EX-04

Espacios para sellos

de registro

Solicitud de autorizacin de residencia

temporal y trabajo para investigacin
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
1)

DATOS DEL INVESTIGADOR/A

N.I.E.

N PASAPORTE

1er Apellido

2 Apellido
Sexo (1) H

Nombre
Fecha de nacimiento(2)

Lugar

Pas

Nombre del padre

Nombre de la madre
Estado civil (3)

Nacionalidad
Domicilio en Espaa

Localidad

Sp

Piso

C.P.

Provincia

E-mail

Telfono

NIF/NIE

Representante legal, en su caso D/D

2)

Ttulo (6)

DATOS DEL ORGANISMO DE INVESTIGACIN

NIF/NIE

Nombre/Razn Social
Actividad(4)

Ocupacin

Domicilio C./P.

(5)

Localidad

Piso

C.P.

Telfono

Provincia

E-mail

Representante legal, en su caso D/D

NIF/NIE

Ttulo(6)

3)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(7)

Nombre/Razn Social

NIF/NIE
N

Domicilio en Espaa

Piso

C.P.

Localidad
Telfono

Provincia

E-mail

Representante legal, en su caso D/D

NIF/NIE

Ttulo(6)

4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social

NIF/NIE

Domicilio en Espaa

Localidad

C.P.

Piso
Provincia

E-mail

Telfono mvil

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(8)

5)

TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA

(9)

1 Renovacin

INICIAL

2 Renovacin

3 Renovacin

4 Renovacin

Investigador residente fuera de Espaa (art. 77)

Titular de autorizacin de residencia temporal y trabajo para investigacin Inicial/Renovada (art. 82)

Investigador admitido en otro Estado miembro de la UE (art. 84)

Otros ....(especificar)

Titular de autorizacin de estancia por estudios, investigacin o prcticas que cesa en tal condicin (art. 199)
Titular de autorizacin de residencia/residencia y trabajo previa que cesa en tal condicin (arts. 200- 203)
Otros..(especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)

,a

de

de

FIRMA DEL SOLICITANTE

Investigador/a
Representante legal

DIRIGIDA A

PROVINCIA

EX - 04

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique la actividad principal
(5) Indique la ocupacin del investigador
(6) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero Delegado..
(7) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(8) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(9) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de
solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra
disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web:
http://extranjeros.mtin.es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas
http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos
destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de
Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin
http://extranjeros.mtin.es

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

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