EXPLORAREA PARACLINICA SI

DE LABORATOR A
APARATULUI RESPIRATOR

Mihailescu

Dr Anca

Anamneza+ EO

Paraclinic

Sindrom

Paraclinic
Boala

Imagistice

Histologice
citologice

Functionale
Investigatii

Bacteriologice
imunologice

Invazive

EXAMENE IMAGISTICE

Ex. radiologice
- radioscopia pulmonara
- radiografia pulmonara (f,p), PA
- MRF
- tomografia simpla
- TC, TC spiral
- bronhografia
RMN
Scintigrafia de ventilatie/perfuzie
Angiografia pulmonara
ECHO lichid pleural, structuri periferice

Examene radiologice

Principiul metodei

Densitatea radiologica nuanta de gri pe Rx

Imagini de sumatie

Structuri alaturate cu densitate Rx =

umbra unica

Distanta fata de film/sursa delimitarea

opacitatii

RADIOSCOPIA PULMONARA

Avantaje

- panoramica

- contact direct cu medicul

- alege incidente optime pt Rg
- dinamica inspir/expir
- pozitia lordotica apex
- clinostatism, decubit lateral lichid/ pahi
- miscarile diafragmului

Dezavantaje
- dependent de medic

- nu furnizeaza un document
- rezolutie mica
- iradiere mare

CI :gravide

RADIOGRAFIA PULMONARA

Avantaje document
- rezolutie >
- iradiere <
Dezavantaje - scumpa
statica
- zone oarbe F, P
Rg PA, AP

TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATA

sectiuni transversale
delimiteaza structuri izodense Rx
compozitia tesuturilor (vas vs Ap)
Ind: mediastin, stadializare c, bronsiectazii,
ILD
+/- substanta de contrast rezolutie spatiala
nu are zone oarbe
hr CT bronsiectazii, fibroza pulmonara, sarcoidoza,

pneumoconioze, carcinomatoza
CT spiral TEP

BRONHOGRAFIE

RMN

Structuri vasculare (ex anevrism

Ao), cord
Stadializarea cancerului pulmonar
(invazie parietala, diafragmatica,
mediastinala)

SCINTIGRAFIA PULMONARA

S. de perfuzie albumina 99 Tc
S. de ventilatie 133 Xe

TEP

ALGORITM DE EVALUARE A
RADIOGRAFIEI PULMONARE

Identificarea filmului (nume,data,

incidenta, stg-dr)
Aprecierea calitatii filmului (expunere,
rotatie, inspir suficient)
Trahee, mediastin, hiluri
Indexul cardiotoracic
Vasele pulmonare
Cimpurile pulmonare leziuni elementare
Oase si parti moi
Zone ascunse !

Opacitati/ transparente/ mixte

Localizate/ generalizate
Acute/ cronice

Analiza opacitatilor
pleuro-pulmonare

Lichid extravascular (transsudat/

exsudat), infiltrat inflamator,
fibroza, celule maligne /
reducerea cantitatii N de aer
Dimensiuni
Localizare - localizate/ difuze
Pattern alveolar/ interstitial

Noduli ex:T, tuberculom, silicoza

Masa T, abces pulmonar neevacuat
Opacitate cu transparenta in
interior caverna TBC, abces

evacuat, T. necrozata, infarct pulmonar

excavat

Pattern alveolar
(sdr de condensare)

Opacitati confluente opacitate +/omogena

Bronhograma aerica
Semnul siluetei
Variatie rapida in timp

Singe, puroi, exsudat, transsudat

Sdr de condensare

Neretractila

* Focala pneumonie
- infarct pulmonar
- hemoragie intrapulmonara
- infiltrat tumoral (carcinom bronhoalveolar)
* Difuza EPA cardiogen/ necardiogen

Retractila (atelectazie)
* Carcinom bronsic
* CS intrabronsic
* Pleurezie, ptx, postoperator

TEP

TEP

Cancer pulmonar cu atelectazie

de LSS

Pattern interstitial

Leziuni discrete (nu conflueaza),

bine delimitate
Nodulare/ liniare/ reticulonodulare
Difuze
Cu scaderea volumului pulmonar

Acute/cronice

Afectiuni interstitiale

Acut edem interstitial acut (liniile Kerley A,

B)

- pneumonia interstitiala
- pneumonie cu pneumocystis carinii

Cronic pneumoconioze
- sarcoidoza
- limfangita carcinomatoasa
- TBC miliara
- fibroza pulmonara idiopatica

Silicoza

Miliara TBC

Miliara TBC

Nodul solitar

Tumora pulmonara primitiva/

secundara
Infectii (TBC, fungi, paraziti- ex
chist hidatic)
Nodul reumatoid
Granulomatoza Wegener
Chist bronhogen
Hamartom
Malformatie arteriovenoasa
T fantoma

Caracterele nodulului
solitar
Margini
Calcificare (B, exceptie excentrica)
Timpul de dublare a volumului (M 1-15
L)
Virsta >50 ani>50% M
<30 ani rar M
DD TC , ex citologic/histologic

M/B

Noduli pulmonari multipli

Meta

Infectii fungice (histoplasmoza),

bacteriene (stafilococ), echinococoza
Sarcoidoza
Noduli reumatoizi
Wegener

Metastaze pulmonare

Leziuni cavitare

Transparenta localizata
Cavitati unice: TBC (caverna), T pulm, abces
(ex;postaspiratie)
- multiple: TBC, Wegener, embolii septice
abcedate
- pereti grosi, neregulati, +/- nivel hidroaeric
Aspergilom (semnul semilunei)
Chiste bronhogene (perihilare), bronsiectazii
chistice, stadii finale ale unor ILD
Bule emfizem
- pereti subtiri, netezi, fara nivel hidroaeric

Aspergilom

Revarsat lichidian pleural

Opacitate omogena, bine delimitata, decliva

> 25-50 ml obstructia sinusului costofrenic
posterior (Rx in decubit lateral)
>300 ml - obstructia sinusului costofrenic
posterior (Rx de profil)
>500 ml curba Damoiseau
Masiv - opacitatea intregului hemitorace,
efect de masa
Intrascizural T fantoma, Rx de profil,
bimenisc
Hidropneumotorax nivel hidroaeric
Lichid inchistat

Patologie hilara bilaterala

Congestie hilara (ICS) coarne de

cerb

Dilatarea arterelor pulmonare (HTP

primitiva, DSA, sdr. Eisenmenger)

Sarcoidoza simetric policiclic +/infiltrate pulm

LH, LMNH

Congestie pulmonara

Dilatare bilat a
hilurilor
Limita de delim flu
coarne de cerb
Cardiomegalie
Linii Kerley B
Opacitati alveolare
Revarsat lichidian
pleural

Limfom

HTP primitiva

Afectiuni hilare unilaterale

Cancer bronsic SCC, NSCC

Limfom
Ap. in TBC

Cancerul bronsic

Atelectazie
Infiltrat persistent, recurent
Nodul solitar
Hil crescut
Mediastin largit
Revarsat lichidian pleural

Hipertransparente

Emfizem pulmonar/ emfizem

compensator/ AB (criza)
Pneumotorax
Vascularizatie redusa (TEP,
vasoconstrictie hipoxica)
Bule/ chiste
Mastectomie

Emfizem pulmonar

Hipertransparenta pulmonara
bilaterala
Diafragme aplatizate
Coaste orizontalizate
Cresterea spatiului retrocardiac
Cord in picatura

Emfizem pulmonar BPOC

BPOC

Pneumotorax

Linie alba f subtire de demarcatie

intre parenchim si aer
Periferic absenta structurilor
vasculare
Medial plamin atelectatic
+/- efect de masa

Pneumotorax

Largirea mediastinului

BRONHOSCOPIA

Bronhii proximale (pina la segmentare)

Ex. histologic/ citologic/
bacteriologic
Terapeutic

BRONHOSCOPIA
Indicatii diagnostice:

Suspiciune clinica/radiologica de cancer pulmonar

central + stadializare
Sdr. mediastinal
Hemoptizie diagnostic
Tuse inexplicabila
Sdr. obstructiv bronsic localizat
Pneumonii si abcese recoltare secretii
Suspiciune TBC, ILD recoltare secretii/biopsie
transbronsica
Suspiciune fisura bronsica/ fistula esotraheala

BRONHOSCOPIA
Indicatii terapeutice:

Extragerea de corpi straini

Indepartarea secretiilor
Tratamentul hemoptiziilor (A, fotocoagulare,
laserterapie)
Stenturi (stenoze maligne)
Brahiterapie (Ir 192)/ crioterapie

BRONHOSCOPIA
Complicatii si precautii
Reactii alergice
Laringo/bronhospasm sedare, AL
Singerare
Insuficienta respiratorie CI: VEMS < 1l/s,
PaO2<60mmHg
Asfixie, aspirare - cp 4h de post
Tulburari de ritm cardiac/ IMA

Probe functionale
respiratorii

Obiective
Reproductibile
Repetabile
Rapide
Raportate la valorile N in functie
de sex, virsta, inaltime

PROBE FUNCTIONALE
RESPIRATORII - INDICATII

Investigarea bolnavilor cu dispnee, tuse sau

anomalii Rx (DD)
Cuantificarea severitatii bolii
Screening
Aprecierea evolutiei bolii sau raspunsul la
tratament

TESTE FUNCTIONALE PULMONARE

Spirometrie (volum-timp, curba fluxvolum) +/-test la 2SM,+/- test de

provocare VC, VIR, VER, CRF, VEMS,
CVF, FEF 25-75%, VEMS/CVF%, PEF
Pletismografie VR, CPT
DLCO
EAB- PaO2, PaCO2, pH, SaO2, HCO3,
EB

SPIROMETRIE NORMALA
CVF

Volum, litri

5
4

VEMS = 4L

CVF = 5L

VEMS/CVF
(indice
Tiffeneau) = 0.8

Timp, secunde

CURBA FLUX-VOLUM
Maximum
expiratory flow
(PEF)
Expiratory
flow rate
L/sec
CPT

CVF

Inspiratory
flow rate
L/sec

Volum (L)

VR

Tipuri de disfunctie
ventilatorie

Obstructiva creste rezistenta

la flux

Restrictiva scade excursia

toracica

Mixta

DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA - cauze

BPOC
AB
Emfizem pulmonar
Bronsiectazii
Fibroza chistica, deficitul de 1AT
T de CAS
Edem de CAS

DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA caracteristici

Indicele Tiffeneau = VEMS/CVF

x100 <70% (N)
CVF > 80% din prezis
VEMS < 80%
PEF <
FEF <
Expir prelungit

DISFUNCTIA VENTILATORIE
OBSTRUCTIVA

Test bronhodilatator 2SM +/reversibilitate (VEMS creste cu>12%

-15% din prezis; creste cu 200 ml)

Test de provocare metacolina,

AC, His, efort (VEMS scade cu>15

-20% din prezis la adm a sub 16 mg/ml

metacolina)

DD intre AB si BPOC
rAr
frecvent

BPOC

AB

Fumat/ex

aproape toti

+/-

Simpt <35 ani

rar

Tuse productiva

frecvent

frecven
t
rar

Dispnee

persistenta/progresi variabil
va
a
rar

Dispnee nocturna
/wheezing
Varia4ie diurna+ de
la :) la zi (PEF)

PEAK EXPIRATORY FLOW

(PEF)
= indicator de permeabilitate bronsica
- poate subestima obstructia bronsica
Ind: monitorizarea ambulatorie a AB
* variatia diurna grad de control al AB
* severitate - PEF < 200 l/min

DISFUNCTIA VENTILATORIE
RESTRICTIVA - cauze

B. parietale: cifoscolioza, SA, b.

neuromusculare
B. extratoracice: obezitate, ascita,
peritonita, sarcina
B. pleurale: lichid pleural, ptx, pahi
B pulmonare: fibroza pulmonara
Scade excursia toracica

SPIROMETRIE aspecte
anormale
Restrictiv

Timp

Crestere lenta,
CVF redusa; timp
> pina la expirul
complet

Mixt

Volume

Volum

Volume

Obstructiv

Timp

Crestere rapida
pina la platou la
volum maxim
redus

Timp

Crestere lenta pina

la volum maxim
(redus);
confirmare cu
masurarea
volumelor statice

TIPURI DE CURBE FLUX-VOLUM

Obstructiva severa

Volum (L)
PEF redus, curba
concava in sus

Restrictiva
Expiratory flow rate

Expiratory flow rate

Expiratory flow rate

Obstructiva

Volum (L)
PEF redus, cu
scadere rapida

Volume(L)
Forma normala,
PEF normal,
volum redus

DLco

DLco depinde de:

aria suprafetei de schimb
grosimea MAC
coeficientul de difuziune
Ht

INTERPRETAREA TESTELOR
FUNCTIONALE RESPIRATORII
VEMS/CVF
N

>/= 70%

CVF % din
prezis
>/= 80%

<70%

>/=80%

>/=70%

<80%

O/R+O

<70%

<80%

ALTE TESTE FUNCTIONALE

Pletismografia VR (O >; R<)

Teste de efort (6MWT desaturarea
la efort, capacitatea de efort inainte si dupa
tratament, DD cu dispneea cardiaca)

Gaze sangvine PaCO2, PaO2, pH

Gaze sangvine

valori normale

pHa 7,35- 7,45

PaCO2 35-45 mmHg
PaO2 - >/= 80mmHg
SaO2 - >/=95%
EB - > 2mEq/l
DB - < 2mEq/l

Exsudat faringian/nazal

- complicatii ale Str hemolitic gr A

Examen de sputa
*bacteriologic
- pneumonii nosocomiale (nu comunitare)
- BPOC sever (nu bronsita cronica)
- acutizare de fibroza chistica/ bronsiectazii
- suspiciune TBC
* citologic neoplasm
- AB

EXAMENUL DE SPUTA

coloratia Gram, Ziehl- Neelsen,

auramina
culturi (medii obisnuite, speciale Lowenstein, rapide - BACTEC)
antibiograma

hemoculturi min 2, la 1h
examenul lichidului pleural (proteine,
LDH, glucoza, colesterol, TG, amilaze, ex
bacteriologic, culturi, ex citologic)

tehnici imune Ac monoclonali,

CIEF
PCR ADN, ARN (BK, CMV)

Teste cutanate
(prick skin test)

Prick skin test

AB

alergeni in functie de istoric rezultate imediate

>3 mm la 10 min (cu martor negativ) test +
Identifica atopia/ alergeni specifici care determina reactii de
hipersensibilitate imediata

Test Mantoux

(IDR la PPD) TBC

+ daca induratie >10 mm la 48-72h

- daca induratie absenta/<10 mm
imunosupresie (CS, PCT, viroze, HIV)
lipsa contact cu BK/ contact in <4-8 sapt
testul nu distinge intre boala activa sau inactiva ci doar contactul
anterior cu BK

Test Kweim --> sarcoidoza

EXAMENE
CITO/HISTOLOGICE
Biopsie bronsica
LBA ( b.difuze, sarc, hemosideroza,
proteinoza alveolara)
Biopsie transbronsica/aspirare transbronsica
Biopsie transtoracica
Biopsie prin medistinoscopie/
toracotomie/ VAT
Biopsie ganglionara (scalen)
Biopsie pleurala (c, granuloame)

Punctia pleurala

Ex. citologic - celule maligne/ pattern

sugestiv al formulei leucocitare
Ex. bacteriologic +/- culturi
Ex. biochimic glucoza
- LDH
- amilaze (pancr, ruptura E)
- pH (<7,1- empiem)
- TG obstr de canal toracic
-ADA>45U/; limfocitoza TB

Transsudat vs exsudat
transsudat

exsudat

Prot pl/prot serice

<0,5

>/=0,5

LDH pl/LDH seric

<0,6

>/=0,6

LDH pl/lim sup N LDH

seric

<0,7

>/=0,7

Prot pleurale

<3 g/dl

>/=3 g/dl

Colesterol pleural (+/-)

<60 mg/dl

>/=60 mg/dl

INVESTIGATII HEMATOLOGICE SI
BIOCHIMICE

HLG L, Ht, Eo
PCR, Fg, VSH
Na, Ca
Ig E
ECA
1AT
FR, FAN
DD

Teste indirecte

Teste serologice (RFC, ELISA)

virusuri, Hemofilus, Chlamidia,

Legionela (3-6 sapt)