UNISANTA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA

DISCIPLINA DE ENDODONTIA

Aluno:__________________________________ No:_______
Prof.:_____________
Paciente:_______________________ Pronturio:_________
Tel:_______________
Dente: ________ Incio Trat.:____/____/201___
Trmino:____/____/201___
Diagnstico: (
) Alterao Inflamatria Pulpar (Polpa Viva)
(
) Necrose Pulpar / Alterao Perirradicular (Polpa
Morta)
(
) com rarefao
(
) sem rarefao
(
)
circunscrita
(
) Retratamento
(
) com rarefao
(
) sem rarefao
(
)
circunscrita
Instrumento Utilizado no preparo:
Canal
Instrumento

Avaliao:
1- Limite: (
(
(
(

) Satisfatrio
(
) Insatisfatrio
) 0,5 a 1,0 mm
) 1,5 mm ou mais
) alm do pice

2- Qualidade da Obturao: (
Insatisfatria
3- Conicidade: (
4- Acidentes:
Acidentes:
(
) Fratura de
instrumento

) Satisfatria

Cana
l

) Satisfatria
(

(
) Desvio
(
) Perfurao
(
) Formao de
degrau
Observaes:_____________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
Controle:__________ Data: ____/____/201___ Obs.
RX:_______________________

UNISANTA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA

DISCIPLINA DE ENDODONTIA

Aluno:__________________________________ No:_______
Prof.:_____________
Paciente:_______________________ Pronturio:_________
Tel:_______________
Dente: ________ Incio Trat.:____/____/201___
Trmino:____/____/201___
Diagnstico: (
) Alterao Inflamatria Pulpar (Polpa Viva)
(
) Necrose Pulpar / Alterao Perirradicular (Polpa
Morta)
(
) com rarefao
(
) sem rarefao
(
)
circunscrita
(
) Retratamento
(
) com rarefao
(
) sem rarefao
(
)
circunscrita
Instrumento Utilizado no preparo:
Canal
Instrumento

) Insatisfatria

Instrume
nto

OBS

Avaliao:
1- Limite: (
(
(
(

) Satisfatrio
(
) Insatisfatrio
) 0,5 a 1,0 mm
) 1,5 mm ou mais
) alm do pice

2- Qualidade da Obturao: (
Insatisfatria
3- Conicidade: (
4- Acidentes:
Acidentes:

) Satisfatria

Cana
l

) Satisfatria
(

) Insatisfatria

Instrume
nto

OBS

(
) Fratura de
instrumento
(
) Desvio
(
) Perfurao
(
) Formao de
degrau
Observaes:_____________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
Controle:__________ Data: ____/____/201___ Obs.
RX:_______________________