Historial clnico

Desarrollo:
La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el
curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se
incluyen los personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales,
etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas as como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes
de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clnica.
1. Datos generales

Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil.
Se redacta en forma de prrafo.
2. Motivo de consulta

Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupacin que
lleva a los padres de un nio a buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y
se hace referencia de quien informa y de su relacin con el paciente.
3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el
momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a qu acontecimientos se asocia su
aparicin.
4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentacin
Hbitos de sueo
Historia o perfil social

Relacin

del

paciente

con

personas

fuera

del

grupo

familiar

escolar

Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar
Edad en la que inici en la escuela.
Adaptacin
Relacin con los maestros y compaeros
comportamiento.

5. Personalidad bsica
Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la informacin obtenida en la Anamnesis,
entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)
Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma
Anlisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos mdicos
Psicolgicos
Obsttricos
Traumticos

7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de nimo
Actividad motora
Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento
Existen ms aspectos para evaluar el examen mental estos estn completos en un post anterior sobre el examen
mental.

8. Impresin clnica
Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida
Focalizacin: La focalizacin, entonces ser; la identificacin de los diferentes problemas (listado) que el caso
presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de relacin social.
Las diferentes esferas de la vida son:
1. ESFERA DEL SUJETO:
En la que se consignaran todos los elementos intrnsecos al individuo evaluado.
2. ESFERA FAMILIAR:

En este apartado, se consignaran aquellas condiciones que , a nivel del ncleo familiar, generen, incrementen y/o
sostengan las alteraciones del sujeto, por ejemplo, hogar desintegrado, madre sobre protectora, esposo alcohlico,
etc.
Se divide en:
a) Estructura familiar
b) Dinmica familiar
3. ESFERA ESCOLAR:
Se incluirn aquellos elementos de la actividad educativa que promuevan o generen problemtica en el sujeto a dos
niveles:
a) Metodologa y Rendimiento: entendida como las modalidades de enseanza a las que est sometida la persona y
entorpecen su desarrollo, por ejemplo, maestro autoritario, mtodo de enseanza fontico-silbico y el sujeto es
hipoacusico, etc.
b) Dinmica: en este apartado se incluye informacin sobre las relaciones interpersonales, entre compaeros, entre
la persona y el/la maestra.
4. ESFERA SOCIAL
Se apuntaran aquellos elementos que impiden al sujeto generar ajustes sociales, tales como incapacidad para
establecer relaciones de amistad, ausencia de patrones de direccin, etc.
5. ESFERA LABORAL:
Aqu se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto y que le son adversos, por
ejemplo, cambios frecuentes de trabajo, realizacin de acciones laborales por ganar salario y no por realizacin
personal, etc.
La JERARQUIZACION, la que definiremos como la asignacin de un criterio comparativo de la importancia de un
elemento dentro del contexto general, de problemtica de una persona en un momento determinado.
Este criterio comparativo, debe de vincularse con el periodo de vida con que sucede, ya que el momento vital,
determinara lo que es primario o lo que es secundario,
DIAGNOSTICO: El diagnstico se enmarca dentro de la evaluacin psicolgica, y supone el reconocimiento de una
enfermedad o un trastorno mental o emocional o conductual a partir de la observacin de sus signos y sntomas.

13. Plan de orientacin psicolgica

a) Objetivo del tratamiento:
Qu se persigue alcanzar mediante la atencin, sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir.
Frecuencia y duracin de las sesiones
Adems de la frecuencia y duracin se debe incluir el tiempo estimado que durar el tratamiento
b. Tcnicas a emplear
Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica

c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar
Escolar
Social

14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica

15. Conclusiones y recomendaciones

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