9 September 2015

AUDIT REKAM MEDIK & ASPEK

MEDIKOLEGAL

Nama :Aprilla Handayani

Anggreani Ningsih
Kalsum
Supervisor: dr. Annisa Anwar M, SH, M.Kes, Sp.F

REKAM MEDIS

Arti rekam medis itu sendiri menurut

penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

Informed Consent dalam Permenkes No. 585

tahun 1989 adalah persetujuan persetujuan
yang diberikan pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medik yang dilakukan terhadap
pasien tersebut.

PASAL 47 UU PRAKTIK KEDOKTERAN

Dokumen rekam medis sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien

UNDANG-UNDANG NO. 29 TAHUN 2004

PASAL 46
1.

Setiap dokter atau dokter gigi

menjalankan
praktik
kedokteran
membuat rekam medis.

dalam
wajib

2.

Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.

3.

Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi

nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG REKAM MEDIS

Pasal 2
1.

Rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik.

2.

Penyelenggaraan rekam medis dengan

menggunakan teknologi infomasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

PASAL 322 KUHP

1.

Barang siapa dengan sengaja membuka

rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatan atau pekerjaannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana paling lama sembilan bulan
atau denda paling banyak enam ratus juta.

2.

Jika
kejahatan
dilakukan
terhadap
seseorang tertentu, maka perbuatan itu
hanya dapat dituntut atas pengaduan orang
itu.

PASAL 48 UU NO. 29 TAHUN 2004

1.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.

2.

Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka

untuk kepentingan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum, permintaan
pasien sendiri, atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

PERMENKES NOMOR
290/MENKES/PER/2008 PASAL 2
1.

Semua tindakan kedokteran yang akan

dilakukan harus mendapatkan persetujuan.

2.

Persetujuan sebagai mana yang dimaksud pada

ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.

3.

Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)
diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.

Pada
lembar
Informed
Consent, tidak terdapat
ketentuan seperti pada:
Undang-undang no. 29
Tahun 2004 Pasal 46 ayat
3
Yaitu
tidak
tercantum
nama dan tanda tangan
petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan

UNDANG-UNDANG NO. 29 TAHUN

2004 PASAL 46 AYAT 3
Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.

PERMENKES NOMOR
290/MENKES/PER/2008 PASAL 2
1.

Semua tindakan kedokteran yang akan

dilakukan harus mendapatkan persetujuan.

2.

Persetujuan sebagai mana yang dimaksud pada

ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.

3.

Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)
diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.

Pada lembar formulir pertama, tidak

terdapat ketentuan seperti pada:
PERMENKES NO. 269 Tahun 2008 Pasal
3 ayat 3
Yaitu tidak terdapat:
Nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan
yang
memberikan
pelayanan
kesehatan

Pada lembar formulir terdapat

sebagian dari ketentuan:
PERMENKES NO. 269 Tahun
2008 Pasal 3 ayat 3
Yaitu terdapat:
Identitas
Waktu Pemeriksaan

Identitas Pasien:
Dalam lembar
konseling tercantum
identitas jelas yang
dimiliki pasien

Tanggal & Waktu:

Pada lembar kedua
konseling tercantum
tanggal dilakukannya
konseling pra tes HIV
yaitu tanggal 7 Agustus
2015

Pada lembar formulir terdapat

sebagian dari ketentuan:
PERMENKES NO. 269 Tahun 2008
Pasal 3 ayat 3.
Yaitu terdapat:
Hasil anamnesis mencakup
sekurang-kurangnya keluhan
riwayat penyakit
riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
Rencana tindak lanjut

keluhan riwayat
penyakit:
Pada hasil formulir konseling,
tercantum riwayat penyakit
pasien yaitu TB dan
Kandidiasisesovaginal

Hasil pemeriksaan fisik

& penunjang medik:
Pada formulir konseling
tercantum hasil Rapid
Test pasien, dimana
hasilnya Reactive

Rencana Tindak Lanjut:

Dalam formulir ini
tercantum rencana
tindak lanjut yaitu Rujuk
ke PDP

PERMENKES NO. 269 TAHUN 2008 PASAL 3 AYAT 3

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat

sekurang-kurangnya memuat :
Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis

NEXT..

Pengobatan dan/atau tindakan

Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, doter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

SARAN
Petugas

pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam

pengisian rekam medis, terutama dalam hal ini formulir tes
dan konseling.
Petugas
pelayanan kesehatan harus menjaga seluruh
kerahasiaan data data pasien termasuk hasil pemeriksaan
dari penyakit pasien terutama pasien dengan penyakit yang
menular.
Petugas pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam
menjaga dan menyimpan seluruh berkas-berkas rekam medik
pasien.
Dan isi dari Rekam medik seharusnya dapat memuat poinpoin yang tercantum pada PERMENKES No. 269 Tahun 2008
pasal 3 ayat 3 untuk kelengkapan data.

KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan Audit rekam medis
formulir tes dan konseling HIV di dapatkan
beberapa kekurangan baik dalam cara
pengisian rekam medis yang tidak lengkap
maupun dalam penjagaan kerahasiaan pasien
yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.