BAB III

PENATALAKSANAAN HEMATEMESIS MELENA

Tujuan penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal sangat luas tergantung

etiologinya. Prinsipnya adalah stabilisasi pada hemodinamik, meminimalkan
komplikasi dan mempersiapkan terapi yang efektif untuk mengontrol perdarahan.
Resusitasi awal harus dengan cairan intravena dan produk darah, serta penting
perlindungan pada saluran nafas. Setelah dicapai hemodinamik yang stabil, namun
bila perdarahan terus berlanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk
melihat sumber perdarahan, dan untuk identifikasi kemungkinan pilihan terapi seperti
skleroterapi, injeksi epineprin atau elektrokauter.4,5,6

Ga
mbar 1. Skema penanganan pertama pada hematemesis melena
A. Terapi Farmakologi
Prinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena porta dan
intravena.

Hanya

ada

dua

farmakoterapi

yang

direkomendasikan

untuk

pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaitu vasopresin dan terlipresin.5

Vasopresin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif nenurunkan tekanan portal
dengan menurunkan aliran darah portal yang menyebabkan vasokonstriksi splanknik.

12

Penatalaksanaan dengan obat vasoaktif sebaiknya mulai diberikan saat datang ke

rumah sakit pada pasien dengan hipertensi portal dan dicurigai adanya perdarahan
varises. Dikutip dari Science Direct, tujuan pemberian farmakoterapi adalah untuk
menurunkan tekanan portal, yang berhubungan erat dengan tekanan varises. Terapi ini
rasional bila tekanan portal yang tinggi ( > 20 mmHg) dengan prognosis yang kurang
baik.13,14
Obat vasoaktif dapat diberikan dengan mudah, lebih aman dan tidak
memerlukan keterampilan. Terapi dapat dimulai di rumah sakit, dirumah atau saat
pengiriman ke rumah sakit yang akan meningkatkan harapan hidup pasien dengan
perdarahan masif. Obat vasoaktif juga akan memudahkan tindakan endoskopi.16
Terlipresin adalah turunan dari vasopresin sintetik yang long acting, bekerja
lepas lambat. Memiliki efek samping kardiovaskuler lebih sedikit dibandingkan
dengan vasopresin. Pada pasien dengan sirosis dan hipertensi porta terjadi sirkulasi
hiperdinamik dengan vasodilatasi. Terlipresin memodifikasi sistem hemodinamik
dengan menurunkan cardiac output dan meningkatkan tekanan darah arteri dan
tahanan vaskuler sistemik. Terlipresin memiliki efek menguntungkan pada pasien ke
gagalan hepatorenal, yaitu dengan kegagalan fungsi ginjal dan sirosis dekompensata.
Dengan demikian, dapat mencegah gagal ginjal, yang sering terdapat pada pasien
dengan perdarahan varises. Ketika dicurigai perdarahan varises diberikan dosis 2 mg/
jam untuk 48 jam pertama dan dilanjutkan sampai dengan 5 hari kemudian dosis
diturunkan 1 mg/ jam atau 12-24 jam setelah perdarahan berhenti. Efek samping
terlipresin berhubungan dengan vasokonstriksi seperti iskemia jantung, infark saluran
cerna dan iskemia anggota badan.5,16,16

13

Gambar
2. Algoritma penanganan oleh Indonesian Society of Gastroenterology.
B. Terapi Endoskopi
Terapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises, terutama dalam
upaya mencapai homeostasis. Temuan endoskopi juga berguna sebagai indikator
prognosis risiko perdarahan ulang. Teknik endoskopi yang digunakan mencapai

14

homeostasis adalah dengan memutus aliran darah kolateral dengan cepat seperti ligasi
atau skleroterapi karena trombosis. Endoskopi dapat dilakukan pada pasien dengan
varises esofagus sebelum perdarahan pertama terjadi, saat perdarahan berlangsung
dan setelah perdarahan pertama terjadi.4-9

Gambar 3. Penanganan pada hematemesis melena non-esofageal.

15

C. Sebelum perdarahan pertama

Deteksi dini perdarahan saluran cerna seperti varises esofagus sebelum
terjadi perdarahan pertama biasanya dicapai selama pemeriksaan stadium
hipertensi portal, jarang varises terdeteksi secara kebetulan. 2,13 Harus di
ketahui bahwa selama perencanaan terapi, prognosis lebih tergantung pada
tingkat insufisiensi hati dari pada tingkat keparahan varises esofagus. Varises
yang ringan tidak memerlukan tindakan endoskopi. Dengan varises risiko
perdarahan tinggi dapat diterapi obat-obatan dengan propanolol 80-240
mg/hari yang dapat di kombinasi dengan 2 X 40 mg/ hari

isosorbide

mononitrate. Spironolakton dalam dosis 100-200 mg/ hari dapat diberikan

sebagai alternatif pengganti beta bloker. Tidak dilakukan tindakan endoskopik,
operasi dan transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).16

sign of upper GI bleeding in

patient with:
1. Known cirrhosis
2. Clinical suspicion cirrhosis

Ressucitation consider intubation

IV access (CVP line) transfer to
ICU setting
Early vasoactive
therapy
1. Terlipresin
2. Somatostatin or

16
Blood volume resusitation:
Transfusion PRBC to maitain hgb at
around 8 g/dl plasma expanders to
maintain sys BP > 80 mmHG

Antibiotik (quinolones or
ceftriaxone) for 7 days Ex
Norfloxacin 400 mg X 2 iv day 1

Endoscopy within 12 hours

(24)
Gastric varices

Esophageal varices
1.

Band ligation

1.

Glue

2.

Sclerotherapy if band ligation is not

possible
Continuous

2.

TIPS

rebleeding
Second endoscopy with
therapy
Sengestaken tube in massive
bleeding
Contious
bleeding
Emergency
TIPS

TIPS

Gambar 4. Algoritme penatalaksanaan varises esofagus

D. Selama perdarahan pertama berlangsung
Pilihan terapi untuk perdarahan varises adalah dengan terapi endoskopi. Terapi
endoskopi terbukti efektif mengendalikan perdarahan aktif dan dapat menurunkan
mortalitas serta efektif mencegah perdarahan varises berulang di bandingkan terapi
medikamentosa dengan vasopresin atau tamponade balon. Tamponade balon cocok
jika endoskopi bukanlah pilihan atau setelah tindakan endoskopi, operasi atau TIPS
yang gagal. Terapi endoskopi terdiri dari skleroterapi dan ligasi.5,16
Bila tindakan endoskopi emergensi tidak dapat dilakukan, maka terapi
farmakologi merupakan alternatif. Prinsip dan karakteristik utama pemberian obatobatan adalah untuk menurunkan tekanan vena porta dan tekanan intravena.
Vasopresin dan terlipressin yang telah direkomendasikan untuk penatalaksanaan
perdarahan varises esofagus. Terlipresin lebih unggul dari vasopresin mempunyai
waktu paruh yang lebih panjang. Terlipresin seharusnya dikombinasi dengan nitrat
untuk mengurangi efek samping yang mungkin akan timbul (iskemia dan nekrosis).
Cara pemberian terlipresin secara intravena dengan dosis 2 mg, kemudian diulangi 1
mg setiap 4-6 jam, waktu pemberian 2 hingga 3 hari. Harus selalu diberikan

17

bersamaan dengan gliseril nitrat intravena menggunakan syringe pump 1-4 mg tiap
jam.5,16
Skleroterapi dengan polidocanol (etoksiskerol), pada prinsipnya adalah
memberikan tekanan dan trombosis pada varises, menginduksi inflamasi dengan
akibat terbentuk parut. Disuntikkan pada daerah para varises atau intra varises. Terapi
ini sudah terbukti, baik pada kasus dimana lapang pandang buruk dan relatif lebih
mudah dilakukan.5,16

18

Gambar 5. Algoritma penanganan pada lower GI bleeding dan severe hematoskezia.

Gambar 6: Alat dan terapi skleroterapi

19

Teknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring, bagian atas

fleksi, terpasang oksimetri, alat dimasukan dan perdarahan varises diidentifikasi.
Injeksi dimulai dekat kardia. Suntikan pada intravarises dan paravarises. Disuntikan
0,5 ml disekitar varises (untuk kompresi, inflamasi dan fibrosis) dan 0,1 ml langsung
pada varises (merangsang trombosis), maksimum suntikan 2 ml pada setiap tempat
suntikan. Jika terdapat perdarahan setelah suntikan, berikan tekanan pada varises
sekitar 1 menit. Jika terapi tidak berhasil, skleroterapi tidak dilanjutkan dan pasang
pipa Sengstaken- Blakemore.5,16

Ligasi bertujuan untuk merangsang trombosis, nekrosis dan terbentuk parut.

Keuntungan terapi ini adalah rata-rata komplikasi rendah, secara keseluruhan
morbiditas dan mortalitas karena perdarahan lebih rendah dibandingkan skleroterapi,
serta awal perdarahan ulang biasanya jarang dibandingkan dengan skleroterapi.
Kerugiannya adalah terbatasnya pandangan pada kasus perdarahan yang masif, sebab
darah pada esofagus akan menghalagi tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang.
Varises di tarik ke dalam ujung endoskopi dan diligasi dengan pita plastik.5,16

Gambar 7: Alat untuk ligasi

20

Tamponade balon pada prinsipnya adalah melakukan kompresi eksternal pada

perdarahan varises dengan mengembangkan balon. Tamponade balon tepat di lakukan
jika tidak ada pilihan endoskopik emergensi atau setelah tindakan endoskopik, terapi
operasi atau TIPS gagal. Pada varises esofagus digunakan pipa SengstakenBlakemore dengan dua balon. Teknik ini tidak dilakukan jika pasien muntah. Periksa
pipa untuk kekedapan udara sebelum digunakan, olesi pipa dan balon menggunakan
pelumas. Berikan anestesi pada mukosa hidung, tekan sisa udara dari balon, masukan
pipa melalui hidung sampai dengan panjang 50 cm. Pompa balon gastrik sampai 50
ml dan diklem. Perlahan-lahan pipa ditarik sampai ada tahanan, bila terdengar suara
seirama dengan pernafasan berarti gagal. Lindungi pipa dengan plester yang kuat,
fiksasi pipa pada lubang hidung. Pompa balon sampai 45 mmHg dengan manometri
kemudian diklem. Kempeskan pipa 30 menit setiap 6-8 jam sekali. Maksimum
pemasangan pipa adalah 24 jam.5,16

21

E. Setelah perdarahan pertama

Hasil akhir dari penatalaksanaan emergensi adalah utamanya untuk
mengontrol perdarahan dan mencegah perdarahan berulang. Varises esofagus di
ligasi atau di berikan sklerosan dengan polidokanol, varises bagian fundus akan
dihilangkan dengan histoakril. Direncanakan untuk evaluasi sekitar 4 hari setelah
tercapai hemostasis. Respon yang baik dengan ligasi atau skleroterapi, selanjutnya
di follow up dalam 4 minggu, tiga bulan dan 6 bulan. Jika varises menetap,
skleroterapi atau ligasi dilanjutkan dalam waktu 2-4 minggu hingga tercapai hasil
eradikasi sempurna. Sisa varises yang kecil biasanya di lanjutkan dengan ligasi,
dapat juga dengan skleroterapi. Propanolol juga dapat diberikan sebagai terapi
tambahan.8,9,10
F. Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt (TIPS)
Merupakan cara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan cara
shunt (memotong) aliran melalui hati. Prinsipnya adalah menghubungkan vena
hepatik dengan cabang vena porta intrahepatik. Puncture needle di masukkan ke
dalam vena hepatik kanan melalui kateter jugular. Selanjutnya cabang vena porta
intra hepatik di tusuk, lubang tersebut dilebarkan kemudian di fiksasi dengan
expanding stent. Hal ini merupakan cara lain terakhir pada perdarahan yang tidak
berhenti atau gagal dengan farmakoterapi, ligasi atau skleroterapi.11,12

G. Operasi

21

Prinsipnya

adalah

melakukan

pembedahan

pada

anastomosis

portosistemik. Tindakan ini tidak praktis pada situasi kegawatdaruratan dan

mempunyai angka mortalitas sangat tinggi dibandingkan dengan TIPS.13
H. Prognosis
Pada pasien dengan varises esofagus, sekitar 30% akan mengalami
perdarahan pada tahun pertama setelah didiagnosis. Angka kematian akibat
episode perdarahan tergantung pada tingkat keparahan penyakit hati yang
mendasari.14,15
Kematian yang disebabkan karena perdarahan berkisar antara <10% pada
pasien sirosis dengan klasifikasi Child-Pugh A yang kompensata sampai >70%
pada pasien sirosis dengan Child-Pugh C. Risiko terjadinya perdarahan ulang
tinggi mencapai 80% dalam 1 tahun.15
Pada pasien dengan HVPG >20% mmHg dalam 24 jam pada perdarahan
varises, bila dibandingkan dengan pasien yang tekanannya lebih rendah,
mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya risiko perdarahan ulang
dalam minggu pertama atau gagal mengontrol perdarahan, dan mempunyai
mortalitas yang lebih tinggi dalam 1 tahun. Pada pasien yang tidak diterapi sekitar
60% akan terjadi perdarahan ulang yang berlanjut dalam 1-2 tahun.1,2,14-16

22