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1. Importncia do protocolo
SEDAO
A. A sedao de pacientes crticos agitados deve ser iniciada somente aps analgesia adequada e
identificao e tratamento de possveis causas fisiolgicas reversveis: hipoxemia, hipoglicemia,
hipotenso, dor,abstinncia de alcool ou drogas. Outras causas de agitao tambm podem ser
consideradas como imobilizao, privao de sono, desconforto ventilatrio, hipercarbia, uremia,
distrbios eletrolticos, acidose ou infeco. Lembrar que agitao pode ser uma manifestao da
disfuno orgnica neurolgica associada a sepse.
B. Deve-se utilizar a menor dosagem possvel dos medicamentos sedativos a fim de diminuir a
tolerncia e dependncia aos mesmos.
C. A sedao deve ser individualizada a fim de obter o menor grau que permita o cumprimento dos
objetivos.
D. A dose de cada uma das drogas deve ser redefinida diariamente para minimizar os efeitos da
sedao prolongada.
E. A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso,
a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.
F. Em pacientes sob ventilao mecnica que estejam desacoplados do aparelho, sempre que
possvel, deve-se tentar ajustar o modo de ventilao antes de aumentar as doses dos sedativos.
Miidazolam:
Farmacocintica: incio de ao: 1 a 3 min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolismo heptico.
Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em "bolus" seguida de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV contnuo.
Efeitos adversos: efeitos hemodinmicos discretos. Hipotenso arterial em idosos. Depresso
Propofol
Agente anestsico geral intravenoso que em doses mais reduzidas sedativo potente com
ao amnsica mnima. Possui ao anticonvulsivante Pode ser utilizado para sedaes de curta
durao, pela sua meia-vida curta.
Farmacocinetica: tem rpido incio de ao (40 segundos). Os efeitos cessam aps 10 minutos da
interrupo da infuso, se o uso no for prolongado.
Posologia: 0,3 a 3,0 mg/k/h. Bolus de 1 a 3 mg/k, devendo ser evitado pelo efeito hipotensor.
Efeitos colaterais: instabilidade cardiocirculatria por seu efeito vasodilatador e depressor do
miocrdio. Veculo lipdico, monitorizao do perfil lpdico necessria quando do uso prolongado.
Etomidato
uma droga segura do ponto de vista cardiovascular, com um bom efeito hipntico, porm
com meia-vida curta, cerca de 3-5 min. Sua indicao basicamente se resume induo para a
realizao da intubao oro-traqueal, visto que seu uso prolongado est relacionado com o
Dexmedetomdina
A dexmedetomidina um agonista alfa-2 adrenrgico utilizado na sedao. Tem ao
sedativa, hipntica, ansioltica e analgsica reduzindo a atividade simptica. No produz depresso
respiratria significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Seu
papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos, visto que seu uso
prolongado ainda no totalmente aceito.
Farmacocintica: inicio de ao at 6 minutos Meia vida de eliminao 2 horas
Posologia: 1g/kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 g/Kg/h EV contnuo
Efeitos adversos: bradicardia e hipotenso especialmente na presena de hipovolemia e tnus
adrenrgico exacerbado.
Haloperidol
uma medicao da classe das butirofenonas utilizada no tratamento da agitao
psicomotora e no delrio que ocorre nos pacientes internados. Apresenta pequeno efeito sedativo e
hipotensor.
Farmacocintica: incio de ao: parenteral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico de ao: parenteral,
at 45 min; oral, at 4 horas. Durao da ao: at 38 horas.
Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitao leve a intensa); manuteno, 2 a 10mg 2 a 8 horas.
Efeitos adversos: taquicardia, hipotenso ou hipertenso arterial. laringo-espasmo, broncoespasmo. Potencializa ao depressora de sedativos e opiides. Reaes extrapiramidais. Risco de
efeitos adversos maior em idosos. Pode causar sndrome neurolptico-maligna.
Fentanil
Farmacocintica: incio de ao em menos de 1 min. Durao de ao: 30 a 60 min. Eliminao
heptica.
Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2mcg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 mcg/h, contnuo.
Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotenso, rigidez muscular, rpido desenvolvimento
de tolerncia, depresso respiratria, nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria. Efeito prolongado na insuficincia heptica. Associao com diazepnicos aumenta o
risco de depresso cardiorespiratria.
Morfina
Farmacocintica: incio de ao aps injeo intravenosa: cerca de 3 min. Durao de ao: 2-3h.
Efeitos adversos: alm dos efeitos j descritos para o fentanil, pode levar a histaminoliberao.
4. Protocolo de utilizao
Fazer bolus de fentanil 0,7 a 2mcg/kg e iniciar infuso contnua de 50 500mcg/h, droga pura
sem diluio.
Se necessrio (no adaptao com doses baixas de fentanil, em mdia 3 a 5 ml/h) fazer bolus de
midazolam: 0,02 a 0,3mg/kg e iniciar infuso contnua de 0,012 0,6mg/kg/h. A infuso de
midazolam dever ser sempre feita em bomba de infuso na diluio padro de 100 mg em 80 ml
de SF0,9% (diluio 1mg/ml).
Caso a sedao se mostre insuficiente com o uso concomitante de fentanil e midazolan, pode-se
associar ou substituir o midazolan por propofol: 0,3 3mg/kg/h. Caso haja falha e o tempo de
uso fentanil seja longo, pode-se tentar a troca por morfina. A opo pela utilizao de propofol
por tempo prolongado obriga a mensurao dos nveis de triglicerdeos, duas vezes por semana .
Alem disso, as calorias infundidas devem ser consideradas no clculo nutricional (1 ml = 1 kcal).
Em pacientes traqueostomizados, com fonte potencial de dor, pode-se tentar manter apenas
analgesia com tramadol. Em pacientes nessa situao que no se adaptarem a ventilao, deve-se
seguir o fluxograma acima.
Fazer bolus de fentanil, 0,7 a 2mcg/kg e iniciar com fentanil em infuso contnua, 50
500mcg/h.
Em pacientes usurios de droga iniciar haloperidol assim que for decidida a interrupo da
sedao para desmame na dose de 5 mg a cada 6 a 8 horas. O diazepan no deve ser prescrito
Em pacientes com agitao psicomotora ou sndrome de abstinncia aos sedativos sem causa
reversvel considerar utilizao de haloperidol nas doses acima. Caso haja persistncia da
agitao, considerar retorno da sedao, preferencialmente com tramadol ou morfina e propofol
Paciente fora de ventilao mecnica deve-se usar haloperidol nas mesmas doses 0,510mg/dose
a cada 6 a 8 horas. No associar com diazepam, exceto se rigidez muscular e impossibilidade de
suspenso do haloperidol ou troca por outro neurolptico.
Em pacientes sob ventilao mecnica o diagnstico de delirium se torna muito difcil, portanto,
no se recomenda a utilizao de haloperidol, exceto nos casos j citados de agitao durante o
perodo de desmame.
O nvel de sedao do paciente, aferido pela escala de Ramsay descrita ao final desse protocolo,
deve fazer parte da avaliao de sinais vitais do paciente. Descrevem-se situaes passveis de serem
encontradas e sua conduta sugerida. Alm delas, a sedao deve ser interrompida sempre que for
Ramsay adequado (2-3) e superficial com doses mnimas de sedao manter doses
Ramsay adequado (2-3) com doses elevadas de sedao tentar diminuir doses, hipntico ou
analgsico. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possvel presena de dor.
Ramsay profundo (4,5 ou 6) - se paciente estvel do ponto de vista ventilatrio todas as drogas
devem ser suspensas at que o mesmo acorde. Ao reiniciar a sedao, seguir novamente o
fluxograma de sedao. Se paciente instvel do ponto de vista respiratrio pode-se optar apenas
pela reduo das doses at ajuste do Ramsay. Nesse caso, sugere-se a reduo em 50% de todas
as drogas.
Ramsay inadequado, apesar de elevado, com paciente brigando com o ventilador aumentar
dose, hipntico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada
um e na possvel presena de dor. Em casos selecionados j em Ramsay de 6 (pacientes graves,
com doses elevadas de sedativos, instveis hemodinamicamente) deve-se optar por bloqueio
neuromuscular.
Alm dos procedimentos usuais de ajuste de doses descritos acima, os pacientes devero ter
sua sedao interrompida diariamente. Isso vlido tambm para os pacientes considerados
adequadamente sedados, ou seja, em Ramsay de 2-3. Essa interrupo deve seguir as seguintes
regras:
1. Interrupo ser feita apenas de segunda a sexta, quando a UTI funciona com seu corpo clinico
completo. No sbado e domingo, em vista do nmero reduzido de mdicos a sedao no ser
interrompida. Entretanto, os preceitos acima de ajuste de doses devero ser seguidos.
2. O residente do leito deve solicitar enfermagem a interrupo completa da sedao, inclusive do
fentanil ou morfina, assim que chegar na UTI. Constituem exceo os pacientes com as seguintes
condies:
laparostomia
Paciente permanentemente acordado, com olhos sempre abertos, capaz de executar todos os
comandos verbais.
Agitao.
4. A reinstituio da sedao deve seguir o protocolo inicial acima descrito, com doses mnimas e
aumento progressivo conforme indicado clinicamente.
Escala de Ramsay
Ramsay
1
2
3
4
5
6
Avaliao
paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto
paciente acordado e colaborativo
paciente dormindo, despertvel com estmulo verbal,
responsivo a comandos
paciente dormindo, despertvel com estmulo verbal
vigoroso ou leve toque da glabela
paciente dormindo, despertvel com estmulo lgico
leve (compresso glabelar)
paciente dormindo sem resposta a compresso glabelar
Dor
AGITAO
Analgesia
Sedao
< 72h
Sem sucesso
Substituir ou associar midazolan
ANALGESIA
Opiides
As drogas fentanil e morfina j foram descritas. Segue a descrio do tramadol. Os demais
opiides, como buprenorfina, nalbufina e codena, podem ser eventualmente utilizados, na falta dos
j citados. A meperidina no deve ser utilizada em nenhuma situao pois tem metablito ativo com
ao txica sobre sistema nervoso central.
4. Protocolo de utilizao
Em pacientes de ps-operatrio eletivo com dor leve, sem morbidade renal ou pptica e com
idade abaixo de 60 anos, pode ser considerado o uso de antiinflamatrios no hormonais.
Entretanto, seu uso est associado com complicaes importantes nos pacientes internados nas
unidades de terapia intensiva, como disfuno plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia
renal, o que contraindica seu uso em pacientes criticamente enfermos. A associao com os
opiides pode trazer vantagens do ponto de vista da analgesia, pois tm locais e mecanismos de
ao diferentes.
Nos demais pacientes crticos com dor leve/moderada, o tramadol tambm est indicado, embora
sem associao com dipirona, nas mesmas doses e formas de infuso. No que tange a dor
intensa, deve-se igualmente utilizar fentanil ou morfina.
Todos os pacientes com cateter epidural devem receber analgesia por essa via preferencialmente
e no por via venosa.
Os efeitos colaterais dos opiides incluem prurido, sedao, depresso respiratria, episdios de
nuseas, vmitos e reteno urinria.
Quando administrado anestsico local associado, deve-se avaliar presso arterial, freqncia
respiratria e grau de parestesia.
A prescrio deve ser iniciada imediatamente aps a admisso do paciente, mesmo na ausncia
de dor. Caso o paciente tenha recebido morfina pelo cateter ao final do ato operatrio, a
administrao deve comear em torno de 18 horas aps a aplicao, exceto se o paciente referir
dor antes desse perodo. Isso se deve ao longo tempo de ao da morfina quando injetada no
espao epidural.
Em caso de dor antes do horrio de administrao da prxima dose, o mesmo pode ser reduzido
para 4 horas ou deve-se prescrever dose de resgate com tramadol ou morfina.
2. Princpios do BNM
A. Seu emprego deve se restrito ao mximo em virtude dos seus efeitos colaterais.
B. O uso dos BNM deve ser feito preferencialmente em bolus e a critrio mdico. Entretanto, em
algumas situaes pode ser feito infuso contnua. Nesses casos, obrigatrio a monitorizao com
train of four, disponvel na unidade.
Succinilcolina: 1-2mg/kg/dose
Pancurnio: 0,05-0,1mg/kg/dose
Atracurium: 0,5-1mg/kg/dose
Rocuronio: 0,6-1,2mg/kg/dose
4. Protocolo de utilizao
O uso do pancurnio preferencial. Entretanto, tem grande potencial taquicardizante e acumulase na insuficincia renal ou heptica. Nessas situaes, seu uso deve ser evitado, optando-se pelo
atracrio ou rocurnio. O uso do rocurnio deve ser priorizado nos pacientes com histria de
hiperreatividade brnquica, pois o atracrio liberador de histamina e est contraindicado. A UTI j
dispe do rocurnio, sendo necessrio apenas a prescrio mdica.
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Pierre F G Schippers