Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO INDIVIDUAL

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS

Definio de caso: Suspeita ou confirmao de violncia. Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do
poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha
possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002).
Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e
dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infncia e Juventude e/ou Ministrio Pblico da
localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente. Tambm so
considerados de notificao compulsria todos os casos de violncia contra a mulher (Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, Lei
no 10.778/2003) e maus tratos contra a pessoa idosa (artigo 19 da Lei no 10.741/2003).

Dados Gerais

1 Tipo de Notificao

2 Agravo/doena
4 UF

2 - Individual
Cdigo (CID10)

VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS

VIOLNCIAS

Y09

5 Municpio de notificao

| | |

Cdigo (IBGE)

|
Cdigo (CNES)

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

|
| |

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|

9 Data de nascimento

1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano

10 (ou) Idade

7 Data da ocorrncia da violncia

8 Nome do paciente
Notificao Individual

3 Data da notificao

12 Gestante

11 Sexo M - Masculino

1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado

F - Feminino
I - Ignorado

3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica

| |

13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda

2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

16 Nome da me

15 Nmero do Carto SUS

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF

Cdigo (IBGE)

18 Municpio de Residncia

Dados de Residncia

20 Bairro

|
Cdigo

23 Complemento (apto., casa, ...)

25 Geo campo 2

| | | | |

24 Geo campo 1

26 Ponto de Referncia

28 (DDD) Telefone

21 Logradouro (rua, avenida,...)

22 Nmero

19 Distrito

27 CEP

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado

| - |

30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados da Pessoa Atendida

Dados Complementares
31 Ocupao
32 Situao conjugal / Estado civil
3 - Vivo
1 - Solteiro
2 - Casado/unio consensual 4 - Separado
34 Possui algum tipo de
deficincia/ transtorno?
1- Sim 2- No 9- Ignorado

8 - No se aplica
9 - Ignorado

33 Relaes sexuais
1 - S com homens
2 - S com mulheres

1- Sim 2- No 8-No se aplica 9- Ignorado

35 Se sim, qual tipo de deficincia /transtorno?
Transtorno mental
Fsica
Outras deficincias/
Visual
Sndromes_________________
Mental
Transtorno de comportamento
Auditiva

36 UF 37 Municpio de ocorrncia

Cdigo (IBGE)

Dados da Ocorrncia

39 Bairro
41 Nmero

3 - Com homens e mulheres

8 - No se aplica
9 - Ignorado

38 Distrito

|
Cdigo

40 Logradouro (rua, avenida,...)

42 Complemento (apto., casa, ...)

46 Zona
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado

45 Ponto de Referncia

48 Local de ocorrncia
01 - Residncia
02 - Habitao coletiva
03 - Escola

43 Geo campo 3

04 - Local de prtica esportiva

05 - Bar ou similar
06 - Via pblica

Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias

| | | | |
44 Geo campo 4

47 Hora da ocorrncia
(00:00 - 23:59 horas)

07 - Comrcio/servios
08 - Indstrias/construo

49 Ocorreu outras vezes?

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

09 - Outro _____________
99 - Ignorado
Sinan NET

50 A leso foi autoprovocada?

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
SVS

10/07/2008

Tipologia da
violncia

51 Tipo de violncia
Fsica

1- Sim 2- No 9- Ignorado
Trfico de seres humanos

Psicolgica/Moral

Financeira/Econmica

Interveno legal

Tortura

Negligncia/Abandono

Sexual

Trabalho infantil

Outros
______________

1- Sim

52 Meio de agresso
Fora corporal/
espancamento

2- No 9- Ignorado

Obj. prfurocortante
Substncia/
Obj. quente
Envenenamento

Enforcamento
Obj. contundente

Arma de fogo
Ameaa
Outro
___________

Dados do provvel
autor da agresso

Leso

Consequncias
da violncia

Violncia Sexual

53 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado 54 Se ocorreu penetrao, qual o tipo?
Atentado violento ao pudor

Explorao sexual

Pornografia infantil

Outros ____________

Anal

Oral

Vaginal

1- Sim

2 - No 8 - No se aplica

Profilaxia DST

Profilaxia Hepatite B

Coleta de smen

Contracepo de emergncia

Profilaxia HIV

Coleta de sangue

Coleta de secreo vaginal

Aborto previsto em lei

55 Procedimento realizado

9- Ignorado

1- Sim

56 Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da notificao

DST
Aborto
Transtorno mental
Gravidez

Tentativa de suicdio

2 - No

8 - No se aplica

9- Ignorado

Estresse ps-traumtico

Transtorno comportamental

Outros _____________________

57 Natureza da leso (considerar somente o diagnstico principal)

01 - Contuso
04 - Fratura
07 - Traumatismo crnio-enceflico
02 - Corte/perfurao/lacerao 05 - Amputao
08 - Politraumatismo
03 - Entorse/luxao
06 - Traumatismo dentrio 09 - Intoxicao
58 Parte do corpo atingida (considerar somente o diagnstico principal)
01 - Cabea/face
04 - Coluna/medula
07 - Quadril/pelve
02 - Pescoo
05 - Trax/dorso
08 - Membros superiores
03 - Boca/dentes
06 - Abdome
09 - Membros inferiores

10 - Queimadura
11 - Outros __________________
88 - No se aplica
99 - Ignorado

10 - rgos genitais/nus
11 - Mltiplos rgos/regies
88 - No se aplica

99 - Ignorado

1- Sim 2 - No 9- Ignorado 61 Sexo do provvel 62 Suspeita de

59 Nmero de 60 Vnculo / grau de parentesco com a pessoa atendida
envolvidos
uso de lcool
autor da agresso
Pai
Ex-Cnjuge
Policial/agente
Amigos/conhecidos
1 - Um
Me
Namorado(a)
da lei
Desconhecido(a)
1 - Masculino
1- Sim
2 - Dois ou
2 - Feminino
Padrasto
Ex-Namorado(a)
Prpria pessoa
Cuidador(a)
2 - No
mais
3 - Ambos os sexos
9- Ignorado
Madrasta
Filho(a)
Outros___________________
Patro/chefe
9 - Ignorado
9 - Ignorado
Cnjuge
Irmo()
Pessoa com relao institucional
63 Encaminhamento no setor sade
1 - Encaminhamento ambulatorial

2 - Internao hospitalar

64 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores

Evoluo e encaminhamento

1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado

Assdio sexual
Estupro

1- Sim

8 - No se aplica
2 - No

9 - Ignorado

9- Ignorado

Delegacia de Atendimento Mulher/DEAM

Centro de Referncia da Mulher

Vara da Infncia / Juventude

Delegacia de Prot. da Criana e do Adolescente

Casa Abrigo

Outras delegacias

Programa Sentinela

Ministrio Pblico

Centro de Referncia da
Assistncia Social/CREAS-CRAS
Instituto Mdico Legal (IML)
Outros _____________________

Conselho Tutelar (Criana/Adolescente)

65 Violncia Relacionada
ao Trabalho
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
68 Classificao final
1 - Confirmado
2 - Descartado
3 - Provvel
8 - Inconclusivo

66 Se sim, foi emitida a Comunicao de

Acidente do Trabalho (CAT)
1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado

67 Circunstncia da leso

CID 10 - Cap XX

69 Evoluo do caso
70 Se bito por violncia,
3 - bito por Violncia
data
1 - Alta
- bito por outras causas
2 - Evaso / Fuga 4
9 - Ignorado

71 Data de encerramento

Informaes complementares e observaes

Nome do acompanhante

Vnculo/grau de parentesco

(DDD) Telefone

Observaes Adicionais:

Disque-Sade

TELEFONES TEIS
Central de Atendimento Mulher

0800 61 1997

180

Notificador

Municpio/Unidade de Sade

Disque-Denncia - Combate ao Abuso e

Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes
100
Cd. da Unid. de Sade/CNES

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Nome
Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias

Funo

Assinatura

Sinan NET

SVS

10/07/2008