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Data

FORMULRIO PARA MOVIMENTAO NO


CADASTRO DE BENEFICIRIOS PESSOA JURDICA

/
Folha
1/3

Assinalar para qual tipo de Assistncia se dar a movimentao


Mdica

Cdigo Empresa na Assist. Mdica

Filial

Dental

Cdigo Empresa na Assist. Dental

Filial

Nome da Empresa

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Obs.: No caso da movimentao na Assistncia Mdica e Dental, favor preencher as duas opes acima.
Assinalar o tipo de movimentao que ser realizada
INCLUSO DE
Titular
Dependentes

***Beneficirio Contributrio
Sim
No

EXCLUSO DE

Titular

Dependentes

TRANSFERNCIA ENTRE

Filiais

Empresas Coligadas

ALTERAO DE

Plano

Dados Cadastrais

ADITIVOS

Resgate
Incluso

Multiviagem
Excluso

Incluso

Excluso

Dados do beneficirio titular (campo obrigatrio para qualquer tipo de movimentao)


CPF do Titular*
Nome completo e sem abreviaes*
Continuao (Nome completo e sem abreviaes)
Nmero do Carto Mdico do Titular

Nmero do Carto Dental do Titular


MOTIVO DA EXCLUSO

demisso ou exonerao sem justa causa

demisso ou exonerao com justa causa

aposentadoria

a pedido do cliente
Se demitido, informar a data de demisso:
***Se contribua, foi o beneficirio informado do seu direito de optar pela continuidade ou no do contrato?
Sim
No
***Se contribua, o beneficirio empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa?
Sim
No
Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou no do contrato:
Opo exercida:
Continuidade do benefcio
No continuidade do benefcio Data da opo:
***Se contribua, qual o tempo de contribuio do beneficirio para o pagamento do plano privado de
assistncia sade?
anos
meses
dias
Data da primeira contribuio:*
***Beneficirio contributrio aquele que contribua com parte ou integralmente para o pagamento do plano privado de assistncia sade.
,
Assinatura do beneficirio titular

de

de 20

Assinatura e carimbo da contratante

Data

FORMULRIO PARA MOVIMENTAO NO


CADASTRO DE BENEFICIRIOS PESSOA JURDICA

Cdigo do Setor

Folha
2/3

Preencher os campos abaixo, somente para as opes: Incluso de Titular e Alterao de dados Cadastrais
do Titular. Para a opo Incluso, ainda dever ser preenchido o documento Declarao de Sade.
Data de Nascimento* Data de Admisso Matrcula Funcional Cargo ou Funo na Empresa
No Carto Nacional de Sade (SUS)

Nome Completo da Me, sem Abreviaturas*

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Endereo para correspondncia do beneficirio titular


Cep
UF
Municpio

Rua, Av., Travessa etc.

Nmero/Lote

Complemento (Apto, Bloco, Quadra)

Telefone para Contato 1


E-mail

Bairro

Telefone para Contato 2

Preencher os campos abaixo, somente para as opes: Incluso de Dependentes e Alterao de dados Cadastrais
de Dependentes. Para a opo Incluso, ainda dever ser preenchido o documento Declarao de Sade.
CPF*
Nome completo e sem abreviaes*
Continuao (Nome completo e sem abreviaes)
No Carto Nacional de Sade (SUS)
1 Data de Nascimento*

No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

Grau de Parentesco:

pai/me

cnjuge

filho(a)

outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*


Sexo:*

F Estado Civil:*

solteiro

casado

separado

vivo

divorciado

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido*
CPF*

outros

PRC Dental DJ

Nome completo e sem abreviaes*

Continuao (Nome completo e sem abreviaes)


No Carto Nacional de Sade (SUS)
2 Data de Nascimento*

No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

Grau de Parentesco:

pai/me

cnjuge

filho(a)

outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*


Sexo:*

F Estado Civil:*

solteiro

casado

separado

vivo

divorciado

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido*
Local e Data

Assinatura do Responsvel

outros

PRC Dental DJ

Os Campos PRC Mdico JR e PRC Dental DJ so para uso exclusivo da operadora.

Sexo: M F Estado Civil:


solteiro
casado
separado
vivo
divorciado
outros
Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ

Data

FORMULRIO PARA MOVIMENTAO NO


CADASTRO DE BENEFICIRIOS PESSOA JURDICA

Nome completo e sem abreviaes*

Folha
3/3

CPF*

Continuao (Nome completo e sem abreviaes)


No Carto Nacional de Sade (SUS)
3 Data de Nascimento*

No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

Grau de Parentesco:

pai/me

cnjuge

filho(a)

outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*


Sexo:*

F Estado Civil:*

solteiro

casado

separado

vivo

divorciado

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido*

outros

PRC Dental DJ

Os Campos PRC Mdico JR e PRC Dental DJ so para uso exclusivo da operadora.

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Excluso de Dependentes


Dados do dependente que ser excludo do contrato
Nome completo*
1
Data de nascimento*
Nome completo*
2

Data de nascimento*
Nome completo*

Data de nascimento*

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Transferncia


Dados atuais
Dados para onde dever ocorrer a transferncia
Matrcula Atual
Cdigo Empresa/Coligada Filial
Matrcula Nova
na Assist.Mdica
Nova
Os cdigos atuais da empresa devem Cdigo Empresa/Coligada Filial
Nova
estar preenchidos no incio da folha 1 na Assist. Dental
deste formulrio.

Matrcula Nova

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Alterao de Plano


Plano atual
Plano para o qual deseja migrar
Tipo de plano Mdico atual
Tipo de plano Mdico desejado
Acomodao
Coletivo Privativo
Tipo de plano Dental atual
Tipo de plano Dental desejado

Local e Data

Assinatura do Responsvel