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MINISTERIO DE SALUD
1998
ft~;I
INSTlMO DE SALUD PUBLICA DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
. 1998
EDffOBES EN.!EFE
AVIORESPRlNCIPALES:
T.M. BERBEUASTORGA
Jefa Seccin Parasitologa
Q.E DARWlNS CASTILLO
T.M. VAU:RIA CEPEDA
Jefa Seccn Hematologa
Dra. INGRID HEITMANN
B.Q. AURORA FLORES
T.M. ROSARIO LEPE
Jefa (S) Seccin Mcobacterias
T.M. AURORAMALDONADO
Dra. JUDITH MORA MV
Jefa Seccin Virologia
Q. EllliANA URRA
Jefa Seccin Serologa de Sfilis
T.M. AURORAMALDONADO B.
Laboratorio Neisserias
COMffEEDITORlAL:
AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. LUIS RODRlGUEZA. M.V. M.Se.
Por su colaboracin a la comprensin del anlisis estadstico.
Al Sr. ALEJANDRO ESCOBAR B.
Por la transcripcin y procesamiento del texto.
ISBN 956-7770-00X
Instituto de SabI Pblica de Chne
Permitida su reproduccin total o parcial citando fuente y autores.
MINIS1ERIO DE SALUD
INS1TIUfO DESALUD PUBUCADE CHIJ..E
DEPARIAMENTO IJ\BORATORIOSDESALUD
Av. Marathon 1()()(), uoa, Santiago, Chile
Web Internet http:www.ispch.c1
Emoi/; casilla@ispch.c1
Telfonos: 239 11 05 - 237 00 96 -Faxs; 239 69 60 - 239 74 00
Santiago, Chile, 1998
Contenido
Contenido
Pg.
VD
Introduccin
IX
CAPhvLOI
Garanta de calidad en el laboratorio clnico
1.1
CAPtruLOH
Manual de procedimientos
2.1
CAPtruLOIH
FASE PRE-ANAUIlCA: Toma de muestras
3.1
CAPhvLOIV
FASEPRE-ANAUIlCA:
Mantencin y control de equipos y accesorios
4.1
CAPhvLOV
FASEANAl..IIlCA: Parasitologa
5.1
CAPtruLoVI
FASE ANAUIlCA: hununologa
Departamento Laboratorios de Salud
6.1
III
CAPhuLOVlI
FASEANAUTICA: Bacteriologa
7.1
CAPhuLOVIH
8.1
FASEANAUTICA: Micobacterias
CAPTULOIX
'
FASEANAUTICA: Virologa
9.1
CAPTULox
FASEANAUTICA: Serologa de sfilis
10.1
CAPTULOXI
Procedimientos generales de control de calidad en el laboratorio
clnico, con especial nfasis en qumica clnica y hematologa
11.1
CAPTULOXH
Programas de evaluacin externa de calidad
12.1
CAPTULOXHI
FASE POSf-ANAUTICA: Informes de resultado
13.1
CAPTULOXIV
FASEPOSf-ANAUTICA: Valoresde referencia
14.1
CAPTULoxv
Glosario
15.1
Prlogo
8 aporte del laboratorio c1rco representa cada vez ms un elemento clave en el manejo
clnico y epidemiolgico de la salud de la poblacin. Dado el avance de la medicina moderna, sin este apoyo seria difcil para un clrco llegar a un diagnstico de la precisin que
exige el arsenal teraputico actual, y luego efectuar el seguimiento de sus indicaciones. Por
otra parte, los sobre 30 millones de exmenes de laboratorio efectuados anualmente en el
pas, representan un porcentaje significativo de los recursos de salud invertidos en esta rea
especfica y en consecuencia, exigen su adecuada administracin asegurando la calidad del
producto final.
Frente a esta realidad el laboratorio debe estar preparado para enfrentar su responsabilidad, asumiendo el desafo tcnico y tico que significa entregar resultados confiables, reproducibles y oportunos para la toma de decisiones en salud.
8 gran beneficiado con los programas de control de calidad es lapoblacin del pas, que
recibir una mejor atencin en salud, con diagnsticos ms precisos que llevarn a tratamientos adecuados, disminucin de dias de hospitalizacin, menor tiempo de icapacidad
familiar o laboral, disminuyendo an el riesgo de enfermedad por el aporte epidemiolgico
que representa el anlisis de buenos datos de laboratorio. Debe destacarse que dentro del
equipo de salud, se beneficia en particular el propio laboratorio y su personal, al mejorar su
imagen de eficiencia dentro del esfuerzo en salud y en su satisfaccin por el trabajo desarrollado bajo su responsabilidad. Se ha demostrado que un programa total de control de
calidad mejora las relaciones interpersonales, estimula el trabajo en equipo y aumenta el
compromiso del personal con los valores superiores de salud pblica.
8 Instituto de Salud Pblica, en su carcter de laboratorio nacional y de referencia, ha
enfrentado la tarea de colaborar con los laboratorios del pas en esta rea. Es as como se
Departamento Laboratorios de Salud
Prefacio
Existe conciencia universal acerca del aporte clave del laboratorio en la medina moderna
y de la necesidad que stos adopten una gestin de calidad que les permita proporcionar
un nivel ptimo de seguridad en sus exmenes.
Esta tarea no resulta fcll si consideramos que el laboratorio est experimentando un desarrollo acelerado, que incluye nuevas tecnologas, equipos cada vez ms complejos, nuevos
tipos de muestras con volmenes reducidos, requisitos de confidencialidad, procedimientos
menos invasivos, mayor rapidez de resultados, etc. Ello implica nuevos factores de error
que es imprescindible controlar y la necesidad de mantener sistemas de alerta permanentes
para detectar fuentes emergentes de variacin de resultados.
B campo de aron del control de calidad se ha desarrollado enormemente en las ltimas
dcadas, tanto en lo relativo a conceptos y tcnicas como en su organizacin. Es as como
surge un conjunto de principios y prcticas que se ha denominado "control total de la
calidad". Este ha sido definido por Feigenbaum como el conjunto de esfuerzos de todos los
integrantes del equipo para desarroDar mantener y superar la calidad de sus servicios, de
forma de satisfacer plenamente las necesidades de sus usuarios al nivel ms econmico
posible. De esta manera, este programa se transforma en un medio de participacin de
todos los trabajadores del laboratorio en una actividad integral de gestin de calidad dirigida al usuario.
Al comenzar un programa de control total de la calidad es recomendable efectuar un diagnstico de situacin inicial seguido de una implementacin gradual a travs de la
priorizacin de las reas ms criticas segn la realidad de cada servicio. Para tener xito en
la tarea debe lograrse crear "conciencia de responsabilidad en calidad" en todo el personal
del laboratorio, de forma que los cambios en las prcticas y procedimientos sean
Departamento Laboratorfos de Salud
Cabe recordar que la calidad en el laboratorio, trasciende sus fronteras, ya que involucra
neoesariamente a todo e! equipo de salud, pasando a ser cruciales los pasos pre y post
analticos que incluyen la decisin de un examen, la toma de muestra, el transporte y las
comunicaciones que llevan e! resultado al clnico solicitante.
Bajo este esquema, la implementacin de un programa de calidad implica una visin y
revisin integral del laboratorio incluyendo actividades tan diversas como: diagnstico de
situacin, manuales de procedimientos, identificacin de mtodos para mejorar la calidad,
establecer objetivos de calidad, aplicacin de cambios para alcanzar metas, comprometer a
los funcionarios, documentacin del programa, coordinacin de responsabilidades, comunicacin, capacitacin, etc.
En atencin a la complejidad de! terna, es que este Manual tiene el propsito de servir de
guia en la solucin de los problemas que enfrenta el laboratorio clnico para cumplir el
objetivo de mejorar la calidad de sus prestaciones, estableciendo loca1mente programas
continuos de calidad que incluyan todos los aspectos de la cadena que se nicia con la
decisin mdica de solicitar un examen y concluyen con la entrega oportuna de resultados
confiables al solicitante.
JFFEDEPARTAMENTO
LABORATORIOS DE SALUD
fntrodua:Jon
Introduccin
El laboratorio clnico se ha ido fortaleciendo en su capacidad tecnolgica, con la disponibilidad de manuales de procedimientos y estandarizacin y, en el ltimo tiempo, con la
implementacin de programas de Control de calidad. .
El manejo de la calidad en el laboratorio clnico no slo incluye los conceptos ms tradicionales del control de calidad, como el mejoramiento y la evaluacin externa de la calidad,
que tienen como propsito mantener en cualquier proceso un rendimiento a un nivel aceptable o satisfactorio segn estndares, sino tambin incluye el mejoramiento continuo de la
calidad bajo el concepto de Calidad Total.
Bajo la filosofa de Calidad Total el control de calidad se refiere a elementos de fase preana\itica, de fase analitica y post ana\itica. Incluye la preparacin del paciente, obtencin,
manipulacin e identificacin de la muestra o espcimen, reactivos, equipos, patrones,
mtodos, valores de referencia, informes, resultados, evaluacin externa y capacitacin del
personal.
La informacin que proporcionan las determinaciones del laboratorio es la base para la
toma de decisiones clinicas en el manejo de los pacientes, sobre todo cuando sta excede
de los lmites de criterios normales. Por lo tanto, la implementacin de programas de cali. dad adecuados, validan los resultados producidos en el laboratorio clinico, en beneficio del
paciente y del sistema global de salud.
Este manual ha sido desarrollado con el propsito de ser una gua de recomendacin y de
estmulo para una gran mayora de laboratorios clnicos que estn nicando el desarrollo de
programas de calidad, as como para aquellos con programas establecidos que les permita
orientarse en reas poco comunes o de mayor complejidad.
Departamento Laboratorios de Salud
Captulo 1
GARANTA DE CAUDAD EN EL
lABORATOmO CNICO
--Prooedimiento organizativos y administrativos: stos deben describir las funciones organizativas y administrativas de las distin1as personas responsables y los procedimientos relevantes de cada rea.
--Procedimientos opeativos estndares: stos deben describir los procedimientos de medicin reales, estandarizados y detallados, tanto administrativos como tcnicos, necesarios para ejecutar e! trabajo del laboratorio.
POTICADE CALIDAD
B laboratorio debe tener como meta final e! trabajo en base a Ca6dacI Total, la cual se
refiere al enfoque de la calidad dentro de! laboratorio y de la organizacin en la que ste
funciona. Incluye todas las actividades que determinan e! conjunto de intenciones, direccin, objetivos y responsabilidades junto con los medios para su implementacin. La
Evaluacin de la Calidad Yla Mejoria Continua de la Calidad son las dos partes
de este proceso.
Instituto de Salud Pblica de Chile
1) EVAUJAONDE lA CAlIDAD
La Mejora Continua ele la Calidad son aquellas acciones necesarias para aumentar la efectividad y la eficiencia de la estructura, el proceso y los resultados.
Estructura cleIlaboratorio clinico: instalaciones fsicas, equipamiel'lto y un patrn
de organizacin de las responsabilidades, las autoridades y relaciones a travs de las
cuales el laboratorio lleva a cabo sus funciones.
ProCeso: considera todos los pasos que involucra. la toma, el transporte, la recepcin y
el anlisis de la muestra y el informe de los resultados hasta llegar a las manos del
mdico tratante.
La meta es proporcionar beneficios adicionales a la organizacin para otorgar un mejor servicio a los usuarios.
La FUosofa ele Mejoria Continua de la Calidad (MCC) requiere de un compromiso colectivo del laboratorio en conjunto con la organizacin en la que est inmerso.
FJ enfoque de la Mee acepta que los errores son propios de la vida Yque forman parte
de nuestros sistemas y procesos. En lugar de buscar culpables, la Mee esta dirigida: a .
comprender y modificar los sistemas y procesos mismos. La nueva meta es educar,
informar y apoyar al personal incentivando la cooperacin y participacin. FJ objetivo es la excelencia y la mejoria continua, no el nfasis sobre I incompetencia; de este
modo los usuarios y los proveedores del laboratorio se convierten en aliados.
El modelo de Mejora Continua de la Calidad involucra y compromete a las ms
altas autoridades de la organizacin. En general es un proceso lento. Si no es posible
introducir el concepto global de calidad total en la institucin, se debe al menos mejorar
el trabajo en el laboratorio. Requiere de algunos conceptos bsicos, como:
Principio fundaInentaI: FJ logro de un compromiso real por parte de todo el personal
del laboratorio dar resultados ms efectivos y ms eficientes.
f'limero:
Se debe tener conocimiento de las personas y especialidades a quienes sirve el laboratorio. Definir qu necesitan y esperan del laboratorio el equipo de salud y los pacientes.
Segundo:
Mejorar constantemente las actividades del laboratorio adoptando un esquema de mejoria continua que involucre a todo el personal.
Departamento Laboratorios de Salud
Qu hacer?
familiarizarse y estar al da en los avances y cambios en la teora Yen la prctica del rea
en la cual se ha especializado, con el propsito de desarroUar y aplicar contintJiWlerlte
buenas prcticas de laboratorio.
Tanto los integrantes del personal como el jefe son responsables de planificar la capacitacin continua a travs de:
- Un programa de orientacin para funcionarios nuevos o para aquellos que regresan
de alguna ausencia.
- Asistencia a cursos, taUeres, seminarios, conferencias, congresos, y pasantas de entrenamiento a las personas responsables de acuerdo a funciones asignadas.
11
a.) Laboratorios clnicos de establecimientos pblicos (dependientes del Sistema Nacional de Selvicios de Salud).
b.) Laboratorios Delegados (aquellos que no dependen directamente del Selvicio Nacional de Salud, pero que le prestan servicio a ste) como son laboratorios clnicos
municipalizados y los pertenecientes a establecimientos de fuerzas armadas y de orden,
entidades religiosas y universitarias.
c.) Privados: clnicas y laboratorios clnicos particulares.
Dentro de cada una de estas categoras los laboratorios varian en tamao, complejidad, nmero de pacientes que atienden, disporbilidad de recursos y personal.
Para algunos laboratorios ser ms fcil crear una infraestructura compleja de Mejora
Continua de la Calidad a corto plazo, sin embargo otros tendrn una visin ms limitada comenzando por implementar slo algunos aspectos criticos.
En la Fig. N 1 se esquematiza un enfoque simplificado, paso a paso. de mejoria
continua de la calidad.
RGURAN21
l~----~----~-.------------~
DEFINIR QU HACER. A QUEN SIRVE EL LABORATORIO
I
-+
8J
+.
I
[I]r-l--::::::=IE:::'::-L7.=::-L-::D::::E-::EXP=E::::CT='A+
T=::::YA-:-:::PARA-:-:::-:-C::-AD:-:::-:A:-:IND=I:::C~ADO=R::---'I
DEFIN
+
I
I EYALUACIN(AUDITORIA)
IDENTIFICAR INDICADORES DE CADA PROCESO
NIVE
1\
I ANLISIS I [I]
OPORTUNIDAD DE
MEJORIA O CAMIJIO
"
S::::E:-:C::::UMP=::-r::O~LA7"1
r/,--:.
/'
EXPECTATIVA?
INFORME
~ SI
Es necesario definir la misin del laboratorio y por lo tanto disear los propsitoS funciones, metas y objetivos. Un ejemplo simplificado:
Uno de los objetivos de un laboratorio clnico de un hospital tipo 1 (de mayor complejidad) es atender \as necesidades de exmenes que reqleren los servicios clnicos,
unidades de apoyo c1inico y otros, satisfacer la demanda de exmenes de urgencia \as
24 horas de acuerdo a los recursos disponibles. Los resultados informados deben ser
confiables, oportunos y realizarse en forma eficiente.
Observaciones: Identifica claramente a quin le presta servicio, cules son sus necesidades y las expectativas.
Ejemplo:
Efectuar los exmenes de la especialidad en forma eficiente y eficaz y cumplir con los
siguientes procesos:
- Mantener actualizado el Manual de Procedimientos Tcnicos y los Instructivos de
Operacin de Equipos de la seccin, siendo responsabilidad de cada persona que
intervenga en el trabajo operativo el estar en conocimiento de su contenido.
- Velar por el correcto funcionamiento de los instrumentos llevando un registro de
mantencin. Es conveniente incluir un programa de mantencin preventiva.
- Adoptar las normas de bioseguridad necesarias en todos los procedimientos.
- Informar oportunamente los resultados de anlisis efectuados en la seccin.
- Informar peridicamente la estadistica.
- Mantener en forma oportuna el abastecimiento, almacenamiento y conservacin
adecuado de insumos necesarios, segn especificaciones tcnicas.
- Tener implementado un programa de control de calidad interno para todas las determinaciones y tcnicas analticas realizadas. Efectuar y documentar las medidas rorrectivas realizadas en caso de estar fuera de control.
- Participar en programas de evaluacin externa de la calidad organizado por ellnstituto de Salud Pblica, aquellos implementarlos a nivel regional (Reglamento Laboratorios Qnicos) y otras segn disponibilidad.
- Colaborar con la jefatura en la determinacin de necesidades de los recursos, planta
fisica, equipamiento, personal e insumos.
1.11
..
MDICO
SOLICITUD
INFORME
--------
ORDEN EXAMEN
FASE
POST ANALlnCA
....---- ENFERMElA
TOMA DE MUESTRA
,j
PERSONAL DEL
LABORATORIO
FASE
ANALTICA
TRANSPORTE
~4
~
INGRESO MUESTRA
Y SOLICITUD EXAMEN
~
.
Durante el proceso pueden producirse algunas variaciones en su calidad debida a causas especiales, por ejemplo descalibracin de un instrumento. Con mayor frecuencia
surgen variaciones en el desarrollo de actividades y comunicaciones producidas por
situaciones al azar debido a defectos inherentes al proceso.
Una vez que se ha efectuado un protocolo anotando paso a paso las etapas del proceso,
se decide qu partes deben monitorearse, es decir, cuales son los indicadores crticos de
los pasos de cada proceso.
Instituto de Solud Pblica de Chile
Ejemplo:
Recepcin de muestra.
N de rechazos de muestras / solicitud total mensual x 100.
Nmero de solicitudes mensua1es, considerando como causas de rechazo de muestras
por ejemplo: presencia de nterferentes con los mtodos analiticos tales como, hemlisis, lipemia, muestras ictricas; presencia de pequeos cogulos que alteran los factores
de coagulacin en exmenes hematolgicos; transporte napropiado: considerando
tiempo transcurrido, temperatura de transporte, derrames de muestras, proporcin nadecuada de sangre v/s anticoagulante cuando se requiere plasma, entre otras.
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~Ev~,Audoria
Es necesario que existan protocolos de anlisis detallados para que los distintos observadores renan la misma informacin de la misma manera y se puedan realizar comparaciones de resultados en tiempos distintos ej.: mtodos analticos estandarizados.
Una auditorla de la calidad es un anlisis sistemtico e independiente que determina si
las actividades relacionadas con la calidad y sus resultados cumplen con las polticas de
calidad y metas propuestas, si se han implementado correctamente y si son tiles para
lograr los objetivos deseados.
8. Anlisis e informes
Los datos obtenidos deben analizarse para verificar si las expectativas se han cumplido.
Estos resultados debern difundirse entre todas las personas que participen en el proceso, por ejemplo: auxiliares de laboratorio, tecnlogos mdicos, enfermeras, mdicos,
quimicos farmacuticos, bioqumicos y personal administrativo.
De este modo podrn enterarse todos los participantes de cmo progresa el proceso e
involucrarse en parte de la infraestructura del Mejoramiento Continuo de la Caldad.
Instituto de Salud Pblica de Chile
BIBLIOGRAFA
General Requirements lor!he competence 01 calibration and testing Laboratories. ISO Guide 25, 3rd edition,
1990.
Mejoria Continua de la Calidad. Guia para los Laboratorios Clnicos de Amrica Latina,
Ed. Espaol: ML CastiUo, ME Fonseca, en colaboracin con COlABlOCU.
Editorial Medica Panamericana, 1995.
Whitehead, T.P. Principies 01 Quality Control, WHO Lab/76.1.
Hill, P., UIdall, A., Wdding, P. Fundamentals lor Externa! Quality Assessment (EQA), IFCC, 1993.
Garanta de Calidad en el Laboratorio Clnico. Hipolito Nio, Luis Becerra, Editorial Paramericana, l' edi
cin, 1993.
M1NSAL Reglamento de Laboratorios Qncos OS N"433, Santiago, 1993.
Captuloll
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
En la preparacin de! manual debe haber trabajo en equiJXl, todos los mtodos que
estn siendo usados deben ser claramente sustentados, JXlr lo tanto se lleva a efecto una
revisin exhaustiva de ellos.
E diseo y organizacin de! manual debe ser apropiado para cada laboratorio en particular Yen este planteamiento debe buscarse la participacin de todos los funcionarios.
2. Numeracin:
Debe ser hecha de tal manera que se puedan insertar pginas Yprocedimientos sin
necesidad de cambiar los nmeros de todo e! manual. Para ello, no enumerar secuencialmente sino JXlr procedimientos, dejando nmeros sin usar y as, se puede
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4. Ensamblaje:
Que permita fcilmente aadir y remover pginas, con indice simple y separados.
Lo siguiente es un ejemplo de cmo dividir el manual en secciones y est basado en el
documento NCCLS, dando sugerencias breves de lo que se incluye en cada seccin.
SEcaoNES.
1. Tdulo:
Nombre de la Institucin.
Ttulo del procedimiento.
Autor del escrito.
Fecha de implementacin.
Si reemplaza un procedimiento anterior.
Fechas de revisin y cambios (usualmente anual).
Firma del profesional autorizado para aprobar.
NQ de copias y localizacin en el laboratorio.
2. Principio:
Breve descripcin de la teora del examen y fundamento para hacerlo.
3. Requerimientos de la muestra y/o paciente:
Indicar instrucciones generales y, como por ejemplo, tipo o naturaleza, tiempo, volumen, anticoagulantes, condiciones de almacenamiento y transporte, etc.
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Ustar las situaciones en que la muestra no ser procesada y las razones tcnicas de
ello.
5. Medios, reactivos, equipos:
Usta de todos los materiales especficos necesarios para realizar el examen/procedimiento.lncluir almacenamiento, proveedores y N de catlogo.
Si ciertos reactivos deben ser preparados en el momento, proveer instrucciones detalladas de preparacin. Esta lista de reactivos debe incluir su concentracin y su
limite de tolerancia expresado en unidades del Sistema Internacional (S0, y su pureza si es posible.
7. Control de calidad:
Frecuencia de los controles, cepas y/o reactivos a usar.
Usta de parmetros aceptables.
Rango analtico: rango dentro del cual el mtodo es aplicable sin introducirle modificaciones.
8. Mtodos:
Describir el mtodo paso a paso con instrucciones claras y especificas, indicando las
etapas criticas (ej.: volumen, tiempos, temperatura, etc.). Dejar las explicaciones y
significado para la seccin .Notas.
9. Clculo:
Incluir frmula y ejemplo de clculo matemtico.
Instituto de Salud Pblica de Chile
En esta seccin describir en forma clara y resumida cuales son los riesgos y peligros
existentes en el procedimiento y las precauciones para evitarlos, no olvidar incluir
procedimientos para descartar los desechos.
14. Referencias:
BIBLlOGRAFIA
National Cornmittee lor Clinical Laboratory Standards. 1984. Oinical LaboratOly Procedure Manuals.
Approved guideline voI2-A. National Cornmittee lor Oinical Laborat01y Standards, ViUanova. Pa.
Departamento Laboratorios de Salud
Captuloffi
TOMA DE MUESTRAS
TOMA DE MUESTRAS
OBTENCiN DE lA MUESTRA
1.- CAUDAD DE lA MUESTRA
Las muestras de sangre y orina constituyen la mayoria de las que se analizan en los
laboratorios clnicos. La sangre puede considerarse como el lquido biolgico en el que
se pueden realizar un mayor nmero de anlisis cuantitativos.
Antes de realizar cualquier anlisis, debe asegurarse la adecuada calidad de la muestra.
Los resultados anaIiticos efectuados sobre muestras mal extrados son intiles, confunden al clnico y algunas veces incluso son peligrosos para los pacientes implicados. La
metodologia analtica y la instrumentacin no realizan ningn ajuste o compensacin
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Capftulom, TomadeMueslras
de los factores interferentes; por consiguiente, es responsabilidad del analista velar para
que las muestras analizadas estn libres de cualquier interferencia o deterioro.
3.- IDENIlFICACIN
Debe existir esbicta relacin de identidad entre e! etiquetado de la muestra, e! formulario de solicitud yel paciente.
4. CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO
.En los laboratorios hospitalarios, la mayoria de los anlisis se realizan en las horas siguientes a la obtencin de la muestra y los resultados se informan en e! mismo dia para
la mayora de los anlisis de rutina. Sin embargo, si las muestras deben guardarse por
cierto tiempo o enviarse a otros laboratorios, deben adoptarse ciertas medidas de preDepartamento Laboratorios de Salud
anlisis qulrnico, pero no as en el bacteriolgico. 8 desarrollo bacteriano puede prevenirse por refrigeran de la muestra cuando sea posible, alterando el pH a un nivel
mayor o menor o aadiendo un agente antirnicrobiano. Se recomienda guardar el suero o plasma congelado a -20C despus de 5 das.
5.- TRANSPORTE
8 traslado adecuado de las muestras, desde el lugar de obtenn al laboratorio es un
factor que puede ser decisivo en los resultados arialticos. Las normas para llevarlo a
cabo pueden tener algunas condiones diferentes dependiendo de si este traslado se
realiza dentro del mismo establecimiento, desde un laboratorio a otro o a travs de
corroo.
8 transporte de muestras biolgicas potenalmente infecosas deber cumplir los siguientes requisitos:
- La muestra debe obtenerse en un envase hermtico.
- Este envase debe introducirse dentro de un repiente secundario irrompible.
- Entre el envase primario y el secundario, deber disponerse material absorbente
para amortiguar golpes y capaz de absorber todo el \iquido de la muestra en caso
de ruptma del primero.
- 8 envase final deber rotularse como material biolgico. Tambin deber indicarse como material pereble, orientan, temperatma de almacenamiento, urgena de entrega.
- Un formulario con los datos de la muestra, el destinatario y el remitente deber
adherirse al envase final. Copia del mismo deber guardar el remitente.
- Abrir los envos de sustancas contaminantes en gabinetes de seguridad.
- Posicin de los tubos: Los tubos que contienen la muestra deben mantenerse
en posicin vertical, ya que si se trata de sangre se estimula la completa formacin de cogulo, cuando es ncesarlo, y se reduce la agitacin del contenido del
tubo, lo que puede producir una eventual hemlisis; adems se minimiza la posibilidad de prdida accidental del tapn. Por otra parte, si se trata de muestras
para exmenes bacteriolgicos asi se evita cualquier contacto con el tapn, lo
que podra inducir una eventual contaminacin.
- Exposicin a la luz: Evitar la exposicin a la luz ruando se requiere ruantificar
constituyentes fotosensibles. En estos casos es necesario proteger la muestra con
papel de aluminio.
- Temperatura: La temperatura de transporte depender del tipo de muestra y
examen solicitado.
del establecimiento
- Si no es posible cumplir con todas las condiciones, es recomendable separar el
suero o el plasma, antes de enviar al laboratorio. En este caso se debe considerar
todas las indicaciones dadas para el almacenamiento. de muestras de suero o
plasma.
- Algunas muestras slo se deben recolectar en el laboratorio donde se realizar el
anlisis.
- Las muestras de bacteriologa deben seguir adems los procedimientos escritos
del Manual de Toma de Muestras especifico de cada laboratorio.
C. Transporte por servicio de correos u otros:
Para transportar las muestras, desde un lugar lejano al laboratorio donde se realizaDepartamento Laboratorios de Salud
Debe existir un libro de registro en el que se inscriba los datos de cada muestra.
Identificacin inadecuada
El recipiente que contiene la muestra no est etiquetado, o es ilegible.
Inadecuado volmen en un tubo en proporcin al aditivo.
Uso de tubo de recoleccin errneo.
HemIisis.
Transporte inapropiado (ej. Tapones mojados, tubos quebrados, temperatura,
tiempo, etc.).
~CO~oaNDE~~DE~~
1. ANTICOAGUIANIE
La confusin en cuanto al tipo Ycantidad de anticoagulantes a emplear con \as muestras de sangre que sern sometidas a distintos anlisis del laboratorio clnico se ha solucionado en gran medida desde que se ha adoptado ampliamente los tubos al vacio.
Estos tubos se suministran con la cantidad correcta de anticoagulante segn sea el tipo
de anlisis en el que se van a emplear. Debido a que estn codificados por colores de
acuerdo al anticoagulante que contienen, es bastante fcil para el tcnico relacionar el
tubo con el anlisis. B laboratorio slo tiene que indicar el tipo de tubo a emplear en
cada caso.
Existen, adems, exmenes especificas que requieren de anticoagu\antes especiales y
esto es importante tener en cuenta, dependiendo de la especialidad del laboratorio. Ej:
inmunidad celular en inmunologia.
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Captu/oIH, TomadeMuestras
2. HEMUSIS
Para las pruebas de coaguladn la obtendn de la sangre debe realizarse por medio de
una pundn venosa muy cuidadsa para evitar contaminadn con factor tisular, incluso se aconseja utilizar sistema de doble jeringa, asi el contenido de la primera servira
para realizar otro tipo de anlisis de laboratorio y el de la segunda para los de coaguladn. Esta recolecdn debe cumplir, adems otras condidones.
- El tubo en el cual se redba la sangre debe ser de material plstico, para evitar la
activadn del sistema de coaguladn.
- El anticoagulante utilizado debe ser dtrato de sodio dihidrato en una concentradn de 109 0129 rnmol/L (3.2% o 3.8%) en una proporcin de 9:1 sangre/
Departamento Laboratorios de Salud
"
Captulo IV
MANTENCIN Y CONTROL DE
EQUIPOS Y ACCESORIOS
PROCEIlIIIIENI"O
FRECUENCIA
UMITESDE
RECOMENlACKlNES
TOLERANCIA
121'C 1'C
115'C 1'C
1000C 1'C
2.-Utilizartiras indicadoras de
calor cada vez que se use.
3.-Registrarf mxima y mnima, semanalmente.
4.-Utilizarl vezalmes(5efna.
nal dependiendo del uso)_
de espoms o suspensin de
esporas(oontroIbioIgico).
5.-Limpiar diariamente el interior del autoclave
2.-Ila/IoMarfa Regisbode1BmpilRlbn
con_
Diariamente
Segnlal"l'C
1.-limpiarmensuamerne.
2.-Usar slo agua destilada
""ra lIevaral nivel.
MensualmenIB
DenIrodel5%
indicado en el dial
1.-Verificarcada 6 meses
el peso de Ioscapachos.
2.-Vericar el control delro1or
pormediode un vekJcimetro
con diferentes cargas y con
suficienle_para
_rarcamposde
gravedad adecuado.
RsgisIrode1BmpilRlbn
EQUFOS
PROCEDIIIENTO
FRECUENCIA
4.
pong-..s
Regislrode temperaIwB
Diariamente
5.-Pipelas y
micropipelas
Calibracin volumtrica
y lubricacin
Mensualmente
6.-Hornos
RegisIro de temperatura
Diariamente
-'_es
UIllTESDE
TOLERANCIA
RECOMENDACIONES
13O'C:!:5'C
1.-Umpiarmensualmente.
24O'C:!:5'C
(para patgenos)
-~
semanalo~
Trimes1ralmente
Flujo de aire: 50
pies por minuto
+5poes
_.
-Conlroi talioo
-Conlroi bacterioigico
C8da 6 meses
cada 3 meses
9.-
Registro de ternpera\In
Diariamente
Incubadoras
Temperatura
35'C 1"C
Temperatura
45'C 1'C
2.-Termmetro
mxilTlCHllrnima.
TemperaIura
22"C 1'C
Diariamente
10.-lncuba- Detenninacin del
dora de COl oontenido CD2
-Registro de Ismperatura
5%-10%
EQUI'OS
PROCEDIMIENTO
FRECUENCIA
LIIITESDE
RECOIENDACIONES
10lERANCIA
En cada uso
Viraje de azul a
blanco Indica baja
tensin de 02
1.~eI. i!d,adcf
a 16O"C durante 1.5 - 2
horas en hamo.
Peridicamente
Desarrollo:
CuIINo de Ciosbidium
novyi
Indica baja
tensin deO,
desecador.
12.-Medidor
En cada uso
O.1 unidad
mes.
3.-Descartar la solucin
tampn si el pH tiene una
variacin mayor0.4.
4.-Veriticarla integridad de los
electrodos cada vezque ..
13.Destiladores
Control de pH
l.inpieza
RegistrodelemperalUra
14.Refiigeoadooes
y cmara fra
Diariamente
Di~
utilicen.
_.
6.5 . 0.5
fabricante
2 -8"C
1.-limpiary descongelar
2.-S1 es posible conectara
sistema de aBm8.
3.-T_
mxima minina.
15.- Balanza
analf1ica
Pasas ceI1iIicadas
Mensualmente
16.Microscopio
Lecturade lminas
Csda6meses
conIroIes
Revisar
instrucciones
1.-l..inpiarmensualmente
las balanzas y las pesas.
2.-Descarlarpesasa_.
1.-Umpiar despus de utilizar.
No dejar raskls de aceite en
los objetiwo
2.-Mantencin Ylimpieza
generalcada 6 m.....
3.-ProIegerdiariamenle
del polvo.
EQI.as
PROCEDMENTO
17.LecIlnde lminas
Microscopio ConIroIes
de
fluorescencia
18.-Lavadon!s -CootroI de la bomba
paraEUSA deaspiracin.
-Cali>raci6n de volmenes del dispensador.
-Control mecnico.
FRECUENCIA
21.-
- calibrarychequearel
Nefeln l8Iro
~atplico.
RECOMENDAcIONES
__
a_
2.-Rsgisln!r el N" de horas de
usada la lmpara demercurio.
1-.~
Mensu_
LlIIUTESDE
lOLERANCIA
bajo.
-Controltcnico
Cada 6 meses
-Lmpiarsemanalmente segn
insll\lcclones del manual.
EQUPOS
PROCBllMlENlO
FRECUENCIA
LIMITES DE
TOLERANCIA
RECOMENDACIONES
das.
Utilizar suero control
cada vez que se use.
P
24.-Fuente -ManlBnerlimpieza
de poder
- CooIroI tcnico
25.-Espeob~il8btJ
Mensualmente
Cada 6 meses
1. Conectara tierra.
2.lnslalar una red eldrica con
variacin mxima de 1-2%.
uso
-Verificar exactitud -Cada6 mesee
fotOI. ttrica.
remrnendadas.
26CoIorfmetro
NOTA: Para los instrumentos ya especificados y otros, es de importancia fundamental leer Yseguir
las insbucciones del manual del fabricante. Se recomienda para limpieza de todo equipo metlico,
alcohol 70 por su poder abrasillO y no corrosivo. Usar detergentes neutros y abundante agua.
Exigir siempre el Manual de Instrucciones al comprar un instrumento.
BIBUOGRAFIA
QuiaIity Management Of Diagnostic Microbiology. Ed. Harold Richardson.laboratory Proficiency Program y
Onlario Medical Associaton, 0nIari0 Canada 1992.
Mejorla Conllnua de la CaUdad. Gua para los laboratorios Clinicos de Amrica lallna,
Ed. Espaol: ML Castillo, ME Fonseca. en oolab0raci6n con COI.ABlOCU.
Editorial Medica Panamericana. 1995.
Henry D. Isenberg. ClinicaI Microbiology Procedures Handbook. Washington. OC, American Society lor
Microbiology. \1011-2. 1992
Captulo V: Parasitologa
Captulo V
PARASITOLOGA
CONTROL DE CAUDAD EN
EL LABORATORIO CUNICO DE PARASITOLOGA
La calidad de las prestaciones en parasitologa dependen de la existencia de un laboratorio para especificar la existencia de material de referencia como:
fotografas, diapositivas, muestras microscpicas negativas y positivas.
Adems de las fuentes de variacin propias de todas las disciplinas de laboratorio cIinico, ya previamente discutidas, es importante destacar:
l.-Fuentes de variacin biolgica en el parsito:
Envases
ReactillOS y colorantes
Instituto deSalud Pblica de Chile
Capftufo v; Parusito/ogfa
Muestms:
N
Cantidad
Calidad
Preparacin: Homogenizadn
N preparadones por muestra
Grosor del preparado.
MATERIAL DE CONlROL
3.- Agregar 10m! del fijador a controlar, (SAF, PAF, PVA, etc.) a la mezcla preparada y
dejar actuar durante 30 minutos. Preparar varios frotis.
4.- Realizar las tinciones habituaJs.
5.- Si despus de la tincin los leucocitos aparecen con su morfologa tipica, se podrla
asumir una buena fijacin de los elementos parasitarios.
Captulo V: Porusito/oga
CONTROL DE CALIDAD
DE ALGUNOS PROCEDIMIENTOS PARASrrOLGICOS
Puxwllid.mto
Accin
Mtodo de
Burrows (PAf)
Frecuencia .
Observacin
Mensual
% de muestras escasas.
% de muestras excesivas.
Homogenizacin
Mensual
Evaluar en cruces(+/++/+++)
consistencia de la muestra.
Instrucciones
TrimesIraI
Homogenizacin
Diaria
Mensual
% de muestras diluidas o
con centradas por
observacin microscpica.
Alpmpararlo
Densitmetro de rango
Trimestral
Toma de las
muestras
Mensual
Confeccin de fros
TrimesIraI
Decoloracin
Trirnestral
Cuando se
necesite
especie.
Preparados entre
lminas y larniniIIas
Tmci6nZiehl
Nee1sen
Diagnstico diferencial de
Procedimiento
Frecuencia
Observacin
Tmones
Preparacin colorante
Al prepararlo
Tincin azul de
ToIuidina
Prepatacin reactivo
sulfatacin
Observan
sangn! al frasco
Mensual
Micro strout
Centrifugacin
Observan
microscpica
Mensual
Lectwa en duplicado de
diagnstico por microscopia
6ptica y de fluorrescencia .
EPSD: Examen ParasIto16gico Seriado de 1>eposic:ioMs.
CONTROLDE~ADDE
Captulo V: Parositologfa
MedIo
TYI-5-33
Resultado Esperado
Incubacin
Entamoeba
histolytica
HU-lffiC
ATCC30925
Desarrollo
37"C
Entamoeba
histolytica
HK-9
ATCC30015
Desarrollo
37C
Desarrollo
Desarrollo
37"C
Agar no nutriente
suspensin E.coli
ATCC30010
Acanthamoeba
castellani
Offwt"s
Trypanosoma
ATCC30160
Mtodo estadistioo:
- Analiza slo positivos mensuales y calcula promedio, desviacin estndar y coeficiente de variacin.
El control de calidad interno de! usuario debe basarse en la exigencia de trabajar solo
con reactivos comerciales controlados por un laboratorio de referencia o por un laboratorio independiente de conocida reputacin. El profesional debe tener una capacitacin en las tcnicas serolgicas, realizadas en control de calidad a los materiales,
reactivos (conjugados), a los equipos y efectuar un anlisis peridico de los resultados
para detectar posibles errores y proceder a realizar las medidas correctivas en e! menor
tiempo posible.
En laboratorios especializados, con produccin propia de reactivos, e! control de calidad debe comenzar con el control a los animales de experimentacin, a los medios de
cultivo, a los antgenos, dilucin ptima de trabajo de los conjugados (fluorescentes y
enzimticos), control de calidad de equipos (microscopio de fluorescencia, lector de
EUSA, etc.).
En relacin al diagnstico serolgico en parasitologa, se analizarn algunas pautas de
control relacionadas con e! diagnstico serolgico de mayor difusin en e! pas, que es
el tamizaje de enfermedad de Chagas que se realiza en los Bancos de Sangre de rea
endmica del pas, que comprende entre I y la VI Regin.
BIBUOGRAFIA
Goddard M.J. A statistical procedure lor quaIity control in diagnostic Iaboratories. Bulletin 01 Ihe World Health
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lImcosde_. OPA, Washington, 1994.
Captulo VI
INMUNOLOGA
CONTROLDECAUDADEN
EL LABORATORIO CNICO DE INMUNOLOGA
El conocimiento de las enfermedades inmunolgicas derivado de la investigacin bsica y el avance tecnolgico, ha llevado al desarrollo de nuevos mtodos con mayor
precisin y sensibilidad, lo que ha tenido un impacto en la morbilidad y mortalidad en
estas enfermedades. Tambin ha permitido tma unin ms estrecha con otras disciplinas del laboratorio clnico como bioqumica, microbiologa, hernatologa e histologa.
Actualmente, se dispone de un buen nmero de estndares de referencia en
inmunologa y a1ergologa ofrecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la
Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa (lUIS) y la Asociacin Internacional
de A1ergologa e Inmunologa Clnica (IAACO. El uso de preparaciones de referencas y
estndares internacionales asegura la adecuada exactitud y comparacin de los resultados con otros laboratorios.
En el laboratorio de inmunologa el uso de estos materiales es particularmente importante en la cuantificacin de proteinas y autoanticuerpos, donde las determinaciones se
hacen por varios inmunoanlisis que varian grandemente en su sensibilidad analtica.
Sin embargo, para aquellas determinaciones que involucran clulas o cultivos celulares,
los estndares son an escasos.
En este captulo se revisarn los procedimientos para llevar a cabo adecuadamente un
control de calidad interno de los mtodos y de las determinaciones inmunolgicas que
se utilizan en el laboratorio de inmunologa. En los captulos precedentes ya se analizaron otros aspectos de la garanta de calidad de un laboratorio que deben considerarse
en el anlisis global de un programa de calidad.
CONfROLDE CAlIDAD INlRAIABORATomo
La efectividad de un laboratorio clnico depende de varios factores incluyendo: 1) conocimiento general del estado patolgico involucrado y seleccin adecuada del mtodo a
utilizar, 2) anlisis de la calidad analtica de los mtodos del laboratorio, 3) evaluacin
de los intervalos de referencias y su comunicacin al clnico y 4) anlisis e interpretacin
de los resultados del proceso total seleccionado.
Instituto de Salud Pblica de Chile
INMUNOELECIROFORESIS - ELECIROFORESIS
Las tcnicas de inmunoeIectroforesis y e1ectroforesis requieren por parte del tcnico
de una adea Jada prctica. Los siguientes parmetros son importantes a considerar para
mantener la exactitud y precisin de estos mtodos:
'.
-Aplicacin de la muestra. Variaciones en la aplicacin puede conducir a errores
significativos. Aplicar la muestra con plantilla en las condiciones indicadas por el fabricante.
--Cantidad muestra. En la inmunoelectroforesis, la inadecuada cantidad de muestra
puede afectar la relacin equimolecular antgeno-anticuerpo alterando la posicin, intensidad e interpretacin de los arcos de precipitacin.
En la e1ectroforesis el uso de cantidad excesiva de muestra puede causar una coloracin
intensa despus de la tincin, originando una ausencia de linealidad entre intensidad de
color y concentracin de proteina. La muestra debe aplicarse con micropipeta calibrada.
-pH del tampn: Debe aceptarse +1- 0,1 unidades del valor indicado. Un pH no
adecuado puede llevar a una migracin difusa o incompleta.
Es recomendable medir la conductividad del tampn, aceptndose una variacin
mxima del 10%. La solubilidad total del tampn asegura una conveniente conductividad.
-Tiempo real de migracin e1ectrofortica. No debe ser superior a +1- 1 minuto del
tiempo recomendado. La combinacin de la correcta conductividad del tampn, voltaje de la corrida electrofortica, calidad del soporte y del tiempo de electroforesis determina el grado de perfeccin en la separacin de las diferentes fracciones proteicas. El
suministro de energa por la red elctrica debe ser estable, con una variacin no mayor
al 5%.
-La electrofresis debe incluir un suero control normal cada vez que se realiza una
corrida.
-Evitar el uso repetido de las soluciones tampn, de tincin y lavado. No usar mas
de 3 a 4 veces. Los tampones se contaminan con productos de descomposicin
electroltica, las soluciones de tincin cambian pH y las soluciones de lavado se diluyen.
-Los tiempos de fijacin, tincin y lavado deben variar en no ms de 1 minuto del
tiempo recomendado. El grado de transparencia y tincin residual del fondo estn deDepartamen to Laboratorios de Salud
INMUNOfIJACI6N
En la inmunofijacin se deben considerar algunos puntos indicados en la
inmunoelectroforesis - electroforesis como por ejemplo: aplicacin de la muestra, pH
del tampn de corrida, tiempo de migracin (calidad soporte, voltaje corrida y
conductividad tampn), uso repetido de soluciones tampn, de tincin y lavado y la
calidad, cantidad y aplicacin de los antisueros monoespecficos.
Adems es necesario insistir en algunos parmetros criticos:
-Cantidad de muestra. Es necesario diluir las muestras que contienen una alta
concentracin de proteina monodonal. No se detecta inmunoprecipitacin en la zona
con concentracin alta de antgeno (prozona en exceso de antgeno), observndose
una tincin marginal y una leve tincin central.
-Sueros controles. Deben incluirse controles anormales, que contengan componentes monoclonales de clase IgG, 19A e IgM, cada 15 das para observar el comportamiento individual de los antisueros monoespecificos.
Los antisueros deben ser monoespecificos y dar una respuesta lineal en el rango de
prueba del mtodo analitico. La nefelometra y turbidimetra requiere de anticuerpos de
mayor afinidad que los de IDR y debe haber ausencia de turbidez.
iL Inmunodifusin radial
Para el control de la inmunodifusin radial se recomienda tener presente las siguientes indicaciones:
-Seguir estrictamente las instrucciones suministradas por el fabricante.
-Realizar en duplicado curva estndar, controles y muestras.
--Las lecturas de los dimetros de los anillos de precipitacin de la curva de referencia, controles y muestras debe realizarla el mismo tcnico en el mismo momento para
minimizar las variaciones del operador.
-Mantener grficas de control de calidad (grficas de Levy-Jennings) que permita
un anlisis diario del suero control y del mtodo.
-8 coeficiente de variacin debe ser menor al 20%.
-Los resultados deben comprobarse por electroforesis e inmuno-electroforesis o
inmunofijacin.
Departamento Laboratorios de Salud
b.- Tmbidimetria
La turbidimetra debe considerar el control de los siguientes parmetros:
-Revisar y chequear e! equipo antes de iniciar las determnaciones (nivel de tampn y diluyente, estado de las calibraciones, chequear nmero de lote de calibradores,
controles y antisueros).
-Obtencin de curva de calibracin de acuerdo a instrucciones del fabricante.
-Incluir diariamente un suero control normal y anormal (con valores por debajo o
sobre los niveles normales).
-No analizar sueros lipmicos o turbios.
-Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grficas de Levy-Jennings)
de! suero control para un anlisis rpido-V oportuno.
-No aceptar una variacin mayor del 15% en el suero control.
-Los valores de nmunoglobulinas debieran ser comparables a la concentracin de
gamaglobulina medida por densitometrla y chequeada por nmunoelectroforesis.
e.- NefeIometria
CRIOGLOBULINAS
La determinacin de crioglobtilinas en el suero se realiza por una prueba simple,
pero que requiere algunas precauciones para obtener resultados vlidos:
- La sangre debe recibirse en una jeringa o tubo a 37C y mantener a esta
El control de caldad para \as pruebas que determinan 19E especificas para alergenos
Instituto de Salud Pblica de Chile
es dificultoso debido a que cada alergeno tiene su propia prueba y un control riguroso
aumentara considerablemente el costo de la determinacin. Sin embargo, se debe asegurar la calidad de los reactivos y la identidad y propiedades de adsorcin del a1ergeno.
Esto debe realizarse frente a un suero conocido que contiene antiruerpos IgE antialergeno y con un suero de un dador no alrgico con elevados niveles de 19E total.
A pesar de las dificultades, el control de calidad de la determinacin debe incluir:
-Suero control positivo (preferentemente un pool)
-Suero control negativo. Debe usarse un pool que tenga una concentracin de 19E
total similar a lo observado corrientemente en muestras de pacientes alrgicos (por
ejemplo, > 100 WmI).
-Se recomienda incluir un segundo suero control negativo de sangre de cordn
umbilical.
La sangre de cordn contiene muy baja concentracin de IgE, que permite dar una
basal en ausencia de IgE.
-Obtener diariamente las grficaS de control de calidad (grfica de Levy-Jennings)
de los sueros controles que asegure un anlisis en cualquier momento del proceso.
--El coeficiente de variacin para todos los a1ergenos debe ser < al 30%. La mayora de los a1ergenos en forma individual producen un coeficiente de variacin < al 20%.
-La interpretacin de los resultados debe considerar las limitaciones de la prueba.
DETERMINAaN DEAUTOANnCUERPOS
a.-Inmunofluorescencia indirecta
Las evaluaciones interlaboratorio de anticuerpos antinucleares han mostrado variaciones de ttulo de cuatro o cinco diluciones. Estas variaciones son debidas a los reactivos,
equipos y subjetividad en la lectura del operador.
En los ltimos aos ha habido un gran avance en la estandarizacin utilizando conjugados de isotiodanato de fIuoresceina (ATq de referencia actuahnente disporble en
laOMS.
El procedimiento de inmunofluorescencia indirecta considera las siguientes variables en control interno:
- Debe conocerse la fuente, mtodo de fijacin, conservacin y preparacin del
sustrato. El fabricante debe acreditar su calidad.
- Seleccin adecuada del sustrato para el "screening" de anticuerpos
antinucleares. Se recorrenda el uso de cortes de hgado de ratn o rata. Tambin
puede utilizarse rultivos de clulas, como Hep-2 que tiene una basal fluorescente
ms alta que los cortes de tejido.
- Incluir reactivos de referencia. Estos reactivos deben ser usados para identificar
sueros estndares del laboratorio y para validar el procedimiento en uso.
- Incluir sueros controles:
- Positivo dbil, permite trabajar en un nivel aceptable de ~bilidad.
- Positivo moderado, permite asegurar una adecuada especificidad.
-Negativo.
- Las muestras deben aplicarse inicialinente en dos diluciones, por ejemplo 1/20 y
1/100.
- Utilizar conjugado anti-Igs hurnana-HfC con relacin FIP 2 a 3. Confirmar especificidad Ysensibilidad. Debe estar estandarizado frente a un conjugado de referencia. Usar en dilucin de trabajo determinada por el laboratorio.
- Elegir adecuadamente los tiempos de incubacin y lavado.
- Usar lquido de montaje con pH alrededor de 9. Asegura estabilidad del conjugado.
Instituto de Salud Pblica de Chile
b.-EUSA
El mtodo de EUSA es un procedinento de mltiples pasos que deben controlarse
adecuadamente para obtener el mximo rendimiento en precisin y exactitud. Existen
varias razones que deben considerarse en la elaboracin o adquisicin de un "kit" de
ELlSA antes de ser utilizado en la rutina diagnstica de determinacin de
autoanticuerpos: procedencia, caracterizacin y pureza del antigeno, agente
bloqueante que no debe contener protenas que puedan reaccionar con anticuerpos
presentes en el suero humano y uso de un correcto conjugado, clase nmunoglobulina
que detecte todas las clases relevantes de anticuerpos.
.
Para un adecuado control de la tcnica de ELlSA debiera considerarse los siguientes
parmetros:
0.150.
- Asegurar que la dilucin inicial de! suero problema no tenga significacin clinica.
Capitulo VI Inmunologla
flujo
b.-lmnuno8uorescencia
La deteccin de clulas por inmunofluorescencia requiere de anticuerpos
monoclonales marcados con un f1l1Orocromo (FITq. Es un mtodo que ha progresado
en la estandarizacin, pero que est sujeto a la subjetividad de lectura del operador. Se
recomienda controlar los siguientes parmetros:
Las clulas T fueron las primeras en identificarse por su capacidad para unir glbulos
rojos de oveja y formar rosetas. Actualmente, an se utiliza en el laboratorio de
inmunologa para enumerar linfocitos T ya pesar de su mayor normaUzaci6n, requiere
de un control en:
- Obtencin y preparacin de clulas mononucleares. Controlar gradiente de
RcoU-Hypaque. Eliminar contaminacin de monocitos. Ajuste adecuado de
la concentracin celular.
- Comprobar la obtencin y conservacin de 105 glbulos rojos de oveja. Usar
dentro de 15 dias de extrados.
- El recuento total de leucocitos se recomienda reatlZaTlo en forma automatizada considerando el control que utiliza el rea de hematologa.
- La formula diferencial puede realizarse en forma manual y automatizada.
Mantener los controles de calidad que indica el rea de hematologa.
- Analizar muestras en duplicado.
- Incluir diariamente un control normal caracterizado por el laboratorio o una
muestra de referencia. El resultado debe estar dentro del rango de la media
+/-2 desviaciones estndar.
- Obtener diariamente las grficas de control de calidad (grfica de LevyJennings) de la muestra normal.
ESlUDIO RJNOONAL DE CELUIAS 8 Y T
Estos son mtodos que no estn suficientemente estandarizados, deben ser controlados en los siguientes parmetros:
- Los neutrfiJos son extremadamente sensibles. Debe existir un manejo cuidadoso y sin movimientos bruscos.
Instituto de Salud Pblica de Chile
muesrra.
- Las suspensiones de clulas de pacientes con infecciones o elevados recuentos de leucocitos tienden a producir agregados que pueden interferir en los
resultados.
- Evitar contaminacin con glbulos rojos.
- Ajustar convenientemente la concentracin celular.
- Verificar la viabilidad celular por exclusin de un colorante vital.
clula/levadura.
BIBLIOGRAFA
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Laboratory Jmmuno1ogy. 4' Edition. Washinton.1992.
Captulo VII
BACTERIOLOGA
Zl
FJ control de calidad en un laboratorio de Microbiologa Clinica comprende el permanente rnonitoreo de medios de cultivo, reactivos, equipos, procedimientos y personal.
Todo esto permite asegurar una correcta ejecucin del aislamiento, identificacin y caracterizacin de los microorganismos patgenos presentes en una muestra clnica y realizar pruebas de susceptibilidad a agentes antimicrobianos para guiar la terapia del paciente.
ACCION
. -lindn de bacteas
gram(+)
l-.lincin de Gram
3.-Hemocultivo
Semanalmente
-lincin decepasesporuladas
Sernanamenle
Semanalmente
Cada vezquese
realiza
- lincin de bacterias
gram(-)
2-.linciones especiales
. (ej. esporas. cpsulas. flagelos.)
FRECUENCIA
Serna"'*'-
OBSERVACION
Realizar la tinci6n con
Staphyfococcus 8U18US
Realizar la tincin con E. co/I
Utilizar cepa de BaciNus sp.
control po6itMl.
Utilizar cepa de S.
pneumonIae
como control po6itMl.
UtilizarcepaA/caligetlessp.
o SaImoneJIa sp. como
control po6itMl.
Si en la tindn de gram se
observan bacterias y no se
desanollan en el cultivo se deba
pensar en anerobioso en
bacterias fasti:tiosas.
PROCEDIMIENTOS
ACCION
FRECUENCIA
- Revisin de los_dos
4.- UrocuItivo
Mensualmente
OBSERVACION
Si aparecen con frecuencia
Bacillus sp. se debe pensar
_.
en contaminacin ambiental.
-Sedimento urinario
Cadavezque
se realice
1,
-Cultivo
Si se observan abunda_clulas
epilBliales y poIimicrobismo, se
debesaspecharde una muesba
malloolada y se debe soIicilar una
nueva 111IJ9Stra.
Debe existir llOIlCOIdancia enIre
sedimento Yel aJINo. Un sedi"",,*,
ulinario_concultivonegaliYo
puededebeniea procesamlenlosde
<iferentes mueslras, si es que esIDs
dos plooedI i Iier'*ls se raaIzal en
ciferenIes laIx> mios (porejemllo,
elsedimenloenel_de
qulnicayel cultivo en _ogla).
Tambin puede ocurrir si el pacienI9
eslentralarTienloanlinlaobiano
a_dela_.
-5.- Expectoracin
- Tincin de Gram
EPIIEUAlSI
5
4
3
2
1
>25
>25
>25
>25
10-25
<10
>25
>10
10-25
>25
>25
>25
de mala calidad.
1.- Seleccin de cepas control: se recomienda el uso de cepas ATCC, si bien para
algunos medios es aceptable usar otras cepas de la misma especie con similares carac
teristicas.
8.- TablasdeReferenda:
1.- Medios sliclos:
1.1.- Nutritivos:
CEPA CONTROL
MEDIO
RESULTADO INCUBACIN
ESPERADO
Agar Sangre
-streptOOOlJCUSgrupo A
-streptooocrus pneumoniae*
-Desarrollo
-Desarrollo
AgarChoco/ate
Haemophllus lnf/ueTlZOe
-Neisseria gonorrhoeae
-8trepkJooccus pneumoniae
-Escherichia coli.
-8taphylOOOlJCUS aureus
-Streptooocrus pneumoniae*
-Candida albicans *
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
Agar nutritivo:
TSA; TIica; Conservacin de
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
-Desarrollo
Aerobiosis
l8-24hts.
35"C
5-lO%CO,
24hts.
35"C
Aerobiosis
l8-24hts
35"C
1.2 Diferenciales-selectivos:
Medio
Cepamntrol
Res!.!tado esperado
-Escherichia coli'
-SOlmanella Typhimuriurn
-Enterococcus foecalis
Aerobiosis
l8-24hts.
35"C
Agar5-S
-SOlmonella Typhimuriurn
Aerobiosis
l8-241us.
35"C
Aerobiosis
l8-24hts.
35"C
-Escherichia coli'
Aerobiosis
48hrs.
35"C
-Vibrio cholerne
-Vwrio porohaemolyticus
-Escherichia coli
Aerobiosis
-8higella f/exneri
-Escherichia coli *
AgarXID
-SOlmanella Typhimuriurn
-8higella f/exneri
-Escherichia coli'
Agar BisrruIo Sulfito -SOlmanella Typhi
-SOlmonella Typhimuriurn
AgarTCBS
Jnc:ubadn
lB-24hts.
35"C
Medio
Cepa conIroI
Reso,Ibdn esperado
Incubacin
Aerobiosis
18-241ns-
35C
Agar Mac Conkey- -Enlerococcus faerolis
-Escherichia coli
SorlJitol
-Proteus mirubi/is
Agar Manitol Sal
-8taphy/orocrus au/ruS
-8taphylacoccus epidermidis
-Escherichia ro/i
-Sin desarrollo
-Col.roja (Sorbitol +)
-Incoloro (Sorbitol -)
Aerobiosis
18-241ns35"C
Aerobiosis
721ns35C
CEPA CONlROL
RESUmIDO
INCUBACIN
ESPERADO
-Neisseria gonorriJoeae
-8taphylococcusaureus
-Escherichia co/i
-DesanoIlo
-Sin Desarrollo
-Sin Desarrollo
5-10%C02
2448bts.
35"C
Dlmpylobacter J>"YWli
-DesanoIlo
epidermidis -Sin Desarrollo
-Ese . io coli
-Sin Desarrollo
Microaerofilia 5-10% CO
10%H"y8O%N
2
481us. 7 35"C
-Bordetella pertussis
-8taphylococcusaureus
'Desanoll
-Sin Desanollo
-Legionel/a meumophi/a
-8taphylococcus au/ruS
-Escherichia coli
-DesanoIlo
-Sin Desarrollo
-Sin Desarrollo
-Myoop/asma pneumoniae
-Desarrollo
Aerobiosis o Mcroaerofilia
Hasta 30 das
35"C
-MyropIosma pneumoniae
CambiodepH
Aerobiosis
+, ~ manzana Hasla30das
-, verde botella
35"C
o caf
~/a
Medio Selectivo para
Myoop/asma
-8~1ococcus
pneumcNliae
~
colonias al
A7
miaoscopio
Desanollode
35"C
Aerobiosis o Microaerofilia
3-5 das
ll.
r- -
CEPA CONTROL
MEDIO
wrynebacterium diphthenae
-Haemophilus influenzae
-Neisseria gonorrhoeae
-Shigella flexnen
-Streptococcus pneumoniae"
Stuart
r
,
RFSULTAOO ESPERADO
Desarrollo entre :as 24 d ..l-8 hrs.
en .::;ubc:ultivo.
Amies
-Neisseria gonorrhoeae
-Shigella flexnen
-Streptococcus pneumoniae *
(con carbon)
"lt;(ttiliV0
-Haemophilus influenzae
Amies
(sin carbon)
! ,;
-Shigella flexnen
-Campylobacter sp.
Cary - Blair
,'d'-1
r\ ~.-;lT
ti,
,j
;21';; ~"
hr.;.
1 :-,
. : .,~ ",_I~'>L-l.i;i'J),
'CepaATCC
1.5.-
I
I
MEDIO
KingA
~B
Aga~ bJand~
sangre
CEPAS CONTROL
TSI
REACCiN ESPERADA
-Pseudomonas aerugjnosa
-Escherichia coli
-Pseudomonas aeruginosa'"
Escherichia coli
-St"'Ptococcus pyogenes*
-~Hem(,Ii<;h
-St~tococcuspneumoniae*
rxHemo",,;;
---'--Esc-he-r-ic-h-ia-coli
Gas: positi\'o
(rlJpnlfd.
de!
a~ct!)
H:: S: nega!l\:n
-Proteus vulgaris
Column2l.
j<...<...~;flCo.1 I,dmarlllt;,
MEDIO
CfPAS CONIROL
REACaN ESPERADA
-shigella f/exnerl
L1A
I....'--""'--~
MIO
-t
Acinetobacterbaumanii
Movilidad Nitrato
Bilis Esculina
Gelatina (Bouvet)
(reactivo de Frazier)
CepaATCC
MEDIO
MedioH"S
CTA
(con azucares)
-Proteus vu/garis
-Escherichia ooli
-Enterobacteraerogenes
-Branhamellacatanhalis
GI
Movilidad
Agar EscuIina
FLN
REACCIN ESPERADA
CFPASCONI'ROL
.solmenella Typhimurium
-Shigella sp.
-Aeromonas hydrophila
-Reaccin positiva: caf oscuro
-Pseudomonas aeruginosa -Reaccin negativa: no vira
Pseudomonasaeruginosa
-Acinetobacter ooumanii
CEPAS CONTROL
RFAC~QN
ESPERADA
INCUBACIN
Caldo Hemocultlvo
Aerobio
(Infuso Cerebro Corazn,
Caldo BruceIIa, Caldo Columbia,
Caldo Soya Tpticasa)
-Streptoooccus pneumoniae*
-Pseudomonas aeruginosa
-Candida albicans
-Desarrollo
-Desarrollo
-DesarrolIo
18a24hrs.
a35C
Caldo Nutritivo
(MueIler Hinton, Peptonado,
Soya Tpticasa,Tptosa Fosfato)
-Staphyloooccusaureus
-Escherichia roll
-DesarroUo
18a24hrs_
a35"C
"streptoooccus pyogenes'
"streptoooccus pneumoniae *
-Desarrofto
-Desarrollo
-Desarrollo
18a24hrs.
a35'C
* Cepa ATCC
Institulo de Salud Pblica de Chile
Capftulo VII:
Bacterio/ogfa
2 .2 - Caldos Diferenciales.
MEDIO
CEPA CONlROL
RFACClN
ESPERADA
INCUBAClON
-Escherichia coli
-Acidifica
(Arabinosa 10%)
Enteroooccus }i1eca/is
-No vira
-8a/mone/1a TyphirnurUn
HaoIa4
das. 35'
.Pro/eus Vlgris
-Klebsiellapneumoniae
-Escherichia coli
18-24hrs
.35'C
-Enteroooccusfaemlis
-Smdesarrollo
18-24hrs
a35I1 C
bromocresoI)
-&.!plocoocus
grupo vlridans
CaIdoUrea
(con fenolftaIeina)
-f\oteusw~rIs
-Escherlchia coli
18-24....
a35'C
-EscherIchia coIi
-Acinetobacter sp.
8-24hrs.
a 35C
CaIdo NItrato
18-24hrs.
.35'C
C(enana-
erobiasis
relativa)
CEPA CONlROL
-Vfbrlocho/eroenoOl
-Escherichia coIi
Caldo SeIenito F
-8almonel/aT~
-Shlgella .oonnei
-EscherIchia coIi
RFACClN
ESPERADA
INCU-
BAClON
-Desarrollo en el subcultioo
-Inhibicin parcial en subcuItM:>
4-6hrs.
a35"C
-Desarrollo en subcultivo
-Inhibicin pardai en subcuItM:>
-Inhibicin pardai en subc:uitM>
12hrs.
a35'C
Zll
3.-Otras Pruebas:
PJlVEB\
Oxidasa
CataIasa
CoaguIasa
NOIIClbiocina
Optoquina
Bac:iIJacina
ONPG
Hipurato de SodIo
(con Fe Cl,
RojoMetilo
Voges- Prosi<auer
Reaccin Indol
CEPA CONTROL
RESULTADO ESPERADO
-~monasaeruginosa
-Escherlchia roIi
-Staphy/ococ:rus aureus
-&reptococcus sp.
-Stap/1ylocoocus aureus
-Staphy/ocormsepldennidis
-8taphylocoocus saprophyticus *
-Staphylococrus epldennidis
-streptococcuspneumoniae
-Sin inhibicin
-InIu"be crecimiento
-Sin zona de inhibicin
-Otrobacterfteundii
-8a1monella Typhimurium
-EscherIchia 0011
-Klebsiella pneumoniae
-Klebsiella pneumoniae
-Eschenchia coll
-Eschertchia oaIi
-Klebsiellapneumoniae
-Haemophilus influenzae o
Factores X -V
Porfrina
TestdeCamp
Tmcin de gram
O
,'Iaemophilus Influenzae *
Haemophilus porainfluenme
ilus in/luenzae
-8t9phy/ococ:rusaureus
-EscherIch1a coli
-CoIaaci6n violeta
-Coloraci6n rosada
CepaATCC
CEPl\. CONIROL
lIESUL'mOOESI'EIIADO
INCUBACIN
Agar~
~fmgi/is'
-Desarrollo
paraAnaerobio
Dostridiwn perfringens' .
AtmoIera anaerbica
24-48 rus. a 35" C
fooVokagar
(EVA)
'C1ostridiwn perfringens'
-Bacteroides fmgilis
-CIostridium difficile
-Bacteroides fmgi/is
-Escheric1aro/i *
-Desarrollo
-Sin desarrollo por cefoxitin
-Sin desarrollo por cidoserina
TrogIicoIato de Sodio
(enriquecido)
-Bacteroides vulgatus
-Desarrollo
AtmoIeraanaerbica
48 rus. a 35" C
Frnscosde
Hemorutivos
-Bucteloidesfragi1is
HJemophiIus influenzae
-Desarrollo
-Desarrollo
AtmoIeraanaerbica
24-48rus. a35"C
Caldo EscuIina
-Bacteroides fmgilis
-Reaccin poo;iIiva:
cal negrusco
Indol - NilIato
4h:teroJdestheimoloomicron
-Fusobacteum necrophorum
AgarCXl'A
-Bocteroides fmgi/is
I!ilis al 20%
-Bocteroides fmgi/is
-Fusobacterium nuclootum
* CepaATCC
-Desarrollo estimulado
-Inhibicin
AtmoIera anaerbica
24-48 rus. a 35" C
AtmoIeraanaerbica
Atmsferaanaerbica
48-72 rus. a 35" C
Atmsferaanaerbica
48 rus. a 35" C
Atmsferaanaerbica
48rus. a 35' C
REACCIN ESPERADA
-Fusobacterium neaophorum
-Bocteroides fragilis
-SensIble
-Sensible
*
-Clostridium perfrtngens *
Disco de Nitrato
-Propionibacterium acnes
PRUEBA
DiscodeCoIistin 10ug.
~lostridium pe1fringens
-Bacteroides frngilis
-Resistente
-Sensible
PRUEBA
CEPA CONIROL
RESULTADO
ESPI'.RADO
Discosde
Polianetolsulfonato
de sodio (5 P 5)
~
anaerobius
Disco de H. Esculina
-Bacteroides frngilis *
-Reaccin positiva,
colo< caf negrusoo
-Reaccin negativa,
incoloro
Disco de Urea
-Bocteroideswrolyticum
-Bocteroides frngilis *
CataIasa al 30%
-Bocteroides frngilis *
INCUBACION
-Reaccin positiva,
produccin de burbujas
-Clootridium pe1fringens -Reaccin negativa,
sin burbujas
Atmsfera anaerbica
48 rus.a 35' C. Hacer
reaocin 1 hora despus
de abrir jarra anaerbica.
f.
Ci
i
i3
Ci
~'
CEPA 3
i}
g>
FECHA
CONTROL
PRUEBA
FECHA
LOTEDE
FABRICACION , VENCIMIENTO
pH
Q.
I
5
CONTROL ESTERILIDAD
.......
OBSERV.
INTERPRETAOOPOR
96",,",
I
,
---+~------
- -----+--_.,-----I
I
~
OBSERVACIONES:
Incluir caractersticas, volumen adecuado del medio en tubo o placa, superficie del agar (si es lisa),
color, si es sangre observar si est hemolizada, si hay contaminacin, si est el material quebrado, etc,
~
i5"
r
6'
.!ll
..
6{!
NOMBRE DE LA PRUEBA O
REACTIVO:
-g
~
{!
FECHA
oS
FECHA DE EXP.
FECHA DE
FECHA DE
REACCIONES
REACTIVO
DESCONGELADO PREPARACION
INTERPRETADO
POR
.g
1
-;
~
a
{!
)
{!
"
6.1.-
REFRIGERADOR 4C
REFRIGERADOR 4"C
! '":", ~_i-'-,
50 das
60 das
70 das
'JO dlas
F)() das
.!\,~.v~r ~mgrc
,\9--:1" C::'~'CdCtk
\.:. ',1
\i,-~c
C'unht:?\"
TaT)()11 nnh{'nllf'tilil
4'-'(;
aJ'>~ln
.~
1 .L;l~
')
1)1';J(>I;netlC,)
l(>mperatllrd
.'-\mLienn>
N de wmaHas
1\i" <1('
~-m.m-i~
Tilpn henntko
bolsa plstica
Temperatura
Ambiente
N" de meses
-
Seno de ~guridad
Temperatura
Ambiente
Ndenwses
',-f-,
_j 1
-~
',.- i
3-.(
24
'3-
71;
6.3.- TubosconAgar:
Medio
AgarTendo
34
12
24
3-6
34
1-2
24
3-6
Agar Fenilalanina
34
1-2
24
3-6
AgarUA34
1-2
24
3-6
Agar1Sl34
1-2
24
3-6
AgarMlO
34
24
AgarMueller
HinIan 34
1-2
24
3-6
AgarNutrifu.u
34
1-2
24
3-6
AgarO-F
34
1-2
24
3-6
AgarUreade
0nisImsen
34
1-2
24
3-6
3-6
En la ejecudn de esta tcnica intervienen diversas variables que si no son debidamente controladas afectan adversamente la exactitud y reprodudbilidad de los resultados
obtenidos.
La tabla siguiente destaca las prindpales variables a controlar:
Instituto de Salud Pblica de Chile
VARIABLE
CONlROIAR
Ahnacenamiento -sensidiscos
Acidez
f-----. ---EsteriUdad
Lectura
REQUISITOS
-
-IBa
-22QC~
2 a 8 Cb
CONSECUENCIAS
-standard de turbidez
- t ambiente en
osruridad
- Alteracin en la turbidez
delinculo
:ti
7.2-7.4
placas y caldos
Contaminacin, repeticiones
..
Lectura e interpretacin
errnea de los resultados
CEPA
Escherichia coli
I ATCC 25922
Control de sensidiscos de
bacterias grarn negativas
IStaphy/ococcus aureus
IATCC 25923
de sensidiscos de
Control de sensidiscos de
rPseudomonas aeruginosa
Control de Aminoglicsidos
ATCC29212
1 Escherichia
- -
i Control de SulfaOletoxazol-
~ trimetoprim
I-Inhibidores de
C<J/i
Contr~l-
IATCC27853'
IEnt~~us faeca/is
OBSERVACIONES
cepa B lactamasa negativa
cepa g
lactama~~~eg;tiva
.1
a --
_____ _
lllacta~asa
ATCC 35218
I
Haemophilus influenzae
ATCC4924
Haemophilus sp
---+-1- c - -
Haemophilus influenzae
ATCC49766
Neisseria gonorrhoeae
ATCC49226
(HTM)
I -
------
i Nelssefla sp.
I
f - - - - - - - ----+-1- I
Streptococcus pneumoniae I Control de sensldlSCOS para ! Usar agar Mueller Hinton con sangre
ATCC49619
___
BIBUOGRAfA
Heruy D.lsenberg. CIinical Microbiology Procedures Handbook.
Vol 1 Y2. WashingtonOC: American SocietyForMicrobiology, 1992.
M.L. Castillo de Sanchez, M.E. Fonseca Yemna. Mejoria Continua de la Calidad. Mexico, D.E Editorial Medica
PanamerIcana, 1995.
James A. Talbot, Marguerite Loe\gren, Jean Weekes. En Dr. Jose Luis Di Fabio. Laboratory QuaIity
Management and Haemophilus ldenlificatiion and Susceptibility Tesling. Monvideo: Sireva Project Workshop
Series, 1996.
David L. SeweD and Ron B. Schigman. Quality Assurance: Quality Improvement, Quality Control, and
Validaon. En: Murray, Marrual 01 ClinicaI MicrobioIogy. Vol 5. Washington, OC, 1995; ~.
National Committee lor ClinicalLaboratory Standards. 1991 QuaIity Assurance lor CornmerciaDy Prepared
MicrobioIogical Culture Media. Vol lO, N" 14. Approved Standard M22A. NCCLS, VIllaoova, PA.
National Committe lor OinicalLaboratory Standards. Vol 15, N" 14. 1995
Henry D. lsenberg. Clinical MIcrobiology Procedures Handbook. Washington,OC, American Society lor
NDcnXnokgy,~1-2,1992
Captulo VIII
MICOBACTERIAS
Conbol de c:aIIdad
Permite analizar,
- Calidad de las muestras
-Tipo de extendido
- Rjacin
-Tmcin
Frecuencia
Semanal
- Preparacin y conservacin
Quincenal
Quincenal
Mensual
Proc:edImientos Accln
D-.CUL1WO
1-. ObseIvacin de
cultivo a las 72 Ius.
Control de calLbd
Frecuencia
Permite,
- Detectar el pH de siembra
- Contaminacin precoz
- Cantidad de siembra
- N de tubos de siembra
Semanal
Permite,
- CalcuIar% de cultivos
contaminados
3-. ObseIvacin directa
del proceso completo
Al tiempo de
lectura
Mensualmente
Permite,
- ObseIvar cerrado
- Centrifugacin r.p.m y tiempo
- Proporcin muestra de
contaminante
- Tiempo agitacin
- Series mximas de 12 muestras
- Neutralizacin inmediata
- Ajuste de pH antes de sembrar
- NO tubos a sembrar por tipo de
muestra
- Incubacin previa ( das)
Quincenal
- SelIacIo definiliYo
4-. Observacin de lectura - Aplicacin de pauta de lectura
de cultiYO y derivacin de - Normas vigentes de
cepas
IIIMedio de culliYo
(Loewenstein
Jensen)
Diario
- Condiciones ambientales
- Esterilidad de todo el material
- Desinfeccin y neutralizacin
de jUguera
- ObseIvacin de transparencia
de sales estriles
Mensual
Control de ca6dad
Frecuencia
2-. Obselvar la
preparacin de medio
proceso de coagulacin
4-. Controllinal
Mensual
- De esterilidad
- ConsetVacin
- Duracin
N-.
Determinacin
3-.Hacer curva
de calibracin
Mensual
Diario
de adenosindeaminasa
(ADA)
BIBUOGRAFA
Gua para el diagnstico de la tuberculosis por el examen microscpico. Publicacin cientfica N" 217 OPS/
OMSWashington,OC, 1974
Manual de Baderiologia de la Tuberculosis.Trnica y procedimientos bsicos. Washington, Oc, OPS, 1973
Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos para la Bacteriologiade la Tuberculosis. La muestra. El examen
microscpico. Centro Panamericanode Zoonosis. Nota tcnica N" 26,1984
Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos para la bacieologia de la Tuberculosis: El cuItiw del M. tuberculosis. Centro Panamericano de Zoonosis Nota tcnica N" 27, 1985.
Henry D. Jsenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Washington,OC, American Society lor
Microbiology, 1kll1-2, 1992
Mejorla Continua de la Calidad. Guia para los Laboratoos Clnicos de Amca Latina,
Ed. Espaol: ML Castillo, ME Fonseca, en ooIaboracin con COLABIOCU.
Captulo IX
VIROLOGA
D VIRUS RESPIRATOmOS
El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza habitualmente a travs de la determinacin de antiruerpos espeficos antivirales.
Seleccin de una prueba para tamizaje:
Es necesario que las pruebas de tamizaje tengan un 100% de sensibilidad y por lo
menos un 95% de especificidad. En general los mtodos poseen una buena sensibilidad y sus resultados son reproducibles aunque no estn libres de resultados falsos positivos.
Captulo IX Vlrologfa
1. Toda muestra reactiva debe repetirse una segunda vez con la misma prueba de
tamizaje. Los sueros doblemente reactivos deben ser enviados al SP donde sern
analizados con pruebas suplementarias de confirmacin.
2. En toda situacin en la cual el CNRS confirme una muestra como positiva para Wi,
el laboratorio local antes de entregar esta informacin al clinico responsable o paciente, deber proceder a tomar una segunda muestra de sangre y repetir Iocalrnente
el examen de tamizaje originalmente efectuado. Solamente si esta segunda prueba
es positiva, sin necesidad de nueva confirmacin, se proceder a informar al mdico
tratante y efectuar la notificacin correspondiente al Servicio de Salud.
Uso de material control
a) Preparar sueros de control para Wi, confirmados por un Centro de Referencia:
1.- No reactivo
2.- Reactivo alto
3.- Reactivo dbil
En un volumen adecuado para realizar mediciones repetidas durante 2 a 3 meses
como mnimo. Estos deben ser centrifugados y/o filtrados, aliruotados en volmenes de
250 a 500 ul y conservados en refrigeracin o congelacin.
Se debe evitar el congelar y descongelar las muestras por ms de dos veces ya que este
procedimiento daa el material de control.
b) En el caso de tcnicas de EUSA con lectura espectrofotomtrica:
Construccin de cartas control: Calcular la Media (M) y Desviacin Estndar (OS) de los
sueros control. Realizar 20 determinaciones como mnimo y calcular la MYDS. Con
estos valores se podr establecer una curva control en un grfico con un valor lmite
superior, M + 2DS y otro inferior M - 205 (Se adjunta carta de Curva de Control de
Departamento Laboratorios de Salud
suero Standard Reactivo a VIH). Al registrar los resultados diarios del suero control es
posible observar en forma senci1la y rpida cuando se producen irregularidades.
e) Realizar diluciones del control positivo hasta la dilucin reactiva limite CADA VEZ
QUE SE ABRA UN NUEVO LOTE o ENVASE DE REACI1VOS, en caso que no c1etecte la dilucin anterior a la reactiva limite preestablecida comunicarlo al proveedor y
revisar el mtodo empleado.
oVIRUS RESPIRATORIOS
Recomendaciones para Tcnica de fnmunofluorescencia Indirecta (IA):
1. Cada vez que se realice la tcnica deben usarse controles positivos y negativos.
2. Usar un microscopio con lmpara de mercurio. No se recomienda el uso de microscopio con lmpara halgena (entrega resultados falsos negativos).
3. En caso de detectar frotis con lectura insuficiente, se debe repetir el procedimiento
utilizando la contramuestra. Si persiste el problema solicitar nueva muestra.
8 criterio empleado para conocer el valor diagnstico de una prueba usada para
descartar sangre a transfundir, es evaluar su capacidad para distinguir una poblacin de
muestras provenientes de infectados de otra de no infectados.
Para el caso de algunas infecciones existe una prueba de referencia, en otros casos la
evaluacin debe hacerse en base a paneles de sueros de personas infetadas (cuando
ha sido comprobada la presencia del agente infectante) y sueros de personas no infectadas. Al analizar el comportamiento serolgico de dos poblaciones -ideales, donde
una de e1Ias est constituida por muestras provenientes de personas infectadas yla otra
de no infectados, si comparamos los resultados serolgicos obtenidos en ambas (como
ttulos, absorbancias, etc.) con la frecuencia relativa (en porcentaje) con que estos se
presentan, encontraramos dos curvas gaussianas bien definidas.
Si observramos los resultados de estas muestras hipotticas con esta prueba
serolgica tambin hipottica en cuadro de doble entrada, veriamos:
~I-W
PRUEBA
Positiva
- Negativa
Total
"
--
~--"-
1000
O
------1000
--"~"---
Normales (8)
Total
r--------
---,.;---
O
1000
1000
1000
1000
2000
Cuadro 1- Resultados serolgicos hipotticos encontrados con una prueba ideal capaz
de detectar a todos los individuos infectados (poblacin Al y dar resultados no reactivos
con la poblacin de individuos normales (B).
Sin embargo stos datos hipotticos ideales no son como los que se observan en la
rutina del diagnstico serolgico en los Bancos de Sangre. Para cualquier infeccin que
se analice, suele observarse una superposicin entre las curvas de distribucin de los
individuos normales (8) y los infectados (A).
Departamento Laboratorios de Salud
a. Sensibilidad (S) - Definida como la proporcin de muestras positivas (reactivas) correctamente identificadas por la prueba empleada.
Positivos Verdaderos
5= - - - - - - - - - - - - X 100
E=------------X100
Negativos Verdaderos + Positivos Falsos
DEFINICIONES
Los datos de Prevalencia de cada infeccin se obtienen por reas y para cada momento
en el tiempo, generalmente en grandes muestreos epidemiolgicos.
Otros parmetros importantes para evaluar una prueba son los de Valores
Predictivos (de positivos y negativos) que tienen en cuenta, adems de la sensibilidad
Instituto de Salud Pblica de Chile
SxP
VPP=
sxP
+ (1 - E) x (1 - P)
VPN =
E (1 - P) + (1 - S) x P
Por ejemplo, para realizar descarte de sangre para transfusiones podria aceptarse una
baja proporcin de Positivos Falsos pero ningn Negativo Falso.
Departamento Laboratorios de Salud
Las medidas de posicin que se definen son la Media Aritmtica o Media, que es el
valor promedio del conjunto de las mediciones; la Desviacin Estndar considerada
una medida del alejamiento de los datos del valor promedio y, el Coeficiente de
Variad6n: que es la desviacin relativa de los datos respecto del valor promedio. Los
dos ltimos miden la variabilidad o dispersin de los datos, o sea su Precisin.
3. Control de CalIdad y Garanta de Calidad
a. El I ores Precisin &actitud
Los procesos analticos, como todos los procesos productivos se hallan afectados por
mltiples causas de error, que deben ser detectadas, para poder corregir los prooedimientos. A esto apuntan todas las medidas de control y garantia de calidad que luego
definiremos.
Los mtodos serolgicos y las mediciones que se realizan en el laboratorio, estn afectados por errores de diverso origen que, de manera general, se agrupan en:
Instituto de Salud Pblica de Chile
Errores aleatorios: son impredecibles, inherentes a toda medicin. Su mayor o menor magnitud es la Precisin del mtodo o medicin, es una medida de la
repetibilidad de los mismos. Los resultados de un ensayo con alta precisin se hallan
concentrados en torno a la media.
Los parmetros con que se cuantifica la precisin son las Medidas ele posicin
vistas en el punto anterior.
Errores sistemticos: son errores importantes, que es posible prevenir. Son los generados por desempeo inapropiado del operador, uso de materiales inadecuados o
defectuosos, aparatos mal calibrados, etc. Pueden ser detectados por Controles Externos y el parmetro que los mide es la Exactitud.
GeneraImente se la define como la cercana de los valores obtenidos con un mtodo
o mediciones al Verdadero valor (Sesgo). Este verdadero valor seria el obtenido
con un mtodo patrn, al que se reconoce un sesgo igual a cero y con un significativo nmero de mediciones.
B anlisis de estos errores puede tambin hacerse con grficos (grficas de Youden),
mostrando las diferentes posibilidades:
Precisa Yexacta:
Imprecisa y exacta:
Precisa e inexacta:
Imprecisa e inexacta:
En el caso del diagnstico serolgico, la calidad est dada por la validez o confiabilidad
de sus resultados.
Garanta de Calidad (Quality Assurance): Se refiere a un programa completo que
asegure que el resultado final informado por el laboratorio sea correcto y tiL
Abarca las politicas que orienten la planificacin de acciones tales como:
- Organizacin establecida, del personal y de cada rea, con responsabilidades
bien definidas.
- Establecimiento de Procedimientos Operativos Estndar para todas las tareas.
- Documentacin de deteccin de errores y las medidas correctivas adoptadas.
- Entrenamiento y actualizacin permanente del personal.
- Establecer metas de calidad y evaluar su cumplimiento.
Evaluacin de la Calidad (Quality Assessment): La evaluacin del desempeo del
laboratorio puede hacerse mediante diferentes tcnicas de Control Externo, efectuadas por los Centros de Referencia en cada pais.
Muchas veces se hace sinnimo de evaluacin a una de esas tcnicas, las Pruebas de
Desempeo (Profidency Test), que es una forma de evaluacin con encuestas de
muestras control, programadas, corno veremos en Control Externo.
Control de Calidad (Quality ControO: Representa las actividades y tcnicas operativas desarrolladas para cumplir con los requisitos de calidad establecidos. Se refiere a
los procedimientos de control que operan sobre cada uno de los mltiples factores
que pueden incidir en los resultados del diagnstico serolgico.
El monitoreo diario del proceso analtico para cada prueba se hace por la evaluacin
de la precisin de la msma con sueros de control, construyendo CUJVaS con la repeticin diaria de los resultados de estos sueros.
Los sueros de control son sueros individuales o pooles, preparados por cada laboratorio o por laboratorios de referencia, reactivos (bajo y alto) y no reactivos para la
prueba que se controla, alicuotados y conservados de tal modo que se asegure contar
con el mismo especmen en repetidas mediciones diarias para unos meses como mnimo. Los sueros de control deben ser lmpidos, libres de hem6lisis, estar debidamente
filtrados y siempre que sea posible, inactivados a 56 C por 30 minutos.
Para mantener la estabilidad de los mismos, asegurando que se incorpora al control
diario rplicas idnticas de una muestra, se deben guardar alicuotados, congelados y
pueden adicionarse estabilizantes y/o baceriostticos como: azida sdica, mertiolato,
glicerina o etilenglicol.
Construccin de las Curvas de Control:
En una primera etapa se deben calcular la Media y la Desviacin Estndar para los
sueros de control. Para esto se realizarn 30 determinaciones diferentes de los mismos y
calcular X y DX como se explic en el captulo correspondiente. El grfico tendr entonces estas medidas como base, Las cotas inferior y superior para los valores sern X 2
OS.
.
BIBUOGRAFA
Guia para el control de calidad de la serologa para la deteccin de irecciones transmitidas por trans/usi6n de
sangre. (Hepatitis B YC, S!filis, Wi y TripanosomiasisAmericana): opinin de lUl grupo de expertos. Resultado del taller OPS/OMS y MinisteriodeSab:!. UrtJJJay, 24-28 de mayo de 1993. PAHO/HI'C/HCf/93.1.
Manual de diagnstico seroIglco para la ireccin por Wi. OPS: Garanta de Cal!dad N 42, 1995.
Control de Calidad en los Laboratorios Clfnicos. Murali Dharan, ELI. Evert, 1980.
CaptuloX, SerologadeSffilis
Captulo X
SEROLOGA DE SFILIS
5-. Tmicas escritas para consultar y para ejecutarlas sin introducir modificaciones.
6-. Medicin exacta de las muestras y de los reactivos.
7-. Uniformidad en los criterios para las lecturas de las muestras.
CapftuloX: SerologadeSlfilis
10-. Uso de muestras satisfactorias para realizar los exmenes. Coleccin e identificacin correctas, envio rpido al laboratorio despus de su extraccin, mantencin
en condiciones adecuadas, mtodos de procesamiento adecuados.
11-. Empleo diario de hojas de registro diseadas para registrar con nmeros las .
muestras y registrar los resultados de todos los exmenes realizados, nmero de
lote de los reactivos, temperatura ambiente, persona que realiz el procesamiento de las muestras y quien las ley. A medida que se leen las reacciones anotar los
resultados de todos los controles y las muestras.
12-. Revisin de los registros y de los informes para que no haya errores.
13-. La participacin en el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad (pEEq del
Instituto de Salud Publica de Chile en forma peridica, puede detectar problemas
al comparar sus resultados con los dellaboraorio de referencia.
14. Asistencia del personal del laboratorio, a capacitacin bsica y a cursos de actualizacin.
CONIROL DE CAUDAD INTERNO DE LA TECNICA R.P.R.
VI-.ROTADOR
- Determinar velocidad de 100 rpm. Si la velocidad este bajo 95 rpm o sobre 110
rpm, la reaccin tiende a disminuir la intensidad en suero no diluido.
- Se debe controlar la velocidad del rotador cada vez que se trabaja en la tcnica.
c"pltuloX: Sero/ogladeSijilis
- La temperatura del rea de trabajo y todos los materiales para la reaccin deben
estar entre 23 - 29C.
- Debe ser bien iluminada y limpia.
IX-. LECIURA DEL TEST R.P.R.
- Debe hacerse inmediatamente despus de la agitacin en el rotador bajo
fuente luminosa potente.
- No se debe leer el examen RPR con luz fluorescente porque las reacciones
Reactivas Mnimas o Moderadas pueden omitirse.
- Antes de leer, rotar brevemente las tarjetas y moverlas hacia atrs y adelante 3 -4
veces.
LIMITACIONES DE lA TCNICA R.P.R.
El diagnstico de sfilis no debe hacerse basado slo en un resultado reactivo sin el
apoyo de la evidencia clinica. En el caso del test RPR las muestras reactivas deben
someterse a cuantificacin por el examen VDRL en lmina.
No se debe usar el test RPR en tarjeta para analizar lquido cefalorraqudeo.
No se debe ana\izar por el test RPR muestras de plasma por la interferencia que pueden producir los anticoagulantes.
Como en todas las tcnicas que usan antigeno de cardiolipina, tambin se presentan
reacciones falsas postivas en el test RPR.
El criterio recomendado por el " MANUAL DE REACCIONES SEROLGlCAS
PARA sFIUS", en muestras hemolizadas tambin se aplica al test RPR en tarjeta
"una muestra est muy hemolizada para analizarse ruando no se puede leer
la Ietra impresa a travs de ella".
Adems deben descartarse las muestras contaminadas y quilosas.
Departamento Laboratorios de Salud
CONDICIONES
Falsa Negativa
CONDICIONES
Falsa Positiva
Temperaturaamblentesobre2~.
6. Error de lectura.
7. Antgeno rugoso.
Instituto de Salud Pblica de Chile
1. REA DE TRABAJO
La temperatura ambiente debe estar dentro del rango de 23 -292C, al igual que la
impredecibles.
b) Sueros controles:
- Se emplean para verificar la sensibilidad de la suspensin de antgeno.
-
- Los sueros controles se usan slo en la jornada de trabajo, por lo que se recomienda alicuotar.
3.lMINA5 DE VIDRIO
-
Deben ser de vidrio neutro con anillos, de parafina, cermica o vidrio, de 14 mm. de
dimetro.
- El rea dentro de los crculos no se debe tocr para no engrasarla.
Departamento Laboratorios de Salud
Las lminas rayadas U opacas se descartan porque producen error en las lecturas.
4. AGUJA
La aguja para repartir el antgeno debe estar cah"brada para rendir 452 gotas por mi.
5.ROTADOR
Debe ajustarse a 1802r.p.m. y debe circunscribirse un cirrulode 19 mm. de dimetro
en un plano horizontal.
6. TCNICA
La tcnica debe seguirse sin introducir modificaciones ni alterar el orden de los procedi
mientos.
a) Suspensin de antgeno:
Se controla con sueros patrones. Si resu1ta poco sensible o excesivamente sensible se
debe descartar y emplear otra que d el patrn de lectura con los sueros controles.
b) Calibracin de agujas:
Las agujas deben controlarse cada vez que se realice la tcnica.
e) Revisin de las muestras:
Las muestras de suero que estn excesivamente hemolizadas (que no se pueda ver
1etras impresas en un papel a travs del suero), as! como contaminadas o quilosas
deben descartarse:
Esta tcnica no se realiza en liquido cefalorraquideo.
d) Tiempoderotan:
Cuatro minutos a 180 r.p.m. y debe controlarse la velocidad del rotador cada vez
que se realiza la tcnica para no tener resultados errneos.
e)
Lectura:
Debe hacerse inmedlatamente, despus de la agitacin en el rotador, en un microscopio que tenga aumento 10Ox.
Instituto de Salud Pblica de Chile
CapltuloX: Sero/ogIdeSfjilis
7 . lAVADO DE MATERIAL
- Debe realizarse separado del resto del material del laboratorio.
- Las lminas usadas deben descontaminarse en una solucin hipoclorito de sodio al
0,5%-1%, luego lavarse con detergente neutro caliente para eliminar la parafina y
enjuagar con agua de la llave y agua destilada.
- Posteriormente deben desengrasarse con una tru!a con alcohol, frotndola con
firmeza. Si las lminas quedan con restos de detergente, el pH alcalino baja la reactividad de la reaccin.
- La jeringa Yla aguja deben lavarse con agua, agua destilada, alcohol, acetona y
dejar secar al aire.
CONlROL DE CAlIDAD INfERNO DE lA TECNICA V.D.R.L.
l. AREADE TRABAJO
La temperatura ambiente debe estar dentro del rango de 23 -29C ; todos los materiales
y reactivos para la preparacin de la suspensin de antgeno, sueros controles, muestras deben alcanzar dicha temperatura antes de iniciar el trabajo. A temperaturas superiores aumenta la sensibilidad de la reaccin y a temperaturas inferiores disminuye.
2.REAcnvOS
al Antgeno VD.R.L.
- No debe tener cristales de colesterol {lminas sedimentadas o partculas en
suspensin); si esto ocurriera por las bajas temperaturas, debe procederse a
disolverlos en bao Mara, agitando suavemente y cuidando de no sumergir
el frasco para que no le entre agua.
En caso de no reproducir el patrn de reactividad estndar, debe descartarse. Debe
guardarse a temperatura ambiente.
Departamento laboratorios de Salud
3. lMINAS DE VIDRIO
- Deben ser de vidrio neutro con anillos, de parafina, cermica o vidrio, de 14 mm. de
dimetro.
- El rea dentro de los circulos no se debe tocar para no engrasarla.
- Las lminas rayadas u opacas se descartan porque producen error en las lecturas.
4. AGUJA
La aguja para repartir el antgeno debe estar calibrada para rendir 602 gotas por mi.
Instituto de Salud Pblica de Chile
La tcnica debe seguirse sin introducir modificaciones ni alterar el orden de los procedimientos.
a) Suspensin de antgeno:
Si resulta poco sensible o excesivamente sensible se debe descartar y emplear otra
que d el patrn de lectura con los sueros controles.
b) Calibracin de aguja:
Las agujas deben controlarse cada vez que se realice la tcnica.
c) Revisin de las muestras:
Las muestras de suero que estn excesivamente hemolizadas (que no se pueda ver
letras impresas en un papel a travs del suero), as como contaminadas o quilosas
deben deScartarse. Muestras de lquido cefalorraqudeo contaminados o con sangre
deben descartarse.
d) Tiempo de rotacin:
Cuatro minutos para muestra de suero y ocho minutos para muestra de lquido
cefalorraquideo. La velocidad del rotador debe controlarse cada vez que se realiza la
tcnica para no tener resultados errneos.
el Lectura:
Debe hacerse inmediatamente, despus de la agitacin en el rotador, en un microscopio que tenga aumento 10Ox. El microscopio debe estar en perfectas condiciones
pticas.
7 . lAVADO DE MATERIAL
Posteriormente deben desengrasarse con una trula con alcohol, frotndola con
firmeza. Si las lminas quedan con restos de detergente, el pH alcalino baja la reactividad de la reaccin.
- La jeringa Yla aguja deben lavarse con agua, agua destilada, alcohol, acetona y
dejar secar al aire.
- El frasco donde se prepara la suspensin de antgeno debe lavarse con detergente
neutro, enjuagar bien con agua destilada Ydesengrasar con alcohoL
8. MANfENCNY CONTROL DEL EQUIPO
- La temperatura del bao termorregulador debe verificarse cada vez que se use.
Debe permanecer estable a 56"<:. El nivel de agua debe cubrir el nivel de las
muestras para evitar tener muestras rugosas o falsas positivas.
- La velocidad del rotador debe ser comprobada antes de usarlo y durante su uso, y
debe mantenerse en 180 r.p.m.
BIBLIOGRAFA
Captulo XI
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE
CONTROL DE CALIDAD EN EL
LABORATORIO CLNICO,
CON ESPECIAL NFASIS EN QUMICA
CLNICA Y HEMATOLOGA
11.1
El control de calidad involucra una serie de aspectos que deben considerarse, tales
como:
FUENTES DE VARlAON
Se pueden clasificar en fuentes de variacin biolgicas y analticas, cada una con numerosas subdivisiones.
Rg.N 1
VARIACIN BIOLGICA
VARIACIN
TOrAL
/
\
VARIACIN ANATICA
<
~
INI'RA-INDIVIDUO
INTER-INDIVIDUO
AlFJNS1RUMENTAL
INSlRUMEMENTAL
VARlAON BIOLGICA
Variacin InterindividuO:
Se refiere a las diferencias en el nivel verdadero de Wl constituyente, entre individuos.
Como las poblaciones son heterogneas, en la prctica se las subdivide por: edad, sexo,
raza, hbitos alimenticios, etc.
Variacin Intra-individuo:
Incluye todos los fenmenos regu\atorios y en particular todos los ritmos biolgicos,
edad, estado nutricional etc., generalmente se producen variaciones en los resultados
de laboratorio en relacin a estos fenmenos. Es difcil separar las fuentes de variacin
por estar estrechamente relacionadas.
Adems de las fuentes de variacin intra e inter-individuo existen variaciones debidas al
ambiente y a factores exgenos y endgenos.
VARlAON ANATICA
PreinstrumentaI:
Son la sumatoria de las fuentes de variacin, desde la obtencin de la muestra hasta
. que la muestra ingresa al sistema analtico, incluyendo los errores administrativos y
aquel\os inherentes a las muestras.
Instrumentales:
. Se producen debido a las condiciones del ambiente del laboratorio y del mtodo de
anlisis.
Errores aleatorios:
Variaciones impredecibles que influyen en cada medicin en forma diferente. La habilidad para detectar estos errores mediante tcnicas de control de calidad es limitada,
pues por su naturaleza se producen al azar y en forma espordica. Requieren de anlisis
estadisticos para su resolucin.
final.
Una vez que la muestra llega al laboratorio, el analsta debe controlar las tcnicas que se
utilizan para manejarlo.
Ejemplos:
a. - Confusiones entre muestras de distintos pacientes: se debe controlar la rotulacin del
envase que contiene el espcimen: nombre del paciente, fecha, edad, entre otras.
b.-Debe ponerse especial nfasis en aquellas precauciones necesarias para evitar alteraciones en la composicin de las muestras biolgi~ en esta etapa.; no hay que
subestimar la evaporacin de lquidos de los tubos abiertos que contienen las muestras; dicha evaporacin puede aumentar significativamente la concentracin de
componentes sanguneos por la prdida del contenido de agua.
Muchos componentes de las muestras biolgicas se alteran cuando son expuestos a la
luz (ej. bilirrubina). Se debe evitar la luz solar fuerte (directa). Otros, son termosensibles
debiendo evitarse temperaturas extremas (ej. enzimas).
La"bro diario de Control de Calidad del Laboratorio
En principio, al implementar una tcnica debe registrarse todo aquello que se crea pueda ser relevante hasta que se tenga confianza en el mtodo; posteriormente se puede ser
ms selectivo.
Departamento Laboratorios de Salud
Precisin
Exactitud
Rango analtico
Especificidad
SellSlbilidad
Umite de deteccin
Umite de cuantificacin
hl. - Interferencias
il. - Practicabilidad, rapidez, seguridad y costo
a) PRECISiN
Aproximacin entre los valores obtenidos por lepetidn
Son varios los factores que influyen en la precisin de los resultados, y durante la evaluacin deben mantenerse constantes. Por ejemplo: usar el mismo lote de reactivos; los
mismos calibradores, instrumentos y analistas. Deben tomarse precauciones para que
no varie la exactitud durante el periodo de prueba.
AG.NQ 2
Datos ms precisos
(menos dlspenlin)
PRECISO
Datos menos precisos
(mayor dispersin)
IMPRECISO
III
PRECISIN INTER - DA
- Seleccione un nmero (no inferior a 3) de muestras que abarque el rango analitico
del mtodo.
- Deben alicuotarse y congelarse a -20C, adecuadamente rotuJadas.
- Hacer 20 determinaciones, una diaria. (Debe chequearse si hay cambios de exactitud durante este periodo).
- Se calcula DE de los 20 resultados despus de excluir errores identificables. Para los
tres niveles de concentracin se calculan las desviaciones estndar.
- La imprecisin puede verse influida por: presencia de compuesto interferentes y en
el caso de las enzimas por la presencia de isoenzimas en proporcin variable.
Antes de recomendar un mtodo, deben repetirse estas pruebas por otro laboratorio
independiente. Si concuerdan los resultados puede adoptarse el mtodo, de lo contrario habr que seguir investigando.
Instituto de Salud Pblica de Chile
MATERIAL NECESARIO
Se debe utilizar una variedad de muestras de pacientes, que representen a aquellos
recibidos de rutina. Este material es inestable y slo se puede utilizar en estudios de
replicados por cortos perodos (ej. entre corridas o durante un dial.
Para realizar estudios mas prolongados, debe utilizarse material de control, que es ms
estable y ms fcil de usar en estudios de imprecisin sobre la concentracin; pero los
resultados slo se aplican al material usado. Los replicados deben ser colocados al azar
entre las muestras de pacientes y no en secuencia, para incluir el efecto de arrastre.
b) EXACITIlJD
CONIROL DEEXACITIlJD
Suero
N" Lote
Valor
asignado(VA)
%E
Valor
hallado (VH)
%E VAV!-! x100
VA
Seacepla
$1'0
ARMA
RANGO ANAI1CO
Es la concentracin ms baja de anaIito que puede ser detectado, pero no necesariamente cuantificado, en las condiciones experimentales establecidas para el mtodo. Se
determina la seal o ruido. Se acepta generalmente una relacin seal: ruido de 2: 1 o
Instituto de Salud Pblica de Chile
3: 1, en otras palabras con probabilidad del 95%, puede distinguirse de un blanco apropiado.
f) UMITE DE CUANTIFICACiN
Es la mnima concentracin de analito que puede ser determinada por una precisin y
exactitud aceptable. El lmite de cuantificacin determina el punto de conceritracin
ms bajo de la CUIVa de calibracin.
g) INTERFERENCIAS
Este es el efecto de un componente presente en la muestra sobre el analito daando la
exactitud de la medicin. Este componente puede influir en forma positiva (aumentando el resultado de la medicin) o negativa (inhibindolo).
h) PRcnCA OPERAaONAL
i) SEGURIDAD
Deben considerarse riesgos fsicos: seguridad elcirica y mecnica; riesgos qtmicos:
provocados por compuestos inf1amables, explosivos, venenosos, carcinognicos o
radioactivos y el riesgo biolgico producido por la muestra.
TIEMPO
Debe considerarse:
- Tiempo necesario para efectuar el anlisis tanto un analista entrenado como no
entrenado en la tcnica.
- Nmero de muestras que pueden analizarse normalmente, por hora, da o semana.
La velocidad puede ser variable, y hay que determinar cual es su influencia sobre la
exactitud.
Departomento Laboratorios de Salud
COSTO
Debe incluirse el costo en reactivos, horas/hombre, capital y costo de ejecucin (mantencin, preparacin e insumos de instrumentos); debe considerarse el costo por muestra analizada y la mxima velocidad de ejecucin del examen.
g) Rango analitico, esto es, rango de concentracin u otra cantidad de la muestra sobre
el cual el mtodo,es aplicable sin introducirle modificaciones.
h) Indicaciones de cmo tratar las muestras que caen fuera del rango.
i)
Precisl6n y exactitud.
.ESTANDARIZACiN DE UN MTODO
CURVAS DE CAUBRAQN
La exactitud de un grupo de resultados puede ser afectada por errores de calibracin.
Cuando se comparan dos mtodos, se recomienda usar el mismo juego de calibradores
para ambos.
En el anlisis no estequiomtrico, la concentracin de la sustancia por analizar es un
valor desconocido. Esta se determina comparando la medicin de alguna caracterstica
fsica (absorvancia), con mediciones similares de concentraciones conocidas de la sustancia en el mismo disolvente.
Los procedimientos de control de calidad generalmente monitorean la exactitud y precisin de los mtodos analticos. Estos procedimientos deben ser capaces de evaluar la
variacin a la que podra estar sujeto un resultado observado.
Para realizar estas observaciones se debe analizar el mismo material cada da durante
un largo perodo y comparar los resultados.
Este resumen se refiere a un mtodo analtico como si nunca se hubiera utilizado previamente y se lo considera para uso de rutina por primera vez.
Las tcnicas de control de calidad se aplican al mtodo en etapas. La progresin de una
etapa a otra no debe realizarse sin un total conocimiento de ella. Cualquier problema
suscitado en una de las etapas debe ser resuelto y el control debe ser satisfactorio, antes
de proseguir.
Variacin de las condiciones ptimas.
Etapa)
EtapaDa
Etapa m
Etapa IV
ETAPA)
Variacin de las Condiciones Optimas (VCO) .
La variacin de las condiciones ptimas es la variacin que un laboratorio individual puede tener en un procedimiento analtico particular.
Se deben realizar aproximadamente 20 anlisis para obtener la VCO. El objetivo es
tratar de repetir los anlisis en condciones analiticas ideales y constantes. Se deben
Departamento Laboratorios de Salud
humedad.
.AGURAN3
:-
165
161
~ 155
~
oC
151
10.S
0145
:3
-20.S
" 148
30.S
.. , ... , ............................................................................ .
135
138~~_+~~~~+_~_+~~~~+_~_+~~~~~~
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 21 22 23 24 25 26 Z1 28 29
OIRS
La teora estadistica indica que aproximadamente uno de veinte (5%) de los resultados
caer fuera de la lnea horizontal trazada en 2DE.
Adems los resultados caern aproximadamente en igual nmero de cada lado de la
media y aproximadamente dos de tres resultados se haDarn dentro de 1 DE. Son
raros los resultados que caen fuera de 3DE, esto se produce una vez en 400 resulta
dos. Es importante y necesario graficar los resultados, puesto que el ojo humano es un
detector muy sensible de tendencias y cambios en los valores. Deben ubicarse las tendencias en los resultados y la distribucin anormal de ellos durante la evaluacin de
vro.
AGURAN4
120
115
110
105
100
78910111213141516171819202122232425262728293031
OlAS
1 2 3456
__ .. -_.-.
OlAS
ETAPA O
ETAPA Da
Variacin de los condiciones de rutina: Con valores conocidos (VCRC)
Tanto el material de control como las muestras de pacientes deben mantenerse bajo las
mismas condiciones al ser analizados.
Algunas directrices para llevar a cabo este proceso son:
a. El personal que realice estos an1isis debe ser el que ejecutar el examen de rutina.
b. Ubicar el material de control entre una serie de muestras analticas en orden aleatorio, de modo que no quede ubicado en posiciones favorables, por ejemplo no siem- .
pre cercano a los estndares.
c.-Analice el suero control una vez por dia.
d. - El proceso anaIltico debe ser documentado y comunicado al personal de modo tal
que pueda ser utilizado en condiciones de rutina.
.
e.- Con el propsito de evitar deterioro de! material de control es conveniente
alicuotarlo y almacenarlo congelado a -20C.
Departamento Laboratorios de Salud
Luego se realizan aproximadamente 20 anlisis, se calcula la media, la desviacin estndar y se ubican los resultados en la carta de control utilizado para la determinacin
deVCO.
La variacin obterda en condiciones de rutina en general, es el doble que la encontrada bajo condiciones ptimas para muchas tcnicas colorimtricas. ~o se debe a las
dificultades de mantener estables las condiciones analiticas durante un largo periodo en
condiciones de rutina. Si existiese un desvio sistemtico en los resultados, es importante
controlar que esto no se deba al deterioro del material de control.
ETAPAOb
ETAPA m
DE
100
100
100
100
N
16
25
100
400
EEX
2,5
2,0
1,0
0,5
Primero debe estudiarse e! mtodo analtico para conocer sus caracteristicas analticas.
Luego se realizan mediciones en material de control, e! que debe ser estable y su concentracin debe tener escasa variacin en alicuotas y entre viales. De este modo mediciones repetidas nos otorgarn la imprecisin o errores aleatorios de! mtodo analtico.
Se asume que la distribucin de estos errores es gaussiana y que se le describe por la
media (Xl y desviacin estndar (DE). Estos estadgrafos se calculan por anlisis efectuados en un periodo de 20 dias, ejecutando una medicin en cada material de control
por corrida analtica y una conida analtica por da.
20E,X - 20E, X + 30E, X - 30E. Se recomienda usar colores diferentes para dibujar
estas lneas. En el eje X se ubica la escala de tiempo en das o nmeros de corrida.
REGLAS DE CONTROL: Criterio para juzgar si las mediciones observadas estn
dentro o fuera de control.
DEFINICIN
SENSJBDJDAD
lpE
Aleatorio y sistemtico
1,DE
Aleatorio y sistemtico
2,DE
Sistemtico
41DE
Sistemtico Yaleatorio
lOX
Sistemtico .
1.- Una observacin de control excede la media + 20E o la media - 20E. Se usa como
regla de alerta, significa que se requiere mayor inspeccin de los datos de control usando las reglas que siguen para juzgar si la corrida analtica debe aceptarse o rechazarse.
2.- Una observacin del control excede la media +30E o la media -30E es una regla
que rechaza la observacin. Es sensible a errores aleatorios.
3.- Dos observaciones consecutivas de control que exceden los lmites de la media
+lOE o la media -lOE dentro de una corrida analtica o una observacin. Es una regla
de rechazo, sensible a errores sistemticos.
4.- Cuatro observaciones consecutivas exceden la media + lOE o la media -lDE considerando 10 corridas de un suero controlo 5 corridas analticas consecutivas considerando dos sueros controles.
5.- Diez observaciones consecutivas caen a un lado de la media (sobre o bajo, sin
considerar la X magnitud de la desviacin). Es una regla de rechazo sensible a errores
sistemticos.
Instituto de Salud Pblica de Chlle
REGIAS DE CONlHOLDESHEWHARf
Cuando las observaciones de ambos controles caen dentro de los lmites 2DE, se acepta
la corrida analtica y se informan los resultados de los pacientes. Cuando la observacin
de un control excede los lmites de 2DE, retenga los informes de pacientes e inspeccione
los datos de control usando las reglas antes descritas si se transgrede cualquiera de las
reglas indica que la corrida esta fuera de control rehace la corrida analtica y no informe
las muestras de los pacientes. Cuando no se transgreda ninguna corrida esta bajo control, acepte la corrida analtica e informe los resultados de los pacientes.
Cuando la corrida esta fuera de control, determine el tipo de error que se produjo
basndose en la regla de control que fue transgredida. Investigue las posibles fuentes de
ese tipo de error, corrija el problema y luego vuelva analizar toda la corrida incluyendo:
calbradores, controles y muesiras de pacientes.
Departamento Laboratorios de Salud
CONTROL CUSUM
Este mtodo permite ver fcilmente la precisin de la tcrca que se est controlando y
es especialmente til para detectar cambios en los resultados debidos a una tendencia,
ya sea por deterioro de los reactivos o por descalibracin del equipo.
El CUSUM se puede representar por medio de una carta control en papel milimetrado
o de una tabla.
IBCWL
1
2
3
4
13
14.4
145
14.3
145
14,2
14;6
14,5
145
14;6
14.7
14,8
14;9
150
14
!.'Ml_
5
6
7
8
9
10
11
12
15
J,!!,O
DIFBII:NCIA
+01
-01
+0.1
-0,2
+0,2
+0,1
+01
+02
+0.3
+0.4
+0,5
+0.6
+06
+06
aJSlN
o
o
+01
+0.1
-0,1
+01
+0.2
+03
+05
+08
+12
+1,7
+2.3
+29
+3,5
As! cuando un mtodo est bajo control, la representacin grfica de CUSUM tiende a
ser una lnea horizontal en O.
CARTA CUSUM
I-+-cusu~
u2
U1
M
o
2
10
12
14
16
1
OrAS
Calcular k = D.E.
x+ k
x-k
1. UevarelCUSUM acero
5. Si el signo del CUSUM cambia, pero el valor no est fuera del valor opuesto, entonces llevar a cero y partir un nuevo CUSUM.
6. Si el signo del CUSUM cambia y el valor est fuera del VR opuesto, esto indica un
brusco cambio en la calibracin.
7. Si el CUSUM iguala o excede el intervalo de decisin, esto sugiere un cambio significativo en la exactitud, entonces controlar la calibracin y corregirla. Llevar el
CUSUM a cero y partir un nuevo CUSUM.
Utilizando los mismos datos de la carta CUSUM anterior se obtienen los siguientes resultados:
d = 2 O.E.
x
k = O.E.
VRS
VRI
Intervalo de
decisin
= 0,66 g/dl
= 14,46 g/dl
= 0,33 g/dl
=
14,79 g/dl
= 14,13 g/dl
=
0,66 g/dl
Si estos valores los aplicamos a la tabla se observa que durante los 10 primeros dias los
Instituto de Salud Plblica de Chile
resultados caen dentro de los lmites establecidos por VRS (14,79 g/di) y VRI (14,13 g/
di). En el da 11 se Uega al lmite superior de alerta y se tiene el CUSUM en O, lo que
indica que se debe iniciar el grfico; en este caso la tabla con las diferencias queda as:
.
DA
HBG/DL DIFERENCIA
WSUM
11
14,8_
12
14,9
+0,1
+0,1
13
15,0
+0,2
+0,3
14
15,0
+0,2
+0,5
15
15,0
+0,2
+0,7
ETAPA IV
CONI'ROLDE CAlIDAD EXTERNO: VER CAPnULO
xn.
BIBUOGRAFA
General Requirements lor!he cornpetence 01 cal!bration and testing Laboratories. ISO GuicIe 25, 3rd edition,
1990.
Mejoria Continua de la CaIicIad. Gua para los Laboralorios anicos de Amrica Latina,
Ed. Espaol: ML Castillo, MEFonseca, en colaboracin con COlABIOCU.
EditorIal Medica Panamericana, 1995.
Whitehead, T.P. Principles 01 QuaIity Control, WHO LabI76.1.
HID, P., UldaD, A., Wdding, P. FundamentaIs lor ExtemaI Quality Assessment(EQA), IFCC, 1993.
Garantfa de Calidad en el Labotario Clnico. Hipolito Nio, Luis Becerra, Editorial Panamericana, l' edicin,
1993.
MINSAL Reglamento de Laboratorios Clnicos OS N"433, Santiago, 1993.
Captulo XII
PROGRAMAS DE EVALUACIN
EXTERNA DE CAlIDAD
INTRODUCCIN
En el laboratorio clnico el producto final son los resultados de los exmenes que en l se
procesan y este producto debe obligatoriamente ser sometido a un estricto Control de
Calidad Interno (CC!). Por otra parte, el laboratorio tambin debe someterse a un Control de Calidad Externo (CeE) en el cual el laboratorio participa, junto a otros laboratorios, de programas conjuntos que les permite comparar sus resultados y metodologas.
Los programas de evaluacin externa de la calidad (pEEC), promueven la calidad analtica entre los laboratorios clrcos, ayudando a identificar errores y estimular un mejor
desempeo de los participantes. Adems proporciona iIorrnacin relevante respecto a
mtodos analticos, instrumentos y reactivo de diagnstico, todo lo cual es til tanto
para los organizadores como para los usuarios del sistema, al permitirles a los primeros
conocer la situacin nacional de los laboratorios y a los segundos comparar sus resultados con los dems laboratorios que utilizan mtodos y condiciones similares.
Para contribuir a mejorar la confiabilidad de los resultados de los laboratorios clrcos,
se han desarrollado programas de evaluacin externa en la mayoria de los pases. Estos
programas estn a cargo de organismos oficiales, sociedades cientficas o grupo de
profesionales, y han contribuido a que los exmenes sean ms homogneos y comparables entre los laboratorios adscritos a estos programas.
B Instituto de Salud Pblica (lSP) organiza los PECC en nuestro pas. Hasta la fecha ha
desarrollado evaluaciones interlaboratorios en las disciplinas del laboratorio dinico:
Qumica Clnica, Bacteriologa, Hematologa, Parasitologa, Micobacterias,
Inmunologa, Serologia de Sfilis y Virologia. Su objetivo final es contribuir a mejorar la
calidad de los exmenes.
.
METODOLOGA
B Control de Calidad Interno y el Control de la Calidad Externo tienen funciones que se
complementan. B primero sirve para verificar la precisin de los resultados de los exmenes mientras que el segundo permite la concordancia entre los laboratorios.
Instituto de Salud Pbliro de Chile
Los esquemas del Control de la Calidad Externo pueden ser nacionales, regionales o
locales. Todos tienen ventajas y desventajas. En un esquema regional o local se tiene
recepcin rpida de los resultados con un contacto fcil entre el laboratorio evaluado y
el laboratorio participante para discutir los problemas que pueden aparecer. En un esquema nacional se obtiene un banco de datos mayor que permite tener una estadstica
ms confiable, en especial cuando se usan mtodos e instrumentos distintos para un
mismo anlisis.
Los principios del PEEC son los mismos en todas las especialidades de laboratorio; sin
embargo los mtodos pueden ser diferentes, como por ejemplo, el control de paneles de
sueros, previamente analizados, que un laboratorio enva al Laboratorio de Referencia
para comprobar sus resultados, o bien, paneles de sueros preparados por el Laboratorio de Referencia y envados para su anlisis a los laboratorios perifricos. Una limitacin importante es lo costoso de la preparacin de tales paneles en condiciones de
seguridad y estabilidad. El Laboratorio de Referencia prepara sueros de control garantizando la homogeneidad de sus alcuotas y la estabilidad de las muestras que son envadas a los laboratorios participantes. Los laboratorios deben analizar, junto a sus
muestras de rutina, estos sueros segn instrucciones.
Los sueros envados pueden incluir, dos muestras idnticas, si se quiere evaluar la reproducibilidad. Tambin se emplea el sistema de envo de lminas ya sea del laboratorio de
Referencia a los laboratorios y/o vceversa para confrontar los resultados obtenidos, el
sistema de envo de cepas bacterianas y el envo al Laboratorio de Referencia de medios de cultivos preparados localmente por los laboratorios.
5.- Tiempo de respuesta: las muestras deben procesarse y los resultados enviados dentro del plazo estipulado para cada evaluacin y los informes a los participantes deben hacerse 10 antes posible para que puedan detectar sus errores.
6.- Confidencialidad: se debe respetar la confidencialidad evaluador/participante.
Principios bsicos esenciales del PEEC incluyen:
Dependiendo de lo que se quiere evaluar, se pueden enviar soluciones lquidas estabilizadas o material liofilizado (Ej.: evaluaciones de constituyentes urinarios y sricos en el
rea de Quimica Clinica).
Los resultados de los anlisis de un laboratorio se comparan con los de los otros laboratorios que analizan el mismo material usando el mismo mtodo u otro.
a) De este modo se mide la habilidad de los distintos laboratorios para obtener el mismo resultado al analizar idnticos especrnenes.
Departamento Laboratorios de Salud
b) En esta etapa se pueden evaluar el xito o fracaso de las primeras etapas de calidad
del control. Si a travs del programa de control de calidad externo se detecta que el
laboratorio tiene resultados insatisfactorios y an los sistemas de control de calidad
interno indican que la calidad de trabajo es satisfactorio, indica que los sistemas de
control de calidad interno no son adecuados.
c) Por otro lado si se conoce el valor verdadero de los constituyentes de los
especmenes los resultados pueden dar una idea de la exactitud.
d) Los resultados de los anlisis obtenidos por los laboratorios participantes son tiles
para obtener el valor de consenso general y por mtodo, de los constituyentes evaluados en el espcimen cuyo valor verdadero no se conoce.
e) Los resultados obtenidos de las evaluaciones externas tanto para instrumentos como
constituyentes son tiles para detectar los laboratorios que producen resultados insa-
tisfactorios.
EVAUlACINDE RESULTADOS
El propsito de esta etapa es obtener informacin en relacin al desempeo de los
laboratorios en forma indivdual y agrupando a los laboratorio de acuerdo al mtodo
empleado para cuantificar un determinado constituyente. Bsicamente se requieren
dos tipos de clculos:
1.- La diferencia entre un resultado indivdual y el valor de consenso para ese espcimen y su relacin con el desempeo estndar (DRP, DRPA)
2.- Una medida de la dispersin de los resultados agrupados (coeficiente de variacin
por mtodo y desvacin estndar).
El valor de consenso general se obtiene en nuestro esquema mediante el clculo del
promedio de todos los resultados una vez removdos los valores aberrantes.
Instituto de Salud Pblica de Chile
El valor de consenso por mtodo se obtiene agrupando a todos los laboratorios que
utilizan un mtodo particular, despus de excluir valores aberrantes.
Existen varios mtodos para excluir valores aberrantes (excluir aqueDos valores que
caen fuera del X 305; utilizar el mtodo de HeaIy; y el de percentiles); nuestro esquema utiliza el primer mtodo.
CALCULOS ESTADisncos
MEDIDAS DE DISPERSiN
1.- DESVO ESTNDAR
Informa respecto a la variacin de los resultados analticos, es uno de los mejores mtodos para describir la distribucin de un conjunto de resultados en forma cuantitativa.
Se calcula por medio de la determinacin de la media de un conjunto de resultados
(X), calculando cmo cada resultado (Xl varia a partir de esa media (X - X) y elevando
al cuadrado la diferencia (X - X)2.
Se calcula luego la suma de todas las diferencias elevadas al cuadrado (I.(X - X):!). Esto
se divide por el nmero de resultados (n) menos uno (n - 1). La raz cuadrada de la cifra
resultante es el desvo es1ndar.
DE=
Departamento Laboratorios de Salud
(X-X)2
n-l
DE
CV=
100
X
Cuanto mayor es el desvo estndar de un conjunto de resultados ms pobre es la
precisin del mtodo.
CaptuloXUI
INFORMES DE RESULTADOS
INFORMES DE RESULTADOS
FARlNGEA
ASFlRADClS,
AB&l'S05OS
SEOlECIONES
INFORME
OJL11VO
PREIJlIIJNAR
NEG\lNO
lhora:Gram
48hrs.
4 ~ Muestra inadeo ..da
24hrs
lhora:Gram
48hrs.
OJLlNO
rosmvo
OBSERVACIONES
48-72hrs.
2448hrs.
48-72hrs
Cu/tiI.Q anaerobio:
Ms tiempo
lhora:Gram
48hrs
48-72hrs
48hrs.
48-72hrs
24hrs
48hrs
7dias
48hrs
72hrs
24 hrs. despus
del aislamiento
7 di..
24 hrs despus
del aislamiento
ancA. OCUlAR
SECRECIONES
URElRAlES, CffiVI.
CAIE$, VAGINAlES
ORINA
DEPOSIClONES
lhora:Gram
llIOPSfA. LIQUIDO
24 hrs: Informe preliminar
PI1:lJRAL, OTRAS
MIJffiI1lAS E5IERIUS negatiIIo
. HEMOOJL'I1Vffi
24 hrs.: Informe preliminar
Patgeoosespeclicos
y otras tcnicas:
Mstiempo.
Captulo
El fonnato del informe es la nica manera visible de presentar el trabajo total dellaboratorio, por lo que es muy importante el diseo que se elabore.
Sus caracteristicas principales deben ser:
1. Solidez del informe. El informe debe ser compacto, contener de una sola manera la
infonnacin pertinente. Debe ser claro y fcil de leer. Un sistema til es diferenciar
los diferentes procedimientos con colores y as se pueden aadir varios de estos
informes con la historia del paciente, de tal manera que aparezca en el borde inferior
la identificacin del examen. En caso de existir registro computarizado se recomienda informar solo los resultados de los anlisis solicitados.
2. Uniformidad en las unidades y abreviaturas: las unidades deben ser siempre las
mismas para cada examen y determinar cual es la mejor expresin para cada
parmetro. Ej: en la adopcin del sistema internacional de unidades (S.L)
Unidad
Gramo (s)
AlreWl1uraa:rdU;a. irxxxr
ocia
GM, Gm, G, gramo, Gramo, gm, gms
- Procedencia.
-
BIBLIOGRAFA
Gmez Carrillo M. Mora J., Russi JC. OPS/OMS. Guanta de Calidad en el Diagnstico Serolgico de la
infeccin por VIIUS de la Inmunodeficiencia Humana. Publicacin N 42 Argentina, 1995.
Cura E. Wendel S. OPS. Manual de Procedimientos de Control de Calidad para los Laboratorios de Serologa
de los Banoos de Sangre. 04.21, WashingtonD.C. PAHO/HPC/HCR,l994
Departamento Laboratorios de Salud
Captulo XIV
VALORES DE REFERENCIA
VALORES DE REFERENCIA
Los valores de referencia son una parte del programa de garanta de calidad de un
laboratorio. Estos valores son tan importantes como el resultado obtenido para el paciente. Por tanto, un laboratorio debiera determinar y disponer de los valores de referencia de todas las determinaciones que realiza.
Los valores de referencia se utilizan para evaluar el estado de salud individual o de
poblaciones, identificar individuos con riesgo de enfermar, ayudar en decisiones clnicas y en investigaciones cientficas.
Actualmente, el concepto de valor de referencia no slo abarca a los valores de individuos sanos, sino tambin de individuos que corresponden a grupos clnicos relevantes
como: pacientes con una enfermedad especifica (ejemplo:valores de referencia en diabticos), poblacin de alto riesgo
.
(ejemplo: valores de referencia para individuos con alto riesgo para enfermedades
coronarias), pacientes expuestos a un cierto tratamiento, etc.
Los valores de referencia de la mayoria de los analitos del suero humano u otro lquido
biolgico varian con la edad; sexo, raza, diferencia gentica, factores ambientales y
socio-econmicos.
Un anlisis comprensivo de este tema requiere necesariamente definiciones de algunos
conceptos:
"":"lndividuo de referencia: es un individuo selecdonado para estudios de comparacin usando criterios muy definidos que espedfican el estado de salud, enfermedad
u otra condicin relevante.
- Poblacin de referencia: incluye a todos los posibles individuos de referencia.
- Muestra de referencia: es un nmero adecuado y al azar de individuos de referencia que representan a la poblacin de referencia.
CaptuloXN \bloresdeReferencla
1 Distribucin de referencia
.j.
sobre la ~ se ca1cula
1 Umites de referencia
.j.
1
1
que se define
1 Interva10 de referencia
. comparacin con
Valor observado
en un individuo
I...c;ls valores de referencia son slo significativos cuando los individuos y mtodos estn
coTectamente descritos y los siguientes factores son adecuadamente establecidos:
al Criterios de inclusin y exclusin para definir la poblacin de referencia.
Criterios de inclusin define caractersticas de los individuos que pueden entrar en la
muestra de individuos de referencia, por ejemplo, individuos sanos, pacientes con una
enfermedad especifica, etc. El estado de salud "sano", de acuerdo a la OMS"es un
estado completo de bienestar fisico, mental y social y no solamente ausencia de enferInstituto de Salud Pblica de Chile
CaptuloX1V: \bloresdeRejerenciQ
<
.",x.;~\\O
6''1
~C.
O
\)~~t-C\O~ ...
~~\~~~~
\)O~.Q::
",'r
,.'8SEC\'-~
Los criterios de particin debieran Iirnitarse a valores de referencia que exhiben diferencias significativas o tma alta dispersin en sub-grupos de referencia. Por ejemplo, tma
subclasifjcacin con la edad debe realizarse en la determinacin de valores de referencia de inmunoglobulinas y en mediciones funcionales de inmunidad celular,
subclasificacin con la edad y sexo debe realizarse en la bsqueda de valores normales
de 5-creatinina.
Preparad6n de los individuos de referencia y obtelic:in de la muestra .
tratamiento.
valores de referencia.
fractiles son los regularmente utilizados y son estimados por mtodos paramtricos
como no paramtricos.
F1 mtodo no paramtrico o distribucin libre no hace presuncin acerca de la forma de
la distribucin. Se realiza un procedimiento simple de anlisis de los datos,
obtenindose resultados bastante confiables.
F1 intervalo de referencia en forma convencional, contiene el 95% (0,95) central de la
distribucin de referencia y est entre dos limites de referencia, de acuerdo a los
percentiles 2,5 (fractil 11 = 0,025) y97 ,5 (fractill-Il= 0,975).
Fstos limites dejan afuera una fraccin de 0,025 de los valores en cada cola o extremo
de la distribucin de una referencia. Los percentiles deberian ser acompaados por
intervalos de Confianza, por ejemplo, intervalos de confianza 0,90 alrededor de cada
lmite de referencia.
Departamento Laboratarlos de Salud
'
derecha.
- DistrIbucin con sesgo negativo esasimbica con una cola extendida hacia la
izquierda.
- Curtosis es el grado de agudeza. La distribucin puede ser demasiado puntiaguda comparada con la forma gaussiana, puede estar combinada en la parte
central con largas colas (curtosis positiva) o ser demasiada chata o aplanada
con colas cortas (curtosis negativa).
- Distribucin bi o poltmodal tiene dos o ms picos.
En una distribucin si se observa bi o polimodalidad, sesgo u otra peculiaridad puede
indicar que es mixta y debiera reevaluarse los criterios de inclusin y exclusin.
CapltuloXlV: IhloresdeReferencia
Irtes E!ldremos.
b) Los datos son ordenados de menor a mayor, en lo posible con ayuda de un
computador.
Por ejemplo: n = 204 valores
X2
3,52
X3
3,53
3,53
X5
3,58
Xli
3,58
Xl
3,60
X8
3,60
XlO
XlI
3,61
3,65
3,68
X12
3,70
4,30
4,40
4,45
4,46
4,46
4,48
4,50
4,51
4,52
4,53
4,53
e) Los lmites de referencia son muy sensibles a valores aberrantes. Puede utilizarse
el mtodo de HeaIey para la eliminacin de valores aberrantes o marginales en
los E!ldremos.
d) Se escoge el nivel de confianza, por ejemplo: 0,95 con dos colas. As tenemos
0,025 y 0,975
-Umite de referencia inferior = (n + 1). 0,025, aproximar al entero.
-mite de referencia superior = (n+ 1) 0,975, aproximar al entero.
Siguiendo el ejemplo:
mite inferior = (204 +1). 0,025 = 5,125, aproximado a 5
mite inferior= al valor del nmero 5 (X5) = 3,58
Umite superior = (204 + 1) 0,975 = 199,88, aproximado a 200 .
. Umite suPerior = al valor del nmero 200 (X200) = 4,50
Instituto de Salud Pblica de Chile
e) Se calcula los intervalos de confianza para cada limite. Se utiliza la tabla de Read,
Henry YMason recomendada por la IFee (fabla 3).
Para nuestro ejemplo, n = 204; la Tabla 3 con un tamao de muestra de 190 a 218
corresponden los nmeros 2 y 10, por tanto el intervalo de confianza 90% para e11lrnite
de referencia inferior es X2 = 3,52y X10 = 3,65yparaelllrnite de referencia superior
es:
(n+1}-2 = 205 - 2 = 203 = X203 = 4,53 Y (n+1)-10 = 205 -10 = 195 =X195 = 4,40.
Conclusin:
Intervalo de referencia (0,95) = 3,58 a 4,50
Intervalo de confianza 90% limite de referencia inferior = 3,52 a 3,65.
Intervalo de confianza 90% limite de referencia superior = 4,40 a 4,53.
Rnalmente es necesario indicar que el desarroUo de esta metodologa permite comparar y valorar discrepancias entre los limites de referencia encontrados en el laboratorio,
con los publicados en la literatura.
7) Mtodo paramtrico. Para realizar este mtodo se recomienda seguir los siguientes
pasos:
Para una muesba de n valores se obtiene la media aritmtica (X) y la desviacin estndar (DE). Para la estimacin de los lmites de referencia (percentiles y/o fractiles) se
utiliza la siguiente frmula:
X el-lX- DE
y que de acuerdo a las tablas estadisticas corrientes
e 1-a. = -Ca, es una desviacin gaussiana estndar
Departamento Laboratorios de Salud
Para los fractiles a = 0,025 y (1- a)= 0,975, inteIValo de referencia 0,95
C1-a= 1,960
Para los inteIValosde confianza 0,90 de los lmitesde referencia (percentiles y/o fractiles)
se ha sugerido la siguiente formula:
lmite de referencia (fractil) 2,81 DE / ...Jo
La estimacin de percentiles es ms imprecisa a menor tamao de muestra. La determinacin de percentiles 2,5 y 97,5 requiere a lo menos 40 valores. Cuando existen criteros de particin, como edad y sexo, el tamao de la muestra debe ser al menos de 119.
Tabla 3.-lntervalos de confianza no paramtricos de lmites de referencia,
segn Reed, Henry Y Mason. Intervalos de confianza del 90% del fractil
0,025 para un nmero de valores de 119 a 1000.
Tamao muestra
Nmero
rango
inferior superior
Tamao muestra
Nmero
. rango
illfeOi
superior
119-132
133-160
161-187
188-189
190-218
219-248
249-249
250-279
280-307
1
7
566-574
8
22
1
8
575-598
9
22
1
9
599-624
9
23
2
9
625-631
10
23
2
10
632-665
10
24
2
11
666-674
10
25
2
12
675-698
11
25
3
12
699-724
11
26
3
13
725-732
12
26
308-309
4
13
733-765
12
27
310-340
4
14
766-773
12
28
341-363
4
15
774-799
13
28
364-372
5
15
800-822
13
29
373-403
5
16
823-833
14
29
404-417
5
17
834-867
14
30
418-435
6
17
868-871
14
31
436-468
6
18
872-901
15
31
469-470
6
19
902-919
15
32
471-500
7
19
920-935
16
32
501-533
8
20
936-970
17
33
534-565
8
21
971-1000
17
34
Para obtener los nmeros de rango del fraclil 0,975 restar el nmero de rango de la
tabla al valor 0+ 1 (o tamao de la muestra).
14.12
BIBLIOGRAFA
SoIbergH.E. Thecoocept 01 ReferenceValues.ActaBioq. CIin. Latinoamericana 1988. JOOI N'2; 297-303.
PetitOerc C. Solberg H.E. Seection 01 Indivlduals lor!he production 01 Relerence Values. Acta Bioq. CHn.
Lationamerica 1988; XVDN'3: 443451.
Solberg. H.E. PetitClerc C. Preparations 01 JndividuaIs and colDection of specimens lor !he production 01
ReferenceValues.ActaBioq. cHn. Latinoamerlca 1988; JOOIN"-4: 603-611
SoIberg. H.E. Statiscal Treatmen! of CoIIected Relerence Values. determination 01 reference Limits. Acta Bioq.
CIin. Latinoamerica 1988; JOOIN'3: 45472.
Dybkar R. Solberg H.E. Presentation 01 Observed Values reJated to Relerence VaIues. Acta Bioq. CIin.
Capftu/oXV: G/osark>
Captulo XV
GLOSARIO
GLOSARIO
Control de calidad: Estudio de aqueDos errores de los que es responsable el Iaboratorio y de los mtodos empleados para reconocerlos y minimizarlos. Este estudio incluye todos los errores que surgen en el laboratorio desde la recepcin de la muestra hasta
la salida del informe.
Control de calidad interno (o intraIaboratorio): Procedimiento por el cual se
emplean los resultados de un solo laboratorio con fines de control de calidad.
CaptuloXV: Glosario
Exactitud: Concordancia del valor medio calculado de una magnitud con el valor
verdadero o de consenso.
Imprecisin: Es la desviacin estndar o coeficiente de variacin de los resultados de
una serie de determinaciones repetidas. Debe dejarse constancia del valor medio y el
nmero de repeticiones, as como el esquema empleado, con el fin de que otros
analistas puedan repetirlo.
Intervalo anaItko:(rango analtico) Es el intervalo de concentracin o de otra magnitud para el cual el mtodo es aplicable sin modificacin.
limite de deteccin: Es el menor resultado que puede distinguirse de un blanco
adecuado con una probabilidad de acierto preestablecida. El lmite puede ser una concentracin o cualquier otro tipo de magnitud, y se define como el punto a partir del cual
es factible el anlisis.
Material de contl 01: Material empleado con fines de control de calidad. En la medida
Departamento Laboratorios de Salud
de lo posible este material debe ser de composicin lo mas sin1ar posible al de las
muestras analizadas por el laboratorio; tanto en su composicin fisico - qumica (matriz)
como en sus niveles de concentracin.
Mtodo anaIfjoo: Conjunto de instrucciones escriIasque describen el procedimiento,
materiales y equipo que le son necesarios al analista para obtener un resultado.
..
,----
WA25
I59
199 8
CE NTR O DE DOCUMENTACIO
N
MIN SAU OP S/O MS