SURAT KEBENARAN IBU/ BAPA/ PENJAGA

KEPADA :
PENGETUA
SMK DATUK HAJI ABDUL SAMAD
PORT DICKSON

Tuan,

KEBENARAN MENYERTAI KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG PENDIDIKAN

KHAS 1 MALAYSIA PERINGKAT KEBANGSAAN

NAMA PROGRAM

: KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG PENDIDIKAN

TEMPAT
TARIKH

:STADIUM DARUL AMAN, KEDAH

:18 22 MEI 2014

KHAS 1 MALAYSIA PERINGKAT KEBANGSAAN

Adalah perkara di atas di rujuk dengan segala hormatnya,

2.
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah *ibu/bapa/ penjaga yang sah kepada pelajar yang
bernama________________________________________ KadPengenalan/MyKid/SuratBeranak ____________________
yang bersekolah di SMK DATUK HAJI ABDUL SAMAD, PORT DICKSON
No.Pendaftaran Sekolah :___________________dengan ini *MEMBERI KEBENARAN/ TIDAK MEMBENARKAN*
anak /anak jagaan saya mengikuti program seperti maklumat di atas.
3.
Saya faham bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya.
Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan
undang-undang /mahkamah terhadap pihak pengelola ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/ aktiviti ini atas apaapa kemalangan,kecederaan,kecacatan atau kematian terhadap * anak /anak jagaan saya semasa atau selepas program ini
berjalan.
4.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM 1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan Sen Lima
Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi *anak /anak jagaan saya melalui pihak
sekolah.
5.
** Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya memberi apa-apa rawatan
pertolongan cemas kepada *anak /anak jagaan saya jika didapati perlu.
Sekian, terima kasih.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga :_________________________

Nama :_____________________________________________
No.Kad Pengenalan :__________________________________
Tarikh :____________________________________________

Disahkan oleh :________________________

(Pengetua/ Guru Besar/ GPK)
Tandatangan dan cop rasmi
Tarikh:16.5.2014

Nota :

*
**

Potong yang mana tidak berkenaan

Sila sertakan nama ubat-ubatan peribadi jika berkenaan