ANGKET MASALAH KESEHATAN LANSIA

Angket ini merupakan salah satu cara untuk menjaring informasi terkait masalah kesehatan
lansia di RW Kelurahan Kecamatan ... Kota .. Angket ini
bertujuan untuk mendapatkan data kesehatan mengenai lansia yang dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan kesehatan dan menurunkan kualitas hidup lansia. Oleh karena itu kami
mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi angket di bawah ini.

Persetujuan Responden:..............................(.........................................)
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/ Keluarga pilih
3. Isilah .......... (titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu/ Keluarga
4. Nomor responden tidak perlu diisi
Nomor Responden: ...........
A. Data Lansia
1. Nama Lansia
: .......................................................................
2. Umur
: .............tahun
3. Agama
: ...........................................................................
4. Pendidikan
: Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT
5. Pekerjaan
: ...........................................................................
6. Hobby/ kegemaran
: ...........................................................................
7. Kegiatan masyarakat yang diikuti: ...................................................................
8. Penyakit atau gejala
: 1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi
penyakit yang diderita
2. Hipotensi/ tekanan darah rendah
(jawaban boleh lebih dari 1) 3. Rematik
4. Nyeri sendi pada kaki
5. Sering kesemutan pada kaki
6. Gangguan pada penglihatan, sebutkan..........
7. Gangguan pada pendengaran, sebutkan........
8. Nyeri kepala/ pusing
9. Sering berkemih pada malam hari
10. Mengompol
11. Sering lupa (pikun)
12. Diabetes Melitus
9.

Sedang minum obat

: 1. Ya,
berapa jenis obat?.........................................
nama obat :...................................................
2. Tidak
Alasan

3. Penggunaan terapi komplementer/alternatif ?

Ya , Sebutkan ..
10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?
1. Ya,
Jenis: .
2. Tidak
11. Olahraga yang dilakukan : 1. Tidak pernah
2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................
Berapa kali seminggu?................................
12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah :
1. Bisa sendiri
2. Bisa tapi dibantu orang lain
3. Selalu dibantu orang lain
13. Apakah di lingkungan tempat bapak/ibu tinggal ada kegiatan posyandu lansia?
A. Ya

B. Tidak

14. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu lansia?

A. Ya

B. Tidak, Alasan ..

Hipertensi
Riwayat
NO
Item pertanyaan
1 Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah
tinggi
2 Sulit tidur
3 Telinga menjadi berdengung
4 Saya merasakan tengkuk/leher belakang terasa tegang/kaku
5 Penglihatan saya menjadi kabur
6 Cepat lelah
7 Jantung terasa berdebar-debar
10 Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi
11
12

Saya pernah mengalami perdarahan hidung atau mimisan saat

tekanan darah tinggi
Saya mengalami penyakit ginjal karena darah tinggi

13

Saya merasakan mual saat tekanan darah tinggi

14

Saya mengalami penyakit jantung karena darah tinggi

15

Saya pernah mengalami stroke

16

Ada riwayat anggota keluarga yang meninggal karena hipertensi

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri
Sering
: Jika setiap hari dilakukan
Jarang
: Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan
Pernah
: Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan

Ya

Tidak

Tidak Pernah
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

: Tidak pernah dilakukan

Item Pertanyaan

Setiap bulan mengontrol tekanan darah

Merokok
Makan sayuran setiap hari
Makan daging segar setiap hari
Makan ikan segar setiap hari
Makan makanan berlemak (bersantan, mentega,
minyak goreng) setiap hari
Makan makanan yang asin / mengandung
garam setiap hari
Makan makanan yang diawetkan (Nugger,
galantine, tempura) setiap hari
Minum kopi setiap hari
Minum teh setiap hari
Minum air putih setiap hari
Minum minuman bersoda (Cocacola, sprite,
fanta) setiap hari
Minum alkohol setiap hari
Berolah raga setiap hari
Marah-marah saat stress
Bercerita pada keluarga atau teman saat stress

Sering

Jarang Pernah
(1x)

Tidak
pernah