Evaluacion Neurologica

Cap 7
Examen clnico neurolgico.

Dr.Oscar Jimnez Leighton.
Dra.Paula Jimnez Palma.
Dr. Eduardo Monnier Berner.
El examen de un paciente neurolgico esta

ntimamente integrado al examen mdico y clnico
general, pero tiene particulares caractersticas y
diferencias. Ya, desde el ingreso del paciente a la
sala de atencin, podemos observar elementos que
nos orientan en el examen.
Una
marcha con arrastre del pie
hiperextendido, realiza un arco externo al avanzar, y
el brazo del mismo lado en flexin aducida, es
propia del sndrome piramidal; una marcha lenta
anteflectada y a paso corto en un paciente con poca
expresin del rostro, puede corresponder a un
sndrome extrapiramidal parkinsoniano.
Al realizar la anamnesis, se solicitan los
antecedentes de identificacin personal,
los
relativos a enfermedades previas y se interroga en
bsqueda de factores de riesgo, alergias y
medicamentos administrados, afecciones de
familiares directos que podran ser relevantes en
relacin a factores de riesgo o relacionadas con su
problema.
Durante el interrogatorio, se pueden
precisar elementos propios del examen de
conciencia: alerta, atencin, orientacin, memoria
remota e inmediata, el lenguaje, tanto en la
expresin como en la comprensin de las preguntas
que se realizan. Se puede, desde la anamnesis,
estimar inclusive, la capacidad de reflexin y juicio,
e inferir de lo anterior si el paciente tiene un
compromiso de conciencia, de la atencin, o si
tiene alteracin de rendimientos intelectuales.
El interrogatorio al paciente y a los
familiares debe precisar los sntomas, el grado de
incapacidad que estos determinan y desde cuando.
Precisar su perfil temporal , la forma de comienzo y
evolucin, otros sntomas asociados y factores
precipitantes, que suelen ser importantes al
momento de la reflexin clnico diagnstica.
El interrogatorio de un paciente con cefalea,
es un claro ejemplo de la importancia de una buena
anamnesis, como fundamento del correcto
Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.
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diagnostico.
En
relacin
a
diplopa,
es
importantsimo establecer por ejemplo su perfil
temporal, su presentacin en el curso del da, sise
asocia otros sntomas, etc. Diplopa con
fatigabilidad vespertina es muy diferente a diplopa
con eretismo cardaco y temblor de manos de
reciente comienzo, en primer caso podra tratarse
de un sndrome miastnico y en el segundo de
hipertiroidismo.
No podemos eludir aqu hacer presente, que
quienes ms saben, interrogan mejor, pero an as,
el que sabe ms, no puede eludir el tiempo
dedicado al interrogatorio y al buen det allado
examen de cada paciente.
Por su parte, el examen clnico, debe
precisar con claridad si la afeccin se acompaa de
fiebre y/o de signos de irritacin menngea; y si hay
o no hipertensin endocraneal, en la progresin
sintomtica o en el examen neurolgico.
El examen neurolgico comienza en forma
imperceptible para el paciente, desde el momento
en que accede a la vista del mdico, quien le
observa como camina, y que postura tiene, sise
desplaza con buen equilibrio, si bracea
y si
responde al gesto de saludo. El momento de
caminar es la mejor oportunidad para apreciar si hay
temblor, si hubiere una paresia, o claudicacin por
dolor, en fin, este primer momento, espontneo
muchas veces, permite anticipar otros elementos
que ms tarde habrn de buscarse en el examen
clnico ms formal.
Una vez sentado el paciente para la
entrevista clnica, establecemos un dialogo en
trminos formales, siempre atento y respetuoso, en
el cual junto a la obtencin de la anamnesis,
podemos inferir el estado de alerta (muchas veces
obvio) pero tambin, la memoria , el juicio, la
capacidad de comprensin y de reflexin, su
lenguaje e indirectamente sus rendimientos.
Es importante preguntar dirigidamente por
enfermedades previas, aquellas que al momento de
consultar presenta, las medicaciones que el
paciente toma, por indicacin mdica y por cuenta
propia! Preguntar por intervenciones quirrgicas
previas, investigar la presencia de factores de riesgo
de enfermedades cerebro vasculares, antecedentes
del embarazo y parto cuando corresponda,
traumatismos,
accidentes,
y
antecedentes
Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
Cap 7
familiares. En lo personal preferimos interrogar

estos antecedentes antes de preguntar por el motivo
de consulta.
El examen clnico neurolgico puede
realizarse en el orden que mejor acomode al
examinador, y a veces al que demande el caso del
paciente, segn la gravedad de su condicin. No
obstante las preferencias personales, el examen
debe explorar al menos diversas funciones del
sistema nervioso (ver pg.62), y considerar un
mayor nfasis en algunos aspectos de acuerdo a
los sntomas y a los signos que se presenten en
cada caso.
Personalmente, doy comienzo al examen
formal, tomando la presin arterial, el pulso, el peso,
y la temperatura si viene al caso. Seguidamente, si
el paciente esta vigil y alerta, realizo el examen de
pares craneanos, postergando muchas veces el
examen de conciencia, lenguaje, rendimientos
intelectuales, memoria, juicio y resolucin de
problemas.
si durante la anamnesis o durante el
interrogatorio, no hay referencia o evidencia de
problemas de memoria y/o de rendimientos, podra
obviar el examen de conciencia tras un par de
preguntas advertidas, en que se le explica al
paciente que se le harn unas pruebas de memoria
y otras para saber cmo resuelve algunos
problemas. Se le pide repetir tres palabras no
relacionadas ( pelota, bandera y rbol, o, vela,
telfono y conejo) que l mismo debe repetir un par
de veces, para recordarlas ms tarde; pedirle
enseguida que deletree en forma inversa una palabra
de cinco letras (reloj); proseguir: si tengo mil pesos
y compro 3 manzanas de $150 cada una cunto
vuelto me deben entregar ? Pedirle finalmente que
recuerde las tres palabras que anteriormente se le
pidi repetir. Si responde bien a estas preguntas es
posible completar el examen, en caso contrario,
habr de realizarse un examen ms detallado de la
memoria y de los rendimientos intelectuales.
No examino de rutina el olfato I par.
Realizo un examen de fondo de ojos II par
bilateralmente. Luego examino el campo visual, por
confrontacin: pido al paciente que se tape el ojo
derecho con la palma de su mano derecha, sin
apretarlo, me sito frente a l, a la distancia de mi
brazo extendido, cierro mi propio ojo izquierdo, al
tiempo que le indico mirar fijamente a mi nariz, sito
57
mis brazos extendidos al limite de mi campo visual

(o reojo) y muevo mis dedos sin un orden ni ritmo
fijo, debiendo avisarme el paciente este movimiento
en su campo visual, en tres posiciones diferentes
para cada mano. Repito este mismo procedimiento
para el otro ojo. Las alteraciones en este examen
conviene precisarlas bien, repitiendo el examen con
acuciosidad, pidiendo atencin al paciente, y
cuidando que conserve la mirada fija al centro. Si
persiste la alteracin, solicito siempre un examen
de Campo Visual y Campimetra al tecnlogo
mdico de oftalmologa.
Prosigo con el examen de las pupilas, los
reflejos fotomotores directos y consensuales,
precisando si hay isocoria, iluminando con una
buena luz sobre el dorso de la nariz tal que ambos
ojos reciban luz uniforme, luego desplazo el foco de
la luz a un y a otro ojo, deteniendome en cada uno.
El
examen
de
pares
craneanos
oculomotores (III IV y VI pares), se realiza en
conjunto, se advierte primeramente si hay ptosis, si
la hubiere investigar tambin si hay midriasis o
miosis y qu lado (por si hubiere compromiso
parasimptico o simptico en cada caso). Pido al
paciente mirar a mi dedo indice extendido y
distante, lo acerco y constato la convergencia, y la
miosis refleja que debe producirse (reflejo de
acomodacin); luego desplazo mi dedo lateralmente
a un y al otro lado, hacia arriba y hacia abajo desde
la posicin central, luego le hago mirar a los
ngulos superiores e inferiores. Los ojos deben
moverse conjugadamente, esto se aprecia por el
movimiento propio de los ojos, y ms precisamente,
por el reflejo que una luz o la ventana hacen sobre
sus corneas, precisando que estos reflejos caigan
siempre en sitios homlogos o equivalentes (el
limbo corneal por ejemplo).
Al examinar los ojos en la mirada lateral,
detengo la mirada a 30 y tambin en la posicin
(casi) extrema, para ver si hay nistagmus. Al mirar
hacia arriba, deben elevarse sinrgicamente los
prpados y arrugarse la frente por contractura de los
msculos frontales.
Si el paciente consulta aquejado de diplopa
o esta se evidencia durante el examen, es ineludible
realizar un examen ms detallado con un cristal rojo
sobre el ojo derecho y la luz de una linterna de foco
pequeo, examen que se conoce con el nombre de
diploscopa.
Cap 7
El examen de sensibilidad de la cara (V

par) lo realizo tocandola suavemente a cada lado,
slo por excepcin busco el reflejo corneal, que
resulta muy molesto a los pacientes.
El examen del VII par lo efecto solicitando
al paciente que mire hacia arriba, con lo que arruga
su frente, que cierre los ojos con vigor, ocultando
sus pestaas, hacemos presin suave y tratando de
abrirle los ojos, finalmente le pido que efecte un
gesto de risa forzada y que contraiga los msculos
de la barba. Como volviendo atrs, examinamos los
msculos masticatorios y la diducin (inervados por
en V par).
El examen de VIII par, requiere precisar la
audicin, para esto podra realizarse la prueba de
hablarle casi en secreto a un odo, mientras se
enmascara el contrario, frotndole suavemente el
pabelln auricular con la palma de nuestra mano.
Probar despus el otro odo. El examen con
diapasones es til, pero demanda de mayor
experiencia, comparar la audicin de un odo con
otro, comparar la paciente con la del examinador,
precisar lateralizacin de la audicin con el
diapasn sobre el vertex (signo de Weber). Un
audiograma ser siempre ms preciso. El examen
del equilibrio se realiza solicitando al paciente la
marcha sobre una linea, y en tndem (poniendo el
taco frente a la punta del otro pie y avanzar sobre
una linea); tambin que marche en el mismo lugar
levantando las rodillas, con los ojos cerrados. Se
trata de precisar si hay lateropulsiones, si tiene
buen reflejo postural al girar. Examinar con ojos
cerrados, que extienda ambos brazos e indique al
frente, para constatar tambin lateropulsin.
El examen de IX y X pares, que inervan el
velo del paladar y las cuerdas vocales, se realiza
pidiendo al paciente que diga: ahh! observando que
el velo palatino se eleve en forma simtrica. El
reflejo farngeo lo exploro slo como excepcin por
lo incmodo para el paciente. Una parlisis
velopalatina determina escape de aire por la nariz se
manifiesta como rinolalia abierta; esto puede
objetivarse poniendo una mota de algodn frente a
cada fosa nasal y verificar si hay escape de aire al
hablar con voz plena (espiracin vocalizada). La
fonacin tambin debe escucharse, ya que la voz
bitonal correspondera a la paresia o parlisis de
una cuerda vocal. Esto ltimo se precisa mejor al
examen con espejo larignoscpico.
58
El XI par se examina pidiendo al paciente

que gire la cabeza, que la incline rotada hacia el
hombro, y oponemos resistencia a la accin de su
msculo esterno cleido mastoideo. Pedimos
enseguida la elevacin de los hombros, y oponemos
resistencia al msculo trapecio.
El XII par, corresponde a la inervacin
somatomotora de la lengua, se examina pidiendo al
paciente que protruya la lengua, y que haga
resistencia lateral a travs de la mejilla a cada lado.
En particular es importante observar y buscar
fasciculaciones y/o atrofia.
Terminado el examen de pares craneanos,
podran buscarse los signos menngeos, teniendo
presente que el ms relevante es la rigidez de nuca.
Proseguir con el examen motor, que debe
incluir el examen de la marcha, fuerzas, tono,
trofismo y coordinacin.
El examen de la marcha es muy
importante, pedir y observar marcha natural, en
talones y punta de pies. Luego, saltar en un pie, e
incluso avanzar saltando en un pie luego con en el
otro. Solicitar al paciente de pie, flexiones de
caderas sucesivas, lo que exige la extensin de
caderas por accin de los msculos glteos.
Examinar fuerzas de msculos abductores
del hombro, flexores del codo, extensores del codo,
extensores de mueca, extensores de dedos,
flexores de dedos y flexores de mueca. Ante
flexin de caderas, extensin de rodilla, flexin de
rodilla, anteflexin del pi, extensin dorsal del pie
(mejor evaluados en la marcha en talones y en
puntillas). Es importante fijar las articulaciones
vecinas al examinar la potencia muscular, y evitar
las sinergias, individualizando la accin de cada
msculo examinado.
Complementariamente debe realizarse la
prueba de pronacin: pedir, a ojos cerrados,
extensin forzada de ambos brazos con las manos
supinadas (mirando hacia arriba) y los dedos
extendidos y abducidos (como sujetando el techo) y
esperar la fatiga. De ser anormal determinar cada
del brazo, pronacin y flexin de la extremidad al
cabo de uno 10 a 15 segundos. Una prueba que
precisa paresia por fatiga en las extremidades
inferiores, se realiza en decbito dorsal y tambin a
ojos cerrados, dejando ambas piernas horizontales
Cap 7
con las caderas y rodillas en semiflexin, y con los

pies a una misma altura, esperando tambin que al
cabo de unos segundos se produzca cada de un
pie.
Existe una convencin para cuantificar la
magnitud de las fuerzas expresar cuanta paresia
tiene un msculo o una accin determinada:
MO:
M1:
M2:
M3:
M4:
M5:
No hay contractura del vientre muscular ni

desplazamiento articular.
Contractura visible, sin desplazamiento
articular.
Contractura con desplazamiento que no
supera gravedad en todo el arco del
movimiento.
Contractura con desplazamiento en todo el
arco del movimiento y que supera gravedad.
Contractura que supera la gravedad y es
capaz de resistir cierta aunque no plena
resistencia.
Contractura que supera la gravedad y es
capaz de resistir plena resistencia.
El examen del tono muscular propende a

determinar si hay alteracin en cuanto a incremento
o a disminucin. El aumento del tono muscular,
hipertona, puede ser de carcter espstico en un
sndrome de 1 motoneurona, con el caracterstico
muelle de navaja; o como rigidez plstica, o en
tubo de plomo, en los sndromes extrapiramidales.
Tambin podra haber una hipertona con oposicin
al movimiento, que denominamos paratona o mejor
denominada gegenhalten (sostener en contra, en
alemn).
La espasticidad se evidencia mejor en los
msculos flexores en las extremidades superiores,
y en los msculos extensores en las extremidades
inferiores. Es ms elocuente en un paciente crnico
no sujeto a rehabilitacin kinesica, pero es
importante su bsqueda en pacientes en que se
sospecha que el sndrome de 1 motoneurona se ha
instalado con perfil evolutivo crnico. La
espasticidad es velocidad dependiente, por lo que
en su grado ms leve, se hace patente cuando
movilizamos la extremidad con rapidez, por ejemplo,
extensin del codo, supinacin rpida partiendo
desde la posicin de mano pronada, notandose un
enganche, un momento de mayor resistencia en el
arco de desplazamiento, el que vencido, libera el
movimiento, para presentarse nuevamente al volver a
59
realizar el desplazamiento completo.

El examen de reflejos miotticos debe
realizarse en todo paciente. Hay diversos modelos
de martillos, los que cada mdico elige de acuerdo
a preferencias muy personales. En particular me
resulta ms cmodo examinar con el modelo
britnico (Queen's Square Hammer de 12 pulgadas
a lo menos) no obstante el modelo de hachita es
tambin muy prctico.
Cada reflejo corresponde a un centro
segmentario somatomotor y a un mimero
determinado. Tiene enorme valor encontrar por
ejemplo una asimetra en los reflejos, la prdida de
un reflejo especfico, la disminucin o la ausencia
de todos, la exaltacin desde un determinado nivel
hacia abajo etc. Las asimetras y los niveles dan un
carcter de patolgico a estos hallazgos.
Ha de tenerse en cuenta que hay pacientes
con facilitacin emocional de los reflejos miotticos,
como hecho nico y aislado, que carece de valor
significativo como expresin de sndrome de 1
motoneurona.
La hiperreflexia miottica es ms constante
que la espasticidad al examinar un paciente con
sndrome de 1 motoneurona.
La presencia de clonus representa una
exaltacin mxima del reflejo miottico, siempre
patolgico, puede encontrarse por elongacin de los
extensores del pie, y tambin de la rtula (con el
paciente en decbito percutir desplazando la rtula
distalmente).
El compromiso de 2 motoneurona en el
asta anterior (medular), en la raz o el nervio,
determina en el nivel comprometido, arreflexia con
disminucin del tono, hipotona y flaccidez. Por
esto, se denomina como parlisis flccida
al
sndrome de 2 motoneurona, y parlisis espstica
la correspondiente a 1 motoneurona.
Un buen examen de reflejos requiere relajar

bien al paciente, incluso distrayendolo, pude ser la
oportunidad para preguntarle algo pendiente.
Prefiero colocar mi pulgar izquierdo sobre los
tendones o sitios de percusin, para evitar el miedo
al dolor que provocara el golpe del martillo de
Cap 7
reflejos, esto da confianza al paciente, y nos

permite sentir y observar mejor la magnitud de un
reflejo. En particular no interpongo mi pulgar al
examinar los reflejos triciptal ni los aquilianos. En la
intencin de precisar asimetras, es importante
examinar los reflejos uno a uno y a cada lado,
comparandolos
entre
s
(comparar
ambos
bicipitales, o ambos rotulianos), comparar el umbral
de la respuesta miottica, para esto recomiendo
examinar un mismo reflejo, con golpes suaves,
crecientes, y repetidos a un y al otro lado,
alternadamente.
Es importante recordar entonces la
inervacin de los msculos, su accin, y a qu raz
corresponden:
Abduccin de hombre: C5 (n circunflejo)
Flexin del codo: C5-C6 (n msculo cutneo)
Extensin del codo: C6-C7 (n radial)
Extensin de mueca: C6-C7 (n radial)
Flexin de mueca: C7-C8 (n mediano)
Flexin de dedos: C8 (n mediano)
Extensin de dedos: C8 (n radial)
Abduccin de dedos: D1 (n cubital)
Flexin de cadera: L2-L3 (n femoral al iliopsoas)
Extensin de rodilla: L3-L4 (n femoral)
Dorsiflexin del pie: L4-L5 (n peroneal)
Extensin de cadera: L4-L5 (n glteo)
Flexin de rodilla: L5-S1 (n citico)
Extensin plantar del pie: S1-S2 (n tibial)
Si el examen de reflejos miotticos nos
permite precisar si hay compromiso de 1 o 2
motoneurona, tan importante como ellos es la
bsqueda de los reflejos cutneo superficiales. El
ms importante es el Reflejo cutneo plantar. Se
realiza un estmulo plantar con un objeto romo (el
extremo del mango del martillo de reflejos, incluso
con una llave) desde el borde externo del taln,
siguiendo un trayecto cercano al borde externo del
pie, y realizando un arco interno por la cabeza de
los metatarsianos hacia el ortejo mayor. Suele ser
suficiente un estmulo con leve presin, mas si no
hubiere respuesta, repetir con mayor presin y roce.
La respuesta normal del reflejo cutneo plantar es la
flexin de los ortejos. En presencia de un sndrome
de 1 motoneurona se produce una respuesta de
extensin de los ortejos, con ligera abduccin de
ellos y dorsiflexin del pie. Si hay mayor liberacin
espinal,
por
prdida
de
los
influjos
60
suprasegmentarios, se pude observar incluso una

triple respuesta de retirada, con dorsiflexin del pie,
flexin de rodilla y cadera , como sinergia asociada
a la extensin de los ortejos. Tambin pude
presentarse una respuesta extensora
menor,
incluso un reflejo plantar indiferente, como expresin
de un compromiso de 1
motoneurona,
descartndose un sndrome de 2 motoneurona por
la presencia de reflejos miotticos vivos.
En un sndrome de 2 motoneurona, no hay
respuesta al estmulo cutneo plantar, y tampoco
habra reflejos miotticos.
Otros reflejos cutneo superficiales son los
cutneo
abdominales
superficiales
y
el
cremasteriano, o Geiger en las mujeres. Estos
ltimos reflejos se integran a nivel alto,
suprasegmentario, y se encuentran ausentes en el
sndrome de 1 motoneurona. No los buscamos en
el examen de pacientes ambulatorios, no obstante
silo realizamos en los pacientes hospitalizados, por
las facilidades y la disposicin que ofrecen al
examen los pacientes en esta condicin.
El trofismo muscular se examina con la
clara intencin de buscar atrofia, como expresin de
un compromiso de 2 motoneurona, compromiso de
asta anterior, de una raz o de un nervio. Por esto
mismo, buscamos atrofia en pacientes con historia
sugerente de cervicobraquialgia, lumbocitica,
compresin o atrapamiento y seccin neural, etc.
Es til palpar los msculos y verificar el tamao y
tono de los vientres musculares, comparar un lado
con otro, a veces resulta til pellizcar la piel sobre el
msculo, la que sobra en relacin a un msculo
atrfico. Se puede medir el permetro del muslo o
las pantorrillas por ejemplo, considerando que la
extremidad dominante puede tener un centmetro
ms que la menor como un hecho normal.
Si sospechamos enfermedad de la neurona
motora, solicitamos que el paciente se desvista
casi por completo, dejndose las prendas ms
intimas, para buscar atrofias y fasciculaciones.
El examen de la coordinacin es
importante, y muchas veces lo realizamos antes
del examen de reflejos, para darle continuidad al
examen de marcha y fuerzas, en que se le dan
rdenes al paciente, en contraste a su pasividad
durante el examen de reflejos.
Cap 7
La calidad de los movimientos puede verse

comprometida por diversos factores y por tanto
puede traducir el compromiso de diversas
estructuras y funciones: primera motoneurona,
cerebelo, extrapiramidales, lbulo parietal. Su
interpretacin requiere del contexto del examen
motor.
Solicitar
movimientos
repetitivos
rpidos, palmoteos de una mano, luego la otra;
pedir que realice una pinza con el pulgar y el ndice,
y que repita este movimiento en forma rpida y
rtmica. Tambin pedir que golpee ritmicamente el
piso con el pie, manteniendo apoyado el taln; que
golpee alternada y rpidamente con punta y taco.
Observar la velocidad, ritmo y precisin, de los
movimientos en manos y pies.
Pedir luego la realizacin de movimientos
alternos de las manos, palmoteos con dorso y
palma de la mano sobre la otra mano, sobre su
propio muslo, o sobre la mesa, con una mano
primero, luego la otra. Observar tambin la
velocidad, ritmo y precisin.
61
El examen sensitivo es a menudo

engorroso y de difcil interpretacin. Se le deben dar
instrucciones al paciente y l mismo debe
comprender y cooperar, mientras el examinador
trata de evitar toda subjetividad, del paciente y la
propia.
A veces los pacientes con compromiso
intelectual no comprenden lo mnimo necesario para
un examen de sensibilidad tctil. Algunos pacientes
se sienten muy incmodos por el examen de
sensibilidad dolorosa. Otras veces el paciente esta
aburrido de tanto examen.
Lo ms sencillo es precisar un nivel de
anestesia
o de hipoestesia en un sndrome
medular; comparar la sensibilidad de un lado y otro
en una hemihipoestesia. Ms complejo es el
examen de sensibilidad postural, solicitando al
paciente que con ojos cerrados identifique si tiene
un ortejo extendido o flexionado: dgame si tiene el
dedo hacia arriba o hacia abajo.
Continuar el examen de coordinacin con la

prueba indice nariz, pidiendole al paciente que
toque con la punta de su dedo indice nuestro indice
y luego la punta de su nariz, y as alternadamente
uno y otro, en tanto desplazamos nuestro ndice a
una nueva posicin ms cercana o distante, ms
lateral o ms medial, mientras l lleva su dedo hacia
su nariz. Observar la velocidad, el ritmo, la
presencia de temblor y la precisin de los
movimientos.
El
examen
de
esterognosia
y
grafoestesia resulta novedoso para los pacientes,
se interesan y cooperan mejor. Recomiendo por
esto tener a mano un conjunto de objetos para este
propsito: una llave un botn, un sacapuntas, una
moneda, un pinche del pelo, un tornillo, etc. Es
importante que los objetos a reconocer no suenen y
que sean explorados por una sola mano. Observar
como los manipula y explora. En presencia de
hipoestesia, el paciente podra no reconocer un
objetos e incluso carsele!
Complementar con la prueba taln

rodilla. Con el paciente en decbito supino, pedirle
que toque su rodilla con el taln del otro pie, que
toque despus el empeine y en tercer tiempo la
camilla, describiendo un tringulo, en forma rtmica
y precisa, sin brusquedad, con un pie, luego el otro.
Observar ritmo y precisin de los movimientos.
La grafoestesia significa dibujarle al

paciente un numero sobre la palma de la mano por
ejemplo y que lo reconozca, tras un par de
nmeros, pedirle que reconozca los siguientes a
ojos cerrados, en la palma y luego sobre el pulpejo
del pulgar y del indice. Comparar un lado con el
otro.
No estar completo el examen motor sino

se observa la postura del paciente, durante la
marcha y durante el reposo, prestando atencin a
su fascie, el tono de su voz, la presencia de
movimientos asociados, y precisar si hay o no
movimientos involuntarios anormales: temblor,
corea, atetosis, mioclonas o posturas distnicas
anormales.
La estimulacin simultnea bilateral.

permite discriminar si hay hipoestesia a un lado,
fenmeno que se conoce como extincin, ya que
el paciente no refiere haber sido estimulado al lado
hipoestsico.
Se presenta un esquema de examen
neurolgico, que no importando el orden, debe
realizarse lo ms completo, como un examen de
Cap 7
aproximacin para establecer si hay lesin o

alteracin funcional, y donde se encuentra sta, si
es nica o mltiple, aclarar si hay o no irritacin
menngea, y si hay o no hipertensin endocraneal
y, finalmente, cul es la condicin de alerta,
vigilancia y de rendimientos.
62
una lesin estructural o por disfuncin inducida por

un desorden metablico o frmaco inducido.
En lo esencial, el examen debe precisar el

estado de alerta y reactividad, y las alteraciones de
una serie de reflejos y respuestas motoras, las que
tienen
corres
ponden
cia con
un
determ
inado
nivel
de
Examen del paciente en coma
El examen de los pacientes inconscientes

debe ser necesariamente diferente, no comprenden
ni obedecen rdenes.
La alteracin causal y
responsable de la alteracin de conciencia debe
encontrarse necesariamente en los hemisferios
cerebrales o en el tronco cerebral, y por efecto de
Cap 7
alteracin en el diencfalo o del tronco cerebral.

El enfrentamiento clnico debe ser ordenado
y sistemtico. Se debe recolectar la informacin
necesaria al mismo tiempo que se realizan las
primeras medidas teraputicas destinadas a
mantener las funciones vitales y evitar mayor dao
neurolgico. El deterioro de la conciencia se puede
deber a un sinnmero de causas. La prioridad es
definirla y tratarla lo antes posible.
La conciencia, tiene dos componentes a
considera: los aspectos cognitivos, y el alerta (el
estar despierto).
El primero se refiere a un alto nivel de
integracin de mltiples impulsos sensoriales, que
permiten una comprensin cabal de s mismo y del
medio. El mecanismo reside en el funcionamiento
de la corteza cerebral en forma difusa.
El segundo es resultado y expresin del
funcionamiento del tronco cerebral (mesencfalo y
protuberancia) y del diencfalo, los cuales estn
sincronizados por un sistema de ncleos y tractos,
del sistema ascendente reticular activante (SARA).
Aspectos testeables del SARA son la apertura
ocular ante a un estmulo nociceptivo, reaccin
pupilar, los reflejos cornales, oculomotilidad. El
SARA se proyecta por va talmica y activa la
corteza, acta como un despertador de la actividad
cortical, induce el alerta que faculta la atencin y
los procesos cognitivos.
Pueden
presentarse
alteraciones
de
conciencia por dao cortical o telenceflico difuso, o
por dao del mecanismo de alerta, del tronco
(SARA) o del tlamo. Por afecciones locales que
determinan dao extenso en un hemisferio cerebral
y/o hipertensin intra craneana; o bien por
patologas primarias del tronco, o secundarias al
dao producido por hernias transtentoriales o
cerebelosas las que ejercen compresin externa y
determinan dao funcional y vascular del mismo,
resultando en una lesin del mecanismo del
despertar. La afecciones metablicas inducen una
falla cortical bilateral y simultnea del tronco.
EL EXAMEN FSICO GENERAL
Debe incluir la exploracin de los Signos
vitales: va area, circulacin (presin arterial,
frecuencia cardaca y ritmo). Piel: signos de
trauma, estigmas de dao heptico, marcas de
63
punciones, fenmenos infecciosos o emblicos.

Cabeza: signo de Battle (hematoma sobre el
proceso mastoideo) crpitos o hemorragia desde los
odos. Rigidez de nuca: puede ser indicativo de
trauma, infeccin o sangrado subaracnoideo.
Trax, abdomen, corazn y extremidades: no
olvidar el examen rectal y examen ginecolgico.
Respiracin: puede sugerir dao heptico (fetor
hepticus), cetoacidosis, uremia o ingestin de
alcohol.
EL DIAGNSTICO NEUROLGICO
Significa establecer los siguientes items:
A.- Observacin; B.- Establecer el nivel de
consciencia; C.- Patrn respiratorio; D.- Posicin de
ojos y cabeza; E.- Campo visual y fondo de ojos; F.Pupilas; G.- Movimientos oculares; H.- Respuesta
motora; I. - Respuesta sensitiva.
A.- OBSERVACIN:
Si el paciente descansa en forma natural,
confortable, como si estuviera durmiendo, presenta
bostezos y estornudos, probablemente el coma no
es muy profundo. Sin embargo otros automatismos
como
el toser, tragar o el hipo no reflejan
necesariamente que el coma sea superficial. El tono
de la mandbula tambin es un indicador de la
profundidad del coma. Si est abierta denota
severidad en la inconsciencia.
B.- NIVEL DE CONCIENCIA:
Dada la imprecisin que pudiera existir
frente a los diferentes trminos, siempre es
aconsejable describir la respuesta que tiene el
paciente frente a diferentes estmulos.
Obnubilado: lentificacin psicomotora. La
memoria de fijacin es pobre.
Confusin: Es definida por la incapacidad
de mantener un flujo coherente de pensamiento o
acciones. Existe una alteracin en la atencin. La
causa ms comn de este estado es la
encefalopata txica o metablica, sin embargo se
puede ver a veces en lesiones corticales focales
ubicadas en el lbulo parietal l derecho.
Clnicamente se puede medir
en un
paciente despierto realizando series de 7, inversin
de palabras, etc.
El
delirio es un estado
confusional ms una actividad simptica exagerada
(taquicardia, diaforesis,
temblor, midriasis,
e
hipertensin). En general el delirium se ve en
Cap 7
estados con un aumento de las catecolaminas

circulantes como en la intoxicacin por drogas
estimulantes (fenciclidina o amfetaminas), fiebre,
deprivacion alcohlica o de drogas sedativas
(barbitricos o benzo diazepinas).
Sopor: El paciente conserva la capacidad
de responder frente a estmulos con reacciones. En
el superficial es cuando hay reaccin frente a
estmulos sensoriales. En el mediano, hay reaccin
frente a estmulos nociceptivos superficiales
(pincharlo); y en el profundo slo responde frente a
estmulos nociceptivos profundos (Foix).
Coma: nivel mximo de deterioro de la
conciencia donde no encontramos respuestas
voluntarias frente a estmulos, sino que es posible
encontrar respuestas reflejas, las que dependern
de la cantidad de tronco indemne.
C.- RESPIRACIN:
Cheyne Stokes: se caracteriza por un
patrn de perodos de hiperventilacion los cuales
disminuyen gradualmente hasta llegar a la apnea
de duracin variable. Este tipo de respiracin indica
disfuncin
hemisfrica bilateral profunda y de
ganglios basales.
Hiperventilacion neurognica central: es
una respiracin rpida, regular y profunda con una
frecuencia de 25 por minuto. No tiene significado de
localizacin. La regularidad es un factor de mal
pronstico ya que traduce profundizacin del coma.
Se debe excluir primeramente que este patrn
respiratorio no corresponda a una cetoacidosis
diabtica, una acidosis lctica e hipoxemia.
Respiracin apneusica: Consiste en una
fase inspiratoria larga seguida de apnea. Este tipo
respiratorio sugiere dao pontino.
Respiracin atxica o "Gasping" (jadeo):
implica dao en los centros medulares de la
respiracin.
Se caracteriza por ser catica.
Usualmente preceden al agotamiento respiratorio.
Depresin respiratoria: respiracin inefectiva
y lenta. Se produce por depresin medular o
intoxicacin por drogas.
Coma
con
hiperventilacion:
se
ve
frecuentemente en alteraciones metablicas como
la acidosis metablica o alcalosis respiratoria.
64
D.- POSICIN DE OJOS Y CABEZA:

El hemisferio cerebral intacto determina
desviacin tnica y conjugada de los ojos y de la
cabeza hacia el lado contrario, por actividad normal
de la segunda circunvolucin frontal (F2) y su
proyeccin al tronco (al centro de la mirada
conjugada lateral de la formacin reticular pontina
paramediana, del lado opuesto). Si se daa un
hemisferio se pierde este tono versivo, los ojos y la
cabeza, giran en direccin del hemisferio daado
alejandose la mirada del dficit motor. En las
lesiones pontinas, por compromiso del centro de la
mirada conjugada, los ojos se desvan hacia la
hemiparesia y miran en direccin contraria de la
lesin.
E.- CAMPO VISUAL Y FONDO DE OJO:
En pacientes que no estn completamente
sin respuesta se debe examinar el Cam po Visual
por amenaza y poder determinar as hemianopsias,
el estmulo de amenaza evoca normalmente un
parpadeo en el lado de visin conservada (el aire por
el ojo puede provocar un falso positivo).
El Fondo de Ojos puede mostrar
papiledema que refleja un aumento de la presin
intracraneana,
o la presencia de hemorragias
subhialoideas (imagen de cogulo redondo, bien
definido en la superficie de la retina) se asocia con
hemorragia subaracnoidea.
F.- PUPILAS:
Se debe examinar tamao, redondez,
simetra de la reaccin pupilar tanto directa como
consensual.
Posicin media (3-5mm) y arreactivas frente
a la luz: indican dao mesenceflico.
Pupilas reactivas: indican indemnidad del
mesencfalo. En las circunstancias
de
Movimientos Oculares Extrnsecos (MOE) ausentes
y no reactivos, con reflejo corneal ausente, el
hecho de encontrar pupilas reactivas sugiere
anormalidad metablica o intoxicacin por drogas.
Pupila midritica y arreactiva unilateral: en
un paciente comatoso puede se un signo de
compresin del III PC dada por herniacin del lbulo
temporal (pupila de Hutchinson). En un paciente
alerta no es signo de herniacin; podra
corresponder a anisocoria esencial, injuria del iris
Cap 7
por la edad, migraa, aneurisma de la comunicante

posterior, uso de dilatadores pupilares.
Pupilas pequeas reactivas: significan dao
pontino como infarto o hemorragia. Los opiceos y
la pilocarpina tambin producen pupilas pintpoint.
Dilatacin: la dilatacin pupilar en respuesta
al estimulo doloroso en el cuello (reflejo cilioespinal)
indica indemnidad de la zona baja del tronco.
G.- MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES:
En pacientes que son capaces de obedecer
rdenes se deben buscar los Movimientos Oculares
Extrnsecos (MOE). En pacientes que no responden
se deben buscarlos Reflejos Vestbulo Oculares
(VOR).
VOR: Maniobra de ojos de mueca. Lo
normal es que los ojos se movilicen en la rbita en
direccin contraria al movimiento de la cabeza,
manteniendo su posicin en relacin con el
ambiente. Si la respues ta es anormal orienta a
lesin destructiva a nivel pontino o mesenceflico.
La intoxicacin por barbitricos tambin puede
abolir los reflejos. En pacientes conscientes los
VOR estn abolidos.
H.- RESPUESTA MOTORA:
Espontaneas:
Convulsiones: tienen valor localizador si son
focales. Si son multifocales es sugestivo de proceso
metablico.
Sacudidas mioclnicas:
apuntan a
encefalopata metablica. Tienen el mismo
significado que el Asterixis.
Ausencia de movimientos: en una mitad del
cuerpo es hemiparesia.
Inducidas:
Ellas requieren de la indemnidad de los
tractos corticoespinales. Si los movimientos son
incompletos o unilaterales indican dao en la va
piramidal.
Reflejos:
Descerebracion: extensin, aduccin y
rotacin interna de las EESS con extensin de las
EEII. La lesin se ubica entre el ncleo rojo y los
ncleos vestibulares.
65
Decorticacin: flexin y aduccin de los brazos y

extensin de las piernas. La lesin es sobre el
mesencfalo hasta profundo en los hemisferios.
H.- RESPUESTA SENSITIVA
Se
puede
evidenciar
un
defecto
hemisensitivo en ausencia de parlisis. Se testea
la sensibilidad facial y corneal. Un nivel sensitivo en
el tronco sugiere dao en la mdula espinal.
Donde esta la lesin?

Algunas reglas del juego
Un examen clnico neurolgico no puede
ser concebido como aparte o sustituto del examen
fsico general del paciente.
Alguna de las
caractersticas que particulariza al examen
neurolgico es el propsito de establecer una
localizacin para los sntomas y los signos que
aquejan y presenta un paciente. Si los sntomas y
los signos corresponden a un sndrome o a una
enfermedad, precisar si hay una o ms de una
lesin, es una cuestin muy importante al momento
de formular una hiptesis etiolgica.
No es lo mismo una lesin nica o varias
lesiones, un tumor cerebral podra justificar una
hemiparesia directa y una afasia; pero una sola
lesin no nos explica la presencia de una
hemianopsia y la parlisis de un par craneano por
ejemplo del VII par.
No es lo mismo una lesin en un o en otro
lugar, para un determinado lugar anatmico puede
haber un grupo de etiologas diferente que para otro.
En el ngulo pontocerebeloso hay un grupo de
etiologas diferente de las que corresponden a la
regin de la silla turca.
El lugar de la lesin orienta a la posible
etiologa .
Los neurlogos examinan a los pacientes
siguiendo algunas reglas lgicas, basados en su
conocimiento de la neuroanatoma. Segn el relato
anamnstico, orientan su examen a fin de confirmar
una localizacin, ojal nica, que explique los
sntomas y los signos del paciente, pero tambin
confirman este diagnstico de lugar, descartando
otros posibles lugares, ya que la enfermedad pude
ser tambin multifocal.
Cap 7
66
Las
reglas
seguidas,
son
casi
inconscientes, pero es conveniente explicitarlas,
para facilitar el examen y la reflexin clnica de
diagnstico de lugar.
en recinto obscuro induce dilatacin pupilar

(midriasis) por inervacin simptica, y la
estimulacin luminosa, determina miosis, por
inervacin parasimptica.
En las alteraciones de conciencia la

disminucin del estado de alerta es producida por
un trastorno bilateral de los hemisferios cerebrales,
o por lesiones de la proyeccin de la formacin
reticular activante o por lesin de ella en la parte
alta del tronco cerebral (de la protuberancia media
hacia arriba). Las lesiones de la mdula espinal no
determinan compromiso de conciencia.
La anisocoria puede ser resultado de un

compromiso de III par o por sndrome de Claude
Bernard Horner. En el caso del III par, la ptosis se
encuentra al lado de la midriasis, en tanto en el
sndrome de Claude Bernard Horner la ptosis se
encuentra al lado de la miosis.
Las alterac iones de conciencia pueden

corresponder a procesos difusos o localizados
(mayormente si estos ltimos se acompaan de
hipertensin intra craneal). Una alteracin difusa
instalada con perfil agudo compromete ms el
estado de alerta y vigilancia, en tanto una afeccin
de perfil evolutivo crnico, compromete ms las
funciones cognitivas, inicialmente con alteraciones
de la atencin, memoria y lentificacin del curso
del pensar, con dificultades para encontrar las
palabras para expresar sus ideas.
Los trastornos afsicos tienen valor
localizatorio para la corteza cerebral, y en el
hemisferio dominante. El
mismo significado
localizatorio tienen alteraciones cognitivas como
alexia, agrafia, discalculia y apraxia.
Las alteraciones de visin mono oculares
corresponden a lesiones prequiasmticas.
La hemianopsia homnima corresponden
siempre a lesin retroquiasmtica y contralateral. El
sndrome quiasmtico determina hemianopsia
heternima bitemporal, por lesin de las fibras que
se cruzan, que corresponden a las retinas nasales.
La diplopa corresponde siempre a una
lesin en el tronco cerebral o los pares craneanos
culo motores, con exclusin de los hemisferios
cerebrales y de la mdula espinal.
Las parlisis de miradas conjugadas son

producto de lesiones en los hemisferios cerebrales
o del tronco, pero no de los pares craneanos.
El examen de pupilas debe ser completo,
considerando vas aferentes y eferentes, la
inervacin simptica y la parasimptica. El examen
La presencia de un reflejo miottico vivo

corresponde a 1 motoneurona, y su disminucin o
abolicin a lesin de 2 motoneurona.
Hallazgos asimtricos siempre tienen valor,
hay variaciones individuales de un paciente a otro,
pero los pacientes tienen respuestas mas o menos
simtricas en cuanto a reflejos a un y al otro lado.
Buscar
signos
piramidales,
de
1
motoneurona, confirmarlos por la presencia de
reflejo cutneo plantar, y luego precisar cun altos
se pueden encontrar. La presencia de una 2
motoneurona podra ser el lugar de la lesin,
descartar para ello que no existan signos
piramidales por sobre la 2 motoneurona. Confirmar
que la parlisis de 1 y 2 motoneurona son del
mismo lado en caso de 2 motoneurona espinal; o
que que son de lados alternos en el caso que la 2
motoneurona sea un par craneano (hemiplejia
alterna).
Las hemiplejias directas son producto de
lesiones hemisfricas, si son disarmnicas son
corticales o inmediatamente subcorticales; en tanto
las hemiplejias directas armnicas corresponden a
lesiones tlamo capsulares, ms profundas en el
hemisferio cerebral.
La parlisis facial inferior (central) significa
siempre compromiso sobre la protuberancia del
tronco cerebral, la que se confirma por la presencia
de signos de 1 motoneurona por debajo y al mismo
lado de la parlisis.
Una parlisis facial
perifrica (2
motoneurona) puede ser por compromiso del ncleo
o del tronco nervioso. Buscar signos piramidales al
lado contrario y bajo la lesin, que de estar
presentes significan que el paciente presenta una
hemiplejia alterna, de nivel protuberancial (la altura
del par craneano comprometido). En ausencia de
Cap 7
67
compromiso de vas largas la parlisis facial

perifrica pude ser el resultado de una lesin del
tronco nervioso.
Las parlisis que comprometen ambas
extremidades inferiores corresponden a lesiones
medulares, de niveles dorsales o lumbares, segn la
2 motoneurona ms alta, o producto de un proceso
interhemisfrico, que compromete la corteza frontal
posterior alta. sino hubiere signos de 1
motoneurona, la parlisis podra corresponder a una
lesin de 2 motoneurona, con mayor compromiso
por los axones ms largos, como sucede en los
casos de polineuritis. La presencia o ausencia de
reflejos miotticos nos orienta.
La presencia de un reflejo miottico vivo
corresponde a 1 motoneurona, y su disminucin o
abolicin a lesin de 2 motoneurona.
Los trastornos sensitivos disociados, en
que hay prdida de la sensibilidad termoalgsica o
tctil postural se explican por compromiso en la
mdula o en el tronco cerebral. Los dficit de la
sensibilidad termoalgsica y tctil postural en una
misma extremidad slo se explican por compromiso
en las raices, plexos, nervios, o en la corteza.
Caso N 1:
Un paciente presenta una parlisis de
ambas piernas, con anestesia tctil y postural
desde el ombligo hacia abajo.
Una parlisis de am bas piernas puede
corresponder a diversas causas y ser el resultado
de una lesin en diferentes lugares o niveles del
sistema nervioso central. La primera neurona motora
se encuentra en la corteza frontal posterior,
prerolandica y ms precisamente parasagital en la
parte alta de la convexidad de los hemisferios. Sin
embargo cada pierna se encuentra en un hemisferio
diferente y por tanto distantes una de otra. Ms
cercanos se encuentran los axones de las 1
motoneurona en el tronco, pero tambin distantes
unos de otros y con otras estructuras interpuestas,
ncleos de pares craneanos y axones de vas que
ascienden como otras que descienden. Una lesin
en el tronco cerebral que determine compromiso
motor
bilateral es posible, no obstante
comprometera tambin pares craneanos y se
acompaara de un dficit sensitivo en la cara ( por
lesin del V par o de sus vas) .
La ausencia de compromiso de pares

craneanos y falta de compromiso de los brazos, nos
orienta necesariamente a que la lesin se ubica en
la mdula espinal y a nivel dorsal o lumbar alto. Se
confirma el compromiso de 1 motoneurona por la
presencia de exaltacin patolgica de reflejos
miotticos en ambas piernas, y tan alto como el
reflejo y/o mimero correspondiente.
En este caso estn exaltados los reflejos
aquilianos (S1 - L5) y los rotulianos (L3 -L4) de
manera que la lesin esta por sobre el
engrosamiento lumbar. La parlisis para anteflectar
la cadera significa que hay compromiso del psoas,
que representa un nivel L1. Si pedimos al paciente
que se siente, desde su posicin decbito,
podramos apreciar que el ombligo asciende, por
contractura de los segmento ms altos del msculo
recto anterior, y que los msculos ms bajos del
abdomen permanecen flccidos
en tant o los
superiores se contracturan, elevando el hombligo !
El reflejo cutneo plantar es extensor

bilateral. El reflejo cremasteriano esta ausente
bilateralmente, as como el reflejo cutneo
abdominal inferior (ambos de nivel D12). El reflejo
cutneo abdominal medio (D10) esta ausente en
tanto el superior (nivel D6- D8 esta presente). aqu
una transicin, una diferencia entre un nivel y el
inmediatamente vecino.
Cap 7
68
El examen de sensibilidades confirma el

nivel del ombligo como el dermtomo D10
comprometido. La va sensitiva del tacto transcurre
por el cordn posterior de la mdula, hasta alcanzar
los ncleos dorsales gracilis y cuneatus del bulbo.
De aqu los axones de la 2 neurona cruza al lado
opuesto para alcanzar ncleos talmicos.
Nuevamente, como para la va motora, una lesin
tan alta determinara un dficit en los brazos o
agregara un par craneano, que ste paciente no
tiene.
La lesin se encuentra en la mdula
espinal, en el nivel D10 de la mdula dorsal.
Otro argumento que afirma la localizacin
espinal, es la presencia de compromiso
esfinteriano, que es muy caracterstico en las
afecciones medulares
Ha de tenerse en cuenta que no hay
correspondencia entre la vertebra y el nivel medular!
Una lesin medular D10 esta en relacin al cuerpo
vertebral D6 D7. En el examen clnico debe
examinarse este nivel, y una radiografa de columna
dorsal debe mostrar claramente este nivel D6
vertebral y los vecinos.
Caso N 2:
Una paciente presenta una hemiplejia
alterna facial perifrica derecha y braquio tronco
crural izquierda.
Una hemiplejia representa un compromiso
de 1 motoneurona. El paciente debera tener
exaltacin de reflejos miotticos en las
extremidades izquierdas, en tanto son normales o
menores a derecha, precisndose as una asimetra
de reflejos. De enorme significado sera encontar un
reflejo cutneo plantar extensor a la izquierda. El
signo de Babinski es un signo de enorme valor
semiolgico y casi patognomnico de lesin de 1
motoneurona. Si los signos piramidales estn
presentes a la izquierda, debe precisarse en
seguida cuan altos son, examinar los reflejos de
Geiger, los cutneo abdominales, y seguidamente
buscar la altura de la exaltacin de los reflejos
miotticos, que en este caso tendran que ser por
sobre el bicipital (C5) izquierdo.
Hasta aqu, se ha confirmado la presencia

de un dficit motor genuino y que la lesin que lo
determina esta por sobre el engrosamiento cervical,
en el tronco cerebral o en un hemisferio cerebral.
Las lesiones hemisfricas determinan un
dficit motor al lado contrario, ya que los axones de
la 1 motoneurona cruzan al lado opuesto. Desde la
corteza frontal descienden por la corona radiada (o
centro semioval) y por el brazo posterior de la
cpsula interna , siguen trayecto hacia el tronco, a
los pednculos cerebrales en el mesencfalo, a la
regin ventral de la protuberancia hasta las
pirmides bulbares, donde cruzan el lado opuesto
para descender por el cordn lateral de la mdula
espinal justo por delante del cuello del asta
posterior, por haz crtico espinal. Los axones de 1
motoneurona que corresponden a los pares
craneanos, descienden por la rodilla de la cpsula
interna y constituyen el haz geniculado. Este haz
desciende tambin al tronco pero no cruza como un
conjunto, sino que lo hace parcialmente cada vez y
para cada par craneano poco antes del nivel
correspondiente.
La presencia de parlisis facial perifrica
derecha, representa el compromiso de un par
craneano, de 2 motoneurona, y es el compromiso
ms alto en este paciente. Encontrndose el
compromiso del VII al lado contrario de la parlisis
del brazo tronco y pierna, explica en una sola lesin
el cuadro deficitario, ya que el compromiso
protuberancial (lugar del ncleo del VII par) derecho
explica tambin el compromiso de la 1 neurona
Cap 7
69
que ms abajo cruza y alcanza las extremidades

izquierdas.
La lesin se encuentra en la protuberancia
derecha, punto ms cercano entre la va piramidal,
1 motoneurona, y el ncleo del VII par, 2
motoneurona. No hay otro lugar en que ambos se
encuentren tan cercanos.
________________________
Caso N 3:
Un paciente presenta una parlisis que
compromete la mitad inferior de la cara, el brazo y
la pierna del mismo lado izquierdo, con prdida de
la sensibilidad de las mismas partes del cuerpo,
con la sola diferencia que el compromiso sensitivo
comprende adems la parte alta de la cara.
Un compromiso motor que determina un
dficit de las extremidades y la cara,
necesariamente corresponde a una lesin por
encima de la mdula espinal. Si su localizacin
fuere en el tronco, debera presentar el compromiso
de un par craneano, al mismo lado de la lesin, y al
lado contrario de la parlisis de las extremidades. si
el compromiso facial es ipsilateral al compromiso
braquio tronco crural, la lesin necesariamente se
encuentra por sobre el tronco, en el hemisferio
cerebral contralateral al dficit motor. Una hemiplejia
directa, corresponde siempre a una lesin que se
encuentra por encima del tronco.
El compromiso de la 1 motoneurona en
este paciente, se acompaa del resto de los
elementos semiolgicos propios del sndrome:
reflejo cutneo plantar izquierdo extensor, abolicin
del reflejo cremasteriano y de los cutneo
abdominales a la izquierda, con la conservacin de
los mismos a la derecha, y respuesta flexora del
reflejo cutneo plantar derecho.
En las lesiones hemisfricas con sndrome

de 1 motoneurona, se produce una caracterstica
parlisis de la mitad inferior de la cara,
conservndose la inervacin motora facial superior,
hecho conocido como parlisis facial central (o
parlisis facial inferior)
Otro hecho semiolgico importante a
observar en este paciente, adems de la
distribucin de la parlisis, es su carcter armnico,
es decir, la misma magnitud de parlisis para las
diferentes partes comprometidas y deficitarias. Una
hemiplejia fascio braquio crural directa armnica
izquierda. Una hemiplejia con compromiso armnico
significa que estn comprometidas en forma ms o
menos uniforme todos los cuerpos neuronales en la
corteza motora frontal prerolandica, o todos sus
axones. Pueden ocurrir ambas circunstancias, pero
es ms plausible que esta forma de hemiplejia sea
producto de una lesin de cpsula interna, ms
pequea que una lesin cortical tan extensa.
El dficit sensitivo, corresponde tambin al
sndrome talmico, con hemianestesia fascio
braquio crural izquierda directa armnica, con clara
delimitacin del dficit en la linea media.
La lesin se encuentra entonces en la
cpsula interna derecha.
Cap 7
70
--------------------------------------Caso N 4:
Una paciente presenta una parlisis de la
mitad izquierda del cuerpo, con mayor compromiso
deficitario para la cara y para el brazo y la mano,
que para la pierna. Tiene una hemiplejia izquierda
fascio braquio crural directa disarmnica. Como en
los casos anteriores, una parlisis de las
extremidades y de la cara a un mismo lado, se
explica slo por una lesin localizada por sobre el
tronco, en el hemisferio cerebral, contrario al dficit
motor. si la lesin fuere profunda, comprometera a
todas las fibras motoras en la cpsula interna o muy
cerca de ella, con un dficit que involucrara a todas
las fibras en forma ms o menos uniforme,
producindose una hemiplejia directa armnica. No
es este el caso!
La va de la sensibilidad trmica y dolorosa
del pie y la pierna izquierdas, tienen la primera
neurona en el ganglio raqudeo de los dermtomos
correspondientes, S1, L5 y L4 respectivamente, por
debajo de la rodilla. El axn proximal de esta
neurona ganglionar alcanza la segunda neurona de
la va en la cabeza del asta posterior de la mdula
espinal, en el segmento correspondiente. De aqu la
va continua, cruzando al lado contrario por delante
del epndimo, para alcanzar el cordn lateral y
ascender por el haz espino talmico lateral, por el
lado derecho en este ejemplo, hasta alcanzar la
tercera neurona el el ncleo ventro lateral posterior
del tlamo.
Una hemiplejia fascio braquio crural directa

disarmnica, corresponde a un compromiso alejado
de la cpsula interna, ms cercano a la corteza
cerebral, en la corona radiada (centro semioval) o en
la corteza misma. En este caso la lesin se
encuentra en la corteza frontal posterior prerolandica
en la parte baja de la convexidad, y para mayor
comprensin, en una regin que corresponde a la
irrigacin de ramas superficiales de la arteria
cerebral media.
Caso N 5.
Un paciente presenta una amiotrofia de los
msculos intrnsecos de la mano derecha,
y
anestesia trmico dolorosa del pie y la pierna
izquierdas.
La parlisis amiotrfica de la mano,

significa indudablemente que hay un compromiso de
2 motoneurona, parlisis con atrofia, ausencia de
reflejo miottico e hipotona, que son parte de este
sndrome de 2 motoneurona. Un examen
electromiogrfico podra poner en evidencia la
denervacin, la presencia de fibrilaciones y la
ausencia de unidades motoras en la distribucin de
los nervi os y/o en los mimeros comprometidos. La
presencia de fuerza y trofismo normales en los
msculos extensores del codo y de la mueca, con
leve paresia de los extensores de dedos , significa
que los msculos del nervio radial estn indemnes o
casi indemnes, con leve paresia del extensor de
dedos que tiene representacin C7 - C8, en tanto
los ms proximales de este nervio estn indemnes
C6 y C7. Los msculos atrficos, intrnsecos de la
mano corresponden a los nervios mediano (tenares
e interseos ventrales, 1er y 2 lumbricales) y al
Cap 7
cubital (los hipotenares e interseos dorsales, el 3er

y 4 lumbricales). Todos estos msculos
corresponden a mimeros C8 y D1, por supuesto a
la derecha. Los axones de estas 2 neuronas C8 y
D1 podrn estar lesionados en algn lugar del
trayecto, desde el asta anterior, en las raices, en el
plexo, o en los troncos nerviosos por su trayecto en
el brazo antebrazo hasta la mano.
Una lesin perifrica, ms all de la
emergencia de las raices espinales, no nos explica
la asociacin del compromiso motor atrfico y la
anestesia del pie y la pierna izquierdas.
71
Una lesin talmica no sera bilateral,

mismo argumento que excluye el compromiso de la
corteza parietal.
La paciente tendra ms de una lesin, una
sola localizacin no explica todo el cuadro. La
paciente padece ms de una o muchas lesiones
que explican su dficit. Estas lesiones deben tener
un mecanismo fisiopatolgico compartido, el que
produce la disfuncin alguna estructura presente en
brazos y piernas y que se explica que en los brazos
y en las piernas padezca de los mismos dficit.
El punto ms cercano para estas dos vas,

la 2 neurona motora y la sensitiva termoalgsica,
es la mdula espinal cervical a la derecha, y
justamente a nivel de la 2 motoneurona
comprometida: C8 - D1, con lesin en el cordn
lateral y el asta anterior.
Como confirmatorio de esto, podemos
buscar signos piramidales, de 1 motoneurona bajo
la lesin, los que deben estar a la derecha al
mismo lado de la amiotrofia! pues el haz crtico
espinal ya cruz en la transicin bulbo medular. El
reflejo cutneo plantar estara a la derecha, al lado
contrario del dficit termoalgsico. Tambin
podramos encontrar en este caso una hipoestesia
tctil tronco crural derecha, bajo la lesin, ya que
esta sensibilidad transcurre por el cordn posterior
de la mdula sin cruzar sino una vez alcanzado el
bulbo.
_____________________
Caso N 6.
Un paciente tiene prdida de sensibilidad
de ambas manos y antebrazos, de ambos pies y
ambas piernas. Arreflexia miottica. Reflejos
cutneo plantares indiferentes.
Una lesin que determina compromiso
sensitivo distal de extremidades, conservndose la
sensibilidad proximal y del tronco, no podra
encontrarse en la mdula espinal. Una prdida de
sensibilidad de ambos antebrazos por lesin
espinal, tendra que determinar un compromiso
distal, si fuera suspendido como en una
siringomielia, sera un compromiso termoalgsico
puro, y no explica el dficit sensitivo distal de
extremidades inferiores y el compromiso tctil y
postural de manos y pies la lesin esta en otra
parte!
Una polineuropata es el mecanismo y la

causa del compromiso deficitario sensitivo de esta
paciente.
__________________
Caso N 7:
Un paciente se encuentra despierto, vigil,
sin comprensin de lo que se le dice, habla y no se
entiende qu dice, su discurso es un jerga que
conserva la meloda y prosodia, no obstante dice
palabras incomprensibles.
Algunas alteraciones tiene un alto valor
localizatorio. Las alteraciones del lenguaje o afasias
son signos deficitarios que corresponden tambin a
un lugar especfico.
En este caso, el paciente presenta una
afasia de comprensin, o afasia de Wernike, que se
produce por lesin en el hemisferio dominante, y en
la corteza parietal posterior, muy cercana a la
regin temporal posterior.
Cap 7
72
Para diferenciar entre cintilla ptica o

ganglio geniculado, es necesario examinar los
reflejos fotomotores, iluminando las retinas ciegas.
______________________
Caso N 8:
Caso N 9:
Las fibras de la va aferente del reflejo

fotomotor, acompaan a las fibras de la va ptica, y
se separan de la cintilla ptica poco antes de su
ingreso al ganglio geniculado para alcanzar los
ncleos parasimpticos del III par en el
mesencfalo. Una lesin en la cintilla ptica,
comprometera el reflejo fotomotor al estimular la
retina ciega, en tanto que una lesin geniculada o
retrogeniculada no determina prdida del reflejo
fotomotor.
Un paciente no ve con el ojo derecho.

Un paciente no ve hacia la derecha, con
defecto visual en ambos ojos.
Estos casos se resuelven ambos en forma
similar. Es necesario recordar la anatoma de la va
ptica y de ello se deduce con claridad que todos
los axones provenientes de la retina del ojo derecho
emergen por el polo posterior del ojo formando el
nervio ptico derecho, el que se extiende hasta el
quiasma ptico. El quiasma, se ubica en la regin
supra sellar, sobre la silla turca, y sobre la hipfisis,
bajo la regin anterior del III ventrculo y por ende del
hipotlamo anterior. a quin el quiasma, se separan
las fibras provenientes de la retina nasal y se cruzan
con las provenientes del otro ojo, de forma que la
prolongacin del quiasma hacia el tlamo, hacia los
ganglios geniculados mediales, llamados cintillas
pticas, llevan informacin de un y del otro ojo, pero
que corresponden a lados homlogos del campo
visual.
La falta de visin del ojo derecho slo se
explica entones por una lesin en el nervio ptica
derecho. Ms atrs, en el quiasma o en la cintilla
ptica, cualquier les in involucra fibras provenientes
del ojo izquierdo, por lo que la lesin es
prequiasmtica en el caso N 8
El otro paciente, caso N 9, tiene una
alteracin visual que compromete parcialmente
ambos ojos, y justamente para sectores homlogos
o mejor dicho homnimos del campo visual. Esta
lesin slo es posible por un compromiso
retroquiasmtico, y sino ve a la derecha, la lesin
se encuentra al lado izquierdo, en la cintilla ptica ,
en el ganglio geniculado o extensamente en la
proyeccin tlamo cortical de la va ptica a la
izquierda.
----------------------------------------------
Cmo se instal esta la lesin?

Un examen clnico neurolgico debe
precisar lugar, y si la lesin es nica, pero es
tambin sumamente importante establecer cmo se
instal la lesin, ya que la conjuncin de estos
elementos nos permite una reflexin diagnstica de
lugar, sindromtica y etiolgica.
Caso N 10:
Un paciente, de 65 aos, casado y con tres
hijos, agricultor, sano previo, normotenso y no
diabtico, ingresa trado por su esposa, ya que ella
nota un trastorno de memoria creciente, en el curso
de los ltimos dos meses, asociados a cefalea de
Cap 7
magnitud menor hace unas semanas, de la cual se

queja con ms frecuencia la ltima, y por ltimo,
desde ayer que tiene dificultades para expresarse,
no encuentra palabras las confunde dice una por
otra, y no comprende del todo bien qu se le pide.
Examinado, esta alert a, con alteracin leve
del lenguaje, afasia mixta con trastornos de
nominacin. Presenta adems trastornos de
orientacin temporal y no tiene buena memoria de
recuerdo para hechos inmediatos. No rinde
apropiadamente en las pruebas de rendimientos
aritmticos (resta seriada 100-7), confunde
lateralidad no reconoce el nombre de los dedos.
Su fondo de ojos pone en evidencia que a
la izquierda hay borramiento del borde de la papila
del nervio ptico y congestin de la retina
peripapilar, con prdida del pulso venoso. Defecto
visual por hemianopsia homnima derecha, leve
hemiparesia derecha con reflejo cutneo plantar
derecho extensor, y leve hemihipoestesia derecha
con anesterognosia y agrafoestesia .
Una lesin parietal izquierda podra explicar
los sntomas y signos deficitarios, con efectos ms
all y por razones de vecindad, por la hipertensin
intracraneal que la lesin determina expresada en
las alteraciones encontradas en el examen de fondo
de ojos!
La causa ms probable de este cuadro es
un proceso expansivo, un tumor, un glioma de
localizacin parietal izquierdo.
----------------------------------------------------Caso N 11:
Una paciente de 56 aos, consulta muy
alarmada. Despus del medioda, present de un
momento a otro, prdida de fuerzas del brazo y de
la mano izquierda, las cosas se la caan, y no
senta bien la mano al tocarse con la contraria. Con
dificultad menor camin y pudo llamar a sus
familiares por telfono, los que le acompaan al
mdico.
73
presin arterial 190/120, con pulso regular 80 por

minuto, sin soplo cardaco. Al auscultar sus
cartidas, se encuentra un soplo bajo el ngulo
submaxilar derecho.
Un Eco Doppler dplex color, confirma una
estenosis carotdea de 85 % en el origen de la
arteria cartida interna derecha, y estenosis no
significativa a la izquierda. El resto de los exmenes
muestra dislipidemia con colesterol total
y
triglicridos elevados.
Esta paciente presenta un cuadro de perfil
agudo, sin hipertensin endocraneal, con sntomas
y signos deficitarios dependientes de una
localizacin nica, en el hemisferio derecho, y en el
territorio
de
la
arteria
cerebral
media!
afortunadamente resuelto casi en su totalidad al
cabo de pocas horas, que etiolgicamente
corresponde a un TIA (Accidente isqumico
transitorio) que es la traduccin de su ateromatosis
carotdea.
La paciente fue sometida a endarterectoma
y a tratamiento de su hipertensin y dislipidemia.
Ambos casos clnicos 10 y 11, presentan
cuadros deficitarios de localizacin nica. Las
diferencias en cada paciente, determinan una
conclusin diagnstica tambin diferente. La
presencia o ausencia de hipertensin intra craneal,
la presencia o ausencia de signos de irritacin
menngea, el perfil temporal de instalacin, la
progresin de los sntomas y signos en el tiempo,
son parte importante de la reflexin y juicio clnico.
Bibliografa:
Introduction to CLINICAL NEUROLOGY.2d. Ed.
Douglas J. Gelb. Butterworth&Heinemann.2000.
SAMUELS Martin A., M.D. Editor of Manual of
Neurology. Diagnosis and Therapy. Sixth Edition.
Lippincot Williams & Wilkins. 1999.
Al examen se encuentra vigil y atenta, sin

alteraciones de lenguaje, memoria, juicio
e
inteligencia normales. Sin alteraciones de pares
craneanos,
y
sus
fuerzas
recuperadas
prcticamente, transcurridas slo dos horas desde
el inicio de su cuadro deficitario.
En el resto del examen se le encuentra

Evaluacion Neurologica

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Cap 7

Examen clnico neurolgico.

Examen clnico neurolgico.

El examen de un paciente neurolgico esta

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

Examen clnico neurolgico.

familiares. En lo personal preferimos interrogar

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

mis brazos extendidos al limite de mi campo visual

Examen clnico neurolgico.

El examen de sensibilidad de la cara (V

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

El XI par se examina pidiendo al paciente

Examen clnico neurolgico.

con las caderas y rodillas en semiflexin, y con los

No hay contractura del vientre muscular ni

El examen del tono muscular propende a

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

realizar el desplazamiento completo.

Un buen examen de reflejos requiere relajar

Examen clnico neurolgico.

reflejos, esto da confianza al paciente, y nos

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

suprasegmentarios, se pude observar incluso una

Examen clnico neurolgico.

La calidad de los movimientos puede verse

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

El examen sensitivo es a menudo

Continuar el examen de coordinacin con la

Complementar con la prueba taln

La grafoestesia significa dibujarle al

No estar completo el examen motor sino

La estimulacin simultnea bilateral.

Examen clnico neurolgico.

aproximacin para establecer si hay lesin o

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

una lesin estructural o por disfuncin inducida por

En lo esencial, el examen debe precisar el

Examen del paciente en coma

El examen de los pacientes inconscientes

Examen clnico neurolgico.

alteracin en el diencfalo o del tronco cerebral.

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

punciones, fenmenos infecciosos o emblicos.

Examen clnico neurolgico.

estados con un aumento de las catecolaminas

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

D.- POSICIN DE OJOS Y CABEZA:

Examen clnico neurolgico.

por la edad, migraa, aneurisma de la comunicante

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

Decorticacin: flexin y aduccin de los brazos y

Donde esta la lesin?

Examen clnico neurolgico.

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.

en recinto obscuro induce dilatacin pupilar

En las alteraciones de conciencia la

La anisocoria puede ser resultado de un

Las alterac iones de conciencia pueden

Las parlisis de miradas conjugadas son

La presencia de un reflejo miottico vivo

Examen clnico neurolgico.

Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M.