ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN MELENA DI RUANG FLAMBOYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SWADANA KUDUS

Disusun Oleh :
RICCO TRISNAWATI
NIM : 230526

AKADEMI PERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

Jl. Lambao No. 1 Singocandi Kec. Kota Kab. Kudus
Tahun Akademik 2005 / 2006

BAB I
KONSEP DASAR

A.

PENGERTIAN
1. Haematemesis adalah muntah darah, yang bisa berwarna merah terang
jika baru saja tertelan. Sebaliknya, muntahan tampak seperti, warna
topi karena sudah dipengaruhi oleh kerja getah lambung. (Mansjoer,
1999)
2. Melaena adalah tinja yang hitam seperti ter. Keadaan ini membuktikan
adanya pendarahan gastrointestinal. (Mansjoer, 1999)
Jadi Haematemesis melaena adalah muntah darah yang dibarengi juga
dengan buang air besar darah.

B.

ETIOLOGI
1. Gastritis akus.
2. Likur gaster.
3. Ubleus duodenale.
4. Faktor pencetus = makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat
tertentu (salsilat, antibiotik), stresor psikologis.

C.

PATHWAY
Faktor pencetus = makanan, alkohol,
Obat-obat tertentu, stresor psikologis

Oastritis akut
Ulkus gaster
Ulkus duodenale

Pendarahan di atas ligamen Treit 2

(Pada fungsi denojejunal)

Pendarahan lambung

Peristaltik balik
Sekresi lambung
Lambung

Asam lambung Iritasi mukosa lambung Nyeri

mual, muntah

(Hematomesis)
Hemoglobin berubah menjadi merah terang

Anorelia
Hematin colclat
Penurunan

aliran darah
Sel-sel akan berubah

G3 pemenuhan Nutrisi
menjadi metabolisme
Penurunan
kurang dari kebutuhan
anaerobit
arus balik

vena ke jantung.
Abdomen menjadi lembek Suplay O2

dan distensi.
Pe Curah

Jantung
Sensitivitas usus

Terhadap darah
Kehilangan

Volume darah
Melena
tiba-tiba.

Kekurangan
Volume Cairan

Gg. Perfusi
jaringan

D.

FOKUS PENGKAJIAN
1. Aktifitas / Istirahat
Gejala

= Kelemahan / Kelelahan

Tanda

= Takhikardia, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas).

2. Sirkulasi
Gejala

= Hipotensi
Takhikardia, distitmia.
Kelemahan / nadi parifor lemah.
Pengisian kapiler lambat / perlahan.
Warna kulit pucat, Lianolis
Kelembaban kulit / membran mukosa berkeringat.

3. Integritas Ego
Gejala

= Faktor stres akut atau kronis ( keuangan, hubungan, kerja).

Perasaan tak berdaya.

Tanda

= Tanda ansietas, mis = gelisah, pucat, berkeringat,

Perhatian, menyempit, gemetar, suara gemetar.

4. Eliminasi
Gejala

= Riwayat di rumah sakit sebelumnya karena pendarahan GS

atau masalah yang berhubungan dengan GI, mis = luka gaster,
gastritis, bedah gaster. Perubahan pola defleksi / karakteristik
feses.

Tanda

= Nyeri tekan abdomen, distensi.

Bunyi usus = sering hiperaksif selama pendarahan, hipoaktif
setelah pendarahan. Karakteristik feses = diare, darah warna
gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah, berbusa,

bau busuk (steatoroa). Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet,

penggunaan antasida)
Haluaran urine = Menurun, pekat.
5. Makanan / Cairan
Gejala

= Anoreksia, mual, muntah

Masalah menelan; agakan.
Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual / muntah.
Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,
coklat, diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya
Penurunan berat badan.

Tanda

= Muntah = Warna topi gelap atau merah cerah, dengan atau

tanpa bekuan darah.
Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, tugor
kulit buruk.
Berat jenis urine meningkat.

6. NEUSENSORI
Gejala

= Rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.

Status mental = Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang
agak cenderung tidur, disorientas, bingung sampai pingsan dan
koma.

7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala

= Nyeri digambarkansebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih

= nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi.

Tanda

= Wajah berkerut, berhati-hati pada daerah yang sakit, pucat,

berkeringat, perhatian menyempit.

8. Keamanan
Gejala

= Alergi pada obat-obatan mis = ASA.

Tanda

= Peningkatan suhu.

9. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala

= Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung

ASA, alkohol, steroid, NSAIN dapat menyebabkan pendarahan
GI yang nantinya akan memanifestasikan adanya hematomitis
melena.

10.

FOKUS INTERVENSI
11. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pendarahan.
Tujuan

= Kebutuhan cairan terpenui.

Kriteria hasil = Menunjukkan perbaikan kesetimbangan cairan dibuktikan

oleh haluan urine adekuat dengan berat jenis normal,
tanda vital stabil, membran mukosa lembab, tugor kulit
baik, pengisian kapiler cepat.
Intervensi

1. Catat karakteristik muntah.

2. Awasi tanda vital.
3. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap pendarahan, mis =
perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat,
takipnea, peningkatan suhu.
4. Ukur CVP, bila ada.

5. Awasi masukan dan keluaran dan hubungkan dengan perubahan berat

badan. Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah dan defekasi.
6. pertahankan pencatatan akurat subtotal cairan / darah selama terapi
penggantian.
7. Pertahankan tirah baring, mencegah muntah dan tegangan pada saat
defekasi. Jadwalkan aktifitas untuk memberikan periode istirahat tanpa
gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.
8. Catat tanda pendarahan baru setelah berhentinya pendarahan awal.
9. Observasi pendarahan sekunder, mis = hidung / gusi, pendarahan terus
menerus dari area suntikan penamkpilan ekimosis setelah trauma kecil.
10. Berikan cairan jernih / lembut kita masukan dimulai lagi. Hindari
kafein dan minuman karbonat.
11. Berikan cairan darah sesuai indikasi.
12. Masukan / pertahankan selang NGT pada perdarahan akut.
13. Lakukan lavase gaster.
14. Berikan obat sesuai indikasi.
12. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut
oksigen.
Tujuan

= perfusi jaringan adekuat.

Kriteria hasil = pasien akan mempertahankan perfusi jaringan adekuat.

Intervensi :
1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing / sakit kepala.
2. Selidiki keluhan nyeri dada, catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa
yang menghilangkan nyeri.

3. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung / irama bila EKG

Kontinu ada.
4. Kaji laulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat,
dan nadi periper lemah.
5. Catat keluaran urine dan berat jenis.
6. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri
menyebar ke bahu.
7. Observasi kulit untuk pusat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah
posisi dengan sering.
8. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
9. Demikian cairan IV sesuai indikasi.
13. Nyeri berhubungan dengfan iritasi mukosa lambung
Tujuan

= Nyeri berkurang.

Kriteria hasil

= pasien menyatakan nyeri berkurang, Menunjukkan

postur tubuh rileks dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat.

Intervensi :
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0 10).
2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
3. Catat petunjuk nyeri non verbal, contoh gelisah, menolak bergerak,
berhati-hati

dengan

abdomen,

fakikardi,

berkeringat.

ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non-verbal.

4. Bantu latihan rentang gerak aktif / pasif.
5. Berikan obat sesuai indikasi.

Selidiki

14. Gangguan permukaan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

anoreksia.
Tujuan

= Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Intervensi :
1. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.
2. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
3. Berikan perawatan oral sering dan tiadakan kenyamanan, mis = pijatan
punggung, perubahan posisi.
4. Berikan dan lakukan perubahan diet.
5. Gunakan susu biasa dari pada susu skrim, bila susu dimungkinkan.

10

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Edisi 3, Alih Bahasa I

Made Kariasa, S.Kp. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Mansjoer, Arif, 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid I, Penerbit Media
Aesculapius, FKUI, Jakarta.