Servicio Nacional de Aprendizaje SENA

Fecha:

Sistema de Gestin
de la Calidad

Regional Cundinamarca
Centro de Desarrollo Agroempresarial
Taller Semana 3

Versin 2.0

NOMBRE DEL APRENDIZ: Andrs Felipe Rendn Padilla

PRESENTACION

En esta semana de estudio, le proponemos realizar un anlisis de un

accidente/incidente que ocurri el da de ayer en la empresa ISSAL ltda. Usted
deber seguir cuidadosamente las instrucciones, as como apoyarse en el material
de estudio y los documentos adicionales de la semana 3 del programa de formacin,
para realizar una investigacin adecuada del AT/IT.
La importancia de esta actividad radica en que la investigacin y anlisis que se
pueda hacer de un accidente /incidente, permitirn que la ocurrencia de stos se
mitiguen en la empresa, en tanto se reconozcan los riesgos y peligros a los cuales
estn expuestos los trabajadores en su lugar de trabajo.
Adicional al taller semanal, se le propone participar en el foro temtico dispuesto.
Entonces, sea usted bienvenido, siga los pasos cuidadosamente y disfrute la
actividad.
Descripcin:
Lea cuidadosamente la descripcin del evento acaecido el da de ayer en la
empresa ISSAL Ltda.
Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL Ltda.
Identificacin del trabajador accidentado:
Nombre: Pedro Pablo Prez
Antigedad en el puesto: 5 aos
Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm.
Descripcin del evento
Lugar del evento: rea de tintorera-Mquina enrolladora Hora evento: 6:30 am
Lesin: Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la
mueca y antebrazo derecho.
Descripcin: El trabajador Pedro Pablo Prez, al iniciar sus labores, carg la
mquina enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo.
El Sr. Prez, tom el control manual de la mquina y la activ. Despus de 5

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minutos de normal funcionamiento, una parte de la tela qued por fuera del rodillo
giratorio, por lo que con la misma mano que estaba accionando el control de
activacin, trat de introducirla. Dado que la mquina ya estaba girando la tela
empez a enrollrsele en el antebrazo, mientras que la mquina continuaba
girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantena el botn de accionamiento presionado,
y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o soltar el botn.
Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron,
completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del seor Prez. Un
compaero, encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su mquina, se
angusti y trat de ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la
mquina no lo logr; al contrario por el tirn que le propici al brazo del seor
Lpez, agrav su herida.
Seguidamente, se present al lugar el Ingeniero Mndez, con el mecnico y el
electricista, quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control
manual y apartar las telas que estaban enrolladas en el antebrazo del seor Pedro
Pablo, as como cortar el flujo elctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la
Brigada, quienes se demoraron 30 minutos en llegar con el personal adecuado
para hacer el traslado del seor Prez al Servicio de Emergencias del Hospital.
En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos:
a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un
Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
Accidente de Trabajo ya que es un suceso inesperado en el cual se producen
consecuencias negativas para el trabajador en este caso lesiones de tipo
funcionales ya que se realiza amputacin de dedos. Por otro lado se tambin
tiene una consecuencia de Perdida a nivel temporal por tiempo muerto en la
produccin y tambin daos materiales en el cual se realiza extraccin forzosa
del rodillo y corto al cable de la energa.
b. Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto.
Falta de concentracin por parte del empleado.
Falta de supervisin por parte del rea encargada en el cumplimiento de
tareas.
Falta de conocimiento y capacitacin en el personal para situaciones como
estas.

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c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.

Falta de revisin por parte del empleado antes de realizar funcin designada.
Falta brigadistas en la planta.
Supervisin en cada una de las tareas realizadas en la planta (antes, durante,
despus)
Falta de capacitacin a los operarios en casos de accidentes e incidentes
laborales.
Falta de delimitacin, sealizacin y botiquines.
Falta de personal mdico capacitado.
Falta de toma de decisiones por parte del jefe de planta y/o produccin.
Falta de uso de elementos de proteccin.

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d. Realice un rbol de causas del evento expuesto.

Amputacin de dedos
y fracturas mltiples.

Falta de
capacitacin en el

OPERA

Parada de
emergencia

COMPA

Falta de
capacitaci
n como
brigadista

EMPR

Identificac
in
de

Parada de
mquinas
en

Procedimi
Identificac
in de
Falta de
EPPS
adecuados

MANTENIMIE
NTO DE

ARL

Retardo

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e. Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz

RCA-, Anlisis de Fallas FTA-, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-) y
las tcnicas (Los cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado,
Anlisis de Pareto) ms comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la
semana 3); para luego escoger un mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis
del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica escogidos, en su documento de
texto.

Falta de
capicitacin

Desconocimien
to del
procedimiento
Falta de
capacitacin a
la planta

LESION
FUNCIO
NAL

Falta de
supervision
No uso de
EPPS
Control
bitacoras de
mantemiento

OP no capacitado
intervencion de
personal no apta
Falta de mantenimiento
en maquinaria
Demora de respuesta

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Maquinaria

Mano de Obra

Falta de capacitacin

Falta de mantenimiento

No seguir
Procedimientos

Insumos de mala
Calidad

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Desinformacin
en planta

LESIONES
FUNCIONALES A
TRABAJADOR

Falta de planeamiento
Materia Prima

Falta de supervisin
Mtodos

f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

1. Planeamiento por parte del empleador y el empleado en el qu hacer
diario.
2. Capacitaciones de forma permanente en los empleados en seguridad.
3. Capacitaciones especificas a personal designado como brigadistas.
4. Revisin y mantenimiento constante a maquinaria segn minutas y
bitcoras.
5. Acompaamiento por parte de jefe de planta y produccin en cada una
de las tareas ejecutadas.
6. Contacto directo con ARL para que no se presente el retardo.