128

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP NY. A G2P1A0
DI BPS YUNITA VERO MIZA

Anamnesa Oleh

: Yuni Puji Lestari

Tanggal

: 5 April 2015

Pukul

: 14.00 WIB

KALA I ( PUKUL 14.00 WIB PUKUL 16.00 WIB )

SUBJEKTIF (S)
1. IDENTITAS
ISTRI

SUAMI

Nama

: Ny. A

Tn. J

Umur

: 25 Th

33 Th

Agama

: Islam

Islam

Suku / bangsa

: Jawa

Jawa

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Pulau tegal NO.6 LK I, Sukarame Waydadi Lama

Bandar lampung.

Buruh

129

2.

ANAMNESA
a

Keluhan Utama
Ibu G2P1A0 datang pukul 14.00 WIB mengeluh perutnya mulas dan pegal
yang menjalar ke pinggang, semakin lama semakin sering dan kuat sejak
pukul 12.00 WIB, keluar lendir bercampur darah pada pukul 02.00 WIB

Riwayat kehamilan
1.

Riwayat menstruasi
Ny. A menarche pada umur 15 tahun dengan siklus menstruasi 28 hari
secara teratur, banyaknya 2 sampai 3 kali ganti pembalut setiap hari, dan
tidak mengalami dismenorhea. HPHT pada tanggal 23 Juni 2014 dan
Tafsiran Persalinan 30 Maret 2015 dengan usia kehamilan saat ini 40
minggu 6 hari.

2. Tanda-Tanda Kehamilan
Ny. A mengalami amenorea, mual dan muntah pada trimester I.
3. Gerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu
dan dalam 12 jam terakhir dirasakan pergerakan 10 kali.
4. Diet / Pola makan
1) Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari teratur, 3 kali sehari. Jenis makanan nasi ( 1
piring ), sayur ( 1 mangkok kecil ), lauk pauk ( 1-2 potong ) dan
terkadang disertai buah dan susu.

130

2) Saat hamil
Pola makan sehari-hari teratur, 3-4 kali sehari. Jenis makanan nasi ( 1
piring ), sayur ( 1 mangkok sedang ), lauk pauk ( 2-3 potong ) dan
terkadang disertai buah dan susu.
5. Pola Eliminasi
Sebelum hamil BAK 4-5 kali sehari dan BAB 1 kali sehari
Saat hamil BAK 8-10 kali sehari dan BAB 1 kali sehari terkadang
mengalami konstipasi
6.

Aktivitas Sehari hari

Ny. A biasanya tidur siang 1 jam dan tidur malam 7 jam, pada pola
seksualitas Ibu mengatakan dalam pola seksualitas selama kehamilan ini
jarang dilakukan, ibu biasa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu, memasak, mencuci serta menggosok.

7.

Imunisasi
TT1

: dilakukan pada saat SD

TT2

: dilakukan pada saat SD

TT3

: dilakukan saat sebelum menikah

TT4

: dilakukan pada kehamilan pertama

TT5

: dilakukan pada kehamilan pertama

8. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Ibu menggunakan KB suntik 3

bulan, selama 2 tahun, selama menggunakan KB suntik ibu mengeluh
berat badan naik, dan menstruasi tidak teratur, ibu mengatakan berhenti
pada bulan februari 2014 dengan alasan ingin memiliki anak.
c

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

131

No

Tahun
Persalinan

Tmpt
Persalinan

Usia
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyulit

1.
2.

2010
Hamil ini

BPS

Aterm

Spontan

Bidan

Tidak ada

Anak
JK BB
2900 gr
P

Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
seperti jantung, hipertensi, DM, Asma, Hepatitis, dan TBC.
2. Prilaku kesehatan
Ibu tidak pernah meminum alkohol atau obat-obat sejenisnya dan
merokok

Riwayat social
Kehamilan ini direncanakan, status perkawinan syah lamanya 9 tahun, ibu
memiliki kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan
dan nifas seperti tidak boleh keluar dimalam hari, tidak boleh duduk
dilantai.

OBJEKTIF (O)
A PEMERIKSAAN UMUM
1

Keadaan umum

: Baik

132

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan emosional

: Stabil

TTV

:TD : 120/80 mmHg R : 24 x/mnt

N : 80 x/mnt

5. TB

: 160 cm

6. BB sebelum hamil

: 45 kg

7. LILA

: 25 cm

T : 36,5 C

BB saat hamil

: 57 kg

B PEMERIKSAAN FISIK
1

Pemeriksaan fisik
1.1 Kepala : Rambut ibu kuat, tidak rontok, warna rambut
hitam dan kulit kepala bersih

1.2 Muka

: Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva merwarna merah

muda, sclera putih

1.3 Hidung

: Tidak ada pengeluaran pada hidung

1.4 Mulut

: Lidah bersih, tidak terdapat caries pada gigi, gigi tidak

berlubang.
1.5 Leher :

Tidak ada pembesaran pada Kelenjar thyroid,

tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening tidak

ada bendungan pada vena jugularis
1.6 Dada

: Jantung normal bunyi lup dup, Paru-paru

normal, tidak ada bunyi ronchi dan wheezing. Pada

133

pemeriksaan payudara adanya pembesaran, putting susu

menonjol, pengeluaran colostrum, tidak ada rasa nyeri dan
tidak ada benjolan.
1.7 Abdomen

: Tidak ada bekas luka operasi, Pembesaran abdomen sesuai

dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan, linea alba.

1.8 Punggung dan pinggang

Posisi punggung Lordosis, tidak ada nyeri

ketuk pinggang

1.9 Ekstremitas

: tidak ada oedema, tidak ada varises, reflex patella positif

(+) kanan kiri

1.10 Anogenital : Tidak ada luka parut pada perineum Vulva dan vagina
berwarna merah, pengeluaran pervaginam lendir bercampur
darah, Tidak ada pembengkakan pada kelenjar bartholini,
Anus Normal tidak ada haemoroid

C PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN

Palpasi
Leopold I

: TFU Pertengahan Pusat px

Pada bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak, dan
tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian, datar,

rata, memanjang dari atas ke bawah (punggung)

134

Pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstremitas)
Leopold III

: Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, besar,

keras, dan sukar di

gerakkan (kepala), Kepala sudah

masuk PAP
Leopold IV

: Divergen

Mc.Donald

: 30 cm

TBJ Niswander

: 1,2 x (TFU 7,7) x 100 150 gram

= 1,2 x (30 7,7) x 100 150 gram
= 2676 2826 gram

TBJ John Tausack

: (TFU-n) x 155 gram

= (30 - 12) x 155 gram
= 2790 gram

Penurunan

: 3/5

Auskultasi

DJJ terdengar di sebelah kanan perut ibu, satu punctum maximum 3 jari di
bawah pusat frekuensi 137 x/menit. HIS (+), frekuensi 3 x 10 menit
lamanya 40 detik
1

Periksa Dalam ( Pukul 14.00 WIB )

135

Atas indikasi untuk mengetahui apakah pasien sudah inpartu atau belum.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil, dinding vagina tidak ada
sistokel dan rektokel, arah portio sejajar jalan lahir dengan konsistensi
lunak, pendataran 60 % pembukaan 6 cm, ketuban positif, presentasi
kepala, penurunan Hodge II-III.

ANALISA (A)
Diagnosa ibu

: G2P1A0 hamil 40 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase aktif

Diagnosa Janin

: Janin Tunggal, Hidup Intrauterin, Presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menganjurkan ibu agar beristirahat dikamar bersalin dengan posisi miring
kiri dan menarik nafas melalui hidung dan di keluarkan melalui mulut.
2. Memberi support mental dan mempersiapkan persalinan agar persalinan
berjalan lancar.
4. Menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
5. Memberikan penjelasan kepada ibu agar tidak mengejan saat terjadi belum
di pimpin oleh penolong agar tidak oedema pada alat genetalia.
6. Mempersiapkan alat-alat persalinan
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf .
8. Memberikan ibu makanan dan minuman supaya ibu ada tenaga untuk
mengedan
KALA II ( PUKUL 16.05 WIB PUKUL 16.15 WIB )

136

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan rasa mules dan nyeri pinggang yang menjalar keperut
bagian bawah yang semakin sering
2. Ibu merasakan ingin mengedan seperti ingin BAB
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Tanda-tanda vital

: TD : 120/80 mmHg
T : 36,6oC

N : 89 x/mnt
R : 30 x / mnt

4. HIS (+), frekuensi 4 x / 10 menit lamanya > 45 detik

5. DJJ (+), frekuensi 140 x/mnt.
6. Vulva membuka, perineum menonjol, anus mengembang dan ibu ingin
mengedan
7. Periksa Dalam
Pada pukul 16.05 WIB dilakukan pemeriksaan dalam atas indikasi
memastikan bahwa pembukaan lengkap dengan hasil, dinding vagina tidak
ada sistokel dan rektokel, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
pendataran 100%, ketuban pecah spontan pukul 15.30, presentasi kepala,
posisi penunjuk UUK depan, Penurunan Hodge IV.
ANALISA (A)

137

Diagnosa

: Ibu : G2 P1 A0 , hamil 40 Minggu 6 Hari ,inpartu kala II

Janin : Janin tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala

PENATALAKSANAAN (P)
1

Memberi motivasi / semangat pada ibu agar dapat mengurangi kecemasan

ibu dan memunculkan rasa percaya diri ibu, sehingga ibu dapat
melakukan persalinan dengan baik.

Membantu ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin agar

memudahkan proses persalinan.

Memimpin ibu mengedan dengan baik dan benar. Setiap his datang ,
kedua tangan merangkul paha dengan mata melihat ke perut., dagu
menyentuh dada,gigi beradu dan dianjurkan tidak bersuara selama
mengedan.ibu beristirahat diantara kontraksi.

4 Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan satandar APN

a. Saat kepala bayi tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, pasang
handuk bersih di atas perut ibu
b. Penolong membuka partus set dan memakai handscoon
c. Saat sub occiput tampak di bawah simfisis, tangan kanan penolong
melindungi perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala agar
d.

tidak terjadi defleksi maksimal saat kepala lahir.

Mengusap dan membersihkan muka bayi dengan kasa atau

kain bersih
e. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
f. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
g.
Setelah kepala bayi menghadap ke salah satu bagian paha ibu,
letakkan tangan secara biparietal, arahkan ke bawah untuk melahirkan

138

bahu depan dan arahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,

maka lahirlah seluruh badan bayi
h. Membersihkan tubuh bayi dari darah dan air ketuban
i.
Melakukan pengurutan tali pusat kearah bayi kemudian
melakukan penjepitan tali pusat 3 cm dari pusat bayi dan 2 cm dari
klem pertama. Potong tali pusat bayi di antara kedua klem.
Bayi lahir spontan pukul 16.10 WIB Jenis Kelamin Perempuan. BB
3000 gram .PB 50 cm, Anus (+)
5

Melakukan Inisiasi Menyusui Dini dengan meletakkan bayi diatas perut

ibu, keringkan bayi kecuali bagian tangan, letakkan bayi dengan cara
tengkurap dan kepala bayi menengok, selimuti ibu dan bayi agar tetap
hangat, lakukan sampai kurang lebih 1 jam.

KALA III ( PUKUL 16.15 WIB PUKUL 16.20 WIB )

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital

: TD : 120/80 mmHg R : 23 x / mnt

N

: 80x/mnt

TFU

: Sepusat

Kontraksi

: baik

Perdarahan

: + 100 cc

T : 36,7oC

139

Bayi sudah lahir pukul 16.10 WIB

Jenis kelamin

: Perempuan

BB

: 3000 gram

PB

: 50 cm

Plasenta belum lahir

ANALISA (A)
Diagnosa

: Ibu P2 A0 kala III

PENATALAKSANAAN (P)
1

Melakukan palpasi abdomen untuk mendeteksi bayi kedua agar dapat

diketahui apakah ada janin kedua atau tidak, sehingga kita dapat memastikan
tindakan selanjutnya yang akan kita lakukan.
2

Melakukan managemen aktif kala III

Memeriksa kelengkapan plasenta,

Plasenta lahir lengkap pukul 16.15 WIB, dengan berat plasenta 500 gram,
diameter 20 cm, tebal 3 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat
marginalis.

Memeriksa apakah ada laserasi pada jalan lahir. Tidak terdapat laserasi pada
jalan lahir.

KALA IV ( PUKUL 16.15 WIB PUKUL 18.15 WIB )

SUBJEKTIF (S)

140

Ibu mengatakan agak sedikit lega setalah bayinya sudah lahir dan masih
merasakan mules.
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Tanda-tanda vital

: TD : 110/70 mmHg
N

: 80x/mnt

4. Kandung kemih

: Kosong

5. TFU

: 2 jari di bawah pusat

6. Kontraksi

: Baik

7. Keadaan perineum

: tidak ada laserasi

8. Perdarahan

: + 150 cc

R : 22 x / mnt
T : 36,1oC

ANALISA (A)
Diagnosa : ibu dengan P2 A0 kala IV
PENATALAKSANAAN (P)
1. Membersihkan tubuh ibu dari lendir bercampur darah serta membantu
mengganti pakaian ibu.
2. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu
adalah normal rasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau
kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan.
3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.

141

4. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan
massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar
searah jarum jam diaatas uterus sampai rahim teraba keras kembali untuk
mencegah perdarahan pasca persalinan.
5. Mengobservasi kala IV dan mendokumentasikan persalinan dalam partograf,
periksa tekanan darah, nadi dan kandung kemih serta kontraksi uterus setian
15 menit pada 1 jam pasca persalinan dan setian 30 menit pada 1 jam
berikutnya. Periksa temeratur ibu setiap jam pada 2 jam pasca persalinan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini 2 jam setelah melahirkan
seperti miring dan duduk ditempat tidur.
7. Memberikan ibu makanan yang bergizi sesuai dengan menu makanan
seimbang yang meliputi karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral
serta menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi susu karena ibu membutuhkan
nutrisi lebih banyak pada biasanya untuk dirinya dan bayi
8. Kemudian setelah itu kita melakukan dekontaminasi alat.