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Prtica Baseada em Evidncias

Critically Appraised Topics (CATs)


CATs)
Critically Appraised Papers (CAPs)
CAPs)
Paula Silva de Carvalho Chagas
Doutora em Cincias da Reabilitao UFMG
Faculdade de Fisioterapia UFJF
Rosana Sampaio e Marisa Mancini
Depto Fisioterapia e Depto Terapia Ocupacional
EEFFTO/ UFMG

CATs: Critical Appraised Topics




CAT: um breve resumo de uma evidncia em


CAT:
um tpico de interesse geralmente focado em
torno de uma questo clnica de interesse.
CAT: como uma verso mais curta e menos
rigorosa de uma reviso sistemtica, resumindo
as melhores evidncias disponveis sobre
determinado tpico.
Geralmente composto de mais de um estudo.

www.OTCATS.com

Tpicos em TO

CAPs:: Critical Appraisal Paper


CAPs


um resumo curto de UMA evidncia focada em


uma questo clnica

um mtodo para organizar sua opinio e


evidncias

um estudo rpido de evidncia

um formato de categorizao clnica da


evidncia

CAPs








um resumo de 1 ou 2 pginas da procura e


apreciao crtica da literatura relacionada a uma
questo clnica em foco. Tipos:
Diagntico/screening
Prognstico
Avaliao de riscos
Tratamento
Preveno
6

Trs estgios bsicos dos CATs e CAPs:


CAPs:


Mensagem: Quais so os resultados do(s) estudo(s)?

Validade: So as concluses justificadas pela


descrio da metodologia e dos resultados?

Utilidade: Eu posso generalizar os resultados para os


meus pacientes? So os meus pacientes
suficientemente parecidos com os do(s) estudo(s) para
que eu possa extrapolar os resultados?
7

Vantagens dos CAPs e CATs:


CATs:






Referncia rpida para voc e para outros


Bancos de CAPs e CATs
So baseados em pacientes
So baseados em evidncias
Aps familiarizao com a tcnica pode ser uma
maneira rpida de resumir evidncia de uma
questo clnica comum
8

Possveis falhas dos CAPs e CATs:


CATs:

uma pea nica de uma ou mais evidncias


resumidas, no uma reviso sistemtica

Podem no estar corretos

Podem ter uma vida curta

Os elementos que compem


os CATs e CAPs:
CAPs:


Ttulo descritivo

Cenrio clnico

Recomendaes clnicas

Evidncia

Comentrios

Citaes
10

Apreciao Crtica de Artigo


Cientfico
Marisa Mancini e Rosana Sampaio
Depto. Terapia Ocupacional e Depto. Fisioterapia
EEFFTO - UFMG

Uso de formulrio





Organiza a informao mais relevante de ser


considerada na apreciao crtica
crtica;;
Cria um formato sistemtico a ser seguido;
seguido;
Pode ser utilizado como fonte (resumida
resumida)) da
informao contida no artigo;
artigo;
Fornece fcil e rpido acesso informao
cientfica;;
cientfica
Formulrios se assemelham no contedo mas
diferem no formato e extenso

Formulrio da MacMaster University:


Apreciao Crtica
Formulrio de Reviso Crtica Estudos
Quantitativos
Law, M., Stewart, D., Pollock, N., Letts, L., Bosch, J., & Westmorland, M., 1998
McMaster University

Autores: Grupo de pesquisa sobre Prtica-Baseada em Evidncia na Terapia


Ocupacional, da Universidade de MacMaster (Canad)
Verso traduzida com autorizao
Traduo: Raquel E. Luz, Marisa C. Mancini, Rosana F. Sampaio
Universidade Federal de Minas Gerais

Apreciao Crtica
Componentes:
R EF ER N C IA BI BL IOG R F IC A :

Incluir todos os autores (ltimo nome, iniciais), ttulo completo


do artigo, nome da revista cientfica, ano, volume, nmero, pg.
inicial-final.

Apreciao Crtica
OBJET IV O DO ESTU DO:
O ob jetivo es tava claro?
 Sim
 N o

D escreva o ob jet ivo do es tudo. Co m o este


es tudo se ap lica
Terap ia Ocupac ional
(Fi sio terap ia, Fono, etc .) e/ou
pergun ta da
sua pesqu isa?

O objetivo de um estudo descrito brevemente no resumo e


novamente no final da introduo. Pode ser escrito na forma
infinitiva, como pergunta cientfica ou como hiptese. Avaliar a
importncia e relevncia do tema abordado no estudo em
relao sua pergunta ou questo clnica. Considerar a
aplicao do que foi investigado para o tema clnico que se
apresenta.

Apreciao Crtica
LITERATURA:
Foi realizada uma
reviso da literatura
relevante neste
tema?

Descreva a justificativa da necessidade


deste estudo.

 Sim
 No

Uma reviso da literatura deve contextualizar e fundamentar


o estudo no corpo de conhecimento existente. Inclui sntese
de estudos anteriores e indicao sobre a relevncia clnica do
tema. Identifica lacunas no conhecimento e nas investigaces
sobre o tema de interesse, justificando a necessidade da
realizao do estudo em questo.

Apreciao Crtica
DESENHO:









randomizado (RCT)
coorte
estudo de caso nico
antes e depois
caso-controle
transversal
estudo de caso
longitudinal

Descreva o desenho do estudo. Este desenho est


adequado pergunta do estudo? (i.e., pelo nvel do
conhecimento sobre o assunto, desfechos, questes
ticas, etc.)
Aponte os erros que podem ter influenciado os
resultados e a direo dessa influncia.

Existem muitos tipos de desenhos de pesquisa. A seguir sero


dadas breves descries enfatizando os tipos mais comuns
utilizados em pesquisas da rea de reabilitao.

Caracterstica de um desenho


Houve manipulao (algum tipo de


interveno)? = Estudos experimentais ou
quasi--experimentais
quasi

No houve manipulao (nenhum tipo de


interveno)? = Estudos descritivos ou
correlacionais

Notao e Terminologia
X
X1, X2,

Interveno experimental
Nveis de interveno

Equivalncia entre grupos (pareamento)

Observao ou mensurao de uma varivel


dependente (ou v. resposta)

O1, O2,

R
(entre linhas)

No. de linhas

Mltiplas mensuraes

Alocao aleatria em grupos


Alocao no-aleatria

Nmero de grupos no estudo

Ensaio Clnico Randomizado


 Grupo experimental

Participantes  Aleatorizao

 DESFECHO

 Grupo controle

R
R

O
O

O
O

Tempo

ECR: um conjunto de clientes/sujeitos so alocados (distribudos)


aleatoriamente para dois ou mais grupos de tratamento. Um grupo
submetido ao tratamento estudado e o outro grupo (controle),
no submetido a nenhum tratamento ou prtica tradicional. o
desenho adequado para testar eficcia de um tratamento/ comparar
abordagens.

E.C.R.: Variaes
R
R

O
O

X1
X2

O
O

Comparao de duas intervenes

R
R
R

O
O
O

X1
X2

O
O
O

Comparao de vrios tratamentos


e condies controle

R
R

X1

O
O

R O X1 O
R O X2 O

O X2 O
O X1 O

Comparao ps-teste

Desenho cruzado, variao na


ordem

Antes e Depois (quasi)


Participantes  Avaliao  Interveno  DESFECHO

Tempo

Quasi-exp.: um conjunto de clientes/sujeitos submetido ao


tratamento estudado e avaliado o desempenho nas condies
pr e ps-tratamento. Sujeitos so seus prprios controles.

Quasi--Experim.:
Quasi
Experim.: Variaes
O

O O O O X O O O O

O
O

No h alocao aleatria
(grupos no equivalentes no
pr-teste).
Srie temporal (mltiplas
mensuraes)
Comparao ps-teste
(grupos no-equivalentes)

Transversal
Participantes 

Avaliao simultnea  DESFECHO


de desfechos
O1
O2

Este desenho envolve um determinado grupo de pessoas,


cuja avaliao realizada num nico momento. Este desenho
usado com freqncia para explorar os fatores que podem
ter influenciado um determinado desfecho em um grupo de
pessoas. til quando se sabe relativamente pouco sobre um
assunto/desfecho.

Estudo de Caso nico


Cliente  Avaliaes  Interveno Avaliaes  Interveno
A
B
A
B

O1 O2 O3 O4 X O5 O6 O7 O8 X

A caracterstica bsica deste desenho a avaliao dos clientes com


relao aos desfechos de interesse, tanto antes (baseline) da
interveno quanto durante e depois. Esse tipo de estudo permite que o
sujeito sirva como seu prprio controle e ilustra o padro de
mudanas resultantes da interveno. Envolve um cliente, ou um
nmero de clientes, acompanhados ao longo do tempo e avaliados
quanto aos desfechos de interesse.

Longitudinal
Participantes  Avaliao  Avaliao  Avaliao

O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8

A caracterstica bsica deste desenho o acompanhamento ao


longo do tempo de um grupo de sujeitos, com avaliaes
repetidas dos clientes em relao aos desfechos de interesse.
Esse tipo de estudo documenta mudanas que acontecem
naturalmente (na ausncia de interveno). Envolve um grupo
de clientes, acompanhados ao longo do tempo e avaliados
quanto aos desfechos de interesse.

Coorte
 Grupo de expostos condio

Participantes 

 DESFECHO

 Grupo de NO expostos condio

Tempo

Prospectivo

A coorte um grupo de pessoas (clientes) que foram


expostos a uma situao semelhante, tal como um
programa, diagnstico ou doena. Este grupo de
clientes identificado e acompanhado/observado ao
longo do tempo e ao final deste perodo avalia-se o
desfecho (se positivo ou negativo).

Coorte
Condio (+)

Condio (-)

Condio (+)
No expostos
(grupo controle)
Condio (-)
Exposio

Mensurao

Anlise dos Dados

Expostos
(grupo de estudo)

Caso--Controle
Caso
 Grupo de expostos condio

DESFECHO

 Participantes
 Grupo de NO expostos condio

Tempo
Retrospectivo

O1
O2

Este desenho identifica diferenas entre os dois grupos de


indivduos. retrospectivo por analisar um fenmeno depois que
este aconteceu. Identifica-se um conjunto de clientes/sujeitos
que compartilham de uma mesma situao ou caracterstica e
compara-se este grupo a um grupo controle, similar quanto a
idade, gnero e contexto, mas que no apresenta a
caracterstica ou no est envolvido na situao de interesse.

Caso--Controle
Caso
Condio (+)
Expostos
(grupo de estudo)
Condio (-)

Condio (+)
No expostos
(grupo controle)
Condio (-)
Mensurao

Exposio

Estudo de Caso
Clientes que apresentam condio de interesse  Informao sobre o
desfecho clnico





Baseado na prtica clnica (pouco sistematizado


sistematizado))
No h notao
Disponibiliza informaes descritivas sobre um caso ou grupo
de pacientes/
pacientes/clientes (relao entre tratamento e desfecho
desfecho))
Usado como avaliao preliminar (exploratria)
exploratria) de uma nova
interveno
Resultados:: descrio de uma situao clnica
Resultados

Adequao do Desenho






Nvel do corpo de conhecimento;


Caracterizao dos desfechos;
Questes ticas;
Desenho objetivo/pergunta do estudo;
Erros (bias, vis)

Amostragem
Amostragem (quem; caractersticas; quantos;
como foi formada a amostra?) Se havia mais
N= _______
de um grupo, existia alguma similaridade
A amostra foi entre eles?
descrita
detalhadamente?
 Sim
 No
Descreva os procedimentos ticos. Os sujeitos
Foi apresentada assinaram o termo de consentimento?
justificativa para
o tamanho da
amostra?
 Sim
 No
 No se aplica
AMOSTRA:

Amostragem





Procedimentos utilizados para seleo da amostra a


partir da populao de referncia = seleo aleatria;
no aleatria
Alocao: aleatria e no aleatria
Descrio detalhada das caractersticas dos indivduos
que compem a amostra do estudo (para quem
generalizar dos resultados)
Controle de fatores que possam influenciar nos
resultados (critrios de incluso/excluso;
pareamento)
Procedimentos ticos para participao dos sujeitos

Desfechos
DESFECHOS:
As medidas dos
desfechos eram
confiveis?
 Sim
 No
 No foi
informado
As medidas dos
desfechos eram
vlidas?
 Sim
 No
 No informado

Especifique a freqncia com quem os


desfechos foram mensurados (i.e., pr, ps,
follow-up)

reas de desfechos
(auto-cuidado,
atividades produtivas,
lazer)

Liste as medidas
usadas

Bias: Desfechos





Claramente definidos (objetivo) e abordados


(resultados)
Relevantes para contexto clnico
So medidos independentemente
Adequadamente operacionalizados

Bias: Mensurao





Nmero de mensuraes realizadas


Cegamento
Cegamento nas mensuraes
Efeito teste um vis para o estudo
Informao sobre propriedades psicomtricas dos
testes usados
Consistncia (confiabilidade) dos procedimentos
de mensurao

Como as mensuraes de interesse foram feitas
(teste, avaliador, situao)

Interveno
INTERVENO:
A interveno foi
descrita com
detalhes?
 Sim
 No
 No informado
A contaminao
foi evitada?
 Sim
 No
 No informado
 No se aplica
A co-interveno
(interveno
simultnea) foi
evitada?
 Sim
 No
 No informado
 No se aplica

Descreva a interveno de maneira breve


(foco da interveno, quem a realizou, com
que freqncia, local / contexto clnico). A
interveno realizada pode ser utilizada na
prtica da terapia ocupacional (fisioterapia,
fonoaudiologia)?

Bias: Interveno


Claramente descrita (quem fez o qu, quando, onde,


como?)

prtica, segura, acessvel, atual? Faz sentido na


clnica?

As contaminaes, coco-intervenes foram


evitadas/controladas?

Tempo de interveno (suficiente)

Resultados
RESULTADOS
Os resultados foram
relatados em termos
de significncia
estatstica?
 Sim
 No
 No se aplica
 No foi informado
Os mtodos de anlise
foram adequados?
 Sim
 No
 No foi informado
A importncia clnica
foi relatada?
 Sim
 No
 No foi informado

Quais foram os resultados encontrados? Foram


estatisticamente significativos (i.e., p<0,05)? Se
no, o estudo incluiu amostra grande o suficiente
para evidenciar uma diferena importante, caso
ela tenha ocorrido? No caso de mltiplos
desfechos, isso foi considerado para a anlise
estatstica?

Qual a importncia clnica dos resultados? Houve


diferena clinicamente importante entre grupos?
(se isso se aplica ao estudo)

Resultados
Houve relato de
participantes que
abandonaram o
estudo?
 Sim
 No

Houve abandono do estudo por parte de


algum dos participantes? Por qu? (Os
motivos foram esclarecidos e os abandonos
foram adequadamente abordados?)

Concluso
CONCLUSES E
IMPLICAES
CLNICAS:
As concluses
foram coerentes
com os mtodos e
resultados do
estudo?
 Sim
 No

O que o estudo concluiu? Quais as


implicaes desses resultados para a prtica
da terapia ocupacional (fisioterapia,
fonoaudilogia)? Quais foram as principais
limitaes ou erros no estudo?

Bias: Concluses



Claras
Adequadas em relao aos mtodos e
resultados do estudo (causalidade)
Adequao da generalizao dos resultados

Qualidade metodolgica



A questo clnica relevante e clara


A Validade interna:
Qualidade das medidas e mensuraes
Informao sobre confiabilidade e validade das
medidas
Controle das variveis de confuso
Adequao das anlises
A Validade externa:
Tamanho, representatividade da amostra
Importncia e aplicabilidade dos resultados em
situaes clnicas

Exemplo

Cenrio Clnico


O voador um
equipamento
frequentemente utilizado
durante o perodo anterior a
aquisio da marcha
infantil...
Pais utilizam este
equipamento por
acreditarem que este ir
ajudar seus filhos a
andarem
independentemente

BAR--ON et al
BAR
al,, 1998, BURROWS & GRIFFITHS, 2003;
KAUFMANN & RIDENOUR, 1977

Cenrio Clnico


Entretanto, profissionais da rea da sade, frequentemente


condenam o uso do voador durante a aquisio da marcha.
marcha.

Esses profissionais tm como base para tal atitude o pressuposto


clnico de que o voador prejudica o desenvolvimento de
componentes essenciais para a emergncia de uma marcha
estvel..
estvel

At a presente data, tal pressuposto no foi empiricamente


testado, limitando uma prtica baseada em evidncias cientficas.
cientficas.

A pergunta...
Pressuposto clnico: O voador prejudica a aquisio da marcha
independente
Pergunta: Quais efeitos o voador exerce sobre a aquisio da
marcha em lactentes com desenvolvimento normal?

Apreciao Crtica da evidncia


REFERNCIA BIBLIOGRFICA:
 Siegel AC & Burton RV. Effects of Baby Walkers
on Motor and Mental Development in Human
Infants. J Dev Behav Pediatr 1999, 20:335
20:335--61.

CAP: Objetivo
OBJETIVO DO ESTUDO:
O objetivo estava claro?
x Sim
 No

Descreva o objetivo do estudo. Como este estudo se aplica


pergunta da sua pesquisa?
O objetivo deste estudo foi verificar as conseqncias da
exposio precoce ao uso de andadores no desenvolvimento
postural-motor e mental de crianas. As trs hipteses que os
autores apresentam so que o uso precoce do andador pode levar
:
1) Aumento da percepo visuo-motora;
2) Diminuio da percepo visuo-motora;
3) Diminuio da percepo do ambiente.
A pergunta de minha tese de doutorado Qual o efeito do uso do
voador/andador no desenvolvimento motor/marcha em
crianas tpicas e para suas familias?.
Logo, este estudo pode responder parte dessa pergunta, j que o
andador foi o instrumento utilizado, e o impacto no
desenvolvimento motor foi documentado.

CAP: Desenho
DESENHO:
 randomizado (RCT)
 coorte
 estudo de caso nico
 antes e depois
 caso-controle
x transversal
O1
O2

Descreva o desenho do estudo. Este desenho est adequado pergunta do estudo? (i.e.,
pelo nvel do conhecimento sobre o assunto, desfechos, questes ticas, etc.)

 estudo de caso
x longitudinal
O1 O2

O componente longitudinal permitiu estudar os efeitos da exposio prvia no


desenvolvimento tardio. Todas as crianas foram reavaliadas em trs meses.

O desenho do estudo parece apropriado para responder a pergunta em questo, pois como o
objetivo do estudo foi estudar os efeitos do uso do andador no desenvolvimento motor e
mental de crianas tpicas, necessrio um acompanhamento longitudinal das crianas em
estudo.
O componente transversal deste estudo permitiu a determinao se a crianas eram mais ou
menos sensveis a exposio ao andador atravs de diferentes idades no desenvolvimento
precoce.

O desfecho foi baseado no desenvolvimento motor e mental, sendo o desenho de estudo


apropriado para respond-lo.
Em relao as questes ticas, o uso do andador foi escolha prvia dos pais, no interferindo
eticamente no estudo.
Aponte os erros que podem ter influenciado os resultados e a direo dessa influncia.
Um possvel erro que poderia ter acontecido neste estudo, foi diferena entre grupos do
nvel de educao dos pais. Para no ter este erro de amostragem, os pesquisadores
controlaram esta varivel na anlise estatstica (anlise de co-varincia). Outras variveis de
confuso (idade dos pais, ocupao dos pais e classe social) no foram controladas, apesar
de estudos prvios argumentarem que estas no influenciam a performance intelectual at a
idade de 18 e 24 meses.

CAP: Amostra
Amostragem (quem; caractersticas; quantos; como foi formada a amostra?) Se havia
mais de um grupo, existia alguma similaridade entre eles?

AMOSTRA:
N= 109
A
amostra
detalhadamente?
x Sim
 No

foi

descrita A populao infantil da regio foi recrutada atravs da resposta a um questionrio sobre
andador infantil. 150 questionrios foram respondidos, destes foram selecionadas as crianas
que preenchiam os critrios de incluso que eram:

Foi apresentada justificativa para o


tamanho da amostra?
 Sim
x No
 No se aplica

1) nascimento a termo;
2) ausncia de deficincia neurolgica ou fsica ;
3) que completariam 6, 9 ou 12 meses em breve.
85% destas crianas iriam usar andador de acordo com o planejamento dos pais, e apenas 10
crianas no usariam. Desta forma, mais questionrios foram distribudos para adquirir a
equivalncia entre os grupos. No total 109 crianas foram estudadas em dois grupos,
similares em todas as caractersticas descritas (sexo, raa, peso ao nascimento, e taxa de
desenvolvimento motor aos 6 meses de idade) amostra escalonada:
a)

Andadores: 56 crianas

b)

No-andadores: 53 crianas

O grupo de andadores foi subdivido em dois grupos distintos:


a) Andadores-fechados: 37 crianas (no-permitiam a visualizao dos ps)
b) Andadores-abertos: 19 crianas (permitiam a visualizao dos ps)
Descreva os procedimentos ticos. Os sujeitos assinaram o termo de consentimento?
Todos os pais assinaram termos de consentimento, porm faltaram informaes a respeito do
Comit de tica.

CAP: Desfechos
DESFECHOS:
As medidas dos desfechos
confiveis?
x Sim
 No
 No foi informado

Especifique a freqncia com que os desfechos foram mensurados (i.e.,


eram pr, ps, follow-up)
As medidas foram realizadas em dois momentos.
A primeira medida utilizada foi um questionrio para os pais sobre os
principais marcos motores das crianas (Checklist Motor Milestone), onde os
pais forneceram informaes sobre o desenvolvimento motor at os seis meses
eram de vida.

As medidas dos desfechos


vlidas?
x Sim
 No
 No foi informado
OBS: a escala Bayley tem estudos de
validade e confiabilidade descritas na
literatura apesar dos autores no
citarem no texto. O questionrio para
os pais foi criado para este estudo
baseado em itens do Bayley, porm no
citada a validade e confiablidade
desta medida.

A segunda medida foi avaliao do desenvolvimento motor e mental atravs


do Bayley Scales of Infant Development.
Trs meses depois, foi realizada a terceira medida, com o uso do Bayley (aos
9, 12 ou 15 meses de vida) e da resposta ao questionrio de marcos motores
pelos pais.
reas
de
desfechos
(auto-cuidado, Liste as medidas usadas
atividades produtivas, lazer)
Os desfechos foram mensurados nas reas de - Bayley Scales of Infant
habilidades motoras e mentais
Development
-

Questionrio
motores

de

marcos

CAP: Interveno
Descreva a interveno de maneira breve (foco da interveno,
A interveno foi descrita quem a realizou, com que freqncia, local / contexto clnico).
A interveno realizada pode ser utilizada na prtica da terapia
de forma detalhada?
ocupacional?
 Sim
INTERVENO:

x No
 No foi informado

A interveno foi realizada atravs do uso de dois tipos de


andadores (grupo interveno andadores-fechados e andadoresA contaminao
foi abertos) ou no (grupo controle).
evitada?
Nos resultados os autores relatam que a mdia de uso do andador
 Sim
foi de 2,3 horas/dia (DP 1,5 horas/dia) apesar deste tempo no ter
 No
sido controlado pelos autores. A idade de incio e fim do uso do
x No foi informado
andador foi de 4,8 meses (DP: 1,5 meses) e 10,1 meses (DP 2,1
 No se aplica
meses), respectivamente.
A co-interveno
(interveno simultnea)
foi evitada?
 Sim
 No
 No foi informado
x No se aplica

CAP: Resultados
Quais foram os resultados encontrados? Foram estatisticamente significativos (i.e.,
Os resultados foram relatados em p<0,05)? Se no, o estudo incluiu amostra grande o suficiente para evidenciar uma
termos de significncia estatstica? diferena importante, caso ela tenha ocorrido? No caso de mltiplos desfechos, isso foi
considerado para a anlise estatstica?
x Sim
RESULTADOS

 No
 No se aplica
 No foi informado
Os mtodos de anlise foram
adequados?
x Sim
 No
 No foi informado
A importncia clnica foi relatada?
x Sim
 No
 No foi informado

* Anlise de covarincia multivariada (MANCOVA), seguida de Newman-keuls, foi utilizada


para avaliar os efeitos das diferentes experincias com o uso do andador nos (A) marcos
motores, e (B) nos escores motor e mental do Bayley, entre as idades de 6 e 15 meses. Os
resultados encontrados que foram estatisticamente significativos:
(A) Marcos Motores:
1)

Grupo controle (sem andador) e grupo andador-aberto sentou e andou antes do Grupo
andador-fechado.

2)

Grupo controle (sem andador) arrastou/engatinhou antes do que grupo andador-aberto e


grupo andador-fechado.

(B) Bayley:
1)

Grupo controle (sem andador) e grupo andador-aberto tiveram pontuaes motoras


maiores do que grupo andador-fechado.

2)

Grupo controle (sem andador) teve pontuaes mentais maiores do que grupo andadorfechado. E o grupo andador-aberto no apresentou diferenas entre os grupos.

3)

Estas diferenas acima relatadas s foram significativas na idade de 9 meses, na qual o


grupo controle obteve escores mentais maiores.

* Anlises de regresso mltipla foram usadas para avaliar os efeitos das variveis do uso do
andador, seguidas de regresso hierrquica.

CAP: Resultados
RESULTADOS (CONT)

Efeito do uso do andador:

Os
resultados
foram 1) A anlise mostrou que independente do tipo do andador, a retirada
relatados em termos de
tardia de seu uso previu incio da marcha tardia e escores motores
significncia estatstica?
menores na segunda avaliao realizada.
x Sim
2) Quanto maior a freqncia inicial do uso do andador menor os
 No
escores mentais nas duas avaliaes (antes e depois de 3 meses).
 No se aplica
* Outros fatores potenciais explorados como covariveis (creche, uso de
 No foi informado
jumpers, ordem de nascimento, nmero de crianas em casa, sexo...):
Os mtodos de anlise foram
no foram diferentes entre os grupos.
adequados?
O tamanho da amostra foi apropriada e os mltiplos desfechos foram
x Sim
controlados pela anlise estatstica.
 No
 No foi informado
A importncia clnica foi
relatada?
x Sim
 No
 No foi informado

CAP: Concluses
CONCLUSES E
IMPLICAES CLNICAS:
As concluses foram
coerentes com os mtodos e
resultados do estudo?
 Sim
 No
x Parcialmente

O que o estudo concluiu? Quais as implicaes desses resultados


para a prtica na rea de reabilitao? Quais foram as principais
limitaes ou erros no estudo?
Os autores concluem que estudos anteriores, assim como este estudo, e
os dados que documentam leses pelo uso de andador, tem importantes
implicaes clnicas para o no-uso do andador, especialmente em
crianas com comprometimento do desenvolvimento.
No concordo com a generalizao de seus resultados uma vez que no
foram avaliadas crianas com comprometimento motor ou neurolgico.
Alm disso, o tempo de acompanhamento foi curto para afirmar que
estas crianas tiveram reais atrasos no desenvolvimento psico-motor.
Ao contrrio, os prprios autores sugerem que as crianas acompanham
(catch-up) o desenvolvimento mental e motor das crianas do grupo
controle medida que o uso do andador suspenso.
Apesar do desenho de estudo com amostra escalonada em 3 entradas
ser indiferente, ao final no h dados longitudinais de 15 meses, o que
dificulta a generalizao dos resultados.

There is no evidence to support


or refute the clinical assumption
that the use of baby walkers
has a negative effect on motor
development
Critically Appraised Topic (CAT)
Paula S. de C. Chagas; Rachel S. M. da Cunha, Marisa
Cotta Mancini, Livia de Castro Magalhes
Outubro 2007 www.otcats.com

BUSCA


Medline, Lilacs, COCHRANE, SCIELO, EMBASE e busca


manual de referncias

Andador/voador como medida de interveno


Palavras--chaves utilizadas:
Palavras
baby--walkers OR walkers AND
baby
motor development AND infants.
Dias 05/10/2006 e 21/11/2006
Foram pesquisados todos os estudos publicados
anteriormente a esta data, com ano de incio livre, em
qualquer lngua de origem.




BUSCA





20 artigos no Medline, 1 no COCHRANE, 3 no Lilacs, 7 no EMBASE e


nenhum no SCIELO.
Inicialmente foram selecionados 8 artigos pelo ttulo,
Excludos: 1 estudo de reviso, 1 protocolo de reviso sistemtica, 1 em
outra lngua (Bosnian) e 13 outros aspectos (i.e. ndice de acidentes por
queda e queimadura, sndromes neurolgicas...).
8 artigos selecionados - 4 apresentavam aspectos referentes ao
desenvolvimento motor de crianas usando andador/voador
Foi feita uma reviso das referncias bibliogrficas: mais 5 artigos
foram selecionados
No total, foi realizada a analise crtica de 6 ARTIGOS.

RESUMOS DOS ESTUDOS


(ANLISE CRTICA DOS ESTUDOS)
Level

Number
Located

low quality RCT

2b

Kaufmann & Ridenour,


1977.
Ridenour, 1982.

short-term cohort study

2b

Crouchman, 1986.
Siegel & Burton, 1999.

retrospective cohort

2b

Garrett et al, 2002.

case-study

Engelbert et al., 1999.

Study Design/ Methodology of


Articles Retrieved

Author (Year)

(Oxford Centre for evidence-based medicine levels of evidence)

RESUMOS DOS ESTUDOS


(ANLISE CRTICA DOS ESTUDOS)


Crouchman. Dev Med Child Neurol. 1986.


Objetivo: Determinar padres de uso do voador e investigar se h
efeito no incio do desenvolvimento locomotor.
Desenho do estudo: Coorte de curta durao - transversal
(entrevista) e longitudinal (aquisio da marcha independente).

Engelbert et al. Eur J Paediatr Neurol. 1999.


Objetivo: Estudo de dois casos para reportar crianas que usaram o
voador e apresentaram atraso no desenvolvimento motor e padro
motor imitando crianas com diplegia espstica.
Desenho do estudo: Estudo de caso

RESUMOS DOS ESTUDOS


(ANLISE CRTICA DOS ESTUDOS)


Garrett et al. BMJ, 2002.


Objetivo: Comparar a idade em que as crianas que usaram
voador e as que no usaram alcanaram o desenvolvimento
locomotor.
Desenho do estudo: Estudo de coortecoorte-retrospectivo transversal.

Kaufmann & Ridenour. Percep Mot Skills. 1977.


Objetivo: estudar a aquisio da marcha bipedal em crianas
atravs da EMG superfcie em crianas que usam regularmente
o voador.
Desenho do estudo: Ensaio clnico aleatrio longitudinal (at
aquisio da marcha).

RESUMOS DOS ESTUDOS


(ANLISE CRTICA DOS ESTUDOS)


Ridenour. Percep Mot Skills. 1982.


Objetivo: Investigar se o uso do voador prpr-marcha influencia no
tempo de aquisio da marcha independente.
Desenho do estudo: Ensaio clnico aleatrio longitudinal (at
aquisio da marcha).

Siegel & Burton. J Dev Behav Pediatr. 1999.


Objetivo: Estudar o efeito do uso do voador no desenvolvimento
motor e mental de crianas tpicas.
Desenho do estudo: Coorte de curta durao - transversal e
longitudinal de curta durao

RESULTADOS
Study 1
Crouchman
1986
N=64

Study
2
Engelbert et
al., 1999
N= 2

Study 3
Garrett et
al., 2002
N=190

Study 4
Kaufmann
& Ridenour,
1977
N=6

Study 5
Ridenour,
1982
N=15

Study 6
Siegel &
Burton,
1999
N=109

Equipment
Used

Use of baby
walker

Use of baby
walker

Use of baby
walker

Use of baby
walker

Use of baby
walker

Use of baby
walker

Outcomes
measured

Age of motor
milestones
acquisition

Clinical
neurological
evaluation and
Bayley

Age of motor
milestones
acquisition

Age of gait
acquisition
and EMG
analysis

Age of gait
acquisition

Bayley and
age of motor
milestones
acquisition

Findings

Delayed prone
mobility

Delayed motor
development
and modified
gait pattern

Delayed
motor
development

No difference
in age but
different EMG

No difference

Delayed
motor
development

APRECIAO CRTICA

1.
2.
3.

4.

Checagem da validade dos resultados dos estudos:


baixa qualidade metodolgica (a maior parte dos estudos
transversal),
nmero de participantes muito pequeno (apenas um estudo
apresentou clculo amostral),
ausncia de informaes a cerca da validade e confiabilidade
dos instrumentos utilizados para avaliao do desenvolvimento
e desempenho motor,
O uso do voador no foi controlado e sistematizado (grande
parte dos estudos baseoubaseou-se na informao colhida com os
pais).

APRECIAO CRTICA


Resultados/ Aplicabilidades
Aplicabilidades:: Condenam o uso do voador
durante o perodo de desenvolvimento motor, por este
ocasionar atraso ou alterao nas aquisies motoras, porm
porm::

1.

incio do uso do voador foi extremamente precoce (i


(i..e. entre 4
e 6 meses de idade),
no houve controle do tempo de exposio,
estudos transversais impossibilitam estas concluses, uma vez
que o desenvolvimento motor no foi acompanhado
longitudinalmente,

2.
3.

APRECIAO CRTICA


Resultados/ Aplicabilidades
Aplicabilidades:: Condenam o uso do voador durante o
perodo de desenvolvimento motor, por este ocasionar atraso ou
alterao nas aquisies motoras, porm (cont)
cont):

4.

Os trs estudos que apresentam componentes longitudinais, s


acompanharam as crianas at a aquisio da marcha
independente (tempo), no realizando followfollow-up
up..
nicos ECAs no encontraram diferenas na idade de aquisio da
marcha independente
independente..
Generalizao dos resultados indicando que o uso do voador leva
a ocorrncia de leses com freqncia, mas este no foi desfecho
investigado em nenhum dos estudos apresentados
apresentados..

5.
6.

CONCLUSO
Com esta apreciao crtica, no podemos
concluir qual o real efeito do uso do voador no
desenvolvimento motor em crianas com
desenvolvimento tpico, pois os estudos
apresentam baixa qualidade de evidncia para a
pergunta suprasupra-citada, encorajando novos
estudos nesta rea.

Ser que realmente influencia o desenvolvimento


Motor/ aquisio de marcha de crianas normais???

Tese de doutorado 2010!!!

TRABALHO





Dividir em grupos
Artigo sobre evidncia na rea de Fisio em T.O.
Identificar a Pergunta: P.I.C.O.
Cada trio: fazer Apreciao Crtica: foco nos
resultados responde a pergunta?
Apresentar em sala de aula

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