REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES

CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM LONDRES

FORMULRIO DE PROCURAO PBLICA

(Favor preencher mquina ou em letra de forma)
Livro __________ Termo _____________ Data _____/_____/_______

OUTORGANTE 1
Nome completo:
Data de nascimento

Natural de (Cidade / Estado)

Estado Civil:

solteiro(a)

Carteira de Identidade ou Passaporte n

casado(a)

Profisso

vivo(a)

rgo Expedidor

Estado

divorciado(a)

Data de Expedio

separado(a) judicialmente

CPF n

Endereo residencial atual no Reino Unido

Rua, n

________ ________________________________________

Cidade/ Estado ________________________ Cd. Postal

___________ Telefone ___________________ E-mail_____________________

Domiclio no Brasil (opcional)

________ ________________________________________

Rua, n
Cidade

________________________________ _ Estado _____________

CEP _____ __________ Telefone

_________

OUTORGANTE 2
Nome completo:
Natural de (Cidade / Estado)

Estado Civil:

solteiro(a)

Carteira de Identidade ou Passaporte n

Data de nascimento

casado(a)

Profisso

vivo(a)

rgo Expedidor

Estado

divorciado(a)

Data de Expedio

separado(a) judicialmente

CPF n

Endereo residencial atual no Reino Unido

Rua, n

________ ________________________________________

Cidade/ Estado ________________________ Cd. Postal

___________ Telefone ___________________ E-mail_____________________

Domiclio no Brasil (opcional)

Rua, n
Cidade

________ ________________________________________
________________________________ _ Estado _____________

CEP _____ __________ Telefone

_________

OUTORGADO 1 (procurador)
Nome completo:
Nacionalidade

Estado Civil:

Profisso

solteiro(a)

Carteira de Identidade ou Passaporte n

casado(a)
rgo Expedidor

vivo(a)
Estado

divorciado(a)

Data de Expedio

separado(a) judicialmente

CPF n

Endereo residencial atual

Rua, n
Cidade

________ _________________________________________________________________
________________________________

Estado _____________

CEP _____

___________ Telefone

_________

OUTORGADO 2 (procurador)
Nome completo:
Nacionalidade

Estado Civil:

Profisso

solteiro(a)

Carteira de Identidade ou Passaporte n

casado(a)
rgo Expedidor

vivo(a)
Estado

divorciado(a)

Data de Expedio

separado(a) judicialmente

CPF n

Endereo residencial atual

Rua, n
Cidade

________ ________________________________________________________________
________________________________

Estado _____________

CEP _____

___________ Telefone

________

IMPORTANTE: TRAZER ORIGINAL E ANEXAR CPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE OU PASSAPORTE VLIDO DO(S) OUTORGANTE(S).