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Coordenadores:
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Olmpio Barbosa de Moraes Filho

GINECOLOGIA
&
OBSTETRCIA
CISAM - UPE

Sumrio
AS BASES DA GINECOLOGIA
1.
2.
3.
4.

Ciclo Menstrual ................................................................................................ 6

Puberdade Normal e Precoce .......................................................................... 18
Sexualidade Humana ...................................................................................... 39
Propedutica Ginecolgica ............................................................................. 57

A PATOLOGIA GINECOLGICA
5. Sndrome dos Ovrios Policsticos ................................................................. 82
6. Amenorria ..................................................................................................... 96
7. Sangramento Uterino Disfuncional .............................................................. 107
8. Dismenorria................................................................................................. 123
9. Transtornos do Humor Relacionados ao Ciclo Reprodutivo da Mulher ...... 137
10. Climatrio ..................................................................................................... 159
11. Teraputica Hormonal no Climatrio Fundamentos, Racionalidade e
Regimes Teraputicos................................................................................... 172
12. Mioma Uterino.............................................................................................. 188
13. Endometriose ................................................................................................ 206
14. Hiperplasia e Plipo Endometrial ................................................................. 231
15. Infertilidade Abordagem do Casal Infrtil ................................................. 247
16. Doena Inflamatria Plvica Aguda ............................................................. 262
17. Doenas Benignas da Mama ......................................................................... 276
18. Alteraes Epiteliais No Neoplsicas da Vulva.......................................... 289
19. Cncer do Colo Uterino ................................................................................ 302
20. Neoplasias da Vulva ..................................................................................... 320
1. Tumores Benignos da Vulva...........................................................................320
2. Neoplasia Intra-Epitelial Vulvar .....................................................................332
3. Cncer de Vulva .............................................................................................357

21. Cncer de Endomtrio .................................................................................. 371

22. Tumores de Ovrio ....................................................................................... 385
23. Cncer de Mama ........................................................................................... 406
24. Distopias Genitais Cirurgica Plvica Reconstrutiva .................................. 436
25. Incontinncia Urinria .................................................................................. 463

A PRTICA DA GINECOLOGIA
26. Planejamento Familiar (Mtodo No-Hormonal) ......................................... 486
27. Planejamento Familiar (Mtodo Hormonal) ................................................. 521
28. Preveno do Cncer Genital........................................................................ 539
29. Dor Plvica Crnica ...................................................................................... 563
30. Abordagem das Doenas Sexualmente Transmissveis: lceras Genitais
e Corrimentos ............................................................................................... 591

A BASE DA OBSTETRCIA
31. Diagnstico da Gravidez............................................................................... 619
32. Esttica Fetal ................................................................................................. 624

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33. Uso de Frmacos na Gravidez ...................................................................... 638
34. Assistncia Pr-Natal .................................................................................... 647

DOENAS OBSTTRICAS
35. Abortamento ..................................................................................................???
36. Doena Trofoblstica Gestacional (DTG) .................................................... 674
37. Graivdez Ectpica ..........................................................................................???
1. Gravidez Tubria ............................................................................................ ???
2. Gravidez Abdominal ....................................................................................... ???

38. Gestao Mltipla ......................................................................................... 700

39. Hipertenso e Gravidez (II) ...........................................................................???
40. Hemorragias do Terceiro Trimestre.............................................................. 739
41. Parto Prematuro ............................................................................................ 752
42. Ruptura Prematura de Membranas no Termo e Pr-Termo ...........................???
43. Gestao Prolongada .....................................................................................???

OUTRAS DOENAS E INTERCORRNCIAS

44. Anemia e Gravidez ........................................................................................???
45. Diabetes Mellitus e Gravidez........................................................................ 772
46. Cardiopatia e Gravidez ................................................................................. 798
47. Tireoidopatias e Gravidez ............................................................................. 842
48. Infeco do Tato Urinrio na Gestao .........................................................???
49. Colagenoses e Gravidez ................................................................................ 860
50. Doena Troboemblica Venosa na Gravidez ............................................... 874
51. Gravidez e Cncer Genital e Mamrio ..........................................................???
52. Terapia Intesiava em Obstetrcia ...................................................................???
53. Choque Hipovolemico .................................................................................. 880

MEDICINA FETAL
54. Doena Hemoltica Perinatal ........................................................................ 911
55. Transmisso Vertical de Infeces Seuxalmente Adquiridas pela Me ....... 928
56. Transmisso Vertical de Infeces No-Sexualmente Adquiridas pela Me ???
57. Crescimento Intra-Uterino Restrito .............................................................. 954
58. Cardiotocografia Anteparto e Perfil Biofsico Fetal ......................................???
59. Dopplervelocimetria na Avaliao da Vitalidade Fetal .................................???

PARTO E PUERPRIO
60. Induo do Trabalho de Parto ....................................................................... 961
61. Assistncia ao Parto ...................................................................................... 975
62. Parto Plvico ................................................................................................. 991
63. Frcipe ........................................................................................................ 1002
64. Operao Cesariana .................................................................................... 1009
65. Tecnica da Operao Cesariana .................................................................. 1018
66. Assistncia ao RN em Sala de Parto ..............................................................???
67. Puerprio Normal e Amamentao ............................................................. 1038
68. Hemorragia Ps-Parto ................................................................................. 1050
69. Infeco Puerperal ...................................................................................... 1066

1 PARTE

AS BASES DA GINECOLOGIA
A PATOLOGIA GINECOLGICA
A PRTICA DA GINECOLOGIA

As bases da Ginecologia

1. CICLO MENSTRUAL
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

A intervalos aproximadamente constantes de 28 dias, o organismo da mulher

promove a maturao e liberao do seu gameta a partir de um folculo ovariano, ao tempo
em que prolifera e diferencia o endomtrio para receber o ovo resultante da fecundao
deste gameta. Se o processo reprodutivo no logra obter um embrio vivel implantado na
cavidade endometrial, ao final do ciclo menstrual, o endometrial descama sob a forma de
menstruao, permitindo o reincio do processo.
O estudo do ciclo menstrual envolve o controle neuro-endcrino da menstruao pelo
eixo hipotlamo-hipfise-ovariano e as modificaes locais dos rgos-alvo da genitlia
sob a ao dos hormnios esterides ovarianos. Ao nvel do ovrio, rgo central do
sistema neuro-endcrino que controla a menstruao, o ciclo menstrual pode ser dividido
em 3 fases sucessivas, a saber, folicular, ovulatria e ltea. De maneira correspondente, ao
nvel endometrial identificam-se as fases proliferativa e secretora, correspondentes
respectivamente s fases folicular e ltea do ovrio. A fase ovulatria ovariana muito
curta sendo difcil localizar com preciso suas repercusses no ciclo endometrial.

SISTEMA HIPOTLAMO-HIPFISE-OVARIANO
Um intrincado sistema de estimulao e retrocontrole de hormnios esterides e
proticos governa o funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. O hormnio

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liberador das gonadotrofinas (GnRH) secretado, em padro pulstil a cada 1 a 4 horas, por
clulas localizadas no ncleo arqueado do hipotlamo mdio-basal1. Atravs do sistema
porta-hipofisrio, alcana os gonadotrofos da hipfise anterior, onde estimula a produo e
liberao das gonadotrofinas, conhecidas como hormnio folculo-estimulante (FSH) e
hormnio luteinizante (LH). O LH e o FSH atuam nos ovrios estimulando a
foliculognese e a esteroidognese, que resulta na produo de estrognios, progestagnios
e andrognios. O principal estrognio ovariano o estradiol (E2) resultante da converso da
testosterona, enquanto que o principal progestagnio a progesterona. A progesterona
exerce um retrocontrole negativo sobre o hipotlamo em relao sntese e liberao do
GnRH bem como sobre a hipfise, inibindo a secreo e liberao do LH e do FSH.
Durante o perodo pr-ovulatrio, entretanto, h uma exceo a este retrocontrole negativo,
quando pequenas concentraes de progesterona, depois de adequado estmulo estrognico
facilita o pico do LH e do FSH2. A seguir, nveis mais elevados voltam a inibir as
gonadotrofinas. O estradiol, por sua vez, em nveis baixos ou moderados, tambm exerce
um retrocontrole negativo sobre a secreo e liberao hipotalmica de GnRH e sobre as
gonadotrofinas hipofisrias. Entretanto, em nveis superiores a 200 pg/ml mantidos por
mais de 48 horas o estradiol passa a exercer um retrocontrole positivo sobre as
gonadotrofinas hipofisrias, mecanismo envolvido no pico ovulatrio de LH e FSH.
Ressalte-se que o retrocontrole negativo do estradiol mais acentuado em relao ao FSH,
enquanto o retrocontrole positivo mais marcante sobre o LH.

ESTEROIDOGNESE OVARIANA
Os ovrios so capazes de sintetizar as trs categorias de esterides sexuais:
andrognios, estrognios e progestagnios. O processo se inicia com a chegada do

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colesterol nas clulas que circundam o folculo (camadas da teca interna e teca externa),
onde convertido a pregnenolona. Esta reao, fortemente estimulada pelo LH e pelos
fatores semelhantes insulina (IGFs) um dos passos limitantes da esteroidognese3. A
partir da pregnenolona a esteroidognese pode prosseguir atravs de dois caminhos: a via
delta 4 que envolve a formao de progesterona e a via delta 5 que no inclui a
progesterona. Durante a fase folicular do ciclo, a via preferencial da esteroidognese a
delta 5. A mudana para a via delta 4 com conseqente incio da produo de progesterona
somente ocorre na fase periovulatria, sendo a progesterona o hormnio dominante da fase
ltea. Durante a fase folicular, a esteroidognese prossegue nas clulas da teca at a
formao dos andrognios, principalmente a testosterona e andostenediona. A partir deste
ponto, ocorre a difuso dos andrognios para dentro das clulas da granulosa (camada mais
interna dos folculos) onde ocorre, por ao da enzima aromatase, estimulada pelo FSH, a
converso para estrognios. Assim que, a androstenediona se transforma em estrona e a
testosterona em estradiol. Como a testosterona o andrognio predominante no ovrio, o
estradiol passa a ser o principal estrognio.

HORMNIOS PROTEICOS
Alm dos esterides, as gonadotrofinas induzem a produo de hormnios de
natureza protica, em particular a inibina, ativina e folistatina que parecem ter papel
relevante no ciclo menstrual. As inibinas (A e B) so produzidas sob estmulo do FSH na
fase proliferativa inicial e mdia e do LH na fase periovulatria e ltea4 . Inibe a produo
do FSH hipofisrio, bem como estimula a formao dos andrognios mediada pelo LH. A
ativina, secretada por estimulao do FSH, aumenta os receptores para FSH e sua ao de
induzir a aromatase e produzir inibina, porm inibe a ao do LH. A folistatina produzida

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pela hipfise e pelos ovrios sob a estimulao do FSH e inibe a produo do mesmo,
provavelmente por se ligar ativina. Tanto a inibina quanto a ativina tm participao no
desenvolvimento dos folculos.

FASE FOLICULAR
A unidade funcional do ovrio, o folculo primordial, composto de um ovcito
estacionado na prfase I da meiose, circundado por uma camada nica de clulas da
granulosa. Milhes de folculos primordiais se formam at a 20a semana de vida intrauterina, a partir de quanto, ento, grupos de folculos (coortes) iniciam sucessivas ondas
de desenvolvimento inicial seguido rapidamente por atresia tipo apoptose. Esse processo
ocorre mesmo durante a gravidez e somente se encerra por ocasio da menopausa. Ao final
de um ciclo menstrual e incio do ciclo seguinte, a involuo do corpo lteo leva a uma
reduo das concentraes de estradiol e progesterona, que libera o retrocontrole negativo
do FSH e permite um aumento inicial de sua concentrao. Esse pico inicial do FSH
salva da atresia uma coorte de folculos que estava no incio do seu desenvolvimento e
permite seu crescimento posterior. O folculo, agora com diversas camadas da granulosa,
aumento do ovcito e diferenciao da teca passa a ser denominado de folculo pr-antral.
O FSH tem diversas aes no folculo recrutado, em geral, de maneira sinrgica com o
estrognio:
1. Induz a multiplicao das clulas da granulosa,
2. Aumenta os receptores para o prprio FSH,
3. Promove a converso dos andrognios a estrognios atravs da estimulao da enzima
aromatase.

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4. Promove a produo do fluido folicular entre as clulas da granulosa, dando origem
cavidade denominada antro.
Por volta do 5o ao 7o dia do ciclo menstrual, no estgio de folculo antral, ocorre o
fenmeno da seleo do folculo dominante. A ao, aparentemente paradoxal, dos
estrognios a nvel central de reduzir a secreo do FSH e local (no folculo em que
produzido) de aumentar os receptores para FSH acarreta a atresia da maioria dos folculos
que perdem o estmulo do FSH, mantendo o desenvolvimento do folculo dominante, o
qual, graas ao elevado teor de receptores para FSH, consegue prosseguir a foliculognese
a despeito de nveis decrescentes de FSH5.
Recentes estudos em primatas e humanos tm questionado o papel local do
estrognio na seleo do folculo dominante6. Parece que a substituio do FSH pelo LH
como hormnio estimulador da sntese da inibina, bem como a ao desta ltima
estimulando o desenvolvimento folicular so fundamentais para seleo do folculo
dominante. A inibina, atravs da estimulao da secreo dos andrognios, levaria atresia
os folculos, enquanto que o melhor folculo, possuindo a maior concentrao de inibina,
consegue manter seu crescimento, s custas de nveis crescentes de LH.
Ainda no estgio de folculo antral, os nveis crescentes de estrognio passam a
exercer retrocontrole positivo em relao ao LH. Concomitantemente, o FSH em conjunto
com a ativina e com o estrognio induz a formao de receptores para o LH, fundamentais
para a manuteno do futuro corpo lteo, em regime de baixas concentraes de LH.

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OVULAO
A secreo em pico do estradiol induz o pico do LH, o qual determina a postura
ovular cerca de 12 horas aps a sua ocorrncia. Vrios fenmenos concatenados, mediados
pelo LH, FSH e progesterona so necessrios para uma adequada ovulao:
1. Aumento do volume do fluido folicular, responsvel pelo aumento da presso no interior
do folculo e pela liberao do vulo do cmulus ooforus.
2. Aumento da concentrao das prostaglandinas, responsvel pela contratilidade da
musculatura da teca interna.
3. Elevao da concentrao de enzimas proteolticas (plasmina e colagenase), que atuam
na digesto da matriz protica da parede folicular7.
4. Concluso da meiose do ovcito, dando origem ao ovcito II e corpo polar.
5. Incremento da concentrao de andrognios, pela ao do LH na esteroidognese, que
contribui para a atresia dos demais folculos e para a exacerbao da libido durante a fase
frtil.
A postura ovular no parece ser um fenmeno explosivo, antes uma ruptura suave da
parede folicular com deposio do ovcito junto s fmbrias tubrias. Fenmenos dolorosos
comumente associados ovulao devem-se elevao das prostaglandinas, distenso do
ovrio, extravasamento do fluido folicular e possvel sangramento pelo estigma ovulatrio.

FASE LTEA
O envoltrio do folculo, composto de granulosa e teca, passa a captar lipdios e um
pigmento amarelo denominado lutena, recebendo a denominao de corpo lteo. Verificase a mudana do aparelho enzimtico, que substitui a via delta 5 pela delta 4 da
esteroidognese, permitindo a secreo da progesterona, hormnio dominante desta fase.

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Alm da progesterona, o corpo lteo capaz de secretar estrognio, andrognio e inibina
que mantm as gonadotrofinas hipofisrias em nveis baixos durante toda a fase ltea. A
supresso das gonadotrofinas garante a inibio do desenvolvimento de novos folculos no
perodo.
A despeito dos baixos nveis de LH, o corpo lteo se mantm, graas ao grande
nmero de receptores desenvolvidos na fase proliferativa. Assim, na maioria dos quadros
conhecidos como insuficincia ou defeitos da fase ltea, o problema hormonal
identificado durante a fase folicular. Em geral, cursam com ciclos curtos ou com
sangramento de escape por baixos nveis de progesterona, e podem estar associados a
infertilidade ou abortamento habitual precoce.
Durante a fase ltea, as clulas da teca passam a expressar a aromatase, permitindo
que a esteroidognese se processe por completo em todas as camadas da estrutura. Alm
disso, o pico do LH induz uma neoangiognese, com penetrao dos vasos at a camada da
granulosa8. Desta forma, o aporte mais abundante de substratos otimiza a esteroidognese,
ao tempo em que, a melhor drenagem venosa facilita a circulao dos esterides recm
secretados. A neoangiognese, no raras vezes resulta em sangramento para o interior do
corpo lteo, gerando o cisto hemorrgico do corpo lteo. Algumas vezes ocorre discreto
hemoperitnio e quadro doloroso que simula um abdome agudo. O clnico deve ter especial
ateno a esse fenmeno para evitar laparotomias desnecessrias.
O mximo da esteroidognese do corpo lteo ocorre por volta do 8o dia psovulatrio, enquanto que seu tempo de vida mdia situa-se em torno dos 12 a 14 dias.
Ocorrendo a fecundao, o trofoblasto do ovo em desenvolvimento secreta hormnio
gonadotrfico corinico humano (hCG) que mantm o corpo lteo em funcionamento
durante o primeiro trimestre da gravidez. Caso contrrio, a lutelise ocorre invariavelmente,

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por mecanismo ainda no de todo esclarecido. Postula-se a participao do estrognio e de
prostaglandinas no processo5.
Ocorrendo a regresso do corpo lteo, observa-se reduo dos nveis circulantes de
estrognio, progesterona e inibina. H liberao do retrocontrole negativo do FSH que
inicia seu pico do incio da fase folicular, recomeando todo o processo.

MODIFICAES DOS RGOS ALVO.

A curva de concentrao dos hormnios esterides durante um ciclo menstrual
ovulatrio tem variaes intensas. No incio do ciclo, os nveis do estradiol e da
progesterona esto baixos, devido involuo do corpo lteo. Ao longo da fase folicular o
nvel do estradiol se eleva progressivamente, no incio de maneira suave e em seguida de
forma rpida para gerar um pico no meio do ciclo. Durante a fase ltea os nveis
estrognicos voltam a se elevar, embora os seus efeitos sejam bloqueados pelo predomnio
de seu antagonista natural, a progesterona. Durante a fase folicular, a progesterona tem
nveis prximos do zero. Comea a ser secretada durante a fase periovulatria e passa a ser
o hormnio predominante durante a fase ltea.
Alteraes marcantes em resposta a essas variaes dos esterides podem ser
acompanhadas na vagina, no colo uterino, no endomtrio e nas trompas de falpio. O
epitlio vaginal composto de cerca de 20 camadas de clulas distribudas em 4 estratos da
profundidade para a superfcie: basal, parabasal, intermediria e superficial. Na medida em
que caminham da membrana basal para a superfcie as clulas vo se diferenciando, sob o
estmulo dos estrognios. O raspado do epitlio vaginal se presta para aquilatar o estado
hormonal da mulher, na medida em que revela o grau de diferenciao das clulas
descamadas e, portanto, o nvel de estrognios a que esto submetidas. Durante a fase

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folicular, o rapado vaginal evolui de um esfregao formado exclusivamente de clulas
intermedirias, para-basais e basais nos primeiros dias desta fase, para um esfregao com
predomnio de clulas superficiais prximo ovulao. Os altos nveis estrognicos do
final da fase folicular promovem ainda um aumento da eosinofilia das clulas superficiais,
bem como da picnose dos seus ncleos. Durante a fase ltea, sob a ao da progesterona,
voltam a predominar as clulas intermedirias, com bordos dobrados (clulas naviculares)
descamadas em aglomerados.
O muco cervical modifica-se marcadamente durante o ciclo menstrual. Os nveis
crescentes de estrognio durante a fase folicular elevam progressivamente a quantidade de
muco secretada, bem como aumentam a sua transparncia e filncia, de tal forma que na
fase pr-ovulatria, possvel estirar o muco em fios que medem mais de 7 cm. Alem
disso, sob a ao estrognica, o muco cervical, deixado secar, cristaliza-se com um aspecto
microscpico semelhante a uma folha de samambaia. Assim, formam-se verdadeiros canais
entrecruzados, que facilitam a ascenso dos espermatozides para dentro do tero9. No
perodo do pico de secreo estrognica observa-se ainda, ao exame especular, a abertura
do orifcio externo do colo uterino, indicando a fase mais frtil da mulher. Essas alteraes
se revertem abruptamente aps a ovulao. O muco se torna mais escasso, viscoso,
esbranquiado, perde a sua filncia e passa a funcionar como um tampo mucoso cervical.
Nas trompas, observam-se alteraes na motilidade da musculatura lisa e na
movimentao ciliar. Sob o estmulo estrognico da primeira fase, observam-se
movimentos peristlticos no sentido do tero para as fmbrias, acompanhados pelos
movimentos ciliares no mesmo sentido10. Esse fenmeno contribui para o transporte dos
espermatozides do colo uterino para a ampola tubria, onde normalmente acontece a

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fecundao. Passada o ovulao, a progesterona reverte o efeito estrognico, invertendo o
sentido da movimentao.
no endomtrio, entretanto, que encontramos as modificaes mais impressionantes
em resposta aos esterides ovarianos. Suas modificaes, que espelham com fidelidade as
flutuaes hormonais estroprogestativas, foram descritas h mais de meio sculo por Noyes
e colaboradores11. A fase folicular ovariana, caracterizada pelos nveis crescentes de
estrognio circulante determina no endomtrio a fase proliferativa, enquanto que a fase
ltea corresponde fase secretora endometrial, em resposta aos nveis elevados de
progesterona.
O endomtrio composto de duas camadas: basal e funcional, sendo esta ltima
subdividida em compacta e esponjosa. No ps-mnstruo imediato o endomtrio tem
aproximadamente 1 mm de espessura, sendo composto quase exclusivamente pela camada
basal que contm o coto das glndulas endometriais e a base das arterolas e vnulas
espiraladas. Durante a fase proliferativa, tanto as glndulas quanto os vasos e o estroma
endometrial experimentam uma multiplicao celular acelerada, crescem paralelamente e
fazem com que o endomtrio atinja uma espessura de 5 mm.
Aproximadamente dois dias aps a ovulao, j se percebem no endomtrio os
primeiros sinais do estmulo progestacional. Aparecem vacolos ricos em glicognio na
base das clulas glandulares que deslocam o ncleo para o seu pice. Em torno do 4o dia
ps-ovulatrio os vacolos migram para o pice das clulas, e no 6o dia se rompem,
liberando a sua secreo para o interior das glndulas. O estroma desenvolve um edema
entre o 6o e o 8o dia, atingindo, ento, sua espessura mxima em torno de 8 a 9 mm. As
glndulas e principalmente as arterolas experimentam um crescimento maior do que o
crescimento da espessura total do endomtrio durante a fase secretora. Como resultado, se

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tornam progressivamente espiraladas. Entre o 10o e o 11o dia, as clulas do estroma
aumentam o volume e a eosinofilia do citoplasma, tornam-se polidricas, com ncleo
central dando ao corte histolgico um aspecto de mosaico conhecido como prdecidualizao.
A partir do 13o dia, com a queda dos nveis do estrognio e progesterona, ocorre a
reabsoro do estroma, reduo da espessura endometrial e conseqentemente aumento da
tortuosidade das glndulas e vasos. Mais tortuosos, os vasos se acotovelam e levam a uma
isquemia endometrial. Aparecem polimorfonucleares, conhecidos como granulcitos
endometriais no estroma. A queda da progesterona provoca liberao de prostaglandinas
endometriais, em particular a PGF 2, que induz a vasoconstrico das arterolas
espiraladas, aumentando ainda mais a isquemia. Abertura de anastomoses arterio-venosas
na basal do endomtrio so mais um fator que contribui para isquemia endometrial. Assim,
atravs de um mecanismo semelhante a um infarto hemorrgico, a parede das arterolas
bem como o toda a camada funcional degenera, se rompe e eliminada atravs do canal
cervical configurando o fluxo menstrual. A basal, nutrida pela arterolas retas, se mantm
ntegra e serve como ponto de partida para a regenerao endometrial.

REFERNCIAS

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17
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11. Noyes RW, Hertig AW, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1:35.

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2. PUBERDADE NORMAL E PRECOCE

Flvia Raquel Rosa Junqueira
Rosana Maria dos Reis

PUBERDADE NORMAL
A puberdade, do latim pubertas, trata-se de um processo que conduz a maturao
fsica, sexual e psicossocial do indivduo. A puberdade difere da adolescncia por se tratar
de apenas uma das mudanas que ocorrem nesta fase, ou seja, a maturao do sistema
reprodutor. Sob uma perspectiva biolgica, trata-se de um estgio do desenvolvimento, no
qual o indivduo torna-se, pela primeira vez, frtil, capaz de reproduzir-se

(1)

. O incio da

puberdade controlado por vrios fatores hormonais e neuroendcrinos.

As mudanas fsicas que ocorrem nessa fase incluem crescimento somtico,
desenvolvimento dos rgos sexuais primrios (gnadas e genitais) e aparecimento dos
caracteres sexuais secundrios (mamas e plos pubianos).
O conhecimento acerca de quando ocorre e quais as mudanas associadas puberdade
fundamental. Pais e adolescentes, geralmente, apresentam-se ansiosos quando a puberdade
no ocorre no tempo esperado, ainda que esta ocorra dentro dos padres considerados
normais. O mdico pode aliviar muito esta ansiedade, orientando sobre as variaes
normais deste processo. Essas variaes no desenvolvimento puberal so comuns na prtica
clnica diria, da a importncia de se saber como ocorre esse processo a fim de reconhecer
quando essas variaes so normais e quando a criana deve ser encaminhada a um
especialista.

19

REGULAO DA PUBERDADE
H dois eventos biolgicos que contribuem para as manifestaes fsicas da
puberdade: a gonadarca e a adrenarca. Estes eventos podem ocorrer simultaneamente e ser
conseqncia do mesmo fenmeno, mas so separados e distintos.
A gonadarca inicia-se pela secreo pulstil de Hormnio Liberador de Gonadotrofinas
(GnRH) pelo hipotlamo. Durante a infncia, doses mnimas de estrognio so capazes de
inibir a secreo de GnRH, mas, medida que aproxima-se a puberdade, o limiar para
inibio se eleva, aumentando, assim, a sua secreo. Como conseqncia da liberao do
GnRH, h secreo de Hormnio Folculo Estimulante (FSH) e Hormnio Luteinizante
(LH) pela hipfise. Inicialmente, h elevao na amplitude dos pulsos noturnos de
gonadotrofinas. Este aumento da secreo pulstil noturna de gonadotrofinas o principal
marcador neuroendcrino do incio da puberdade

(2)

. As gonadotrofinas, por suas vez,

estimulam os ovrios a produzir estrognio, progesterona e testosterona (1).

A adrenarca pode acontecer sem outros sinais de desenvolvimento sexual. Os sinais fsicos
da adrenarca incluem desenvolvimento do odor corporal adulto, crescimento somtico,
crescimento de plos axilares e desenvolvimento de plos pubianos (pubarca).
Bioquimicamente, a adrenarca inicia-se antes dos sinais fsicos que lhe so caractersticos.
O estmulo para a sua ocorrncia, entretanto, ainda no foi determinado, mas diferente
daquele responsvel pela gonadarca. Os principais andrognios secretados pelo crtex
adrenal so androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (SDHEA),
sendo, este ltimo, o melhor marcador bioqumico da adrenarca.
Aos seis anos, meninos e meninas j apresentam elevao da produo de hormnios
adrenais. No entanto, apesar de a adrenarca acontecer na mesma faixa etria em meninos e

20
meninas, a pubarca ocorre 6 a 12 meses aps, em meninos, em relao s meninas. Nas
meninas, pouco tempo aps os primeiros sinais de desenvolvimento mamrio, surgem os
primeiros sinais da secreo adrenal. Somente em 20% das meninas, a pubarca precede a
gonadarca

(3)

. Estudos recentes tm alertado para a importncia da idade precoce do incio

da adrenarca, pois, anormalidades nesta, esto associados a ciclos menstruais irregulares,

obesidade, resistncia insulina e risco aumentado para diabetes (4).
A idade de incio da puberdade varia em funo do sexo, etnia, estado de sade, gentica,
nutrio e atividade fsica

(1)

. O incio da puberdade cerca de um ano mais precoce em

meninas. Em relao etnia, observa-se que meninas negras entram na puberdade mais
cedo que meninas brancas
Tanner

(6)

(5)

. A influncia da gentica j ficou demonstrada, em 1962 por

, que observou haver correlao direta entre a menarca de mes e filhas e entre

irms; pouco se sabe, entretanto, sobre os genes envolvidos. Um fator que vem sendo
bastante estudado recentemente o nutricional; a obesidade leve a moderada est associada
menarca mais precoce, enquanto o baixo peso corpreo est associado puberdade mais
tardia (7).
Algumas hipteses tm sido postuladas a fim de explicar a reativao do eixo hipotlamohipfise-gonadal (HHG) durante a puberdade (2).
1. Hiptese do gonadostato humoral: baseada na observao de que o eixo HHG
apresenta alta sensibilidade ao feedback negativo dos esterides sexuais durante a
fase pr-puberal. Com a proximidade da puberdade, h uma diminuio desta
sensibilidade.
2. Hiptese da inibio neural: haveria mecanismos inibitrios de origem central, que
quando tm sua atividade diminuda levam ao desencadeamento da puberdade.

21
3. Hiptese da estimulao neural: a pausa pr-puberal na secreo de gonadotrofinas
seria decorrente da falta de fator estimulatrio do neurnio do GnRH, que surgiria
s no incio da puberdade
4. Hiptese somatomtrica: o incio da puberdade seria determinado por um
mecanismo sinalizador do crescimento. Tem sido estudado o papel da leptina como
esse possvel sinal desencadeador da puberdade. Os estudos at o momento
suportam a hiptese de que a leptina teria um papel permissivo no desencadear da
puberdade, mas no seria o desencadeante em si.

ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL

Apesar da idade em que ocorre a menarca no ter se alterado muito desde 1960
(Figura 1), estudos recentes indicam que a idade de ocorrncia da telarca, evento inicial da
puberdade, est ocorrendo cada vez mais cedo: aos sete anos em meninas brancas
americanas e aos seis anos em meninas negras americanas

(5)

. A definio de puberdade

precoce, entretanto, mantm-se como aquela que se inicia antes dos oito anos de idade em
meninas e antes dos nove anos de idade em meninos. A puberdade tardia, por sua vez,
aquela que ocorre aps os 14 anos de idade em meninas e 15 anos de idade em meninos.
Nas meninas, o primeiro sinal visvel de maturao sexual o surgimento do broto
mamrio, geralmente ao redor dos 10 a 11 anos de idade. O desenvolvimento mamrio
completo leva de trs a quatro anos, estando geralmente completo aos 14 anos. Os plos
pubianos levam cerca de trs anos para completar seu desenvolvimento. O momento mais
dramtico do desenvolvimento puberal em meninas a menstruao, que geralmente ocorre
aos 12,8 anos (11-13 anos). Os ciclos menstruais, inicialmente, so anovulatrios,

22
associados a menstruaes irregulares. Cerca de um a dois anos aps a menarca, os ciclos
menstruais tornam-se ovulatrios e regulares (8).
Durante a puberdade, h o estiro de crescimento. Evidencias indicam que a acelerao do
crescimento ocorre devido ao dos estrognios, concomitante ao aumento na produo
do hormnio de crescimento, secundrio a estimulao do fator de crescimento insulinasmile I (IGF-I)9. Este estiro pode ser dividido em trs estgios (6) (Figura 2):

estgio inicial: velocidade mnima de crescimento(peripuberal),

pico de velocidade de crescimento: acelerao rpida do crescimento

estgio final: diminuio da velocidade e interrupo do crescimento por ocasio do

fechamento das epfises sseas

Este estiro, em meninas, usualmente observado ao longo dos primeiros sinais da

puberdade. O pico do estiro de crescimento ocorre quando o desenvolvimento mamrio
encontra-se entre os estgios 2 e 3 de Tanner. H pouco crescimento aps a menarca, pois
as meninas atingem o pico de crescimento 1,3 anos antes desta; muitas meninas crescem
apenas cerca de 2,5 cm aps a menarca, com variaes de 1 a 7 cm (10). A durao total da
fase de crescimento puberal o principal determinante da estatura final do adulto, assim
como o tempo de incio da puberdade. O incio muito precoce desta pode diminuir a
estatura final, enquanto o adiamento da puberdade pode aument-la (1).
A avaliao clnica do desenvolvimento puberal e suas variaes realizado atravs do
sistema
(11)

de

cinco

estgios

desenvolvidos

por

Marshall

Tanner

, onde cada estgio corresponde extenso do crescimento dos plos pubianos e mamas

(Figura 3).

23
Em relao s mamas, o estgio 1 corresponde quele no qual se observa apenas a papila
mamria (fase pr-puberal). No estgio 2 ocorre elevao da mama e papila como um
pequeno montculo, o broto mamrio. No estgio 3, h aumento adicional da mama e
arola, sem separao dos contornos, alm de aumento do tecido glandular palpvel. O
estgio 4 caracteriza-se por elevao secundria da arola e papila acima do nvel da mama.
No estgio 5, observa-se projeo apenas da papila e uma recesso da arola ao contorno
geral da mama.
Em relao aos plos pubianos, o estgio 1 corresponde ausncia de plos (fase prpuberal). No estgio 2, surgem plos pigmentados, longos e escassos, ao longo dos grandes
lbios. No estgio 3, os plos tornam-se escuros, grosseiros, encaracolados e esparsamente
espalhados sobre o monte pubiano. Plos do tipo adulto, abundantes, mas limitados ao
monte pubiano aparecem no estgio 4, enquanto, no estgio 5 eles adotam distribuio
caracterstica sobre as coxas.

24
PUBERDADE PRECOCE
A puberdade precoce aquela em que h o aparecimento dos caracteres sexuais
secundrios antes dos oito anos de idade em meninas, e, dos nove anos de idade em
meninos. Em meninas, outro critrio a ocorrncia da menarca antes dos nove anos de
idade (12).
A etiologia da puberdade precoce varivel, sendo fundamental distinguir-se entre
puberdade precoce verdadeira ou dependente de GnRH, que resulta da ativao prematura
do eixo HHG, da pseudopuberdade precoce ou independente de GnRH.
A puberdade precoce verdadeira uma doena rara com incidncia estimada de 1:5 000 a
1:10 000 crianas
3:1

(15)

a 23:1

(16)

(13) (14)

, acometendo, principalmente, o sexo feminino, numa relao de

. Pode ter causas orgnicas ou ser idioptica. A distribuio das causas

idiopticas versus orgnicas varia de 69 a 98% de causas idiopticas em meninas, de 0 a

60% em meninos. Logo, observa-se que o risco de causa orgnica bem maior em
meninos. O risco de causa orgnica tambm maior quanto mais precoce ocorrer o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, em relao idade (12).
Em levantamento realizado em nosso servio, no Ambulatrio de Ginecologia InfantoPuberal do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, em 54
pacientes, atendidas nos ltimos cinco anos, encontramos uma incidncia de 49% de
puberdade precoce verdadeira, 17% de telarca precoce e 34% de pubarca precoce. A mdia
de idade de puberdade precoce verdadeira foi de 5,6 1,8 anos. As pacientes apresentaram
como primeiro sinal de puberdade precoce telarca e pubarca, simultaneamente, em 46% dos
casos, telarca em 42% casos e pubarca em 12% dos casos. Todos os casos tiveram origem
idioptica, exceo de um, em que houve ativao do eixo HHG secundrio a hiperplasia
adrenal congnita por deficincia de 21-hidroxilase, forma no-clssica.

25
A conseqncia mais sria da puberdade precoce a baixa estatura resultante no adulto.
Devido alta sensibilidade do esqueleto ao estrognio, mesmo em nveis baixos, essas
crianas so transitoriamente altas para sua idade; mas como resultado da fuso epifisria
precoce, evoluem com baixa estatura na idade adulta

(17)

. Duas preocupaes dos pais

dessas crianas so os riscos de abuso sexual e gestao precoce. Apesar dos aspectos
psicolgicos e comportamentais serem possveis indicaes para o tratamento da puberdade
precoce, esses so aspectos ignorados por diversos autores (12).

ETIOLOGIA PUBERDADE PRECOCE DEPENDENTE DE GNRH

Conforme citado anteriormente, a grande maioria dos casos de puberdade precoce
verdadeira so idiopticos, principalmente, em meninas.
Entre as causas orgnicas de puberdade precoce verdadeira, as principais so os tumores do
sistema nervoso central (SNC), dentre eles, hamartomas hipotalmicos, craniofaringiomas,
astrocitomas, gliomas, neurofibromas, ependimomas e teratoma supra selar; em geral de
localizao prxima ao hipotlamo. Dentre as causas do SNC no-tumorais, incluem-se
encefalites, meningites, hidrocefalia, doena de von Recklinghausen e trauma crnioenceflico.
Outra causa de puberdade precoce central o hipotireoidismo. Nesses casos, pode haver
galactorria associado baixa estatura, mas sem avano de idade ssea. Essa nica
situao em que h desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios sem avano da
idade ssea, podendo haver inclusive atraso desta. A reposio de hormnio tireoidiano
leva parada da progresso dos caracteres sexuais secundrios e at regresso destes (17).

26
ETIOLOGIA PUBERDADE PRECOCE INDEPENDENTE DE GNRH
A pseudopuberdade precoce pode ser classificada em isossexual, quando os
caracteres sexuais secundrios so os mesmos do sexo da criana; no caso de meninas,
quando h presena de telarca, pubarca e/ou menarca. Outra forma de pseudopuberdade
precoce seria a heterossexual, onde as caractersticas sexuais secundrias so prprias do
sexo oposto ao da criana; no caso de meninas, quando h sinais de virilizao e /ou
hirsutismo (18).
A principal causa de puberdade precoce independente de GnRH a hiperplasia adrenal
congnita.
Entre as meninas, 11% evoluem com pseudopuberdade precoce em decorrncia de tumores
ovarianos, geralmente produtores de estrognio, como, por exemplo, o tumor de clulas da
granulosa. Outros tumores podem tambm ser causa da mesma doena, como
gonadoblastoma, teratomas, tumor de clulas lipides, cistoadenomas e at mesmo cnceres
de ovrio. Uma massa plvica ou abdominal palpvel est presente em at 80% dos casos.
O uso iatrognico de hormnios, presentes em anticoncepcionais orais, anabolizantes ou
cremes para cabelo e face, deve ser sempre investigado.
Outra doena associada puberdade precoce independente de GnRH a Sndrome de
McCune Albright, que consiste na presena de mltiplas leses csticas disseminadas pelos
ossos, com alto risco de fratura, manchas caf-com-leite e precocidade sexual. Nesta
doena, um defeito na sntese de protena G gera alterao na sinalizao e ativao dos
receptores de gonadotrofinas, levando a um estmulo espontneo da esteroidognese
ovariana com a formao de cistos foliculares produtores de estrognios (18). Corresponde a
5% dos casos de puberdade precoce em meninas (17).

27
A produo ectpica de gonadotrofinas uma causa rara de precocidade sexual,
correspondendo a 0,5% dos casos. Os casos mais comuns so tumores produtores de
gonadotrofina corinica humana (hCG), como o corioepitelioma e disgerminoma de ovrio,
e o hepatoblastoma. No nosso meio

(18)

, consideramos esse tipo de produo como

puberdade precoce independente de GnRH, por no se tratarem de tumores de origem

central. Speroff & Fritz

(17)

classificam essa produo ectpica de gonadotrofinas como

puberdade precoce verdadeira, por considerar que a ao do hCG seria semelhante do LH.
Cabe ressaltar que puberdade precoce de origem perifrica pode levar a uma ativao
secundria do eixo HHG com o desenvolvimento e a superposio de uma puberdade
precoce dependente de GnRH. Presumivelmente, o mecanismo central s ativado quando
o desenvolvimento puberal decorrente de secreo hormonal perifrica atinge um nvel
crtico de desenvolvimento somtico (17).

AVALIAO DIAGNSTICA
O diagnstico de puberdade precoce baseado na histria clnica, exame fsico e
exames complementares.
A anamnese deve conter a idade do aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, a
evoluo destes sinais, assim como a velocidade de crescimento durante os ltimos 6 a 12
meses. Importante avaliar se h histria familiar positiva para puberdade precoce.
Investigar sobre a presena de doenas de base (doenas genticas, deformidades sseas,
hiperplasia adrenal congnita, tumores) e eventuais medicamentos em uso pela criana ou
usados pela me durante a gestao e puerprio. Deve ser analisada a estatura dos pais para
fins de clculo da estatura final estimada da criana.

28
Estatura estimada = altura do pai (cm) + altura da me (cm) 13 10 cm
2

O exame fsico deve incluir, alm do estadiamento do desenvolvimento das mamas e plos
pubianos de acordo com os critrios de Tanner e Marshal

(11)

, exame fsico geral, peso,

altura, ndice de massa corprea (IMC), relao estatura-envergadura, padro de

distribuio de gordura corporal, avaliao da presena de acne, plos axilares, hirsutismo,
manchas caf-com-leite, deformidades sseas e exame da genitlia externa. Importante
analisar peso e altura em relao curva de velocidade de crescimento (Figura 4).
A realizao de exames complementares importante para a identificao da etiologia da
doena. Para identificao da idade biolgica da criana, deve ser realizada uma radiografia
de mo e punho esquerdos, para avaliao da idade ssea, pelo mtodo de Greulich-Pyle
(19)

. Se a idade ssea estiver acelerada mais que dois desvios-padres da idade cronolgica

provavelmente se trata de uma variante anormal do desenvolvimento puberal (12).

O ultra-som plvico importante exame a ser realizado em meninas, para avaliao da
presena de folculos ovarianos e da relao corpo-colo do tero. Os ultra-sons abdominal e
plvico so teis para deteco de tumores ovarianos ou adrenais (12).
Em todas as crianas com suspeita de puberdade precoce verdadeira mandatria a
realizao de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio e sela
trsica, para excluso de causas centrais, visto que a puberdade precoce pode ser o nico
sintoma de um tumor ou m-formao intracraniana. O exame mais sensvel seria a
ressonncia magntica, que permite identificar mesmo pequenos tumores, como o
hamartoma hipotalmico, a mais comum leso de SNC associada puberdade precoce
verdadeira (17).

29
A avaliao hormonal inicial deve incluir a dosagem basal de LH, FSH e estradiol, alm do
teste do GnRH. As dosagens basais, com os mtodos dosimtricos convencionais, como o
radioimunoensaio e o ensaio imunoradiomtrico, no so de grande valia. J com ensaios
de imunoquimioluminescncia de terceira gerao com alta sensibilidade possvel
detectar nveis aumentados de gonadotrofinas

(20)

. Os valores normais de LH e FSH por

radioimunoensaio em mulheres no menacme so de 5 a 20 UI/mL, enquanto que para a

imunoquimioluminescncia o FSH de 2,8 a 14,4 mUI/mL e o de LH de 1,1 a 11,6
mUI/mL. Variaes nesses valores podem ocorrer em funo do kit utilizado na dosagem.
O teste do GnRH um teste dinmico que consiste na administrao endovenosa de GnRH
(gonadorelina) na dose de 100mcg com dosagens sricas de FSH e LH nos tempos zero e
30 minutos aps a infuso. Outros protocolos existem, com dosagens mltiplas de FSH e
LH, mas no h incremento no valor diagnstico em relao s dosagens nos tempos zero e
30
(21)

minutos

aps

infuso

de

GnRH

. O teste do GnRH importante para a diferenciao entre puberdade precoce

dependente e independente de GnRH. No caso da primeira, h uma resposta predominante

do LH, comparado ao FSH, sendo que esta resposta no s maior do que a esperada para a
fase pr-puberal, como tambm maior do que a esperada para o mesmo estgio puberal
normal (12).
H vrios critrios para interpretao do teste do GnRH. Um deles a relao LH/FSH psteste do GnRH, com nvel de corte maior que 1,0, como indicativa de puberdade precoce
verdadeira

(22)

. Entretanto, nem sempre os resultados dessa relao condizem com os

aspectos clnicos, sugerindo uma falha no reconhecimento de uma parcela dos casos de
puberdade precoce verdadeira, devido limitada sensibilidade e acurcia deste critrio
diagnstico. Oerter et al

(23)

sugeriram que um ponto de corte menor que 1 para a relao

30
LH/FSH possa ser o mtodo mais especfico. Como alternativa, temos a medida dos nveis
de LH isoladamente ps-estmulo com GnRH. Cavallo et al

(21)

postularam dosagem nica

de LH > 15 UI/mL, 30 minutos aps estmulo com GnRH, como critrio diagnstico para
puberdade precoce verdadeira. Em nosso servio, a relao entre os nveis de LH 30
minutos aps o GnRH, correlacionado a desenvolvimento mamrio maior ou igual a M2,
em meninas com puberdade precoce verdadeira, mostrou uma sensibilidade de 100%,
especificidade de 62,5% e acurcia de 81,2% para um valor de corte acima de 3,7 mUI/ml
de LH, dosado por imunoquimioluminescncia. Este foi o critrio diagnstico com maior
sensibilidade e acurcia para diagnstico de puberdade precoce verdadeira.
Apesar de o teste do GnRH ser ainda o mais utilizado e importante teste no diagnstico da
puberdade precoce, j h outros propostos na literatura com a mesma finalidade. Entre eles,
temos o teste com GnRH subcutneo com coleta de amostra nica de LH aps estmulo.
Outro teste diagnstico postulado o do anlogo do GnRH (aGnRH)

(24)

. Este teste se

baseia no efeito flareup desencadeado pelo uso do aGnRH; ou seja, em casos onde h
ativao do eixo HHG, espera-se que, aps o uso deste tipo de droga, haja aumento da
secreo das gonadotrofinas. Em 1994, Ibez et al (24) realizaram, em momentos distintos,
o teste do GnRH e o uso do acetato de leuprolida subcutneo, em pacientes com desordens
puberais, avaliando, ento, a resposta hipofisria e gonadal ao uso aGnRH, alm de
comparar o teste do GnRH ao do aGnRH para o diagnstico de puberdade precoce
verdadeira. Observou, ento, um pico de LH trs horas aps a aplicao subcutnea de
acetato de leuprolida, e de estradiol 24 horas aps. Em caso de LH maior que 8UI/L
(radioimunoensaio) no pico de trs horas e estradiol maior que 150pmol/L em 24 horas,
todas as pacientes evoluram com puberdade progressiva. Neste trabalho, o teste com
aGnRH mostrou-se superior ao teste do GnRH, visto que somente 40% dos pacientes com

31
puberdade precoce de carter progressivo foram detectados com o uso deste ltimo. Ibez
et al continuaram, aps essa data, a realizar apenas o teste com aGnRH (25).
Trabalho recente retoma a provvel importncia do aGnRH de depsito no diagnstico da
puberdade precoce verdadeira, ao mostrar um pico de LH, de ao menos maior que 10IU/L,
em meninas com puberdade precoce verdadeira, duas horas aps injeo de acetato de
leuprolida de depsito, o que seria uma alternativa para a deteco desta doena (26).

TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da puberdade precoce so (17):
1. diagnosticar e tratar eventuais doenas intracranianas
2. adiar a maturao at a idade normal
3. atenuar e diminuir os caracteres sexuais secundrios j estabelecidos
4. maximizar a estatura adulta final
5. evitar casos de abuso sexual e reduzir problemas emocionais.
Vrios tratamentos j foram postulados, como o uso de acetato de medroxiprogesterona de
depsito, acetato de ciproterona e danazol; todos, entretanto, tm o inconveniente de efeitos
colaterais desagradveis e baixa eficincia em controlar a maturao sexual e ssea.
Na atualidade, o tratamento padro para puberdade precoce o uso de aGnRH. Estas
drogas tm o mesmo efeito na liberao de gonadotrofinas que o prprio GnRH. A
diferena entre eles se d na meia-vida e na biodisponibilidade, que so maiores nos
primeiros

(27)

. A administrao contnua do aGnRH (aplicao diria ou em depsito)

inicialmente leva hipersecreo de LH e FSH (efeito flare-up), a qual, aps um perodo

de cerca de 10 dias, seguida pela dessensibilizao hipofisria e supresso do LH e FSH.
A conseqncia disto a inibio da estereidognese ovariana e do crescimento folicular.

32
Como resultado, h substancial reduo dos caracteres sexuais secundrios, amenorria e
reduo da velocidade de crescimento, j no primeiro ano de tratamento (28). A estatura final
aumenta na dependncia de quando iniciada a medicao, da idade ssea na qual se pra a
mesma e na adequao da dose da droga (29) (30).
A monitorizao da dose adequada de aGnRH pode ser realizada atravs do teste do GnRH
ou atravs de uma dosagem nica de LH obtida duas horas aps a aplicao do aGnRH de
depsito

(26)

. No caso do teste do GnRH, a dosagem estar adequada se o pico de LH for

menor que 2,3 UI/mL. J aps a aplicao de aGnRH de depsito, se o LH, em duas horas,
for menor que 6,6 IU/mL (imunofluorimtrico).
O tratamento deve ser realizado at que as epfises sseas se fundam ou at que as idades
ssea e cronolgica se assemelhem. Aps a descontinuao do tratamento, h pronta
reativao do processo puberal.
Dentre os efeitos colaterais do uso de aGnRH temos, reao alrgica no local da aplicao,
com possvel falha da supresso do eixo HHG; sangramento vaginal aps as primeiras
doses em 6,8% dos casos, ganho de peso e efeitos psicolgicos associados aplicao
mensal de medicao injetvel.
O tratamento com GnRH tambm indicado em caso de hamartoma, sendo que a
progresso do tumor deve ser avaliada por exames de imagem.
O tratamento com aGnRH no eficaz em caso de puberdade precoce independente de
GnRH. Em casos de sndrome de McCune Albright, o tratamento deve voltar-se para
supresso da esteroidognese gonadal. Aqui se aplica o uso do acetato de
medroxiprogesterona de depsito ou inibidor da aromatase (17).
Em caso de etiologia orgnica, o tratamento deve se dirigir causa especfica. Assim, em
caso de tumor de SNC deve ser discutida a resseco do mesmo ou radioterapia. Se um

33
tumor adrenal ou ovariano for identificado, a resseco cirrgica tambm deve ser discutida
(17)

Em caso de hiperplasia adrenal congnita, o tratamento com doses apropriadas de

glicocorticides previne a progresso dos caracteres sexuais secundrios (17).

CONCLUSO
O manejo da puberdade precoce envolve aspectos clnicos, hormonais, ultrassonogrficos e
radiolgicos. O profissional com formao nesta rea fundamental para que o diagnstico
seja estabelecido o quanto antes, evitando, assim, as conseqncias desta doena em longo
prazo. A individualizao do tratamento vital nesses casos.

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Figura 1 Idade da menarca6.

36
Figura 2 Ganho de altura durante a puberdade em meninas e meninos6.

37
Figura 3 Estgios de Tanner6.

38
Figura 4 Curvas de velocidade de crescimento

39

3. SEXUALIDADE HUMANA E A MULHER

Jane Maria de Oliveira Barros Lucena

Falar sobre sexualidade humana sempre um desafio a vencer. Farei algumas

reflexes, consideraes sobre anatomia da pelve feminina e fisiologia da resposta sexual
humana, para alicerar conhecimentos sobre as disfunes sexuais. Algumas das principais
tcnicas de terapia sexual sero citadas.
Nelson Vitielo, sexlogo, em 1997, lembra que os humanos na vida a dois,
poderiam muito bem fazer como os animais: unir-se e logo separar-se. Se eles assim no o
fazem porque o essencial est para eles na comunidade: um companheirismo de vida em
que se trocam cuidados recprocos. A relao entre os sexos faz parte do mesmo plano
racional que as relaes que ligam os indivduos entre si pelo interesse, a afeio e a
comunidade das almas.
H tambm no ser humano uma busca natural pelo contato corporal, pelo prazer
fsico. A pele que envolve todo o nosso corpo quer ser tocada. H um conforto, um bemestar, um referencial de segurana que o calor do contato, do toque do outro nos confere,
como bem se expressa, Amparo Caridade, psicloga, especialista em sexualidade humana.
A sexualidade humana deve ser vista sob trs aspectos: biolgico, sociocultural e
psicolgico. Para definirmos o que sexo normal e anormal, teremos que sempre levar
em considerao esses trs aspectos. O conceito de normalidade varia de acordo com o

40
referencial firmado, e dessa forma, portanto, temos uma norma funcional ou biolgica, uma
norma social e uma norma pessoal ou psicolgica.
Do ponto de vista sociolgico , sexo normal aquele praticado pela maioria dos
indivduos que compem um grupo social. definida por padres culturais, sendo assim,
uma mesma conduta, pode ser considerada como desviada em uma determinada cultura e
normal em outra. Como as sociedades so entidades dinmicas, o que normal hoje pode
ser anormal amanh vice-versa. Do ponto de vista biolgico, sexo normal aquele que
se manifesta sob a forma de resposta fisiolgica hgida. Desvio um conceito sociolgico;
disfuno um conceito biolgico. O conceito do indivduo biolgico e o de pessoa
sociolgico. Do ponto de vista psicolgico, sexo normal aquele que assim
considerado, dentro da viso particular de cada um, satisfao pessoal de cada um ou
adequao sexual. Adequao e inadequao dizem respeito aos aspectos psicolgicos da
sexualidade humana. O ato sexual um ato transacional. A adequao um fenmeno ao
mesmo tempo inter e intra pessoal.
Para a psicloga Maria do Carmo Andrade, 1999, a palavra sexo atualmente tem
sido utilizada principalmente em dois sentidos: um se refere ao gnero e define como uma
pessoa deve ser para que seja considerada de um ou de outro sexo e o outro se refere
relao sexual propriamente dita.
Margaret Mead, antroploga, em sua obra Sexo e Temperamento - 2003, faz
reflexes sobre at onde pode uma cultura impor, a um ou a ambos os sexos, um padro
que adequado a apenas um segmento da raa humana.
O comportamento sexual no algo etreo, mas um fenmeno real que se manifesta
atravs de uma infra-estrutura orgnica, com forma e funo geneticamente determinadas.

41
constitudo por dois grupos de respostas: um ao nvel psicolgico (respostas encobertas) e
outro ao nvel fisiolgico (respostas manifestas).
No comportamento em geral, o repertrio de respostas resulta em parte da reao
entre potencial herdado e estmulos ambientais (comportamento reflexo ou respondentes), e
em parte,das conseqncias do comportamento emitido (comportamento operante).
Quando o indivduo nasce ele tem apenas a capacidade de eliciar comportamentos
reflexos ou respondentes. Em sexologia, as respostas orgnicas aos estmulos erticos
(ereo, lubrificao vaginal, sexual flush, ejaculao, orgasmo etc.) so atos
respondentes ou reflexos. Isto significa que todo indivduo nasce com um potencial
biolgico para reagir aos estmulos sexuais, independente de qualquer aprendizagem
anterior. medida, porm, que o indivduo vai se inter-relacionando com o meio ambiente,
gradualmente ele vai aprendendo novas formas de respostas, comenta Mabel Cavalcanti,
psicloga e sexloga, 1996. Quando um indivduo submetido s estimulaes ambientais,
ele emite respostas que geram conseqncias positivas ou negativas. Conseqncia positiva
vai fortalecer o comportamento que lhe deu origem; a conseqncia negativa vai
enfraquecer o comportamento que o originou. Portanto, preciso lembrar que a maioria da
conduta sexual humana formada por comportamentos operantes.
A psicloga, Maria Luiza M. Arajo, acredita que o comportamento humano est
intimamente ligado s crenas que cada sujeito formou ao longo da vida, determinando sua
atitude e seu comportamento. O homem no um animal qualquer, sendo o nico animal
da escala zoolgica capaz de criar, modificar e transmitir cultura.

FASES BIOLGICAS DA RESPOSTA SEXUAL HUMANA:

42
A partir de 1954, inicialmente no Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da
Escola de Medicina da Universidade de Washington, e depois na Fundao de Pesquisa e
Biologia da Reproduo, Willian Masters e Virginia Johnson, foram os pioneiros no estudo
da fisiologia sexual de 382 mulheres e 312 homens. Seus trabalhos constituem marcos
decisivos na elucidao dos processos fisiolgicos que tm lugar no relacionamento sexual
humano. Os relatrios de Kinsey, outro pesquisador, so essenciais compreenso
sociolgica do comportamento sexual.
Uma das concluses importante foi a de que a resposta fisiolgica aos estmulos
erticos no se restringe apenas esfera genital, com participao de todo o organismo.
Podemos dizer que no existe nenhuma regio corporal que no seja erotizvel.
No entanto, no se nasce mulher, torna-se mulher, anuncia Simone de Beauvoir.
Diria que, tambm no se nasce com o corpo ergeno pronto, mas em potencial.
Franoise Dolto,1989, analisa como se d a formao do erotismo da menina, e
descreve que a feminilidade vai se construindo em meio linguagem circundante, em meio
s expresses de aprovao, de considerao e de alegria por seu sexo.
Outra concluso a que os estudiosos chegaram a de que quanto so semelhantes
reaes funcionais da resposta sexual humana em machos e fmeas, embora se reconheam
as diferenas estruturais prprias de cada gnero, Gerson Lopes, 1994. Para melhor
compreenso divide-se a resposta sexual humana em quatro fases:
- FASE DO DESEJO: tambm chamada de apetncia sexual, subjetiva e encoberta.
- FASE DA EXCITAO: subjetivamente ocorre a excitao crescente e possvel se ver
os sinais da vaso congesto/reao miotnica que ocorre.

43
- FASE DO ORGASMO: marcada pela sensao do prazer sexual, perda da acuidade dos
sentidos e sensao de desligamento do meio externo (plano subjetivo) e pelo quadro
miotnico das contraes musculares reflexas (plano objetivo).
-

FASE DO RELAXAMENTO: caracteriza-se pelo progressivo retorno s condies

basais. Subjetivamente marcada por sensao de alvio e cansao.

ANATOMIA E A FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL:

Segundo Nelson Vitiello para que se possam bem compreender os fenmenos
ligados ao comportamento sexual humano sem dvida fundamental que, alm dos
aspectos psicossociais, se atente para aqueles condicionados pela antomo-fisiologia dos
rgos envolvidos nessa resposta. Os rgos sexuais femininos so divididos em genitlia
externa e interna.
GENITLIA EXTERNA: tambm chamada vulva composta pelas formaes
labiais bilaterais (representadas por quatro pregas cutneas), o espao interlabial, rgos
erteis e as glndulas anexas. Os grandes lbios quando submetidos excitao sexual
modificam sua espessura e se entreabem. Durante a fase de excitao sexual as ninfas
(pequenos lbios) aumentam de dimetro e se projetam aumentando o comprimento da
vagina. H tambm modificao em sua colorao pela congesto vascular.
Os rgos erteis so representados pelo clitris e pelos bulbos da vagina, Piato.
O clitris (homlogo do pnis) formado por dois corpos cilndricos (corpos
cavernosos), inseridos nas bordas laterais dos ramos isquiopubianos (razes do clitris), que
se unem originando o corpo e a glande do clitris. ricamente inervado e possui estruturas
nervosas terminais. Na fase de excitao aumenta de volume pela vasocongesto. Na fase
mxima de excitao (plat), por mecanismo miotnico sua glande sofre retrao. Aps o

44
orgasmo o clitris em 5 a 10 segundos volta a sua posio normal. Os bulbos da vagina
situam-se nas pores laterais da uretra e da vagina e sabe-se que na fase de excitao, os
mesmos ficam turgentes e os msculos bulbovaginais contraem-se mantendo a estase
sangnea, Frank H. Netter.
GENITLIA INTERNA: formada pela vagina, tero, trompas e ovrios.
Os ovrios, trompas e o tero se relacionam principalmente com a funo
reprodutora da mulher. Na fase de excitao o tero aumenta de tamanho (duplica ou
triplica), em virtude do fenmeno vasocongestivo. Paralelamente observa-se uma elevao
do rgo, que dada pelo encurtamento do seu aparelho ligamentoso.
Durante o orgasmo, ocorrem contraes uterinas, produzidas por crescente
irritabilidade da fibra muscular uterina e durante o relaxamento o tero retorna a
normalidade dentro de 5 a 10 minutos.
A vagina, que um conduto musculomembranoso, recebe o pnis no ato do coito,
sendo considerado o rgo feminino da cpula, embora sirva de passagem ao sangue
menstrual e ao feto e seus anexos no momento do parto transpelviano. Trata-se de uma
cavidade virtual e tem, em mdia, 8,5cm na posterior. No que diz respeito fisiologia
sexual, durante a fase de excitao a vagina reage lubrificando-se: o fenmeno sudatrio
proveniente de uma transudao atravs das paredes vaginais, surge em 10 a 30 segundos.
Segundo Master, Johnson e Kolodny (1992), ao contrrio do que se afirma comumente, a
quantidade de lubrificao no indica, necessariamente, o nvel de excitao sexual da
mulher, nem tampouco que esteja pronta para o intercurso. Nesta fase tambm se observa a
alterao de cor e do volume da vagina. No tero externo da vagina, observa-se contudo,
devido a reao vasocongestiva localizada, na fase do orgasmo o surgimento de contraes
fortes e regulares (mnimas de 3 a 5 e mximas de 10 a 15), repetidas a um intervalo de 0,8

45
segundos e capazes de reduzir a luz vaginal em pelo menos um tero. a chamada
plataforma orgsmica.

RESPOSTAS EXTRAGENITAIS:
Essas por sua vez podem ser de natureza vasocongestivas e miotnicas.
Para Ricardo Nascimento, sexlogo, 1996, umas das mais importantes respostas
extragenitais de carter vasocongestivo o fluxo sexual(sex flush). Trata-se de uma
manifestao eritematosa, maculopapilar, que se inicia na regio epigstrica e se expande
para trax, pescoo e rosto. Normalmente ocorre quando h estado de excitao intensa,
Nas mamas femininas podemos distinguir quatro principais modificaes vasculares
(tumencncia areolar e expanso da rede vascular superficial e profunda, aumento real da
mama eereo do mamilo). As reaes miotnicas extragenitais so evidenciadas atravs
de contraes e espasmos musculares, voluntrios e involuntrios. De modo geral, o
aumento de excitao corresponde ao aumento de tenso muscular, em quase todo o corpo.
Um aspecto particular se v nos membros e se chama espasmo carpopedal (contrao dos
dedos das mos e hiperextenso do arco dos ps). Na fase de relaxamento, enquanto o fluxo
sexual desaparece rapidamente, a tenso muscular se desfaz progressivamente.
Ainda se observa a reao perspiratria, involuntria que aparece em um tero dos
indivduos (tnue pelcula de suor independente da fadiga fsica), taquicardia (de at 180
batimentos por minutos), elevao da presso arterial (de 30 a 80 mmHg na presso
sistlica e de 20 a 40 mmHg, na diastlica) e hiperventilao pulmonar (acima de 40 por
minutos), no orgasmo. Descreve Gerson Lopes, sexlogo, 1993.

CENTROS SEXUAIS ENCEFLICOS:

46
No h dvida que o crebro o rgo sexual mais importante do homem. Ele
controla a conduta sexual. O hipotlamo, a rea pr-ptica medial e o crtex so decisivos
para a coordenao do comportamento sexual. Tambm existem centros frenadores ou
inibidores da sexualidade. Pode-se afirmar que a reao sexual no apenas um simples
reflexo, mas sobretudo a resultante de aes corticais, inibidoras e facilitadoras.
O orgasmo no s um reflexo biolgico, caracterizado por fenmenos fsicos bem
definidos. Para Mota, 1995, ele tem um componente psicolgico. No entanto, tambm um
fenmeno sociolgico na medida que influenciado por fatores scio-culturais. Observa-se
que em nossa cultura a ejaculao goza uma importncia muito maior do que o orgasmo na
mulher (no exerce nenhuma influncia sobre a funo reprodutiva).

DISFUNES SEXUAIS:
importante esclarecer que a disfuno sexual um bloqueio total ou parcial da
resposta psicofisiolgica sexual humana. Todo o indivduo nasce com um potencial e todos
os elos da cadeia da resposta sexual humana so comportamentos respondentes, ou atos
reflexos, independentes de nossa vontade. O que acontece que aprendemos no meio social
a criar obstculos resposta fisiolgica que involuntariamente eliciada pela apresentao
de um estmulo ertico. A terapia sexual , portanto, um exerccio e um aprendizado do
desbloquear, Mackay, psiclogo 1997.
CLASSIFICAO: quando o bloqueio ocorre no nvel do desejo (apetncia),
estamos diante de uma disfuno chamada inapetncia sexual, se ocorre na fase de
excitao, temos as disfunes erteis (se masculino) e as alteraes na lubrificao vaginal
(se mulher). Se o bloqueio se d a nvel do orgasmo, estamos diante das anorgasmias.
Ainda classificadas como disfunes sexuais encontram-se duas outras alteraes que

47
embora no sejam especficas, dificultam ou impedem a resposta sexual humana. So elas:
a dispareunia e o vaginismo.
Para todas as disfunes citadas podemos estabelecer duas subdivises. Sob o ponto
de vista cronolgico elas podem ser classificadas em primrias (quando se manifestam
desde os primeiros momentos da vida sexual) e secundrias (aparecem depois de um
momento mais ou menos longo de respostas funcionais). De acordo com a amplitude, elas
so agrupadas em situacionais ou relativas (quando ocorre somente com alguns parceiros
ou em determinadas circunstncias) e gerais ou absolutas (aparece independentemente da
intensidade, qualidade ou quantidade do estmulo ertico), Oswaldo Rodrigues, 1997.
INCIDNCIA: muito difcil precisar a incidncia de disfunes sexuais. Como se
sabe as diferenas culturais, diferentes nomenclaturas, as dificuldades de coleta de material,
os preconceitos e o carter pessoal do problema, contribuem claramente para se por em
dvida a confiabilidade das incidncias apresentadas. Para Carmita Abdo, 2004, referiam
apresentar alguma dificuldade sexual (de diferentes tipos) 28,5% das mulheres e 18,2%
dos homens entrevistados. Podemos afirmar que atualmente estamos passando da fase das
queixas sexuais encobertas para a fase das queixas sexuais expressas. O consultrio do
ginecologista comum servir de porta principal de entrada dessas queixas.
ETIOLOGIA: embora tudo indique que a participao do componente fsico no
determinismo das disfunes seja, no global, menor que a ao dos fatores psicolgicos, o
primeiro passo sempre excluir e tratar as causas orgnicas. Em qualquer quadro
disfuncional pode haver uma confluncia de fatores, e mesmo naqueles casos em que
ntida a participao da causa orgnica, h sempre em maior ou menor grau um
comprometimento psicolgico. O conceito psicossomtico da medicina trouxe um avano
orientao dos males sexuais, Helen S. Kaplan.

48
As causas orgnicas so de trs tipos:
- Anomalias genticas e congnitas: malformaes genitais femininas (agenesia vaginal,
atresias e septaes vaginais, o hemafroditismo feminino), Novak, ginecologista,1983.
- Doenas agudas e crnicas: As portadoras de enfermidades agudas encontram-se
debilitadas, de modo que no esto inclinadas s atividades sexuais em geral. Aqui temos:

distrbios endcrinos;

doenas do aparelho genital;

doenas do sistema nervoso.

- Emprego de drogas: estimulantes do sistema nervosa central (cocana e anfetaminas),

alucingenos (LSD, maconha), tranqilizantes, antidepressivos, diurticos, hipotensores,
hormnios, etc.
As causas psicossociolgicas: cada corrente psicolgica tem sua viso prpria do
porqu as pessoas se comportam e do porqu no agem como deveriam agir.
H concordncia geral em que a grande maioria das dificuldades sexuais criada
por fatores experienciais. No h, porm, segundo Kaplan, em sua obra: A nova terapia do
sexo, 1983, acordo sobre a natureza destes fatores. Por outro lado, a cultura e a sociedade
exercem um papel profundamente modelador da atividade sexual, podendo interferir
negativa ou positivamente no desempenho ertico das pessoas. Elas podem ser divididas
em dois grandes grupos:
- Causas socioculturais: as instituies sociais (famlia e religio), tabus e crendices sexuais
e a chamada revoluo sexual;
- Causas comportamentais: vivncias destrutivas ( violncias sexuais, vivncias desastrosas
das primeiras relaes, partos traumticos) e relaes didicas inadequadas.

49
Chamamos a ateno para as transformaes por que passam as normas morais. O
limite do permitido e do proibido no est escrito em lugar nenhum, de maneira definitiva.
Para Jurandir Freire Costa, 1999, tudo est permanentemente sujeito a reviso, pois
cada sociedade inventa a sexualidade que pode inventar. Sendo assim, se queremos
liberdade sexual para sermos mais felizes ou menos infelizes, a medida da sexualidade a
felicidade.

PRINCIPAIS DISFUNES SEXUAIS FEMININAS:

INAPETNCIA SEXUAL: a apetncia sexual (apetite) faz parte do comportamento
sexual humano, como sendo uma resposta encoberta, Para o mdico e psiclogo, Jorge
Serapio, as bases antomo-funcionais da fase do desejo no so to claramente definidas
como das outras fases. Sabe-se, no entanto que o desejo sexual ou libido experimentado
em forma de sensaes especficas que levam o indivduo a buscar ou a tornar-se receptivo
a experincias sexuais. Todo indivduo da espcie humana nasce com a capacidade de ter
apetite sexual, e importante deixar claro a distino entre desejo e excitao sexual. No
entanto, existem variados graus de apetncia sexual frente a um estmulo ertico eficaz .A
medida para o desejo sexual qualitativa e a classificao de um indivduo em hipoapetente
ou hiperapetente depende do referencial. Sua apario varia muito de acordo com a
sociedade e o momento histrico e na sociedade ps moderna vem aumentando sua
incidncia, visto que o sexo hoje considerado um dos bens mais intensamente consumidos
e ocorre um verdadeiro bombardeio na explorao do corpo, sendo este excelente elemento
de promoo comercial. Junte-se a isso, um desgaste psquico, restando pouca margem ao
devaneio e fantasias, to necessrias ao desejo sexual. Possui incidncia muito variada e
segundo as estatsticas aparece em 35% a 80% das mulheres. Sua etiologia geralmente

50
repousa nas causas psicossociais (mulheres com educao castradora, vivncias sexuais
destrutivas e relaes didicas inadequadas, principalmente nas situacionais). No geral, as
mulheres tendem a evitaes (desculpas contnuas), auto agresso (doenas
psicossomticas) e hostilidade com o parceiro. So vtimas, na sua maioria, por parte dos
parceiros de dvidas sobre a fidelidade e presena de desamor. Outras chegam at a ter
saudades dos tempos de austeridade e sonham nostalgicamente com as proibies de
outrora, como condio para o despertar de sua libido, Jean-Philippe Catonn, 2001.
O tratamento baseado na orientao, tendo o foco teraputico voltado para o
relacionamento, eliminando fatores orgnicos e buscando causas de conflitos conjugais,
restabelecendo a comunicao em todos os planos.
ANORGASMIA: o orgasmo o maior reforador do apetite sexual. conceituado
como o ponto mximo de tenso capaz de detonar um reflexo de alvio, acompanhado por
uma agradvel sensao de prazer psicolgico que todo indivduo que submetido a um
estado crescente de excitao sexual chega (ato reflexo). A anorgasmia a disfuno que
deixa marcas mais sensveis na mulher, no corpo as dores plvicas (surda e persistente) e na
alma a destruio do auto conceito. Hoje, para a maioria das mulheres, h uma distncia
maior entre as motivaes inconscientes (antiga programao e condicionamento) e as
novas aspiraes, convices e expectativas conscientes, Connell, psiclogo clnico,1999.
Didaticamente pode ser dividido em 3 componentes: perceptual (subjetivo, encoberto,
emoo prazerosa), fisiolgico (objetivo, reflexo orgnico, sinais fsicos) e sociocultural
(varia luz das normas e padres culturais). A experincia psico-fsica tem curta durao
de 3 a 10 segundos e ocorre cerca de 10 a 20 minutos aps a penetrao.
Sua incidncia maior nas mulheres que nos homens, variando de 5% a 50%.
importante falar das pseudo anorgasmias (expectativas fantasiosas acerca do orgasmo) e

51
das subnotificaes. Para Schiavo, sexlogo, deve-se sempre investigar os parceiros a cerca
de ejaculao precoce. Como etiologia principal temos as causas psicolgicas, sendo estas
de natureza sociocultural (desinformaes, informaes destorcidas, tabus, crendices,
normas sexuais sexofbicas). Aqui os mitos se fazem muito presentes. Ressaltar que a
nica diferena entre o orgasmo feminino e o masculino a capacidade feminina de ser
pluriorgsmica (potencialidade e no uma obrigao). O novo mito : todas as mulheres
tem que ter orgasmo mltiplos e em todas as relaes.
O tratamento objetiva o aumento da estimulao sexual e a diminuio dos fatores
de inibio. mandatrio diminuir o nvel de ansiedade (criar condies para detonar o
reflexo orgstico), dissipar as concepes msticas e as exigncias socioculturais.
Como muito oportunamente, comenta a mdica Maria Elide Capobianco, do
Instituto Kaplan, a sexualidade se faz presente o tempo todo, no somente no momento do
ato sexual. Ela se manifesta atravs de afagos,olhares, atenes e gentilezas e no
compartilhar de cada momento a dois. No se deve esperar s pelo orgasmo.
VAGINISMO: h um espasmo dos msculos perineais que impedem total ou
parcialmente a penetrao na vagina, impossibilitando ou dificultando o coito e o exame
ginecolgico. O medo a causa imediata do vaginismo. Inmeras so as condies que
podem determinar o medo da penetrao. comum encontrar na histria dessas mulheres
um tipo de educao restritiva ou punitiva, vivncias sexuais destruidoras, experincias
passadas de situaes traumticas ou relatos distorcidos sobre a vida sexual. Embora a
maioria dos autores afirme que o vaginismo relativamente pouco comum, h grande
dificuldade de registros estatsticos. H. Michel-Wolfromm assinala que o vaginismo parece
ocorrer com maior freqncia, em mulheres portadoras de personalidade autoritria ou
excessivamente frgil e delicada, sendo seus parceiros geralmente tmidos, muito

52
compreensivos, com personalidades passivas e dependentes. Trata-se o vaginismo com
sesses de relaxamento muscular geral e diferencial (exerccios de Kegel) e tcnicas de
dessensibilizao sistemtica, que pode ser feita in vivo ou imaginria.
DISPAREUNIA: significa dificuldade no coito, expressa pela dor na relao. Sua
incidncia real no conhecida, visto que algumas mulheres so capazes de suportar dor ou
desconforto durante o ato sexual. Para Kaplan,1979, a dispareunia se apresenta em cerca de
2% a 4% das consultas ginecolgicas.
A maior parte das dispareunias de origem orgnica, embora no possamos esquecer
do componente psquico, que contribui para aumentar a intensidade do quadro doloroso. A
dor pode se localizar nos genitais externos (dispareunia superficial) ou no interior da pelve
(dispareunia profunda). Nas mulheres uma das mais importantes causas de dispareunia a
lubrificao vaginal inadequada (falta de excitao suficiente, ao de drogas ou pela
presena de disfunes do desejo). As causas mais freqentes so as vulvovaginites, de
qualquer etiologia: bacterianas, virticas, micticas, parasitrias e alrgicas, seguidas das
alteraes trficas, doena plvica inflamatria, endometrioses. A sndrome da congesto
plvica o resultado de excitaes sexuais prolongadas, sem a complementao
orgsmica, levando a estase sangnea, Ricardo Cavalcanti, sexlogo.
De um modo geral os procedimentos utilizados no vaginismo so empregados
tambm nas dispareunias.

A TERAPIA SEXUAL:
A grande maioria que procura a terapia sexual pede ajuda para os seus sofrimentos,
suas frustraes e suas desesperanas. As dificuldades sexuais so geralmente emergncias
psicolgicas e os clientes necessitam ter uma soluo rpida para seus problemas. H

53
necessidade de uma terapia breve que seja eficaz para restaurar os laos entre os pares ou
reestruturar o indivduo na sua totalidade. Bom senso e a capacidade do terapeuta no esto
apenas em desvendar uma inadequao mas, sobretudo, em motivar o par, e cada um dos
parceiros para a busca da excelncia no seu inter relacionamento, Ribeiro, 1999.
No Brasil, s mdicos e psiclogos clnicos esto habilitados ao exerccio da terapia
sexual, sendo suas condutas ticas orientadas, fiscalizadas e disciplinadas pelos Conselhos
Regionais de Medicina e Psicologia.

PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS:
Problemas sexuais no so quadros estandardizados e nem podem ser tratados
estereotipadamente. Os diversos procedimentos devem ser empregados com competncia e
no momento oportuno. Os procedimentos utilizados no tratamento das inadequaes ou
disfunes sexuais podem ser divididos em:
# GERAIS = utilizadas na ajuda psicoterpica de clientes com distrbios comportamentais:
entrevista teraputica, relaxamento, dessensibilizao ,treinamento assertivo, reestruturao
cognitiva, autoverbalizao emotiva e outras, a depender.
# ESPECFICOS = aqueles usados particularmente na terapia das disfunes sexuais:
exerccios de Kegel, autofocagem, dessensibilizao masturbatria, dilatao vaginal,
pornografia, focagem das sensaes, treino e partilha de fantasias, recondicionamento
orgsmico, coito no exigente e manobra da ponte.
O repertrio dos recursos teraputicos so vrios e depende da criatividade, da
experincia e habilidade do clnico, Gerson Lopes, sexlogo.

54
CONSIDERAES FINAIS: As relaes sexuais so contatos bastantes ntimos
ocorridos, na maioria das vezes, entre duas pessoas que buscam satisfazer os seus desejos e
impulsos. As atitudes do profissional devem ser modificadas tanto em relao a si mesmo,
quanto em relao ao indivduo que procura ajudar. atravs do processo da mudana que
o tcnico se transforma em pessoa teraputica. necessrio o exame objetivo e crtico
dos prprios sentimentos e reaes frente sexualidade, fazendo com que aos poucos o
profissional fique vontade com o que ter de ouvir e com o que ter que lidar.
Quem pergunta deve saber porque pergunta, para que pergunta e saber lidar com
as respostas. Quem no pergunta, deve saber porque no pergunta e saber lidar com as
conseqncias de no perguntar.
Ivan Ribeiro
De acordo com o mito grego da origem, quando Zeus separou os andrginos ao meio,
instalou-se nos humanos a necessidade de sua (re)unio com um outro ser, com condio de
completude, de bem-estar , de motivo de felicidade. As partes separadas comearam uma
busca definitivamente inquieta e fascinante de complementao, como um destino humano
de se juntar de novo, de (re)unir-se, de (re)encontra-se, para saber-se de novo inteiro.
Fundou-se, a partir disso, a necessidade humana do olhar do outro, para o reconhecimento
da prpria face e do prprio valor, como bem expressa Amparo Caridade, psicloga, em
sua obra: Corpo e Metfora. Ajudar as pessoas uma tarefa rdua, porm compensadora.
Segundo Foucault, no fim do sculo XVIII, nascia uma tecnologia do sexo. Sem ser
realmente independente da temtica do pecado, atravs da pedagogia, da medicina e da
economia faz-se do sexo no somente uma questo leiga, mas negcio de Estado; ainda
melhor, uma questo em que, todo o corpo social e quase cada um dos seus indivduos eram
convocados a porem-se em vigilncia.

55
Acreditamos que as dificuldades, os conflitos, as guerras e a intolerncia que
gradativamente se apoderaram do mundo so resultados de uma total inverso de valores
que tende a predominar em algumas sociedades, configurando um tempo em que mesmo a
esperana parece escassa. Cabe a ns a conscincia da importncia do nosso papel na
inteno de reavivar os sentimentos, valores e atitudes que podero renovar a confiana em
melhorias.

BIBLIOGRAFIA:
1. Abdo C. Estudo da Vida Sexual do Brasileiro. So Paulo:Ed. Bregantini. 2004.
2. Andrade MC. Formao e Desenvolvimento da Identidade Sexual ou Identidade de
Gnero. So Paulo: Ed. Gente. 1999.
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clnicos, educacionais e na pesquisa. Rio de Janeiro: Ed. Central. 1977.
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Ed. Rocco. 1999.
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56
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Paulo: Ed. Iglu. 1997.
28.Wolfromm HM. O Ato Sexual Normal e Psicopatologia Sexual. So Paulo: Ed.
Mestre Jou. 1970.

57

4. PROPEDEUTICA GINECOLGICA
Carlos Alberto S Marques
Iara Maria Gomes Coelho
Carlos Reinaldo Carneiro Marques

INTRODUO
A consulta ginecolgica se reveste de aspectos muito particulares em relao s
demais especialidades mdicas, em virtude de abordar temas como a vida sexual e a
intimidade do corpo feminino. A relao mdico-paciente deve ser otimizada para que se
obtenha uma avaliao ginecolgica adequada. O profissional de sade deve adotar uma
postura diferenciada e cuidadosa, fazendo com que a paciente sinta-se vontade e adquira
confiana no ginecologista, tornando descontraido o momento da consulta e do exame
propriamente dito.
Uma boa avaliao ginecolgica obedece seguinte rotina: anamnese completa,
exame fsico geral, exame ginecolgico incluindo o exame das mamas, palpao do
abdomen, inspeo dos genitais externos, o exame especular e a avaliao dos genitais
internos atravs do toque vaginal combinado. Complementa-se a propedutica com a coleta
de material para exame colpocitolgico e pesquisas microbiolgicas, alm da solicitao de
exames subsidirios necessrios para a obteno ou confirmao do diagnstico 1.

ANAMNESE
Neste primeiro contato se deve angariar a simpatia da paciente, assegurando
respeito e confidencialidade s informaes por ela prestadas, deixando que a mesma

58
discorra livremente sobre as suas queixas; Filtrar as informaes importantes visando obter
o mximo de dados para a formulao da hiptese diagnstica mais plausvel; Adequar a
linguagem.ao nvel de entendimento da paciente; Formular perguntas objetivas visando
obter respostas claras; Abordar cuidadosamente as questes ligadas sexualidade, de forma
estritamente profissional, sem emitir juzo de valores.
Por ocasio da anamnese, o ginecologista j faz uma avaliao do estado psquico,
da personalidade e mesmo da capacidade de discernimento da paciente.
Na identificao da paciente anota-se os seguintes dados: nome, idade, raa,
naturalidade, procedncia, profisso, estado civil, endereo residencial e nome do
acompanhante 1, 2.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO

Registra-se o sinal ou sintoma motivador da consulta, bem como o tempo decorrido
desde o seu incio. prefervel transcrever as mesmas palavras usadas pela paciente para
descrever a queixa. A obteno precisa dessa informao inicial, geralmente, j permite a
formulao de alguma hiptese diagnstica 1.

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Evoluo do sinal e ou sintoma ao longo do tempo, desde o seu incio at o
momento atual. Devem-se anotar todas as intercorrncias acontecidas: perodos de melhora
ou piora, consultas mdicas anteriores, medicamentos utilizados, resultados de exames
laboratoriais, cirurgias realizadas, correlao com o ciclo menstrual, correlao com o
coito, evacuaes e mices. O conhecimento desses dados valioso para se configurar o
quadro clnico e se firmar o diagnstico.

59

ANTECEDENTES FAMILIARES
Existem doenas que se repetem em indivduos de uma mesma famlia, colher essas
informaes, fornecer elementos que contribuem, em algumas ocasies, de forma decisiva
para a formulao do diagnstico, como: diabetes, hipertenso arterial, cardiopatias,
tireoidopatias, hepatopatias, cncer de mama e de ovrio, osteoporose, mal-formaes
congnitas, especificando se tal doena acometeu ou acomete familiares de 1 ou 2 graus
1,2

ANTECEDENTES PESSOAIS
Neste item faz-se um levantamento retrospectivo das condies fisiolgicas e
patolgicas, bem como do estilo de vida da paciente. Por exemplo, averigua-se: doenas
anteriormente apresentadas que exigiram tratamento clnico ou cirrgico, tabagismo,
alcoolismo, drogadio, idade da menarca, da menopausa, se for o caso, caractersticas do
ciclo e do fluxo menstrual, data da ltima menstruao, algomenorria, dor plvica, idade
em que iniciou a vida sexual, nmero de parceiros sexuais, investigar multiplicidade de
parceiros, tempo de convivncia marital, freqncia sexual, libido e orgasmo, idade da
primeira gestao, paridade, via de parto, curetagens, infeces ps-parto ou ps-aborto,
mtodo contraceptivo em uso atual e usado anteriormente, hbitos de higiene e de
vesturio, uso habitual de medicamentos, prtica de esportes e exerccios fsicos, como
tambm, hbitos alimentares.

PROPEDUTICA GENITO-URINRIA

60
Investigar mastalgia, derrame papilar, ndulo palpvel ao auto-exame, aumento de
volume mamrio, presena de prurido, retraes, ulceraes e assimetria nas mamas.
Inquirir sobre prurido, dor, manchas hiper ou hipocrmicas, ulceraes, tumoraes e
verrugas na regio vulvar. Aquilatar presena atual ou anterior de corrimento vaginal e suas
caractersticas: cor, odor, consistncia e tempo de durao, bem como de tratamentos
anteriormente utilizados, prurido, ardncia, sensao de peso, dispareunia, desconforto ao
coito, sinusiorragia, sangramento genital irregular, dor plvica, dismenorria, perda
involuntria de urina, urgncia miccional, freqncia miccional, cor e odor da urina,
aumento do volume e dor abdominal e intensidade e caractersticas da dor contnua ou
tipo clicas correlao com o coito, com o ciclo menstrual ou com atividade fsica.

PROPEDUTICA INTESTINAL
Argir sobre o ritmo intestinal, caractersticas das evacuaes, cor e consistncia
das fezes, incontinncia fecal, sangramento ano-retal, presena de tumoraes e ou verrugas
anais, dor anal, aerocolia e alteraes do ritmo intestinal relacionadas com o ciclo
menstrual 1.

EXAME FSICO GERAL

No deve o ginecologista se ater apenas ao exame dos rgos genitais, mas sim
realizar o exame da paciente como um todo, avaliando os sistemas e aparelhos, inclusive o
estado psquico. A postura, a marcha, a expresso facial, a posio no leito, so dados que
podem indicar a localizao da dor e a intensidade do sofrimento que acomete a paciente 3.

61
A sistematizao do exame clnico inclui a observao da conformao corporal,
avaliao do estado nutricional, o pulso, a temperatura, a freqncia e amplitude dos
movimentos respiratrios, a aferio da presso arterial, o turgor cutneo, presena de
palidez, cianose, ictercia, erupes cutneas, escoriaes, estrias, edemas localizados,
outras afeces dermatolgicas como: erisipela ou ulceraes cutneas. Examinar a
colorao das mucosas, em particular as conjuntivas, a lngua, linfonodos, faringe,
amgdalas, os vasos superficiais, presena de varizes e circulao colateral, inspecionar os
olhos e a reao das pupilas 2,3.
A ausculta crdio-pulmonar mandatria no intuito de investigar alteraes na
rvore respiratria e anlise das bulhas, do ritmo e freqncia cardaca.
A palpao superficial e profunda do abdmen, bem como a percusso e a escuta
dos rudos hidro-areos, pode surpreender patologias do aparelho digestivo. Realizar a
palpao da loja renal, pesquisar o sinal de Giordano e, eventualmente, efetuar o
cateterismo vesical, para complementar o exame fsico.
lgico que o exame fsico ir se concentrar na rea e no rgo correspondente
queixa principal da paciente, recebendo essa rea redobrada ateno, utilizando-se de
manobras e recursos propeduditos que permitam uma rigorosa e completa avaliao,
mesmo que exaustiva, em busca da preciso diagnstica.
Em muitas ocasies a hiptese diagnstica se estabelece ao primeiro contato com a
paciente. Mesmo assim, imperativo que se proceda a rotina propedutica completa
visando a confirmao daquela primeira hiptese e buscando outras patologias que possam
estar associadas ao quadro clnico principal.
Nas situaes de emergncia que exigem uma rpida atuao, visando a preservao
da vida, debelar uma dor muito intensa ou um sangramento vultoso, a conduta adotada

62
imediatamente formulao do diagnstico, em algumas ocasies com a paciente
inconsciente, devendo-se complementar o exame fsico mais apurado, depois de
estabilizados os sinais vitais.

EXAME DAS MAMAS

parte integrante do exame ginecolgico o exame das mamas, devendo ser
realizado em todas as pacientes, independente da sintomatologia que motiva a consulta, no
sentido de prevenir a mais freqente das patologias malignas que acometem o sexo
feminino, o cncer de mama. Ainda o exame fsico das mamas, - a inspeo esttica e
dinmica, a palpao, a pesquisa de derrame papilar e a investigao dos linfonodos
axilares e supraclaviculares o mtodo mais eficaz na deteco das patologias tanto
malignas como benignas desses rgos, a despeito dos grandes avanos demonstrados pelos
mtodos propeduticos auxiliares, como a mamografia e a ecografia mamria. Da
conjuno dos dados obtidos pelo exame das mamas e pelos exames subsidirios, quando
diante de patologia benigna ou maligna, define-se a melhor conduta teraputica 4,5.
As patologias funcionais da mama so decorrentes das modificaes dinmicas que
ocorrem durante os trs diferentes estgios da vida da mulher perodo reprodutivo
precoce, menacme ou maturidade reprodutiva e perodo involutivo. Assim, as desordens
funcionais da mama que ocorrem no 1 perodo so o fibroadenoma e a hiperplasia
mamria juvenil, no 2 perodo a mastalgia cclica e na fase involutiva os cistos mamrios,
as descargas papilares, as leses esclerosantes e a hiperplasia epitelial. Alteraes essas que
devem ser consideradas no diagnstico diferencial com o cncer de mama 6.
Existem dados anamnsticos que auxiliam sobremaneira na suspeio diagnstica.
O carter familiar do cncer de mama dado epidemiolgico incontestvel. A menarca

63
precoce e a menopausa tardia (menacme longo) so habituais nas portadoras de cncer
mamrio, bem como nas portadoras de cncer endometrial. A queixa de ndulo palpvel
por ocasio do auto-exame a principal motivo que leva as portadoras de cncer mamrio a
procurarem atendimento. As tumoraes dolorosas, de aparecimento sbito, que se
modificam em funo do ciclo menstrual, sugerem fortemente o diagnstico de cisto
mamrio. Os fibroadenomas so ndulos endurecidos, de forma oval ou arredondada,
indolores, bastante mveis e de crescimento lento. As mastites mostram sinais flogsticos
que denunciam o carter infeccioso da patologia. Os derrames papilares podem estar
associados papilomatose e ectasia ductal e, mais raramente, aos papilomas
intracanaliculares ou carcinoma papilfero. A galactorria est correlacionada com elevao
dos nveis sricos de prolactina 5.
A inspeo esttica realizada com a paciente sentada, tendo os membros
superiores dispostos ao longo do tronco. Verifica-se o volume, o contorno, a forma, a
simetria das mamas, a presena de abaulamentos e retraes, a pigmentao areolar, a
morfologia da papila e a presena de circulao venosa superficial. A retrao e o edema
cutneos (casca de laranja) so sinais presuntivos de afeco maligna, embora possam estar
presentes nas ectasias ductais infectadas 4.
Para realizar a inspeo dinmica solicita-se que a paciente eleve os braos acima
da cabea ou, de outra forma, pressione com as mos as asas ilacas. Essas manobras
evidenciam as retraes e assimetrias, permitindo a avaliao dos planos muscular e
cutneo com mais nitidez. As lceras, crostras, retrao, deformidade e leses eczematides
da papila so sinais sugestivos de malignidade. A inspeo das axilas importante no
sentido de verificar a presena de tumores, abaulamentos e infiltraes cutneas, que
podem corresponder a linfoadenomegalias inflamatrias ou neoplsicas 2,4.

64
A palpao feita com a paciente em decbito dorsal, com os membros superiores
estendidos por trs do segmento ceflico. Com a face palmar dos dedos de ambas as mos
percorre-se toda a extenso da mama, comprimindo-a contra o gradeado costal, estendendo
o exame at o segmento axilar. As mamas volumosas so mais difceis de palpar. Por vezes
se identificam reas endurecidas localizadas no sulco inframamrio, atribudos ao
traumatismo crnico do suti. A identificao de ndulo deve levar em considerao as
suas dimenses e o comprometimento de estruturas vizinhas. A presena de ndulo isolado,
no aderente aos planos vizinhos, no exclui a possibilidade de malignidade.
A expresso visa avaliar a existncia de derrame papilar pela presso exercida na
regio arolo-papilar. Evita-se manobras grosseiras que provoquem dor ao exame. A
presena de derrame espontneo, principalmente sanguneo, sugestivo de patologia
maligna, exigindo a realizao de bipsia.
Realiza-se a palpao dos linfonodos axilares, estando a paciente sentada, com as
mos apoiadas nas cristas ilacas, de frente para o examinador; este procede a palpao da
axila esquerda com a mo direita e vice-versa. Os linfonodos neoplsicos se mostram
endurecidos, coalescentes e fixados s estruturas adjacentes. Os linfonodos palpveis nas
regies infra ou supraclaviculares e a presena de edema linftico no brao so sinais de
suspeio de comprometimento maligno 4.
Ensinar como se faz o auto-exame das mamas e estimular a sua realizao,
mensalmente, aps o perodo menstrual, tarefa que compete ao ginecologista durante a
consulta 2.

EXAME DOS GENITAIS

65
A posio ginecolgica, tambm chamada de posio de litotomia, se constitui na
melhor opo para se realizar o exame dos genitais externos e internos. A paciente se
coloca em decbito dorsal, com as ndegas posicionadas na borda da mesa, as pernas so
fletidas sobre as coxas, e estas sobre o abdmen, bastante abduzidas. Algumas mesas
possuem perneiras onde os cavos poplteos se apiam e outras possuem estribos para apoio
dos ps ou do calcanhar. O exame deve ser realizado com a bexiga vazia, pedindo-se
paciente que urine antes de ser examinada. Ao contrrio, quando se deseja aquilatar a perda
involuntria de urina, atravs da prova de esforo, procede-se o exame com a bexiga cheia.
Uma vez colocada na posio correta, a paciente deve ser coberta com lenol.
Com o auxlio de foco luminoso, centrando a iluminao na rea a ser examinada,
faz-se minuciosa inspeo verificando-se a pilificao e a conformao anatmica da vulva,
monte de Vnus, regies inguino-crurais, clitris, grandes e pequenos lbios, intrito e
frcula vaginal, regio perineal e

margem do nus. Por ser regio dotada de pregas

cutneas, a dificultar o exame, deve-se afastar as formaes labiais para expor o vestbulo,
visualizando-se assim o intrito, o meato uretral, parte do colpos anterior, a face interna dos
pequenos lbios e a fosseta navicular. Para examinar o hmen apreende-se os pequenos
lbios de cada lado, com os dedos indicador e polegar e traciona-se, visualizando-se o
intrito e as carnculas himenais. Nessa ocasio j se pode determinar a presena de
malformaes, tumoraes, verrugas, ulceraes, escoriaes, fissuras, bem como a
presena de prolabamentos ou tumoraes se exteriorizando atravs da fenda vulvar. Esta
ltima possibilidade pode ser averiguada fazendo-se o exame dinmico que consiste em
pedir paciente que faa fora para baixo, assim investigando-se tambm a presena de
incontinncia urinria de esforo - pede-se paciente para tossir, verificando-se a
ocorrncia de emisso de urina durante o esforo da tosse 7.

66
Cada uma dessas regies tem caractersticas prprias. Na regio inguinal esto
localizados os gnglios linfticos que recebem a drenagem dos genitais. O monte de Vnus
e as formaes labiais so ricas em glndulas sudorparas e sebceas. De cada lado do
intrito vaginal existem as glndulas de Bartholin que, quando acometidas por processo
infeccioso ou cstico, mostram-se aumentadas de volume e palpveis. Ao redor do meato
uretral existem as glndulas de Skene que s so visualizadas quando aumentadas de
volume. Portanto, a inspeo pode denunciar a presena de adenomegalias inguinais, cistos
sebceos ou intradrmicos no monte de Vnus e formaes labiais, como tambm,
abscessos ou cistos nas glndulas de Bartholin e de Skene.
Ainda a inspeo permite visualizar o intrito vaginal, a colorao do epitlio, a
presena de sangue, muco ou outros lquidos saindo da vagina ou do meato uretral. Um
dado que pode ser valioso na formulao da hiptese diagnstica o odor. Diante de uma
vaginose bacteriana o odor do contedo vaginal similar ao de peixe podre. O odor ftido,
ptrido, denunciando a presena de tecido necrtico, sugere a presena de corpo estranho
na cavidade vaginal, mioma parido ou plipo cervical em fase de necrose, ou mesmo
carcinoma cervical em estadio avanado.
A presena de ulceraes e verrugas obriga a avaliao em busca do diagnstico
diferencial das DST que se manifestam sob essas formas 2,8,9.
A vulvoscopia, atravs do exame de toda a vulva com auxlio do colposcpio, pode
indicar leses ou reas que necessitem de bipsia para estudo histopatolgico,
especialmente as discromias, verrugas e ulceraes 10.
Por vezes, a obteno de material de leses cutneas e do contedo vaginal que
aflora ao intrito, para exame microscpico, ou mesmo a solicitao de exames
laboratoriais sricos, torna-se necessria para complementao semiolgica.

67
Dando seqncia, deve-se realizar o exame especular.
A princpio, escolhe-se o tamanho do espculo adequado para o exame. Usa-se o
espculo de virgem se o hmen est ntegro. Existem espculos em trs diferentes
dimenses. O importante que se escolha o instrumento correto para que o exame seja
realizado sem dificuldades, ocasionando mnimo desconforto paciente. importante untar
o instrumento com vaselina ou outra substncia estril para facilitar a sua insero na
vagina.
A introduo do espculo vaginal deve ser feita delicadamente, evitando causar
dores e permitindo a visualizao total do colo uterino e do fornix anterior e posterior.
Como as lminas do espculo facilitam a visualizao das paredes laterais da vagina, mas
ocultam as paredes anterior e posterior, essas regies devem ser avaliadas fazendo-se a
rotao do espculo.
Para a colocao do espculo, de forma correta, sendo o examinador destro, deve-se
afastar os pequenos lbios com os dedos da mo esquerda, expondo a fenda vulvar.
Segurando-se o espculo com a mo direita, deprime-se a frcula e se faz a introduo
lentamente, direcionando o bico do instrumento para o frnix posterior, at alcanar a
crvice uterina.
Atravs do exame especular avalia-se o contedo vaginal, sua quantidade,
colorao, consistncia e odor, a presena de tumoraes, cistos, bridas, fstulas, cicatrizes,
alteraes anatmicas e a colorao das paredes vaginais; estuda-se macroscopicamente o
colo uterino, a presena de ectopias, cistos, plipos, focos de endometriose, miomas em
parturio, como tambm a qualidade e quantidade do muco, sangue ou de outros lquidos
que so drenados atravs do orifcio cervical externo 2, 11.

68
Vrios procedimentos diagnsticos podem ser realizados por ocasio do exame
especular: a colheita de material para o exame colpocitolgico, o teste de Schiller, a
colposcopia, a colheita do contedo vaginal e endocervical para exame direto e cultura.Usase o espculo para procedimentos invasivos como: bipsias de vagina e do colo uterino,
polipectomia, histerometria, insero e retirada de DIU, bipsia endometrial, histeroscopia,
curetagem e aspirao intra-uterina, histerossalpingografia e as punes atravs do fundo
de saco de Douglas para esvaziamento de cistos ovarianos, aspirao de endometriomas ou
colees purulentas e puno de folculos ovarianos visando a obteno de vulos para
fertilizao assistida.
Obviamente, o exame especular no pode ser realizado nas agenesias de vagina e,
freqentemente, uma estenose severa dificulta ou impede a introduo do espculo,
impossibilitando o exame. Em algumas mulheres portadoras de vaginismo, no se consegue
realizar o exame especular e o toque vaginal. H casos em que a soluo realizar o exame
sob anestesia 1, 11.

TOQUE VAGINAL COMBINADO

a manobra semiolgica em que, tendo as mos protegidas por luvas cirrgicas,
introduz-se na vagina o indicador e o mdio da mo direita, ou s o indicador, e procura-se
estudar os rgos genitais internos, tendo a mo esquerda sobre a o abdmen inferior, se o
examinador destro. Dessa forma, verifica-se inicialmente a presena de alteraes no
intrito, a profundidade da vagina e a sua elasticidade, avaliando-se os frnices ou fundosde-saco, normalmente cncavos, quando convexos indica presena de massas intraplvicas
ou infiltrao inflamatria ou neoplsica. Aps explorada a cavidade vaginal, encontra-se a
poro intravaginal do colo uterino, o qual deve ser avaliado quanto situao em relao

69
s espinhas citicas, volume, consistncia, comprimento, mobilidade, presena de
tumoraes na sua superfcie ou em expulso pelo orifcio cervical e dores mobilizao.
A palpao do tero permite avaliar a sua posio em relao pelve, se h desvio lateral,
anterior ou posterior, sua forma, volume, consistncia, irregularidades na sua superfcie,
mobilidade e sensibilidade dolorosa. Ao lado do tero so palpados os ovrios. As trompas,
devido s suas pequenas dimenses, no so perceptveis ao toque. Verificando-se aumento
de volume e dor ao toque e mobilizao, deve-se investigar patologia tumoral ou infecciosa
ovariana e tubria; a doena inflamatria plvica aguda (DIPA), a endometriose plvica e a
prenhez tubria devem sempre ser consideradas como diagnstico diferencial.
Diante de tumoraes plvicas de grandes ou mdias dimenses, provocando
abaulamento abdominal e accessveis palpao superficial, possvel avaliar a sua
consistncia, forma, volume e mobilidade, bem como a presena de dor ao exame. Por
vezes necessrio estabelecer o diagnstico diferencial com gestao.
O exame ginecolgico deve ser praticado sempre na presena de uma auxiliar de
enfermagem e, sempre que possvel, na presena de uma pessoa da famlia, mesmo que o
exame esteja sendo realizado por ginecologista do sexo feminino 1.
O toque retal pode ser usado nas situaes em que o toque vaginal inexeqvel
(agenesia de vagina) ou no aconselhvel (hmen ntegro). Ocasionalmente pode ser
necessrio a fim de complementar o exame feito por via vaginal para avaliar infiltrao
neoplsica dos paramtrios ou comprometimento do septo reto vaginal por endometriose 1,
12

EXAMES COMPLEMENTARES

70
Quando se executa o exame ginecolgico, rotineiramente, em alguns servios, se faz
tambm o teste de Schiller. um exame de fcil execuo que consiste na aplicao de
soluo de Lugol sobre o colo uterino. Diz-se que o teste negativo quando o epitlio
cervical adquire a colorao marrom-escura devido impregnao pelo iodo, classificandose como colo normal ou iodo-positivo. Ao contrrio, quando o teste positivo aparecem
reas iodo-negativas, desprovidas de glicognio, devendo-se prosseguir a investigao em
busca de possveis atipias cervicais.
A identificao de reas discrmicas ou leses atribudas ao Humam Papiloma
Virus (HPV) na regio vulvar leva necessidade de efetuar-se o teste de Collins que feito
pincelando-se toda a vulva com soluo aquosa de azul de toluidina a 1%, durante um
minuto. Aps trs a cinco minutos descora-se a regio com uma soluo de cido actico a
2%. Considera-se positivo o teste em que permanece alguma rea corada pelo azul,
elegendo-se essa regio para bipsia.
A vulvoscopia feita aps aplicao de cido actico a 5% sobre a vulva,
procedendo-se o exame com o colposcpio nas objetivas de seis a dez vezes. H indicao
para vulvoscopia nas seguintes situaes: casos de prurido crnico, ardor, queimao ou
desconforto vulvar em pacientes sem leses vulvares aparentes, em pacientes com leses
cervicais e ou vaginais clnicas ou subclnicas sem leses vulvares aparentes, antes do
incio do tratamento de condilomas vulvares para investigar a presena de leses
subclnicas satlites e ao trmino do tratamento, como controle de cura, tanto em leses
clnicas como subclnicas 10.
A presena de ulcerao na regio vulvar indica a necessidade de se estabelecer o
diagnstico diferencial com as doenas de transmisso sexual (herpes genital, cancro mole,
cancro duro, linfogranuloma inguinal e donovanose), as farmacodermias, viroses

71
exantemticas, fissuras e leses traumticas. O herpes genital pode ser diagnosticado pela
citologia pelo mtodo de Tzanck, pelas tcnicas de biologia molecular: captura hbrida,
Polimerase Chain Reaction (PCR) e Ligase Chain Reaction (LCR), e pela cultura em meio
celular. Suspeitando-se de cancro mole, a comprovao diagnstica se faz pelo esfregao
colhido da prpria leso e corado pelo Gram, cultura para pesquisa do Haemophilus ducreyi
e por biologia molecular. A leso com caractersticas de cancro duro ser diagnosticada
pelos exames diretos: impregnao pela prata (Fontana-Tribondeau), campo escuro e
imunofluorescncia direta; Nesta fase os testes sorolgicos para sfilis ainda no se
mostraro positivos. O linfogranuloma inguinal geralmente no percebido nesta fase de
leso inicial, quando a paciente procura atendimento j apresenta a linfadenopatia inguinal,
o quadro conhecido como bubo. O diagnstico na fase inicial feito pelo exame direto
(colorao de Giemsa) e cultura em clulas McCoy. Na donovanose se faz o diagnstico
pelo estudo histopatolgico de material obtido por bipsia da leso e corado pela
Hematoxilina-Eosina e pela citologia de esfregao de raspado da leso corado pelo
Papanicolaou, Giemsa, Wright ou Warthin-Stary. Os demais casos tero o seu diagnstico
determinado em funo da histria clnica, sintomatologia e evoluo da leso vulvar 8, 9, 13.
O corrimento vaginal a patologia mais freqente entre as mulheres que procuram
atendimento nos consultrios e ambulatrios de ginecologia. A depender do agente
etiolgico, o corrimento vaginal mostra caractersticas associadas sintomatologia que
podem favorecer o diagnstico clinico. O exame direto do contedo vaginal a forma mais
simples e mais rpida de se obter o diagnstico quando temos um quadro de candidase
vulvo-vaginal, de tricomonase ou uma vaginose bacteriana. Colocando-se uma gota do
material colhido do frnix vaginal posterior sobre lmina, adiciona-se uma gota de soluto
fisiolgico a 0,9%, cobrindo-se com lamnula, examinando-se ao microscpio com

72
aumento de 400 vezes possvel determinar a presena de Trichomonas vaginalis e,
quando o corrimento decorre de uma vaginose bacteriana, a presena de clue-cels devido
Gardnerella vaginalis. O uso de uma gota da soluo de hidrxido de potssio a 10%
favorece a visualizao das hifas e miclios da Candida albicans. Da mesma forma,
utilizando-se uma gota de hidrxido de potssio a 10%, colocado na lmina com uma gota
do contedo vaginal, se faz o sniff-test ou teste de Whiff, cheirando-se a lmina, na
vigncia de uma vaginose bacteriana, detecta-se odor de peixe podre. Nessa ocasio
vlido proceder-se a mensurao do pH vaginal, colocando-se no frnix posterior uma fita
de medir pH em contato com o contedo vaginal. Nas candidases o pH estar abaixo de 4,5
enquanto na vaginose bacteriana e na tricomonase se mostrar acima deste valor. As
crvico-colpites devidas Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae devem ser
pesquisadas pelo risco de desenvolverem doena inflamatria plvica aguda (DIPA). O
gonococo pode ser visto no esfregao corado pelo Gram, cultura em meio de Thayer-Martin
e pelas tcnicas de biologia molecular: captura hbrida e PCR. Na doena clamidiana usase o esfregao corado pelo Giemsa, cultura em clulas McCoy, Imunofluorescncia direta ,
Elisa e hibridizao molecular: PCR e LCR. Lembrar que as infeces por gonococos e
clamidia so assintomticas em cerca de 70% das mulheres infectadas 8, 13.
Ainda fazendo parte da propedutica ginecolgica, realiza-se a colposcopia.
Complementada pela colpocitologia onctica, a colposcopia se constitui o mais valioso
mtodo para o diagnstico e preveno do cncer do colo uterino. O exame realizado com
auxlio do colposcpio que visualiza a ectocrvice e detecta leses elegveis para bipsia. A
colpocitologia realizada em material colhido do frnix vaginal posterior, ectocrvice e
endocrvice, fixado em lmina, corado pela tcnica de Papanicolaou e submetido a leitura
pelo citopatologista. A colpocitologia alm de verificar a presena de atipias celulares,

73
permite a avaliao da flora vaginal e a presena de processos inflamatrios, muitas vezes
identificando o agente etiolgico 10, 14.
A avaliao das caractersticas do muco cervical, como volume, aspecto,
elasticidade, cristalizao, celularidade e pH so parmetros aos quais se atribui valores de
um a trs, definindo o escore cervical. Indiretamente, o escore reflete a produo
estrognica pelo folculo ovariano. Considera-se muco de boa qualidade quando o escore
atinge valores iguais ou maiores que nove. A capacidade de penetrao do espermatozide
no muco cervical feita pelo teste de Sims-Huhner, tambm conhecido como teste pscoito. In vitro, podemos realizar dois testes: o teste da lmina, em que se coloca uma gota
de smen ao lado de uma gota do muco cervical e, ao microscpio, observa-se a interface
entre esses dois meios para atestar a penetrao dos espermatozides e sua motilidade em
contato com o muco, e o teste de Kremer, tambm conhecido como teste do tubo capilar,
que exige maior sofisticao laboratorial e que tem finalidade semelhante ao teste da
lmina 2.
As endocrinopatias pertencem a um terreno rido, nos levando muitas vezes a
opes de exames onerosos e de difcil execuo nos servios pblicos. As dosagens
hormonais so solicitadas de acordo com a hiptese diagnstica. Dentre os mais
freqentemente requisitados, temos: dosagens sricas do Hormnio Luteinizante (LH),
Hormnio Folculo Estimulante (FSH), Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tiroxina (T4),
Hormnio Estimulante da Tireide (TSH), 17-OH-Progesterona, Testosterona, Sulfato de
Dihidroepiandrosterona (S-DHEA), Androsdenediona, Cortisol, Insulina, ACTH, 11Deoxicosticosterona, Paratormnio (PTH) e o teste do GnRH (Gonadorelina). O teste do
GnRH realizado injetando-se essa substncia, por via endovenosa, na dose inicial de 2,5
nanogramos por quilo de peso, at o mximo de 100 nanogramos, dosando-se as

74
concentraes sricas de FSH e LH, a intervalos regulares de 15 a 20 minutos num total de
5 a 8 coletas 15.
As dosagens hormonais tm fundamental importncia na semiologia do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano, na avaliao do ciclo menstrual, nas disgenesias gondicas,
nos distrbios ovulatrios e no diagnstico da menopausa.
A investigao das disgenesias gondicas deve ser sempre subsidiada pela
cariotipagem a fim de se obter maior preciso diagnstica.
O Ca-125 um marcador inespecfico para tumores epiteliais do ovrio, que pode
estar elevado em vrias patologias como: endometriose, doena inflamatria plvica,
adenomiose, diverticulite, cirrose heptica, insuficincia renal, peritonite, adenocarcinoma
endometrial, carcinoma tubrio e endocervical, carcinoma de clon, de vias biliares, de
pulmo, de mama, de estmago, de fgado, de rins e de pncreas, como tambm, na
gestao, durante a menstruao e aps laparotomias 2.
Na investigao do casal infrtil, considerando a simplicidade do exame e o efeito
custo-benefcio, solicita-se rotineiramente, em primeiro lugar, o espermograma. Caso o
primeiro espermograma mostrar alteraes e no for esclarecedor, repete-se o exame. As
concluses devem se basear no resultado obtido em dois espermogramas colhidos com,
pelo menos, 15 dias de intervalo.
Muitos dos procedimentos invasivos foram sendo substitudos pelos no invasivos,
em funo do uso de equipamentos mais sofisticados e mais precisos. Porm, alguns
procedimentos se perpetuaram, no foram vencidos pela moderna tecnologia, ou,
continuam sendo usados pelo ginecologista que trabalha em locais onde o acesso a essa
nova tecnologia ainda no chegou.

75
A bipsia do colo uterino consiste na retirada de fragmento do colo para estudo
histopatolgico. A rea a ser biopsiada previamente indicada pelo exame colposcpico.
A histerometria o procedimento em que se realiza a mensurao da profundidade
da cavidade uterina, utilizando-se um instrumento metlico, graduado em centmetros,
denominado histermetro. Essa mensurao pode ser realizada, de forma no invasiva, pela
ecografia, com preciso milimtrica.
A bipsia endometrial e a curetagem uterina semitica so utilizadas para obteno
de material do endomtrio e do canal cervical para estudo antomopatolgico. O primeiro,
realizado em ambulatrio e o segundo na sala de cirurgia. Ambos encontram na
histeroscopia um substituto muito mais fidedigno em que a bipsia realizada sob viso
direta.
A. puno bipsia mamria e a puno do fundo de saco de Douglas sero
discutidos nos respectivos captulos correspondentes s patologias em que tais
procedimentos so utilizados.
A ultra-sonografia representa uma das principais tcnicas de avaliao dos rgos
plvicos. O exame realizado pelas vias abdominal e vaginal, e em alguns casos, a via
transretal tambm pode ser utilizada como alternativa.
O exame ultra-sonogrfico avalia o tero em relao sua posio e orientao
(ante, mdio ou retrovertido e desvios laterais), ao seu contorno externo, textura de suas
camadas (serosa, miomtrio e endomtrio) e suas dimenses.
O colo uterino pouco avaliado pelo ultra-som, com exceo dos cistos de reteno
(Naboth) e dos plipos endometriais. Nos casos de carcinoma de colo o exame ultrasonogrfico serve de coadjuvante no segmento da patologia e das complicaes do
tratamento.

76
A adenomiose uma alterao do miomtrio, que apresenta tecido endometrial no
seu interior. Apresenta com sinais ultra-sonogrficos: aumento de volume uterino, alterao
textural do miomtrio, espessamento ou assimetria da parede uterina, cistos miometriais,
ndulos slidos mal definidos. Porm estes so sinais inespecficos, portanto o diagnstico
de adenomiose predominantemente clnico

. Os leiomiomas apresentam sinais

ecogrficos mais definidos, como: aumento do volume uterino, alterao do contorno,

ndulo bem delimitado. O exame ultra-sonogrfico deve descrever o tamanho do ndulo,
sua localizao, sua distancia em relao serosa e cavidade uterina. O sarcoma
miometrial raro, e caracterizado como massas de contornos mal definidos que se
projetam para a cavidade uterina, com vascularizao intensa e fluxo arterial de baixa
resistncia.
As anomalias de duplicao uterinas, na maioria dos casos, so facilmente
identificada pela ultra-sonografia da pelve (tero arqueado, septado, bicorno, didelfo e
unicorno).
O endomtrio varia de textura durante a vida da mulher, e tambm durante o ciclo
menstrual nas mulheres em idade reprodutiva. Em relao cavidade endometrial, o
posicionamento

de

dispositivos

intra-uterinos

contraceptivos

(DIU),

processos

inflamatrios do endomtrio, hiperplasia endometrial e plipos uterinos, so condies que

podem ser avaliadas pelo ultra-som. O carcinoma endometrial deve ser pesquisado em
todos os casos de espessamento do eco endometrial.
Os ovrios tambm so rgos dinmicos durante o ciclo menstrual. O ultra-som
deve descrever seu volume, sua textura, a presena de massas ou cistos. Os cistos
foliculares so visualizados na fase peri-ovulatria, apresentam contedo anecico
homogneo e paredes finas, e geralmente no ultrapassam 30 mm de dimetro mdio,

77
podem ser utilizados como marcadores de ovulao, com a utilizao seriada da avaliao
ultra-sonogrfica. Os cistos de corpo lteo aparecem na segunda fase do ciclo menstrual,
tem paredes espessas e contedo heterogneo. Outras condies plvicas avaliadas pela
ultra-sonografia

so:

cistos

para-ovarianos,

hidrossalpinge,

cisto

hemorrgico,

endometrioma, neoplasias ovarianas, ovrios policsticos, varizes plvicas, prenhez

ectpica, toro de cisto ovariano (ausncia de fluxo intra-ovariano), lquido livre em
cavidade plvica, colees plvicas, abscesso tubo-ovariano.
O estudo dopplerfluxomtrico inclui a informao hemodinmica ao exame ultrasonogrfico, Utiliza-se o Doppler para mapeamento de fluxo em massas plvicas, avaliao
de fluxo e como adjuvante na pesquisa seriada da ovulao.
Para pesquisa de adenoma hipofisrio se utiliza alm do raio-x, a ressonncia e a
tomografia computadorizada. A ressonncia nuclear magntica (RNM) apresenta
indicaes limitadas, principalmente pelo alto custo e difcil acesso. Porem apresenta-se
como excelente mtodo diagnstico, principalmente na caracterizao das massas plvicas
volumosas de causa indeterminada, no estudo da extenso das neoplasias uterinas e na
avaliao de adenomas hipofisrios. Pode ainda ser indicada na pesquisa de adenomiose e
endometriose.
A histerossalpingografia um mtodo radiolgico que utiliza contraste, e se presta
para avaliao da permeabilidade tubria. Nos casos de adenomiose pode-se encontrar na
histerossalpingografia a formao de criptas de contraste miometriais.
A histeroscopia utilizada na semitica do canal cervical e da cavidade uterina. O
instrumento tico denominado histeroscpio introduzido atravs do canal cervical, dando
oportunidade a se investigar minuciosamente todo o trajeto cervical e a cavidade uterina,
esta convenientemente distendida pelo dixido de carbono (CO2). A imagem

78
histeroscpica mostrada em um monitor, a cores, com tecnologia que propicia a
documentao fotogrfica ou a gravao digital. Dessa forma estuda-se as patologias
endocervicais e endometriais, bem como as alteraes anatmicas do canal cervical e da
cavidade uterina, colhendo-se amostras de tecido para exame histopatolgico quando
necessrio. A histeroscopia cirrgica usada para a cura de sinquias e septaes intrauterinas, e retirada de miomas submucosos e intramurais, plipos endocervicais e
endometriais 16
A videolaparoscopia tcnica endoscpica em que introduz-se um trocarte e uma
tica rgida na cavidade abdominal previamente distendida com CO2. Acoplada tica
uma cmera de vdeo conduz a luz e retorna a imagem para visualizao e documentao.
A ampliao da imagem obtida quando se aproxima a tica do rgo ou da rea a ser
investigada, permitindo observar detalhes e realizar, atravs de punes acessrias, a coleta
de material para bipsia. Assim, o procedimento mtodo semitico inigualvel no estudo
das vrias afeces plvicas, sendo a dor plvica crnica a principal indicao do seu uso.
Pelo fato de ser procedimento invasivo, realizado sob anestesia geral, indica-se a
videolaparoscopia nas situaes em que foram esgotadas as tentativas diagnsticas pelos
mtodos no invasivos

17

. Visando minimizar o trauma do procedimento, existe a

alternativa da microlaparoscopia diagnstica utilizando ticas que medem entre 1,2 e 2 mm

de dimetro, realizada sob anestesia local ou com reduo de anestsicos, oferecendo
acurcia semelhante videolaparoscopia convencional, com melhores resultados estticos,
menor custo e rpida recuperao 18. Mais recentemente foi descrita a tcnica denominada
hidrolaparoscopia, realizada ambulatorialmente sob anestesia local e basicamente indicada
na investigao de pacientes infrteis com suspeita de fator tuboperitoneal, possibilitando o

79
diagnstico de endometriose e aderncias localizadas na escavao reto-uterina, bem como
o estudo da permeabilidade tubria 19.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Preditivos. In: Rodrigues de Lima G, Giro MJBC, Baracat EC. Ginecologia de
Consultrio. So Paulo: EPM; 2003.p.329-341
7 Halbe WH. Exame dos rgos Genitais Externos. In: Medina J, Salvatore CA, Bastos,
AC. Propedutica Ginecolgica. So Paulo: Manole; 1977.p.33-37.
8 Passos MRL, Almeida Filho GL. Atlas de DST & Diagnstico Diferencial. Rio de
Janeiro: Revinter; 2002.p.125-7.
9 - Brasil, Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis. Brasilia: Ministrio da Sade; 1997.p.32-56.
10 Jacyntho C, Almeida Filho GL. Mtodos Diagnsticos. In: Jacyntho C, Almeida Filho
GL, Maldonado P. HPV Infeco Genital Masculina e Feminina. Rio de Janeiro: Revinter;
1994.p.19-27.
11 Nbrega MR. Exame Especular. In: Medina J, Salvatore CA, Bastos, AC.
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12 Gallucci J. Exame dos rgos Genitais Internos. In: Medina J, Salvatore CA, Bastos,
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13 Zamith R, Rodrigues de Lima G, Giro MJBC. Doenas Sexualmente Transmissveis.
In: Rodrigues de Lima G, Giro MJBC, Baracat EC. Ginecologia de Consultrio. So
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14 Do Val IC, Almeida Filho GL, Passos MRL. Neoplasia Intra-Epitelial Cervical. In
Passos MRL. Deessetologia DST-5. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2005.p.523-34.
15 Linhares E. Dosagens Hormonais em Ginecologia. In: Oliveira HC, Lengruber I.
Tratado de Ginecologia Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.p.213-227.
16 Machado SB, Pina H, Esteve M, Neves NA, Schindler SS, Borges SA. Indicaes,
Contra-indicaes e Complicaes em Histeroscopia Diagnstica. In: Donadio N,
Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo:
Artes Mdicas; 2001.p.325-8.

80
17 Lopes RGC, Ribeiro PAAG, Gonalves MAG, et al. Videolaparoscopia. In: Donadio
N, Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So
Paulo: Artes Mdicas; 2001.p.3-32.
18 Nakagawa HM, Silva AA, Durante AC, Barbosa ACP, Lopes JRC, Costa RR.
Instrumental Microlaparoscpico. In: Donadio N, Albuquerque Neto LC. Consenso
Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo: Artes Mdicas; 2001.p.262-7.
19 Ueno J, Santos Jr JHR, Dutra I, Ikeda F, Formigoni L, Cordts EB. In: Donadio N,
Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo:
Artes Mdicas; 2001.p.275-7.

81

A patologia Ginecolgica

82

5. SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS

Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

FISIOPATOLOGIA
A Sindrome dos Ovrios Policsticos (SOP) uma endocrinopatia que envolve
inmeros distrbios endcrinos e metablicos, num ciclo vicioso que se autoperpetua.
Apesar de dcadas de estudo, o exato mecanismo fisiopatolgico desta sndrome
permanece, ainda, desconhecido e controverso. Acredita-se que os principais mecanismos
envolvidos na fisiopatologia sejam as alteraes na secreo de gonadotrofinas, excessiva
produo andrognica e uma resistncia perifrica insulina. Na SOP parece haver um
aumento na freqncia de pulsos do GnRH, o que resulta em aumento na secreo do LH e
reduo do FSH1. A hiperandrogenemia pode ser uma disfuno primria e, em algumas
pacientes, parece ter uma origem combinada: ovariana e adrenal2. Tem sido demonstrado,
nas pacientes com SOP, uma resistncia perifrica insulina, conseqente a uma alterao
ps-receptor, provavelmente um defeito na autofosforilao do receptor da insulina,
conseqente a mutaes genticas que envolvem a secreo de insulina1. Dessa forma, a
resistncia insulina resulta, compensatoriamente, numa hiperinsulinemia que, por vrios
mecanismos independentes causam aumento nos nveis de andrognios ovarianos. A
insulina parece estimular, em sinergismo ao LH, as clulas da teca, potencializar o efeito do
LH sobre essas clulas, diminuir os nveis plasmticos de SHBG, aumentando a frao livre
dos andrognios, e estimular a hipfise na secreo do LH2. Essa predisposio parece
existir independente do peso corporal, podendo der observada em mulheres magras.

83

QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO

A SOP uma sndrome extremamente heterognea do ponto de vista clnico,
apresentando amplo espectro de sinais e sintomas de disfuno ovariana, e manifestaes
metablicas. As manifestaes clnicas da SOP podem ser divididas em trs categorias:
1. Manifestaes hiperandrognicas: So habitualmente moderadas e consistem em
hirsutismo, acne, seborria ou alopcia, o que refletem o estmulo andrognico
na unidade pilo-sebcea. Sinais severos de virilizao (clitorimegalia, calvcie
temporal e engrossamento de voz) so infrequentes e sugerem uma investigao
para tumor de ovrio.
2. Manifestaes

da

anovulao

crnica:

Oligomenorria

ou

amenorria

intercaladas ou no de sangramento uterino disfuncional, so as manifestaes

mais frequentes, ambas relacionadas infertilidade.
3. Manifestaes das alteraes metablicas: Incluem a obesidade, observada em
30 a 50% das pacientes, a distribuio da gordura corporal tipo andrognica
(relao cintura/quadril >0,80) e acantose nigricans e, a longo prazo, a
intolerncia glicose, diabete tipo II,

dislipidemia, e, maior incidncia de

doenas cardiovasculares.
Recentemente, os critrios diagnsticos da SOP foram reavaliados pela Sociedade
Americana de Medicina Reprodutiva, em Rotterdam, onde se concluiu que o diagnstico da
SOP pode ser feito na presena de pelo menos dois dos seguintes critrios: Anovulao
crnica, hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial (aumento da testosterona total ou
livre), e ovrios policsticos

ao ultra-som, caracterizados pela presena de 12 ou mais

folculos, em cada ovrio, medindo 2-9 mm de dimetro, e/ou aumento do volume ovariano

84
(>10cm3), excluindo-se outras causas de hiperandrogenismo como a hiperplasia adrenal de
incio tardio, a hiperprolactinemia, distrbios tireoidianos e tumores produtores de
andrognios3. No foram considerados necessrios, para o diagnstico de SOP, exames
laboratoriais que confirmem a resistncia perifrica insulina. Foi recomendado, apenas,
que mulheres obesas fossem rastreadas quanto a Sndrome Metablica, incluindo uma
avaliao da tolerncia glicose.

TRATAMENTO
Como as causas primrias das alteraes endcrino-metablicas da SOP no so,
ainda, plenamente conhecidas, existem inmeras opes teraputicas. Em linhas gerais, o
tratamento tem como objetivos, restaurar a funo ovulatria, e consequentemente, a
regularidade dos ciclos menstruais e a fertilidade, reduzir a produo excessiva dos
andrognios e diminuir a resistncia perifrica insulina, vislumbrando, a longo prazo, uma
proteo ao sistema cardiovascular. Entretanto, excepcionalmente, uma opo pode
melhorar todos as manifestaes clnicas da SOP. Portanto, o tratamento feito,
habitualmente, com base nos sintomas referidos pelas pacientes, assim como no desejo ou
no de concepo, no momento da abordagem teraputica.

1. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS E PROGESTGENOS

Os anticoncepcionais hormonais so utilizados nas mulheres que no desejam
engravidar, com o objetivo de regular os ciclos menstruais. Alm disso, podem ser
utilizados com o objetivo de interromper o ciclo vicioso que caracteriza a complexa
fisiopatologia da SOP. Essa interrupo pode ser conseguida pelo bloqueio da
esteroidognese ovariana, o que depende de uma adequada supresso do LH. Os

85
anticoncepcionais hormonais, podem reduzir a secreo dos andrognios, o que contribui
para a melhora dos sinais de hiperandrogenismo, quais sejam o hirsutismo, acne, queda de
cabelos e outros. Benefcio adicional pode ser alcanado com o uso dos anticoncepcionais
hormonais, j que os estrgenos aumentam os nveis da protena carreadora dos hormnios
sexuais, o que resulta numa maior capacidade de ligao e, consequentemente, reduo na
concentrao de testosterona livre, que a frao biologicamente ativa deste andrognio.
Recentes estudos mostram que o efeito benfico dos contraceptivos hormonais no
hiperandrogenismo so negativamente influenciado pelo elevado ndice de massa corporal.
Os anticoncepcionais costumam ser efetivos, isolados ou associados a outras drogas
antiandrognicas em 90% dos casos de hiperandrogenismo consequentes SOP. Entretanto,
com a interrupo dos contraceptivos, a recidiva ocorre em cerca de 80% das pacientes,
cerca de 6 meses aps o trmino desse tratamento. Os nveis de testosterona podem ser
reduzidos de forma eficaz com qualquer tipo de anticoncepcional hormonal, inclusive os de
baixa dosagem. Recomenda-se no usar os progestgenos que sejam derivados da 19nortestosterona, como o levonorgestrel, pela sua elevada atividade andrognica, quando
comparada a do desogestrel, gestodene ou acetato de ciproterona4. Recentes estudos tem
avaliado o efeito de um anticoncepcional hormonal oral, com um novo progestgeno com
ao antimineralocorticide, a drosperinona. Bons resultados foram observados, apenas em
relao ao controle do ciclo menstrual e a melhora da acne, aps 6 meses de tratamento.
Alguns estudos tm demonstrado que os anticoncepcionais orais podem reduzir a
sensibilidade insulina, com possvel incremento do risco de diabetes tipo II em mulheres
com SOP5. Entretanto, esses efeitos metablicos dos anticoncepcionais orais carecem de
confirmao.

86
Bons resultados tambm podem ser alcanados com os progestgenos no tratamento
do hiperandrogenismo. Podem ser utilizados, como o acetato de medroxiprogesterona, 30
mg/dia, ou 150 mg IM a cada 3 meses. Doses menores do acetato de medroxiprogesterona
(10 mg/dia, por 10 a 12 dias do ciclo) podem ser utilizadas quando o objetivo for apenas a
regularizao do ciclo menstrual, em mulheres sem vida sexual, ou usurias de outros
mtodos contraceptivos. Outros progestgenos podem ser utilizados no tratamento da SOP:
desogestrel, dihidrogesterona.

2. ANTIANDROGNIOS
a.

Acetato de ciproterona: Progestgeno com potente ao antiandrognica e

antigonadotrfica. Atua no hiperandrogenismo por suprimir a liberao hipofisria de LH, e

a sntese ovariana de andrognios6. Recomenda-se administrar o acetato de ciproterona em
associao com os estrgenos, j que, isoladamente, pode causar atrofia endometrial e
amenorria. Alem disso, pode causar masculinizao incompleta da genitlia, em fetos do
sexo masculino, caso ocorra uma gestao. Assim, recomenda-se a dose de 50 a 100 mg/dia
do 5 ao 14 dia do ciclo (esquema sequencial invertido), por pelo menos 1 ano, associado
aos anticoncepcionais hormonais orais. Os resultados com os contraceptivos com 35 mcg
de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona so comparveis aos do tratamento com
acetato de ciproterona isolado, mesmo com doses to reduzidas. Os efeitos colaterais mais
comuns so a fadiga, ganho de peso, diminuio da libido. Parece representar uma das
melhores drogas antiandrognicas, pois seus efeitos podem ser vistos nos primeiros 3 a 4
meses de tratamento6, embora esses dados meream maiores evidncias.
b.

Espironolactona: um antagonista da aldosterona e seu efeito antiandrognico

atribuido inibio da sntese ovariana de andrognios atravs da inibio da citocromo

87
p450, fundamental para a biossntese dos esterides sexuais, competio com os
receptores andrognicos na unidade pilosebcea, inibio da 5 alfa redutase, enzima que
converte a testosterona em di-hidrotestosterona no folculo piloso, e ao aumento do
clearance heptico da testosterona7. Recomenda-se doses de 100 a 200 mg/dia, podendo ser
reduzidas a 25 a 50 mg/dia aps algum resultado teraputico, geralmente conseguido cerca
de 6 meses aps o incio do tratamento. Aconselha-se usar a espironolactona associada aos
contraceptivos orais, j que quando usada isoladamente pode levar a irregularidade
menstrual.

Recente reviso sistemtica mostrou que o uso de 100 mg/dia de

espironolactona, por no mnimo 6 meses, pode melhorar, significativamente, o hirsutismo,

mas sem evidncias em relao acne. Parece ser superior finasterida, baixas doses de
acetato de ciproterona e metformina7. Efeitos colaterais como aumento da diurese ou
hipotenso so pouco frequentes.
c.

Finasterida: um inibidor seletivo da 5 alfa redutase 2. Representa uma

perspectiva nova para o tratamento do hirsutismo, porm mais indicada para os casos de
hipersensibilidade da unidade pilosebcea. Em doses de 5 mg/dia parece promover uma
reduo de 80% nos nveis de Di-hidrotestosterona, sem efeitos sobre a produo de
estrognios. Parece ser similar a outros anti-andrognicos, sem efeitos colaterais
importantes8. Recomenda-se cautela no uso dessa droga em mulheres durante o perodo
frtil, sem prticas contraceptivas, devido ao risco de masculinizao imperfeita da
genitlia de fetos do sexo masculino.
d.

Flutamina: um antiandrognico no esteride puro, pois atua apenas no receptor

dos andrognios, competindo com eles e bloqueando a ao desses esterides circulantes no

orgo alvo. Alguns estudos mostram melhora do hirsutismo, mesmo em portadoras da SOP,
podendo ser utilizado associado aos anticoncepcionais, com uma elevada relao custo-

88
benefcio9. As doses recomendadas so de 500 mg/dia, porm h estudos mostrando boas
respostas com doses menores (250 mg/dia). Pela hepatoxicidade requer uma rigorosa
vigilncia da funo heptica.

3. INDUTORES DA OVULAO
a.

Citrato de Clomifeno (CC): A despeito de um complexo mecanismo de ao, a

induo da ovulao pelo CC atribuida, em grande parte ao seu efeito anti-estrognico a

nvel do hipotlamo, o que resulta na liberao de GnRH, e consequentemente das
gonadotrofinas. O aumento dos nveis perifricos de FSH induz ao crescimento folicular,
que acompanhado de uma elevao dos nveis de estradiol que, como num ciclo natural,
ao alcanar um nvel crtico, capaz de desencadear o pico ovulatrio de LH. O CC
disponvel em comprimidos de 50 mg. A dose inicial de 50 mg/dia, por 5 dias, iniciando
habitualmente no 3 dia do ciclo. Alguns autores sugerem o incio no 1 dia do ciclo e outros
at o 5 dia. Acredita-se que, quanto mais tarde for o incio do tratamento, maior ser o
efeito antiestrognico do CC na produo de muco cervical e a nvel de endomtrio, o que
poderia comprometer a fertilizao e a implantao do embrio, respectivamente. A
monitorizao da resposta ovulatria pode ser feita atravs da dosagem de progesterona 2
semanas aps o ltimo comprimido do CC, assim como pela monitorizao ultrasonogrfica do crescimento folicular. Esta monitorizao inclui uma avaliao antes da
induo da ovulao, sobretudo no 1 ciclo de tratamento, uma no 13 dia , com o objetivo
de identificar o folculo pr-ovulatrio, e uma aps 48 a 72 horas, para a identificao dos
sinais ultra-sonogrficos da ovulao. Se no ocorrer a ovulao, a dose do CC pode ser
aumentada, gradativamente, at 150 mg/dia, por 5 dias. Uma vez tenha sido alcanada a
dose ovulatria, com uma fase ltea normal, pouco se ganha, em resultados teraputicos, se

89
a dose for aumentada10. Recomenda-se pelo menos 3 ciclos de tentativa a cada mudana de
dose. Um problema comum aps um ciclo de tratamento sem sucesso, a presena de
cistos funcionais ovarianos, presumivelmente, um cisto de corpo lteo ou um cisto folicular
no roto. recomendvel, portanto, uma avaliao ultra-sonogrfica antes de reiniciar um
novo ciclo de tratamento, adiando-o at a regresso completa dos cistos. A ovulao pode
ser alcanada em mais de 70% das pacientes com a dose de 50 a 100 mg, embora apenas
50% ocorra a gravidez11.
Algumas medidas adicionais podem ser tomadas no sentido de melhorar as taxas de
gravidez com o CC.
Como uma das causas de insucesso do CC seu efeito antiestrognico a nvel de
endomtrio e muco cervical, recente estudo controlado mostrou que, a administrao de
estrgenos por 5 dias, a partir do ltimo dia do CC, melhorou significativamente as taxas de
gravidez12.
Alguns autores recomendam a associao de corticide ao CC, j que algumas
pacientes com SOP podem ter uma hiperfuno adrenal, refletida por nveis ligeiramente
elevados de S-DHEA. Essas pacientes geralmente se beneficiam com o uso de 0,25 mg de
dexametasona, noite, com adequada supresso dos andrognios adrenais, sem supresso
significante do cortisol.
Outra interveno que pode melhorar os ndices de ovulao e gravidez o bloqueio
do eixo hipotlamo-hipfise-ovariana com o contraceptivo hormonal oral por 2 a 3 ciclos,
seguido da induo da ovulao, como recomendado anteriormente12.
A utilizao de gonadotrofina corinica humana ou recombinante, tem sido utilizada
para estimular a rotura folicular, nos casos que no mostraram rotura folicular espontnea.
Recomenda-se administrar o hCG quando o folculo dominante alcanar pelo menos 18 mm

90
de dimetro e o endomtrio, 8 mm de espessura. A ovulao pode acontecer entre 36 e 39
horas aps a injeo do hCG.
A associao do CC com os hipoglicemiantes orais ser discutida posteriormente.

b.

Metformina e outras drogas insulino-sensibilizadoras: A metformina um

agente anti-hiperglicmico, do grupo das biguanidas, usado no tratamento do diabetes

mellitus tipo II, isolado ou associado a outros agentes hipoglicemiantes. O controle
glicmico em pacientes diabticas parece relacionar-se, primariamente, a reduo da
neoglicognese heptica e, em menor extenso, ao incremento da captao perifrica da
glicose13. Possivelmente, um dos maiores avanos nos conhecimentos da SOP foi o
reconhecimento, na ltima dcada, de que a resistncia perifrica insulina desempenha
um importante papel na fisiopatologia dessa sndrome. A utilizao da metformina como
tratamento da SOP baseia-se no fato da resistncia insulina ser altamente prevalente em
mulheres com SOP, de tais pacientes representarem um grupo de risco para o
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo II, e do uso das drogas que melhoram a
sensibilidade insulina, em mulheres no diabticas diminuirem a incidncia dessa doena.
A eficcia da metformina em mulheres com a SOP tem sido largamente estudada, com
resultados bastante promissores. Estes estudos conseguiram demonstrar que a regularizao
dos ciclos menstruais, os ndices de ovulao e gravidez aumentam, significativamente,
com o uso da metformina, comparado ao placebo, seja empregada isoladamente, associada
dieta e exerccio fsico, ao CC14, ou baixas doses de dexametasona15. Outros trabalhos
tambm tm mostrado um reduo na incidncia de diabete gestacional com a permanncia
do uso da metformina durante a gravidez. Tambm foi demonstrado que a associao da

91
metformina ao CC, em pacientes no responsivas ao CC utilizado isoladamente, aumentou
em 3 vezes as taxas de ovulao.
Recentemente, uma metanlise demonstrou taxas de ovulao e gravidez
significativamente maiores, quando comparadas ao placebo14. Tambm foi demonstrado
nesta metanlise que tanto as pacientes obesas quanto as magras tem respostas positivas
com o uso da metformina, embora outros autores tenham demonstrado o contrrio, ou seja,
melhores respostas em mulheres no obesas. Em mulheres obesas com SOP, submetidas a
um controle dos hbitos dietticos, a metformina parece ter um papel facilitador na perda
de peso. Entretanto, vrias questes ainda necessitam de estudos adicionais e comprovao
cientfica. Questiona-se , se a induo da ovulao de ser iniciada com a metformina, se os
resultados da metformina, usada isoladamente, so superiores aos do CC na induo da
ovulao, se a metformina deve ser associada ao CC j nos primeiros ciclos de tratamento,
ou apenas nos casos de resistncia ao CC, e se existe algum efeito indesejvel na induo
da ovulao, ainda no identificado. Um ensaio clnico randomizado e controlado,
conduzido pela Grupo de Medicina Reprodutiva do NIH est em desenvolvimento, com o
objetivo de avaliar as taxas de nascidos vivos. Envolve 450 mulheres portadoras da SOP,
que desejam gestao, as quais recebem um dos trs tratamentos: Metformina, CC ou CC
associado a Metformina. Possivelmente, os resultados desse estudo esclarecero alguns dos
pontos obscuros dessa opo teraputica. Um protocolo de induo da ovulao, com o uso
da metformina associada ao CC, tem sido sugerido, at que os resultados de estudos em
andamento possam trazer novas contribuies prtica da induo da ovulao16.
Recomenda-se iniciar a induo com o CC, como descrito anteriormente, at uma dose
mxima de 150mg/dia, por 3 ciclos. Se a resposta for ovulatria, manter por at 6 ciclos. Se

92
no houver resposta ovulatria, associar Metformina por 5 semanas e depois reiniciar a
induo com o CC como descrito anteriomente, at a dose de 150 mg/dia.
Recomenda-se iniciar com baixas doses, com incremento gradual da dose, a cada 3
a 4 semanas, j que os efeitos indesejveis, como nuseas, flatulncia, diarria so dose
dependentes. Assim, a maioria das pacientes tolera bem doses iniciais de 500 mg/dia,
ingeridos aps o jantar, procurando atingir, gradualmente, a dose de pelo menos 1.500
mg/dia. Tambm tem sido recomendada, a suplementao com vitamina B12 e cido flico,
devido ao comprometimento da absoro intestinal com o uso da metformina.
A rosiglitazona e a pioglitazona parecem melhorar a resistncia insulina e normalizar
o ciclo menstrual e, possivelmente, o potencial reprodutivo das pacientes com SOP17. No
entanto, so drogas menos estudadas que a metformina, alm de pertencerem a categoria de
maior risco teratognico (classe C).
A D-chiro-inositol, uma nova droga que melhora a sensibilidade insulina, parece
aumentar cerca de 3 vezes as taxas de ovulao em mulheres com SOP, tratadas por 6 a 8
semanas. No , ainda, disponvel, comercialmente, em nosso meio.

c.

Gonadotrofinas: Para as pacientes com SOP, no responsivas s medidas de perda

de peso, CC com ou sem metformina, a induo da ovulao com gonadotrofinas injetveis

uma opo teraputica. Vrias preparaes disponveis, derivadas da urina de mulheres
menopausadas, contm quantidades semelhantes do LH e FSH, assim como o FSH
purificado ou a gonadotrofina corinica humana (hCG). Mais recentemente surgiram no
comrcio as gonadotrofinas recombinantes, FSH, LH e o hCG, aplicadas via subcutnea,
que parecem ter maior bioatividade, quando comparadas s derivadas da urina de mulher

93
menopausada, resultando em ciclos de tratamento mais curtos e com menores doses18.
Independente da preparao usada, a induo da ovulao, sobretudo das pacientes com
SOP, requer uma monitorizao rigorosa, devido aos riscos de gravidez mltipla e da
sndrome da hiperestimulao. Vrios estudos tm mostrado que esquemas de induo da
ovulao utilizando baixas doses de FSH, seja em doses crescentes (esquema step-up) ou
em doses decrescentes (esquema Step-down), podem reduzir a incidncia daquelas
complicaes, o que est relacionado a um nvel crtico de FSH, acima do qual, mais de um
folculo dominante poderia ser desenvolvido.

d.

Reduo do peso corporal: Inmeros estudos em portadoras da SOP com ndice de

massa corporal elevado tm mostrado importante melhora da disfuno ovariana, do

hiperandrogenismo e at dos ndices de gestao, apenas com a reduo do peso corporal19.
A perda de peso deve ser seriamente incentivada nos casos de SOP associada obesidade,
antes do tratamento farmacolgico com indutores da ovulao. Perdas de 5% do peso
corporal podem, frequentemente, levar a restaurao da funo ovulatria, com resultados
ainda melhores se o exerccio fsico for associado aos programas de restrio alimentar.
Alm disso, as respostas clnicas aos indutores da ovulao costumam ser melhores com
prvia reduo do peso corporal20. Em mulheres obesas com SOP, submetidas a um
controle dos hbitos dietticos, a metformina parece ter um papel facilitador na perda de
peso20.
e.

Eletrocauterizao laparoscpica dos ovrios: Indicado especialmente para as

pacientes que no respondem induo da ovulao com as medidas j comentadas.

Similar clssica resseco em cunha dos ovrios, tcnica atualmente abandonada, a
eletrocauterizao dos ovrios resulta em importante declnio dos nveis plasmticos de

94
andrognios, devido, em parte a destruio do estroma ovariano21. Vrios estudos tm
demonstrado, consistentemente, um aumento nas taxas de ovulao e gravidez, aps o
procedimento22. Alm disso, a incidncia de abortamento espontneo parece ser menor
quando comparada de outros esquemas de induo, o de gestaes mltiplas,
praticamente eliminada, embora as taxas de ovulao e gravidez parecem ser comparveis
s observadas no tratamento com gonadotrofinas21. Parece que o grau de aderncias no
compromete os ndices de gestao23. Estes ndices parecem no serem diferentes, se o
tratamento cirrgico da SOP for institudo, apenas nos casos resistentes induo da
ovulao com CC ou gonadotrofinas, ou como primeira linha de tratamento21.

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96

6. AMENORRIA
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

CONCEITO E CLASSIFICAO
Amenorria a ausncia de menstruao. Pode ser classificada em primria quando a
menstruao estiver ausente aos 15 anos, na presena dos caracteres sexuais secundrios,
ou aos 13 anos, quando no houver desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios
e/ou estiro do crescimento pondo-estatural. considerada secundria quando houver
atrasos menstruais acima de 60 dias, ou seja, ausncia de menstruaes por 3 ou mais
ciclos.
A incidncia da amenorria, excludas as causas fisiolgicas, tais como gestao,
amamentao ou menopausa, de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos nos
ambulatrios da especialidade.

CAUSAS DE AMENORRIA
1. Defeitos anatmicos
1.1. Agenesia Mulleriana: Tambm conhecida como sndrome de Rokitanski,
caracteriza-se pela ausncia total ou parcial do tero e/ou vagina, sendo
normais, as outras caractersticas sexuais secundrias femininas. A Agenesia
Mulleriana, responsvel por cerca de 10% dos casos de amenorria primria,
freqentemente acompanhada de mal-formaes urogenitais, tais como,

97
duplicao ureteral, rim em ferradura, rim plvico, hidronefrose. Mais
raramente, mal-formaes esquelticas da coluna lombar podem ser
encontradas. Deve ser feito o diagnstico diferencial com a Sndrome da
Insensibilidade aos Andrognios, j que em ambas as condies a vagina
curta, em fundo cego, ou ausente. As opes teraputicas so a
neovaginoplastia com membrana amnitica ou os exerccios com molde para
ampliao ou criao da cavidade vaginal.
1.2. Sndrome da Insensibilidade aos Andrognios: A insensibilidade completa
aos andrognios rara, cerca de 1:60.000, embora represente 5% dos casos de
amenorria primria. A forma mais racional de conduzir o diagnstico
diferencial com a Agenesia Mulleriana atravs da dosagem de testosterona,
que est nos limites de normalidade, nos padres masculinos, na insensibilidade
aos andrognios. O diagnstico pode ser sugerido na presena de histria
familiar, ausncia de pelos pubianos e axilares e, s vezes, pela presena de
massas na regio inguinal, correspondentes aos testculos ectpicos. O
diagnstico confirmado pelo caritipo 46 XY. A teraputica ideal a remoo
dos testculos aps o desenvolvimento puberal , nas formas completas e antes
da puberdade nas formas incompletas. Aps a remoo das gnadas, a terapia
hormonal deve ser instituda. A reconstituio de uma vagina funcional pode
ser realizada da mesma forma que na sndrome de Rokitanski.
1.3. Criptomenorria: Outras defeitos anatmicos que cursam com amenorria
primria compreendem o hmem imperfurado, e o septo vaginal transverso, em
incidncias de 1:1000 e 1: 80.000, respectivamente. Nestas duas situaes
comum a ocorrncia de dores cclicas, pelo acmulo de sangue menstrual a

98
montante da obstruo, podendo refluir at a cavidade abdominal, favorecer o
aparecimento de endometriose e aderncias plvicas. A remoo dos septos ou
a abertura himenal devem ser realizadas via vaginal.
1.4. Sndrome de Asherman: Amenorria secundria aps episdio de endometrite
ps-parto ou aps procedimento cirrgico envolvendo o tero, como a
curetagem ps-aborto ou ps-parto, , geralmente decorrente de sinquias. A
introduo de uma sonda ou um histermetro pelo canal endocervical pode
confirmar a presena ou no de uma obstruo. Para confirmao diagnstica, a
realizao de exames de imagem (histerossalpingografia, histero-sonografia ou
histeroscopia) pode ser necessria. Para o tratamento, preconiza-se a lise das
aderncias via histeroscpica, seguida de estmulo com estrgenos contnuos
associados ao progestgeno nos ltimos 12 dias do ciclo.

2. Nveis elevados de FSH:

2.1. Disgenesias gonadais: As gnadas no funcionantes caracterizam-se por
elevados nveis de FSH. A falncia gonadal pode ocorrer em qualquer fase da
vida, inclusive intra-tero, quando o resultado da agenesia ou disgenesia
ovariana. A disgenesia gonadal com caritipo 46 XX caracteriza-se,
clinicamente, por amenorria primria e infantilismo sexual. J, com o caritipo
46 XY, a genitlia interna feminina porque no podem ser produzidas nem o
MIF (Fator Inibidor do desenvolvimento dos ductos de Muller), nem a
testosterona (estimulador dos ductos de Wolf). A genitlia externa tambm
feminina pela ausncia de estmulo da testosterona. A disgenesia gonadal pode

99
ocorrer com caritipos normais (46 XX, 46 XY), onde as alteraes costumam
ser gnicas e com formas anormais, sendo o 45XO a forma mais comum
(Sndrome de Turner). Pode ocorrer tambm com vrias formas de caritipos ao
mesmo tempo, que so os chamados caritipos em mosaico. A Sndrome de
Turner freqentemente diagnosticada ainda na infncia pois tem estigmas bem
caractersticos como a baixa estatura, o pescoo alado, a implantao baixa de
cabelos e orelhas, trax em escudo, coarctao da aorta, encurtamento do quarto
metacarpo e cbito valgo. O tratamento visa, sobretudo, estimular o
desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias. O objetivo
mimetizar o desenvolvimento puberal com baixas doses de estrognio,
aumentando gradualmente as doses para estimular o crescimento mamrio e o
crescimento pondo-estatural, sem provocar a soldadura precoce das epfises
sseas. Deve-se evitar a associao com progestgenos at que o parnquima
mamrio e a arola tenham se desenvolvido.
2.2. Falncia Ovariana Prematura (FOP): Pode ocorrer em 1% das mulheres. Na
maioria dos casos no se consegue identificar uma causa, embora algumas delas
j tenham sido reconhecidas. As alteraes genticas ainda no so claras.
Embora alguns genes estejam em estudo, possveis mutaes genticas ainda
no foram identificadas. Mulheres com FOP e menos de 30 anos de idade
devem ser submetidas a um exame caritipo para descartar problemas
cromossmicos com a presena do Y, que est associado a um risco aumentado
de tumores ovarianos. As alteraes auto-imunes so sugeridas pela freqente
associao com outras desordens autoimunes, Alguns anticorpos antiovrio j
forma identificados, mas o papel patognico desses anticorpos tem sido

100
questionado1. Cerca de 40% das mulheres com FOP tem outros alteraes autoimunes associadas, como tireoidite, diabete mellitus tipo I, miastenia gravis ou
doenas da paratireide. Intervenes teraputicas, utilizadas principalmente
no tratamento coadjuvante de algumas neoplasias, como a radioterapia e a
quimioterapia, assim como procedimentos cirrgicos plvicos envolvendo e
comprometendo a vascularizao ovariana, podem levar a FOP. A funo
ovariana pode oscilar no incio da doena, sendo freqente um perodo. O
diagnstico baseado na associao de amenorria secundria antes dos 40
anos, com nveis de FSH acima de 40 mUI/ml. No tem indicao de bipsia
ovariana, j que os fragmentos no so representativos de todo o ovrio. A
ultra-sonografia transvaginal tambm no til para o diagnstico. Em funo
da alta associao com doenas auto-imunes, recomendvel a avaliao do
TSH, anticorpos anti-tireide, glicemia jejum e eletrlitos. Pacientes com FOP
devem ser tratadas com a terapia estro-progestativa para manter as
caractersticas sexuais secundrias e evitar a osteoporose. Tm sido descritos
raros casos de gravidez em mulheres portadoras de FOP, possivelmente, por
ressensibilizao de algum folculo remanescente, ao estmulo pelo FSH,
durante a terapia com estrognios. O tratamento para a infertilidade tem como
opo a FIV com doao de ovcitos, e para as mulheres que iro se submeter a
tratamentos oncolgicos, a criopreservao de embries, ovcitos ou mesmo de
tecido ovariano podem ser uma alternativa1 .
2.3. Outras Causas: causas mais raras de amenorria hipergonadotrfica incluem
deficincias emzimticas com a de 17 hidroxilase, 21-hidroxilase, aromatase,
galactosemia

101
3. Nveis normais ou reduzidos de FSH: Amenorria, geralmente secundria,
associada a nveis baixos ou normais de FSH, freqentemente, no se consegue
definir a etiologia. As causas mais comuns so anovulao hipotalmica e a
anovulao hiperandrognica (Sndrome dos Ovrios Policsticos), quando os sinais
clnicos de hiperandrogenismo no esto to evidentes. Desordens funcionais
hipotalmicas ou supra-hipotalmicas so as causas mais comuns de anovulao
crnica2. Estresse, perda de peso, desnutrio, exerccio fsico excessivo podem
associar-se anovulao hipotalmica, embora os mecanismos fisiopatolgicos
no sejam plenamente conhecidos. O grau extremo de anovulao hipotalmica
representado pela anorexia nervosa, que rara. Mulheres envolvidas em atividades
fsicas com carter competitivo tm trs vezes mais risco de desenvolver amenorria
secundria, comparadas s no atletas, e a maior prevalncia do distrbio menstrual
est nas corredoras de maratona3. Ciclos anovulatrios e conseqentes distrbios
menstruais como amenorria secundria, menorragia, ou outros sangramentos
disfuncionais so freqentemente observados nos distrbios tireoidianos. Doenas
crnicas debilitantes como Sndrome da M-absoro, Sndrome da ImunoDeficincia Adquirida, Diabete Juvenil de difcil controle, neoplasias, insuficincia
renal. Outras causas raras de anovulao hipotalmica so a deficincia isolada de
gonadotrofinas, mais freqentemente devido Sndrome de Kallmam,
caracterizada por anosmia, amenorria e nveis baixos de gonadotrofinas, a
Sndrome de Sheehan que a necrose hipofisria aps episdios de hemorragia no
parto, os Tumores do SNC, como os craniofaringeomas, os hamartomas e os
tumores metastticos, que devem ser sempre excludos em casos de amenorria
secundria e nveis muito baixos de gonadotrofinas, e a Sndrome da Sela Vazia. O

102
tratamento deve ser dirigido s causas primrias da amenorria. No caso da
anovulao hipotalmica, devido tendncia perda ssea, essas pacientes devem
ser tratadas com ciclos estro-progestativos, com o intuito preventivo, a menos que a
causa primria seja facilmente tratada. Quando se deseja a gravidez, deve-se
estimular o ganho de peso para obteno do peso corporal ideal, e a induo da
ovulao com Citrato de Clomifeno, gonadotrofinas exgenas ou o GnRH pulstil
tambm deve ser oferecida3.
4. Hiperprolactinemia: As causas de hiperprolactinemia incluem o uso de drogas,
tais como o estrognio, os antagonistas dopaminrgicos e outras drogas de ao
central, cirurgias ou outras formas de traumas na parede torcica, herpes zoster no
trax, distrbios tireoidianos e os tumores hipofisrios. Entretanto, a maioria dos
casos corresponde Hiperprolactinemia Funcional. A hiperprolactinemia,
freqentemente associa-se a nveis reduzidos de estrognios e amenorria ou
oligomenorria, galactorria, infertilidade, leve hirsutismo, e distrbios do campo
visual e cefalia no caso de macroprolactinomas.. Geralmente, quanto maiores os
nveis de prolactina, mais intenso o distrbio menstrual. Assim, os nveis de
prolactina tendem a ser mais altos em mulheres com amenorria, do que em
mulheres oligomenorricas. Em mulheres com hiperprolactinemia, a prevalncia de
tumores hipofisrios de 50 a 60%. Parece haver uma fraca correlao entre os
nveis de prolactina e a presena de adenoma hipofisrio2. Por isso tem-se
recomendado

persistentemente

investigao
elevados

ou

radiolgica
crescentes

sempre
de

que

prolactina.

existirem
A

nveis

tomografia

computadorizada e a ressonncia magntica tm sido considerados os mtodos de

imagem de escolha para o diagnstico, apesar de que, o alto custo e a

103
indisponibilidade do mtodo em muitos servios tornem sua indicao bastante
limitada. O tratamento visa restabelecer a funo ovariana, diminuir os nveis de
prolactina e aumentar as chances de gravidez. As drogas de escolha so os agonistas
dopainrgicos, a bromoergocriptina e a lisurida, capazes de normalizar a funo
menstrual em cerca de 80% dos casos. No entanto, os efeitos colaterais so
freqentes e severos o suficiente para comprometer a adeso ao tratamento e
conseqentemente, os resultados teraputicos. Mais recentemente, a cabergolina,
outro agonista dopaminrgico, mostrou mesma eficcia e menor incidncia de
efeitos colaterais.
5. Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP): Quando a amenorria vem
acompanhada de sinais de hiperandrogenismo, o diagnstico mais provvel a
SOP. Outras Sndromes Hiperandrognicas que podem cursar com amenorria
secundria so as Sndromes Hiperprolactinmicas, a Sndrome de Cushing, a
Hiperplasia Adrenal de Incio Tardio. Maiores detalhes sobre a SOP sero
encontrados no captulo correspondente.

FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DE AMENORRIA

Amenorria primria
Excluir criptomenorria1

Caractersticas sexuais secundrias

104

Presentes
Discordantes2

Ausentes

Ultra-som
ultra-som

FSH

caritipo
testosterona
tero
OH progesterona

No
de

Elevado

Sim

Falncia
gonadal

Diminudo

17

Falncia
Hipotlamo-

presena

testosterona
Hipofisria

ovrio

S-DHEA
46XX
caritipo
testosterona
pseudohermafroditismo

Vide fluxo
amenor. 2.

17 OH P
Ultra-som

Tomografia /
Ressonncia
(excluir
TU

adrenal/
feminino

46 XX
< 1ng/ml

SNC)

Tumor

46 XY
> 1ng/ml

ovrio

Gnadas
nornal

Agenesia
Mulleriana

SIA6

sim

no
DIG5
(Kallmann)

FOP3
caritipo
4
SOR
(se < 30 a)
1

Se Y
Presente

septos
vaginais
transversos,
hmen
imperfurado
2
mamas ausentes, pelos presentes; pelos
excessivos, virilizao
3
Falncia Ovariana Prematura
4
Sndrome dos Ovrios Resistentes
5
Deficincia Isolada de Gonadotrofinas
6
Sndrome da Insensibilidade aos Andrognios

105

gonadectomia

Amenorria Secundria

Exame fsico: IMC2,

Anamnese, Histria menstrual,

C/Q3, hirsutismo
MAC1, processos infecciosos,
acantose nigricans, acne,
manipulao uterina, stress fsico
e/ou emocional

galactorria,
trofismo genital

teste de gravidez

manipulao
positivo
presente

TGI

negativo

TSH,
Pr-natal
Histeroscopia /
HSG 4

S. Asherman
LH
LH

FSH

FSH

PRL

PRL

LH,

FSH,

PRL

LH

LH

Testosterona
17 OH progesterona

TSH

LH

FSH

FSH

FSH

PRL

PRL

PRL

106
Histeroscopia
para lise de
Disfuno
aderncias
hipotlamo-

hipo-

Falncia

tireoidismo

hipotlamo-

Falncia

SOP

hipofisria

hipofisria
Ovariana
Sndrome
hiperprolactinmica
Se LH, FSH e PRL forem normais e os sinais de
hiperandrogenismo
estiverem presentes, avaliar:

Mtodo Anticoncepcional
ndice de massa corporal
3
Relao cintura / quadril
4
Histerossalpingografia
5
Sndrome dos Ovrios Policsticos
6
Hiperplasia P
Adrenal Congnita de
incio tardio
2

testosterona

>200 ng/ml
800

>800ng/

de

HAC6

<200 ng/ml

<300ng/dl

17 OH

300-

Investigar

teste

Tumores

SOP

estmulo
Adrenal

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Goswami D, Conway SG. Premature ovarian failure Human Reprod Update 2005;
11:391-410
2. The Practice Committee of American Society for Reproductive medicin Fertil Steril
2004: 82:33-39
3. Warren MP, Goodman LR. Exercise-induced pathologies. J Endocrinol Invest 2003;
26:873-8

107

5. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) qualquer desvio menstrual para mais, na

ausncia de doena orgnica demonstrvel da genitlia ou extra-genital. Freqentemente
secundrio a distrbio hormonal transitrio ou crnico do eixo hipotlamo-hipfise
ovariano, outras vezes, entretanto, no se identifica distrbio hormonal, denominando-se o
sangramento como idioptico ou essencial.
A menstruao um sangramento auto-limitado, por ocasio da descamao
endometrial cclica, que normalmente dura de 2 a 7 dias, a intervalos de 21 a 35 dias e
volume de sangramento entre 20 e 80 ml 1.
De acordo com o padro do sangramento, o SUD classificado em:
Sangramento intermenstrual: sangramento que ocorre entre ciclos menstruais regulares
Menorragia: fluxo menstrual com volume superior a 80 ml, a intervalos regulares.
Hipermenorria: sangramento com durao superior a 7 dias, a intervalos regulares
Hipermenorragia: fluxo regular, com volume superior a 80 ml e durao superior a 7 dias.
Metrorragia: sangramento irregular a intervalos freqentes e volume varivel.
Menometrorragia: Metrorragia abundante e prolongada.
Polimenorria: fluxo menstrual a intervalos inferiores a 21 dias.
Sangramento ps-menopausa: sangramento que ocorre aps 1 ano de amenorria.

108
Cerca de 1/3 das queixas menstruais em clnica especializadas correspondem a
aumento do fluxo 2. Cerca de 9 a 14% das mulheres apresentam menorragia 3, sendo que,
80% delas no apresentam alterao anatmica. Por outro lado, mais de um tero das
pacientes submetidas a histerectomia por fluxo menstrual excessivo no apresentam
anormalidade anatmica do tero 4.
O sangramento disfuncional pode ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva da
mulher. Aproximadamente metade das pacientes esto na pr ou perimenopausa, 20% na
adolescncia e 30% no menacme 5.

FISIOPATOLOGIA
A menstruao normal, conseqente supresso dos hormnios estrognio e
progesterona do corpo lteo, tende a ser um fenmeno definido e auto-limitado pelos
motivos que se seguem:
1. um fenmeno universal e no localizado no endomtrio;
2. Ocorre em um endomtrio estabilizado pela ao da progesterona, que, portanto, no
tende a descamar precocemente;
3. Envolve vasoconstrico e agregao plaquetria com formao do cogulo. Essas aes
so atribudas s prostaglandinas que so produzidas a partir de precursores liberados dos
lisossomas das clulas glandulares;
4. seguida de proliferao endometrial, que regenerando glndulas e estroma, recobre os
cotos vasculares sangrantes.
O sangramento disfuncional ocorre, em geral, por mecanismos distintos da supresso
estro-progestativa fisiolgica. Speroff

nomeia os mecanismos de supresso estrognica;

rotura estrognica; supresso progestacional e rotura progestacional, sugerindo que

109
qualquer diminuio ou estimulao persistente desses esterides pode levar a sangramento
endometrial. O sangramento por supresso estrognica ocorre quando houver queda dos
nveis estrognicos abaixo do necessrio para manter a integridade endometrial. o que
ocorre, por exemplo, aps a castrao cirrgica, aps a interrupo de medicao
estrognica ou mesmo no sangramento do meio do ciclo, aps o pico estrognico
ovulatrio. O sangramento por rotura estrognica ocorre quando nveis elevados e mantidos
de estrognios sem oposio progestacional proliferam excessivamente o endomtrio que
permanece instvel pela ausncia da progesterona e finda por descamar de maneira
anrquica e focal produzindo sangramento abundante e prolongado. o que ocorre, por
exemplo, nos ciclos anovulatrios. A supresso progestacional seria o mecanismo descrito
para o sangramento tipo spotting pr-menstrual nos casos de insuficincia ltea.
Finalmente, o sangramento por rotura progestacional ocorreria quando do uso prolongado
de progestagnios, que determinam atrofia endometrial, expondo os frgeis vasos da basal,
alem de uma ao de neoformao vascular mediada pelos progestagnios 7.
H evidncias de que as pacientes com menorragia, a exemplo daquelas com volume
menstrual normal, apresentam 70% do fluxo nos primeiros dois dias da menstruao.
Ademais, no haveria correlao entre o nmero de dias de fluxo e o volume de perda
menstrual 8. Outros autores

relatam no haver diferenas nos fatores de coagulao,

protenas fibrinolticas, nmero de artrias ou distribuio glandular endometrial entre as

pacientes com e sem menorragia.
O mecanismo preferencial para justificar a ocorrncia de menorragia provavelmente
est no metabolismo das prostaglandinas endometriais. Sabe-se que a PGE2 produz
vasodilatao, enquanto a PGF2 leva a vasoconstrico. Por outro lado, o tromboxane

110
promove agregao plaquetria, enquanto a prostaciclina inibe o processo. No ciclo
menstrual normal observa-se elevao da relao PGF2 /PGE2 prximo menstruao.
Em ciclos anovulatrios h nveis endometriais reduzidos de PGF2 em relao aos
ciclos ovulatrios, uma vez que a progesterona necessria para a produo de cido
aracdnico. Tambm nas pacientes com menorragia ovulatria observa-se reduo da
relao PGF2/PGE bem como incremento de receptores para PGE 10. Parece mesmo haver
uma correlao negativa do volume menstrual com a relao PGF2/PGE2 e com a razo
de liberao de troboxane/prostaciclina 11.

DIAGNSTICO
Uma anamnese cuidadosa fundamental para caracterizar em pormenores o padro
menstrual, tempo de evoluo e mudanas ocorridas no perodo. A avaliao da magnitude
da perda sangunea pela prpria paciente, com freqncia, leva a estimativas equivocadas.
O nmero de dias de fluxo no apresenta boa correlao com o volume do sangramento e
no pode, portanto, ser utilizado como parmetro exclusivo de avaliao. O nmero de
absorventes higinicos utilizados tampouco reflete o volume menstrual com fidelidade, haja
vista a diferente capacidade de absoro dos diversos modelos. Alm disso, os hbitos das
pacientes em relao ao momento da troca do absorvente variam consideravelmente.
Em geral, o sangramento vermelho rutilante e a presena de cogulos indicam um
volume menstrual aumentado. Os cogulos traduzem a superao da capacidade
fibrinoltica endometrial e, portanto, fluxo excessivo. De maneira mais objetiva, a dosagem
da hemoglobina, bem como os nveis sricos de ferro e da ferritina seriam marcadores
confiveis da perda hemtica excessiva. A ferritina srica apresenta boa correlao com a

111
concentrao de ferro medular e seria um dos parmetros mais sensveis a se alterar nas
situaes com discreto balano negativo de ferro.
Muitas vezes, a mudana do padro habitual mais importante do que a quantificao
exata do volume menstrual. Mudanas de padro, mesmo que no extrapolem os limites de
normalidade, podem indicar a presena de distrbios orgnicos ou hormonais.
O diagnstico sindrmico de sangramento uterino disfuncional de excluso,
descartando-se patologias orgnicas da genitlia ou extra-genital. Uma anamnese detalhada
e um exame fsico minucioso orientam o diagnstico na maioria dos casos. Na anamnese,
importante pesquisar o uso de medicaes hormonais que podem iniciar ou perpetuar o
sangramento, bem como investigar mtodos anticoncepcionais em uso, para estimar o risco
de complicaes da gravidez e a influncia de dispositivos intra-uterinos.
Nunca demais ressaltar a importncia do exame especular nas pacientes com
vida sexual ativa, nica forma de afastar neoplasias cervicais e outras leses orgnicas e
traumticas do trato genital inferior. O negligenciamento desse passo fundamental pode
levar a conseqncias desastrosas. Em adolescentes e em pacientes maduras com doenas
sistmicas, os testes de coagulao so fundamentais para investigar os distrbios da crase
sangunea. Quando alterados, a dosagem dos fatores de coagulao deve ser solicitada,
encaminhando-se a paciente ao hematologista, que indicar a conduta mais adequada.
A ultra-sonografia plvica, de preferncia por via transvaginal, o exame
complementar mais elucidativo e, portanto, o primeiro a ser realizado nos desvios
menstruais para mais. capaz de identificar plipos endocervicais e endometriais como
leses ecognicas homogneas ou com reas csticas de permeio. Os plipos assestados no
canal cervical so melhor visualizadas no perodo peri-ovulatrio pela abundncia do muco
cervical, enquanto que os endometriais so melhor individualizados durante a fase

112
proliferativa, quando o endomtrio hipoecico serve de meio de contraste. O espessamento
do eco endometrial, a heterogeneidade de sua textura e os limites imprecisos da juno
endo-miometrial podem traduzir alteraes hiperplsicas ou neoplsicas do endomtrio e
devem, portanto, indicar propedutica invasiva para avaliao histopatolgica do mesmo. A
espessura do eco endometrial de 5 mm encontra-se bem definido como o limite superior de
normalidade na ps-menopausa afastando com segurana a possibilidade de neoplasia
endometrial

12

. No menacme, entretanto, a espessura endometrial varia consideravelmente

ao longo do ciclo menstrual, desde 5mm no ps-mnstruo at 18 mm na fase ltea tardia.

Ademais, existe ampla superposio de valores de espessura endometrial entre o
endomtrio funcional e a hiperplasia/neoplasia, principalmente na faixa acima de 7 mm 13.
Desta forma, em pacientes no menacme, no se deve dispensar a realizao de
histeroscopia com bipsia quando a espessura superior a 7 mm, em particular nas
pacientes acima dos 40 anos e/ou com fatores de risco para neoplasia endometrial.
Os miomas so identificados ecografia como ndulos slidos de limites bem
definidos, predominantemente hipoecicos. Devem ser considerados, como causa provvel
de sangramento, os submucosos e os intra-murais que abaulam a cavidade endometrial ou
distorcem significativamente a musculatura miometrial. A adenomiose, causa comum de
(hiper)menorragia, tambm pode ser sugerida pela ultra-sonografia como reas difusas ou
focais do miomtrio com textura heterognea ou reas anecicas subendometriais. Cabral et
al

14

utilizando critrios clnicos mnimos como: desvio menstrual para mais tipo

(hiper)menorragia; dismenorria secundria e progressiva; idade igual ou superior a 40

anos; 2 ou mais filhos; e aumento do volume uterino ao toque, obteve uma sensibilidade
acima de 68% para o diagnstico de adenomiose, superior sensibilidade da ecografia.

113
A infuso de meio lquido, na cavidade endometrial (histerosonografia), melhora a
visualizao, aumentando a sensibilidade para o diagnstico das leses intra-cavitrias em
particular dos plipos. Alguns autores entretanto

15

acreditam ser desnecessrio este

artifcio, desde que se realize o exame na fase proliferativa.

A ecografia dos ovrios auxilia no diagnstico diferencial identificando o padro
policstico com distribuio perifrica de folculos, aumento de volume e hiperrefringncia
do estroma, nos casos de anovulao hiperandrognica. O padro multifolicular, com
distribuio aleatria de folculos sugere outros tipos de anovulao no hiperandrognicas.
Quando houver suspeita ecogrfica de afeces da cavidade endometrial (plipos,
hiperplasias, miomas ou cncer) ou quando a ecografia no elucidar a causa do
sangramento anormal est indicada a histeroscopia com bipsia do endomtrio, mtodo
ambulatorial, seguro e com elevada especificidade. A histeroscopia permite o diagnstico
de plipos no suspeitados pela ecografia, a confirmao dos j suspeitados e o diagnstico
diferencial entre plipos e miomas submucosos 16. A histeroscopia , sem dvida o padroouro no diagnstico da hiperplasia e do cncer endometrial. A visualizao direta do
endomtrio, atributo exclusivo da histeroscopia, permite identificar reas localizadas de
hiperplasia/neoplasia e a realizao de bipsia dirigida ou orientada.
A curetagem uterina fracionada tem, atualmente, indicaes bastante limitadas. De
fato, mtodo mais invasivo que a histeroscopia, demanda internamento hospitalar e
anestesia geral ou de bloqueio e tem acurcia inferior da histeroscopia. A sensibilidade da
curetagem no diagnstico dos plipos, miomas ou hiperplasia endometrial foi estimada em
65 % em contraste com uma sensibilidade de 98 % da histeroscopia

17

. Nas pacientes que

procuram assistncia durante episdio agudo de sangramento moderado a intenso, persiste a

114
indicao da curetagem, dada a dificuldade de realizao da histeroscopia nesses casos e a
possibilidade de tratamento do episdio agudo de sangramento atravs da curetagem.
Investigaes como a dosagem do -hCG e o leucograma podem ser teis para afastar
complicaes da gravidez e infeces plvicas como causa do sangramento.
Episdio isolado de sangramento, diagnosticado como disfuncional, em pacientes
com ciclos regulares, no carecem de pesquisar o estado do eixo hipotlamo-hipfiseovariano, visto que, em geral, esto associados a causas transitrias que, alm de no se
repetirem, no so passveis de diagnstico retrospectivo por dosagens hormonais. Ao
contrrio, se os episdios se repetem por mais de duas vezes, necessria a investigao da
natureza do distrbio hormonal subjacente ao sangramento.
O padro do sangramento e os dados clnicos, em geral, trazem fortes subsdios
acerca do estado da funo ovariana e do distrbio que causa o sangramento. Pacientes com
ciclos menstruais a intervalos superiores a 35 dias, at prova em contrrio so portadoras de
anovulao crnica. Ao revs, ciclos regulares falam fortemente a favor de ovulao.
A dosagem plasmtica de progesterona na fase luteal mdia (21o 22o dia) superior
a 2-3 ng/dl diagnstica de ovulao e deve ser solicitada para esclarecer os casos
duvidosos. Uma dosagem isolada progesterona no um bom marcador para os defeitos da
fase ltea, tendo em vista a natureza pulstil de sua secreo e a variabilidade da resposta
endometrial em funo do nvel de receptores aos hormnios esterides. Nas pacientes
ovuladoras, uma dosagem de prolactina e de TSH so recomendadas. O hipotiroidismo
causa no rara de menorragia e sangramento intermenstrual.
Nas pacientes com anovulao crnica, uma investigao bsica compreendendo
dosagens plasmticas de gonadotrofinas, prolactina, hormnios tiroidianos e glicemia, alm
da ultra-sonografia transvaginal elucidam a etiologia na grande maioria dos casos.

115
Eventualmente, dosagens dos andrognios, da insulina, bem como provas de funo
heptica e adrenal podem ser necessrias.
No poucas vezes, uma investigao abrangente no encontrar qualquer
anormalidade hormonal vinculada ou no ao eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Essas
pacientes freqentemente tm apenas aumento do fluxo menstrual, em ciclos ovulatrios
regulares que causam distrbio bio-psico-social. Esses casos, so rotulados de menorragia
essencial e devem ser considerados tambm como sangramento uterino disfuncional.

CONDUTA
A conduta abordada em dois momentos distintos, conforme a paciente esteja na
vigncia do episdio agudo ou, uma vez controlado o sangramento, se deseja, atravs de
um tratamento de manuteno, evitar a recidiva nos prximos ciclos. O tratamento a longo
prazo, por sua vez, variar conforme se diagnostique um um distrbio hormonal especfico,
para o qual se dirigir o tratamento, ou se trate de uma menorragia essencial, quando ento,
o objetivo ser exclusivamente reduzir o fluxo menstrual.
1. Tratamento do episdio agudo e manuteno.
O SUD pode ser de grande monta. Nesses casos, o atendimento deve priorizar a
avaliao e pronta correo do estado hemodinmico. Solues cristalides endovenosas
aquecidas devem ser ministradas, de imediato nas pacientes com evidncias de
hipovolemia. Num segundo tempo, avaliar a necessidade de hemotransfuso.
Os estrognios so o tratamento de escolha para o sangramento disfuncional em sua
fase aguda. Ministrados em doses farmacolgicas tm a propriedade de induzir a
multiplicao das clulas endometriais e promover rapidamente a reepitelizao do
endomtrio sangrante. Atuam tambm atravs do aumento do fibrinognio, dos fatores V e

116
IX, aumentando a agregao plaquetria e diminuindo a permeabilidade capilar

18

. Na

ausncia de resposta aos estrognios deve-se questionar o diagnstico de sangramento

disfuncional. Podem ser administrados por via oral na dose correspondente a at 10 mg de
estrognios equinos conjugados (EEC), divididos em 4 tomadas dirias. Nos sangramentos
copiosos, havendo urgncia na menostasia, podem ser administrados por via endovenosa na
dose de 20 mg de EEC cada 4-6 horas por no mximo 4 doses. Alguns autores afirmam que
os estrognios teriam a mesma eficcia e rapidez usados por via oral ou endovenosa 5.
A parada do sangramento em geral ocorre nas primeiras 24 horas. Obtida a menostasia,
deve-se associar um progestagnio, na dose correspondente a 10 mg de Acetato de
Medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Ao final deste perodo a suspenso de ambas as
medicaes levar a um sangramento de supresso, em geral de volume e durao
controlados. Alternativamente, pode-se estender o tratamento de manuteno por at 21
dias, adiando o sangramento de supresso, sendo esta estratgia interessante quando o
episdio agudo tiver espoliado a paciente.
O tratamento combinado estro-progestativo, por ser mais prtico, pode ser adotado
desde o incio do episdio agudo, desde que a magnitude do sangramento no seja
preocupante. A parada do sangramento, em geral, no ocorre de maneira to rpida, devido
ao do progestagnio que reduz a formao de receptores estrognicos, induz as enzimas
17-hidroxiesteride desidrogenase e sulfonil transferase que convertem o estradiol em
estrona (menos ativa), alm de suprimir a transcrio de genes mediada por estrognios 19 ,
reduzindo, assim, a ao menosttica do estrognio. Pode ser usada a associao de 2 mg de
noretisterona com 10 g de etinilestradiol ou os anticoncepcionais orais com dose igual ou
superior a 30 g de etinilestadiol, ambos tres vezes ao dia, durante 7 a 10 dias.

117
Os progestagnios no so eficazes no controle do episdio agudo de sangramento
quando usados isoladamente.
Nas pacientes com 40 anos ou mais, naquelas com fatores de risco para neoplasia
endometrial e mais de 35 anos e nos sagramentos com hipovolemia, a curetagem uterina,
alm de contribuir para o diagnstico da patologia endometrial, trata o sangramento. A
curetagem ao remover o endomtrio sangrante, estruturalmente frgil, permite a contrao
adequada do miomtrio, a restaurao dos eventos hemostticos e a adequada proliferao
endometrial. Se a causa bsica do sangramento no for resolvida, a recidiva ser a regra
aps algum tempo. A tentativa de curar definitivamente a menorragia, em pacientes
ovulatrias, com curetagem, tem resultados pobres e deve ser desencorajada 20.
2. Tratamento a longo prazo.
Uma vez que o SUD apresente recorrncia necessrio investigar a existncia de um
distrbio hormonal ao qual possa ser imputado. A anovulao crnica e os defeitos de fase
ltea so as sndromes mais comumente encontradas e merecero tratamento especfico
segundo a sua etiologia. Para as pacientes com menorragia essencial uma srie de
alternativas teraputicas clnicas e cirrgicas so atualmente disponveis. Os mtodos mais
utilizados so: anticoncepcionais orais, progestgenos, agentes antifibrinolticos (cido
tranexmico e seus precursores), anti-inflamatrios no esterides, danazol, DIU medicado
com progestgeno, ablao endometrial histeroscpica ou outros mtodos de destruio
endometrial e histerectomia. Nos ltimos anos, o Grupo para Distrbios Menstruais e
Subfertilidade da Colaborao Cochrane tem realizado metanlises comparando a eficcia
dessas modalidade teraputicas entre si e com placebo.
Os contraceptivos orais combinados so drogas largamente utilizadas, tendo
demonstrado um reduo do fluxo menstrual em aproximadamente metade das pacientes

118
(20). Obtm-se uma menstruao regular, com volume reduzido e geralmente sem
dismenorria, a partir de um endomtrio hipotrfico. Algum sangramento de escape
intermenstrual pode ser observado. Seus efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, ganho
de peso, e riscos de tromboembolismo. O nmero de pacientes envolvidas em ensaios
clnicos at o momento no permite concluses definitivas acerca da sua eficcia.
Os progestagnios utilizados por 10 a 14 dias a cada ms so o tratamento de escolha
para muitas pacientes com sangramento disfuncional por anovulao crnica. Reduzem a
espessura endometrial sob estimulao estrognica contnua e promovem uma descamao
regular por deprivao estro-progestativa quando a medicao interrompida. Na
menorragia essencial (ovulatria) no costumam reduzir o fluxo se utilizados apenas
durante a fase ltea

21

, apresentando resultados significativamente piores que o danazol, o

cido tranexmico e o DIU medicado 22. Podem ser eficazes se utilizados por 3 semanas por
ciclo, entretanto, efeitos adversos tais como mudana do humor, aumento de peso,
alteraes no perfil lipdico e sangramento intermenstrual limitam o seu uso neste esquema.
Atualmente, os progestagnios podem ser usados sob a forma de DIU medicado com
progesterona ou levonorgestrel. Parecem mais eficazes em reduzir o sangramento que a
noretisterona oral, porm, efeitos adversos tipo sangramento intermenstual no so evitados
por esta via 23. Alm do fluxo menstrual, observa-se reduo tambm da dismenorria.
Os agentes antifibrinolticos, os quais inibem os ativadores do plasminognio, parecem
promover uma significativa reduo do volume menstrual quando comparados com o
placebo, os progestagnios, os anti-inflamatrios e o etansilato

24

. Seu uso tem sido muito

parcimonioso devido aos riscos tericos de promover tromboembolismo. No entanto,

estudo de longo prazo demonstra que o risco de acidentes trombticos parecem no estar
elevados em relao freqncia espontnea de trombose na mulher 25.

119
Os anti-inflamatrios no-esterides promovem uma reduo de 20 a 50% no fluxo
menstrual de pacientes ovulatrias

26

. Como no h uma inibio seletiva da sntese de

prostaciclina em relao ao tromboxane com o uso dos anti-inflamatrios, persistem

dvidas quanto ao mecanismo de ao dos mesmos no controle da menorragia.
O danazol, medicao derivada da testosterona, parece ser eficaz na reduo do volume
menstual

27

. Seus importantes efeitos colaterais andrognicos, no entanto, reduzem a sua

aceitao para terapias a longo prazo. Seu efeito marcante em elevar a hemoglobina e o
ferro srico o tornam uma opo interessante no tratamento a curto prazo de sangramentos
abundantes onde se deseja uma rpida recuperao dos parmetros hematimtricos 28.
Na falha ou na intolerncia aos mtodos clnicos, h vez para os mtodos cirrgicos,
tradicionais ou minimamente invasivos. A ablao endometrial histeroscpica prope a
exrese por fatiamento eletrocirrgico ou a destruio por eletrocauterizao do endomtrio
sob viso histeroscpica com preservao das reas dos stios tubrios e do orifcio
cervical interno. Os estudos mostram que cerca de 30% das pacientes permanecem em
amenorria, enquanto que cerca de 80% apresentam amenorria ou reduo satisfatria do
fluxo

29

. Ao final de 4 anos, 24% das pacientes que realizaram ablao terminam por se

submeter a histerectomia

30

. A taxa global de complicaes situa-se em torno de 4,4%

31

Quando comparada com a histerectomia, a ablao endometrial tem menor tempo de

hospitalizao e de retorno s atividade, menores taxas de complicaes e custos, embora a
histerectomia apresente maior taxa de satisfao a longo prazo e maior incremento na
qualidade de vida, em particular na sensao de sade global

32

. Outras tcnicas de

destruio endometrial s cegas, embora com resultados iniciais promissores, ainda no tm

experimentao clnica suficiente para serem recomendadas.

120
A histerectomia, embora mtodo invasivo ainda largamente indicada para o
tratamento da menorragia essencial. De fato, cerca de 1/5 das histerectomias so realizadas
em teros anatomicamente normais. Embora obtenha cura do sangramento em virtualmente
100% das pacientes, implica na perda da funo reprodutiva. A taxa de complicaes
operatrias na histerectomia situa-se em torno de 3,5 % e ps-operatrias em 9% embora
apenas 1% de complicaes importantes, com taxa de mortalidade de 0,38 % dentro das 6
primeiras semanas aps a cirurgia

33

. Deve ser reservada para pacientes com prole

constituda e que no respondem aos tratamentos clnicos ou cirrgicos conservadores.

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123

8. DISMENORRIA
Arinaldo Vasconcelos de Alencar

CONCEITO
Tambm chamada de algomenorria, menalgia ou odinomenorria, a dismenorria
primria se caracteriza pela presena de dores abdominais, tipo clica, que surgem
preferentemente em adolescentes e so relacionadas com o fluxo menstrual. A dor
geralmente ocorre no primeiro dia da menstruao ou inicia alguns dias antes1, 2. A
dismenorria que surge alguns anos aps o incio dos ciclos menstruais regulares dita
secundria. Porm, por definio, a dismenorria secundria no reflete a idade de incio e
sim a dor menstrual cclica em associao com doena plvica subjacente3.
INCIDNCIA
Acomete 20 a 90% das adolescentes nas diferentes estatsticas, com mdia de 52%;
cerca de 15% descrevem-na como severa e 10% acham-se incapacitadas para o trabalho por
1 a 3 dias no ms, ou ausncia escola e a outras atividades fsicas1,4.
CLASSIFICAO
A dismenorria classificada em dois tipos:
1. Primria, essencial, funcional, intrnseca ou idioptica.
2. Secundria, adquirida, orgnica, extrnseca ou sintomtica.
O primeiro tipo ocorre na ausncia de doena orgnica uterina. O segundo tipo, como o
nome bem diz, secundrio a doena orgnica da genitlia ou do peritnio plvico1.
ETIOPATOGENIA

124
Diversas so as teorias para explicar a dismenorria primria: miometral, vascular,
psicognica, endcrina, prostaglandinas, as quais de forma bem resumida so assim
explicadas1, 5:
Espasmo vascular a vasoconstrico exagerada das arterolas endometriais produziria a
isquemia e consequentemente a dor.
Espasmo muscular a dor seria decorrente da contrao uterina exagerada e incoordenada
ou ainda, de uma hipersensibilidade contrao normal.
Espasmo muscular e vascular a vasoconstrico leva a anxia, a qual induz as contraes
incoordenadas que culminariam em dor.
Psicognica so fatores emocionais atuando atravs do sistema lmbico sobre todo o
organismo. Pode estar associada depresso e atitudes negativas frente menstruao por
problemas, tabus e falha na educao.
Endcrina baseia-se no fato da dismenorria ocorrer em ciclos ovulatrios.
Prostaglandinas (PGs) pela sua maior importncia, nos deteremos mais profundamente.
Teoria das prostaglandinas
Tambm chamadas de eicosanoides e prostanides, as prostaglandinas constituem a
causa principal da dismenorria primria quando h aumento da sua produo pelas clulas
do estroma e glndulas endometriais. A prostaglandina F2, presente em concentraes
elevadas no endomtrio menstrual, age sobre as fibras musculares uterinas, promovendo
contraes, cuja intensidade e dor resultante vo depender da concentrao tecidual da PG.
Inmeros so os estudos que reforam a participao das prostaglandinas na dismenorria
primria, observando-se o predomnio da concentrao tecidual da prostaglandina F2. Ao
contrrio do que se observam no endomtrio proliferativo, as prostaglandinas esto

125
aumentadas no endomtrio secretor3. Ylikorkala &Dawood, encontraram que a taxa de
produo mdia de PGF2 pelo endomtrio proliferativo de 0,2 ng/100 mg de
endomtrio/minuto, enquanto no endomtrio secretor de 2,5 ng/100 mg de endomtrio
/minuto. J nas pacientes dismenorricas de 18,4ng/100 mg de endomtrio /minuto5. A
produo endometrial de PGs requer estimulao estrognica e a elevao das PGs na fase
secretora do ciclo sugere que a progesterona catalisa o efeito do estradiol. A reduo aguda
da concentrao de progesterona no final do ciclo, promove aumento ainda maior das PGs
presentes no endomtrio menstrual.

Biossntese das prostaglandinas - Na primeira metade da fase secretria, a fosfatase cida

e potentes enzimas lticas so confinadas nos lisossomos e sua liberao inibida pela
progesterona que estabiliza as membranas dessas organelas citoplasmticas. O declnio do
estradiol e da progesterona no final da fase ltea leva a instabilidade das membranas
lisossmicas e as enzimas so liberadas para dentro do citoplasma da clulas epiteliais,
estromais e endoteliais e, eventualmente, para o meio intercelular. Ocorre assim liberao
da enzima fosfolipase A2, que agindo sobre os fosfolipdios das membranas celulares
liberam o cido araquidnico e ativam a via cicloxigenase. O cido araquidnico recebe a
ao da enzima cicloxigenase 1 (COX 1), tambm chamada prostaglandina sintetase, e se
converte nos endoperxidos [prostaglandina G (PGG) e prostaglandina H (PGH)], os quais
por hidrlise de isomerases e redutases se convertem em prostaglandina E2 (PGE2) e
Prostaglandina F2 (PGF2). A cicloxigenase, enzima microssomal que catalisa a insero
de O2 em vrias posies do cido araquidnico, existe em duas isoformas: cicloxigenase 1
(COX 1) e cicloxigenase 2 (COX 2). A COX 1 enzima constitutiva e est presente na

126
maioria das clulas do organismo (exceto no eritrcito) e responde pelas funes basais
dependentes de prostanides. A COX2, no est normalmente presente nas clulas e sua
produo induzida por citocinas, fatores de crescimento, fatores sricos e processos
inflamatrios. Quando estimulada, a COX 1 pode aumentar duas ou trs vezes, enquanto
nos processos inflamatrios a COX 2 pode se elevar mais de 20 vezes. As PGG2 e PGH2
que so quimicamente muito instveis, se isomerizam e enzimaticamente ou
espontaneamente so capazes de formar as prostaglandinas PGE2, PGF2, PGD2, PGA2,
PGB2 e PGC2. Agindo sobre os endoperxidos, a enzima prostaciclina sintetase forma a
prostaciclina e, a tromboxane sintetase forma o tromboxane A2. No homem, o cido
araquidnico provem do acido linolico da dieta e da ingesto de carne 3,5,6.

Declnio dos nveis de

progesterona na fase
ltea tardia

Lisossomas das clulas

endometriais

Fosfolipase A2

steres do colesterol +
fosfolipdeos da
membrana celular
Ativao da via
Cicloxigenase 1 ou
Prostaglandina
Estmulos qumicos.fsicos,
hormonais e neurohormonasi

Citocinas, fatores de
crescimento, fatores
sricos e inflamao.

PGF2

PGI2

cido araquidnico

sintetase

Cicloxigenase 2

PGG2

Isomerase +
redutase

PGH2

PGE2

Tromboxane A2

PGD2

127

Contrao
muscular uterina
e
vasoconstrico

Vasodilatao e
anti-agregao
plaquetria

Contrao
muscular uterina
e vasodilatao

Vasoconstrico e
agregao
plaquetria

Inibe a
agregao
plaquetria

Na dismenorria primria o tono uterino maior e as contraes de grande

amplitude resultam em diminuio do fluxo sanguneo uterino3. Dmitrovic et al., estudaram
por meio da doppervelocimetria pulstil transvaginal o ndice de pulsatilidade das artrias
uterinas, arqueadas, radiadas e espiraladas de 42 mulheres com dismenorria primria e
comparou com um grupo de 50 mulheres saudveis e sem dismenorria. Observou que na
dismenorria primria h aumento do ndice de pulsatilidade nas artrias uterinas, o que
traduz uma diminuio do fluxo sanguneo, no apenas no primeiro dia do ciclo, mas
atravs de todo o ciclo. Concluiu que a dismenorria primria uma alterao no apenas
do perodo menstrual, mas uma desordem do ciclo menstrual de um modo geral7.
Valentin et al., compararam a dor menstrual, a contrao uterina e a circulao
sangunea com as concentraes plasmticas da vasopressina, prostaglandinas e metablitos
nas mulheres com e sem dismenorria primria e determinaram os efeitos do antagonista da
vasopressina, atosiban. As concentraes plasmticas da vasopressina foram similares em
dismenorricas e no dismenorricas. O atosiban no teve nenhum efeito na dor menstrual,
presso intra-uterina e ndice de pulsatilidade da artria uterina nas mulheres
dismenorricas. Os resultados obtidos no apiam o envolvimento da vasopressina na
etiologia da dismenorria8.
Diversas doenas promotoras da dismenorria secundria tambm cursam com
elevao dos nveis de prostaglandinas, tais como: endometriose, inflamao crnica,
mioma uterino, DIU e cncer endometrial. O mecanismo da dor na dismenorria secundria
no est bem esclarecido e provavelmente se relaciona a produo excessiva de

128
prostaglandinas, contraes uterinas hipertnicas secundrias a obstruo cervical, massa
intra-uterina ou a um corpo estranho3. Segundo Fonseca e Bagnoli, a dor na dismenorria
secundria decorrente de qualquer processo orgnico que determine congesto plvica ou
espasmo uterino5.
Causas de dismenorria secundria5.
Congestiva:

Inflamao crnica de rgos genitais internos

Tumores

Varizes

Endometriose

Adenomiose

Espasmdica:

Mioma intramural e submucoso

Plipo endometrial

Retroverso uterina acentuada

Malformaes uterina, vulvar e vaginal.

Obstruo cervical

Eliminao de grandes fragmentos endometriais (dismenorria membrancea)

Cncer de endomtrio

Sinquia intra-uterina

QUADRO CLNICO

129
A dor na dismenorria primria ocorre habitualmente entre 6 meses e 2 anos aps a
menarca, quando habitualmente se estabelecem os ciclos ovulatrios. Inicia-se algumas
horas antes ou no primeiro dia da menstruao e desaparece gradativamente nos dias
subseqentes. Na maioria das vezes do tipo clica, de intensidade varivel, localizada no
hipogstrio e com irradiao para a raiz das coxas e regio lombossacral. A dismenorria
primria tambm chamada de sndrome dismenorrica em virtude de sintomatologia
sistmica que habitualmente acompanha o quadro doloroso, tais como: nuseas e vmitos
(89%), cansao (85%), nervosismo (67%), diarria (60%), dor sacral (60 %), vertigem
(60%), cefalia (45%)1,3 5. J a dor na dismenorria secundria geralmente aparece anos
aps a menarca e pode ocorrer em ciclos anovulatrios. A dor geralmente ocorre durante a
menstruao, entretanto encontramos casos em que ela comea 1 a 2 semanas antes da
menstruao e persiste alguns dias aps o fluxo menstrual3. Individualmente, a
dismenorria gera por antecipao um medo, uma ansiedade muito grande relacionada
prxima menstruao (medo da dor futura), levando insegurana mesmo no perodo
intermenstrual. Em cerca de 50% dos casos a dor associa-se com TPM5.
.
DIAGNSTICO
Fundamenta-se essencialmente em uma anamnese bem feita e um exame fsico
minucioso. A caracterizao da dor em clica, com especial ateno para a idade de incio,
relao com a menstruao, a forma como evolui, e sua associao com outros sinais ou
sintomas, tais como, intensidade e durao do fluxo menstrual, fecundidade e resposta
teraputica pregressa, podero sugerir fortemente se estamos diante de uma dismenorria
primria ou secundria. O exame fsico tambm tem grande importncia, pois se este
completamente normal, indcio de dismenorria primria. Algumas vezes exames

130
complementares so necessrios para dirimir uma dvida diagnstica e, dentre os mais
esclarecedores, a ultra-sonografia frequentemente o exame mais indicado. Outras vezes
a laparoscopia, quando investigamos a possibilidade de endometriose plvica, doena
inflamatria plvica crnica e suas seqelas, malformaes uterinas, etc. Na ocasio da
laparoscopia, devemos tambm observar se h processo congestivo plvico. Outros exames
que podem ajudar em casos selecionados seriam hemograma com VSH, com a inteno de
investigar doena inflamatria ou anemia associada a doena orgnica que aumente o fluxo
menstrual, tais como mioma uterino ou adenomiose. Enquanto o diagnstico da
dismenorria primria necessita a excluso de doena plvica subjacente, o diagnstico da
dismenorria secundria pode exigir a presena de fator causal3. O diagnstico diferencial
da dismenorria primria deve ser feito com as causas de dor plvica crnica, tais como:
endometriose plvica, doena inflamatria plvica (cervicite, endometrite, salpingite),
sndrome de congesto plvica, processos aderenciais, hidrossalpinge, leiomioma uterino,
adenomiose, malformaes genitais, estenose congnita do canal cervical, distrbios
emocionais, etc. Se a dismenorria no ceder com o uso de antiinflamatrios no esteroides
(AINEs) ou anticoncepcional hormonal oral (AHO), prudente e imperioso excluir um
problema psicolgico ou realizar uma videolaparoscopia para investigar causas orgnicas.
A resposta da dismenorria secundria aos AINEs inferior resposta da dismenorria
primria3.
Alguns aspectos do diagnstico diferencial entre a dismenorria primria e secundria
Caracteres

Dismenorria primria

Dismenorria secundria

Idade de incio da doena

Adolescncia

Aps os 20 anos

Tipo de dor

Clica

Clica e/ou contnua

131
Fluxo menstrual

Normal

Normal ou aumentado

Evoluo intensidade dor

Tendncia a diminuir

Tendncia a aumentar

Inicio da dor/menstruo

Durante ou dias antes

Antes, durante e depois.

Resposta a AHO

tima

Pouco altera

Esterilidade

Sem relao

Associada

Volume uterino

Normal

Pode estar aumentado

Ovulao

Presente

Sem relao

TRATAMENTO da DISMENORRIA
A paciente deve ser vista integralmente e o tratamento deve visar no apenas o
corpo, mas tambm a mente. Esclarecer o mecanismo da dor com palavras de fcil
entendimento, tranqilizar quanto s possibilidades teraputicas, evoluo e repercusso da
doena so aspectos que no podem ser esquecidos. O tratamento busca tranqilizar e
orientar cuidados higinico-dietticos e medicamentosos. Assim, o estmulo a prticas
esportivas habituais, caminhadas, ginstica, dieta hipocalrica e rica em fibras, devem ser
recomendados. Em ocasies especiais, o apoio psicoteraputico especializado necessrio.
O

tratamento

medicamentoso

da dismenorria primria envolve

uso

antiespasmdicos, analgsico, anti-inflamatrios no esterides (AINEs), hormonioterapia,

vitamina B6, bloqueadores dos canais de clcio, uso de DIU medicado com progestgeno,
etc1,6,9,.
Antiespasmdicos o tero recebe inervao autnoma e o sistema nervoso
parassimptico

promove

contrao

da

fibra

muscular

uterina.

uso

de

parassimpaticolticos poder relaxar a fibra muscular e aliviar a dor. Devem ser prescritos

132
por ocasio do quadro doloroso. Dentre as substancias mais prescritas temos: hioscina
(escopolamina) e Homatropina.
Analgsicos dipirona, paracetamol e opiceos.
Vitamina B6 determinando maior penetrao de magnsio na mioclula, promove
relaxamento do miomtrio.
Bloqueadores dos canais de clcio - nifedipina e verapamil, por inibirem a contrao da
musculatura lisa dos vasos.
Inibidores da sntese de prostaglandinas

Inibidores no seletivos da COX tais substncias inibem tanto a COX 1 com a

COX2: diclofenaco, naproxeno, Ibuprofeno, indometacina, piroxicam, aspirina,
etodolac, fenamatos,

Inibidores seletivos da COX 2 meloxicam, , celecoxibe, rofecoxibe, valdecoxibe,

etoricoxibe, parecoxibe.

As drogas etodolaco, nabumetona, nimesulida so

inibidores seletivos, mas no exclusivos da COX2.

Os anti-inflamatrios no esteroides so efetivos no tratamento da dismenorria e as
mulheres que fazem uso devem ser conscientes dos riscos sistmicos que estes podem
causar. Devem ser tomados no inicio da menstruao, ou ao iniciar a dor ou no dia que
antecede o incio do quadro doloroso. O tratamento deve ser mantido apenas nos dias em
que a dor aparece. Proctor el al; . concluiram que no existem provas suficientes que
indiquem se algum dos AINEs individualmente mais seguro e efetivo que os outros10.
Hormonioterapia

133

Anticoncepo hormonal oral a plula anticoncepcional combinada promove

progressiva reduo da espessura endometrial, da sntese e liberao de
prostaglandinas e conseqente declnio ou abolio da dor menstrual.

DIU com levonorgestrel atrofia o endomtrio e diminui a sntese e liberao de

prostaglandinas endometriais com subseqente abolio da dor.

Outros procedimentos: quando as alternativas acima no obtm a analgesia esperada e o

exame por imagem e laparoscpico da pelve no evidenciam causa para a dor, outras
opes teraputicas so conhecidas:

Ablao do nervo uterino

Neurectomia pr-sacra

Estimulao eltrica nervosa transcutnea

Acupuntura

A ablao do nervo uterino e a neurectomia pr-sacra visam diminuir as vias sensitivas

nervosas originrias do colo do tero. Entretanto, Proctor et al., em reviso sobre
interrupco cirrgica da vias nervosas plvicas para tratamento da dismenorria primria e
secundria concluram que as evidncias so infuficientes para recomendar estes
procedimentos11. Proctor et al., revisando a estimulao eltrica nervosa transcutnea
(TENS) e a acupuntura no tratamento da dismenorria, concluram que h insuficiente
evidncia de efetividade da TENS na reduo da dismenorria. H tambm insuficiente
evidncia da efetividade da acupuntura no tratamento da dismenorria, entretanto, um
pequeno estudo sugere que a acupuntura benfica no tratamento da dor menstrual12.
O tratamento da dismenorria secundria dever ser individualizado conforme o
fator causal e no objetivo deste captulo discutir tais doenas.

134

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9. TRANSTORNOS DO HUMOR
RELACIONADOS AO CICLO REPRODUTIVO
DA MULHER
Amaury Cantilino
Mestre em Neuropsiquiatria pela UFPE e Coordenador do Programa Depresso na Mulher do HC-UFPE

Anos se passaram desde que discpulos de Hipcrates descreveram em um tratado

intitulado A doena das virgens, uma srie de alteraes comportamentais, incluindo
delrios, alucinaes e pensamentos suicidas, supostamente atribudos ao sangue menstrual
retido. Ao longo destes anos muito se estudou e se aprendeu sobre transtornos
psiquitricos na mulher.
Alguns dos transtornos psiquitricos so nitidamente mais freqentes no gnero
feminino. As mulheres sofrem mais de transtornos alimentares (como anorexia e bulimia
nervosa), transtornos de ansiedade (como transtorno do pnico, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse ps-traumtico),
transtornos somatoformes e transtornos do humor (como depresso). Durante o perodo
reprodutivo, ou seja, a partir da idade da menarca at a menopausa, as mulheres tm uma
incidncia de depresso at trs vezes maior do que homens. Ademais, nesse perodo
podem apresentar transtornos do humor especficos do seu gnero como disforia prmenstrual, depresso ps-parto e depresso perimenopusica. Alm disso, mesmo quando
tm um mesmo transtorno psquico, diferenas clnicas so percebidas entre homens e
mulheres quanto apresentao sintomatolgica e a resposta ao tratamento.
Na tentativa de explicar essas disparidades surge aqui uma questo ainda bastante
discutida: o quanto h de biolgico e o quanto h de ambiental? De acordo com Steiner 1, a

138
perspectiva evolucionista sugere que possveis assimetrias entre homens e mulheres na
preferncia por certos tipos de relaes, nas opes sociais e no investimento diferenciado
na reproduo contribuem em conjunto para que as mulheres sejam mais vulnerveis a
determinados transtornos psquicos. Entretanto, hoje evidente que os crebros de homens
e mulheres so anatmica, qumica e funcionalmente distintos e que algumas dessas
variaes ocorrem em vrias reas cerebrais envolvidas na emoo, cognio e
comportamento 1.
Ainda segundo Steiner 1, as mulheres esto mais expostas a estressores fsicos e
psicolgicos como violncia, abuso e estupro. Alm disso, sabe-se que a resposta de um
indivduo s agresses ambientais modulada pela sua constituio gentica, o que pode
explicar porque nem todas as mulheres que se deparam com situaes estressantes
desenvolvem esses transtornos. Assim, a hiptese da interao entre genes e meio ambiente
torna-se muito sedutora. No entanto, o fato de muitos dos transtornos do humor e da
ansiedade serem mais freqentes na mulher apenas durante os anos do perodo reprodutivo
parece indicar que os efeitos da exposio a determinados esterides gonadais desempenha
papel importante na fisiopatognese desses transtornos 1.

ESTRGENO E SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O estradiol secretado pelos ovrios e liberado na corrente sangnea mediante o

controle pelo eixo hipotlamo-hipfise por meio de mecanismos de feedback. Como
derivado de colesterol, o estradiol um hormnio altamente lipoflico, o que permite
presena no sistema nervoso central (SNC).

139
Alm da localizao em regies como o hipotlamo e a hipfise, receptores para
estrgeno e progesterona podem ser encontrados na amdala, no hipocampo, no crtex do
cngulo, no locus ceruleus, nos ncleos da rafe mesenceflicos e na substncia cinzenta
central. A presena de receptores para esterides gonadais em numerosas reas cerebrais
extra-hipotalmicas tem estimulado a pesquisa de seu papel na regulao de diversas
funes mentais.
As aes dos estrognios, especialmente o estradiol, parecem ocorrer por meio de sua
ligao a receptores intracelulares, que constituem fatores de transcrio ativados aps a
ligao. O receptor mais conhecido denominado receptor de estrognio alfa (ER).
Recentemente, uma nova forma de receptor intracelular foi identificada e denominada
receptor de estrgeno beta (ER), ampliando os locais de ao do estrognio. Cada receptor
possui estrutura e genes codificadores distintos. O mecanismo de ao envolve a via
genmica. Quando duas cpias de receptores ligam-se ao estrgeno, o fator de transcrio
originado e conectado diretamente cadeia de DNA, levando a transcrio dos genes.
Vrios genes so assim expressos resultando na sntese de protenas, incluindo enzimas
responsveis pela sntese e metabolismo de neurotransmissores, neuropeptdeos,
transportadores

de

neurotransmissores,

receptores

para

neurotransmissores

neuropeptdeos, alm de fatores de crescimento e protenas responsveis pela transduo 2.

Os estrognios interferem na modulao da funo catecolaminrgica, na modulao
da funo colinrgica (com impacto na cognio) e no crescimento neuronal. Mas dentre as
aes do estrgeno sob o SNC, a mais estudada provavelmente a de modulao da funo
serotonrgica. A serotonina tem um papel central na regulao do humor e sobre os
sintomas de diversos transtornos psquicos. O estrgeno interfere em reas de projees
axonais de neurnios serotonrgicos, na sntese de serotonina, na formao de sinapses em

140
regies do hipocampo e na expresso do gene responsvel pela sntese do transportador de
serotonina, alm da exercerem influncia na densidade de receptores de serotonina 2
A seguir abordaremos trs transtornos do humor que esto estreitamente relacionados
ao ciclo reprodutivo da mulher: Transtorno Disfrico Pr-Menstrual (TDPM), Depresso
Ps-Parto (DPP) e Depresso na Perimenopausa. Os trs apresentam um fator comum na
sua etiopatogenia: a sensibilidade exacerbada de algumas mulheres s oscilaes na
concentrao de estrgeno srico. Importante frisar que concentraes altas ou
concentraes baixas de esterides gonadais no parecem explicar o aparecimento desses
transtornos, mas oscilaes bruscas nos seus nveis em mulheres geneticamente
predispostas ou vulnerveis.

SNDROME

PR-MENSTRUAL

TRANSTORNO

DISFRICO

PR-

MENSTRUAL

Nos ltimos anos, o entendimento dos transtornos pr-menstruais tem sofrido uma
transformao. A Sndrome Pr-Menstrual (SPM) tem sido vista como um transtorno
neuroendcrino complexo que afeta o bem estar fsico e emocional das mulheres. Definida
de uma forma ampla, a Sndrome Pr-Menstrual uma constelao de sintomas
emocionais, comportamentais e fsicos que ocorrem durante a fase ltea do ciclo menstrual
e que se resolve com o incio da menstruao. Estima-se que 75% das mulheres na idade
reprodutiva apresentem pelo menos algum sintoma pr-menstrual, 40% delas numa
intensidade suficiente para atrapalharem suas atividades de rotina diria e suas relaes
interpessoais. Aproximadamente 5% dessas mulheres sofrem tambm de Transtorno

141
Disfrico Pr-Menstrual (TDPM), uma forma mais grave da Sndrome Pr-Menstrual
marcada por sintomas adversos do humor 3.

APRESENTAO CLNICA E DIAGNSTICO

Mais de 100 sintomas pr-mentruais foram descritos, contudo os mais comuns so
irritabilidade, labilidade afetiva, humor deprimido, ansiedade, sensao de estar fora do
controle, apetite aumentado, fadiga, mastodnia, dor abdominal e edema. Esses sintomas
podem variar entre as mulheres e mesmo variar entre ciclos de uma mesma mulher. Vrias
organizaes desenvolveram critrios diagnsticos para a SPM. Geralmente esses critrios,
como os do American College of Obstetricians and Gynecologists 4, estabelecem que os
sintomas ocorram na fase ltea, tenham um pico pouco antes da menstruao e cessem
durante ou logo aps o incio dela. A tabela 1 mostra os sintomas propostos para a
sndrome pr-menstrual:

Tabela 1: Sintomas propostos para a sndrome pr-menstrual

SINTOMAS PSQUICOS

SINTOMAS FSICOS

Relacionados ao humor
Sentimento de tristeza
Irritabilidade
Ansiedade
Choro fcil
Cognitivos
Dificuldade de concentrao
Dficit secundrio de memria
Confuso mental
Comportamentais
Inquietao
Impulsividade
Retraimento social
Agressividade

Tumefao e dor nas mamas

Dor abdominal
Edema
Cefalia
Sudorese de extremidades
Alteraes no apetite
Ganho de peso
Aparecimento de acnes
Tontura
Palpitaes
Dores musculares
Nuseas e vmitos
Fadiga
Constipao
Oligria
Diminuio da libido

142
Antes de dar o diagnstico de sndrome pr-menstrual, o clnico deve descartar uma
ampla gama de outros problemas mdicos a depender do que a paciente apresente de
sintomas. Sobretudo deve-se ficar atento a determinadas doenas que podem se exacerbar
em sua intensidade durante a fase ltea ou menstrual, como enxaqueca, epilepsia,
transtornos psiquitricos, sndrome do intestino irritvel, asma, sndrome da fadiga crnica
e alergia, dentre muitas outras.
Algumas dessas mulheres com SPM apresentam-se com sintomas psquicos
consideravelmente intensos, o que acaba por provocar um comprometimento significativo
no funcionamento psicossocial. A esse distrbio, d-se a designao de Transtorno
Disfrico Pr-Menstrual. A American Association of Psychiatry no seu Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, na sua quarta edio (DSM-IV) 5, estabelece os
critrios diagnsticos para esse transtorno (tabela 2).
Tabela 2: Critrios diagnsticos para o transtorno disfrico pr-menstrual pelo DSM-IV.
A) NA MAIORIA DOS CICLOS MENSTRUAIS, DURANTE O ANO ANTERIOR, PELO MENOS CINCO
DOS SEGUINTES SINTOMAS, PRESENTES NA MAIOR PARTE DO TEMPO DURANTE A
LTIMA SEMANA DA FASE LTEA, COMEAM A REMITIR DENTRO DE ALGUNS DIAS APS O
INCIO DA FASE FOLICULAR, E ESTIVERAM AUSENTES NA SEMANA APS A
MENSTRUAO, COM PELO MENOS UM DOS SINTOMAS SENDO (1), (2), (3) OU (4):
(1) HUMOR ACENTUADAMENTE DEPRIMIDO, SENTIMENTO DE FALTA DE ESPERANA OU
PENSAMENTOS AUTODEPRECIATIVOS;
(2) ACENTUADA ANSIEDADE, TENSO, SENTIMENTO DE ESTAR COM OS NERVOS A FLOR DA
PELE;
(3) INSTABILIDADE AFETIVA ACENTUADA (POR EXEMPLO, SUBITAMENTE EM PRANTOS OU
SENSIBILIDADE AUMENTADA, SENTIMENTOS DE REJEIO);
(4) RAIVA OU IRRITABILIDADE PERSISTENTE OU CONFLITOS INTERPESSOAIS AUMENTADOS;
(5) INTERESSE DIMINUDO PELAS ATIVIDADES HABITUAIS (POR EXEMPLO, TRABALHO,
ESCOLA, AMIGOS, PASSATEMPOS);
(6) DIFICULDADE PARA SE CONCENTRAR;
(7) LETARGIA, FADIGA FCIL OU ACENTUADA FALTA DE ENERGIA;
(8) ACENTUADA ALTERAO DO APETITE, EXCESSOS ALIMENTARES OU AVIDEZ POR
DETERMINADOS ALIMENTOS;
(9) INSNIA OU HIPERSONIA;
(10) SENTIMENTO SUBJETIVO DE DESCONTROLE EMOCIONAL;
(11) OUTROS SINTOMAS FSICOS, COMO SENSIBILIDADE OU INCHAO NAS MAMAS,
CEFALIAS, DORES ARTICULARES OU MUSCULARES E GANHO DE PESO.
B) A perturbao interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais
ou relacionamento com os outros (por exemplo, evita atividades sociais importantes, reduo da
produtividade e da eficincia no trabalho ou na escola)
C) A perturbao no uma exacerbao dos sintomas de um outro transtorno psiquitrico como
transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pnico, Transtorno Distmico ou um Transtorno de

143
Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).
D) Os critrios A, B e C devem ser confirmados por avaliaes dirias prospectivas durante, pelo
menos, dois ciclos sintomticos consecutivos (o diagnstico pode ser feito provisoriamente, antes
desta confirmao).

Importante salientar que o diagnstico acurado do TDPM baseia-se num aspecto

fundamental: a avaliao prospectiva. Existem vrios instrumentos disponveis atualmente
que permitem o registro dirio dos sintomas relacionados ao TDPM. Dentre eles podemos
citar o Menstrual Distress Questionnaire (MDQ), o Premenstrual Assessment Form (PAF),
o Calendar of Premenstrual Experiences (COPE) e o Daily Rating Form (DRF). No FAD,
por exemplo, a mulher preenche entre os escores de 1 a 6 a intensidade de sintomas
especficos a cada dia. Diagnostica-se ento o TDPM quando se observa um aumento de
pelo menos 30% nas pontuaes de sintomas na fase ltea quando comparada a fase
folicular 6.

TRATAMENTO
A melhora dos sintomas freqentemente requer uma combinao de tratamentos
incluindo modificao no estilo de vida e uso de frmacos. Hoje, procura-se formular um
planejamento teraputico que foque o alvio dos sintomas, entre os psquicos e os fsicos,
que mais afligem a paciente.
O tratamento usualmente comea com dois ou trs meses de modificaes no estilo
de vida enquanto a paciente preenche os instrumentos prospectivamente para o diagnstico
definitivo. Esta teraputica no farmacolgica inclui alteraes dietticas como a reduo
na ingesto de sal, acar, cafena, chocolate, carne vermelha e lcool. Alm disso,
recomenda-se o engajamento em atividades de exerccios fsicos regulares, uso de tcnicas

144
de manejo de estresse e cuidados na rotina de sono. A terapia cognitiva outra opo,
especialmente para aquelas mulheres que no desejam tomar medicaes.

Medicaes
A maior parte dos clnicos considera que os antidepressivos, sobretudo os inibidores
seletivos da recaptura de serotonina (ISRS), so a terapia de primeira linha para as
pacientes com predominncia de sintomas de humor. Estudos controlados por placebo j
confirmaram a eficcia dos ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina) na melhora
tanto dos sintomas psquicos quanto dos sintomas fsicos em mulheres com TDPM 7. Os
sintomas fsicos que mais respondem aos ISRS so dores nas mamas e desconforto gerado
pelo inchao geral. No se sabe ao certo se o mecanismo de ao nos sintomas fsicos
direto ou indireto por meio da melhora do humor.
As doses recomendadas dos ISRS so geralmente baixas, menores do que s
recomendadas para o tratamento da depresso. O incio de ao desses medicamentos na
SPM/TDPM mais rpido (um ou dois dias), tambm diferente da depresso, onde
observamos um tempo de latncia de algumas semanas. Outra caracterstica diferenciada
que o uso dos ISRS no TDPM pode ser contnuo ou intermitente. O uso intermitente
define-se pela utilizao da medicao somente na fase ltea. A prescrio da medicao
deve ser feita por vrios ciclos, e no parece haver desenvolvimento de tolerncia 6.
Os ansiolticos, especialmente o alprazolam na dose de 0,25 mg quatro vezes ao dia,
podem diminuir a irritabilidade, a agitao e a ansiedade de algumas pacientes com SPM.
Diferentemente dos antidepressivos, os ansiolticos podem causar dependncia, o que faz
com que autores recomendem seu uso apenas de forma intermitente e em casos onde os
sintomas no tenham sido resolvidos com outras formas de tratamento.

145
Os contraceptivos orais suprimem a ovulao e a esteroidognese ovariana. Os
contraceptivos combinados (estrognio e progesterona) ou apenas a base de progestgenos
podem aliviar os sintomas da SPM. Contudo, a falta de estudos controlados e sua ao
apenas nos sintomas fsicos da sndrome limitam o seu uso 4.
Os agonistas do GnRH tm se mostrado eficazes para o tratar a SPM, com a maioria
das pacientes reportando resoluo completa dos sintomas. Contudo, devido ao seu alto
custo e efeitos adversos hipoestrognicos, estes agentes so reservados para pacientes com
SPM muito grave e no responsivas a outras formas de tratamento 3.
Algumas medicaes podem ser utilizadas para tratamento de sintomas especficos.
Os diurticos para as queixas secundrias reteno hdrica, bromocriptina para dor nas
mamas, antiinflamatrios no-hormonais para dismenorria e sintomas associados, como as
cefalias.
Outras medicaes alternativas tm sido utilizadas, mas com evidncias menos
robustas para comprovao de eficcia. Dentre elas podemos citar vitamina B6, clcio,
magnsio, vitamina E, dentre outras. Algumas delas aliviam sintomas fsicos sem efeito
sobre os sintomas do humor 3.

DEPRESSO PS-PARTO

Transtornos psiquitricos associados ao puerprio tm sido identificados h muito

tempo. Nos sculos XVII e XVIII, relatos de casos de insanidade puerperal comearam a
aparecer na literatura mdica francesa e alem. Apesar da psicose puerperal ser familiar
maioria dos clnicos j no final do sculo XIX, uma ateno menor foi dada para formas
mais leves de transtornos do ps-parto. Apenas a partir da dcada de 50 do sculo XX

146
comeam a aparecer estudos incluindo quadros moderados de distrbios de humor com
nmero significativo de purperas. Na dcada de 60, alguns outros estudos apareceram,
sendo que o mais relevante e considerado pioneiro sobre depresso ps-parto foi realizado
por Brice Pitt em 19688.

ASPECTOS CLNICOS E NOSOLGICOS

Cerca de 13% das mulheres desenvolvem um quadro depressivo no perodo de psparto. Apesar de algumas delas referirem rpido incio dos sintomas logo aps o parto, essa
depresso mais comumente se desenvolve insidiosamente ao longo dos primeiros seis
meses do ps-parto. Uma proporo significativa de mulheres j vivenciam o incio dos
sintomas depressivos durante a gravidez. Os sinais e sintomas de depresso ps-parto so
pouco diferentes daqueles caractersticos do transtorno depressivo maior que se
desenvolvem em mulheres em outras pocas da vida. As pacientes se apresentam com
humor deprimido, choro fcil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda de interesse pelas
atividades habituais, sentimentos de culpa e capacidade de concentrao prejudicada.
Sintomas neurovegetativos, incluindo insnia, fadiga e perda do apetite, freqentemente
so descritos 9.
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, da American
Psychiatric Association (2002), na sua quarta edio e com texto revisado (DSM-IV-TR) 5,
no distingue os transtornos do humor do ps-parto dos que acontecem em outros perodos,
exceto com o especificador com incio no ps-parto, que utilizado quando o incio dos
sintomas ocorre no perodo de quatro semanas aps o parto.
De fato, alguns autores argumentam existirem particularidades nos quadros
depressivos que ocorrem no ps-parto e a despeito da expresso depresso ps-parto no

147
ser formalmente utilizada no DSM-IV, pesquisadores a utilizam para designar qualquer
episdio depressivo que ocorra no primeiro ano aps o parto

10

. Essa definio usada por

pesquisadores est de acordo com a da Marc Society, uma organizao cientfica

internacional dedicada ao estudo de transtornos psiquitricos do ps-parto 11.
Algumas particularidades clnicas so descritas na depresso ps-parto. H sugesto
de haver um componente ansioso mais proeminente, alm de pensamentos recorrentes de
causar danos ao beb. Em anlise de pensamentos obsessivos em mulheres deprimidas,
observa-se que mulheres com depresso ps-parto tm mais pensamentos de agressividade
contra

seus

filhos

do

que

mulheres

deprimidas

fora

do

perodo

ps-parto

independentemente da gravidade do quadro. Mulheres com depresso ps-parto apresentam

aumento significativo na fase IV do sono e menor tempo de estgio I quando comparadas a
mulheres com depresso de gravidade semelhante fora do perodo ps-parto. Observa-se
tambm que a depresso ps-parto requer mais tempo para responder farmacoterapia e
tende a necessitar de mais agentes antidepressivos para se obter remisso dos sintomas.
Esses dados apresentam-se em favor da especificidade do conceito de depresso ps-parto9.
Outras caractersticas tambm so peculiares na depresso ps-parto, por
exemplo, sentimentos ambivalentes acerca do beb e de opresso pela responsabilidade de
cuidar de seus filhos. importante salientar que essas mulheres por vezes no revelam seus
sintomas de depresso com receio de possvel estigmatizao. As mulheres sentem que as
expectativas sociais so de que elas estejam satisfeitas e acabam sentindo-se culpadas por
estarem experimentando sintomas depressivos num momento que deveria ser jubiloso 9.

148
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

COM

OUTRAS

SNDROMES

PSIQUITRICAS CARACTERSTICAS DO PERODO PS-PARTO

Transtornos psiquitricos relacionados ao puerprio so tradicionalmente
divididos em trs categorias: depresso ps-parto, disforia ps-parto e psicose puerperal.
No entanto importante enfatizar que o ps-parto pode desencadear ou agravar diversos
transtornos psiquitricos.
A disforia ps-parto (maternity blues) considerada a forma mais leve dos
quadros puerperais e pode ser identificada em 50% a 85% das purperas, dependendo dos
critrios diagnsticos utilizados

12

. Os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros dias

aps o nascimento do beb, atingem um pico no quarto ou quinto dia do ps-parto e

remitem de forma espontnea em no mximo duas semanas. Seu quadro inclui choro fcil,
hipersensibilidade a crticas, labilidade afetiva, irritabilidade e comportamento hostil para
com familiares e acompanhantes. Mulheres com disforia ps-parto no necessitam de
interveno farmacolgica. A abordagem feita no sentido de manter suporte emocional
adequado, compreenso e auxlio nos cuidados com o beb 9.
A psicose puerperal bem menos freqente do que a disforia ps-parto,
acontece em 0,1% a 0,2% das purperas e o transtorno psiquitrico do ps-parto que se
apresenta de forma mais visvel em funo de suas caractersticas clnicas. de incio
rpido, os sintomas se instalam j nos primeiros dias at duas semanas do ps-parto. Os
sintomas iniciais so fadigabilidade, humor irritvel e insnia. Logo a seguir aparecem
ento delrios, alucinaes e comportamento desorganizado, alm de desorientao e
despersonalizao, havendo considervel comprometimento funcional. As crenas

149
delirantes freqentemente esto centradas no beb e incluem idias de que o beb
defeituoso ou est morrendo, de que o beb tem poderes especiais, ou de que o beb um
deus ou um demnio. A psicose puerperal lembra uma psicose afetiva de evoluo rpida
com caractersticas maniatiformes, depressivas ou mistas, tem um carter de psicose
delirante aguda. O tratamento deve ser feito com antipsicticos 9.

FATORES DE RISCO
O ciclo grvido-puerperal estabelece um ponto nodal na estruturao da sexualidade e
identidade femininas. Modificaes psicossociais importantes acontecem nesse perodo. A
assuno da funo materna e do novo papel, os cuidados com o beb, as mudanas do
contexto do casal, a maior presena de familiares, a interferncia na vida profissional e a
mudana da imagem corporal propiciam um momento de crise que acaba sendo facilitador
do aparecimento de transtornos psiquitricos 13.
Dentre os fatores de risco identificados pode-se citar estresse psicolgico no final da
gravidez e no ps-parto, insatisfao em relao ao casamento, percepo de falta de
suporte social e histria de transtornos psiquitricos anteriores gravidez. Complicaes
associadas gravidez como hipermese, contraes uterinas prematuras, entre outras,
parecem estar associadas a esse transtorno. Num inqurito envolvendo 254 mulheres com
diagnstico de depresso ps-parto, observou-se que 78% delas tinham histria pessoal ou
familiar de depresso ps-parto 14.

150
REPERCUSSES
A depresso ps-parto tem efeitos negativos nas mes que a vivenciam, nos seus
parceiros e em todo o contexto familiar. H um comprometimento da qualidade de vida em
mulheres com depresso ps-parto, nos quadros mais graves a depresso pode persistir por
at dois anos

12

. Observa-se que h um risco aumentado de suicdio em mulheres com

transtornos psiquitricos graves no primeiro ano aps o parto e tambm clssica a

associao entre infanticdio e depresso ps-parto. Maridos de mulheres com transtorno de
humor do ps-parto exibem mais problemas psicolgicos do que aqueles de mulheres sem
depresso. Parceiros cujas mulheres apresentam depresso ps-parto relatam uma maior
insatisfao no casamento (aps o parto), mudana na rotina familiar e perda de intimidade
com suas parceiras. Estima-se que 31% das mulheres mudem seus planos familiares
reprodutivos e decidiram no ter mais filhos aps serem acometidas de depresso. Medo de
recorrncia, efeitos do episdio na famlia, custos do tratamento e gravidade dos sintomas
so as razes dadas para as mudanas de plano 13,15.
A depresso ps-parto representa um problema para os filhos das mulheres
acometidas. Este transtorno do humor leva a efeitos adversos de magnitude moderada a
grave na interao me-filho durante o primeiro ano aps o parto. Comparadas com mes
no deprimidas, mulheres com depresso exibem um contato menos afetuoso com seus
bebs e mostraram-se mais hostis e introvertidas. Crianas de mes deprimidas mostram-se
mais irrequietas, descontentes e esquivas, alm de apresentarem menos expresses faciais e
vocalizaes positivas. A depresso materna ps-natal no tratada pode ser um preditor de
pobre competncia social em seus filhos. A depresso ps-parto tambm interfere na
lactao fazendo com que as mes interrompam a amamentao dos seus filhos 13.

151
Surgem cada vez mais evidncias indicando que crianas que viveram e foram
socializadas por mes com depresso ps-parto no primeiro ano de vida podem ser afetadas
negativamente. Uma meta-anlise de nove estudos com crianas entre um e 14 anos revelou
que este transtorno do humor teve um significativo efeito no desenvolvimento cognitivo e
emocional das crianas estudadas. Crianas cujas mes sofreram de depresso ps-parto
mostraram-se com mais problemas de comportamento e funcionamento cognitivo mais
baixo quando comparadas a crianas cujas mes no estiveram deprimidas durante o
primeiro ano aps o parto 16.

ESCALAS PARA TRIAGEM DE DEPRESSO PS-PARTO

Mulheres no puerprio freqentemente so examinadas por seus obstetras ou
clnicos gerais em consultas focadas na recuperao fsica aps o parto. Alm disso, so
vistas por pediatras dos seus filhos por quatro a seis vezes durante o ano seguinte ao
nascimento de seu beb. Quando apresentam depresso, embora busquem ajuda mais
comumente com esses mdicos do que com profissionais de sade mental, muitas vezes no
so adequadamente diagnosticadas ou reconhecidas como deprimidas. Um estudo mostrou
que a despeito de uma mdia de 14 contatos de profissionais de sade com mes durante o
perodo ps-parto, mais da metade das que estavam deprimidas no foram devidamente
identificadas pelos profissionais de sade 17.
Trabalhos recentes vm mostrando a utilidade do uso de escalas de auto-avaliao
para triagem de mulheres com depresso ps-parto em servios de atendimento primrio. A
possibilidade de deteco de depresso ps-parto com essas escalas tem se mostrado

152
significativamente maior que a deteco espontnea durante avaliaes clnicas de rotina
por mdicos nesses servios. As escalas serviriam para alertar clnicos, obstetras e pediatras
para aquelas mulheres que possivelmente precisariam de avaliao mais profunda e
tratamento 18.
No Brasil, onde os mdicos cada vez mais se vem obrigados a fazer atendimentos
de um grande nmero de pacientes com uma disponibilidade de tempo pequena,
instrumentos desse tipo acabam tendo valia considervel. Ademais, essas escalas so autoaplicveis e de fcil utilizao por profissionais no mdicos e sem especializao em
sade mental. Essas caractersticas fazem com que o procedimento de aplicao das
mesmas seja, alm de prtico, considerado de baixo custo, o que torna vivel a sua
utilizao em servios de ateno primria sade.
Pensando

nessa

praticidade,

foram

criadas

duas

escalas

desenhadas

especificamente para rastreamento de depresso ps-parto: a Edinburgh Postnatal

Depression Scale (EPDS) 19 e a Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) 20. Ambas
j possuem traduo para o portugus e validao no Brasil, sendo o estudo da PDSS
realizado no nosso servio servindo de tema para a dissertao de mestrado deste autor. A
PDSS tende a mostrar um melhor perfil de sensibilidade, especificidade e valores preditivos
quando comparada a EPDS 13,20,21,22 .

TRATAMENTO

153
As intervenes no farmacolgicas podem ser particularmente teis para aquelas
pacientes relutantes em usar medicaes ou para aquelas que apresentam a depresso em
intensidade mais leve. . Interveno com grupos psico-educacionais pode se mostrar til 23.
Estudos controlados envolvendo a psicoterapia interpessoal e a cognitivo-comportamental
tm aparecido na literatura e mostram grande diminuio dos sintomas de depresso. Num
estudo randomizado e controlado com placebo, observou-se que a terapia cognitivocomportamental foi to eficaz quanto o tratamento com fluoxetina em mulheres com
depresso ps-parto e, tanto uma quanto a outra, foram superiores ao placebo. As sesses
da terapia foram estruturadas no intuito de abordar tpicos especficos do perodo psparto24,25.
Poucos

estudos

investigaram

eficcia

de

medicaes

antidepressivas

especificamente na depresso ps-parto. A maioria deles so ensaios abertos, embora

alguns mais recentes tenham empregado um desenho duplo-cego. De qualquer modo, o
efeito do tratamento com antidepressivos na depresso ps-parto parece ser similar ao
encontrado em outros momentos, inclusive no que se refere a medicaes mais novas como
a venlafaxina

24,26

. Um estudo controlado com placebo demonstrou efeito benfico da

terapia com administrao de estrgeno exgeno

27

. Um outro, usando 17beta-estradiol

sublingual, obteve tambm resultados positivos 28.

O tratamento farmacolgico esbarra no receio que os mdicos tm de prescrever
antidepressivos para mulheres que desejam amamentar. No existem estudos controlados
sobre o uso de antidepressivos durante a lactao para a avaliao de segurana a curto e
longo prazo para os neonatos. Os dados a esse respeito so obtidos a partir de relatos e
sries de casos, alm de investigaes farmacolgicas outras, que servem de base para o

154
desenvolvimento de guias de tratamento. Os antidepressivos que parecem mais seguros
durante a lactao so a paroxetina, a sertralina e a nortriptilina 29.

DEPRESSO NA PERIMENOPAUSA

A menopausa definida como a parada permanente da menstruao em conseqncia

da perda definitiva da atividade folicular ovariana, ocorrendo por volta dos 50 anos de
idade na maioria dos pases industrializados. Admite-se que j deva ter ocorrido um perodo
de pelo menos 12 meses de ausncia de fluxo para que seja considerada como a ltima
menstruao, ou seja, o seu diagnstico retrospectivo.
O termo perimenopausa utilizado para descrever o perodo que se inicia com os
primeiros sintomas ou indicaes de aproximao da menopausa (que ocorre em torno dos
45 anos) e vai at 12 meses depois da mesma.
Uma parcela significativa das mulheres relata expectativas desfavorveis
menopausa e muitas delas desenvolveriam sintomatologias fsica e psquica intensas nesse
perodo.
A depresso que se desenvolve na perimenopausa tem caractersticas semelhantes
quela que ocorre em outras pocas da vida da mulher. Sentimento de tristeza, dificuldade
para sentir prazer, diminuio do interesse por atividades diversas, alteraes no apetite, no
sono e na psicomotricidade, fadigabilidade fcil, sentimento de inutilidade ou de culpa

155
infundados, dificuldade para se concentrar e tomar decises, e pensamentos de morte ou
suicdio so sintomas freqentes nesses quadros.
Os fatores de risco para uma mulher desenvolver depresso na perimenupausa so:
histria de transtorno disfrico pr-menstrual, de depresso ps-parto, um perodo
prolongado de perimenopausa (pelo menos 27 meses) e doenas crnicas 30.
Os fatores de risco implicados na depresso ps-menopausa cirrgica, por meio de
histerectomia, com ou sem ooforectomia, apresentam algumas diferenas em relao
menopausa natural: histria de depresso maior, idade jovem, apoio social ruim, problemas
conjugais, baixo nvel socioeconmicos, histria de mltiplas cirurgias e cirurgia realizada
em situao de emergncia 31.

TRATAMENTO
Alguns estudos publicados sobre o tratamento da depresso na perimenopausa, apesar
de apresentarem limitaes metodolgicas, sugerem que a terapia de reposio hormonal
(TRH) teria propriedades antidepressivas e/ou aumentaria a eficcia dos antidepressivos 32.
Estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo realizados com
mulheres menopausadas e oligossintomticas no so unnimes em demonstrar que a
reposio estrognica pode beneficiar o humor, a qualidade de vida e as funes cognitivas
nesse subgrupo de pacientes. Mesmo assim, autores sugerem que na presena de sintomas
depressivos leves ou moderados, acompanhados de desconforto fsico, a primeira escolha

156
na perimenopausa pode ser a TRH. O uso de TRH isolada, via transdrmica, seria indicada
sobretudo para mulheres que no apresentaram episdios depressivos anteriores 30,33.
Os antidepressivos mostram-se como o grupo de medicaes mais eficaz para
tratamento da depresso na perimenopausa. O uso concomitante de estrgenos e
antidepressivos ainda controverso. Como j citado, alguns autores sugerem que h uma
potencializao teraputica dos antidepressivos pela reposio estrognica 34.
CONSIDERAES FINAIS
Os transtornos do humor relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher fornecem uma
oportunidade nica para o estudo dos transtornos psiquitricos relacionados ao sistema
endcrino. Muito j sabemos, mas muito ainda temos que responder. Como sugerido por
Steiner

: como podemos identificar melhor as mulheres que esto sob risco de

desenvolverem estes transtornos? Que medidas preventivas podem ser adotadas? Como
podemos desenhar melhores intervenes/tratamentos especficos para as mulheres?
Quem sabe j possamos responder a estas questes na prxima edio deste livro...

157
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159

10. CLIMATRIO
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

O Climatrio corresponde fase da vida da mulher caracterizada pela transio do

perodo de vida reprodutivo at a senilidade, extendendo-se, segundo a OMS, dos 40 aos 65
anos. A idade na qual se inicia o climatrio muito varivel, porm na maioria das
mulheres inicia entre 45 e 50 anos, enquanto a menopausa ocorre por volta dos 50 anos de
idade.

I. REPERCUSSES CLNICAS
A mulher passa por diversas modificaes fsicas e psquicas no perodo do
climatrio, decorrentes, em ltima anlise, da diminuio dos nveis de estrgenos
circulantes. Os mais freqentemente citados so a instabilidade vasomotora, os distrbios
menstruais, sintomas neuro-psicolgicos, a atrofia genito-urinria, e a longo prazo, a
alteraes cardiovasculares e no metabolismo sseo.

1. Sangramento genital irregular: Sangramentos disfuncionais podem ocorrer

aps ciclos ovulatrios, em fases mais precoces ou, anovulatrios, no qual o estmulo
endometrial estrognico sem oposio da progesterona ou com nveis insuficientes, pode
tornar o endomtrio hiperplsico, com sangramentos menstruais abundantes. Um avaliao
endometrial se faz necessria em casos de sangramento menstrual excessivo no perodo da
pr-menopausa1.

160

2. Fogachos: so os distrbios mais freqentes, estando presente em cerca de 75%

das mulheres no climatrio. Parecem ser produzidas por alteraes no sistema
termoregulador hipotalmico, que leva vasodilatao e transpirao para dissipao do
calor. Vrios neurotransmissores, como as catecolaminas e os opiides, envolvidos na
termorregulao, parecem sofrer modificao pela deficincia estrognica, contribuindo
para o aparecimento das ondas de calor2.

3. Sintomas neuro-psicolgicos: Os mais freqentemente relatados durante a

perimenopausa so os sintomas depressivos, irritabilidade, labilidade emocional, choro
fcil, ansiedade, falta de energia ou nimo, diminuio da ateno, insnia. A desordem
disfrica pr-menstrual pode agravar-se, gradualmente, tanto na intensidade como na
durao dos sintomas, medida que os nveis de estrognios declinam. A perimenopausa
um perodo de maior suscetibilidade por ser caracterizado por uma flutuao hormonal
quando comparado ps-menopausa. Entretanto, as manifestaes neuro-psquicas podem
se manifestar em outros momentos da vida da mulher, sobretudo em situaes de conflitos
ou estresse. Portanto, estas manifestaes parecem estar relacionadas no s ao
hipoestrogenismo, como a fatores ambientais, scio-culturais e individuais3
4. Atrofia genito-urinria: As alteraes uro-genitais decorrentes da deficincia
estrognica que ocorrem aps a menopausa surgem em geral, mdio prazo, depois de
decorridos alguns anos da ltima menstruao, e tem grande importncia devido a sua alta
incidncia e diminuio da qualidade de vida da mulher. O hipoestrogenismo relaciona-se
com vrios sintomas urogenitais, tais como as alteraes involutivas do trato genital, a
secura vaginal, dispareunia, prurido vulvar e corrimento, conseqncias da colpite atrfica,

161
dificuldades de esvaziamento vesical, urgncia e aumento da freqncia miccional,
noctria, disria e incontinncia urinria, sendo esta ltima a mais frequente dentre as
alteraes do trato urinrio, sobretudo a incontinncia urinria de esforo, seguida pela
infeco do trato urinrio (capitulo do menopausa). Muito comuns tambm so os quadros
de instabilidade do detrusor e urge-incontinncia por alteraes sensoriais4.
4.1. Alteraes involutivas do trato genital: Na vulva, observa-se uma
reduo do colgeno, da espessura da pele e do tecido gorduroso subcutneo dos
grandes lbios, tornando-os menores e com enrugamento da pele, os pequenos
lbios tornam-se proeminentes, as glndulas de Bartholin atrofiam, o que contribui
para o ressecamento vaginal, e retrao do intrito vaginal, mais acentuada nas
mulheres sem vida sexual. A mucosa vaginal se adelgaa, perde a rugosidade e sua
elasticidade, o que leva ao progressivo encurtamento e estreitamento do canal
vaginal. Alm disso, a reduo dos nveis de glicognio e da produo de cido
ltico, e a conseqente alcalinizao do meio, contribuem para a proliferao dos
germes patgenos vaginais, quadros de infeces vaginais, corrimento, prurido,
dispareunia e sangramento ps-coito. A atrofia endometrial predispe a
sangramento uterino, geralmente em pequenas quantidades.
4.2. Alteraes do trato urinrio inferior: Vrias fatores contribuem para o
aumento da infeco urinria, tais como a elevada freqncia de infeces vulvovaginais, o esvaziamento vesical incompleto, deficincia imunolgica local e,
possivelmente, maior aderncia dos agentes patgenos mucosa4. A incontinncia
urinria de esforo decorre da perda da elasticidade e atrofia da mucosa e da
musculatura uretral e colo vesical, do comprometimento do aporte sanguneo
periuretral e do colgeno uretrais, que, juntos contribuem para a diminuio da

162
presso intra-uretral, elemento fundamental na determinao da continncia
urinria. Estudo recente demonstrou atravs da dopplerfluxometria colorida uma
reduo no nmero de vasos, assim como na magnitude da vascularizao periuretrais. A involuo das estruturas de sustentao do colo vesical determina seu
deslocamento com rebaixamento da uretra proximal e reduo da transmisso da
presso abdominal este segmento uretral , o que tambm contribui para a
ocorrncia da incontinncia urinria de esforo. A bexiga hiperativa caracteriza-se
pela presena de contraes no inibidas do detrusor durante a fase de enchimento
vesical, na ausncia de doena neurolgica clinicamente perceptvel. Essas
contraes involuntrias causam aumento da freqncia miccional, forte e
imperioso desejo de urinar que no tem controle voluntrio, a urge-incontinncia.
Tambm fazem parte do quadro clnico a noctria e a enurese noturna. A sndrome
uretral caracteriza-se por um conjunto de sinais de irritao uretrovesical, como
disria, polaciria, urgncia miccional, noctria, na ausncia de infeco urinria. A
etiologia, embora diversificada e indefinida, tem o hipoestrogenismo e os
transtornos psicossomticos como possveis causas4.

5. Alteraes do sistema cardiovascular: O hipoestrogenismo pode levar

diminuio do fluxo sanguneo tecidual, por reduzir a luz dos vasos, seja por processo
orgnico (placas de ateroma), ou funcional (vasoespasmo). Essas alteraes vasculares so
decorrentes de efeitos diretos do hipoestrogenismo sobre o vaso, como as alteraes na
produo de peptdeos vasoativos, prostaglandinas e colgeno e efeitos mediados pelos
receptores estrognicos, assim como efeitos indiretos como as alteraes no metabolismo

163
das lipoprotenas, carbohidratos e insulina, alteraes na presso sangunea e no sistema
hemosttico.
5.1. Alteraes no metabolismo das lipoprotenas: H uma tendncia ao
aumento do colesterol com o avanar da idade, bem mais evidente na mulher aps a
menopausa. Vrios estudos tem tentado demonstrar se as alteraes no perfil
lipdico observado aps a menopausa so relacionados ao envelhecimento ou ao
hipoestrogenismo. Estudos prvios, incluindo o Framingham Study, indicaram que
os nveis de HDL colesterol na mulher modificam-se discretamente aps a quinta
dcada de vida, enquanto os nveis de LDL aumentam abruptamente aps os 50-55
anos. Outros estudos, entretanto, mostraram que os nveis de LDL e de HDL so
significativamente maiores e menores, respectivamente, em mulheres na psmenopausa quando comparados aos nveis de mulheres na pr-menopausa, ajustadas
pela idade5. Em estudo mais recente, foi observado, 6 meses aps a menopausa, um
aumento de 6% nos nveis de colesterol total, de 11% nos nveis de triglicerdeos,
de 10% nos nveis de LDL e um reduo de 6% nos nveis de HDL aps 2 anos de
menopausa6. Os possveis mecanismos que relacionam o hipoestrogenismo s
modificaes do perfil lipdico so: a reduo do catabolismo e clearance do LDL,
atravs da reduo do nmero de receptores hepticos ao LDL, e um aumento dos
receptores ao HDL, incrementando o catabolismo do HDL7. Recentemente, a
lipoproteina (a) tem sido reconhecida como um importante fator de risco para as
coronariopatias, sendo muito semelhante, estruturalmente ao plasminognio. Sua
relao com a ps-menopausa ainda no est totalmente definida. Alguns estudos
tem demonstrado taxas significativamente maiores da lipoproteina (a) em mulheres
na ps-menopausa.

164
5.2. Alteraes no metabolismo dos carbohidratos e insulina: As
mulheres na ps-menopausa tendem a apresentar uma resistncia perifrica
insulina, e intolerncia glicose em decorrncia do hipoestrogenismo. A
hiperinsulinemia compensatria pode provocar alteraes vasculares que favorecem
a aterognese, assim como pode afetar outros fatores de risco cardiovasculares
como a hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia, a angina microvascular e a
diminuio da fibrinlise. A hiperinsulinemia pode cursar com aumento dos nveis
tensionais sistmicos por um incremento da reabsoro renal de sdio e da atividade
do sistema nervoso simptico. Alm disso, a hiperinsulinemia pode diminuir a
fibrinlise por aumentar a sntese do Inibidor do Ativador do Plasminognio (PAI1), nvel heptico, o que eleva o risco de trombose. Finalmente o aumento da
insulina pode promover a proliferao e migrao das clulas musculares lisas da
camada mdia para a ntima dos vasos sanguneos, alm da vacuolizao dos
macrfagos (transformao dos macrfagos em clulas ricas em colesterol clulas
espumosas), o que facilita a aterognese7.
5.3. Alteraes no sistema hemosttico: Tem sido observado um aumento
nos nveis de fibrinognio na mulher menopausada, que parece ser um efeito do
hipoestrogenismo, independente da idade. Alm disso, estudos prospectivos
demonstraram aumento dos nveis de Fator VII e da atividade da antitrombina III
nas mulheres na ps-menopausa7.
5.4. Efeitos diretos do hipoestrogenismo sobre o endotlio: O estrognio
tem efeito direto sobre a parede dos vasos, modulando o tnus vasomotor e
aumentando o fluxo sanguneo arterial, pois existem receptores estrognicos em
todo o sistema cardiovascular. O hipoestrogenismo pode comprometer o fluxo de

165
potssio para o interior das clulas, a produo de peptdeos vasodilatadores, como
o xido ntrico, o CGRP (peptdeo relacionado ao gen da calcitonina), a sntese das
prostaciclinas, assim como promover o aumento da endotelina 1, um potente
vasoconstrictor. Todos esses efeitos induzem vasoconstrico e comprometimento
do fluxo sanguneo tecidual7.
5.5. Efeitos sobre a produo de colgeno: O hipoestrogenismo pode
comprometer a produo de colgeno e de glicoseoaminoglicano e, desta forma,
atuar na elasticidade do vaso sanguneo.

6. Alteraes no Metabolismo sseo: O esqueleto humano composto por osso

trabecular (25%) e osso cortical (75%), embora o osso trabecular seja metabolicamente
mais ativo que o cortical. O osso est em constante renovao, atravs da remodelao
ssea, caracterizada pela formao e reabsoro ssea. Durante a reabsoro os osteoclastos
tornam-se ativos, criando pequenas cavidades sobre a superfcie ssea, chamadas lacunas
de Howship. Na fase posterior, de formao ssea, os osteoblastos preenchem as lacunas de
Howship, com deposio de colgeno ou osso novo. Posteriomente, ocorre a mineralizao
e a superfcie ssea se reconstitui integralmente. Inmeros fatores afetam a remodelao
ssea, como a idade, a dieta, a atividade fsica, doenas sistmicas, uso de medicamentos e
nveis hormonais. O pico de massa ssea adquirido, aproximadamente, aos 30 anos em
ambos os sexos. Nos anos subsequentes, a perda ssea se inicia num ritmo de 0,5% ao ano.
Nos primeiros 5 a 8 anos aps a menopausa, ocorre uma perda ssea maior e mais
acelerada, de cerca de 2% de osso cortical e 5% de osso trabecular ao ano. Os estrognios
desempenham importante papel no metabolismo sseo, atuando atravs de receptores
estrognios, recentemente identificados no tecido sseo. Inmeros estudos demonstraram a

166
presena de receptor estrognico em cultura de osteoblastos, esta clula tem sido
considerada como clula alvo da resposta estrognica. Embora os receptores de estrognio
estejam, predominantemente nos osteoblastos, a principal ao desse esteride a inibio
da reabsoro ssea. Parece que os estrognios, assim como, os andrognios estimulam a
apoptose dos osteoclastos. Alm disso, sabe-se que os estrognios tambm atuam
indiretamente na remodelao ssea, diminuindo a sensibilidade ao PTH e estimulando a
sntese de calcitonina. Estudos atuais sugerem que a principal influncia do estrognio
sobre a remodelao ssea se d no controle da sntese de citocinas pelos osteoblastos e
osteoclastos8. A ligao das citocinas aos receptores osteoblsticos libera fatores que agem
diretamente sobre a linhagem osteoclstica, regulando sua atividade.

II. AVALIAO DA MULHER CLIMATRICA

A avaliao clnica e ginecolgica da mulher climatrica compreende o diagnstico
das manifestaes de hipoestrogenismo, esclarecimento sobre o significado da Sndrome
Climatrica, o rastreamento de neoplasias, a identificao de doenas crnicas metablicas
e degenerativas. Uma anamnese criteriosa deve ser feita, dando ateno especial a fatores
de risco para doenas cardiovasculares, neoplasias malignas e osteoporose, assim como
medicaes em uso. No exame fsico geral, dar especial ateno presso arterial, ndice
de Massa Corporal (IMC), e a Circunferncia abdominal, que juntos com o perfil lipdico e
glicemia de jejum ou ps-dextrosol, permitem identificar a Sndrome metablica, segundo
os critrios mais recentes do NCEP AT III (2002)9. No exame ginecolgico, observar
especialmente os sinais de hipotrofia genital e as mamas.
Uma avaliao complementar mnima recomendada a todas as mulheres
climatricas, e compreende a citologia onctica, perfil lipdico (colesterol total, HDL-

167
colesterol, triglicerdeos), glicemia de jejum ou ps-dextrosol, se necessrio, mamografia
bilateral, ultra-sonografia transvaginal, sempre que possvel, e densitometria ssea,
principalmente para as mulheres com fatores de risco evidentes para a osteoporose.
A Sndrome Metablica est associada a maior risco de diabete mellitus tipo 2,
doenas cardiovasculares, assim como mortalidade cardiovascular10. Para o diagnstico
da Sndrome Metablica, necessria a presena de 3 ou mais das seguintes anormalidades:
circunferncia abdominal superior a 88 cm, glicose de jejum superior a 110 mg/dl,
triglicrides superior a 150 mg/dl, HDL-colesterol inferior a 50 mg/dl, presso arterial
acima de 130/85 mmHg (NCEP AT III, 2002)9.
A avaliao mamogrfica tem como base os critrios do sistema BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) do Colgio Americano de Radiologia (1998):
Categoria 00 - complementar com outro exame de imagem (US, habitualmente)
Categoria 01- mamas normais : controle anual
Categoria 02- achados benignos : controle anual
Categoria 03- achados provavelmente benignos: intervalos de seguimento menores
que 1 ano
Categoria 04- achados provavelmente malignos: sugere investigao complementar
Categoria 05- achados altamente sugestivos de malignidade: investigao
complementar necessria
Na avaliao ultra-sonogrfica plvica, os sinais sugestivos de anormalidades
endometriais so o espessamento de eco, ecogenicidade heterognea e irregularidade dos
contornos endometriais. Atualmente, tem sido considerado como limite de normalidade, na
mulher menopausada, uma espessura igual ou menor que 5 mm. Acima desse limite, devese investigar o endomtrio atravs da histeroscopia com bipsia ou AMIU. Na mulher na

168
pr-menopausa, investigar o endomtrio quando o eco endometrial estiver acima de 18 mm
ou se os ciclos estiverem hipermenorrgicos, independente do eco endometrial. A ultrasonografia transvaginal tambm um importante instrumento de deteco precoce do
cncer de ovrio.
As novas tcnicas para avaliao da massa ssea tornaram possvel mensurar com
preciso a densidade ssea e a perda ssea ao longo dos anos ps-menopausa. O princpio
utilizado em todos os mtodos a absoro da radiao ionizante pela massa ssea, que
proporcional quantidade de osso mineral. No fornecem, porm informaes sobre a
microarquitetura do osso. A densitometria ssea pela absorciometria de duplo feixe de raios
X representa, hoje, o mtodo de escolha para a medio da massa ssea. A radiao baixa,
sendo menor que a dose utilizada para uma radiografia do trax. A densitometria ssea
considerada uma ferramenta diagnstica da osteoporose, onde, atravs do desvio padro
pode-se quantificar a massa ssea. Assim, segundo a OMS, desvio padro de -2,5 ou mais
da mdia do pico de massa ssea de um adulto jovem do mesmo sexo, compatvel com
osteoporose, entre -1 e -2,5, osteopenia e at -1, densidade normal. Alm disso, pode ser
considerada uma ferramenta prognstica, em relao ao risco de fraturas, onde cada desvio
padro abaixo da mdia do adulto jovem, representa cerca de 2 vezes mais risco de
fraturas11.

III. ABORDAGEM TERAPUTICA

1. Hbitos nutricionais: a orientao diettica tem como fundamento bsico a dieta
hipocalrica, com cerca de 1800 cal/dia, o controle do colesterol, atravs da reduo das
gorduras saturadas, controle no consumo de sal e acar, a ingesto adequada de clcio e de
fibras.

169
O potencial aterognico dos alimentos depende do contedo de colesterol e gorduras
saturadas. As dietas so programadas, de preferncia por um profissional da nutrio,
visando uma ingesto reduzida de gordura, o que seria correspondente a menos de 30% do
total das necessidades calricas dirias. A introduo de terapia medicamentosa, com o
intuito de baixar os nveis de colesterol, s deve ocorrer nos casos em que a dieta no d
resultados satisfatrios. O consumo de carboidratos deve corresponder 50-60% do total de
calorias. Incrementar a ingesto de alimentos com vitamina C e E, por serem antioxidantes
sobre o LDL-colesterol e portanto efeito protetor contra a formao das placas de ateroma.
A ingesto mdia de clcio, na mulher climatrica deve ser de 1500 mg/dia. O leite
e derivados constituem a melhor fonte de clcio, que tem boa disponibilidade e facilmente
absorvido, o que no acontece com outros alimentos, como os vegetais que apesar de terem
alto teor de clcio, no permitem amesma absoro, em funo de vrios fatores, como a
presena de fibras, celulose e cido ftico. Alm disso, tem a vantagem de serem
enriquecidos com a vitamina D.
2. Exerccio Fsico: O s exerccios fsicos esto associados proteo cardiovascular
com efeito antiaterognico, similar ao do aumento do HDL-colesterol. So necessrios pelo
menos quatro semanas de atividade fsica aerbica para conseguir efeito satisfatrio na
melhora do colesterol. Recomenda-se exerccios trs vezes por semana, em mdia por 30
minutos por dia para atingir e manter a condio fsica adequada para prevenir as doenas
cardiovasculares. Alm disso, os benefcios do exerccios fsico esto presentes na melhora
da tolerncia glicose e diminuio dos nveis de insulina, na perda de peso, melhora dos
nveis pressricos. O programa de atividade fsica para a preveno ou tratamento da
osteoporose atua no somente na melhora da massa ssea, como tambm na maior
flexibilidade muscular, treinamento proprioceptivo, com melhora da marcha, equilbrio,

170
reflexos e coordenao e analgesia. Atividades fsicas que suportam peso, como a
caminhada e a corrida, combinam a contrao muscular e a gravidade, produzindo
sobrecarga mecnica sobre os ossos das extremidades inferiores e da coluna. Exerccios de
alongamento so utilizados na preparao muscular prvia atividade fsica e tambm para
aumentar a mobilidade articular e as dores miofaciais. Finalmente, os exerccios atuam na
melhora do estado psicolgico, por aumentar nerotransmissores como os opiceos
endgenos, que levam a sensao de bem estar, melhora da auto-estima, diminuio da
ansiedade, da tenso e depresso. Como benefcio adicional, a realizao do exerccio fsico
promove as interaes sociais levam ao estmulo mental e intelectual.
3. Terapia de Reposio Hormonal: Vide captulo especfico

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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172

11. TERAPUTICA HORMONAL NO

CLIMATRIO
FUNDAMENTOS, RACIONALIDADE E
REGIMES TERAPUTICOS
Nilson Roberto de Melo
Luciano de Melo Pompei
Rogrio Bonassi Machado
Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Csar Eduardo Fernandes

Os ovrios na ps menopausa apresentam produo mnima de estrognios, sendo

que a ooforectomia realizada neste perodo no se acompanha de decrscimo adicional
dos nveis circulantes ou excretados de estrognios (1,2). Os nveis circulantes de
estrognios observados nessa poca so, em geral, baixos, mantidos principalmente s
custas

de

estrona, derivada da aromatizao perifrica de precursores andrognicos

adrenais, particularmente a androstenediona (3) .

A deficincia estrognica do perodo climatrico resulta em alteraes do
sistema nervoso central, trato geniturinrio, sistema cardiovascular, pele e ossos. Assim,
calcula-se que pelo menos trs quartos das mulheres menopausadas apresentem algum
grau de sintomalogia relacionada carncia estrognica (4), tendo a teraputica de
hormonal (TH) indicao para o alvio sintomtico e reverso da atrofia urogenital(5).

173
Aceita-se na atualidade, como contra-indicao a essa modalidade teraputica, os
antecedentes pessoais de cncer de mama, a insuficincia heptica ou renal graves e o
tromboembolismo relacionado ao tratamento hormonal (6).
Empregam-se os estrognios, progestagnios e, eventualmente, andrognios. Diante
dos inmeros esquemas de administrao e de diferentes formas de apresentao, cumpre
atentar para o fato de que a TH deva sempre ser individualizada, no sendo possvel a
padronizao do tipo de tratamento utilizado.
As irregularidades menstruais na perimenopausa tem como substrato fisiopatolgico
o estado anovulatrio; nesse sentido, para a correo dos ciclos menstruais e preveno das
hiperplasias endometriais so utilizados progestagnios, em esquema cclico, por 10 a 14
dias de cada ms. Citam-se entre estes o acetato de medroxiprogesterona, o acetato de
noretindrone, o acetato de nomegestrol e a didrogesterona, igualmente efetivos (7).
Quando presente a sintomatologia vasomotora no perodo perimenopusico, a
utilizao de estrognios em associao a progestagnios de forma cclica parece ser o mais
adequado, tendo esse esquema a denominao de combinado seqencial.
Na

ps-menopausa,

vrias

so

as

possibilidades

teraputicas.

Pacientes

histerectomizadas dispensam o emprego de progestagnios, cuja funo primordial em TH

recai sobre a preveno dos estados hiperplsicos do endomtrio. Nessa situao, o uso de
estrognios contnuos isoladamente contempla satisfatoriamente os objetivos da TH.
Nas mulheres que apresentam tero intacto, utilizam-se estrognios em associao
aos progestagnios. Quando usados de maneira seqencial, os progestagnios determinam
fluxo menstrual regular, muitas vezes no aceito por algumas pacientes, mormente naquelas
com maior tempo de ps-menopausa. Visando contornar o sangramento dos esquemas
seqenciais, pode-se utilizar estrognios continuamente em associao a pequenas doses de

174
progestagnios, no esquema denominado combinado contnuo. Nesse esquema, o uso
contnuo de progestagnios propicia atrofia endometrial ao longo do tempo, refletindo-se
em amenorria na maioria das usurias.

ESTROGNIOS UTILIZADOS E VIAS DE ADMINISTRAO

Os estrognios
plasmticos
urogenital,

so utilizados, em TH, nas doses capazes de manter nveis

suficientes
prevenir

para aliviar os sintomas vasomotores, reverter

osteoporose

atrofia

e promover efeitos benficos sobre o sistema

cardiovascular. Sabe-se da experincia clnica, que esses objetivos so atingidos

quando

os nveis estrognicos plasmticos em mulheres menopausadas se assemelham aos

observados na fase folicular inicial de mulheres no menacme.

Os estrognios podem ser administrados por via oral ou no oral, representadas

pelas vias nasal, vaginal, transdrmica adesivos ou gel, e implantes subcutneos.
A via oral a mais utilizada em TH. Os estrognios administrados por via oral,
aps serem absorvidos pelos instestinos, so submetidos a passagem heptica, sem o
benefcio de um metabolismo prvio. Alguns dos possveis deletrios efeitos
reposio

estrognica

(ex:

colelitases)

podem

da

ser decorrentes desse fenomno

denominado de "primeira passagem heptica".

Por outro

lado,

a "primeira passagem determina alteraes favoravis na

biossntese das lipoprotenas. Decorre desse fato um aumento da lipoprotena de alta

densidade(HDL-C) e uma diminuio da lipoprotina de baixa densidade (LDL-C), levando
a um perfil lipoprotico associado

decrscimo das doenas cardiovasculares (8)

175
Os estrognios utilizados por vias diferentes da oral, como a via nasal, transdrmica
e implantes subcutneos no propiciam efeitos da primeira passagem heptica, sendo
caracterizados por maiores concentraes de estradiol em relao estrona, ao contrrio da
via oral.
Em termos

da bioequivalncia dos estrognios rotineiramente usados para

reposio no climatrio, vale dizer que, em relao supresso de gonadotrofinas, os

adesivos que liberam 50 mcg por dia equivalem a 0,625 mg de estrognios conjugados ou
2 mg de estradiol micronizado por dia (9).

O uso vaginal de estrognios deve ser considerado na presena de quadros atrficos

urogenitais intensos.
A tabela 1 mostra os estrognios utilizados em TH, com doses e vias de
administrao.

Tabela 1. Estrognios: doses e vias de administrao.

Dose
Via Oral
Estrognios conjugados equinos (EEC) 0,3 0,45 0,625 1,25 mg/dia
17 beta estradiol micronizado (E2)

1 2 mg/dia

Valerato de estradiol (VE)

1 2 mg/dia

Estriol (E3)

2 6 mg/dia

Via transdrmica

176
Estradiol transdrmico (E2)

25 -37,5 50 75 100

Estradiol gel (E2)

1,5 3,0 mg/dia

g/dia cada 31/2 dias

Via nasal
Estradiol intranasal (E2)

300 g/dia

Via subcutnea
Estradiol implante (E2)

25 mg cada 6 meses

Via vaginal
Estrognios conjugados (EEC)

0,625 mg/dia

Estriol (E3)

1-2 mg/dia

Promestrieno

10 mg/dia

A tabela 2 apresenta as principais diferenas entre as vias de administrao

oral e no oral de estrognios.
Tabela 2. Estrognios e vias de administrao (10)
Parmetro/Via

Oral

No oral

Popularidade
Adeso
Dose
Inativao
Flutuao
Estmulo endometrial
Biotransformao (E2 ->
E1)

177
SHBG

NS

CBG

NS

Substrato de renina

NS

Angiotensinognio

NS

Antirombina III

NS

Triglicerdeos

NS ,

HDL

NS ,

LDL
aumento;

reduo; = semelhante; NS no estatisticamente significante

PROGESTAGNIOS UTILIZADOS EM TH
Os diferentes efeitos dos progestagnios, dependem de sua natureza, da dose de
admnistrao e do tempo de uso. A adio destes hormonios, em teraputica de reposio
estrognica fundamenta-se na preveno dos estados hiperplsicos endometriais. Dessa
forma, so indicados em mulheres com tero intacto, sendo prescritos em pacientes
histerectomizadas apenas em situaes especiais, como nos antecedentes de endometriose e
de cncer do endomtrio em estgio I aps tratamento.
Em doses adequadas, os progestagnios suprimem a sntese de DNA e a formao
dos

receptores nucleares de estradiol (11-13), mostrando o efeito

antriproliferativo dos progestagnios. Tambm tem sido

enzimas 17-beta desidrogenase e isocitrato
secretor dos progestagnios exgenos (13).

verificada

desidrogenase,

antimittico
a

induo

evidenciado

ou
das

efeito

178
Existe, por outro lado, preocupao com os indcios de que a adio de
progestagnios

estrogenioterapia de reposio possa influenciar negativamente os

efeitos favorveis obtidos no perfil lipdico e lipoprotico, no metabolismo dos

carbohidratos e nos mecanismos de resistencia vascular. Nesse sentido, a escolha do
progestognio reveste-se de importncia, adequando o melhor composto a depender das
caractersticas individuais de cada paciente.
Os progestagnios mais freqentemente utilizados e as doses mnimas efetivas
dirias para proteo endometrial podem ser observados na tabela 3.
Tabela 3. Progestagnios: doses e vias de administrao.
Dose
Via Oral
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 1,5 2,5 5,0 - 10 mg/dia
Acetato de ciproterona (AC)

1-2 mg/dia

Acetato de noretisterona (NETA)

0,35 0,5 0,7 - 1,0 mg/dia

Acetato de nomegestrol (ANG)

2,5 5,0 mg/dia

Didrogesterona

5,0 10 mg/dia

Dienogest

2,0 mg/dia

Norgestimato

90

Progesterona micronizada

100-200-300 mg/dia

Trimegestone

0,5 mg/dia

g 3/3 dias

Via transdrmica
Acetato de noretisterona (NETA)

140 170 - 250

g/dia cada 31/2 dias

Via vaginal
Progesterona micronizada

50 -100 -200 -300 mg

179
HORMNIOS ESPECIAIS, ANDROGNIOS E ASSOCIAES ESTROANDROGNICAS
Incluem-se, nesse grupo, a tibolona, os andrognios por via oral e as associaes estroandrognicas de uso intramuscular. A tibolona, embora classifique-se quimicamente como
um progestognio, possui caractersticas teciduais especficas com atuao estrognica,
progestacional e andrognica. Os andrognios so teis em TH em situaes onde se
encontram indcios clnicos e/ou laboratoriais da insuficincia andrognica feminina,
particularmente na ooforectomia. Os compostos desse grupo mais frequentemente
utilizados em nosso meio encontram-se expostos na tabela 4.
Tabela 4. Hormnios especiais, andrognios e associaes estro-andrognicas.
Dose
Via Oral
Tibolona

1,5 2,5 mg/dia

Metiltestosterona

1,25 2,5 - 5 mg/dia

Via intramuscular
Sais de estrognio e andrognio (conjugados) 1 ampola/ 3-4 semanas
Sais de andrognios conjugados

75 mg/ms

Decanoato de nandrolona

25-50 mg/15-20 dias

REGIMES TERAPUTICOS EM REPOSIO HORMONAL

Estrognios isolados

Na dcada de 1970, evidncias indicavam que o uso dos estrognios sem

oposio estava associado a um insignificante aumento do cncer endometrial. Os
estrognios administrados sem oposio estimulam a biossntese na clula endometrial,

180
levando potencionalmente hiperplasia endometrial, devido incompleta descamao do
endomtrio.
Assim, consoante os estudos epidemiolgicos atuais, estrognios sem oposio
devem ser administrados a pacientes com tero intacto,

apenas em casos especiais,

particularmente, nas pacientes com intolerncia a qualquer tipo e dose de progestagnios.

Estrognios e progestagnios em esquema combinado sequencial

Fundamentalmente dois regimes so propostos para a realizao desses esquemas:

administrao de estrognios ciclica ou continuamente, adicionados aos progestagnios,
em seqncia. No primeiro, utilizam

os estrognios nos primeiros 25 dias do ms,

com os progestgenios sendo adicionados a partir do dia 13 ou 16 do calendrio mensal.

Um inconveniente, que de imediato se observa nesses esquemas, o intervalo livre de
medicao, poca em que os sintomas podem retornar.
De outra parte, menciona-se os efeitos desfavorveis fsicos,
e metablicos da administrao seqencial dos

psicolgicos

progestagnios. No intuito de

fugir do intervalo livre da medicao estrognica, a prope-se a administrio continua

de estrognios e a administrao cclica de progestagnios, de forma a produzir

supresso desses ultimos e assim manter-se a previsibilidade do sangramento.

Os

progestagnios

podem

ser administrados nos 12 primeiros dias do calendrio

mensal, sendo que as pacientes encontram facilidade para seguir o tratamento e no tm

o inconveniente da sintomatologia no intervalo livre de medicao.
O sangramento

dessa

forma

regular,

de

pequena

intensidade,

permitindo estender a reposio por muitos anos. Em cerca de 30% dos casos, o
sangramento cessa aps alguns anos de tratamento, a despeito da continuidade da
reposio hormonal.

181
A durao da srie progestognica parece ser mais importante que a
diria. Tem-se

observado

reduo

da

incidncia

aproximadamente 20 a 30% (dependendo da dose de

esquemas cclicos de estrognios, a 4% quando os
7 dias a cada ms. Tambm tem sido
progestagnios e zero de

de

sua dose

hiperplasias,

de

estrognios) com os

progestagnios so adicionados por

relatado 2% de hiperplasia com 10 dias de

incidncia com doze dias de adio dos progestagnios

(14,15).

Estrognios e progestagnios em esquema combinado contnuo

uso

seqencial

de

estrognios e progestagnios freqentemente leva a

sangramento de supresso, inaceitvel para muitas mulheres, particularmente quando j

se passaram alguns anos da menopausa. Os progestagnios exercem efeito antimittico e
o uso continuado dos mesmos leva a atrofia endometrial, surgindo, da, a base racional
para o emprego contnuo de estrognios associados aos progestagnios. O endomtrio se
tornando

atrfico, a paciente dever manter em amenorria, pois, em teoria, no h

tecido para descamar.

Outro fator importante que isto pode ser conseguido com pequenas doses de
progestagnios, tendo, como conseqencia, reduo do impacto lipdico e dos efeitos
colaterais indesejveis, fsicos e psicolgicos.
Fazem ainda parte desse regime teraputico o emprego da tibolona de forma
contnua, e o esquema denominado de progestognio intermitente em mini-pulsos, onde
se utilizam estrognios continuamente em associao a progestagnios alternados a cada 3
dias, que se baseia na ocupao mxima de receptores de progestagnios nesse perodo.

Estrognio contnuo e progestognio cclico quadrimensal

182
Visando contornar os possveis inconvenientes da administrao de progestagnios, tem
sido aventada a utilizao de estrognios em associao a progestagnios em sries de 14
dias, em doses mais elevadas, a cada 4 meses, no sendo observado aumento do risco de
hiperplasia nesse esquema (15).

Estrognios em associao a progestagnios e/ou andrognios

Em quaisquer dos regimes empregados, a adio de andrognios pode ser efetuada,

a depender da situao clnica observada. Cabe assinalar que o uso de andrognios
no determina proteo endometrial, no dispensando a administrao de
progestagnios em pacientes com tero presente.
O quadro 1 representa esquematicamente os diferentes regimes empregados em TH.

Quadro 1. Regimes de TH

183

31

25
25

12
1

E e P cclicos
31

E contnuo e P cclico

12

31

31

1
1

E isolado contnuo

31

E contnuo e P intermitente
(3/3 dias)

120

E contnuo e P quadrimensal

E+P combinado contnuo

14 dias

1
1

31
31

E + A contnuo

1
1
1

31
31

E+A contnuos e P cclico

12

31

1
1

31
31

31

E+P+A combinado contnuo

T contnua

E - Estrognio

P - Progestognio

A - Andrognio

T - Tibolona

184
AS BAIXAS DOSES EM TH
Como se pode observar, inumeros so os esquemas possiveis em TH, cabendo a
adequao individualizada a cada paciente. Os fundamentos basicos dessa modalidade
terapeutica, todavia, devem ser respeitados para que se obtenham resultados satisfatorios.
Nesse sentido, os estrogenios utilizados, independentemente da natureza e da via de
administraao, devem atingir concentraes plasmaticas de estradiol que possibilitem a
melhora dos sintomas e a preveno ssea. Os progestagnios, por sua vez, devem ser
utilizados nas doses mnimas necessarias a proteao endometrial. A utilizaao de doses
menores de estrognios e progestagnios tem sido proposta em substituio s doses
convencionais empregadas at ento, com reduao de eventos adversos e manuteno da
aderncia ao tratamento. Em geral a dose reduzida em 50%, o que se denomina de TH de
baixa dose (16). So disponiveis formulaoes de baixa dose pela via transdermica e oral,
expostas na tabela 5. Os estudos com TH de baixa dose demonstram efetividade no controle
sintomatolgico, na atrofia urogenital, na preservao da massa ssea e sobre parmetros
do perfil lipdico (17-21).

Tabela 5. Principais formulaes em TH de baixa dose.

Via Oral
Estradiol micronizado 1mg/ acetato de noretisterona 0,5 mg
Estradiol micronizado 1 mg/didrogesterona 5mg
Estradiol micronizado 1 mg/norgestimato 90

g (alternados a cada 3

185
Estrognios conjugados 0,45 mg/acetato de medroxiprogesterona 1,5
Via Transdrmica
Estradiol 25 mcg
Estradiol 25 mcg/noretisterona 125 mcg
Estradiol 1mg/trimegestone 0,5mg

186
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188

12. MIOMA UTERINO

Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

a neoplasia benigna da musculatura miometrial, melhor intitulada de leiomioma,

ttulo que explicita a natureza lisa desta musculatura. Representa a neoplasia benigna mais
freqente do sexo feminino e o mais comum dos tumores plvicos. Cerca de 25% das
mulheres apresentam leiomiomas clinicamente reconhecveis, embora essa prevalncia
possa estar subestimada dado que a maior parte dos miomas so assintomticos. Estudos
utilizando ecografia, identificaram miomas em 73% das mulheres negras e em 48% das
mulheres brancas entre 35 e 49 anos 1 . Estima-se uma incidncia acumulativa aos 50 anos
de idade entre 70 e 80 % das mulheres 2. Por fim, avaliaes histopatolgicas rigorosas de
peas de histerectomia revelam leiomiomas em at 77% das vezes 3.
Embora freqentemente assintomticos, podem determinar importante morbidade
como: sangramento genital, infertilidade, dor, sintomas compressivos e aumento de volume
abdominal. Sendo seu tratamento eminentemente cirrgico, os miomas constituem-se na
mais freqente indicao de histerectomia, respondendo mais de 1/3 das indicaes 4

EPIDEMIOLOGIA
Embora encontrados em praticamente todos os grupos populacionais, alguns fatores
de risco tm sido comprovadamente associados aos miomas:

189
HISTRIA FAMILIAR: A ocorrncia dos miomas tem um evidente carter hereditrio. O
padro de herana multifatorial ao invs de mendeliana simples e parece ser alterada por
cofatores tais como o efeito dos hormnios esterides e a histria reprodutiva. De fato,
pacientes cujas mes realizaram histerectomia por miomatose, tm um risco 50% maior de
apresentarem miomas 5.
IDADE: Por serem neoplasias estrognio-dependentes, os miomas no costumam aparecer
antes da puberdade, bem como tendem a regredir aps a menopausa. A faixa etria de
maior prevalncia dos miomas a 5a dcada de vida, embora estudo prospectivo de larga
escala tenha demonstrado que entre mulheres afro-descendentes, o pico de incidncia de
casos novos situe-se entre os 35 e os 39 anos 6.
PARIDADE: Existe uma correlao inversa entre o nmero de partos e a freqncia de
miomas. As mulheres que j tiveram pelo menos um filho vivo tm uma reduo de 20 a
50% na incidncia de miomas, enquanto que aquelas com 4 ou 5 filhos tm uma reduo de
70 a 80% em relao s nulparas 7. Alm disso, o risco de uma paciente desenvolver um
mioma aumenta quanto maior o tempo decorrido desde a sua ltima gestao.
ETNIA: bem documentada a maior prevalncia dos miomas em mulheres afrodescendentes. Nessas, estima-se um risco relativo de 2 a 3 vezes maior quando comparadas
a mulheres de outras etnias. Ademais, acredita-se que, entre as afro-descendentes os
miomas tenham crescimento mais rpido e surjam em idade mais precoce 8.
MENARCA: H uma correlao negativa entre a idade da menarca e a ocorrncia de
miomas. As pacientes com menarca mais precoce tm um risco de at duas vezes maior 5.
O maior tempo de exposio aos estrognios endgenos parecem ser uma justificativa
evidente para este achado.

190
OBESIDADE: A associao entre a ocorrncia de miomas e o sobrepeso controversa.
Existem estudos epidemiolgicos bem controlados que estimam um risco relativo de 2 a 3
vezes entre as obesas, enquanto outros negam a correlao entre ndice de massa corporal e
prevalncia de miomas . Postula-se que a obesidade possa aumentar o ritmo de crescimento
dos miomas ou promover o aparecimento de sintomas, ao invs de aumentar a sua
incidncia 9 .
USO DE HORMNIOS ESTERIDES: Embora os miomas sejam notadamente
estrognio-dependentes, no est bem definida a influncia dos contraceptivos orais
combinados em sua incidncia. Embora alguns estudos mostrem aumento da incidncia
entre as usurias, as melhores evidncias indicam reduo da incidncia ou nenhum efeito8.
Parece que o uso entre 13 e 16 anos pode aumentar o risco relativo, enquanto o uso em
geral diminui o risco na proporo direta do tempo de uso10 O diagnstico de mioma no
se constitui contra-indicao para o uso de contraceptivos orais combinados

11

. O uso de

medroxiprogesterona injetvel por longo prazo parece estar associado reduo de

incidncia, enquanto que a terapia de reposio hormonal estrognica por prazo superior a 8
anos, sem oposio de progestagnio aumenta o risco de leiomiomas detectados
cirurgicamente 12.
TABAGISMO: O hbito de fumar reduz entre 20 e 50 % o risco de desenvolvimento de
miomas, de maneira independente do ndice de massa corporal 5.

ETIOPATOGENIA
Os leiomiomas so neoplasias clonais, o que significa que todas as clulas de um
determinado mioma tm origem em um nico micito. Dois processos ocorrem em
seqncia: a transformao do micito normal em anormal e sua posterior multiplicao.

191
Aparentemente no existe um nico mecanismo responsvel pelo surgimento e crescimento
dos miomas. Em cerca de 1/3 dos casos foram identificadas mutaes cromossmicas,
principalmente translocaes entre o cromossomo 12 e o 14, deleo do brao curto do
cromossomo 7 e rearranjos no brao longo do cromossomo 6. Nas pacientes com
translocao 12-14 parece estar envolvida uma desregulao do gene HMGIC. No h
dvidas da influncia do estrognio, bem como crescentes evidncias do papel dos
progestagnios na induo do crescimento dos miomas13. O mecanismo exato desta
interao, entretanto, ainda desconhecido e provavelmente complexo. Parece paradoxal
que as gestaes e o uso dos anticoncepcionais combinados embora envolvam altas
concentraes desses esterides reduzam o risco de leiomiomas. de se supor que a
ciclicidade da produo hormonal estro-progestativa dos ciclos ovulatrios possa estar
envolvida. Outros fatores de crescimento esto tambm associados ao crescimento dos
miomas, entre os quais o fator de crescimento fibroblstico bsico (bFGF), fator
transformador do crescimento (TGF ) e o fator estimulador de colnias de granulcitosmacrfagos (GM-CSF)14.

CLASSIFICAO:
Consoante a poro do tero em que se localizam, os miomas podem ser classificados
em corporais ou cervicais. Esses ltimos so mais raros, respondendo por apenas 2 a 3%
dos casos, j que a proporo de fibras musculares em relao s conjuntivas menor no
colo quando comparado ao corpo uterino. Em relao camada do tero envolvida, os
miomas podem ser classificados como submucosos, subserosos ou intramurais,
respectivamente quando abalam a cavidade endometrial, distorcem a serosa uterina ou
esto contidos na espessura miometrial. Grande parte dos miomas envolvem mais de uma

192
camada uterina. Assim, para bem definir sua localizao, deve-se explicitar ambos os
componentes e salientar qual deles predominante e qual deles minoritrio. Os miomas
submucosos e subserosos podem ser ssseis ou pediculados, na dependncia de sua rea de
implantao no tero. Os miomas subserosos so chamados de intra-ligamentares quando
crescem entre os folhetos do ligamento largo e de parasitas quando aderem a outros rgos
e deles derivam vascularizao. Os submucosos pediculados podem ocasionalmente ser
expulsos da cavidade endometrial, recebendo a denominao de miomas paridos.
A Sociedade Europia de Histeroscopia classifica os miomas com componente
submucoso em trs tipos, a saber: G0: quando o desenvolvimento totalmente
intracavitrio, pediculado ou com base limitada de implantao; G1: quando h
componente intra-mural porm mais de 50% do mioma est dentro da cavidade e G2:
quando o componente intra-mural predominante e menos de 50% do seu volume
intracavitrio15.

ANATOMIA PATOLGICA
O aspecto macroscpico dos miomas de tumorao esfrica, colorao de branco a
rseo-amarelada, superfcie bocelada, consistncia elstica com superfcie de corte
apresentando fibras de aspecto trabecular espiralado. Microscopicamente aparecem como
feixes de fibras musculares lisas de distribuio espiralada, bordos mal-definidos e
citoplasma abundante, fibrilar e eosinoflico. Os ncleos alongados apresentam raras
figuras de mitose. Os miomas costumam ser mais celulares que o miomtrio adjacente16.
No h cpsula verdadeira, porm identifica-se um espessamento do miomtrio adjacente
ocasionado por compresso do mioma em crescimento formando uma pseudo-cpsula.

193
No rara a ocorrncia de degeneraes que alteram a estrutura histolgica dos
miomas. A maior parte das degeneraes ocorrem por conta de isquemia, que resulta do
crescimento exagerado da massa neoplsica sem o correspondente desenvolvimento da
vascularizao. De fato, praticamente no h neovascularizao nos miomas, os quais
derivam seu suprimento vascular do miomtrio perifrico.

A mais comum das

degeneraes a hialina, que consiste na substituio das fibras musculares por tecido
colagenoso branco ou translcido. Na gravidez e sob tratamento progestnico os miomas
volumosos podem sofrer infartos hemorrgicos resultando na degenerao carnosa ou
vermelha. Em geral, evoluem, a longo prazo, para a forma hialina ou para a degenerao
cstica. Podem ocorrer ainda acmulo de gordura (degenerao gordurosa) ou deposio de
clcio (degenerao clcica) nas clulas do mioma.
A malignizao dos miomas, conhecida como degenerao sarcomatosa
questionvel. De fato, parece que o leiomiosarcoma aparece de novo e no a partir de um
leiomioma prvio. De toda forma, o risco de uma tumorao, clinicamente tida como um
mioma corresponder a um sarcoma inferior a 0,5 %

17

. Os leiomiosarcomas ocorrem

predominantemente na ps-menopausa, com pico de incidncia aos 52 anos. Embora sejam

suspeitados quando h crescimento rpido de supostos miomas na ps-menopausa, no h
sinal ou sintoma especfico, nem tampouco exame de imagem, que os diferencie destes. De
fato, apenas a histopatologia capaz de diferenciar os miomas dos leiomiosarcomas e dos
leiomiomas com potencial maligno incerto (borderline)18,conforme explicitado na tabela 1.
Algumas excees devem ser observadas: Quando o tumor apresenta figuras de mitose
aberrantes, necrose ou invaso miometrial ou vascular dever ser considerado
leiomiosarcoma, independente dos critrios anteriores. Ademais, durante a gravidez ou

194
terapia progestnica poder ser encontrado elevado nmero de mitoses, sem que isso
indique potencial maligno.

QUADRO CLNICO
A grande maioria dos miomas so assintomticos, sendo descobertos em exames
ecogrficos de rotina. O principal sintoma dos miomas o sangramento uterino. O
mecanismo do sangramento varia de acordo com a sua localizao. Os miomas podem
distorcer os vasos sub-endometriais levando estase sangunea neste territrio. Quando
intramurais, podem aumentar a cavidade endometrial e conseqentemente a superfcie de
sangramento, alm de perturbar a arquitetura das miofibrilas miometriais e dificultar a
contratilidade uterina. Finalmente, quando submucosos, podem sofrer degeneraes e
ulceraes redundando em rotura de espaos vasculares.
O tipo de sangramento e a magnitude da perda hemtica variam muito em funo da
localizao, do dimetro, do nmero de miomas e de outras condies clnicas associadas.
Em geral os miomas exclusivamente intramurais levam a hipermenorragia enquanto que
aqueles que distorcem a cavidade endometrial podem provocar tambm metrorragia. Os
miomas paridos ou em parturio costumam provocar expressiva hemorragia. importante
considerar que os miomas so muito comuns entre mulheres de meia idade com queixa de
sangramento, mas nem sempre devem ser considerados a causa do sangramento. De fato,
quando os miomas so subserosos ou intramurais, pequenos e que no distorcem a
cavidade, outra causa deve ser buscada para o sangramento.
A infertilidade pode se associar aos miomas que distorcem a cavidade endometrial ou
desviam o trajeto das trompas. Aqui, tambm, muito cuidado deve ser tomado antes de
estabelecer a relao causal entre o mioma e a infertilidade. Os miomas submucosos

195
adelgaam o endomtrio adjacente por compresso e dificultam a nidao, alm de
estimular a contratilidade uterina e reduzir o continente para o ovo fecundado na cavidade.
Aqueles com relao anatmica com as trompas podem afastar as fmbrias dos ovrios,
dificultando a ovcito-captao ou obstruindo a luz tubria19.
Os miomas raramente so causa de dor plvica. Somente em situaes especiais
observamos fenmenos dolorosos: Nos miomas submucosos que distendem a cavidade
endometrial podemos encontrar dismenorria ou dor tipo clica fora do perodo menstrual
resultante da contrao da miofibrila na tentativa de expuls-lo. O mioma volumoso pode
levar dor em peso no baixo ventre ou lombalgia pelo estiramento dos nervos dos
ligamentos tero-sacros. Quando subserosos podem comprimir rgos adjacentes
resultando, no apenas em dor, como tambm em sintomas compressivos do trato digestivo
e urinrio. Surgem da sintomas tipo constipao, reteno ou incontinncia urinria e
hidronefrose por acometimento ureteral.
Complicaes agudas dos miomas, do tipo toro ou degenerao carnosa, costumam
desencadear dor intensa simulando abdome agudo. Nesses casos, pode ocorrer ainda febre
baixa, revelando necrose tecidual.

DIAGNSTICO
As pacientes portadoras de mioma se apresentam com um amplo espectro de
gravidade, desde a paciente assintomtica na qual o mioma diagnosticado como achado
de ecografia de rotina at aquela com sangramento copioso e comprometimento do seu
estado hemodinmico.
A anamnese, alm de caracterizar os sintomas e sua evoluo, investiga a ocorrncia
dos fatores de risco. No exame fsico geral, atentar para os sinais de hipovolemia e de

196
anemia, bem como sinais sugestivos de fenmenos compressivos, tais como edema de
membros inferiores. A hematimetria, dosagem do ferro srico e ferritina, estimam o grau de
anemia, avaliam a perda hemtica e a capacidade de compensao do organismo.
Por vezes o diagnstico clinicamente evidente quando em pacientes com ou sem
sangramento anormal se palpam massas slidas no hipogstrio atravs do exame abdominal
ou toque bimanual. Outras vezes, o tero, mesmo intraplvico, apresenta-se ao toque com
aumento global do volume e/ou superfcie bocelada habitualmente com aumento localizado
da consistncia. Diante de massas slidas anexiais importante avaliar sua continuidade
com o corpo uterino para diferenciar os miomas subserosos pediculados dos tumores
slidos ovarianos, tendo em mente que os primeiros so mais freqentes que estes ltimos.
O diagnstico pode ser firmado tambm pelo exame especular nos miomas paridos,
onde se identificar massa de rseo a vinhosa, congesta, habitualmente com reas de
sangramento e/ou necrose, mimetizando por vezes o cncer da crvice. Tambm nesses
casos, o toque contribui para o diagnstico diferencial ao identificar os bordos da crvice
dilatada circundando a tumorao elstica, projetada atravs do canal cervical. O toque se
presta igualmente para diferenciar os miomas dos plipos endometriais paridos, visto que
aqueles, em geral, apresentam consistncia mais amolecida e pedculo fino, amoldando-se
ao canal cervical. A espessura do pedculo do mioma parido deve ser bem avaliada a fim de
determinar a possibilidade de seu tratamento por via vaginal atravs da toro instrumental.
Os exames de imagem auxiliam sobremodo no diagnstico dos miomas, em
particular, a ultra-sonografia transvaginal. Apenas nos miomas muito volumosos ou em
pacientes virgens h vez para a ultra-sonografia transabdominal. Os miomas tm aspecto
ecogrfico de ndulo slido habitualmente hipoecico, embora possam ser mistos ou
hiperecicos. Suas margens em geral so ntidas, o que permite a definio do nmero e da

197
localizao ecogrfica precisa dos ndulos no tero. A simplicidade, versatilidade e
excelente acurcia do exame ecogrfico, tornam excepcional a necessidade de mtodos
mais sofisticados.
Nos miomas submucosos, a histerosonografia pode ser utilizada com o fim de
detalhar a posio exata do mioma em relao aos limites da cavidade endometrial e da
serosa uterina, dados importantes no planejamento do tratamento histeroscpico20. A
histeroscopia diagnstica tambm se presta para este fim, ao avaliar o ngulo formado entre
o mioma e a parede da cavidade. Alm disso, a histeroscopia diagnstica permite a
diferenciao entre os miomas e os plipos endometriais nos casos duvidosos, j que os
miomas aparecem como formaes firmes, nacaradas, com superfcie lisa ou bocelada, com
revestimento endometrial normal ou atrofiado por compresso e eventualmente vasos
dilatados em sua superfcie. Os plipos por sua vez, em geral so mveis, maleveis,
freqentemente congestos e com revestimento endometrial semelhante ao endomtrio
adjacente.
A histerosalpingografia, pode sugerir a presena de mioma, ao revelar falhas de
enchimento da cavidade. No deve ser, entretanto exame de primeira linha para pacientes
com sangramento genital. Quando revelar achado sugestivo de mioma durante investigao
para infertilidade deve ser rotineiramente complementada pela ultra-sonografia e/ou
histeroscopia.

MIOMA E GRAVIDEZ
Os miomas podem crescer durante a gravidez, sendo esse crescimento restrito
primeira metade da gestao na quase totalidade dos casos. A degeneraes so tambm

198
mais comuns, principalmente a carnosa durante a gravidez e a cstica no puerprio. Miomas
pediculados podem sofrer tores de seu pedculo medida em que o tero se avoluma.
A influncia dos miomas na gravidez depende de sua localizao, de sua relao com
a placenta e de seu volume. As gestaes associadas aos miomas transcorrem sem
anormalidades em 70 a 80% dos casos

21

. Os miomas submucosos predispem ao maior

risco gestacional, particularmente quando a placenta se insere na decdua subjacente ao

mesmo, enquanto que os miomas volumosos predispem aos fenmenos dolorosos por
compresso de rgos ou degeneraes. A incidncia de abortamento e de parto prematuro
se elevam significativamente

22

. Complicaes hemorrgicas so mais comuns tanto

durante a gravidez devido a descolamento prematuro da placenta, quanto no ps-parto

decorrente de acretismo placentrio ou de hipotonia uterina. Parto distcico pode ocorrer
por dificuldade de contratilidade uterina (distcia funcional), apresentaes anmalas ou
tumor prvio.
O tratamento dos miomas, no deve ser realizado durante a gravidez nem mesmo
durante a cesrea, salvo raras excees, devido ao risco de perda gestacional e de
sangramento

TRATAMENTO
A maioria dos miomas so assintomticos, descobertos acidentalmente em exames
ecogrficos. Nesses casos, a ausncia de sintomas, associada ao carter excepcional de
malignidade recomendam que o tratamento seja expectante.
As indicaes para o tratamento ativo dos miomas so: a ocorrncia de sintomas,
associao com infertilidade, miomas muito volumosos ou a suspeita de leiomiosarcoma. A

199
modalidade de tratamento, por sua vez, depender da intensidade dos sintomas, da
proximidade da menopausa e, principalmente, do seu interesse reprodutivo.
Em pacientes com discreta menorragia associada ou no dismenorria, os
anticoncepcionais orais e a reposio de ferro podem aliviar a sintomatologia e evitar a
cirurgia 23. Na paciente com prole definida e sangramento significativo o tratamento bsico
a histerectomia. A cirurgia promove a remisso dos sintomas em virtualmente 100% dos
casos, evita as recidivas, prov anticoncepo segura e definitiva, melhora a qualidade de
vida e facilita a reposio hormonal, se necessria, visto que dispensa o uso de
progestgeno. A histerectomia pode ser realizada por via abdominal, vaginal ou assistida
por laparoscopia. No geral, a histerectomia apresenta uma taxa de mortalidade, at a 6a
semana de ps-operatrio, de 0,38 por mil, sendo a maioria do casos devido a embolia
pulmonar ou complicaes clnicas prvias. Complicaes significativas ocorrem, no intraoperatrio, em 3,5 % e, no ps-operatrio, em 1 % dos casos

24

. A via laparoscpica,

embora resulte em menor dor ps-operatria e mais rpido retorno s atividades, parece
estar associada a maior taxa de complicaes. De fato, o risco de complicaes operatrias
na via laparoscpica o dobro da via abdominal. Alm disso, o risco relativo de
complicaes ps-operatrias de 1,4 para a via vaginal e de 1,6 para a via laparoscpica,
quando comparadas via abdominal. A via vaginal tem sido redescoberta nos ltimos anos
para tratamento das doenas uterinas benignas. Seus melhores resultados so obtidos nas
pacientes com acesso vaginal maior que 2 polpas digitais, tero menor que 280 cm3, com
boa mobilidade, e ausncia de aderncias plvicas 25.
A histerectomia parcial ou supra-cervical poderia, teoricamente reduzir as
complicaes infecciosas e de leses de rgos adjacentes. Entretanto, estudos controlados
no confirmaram essa vantagem terica. Em termos de sexualidade, embora no hajam

200
diferenas marcantes, a conservao do colo pode preservar a lubrificao vaginal pelo
muco cervical, por vezes comprometida na histerectomia total. Embora a preservao do
colo possa ser interessante em casos de maior dificuldade cirrgica, deve haver
preocupao em realiz-la largamente em populaes com alta incidncia de cncer
cervical.
Uma alternativa para as pacientes com prole definida com elevado risco cirrgico ou
desejosas de preservar o tero a embolizao das artrias uterinas, com partculas de
polivinil-alcool ou outros agentes embolizantes. O procedimento, embora habitualmente
envolva a internao por um dia para controle da dor, apresenta o evidente benefcio de
evitar inciso abdominal e promover mais rpida recuperao. Ao final de 4 meses, esperase uma reduo de 35 a 60% do volume uterino e uma melhora do sangramento em cerca
de 80 a 90% das pacientes 26. As pacientes com miomas de dimetro maior que 8,7 cm e
aquelas com adenomiose associada parecem ter os piores resultados na embolizao. Em
1/3 das pacientes pode ocorrer febre enquanto que 5 a 10 % se queixaro de dor por mais de
2 semanas. Em cerca de 15% dos casos a dor e a febre vm acompanhadas de nuseas,
vmitos e anorexia, configurando um quadro conhecido como sndrome ps-embolizao,
cujo diagnstico diferencial com infeco pode ser difcil. A taxa de complicaes
importantes, entretanto parece ser igual ou inferior da histerectomia.
Duas importantes limitaes devem ser ressaltadas em relao embolizao: a
ausncia de material para avaliao histopatolgica e o prognstico reprodutivo. prudente
realizar a bipsia endometrial histeroscpica prvia ao procedimento nas pacientes de risco,
embora a bipsia do mioma deva ser restrita a casos suspeitos, dada a raridade da
ocorrncia dos sarcomas. Nas pacientes com prole no definida o mtodo deve ser
desaconselhado, tendo em vista alguns riscos reprodutivos. Descreve-se comprometimento

201
importante da funo ovariana em 1 a 2% dos casos; risco 6 vezes maior de fetos pequenos
para a idade gestacional; risco 4 vezes maior de apresentaes anmalas; elevada
ocorrncia de problemas de placentao como placenta prvia, membrancea e acreta,
levando a quadros de sangramento ps-parto 27.
Nas pacientes com desejo de procriar, portadoras de mioma com indicao de
tratamento, bem como naquelas em que o mioma seja a prpria causa de infertilidade, a
miomectomia o tratamento de primeira escolha. A via de acesso para a miomectomia
pode ser histeroscpica, laparotmica ou laparoscpica.
A miomectomia histeroscpica procedimento minimamente invasivo, realizado em
regime de hospital-dia. Em geral executada atravs de fatiamento eletrocirrgico com
equipamento histeroscpico conhecido como ressectoscpio utilizando eletrodos tipo ala.
Alm das vantagens de evitar a inciso abdominal e possibilitar rpida recuperao, a
miomectomia histeroscpica promove a remoo completa do mioma, prov material para
anlise histopatolgica e preserva a arquitetura uterina. Os critrios de ressecabilidade dos
miomas por histeroscopia so: miomas totalmente ou predominantemente submucosos (G0
ou G1), com dimenses menores de 5 cm de dimetro e, cujo ponto mais externo dista pelo
menos 5 mm da serosa uterina, evitando-se assim o risco de perfurao uterina. Em miomas
que ultrapassem esses limites, o procedimento pode ser realizado em dois tempos. No
primeiro tempo, realiza-se a exciso do componente submucoso, ocorrendo ento a
migrao do restante do mioma para dentro da cavidade, o que permite a sua remoo num
segundo tempo.
A miomectomia histeroscpica alm de pouco invasiva, procedimento eficaz e
seguro. Quando indicada por sangramento, promove a resoluo do sintoma em cerca de
85% dos casos e, quando indicada por infertilidade aumenta significativamente a

202
probabilidade de gravidez vivel (mioma e infertilidade). Complicaes mais graves da
miomectomia histeroscpica so raras: a sobrecarga hdrica por intravasamento do meio
distensor; e a perfurao uterina, ambas com freqncia inferior a 1%. Sangramento
importante que exiga tamponamento com balo intra-uterino pode ocorrer em cerca de 2%
dos casos 28.
A miomectomia laparotmica eficaz na remoo dos miomas e no alvio dos
sintomas, enquanto que as taxas de gestao vivel a termo aps o procedimento varia entre
40 e 50%. A principal limitao da miomectomia a possibilidade de recidiva. Metade das
pacientes submetidas a miomectomia tero recidiva dos miomas pela ultra-sonografia,
enquanto 11 a 26% necessitaro de nova cirurgia 29. O sangramento e as aderncias so as
principais complicaes do procedimento. Os primeiros podem ser reduzidos com o uso
prvio dos anlogos do GnRH que, entretanto, dificultam a clivagem cirrgica entre os
miomas e o miomtrio. Em nossa experincia so desnecessrios na grande maioria dos
casos. As aderncias podem ser reduzidas com esmerada tcnica cirrgica (incises
medianas, hidratao dos tecidos) e o uso de telas sintticas sobre as suturas. O risco de
rotura uterina, na gestao, ps miomectomia no parece ser superior ao da cesrea prvia,
entretanto, a indicao do parto por via alta amplamente difundida.
A via laparoscpica recomendada por alguns autores quando o volume uterino
inferior a 16 semanas e os miomas, em nmero de 1 ou 2 medem no mximo 8 cm, so
subserosos ou intramurais

30

. H relatos, embora no conclusivos de que a cicatriz de

miomectomia aps sutura laparoscpica no seja de qualidade semelhante quela obtida por
laparotomia, tendo em vista vrios casos de rotura uterina 29.
O tratamento clnico dos miomas baseia-se em sua estrognio-dependncia e tem
como droga de referncia os anlogos de GnRH. Usados durante 4 a 6 meses levam

203
amenorria e a uma reduo do volume dos miomas de 35 a 65 %. Entretanto, aps sua
suspenso h rpido retorno s menstruaes bem como crescimento dos miomas s
dimenses pr-tratamento. Seu uso prolongado limitado pelo hipoestrogenismo acentuado
que provoca, levando perda de massa ssea. Tem indicao apenas no pr-operatrio de
pacientes anmicas, no sentido de recuperar os nveis hemticos sem necessidade de
hemotransfuso ou para retardar a programao cirrgica. Outras drogas so capazes de
obter reduo temporrias do volume dos miomas, tais como a gestrinona, o mifepristone e
os inibidores da aromatase, enquanto o danazol e os progestagnios no parecem ser
eficazes.

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24.McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A et al. Severe complications of hysterectomy: the
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27. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L; Ontario UFE
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29. Stewart EA. Uterine Fibroids. Lancet 2001; 357:29398

205
30. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G. Laparoscopic myomectomy and
myolysis. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9:23338.

Tabela 1. Classificao dos tumores de musculatura lisa miometrial de acordo com o

nmero de mitoses e o padro histolgico.
ATIPIAS

MITOSES POR 10 CAMPOS DE GRANDE AUMENTO

0a2

2a5

5 a 10

10 a 20

MIOMA

MIOMA

BORDERLINE

SARCOMA

MIOMA

BORDERLINE

SARCOMA

SARCOMA

PLEOMORFISMO

ANAPLASIA

SIM

NO

206

13. ENDOMETRIOSE
Elsio Rodrigues Coelho Jnior

Endometriose definida como a presena de tecido endometrial funcionante fora da

localizao anatmica habitual, respondendo aos estmulos cclicos dos hormnios
ovarianos. Embora condio benigna, a endometriose caracterizada por sua habilidade
para invadir tecidos e disseminar-se.
A endometriose foi descrita originalmente como apresentando duas formas:
Endometriose interna, crescimento de tecido endometrial benigno dentro do miomtrio,
atualmente conhecida como adenomiose, e a endometriose propriamente dita, que se refere
a endometriose externa, caracterizada pelos implantes endometriais em outros locais. Essas
duas formas de endometriose diferem na patognese e na sintomatologia, portanto,
representam entidades clnicas distintas.
Os conhecimentos sobre a fisiopatologia durante este sculo tiveram um avano
significativo. A evoluo clnica est mais bem definida e com isto tratamentos mais
adequados so institudos. Entretanto vrios aspectos ainda no so conhecidos, tanto em
relao sua patognese quanto em suas manifestaes clnicas, e, portanto, o tratamento
requer planejamento individualizado.

207
ETIOPATOGENIA
Vrias teorias tm sido propostas na tentativa de explicar a patognese da
endometriose. A explicao original dada pela teoria de Sampson (1927) para a origem
desta doena resulta do transporte de clulas endometriais viveis atravs da menstruao
retrgada54. Laparoscopia diagnstica no perodo perimenstrual mostrou que em torno de
90% das mulheres com trompas de falpio prvias tinham sangue menstrual na cavidade
peritoneal22. Entretanto, endometriose s se desenvolve em 10 a 15% dessas mulheres com
menstruao retrgrada. Atualmente sugere-se que fatores imunolgicos estejam
envolvidos. Alterao na resposta imunolgica mediada por clulas e humoral tem sido
demonstrada em mulheres com endometriose e visto ter funo durante estgio inicial e
progresso da doena23,47. Presumivelmente, o transporte de clulas endometriais atravs
das vias hematognica, linftica ou iatrognica (cirurgias) explicaria a endometriose em
stios fora da cavidade peritoneal, tais como pulmes e cicatrizes incisionais.
A teoria da metaplasia celmica explica a histognese da endometriose postulando
que o mesotlio peritoneal pode sofrer transformao metaplsica em tecido endometrial,
visto que ambos so derivados do epitlio celmico. Essa transformao metaplsica
poderia ser induzida pela irritao crnica pelo fluido menstrual.
A terceira teoria sugere que clulas mllerianas remanescentes podem permanecer no
tecido plvico durante o desenvolvimento do sistema mlleriano. Em certas situaes,
como em estimulaes estrognicas, essas clulas remanescentes poderiam ser induzidas
para diferenciao em estroma e glndulas endometriais funcionantes. Esta teoria pode
explicar a presena de endometriose em homens submetidos a tratamentos com altas doses
de estrognios58.

208
Koninckx desenvolveu uma teoria propondo que a endometriose superficial no seria
considerada patolgica, seria fenmeno habitual na pelve, onde metaplasias so
estimuladas, inibidas ou eliminadas periodicamente, a depender de mudanas genticas ou
celulares adquiridas.
Nas mulheres que no desenvolvem endometriose, as clulas endometriais que caem
na cavidade peritoneal a cada menstruao, desaparecem pela ao imunolgica, no
ocorrendo este fenmeno nas predispostas.
Na maioria das mulheres as clulas endometriais que caem na cavidade peritoneal so
removidas por uma reao imunolgica celular intermediada pelas clulas T helper, que
envolve macrfagos, clulas T citotxicas (Tc) e clulas natural Killer, sendo que no
perodo menstrual a quantidade destas clulas muito maior. Alm disso, as clulas
brancas que chegam pelo fluxo menstrual auxiliam nessa remoo. Formam-se, assim, os
corpsculos apoptticos, que so ento fagocitados pelos macrfagos24.
O endomtrio de mulheres portadoras de endometriose apresenta algumas
modificaes, tais como: maior atividade da aromatase com polimorfismo do gene CYP195, defeitos no receptor de progesterona por polimorfismo do gene progins com menor
apoptose e maior concentrao de metaloproteinases, em particular a 7 e a 11, maior
proliferao e invaso da matriz extracelular; maior teor de MCP-1 (monocytechemostatic
protein) responsvel por atrair os moncitos que se transformam em macrfagos deficientes
em receptores scavenders-SVD-R com fagocitose ineficaz.
No foco endometritico e no lquido peritoneal h acmulo de clulas brancas que
sintetizam e liberam as interleucinas 1, 6, 8, 10, 12, as prostaglandinas PGE2 e PGF2 alfa,
prostaciclinas, tromboxanos, metaloproteinases, principalmente a MMP-7 (por no
expresso da TIMP-1 que um inibidor tissular das metaloproteinases), fatores de

209
crescimento TGFbeta, TGFalfa, TNFalfa, metaloprotenas, fibronectina, fator P, histamina,
catepsina, ciclo-oxigenase 2 e MPC-1.
Outro problema relevante so as substncias txicas que interferem no sistema
endcrino e no imunolgico. o caso das dioxinas e de substncias correlatas, que so
chamadas de desreguladores endcrinos ou xenobiticos. As dioxinas podem ativar as
enzimas do p450 que regem a sntese de estrognios, e tambm podem estimular
substncias pro-inflamatrias como citoquinas, os fatores de crescimento, interleucinas, o
fator de necrose tumoral alfa, etc. Desta forma, intensificam o processo inflamatrio, alm
de reforar a atividade estrognica nos focos de endometriose. Ademais, diminuem a
capacidade imunolgica local.
A endometriose deve ser considerada doena de carter hereditrio: h
acometimento simultneo de gmeas e 10 vezes mais comum em mulheres cujos parentes
de primeiro grau tm a doena, principalmente na forma mais severa.
A menarca precoce, a nuliparidade ou a oligoparidade, assim como a amamentao
incompleta, so fatores que favorecem a ao estrognica. O colo mais longo e apertado nas
mulheres mais altas facilitaria o refluxo do mnstruo para o peritnio. As alteraes do
humor interfeririam na liberao maior dos glicocorticides e dos mineralocorticides
(aumento do CRF hipotalmico). O sedentarismo, com conseqente obesidade, leva ao
hiperestrogenismo.
Os demais fatores dizem respeito maior exposio do peritnio plvico ao fluxo
menstrual. O tero retrovertido facilita e talvez at aumente o fluxo transtubrio.
Como sempre, a somatria dos riscos faz com que a paciente seja mais susceptvel
doena, e apesar das vrias teorias existentes, nenhuma tem permitido explicar todos os
tipos e localizaes da endometriose.

210

PREVALNCIA
A verdadeira prevalncia da endometriose no conhecida. Primariamente afeta
mulheres nos anos reprodutivos e raramente na ps-menopausa. Segundo Kistner, a idade
mdia das mulheres acometidas de 37 anos33. Apenas 15% das pacientes tm idade
inferior a 30 anos, e a ocorrncia em adolescentes est particularmente associada a
anormalidades canaliculares uterinas ou vulvovaginais.
difcil estimar a prevalncia da endometriose, uma vez que varia de acordo com a
populao estudada. Wheeler75 encontrou uma prevalncia de 0.7% em mulheres
submetidas a reanastomose tubria e 30% naquelas submetidas laparoscopia, sendo aceita
uma prevalncia de 5 a 10% na populao geral. A prevalncia aumenta para 24.5% em
mulheres com dor plvica15 e 40-50% em mulheres estreis sem outra causa de
esterilidade64.

ENDOMETRIOSE E ESTERILIDADE
Vrios mecanismos tm sido propostos na tentativa de relacionar a endometriose com
a esterilidade:
- Distoro da anatomia plvica
- Funo peritoneal alterada
- aumento do volume de fudo peritoneal
- aumento da concentrao de macrfagos ativados
- aumento da concentrao de prostaglandinas, interleucina-1, fator de necrose
tumoral e proteases.

211
- presena de um inibidor da captura ovular que previne a normal interao do
cumulus-fimbria. Estas alteraes podem ter efeitos adversos no ocito, espermatozide,
embrio ou funo da trompa de Falpio.
- Funo hormonal e mediada por clulas alterada anticorpos IgG e IgA e linfcitos
podem estar aumentados no endomtrio de mulheres com endometriose. Estas
anormalidades podem alterar a receptividade endometrial e a implantao do embrio.
Autoanticorpos para antgenos endometriais so reportados estarem aumentados em
algumas mulheres com endometriose.
- Anormalidades endcrinas e ovulatrias - Sndrome do folculo luteinizado no roto;
disfuno na fase luteal; crescimento folicular anormal e elevao prematura e mltipla do
LH.
- Impedimento na implantao - desordem da funo endometrial. Reduo da expresso
endometrial de alfaVb integrina - clula da adeso molecular. Baixos nveis de uma enzima
envolvida na sntese do ligante endometrial para L-seco - protena que reveste o
trofoblasto na superfcie do blastocisto.

DIAGNSTICO
A endometriose pode estar associada com os sintomas clssicos, incluindo
infertilidade, dismenorria, dispareunia e dor plvica (TABELA). Entretanto, muitas
pacientes com endometriose so assintomticas. Os fatores de risco incluem: baixa
paridade, alto nvel scio-econmico e ciclos menstruais curtos com durao igual ou
inferior a 27 dias. Em jovens parece existir associao com anomalias obstrutivas
congnitas do trato genital56.

212
Na avaliao de mulheres com endometriose, vrios procedimentos podem ser
usados em bases individuais: Anamnese geral e especfica, com nfase aos sintomas
dolorosos, histria familiar e esterilidade; exame ginecolgico incluindo inspeo,
palpao, exame reto-vaginal com particular ateno ao frnix posterior e ligamentos terosacros; ultrassonografia transvaginal e alguns casos, transretal; ressonncia nuclear
magntica; videolaparoscopia incluindo bipsia; e marcadores tumorais.
A dor plvica pode manifestar-se como dismenorria, sendo o sintoma mais comum
na endometriose38, dispareunia ou algia plvica crnica no-cclica com durao superior a
seis meses. A dispareunia de profundidade mais severa antes da menstruao e em
determinadas posies durante a relao sexual18.
A endometriose intestinal tem incidncia que pode variar de 3% a 37% em pacientes
com endometriose, sugerindo-se seu comprometimento a presena de sangramento anal ou
diarria associada s menstruaes.
No exame ginecolgico, os achados podem variar dependendo da localizao e
estdio da doena, podendo ser absolutamente normal e inclui uma inspeo visual do
abdome inferior incluindo a regio umbilical, virilha e vulva. Durante a inspeo vaginal
ateno especial deve ser dirigida parede vaginal superior, frnix posterior e crvice.
Exame colposcpico com bipsia dirigida pode ser de ajuda, particularmente em mulheres
com endometriose cervical, as quais queixam-se de spotting pr-menstrual e sinusiorragia.
O toque bimanual com particular ateno ao frnix posterior, ligamentos terosacros, posicionamento, mobilidade e tamanho do tero, dor associada com movimentao
do tero ou durante a palpao e excluso de anormalidades anexiais. Em adio, uma
palpao reto-vaginal dever ser feita avaliando o septo reto-vaginal, o frnix posterior e
ligamentos tero-sacros.

213
A avaliao pela ultrassonografia e ressonncia magntica de massas anexiais,
determinando sua extenso e relao com rgos plvicos, constitui etapa importante na
avaliao das pacientes com suspeita ou diagnstico de endometriose.
A ultrassonografia transvaginal, por sua acurcia, fcil acesso, baixo custo e a
ausncia de radiaes ionizantes, o primeiro exame a ser solicitado. A ultrassonografia
transretal e de vias urinrias so utilizadas em casos selecionados. Em casos suspeitos,
possvel surpreender focos endometriticos na parede abdominal, geralmente quando h
antecedente cirrgico.

Mais recentemente, a ressonncia magntica do abdome, em

particular do abdome inferior, tem melhorado o espectro diagnstico20.

Contudo, a videolaparoscopia continua sendo o procedimento padro ouro para o
ginecologista

visualmente

identificar

confirmar

histologicamente

as

leses

endometriticas em todo abdome.

A leso tpica de endometriose pode ser composta de glndulas, estroma e debris
endometriais. Seu aspecto laparoscpico de uma leso negra, azulada, ou arroxeada,
pregueada, associada a uma cicatrizao em forma de estrela, decorrente do sangramento
tecidual e reteno de pigmentos sangneos45.
At a dcada de 80 consideravam-se endometriose peritoneal apenas as chamadas
leses tpicas. Em 1981 foram descritos os defeitos peritoneais, e posteriormente em 1986,
as leses no pigmentadas8,31. Estas leses so mais freqentes e geralmente mais ativas
que as leses tpicas11. Conforme o seu aspecto laparoscpico so divididas:
- Leses vermelhas: leses em chama de vela, excrescncias glandulares, leses
petquiais, e reas de hipervascularizao.
- Leses brancas: opacificaes brancas, aderncias subovarianas, leses tipo cafcom-leite, e defeitos do peritnio.

214
A confirmao histolgica de endometriose ocorreu em 84.1% das bipsias
dirigidas pela laparoscopia - 100% nas leses vermelhas, 92% nas leses pretas e 31% das
leses brancas39.
As leses vermelhas so as mais vascularizadas, mais ativas, mais agressivas, e com
maior poder de invaso, isto diretamente proporcional ao ndice de mitose44.
O aspecto macroscpico da endometriose peritoneal provavelmente resultante do
tempo de evoluo do processo. As leses em chama de vela e a excrescncia glandular
provavelmente so o primeiro estdio da implantao do endomtrio ectpico.
Concomitante ao sangramento menstrual, o endomtrio ectpico tambm descama,
provocando uma reao inflamatria, e posterior cicatrizao. A presena de debris
intraluminais confere a colorao negra destas leses. Se este processo obliterar a irrigao
celular, o resultado uma placa branca de colgeno. As opacificaes brancas e as leses
caf-com-leite podem representar estdios latentes da endometriose, podendo permanecer
quiescentes por perodo indeterminado. Alm disto, esta cicatriz pode deformar o peritnio
ao redor ou resultar na formao de aderncias11.
Esta seqncia corrobora com os achados clnicos, que demonstram que as leses
vermelhas so mais freqentes em jovens, sendo substitudos progressivamente pelas leses
negras e brancas49. considerada profunda quando sua infiltrao ultrapassa 5 mm de
profundidade, sendo esse o principal fator relacionado com dor plvica. A endometriose do
septo retovaginal a forma mais profunda da doena, seu mecanismo ainda continua
obscuro, sendo importante reao inflamatria perineural, podendo ter sua patognese
diferente da endometriose ovariana e peritoneal46.
Em relao a endometriose ovariana, o mesmo est comprometido em
aproximadamente metade das mulheres com endometriose, sendo sua patognese ainda

215
controversa. Seu aspecto laparoscpico sugestivo, caracterizado pela presena de cistos
com contedo achocolatado, com confirmao histolgica em apenas 32%42. Poderemos
encontrar tambm focos de endometriose na superfcie ovariana, semelhantes aos presentes
no peritnio, retraes do seu crtex e aderncias peri-ovarianas.
Dependendo da sintomatologia e dos achados patolgicos, cistoscopia e
retosigmoidoscopia devem ser usadas para avaliao.
Numerosas classificaes foram propostas para endometriose. A classificao da
Sociedade Americana de Fertilidade (AFS) original e revisada (rAFS) foram importantes
porque graduaram em estdios a extenso da doena, embora no existisse correlao direta
entre a severidade da doena e a severidade dos sintomas referidos, resultando novo sistema
de escore em 1996 pela renomeada Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
(ASRM), propondo, para descrever a doena, alm do sistema de escores unificados em
quatro estdios, a avaliao percentual das leses peritoneais (QUADRO). A ASRM
observou que o aparecimento dos implantes endometriticos e sua atividade biolgica so
fatores importantes na gnese da esterilidade, alm de predizer a probabilidade de gravidez
seguida ao tratamento.
Estudos esto investigando mtodos no invasivos para predizer endometriose.
Idealmente um deveria ser capaz como screening para endometriose. De forma prtica, o
CA 125, dosado durante os trs primeiros dias do ciclo menstrual para se predizer doena
dos estdios III e IV, da IgM anticorpo anticardiolipina para caracterizar a endometriose
inicial e da sua associao com a PCR na substituio do CA 125 e da protena amilide A,
mais associada a casos graves, como comprometimento do septo retovaginal. Desta forma
minimizando a indicao de recursos como a laparoscopia em situaes como endometriose

216
inicial, e podendo nos preparar para casos como doena do septo retovaginal, favorecendo
preparo de clon e equipe multidisciplinar previamente a cirurgia.

TRATAMENTO
Existem vrias opes de medicaes e procedimentos cirrgicos para o tratamento
da endometriose. A escolha deve levar em considerao a faixa etria, desejo de gravidez,
severidade dos sintomas, tipos e localizaes das leses, estdio da doena, disponibilidade
de acesso ao medicamento prescrito e resposta a tratamentos prvios realizados.
As metas principais do tratamento so a remoo da maioria ou de todos os
implantes, restaurao da anatomia normal, prevenir ou retardar a progresso, e aliviar os
sintomas. O tratamento pode ser medicamentoso, cirrgico, ou uma combinao de ambos,
visto que a terapia hormonal de supresso sozinha no resolve os defeitos anatmicos e os
implantes de dimetro maior que 3 cm.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A endometriose torna-se inativa ou regride gradualmente durante amenorria ou
menopausa. O tratamento medicamentoso vai desde o uso de plulas anticoncepcionais
hormonais e antiinflamatrios no-hormonais, para dores de leve a mdia intensidade, at a
utilizao de medicaes tipo progesterona, estrognios e progesterona, danazol, gestrinona
e anlogos do GnRH, sem que haja a cura da endometriose.

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ORAIS (CHO)

Baseando-se em que a gravidez traz resultados benficos para a endometriose.
Kistner em 195834 introduziu o regime de pseudogravidez, tomando como base a presena

217
de receptores para estrognio e progesterona, resultando em anovulao, amenorria e
progressiva decidualizao com reabsoro do tecido endometrial ectpico. O tratamento
deve ser mantido por oito a nove meses. A recorrncia anual varia de 10% a 23%. Esta
teraputica pode ser usada para mulheres cujo principal sintoma dor. A melhora dos
sintomas pode ser encontrada em 75% a 100% das mulheres41.
Os CHO podem ainda ser usados na preveno da recorrncia da endometriose aps
tratamento com danazol e anlogos do GnRH em pacientes sem desejo reprodutivo.

PROGESTAGNIO
Muitos progestagnios tm sido usados no tratamento da endometriose evitando os
efeitos colaterais associados com o estrgeno dos contraceptivos orais.
O progestagnio provoca um feed-back negativo para estradiol via hipotlamo
levando a efeitos atrficos e secretrios nos implantes endometriticos, alm de reduo da
reao inflamatria e efeitos no sistema imunolgico.
Acetato de medroxiprogesterona uma das opes para tratamento clnico da
endometriose, principalmente com finalidade de reduo de sintomas dolorosos. A dose a
ser utilizada por via oral de 10 a 30 mg /dia por seis ou mais meses, enquanto a forma de
depsito de 150 mg a cada 15 dias durante seis ou mais meses, com melhora dos sintomas
em 90%70. Entretanto, ocorre reduo da frao HDL atingindo 58% dos nveis basais aps
24 semanas de tratamento71. Outro efeito colateral importante da preparao depot a
amenorria, que se prolonga alguns meses aps o trmino do tratamento.
Similarmente acetato de megestrol, 40 mg /dia por 24 semanas promoveu melhora
sintomtica em 86% das pacientes tratadas57. O linestrenol, noretinodrel, acetato de

218
ciproterona e a diidrogesterona tambm apresentam efeitos benficos no tratamento da
endometriose.
Os resultados so similares aos da combinao estrognio/progesterona. Taxa de
gravidez entre 40% e 50%, taxa de recorrncia 3 a 15 meses ps-tratamento de 16% a
27%. Hull et al28 descreveram estudo comparativo entre a conduta expectante, uso de
danazol e acetato de medroxiprogesterona 30 mg ao dia, sem diferena significativa entre
os grupos em termos de taxa de gravidez.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) DE PROGESTERONA

Ateno especial tem sido dada, como alternativa a administrao de progesterona,
ao uso do dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Estudo demonstrou que este
dispositivo aliviou a dor causada por endometriose do septo reto-vaginal, bem como houve
uma diminuio no tamanho da leso, com reduo da intensidade e freqncia do
desconforto menstrual e por causa deste efeito positivo, 68% das participantes deste estudo
continuaram com o uso do mesmo. Uma possibilidade adicional para o uso deste
dispositivo sua insero aps laparoscopia para reduzir o risco de recorrncia da
endometriose72.

DANAZOL
O danazol um derivado isoxazol da 17-alfa-etinil-testosterona e tem sido empregado
para o tratamento da endometriose desde 197119. Ele se liga a SHBG na circulao
perifrica ou aos receptores andrognicos do sistema nervoso central, ovrios e tecidos
perifricos, incluindo o endomtrio. O danazol pode tambm se ligar aos receptores de
glicocorticides e progesterona, mas no aos receptores de estrognios2. Leva a uma

219
diminuio da freqncia dos pulsos de GnRH com supresso do hormnio luteinizante
(LH) e do hormnio foliculoestimulante (FSH) conseqentemente diminuindo a biossntese
de esterides ovarianos levando a amenorria. Esse efeito potencializado pela inibio
direta nas enzimas da esteroidognese ovariana. possvel tambm que o danazol
contribua para a atrofia das leses pela ao no sistema imunolgico14.
A vida mdia da droga na corrente sangnea de 4 a 5 horas, e, portanto, a
administrao deve ser feita ao menos trs vezes ao dia. A proposta teraputica de 600 a
800 mg /dia de danazol inicialmente, e continuando por seis meses. Com esse tratamento,
mais de 90% das mulheres obtiveram melhora da dismenorria. 50% a 70% das pacientes
com endometriose extensa melhoraram41. O ndice de gravidez ps-tratamento tem sido
descrito em torno de 2% a 76%, e a taxa anual de recorrncia de 10%.
Os efeitos colaterais desta medicao so devidos a sua androgenicidade59 e incluem
o ganho de peso, hipertrofia muscular, reteno de lquido, acne, diminuio no tamanho
das mamas, atrofia vaginal, ondas de calor, espasmos musculares, pele oleosa, e hirsutismo.
Alterao do timbre de voz raramente observada, porm irreversvel. Disfuno heptica
tem sido reportada, bem como alterao das lipoprotenas favorecendo um papel
aterognico, portanto mulheres com doenas hepticas ou hiperlipidemia no deveriam
tomar esta medicao.
Para evitar seus efeitos colaterais indesejados, tratamento com danazol vaginal foi
investigado29. Um anel vaginal com 1500 mg de danazol foi confeccionado. Este tipo de
tratamento mostrou-se efetivo na endometriose plvica, em particular nas leses
infiltrantes.

GESTRINONA

220
A gestrinona uma substncia derivada de um ncleo esteride da 19-nortestosterona
com ao antiprogesterona. Seu efeito se d basicamente em dois locais: no endomtrio,
ocupando os receptores de progesterona e estrognio, e no eixo hipotalmico-hipofisrio,
em que bloqueia o pico de LH no meio do ciclo.
Apresenta tambm ao andrognica, embora menor que o danazol, bem como a
incidncia de efeitos colaterais tambm menor e no existem efeitos adversos nos perfis
lipdicos ou nos testes de funo heptica. A gestrinona tem uma meia-vida muito longa,
em torno de 28 horas, que permite a sua administrao oral 2 a 3 vezes por semana, na dose
de 2.5 mg.

AGONISTAS DO GnRH
Os agonistas do GnRH so anlogos ao GnRH nativo com mudanas estruturais nos
aminocidos da posio 6 e 10, os quais potencializam a ao pituitria levando ao aumento
da potncia e da meia-vida, causando inicialmente um flair-up seguida de continua
down regulation da secreo de gonadotrofina e decrscimo constante da secreo
esteride ovariana, causando uma ooforectomia medicamentosa.
Os agonistas do GnRH apresentam uma tolerncia biolgica excelente e so hoje a
terapia clnica mais popular para endometriose. Os problemas encontrados com o uso
destas medicaes so principalmente sintomas relacionados ao dficit estrognico
(fogachos, sudorese, distrbios do sono, ressecamento vaginal, labilidade emocional, perda
da libido, etc.). Perda ssea tambm pode ocorrer, sendo preconizado o uso dos agonistas
do GnRH apenas por seis meses48,68, recomendando-se avaliao da densidade ssea prtratamento, principalmente em mulheres predisposta osteoporose. Prolongamento do
tratamento pode ser feito quando se institui tratamento de adio de esterides, com agente

221
progestacional, com ou sem estrognio18,65. Duas das combinaes usadas so: (1) 17estradiol transdrmico em adio a acetato de medroxi-progesterona oral, e (2) estradiol em
adio ao acetato de noretindrone. possvel que esses regimes mantm a eficcia antiendometriose dos anlogos do GnRH controlando seus efeitos colaterais, inclusive perda
ssea.
Os agonistas do GnRH podem ser usados por via nasal ou percutaneamente: acetato de
leuprolide intramuscular mensalmente (3.75 mg) ou a cada trs meses na forma depot
(11.25 mg); acetato de goserelina - implante subcutneo mensalmente (3.6 mg) ou a cada
trs meses na forma depot (10.8 mg); e acetato de nafarelin spray nasal 2 vezes ao dia na
dose de 200 a 400 g, dose mxima permitida 800 g /dia.
Aps concluso do tratamento, a menstruao normal retorna dentro de 2 meses em
71% das pacientes, e dentro de 3 meses em 95% das pacientes9.
Em estudo com 130 pacientes tratadas com agonistas do GnRH, buserelina, nafarelina
e goserelina, e com seguimento por cinco anos aps suspenso da medicao, encontraram
uma taxa de recorrncia dos sintomas em 53.4% das pacientes, variando de acordo com o
estdio inicial da doena, 36.9% em estdios I e II, e 74.4% em estdios III e IV73.

ANTAGONISTAS DO GnRH
Provocam uma supresso efetiva das gonadotropinas endgenas e, portanto, reduo
da secreo ovariana de esterides, em contraste com os agonistas do GnRH. Efeitos
colaterais parecem ser menores, visto que uma produo basal de estrognio maior
prevalece. Resultados preliminares indicam perodo livre dos sintomas durante tratamento
com antagonistas do GnRH com uma aplicao semanal de Cetrorelix 3 mg. As
publicaes ainda so limitadas e seu valor necessita futuras avaliaes.

222

INIBIDORES DA AROMATASE
A aromatase um complexo enzimtico que tem a capacidade de converter a
androstenediona e a testosterona em estrona e estradiol respectivamente.
A terceira gerao de inibidores da aromatase inclui trs inibidores no esteroidais:
vorozol, anastrazol e letrozol, alm de um inibidor esteroidal: examestane. Todos com
capacidade de inibir a ao da aromatase em 95%.
At agora, os resultados clnicos so limitados. A combinao de inibidores da
aromatase a um agonista do GnRH mostrou uma significante vantagem nesta associao em
relao ao agonista do GnRH sozinho, durante um seguimento de 24 meses a recorrncia
no grupo goserelina / anastrozol ocorreu em 7.5%, e no grupo da goserelina ocorreu em
35%30,61.

INIBIDORES DA ANGIOGNESE
A endometriose est associada com aumento da secreo de protenas
angioestimuladoras e sua progresso dependente da neoangiognese, portanto, inibio da
angiognese obteria efeito teraputico. O VEGF A o mais importante fator promotor da
angiognese. Componentes angiostticos como VEGF antihumano, TNP-470 e endostatin
esto em estudo.

TRATAMENTO CIRRGICO
Enquanto o tratamento da endometriose leve a moderada relativamente simples, o
tratamento da endometriose severa tornou-se um desafio ao cirurgio ginecolgico. Com os
avanos

das

tcnicas

laparoscpicas,

muitas

pacientes

podem

ser

tratadas

223
endoscopicamente. Entretanto, em casos severos, laparotomia pode ser necessria,
particularmente quando outros rgos esto envolvidos.
Em recente reviso do Cochrane relacionado ao uso perioperatrio de tratamento
clnico para endometriose, em especial associada esterilidade, no encontrou evidncias
que esta terapia em conjunto com o tratamento cirrgico estivesse associado com benefcio
significante77.
Em geral, exciso da doena de maneira hemosttica, e com cuidadosa tcnica
cirrgica para preservar estruturas vizinhas, produz resultados melhores e mais seguros que
apenas a fulgurao ou coagulao dos implantes endometriticos.
Atualmente, o mtodo cirrgico preferido a videolaparoscopia, pela sua menor
morbidade, menor permanncia hospitalar, melhor definio das leses, bem como
resultados estticos superiores. Em muitas pacientes, diagnstico e tratamento
laparoscpico esto combinados como meta para confirmao da presena de endometriose
e sua remoo. A resseco de endometriomas pode ser obtida por laparoscopia. Donnez et
al, 200310, propuseram tratamento com vaporizao dos endometriomas na primeira
abordagem laparoscpica quando o dimetro for menor que 3 cm, nos casos com dimetro
>3 cm preconizam irrigao e drenagem, seguida de tratamento clnico com anlogos do
GnRH por 12 semanas e nova abordagem laparoscpica para vaporizao no intuito de
menor dano ao patrimnio folicular.
Pacientes

com

leses

profundas,

especialmente

no

septo

reto-vaginal,

freqentemente tem envolvimento intestinal, e melhor se preparar para tal situao37.

Vrias fontes de energias podem ser usadas durante a laparoscopia: corrente
monopolar, corrente bipolar, ultrassnica ou laser. O laser de CO2 permite disseco
precisa e ablao com destruio superficial do tecido. Outros tipos de laser podem ser

224
usados de forma especfica esculpido na fibra para evitar penetrao profunda nos tecidos.
Exemplos desses tipos de laseres so os seguintes: KTP-532, Argnio e o Nd: YAG laser.
A endometriose, dependendo da extenso da doena, apresenta recorrncias que
podem variar em 7 a 30% aps trs e 40 a 50% aps 5 anos do tratamento laparoscpico74.
A dor plvica, cirurgias tm sido usadas em pacientes selecionadas, neurectomia
pr-sacral7 e ablao do nervo tero-sacral tm resultados variados. Na ablao do nervo
tero-sacral a taxa de recorrncia um ano aps o tratamento alcana 50%36.
Na esterilidade, o tratamento da endometriose atualmente individualizado com as
seguintes recomendaes: quando a laparoscopia realizada, o cirurgio deveria considerar
a exciso ou ablao segura das leses visveis. Em mulheres com estdio I / II, tratamento
expectante ou superovulao / inseminao intrautero aps laparoscopia pode ser
considerada para pacientes jovens. Mulheres com 35 anos ou mais deveriam ser tratadas
com superovulao / inseminao intrauterina ou FIVET. Em mulheres com estdio III /
IV, tratamento cirrgico conservador com laparoscopia e possvel laparotomia so
indicadas. Para mulheres com estdio III / IV que falharam em conceber seguinte a cirurgia
conservadora ou por causa da idade avanada, FIVET uma alternativa efetiva.

CONCLUSO
A endometriose continua subdiagnsticada e com morbidade substancial. A histria
da paciente, exposies ambientais, histria familiar e exame fsico continuam sendo
importantes na avaliao. Mudanas para o futuro incluem, diagnsticos no invasivos,
novas opes teraputicas, e projetos genmicos para doena, contribuies do meio
ambiente e envolvimento do sistema imune. O limiar para diagnstico e tratamento deveria
ser menor, bem como novas terapias, talvez cirrgica e medicamentosa combinadas,

225
deveriam oferecer melhora da dor, prevenir a progresso da doena e melhorar a fertilidade,
aumentando a qualidade de vida.

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Tabela 1 -Freqncia dos sintomas encontrados em pacientes com endometriose38

Dismenorria
60-80%
Dor abdominal baixa
38-84%
Dispareunia
25-76%
Hipermenorria
16-75%
Menorragia
25-57%
Disuria
8-14%
Hematuria
6-18%
Sangramento retal
4-7%

230
Quadro Classificao da American Society for Reproductive Medicine revisada em 1996
Nome

Data
Laparoscopia
Laparotomia
Tratamento recomendado

Estdio I (mnima)
1-5
Estdio II (leve)
6-15
Estdio III (moderado) 16-40
Estdio IV (grave)
>40
Total ___________________

Peritnio
Ovrio

Obliterao do
fundo de saco

Endometriose
Superficial
Profunda
Direito
Superficial
Profunda
Esquerdo
Superficial
Profunda
Parcial
Aderncia

Fotografia

Prognstico

<1 cm
1
2

1-3 cm
2
4

>3 cm
4
6

1
4

2
16

4
20

1
4

2
16
Completa

4
20

4
<1/3 envolvido

1/3 2/3
envolvidos

40
>2/3 envolvidos

Ovrio

Direito
Velamentosa
1
2
4
Densa
4
8
16
Esquerdo
Velamentosa
1
2
4
Densa
4
8
16
Trompa
Direita
Velamentosa
1
2
4
Densa
4*
8*
16
Esquerda
Velamentosa
1
2
4
Densa
4*
8*
16
*Se as fmbrias tubrias estiverem totalmente envolvidas por aderncias, mude o escore para 16
Porcentagem de implantes:
# Leses vermelhas (leses claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesculas):_____%
# Leses brancas (brancas, amareladas, marrons, defeitos peritoneais):_____%
# Leses pretas (pretas, depsito de hemossiderina e azuis):_____%
Endometriose adicional
Patologias associadas
____________________________
___________________________
____________________________

231

14. HIPERPLASIA E PLIPO ENDOMETRIAL

Simone Anglica Leite de Carvalho Silva Cabral

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

DEFINIO
Hiperplasia endometrial consiste na proliferao endometrial, com alteraes
glandulares, arquiteturais e citolgicas, com crescimento anormal do volume endometrial
1,2

. No endomtrio hiperplsico, ocorre uma diminuio da relao estroma -glndulas em

favor das glndulas 1. Ocorre mais freqentemente na faixa etria de 50-60 anos2.

ETIOLOGIA
A hiperplasia resulta de uma estimulao estrognica, endgena ou exgena,
no antagonizada pela ao progestnica, ou de uma incapacidade de resposta endometrial ,
focal ou difusa, a estes esterides 3,4.

CLASSIFICAO
Muitas classificaes j foram propostas para hiperplasia endometrial durantes
dcadas 5,6,7,. Antes de 1985, termos como hiperplasia endometrial leve, moderada e severa
foram vrias vezes usados pelos Estados Unidos. Assim como, os termos cstica e
adenomatosa, pelos europeus.

232
Em 1994, a OMS 7,9 estabeleceu uma classificao mundial baseada em 2 critrios:
complexidade glandular e atipicidade nuclear. Esta classificao (a mais aceita) resultou em
4 categorias:
1. Hiperplasia endometrial simples
2. Hiperplasia endometrial complexa
3. Hiperplasia endometrial simples atpica
4. Hiperplasia endometrial complexa atpica
Alguns patologistas consideram esta classificao pouco reprodutvel, devido
anlise subjetiva das lminas de fragmentos de endomtrio

9,10

. Desta forma, outra

classificao vem sendo proposta pelo International Endometrial Colaborative Group ,

baseada em critrios morfolgicos, genticos, biolgicos e molecular das clulas e estudos
morfomtricos 9:
1. Hiperplasia benigna = leso difusa hormnio-dependente
2. Neoplasia endometrial intra-epitelial = leso focal com posterior progresso difusa.
3. Cncer endometrial

IMPORTNCIA
A hiperplasia endometrial uma doena comum (120.000 novos casos/ano na
Europa) 9.. Sua importncia deve-se a sua associao com sangramento uterino anormal,
hormonioterapia, tumores funcionantes de ovrio e cncer endometrial.
A tabela 1 mostra a importncia clnica das hiperplasias 3.

RISCO ONCOGNICO

233
O risco de progresso de uma hiperplasia endometrial para cncer de endomtrio
varia de 5-10% 9. O processo parece ser relativamente lento e esta progresso pode levar 5
anos ou mais 12.
A atipia citolgica o critrio diagnstico predominantemente usado pela OMS
para diagnosticar leses pr-cancerosas

13,14

. De acordo com OMS 9, o risco de progresso

oncognica para os tipos de hiperplasia : hiperplasia simples (< 1%), hiperplasia complexa
(3%), hiperplasia simples atpica (8%), hiperplasia complexa atpica (39%).

DIAGNSTICO

CLNICO
O principal sintoma associado hiperplasia endometrial o sangramento uterino
anormal

12

. Entretanto, mesmo quando assintomtica, a hiperplasia deve ser suspeitada,

prevenida e investigada em mulheres anovulatrias, obesas ou usurias de medicaes com

ao estrognica sobre o endomtrio 4.

COMPLEMENTAR
1.

Ultra-sonografia transvaginal representa um teste diagnstico no - invasivo

que pode ajudar na determinao de quais mulheres devero ser submetidas bipsia
endometrial.
Meta-anlise realizada por Smith-Binman et al em 1998

15

,constatou que,

usando um limiar de 5mm para a medida da espessura endometrial, a sensibilidade da ultrasonografia em detectar qualquer doena endometrial foi de 92%, e sensibilidade em
detectar cncer endometrial foi de 96%. Estas estimativas no variam pelo uso de

234
teraputica hormonal. Entretanto, sua especificidade baixa e assim, ultra-sonografia
transvaginal no tem boa acurcia em predizer doena endometrial.
Desta forma, ultra-sonografia transvaginal com eco endometrial normal pode
excluir doena endometrial na maioria das pacientes na ps-menopausa com sangramento
uterino anormal, independente do uso de teraputica hormonal. Por outro lado, pacientes
com ultra-sonografia transvaginal anormal necessita de bipsia histolgica do endomtrio
15

.
2.

Histerossonografia a hiperplasia endometrial no pode ser diagnosticada

por este mtodo. Entretanto, espessura endometrial, ecogenicidade e aparncia devem

sugerir a necessidade de bipsia endometrial e histeroscopia 16.
3. Histeroscopia representa exame importante para orientar e/ou dirigir a
bipsia endometrial, sendo considerada melhor que a dilatao e curetagem uterina

17

Entretanto, para melhorar a acurcia da histeroscopia diagnstica, critrios morfolgicos

mais fortes so necessrios para definir hiperplasia endometrial 18.
Os seguintes aspectos histeroscpicos podem ser encontrados

11

: endomtrio

aparentemente normal com aumento da densidade glandular (hiperplasia simples),

formao de placas esbranquiadas confluentes (hiperplasia complexa), espessamento focal
ou difuso da mucosa endometrial, irregularidade da superfcie endometrial, aumento da
vascularizao, aspecto polipide do endomtrio e pequenos cistos endometriais.
4. Histopatolgico o exame padro-ouro 4,11, revelando os seguintes
achados :
1. Hiperplasia simples apresenta glndulas dilatadas e csticas e atividade mittica
ausente ou baixa;

235
2. Hiperplasia complexa apresenta glndulas aglomeradas, com estratificao
epitelial e atividade mittica.

TRATAMENTO
De acordo com o Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica de
2001 11, o seguinte tratamento recomendado:
1. Hiperplasia tpica :

Acetato de medroxiprogesterona 10 20 mg/dia, 14 dias/ms,

por 6 meses ou contnuo por 3 meses,ou

Acetato de noretindrona 10mg/dia, 14 dias/ms por 6 meses ou

contnuo por 3 meses (mais potente), ou

Acetato de megestrol 20-40mg/dia contnuo por 3 meses.

Histeroscopia com bipsia endometrial deve ser realizada aps o

trmino do tratamento

Endometrectomioa videohisteroscpica em caso de falha do

tratamento clnico.

A resseco endometrial videohisteroscpica vem sendo sugerida como forma

de tratamento segura por alguns autores19, porm estudos com maior tamanho amostral
devem ser realizados para consolidar esta modalidade de tratamento.
2. Hiperplasia atpica

Histerectomia11

Entretanto, alguns autores20,21 sugerem a possibilidade de tratamento

conservador com drogas anti - estrognicas (progestgenos em altas doses, anlogos de

236
GnRH), associado a seguimento rigoroso com bipsia endometrial, em pacientes jovens,
desejosas em preservar a fertilidade e naquelas sem condies para a cirurgia.

PLIPO ENDOMETRIAL

DEFINIO
O plipo endometrial uma hiperplasia circunscrita da mucosa uterina,
secundria a estmulo estrognico local 4. Geralmente, so pediculados, localizando se ,
com freqncia, no fundo uterino, prximo aos cornos tubrios

22

. So de pequeno ou

grande volume, nicos ou mltiplos 23.

Ocorrem em extensa faixa etria, sendo mais comum entre 40 50 anos

23,24

Sua incidncia de aproximadamente 24% 25.

CLASSIFICAO
Do ponto de vista histolgico, os plipos endometriais podem ser 4,11,23:
1. Hiperplsico tipo mais freqente, originando se da camada basal
2. Atrfico - encontrado na mulher menopausada e representa a forma regressiva do
plipo hiperplsico ou funcional
3. Funcional menos freqente
4. Adenomioma ou plipos adenomatosos contm fibras musculares
5. Adenomioma polipide atpico - incomum. Ocorre na pr ou perimenopausa

RISCO ONCOGNICO

237
O potencial maligno do plipo endometrial no est bem determinado 4. A
incidncia de carcinoma confinado ao plipo varia entre 0 e 4,8%, dependendo do grupo de
paciente selecionado e mtodo usado em fazer o diagnstico 28. Entretanto, a prevalncia de
hiperplasia alta (25,7%, hiperplasia sem atipia; 3,1%, hiperplasia com atipia) 29.
Os plipos endometriais entre as mulheres pr menopusicas apresentam
pouco ou nenhum potencial maligno 23.

ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia do plipo endometrial no est totalmente conhecida

26,27

Alguns fatores so considerados de risco para seu desenvolvimento: mulheres idosas, ps

menopausa, terapia hormonal e hipertenso arterial 26.
Entre mulheres na ps menopausa que recebem terapia hormonal ou
tamoxifeno, plipos endometriais no esto associados com nveis sistmicos elevados de
esterides, e as leses focais podem ser relatadas devido a modificaes dos receptores de
esterides 27. A prevalncia de maior expresso de receptores hormonais nas glndulas dos
plipos que no endomtrio adjacente, sugere maior sensibilidade destas estruturas a
hormnios esterides e pode determinar seu desenvolvimento sem altos nveis sistmicos
de estrgeno e com atrofia endometrial adjacente 26.

DIAGNSTICO

CLNICO
O sintoma mais comum o sangramento uterino anormal, desde pequena perda
sangunea at hemorragia copiosa

11,30

. Excepcionalmente, pode ocorrer necrose, e

238
conseqentemente, corrimento genital de odor ftido e sangramento 11. Em 12% dos casos,
os plipos podem ser assintomticos, s detectados nos exames histeroscpicos 11, podendo
estar associado com infertilidade em alguns casos 31.

COMPLEMENTAR
Os plipos endometriais podem ser diagnosticados por ultra sonografia
transvaginal, histerossonografia, histerossalpingografia, histeroscopia diagnstica e, em
menor escala, por bipsia endometrial e curetagem uterina de prova 11,30.
1. Ultra sonografia transvaginal o exame de triagem. Os plipos
apresentam se arredondados, ecognicos, com limites bem definidos, deformando a
cavidade uterina e eco endometrial 11,30.
2. Histerossonografia nos casos de grandes plipos endometriais que podem se
apresentar como espessamento endometrial, a advento da histerossonografia com infuso
lquida para distender a cavidade uterina, pode ajudar no diagnstico 11,16. Figura 1.
3. Histerossalpingografia os plipos apresentam se como imagens
laculnares, com contornos regulares e homogneos 30.
4. Bipsia endometrial e curetagem uterina exames realizados s cegas, que
no determinam com preciso informao relativa a nmero, localizao,

tamanho e

volume da leso 11.

5. Histeroscopia diagnstica - o melhor dos mtodos para o diagnstico das
formaes polipides endometriais, pois, possibilita a visualizao direta, no necessita
preparo prvio, admite realizao ambulatorial, sem analgesia, permite definir tamanho,
localizao, quantidade, aspecto e orientar programao do tratamento 11,30. Figura 2.

239
O diagnstico diferencial do plipo endometrial leva em considerao
hiperplasia endometrial polipide e mioma submucoso 11,30.

TRATAMENTO
Antes do advento da histeroscopia cirrgica, os plipos endometriais eram
tratados por curetagem ou histerectomia. Entretanto, estudos j comprovaram que a
histeroscopia cirrgica tem eficcia e segurana superior a tais procedimentos 32,33.
POLIPECTOMIA VIDEOHISTEROSCPICA
O tratamento cirrgico do plipo endometrial deve ser obrigatoriamente
precedido de histeroscopia diagnstica 11,30. Os seguintes regimes podem ser adotados:
1. Ambulatorial a resoluo ambulatorial pode ser destinada para plipos
pediculados pequenos (no mximo 1,5cm) . Utiliza se histeroscpio com camisa
operatria clssica, de duplo canal, uma para passagem da tica (entre 2 3mm) e outra
para passagem das pinas de bipsia, tesouras, cateteres, etc.10. Pode se seccionar a base
do plipo com tesoura, cortar com bisturi, cauterizar ou utilizar a tcnica do lao, que
lanado sobre o plipo, fixa, corta e cauteriza o pedculo.
2. Em bloco cirrgico30 a polipectomia endometrial videohisteroscpica com
ressectoscpio (26Fr), usando meio lquido de distenso, inicia se com a dilatao do
canal endocervical, utilizando se velas de Hegar de pontos intermedirios at a nmero
9,5. Preferencialmente, utiliza se como meio de distenso da cavidade uterina, manitol a
1,5% para bisturi monopolar e soro fisiolgico para o bisturi bipolar (Versapoint ).
Durante o procedimento, a ala de corte deve estar sempre visvel e seu movimento
cortante vir do fundo em direo ao colo uterino.

240
Pequenos plipos de 1 a 1,5cm podem ser seccionados diretamente na base,
devendo se ter o cuidado para aqueles situados prximos aos cornos uterinos, pelo maior
risco de perfurao uterina, devido ao fato desta rea ser provida de tecido miometrial
menos espesso.
Plipos maiores e pediculados, deve se realizar a tcnica de fatiamento.
Inicia se a resseco na poro mais distal at alcanar a base de implantao.
Plipos grandes e sssis so ressecados com movimentos de repetio da ala,
com incio na poro anterior em direo base e paralelo parede do tero.
A melhor poca para realizar a polipectomia a primeira semana aps a
menstruao, quando a superfcie do endomtrio regular, homognea, facilitando a
identificao do plipo.

COMPLICAES CIRRGICAS 30
1. Perfurao uterina quando ocorre durante a dilatao do colo uterino deve
se suspender a cirurgia e observar os sinais vitais da paciente por algumas horas.Quando
ocorrer durante o uso da ala trmica, deve se realizar laparoscopia ou laparotomia para
avaliar possvel leso intra cavitria.
2. Sangramento quando no for possvel cauterizar o vaso, deve se inflar
uma sonda de Foley na cavidade uterina por algumas horas para distend la sob presso.
3. Passagem macia de lquido para a corrente sangunea complicao pouco
freqente nas polipectomias, por ser procedimento de curta durao. Quando presente, a
preocupao o restabelecimento da volemia e do desequilbrio hidroeletroltico.

241

TABELA 1. Importncia clnica das hiperplasias

Leses precursoras e concomitantes de carcinoma
Causa de hemorragia uterina anormal
Indicadores de hiperestrogenismo
Associado a tumores ovarianos
Por anolvulao
Iatrognico
Motivo de confuso no diagnstico de patologia endometrial
Citolgica
Anatomopatolgica
Causa freqente de cirurgia ginecolgica

242
FONTE: Tratado y Atlas de Histeroscopia3

FIGURA 1

243
FONTE: A pratical manual of hysteroscopy and endometrial ablation
techniques, 2004

FIGURA 2

244

FONTE: Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica, 2001

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247

15. INFERTILIDADE - ABORDAGEM DO

CASAL INFRTIL
Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva
Rui Alberto Ferriani

A infertilidade conjugal afeta cerca de 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva

(1), o que a torna um dos principais motivos de consulta para o ginecologista. A
investigao do fator de infertilidade deste casal deve levar em considerao alguns fatores
prognsticos como o tempo de infertilidade e a idade da mulher.
Para considerarmos um casal infrtil necessrio caracterizar a presena de
atividade sexual regular sem o uso de nenhum mtodo contraceptivo por pelo menos dois
anos. Embora haja autores que sugiram apenas um ano de atividade sexual, entendemos que
o prazo de dois anos mais criterioso, mas na presena de fatores de risco para
infertilidade, como doena inflamatria plvica anterior ou cirurgias uterinas prvias,
presena de varicocele ou histria de vasectomia, anovulaes crnicas ou laqueadura, o
tempo de espera para iniciar a propedutica poder ser encurtado. Cada vez valoriza-se a
idade da mulher como fator limitante, e por isso a presena de idade materna avanada
pode acelerar esse processo e no deve retardar uma abordagem mais agressiva em relao
ao casal.
A idade materna avanada uma das principais causas de infertilidade da sociedade
moderna. Estudos em diversas partes do mundo apontam para uma reduo da fertilidade
feminina a partir dos 30 anos da ordem de 3,5% ao ano, sendo que a probabilidade de uma
mulher de 35 anos ter um filho sadio por gestao espontnea 50% menor que a de uma

248
mulher de 25 anos (2). Alm da menor fecundidade tambm existe uma maior taxa de
abortamento nestas pacientes; o risco de abortos clinicamente reconhecidos, que da ordem
de 10% antes dos 30 anos, aumenta para 18% em pacientes entre 30 e 39 anos e para 34%
em pacientes entre 40 e 45 anos (3); esta incidncia salta para 75% em pacientes com mais
de 45 anos (4). A maioria destes abortos se produz pela presena de trissomias
autossmicas; alguns estudos sugerem uma alterao na funo dos fusos meiticos,
impedindo a migrao dos cromossomos (5). A fertilidade masculina tambm parece sofrer
algumas modificaes com a idade. Apesar de menos significativas, existe reduo na
produo de testosterona e aumento das gonadotrofinas, com diminuio da produo de
espermatozides normais. Embora a capacidade de fecundao esteja mantida (6) parece
haver um aumento de 20% no risco de malformaes na prole de um homem com idade
superior a 40 anos (7).
Nos dias de hoje, a abordagem do casal infrtil feita de maneira prtica e baseada
em prognstico. A sistematizao de um fluxograma de investigao para casais infrteis
de maneira automatizada, independente de possveis fatores de risco ou prognsticos, pode
acarretar um retardo no diagnstico do casal e a realizao de exames desnecessrios; em
contrapartida a atual facilidade de acesso s tcnicas de Reproduo Assistida (RA) para o
tratamento da infertilidade pode levar a um excesso de procedimentos invasivos, ao passo
que muitas vezes uma induo simples de ovulao poderia resultar em gestao. Por isso,
cada caso dever ser individualizado previamente ao incio do seguimento, e muitos passos
propeduticos podem ser suprimidos, a depender de situaes individuais.

Propedutica bsica para investigao do casal infrtil:

249
-Anamnese: na histria do casal alguns fatores de infertilidade j podem ser
excludos ou suspeitados.

Durao da infertilidade e freqncia dos coitos: j que em parte dos casos a

simples orientao geral do casal pode ser suficiente e, tambm pode
permitir a identificao de disfunes sexuais. Alm disso, perodos mais
longos de infertilidade em geral esto associados a fatores mais graves.

Tratamentos prvios para infertilidade: A presena de ciclos anteriores de

induo de ovulao, ou de tcnicas de RA, sem sucesso, pode favorecer a
acelerao do processo de investigao, descartando alguns exames e
eventualmente indicando outros, inclusive uma vez definido o tratamento,
influenciar nas doses e tipo de drogas utilizadas.

Antecedentes pessoais: patologias crnicas que podem cursar com

anovulao crnica (insuficincia renal ou heptica e endocrinopatias),
tratamentos gonadotxicos anteriores (quimioterapia e radioterapia), adies
(tabagismo, drogas ilcitas ou etilismo) que tambm podem interferir na
fertilidade masculina (impotncia) e feminina (anovulao), cirurgias
prvias

(laqueadura,

curetagens sucessivas, miomectomias), doena

inflamatria plvica (DIP) e nunca esquecer do uso de medicamentos de

forma crnica, principalmente hormonais.

Antecedentes ginecolgicos: idade da menarca e desenvolvimento puberal e,

principalmente, caracterizao dos ciclos menstruais. A histria prvia de
gestaes anteriores, bem sucedidas ou no, pode tambm auxiliar no
diagnstico.

250

Heredograma do casal pode identificar casos de consanginidade ou doenas

genticas, principalmente nos casos de aborto habitual.

-Exame Fsico:

Geral: realizar exame fsico minucioso, com ateno especial para peso,
ndice de massa corporal, distribuio de plos, galactorria ou outros sinais
que sugiram possveis disfunes orgnicas. O exame fsico pode sugerir o
diagnstico

de

hiperandrogenismo,

hiperprolactinemia,

anovulaes

associadas anorexia nervosa.

Ginecolgico: para avaliar a integridade morfo-funcional da genitlia

externa, bem como o trofismo genital. O perfil estrognico pode ser
facilmente identificado ao exame, assim como a presena de endometriose
externa ou em fundo de saco vaginal.

-Ultra-sonografia transvaginal: pode fazer parte da propedutica bsica, como

complemento do exame fsico plvico, uma vez que se trata de um exame barato, no
invasivo e que pode avaliar de maneira eficaz a presena de malformaes uterinas e
massas anexiais (8 e 9).
-Sorologias: como exame de rotina j que a paciente pretende uma gestao. No
caso de procedimentos de RA sugere-se realizar sorologias do parceiro tambm.
Dentre as sorologias pesquisadas esto:

Sfilis: o VDRL ou RPR deve sempre ser confirmado com

provas especficas, seja o FTA-Abs ou microhemaglutinao.

Toxoplasmose (IgM e IgG)

251

Rubola (IgG), caso a paciente no seja imunizada para rubola

(pacientes IgG negativo), dever ser vacinada pelo menos 01
ms antes de iniciar o tratamento da infertilidade.

Hepatite B: HBsAg (screening), se positivo buscar outros

marcadores que indiquem atividade da doena (HBeAg, antiHBcAg, anti-HBeAg, anti-HBsAg)

Hepatite C: se positivo pesquisar carga viral (PCR) ou RNAm

do vrus para avaliar risco de transmisso, principalmente
devido ao risco de transmisso vertical.

anti-HIV (ELISA), se positivo a confirmao dever ser feita

atravs de um novo ELISA em outra amostra, e posteriormente
(caso continue positivo) um exame confirmatrio em Western
blot.

-Tipagem sangunea
Uma vez caracterizada a histria do casal e o exame fsico da paciente a
complementao diagnstica com exames suplementares deve ser sistematizada, mas ao
mesmo tempo individualizada. A grande maioria dos casais ter seu diagnstico definido a
partir da investigao de trs fatores bsicos: fator ovulatrio, fator masculino e fator
tubrio, o que permite a resoluo destes casos em nvel primrio e secundrio de sade,
sem necessidade de exames mais invasivos. A partir de 2004 as sociedades: RCOG (Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists), ESHRE (European Society of Human
Reproduction and Endocrinology) e ASRM (American Society of Reproductive Medicine),
acordaram que a propedutica mnima na infertilidade conjugal deveria ser feita atravs de

252
avaliao seminal, exame de permeabilidade tubria e de ovulao (avaliao clnica e
eventualmente laboratorial). Dessa forma, testes anteriormente preconizados como rotina
na avaliao esto em desuso, principalmente pela baixa especificidade e sensibilidade,
alm de ocasionarem um desgaste aos casais. Deveriam ser feitos apenas em casos
especficos, com forte indicao clnica. Incluem-se nesse caso o teste ps-coito, testes
imunolgicos de smen, bipsia de endomtrio, anlise de urina ps-ejacultria, dosagem
seriada de progesterona, dosagens hormonais de LH e laparoscopia.

FATOR OVULATRIO:
A presena de ciclos menstruais regulares de modo geral caracteriza a existncia de
ciclos ovulatrios, e a menos que todos os outros fatores investigados estejam normais no
h justificativa para realizao de perfil hormonal nestas situaes. Mas se os ciclos no
podem ser caracterizados como regulares ou se volume de sangramento est anormal, a
investigao das diferentes causas de anovulao dever ser realizada.
Com base nas causas mais freqentes de anovulao devero ser solicitados:
-FSH e PRL: principalmente para descartar hiperprolactinemia e reduo da reserva
ovariana. Em caso de suspeita de SOP (Sndrome dos ovrios policsticos) a dosagem de
LH pode auxiliar no diagnstico, identificando uma relao LH/FSH aumentada (>2), o que
patognomnico da doena, porm a normalidade da mesma no descarta o diagnstico
desta patologia, alm disso, o diagnstico de SOP essencialmente clnico.
-DHEA-S e 17 hidroxi-progesterona: nos casos de anovulao com sinais de
hiperandrogenismo, ambas com finalidade de avaliao do padro de secreo hormonal
adrenal.

253
-Insulina e glicemia de jejum: para as pacientes com diagnstico de SOP, uma vez
que uma das principais causas desta patologia a resistncia insulnica e que na maioria das
vezes o simples controle deste distrbio metablico pode restabelecer ciclos ovulatrios.
-TSH: principalmente nos casos de hiperprolactinemia necessrio descartar se a
etiologia no um hipotireoidismo, ou na presena de quadro clnico sugestivo de
tireoidopatia.
-Teste de avaliao de reserva ovariana ou teste do clomifeno: nos casos em que a
paciente apresenta mais de 35 anos vlida a avaliao da reserva ovariana, tanto para
auxiliar na indicao teraputica mais adequada quanto para programar as doses de
gonadotrofinas nos casos de se optar por RA. O teste do citrato de Clomifeno (CC)
realizado atravs da administrao de 3mg/Kg/dia (at 200mg/dia) de CC do 3 ao 7 dias
do ciclo, com dosagem de FSH no 3 dia antes de iniciar a medicao e no 8dia. A
presena de um valor inicial maior que 10mIU/ml (RIE) ou ainda aumento de mais de 50%
em relao ao valor pr-medicao, indicam uma m reserva ovariana (10).
Caso seja identificada alguma endocrinopatia que curse com anovulao, a mesma
dever ser tratada, e caso no haja restabelecimento de ciclos ovulatrios aps controle da
doena, ento dever ser realizado tratamento especfico para infertilidade, que inclusive
pode ser um procedimento de RA.

FATOR TUBRIO:
A obstruo tubria pode ser suspeitada j na anamnese da paciente, principalmente
se houver histria de DIP anterior. Entretanto, at 50% dos casos de obstruo no
apresentam histria sugestiva de alterao tubria, o que indica que essa avaliao deva ser
feita sempre, antes de qualquer procedimento teraputico.

254
Sua investigao pode ser realizada atravs de:
-Histerossalpingografia (HSG), tem finalidade de avaliar a cavidade uterina
(identificao de plipos, miomas, sinquias e malformaes uterinas) e a permeabilidade
tubria. A HSG dever ser realizada logo aps o perodo menstrual, pois nesta fase o
endomtrio ainda est fino o que diminui a chance de exames falso positivos, mas
principalmente pelo menor risco de realiz-lo na vigncia de gestaes iniciais ainda no
diagnosticadas. A HSG tem uma sensibilidade de 81,2% e especificidade de 80,4% em
relao histeroscopia, padro ouro para avaliao da cavidade uterina (11). Caso a
laparoscopia esteja indicada a avaliao da permeabilidade tubria poder ser realizada no
intra-operatrio dispensando a HSG.
-Histerossonografia (ultra-sonografia associada injeo de contraste hipoecide na
cavidade uterina, que inclusive pode ser soluo fisiolgica 0,9%), tem o mesmo objetivo
que a HSG, e parece ser to eficaz quanto na avaliao da cavidade uterina (12).
-Laparoscopia (LPSC) associada injeo de contraste na cavidade uterina e
observao da eliminao de contraste pelas trompas. Normalmente a laparoscopia
realizada em casos em que a investigao da cavidade abdominal se faz necessria, e uma
vez indicada fornece dados importantes sobre a funo tubria.
Antes de qualquer um destes exames aconselhvel a realizao de:
-Citologia onctica, para descartar patologias cervicais que eventualmente meream
tratamento antes que a paciente engravide e que tambm possa identificar agentes
infecciosos que devero receber tratamento especfico antes da manipulao cervical e
injeo de contraste na cavidade uterina, diminuindo a possibilidade de ascenso de germes
vaginais.

255
-Swab endocervical para pesquisa de Micoplasma hominins e Clamydia
trachomatis, pelo mesmo motivo da citologia onctica. Caso no seja possvel a realizao
destas culturas pode-se proceder a tratamento profiltico destas infeces, com azitromicina
1g dose nica, para o casal, em pacientes que sero submetidas a procedimentos de RA.

FATOR MASCULINO:
-Anamnese: assim como na avaliao da mulher um interrogatrio cuidadoso a
respeito dos hbitos de vida e dos antecedentes do parceiro dever ser realizada na tentativa
de identificar fatores desencadeantes ou precipitantes da infertilidade.
-Exame fsico: a avaliao do genital masculino deve fazer parte da propedutica
bsica, por isso aconselhvel a existncia de uma equipe multidisciplinar para uma
melhor assistncia. O exame fsico pode inferir o status hormonal do paciente e
eventualmente algumas malformaes mais discretas podem ser identificadas e guiar a
propedutica complementar mais indicada para cada caso.
-Espermograma simples, colhido por masturbao aps 2 a 3 dias de abstinncia e
no mais que 5 dias; devero ser colhidas duas amostras com intervalo mnimo de um ms
devido possibilidade de alteraes fisiolgicas.
Valores considerados normais (13):

volume: 2 a 5 ml
pH: 7,2 a 8,3
vitalidade: maior que 70%
concentrao de espermatozides: > 20 x 106/ml
motilidade: mais que 25% de espermatozides com motilidade tipo A ou
mais que 50% de espermatozides com motilidade tipo A + B
morfologia: acima de 14% (segundo os critrios estritos de Krger)

Nomenclatura:

256
Oligozoospermia: concentrao de espermatozides < 20x106/ml
Astenozoospermia: motilidade A < 25% e/ou motilidade A + B <50% (sendo
A=progressivos rpidos e B= progressivos lentos).
Necrozoospermia: vitalidade < 70%
Teratozoospermia: morfologia < 30% (OMS) ou < 14% (Krger)
Aspermia: ausncia de ejaculado
Azoospermia: ausncia de espermatozides no ejaculado
Criptozoospermia: presena de espermatozides (alguns) aps centrifugao
-Capacitao espermtica: dever ser realizada nos casos em que houver alterao
no espermograma simples e que houver a possibilidade de tratamento por RA. A
capacitao consiste na preparao do smen com seleo dos espermatozides de melhor
qualidade e concentrao do smen para melhorar resultados de fertilizao nos
procedimentos de RA, atravs do uso de soluo de Percol e centrifugao.
-Espermocultura, deve ser realizada para todos os pacientes juntamente com o
espermograma j que a presena de infeces no trato genital masculino, principalmente
prstata e vescula seminal, podem prejudicar a qualidade do smen e justificar a presena
de alteraes no espermograma. Na presena de infeco, tratar de acordo com o agente
infeccioso identificado e repetir a cultura e o espermograma aps o trmino do tratamento.
-FSH, Testosterona e PRL, a depender dos resultados dos exames anteriores
realizados, ou em casos onde houver queixas de diminuio ou perda da libido, ou
disfuno ertil.
-Estradiol nos casos de pacientes com ginecomastia
-Caritipo e pesquisa de deleo do AZF: em casos de azoospermia no-obstrutiva,
oligozoospermia severa (< 5 milhes de espermatozides/ml) e agenesia de deferentes a

257
realizao do estudo gentico dever ser indicada, uma vez que nestes casos a incidncia de
cromossopatia pode chegar a 66% dependendo da patologia e da populao estudada (14).
Nos casos de agenesia de deferentes deve-se pesquisar a presena de mutaes no gene para
fibrose cstica (gene CFTR).
Em casos de deteco de alteraes significativas nos exames anteriores um
seguimento conjunto com um andrologista e eventualmente o aconselhamento gentico
esto indicados.

COMPLEMENTAO DIAGNSTICA:
A maioria dos diagnsticos de infertilidade ser realizada na investigao dos trs
fatores acima indicados, porm algumas pacientes tero todos estes exames normais,
tornando necessria a investigao de fatores menos freqentes de infertilidades.
-Histeroscopia (HSC): a realizao de histeroscopia diagnstica como parte da
rotina da propedutica infrtil sugerida por alguns autores (15), porm um estudo
realizado em nosso centro verificou que a ausncia de alteraes ao exame ultrasonogrfico em pacientes assintomticas praticamente exclui a necessidade de realizar a
HSC rotineiramente, uma vez que a chance de encontrar alguma alterao HSC nestes
casos de 1,4% (16), geralmente se trata de casos de endometrites e sinquias uterinas que
no so identificadas por ultra-sonografia, porm podem ser vistas por HSC. Assim,
sugerimos que a HSC deve ser realizada somente nos casos em que houver queixa
compatvel com alterao na cavidade endometrial (p ex: alterao no volume do
sangramento menstrual) ou se houver sinal de patologia intra-cavitria na ultra-sonografia
que necessite de confirmao diagnstica por visualizao direta.

258
-Laparoscopia (LPSC): est indicada principalmente nos casos em que houver
suspeita de endometriose (principalmente algia plvica, seja ela cclica ou acclica), uma
vez que esta uma causa freqente de infertilidade. A LPSC ainda o padro ouro para
diagnstico desta doena, alm disso, tambm tem finalidade teraputica nestes casos (17).
Outra indicao de LPSC em pacientes infrteis a presena de massas anexiais,
simples ou complexas, como por exemplo, nos casos de hidrossalpinge. Pacientes
sabidamente portadoras de endometriose, com imagem anexial complexa sugestiva de
endometrioma, no necessariamente se beneficiaro de uma nova cirurgia previamente a
realizao de um procedimento de RA (18, 19 e 20). As hidrossalpinges comprovadamente
pioram as taxas de implantao nos procedimentos de RA (21 e 22), por isso a identificao
desta alterao a ultra-sonografia indica a exrese cirrgica da mesma.
Tambm em alguns casos de ESCA (esterilidade sem causa aparente) a LPSC pode
estar indicada como uma tentativa de excluir qualquer patologia oligo ou assintomtica e
que eventualmente deva ser tratada antes de iniciar qualquer procedimento de RA (23).
Durante a realizao da LPSC, a prova de avaliao da permeabilidade tubria
dever ser realizada. Esta prova consiste na injeo de contraste na cavidade uterina e
visualizao da eliminao do mesmo pelas trompas e tem finalidade de avaliar a
permeabilidade tubria.
Em casos em que a investigao do casal evidenciar fator masculino grave ou que
houver histria de laqueadura tubria prvia confirmada por histerossalpingografia, ou seja,
em casos em que houver uma indicao formal ao emprego de tcnicas de RA
independentemente do achado laparoscpico, o procedimento dever ser evitado visto que
no trar nenhum benefcio paciente e no mudar a indicao teraputica.

259
-Caritipo do casal: pode estar indicado em casos de aborto de repetio ou se
houver antecedentes de aberraes cromossmicas numricas e/ou estruturais de
concepes anteriores ou familiares.

CONDUTA
Ao procurar uma avaliao pela infertilidade, o casal est interessado no resultado
final, ou seja, a obteno de uma gravidez saudvel. Por isso, muitas vezes devemos ser
objetivos e submet-los a tratamento especfico se diagnosticado causa, como por exemplo,
miomatose, infeces ou distrbios ovulatrios. De uma maneira geral, fazemos sempre
uma abordagem sobre o sintoma infertilidade. O tratamento tem estgios progressivos, que
devem necessariamente ser respeitados caso haja condies para isso. Alteraes tubrias
obviamente limitam tcnicas mais naturais, e mulheres com idade mais avanada no
podem ficar muito tempo tentando tcnicas menos eficazes. Tambm importante realar
que nenhum mtodo deve ser tentado por mais de 3-6 meses, pois a chance cumulativa de
gravidez no justifica a repetio exagerada de um mesmo procedimento.
Havendo condies, os procedimentos incluem, em ordem de complexidade progressiva:
induo de ovulao sem monitorizao, induo de ovulao com coito programado,
inseminao intra-uterina (para casos com permeabilidade tubria, concentrao de
espermatozides progressivos superior a 10 milhes / ml e ausncia de alteraes
significativas de morfologia espermtica) Casos em que houver alteraes tubrias,
endometriose severa com tratamentos anteriores e/ou espermograma com baixa
concentrao de espermatozides progressivos, devem ser submetidos a Fertilizao in
vitro e/ou Inseminao Intra Citoplasmtica de Gametas (ICSI).

260
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262

16. DOENA INFLAMATRIA PLVICA

AGUDA
Stefan Welkovic

SINNIMOS E PALAVRAS-CHAVES (OS TERMOS EM INGLS ENCONTRAMSE ENTRE PARNTESES): DIPA (PID), endometrite (endometritis), salpingite aguda
(salpingitis), abscesso tubo-ovariano (tuboovarian abscess), peritonite (peritonitis),
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, corrimento genital (vaginal discharge),
irregularidade menstrual (irregular vaginal bleeding), dor anexial (adnexal tenderness),
doenas sexualmente transmissveis (sexually transmitted disease), DST (STD).

DEFINIO:
A doena inflamatria plvica (DIPA) engloba uma srie de infeces do aparelho genital
feminino, acima do orifcio cervical uterino interno, podendo tomar as denominaes de
acordo com o local afetado (endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e peritonite).
Excluem-se as infeces decorrentes do ciclo grvido-puerperal e de manipulao
cirrgica. Pode ocorrer em qualquer idade, porm mais comum em mulheres com menos
de 25 anos. A DIPA responsvel por 0,2% dos internamentos da Maternidade da
Encruzilhada

FISIOPATOLOGIA

263
A DIPA causada por organismos que ascendem e se disseminam para o trato
genital superior atravs da vagina e colo uterino. Mais comumente est associada a
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrheae, mas outros micro-organismos podem ser
encontrados. Parece que bactrias anaerbias, incluindo aquelas do gnero Peptococcus,
Peptostreptococcus e Bacterides, tm um papel importante na doena. Mycoplasma,
Ureaplasma e coliformes do intestino tambm podem ser isolados no trato genital feminino.
A ascenso dos microrganismos favorecida por vrias condies, por exemplo,
a insero do DIU e variaes hormonais do ciclo menstrual. O mucocervical durante o
fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriosttico e a menstruao retrgrada pode
favorecer a ascenso dos agentes. Caractersticas imunolgicas de cada indivduo tambm
podem contribuir para a disseminao da infeco.
A endometrite freqentemente a primeira manifestao clnica. O processo
infeccioso progride em direo s tubas, cavidade peritoneal plvica e, quando atinge o
lquido peritoneal, o agente infeccioso pode progredir at o espao infradiafragmtico
direito e promover a peri-hepatite ou sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
A progresso da infeco por agentes aerbios determina consumo de oxignio
e diminuio do potencial oxirreduo local que, aliado desvitalizao de tecidos,
proporciona ambiente de microaerofilia ou mesmo de anaerobiose. Neste ambiente, os
microrganismos normais passam a uma fase de crescimento lento e desenvolvem agentes
anaerbios oportunistas. Como resultado, obtm-se uma condio infecciosa
polimicrobiana.

MORBI-MORTALIDADE:
Muitas seqelas esto nitidamente relacionadas com a DIPA:

264

Mulheres que j tiveram um episdio de DIPA tm uma chance de 12 a 15% de ter

uma gravidez ectpica no futuro

A taxa de infertilidade de 12 a 50%, aumentando com o nmero de episdios

A dor plvica crnica est associada a DIPA e aps um episdio pode aparecer em
18% dos casos.

FATORES DE RISCO

Condies scio-econmicas desfavorveis (dificuldade de instruo, escolaridade

insuficiente, desemprego e baixa renda familiar)

Adolescentes com atividade sexual apresentam risco trs vezes maior de

desenvolver doena inflamatria plvica aguda do que mulheres acima de 25 anos.
As adolescentes apresentam fatores biolgicos e comportamentais prprios que
determinam esta situao, como o caso do receio em procurar assistncia mdica.

Comportamento sexual promscuo de homens e mulheres (parceiros mltiplos,

incio precoce das atividades sexuais, alta rotatividade de novos parceiros etc)

Uso de tampes vaginais e duchas

Vaginites e vaginoses recorrentes

Contracepo: o uso de plulas combinadas (pelo fato de causar ectopia) facilita a

infeco por C. trachomatis, mas ainda no existem trabalhos conclusivos se h
aumento de DIPA. Tambm no h evidncias cientficas que relacionem aumento
de DIPA em pacientes usurias de DIU, porm h correlao positiva com aumento
de Actinomyces sp. Os mtodos de barreira, se usados corretamente, funcionam
como fator protetor.

265

HISTRIA CLNICA

Dor plvica bilateral na maioria das pacientes

Corrimento genital

Dor no baixo-ventre

Irregularidade menstrual

Dependendo da gravidade da infeco, as pacientes podem ser oligossintomticas

ou ter sintomas txicos como febre, nusea, vmitos e dor plvica intensa.

A doena geralmente se inicia aps a menstruao ou nos 10 dias que se seguem a

ela.

EXAME FSICO

O hipogstrio doloroso. um achado de alta sensibilidade, porm de baixa

especificidade.

Pode apresentar corrimento purulento

Dor mobilizao uterina

Dor anexial (geralmente bilateral)

Uma massa anexial pode sugerir abscesso tubo-ovariano (pode haver peritonite
associada)

Critrios para diagnsticio sugeridos pelo CDC em 1998

Mnimos (tem que ter)

o Dor no baixo ventre

266
o Dor anexial
o Mobilizao dolorosa do colo

Critrios adicionais
o Temperatura >38,3 C (101 F)
o Corrimento
o VSH elevado
o Protena C Reativa elevada
o Evidncia de N.gonorrhoeae ou C. trachomatis

CAUSAS

N. gonorrhoeae e C. trachomatis so considerados os agentes etiolgicos, isolados

ou em conjunto. A incidncia de Neisseria gonorrhoeae vem decrescendo, ao
mesmo tempo em que h aumento nos casos de Chlamydia trachomatis,
principalmente nos pases desenvolvidos. Chlamydia trachomatis considerada,
atualmente, um dos principais agentes associados doena inflamatria plvica
aguda, com possibilidade de desenvolver infeco do trato genital superior, a partir
da cervicite, em at 30% dos casos.

Em um tero das mulheres no se isolam agentes sexualmente transmitidos

Recentemente anaerbios facultativos da flora foram considerados agentes

causadores potenciais
o Gardnerella vaginalis
o Streptococcus agalactiae
o Peptostreptococcus species

267
o Bacteroides species (alm de Bacteroides fragilis)
o Mycoplasma e Ureaplasma sp
o Coliformes

Outros patgenos no genitais (raros)

o Hemophilus influenza e parainfluenza
o Actinomyces sp
o Mycobacterium tuberculosis e Schistosoma (pas em desenvolvimento)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Abortamento retido, apendicite aguda, diverticulite, endometriose, gastrenterite,

cistos de ovrios, toro ovariana, gravidez ectpica, infeco urinria.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Todas as mulheres com dor abdominal com vida sexual ativa e no perodo de
procriao necessitam de um teste de gravidez. O diagnstico incorreto de DIPA o
mais freqente em gravidezes ectpicas. Mormente seja rara a associao de DIPA
e gravidez, esta costuma ser encontrada nos trs primeiros meses da gravidez
quando a decdua ainda no se tornou barreira para bactrias ascendentes.

Hemograma (leucograma). Menos de 50% das mulheres com DIPA tm leucocitose

acima de 10.000 (por isso no critrio diagnstico do CDC)

A Velocidade de hemossedimentao (VSH) no especfica e pode estar presente

em outras doenas infecciosas. Se estiver acima de 50% sugere a presena de
abscesso.

268

Sumrio de urina: para excluir cistite ou pielonefrite.

importante a colheita de material para pesquisa de Chlamydia e Gonnorrhea

durante o exame especular (ELISA, imunofluorescncia, provas de DNA etc).

IMAGEM

USG: importante para excluir abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos ou toro

de ovrio.

Laparoscopia: um excelente meio de diagnstico, porm, por seu carter invasivo,

vem sendo paulatinamente substituda pela ultra-sonografia. Muito usada na dcada
de 80 do sculo passado, suscitou classificaes diagnstica, sendo a mais
importante a de Gainesville:
o Grau I Salpingite sem peritonite
o Grau II Salpingite com peritonite
o Grau III Presena de complexo tubo-ovariano
A: Hidrossalpinge
B: Abscesso tubo-ovariano
o Grau IV Abscesso tubo-ovariano roto
o Grau V Qualquer dos graus acima associado a tuberculose genital.

OUTROS TESTES

VDRL

Sorologia para HIV

269
TRATAMENTO

Todos os casos requerem o uso de antibiticos

O tratamento tem que ser imediato, pois posterg-lo implica em favorecer seqelas

Analgsicos e anti-inflamatrios so teis

Se a mulher estiver desidratada, o uso de fluidos intravenosos so necessrios

No h estudos comparando o uso de antibiticos por via oral ou parenteral, mas os

seguintes critrios para hospitalizao foram estabelecidos pelo CDC:
o Quando apendicite no foi descartada
o Gravidez
o Falta de resposta clnica ao tratamento com antibiticos
o Intolerncia a antibiticos orais
o Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
o Abscesso tubo-ovariano
o Pacientes imunodeficientes (pacientes HIV com contagem CD4 baixa,
terapia de imunossupresso) ou outras doenas

A meta do tratamento combater a infeco de imediato, portanto o uso

emprico de antibiticos se faz necessrio, procurando direcionar o espectro bactericida
(Fig. 1 e 2). O uso parenteral dever ser suspenso 24 horas aps a cessao dos sintomas.

A seguir, alguns esquemas de uso so propostos:

270

Cefoxitina (=Mefoxin) 2 g IV de 6 em 6 horas mais 1g de Probenecid (= e

Doxiciclina (=Vibramicina) 100 mg VOde 12 em 12 horas por 14 dias. A
doxiciclina injetvel no est disponvel no Brasil.

Clindamicina (=Dalacin C) 900 mg IV de 8 em 8 horas e Gentamicina

(=Garamicina) 1,5 mg kg/dose IM ou IV de 8 em 8 horas. Suspender aps 24
horas sem sintomas e manter doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 h por 14 dias, via
oral.

Ofloxacina (=Ofloxan) 400 mg IV de 12 em 12 h ou Ciprofloxacina (=Cipro)

200 mg IV de 12 em 12 h, ou Levofloxacina (= Levaquin) 500 mg 1 vez ao dia
por 14 dias mais Metronidazol (=Flagyl) 500 mg IV de 8 em 8 h. Manter
doxiciclina por 14 dias

Ampicilina com Sulbactam (=Unasyn) 3 g IV de 6 em 6 h (suspender aps 24 h

sem sintomas) e doxiciclina ( manter 14 dias)

Ceftriaxona (=Rocefin) 250 mg IM dose nica IM seguida de doxiciclina (casos

menos graves).

Esquema para uso em hospital-dia:

o Gentamicina 4,5 g/kg/peso/dia mais clindamicina 2700mg diludos em um
frasco de 350 ml de soro fisiolgico, dose nica diria. O esquema deve ser
continuado por no mnimo 48 horas depois que a paciente melhorar.

Esquema para uso em servio pblico (drogas de custo mais reduzido encontradas
na maioria dos hospitais), utilizando a classificao de Gainesville (mesmo sem
laparoscopia):
o Grau 1: Ceftriaxona (dose nica)

271
o Grau 2: Ampicilina com gentamicina (se diagnstico precoce). Nos casos de
diagnstico tardio, substituir gentamicina por cloranfenicol 1 g IV de 6 em 6
horas.
o Grau 3: Ampicilina, gentamicina e cloranfenicol
o Grau IV: Laparotomia
o Nos casos em que h diagnstico de tuberculose plvica, iniciar o tratamento
concomitante.

Todos os casos devem ser seguidos de 14 dias de doxiciclina aps suspenso da

terapia parenteral.

Em pacientes grvidas com abscesso tubo-ovariano (raro) a clindamicina ou

cefoxitina so teis.

SEGUIMENTO DURANTE O INTERNAMENTO:

Hemograma com VSH em dias alternados

USG no primeiro e no terceiro dia

Exame clnico dirio

CUIDADOS:

A melhora clnica dever acontecer nos 3 primeiros dias

Se houver piora do quadro, considerar laparoscopia ou outros exames diagnsticos

(ressonncia magntica, tomografia etc)

A laparotomia est indicada nos casos de massas anexiais no responsivas ao

tratamento ou ruptura das mesmas.

272

A paciente dever retornar ao ambulatrio para seguimento na primeira semana

aps a alta hospitalar e no dever manter relaes sexuais at a cura clnica. O
tratamento do(s) parceiro(s) fundamental. De acordo com o CDC devero ser
tratados todos os parceiros que mantiveram relaes sexuais at 60 dias antes do
incio dos sintomas da paciente.

ACONSELHAMENTO:

Orientar sobre uso de mtodos de barreira (condom, diafragma, camisinha feminina

etc), limitar nmero de parceiros e evitar contato com pessoas de alto risco para
DST. Um grupo muito importante o de adolescentes, pois so de alto risco para
DIPA.

No usar duchas.

COMPLICAES:

Ectpica: seis vezes mais freqentes em mulheres que j tiveram um episdio de

DIPA

Infertilidade: 8% em mulheres que j tiveram um episdio e 405 quando j tiveram

3 ou mais.

Dor plvica: persiste me 18% das pacientes que j tiveram DIPA

PROBLEMAS MDICO-LEGAIS:

Falha ou retardo no diagnstico

No detectar gravidez concomitante

273

No detectar alergia a drogas

No diagnosticar sfilis

No orientar tratamento do parceiro

274
Fig. 1 Aerbios presentes na DIPA

Aerbios

Gram +

Cocos

Gram -

Estrepto, estafilo,
pneumo

Sem

Com fermentao
lctea

Bacilos

Difteride

fermentao lctea

Outros

Garnerella, N.
Gonorhoeae,
Clamdia, micoplasma

E.coli, Klebiella,
enterobacter

Fig. 2 Anaerbios presentes na DIPA

Anaerbios

Gram +

Cocos

Peptoestreptococos,
peptococos

Gram -

Bacilos

Clostridium

Cocos

Veilonella

Bacilos

Bacterides,
Fusobacterium

275
Referncias Bibliogrficas:

276

17. DOENAS BENIGNAS DA MAMA

Flvio Sivini

A importncia do conhecimento das doenas benignas da mama se reflete em um aspecto

extremamente relevante no contexto global da patologia mamria e diz respeito aos princpios
bsicos que norteiam a conduta teraputica a ser instituda: evitar a prescrio farmacolgica
indiscriminada e cirurgias desnecessrias. Alguns tumores, como o fibroadenoma, por exemplo,
quando pequenos e no alteram o psiquismo de suas portadoras, podem ser simplesmente
expectados, evitando o grande transtorno psico-social de uma cirurgia na mama (angstia, medo e
desconfiana, que podem influir na deciso de continuar fazendo a preveno) s vezes
desnecessria e que na maioria das vezes cria em maior ou menor grau uma grande expectativa
tanto na paciente como nos seus familiares.
Faz parte deste captulo, o estudo das alteraes funcionais da mama, que nada mais so,
como o prprio nome sugere, processos benignos, como a mastalgia e graus variados de
espessamento e nodularidade do parnquima mamrio durante o menacme. prudente incluir a
elaborao de uma histria clnica com a avaliao dos fatores de risco para o cncer e
propedutica complementar, mamografia, por exemplo, quando necessria, com a finalidade
precpua de exclu-lo, respeitando obviamente suas indicaes e limitaes. Assim sendo, as
alteraes encontradas no perodo reprodutivo precoce so: o fibroadenoma e a hiperplasia
juvenil; na maturidade reprodutiva: a mastalgia cclica com ou sem discreta ou generalizada
nodularidade; no perodo involutivo: os macrocistos, as leses esclerosantes e a hiperplasia
epitelial. As mudanas dinmicas durante os diferentes estgios da vida (perodo reprodutivo

277
precoce, maturidade reprodutiva, e perodo de involuo) originam as alteraes funcionais da
mama1.

FIBROADENOMA
Em relao s alteraes no perodo reprodutivo precoce, o fibroadenoma a alterao
mais comum, constituindo-se, portanto, no tumor benigno mais freqente da mama. O
crescimento extremamente lento em condies normais. H uma hipertrofia e hiperplasia
lobular. A incidncia alta (10% dos atendimentos em ambulatrio de mastologia) e predomina
entre os 15 e 25 anos. Algumas vezes so mltiplos ou bilaterais em 15% e 8% dos casos
respectivamente. O diagnstico eminentemente clnico. So massas slidas de consistncia
fibroelstica, circunscritas, arredondadas ou lobuladas, mveis e s ocasionalmente causam dor,
alm de no crescerem mais de 2 - 4 cm. Quando se fizer necessrio, o ultra-som mostra uma
imagem hipoecica, arredondada ou ovalada, com eixo transverso geralmente maior que o
antero-posterior, contornos regulares, com ecos internos homogneos e parede posterior ntida
com discreto reforo acstico posterior. A mamografia no est indicada no diagnstico do
fibroadenoma, particularmente, em paciente jovem. A imagem mamogrfica densa (padro
P2 de Woolf, onde h proeminncia de tecido fibroglandular em mais de um quarto do volume
mamrio. Ver imagem abaixo).

278

(o predomnio do tecido fibroglandular torna a imagem muito densa)

O tratamento pode ser simplesmente expectante ou cirrgico. O tratamento cirrgico se
impe quando: h incerteza quanto ao diagnstico; nas leses de crescimento rpido; nas de
dimenses maiores que 4 a 5 cm e, finalmente, nas que criam problemas estticos ou
psicolgicos. Por outro lado, diferenas de opinio existem e so baseadas em recentes
observaes de que mulheres com fibroadenomas complexos (os que tm como componentes
estruturais cistos, adenose esclerosante, calcificaes epiteliais ou alteraes apcrinas papilares
tm duas a trs vezes mais risco para cncer de mama2, 3. O fato que, quando se considera
leses precursoras adjacentes ao fibroadenoma, comete-se o erro de considerar o tumor benigno
como fator de risco.
A hipertrofia juvenil da mama pode estar presente tanto nos homens com nas mulheres, e
sempre unilateral. No preocupa as mulheres, mas os homens. A ginecomastia ocorre entre as
idades de 13 e 17 anos. Na maioria dos casos desaparece sem tratamento, todavia, crescimento
exagerado requer remoo cirrgica4,5.

279

MASTALGIA
O sintoma mamrio mais comum pelo qual as mulheres consultam seus mdicos a dor.
Para a maioria um problema auto limitado e brando, mas para poucas tem um efeito adverso
importante no seu trabalho, em casa e na sua vida sexual. As mastalgias esto divididas em
cclicas, acclicas e no mamrias. Na mastalgia cclica a dor pode ser bilateral, unilateral, ou
referida com mais intensidade em uma das mamas. Em dois teros dos casos, irradia-se para a
axila ou para o brao ipsilateral. Pode, eventualmente, se estender pela maior parte do ciclo,
caracterizando a mastalgia cclica prolongada. A mastalgia cclica pronunciada, outra modalidade
de mastalgia, diferenciada do desconforto mamrio normal experimentado por muitas mulheres
por uns poucos dias antes da menstruao, por ser muito intensa e pela sua persistncia por mais
tempo ao longo do ciclo (algumas mulheres experimentam dor durante mais de trs quartos do
ciclo menstrual). O termo pesada como se estivesse cheia de leite usado por metade das
pacientes com mastalgia cclica pronunciada. Em algumas situaes, na mastalgia cclica, dor e
sensibilidade flutuam durante o ciclo menstrual e tornam-se progressivamente mais intensas na
fase ltea tardia, quando so associadas com ndulos palpveis.
Por definio, a mastalgia cclica ocorre no menacme. A dor tem uma relao clara com o
ciclo menstrual, geralmente ocorrendo na fase pr-menstrual e acabando com a menstruao.
A mastalgia acclica descrita como um queimor ou puxo e pode ser bem localizada Na
maioria das vezes, a dor mamria acclica ocorre em virtude de alteraes benignas, tais como:
ectasia ductal, adenose esclerosante, trauma ou gravidez. mais freqentemente unilateral do que
a mastalgia cclica. Por outro lado, a nodularidade menos comum6 .

280
A mastalgia acclica tende a ocorrer em mulheres aproximadamente 10 anos mais velhas e
no h associao com o ciclo menstrual. Pode ser tanto bilateral como unilateral e mais
tipicamente localizada nos quadrantes nfero-internos da mama. A causa da mastalgia acclica
desconhecida e ocorre em mulheres na pr e na ps-menopausa. A dor tende a ser localizada,
subareolar ou na metade medial da mama7.
Para a maioria das pacientes com mastalgia cclica a condio dura por 2 a 3 meses e
ento cura espontaneamente8. S as pacientes que tenham dor de moderada e severa intensidade
merecer e desejar tratamento clnico.

Existe grande nmero de opes teraputicas no

tratamento das mastalgias, incluindo a prescrio de diversos frmacos, muitas vezes de custo
elevado, alguns com eficcia nem sempre comprovada e outros com efeitos colaterais s vezes
significativos. reconhecido tambm que metade das pacientes tratadas ter recorrncia num
perodo curto de tempo, aps terem experimentado melhora e suspendido o tratamento8,9 . Um
fato interessante que, uma vez discutida a causa e as opes de tratamento da dor mamria e o
cncer ter sido excludo, essas pacientes sem exceo descartam o tratamento medicamentoso. A
escolha do tratamento, portanto, com a droga mais apropriada, deve ser feita em conjunto com a
paciente, levando em considerao a severidade da dor, as chances de melhora e os efeitos
adversos10,11,12 .
De qualquer maneira, o tratamento medicamentoso s ser institudo aps a orientao
verbal (primeira opo de tratamento em todos os casos)13. Quando se optar pelo tratamento
medicamentoso, nas mastalgias refratrias a orientao verbal, as alternativas so: cidos graxos
essencias, 1 cpsula ao dia, durante 3 a 6 meses; vitaminas (A, E e B6), 1 -2 cpsulas ao dia,
durante 2-3 meses. Ambas alternativas tm efeito placebo considervel, lembrando,
particularmente, que o componente emocional nesse sintoma sempre significativo. A droga
realmente efetiva nas mastalgias severas o tamoxifen (Serm modulador seletivo do receptor

281
estrognico), 10 mg ao dia, entre o 15 e o 25 dia do ciclo menstrual (nas mastalgias cclicas) e
10 a 20 mg ao dia, continuamente, nas mastalgias acclicas14.

CISTOS MAMRIOS
Os cistos mamrios so alteraes muito freqentes e resultam de processo involutivo do
lbulo mamrio, com perda do estroma intralobular secundrio a obstruo dos ductos terminais
e dilatao acinar15. Os macrocistos apresentam dimetro maior ou igual a 3mm. A
ultrassonografia apresenta um padro acurado e caracterstico, dividindo-os em simples ou
complexo. Os complexos que apresentam projees ou vegetaes intracsticas merecem conduta
intervencionista (PAAF). As septaes internas precisam de seguimento mais freqente. Os
simples apresentam-se com contedo anecico lmpido (figura 1) ou contendo finos debris
homogneos. A mamografia no faz diagnstico diferencial entre um cisto e um fibroadenoma, as
imagens so semelhantes (figura 2). A conduta simplesmente expectante a no ser nos
sintomticos (dor e tumorao palpvel e desconfortvel). Sensibilidade e dor tm relao com a
tenso do fluido dentro do cisto. Em resumo, podemos dizer que a exciso cirrgica, excepcional,
se justifica quando o contedo intracstico tem aspecto hemorrgico, a citologia se revelou
suspeita, tumor residual existente aps puno e vegetao intracstica.

282
Figura 1 (cisto mamrio - USG)

Figura 2 (cistos? fibroadenomas? - mamografia)

Estudos mais recentes tentam estabelecer que mulheres com macrocistos mamrios e com
elevadas concentraes intracsticas de fator de crescimento epidrmico apresentam risco
aumentado para cncer de mama16 , assim como o aumento de esterides sexuais, protenas, e
ons sdio e potssio, tambm17 . Por outro lado, diversos autores tm questionado a validade
desta associao como fator independente.

ECTASIA

283
A dilatao ductal com ectasia (ver mastite da ectasia ductal) e a hiperplasia tambm
fazem parte do processo de involuo mamria. Diminuio da drenagem das secrees ductais
seguida de dilatao so devidos incompleta e prolongada involuo dos ductos terminais da
mama. Dilatao e extravasamento de secrees retidas com alto contedo lipdico levam a
mastite de clulas plasmticas. Clinicamente a ectasia ductal se manifesta por retrao papilar,
engrossamento da pele, sinais inflamatrios e particularmente o derrame papilar, o sinal mais
frequente1,18 . O tratamento nos casos de ectasia ductal consiste em medidas higinicas e, em
casos excepcionais, a resseco dos ductos terminais dilatados.

O FLUXO, DERRAME OU SECREO PAPILAR

Comearemos essa abordagem com as seguintes indagaes: Qual a probabilidade de se
detectar um carcinoma ao se investigar o fluxo papilar, levando-se em considerao os dados
epidemiolgicos existentes? Diante de um derrame papilar, a quantidade de cirurgias indicadas
para a retirada da unidade mamria adequada considerando os achados histolgicos de
cncer?. _ As respostas para as duas perguntas iniciais so as seguintes: a ocorrncia de cncer
varia de 0,12 a 4% e o nmero de cirurgias muito superior aos casos de carcinoma encontrados.
Da a necessidade premente de se conhecer os fluxos que realmente precisam ser investigados,
considerando ainda o fato de que uma queixa muito freqente nos ambulatrios especializados
de mastologia (o derrame papilar pode estar presente em aproximadamente 50% a 70% de
mulheres assintomticas quando examinadas cuidadosamente)19. Esse fluxo fisiolgico tem
caractersticas ora de colostro ora de secreo Lctea. Origina-se da esfoliao de clulas
epiteliais e no-epiteliais ou do sistema imune e hematognico.
O fluxo que precisa ser investigado tem caractersticas especiais como unilateralidade,
uniductal, espontneo e tem aspecto sanguinolento ou incolor (gua de rocha). A presena de

284
hemceas e/ou atipia celular quando examinado ao microscpio em pacientes acima de 50 anos
fecha o escore de risco. fundamental distinguir o fluxo papilar da galactorria propriamente dita
(secreo lctea fora do perodo lactacional que flui espontaneamente), pois existe a possibilidade
de associao com alteraes sistmicas diferentemente dos derrames papilares que so
decorrentes de doenas mamrias.

MASTITES
So processos inflamatrios das mamas e esto divididos em agudos (mais comuns nas
jovens e principalmente na gravidez e puerprio) e crnicos; no lactacionais e lactacionais. So
determinados por diferentes mecanismos, consequentemente, levando a diferentes quadros
clnicos.
Mastites no lactacionais:
1. Mastite periareolar recidivante, ou abscesso subareolar recidivante.
2. - Mastite da ectasia ductal
_ imperioso afastar o carcinoma inflamatrio da mama, que surge como um processo
inflamatrio, mas com algumas caractersticas particulares: ausncia de febre e de leucocitose.
No h histria de traumatismo ou lactao e o edema linftico e, portanto, tipo casca de
laranja. A idade mais avanada um dado importante a considerar (faixa etria acima de 50
anos).
1.- A mastite periareolar recidivante tem evoluo crnica e forma abscesso e/ou fstula. H no
processo uma metaplasia do epitlio de revestimento do ducto. Quando h infeco, predominam
os anaerbios, da a indicao formal da associao antibitica com o metronidazol. Quando as
recidivas se sucedem, h indicao de cirurgia: setorectomia

285
mamria e papilectomia parcial. A via pode ser tambm transarolopapilar (ver imagem
abaixo)18,20.

2. - A mastite da ectasia ductal, ou varicocele mamria, ou comedomastite, ou mastite

periductal doena complexa. Consiste na dilatao do ducto com perda de sua elasticidade e
concomitncia de clulas inflamatrias, particularmente, de clulas plasmticas (tambm se
encontram linfcitos e macrfagos), da ser tambm conhecida como mastite de clulas
plasmticas. O derrame papilar a caracterstica mais comum da ectasia. Determina, por se s,
um alto grau de ansiedade nas mulheres, levando em considerao o medo de cncer que est
sempre associado com essa queixa. Lembrar que mesmo o fluxo sanguinolento, que obviamente
precisa ser investigado, se deve, na grande maioria das vezes, a doenas benignas como:
papiloma intraductal, ectasia e menos freqentemente ao cncer21.
Geralmente bilateral, de mltiplos ductos, cores variadas e consistncia espessa,
amarelado, sebceo. Quando infectam, os anaerbios so encontrados com freqncia como
tambm aerbios e bactrias gram negativas, podendo evoluir, tambm, como a mastite
periareolar, para abscessos e fstulas. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico (resseco dos
ductos terminais) dependendo da evoluo do caso e do incmodo que causa paciente.
Mastite lactacional ou aguda puerperal

286
relativamente comum, relacionada, particularmente, a baixos padres scioeconmicos. Fissuras da arola e papila ou ferimentos na pele (lembrar escabiose) constituem a
porta de entrada, alm da estase lctea. O agente bacteriano mais encontrado o Staphylococcus
Aureus, seguindo-se do streptococus. Os anaerbios no so muito freqentes. A figura abaixo,
mostra um abscesso mamrio em uma lactante.

O diagnstico baseado na anamnese e no exame das mamas. Aps o parto, a queixa de

dor intensa unilateral e febre, observando-se ao exame: aumento de volume da mama, calor e
hiperemia localizada, alm da constatao de fissuras, fstulas e, s vezes, mamilo invertido e
leses cutneas como a escabiose, por exemplo, fecham o diagnstico. Em fases mais avanadas
surgem os abscessos com comprometimento do estado geral, calafrios e quadro sptico. O
leucograma, na maioria das vezes dispensvel, mostra leucocitose e desvio esquerda.
O tratamento feito de preferncia com cefalosporinas, 2 gramas ao dia, de 7 a 10 dias,
juntamente com analgsicos, calor local e estmulo ao esvaziamento mamrio. O tratamento
cirrgico ser realizado diante da formao de abscesso(s). O aspecto mais importante o
profiltico. Diminuio da estase lctea, cuidados na trao dos mamilos, por ocasio da retirada

287
dos mesmos da boca do lactente, o tratamento precoce das fissuras e exposio ao sol, alm da
utilizao de suspensores mamrios apropriados.

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289

18. ALTERAES EPITELIAIS NO

NEOPLSICAS DA VULVA

Angelina Farias Maia

No passado, o captulo das Alteraes Epiteliais No-neoplsicas era estudado sob a

denominao de Distrofias Vulvares. Jeffcoate, em 1961, denominou Distrofia um conjunto de
leses vulvares de etiologia desconhecida, caracterizadas por sua cor esbranquiada,
sintomatologia pruriginosa e evoluo crnica. Inclua sob essa denominao as patologias antes
conhecidas como leucoplasia, craurose, distrofia atrfica, vulvite hiperplsica, vulvite
leucoplsica, etc. Em 1976, durante o segundo Congresso Mundial da ISSVD (Sociedade
Internacional para o Estudo da Doena Vulvovaginal), foi aprovada a seguinte classificao para
as Distrofias Vulvares:

Distrofia hiperplsica: sem atipia e com atipia.

Distrofia hipoplsica ou Lquen escleroso e atrfico.
Distrofia mista: sem atipia e com atipia.

Em 1987, a ISSVD alterou a nomenclatura dessas entidades com a seguinte correspondncia,

como so denominadas na atualidade:

290
Distrofias Vulvares

Alteraes Epiteliais No-neoplsicas

Distrofia hiperplsica

Hiperplasia de clulas escamosas

Distrofia hipoplsica ou Lquen escleroso

Lnquen escleroso

e atrfico
Outras dermatoses: Lquen plano, Vitiligo,
Psorase, Dermatite de contato, etc.

HIPERPLASIA DE CLULAS ESCAMOSAS

Conceito
Hiperplasia de clulas escamosas, chamada, tambm, de neurodermite pelos dermatologistas, que
corresponde a um espessamento inespecfico da pele vulvar, em que no se identifica um agente
etiolgico. Acredita-se que possa existir um componente psicossomtico relacionado ao estresse
e, com freqncia, a paciente, ao falar da sua queixa, transmite um prazer em coar. comum
a paciente, referir-se ao prurido como uma coceira gostosa. Na literatura, o diagnstico de
Hiperplasia de clulas escamosas, s vezes, se confunde com o de Lquen simples crnico.

Clnica
Prurido de leve a intenso, apresentando leses que demonstram espessamento da pele com
aspecto esbranquiado (hiperqueratose), acinzentado ou eritematoso. Geralmente a leso

291
localizada e unilateral, podendo, algumas vezes, ser bilaterais e mltiplas. comum apresentar
liquenificao (acentuao dos sulcos naturais da pele) e escoriaes (eroses pela coadura).
(Figura 1).

Figura n1: clnica da Hiperplasia de clulas escamosas.

Liquenificao
Placa densamente hiperquerattica.

Placa eritematosa

Placa hiperquerattica

Escoriaes.

Diagnstico
Realizado atravs da clnica, com diagnstico histopatolgico de compatibilidade por bipsia.

Microscopia
um diagnstico de excluso: acantose proeminente, com alongamento e aprofundamento das
criptas (papilomatose). Pode estar presente um infiltrado inflamatrio crnico leve na derme e,
tambm, hiperqueratose. necessrio realizar colorao especial PAS para afastar
dermatofitoses. No h agente etiolgico identificvel.

292

Tratamento
Corticosteride tpico de leve alta potncia, dependendo do espessamento epitelial. A durao
do tratamento tambm varivel. Em geral, utiliza-se pomada de betametasona a 0,1%, duas
vezes ao dia, durante 15 a 30 dias. Nos casos mais severos, faz-se uso do Propionato de
clobetasol a 0,05%, uma aplicao noite, durante 15 a 30 dias. Raramente ser necessrio
injetar acetonido de triancinolona intralesional. Aps esse primeiro tratamento com o corticide
tpico de mdia ou alta potncia, que vai reduzir o espessamento epitelial, aconselhvel dar
continuidade a um segundo tratamento utilizando-se corticide de baixa potncia, como o acetato
de hidrocortisona a 1%, duas vezes ao dia, por 15 a 30 dias, para garantir a ausncia do prurido e
consolidar o ato de no coar, evitando, assim, recidivas.
importante conhecer as aes dos corticides tpicos: antiinflamatria, imunossupressora
(favorecendo as infeces secundrias), vasoconstrictora, antimittica (podendo dar atrofia
epidrmica), atividade glicocoticosteride ( clobetasol em excesso: Sindrome de Cushing) e
efeito antimetablico (atrofia drmica, equimoses e estrias).
Assim sendo, prudente que, quando um mdico prescrever um corticide para um paciente,
defina o incio e o fim do tratamento e afirme que o uso abusivo desse medicamento pode resultar
diversos efeitos colaterais indesejados.
Identificado um comportamento de estresse, recomenda-se um trabalho psicoteraputico.
Aps o tratamento com o corticide tpico, importante indicar o uso de sabes leves,
emolientes na regio da leso e o controle do desejo de coar. Com grande freqncia, a doena
tende a ser recidivante, uma vez que existe o componente de estresse, difcil de ser controlado.

LQUEN ESCLEROSO VULVAR

293

Conceito
Doena inflamatria crnica muito freqente na clnica de doena vulvar, cuja etiologia
desconhecida, provavelmente auto-imune. Sugerem-se tambm causas genticas, inatividade ou
deficincia dos receptores andrognicos e deficincia do fator de crescimento epidrmico.

Clnica
Acomete mais a vulva, embora possa estar presente no tronco e nas extremidades. Seu
aparecimento mais freqente na perimenopausa, embora j tenha sido evidenciado em crianas
de at 2 meses.
Sintomas: prurido (71%), ardor (33%) e dispareunia ( 24%). Em 12% dos casos, assintomtica.
Sinais: mancha hipocrmica simtrica, podendo acometer a vulva, corpo perineal e perianal
(Figura 2); fuso do prepcio do clitris; hipotrofia ou atrofia dos pequenos lbios; pele fina,
apergaminhada e ressecada; escoriaes, petquias e equimoses; estenose do intrito vaginal (a
vagina no acometida, como pode acontecer no Lquen plano) e reas de hiperqueratose,
provavelmente em decorrncia do traumatismo provocado pela coadura.
(figura 3).

294
Figura n 2: sinais do Lquen
escleroso vulvar.

Mancha hipocrmica simtrica (vulva,

corpo do perneo e regio perianal).

Figura n3: sinais do Lquen escleroso vulvar.

Mancha hipocrmica simtrica
(vulva, corpo perineal e
perianal).
Fuso do prepcio do clitris.
Hipotrofia ou atrofia dos
pequenos lbios.
Pele apergaminhada, ressecada.
Escoriaes, petquias e
equimoses.
Estenose do intrito vaginal.
reas de hiperqueratoses.

295

Diagnstico
O diagnstico clnico com confirmao histopatolgica, se necessrio.
Microscopia:

perda das criptas epidrmicas com atrofia.

aspecto homogneo da derme superficial com associao de edema e esclerose do colgeno.

- infiltrado inflamatrio linfocitrio em faixa, imediatamente abaixo da derme homogenizada.
Nota: Hiperplasia de clulas escamosas e hiperceratose podem tambm estar associadas.

Potencial de malignidade do Lquen escleroso vulvar

Segundo Leonardo Micheletti (Universidade de Torino-Itlia), os dados obtidos a partir de
estudos retrospectivos demonstram que 10 a 62% com mdia de 28% dos carcinomas escamosos
invasivos apresentam Lquen escleroso adjacente. Em contraste, os estudos prospectivos revelam
o aparecimento do carcinoma escamoso invasivo em Lquen escleroso vulvar em apenas 1 a 11%
dos casos com mdia de 3%, devendo, portanto, o Lquen escleroso vulvar ser considerado de
baixo potencial de malignidade.

Para alguns autores, o fator irritativo

crnico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na carcinognese. So as formas de
Lquen escleroroso hiperplsicos as mais associadas aos Carcinomas escamosos invasivos. A
hiperqueratose localizada ou difusa, associada ao Lquen escleroso, pode ocultar uma NIV ou um
carcinoma escamoso invasivo.
Dessa forma, o tratamento do Lquen escleroso no deve ser cirrgico, como adotava-se no
passado e, sim, conservador (corticosteride tpico, preferencialmente). Entretanto, faz-se
necessrio um acompanhamento mdico a cada 6 a 12 meses durante toda a vida, se possvel com
vulvoscopia e realizao de bipsia, em caso de leses suspeitas.

296

Tratamento
A partir de 1945, a testosterona tpica, para tratamento do Lquen escleroso vulvar, foi utilizada
como a primeira escolha teraputica. A dose recomendada era aplicar duas vezes ao dia at
desaparecerem os sintomas e diminuir as aplicaes at identificar a dose de manuteno mnima.
Dalziel et al em 1990 e Lucca Bracco et al em 1993 demonstraram que os sintomas do Lquen
escleroso vulvar eram melhor controlados com o uso tpico do corticide altamente potente
(Propionato de clobetasol 0,05%) . Assim, desde a dcada de 90, a corticoterapia tpica passou
a ser o tratamento de escolha para o Lquen escleroso, entretanto no h um consenso universal
sobre a potncia, a freqncia e a durao do tratamento.

Durante o XVI Congresso Mundial da ISSVD, Micheline Moyal-Barracco (Hpital Ambroise

Par, Dpt of Dermatology/Boulogne-France) e Sallie Neill (St Peter Hospital, ChertseyInglaterra) apresentaram o estudo Tratamento do Lquen escleroso vulvar: o que os experts
fazem. Essa pesquisa foi realizada a partir de um questionrio distribudo entre os membros da
ISSVD no Congresso mundial da ISSVD anterior ( ISSVD-1999 em Santa F- USA). 44 experts
(membros) da ISSVD responderam:
- 34 de 44 experts indicam corticide tpico potente.
- 29 de 44 experts usam 2 a 3 meses, diminuindo a freqncia.

34 de 44 experts tratam Lquen Escleroso Vulvar assintomtico, para prevenir futuras alteraes
anatmicas.
- 25 de 44 experts, voltando os sintomas, reiniciam o esquema.
- 30 de 44 experts recomendam o seguimento por toda a vida, uma vez ao ano (28 de 44 experts)
e 2 vezes ao ano (39 de 44 experts).

297
- 42 de 44 experts reconhecem o risco para o carcinoma escamoso invasivo, principalmente nas
formas hiperplsicas resistentes ao tratamento.

Na Clnica Vulvar Multidisciplinar do Hospital das Clnicas da UFPE, adotamos o seguinte

esquema teraputico desde 1992, com excelente resposta no controle do Lquen escleroso vulvar:
- Propionato de clobetasol tpico (0,05%) , uma vez ao dia, noite, usar uma pequena poro
(recomendamos uma quantidade semelhante a um caroo de feijo, por vez): 1 ms diariamente
e 2 ms em noites alternadas.
Geralmente com dois meses de tratamento, os sintomas de prurido esto controlados e sem
espessamentos (hiperqueratoses). Ocasionalmente ser necessrio continuar o medicamento por
mais um ms, para controlar os sintomas. Neste caso, persistir nas aplicaes tpicas por duas
vezes na semana. Raramente, pacientes precisam de uma manuteno desse tratamento uma a
duas vezes por semana, por mais meses, para permanecer assintomtica. Essa medicao visa
abolir o prurido e a hiperqueratose.
- Quando a mancha hipocrmica se encontra na pele muito fina ou a paciente se queixa de
diminuio da libido, pode ser feito o Propionato de testosterona a 2% em veculo oleoso. Essa
medicao produz vasodilatao, estimula as glndulas sebceas e prolifera a derme. Goldzieher
assinalou que a absoro fundamentalmente local, e os efeitos indesejveis colaterais, mnimos.
Iniciar passando um pouco na mancha em dias alternados, noite, por 2 meses e continuar por
mais 2 a 3 meses, duas a trs vezes por semanas. Entretanto, importante destacar para a paciente
que se trata de hormnio masculino cuja dose deve ser feita com cautela, ficando atenta para
possveis efeitos indesejveis, como clitoromegalia, hirsutismo ou eritema na pele vulvar.
- Recomendar higiene com sabes leves.

Orientar quanto ao uso de emolientes na mancha sempre aps os banhos. Essa medida, se feita

298
de rotina, aps o tratamento com o Propionato de clobetasol a 0,05%, pode manter a paciente
livre de reincidncia de sintomas durante muitos anos.
- Estimular o auto-exame para detectar: espessamentos, ndulos, lceras ou leses crescidas.
Diante de um ou mais desses achados, deve-se proceder a uma reviso com o ginecologista.
- Voltando o prurido ou hiperqueratose difusa o que, s vezes, pode acontecer aps 2 a 3 anos do
tratamento inicial, reiniciar o esquema com o Propionato de clobetasol a 0,05%.
- Vulvoscopia anual, independente de a paciente estar ou no assintomtica.
- Biopsiar leses suspeitas.

Para que a paciente aceite o tratamento como satisfatrio, importante dar-lhe algumas
informaes:
- O tratamento com o Propionato de clobetasol visa eliminar o prurido e o espessamento, sem
interferir na morfologia vulvar e ter pouca ou nenhuma ao em relao mancha.
- Se o prurido voltar, o que pode acontecer aps alguns anos, o tratamento pode ser repetido por
indicao mdica.
Esclarecer que o Propionato de Clobetasol um corticide altamente potente, portanto deve ser
usado apenas seguindo a orientao mdica. Seu uso abusivo pode acarretar srios problemas,
como afinamento da pele e infeces secundrias. Recomendar no indicar essa medicao para
outras pessoas ou outras situaes de prurido.
Declarar que essa doena no contagiosa, frisando bem que no foi adquirida com seu
companheiro nem ser transmitida por contato sexual.

Complicaes do Lquen escleroso vulvar e conduta:

- Prurido, eroses, hiperqueratose: Propionato de clobetasol.

299
- Estenose do intrito vaginal: cirurgia.
- Pseudocisto do clitris: cirurgia.
- Transformao maligna (2 a 4%): vigilncia anual, se possvel, com vulvoscopia e bipsia em
leses suspeitas.
- Diminuio da libido: Propionato de testosterona a 2% + veculo oleoso.
- Nas atrofias: Propionato de testosterona a 2% + veculo oleoso.

Durante o XVI Congresso Mundial da ISSVD, Portugal/2001, Monique Pelisse apresentou o

estudo Lquen escleroso em crianas: um estudo retrospectivo de 95 casos. Abaixo, relacionamse os importantes ensinamentos dessa pesquisa de grande porte:
- O Lquen escleroso vulvar (LEV) em criana foi primeiramente descrito por Teresa Kindler em
1953; incomum, mas no raro.
- A doena tem incio aproximadamente aos 6,2 anos de idade, e sua paciente mais nova tinha 2
meses.
- A Clnica semelhante das adultas: prurido (63%), hemorragia subepitelial (60%), ardor
(43%), fissura (32%), disria (15%), no raro sangramento e assintomtica (10%).
- As leses genitais so geralmente bvias, no sendo necessrio biopsiar.
- As formas hiperplsicas apresentam-se apenas em 5% dos casos.
- O tratamento recomendado o corticide tpico potente (Propionato de clobetasol ), sem
importante efeito colateral.
- Nove pacientes precisaram de cirurgia para corrigir estenose vaginal.
- Monique Pelisse discorda de Wallace, quando ele afirma que as leses genitais desaparecem na
puberdade e recomenda o seguimento das meninas por toda a vida.

300
Aps esse estudo realizado em crianas por Monique Pelisse torna-se mais seguro conduzir LEV
em crianas, prescrevendo o Propionato de clobetasol a 0,05% em esquema semelhante s
mulheres adultas, embora seja importante recomendar uma menor quantidade do medicamento.

Importncia da vulvoscopia na preveno do cncer vulvar:

- Identificando-se reas de acetobranqueamento significativo, realizar bipsia.
- Investigar hiperqueratose:
- Se a hiperqueratose for localizada, constitui-se sempre uma leso que merece bipsia
profunda, com profundidade que permita atingir a derme. Se possvel, realizar a retirada
de toda a leso hiperquerattica para o estudo histopatolgico. Muitas vezes, oculta um
carcinoma escamoso invasivo ou uma NIV.
- Quando o lquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteride tpico de alta potncia (propionato de
clobetasol) e, em seguida, uma nova avaliao por vulvoscopia. O uso de uma pequena
quantidade do Propionato de clobetasol sobre a hiperquertose difusa, noite, por 30 dias
consecutivos e, geralmente, por mais 30 dias em noites alternadas, ser suficiente para
fazer desaparecer a hiperqueratose. Neste momento, ser repetida a vulvoscopia e focos
de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose podero ser visualizados e investigados por
bipsia.
- Associao do Lquen escleroso vulvar com leses nodulares ou ulceradas sugerem carcinoma
escamoso invasivo, devendo ser sempre biopsiadas.

Como o Lquen escleroso a principal via carcinognica na vulva, importante estimular o autoexame e mostrar paciente a importncia do acompanhamento mdico a cada 6 a 12 meses

301
durante toda a vida, se possvel com vulvoscopia. Se bem conduzida, a paciente com Lquen
escleroso vulvar pode ter um satisfatrio conforto vulvar.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Rio de Janeiro.

302

19. CNCER DO COLO UTERINO

Yara Farias de Mattos

Cdigo internacional de doenas (CID 10):

C53.0 neoplasia maligna da endocrvice

C53.8 leso invasiva do colo do tero

C53.1 neoplasia maligna da exocrvice

C53.9 neoplasia maligna do colo do tero

Os cnceres mamrios e genitais so os tumores mais freqentes entre as mulheres, sendo

que o carcinoma do colo uterino afeta mais comumente a faixa etria entre 40-55 anos, sendo o
terceiro cncer mais comum nas mulheres do globo terrestre. A incidncia anual global de cncer
do colo no mundo 471.000 casos novos. Setenta e oito por cento desse tipo de cncer ocorre em
pases em desenvolvimento.Conforme dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) e
Ministrio da Sade (MS), Pernambuco tem uma taxa estimada em relao ao ano de 2005 de
25,69 novos casos de cncer do colo uterino para cada 100.000 mulheres, sendo previsto 260
casos novos para a cidade do Recife, neste ano(1).

COMO SURGIU A PALAVRA CNCER?

Desde a Antiguidade, h relatos sobre o cncer e seu tratamento. No papiro de Elbers
(1500 a.C.) registrou-se o uso de ungento arsenial no tratamento. Hipcrates ( 460- 375 a.C.)

303
reuniu uma srie de descries sobre cncer de pele, mama, tero e rgos internos. O termo
cncer vem do grego karkinos, caranguejo, que foi usado por Hipcrates para indicar qualquer
proliferao ou tumorao crnica. O nome da doena, segundo Galeno, deve-se semelhana
entre as veias intumescidas ao redor de um tumor externo e as pernas do caranguejo (2).

FATORES DE RISCOS
-

idade precoce na primeira relao sexual;

multiplicidade de parceiros;

multiparidade;

tabagismo;

alimentao pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno,

folato;

uso de anticoncepcionais;

histrias de infeces sexualmente transmissveis ( da mulher e de seu parceiro);

imunossupresso crnica
Atualmente, considera-se que a persistncia pelo Papilomavrus Humano (HPV) represente o

principal fator de risco. Em torno de 90% dos tumores malignos e leses precursoras cervicais,
contm o material gentico de alguns tipos destes vrus, sendo o HPV-16 o tipo mais prevalente
em todo o mundo, tanto em epitlios normais, quanto nas neoplasias. Os diferentes tipos de HPV
so classificados em base seqncia de nucleotdeos do DNA viral. Porm, alguns tipos esto
presentes mais freqentemente em cnceres, como os tipos 16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66 e 68 nas mucosas, que expressam protenas com potencial oncognico (3). Estas
protenas interagem especificamente com protenas celulares envolvidas no controle da
proliferao celular , tais como pRB e p53. A ligao da protena E6 dos HPVs de alto risco

304
p53 causa rpida degradao desta ltima, levando a perturbao do controle de crescimento
celular e, portanto, acredita-se que o potencial oncognico deste vrus seja em parte devido a
essas interaes (4).

TIPO HISTOPATOLGICO
- neoplasia intra-epitelial cervical, grau III
- carcinoma de clulas escamosas in situ
- carcinoma de clulas escamosas
invasor
queratinizante
no queratinizante
verrucoso
- adenocarcinoma in situ
- adenocarcinoma invasor
- adenocarcinoma endometriide
- adenocarcinoma de clulas claras
- carcinoma adenoescamoso
- carcinoma adenide cstico
- carcinoma adenide de clulas basais
- carcinoma de pequenas clulas
- neuroendcrino
- carcinoma indiferenciado

GRAU HISTOLGICO

305
- GX grau no pode ser avaliado
- G1 bem diferenciado
- G2 moderadamente diferenciado
- G3 pobremente diferenciado
- G4 indiferenciado

DIAGNSTICO
A neoplasia cervical precoce pode ser assintomtica, sendo detectada pela citologia
onctica de esfregaos cervicais durante exames de rotina. O Papanicolau pode detectar mais de
90% das neoplasias cervicais.
A bipsia obrigatria em caso de leses suspeitas. A colposcopia pode revelar o local
para a bipsia em 85% dos casos. A bipsia em punch e a curetagem endocervical ( leses altas
no canal endocervical), realizadas em ambulatrio, so capazes de diagnosticar a invaso em 90%
dos casos com a citologia anormal. A conizao cirrgica a bisturi frio, em ala ou por laser, com
curetagem fracionada utilizada para diagnstico, quando a bipsia simples falha em estabelecer
a presena de invaso, dvidas em relao microinvaso ou quando a colposcopia
inconclusiva ou insatisfatria.
O exame clnico cuidadoso dever ser feito preferencialmente por um mdico experiente
e, s vezes, com a paciente sob anestesia. Ele a base para realizao do estadiamento,
prognstico e terapia. Alm disso, deve ser includo uma pesquisa para identificao de
metstases, incluindo USG de abdome total, urografia excretora, raio X de trax, cintilografia
ssea, cistoscopia, retosigmoidoscopia. Suspeita do envolvimento de mucosa da bexiga ou do
reto deve ser confirmado com bipsia e exame histolgico. Pode ser utilizada a citologia com
agulha fina de linfonodos ou massas palpveis (5). O National Comprehensive Cancer Network

306
(NCCN) recomenda ainda a realizao de hemograma com plaquetas, exames bioqumicos para
avaliao das funes renais, hepticas e a pesquisa do HIV. A laparoscopia no deve ser
empregada no estadiamento clnico (6).
Os exames adicionais como tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear
magntica (RNM), tomografia por emisso de psitrons (PET), linfangiografia, arteriografia e
venografia, no podem ser usados para determinar o estdio clnico visto serem tcnicas
indisponveis universalmente, sendo o estadiamento baseado em exames clnicos e
complementares de baixo custo, compatvel com a capacidade econmica dos pases onde essa
doena prevalente. Embora essa medida aumente a abrangncia do estadiamento, ela sofre
crticas pois um fator limitante na obteno de dados a cerca do comprometimento linfonodal.
No entanto, a TC, RNM e PET podem ser utilizadas para desenvolver um plano de tratamento
(5).
QUAL O PAPEL DA TC, RNM E PET VISTO QUE NO ESTO INCUDOS PELA FIGO
COMO EXAMES PARA ESTADIAMENTO DO CNCER DE COLO UTERINO?
Na TC a leso heterognea e capta menos contraste que o colo e o tero normal, sendo o
tumor visto como massa hipodensa. um exame que apresenta limitaes tais como a
superestimao da invaso parametrial no caso de inflamao associada. Fora isso, pode
subestimar invaso para estruturas adjacentes ao colo, assim como apresenta dificuldades na
deteco de invaso do reto e bexiga (7).
A RNM tem preciso para avaliar 70-90% da invaso parametrial. Tal exame torna-se til a
partir do estgio Ib (8), quando se evidencia que o tumor levemente hiperintenso

( mais

brilhante) em comparao com o estroma normal, substituindo ou rechaando o estroma normal

do colo ( hipointenso ). A ressonncia pode dar informaes com alta acurcia da extenso de
invaso tumoral, por conta da fina resoluo de contraste (9). A deteco para doena em

307
linfonodo baseada apenas no critrio do tamanho, onde o consenso geral adotado para se
considerar como acometimento que o dimetro transverso excede 10 mm (10).
PET uma alternativa nova e pouco disponvel por se tratar de um exame com custo
elevado. O contraste utilizado o 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxi-glicose (FDG), que fornece
imagens onde o acometimento de doena visualizado por alteraes metablicas. Tal exame
tem se demonstrado muito til na pesquisa de metstases em linfonodos, onde alguns estudos
revelam o seu valor preditivo positivo de 0.90, havendo, porm, falhas para deteco de
micrometstases (11). A limitao do PET que como as alteraes so evidenciadas de forma
metablica, existe uma dificuldade de resoluo da imagem do ponto de vista anatmico e
espacial. Para tal limitao, tem se associado PET a TC ou a RNM (12).

CLASSIFICAO TNM E ESTADIAMENTO FIGO ( Montreal, 1994)

O estadiamento do cncer cervical da Fdration Internationale de gyncologie et
dObsttrique (FIGO) clnico:
Tumor primrio (T)
Categoria Estdio
TNM

FIGO

TX

tumor primrio no pode ser avaliado

T0

sem evidncia de tumor primrio

Tis

carcinoma in situ

T1

carcinoma cervical confinado ao colo do tero

*T1a

IA

carcinoma invasor diagnosticado apenas por microscopia.

Invaso do estroma com profundidade mxima de 5mm
( medida a partir da base do epitlio) e propagao horizontal

308
de 7mm ou menos. O envolvimento de espaos vasculares, venosos ou
linfticos, no afeta a classificao.
T1a1

IA1 invaso de estroma com 3mm ou menos e propagao

horizontal de 7mm ou menos

T1a2

IA2 Invaso de estroma com mais de 3mm, mas menos de 5mm e

Propagao horizontal de 7 mm ou menos

T1b

IB

leso clinicamente visvel confinada ao colo do tero ou leso

microscpica maior que T1a/IA2

T1b1

IB1

leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos, na maior dimenso

T1b2

IB2 leso clinicamente visvel com mais de 4cm, na maior dimenso

T2

II

carcinoma cervical invade alm do tero, mas no chega na

parede plvica nem no tero inferior da vagina.

T2a

IIA tumor no invade paramtrios

T2b

IIB

tumor invade paramtrios

T3

III

tumor estende-se parede plvica e/ou envolve o tero

Inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim no
funcionante

T3a

IIIA tumor envolve o tero inferior da vagina, sem extenso

parede plvica

T3b

IIIB tumor estende-se parede plvica e/ou causa hidronefrose ou

rim no funcionante

T4

IVA tumor invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou estende-se

alm da pelve verdadeira ( edema bolhoso no o suficiente).
Para classificar um tumor como T4)

309
* todas as leses macroscopicamente visveis mesmo com invaso superficial so T1b/IB.

Linfonodos regionais (N)

NX

linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0

ausncia de metstases em linfonodos regionais

N1

metstases em linfonodos regionais

Metstases distncia (M)

MX

metstases distncia no podem ser avaliadas

M0

ausncia de metstases distncia

M1

IVB metstases distncia ( incluindo metstases em linfonodos

plvicos).

Grupos de estadiamento
Estdio 0

Tis

N0

M0

Estdio I

T1

N0

M0

Estdio IA

T1a

N0

M0

Estdio IA1

T1a1

N0

M0

Estdio IA2

T1a2

N0

M0

Estdio IB

T1b

N0

M0

Estdio IB1

T1b1

N0

M0

Estdio IB2

T1b2

N0

M0

Estdio II

T2

N0

M0

310
Estdio IIA

T2a

N0

M0

Estdio IIB

T2b

N0

M0

Estdio III

T3

N0

M0

Estdio IIIA

T3a

N0

M0

Estdio IIIB

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3a

N1

M0

T3b

qualquer N M0

Estdio IVA

T4

qualquer N M0

Estdio IVB

qualquer T qualquer N M1

Para ser classificada, a doena dever ter confirmao histopatolgica. Essa classificao
aplica-se apenas a carcinomas. Para realizao do estadiamento, como vrias pacientes sero
tratadas com radioterapia exclusiva e nunca sero submetidas a estadiamento patolgico
cirrgico, preferido o estadiamento clnico, uma vez que fornece uniformidade. O estadiamento
dever ser determinado antes do incio do tratamento definitivo, no podendo ser alterado devido
a achados subseqentes aps o incio do tratamento. Na dvida, dever ser utilizado o estgio
mais precoce.
Em casos tratados cirurgicamente, os achados patolgicos do exame da pea podem
formar uma base acurada de extenso da doena. Tais achados no podem alterar o estadiamento
clnico, mas devem ser descritos para o estadiamento patolgico da doena. A nomenclatura
pTNM apropriada para esse propsito e corresponde s categorias T,N,M (5).

PREVENO

311
A preveno primria do cncer do colo do tero pode ser realizada atravs da orientao
do uso de preservativos durante a relao sexual, pois uma das formas de evitar o contgio pelo
HPV, vrus que tem um papel importante no desenvolvimento deste cncer e de suas leses
precursoras. A forma, porm, de preveno secundria atravs da realizao do exame
preventivo do cncer do colo do tero. fundamental que os servios de sade orientem sobre o
que , e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica permite reduzir
a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco. Toda mulher que tem ou j teve
atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na
faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e,
caso dois exames seguidos (em um intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame
pode passar a ser feito a cada trs anos (13).
J SE ENCONTRA DISPONVEL A VACINA CONTRA O VRUS DO HPV?
Encontram-se em fases avanadas de pesquisas alguns tipos de vacinas, sendo uma delas
quadrivalente contra os tipos 6, 11, 16, 18 do HPV, que so os tipos mais freqentes (14). A
vacina confeccionada em laboratrio, a partir das informaes genticas do prprio HPV, com
base na protena principal presente em sua capa. Como o material gentico do vrus no est
presente nela, no h chances de paciente se infectar ao receber a vacina. No entanto, ela induz
formao de anticorpos, impedindo uma infeco por HPV no futuro (15). No momento, o
objetivo checar a eficcia da vacina em mulheres naturalmente expostas ao vrus pela atividade
sexual. Porm, a meta no futuro vacinar jovens de ambos os sexos, antes do incio da atividade
sexual (16) .

TRATAMENTO

312
At estgio IA1

histerectomia
Ou
Conizao caso queira manter funo reprodutora

Estgio IA2

histerectomia radical + linfadenectomia plvica

Ou
Braquiterapia + radioterapia plvica

Estgio IB1 at IIa

( 4cm)

bipsias de linfonodos para-articos

histerectomia radical + linfadenectomia plvica +

ou
radioterapia plvica + braquiterapia

estgio IB2 e IIA

histerectomia radical + linfadenectomia plvica +

(>4 cm)

bipsias de linfonodos para-articos

ou
radioterapia plvica + quimioterapia ( cisplatina)+
braquiterapia

estgio IIB

radioterapia plvica + quimioterapia + braquiterapia

recidiva plvica ou persistncia aps :

radioterapia prvia

doena central

exenterao plvica podendo

ser associada a radioterapia

313
intra-operatria
ou
casos selecionados leso
< 2cm histerectomia radical

doena no
central

exenterao

com

extenso

para

parede endoplvica
ou
quimioterapia base cisplatina
ou
cuidado suporte paliativo
ou
admisso em ensaios clnicos

TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico adequado para o carcinoma invasivo do colo uterino surgiu em
1898 com a cirurgia de Wertheim.Tal princpio cirrgico permanece at os dias atuais, onde se
realiza a histerectomia radical incluindo a remoo de todo o paramtrio e ligamento tero-sacro,
abertura dos espaos paravesicais e pararetais, disseco completa do ureter at o ponto de
desembocadura na bexiga e disseco de linfonodos ilacos, obturadores, hipogstricos. A
disseco de linfonodo retroperitonial bilateral terminando logo acima da bifurcao da aorta
facultativa. Taxas de cura por 5 anos, de 85-90% em mulheres com leses IB e IIA, tm sido
descritas seguindo-se a essa cirurgia. A maior complicao da cirurgia radical a formao de
fstula uretero e/ou vsico vaginal, a qual ocorre em 1 a 2% das operaes. A bipsia de

314
linfonodo para-artico precede a histerectomia pois se a mesma for positiva, ou, se houver
extenso de doena para fora da pelve, a cirurgia est contra indicada, como tratamento inicial
(17).
O LINFONODO SENTINELA PODE SER ADOTADO COMO TRATAMENTO CIRRGICO
PADRO NO CNCER DE COLO UTERINO?
A pesquisa do linfonodo sentinela baseia-se no encontro do primeiro linfonodo onde
ocorrer a disseminao da neoplasia. Para tal, pode ser realizada a injeo com tecncio 99m
(Tc) nos quatro quadrantes do colo, na vspera da cirurgia, com obteno da linfocintilografia
(18). Tambm pode ser adotada a injeo do corante azul patente na mucosa do estroma,
utilizando a mesma tcnica da injeo com Tc, com a paciente anestesiada e em posio
ginecolgica. Identifica-se o linfonodo corado durante a laparotomia ou a vdeolaparoscopia, e
com o auxlio da sonda gama, se identificam os linfonodos que captaram Tc (19). Essas tcnicas
encontram-se em fase experimental para esse tipo de cncer, com estgio I at IIa. Alguns autores
relatam que a acurcia encontra-se bastante elevada quando se associam as duas tcnicas, em
especial, naqueles casos que o Tc no migra para os linfticos, ou o linfonodo sentinela se
encontra prximo ao stio da injeo. Apesar de no existirem evidncias suficientes para evitar a
linfadenectomia completa at o momento, o mapeamento linftico por tais tcnicas promissor,
pois evitar linfedemas, diminuir tempo cirrgico e sangramento, assim como evitar
linfadenectomias desnecessrias, que conforme alguns trabalhos, se situam em torno de 80 a 90%
das cirurgias (20).

TRATAMENTOS QUIMIOTERPICO

315
A cisplatina considerada como o agente mais ativo e recomendada como primeira
linha de quimioterapia para o cncer da crvix uterina. De acordo com estudos, a taxa de resposta
completa, para doena avanada ou recorrente com essa droga, tem sido em torno de 20% a 30%
(21). Recentemente, regimes de combinaes de agentes quimioterpicos tais como
cisplatina/paclitaxel e cisplatina/topotecan tm sido investigados em ensaios clnicos, com
respostas promissoras (22).

agentes quimioterpicos
primeira linha
cisplatina

segunda linha
docetaxel

carboplatina
paclitaxel

possveis combinaes primeira linha

cisplatina / paclitaxel

ifosfamida
vinorelbine

cisplatina / topotecan
cisplatina / ifosfamida

irinotecan
topotecan
epirrubicina
mitomicina
5-FU

TRATAMENTO RADIOTERPICO
Tcnica comum e eficaz que pode ser realizada com braquiterapia e radioterapia externa
(teleterapia). A braquiterapia consiste na administrao da radiao com a sua fonte prximo ao
volume a ser tratado, e tem como principais istopos de tratamento o csio e o irdium. A
teleterapia consiste na administrao de radiao cuja fonte est distante do volume a ser tratado,
com equipamentos base de cobaltoterapia e os aceleradores lineares. A combinao dessas duas

316
modalidades essencial pois permite alcanar doses suficientes para controle tumoral associado a
um ndice tolervel de toxicidade. Normalmente, o tratamento se inicia com a teleterapia seguida
da complementao de dose com braquiterapia intracavitria. O volume a ser irradiado inclui o
tumor primrio cervical e as cadeias de drenagem linftica regional (linfonodos paracervicais,
obturadores, hipogstricos, ilacos internos e externos e comum, como ainda os pr-sacrais).
Deve se ter cuidado de incluir toda a extenso inferior e posterior da doena com margens de
segurana. Nos estgios I e II, as taxas de cura por 5 anos so de 75 a 90%. As principais
complicaes incluem dermatite actnica, menopausa (ablao ovariana), enterite actnica,
proctite, cistite actnica e a formao de fstula reto-vaginal e vsico-vaginal (23).

SEGUIMENTO
Aps o tratamento, o acompanhamento da paciente preconizado pelo NCCN
Papanicolau e visita trimestral no primeiro ano, sendo quadrimestral no segundo ano e,
posteriormente semestral, at completar 5 anos de sobrevida. Depois, anualmente. O raio X de
trax e a TC ou RNM sero solicitados de forma opcional e anual.
No caso de doena residual persistente ou recorrente, ser solicitado TC abdminoplvica ou RNM abdmino-plvica, raio X de trax ( considerar TC de trax em alguns casos) e
por ltimo, explorao cirrgica em casos selecionados (6).

FORMAS ESPECIAIS
HIV - As mulheres com cncer de colo uterino, que sofreram infeco pelo vrus HIV, so
definidas como portadoras da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), via de regra, com
tumores de rpida progresso e com curto intervalo livre de doena (24). Sugere-se nesse grupo
de mulheres, que o tratamento para o cncer do colo uterino seja mais agressivo e o seguimento

317
seja realizado em curtos intervalos (25). Os estudos mais recentes vm sugerindo que terapia antiretroviral pode ter um impacto positivo na resposta ao tratamento de leso escamosa intraepitelial (LEI) e do cncer de colo do tero, nas mulheres portadoras do HIV (26).
GESTAO O diagnstico de cncer da crvix s vezes feito durante a gestao. Caso a
gestante se encontre no primeiro trimestre, a conduta geralmente indicada dever ser a induo do
aborto, com posterior tratamento j padronizado. No caso de gestao no segundo e terceiro
trimestre, a gestante ser conduzida at o parto, com posterior estadiamento. Alguns autores
preconizam o tratamento cirrgico no momento do parto cesariano (27).
CARCINOMA EM COLO REMANESCENTE - Mulher j submetida a histerectomia subtotal
pode ser acometida pela neoplasia no coto do colo remanescente. Nesse caso, pode se optar pela
traquelectomia com colpectomia do 1/3 superior de vagina e linfadenectomia plvica radical.
Tambm pode submet-la radioterapia plvica como tratamento exclusivo.
CNCER DE COLO DIAGNOSTICADO APS HISTERECTOMIA - Na prtica diria
podemos nos deparar com a infeliz surpresa de cncer na crvix evidenciado em antomopatolgico aps histerectomia. Nesse caso, no h como realizar o estadiamento clnico. O
tratamento dever ser reavaliado se o estadiamento for maior do que Ia1, pois se sabe que caso
confirme o estgio IA1, a histerectomia o tratamento adequado. Se as margens da pea cirrgica
forem negativas, pode-se optar por 2 tipos de conduta: realizao de teleterapia e braquiterapia ou
complementao cirrgica com parametrectomia e disseco de linfonodos. Caso as margens
sejam positivas ou seja evidenciada doena residual macroscpica, se indica radioterapia
associada quimioterapia com esquema preferencialmente utilizando cisplatina. Tambm pode
ser associada a braquiterapia vaginal nesse ltimo caso (17).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

318
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320

20. NEOPLASIAS DA VULVA

20.1 TUMORES BENIGNOS DA VULVA
Petrus Augusto Dornelas Cmara

A incidncia dos tumores benignos de vulva considerada baixa. So classificados em

tumores pequenos e grandes 1. Os tumores pequenos so aqueles que no ultrapassam 1 cm e
grandes so os que extrapolam essa dimenso.
A classificao histolgica 2 cataloga os tumores da vulva em
1. Cistos
2. Tumores epiteliais
3. Tumores no epiteliais
Cistos so tumores caracterizados por uma cavidade recoberta por epitlio contendo lquido
ou material lquido ou semi-slido. Podem ser classificados em cisto 2,3.
. de Bartholin
. de incluso epidrmica
. de Skene
. mucoso vestibular
. disontongentico
. de Nuck
. paramesonfrico
. mesonfrico
. vascular

321
Novak e Woodruff 4, classificaram estes cistos de acordo com o seu contedo em sebceo,
seroso e mucinoso . Janovski 4 classifica como cistos de reteno os de Bartholin, Skene, sebceo
(incluso epidrmica), apcrinos, crinos, e de glndulas mucinosas. Como disontogenticos os
mesonfricos, paramesonfricos, mesotelial de Nuck e de glndula mamria ectpica.
Existe o seringoma que se origina na poro intra-epidrmica dos ductos de glndulas
sudorparas crinas. So leses pequenas de 1 a 3 mm, de consistncia firme ou mole. As vezes
apresentam-se como ppulas amareladas de 2 a 5 mm. A localizao mais comum a palpebral ;
na vulva so mltiplos e acomete os grandes lbios. Carneiro et al 5, publicaram 3 casos de
seringoma de vulva. Em todas as pacientes as leses eram mltiplas e a queixa era de prurido
vulvar. So tumores assintomticos , mas quando mltiplos, o prurido pode ser a principal
queixa. O diagnstico feito com os cistos epidrmicos, hemagiomas, angioqueratomas, doena
de Fox-Fordyce, acrocordon. A biposia pode ser necessria para fazer o diagnstico.
Microscopicamente h proliferao dos ductos crinos e o estroma circundante fibrtico. Na luz
pode haver material eosinofilico e amorfo. O tratamento consiste na exrese do tumor.
Lebowitch et al 6, entre os tumores congnitos, reportam como os mais comuns: nevo
capilar, hemogioma cavernoso, fimose congnita do clitris.
Nevo capilar: presente ao nascimento e de carter permanente. No h seqelas e por
consideraes cosmticas indica-se a laserterapia.
Hemagioma cavernoso: aparece dentro das primeiras semanas de vida e algumas vezes
cresce rapidamente. E nesses casos pode haver risco de infeco secundria. Caso contrrio as
leses , gradualmente, se resolvem espontaneamente no perodo de 10 anos.
Fimose congnita do prepcio do ciltris: um anormalidade rara que pode evoluir com
abscesso. Para evitar essa complicao deve ser tratada com disseco cirrgica.

322
1. CISTOS DE VULVA

CISTO DE BARTHOLIN

Resulta da obstruo do ducto da glndula de Bartholin 2. Uma vez obstruda, pode haver
infeco e formao de abscesso.
Na clnica apresentam-se, usualmente, assintomticos com 1 a 2 cm de dimetro, embora
possa atingir grandes dimenses. Localizam-se no intrito postero-lateralmente e sotopostos a
abertura do ducto da glndula, no vestbulo. Quando muito grande pode protudir-se ,
medialmente, obscurecendo a abertura normal do intrito. A obstruo aguda pode evoluir
rapidamente para o abscesso dentro de 2 a 5 dias. Quando bilateral decorre, geralmente, da
Neisseria gonorrhoeae. causado tambm por outros microrganismos, principalmente, os
anaerbios.
O diagnstico diferencial feito com o cisto vestibular, o qual, menor e mais superficial;
e com o lipoma. O cisto de Bartholin maior e de localizao mais profunda. Existe o potencial
de malignizao. O diagnstico deve ser levantado em pacientes ps-menopausadas com
nodulao irregular e em jovens com as mesmas caractersticas.
Os cistos de Bartholin assintomticos no requerem interveno. Se h evidncias de sinais
inflamatrios, a antibioticoterapia de largo expectro deve ser iniciada. Se o abscesso est em
formao, acrescenta-se compressas de gua morna ou banhos de assentos. Em caso de flutuao
, a drenagem realizada. O local da inciso , preferencialmente, dentro do intrito na regio de
desembocadura da glndula. O cisto sintomtico pode ser tratado com a marsupializao, porm,
quando a glndula est infectada esse procedimento est contra-indicado. Para outros 4 as
recidivas so muito freqentes, motivo pelo qual indica pouco a marsupializao, dando

323
preferncia a exrese. A exrese da glndula est formalmente indicada quando ocorre abscesso
recidivante. As recidivas leva a hipervascularizao peri-glandular o que aumenta o risco de
hematoma e infeco no ps-operatrio. Ateno especial dedicada ao bulbo-cavernoso pois
quando lesado provoca hemorragia de difcil controle.

CISTO DE INCLUSO EPDRMICA

A etiologia obscura. Consiste na invaginao da epiderme dentro da derme, conseqente a

trauma ou obstruo do ducto pilo-sebceo. Portanto localiza-se na pele do grande lbio com um
pequeno orifcio, que presso extravasa uma rolha de queratina. Normalmente assintomtico
exceto quando infectado. Embora raro pode desenvolver um carcinoma dentro do cisto.
Conseqentemente devem ser extirpados 2.

CISTO DE SKENE

So de localizao para-uretral. Derivam-se da hipoplasia congnita do ducto da glndula

ou obstruo seqela de infeco. A paciente pode referir disria ou alterao do jato urinrio.
O diagnstico diferencial feito com divertculo de uretra atravs da uretroscopia. Deve ser
excisionado quando grande, aconselhando-se o uso da sonda de Foley para evitar leses uretrais e
fstula. Quando provocam obstruo do jato urinrio em um primeiro momento pode-se proceder
a puno-aspirao. Uma vez infectado deve ser drenado e no excisionado. Pequenos e
assintomticos apenas expecta-se 2.

CISTO MUCOSO VESTIBULAR

324

Corresponde a dilatao cstica das pequenas glndulas vestibulares localizadas no intrito

abaixo da insero himenal. Podem resultar da obstruo congnita ou adquirida do ducto. So
quase, invariavelmente, assintomticos, descobertos no auto-exame ou durante um exame
ginecolgico de rotina. Tem uma aparncia translucente e so superficiais. Podem ser
confundidos com o cisto de Skene.
Geralmente medem 2 cm ou menos de dimetro, ser nico ou mltiplo, de consistncia
elstica devido a seu contedo gelatinoso-mucide.
Assintomticos so observados. Em crianas se interfere com a mico podem ser aspirados.
Quando sintomticos ou segundo desejo da paciente devem ser excisionados 2.

CISTOS DISONTOGENTICOS

O cisto de Nuck conhecido tambm como hidrocele vulvar, hidrocele do ligamento

redondo, cisto do conduto inguinal, cisto superior do grande lbio, em oposio ao inferior , o da
glndula de Bartholin. Surgem na idade adulta e em crianas, respectivamente, com a idade
mdia de 56 e 10 anos 3 sendo a idade mxima observada de 64 anos. Predominam do lado
direito e, as vezes, so bilaterais. Comumente adquirem o tamnaho de uma noz e, raramente, o de
um punho. Tem forma oval ou cilndrica, no aderente pele, e de consistncia flutuante e tensa.
Na sua etiopatogenia, sabe-se que a invaginao peritoneal ou conduto de Nuck que
acompanha o ligamento redondo se oblitera em toda sua extenso no primeiro ano de vida; mas
em condies patolgicas s se oblitera o orifcio inguinal externo e persiste aberto o resto do
conduto que se enche de exsudato seroso. Pode ser trabeculado e quando se comunica com a

325
cavidade abdominal, se enche com a paciente de p e desaparece ao deitar. Ocasionalmente
ocorre hemorragia secundria no saco.
O tratamento consiste na extirpao do saco com ligadura do orifcio profundo no canal
inguinal, sendo conveniente explorar a comunicao peritoneal. O fechamento se efetua como em
uma herniorrafia 3.

CISTO PARAMESONFRICO OU DE MULLER

de tamanho variado, localizam-se na metade anterior da vulva. Surgem em qualquer

idade e quase sempre so nicos. Incide mais, freqentemente, do que os cistos mesonfricos,
numa relao de 10:3 .

CISTO MESONFRICO OU WOLFFIANO

Possuem superfcie lisa e cavidade com excrescncias verrucosas. A cpsula inclui

formaes glandulares e pode ser reforada por uma tnica de msculo liso que caracteriza a
origem do ducto de Gartner. A demonstrao de mucina permite diferenci-lo dos cistos de
Muller, assim como, a presena de mucopolissacardeos PAS positivo. Seu crescimento lento,
salvo quando infectado e absceda 3.

CISTO DE INCLUSO EPIDRMICA

326
Os cistomas dermides tem carter congnito e, por isso, se observa em recm-nascidos.
Apresentam-se como tumor nico, fixo, a pele , localizando-se no pequeno e grande lbio e
regio peri-clitoridiana. Crescem lentamente e sua transformao maligna ocorre em 2 a 3 % dos
casos.
Os cistomas epidermides diferenciam-se dos anteriores porque so revestidos apenas pela
epiderme sem anexos cutneos e seu contedo pastoso com bolas de camadas crneas
concntricas. Podem ser decorrentes tambm de heterotopias do epitlio em cicatrizes , a
exemplo do que se sucede na episiorrafia 3.

CISTOS VASCULARES

So raros, nicos ou mltiplos em rosrio. Localizam-se em ambos os lbios, sobretudo,

nos pequenos. Apresentam-se pequenos do tamanho de uma ervilha at o tamanho de um ovo de
galinha. So tensos e transparentes. A obstruo linftica em extenso territrio d origem a uma
linfangiectasia difusa 4.
O lingangioma cavernoso profundo, mole e palpao assemelha-se a um lipoma.

2. TUMORES EPITELIAIS DE VULVA

. Plipo fibro-epitelial (Acrocordon)

. Hidradenoma papilfero
. Papilomatose vestibular escamosa

PLIPO FIBRO-EPITELIAL (ACROCORDON)

327

um tumor benigno fibrovascular coberto por epitlio escamoso estratificado

queratinizado. , usualmente, assintomtico e pediculado com aspecto de um saco vazio.
Quando pequeno pode lembrar nevus drmicos e sua consistncia suave o diferencia do
condiloma.
So de dois tipos distintos: predominantemente epitelial e primariamente estromal. Este
ltimo pode exibir pleomorfismo nuclear e atipia, mas isto incomum.
Os pequenos no requerem tratamento, porm, os grandes como freqentemente causam
desconforto so excisionados 2.

HIDRADENOMA PAPILFERO

um tumor benigno que se origina de glndulas sudorparas 2 ano-genitais que so

tipicamente localizadas no sulco interlabial. So tumores de 1 a 2 cm circunscritos. H relatos de
tumores de 8 cm 4 e tem reao positiva para estearase no especfica e para a fosfatase cida que
so enzimas apcrinas. negativo para a amilofosforilase, enzima crina.
Por causa de sua estrutura histolgica complexa pose mimetizar adenocarcinoma,
entretanto, no h atipia nuclear. Clulas mio-epiteliais so evidentes e o processo circunscrito.
A exciso profunda de grande valor para o diagnstico correto. Como os tumores de origem de
glndulas sudorparas, o hidradenoma papilfero no contm o antgeno carcinoembrionico,
achado nos tumores de glndulas apcrinas
Embora sua localizao tpica seja no sulco interlabial, pode ser encontrado na regio
perineal. Ocasionalmente ulceram e a paciente pode apresentar dor e sangramento. A associao

328
do hidradenoma papilfero com o adenocarcinoma rara . A exciso a teraputica de primeira
opo podendo ser ambulatorial.

PAPILOMATOSE VESTIBULAR

Pode ser considerada anatmica uma vez descartado o HPV. Em pacientes assintomticas
so expectadas. Porm, em pacientes com queixas de prurido e queimor, especialmente,
associado ao coito, e dolorosas ao toque com cotonete merecem ser tratadas. O tratamento
consiste na sua destruio mediante o uso do cido tricloroactico a 80 a 85 %, nitrognio lquido
ou laserterapia 2.

3. TUMORES NO EPITELIAIS

ANGIOQUERATOMAS

So leses vasculo-papulares contendo vasos sanguneos drmicos sub-epiteliais. Sua

etiologia desconhecida. So considerados variantes de hemangiomas, so assintomticos, com
tamanho de 2 a 5 mm. Pacientes com mltiplos angioqueratomas na vulva devem ser rastreados
para a doena de Fabry (deficincia de alfa galactosdeo A), doena recessiva ligada ao X.
Pode haver envolvimento renal com proteinria; neurolgico co parestesias; e opacificao da
crnea.
Em pacientes sintomticas a exciso est indicada, lembrando a paciente a tendncia a
recidiva 2.

329
ENDOMETRIOSE

Na vulva quase invariavelmente secundria a implantao de endomtrio em incises

como a episiotomia. Se a paciente queixa-se de hematoquizia e a endometriose perineal,
realiza-se a retosigmoidoscopia para afastar a endometriose transmural. Similarmente, quando
houver sintomas urinrios realizar cistoscopia.
O tratamento ideal a resseco seguida de tratamento clnico quando a leso for extensa
2

TUMOR DE CLULAS GRANULOSAS

So considerados serem de origem de nervos perifricos. Localizam-se no corpo do grande

lbio e peri-clitoridiano, podendo serem vistos na lngua. Na evoluo no ulceram e, embora,
no sejam encapsulados no do a impresso de serem infiltrantes.
O tratamento consiste na exciso local, recordando para a paciente que pode haver recidiva
anos aps 2.

HEMAGIOMA CAVERNOSO

uma malformao vascular com dilatao desses formando um tumor na derme ou tecido
subcutneo. Surge usualmente nos primeiros mses de vida e aumenta aps algum tempo. Pode
involuir, regridir ou persistir. A doena pode envolver no s a vulva, como tambm pode
extender-se s coxas e profundamente na pelve. Trombose peridica pode resultar em dor
significante. A extenso vaginal pode levar a sangramento quando h trauma no parto.

330
Nos grandes hemangiomas a ressonncia nuclear magntica pode definir a profundidade
dele.
Na conduta, a expectao deve ser feita em crianas para avaliar a regresso espontnea.
Em caso de hemagioma com ulcerao hemorrgica, a laser-fotocoagulao est indicada.
Exciso cirrgica quando pequenos e confinados a vulva. Em pacientes que desenvolvem a
sndrome Kadabach Meritt (trombocitopenia e coagulopatia de consumo) secundria ao
hemagioma iniciar a corticoterapia com prednisona.
Nos grandes hemangiomas fazer embolizao radiolgica e avaliar a resseco posterior.
Evitar cirurgia quando houver envolvimento profundo para-retal e para-vaginal pelo risco de
hemorragia 2.

LEIOMIOMA

Embora raro na vulva, o tumor mais freqente de tecido mole.

Pode originar-se do msculo dos vasos sanguneos, do tecido ertil e do msculo liso da pele.
Tipicamente localizam-se no grande lbio e raramente excedem 7 cm de dimetro.
As mitoses so raras, menos de 5 por campo de 10x. O rabdomioma se assemelha
clinicamente ao mioma, entretanto, se originam do msculo estriado e contm mioglobina.
Devem ser excisionados 2.

LIPOMA

Tumor benigno de adipcitos localizado no grande lbio. Sua caracterstica clnica no ser
endurecido e quando firme , o componente fibroso predominante, e o termo fibrolipoma

331
preferido. Ocasionalmente aprofunda-se dentro do espao para-vaginal e para-retal requerendo,
nestes casos, resseco extensa 2.

GRANULOMA PIOGNICO

uma ppula altamente vascularizada em rea de recente trauma. Caracteriza-se ,

microscopicamente, pela ulcerao epitelial com proeminncia vascular drmica, edema e
inflamao. So facilmente sangrantes quando tocados. Quando ocorrem em crianas, considerar
o risco de abuso sexual.
A exciso com histopatologia faz o diagnstico diferencial com melanoma maligno,
molusculo contagioso e angioqueratoma 2.

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332

20.2 NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL VULVAR (NIV)

Angelina Farias Maia
Aldejane Gurgel Rodrigues

A Neoplasia Pr-invasiva da Vulva reconhecida h mais de 80 anos, embora sua

terminologia tenha sido sempre muito confusa. Dentre as doenas consideradas precursoras do
cncer da vulva, incluam-se: Doena da Bowen, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat,
Distrofia hiperplsica com atipia e Carcinoma in situ de clulas escamosas.
Todas essas doenas possuam duas caractersticas em comum:

um certo potencial para evoluir para um cncer invasivo e

- atipias intra-epiteliais mantendo a membrana basal ntegra.
Em 1986, o termo NIV (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar) foi adotado, em substituio aos termos
acima, pela ISSVD (Sociedade Internacional para o Estudo da Doena Vulvovaginal).

Terminologia para NIV

A ISSVD vem modificando a terminologia da NIV com grande freqncia, embora suas
propostas no esto estejam ainda amplamente divulgadas e adotadas. Assim, vamos desenvolver
esse tema, utilizando a terminologia abaixo, por ser, at o momento, a nica reconhecida pelas
entidades ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease), ISGYP
(International Society of Gynecological Pathologist), AFIP (Armed Forces Institute of Pathology)
e WHO (World Health Organization).

Terminologia para Neoplasia Intra-epitelial Vulvar (NIV)

333
I. NIV Escamosa

A.

NIV I (1/3 inferior do epitlio envolvido com clulas atpicas).

B.

NIV II (2/3 inferiores do epitlio envolvidos com clulas atpicas).

C. NIV III (todo o epitlio envolvido com clulas atpicas).

II. NIV No-escamosa

A. Doena de Paget Vulvar
B. Melanoma in situ

Consideraes sobre a terminologia da NIV

Segundo Leonardo Micheletti, muitos autores no consideram a NIV 1 e alguns casos de NIV 2
como verdadeiras leses intra-epiteliais malignas, questionando a progresso seqencial da NIV
1 para NIV 2 e para NIV 3. Usualmente, a NIV 1 um efeito da infeco pelo HPV ou um
processo reativo. Em relao ao tratamento, a NIV 1 tem o mesmo valor que a infeco pelo HPV
(coilocitose).
Em 1996, a ISSVD descreveu, em separado, uma leso NIV diferenciada, recomendando
classific-la como NIV 3. Essa NIV diferenciada foi tambm descrita sob a denominao de NIV
tipo simplex (carcinoma in situ, tipo simplex), sendo definida como uma leso altamente
diferenciada semelhante ao carcinoma escamoso bem diferenciado, no qual a atipia mais
proeminente ou confinada camada basal e parabasal do epitlio, onde as clulas tm
abundante citoplasma, formaes peroladas e ncleos relativamente uniformes em tamanho, com
cromatina grosseira e nuclolo proeminente. um tipo de NIV presente em mulheres mais
velhas, freqentemente associado ao carcinoma de clulas escamosas queratinizante.
reconhecido pela sua associao ao lquen escleroso vulvar e, em alguns casos, hiperplasia de

334
clulas escamosas. Merece destaque por ser um diagnstico histopatolgico incomum, difcil e
parece apresentar uma fase intra-epitelial curta, antes de progredir para invaso. O seu tratamento
deve ser sempre excisional, sendo justificado pelos motivos citados anteriormente. Como a NIV
diferenciada tem atipias apenas na basal e parabasal, importante que no seja confundida com
o diagnstico da NIV 1, tipo usual (indiferenciada).

NIV ESCAMOSA

Trata-se de uma proliferao epitelial atpica com a membrana basal ntegra. Nos ltimos 30
anos, tem-se observado um aumento da incidncia da NIV. Acredita-se em um aumento real, mas
tambm, em um melhor conhecimento dessa doena, gerando mais diagnsticos.

Principais caractersticas da NIV escamosa

O pico da incidncia acontece em mulheres com 35 anos, existindo uma grande associao da
NIV com o HPV (80%, sendo HPV-DNA 16, mas tambm, HPV-DNA 18 e HPV-DNA 31).
grande a associao com: NIC (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar), NIVA (Neoplasia Intra-epitelial
Vaginal), NIPA (Neoplasia Intra-epitelial Perianal), NIA (Neoplasia Intra-epitelial Anal). mais
freqente em mulheres imunocomprometidas: fumantes, em uso de corticide, HIV positivas,
lpicas, com depresso, renal- transplantadas etc. Nestas, faz-se necessrio um cuidadoso exame
macroscpico vulvar e, se houver leses questionveis, deve-se realizar uma vulvoscopia. Alguns
autores mostram que 60 a 80 % das pacientes com NIV so tabagistas.
Pacientes com NIV escamosa so comumente sintomticas, com prurido em 50 a 70 % das vezes.
Registra-se ainda ardor ou dor. O prurido da NIV geralmente localizado e bem identificado pela

335
paciente. Se o ginecologista fizer uma boa anamnese e exame fsico, ser capaz de distinguir o
tipo de prurido (localizado), o que contribui no diagnstico diferencial.
A maioria das NIVs apresenta leses visveis, de aspecto pleomrfico, muitas vezes confundida
com condiloma. Inclusive, com freqncia, h verdadeiros condilomas entremeados com a NIV.
A vulvoscopia vai ajudar nesse diagnstico diferencial.
A regresso espontnea possvel ou aps bipsia. Em muitas ocasies, melhorando a condio
da imunidade (abolindo o fumo, aps gestao), a leso pode regredir espontaneamente. Algumas
NIV regridem aps bipsias, possivelmente, por estimular uma resposta imune e/ou inflamatria
.
A evoluo para a invaso geralmente lenta, em 5 a 20 anos. Segundo Renzo Barrasso, a
progresso da NIV paro o cncer invasivo tem como critrio mais significativo a idade.
Considerando todas as idades, a progresso de 2 a 4%; em mulheres mais velhas, de 30%. Em
mulheres abaixo de 40 anos, mais freqentemente observada em pacientes imunodeficientes e
imunodeprimidas.

possvel distinguir dois tipos de apresentao clnica da NIV escamosa:

- Papulose Bowenide
- Doena de Bowen

NIV escamosa com apresentao tipo Papulose Bowenide (Figura n 1)

- Papulose Bowenide o termo preferido dos dermatologistas.
- Esse termo no deve ser usado como diagnstico. O diagnstico NIV.
- Pode ser referido como apresentao clnica para sugerir prognstico e tratamento.
- o tipo de NIV mais freqente.

336
Caractersticas clnicas
- Mulheres jovens.
- Ppulas ou placas, geralmente mltiplas e pigmentadas.
- Relacionadas ao HPV( NIC, NIVA, NIPA, NIP: Neoplasia Intra-epitelial Peniana).
- Possvel regresso espontnea ou aps bipsia.
- Se bem estudada histopatologicamente, pode ser realizado tratamento destrutivo.
- Progresso lenta para invaso, em 10 a 20 anos.

NIV escamosa com apresentao tipo Doena de Bowen (Figura n 1)

- O termo Doena de Bowen no deve ser usado como diagnstico e sim, NIV.
- Doena de Bowen pode ser referida como apresentao clnica para sugerir prognstico e
tratamento.
- um tipo menos freqente.
Caractersticas clnicas
- Raramente associado ao HPV.
- Acomete mulheres mais velhas.
- Geralmente so leses nicas.
- Existe uma considervel evoluo para invaso.
- Tratar sempre por exciso, nunca por mtodos destrutivos.

337
Figura n1: apresentao clnica da NIV ESCAMOSA

Tipo Doena de Bowen:

leso nica.

Tipo Papulose Bowenide:

ppulas mltiplas.

Exames Complementares para estudar a NIV: Vulvoscopia, Teste de Schiller, Teste do

cido actico a 5% e Teste de Collins.

Vulvoscopia

Tem como objetivo a Preveno do Cncer de Vulva com a proposta de:

1. Distinguir as leses precursoras do Cncer da Vulva (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar - NIV).
2. Indicar os melhores locais para realizar as bipsias.
3. Demarcar as NIVs no momento do tratamento. Apesar de a maioria das NIVs serem leses
macroscpicas, no raro existem leses subclnicas nas margens ou algumas NIVs so
subclnicas. Usando os critrios da vulvoscopia (acetobranqueamento) durante o tratamento, seja
este cirrgico ou destrutivo, toda a leso visualizada e evita-se deixar leses residuais no
tratadas.

338

Indicaes da Vulvoscopia
1. Estudar as leses vulvares, sejam elas mculas, ppulas, placas de qualquer colorao.
Por exemplo, as ppulas podem ser apenas uma infeco pelo HPV benigna, embora possam ser
uma NIV, podendo a vulvoscopia sugerir esse diagnstico diferencial.

2. Condiloma

acuminado vulvar recorrente.

A maioria dos condilomas so leses bem caractersticas, cujo diagnstico pode ser feito com os
critrios clnicos, macroscopicamente. Nos condilomas recidivantes ou naqueles no tpicos, uma
vulvoscopia pode sugerir que essas leses sejam NIV. As leses da NIV mimetizam leses
benignas induzidas pelo HPV.
3. Sintomas crnicos: prurido (localizado), ardor e dor.
4. Pacientes imunocomprometidas ( temporrias ou permanentes): HIV positiva, renal
transplantada, lpica, com artrite reumatide, fazendo uso de corticide ou outras drogas
imunodepressoras etc. As pacientes com diminuio da imunidade tm maior incidncia de
infeces pelo HPV, NIV e cncer.
5. Pacientes com NIC, NIVA, NIPA ou cncer do TGI: lembrar que a infeco pelo HPV de
carter multicntrico e multifocal, com leses simultneas ou seqenciais.
6. Crescimentos anormais e lcera crnica: indicao tardia? Muita ateno para as lceras
crnicas e para os crescimentos anormais que, muitas vezes, j podem ser um cncer.

Contra-indicaes para a Vulvoscopia

Nos processos infecciosos agudos (ex: eroses herpticas extensas, candidase aguda).

Tcnica da Vulvoscopia

339
- Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.
- Observao colposcpica de todas essas regies.
- Aplicao do cido actico a 5% borrifando (3-5 minutos).
- Nova observao colposcpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico a 5%.
- O principal critrio de avaliao da vulvoscopia a acetorreatividade.

O acetobranqueamento

do epitlio vulvar extremamente comum e no especfico, embora seja possvel agrupar alguns
aspectos relacionados a diferentes significados.

Os principais achados da vulvoscopia diante das NIV 2 e NIV 3 segundo Michael J.

Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer, so:
A aplicao do cido actico a 5%, durante 3 a 5 minutos, na vulva, produz um proeminente
acetobranqueamento (denso) espessado, bem demarcado e de margens mais regulares que pode
ser visto a olho nu, embora seja melhor avaliado pela vulvoscopia. Essa reao acetobranca
melhor percebida nas leses no pigmentadas ou eritematosas. As leses pigmentadas (marrons)
iro desenvolver pelo menos uma leve acetorreatividade.
A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplsico da vulva, embora um
pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas leses. Os capilares dilatados, bizarros ou
um epitlio amarelado e frivel aparecem nas leses de maior suspeita.
Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva.

Os principais achados da vulvoscopia diante das infeces pelo HPV e NIV 1, segundo
Michael J. Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer,
so:

340
Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitlio infectado pelo HPV, devendo-se
queratina anormal e ao aumento da densidade celular. Esse acetobranqueamento que ocorre em
algumas leses induzidas pelo HPV no especfico do HPV. Ele ocorre tambm em traumas,
infeces agudas (candidase, herpes), reas de tratamentos prvios com custicos (cido
tricloroactico - ATA) ou destruio fsica (eletrocautrio ou LASER). O aspecto do
acetobranqueamento leve ou moderado, geralmente em pequenas leses focais satlites,
mltiplas e de bordas irregulares.

H 15 anos, realizamos vulvoscopia na Clnica Vulvar Multidisciplinar da UFPE, praticamente

em todos os nossos atendimentos, respeitando as contra-indicaes. Assim, fomos desenvolvendo
experincia no mtodo, de tal forma que hoje afirmamos que esse exame permite um melhor
estudo das leses vulvares no sentido de realizar o diagnstico diferencial das leses que
mimetizam as NIVs. Atravs da vulvoscopia, reconhecemos as leses que sugerem NIV 2 ou
NIV 3 e escolhemos os melhores locais para realizar as bipsias.
Nossa experincia rene mais de 100 casos de NIVs confirmadas por diagnstico
histopatolgico, por meio de bipsias mltiplas. Tomamos como rotina fotografar a grande
maioria dos casos, descrevendo os diferentes achados e colocando em diferentes recipientes,
permitindo catalogar as imagens em relao histopatologia. A ausncia de uma terminologia
oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma proposta para classificao dos aspectos da
Vulvoscopia.

Nossa Proposta para Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia

Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia

Maia / 2004

341

1. Acetobranqueamento inespecfico
2. Acetobranqueamento significativo
3. Estudo do Padro Vascular
4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas
5. Ausncia de acetorreatividade

Destaque: - Doena de Paget e

- Melanoma in situ

1.Acetobranqueamento inespecfico: tnue ou moderado, de bordas irregulares,

no demarcadas, com focos satlites, alguns confluentes, geralmente simtricos e mltiplos.
(Figura n 2).
No sugere NIV e, aps um adequado reconhecimento desse aspecto, no ser necessria uma
investigao por bipsia.
Exceo: As leses hipercrmicas, mesmo com acetobranqueamento inespecfico ( tnue e no
demarcado), podem ser NIV 2 ou NIV 3. Por isso, nestes casos, recomenda-se investigao por
bipsia para um diagnstico de certeza. preciso serem feitos mais estudos sobre a
correspondncia histopatolgica da leso hipercrmica induzida pelo HPV com a
acetorreatividade.
Quando o acetobranqueamento inespecfico (tnue ou moderado, simtrico, com focos
mltiplos e no demarcados ) se apresenta mais sobrelevado, pode se pensar, alm da infeco
por fungo, tambm, em infeco subclnica pelo HPV. Aconselha-se tratar o processo infeccioso
e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos inespecficos, a hiptese da
candidase a mais provvel. Persistindo as imagens, a infeco subclnica pelo HPV ser
possvel. Como a maioria dos protocolos recomenda no tratar a infeco subclnica pelo HPV,

342
alguns autores sugerem no levantar essa hiptese diagnstica, para evitar bipsias e tratamentos
desnecessrios.
Figura n2: diferenciando o acetobranqueamento inespecfico do especfico. Fotografias
aps o cido actico a 5%.

Sugere
fungo
Inespecfico: tnue, simtrico
e no demarcado.

NIV 3
Significativo: acentuado,
demarcado e assimtrico.

Papilomatose Vestibular Constitucional uma variante anatmica presente em muitas

mulheres, principalmente nas mais jovens, sendo assintomtica, caracterizada por papilas no
vestbulo visveis a olho nu, geralmente isoladas na sua insero, distribudas de forma simtrica
e de aspecto uniforme.
No passado, essa papilomatose fisiolgica foi confundida, por muitos, com condiloma, gerando
tratamentos desnecessrios. Atravs da vulvoscopia, torna-se possvel fazer o diagnstico
diferencial da Papilomatose Vestibular Constitucional: as papilas simtricas no se fundem
aps aplicao do cido actico a 5%, podendo apresentar acetobranqueamento inespecfico
como no resto do vestbulo onde no existem papilas. No condiloma acuminado, as papilas
geralmente so inseridas em uma base nica; no apresentam distribuio simtrica; aps o cido
actico a 5% se fundem, ficam fortemente acetobrancas e so iodo positivas.

343

2.Acetobranqueamento significativo: acentuado, espessado, demarcado e assimtrico. (Figura

n 2 e 3)
2.1 O acetobranqueamento significativo bem observado nas NIV 2 e NIV 3 de leses
eritematosas. preciso biopsiar sempre.
2.2 O acetobranqueamento significativo de leses hiperpigmentadas tambm apresenta uma alta
correlao com NIV 2 e NIV 3. Biopsiar sempre.
2.3 ATENO QUANTO LESO HIPERCRMICA
Qualquer grau de acetobranqueamento da leso hipercrmica (mesmo que seja inespecfico,
leve e no demarcado) deve ser investigado por bipsia, pois poder ser NIV 2 ou NIV 3.
Figura n3: Vulvoscopia: acetobranqueamento significativo
(acentuado, assimtrico e demarcado).

NIV 3

Antes do cido actico a 5%

Aps cido actico a 5%

A infeco pelo HPV, na maioria da vezes, de carter transitrio, no determinando leses nas
mulheres. Mas, se esta infeco se manifesta com leses, freqentemente so multicntricas e

344
multifocais, podendo acometer todo trato ano-genital com leses simultneas ou seqenciais,
meses ou anos aps a primeira.

Devido freqente coexistncia de NIV com NIC, NIVA, NIPA e NIA, realizar um completo
exame com colposcopia e colpocitologia do colo do tero e da vagina.
Lembrar que a vulvoscopia inclui o exame da vulva, do corpo perineal e da regio perianal.
Havendo importantes leses perianais e/ou hbito de coito anal desprotegido, na vigncia de
doenas induzidas pelo HPV, indicar uma anuscopia. Alguns proctologistas recomendam tratar
inicialmente as leses externas, para depois realizar a investigao do canal anal. Estudos
brasileiros consistentes sobre anuscopia esto sendo feitos e, com certeza, iro guiar nossas
condutas.
Tambm faz parte da nossa rotina investigar causas de possveis diminuio da imunidade e
outras DSTs. Solicitamos sempre anti-HIV, VDRL e sorologia para hepatite B e C .
To importante quanto o diagnstico e tratamento adequado das doenas induzidas pelo HPV
um bom seguimento durante toda a vida da paciente, j que a recidiva dessas leses est na
dependncia da imunidade.

3. Estudo do Padro Vascular: mosaico, pontilhado e vasos atpicos (acometem muito tarde no
processo neoplsico da vulva e nas leses de maior suspeita).
O mosaico e o pontilhado, quando presentes, aparecem nas leses do vestbulo e nas leses
eritematosas.

4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas:

345
4.1 Hiperqueratose localizada, principalmente se em Lquen escleroso vulvar, sempre uma
leso que merece bipsia profunda, cuja profundidade permita obter a derme. Se possvel,
realizar a retirada de toda leso hiperquerattica para o estudo histopatolgico. Muitas vezes,
oculta um carcinoma escamoso invasivo ou NIV.
4.2 Quando o lquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteride tpico de alta potncia (propionato de clobetasol a
0,05%) e, em seguida, uma nova avaliao por vulvoscopia. O uso de uma pequena quantidade
do Propionato de clobetasol sobre a hiperquertose difusa, noite, por 30 dias e, geralmente, por
mais 30 dias em noites alternadas ser suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose. Neste
momento, dever ser repetida a vulvoscopia, e focos de neoplasia antes ocultos pela
hiperqueratose podero ser visualizados e biopsiados.
4.3 Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva, devendo sempre ser biopsiadas.

Lembrar que a hiperqueratose uma leso branca e no se modifica com a aplicao do cido
actico a 5%.

O Lquen escleroso uma importante via carcinognica da vulva. Para alguns autores, o fator
irritativo crnico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na carcinognese. Da a
importncia de se realizar um adequado seguimento das pacientes com Lquen escleroso,
preferencialmente atravs de uma vulvoscopia anual, que pode prevenir um cncer vulvar.

5. Ausncia de acetorreatividade:
Destaque: - Doena de Paget e
- Melanoma in situ

346

muito importante conhecer as caractersticas clnicas das diversas doenas que acometem a
vulva. O exame de vulvoscopia, sendo de natureza complementar, vai adicionar critrios para
direcionar o diagnstico, especialmente nas doenas induzidas pelo HPV. Os condilomas
vulvares no apresentam acetobranqueamento ou podem apresentar acetorreatividade
inespecfica, exceto no vestbulo onde eles ficam fortemente acetobrancos, mas iodo positivos.

Doenas tambm importantes para a preveno do cncer vulvar, como a Doena de Paget e
Melanoma in situ, no vo apresentar acetorreatividade ao cido actico a 5%, pelo menos, nos
poucos casos com que trabalhamos. Como essas duas doenas so infreqentes na vulva,
achamos oportuno destacar que nossa observao de ausncia de acetobranqueamento na Doena
de Paget e melanoma, est baseada em poucos casos ( Doena de Paget, em 4 casos e no
Melanoma, 2 casos). No encontramos referncias na literatura sobre acetorreatividade na leso
da Doena de Paget e Melanoma.

A forma clnica da infeco pelo HPV (condiloma) pode apresentar-se sob vrios aspectos:
- As leses podem ser projees teciduais ssseis, digitiformes, ppulas, placas ou mculas.
- A superfcie das leses pode ser papilar, filiforme, granular ou lisa.
- A cor: normocrmica, hipocrmica, hipercrmica, rosada, eritematosa e mista.
- Quanto ao nmero: nicas, geralmente mltiplas e confluentes.

A Vulvoscopia auxilia no diagnstico diferencial da forma clnica benigna da infeco pelo HPV
(condilomas). Geralmente no so acetorreativos ou so levemente acetorreativos (
acetobranqueamento inespecfico). No vestbulo, as leses induzidas pelo HPV benignas

347
comumente apresentam uma forte acetorreatividade, embora no teste de Schiller sejam iodo
positivos.

Teste de Schiller

O Teste de Schiller til apenas no vestbulo vulvar, seguindo os mesmos critrios usados para a
colposcopia da vagina.
Linha de Hart a divisria entre a pele dos pequenos lbios e a mucosa glicogenada do vestbulo.

Teste do cido Actico a 5%

- Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.

- Aplicao do cido actico a 5% borrifando (deixar o efeito por 3-5 minutos).
- Nova avaliao macroscpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico a 5%.

Para aqueles que no usam o colposcpio, esse teste ser de grande valia para ajudar a definir o
diagnstico. Sem dvida, a avaliao da acetorreatividade e outros detalhes sero melhor
analisados atravs da viso colposcpica.
Alguns autores tambm sugerem que a reao acetobranca seja avaliada por lupas.

Teste de Collins

348
Em 1966, Collins relatou sua experincia com o teste do Azul de Toluidina na Clnica de Vulva
de Tulane, para o rastreamento de doenas da vulva. O azul de toluidina um corante vital que se
fixa no ncleo das clulas. Quanto maior for o contedo de cromatina nuclear e a sua atividade
mittica, maior ser a impregnao pelo azul. Desde ento, o Teste de Collins foi aplicado para
orientar os melhores locais para realizar a bipsia da leso suspeita.
Alguns profissionais querem agregar o Teste de Collins vulvoscopia como se fosse o Teste de
Schiller para a colposcopia do colo e vagina. Na realidade, o Teste de Collins e a Vulvoscopia
so dois exames complementares distintos com vistas a estudar a leso suspeita de malignidade,
tendo como maior objetivo orientar os melhores locais para a bipsia. Caso o mdico queira
lanar mo de ambos, deve sempre iniciar pela vulvoscopia.

Na nossa prtica, a vulvoscopia um melhor indicador de locais para bipsia do que o teste de
Collins. Por muitos anos, utilizamos ambos, e, medida que avanamos na interpretao dos
achados da vulvoscopia, deixamos de realizar o Teste de Collins de rotina.

Tcnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a leso e deixa-se por 3-5 minutos, lavando em
seguida com cido actico a 1%.
Achado: no epitlio com atipia, ocorre hipercelularidade com ncleos aumentados de volume,
proporcionando uma colorao azul-rei nas reas de maior concentrao nuclear.
Falso positivo: nas escoriaes e ulceraes benignas, pela exposio das clulas basais que tm
ncleo grande, embora sem malignidade.
Falso negativo: nas reas de hiperqueratose, o corante no consegue penetrar nas clulas
malignas que podem estar por baixo da camada crnea.

349
Tratamento da NIV

A exciso ampla da leso com estudo histopatolgico o tratamento padro.

Como conduta de exceo, na dependncia da idade da paciente, extenso e suspeita de invaso,
poder se realizar: Vulvectomia para remoo da pele e enxertos de pele, Vulvectomia simples ou
Exciso local ampla com avano vaginal.
Na apresentao clnica tipo Papulose Bowenide e com prvio estudo histopatolgico por
bipsias mltiplas, pode ser feito tratamento destrutivo (LASER, eletrocautrio, cido
tricloroactico de 60 a 90%). Ainda nestes casos, o tratamento clnico com Imiquimod creme a
5% est em estudo, apresentando bons resultados.
Na apresentao clnica tipo Doena de Bowen, jamais realizar tratamento destrutivo, deve
sempre ser excisional e com um bom estudo histopatolgico.
O tratamento precisa ser individualizado.
Pode existir recorrncia em 30% dos casos, por isso imprescindvel um bom seguimento.
Muitos estudos revelam o desenvolvimento de carcinoma escamoso invasivo em 3 a 5% das
mulheres tratadas por NIV 3.

NIV NO ESCAMOSA: DOENA DE PAGET E MELANOMA IN SITU

DOENA DE PAGET

Doena de Paget uma leso de aparncia eczematosa com presena de clulas anormais na
epiderme, chamadas clulas de Paget. Distinguem-se duas formas de apresentao: mamria e a

350
extramamria: vulva, perneo, pnis e perneo. A localizao mamria preferencial, sendo
nesses casos comum a existncia de um adenocarcinoma ductal invasivo. A apresentao
extramamria pode ter localizao em regio axilar e ano-genital. A associao com
adenocarcinoma subjacente nessas reas menos freqente. Em 20% das pacientes com Doena
de Paget de localizao vulvar, pode haver associao com outros tumores malignos
(adenocarcinomas): Adenocarcinoma subjacente (anexos cutneos: glndulas sudorparas
apcrinas, haste do plo ); Adenocarcinoma de mama, mesmo sem associao com Doena de
Paget mamria; Carcinomas urogenitais ( glndula de Bartholin, vagina, colo, tero, bexiga ) e
Carcinomas gastrointestinais ( retais, anorretais).
Sinais: leso de aspecto eczematoso, bem demarcada, com eritema, escamas, secreo e crostas.
Pode haver ulceraes ou escoriaes, variar de 1 a 2 cm ou estender-se para o perneo, vagina e
ser multifocal. (Figura n4)
Sintomas: prurido e ardor.
Idade: predomina entre a 5 e a 7 dcada.

351

Figura n 4: Doena de Paget.

.
Vulvoscopia da Doena de Paget
No encontramos referncias na literatura sobre acetorreatividade na leso da Doena de Paget.
At o presente, diagnosticamos quatro casos de Doena de Paget, sendo trs vulvares e o quarto,
de localizao mamria. No apresentaram acetorreatividade da leso e essa ausncia de
acetorreatividade nas leses que acompanhamos de Doena de Paget nos faz recomendar que,
diante de leses crnicas eritematosas ou eritemato-hipercrmicas, mesmo que no apresentem
acetorreatividade, deve haver investigao por bipsia.

Diagnstico diferencial da Doena de Paget com

Candidase:

responde aos tratamentos antifngicos; pode ser recidivante, embora no seja crnica e, havendo
dvida, deve ser realizado bipsia.
Psorase: procurar leses em outras partes do corpo, que geralmente so bem caractersticas.
Presente o Sinal de Auspitz (sangramento ao remover escamas).

352
Na dvida, realizar bipsia.
NIV escamosa (eritematosa): a leso eritematosa da NIV escamosa apresenta um
acetobranqueamento significativo (acentuado, assimtrico e demarcado) atravs da vulvoscopia.
Lquen escleroso vulvar (eritematoso): geralmente, esse Lquen apresenta a morfologia vulvar
modificada (fuso do prepcio do clitris, hipotrofia ou atrofia dos pequenos lbios), e a mancha
mais esbranquiada que eritematosa e menos demarcada.
Eczema: a falta de resposta ao corticide tpico deve levantar a suspeita da Doena de Paget,
devendo ser realizada uma investigao por bipsia.
.

Procedimento para o diagnstico da Doena de Paget

Atravs de bipsia.
Doena de Paget in situ = Clulas de Paget distintas apenas no interior do epitlio e/ou dos
anexos cutneos e haste dos plos.
Doena de Paget invasiva = Clulas de Paget na derme.
O estudo da pea (exciso ampla da leso) confirma se in situ ou invasiva.
Na dvida, solicitar a imunoistoqumica.

Devido possvel associao com os adenocarcinomas, a paciente deve ser bem anlisada
atravs dos exames complementares:
- Exame ginecolgico
- Palpao da vulva ( tumor de anexos )
- Citologia crvico-vaginal
- Colposcopia

353
- Estudo do endomtrio (USG, bipsia )
- Citologia da bexiga
- Citoscopia
- Colonoscopia

Tratamento da Doena de Paget

Paget in situ: exciso ampla e profunda da leso com 2 a 3 cm de margem.
freqente o comprometimento dos anexos da pele e plo com recidivas.
Doena de Paget invasiva: vulvectomia com retirada dos linfonodos inguinais.

MELANOMA IN SITU

Tumor de elevada malignidade, que se caracteriza pela proliferao de melancitos atpicos.

Ocorre em qualquer rea do corpo, sendo rara a localizao na vulva.
mais freqente na raa branca, entre 30 e 60 anos de idade. Pode originar-se de um nevo
melanoctico juncional ou composto, embora cerca de 70% dos casos surjam ab novo sobre
pele s. 5% dos melanomas atingem a vulva. Esse tumor apresenta grande potencial de
metastatizao cujas metstases podem ser locais, regionais ou sistmicas. Clinicamente,
manifesta-se como leso de colorao escura enegrecida, embora raramente possa no ser
pigmentado, caracterizando o melanoma amelanoctico.

Aspecto clnico do melanoma: mancha, placa, ppula ou ndulo de colorao escura.

354
A regra do ABCD pode auxiliar no diagnstico:
A = assimetria
B = bordas irregulares
C = cores variadas (vrias cores na mesma leso).
D = dimetro maior que 6 mm.

Figura n5: avaliao clnica do melanoma (regra do A B C D). Folder distribudo

pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

De acordo com suas caractersticas clnicas e histolgicas, os melanomas so classificados

em:
Lentigo maligno melanoma (melanoma que surge sobre uma melanose maligna). a forma
menos comum (5%).
Melanoma extensivo superficial. (freqentemente se associa com leses nvicas precursoras).
a forma mais comum (70%).
Melanoma nodular. Representa 15 a 30% de todos os melanomas.

355
Melanoma lentiginoso acral . Ocorre nas regies das palmas, plantas ou ungueais.
Diagnstico diferencial do Melanoma: Nevo pigmentado ou melanoctico, Melanose,
Queratose seborrica, Angioma trombosado e NIV escamosa hipercrmica.
Condies em que um nevo deva ser retirado:
- caso seja localizado em regio de freqente atrito.
- quando sua localizao dificulta o acompanhamento.
- se houver dvidas clnicas ou suspeita de melanoma.
- no caso de ocorrer mudana brusca de cor, crescimento rpido, ulcerao, sangramento ou dor.
Como Diagnosticar um Melanoma:
Valorizar achados clnicos (regra do ABCD). Caso haja suspeita, solicitar parecer dermatolgico.
Biopsiar sempre os casos suspeitos:
Excisional = se a leso for pequena.
Incisional = se a leso for grande.
Se houver dvida no exame histopatolgico, recomenda-se realizar imunoistoqumica
(S 100 e HMB45).
Como tratar um melanoma:
Solicitar orientao dermatolgica e encaminhar para o cirurgio oncolgico.
Esses pacientes devero manter acompanhamento posterior com oncologista clnico.

REFERNCIAS
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357

20.3 CNCER DE VULVA

Jos Geraldo Lins Menezes

INTRODUO
O cncer de vulva representa cerca de 3% a 8% 1 de todas as neoplasias malignas do trato
genital feminino. Um aumento nas estatsticas justificado pelo crescimento na expectativa de
vida das mulheres, em vrias partes do mundo, assim como o aumento de casos, observados em
pacientes jovens, infectadas pelo Papiloma Vrus Humano (HPV). Apesar disso, considerada
enfermidade rara, responsvel por apenas 1% das neoplasias malignas da mulher, ocupando o 4
lugar entre os tumores ginecolgicos e atingindo-as principalmente, entre a 6 e 7 dcadas de
vida.2
O Instituto Nacional de Cncer Americano estimou para o ano de 2005, uma taxa de 3870
casos novos de cncer de vulva, com uma taxa de mortalidade que corresponde a 870 mulheres.3
No Brasil s temos esta avaliao para os tumores de colo uterino, endomtrio e ovrios, que so
os principais tumores da esfera ginecolgica.

ANATOMIA PATOLGICA DO CNCER DE VULVA

Vide classificao na tabela 1.

358
Tabela 1 Classificao histolgica dos tumores malignos da vulva (OMS-1994) 4

1. Leses escamosas

I. Tumores epiteliais

1. Leses glandulares

II. Tumores de partes

moles

III. Miscelnea

IV. Tumores secundrios

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.

Rabdomiossarcoma embrionrio
Angiomixoma agressivo
Leiomiossarcoma
Dermatofibrossarcoma protuberante
Fibro-histiocitoma maligno
Sarcoma epitelide
Tumor rabidide maligno
Tumores malignos da bainha nervosa
Angiossarcoma
Sarcoma de Kaposi
Hemangiopericitoma
Lipossarcoma
Sarcoma alveolar de partes moles
Melanoma maligno
Linfoma e leucemia
Tumor de saco vitelino
Tumor de clulas de merke

1.1. Leses intra-epiteliais

escamosas
Displasia leve NIV 1
Displasia moderada NIV
2
Displasia intensa NIV 3
ou carcinoma in situ
1.2. Carcinoma epidermide
Tpico
Basalide
Verrucoso
Condilomatoso
Outros
1.3. Carcinoma basocelular
2.1. Doena de Paget
2.2. Carcinoma da glndula de
Bartholin
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermide
Carcinoma adenocstico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clulas
transicionais
2.3. Tumores de tecidos
mamrios ectpicos
2.4. Tumores de glndulas
sudorparas
2.5. Adenocarcinomas de outros
tipos

359
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Atualmente o cncer da vulva, apresenta-se como patologia que atinge dois grupos de
pacientes diferentes. O primeiro corresponde ao grupo de mulheres idosas, na faixa etria entre
60-70 anos, com histria de prurido vulvar de longa durao que precede a instalao de tumores
nodulares ou vegetantes ou de leses ulceradas nas regies de grandes e pequenos lbios (3088%), clitris (3-28%) e perneo (15%), s vezes tomando extenso de toda a vulva e atingindo
uretra, bexiga, nus e/ou reto.5 Estes tumores pelo efeito da necrobiose perifrica, podem
ocasionar perodos de sangramento, alternando-se com corrimentos de odor ftido provocados
pela proliferao de anaerbios, alm da dor que s se apresenta geralmente em estgios
avanados.2, 6
A literatura em geral, atribui ao elevado pudor das pacientes, assim como a falta de
experincia de mdicos ginecologistas na interpretao de alteraes dermatolgicas da vulva, ou
mesmo, a falta de exame detalhado em uma rea que corresponde a apenas 1% de todo o corpo,
como fatores de relevncia para o diagnstico tardio destas leses.5
O segundo grupo de pacientes formado por mulheres no menacme com carcinomas de
vulva que ocorrem induzidos por infeces causadas pelo HPV, sendo em geral leses
multifocais, acometendo mais os pequenos lbios, perneo e a regio perianal, apresentando-se
com quadros de leses brancas ou pigmentadas, elevadas ou no, at leses expansivas
condilomatosas que chegam ao oncologista, geralmente encaminhadas pelos ambulatrios de
doenas sexualmente transmissveis ou de patologias do trato genital inferior.7 So freqentes em
pacientes com dficit imunolgico, provocados por uso de imunossupressores ou em doenas
como o lpus eritematoso, infeco pelo HIV ou outras alteraes que levem queda da
imunidade.8, 9 ,10

360
Os tumores de vulva geralmente no oferecem problemas para o diagnstico, pois
normalmente so vistos em estgios avanados, sendo necessria apenas comprovao
histolgica, atravs de bipsia, que podem ser realizadas com pinas saca bocados cervicais,
punch dermatolgicos de Keyes e at com simples bisturi, vale apenas ressaltar que leses com
menos de 1,0 cm devem ser retiradas preferencialmente com bipsias excisionais.5
Quando em estgios iniciais, no havendo leses visveis, lanamos mo da vulvoscopia,
que corresponde ao exame da vulva atravs do colposcpio, que hoje acompanhado de
substncias como o cido actico a 5%, dando magnificao s leses encontradas, so
visualizadas reas discrmicas, vasos atpicos, eroses, lceras, ppulas, e outras alteraes
constituindo-se em exame de fundamental importncia.5, 6
Outro exame importante o teste de Richart-Collins, que consiste na embrocao da
vulva com soluo de azul de toluidina 1%, seguida, aps um tempo de espera de cerca de dois
minutos, de limpeza com cido actico a 1 ou 2%. O azul de toluidina tem a capacidade de se
ligar ao DNA dos ncleos celulares principalmente quando em atividade proliferativa, guiando,
desta forma as reas que devero ser submetidas bipsia.6
O inconveniente do teste a freqncia de resultados falso-positivos, que ocorrem em
reas de escoriaes ou ulceraes benignas, e tambm falso-negativos, que ocorrem em leses
hiperqueratticas.6
O exame fsico das pacientes com cncer de vulva dever incluir avaliao criteriosa dos
linfonodos inguinofemorais, mesmo sabendo-se que a possibilidade de erros nesta avaliao de
15 a 35%, e toque vaginal e retal para observarmos propagaes do tumor. 11, 12
Devem ser solicitados Papanicolau e colposcopia, principalmente pela presena comum
de tumores em outros stios da esfera genital, e toda a bioqumica de sangue e urinria como
rotina pr-operatria, incluindo tambm radiografia de trax.4

361
Alguns outros exames podem ser solicitados de acordo com cada caso, como por
exemplo, uretrocistoscopia e retosigmoidoscopia nas invases respectivas de uretra ou nus. A
tomografia computadorizada deve ser solicitada em casos de suspeitas de comprometimento de
linfonodos plvicos.13
ESTADIAMENTO TNM 14
Tamanho do tumor
Tx- Tumor primrio no pode ser avaliado
T0- Tumor primrio no evidente
Tis- Carcinoma in situ
T1- Tumor interessando vulva ou perneo com 2 cm ou menos de tamanho
T1a- Invaso estromal no maior que 1 mm
T1b- Invaso estromal maior que 1 mm
T2- Tumor interessando vulva ou perneo com mais de 2 cm
T3- Tumor de qualquer tamanho com comprometimento de uretra, vagina e ou nus.
T4- Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da mucosa vesical e ou retal,
uretra superior, ou h fixao aos ossos.
N Comprometimento linfonodal
Nx- Os linfonodos no puderam ser avaliados
N0- Ausncia de linfonodos comprometidos
N1- Linfonodos metastticos unilaterais
N2- Linfonodos metastticos bilaterais
M Metstase a distancia
Mx -Metstase no pode ser avaliada
MO - No h metstase
M1 - H metstase
Correspondncia FIGO-TNM
Estdio 0 Tis carcinoma in situ NIV III
Estdio I T1N0M0
Estdio Ia T1aN0M0
Estdio Ib T1bN0M0
Estdio II T2N0M0
Estdio III T3N0M0; T3N1M0; T1N1M0; T2N1M0
Estdio IVa T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0; T4 qualquer N M0
Estdio IVb Qualquer T, qualquer N, M1

362
TRATAMENTO
A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) e a Internacional
Gynecological Cancer Society (IGCS), em setembro de 2003, publicaram condutas referentes a
cnceres ginecolgicos, baseando-se nos tratamentos realizados nos mais respeitados servios do
mundo.13 Com relao vulva algumas alteraes foram observadas, principalmente em relao
ao grau de radicalidade cirrgica,com trabalhos mostrando ndices semelhantes entre as
recorrncias e o tempo livre de doena, com procedimentos mais conservadores e associao da
quimioterapia com a radioterapia segundo a evoluo clnica e patolgica da enfermidade.13, 15

TRATAMENTO DO CARCINOMA IN SITU

Resseco local com margem de segurana de 0,5 a 1,0 cm.
Como h tendncia a multicentricidade, importante realizar bipsias mltiplas para
avaliar margens e assegurar que no haja invaso.
Leses envolvendo pequenos lbios e clitris podem ainda ser tratada por vaporizao ou
ablao a laser, lembrando sempre que este tratamento provoca despigmentao e alopecia na
rea.
As leses muito extensas podem precisar de vulvectomias de pele com ou sem enxertos.
Todas essas condutas alcanaram um nvel de evidncia C.
O creme de Fluoracil a 5% em situaes especiais pode ser usado com taxas de respostas
que variam de 50%-60%. 3

TRATAMENTO DO CARCINOMA INVASIVO

Estdio IA ( TIaN0M0)

363
Resseco local com margem de segurana de 1,0 cm. Se for comprovada invaso neural
ou vascular a resseco dever ser ampliada.
No h necessidade de linfadenectomia (nvel de evidncia C).
Havendo NIV ou lquen associado, estas devero ser retiradas tambm.

Estdio IB (TIbN0M0)
Se a leso no for mediana, ou seja, no atinja pequenos lbios e clitris, dever ser

retirada com margem de segurana de 1,0cm., sendo o limite de profundidade a fscia inferior do
diafragma urogenital.
Se a leso for prxima da uretra, a resseco da mesma at 1,0 cm. de uretra no
provocara incontinncia urinria.
Dever ser realizada linfadenectomia inguino-femural unilateral, pois a ocorrncia de
metstase em linfonodos contralaterais neste estdio menor que 1%.
Mais uma vez se houver NIV ou lquen associados, essas reas devero ser retiradas, para
aliviar sintomas, prevenir evoluo e afastar outros focos de invaso. O nvel de evidncia B.
Nos estdios IB interessando linha mdia ou pequenos lbios, a resseco vulvar deve ser
mais radical em superfcie e a linfadenectomia inguino-femural deve ser bilateral (nvel de
evidencia C). Foram observados que linfadenectomias realizadas s em regio inguinal
acarretaram um nvel elevado de recidivas locorregionais (nvel de evidncia A). Em reviso da
literatura foram relatadas taxas de 7,2% de recorrncia em caso de exciso local, comparando
com 6,3% depois de uma vulvectomia radical, que seria outra forma de tratamento para este
estdio.3
Em casos de pacientes que, por algum motivo no sejam candidatas cirurgia, a
administrao da radioterapia, associada ou no a quimioterapia, poder aumentar a taxa de
sobrevivncia.

364
Pesquisas vm sendo realizadas, com resultados bastante promissores, na rea do
linfonodo sentinela. O mtodo consiste na aplicao de um medicamento radiotraador (tecnsio99m), em perodo no superior a 24h que antecede a cirurgia, a qual realizada utilizando-se um
equipamento de leitura de radiao tipo gamma probe, que identificar se h linfonodo
comprometido, reduzindo assim os casos de esvaziamentos desnecessrios. 17, 18

Estdio II (T2N0M0)
Resseco de leso vulvar, com margem de segurana de pelo menos 1,0 cm, sendo mais

radical em superfcie, acompanhada de linfadenectomia inguino-femural bilateral (nvel de

evidencia C).
A vulvectomia radical modificada, usando incises inguinais separadas, poder tambm
fazer parte das indicaes neste estdio.
A radioterapia dever ser indicada tanto na plvis como na regio inguinal quando existir
macrometstase (>10 mm), envolvimento extracapsular ou duas ou mais micrometstases (nvel
de evidncia C). Advoga-se tambm, o uso de radioterapia para pacientes que possuem margens
de resseco menor que 8 mm, invaso do espao vascular e linftico e espessura de invaso
maior que 5 mm.
Em pacientes no candidatas a procedimento cirrgico, a radioterapia, associada ou no a
quimioterapia, conduta padro.

Estdio III e IV
Os tumores nestes estdios devem ser avaliados individualmente e de preferncia em

centros que detenham experincia e que apresentem uma equipe multidisciplinar, que esteja
firmemente sensibilizada, no s com o tratamento do tumor em si, mas de fundamental
importncia, ateno s pacientes portadoras.

365
A vulvectomia radical modificada seria o procedimento bsico indicado nestes estdios,
no entanto, dado aos acometimentos vislumbrados nesta fase de doena, torna-se difcil fazer uma
indicao padro para tratamento. O espectro de cirurgias para estes casos vai desde a
linfadenectomia inguino-femural e plvicas a exenteraes plvicas completas com estomas
urinrios e/ou fecais definitivos associados a grandes rotaes de retalhos de msculos e fscias
do abdome ou membros inferiores.
As controvrsias sobre a linfadenectomia plvica j foram resolvidas. Hoje se orienta
realizar bipsia de linfonodo plvico visualizado em tomografia computadorizada. Se positivo
parar o procedimento e indicar radioterapia plvica; se negativo, parar a busca e indicar o
esvaziamento inguino-femural.13
Quando os gnglios inguinais se encontrarem em forma de massa ulcerada ou fixa a ossos
devero ser biopsiados e, caso se confirme o diagnstico, dever ser realizada radioterapia,
associada ou no a quimioterapia, e logo aps avalia-se as condies para uma possvel
linfadenectomia.

COMPLICAES CIRRGICAS

Precoces

As complicaes iniciais esto relacionadas infeco do stio cirrgico, necrose e s

deiscncias, que ocorrem muito mais quando usada a tcnica de Way (1960), que consiste na
retirada de toda a vulva com as cadeias de linfonodos regionais, atravs de uma inciso em forma
de borboleta,

quando as estatsticas chegam a mostrar ndices destas complicaes em cerca

de 85% dos casos. Hoje se utiliza mais a tcnica descrita por Taussig (1940), onde so realizadas
incises separadas para os esvaziamentos inguinais e para o tumor primrio com taxas de
complicaes reduzidas para cerca de 15%.19

366
As hemorragias tambm fazem parte das complicaes imediatas. Com a diminuio da
radicalidade cirrgica as leses de grandes vasos ocorrem com menor freqncia.
Formao de linfocistos na ordem de 10-20% tem diminudo com a drenagem de
aspirao, que deve funcionar por perodo de 7 a 14 dias.
Trombose venosa com conseqente risco de tromboembolia pulmonar e infarto agudo do
miocrdio so tambm complicaes que fazem parte das estatsticas destas pacientes,
fundamentalmente pela idade que apresentam, diminuio de locomoo no perodo psoperatrio, obesidade e etc.

Tardias

O linfedema dos membros inferiores a mais freqente.

A dispaurenia pode ocorrer pela estenose do orifcio vaginal ou, por outro lado, o prolapso
dos rgos genitais provocado pelo relaxamento plvico aps resseces mais radicais.
Outras complicaes menos comumente descritas so: hrnia do canal femoral, ostete
pbica e cistites de repetio.
Complicaes referentes ao psiquismo das pacientes so freqentes, solicitando
interveno de equipe de psiclogos no pr, trans e ps-operatrio.

RADIOTERAPIA
Por causa de efeitos, como a radionecrose na vulva conseguidos com doses de radiao e
aparelhagens inadequadas, ficou a radioterapia, por muito tempo como tratamento de exceo
nesta regio. At o incio dos anos 90, ainda no existiam equipamentos especficos que
auxiliassem os tratamentos.7
Hoje, com o desenvolvimento das tcnicas de radioterapia, aconselhado o uso de
aparelhos de mdia voltagem, principalmente os aceleradores de energia. Os graus de intensidade

367
podem variar como, por exemplo, o de alta energia aplicado em doentes obesos. As doses so na
ordem de 45Gy a 50Gy. Nos casos de pacientes que s recebero radioterapia como tratamento,
tem-se a opo de reforar o procedimento com a braquiterapia ou a teleterapia dependendo da
profundidade a ser irradiada.
Equipamentos modernos, como o colimador Multi-leaf, ou multi-folha, com tecnologia
computadorizada que permite planejar radiao de reas especficas, como tambm aparelhos
com intensidade modulada do feixe, que possuem vrias lminas de bloqueios em todos os
sentidos, trazem a radioterapia cada vez mais prxima no tratamento destas pacientes, j que
grande parte destas, continuam sem apresentar condies cirrgicas em nosso meio.
Nos casos de tumores avanados, o uso de quimioterapia como fator de sensibilizao
para a radioterapia vem sendo utilizada em grande nmero de casos, com resultados bastante
satisfatrios, ressaltando que nestes casos a terapia ter efeito apenas paliativo.3, 7

QUIMIOTERAPIA
A rede linftica da vulva apresenta vasos de calibres muito estreitos, o que dificulta a
disseminao dos componentes do tratamento quimioterpico. A adequao de doses teria como
objetivo: aumentar as condies de ressecabilidade, diminuindo proporcionalmente o tamanho da
cirurgia, reduzir a possibilidade de micrometstases ou metstases em linfonodos e produzir
menor quantidade de efeitos colaterais, considerando principalmente a idade das pacientes.
Entre os medicamentos mais utilizados no carcinoma de vulva esto a cisplatina,
bleomicina, metrotexate e ifosfamida, no entanto as pesquisas sobre novas drogas continuam a
existir no combate dessa patologia e protocolos investigacionais com o paclitacel, docetaxel,
vinorelbine e gemcitabine em uso isolado como tratamento neo-adjuvante ou associado
radioterapia vem mostrando resultados bastante satisfatrios.20

368

RECIDIVAS
As recidivas ocorrem por uma srie de fatores, entre eles citam-se: o comprometimento
linfonodal, resseco insuficiente de margem cutnea (<8mm), resseco insuficiente de tecido
clulo-adiposo onde existem vasos e ndulos linfticos e implantes intra-operatrios de clulas
neoplsicas.
No caso de recidivas locais, os melhores resultados s sero conseguidos se houver
possibilidades de nova resseco, tendo em vistas que nestas condies so mnimas as aes da
radio e quimioterapia.
As metstases distncia so mais bem tratadas com a radio e quimioterapia.

PROGNSTICO
O comprometimento linfonodal o fator mais importante no prognstico desta patologia.
Nos casos operveis a taxa geral de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 70%. A
sobrevida de 5 anos de 90,4% para o Estgio I; 77,1% para o Estgio II; 51,3% para o Estgio
III e 18% para o Estgio IV.10

SEGUIMENTO
No primeiro ano de tratamento, devero ser agendadas consultas a cada 3 meses, passando
subseqentemente para consultas semestrais.
O Papanicolau para acompanhamento de patologias do trato genital inferior e uma
tomografia computadorizada para avaliao dos linfonodos plvicos so os exames mais
solicitados.13

369
Marcadores tumorais tipo SCC (Scamous Cell Carcinoma Antigen), TAG (Tumor
Associated Glycoproein) e CASA (Cancer Associated Serum Antigen), so solicitados em alguns
servios, estritamente no seguimento de pacientes com metstase distncia.11

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371

21. CNCER DO ENDOMTRIO

Artur Lcio Bezerra Rocha

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E FATORES DE RISCO

O cncer do endomtrio a neoplasia ginecolgica mais freqente. Nos Estados Unidos o
4 cncer mais incidente na mulher, perdendo para os tumores malignos da mama, intestino e
pulmo. No Brasil, apesar da elevao da incidncia nas duas ltimas dcadas, o 2 tumor
genital mais comum, sendo superado pelo carcinoma do colo uterino 1 .
Considera-se que o cncer endometrial apresenta um relativo bom prognstico em virtude
do incio precoce dos sintomas e dos critrios de diagnstico bem estabelecidos. Cerca de 75%
dos casos ocorrem em mulheres menopausadas (idade mdia: 60 anos) e em aproximadamente
80% das neoplasias a leso est restrita ao tero no momento do diagnstico.
O endomtrio normal responsivo a hormnios, pois estmulos estrognicos produzem
crescimento e proliferao glandular, que ciclicamente balanceada pelos efeitos da
progesterona. Os fatores de risco mais evidentes para o desenvolvimento de cncer endometrial
esto associados com estmulo crnico de estrgenos, como ocorre na ingesto de estrgenos
exgenos (sem progestinas), tumores ovarianos secretores de estrgeno, baixa paridade, extensos
perodos de anovulao, menarca precoce e menopausa tardia.
Embora o carcinoma de endomtrio seja raro na pr-menopausa, vrios estudos mostram
que mulheres com sndrome dos ovrios policsticos ou tumores das clulas da granulosa
(situaes com hiperestrogenismo) apresentam alto risco de desenvolver a doena, apesar da
idade jovem 2 .

372
Classicamente, mulheres obesas, hipertensas e diabticas tm maior risco de desenvolverem
carcinoma endometrial. Pacientes obesas apresentam maior sntese perifrica de estrgenos nos
adipcitos a partir de precursores andrgenos supra-renais e ovarianos. O aumento do risco nas
pacientes diabticas (3x) e nas hipertensas (1,5x) 3 independente de outros fatores em anlises
multivariadas, no sendo possvel estabelecer uma associao dessas condies com a hiptese
do estmulo estrognico.
Aps o recente estudo randomizado 4 que incluiu 2843 pacientes portadoras de carcinoma
invasivo mamrio, ficou bem estabelecido o maior risco de desenvolver cncer de endomtrio
naquelas que usam tamofixen como tratamento adjuvante. A taxa de risco mdia anual foi de
0.2/1000 no grupo placebo e de 1,6/1000 no grupo tratado com tamoxifen. Vale ressaltar, no
entanto, que o tamoxifen diminui significativamente tanto o risco de recidiva do cncer mamrio
como a incidncia de cncer na mama contralateral, e os benefcios do seu uso parecem
sobrepujar o risco potencial no desenvolvimento do cncer endometrial.
O cncer de endomtrio estrgeno-dependente progride atravs de um estado pr-maligno
definido como hiperplasia endometrial. As hiperplasias so classificadas em simples ou
complexas, segundo o aspecto arquitetural glandular, ou como tpicas e atpicas de acordo com os
achados citolgicos. Os percentuais de evoluo da hiperplasia para o carcinoma, segundo
Kurman e cols.3, so de 1% para a hiperplasia simples, 3% para a hiperplasia complexa, 8% para
a hiperplasia simples atpica e de 29% para a hiperplasia complexa atpica.
Existe um percentual de carcinomas endometriais, menos freqentes, que surgem
aparentemente de maneira espontnea, no associados a uma hiperplasia prvia, originados de
endomtrios atrficos. Alguns autores sugerem, inclusive, a presena de tipos celulares menos
diferenciados e pior prognstico para esse grupo de pacientes 5.

373
ASPECTOS CLNICOS E ANATOMOPATOLGICOS
Conforme j referido, o carcinoma endometrial ocorre geralmente na ps-menopausa, em
mulheres com uma idade mdia de 60 anos e que apresentam como principal sintoma a presena
de sangramento vaginal. Este sangramento decorre da presena de massa tumoral frivel no
endomtrio, com reas de necrose superficial (figura 1). Por ser um sintoma de alarme,
preocupante, leva a mulher rapidamente assistncia mdica permitindo um diagnstico precoce
na maioria dos casos.

Figura 1. Tumorao vegetante tpica do carcinoma endometrial.

374

A leucorria representa cerca de 10% das queixas. Dor e sensao de massa plvica esto
associados com o aumento do volume uterino e conseqentes sintomas compressivos,
significando, quase sempre, doena mais avanada.
A ultra-sonografia transvaginal, geralmente associada dopplerfluxometria, permite
avaliar a espessura e textura do endomtrio. Endomtrios com mais de 5 mm de espessura em
pacientes menopausadas necessitam ser investigados.
Embora historicamente o diagnstico do cncer endometrial seja realizado atravs de uma
curetagem uterina fracionada, que permite tambm o estudo da endocrvice, este mtodo vem
sendo substitudo pela bipsia endometrial guiada atravs da histeroscopia, procedimento mais
confortvel para a paciente. Os resultados da bipsia endometrial so superponveis aos da
curetagem uterina, conforme demonstrado por Grimes 6.
Os teste de laboratrio incluem estudo hematimtrico, bioqumico e provas de funo
heptica. Marcadores tumorais como o CA 125 podem ser teis, principalmente nos casos de
doena extra-uterina. O CEA e o CA19.9 tambm podem estar elevados em doenas avanadas,
mas so menos sensveis que o CA125. Os marcadores tumorais so mais utilizados no
seguimento do que no diagnstico do cncer endometrial, sendo importantes na investigao das
recidivas. O teste de Papanicolau no apresenta sensibilidade adequada ao diagnstico dos
carcinomas endometriais estando alterado em menos do que 50% dos casos.
A radiografia de trax utilizada tanto na pesquisa de eventuais metstases como na
avaliao do status cardio-pulmonar da paciente. Exames de imagem como tomografia
computadorizada e ressonncia magntica so teis na identificao de comprometimento extra-

375
uterino, embora o meio mais preciso para estadiar a neoplasia endometrial seja o exame
histolgico do espcime cirrgico, como discutiremos adiante.
O adenocarcinoma endometriide a forma mais comum do carcinoma endometrial
correspondendo a cerca de 80-90% dos casos. Varia de um subtipo bem diferenciado (grau I),
onde se demonstram glndulas bem preservadas em pelo menos 90% do tumor, ao tipo menos
diferenciado (grau III ou indiferenciado) onde menos de metade da neoplasia apresenta
diferenciao glandular. Os tumores moderadamente diferenciados (grau II) apresentam uma
histologia intermediria. Quanto mais bem diferenciado o tumor melhor o prognstico.
Subtipos histolgicos menos comuns so o carcinoma mucinoso, seroso, de clulas claras
e indiferenciado, responsveis por cerca de 10% das neoplasias endometriais. Em geral, todos
esses tumores ocorrem em mulheres mais idosas, apresentam maior ndice de disseminao extrauterina e apresentam um pior prognstico quando comparados ao carcinoma endometriide bem
diferenciado 7.
A neoplasia endometrial evolui localmente atravs de infiltrao parcial ou total da
mucosa podendo atingir o istmo e a endocrvix. Simultaneamente infiltra o miomtrio e pode
comprometer a superfcie externa do tero infiltrando estruturas vizinhas, como trompas, ovrios,
bexiga e retosigmide. Em virtude da rica rede linftica uterina, as metstases ganglionares
podem comprometer linfonodos ilacos e para-articos. Embora a disseminao por via sangunea
no seja muito comum, os principais rgos sede de metstases so os pulmes, fgado, ossos e
crebro.

ESTADIAMENTO
O estadiamento do cncer de endomtrio cirrgico. Vrios estudos evidenciaram
a pouca acurcia do estadiamento clnico estabelecido em 1971 8,9. Creasman e cols.,8 analisando

376
621 pacientes estdio clnico I, relatam 144 casos (22%) em que as pacientes j tinham a doena
alm do tero, metstases anexiais e/ou linfonodais ou citologia peritonial positiva. No estudo de
Chuang e cols.9 esse percentual de subestadiamento foi de 42% (103/244 pacientes). Em geral,
acredita-se que cerca de 1/3 dos casos so estadiados clinicamente de maneira errada quando se
compara com achados histopatolgicos.
A avaliao pr-operatria deve visar identificao de eventual doena disseminada
(marcadores tumorais e exames de imagem) ou de co-morbidades, como hipertenso grave,
obesidade e diabetes, que possam inviabilizar a cirurgia tornando essas pacientes inoperveis.
Raramente os exames de imagem (tomografia ou ressonncia nuclear magntica) fornecem
informaes superiores quelas encontradas durante a cirurgia nos estdios iniciais. O
estadiamento atual o preconizado pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(FIGO, 1988), descrito na tabela 1.
Tabela 1. Estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio (FIGO,1988)
Estdio

Caractersticas

Ia

(grau 1,2 ou 3) 1

Tumor limitado ao endomtrio

Ib

(grau 1,2 ou 3)

Invaso de < miomtrio

Ic

(grau 1,2 ou 3)

Invaso de > miomtrio

IIa

(grau 1,2 ou 3)

Envolvimento glandular da endocrvix

IIb

(grau 1,2 ou 3)

Invaso do estroma cervical

IIIa

(grau 1,2 ou 3)

Tumor invade serosa ou anexo ou existe

citologia peritonial positiva

IIIb

(grau 1,2 ou 3)

Metstases vaginais

IIIc

(grau 1,2 ou 3)

Metstases para linfonodos plvicos ou para-

377
articos
IVa

(grau 1,2 ou 3)

Tumor invade a mucosa da bexiga ou do

intestino

IVb

Metstases

distncia,

incluindo

intraabdominais ou linfonodos inguinais

Obs. 1. Grau de diferenciao celular

Aps uma adequada inciso abdominal (na maioria das vezes mediana), o estadiamento se
inicia com a colheita de lquido asctico ou lavado peritonial para estudo citolgico. A explorao
de toda cavidade abdominal mandatria, biopsiando-se quaisquer leses suspeitas de
disseminao extra-uterina da neoplasia, principalmente linfonodos plvicos ou para-articos
aumentados de volume. Segue-se a realizao da histerectomia total com anexectomia bilateral e
anlise macroscpica do tero aberto logo aps a sua retirada. Interessante estudo realizado por
Doering e cols.10 relata uma boa acurcia na avaliao do grau de infiltrao miometrial realizada
pelos cirurgies no intraoperatrio, o que pode ajudar na indicao de linfadenectomias mais
ampliadas (ver adiante). Estes procedimentos permitem estadiar a neoplasia segundo os critrios
da FIGO (tabela 1).

TRATAMENTO
O carcinoma de endomtrio tratado principalmente por cirurgia e radioterapia, cujas
indicaes e extenso dependem do estadiamento e de alguns fatores prognsticos que sero
analisados.

378
A principal forma de tratamento a retirada cirrgica do tero e anexos utilizando-se a
abordagem supradescrita no estadiamento. A maioria dos grandes estudos concorda que este
procedimento curativo para os tumores restritos ao endomtrio, independente do grau de
diferenciao tumoral (EC Ia, GI,II ou III), no sendo necessrio realizar nenhuma outra forma de
tratamento adjuvante 8,11.
A realizao de linfadenectomias ilacas ou para-articas um assunto controvertido,
excetuando-se a evidente indicao da amostragem ganglionar (sampling), nos casos de
linfadenomegalias nessas regies, como j referido. Nos casos de infiltrao da crvix tambm
existe uma concordncia sobre a necessidade de linfadenectomia ilaca, pois estas pacientes
apresentam um pior prognstico

8,12

. A neoplasia passa a ter um comportamento semelhante aos

tumores primrios do colo uterino. As maiores taxas de recorrncia para as neoplasias que
comprometem a regio do istmo e crvix, no entanto, refletem quase sempre a presena de outros
fatores, como neoplasias mal diferenciadas, maior invasividade miometrial e maior volume
tumoral 12.
Um subgrupo de mulheres que tambm requerem avaliao cirrgica dos linfonodos
retroperitoniais aquele com variantes histopatolgicas de alto risco para disseminao extrauterina, como os tumores serosos papilferos e os adenocarcinomas de clulas claras,
independente do grau histolgico e da invaso miometrial

13

. Cirisano e cols.13, analisando 574

neoplasias endometriais, das quais haviam 53 (9%) tumores serosos papilferos, 18 (3%) tumores
de clulas claras e 503 (88%) carcinomas endometriides observaram maior recorrncia e maior
infiltrao linfovascular nos dois primeiros subgrupos histolgicos.
A linfadenectomia plvica rotineira, portanto, est indicada na presena dos seguintes
fatores de risco: invaso miometrial maior que 50%, extenso da neoplasia ao istmo ou colo
uterino, disseminao extra-uterina, tumores indiferenciados e subtipos-histolgicos agressivos.

379
A tabela 2, publicada por Creasman e cols,8 mostra a freqncia de metstases linfonodais
de acordo com alguns fatores de risco.
Tabela 2. Freqncia de metstases linfonodais segundo alguns fatores de risco 8
Fator de risco

N de
pacientes

Plvico

Para-artico

Adenocarcinoma endometriide

599

56 (9%)

30 (5%)

Outros

22

2 (9%)

4 (18%)

180

5 (3%)

3 (2%)

288

25 (9%)

14 (5%)

153

28 (18%)

17 (11%)

Endometrial

87

1 (1%)

1 (1%)

Superficial

279

15 (5%)

8 (3%)

Mdia

116

7 (6%)

1 (1%)

Profunda

139

35 (25%)

24 (17%)

Fundo

524

42 (8%)

20 (4%)

Istmo-crvix

97

16 (16%)

14 (14%)

Negativa

537

38 (7%)

20 (4%)

Positiva

75

19 (25%)

14 (19%)

Histologia

Grau de diferenciao

Invaso miometrial

Localizao do tumor

Citologia onctica

Embora as linfadenectomias tenham um valor prognstico, no sentido principalmente de

indicao de tratamento adjuvante, Kilgore e cols,14 analisando 649 pacientes, relatam uma
melhor sobrevida para o grupo que se submeteu radioterapia e linfadenectomia plvica quando
comparado ao grupo de pacientes apenas irradiadas (p=0,0027). Esse estudo questiona o eventual

380
valor teraputico da retirada de linfonodos metastticos, aspecto no aceito pela maioria dos
autores 12.
A necessidade de se extender a linfadenectomia regio para-artica tambm motivo de
controvrsias em virtude da relativa menor incidncia de comprometimento metasttico desses
linfonodos e da pequena sobrevida das pacientes no caso de metstases comprovadas. A
linfadenectomia para-artica seletiva feita quando existem linfonodos plvicos metastticos,
principalmente para indicao de uma maior extenso do campo de radioterapia complementar
9,12

. Nesses casos a abordagem cirrgica realizada atravs de uma inciso no peritnio posterior,

na linha mdia, sobre os vasos ilacos comuns e aorta e identificao das linfadenomegalias.
Pode-se tambm realizar este procedimento aps a mobilizao do clon direito e esquerdo.
Embora as pacientes portadoras de carcinomas endometriais possam apresentar comorbidades importantes, as taxas de morbidade operatria so aceitveis, variando entre 6 e 20%.
As principais complicaes so leses de grandes vasos, leses intestinais e aumento das
complicaes radioterpicas ps-operatrias.
Um mtodo alternativo para o estadiamento e tratamento do cncer endometrial para
diminuir ainda mais a morbidade a realizao de histerectomia vaginal assistida por video
laparoscopia e linfadenectomia laparoscpica. A primeira srie da literatura utilizando esse
procedimento foi a de Childers e cols.15 com taxa de converso de 5,7% geralmente devido a
complicaes na disseco linfonodal. Em outro estudo

16

houve sucesso em 77,6% dos casos,

mesmo utilizando a videolaparoscopia em mulheres obesas e com a vantagem de menor tempo de

internamento hospitalar e menores complicaes infecciosas.

Tratamento adjuvante

381
Todas as pacientes consideradas de alto risco para recidiva, isto , que apresentam doena
extrauterina e/ou metstases para linfonodos plvicos ou paraarticos tm aumento comprovado
da sobrevida com a radioterapia ps-operatria 17. Indica-se tambm a radioterapia adjuvante nos
casos em que existe invaso neoplsica em mais que 50% do miomtrio, infiltrao do colo
uterino, presena de tumores mal diferenciados e tipos histolgicos agressivos, como tumores
serosos e de clulas claras. Nessas situaes, embora seja discutvel que a radioterapia aumente a
sobrevida, a sua utilizao diminui os ndices de recidiva loco regional 12.
No se indica radioterapia adjuvante nos casos de tumores restritos ao endomtrio,
independente do grau de diferenciao, e naqueles com invaso superficial do miomtrio que
sejam bem ou moderadamente diferenciados.
O tratamento radioterpico em geral consiste de irradiao externa, plvica, com 5040 cGy
e 4 inseres vaginais de 600cGy cada ( braquiterapia com alta taxa de dose). A ampliao do
campo de irradiao para a regio para-artica na vigncia de metstases ganglionares nessa
regio controvertida em virtude do aumento importante da morbidade12.
A indicao isolada de braquiterapia na cpula vaginal freqente nos casos de tumores
indiferenciados (grau III), mesmo minimamente invasivos, pois existe uma maior incidncia de
recidiva tumoral nessa regio.
Quando se identifica infiltrao tumoral do colo uterino no pr-operatrio (estdio clnico
IIb) indica-se, em geral, radioterapia neoadjuvante, isto , anterior ao tratamento cirrgico. A
irradiao diminui o volume neoplsico, facilitando o procedimento cirrgico.
Entre as complicaes mais freqentes da radioterapia encontram-se cistite, retite,
diarria, clicas abdominais, enterite e fistulas entricas.
Embora tenha sido demonstrado uma resposta do carcinoma endometrial utilizao de
hormnios (hidroxiprogesterona), no existe uma efetividade comprovada deste tratamento, em

382
carter adjuvante, para melhoria dos ndices de sobrevida nos estdios I e II

18

. A terapia

endcrina tem sua indicao mais clara nas doenas disseminadas e no tratamento da doena
recorrente, com taxas de resposta (diminuio de volume tumoral e melhora de sintomas) de
aproximadamente 25%. Utiliza-se, em geral, acetato de medroxiprogesterona na dose de
200mg/dia ou acetato de megestrol na dose de 160mg/dia. Os ndices de resposta so maiores
(podendo atingir 50 a 60%) nas pacientes cujos tumores possuem receptores de progesterona
positivos, fato mais comum nas neoplasias bem diferenciadas.
A quimioterapia sistmica tambm tem sua utilizao principal na doena avanada
(estdio III e IV), com taxas de resposta que variam de 20 a 50%. A durao da resposta, no
entanto, curta (varia de 4 a 8 meses) e a sobrevida quase sempre inferior a 1 ano. As drogas
mais utilizadas so ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina.

SARCOMAS UTERINOS
Os sarcomas, neoplasia de origem mesenquimal, so bastante raros, correspondendo a cerca
de 3% dos tumores do corpo uterino. A etiologia pouco conhecida, embora antecedentes de
irradiao plvica podem estar associados com a sua gnese. Acometem mulheres na psmenopausa, com uma idade mdia de 65 anos.
Existem 3 subtipos histolgicos: carcinossarcomas (mais freqentes), leiomiossarcomas e
sarcomas do estroma endometrial. O sangramento uterino anormal a principal queixa em todos
os tipos de sarcoma, seguido pela dor plvica e presena de massa abdominal

19

. O aumento

rpido de um suposto tumor miomatoso uterino citado como um dos aspectos clnicos dos
sarcomas, embora no haja comprovao deste fato na literatura.
Em geral, os sarcomas so diagnosticados aps a cirurgia, como um achado operatrio. O
tratamento basicamente cirrgico, sendo o procedimento padro a histerectomia total com

383
anexectomia bilateral. Estruturas que eventualmente estejam infiltradas pelo tumor tambm
devem ser ressecadas. No se indica linfadenectomias ilacas ou para-artica de rotina pois esses
tumores raramente metastatizam para o sistema linftico. O uso de radioterapia controverso
pois trata-se de uma neoplasia rdio-resistente. A quimioterapia tem indicao freqente devido
alta taxa de recorrncia (50%) e a possibilidade de metstases distncia, principalmente para os
pulmes.
O prognstico dos sarcomas uterinos em geral ruim

20

. Todos os esforos devem ser

direcionados para o diagnstico precoce e resseco cirrgica ampla da leso, nico tratamento
potencialmente curativo.

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385

22. TUMORES DE OVRIO

Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Rosngela Pontes de Andrade

O ovrio um rgo que passa por alteraes morfolgicas marcantes ao longo do ciclo
menstrual, durante o qual freqentemente ocorrem desvios que redundam na formao de
tumoraes funcionais de regresso espontnea. Por outro lado, pode ser sede de neoplasias de
crescimento oculto e elevada letalidade. Esse quadro de possibilidades extremas, associado
dificuldade de acesso avaliao histopatolgica do rgo, fazem diagnstico diferencial das
massas ovarianas um dilema clnico freqente e significativo.
As tumoraes ovarianas podem ser de diversas naturezas. Podemos dividi-las em
funcionais, inflamatrias, de incluso e neoplsicas. As tumoraes funcionais so representadas
pelos cistos foliculares, cistos de corpo lteo (hemorrgicos ou no) e pelos cistos teca-lutenicos.
So exemplos de tumoraes inflamatrias os endometriomas e os abscessos.

TUMORAES NO-NEOPLSICAS
Os cistos funcionais constituem a imensa maioria das massas ovarianas durante o
menacme. A falha na ruptura do folculo com acmulo de lquido em seu interior tornando-o
hidrpico responsvel pelo aparecimento dos cistos foliculares. So assim chamados quando
ultrapassam 3 cm e excepcionalmente superam os 8 cm de dimetro. Comuns durante o
menacme, podem ocorrer at trs anos aps a menopausa em resposta aos altos nveis de FSH 1.
De regra so assintomticos, sendo descobertos em ecografias de rotina. O corpo lteo pode

386
igualmente originar cistos, os quais, por conta da neovascularizao ps-ovulatria
freqentemente se tornam hemorrgicos. Desta forma, podem desencadear sintomatologia
dolorosa por conta de distenso capsular e discreto hemoperitnio. O clnico deve estar atento a
essa possibilidade para evitar laparotomias desnecessrias. Os cistos teca-lutenicos resultam da
hiperestimulao ovariana que costuma ocorrer na doena trofoblstica gestacional, induo da
ovulao para reproduo assistida, gestao gemelar e hidropisia fetal. So reas csticas
mltiplas que podem redundar em dimetros ovarianos acima de 10 cm.
Os cistos funcionais, por definio, regridem espontaneamente. O uso de contraceptivos
orais em esquemas contnuos por dois meses, conhecido teste de Spanius, visa manter o ovrio
em repouso e assim acelerar a regresso dos cistos funcionais. A taxa de regresso a mesma,
independente de realizar ou no o tratamento 2, entretanto, o tratamento pode ser empregado, para
evitar a formao de novos cistos que possam confundir o diagnstico durante o perodo de
observao.
As tumoraes inflamatrias dos ovrios ocorrem como complicaes de doenas
plvicas como endometriose e infeco plvica. Os endometriomas podem surgir como uma
cistificao de foco superficial de endometriose ovariana ou como uma colonizao de um cisto
no neoplsico a partir de clulas endometriticas. So repletos de sangue antigo associado a
debris menstruais, conferindo ao seu contedo um aspecto achocolatado. Comumente, esto
aderidos a outras estruturas plvicas, em particular ao peritnio da fosseta ovrica. Cursam
habitualmente com dor plvica crnica e dismenorria, podendo ocasional dor tipo abdome agudo
nos casos de ruptura. Seu tratamento cirrgico, quando ultrapassam os 2-3 cm de dimetro,
sendo de escolha, a via laparoscpica. Maiores detalhes sobre o tratamento dos endometriomas
no captulo de endometriose.

387
Os abscessos plvicos, em geral, envolvem as trompas e os ovrios, quando no outros
rgos adjacentes. Ocorrem como uma evoluo da doena inflamatria plvica, com
predominncia de germes anaerbios. Precedendo o surgimento dos abscessos, podem ocorrer
massas slidas conhecidas como complexos inflamatrios tubo-ovarianos. Envolvem extensas
aderncias e destruio tissular, com perda de funo e seqelas como dor plvica crnica. A
clnica e o tratamento dos abscessos so revistos no captulo de doena inflamatria plvica.
Os cistos serosos de incluso podem ocorrer desde a infncia at a ps-menopausa. So
compostos de cpsula fina e contedo aquoso. Trazem dificuldades de interpretao diagnstica
porque apesar do aspecto funcional no regridem, nem tampouco evoluem como os neoplsicos.

TUMORAES NEOPLSICAS
Dada a ampla variedade de tecidos que compem o ovrio, podemos encontrar uma extensa
gama de tipos histolgicos entre as neoplasias ovarianas. Independente do tipo histolgico, as
neoplasias podem ser classificadas como benignas, malignas e tumores proliferativos atpicos do
ovrio (carcinoma de baixo potencial de malignidade). Esses ltimos so os antigos tumores
borderline, nomenclatura desaconselhada pela FIGO.

Classificao histolgica dos tumores de ovrio OMS 3

Tumores epitelial-estromal de superfcie
Tumores serosos
Maligno: Adenocarcinoma, Adenocarcinoma papilar de superfcie, adenocarcinofibroma.
Tumor borderline: Tumor cstico papilar, tumor papilar de superfcie, adenofibroma e
cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, cistadenoma papilar, papiloma de superfcie, adenofibroma e
cistadenofibroma

388
Tumores mucinosos
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma
Tumor borderline: Tipo intestinal e tipo endocervical
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores endometriides
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma, tumor mulleriano mixto
Tumor borderline: Tumor cstico, adenofibroma e cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores de clulas claras
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma
Tumor borderline: Tumor cstico, adenofibroma e cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores de clulas transicionais
Malignos: Carcinoma de clulas transicionais, tumor de Brenner maligno
Borderline: Tumor de Brenner variante proliferante
Benigno: Tumor de Brenner
Tumor de clulas escamosas
Carcinoma de clulas escamosas e cisto epidermide
Tumor epitelial misto (componente especfico)
Maligno, borderline e benigno
Tumores do cordo-estroma sexual
Grupo de clulas da granulosa: tipo adulto e juvenil
Grupo dos tecoma-fibroma: Tecoma (tpico, luteinizado), fibroma, fibrossarcoma, fibrotecoma.
Grupo de clulas Sertoli-Leydig (Androblastoma): Bem, moderadamente e pouco diferenciado.
Tumor de clulas de Sertoli, tumor de clulas estroma-Leyding
Tumores do cordo sexual misto ou de clulas no classificadas: Tumor do cordo sexual com
tbulos anulares, ginandroblastoma
Tumor de clulas esterides: Tumor de clulas de Leyding
Tumor de clulas germinativas
Tumor de clulas germinativas primitivas: Digerminoma, tumor do saco vitelino, carcinoma
embrionrio, poliembrioma, coriocarcinoma, tumor de clulas germinativas misto
Teratoma bifsico ou trifsico : Imaturo, maduro: slido, cstico (cisto dermide), fetiforme
Teratoma monodrmico:Tumores tireoidianos (struma ovarii), tumores carcinides, tumores
neuroectodrmicos, carcinomas, tumores melanocticos, outros
Tumores misto de clulas germinativas e do cordo sexual
Gonadoblastoma
Tumores da rete ovarii
Adenocarcinoma, adenoma, cistadenoma, cistadenofibroma

389
Tumores diversos
Carcinoma de pequenas clulas, mesotelioma primitivo do ovrio, carcinoma hepatide, tumor de
Wilms, coriocarcinoma gestacional, mola hidatiforme, outros
Condies tumor-like
Luteoma da gravidez, hipertecose, fibromatose, edema ovariano macio
Tumores linfides ou hematopoieticos
Linfoma maligno, leucemia, plasmocitoma
Tumores secundrios
MACROSCOPIA E MICROSCOPIA DA TUMORAES NEOPLSICAS 4

Os Cistadenomas serosos podem alcanar grandes volumes e ser uni- ou

multiloculados. A superfcie externa lisa. Tanto a superfcie interna lisa quanto as projees
papilferas so revestidas por uma nica camada de epitlio secretor na grande maioria o epitlio
do tipo tubrio, ou seja, seroso, podendo apresentar clios na superfcie. O componente estromal
grande. No h atipias, mitoses ou necrose. O lquido no interior dos cistos seroso.
Os Cistadenocarcinomas serosos so volumosos, superfcie externa bocelada e multiloculados.
Cerca de 70% dos cistadenocarcinomas serosos do ovrio so bilaterais, contra apenas 20% dos
cistadenomas.. Suas projees papilferas podem ocorrer dentro e fora dos cistos. H grande
predomnio das clulas neoplsicas sobre o componente conjuntivo, e as clulas podem formar
extensas arborizaes papilferas, reas glandulares ou reas slidas. H atipias, mitoses e/ou
necrose em quantidade varivel. A presena de papilas na superfcie externa colabora para a
disseminao de clulas neoplsicas pelo peritnio.
Os Tumores serosos de baixo potencial malgno podem ser csticos com uma varivel nmeros
de excrescncias, podendo ter contedo lquido ou mucoso. Na superfcie do cisto, observam-se
mltiplas projees papilares, revestidas por epitlio do tipo seroso. Esse revestimento apresenta
vrias capas celulares, evidenciando-se papilas secundrias. No se observa invaso do estroma.

390
Os Cistadenomas mucinosos so usualmente volumosos, unilaterais, uni ou multiloculares,
contendo material mucide em seu interior. Se observam numerosas formaes glandulares,
revestidas por um epitlio mucinoso, semelhante ao do endocrvice ou intestinal. No se
evidenciam sinais de atipia.
Os Cistadenocarcinomas mucinosos so usualmente volumosos, unilaterais, superfcie externa
lisa, multilocular ou unilocular preenchido por material de aspecto gelatinoso, ao lado de reas
slidas. Hemorragia, necrose, reas slida e papilares so relativamente freqentes. O material
mucinoso secretado pelas clulas neoplsicas, que, microscopicamente, lembram as clulas da
endocrvice ou clulas mucosas intestinais.
Os Cistadenomas mucinosos de baixo potencial de malignidade podem ser uni ou
multilocular, contendo material mucide em seu interior. Hemorragia, necrose, reas slidas ou
papilares podem ser observadas. Apresenta um aspecto papilar, com ramificaes completas e
numerosas papilas secundrias. Se observam sinais moderados de atipia de epitlio, na qual so
do tipo endocervical ou intestinal..
Os Adenocarcinomas endometriides so tumores que medem em mdia 10-20cm de dimetro,
com reas slidas, friveis, amolecidas ou csticas. So bilaterais em 28% dos casos. formado
por epitlio e ou estroma endometrial.semelhantes ao adenocarcinoma endometriide do corpo
uterino, podendo est associado a este em 15-20% dos casos. Eventualmente apresentam reas de
diferenciao escamosa.
Os Tumores de Brenner benignos so tumores pequenos, com mdia de 2cm de dimetro, bem
circunscritos, com pequenos cistos e por vezes com extensa calcificao.Cerca de 7-8% so
bilaterais. Tem estroma fibromatoso contendo ninhos ou ilhas de epitlio do tipo transicional.
Estas ilhas epiteliais podem ser slidas ou centradas por lmem contendo material mucinoso.
Podem estar associados a outros tumores, usualmente mucinosos.

391
Os Tumores de Brenner malignos so tumores grandes medindo em mdia 16-20cm de
dimetro, com reas slidas e csticas. Bilaterais em 12% dos casos. Formados por grandes e
irregulares agregados de epitlio trasicional ou escamoso anaplsico infiltrando o estroma. reas
benigna e de baixo potencial de malignidade de tumor de Brenner tambm so encontradas..
Os Fibromas do ovrio so tumores benignos do estroma ovariano no funcionante. Tm cor
branca, superfcie externa lisa e ao corte, aspecto fasciculado, j que so constitudos por feixes
de fibroblastos e colgeno.Geralmente so unilaterais. Podem associar-se chamada sndrome de
Meigs (ascite, hidrotrax, geralmente direita, e fibroma de ovrio) quando os tumores atingem
mais que 6 cm de dimetro. Fibromas de ovrio podem associar-se a tecomas, constituindo os
fibrotecomas.
Os Tecomas do ovrio so tumores do estroma ovariano funcionante. Pouco freqentes, mais
comuns em mulheres idosas e geralmente benignos. Tm aspecto fasciculado como o fibroma,
mas cor amarelada, as clulas so fusiformes, semelhantes a fibroblastos, contendo citoplasma
claro, rico em lpides. Por produzir estrgenos, podem associar-se a hiperplasia ou carcinoma do
endomtrio. reas csticas, hemorrgicas ou necrticas so observadas. Podem apresentar-se
mistos com o tumor da granulosa ou com o fibroma.
Os Tumores de clulas da granulosa em mais de 95% so do tipo adulto. So tipicamente
unilaterais, medindo em mdia 12cm de dimetro, encapsulados, com superfcie externa por
vezes lobulada, e as cortes amarelado, com reas csticas e slidas. Hemorragia encontrada
nos grandes tumores. Necrose pouco freqente O padro folicular reproduz a disposio das
clulas da granulosa em volta dos vulos, e os pequenos folculos formados por elas so
conhecidos como corpsculos de Call-Exner. Por produzir estrgenos, pode associar-se a
hiperplasia ou carcinoma do endomtrio e em alguns casos, pode haver secreo de andrgenos,
levando a virilismo. A maioria tem evoluo benigna.

392
Os Androblastomas em mais de 97% so unilaterais, podem ser slidos e csticos. Medem em
mdia 12-14cm de dimetro, com freqentes reas de hemorragia e necrose. Nos tumores bem
diferenciados identificamos tbulos formados por clulas de Sertoli e agregados de clulas de
Leydig.
Os Ginandroblastomas so tumores extremamente raros, composto de uma mistura de bem
diferenciadas clulas de Sertoli e de clulas da granulosa.
Os Disgerminomas so os tumores germinais malignos mais freqentes. So usualmente bem
encapsulados e em 90% dos casos unilaterais. Medem em mdia 15cm de dimetro, so slidos,
uniformes ou lobulados, com ocasionais reas de necrose coagulativa, cistos e calcificao. um
tumor composto por uma montona proliferao de clulas primitivas, delicados septos de tecido
conectivo e varivel infiltrado de linfcitos. As clulas podem ser uniformes, com citoplasma
claro, na qual se identifica glucgeno. O ncleo grande, com um ou dois nuclolos
proeminentes. Tambm pode apresentar granulomas epiteliides; aproximadamente 3%
apresentam clulas sincitiais, com secreo de HCG.
Os Tumores do saco vitelino so tumores bem encapsulados, medem em mdia 15cm de
dimetro. Aos cortes so slidos e amolecidos devidos as freqentes reas de necrose, hemorragia
e liquefao. So compostos por clulas epiteliais primitivas representando o endoderma do saco
vitelnico, situadas em uma matriz frouxa, mixide e de celularidade varivel. Em cerca de 50%
dos casos podem ser vistos os chamados seios endodrmicos, que lembram uma papila, ou um
glomrulo primitivo (corpos de Schiller-Duval). Dentro e fora do citoplasma das clulas
observam-se glbulos de material hialino que so ricos de alfa-fetoprotena.
Os Carcinomas embrionrios so compostos por clulas grandes, com nuclolos evidentes, que
proliferam formando ninhos coesos, massas, papilas abortivas, ou forrando espaos irregulares de
tipo glandular. H alta atividade mittica e necrose coagulativa.. Alguns casos reproduzem

393
estruturas similares ao disco embrionrio, chamadas "corpos embriides"; esta variedade se
denomina poliembrioma. Podem apresentar clulas gigantes sincitiais, que contm HCG.
Os Coriocarcinomas caracterizam-se por diferenciao extraembrionria ao longo de linhagens
trofoblsticas. O diagnstico requer elementos do cito- e do sinciciotrofoblasto. Estas ltimas so
clulas gigantes que freqentemente so encontradas isoladamente em outros tumores
germinativos. O citotrofoblasto composto por clulas grandes, mononucleadas, com ncleo
vesiculoso, formando massas coesas. Os vasos estromais so canais ectasiados; h lagos
vasculares e extensa necrose hemorrgica.
Os Teratomas bifsicos ou trifsicos maduros (cistos dermides) so dos tumores mais
comuns do ovrio e representam 90% dos tumores ovarianos derivados de clulas germinativas.
A parede do cisto constituda por epitlio plano estratificado corneificado, em tudo semelhante
pele e seus anexos, como folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas. Em uma rea da
parede mais saliente na luz do cisto, encontramos vrios outros tipos de tecido, que tipicamente
derivam dos trs folhetos embrionrios. O material secretado fica armazenado na cavidade,
podendo o tumor atingir grande volume.
Os Teratomas bifsicos ou trifsicos imaturos representam 3% dos teratomas e 20% dos
tumores de clulas germinativas. So tipicamente unilaterais, variando de 3-35cm de dimetro.
Predominantente slidos, podem ter cistos e grandes reas de necrose e hemorragia. So
compostos de tecidos pouco diferenciados, lembrando componentes fetais. Sua presena, mesmo
em pequenas propores, obriga classificar o tumor como teratoma imaturo.
Os Teratomas monodrmicos so tumores compostos exclusivamente ou predominantemente
por um nico tipo de tecido. Desses o mais comum o Struma ovari, com tecido
histologicamente idntico ao da tireide. Podem desenvolver adenoma, carcinomas ou ambos.

394
Coriocarcinomas gestacionais e mola hidatiforme: So tumores decorrentes de gravidez
ectpica ovariana.
Os Luteomas da gravidez medem em mdia 6-7cm de dimetro, so compactos, bem delimitadas,
marrom-avermelhados. Caracteriza-se pela proliferao de clulas poligonais, com citoplasma
eosinoflico contendo pigmento de lipdeo, ncleos redondos com nuclolos proeminente, mas sem
atividade mittica. Regridem aps o trmino da gravidez.. Muitas pacientes so assintomticas, mas
algumas podem desenvolver hisutirmo.

1. http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia

EPIDEMIOLOGIA
A incidncia do cncer de ovrio de 15/100.000 mulheres na Escandinvia, 10/100.000
na Europa ocidental e Amrica do Norte e 5/100.000 no Japo e pases subdesenvolvidos 5. Nas
populaes de maior risco a incidncia acumulada do cncer de ovrio durante a vida de 1 a 2
%. Apesar dos avanos no tratamento, particularmente envolvendo a combinao da cirurgia com
a quimioterapia a base do paclitaxel, a sobrevida em 5 anos tem estado em torno dos 40%6.
Os fatores de risco para o cncer de ovrio podem ser divididos em: reprodutivos,
dietticos, ambientais e genticos. A baixa incidncia desta neoplasia dificulta a realizao de
estudos com tamanho amostral suficiente para esclarecer inmeras questes ainda controversas
em relao sua epidemiologia.
A gravidez tem sido associada a uma reduo consistente na incidncia do cncer de
ovrio, tanto em estudos de coorte 7 , como em estudo tipo caso-controle 8. O risco se reduz em
cerca de 40% na primeira gravidez e em 14% para cada gestao subseqente. Ainda no est

395
bem estabelecido se existe alguma correlao entre a idade da primeira gravidez e a incidncia de
cncer de ovrio. Por outro lado, embora haja controvrsias a respeito, parece que as gestaes
que terminam em abortamento reduzem a incidncia da neoplasia, embora a reduo do risco
relativo seja de menor magnitude do que quando se trata de gestaes a termo 9. Vrios so os
mecanismos aventados para justificar a reduo do risco associada gravidez. A anovulao, a
reduo dos nveis de gonadotrofinas, a interrupo do fluxo retrgrado de carcingenos e de
fluxo menstrual pelo trato reprodutivo, os atos nveis de progesterona e a apoptose associada
gravidez so mecanismos sugeridos. Ademais, a maior parte dos estudos reporta um risco relativo
entre 0,6 e 0,9 nas pacientes que amamentaram a sua prole, quando comparadas s que no
amamentaram.
A idade precoce da menarca, no tem se mostrado um fator de risco significativo na
maioria dos estudos epidemiolgicos. Em relao menopausa tardia, embora vrios estudos
apontem uma associao, permanece a controvrsia. O tempo de menacme, portanto, parece ter,
portanto, apenas um fraco efeito sobre a incidncia da neoplasia 6. A infertilidade parece ser um
fator de risco para o cncer de ovrio independente da nuliparidade. Permanece controverso,
entretanto se o uso de medicaes indutoras da ovulao, pode elevar este risco. Os estudo sobre
estas drogas se ressentem do efeito confundidor da esterilidade e da nuliparidade sobre esta
associao.
O efeito protetor do uso dos contraceptivos orais est bem estabelecido na literatura.
Metanlise de estudos realizados entre os anos 70 e os anos 90 mostraram um risco relativo de
0,64 nas mulheres que alguma vez usaram contraceptivos e uma reduo do risco da ordem de 10
a 12 % para cada ano de uso. A reduo do risco independe da idade e da paridade da usuria, da
dose do contraceptivo e se mantm mesmo entre as portadoras do BRCA 1 e 2 10. A terapia de

396
reposio hormonal, por sua vez, no tem sido implicada no aumento da incidncia do cncer de
ovrio, quer nos estudos observacionais 11, quer no estudo WHI 12.
Interessante efeito protetor tm sido observado em relao a cirurgias ginecolgicas que
impliquem em bloqueio da comunicao dos ovrios com a genitlia externa. De fato, observa-se
uma reduo de 67% no risco em pacientes submetidas a ligadura tubria e de 33% em pacientes
submetidas a histerectomia 13.
A ingesta de gordura animal tem sido implicada no aumento do risco do cncer de ovrio,
uma vez que sua incidncia mais elevada nas populaes com maior consumo deste nutriente.
O asbesto, utilizado na fabricao de talco fator de risco comprovado, havendo inclusive
comprovao de transporte de partculas de talco para o interior da cavidade peritoneal aps sua
utilizao na vulva 14.
H controvrsia em relao ao efeito do vrus da caxumba sobre a ocorrncia do cncer
ovariano. Embora estudos iniciais apontem reduo do risco em pacientes acometidas pela
infeco, outros sugerem antecedentes de infeco subclnica em pacientes que desenvolvem a
neoplasia, postulando um risco aumentado associado ao vrus 15.
Em relao aos fatores genticos, duas sndromes distintas foram identificadas: a Sndrome
de Lynch II (sndrome do cncer colo-retal no polipide hereditrio) e a sndrome do cncer
mama-ovrio, ligada mutao dos genes BRCA 1 e 2. No obstante, a maioria dos cnceres
epiteliais do ovrio so espordicos. Os padres hereditrios ou familiares respondem por apenas
5 a 10% de todas as malignidades.
A sndrome de Lynch II a forma mais comum do cncer colo-retal hereditrio e envolve
a ocorrncia de malignidades extra-colnicas, a saber: endomtrio, ovrio, estmago, intestino
delgado, pncreas, trato hepato-biliar, crebro e trato urinrio superior. Dois genes, MLH1 e
MSH2 so responsveis por quase 90% das mutaes identificadas. Esses genes esto presentes

397
em cerca de 5 a 50% das pacientes que apresentam os critrios de Amsterd II ( pelo menos trs
parentes, envolvendo pelo menos 2 geraes, apresentando cncer nas localizaes citadas, sendo
pelo menos 1 parente em primeiro grau dos outros dois. Pelo menos um dos casos deve ter sido
diagnosticado antes dos 50 anos e deve ter sido excluda a polipose adenomatosa familiar) 16. O
risco de uma mulher, membro de uma dessas famlias, apresentar cncer epitelial do ovrio varia
de acordo com a freqncia da doena entre seus parentes de primeiro e segundo grau, entretanto
um risco estimado pelo menos 3 vezes superior ao da populao geral.
Rastreamentos de famlias com cncer de ovrio identificaram a mutao do BRCA 1 em
81% delas e o BRCA 2 em 14% 17. Estudos de base populacional estimam que o risco de
desenvolvimento do cncer de ovrio durante toda a vida em portadoras do gene BRCA 1 de 20
a 30% e que esse risco no se manifesta at a idade de 40 anos 18. O risco estimado para as
portadoras do BRCA 2 de apenas 0,4% aos 50 anos e se eleva para 27% aos 70 anos. Esses
dados fornecem base para a recomendao de ooforectomia profiltica aps a menopausa para as
portadoras, bem como o uso de contraceptivos hormonais antes da menopausa.

ASPECTOS CLNICOS
As neoplasias malignas do ovrio costumam se desenvolver silenciosamente. Nos estdios
iniciais os sintomas so ausentes, ou leves, por vezes simulando quadros gastrintestinais
inespecficos. Assim, grande parte das pacientes se encontra em estdios avanados quando a
doena diagnosticada.
Os principais sintomas so dor abdominal vaga e distenso abdominal, determinada pela
prpria massa tumoral ou pela ascite. Sintomas gastrintestinais incluem empachamento,
dispepsia, nuseas, diarria ou constipao. Podem tambm ocorrer, em casos avanados, perda

398
de peso e sintomas compressivos de rgos abdominais, principalmente do trato urinrio e
gastrintestinal. Observa-se o aparecimento de sangramento genital em alguns casos, motivado
pela congesto plvica, por metstases endometriais ou por proliferao endometrial nos tumores
funcionantes.
Ao exame fsico identifica-se a massa plvica ou plvico-abdominal uni ou bilateral, sendo
a bilateralidade fortemente indicativa de malignidade. Nos casos avanados chama a ateno o
abdome volumoso sobre membros inferiores emagrecidos. Nos tumores malignos o toque vaginal
identifica tumores slidos ou mistos, de consistncia firme, por vezes, ptrea, freqentemente
aderida a outros rgos plvicos e superfcie irregular. A ascite pode ser volumosa, algumas
vezes dificultando a percepo de pequenas massas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atualmente a maioria dos tumores ovarianos so achados incidentais de ultra-sonografias
de rotina. Os abscessos e os endometriomas, como complicaes de doenas plvicas especficas,
muitas vezes apresentam um quadro clnico caracterstico que orienta o diagnstico.
A ultra-sonografia o primeiro e mais verstil mtodo utilizado no diagnstico diferencial,
sendo particularmente til na diferenciao entre cistos funcionais e neoplsicos.
Os cistos foliculares aparecem ecografia como massas csticas unilaterais simples que
em geral no ultrapassam os 8 cm de dimetro. So sinais ecogrficos sugestivos de natureza
neoplsica a bilateralidade, a cpsula espessa, projees papilferas intra ou extra csticas, a
presena de septos, principalmente os septos com espessura igual ou superior a 4 mm e no qual se
visualizam vasos dopplervelocimetria. As massas slidas, mistas ou csticas com componente
slido mural so tambm sugestivas de malignidade. A velocidade sistlica de pico aferida na
dopplervelocimetria superior a 10,4 cm/s e os nveis de CA 125 superiores a 35 UI/mL parecem

399
ser marcadores independentes de risco de malignidade nos tumores ecograficamente suspeitos 19.
Nenhum dos aspectos citados pode, de per se, predizer a ocorrncia do cncer. A utilizao de
escores de malignidade, combinando dados clnicos, ecogrficos e laboratoriais podem ter melhor
poder discriminatrio. O ndice do risco de malignidade de Jacob 20 que utiliza o status
menopausal, o nvel do CA 125 e caractersticas ecogrficas como: leses multiloculares, reas
slidas, bilateralidade, ascite e metstase intra-abdominal tem sido dos mais utilizados.
Os cistos hemorrgicos de corpo lteo apresentam ao ultra-som ecos de baixa amplitude
com padro reticular, correspondente rede de fibrina, podendo apresentar ainda rea slida
hipoecica correspondente ao cogulo. Quando muito recente pode se apresentar como cisto de
lquido espesso e homogneo simulando um endometrioma. dopplervelocimetria, apresenta
fluxo de baixa ou mdia resistncia na periferia. A ausncia de fluxo no cogulo do cisto
hemorrgico contribui para diferenci-lo de componente slido neoplsico.
Os endometriomas tm aspecto ecogrfico bastante caracterstico. Tipicamente so cistos
nicos, embora possam ser mltiplos simulando septaes. Em seu interior, visualizam-se ecos
de baixa amplitude homogeneamente distribudos. Pontos de calcificao isolados podem ser
encontrados na cpsula, recebendo a denominao de corpsculos de Rokitanski.
Os abscessos aparecem ao ultra-som como massas mistas complexas, de limites mal
definidos, por vezes envolvendo os anexos uterinos e outras estruturas plvicas. Com o evoluir do
processo, o abscesso vai se liquefazendo e o componente cstico predominando na imagem
ecogrfica. A dopplervelocimetria costuma revelar fluxo de baixa resistncia, dado o
hipermetabolismo do processo inflamatrio.
O teratoma cstico maduro (dermide) costuma se mostrar como massa cstica com
lquido espesso apresentando reas de ecos brilhantes em seu interior, formando sombra acstica

400
posterior. Essas reas correspondem a tufos de pelos, dentes ou ossos, sendo o aspecto quase
patognomnico.
Embora a ecografia possa ser utilizada para orientar a puno de cistos ovarianos,
raramente encontramos situaes que a justifiquem. Nos cistos funcionais totalmente
desnecessria, nos neoplsicos arriscada, havendo suspeita de que possa piorar o prognstico
por disseminar clulas tumorais para a cavidade peritoneal.. Nos endometriomas ineficaz como
tratamento e quase sempre desnecessria para confirmao diagnstica. Experincias recentes
indicam que a puno dos abscessos tubo-ovarianos guiada pela ultra-sonografia segura e pode
ser uma importante aliada da antibioticoterapia reduzindo o tempo de tratamento, melhorando os
ndices de cura e reduzindo a necessidade de cirurgia 21.
Outros exames complementares podem acrescer ao diagnstico, tais como o leucograma
com VSH e CA 125. Nos tumores sugestivos de malignidade, alm do CA 125 est indicado
exame de imagem tipo tomografia computadorizada ou ressonncia magntica do abdome que
podem alertar para a existncia de metstase em outros rgos abdominais.

ESTADIAMENTO DO CNCER DE OVRIO

O estadiamento do cncer de ovrio mais utilizado o da FIGO, modificado em 1988, que
est descrito na tabela 1 22.

Tabela 1: Estadiamento do cancer de ovrio

I.
Tumor confinado aos ovrios
Ia. Tumor limitado a um ovrio, com cpsula intacta, sem tumor na superfcie ovariana e sem
clulas malignas no lquido asctico ou lavado peritoneal.
Ib. Tumor limitado aos dois ovrios, com cpsula intacta, sem tumor na superfcie ovariana e
sem clulas malignas no lquido asctico ou lavado peritoneal.
Ic. Tumor limitado a um ou aos dois ovrios com um dos seguintes achados: cpsula rota,
tumor na superfcie ovariana, clulas malignas no lquido asctico ou no lavado peritoneal.

401

II.
Tumor envolvendo um ou dois ovrios com extenso para a pelve
IIa.
Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompas
IIb.
Extenso para outros rgos plvicos
IIc.
Tumor no estdio IIa ou IIb com clulas malignas no lquido asctico ou no lavado
peritoneal
III.

Tumor envolvendo um ou dois ovrios com metstases para a cavidade peritoneal

(fora da pelve) e/ou metstase para linfonodos regionais.
IIIa.
Metstase peritoneal microscpica alm da pelve.
IIIb. Metstase peritoneal macroscpica alm da pelve, de 2 cm ou menos em sua maior
dimenso.
IIIc.
Metstase peritoneal maior que 2 cm em sua maior dimenso ou metstase para
linfonodos regionais
IV.

Metstase a distncia (fora da cavidade peritoneal) incluindo parnquima heptico.

TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS OVARIANAS

Embora os mtodos diagnsticos j descritos possibilitem alguma aproximao da natureza

benigna ou maligna dos tumores de ovrio, o diagnstico definitivo somente pode ser firmado
pela histopatologia da pea cirrgica. Considerando ainda que as neoplasias benignas podem
sofrer complicaes tais como torao, sangramento ou ruptura, a presena de tumorao ovariana
suspeita de neoplasia indicao de cirurgia. Em se confirmando a natureza benigna da
neoplasia, a ooforectomia ou mesmo a exrese da tumorao curativa.
A cirurgia o tratamento primrio do cncer de ovrio. Permite, alm do diagnstico
definitivo, a exrese da leso e o seu estadiamento. Vigente a possibilidade de tumor maligno, um
cirurgio oncologista ginecolgico dever, necessariamente, integrar a equipe. Tambm
indispensvel a participao de patologista na sala de cirurgia para realizar a histopatologia
intra-operatria por congelao que orientar a extenso do procedimento. A equipe dever estar
habilitada a realizar resseces de rgos de toda a cavidade abdominal, tendo em vista que 70%

402
dos cnceres de ovrio apresentam metstases no momento do diagnstico, das quais, 85% para o
peritnio, 70% para o omento, 35% para o fgado. Metstases linfticas tambm so comuns,
sendo 80% delas para linfonodos plvicos e 67% aos para-articos.
A laparotomia continua sendo o mtodo mais empregado para a abordagem das neoplasias
ovarianas, A laparoscopia tm evidentes limitaes quanto a radicalidade oncolgica, alm dos
riscos de disseminao inerentes s limitaes do acesso para retirada da pea operatria. A
exequibilidade de um procedimento por via laparoscpica no significa ser esta a via de escolha.

Aps abordagem da cavidade por inciso mediana, aspira-se o lquido asctico e, na

ausncia deste, procede-se o lavado da cavidade peritoneal, incluindo o fundo de saco de
Douglas, goteiras parieto-clicas direita e esquerda e o espao subdiafragmtico direito.
obrigatrio o inventrio de toda a cavidade com bipsia de leses suspeitas e bipsia de
linfonodos plvicos e para-articos. A simples palpao dos linfonodos, com bipsia apenas dos
suspeitos incorre em elevada taxa de falsos-negativos.
A cirurgia bsica para o cncer do ovrio a histerectomia total abdominal com
anexectomia bilateral e omentectomia, alm do inventrio e das bipsias descritas. Fazem
exceo as pacientes jovens, desejosas de procriar, portadoras de tumores no estadio Ia, nas quais
pode-se realizar a ooforectomia unilateral com bipsia contralateral. Negativa a bipsia, est
autorizada a permanncia do tero e do ovrio no acometido at a consumao da maternidade,
quando ento uma nova laparotomia se impe para completar o procedimento. Esta exceo
particularmente recomendada nos tumores de clulas germinativas, que comumente acometem
pacientes jovens e so diagnosticados em estadios iniciais mais comumente que os tumores
epiteliais. A omentectomia recomendada, mesmo em tumores restritos pelve, por ser o omento
sede frequente de micrometstases.

403
Nos tumores ovarianos avanados recomenda-se a remoo de todas as massas possveis de
serem ressecadas, com o objetivo de eliminar todas as leses macroscpicas, ou, pelo menos,
aquelas maiores de 2 cm. Este procedimento, denominado de cirurgia citorredutora (debulking
surgery) se justifica pelo alvio da sintomatologia, principalmente gastrointestinal, pela
diminuio da produo de fatores imunossupressores pelas grandes massas neoplsicas e,
principalmente, pela eliminao de grandes massas, cujas clulas so resistentes quimio e
radioterapia por serem mal vascularizadas e estarem predominantemente na fase de repouso do
ciclo celular.
Nos tumores malignos ovarianos, adequadamente operados e estadiados como Ia grau I
(bem diferenciados) a quimioterapia no aumenta a sobrevida, sendo portanto desnecessria. Nos
demais estadios a quimioterapia tem indicao consagrada.
O cisplatino, o carboplatino, a ciclofosfamida e o paclitaxel so os agentes mais ativos
contra o cncer epitelial. Em geral, os esquemas combinados tm resultado superior
monoterapia. O esquema mais utilizado para os tumores epiteliais a combinao do paclitaxel
com o cisplatino ou carboplatino, sendo este ltimo prefervel pela menor incidncia de efeitos
colaterais e neurotoxicidade. Os efeitos colaterais mais frequentes da quimioterapia para os
tumores de ovrio so nuseas, vmitos e alopcia, enquanto que o mais temido a
mielodepresso.
Embora alguns tumores de ovrio sejam radiosensveis, como por exemplo os
disgerminomas e os tumores endometriides, a radioterapia tem cado em desuso pela dificuldade
em realizar uma irradiao eficaz em toda a cavidade peritoneal sem incorrer em riscos
importantes de leso de alas delgadas, fgado e rins.
Alguns meses aps o final do tratamento, as pacientes devem se submeter a uma cirurgia de
reviso (second-look), com inventrio da cavidade e bipsia, afim de reavaliar o sucesso do

404
tratamento e programar novas terapias. O seguimento posterior ser realizado atravs de exames
de imagem do abdome e outras regies conforme a necessidade, alm da dosagem seriada do CA
125 e outros marcadores que tenham se revelado positivos no perodo pr-operatrio.
O prognstico das pacientes portadora de cncer de ovrio diretamente relacionado ao
estadio. Assim, para as pacientes em estadio I, a sobrevidade de 5 anos de 76 a 93%, no estadio
II a sobrevida est entre 60 e 74%, no estadio III entre 23 e 41 % e no estadio IV em torno de
11% 23.

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406

23. CNCER DE MAMA

Antnio Figueira Filho
Ana Leide G. Santos
Valria de Ftima Bezerra da Costa Ataide
Helena Barreto Maia Gomes1

EPIDEMIOLOGIA

O cncer de mama se constitui num problema de sade pblica. a segunda neoplasia

maligna de maior incidncia na populao feminina, segundo a estimativa do Instituto Nacional
de Cncer para o ano 20051 (Figura 1).
Em relao mortalidade, no ano de 1999, o carcinoma da mama foi responsvel por
2,48% dos bitos por cncer em mulheres com mais de 19 anos de idade2. De 1979 a 1999
observou-se uma reduo considervel da taxa de mortalidade, que passou de 5,77/100.000 a
4,90/100.000, correspondendo a uma variao relativa de 15,12.
Enquanto no Brasil e na Dinamarca, o cncer de mama continua a ser a segunda neoplasia
de maior incidncia e a primeira causa de mortalidade por neoplasia entre mulheres, em outros
pases esse perfil epidemiolgico diferente. Na Holanda a segunda causa de morte por
neoplasia, no Reino Unido, a terceira; em Israel, a quarta causa, nos Estados Unidos, ocupa o
primeiro lugar de incidncia dentre as neoplasias, e o 12 em ordem de mortalidade, enquanto
que na China a neoplasia de menor taxa de mortalidade3.

407
Nas ltimas dcadas, observa-se que a incidncia tem aumentado, no s devido ao
emprego do exame mamogrfico para rastreamento e s campanhas educativas para o autoexame, mas tambm por uma elevao real. O aumento da incidncia estimada de 2003 a 2005 se
deve crescente urbanizao da populao brasileira e ao provvel aumento da prevalncia de
exposio a fatores de risco para cncer de mama1.
Em 1989, o nmero de bitos por neoplasia maligna da mama, nas regies Norte e
Nordeste brasileiras, era superado pelo nmero de bitos por cncer de colo uterino4. Na
estimativa do Ministrio da Sade (MS) para o ano 2005, houve inverso dessa relao no Brasil
e em Pernambuco. No que se refere neoplasia maligna da mama, no existem medidas
preventivas para evitar seu desenvolvimento, ao contrrio do cncer de colo de tero. No entanto,
possvel o diagnstico precoce (no estgio pr-invasor), significando alta probabilidade de cura
ou sobrevida mais longa.

FATORES DE RISCO
Risco a probabilidade de um dano ou evento nocivo vir a ocorrer no futuro imediato ou
remoto. Pode ser estimado para um fator de risco isolado ou para vrios, simultaneamente. O
risco pode ser absoluto ou taxa de incidncia e relativo ou cumulativo.
Como o cncer de mama uma doena multifatorial, foram criados modelos de risco, na
tentativa de agrupar alguns fatores para quantificar, de forma precisa, o risco de uma mulher vir a
desenvolver a neoplasia, possibilitando ao mdico determinar condutas que ofeream benefcio
clnico. Entre os modelos mais difundidos esto os de Gail e de Clauss. O modelo de Gail
individualiza cinco fatores de risco, que so: idade menarca, idade ao primeiro parto, nmero de
bipsias prvias da mama, antecedentes de hiperplasia atpica e de familiares de primeiro grau

408
com cncer de mama. O modelo de Clauss se baseia no antecedente de cncer de mama em
pacientes de primeiro e segundo graus, considerando o nmero de familiares e a idade de
apario do cncer nos familiares afetados5.
A epidemiologia e a observao clnica permitiram associar a probabilidade de se
desenvolver cncer da glndula mamria, com a presena de certas variveis, denominadas
fatores de risco. De acordo com a American Council on Science and Health, com base na solidez
da prova cientfica que embasa cada um deles5, os fatores de risco so classificados em:
controversos, sobre os quais existem estudos que apoiam e outros que negam sua relao com o
cncer de mama, e especulativos, para os quais existem poucos estudos que confirmem essa
relao.
Os fatores de risco estabelecidos, comprovados por estudos cientficos, e aparentes,
explicados pela grande maioria dos estudos, esto expressos no Quadro 16.
Alguns aspectos referentes ao risco de cncer de mama merecem destaque. Em primeiro
lugar, preciso ressaltar que uma mulher portadora de um ou mais fatores de risco no
necessariamente desenvolver a doena, assim como possvel ter cncer de mama sem fator de
risco evidente, pois somente 55% dos casos so explicveis7,8.
Quanto histria familiar positiva, o risco de cncer de mama, em uma mulher com
parentes em primeiro grau 2 a 4 vezes maior que na populao geral5, e ainda maior se o cncer
ocorreu bilateralmente ou na pr-menopausa, antes dos 40 anos de idade. A neoplasia maligna da
mama tambm est associada presena de histria familiar em segundo grau para esta doena,
com risco relativo menor.

409
O estudo da histria familiar em cncer de mama tem progredido com o desenvolvimento
da gentica, pela identificao e pelo isolamento de genes associados a este tipo de neoplasia,
como o so BRCA-1, BRCA-2, BRCA-3 e P539. O oncogene BRCA 3 descrito recentemente,
representa menos de 1% dos casos de carcinomas mamrios hereditrios, enquanto que o BRCA
1 referido em cerca de 50% a 70% e o BRCA 2, entre 15% e 20%10.
DIAGNSTICO DO CNCER DE MAMA

O exame clnico da mama, complementado pelos exames de imagem e pela avaliao

histopatolgica das leses mamrias, representa o padro-ouro no diagnstico do cncer de
mama, alm de ser fundamental no estadiamento dos tumores da mama.
O primeiro passo para o exame clnico da mama a anamnese detalhada, para permitir
uma anlise inicial dos fatores de risco da paciente. Deve incluir antecedentes: pessoais,
principalmente referentes vida reprodutiva, e familiares relativos a histria de cncer.
O exame fsico minucioso das mamas deve ser realizado com a paciente sentada, em
posio supina e erecta, seguindo-se as tcnicas e obedecendo a todos aos tempos da semiologia.
So eles: inspeo esttica (Figura 2) e dinmica (Figura 3); palpao das cadeias linfticas
cervicais, supra e infra-claviculares, assim como dos gnglios axilares (Figura 4), e palpao dos
quadrantes mamrios (Figura 5). Esto includas ainda a palpao da regio central da mama e,
finalmente, a expresso radial dos complexos arolo-papilares11 (Figura 6).
Os componentes a serem observados e os achados a serem valorizados no diagnstico de
cncer de mama, esto resumidos no Quadro 2. Essas informaes necessitam de alguns
detalhamentos teis na prtica clnica oncolgica.

410
Durante a inspeo esttica, a dinmica e a palpao, as mamas devem sempre ser
comparadas, com o objetivo de detectar anormalidades sutis. A importncia dessa atitude
reside no fato de que todas as alteraes mamrias solitrias e assimtricas so suspeitas.
A palpao superficial, no sentido horrio, radial ou circular concntrica, exercendo presso
varivel na mama, determina a caracterstica dominante fibroglandular ou de lipossubstituio
e define se existem anormalidades.
Uma das dificuldades ao exame fsico, em mulheres pr-menopausadas, a textura nodular,
irregular ou difusa das mamas, o que dificulta a avaliao clnica, principalmente no perodo
pr-menstrual. Para dirimir dvidas, o exame fsico das mamas deve ser repetido aps o
perodo menstrual.
Os achados de nodularidade e de espessamento com nodularidade em quadrante superior
lateral ou regio retroareolar, bilateralmente, so freqentes e sem significado patolgico.
A mastalgia associada ao cncer rara e localizada.
A descarga papilar, unilateral, espontnea, de colorao sanguinolenta ou tipo gua de
rocha com freqncia associa-se a ndulo e pode ocorrer tanto no carcinoma invasivo quanto
no carcinoma ductal in situ, correspondendo a 10% dessas leses. A avaliao por meio da
mamografia e do ultra-som mamrio importante para diagnstico de eventuais leses
suspeitas, que impe a investigao por exciso seletiva ou total dos ductos principais.
Dentre as alteraes de pele, a retrao um sinal freqente dos tumores malignos, em
conseqncia do comprometimento tumoral da pele ou da presena de tumores profundos,
envolvendo os ligamentos fibrosos de Cooper. No entanto a radioterapia, a fibrose pscirrgica e a doena de Mondor (uma tromboflebite da veia torcica lateral ou tracoepigstrica) podem causar retrao de pele.

411
O eritema ocorre nos processos inflamatrios e infecciosos da mama (mastites, abcessos),
como tambm no carcinoma inflamatrio. Todavia, neste caso, a hiperemia acomete toda ou
quase toda a extenso da mama e no causa dor ou febre. Assim sendo, o eritema requer
diagnstico diferencial.
A retrao do complexo arolo-papilar, associada a rea de endurecimento ou tumor, pode
estar presente na mastite periductal ou no carcinoma, por mecanismos fisiopatolgicos
diferentes. Por esse motivo, o achado requer investigao para diagnstico diferencial.
A reao eczematide da regio central da mama pode estar associada Doena de Paget,
principalmente quando unilateral, sendo necessria investigao.

INVESTIGAO DIAGNSTICA

A investigao diagnstica das doenas mamrias pode ser feita por mtodos de imagem
ou invasivos para diagnstico citohistopatolgico.

Mtodos de imagem
Dentre os mtodos por imagem, citam-se: mamografia, ultra-sonografia, ressonncia
magntica e tomografia por emisso de psitrons (PET).
a) Mamografia
A mamografia o mtodo de eleio para rastreamento do cncer de mama.
Apresenta sensibilidade de 85% a 90% e especificidade de 89%. As falhas diagnsticas
ocorrem em 10% a 15% dos casos12.

412
O Colgio Americano de Radiologia recomenda a realizao de mamografia anual
a partir dos 40 anos de idade.
Os achados mamogrficos suspeitos para malignidade podem se apresentar como:
ndulo, calcificaes, distoro arquitetural e assimetria, obedecendo aos conceitos13:
ndulo conceituado como uma leso que est presente nas duas principais
incidncias mamogrficas mdio obliqua lateral e crnio-caudal. O ndulo deve ser
avaliado de acordo com tamanho, forma, margem e densidade. A suspeio de
malignidade deve ser feita quando o ndulo apresentar quaisquer das seguintes
caractersticas: forma irregular, margens espiculadas ou pouco definidas (Figura 7),
margens com microlobulaes e microcalcificaes intranodulares, que devem ser
analisadas detalhadamente.
microcalcificaes imagens de maior densidade mamogrfica em permeio ao
parnquima mamrio. Devem ser avaliadas quanto forma, tamanho, densidade e
distribuio. considerado suspeito, o agrupamento de microcalcificaes irregulares,
pleiomrficas, de tamanhos e densidades variados (Figura 8). O achado de
distribuio linear, tambm denominada segmentar, altamente indicativo de
malignidade.
distoro arquitetural a presena de alterao anatmica do parnquima mamrio,
que se mantm na incidncia complementar com compresso da rea. um dos sinais
mais precoces e difceis de interpretar no cncer de mama, presente em 9% dos
carcinomas no palpveis da mama13.
assimetria mamria presena de imagem de maior densidade mamogrfica, sem
correspondncia na mama contralateral, na mesma localizao. Pode-se apresentar

413
como assimetria global ou focal. Enquanto a assimetria global pode corresponder
involuo assimtrica da mama, cuja imagem se apresenta diferente nas duas
projees, a focal mais restrita e mais preocupante que a assimetria global, pela
possibilidade de associao com cncer. A assimetria focal apresenta imagem
semelhante nas duas projees e difere do ndulo, porque no tem bordas convexas14.

A partir de 2003, a classificao dos achados mamogrficos foi padronizada em

sete categorias pelo Colgio Americano de Radiologia por meio do breast imaging
reporting and data system (BI-RADS), que contempla a orientao das condutas para o
manejo mastolgico com base no risco de cncer (Quadro 3).

b) Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um mtodo diagnstico complementar a mamografia. Suas
principais indicaes so: diferenciao de leses slidas e csticas, caracterizao de
alteraes palpveis, avaliao de mamas densas mamografia e de mamas com prtese.
Tambm empregada para guiar procedimentos intervencionistas e localizao properatria de leses impalpveis. No deve ser utilizada como mtodo de rastreamento de
cncer de mama16.

c) Ressonncia magntica
A ressonncia magntica tem como principais indicaes: avaliao de
anormalidades do parnquima de pacientes com implantes mamrios ou, ainda, com alto
risco para cncer cuja densidade mamria dificulte o diagnstico de leses. Pode ser

414
empregada tambm na inspeo da integridade de implantes mamrios, na avaliao de
multicentricidade e bilateralidade em pacientes com diagnstico de carcinoma invasivo e
no seguimento ps-cirrgico16.

d) Tomografia por emisso de psitrons (PET)

A PET uma tcnica de imagem que tem como princpio a anlise do
metabolismo celular in vivo, mediante a utilizao de molculas marcadas com
radioistopos emissores de psitrons. As indicaes de PET no cncer de mama so:
deteco e estadiamento de tumores, avaliao do comprometimento linfonodal axilar,
multicentricidade e multifocalidade tumoral, rastreamento de recidiva local e avaliao da
resposta terapia adjuvante. Nas pacientes com mamas densas ou com implantes
mamrios, a PET pode ser indicada quando o exame ressonncia magntica ou ao ultrasom no tenham sido elucidativos17.

Mtodos invasivos

Os mtodos invasivos para diagnstico cito-histopatolgico de leses suspeitas

so: puno aspirativa com agulha fina (PAAF), bipsia de fragmento (core biopsy), mamotomia
e bipsia cirrgica incisional ou excisional, que devem ser precedidas da localizao exata da
leso a ser investigada18.
A PAAF um procedimento prtico e simples, que consiste na aspirao de
material para exame citopatolgico, atravs de agulha fina acoplada a uma seringa. A core-biopsy
ou bipsia percutnea com agulha grossa baseia-se na retirada de fragmentos tumorais atravs de

415
agulha tipo trocarte, acoplada a uma pistola automtica. Ambas as tcnicas podem ser realizadas
em leses palpveis ou impalpveis, guiadas por imagem de ultra-sonografia ou por estereotaxia.
A mamotomia uma bipsia percutnea com agulha grossa acoplada a um
equipamento direcional para aspirar o fragmento de tecido a vcuo. mais vantajosa que a core
biopsy, por fornecer maior quantidade de material para avaliao histolgica, porm, devido ao
custo dos equipamentos necessrios, pouco empregada.
A bipsia incisional a retirada de fragmento do tumor por meio de bisturi a frio,
estando indicada em tumores palpveis maiores que 5 cm de dimetro, ao passo que na bipsia
excisional, retira-se todo o tumor. Este tipo pode ser realizado em tumores palpveis menores que
5 cm de dimetro, ou em tumores impalpveis, aps localizao pr-cirrgica por ultrasonografia ou estereotaxia. Caso a leso esteja visvel tanto ultra-sonografia quanto
mamografia, deve-se preferir a localizao pr-cirrgica por ultra-sonografia.
No Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL), mtodo radioguiado, a
localizao exata da leso se d em dois tempos. No primeiro, injeta-se macroagregado coloidal
de albumina srica humana marcada com Tecncio99m no centro da leso, identificada pela ultrasonografia ou pela estereotaxia. No segundo tempo, a leso efetivamente localizada por meio de
uma sonda, com a qual identifica-se o ponto de maior captao da radiao, tambm denominado
ponto quente19.
As principais indicaes dos procedimentos citados para diagnstico invasivo, de
acordo com o tipo de leso evidenciada aos exames de imagem, esto resumidos no Quadro 4.
Para a escolha do mtodo de abordagem mais adequado, consideram-se as particularidades de
cada tipo de leso e a disponibilidade do mtodo.

416
LESES MAMRIAS PR-MALIGNAS

H um grupo de leses, constitudo pelas hiperplasias atpicas, ductais ou lobulares, e pelo

carcinoma lobular in situ (CLIS) ou neoplasia lobular, cujo diagnstico histopatolgico, j que
no apresentam imagem caracterstica. Por esse motivo, devem ser abordadas isoladamente.
Podem ser tanto marcadores de risco aumentado quanto precursores do desenvolvimento do
cncer de mama.
O achado de hiperplasia atpica aumenta em cinco vezes o risco de cncer, em relao
populao geral enquanto que o carcinoma lobular in situ, uma proliferao monomrfica de
clulas epiteliais em torno de clulas lobulares normais, uma leso com tendncia
multicentricidade e bilateralidade, aumenta em dez a onze vezes o risco de cncer de mama
invasor em relao populao geral com a mesma idade. Na maioria dos casos, surge em
mulheres pr ou perimenopausadas20.
O tratamento das leses pr-malignas abordado parte devido a suas caractersticas. A
estratgia ideal de tratamento dessas leses a exciso cirrgica e acompanhamento clnico e
mamogrfico rigoroso.
No caso do CLIS, a quimiopreveno com o tamoxifeno e a mastectomia profiltica, em
geral seguida por reconstruo mamria imediata, so outras opes que devem ser oferecidas e
discutidas com a paciente21.

AVALIAO DO LINFONODO-SENTINELA

Denomina-se linfonodo-sentinela (LS) o primeiro gnglio a receber a drenagem linftica

tumoral. Esse conhecimento permitiu o desenvolvimento de um mtodo acurado de avaliao
histopatolgica intra-operatria quanto a seu comprometimento metasttico relacionado ao tumor

417
de mama e de definio de conduta. O resultado dessa avaliao definir a disseco axilar
completa apenas quando da positividade, reduzindo a morbidade relacionada conduta agressiva
desnecessria.
Pode ser identificado por meio de duas tcnicas: injeo do corante azul patente e injeo
de substncia radioativa (Tc99m), que podem ser empregadas isoladamente ou associadas. No
Quadro 5, esto expressas as indicaes e contra-indicaes do mtodo22.

ESTADIAMENTO CLNICO DO CNCER DE MAMA

O estadiamento refere-se ao agrupamento de pacientes de acordo com a extenso da

doena, determinando a escolha do tratamento para cada paciente e avaliando seu prognstico.
Para estadiar o cncer de mama, utiliza-se o sistema TNM, atualizado em 2003 (Quadros 6 e 7).

PAINEL PROGNSTICO
Aps o estadiamento clnico e o diagnstico histopatolgico do cncer de mama,
necessrio que estimar o prognstico da evoluo da doena e a resposta terapia sistmica
adjuvante. Esse conjunto de caractersticas biolgicas tumorais, denominado painel prognstico,
consiste nos marcadores tumorais: receptor de estrgeno, receptor de progesterona, p53, Ki-67 e
c-erb2 (HER-2/neu), determinados por meio da imunohistoqumica24.

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA

Aps estadiamento clnico, diagnstico histopatolgico e avaliao do painel prognstico,
define-se a conduta teraputica. As modalidades disponveis, atualmente, para o tratamento do

418
cncer de mama so: a cirurgia e a radioterapia, para o tratamento locorregional, e a
hormonioterapia e a quimioterapia, para o tratamento sistmico.

MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico para o cncer de mama pode ser conservador, compreendendo

tumorectomia, setorectomia e quadrantectomia, ou no conservador no caso da mastectomia. A
indicao vai depender do estadio clnico e do tipo histolgico.
Para se indicar cirurgia conservadora nos casos de carcinoma ductal infiltrante, todos os
seguintes pr-requisitos devem estar presentes: leso nica; at 3 cm de dimetro, considerando a
relao entre o tamanho do tumor e o da mama; pele no comprometida, acesso ao sistema de
sade para seguimento e para radioterapia, alm de margens cirrgicas livres de cncer na bipsia
excisional realizada antes da cirurgia ou na pea cirrgica, avaliada no trans-operatrio25. A
mastectomia est indicada para os tumores invasivos com dimetro maior que 3 cm.
Em contrapartida, o tratamento conservador est contra-indicado, quando houver presena
de qualquer das seguintes situaes: multicentricidade tumoral, multifocalidade tumoral,
componente intraductal extenso, microcalcificaes difusas, radioterapia prvia e gravidez no
curso do 1 ou do 2 trimestre. Em qualquer destas situaes, a mastectomia est indicada.
No carcinoma ductal in situ (CDIS), duas so as possibilidades de tratamento cirrgico:
cirurgia conservadora e mastectomia simples. Para essa deciso teraputica, devem-se considerar
prioritariamente as indicaes e o painel prognstico. O desejo da paciente poder ser valorizado
desde que sua opo no contrarie os princpios oncolgicos. Mesmo assim, deve ser alertada de
que a mastectomia simples curativa em 98% dos casos26, porm extremamente mutilante, por
isso a reconstruo mamria imediata deve ser sempre oferecida paciente27.

419
As recomendaes para o tratamento locorregional esto resumidas no Quadro 8.
Nos tumores com dimetro igual ou maior que 5 cm, necessria realizao de
quimioterapia neoadjuvante.
A reconstruo mamria aps mastectomia para tratamento do carcinoma invasor pode ser
imediata ou tardia. A deciso sobre o tempo cirrgico em que a reconstruo ser realizada e
sobre a tcnica a ser empregada ser tomada, em conjunto, pelo cirurgio e pela paciente aps
individualizao de cada caso e ponderao das vantagens e desvantagens de cada
procedimento28.

RADIOTERAPIA

A radioterapia deve ser iniciada num perodo mximo de seis meses, a contar da data da
interveno cirrgica.
Deve ser aplicada em todas as pacientes submetidas cirurgia conservadora independente
de tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou de terapia hormonal.
Conforme Consenso de Saint Gallen (Sua), as pacientes submetidas mastectomia
devem ser irradiadas na presena de qualquer um dos seguintes fatores: tumor 5,0 cm,
considerando seu dimetro total, independente de bipsia prvia; comprometimento de pele
secundrio ao tumor; grau histolgico tumoral III; disseco axilar incompleta por ter includo
menos de 10 linfonodos; metstase linfonodal extra-capsular (mesmo em um nico linfonodo);
margem cirrgica exgua (< 1,0 cm) e quatro ou mais linfonodos metastticos26.
O tratamento radioterpico est contra-indicado no curso de gestao devido a seu efeito
teratognico, independente da realizao de tratamento cirrgico.

420

TRATAMENTO SISTMICO

O tratamento sistmico tem sua recomendao baseada no risco de recorrncia de cncer

de mama. Pode ser empregada antes (quimioterapia neoadjuvante) ou aps (quimioterapia
adjuvante e terapia hormonal) a cirurgia.

Quimioterapia
A quimioterapia adjuvante est indicada em todas as pacientes pr-menopausadas com
carcinoma infiltrante. Nas pacientes ps-menopausadas, a indicao depende do status axilar, do
tamanho do tumor e do painel prognstico.
A recomendao de tratamento quimioterpico para gestantes com cncer de mama
concomitante deve ser analisada individualmente, considerando riscos fetais e benefcios
maternos. Esta modalidade teraputica deve ser evitada durante o primeiro trimestre gestacional.
A gestao contra-indicao formal para o uso de qualquer esquema no qual se emprega
metotrexato29.

Terapia hormonal
Est indicada para mulheres ps-menopausadas, com tumores invasivos, cujo painel
prognstico evidenciar positividade de um ou de ambos os receptores de estrgenos ou de
progesterona. Todavia deve-se indicar tratamento quimioterpico para as pacientes com tumores
HER-2 neu+++ ou negativos para ambos os receptores hormonais, uma vez que tais tumores no
so responsivos terapia hormonal30.

421

Quadro 1 Fatores que influenciam o risco de cncer de mama

FATORES DE RISCO
Risco relativo 1,1 a 2,0

ALTO RISCO

BAIXO RISCO

Idade primeira gestao a termo

30

< 20

Menarca

< 12

> 14

Menopausa

55

< 45

Obesidade ps-menopausa

obesa

magra

Paridade

nulpara

multpara

Lactao

ausente

por vrios anos

Contraceptivo hormonal

Por mais de 10 anos

sim

Terapia de reposio hormonal

Por mais de 15 anos

sim

alto

baixo

urbano

rural

caucasianas

asiticas

negras

asiticas

judaica

mrmon, adventistas
do 7 dia

Status scio-econmico
Local de residncia
Raa ou Etnicidade
Cncer de mama em idade < 40 anos
Cncer de mama em idade 40 anos
Religio

ALTO RISCO

Risco relativo 2,1 4,0

Aspecto do parnquima mamrio mamografia
(ps-menopausa)

denso (ocupando > 75%

do volume mamrio)

BAIXO RISCO
adiposo (mama
totalmente
lipossubstituda)

Um parente de primeiro grau com cncer de

mama

sim

no

Hiperplasia atpica confirmada por bipsia

sim

no

Altas doses de radiao em trax

sim

no

Ooforectomia antes dos 35 anos de idade

no

sim

Risco relativo > 4,0

Idade

ALTO RISCO
> 50

BAIXO RISCO
< 30

Pas de nascimento

Amrica do Norte e Norte

da Europa

sia e frica

Dois parentes de primeiro grau com cncer de

mama diagnosticados em idade precoce

sim

no

Histria pessoal de cncer em uma das mamas

sim

no

FONTE: Adaptado de Baum, Schipper (2005)

422
Quadro 2 Tempos do exame clnico, achados mais freqentes e significado
TEMPOS DO
EXAME CLNICO
inspeo esttica

inspeo dinmica
palpao das cadeias
linfticas cervicais,
supra e infraclaviculares
palpao dos gnglios
axilares

COMPONENTES A SEREM
OBSERVADOS
tamanho, forma e simetria das
mamas
alteraes da forma da mama,
observveis ao movimento
em caso de presena de linfonodos,
observar nmero, tamanho,
consistncia, lateralidade,
coalescncias
avaliar reas de espessamento e
presena de linfonodos e descrever
nmero, tamanho, consistncia,
lateralidade, coalescncias

palpao dos
quadrantes mamrios

classificao do padro de mama

(fibroglandular ou lipossubstituda)
deteco de anormalidades,
comparando as mamas

palpao da regio
central da mama
expresso radial dos
complexos arolopapilares

deteco de ndulo ou descarga

papilar, comparando as mamas
determinar a localizao
topogrfica do ponto que
desencadeia descarga papilar

ACHADOS A SEREM
VALORIZADOS PARA CNCER
mudanas recentes em tamanho, forma e
simetria das mamas
alteraes de pele: peau-dorange,
eritema, aumento da vascularizao
edema, retrao, abaulamento
ndulo ou gnglio aumentado de
volume, endurecido ou fixo, nico ou
mltiplo (isolado ou coalescente)
ndulo ou gnglio aumentado de
volume, endurecido ou fixo, nico ou
mltiplo (isolado ou coalescente) e rea
de espessamento
ndulo ou rea de espessamento, nico
ou mltiplo, que deve ser descrito
quanto a tamanho, localizao
topogrfica, consistncia, limites e
mobilidade e presena de dor
ndulo, descarga papilar, presena de
dor, ulcerao, aspecto eczematide
descarga papilar unilateral, setorial ou
de ducto nico,de colorao serosanginolenta ou tipo gua de rocha

423
Quadro 3

Categorias BI-RADS

Categoria

Avaliao

inconclusivo

1
2

benigno
benigno

provavelmente benigno

baixa suspeita de
malignidade
4B
suspeita intermediria
4C
suspeita moderada
5
provavelmente maligno
leso j biopsiada e
6
diagnosticada como maligna,
mas no retirada
FONTE: Adaptado de Quadros (2003)15
4A

Risco de
cncer (%)
0,05
0,05

<2

Conduta
exames adicionais USG, magnificao ou
compresso localizada
controle anual a partir dos 40 anos de idade
controle anual a partir dos 40 anos de idade
reavaliao em seis meses no primeiro ano e anual a
seguir, caso a imagem no se altere nesse perodo
situaes em que se deve intervir:
modificao da imagem durante o seguimento
mamogrfico
ansiedade da paciente
impossibilidade de seguimento
pacientes com fatores de risco
pacientes que desejam engravidar
pacientes a serem submetidas cirurgia plstica

> 20

bipsia

> 20
> 20
> 75

bipsia
bipsia
bipsia

100

424

Quadro 4 - Principais indicaes dos procedimentos para diagnstico invasivo, segundo tipo de leso
evidenciada aos exames de imagem

TIPO DE LESO
ndulo palpvel
ndulo impalpvel
microcalcificaes
distoro arquitetural
assimetria
cisto com componente slido

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
PAAF

core biopsy

mamotomia

bipsia cirrgica

X
X
X

X
X
X
-

X
X
X
-

X
X
X
X
X
X

Quadro 5 Indicaes e contra-indicaes de utilizao do mtodo do linfonodo-sentinela

INDICAES
tumores primrios invasivos da mama, estdio
T1 ou T2 (at 3 cm de dimetro)
axila clinicamente negativa
carcinoma ductal in situ (CDIS), extenso, de alto
grau nuclear (III) e com necrose do tipo comedo

CONTRA-INDICAES
tumores multicntricos ou
multifocais
histria de radioterapia prvia

425

Quadro 6 Sistema TNM para o estadiamento do cncer de mama

ELEMENTO

TIPOS
x
0
is
1
tumor 2,0 cm

T tumor

2
3
4
tumor de qualquer
tamanho com
extenso direta
parede torcica ou
pele
x
0
1

N linfonodos
regionais

M metstase
distncia

2
3
metstase (s) nos
linfonodos da
cadeia da mamria
interna homolateral
x
0
1

DESCRIO
o tumor primrio no pode ser avaliado
no h evidncia de tumor primrio
carcinoma in situ
1mic 0,1 cm
1a > 0,1 cm - 0,5 cm
1b > 0,5 cm - 1,0 cm
1c > 1,0 cm - 2,0 cm
> 2,0 cm - 5,0 cm
> 5,0 cm
4a extenso parede torcica
4b edema (incluindo a pele peau dorange ou
ulcerao de pele da mama ou ndulos cutneos satlites
confinados mesma mama)
4c 4a + 4b
4d carcinoma inflamatrio
linfonodos no podem ser avaliados
ausncia de metstase em linfonodos regionais
metstase (s) em linfonodo (s) axilar (es), homolateral (is),
mvel (is)
metstase (s) em linfonodo (s) axilar (es), homolateral (is),
fixo (s) uns aos outros ou a outras estruturas
3a metstases em linfonodos infraclaviculares
homolaterais
3b metstases em linfonodos mamrios internos
homolaterais
3c metstases em linfonodos supraclaviculares
homolaterais
a presena de metstase distncia no pode ser avaliada
ausncia de metstase distncia
metstase distncia

FONTE: Adaptado de Singletary et al. (2003)23

426
Quadro 7 Grupos de estadiamento do cncer de mama

Estdio
0
I

Sub-grupo

a
II
b
a
III
IV

b
c

T
is
1
0,1
2
2
3
0,1,2
3
4
qualquer
qualquer

N
0
0
1
0
1
0
2
1,2
qualquer
3
qualquer

M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

FONTE: Adaptado de Singletary et al. (2003)23

Quadro 8 Caracterstica tumoral e modalidade cirrgica

CARACTERSTICA TUMORAL
Carcinoma ductal in situ
tumores < 2,5 cm e margens cirrgicas livres
tumores multicntricos
tumores multifocais
tumores extensos, com impossibilidade de
obteno de margens cirrgicas livres
comedonecrose ou alto grau nuclear (Grau III)

MODALIDADE CIRRGICA
resseco segmentar seguida de radioterapia
mastectomia simples
mastectomia simples com bipsia do linfonodo
sentinela ou linfadenectomia nvel I (base da axila)

Carcinomas Infiltrantes

tumores 3,0 cm

tumores > 3,0 cm

cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar

completa (nveis I, II, III) ou bipsia do linfonodo
sentinela (nos casos indicados) e avaliao das
margens cirrgicas
reexciso para ampliao, quando a margem cirrgica
estiver comprometida
mastectomia radical modificada

427

Figura 1 Representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100.000 mulheres estimadas para o
ano 2005, segundo a Unidade da Federao (neoplasia maligna da mama feminina)

428
Figura 2 Inspeo esttica

429

Figura 3 Inspeo dinmica

Figura 4 Palpao da axila

430

Figura 5 Palpao da mama

431

Figura 6 Expresso areolar

432

Figura 7 Mamografia apresentando ndulo espiculado

FONTE: Imagem mamogrfica gentilmente cedida por Dr Norma Medicis Maranho Miranda Clnica Lucilo
Maranho Recife, Pernambuco, Brasil

433

Figura 8 Imagem mamogrfica de grupamento de microcalcificaes

FONTE: Imagem mamogrfica gentilmente cedida por Dr Norma Mdicis Maranho Miranda Clnica Lucilo
Maranho Recife, Pernambuco, Brasil

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436

24. DISTOPIAS GENITAIS CIRURGIA PLVICA

RECONSTRUTIVA
Artur Eduardo de Oliveira Rangel

INTRODUO:
Os estudos experimentais mais recentes e a incorporao da ressonncia nuclear magntica
tm demonstrado a complexidade anatmica e neurofisiolgica e ampliando a viso antomofuncional do assoalho plvico. Deste modo, pesquisas clnicas e estudos experimentais tentam
conhecer melhor a fisiopatologia e os mecanismos responsveis pelas incontinncias urinria,
fecal e as distopias genitais.

ASSOALHO PLVICO:
O assoalho plvico considerado hoje como uma unidade antomo-funcional, formada por
msculos fscias e ligamentos que tm a funo bsica de sustentar os rgos plvicos e
abdominais. Alm da sustentao das vceras, permite a eliminao de urina e fezes e participa no
mecanismo de continncia urinria, fecal, atividade sexual e reprodutiva (coito e parto).
O assoalho plvico e formado por trs camadas principais: fscia endoplvica; msculo
elevador do nus; a membrana perineal e esfincter anal externo. A primeira camada formada
pela fscia endoplvica que se conecta as paredes plvicas laterais, sustentando as vceras
plvicas. A segunda camada formada pelo diafragma plvico, pelo msculo elevador do nus
com sua aponeurose superior e inferior. A terceira camada formada pelo diafragma urogenital
ou membrana perineal. O suporte primrio dos rgos plvicos dado pelo elevador do nus, que

437
recobre todo o assoalho plvico, de maneira que as estruturas situadas acima deste msculo
descansam sobre ele.

DISTOPIA GENITAL:
As distopias e, ou prolapsos genitais, significam o deslocamento parcial ou total de um
rgo do seu stio habitual, quase

sempre em carter permanente. resultado de um

desequilbrio das foras que confinam o tero e os demais rgos ao interior da pelve.
A esttica dos rgos plvicos mantida basicamente pelo equilbrio de dois sistemas:
Sistema de Suspenso - que suspende o tero e mantm o pice da vagina em sua posio
normal. Constitudo pelo espessamento das fascias do complexo ligamentar pericervical dos
ligamentos cardinais, tero-sacros e pubo-cervicais;
Sistema de Sustentao que sustenta e apia o tero e as vceras plvicas em seu
stio normal. Constitudo pelo assoalho plvico, pela fscia endoplvica e os diafragmas

plvico e urogenital. A leso de qualquer dos sistemas no compensada pelo outro

suficiente para determinar perturbaes na esttica plvica e provocar o prolapso genital.

ETIOPATOGENIA:
A etiologia das distopias genitais multifatorial, envolvendo fatores como a paridade,
estado hormonal, leses das estruturas de suspenso e sustentao dos rgos plvicos,
anormalidades dos componentes musculares da inervao do assoalho plvico, bem como
doenas do colgeno, desvios constitucionais, alm de hbitos como tabagismo (tosse crnica),
constipao intestinal crnica e condies ou tipo de trabalho com esforos excessivos ou
levantamento de pesos.

438

QUADRO CLNICO:
As pacientes inicialmente referem uma sensao de peso no baixo ventre que aumenta com
o esforo fsico, e que melhora com o repouso. Com o decorrer do tempo, referem o
aparecimento de uma bola ou salincia na vagina. Posteriormente acentua-se a descida do
tero, aumentando a sensao de peso, que pode ser acompanhada de dores no hipogstrio e
lombalgia, pelo estiramento progressivo dos ligamentos. Nos casos mais avanados e de longa
durao pode aparecer escaras e lceras de decbito. Alteraes urinrias como incontinncia,
urgncia, disria, polaciria, sensao de esvaziamento vesical incompleto, reteno urinria,
alm de infeces urinrias de repetio tambm podem ser freqentes. Apesar de fatores
predisponentes comuns, no existe necessariamente uma associao linear entre prolapso uterino
e incontinncia urinria de esforo. Tem-se observado que nos prolapsos menores freqente a
incontinncia urinria e nas grandes distopias a dificuldade de esvaziamento e mesmo a reteno
urinria so mais comuns.
Em relao aos sintomas intestinais, a constipao intestinal crnica, a dificuldade de
exonerao fecal so mais freqentes na vigncia das retoceles acentuadas, enteroceles e nas
roturas perineais. Pode existir ainda incontinncia para gases ou fezes, dependendo do grau de
comprometimento do esfncter externo do nus. Algumas pacientes referem tambm a eliminao
de gases ou ar pela vagina e graus variados de disfuno sexual.

NOMENCLATURA:
Para nomear a distopia ou prolapso, identifica-se o rgo distpico com seu nome em
grego e acrescenta-se o sufixo cele: (rgo + sufixo=cele):

439
Vagina = colpocele ; Uretra = uretrocele; Bexiga = cistocele; Intestino = enterocele;
Reto = retocele; tero = histerocele (prolapso uterino); Prolapso da cpula vaginal = elitrocele

DIAGNSTICO
O diagnstico das distopias genitais feito atravs do exame fsico, com a paciente em
posio ginecolgica e pedindo-a para fazer manobras de esforo. A utilizao de valvas vaginais
ou de uma p do especulo de Collins, facilita a visualizao da parede anterior da vagina, ao se
abaixar a parede posterior, e de modo inverso, ao se elevar a parede vaginal anterior, avalia-se
melhor as distopias da parede posterior. O diagnstico e a quantificao dos prolapsos genitais
so necessrios para avaliar a indicao e o sucesso do tratamento cirrgico.

AVALIAO FUNCIONAL DO ASSOALHO PLVICO

EXAME NEUROLGICO SIMPLIFICADO:

Deve ser obrigatoriamente avaliada a integridade neuromuscular do assoalho plvico. A
perda do controle vesical, levando a incontinncia urinria, pode ser a manifestao inicial de
algumas doenas neurolgicas como: Parkinson, Esclerose Mltipla, Paraparesia Espstica
Tropical
(HTLV-1 e 2), Alheimer, Demncia Senil, etc... . Por este motivo, iniciamos pelo exame
neurolgico simplificado, com: a avaliao do estado mental; a marcha e o equilbrio; a fora e os
reflexos dos membros inferiores; e a sensibilidade da regio perineal.
A avaliao do arco reflexo sacral, pode ser feita com trs testes que atestam a integridade do
componente motor do nervo pudendo:

440
Reflexo bulboclitorideano a estimulao do clitris com um cotonete, provoca a contrao do
msculo bulbocavernoso, com contrao do esfncter anal. Reflexo anocutneo a estimulao
da pele prxima do nus, provoca contrao do esfncter anal. Reflexo da tosse a tosse provoca
a contrao expontnea da musculatura do assoalho plvico, sincrnica com a mesma, visvel na
regio perineal.
Convm lembrar que 20% das pessoas normais, no apresentam resposta pesquisa do
reflexo sacral, entretanto se o mesmo est presente, afasta-se leso sacral.

AVALIAO DA CONTRAO MUSCULAR:

Pesquisa-se a fora da contrao muscular voluntria, pelo exame digital, ou instrumental
com perinemetro. Neste exame, a paciente solicitada a contrair a musculatura perineal,
enquanto o examinador faz o toque vaginal, visualizando, sentindo e avaliando a capacidade de
contrao desta musculatura. Complementa o exame com o toque retal para avaliar o tnus do
esfncter anal, Em outras palavras, faz a avaliao funcional neuro muscular do assoalho
plvico. Contreras Ortiz e colaboradores, propuseram em 1996, uma escala para a avaliao da
contrao muscular do assoalho plvico, partir do grau 0, sem nenhuma atividade, at o grau 4
com contrao forte, eficaz e sustentada por mais de 5 segundos.

Avaliao Funcional da Contrao Muscular do Assoalho Plvico (AFA)

(Contreras Ortiz, 1996)
Grau 0

Sem funo perineal objetiva, nem mesmo palpao

Grau 1

Funo perineal objetiva ausente e dbil palpao

(detectada apenas palpao)

441
Grau 2

Funo perineal dbil, reconhecida palpao

Grau 3

Funo perineal objetiva e resistncia opositora no mantida palpao

Grau 4

Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao

por mais de 5 segundos.

CLASSIFICAO
Ao longo das dcadas, vrios esquemas foram propostos para a avaliao segmentar das
estruturas de sustentao da pelve. Baden em 1972, props um mtodo para classificao,
baseada no exame fsico do suporte vaginal por meio do exame fsico realizado durante manobra
de esforo. Neste exame, so avaliadas as posies das paredes vaginais,avaliando a cistocele,
retocele, enterocele, o prolapso uterino e a cpula vaginal (nas histerectomizadas), graduando-os
de acordo com um sistema que os compara com a posio hmen (intrito vaginal). Esta diviso
divide os prolapsos em graus: 1 grau o rgo propapsado iria at ao nvel das espinhas
isquiticas; 2 grau ultrapassaria as espinhas isquiticas e chegaria at o anel himenal; 3 grau
parte do rgo distpico ultrapassaria o anel himenal e 4 grau para o caso da everso completa
da vagina e, prolapso genital ou uterino total.
Esta classificao tem um carter subjetivo, tornando-se difcil comparao de dados
entre observadores. Pela necessidade de se comparar indicaes e resultados entre as diversas
tcnicas cirrgicas, com troca de informaes padronizadas entre pesquisadores e profissionais
desta rea, a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a Sociedade Internacional de
Uroginecologia (IUGA), e a Sociedade Internacional de Disfunes do Assoalho Plvico (PFDS)
propuseram em 1996 a adoo de uma classificao das distopias genitais (Bump e cols, 1996),

442
para uniformizar a nomenclatura e as descries das distopias genitais. Esta nova padronizao
para a quantificao dos prolapsos, o Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q), ficou
conhecida como classificao ou sistema POP-Q.

SISTEMA POP-Q: Avaliao e Quantificao das Distopias Genitais Este sistema pode parecer um pouco confuso no incio para aqueles ainda no habituados,
porm de fcil aplicao e tem uma boa reprodutividade inter e intra-observadores, sendo
recomendado especialmente em trabalhos cientficos. Difere dos outros mtodos porque avalia os
prolapsos medindo as estruturas vaginais, na linha mdia, em relao ao anel himenal em
centmetros. Portanto utiliza (cm) medida: quantitativa, mensurvel e objetiva. O exame feito
durante manobra de esforo, tentando-se reproduzir as queixas da paciente. Pode-se utilizar uma
pequena valva vaginal ou uma p do especulo de Collins para afastar a parede vaginal contrria a
que ser avaliada.
Uma p do especulo afasta a parede vaginal posterior, enquanto a parede anterior o pice e
as paredes laterais so avaliadas, durante o repouso e durante manobra de esforo.
Repete-se a manobra abaixando-se a parede vaginal posterior. Pede-se a paciente que se esforce
para provocar o mximo de prolapso possvel. As estruturas localizadas acima do anel himenal
so medidas em centmetros (-) negativos (para dentro da vagina). As estruturas situadas ao nvel
do anel himenal so marcadas como (0) zero, e as estruturas prolapsadas para fora do anel
himenal (para fora da vagina) so medidas em centmetros (+) positivos.
Nove medidas so avaliadas durante as manobras de esforo: duas medidas na parede
anterior; duas medidas na parede posterior; duas medidas apicais; duas medidas externas; e por

443
fim o comprimento vaginal total. Estes dados so dispostos em uma tabela de 3 colunas e 3
linhas, ou do tipo asterisco # ou jogo da velha.

Diagrama com as 9 medidas avaliadas pelo POP-Q

Aa

Ba

HG

CP

CVT

Ap

Bp

Pontos de referncia: (medidas em cm do local do ponto de referncia, at o anel himenal)

Aa- Ponto (A) localizado na parede vaginal anterior (a), a 3 cm do anel himenal.
Ba- Ponto (B) mais distal localizado na parede vaginal anterior (a), da parede anterior
entre o ponto Aa e o colo uterino ou a cpula vaginal nas pacientes histerectomizadas.
C - Ponto (C) localizado no lbio anterior do colo uterino ou cpula vaginal se a paciente
for histerectomizada.
Ap- Ponto localizado na parede vaginal posterior (p), a 3 cm do anel himenal.
Bp- Ponto mais distal localizado na parede vaginal posterior (p) entre o ponto Ap e o ponto

444
D ou cpula vaginal, se a paciente for histerectomizada.
D - Ponto situado no frnice vaginal posterior (este ponto no avaliado se a paciente for
histerectomizada).
HG- Hiato Genital: medida do meato uretral externo parede posterior do anel himenal.
CP- Corpo Perineal: medida da parede posterior do anel himenal at o nus.
CVT-Comprimento Vaginal Total: medida do anel himenal at o pice (fundo) vaginal.

Figura 1: Pontos de referncia para a Classificao dos Prolapsos Genitais.

Sistema POP-Q (adaptado de Bump et al. 1966)

445

446
Figura 2: Mostrando em A Everso Completa da Vagina (estgio IV), e em
B Suporte Plvico Normal. Sistema POP-Q (adaptado de Bump et al.1966).

A Everso Completa da Vagina (estgio IV). Os pontos C (cpula vaginal), Ba e Bp (pontos

mais distais da parede vaginal anterior e posterior) esto na mesma posio (+8) e os pontos Aa e
Ap esto na mxima posio distal.
B Suporte Plvico Normal (estgio 0). Os pontos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp esto na
mesma posio (-3), pois no h prolapso da parede vaginal anterior nem posterior. O ponto mais

447
baixo do colo uterino (ponto C), est a 8 cm acima do hmen (-8) e o frnice posterior (ponto D)
est a 10 cm acima do hmen (-10). O comprimento total da vagina (CVT) de 10 cm, e o hiato
genital (HG) e o corpo perineal (CP) medem 2 cm e 3 cm respectivamente.
Com este conjunto de medidas, a graduao (estadiamento) dos prolapsos se faz em relao ao
anel himenal conforme abaixo discriminado:

ESTADIAMENTO SISTEMA POP-Q:

Estgio 0 : no h distopia ou descida das estruturas durante as manobras de esforo.
Estgio 1 : o ponto de maior prolapso chega a at -1 cm do anel himenal.
Estgio 2 : o ponto de maior prolapso vai de 1 cm (acima) at +1 cm (abaixo) do anel
himenal.
Estgio 3 : o ponto de maior prolapso se estende mais de 1 cm alm do anel hinenal, mas
no apresenta uma everso completa da vagina.
Estgio 4 : everso completa da vagina.
Figura 3: Comparao entre as Classificaes dos Prolapsos Genitais:
Baden (1972) e Sistema POP-Q (1996).

448

Com estas medidas padronizadas agrupadas e ordenadas desta forma, torna-se possvel a troca de
informaes entre profissionais em protocolos assistenciais ou de pesquisas, sendo possvel
estabelecer comparaes e anlises detalhadas dos prolapsos e comparar os resultados dos
tratamentos. A vantagem do POP-Q permite dar a quem recebe um relatrio para discutir um
caso clnico, e mesmo sem o exame fsico, ter a noo exata das alteraes anatmicas
apresentadas pela paciente. Quando descrevemos um prolapso grau 2, sendo o ponto de maior
prolapso (Ap) medindo +0,8 cm, temos um quadro capaz de ser interpretado em qualquer lugar
do mundo.
Muitas vezes as distopias genitais so acompanhadas de distrbios ou alteraes urinrias
ou fecais, tais como incontinncia ou dificuldade de esvaziamento. A correta identificao das
distopias e dos defeitos do assoalho plvico, o primeiro passo para um diagnostico e um
planejamento teraputico adequado.
Teoria Integral da Continncia (TIC):
A teoria integral da continncia proposta por Petrus e Ulmsten (1996), continua ainda muito
atual e tem como objetivo explicar de forma integrada os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos no apenas na incontinncia urinria aos esforos, mas tambm sintomas

449
habitualmente coexistentes, tais como urgncia miccional, polaciria, noctria, alteraes do
esvaziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica crnica.
A TIC considera que estes sintomas so interdependentes, e tm um processo
fisiopatolgico comum. Basicamente, a incontinncia urinria de esforo, urgncia miccional, e
as alteraes do esvaziamento vesical decorrem das alteraes teciduais, dos elementos de
suporte suburetral, dos ligamentos e dos msculos do assoalho plvico.
A TIC considera ainda que as alteraes da tenso aplicada pelos msculos e ligamentos
sobre as fscias justapostas parede vaginal determinam a abertura ou fechamento do colo
vesical e da uretra. Alteraes de tenso sobre a vagina determinariam, tambm, ativao
prematura do reflexo miccional desencadeando contraes involuntrias do detrusor. Baseada na
interpretao conjunta de conhecimentos anatmicos e funcionais, a Teoria Integral da
Continncia prope uma nova classificao para a incontinncia urinria da mulher,
fundamentada

em trs zonas de disfuno e seis defeitos principais, que devem ser

sistematicamente explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirrgico.

Assim, as disfunes miccionais resultantes do tratamento cirrgico da incontinncia urinria
resultariam da abordagem incompleta desses defeitos.

CLASSIFICAO DOS DEFEITOS (TIC):

Defeito do suporte suburetral (hammock)

Distenso dos ligamentos pubouretrais

Distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal

Sndrome da vagina fixa ou retrao cicatricial (tethered vaginal syndrome)

Leses da insero vaginal dos msculos pubococcgeos

450

Leses dos msculos estriados do assoalho plvico (distenso ou ruptura das inseres do
elevador do nus ou leso do esfncter externo do nus).

DEFEITOS DO ASSOALHO PLVICO E AS DISTOPIAS GENITAIS:

As leses anatomo funcionais, de causa multifatorial, podem levar a alteraes ou defeitos
do assoalho plvico, estes podem estar ou no associados, porm para fins didticos podem ser
resumidos e classificados em quatro tipos de defeitos:
anterior, posterior, apical e distal.

Defeito Anterior: Prolapso da parede vaginal anterior = Uretrocele e Cistocele

(central, lateral/paravaginal e transverso) por rotura ou desinsero da fascia pubocervical

Defeito Posterior: Prolapso da parede vaginal posterior = Retocele (rotura do septo

retovaginal)

Defeito Apical : Prolapso uterino, da Cpula vaginal ou Enterocele (rotura do anel

pericervical ou leso do complexo ligamentar cardinal / tero-sacro)

Defeito Distal : Rotura perineal (Leso do corpo perineal c/ alargamento do hiato

vaginal e diminuio da distncia vagina-nus).

A TEORIA INTEGRAL E A CIRURGIA PLVICA RECONSTRUTIVA:

Considerando-se o assoalho plvico como uma unidade antomo-funcional integrada, a
correo das leses e dos defeitos deve ser feita de maneira integral. O papel do cirurgio
fundamental, pois um diagnstico incorreto do defeito anatmico compromete o resultado
cirrgico e pode determinar novas disfunes do assoalho plvico.

451
Portanto a correo cirrgica deve ser defeito-especfica, cada defeito deve ser corrigido
especificamente do ponto de vista anatmico pelo cirurgio, complementando o tratamento com a
fisioterapia para a reabilitao funcional do assoalho plvico. Para tanto o cirurgio dever se
especializar em Cirurgia Plvica Reconstrutiva, ou participar de uma equipe multi-profissional
envolvendo ginecologistas, uroginecologistas, urologistas, proctologista, neurologistas e
fisioterapeutas.

CORREO DOS DEFEITOS DO ASSOALHO PLVICO:

CORREO DOS PROLAPSOS DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR

Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a Sociedade Internacional de
Uroginecologia (IUGA), prefervel usar o termo prolapso da parede vaginal anterior (PPVA) a
cistocele, uma vez que pelo exame fsico no se tem uma informao exata de qual estrutura
encontra-se atrs da parede vaginal. Segudo Delancey, o suporte vaginal normal, dividido em
trs nveis ou pores:
Nvel I, tero proximal ou apical da vagina mantida nesta posio de suspenso pelo complexo
ligamentar cardinal-terosacro com a sua insero no colo uterino;
Nvel II, tero mdio da vagina mantido por suas conexes bilaterais ao arco tendneo da fscia
endoplvica na chamada linha branca;
Nvel III, tero distal da vagina mantm-se posicionado pela fuso com o corpo perineal

452
Aps estudos em cadveres, Richardson e cols em 1981, descreveu quatro tipos distintos
de prolapso da parede vaginal anterior:

Defeito Lateral ou Paravaginal por descolamento ou desinsero do tero mdio da vagina

lateralmente do arco tendneo;

Defeito Central por rotura na poro central ou mediana do suporte vaginal;

Defeito Transverso por desinsero da parede vaginal anterior do colo uterino:

Defeito Proximal por leso do ligamento pubouretral.

Nos defeitos laterais ou paravaginais, nota-se prolabamento da parede vaginal anterior, com
apagamento dos sulcos laterais. Elevando-se s custas de pinas os sulcos vaginais em direo ao
arco tendneo, posicionados lateralmente ao eixo vaginal, a cistocele corrigida. O mesmo no
ocorre no defeito central ou mediano, quando a elevao dos sulcos laterais acentua a cistocele.
No defeito central ou mediano, conforme a extenso da leso, pode resultar em cistocele
volumosa, e se a leso se prolonga ao colo vesical, pode haver incontinncia urinria de esforo.
Este tipo de defeito o nico que pode ser corrigido pela tcnica de Kelly-Kennedy.
No defeito transverso, onde a fscia vaginal pubocervical em sua insero no anel no colo
uterino se desinseriu do mesmo, acorre uma volumosa cistocele, na qual a bexiga est herniada
no frnice

(fundo de saco) anterior da vagina. Normalmente o ngulo uretrovesical est

preservado , sendo raro se observar a incontinncia urinria de esforo (IUE).

No defeito proximal, a leso com perda da integridade do ligamento pubouretral menos
freqente, entretanto a protuso da juno uretrovesical determina a IUE severa cuja correo
necessita da estabilizao do tero mdio da uretra e colo vesical, sendo indicado nesses casos a

453
colocao de um suporte uretral complementar pelas tcnicas de Sling (suporte/apoio) uretral,
com telas sintticas ou faixas de fscias aponeurticas.
Aproximadamente 80% das cistoceles so por defeito lateral (paravaginal), e cerca de 95%
das pacientes com cistocele e incontinncia urinria de esforo (IUE) tm defeito lateral ou
paravaginal. Um diagnstico correto dos diferentes tipos de cistocele importante, pois cada
tipo de prolapso requer uma tcnica cirrgica adequada para sua correo.

TCNICAS PARA CORREO CIRRGICA:

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO VAGINAL ANTERIOR (CENTRAL)

A cirurgia de colpoplastia anterior com plicatura e sutura do fscia na linha mdia, um
procedimento ainda bastante utilizado para a correo das cistoceles. A tcnica de KellyKennedy, tem sido utilizada principalmente nos casos associados incontinncia urinria de
esforo (IUE), entretanto, seus resultados tm mostrado ao longo do tempo um elevado ndice de
recidiva. Tal fato se justifica pois, esta fscia vaginal comprometida, frgil e com pouca
resistncia, no oferece suporte adequado por muito tempo, da as elevadas taxas de recorrncia,
principalmente da IUE. Se inadvertidamente o cirurgio no identificou um defeito (80%) lateral
ou paravaginal, ento esta cirurgia em vez de corrigir, agravar este defeito lateral ou
paravaginal, sendo a recidiva neste caso mais precoce.
Para contornar este problema, um novo conceito, da Bio-cirurgia, tem sido usados na
correo dos prolapsos. Tm-se utilizado telas sintticas macroporosas colocadas com suporte,

454
em substituio a fscia vaginal comprometida e frgil, obedecendo-se os mesmos princpios do
uso de telas para a correo das hrnias abdominais.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO VAGINAL ANTERIOR (LATERAL OU

PARAVAGINAL)
Em 1909, White descreveu uma tcnica operatria para corrigir a cistocele que consistia em
suturar o sulco lateral da vagina na linha branca da pelve por via vaginal, sendo o primeiro a
descrever o defeito paravaginal como causa da cistocele. Somente quatro anos depois em 1913,
Kelly descreveu sua cirurgia clssica para incontinncia urinria de esforo, que foi utilizada por
mais de 70 anos, deixando de lado os conceitos anteriores. Richardson em 1976, relembrou este
tema e descreveu sua tcnica para correo do defeito paravaginal por via abdominal.
A indicao para este procedimento especfica para os defeitos paravaginal ou lateral,
podendo ser realizada por abordagem pela via vaginal, ou pela via abdominal retropbica. A
cirurgia proposta por Richardson por via abdominal, aborda o espao retropbico de forma
similar realizada na tcnica de Burch. Em seguida, o cirurgio realiza uma explorao cuidadosa
do sulco lateral da vagina, e o objetivo deste procedimento fixar o fscia pubocervical no nvel
da linha branca do arco tendneo, por meio de pontos separados na regio posterior da snfise,
desde a borda inferior at a espinha esquitica. Esta sutura visa reposicionar a fscia vaginal que
se desinseriu do arco tendneo.
s vezes, no se consegue identificar a linha branca , nesses casos possvel alcanar a
borda do msculo obturador interno no local de uma projeo imaginria da linha branca. Nas
pacientes obesas, este procedimento mais fcil de ser realizado pela via vaginal.

REPARO DAS CISTOCELES COM SUPORTE SUBVESICAL SINTTICO

455
Difundido por Hubert Manhes na Frana, o conceito da Biocirurgia teve um grande
avano com a cirurgia minimamente invasiva laparoscpica e com o desenvolvimento de novos
procedimentos transobturatrios. Devemos abandonar as concepes simplesmente anatmicas e
mecnicas das cirurgias, vez que trabalhamos com tecidos vivos, que obedecem a suas prprias
leis de cicatrizao e reconstituio (Manhes H).
A biocirurgia agrega os conhecimentos da cirurgia clssica, ao reforo tecidual induzido por
bio-materiais, caracterizando-se pelos princpios de respeito engenharia tecidual com solues
prprias que estimulam e canalizam as reaes do organismo, onde elas so necessrias, sem
pontos de fixao diminuindo a necrose e infeco, com resultados anatmicos e funcionais
imediatos.
As telas macroporosas funcionam como uma matriz, provocando uma reao de
biocompatibilidade com a migrao de macrfagos e fibroblastos e formao de uma malha de
tecido como uma nova fascia, restabelecendo um novo e adequado suporte, corrigindo as
distopias ou prolapsos genitais.
Os resultados prospectivos de longo prazo com estas novas tcnicas, comparando com as
tcnicas clssicas ainda no esto disponveis. A definio de recidiva ou recorrncia muito
variada, como tambm a metodologia empregada para a quantificao dos prolapsos no
uniforme. Entretanto, com as tcnicas clssicas tm-se observado a recidiva do prolapso em torno
de 20% a 40%.
O uso de biomateriais (telas) representa um avano das tcnicas de reconstruo do
assoalho plvico, com resultados de cura em torno de 97,9% dos casos. As taxas de eroso
vaginal inicialmente em 8% com as telas microporosas, tm diminudo muito com o uso das telas
macroporosas. Embora a grande incidncia dos prolapsos da parede vaginal anterior sejam
secundrios aos defeitos paravaginais, ainda faz parte exclusivamente do tratamento por vrios

456
cirurgies, a correo pela colpoplastia anterior pela tcnica de Kelly-Kennedy como se fora uma
correo de defeito central, sendo causa de elevada taxa de recidiva em nosso meio.
A utilizao das telas macroporosas de polipropileno, sem tenso, no reforo da parede
vaginal anterior, usando a via transobturatria como ancoramento, encontram na literatura,
evidncias que sugerem ser procedimentos simples, reprodutveis, com alta taxa de sucesso e
baixo ndice de morbidade.

CORREO DOS PROLAPSOS DA PAREDE VAGINAL POSTERIOR

O corpo perineal ou ncleo central do perneo, um ponto de ancoragem da musculatura
perineal, suportando o assoalho plvico. A parte proximal da vagina fundida ao corpo perineal,
que tem um papel importante no suporte da parede posterior da vagina. Os prolapsos da parede
posterior, resultam na maioria das vezes das gravidezes, partos, e fatores que produzem aumentos
crnicos da presso abdominal. Cirurgias que mudam a direo das foras plvicas podem
provocar prolapsos, como o encurtamento excessivo da vagina aps histerectomia, ou a
verticalizao do eixo da vagina aps a colposuspenso retropbica ou cirurgia de Burch,
causando enterocele ou retocele.
As pacientes podem apresentar desde sintomas gerais: sensao de peso, presso, dor na
vagina, ou sintomas intestinais como dificuldade ou desconforto para evacuar, incontinncia para
flatos ou fezes.
Complementa-se o exame, elevando-se a parede vaginal anterior, e com um toque retal com
manobra digital de bscula, tentando-se identificar o prolapso da parede vaginal posterior:
retocele ou enterocele.
Um pequeno prolapso pode ter um tratamento expectante ou conservador, porm os mdios
e grandes prolapsos merecem correo cirrgica. O tratamento deve levar em considerao a

457
idade, o desejo de nova gestao, a funo sexual e as expectativas da paciente.Vrias tcnicas
cirrgicas podem ser utilizadas, na correo do prolapso da parede vaginal posterior,
especificamente das retoceles como: colporrafia posterior com reparo do fscia com ou sem
plicatura muscular; colporrafia posterior com utilizao de ponte (patch) de parede vaginal; ou
colporrafia posterior com colocao de telas sintticas macroporosas de prolene.
A colporrafia posterior realizada, colocando-se uma pina de Allis na mucosa vaginal
posterior prximo ao frnice posterior, e outra pina em sentido longitudinal, ao nvel da
transio cutneo-mucosa do intrito vaginal. Em seguida, faz-se uma inciso sob trao na
mucosa prolapsada, o que facilita a disseco por planos da mucosa vaginal e do septo
retovaginal. Estende-se a disseco do pice da vagina at o intrito vaginal, e bilateralmente at
a margem lateral do msculo puboretal e elevador do nus. O reparo da retocele feito
aproximando-se as fscias retovaginais na linha mdia com pontos separados com fio absorvvel.
Deve-se ter um cuidado na reconstituio do septo retovaginal em especial nesta plicatura (no
excessiva) do msculo, pois alm de causar dor no ps-operatrio, pode ainda causar estenose,
reduzindo muito o dimetro vaginal, levando a dispareunia. Deve-se ter ainda o cuidado de
ressecar o mnimo da mucosa vaginal, evitando o encurtamento vaginal, causa de dispareunia
profunda. Por este motivo, tem-se utilizado ultimamente um retalho, ou ponte (patch) com a
prpria mucosa vaginal ou tele de prolene macroporosa, para a reconstituio do septo reto
vaginal em substituio ao fscia frgil e com pouca resistncia, utilizando-se do mesmo
princpio da bio-cirurgia para correo das hrnias, descritos para correo dos defeitos da parede
vaginal anterior.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO APICAL

458
O defeito apical, resulta da rotura do anel pericervical, com leso do complexo ligamentar
cardinal / tero-sacro). Como conseqncia da perda da suspenso do colo uterino e da cpula
vaginal, temos o prolapso uterino, prolapso da cpula vaginal e a enterocele.
O prolapso uterino incide, de preferncia em mulheres idosas e multparas, embora possa ser
observado raramente em nulparas. O prolapso da cpula vaginal, tem relao direta com
histerectomia prvia. Em todas as pacientes submetidas a histerectomia total, os ligamentos
cardinais e tero-sacros devem ser fixados cpula vaginal para evitar o prolapso da cpula no
ps-operatrio. Outros procedimentos como a obliterao do fundo de saco posterior tcnica de
culdoplastia MacCall, ou plicatura fascial apical, previnem o aparecimento das enteroceles.
A histerectomia vaginal, em pacientes sem desejo reprodutivo, indicada nos casos de
prolapso uterino, associada a procedimentos para fixao e suspenso da cpula vaginal.
A Colpocleise, executada pela primeira vez por Neugebauer em 1867, em Varsvia e
divulgada por Le Fort em 1876, e uma cirurgia oclusiva, com a reduo do prolapso uterino e
obliterao parcial da vagina, indicada para pacientes mais idosas e com risco cirrgico mais
elevado. A colpocleise pode desencadear incontinncia urinria, por induzir a fibrose e
deformidade no colo vesical, estando praticamente abandonada atualmente.
Varias tcnicas cirrgicas foram propostas para a correo do prolapso da cpula vaginal
ps histerectomia. Inicialmente foram propostas a Colposacro fixao, na poro mdia do sacro
ou no promontrio, diretamente ou com interposio de tecidos naturais (aponeurose) ou
sintticos (telas). Colpofixao anterior, com ancoramento vaginal na parede abdominal anterior
com rotao e interposio de faixas de aponeurose.
Atualmente, tm-se utilizado as tcnicas de fixao ao ligamento sacro-espinhoso por via
vaginal e as fixaes ao sacro por via abdominal. Essas abordagens tm como finalidade fixar a
cpula vaginal numa posio mais central e alta na pelve. A escolha da tcnica deve levar em

459
considerao as condies da paciente, a presena de outros defeitos do assoalho plvico e a
experincia do cirurgio.
A sacrocolpopexia por via abdominal, pode ser feita por cirurgia aberta ou
vdeolaparoscpica, utilizando-se vrias tcnicas e materiais como fscia do reto abdominal ou
telas de prolene.
A Colpofixao Sacroespinhosa por via vaginal, um procedimento que fixa a cpula
vaginal ao ligamento sacroespinhoso, a 2 cm da espinha citica para evitar leses do nervo e
vasos pudendos. importante que a vagina seja suficientemente longa e mvel, para que seja
fixada sem tenso ao ligamento sacroespinhoso. Inicia-se o procedimento com a abertura
longitudinal da parede vadinal posterior, desde o intrito at o fundo de saco, no nvel da cpula.
Disseca-se digitalmente o tecido conjuntivo frouxo do espao

para retal direito,

preferencialmente, para os cirurgies destros, e com ajuda de afastadores e valvas apropriadas,

(iluminada com fibra tica), identifica-se o ligamento sacroespinhoso direito. Passam-se dois
pontos com fio de absoro lenta (vicryl), transfixando-se o ligamento, com a agulha apropriada
de Dechamps sob viso direta do ligamento, ou com porta-agulha de Heanney sob palpao do
ligamento. As extremidades dos fios so transfixadas na cpula vaginal, e aps a correo da
enterocele, a vagina suturada e no final so dados os ns apertando os pontos de vicryl, levando
o fundo da vagina ao ligamento socroespinhoso direito, onde ficar aderida pela fibrose
cicatricial numa posio elevada para cima e para trs da parede plvica. A cirurgia deve ser
complementada pela miorrafia dos msculos elevadores do nus.
Uma nova abordagem foi proposta recentemente por Petrus em 2001, baseado na Teoria
Integral da Continncia (TIC), para o tratamento do prolapso da cpula vaginal (apical) e defeito
posterior denominado de Sling posterior ou IntraVaginal Slingplasty (IVS) posterior.

460
Semelhante aos slings anteriores para a correo da incontinncia urinria e defeitos da
parede vaginal anterior, este sling apresenta uma tela com uma malha central macroporosa para
reforo da parede posterior e duas fitas laterais, que funcionam como uma haste de suporte para
reforo semelhante aos ligamentos terosacros.
Faz-se a abordagem por via vaginal, repara-se e se traciona a cpula vaginal no nvel da
cicatriz da histerectomia, em seguida procede-se a disseco da parede vaginal posterior da
vagina. Aps a identificao e correo da enterocele, faz-se duas pequenas incises a cada 3 cm
lateral, e 3 cm inferiormente em cada lado do nus. Introduz-se uma agulha trocater pela inciso
at a fossa isquioretal medialmente espinha isquitica, tendo o cirurgio o cuidado de afastar o
reto e guiar com o dedo indicador a passagem da agulha que exteriorizada atravs dos
elevadores. Em seguida a tela fixada (suturada) ao pice da vagina. A parede vaginal fechada,
as hastes laterais conectadas a agulha trocater,e tracionadas e exteriorizadas pela inciso perianal
bilateralmente promovendo o ajuste e fixao da cpula vaginal em sua posio anatmica.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO DISTAL

Como foi dito anteriormente, o corpo perineal ou ncleo central do perneo, um ponto de
ancoragem da musculatura perineal, suportando o assoalho plvico. Muitas mulheres apresentam
um intrito vaginal alargado, ou seja, um hiato genital aumentado, maior que 2cm (distncia do
meato uretral externo parede posterior do anel himenal). E um corpo perineal estreito, curto
(medida da parede posterior do anel himenal at o nus). Esta situao se deve a rotura perineal
com leso e esgaamento do corpo perineal, decorrente na maioria das vezes de traumas do parto.
As principais queixas apresentadas pelas mulheres so disfunes sexuais, vagina alargada

461
folgada no coito, com eliminao de gases durante as relaes sexuais alm de perda de
sensibilidade durante a penetrao.
A correo cirrgica da rotura perineal feita concomitantemente coma correo da
retocele e reconstituio do corpo perineal. Normalmente este tempo cirrgico e feito por ltimo,
no final, aps a correo dos outros defeitos anterior e/ou apical quando associados. Deve-se ter o
cuidado de no se fazer apenas uma plicatura do tecido epitelial da pele e mucosa, sem uma real
reconstituio do corpo perineal, fazendo-se o que se chama de pelneoplastia, que leva a
dispareunia, e no uma verdadeira cirurgia reconstrutiva perineal ou perineoplastia. Inicia-se o
procedimento colocando-se duas pinas de Allis lateralmente na juno da pele com a mucosa do
intrito vaginal, nesse momento faz-se a avaliao (calibrao) da abertura do intrito vaginal,
unindo-se as duas pinas na linha mdia e fazendo-se um toque bidigital, calcula-se a abertura
normal para o intrito. Esta medida visa evitar a dispareunia superficial (dor penetrao) aps a
cirurgia. Faz-se uma inciso triangular na pele sobre o corpo perineal abaixo do anel himenal,
sendo ento visualizado o msculo transverso superficial do perneo que ser aproximado na
linha mdia sem tenso, junto com a fscia do msculo pubococcgeo, em suturas com pontos
separados com fio absorvvel. Finalmente sutura-se a pele. O uso de tampo vaginal pode ser
recomendvel.

CONSIDERAES FINAIS:
A correta identificao das distopias e dos defeitos do assoalho plvico, o primeiro passo
para um diagnostico e um planejamento teraputico adequado. O cirurgio deve conhecer a
anatomia cirrgica do assoalho plvico, pois fundamental o diagnstico correto do defeito

462
anatmico para proceder correo cirrgica adequada, que deve ser defeito-especfica. O
tratamento cirrgico deve ser complementado com a fisioterapia para a reabilitao funcional do
assoalho plvico. Portanto o cirurgio dever apto, ou se atualizar em Cirurgia Plvica
Reconstrutiva

para oferecer

as opes cirrgicas mais adequadas para obter os melhores

resultados para as pacientes.

LEITURA SUPLEMENTAR:

1- Palma P, Netto JrNR. Uroginecologia Ilustrada.. Ed. Rocca 2005 So Paulo SP.
2- Cirurgia Vaginal e Uroginecologia Giro M J B C e cols Ed. Artes Mdicas 2002 So
Paulo SP.
3- Uroginecologia e Cirurgia Vaginal Ribeiro R M e cols. Ed. Rocca 2001 So Paulo SP.
4- Incontinncia Urinria na Mulher Rubinstein I. Ed. Atheneu 2001 Rio de Janeiro RJ.
5- Histerectomia Vaginal Cirurgia Plvica Reconstrutiva e Uroginecologia. Figueiredo
Neto O. e cols. 2 Ed.2004 Editor Otaclio Figueiredo Netto Londrina PR .
www.cirurgiavaginal.com.br
6- Anatomia Cirrgica. Andy Petroianu. Ed. Guanabara Koogan 1999. Rio de janeiro RJ.

463

25. INCONTINNCIA URINRIA

Artur Eduardo de Oliveira Rangel

CONCEITO:
Vrios problemas de sade levam a mulher a procurar o mdico, entretanto, a incontinncia
urinria pelo grande desconforto higinico, depresso, isolamento social, disfuno sexual e
diminuio da qualidade de vida, reveste-se de grande importncia na assistncia integral sade
da mulher. A incontinncia urinria - IU, definida como toda perda involuntria de urina,
clinicamente demonstrvel, que cause problema higinico ou social mulher. (ICS - Committee
on Standardization of Terminology - 1991).

EPIDEMIOLOGIA:
Segundo Milson (1993), a prevalncia da IU aumenta com a idade. Esta prevalncia na
mulher varia de 4,5% a 53%, mas somente 25% a 50% das pacientes procuram atendimento
mdico (Sander, 2000). Explica-se a grande variao da prevalncia nestes estudos pelo conceito
de IU utilizado, os tipos de populaes estudadas, e o critrio de seleo destas pacientes.
Hampel em 1997, em um estudo de metanlise avaliando 48 trabalhos com estudos
epidemiolgicos no perodo de 1954 a 1995, demonstrou que a prevalncia da IU em mulheres
jovens com menos de 30 anos variou de 5% a 16%, em mulheres de meia idade 30 a 60 anos teve
uma mdia de 24%, nas idosas com mais de 60 anos a mdia foi de 34%. Em pacientes de
clnicas / asilos para idosos a mdia foi de 55%.

464
A incontinncia urinria de esforo a queixa referida por cerca de 10% das mulheres que
procuram os ambulatrios de ginecologia, a urge-incontinncia urinria (incontinncia de
urgncia) a queixa de outras 10% de pacientes, e 21% das mulheres referem perdas urinria aos
esforos associadas a urgncia miccional.
J est bem estabelecida a correlao entre a diminuio dos nveis sricos de estrgenos
com os sinais de atrofia urogenital, fato que por outro lado parece influenciar no aparecimento da
incontinncia urinria. Entretanto, como existe uma estreita relao entre o aumento da
prevalncia da incontinncia urinria com a idade, fica difcil saber se a maior prevalncia da IU
decorrente do hipoestrogenismo da menopausa ou apenas faz parte do processo de
envelhecimento.

ETIOLOGIA:
A etiologia da incontinncia urinria multifatorial, podendo ser causada por doenas do
trato urinrio baixo como anomalias estruturais, desordens da funo muscular, do sistema
nervoso ou do controle psicolgico, como tambm por uma gama de fatores externos. Deste
modo, o correto diagnstico do tipo de incontinncia, bem como o reconhecimento do fator ou
fatores etiolgicos envolvidos, constituem a chave do sucesso para o tratamento eficaz da
incontinncia urinria. Inicialmente devemos afastar as perdas urinrias devidas a processos
inflamatrios, infecciosos ou neoplsicos.
Relembrando, a anatomia do trato urinrio inferior, composta pela bexiga e uretra, sendo
o detrusor a estrutura muscular lisa da parede vesical. A bexiga, rgo impar do corpo humano,
desempenha duas funes antagnicas: numa primeira fase, a de enchimento ou de
armazenamento da urina, nos permite o convvio social, no permitindo as perdas ou escapes; e

465
posteriormente, e numa segunda fase sob nosso comando e controle voluntrio, esvazia o seu
contedo, voltando novamente a acumular urina.
Vrios tipos de incontinncia urinria so descritos, de acordo com a causa bsica e a
maneira pela qual se d a perda urinria. Os principais tipos de incontinncia urinria so:

Tabela 1:

Classificao Clnica da Incontinncia :

1- IUE = Incontinencia Urinria de Esforo
2- IUU = Incontinncia Urinria de Urgncia
3- IUR = Incontinncia Urinria Reflexa
4- IUM =Incontinncia Urinria mista
5- IUT = Incontinncia Urinria por Transbordamento
6- IEU = Incontinncia Extra Uretral
7- IUP = Incontinncia Urinria Psicognica

Incontinncia Urinria de Esforo IUE: a perda urinria relacionada com o esforo,

com tossir, espirrar, pular, subir escadas ou caminhar, etc. Tambm chamada de incontinncia
genuna, verdadeira ou de estresse, definida como toda perda de urina pela uretra, quando a
presso vesical excede a presso mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do
msculo detrusor (ICS. 1991).
Incontinncia Urinria de Urgncia ou Urgeincontinncia IUU:
Instabilidade Vesical Motora ou Hiperatividade Detrusora, tambm chamada de Bexiga
Hiperativa, definida como a perda de urina que ocorre na fase de enchimento, resultante da

466
contrao vesical enquanto a paciente tenta inibir a mico. provocada pela instabilidade
(contrao involuntria) do msculo detrusor de causa desconhecida ou idioptica.
Incontinncia Urinria Reflexa IUR: tambm chamada de Hiperreflexia do Detrusora,
definida como a perda de urina que ocorre na fase de enchimento, resultante da contrao vesical
enquanto a paciente tenta inibir a mico, de causa neurolgica (ICS. 1991). Doenas
neurolgicas que levam frequentemente a IUR: Acidente Vascular cerebral (AVC), Neuropatia
Diabtica, Doena de Parkinson, Esclerose Mltipla, Demncia Senil, Mielopatias etc...
Incontinncia Urinria Mista IUM: nestes casos, a paciente apresenta a associao dos
dois tipos anteriores de incontinncia: apresentando perdas urinrias relacionadas s manobras
de esforo, como tossir ou espirrar; associada a perdas involuntrias no relacionadas aos
esforos, porm devidas s contraes vesicais no inibidas do msculo detrusor (CNID).
Incontinncia Urinria por Transbordamento (Over flow) IUT:
A perda urinria por transbordamento IUT, basicamente ocorre em duas situaes: nas leses
neurolgicas que levam hipotonia severa ou arreflexia vesical como no Diabetes e outras
neuropatias. Nestes casos encontramos uma bexiga com grande capacidade de armazenamento
(grande volume) e baixa presso de mico, antigamente chamada de bexiga neurognica; ou nas
patologias obstrutivas, devido a um fator obstrutivo infra-vesical do colo vesical ou uretra,
levando a uma dificuldade do esvaziamento vesical, ocasionando a distenso da bexiga com
reteno urinria at o limite mximo, quando a presso vesical suplanta a resistncia uretral,
acontece s perdas de urina por transbordamento. Neste caso encontramos uma bexiga com
capacidade normal ou aumentada, porm com presso de mico elevada, tambm conhecida
como incontinncia paradoxal, pois a paciente tem um fator obstrutivo que dificulta a mico,
entretanto, apresenta paradoxalmente IU por transbordamento.

467
Outra situao que tambm pode haver perda urinria por transbordamento IUT, naquelas
pacientes que apresentam uma bexiga com a capacidade de armazenamento muito reduzida, com
baixa complacncia vesical, geralmente com bexigas fibrosadas, seqelas de mltiplos processos
inflamatrios, como nas portadoras de cistite intersticial crnica.
Incontinncia Extra Uretral IEU: Nestes casos a perda urinria no se faz pela uretra, e
sim, por uma comunicao anmala entre o aparelho urinrio e o genital, atravs das chamadas
fstulas uro-genitais: uretro- vaginal; vsico-vaginal; uretero-vaginal; vsico-uterina (Youssef).
Ou ainda nos casos de mal-formaes congnitas, como nas hipospdias onde a uretra se abre na
parede anterior da vagina ou nos casos de implantao anmala do ureter que desemboca na
vagina ou perneo.
Incontinncia Uriria Psicognica IUP: Este felizmente um tipo raro de incontinncia,
difcil de ser definida. Encontra-se em pacientes com distrbios psiquitricos ou neurolgicos
graves, ao nvel enceflico como demncia ou paralisia cerebral, e urinam a qualquer hora e em
local no apropriado (Rubinstein,2001). Incontinncia urinria na Mulher. Clnicas Brasileiras de
Urologia- SBU.

INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

CONCEITO
A Incontinncia Urinria de Esforo IUE, definida pela International Continence Society
(ICS, 1991), como toda perda de urina pelo meato externo da uretra, quando a presso vesical
excede a presso mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do msculo detrusor.
A etiologia da IUE multifatorial. So fatores citados na gnese da IUE: alteraes
anatmicas levando a topografia extra-abdominal do colo vesical, provocada pela descida ou

468
hipermobilidade do colo vesical, levando a juno uretro-vesical (JUV) abaixo da borda inferior
da snfise pbica. Esta alterao pode ser pr-existente ou agravada pelas manobras de esforo
como a tosse ou espirro por exemplo (Jeffecoate e Robers, 1952); a descida rotacional da uretra
(Green, 1975); a uretra funcionalmente curta (Lapides,1960); leso ou dficit dos mecanismos
esfincterianos intrnsecos da uretra, congnito ou adquirido, levando a uma incompetncia
esficteriana com perda do efeito selante da coaptao da mucosa, diminuindo a resistncia e fora
de fechamento uretral (Staskin, 1985); o hipoestrogenismo levando a diminuio do trofismo da
mucosa, do tecido conjuntivo, do colgeno, do coxim vascular periuretral e do tnus muscular
(Cardozo,1990; Giro, 1998; Jarmy DiBella, 2000, Sartori,2001).

FISIOPATOLOGIA DA IUE
Existem ainda, pontos a serem esclarecidos em relao a etiologia da IU, e aos resultados
das cirurgias, motivo freqente de controvrsias, objetivando a realizao de novas pesquisas e de
novas tcnicas cirrgicas.
Como vimos anteriormente, IUE a perda involuntria de urina que aparece com
decorrente do aumento da presso intra-abdominal, relacionada com o esforo durante as
atividades desenvolvidas no cotidiano como: andar; tossir; espirrar; sorrir; correr; subir escadas;
ou at nas relaes sexuais.
Diversos so os fatores responsabilizados pela IUE: desde os congnitos; traumatismos
vaginais durante o parto; deficincia de colgeno no tecido conjuntivo e dficits de elastina na
matriz celular (Takahashi, 2000).
Os fatores obsttricos so considerados como os mais importantes contribuintes para IUE,
embora o papel da gravidez, da paridade, dos traumatismos obsttricos, tempo do perodo
expulsivo, do peso e da circunferncia ceflica do recm nascido, serem ainda investigados.

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Groutz e colaboradores em 1999, estudaram 300 mulheres no 1 e 2 dias aps o parto,
dividiram em 3 grupos: 100 nulparas; 100 primparas; e 100 grandes multparas (5 ou mais
partos). Durante a gestao, os grupos tiveram pacientes que desenvolveram IUE com
intensidades diferentes, porm a prevalncia foi estatisticamente semelhante. Conquanto na
maioria dos casos, a IUE foi transitria, a prevalncia de IUE persistente aps a gestao, foi
significativamente menor nas nulparas (5%), que nas primparas (11%) e grandes multparas
(21%).
Estes achados sugerem um provvel fator cumulativo das gestaes na gnese da IUE. Os
autores no encontraram incidncia maior da IUE nas purperas submetidas a parto a frcipe em
relao s de parto vaginal normal, nem em relao ao peso dos RN, exceto quando o neonato
tinha mais de 4Kg.
No se conhece o mecanismo exato da leso que leva a IUE, sendo objeto de pesquisas com
muitos pontos a serem esclarecidos. Recentes estudos morfolgicos e eletrofisiolgicos da uretra
e do assoalho plvico, sugerem que o aparelho urinrio inferior recebe inervao somtica atravs
do nervo pudendo, e autonmica atravs do nervo plvico (Hollanbaugh e cols, 2001).
O nervo pudendo emite ramificaes para os msculos do assoalho plvico e para o esfncter
estriado uretral, que eram desconhecidos anteriormente. As leses desses ramos durante o parto
vaginal, so produzidas por compresso do plo ceflico com isquemia pela passagem do beb.
A durao do parto com tempo prolongado, principalmente no perodo expulsivo, um
importante fator na gnese da IUE, podendo causar denervao ou leso muscular direta da uretra
e do colo vesical.
Pelo mesmo raciocnio, aplicao do frcipe de alvio protege, mais que danifica, as
estruturas pelvinas, vez que diminui o tempo de compresso durante o parto.

470
Muitas mulheres apresentam uma IUE transitria aps o parto imediato. Isto ocorre
provavelmente pela denervao e reinervao parcial, sendo esta a razo destas mulheres
desenvolvem IUE vrios anos aps terem tido partos vaginais, quando outros fatores como o
hipoestrogenismo da menopausa ou outras neuropatias aparecem.
As cirurgias vaginais e plvicas, quando realizadas com disseces muito prximas da base
da bexiga e uretra, podem lesionar os nervos perifricos produzindo disfunes miccionais e
deficincia do esfncter estriado uretral.
Estas leses, podem levar a uma deficincia intrnseca do esfncter que tem sua capacidade
de resistir s presses intra-vesicais/abdominais reduzidas pela diminuio do tnus pela
denervao, bem como pela leso das fibras musculares estriadas. Some-se a isto, as leses
obsttricas com a perda de sustentao do colo vesical secundria a frouxido dos msculos
denervados ou lesionados do assoalho plvico, levando a hipermobilidade do colo vesical, pela
perda da estrutura de suporte sobre a qual a uretra se apia durante o esforo. Com o aumento
da presso intra-abdominal, com a perda do suporte e/ou a diminuio da resistncia uretral,
esto estabelecidas as condies para o aparecimento da incontinncia urinria de esforo IUE.
As teorias etiolgicas aceitas, atualmente, para a IUE na mulher so: a hipermobilidade do colo
vesical e/ou uretra e a deficincia do mecanismo esfincteriano intrnseco uretral. Na verdade, a
maioria das mulheres apresenta ambos os componentes, embora a deficincia intrnseca pura
possa ser encontrada em casos neurolgicos (Palma P, 2005).
Tabela 2
Fisiopatologia da IUE
Topografia extra abdominal do colo vesical
Frouxido da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte

471
Leses de nervos, fscias e msculos
Hipermobilidade do colo vesical e uretra
Descida rotacional da uretra
Uretra funcionalmente curta
Hipoestrogenismo, alteraes do colgeno e do coxim vascular
periuretral
Leses do mecanismo esfincteriano uretral
9- Neuropatias

DIAGNSTICO
A maioria dos casos de incontinncia urinria de esforo, facilmente diagnosticada nos
consultrios, pela histria clnica e pelo exame ginecolgico associado a testes simples de
esforo. Entretanto, as pacientes jovens, nulparas, j operadas anteriormente com recidiva da
incontinncia, com sintomas irritativos associados de urgncia miccional, urge-incontinncia,
noctria, enurese, na ausncia de infeces urinrias, merecem especial ateno com uma histria
clnica cuidadosa e um exame fsico apurado.
As informaes subjetivas so colhidas na anamnese detalhada e de questionrios aplicados,
os dados semi-objetivos so obtidos atravs do dirio miccional e do teste do absorvente.
Finalmente, os dados objetivos so obtidos pelo teste de esforo, exame urodinmico ou
vdeourodinmico.
O correto diagnstico da IUE feito com base na histria clnica com confeco do dirio
miccional, no questionrio sobre a qualidade de vida e no exame uroginecolgico. Neste exame
so realizados os testes de esforo (Stress-test) para pesquisa da perda urinria, teste do

472
absorvente (Pad Test) e do teste do cotonete (Q-tip test) para avaliar o desvio rotacional da uretra
e a mobilidade do colo vesical.
Deve-se realizar rotineiramente o exame neurolgico simplificado, a pesquisa de distopias
urogenitais / Prolapso dos rgos Plvicos (POP-Q), rutura perineal, e a Avaliao Funcional do
Assoalho Plvico (AFA). Como exames subsidirios so realizados: o Estudo ou Avaliao
Urodinmica e a USG do colo vesical.

HISTRIA CLNICA:
A histria miccional de grande importncia na determinao da etiologia das disfunes
miccionais. Deve-se questionar o tempo de incio das queixas de IU, a utilizao de absorventes,
o nmero de trocas dirias. Os hbitos miccionais, a presena ou ausncia de enurese, com que
idade controlou a urina ou idade em que este problema se resolveu.
Eventos que precederam ao aparecimento dos sintomas urinrios como diminuio da fora
muscular nos membros inferiores, atrofia muscular, ou dificuldade de marcha, lombalgias,
ciatalgias, doenas medulares ou neurolgicas.
Antecedentes pessoais e familiares de diabetes mellitus, eplepsia doenas degenerativas do
sistema nervoso central e distrofia muscular.

Antecedentes de cirurgias plvicas ou

perineais, bem como alterao dos hbitos intestinais como incontinncia fecal ou constipao,
que podem estar relacionadas com traumas na inervao, provocando distrbios miccionais.
Pesquisar o uso de frmacos, pois muitos deles influenciam a atividade fisiolgica da uretra
e bexiga levando muitas mulheres a procurar o mdico com queixas genito-urinrias.

DIRIO MICCIONAL:

473
A paciente dever anotar o dirio miccional ou de controle da bexiga, para esclarecer as
queixas at ento subjetivas e aproximadas, anotando os eventos miccionais no perodo de 3 dias.
Anota a ingesta hdrica bem como as mices, registrando os horrios dos episdios, volumes,
perdas urinrias e as sensaes que as acompanham, bem como os fatores associados s perdas
urinrias. Pela anlise dos dados podemos avaliar a ingesta lquida diria, a capacidade do
reservatrio vesical e o volume urinrio dirio, nos orientando para o diagnstico de diabetes
mellitus ou inspido quando a diurese de 24 horas for superior a 4 litros.
Analisamos cuidadosamente as caractersticas dos episdios de IU, dando ateno especial
s perdas provocadas exclusivamente pelo esforo (tosse, espirro, pular, andar, etc),
diferenciando das perdas precedidas pela sensao de urgncia miccional ou urge-incontinncia,
ou daquelas de incontinncia total com perda involuntria e contnua de urina. As perdas
provocadas pelo esforo, devido elevao sbita da presso abdominal, coincidente com a perda
urinria nos levam a pensar em IUE por hipermobilidade do colo vesical ou insuficincia
esfincteriana uretral leve ou moderada.
As perdas precedidas por urgncia miccional ou urge-incontinncia, nos faz pensar em
instabilidade vesical com perda urinria provocada por provvel contrao no inibida do
detrusor, portanto incontinncia urinria de urgncia IUU ou reflexa IUR.
Naqueles casos de incontinncia total com perdas urinrias independentes do esforo
abdominal ou de sensaes prvias de urgncia miccional, nos orienta para pesquisa das fstulas
genito-urinrias, da implantao anmala do ureter, transbordamento por arreflexia do detrusor,
incontinncia paradoxal, baixa complacncia vesical ou insuficincia esfincteriana uretral grave.
Com estas informaes poderemos comprovar as perdas urinrias assim como determinar a
sua gravidade e dos sintomas associados, pelos testes de esforo, ou estudo urodinmico, sendo

474
de grande utilidade na avaliao dos tratamentos clnicos ou cirrgicos pela simples comparao
dos dados antes e aps a realizao dos mesmos.
Solicitamos que a paciente assine o dirio miccional e particularmente recomendamos a
guarda do mesmo e do estudo urodinmico junto ficha clnica ou pronturio da paciente,
podendo ser til para dirimir dvidas ou questionamentos em demandas judiciais, nos casos de
insucesso teraputico.

QUESTIONRIO SOBRE A QUALIDADE DE VIDA (QOL):

Dado fundamental no diagnstico e tratamento da incontinncia urinria avaliar a qualidade
de vida da paciente, por estar relacionada intimamente com a percepo que o indivduo tem
sobre a sua condio ou doena, servindo para medir o impacto do tratamento na qualidade de
vida dessa pessoa.
A anamnese deve conter alguns aspectos incluindo o incio dos sintomas, sua durao,
gravidade, condies associadas e descrio do impacto social e higinico mulher.
Recentemente o Kings Health Questionnaire foi adaptado para o idioma portugus e validado em
mulheres brasileiras com incontinncia urinria na EPM- Unifesp (Fonseca E S M et al 2005)

EXAME FSICO UROGINECOLGICO:

O exame uroginecolgico objetiva: constatar; reproduzir; quantificar e caracterizar a perda
urinria. Descartar problemas neurolgicos, avaliar a integridade do assoalho plvico afastando
distopias urogenitais, alm de excluir outras patologias plvicas, so tempos integrantes deste
exame.

475
PESQUISA DA PERDA URINRIA:

TESTE DO ESFORO (STRESS-TEST):

As pacientes devem ser inicialmente examinadas na posio ginecolgica, sendo solicitada a
fazer manobras de esforo como tosse e Valsalva, constata-se a perda ou no da urina,
sincronicamente s manobras provocativas de esforo. Se o teste for negativo, repete-se na
posio ortosttica (em p), com a bexiga confortavelmente cheia, pedindo-se a paciente tossir e
dar pequenos saltos. Alguns preconizam instilar 250 ml de soro, se a paciente encontra-se com a
bexiga vazia, ou urinou pouco tempo antes da realizao do exame.

TESTE DO COTONETE (Q TIP TEST):

Descrito por Cristle em 1971, com a paciente na posio ginecolgica, introduz-se um
cotonete estril, previamente lubrificado com gel anestsico, na uretra da paciente. Pede-se a
mesma para fazer esforo atravs da manobra de Valsalva e afere-se o desvio do cotonete,
medindo-se com o auxlio de um gonimetro o deslocamento rotacional da uretra. Alterao
acima de 30 graus no ngulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal, indica hipermobilidade
do colo e da juno uretro-vesical (JUV). Este teste no faz o diagnstico da IUE, apenas
constada a descida do colo vesical, que na presena de IUE, sugere ser a mesma devida a
hipermobilidade da JUV e colo vesical.
Do ponto de vista prtico, temos para cada 2 graus de variao no ngulo, a JUV desloca-se
aproximadamente 1mm para baixo (Caputo e Benson, 1993).

TESTE DO ABSORVENTE (PAD-TEST):

476
Este consiste na colocao de um absorvente previamente pesado, na paciente. Solicita-se a
mesma para fazer manobras padronizadas de esforo, aps ento, o absorvente retirado e
pesado novamente.
A Sociedade Internacional de Continncia ICS, padronizou o Pad-test com 1 hora de durao,
iniciando-se com a paciente sem urinar, colocado o absorvente, e ingerido 500 ml de lquido
sem sdio, no tempo mximo de 15 minutos com a paciente sentada.
Na primeira meia hora, a paciente anda, sobe e desce um lance de escada. Nos 30 minutos
restantes ela faz as seguintes atividades: senta e levanta 10 vezes; tosse vigorosamente por 10
vezes; corre no mesmo lugar por 1 minuto; agacha-se e apanha um objeto por 5 vezes; e
finalmente lava as mos em gua corrente por 1 minuto. O absorvente retirado e pesado, a
diferena maior que uma grama (1g) caracteriza perda urinria.
Na EPM-Unifesp, faz-se o teste simplificado de 20 minutos, da seguinte forma: esvaziada
com sonda uretral a bexiga da paciente, infunde-se 250 ml de gua destilada e retira-se a sonda.
Coloca-se o protetor previamente pesado, e solicita-se a paciente para: tossir; agachar-se; pular;
dobrar-se; subir e descer escadas por 10 vezes; andar por 10 minutos; e lavar as mos em gua
corrente por 1 minuto. Remove-se o protetor/absorvente e afere-se o seu peso (Giro 2002).

AVALIAO FUNCIONAL DO ASSOALHOPLVICO (AFA):

EXAME NEUROLGICO SIMPLIFICADO

Deve ser obrigatoriamente avaliada a integridade neuro muscular do assoalho plvico. A
perda do controle vesical, levando a incontinncia urinria, pode ser a manifestao inicial de
algumas doenas neurolgicas como: Parkinson, Esclerose Mltipla, Paraparesia Espstica
Tropical (HTLV-1/2), Alheimer, Demncia Senil, etc... Por este motivo, iniciamos pelo exame

477
neurolgico simplificado com a avaliao do estado mental, da marcha e o equilbrio, da fora e
os reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade da regio perineal.
A avaliao do arco reflexo sacral, pode ser feita com trs testes que atestam a integridade do
componente motor do nervo pudendo:
Reflexo bulboclitorideano a estimulao do clitris com um cotonete, provoca a contrao do
msculo bulbocavernoso, com contrao do esfncter anal. Reflexo anocutneo a estimulao
da pele prxima do nus, provoca contrao do esfncter anal. Reflexo da tosse a tosse provoca
a contrao expontnea da musculatura do assoalho plvico, sincrnica com a mesma, visvel na
regio perineal. Convm lembrar que 20% das pessoas normais, no apresentam resposta a
pesquisa do reflexo sacral, entretanto se o mesmo est presente, afasta-se leso sacral.
Pesquisa-se a fora da contrao muscular voluntria, pelo exame digital, ou com o
perinemetro. Neste exame, a paciente solicitada a contrair a musculatura perineal, enquanto o
examinador faz o toque vaginal, avaliando a capacidade de contrao desta musculatura, e
complementa o exame com o toque retal para avaliar o tnus do esfncter anal. Faz-se a avaliao
funcional neuro-muscular do assoalho plvico.

AVALIAO DO PROLPSO DOS RGOS PLVICOS (POP-Q)

A avaliao das distopias genitais deve ser feita seguindo a nova padronizao proposta
pela International Continence Society ICS e Society of Gynecologic Surgeons, and American
Urogynecologic - SGAU (Pelvic Organ Prolapse-Classification Systen)
Neste sistema de estadiamento, Prolapse Organ PelvicQuantification, tambm conhecido
como Sistema POP-Q, os pontos de medidas so estabelecidos com o intuito de aferir valores
numricos intensidade do prolapso, no se baseando na gravidade dos sintomas clnicos ou
outros achados. Segundo orientao da padronizao da terminologia proposta pela ICS e SGAU,

478
evita-se o uso de termos como uretrocele, cistocele, retocele, enterocele e prolapso uterino. Vide
captulo Distopias.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Afastar a infeco urinria, primeiro passo, atravs do exame exame sumrio de urina com
anlise do sedimento, e da urocultura.
Os sintomas da infeco do trato urinrio (ITU), podero trazer confuso no diagnstico da
incontinncia, podendo ainda haver a necessidade de exames complementares com manipulao
instrumental do trato urinrio, como da avaliao urodinmica ou vdeo uretrocistoscopia.
O exame urodinmico fundamental e tem um destacado papel, sendo indispensvel nas
pacientes com perdas urinrias, principalmente quando h queixas irritativas associadas como:
urgncia miccional; urgeincontinncia; freqncia (polaciria); noctria; enurese. Tambm nas
IUE recidivadas e nas perdas urinrias aos mnimos esforos.
Atualmente no se admite a realizao de procedimentos cirrgicos, sem um prvio estudo
urodinmico para a avaliao funcional da mico.
A avaliao anatmica do trato urinrio pode ser realizada pelo exame endoscpico de vdeo
uretrocistoscopia, e exames de imagens como: a USG; urografia excretora; tomografia
computadorizada; ou uro-ressonncia (RM do ap. urinrio).
A vdeo uretrocistoscopia, est indicada nas pacientes com histria de distrbios miccionais
associados a dispareunia, infeces urinrias de repetio, hematria. A uretrocistoscopia
dinmica estuda o colo vesical da paciente em repouso, e com manobras de esforo, dando uma
idia da competncia esfincteriana uretral. Este exame endoscpico til no diagnstico das
fstulas urogenitais, bem como nos processos inflamatrios e neoplsicos.

479
A USG do ap. urinrio (via abdominal), indicada quando se deseja investigar o trato
urinrio alto, parnquima renal, hidronefrose, clculos, estimar o volume urinrio e o resduo ps
miccional, detectar e avaliar tumores vesicais e alteraes da parede vesical por massas plvicas
e/ou outras leses. A utilizao da via transperineal ou vulvovaginal, tem o objetivo de avaliar a
mobilidade do colo vesical em mulheres incontinentes. Considera-se hipermobilidade quando o
colo vesical desce mais que 1 cm, tomando-se como referncia a borda inferior da snfise pbica.
Portanto a USG do colo vesical no faz o diagnstico da IUE, nem o diagnstico diferencial
entre a instabilidade vesical por hiperatividade detrusora e a IUE.
A associao dos mtodos de imagens (USG / radioscopia) urodinmica, constitue a
Vdeourodinmica, considerada atualmente o padro ouro na investigao das incontinncias
urinrias.
Excepcionalmente necessitamos da tomografia computadorizada (TC) e da uroressonncia
(RM do ap. urinrio), reservando-se estes exames para os casos suspeitos de anomalias
congnitas como: malformaes, duplicao do sistema pielocalicial, hipospdia, implantao
anmala de ureter na vagina, e nas incontinncias urinrias de difcil diagnstico.

CLASSIFICAO VDEOURODINMICA DA IUE

Blaivas e Olsson em 1998, baseados em parmetros clnicos e vdeourodinmicos,
propuseram uma nova classificao da IUE, levando em considerao alm da presso
abdominal de perda manobra de Valsalva ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), tambm a
mobilidade do colo vesical avaliada pela imagem fluoroscpica. Nesta classificao a IUE
subdividida em: Tipo 0; Tipo I; Tipo IIA; Tipo IIB; Tipo III.
No Tipo 0: A paciente tem uma histria tpica de perda urinria aos esforos, porm no
conseguimos demonstr-la no exame clnico e urodinmico. Na vdeourodinmica o colo vesical

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e a uretra proximal esto fechados ao repouso e situados no nvel ou acima da borda inferior da
snfise pbica. Durante o esforo o colo e a uretra proximal se abrem, mas no ocorre a perda
urinria. Provavelmente a contrao momentnea do assoalho plvico, com a inteno de evitar a
perda durante o esforo, seja a causa de a paciente no perder urina nas manobras provocativas
do exame.
No Tipo I: Durante o repouso, o colo vesical est situado bem acima da margem inferior da
snfise pbica. No momento do esforo, o colo vesical e a uretra proximal se abrem e descem
menos de 2 cm, ocorrendo a perda urinria durante o aumento da presso intra-abdominal.
Normalmente, no existe cistocele ou apenas em discreto grau.
No Tipo IIA: Durante o repouso, o colo vesical est fechado e situado acima da margem
inferior da snfise pbica. Durante o esforo, o colo vesical e a uretra proximal se abrem e
descem mais de 2 cm, observa-se uma uretrocistocele.
No Tipo IIB: O colo vesical est fechado no repouso e situado no nvel da borda inferior da
snfise pbica ou abaixo dela. Durante o esforo, pode ou no haver mais descida da bexiga, e
ocorre perda urinria com abertura do colo e da uretra proximal. A incontinncia tipo IIB tambm
pode coexistir com a incontinncia esfincteriana, quando a a presso de perda ao esforo baixa.
No Tipo III: O que caracteriza a IUE grau III, ou Insuficincia Esfincteriana , o baixo
valor da presso de perda ao esforo (VLPP). A perda urinria ocorre com uma mnima elevao
da presso intravesical, ou apenas com a posio ortosttica, ou na mudana de decbito. A
uretra proximal j no funciona mais como esfncter. Na vdeourodinmica o colo vesical e a
uretra proximal esto abertos em repouso e na ausncia de contrao detrusora, podendo existir
ou no cistocele associada.
Pode-se classificar a incontinncia urinria de esforo de varias formas. Considerando-se a
intensidade do esforo para que ocorra a perda urinria, a quantidade de urina perdida, ou at os

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ngulos de inclinao lateral e uretrovesical posterior (Green). Qualquer tipo de classificao
para a IUE ser incompleta, porm a classificao de Blaivas e Olsson, tem o mrito de destacar a
importncia da leso do sistema esfincteriano (insuficincia) uretral, alm da hipermobilidade do
colo vesical na gnese da IUE. Um outro aspecto poder considerar que pode haver casos onde
coexistam a hipermobilidade com o defeito (insuficincia) esfinterino uretral.

TRATAMENTO DA IUE
Para o sucesso do tratamento, fundamental a compreenso da fisiopatologia da IUE, a
fim de podermos direcionar a teraputica para a correo da causa bsica da incontinncia.
Portanto, importante conhecer a anatomia e a fisiologia aplicadas ao mecanismo da continncia
urinria.
Como conhecida, a etiologia da incontinncia urinria de esforo se d, basicamente pelo
relaxamento da musculatura do assoalho plvico.
A frouxido da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte, provocadas por leses de
nervos, fscias e msculos, por seqelas do parto, ou doenas neurolgicas, ou do colgeno,
compe este cenrio.
Desta forma, com a perda do suporte, acontece a descida do colo vesical, localizando-se
em topografia extra abdominal, com a descida rotacional da uretra. Esta hipermobilidade do colo
vesical, faz com que durante o esforo, a presso abdominal exercida sobre a bexiga, no seja
tambm transmitida para a uretra, havendo o desequilbrio das presses, levando a perda urinria
por hipermobilidade do colo vesical.
Por outro lado, sabe-se hoje da importncia deste suporte no tero mdio da uretra, como
elemento fundamental para a manuteno do mecanismo esfincteriano uretral, com o aumento da
resistncia uretral durante as manobras de esforo, para promover a continncia urinria.

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A falha deste mecanismo suporte, leva a incontinncia urinria por insuficincia
esfincteriana uretral. As alteraes urogenitais do climatrio, devidas ao hipoestrogenismo, levam
a alteraes do colgeno e do coxim vascular periuretral, diminuindo o pregueado mucoso, o
efeito selante e a resistncia uretral, favorecendo o aparecimento, ou agravando uma
incontinncia urinria pr-existente.
Desta forma o tratamento da IUE pode ser: cirrgico, associado ao fisioterpico coadjuvante
e ainda ao uso de medicamentos quando a IUE se associa a uma instabilidade vesical com
hiperatividade do detrusor, conforme o caso.
Desde o incio do sculo passado, mais de 100 tcnicas cirrgicas foram descritas (Jarvis,
1994). No existe uma tcnica universalmente aceita e procedimentos novos tm surgido at
recentemente, indicando que ainda se busca um tratamento ideal.

Tabela-3 Procedimentos Cirrgicos para IUE

Estabilizao Uretral
Colporrafia anterior

Coaptao do Esfncter Uretral

Injees intramurais na uretra

(Kelly-Kennedy)

Colposuspenso Retropbica

Esfncter artificial

(Burch, Marshall-Marchetti)

Suspenses com agulhas

(Pereyra, Stamey, Raz, Gittes)

Slings Suburetrais Retropbicos

Slings Suburetrais Transobturatrios
Os procedimentos cirrgicos visam basicamente mecanismos para a estabilizao
uretral e a coaptao do esfncter uretral. Atualmente as tcnicas mais utilizadas para o
tratamento da IUE so os Slings Suburetrais por serem minimamente invasivos e com menor
morbidade e ndices satisfatrios de cura. A colposuspenso Burch ainda utilizada apesar de

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maior morbidade, porm com bons ndices de cura, entretanto a colporrafia anterior KellyKennedy pelo alto ndice de recidiva mdio prazo tem sido desestimulada a sua indicao para
correo da incontinncia urinria de esforo.
O Ncleo de Uroginecologia e Cirurgia Plvica Reconstrutiva do CISAM UPE em
conjunto com a UFPE e UFRPE, vm desenvolvendo pesquisas com a utilizao de um
biopolmero de carboidrato, desenvolvido partir da fermentao do melao da cana de acar,
nas cirurgias de Sling Suburetral Transobturatrio, em pacientes com incontinncia urinria. Os
resultados iniciais da pesquisa so promissores, e espera-se que o sling de biopolmero venha
substituir com vantagens os slings com telas sintticas, por sua melhor biocompatibilidade.
Muitas tcnicas cirrgicas tm sido descritas para o tratamento da incontinncia
urinria de esforo (IUE), mas no h consenso sobre qual seja melhor. A qualidade dos estudos
neste aspecto pobre e poucos trabalhos prospectivos e randomizados foram realizados (Bezerra
e col, Cochrane Review, 2002).

LEITURA SUPLEMENTAR:
1. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operation for urinary incontinence in women
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue I, Oxford UK, 2002.
Manual de Orientao - Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstercia Febrasgo, 2001.
2. Bruschini H, Kano H, Damio R. Incontinncia Urinria, Uroneurologia, Disfunes
Miccionais, I Consenso Brasileiro Incontinncia Urinria, Uroneurologia, Disfunes
Miccionais. Sociedade Brasileira de Urologia SBU 1 Ed. BG Cultural, 1999.
3. Dancona CAL, Netto Jr NR. Aplicaes Clnicas da Urodinmica. Ed. Atheneu
3 ed. So Paulo, 2001.
4. Fonseca ESM, Camargo ALM, Castro RA, et al. Validao do questionrio de qualidade de
vida (Kinks Health Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinncia urinria. Rev Bras
Ginecol Obstet 2005; 25:235-42.
5. Giro MJBC. Efeitos da reposio estrognica nos parmetros dopplevelocimtricos dos vasos
peri-uretrai em mulheres na ps-menopausa com incontinncia urinria de esforo. So Paulo,
1998. 72.p. Tese de Livre-Docncia EPM UNIFESP.
6. Giro MJBC, Sartori MGF, Baracat EC, Lima GR. Cirurgia Vaginal e Uroginecologia. 2 Ed.
Artes Mdicas- So Paulo 2002.

484
7. Hollabaugh, Jr RS, Steiner MS, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the female continence
complex: clinical implications. Urology 2001; 57: 385-88.
8.International Continence Society. ICS, Committee On Standardisation Of Terminology The
standardization of terminology lower urinary tract function. In: Ostegard Dr & Bent Ae.
Urogynecology and urodynamics: theory and practice. 3 Ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1991. p. 545-562.
9. Palma P, Netto Jr NR. Uroginecologia Ilustrada. Ed. Rocca So Paulo, 2005.
10. Ribeiro RM e cols, in: Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Ed. Rocca So Paulo SP, 2001.
11. Rubinstein I, In: Incontinncia urinria na Mulher. Clnicas Brasileiras de Urologia SBU.
Ed. Atheneu, 2001.

Artur Eduardo de Oliveira Rangel

Professor Assistente de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
de Pernambuco FCM-UPE
Coordenador do Servio de Uroginecologia e Cirurgia Plvica Reconstrutiva do CISAMUPE
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies TCBC

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A prtica da Ginecologia

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26. PLANEJAMENTO FAMILIAR - MTODOS

NO-HORMONAIS
Katia Maria de Melo Machado

INTRODUO
O Planejamento Familiar um tema bastante amplo, representando uma das atividades
mais importantes da medicina preventiva e social, sendo

frequentemente influenciado pela

complexa conjuntura poltica e econmica no qual est inserido. Em verdade, o conceito de

Planejamento Familiar no se restringe apenas aos aspectos reprodutivos e sim, a um amplo
contexto que inclui as necessidades, aspiraes e desejos de uma famlia, tais como habitao,
alimentao, educao, sade e lazer. Infelizmente muitas vezes ele visto no somente pelas
mulheres, como tambm pelos profissionais de sade, como restrito s questes da reproduo,
quando no, a anticoncepo simplesmente.
Para planejar sua famlia de acordo com seus desejos e limitaes, partindo do
de

princpio

liberdade individual, que inclui o direito de decidir o momento e o nmero de filhos que

se quer ter, torna-se indispensvel a existncia e o acesso fcil a todos os meios contraceptivos
aprovados e testados cientificamente e a partir da, escolher entre eles qual o que mais se adaptou
s suas expectativas e necessidades naquele momento de sua vida.
Historicamente a contracepo sempre foi uma preocupao entre os povos conforme
relatos do Antigo Testamento (Gnesis 38:9), onde se percebe claramente uma referncia ao
coito interrmpido como referncia a este fim. O Planejamento Familiar como uma prtica social,
inclui alguns princpios fundamentais em suas aes, pois apresenta um componente importante

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na informao sobre todos os mtodos disponveis e conhecidos, a liberdade de escolha do casal,
na educao conscientizadora de suas necessidades e motivaes e ainda participa ativamente na
profilaxia da morbimortalidade materno-infantil no momento em que proporciona aos casais os
meios necessrios para que possam decidir de forma consciente e voluntria o nmero de filhos e
o momento adequado de t-los.

Didaticamente neste captulo, os mtodos no hormonais de contracepo sero

classificados em:
A) Temporrios

1. De barreira
a) Femininos
- Diafragma
- Preservativo feminino
- Espermaticidas, Esponjas e o Capuz Cervical
b) Masculinos (condom)

2. Dispositivos Intra-Uterinos

3. Comportamentais ou naturais
- Tabela ou calendrio (Ogino- Knaus)
- Curva trmica basal ou da temperatura
- Sintotrmico
- Billings (muco cervical)

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- Coito interrompido

B) Definitivos

- Laqueadura tubria
- Vasectomia

Mtodos Temporrios de Contracepo

De Barreira:
Estes constituem os meios mais antigos de contracepo e regulao da fertilidade entre
os casais. Este mtodo estabelece um impedimento, seja qumico ou mecnico, do
espermatozide e dos microorganismos contidos no smen, entrarem em contato com a vagina,
ascenderem e, por fim alcanarem o vulo. H registros desde a antiguidade, nos Papiros egpcios
de 1850 a.C., do uso de contraceptivos vaginais preparados com mel e outras substncias
viscosas e de diferentes pHs para insero na vagina antes do coito, bem como de revestimentos
para o pnis composto de tecidos de origem animal, tipo pele de carneiro como exemplo. Por
muito tempo os mtodos de barreira foram os principais meios de contracepo disponveis para
os casais at o advento dos contraceptivos hormonais e do DIU, onde a partir da, se observou um
declnio daquele mtodo entre os usurios.

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Recentemente, os mtodos de barreira comearam novamente a chamar a ateno dos
especialistas.Com o nmero crescente das Doenas Sexualmente Transmissveis, em destaque a
AIDS, evidenciou-se uma retomada no uso deste mtodo no apenas como contracepo como
tambm de preveno dessas doenas. Estudos mostram que usurios de condons tm menos da
metade do risco de contrair DSTs mesmo com o uso incorreto ou inconsistentemente do mtodo

MTODOS TEMPORRIOS DE CONTRACEPO DE BARREIRA FEMININO

- Diafragma:
Consiste em um pequeno dispositivo em forma de cpula ou calota circular rasa que
funciona como um carregador de espermicida, feito de ltex ou de silicone com borda bem
flexvel, porm firme que ao ser introduzido na vagina forma uma barreira mecnica sobre o colo
de tero impedindo a passagem dos espermatozides. Quando adequadamente colocado, ajusta-se
bem entre a parede posterior da vagina e a regio retro-pbica. Para tornar este mtodo mais
eficaz na funo contraceptiva recomenda-se seu uso sempre associado ao espermicida, devido a
possibilidade de seu deslocamento durante o ato sexual.
Historicamente o diafragma foi criao do mdico alemo C. Hasse, que usava o
pseudnimo de Mensinga. de conhecimento de todos que no passado, as mulheres introduziam
objetos, produtos qumicos e folhas na vagina com a finalidade de bloquear a ascenso do
espermatozide desta para o interior do tero. Na dcada de 20 ele foi introduzido nos EUA e, no
Brasil, nos anos de 1940 a 1950, porm, com a revoluo dos contraceptivos hormonais orais ele
s veio ter entre ns um maior incremento em sua fabricao em meados de 1988.
O diafragma deve ser inserido pelo menos trinta minutos antes da relao sexual, devido a
acomodao do mesmo na vagina da mulher e deve ser mantido no local at 6 a 8 horas aps o
coito, a fim de assegurar a ao do espermicida e a inexistncia de qualquer espermatozide vivo

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na vagina Caso haja coitos repetidos, nova quantidade de espermicida dever ser colocada. A
cada parto ou ganho de peso acima de 5 a 10 kg, uma nova medio dever ser realizada para
reajuste do tamanho do dispositivo a fim de garantir uma melhor eficcia. No se recomenda
permanecer com o dispositivo por mais de 24 horas na vagina devido aos riscos de infeco. A
mulher no dever us-lo durante a menstruao bem como deve evitar duchas vaginais pelo
risco de remover o espermicida. Ao retir-lo, lav-lo com gua corrente e sabo neutro, sec-lo,
povilh-lo com talco sem perfume ou Maisena e guard-lo em seu estojo. A durabilidade gira em
torno de dois a trs anos, o que vai depender da sua conservao e do uso adequado. Observar o
dispositivo freqentemente contra a luz na procura de furos e para avaliar a espessura do ltex,
fatores que podem comprometer tambm muito a sua eficcia.

Tipos de Diafragma:
Estes dispositivos existem em diferentes tamanhos e estruturas que variam entre eles de 5
em 5 mm sendo que a maioria das mulheres usa os que tm entre 70 a 80 mm de dimetro. As
diferenas de estrutura , dizem respeito principalmente a borda e a forma do dispositivo. O tipo
escolhido para cada mulher vai depender das variaes no tamanho da vagina, da posio do
tero ou do grau de distopia dos rgos genitais internos de cada usuria. Os diafragmas mais
conhecidos e utilizados so os de mola espiral (Coil Spring) e de mola plana (Mensinga), que so
indicadas para mulheres com o tnus vaginal normal e os diafragmas com mola que se dobram
em arco (Arcing Spring) e os de curva de arco (Matrisalus), que so para aquelas com tnus
vaginal diminudo e portadoras de pequena cistocele ou retocele.
Para a determinao do tamanho adequado do dispositivo para a mulher, realiza-se o
exame plvico, durante o qual se mede o comprimento diagonal do canal vaginal, da face
posterior da snfise pbica ao frnice posterior da snfise posterior da vagina. H inda um outro

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mtodo de medida do modelo ideal que consiste em inserir anis de medio de diversos
tamanhos na posio a ser ocupada pelo diafragma at encontrar o tamanho correto.Esta etapa
de grande importncia, pois se o dispositivo ficar pequeno, pode deslocar-se mais facilmente
durante o coito e aumentar o ndice de falhas e por outro lado, se ficar com um tamanho maior,
poder trazer desconforto para a mulher e conseqentemente abandono do mtodo.
Aps a escolha do tamanho adequado do dispositivo algumas recomendaes so de
muita importncia para garantir uma maior eficcia, tais como us-lo sempre com espermicida e
em todas as relaes sexuais; ficar atenta ao tempo de eficincia do espermicida; medir
novamente o tamanho do dispositivo aps cada parto , abortamento tardio, cirurgia vaginal ou
perineal, a cada perodo de 2 anos ou aumento de peso j referido anteriormente.

Contra - Indicaes do diafragma

As contra-indicaes para este mtodo so infeco urinria crnica ou de repetio,
mulheres que nunca tiveram relaes sexuais, primeiras oito semanas de puerprio, primeiro ms
aps o aborto, cistocele ou retoceles acentuadas, presena de septos ou fstulas vaginais, mulheres
com dificuldades em manipular a prpria genitlia, configurao anormal da pelve, infeco
vaginal ou uterina, alergia ao ltex ou ao espermaticida, incapacidade de dominar o seu uso
correto, parede vaginal anterior rasa e laceraes profundas na parede vaginal.

Eficcia do diafragma
Quando usado corretamente e com espermicida este um mtodo muito eficaz com
ndices de falhas no primeiro ano de dois a trs para 100 mulheres / ano / uso.

- Preservativo feminino

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O condom feminino uma bolsa cilndrica descartvel que reveste toda a vagina feita de
poliuretano e que alm de macia e resistente transparente e pr-lubrificada com o dimethicone,
que uma substncia no-espermicida de silicone facilitadora penetrao durante o ato sexual.
Ele contm dois anis de borracha flexveis, um fica exteriorizado na vulva, com a funo de no
permitir que o preservativo entre na vagina durante a prtica sexual e o outro, menor, fica na
parte fechada da bolsa em contato com o colo do tero. Antes da relao sexual a mulher insere o
condon na vagina atravs da extremidade fechada do dispositivo, cujo anel flexvel facilita esta
insero, durante o coito, o pnis penetra todo o tempo no interior do condom feminino, o outro
anel, maior e tambm flexvel fica fora da vagina o que confere uma certa proteo as DSTs para
a genitlia externa.
Alguns estudos in vitro revelaram que o condom feminino parece ser um meio seguro
servindo de barreira efetiva para o vrus do HIV bem como outras DSTs, incluindo a hepatie B e
o herpesvrus, no trazendo com seu uso nenhuma modificao nem traumatismos na flora
vaginal da usuria.
O condom feminino tem um espao dentro do planejamento familiar ainda em situaes
bem especcicas, pois assim como o preservativo masculino, sua eficcia e boa adaptao
depende da motivao do casal, do seu uso adequado e da atitude mdica frente aos aspectos
socioculturais que envolvem a aceitao completa deste mtodo. Pode ser indicado quando o
parceiro se recusar a usar a camisinha, tiver dificuldades com o seu uso ou mesmo quando este
no estiver disponvel no momento. Seria ento bem interessante em algumas situaes mais
pontuais como mulheres infectadas pelo vrus do HIV que poderiam ser mais estimuladas ao seu
uso dentro do planejamento familiar, pela sua condio de transmissoras em potencial do vrus
ao seu parceiro, prevenindo gravidez ou de adquirir outras DSTs com a prtica sexual. Os
servios que oferecem este mtodo precisam ter equipe acolhedora e capacitada especificamente

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nas questes prticas que acompanham o uso do mtodo, pois ele exige um tempo de adaptao
que propicia facilidade, familiaridade e facilitao de uso.

- Espermaticidas, Esponjas e o Capuz cervical

ESPERMATICIDAS

So substncias qumicas que ao serem introduzidas na vagina promovem a leso da

membrana celular do espermatozide resultando neles um efeito de destruio e imobilizao
irreversvel de sua motilidade, impedindo desta forma sua ascenso ao trato genital superior. So
encontrados comercialmente em vrias formas, como gelias ( so mais fluidas), cremes (so
mais espessos), vulos, tabletes, espuma, pelcula solvel em gua, pastas e supositrios vaginais
que derretem.
A introduo de agentes na vagina como prtica contraceptiva muito antiga. Desde o ano
de 1850 a.C., poca em que se tem relato da mais antiga recomendao para o uso de um
contraceptivo, at os tempos atuais, inmeras substncias cidas com bases pastosas ou viscosas,
foram recomendadas e usadas para evitar gravidez. Os principais agentes espermicidas so os
Nonoxinol-9, Octocinol-9 e o Menfegol.

INDICAES
- Deve ser usado isoladamente ou associado a outro mtodo como por exemplo o diafragma,
aumentando assim a eficcia do mtodo.
- Como anticoncepo temporria, ps-parto ou ps-aborto.
- Perodo entre mudanas de um mtodo para outro.

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- Mulheres com contra- indicao para outros mtodos contraceptivos.

CONTRA- INDICAES
So raras, porm o mtodo deve ser evitado nas mulheres ou parceiros que apresentarem
alergia aos ingredientes do produto. Quando se necessita de um mtodo extremamente eficaz,
deve-se associar outro mtodo a este, tais como preservativos ou diafragmas.

VANTAGENS
- Simples de usar porque requerem pouca manipulao vaginal.
- Alguns ingredientes do produto tm efeito protetor contra DSTs, como exemplo temos o
Nonoxinol-9.
- No necessitam de interveno mdica. Uma adequada orientao inicial com recomendaes
simples e que devem ser seguidas o suficiente.
- So seguros, sem complicaes nem efeitos colaterais importantes.
- Retorno rpido fertilidade.
- Pode ser usado no puerprio por no interferir com a amamentao.
- S necessitam ser usados no momento da relao sexual
- a mulher quem controla e usa quando quer.

DESVANTAGENS:
- Alto ndice de falhas quando comparados a outros mtodos contraceptivos. H grande diferena
quando se observam mulheres entre nveis scio-econmicos diferentes.
- necessrio um certo tempo de espera que varia de acordo do com a apresentao do produto
em at 10 minutos, entre a aplicao do mesmo na vagina e o incio da sua ao local.

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- Gosto desagradvel.
- Fica ativo na vagina por um certo perodo de tempo, o que requer nova aplicao se ocorrer
novo coito ou se o produto foi aplicado muito tempo antes da ejaculao.
- Sua eficcia depende integralmente da motivao, da regularidade e do seu uso adequado.
- Armazenar adequadamente de acordo com as necessidades de cada um. Os espermaticidas
devem ser estocados em locais frio e seco, ao contrrio, podem derreter e perder sua eficcia.
ESPONJA ANTICONCEPCIONAL
Trata-se de um mtodo pouco utilizado em nosso meio, sendo comercializada nos
Estados Unidos com o nome de Today. descartvel e pode permanecer no interior da vagina
por no mximo 24 horas independente da freqncia das relaes sexuais. Tem formato circular,
semelhante a um cogumelo e tem uma concavidade em um dos lados para melhor acomodao ao
colo uterino, pois foi planejada para ficar no tero superior da vagina. Apresenta um dimetro de
5,5 cm e espessura de 2,5 cm e o Nonoxinol-9 o seu mais importante princpio ativo. Uma das
vantagens do mtodo reside no fato de seu uso no necessitar de uma superviso mdica.
Sua funo contraceptiva se d atravs da liberao vaginal do espermicida presente na
esponja durante o coito, da capacidade de absorver o smen ejaculado e pela barreira mecnica
do acesso ao canal cervical.
Para us-la adequadamente, torna-se necessrio umedecer a esponja levemente antes de
sua colocao para ativar o efeito do espermaticida. No h necessidade de aguardar um tempo
entre a introduo da esponja na vagina e o incio do ato sexual. A esponja deve permanecer
cerca de seis horas aps a relao sexual no mesmo lugar e nunca deve ultrapassar um intervalo
maior do que 48 horas, aps a sua insero devido aos riscos de infeco. Os estudos registram
taxas de 9 a 27 gravidezes ao longo de um ano / 100 mulheres/ uso.

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CAPUZ CERVICAL
O Capuz Cervical um dispositivo feito de ltex ou borracha, de formato cnico que se
adapta ao colo uterino por suco. Ele difere em vrios aspectos do diafragma, pois se adapta
apenas ao colo, portanto no necessita trocar caso haja modificaes no peso corporal ou no
tnus vaginal, menor, mais fundo, mais rgido e dificilmente se desloca na relao sexual.
Este mtodo contra-indicado em mulheres com leses de colo no tratadas como
eroses, laceraes, cistos ou tumores cervicais, colo de tero anatomicamente muito longo ou
muito pequeno e anexites. Sua atuao contraceptiva consiste em bloquear mecanicamente a
passagem do espermatozide atravs do colo de tero.Quando usado associado com
espermaticidas, acrescenta-se o efeito qumico sobre a motilidade dos espermatozides tornandoos imveis, o que eleva a sua eficcia na anticoncepo.
Existem em torno de seis tamanhos de capuzes para serem adaptados aos mais variados
tamanhos e formatos de colo. Uma grande desvantagem do mtodo atribuda a auto-insero e
remoo do dispositivo que pode s vezes apresentar um certo grau de dificuldade devido a
localizao posteriorizada ou lateralizada da crvice uterina. Portanto a mulher deve ser bastante
treinada para aprender adequadamente as tcnicas de insero e remoo para que a eficcia do
mtodo no seja comprometida.
Seu uso pouco difundido entre ns e apresenta uma taxa de falhas entre 8 e 20 por 100
mulheres por primeiro ano de uso.ano

b) Mtodo Masculino de contracepo de barreira (condom):

Os condons so os nicos contraceptivos de barreira do homem e tambm chamados de
camisinha, preservativo ou camisa de Vnus. So feitos de uma fina camada de borracha ltex,
podendo ser secos ou lubrificados por substncias espermicidas e esto disponveis em uma

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grande variedade de tamanhos, cores, espessuras e texturas, podem ser planos ou com
reservatrio na extremidade, retos ou moldados. Geralmente so fabricados em dois tamanhos e
com durabilidade de trs a cinco anos, obedecendo aos critrios de armazenamento.
um dos mtodos mais antigos e utilizados no mundo e descrito desde o antigo Egito h
mais de trs mil anos.Porm com a vulcanizao da borracha em 1844, o condom teve grande
desenvolvimento. Calcula-se que em torno de 40 milhes de casais utilizem este mtodo em todo
o mundo, principalmente no Japo onde o mesmo mais utilizado. A eficcia desta forma de
contracepo est na motivao do casal, no uso adequado e da atitude mdica frente aos
aspectos socioculturais que envolvem a aceitao completa deste mtodo, onde os principais
fatores que afetam a eficcia deste mtodo so a inconstncia e o uso incorreto. O uso do
espermicida adicionado ao condom pode elevar a segurana contraceptiva. O ndice de falhas
extremamente varivel, de 3,6 a 36 gravidezes por 100 mulheres / ano / uso e isso se d
principalmente pelo mau uso do mtodo.

VANTAGENS DO CONDOM
- Previne DSTs inclusive HIV/AIDS bem como de complicaes como infertilidade por
exemplo.
- Pode ser usado durante a gravidez para prevenir doenas ou logo aps o parto .
- Seguro, prtico, eficaz, sem efeitos colaterais e pode ser interrompido a qualquer momento.
- Oferece contracepo ocasional no necessitando de manuteno diria.
- Fcil de adquirir e de ser usado em qualquer idade com baixo custo.
- Participao ativa do homem na dinmica do planejamento familiar
- Podem aumentar o prazer sexual devido a segurana da proteo s doenas e gravidez
- Ajuda ao homem a prevenir a ejaculao precoce.

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- No apresentam efeitos sistmicos
- Imediato retorno fertilidade
- Recomendado no puerprio, na amamnetao, aps a vasectomia, enquanto aguarda a
azoospermia e nas patologias ginecolgicas at finalizar o diagnstico e tratamento.
- no necessita de prescrio mdica.
- As mulheres cujos parceiros usem o condon tm menor freqncia de metaplasia escamosa e
cncer cervical.

DESVANTAGENS DO CONDOM
- O ltex ou at mesmo o lubrificante podem causar alergia tanto ao homem quanto mulher.
- Podem diminuir a sensao de prazer durante a relao sexual em alguns casais.
- Precisam estar sempre com ele nas mos, sendo a cooperao do homem um aspecto
fundamental.
-Se no for devidamente armazenado, o ambiente muito quente ou mido pode danificar o
condom e o mesmo se romper durante o uso.
- Maiores ndices de gestao quando comparados ao DIU e aos contraceptivos orais

2- DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS
O Dispositivo Intra Uterino um dos mtodos contraceptivos de carter reversvel, de uso
a longo prazo, mais populares, seguros e efetivos dentro do planejamento familiar em todo o
mundo. Consiste em uma pequena unidade de plstico flexvel que inserida no interior da
cavidade uterina em qualquer fase da vida reprodutiva da mulher, desde que exista a certeza de
que no esteja grvida.Este um mtodo que vem aumentando sua prevalncia de uso no Brasil e
muitas vezes disputa com uma certa vantagem com o contraceptivo hormonal oral devido a alta

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eficcia dos dispositivos modernos, ausncia de efeitos sistmicos e uma excelente taxa de
continuao e satisfao. A China o pas onde se concentra o maior nmero de adeptas ao
mtodo, onde mais de 50% das mulheres em idade reprodutiva so usurias de DIU.
Os dispositivos atuais podem ser medicados ou no medicados (inertes), conforme a
presena ou ausncia de ons de cobre ou hormnio progestgeno em sua superfcie. Aqueles
liberadores de progesterona so abordados no captulo da anticoncepo hormonal. Os DIUs T de
Cobre 380 A e o Multiload 375 so de alta eficcia e tm durabilidade que variam at 10 anos,
sendo estes os modelos mais utilizados em todo o mundo.

MECANISMO DE AO
Apesar de ter seu uso amplamente difundido em todo o mundo, o mecanismo de ao do
dispositivo na mulher no est completamente esclarecido. A presena do on Cobre no
endomtrio atua interferindo na mobilidade e na vitalidade do espermatozide bem como
diminuindo a durao do tempo de sobrevida do vulo, atravs de alteraes bioqumicas e
imunolgicas, atuando em etapas que ocorrem antes da fertilizao e fora da cavidade uterina.

POCA DA INSERO
Os DIUs podem ser inseridos em qualquer momento da vida reprodutiva da mulher desde
que no esteja gestante. No caso da insero ps-parto e ps-aborto, afastar completamente a
hiptese de infeco, atonia uterina ou hemorragia genital.

- DIU de intervalo:
a poca mais freqente de insero e se caracteriza por estar fora do ciclo grvidopuerperal. H classicamente uma tradio em inserir o DIU durante a menstruao pelo fato do

500
colo uterino se apresentar um pouco mais dilatado, pela certeza da no gravidez e pela maior
tolerabilidade da mulher em aceitar o sangramento natural ps- insero.

- Ps-parto:
Esta poca de insero pode ser trans-cesrea, imediatamente aps o delivramento (10
minutos) ou at 48 horas aps e por fim em torno de 40 dias ps parto. Os trabalhos na literatura
revelam ndices de expulso que variam conforme o servio, a experincia do ginecologista e
principalmente o tempo decorrido entre o delivramento e a insero, quanto mais prximo da
extrao da placenta, menor a expulso do dispositivo quando comparada com aquele que foi
inserido com 48 horas ps-parto.

- Ps-aborto:
Neste caso pode ser inserido logo aps a realizao do esvaziamento uterino, seja por
aspirao manual intra-uterina (AMIU) ou por curetagem tradicional, antes da alta hospitalar ou
na primeira menstruao aps o tratamento do aborto.

TCNICA DE INSERO
A tcnica de insero dos contraceptivos intra-uterinos semelhante, embora alguns
produtos possam apresentar algumas pequenas particularidades, que devem ser seguidas
cuidadosamente. Para obter maior aceitao e eficcia do mtodo e menor ndice de
complicaes, fundamental que seja realizado rigoroso critrio de seleo das futuras usurias,
atravs da anlise individual das contra- indicaes absolutas ou relativas, definitivas ou
temporrias e ainda , dos riscos e benefcios. No esquecendo inclusive de manter um rigoroso
controle de assepsia e antissepsia antes, durante e depois da insero.

501
Um rigoroso exame ginecolgico prvio insero de fundamental importncia nesta
etapa, pois avalia as caractersticas do tero e identifica fatores que juntos possam contra-indicar
o uso do DIU, tais como patologias uterinas tipo miomas submucosos, que podem distorcer a
cavidade intra-uterina e dificultar a insero, aumentar o risco de perfurao uterina ou maior
chance de expulso do dispositivo. Ainda no exame ginecolgico importante o conhecimento
da posio uterina, pois a retroflexo uterina pode favorecer a perfurao no momento da
insero, a presena de cervicite, doena inflamatria plvica, gravidez e tumores.
Na insero, primeiramente se introduz um especulo de tamanho adequado, seguida de
uma rigorosa assepsia da vagina e do colo de tero para evitar a ascenso de bactrias que podem
desencadear infeces posteriormente. Procede-se ao pinamento da crvix de acordo com a
posio do tero com ligeira trao para retificar o tero. A prxima etapa consiste em realizar a
histerometria para conhecer o comprimento da cavidade uterina, a direo da mesma e do canal
cervical e ainda para auxiliar em algumas eventuais alteraes atpicas uterinas, tais como
sinquias, septos e miomas. Se houver necessidade de dilatao do colo, ficar atento com o
possvel reflexo vagal deste procedimento. O uso de anestesia local para este procedimento reduz
acentuadamente esta possibilidade. Procede-se ento a insero do dispositivo conforme a
particularidade de cada um.
Um outro aspecto importante a ressaltar saber da mulher quais so as suas expectativas
em relao ao mtodo, esclarecendo sobre seu mecanismo de ao, possveis efeitos colaterais e
tcnicas de insero. Este adequado aconselhamento vai oferecer usuria um grau de segurana
e satisfao do mtodo de forma significativa e decisiva na taxa de continuidade do
contraceptivo.

ACOMPANHAMENTO DO MTODO

502
Para garantir a eficcia deste mtodo o dispositivo deve estar na posio correta e para
isto torna-se necessrio um auto-exame de toque vaginal peridico da mulher para assegurar se os
fios da cauda do DIU esto bem posicionados. A mulher deve ser bem orientada e aconselhada
para que realize as revises peridicas de controle para que algumas situaes possam ser
resolvidas e esclarecidas para uma maior satisfao do mtodo. Sinais de ausncia dos fios
podem sugerir expulso total; dor plvica com atraso menstrual e / ou sangramento pode-se
pensar em infeco, deslocamento ou gestao; sangramento excessivo, pensar em deslocamento
e anemia; leucorria purulenta e com odor, no descartar a hiptese de infeco.

VANTAGENS DO DIU
- Retorno imediato da fertilidade aps sua remoo
- Ajudam a prevenir a gestao ectpica, pois o risco desta variao gestacional em usurias de
DIU menor do que naquelas que no usam nenhum mtodo contraceptivo.
- No h nenhuma interao medicamentosa.
- Pode ser usado por longos perodos de tempo inclusive at a menopausa.
- Podem ser inseridos durante a operao cesariana logo aps o nascimento, aps o delivramento
no parto tranpelviano ou em qualquer perodo do puerprio, pois no interferem com a lactao,
desde que preencham os critrios adequados para evitar riscos de infeco e expulso.
- O DIU de cobre e os inertes no apresentam efeitos colaterais do uso de hormnios.
- Tm alta eficcia e no interferem nas relaes sexuais.
- Maior grau de satisfao uma vez que em uma nica deciso h uma contracepo sem riscos de
esquecimento e duradoura, dependendo do modelo de 5 a 10 anos.
- Em geral, as mulheres podem usar este mtodo com eficcia e tranqilidade, pois correspondem
aos critrios de elegibilidade 1 e 2 da OMS, sejam fumantes, obesas, portadoras de doenas

503
benignas ou malignas da mama, hipertensas, com varizes, passados de AVC, diabticas,
portadoras de doena heptica e tireoidiana, esquistossomose sem anemia, histria de epilepsia
entre outras.

DESVANTAGENS DO DIU
- No previne contra DST
- A usuria no pode remover o dispositivo sozinha, necessitando portanto, de um mdico ou
agente de sade bem treinado para isto.
- O DIU pode se deslocar sem que a usuria perceba e reduzir assim sua eficcia. Da a
importncia da mulher verificar a posio dos fios periodicamente; no entanto, esta manipulao
muitas vezes no bem aceita por algumas mulheres.

COMPLICAES DA INSERO
- Dor, reao vagal, perfurao uterina e sangramento genital.
- Durante muito tempo o DIU sempre esteve relacionado com o aumento da ocorrncia de
Doena Inflamatria Plvica e suas conseqncias na esfera reprodutiva. No entanto, hoje se sabe
que o risco aumentado de desenvolver ou no esta situao est principalmente associado a dois
fatores importantes: o momento da insero e a exposio ou presena de DSTs. A seleo
adequada das usurias fundamental para evitar esse quadro bem como mulheres expostas a
maiores riscos de contrair DSTs no deveriam a princpio utilizar-se deste mtodo.
- O maior risco de desenvolver a Doena Inflamatria Plvica nas primeiras semanas aps a
insero, experimentando uma diminuio acentuada aps passados alguns meses da insero,
exceto se estiver novamente exposta a outro fatores de risco e isto ocorre provavelmente por
contaminao do endomtrio por agentes infecciosos provenientes do canal vaginal ou cervical

504
durante a insero do dispositivo. Estudos evidenciaram pouca ou nenhuma proteo contra
infeces quanto ao uso de antibiticos profilticos durante a insero do DIU, merecendo maior
destaque um rigor no controle da ausncia de contra-indicao ao uso deste mtodo.

COMPLICAES DE SEGUIMENTO
Gravidez, sangramento uterino anormal, fios da cauda no visveis, expulso, dor plvica
e dismenorria.

EFICCIA CONTRACEPTIVA
Esta varia conforme o modelo do DIU em questo.O DIU T de cobre 380A tem uma taxa
de gravidez de 0,8 por 100 mulheres / uso / ano e a taxa cumulativa para 10 anos de uso de 2,1
por 100 mulheres / uso. O modelo Multiload, tem taxa de gravidez de 1,2 por 100 mulheres / uso
/ ano.

3-Comportamentais ou naturais
Mtodos comportamentais ou naturais uma forma de contracepo que dependem
unicamente da atitude do casal para sua completa execuo. A Organizao Mundial de Sade
define o Planejamento Familiar Natural como um conjunto de mtodos para planejar ou evitar a
gravidez pela observao de sinais e sintomas naturais da fase frtil ou no do ciclo menstrual.
Do ponto de vista mdico a escolha do mtodo contraceptivo ideal deve ser o que melhor se
adapta a cada mulher ou ao casal, atendendo necessidades quanto eficcia, com menor efeitos
colaterais e, por fim um alto grau de satisfao.
Os mtodos comportamentais requerem que a mulher aprenda a determinar os principais
sintomas e sinais relacionados com a fertilidade, ou seja, quando o perodo frtil do seu ciclo

505
menstrual se inicia e quando ele termina e isto ser possvel atravs da observao dos dias do
seu ciclo menstrual, da observao do muco cervical e da temperatura basal do corpo. A mulher
pode usar quaisquer destes mtodos isoladamente ou combinados. Para determinar quando o
perodo frtil se inicia, ela pode usar o calendrio e o muco cervical. Para determinar o fim do
perodo frtil, ela pode usar a temperatura corporal basal, o muco cervical e o calendrio.

Em cada fase frtil de seu ciclo menstrual, a mulher libera um vulo que tem uma vida
fertilizvel de 10 a 48 horas. A capacidade do espermatozide em fertilizar o vulo pode ser
mantida por dois a cinco dias no interior do trato genital da mulher. Esta maior ou menor
capacidade est diretamente relacionada com a qualidade do muco cervical e da interao dele
com o smen. O conhecimento bsico do funcionamento do sistema reprodutor masculino e
feminino bem como do reconhecimento dos sinais e sintomas que ocorrem naturalmente durante
o ciclo menstrual de fundamental importncia no uso adequado deste mtodo.
Na opo pelo uso dos mtodos comportamentais ou naturais, observa-se que o grau de
motivao do casal mais do que nunca interfere profundamente nos resultados esperados. Em um
sentido amplo da dinmica do planejamento familiar, qualquer casal estaria apto para fazer uso
dos mtodos naturais, no entanto, desde que a eficcia do mtodo aumenta conforme a motivao
e com o grau de cumplicidade entre o casal, alguns aspectos dos mtodos comportamentais
tornam esta prtica mais adequada para casais que esto dispostos a abster-se de relaes sexuais
de acordo com a fase do ciclo menstrual, que conseguem assimilar e entender os sinais e sintomas
da fertilidade e mulheres que tenham ciclos menstruais regulares.

VANTAGENS DO MTODO

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- Aps o domnio do mtodo, este pode ser utilizado pelo casal tanto para evitar quanto
para programar uma gravidez.
- Ausncia de efeitos colaterais e de custos
- So reversveis imediatamente.
- Exige a participao efetiva do homem no contexto do planejamento familiar
- Aumenta o conhecimento da mulher e do homem sobre o ciclo reprodutivo feminino.
- No necessitam de mdico na maioria das vezes, ou seja, agentes de sade bem
treinados so capazes de ensinar o mtodo.
- Podem ser usados pela maioria dos casais, desde que estejam bastante motivados e
comprometidos.
- So eficazes quando usados de forma correta, disciplinar e freqente.
- H religies que condenam outros mtodos, sendo adeptos ao naturais como nica forma
aceitvel de contracepo

DESVANTAGENS DE MTODO
- Os Mtodos comportamentais necessitam da motivao e colaborao igualmente da
mulher e do homem para que funcione adequadamente e de forma satisfatria.
- O fato dos mtodos comportamentais exigirem longos perodos de abstinncia sexual,
em torno de oito a dezesseis dias em cada ciclo menstrual, pode dificultar a correta utilizao
deles por alguns casais.
- Tm ndices de falhas mais elevados e que podem variar de acordo com a forma como
rotineiramente executado. Quanto mais rigorosa for sua prtica, menos falhas do mtodo.
- No protegem contra as doenas sexualmente transmissveis.

507
- Fica mais difcil o controle dos sinais se a mulher apresentar febre, infeco crvico-vaginal,
estiver amamentando ou qualquer outra condio que altere a consistncia do colo uterino ou o
muco cervical, a durao do ciclo menstrual ou a temperatura corporal.
- No se aplica para o perodo logo aps o parto porque fica muito difcil se identificar o
perodo frtil, principalmente se estiver em aleitamento.
- No se aplica para mulheres com mais de um parceiro sexual ou com ciclo menstrual
irregular.

TABELA OU CALENDRIO (OGINO- KNAUS)

Ogino no Japo e Knaus, na ustria, em seus trabalhos na dcada de 30 a 40, de forma
independente, revelaram as variaes do ciclo menstrual da mulher e suas particularidades
principalmente a fertilidade e sua correlao com o ciclo menstrual .
Para o emprego adequado deste mtodo, torna-se necessrio o conhecimento da durao
dos ltimos 6 a 12 ciclos menstruais anteriores da mulher. Obtemos a fase frtil da seguinte
forma:
- Identificamos o ciclo mais curto e o mais longo deste perodo.
- Para obtermos o primeiro dia da fase frtil, subtramos 18 da durao do ciclo mais curto.
- Para obtermos o ltimo dia da fase frtil, subtramos 11 da durao do ciclo mais longo.
- Entre os dias frteis encontrados, o casal dever ter abstinncia sexual caso no deseje
gravidez ou, praticar relaes sexuais caso contrrio.
Tem ndices altos de falha, entre 15 e 47 por 100 mulheres / ano / uso.

CURVA TRMICA BASAL OU DA TEMPERATURA

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A Temperatura Basal Corporal (TBC) definida como a temperatura do corpo em repouso,
aps um perodo de sono e antes de iniciar as atividades habituais, inclusive tomar o caf da
manh.
O mtodo se baseia no efeito termognico da progesterona no hipotlamo. O Corpo Lteo
aps a ovulao produz progesterona e esse hormnio circulando em maior quantidade no
organismo feminino atua sutilmente na temperatura basal, de onde se baseia o princpio do
mtodo, em que h uma elevao da temperatura corprea de aproximadamente 0,3 a 0,50 C e
permanece elevada at o incio do prximo ciclo menstrual. Para detectar essa pequena alterao,
a mulher deve medir sua temperatura aps um perodo de pelo menos seis horas de sono, antes de
iniciar qualquer atividade fsica ao acordar pela manh e sem levantar da cama com um
termmetro especial de fertilidade com escalas amplas de mercrio para aferir to pequenas
variaes.
Geralmente a alterao precedida de uma queda imediatamente antes da ovulao,
seguida de elevao brusca. No final do ciclo, a temperatura novamente diminui significando
uma queda da progesterona, anterior a menstruao. Se houver gravidez, a temperatura
permanecer com nveis elevados. O casal dever ento abster-se de relaes sexuais desde o
trmino da menstruao at 3 dias aps a elevao da temperatura. Esta longa abstinncia ajuda a
contribuir para sua maior eficcia.
Estudos em srie demonstram que este o mais eficaz entre os mtodos comportamentais,
com uma taxa de falhas de 0,3 a 6,6 por 100 mulheres / ano / uso.

SINTOTRMICO
Este mtodo na verdade uma combinao da aferio da temperatua basal corprea, nas
modificaes do muco cervical com os sinais e sintomas que precedem a ovulao, tais como dor

509
plvica ovulatria (Mittelschmerz), sensibilidade mamria e o spoting (sangramento intermenstrual). Essa associao dos sinais e sintomas da ovulao aumenta a identificao do perodo
frtil.
Para a prtica adequada contraceptiva deste mtodo, o casal no poder ter relaes
sexuais assim que a mulher apresentar um muco cervical fluido, tipo clara de ovo, permanecendo
sem atividade sexual at trs dias aps a elevao da temperatura basal corporal, requerendo
menos abstinncia do que o mtodo da temperatura basal.
O ndice de falhas varia entre 4 a 30 por 100 mulheres / ano / uso.

BILLINGS (MUCO CERVICAL)

Este mtodo natural ou comportamental do planejamento familiar descrita pelo casal de
mdicos Billings em 1964 na Austrlia se fundamenta no fato de que o muco cervical varia
conforme os nveis de secreo estrognica presente na mulher nesta fase do ciclo menstrual.
Aps o fim da menstruao, pouco ou nenhum muco cervical secretado, a sensao de vulva
seca muito clara para a mulher. A medida em que vai se aproximando do perodo ovulatrio,
em que os nveis de estrognios esto mais elevados, o muco cervical vai se transformando e se
tornando cada vez mais fluido, claro, escorregadio, fino, transparente e em maior quantidade,
semelhante clara de ovo. No dia da ovulao estas caractersticas se tornam mais acentuadas e
evidentes, dando mulher uma sensao de umidade e lubrificao. Os dias midos
imediatamente antes e depois da menstruao correspondem ao perodo frtil Aps a ovulao,
gradativamente o muco vai perdendo estas caractersticas e vai se tornando novamente mais
espesso e em menor quantidade.
A usuria deste mtodo deve observar com uma freqncia diria o aspecto e as
caractersticas de seu muco cervical. A presena de infeces vaginais com leucorrias dificulta

510
muitas vezes esta percepo sobre o muco cervical. As relaes sexuais esto liberadas durante o
perodo aps a menstruao em que o muco est seco e em pequena quantidade . Quando a
mulher perceber o muco mais fluido, deve suspende as relaes at o dia do pico mximo do
muco (ovulao).
Os ndices de falha deste mtodo variam entre 5,3 a 32,1 por 100 mulheres / ano / uso,
sendo menores que o observado no mtodo do calendrio.

COITO INTERROMPIDO
Esta forma de contracepo extremamente falha e consiste na retirada do pnis antes da
ejaculao. Seu ndice de falha bastante elevado, girando em torno de 25 a 30 gravidezes por
100 mulheres / ano / uso. A literatura refere uma possibilidade de danos ao casal na esfera sexual
e psicolgica. Necessita de muita motivao e participao efetiva e determinante do homem.

MTODOS DEFINITIVOS DE CONTRACEPO

LAQUEADURA TUBRIA
Uma das grandes distores do Planejamento Familiar a alta prevalncia da Laqueadura
Tubria, principalmente em pases do terceiro mundo. O acesso limitado aos mtodos reversveis,
que uma das causas da alta taxa de Laqueadura Tubria, talvez seja tambm de certa forma, um
co-responsvel pelos altos nmeros de solicitao de Reverso de Laqueadura Tubria por
arrependimento da mesma.
Historicamente a esterilizao feminina tem sido de interesse da profisso mdica desde a
era de Hipcrates. Ele contemplou este tema como uma forma de reduzir a hereditariedade entre
os

insanos mentais . Entretanto quem primeiro escreveu algo sobre a Laqueadura Tubria

511
como mtodo de esterilizao feminina foi Von Blundell em Londres em 1823, sugerindo
uma resseco total das trompas. Desde ento surgiram inmeras tcnicas, destacando-se entre
elas a de Madlener em 1919, Irving em 1924, Pomeroy em 1930, Aldrige em 1934, Kroener em
1935, Uchida em 1960 e Molina & Costa em 1997.
O objetivo da esterilizao cirrgica feminina impedir a concepo, o que

pode ser

obtido atravs da extirpao do tero (histerectomia), das gnadas (ooforectomia) ou atravs

da ligao das Trompas de Falpio, sendo esta a forma mais segura e mais largamente usada em
todo o mundo.
A Laqueadura Tubria foi um dos mtodos contraceptivos que mais cresceu em
prevalncia no mundo, sendo o mais efetivo e popular dos mtodos conhecidos e utilizados no
Planejamento Familiar . Desde a dcada passada, a Laqueadura Tubria tem se tornado na
Amrica do Norte, o mais prevalente mtodo de controle da fertilidade da mulher americana.
O Brasil considerado um pas que apresenta uma das mais altas taxas de prevalncia de
esterilizao cirrgica feminina do mundo, a qual tem aumentado extraordinariamente nos
ltimos anos. Alm disso, tem diminudo cada vez mais a idade da mulher que a procura, com
uma alta proporo de esterilizao antes dos 25 anos. Na Amrica Latina, apenas a Repblica
Dominicana e a Guatemala tm ndices de Laqueadura Tubria maiores que o Brasil.
A alta prevalncia da Laqueadura Tubria no nosso pas est associada a vrios fatores,
dentre os quais se destacam a falta de informao e acesso das mulheres aos mtodos
contraceptivos reversveis e o problema da cesrea pedido com indicao camuflada para
laquear entretanto, so inmeros os fatores tericos que podem estar associados a to elevada
prevalncia dessa tcnica contraceptiva.
A elevada taxa de Laqueadura Tubria que encontramos em idades jovens, dentre
outros determinantes, tem levado a um aumento no nmero de mulheres que esto solicitando a

512
reverso desta cirurgia, criando consequentemente uma demanda extra de pacientes, havendo
uma saturao nos servios de esterilidade, sendo um motivo a mais na importncia de um
diagnstico adequado dessa complexa situao.
Dentre os muitos fatores que esto associados a esta alta prevalncia, destacam-se a sua
simplicidade, sob o aspecto cirrgico e a sua segurana, em relao ao reduzido nmero de falhas
quando comparada com outros mtodos contraceptivos, alm disso, este mtodo tambm se
sobressai como uma opo de carter teoricamente definitivo no controle da natalidade, quando
limitar o nmero de filhos na famlia fundamental. No entanto, apesar do alarmante nmero de
abusos praticados, como laqueaduras realizadas sem o consentimento da mulher, bem provvel
que grande parte desse nmero tenha sido solicitada por elas prprias, porm dentro de um amplo
e complexo contexto que elas individualmente so impotentes para alterar. Por outro lado, a
aceitao da Laqueadura Tubria como um mtodo contraceptivo e o grau de satisfao dela
alto entre as mulheres que optam por esta forma de esterilizao cirrgica quando comparada
com outras forma de contracepo.
Encontramos, desde a literatura mais antiga, relatos de que a Laqueadura Tubria tem
conferido grandes efeitos positivos na relao matrimonial, por remover o risco de gravidez
indesejada, melhorando a rea sexual e pessoal naqueles casais que, conscientemente, optaram
por limitar o nmero de filhos, orientados por um adequado Planejamento Familiar.
As mulheres que no ficaram satisfeitas
motivos para a

esterilizao

com a Laqueadura Tubria eram porque os

foram especificamente mdicos, psiquitricos, por condies

obsttricas desfavorveis, ou pessoais, como casamento instvel ou vida familiar insegura. Para
um grande nmero de autores, muitos aspectos pessoais da mulher, como matrimnio e vida
familiar

precisam ser considerados cuidadosamente antes

da Laqueadura Tubria, pois

as circunstncias individuais, atitudes e motivaes so diversas, por isso os profissionais

513
envolvidos com a sade reprodutiva precisam estar melhor preparados e sempre reciclados
para prestar a adequada assistncia no aconselhamento individual mulher
O debate sobre as causas da alta prevalncia da Laqueadura Tubria e a questo dos
direitos reprodutivos levou o Congresso Nacional em 1993, a instalar uma Comisso Parlamentar
Mista de Inqurito, destinada a examinar a esterilizao em massa das mulheres brasileiras, onde
os resultados mostraram
aes

necessidade de regulamentao deste

mtodo e de todas as

para o Planejamento Familiar. Tal regulamentao estenderia o acesso ao conjunto das

mulheres brasileiras e

no apenas

quelas que podem pagar por fora , como era prtica

naquele momento e tambm, por outro lado , a regulamentao, ao dar visibilidade prtica,
permitiria um maior controle sobre o seu uso abusivo. Esse processo aps tramitar por diversos
Poderes do Congresso Nacional, culminou na Lei n 9.263, art. 10, pargrafo I, finalmente
aprovada em 12 de janeiro de 1996 e que atualmente j faz parte das atuais Normas do
Planejamento Familiar do Ministrio da Sade, onde se permite realizar a Laqueadura Tubria
em mulheres com idade igual ou acima de 25 anos ou com

dois

ou mais filhos. Embora os

Poderes Legislativo e Executivo reconheam a importncia do assunto oficializando ou

regulamentando os aspectos legais que envolvem seus princpios, observa-se que o Estado
brasileiro como provedor de assistncia sade populao tem sistematicamente faltado com
suas obrigaes segundo a Constituio vigente no pas.

ASPECTOS TCNICOS E COMPLICAES DA LAUQEADURA TUBRIA

Existem muitos mtodos e tcnicas de ocluso tubria sendo que as mais modernas
tentam preservar o mximo as trompas. A forma mais utilizada no mundo a tcnica de
Pomeroy que se destaca, pela sua simplicidade, menor agressividade s trompas e menor ndice
de falhas A Laqueadura Tubria apresenta ndices de falhas que variam na literatura com

514
nmeros entre 0,31% a 5%, sendo maiores quanto mais prximo da parte flexvel do oviduto
feita a cirurgia
A experincia do cirurgio parece ser na literatura, o mais importante determinante de
falhas deste mtodo seguido pela tcnica cirrgica empregada, sendo esses responsveis por cerca
de 50% das falhas do mtodo. A outra metade das falhas ficariam por conta da espontnea
recanalizao das trompas ou formao de fstulas.
As complicaes durante a Laqueadura Tubria so raras, girando em torno de 0,4 a 2%.
Estas so definidas pela WHO como sendo problemas diretamente relacionados com a cirurgia
ou com a anestesia, que ocorrem at 42 dias aps a mesma e que requer interveno e
procedimento alm do que seria normalmente usado.
A mortalidade associada com esterilizao feminina fica em quatro a vinte por cem mil
procedimentos em pases desenvolvidos e relata-se que 1/3 das mortes so associadas com o ato
anestsico.
Uma possvel conseqncia a tardia da Laqueadura Tubria e que vem causando discusses
na literatura, a denominada Sndrome ps Laqueadura Tubria. A ocorrncia desta sndrome,
descrita desde 1951 por Williams et al., caracteriza-se para alguns autores como a ocorrncia de
sangramento uterino disfuncional e dor plvica. Para outros, torna-se mais complexa, envolvendo
tambm mudanas na

vida

sexual e emocional bem como a exacerbao de sintomas pr-

menstruais, podendo levar o cirurgio inclusive a pensar em realizar histerectomia ou sugerir

reanastomose tubria para tentar resolver estes problemas.
A hiptese de que a Laqueadura Tubria levaria a alteraes ginecolgicas tem sido
investigado por vrios autores com resultados conflituosos, podendo os achados serem devido a
vises metodolgicos como por exemplo, falhas no controle da idade, paridade, obesidade, tipo

515
e uso

prvio de contraceptivos, intervalo de tempo desde a esterilizao ou tipo de tcnica

utilizada na laqueadura .
Dentre os fatores que provavelmente poderiam interferir na gnese destes distrbios pslaqueadura, destaca-se o intervalo de tempo transcorrido aps a realizao da esterilizao
cirrgica, porm este perodo, necessrio para provocar distrbios, tambm estaria na
dependncia de outros fatores que poderiam interferir na magnitude da leso vascular, tais como,
a tcnica cirrgica empregada, habilidade cirrgica e o grau de leso vascular da trompa.
Estudos mais recentes, indicam que existem um aumento de alteraes menstruais e de
histerectomias, principalmente em mulheres mais jovens e aps cinco a sete anos desde a
esterilizao. Entretanto novos estudos ainda se fazem necessrios para esclarecimentos
definitivos.
Outro aspecto de interesse a analisar a associao entre a Laqueadura Tubria e a
operao cesariana, o que tem contribudo para aumentar as taxas de

morbimortalidade,

sobretudo em mulheres jovens, pois o coeficiente de mortalidade materna na operao cesariana

significativamente maior do que no parto vaginal . No Brasil, 35% do total de partos so por
via alta, enquanto que a mdia internacional de 10% e aquele percentual elevado atribudo
indicao camuflada da Laqueadura Tubria no nosso meio.
Por conta dos nmeros crescentes da Laqueadura Tubria, tem-se observado um aumento
acentuado nos ndices de arrependimento, cujo os nmeros variam de 0,1% a 50% do total de
mulheres laqueadas.A grande variabilidade desses nmeros talvez reflitam a grande dificuldade
de definio do vernculo arrependimento , embora este termo seja comumente associado a um
sentimento de tristeza, desgosto, dor, aflio, mgoa, insatisfao e ansiedade. difcil estimar a
intensidade do arrependimento da

Laqueadura Tubria uma vez que um sentimento

individual, fazendo-se necessrio avaliar com ateno a questo do arrependimento e seus fatores

516
associados quando se atua em momentos decisivos na vida do ser humano como o caso da
esterilizao cirrgica, devendo ser

considerado

no s o procedimento como tambm as

consequncias do mesmo. Em verdade, muitos fatores podem estar associados com o

arrependimento ps - Laqueadura Tubria, tais como: fatores psicolgicos, scio - econmico demogrficos, idade, paridade, bito de um dos filhos, taxas de divrcios, mudanas de
parceiros e qualidade dos servios de Planejamento Familiar, ficando difcil portanto entender
o arrependimento como fator isolado diante da complexidade que ele representa , que o
arrependimento pode ser devido a circunstncias individuais tais como

morte de filhos, novo

casamento ou mudana de status scio-econmico mas que no Brasil, a idade da mulher na

laqueadura, poucas informaes transmitidas sobre a

cirurgia de esterilizao, incluindo o

aspecto da irreversibilidade e a poca de realizao da cirurgia em relao ao parto, so pontos de

relevante importncia, sugerindo que as mulheres deveriam ser melhor informadas sobre o
procedimento de esterilizao cirrgica assim como deveriam ter acesso a outras opes dentro
do Planejamento Familiar antes de terem suas trompas definitivamente laqueadas.

VASECTOMIA
Tambm conhecida como esterilizao masculina ou anticoncepo cirrgica masculina, a
vasectomia, desde os anos 70 vem fazendo parte dos mtodos alternativos dentro do
planejamento familiar, como uma opo importante com um carter permanente e definitivo.Sua
prevalncia vem aumentando no Brasil Quando um homem ou um casal procura um servio
especializado em busca de mais informaes sobre a vasectomia, o papel do mdico ou do
profissional de sade extremamente importante no aconselhamento e no esclarecimento de
dvidas e mitos sobre este mtodo. Este aconselhamento deve ser feito de forma completa com
nfase nos aspectos do carter permanente da vasectomia, pois apesar de sua cirurgia de reverso

517
ser tecnicamente possvel, o resultado muito precrio; a importncia de usar algum outro
mtodo anticoncepcional aps a vasectomia, at que o espermograma revele azoospermia, o que
ocorre em torno de 15 a 20 ejaculaes, por volta de aproximadamente 12 semanas aps a
cirurgia; conversar sobre as contra-indicaes, complicaes, efeitos colaterais e possibilidades
de falhas do mtodo e finalmente discutir com o casal sobre todos os mtodos conhecidos e
aprovados do planejamento familiar para que se esgote o mximo possvel as possibilidades de
arrependimento futuro.
Homens que no foram devidamente aconselhados apresentam maiores riscos de
arrepender-se da cirurgia. H relatos na literatura de 0,5 a 7% de desejo de reverso

da

vasectomia por arrependimento da mesma em estudos prospectivos de coorte.

um procedimento simples, seguro e rpido podendo ser realizado em uma clnica ou

consultrio, desde que sejam obedecidos os procedimentos adequados para preveno de
infeco. Os pacientes devem ter a noo de que a vasectomia completamente diferente da
castrao, o homem se torna estril e no impotente.

VANTAGENS
- Trata-se de um mtodo muito eficaz, simples, de carter permanente, rpido e seguro.
- No necessita internao hospitalar
- No afeta o desempenho sexual.
- Maior prazer sexual porque no h receios de gravidez
- No h necessidade de adquirir periodicamente o mtodo
- No h riscos para a sade a longo prazo.

518
- Quando comparada laqueadura tubria talvez um pouco mais eficaz, segura, de menor custo,
riscos e mais fcil de fazer.

DESVANTAGENS
- No imediatamente eficaz.
- Requer cirurgia de pequeno porte realizada por especialista.
- Raro relato de sangramento ou infeco no local da inciso
- Pode ocorrer desconforto leve e passageiro por dois ou trs dias aps a cirurgia com dor ,
edema e hematoma no local da cirurgia.
- A reverso difcil.
- No proteGe contra DST / HIV.

CONTRA- INDICAES DA VASECTOMIA:

Encontramos poucas situaes que contra-indiquem este procedimento.
- Infeces na pele como escabiose e piodemites, pois podem interferir no processo de
cicatrizao adequado.
- Situaes como varicocele, hidrocele acentuada, hrnia inguinal, filariose e fibrose cicatricial
podem, por dificuldades tcnicas, aumentar a morbidade cirrgica.
- Algumas patologias clnicas podem exigir internamento e maior monitorizao clnica como o
diabetes, cardiopatias e coagulopatias
- Instabilidade conjugal a exemplo da laqueadura tubria devem ser aconselhados para mtodo
temporrio para evitar o arrependimento futuro.
- Expectativas de cura para disfunes sexuais devem ser afastadas.

519
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521

27. PLANEJAMENTO FAMILIAR - MTODOS

HORMONAIS
Joo Sabino Pinho Neto
Jos Carlos de Lima

O uso de combinaes hormonais para fins anticonceptivos constitui-se em uma das

maiores conquistas da cincia moderna. Sua importncia inquestionvel revela-se tanto pelo
impacto sobre a dinmica populacional quanto pela revoluo que provocou nos hbitos e
costumes da sociedade.
A mulher teve a sua posio social mudada. O comportamento sexual passou a evidenciar
uma liberalizao de enormes propores, trazendo repercusses sociais, polticas, econmicas,
religiosas e mdicas, tanto positivas quanto negativas. As conseqncias positivas podem ser
resumidas na grande eficcia contraceptiva, constituindo-se as preparaes hormonais num dos
mtodos anticoncepcionais reversveis com menores ndices de falhas. As negativas, de
significado menor, dizem respeito ao risco sade de quem as usa. Dependem dos seus efeitos
colaterais sobre a economia orgnica.
A busca de uma diminuio desses riscos tem sido constante e tem levado os pesquisadores
a desenvolver novos mtodos, com diferentes esterides, nas menores doses efetivas e utilizando
diferentes vias de administrao.
Temos a obrigao cientfica de adequar o mtodo anticoncepcional a cada mulher. Se a
indicao recair no uso de hormnios, deveremos ter condies de orientar a usuria sobre os
diversos aspectos que caracterizam estes mtodos.

522
Em 1995, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu critrios que se referem a
todos os mtodos anticoncepcionais, baseados nas condies de sade da usuria. Os quais
encontram-se de acordo com as classes abaixo relacionadas:
Classe I - Sem restries ao uso do mtodo;
Classe II - As vantagens do uso do mtodo normalmente superam os riscos tericos ou
comprovados;
Classe III - Os riscos geralmente superam as vantagens;
Classe IV - Os riscos so inaceitveis para a sade. No deve ser utilizado.
De um modo geral, as usurias da anticoncepo hormonal so pacientes jovens e hgidas.
Mesmo assim, como em qualquer boa abordagem mdica, deve-se proceder uma anamnese
rigorosa, com especial ateno aos fatores de risco e, em determinados casos, pode se fazer
necessria a realizao de alguns exames, tais como: glicemia, colesterol total e fraes (LDL,
HDL), trigliceridios, TGO/TGP, bilirrubinas etc.
As revises devem obedecer a uma certa periodicidade, quando os fatores de risco devem
ser reavaliados. Atualmente, no se valoriza, como antes, o limite etrio, podendo a usuria bem
monitorada fazer uso destes mtodos at a menopausa.

1 - Anticoncepo hormonal oral (AHO) - pode ser classificada em:

1.1 - Plulas Combinadas:
- Esquemas Monofsicos (com 21, 24 ou 28 comprimidos) em regimes cclico
ou contnuo;
- Esquema Bifsico (Desogestrel com Etinilestradiol, sendo 7 comprimidos
com 25g/40g e 15 comprimidos com 125 g/30g);

523
- Esquema Trifsico (Levonorgestrel com Etinilestradiol, sendo 6 comprimidos
com 50/30; 5 comprimidos com 75/40 e 10 comprimidos com 125/30g);
1.2 - Miniplulas:
- Noretisterona (350g)
- Levonorgestrel (30g)
- Linestrenol (500g)
- Etonorgestrel (75g)
1.3 - Emergncia:
- Estrognio (Etinilestradiol - 200g) + Progestagnio (Levonorgestrel 1mg) Regime de Yuzpe divididos em duas tomadas com intervalo de 12 horas.
- Progestagnio (Levonorgestrel 1,5mg) divididos em duas tomadas com
intervalo de 12 horas.
Nestes 44 anos de uso da plula no Brasil, observou-se uma importante reduo nas doses
de esterides. Isto foi fundamental para ampliar a indicao do mtodo, pois, com doses elevadas
a AHO causava uma srie de efeitos desagradveis, inibindo profundamente o eixo
neuroendcrino e promovendo alteraes metablicas das mais importantes. Nos dias atuais,
temos associaes anticonceptivas com doses de esterides de 1,8mg por ciclo, enquanto a
primeira plula comercializada nos Estados Unidos, em maio de 1960, continha 210mg por ciclo.
A finalidade desta classificao no se limita a fins didticos, pois temos indicaes
precisas para cada tipo. fundamental o seu conhecimento por parte do profissional, bem como
das doses, da composio qumica e da atuao metablica de cada esteride. Portanto, temos que
ressaltar a ao individual dos componentes. Sabe-se que a atribuio dos efeitos dependente da
dose empregada, bem como da relao estrognio/progestagnio utilizada na plula combinada.

524
Feitas estas consideraes, pode-se questionar que combinaes hormonais devemos
prescrever. A primeira opo deve recair nas associaes de baixas doses, pela sua melhor
tolerabilidade, conservando a alta eficcia. Deve-se ressaltar que, no Brasil, a grande demanda
dos AHO no passa, ainda, por um receiturio mdico, podendo ser adquiridos nas farmcias
produtos com doses muito elevadas de esterides.
Atualmente, s indicamos as associaes contendo os progestagnios Gestodeno (60 e
75g), Desogestrel (150 g), Acetato de Ciproterona (1mg), Drospirenona (3mg) e, ainda, em
algumas situaes, o Levonorgestrel (100 e 150 g) sempre com o estrognio Etinilestradiol,
nas doses que variam de 15 a 35g. Este ano, ser lanada no Brasil a associao contendo o
progestagnio Acetato de Clormadinona (2mg) tambm combinada com o Etinilestradiol (30g).
Os mecanismos de ao dos AHO esto relacionados principalmente inibio da
ovulao, suprimindo o pico do LH do meio do ciclo, porm eles tambm tm ao sobre o muco
cervical, tornando-o espesso, dificultando a espermomigrao; atuando na peristalse tubria,
modificando o transporte ovular; e promovendo alteraes endometriais, tornando o endomtrio
imprprio para a implantao do produto conceptual. Estes mecanismos aplicam-se praticamente
a todos os demais mtodos hormonais, com exceo do endoceptivo (DIU medicado com
hormnio) cuja ao principal mais em nvel local (uterino), com discreta ao sistmica.
Os AHO combinados so considerados ideais para a maioria das mulheres que desejam
proteo de alta eficcia e fcil reversibilidade, proporcionando, ainda, importantes benefcios
para a sade da mulher, tais como:
- Os relacionados anticoncepo propriamente dita:
- Os Menstruais: atravs da regularizao dos ciclos, diminuindo o sangramento e atuando
na dismenorria;

525
- Os Relativos Fertilidade: diminuindo a incidncia de prenhez ectpica, da molstia
trofoblstica e da doena inflamatria plvica.
Outros benefcios no podem deixar de ser mencionados:
- Na doena benigna da mama, nos cistos funcionais ovarianos, na endometriose, nos
miomas, assim como no acne e no hirsutismo.
- Os AHO combinados tambm apresentam efeito protetor contra o cncer de ovrio e de
endomtrio. Tambm conferem proteo quanto ao risco de desenvolver o cncer de mama na
ps-menopausa, assim como de metstases de tumores mamrios, aumentando a sobrevida das
usurias [1].
As principais contra-indicaes para o uso da AHO combinada so: Hepatopatias graves,
hipertenso arterial grave, doena tromboemblica ou com antecedentes, diabetes insulinodependente com leso vascular estabelecida, grande fumante independente da faixa etria,
hemorragia genital de causa indeterminada, cncer genital e mamrio, lactao com menos de
120 dias, convulso ou enxaqueca grave recidivante e algumas patologias, tais como: cardacas,
auto-imunes e outras.
O mdico deve estar atento para a associao de fatores de risco leves, que juntos podem
determinar um risco inaceitvel para a sade da mulher.
A usuria deve ingerir o primeiro comprimido quando do incio do sangramento menstrual,
tendo-se o cuidado de repetir a tomada no mesmo horrio nos dias seguintes. De acordo com o
esquema utilizado, os intervalos podem ser de sete ou quatro dias e, ainda, utiliz-los de forma
contnua. No existe razo para se fazer interrupo aps meses ou anos de uso com a finalidade
de descanso ovariano.
Existe ainda a polmica em relao ao uso contnuo ou cclico dos AHO. Alguns autores, a
exemplo de McGurgan e cols. (2000), afirmam que o intervalo livre de medicao, durante o qual

526
ocorre o sangramento de privao hormonal, tambm propicia ao seu final, a reverso da
supresso do HDL-colesterol [2}. Outros, tais como, dentre ns, o Professor Elsimar Coutinho h
muito que preconiza a utilizao contnua dos AHO, com destaque para seu livro intitulado:
Menstruao - A sangria intil, no qual afirma que a sintomatologia resulta das flutuaes
cclicas na funo ovariana [3]. Comungamos com esta ltima opinio, pois fato inequvoco a
melhoria da qualidade de vida daquelas que apresentam sintomas pr-menstruais, cujos perodos
em que ocorrem os fluxos so suprimidos, mas sempre deve-se destacar o desejo da usuria, uma
vez que muitas encaram a menstruao como algo que determina a manuteno da sua
feminilidade e afasta a possibilidade de gestao naquele ciclo.
Algumas indstrias nacionais laaram plulas adicionando vitamina B6, sais de ferro
(fumarato ou quelato) ou placebo nas suas formulaes cclicas de 21 e 24 comprimidos, com o
objetivo primordial de se evitar o esquecimento quando do incio da retomada por parte das
usurias.
A mulher moderna, muitas vezes, encara a menstruao como algo prejudicial ao
desempenho de suas atividades cotidianas e preferem no menstruar. Este fato mais facilmente
perceptvel quando analisamos o nvel de escolaridade e conhecimento por parte da usuria. Em
trabalho recente, ficou evidenciado que as usurias estudantes de medicina e mdicas aceitam
melhor os que cursam sem intervalo livre de hormnio, portanto, em geral, sem sangramento de
privao, quando comparadas s usurias leigas [4].
importante frisar que determinadas substncias podem reduzir o efeito anticoncepcional
da plula, como tambm o AHO pode influenciar negativamente quanto ao efeito teraputico de
algumas drogas. Tais como: analgsicos, anticonvulsivantes, glicocorticides, betabloqueadores,
hipoglicemiantes orais e antibiticos. Estas aes se dariam pela induo de enzimas
microssomais hepticas.

527
Os AHO quando utilizados por mulheres que no apresentavam infertilidade prvia
no modificam o retorno da fertilidade. que este retorno no depende do tipo de estrognio e do
progestagnio utilizados, nem do tempo de uso dos mesmos, notadamente quando se trata dos de
baixa dose [5].
Na adolescncia, orienta-se para o uso nas jovens que iniciam atividade sexual,
independentemente do tempo da menarca e da regularidade dos ciclos. Refora-se ainda que os
AHO no interferem no processo fisiolgico da soldadura das epfises sseas, nem na fertilidade
futura [6].
No ps-abortamento, independentemente de ter sido espontneo ou induzido, os AHOC
podem ser administrados, iniciando-se o seu uso a partir do stimo dia, aps o esvaziamento
uterino. Em relao ao ps-parto (sem lactao), as mulheres podem fazer uso dos AHOC aps
trinta dias.
Nas lactantes, com aleitamento exclusivo, se a mulher continuar amenorrica (LAM), podese dispensar mtodo anticoncepcional at 120 dias, mas deve-se estimular o aleitamento materno.
Os AHOC reduzem a lactao tanto em volume como em durao. Essas aes ocorrem por
conta dos estrognios, sendo dose-dependente. Parece haver tambm uma diminuio da
concentrao de protenas, lipdios e componentes inorgnicos.
A literatura enftica em demonstrar que a miniplula no reduz o leite, podendo at
aument-lo. Diramos que a anticoncepo hormonal no a de primeira escolha para lactantes.
Quando necessria, podemos fazer uso da miniplula e, aps 120 dias, administramos a plula
combinada de baixa dose.
A deciso da anticoncepo no ps-parto e a escolha do mtodo devem ser discutidas ainda
no pr-natal.

528
H um questionamento constante quanto ao momento ideal para interromper a plula e
iniciar a Terapia Hormonal (TH) do Climatrio. Nos AHO de baixa dose, o estrognio semisinttico bem mais potente do que o estrognio natural utilizado na TH convencional, o que
aumenta os riscos para as usurias. Porm, a TH no inibe a ovulao e, portanto, no determina
proteo anticonceptiva. Para promover esta troca com segurana, alguns autores recomendam a
dosagem do FSH no 6-7o dia da semana livre do AHO que deve estar acima de 20UI/L [1].
Outros autores recomendam esta dosagem no 3o dia do ciclo subseqente. Porm, nem todos
concordam com esta conduta e alguns autores permitem que usurias atinjam 50-51anos usando
AHO, quando mudam empiricamente para a TH.
A indicao da miniplula (progestagnio de uso contnuo), em virtude da sua menor
eficcia e da maior freqncia de alteraes menstruais e gestaes ectpicas, bem como de sua
ao supressora sobre a frao HDL, restringe-se, em geral, aos casos de intolerncia ou contraindicao aos estrognios, como por exemplo nas lactantes.
No que se refere plula emergencial, importante caracterizar que uma medida de
carter excepcional, quando h a ocorrncia de coito no protegido ou relao sexual no
planejada, uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, falha anticonceptiva presumida ou
violncia sexual (estupro). Os efeitos colaterais so de pequena monta, envolvendo
principalmente o sistema gastrintestinal. Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, at no
mximo de 72 horas aps o intercurso sexual, quando garante proteo contraceptiva acima de
90%, no sendo observados, at o momento, efeitos teratognicos em casos de falha.
O mdico deve sempre buscar a chamada neutralidade metablica, atravs da escolha
adequada da AHO; selecionando as pacientes, considerando-se os fatores de risco e as contraindicaes; lembrando ainda que os efeitos metablicos podem ser atribudos aos dois
componentes da plula e que, com a reduo das doses, observando-se o sinergismo entre o

529
estrognio e o progestagnio, houve uma queda acentuada das alteraes metablicas. Em
sntese, os efeitos benficos dos AHO combinados suplantam, em muito, os riscos de eventuais
alteraes metablicas.
Pelo que foi exposto, temos que selecionar as futuras usurias considerando os fatores de
risco e as contra-indicaes. As pesquisas continuam no sentido de se desenvolver novos
esterides ou de se reduzirem, ainda mais, as doses dos que esto em uso, garantindo-se, deste
modo, a eficcia e a segurana.
2 - Anticoncepo Injetvel O incio de seu uso data de 1963, com a observao de que
alguns progestagnios, administrados por via parenteral, inibiam a ovulao, assim como, em
geral, todo anticoncepcional hormonal.
Apresentam como principais indicaes: Desejo de anticoncepo eficaz, para usurias
que apresentam efeitos colaterais digestivos (nuseas, vmitos), Sndrome de mal-absoro,
Cirurgias

gastrintestinais (gastrectomia, by-pass intestinal) e Distrbios psiquitricos

(esquecimento).
Apresentam como vantagens o uso de estrognios naturais, que no so oferecidos na
composio da plula; evitam a inativao heptica e, conseqentemente, oferece doses reais de
esterides; no interferem diretamente no fgado (menor ao metablica, no promovendo dano
heptico; evitam a interao medicamentosa (uso de antibiticos, diazepnicos etc.); oferecem
uma via com a mesma eficcia da oral que permite uma liberao lenta e homognea; ndice de
falha inferior a 1%; e independem do coito, tm fcil administrao e ao duradoura.
Em relao s desvantagens, no Brasil, observamos uma menor aceitao da via
intramuscular. Tais produtos, ocasionalmente, determinam alteraes do ciclo menstrual, com
imprevisibilidade do fluxo e cursam, em geral, com aumento de peso da usuria, podendo
promover algumas alteraes metablicas.

530
Pode ser classificada em:
2.1 Trimensal Acetato de Medroxiprogesterona (Ac. MPA) na dose de 150mg
de uso intramuscular profundo, sem massagear o local da aplicao, com fins de no promover a
fratura de seus microcristais que garantem o seu efeito depot.
A imprevisibilidade dos sangramentos menstruais o efeito colateral responsvel pela
descontinuao do uso por parte de muitas mulheres.
O Acetato de Medroxiprogesterona tem sido utilizado com efeitos sobre a lactao, como
aumento de volume do leite e durao da mesma. A passagem do hormnio para o leite materno
muito pequena, mas para reduzir qualquer efeito potencial no lactente, pode-se recomendar o uso
do injetvel de ao prolongada aps a sexta semana no ps-parto.
So contra-indicados nos casos de diabetes mellitus e hiperlipidemia familiar, cnceres de
mama e trato reprodutivo, com exceo do cncer de endomtrio, no qual inclusive tem efeito
protetor [7]. As outras contra-indicaes assemelham-se s dos demais mtodos hormonais.
O retorno da fertilidade (reversibilidade do mtodo) mais demorado quando comparado
aos demais mtodos hormonais.
2.2 Mensal
2.2.1 Progestagnio Isolado Ac. MPA, na dose de 50mg de uso
intramuscular profundo;
2.2.2 Progestagnio + Estrognio - Existem trs associaes no
mercado farmacutico nacional para administrao intramuscular:
Acetofenido de Diidroxiprogesterona (150mg) + Enantato de Estradiol (10mg)
Enantato de Noretisterona (50mg) + Valerato de Estradiol (5mg)
Acetato de Medroxiprogesterona (25mg) + Cipionato de Estradiol (5mg)

531
No Brasil, tambm foi testada a aceitabilidade e a eficcia de uma preparao de menor
dose, contendo 90mg de Acetofenido de Diidroxiprogesterona + 6mg de Enantato de Estradiol,
no havendo diferenas quando comparada formulao comercialmente disponvel [8].
Apesar das prprias indstrias farmacuticas orientarem de forma diferente o uso dos
injetveis mensais, eles podem e devem ser utilizados nos primeiros cinco dias do fluxo
menstrual e repetidos a cada trinta dias [9].
Em relao aos efeitos metablicos (lipdios e lipoprotenas, carboidratos, e hemostasia)
observa-se, ainda, um nmero no muito considervel de trabalhos e estes, em geral, foram
comparados com plula em mulheres saudveis.
Os estudos metablicos ainda no permitem concluir os efeitos dos anticoncepcionais
injetveis combinados sobre as lipoprotenas, embora alguns estudos sugiram a ocorrncia de
efeitos mnimos, ora favorveis, ora desfavorveis s usurias.
Os estudos realizados em relao coagulao sangnea no demonstram efeitos
trombognicos da anticoncepo injetvel.
Seus efeitos colaterais so, na maioria das vezes, discretos pela condio de no se utilizar
estrognio sinttico nas composies.
Alteraes do padro de sangramento, principalmente um encurtamento dos ciclos, so
provavelmente

os

mais

indesejveis.

Algumas

usurias

referem

mastalgias

cclicas

principalmente nos primeiros meses de uso.

Os anticoncepcionais hormonais injetveis combinados no devem ser utilizados pela
lactante.
3 - Implantes Subcutneos
Na dcada de 80 houve uma pesquisa no Brasil, com a participao da disciplina de
ginecologia da UFPE, coordenada pela UNICAMP, utilizando implantes subcutneos, Norplant

532
I e II, com seis e dois bastonetes, respectivamente. O progestagnio empregado era o
levonorgestrel, utilizado para fins anticonceptivos. Porm, estes implantes no foram
comercializados no mercado farmacutico nacional. Apenas recentemente, foi lanado no
mercado mundial um implante (Implanon) contendo 68mg de Etonorgestrel (Desogestrel), em
cpsula nica de acetato de etileno vinil, com 4cm de comprimento e 2mm de dimetro, com
eliminao diria de 25 a 70g, para durao de aproximadamente trs anos.
Seu aplicador estril e descartvel vem pr-carregado com o bastonete do implante. Sua
fcil insero deve ser feita, sob anestesia local, na face interna do brao no-dominante, 6 a 8cm
acima da prega do cotovelo, no sulco entre os msculos bcepes e trcepes (Figura 1). Apesar de
muito simples, importante que o mdico se familiarize com as tcnicas de insero e remoo,
cujas complicaes so excepcionais (0,3 e 0,2%, respectivamente) e restringem-se a edema,
vermelhido e dor local [10].
Pode ser inserido em mulheres com ou sem uso prvio de outro mtodo hormonal, assim
como no ps-abortamento (primeiro trimestre) e no ps-parto.
A sua excelente eficcia anticonceptiva imediata, com rpido retorno fertilidade aps
sua remoo. De um modo geral, as mulheres entram em amenorria ou apresentam um cmodo
padro de sangramento, com benefcios adicionais para os casos de dismenorria e sndrome de
tenso pr-menstrual [11].
Os efeitos colaterais so discretos (acne, cefalia e aumento do peso e da sensibilidade
mamria so os mais freqentes), com baixo impacto sobre os parmetros metablicos.
4 Anticoncepo Transdrmica (Adesivos)
Em 2003, com lanamento simultneo em todo o mundo, a anticoncepo obteve uma nova
via para administrao to segura e eficaz quanto a oral. Este anticonceptivo hormonal

533
combinado de baixa dose, apresenta-se sob a forma de adesivo, contendo 6,0mg do progestagnio
norelgestromin (metablito ativo do norgestimato), associado a 0,6mg de etinilestradiol
(EVRA), com liberao diria de 150g e 20g, respectivamente, para uso semanal, por trs
semanas consecutivas e uma de intervalo quando ocorre o sangramento (Figura 2) [12].
Inicialmente, aplica-se o adesivo no primeiro dia do fluxo menstrual, devendo sempre ser
trocado no mesmo dia da semana. Apesar de infreqente, em caso de descolamento parcial ou
total, por menos de um dia, deve-se reaplicar o mesmo adesivo ou aplicar um novo
imediatamente, permanecendo o mesmo dia da troca, no sendo necessrio um mtodo adicional.
Caso o descolamento tenha ocorrido por mais de um dia, ou se h dvidas quanto ao tempo de
descolamento, deve-se proceder aplicao de um novo adesivo, utilizar um mtodo de barreira
na primeira semana e adotar um novo dia de troca com uma semana.
Como agir nos casos de esquecimento da troca no dia correto:
- No incio de qualquer ciclo - colocar assim que lembrar - usar mtodo de barreira na 1a semana
e adotar um novo dia de troca;
- Quando o esquecimento ocorre no 2o ou 3o adesivo - at 2 dias (48h) - trocar normalmente o
adesivo, no necessrio mtodo de barreira. Neste caso deve-se manter o dia de troca. Quando
o esquecimento se d por mais de 48h, deve-se agir da mesma forma.
Estudo em climas quentes e midos demonstrou que a farmacocintica permanece
inalterada, com taxa de descolamento inferior ao uso em condies com clima mais ameno [13].
Outro estudo analisando mulheres com atividades em academia de ginstica mostrou um
perfil farmacocintico aceitvel, com taxa de descolamento de 1,1% [14].
Os locais de aplicao encontram-se demonstrados na figura 2. As reaes no local de
aplicao situam-se em torno de 17%, sem que haja piora com o passar dos ciclos, sendo que

534
91,6% das reaes foram de leve a moderada e menos de 2% das usurias desistiram do mtodo
por esta razo [15].
As contra-indicaes e efeitos colaterais so semelhantes s de qualquer anticoncepo
hormonal combinada.
5 - Vaginal:
A vagina recoberta com uma extensa rea de epitlio (60cm), o que permite rpida
absoro de substncias. A presena de inmeras pregas nas paredes vaginais, juntamente com a
existncia de um rico plexo venoso, fazem com que os hormnios entrem rapidamente na
circulao sangnea.
5.1 - Comprimido Vaginal Desenvolvido pelo Professor Elsimar Coutinho, no
Brasil, composto pelo progestagnio levonorgestrel, na dose de 250g, associado a 50g de
etinilestradiol, em todos os comprimidos vaginais (Lovelle). semelhante plula, mudando
apenas o veculo que a compe. Como qualquer mtodo no-oral, evita a primeira passagem
heptica com menores reaes gastrintestinais, tais como nuseas e vmitos.
Deve ser colocado na vagina diariamente, iniciando-se no quinto dia do ciclo, por um
perodo de 21 dias, com 7 dias de intervalo.
Seu ndice de falha semelhante plula.
5.2 - Anel Vaginal Recentemente, aps um estudo multicntrico internacional, com
a participao da Disciplina de Ginecologia da UFPE, foi lanado no mercado mundial mais um
mtodo alternativo, o anel vaginal (NuvaRing), contendo 11,7mg de etonorgestrel, associado a
2,7mg de etinilestradiol, com liberao diria de 120g e 15g, respectivamente.
O tero inferior da vagina tem inervao perifrica que sensvel ao toque e
temperatura. A poro mdia e a superior so inervadas pelo sistema nervoso autnomo e no so

535
sensveis ao toque e temperatura. improvvel que as mulheres sintam a presena de um corpo
estranho na parte superior da vagina, pois nesta regio no h sensibilidade tctil. A inervao
atravs do sistema nervoso autnomo na parte superior da vagina possibilita que a mulher no
sinta desconforto com o anel.
O anel de evatane flexvel, liso, no-poroso e no-absorvente, com dimetro nico de
54mm, cujo uso deve ser de vinte e um dias consecutivos, com sete de intervalo (Figura 3).
A anatomia da vagina permite que a utilizao do anel seja confortvel para a usuria, no
interfere nas relaes sexuais; os vrios mecanismos de defesa naturais da vagina a tornam um
meio seguro para o uso deste anticonceptivo, no afetando o pH ou a microflora vaginal; no
produz alteraes de malignidade na citologia onctica nem na colposcopia; a freqncia dos
sintomas vaginais em usurias do anel semelhante a das usurias de plula, pois no causa
irritao da mucosa [16].
A rica irrigao da vagina resulta em rpida absoro das substncias ativas pela corrente
sangnea permitindo que nveis hormonais constantes sejam atingidos mais rapidamente.
As baixas doses hormonais utilizadas e a ausncia do metabolismo de primeira passagem
heptica resultam em menor incidncia de efeitos colaterais, entre eles o efeito neutro sobre o
peso corpreo.
A tecnologia de liberao hormonal lenta e constante est associada a excelente controle
do ciclo e proporciona administrao mensal.
A sua eficcia semelhante a dos AHO combinados.
6 - Endoceptivo ou DIU medicado com hormnio

um sistema intra-uterino que libera o progestagnio levonorgestrel diretamente no tero.

Tem como base uma estrutura de polietileno em forma de "T" que, no seu corpo vertical,

536
apresenta um cilindro com uma mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel (Mirena). Este
cilindro coberto por outro cilindro de polidimetilsiloxano, o qual funciona como uma
membrana, regulando a liberao do hormnio. O dispositivo contm um total de 52mg de
levonorgestrel, que permite uma liberao diria de 20g por um perodo de cinco anos (Figura
4). O dispositivo deve ser inserido, assim como os demais DIUs, preferencialmente nos primeiros
dias do fluxo menstrual.

Alm de sua excelente eficcia como mtodo anticonceptivo, vem sendo cada vez mais
utilizado no tratamento de distrbios menstruais e na terapia hormonal, na perimenopausa.
Tambm alivia a dismenorria e, ainda, demonstrou ser eficaz na preveno da hiperplasia
endometrial durante tratamento estrognico contnuo, tanto com a administrao estrognica por
via oral como por via no-oral.

Os eventos adversos so mais comuns durante os primeiros meses aps a insero e

diminuem gradativamente com o uso. Os mais freqentemente relatados so as alteraes no
padro de sangramento menstrual, assim como os demais mtodos contendo progestagnios
isolados. Um fluxo escasso freqentemente evolui para oligomenorria ou amenorria [17].

Foram observadas alteraes morfolgicas de endomtrio e uma fraca reao local do tipo
corpo estranho. O espessamento do muco cervical dificulta a passagem do esperma atravs do
canal cervical. As condies locais do tero e das trompas uterinas inibem a funo e a
mobilidade dos espermatozides, prevenindo a fertilizao. Em um percentual de mulheres a
ovulao inibida.

537
As contra-indicaes so semelhantes s dos outros mtodos hormonais com
progestagnios isolados.

Os avanos que ora aguardamos diz respeito a diferentes vias de administrao, como a
sublingual por exemplo, assim como diferentes esquemas de uso, como a plula oral de uso
semanal ou

mensal. Outrossim, gostaramos de ver retomadas as pesquisas envolvendo os

estrognios naturais, a exemplo do estradiol, na composio da plula oral, os quais poderiam

reduzir sobremaneiras os efeitos colaterais atribudos ao estrognio semi-sinttico utilizado
atualmente.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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Williams & Wilkins. p. ,2005.
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538
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16 Timmer CJ, Mulders TMT. Phamacokinetcs: implications for drug therapy. Clin.
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17 Rivera R, Best K. Current opinion: consensus statement on intrauterine contraception.
Contraception 2002 ;65:385-388.

539

28. PREVENO DO CNCER GENITAL

Maria Rachel de Aguiar Cordeiro
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

A preveno de uma determinada condio mrbida desejvel quando so elevadas sua

incidncia e morbimortalidade. O efetivo rastreamento, entretanto, somente exeqvel quando
existe um estgio pr-clnico com elevada prevalncia, um mtodo sensvel, pouco invasivo e de
custo acessvel para o seu diagnstico e quando o tratamento no estgio pr-clnico ou inicial
modifique significativamente o curso da doena. Em relao ao cncer de ovrio, apenas sua
elevada morbimortalidade e os benefcios do tratamento precoce so verdadeiros.
A preveno primria de uma doena que consiste em evitar ou postergar o seu
aparecimento, baseia-se na identificao de fatores de risco e atuao a nvel individual ou
coletivo para afastar os fatores de risco modificveis. Para tanto, so recomendadas medidas
em relao a: mudana no estilo de vida, educao para a sade, saneamento ambiental e sade
ocupacional.
A preveno secundria, que consiste em evitar ou retardar o progresso de uma doena e os
danos por ela provocados, baseia-se em medidas de rastreamento e diagnstico precoce que
permitam o tratamento oportuno.

CNCER DO COLO UTERINO

IMPORTNCIA

540
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima em 450.000 o nmero de novos casos de
cncer do colo uterino diagnosticados em todo mundo a cada ano, com cerca de 230.000 bitos,
80% dos quais concentrados nos pases em desenvolvimento, onde acredita no existirem
programas organizados para o controle e preveno da doena e sim, apenas rastreamentos
espordicos e de baixa qualidade1. Mais de 70% dos casos so diagnosticados em fase avanada,
na etapa mais produtiva da vida dessas mulheres, com custos teraputicos elevados e baixa
possibilidade de cura, constituindo-se em um verdadeiro problema de sade pblica, com
repercusses fsicas, scio-econmicas e psicolgicas importantes 2. Na tentativa de modificar
este quadro preconizada a implementao precoce e ampliao do acesso das mulheres de alto
risco

aos programas de rastreamento do cncer cervical

e de suas leses precursoras,

principalmente se considerarmos que a maioria dos casos da doena so encontrados em

mulheres que nunca foram rastreadas (e que teriam, portanto, risco 3 a 10 vezes maior de
desenvolverem a doena) ou que realizaram o exame h muitos anos. Entre as que habitualmente
submetem-se ao exame preventivo, as falhas no processo so identificadas em 3 situaes
principais:
1) Falha na conduo dos casos diagnosticados (ou por abandono do tratamento pela paciente ou
por perda de seguimento )- verificado em especial nos locais onde a populao apresenta maiores
restries econmicas e menor escolaridade, como na rea rural de Pernambuco, onde um estudo
observou ser o risco da doena cerca de onze vezes maior3. 2) Progresso das leses pode ter
acontecido no intervalo de tempo preconizado para realizao do exame- so tumores de incio e
crescimento rpido, que surgiriam dentro de trs anos aps uma citologia comprovadamente
negativa. So mais frequentes em mulheres jovens e muitas vezes esto
diagnstico histolgico de adenocarcinoma4.

associados ao

541
3) As atipias podiam estar presentes mas no foram identificadas pelo teste citolgico ( por erros
na colheita do esfregao- grande maioria dos casos- ou na leitura das lminas): fatores como
fadiga e carga excessiva de trabalho podem influenciar o desempenho do profissional
escrutinador 5.Presena de sangue, exsudato inflamatrio excessivo, artefatos de fixao,
colorao ou montagem das lminas, colo uterino no visualizado durante o procedimento ou
presena de leso pequena inacessvel colheita tambm so aventados como possveis causas
de erros 6.
O intervalo entre os exames pode ser extendido para cada 2 a 3 anos, baseado nos fatores
de risco da mulher e resultados anteriores do rastreamento. Acredita-se que mesmo que o exame
citolgico s possa ser realizado a cada dez anos, reduzir a incidncia de cncer cervical invasor
em dois teros.
As ltimas diretrizes do American College of Obstetrician and Ginecology (ACOG) e da
American Cancer Society (ACS)7 preconizam que o rastreio citolgico comece trs anos aps
incio da atividade sexual ou aos 21 anos (o que acontecer primeiro):
- Rastreamento citolgico deve ser anual em mulheres at 30 anos (ou a cada 2 anos se utilizada
a citologia em meio lquido)
- Para mulheres com mais de 30 anos, eles sugerem 3 opes de condutas:
a) Citologia anual e aps 3 exames consecutivos negativos, a mulher passaria para o controle
trienal (conduta adotada pela OMS e pelo Ministrio da Sade do Brasil desde 1988)8.
b) Citologia anual
c) Citologia associada ao teste DNA-HPV para tipos oncognicos se ambos os testes forem
negativos, novo rastreamento s aps 3 anos.
Advogam ainda que para as mulheres com mais de 70 anos, de comum acordo entre o
mdico e a

paciente, o rastreamento poderia ser

interrompido na presena de 3 exames

542
citolgicos negativos consecutivos e no havendo citologia com atipia nos 10 anos precedentes.
J as mulheres com histria de cncer cervical, as imunocomprometidas, as HIV positivas ou as
que foram expostas intra-tero ao dietilestilbestrol (DES) devem ser rastreadas anualmente,
independentemente da idade, e por toda vida.

EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma de clulas escamosas do colo uterino e suas leses precursoras (as NIC ou
LIEC) so condies presentes em mulheres sexualmente ativas, sendo a infeco pelo HPV de
alto risco oncognico (principalmente tipos 16 e 18) considerada o seu principal fator de risco. O
incio precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros ou parceiro sexual promscuo,
multiparidade, uso prolongado de anticoncepcionais, baixas condies scio-econmicas,
infeco por outras doenas sexualmente transmissveis (como clamdia e vrus herpes simples
tipo 2), carncia de micronutrientes (vitaminas A, C, E, selnio, cobre e cido flico) tambm
estariam implicados na epidemiologia da doena

9,10

O tabagismo considerado um fator de risco independente, relacionado com a intensidade

e durao do vcio. Franco e Ferenczy11 afirmaram ser o cncer cervical cerca de 3 vezes mais
freqente nas tabagistas (metablitos do fumo estariam relacionados com a diminuio das
concentraes de linfcitos T4, clulas Natural Killer (NK) e clulas de Langerhans do colo
uterino)12.
H maior prevalncia de NIC e cncer cervical em mulheres imunodeprimidas,
principalmente nas com reduzido nmero de linfcitos T CD4+13. Nestas mulheres, as leses
seriam em maior nmero, gravidade e extenso, assim como mais propensas a progresses e
recorrncias aps tratamento. Recente estudo realizado no CISAM encontrou prevalncia cinco
vezes maior de LIEC em mulheres HIV positivas quando comparadas com mulheres sem a

543
doena (p=42,9%), havendo um risco duas vezes e meia maior nas que apresentaram contagem
de CD4+ 300 clulas/mm3

14

PAPEL DO HPV
Estudos de biologia molecular encontraram DNA-HPV em 95-100% dos casos de cncer
cervical invasor (sendo HPV 16 encontrado em metade dos casos), 75 a 95% das NIC, 60% dos
condilomas cervicais e em 10% dos colos normais15. A maioria das infeces transitria e
controlada pelo sistema imune do hospedeiro, desaparecendo espontaneamente em 18 a 24
meses. A persistncia do HPV de alto risco s ocorreria em 3 a 10% das mulheres com mais de
35 anos16.
O HPV um vrus exclusivamente epiteliotrpico e que penetraria na pele e mucosa
atravs de microtraumatismos produzidos durante o ato sexual (principalmente na zona de
transformao, face interna dos pequenos lbios e vestbulo vaginal) at atingir as clulas de
reserva da camada basal do epitlio escamoso. O genoma viral seria ento transportado para o
ncleo da clula hospedeira, onde poderia seguir dois caminhos:
1)

Permanecer na forma epissomal (ou seja, no integrado ao genoma): forma

infectante e que produz mudanas morfolgicas (coilocitose) no epitlio cervical,
sendo mais observada nas leses de baixo grau.

2)

Integrar-se ao genoma da clula hospedeira (evento essencial para que haja a

progresso para o cncer. Haveria perda do controle do crescimento celular
normal, pois as oncoprotenas E7 e E6 se ligariam respectivamente, s protenas
do retinoblastoma (pRb)

e fosfoprotena (p53), inativando-as. Como

conseqncia, as clulas com genoma modificado por estes oncogenes se

reproduziriam descontroladamente e com malignizao17.

544
Nos casos de cncer de colo uterino no associados ao HPV, acredita-se que o
crescimento celular desordenado seria decorrente de mutaes genticas na p53.
Em suma, para que ocorra a evoluo maligna, geralmente necessrio que o vrus seja
de mdio/alto risco, a leso apresente alta carga viral e que haja a presena de alguns co-fatores
(tabagismo, estado nutricional, inflamaes crnicas, efeitos hormonais, predisposio gentica,
estado imunolgico do hospedeiro) atuando sinergicamente sobre o epitlio metaplsico 18.

HISTRIA NATURAL DAS LIEC

As LIEC caracterizam-se por alterao na maturao e anomalias nucleares em diferentes
nveis do epitlio escamoso, localizando-se preferencialmente na regio compreendida entre a
Juno escamo-colunar (JEC) e o orifcio da ltima glndula cervical, tambm chamada de Zona
de Transformao (ZT) ou terceira mucosa. As leses podem situar-se totalmente na ectocrvice,
estenderem-se para o canal cervical ou serem exclusivamente endocervicais, com ou sem
envolvimento das criptas glandulares. Advoga-se que a freqncia e profundidade de
acometimento das criptas esteja diretamente relacionado com o grau da leso.
As LIEC apresentam comportamento evolutivo diferente, estando bem estabelecida a
relao com a carcinognese cervical para as leses de alto grau19. Entretanto, ela permanece
indefinida para as de baixo grau, embora seja aceito que a maioria delas regrida espontaneamente
ou no progrida, especialmente entre mulheres com menos de 35 anos20.

Uma

reviso

da

literatura sobre o assunto nos ltimos 40 anos, observou incidncia mdia global de progresso
para carcinoma in situ de 11% para NIC I e de 22% para NIC II. A progresso para doena
invasiva foi de 1% para NIC I, 5% para NIC II e de mais de 12% para NIC III (tabela 3). Vale
salientar que difcil estabelecer a freqncia e taxa exatas de progresso das LIEAG j que, por
motivos ticos, todas as leses de alto grau diagnosticadas devem receber tratamento.

545

Tabela 3. Histria natural das NIC.

Regride

persiste progride para Ca in situ

progride para Ca invasor

NIC 1

57%

32%

11%

1%

NIC 2

43%

35%

22%

5%

NIC 3

32%

< 56%

>12%

stor AG. Int J. Gynecol Pathol 1993; 12:181-2.

A compreenso da histria natural da doena importante na deciso de quando iniciar o

rastreio, na freqncia de sua realizao e na escolha da conduta a ser adotada.

DIAGNSTICOS DAS INFECES POR HPV/ NIC

Os principais exames empregados na prtica clnica diria na preveno e diagnstico
precoce destas leses so:

1) Colpocitologia onctica
Este exame tem sensibilidade estimada de 51% e especificidade de 98%. Novas
tecnologias aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA,como a
citologia em meio lquido (Thin Prep, AutoCyte PREP) e a releitura computadorizada

546
dos esfregaos inicialmente considerados negativos pelos citotecnologistas (Pap Net,
Auto Pap), apresentam sensibilidade maior que a da colpocitologia onctica
convencional e vm sendo empregadas nos pases desenvolvidos para aumentar a acurcia
da colpocitologia. Porm, seus altos custos, elevadas taxas de falsos positivos e
necessidade de grande suporte tecnolgico limitam o seu emprego, no sendo
considerados custo-efetivos em relao citologia convencional.21

2) Colposcopia
Seu principal papel seria estabelecer a gravidade, extenso e localizao da leso
em relao JEC, bem como dirigir o melhor local para a bipsia cervical. Mitchell et
al22 estimaram sensibilidade mdia de 96% e especificidade de 48% para este exame. O
reconhecimento colposcpico da neoplasia cervical e NIC depende da avaliao de quatro
caractersticas principais da leso: acetobranqueamento, bordos e superfcie , padro
vascular e captao de iodo23.
importante que a avaliao colposcpica seja satisfatria, ou seja, com visualizao da
JEC e de toda extenso da leso, para evitar que leses severas passem desapercebidas no exame.
Os principais reagentes empregados na colposcopia so o cido actico e o iodo. Eles
apresentam mecanismos de ao diferentes. O iodo tem ao coagulante sobre o muco cervical e
se liga ao glicognio contido no interior dos vacolos citoplasmticos das clulas da camada
intermediria do epitlio escamoso do colo e vagina, corando-as em marrom escuro. Esta
colorao superficial e proporcional quantidade de glicognio existente no tecido. Por sua
vez, o cido actico tem ao mucoltica e atua causando desidratao celular e coagulao das
protenas intra-nucleares, diminuindo a transparncia do epitlio, sendo o acetobranqueamento
diretamente proporcional gravidade da leso.

547
3) Cervicoscopia

Consiste na visualizao direta do colo uterino aps aplicao de soluo de cido

actico 3% a 5% em busca de leses acetobrancas. Tem sido considerada uma alternativa
vivel para deteco do cncer cervical e de suas leses precursoras em locais de poucos
recursos. Estudos tm demonstrado que a cervicoscopia seria capaz de diagnosticar mais
de 65% das leses de alto grau e carcinoma invasor, com sensibilidade igual ou superior
da colpocitologia24. A sensibilidade do teste seria diretamente proporcional ao tamanho e
severidade das leses e inversamente relacionado com as alteraes decorrentes do
envelhecimento fisiolgico da mulher (quais sejam: epitlio restrito s camadas mais
profundas, pobres em glicognio; tendncia diminuio da ZT e localizao
endocervical da JEC)25. As leses maiores, mais opacas, espessas e bem demarcadas,
situadas mais prximas JEC sugeririam leso mais severa. Para alguns, um resultado
positivo do teste poderia alertar as pacientes e profissionais de sade do potencial risco de
leso cervical, antes mesmo do resultado da colpocitologia estar disponvel, encorajando o
seguimento direcionado para estas mulheres26. A sua inespecificidade (j que o
acetobranqueamento tambm pode ocorrer em reas de metaplasia incipiente,
inflamaes, zona de transformao congnita) associada subjetividade da avaliao
(variao intra e interobservador) tornam este exame metodologicamente imperfeito,
registrando-se

considervel

nmero

desnecessrios para colposcopia 27.

4) Estudo histopatolgico

de

falsos

positivos

encaminhamentos

548
Considerado o "padro-ouro". As bipsias cervicais devem ser mltiplas e
profundas e realizadas nas reas que apresentam leses mais significativas28.

5) Testes de Biologia Molecular (deteco DNA-HPV)

Vem sendo estudados como mtodos adjuvantes colpocitologia (aumentando a

sensibilidade da mesma) e na identificao de mulheres de maior risco para
desenvolverem LIEC e cncer29-31. Sua vantagem o seu elevado valor preditivo
negativo. Atualmente, dispe-se de trs testes diagnsticos comercializados para o HPV
(Vira Pap, Vira Type e Captura hbrida- HCII). O mais usado a Captura hbrida, que
utiliza sondas de RNA altamente especficas para detectar 18 tipos diferentes de HPV,
sendo sua sensibilidade para detectar LIEC superior a 90%:

Este teste foi aprovado pelo FDA dos EUA como exame diagnstico "in vitro" para
manejo de resultados citolgicos indeterminados, estando sua utilizao proscrita na triagem de
cncer cervical e de suas leses precursoras em mulheres com menos de 30 anos31.

CONDUTAS

FRENTE

AOS

DIFERENTES

RESULTADOS

DOS

EXAMES

COLPOCITOLGICOS:

1) Clulas escamosas atpicas (ASC)

O adequado manejo clnico frente a um resultado citolgico de ASC permanece

controverso.32-34, mas trs estratgias so igualmente aceitas no momento:

549
1) Repetir a citologia onctica a intervalos de 4-6 meses at dois exames citolgicos
consecutivos negativos ou progresso da leso.

2) Colposcopia imediata

3) Triagem com teste HPV-DNA.

importante que seja feita a avaliao de possveis processos associados ao achado de

ASC:

* Se presente infeco, esta deve ser tratada e a citologia repetida aps 3 meses.

* Se presente atrofia epitelial, repetir a citologia aps estrogenioterapia local adequada.

ASC favorecendo atipia deve ser avaliada na faixa comparvel ao grau de atipia sugerido, ou
seja:

-ASC favorecendo LSIL: deve ser avaliada como LSIL (manejo discutido mais adiante)

-ASC no se podendo excluir leso de alto grau (ASC-H): deve ser encaminhada diretamente
para colposcopia com bipsia (s/n).

2) Clulas Glandulares Atpicas (Ags)

Paciente deve ser encaminhada diretamente para colposcopia, devendo-se incluir

avaliao citolgica endocervical em separado.

3) LIEC

550
O tratamento deve ser individualizado, dependendo do tamanho, extenso, localizao e
gravidade da leso. Independentemente do mtodo teraputico escolhido, essencial que haja um
adequado diagnstico da leso (pela citologia, colposcopia e histopatologia).

3.1) LIEBG

No existe consenso quanto forma de conduzir este tipo de leso (tratar X expectar),
pois difcil predizer quais delas iro ou no progredir32. Na deciso teraputica, devem ser
avaliados alguns fatores35:

1) Presena ou no de infeco pelo vrus HPV:

Se na HCII estiver presente apenas HPV de baixo risco- expectar.

Se presente vrus de alto risco, deve-se quantificar sua carga viral:

* at 5 cpias virais/clula: repetir exame aps 3-4 meses.

* > 5 cpias/clula: tratar leso (exciso da ZT com ala ou cirurgia de alta freqncia
-CAF)33

2) Idade e paridade da mulher (inclusive seu desejo de gestar)

3) Estado psicolgico (grau de ansiedade da mulher)

4) Confiabilidade no controle citolgico/ colposcpico (no se deve usar tratamento

conservador em pacientes de difcil seguimento).

5) Topografia da leso

551
6) Persistncia da leso (por mais de um ano)

As leses clnicas do HPV (que so os condilomas genitais) devem ser sempre tratadas
pois so esteticamente inaceitveis, altamente infectantes e sintomticas. Porm, mandatria a
bipsia da leso condilomatosa cervical antes do seu tratamento, para que se faa o diagnstico
diferencial com adenocarcinoma papilfero.

O tratamento conservador pode ser:

*expectante (controle com citologia e colposcopia)

* mtodos destrutivos locais (fsicos ou qumicos):

Para que se realize o tratamento conservador, necessrio primeiro que se afaste a

possibilidade de invaso e de leso endocervical 36.

H tendncia a s acompanhar (citologia e colposcopia semestrais) LIEBG de topografia

no preocupante (leses menores, ectocervicais, com JEC visvel), pois a regresso espontnea
destas leses freqente, ocorrendo em 60% a 80% dos casos.

Leses de topografia preocupante (extensas, ocupando 2 ou mais quadrantes; com JEC

no visvel; as periorificiais e as que penetram no canal) devem ser excisadas (com CAF ou
LEEP).

3.2) LIEAG (NICII, NICIII e Carcinoma in situ):

Devem ser sempre tratadas cirurgicamente (conizao: com ala, clssica ou a laser)37. O
cone dito adequado quando extirpa toda a leso, com margem de segurana de 5 a 10 mm. Os

552
resultados da conizao com ala (CAF) so semelhantes s do laser, s que ela mais barata e
acessvel 38.

*Indicaes para conizao cervical:

1-Leso de alto grau na bipsia cervical

2-Leso penetra no canal sem limites visveis

3-Citologia de leso de alto grau persistente sem alterao colposcpica visvel

4-Citologia, colposcopia ou histopatolgico de bipsia com suspeita de invaso.

5-Citologia e/ou colposcopia sugestivos de leso glandular (Adenocarcinoma in situ,

clulas glandulares atpicas).

A presena de NIC nas margens e/ou vrtice do cone representam um dilema. Existem 3
opes de conduta atualmente preconizadas37:

1) Histerectomia total abdominal

Tratamento de escolha nas mulheres mais velhas e com prole definida, assim como nas com
carcinoma de colo uterino estgio IA1

2)Reconizar a paciente

3)Observar

553
Controle com citologia endocervical + colposcopia + histopatolgico (s/n) de 3 em 3
meses. Aps 2 controles citolgicos negativos, a mulher passaria para controle semestral por 2
anos. Persistindo negativo, o controle passaria a ser anual38.

Seguimento ps-CAF:

Primeiro ano: citologia e colposcopia trimestrais

Segundo ao quinto anos: citologia e colposcopia semestrais

Outras medidas adjuvantes seriam o aconselhamento para outras DST (HIV, sfilis,
hepatite B), oferecer apoio psicolgico paciente (sempre que necessrio), manter vigilncia de
todo trato anogenital (pois focos podem ser mltiplos e sequenciais) e orientar parceiros quanto
realizao da peniscopia.

CONDUTA NA GESTANTE COM NIC:

-Citologia +colposcopia + bipsia cervical (s/n): podem ser realizados em qualquer perodo da
gestao.

-Seguimento dever ser trimestral at o final da gestao, inclusive nas leses de alto grau.

-Agendar retorno da paciente para 45 dias aps parto, para fins de reavaliao e tratamento.

-Via de parto: indicao obsttrica.

554
-Conizao s est indicada na suspeita de microinvaso (por colposcopia e/ou bipsia dirigida),
s devendo ser realizada at o segundo trimestre da gestao.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE PREVENO: VACINAS (PROFILTICAS OU

TERAPUTICAS) CONTRA O VRUS HPV.

Uma vacina bivalente dever ser registrada para uso clnico em 2006. Desde que 2/3 dos
cnceres cervicais so causados por apenas dois tipos de HPV de alto risco (16 e 18), uma vacina
que previna a infeco com estes dois tipos de vrus poder reduzir o cncer cervical e as suas
leses precursoras em mais de 50%. Resultados iniciais dos estudos tm demonstrado que a
vacina protegeria contra infeco persistente por um perodo de 2 a 4 anos. Ainda esto em
andamento ensaios clnicos (fase III) em larga escala para determinar a real eficcia da vacina na
proteo contra NIC 39.

CNCER DE OVRIO

RASTREAMENTO
At o momento o rastreamento populacional do cncer de ovrio, no recomendado,
tendo em vista, a ausncia de leses precursoras, o difcil acesso do ovrio inspeo, rpida
disseminao transperitoneal e a sua baixa incidncia populacional, que em conjunto com a baixa
especificidade dos mtodos de rastreio, acarretam elevado nmero de laparotomias
desnecessrias para diagnstico

555
O toque vaginal combinado, embora seja recomendado rotineiramente, tem se
demonstrado insuficiente para o rastreio do cncer ovariano, sendo necessrios 10.000 exames
para detectar um nico caso. De fato, apenas 15% dos cnceres de ovrio so diagnosticados em
exames de rotina em pacientes assintomticas.
Recentemente, as tentativas de desenvolver mtodos de rastreamento do cncer de ovrio
se baseiam na dosagem de marcadores tumorais e em exames de imagem, particularmente a
ultra-sonografia transvaginal.
Os marcadores tumorais so substncias detectadas no sangue ou em outros fluidos
orgnicos de portadores de neoplasias. Diversos marcadores sricos tm sido estudados, tais
como a alfa-fetoprotena, antgeno carcinoembrionrio, lactognio placentrio humano, antgeno
corinico humano e antgeno do cncer ovariano. Reduzida sensibilidade e especificidade, tm
limitado o uso desses marcadores.
O CA 125, isolado em 1983, tem sido o marcador mais utilizado nas tentativas de
rastreamento do cncer de ovrio. Trata-se de uma sialomucina identificada por anticorpos
monoclonais, presente em cerca de 80% dos cnceres ovarianos epiteliais no-mucinosos, 30%
das malignidades no-ovarianas, 6% das doenas ginecolgicas benignas e 1% das pacientes
normais 15. Dentre as afeces ginecolgicas associadas a resultados falso-positivos do CA 125
esto a endometriose, gravidez, miomatose uterina, doena inflamatria plvica, cistos ovarianos
e menstruao. Infelizmente, enquanto a positividade do CA 125 ocorre em cerca de 90% nos
estdios III e IV, no estdio I, a positividade ocorre em apenas 50% das pacientes. A
interpretao do CA 125 pode ser feita atravs de um ponto de corte entre 30 e 35 U/mL, porm o
ideal a dosagem seriada e avaliao do comportamento da curva pelo clculo do risco de cncer
de ovrio (RCO).

556
Os casos positivos ao CA 125 seriam encaminhados ultra-sonografia transvaginal, que
identifica aumento de volume ovariano acima de 8-10 cm3, alteraes texturais e, mais
recentemente neovascularizao ovariana com reduo da resistncia vascular, detectveis
dopplerfluxometria. A ultra-sonografia como mtodo inicial de rastreamento tem um custo
inacessvel. Estimativas americanas sugerem que, a realizao de ecografias transvaginais em
metade das mulheres na ps-menopausa, redundaria num custo de 2,7 milhes de dlares por
caso de cncer de ovrio detectado.
Alm da baixa sensibilidade do CA 125 nos estdios iniciais, a estratgia de rastreamento,
combinando o CA 125 com a ultra-sonografia, se ressente do baixo valor preditivo positivo. A
grande maioria das pacientes identificadas por este mtodo no apresentar cncer de ovrio,
porm sero submetidas a laparotomias desnecessrias com morbidade e mortalidade que anulam
ou revertem os benefcios do diagnstico precoce. De fato, at o momento, a maioria das
instituies de sade pblica e as sociedades de especialistas dos pases desenvolvidos, no
recomendam o rastreamento do cncer ovariano na populao de baixo risco.
Recentemente, um estudo piloto de um mega-ensaio populacional britnico foi publicado
41

envolvendo quase 11.000 mulheres submetidas a rastreio com CA 125 e ultra-sonografia se

nveis acima de 30 U/mL e outro contingente semelhante de mulheres no submetidas a

rastreamento. O valor preditivo positivo do mtodo combinado foi de 20,7%. 16 casos foram
diagnosticados no grupo experimental e 20 no grupo controle. A sobrevida mdia foi maior no
grupo experimental do que no controle (72,9 meses x 41,8 meses). A mortalidade por cncer de
ovrio, embora tenha sido o dobro no grupo controle, no alcanou diferena estatisticamente
significativa.

557
No obstante, em pacientes de alto risco, particularmente aquelas com histria familiar de
cncer de ovrio, mama ou demais cnceres relacionados sndrome de Lynch II, as seguintes
medidas de rastreamento e preveno podero ser recomendadas:
1. Depois de adequado aconselhamento gentico, se o risco parece substancial, oferecer a
testagem do BRCA 1, BRCA 2, MLH 1 e MSH 2, se disponveis.
2. Rasteamento com CA 125 e ultra-sonografia transvaginal a cada 6 meses.
3. Utilizao de contraceptivos orais combinados em pacientes que no desejem engravidar no
momento.
4. Ooforectomia profiltica aps a menopausa, ressaltando que, a cirurgia, embora reduza o risco,
no confere proteo absoluta por conta do surgimento ocasional de carcinoma peritoneal psooforectomia.
5 Rastreamento do cncer de mama, clon e endomtrio quando indicados.

PREVENAO
Como medidas preventivas do cncer de ovrio, ressaltam-se o esclarecimento do papel
protetor dos contraceptivos orais, a dieta pobre em gordura e rica em fibras, a observao dos
ovrios por ocasio da operao cesariana.
A ooforectomia profiltica por ocasio da histerectomia controversa. No CISAM,
maternidade-escola da Universidade de Pernambuco, no a realizamos em pacientes durante o
menacme. Em pacientes na peri ou ps-menopausa, so discutidos os riscos e benefcios com a
paciente, sendo a deciso, em comum acordo, na maioria dos casos no sentido da ooforectomia.

CNCER DO ENDOMTRIO

558

RASTREAMENTO
A maioria dos cnceres de endomtrio sintomtica nos estdios iniciais e tm bom
prognstico no momento em que so diagnosticados. Desta forma, dificilmente um mtodo de
rastreamento trar ganhos significativos em termos de mortalidade. Embora seja uma neoplasia
de alta prevalncia, com leso precursora definida (hiperplasia atpica) e de fcil acessibilidade, a
ocorrncia precoce do sangramento torna desnecessrio o rastreamento. De fato, nenhuma
reunio de consenso internacional recomenda o rastreamento populacional do cncer de
endomtrio.
Os mtodos que tm sido testados para o rastreamento so a ultra-sonografia transvaginal e
a citologia ou bipsia endometrial s cegas. Na ultra-sonografia, investigam-se a espessura
endometrial mxima, aferida no sentido antero-posterior e sua ecotextura. aceito que nas
pacientes menopausadas h mais de um ano, o endomtrio deve ser atrfico e apresentar uma
espessura inferior a 5 mm. Os estudos que testaram a eficcia do rastreamento populacional do
cncer de endomtrio pela ecografia transvaginal, estabelecendo pontos de corte entre 4 e 6 mm,
tm em comum uma elevada taxa de falsos positivos e pouco ou nenhum efeito sobre a
mortalidade 42,43. Embora no traga ganhos significativos como mtodo de rastreio, a ultrasonografia transvaginal permanece como propedutica inicial de escolha para a paciente com
sangramento ps-menopausa. Nesses casos, utilizando ponto de corte de 5 mm o mtodo tem
uma sensibilidade de 96% para o cncer de endomtrio com uma probabilidade ps-teste
negativo de apenas 1% 44.
Os mtodos de amostragem endometrial s cegas, quer seja por raspado citolgico ou por
bipsia j foram testados como propedutica para pacientes com sangramento ps-menopausa,

559
embora nunca se tenha comprovado sua eficcia como mtodo de rastreamento. A dor associada
ao procedimento, os riscos de infeco e perfurao uterina e a estenose cervical limitam sua
utilizao em larga escala. Os estudos realizados em pacientes com sangramento ps-menopausa
revelam uma sensibilidade acima de 90% no diagnstico do cncer de endomtrio, embora em 10
a 12% dos casos o mtodo no possa ser realizado com sucesso 45.
A colpocitologia de Papanicolaou pode revelar incidentalmente o cncer de endomtrio,
entretanto, sua sensibilidade para este fim situa-se em torno de 50% a desqualifica como mtodo
vlido de rastreamento. No obstante, o achado de clulas endometriais na colpocitologia,
atpicas ou no, indicao de investigao da cavidade endometrial por histeroscopia com
bipsia.
Parece razovel, embora no haja evidncias conclusivas a respeito, rastrear o cncer de
endomtrio em pacientes de alto risco. Se incluem neste perfil anovuladoras crnicas, obesas,
portadoras da sndrome de Lynch II (cncer colo-retal no polipide hereditrio) e usurias de
tamoxifen. A ultra-sonografia parece ser o mtodo de escolha, por sua versatilidade, acurcia e
inocuidade. Entretanto, mais de 40% das usurias do tamoxifen tero espessura endometrial
superior a 5 mm devido a hiperplasia estromal subepitelial, o que eleva a taxa de falsos-positivos
para nveis inaceitveis.

PREVENO
Algumas medidas parecem reduzir a incidncia de cncer de endomtrio. O tratamento da
anovulao crnica, mesmo em mulheres sem interesse reprodutivo, atravs de progestagnios
mimetizando a segunda fase do ciclo ou atravs de combinados estro-progestativos reduz a
proliferao endometrial. Da mesma forma a associao de progestagnios reposio hormonal
estrognica em pacientes com tero obrigatria. A perda de peso na pacientes obesas e a

560
anticoncepo hormonal oral na populao geral so tambm medidas eficazes. Nas pacientes
com sndrome de Lynch II pode ser oferecida a pan-histerectomia profiltica na ps-menopausa.

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563

29. DOR PLVICA CRNICA

Arinaldo Vasconcelos de Alencar

Queixa das mais freqentes nos ambulatrios mdicos, sobretudo nos de tocoginecologia,
clnica geral, cirurgia abdominal, gastroenterologia, urologia e algologia, a dor plvica aguda ou
crnica, um suplcio para as pacientes e um desafio para o mdico. Acomete cerca de 30% das
mulheres que aportam os ambulatrios de ginecologia1, respondendo por considervel nmero de
faltas ao trabalho e dificuldades na vivncia da sexualidade, promovendo vida de qualidade
inferior. A chegada de uma paciente ao nosso ambulatrio constitui um real e difcil exerccio da
inteligncia, competncia, perspiccia e tolerncia. uma prova prtica intempestiva do nosso
desempenho, como tambm da nossa conscincia. Um paciente com dor plvica requer tudo o
que foi dito e muito mais. Para que o diagnstico etiolgico seja feito, a consulta inaugural
precisa de todos os atributos que o mdico deve ter, alm de tempo para que a paciente possa
relatar toda a sua odissia e o mdico possa usar todo o seu aprendizado semiolgico.
Didaticamente a dor plvica aguda ou crnica, esta ltima quando o quadro doloroso est
presente por mais de seis meses, para uns ou por mais de trs meses para outros 2, 3.
Neste captulo discutiremos os dois tipos conjuntamente

ETIOPATOGENIA
Sendo a pelve sede de diversos rgos, passvel de inmeras doenas, promovendo
quadro clnico inerente s alteraes sofridas.

564
. Dentre os sistemas orgnicos que se alojam na pelve ou passam por ela, temos: aparelho
genital, digestivo, urinrio, msculo-esqueltico, coluna lombo-sacra-coccgea,

musculatura

plvica e abdominal, fscias, ligamentos, nervos e vasos perifricos. Assim, podemos esperar dor
plvica originria do comprometimento das diversas estruturas citadas (Tabelas 1, 2, 3, 4, 5, 6).
A dor pode ser desencadeada de vrias formas 1.

Distenso ou contrao anormal de vscera oca

Sbita distenso da cpsula de rgos slidos

Hipxia ou necrose de vscera

Liberao de substncias algsicas (prostanides)

Irritao qumica de terminaes nervosas viscerais

Rpida compresso de ligamentos ou vasos

Inflamao

Temos ainda a dor referida, que um tipo especial de dor visceral em que o estmulo
proveniente de um rgo percebido em regio distinta e mais superficialmente. Sempre
acontece no dermtomo do segmento espinhal que envolve a vscera afetada 1.

SEMIOLOGIA DA DOR
Quando a dor iniciou? Informao da mxima relevncia, pois nos d a idia da repercusso da
dor no dia a dia da paciente. Se a dor comeou h algumas horas e a paciente j est na
emergncia, certamente ela de grande magnitude. Entretanto, se a dor comeou h um ms e s
agora procura socorro mdico, provavelmente no se reveste de forte intensidade. A coincidncia
de algum fato relevante com o incio da dor pode ter relao causal direta, por exemplo, o incio
de um novo relacionamento sexual e o desencadear de uma DIPA (doena inflamatria plvica

565
aguda). Outro exemplo aquela dor de longa evoluo que iniciou pouco tempo aps uma
cirurgia para esterilizao tubria, e que pode ter provocado um hidrossalpinge, aderncias,
endometriose ou granuloma no stio cirrgico. Outras vezes a dor pode coincidir com um trauma
familiar importante ou mudana significativa nas condies de vida, promovendo uma doena
psicossomtica associada dor plvica.

Como a dor iniciou? o modo como a dor comeou, se com forte ou fraca intensidade, poder
nos ajudar no raciocnio clnico, seno vejamos: paciente relata que se sentia muito bem e estava
assistindo televiso, quando subitamente sentiu uma forte dor no baixo ventre, passou a se
contorcer, gemeu, chorou e procurou a emergncia imediatamente. Uma histria desse tipo
chama a ateno para abdome agudo provocado por tumor de ovrio com pedculo torcido,
prenhez ectpica rota ou ruptura uterina. Entretanto, se a paciente assistia televiso e passou a
sentir um leve desconforto plvico que se agravou nos dias seguintes, isto nos fala a favor de uma
doena inflamatria progredindo conforme o seu curso habitual.
Qual a intensidade da dor? A intensidade da dor nos informa da sua importncia e nos remete a
diversas possibilidades etiolgicas. A paciente frequentemente verdadeira quando diz se a dor
fraca, moderada ou forte; entretanto, objetivando chamar a ateno do mdico para o seu caso,
outras vezes a acentua por demais, o que pode provocar interpretao errnea do quadro
doloroso. Saber se a paciente fez uso de analgsico e sua resposta clnica droga usada, nos d
uma idia aproximada da intensidade da dor. A demora em procurar cuidados mdicos tambm
nos informa sobre a intensidade da dor. As dores de fraca intensidade tendem a ser
negligenciadas pela paciente e se cronificarem. o caso, por exemplo, da sndrome de congesto
plvica. As dores de forte intensidade levam a grande sofrimento e busca imediata por cuidados
mdicos. Dentre as suas causas temos a gravidez ectpica rota, corpo lteo hemorrgico, tumor

566
de ovrio com pedculo torcido, clculo ureteral e abscesso tubo-ovariano. A avaliao
diagnstica deve ser cuidadosa para no levarmos sala de cirurgia casos que clinicamente
podem ser resolvidos.

Como evoluiu a dor? Diversas so as formas de evoluo. Ela pode aumentar, diminuir, manterse ou at desaparecer, na dependncia do fator causal e do tempo transcorrido at a chegada ao
ambulatrio mdico. As dores originrias de processos inflamatrios, DIPA, por exemplo,
geralmente comeam fracas e dentro de 3 a 5 dias atingem forte intensidade. J na apendicite
aguda, a dor inicialmente localizada no meso ou epigstrio, onde persiste por 4 a 6 horas, migra
para a fossa ilaca direita, ali permanece e atinge agravamento crescente4 . As dores originrias de
toro de pedculos tumorais ou de rupturas viscerais, j iniciam de forte intensidade e
permanecem como tal. Quando a dor comea com fraca a moderada intensidade, se mantm por
algum tempo (1 a 2 dias) e depois espontaneamente desaparece, devemos

pensar em dor

ovulatria ou hematoma de corpo lteo, que tendem regresso espontnea. Aqui, devemos
correlacionar o dia da dor com o dia do ciclo menstrual.
Qual o tipo de dor? Como regra geral, ela pode ser em clica ou contnua. Entretanto, muitas
so as formas percebidas pelas pacientes e assim so relatadas como: pesada, queimando ou
ardendo,

furando,

pontada,

latejando,

comprimindo

ou

apertando,

surda,

repuxando, etc. Quando a dor em clica, devemos pensar na contrao ou obstruo de

vscera oca e assim elas devem ter origem no tero, ureter, bexiga ou intestinos. Dentre as causas
mais comuns temos: dismenorria primria e secundria endometriose, mioma submucoso,
anomalias uterinas, plipos endometriais e uso de dispositivo intra-uterino (DIU). Outras vezes a
infeco urinria e clculos das vias urinrias, a sndrome do intestino irritvel, a obstruo
intestinal e a gastroenterocolite podem ser os fatores causais. Sendo a dor contnua, temos como

567
causas mais provvel: ovulao, hematoma de corpo lteo, DIPA, endometriose, sndrome de
congesto plvica, diverticulite e apendicite aguda. As dores contnuas, sentidas como em
queimao ou ardendo, chamam ateno para problemas na coluna vertebral e compresso
sobre os nervos perifricos 5. Se a dor furando ou em pontada, devemos pensar em problemas
digestivos levando a formao de gases e tal hiptese reforada se a paciente melhora com a
eliminao de flatus ou evacuao. A dor apertando ou comprimindo nos remete a causas
tumorais, por compresso de rgos vizinhos e, temos como exemplos mais freqentes o mioma
subseroso e os tumores de ovrio. Devemos tambm pensar nas hrnias da parede abdominal,
principalmente a hrnia inguinal direta ou indireta. As dores repuxando nos trazem
possibilidade de aderncias plvicas e assim no podemos esquecer o passado de DIPA e
cirurgias coincidentes com incio do quadro doloroso. A dor surda ou latejante muitas vezes
observada nas pacientes com congesto plvica e um interrogatrio sintomatolgico cuidadoso,
investigativo, frequentemente chega ao correto diagnstico.
Qual a ritmicidade / periodicidade da dor? Informao de extrema importncia semiolgica.
As dores podem surgir e desaparecer de forma inesperada ou apresentar ritmicidade ou
periodicidade matemtica. As dores que aparecem e desaparecem espontaneamente, sem
nenhuma periodicidade, geralmente esto relacionadas ao aparelho digestivo, principalmente se
de fraca intensidade. As dores que tm ritmicidade ou periodicidade, geralmente se associam a
doenas bem pontuais em ginecologia, tais como: dismenorria primria, sndrome de congesto
plvica e dismenorria secundria a anomalias uterinas, endometriose, adenomiose e mioma
uterino. Na sndrome de congesto plvica a dor geralmente aumenta na segunda fase do ciclo e
maior no final do dia que no incio da manh.
Quais os fatores que desencadeiam a dor? Muitos so os fatores desencadeantes ou agravantes,
dentre eles citamos: esforo fsico, posio ortosttica, roupa com cintura apertada, alimentao,

568
evacuao, mico, relao sexual, menstruao, ovulao e perodo pr-menstrual. Se a dor
bem localizada e desencadeada pelo esforo, podemos estar diante de um quadro de hrnia ou
aderncias plvicas. Quando a dor difusa, a sndrome de congesto plvica pode ser o
diagnstico, principalmente se a posio ortosttica, o esforo fsico e roupa apertada na cintura
agravam o quadro doloroso. As dores plvicas que se agravam com a alimentao, podem ser
originrias do aparelho digestivo. A dor que se agrava com a evacuao pode se relacionar com
endometriose do septo reto-vaginal e sndrome de congesto plvica. Se a mico dolorosa,
temos como provveis causas as infeces do trato urinrio. O ato sexual geralmente agrava a dor
da endometriose, infeco plvica alta e baixa, aderncias plvicas e sndrome de congesto
plvica e, neste ltimo caso, a dor paradoxalmente e habitualmente mais intensa aps o coito
que durante ele e em outras ocasies aparece s depois da relao, principalmente se o orgasmo
no aconteceu. A excitao sexual aumenta o afluxo sanguneo pelve, agravando a congesto e
promovendo a dor. A menstruao fator desencadeante da dor originria de diversas doenas
ginecolgicas, tais como: endometriose, adenomiose, mioma uterino, plipo endometrial,
estenose cervical, anomalias uterinas, etc.
Quais os fatores que atenuam a dor? A busca de tais particularidades nos auxilia na
investigao: a dor da congesto plvica alivia com a chegada da menstruao ou com o decbito
horizontal e tem menor intensidade na primeira fase do ciclo menstrual. A dor de origem
intestinal costuma melhorar com a eliminao de flatus e evacuao e aquela da irritao
peritonial melhora com a flexo dos membros inferiores.
Qual a principal localizao da dor? Frequentemente dita ser em todo o abdome inferior,
entretanto, um melhor detalhamento mostrar que em muitas ocasies ela se localiza
principalmente ou apenas em uma das fossas ilacas, em um dos flancos ou no hipogstrio. A
busca da localizao exata ajudar, pois sabemos que em muitas doenas a dor tem peculiar

569
localizao. Alguns exemplos: na DIPA, por haver habitualmente comprometimento das duas
trompas, a dor geralmente compromete todo o baixo ventre. Na sndrome de congesto plvica, a
dor pode envolver todo o baixo ventre, mas ela principalmente sediada na fossa ilaca esquerda.
Tal fato se deve a drenagem venosa da pelve; Enquanto a veia ovariana direita tributria da veia
cava inferior, a veia ovariana esquerda drena para a veia a renal esquerda e, sendo este trajeto
longo e perpendicular, favorece a incompetncia valvular venosa, conseqente refluxo venoso e
congesto. Na apendicite aguda ela habitualmente comea no epigstrio ou mesogstrio e a
seguir se instala na fossa ilaca direita. No clculo ureteral, no corpo lteo hemorrgico ou na dor
ovulatria, ela unilateral. Na prenhez ectpica rota ou nas pelviperitonite ela costuma acometer
todo o baixo ventre. Nos quadros de miomatose uterina, adenomiose ou demais doenas uterinas,
usualmente hipogstrica. Tais localizaes nem sempre se comportam como explicitado,
entretanto, partindo dessas premissas e associando outros dados semiolgicos, fica mais fcil
concluir a anamnese com uma forte hiptese diagnstica.
Qual a relao da dor com o ciclo menstrual? Na mulher, toda dor plvica ou pelviabdominal,
deve ser correlacionada com o ciclo menstrual. importante sabermos se a paciente est na
infncia, adolescncia, menacme, climatrio ou senectude. Tais informaes nos orientam sobre
determinadas hipteses, automaticamente excluindo outras, em virtude da faixa etria e do
perodo do ciclo. As doenas geralmente tm sua faixa etria de maior incidncia e este
conhecimento nos auxilia. A dor tipo clica que mensalmente ocorre na adolescente coincidente
com a menstruao nos leva invariavelmente para o diagnstico da dismenorria primria;
entretanto, se esta adolescente ainda no menstruou e h alguns meses refere clicas no baixo
ventre, que mensalmente aparecem e desaparecem espontaneamente, forte a possibilidade de
obstruo do trato genital inferior, com destaque para o hmen imperfurado. A dismenorria

570
primria de forte intensidade e refratria aos analgsicos, nos fazem lembrar o tero bicorno, com
um dos cornos sem comunicao com o canal endocervical, levando a hematometra e forte dor.
A dor menstrual que aparece depois de muitos anos de menstruaes indolores, nos leva
ao diagnstico de dismenorria secundria e dentre as principais causas, temos: endometriose
plvica, mioma uterino, adenomiose, plipo endometrial e sinquia com estenose cervical. Se a
dor aguda e comea no final ou logo aps a menstruao, a possibilidade maior de ser DIPA.
A dor que ocorre no meio do ciclo est relacionada ao crescimento rpido e exagerado do folculo
(s) dominante (s) no perodo ovulatrio e pode ser observada espontaneamente ou quando se faz a
induo da ovulao. Lembrar que 91% das vezes a dor est presente antes da postura ovular.
Outras vezes, a dor que se repete no perodo ovulatrio e durante a menstruao normal, pode
originar-se da endometriose plvica. Caso esteja no meio da fase ltea, grande a possibilidade
de hematoma de corpo lteo. A dor que se exacerba no perodo pr-menstrual, provavelmente se
deve congesto plvica. Sabemos que a endometriose se caracteriza por dismenorria
progressiva e dispareunia, mas convm reforar que esta dor to pontual pode evoluir para dor
crnica diria, com exacerbao ovulao ou na presena de sangramento genital irregular
espontneo ou na vigncia de sangramento de escape da anticoncepo hormonal ou
hormonioterapia. Na pr-menopausa, mesmo nas pacientes com irregularidade menstrual, a dor
por crescimento rpido e distenso dos folculos pode ser vista em virtude do elevado nvel srico
de FSH. Se a paciente est na ps-menopausa ou na senectude, no podemos, obviamente,
esperar dor ovulatria, corpo lteo hemorrgico, adenomiose, etc. Nesta idade, as dores plvicas
esto mais relacionadas a tumores ovarianos comprimindo estruturas ou com pedculo torcido, ou
dores originrias do aparelho digestivo, urinrio ou msculo-esqueltico.

571
SINTOMAS e SINAIS ASSOCIADOS AO QUADRO DOLOROSO
Dificilmente a dor se apresenta sozinha, geralmente precedida ou sucedida por outros
sintomas ou sinais, os quais, juntamente com ela, so de extrema importncia para se formular a
hiptese diagnstica. Dentre eles, temos:
Febre A sua presena nos alerta para uma causa infecciosa e aqui destacamos a infeco do
trato urinrio associada pielonefrite, DIPA com formao de abscesso, apendicite aguda e
endometrite ps-aborto. Lembrar que o uso do misoprostol, com intenes abortivas, leva a
hipertermia sem infeco associada.
Corrimento genital Vezes h em que se a paciente tem dor plvica e ao responder que tem
corrimento genital, logo se sugere o diagnstico de DIPA. Temos que lembrar que o corrimento
associado DIPA aquele originrio do canal cervical e caracterizado por muco purulento ou
turvo. No mais das vezes, a paciente refere ter h meses ou anos, um corrimento leitoso, mucoso
ou acinzentado, que pode no ter relao com as bactrias causadoras da DIPA.
Sangramento genital externo A sua presena, principalmente se em pequena intensidade,
observada em cerca de 70% dos casos de prenhez ectpica rota; portanto, a sua ausncia depe
contra a forma mais comum de apresentao da gravidez ectpica, que a forma subaguda. Nos
casos agudos, com grande sangramento intraperitonial e procura imediata por socorro, o
sangramento externo pode faltar. A dor ovulatria pode se acompanhar de escassa perda
sangunea genital, em virtude da queda acentuada do estradiol aps o pico ovulatrio. J a dor
aguda do hematoma de corpo lteo no chega associada com sangramento genital, uma vez que
os nveis de estradiol e progesterona esto elevados no incio do quadro lgico. O prolongamento
e aumento do fluxo menstrual associado dor que se inicia no final da menstruao, podem
reforar a possibilidade da DIPA ser a causa tanto da dor como do sangramento. A DIPA
geralmente se acompanha de cervicite e endometrite, aumentando a congesto plvica e

572
favorecendo a hipermenorria. O aparecimento de dismenorria secundria associada
hipermenorria, depe a favor de doena no rgo efetor da ao hormonal e assim temos como
causas principais o mioma uterino, plipo endometrial e adenomiose.
Distrbios urinrios - Podem acompanhar quadros de DIPA, cervicite, bartholinite e outras
infeces ginecolgicas. As bactrias da DIPA tambm levam uretrite e assim a disria,
polaciria, ardor e secreo uretral, podem estar presentes.
Nuseas e vmitos - So sintomas dos mais importantes e muitas vezes denunciam a gravidade
do quadro clnico. A dor aguda de forte intensidade associada a nuseas e vmitos, depe a favor
de abdome agudo e geralmente faz parte do quadro clnico da prenhez ectpica rota, corpo lteo
com hemorragia importante, tumor de ovrio com pedculo torcido, apendicite aguda, todas essas
doenas de tratamento eminentemente cirrgico.
Tontura e lipotmia A sua presena chama a ateno para hipotenso arterial e a se associada
dor plvica, pode indicar a presena de grande quantidade de sangue na cavidade peritonial,
originrio da ruptura de gravidez ectpica ou corpo lteo com hemorragia macia. O quadro de
dor que se acompanha de nuseas e vmitos, tonturas ou lipotmia, geralmente traduz acentuada
gravidade.
Diarria e/ou constipao intestinal a diarria durante a menstruao, se associada
dismenorria secundria, sugere endometriose plvica. Fora do perodo menstrual, sua associao
dor plvica aponta para causas infecciosas ou no do aparelho digestivo. A constipao
intestinal causa importante e freqente da dor plvica que alivia com a evacuao. A sndrome
do intestino irritvel, disfuno freqente e acomete cerca de 20% da populao. causa
habitual de dor plvica e tem as seguintes caractersticas: a dor predominante abdominal baixa,
mais esquerda, agravada pela alimentao e aliviada pela evacuao. As fezes amolecidas e s

573
vezes com muco, evacuao com pequenos volumes e alternncia de diarria com constipao
associada distenso abdominal, geralmente esto presentes 6.
Amenorria ou irregularidade menstrual a presena de dor abdominal aguda em mulher
sexualmente ativa com atraso menstrual, conseqncia de prenhez ectpica rota at que se
prove o contrrio. A este atraso menstrual, o sangramento genital externo sucede e acompanha o
quadro doloroso da gravidez ectpica rota, na maioria das vezes. Entretanto, freqente a
paciente com gravidez ectpica rota no referir atraso menstrual, pelo contrrio, relata que a
menstruao surgiu aproximadamente na data esperada e se continuou escassa e com perdas
sanguneas irregulares ou intermitentes, at o momento que procurou socorro mdico. A dor
abdominal em pacientes com amenorria nos leva hiptese de gravidez com suas complicaes
e entre as possibilidades diagnsticas temos: a ameaa de abortamento, abortamento infectado,
doena trofoblstica gestacional, principalmente a mola invasora, ruptura uterina, tero grvido
encarcerado na pequena pelve, toro de tero grvido, degenerao dos miomas na gestao ou
doenas de outros rgos na vigncia da gestao (apendicite aguda, colecistite, trombose
mesentrica, clculo ureteral, etc.).
Dor referida a dor interescapular ou no ombro frequentemente est presente em quadro de
hemoperitnio decorrentes da ruptura de prenhez ectpica ou de um corpo lteo hemorrgico.
Outro exemplo o caso da dor lombossacra observada em quadro de endometriose plvica.

ANTECEDENTES GERAIS E TOCOGINECOLGICOS

Menarca a sua ausncia em adolescente com dor plvica que j tem os caracteres sexuais
secundrios aponta para a possibilidade de atresia do trato genital inferior.
Intervalo menstrual mulheres com ciclos menstruais espanomenorreicos ou com outros tipos
de intervalos irregulares, menos frequentemente tm dor ovulatria ou corpo lteo hemorrgico,

574
entretanto tais diagnsticos sero suspeitados se nos lembrarmos que a ovulao acontece 14 dias
antes da menstruao seguinte e a hemorragia do corpo lteo aparece em torno do 8 dia de vida
do corpo lteo. Chama a ateno para estas possibilidades quando a paciente refere mudanas
sugestivas da fase ovulatria (mucorria) ou lutenica (mastalgia, edema abdominal e mamrio).
Se o ciclo curto, 23 dias, por exemplo, a dor ovulatria poderia ocorrer no 9 dia e a hemorragia
de corpo lteo no 16 dia do ciclo.
Clica menstrual se a paciente tem clica desde as primeiras menstruaes cclicas, a
dismenorria muito provavelmente essencial; entretanto, se a dor menstrual ocorreu anos aps,
a possibilidade maior de a dismenorria ter causa orgnica.
Atividade sexual - se a paciente virgem no deve ter DIPA. Se h muito tempo no tem
atividade sexual, a possibilidade de DIPA remota, exceto se houve manipulao recente da
cavidade uterina, como na colocao de um DIU ou na realizao de histerossalpingografia. Se
tiver parceiro nico, pequena a possibilidade. Se tiver mltiplos parceiros, o risco de DIPA
maior. O uso do condom masculino ou feminino protege. Se no tem atividade sexual no pode
existir gravidez e suas complicaes.
Antecedente de DIPA aumenta a chance de nova DIPA e aumenta a possibilidade de prenhez
tubria rota, dor por aderncias plvicas e dispareunia.
Cirurgia prvia - se a dor, de longa durao, comeou logo aps uma cirurgia abdominal isto
nos leva a pensar na formao de aderncias entre os rgos, provocadas pelo trauma cirrgico e
se, alm disso, a dor aumenta com o esforo fsico ou determinado movimento, o diagnstico de
aderncias reforado. Por outro lado, se a dor comea muito tempo aps o ato cirrgico, no
havendo nexo entre os dois, a possibilidade de a aderncia ser a causa da dor remota. O passado
de cirurgia sobre os ovrios ou trompas aumenta as chances de prenhez tubria. A cirurgia sobre
o tero (miomectomias, correo de tero septado ou tero duplo) aumenta o risco de ruptura

575
uterina na gestao seguinte, principalmente se o procedimento cirrgico se acompanhou de
complicaes infecciosas ou hemorrgicas. A dor plvica que surge nas primeiras menstruaes
aps uma operao cesariana, em paciente que antes no tinha dismenorria, nos remete para a
possibilidade da paciente ter um tero bicorno e, a histerorrafia na cesrea ter provocado bloqueio
do fluxo menstrual de um dos hemitero.
Anticoncepo o uso de anovulatrios de forma correta rechaa a possibilidade de dor
ovulatria ou corpo lteo hemorrgico. Se a paciente usa mtodo contraceptivo seguro, remota
a possibilidade de complicaes gestacionais. O uso do DIU sem progesterona aumenta o risco de
DIPA, uma vez que o sendo o fluxo menstrual maior, maior tambm ser o refluxo tero-tubrico
e se existir endometrite gonoccica ou clamidiana a semeadura bacteriana nas trompas e no
peritnio plvico mais intensa. O uso do condom feminino ou masculino diminui risco de
DIPA. A mulher que tem trompas ligadas na regio istmica, pode ter um quadro clnico um
pouco diferente daquela que tem trompas ntegras. Neste caso, a obstruo cirrgica da trompa
impede a ascenso intra-canalicular habitual das bactrias, e o comprometimento tubrio se faz
pela via linftica ou venosa. Lembrar tambm que aquelas mulheres que s tm uma trompa, a
sintomatologia ser predominantemente unilateral. Dependendo do estado em que as trompas se
encontravam ou da tcnica utilizada, a esterilizao tubria poder propiciar a formao de
hidrossalpinge e subsequente dor plvica. A dor da dismenorria primria se reduz ou at
desaparece o uso cclico de anticoncepo hormonal, mas a dismenorria ocasionada pela
endometriose plvica no melhora e a dor geralmente tambm se apresenta mesmo nos pequenos
sangramentos de escape. A dor da congesto plvica no ser bifsica durante o uso da
anticoncepo hormonal e diariamente ter a mesma intensidade.

576
Uso de frmacos o uso do acido acetilsaliclico, diminuindo a agregao plaquetria, poderia
predispor ao aparecimento da hemorragia de um corpo lteo. O uso de antidepressivos aponta
tambm para as causas psicossomticas de dor, tais como sndrome do intestino irritvel,
fibromialgia e tenso pr-menstrual.
Paridade as multparas tm maior chance de ter adenomiose e plipo endometrial 7. As
nulparas de ter mioma uterino e endometriose.
Idade - Na adolescncia a DIPA mais incidente. Na 3 dcada mais freqente o encontro de
endometriose e na 3 e 4 temos alm da endometriose, a adenomiose e os miomas uterinos. A dor
plvica aguda na ps-menopausa nos obriga a pensar em complicaes de tumores ovarianos e a
dor originria de rgos vizinhos, com destaque para clculos de vias urinrias, diverticulite,
obstruo intestinal, etc.

EXAME FSICO
de fundamental importncia somente partir para o exame fsico aps um completo
entendimento da histria clnica e uma hiptese diagnstica respaldada apenas nos dados obtidos
pela anamnese.
Comea o exame quando observamos a entrada da paciente no ambulatrio ou na
emergncia. Se caminha com suas prprias pernas, se vem amparada ou carregada. A fcies de
sofrimento e a forma de se expressar so caracteres levados em conta. O grau de hidratao e a
colorao das mucosas, associados freqncia do pulso radial e sua amplitude e aos valores da
presso arterial, perfuso perifrica e temperatura corprea, nos informam da possibilidade de
hipovolemia e possvel hemoperitnio. A taquicardia acompanhada de hipertermia chama a
ateno para possvel sepse como causa do quadro doloroso. A avaliao da funo respiratria

577
poder nos ajudar em situaes especiais, tais como nos quadros de septicemia ou doena
trofoblstica gestacional.
O exame dos membros inferiores cata de edema e varizes pode reforar a hiptese de
congesto plvica. A avaliao da coluna poder apontar importantes deformidades que podem
levar a dor referida na pelve, embora a causa esteja na coluna ou nos nervos perifricos. Na
avaliao do abdome devemos estar atento a alguma posio antilgica, simetria e relaxamento
da parede. Observar se a dor difusa ou localizada, superficial ou profunda, com o sinal da
descompresso brusca positiva ou negativa. A descompresso brusca positiva sugere irritao
peritonial, geralmente por contedo purulento (dor mais intensa) ou hemorrgico (dor menos
intensa). A palpao deve comear da rea mais distante do ponto doloroso, primeiro
superficialmente em todo o abdome para depois palpar profundamente. Cuidado com manobras
bruscas que despertam a dor e abala a confiana do paciente. Algumas vezes necessrio
solicitar paciente a flexo dos membros inferiores para maior relaxamento da parede
abdominal. Delicadamente procuramos identificar alguma visceromegalia, que pode corresponder
a um tumor ovariano ou uterino, endometrioma uni ou bilateral, hematoma ou abscesso. A
contratura muscular de toda parede abdominal nos leva a pensar em peritonite ou hemoperitnio
macio; j, a contratura localizada, no leva a pensar em irritao peritonial localizada, geralmente
decorrente da vscera que se situa abaixo do msculo contrado, como exemplos temos:
apendicite aguda, salpingite ou piossalpinge unilateral e hematoma de corpo lteo. A dor
localizada e muito superficial, que sentida mnima compresso digital, desperta para um
quadro miofascial superficial ou enclausuramento de nervo, principalmente se prximo a uma
cicatriz 5, 8..
A percusso do abdome nos faz distinguir se este distendido por gs, slido ou lquido.
Aqui, o sinal da macicez mvel pode contribuir muito. A punho percusso da regio lombar, sinal

578
de Giordano, poder denunciar a presena de infeco do trato urinrio. A ausculta, buscando a
presena de rudos hidroareos poder orientar sobre a origem e a gravidade do insulto
abdominal. Se ausente, denuncia gravidade; se aumentados, pode ter uma infeco intestinal
como causa da dor.
inspeo vulvar podemos nos deparar com aumento da glndula de Skene ou Bartholin,
que geralmente tm N.gonorria ou C. trachomatys como causa e, pode se acompanhar de DIPA.
Outras

vezes

podemos

surpreender

secreo

purulenta

saindo

pelo

meato

uretral,

espontaneamente ou expresso. A presena de lceras ou vegetaes na vulva geralmente tm

as doenas de transmisso sexual como causa e se associadas a dor plvica, a DIPA a etioliogia
mais provvel. Quando o hmen imperfurado, vamos encontr-lo abaulado e violceo. No septo
transverso de vagina, no teremos alterao vulvar perceptvel.
O exame especular avalia a cor e aspecto da mucosa vaginal e colo uterino. Identifica o
contedo vaginal e cervical que pode nos dar pista importante da possvel causa da dor, como
tambm negar uma hiptese levantada inicialmente. Assim, a presena de muco abundante,
filante e transparente sugere dor ovulatria e, fisiologicamente, exclui a possibilidade de
hematoma de corpo lteo, gravidez ectpica integra ou rota, ou qualquer outra situao onde a
progesterona possa ser produzida em nveis compatveis com a fase lutenica; O muco purulento
ou turvo, principalmente se associado a colo edemaciado, hiperemiado e sangrante ao contato,
compatvel com cervicite e refora a hiptese de DIPA. A constatao de sangue chama a ateno
para prenhez tubria rota, plipo endometrial, mioma uterino, adenomiose, endometriose e outras
causas de dor que cursam com sangramento genital anormal. O sangue com odor ftido
geralmente tem a endometrite, abortamento infectado e as neoplasias de colo ou corpo uterino
como fator causal. Em algumas ocasies o colo est aberto e constatamos no canal cervical uma
tumorao que tanto pode ser cervical ou corporal em processo de parturio. Outras vezes, a

579
tumorao sai pelo orifcio cervical externo e ocupa a vagina. Em muitas ocasies a biopsia da
leso necessria para excluir malignidade.
O toque vaginal delicadamente feito, solicitando da paciente o mximo de relaxamento,
busca inicialmente a palpao de nodulaes dolorosas (implantes de endometriose) ou no
(mioma subseroso), abaulamento dos fundos de saco (sangue, abscessos ou tumoraes), a
sensibilidade dolorosa (processos inflamatrios ou hemoperitnio) e a fixao do colo a parede
vaginal (aderncia inflamatria ou neoplsica). A palpao do corpo uterino procura verificar o
volume, posio, superfcie, consistncia, mobilidade e desvios do eixo uterino. O toque vaginal
busca por ltimo examinar os anexos, ( a avaliao mais difcil e dolorosa e por este motivo, se
feita logo no comeo, vai despertar mais dor e menos colaborao da paciente), cata da
tumoraes, percepo da sensibilidade, mobilidade, consistncia, superfcie, relao com o tero
e fundos de saco vaginais. Finalmente, tenta-se mobilizar os genitais internos, quando indicado,
para avaliar sua sensibilidade dolorosa. A dor intensa nos quadros inflamatrios e no abdome
hemorrgico (DIPA, pelviperitonite, prenhez ectpica rota), menos forte na dor ovulatria e
endometriose e indolor na ausncia de infeco ou hemoperitnio.
O toque retal, indicado principalmente se a paciente virgem ou se tem agenesia do trato
genital inferior, nos d as mesmas informaes obtidas pelo toque vaginal, com menos qualidade
e, poder identificar a distenso vaginal provocada por hematometra, a estenose retal provocada
pela retite estonosante do linfogranuloma venreo ou uma tumorao do reto ou canal anal. til
quando se quer investigar os paramtrios, em quadros de cncer uterino ou na suspeio de
parametrite e tromboflebite plvica sptica.

580
DIAGNSTICO
A anlise diagnstica deve ser inicialmente feita com os dados da anamnese, seguidos dos
dados do exame fsico e s depois disso os exames complementares, se necessrios, sero
racionalmente solicitados. A dor e sua causa devem ser relacionadas com aspectos gerais tais
como: idade, ciclo menstrual, hbitos de vida, atividade sexual, nmero de parceiros,
contracepo, paridade, passado mrbido e cirrgico e uso de frmacos. As doenas tm seus
aspectos epidemiolgicos e estes devem ser apreciados no raciocnio diagnstico. Os aspectos
especficos da dor que acabamos de investigar (localizao, incio, intensidade, evoluo, tipo,
ritmicidade e periodicidade, fatores que atenuam ou aumentam e relao com o ciclo menstrual),
devem ser interpretados de acordo com a histria habitual das doenas. Por fim, correlacionar os
aspectos gerais e especficos da dor com os sintomas associados, tais como: febre, corrimento,
sangramento genital, nuseas e vmitos, tontura, lipotmia, amenorria ou atraso menstrual,
distrbios urinrios, diarria e dor referida distncia. A interseco dos aspectos gerais,
especficos e sintomas associados, procurando ver qual a doena que eles melhor se encaixam,
culminaro em uma bem circunstanciada hiptese diagnstica. Havendo necessidade os exames
complementares so solicitados e a avaliao custo / risco / benefcio deve ser inquirida. O risco
sade de determinados exames, que embora possa ser mnimo, est presente. o caso da vdeohisteroscopia (perfurao uterina, infeco, sangramento, reflexo vagal, lacerao cervical...), da
vdeo-laparoscopia (acidente anestsico, infeco, hemorragia, leso do trato intestinal e
urinrio), puno do fundo de saco de Douglas, paracentese, etc. A anlise criteriosa de seu uso
deve sempre estar presente. A banalizao dos exames complementares em detrimento de uma
apurada avaliao clnica deve ser combatida.
Dentre os exames mais solicitados, temos: Hemograma, dosagem do HCG, parasitolgico
de fezes, sumrio de urina e/ou urocultura, ecografia transvaginal, plvica ou de abdome total,

581
com ou sem doppler, urografia excretora, tomografia, ressonncia magntica, histeroscopia,
laparoscopia, cistoscopia, retosigmoidoscopia, puno do fundo de saco de Douglas, paracentese,
etc, Obviamente, a realizao de tais exames depende da hiptese levantada.
Considervel nmero de pacientes, cerca de 50%, tem outros sistemas que no o
ginecolgico, como a sede da dor. Assim, muitas vezes ser necessrio o concurso de outros
profissionais, tais como: gastroenterologistas, urologistas, ortopedistas, fisioterapeutas,
psiclogos, algologistas, etc.
Algumas doenas so mais freqentes ou tm certas peculiaridades e, por isto, vamos
fazer breves comentrios:
Sndrome dolorosa miofascial ocorre em cerca de 15 % dos casos de dor plvica crnica.
uma condio muscular regional dolorosa, caracterizada por bandas musculares tensas e
palpveis, onde se identificam pontos intensamente dolorosos (pontos gatilhos) que quando
estimulados por palpao digital ocasionam dor local e/ou referida distancia. A dor
espontnea ou provocada pelo movimento ou esforo. Dentre as causas mais importantes temos:
traumatismos, sobrecarga funcional, isquemia, inflamao, modificao do tnus muscular e
condies auto-alimentadoras. As principais caractersticas clnicas da sndrome dolorosa
miofascial so: dor difusa em um msculo e sua fscia, dor pesada, em queimando ou latejando,
banda muscular tensa com pontos gatilhos, reproduo das queixas durante a compresso do
ponto milgico e possvel limitao da amplitude do movimento. A dor na parede abdominal
frequentemente exacerbada no perodo pr-menstrual. A presso com a ponta do dedo desperta
dor local e referida e, o tensionamento dos msculos reto abdominais por elevao da perna em
extenso ou da cabea, desperta a dor5, 8.
Enclausuramento de nervo cutneo ocorre espontaneamente ou dentro de semanas ou anos
aps inciso cutnea supra pbica transversal ou laparoscpica. Os nervos ilioinguinal e

582
ilioipogstrico podem ser enclausurados entre os msculos que se contraem. O nervo pode
tambm ser traumatizado durante o ato cirrgico. A paciente sente dor contnua e em queimao
na distribuio do dermtomo do nervo envolvido. A dor geralmente percebida como
proveniente de dentro da pelve e no da pele ou parede abdominal. Ao exame, a dor bem
localizada e identificada com a ponta do dedo5. 8.
Endometriose plvica e endometrioma de ovrio caracteriza-se principalmente por
dispareunia e dismenorria progressivas e dificuldade para engravidar. Mais freqente em
nulparas na 3 e 4 dcadas, no altera nem o volume nem a sensibilidade uterina. O intervalo
menstrual geralmente mantido. Muitas vezes a dismenorria se acompanha de cefalia, vmitos
e diarria, em virtude da maior produo de prostaglandinas. O exame padro a vdeolaparoscopia, entretanto, a ecografia transvaginal poder fazer o diagnstico quando evidencia
endometrioma em um ou em ambos os ovrios. No podemos esquecer a endometriose de cicatriz
cirrgica, com especial ateno para cicatrizes no baixo ventre e perineais.
Sndrome de congesto plvica mais comum em multparas a partir da 3 dcada, a dor da
congesto plvica acomete todo o baixo ventre, mas mais intensa na fossa ilaca esquerda em
virtude da drenagem venosa dos ovrios. Enquanto a veia ovariana direita drena para a veia cava
inferior, a veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda9 e sendo este trajeto longo e
perpendicular, propicia a incompetncia valvular venosa e refluxo sanguneo para a pelve com o
conseqente desconforto. A dor contnua, sendo agravada pelos seguintes fatores: segunda fase
do ciclo (maior congesto plvica e ao vasodilatadora da progesterona), posio em p parada
ou sentada por tempo longo (dificuldade do retorno venoso), final do dia (paciente ficou mais
tempo em p e aumentou a congesto), roupa apertada na cintura e esforo fsico (aumento da
presso abdominal e estase venosa), uso de sapato alto (dificulta o bombeamento do sangue pela
musculatura das pernas), ato sexual e, principalmente, se a dor maior aps o ato (aumento da

583
congesto plvica). A dor melhora ao menstruar (reduo da congesto plvica), ao deitar
(facilita o retorno venoso). A dor menor ao acordar e na primeira fase do ciclo. A ultrasonografia, com ou sem doppler, pode mostrar as veias plvicas dilatadas.
Dor ovulatria 91% das mulheres com dor no perodo ovulatrio esto com o folculo ntegro,
ou seja, a dor aconteceu antes da ovulao10 , sendo provavelmente provocada pelo rpido
crescimento e aumento da presso folicular. A ultra-sonografia transvaginal elucidativa.
Corpo lteo hemorrgico ou hematoma de corpo lteo o pico de vascularizao da camada
granulosa ocorre em torno do 8 ou 9 dia de vida do corpo lteo11 e, neste perodo que mais
frequentemente o quadro de sangramento se instala. O hemograma poder ser normal ou mostrar
anemia aguda, dependendo da intensidade da perda sangunea, sem microcitose e sem
hipocromia. Podemos ter leucocitose sem desvio esquerda. A ecografia transvaginal de grande
importncia para fechar o diagnstico.
Doena inflamatria plvica aguda (DIPA) A DIPA reconhece com principais agentes
etiolgicos a N. gonorria e C.trachomatis. Geralmente precedida por uma cervicite que evolui
para endometrite e depois para salpingite. na primeira fase do ciclo menstrual que mais
frequentemente a diagnosticamos. Provavelmente isto deve ao refluxo do sangue menstrual
infectado, contaminando as trompas e o peritnio plvico, provocando quadro doloroso no final
ou logo depois da menstruao, que progressivamente aumenta e atinge forte intensidade entre o
3 e 5 dia. A febre pode faltar. O hemograma mostrar srie vermelha normal. Os leuccitos
podem estar ou no aumentados, com ou sem desvio esquerda. A ultra-sonografia de
fundamental importncia para investigar a presena de abscesso e fazer o diagnstico diferencial
com outras doenas.
Prenhez tubria rota A ruptura geralmente ocorre entre a 4 e 12 semana de gestao, e ser
tanto mais precoce quanto mais prxima do tero for a implantao do ovo

12

. Do exposto,

584
conclumos que nem sempre o atraso menstrual se apresenta. A presena de HCG e a ausncia de
saco gestacional intra-tero, na ausncia de hemoperitnio, chama a ateno para a prenhez
ectpica ntegra. A ultra-sonografia extremamente valiosa para firmar o diagnstico. Na
emergncia, se no temos ultra-sonografia, a puno do fundo de saco de Douglas poder firmar
o diagnstico de hemoperitnio. O hemograma poder mostrar anemia normocrmica e
normoctica e leucocitose sem desvio esquerda.
Adenomiose mais freqente em multparas, na 4 e 5 dcadas, se acompanha de
hipermenorria com discreto e difuso aumento do corpo uterino. No altera a sensibilidade
dolorosa uterina nem o altera o intervalo menstrual. O hemograma pode revelar anemia
microctica e hipocrmica. A ultra-sonografia poder sugerir a sua presena, mas o diagnstico
definitivo depende da histopatologia.
Mioma uterino mais frequente na 3, 4 e 5 dcadas, geralmente comea com hipermenorria
para mais tarde levar a outros distrbios do ciclo e promover importante aumento do corpo
uterino. No altera a sensibilidade dolorosa uterina. O eritrograma pode revelar anemia
microctica e hipocrmica ou at mesmo anemia normoctica e normocrmica, na dependncia da
intensidade da perda sangunea. A ultra-sonografia extremamente valiosa na sua investigao.
Plipo endometrial - mais freqente em multparas, na 5 e 6 dcadas, se acompanha de leve
hipermenorria ou metrorragia, tero com volume normal ou discreto e difuso aumento. No
altera a sensibilidade dolorosa uterina. A ultra-sonografia transvaginal muitas vezes identifica o
plipo, mas, a histeroscopia o padro ouro para o diagnstico e tratamento.
Neoplasia autnoma, slida ou cstica de ovrio os tumores ovarianos geralmente tm
crescimento lento e por isso geralmente so assintomticos ou oligossintomticos. Quase nunca
causam dor, exceto quando atingem grandes volumes, comprimem rgos vizinhos ou sofrem

585
toro do seu pedculo. A histria clnica cuidadosa e o exame fsico, frequentemente fazem o
diagnstico. Quando no, a ultra-sonografia identifica essas neoplasias.
Hematometra a ultra-sogongrafia bastante esclarecedora.
Endometrite a histopatologia endometrial pode fazer o diagnstico.
Sinquia intra-uterina a histerossalpingografia ou a histeroscopia fazem o diagnstico.
Aderncias plvicas a vdeo-laparascopia poder identific-las e trat-las.

TRATAMENTO
Firmado o diagnstico, o tratamento se volta para as causas da dor. Em numerosos casos
necessitaremos da ajuda de outros especialistas, principalmente nas doenas originrias fora do
sistema genital. As dores ginecolgicas com forte componente emocional, muitas vezes
necessitam do acompanhamento de psiclogo ou psiquiatra. Quando se fala de dor plvica aguda
ou crnica, o mais difcil fazer o diagnstico, por isto, todos os esforos so feitos neste
sentido. Com o diagnstico firmado a cura, na maioria das vezes, ser obtida. Como as doenas
tm diversas formas de abordagem na dependncia de inmeros fatores como a idade, o desejo
contraceptivo ou reprodutivo, a paridade, as doenas associadas, o custo financeiro, as condies
de controle e seguimento, etc, no inteno nossa abordar a teraputica das diversas causas.
Todos os casos devem ser individualizados, lembrando que cada paciente nico, e uma
abordagem esclarecedora, compreensiva, animadora, honesta e segura essencial, objetivando
restaurar a sade, que o completo bem-estar bio-psico-social.

Tabela 1 - Causas tocoginecolgicas de dor plvica 1, 3, 13.

586
1. Dismenorria primria

14. Dor ovulatria

2. Hmen imperfurado

15. Corpo lteo hemorrgico

3. Septo vaginal transverso

16. Tumor plvico com ou sem

complicaes

4. Estenose cervical
5. Hematometra

17. Hidrossalpinge

6. Piometra

18. Aderncias plvicas

7. Anomalias uterinas

19. DIPA

8. Sinquia intra-uterina

20. Pelveperitonite

9. Plipos endometriais

21. Prenhez ectpica

10. Leiomioma uterino

22. Abortamento

11. Adenomiose

23. Doena trofoblstica gestacional

12. Sndrome da congesto plvica

24. Uso de DIU

13. Endometriose

25. Ruptura uterina

Tabela 2 - Causas intestinais de dor plvica: 1, 3, 13.

1. Sndrome do intestino irritvel

6. Apendicite

2. Constipao intestinal

7. Diverticulite

3. Colite granulomatosa

8. Parasitose intestinal

4. Carcinoma

9. Aderncias

5. Diarria infecciosa

10. Hrnias

Tabela 3 - Causas urolgicas de dor plvica 1, 3, 13.

1. Cistite

3. Divertculos

2. Uretrite

4. Obstruo ureteral

587
7. Rim plvico
5. Clculos

8. Sndrome uretral

6. Carcinoma de bexiga
Tabela 4 - Causas msculo-esquelticas-neurais de dor 1, 3, 13.
1. Escoliose

8. Enclausuramento de nervo

2. Cifose

9. Cicatriz de parede abdominal

3. Lordose

10. Granuloma de parede abdominal

4. Tumores

11. Hrnia de disco

5. Psoite

12. Artrite

6. Leses

resultantes

osteoporose

da

(fratura

13. Osteomielite
14. Desvios da coluna e erro postural

compresso de vrtebras e suas

15. Fasciite

conseqncias...)

16. Ciatalgia

7. Leso miofascial
Tabela 5 - Causas vasculares de dor plvica1, 3, 13.
1. Sndrome da congesto plvica
2. .Tromboflebite
3. .Embolia arterial perifrica

588

Tabela 6 - Outras causas de dor plvica 1, 3, 13.

1. Dor de origem psicossomtica
2. .Porfiria aguda
3. .Tumor retroperitonial
4. Doenas hematolgicas como a anemia falciforme.
5. Intoxicao pelo chumbo

589

Tabela 7 O ciclo menstrual e sua relao com a dor plvica

menstruao

ps-

do ciclo

pr-menstrual

Dor ovulatria

Cisto do corpo lteo

Folculo

Corpo

hemorrgico

hemorrgico

menstrual

Dismenorria

DIPA

primria

Agenesia

trato

genital

Adenomiose

lteo

Congesto plvica

Mioma uterino
Plipo endometrial

Usuria de DIU

Estenose cervical

Endometriose
Dor associada a atraso menstrual ou irregularidade menstrual: prenhez ectpica

590
REFERNCIAS:
1. Nogueira CWM, Halbe HW. Dor abdominal e/ou plvica em ginecologia. In Halbe HW,
editor. Tratado de ginecologia.2 ed. So Paulo:Roca; 1998.p.472-83.
2. Ghaly AFF, Chien PFW. Chronic pelvic pain: clinical dilemma or clinician's nightmare.
Sexually Transmitted Infections 2000; 76:419-425.
3. Lemgruber, M. Dor plvica. In: Oliveira HC, Lembruber I, Costa OT, editores. Tratado de
ginecologia da FEBRASGO. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.p.1135-41.
4. Silen W. Apendicite aguda. In Harrison. Medicina interna. 15 ed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill; 2002. p.1806-8.
5. Rapkin AJ. Dor plvica e dismenorria. In Novak. Tratado de ginecologia. 12 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.p.289-08.
6. Vilela MP, Mizputen SJ, Ambrogini Jnior O. Sndrome do colon irritvel. In:Prado FC,
Ramos J, Valle JR, editores. Atualizao teraputica manual de diagnstico e
tratamento. 19 ed. So Paulo: Artes mdicas; 1999.p.255-8.
7. Costa HLFF, Alencar, Carvalho MAS, Menelau SR, Costa LOBF. Histeroscopia
Cirrgica com Ressectoscpio para Polipectomia Endometrial: Eficcia e Segurana. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet. 2001; 23 (6): PGINAS???
8. Yeng LT, Kaziyama SHH, Teixeira MJ. Sndrome dolorosa miofascial. In: Teixeira MJ,
FigueirJAB, editores. DOR epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndromes
dolorosas e tratamento. 1 ed. So Paulo: Moreira Jr. Editora ltda. 2001.p.69-7.
9. Gardner E, Gray DJ, ORahilly R. Anatomia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1971.p.443.
10. O'Herlihy C, Robinson HP,D, Crespigny LJ. Mittelschmerz is a preovulatory symptom.
British Medical Journal 1980; 280:986
11. Speroff L, Glass RH, Kase GN. Endocrinologia ginecolgica clnica e infertilidade:
regulao do ciclo menstrual. 4 ed. So Paulo: Manole; 1991.p.103-36.
12. Rezende J. Prenhez ectpica. In: Rezende J, editor. Obstetrcia. 8 ed.Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1998.p.717-46.
13. Peckham BM, Shapiro SS. Dor abdominal aguda. In: Mack E, Peckman M, editores.
Sinais e sintomas em ginecologia. 1. So Paulo: Harper & RoW do Braisl; 1986.p.16316.

591

30. ABORDAGEM SINDRMICA DAS DST

Maria Luiza Bezerra Menezes

INTRODUO
Algumas Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), quando no diagnosticadas e
tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves incluindo infertilidade, gravidez
ectpica, cncer anogenital e at o bito. A Chlamydia trachomatis (CT) e a Neisseria
gonorrhoeae (NG) so as duas infeces bacterianas sexualmente transmissveis mais comuns e
as mais prevalentes causas de infertilidade, dor plvica crnica e gravidez ectpica 1-4.
Resultados adversos para a gestante como a rotura prematura das membranas,
corioamnionite e infeco puerperal so mais freqentes quando presentes as DST 5. Outras
podem ser transmitidas ao feto durante a gestao, parto e ps-parto, causando-lhe importantes
leses como conjuntivite, bronquiolite e pneumonia, se expostos NG e CT, ou mesmo
provocando a interrupo prematura espontnea da gravidez 6.
Alm disso, as DST so consideradas atualmente o principal fator de facilitao da
transmisso do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), o vrus da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (AIDS). Por outro lado, a infeco pelo HIV altera o curso natural
de muitas DST e outras infeces do trato reprodutivo (ITR), quer seja prolongando sua durao,
tornando-a mais resistente, persistente, ou mais recorrente, mantendo um verdadeiro sinergismo
epidemiolgico entre a infeco pelo HIV e outras DST ou ITR 7-14.
Em Mwanza, Tanznia (frica), a incidncia de infeco pelo HIV foi reduzida em 42%
com o rastreio e tratamento de DST, utilizando-se a abordagem sindrmica, em servios de sade

592
15-17

. Por esse motivo, o atendimento adequado dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais

, alm de uma atividade assistencial individual da maior relevncia, uma das mais importantes
aes de preveno primria da transmisso do HIV em populaes com elevada taxa de DST
onde a incidncia de infeco pelo HIV emergente, ou seja, baixa e lentamente crescente 18, 19.
Os profissionais de sade quando atendem um possvel caso de DST adotam uma das
seguintes abordagens diagnsticas: clnica ou etiolgica. A abordagem diagnstica etiolgica a
ideal, por permitir que se saiba qual o agente causal da doena e indique-se o tratamento mais
adequado. Entretanto, a identificao etiolgica de algumas DST requer profissionais
especializados e equipamentos de laboratrio sofisticados, nem sempre disponveis.
A gonorria nos homens e a tricomonase nas mulheres podem ser diagnosticadas no
momento da consulta, desde que estejam disponveis um microscpio, insumos e um tcnico
treinado para a realizao da bacterioscopia. O custo adicional do microscpio compensado
pela reduo do gasto de tratamentos inapropriados 20.
Entretanto, uma grande limitao das tcnicas utilizadas para firmar o diagnstico de
outras DST como o cancro mole, herpes e a cervicite por CT e NG, principalmente para pases
em desenvolvimento, o custo, representado pela sofisticada tcnica laboratorial e a necessidade
de consulta de retorno para o resultado e tratamento apropriado, quando no se utiliza teste
rpido, uma vez que a elaborao destas tcnicas demanda um certo tempo 21, 22.
A abordagem clnica pode falhar, pois, por mais experiente que seja o profissional de
sade, infeces mistas, responsveis pelo mesmo quadro clnico so freqentes. Ao se tratar
apenas uma das infeces, a(s) outra(s) pode(m) evoluir para complicaes srias, alm de
continuarem potencialmente sendo transmitidas, ou seja, no se rompe a cadeia de transmisso.
Alm disso, em algumas situaes, as similaridades na aparncia clnica de vrias etiologias e o
aspecto atpico provocado pela evoluo crnica de algumas doenas, uso prvio de

593
medicamentos sistmicos ou tpicos com ineficcia teraputica ou a co-infeco com o HIV
podem mascarar esse tipo de abordagem.
Tentando vencer estas dificuldades nas abordagens das DST, a OMS recomenda a
abordagem sindrmica desde 1991

23

. Esta abordagem utiliza fluxogramas constitudos de

sintomas e sinais clnicos para determinar tratamentos antimicrobianos, escolhidos para dar
cobertura aos principais patgenos responsveis pelas sndromes em uma determinada rea
geogrfica. No Brasil esta abordagem foi instituda desde 1993 com a utilizao de quatro
fluxogramas: corrimento uretral em homens, lcera genital, dor ou desconforto plvico e
corrimento vaginal.
As vantagens de alguns fluxogramas de abordagem sindrmica incluem agilidade no
atendimento, tratamento imediato, relao custo-benefcio positiva por no adotar testes
laboratoriais caros e satisfao da clientela. O tratamento imediato contribui para uma reduo da
falha de seguimento, comum quando se adota a abordagem etiolgica em que h a necessidade de
retorno, prvio ao tratamento, para receber resultados de exames laboratoriais. Isto favorece a
quebra da cadeia de transmisso e reduo do risco de complicaes.

FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL

Testes laboratoriais para determinar a etiologia da lcera genital so caros e requerem
tcnicas sofisticadas. O teste mais simples e barato a sorologia para o Treponema pallidum, mas
na fase primria, justamente representada pela lcera, apresenta-se falso-negativa em at 28% das
vezes, quando se utilizam testes no treponmicos e em at 15%, quando se utilizam teste
treponmicos

24, 25

. Por outro lado, a positividade do teste sorolgico no confirma que a leso

seja de origem treponmica, principalmente em regies de elevada prevalncia de sfilis. Um

exame relativamente simples e barato que poderia ser utilizado rotineiramente para a pesquisa de

594
treponemas em lceras genitais a pesquisa em campo escuro. Entretanto, a no distribuio de
condensadores apropriados e treinamento de profissionais na rede de sade bsica inviabilizam
este diagnstico. Apesar desta dificuldade diagnstica, o fluxograma de lcera genital adotado no
Brasil oferece elevada taxa (96,3%) de cura ou melhora clnica 26.
necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem lcera
genital ou outro sinal de DST. No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de
outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Na mulher:
examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a
vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus; palpar regio
inguinal.
Se possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico, atravs da pesquisa de
Treponema em campo escuro de linfa colhida em lmina com aplicao de uma gota de soro,
esfregao em lmina seca para colorao de Gram e citologia fixada em lcool a 70% para
observar efeito citoptico do herpes.
H necessidade de se investigar a possibilidade de a ulcerao ou ulceraes serem
decorrentes de um episdio de herpes genital; a evidncia ou histria de vesculas agrupadas em
"cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou
ardncia, prurido ou sintomas uretrais (dor ou ardncia) especialmente com histria de
recorrncia das leses, so suficientes para o diagnstico. Se no se confirma quadro de herpes,
tratar sfilis e cancro mole (Quadro 1).
Se diagnosticado herpes genital e sendo o 1o episdio, iniciar o tratamento o mais
precocemente possvel da seguinte forma:

595
TRATAMENTO DO HERPES PRIMOINFECO:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias; ou

Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.

Em gestantes sempre tratar o primeiro episdio.

Advoga-se atualmente pela profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36 semana com
400mg 3 x/dia se ocorreu a primoinfeco na gestao ou se recidivas foram frequentes no
perodo gestacional 27.
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao
aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
TRATAMENTO DO HERPES RECORRNCIAS:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias; ou

Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser
injetvel com Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at
resoluo clnica.
Deve-se reavaliar em 7 dias. Casos recidivantes de herpes (6 ou mais episdios durante 1
ano) podem se beneficiar com terapia supressiva, alm de haver reduo de risco de transmisso
para o parceiro 28.
TRATAMENTO DO HERPES TERAPIA DE SUPRESSO DIRIA:
Aciclovir 400-800 mg, VO 2-3x/d, por 6 meses; ou
Valaciclovir 500-1000 mg, VO 1x/d, por 6 meses; ou
Famciclovir 250-500 mg, VO, 2-3x/d, por 6 meses.

596
Como o diagnstico laboratorial imediato raramente est disponvel, recomenda-se o
tratamento presuntivo para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o
cancro mole da seguinte forma:
TRATAMENTO
DA SFILIS:

DO CANCRO MOLE:

Penicilna G Benzatina, 2.4 milhes

UI, via IM, em dose nica (1,2
milho UI em cada ndega), ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias ou at a cura
clnica
(contra-indicado
para
gestantes e nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas,
por 14 dias (contra-indicado para
gestantes, nutrizes), ou
Eritromicina (estearato) 500 mg,
VO, 6/6 horas por 15 dias (para os
pacientes comprovadamente alrgicos
penicilina) neste caso, sendo
gestante no se considera o feto
tratado intra-tero.

MAIS

Azitromicina 1 g VO em dose nica,

ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12
horas, por 3 dias (contra-indicado para
gestantes, nutrizes e menores de 18
anos) ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO,
de 6/6 horas, por 7 dias. ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 10 dias ou at a cura clnica
(contra-indicado para gestantes e
nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por
15 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes), ou
Sulfametoxazol/Trimetropim (800 mg
e 160 mg), VO, de 12/12 horas, por 10
dias.

Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja ocorrendo um

quadro crnico compatvel com donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Neste caso,
encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo
tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:
TRATAMENTO DA DONOVANOSE:

Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia at cicatrizar as leses;

ou
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica
(contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou

597

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a
cura clnica; ou
Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6 horas,por 15 dias (contra-indicado para gestantes e
nutrizes); ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3
semanas, ou at a cura clnica; ou
Tianfenicol granulado 2,5g, VO, dose nica, no 1. dia. A partir do 2. dia, 500 mg, VO
de 12/12 horas, at a cura clnica.

Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos
semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, e de posse do
diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
Uma limitao do fluxograma de lcera genital que as manifestaes sistmicas como
algumas leses bucais, alteraes de linfonodos, manifestaes cutneo-mucosas, e at mesmo as
leses genitais que no se apresentam ulceradas, como as vegetantes, em relevo ou verrucosas,
no so levadas em considerao. Desta forma a sfilis com suas diversas formas clnicas,
principalmente as da fase secundria da doena, mais freqente que o protossifiloma,
principalmente em mulheres, deixam de ser contempladas. De acordo com os fluxogramas,
necessria a presena de algum dos sintomas de entrada dos fluxogramas para a recomendao de
se oferecer a sorologia no treponmica para a sfilis, bem como para a infeo pelo HIV.

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

Dentre as mulheres que so atendidas em servios de DST, o corrimento vaginal o
principal sintoma referido

29-31

. Entre gestantes tambm atendidas em clnicas de DST o

corrimento vaginal o primeiro ou segundo motivo da consulta, aps verruga genital 32-34.
A descrio subjetiva da paciente em relao s caractersticas do corrimento nem sempre
muito til para o diagnstico correto. Nenhum sintoma nico ou patognomnico de qualquer

598
causa de corrimento vaginal. E o odor referido o menos til, pelas variaes subjetivas desta
informao, que podem estar relacionadas com o tabu apresentado pelas mulheres em se
identificarem como portadoras de algo que lhe cause mal cheiro, diante do profissional de sade
e, muitas vezes, diante de seus parceiros sexuais. Por outro lado, a inferncia do odor, diante de
ausncia do mesmo pode revelar que se sentem incomodadas com o odor fisiolgico,
interpretando-o como anormal 33.
PASSOS et al.

34

alertam em sua casustica para o fato que pacientes com infeces

vaginais totalizaram quase o dobro das que se queixavam de corrimento. Portanto o

tocoginecologista consciente nunca deve tratar uma mulher com queixa de corrimento vaginal
sem realizar, no mnimo, um cuidadoso exame ginecolgico, de preferncia associado a exames
laboratoriais simples, rpidos e baratos, como a reao do pH vaginal, exame a fresco e Gram do
contedo vaginal, pois os sinais das vulvovaginites, da mesma forma que os sintomas, tambm
so bastante inespecficos e enganosos, independente da experincia do examinador. Ao realizarse o diagnstico baseando-se apenas nas caractersticas do corrimento, pode-se incorrer num erro
em mais da metade das vezes 33, 35-37.
Quando presentes, os sinais e sintomas da cervicite por CT ou NG, em 60 a 80% das
vezes, caracterizarem-se por dor manipulao do colo, muco cervical turvo ou amarelado e
friabilidade cervical

38-49

, mas o diagnstico sindrmico de cervicite nem sempre de fcil

execuo, porque pode ser assintomtica numa freqncia que pode atingir cifras de at 92% a
93,3%

33, 50, 51

. Outros sintomas como corrimento vaginal, febre, dor plvica, dispareunia e

disria, tambm podem estar associados

39-46; 49; 52-55

e no so contemplados no fluxograma

brasileiro.
Portanto, uma das grandes limitaes da abordagem sindrmica que no engloba os
casos de DST assintomticos ou oligossintomticos, ou seja, leva a um subdiagnstico. E as

599
conseqncias negativas disto incluem as srias seqelas de uma infeco perdida (no
diagnosticada), como por exemplo, a infertilidade, alm da permanncia da cadeia de transmisso
e dos possveis sintomas.
Se analisarmos o modelo de manejo de DST de Piot Fransen (Quadro 2), observaremos
que a abordagem sindrmica, com sua viso curativa, no mximo atingiria o pequeno nmero de
casos que se apresentam com sintomas.
E to importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores
sintomticos das DST realizar a deteco dos portadores assintomticos. O rastreio de infeces
assintomticas por CT e NG em mulheres proporciona reduo de at 56% na incidncia de
doena inflamatria plvica 56, 57.
Entre as estratgias que podero suprir esta importante lacuna esto os rastreamentos de
DST e ITR assintomticas em servios especficos, como aqueles que executam atendimento
ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de atendimento pr-natal e os servios de
preveno do cncer crvico-uterino.
O Center for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda o rastreio anual para CT
em homens e mulheres sexualmente ativos menores de 25 anos e nos que tenham novo ou
mltiplos parceiros ou cujo(s) parceiro(s) apresente(m) sintomas ou risco de estar infectado.
Adicionalmente, importante estender este rastreio a todas as gestantes no 1. e 3. trimestres 57.
Entretanto, pela dificuldade tcnico-financeira de se instituir essa recomendao em
pases em desenvolvimento, a OMS

23

e outros autores

26,38-46;52-55,58-60

desenvolveram scores de

risco para a identificao da CT e NG em mulheres com queixa de corrimento vaginal.

No fluxograma de corrimento vaginal adotado no Brasil (Quadro 3) foi incorporado o
score de risco para cervicites que consiste na coleta de algumas informaes, atribuindo a cada
uma delas um determinado valor. Quando o valor encontrado for maior ou igual a dois, o score de

600
risco considerado positivo para cervicite, mesmo na ausncia dos sinais clnicos, mcula frivel,
muco turvo ou dor mobilizao do colo. A paciente considerada como portadora
assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para NG e CT 47. Dessa forma reduz-se
riscos de complicaes resultantes da DIP, por vezes muito grave. BENZAKEN et al.

61

analisando este score de risco observaram que em clnicas de DST, o fato de ser a mulher
parceira sexual de foi homem com corrimento uretral aumenta em mais de oito vezes o risco de
ter cervicite (RR= 8,5% - IC 95% = 2,1-40,5).
O exame ginecolgico parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado
segundo os passos abaixo:

Examinar a genitlia externa e regio anal;

Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente.

Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo

uterino.

Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na

parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).

Colher material para o teste de whiff (teste das aminas ou do cheiro em lmina ou

no chumao de gase acrescentar uma gota de KOH 10% sobre o contedo vaginal coletado,
sendo positivo se presente cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando
disponvel.

Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com cotonete

e observar se o muco purulento contrapondo em papel branco).

Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para

cultura de gonococos e pesquisa de clamdia.

601
O tratamento para cada uma das infeces deve ser realizado de acordo com o quadro
abaixo:
TRATAMENTO
PARA CLAMDIA:
PARA GONORRIA:
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica;
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
ou
(contra-indicado em gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12
horas, durante 7 dias (contra indicado
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose
em gestantes e nutrizes); ou
nica (contra indicado em gestantes,
MAIS
nutrizes e menores de 18 anos) ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO,
de 6/6 horas, durante 7 dias; ou
Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
Amoxicilina 500 mg, VO de 8/8
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica;
horas, por 7 dias
ou
Espectinomicina 2 g IM, dose nica
TRATAMENTO
PARA TRICOMONASE
PARA VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol(*) 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol(*) 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol(*) 500 mg, VO de 12/12 Metronidazol(*)400-500mg,
VO
de
horas por 7 dias; ou
12/12hs por 7 dias; ou
Secnidazol(*) 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador
(*)
vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
Tinidazol 2g VO dose nica
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas,
por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador
noite, por 7 dias.
PARA CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12
dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.

OBSERVAES:
1. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima(*), deve-se
evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados

602
imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e "gosto
metlico na boca").
2. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais.
3. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
4. Tricomonase:
a. Gestantes podem ser tratadas aps completado o primeiro trimestre com
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
b. Parceiros: devem ser tratados ao mesmo tempo que a paciente, e com o
mesmo medicamento, em dose nica.
c. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas
recomendados acima.
d. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso,
nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase,
deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se
as alteraes persistem.
5. Vaginose bacteriana:
a. Gestantes. O tratamento em dose nica no recomendado na gestao
porque pode no ser efetivo em reduzir o risco de prematuridade. Tratar com
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps
completado o primeiro trimestre ); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12
horas por 7 dias;
b. Parceiros no precisam ser tratados.
6. Candidase:

603
a. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de
difcil controle. Nesses casos, devem-se investigar causas sistmicas
predisponentes (diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso
de corticides). Tratar com
i. Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
ii. Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou
iii. Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
b. Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da
gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH
vaginal que se estabelecem nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos
tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes. Deve ser dada
preferncia ao miconazol, terconazol ou clotrimazol, por um perodo de 7 dias.
No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
c. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores
recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos
recidivantes.
d. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas.

Em gestantes brasileiras este fluxograma revelou que o score de risco no se mostrou

estatisticamente associado s infeces cervicais por CT e NG provando que no apresenta a
mesma importncia, em clnicas de pr-natal, daquela observada quando aplicado em clnicas de
DST, e que a validao do fluxograma tima para candidase, tricomonase e VB, quando se
emprega a microscopia; regular para VB, mas fraca para tricomonase, quando se emprega a
associao do corrimento vaginal presente ao teste das aminas; sofrvel para tricomonase e fraca

604
para VB e candidase ao adotar apenas o critrio da presena do corrimento vaginal; e fraca para
cervicite 33.
A principal desvantagem de alguns fluxogramas da abordagem sindrmica das DST o
custo do hiperdiagnstico e hipertratamento quando mltiplos antimicrobianos so administrados
para pacientes com apenas uma ou nenhuma infeco. Esse custo inclui o gasto com o
medicamento em si, bem como o risco de efeitos colaterais, alterao na flora vaginal e a
possibilidade de violncia domstica em virtude de atritos conjugais ocasionados pela notificao
de poderem estar portando uma DST. Muitos antimicrobianos podem tambm induzir a uma
seleo de agentes multi-resistentes na comunidade.
Vrios estudos tm avaliado a performance do fluxograma de corrimento vaginal da OMS
ou de verses modificadas comparando-os a diagnsticos padres-ouro em clnicas de DST, de
ginecologia, de pr-natal, de planejamento familiar e de atendimento a profissionais do sexo
26,33;38-43;45,46;52-55;58-62

. Fluxogramas com vrias combinaes de fatores de risco, sinais fsicos e

testes laboratoriais simples foram analisados quanto s suas capacidades em detectar cervicite por
NG ou CT e, em alguns estudos, vaginites e vaginoses. Em vrios desses estudos a sensibilidade
e especificidade no se mostraram satisfatrios e o VPP do fluxograma para identificar mulheres
com cervicite foi extremamente baixo. Em geral estes estudos mostraram elevada correlao do
sintoma de corrimento vaginal com VB ou tricomonase, e indicaram que riscos sciodemogrficos e comportamentais no foram sensveis ou especficos em identificar mulheres com
cervicite em clnicas de pr-natal e de planejamento familiar.
Diante do exposto sugere-se que esforos sejam feitos para se incorporar na rotina da
assistncia mulher o uso da microscopia a fresco do contedo vaginal, bem como atender
urgente necessidade de testes laboratoriais baratos, rpidos e simples para serem adotados, para o
diagnstico correto de infeco por CT ou NG, rotineiramente em mulheres jovens e gestantes,

605
ainda que assintomticas, independente de fatores de risco identificveis, ou naquelas
identificadas como possveis portadoras de cervicite pela abordagem sindrmica.

FLUXOGRAMA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA

Este o fluxograma mais impreciso (Quadro 4). Taxas de falso positivo de doena
inflamatria plvica (DIP) variam de 16% a 45%

63

. Cinco a 33% destas tm outras condies

incluindo gravidez ectpica, apendicite, cisto ovariano hemorrgico, endometrite puerperal,

toro ovariana e aderncias plvicas. Laparoscopia e bipsia endometrial podem ajudar no
diagnstico, entretanto no esto disponveis na maioria dos servios de sade.
E sabe-se que seqelas plvicas com comprometimento da sade reprodutiva so
freqentes aps quadros de DIP, mesmo leves a moderados, quando no diagnosticados e tratados
em

tempo

hbil.

Portanto,

apesar

do

hipertratamento

conhecido,

recomenda-se

antibioticoterapia polimicrobiana diante de quadro de dor abdominal baixa, dor anexial ou dor
mobilizao cervical, na ausncia de outro diagnstico que possa ser considerado.
TRATAMENTO PARA DIP (AMBULATORIAL):
Esquema 1

Ceftriaxone 250 mg, IM; MAIS

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 h por 14 dias MAIS
Metronidazol 500mg, VO de 12/12 horas por 14 dias

Esquema 4

Ofloxacina 400mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias; MAIS

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 h por 14 dias; MAIS
Metronidazol 500mg, VO de 12/12 horas por 14 dias

Se a paciente for usuria de DIU, esse deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem
ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com
analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais.

606

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL EM HOMENS

Homens com uretrite podem ser assintomticos, mas geralmente se apresentam com
corrimento mucide ou purulento e disria. A alta freqncia de co-infeco da CT e NG em
diversos estudos levou recomendao de terapia antimicrobiana para ambas bactrias. Estudos
internacionais

52;64,85

e nacionais

26

mostraram que o fluxograma de corrimento uretral em

homens apresenta alta sensibilidade, especificidade e um aceitvel VPP para uretrite por NG e
CT. A bacterioscopia corada pelo Gram um exame rpido, barato e altamente sensvel para o
diagnstico etiolgico de NG em homens sintomticos, podendo ser utilizada para confirmar ou
excluir o diagnstico de NG, reduzindo dessa forma custos com antimicrobianos.
Se for realizar exame bacterioscpico durante a consulta, deve-se considerar a influncia
de utilizao prvia de antibiticos ou mico imediatamente anterior coleta do material, o que
poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). Presena de 5 ou mais leuccitos por
campo de grande aumento (x 1000) indica uretrite.
Como no se pode descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico
laboratorial exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se, sempre, o tratamento
concomitante para as duas infeces.
Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para
clamdia como indicado no quadro 5.
TRATAMENTO DA CLAMDIA:

Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, ou

Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou
Amoxacilina 500 mg 8/8 hs, 7 dias

607
TRATAMENTO DA GONORRIA

Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou

Ciprofloxacina 500 mg, VO dose nica (contra indicado em menores de 18 anos);
ou
Cefixima 400 mg, VO, dose nica (contra indicado em menores de 18 anos); ou
Espectinomicina 2 g IM dose nica

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos)

No retorno, em caso de existncia do corrimento ou recidiva, oferecer tratamento para

agentes menos freqentes (micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis).
RECIDIVA DO CORRIMENTO URETRAL:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias
MAIS
Metronidazol 2 g,VO,dose nica

ACONSELHAMENTO:
Em todas as situaes de abordagem a portadores de DST, independentemente se
sindrmica, clnica ou etiolgica, no esquecer das aes complementares essenciais: orientar
para a prtica de sexo seguro, oferecer testes anti-HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C,
vacina contra hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar
retorno.

608

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Quadro 1 Fluxograma de lcera genital

PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL

ANAMNESE E EXAME FSICO

HISTRIA OU EVIDNCIA
DE LESES VESICULOSAS ?

SIM
TRATAR

N
TRATAR SFILIS E
CANCRO MOLE

HERPES
ACONSELHAR,
OFERECER ANTI-HIV E VDRL,
ENFATIZAR ADESO AO
TRATAMENTO,
NOTIFICAR,
CONVOCAR PARCEIROS E
AGENDAR RETORNO

LESES COM MAIS DE

4 SEMANAS ?

SIM

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE,

FAZER BIPSIA E
INICIAR TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

613
Quadro 2 Diagrama de Piot-Fransen
Piot

614
Quadro 3 Fluxograma de corrimento vaginal e cervicite

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL

OU PRESENA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO

ANAMNESE
(DETERMINAR
ESCORE DE RISCO)

FATORES DE RISCO...............................................ESCORE
PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL....................2
IDADE MENOR DE 20 ANOS............................................1
NOVO PARCEIRO NOS LTIMOS 3 MESES..................1
MAIS DE 1 PARCEIRO NOS LTIMOS 3 MESES...........1
SEM PARCEIRO FIXO......................................................1

EXAME
CLNICO-GINECOLGICO

MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU DOR MOBILIZAO DO

COLO OU
SIM

NO

TRATAR
GONORRIA
E CLAMDIA

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE ?

SIM

NO

MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA ?

SIM

TESTE DO PH VAGINAL
E/OU TESTE DAS AMINAS
DISPONVEIS?

ORGANISMO
FLAGELADOS E
MVEIS

CLUE CELLS OU
AUSNCIA DE
LACTOBACILOS

TRATAR
CANDIDASE

TRATAR
TRICOMONASE

TRATAR VAGINOSE
BACTERIANA

SIM

NO

TRATAR
TRICOMONASE,
VAGINOSE BACT .
E CANDIDASE

HIFAS, ESPOROS
OU MICLIOS
BIRREFRINGENTES

pH < 4

TRATAR

pH > 4,5 OU
TESTE DO
KOH POSITIVO

TRATAR
TRICOMONA
SE
E VAGINOSE

AMBOS
NEGATIVO

INVESTIGAR
CAUSA
FISIOLGICA
E/OU NO
INFECCIOSA

COLETAR MATERIAL PARA

PAPANICOLAOU,
OFERECER VDRL E ANTIHIV, ACONSELHAR

ACONSELHAR
OFERECER VDRL E ANTI-HIV
ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO
CONVOCAR PARCEIRO(S) NOS CASOS DE
CERVICITE E TRICOMONASE
AGENDAR RETORNO

NVESTIGAR
CAUSA
FISIOLGICA
E/OU NO
INFECCIOSA

COLETAR
MATERIAL P/
PAPANICOLAOU,
OFERECER VDRL E
ANTI-HIV,

615
Quadro 4 Fluxograma de desconforto ou dor plvica
PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA
Fator de Risco.............................Escore
Parceiro c/ corrimento uretral..........2
Menor de 20 anos..............................1
Novo parceiro lt.3 meses................1
Mais de 1 parceiro lt.3 meses.........1
Sem parceiro fixo...............................1

ANAMNESE E EXAME CLNICO-GINECOLGICO

(DETERMINAR O ESCORE DE RISCO)

SANGRAMENTO VAGINAL OU
ATRASO MENSTRUAL OU
PARTO/ABORTO RECENTE ?

SIM

NO
QUADRO ABDOMINAL GRAVE:
DEFESA MUSCULAR OU DOR
DESCOMPRESSO OU FEBRE > 37,5 ?

SIM

NO

SUSPEITA DE DIP: DOR

MOBILIZAO DO COLO E
DOR PALPAO DE
ANEXOS?
MUCOPUS

SIM
ENDOCERVICAL OU

-INICIAR TRATAMENTO
PARA DIP
-AGENDAR RETORNO
PARA AVALIAO
APS
3 DIAS OU ANTES,
SE NECESSRIO

ENCAMINHAR
PARA SERVIO
DE REFERENCIA

SIM

VER FLUXOGRAMA
DE CORRIMENTO
VAGINAL

HOUVE
SIM

NO

MELHORA?

INVESTIGAR
OUTRAS
CAUSAS

MANTER CONDUTA E
ENFATI
ZAR ADESO AO

ACONSELHAR
OFERECER VDRL E ANTI-HIV
CONVOCAR PARCEIRO(S)
NOTIFICAR
AGENDAR RETORNO

616
Quadro 5 Fluxograma de corrimento uretral

ANAMNESE E EXAME FSICO

BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO
MOMENTO DA CONSULTA?
NO

SIM

DIPLO
COCOS GRAM

SIM

TRATAR CLAMDIA E

NO

TRATAR
CLAMDIA

ACONSELHAR,
OFERECER ANTI-HIV E VDRL,
ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO,
NOTIFICAR,
CONVOCAR PARCEIROS E
AGENDAR RETORNO

617

2 PARTE

A BASE DA OBSTETRCIA
DOENAS OBSTTRICAS
OUTRAS DOENAS E INTERCORRNCIAS
MEDICINA FETAL
PARTO E PUERPRIO

618

A base da Obstetrcia

619

31. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ

Jeanine Marques da Trindade

O diagnstico da gravidez , nos dias atuais, iminentemente laboratorial. A singeleza,

preciso e precocidade dos mtodos laboratoriais permitem cada vez mais diagnstico mais
precoce da presena da gravidez. O mdico e a paciente poder dar incio ao pr-natal quase na
poca da falha menstrual.
A propedutica clnica para diagnosticar a gestao no pode ser relegada. Nem sempre o
acesso aos mtodos laboratoriais possvel e a capacidade do mdico de afirmar ou no a
existncia de uma gravidez testada. Nenhum sinal ou sintomas oferecem a certeza da presena
de gestao, eles apenas a presumem ou probabiliza. Os sinais de certeza so aqueles que
evidenciam de fato a presena de um feto.
DIAGNOSTICO CLINICO
ANAMNESE - A falta da ocorrncia do fluxo menstrual, numa mulher com atividade sexual e
ciclos regulares, indicativa de gravidez. No raro ser a existncia de vida sexual ativa negada
pela cliente, por estar diante de familiares. Esta inquirio dever ser reservada, evitando
respostas que possam confundir o mdico. importante ressaltar que o obstetra dever estar
ciente do mtodo contraceptivo usado pela cliente, bem como seus ndices de falha e de
ocorrncia de amenorria, bastante encontradia em alguns mtodos hormonais.

A amenorria

bastante comum em situaes fisiolgicas como pr-menarca, aleitamento e climatrio, no

excluindo, contudo, a possibilidade da ocorrncia de gravidez tambm nestas situaes.
A queixa mais precoce talvez seja a sensao de clica no baixo ventre, muito semelhante a
que ela sente quando se inicia o fluxo menstrual, associada a sensao de turgncia mamria. Os

620
sintomas relacionados ao trato gastrintestinal so tambm muito iniciais, como nuseas, vmitos
e sialorria. A constipao, meteorismo e pirose so de surgimento mais tardio. A polaciria pode
ocorrer no incio da gravidez e se deve principalmente a compresso da bexiga pelo tero
grvido.
Os sintomas neurossensoriais como tonturas, lipotmias, irritabilidade e emotividade, bem
como sinais de compresso vascular edema e varizes de membros inferiores so de
aparecimento tardio e a existncia da gestao j dever ter sido comprovada pelo exame fsico.
O desejo por alimentos picantes, cidos ou de sabor inusitado pica ou malcia menos
comum, de causa ainda no estabelecida e, se no satisfeito, no trs conseqncias deletrias
gravidez.
EXAME FSICO: Os sinais iniciais que sugerem a presena de gravidez decorrem do
crescimento do tero e modificaes de sua forma e consistncia. Estes sinais so clssicos,
muito pesquisados quando os mtodos laboratoriais no existiam ou eram pouco sensveis,
recebendo com freqncia o nome de quem os descobriu (LACRETA, 1991). Os sinais vulvovaginais, mamrios e principalmente os gerais so de surgimento mais tardio.
TERO- O toque vaginal oferece subsdios para diagnosticar a gravidez, embora no sejam
precoces. O mais conhecidos so:
Sinal de Goodel: a sensao ao toque da embebio sofrida pelo colo uterino na gravidez.
Tem-se a percepo de estrutura mole, congesta, diferentemente de consistncia fora do perodo
gestacional, que firme.
Sinal de Piskacek: a palpao digital, atravs do toque, da assimetria uterina decorrente
do maior crescimento da regio uterina onde houve a nidificao.
Sinal de Noble-Budin: a sensao do preenchimento dos fundos-de-saco pelo tero
grvido crescido.

621
A palpao de partes fetais e de movimentos fetais, em torno da vigsima semana,
constitue-se sinal de certeza de gravidez.
VULVA E VAGINA- Oferecem sinais as custas do incremento da vascularizao pelviperineal como:
Sinal de Osiander: a palpao dos pulsos arteriais vaginais mais perceptveis pela
hipertrofia das artrias.
Sinal de Jacquemier-Kluge: a observao de colorao violcea na mucosa da vulva e
vagina, pela congesto destas estruturas na gestao.
MAMAS- Por ao principalmente da progesterona, h turgncia mamria com mastalgia e
aumento de volume mamrio alm do ingurgitamento das veias superficiais do colo, com o
surgimento da rede venosa de Haller.
A ausculta com o estetoscpio de Pinard, est praticamente em desuso por ser menos
sensvel e portanto mais tardia, alm da facilidade com que se dispe atualmente do sonar
doppler, que permite, com sondas especiais, a ausculta dos batimentos fetais em ambulatrio
desde seis semanas de gestao.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico da gravidez , nos dias atuais, iminentemente laboratorial, sendo comum a a
paciente j procurar o mdico com o resultado do exame atestando a gravidez.
O hormnio a ser dosado a gonadotrofina corinica humana, uma glico-protena
composta de um ncleo glicdico unido a duas sub-unidades proticas, a alfa e a beta, sendo esta
ltima muito mais especfica. O RIA um mtodo que dosa especificamente a subunidade beta,
evitando reaes cruzadas com o LH, enquanto o enzima imunoensaio fluorimtrico usa dois
anti-soros monoclonais, que a pesar de dosar a molcula inteira, pouco sofre a interferncia das
outras glicoprotenas hormonais.

622
A determinao deste hormnio pode ser feita desde 10 dias da ovulao, antes da paciente
perceber o atrazo, com 4 semanas de gestao a partir da data da ltima menstruao. No h
valor mnimo, pois este hormnio no existe normalmente. Valores superiores a 5 miliUI/ml so
sugestivos de presena de tecido trofoblstico, mas s so encontrados quando a dosagem foi
muito precoce e deve-se aguardar pelo menos 4 semanas da ltima menstruao para repetir a
dosagem. Valores intermedirios devem duplicar em 48 horas. Taxas superiores a 1.000
miliUI/ml, so compatveis com gravidez clnica. Entre a 8 e a 10 semanas os valores do HCG
so mximos, na ordem de 50.000 a 100.000 miliUI/ml, sendo que h uma estabilizao com o
evoluir da gravidez , mantendo-se os nveis entre 5.000 e 15.000 miliUI/ml. Por volta de 36s h
um segundo pico hormonal, cujo significado desconhecido (LINHARES, 1993)
A correlao entre os nveis do HCG e a idade gestacional no muito precisa, mas em
linhas gerais obedece aos valores abaixo em miliUI/ml:
4 semana 1000
5 semana 3.000
6 semana 6.000
7 semana 20.000
Nem sempre uma titulaao do HCG significa gestao. Valores positivos deste hormnio
so encontrados aps transfuso de sangue de doador com ttulos elevados, pela presena de
anticorpos heterfilos ou em materiais semelhantes ao hCG, eventualmente presentes em
associao a cistos de ovrio ou doena infamatria plvica, em tumores de clulas germinativas,
tumores trofoblsticos gestacionais, alm da sua possvel produo por clulas de outros tumores
(carcinoma d pulmo, estmago, pncreas, fgado e mama).

DIAGNSTICO ULTRA-SONOGRAFICO

623

A ultrassonografia trs subsdios alm do simples diagnstico da gestao, informa a cerca

do prognstico da gravidez se nica ou mltipla, intrauterina ou ectpica, com ou sem
embrio, normal ou molar, alm do doppler do corpo lteo, que permite aferir a qualidade do
corpo lteo.
Os testes sanguneos so, sem dvida, mais precoces, mas o diagnstico ecogrfico vai
alm da presena ou ausncia de gestao, ele traa um prognstico evolutivo da gravidez.
A gestao pode ser evidenciada pela ecografia a partir de 4 semanas e os eventos so
cronologicamente os que se seguem (MUSSOLES, 2004):
Idade gestacional

Evento

31 dia + - 1

Saco gestacional

32 dia + - 1

Vescula vitelina e embrio de 2 mm

35 dia

Deteco
embrionria

da
e

freqncia
do

fluxo

cardaca
no

espao

interviloso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
MUSSOLES, B: Ultra-sonografia transvaginal. Panamericana, 2004.
LACRETA, O: Propedutica da gravidez in RESENDE, J: Obstetrcia, 6 ed. Guanabara, Rio de
Janeiro, 1991.
LINHARES, E: Dosagens hormonais em ginecologia e obstetrcia, Rio de Janeiro, 1993.

624

32. ESTTICA FETAL

Jos Remgio Neto

As relaes do produto conceptual com a bacia e com o tero constituem a esttica fetal1.

Atitude durante a gestao

Denomina-se atitude ou hbito fetal a relao das diversas partes do feto entre si. Graas
flexibilidade da coluna vertebral e articulao occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade
uterina em atitude de flexo generalizada, isto , a coluna vertebral encurvada no seu todo e a
cabea com o mento aproximado da face anterior do trax, o que d ao concepto a forma ovide,
o ovide fetal, que apresenta ento dois plos: o plo ceflico e o plo plvico. Os membros
inferiores as coxas se flectem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos
membros superiores os braos se locam na face anterior do trax bem como os antebraos
tambm flectidos. Ao conjunto do tronco com os membros, d-se a denominao de ovide
crmico1.
O continente uterino que, ao longo da gestao mede, na maior de suas dimenses, 30 cm,
exige que o feto, com 50 cm de comprimento, se adapte a tais condies de espao, flexionandose. Dessa forma o seu comprimento, do lambda ao coccige (eixo longitudinal), fica reduzido a 25
cm2.
A atitude fetal pode sofrer modificaes decorrentes de vrios fatores como o tono uterino,
a conteno da parede abdominal, a quantidade de lquido mnico e a morfologia da cavidade
uterina. A utilizao da ultra-sonografia no acompanhamento da prenhez, procedimento hoje

625
indispensvel na assistncia pr-natal, tem contribudo no s para detectar atitude fetal como
tambm o bem estar.
Na apresentao plvica a atitude da cabea fetal das mais variveis: de regra
ligeiramente flectida, com o mento prximo face anterior do trax, pode, no entanto, estar na
atitude indiferente, em deflexo, ou apresentar-se lateralmente inclinada, com ou sem rotao2.

No parto
No incio do trabalho, e principalmente aps a amniorrexe, a atitude do feto se modifica.
Nessas condies, pela expanso do segmento inferior e pela incorporao da crvice ao
segmento, o tero toma forma diversa, passando de globosa a cilindride, o que obriga o feto a
endireitar o tronco, diminuindo sua flexo de maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal,
formado pela cabea fletida sobre o trax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.
Nessa atitude o referido cilindro apresenta stios de flexibilidade desigual: na regio cervical a
movimentao mais fcil na direo anteroposterior, e no tronco h maior tendncia ao
movimento no sentido lateral3.
A atitude do ovide ceflico tambm se altera no decurso do trabalho de parto. Aqui, a
apresentao se apresta para iniciar os fenmenos mecnicos, modifica sua atitude, e se orienta
num dos dimetros do estreito superior, transverso ou oblquos da bacia.
Nas apresentaes de vrtice, partindo da atitude inicial indiferente ou de ligeira flexo, a
cabea se encurva gradualmente, substituindo-se dimetros maiores por outros menores: o
occipitofrontal

(12

cm)

pelo

suboccipitobregmtico (9,5 cm).

suboccipitofrontal

(11

cm)

e,

finalmente,

pelo

626
Nas

apresentaes

com deflexo

ceflica

essa

se

acentua,

substituindo-se

occipitomentoniano (13 cm) pelo submentobregmtico (9,5 cm), dimetro de insinuao da

apresentaes de face.
Nas apresentaes de ndegas os dimetros fetais do cinto plvico se reduzem por
aconchegamento1.

Situao
Denomina-se situao relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os
dois, a situao ser longitudinal; quando perpendiculares, a situao transversa, e se cruzados,
ser oblqua ou inclinada. A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a ltima representa fase de
transio na situao fetal que, no momento do parto, se estabiliza em longitudinal ou transversa.
Situao
Longitudinal
Transversa

Apresentao
Ceflica
Plvica
Crmica

Apresentao
Assim se denomina a regio fetal que se loca na rea do estreito superior, ocupando-a em
seu todo, a tende a insinuar-se e, durante o parto, sede de mecanismo bem determinado.
Quando encontrado no estreito superior apenas segmentos fetais, como pequenas partes,
no h elementos para caracterizao de apresentao: esboam-se apenas procedncias ou
prolapsos, que so: brao, ps, cordo umbilical que no fazem parte da apresentao.
Em decorrncia dos fatores que determinam a acomodao fetal pode-se observar troca de
uma apresentao em outra, a que se d o nome de mutao ou verso, e se liga rotao axial,
do feto. At o 6 ms de gestao a cabea fetal comumente encontrada no fundo uterino, e,

627
depois, graas a essa rotao axial, o feto, por cambalhota, orienta o plo ceflico para as
pores inferiores do tero e a se mantm.
Ao plano circunferencial da apresentao que se pe em relao como o estreito superior,
chama-se plano de contacto da apresentao. situao transversa corresponde sempre a
apresentao crmica. Duas apresentaes podem ocorrer na situao longitudinal: apresentao
ceflica e plvica.
A apresentao ceflica pode apresentar-se fletida, com o mento prximo face anterior do
trax ou dele se afastar em graus diversos de extenso.
No primeiro caso teremos as apresentaes ceflicas fletidas, e no segundo, as
apresentaes ceflicas defletidas: de 1 grau ou bregmticas, de 2 grau ou de fronte, e na
deflexo mxima, as de 3 grau ou apresentaes de face1.
Estando o plo plvico no estreito superior, duas apresentaes podem ocorrer: a
apresentao plvica completa, quando as coxas e as pernas esto fletidas e a apresentao
plvica incompleta, tambm chamada agripina ou modo de ndegas, quando fletidas as coxas
sobre a bacia, as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.
Ao descrever as apresentaes plvicas incompletas, alguns autores consideram ainda
outras modalidades como o modo de joelhos e o de ps, quando essas regies ocupam o estreito
superior, o que pode ser dispensado, pois o pequeno volume delas no impe caracterstica
especial aos fenmenos mecnicas do ato da parturio. Modalidades acidentais diversas surgem
quando um membro inferior fica estendido sobre a face anterior do tronco e o outro fletido.
Magalhes assim denominava as apresentaes plvicas: pelvipodlica apresentao
plvica completa, plvica simples apresentao plvica incompletas, variedade de ndegas com
procedncia, de joelho ou de p3.

628

Magalhes
Plvica completa

Pelvipodlica

Plvica incompleta, modo de ndegas

Plvica simples

Plvica incompleta, variedade de ps ou Plvica com procidncia de ps ou de joelhos

de joelhos

Altura da apresentao
Durante a prenhez a apresentao se encontra afastada do estreito superior, no tendo
relao direta com a bacia. No incio do trabalho ou mesmo nos dias que o procedem, essa
relao fetoplvica manifesta e distinguem-se os seguintes graus evolutivos da altura da
apresentao:
Alta e mvel quando a apresentao no toma contacto com o estreito superior;
Ajustada quando ocupa a rea desse estreito;
Fixa quando, pelo palpar, no se consegue mobiliz-la;
Insinuada ou encaixada quando a maior circunferncia da apresentao transps a rea do
estreito superior.
Chama-se, assim, insinuao ou encaixamento passagem, pelo estreito superior, do maior
plano perpendicular linha de orientao, isto , passagem do biparietal nas apresentaes
ceflicas e do bitrocanteriano nas apresentaes plvicas.
A travessia dessa regio angustiada da bacia se obtm pela reduo dimensria j sinalada,
e por movimento de inclinao lateral da apresentao a que se denomina assinclitismo. A

629
ausncia da flexo lateral, mantendo-se a sutura sagital eqidistante do sacro e do pube,
condiciona o sinclitismo.
o assinclitismo posterior (obliqidade de Litzmann), se a sutura est prxima do pube e o
pariental posterior o primeiro a penetrar na escavao. Diz-se que o assinclitismo anterior
(obliqidade de Ngele), quando a sutura sagital est mais aproximada do sacro e o parietal
anterior desce em primeiro lugar.
Para expressar a altura da apresentao til adotar-se o ensinamento de De-Lee:
considerar o dimetro biespinha citica ou linha interespinhosa, como plano de referncia 0
(zero). Quando parte mais baixa da apresentao estiver a 1 cm acima do plano 0, a altura
expressa como !; 2 cm acima, como 2 e assim sucessivamente at 5. Quando a
parte mais baixa da apresentao ultrapassar de 1cm o plano 0 sua altura ser +1; quando de
2 cm, +2, nomeando-se assim at +5. (Figura 1)
Esquema de DeLee

POSIO

Define-se posio a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno,
dificilmente podendo essa regio fetal localizar-se francamente para diante ou para trs vista da
lordose lombar da gestante.

630
Assim, teremos posio esquerda ou 1. Posio, quando a dorso fetal se acha voltado para o
lado esquerdo materno, e posio direita a 2. posio, quando o dorso se orienta para o lado
direito.

VARIEDADE DE POSIO

Feito o diagnstico da apresentao e da posio, no esta ele completo, senso necessrio

acrescentar-lhe a variedade de posio, que se define como a relao dos pontos de referncia
fetais com os plvicos. Esses pontos so os seguintes:
a. Maternos. O pube, as eminncias ileoectneas, as extremidades do dimetro transverso
mximo, a sinostose sacroilaca e o sacro.
b. Fetais. So variveis com as apresentaes:
Lamba nas apresentaes ceflicas flectidas;
Extremidade anterior do bregma nas apresentaes ceflicas deflectidas de 1 graubregmticas;
Glabela ou raiz do nariz nas de 2 grau -fronte;
Mento nas de 3 grau-face;
Crista sacrococcgea nas apresentaes plvicas. (Figura 2)

631
Na situao transversa, a apresentao crmica. A variedade mais freqentemente a
de ombro e o ponto de referncia fetal o acrmio. Outras variedades so a de flanco e a de
dorso.

LINHA DE ORIENTAO

definida como a linha fetal que se pe em relao com o dimetro materno de

insinuao, e possibilitar acompanhar os movimentos da apresentao durante o trabalho de
parto.
Eis as linhas de orientao:
o Sutura sagital na apresentao ceflica fletida.
o Sutura sagital e mtopica na apresentao ceflica defletida de 2 grau.
o Linha facial, isto , a linha mediana que da raiz do nariz atinge o mento, na
apresentao ceflica defletida do 3 grau.
o Sulco interglteo na apresentao plvica.

As situaes transversas no tm linha de orientao, pois so impeditivas de expulso

espontnea, a no ser em casos especiais, fetos pequenos ou macerados.

NOMENCLATURA

632
Com a nomenclatura obsttrica designam-se, de maneira exata, a situao, a apresentao, a
posio e a variedade de posio, tendo-se perfeito conhecimento da esttica fetal *.

NOMEMCLATURA

DAS

APRESENTAES

EM

SITUAO

LONGITUDINAL
Emprega-se trs letras: a primeira letra indicativa da apresentao o smbolo da regio
que a caracteriza, as demais correspondem o ponto de referncia ao nvel do estreito superior.
Exemplo: OEA significa que a apresentao de occipital e que o ponto de referncia, o lmbda
(smbolo O), est em correspondncia com o estreito superior, esquerda (E) e anteriormente
(A). MDP significa que a apresentao de face e que o ponto de referncia, o mento (M), est
em relao com o estreito superior, direita (D) e posteriormente (P) (figura 2).

Alguns fazem

a nomenclatura acrescentando quarta letra I: OIEA (occipito-ilaco-esquerda-anterior) por OEA

(occpito-esquerda-anterior), o que dispensvel.
Tomando como exemplo a apresentao ceflica, flectida, em occipital, so as
seguintes as variedades de posio:
OP = occpito-pubiana;
OEA = occpito-esquerda-anterior
OET = occpito-esquerda-transversa;
OEP = occpito-esquerda-posterior;
OS = occpitossacra
ODP = occpito-direita-posterior
ODT = occpito-direita-transversa
ODA = occpito-direita-anterior

Fig. 2.

633
NOMENCLATURA NA SITUAO TRANSVERSA

Na nomenclatura da situao transversa no h uniformidade na designao; ara

Briquet, a localizao do dorso define a posio anterior quando o dorso est voltado ara a frente
e posterior quando voltado para a coluna vertebral materna, e o acrmio direito ou esquerdo, que
se pes em relao com o estreito superior, define a apresentao. Exemplo: Posio acrmiodireita-anterior (ADA) significa que o acrmio direito est na rea do estreito superior e o dorso
voltado para diante; por acrmio-esquerdo-posterior (AEP) entende-se que no estreito superior se
acha o acrmio esquerdo e o dorso est voltado ara trs.
FREQUNCIA DA SITUAO E DA APRESENTAO
Situao longitudinal
99,5% 98,5%
Apresentao
ceflica

Apresentao
Plvica

96,5% 92,5%

3,0% 5,7%

Ap. cef.

Ap. cef.

Fletida

Deflectida

95,5% 92,1%

1,0% 0,7%

Situao
transversa
1,5%

DETERMINISMO DOS VRIOS ASPECTOS DA ESTTICA FETAL

At o quinto ms da gravidez, a esttica fetal e inconstante e mutvel, alterando-se amide,

o que se explica pelo pequeno volume do concepto em relao cmara ovular. Com o

634
crescimento, o feto enche cada vez mais a cavidade uterina, adapta-se forma do continente,
tornando menos constante a mudana de apresentao ou de disposio-Rezende.

Determinismo da atitude
A causa da atitude fetal, de flexo generalizada, apoi-se em vrios fatores. Ela no
encontra motivo apenas na compresso ela parede uterina e na falta de espao da cavidade. Fator
auxiliar na configurao do ovide fetal a quantidade de lquido mnico; no oligomnio a
flexo torna-se mais acentuada, e se maior a quantidade de lquido haver facilidade acrescida na
movimentao do concepto, essa flexo no ser to pronunciada, a distncia lambdo-coccgea
torna-se maior, as pequenas partes podem afastar-se da face anterior do ovide crmico e mesmo
apresentar-se em extenso.
A atitude do polo ceflico sofre modificaes no incio do trabalho de parto, que so
flexo, deflexo e assinclitismo.
A flexo da cabea fetal tem como determinismo a presso que lhe transmitida pela
coluna vertebral, de acordo com a lei dos braos de alavanca (teoria de Zweifel). O segmento
ceflico, apoiando-se na articulao occpito-vertebral, forma, na linha que por ela passa,
alavanca de braos desiguais: occpital menor e facial maior. A fora contratual do tero,
orientada de cima para baixo e transmitida atravs da coluna fetal (presso axial), encontra
resistncia na parede plvica, a determinar a contrapresso em sentido contrrio, donde a subida
do brao maior.
Para explicar o determinismo das apresentaes deflectidas invoca-se, como sugerem

635
Duncan e Schrder, ainda a presso axial do feto, que a presso originada pela contrao
uterina, ao transmitir-se ao plo ceflico atravs da coluna vertebral, e a extenso dessa no incio
do trabalho.
Obliqua a situao ao iniciar-se o parto, a contrao uterina promove a retificao da
coluna vertebral. Se a cabea no acompanhar o tronco nessa movimentao, criam-se condies
para a deflexo ceflica.
O assinclitismo pode ser anterior e posterior. Quando a sutura sagital desce em proximiade
ao sacro, tem-se o assinclitismo anterior; quando a mesma linha desce prxima ao pubis,
assinclitismo posterior.
Determinismo da Situao
As situaes longitudinais, muito mais freqentes que as transversas e obliquas, tm sua
explicao nos fenmenos de adaptao do contedo. Nos primeiros seis meses de gestao, em
quantidade de lquido proporcionalmente maior, o feto mobiliza todo o seu corpo e adapta-se s
condies de volume do continente.
A lei de acomodao de Pajot (1870) traduz bem esse fenmeno de adaptao: quando um
corpo slido contido noutro, se o continente sede alternativa de movimento e repouso, se suas
superfcies so escorregadias e pouco angulosas, o contedo tende a acomodar sua forma e
dimenses forma e dimenses do continente.
A lei da acomodao explica ainda a situao transversa nas anomalias de forma da
matriz, como no tero cordiforme, arqueado ou parcialmente septado, e quando presentes
fibromas submucosos que alteram a forma da cavidade.
O desenvolvimento do tero na gestao define uma fase de converso na qual o rgo,
esferide at 5 ms, torna-se depois, cilndrico, com predominncia do eixo longitudinal, o que
teria importncia no determinismo da situao fetal4.

636
Como maior eixo uterino longitudinal, coincidente com o do feto, a situao longitudinal
predomina em freqncia sobre as transversas e oblquas, pois no decurso da gestao esto
presentes todas as condies para seu estabelecimento: forma ovide do tero e do feto, presena
de contraes durante toda a prenhez, com as superfcies de contacto lisas e escorregadias.
Determinismo da apresentao
Vrias explicaes tm sido aventadas para esclarecer a maior freqncia das apresentaes
ceflicas. A mais antiga, defendia por Aristteles, via nesse predomnio atuao das leis fsicas da
gravitao: o ovide ceflico se apresentando mais vezes por ter maior peso especfico.
Experincia de Duncan e de Seitz, ao mergulharem fetos de vrias idades de gestao em
liquido de peso especfico idntico ao do mnico, demonstraram que prximo ao termo o plo
ceflico voltava-se para baixo, ao passo que nos da primeira metade da prenhez, quando a cabea
tem menor peso especfico que o plo plvico, era esse que se dirigia ara o fundo do recipiente.
Alm do fator gravitao, apenas coadjuvante no determinismo da apresentao ceflica, o
espao cavitrio de maior amplitude, no fundo uterino, deve a alojar tambm o plo fetal mais
volumoso, que o plvico.
A localizao da placenta um fator determinante da situao e das variedades de
apresentao e da situao.
A insero da placenta no fundo uterino ou no segmento inferior modifica a
forma ovide da cavidade uterina, favorecendo a situao transversa.
Assim tambm quando a placenta se localiza nos ngulos superiores da cavidade uterina
tornando menor a capacidade dessa regio, a o plo fetal menos volumoso-ceflico se alojar e
apresentao ser plvica.
Para explicar a relativa imutabilidade da apresentao no fim da prenhez, Wolf alega a
atuao do aparelho ligamentar de fixao do tero e a disposio espiralada das fibras

637
musculares uterinas, segundo a conceituao de Grttler, de maneira que as pores inferiores de
rgo se assemelham ao dispositivo do fechamento de uma tabaqueira5. De Snoo lembra que a
morfologia da bacia o principal fator que condiciona a variedade de apresentao; sendo a
forma circular do estreito, e a sua horizontalidade, favorecedoras da boa acomodao e
estabilizao do plo ceflico nessa zona.
Fatores determinantes da apresentao plvica so: os vcios de conformao fetal,
hidrocefalia, as anomalias do desenvolvimento uterino, como no tero bicorno e miomatose
uterina.
Causa coadjuvante no determinismo assim da situao transversa como da
apresentao plvica a multiparidade, que condiciona hipotonia do msculo uterino e
relaxamento da parede anterior do abdome.
Determinismo da posio
Para explicar a freqncia das posies cuja linha de orientao ocupa o
dimetro oblquo da bacia-esquerdas anteriores,e direitas posteriores. Dois fatores que favorecem
a dextrotoro uterina: A prenhez de termo, e a presena do reto e do segmento sigmide do
intestino que tendem a manter a dextrotoro impulsionando para diante o dorso fetal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rezende J. Esttica fetal. In: ________. Obstetrcia. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005, 197-336.
2. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Anatomia da pelve. In: _________. Obstetrcia.
Gestaes normais & Patolgicas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, p.3-24
3. Magalhes F. Clnica-Obstetrca. O livro da maternidade do Rio de Janeiro. Vol.2 Rio de
Janeiro Besnard Frres, 1916.
4. Morais N. Exploracin y asistencia de la mujer embarazada. In: Kser et al. Ginecologia y
Obstetricia. 1 ed. Barcelona: Salvat Editures, 1976, p.212-51
5. Wolff, W, - Warum Wird das Kind Koplage Geborem? Geburt. Frauenh, 1947, 7:33.

638

33. USO DE FRMACOS NA GRAVIDEZ

Jeanine Marques da Trindade

1- INTRODUO:

A administrao de drogas s gestantes constitui-se num dos aspectos mais

constantes da assistncia pr-natal e que exigem do obstetra conhecimentos
de farmacologia e clnica mdica. H muito se sabe no ser a placenta uma
real barreira, permitindo, de acordo com aspectos como peso molecular da
droga, a passa gem dos frmacos para circulao fetal.
A droga atua no feto diferentemente de sua atuao no organismo materno,
com

maior

probabilidade

de

toxicidade,

por

ele

apresentar

maior

permeabilidade sangunea cerebral, conjugao heptica deficiente, alm de

atuar em um organismo em formao, com imaturidade anatmica e funcional
de vrios rgos (STIRRAT, 1976).
No Brasil h uma facilidade para compra de frmacos no balco das
farmcias e um nmero importante de mulheres que no tm acesso
assistncia pr-natal ou encontram dificuldades no retorno s consultas. Nos
EUA estima-se que 80% das grvidas usam quatro ou mais drogas na gestao
(

excludos

os

complexos

vitamnicos

minerais)

65%

realizam

automedicao, no Brasil seguramente a situao mais alarmante.

A teratognese tem conceito amplo, abrangendo no s as anomalias
estruturais e funcionais, como o desenvolvimento neuropsicomotor como
alteraes futuras comportamentais.

639
O temor de lesar um ser em desenvolvimento limita a prescrio. A
gestante um ser humano que pode ser acometido de qualquer doena durante
a gestao, ou engravidar j sendo portador de uma morbidade. A indstria
farmacutica lana no mercado uma gama enorme de compostos qumicos a
cada ano, que se constituem em novas drogas, sem respaldo de segurana para
uso em gestantes. A atualizao dos mdicos mister e o bom senso tem que
prevalecer, sabendo-se que uma gestante doente no abri gar uma gravidez
saudvel,

discute-se

em

conjunto

com

gestante

uma

equipe

multidisciplinar, o benefcio da prescrio de uma droga cuja segurana do

uso na gestao no esteja completamente estabelecida.
So inmeros os fatores que poder alterar ou interferir nos efeitos dos
frmacos, sendo eles dependentes do orga nismo materno, fetal e placenta.
A se gurana de um medicamento na ge stao pode ser classificada nas
cate gorias abaixo pela Food and Drug Administration (Federal Re gister,
1980; 44:37434-67) e a cada categoria pertencem um percentual das dro gas
disponveis (YANKO WITZ & NIELBY, 2001) :

Categoria A: estudos controlados em humanos no demonstraram riscos

para o feto 0,7% das drogas;
Categoria B: estudos em animais no demonstraram danos fetais, mas no
h estudos controlados em humanos ou estudos revelam danos em animais que
no foram demonstrados em humanos por estudos controlados 19% das
drogas;

640
Categoria C: drogas novas e as com relat os que revelam danos em animais,
mas no h estudos controlados em animais ou humanos 66% das drogas;
Categoria D: h evidncia positiva de risco fetal humano 7% das drogas;
Categoria X: estudos em animais e/ou humanos evidenciam efeitos
deletrios sobre o feto que ultrapassam quaisquer benefcios 7% das drogas.

2 ANALGSICOS E ANTIN FLA MATRIOS NO HORMONAIS:

:

2.1 ACETAMINOFEN Risco B/D.Efeitos possveis: doses teraputicas no

causam problemas mas doses elevadas por tempo prolongado podem ocasionar
leses hepti cas e renais.
2.2 CIDO ACETILSA LICLICO Risco C/D. Efeitos possveis em doses
elevadas ( 4g/dia), no 3 trimestre inibe a sntese de prosta glandinas, com
conseqente fechamento precoce do ducto arterioso, alm de oli gri a fetal,
oligomnio e dismorfoses faciais.
2.3 CODENA Risco C/D. Relatos de malformaes mltiplas. No final do
terceiro trimestre hipotonia e sndrome de privao do recm-nascido.
2.4 DIPIRONA Risco C.
2.5.

CIDO

MEFENMICO/

CETOPROFENO/DICLOFENACO

SDICO

/IBUPRO FENO/INDOMETACINA/MELOXICAM - Risco B/D. No 3 trimestre

inibe a sntese de prosta glandinas, com conseqente fechamento precoce do
ducto arterioso e hipertenso pulmonar primria do recm-nascido, alm de
oligria fetal, oligomnio, contratura muscular e dismorfoses faciais.

641
2.6 CELECOXIB Risco C/D. Mesmos efeitos do cido mefenmico.

3- ANTIBACTERIANOS

3.1 AMICACINA Risco D. Pode ser ototxica.

3.2 AMOXICILINA e AMOXICILINA/CIDO C LAVU LNICO Risco B.
3.3 AMPICILINA/SULBACTAN- Risco C.
3.4 AZITROMICINA Risco C. Nada foi comprovado em animais. No h
estudos em humanos.
3.5 CEFALOSPORINAS (CEFAC LOR/CEFA LEXINA/CEFALOTINA/
CEFAZOLINA/CEFIXIMA/CEFOXITINA/CEFTRIAXONA ) Risco B.
3.6 CLARITROMICINA Risco D. H relatos de malformaes em seres
humanos, mas nada foi provado em animais.
3.7 CLORAN FENICOL Risco C/D. Prximo ao parto, em prematuros, pode
ocasionar colapso cardiovascular, dispnia e cianose (sndrome cinzenta).
3.8 ERITROMICINA ( ESTEARATO) Risco B.
3.9 GENTAMICINA/TOBRAMICINA Risco D. Ototxica.
3.10 MACRO LDEOS (CLINDAMICINA) Risco B.
3.11 QUINOLONAS(CIPRO FLOXACINA/LEVO FLOXACINA/
NOR FLOXACINA/OFLOXACINA/GATIFLOXACINA).
artropatias em animais. Nada relatado em humanos
3.12 PENICILINA Risco B.

Risco

C.

Produzem

642
3.13

SU LFA

Risco

B/D.

No

final

da

gestao

pode

ser

causa

de

hiperbilirrubinemia neonatal, principalmente em prematuros.

4- ANTIARRITMICOS:

4.1 AMIODARONA- Risco D. Retardo no crescimento intra-uterino em animais.

Pode haver danos na tireide fetal, pois contem iodo. Contra-indicao absoluta
na amamentao.
4.2 ATENOLO L- Risco D. Aumento da resistncia vascular materno-fetal, tempo
dependente. Reduo do peso da placenta e feto a partir do 2 trimestre.
4.3 PROFAFENONA Risco C.
4.4 PROPRANOLO L Risco C/D

5- ANTIFNGICOS:

5.1 AN FOTERICINA B/CLOTRIMAZO L - Risco B.

5.2 ISOCONAZOL/TIOCONAZO L -Risco C.
5.3 ITRACONAZOL- Risco C/D.Malformaoes de extremidades no primeiro
trimestre.
5.4 TERCONAZOL Risco C/B. Evitar no primeiro trimetre

6- ANTI-HELMNTICOS:

643
6.1 A LBENDAZOL/MEBENDAZOL/TINIDAZOL - Risco C. Teratognico em
animais, mas nada comprovado em humanos. Permitido a partir do 2 trimestre.
6.2 IVERMECTINA Risco C.

7- ANTIVIRAIS:
7.1 ACIC LOVIR/ PENCICLOVIR/zidovulina

Risco C. No h estudos

controlados que comprovem sua segurana ou risco.

8- ANTI-HISTAMNICOS

8.1 BUC LISINA/EBASTINA Risco C/D. Em animais terato gnico. Prximo

ao parto ( 3 semanas ), em prematuros, pode causar fibroplasia retrolental.
8.2 PROMETAZINA Risco C.

9- ANTICONVULSIVANTES

9.1 CARBAMAZEPINA/ FENITONA/ FENOBARBITA L/ACIDO VALPROICO

Risco D. Pode ser causa de mltiplas malformaes, dentre elas hipoplasia de
falanges, unhas, dismorfoses faciais, microcefalia e retardo no crescimento
fetal.Pode haver tambm defeitos no tubo neural.
9.2 OXICARBAMAZEPINA/ TOPIRAMATO Risco C. H relatos de ocorrncia
de hipospdia. Sem estudos controlados.

10 -ANTIMICTICOS

644

10.1 CETOCONAZOL/ECONAZOL/ FENTICONAZOL Risco C.

10.2 NISTATINA Risco B.

11 ANTIDEPRESSIVOS/SEDATIVOS

11.1 C LONAZEPAN Risco D. H relatos de malformaes, alm de letargia e

hipot onia no termo.
11.2 CLORPROMAZINA Risco C/D. Pode ocasionar hipotenso, letargia e
difi culdade de suco prximo ao termo.
11.3 DIAZEPAN Risco D. Pode ocasionar hrnia inguinal, malformaes
cardacas, do palato e restrio do crescimento fetal.
11.4 DROPERIDOL Risco C.

12 HIPOTENSORES

12.1 CLONIDINA/HIDRALAZINA Risco C.

12.2 METILDOPA Risco B.
12.3 NIFEDIPINA Risco C. No h estudos controlados, porm poderia reduzir
o fluxo t ero-placentrio.

13- MISCELNEA

645
13.1 ANTIDIARREICO CAULIN/PECTINA Risco C. Pode causar anemia
ferropriva e hipocalemia.
13.2 INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
CAPTOPRIL/CILAZAPRIL/ENA LAPRIL Risco B/D. Reduo do fluxo do
ducto arterioso e restrio do crescimento intra-uterino.
13.3 MIORRELAXANTE CIC LOBENZAPRINA Risco B.
13.4 ANTIU LCEROSO
CIMETIDINA/NIZATIDINA/PANTOPRAZOL/RANITIDINA - Risco B.
OMEPRAZO L Risco C
13.5 DIGESTIVOS CISAPRIDA Risco C.
13.6 HIPO LIPEMIANTES PROBUCO L Risco B; C LO FIBRATO Risco C/D.
Reduz LD L e aumenta o HDL.
13.7 CARDIOTNICO DIGOXINA Risco C.
13.8 ANTIFLATULENTO DIMETICONA Risco B.
13.9 DIURTICOS- Todos devem ser evitados. ESPIRONO LACTONA- Risco
D. Inibe a reabsoro de sdio e diminui a excreo de potssio, havendo assim
hipercalemia, hipovolemia e acidose metablica. Tambm diminui o fluxo
placentrio.
13.10 ANESTSICO LOCAL LIDOCANA Risco B.
13.11 ANTIEMTICO METOC LOPRAMIDA Risco B.
13.12 ANTIPROTOZORIO METRONIDAZO L Risco X/B. Contra-indicado
no primeiro trimestre; SECNIDAZOL Risco D/C
13.13 MUCO LTICOS - BROMEXINA Risco B.

646

14- DROGAS RISCO X Contra-indicao absoluta na gravidez:

14.1 ESTATINAS ( ATORVASTATINA/ CERIVASTATINA) Hipolipemiantes.

14.2 CLOMIFENO Pode produzir mltiplas malformaes.
14.3 DOXICICLINA/TETRACICLINA Descolorao do esmalte dentrio,
inibio do crescimento da fbula, bito intra-uterino e prematuridade.
14.4 ISOTRETINONA
14.5 METOTREXATO
14.6 MISOPROSTOL
14.7 PENICILAMINA
14.8 RIBAVIRINA
14.9 TALIDOMIDA

14- REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS:

Approbato MS et al. As quinolonas na gestao.Femina.1998;26(3) :16364.
Bacha AB. Epilepsia e gravidez anticonvulsivantes. Femina.
2001;29(7):435-37.
Coutinho T, Coutinho CM. Drogas e gestao. Femina, 1999;27(5):387-92.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (Federal Register, 1980;
44:37434-67).
Kulay Junior L, Lapa AJ (editores). Dro gas na gravidez Manual de
Orientao FEBRASGO. So Paulo, 2003.
Melo JMS. Dicionrio de especialidades farmacuticas.30 ed.
Rio de Janeiro: Publicaes Cientficas; 2002-2003.
Niebyl JR. O uso de drogas na gravidez. 1 ed. So Paulo: Roca; 1983.
Yankowitz J, Nielb yl JR. Drug therap y in pregnancy. 3rd ed. Philadelphia:
Linppicott, Williams & Wilkins; 2001.
Zimmermman JB, Arajo DAC, Zimmermman SG, Rodri gues DM, Silva
DJN, Carvalho DC et al. Uso de medicamentos na gravidez e lactao: Protocolo
de conduta. Femina, 2005;33(2):115-120.

647

34. ASSISTNCIA PR-NATAL

Helaine Rosenthal

A sistematizao da assistncia pr-natal data do incio do sculo XX, quando *Ballantyne, em

1901, ministrou o primeiro curso de higiene pr-natal. Antes disso, atravs dos sculos, conceitos
dispares acerca desse aspecto da Medicina Preventiva j existiam e eram as mulheres leigas e
experientes que transmitiam suas vivncias s companheiras grvidas (Nagey, 1989). Anlises
cientficas vieram tempos depois, associando um aumento dos cuidados pr-natais com uma
diminuio da probabilidade de resultados adversos da gravidez (ALEXANDRE et al, 1987).
Trata-se portanto de uma atividade eminentemente preventiva e, dessa forma, de se esperar que
com sua ausncia o prognstico obsttrico e neonatal empobream (LIPPI et al, 1993).
Segundo Raul Briquet, a assistncia pr-natal visa proporcionar higidez ao organismo
materno, pesquisar e tratar estados mrbidos porventura existentes, orientar a gestante, ampar-la
social e psicologicamente e educ-la para o parto, assegurando assim, a perfeita estruturao
somato-psiquica do nasciturno (ROCCO, 1993). Assim sendo o pr-natal abrangente,
envolvendo como objetivos principais o aconselhamento nos hbitos de vida, o amparo
psicolgico, a preparao para a maternidade, a orientao dos sinais e sintomas decorrentes das
adaptaes gravdicas e, principalmente, a profilaxia, diagnstico e tratamento das doenas
peculiares prenhez ou nela intercorrentes, constituindo como ponto-chave o acompanhamento
da evoluo do concepto, particularmente avaliando-se o bem estar do nasciturno luz da clnica
e da propedutica subsidiria ( CAMANO & BERTINI, 1994).
Conceitualmente, o pr-natal atendimento multidisciplinar que objetiva alcanar e manter a
integridade das condies de sade materna e fetal cujos resultados devem ser avaliados em
longo prazo, com a formao de pessoas fsicas e intelectualmente teis comunidade e
produtiva para o pas (TEDESCO, 2000).

* BALLANTYNE,apud LIPPI, U.G; MIGUEL,C.A.- Assistncia Pr-natal- influncia sobre os resultados perinatais. Rev Bras
Ginec. Obst Jan, 1986.

648

Calendrio de consultas
Programado em funo da fase de captao da gestante ao servio de sade. Cabe aos agentes
de sade promoverem uma captao o mais precoce possvel para que se possa obter um
acompanhamento adequado desta gestante. O nmero total de consultas recomendado pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) no deve ser inferior a seis. Recomenda-se uma consulta
inicial com o mdico onde a gestao confirmada atravs de uma anamnese minuciosa, exame
fsico geral e especfico, solicitao dos exames complementares e avaliao do risco obsttrico.
O retorno, ser ento, agendado para 15
(quinze) dias para avaliao dos exames solicitados. Se, a gestao for classificada como de
baixo-risco, parte-se para consultas mensais at a 36 semana, quando ento as consultas passaro
a quinzenais, pela necessidade de um acompanhamento mais intenso. Depois, semanais at o
parto. Na gestao classificada como de alto-risco (ver quadro 1), a paciente ser ento
referendada para um servio especializado e a quantidade de consultas pr-natais ficar na
dependncia da necessidade de cada caso individual.
Salienta-se que a assistncia pr-natal no apenas uma relao mdico-paciente, mas a ao
conjunta de toda uma equipe multidisciplinar. Nas gestantes de baixo-risco, a enfermeira estar
apta a acompanhar o pr-natal desde que passe por uma avaliao mdica inicial. A gestao
um perodo nico e extremamente importante na vida de uma mulher, quer seja ou no planejada.
a fase de alteraes fsicas, psquicas e emocionais que ser evidente ou no, dependendo do
momento emocional pela qual estiver passando e cabe ao profissional de sade estar apto para
detectar, compreender e ajudar esta mulher. Em uma gravidez desejada, um companheiro,
disposto a compreender essas alteraes, e uma famlia amorosa, as queixas, com certeza, sero
mnimas. O medo do parto, a expectativa em relao ao filho, o medo do desconhecido fazem
parte deste contexto e devem ser exaustivamente discutidos pela equipe multidisciplinar que
contar com, alm do mdico e da enfermeira, um agente de sade, tcnico de enfermagem,
nutricionista, psicloga e assistente social. Paralelamente s consultas pr-natais, a equipe dever
promover palestras a grupo de gestantes com orientaes sobre alteraes do corpo, alimentao,
higiene, vesturio (roupas confortveis compatveis com o clima, sapatos baixos), uso de meias
elsticas para preveno de varizes de membros inferiores, atividades fsicas recomendadas
(caminhadas, hidroginstica, evitar atividades de alto-impacto), atividade sexual (permitido salvo

649
contra-indicaes com trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas, ameaa
de abortamento ), aleitamento materno, tipos de parto, cuidados com o recm-nato, e outros
temas conforme a necessidade do grupo.

Figura 1 Fatores de Risco Obsttrico

I.

Fatores scio-econmicos: Idade < 15 ou > 35 anos, baixo nvel scio-econmico,

baixa escolaridade, desnutrio ou obesidade, baixa estatura (< 1,45 cm ), solteiras,
fumantes, alcoolismo, usuria de drogas ilcitas

II. Passado Obsttrico: infertilidade/esteridade, abortamento habitual, bito intratero,

bito

neonatal,

CIUR,

prematuridade,

mal-formaes,

cirurgias

plvicas

anteriores,macrossomia, intervalo interpartal < 2 anos, passado de pr-eclmpsia

III. Doenas

intercorrentes:

Endocrinopatias,

Hemopatias,

Cardiopatias,
Hipertenso

Pneumopatias,
arterial

Colagenoses,

sistmica,

Doenas

neurolgicas, infeces do trato urinrio, ginecopatias

CARTO DA GESTANTE
Cada gestante dever portar um CARTO prprio, onde constaro todos os seus dados pessoais,
antecedentes obsttricos, paridade, data da ltima menstruao, resultado dos exames
complementares, comportamento do peso e presso arterial, alm de todas as medidas tomadas
durante a gestao. O carto de grande valia, principalmente quando se trata de gestantes que
tero seu parto assistido em outro servio diferente do qual fez pr-natal.

CURIOSIDADES

No h contra-indicao para uso de cosmticos de unhas.

As alteraes encontradas como as dermatites de contato no
Prejudicam a gestao.

650

DIAGNSTICO DA GESTAO
Em caso de amenorria em mulher com vida sexual ativa, ciclos menstruais regulares e sem uso
de mtodo contraceptivo ou utilizado de maneira inadequada, preciso pensar em gestao at
prova em contrrio. O diagnstico deve basear-se na histria clinica, exame fsico e exame
laboratorial.
Na histria clnica podemos dividir os sinais e sintomas relatados como de presuno,
probabilidade e certeza.

Presuno:
Sero todos os sinais e sintomas que presume gestao tais como nuseas, vmitos, tonturas,
sialorria, perverso do apetite (pica ou malcia) e alteraes da pigmentao da pele por
hipervascularizao tais como linha nigra, cloasma gravdico e o aparecimento de uma fina
lanuagem no couro cabeludo ( sinal de Halbe ).

Probabilidade:
Sero todos os sinais presentes na esfera genital tais como as alteraes mamrias: presena dos
tubrculos de Montgomery (glndulas sebceas acessrias ), arroxeamento do mamilo, formao
da arola secundria, rede vascular hipertrofiada (rede de Haller) e alteraes nos rgos genitais
inferiores tais como: arroxeamento da vulva (sinal de Jacquemier), arroxeamento da vagina (sinal
de Chadwik), amolecimento do colo uterino (sinal de Goodel), amolecimento do istmo (sinal de
Hegar) e aumento do volume uterino.

Certeza:
Sero todos os sinais que evidenciam a presena do feto tais como a percepo do feto
(sinal de Puzos rechao fetal), percepo de movimentos e partes fetais e ausculta dos
batimentos crdio-fetais (bcf) que poder ser feita com o sonar Doppler a partir de 10-12 semanas
ou com o estetoscpio de Pinard com 18 20 semanas alm, da Ultrasonografia
(USG) que visualiza o feto.

Segundo a legislao Inglesa a grvida responsvel pela segurana de seu filho e, se

por alguma falha voluntria sua, a criana nascer com incapacidade, poder ser
legalmente responsabilizada. Portanto quando andar de carro, recomenda-se que utilize
o assento mais seguro que o dianteiro direito e sempre com o cinto de trs pontos.

651
Laboratorialmente:
Atualmente, pela facilidade, especificidade e baixo-custo opta-se pela dosagem sangunea da
frao beta da gonadotrofina corinica humana ( HCG) que positiva 1 semana aps a
fertilizao, portanto antes que ocorra o atraso menstrual.

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

- Identificao: nome, idade, cor, escolaridade, estado civil, profisso

- Motivo da Consulta: descrever se houver queixas ou se uma consulta de rotina

- Antecedentes Familiares: Pesquisar histria de hipertenso arterial sistmica (HAS),

diabetes mellitus, doenas congnitas, cncer, gemelaridade, tuberculose.

- Antecedentes Pessoais: Pesquisar doenas de base que possam interferir no eixo gravdivopuerperal tais como diabetes mellitus, HAS, colagenoses, cardiopatias, alergias, passado
cirrgico e hbitos como fumo, lcool, uso de drogas ilcitas.

- Antecedentes Ginecolgicos: Menarca, ciclos menstruais, uso de mtodos contraceptivos,

coitarca, passado de doenas sexualmente transmissveis (DST), papanicolau, cirurgias
ginecolgicas, sexualidade.

- Antecedentes Obsttricos: paridade, nmero de filhos vivos, perdas neonatais, peso do RN

(baixo peso ou macrossomia), intervalo interpartal, intercorrncias em gestaes anteriores
(internamentos, trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia, sangramentos e outros).

Trabalho de p por perodos maiores do que

6 horas deve ser considerado como provvel
fator de risco para a gestao.

- Saber a data da ltima menstruao (DUM ) e calcular a data provvel do parto

652
( DPP):
Utiliza-se a regra de NGELE: Soma-se 7 dias ao primeiro dia da DUM e subtrai-se 3 ao
ms em que ocorreu a DUM.
Exemplo: DUM: 20 /06/2005
DPP: 27 /03/2006
Nos ciclos irregulares pode levar a erro. Quando a DUM desconhecida e sabe-se apenas o
ms, considera-se como dia o incio, meio ou fim do ms (5, 15 ou 25).
Para clculo preciso da DPP, faz-se necessrio a USG do primeiro trimestre para melhor
confirmao da idade gestacional.

- EXAME FSICO:
Geral: Estatura, peso, avaliao do ndice nutricional da gestante, temperatura, presso
arterial, inspeo de pele e mucosas, palpao da tireide, ausculta pulmonar, ausculta
cardaca, exame do abdome, exame dos membros inferiores, pesquisa de edema (face, tronco
e membros).

Especfico: (gineco-obsttrico): Exame das mamas (inspeo, palpao e expresso ), medida

da altura uterina, verificao da esttica fetal e se possvel realizao das manobras de
Leopold-Zweifel (figura 1), inspeo dos genitais externos, exame especular com coleta de
material para exame fresco de secreo vaginal e colpocitolgico.

- Solicitao dos exames laboratoriais de rotina

No est contra-indicado o uso de tinturas de cabelo durante a gestao

Mas, por precauo recomenda-se o seu uso apenas a partir do segundo
Trimestre. A segurana est na utilizao de tinturas industrializadas
Que no devero ser misturadas para obteno de uma nova cor, pois
Essa mistura pode gerar outros compostos no identificveis.

653

Figura 1- Manobras de Leopold-Zweifel

Avaliao do estado nutricional

Na primeira consulta deve-se avaliar o estado nutricional da gestante, atravs do percentual
do peso/altura e verificar nas consultas subseqentes se o ganho ponderal est sendo insuficiente
ou excessivo. Atualmente se utiliza o nomograma de Jellife atravs do clculo do percentual
peso/altura (%) e seu resultado colocado no grfico para determinar se a gestante baixo peso
(abaixo do percentual de 95%), peso normal (entre o percentual de 95% - 115%) ou sobrepeso
(acima de 115%) (ver figura 2). A partir da, pode-se, a cada consulta, verificar se o ganho de
peso est sendo adequado ou no e corrigir as distores. Na falta do grfico, recomenda-se um
ganho de peso variando de 8 Kg a 12-16 kg sendo um ganho semanal de 400 g no 2 trimestre e
um ganho semanal de 300 g no 3 trimestre da gestao. As gestantes desnutridas sero aquelas
que devero apresentar maior aporte calorico-protico, j que a desnutrio pode ser fator
determinante de abortamentos, anomalias fetais, restrio ao crescimento intra-uterino (RCIU),
distrbios do comportamento e da aprendizagem. Nas gestantes com peso adequado e de baixo
risco, recomenda-se uma ingesto diria de 2.800 Kcal na 1 metade da gravidez e 3.300 Kcal na 2
metade da gravidez.

654

Controle da Presso Arterial

Tem como objetivo detectar precocemente doena hipertensiva da gravidez com o objetivo de
prevenir suas complicaes futuras.
A presso arterial deve ser aferida com a paciente sentada com o brao direito ao nvel do
corao ou em decbito lateral esquerdo aps 5 minutos de repouso. Considera-se alterado nveis
tensionais 140 mmHg para presso sistlica e 90 mmHg para a presso diastlica. normal
que haja queda dos nveis tensionais no 2 trimestre da gestao podendo nesta fase vir a gestante
a se queixar de tonturas ou episdios de sncope.

Medida da Altura Uterina e Crescimento Fetal

avaliado na primeira consulta e nas subseqentes, com o objetivo de se diagnosticar
crescimento excessivo (macrossomia, polidramnio, miomatose, obesidade) ou inadequados
(oligoidrmnio, RCIU). Utiliza-se uma fita mtrica e esperado um crescimento de 4 cm/ms.
usada como indicadora a relao entre o nmero de semanas de gestao e a altura uterina, tendo
como referncia o grfico do Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP). Considera-se
normal quando o crescimento estiver entre o percentil 10 e 90 (figura 3 ).

Exames Laboratoriais Bsicos

Na primeira consulta pr-natal devem ser solicitados:
a) Tipagem sangunea
Deve constar no carto pr-natal para uma eventual urgncia. Nos caso da gestante Rhsolicitar a tipagem sangunea do marido. Se positivo ou no disponvel, solicitar o teste de
coombs indireto (avaliao da incompatibilidade sangunea materno-fetal). Teste de coombs
indireto negativo repetir na 24, 28 e 32 semana de gestao.
As atividades de laser alm dos inegveis benefcios fsicos,
Contribuem para o saudvel estado psicolgico da gestante por
aumentar sua auto- estima, ajuda na estabilizao emocional e
Diminui consideravelmente o nmero de queixas.

b) Glicemia de jejum
Valores 85-90 mg/dl requerem a realizao do teste simplificado de tolerncia glicose

655
(TTOG) com 75 g de dextrosol que ser positivo quando o valor de 2 horas for > 140mg/dl.
Em gestantes com fortes antecedentes de diabetes gestacional e glicemia de jejum normal,
iniciar o rastreio com o TTOG a partir da 24 semana de gestao.

c) Sorologia para Lues

Est em ascenso nos ltimos anos apesar de fcil diagnstico e tratamento. Seu rasteio na
gestao diminui as conseqncias dos danos fetais e maternos. O exame de rastreio feito
pelo VDRL (veneral desease research laboratory) e repetido no 3 trimestre. Em pacientes
nunca tratadas, iniciar o tratamento com penicilina benzatina independente da titulao ou
quando > 1:8 nas previamente tratadas. Recomenda-se o uso da Penicilina Benzatina na dose
de 2.400.000 UI a cada 7 dias no total de 3 semanas.

d) Sorologia para HIV

Atualmente, como rotina, realizado o teste de triagem (Elisa), com consentimento da
gestante. Se o resultado for positivo, parte-se para testes mais especficos com avaliao da
carga viral. fundamental a atuao da equipe multidisciplinar e a gestante deve ser
referendada para um centro especfico para gestantes HIV positivas.

e) Hemograma
O aumento do volume circulante determina uma hemodiluio, apesar do aumento da
produo eritrocitria. Ocorre diminuio dos nveis de hematcrito e hemoglobina que
atingem valores mnimos em torno da 20 semana, considerando-se anemia quando a
hemoglobina for < 11g%. norma a reposio de ferro em toda gestante at o perodo de
amamentao. Quando a hemoglobina for > 11 g% recomenda-se o uso de 300 mg de sulfato
ferroso/ dia (60 mg de ferro elementar) a partir da 20 semana de gestao. Valores da
hemoglobina entre 8g% - 11 g% recomenda-se o uso de 900 mg de sulfato ferroso/ dia,
repetir os exames com 4 a 8 semanas e solicitar o parasitolgico de fezes. Hemoglobina < 8
g% referendar a paciente para o alto-risco.

f) Sorologia para hepatite B (HbsAg )

656
Solicita-se a sorologia pela alta possibilidade de transmisso para o feto durante o parto e
possibilidade de tratamento do recm-nato com vacinao nas primeiras horas de vida ou uso
da gamaglobulina hiperimune. Devem ser rastreados, principalmente, os grupos de risco
como profissionais da rea de sade, usurias de drogas injetveis, passado de hepatite.
Pesquisa-se o HbsAg e se positivo faz-se os testes de funo heptica.

g) Citologia onctica e exame de secreo vaginal

O tratamento das vulvovaginites pode evitar o trabalho de parto prematuro, rutura prematura
das membranas e infeces puerperais. Muitas vezes a nica oportunidade de rastrear o
cncer de colo uterino.

h) Ultra-sonografia ( USG )
De preferncia realizar uma por trimestre. Se no for possvel, de preferncia entre 20 22
semanas de gestao para melhor avaliao morfolgica. No primeiro trimestre ( 11-13
semanas ) excelente para confirmar a idade gestacional e realizar a avaliao da
translucncia nucal.

i) Sumrio de Urina
Pesquisa de elementos anormais e rastreio de infeco do trato urinrio que pode predispor ao
abortamento e trabalho de parto prematuro
No existem dados na literatura que demonstrem os efeitos de
substncias alisadoras do cabelo na gestao ou eventuais efeitos para o
Feto. Os alisantes so base de tioglicolato de amnia ou clcio.
Deste modo o seu uso na gestao deve ser muito cauteloso.

j) Outros Exames Laboratoriais

IMF para Toxoplasmose: no faz parte da rotina. Solicita-se IgG e IgM
principalmente se a paciente apresentar quadro de infeco aguda com adenomegalia.
IgG e IgM negativos. Orientar a gestante a evitar contato com animais, principalmente
gatos, evitar a ingesto de carnes mal cozidas, lavar bem frutas e verduras. IgM
positiva indica infeco aguda, referend-la para o alto risco.

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IMF para Rubola: No faz parte da rotina. Faz-se o rastreio quando h suspeita de
infeco aguda ou contato na gestao. Solicita-se IgG e IgM, ambos negativos
recomenda-se evitar aglomerados e orienta-se a vacinao no puerprio.
Sorologia para hepatite C: Pesquisa de anticorpos antivrus C da hepatite (anti-HC) ou
atravs da PCR que quando positivo indica doena ativa.
Urocultura: Padro ouro para rastreio das infeces do trato urinrio, em especial as
bacteririas assintomticas. Solicita-se nos casos suspeitos.
Citomegalovrus: Solicitao da sorologia com IgM e IgG. O risco de ransmisso
vertical para o feto de 40% na primoinfeco e de 1% nas mulheres imunizadas

Consultas Pr-natais subseqentes

A cada consulta pr-natal, cabe ao obstetra verificar as queixas da gestante, analisar exames
complementares solicitados, confirmar a idade gestacional pela DUM, USG e crescimento
uterino.
Verificar peso e ganho ponderal
Verificar nveis tensionais
Exame da pele e mucosas
Pesquisa de edema
Medida do fundo uterino
Realizar as manobras de Leopold- Zweifel
Ausculta dos batimentos crdio-fetais: A partir de 10-12 semanas com sonar Doppler ou a
partir da 18-20 com estetoscpio de pinard. Deve durar em torno de 1 minuto e os
valores normais situam-se entre 120-160 bpm. timo parmetro para avaliao da
vitalidade fetal.

Figura 2 Nomograma de Jellife ( modificado por Rosso )

658

659
Figura 3- Grfico do crescimento uterino/ semana de gestao ( CLAP )

TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS GRAVDICAS

mese e Hipermese: A mese ocorre no 1 trimestre e se caracteriza por nuseas
e eventualmente vmitos. Recomenda
Recomenda-se
se uma dieta fracionada sem gorduras, com
alimentos slidos e secos na primeira alimentao
alimentao e antiemticos como
dimenidrato (associado ou no a vitamina B6) e a metoclorpramida. A hipermese
por sua vez trata-se
trata se de vmitos incoercveis que levam a perda de peso e at
desidratao. O tratamento consiste na internao para hidratao com reposio
reposi
de eletrlitos, antiemticos e apoio psicolgico.
Sialorria ou ptialiamo: Sintoma comum decorrente da dificuldade em deglutir
grande quantidade de saliva mas, no h dados que comprovem a secreo
aumentada de saliva na gestao e pode comprometer do ponto de vista social.
Recomenda--se
se aumentara ingesta de lquidos e eventualmente o uso de sedativos e
extrato de beladona 3 a 4 vezes ao dia

660
Pirose: Determinada pelo refluxo gstrico (alterao anatmica do crdia e ao
progestnica). O tratamento baseia-se na dieta fracionada, evitar irritantes
gstricos, evitar deitar-se aps as refeies e uso de anti-cidos no terceiro
trimestre (hidrxido de alumnio e magnsio ), quando as taxas de acidez gstrica
tendem a normalizar.
Varizes: Aparecem por aumento da presso venosa e podem se agravar na
gestao. Recomenda-se o uso de meias compressivas e a elevao dos membros
inferiores.
Hemorridas: aparecem ou agravam-se na gestao. Recomenda-se o uso de
laxantes, cremes analgsicos, calor local. Quando h trombose retira-se o trombo
hemorroidrio com anestesia local.
Cimbras: Contraes espasmdicas intensas e involuntrias, dolorosas de um
grupo de msculos. Pode ser desencadeada por postura inadequada (uso de salto
alto) ou movimentos bruscos. Sua origem indeterminada podendo ser
hormonal,neurolgica, postural, hidroeletroltica (desequilbrio dos nveis sricos
de fsforo e clcio). Recomenda-se o uso de vitamina B, clcio, miorrelaxantes,
fisioterapia, calor local.
Fraquezas e desmaios: Pode estar relacionada a vasodilatao perifrica e
hipoglicemia Evitar mudanas bruscas de posio, inatividade, lugares fechados e
calor intenso. Recomenda-se sentar com a cabea baixa ou em decbito lateral e
respirar profunda e pausadamente. Evitar jejum prolongado, devendo a dieta ser
fracionada.
Dor abdominal, clicas, flatulncia, constipao intestinal: Certificar-se que no
contrao uterina.As clicas podem ser causadas pelo crescimento uterino ou
compresso de rgos vizinhos. A flatulncia associa-se a ingesto de carboidratos
e hipocloridia e a constipao intestinal pode ser determinada pela diminuio da
motilidade intestinal (ao hormonal) ou mudanas de hbitos alimentares.
Recomenda-se dieta rica em resduos, aumentar a ingesto de lquidos, evitar
alimentos de alta fermentao (ovo, feijo, repolho, couve, leite e acar) e fazer
caminhadas.

661
Falta de ar: Queixa freqente pelo aumento do tero. Recomenda-se o repouso em
decbito lateral esquerdo ou elevado.
Dor nas mamas: Recomenda-se o uso constante de suti.
Dor lombar: Corrigir a postura, sapatos de salto baixo, calor local e uso de
analgsicos.
Cefalia: Afastar hipertenso e pr-eclmpsia.
Sangramento gengival: Causada pela hipertrofia e aumento da vascularizao
gengival. Usar escovas de dentes macias, massagear as gengivas e solues
antisspticas. Assistncia Odontolgica de rotina.
Cloasma: Evitar a exposio direta do rosto ao sol.
Estrias: Decorre da distenso dos tecidos e no existe preveno. Recomenda-se o
uso de hidratantes e substncias oleosas, apesar de sua ao ser controversa.
Insnia: Queixa comum mas de causa emocional. Recomenda-se o apoio
psicolgico e o uso de sedativos fica reservado aos casos de difcil resoluo.
Parestesias: Referida como um adormecimento dos membros superiores,
principalmente s mos e pode ser devida a distenso do plexo braquial decorrente
da queda dos ombros que ocorre na gravidez. Dispensa medicao.
Polaciria: Queixa freqente no incio e final da gestao determinada por
compresso mecnica da bexiga. No requer medicao e apenas orientao da
gestante.
Obstruo Nasal e epistaxe: Decorrente da hipertrofia vascular local. Pode ser
usado descongestionantes nasais ocasionalmente, e no sangramento nasal, apenas
compresso local.

VACINAO RECOMENDADA
Imunizao de mulheres em idade frtil: Antitetnica ou dt tipo adulto
Histria de vacinao
prvia contra ttano
Sem nenhuma dose resgistrada

Mulheres em idade frtil

Gestantes
Iniciar o esquema.

No gestantes
Esquema vacinal com

662
Vacinar o mais precoce.

m ente possvel com 3

doses, intervalo de 60

3 doses, com interva-

lo de 60 dias,no m nimo, 30 dias.

dias ou no mnimo 30
dias.

Menos de 3 doses registradas

Completar 3 doses o mais

Completar o esque

precocemente possvel.

ma vacinal com 3

intervalo de 60 dias ou

doses, intervalo de

no mnimo, 30 dias.

60 dias, ou no mni30 dias.

3 doses ou mais, sendo a ltima

No necessrio vacinar

dose h menos de 5 anos

3 doses ou mais, sendo a ltima

No necessrio
vacinar.

1 dose de reforo

dose h mais de 5 anos e menos

No necessrio
vacinar

do que 10 anos.

3 doses ou mais, sendo a ltima

1 dose de reforo

1 dose de reforo

dose h mais de 10 anos.

Se a gestante no tiver o esquema bsico completo, o servio de sade dever assegurar pelo
menos 2 doses, devendo a segunda ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto. O
esquema vacinal dever ser completado no puerprio ou em outra oportunidade.

SULEMENTAO VITAMNICA
Ferro: Requer 30 mg/dia para toda gestante com risco de anemia ferropriva e 120 mg/dia
para as com anemia ferropriva.
cido flico: repor 400 g/dia desde antes da concepo em mulheres em perodo
reprodutivo. Suplementar 4 mg/dia para mulheres com defeitos do tubo neural em

663
gestaes prvias, as com sndrome de m absoro e as com uso de antagonista do cido
flico ou uso de anticonvulsivantes (CDC, 1992).
Vitaminas: O uso rotineiro de suplementao vitamnica na gestao deve ser evitado.
Quando indicada, usar em doses fisiolgicas.

ALTERAES DO ORGANISMO DA GESTANTE

A necessidade de nutrio do embrio para o seu perfeito desenvolvimento cria um
verdadeiro processo de parasitismo com o organismo materno que necessita se adaptar a essa
nova condio com conseqentes alteraes dos seus diversos rgos que podem chegar a sua
plenitude mxima e eventualmente desenvolver ou agravar patologias preexistentes.

Postura e Deambulao:
A alterao da postura ocorre com o aumento do volume abdominal, principalmente no final
da gestao quando o centro de gravidade se desvia para diante e o corpo se joga para trs,
aparecendo assim, a lordose da coluna lombar. Os ps se afastam e conseqentemente a
deambulao se torna mais lenta, e passa a ser denominada de marcha anserinadeambulao dos gansos ). Surge nesta fase as dores cervicais e lombares.

Sistema sanguneo:
Ocorre hemodiluio, portanto aumenta as necessidades de ferro na gestao. Considera-se
anemia quando os valores de hemoglobina estiverem < 11g%, entretanto a reposio de ferro
rotina em toda gestante.Tambm pode ocorrer anemia megaloblstica por deficincia de
cido flico.
O volume das hemcias aumenta cerca de 350ml ao termo da gestao, entretanto a sua
concentrao no sangue diminui de 4,5 milhes/mm (valor no gravdico ) para 3,7
milhes/mm na gestao. Os leuccitos aumentam principalmente s custas de neutrfilos
para 8-12 mil/mm na gestao, podendo chegar a 20-30 mil/mm no parto.
A concentrao total de protenas plasmticas diminui cerca de 1g% durante a gestao,
sendo maior no primeiro trimestre, principalmente a albumina (ligeira diminuio da presso

664
coloidosmtica) e as imunoglobulinas (IgG transferida para o feto). As globulinas alfa1, alfa2
e as beta ascendem progressivamente.
A concentrao dos lipdios totais crescem e atingem cerca de 40% dos nveis no gravdicos
ao termo. Todos os componentes aumentam, principalmente os triglicerdeos.
O sistema de coagulao se modifica com o aumento dos estrognios e da progesterona, com
a finalidade de evitar as perdas hemorrgicas do quarto perodo do parto.O fibrinognio
cresce cerca de 50%, aumenta a capacidade de formao da fibrina e o sistema fibrinoltico
est inibido chegando ao mximo ao termo e parto e retomando ao normal com 1 hora aps o
secundamento, por possvel ao placentria que atuaria
como lugar de consumo (deposio de fibrina) e como um filtro, explicando as raras
ocorrncias de fenmenos tromboemblicos na gestao.

Sistema Cardiovascular
Caracteriza uma sndrome hipercintica na gestao principalmente com alteraes
significativas no dbito cardaco e fluxo sanguneo, repercutindo na freqncia cardaca e
presso arterial. A elevao do diafragmtica desloca o corao para uma posio mais
transversal. O volume cardaco aumenta cerca de 75ml assim como o volume sistlico (
hipertrofia cardaca ). Os sopros sistlicos so freqentes pela sndrome hipercintica e
reduo da viscosidade do sangue. Aumenta a susceptibilidade taquicardia paroxstica
supraventricular. No ECG as alteraes eletrocardiogrficas aparecem como desvio do eixo
eltrico para esquerda e inverso da onda T em D3 (posio transversa do corao). O
rendimento cardaco ( volume-minuto ) aumenta 30-40% com a compresso do tero na veia
cava inferior; com o decbito lateral ocorre diminuio do retorno venoso e
consequentemente diminuio do volume-minuto. A freqncia cardaca basal (FC) cresce
em mdia 4 bpm entre 20-24 semanas, 12 bpm entre 28-32 semanas e 14 bpm entre 38-40
semanas com a paciente em decbito lateral e partindo de uma freqncia cardaca no
gravdica de 70 bpm. Com o aumento da freqncia cardaca aumenta o volume sistlico
(quantidade de sangue expelida pelo corao a cada batida).
A presso arterial (PA) cai na gestao, principalmente no segundo trimestre, quando atinge
valores mais baixos, que junto com o aumento do rendimento cardaco diminui a resistncia
vascular perifrica (RVP). Ocorre alterao da reatividade vascular angiotensina II e

665
sistema renina-angiotensina-aldosterona, com refratariedade vascular ao da angiotensina
II, mediada pela ao das prostaglandinas.
O trabalho cardaco proporcional ao produto do Rendimento cardaco (RC) pela presso
arterial (PA). No parto aumenta cerca de 15-30% em cada contrao uterina, atingindo cerca
de 50-100% ao final da segunda fase do parto onde associa-se a dor e a apreenso. No psparto com a contrao uterina ocorre autotransfuso sangunea (cerca de 300 ml) que levaria
h uma maior sobrecarga cardaca caso no houvesse as perdas sanguneas fisiolgicas. Com
6 semanas ps-parto reassume os valores pr-gravdicos.
O aumento do fluxo sanguneo uterino progressivo (50 ml/min com 10 semanas para 500
ml/min ao termo). O fluxo tambm est aumentado nos rgo plvicos. No crebro, fgado e
sistema esqueltico no h alteraes do fluxo sanguneo. O fluxo renal sanguneo aumenta
cerca de 50% no primeiro trimestre e diminui ao termo. A pele tambm tem seu fluxo
aumentado cerca de 500 ml/min. A reatividade dos vasos sistmicos e pulmonares diminui
por ao da prostaciclina (ao vasodilatadora).
O aumento da circulao cutnea determina aumento do grau de calor no corpo, entretanto, a
vasodilatao perifrica dissiparia o calor do feto. De modo geral, o aumento do fluxo
sanguneo destina-se a eliminar atravs dos rins o produto do catabolismo e, da pele o calor
fetal. Os dois processos requerem plasma, o que explicaria a acrscimo do seu volume.
A partir da segunda metade da gestao algum grau de compresso da veia cava inferior
ocorre nas mulheres colocadas em decbito dorsal, com queda 30% na presso sistlica e
logo aps bradicardia e hipotenso (reflexo vago-vagal). Esta associao pode provocar
queda no rendimento cardaco e ser responsvel pela lipotmia (Sndrome de hipotenso de
supina).
A presso venosa (PV) nos membros inferiores ascende 3 vezes pela compresso do tero na
veia cava inferior e vasos plvicos. Na gestao h uma maior tendncia hipotenso,
lipotmia ortosttica, edema de membros inferiores, varicosidades e hemorridas.

Sitema urinrio
Cerca de 80% das gestantes tm dilatao significante de ambos os ureteres e pelves renais
que se inicia precocemente j com 10 semanas de gestao e posteriormente piora pelo fator
mecnico (dilatao mais D pela destro-rotao do tero gravdico). Na verdade atuam dois

666
fatores: mecnico e hormonal, ficando o fluxo urinrio retardado e causando maior
predisposio s infeces urinrias. A bexiga progressivamente elevada pelo tero e a rea
do trigono pode ser estirada a ponto de determinar incompetncia das vlvulas ureterovesicais
e conseqente refluxo ureterovesical.
- Alteraes funcionais: O fluxo plasmtico renal aumenta cerca de 45% no incio do segundo
trimestre. A taxa de filtrao glomerular aumenta cerca de 60% e normaliza-se com 5
semanas ps-parto e isto determina maior depurao renal:
A concentrao de uria (N= 20-40 mg%) e creatinina (N=1-2 mg%) diminui 2/3 no
sangue. H uma hipouricemia.
A quantidade de glicose filtrada aumenta 50% e a capacidade do rim de absorver
permanece igual, sendo normal sua presena na urina (glicosria fisiolgica)
freqente a excreo de aminocidos pela urina.
Entram em jogo os mecanismos compensatrios responsveis pela reteno sdica
(sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Observa-se que valores normais em no grvidas podem significar insuficincia renal
na gestante.

Sistema Respiratrio
H abertura gradual das ltimas costelas e o ngulo subcostal aumenta progressivamente de
68 para 103 ao trmino. O diafragma se eleva cerca de 4cm e a respirao
predominantemente diafragmtica.
-Alteraes funcionais: O volume minuto aumenta progressivamente (hiperventilao) com
contribuio da progesterona atingindo 40% ao termo. A PCO2 diminui no sangue e o
consumo de O2 aumenta 20-30% ou mais (o feto depende da me para obter oxignio e
eliminar gs carbnico. O volume corrente cresce progressivamente mas, a freqncia
respiratria pouco se altera. A gestante dilata na ventilao respirando mais profundamente e
sem taquipnia. maior a quantidade de gs inspirado e a expirao mais completa. Assim,
so conseqncias da hiperventilao: asceno da pO2 no sangue materno com melhora do
suprimento do feto e diminuio da pCO2 tornando mais fcil a eliminao fetal atravs da
placenta. O volume residual mdio diminui 20% e a capacidade residual diminui cerca de

667
18%. Em suma, o volume do ar inspirado aumenta consideravelmente na gestao e
representado pelo aumento no volume corrente enquanto o aumento da freqncia respiratria
no significativa. Expande-se a ventilao alveolar e proporcionalmente aumenta a
ventilao total. A capacidade inspiratria cresce s custas da reduo na reserva expiratria.
Em qualquer fase a quantidade de 02 disponvel maior que as necessidades orgnicas. O
teor da hemoglobina circulante e sua capacidade de transportar O2, aumenta
consideravelmente, assim como o dbito cardaco, decorrendo em reduo na diferena em
O2 do sangue arterial para o sangue venoso.
Em relao ao equilbrio cido-bsico ocorre hipocapnia, aumento discreto nos cidos
metablicos e mudana do pH para o limite superior normal e alcalose respiratria
compensada. No incio do parto h aumento do pH e diminuio da PCO2 com
hiperventilao mais acentuada (conseqncia do medo e da dor). No segundo perodo do
parto pelos esforos expulsivos susta-se a respirao com aumento da PCO2 e s custas da
atividade muscular liberam-se lactatos levando a acidose metablica.

Sistema Metablico
Metabolismo Glicdico: H uma permanente demanda de glicose e aminocidos
para o feto. Como os cidos graxos no atravessam a barreira placentria,o feto
fica impedido de obter energia das gorduras quando h um jejum materno
prolongado, permanecendo assim, o consumo de glicose e aminocidos em taxas
idnticas ao perodo de alimentao Parasitismo verdadeiro. Esse consumo
ininterrupto de glicose e aminocido se faz s custas da diminuio da utilizao
perifrica da glicose graas a formao pela placenta dos hormnios contrainsulinares: estrognio, progesterona, cortisol, hPL, prolactina e glucagon. O hPL,
os estrognios e a progesterona induzem diretamente o pncreas a produzuir
insulina, induzem pois ao hiperinsulinismo. A glicose transferida rapidamente ao
feto por difuso facilitada porm a insulina materna no atinge o feto em
quantidades significativas, mantendo assim uma hiperglicemia prolongada (
mantm o suprimento ps-prandial para o feto), j a insulina fetal tem um papel

668
importante e j pode ser encontrada no organismo fetal a partir da 12 semana de
gestao. O transporte contnuo e rpido da glicose materna para o feto, influencia
o metabolismo materno, quando aps uma noite de jejum os nveis glicmicos so
15-20mg% menores que as no grvidas. Essa diminuio da glicemia de jejum
determina diminuio nas taxas de insulina e cetose.
Metabolismo lipdico: H catabolizao das gorduras sempre que possvel, face a
necessidade de se conservar a glicose para o feto e o SNC materno. Aumenta a
concentrao de cidos graxos no plasma que depende da ao de hormnios
lipolticos como o hPL, glucagon, hormnio do crescimento que diminuem a
utilizao de glicose pelas clulas. H um acmulo de gorduras na gestao que
representa um armazenamento da calorias para uma eventual carncia alimentar
no final da gestao e puerprio. Aps o parto diminuem as concentraes de
lipdeos, lipoprotenas e apolipoprotenas.

Metabolismo protico: O desenvolvimento fetal e de outras estruturas maternas

dependem de aminocidos e energia para a sntese protica. As protenas totais
esto aumentadas em valores absolutos mas tem sua concentrao diminuda pela
hemodiluio plasmtica. Diminui as albuminas e gamaglobulinas. Aumentam os
teores de alfa e betaglobulinas e os de fibrinognio.

Sais Minerais
Clcio: Elemento essencial para a formao e manuteno dos ossos e dentes.
H reteno de 30 a 50 g na gestao pelas necessidades fetais.O feto requer
250mg/dia de clcio. Ao termo h hipercalcemia materna e no parto os teores de
clcio esto aumentados no cordo umbilical.Recomenda-se a utilizao de
1.200mg/dia na gestao, o que pode ser suprido com a ingesto diria de leite e
derivados.
Fsforo: 85% do fsforo combina-se com o clcio no tecido sseo, o restante
participa de reaes enzimticas relacionadas com o metabolismo energtico. Ao final
da gestao necessita-se de 200mg/dia.

669
O fsforo e a vitamina D esto intimamente relacionadas ao metabolismo do clcio.
Portanto um suprimento adequado de vitamina D imprescindvel para a utilizao de
clcio e fsforo necessrios para a calcificao dos ossos e dentes fetais, assim como
para as necessidades da gestante.
Ferro: A gestao requer 800mg de ferro: 300 mg so para o feto e 500mg so
necessrios para expanso da massa hemoglobnica materna. Uma alimentao normal
fornece cerca de 500mg de ferro (estimular a alimentao rica em ferro e o uso de
suplementos).
Iodo: A depurao renal aumenta e diminui o iodo inorgnico no plasma a
metade do valor no gravdico e a tireide depura 2 vezes mais o volume sanguneo
habitual para manter a captao de iodo normal.
Cobre: H aumento progressivo na gestao. Nveis baixos associa-se a
insuficincia placentria e morte intra-tero.
Enxofre: H aumento linear de enxofre inorgnico na gestao.
Magnsio: Diminuem a as taxas no 1 e 3 trimestre o que pode justificar
algumas dores musculares.

Vitaminas
Vitamina A: Atravessa a barreira placentria. Sua carncia pode determinar
defeitos na embriognese e anomalias congnitas. Est diminuda na gestao mas, o
seu consumo excessivo pode tambm ser teratognico, contra-indicando-se o uso de
cidos base de retinol na gestao (Steegers, 1995).
Vitaminas do Complexo B: relacionadas com o metabolismo energtico.
- Vitamina B1 (tiamina): efeito no metabolismo muscular
- Vitamina B2 (riboflavina): efeito no metabolismo das protenas
- Vitamina B6 (piridoxina): carente em 25% das gestantes.A suplementao
influencia favoravelmente o transporte de O2 ao Recm nascido facilitando sua
adaptao exterior e protege a paciente de complicaes tromboemblicas no parto.
- Vitamina B12 e cido flico: cido flico diminudo pode determinar malformaes do SNC e distrbuios no crescimento.

670
Vitamina C: Maior consumo por aumento das exigncias no metabolismo
celular e lactao. A avitaminose C em graus elevados determina abortamento
e/ou morte do concepto.
Vitamina D: Fundamental ao metabolismo do clcio e fsforo e estrutura
ssea. O seu excesso pode causar hipercalcemia fetal levando a CIUR,
estenose artica e deposio do clcio no crebro e outros rgos.
Vitamina E: Seu excesso pode ter efeito teratognico.
Vitamina K: Aumentada na gestao e est relacionada ao mecanismo antihemorrgico.

Sistema Digestivo
Cavidade oral: aumento da salivao (sialorria) pelas nuseas e dificuldade na
deglutio. As gengivas podem se tornar mais edemaciadas e friveis, sangrando
com facilidade, devido ao estrognica sistmica.
Estmago e Esfago: A produo de gastrina pela placenta pode
determinar hipocloridia e aumento do volume gstrico. O peristaltismo esofgico
diminui e a progesterona tambm provoca diminuio do trnsito gastrointestinal
com relaxamento do crdia com refluxo gastroesfgico e provocando queixas de
pirose e regurgitao.Em tese, a motilidade do tubo gastrointestinal encontra-se
toda diminuda pela ao hormonal e compresso do tero gravdico.
Vescula biliar e fgado: H hipotonia da musculatura lisa de sua parede
tornando o esvaziamento biliar lento e incompleto que associado ao aumento da
saturao do colesterol favorece ao aparecimento de clculos. Em relao ao
fgado no h alteraes anatmicas mas certo grau de alterao funcional pelo
aumento da fosfatase alcalina e diminuio das taxas de albumina e globulina.

PELE
Ocorre um escurecimento na grande maioria das gestantes, cujo fator no est bem
esclarecido, provavelmente se deve a ao estrognica. Essa hiperpigmentao ocorre j
no incio da gestao e so mais intensas nas mamas com hiperpigmentao do mamilo e
arola, arroxeamento do perneo e vulva, escurecimento da linha Alba que torna-se linha

671
nigra. Na face podem aparecer manchas escuras chamadas de Cloama gravdico.Pode
aparecer um hirsutismo leve na face ou outras regies do corpo e relacionado a aumento
de secreo de hormnios adrenais. Entretanto pode haver diversos graus de perda de
cabelo do couro cabeludo por ao hormonal mas, que volta ao crescimento normal aps
o parto. Grande nmero de mulheres, apresentam estrias que podem ser por predisposio
gentica ou outros fatores desencadeantes como: estiramento e distenso da pele, rotura
de fibras colgenas e elsticas da derme provocada por hormnios adrecorticosterides e
estrgenos placentrios.So permanentes e com o tempo vo apresentando uma colorao
mais clara. A ao dos estrognios pode ser responsvel pelo aparecimento de alteraes
na pele como aranha vascular, eritema palmar, edema e hemangiomas.

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673

Doenas Obsttricas

674

36. DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

(DTG)
Arinaldo Vasconcelos de Alencar

Conceito uma doena originria da vilosidade corial, produtora de gonadotrofina corinica,

principalmente, caracterizada por edema do estroma vilositrio, escassez ou ausncia de
vascularizao e variados graus de hiperplasia do epitlio corial, podendo, tambm apresentar
diversos graus de anaplasia e evoluo para neoplasia, acompanhada ou no de metstases
regionais ou distncia.

Tipos de trofoblasto - Na placenta, o trofoblasto pode ser classificado quanto localizao e ao

tipo celular. Quanto localizao, temos o trofoblasto viloso que aquele que forma vilosidade
corial e o trofoblasto extra-vilositrio, que infiltra a decdua, o miomtrio e os vasos sanguneos
do stio placentrio. Quanto ao tipo celular, temos trs, com marcadas diferenas microscpicas,
imunohistoqumicas e ultra-estruturais: citotrofoblasto (responsvel pela proliferao celular),
sinciciotrofoblasto (mais bem diferenciado e principal responsvel pela produo hormonal) e
trofoblasto intermedirio (que uma transio morfolgica e funcional dos outros dois tipos
descritos). O trofoblasto viloso composto principalmente de cito e sinciciotrofoblasto, mas com
grupamentos de clulas do trofoblasto intermedirio que formam as vilosidades de ancoramento
da placenta no stio de implantao. 1

Classificao da Doena Trofoblstica Gestacional (OMS)

1 - Mola hidatiforme (MH)

675

Completa (MHC)

Incompleta ou parcial (MHP)

2 - Mola invasora (MHI)

3 - Coriocarcinoma
4 - Tumor trofoblstico do stio placentrio (TTSP)
5 - Miscelnea de leses trofoblsticas no neoplsicas

Proliferao trofoblstica exagerada no stio placentrio

Ndulos trofoblsticos do stio placentrio

6 - Leses trofoblsticas no classificadas.

Complexa a terminologia usada na doena trofoblstica gestacional (DTG). Ng, TY e
Wong LC , adota a classificao acima e chama de Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) as
formas clnicas que necessitam de quimioterapia. Histologicamente a NTG pode ter um padro de
mola hidatiforme ou coricarcinoma. O tumor trofoblstico do stio placentrio (TTSP) uma
variante da NTG de comportamento biolgico incerto 3. Concordando com Ng, TY e Wong LC,
Hanckoc BW sugere que o termo NTG deve ser usado para todas as formas de doena
trofoblstica gestacional persistente. Nesta nossa discusso, usaremos os termos conforme
acabamos de explicitar 4.
ASPECTOS GENTICOS DA MOLA HIDATIFORME 5
Experincia em ratos, onde aps a fertilizao o pr-ncleo masculino foi substitudo por um
feminino, ficando o ovo apenas com cromossomos maternos (23 X materno + 23 X materno,
processo esse chamado de ginognese ou partenognese), gerou um embrio em que o
embrioblasto originou um teratoma e as estruturas extra-embrionrias no se formaram. J o ovo
experimentalmente formado por componentes paternos exclusivos, (23 paterno + 23 paterno),

676
no gerou estrutura embrionria, enquanto o trofoblasto se hiperplasiou e formou a mola
hidatiforme. Essas observaes indicam que ambos os genes paternos e maternos so essenciais
para o normal desenvolvimento embrionrio. Genes maternos so requeridos para
desenvolvimento do prprio embrio, enquanto componentes extra-embrionrios dependem da
presena de genes paternos ativos. Este processo regulado pela impresso genmica.
A MHC diplide, com 46 cromossomos e todos so de origem paterna. Mais
frequentemente, a MHC, se origina:
1. Da fertilizao de um vulo sem o ncleo ou com ncleo inativado, por um nico
espermatozide, seguido da duplicao do seu genoma haplide. a MHC homozigtica.
2. Da fertilizao de um vulo anucleado por dois espermatozides (MHC heterozigtica).
Esta situao ocorre em 20 a 25% das vezes e,
3.

Da fertilizao de um vulo vazio por um espermatozide diplide, (minoria).

Como um vulo anucleado gerado no se sabe, mas provvel que o erro acontea por

uma no disjuno de todos os cromossomos durante a meiose e, um corpo polar fica com 46
cromossomos enquanto o outro corpo polar fica vazio. Segundo Azuma, nas molas hidatiformes
as mitocndrias tm origem materna 6. A mola hidatiforme completa 46 YY nunca foi observada.
Geralmente se v 46 XX e a minoria 46 XY.
A MHP origina-se de uma triploidia. Quando o conjunto haploide extra de origem
materna, temos uma diginia triploide. Quando o conjunto haplide extra de origem paterna
temos uma diandria triploide. A origem do cromossoma extra, se materno ou paterno, determina
o fentipo do feto e as alteraes placentrias.
A maioria dos fetos triploides tm diandria. Os fetos podem ter a cabea normal ou
microcefalia e a placenta usualmente, mas nem sempre, compatvel com mola parcial. A
diandria triploide mais comumente ocorre pela fertilizao um vulo normal por dois

677
espermatozides (di-espermia). Na diginia triploide nenhuma mola foi observada e os fetos
usualmente tem crescimento restrito, macrocefalia e placenta pequena. O mais comum
mecanismo da diginia triploide um erro na meiose 2 e assim h a fertilizao de um vulo
diplide por um s espermatozide.
HISTOPATOLOGIA DA DTG 2

Mola hidatiforme completa - caracteriza-se por marcado edema vilositrio e hiperplasia difusa
do cito e sinciciotrofoblasto, com variados graus de anaplasia. H extensa hidropsia das
vilosidades que frequentemente forma cisterna. Os vasos sanguneos so escassos ou ausentes.
No h embrio, o caritipo diplide e o DNA de origem exclusivamente paterna. Evolui para
NTG com invaso local em cerca de 15% e doena metasttica em 4% 3
Mola hidatiforme parcial - caracteriza-se por focos de hidropsia e hiperplasia do cito e
sinciciotrofoblasto. Raramente se v atipia nuclear. Tecidos fetais so encontrados, os vasos
sanguneos do estroma vilositrio contm sangue fetal, o caritipo quase sempre triploide (dois
conjuntos haplide paternos e um conjunto haplide materno) e o DNA de origem materna e
paterna.
Mola invasora - caracterizada pela presena de vilosidade corinica hidrpica molar, com
variado grau de hiperplasia do epitlio corial, invadindo o msculo uterino e vasos sanguneos. A
maioria dos casos diagnosticada clinicamente, sem o concurso da histopatologia. A curetagem
uterina deve ser evitada pelo risco de perfurao uterina e suas complicaes 7.
Coriocarcinoma gestacional - tumor maligno do grupo das DTG, que apresenta trofoblasto
com padro dimorfo e ausncia de vilosidades corinicas. Microscopicamente o coriocarcinoma
se caracteriza por um padro bifsico, com clulas mononucleares do citotrotrofoblasto na rea
central e multinucleada do sinciciotrofoblasto na periferia. As clulas tumorais so mais

678
encontradas na periferia da leso, associadas a necrose hemorrgica central. Poucas mitoses so
encontradas no citotrofoblasto e no h correlao entre a atividade mittica e o prognstico.
Grupos de clulas ou placas celulares invadem os tecidos vizinhos, com penetrao vascular e
crescimento centrfugo, acompanhado por importante necrose e hemorragia. Todos os tipos de
clulas trofoblsticas podem estar presentes, mas h predomnio de clulas trofoblsticas
mononucleares.
Tumor trofoblstico do sitio placentrio - tumor maligno, raro, do grupo da DTG, onde no
se identifica vilosidades coriais e, formado predominantemente por clulas do trofoblasto
intermedirio, que invadem o endomtrio e o miomtrio. A maioria das clulas do trofoblasto
intermedirio mononuclear, mas clulas bi, tri ou multinucleadas esto frequentemente
presentes neste tumor. reduzida a quantidade de clulas do sinciciotrofoblasto e os nveis de
HCG secretados so geralmente baixos. A exemplo do stio placentrio normal, as clulas da
periferia do tumor infiltram-se entre as fibras musculares sem provocar importante necrose. Este
tipo brando de invaso tambm exemplificado pela invaso vascular, atravs da migrao de
clulas mononucleares do trofoblasto intermedirio e substituio da parede dos vasos. A
imunohistoqumica mostra forte positividade para o hormnio lactgeno placentrio (HPL) e
fraca colorao para o hormnio gonadotrfico corinico (HCG). Habitualmente, esses tumores
so menos sensveis quimioterapia, da a grande importncia fazer a diferena histolgica do
tipo de tumor na NTG 2 .
Epidemiologia da doena trofoblstica gestacional 8

Incidncia A incidncia da mola hidatiforme varia de uma regio a outra, de 0,5 a 1 / 1000
gestaes na Europa e Estados Unidos, para 12 / 1000 na Indonsia, ndia e Turquia. Tais
diferenas podem estar relacionadas idade materna, dieta, etnia, paridade e condies scio-

679
econmicas. Recentes publicaes tm mostrado reduo na incidncia da DTG, como na Coria,
que caiu de 4,4 / 1000 em 1960 para 1,6 / 1000 em 1990 e no Japo que caiu de 4,9 / 1000 em
1974 para 1,9 / 1000 em 1993. Em virtude da forte associao da NTG com a mola hidatiforme e
da reduo da incidncia da mola hidatiforme, observamos tambm uma reduo no
aparecimento da NTG. Aproximadamente 20% das molas evoluiro para persistncia da doena e
iro necessitar quimioterapia aps o esvaziamento do tero. A maioria dessas pacientes ficar
curada e um pequeno percentual desenvolver a doena metasttica. O coriocarcinoma ocorre em
1 paciente para 20.000 a 40.000 gestaes: 50% das vezes aps uma gravidez a termo; 25%
aps um aborto molar e 25% aps outros eventos gestacionais. Bem mais raro que o
coriocarcinoma, o tumor trofoblstico do stio placentrio pode se seguir a qualquer tipo de
gravidez. A boa evoluo da NTG vai depender, entre outras coisas, do diagnstico e de um
eficaz seguimento ps-molar 7.

Idade materna A mola hidatiforme mais freqente nos extremos da vida reprodutiva.
Adolescentes tm 1,5 a 2 vezes mais; idade acima de 40 anos tem cinco vezes mais. Embora o
risco de mola aumente na mulher acima dos 40 anos, a incidncia real da doena nesta faixa
etria menor pelo decrscimo da fertilidade, nesta idade. Embora o efeito do envelhecimento
sobre os ovcitos possa causar uma gametognese anormal e repercuta na fertilizao, isto
explica apenas uma parte da questo, pois as adolescentes tm elevada incidncia da DTG e,
portanto, esta explicao no se aplica a elas 8.

Dieta - Originalmente se acreditava que a deficincia protica estivesse relacionada a maior

incidncia de mola hidatiforme. Entretanto, pesquisas feitas no Mxico considerando a ingesta de
carboidratos, protenas e gorduras, no observaram a influncia da dieta. No Alaska, onde os
nativos tm elevada ingesta protica, observamos maior incidncia de mola hidatiforme que a

680
observada nas comunidades de populao caucasiana. O achado de nveis sricos
significativamente baixos de folato nas pacientes com mola hidatiforme completa, quando
comparados com o de gestantes normais, sugere que o folato pode ter efeito preventivo no
desenvolvimento da DTG 9.

Paridade - Os estudos atuais no mostram associao com a paridade, verificando que a paridade
no tem maior importncia e que a idade materna quem responde pelo aumento da incidncia
da mola hidatiforme nas multparas. Quanto a NTG, os estudos mostram relao com a idade
materna, mas no provam a sua relao com a paridade 8.

Gravidezes anteriores - mulheres que tiveram um abortamento molar tm risco aumentado de

apresentar outra mola hidatiforme na gestao seguinte. No Reino Unido, foi observada a
incidncia de mola de 1 / 76 gestaes aps um aborto molar e 1 / 6,5 gestaes aps dois
abortamentos molares. Entretanto, mais de 98% dessas grvidas no tero mola em gestaes
subseqentes e no h risco obsttrico maior 10.

Etnia - h pouca dvida de que a distribuio geogrfica da mola representa os diferentes grupos
tnicos que tm diferentes incidncias de mola, mais que fatores climticos ou ambientais. Em
virtude da grande associao da NTG com a mola hidatiforme, a incidncia da NTG maior nas
populaes de maior incidncia de mola hidatiforme. Entretanto, esta associao no uniforme,
pois a incidncia de coriocarcinoma foi mais elevada na Malsia (1/1000 gestaes),
intermediria na China (0,63/1000) e mais baixa na ndia (0,13/1000 gestaes) e isto no reflete
a incidncia de mola hidatiforme que foi respectivamente mais alta na ndia, intermediria na
China e mais baixa na Malsia 8.

QUADRO CLNICO

681
O mais comum dos sintomas da mola hidatiforme o sangramento, o qual tanto pode
acontecer de maneira insidiosa e repetitiva, como agudamente, abundante e com eliminao de
cogulos. Por conta da perda sangunea, o encontro de pacientes com graus diversos de anemia
freqente. O paradoxo de uma gestao que deveria cursar com amenorria e, no entanto cursa
com repetidas perdas sanguneas deve chamar a ateno para a presena da doena trofoblstica
gestacional. Tambm comum, nesta doena, a presena de nuseas e vmitos de grande
intensidade, caracterizando o quadro de hipermese. Em outras ocasies, a paciente pode cursar
com palpitaes, sudorese, intolerncia ao calor e diarria, sugerindo diagnstico de
hipertiroidismo. Como a gonadotrofina corinica tem dbil ao tireotrfica, e a mola
hidatiforme produz HCG exageradamente, tal situao poder levar a um quadro de
hipertiroidismo. Segundo Kato K; Mostafa MH; Mann K; Schindler AE; Hoermann R

11

, o

hipertiroidismo, visto mais frequentemente na mulher com NTG, se deve molcula de HCG que
tem maior atividade tireotrfica nas portadoras de DTG que nas gestantes normais. Como o tero
maior que o esperado para a idade gestacional, pelo grande volume placentrio na mola
completa, a paciente aparenta ter uma idade gestacional maior que a esperada, suas roupas ficam
apertadas precocemente e a postura mais cedo se modifica. Se a gravidez passa das vinte semanas
chama a ateno da gestante a ausncia da movimentao fetal. Outras vezes, cursando a mola
com hipertenso, o primeiro sintoma da paciente pode ser a cefalia ou os distrbios visuais.

Ao exame fsico, podemos constatar a presena de anemia, volume uterino maior que o
esperado (vesculas hidrpicas aumentando o volume placentrio alm de cogulos aderidos a
placenta), ovrios aumentados de volume (cistos tecalutenicos, devidos ao estmulo exagerado
do HCG), ausculta fetal frequentemente negativa e formao precoce do segmento inferior do
tero (crescimento rpido e exagerado do tero). Muitas vezes, o quadro clnico se apresenta

682
pelas complicaes que a mola pode levar, tais como: hipermese gravdica, desidratao,
hipertenso gestacional, hipertiroidismo, anemia. Tais situaes podem ser vistas em 15 a 25%
dos casos de mola completa

. Taquicardia provocada pela anemia ou por quadro de

hipertiroidismo, no pode ser esquecida, que no caso do hipertiroidismo pode vir acompanhada
de palpitaes, sudorese, diarria e excepcionalmente de dificuldade respiratria ocasionada por
uma sndrome tireotxica. O exame especular constatar o fluxo sanguneo pelo orifcio cervical
externo e, em algumas ocasies, poder surpreender a expulso de vesculas, fechando o
diagnstico clnico da mola hidatiforme. Em outras situaes, principalmente se a mola
hidatiforme parcial, vamos encontrar um tero compatvel com a idade gestacional e o quadro
clnico se assemelha ao de uma ameaa de abortamento sem doena trofoblstica. Com o advento
da ultra-sonografia (USG) transvaginal, usada rotineiramente na assistncia pr-natal, o quadro
clnico clssico da mola tem mudado em virtude do diagnstico precoce 12.
DIAGNSTICO 12

Uma histria clnica minuciosa, associada a exame fsico detalhado e a perspiccia do

mdico assistente, a suspeio de um quadro de DTG fortemente levantada e, em algumas
ocasies, poder a identificao de vesculas firmar o diagnstico clnico. Os nveis elevados de
HCG reforam a hiptese de DTG, cujos valores so maiores na mola completa que na mola
parcial, provavelmente pela maior proliferao trofoblstica da mola completa. . Nveis de HCG
no soro maior que 92.000 mUI/ml, associado a ausncia de batimentos cardacos fetais indica
para o diagnstico de mola hidatiforme completa. Os nveis sricos de HCG caem rapidamente
nos abortamentos espontneos, mas isto no acontece na gestao molar, reforando assim, que a
dosagem de HCG uma importante arma na investigao diagnstica da mola hidatiforme.
Geralmente a mola hidatiforme diagnosticada no primeiro trimestre da gestao 7, entretanto em

683
raras ocasies esta poder chegar ao segundo ou terceiro trimestres. O exame que melhor define o
diagnstico antes do esvaziamento uterino a ultra-sonografia. Frequentemente a USG
realizada na rotina pr-natal que faz o diagnstico da mola. A ultra-sonografia de alta resoluo
revela um padro vesicular na mola completa. A USG encontra na maioria das molas completas
do primeiro trimestre uma massa intra-uterina complexa, ecognica, contendo muitos espaos
csticos. Quando as gestaes so muito iniciais, a USG no faz diagnstico de mola hidatiforme
em virtude das vilosidades ainda no terem obtido o padro vesicular. O diagnstico ultrasonogrfico de mola hidatiforme completa com idade gestacional mdia de 10,5 semanas e
confirmado pela histopatologia, obteve 57% de acertos. Quando a gestao tinha 13 ou mais
semanas, o acerto foi de 100% e se a gestao tinha menos de 13 semanas o acerto foi de 50%.
Os outros diagnsticos ultra-sonogrficos, confundidos com mola hidatiforme, foram:
abortamento espontneo, endomtrio espessado e restos ovulares. De 155 casos confirmados
histologicamente de mola hidatiforme parcial ou completa, a USG diagnosticou apenas 34% e os
outros casos foram diagnosticados principalmente como aborto retido ou ovo anembrionado.
Havendo forte suposio clinica e ultra-sonogrfica de DTG, um raio-X de trax uma boa
medida, para se ter uma viso dos campos pulmonares, servir de referncia durante o seguimento
ps-molar e tambm, rastrear precocemente as metstases pulmonares.

O diagnstico definitivo geralmente firmado aps dilatao, curetagem e exame

histopatolgico do tecido placentrio. O Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia
recomenda para as pacientes com suspeio clinica e laboratorial de mola hidatiforme, os
seguintes exames antes da evacuao: Hemograma completo com contagem de plaquetas,
avaliao da coagulao sangunea, funo renal e heptica, grupo sanguneo e fator Rh ,
dosagem do HCG srico e Raio X de trax 7.

684
DIAGNSTICO DIFERENCIAL da MOLA HIDATIFORME

Algumas situaes podem ser confundidas com a DTG, tais como:

Ameaa de abortamento
Gravidez ectpica
Gravidez gemelar (gestao molar associada a gravidez normal)
Aborto retido
Aborto hidrpico
Displasia mesenquimal da placenta
Gravidez tpica associada a mioma uterino

A placenta

com displasia mesenquimal uma ocorrncia rara que imita a mola hidatiforme

parcial e pode coexistir com feto normal. A histopatologia mostra placenta grande com
vilosidades csticas, aumento do tecido conectivo com formao sugestiva de cisterna, epitlio
corial normal e vasos dilatados. importante conhecer esta doena pela possibilidade da
associao com feto normal, diferente da mola parcial que cursa com anomalia cromossmica
fetal 13, 14.
Diagnstico diferencial entre as diversas formas clnicas da DTG. Tabela 1.
A mais comum apresentao do DTG a mola hidatiforme; entretanto, isto nem sempre
acontece e em algumas ocasies erros so cometidos por esquecermos que a DTG pode se
apresentar atravs da forma neoplsica com extenso local ou por meio de metstases distncia.
Cerca de 15 % das molas hidatiformes evoluem para NTG e um percentual considervel de
nossos pacientes no se submetem ao seguimento ps-molar. Assim fica configurada uma
situao que propiciar o aparecimento da doena j na sua forma metasttica. Por outro lado
sabemos tambm que o coriocarcinoma e o TTSP podem surgir aps qualquer evento gestacional,
desde uma mola hidatiforme, at um abortamento no molar, uma gravidez ectpica ou uma
gravidez a termo.

685
A NTG maligna, subseqente a gravidez no molar, pode cursar com discretos sintomas ou
sinais da doena, levando a dificuldade diagnstica. O sangramento anormal ou persistente por
mais de 6 semanas subseqentes a uma gestao, deve contemplar a dosagem do HCG para
excluir NTG ou uma nova gravidez. A presena de tumor metasttico na mulher com
desconhecimento do tumor primrio, deve chamar a ateno para NTG, pois, ela capaz de
metastatizar para qualquer local do organismo 7. Assim, devemos estar atentos para diversas
situaes, principalmente no menacme, que podem reconhecer a NTG como causa:

1. Desconforto respiratrio, dor torcica ou hemoptise, principalmente se associado a

imagens radiolgicas sugestivas de metstases.
2. Persistncia de lquios sanguneos aps 30 dias do parto
3. Sangramento menstrual irregular aps histria de parto ou abortamento
4. Presena de leses ulceradas ou tumorao violcea em vulva e vagina
5. Quadro de hemoperitnio devido a mola invasora.
6. Sintomas neurolgicos agudos associados a hemorragia intracraniana.
7. Diagnstico de tumor heptico metasttico.
TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME

A interrupo imediata da gestao deve ser tomada logo que o diagnstico firmado. O
esvaziamento uterino deve ser preferentemente a dilatao e curetagem 7. Devemos evitar a
induo do trabalho de abortamento com ocitocina ou prostaglandina, como tambm a curetagem
a cu aberto atravs de histerotomia, conduta s vezes defendida quando o tero ultrapassa a
cicatriz umbilical. Nessas duas condies h aumento da perda sangunea e maior risco de
seqelas malignas, quando se compara com a dilatao e curetagem, apenas 7. A curetagem
feita com a paciente anestesiada e aps a dilatao progressiva do colo se introduz uma grossa

686
cnula na cavidade uterina para se fazer a aspirao do tecido placentrio. Durante a aspirao, o
gotejamento venoso de ocitocina recomendado, e este gotejamento pode ser mantido por
algumas horas aps. A administrao de imunoglobulina anti-Rh D recomendada para as
pacientes Rh negativos. Curetagens repetidas no devem ser feitas pelo risco de perfurao
uterina e sangramento genital e por no induzir a remisso da doena, nem influenciar no
tratamento 7.

Complicaes perioperatrias podem ser observadas, principalmente nos grandes teros,

tais como: sndrome de embolizao trofoblstica (levando a desconforto respiratrio seguindo
uma curetagem uterina). O desconforto respiratrio pode tambm ser conseqente insuficincia
cardaca congestiva causada pela anemia, hipertiroidismo, pr-eclmpsia, hiperhidratao. Outras
vezes, a sndrome de hiperestimulao provocadas pelos cistos tecalutenicos, podem complicar o
caso. Tais casos necessitam de cuidados intensivos.

Os cistos podem demorar alguns meses para regredirem e no devem sofrer interveno
cirrgica, exceto em casos raros de toro e ruptura 7.

A histerectomia (com a mola in situ) com a preservao dos anexos uma alternativa para
a dilatao e curetagem em pacientes selecionadas, que no querem preservar a capacidade
reprodutiva. A histerectomia reduz o risco de seqelas malignas, mas mesmo assim em 3 a 5 %
dessas pacientes observamos NTG persistente e por este motivo, o seguimento ps-molar
indispensvel 7.

Quando a mola est associada a feto morto e este tem menos de 13 semanas de gestao,
diagnstico da idade fetal firmado pelas medidas ultrasonogrficas, a dilatao e curetagem deve
ser feita de imediato. Estando o feto morto e as medidas ultrasonogrficas mostram feto com

687
mais de 13 semanas, mais prudente induzir a expulso fetal para somente aps aspirar e curetar.
O risco de embolizao trofoblstica nesta situao deve ser menor, pois a mola parcial. Sendo
o grande o feto, a extrao por instrumental se reveste de maior risco de complicaes, como a
perda sangunea, deixar segmentos de feto na cavidade uterina, lacerao do canal cervical,
perfurao uterina, ou necessidade de laparotomia para retirada de partes fetais, principalmente a
calota craniana.

A coexistncia de mola e nascimento de feto vivo rara e ocorre em cerca de 1 para

22.000 a 100.000 gestaes 7. Dentre as complicaes esperadas nestas gestantes temos:
hipertiroidismo, hemorragia, hipertenso. Quando se compara a gravidez nica molar com
gravidez gemelar (feto vivo + mola hidatiforme) observa-se na gemelar risco maior de NTG
persistente, doena metasttica e necessidade de poliquimioterapia 7. No se observou mais
anormalidades cromossmicas nesses recm-nascidos de gestao gemelar associada a mola
hidatiforme. A ultra-sonografia deve ser repetida para afastar outras possibilidades diagnsticas,
tais como: hematoma retro-placentrio, degenerao de mioma uterino ou malformao fetal
grosseira. Se a opo for pelo acompanhamento da gravidez, o caritipo fetal, dosagens seriadas
de HCG e um raio X de trax para rastreio de metstases so indicados durante a assistncia prnatal. Tais pacientes tm maiores risco de desenvolver sangramento genital, parto pr-termo, preclmpsia e aumento do risco de DTG persistente aps o parto. Se o caritipo normal, o ultrasom no mostra malformaes e no h evidencias de metstase, a gravidez pode ser expectada, a
menos que complicaes outras obriguem a interrupo. Depois do parto o exame histopatolgico
da placenta indispensvel e o seguimento ps-molar tambm. Diante de gravidez molar com
feto vivo, situao que pode ser decorrente de uma mola parcial ou de uma gravidez gemelar
onde um ovo gerou o feto vivo e o outro gerou uma mola parcial ou completa, os casos devem ser

688
individualizados. Uma discusso envolvendo a famlia e uma junta mdica um bom caminho a
ser tomado, respaldado pelos conhecimentos da literatura especializada.
Quimioterapia profiltica no tratamento da mola hidatiforme 7

O emprego da quimioterapia profiltica para pacientes com mola hidatiforme de alto risco
ou mesmo aquelas pacientes com dificuldade no seguimento, tem sido questionada e quando se
compara riscos e benefcios, os riscos parecem superar os benefcios tericos. Um curso de
methotrexate e cido folnico em pacientes com mola hidatiforme reduziu a incidncia de NTG
persistente de 47,4% para 14,3% (P<0,05) nas molas de alto risco (HCG > 100.000 mUI/ml,
tero maior que o esperado e cistos ovarianos > 6 cm) mas a incidncia no foi reduzida em
molas de baixo risco. Pacientes que receberam methotrexate profiltico e desenvolveram NTG
persistente requereram mais quimioterpicos que aquelas que no fizeram quimioterapia
profiltica 7.

Um curso de actinomicina D para pacientes com mola de alto risco foi empregado. A
NTG persistente ocorreu em 50% do grupo controle e em 13,8 do grupo tratado. Em ambos os
estudos no houve bito. Entretanto, casos fatais de quimioterapia profiltica so descritos e o
seu emprego no dispensa a paciente do seguimento ps-molar.

O risco potencial da

quimioterapia profiltica maior que o pequeno benefcio obtido pelo seu uso rotineiro7. Do
exposto, podemos concluir que o uso rotineiro da quimioprofilaxia nas molas de alto risco no se
justifica por no dispensar o seguimento ps-molar, no curar, nem impedir a recorrncia da
NTG, administrar drogas a pacientes que no precisariam delas, maior necessidade de
quimioterpicos na recorrncia da doena e pelos efeitos colaterais graves dos quimioterpicos.
SEGUIMENTO PS-MOLAR 7

689
A evoluo para malignidade aps o esvaziamento uterino ocorre em cerca de 5% das
molas parciais e 20% das molas completas. As molas hidatiformes parciais e completas so
doenas distintas do ponto de vista citogentico, histopatolgico e clnico, entretanto, o
seguimento dever ser o mesmo. Aps o esvaziamento da cavidade uterina, ou retirada do tero,
o que se espera o declnio dos nveis da gonadotrofina corinica. A observao da produo
hormonal se faz atravs das dosagens seriadas da subunidade beta do HCG por mtodo confivel
e que o detecte at valores inferiores a 5 mUI /ml. Idealmente, o beta HCG deveria ser dosado 2
dias antes da evacuao, e a cada 1 a 2 semanas enquanto for identificado no soro e mensalmente,
aps negativao, durante os seis meses seguintes. Exame clnico obrigatrio a cada consulta
enquanto o HCG se mantiver presente no sangue, buscando identificar metstase vaginal e
involuo dos rgos plvicos. Neste exame, a inspeo geral do paciente, palpao abdominal,
observao minuciosa da vulva, exame especular do colo e vagina e, toque vaginal combinado
no pode ser esquecido. Embora possa ocorrer NTG muito tempo aps a mola hidatiforme ter
sido evacuada, a maioria das leses malignas aparece nos primeiros seis meses aps
esvaziamento uterino. Deve-se fazer contracepo segura durante todo o perodo que o HCG
positivo e, no mnimo, at seis meses aps a sua negativao. A contracepo hormonal oral no
aumenta a incidncia de NTG persistente, nem altera o padro de regresso dos valores de HCG.
Com relao curva de produo do HCG, vrias possibilidades so possveis, tais como:
negativao, plat ou ascenso. A sua negativao aponta para a cura espontnea da doena.

A paciente liberada para engravidar seis a doze meses aps a negativao da

gonadotrofina. Pacientes com mola hidatiforme parcial ou completa, tm um risco 10 vezes maior
de ter uma secunda mola na gestao seguinte (incidncia de 1 a 2%), portanto, todas as
gestaes futuras necessitam de ultra-sonografia precoce. Wolfberg AJ; Feltmate C; Goldstein

690
DP; Berkowitz RS; Lieberman E

15

consideram seis meses de seguimento com HCG negativo,

tempo suficiente de acompanhamento ps-molar; quando o nvel de HCG cai espontaneamente

para < 5mUI/ml, o risco de NTG persistente quase zero (menor que 0,02%). Segundo Lavie I;
Rao GG; Castrillon DH; Miller DS; Schorge J

16

, um resultado negativo observado no

seguimento da mola hidatiforme parcial, suficiente para assegurar a remisso da doena.

Entretanto, o tempo de seguimento por eles recomendado de seis meses 16.
No h evidencia de que as molas hidatiformes completas que so esvaziadas no segundo
e terceiro trimestre tenham maior necessidade de quimioterapia subsequentemente 17.
A USG com Doppler pode ser uma ferramenta til, em casos selecionados, no seguimento
das pacientes com mola hidatiforme, por apresentar uma forte correlao com o nvel srico de
HCG. O ndice de resistncia das artrias uterinas se eleva medida que decrescem os nveis de
gonadotrofina 18.

O Diagnstico de neoplasia trofoblstica gestacional persistente, atravs das dosagens

de HCG, feito pelos critrios abaixo (FIGO -2.000):

1. HCG em plat em quatro aferies, com variao de 10%, em 3 semanas ou mais de

acompanhamento (nos dias 1, 7, 14 e 21)
2. HCG em elevao, com acrscimo superior a 10% em trs aferies, em duas semanas ou
mais de acompanhamento (nos dias 1, 7 e 14).
3. HCG persistentemente detectado por um perodo superior a 6 meses aps o esvaziamento
uterino

Alm dos critrios acima, o diagnstico de NTG persistente feito pela evidncia clnica /
imagem de metstase, identificao de mola invasora e exame histopatolgico.

691
O diagnstico clnico da DTG maligna mais importante na deciso teraputica que o
diagnstico histopatolgico preciso. A NTG mais frequentemente diagnosticada pela
persistncia da gonadotrofina corinica em nveis elevados ou em plat 7.

A mais rara forma de NTG o tumor trofoblstico do leito placentrio, que pode surgir aps
qualquer tipo de gestao. O tumor trofoblstico do leito placentrio relativamente raro, no
to sensvel quimioterapia como as outras formas de NTG, assim a distino histopatolgica
importante para instituio teraputica. Como a maioria das pacientes tem a doena confinada ao
tero, a histerectomia capaz de cur-las 7.
Falso positivo do HCG 19

Raramente o HCG pode apresentar resultado falso positivo e geralmente, s se descobrindo

aps quimioterapia que no se segue da sua negativao19. Na maioria das vezes as mulheres
cursam com baixos nveis hormnio, entretanto, valores de HCG acima de 300 mUI/ml
ocasionalmente so vistos 7. Tal fato est relacionado a presena de anticorpos heterfilos no soro
materno 7. Em raras oportunidades, estes anticorpos surgem aps tratamento imunoterpico com
exposio a protenas animais. Entretanto, na maioria dos casos, a sensibilizao desconhecida
e estes anticorpos poderiam representar anticorpos auto-imunes com reao cruzada para
imunoglobulinas de diferentes espcies.. Muitas pacientes tm um evento gestacional indefinido e
no apresentam evidncia clnica e radiolgica de metstase. Outras vezes, resultado falsopositivo de HCG aparece aps evacuao molar ou evento gestacional bem definido, tal como
uma prenhez ectpica. A pesquisa de HCG na urina uma maneira de diferenar um resultado
falso-positivo de um resultado verdadeiro. Devemos suspeitar de um resultado falso-positivo
quando nveis de HCG relativamente baixos no declinam aps quimioterapia. A investigao do

692
HCG falso-positivo inclui a dosagem do HCG por mtodos diferentes no soro e combinado com
exame na urina. Variados resultados de HCG sero obtidos nos diferentes exames sorolgicos e a
maioria dos exames mostrar nveis indetectveis de HCG. Como os anticorpos heterfilos no
so excretados na urina, o exame para detectar HCG na urina ser negativo, se os anticorpos
heterfilos forem a causa da falsa elevao do HCG no soro. H tcnicas laboratoriais capazes de
inativar ou eliminar os anticorpos heterfilos. importante excluir a possibilidade anticorpos
heterfilos antes da histerectomia ou da quimioterapia 7.

TRATAMENTO da NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Feito o diagnstico da NTG, necessrio agora avaliar os fatores de risco e a presena de

metstases. Tabelas 2 e 3. Alm da histria clinica e exame fsico, outros exames so necessrios:
hemograma completo com plaquetas, coagulao sangunea, funo renal e heptica, tipo
sanguneo e fator Rh, HCG basal, raio-X de trax, ecografia plvica. Outros exames mais
apurados podem ser necessrios: tomografia e ressonncia nuclear magntica. As metstases pela
via venosa acometem principalmente pulmes e vagina. As metstases pela via arterial
geralmente s ocorrem aps metstases pulmonares. Portanto, a avaliao mnima de metstase
pulmonar na NTG o raio-X de trax. Se metstases pulmonares so identificadas, exames de
imagem para buscar metstases cerebrais e abdominais so indicados 7.

Na NTG limitada ao tero, todas as pacientes geralmente so curadas com a

quimioterapia, sem histerectomia. Ocorre remisso em 70 a 80% com uma dose semanal de 30 a
50 mg/m2 de methotrexate por via intramuscular. O methotrexate repetido semanalmente at
uma semana aps o HCG negativar. Quando se considera eficcia, toxicidade e custos,
comparando methotrexate e actinomicina D, o methotrexate a droga de escolha. Exames

693
hematolgicos so feitos semanalmente. Como o MXT hepatotxico, deprime a hematopoiese e
sua excreo se faz inteiramente pelo rim, as funes renal, heptica e hematopoiticas devem ser
avaliadas semanalmente. A histerectomia nestas pacientes reduz a necessidade de quimioterapia e
o tempo de remisso da doena. A quimioterapia aps a histerectomia necessria, at a
negativao do HCG 7.

Pacientes cujos nveis de HCG permanecem em plat ou se elevam durante a

quimioterapia, devem receber outro quimioterpico. Se as metstases aparecem ou a outra droga
falha, o regime teraputico deve mudar para poliquioterapia. A histerectomia deve ser
considerada para a NTG no metasttica refratria a quimioterapia e confinada ao tero 7.

A cura completa na NTG no metasttica perto de 100 %. Quando a quimioterapia

ministrada por mais 1 a 2 ciclos aps a negativao do HCG, a percentagem de recorrncia
menor que 5% 7.

Pacientes com doena metasttica e classificadas de baixo risco pelo escore da FIGO,
podem ser tratadas inicialmente com monoterapia. Outro esquema frequentemente usado o
methotrexate ou actinomicina por via intravenosa, durante cinco dias e repetido a cada 14 dias de
intervalo. Aproximadamente 40% das pacientes requerem terapia alternativa para obter remisso
da doena. Entretanto, essencialmente, todas as pacientes de baixo risco foram curadas com a
quimioterapia convencional. A histerectomia em conjunto com a quimioterapia pode reduzir a
quantidade de quimioterpicos requerida para a remisso da doena. O Colgio Americano de
Ginecologia e Obstetrcia recomenda tambm fazer 1 a 2 ciclos de quimioterapia aps negativar o
HCG. A taxa de recorrncia menor que 5% nas pacientes assim tratadas, com NTG baixo risco.
Paciente com escore da FIGO 7, tem NTG de alto risco, necessitam poliquimioterapia e podem

694
requerer cirurgia ou radioterapia. A taxa de sobrevivncia nos diversos centros especializados em
NTG, gira em torno de 84%. Contrastando com as pacientes que tem NTG no metasttica ou
com metstase de baixo risco e que se beneficiam com a cirurgia, as pacientes com NTG
metasttica de alto risco parecem no ser beneficiadas com a histerectomia. A quimioterapia com
trs drogas o regime padro de tratamento, usando geralmente o methotrexate, actinomicina e
clorambucil (MAC) ou ciclofosfamida . Outros esquemas mais complexos de poliquimioterapia
no se mostraram superior ao regime descrito MAC. Regimes mais recentes com elevado
sucesso, usam o etoposide com ou sem cisplatina, mas h risco aumentado de leucemia nas
sobreviventes. O tratamento da metstase cerebral controverso, mas a associao de
quimioterapia e radioterapia promove taxas de cura de at 75%. O uso de altas doses de
methotrexate sistmico associado methotrexate intra-tecal, sem irradiao, tambm promoveu
resultados iguais. O melhor tratamento para metstases hepticas e em outros lugares de alto risco
ainda no est estabelecido. Mesmo com a poli-quimioterapia, a cirurgia adicional pode ser
necessria para controle de hemorragia proveniente das metstases, remoo de focos resistentes
ou tratar outras complicaes para estabilizar as pacientes de alto risco durante a quimioterapia.
A quimioterapia mantida at a negativao da gonadotrofina corinica, seguida por pelo menos
mais dois cursos de quimioterapia de manuteno na esperana de erradicar todos os tumores
viveis. A despeito do uso de exames sensveis de HCG e da quimioterapia de manuteno, mais
de 13% das pacientes com NTG de alto risco ir desenvolver recorrncia aps obter uma
remisso inicial 7.
Segundo Ng TY e Wong LC, a monitorizao

aps tratamento da NTG, deve ser 3:

HCG semanal por 3 meses aps a negativao

HCG quinzenal nos prximos 3 meses
HCG mensal nos 6 meses seguintes

695

HCG trimestral no segundo ano

HCG semestral a seguir
Contracepo por 12 meses aps NTG baixo risco
Contracepo por 24 meses aps NTG alto risco

H um risco terico de efeito teratognico da quimioterapia no desenvolvimento do ovo.

Retardar a gravidez em 12 meses permite que o DNA ou o dano apopttico sobre os vulos nos
ovrios seja reparado. O risco de recorrncia da doena aps um ano menor que 1%, mas
recorrncias tardias tm sido raramente observadas. Pelo risco de 1 a 2% de nova mola na
gestao seguinte, uma ultra-sonografia aconselhvel logo que engravidar. No parece haver
maior risco de malformaes congnitas ou outras complicaes nas gestaes aps NTG7.

PROGNSTICO

As NTG so os tumores slidos mais responsivos a quimioterapia, com taxa de cura superior
a 90%. Se a NTG no tem metstase, estgio FIGO I, ou se tem metstase baixo risco com
estagio FIGO 2 e 3, ou escore <7, podem ser tratatas com methotrexate ou actinomicina D, com
taxas de sobrevida de quase 100%. Nos casos de metstases de alto risco, FIGO 4 ou escore > 7,
a taxa de cura com poliquimioteapia chega a 80 a 90 % 20.

PORVIR REPRODUTIVO 21
Elizabeth et al 21, observaram em 1278 gestaes aps completo seguimento ps-molar (mola
completa) os seguintes resultados: 68,6% de parto a termo com nascido vivo, 7,4% de parto prtermo, 0,5% de natimorto, 17,9% de aborto espontneo e 4,1% de anomalias congnitas,
incluindo anomalias menores e maiores. Em 251 gestaes aps mola hidatiforme parcial,
obteve: 75,3% de partos a termo com feto vivo, 1,6% de parto pr-termo, 15,5% de aborto

696
espontneo, 4,4% de aborto teraputico, 0,4% de natimorto e 0,4% de gravidez ectpica. Tais
resultados so semelhantes aos observados na populao geral e sugere que pacientes com mola
hidatiforme completa ou parcial podem esperar resultados reprodutivos similares a populao em
geral.

Computando 2657 gestaes subseqentes a NTG persistente e tratadas com quimioterapia,

obteve-se: 76,8 % de nascidos vivos, 71,9 % de parto a termo, 5,3 % de partos pr-termo, 1,3 %
de natimorto, 14,2 % de aborto espontneo e 1,8 % de anomalias.

O risco de a paciente apresentar nova gestao molar de aproximadamente 1 %, percentual

bastante elevado quando se compara com a populao geral. Quem teve MHP poder ter MHC
ou MHP e quem teve MHC poder ter MHC ou MHP. O risco elevado de ter nova mola sugere
que a anormalidade pode estar no vulo, fato este que reforado pelo risco maior de nova mola
mesmo quando h mudana de parceiros. Em virtude do risco aumentado da mola se repetir,
recomendvel fazer exame ultra-sonogrfico no primeiro trimestre da gestao que se segue a
uma DTG e dosar o HCG seis semanas aps o parto.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Nga A, Cheung Y. Pathology of gestational trophoblastic diseases. Best Practice &

Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2003; 17(6):849-68.
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698
Tabela 1. Caractersticas da mola hidatiforme parcial e completa (Modified from [4].)

CARACTERSTICAS
Caritipo
Feto
mnio
Hemcias fetais
Edema vilositrio
Proliferao trofoblstica
Volume uterino
Cistos tecalutenicos
Complicaes mdicas
Evoluo para malignidade

MOLA PARCIAL
69 XXX e 69 XXY
Frequentemente presente
Frequentemente presente
Frequentemente presente
Varivel, focal
Focal, leve a moderada.
pequeno
Raros
Raras
<5%

M. COMPLETA
46 XY, 46 XX
Ausente
Ausente
Ausente
Difuso
Difusa, leve a acentuada.
Grande 50%
15 a 25%
At 25%
6 a 32%

Tabela 2. Estadiamento da neoplasia trofoblstica gestacional e escore prognstico (FIGO

2.000)

Estadio I

Doena confinada ao tero

Estadio II

Doena extrapola o tero, mas limitada a estruturas genitais (anexos, vagina e

ligamentos largos)

Estadio III

Doena atinge os pulmes, com ou sem envolvimento conhecido do trato genital.

Estadio IV Todos os outros stios de metstases

Tabela 3. Escore prognstico da neoplasia trofoblstica gestacional (FIGO 2.000)

Escore FIGO2000
Idade
Antecedente
gestacional

< 40

40

Mola

Abortamento

Gestao a termo

hidatiforme

699
Intervalo, em
<4
meses, entre o
evento e
tratamento
HCG, em mUI/ml, < 1.000
pr-tratamento

4a6

7 a 12

1.000 a 10.000

>10.000

> 12

a > 100.000

100.000
Maior tumor (cm),
incluindo o tero
Local das
metstases
Nmero de
metstases
Falha de
quimioterapia
prvia

3 a 4 cm

5 cm

Pulmo e vagina Bao e rins

Gastrointestinal

Crebro e fgado

1a4

4a8

>8

Droga nica

Duas ou mais
drogas

O escore total para cada paciente obtido pela soma dos escores individuais para cada fator
prognstico.
Escore de baixo risco = 0 a 6;

escore de alto risco: 7. (ACOG 14)

700

38. GESTAO MLTIPLA

Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez

A presena simultnea de dois ou mais conceptos constitui a prenhez mltipla ou gestao

gemelar, classificada em dupla, tripla, qudrupla, etc, de acordo com o nmero de conceptos. Nos
ltimos anos, pela ampla utilizao das tcnicas de fertilizao assistida, vem se observando um
grande aumento na ocorrncia de gestaes mltiplas (MMWR, 2000; REYNOLDS ET AL., 2003);
ela representa uma das mais comuns condies de alto risco obsttrico, sendo to freqente quanto
diabetes ou hipertenso crnica (MARTIN & PEAK, 1999; KOOGAN ET AL., 2000). Apesar de
responder por apenas 3% dos nascimentos, ela responsvel por 13% de todos os partos prematuros,
15% dos recm nascidos pr-termo abaixo de 32 semanas, 21% dos nascimentos de baixo peso
(<2500g) e 25% dos de muito baixo peso (<1500g). Como conseqncia, esto associadas a 11% de
todas as mortes neonatais e 10% dos casos de paralisia cerebral nos Estados Unidos (NEWMAN,
2004). Alm disso, a gestante de gemelares tem um risco seis vezes maior de apresentar
complicaes obsttricas como hipertenso e diabetes.

TIPOS BIOLGICOS
Se ocorrer uma ovulao de mais de um folculo ovariano e seus ovcitos forem fecundados,
os dois zigotos resultantes daro origem a gmeos denominados dizigticos (DZ) que no
apresentam semelhana gentica entre si e sempre apresentam ao nascimento dois crions e dois
mnios (GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005). Os gmeos monozigticos (MZ) se originam de
um ovo simples fertilizado que se divide em dois outros distintos e individuais. Estes gmeos so

701
quase sempre geneticamente idnticos e, portanto, do mesmo sexo. Em raras ocasies, mutaes
podem causar discordncia gentica resultando em fentipos e dissimilaridades cromossmicas entre
os gmeos MZ.
A freqncia de MZ mais ou menos constante no mundo, com taxa aproximada de 1/250 e
independente de caractersticas como raa, idade e paridade (NYLANDER, 1981; LITTLE &
JOHNSON, 1988). Os gmeos DZ, entretanto, esto associados com ovulaes mltiplas e sua
freqncia varia entre raas (alta incidncia entre os negros) e pases (menor freqncia na sia),
alm de estar fortemente influenciada pelas tcnicas de reproduo assistida. A gemelaridade ocorre
mais freqentemente na frica e principalmente na Nigria, onde aproximadamente 1 em cada 30
partos de gemelares (FAKEYE, 1986). No mundo inteiro vem sendo observado um crescente
aumento na ocorrncia de gestaes mltiplas a partir dos anos 80; em 2001, nos Estados Unidos,
ocorreram perto de 129.000 gestaes mltiplas: um acrscimo de 77% nos gemelares e um
aumento de 459% nos trigemelares ou em gestaes com maior nmero de fetos (MARTIN et al.,
2002).

PLACENTAO
As placentas de gemelares so descritas em relao s suas membranas. O saco amnitico da
gravidez simples consiste de um crion externo e de um mnio interno. Os gmeos DZ se
desenvolvem dentro de sacos semelhantes devido ao fato de ambos os blastocistos formarem as suas
prprias placentas; se os blastocistos so implantados longe um do outro, resultam em duas
placentas separadas, cada uma com seu prprio crion e mnio. Se, no entanto, a implantao
ocorrer prxima uma da outra, poder haver fuso dos discos placentrios, mas estas placentas sero

702
sempre dicorinicas (DC) e diamniticas, raramente ocorrendo anastomoses vasculares. Os gmeos
DZ tero sempre duas placentas (DC) com duas cavidades amniticas diferentes (diamniticas).
Nos gmeos MZ raramente ocorrem placentas com dois crions e dois mnios. Algumas
placentas MZ tm um crion simples que usualmente rodeia dois mnios, mas ocasionalmente
somente existe um mnio simples (monoamniticas); estas placentas monocorinicas (MC), embora
possam ser mono ou diamniticas, possuem sempre um disco simples e ocorrem apenas em gmeos
MZ, sendo que a quase totalidade das placentas MC tem comunicaes de vasos sanguneos entre as
circulaes fetais.
Portanto os gmeos MZ, dependendo da fase do desenvolvimento embrionrio em que ocorre a
diviso do ovo, podero ser DC e diamniticos (diviso precoce), MC diamniticos, MC
monoamniticos e, se a diviso embrionria ocorrer mais tardiamente levar ao acolamento dos
conceptos, a chamada gemelaridade imperfeita. Geralmente neste ltimo caso, a clivagem do
embrio ocorre entre o 13 e o 15 dia, resultando em gmeos unidos dentro de um mnio e crion
simples. Alm daquele ponto, o processo de gemelaridade no pode ocorrer (GAMA DA SILVA &
MILANEZ, 2005).
O diagnstico de MZ ou DZ tem vrias implicaes, tanto na fase intra-uterina como na
periparto, onde as complicaes funiculares so maiores nos monoamniticos e a possibilidade de
sndrome da transfuso feto-fetal nos MC diamniticos. A corionicidade tambm fator
determinante para a sobrevida do co-irmo. Um recente estudo prospectivo no qual a corionicidade
foi avaliada mostrou um aumento de seis vezes na perda fetal abaixo de 24 semanas e de duas vezes
nas perdas fetais aps a 24 semana em gestaes monocorinicas quando comparadas com as
dicorinicas (SEBIRE ET AL., 1997).
O diagnstico da corionicidade e da amniocidade pode tambm ser realizado pela ultrasonografia (SCHEER, 1975; BARRS ET AL., 1985; HERTZBERG ET AL., 1987). Na gravidez

703
DC so visualizados dois discos placentrios separados e os gmeos podem ser de sexos diferentes.
Quando existe placenta nica e os gmeos so de mesmo sexo, a diviso da membrana deve ser
cuidadosamente observada. Geralmente, na gravidez dicorinica-diamnitica a diviso das
membranas aparece espessa, tendo essa medida 2mm ou mais, podendo-se identificar trs ou quatro
camadas (TOWNSEND E COLS, 1988; DALTON & DUDLEY, 1989; WINN E COLS, 1989). Na
gravidez monocorinica diamnitica apenas duas camadas de membranas so identificadas e esta
aparece fina (DALTON & DUDLEY, 1989). O diagnstico ser mais adequado quanto mais
precoce for a gestao, estando a acurcia diagnstica da ultra-sonografia com relao
corionicidade no primeiro trimestre prxima a 100% (HILL ET AL., 1996).

DIAGNSTICO
Os achados clnicos que sugerem uma gestao gemelar incluem a discrepncia entre o
crescimento uterino e a idade gestacional, mais evidente a partir do final do primeiro trimestre, a
palpao de mltiplas partes fetais homnimas (dois plos ceflicos ou dois plos plvicos) no
segundo trimestre e, eventualmente, a ausculta de dois focos fetais, com presena de uma zona de
silncio entre eles.
A ultra-sonografia , sem dvida, o mtodo de escolha para o diagnstico de gemelaridade e
um argumento muito utilizado para justificar a realizao rotineira desse exame no segundo
trimestre, poca na qual facilmente se consegue identificar dois ou mais fetos simultaneamente.
As gestaes mltiplas so de suspeita clnica quando:
- o tero maior que o esperado pela data da ltima menstruao, segura e confivel.
- desenvolvimento de polidrmnio ou anemia inexplicada.
- suspeita de mais de um batimento cardaco ausculta fetal
- uso de indutores de ovulao.

704

EVOLUO DA GESTAO
Estudos realizados no primeiro trimestre sugerem que a incidncia de gestao gemelar maior
que a habitualmente verificada, devido a perdas que ocorrem no incio da gravidez, o chamado
"Gmeo Desaparecido" (Vanishing twin), cuja incidncia real ignorada (LANDY et al., 1982;
LANDY ET AL., 1986). A prevalncia de perda fetal de um ou ambos os gmeos em idades
gestacionais precoces de 5% nas gestaes gemelares comparado com 2% nas gestaes nicas
(PANDIA ET AL., 1996; SHEAY ET AL., 2004). O desaparecimento de um saco amnitico pode
ser, tambm, devido gravidez anembrionada. Alm de um discreto sangramento do 1 trimestre,
geralmente no h complicao materna associada ao desaparecimento de um feto e, em geral, a
gestao evolui normalmente (ROBINSON & CAINES, 1977).
A gravidez mltipla est sabidamente associada a uma maior morbidade, tanto para a me
quanto para o seu concepto. As adaptaes do organismo materno so marcadamente mais
acentuadas e esto diretamente relacionadas ao nmero de fetos. A freqncia cardaca materna
aumenta em 15%, tanto na gestao nica quanto na mltipla (ROVINSKY ET AL., 1966). A
resistncia vascular perifrica se reduz e essa reduo mais marcante na gestao mltipla; o
aumento da volemia diretamente proporcional ao nmero de fetos: 96% para trigemelares
comparado com 48% para uma gestao nica, o que tambm aumenta a ocorrncia de anemia
diluicional (ROVINSKY ET AL., 1965). Ela tambm decorrente de uma maior carncia de ferro e
folato devido demanda fetal aumentada (VEILLE E COLS, 1985).
As adaptaes respiratrias tambm so mais acentuadas. A distenso uterina mais
evidente em uma gestao mltipla, sendo o volume uterino s 25 semanas igual ao de uma gestao
nica ao termo o que ocasiona uma maior elevao diafragmtica, contribuindo para uma maior
freqncia de desconforto respiratrio (DEVINE & MALONE, 2004).

705
Alguns hormnios, como a gonadotropina corinica (HCG), esto acentuadamente aumentados em
uma gestao mltipla, justificando a maior incidncia de hiperemese gravdica (NYLANDER,
1973; NYLANDER, 1974). Os nveis de progesterona tambm esto marcadamente aumentados, o
que justifica uma maior dilatao ureteral, a qual, associada a uma maior distenso uterina, ocasiona
maior freqncia de infeces do trato urinrio em gestaes mltiplas (RAO ET AL., 2004).
O consumo energtico tambm est aumentado, assim como a necessidade calrica diria
que devem ser readequadas pela dieta na gestao gemelar (DEVINE & MALONE, 2004;
SHINAGAWA ET AL., 2005), j que ela representa um estado de maior necessidade nutricional,
com grande drenagem nutricional para o feto e acelerada depleo das reservas maternas (LUKE,
2004; LUKE, 2005). Mulheres com gestaes mltiplas apresentam nveis de glicose srica e
insulina significativamente menores, indicando uma mais rpida depleo dos estoques de
glicognio e resultante metabolismo de gordura entre as refeies e durante a noite (CASELE ET
AL., 1996), o que ocasiona uma cetonria acelerada, fator associado a um aumento na ocorrncia de
trabalho de parto prematuro (KAPLAN ET AL., 1983; FRENTZEN ET AL., 1987).
Com relao a patologias obsttricas, a gemelaridade se associa a uma maior ocorrncia
de hipertenso, diabetes e trabalho de parto prematuro entre outros. A hipertenso gestacional tem
sua incidncia aumentada em duas a trs vezes, quando comparadas s gestaes nicas
(MCMULLAN ET AL., 1984; KOVACS ET AL., 1989; SPELLACY ET AL., 1990). Alm da
incidncia aumentada de hipertenso, ocorre uma tendncia em desenvolver uma doena mais
precoce e com maior severidade e ainda uma maior progresso para eclmpsia (LONG ET AL.,
1987; SIBAI ET AL., 2000). Em relao ao diabetes, cuja maior ocorrncia seria decorrente de um
maior nvel circulante de hormnio lactognio placentrio, essa maior freqncia no foi confirmada
em alguns estudos (KOVACS ET AL., 1989; SPELLACY ET AL., 1990; BUHLING ET AL.,
2003).

706
Com relao a um maior nmero de fetos, sabido que a presena de gestao trigemelar ou
com um nmero maior de fetos se associa a uma maior freqncia de complicaes (NEWMAN ET
AL., 1989). O trabalho de parto prematuro ocorre em 66 a 90%, sendo a complicao mais
freqente, acompanhada da hipertenso gestacional (LIPITZ ET AL., 1993; DEVINE ET AL.,
2001). Pr-eclmpsia um problema em particular em gestaes trigemelares, j que acontece em
maior freqncia nas formas severas e atpicas. Na srie de DEVINE (2001), a incidncia de preclmpsia foi de 26%, com 73% classificadas como formas severas, incluindo HELLP.
A anemia est presente em mais de 70% das gestaes trigemelares (EQWUATU, 1980),
alm da atonia uterina, dois fatores associados que colocam essa paciente em um alto risco de
necessidade transfusional no momento do parto. Assim, uma recomendao para aumento da ingesta
de ferro e folato associada suplementao rotineira desses elementos preconizada no
acompanhamento gestacional de trigemelares (LUKE, 2005).
A sobredistenso uterina associada s ms apresentaes fetais favorecem hipotonia e atonia
uterina, levando a necessidade de utilizao rotineira de agentes ocitcicos no perodo puerperal
(GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005).
.
MORBI-MORTALIDADE PERINATAL
Vrios trabalhos tm mostrado que a morbimortalidade perinatal maior na gravidez
gemelar. A alta incidncia de prematuridade e baixo peso ao nascer a maior causa do aumento da
taxa de mortalidade em gmeos, alm da ocorrncia de restrio de crescimento intra-uterino
(CHITKARA ET AL., 2002). Alm desses, a gestao mltipla apresenta ainda uma freqncia
maior de anomalias congnitas, acidentes de cordo e apresentaes anmalas.
A gemelaridade responsvel por cerca de 10% de todos os trabalhos de parto prematuro (TPP)
e 25% de todas as mortes pr-termo (RUSH ET AL., 1976). Gemelares apresentam 5 vezes mais

707
risco de nascerem antes de 36 semanas e um risco oito vezes maior de nascer antes de 33 semanas
(ALEXANDER ET AL., 1998). Apesar de representarem apenas 3% de todos os partos, so
responsveis por 13% de todos os partos prematuros, 15% de todos os nascimentos abaixo de 32
semanas, 21% de todos os baixo peso e 25% dos nascimentos de muito baixo peso (<1500g). Como
conseqncia, so responsveis por 11% das mortes neonatais, 8.4% das mortes de crianas e 10%
de todos os casos de paralisia cerebral dos Estados Unidos (NEWMAN, 2004).
O risco de mortalidade perinatal 10 vezes maior do que em uma gestao nica
(HAWRYLSHYN & BARKIN, 1982; PATEL & BARRIE, 1983; KEITH ET AL., 1980; FOWLER
ET AL., 1991; RYDHSTROEM & HERAIB, 2001). Em qualquer idade gestacional, a gemelaridade
apresenta um risco aumentado de natimorto e mortes neonatais, principalmente em gmeos de
mesmo sexo (TWINS RESEARCH, 1998; RYDHSTROEM & HERAIB, 2001). A
monocorionicidade e peso discordante ao nascimento so fatores associados com a morte de um ou
ambos os gmeos intra-tero (BAGHDAD ET AL., 2003). Devido aos avanos da medicina fetal e
dos cuidados neonatais nos ltimos anos, a mortalidade perinatal tem diminudo em todo mundo. A
utilizao das provas de vitalidade fetal aps as 32 semanas reduziu acentuadamente a taxa de
natimortos no estudo de RATTAN e colaboradores (1984).
Apesar dos resultados encorajadores, a gemelaridade continua sendo, ainda hoje, problemtica,
com maiores riscos sade da mulher e de seus fetos (DODD & CROWTHER, 2005). A presena
de mais de dois fetos ou em um maior nmero tambm um fator de morbidade e isso se torna de
grande importncia frente epidemia atual de gestaes mltiplas de mais de dois fetos
(trigemelares ou mais). Admite-se o conceito de que a gestao trigemelar evolui pior que a gemelar,
que a quadrigemelar pior que a trigemelar e assim por diante, tanto em termos de durao da
gestao quanto do peso ao nascimento (MARTIN ET AL., 2000; BLICKSTEIN, 2002); o risco de
extremo baixo peso (<1000g) dez vezes maior na gestao trigemelar quando comparado s

708
gestaes nicas (VOHR ET AL., 2000; KEITH & OLESZCZUK, 2002). Alm disso, o risco de
paralisia cerebral, uma das mais srias complicaes perinatais est aumentado, sendo que a
prevalncia em trigemelares excede a de gemelares e de gestaes nicas: 28 versus 7.3 versus 1.6
por 1000 nascidos vivos (PETTERSON ET AL., 1993). Os dados acumulados sugerem que quanto
maior o nmero de fetos maior a ocorrncia de paralisia cerebral (BLICKSTEIN, 2002).
A gestao mltipla apresenta tambm uma maior ocorrncia de restrio de crescimento intrauterino (LUKE & KEITH, 1992), o que contribui significativamente para a alta morbi-mortalidade
fetal e neonatal. comum que os gmeos apresentem uma diferena ponderal de 15% entre si. Um
estudo demonstrou que a chance de ter pelo menos um feto com restrio de crescimento de 34%
em gemelares monocorinicos e de 23% nos dicorinicos; a chance de ambos os fetos apresentarem
restrio quatro vezes maior nas gestaes monocorinicas (SEBIRE ET AL., 1998). O resultado
neonatal em gmeos discordantes pior do que nos concordantes, mesmo na ausncia de transfuso
feto-fetal ou anomalias congnitas (NASSAL ET AL., 2003). Outros autores tm demonstrado,
entretanto, que as gestaes gemelares com extrema discordncia de peso entre os fetos tem
prognstico neonatal favorvel, mais correlacionado com a idade gestacional do que com a
porcentagem de discordncia de peso (COHEN ET AL., 2001).
Os fatores associados restrio de crescimento intra-uterino em gemelares so usualmente os
mesmos que em uma gestao simples; em uma anlise dos fatores envolvidos na restrio de
crescimento em 11.827 gestaes gemelares, encontrou o baixo peso pr-gestacional, o pequeno
ganho de peso durante a gestao e o cigarro como os principais fatores de risco presente, sendo
cumulativos entre si (SCHWENDEMANN ET AL., 2005). A melhora nutricional e o maior ganho
de peso adequado situao de gemelaridade alm do maior aporte de vrios nutrientes tm se
associado a um melhor peso ao nascimento em gestaes mltiplas (LUKE, 2005).

709
A mdia de durao de uma gestao nica de 39 semanas e para os gemelares de 35. Parto
prematuro ocorre em cerca da metade dos gmeos e responde por aproximadamente 10-12% de
todos os nascimentos pr-termo.

Alm disso, esses recm nascidos prematuros tm maior

probabilidade de desenvolverem srios problemas de sade ao longo de sua vida (LUKE & KEITH,
1993).

TRANSFUSO FETO-FETAL
Algumas anormalidades esto especificamente associadas com a gravidez mltipla e entre elas
est a sndrome da transfuso gmeo-gmeo. Ela uma complexa doena cardiovascular que afeta
gestaes monocorinicas diamniticas. Apesar de bem caracterizada clinicamente, sua
etiopatogenia permanece ainda pouco compreendida. Ela afeta gmeos idnticos e envolve
primariamente uma transfuso no balanceada de sangue de um gmeo doador para outro receptor,
atravs de profundas anastomoses arterio-venosas placentrias, sem um mecanismo compensatrio
pelas anastomoses superficiais.
A circulao arterial de um gmeo pode estar em comunicao com a venosa do outro,
atravs de "shunts" arterio-venosos num setor comum de vilosidades (BENIRSCHKE & KIM,
1973). Um feto seria o doador de seu co-irmo tornando-se anmico e com restrio de crescimento,
apresentando-se freqentemente menor do que o outro. O receptor torna-se policitmico e, pela
sobrecarga circulatria, manifesta insuficincia cardaca. Podero ocorrer tromboses em veias
perifricas devido ao estado de hipertransfuso (GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005).
A sndrome da transfuso feto-fetal acontece em aproximadamente 15% das gestaes
monocorinicas diamniticas, afetando aproximadamente uma em cada 1600 gestaes (FISK &
TAYLOR, 2000). A taxa de mortalidade perinatal pode atingir at 70% e trs fatores esto

710
associados a mau prognstico (BEBBINGTON & WITTMANN, 1989; GONSOULIN E COLS,
1990): ocorrncia precoce com parto antes de 28 semanas, presena de hidramnio grave que
necessite de esvaziamento e sinais de hidropisia fetal.
Os sinais ecogrficos desta sndrome podem aparecer entre 15 e 25 semanas, apesar de
manifestaes no incio do terceiro trimestre tambm ocorrerem (WITTMANN ET AL., 1981). O
gmeo doador desenvolve anemia e hipovolemia, incluindo oligria e oligomnio, restrio de
crescimento intra-uterino, fluxo anormal ao Doppler de artrias umbilicais e mecanismos
compensatrios de redistribuio volmica. A ausncia de lquido amnitico no gmeo doador pode
levar ao aspecto de stuck twin, no qual o gmeo menor est rechaado para a periferia do tero e
enluvado por sua membrana amnitica. Em contraste, o gmeo receptor mostra sinais de
hipervolemia, incluindo poliria, polidrmnio, visceromegalias, Doppler anormal de veia umbilical,
aumento cardaco e, em extremos casos, hidropisia (JAIN & FISK, 2004).
Estudos em animais tm demonstrado que todas as placentas monocorinicas apresentam
anastomoses vasculares (BAJORIA ET AL., 1995). Ocorrem 3 tipos de anastomoses vasculares:
arterio-arterial, arterio-venosas e veno-venosas. As arterio-arteriais e as veno-venosas so
anastomoses superficiais com fluxo bidirecional dependendo de alteraes hidrostticas. Em
contraste, as arterio-venosas so anastomoses profundas e com fluxo unidirecional. Todas essas
anastomoses se desenvolvem nas placentas monocorinicas. Uma hiptese para o desenvolvimento
da sndrome de transfuso feto-fetal a de que as anastomoses profundas com fluxo unidirecional
seriam formadas durante o desenvolvimento placentrio e no se formariam adequadamente as
superficiais que contrabalanariam o fluxo sanguneo, instalando-se assim um fluxo preferencial de
um gmeo para o seu co-irmo, desencadeando as modificaes hemodinmicas nos fetos (SEBIRE
ET AL, 2001).

711
Todas as gestaes monocorinicas deveriam ser acompanhadas ecograficamente a cada 2 a 4
semanas para diagnstico precoce da transfuso feto-fetal. Estudos retrospectivos tm demonstrado
que a mdia de idade gestacional para o diagnstico da sndrome de transfuso feto-fetal de 21
semanas, com mdia de idade gestacional ao nascimento de 29semanas (CINCOTTA ET AL., 2000;
DICKINSON ET AL., 2000). O trabalho de parto prematuro e a amniorrexe prematura pr-termo
podem ser decorrentes do aumento da presso intra-amnitica pelo polidrmnio, mas tambm pela
realizao de procedimentos invasivos teraputicos (ELLIOT ET AL., 1994). A ocorrncia de parto
prematuro freqente, mas principalmente em idades gestacionais abaixo de 28semanas, a
ocorrncia de maiores complicaes neonatais observada devido disfuno cardaca no gmeo
receptor e disfuno renal e restrio de crescimento no gmeo doador (JAIN & FISK, 2004).
A morte de um dos gmeos complica 30% das gestaes com transfuso feto-fetal
(NICOLLINI ET AL., 1999; CINCOTTA ET AL., 2000; HECHER ET AL., 2000; MARI ET AL.,
2001). Isto pode resultar em melhora do fluxo para o co-irmo sobrevivente, com resoluo da
transfuso feto-fetal. Entretanto, existem riscos substanciais para o gmeo sobrevivente, incluindo
25% de isquemia cerebral ou leses renais (FUSI ET AL., 1990; SENAT ET AL., 2002). Estas
complicaes parecem decorrer de transfuses do gmeo sobrevivente para o compartimento do
gmeo morto (NICOLINI ET AL., 1999).
As opes de tratamento da sndrome de transfuso feto-fetal incluem conduta expectante,
amniocentese redutora de repetio, septostomia, fotocoagulao a laser dos shunts placentrios e
feticdio seletivo. Devido s altas taxas de mortalidade nos casos no tratados, a conduta expectante
ser apropriada apenas em uma pequena porcentagem de casos leves (JAIN & FISK, 2004).
A amniocentese redutora de repetio foi o tratamento mais utilizado, antes do
desenvolvimento da fotocoagulao a laser (HUBER & HECHER, 2004). A inteno diminuir a
presso intra-uterina e prolongar a gestao pela reduo do risco de trabalho de parto prematuro. A

712
perfuso tero-placentria aumenta de acordo com a reduo da presso intra-uterina (BOWER ET
AL., 1995). Uma nica amniocentese ser suficiente em apenas 20% dos casos, porque um novo
equilbrio se desenvolve. Na maioria dos casos, entretanto, procedimentos repetidos sero
necessrios (HECHER ET AL., 2000; MARI ET AL., 2001)
A fotocoagulao a laser combinada com uma amniocentese de drenagem o procedimento
teraputico mais adequado do ponto de vista da fisiopatogenia, atravs da fotocoagulao das
anastomoses superficiais na superfcie placentria (DE LIA ET AL., 1999; HECHER ET AL., 2000;
QUINTERO ET AL., 2000). Um estudo comparando essas duas tcnicas mostrou uma sobrevida de
61% para a amniocentese de repetio comparada com 79% no grupo de tratamento a laser. O risco
de bito intra-uterino foi significativamente menor no grupo de fotocoagulao quando comparado
ao de amniocenteses seriadas (3% versus 19%) (HECHER ET AL., 1999). O desenvolvimento
neurolgico dessas crianas foi normal em 84% dos casos tratados a laser e a sugesto a de que o
tratamento com fotocoagulao a laser deve ser considerado o procedimento de escolha para a
transfuso feto-fetal (BANEK ET AL, 2003; THE EUROFOETUS STUDY GROUP, 2003).
Entretanto, em gestaes afetadas por casos severos de transfuso feto-fetal, mesmo sob
tratamento com fotocoagulao a laser, o nmero de crianas sobrevivendo at 6 meses e sem
evidncia de complicaes neurolgicas de 50% e a chance de sobrevida para ambos os fetos de
apenas 36% (PEEBLES, 2004).

ANOMALIAS CONGNITAS
As anomalias congnitas so mais freqentes nas gestaes mltiplas; a freqncia entre os
diferentes autores varia de 1,5 a 3 vezes maior que na prenhez simples (HENDRICKS, 1966; KOHL
& CASEY, 1975). O uso da ultra-sonografia rotineira levou a deteco de cerca de 39% de
anomalias congnitas em uma srie estudada (ALLEN ET AL., 1991). Um estudo retrospectivo de

713
245 gemelares identificou malformaes am 4,9% dos casos (EDWARDS ET AL., 1995). Entre os
pares de gmeos nos quais foram detectadas anomalias, ambos foram afetados em 14 a 15%; no
houve nenhum caso de trigemelar em que todos os trs estivessem afetados. Em nosso estudo, na
UNICAMP, observamos uma taxa de malformaes congnitas ao redor de 5% no primeiro gemelar
e prxima a 8% no segundo gmeo (GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005).
Os gmeos unidos acolados ocorrem com freqncia ao redor de 1 em 50.000 partos e em
aproximadamente 1 em cada 600 nascimentos gemelares, sendo 1 a cada 200 gestaes
monozigticas (HANSON, 1975; WEDBERG E COLS, 1979; HARPER E COLS, 1980). A
etiologia mais aceita para esta malformao a da diviso incompleta de um embrio MZ dos 13
aos 15 dias ps-ovulao, sendo mais comum entre fetos femininos; a maioria nasce
prematuramente ou so natimortos (VAUGHN & POWELL, 1979). So classificados de acordo
com o local de unio: o mais comum o trax (toracpagos), seguido pela parede abdominal
anterior do xifide ao umbigo (xifpagos), pela ndega (pigpagos), pelo squio (isquipagos) e pela
cabea (cranipagos). A sobrevida dessas crianas estar relacionada ao local da fuso entre os
gmeos e da presena de malformaes maiores que sejam incompatveis com a vida extra-uterina.
Em uma srie de 10 casos de gmeos acolados acompanhados entre 1978 e 2000, 14 crianas
sobrevivem ainda hoje, aps realizao de vrias intervenes cirrgicas necessrias para correes
de malformaes ortopdicas, urolgicas e neurolgicas (VOTTELER & LIPSKY, 2005).
Muitas anomalias cromossmicas conhecidas so relatadas em gmeos (BENIRSCHKE & KIM,
1973); a sndrome de Down no mais comum em gmeos do que em fetos nicos. A concordncia
de Down em gmeos DZ no comum, porm h relatos de alta taxa de concordncia em pares de
DZ o que no deveria ser esperado mesmo em se considerando a idade materna (MCDONALD,
1964; AVNI E COLS, 1983). Este fato sugere que algumas mulheres possam ter uma predisposio
singular para esta anomalia cromossmica.

714

BITO DE UM DOS GMEOS

A morte de um gmeo "in tero" no um evento raro. A incidncia varia de 2,2 a 8% (HANNA
& HILL, 1984). O fluido pode ser reabsorvido do corpo do gmeo morto sendo comprimido pelo
crescimento do feto vivo, tornando-se um feto papirceo. um consenso que essa situao aumenta
a mortalidade para o gmeo sobrevivente. Em gestaes monocorinicas, a morte de um dos fetos
leva a um risco de 25% de morte e de 25% de dano cerebral no co-irmo sobrevivente,
provavelmente secundrios a hemorragia feto-placentria que resulta em alteraes cardiovasculares
e hipotenso severa (FUSI ET AL., 1991; SEBIRE ET AL., 1997). Outra reviso de literatura
concluiu que h 17% de possibilidade de que o gmeo sobrevivente em gestao MC possa morrer
ou sofrer maior morbidade; esta possibilidade ser diferente se ocorrer em gmeo sobrevivente de
gravidez DC (CARLSON & TOWERS, 1989).
Em um trabalho retrospectivo de gestaes gemelares complicadas por morte de um dos fetos,
46% dos gmeos sobreviventes apresentaram morbi-mortalidade (ENBOM ET AL.,1985).
RYDHSTROM E INGEMARSSON (1993) relataram uma taxa de mortalidade perinatal de 27% e
presena de retardo mental ou dano neurolgico em 4.6% dos gmeos sobreviventes. Estudos
prospectivos mais recentes tm relatado danos neurolgicos nos gmeos sobreviventes em 5 a 20%,
com um maior potencial de dano em gestaes monocorinicas (FUSI ET AL., 1991;
EGLOWSTEIN ET AL., 1993).
Uma teoria inicial assumia que o feto morto gerava material tromboplstico que embolizava
atravs da placenta para o gmeo sobrevivente. A teoria mais recente coloca que uma sbita reduo
da presso sangunea ocorre no momento da morte fetal resultando em um desvio de fluxo do gmeo
sobrevivente para o gmeo morto, causando uma transitria, mas importante hipotenso e hipxia no

715
gmeo sobrevivente (FUSI ET AL., 1991). Esta teoria tem sido suportada pela ocorrncia de anemia
no gmeo sobrevivente com estudos de coagulao normal.
Associado aos problemas para o gmeo sobrevivente existe tambm a possibilidade de
coagulopatia de consumo para a gestante. O feto no eliminado poderia criar uma situao potencial
para coagulao intravascular disseminada (CIVD) na me, fato este conhecido na gravidez simples
(PRITCHARD & RATNOFF, 1955); o processo , em geral, crnico como resposta liberao de
material tromboplstico do feto degenerado para a circulao materna. A incidncia desta
complicao felizmente baixa e, em situaes selecionadas, poder ser feito o uso de heparina
permitindo-se o desenvolvimento do outro gmeo (ANGEL & OBRIEN,1987). Assim como nas
gestaes nicas com reteno de feto morto por 4 a 5 semanas, tem se estimado uma ocorrncia de
25% de coagulopatia de consumo materna quando ocorre morte de um dos gmeos em uma gravidez
mltipla. Entretanto, apenas poucos casos de coagulopatia materna tm sido relatados nessas
circunstncias. Em uma reviso de 16 gestaes complicadas por morte de um dos gmeos, no
houve descrio de casos de coagulopatia para a gestante (FUSI ET AL., 1990).
Alguns autores sugerem que quando o bito detectado previamente s 34 semanas de gestao
deveria ser observado tratamento conservador, com controle rigoroso do sistema de coagulao
sanguneo e avaliao clnica semanal da paciente, assim como realizao de exames para avaliao
do crescimento e vitalidade fetais (HANNA & HILL, 1984). Se ocorrer bito espontneo ou
induzido no 1 trimestre, prvio 13 semana, sem observao de distrbio de coagulao, a
monitorizao de fatores de coagulao maternos no seria necessria.
Outra situao na qual a gravidez gemelar ir se confrontar com o bito intra-tero de um ou
mais fetos a realizao de procedimentos de reduo embrionria ou o feticdio seletivo. Essa
uma situao proposta para mulheres com gestaes trigemelares ou com nmero maior de
embries, situao freqente em pacientes submetidas a procedimentos de fertilizao assistida

716
(DODD ET AL., 2003). O risco de gestao mltipla est diretamente relacionado ao nmero de
embries transferidos, ocorrendo em 17,9% das fertilizaes in vitro com transferncia de 2
embries e aumentando para 24% aps transferncia de 4 embries (HURST ET AL., 1996).
Frente a essa situao existem 3 opes: interromper a gestao por completo, manter a
gravidez mesmo com um grande nmero de fetos e realizar a reduo seletiva para 1 ou dois fetos. A
primeira opo dificilmente aceita por casais com problemas de fertilidade e com grande desejo
por filhos. A manuteno de 3 fetos ou mais levar inexoravelmente a maior morbidade materna e
fetal. A reduo seletiva surge, portanto, como uma alternativa mais razovel, apesar dos grandes
problemas ticos e morais envolvidos. Um estudo recente avaliando a evoluo de 424 gestaes
submetidas a reduo fetal para gemelares ou gestao nica mostrou uma taxa de perda gestacional
de apenas 3.3%. Ocorreram mais complicaes maternas nas gestaes nas quais se mantiveram
dois fetos quando comparadas quelas reduzidas para um nico embrio: 42.8% versus 9.5%
(BRAMBATI ET AL., 2004). A reviso sistemtica sobre reduo seletiva conclui que os dados
existentes so insuficientes para suportar uma poltica de reduo seletiva em trigemelares ou em
nmero maior de fetos. Enquanto ensaios randomizados no avaliarem melhor esse problema, a
reduo seletiva no ser um procedimento aceitvel, principalmente para mulheres com histrico de
infertilidade (DODD & CROWTHER, 2005).

ASSISTNCIA PR-NATAL
O diagnstico precoce da gravidez gemelar fator crtico na reduo da morbimortalidade
perinatal (HUNTER, 1989) proporcionando melhores medidas preventivas e que podero ser mais
precocemente orientadas.

717
Diversos estudos vm enfocando o papel do repouso profiltico na gemelaridade, utilizando a
internao em pocas precoces da gestao antes mesmo da 28 semana (GILSTRAP III ET AL.,
1987; CROWTHER & CHALMERS, 1989; CROWTHER ET AL., 1991). Os resultados so
bastante controversos e a reviso sistemtica mais recente da biblioteca Cochrane encontrou um
aumento na ocorrncia de parto prematuro, quando comparado a mulheres que no tiveram
internao hospitalar (CROWTHER, 2004). A efetividade dessa medida em gestaes trigemelares
ainda controversa, sugerindo um prolongamento da gestao e um maior peso ao nascimento nas
mulheres com repouso hospitalar. Entretanto, esse resultado se baseou em apenas um estudo
randomizado com apenas 19 mulheres; assim sendo, trabalhos com maior casustica sero
necessrios para confirmar esses achados (CROWTHER, 2004). Rotineiramente recomendamos a
diminuio da atividade fsica e o repouso domstico da paciente, em decbito lateral esquerdo, a
partir do 3 trimestre (GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005).
A administrao profiltica de agentes tocolticos na gestao gemelar, com o intuito de
preveno do parto pr-termo tem sucesso discutvel e foi motivo de revises sistemticas,
concluindo no haver benefcio da sua utilizao rotineira (KEIRSE & KING, 1989; ASHWORTH
ET AL.,1990; YAMASMIT ET AL., 2005). Alm disso, especial cuidado deve ser observado com a
utilizao de agentes betamimticos. A gestao gemelar est associada a uma maior sobrecarga
hemodinmica, com maior desgaste cardaco. Alm disso, a anemia tambm um achado habitual.
Esses dois fatores j ocasionam um maior esforo miocrdico, que poder desencadear insuficincia
cardaca grave em situaes que levem a taquicardia importante, como a freqentemente observada
com agentes beta estimulantes. Frente necessidade de toclise para teraputica do trabalho de parto
prematuro instalado, a nifedipina dever ser o agente preferencial desde que no haja evidncia de
hipertenso gestacional associada (OEI ET AL., 1999).

718
A utilizao da corticoterapia para acelerao pulmonar sabidamente melhora os resultados
em termos de desconforto respiratrio em recm nascidos de menos de 34 semanas, quando h um
risco de parto subseqente nas prximas 48 horas (CROWLEY, 2005). A eficcia do uso dos
corticosterides em gemelares foi avaliada apenas retrospectivamente (TURRENTINE, 1996). No
est claro se doses maiores de corticoides devem ser utilizadas na gestao mltipla e se novas doses
devem ser repetidas aps 7 dias nas pacientes que permanecem sob risco de parto pr termo, sendo
essas dvidas motivos de estudos que esto em andamento (CROWLEY, 2005)
Os resultados com a circlagem cervical profiltica na gestao mltipla no so animadores
(MARIVATE & NORMAN, 1982). Os resultados da metanlise que avaliou esse problema
concluram que a sua realizao no traz benefcios e que o uso rotineiro de circlagem em gemelares
no estaria indicado, a no ser quando objetivamente diagnosticada uma incompetncia istmo
cervical (GRANT, 1989; PAPIERNIK ET AL., 1998).
A avaliao do bem-estar fetal na gestao mltipla feita, semelhana das gestaes simples,
com cardiotocografia anteparto principalmente pelos testes no estressantes. Os padres de resposta
so semelhantes aos das gestaes simples, com sensibilidade e especificidades aceitveis para o
sofrimento fetal crnico (GAMA DA SILVA E MILANEZ, 2005). Alguns autores concluram que
os testes no estressantes (NST) em gmeos parecem ter prognstico comparvel queles de uma
gravidez simples de 3 trimestre (DEVOE & AZOR, 1981; BLAKE E COLS, 1984; PATKOS E
COLS, 1986).
A avaliao com a cardiotocografia deveria comear a partir de 30-32 semanas de gestao e o
mau resultado em um dos fetos poderia ser indicao para resoluo da gestao, a depender Da
idade gestacional e estimativa dos provveis pesos fetais. J a prova de tolerncia ocitocina (Prova
de Pose) alm de dificuldades tcnicas, levaria a risco potencial de desenvolvimento de TPP e
amniorrexe, no devendo ser realizada (GAMA DA SILVA E MILANEZ, 2005).

719

ASSISTNCIA INTRAPARTO
A anlise retrospectiva dos dados evidenciou um aumento no risco de resultados gestacionais
adversos em gestaes gemelares com idade gestacional avanada, sugerindo que a menor
morbidade e mortalidades ocorrem quando o parto acontece entre 36 e 38 semanas (DODD et al.,
2003). At o presente momento, entretanto, os dados so insuficientes para suportar a indicao de
parto rotineiro s 37 semanas em gestaes gemelares no complicadas, estando em andamento um
ensaio clnico com essa finalidade (DODD ET AL., 2004).
A melhor via de parto na gestao gemelar tem sido motivo de muita controvrsia e foi
objeto de uma recente reviso sistemtica (HOGLE ET AL, 2003). Mulheres com gestaes
mltiplas tm uma maior probabilidade de serem submetidas a cesreas, sendo que a prematuridade
e a apresentao fetal influenciam essa deciso (ROBERTS ET AL., 2004; RAO ET AL., 2004).
Existe um certo consenso de que em gestaes com presena de mais de dois fetos (trigemelares ou
mais) a via de parto mais apropriada seria a cesrea (NEWMAN ET AL., 1989; LIPITZ ET AL.,
1989; COLLINS & BLEYL, 1990), porm alguns autores advogam o parto vaginal (ALAMIA ET
AL., 1998). No existem dados de ensaios clnicos analisando esse problema e a via de parto
preferencial continua sendo a cesrea na maior parte dos servios (DODD & CROWTHER, 2005).
Outra situao de concordncia com relao ao parto por cesrea a gestao
monoamnitica, que ocorre em cerca de 1% das gestaes monocorinicas (RODI ET AL., 1987;
ALLEN ET AL., 2001). Esta situao apresenta uma alta taxa de mortalidade perinatal (variando de
30 a 70%) e est relacionada a risco de entrelaamento de cordo (ocorre em at 80% dos fetos que

720
apresentam bito intra uterino), prematuridade e transfuso feto-fetal aguda (ALLEN ET AL., 2001;
RAO ET AL., 2004; EZRA ET AL., 2005). Alguns autores preferem realizar o parto de gmeos
monozigticos ao redor de 32-34 semanas, com prvia superviso criteriosa da vitalidade fetal (SU,
2002; EZRA ET AL., 2005). A maior parte dos autores concorda que a via preferida de parto para os
monoamniticos a cesrea, permanecendo a dvida com relao melhor idade gestacional para
ela ser realizada (CARR ET AL., 1990; TESSEN & ZLATNIK,1991;GRIFFITH, 1996). Frente a
uma gestao monoamnitica, alguns autores recomendam a hospitalizao profiltica no terceiro
trimestre para repouso constante associada a vigilncia intensiva da vitalidade fetal, sugerindo
reduo da mortalidade fetal com essas medidas (HEYBORNE ET AL., 2005). Mesmo com essas
medidas, a mortalidade relacionada de cerca de 40% (EZRA ET AL., 2005).
Recm nascidos de partos gemelares apresentam uma maior ocorrncia de mortalidade
relacionada asfixia e este risco aumenta com intervalos entre os partos maiores que 30 minutos
(LEUNG ET AL., 2002). Entretanto, gmeos nascidos de cesreas eletivas entre 36 e 38 semanas
apresentam uma maior probabilidade de sndrome de desconforto respiratrio do que os nascidos
entre 38 e 40 semanas (CHASEN ET AL., 1999).
A grande controvrsia no manejo intraparto se relaciona via de parto, altamente
influenciada por distcias de apresentao fetal e pela idade gestacional (alta ocorrncia de
prematuridade). A indicao da via de parto para gemelares tambm estar influenciada pela
combinao da apresentao fetal entre eles. De maneira geral, para situaes nas quais ambos os
fetos estejam em apresentao ceflica, o parto vaginal a via preferencial (RAYBURN ET AL.,
1984, CHERVENAK ET AL., 1985, CETRULLO, 1986 HUTTON ET AL., 2002), mesmo em
situaes de peso ao nascimento abaixo de 1500g (CHERVENAK ET AL., 1985; HAYS &
SMELTZER, 1986; MORALES ET AL., 1989).

721
Nas situaes nas quais o primeiro gmeo se apresenta no ceflico, a cesrea tem sido
defendida com a via de parto mais adequada (ADAMS & CHERVENAK, 1990; HOGLE ET AL.,
2003). Em um estudo no qual 31% dos gmeos eram plvico-plvico e 36% plvico-ceflicos, os
autores encontraram excessiva morbidade no parto vaginal, concluindo que a melhor via de parto
para as situaes com primeiro feto no ceflico a cesrea (ISMAJOVICH ET AL., 1985). Uma
outra justificativa para a indicao de cesrea nas situaes de primeiro gemelar no ceflico e
segundo ceflico, que ocorre em at 20% dos gemelares em trabalho de parto (LAROS & DATTEL,
1998) o risco da coliso fetal (FAROOQUI ET AL., 1973). Apesar de ser uma situao incomum,
com uma freqncia estimada em 1 em cada 645 partos gemelares e com apenas 147 casos relatados
na literatura entre 1958 e 1987, a mortalidade associada extremamente elevada: entre 30 e 43%
(NISSEN, 1958; KAHUNDA, 1972; RYDHSTROM & CULBERG, 1990). Alm disso, atualmente
existe a concordncia de que a melhor via de parto nas gestaes nicas com apresentao plvica
a cesrea, com reduo da morbi-mortalidade perinatal (HANNAH ET AL., 2000). Assim sendo,
extrapolando esse dado para as gestaes gemelares, a cesrea estaria sempre indicada nas situaes
de primeiro gemelar em apresentao plvica (BARRETT & RICHIE, 2002).
No existe consenso na literatura quanto melhor via de parto para as situaes nas quais o
primeiro gemelar ceflico e o segundo no ceflico. Existem relatos de reduo da morbidade e
mortalidade neonatais para o segundo gmeo nascido de cesrea programada (BARRETT ET AL.,
1982; CETRULO, 1986), mas outros autores no encontraram aumento do risco neonatal no parto
vaginal do segundo gmeo no ceflico de mais de 1500g, tanto no parto plvico vaginal quanto
aps a realizao de manobras de verso interna ou externa (ACKER ET AL., 1982; CHERVENAK
ET AL., 1983; BLICKSTEIN ET AL., 1987; RABINOVICI ET AL., 1988; GOCKE ET AL., 1989;
ADAM ET AL., 1991; WELLS ET AL., 1991; FISHMAN ET AL., 1993; KAPLAN ET AL.,
1995). O nico ensaio clnico randomizado nessa situao apresenta um pequeno nmero de casos e

722
no encontrou diferena entre cesrea programada e verso ceflica externa (RABINOVICI ET AL.,
1987). Para o segundo gmeo com peso inferior a 1500g, alguns autores recomendam a cesrea
eletiva para reduzir traumas no parto (ACKER ET AL., 1982; CHERVENAK ET AL., 1985;
BLICKSTEIN ET AL., 1987; DOYLE ET AL., 1988; GOCKE ET AL., 1989), enquanto outros
autores identificaram ausncia de benefcios neonatais nas cesreas eletivas e reduo do risco de
morbidade materna nas pacientes submetidas a parto vaginal (MORALES ET AL.,1989). A reviso
por metanlise desse problema encontrou que a cesrea por indicao de segundo gemelar no
ceflico est associada com aumento na morbidade febril materna e sem correlao com benefcios
nos resultados neonatais, sugerindo que essa medida no deve ser adotada rotineiramente e que
novos ensaios clnicos devem ser realizados, j que os dados da metanlise se basearam em apenas
um estudo (CROWTHER, 2005).
Para uma boa assistncia ao parto na gestao gemelar exige-se monitorizao simultnea de
ambos os fetos, avaliao ultrassonogrfica ou mesmo radiolgica durante o trabalho de parto e
parto alm da presena de anestesista hbil junto paciente. A paciente dever permanecer em
decbito lateral com sangue estocado e prova cruzada tipada; preparao adequada para eventual
cirurgia imediata e disponibilidade de ocitcicos ou tocolticos de ao rpida so medidas
necessrias. Presena de equipe obsttrica experiente, pois as complicaes ocorrem com maior
freqncia e muitas vezes sero necessrias a realizao de manobras obsttricas invasivas (GAMA
DA SILVA & MILANEZ, 2005). "A conduta no trabalho de parto e parto em gemelares um
excelente desafio habilidade da equipe que proporciona cuidados para a paciente e seus fetos"
(JACKSON, 1989).
Na assistncia ao parto sabemos que a sobredistenso das fibras musculares uterinas pode
favorecer certa hipossistolia, o que poder ser corrigido cuidadosamente pelo uso de ocitcicos; o
amadurecimento precoce do colo e a ruptura precoce de membranas levando diminuio do tnus

723
e aumento da intensidade das contraes poderiam, por si s, favorecer a evoluo da cervicodilatao (GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005). Quanto ao emprego da analgesia de conduo
h certa controvrsia, mas a peridural contnua tem se mostrado segura, com melhor prognstico do
segundo gemelar quando comparado anestesia geral e, alm disso, sempre haver a possvel
necessidade de manobras para o nascimento do segundo gmeo (CRAWFORD, 1987).
Outra varivel importante para o resultado perinatal em uma gravidez gemelar o intervalo entre
o nascimento de cada um dos gmeos. Aps o parto do primeiro poder ocorrer inrcia uterina,
prolapso de cordo do 2 gemelar ou separao parcial da placenta, levando a hipxia do segundo. A
diminuio da dilatao cervical poder ocorrer, tornando o parto do 2 gmeo muito difcil. Os
dados de literatura sugerem que o intervalo ideal entre os partos deva ser ao redor de 15 minutos e
certamente no mais do que 30, dados estes baseados em trabalhos prvios utilizao da
monitorizao fetal intraparto (SPURWAY, 1962; FERGUSSON, 1964). Nos Servios em que
houver possibilidade do monitoramento do segundo gmeo ao ultra-som ou com registro contnuo
dos batimentos cardacos fetais (BCF) pela cardiotocografia, certamente este intervalo poder ser
ampliado. Parece que, apesar de alguns segundos gmeos necessitarem de parto rpido, outros
podem ser seguramente seguidos com observao da vitalidade e permanecer "in tero" por maior
perodo de tempo. Esta segurana em relao ao segundo gemelar no levaria o obstetra a apressar o
parto com manobras intempestivas e maior risco de traumas materno-fetais (GAMA DA SILVA &
MILANEZ, 2005).
Na assistncia direta ao parto na gravidez gemelar, uma vez definida a via vaginal o obstetra
dever ser criterioso no manejo intraparto. O parto do primeiro gmeo segue as mesmas normas para
fetos nicos, com episiotomia ampla em casos de prematuridade. Em geral o parto do primeiro
gmeo espontneo. Nascido este, o cordo pinado e seccionado imediatamente, para se evitar o
dessangramento do 2 gemelar; as anastomoses entre as duas circulaes fetoplacentrias

724
justificariam este cuidado. Aps o nascimento do primeiro gmeo ser reavaliada a apresentao do
segundo, tentando-se evitar a amniotomia. A integridade da bolsa favorece a realizao de manobras
internas para extrao plvica do segundo gemelar, nas situaes de segundo feto no ceflico
(RABINOVICI ET AL., 1988; GAMA DA SILVA & MILANEZ, 2005).
Aps o nascimento do primeiro gmeo, ocorre perodo de aparente inrcia uterina, irreal, j
que o tero continua se contraindo neste tempo. O uso de ocitocina, aps a expulso do primeiro feto
deve ser criterioso. Raramente estando as placentas completamente separadas ocorre a dequitao da
primeira prvia ao nascimento do segundo feto. O parteiro se limita, nesses casos, a receber a
placenta; jamais o obstetra tentar a dequitao antes do nascimento de segundo gemelar.
O mecanismo de parto do segundo gemelar idntico ao habitual e os tempos se sucedem
rapidamente, pois o segundo feto, geralmente menor, vai passar por trajeto previamente dilatado.
Aguarda-se, portanto, a insinuao da apresentao, quando ento se procede ruptura de
membranas nas situaes de apresentao ceflica. Em no ocorrendo sofrimento fetal ou perda
sangnea, poderia se aguardar aproximadamente 30 minutos at o segundo parto; se este no
acontecer, estaria indicado o parto operatrio ou a realizao de manobras para extrao fetal.
Na observao prtica, normalmente na apresentao ceflica, o parto deve ocorrer logo aps a
amniotomia, sendo parto natural ou frcipe. Na apresentao plvica, em havendo urgncia, pode ser
realizada a grande extrao plvica. Na situao transversa ou apresentao crmica podero ser
utilizadas a verso externa ou interna.
A dequitao no parto gemelar, em geral, ocorre de maneira semelhante ao parto nico. J
relatamos que aps o nascimento do primeiro gmeo no se deve remover a placenta, pois esta
manobra sobre o tero poderia desencadear o descolamento do restante da placenta, se nica, ou da
segunda, se dicorinica. A atonia uterina freqente levando ao uso rotineiro de ocitcicos.

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739

40. HEMORRAGIAS DO TERCEIRO TRIMESTRE

PLACENTA PRVIA
Ccero Ferreira Fernandes da Costa

Todo sangramento do ltimo trimestre da gravidez sugere placenta prvia (PP). O diagnstico
diferencial feito com o DPNNI, com a rotura do seio marginal, rotura de vasa prvia, rotura da
cpula vaginal por coito e causas ginecolgicas. Estas ltimas (plipo, cervicite, cncer) sero
facilmente descartadas atravs do exame especular que substitui o toque que deve ser evitado.
Acompanham com freqncia a PP: idade avanada, multiparidade, manuseio uterino prvio
(curetagens e cesrea). muito infreqente a doena hipertensiva aliar-se a PP.
O melhor exame laboratorial para diagnosticar a placenta prvia a ultra-sonografia
trransvaginal1,2,3,4,5,6.
Aps a anamnese, exame obsttrico e especular, a paciente dever ser internada j com a
solicitao da ecografia e dos exames laboratoriais.

Conduta
Intervencionista ou conservadora. Decide-se pela primeira nos casos de prenhez de termo e
naqueloutros com sangramento de vulto com desequilbrio hemodinmico. Aqui, mesmo vigente
a prematuridade, a gravidez dever ser interrompida e na quase totalidade das vezes atravs da
operao cesariana.
O parto transpelviano poder ser cogitado naqueles casos em que a paciente j d entrada no
servio, sem sangramento de vulto.

740
Tanto nos casos de hemodinmica comprometida, quanto nos casos eletivos, a paciente j
dever seguir para a sala de cirurgia com veia calibrosa cateterizada e com sangue de reserva para
eventual utilizao.

Particularidades na Cesrea
Nos casos com segmento inferior mal constitudo, o que freqente, a melhor inciso do tero
segmento-corporal.

Placenta Prvia-Cesrea
Nos casos eletivos o diagnstico da esttica fetal dever estar em mente (plo fetal alto,
apresentao plvica, apresentao crmica) para que as manobras extrativas possam ser
efetivadas sem traumatismos do feto e sem malogros. Aps a histerotomia esta a hierarquia dos
tempos:
Procurar colocar a mo entre a placenta e a face interna do tero procurando
apanhar o plo e lux-lo com auxlio de expresso do fundo uterino (auxiliar).
Se a manobra precedente resultar sem xito, faz-se de imediato a retirada da
placenta e logo laqueando o funculo e de imediato apanhar o plo que se
apresenta e na impossibilidade de faz-lo por ser ceflico e alto promover a verso
interna apanhando o bom p e extrair o concepto de maneira rpida e atraumtica.
Nos casos de acretismo placentrio, fendar a placenta e retirar o concepto
obedecendo aos critrios j estabelecidos.
Outra opo para os casos de plo ceflico alto a aplicao de frcipe1,4.
Na vigncia de sangramento incoercvel determinado pelo acretismo, anomalias
vasculares ou inrcia uterina

irresponsiva aos recursos habituais (massagem

741
vigorosa do tero, ocitcico e metilergonovina), executa-se a histerectomia total
sem maiores delongas1,4.
Nos casos de placenta prvia em gravidez de termo diagnosticada pela ecografia
com ausncia de sangramento presente ou pregresso, admitir a elevada
possibilidade de acretismo placentrio, mobilizando as medidas adequadas para os
sangramentos de vulto que possivelmente presidiro o ato operatrio (sangue,
veias calibrosas cateterizadas e anestesia geral com entubao endotraqueal) alm
do condicionamento psicolgico da equipe.
No se dispensa uma dopplerfluxometria prvia objetivando a ratificao do
acretismo.
de boa praxe e tico prevenir o esposo, familiares e a prpria paciente para os
percalos que podero surgir, inclusive a possibilidade no remota de mutilao
(histerectomia).

Conduta Conservadora
indicada nos casos de sangramento de pequena monta, sem desequilbrio
hemodinmico, independente da variedade de placenta prvia e com gravidez que cursa a faixa da
prematuridade. Tem, portanto, como objetivo maior ganhar tempo intra-tero para o
amadurecimento do pulmo fetal.

As Seguintes Medidas so Preconizadas

Internamento hospitalar. mandatrio. Nada poder antever o sangramento que poder
surgir a qualquer momento pondo em risco a vida do binmio me e feto.

742
Repouso fsico e sexual. Deve-se evitar qualquer esforo que possa redundar na
excitabilidade uterina.
Combate a anemia. Convm manter a hemoglobina em torno de doze gramas com
administrao de sulfato ferroso.
Avaliaes peridicas de maturidade e de vitalidade do concepto. Sero aferidas atravs
de analise da textura placentria e do perfil biofsico fetal. Uma vez atingida a maturidade
fetal, perde sentido a conduta conservadora e a gravidez dever ser interrompida.
Administrao de corticide, utilizar-se-o 12mg intramuscular e repetir a mesma dose
aps 24 horas (betametasona).

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743

ROTURA DO SEIO MARGINAL

Ccero Ferreira Fernandes Costa
talvez, a causa mais freqente de hemorragias do terceiro trimestre da gravidez.
um sangramento indolor de sangue rutilante de carter repetitivo e geralmente de
pequena monta. Seu diagnstico diferencial feito com a placenta prvia que pode ser
esclarecido atravs de ultra-sonografia.
Anatomicamente, o seio marginal localiza-se na borda perifrica do espao interviloso que
margeia toda a torta placentria e que por ele circula sangue venoso materno.
Tem etiologia desconhecida e a rotura se d geralmente na parte inferior da borda
placentria.
O diagnostico retrospectivo, constituindo-se na identificao de cogulo localizado no
seio marginal da placenta.
Embora possa evoluir para DPPNI, o prognostico, , maioria das vezes, favorvel.
O tratamento realizado atravs da operao cesariana.

ROTURA DE VASA PRVIA

de etiologia desconhecida, entretanto, um evento muito serio no que diz respeito ao
prognstico fetal.
Resulta da placenta com insero velamentosa do cordo em que os vasos do funculo
percorrem as membranas ovulares extra-placentrias.

744
O acidente acontece quando as membranas so rtas seja espontnea ou provocada no
qual podem ser atingidas a veia umbilical ou as artrias. Na primeira hiptese, a leses desta
implica em sangramento fulminante para o concepto.
Na eventualidade da injria advir de uma das artrias umbilicais, pode o equilbrio
hemodinmico fetal dar-se pela outra artria. Neste caso se o diagnstico foi feito em tempo
hbil, a operao cesariana poder salvar o concepto.
O diagnostico de vasa previa pode ser sugerido ou mesmo firmado pela ultra-sonografia
(doppler) realizada anteriormente.
Quando o diagnstico realizado no pr-natal atravs da ultra-sonografia tridimensional
(doppler colorido), a gravidez dever ser interrompida na 35 semana gestacional atravs da
operao cesariana1,2,3,4,5,6.

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Descolamento da Placenta Normalmente Inserida

745
Seguiremos o seguinte roteiro:
a. Conceito
b. Etiologia
c. Patologia
d. Classificao
e. Sintomatologia
f. Diagnstico
g. Diagnstico diferencial
h. Tratamento
i. Prognstico

Conceito
a placenta que se descola de maneira inopinada e repentina ainda com o concepto
intratero, aps a 22 semana gestacional e apresentando sintomatologia caracterstica.
A incidncia varia entre 0,65 a 1% dos partos havidos.

Etiologia
Podemos encarar as suas causas como traumticas ou mecnicas e no traumticas.
Entre os primeiros listam-se: fatores internos que inclui cordo umbilical curto, esvaziamento
rpido de polidramnio, retrao uterina aps expulso do 1 gemelar; e fatores externos entre os
quais apontamos a hipersistolia e a hipertonia por uso indevido de drogas ocitcicas4,5 e 6.
Causas traumticas externas so raras e incluem os traumatismos que injuriam
diretamente o abdome da prenhe.

746
No traumticas so as mais freqentes e as mais importantes e constituem os chamados
fatores predisponentes. So eles:
a) Hipertenso arterial incluindo aquela que se desenvolve antes da gravidez e aquela outra
surgente na gestao (pr eclmpsia-eclmpsia). Em torno de 75% o descolamento
prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) vem acompanhado de hipertenso
arterial.
b) Baixa condio socioeconmica
c) Passado obsttrico desfavorvel
d) Multiparidade
e) Idade materna avanada
f) Relato de DPPNI anterior.
g) Corioamnionite.
h) Gemelidade.
i) Diabete melito.
j) Restrio do crescimento intrauterino.
k) Tempo prolongado das membranas ovulares rotas.
l) Etilismo
m) Tabagismo
n) Uso de cocana

De todos estes fatores apontados, , sem dvida, a hipertenso arterial o mais importante.

Patologia
Estudaremos as alteraes tero-placentrias, renais e da hemocoagulao.

747
a) Alteraes tero-placentrias: o sangue invade a zona de clivagem desciduoplacentria
dando assim incio a separao, com a formao do hematoma retroplacentrio. Este
incita o tero hipertonia que aumenta a presso no local do descolamento aumentandoo cada vez mais. Parte do sangue se coagula formando hematoma j referido,outra parte
descola as membranas e elimina-se atravs da crvice uterina configurando a hemorragia
externa presente em 80% dos casos.
Na hemorragia oculta que representa os 20% dos casos, o sangue aprisionado e
impulsionado atravs das miofibrilas propiciando o quadro de apoplexia tero-placentria
ou tero de Couvelaire.
O tero apresenta cor azulada e o hematoma se estende atravs das trompas, dos ovrios,
dos ligamentos e do peritnio plvico. Aps o parto ao examinar-se a placenta pela sua
face materna, encontra-se o hematoma que uma vez removido mostra no seu
assentamento uma rea deprimida denominada cratera, sinal patognmonico do DPPNI.
b) Alteraes renais: representadas pela sndrome do nefro inferior e pela necrose cortical
bilateral. Esta ltima de ocorrncia rara traduzida clinicamente por anria persistente.
c) Alteraes da hemocoagulao: esto presentes sob a forma aguda (DPPNI), embolia do
lquido amnitico e choque septicmico e sob a forma crnica como a que preside a
reteno do ovo morto.
No DPPNI a queda do fibrinognio e de outros defeitos da hemstase esto intimamente
vinculados ao grau de separao da placenta, ao hematoma retroplacentrio e ao choque.
A taxa declinada de sangue alia-se a queda das plaquetas e dos fatores V e VIII, ao tempo
em que aumentam os produtos de degradao do fibrognio.
Em sntese esto envolvidos no mecanismo dos distrbios da hemocoagulao do
DPPNI: consumo local dos fatores de coagulao, consumo sistmico e fibrinlise.

748

Classificao
O DPPNI uma vez instalado no regride, antes progride de maneira inexorvel,
agravando-se proporo que as horas passam.
Assume 3 graus de evoluo:
1. Leve: Assintomtico. O diagnstico retrospectivo e feito pelo exame anato-patolgico da
placenta, que mostra hematoma retro-placentrio na face materna da placenta.
2. Moderado: Apresenta os sinais clnicos da doena, com concepto vivo.
3. Grave: Alm da sintomatologia clnica, o bito fetal j tem ocorrido. Divide-se em com e
sem coagulopatia.

Sintomatologia
a) Sangramento retroplacentrio 20% e externo 80%.
b) Dor abdominal geralmente alta.
c) Ausculta fetal negativa, mesmo estando o feto vivo por motivo da hipertonia, sintoma
freqente.
d) Bolsa das guas tensa.
e) Parto em avalanche, isto , expulsam-se o feto, logo em seguida a placenta e o hematoma
retroplacentrio.
f) Associao freqente com processos hipertensivos.
g) Hematoma Retroplacentrio.
h) Desproporo entre a precariedade do estado geral da paciente e a perda sangunea
evidente.
i) Equimose no local das punes (coagulopatia).

749
j) Morte fetal elevada.
k) Hemomnio.
l) Hipertonia.
m) Sinal da cratera.

Diagnstico
Baseia-se

na

sintomatologia

referida

podendo

ser

subsidiada

pela

ecografia

(sintomatologia no ruidosa).

Diagnstico Diferencial
a) Placenta prvia (principalmente).
b) Rotura do seio marginal.
c) Rotura de vasa prvia.
d) Rotura do tero.
e) Gravidez abdominal tardia.
f) Sndromes dolorosas abdominais agudas (apendicite aguda, cisto ovariano com pedculo
torcido, pancreatite aguda, etc.).

Tratamento
O tratamento consiste essencialmente no esvaziamento da cavidade uterina fundamentando-se
em 2 princpios:
1. Preveno da coagulopatia
2. Proteo do concepto: mesmo com a ausculta negativa (hipertonia) pode o concepto
encontrar-se com vida.

750
Uma vez firmado o diagnstico, rompe-se a bolsa das guas e aquilata-se da evoluo do
parto que se antevisto iminente, ser ultimado pela vida transpelviana. Caso contrrio declinar
pela via abdominal que ser antecedida por cateterizao de veia de grosso calibre com
administrao de solutos e sangue, preferencialmente fresco, se presentes choque ou
coagulopatia.
Anestesia de escolha a geral com entubao endotraqueal para os casos com
hemodinmica comprometida e peridural naqueles casos onde o estado geral da paciente
favorvel e sem coagulopatia.
A laparatomia deve ser empreendida preferencialmente com a inciso longitudinal
principalmente se presentes sinais de coagulopatia.
Na vigncia de sangramento anmalo (coagulopatia) o sangue fresco o ideal8, contraindicando-se o uso do fibrognio.
A histerectomia medida de exceo e apenas encontra justificativa nos casos de atonia
uterina irresponsiva aos mtodos usuais (massagem vigorosa, ocitocina venosa e intramural e
ergotnico). A histerectomia subtotal a preferida. Antes de sua execuo, convm tentar a
inibio do sangramento atravs da ligadura das artrias hipogstricas, principalmente se a
paciente jovem e de paridade reduzida.
Nos casos de sangramento incoercvel da fenda miometrial, d-se preferncia sutura
contnua por agulha atraumtica, incluindo a decdua.
Nos casos de complicao hemorrgica, a aferio da PVC medida indispensvel como
tambm a sonda de demora Tipo Foley.
Aps a retirada do concepto a laqueadura do funculo deve ser empreendida no menor
espao de tempo possvel.

751
A paciente ficar sob vigilncia permanente nas primeiras horas que se seguem ao ato
cirrgico, com aferio amiudada dos sinais vitais.
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752

41. PARTO PREMATURO

Alfredo de Almeida Cunha
Definies
Parto prematuro aquele que ocorre antes de 37 semanas de gestao segundo a
Organizao Mundial de Sade

, critrio adotado tambm no Brasil 2. H que se chamar a

ateno para a possvel diferena de comportamento do prematuro na dependncia da idade

gestacional e do peso, o que implica em classificaes. Apesar de nascer entre 37-38 semanas de
gestao e apresentar peso acima de 2 500 g, o recm-nascido (RN) pode apresentar algum grau
de imaturidade funcional, razo pela qual classificado como prematuro limtrofe; se entre 31-36
semanas prematuro de grau moderado e entre 24-30 semanas prematuro extremo.
Em relao ao peso, o RN classificado como de baixo peso quando igual ou inferior a 2
500 g , muito baixo peso igual ou inferior a 1 500 g e extremo baixo peso quando igual ou
inferior a 1 000 g 1,2.
Outro conceito a ser considerado a relao entre o peso e a idade gestacional, que
considerada adequada (AIG) quando entre o 10 e o 90 percentil. Acima considerado grande
para a idade gestacional (GIG) e abaixo, pequeno para a idade gestacional (PIG). Cabe lembrar
que este conceito emitido aps o nascimento. Antes do mesmo, fala-se em crescimento intrauterino restrito (CIUR) quando o peso no corresponde idade gestacional, denotando uma
alterao da nutrio fetal 3.
O limite inferior da prematuridade (limiar da viabilidade) definido como sendo entre 2022 semanas e 500 g 4, embora cada dia se tornam mais freqentes os relatos de sobrevida abaixo
dos mesmos, dado o desenvolvimento da neonatologia.
A relao entre idade gestacional e peso do RN sintetizada na tabela 1.

753

754
Epidemiologia
A avaliao exata da incidncia de parto prematuro difcil devido influncia de
diversos fatores: populao estudada, qualidade da assistncia pr-natal, conceituao de parto
pretermo, sua diviso em espontneo ou induzido e caractersticas da instituio.
As estatsticas revelam maior incidncia de partos prematuros nos pases em
desenvolvimento quando a cifra pode atingir 15-20% enquanto nos desenvolvidos oscila entre 4 e
10%

4,5

. Em relao ao continente americano, dados de 2001, publicados em 2005 informam

incidncia de RN de baixo peso (<2500 g) nos Estados Unidos e Canad de 7,8%. Nas grandes
regies da Amrica do Sul e Caribe observou-se 8,3% na Amrica do Sul e Mxico, 10,4% na
Amrica Central e 10,2-10,8% no Caribe 6.
A mesma publicao cita o Brasil com 8% de RN de baixo peso, entretanto, dependendo
da instituio a incidncia pode atingir 20-22%, quando aquela responsvel por atendimento de
gravidez de alto risco 7.
O impacto da prematuridade pode ser avaliado, dentre outros, por trs principais
indicadores: mortalidade neonatal, morbidade neonatal (que pode extender-se por toda a vida) e,
no menos importante, o custo da assistncia ao RN prematuro

2-4

. Quanto primeira, pode ser

responsvel por at 28% dos bitos neonatais 8 e at mais dependendo da populao. O risco de
bito, a incidncia de morbidade e o custo da assistncia esto na razo direta do grau de
prematuridade: quanto mais prematuro maior o impacto sobre estes indicadores.
A assistncia tambm fator importante, agravando as cifras acima na razo inversa da
qualidade. Nos Estados Unidos, em 1988, a assistncia a um RN de termo custou 1 500 dlares,
subia para 15 000 quando o peso era inferior a 2 500 g e para 32 000 com peso inferior a 1 500 g
3

. Hoje, o custo de um prematuro extremo pode atingir casa de centenas de milhares de dlares.

755
Etiologia
A falta de conhecimento do determinismo do parto a termo extende-se ao parto
prematuro. Em muitos casos, uma causa torna-se evidente, porm, em 25% dos prematuros no
se identifica um mecanismo preciso (parto prematuro idioptico). Diante dessa dificuldade,
falamos de fatores de risco, que podem estar associados ou tendo uma via comum, configurando
uma condio multifatorial.
Optamos por utilizar a classificao de Corra e Corre Jr. 4.
1.

Fatores demogrficos: idade, raa, estado civil, peso

2.

Hbitos de vida: tabagismos, alcoolismo, abuso de drogas, desnutrio, atividade sexual,

atividade fsica excessiva

3.

Condies socioeconmicas e culturais: condies de trabalho, de higiene, de alimentao e

de habitao
4.

Antecedentes ginecolgicos: hipoplasia uterina, malformaes uterinas, sinquias e

aderncias uterinas, miomas uterinos, incompetncia cervical, retroverso fixa do tero

5.

Antecedentes obsttricos: parto prematuro, abortamentos tardios, curetagens repetidas,

partos traumatizantes
6.

Intercorrncias gestacionais
a) Fetais: prenhez gemelar, apresentao anmala, malformao
b) Anexiais: oligoidramnia, polidramnia, rotura prematura das membranas
c) Placentrias: descolamento prematuro, placenta prvia
d) Maternas: infeces (genitais, urinrias), traumatismo, estresse psquico, cirurgias durante
a gravidez, doenas sistmicas

7.

Fatores assistncias: ausncia ou inadequao de pr-natal

756
8.

Fatores iatrogncicos: enfermidades maternas, problemas fetais, induo eletiva do parto,

cesrea eletiva
A longa lista de fatores de risco levou os pesquisadores a perguntar quais seriam os mais
freqentes e mais importantes (de maior impacto) tentando construir modelos preditivos. Apesar
de inmeras tentativas, ainda uma questo controversa. Alguns

3,4

referem o insucesso de tais

modelos; outros 9,10 referem sucesso.

Estes modelos teriam dois objetivos: o primeiro seria o de prever o parto prematuro e
utilizando este risco, providenciar o fluxo adequado da paciente dentro do sistema de sade para
unidades compatveis com o grau do risco. O segundo seria selecionar fatores e populaes sobre
os quais fosse possvel intervir melhorando os resultados.
O primeiro objetivo analisar o modelo como um teste diagnstico e, como tal,
considerar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. O
segundo seria a implantao de programas de preveno do parto prematuro atuando sobre os
fatores identificados pelos modelos.
Como exemplo de programa de avaliao do risco perinatal podemos citar o Sistema
Informtico Perinatal do Centro Latinoamericano de Perinatologia, rgo da Organizao
Panamericana de Sade/ Organizao Mundial de Sade 10. instrumento para coleta de dados e
sua anlise para o planejamento da assistncia sade. Suas funes incluem servir de base para
planejar a ateno sade, normalizar e unificar a coleta de dados, facilitar a comunicao entre
os diferentes nveis, obter estatsticas locais confiveis, favorecer o cumprimento de normas,
facilitar a capacitao do pessoal de sade, registrar dados de interesse legal, facilitar auditoria,
caracterizar a populao assistida, avaliar a assistncia, caracterizar problemas e realizar
investigaes epidemiolgicas. O programa foi validado com amostra randmica de 50 000
partos de dois milhes de partos da base de dados. Inclui 170 variveis e contempla a maioria das

757
condies de risco lista na lista dos fatores de risco. Permite anlise estatstica em trs nveis:
univariada com avaliao da freqncia de cada varivel, bivariada que permite estudar o papel
do fator de risco na populao e multivariada, com modelagem matemtica que permite avaliar
cada varivel controlada pelas demais. A modelagem inclui trs etapas: definio do modelo
biomdico (plausibilidade da relao), modelo epidemiolgico (caracteriza as relaes entre as
variveis) e finalmente o modelo matemtico, que testa as hipteses. Em relao ao parto
prematuro, o programa tem as variveis idade gestacional e peso do recm-nascido, o que permite
definir diferentes grupos, seja em relao prematuridade ou ao recm-nascido de baixo peso
como desfechos.
Diante da limitao dos modelos preditivos baseados nos fatores de risco, tenta-se utilizar
elementos diagnsticos como marcadores (fatores preditivos) do parto prematuro. Existe longa
lista, dos quais atualmente so utilizados dois: um bioqumico, a dosagem de alfa-feto protena, e
outro biofsico, o comprimento do colo uterino avaliado pela ultra-sonografia trans-vaginal.
A fibronectina uma glicoprotena com vinte estruturas moleculares por uma grande
variedade de clulas, incluindo o mnio fetal. Acredita-se que tenha importante papel na adeso
intercelular em relao implantao do ovo, bem como na adeso da placenta decdua. A
fibronectina fetal pode ser detectada em gestaes normais e a termo com membranas ntegras e
parece refletir a modelagem do estroma da crvice prvia ao trabalho de parto. A fibronectina
fetal medida por imunoensaio e considerado positivo o valor de 50 nanogramas/ml. Metaanlise considerando 27 estudos concluiu pelo seu valor preditivo de parto prematuro 11..

No Brasil, identificamos dois trabalhos: um que no encontrou significncia de predio

de parto prematuro (antes de 34 semanas) em gravidez gemelar

12

e outro que considerou a

medida do colo uterino com valor preditivo superior ao da fibronectina fetal 13.

758
Em relao medida do colo uterino, foi observado que medida que diminui o
comprimento do colo uterino, aumenta o risco de parto prematuro, noo que tinha base clnica e
que foi testada com auxlio da ultra-sonografia trans-vaginal. Com 24 semanas o comprimento do
colo de 35 mm e abaixo de 3 cm havia risco de parto prematuro, sendo o risco inversamente
proporcional ao comprimento do colo 3. Entre ns, volto a lembrar o estudo comparando a
fibronectina com o comprimento do colo

13

, em que este foi valorizado em 30 mm o ponto de

corte para 24 semanas quando o risco relativo de parto antes da 34 semana foi de 4,4.
No momento atual, recomenda-se para a predio do parto prematuro o critrio clnico,
baseado na anamnese, no exame fsico e exames complementares que identifiquem fatores de
risco 4.

759
Diagnstico
Os elementos utilizados para o diagnstico do parto prematuro so os clssicos da
propedutica obsttrica: anamnese, exame fsico e exames complementares.
Anamnese
Um dado primordial no diagnstico de parto prematuro a data da ltima menstruao,
em funo da qual se calcula a data provvel do parto e a idade gestacional. Cerca de 20% das
pacientes no tm certeza da data da ltima menstruao, o que pode levar ao erro no clculo da
idade gestacional. Eventualmente, por razes de convenincia, a paciente pode mentir em relao
data da ltima menstruao induzindo ao erro de parto prematuro quando a gravidez de termo.
Pode haver queixa de contraes uterinas, dolorosas ou no, sensao de presso plvica,
clicas semelhantes s menstruais, perda de gua ou sangue pela vagina e dor lombar, o que pode
acontecer no final de uma gravidez normal. Estes sinais e sintomas so objetos de discusso,
sendo valorizado por alguns e no por outros 3. Estudo prospectivo para avaliar o quadro como
diagnstico precoce do trabalho de parto prematuro concluiu pelo seu surgimento apenas 24 antes
de deflagrado o trabalho de parto, sendo, assim, tardio 14.
Alm das queixas da paciente, nunca demais lembrar a pesquisa de fatores de risco
associado ao parto prematuro, o que eventualmente pode permitir um tratamento etiolgico, s
vezes preventivo, como nos hbitos de vida (uso de drogas) e condies socioeconmicas
(trabalho estafante).
As perdas vaginais devem ser avaliadas cuidadosamente. Assim a perda de gua deve
inicialmente ter como diagnstico diferencial a leucorria que pode ser to abundante e
interpretada pela paciente como gua. Outra condio a ser considerada a incontinncia
urinria, freqente no final da gravidez pela presso do tero grvido sobre a bexiga.

760
A perda sangnea pode ser discreta, no maior que um sangramento menstrual e pode ser
decorrente da solicitao do colo pelas contraes. Entretanto, preciso ficar vigilante para sua
intensidade, suas caractersticas, relao com a contrao uterina e com os batimentos
cardiofetais. Este conjunto de elementos deve permitir o diagnstico diferencial da placenta
prvia, descolamento prematuro da placenta e da rotura uterina.
Exame fsico
Os dois elementos diagnsticos principais so as contraes uterinas e as modificaes do
colo. Na verdade, o exame fsico deve comear pela inspeo, quando devem ser observados o
volume abdominal e a forma do abdmen. O volume pode ser desproporcional idade
gestacional. Quando menor que o esperado pode sugerir o bito fetal ou o crescimento intrauterino restrito e quando maior pode sugerir macrossomia, erro de data da ltima menstruao,
prenhez mltipla ou anomalias fetais.
As contraes uterinas inicialmente devem ser identificadas pela palpao abdominal, o
que no simples pela irregularidade (podem ser espaadas), intensidade (geralmente de menor
intensidade daquelas do trabalho de parto franco), durao (pode ser fugaz). A atividade contrtil
tpica do trabalho de parto de duas contraes a cada 10 minutos, regulares, e de mdia
intensidade, o que pode ser tarde demais para condutas preventivas.
Um exame fsico deve ser to prolongado quanto necessrio para esclarecer o diagnstico,
fundamental para no deixar escapar a oportunidade de interveno ou fazer um diagnstico
precipitado (falso trabalho de parto prematuro) o que poderia levar a intervenes desnecessrias
e potencialmente prejudiciais. Em caso de dvida (o que no raro) a paciente deve ficar em
observao pelo prazo de uma hora, aps o que dever ser reavaliada. Da comparao dos dois
exames pode-se ter uma melhor idia da evoluo do trabalho de parto prematuro.

761
A palpao abdominal deve investigar, ainda, a esttica fetal, que serve para diagnosticar
apresentaes anmalas e orientar a ausculta fetal. oportuno lembrar que por volta da 28
semana de gestao a apresentao plvica est presente em 20 % dos casos, at baixar a 3-4% no
termo. As demais apresentaes anmalas costumam cursar com parto prematuro, bem como as
grandes anomalias.
A ausculta fetal, inicialmente com o estetoscpio de Pinard, deve ser estimulada para
suprir falta do sonar, apesar de este j estar incorporado prtica e devendo ser considerado
como parte do exame fsico. Quanto menor a idade gestacional maior a dificuldade em detectar
os batimentos fetais pelo Pinard, da a importncia do sonar.
O exame plvico deve comear pelo exame especular que permite visualizar o interior da
cavidade vaginal, identificando leucorrias, a sada de liquido amnitico pelo colo uterino,
selando o diagnstico de rotura prematura pr-termo das membranas ovulares e o estado do colo.
Cabe lembrar que o diagnstico de rotura das membranas ovulares pode depender de exames
complementares em 15% dos casos, pela falta de evidncia de eliminao do lquido.
O colo uterino deve ser avaliado pelo toque e comea a modificar-se a partir da 20
semana de gravidez, encurtando-se e apagando. O primeiro aspecto avaliado clinicamente pelo
comprimento do colo que costuma ser de 35-40 mm por volta dessa idade gestacional e diminui
para 30-35 mm em torno da 32 semana. Assim, valores inferiores devem ser valorizados no
estabelecimento do diagnstico do trabalho de parto. Outro aspecto o apagamento, quando o
colo perde seu aspecto cilndrico e adquire um formato cnico, pela dilatao do orifcio interno.
O perodo crtico entre a 24 e a 28 semanas, quando estas alteraes aumentam o risco de
parto prematuro. Na presena de rotura das membranas o toque s deve ser repetido quando
houver necessidade absoluta, tal como presena de contraes uterinas tpicas de trabalho de
parto 15-16.

762
Alm da dilatao e do apagamento do colo uterino, devemos avaliar a posio do colo
em relao ao eixo da vagina e a altura da apresentao que associados s caractersticas das
contraes permitiram a construo de um ndice de risco de parto pretermo (vide tabela 2) 4 . Em
estudo de 231 pacientes foi observado que com ndice de risco de parto prematuro (IRPP) igual
ou inferior a 2, apenas 29% das pacientes tiveram parto prematuro (valor preditivo negativo de
71%), ao passo que naquelas com IRPP superior a 7 todas tiveram o parto antes de 37 semanas
(valor preditivo positivo de 100%), concluindo que o IRPP um bom mtodo para avaliar o
prognstico da gestao 17.

Exames complementares
So utilizados a cardiotocografia e a ultra-sonografia.
A cardiotocografia registra a atividade uterina e permite caracteriza-la de forma objetiva,
dadas as dificuldades clnicas. Vamos utilizar os critrios citados na tabela 2 e considerar a
freqncia, o intervalo entre duas contraes e sua durao. Assim, uma freqncia de apenas
uma contrao a cada hora no caracteriza o trabalho de parto prematuro e de bom prognstico
(baixo risco). Quando as contraes atingem a freqncia de uma a cada dez minutos e durao
de 15 segundos o prognstico intermedirio e a partir de duas contraes a cada dez minutos e
durao de 25 segundos j alto o risco de parto prematuro.
A ultra-sonografia, abdominal ou vaginal, presta informaes importantes. A primeira
permite avaliar o bem estar fetal (perfil biofsico fetal e dopplervelocimetria), confirmar a esttica
fetal (j avaliada pela palpao), detectar anomalias fetais e na ausncia dos sinais vitais fetais
selar o diagnstico de bito fetal. Nesta ltima condio est contra-indicada a inibio do
trabalho de parto prematuro. J na presena de comprometimento do bem estar fetal, est

763
indicada a cesariana para evitar o bito.

A ultra-sonografia trans-vaginal mais til

precocemente, conforme j assinalado, na predio do parto prematuro.

Conduta
A conduta no parto prematuro deve atentar para quatro momentos, trs diretamente
relacionados ao parto e um ao recm-nascido. Em relao ao parto devemos tentar sua preveno,
inibio ou acompanh-lo, quando no restar outra alternativa.
Preveno do parto prematuro e de suas complicaes
Pode ser tentada atravs da identificao de fatores de risco (individualmente) ou de
modelos preditivos que permitam a implantao de programas de preveno (coletivamente). J
consideramos anteriormente a dvida sobre a eficcia de tais medidas que depende do fator
considerado, do modelo considerado, do programa e das caractersticas da populao. Na
verdade, o programa mais eficaz elevar o nvel socioeconmico da populao, que melhora um
conjunto de outros fatores e que faz a diferena entre pases desenvolvidos e pases em
desenvolvimento.
Existe uma outra forma de preveno que a das complicaes, sendo que a principal a
sndrome de angstia respiratria do RN, intimamente associada ao bito neonatal. Desde 1972
foi observado o valor da administrao de corticosteride na preveno desta condio. A
administrao do corticosteride deve fazer parte de qualquer protocolo de assistncia ao parto
prematuro e sua evidncia est caracterizada na ltima edio da Biblioteca de Sade
Reprodutiva, que uma seleo de revises sistemticas da Cochrane Library 18.
O esquema de tratamento deve anteceder o parto de, se possvel, um mnimo de 48 horas,
tempo necessrio para o corticosteride atingir seu efeito mximo. Em caso de interrupo
programada esta conduta mais fcil. Entretanto, na vigncia de trabalho de parto prematuro
espontneo, nem sempre dispomos deste tempo. De qualquer maneira, o corticosteride deve ser

764
administrado, porque j existe algum benefcio a partir de 24 horas de uso. Devem ser
administrados 12 mg de betametasona intramuscular / dia durante dois dias, totalizando 24 mg. A
dexametasona pode ser um substituto adequado na dose de 6 mg a cada doze horas, num total de
24 mg. A hidrocortizona no proporcionou os mesmos bons resultados dos anteriores.
O que pode acontecer em relao maturidade pulmonar do concepto aps uma semana,
tempo considerado mximo para o efeito do corticosteride? Cogita-se de que uma segunda srie
poderia manter o efeito do amadurecimento pulmonar. Entretanto, esta hiptese ainda est sendo
testada e ainda no h evidncia do seu valor 19 .
Inibio do trabalho de parto prematuro
Antes de se decidir pela inibio do parto prematuro devemos fazer as seguintes perguntas
4

:
1. a paciente est realmente em trabalho de parto?
2. a idade gestacional adequada inibio?
3. existem contra-indicaes para a inibio?
4. qual a probabilidade de xito com a inibio? (ndice de risco de parto prematuro)
O diagnstico do trabalho de parto nem sempre evidente. O obstetra acha-se diante de

um dilema: inibir um falso trabalho de parto ou perder a oportunidade de inibi-lo enquanto ainda
possvel. Lembramos o acompanhamento da paciente com intervalo de uma hora entre dois
exames para avaliar a evoluo de alteraes precoces do colo uterino e o registro das contraes
mediante a cardiotocografia. O diagnstico de trabalho de parto prematuro deve ser feito quando
presentes contraes uterinas no mnimo de duas em dez minutos e com durao de 25 segundos.
Quanto ao exame do colo uterino, apagamento de 50% e dilatao de 2 cm j caracterizam o
trabalho de parto.

765
A idade gestacional adequada inibio vai da 24 34 semana. A primeira o limite da
viabilidade fetal, abaixo da qual s h sobrevida em casos raros e com assistncia especial. A
partir da 24 semana embora ainda haja grande imaturidade pulmonar j se justifica a assistncia
intensiva, aqui beneficiada da reduo da freqncia de hemorragia intracerebral pelo uso do
corticide. A partir da 34 semana j atingimos a maturidade pulmonar, alm da qual no se
justifica o uso do corticide. Dados da Maternidade Monteiro de Monteiro de Morais mostram
que recm-nascidos com peso 2 Kg apresentam baixas taxas de mortalidade neonatal (tabela
3)20. Entretanto tais recm-nascidos ainda necessitam de assistncia intensiva pela prematuridade,
ainda que limtrofe.
Nem todo trabalho de parto prematuro deve ser inibido.Existe uma srie de contraindicaes para sua inibio dentre as quais ressaltamos: hipertenso arterial grave, hemorragia
anteparto, cardiopatia, hipersensibilidade aos frmacos, idade gestacional superior a 35 semanas,
dilatao cervical avanada, morte fetal, anomalia congnita fetal, corioamnionite e sofrimento
fetal agudo 9 s quais acrescentamos a infeco ovular e o sofrimento fetal crnico 4. A primeira
est intimamente associada rotura prematura das membranas ovulares (mas no exclusiva
desta), quando existe risco de morte fetal e de morbidade e mortalidade materna. O sofrimento
fetal crnico indica que o feto corre mais risco dentro do tero do que fora dele. Nesta
circunstncia cabe interromper a gravidez (cesariana) e prestar assistncia intensiva ao neonato.
A probabilidade de xito da inibio pode ser avaliada pela utilizao do ndice de risco
de parto prematuro 17 j referido.
A teraputica especfica de inibio do trabalho de parto prematuro consiste no uso de
substncias que inibem a contrao uterina. Este tratamento no tem evidncia de benefcio. Tem
sido usada por conseguir prolongar a gravidez entre 3 e 7 dias (no mximo) com qualquer dos

766
agentes atualmente disponveis, inclusive os mais recentes, como os bloqueadores da liberao de
ocitocina (atosiban). Isoladamente a teraputica tocoltica no modifica o quadro de morbidade e
mortalidade perinatal. Entretanto, o tempo ganho permite a utilizao do corticosteride, que tem
evidncia de reduo de morbidade e mortalidade neonatal 18.
Os tocolticos podem apresentar efeitos colaterais graves sobre a me: distrbios
cardiovasculares, arritmias, isquemia miocrdica e edema agudo de pulmo, havendo relatos de
bito. Efeitos colaterais menos graves so a palpitao, nuseas, tremores, hipoglicemia e
hipocalcemia. Depende do grau de alterao pode obrigar a interrupo do tratamento. O feto
pode apresentar taquicardia, podendo sua freqncia cardaca chegar a 150-200 batimentos por
minuto.
Decidida a inibio do trabalho de parto prematuro, dispomos de diversos grupos de
substncias: estimuladores dos receptores beta-adrenrgicos, inibidores da sntese e liberao das
prostaglandinas, bloqueadores da liberao de ocitocina, bloqueadores dos canais de clcio,
sulfato de magnsio e nitroglicerina.
Dos estimuladores dos receptores beta-adrenrgicos os mais usados no Brasil so o
salbutamol, a terbutalina e a ritodrina, com mecanismo de ao similar. Citamos a dose do
salbutamol, que deve ser iniciado com 10-12 microgramas / min, aumentado 5 microgramas/ min
at o mximo de 48 microgramas e 48 horas. Os agentes tocolticos no tem efeito por via oral.
A indometacina um representante do grupo dos inibidores da sntese e liberao das
prostaglandinas. Deve ser usada na dose 100 mg (via retal) ou 50 mg (via oral) como dose de
ataque, repetida uma hora depois, se necessrio. S deve ser usada por at 72 horas.
O atosiban (bloqueador da liberao de ocitocina) embora recente e promissor no se
revelou superior aos demais 3.

767
Os bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina) devem atualmente ser preferidos por
apresentarem menos efeitos colaterais do que os estimuladores dos receptores beta-adrenrgicos
21

. Devem ser usados na dose inicial de 20-30 mg por via oral e com dose de manuteno de 10-

20 mg por via oral. A via oral deve ser preferida por apresentar menos efeito sobre a presso
arterial.
Como teraputica complementar tocoltica devem ser usados corticosteride
antibitico quando houver rotura das membranas ovulares

22

18

. O primeiro aproveita o tempo

ganho com o uso do tocoltico, promove o amadurecimento pulmonar e diminui a incidncia de

sndrome de angstia respiratria do RN e do bito neonatal. O antibitico diminui a incidncia
dos principais desfechos da morbidade neonatal.
Assistncia ao parto prematuro
A conduo do trabalho de parto deve atentar para os desvios do mesmo, utilizando os
mesmos recursos da assistncia ao trabalho de parto a termo, inclusive o uso do partograma.
Adicionalmente o parto deve ser monitorado laboratorialmente (cardiotocografia intra-parto). O
uso de sedativos deve ser restrito pelo risco de depresso do RN e em caso de cesariana a
anestesia preferencial deve ser o bloqueio.
A via de parto no obrigatoriamente a abdominal pelo simples fato da prematuridade.
No h evidncia da superioridade da cesariana sobre a via vaginal em parto prematuro de feto
nico em apresentao ceflica. Quanto apresentao plvica, os estudos que evidenciam
superioridade da via abdominal sobre a vaginal foram feitos em gravidez a termo. Entretanto, no
consideramos abusivo o uso da cesariana para prematuros em apresentao plvica. Quando a
gestao for gemelar, o que no raro na prematuridade, temos a associao de dois fatores de
risco perinatal: a prematuridade e a gemelidade. Nessa circunstncia tambm achamos que o uso

768
da cesariana deve ser liberal. Com fetos pesando menos de 1500 g h evidncia do benefcio da
cesariana.
Assistncia ao recm-nascido
O parto prematuro deve ser assistido em unidade com recurso de assistncia neonatal
intensiva, pois os resultados so melhores em tais ambientes. Devem fazer parte da equipe um
anestesista e um neonatologista com experincia em reanimao neonatal. No raro este RN
necessita de surfactante e respirao assistida, condies s existentes no ambiente citado.

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770
Tabela 1. Equivalncia entre idade gestacional e peso do recm-nascido
Idade gestacional

Peso do recm-nascido

20-22 semanas

500 g

28 semanas

1000 g

32 semanas

1500 g

34 semanas

2000 g

37 semanas

2500 g

Tabela 2. ndice de risco de parto pretermo 4

Resultado do exame

Valores atribudos
0

Posio do colo

Posterior

Intermedirio

Centralizado

Apagamento

Imaturo

30 a 50%

50%

Dilatao

Nenhuma

2 a 4 cm

> 4 cm

Altura da apresentao

Alta (mvel)

Mdia (fixa)

Baixa

Bolsa dgua

No formada

Formada

Herniada

Contraes

<1 / hora

1 / 10 / 15

2 / 10/ 25

771
Tabela 3. Mortalidade neonatal segundo o peso ao nascer na Maternidade Monteiro de Morais
(CISAM/UPE-2003).
Peso do RN em gramas

< 1000

52,8

1000-1499

13,5

1500-1999

6,5

2000-2499

2,1

2500-2999

0,81

3000-3499

0,19

3500-3999

0,26

4000

1,9

772

45. DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ

Olmpio Barbosa de Moraes Filho
Mnica Oliveira
Simone Anglica Leite de Carvalho

O Diabetes Mellitus (DM) um grupo de doenas metablicas, com etiologias

diversas, caracterizadas por hiperglicemia que resulta de uma secreo deficiente de insulina
pelas clulas pancreticas, resistncia perifrica ao da insulina, ou ambas. Duas situaes
distintas podem associar diabetes e gravidez: na primeira as alteraes da glicemia so
diagnosticadas durante a gravidez, situao denominada Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e
na segunda, as anormalidades glicmicas j eram conhecidas anteriormente gestao,
caracterizando o diabetes pr gestacional.
A importncia de se estudar e adequadamente tratar a gestao diabtica decorre da
morbidade que nveis elevados de glicose determinam ao binmio materno-fetal. As
manifestaes clnicas fetais do diabetes associadas gestao so macrossomia com suas
conseqncias durante o parto, imaturidade pulmonar, ictercia, poliglobulia e alteraes
metablicas transitrias como, por exemplo, hipoglicemia e hipocalcemia. Nos casos de diabetes
pr gestacional, as malformaes fetais e abortamentos espontneos esto relacionados com o
inadequado controle gestacional no momento da concepo ou no primeiro trimestre.
Para as mes, as alteraes inerentes gravidez exacerbam a desregulao
metablica j existente no diabetes pr gestacional, podendo levar a polidrmnio, aumento de
infeces do trato urinrio e monilase ou mesmo agravar complicaes crnicas como
retinopatia e nefropatia j existentes. Outras complicaes maternas associadas ao diabetes

773
gestacional incluem hipertenso (relacionada resistncia insulnica), maior taxa de cesariana e
de infeco de feridas operatrias, assim como maior risco de converso para o DM2.
A deteco precoce dos casos de diabetes gestacional e o planejamento criterioso
de uma gravidez na mulher diabtica reduzem a morbidade da doena, levando a gestaes bemsucedidas.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que o DMG acometa aproximadamente 7% de todas as gestaes,
resultando em mais de 200.000 casos por ano nos Estados Unidos. A prevalncia do DMG varia
de acordo com a populao estudada e o critrio diagnstico utilizado, podendo variar de 1 a 14
%. Das gestaes complicadas pelo diabetes, o DMG responsvel por aproximadamente 90%
dos casos, sendo os 10% restantes responsveis pelos casos de diabetes pr-gestacional1.
O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional estima que 7,6% das gestaes sejam
afetadas por transtornos na homeostase glicdica, sendo o percentual mais elevado nas portadoras
de fatores de risco como listados no quadro 1.
Quadro 1: Fatores de Risco para DMG
1- Histria de DMG anterior (fator de maior risco)
2- Histria de Morte Fetal ou Neonatal
3- Histria de Gravidez com feto grande para idade gestacional ou a termo com mais de 4kg
4- Histria de malformaes congnitas fetais
5- Abortamentos de repetio
6- Histria de Sndrome de Ovrios Policsticos
7- Presena na gestao atual dos seguintes fatores:
Idade superior a 25 anos
Hipertenso arterial ou DHEG

774
Obesidade ou ganho de peso excessivo
Macrossomia ou polidrmnio na gestao atual

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

O DMG definido como intolerncia aos carboidratos de severidade varivel com incio
ou, primeiramente reconhecida na gravidez. Este conceito no exclui a possibilidade da
intolerncia glicdica no ter sido diagnosticada antes da gravidez, assim como tambm no
exclui a permanncia da desordem metablica aps a gestao. A relevncia do seu
reconhecimento decorre da morbidade materno-fetal que acarreta durante o perodo gestacional,
mas tambm fora dele, j que o DMG um preditor independente para Diabetes Mellitus tipo 2 2.

FISIOPATOLOGIA
A gestao uma condio diabetognica caracterizada por resistncia insulnica,
hiperinsulinemia e por uma resposta compensatria da clula , que aumenta sua capacidade de
secreo insulnica. A insulino-resistncia acarreta modificaes no metabolismo glicdico
materno que objetivam assegurar ao feto um adequado suprimento de glicose, capaz de garantir
seu crescimento e desenvolvimento. O aumento na resistncia insulnica facilita a liberao de
nutrientes para o feto, j que a glicose, fonte primordial de energia, transferida por difuso
facilitada e controlada, primariamente, pela glicemia materna e pelo fluxo sanguneo placentrio1.
Os efeitos hormonais contra-insulnicos e a maior adiposidade no organismo
materno so responsveis pelo progressivo aumento na resistncia insulnica. Este aumento na
resistncia insulnica compensado pela elevao tambm progressiva da capacidade secretora

775
da clula . Tal controle eficientemente desempenhado pelo organismo materno saudvel
atravs da duplicao da secreo pancretica de insulina, mantendo os nveis glicmicos com
pouqussimas alteraes2.
A gestao diabtica caracterizada pela incapacidade da clula adequar-se
frente resistncia insulnica imposta pela gravidez. Mulheres com DMG falham em responder,
com adequado aumento na secreo de insulina, s exigncias prprias e fisiolgicas da gestao
que reduzem em aproximadamente 50-70% a sensibilidade insulnica. Possivelmente as mulheres
com DMG j possuem uma clula deteriorada, mas que em condies onde no haja maior
requerimento de insulina, conseguem manter a normoglicemia. Com a gravidez, este defeito fica
aparente. Tal fato ratificado pelo achado que as portadoras de DMG produzem em mdia 50%
menos de insulina para qualquer grau de resistncia insulnica e tambm pelo achado que mesmo
fora da gravidez, as pacientes que j apresentaram DMG em gestao anterior tm mais
resistncia insulnica. Portanto, as mulheres com DMG parecem ser portadoras da resistncia
insulnica prpria da gravidez que se soma a um processo de resistncia insulnica crnico, que
deteriora a clula , danificando sua capacidade de secreo, sendo este argumento a justificativa
para o risco aumentado de desenvolvimento de DM 2 nas portadoras de DMG3.
Os mecanismos celulares responsveis pela resistncia insulnica ainda no so
bem conhecidos, sendo possivelmente secundrios a eventos de ps-receptor, j que no parece
haver reduo no nmero de receptores de insulina, assim como alteraes na ligao insulinareceptor. Alteraes nas vias de sinalizao da insulina, como localizao subcelular anmala dos
transportadores de glicose (GLUT-4), reduo dos ativadores PPAR (peroxisome proliferator
activated receptor) e aumento da glicoprotena de membrana (PC-1), so descritas em clulas
esquelticas ou adipcitos de portadoras de DMG2.

776
A insulino-resistncia usualmente se inicia no segundo trimestre da gravidez e
aumenta com o progredir da gestao, em decorrncia dos hormnios contra-insulnicos.
Hormnios como o estradiol, a prolactina, a somatomamotrofina corinica, a progesterona e o
cortisol esto aumentados durante a gravidez e tm potencial contra-insulnico progressivamente
mais elevado na ordem descrita. O pico de elevao de tais hormnios acontece em torno da 26a
semana de gestao, o que justifica a avaliao do metabolismo da glicose realizado neste
perodo gestacional1.
Alguns potenciais mediadores bioqumicos de resistncia insulnica tm sido
implicados na patognese do DMG. Pequenos estudos tm revelado nveis circulantes
aumentados de leptina, do fator de necrose tumoral (TNF-) e da Protena C reativa ultrasensvel e reduzidos nveis de adiponectina nas mulheres portadoras de DMG. O TNF- tem
sido implicado no aumento da resistncia insulnica na gravidez. Tem-se observado correlao
entre reduo da sensibilidade insulnica e aumento dos nveis de TNF- durante a gestao.
Entretanto, o aumento em torno de 25% no TNF- parece ser justificado pelo aumento da
adiposidade corporal que acontece na gestao. A leptina um hormnio produzido pelos
adipcitos, que atua a nvel hipotalmico, inibindo a ingesta alimentar e aumentando o gasto de
energia. Os nveis de leptina se associam percentagem de massa gorda corporal, sendo
correlacionados com resistncia insulnica. Entretanto, tem sido observado que os nveis de
leptina no cordo umbilical se correlacionam com a antropometria fetal, sendo diretamente
proporcionais a parmetros como comprimento e peso, demonstrando influncia no crescimento
fetal. Durante a gravidez, os nveis de leptina aumentam a partir do 2o trimestre e rapidamente
reduzem aps a dequitao da placenta, sugerindo que a gravidez seja um estado leptinaresistente.

777

RASTREAMENTO
O diagnstico de DMG deve ser feito o mais precoce possvel. A forma de melhor
fazer o rastreamento e o diagnstico persiste controversa, com divergncias entre as diferentes
Sociedades.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e o Ministrio da Sade
preconizam o rastreamento do DMG na primeira consulta pr natal atravs da realizao de
glicemia de jejum. O rastreamento considerado positivo se a glicemia for superior a 85 mg/dl.
Caso a glicemia de jejum for superior a 110 mg/dl faz-se obrigatrio repeti-la prontamente e,
caso o valor seja novamente superior a 110 mg/dl, faz-se o diagnstico de DMG4.
Caso o rastreamento seja positivo (glicemia > 85mg/dl, mas menor que 110 mg/dl)
a paciente dever realizar um Teste Oral de Sobrecarga com 75 g de glicose a partir da 20a
semana de gestao, para a confirmao ou no do diagnstico.
Caso o rastreamento seja negativo (glicemia de jejum na 1a consulta de pr natal <
85 mg/dl), deve-se repeti-la a partir da 24a semana de gestao na presena de 2 ou mais fatores
de risco listados no quadro 1.
A hemoglobina glicosilada e a frutosamina, por apresentarem baixas sensibilidade
e especificidade no devem ser usadas no rastreamento do DMG.
A Associao Americana de Diabetes (ADA) utiliza o Teste Oral aps Sobrecarga
com 50g de glicose, realizado independentemente do horrio da ltima refeio, como forma de
rastreamento para o DMG. Caso a glicemia 1h aps o Teste seja superior a 140 mg/dl, a paciente
dever ter seu diagnstico confirmado com a realizao do Teste Oral de Sobregarga com 100 g
de glicose. Mas, caso a glicemia de 1 h no teste de 50g de glicose j seja superior a 185 mg/dl, a

778
paciente j dever ser considerada portadora de DMG, no necessitando a realizao do teste
adicional.

DIAGNSTICO
A confirmao do diagnstico de DMG feita comumente atravs de Teste de
Sobrecarga de Glicose, mais uma vez havendo variao na quantidade de glicose administrada
(75 ou 100 g) e na durao do Teste (2 ou 3 horas).
No Brasil, a orientao da SBD e do Ministrio da Sade seguir os critrios da
OMS. Portanto, utiliza-se o Teste Oral de Sobregarga com 75 g de glicose anidra (dextrosol) e
dosagem em jejum e 2 horas aps sobrecarga. Uma glicemia em jejum 110 mg/dl ou glicemia
2h aps sobrecarga com 75g de glicose 140 mg/dl estabelece o diagnstico de DMG4.
Para a ADA e para o Colgio Americano de Obstetrcias e Ginecologistas
(ACOG), faz-se necessrio a realizao do Teste de Sobrecarga com 100 g de glicose e a
dosagem da glicemia de jejum, com 1, 2 e 3 horas. Tambm h divergncia sobre os pontos de
corte para o Teste com 100 g de glicose. Para a ADA e o ACOG, os valores de glicemia de jejum,
1, 2 e 3 horas devem ser inferiores a 105, 190, 165 e 145 mg/dl, respectivamente . J para os
autores Coustan e Carpenter, tais pontos de corte devem ser inferiores, ou seja, 95, 180, 155 e
140 mg/dl, tambm respectivamente.
O Grupo Brasileiro de Estudos sobre o Diabetes Gestacional realizou uma avaliao
dos desfechos da gravidez em um estudo de coorte observacional, com aproximadamente 5.000
mulheres, comparando os critrios diagnsticos da ADA e OMS. Observou que ambos os
critrios foram capazes de predizer um risco aumentado de macrossomia, pr-eclampsia e morte
perinatal, contudo este aumento no foi estatisticamente significante para macrossomia, pelos
critrios da ADA, ou para morte perinatal, pelos critrios da OMS. Concluiu que, apesar dos

779
critrios da OMS terem sido capazes de identificar mais casos de DMG, ambos os critrios so
opes vlidas para o diagnstico de DMG e para predizer desfechos desfavorveis na gestao.

COMPLICAES
As complicaes podem ser tanto maternas quanto fetais. As fetais incluem
macrossomia, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia e sndrome
da angstia respiratria do recm-nascido.
A hiperglicemia materna leva tambm hiperglicemia fetal, j que a glicose
atravessa a placenta por difuso facilitada. Os nveis aumentados de glicemia fetal resultam na
produo de fatores de crescimento como insulin-like growth factor 1 (IGF-1) e leptina que so
fatores estimulantes do crescimento fetal e placentrio, justificando a macrossomia. A
macrossomia definida por peso ao nascimento superior a 4Kg e ocorre em 20-30% dos filhos de
mes com DMG. Os fatores maternos associados maior incidncia de macrossomia so
hiperglicemia, elevado ndice de massa corprea, maior idade e multiparidade. Este excessivo
crescimento fetal pode levar a distcias de ombro e aumentada taxa de cesarianas1.

Por outro lado, a hiperglicemia fetal tambm leva ao hiperinsulinismo, o qual est
implicado em alteraes como retardo na produo de surfactante pulmonar, hipoxemia fetal
crnica e hipoglicemia neonatal, ocorrendo esta ltima dentro de poucas horas do parto.
Apesar de no passado, vrios estudos terem demonstrado uma maior incidncia de
abortamentos e morte perinatal em portadoras de DMG, estudos recentes tm concludo que com
a melhoria na assistncia pr-parto, com medidas higieno-dietticas e com o uso de insulina se
necessrio, estas diferenas so potencialmente evitveis1.

780
A incidncia de malformaes maiores nos recm-nascidos em geral em torno de
1 a 3%. Os filhos de mes com diabetes pr-gestacional tm incidncia aumentada de 3 a 8 vezes.
J nas mulheres com DMG s parece haver elevao da incidncia naquelas que tm
hiperglicemia de jejum. Malformaes congnitas e abortos espontneos esto relacionados com
um controle inadequado no momento da concepo ou no primeiro trimestre fazendo com que
tais complicaes sejam incomuns no DMG, sendo mais caractersticas do diabetes prgestacional5.
Complicaes em longo prazo de filhos de mulheres com DMG incluem um
aumentado risco de intolerncia glicose, diabetes e obesidade.
As complicaes maternas associadas ao DMG incluem hipertenso, preclmpsia e maior taxa de cesariana. A ligao entre DMG e hipertenso parece ser a resistncia
insulnica, tanto que medidas adotadas no intuito de melhorar a sensibilidade insulnica reduzem
e podem ajudar a prevenir a hipertenso.
Por fim, mulheres com histria de DMG tm aumentado risco de desenvolver
Diabetes Mellitus aps a gravidez quando comparadas com a populao geral. A taxa de
converso parece ser superior a 3% ao ano. Hipertenso arterial e dislipidemia tambm parecem
ser mais prevalentes em mulheres que j apresentaram DMG. Tais complicaes so mais
freqentes nas mulheres que permaneceram gordas ou desenvolveram excesso de peso corporal5.

TRATAMENTO
Terapia Nutricional
O tratamento do DMG deve ser realizado por equipe multidisciplinar. O
objetivo primrio evitar complicaes fetais, j que filhos de mes com glicemias de jejum
superiores a 105 mg/dl e ps-prandiais maiores que 120 mg/dl tm risco aumentado de morte

781
intra-uterina ou morte neonatal. Por outro lado, mantendo-se glicemias inferiores a estes nveis e
sob bons cuidados clnicos e obsttricos, consegue-se uma mortalidade semelhante da
populao geral. O tratamento diettico consiste na oferta de uma dieta que assegure crescimento
e desenvolvimento fetais adequados, sem provocar hiperglicemia ps-prandial, ganho de peso
excessivo e evitando cetose. Dados do servio de Nutrio da Maternidade Monteiro de Morais
mostram que 73% das gestantes com diabetes conseguem controle glicmico apenas com a
orientao ditica.
Valor calrico Total (VCT)

No h consenso a respeito do melhor VCT para a gestante diabtica. As

recomendaes tm sido baseadas no ndice de Massa Corprea (IMC) das pacientes.

IMC < 20 Kg/m2 (baixo peso)

VCT 35-40 kcal/kg/dia

IMC 20-25 Kg/m2 (peso normal)

VCT 30-35 Kcal/kg/dia

IMC > 25 Kg/m2

VCT 20-25 kcal/kg/dia

(sobrepeso)

No recomenda-se VCT inferior a 1600 kcal/dia, inclusive em obesas pelo receio de

elevar o nmero de recm-nascidos pequenos para idade gestacional. Nas pacientes com
restries calricas, alguns servios tm recomendado a pesquisa da presena de corpos cetnicos
na urina em jejum e ao deitar. Caso persistentemente positiva, indica-se o aumento do aporte
calrico das dietas, j que cetonemia em mes diabticas tem sido associada com baixo QI e
retardo no desenvolvimento psicomotor dos seus filhos.
A composio diettica deve ser 40-50% de carboidratos, 30-40% de protenas e o
restante de gorduras, as quais devem estar divididas em 6 refeies dirias, sendo trs principais e
03 lanches. Os adoantes artificiais podem ser usados, sendo aconselhvel o uso dos nocalricos1.

782
Ganho Ponderal
O ganho de peso aconselhvel durante a gestao deve ser de acordo com
o IMC pr-gravdico.

IMC < 19,8

IMC 19,8-26 kg/m2

IMC 26-29

kg/m2

7 a 11,5 kg

IMC > 29

kg/m2

6,8 kg

kg/m2

12,5 a 18 kg
10 a13 kg

Atividade Fsica
O exerccio fsico tem efeitos benficos na sensibilidade insulnica, uma
das bases fisiopatolgicas do diabetes. Tambm tem efeitos positivos na perda de peso e no
metabolismo basal fora da gestao.
Estudos com mulheres diabticas tm demonstrado que o exerccio pode
ser uma alternativa efetiva ao uso de insulina em mulheres motivadas.
O exerccio fsico no parece interferir no bem-estar fetal. Estudo
demonstrou ausncia de efeito adverso em fetos de mes que realizaram atividade fsica com
durao inferior a 60 minutos e com freqncia cardaca que no ultrapassou 150 bpm. Do
mesmo modo, no houve associao entre exerccio fsico e trabalho de parto prematuro em
mulheres sem histria de trabalho de parto prematuro prvia1.

Insulina
A insulinoterapia o tratamento padro-ouro para o diabetes mellitus tipo 2 e diabetes
gestacional quando a dietoterapia falha. De acordo com o IV International Workshop-Conference

783
on Gestational Diabetes Mellitus, as indicaes para insulinoterapia em pacientes com diabetes
gestacional encontram-se resumidas no quadro 1 6,7.
Quadro 1.Indicaes para insulinoterapia em pacientes com diabetes gestacional

Perfil glicmico inadequado aps dietoterapia:

Glicemia de jejum > 95mg/dl
Glicemia ps-prandial (GPP)(1h) > 140mg/dl
Glicemia ps-prandial (2h) > 120mg/dl
Glicemia de 2horas ao TOTG-75g > 200mg/dl

Para o clculo de dose de insulina, deve-se subtrair 120 do valor da glicemia se for psprandial e 95 se for jejum e dividir o valor por 4. Para valores maiores de 125mg/dl na glicemia
de jejum e 150mg/dl nas glicemias ps-prandiais, subtrai-se 125 do valor da glicemia de jejum e
150 dos valores das glicemias ps-prandiais; em seguida estes valores so divididos por 8 e
somado com 8. No entanto, no iniciada insulina quando a dose calculada para o horrio
menor que 5 unidades. O objetivo que a glicemia de jejum seja mentida em valores 95 mg/dl
e as ps-prandias 120 mg/dl.

Nas mulheres com diabetes pr-gestacional, ocorre uma tendncia

hipoglicemia no primeiro trimestre da gravidez por alteraes metablicas ou por

ocorrncia de nuseas/vmitos. Nesses casos, impe-se a diminuio das doses de
insulina que vinha sendo empregada 8. medida que a gravidez avana, doses

784
crescentes de insulina so necessrias, especialmente aps a metade da gestao As
necessidades de insulina diria so de 0,7U/Kg/24h no incio da gestao;
0,8U/Kg/24h na 26 semana e 1,0U/Kg/24h na 36 semana 5. Existem vrios tipos de
insulina: suna, humana, mista. Deve-se dar preferncia pela insulina humana por ser
menos antignica e, por isso, no determinar o aparecimento de anticorpos IgG antiinsulina. Estes anticorpos atravessam a placenta e podem interferir na produo de
insulina fetal, e parece estar relacionado com hipoglicemia e sndrome de depresso
respiratria 3,5,8.

No quadro 2 encontra-se resumido os tipos de insulina e suas caractersticas8,9.

Quadro 2. Tempo mdio de ao das insulinas humanas e animais (em horas).

INSULINA

nicio de ao

pico

durao

durao mxima

< 0,25

0,5-1,5

3-4

4-6

Humana

0,5-1

2-3

3-6

6-8

Suna purificada ou mista

0,5-2

3-4

4-6

6-10

Humana

2-4

6-12

10-18

14-20

Suna purificada ou mista

4-6

8-14

16-20

20-24

Ao ultra-rpida (anlogo- Lispro)

Humana

Ao rpida (regular)

Ao intermediria (NPH ou lenta)

Ao longa (ultralenta)

785
Humana

6-10

10-16

18-20

20-24

Suna ou mista

8-14

mnimo

24-36

24-36

Aps trs a sete dias de dieta hipoglicdica, a gestante internada para realizao do perfil
glicmico. As doses de insulina podem ser divididas at em duas tomadas dirias, uma antes do
caf e outra antes do jantar.

Para o controle da glicemia ps-caf: utilizar a insulina simples antes do caf.

Para o controle da glicemia ps-almoo: utilizar a insulina NPH antes do caf.

Para o controle da glicemia ps-jantar: utilizar a insulina simples antes do jantar.

Para o controle da glicemia de jejum: utilizar a insulina NPH antes do jantar.

Aps 3 dias de insulina, repete-se o perfil glicmico. Se o resultado for normal,

repete-se o perfil glicmico de 15/15 dias at a 32 semana e, posteriormente, de 7/7dias.
No existem dados demonstrando a superioridade de um regime particular de
insulinoterapia em diabetes mellitus gestacional. Recomenda-se um tratamento individulaizado6.
Acredita-se que 10-30% das pacientes necessitam de insulinoterapia. A taxa de
insulina usada pelas pacientes varia muito em todo mundo, o que justifica ainda a alta incidncia
de macrossomia. Mesmo em gestantes diabticas bem controldas com insulina, a taxa de
macrossomia ainda de 20-40% 3,7.
A grande dificuldade de insulinoterapia a necessidade de boa orientao na
monitorizao da glicemia, na administrao das injees, alm do custo associado ao seu
armazenamento e elevado risco de infeco e dor7. O aprendizado da administrao da insulina

786
requer treinamento das gestantes por visitas regulares com a equipe de sade, ressaltando as
seguintes orientaes8.
Orientaes importantes para uso da insulina:
1. Manuseio correto e assptico da seringa.
2. Aspirao precisa da dose prescrita de cada insulina, iniciando pela insulina regular
quando insulinas de ao diferentes so misturadas.
3. Auto-aplicao e rodzio dos locais de injeo.
4. Identificao e tratamento imediato da hipoglicemia.
5. Auto-monitorizao capilar com fitas reagentes ou glicosmetro, em jejum, 2h aps
caf, 2h aps almoo, antes do jantar, 2h aps jantar (ou ao deitar), pelo menos 2 a 3
vezes/semana.
A hipoglicemia a complicao mais comum na paciente que faz uso de insulina.
Caracteriza-se por ansiedade, fome, tremores, palpitaes, sudorese, confuso, viso turva,
cefalia, irritabilidade e perda da conscincia. O tratamento a verificao de glicose capilar com
fitas reagentes. Confirmada a hipoglicemia (< 60mg/dl), um copo de leite ou suco de laranja
suficiente.

Agentes Orais

Historicamente, relatos de possvel teratogenicidade fetal e efeitos hipoglicmicos no feto

contra-indicaram o uso de hipoglicemiantes orais em gestaes complicadas com diabetes
mellitus tipo 2 ou diabetes mellitus gestacional

10

. Recentes estudos in vitro e alguns ensaios

clnicos tm sugerido que o uso de glibenclamida em gestantes diabticas seguro e uma

787
alternativa teraputica insulina

11,12

. A dose de glibenclamida inicial de 2,5mg pela manh,

podendo aumentar semanalmente at a dose mxima de 20mg, dividida em duas tomadas, uma
antes do caf e outra antes do jantar. Entretanto, vale salientar que os hipoglicemiantes orais, at
o presente momento, no foram aprovados pelo FDA para uso na gestao; apenas foram usados
em protocolos de pesquisa 12.
A grande vantagem da glibenclamida que sua forma combinada protena alta (99,8%)
e apresenta uma curta eliminao em 4h. Apenas pequena molcula lipdica, solvel, noionizada deve atravessar a placenta. As sulfunilurias de segunda gerao possuem uma taxa de
mnima ou insignificante de passagem transplacentria 11.
Outros estudos tm demonstrado que o uso da metformina durante a gestao no causa
malformao fetal. Parece que a metformina atravessa livremente da placenta para o feto porm,
no causa aumento na taxa de transporte da glicose pela placenta e aumento dos nveis sricos de
glicose fetal, assim como, no se observou qualquer evidncia de hipoglicemia neonatal

13

Alguns estudos vm demonstrando a eficcia e os efeitos adversos da metformina durante a

gestao em mulheres com Sndrome de ovrios policsticos 14,15.
MOMENTO DOPARTO

No IV International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

Mellitus, foi recomendado que se considere a interrupo da gravidez quando

completadas 38 semanas de gestao, pois existem algumas evidncias demonstrando
que o retardo do parto alm desta idade gestacional, pode levar a um aumento na
freqncia de fetos grandes para idade gestacional

5,6

. Entretanto, no existem dados

que indiquem se existem ou no um maior risco de morbidade/mortalidade perinatal

quando a deciso prolongar a gestao por mais de 40 semanas. Nestes casos,
razovel intensificar a vigilncia fetal 6,16.

788
No diabetes mal controlado, na presena de complicaes materno-fetais como preclmpsia, ITU, macrossomia, polimnio, comprometimento do bem-estar fetal, deve-se
antecipar o parto por volta de 36-37 semanas 5.
VIA DE PARTO
A via de parto controversa, porm h preferncia pelo parto espontneo (transvaginal) nos
casos de diabetes gestacional. Os indicadores de cesrea eletiva so16:
1. macrossomia fetal
2. pssimo controle glicmico
3. histria de natimortalidade prvia
4. paciente com vasculopatia hipertensiva

PARTO PROGRAMADO (CESREA OU PARTO VAGINAL INDUZIDO)

Deve ser realizado pela manh, com rotina normal na noite anterior e omisso da insulina
matinal (do desjejum). Infundir soluo glicosada a 5% (100ml/h) e fazer monitorizao horria
da glicemia, procurando-se manter entre 70 e 120mg/dl. Nveis de glicemia > 120mg/dl implicam
risco elevado de hipoglicemia neonatal. O controle da glicemia feito pela infuso venosa de
insulina regular, atravs de bomba de infuso, conforme especificado no quadro 3.
PARTO EMERGENCIAL (CESREA OU ESPONTNEO)
Quando o parto no foi programado e a gestante recebeu a dose diria habitual de insulina,
deve-se administrar SG5% (20 a 300ml/h), infundir concomitantemente insulina regular,
monitorar glicemias capilares a cada ora e manter a glicemia entre 70 e 120mg/dl. Aps
retirada do feto e da placenta, substituir o SG5% por SG10%, mantendo o controle glicmico
horrio e vigiando possveis hipoglicemias.

789
Quadro 3. Insulinoterapia e controle da glicemia durante o parto
Fazer glicemia capilar horria-mant-la entre 70-120mg/dl
Administrar SG5% (500ml), contendo 1 ampola de KCL10%-100-200ml/h
Insulinoterapia:25U de insulina regular em 250ml de SF0,9% (em bomba de infuso
contnua), de acordo com glicemia capilar:
< 70mg/dl - no infundir insulina
70-110mg/dl - 1 unidade/h (10ml/h)
111-150mg/dl - 2 unidades/h (20ml/h)
151-180mg/dl - 3 unidades/h (30ml/h)
181-210mg/dl - 4 unidades/h (40ml/h)
> 210mg/dl - 5 unidades (50ml/h)
AVISO
Suspender a insulinoterapia imediatamente aps o parto

Monitorizao da Glicemia
O controle metablico da gestante diabtica deve ser realizado de forma rotineira. O
uso de glicosmetros, portteis e de fcil manuseio tem ajudado no acompanhamento domiciliar
da gestao diabtica.
Aconselha-se a realizao de Perfis Glicmicos quinzenalmente at a 32a semana de
gestao. A partir de ento, o perfil dever ser realizado semanalmente. O perfil consiste na
dosagem da glicemia em jejum, 2h aps o caf, 2h aps o almoo, antes do jantar e 2h aps o
jantar.
Os valores de controle glicmico desejveis so:

790

Jejum

inferiores 90-95 mg/dl

1 hora ps-prandial

< 140 mg/dl

2 horas ps-prandial

< 120 mg/dl

A Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) permite avaliar o controle glicmico das 08

semanas anteriores ao exame, podendo ser dosada mensalmente. Entretanto, deve ser salientado
que durante a gravidez ela pode estar 20% mais baixa em relao s mulheres no-gestantes. A
presena de hemlise tambm pode reduzir o resultado. J a presena de uremia e hemoglobina
fetal podem propiciar resultados falsamente altos.
A frutosamina fornece dados do controle glicmico nos ltimos 15 dias. Na gestao,
tendo em vista que os nveis glicmicos so mais restritos, a frutosamina apresenta uma
sensibilidade em torno de apenas 20% na identificao de hiperglicemias, tendo sua utilidade
questionada.

Manuseio da amamentao
O aleitamento materno deve ser encorajado. Benefcios inequvocos para o recmnascido tm sido demonstrados. Para a me, facilita a perda ponderal, devido ao maior gasto
energtico. Em diabticas tipo 1, pode ser necessrio mudanas no aporte nutricional ou na dose
de insulina, nos perodos em que a lactao for mais freqente.

Acompanhamento Ps-gestacional
Apesar da maioria das mulheres com DMG retornarem tolerncia normal glicose
aps 6-10 semanas de ps-parto, o DMG est associado com aumentado risco em longo prazo de
DM 2 na me e obesidade e diabetes nos filhos de mes com DMG, principalmente a partir da

791
adolescncia. Estudos tm demonstrado que a insulino-resistncia caracterstica da mulher com
DMG no meramente uma situao isolada temporalmente a uma gestao em particular e sim
faz parte de uma constelao de possveis anormalidades metablicas sub-clnicas. Estudos
mostram permanncia da resistncia insulnica meses a vrios anos aps o parto de mulheres com
DMG em gravidez anterior. No entanto, a grande maioria das gestantes com DMG apresentaro
normoglicemia logo aps o parto. Seis a oito semanas aps o parto, toda purpera que tenha
apresentado DMG dever ser submetida a um novo Teste Oral de Sobrecarga com 75 g de
glicose, a fim de definir seu status glicmico. Caso o Teste seja normal, avaliaes anuais da
glicemia de jejum e ps-prandial devero ser realizadas. Com Teste positivo, adequado
tratamento deve ser orientado.
importante que a paciente esteja ciente da necessidade de realizar atividades fsicas
regulares e manter peso adequado para preveno do DM2. Estudos tm demonstrado que 5 a
15% das pacientes com peso normal e 35 a 60% das obesas que tiveram DMG desenvolvem
DM2 5 a 20 anos aps o parto. A converso de DMG para DM2 parece apresentar uma rpida
incidncia cumulativa nos primeiros 5 anos depois do parto, assumindo um plat aps 10 anos.

DIABETES PR GESTACIONAL
O diabetes pr-gestacional o diabetes diagnosticado previamente gravidez, seja tipo 1,
tipo 2 ou as outras formas menos comuns de diabetes.
O diabetes pr-gestacional difere do DMG pela possibilidade da hiperglicemia j estar
presente no perodo da fecundao e organognese fetal, fazendo com que o controle glicmico
inadequado neste delicado momento da vida intra-uterina seja responsvel por um aumento
substancial no risco de malformaes e abortamentos espontneos.

792
A gestao afeta o curso do diabetes pr-gestacional, tanto no controle metablico, quanto
no agravamento das complicaes crnicas.
No primeiro trimestre, ocorre uma maior tendncia hipoglicemia. Tal fato se deve maior
sensibilidade insulnica neste perodo, decorrente da produo estrognica e da inibio da
alanina, importante precursor glicognico. Ainda relevante o surgimento de anorexia e vmitos,
comuns a este perodo gestacional.
A partir da segunda metade da gestao, observa-se resistncia insulnica progressivamente
maior, secundria ao dos hormnios contra-insulnicos. H, portanto, uma necessidade de
crescente aumento das necessidades de insulina e maior risco de cetose. Na presena de
insuficincia placentria, este aumento nas necessidades de insulina no ocorre, possivelmente
pela reduo do fluxo sanguneo e pela ausncia da ao de enzimas da membrana placentria
que degradam a insulina (enzimas semelhantes as insulinases hepticas).
Por fim, a gestao diabtica pode ainda agravar as complicaes crnicas, muitas vezes
freqentes nas portadoras de DM pr gestacional.

Malformaes Congnitas
As malformaes congnitas que ocorrem em filhos de mes diabticas so,
provavelmente, multifatoriais. Porm, o ambiente metablico materno desfavorvel parece ser o
principal responsvel pelo dano morfolgico fetal, j que, atravs da correo deste desajuste, h
reduo significativa dos efeitos teratognicos. Tais malformaes so a principal causa de morte
perinatal em gestaes diabticas no primeiro mundo.
Podem acometer diversos sistemas, sendo as esquelticas, cardacas e neurolgicas as
mais fequentes:

Esquelticas sndrome de regresso caudal e spina bfida.

793

Neurolgicas anencefalia, mielocele, hidrocefalia e holoprosencefalia.

Cardiovasculares dextrocardia, defeitos do septo e do infundbullo ventricular,

miocardiopatia hipertrfica e transposio dos grandes vasos.

Gastrointestinal Atresia do duodeno, retal e anal; sndrome do intestino curto.

Renais agenesia renal, displasia multicstica, duplicidade ureteral.

Situs inversus

CUIDADOS PR GESTACIONAIS
Gestantes diabticas com controle glicmico adequado durante a fecundao e a
organognese tm incidncia de malformaes fetais prximas da populao geral. Portanto,
toda diabtica deve ser orientada para o uso de mtodos contraceptivos seguros at a obteno um
bom controle glicmico antes de engravidar.
A Associao Americana de Diabetes (ADA) preconiza como metas de controle
para glicemia capilar no diabetes pr gestacional os seguintes valores:

Glicemia de Jejum 70-110 mg/dl

1 hora ps-prandial < 140 mg/dl

2 horas ps-prandial <120 mg/dl

So desejveis ainda valores normais da Hemoglobina Glicosilada pelo menos 02

meses antes da concepo.
Alm da reduo da incidncia de malformaes, o controle glicmico prgestacional adequado reduz o agravamento das complicaes crnicas preexistentes.

794
A obteno do controle glicmico deve ser feita de forma progressiva, j que a
euglicemia abruptamente obtida durante a gestao parece ser fator importante na rpida
deteriorao da retinopatia. Na presena de retinopatia proliferativa, a laserterapia deve ser
realizada antes da gravidez, adiando-se a concepo para posteriormente estabilizao do
quadro retiniano.
A nefropatia diabtica clnica eleva as taxas de morbidade materna e fetal. Para a
me, h maior risco de hipertenso e de agravamento da funo renal, com encurtamento do
tempo de evoluo para doena renal terminal.
Fazem parte da avaliao pr-gestacional de pacientes diabticas os seguintes
exames listados no quadro 4:
Quadro 4: Avaliao Pr Gestacional em pacientes diabticas
Exame de Fundo de Olho (avaliao de retinopatias diabtica e hipertensiva)
Avaliao de Microalbuminria e da funo renal
Avaliao da Presso Arterial
Eletrocardiograma e Teste Ergomtrico na suspeita clnica de doena
coronariana
Funo Tiroidiana (TSH e T4 livre) concomitncia de DM 1 e tiroidite autoimune

O uso de cido flico recomendvel para qualquer mulher que deseje engravidar
a fim de reduzir o ndice de malformaes do tubo neural. Aconselha-se o uso, nas diabticas,
cerca de 8-10 semanas antes da concepo na dose de 4 mg/dia.

795
Algumas condies clnicas tornam desaconselhvel uma gestao em portadoras
de diabetes. So consideradas contra-indicaes potenciais para gravidez as condies listadas no
quadro 5.

Quadro 5: Contra-indicaes Potenciais da Gestao em Diabticas

Doena Cardaca Isqumica
Retinopatia Proliferativa em atividade (no-tratada)
Nefropatia Diabtica Grave
Creatinina > 2-3 mg/dl
Proteinria > 2g/24h
Clearance de Creatinina < 50 ml/min
Hipertenso Arterial
PA > 140 x 90 mmHg, apesar do tratamento
Gastroparesia Diabtica (dificuldade na obteno de um bom controle
metablico e nutricional)

Aconselhamento Gentico
Filhos de mes diabticas tipo 2 tm risco de desenvolver diabetes na vida futura
aproximadamente duas vezes maior que a populao normal. J os filhos de portadoras de DM1
tm uma chance de aproximadamente 01% de apresentarem diabetes.

CONCLUSO

796
O diabetes a doena endcrina que mais acomete as gestaes. Na verdade, a
gravidez serve como um estresse metablico capaz de tornar aparentes defeitos subclnicos na
resistncia insulnica e na funo da clula .
O tratamento adequado reduz complicaes fetais e maternas, devendo ser institudo
o mais precocemente possvel, a fim resultar numa gravidez bem-sucedida.
O diagnstico de DMG fornece ainda uma importante oportunidade para identificar
mulheres com risco de desenvolvimento de DM e, por conseguinte, de doenas cardiovasculares.
Esta oportunidade deve ser usada para desenvolver estratgias de interveno objetivando
retardar ou prevenir o incio do DM e suas conseqncias em longo prazo.

Mulheres com

histria de DMG so um grupo ideal para preveno diabtica primria j que, modificao de
estilo de vida materno parece ter efeito em cascata em outros membros da famlia, incluindo suas
crianas, a prxima gerao de risco para DM 2.

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798

46. CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

INTRODUO
Apesar dos avanos cientficos, tecnolgicos na Medicina, as cardiopatias na gravidez
representam uma das principais causas de mortalidade materna, mesmo nos pases
desenvolvidos.No Brasil,sua incidncia em torno de 4,2%,6 a 8 vezes maior quando comparada
a estatsticas internacionais e ocupa o 1 lugar como causa indireta de morte materna no
obsttrica e a 4 causa de mortalidade materna . Nas ltimas dcadas, em decorrncia da maior
sobrevida, houve evidente aumento do nmero de mulheres na fase reprodutiva.Desta forma, o
acompanhamento da portadora de cardiopatia no ciclo gravdico puerperal necessita de
assistncia multidisciplinar, de uma equipe bem treinada e da integrao entre cardiologista
clnico, obstetra e anestesista e outros profissionais.Desta forma, a ateno a mulher cardiopata
durante o ciclo gravdico-puerperal vem sendo modificada,e nos dias atuais,com o avano da
cardiologia clnica e cirrgica proporcionando melhoria da qualidade de vida da mulher e do bem
estar materno-fetal.
Em nosso pas, em cerca de 55% a etiologia reumtica (80% representadas pela estenose
mitral), 16% cardiopatias congnitas, 15% cardiomiopatias, entre as quais a cardiopatia
chagsica; em 12% hipertenso arterial e nos 2% restantes incluem-se prolapso da valva
mitral,hipertenso pulmonar,arritmia,embolia e cardiopatia isqumica, com mortalidade 1 a 30%
nas cardiopatias favorveis gestao e atingindo 50% nas desfavorveis (Tabela II).Por outro
lado, a mortalidade fetal varia de 2 a 10% no grupo favorvel ou at 50% nas desfavorveis.vila
e col, em anlise de 1000 gestantes portadoras de afeces cardiovasculares acompanhadas no
INCOR-SP encontrou incidncias semelhantes em relao s cardiopatias; 56,3% de reumticas;

799
14,4% congnitas;12,8% doena de Chagas;prolapso de valva mitral em 5,7%;arritmia cardaca
5,1% e 3,1% de outras afeces,com mortalidade materna de 2,6% (Tabela I).

CARDIOPATIAS CONGNITAS E GRAVIDEZ

INTRODUO
A maior experincia no manuseio de crianas e adolescentes portadoras de cardiopatias
congnitas (CC) operadas ou no, aumentou o nmero de mulheres em idade frtil e as chances
de engravidarem com sucesso. Por estes fatos, as cardiopatias congnitas tm aumentado em
relao s adquiridas, principalmente em pases desenvolvidos, pela diminuio da frequncia e
ao tratamento precoce da doena reumtica. Em 40 anos, nos pases de 1 mundo, a incidncia de
doena reumtica versus cardiopatias congnitas diminui de 20:1 para 4:1 .Representam 10% das
doenas cardacas da gravidez sendo responsveis por, 0,5 a 1% das mortes maternas por razes
no obsttricas .Comparadas s cardiopatias cianognicas, as acianognicas so de mais fcil
manuseio clnico e cirrgico, com muitas delas possuindo tendncia inerente de sobreviver na
vida adulta, resultados mais favorveis ao tratamento, mesmos naqueles casos de maior
gravidade, assegurando melhora da classe funcional e elevando as taxas de sucesso.A evoluo
materno-fetal das cardiopatias congnitas determinada pela: natureza da cardiopatia; presena e
severidade da hipertenso arterial pulmonar (HAP); cianose; funo ventricular; capacidade
funcional da paciente; histria de correo cirrgica prvia.Em mes em classe funcional (CF) III da New York Heart Association (NYHA),a mortalidade materna de aproximadamente 0,4% e
nas III e IV de cerca 7%

e a fetal 30% , podendo nestas classes ser desaconselhada a

gestao.A presena de cianose e o grau de hemoconcentrao materna possuem relao com a

mortalidade fetal, hematcrito maior que 60% associa-se a 100% de perdas fetais.De fato,
cardiopatias congnitas cianticas (CCC) corrigidas, mesmo de forma parcial, leva a diminuio

800
do risco ao feto melhorando suas condies de desenvolvimento intra-tero. Nas cardiopatias de
barreira: coarctao da aorta (COAO), estenose artica (EAO) e estenose pulmonar (EP) as
repercusses dependem da sua localizao, direita ou esquerda, e do grau de obstruo.
Devido s modificaes fisiolgicas da gravidez, as leses estenticas so bem menos toleradas
que as regurgitantes . Nas leses com shunts esquerdo-direito (E-D); comunicao interatrial,
comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, fatores como: idade, localizao do
defeito (pr e ps-tricuspdeo), tamanho do defeito, relao entre resistncia vascular pulmonar
(RVP) e sistmica (RVS) influenciam estes defeitos. Estes fatores podem provocar conseqncias
hemodinmicas como: insuficincia cardaca congestiva (ICC), sobrecarga de volume do
ventrculo direito(SVD) e esquerdo, hiperfluxo pulmonar, comprometer o dbito cardaco e
desencadear HAP. De maneira geral, evoluem com infeces pulmonares, ICC, arritmias, risco
de endocardite infecciosa (EI), hipertenso arterial pulmonar (HAP). Em operadas, a
possibilidade de descompensao est ligada aos defeitos residuais ou as alteraes relacionadas
s sobrecargas anteriormente impostas ao corao, e as resultantes de leses no sistema eltrico
de conduo (arritmias).
CARDIOPATIAS CONGNITAS ACIANOGNICAS
COMUNICAO INTERATRIAL (CIA)
A CIA a cardiopatia mais comumente encontrada na gravidez (7 a 9% das cardiopatias
congnitas) , com maior expectativa de sobrevida na vida adulta, duas vezes mais freqente em
mulheres, possui evoluo benigna e com poucos sintomas por vrios anos.Habitualmente, as
pacientes evoluem assintomticas, tolerando as modificaes hemodinmicas da gravidez, do
parto e do puerprio. A CIA ostium secundum (OS) a mais freqente e ao exame fsico
comum a presena de um sopro sistlico ejetivo (SSE) em foco pulmonar e desdobramento fixo
de 2 rudo. A sinus venosus e ostium primum (diretamente relacionadas a drenagem anmala de

801
veias pulmonares e alteraes da valva mitral,podendo evoluir com ICC).A HAP desencadeada
pela CIA no muito comum na fase reprodutiva,ocorrendo geralmente aps os 40 anos.Todavia,
quando ocorre em perodo mais precoce,acarreta grande risco,elevando consideravelmente a
mortalidade materno-fetal,sobretudo na HAP grave, quando o aborto teraputico deve ser
considerada. O tratamento clnico consiste em tratar a ICC quando presente.Tratamento
cirrgico indicado quando h repercusso hemodinmica. Complicaes: Fibrilao atrial
(FA); taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV); embolia paradoxal; flutter atrial; IC
direita; inverso do shunt atravs da CIA pela hipotenso sistmica em casos de hemorragia
grave ou complicaes anestsicas.O parto usualmente vaginal e a cesariana de indicao
obsttrica e a profilaxia para endocardite indicada CIA OP que associada com anormalidades
da valva mitral .
COMUNICAO INTERVENTRICULAR (CIV)
A CIV corresponde a 15-20% do total das cardiopatias congnitas ao nascimento, infreqente
na gravidez pela alta incidncia de fechamento espontneo nos primeiros anos de vida. O quadro
clnico varia de acordo com o tamanho do defeito sua repercusso hemodinmica e pelo grau da
HAP. A ausculta freqente um sopro holosistlico de regurgitao no bordo esternal esquerdo
(BEE) com irradiao para o bordo esternal direito (BED). CIV pequenas toleram bem a
gravidez, enquanto grandes CIV, a

gestao pode ser acompanhada de ICC, alm de ser

cardiopatia de alto risco para endocardite infecciosa . Recomenda-se controle rigoroso da ICC e
das arritmias cardacas, preveno da endocardite infecciosa e evitar hipotenso, comuns na
anestesia e no ps-parto shunt, e hiperfluxo pulmonar.Complicaes: ICC; arritmia ventricular;
embolia paradoxal; endocardite infecciosa. Pacientes com HAP e cianose (Sndrome de
Eisenmenger) por shunt reverso direito-esquerdo (D-E) pela CIV, o prognstico materno-fetal

802
sombrio, a gravidez contra-indicada e a interrupo pode ser recomendada pela alta
morbimortalidade materno-fetal.Recomenda-se controle medicamentoso rigoroso da ICC e
arritmias cardacas, preveno da endocardite infecciosa e evitar hipotenso.O parto usualmente
vaginal e a cesariana de indicao obsttrica.

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)

A persistncia do canal arterial (PCA) corresponde a 12% das cardiopatias congnitas. menos
observada na gravidez, pois a maior parte das pacientes realizaram correo cirrgica na
infncia.Cardiopatia de fcil diagnstico clnico, pelo sopro em maquinaria, pulsos amplos e
presso arterial alargada.O quadro clnico depende do tamanho do canal, da RVP e de defeitos
associados.Raramente causa problemas na evoluo gestacional, desde que a presso arterial
pulmonar seja normal ou prxima do normal A presena de HAP grave eleva muito o risco
gravdico materno-fetal e a gravidez deve ser interrompida. Complicaes: ICC, endocardite
infecciosa, arritmias, inverso do shunt devido hipotenso sistmica nos casos de hemorragia
grave ou complicaes anestsicas.

O risco de recorrncia na prole em mulheres com

PCA de cerca de 4% As com ICC refratria ao tratamento medicamentoso podem ser

submetidas a fechamento cirrgico com pequeno risco para me e o feto.O parto geralmente
vaginal e a cesariana de indicao obsttrica.A profilaxia para endocardite infecciosa
mandatria.
COARCTAO DA AORTA (COAO)
A coarctao da aorta (COAO) um estreitamento congnito da aorta, mais freqentemente
localizado no istmo artico, prximo ao ductus, junto da artria subclvia esquerda, mas tambm
pode aparecer ao longo da artria. Geralmente diagnosticada e tratada precocemente e rara na

803
gravidez (9%) dos defeitos congnitos. O quadro clnico varia de acordo com o grau de
obstruo, existncia de defeitos associados e desenvolvimento da circulao colateral. No exame
clnico observa-se; hipertenso arterial ceflica, hipotenso dos membros inferiores, ausncia de
pulsos femurais. O curso natural na gravidez controverso, h consenso de maior risco maternofetal.As com pouca repercusso suportam bem a gestao e a morbimortalidade fetal ocorre por
incapacidade da circulao colateral j existente em atender ao aumento do fluxo teroplacentrio necessrio ao feto e a placenta.As mais temveis complicaes so a disseco ou a
ruptura, que, quando ocorrem, so de extrema gravidade e pssimo prognstico.ICC, AVC,
endarterite, endocardite so incomuns,mas tambm de extrema gravidade.A mortalidade
materna na literatura variou de 3 a 9% e a fetal 13 a 25%A maioria das mortes ocorreram pr e
ps-parto
Manuseio na gravidez: cada paciente reduo da atividade fsica; controle da presso arterial
(PA) com PA sistlica abaixo de 140mmHg; idealmente com betabloqueadores (reduzir o
estresse da parede arterial e minimizar o pequeno mais real risco de disseco artica), evitando
redues acentuadas pelo risco de diminuio do fluxo tero placentrio e prejuzo para o feto;
tratamento imediato da ICC; preveno da endocardite infecciosa. No se recomenda a correo
eletiva do defeito durante a gestao. Valvoplastia por balo contra-indicada por causa do risco
de disseco e ruptura.Pelo potencial aumento na PA durante o parto, alguns autores orientam
cesarianas.Muitas pacientes podem parir por via vaginal, usualmente sob anestesia peridural,
frceps de alvio no 2 estgio do parto .
ESTENOSE ARTICA (EAO)
As estenoses articas (EAO) congnitas podem surgir a nvel valvar (60%), subvalvar (30%) e
supravalvar (10%),corresponde de 2 a 6% das cardiopatias congnitas.A valva artica bicspide

804
(VAB) a cardiopatia congnita mais comum, porm pouco freqente na gravidez por ser mais
freqente em homens. A ausculta caracteriza-se por um clique seguido por um SS ejetivo, melhor
audvel no BEE ou 2 EIE com irradiao para o pescoo. O quadro clnico as modificaes e
depende fundamentalmente do grau de obstruo, provocando HVE e alteraes na circulao
cerebral ou coronria.Muitas mulheres so assintomticas.As manifestaes mais comuns so:
insuficincia cardaca esquerda,angina,sncope e morte sbita. Quando a EAO mais leve,
apresenta boa evoluo clnica durante a gestao, porm as graves podem evoluir de forma
desfavorvel,

necessitando

de

cirurgia

ou

valvotomia

por

cateter

balo

(EAO

gradiente>70mmHG).
Manuseio na gravidez: evitar a hipotenso arterial e hipovolemia, restrio da atividade fsica,
decbito lateral esquerdo (DLE) e preveno da endocardite infecciosa. Muitas pacientes com
EAO podem seguramente submeter-se ao parto vaginal, com cesrea reservada para as com
instabilidade hemodinmica, leses graves ou por indicao obsttrica.
ESTENOSE PULMONAR
A estenose pulmonar (EP) mais comumente observada a nvel valvar (EPV), podendo
ocasionalmente ser observada a nvel subvalvar ou supravalvar.Corresponde a 10% das
cardiopatias congnitas, rara em mulheres em idade frtil, ocasio em que
hemodinamicamente importante, pois facilmente reconhecida pelo exame clnico; pela presena
de B2 nica ou P2 hipofontica e SS ejetivo em rea pulmonar, sendo tratada na infncia e
adolescncia.A maior parte das pacientes so assintomticas, apresentam evoluo favorvel na
gestao, baixa incidncia de complicaes.Sintomas de fadiga e dispnia usualmente s
aparecem em EPV severa, pela da diminuio do dbito cardaco. Nas EPV leve e moderada a
gravidez e o parto so bem tolerados. Nas EPV severas (gradiente VD-AP>70mmHG) pode

805
ocorrer insuficincia ventricular direita (IVD), insuficincia tricspide, abertura do forame oval e
cianose por shunt reverso (D E).
Manuseio na gravidez: as pacientes com maiores gradientes devem ser monitoradas com maior
frequncia. A EPV grave pode ser corrigida com a valvotomia percutnea com balo, com
excelentes resultados. A maioria das pacientes tolera o parto vaginal e a cesrea de indicao
obsttrica ou nas pacientes com instabilidade hemodinmica

A ocorrncia deste ou outro

defeito no feto maior do que na populao geral.

Complicaes: insuficincia cardaca direita (ICD), arritmias, sncope, morte sbita, endocardite
infecciosa.
SNDROME DE MARFAN
A sndrome de Marfan (SM) uma enfermidade hereditria do tecido conectivo que
classicamente afeta o sistema esqueltico e o aparelho cardiovascular e ocular. transmitida de
forma autossmica dominante, com transmisso claramente maior em mulheres.Em cerca de 80%
dos casos de SM h comprometimento cardaco que determina os maiores problemas na gravidez,
representados por anomalias da valva artica com insuficincia artica (IAO), aneurisma
fusiforme da aorta e disseco. Na valva mitral ocorre degenerao mixomatosa, prolapso de
valva mitral (PVM) com insuficincia mitral (IM) progressiva e aumento do risco de endocardite
infecciosa. Cerca de 50% das rupturas de aneurisma de aorta em mulheres com menos de 40 anos
ocorre com mais frequncia na gestao e ao redor de 63% das pacientes portadoras de SM
apresentam IM ou IAO. A gravidez de alto risco, com disseco artica ocorrendo mais
freqentemente no 3 trimestre ou incio do ps-parto.Alguns autores contra-indicam a gestao
em qualquer paciente com SM, outros referem que o dimetro da aorta e a dilatao ps-valvar
direcionam o prognstico.Todavia, quando h ICC prvia e dilatao da aorta > 40mm pelo
ecocardiograma, a gravidez contra-indicada.As portadoras de anormalidade da valva artica ou

806
dilatao da aorta podem atingir at 50% de mortalidade ligada gestao; as sem essas
alteraes ou com raiz de aorta <40mm possuem mortalidade menor a 5% .
Manuseio na gravidez: Manifestao clinica importante de doena cardiovascular e dimetro de
raiz de aorta > 40mm so indicaes de interrupo da gravidez.Recomenda-se: restrio da
atividade

fsica;

rigoroso

controle

da

PA

(PAS<130mmHG)

principalmente

com

betabloqueadores que diminuem a FC, a fora de contrao do VE e o impacto na parede doente

da aorta.Ecocardiograma seriado do dimetro artico at seis semanas aps o parto.Na suspeita
de disseco da aorta realizar eco transesofgico ou ressonncia magntica,que so preferveis a
angiografia (risco radiao ionizante). A profilaxia para endocardite infecciosa indicada quando
h IM e/ou IAO. A via de parto de indicao obsttrica e a cesrea reservada para pacientes
com dilatao e/ou disseco artica.Complicaes: disseco aguda da aorta, ruptura de
aneurisma artico, IAO e ICC, arritmias, endocardite infecciosa.
CARDIOPATIAS CONGNITAS CIANOGNICAS
TETRALOGIA DE FALLOT (T4F)
A tetralogia de Fallot (T4F) a cardiopatia cianognica mais freqente encontrada na
gravidez, pois cerca de 5% das pacientes atingem a idade reprodutiva sem correo cirrgica.A
gravidez acarreta um risco de complicaes materno-fetal, que dada pelo grau de cianose
materna.O risco maior quando a saturao de oxignio < 85%. constituda: EP, que
geralmente infundbulo-valvar e que tambm pode ser supra-valvar; CIV; dextroposio da
aorta que cavalga o septo interventricular; hipertrofia ventricular direita (HVD) .A magnitude da
CIV e da EP determinar o grau de cianose e a chance de sobrevida na idade adulta. O quadro
clnico varia largamente, porm a presena de cianose simtrica, baqueteamento digital,
hipodesenvolvimento e a ausculta de SS de ejeo de EP so achados comuns. Mulheres
apresentando T4F com cianose raramente desenvolvem gestaes normais e de termo.Seus

807
recm-nascidos tm baixo peso ao nascer.A magnitude do shunt D-E varia inversamente
resistncia vascular pulmonar.Na gravidez, a queda da resistncia vascular perifrica associada
elevao do DC (e do retorno venoso para o VD obstrudo) aumenta o fluxo D-E, com
diminuio da saturao arterial de O2,

cianose mais acentuada e elevao do

hematcrito.Dispnia aos esforos, dor torcica e sncope so os sintomas mais comuns .A

dispnia aliviada pela posio de ccoras (aumenta a resistncia arterial perifrica facilitando o
aumento do fluxo E-D atravs do defeito septal). O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o
puerprio imediato so momentos de especial risco, pois qualquer diminuio da PA e na RVS
pode aumentar o shunt D-E e levar a paciente ao bito. O prognstico pior est relacionado com
hematcrito superior a 60%,saturao arterial de O2 < que 80%,sncopes recorrentes e presso de
VD > que 100 mmHg . Durante o trabalho de parto e parto, recomenda-se monitorizao
eletrocardiogrfica e oximtrica, controle das condies circulatrias, administrao de oxignio,
adequada reposio volmica, se necessrio associada a drogas vasoconstrictoras, no intuito de
evitar a hipotenso arterial e ainda profilaxia para endocardite infecciosa.
Pacientes sem tratamento cirrgico prvio eventualmente conseguem atingir o termo da
gestao, entretanto com elevada taxa de morbimortalidade materno-fetal. A incidncia de T4F
em filhos de mes portadoras desta cardiopatia (com pais sem cardiopatia) estimada em cerca
de 4%.Whittenmore et al referem incidncia de 15% de cardiopatia congnita entre RN de mes
com cianose e 17% nas mes acianticas9.
SNDROME DE EISENMENGER E HIPERTENSO PULMONAR PRIMRIA
A sndrome de Eisenmenger (SE) e a hipertenso pulmonar primria (HPP) so as doenas
mais temidas na gravidez.A SE o termo geralmente usado para descrever a HAP severa e a
doena vascular pulmonar severa secundria a uma comunicao entre a circulao sistmica e
pulmonar.O ndice de mortalidade materna de 50% confere a SE uma das maiores taxas de

808
mortalidade materno-fetal por cardiopatia na gravidez.A diminuio da RVS na gravidez, com a
elevada resistncia vascular pulmonar aumenta o shunt D-E com diminuio do fluxo pulmonar e
piora da hipxia.O trabalho de parto, o parto e principalmente o puerprio so perodos de alto
risco materno por estarem associados hemorragia, tromboembolismo e ICC . Aborto
espontneo, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) e mortalidade perinatal
so freqentes.A gravidez contra-indicada, devendo ser interrompida no 1 trimestre.Podem
ocorrer: precordialgia, sncope, fenmenos tromboemblicos, ICC e arritmias fatais.A gestao
deve ser interrompida no 1 trimestre; abortamento se a paciente engravidar; caso a interrupo
no seja aceita pela paciente ou no mais possvel, internao hospitalar na 20 semana com
objetivo de assegurar a sobrevida materna.Durante internamento oxigenioterapia, anticoagulao
a partir da 20 semana e at 30 dias de puerprio; digital e diurtico se necessrios; cesrea por
indicao obsttrica ou na instabilidade hemodinmica materna sem resposta ao tratamento
clnico; evitar hipotenso e hipovolemia; profilaxia para endocardite infecciosa ; internao por
no mnimo 15 dias ps-parto e realizar esterilizao definitiva por laqueadura tubria .
DOENA REUMTICA NA GRAVIDEZ
As valvopatias reumticas respondem,no Brasil,por cerca de 50%de todas as cardiopatias na
gravidez.A capacidade funcional, o ritmo cardaco, o grau de leso valvar, a funo da prtese
valvar e o uso da teraputica cardiovascular so variveis preditivas da evoluo clnica na
gravidez nestas pacientes. De modo geral, as leses estenticas, como estenose mitral (EM) e
artica (EAO) tendem a ser mal toleradas durante a gravidez, sendo a gravidade acentuada pelo
aumento do dbito cardaco (DC) e da frequncia cardaca (FC).Em pacientes com discretos
sintomas cardacos, leses regurgitantes leves ou moderadas, como insuficincia mitral (IM) ou
artica (IAO), geralmente cursam sem complicaes durante a gravidez nas pacientes com ritmo
sinusal.Classe funcional (CF) I/II no se associam obrigatoriamente a bom prognstico em

809
valvopatias, especialmente nas leses estenticas; todavia CF III/IV so relacionadas m
evoluo, necessitando reflexo sobre medidas teraputicas intervencionistas.Na gravidez so
parmetros de mau prognstico: CF III/IV, HAP, FA, antecedentes de tromboembolismo e/ou
endocardite infecciosa.As principais complicaes so insuficincia cardaca, tromboembolismo,
arritmias cardacas.Numa anlise de 1000 gestaes vila e col constatou mortalidade materna
em torno de 2,7%.Destas as complicaes mais freqentes que levaram ao bito foram: IC
(56%); tromboembolismo (18%) e arritmias cardacas em 10% dos casos.
ESTENOSE MITRAL
A estenose mitral (EM), por ser predominante no sexo feminino, a leso reumtica cardaca
mais comum no ciclo gravdico-puerperal, sendo encontrada em 80% das mulheres. A rea valvar
mitral (AVM) normal de 4 a 6cm.A gravidade da EM discreta quando a AVM maior que
1,5cm,moderada entre 1 e 1,4cm, e importante se menor que 1cm.

Geralmente os sintomas

surgem quando essa rea atinge 2cm. Qualquer aumento do volume sanguneo, DC, FC (como
na gravidez) ou qualquer outro fator que encurte o perodo diastlico de enchimento, dificultando
o escoamento atravs da valva mitral, como na taquicardia, aumentando o gradiente transvalvar,
pode gerar dispnia e congesto pulmonar.Desta forma, a mulher pode apresentar os primeiros
sintomas de EM na gravidez e o edema agudo de pulmo (EAP) pode ser a sua 1 manifestao.
Nas EM de grau moderado a grave, a elevao da presso no AE pode resultar em EAP e
tambm predispor as arritmias, como FA ou flutter atrial, com aumento da morbidade,
especialmente quando combinada com resposta ventricular elevada .Nas pacientes com EM,
resistncia vascular pulmonar elevada, HAP graves, portadoras de insuficincia ventricular
direita (IVD) e DC diminudo, so de alto risco para a gravidez e a interrupo deve ser
considerada para a sobrevida materna .
Manifestaes clnicas

810
Dispnia, fadiga, edema de membros inferiores e elevao da frequncia cardaca (FC) em
repouso podem ser observados em gestantes normais e no serem valorizados nas portadoras de
valvopatias.Dispnia moderada para pequenos esforos, ortopnia e dispnia paroxstica noturna
so achadas comuns na EM.Sinais de IVD como estase jugular e ascite durante o curso de uma
gestao esto associados a aumento da mortalidade. Arritmias ocorrem em 10 a 15%, sendo
mais comum as supraventriculares, 30% corresponde fibrilao atrial (FA) aguda, com reduo
brusca do DC e do fluxo tero-placentrio.Nestas situaes alm de EAP, observa-se alta
incidncia de perda do concepto, aumentando em duas a trs vezes o risco de bito materno,
principalmente na FA com alta frequncia ventricular.Devido a este mau prognstico, a FA deve
ser prontamente revertida.O tromboembolismo sistmico est presente em 10 a 20% das
pacientes portadoras de EM sendo maior em presena de FA e pacientes com idade mais
avanada . Ao exame fsico; a ausculta clssica com estalido de abertura, ruflar diastlico com
reforo pr-sistlico e uma B1 hiperfontica,so caractersticos .Outros achados so taquicardia,
pulsos perifricos de baixa amplitude, estertores pulmonares e sinais de HAP (hiperfonese de P2,
VD abaulado,estase jugular e edema perifrico.Dos exames complementares o ecocardiograma
transtorcico e o transesofgico o mtodo de escolha, pois,avalia: a gravidade; analisa a
morfologia da valva,a presena de IM associada,tamanho do AE,presena de trombos
intracavitrios, a HAP e a funo ventricular e define o score para a valvoplastia mitral .
Parmetros de mau prognstico: 1)clnicos: agravamento da capacidade funcional, sintomas de
HAP, sinais de congesto pulmonar, arritmias supraventriculares e tromboembolismo.
2)eletrocardiogrficos: FA,extra-sstoles supraventriculares, TPSV e

sobrecarga VD, AE

(>45mm), presena de trombo em AE, gradiente transvalvar mdio elevado e reduo da

AVM.AVM < 1,5cm associa-se a maior morbidade materna, porm, esta medida no deve ser

811
isoladamente valorizada na determinao da conduta teraputica, sendo necessria correlao
com os dados clnicos.
Tratamento
A experincia com a EM na gravidez tem sugerido que a maioria das pacientes pode ser
tratada clinicamente. Pacientes com sintomas no 1 trimestre e seus fetos, pouco provavelmente,
tolerem bem as modificaes hemodinmicas da gravidez, parto e puerprio.Restrio moderada
de sal, restrio de atividade fsica, controle do ganho ponderal (no acima de 10 Kg),
suplementao de ferro aps 20 semana de gestao.Preveno da doena reumtica com
penicilina benzatina 1.200.000 UI de 21/21 dias por via intramuscular; estearato de eritromicina
500mg por via oral de 12/12horas em casos de alergia a penicilina.Preveno da endocardite
infecciosa segundo os critrios da American Heart Association no parto ampicilina 2g
intravenosa associada a gentamicina 1,5mg/kg (dose mxima de 120 mg) 1h antes, e ampicilina
1g 6h aps o parto.Preveno do tromboembolismo e anticoagulao em pacientes com FA
crnica ou paroxstica, tromboembolismo e AE > de 55mm.No h um esquema apropriado de
anticoagulao estabelecido na gravidez, algumas condutas alternativas tm sido cogitadas, sendo
as mais aceitas: heparina subcutnea no fracionada na dose de 15.000 a 40.000U/dia; heparina
de baixo peso molecular-enoxaparina 1mg/kg/dose de 12/12h ou fraxiparina 7500UI a cada 12h;
dicumarnico dose de acordo com International Normatization Relation (INR) .De maneira geral,
o dicumarnico deve ser suspenso no 1 e 3 trimestre da gestao (a partir da 33 semana), com o
objetivo de se evitar, respectivamente, a sndrome de Warfarin, que ocorre entre a 6 e a 9
semana da embriognese, e a hemorragia materna e perinatal do recm-nascido, por ocasio do
parto.Pacientes com congesto pulmonar o uso criterioso de diurtico deve ser considerado,
devendo-se evitar a hipovolemia relativa por aumentar a FC, diminuindo a presso de
enchimento, diminuio do DC e hipoperfuso placentria. A furosemida na dose fracionada de

812
40 a 60mg/dia o diurtico de escolha, porm atravessa a barreira placentria resultando em
nveis materno-fetal similares, com maior produo de urina pelo feto, mas sem causar efeitos
colaterais para o feto e o RN.Tambm secretada no leite materno, mas nenhuma relao adversa
relatada.Os diurticos tiazdicos, tambm atravessam a placenta, devendo ser evitados,
principalmente no 3 trimestre, pelo risco de trombocitopenia. Lembrar que todos os diurticos
inibem a lactao.A diminuio da FC em gestantes com estenose EM permite um maior
esvaziamento atrial e melhora clnica destas pacientes.Betabloqueadores sem atividade
simpaticomimtica intrnseca como: propranolol em doses menores a 80mg/dia tem se mostrado
eficaz no controle dos sintomas sem acrescentar risco ao concepto; atenolol 50-100mg/dia ou
metropolol 100 a 150mg/dia tm se mostrados mais eficientes para controle da FC devido
grande reduo da elevao da FC pelo exerccio.Digital (0,25-0,50mg/dia) usado quando h
insuficincia cardaca direita e FA .
FA paroxstica com alta frequncia ventricular ou TPSV deve ser tratado como uma
emergncia.Digitlicos podem ser usados para a tentativa de reverso, todavia o tratamento de
eleio a cardioverso eltrica imediata, principalmente com frequncia ventricular elevada e
EAP.A carga eltrica varia de 50 a 100J, podendo ser repetida quantas vezes forem necessrias
em qualquer trimestre da gravidez e at durante o trabalho de parto.Recomenda-se anticoagulao
por quatro semanas aps o restabelecimento do ritmo sinusal. Nas refratrias ao tratamento
clnico otimizado, a valvoplastia mitral por cateter tem se tornado o procedimento de escolha para
estas pacientes pelo baixo ndice de morbimortalidade materno e fetal .Deve-se proteger o
abdome e a pelve com avental de chumbo anterior e posteriormente, para proteo da radiao
ionizante. recomendvel realizar o procedimento aps o 1 trimestre, se possvel, apesar da
exposio ser mnima.

813
Conduta no parto: O trabalho de parto, o parto e o puerprio imediato so os perodos de maior
risco para a grvida com EM devido a sobrecarga hemodinmica destes perodos.Apesar disso, o
parto de indicao obsttrica e o parto vaginal possvel na maioria das pacientes, com frcepe
de alvio abreviando o perodo expulsivo .Oxigenioterapia; monitorizao eletrocardiogrfica;
oximtrica; da PA mdia; a volemia deve ser controlada, limitando-se a infuso de lquidos at
75ml/h; decbito lateral esquerdo elevado durante o trabalho de parto; analgesia com cateter
peridural contnua, instalada precocemente na dependncia da dor e no do grau de dilatao do
colo;cuidado com hemostasia na reviso do canal de parto;acompanhar a dequitao e controlar
as perdas sanguneas.Monitorizao hemodinmica pode ser considerada para pacientes instveis
ou com EM grave (rea valvar <1,5cm).Massagens uterinas e ocitocina na dose de 5U/250ml de
soro glicosado pode ser utilizada para prevenir perdas sanguneas excessivas (dose mxima de
10U).A anestesia epidural recomendada por diminuir a presso no AE e na artria pulmonar.A
cesariana, na maioria das vezes, de indicao obsttrica.
INSUFICINCIA MITRAL (IM)
A insuficincia mitral crnica reumtica proporciona sobrecarga volumtrica ao VE, contudo,
os mecanismos de adaptao, bem como, a manuteno do volume sistlico ventricular
geralmente esto preservados na mulher jovem.O volume regurgitante depende do tamanho do
orifcio e do gradiente entre o VE e o AE.Geralmente, mesmo de grau importante so bem
toleradas pela gravidez,uma vez que o corao aciona mais facilmente as sobrecargas
volumtricas que as pressricas..A hipertenso venocapilar pulmonar, que acontece por IVE,
geralmente ocorre aps a fase reprodutiva. O quadro clnico depende do grau e velocidade de
progresso da IM, grau de HAP e funo do VE.Varia desde pacientes assintomticas; sintomas
de ICC: dispnia, palpitaes aos esforos, fadiga; arritmias cardacas principalmente as

814
supraventriculares.Exame fsico: na ausculta cardaca observamos B1 hipofontica, SS de
regurgitao holosistlico, com irradiao para axila e dorso e B3 nas leses severas. Na IM
aguda o quadro grave caracterizando-se por congesto pulmonar, IVE e choque cardiognico,
haja vista, no ocorrer tempo para que ocorra adaptao hemodinmica, como se observa na IM
crnica.Parmetros de mau prognstico: 1)clnicos; dispnia e palpitaes quando associadas a
arritmias cardacas tipo extrasstoles ou FA. 2)eletrocardiogrficos; SAE, SVE, FA. 3)
ecocardiogrficos: dimetro do AE (>45mm); frao ejeo do VE reduzida (<50%) ;dimetro
sistlico aumentado (>50mm) .
Tratamento
Assintomticas no requerem terapia especfica.Em pacientes com sintomas associados a
ICC: digital (digoxina 0,25mg/dia);diurtico (furosemida 40 a 60 mg/dia) e vasodilatadores
(hidralazina at 75 mg/dia e nitratos com dose mdia de 30mg/dia).Casos refratrios ao
tratamento clnico e com disfuno ventricular indicado o tratamento cirrgico.A mortalidade
materna gira em torno de 2-3% e fetal de 20 a 30%.
Conduta no parto: o parto de indicao obsttrica com analgesia de parto, frceps de alvio,
anestesia peridural contnua, profilaxia para endocardite infecciosa e tromboembolismo
principalmente nas portadoras de FA .
INSUFICINCIA ARTICA (IAO)
A IAO a valvopatia de sobrecarga do volume do VE, de instalao gradual, provocando
aumento do volume diastlico final, estimulando os mecanismos de adaptao ventricular.As
pacientes permanecem assintomticas por 10 a 20 anos at que surja a disfuno miocrdica, o
que em geral ocorre aps a idade frtil.Geralmente a presena de doena mitral associada quase
invarivel. Assim com na IM geralmente a sobrecarga volumtrica bem tolerada pelo VE.A
congesto pulmonar, quando presente, est associada IVE, tornado o quadro clnico grave e s

815
vezes fatal. As manifestaes clnicas vo depender do grau da leso, grau de progresso da leso
e da funo do VE.A queda da RVP reduz a magnitude da regurgitao e favorece as condies
hemodinmicas das pacientes. As pacientes podem ser: assintomticas; oligosintomticas;
apresentar dispnia aos esforos; dor precordial; dispnia paroxstica noturna; ortopnia; angina
noturna; sintomas de insuficincia vascular cerebral como lipotmia e sncope.Na IAO aguda as
pacientes so extremamente graves, com taquicardia, vasoconstrico perifrica severa e cianose,
e algumas vezes congesto pulmonar e EAP. Ao exame fsico observa-se: B1 normofontica ou
hipofontica; B3; sopro holodiastlico suave e aspirativo; aumento diferencial entre presso
arterial sistlica e diastlica; pulso de Corrigan ou martelo dgua.O tratamento clnico e a
conduta no parto so semelhantes s adotadas na IM.
PROLAPSO DE VALVA MITRAL (PVM)
O prolapso de valva mitral (PVM) incide em cerca de 7% das gestantes com valvopatias.Pode
caracterizar-se com registro isolado ao ecocardiograma em exame rotineiro ou apresentar
IM .Quadro

clnico:

quadro

clnico

varivel.A

maioria

das

pacientes

so

assintomticas.Algumas podem apresentar dor torcica (atpica para isquemia miocrdica),

sncope, palpitaes, ansiedade, fatigabilidade e at ataques de pnico.Exame fsico: s vezes,
observa-se estalidos meso a telessistlicos, acompanhados por SS na BEE baixa ou pice
cardaco.O ecocardiograma define o diagnstico e a repercusso hemodinmica9.
Em funo do prognstico as gestantes portadoras de PVM podem ser divididas em trs
grupos:
1)portadoras de degenerao mixomatosa ao ecocardiograma, sem IM ou arritmias possuem
evoluo igual a da gestante normal.

816
2)portadoras de IM possuem evoluo relacionada ao grau da regurgitao valvar.A IM
comumente observada no provoca congesto pulmonar na idade reprodutiva e na
gestao.Recomenda-se profilaxia para endocardite infecciosa.
3)portadoras de arritmia cardaca tm evoluo dependente do tipo de arritmia e de sua
repercusso.Algumas vezes de difcil controle, todavia com bom prognstico .
Arritmias mais freqentes: extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular no sustentada,
TPSV.
Tratamento: depende do tipo e da repercusso hemodinmica.Evitar fatores desencadeantes:
fumo, estresse, cafena, betamimticos.As drogas mais utilizadas so betabloqueadores,
bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, adenosina e amiodarona (arritmias refratrias).
PRTESES VALVARES E GRAVIDEZ
INTRODUO
No h ainda um consenso sobre a prtese mais ideal na idade frtil.As mecnicas por
apresentarem tromboembolismo e necessidade de anticoagulao, e as bioprteses, apesar de
risco menor de tromboembolismo, tm menor durabilidade, principalmente nas pacientes mais
jovens.Alm disso, h tambm controvrsia acerca do regime de anticoagulao durante a
gravidez.A sobrecarga circulatria da gravidez pode ser tolerada na paciente com prtese valvar,
na dependncia do estado hemodinmico do incio da gestao.Vrios fatores influenciam o curso
de uma gravidez em cardiopatas com prteses e precisam ser bem avaliados.So eles: tipo de
prtese (biolgica ou mecnica), FA, tamanho do AE, funo do VE, intervalo de tempo entre o
implante e a gestao, nmero de procedimentos cirrgicos prvios, estado hemodinmico da
prtese no incio da gestao, CF da New York Heart Association .
PRTESE BIOLGICA E GRAVIDEZ

817
As bioprteses (PBO) possuem atributos favorveis evoluo da gravidez ,como baixa taxa
de tromboembolismo e adequada condio hemodinmica, apresentando ainda, morbimortalidade
materno-fetal no significativas, em relao a outras cardiopatias. Apesar disso, as prteses
biolgicas apresentam risco de endocardite infecciosa e degenerao do tecido biolgico
(pacientes menores de 25 anos de idade e aps 6 anos do implante). Recentemente, reconheceu-se
que a gravidez no acelera a degenerao natural da PBO.Vale ressaltar, que a degenerao
valvar, especialmente a calcificao, em grvidas com ICC, exige tratamento cirrgico
imediato.Pacientes assintomticas com disfuno de prtese deve-se optar pelo tratamento
clnico. Sobre o prognstico da gravidez, prteses com desempenho normal, funo ventricular
conservada e ritmo sinusal, o conhecimento acumulado tem registrado taxas superiores a 80% de
sucesso da gestao.ndices inferiores a 5% de complicaes como ICC, FA, tromboembolismo e
endocardite infecciosa foram mostradas em uma coletnea da literatura. vila et al ,
estudando 72 portadoras de PBO, constataram frequncia de reoperao por disfuno, quer seja
por rotura ou por calcificao, maior (13% versus 4%, p< 0,01) entre 35 gestantes, quando em
comparao ao de 37 pacientes no gestantes.A degenerao da estrutura da PBO varia com o
tempo ps-implante e

idade da paciente, constituindo importantes fatores de restrio ao

prognstico da portadora de prtese valvar. Os primeiros 5 anos ps-implante associam-se

menor probabilidade de falha estrutural intrnseca da prtese, independentemente do fator
idade.Estes dados so de importncia para aconselhar a poca mais adequada concepo.
Recentemente no se observaram diferenas na taxa de mortalidade e incidncia de complicaes
relacionadas com a PBO, entre elas presena de calcificao, frequncia de reoperaes, entre
pacientes gestantes e no gestantes.vila em 1998 em estudo prospectivo de 85 pacientes com
PBO de pericrdio bovino encontrou semelhanas da incidncia das modificaes ao
ecocardiograma entre 48 mulheres grvidas e 37 que no engravidaram , reforando a que a

818
gestao

seja um fator

transitrio, podendo

ocasionar

desadaptaes,

todavia no

necessariamente como um resultado de influncia direta no aparato estrutural da PBO.Outro

aspecto seria a eventual relao que a gravidez levaria a calcificao da PBO, que dependeria do
metabolismo do clcio.Todavia, estudos comparativos mostraram incidncia de calcificao
semelhante, enfatizando que as alteraes no metabolismo do clcio na gravidez no influenciam
na evoluo natural da bioprtese.Outro fato a ser salientado a disfuno da PBO que nem
sempre implica em reoperao.Dependendo da CF e da gravidade da deteriorao, a reoperao
pode ser feita em qualquer perodo gestacional,todavia,o momento ideal entre a 16 e a 28
semana de gestao,com mortalidade materna de 1,5 e 2,6% e fetal de 20 a 30%.Outra
complicao a trombose em PBO.A presena de estenose de prtese, disfuno do VE e FA so
fatores associados nos casos em que ocorreram tromboembolismo e acrescidos pela
hipercoagulao da gravidez.A endocardite infecciosa infreqente ocorrendo da faixa de 0,55 a
3,5% paciente/ano relatada pela literatura para o mesmo perodo de acompanhamento,porm com
taxa de mortalidade elevada,sendo duas vezes maior em pacientes que no realizam reoperao
(46% versus 28%)
Conduta no parto: O parto de indicao obsttrica, com a orientao quanto ao tipo das
gestantes sem complicaes.D-se preferncia ao parto vaginal com frceps de alvio, anestesia
peridural ou raquidiana, com profilaxia para endocardite infecciosa. Devido ao risco de
reoperao em curto prazo, durabilidade limitada das prteses deve-se realizar um mtodo de
contracepo eficaz e seguro.A laqueadura tubria recomendada para pacientes com prole
constituda.
PRTESES MECNICAS E GRAVIDEZ

819
Apesar da durabilidade indefinida, possurem excelente hemodinmica, no sofrerem
deteriorao acelerada durante a gravidez, dados da literatura indicam elevado risco materno de
complicaes tromboemblicas em grvidas portadoras de prteses mecnicas (PM) e
anticoaguladas.Alguns autores at desaconselham a gravidez nestas pacientes e sugerem o uso de
bioprteses nas que desejam engravidar. Na gravidez ocorre hipercoagulao, maior dificuldade
no controle da anticoagulao nestas pacientes, aumento do risco de tromboembolismo e
trombose de PM.A maioria dos acidentes tromboemblicos est relacionada s alteraes dos
nveis de anticoagulao na substituio do cumarnico pela heparina parenteral, no 1 trimestre
da gestao e nas duas semanas antes do parto. A anticoagulao oral ou parenteral, apresentam
srios problemas para a me e o feto,todavia a sua omisso eleva consideravelmente o risco de
embolia sistmica para a grvida,de acordo com reviso da literatura realizada por Limet e
Grondim em 1977.O derivado cumarnico o anticoagulante oral mais utilizado, atravessa a
barreira placentria, proporcionando risco de embriopatia warfarnica fetal (5 a 15%) no 1
trimestre da gestao, especialmente entre a 6 e a 9 semana. As alteraes mais encontradas na
sndrome warfarnica so: hipoplasia nasal ou de extremidades, malformaes cardacas, micro
ou anencefalia, RCIU, cegueira ou atrofia tica, retardo mental, sndrome de Down e morte
fetal.Alm disso, existe risco de sangramento para o SNC e cartilagens do feto, hemorragia
durante o trabalho de parto elevando a morbimortalidade materno-fetal. A heparina no atravessa
a barreira placentria, porm no aconselhvel o uso contnuo por mais de 6 meses, pelo risco
de osteoporose e incidncia de fraturas.Alguns estudos relataram elevada incidncia de trombose
de PM com o uso de heparina subcutnea (HSC), com dvidas sobre sua eficcia na preveno
de fenmenos emblicos na portadora de PM, levando a recomendaes para manuteno da
warfarina at a 36. PM antigas de bola, disco nico, em posio mitral ou tricspide, ou histria

820
recente de tromboembolismo e FA acarretam maior incidncia de tromboembolismo materno,
justificando uma profilaxia mais agressiva (Quadro I).Neste grupo, portanto, devemos considerar
anticoagulao oral at o final da 36 semana, com INR entre 2,5 e 3,5 seguido de internao e
heparina intravenosa (HIV) at o parto, com TTPa em torno de 2 vezes o controle. Grvidas que
no aceitarem o cumarnico no 1 trimestre, pelos riscos fetais, recomenda-se internamento
hospitalar e HIV at a 12 semana de gestao, com ajuste da dose de acordo com o TTPa.
Portadoras de PM, tanto as antigas em localizao artica, como as de um e duplo disco em
qualquer posio, a HSC pode ser prescrita at a 12 semana e aps esta fase reiniciar a
anticoagulao oral como j descrito. Heparinas de baixo peso molecular (HBM), como
teraputica antitrombtica em portadoras de prteses, necessitam de maiores informaes para
seu uso rotineiro (Quadro II).
Conduta no parto: Geralmente o parto ocorre ao redor da 38 semana e a paciente deve ser
internada no incio da 37 semana para trocar o cumarnico pela heparina. 24 horas antes do parto
reduzir a dose da heparina para manter o TTPa por volta da normalidade.Se no ocorrer o tempo
adequado para a suspenso do anticoagulante oral, deve ser indicada cesariana para proteger o
feto de hemorragia intracraniana. A analgesia epidural no deve ser realizada em pacientes
anticoaguladas pelos riscos de hematoma.Aps o parto, administrar HIV (20.000 a 30.000 U) de
acordo com o grau de risco da paciente.Se no ocorrer complicao hemorrgica, o cumarnico
pode ser reintroduzido imediatamente e manter a heparina at pelo menos 24 a 48 horas aps o
INR atingir a faixa teraputica.A amamentao no contra-indicada com a heparina, que no
secretada no leite materno. Metablitos de warfarina so obsevados no leite materno, no
possuem efeito anticoagulante e a amamentao no contra-indicada.
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821
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INSUFICINCIA CARDACA NA GRAVIDEZ

A gravidez constitui uma situao fisiolgica peculiar onde acontecem profundas modificaes
hormonais e circulatria.O aumento de alguns fatores de coagulao e da adesividade plaquetria
bem como a anemia fisiolgica em geral presentes na gravidez,constituem fatores capazes de
induzir repercusses sintomatolgicas e de exame fsico.Do ponto de vista hemodinmico o
progredir da gestao se acompanha de incremento do volume sistlico, dbito cardaco e
freqncia cardaca.H reduo da resistncia perifrica e da presso arterial.Tais alteraes
promovem descompensao em pacientes j portadoras de cardiopatia, tornando muitas vezes
difcil fazer o diagnstico diferencial com uma gravidez normal .Os sintomas e sinais de dispnia
presente em metade das gestantes at a 19 semana de gravidez e em at 76% por volta da 31
(Elkayam; Gleicher,1998 ) , fadiga , edema de membros inferiores ,sopro sistlico ,taquicardia
,palpitaes e tontura alm de comum ocorrncia de 3 bulha so achados freqentes em ambas as
situaes .A radiografia de trax e o ecocardiograma podem evidenciar aumento de rea cardaca

823
e o ECG pode demonstrar sinais de alterao da repolarizao ventricular e extrassstoles. O
encontro de 4 bulha, turgncia jugular, estertores pulmonares e presena de sopro diastlico tm
significado patolgico.A insuficincia cardaca (IC) na gravidez pode ser ocasionada por diversas
situaes de comprometimento cardiolgico tais como: doenas valvulares, congnitas, HAS ,
arritmias , doenas pericrdicas e agresses ao prprio msculo cardaco .Quanto a este ltimo o
agente pode ser de origem txica, parasitria , infecciosa caracterizando as miocardites ou mesmo
no ter uma etiologia definida , tendo se sugerido fatores nutricionais , humorais , imunolgicos
ou virais , (Consenso Brasileiro sobre cardiopatia e Gravidez, 1999 )como o caso da
Cardiomiopatia Periparto (CMPP). Esta surge especificamente na gravidez e por isso vamos nos
deter mais a ela.Caracteriza-se pelo surgimento de sintomas de IC no perodo de um ms que
antecede o parto at cinco meses depois deste (Clia Oakley et al,2003 ) numa paciente que no
teria qualquer patologia cardaca prvia que justificasse . necessrio a confirmao diagnstica
pelo ecocardiograma para descartar outras patologias Apesar de no se conhecer a causa desta
enfermidade alguns fatores esto associados com a sua presena ;DHEG, parto gemelar ,
multiparidade , maior incidncia em paises de clima tropical e nos EUA foi verificado uma
maior incidncia entre os afrodescendentes.Neste pas a CMPP acomete 1 entre 10.000 partos em
contraste com certas regies da frica em que chega a alcanar 1 em 100. ( Elkayam ,1997 )O
objetivo teraputico nestas pacientes controlar os sintomas , prolongar sobrevida e evitar
complicaes .Em geral se aguarda a recuperao da funo da fibra miocrdica.O arsenal
teraputico envolve digital, diurticos, nitratos e o vasodilatador arterial hidralazina.Os avanos
no tratamento da IC tm se fundamentado no bloqueio neurohumoral que no podem ser
totalmente incorporados na gestao.Os inibidores da enzima de converso do angiotensinognio
( IECA) que reduzem mortalidade dos pacientes so formalmente contra-indicados por ocasionar
insuficincia renal , anormalidades do sistema urinrio no feto e at morte fetal em qualquer fase

824
da gravidez .Os bloqueadores dos receptores da angiotensina apesar de apresentar resultados
semelhantes aos inibidores da eca, em diminuio de mortalidade conforme alguns estudos tm
evidenciado, tambm no podem ser prescritos supostamente pelas mesmas razes. Os
betabloqueadores que tm se caracterizado como importantssima ferramenta teraputica
particularmente no bloqueio da atividade simptica presente na IC esto associados com
decrscimo de mortalidade, reduzida hospitalizao e melhora clnica que se verifica nos
primeiros meses do tratamento.As evidncias dos estudos feitos com carvedilol, bisoprolol e
metoprolol de ao prolongada (succinato de metoprolol) tm demonstrado estes efeitos e so os
nicos autorizados pela literatura para o combate da IC.O bisoprolol e carvedilol no tm
observao de seu uso na gestao e assim se desconhece se h segurana para sua
prescrio.Acreditamos que o succinato de metoprolol poderia ser uma opo em vista de j ter
uso conhecido no perodo gestacional em hipertensas e na estenose mitral para controle de
freqncia cardaca com boa margem de segurana.Quanto s demais drogas de uso j
consagrado como a digoxina e hidralazina tm sido usadas com segurana.O diurtico
particularmente a furosemide tem grande importncia no controle mais rpido dos sintomas e
teria certa restrio em situaes de baixa perfuso placentria como na DHEG e RCIU. Os
nitratos tm sido usados contribuindo junto com hidralazina para reduo da mortalidade bem
como melhorando sintomatologia por reduzir pr-carga. A espironolactona que bloqueia a
aldosterona tem sido usada em IC grau III/IV ajudando a diminuir mortalidade e evitar o
remodelamento miocrdico no deve ser usado em razo de seus efeitos anti andrognicos
levando a feminilizao nos fetos do sexo masculino.A anticoagulao plena tem sido
recomendada nestas pacientes em razo de maior incidncia de fenmenos tromboemblicos
arteriais e venosos, principalmente quando h acometimento importante da funo ventricular ou
presena de trombos nas cmaras cardacas. A presena de FA concomitante refora ainda mais a

825
indicao.Tanto a heparina como os cumarnicos no so secretados no leite materno e assim o
seu uso no contra indica a amamentao. Outra alternativa teraputica quando na presena de IC
conjuntamente com bloqueio de ramo esquerdo ( BRE ) seria o uso de marcapasso biventricular
para ressincronizao cardaca .Este procedimento permite adequar a sincronizao ventricular
prejudicada pelo BRE contribuindo para melhorar a frao de ejeo, evitar remodelamento
cardaco porm no reduz mortalidade .Quando mesmo com toda a potencialidade do tratamento
o quadro clnico tende a deteriorar e no h recuperao desta situao, devemos considerar a
possibilidade de transplante cardaco (Maria Helena M.D. Sardilli, 2003 ).Durante o perodo de
espera do doador estas pacientes podem a vir precisar de balo intrartico e aparelhos de
assistncia circulatria como ponte para o futuro transplante de corao.Aps a cirurgia estas
tendem ter melhor prognstico que as pacientes com outras formas de miocardiopatia dilatada.
Isto provavelmente decorre do fato de serem pacientes mais jovens e em razo dos micitos
terem sido agredidos recentemente.As que recuperam a funo do miocrdio no recomendam
outra gravidez apesar dos riscos menores que da primeira situao.Do ponto de vista prognstico
aproximadamente 20% sobrevivem apenas porque obtm transplante cardaco.A maioria recupera
parcialmente ou mesmo completamente (Elkayam et al, 2001).Apesar disto mulheres com
historia de CMPP tm significante risco de resultados materno e fetal deletrios, mesmo se sua
funo ventricular tem retornado para o normal.(Syed W.Bokhari, Cheryl L. Reid, 2002.)

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Tabela I Diagnsticos cardiolgicos em 1000 gestaes (INCOR SP)

Cardiopatia reumtica crnica

56,3%

Cardiopatia congnita

14,4%

Doena de Chagas

12,8%

Outras miocardiopatias

2,6%

Prolapso de valva mitral

5,6%

Arritmia cardaca

5,1%

Outras afeces

3,1%

MORTALIDADE MATERNA

2,6%

vila, WS e col .1993

827
Tabela II Mortalidade das cardiopatias na gravidez

Menor que 1%

de 5 10%

25 50%

CIA

Prtese Mecnica.

HAP

CIV

EAO

COAO complicada

PCA

COAO

S.Marfan c/dilatao de AO

EP

T4F no operada

S.Eisenmenger

T4F operada

EM grave, CF III/IV

D.Vasc. Pulmonar

AV<1,5cm, FA
EM CF I/II

S.Marfan s/dilatao de AO

AV = 1,5cm
Prtese Biolgica s/
disfuno
Doena tricspide

Adaptado Clark SL,Perinatal

1980

828
Quadro I Principais indicaes cardacas de anticoagulao na gravidez
Permante

Alto risco

- Prtese valvar mecnica

Menor risco

- Fibrilao atrial permanente

-Antecedente tromboemblico

Transitria

Obrigatria

- Trombose venosa profunda:tratamento e preveno

- Cardioverso eltrica

Discutvel

- Cardiomiopatia ditada
- Insuficincia cardaca congestiva
- Cardiopatias congnitas cianticas
- Trombo intracavitrio

Gouveia AMM e col.Diretrizes da anticoagulao na gravidez.

Boletim de Cardiopatia e Gravidez da SBC. 2003;10.

829
Quadro II Recomendaes para preveno de tromboembolismo na gestao da cardiopata
Permanente

Anticoagulante

Via

Dose

Controle

IV

18UI/Kg/h

TTPA = 1,5 a 2,0 vezes vn

Enoxaparina

SC

1mg/Kg cada 12h

Fator anti-Xa 0,6 a 1,0

Varfarina

VO

ajustada

INR 2,5 a 3,5

HNF

SC

10-20.000UI cada 12h TTPA 1,5 a 2,0 vezes vn

Enoxaparina

SC

1mh/Kg/dia

Fator anti-Xa 0,3 a 0,6

Varfarina

VO

ajustada

INR 2,0

HNF

IV

18UI/Kh/h

TTPA = 1,5 a 2,0 vezes vn

Enoxaparina

SC

1mg/Kg cada 12h

Fator anti X 0,6 a 1,0

Enoxaparina

SC

1mg/Kg/dia

HNF

SC

10 a 20.000UI/dia

Enoxaparina

SC

1mg/Kg/dia

Prtese mecnica HNF

Fibrilao atrial

Transitria
Obrigatria

Discutvel

TTPA 1,5 a 2,0 vezes vn

HNF heparina no fracionada; TTPA tempo de tromboplastina parcial ativada; vn valor normal;
INR International Normalized Ratio; IV intravenoso; SC subcutneo; VO via oral.

Gouveia AMM e col.Diretrizes da anticoagulao na gravidez.

Boletim de Cardiopatia e Gravidez da SBC.2003;10.

830

47. TIREOIDOPATIAS E GRAVIDEZ

Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa
Francisco Bandeira
1. INTRODUO

Doenas da tireide so relativamente comuns na populao feminina, durante o perodo de

vida reprodutivo. Conseqentemente, no incomum nos depararmos com gestantes portadoras
de tireoidopatias. A gravidez altera significativamente o metabolismo tireoidiano, no sentido de
adaptar o organismo materno a um aumento de 25 a 30% no metabolismo basal, assim como as
disfunes tireoidianas podem afetar as funes reprodutivas da mulher, provocando desde
infertilidade at srias intercorrncias obsttricas, como abortamento, parto prematuro,
crescimento intra-tero anormal e mal-formaes fetais. Assim, pelo risco reprodutivo e pelo fato
das doenas tireoidianas incidirem predominantemente em mulheres, aconselhvel que os
ginecologistas e obstetras possuam um conhecimento sobre a fisiologia e fisiopatologia da
glndula tireide, assim como das suas relaes com o sistema reprodutivo.

2. FUNO TIREOIDIANA NORMAL

Em condies normais, quase a totalidade da produo das 90 mcg/dia de tiroxina (T4)

origina da glndula tireide, enquanto a maior quantidade do T3 (25 a 30 mcg/dia) provm da
deiodinao do T4 nos tecidos perifricos como msculo, fgado, rins, e leuccitos.
Aproximadamente 99,5% do T3 e T4 circulam no plasma ligados protenas carreadoras,
principalmente a TBG (thyroxine-binding globulin), A discreta quantidade de hormnio livre a

831
poro mais importante do ponto de vista metablico, pois a frao biologicamente ativa, que
atravs de um mecanismo de feed-back negativo com o TSH, define um mecanismo de equilbrio
da funo tireoidiana. Assim, nveis elevados de T3 e T4 provocam um diminuio dos nveis de
TSH, e, portanto, menor estmulo tireoidiano; nveis reduzidos de T3 e T4 incrementam a
secreo hipofisria de TSH e, portanto, levam a um maior estmulo tireoidiano.
A sntese dos hormnios tireoidianos ocorre nas clulas foliculares, onde o iodo, derivado
principalmente da dieta e transportado at as clulas foliculares, combina-se com o radical
tirosina da tireoglobulina para formar monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT). Estas
iodotirosinas combinam-se para formar o T3 e T4, que so armazenados no colide dos folculos
tireoidianos, acoplados a uma protena de alto peso molecular, a tireoglobulina, maior
constituinte do colide folicular. Estimuladas pelo TSH, as clulas foliculares, atravs de suas
vilosidades, captam gotas do colide, incluindo-as em seu citoplasma, onde enzimas proteolticas
hidrolizam a tireoglobulina, liberando o T3, T4, MIT e DIT. Os primeiros so liberados
circulao e as iodotirosinas so desiodinadas, resultando em iodo livre e tirosina, que sero
reaproveitadas na sntese de novas molculas de hormnios tireoidianos.

3. FUNO TIREOIDIANA NA GRAVIDEZ NORMAL

A regulao da funo tireoidiana na gravidez sofre importantes modificaes decorrentes

de uma srie de eventos fisiolgicos, independentes, em diferentes momentos da gestao, que
culminam num estmulo funo e um aumento do volume da tireide. medida que os nveis
estrognicos se elevam na gestao, observa-se, paralelamente, um crescente incremento na

832
produo heptica da protena carreadora dos hormnios tireoidianos (TBG), at a metade do 2.
trimestre, quando atinge uma estabilizao1 .O aumento da capacidade de ligao acarreta um
decrscimo transitrio da frao livre dos hormnios tireoidianos, que estimula um aumento
transitrio nos nveis plasmticos de TSH, porm dentro dos limites de normalidade. Entre a 9. e
12. semanas o TSH apresenta ligeira supresso, permanecendo abaixo de 0,4 U/L, permanecendo
nos limites inferiores at o termo (apesar disso observa-se um aumento da funo tireideana, o
que sugere que esse aumento seja, na gravidez independente do estmulo do TSH ( HCG??).
Alm disso, no final do primeiro trimestre, a tireide materna estimulada, transitoriamente,
pelos elevados nveis de hCG, devido a sua capacidade tireotrfica2. Tambm, no incio da
gestao, em funo do incremento da filtrao glomerular, ocorre um aumento do clearance
plasmtico do iodo, diminuindo a biodisponibilidade desse elemento1. Como resultado desse
efeito, a tireide necessitar de uma maior absoro de iodo inorgnico pelo intestino, para
manter a homeostase do metabolismo tireoidiano. Finalmente, significativo aumento no
metabolismo perifrico dos hormnios tireoidianos maternos podem ser observadas na segunda
metade da gravidez, sob a influncia da iodotirosina-deiodinase tipo 3 placentria que atua na
inativao acelerada do T3 e T4, durante a passagem transplacentria. Para acompanhar essas
alteraes no metabolismo da tireide, faz-se necessrio um aumento da produo dos hormnios
tireoidianos maternos. Quando o equilbrio metablico da tireide materna for alcanado, a
produo de hormnios tireoidianos mantida estvel at o final da gestao. Em gestantes
saudveis, com uma ingesto adequada de iodo, as modificaes fisiolgicas da funo
tireoidiana ajustam a produo hormonal frente a um aumento de 20 a 25% do metabolismo basal
e mantm esse equilbrio metablico at o final da gestao1.

4. INTERAO MATERNO-FETAL

833

importante conhecer como as doenas tireoidianas e seus respectivos tratamentos podem

influenciar o desenvolvimento fetal. Durante as primeiras 12 semanas de gravidez, a tireide fetal
no funcionante, de forma que o desenvolvimento cerebral e todas as necessidades metablicas
fetais

so criticamente dependentes dos hormnios tireoidianos maternos. Ao final do 1.

Trimestre, o funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-tireoidiano fetal passa a ser

essencialmente independente do eixo materno3. A placenta relativamente impermevel ao TSH.
A passagem dos hormnios tireoidianos maternos para o feto no , habitualmente, observada em
decorrncia da efetiva barreira placentria a esses hormnios. No entanto, quando os nveis esto
muito elevados, pode ocorrer uma significativa passagem transplacentria do T4 para a circulao
fetal. O principal fator limitante da passagem transplacentria

dos hormnios tireoidianos

maternos , como j foi dito, o fato da placenta possuir enzimas, as iodotirosina-deiodinases, que
degradam o T3 e T4 maternos, ao alcanarem a circulao placentria. Portanto, na presena do
hipotireoidismo materno, o feto, no necessariamente desenvolver a mesma doena. No entanto,
na presena de hipertireoidismo materno, os anticorpos estimulantes da tireide (TSI), envolvidos
na etiologia auto-imune da Doena de Graves, podem atravessar a barreira placentria, e causar o
hipertireoidismo neonatal..

Finalmente, de considervel importncia a permeabilidade

placentria s drogas antitireoidianas, como o iodo, as tiourias e o propranolol, que em

quantidades suficientes podem afetar o feto.

5. HIPERTIREOIDISMO E GRAVIDEZ

As principais causas de hipertireoidismo na mulher grvida so: Doena de Graves (grave

na maioria das vezes) e hipertireoidismo gestacional (transitrio e leve). Outras causas so

834
extremamente raras Mesmo quando o diagnstico de hipertireoidismo feito durante a gravidez,
na grande maioria das pacientes j existiam sinais e sintomas de hipertireoidismo antes da
concepo, que tem como causa principal (85%) a Doena de Graves. A Doena de Graves tem
etiologia autoimune, onde anticorpos tireide-estimulantes (TSAb), reconhecem os receptores do
TSH como antgeno. Durante a gravidez, a evoluo natural do hipertireoidismo, caracteriza-se
pela exacerbao dos sinais clnicos no 1. trimestre e no ps-parto imediato, e uma atenuao do
quadro na segunda metade da gravidez. A ao tireotrfica da gonadotrofina corinica humana
parece estar relacionada a exacerbao dos sintomas de hipertireoidismo, no 1. Trimestre4, assim
como, a modulao da resposta imunolgica, observada na gestao,

com diminuio

significativa dos ttulos de auto-anticorpos estimuladores da tireide (TSAb), o aumento

marcante da capacidade de ligao dos hormnios tireoideanos (relacionado com aumento dos
nveis sricos da TBG), levando reduo dos nveis sricos de T3 e T4 livres, alm da
diminuio da disponibilidade de iodo para a tireide, podem estar associados melhora
espontnea do quadro na segunda metade da gravidez. Aps o parto, em funo do rebote
imunolgico, pode ocorrer a recorrncia do hipertireoidismo, 3 a 9 meses aps o nascimento4.

Sinais e Sintomas
Na maioria das pacientes o quadro evolui lentamente, podendo, em situaes de estresse,
evoluir de forma mais aguda. Nem todos os sintomas esto presentes numa mesma paciente, o
que torna necessria redobrada ateno do profissional ao aparecimento de qualquer dos sinais ou
sintomas citados, principalmente se acompanhados de perda de peso ou dificuldade de ganhar
peso, frente a uma dieta adequada.

835
O diagnstico de hipertireoidismo na gravidez pode no ser to simples, j que alguns
sinais e sintomas, comuns a um estado de hipermetabolismo, so vistos freqentemente em uma
gestao normal, como palpitaes, freqncia cardaca entre 90 e 100 bpm, respirao ofegante,
pele quente e mida e intolerncia ao calor. Alguns sinais clnicos so bastante sugestivos de
hipertireoidismo na gravidez e, portanto, indicam investigao diagnstica, como a presena de
bcio, de oftalmopatia, fraqueza muscular proximal, freqncia cardaca acima de 100 bpm,
perda de peso ou dificuldade de ganhar peso, apesar de uma ingesto calrica adequada.
Ao exame fsico, a paciente geralmente encontra-se hiperativa, com tremores de
extremidades, e outros sintomas hipercinticos. A face geralmente avermelhada, a fala tende a
ser acelerada, a pele quente e mida e o eritema palmar e plantar so freqentemente exagerados.
O vitiligo pode estar presente em 10 a 15% dos casos. A glndula tireide est aumentada na
maioria das pacientes com Doena de Graves, tanto que, a ausncia de bcio torna o diagnstico
de hipertireoidismo pouco provvel. O aumento geralmente difuso, consistncia macia, algumas
vezes irregular a palpao e com um lobo mais proeminente que outro. A presena de um ndulo
em meio ao parnquima difusamente aumentado, sugere investigao complementar e
seguimento, j que a incidncia de malignizao maior nessa situao4. As alteraes na funo
cardiovascular esto entre as manifestaes clnicas mais comuns do hipertireoidismo, e so
relacionadas ao aumento de dbito cardaco, taquicardia, aumento da velocidade da corrente
sangunea, aumento do fluxo perifrico e diminuio da resistncia vascular perifrica. Ocorre
um aumento da presso arterial sistlica com queda da presso diastlica. Arritmias podem ser
observadas, principalmente a fibrilao auricular. A exoftalmia est ausente ou muito discreta, na
maioria dos casos. Entretanto, algum grau de oftalmopatia pode ser observada, como, o edema da
conjuntiva, a dificuldade de movimentos oculares e a retrao palpebral, o sinal de lid lag .

836

Exames complementares

Os nveis plasmticos de T4 ou T4 livre elevados e nveis de TSH muito baixo ou

suprimidos confirmam o diagnstico de hipertireoidismo em quase todas as pacientes com a
Doena de Graves4. Deve ser ressaltado, no entanto, que em cerca de 15% das gestantes normais,
no primeiro trimestre da gravidez, os nveis de TSH so baixos ou suprimidos. Em algumas
situaes, os nveis de T4 livre podem ser ligeiramente elevados ou no limite superior da
normalidade. Nesses casos, a determinao dos nveis de T3 ou T3 Livre podem confirmar o
diagnstico. Anticorpos anti-peroxidase ou antimicrossomais esto elevados na maioria dos casos
de Doena de Graves, e a dosagem dos nveis sricos est indicada nos casos em que a etiologia
de hipertireoidismo for incerta.
Os autoanticorpos estimuladores da tireide (TSAb) esto presentes na maioria dos casos
de Doena de Graves. Estes anticorpos podem atravessar a barreira placentria e, quando em
nveis elevados podem provocar hipertireoidismo fetal ou neonatal. Portanto, embora no sejam
rotineiramente solicitados para o diagnstico do hipertireoidismo, em algumas situaes, as
dosagens desses anticorpos devem ser solicitados na gestao, como antecedente materno de
Doena de Graves, tratada com terapia ablativa, Doena de Graves em atividade, antecedente de
hipertireoidismo neonatal em gestaes anteriores. Se os nveis de TSAb estiverem acima de
500% dos valores normais,, aps 24-28 semanas, o risco de hipertireoidismo neonatal
significativo.

Tratamento

837

O controle adequado do hipertireoidismo durante a gestao essencial para o controle das

complicaes maternas e fetal j listadas acima. Tendo em vista a contra-indicao absoluta do
uso do iodo radioativo, o tratamento baseia-se no uso das tionamidas. Tanto o propiltiouracil
(PTU) quanto o metimazol (MMI), tm sido utilizados no tratamento da grvida com
hipertireoidismo5. O FDA (Food and Drugs Administration) considera as tionamidas drogas
classe D (forte evidncia de risco para o feto), j que podem levar ao hipotireoidismo fetal. Neste
caso a dose utilizada deve ser a menor possvel para o controle do hipertireoidismo e 30% das
gestantes conseguem retirar a droga no terceiro trimestre de gestao mantendo-se eutireoidias.
Mesmo com o risco de hipotireoidismo fetal, estudos mostram que crianas expostas intra-tero a
essas drogas no tiveram prejuzo no desenvolvimento intelectual. O PTU tem sido a primeira
escolha j que liga-se mais albumina que o MMI, o que pode resultar em passagem
transplacentria maior do MMI em relao ao PTU. Entretanto, alguns estudos sugerem a
passagem do PTU pela placenta sem diferenas na funo tireoideana nos fetos expostos tanto ao
PTU quanto ao MMI. Outros estudos relatam aplasia de ctis, atresia anal e esofgica com o uso
do MMI. Contudo o uso do MMI permitido em grvidas que no toleram ou so alrgicas ao
PTU. A administrao combinada de tionamida com levotiroxina, com objetivo de manter
eutireoidismo fetal, deve ser evitada, visto que a passagem transplacentria dos hormnios
tireoideanos para o feto negligencivel enquanto a das drogas antitireoideanas alta. O uso de
propranolol motivo de controvrsias, j que existem evidncias que seu uso durante a gestao
pode causar retardo no crescimento intra-uterino e hipoglicemia e depresso neonatal. A noaderncia da paciente aos antitireoideanos, os efeitos colaterais graves (agranulocitose) ou a
presena de sintomas compressivos pelo tamanho do bcio justificam o tratamento cirrgico que
deve ocorrer no segundo trimestre da gestao devido o risco de abortamento ou prematuridade.

838

Quadro I: Diretrizes para o tratamento do Hipertireoidismo Materno na gravidez 5

1. Monitorar pulso, ganho de peso, tamanho da tireide, T4 livre, T3 e TSH

mensalmente;
2. Propiltiouracil geralmente preferido, mas metimazol pode ser usado;
3. Usar a menor dose dos antitireoideanos para manter os nveis homonais maternos no
tero superior da faixa normal ou ligeiramente em nvel de tireotoxicose para mulher
grvida (600mg de PTU ou 20mg de MMI);
4. As doses iniciais das drogas antitireoidianas so 100-450 mg/dia de PTU, divididas
em 3 doses ou 10-40 mg/dia divididas em 2 doses.
5. TSH deve ser mantida entre 0,1 a 4mU/L (no deve tentar normalizao do TSH);
6. Dosar TSH e T4Livre a cada 2 a 4 semanas, desde o incio do tratamento.
7. Medir TSAb entre a 26 e 28 semana de gestao, nas situaes j citadas.
8. Se houver necessidade de altas doses de tionamidas (>600mg/dia de PTU ou > 40mg
de MMI), paciente no-aderente ao tratamento ou, efeitos colaterais graves, o
tratamento cirrgico deve ser considerado (tireoidectomia subtotal no 2 trimestre de
gestao);
9. Usualmente as doses dos antitireoideanos podem ser diminudas aps o 1 trimestre
e at mesmo descontinuadas durante o 3 trimestre;
10. A interao obstetra-endocrinologista deve ser constante.

Complicaes Maternas e Perinatais

Embora a morbidade e a mortalidade materna e fetal sejam significativas na gravidez

associada ao hipertireoidismo, nos ltimos 30 anos tem se observado uma diminuio
considervel das complicaes maternas e perinatais, diretamente relacionada ao controle do
hipertireoidismo6 .A complicao materna mais comum a doena hipertensiva especfica da
gravidez. Em mulheres com hipertireoidismo descompensado, o risco de desenvolver a
hipertenso grave cinco vezes maior, quando comparado s mulheres com a doena tireoidiana
controlada. Outras complicaes incluem, maior incidncia de abortamento, parto prematuro,
baixo peso ao nascer e descolamento prematuro de placenta (tabela 1). Foram descritas

839
incidncias de 25,7% de aborto espontneo e 14,9% de parto prematuro em gestantes com
hipertireoidismo no momento da concepo, comparadas com 12,8 e 9,5%, respectivamente, em
gestantes. Millar et al, (1994)7 demonstraram que o hipertireoidismo no controlado durante a
gestao esteve associado com uma incidncia nove vezes maior de baixo peso ao nascer,
comparada populao normal. A insuficincia cardaca congestiva pode ocorrer nas gestantes
com hipertireoidismo no tratado, com doena hipertensiva superposta, no trabalho de parto ou
na presena de anemia severa ou infeces. A disfuno ventricular esquerda pode persistir por
vrias semanas, mesmo aps o tratamento ter normalizado os nveis de tiroxina livre, o que pode
ter importantes implicaes clnicas.

Tabela 1: Complicaes do hipertireoidismo na gestao

Maternas

Fetais

Abortamento

Baixo peso

Parto prematuro

Prematuridade

Hipermese gravdica

PIG

Descolamento prematuro da placenta

CIUR

Doena hipertensiva

Hipotireoidismo

Insuficincia Cardaca

Bcio

Crise tireotxica

Natimorto

Cuidados Ps-parto

840
Aps o parto, as pacientes que suspenderam a terapia antitireoidiana durante a gravidez
devem ser orientadas sobre a possibilidade do retorno dos sintomas hipermetablicos. Se
permanecer assintomtica, a avaliao do TSH, T4 livre deve ser feita 6 semanas aps o parto, e a
intervalos regulares, enquanto permanecer assintomtica. Se houver recorrncia dos sintomas, o
diagnstico diferencial entre a Doena de Graves recorrente e a tireoidite ps-parto deve ser feito.

Drogas antitireoidianas e Lactao

A amamentao pode ser liberada se a dose diria de PTU for inferior a 150-200 mg/dia, ou
10 mg/dia de metimazol. Recomenda-se fracionar o total das drogas antitireoidianas, e
administrar as doses aps cada mamada, dando um intervalo de 3 a 4 horas at a prxima
mamada).

6. HIPOTIREOIDISMO E GRAVIDEZ

A ocorrncia de hipotireoidismo clnico durante o perodo de vida reprodutivo da mulher,

estimado em cerca de 1 em 1600 gestaes. Pode ser decorrente de uma doena da prpria
tireide, cursando com elevados nveis de TSH, o hipotireoidismo primrio, ou de doenas
hipotlamo-hipofisrias, com comprometimento da produo do TSH, o hipotireoidismo
secundrio. As causas do hipotireoidismo so o mixedema idioptico, a tireoidite de Hashimoto e
a remoo cirrgica da tireide ou a ablao tireoidiana com 131iodo radioativo, que, na realidade,
parecem representar estgios finais de doenas autoimunes da tireide, onde os anticorpos antitireide, como os anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina esto habitualmente elevados.

841
O hipotireoidismo pode, ocasionalmente ser o estgio final da histria natural da doena de
Graves. A causa mais comum do hipotireoidismo a tireoidite auto-imune, a Tireoidite de
Hashimoto, que sete vezes mais comum em mulheres, com um aumento na incidncia durante o
perodo de vida reprodutivo. O papel das alteraes auto-imunes so reforadas pelos achados
histolgicos de infiltrao linfocitria difusa na glndula tireide e pela presena de
autoanticorpos tireoidianos8.
O hipotireoidismo autoimune, a Tireoidite de Hashimoto, pode estar associado a outras doenas
auto-imunes como o diabete mellitus, anemia perniciosa, miastenia gravis, hipoparatireoidismo9.
O hipotireoidismo tende a se agravar durante a gestao, devido s modificaes fisiolgicas da
funo tireoidiana que exigem um ajuste na produo dos hormnios tireoidianos frente a um
aumento de 20 a 25% do metabolismo basal.

Sinais e sintomas

Nas pacientes com hipotireoidismo bioqumico (T4 baixo e TSH alto), apenas 20 a 30%
delas apresentam sintomas. As pacientes, habitualmente, queixam-se de cansao, fraqueza, falta
de energia, sonolncia, ganho de peso excessivo, intolerncia ao frio e obstipao intestinal.
Cimbras musculares podem ser comuns. A agilidade mental e a memria esto, freqentemente,
comprometidas. Os cabelos so secos, quebradios e a queda dos cabelos , freqentemente,
referida como acima da habitual. Observa-se, tambm, comumente, pele seca, spera, plida e
fria ao toque, com uma aparncia edemaciada. incomum o mixedema, hipotermia, edema
periorbitrio, lngua volumosa. Os reflexos tendinosos retardados so teis para o diagnstico.
Por outro lado, algumas pacientes referem apenas fraqueza e falta de energia, e outras, ainda, so
inteiramente assintomticas, sendo o diagnstico de hipotireoidismo feito com base nos exames

842
laboratoriais. Nesses casos, uma histria obsttrica de abortamento de repetio, infertilidade ou
prematuridade pode ser o nico sinal de alerta para o diagnstico.
A glndula tireide pode estar aumentada, consistncia firme e algo bocelada na tireoidite
de Hashimoto. Em fases mais avanadas, a tireide est marcadamente atrfica e no palpvel.

Exames complementares

O indicador mais sensvel di hipotireoidismo a dosagem srica de elevada de TSH,

associada a baixas concentraes de tiroxina livre, (T4L), que a frao biologicamente ativa dos
hormnios tireoidianos. Os nveis normais de TSH variam de 0,4 a 4,0 mU/L, em mdia 2,5
mU/L. Conseqentemente, uma concentrao de TSH nos limites superiores de normalidade, ou
seja, acima de 3,5 mU/L, pode ser indicativo de discreta disfuno tireoidiana compensada, com
elevado risco evoluir para hipotireoidismo, especialmente se os anticorpos antitireide forem
detectados. Os nveis de TSH, nessa situao deve ser monitirizado regularmente, junto com os
nveis de T4 Livre. Os anticorpos anti-peroxidase ou antimicrossomais esto presentes em cerca
de 95% das pacientes afetadas, enquanto os anticorpos antitireoglobilinas esto presentes em
apenas 60%.

Os anticorpos anti-peroxidase so mais sensveis que os anticorpos

antitireoglobulinas na deteco de doenas tireoidianas autoimunes, e esto fortemente

associados a nveis elevados de TSH.

Tratamento

843
O tratamento do hipotireoidismo diagnosticado pela primeira vez na gestao deve ser feito
com a dose completa de levotiroxina (1,9 a 2,25mg/Kg) para atingir rapidamente o eutireoidismo.
Naquelas portadoras de hipotireoidismo que engravida, a dose pr-gestacional da levotiroxina
deve ser aumentada em 25 a 44% durante a gestao e retomada a dose pr-gestacional aps o
parto. O Quadro II mostra as diretrizes do tratamento clnico do hipotireoidismo materno na
gestao.

Quadro II: Diretrizes do Tratamento do Hipotireoidismo Materno Durante a Gestao5:

1. Checar TSH no incio do primeiro trimestre;

2. Ajustar a dose da levotiroxina para manter o TSH normal. O aumento da dose
depende da etiologia do hipotireoidismo:
- Atirose (cirurgia prvia ou tratamento com RI para Graves ou CA de
tireide) = aumento de 45%
3. Tireoidite de Hashimoto aumento de 25%.
4. Hipotireoidismo subclnico pode no necessitar de aumento (algumas pacientes
com tireoidite de Hashimoto mantm reserva tireoideana capaz de compensar o
aumento da necessidade)
5. TSH deve ser monitorado a cada 8 10 semanas, ou, se for feito ajuste na dose,
dever ser checado 4 semanas depois.
6. A paciente deve ser instruda a separar a ingesto de suplementos com ferro com
intervalo de pelo menos 6 horas em relao tomada da tiroxina (o ferro quela a
tiroxina).
7. Aps o parto, a dose de levotiroxina deve ser a mesma pr-gestacional, e o TSH
deve ser checado 6 semanas aps o parto.

Complicaes maternas e perinatais

Os efeitos do hipotireoidismo no sistema reprodutivo feminino tem sido estudado de longa
data. Ciclos anovulatrios e conseqentes distrbios menstruais como amenorria, menorragia,
ou outros sangramentos disfuncionais so freqentemente observados10. Assim, a fertilidade pode
estar sensivelmente comprometida nas pacientes com hipotireoidismo descompensado, com

844
reduo das taxas de concepo e aumento da incidncia de perda fetal espontnea3. Embora a
ocorrncia de gestao espontnea em mulheres com hipotireoidismo no tratado, no seja
comum, algumas gestaes podem ocorrer e evoluir normalmente at o desenvolvimento fetal a
termo. Vrios estudos tem investigado as complicaes do hipotireoidismo descompensado sobre
o binmio materno-fetal, embora as evidncias geradas por esses estudos sejam limitadas, j que
muitas pacientes foram, freqentemente avaliadas apenas a partir da segunda metade da gestao,
receberam doses insuficientes de tiroxina, e tambm pelo fato de que outras intercorrncias
mdicas ou obsttricas puderam influenciar no desfecho perinatal8. H, entretanto, um consenso
entre os autores que essas complicaes esto relacionadas no s a severidade do
hipotireoidismo, como tambm a instituio da teraputica correta durante toda a gestao. As
possveis complicaes materno-fetais do hipotireoidismo esto apresentadas na tabela 2 Vale
ressaltar que os hormnios tireoidianos maternos so fundamentais para o adequado
desenvolvimento neurolgico fetal, tanto no primeiro trimestre da gravidez, perodo em que o
eixo hipotlamo-hipfise-tireoidiano fetal ainda no est funcionante, assim como aps essa fase,
a transferncia dos hormnios tireoidianos maternos continua at o termo, e representa uma
importante proporo do suprimento tireoidiano fetal3. Crianas nascidas de mulheres com altos
nveis de TSH s 17 semanas de gestao, no tratadas com hormnios tireoidianos, parece terem
o coeficiente intelectual 7 pontos menor que os controles11. Um estudo prospectivo tem mostrado
que baixos nveis de tiroxina livre s 12 semanas de gestao esto associados a um
comprometimento do desenvolvimento psicomotor das crianas aos 10 meses de idade11.

845

Tabela 2: Complicaes do hipotireoidismo na gestao

Maternas

Fetais

Abortamento

Baixo peso

Pr-eclmpsia

Prematuridade

Doena hipertensiva gestacional

PIG

Descolamento prematuro da placenta

CIUR

Anemia

Sofrimento fetal agudo

Hemorragia ps-parto

Comprometimento da funo cognitiva

Abortamento espontneo
Natimorto

Levotiroxina e amamentao

A quantidade de hormnio tireoidiano que transferido para o leite materno muito baixo
para afetar os nveis de hormnios tireoidianos do neonato. No tem sido observadas
anormalidades nas crianas, de mes que fazem uso dos hormnios tireoidianos durante a
amamentao.

846
Hipotireoidismo Subclnico

hipotireoidismo

subclnico

na

gestao

pode

afetar

negativamente

desenvolvimento psiconeurolgico do feto e varia de 2,5% (TSH>10U/ml) a 0,4% (TSH >

6U/ml). Nesse grupo de mulheres, 58% tm anticorpos antiperoxidase positivo. As
recomendaes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) para gestantes
com hipotireoidismo esto listadas no quadro 7. O hipotireoidismo subclnico definido pelos
nveis normais de T4 livre e nveis de TSH acima dos limites de normalidade12. A prevalncia do
hipotireoidismo subclnico na mulher durante o perodo de vida reprodutivo pode chegar a 5%12.
Embora alguns estudos tenham sugerido que o hipotireoidismo clnico seja mais freqente nessa
populao, a maioria dos autores acredita que esses pacientes no apresentam caractersticas
clnicas diferentes dos indivduos com funo tireoidiana normal.

Quadro 7: Recomendaes da AACE para o Cuidado com a Mulher Grvida com Relao ao
Hipotireoidismo Subclnico12

1. Dosagem srica de TSH deve ser realizada em todas as mulheres que desejam
engravidar para que o hipotireoidismo seja diagnosticado e tratado precocemente
2. Dosagem do TSH de rotina no incio da gestao deve ser avaliado por cada
mdico e sua paciente;
3. Todas as mulheres grvidas com bcio, altos nveis de anticorpos, histria
familiar de doena tireoideana, histria de doena endcrina autoimune ou
sintomas sugestivos de hipotireoidismo devem ter o TSH dosado;
4. Em gestantes com nveis elevados de TSH, mesmo discretos, deve ser iniciada a
levotiroxina;
5. A necessidade de levotiroxina durante a gestao aumenta. Assim, toda gestante
que faz uso de levotiroxina, previamente deve ter TSH dosado e, se este estiver
elevado, as doses do medicamento devem ser elevadas;
6. Gestantes com nveis elevados de anticorpos anti-TPO, mas com nveis de TSH
normais, devem ser acompanhadas de perto, mesmo no ps-parto, devido risco de
desenvolvimento de hipotireoidismo clnico;

847

* O Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia, por outro lado, no recomenda o

screening rotineiro do hipotireoidismo subclnico em gestantes, devido a falta de dados
conclusivos sobre o real benefcio desse rastreio.

Referncias bibliogrficas
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Michael T. McDermott : Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on
Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American
Thyroid Association, and The Endocrine Society JCEM 2005, 90(1):581-585

848

49. COLAGENOSES E GRAVIDEZ

Fernanda Garanhani de Castro Surita

As doenas do tecido conjuntivo dividem-se em dois grandes grupos: o primeiro,

composto pelas doenas reumticas ou por deposio de imunocomplexos, entre as quais esto o
lupus eritematoso sistmico, artrite reumatide, dermatopolimiosites, esclerodermia, doena
mista do tecido conjuntivo e vasculites sistmicas; e o segundo, composto pelas
doenas do metabolismo do colgeno, como as sndromes de Marfan e Ehlers-Danlos.
A seguir sero descritas as diferentes doenas do colgeno e suas repercusses sobre o
ciclo grvido-puerperal

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO:

Entre as doenas reumticas, o lupus eritematoso sistmico (LES) a que mais preocupa
os obstetras, no s pela sua freqncia, como pela faixa etria em que ocorre, pelos resultados
gestacionais e pela associao com a sndrome antifosfolpide que pode piorar ainda mais esses
resultados.
LES uma doena da etiologia desconhecida e manifestaes polimrficas, podendo
acometer os mais diversos rgos e sistemas. Acomete preferencialmente mulheres (10:1) na
idade reprodutiva1. Com o aperfeioamento do diagnstico, a incidncia da doena chega a
1:1000 na populao geral. O avano na teraputica e o melhor controle da atividade da doena
levaram melhoria na qualidade de vida dessas mulheres e conseqente aumento no nmero de
gestaes2 .

849
O diagnstico do LES baseia-se classicamente em critrios da Associao Americana de
Reumatologia (ARA), de 1982, revisado em 1997 (Quadro 1). O diagnstico inicialmente
clnico, com sintomas inespecficos como febre, fadiga, perda de peso e anemia,
fotossenssibilidade, artralgia, fenmeno de Raynaud, sendo necessrios quatro dos critrios da
ARA presentes para o diagnstico de certeza da doena. Pacientes com menos de quatro critrios
e com forte suspeita clnica, devem ser acompanhadas com ateno e com o diagnstico de
Lupus provvel, se presentes 3 critrios e Lupus Possvel quando presentes 2 dos critrios
diagnsticos 3.
O prognstico da gestao depende do controle da doena no perodo pr-concepcional. A
mulher deve ser orientada a estar com doena fora de atividade seis meses antes de engravidar e
durante a gravidez, deve ser acompanhada em um pr-natal de alto risco4.
Os principais fatores preocupantes no seguimento de gestantes lpicas so: ocorrncia de
gestao em mulher com doena ativa, reativao da doena na gestao, comprometimento
renal, comprometimento cardio-pulmonar (principalmente hipertenso pulmonar), ocorrncia de
pr-eclmpsia, maus resultados gestacionais e lupus neonatal.
A doena diagnosticada durante a gestao um risco ainda maior, isso porque a doena
certamente estar em atividade, a teraputica imunossupressora e os cuidados com a vigilncia da
vitalidade fetal no estaro sendo realizados. De fato, algumas primeiras manifestaes de lupus
na gestao podem ocorrer de forma aguda e grave, com acometimento cardaco, pulmonar, renal
e hematolgico.
Com relao aos exames de rotina no pr-natal, muitas vezes o VDRL falso positivo, a
hematria dismrfica ou alteraes hematolgicas podem ser detectadas pelo obstetra que esteja
atento possibilidade do diagnstico da doena.

850
Gestantes com pr-eclmpsia precoce, nefropatia com primeira manifestao na gestao,
hematria dismrfica, alteraes hematolgicas sem diagnstico, hipertenso arterial prvia sem
diagnstico etiolgico em mulheres mais jovens, restrio de crescimento intrauterino grave sem
causa definida, bito fetal, antecedente de perdas gestacionais e sndrome antifosfolpide devem
ser investigadas para o diagnstico de LES, porque a probabilidade de sua ocorrncia maior
associada a essas condies.
No passado, em torno de 50% das gestantes lpicas apresentavam exacerbao da doena
no ciclo grvido-puerperal, Nos ltimos 30 anos a freqncia de ativao durante a gestao tem
progressivamente diminudo, tornando-se similar ocorrncia fora da gestao6. Dentre os
fatores que contribuem para isso, podem-se citar: melhor controle clnico pr-gestacional,
orientao quanto ao planejamento familiar, aguardando-se perodo de doena em remisso para
que se programe a gestao e seguimento clnico mais prximo das mulheres com desejo de
gestao. Porm, quando h necessidade de fertilizao in vitro, envolvendo manipulao
hormonal, h aumento do risco de ativao do LES na gestao7.
Na presena de acometimento renal, o prognstico materno e fetal pior: h maior
dificuldade de engravidar quando a funo renal j est alterada; h maior risco de reativao da
doena, com manifestaes renais ou de outros rgos, h maior risco de perda fetal (mais de
50%) e maior risco de pr-eclmpsia8. Em presena de nefropatia lpica, as complicaes
maternas e fetais podem variar de 7 a 33% nas pacientes em remisso da doena e de 61 a 67%
nas mulheres com atividade durante o perodo da concepo9. Mulheres com hipertenso e
hiperuricemia pr-existentes tm risco ainda maior.
O diagnstico de atividade do LES pode ser controverso principalmente durante a
gestao, por isso existem ndices que tentam padronizar esses critrios para possveis
randomizaes posteriores, como o caso do SLEDAI (Disease Active Index for Lupus

851
Patients), SLEDAI-P (Disease Active Index for Lupus Patients in Pregnancy) BILAG (British
Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) e NIH (National
Institutes of Health System).
A pr-eclmpsia ocorre em aproximadamente 13% das gestantes lpicas, sendo
freqentemente confundida com nefrite lpica6. A pr-eclmpsia mais comum em pacientes
com sndrome antifosfolpide e nas mulheres com historia prvia de hipertenso arterial, diabetes,
nefropatia e pr-eclmpsia. Alguns exames laboratoriais podem ajudar no estabelecimento do
diagnstico diferencial 10,11:

Proteinria e sedimento urinrio alterado, com presena de dismorfismo eritrocitrio e

cilindros celulares, ocorrem na nefrite lpica, enquanto que a pr-eclmpsia apresenta
proteinria isolada;

Hipocomplementemia e aumento dos ttulos do anticorpo anti-DNA esto presentes na nefrite

lpica e no na pr-eclmpsia;

Plaquetopenia, aumento das enzimas hepticas e do cido rico so mais comuns associados
com a pr-eclmpsia;
O resultado da gestao em mulheres com LES sempre pior do que o de mulheres sem a

doena12. A freqncia de abortamento espontneo de 20 a 30% as perdas gestacionais podem

chegar at 50%, sendo que os riscos so maiores para as mulheres com hipertenso, nefrite
lpica, hipocomplementemia, altos ttulos de anticorpo anti-DNA e sndrome antifosfolpide
associada6,13. Os anticorpos antifosfolpides esto presentes em aproximadamente um tero das
mulheres com LES, por isso essas mulheres devem sempre ser avaliadas quanto presena desses
anticorpos (anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lpico) pois, se presentes, a mulher deve

852
ser tratada com baixas doses de aspirina e anticoagulao profiltica durante toda a gestao,
diminuindo assim o risco de perda gestacional14.
O lupus neonatal uma complicao rara que pode ocorrer entre os filhos de mulheres
com LES. Deve-se a transferncia passiva de anticorpos (anticorpos anti-Ro e anti-La) em torno
de 5% dos filhos de mulheres lpicas. Uma vez que a mulher j tenha tido um filho acometido, o
risco de acometimento numa prxima gestao sobe para 15 a 20 %15,16,17. Todas as gestantes
devem ser avaliadas quanto presena desses anticorpos especficos durante a gestao, se
positivos, devero ser submetidas ecocardiografia fetal para diagnstico de alteraes da
conduo (bloqueio trio-ventricular) que constitue a complicao mais grave do lupus neonatal.
Outras complicaes so as alteraes cutneas, plaquetopenia e outras alteraes hematolgicas.
O tratamento do LES deve ser o mesmo durante a gestao ou fora dela, entretanto
algumas drogas devem ser evitadas, utilizando-se apenas o estritamente necessrio. Deve-se ter
em mente que, pior do que as drogas utilizadas no tratamento do LES a ativao da doena
durante a gestao. Assim, o objetivo manter a gestante sem atividade da doena e tirar de
atividade aquelas que iniciaram a gestao descompensadas, tentando utilizar as drogas
imunossupressoras menos txicas para o feto.
Os glicocorticides tm sido usados com segurana. Existem trabalhos relacionando o uso
dessas drogas com fenda palatina, restrio do crescimento intra-uterino (RCIU), insuficincia
adrenal nos fetos expostos a doses altas e principalmente no primeiro trimestre18. Entretanto,
sem dvida o imunossupressor mais seguro a ser utilizado na gestao. A prednisona tem sido o
corticide de escolha por sua fcil administrao (dose nica diria e uso oral), alm de sua
eficcia. A dose de 1 a 2mg/Kg/dia a dose imunossupressora clssica. Os glicocorticides
podem ser utilizados com segurana na gestao na forma de pulsoterapia intravenosa quando

853
houver indicao clnica. uma droga classe B com relao ao risco na gestao, segundo a
classificao do FDA19 .
A azatioprina, apesar de estar associada com RCIU e prematuridade, pode ser tambm
utilizada durante a gestao, conforme haja indicao clnica (geralmente usada para casos de
resistncia aos corticosterides). Mais de 60% da droga encontrada na circulao fetal est na
forma do seu metablito inativo. Gestantes transplantadas fazem uso de altas doses de azatioprina
e no so descritas complicaes fetais nessa populao pelo uso da medicao20. uma droga
classe D com relao ao risco na gestao, segundo a classificao do FDA19.
A ciclofosfamida, quando utilizada em estudos animais, considerada droga teratognica.
Os resultados de sua utilizao em humanos ainda no so bem claros. Existe descrio de RCIU,
fechamento precoce das suturas cranianas, blefarofimose e ocorrncia de carcinoma aps a
exposio fetal a essa droga. Assim, a ciclofosfamida s pode ser utilizada na gestao apenas em
condies muito especiais, quando no houver outra alternativa, e os riscos e benefcios de sua
utilizao devem ser discutidos com a gestante e seu parceiro e uma autorizao por escrito deve
ser obtida. uma droga classe D com relao ao risco na gestao, segundo a classificao do
FDA19.
A cloroquina, um antimalrico e no um imunossupressor, freqentemente utilizada
em mulheres lpicas com acometimento cutneo e articular. Existem controvrsias quanto
utilizao dessa droga na gestao, mostrando ser segura, porm no associada ao tratamento de
rgos vitais21.
O micofenolato um imunossupressor que tem sido usado recentemente, tanto em LES
como para transplantados. Existem poucos relatos de sua associao com a gestao. uma
droga classe C com relao ao risco na gestao, segundo a classificao do FDA22 .

854
Com relao ao seguimento pr-natal nas portadoras de LES deve ser rgido, com
consultas a cada 2 ou 3 semanas, a depender do controle da patologia no incio da gestao. A
partir da viabilidade fetal, ou seja, a partir das 26 semanas, as consultas devem ser semanais ou
no mximo a cada duas semanas, a depender do controle da vitalidade fetal.
Os exames laboratoriais, alm da rotina pr-natal, devem incluir aqueles que avaliam a
presena de alteraes hematolgicas, funo renal, consumo de complemento, presena de
hematria dismrfica, dosagem dos auto anticorpos FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-La, alm de
anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipina. Esses exames devem ser colhidos na primeira
consulta pr-natal e repetidos caso haja suspeita clnica de ativao da doena, ou ento no incio
do terceiro trimestre, mesmo que a gestante esteja bem.
O seguimento da vitalidade fetal nessas gestantes poderia ser um captulo parte. Em
linhas gerais, deve-se ter uma ultra-sonografia precoce (para poder diagnosticar RCIU simtrico
no decorrer do pr-natal), dopplerfluxometria das artrias uterinas, dopplerfluxometria fetal a
partir da 26a semana, cardiotocografia fetal a partir da 28a semana, e ultra-sonografia obsttrica a
cada 4 semanas para avaliao de crescimento fetal e alteraes do lquido amnitico.
Por se tratar de gestao de risco, as gestantes devem ser encaminhadas para interrupo
eletiva da gestao com 40 semanas, sem isso significar que deva ser realizada cesrea eletiva,
pois se essa gestao chegou a essa idade gestacional, as condies materno-fetais devem ser
boas o suficiente para o parto ocorrer conforme indicao obsttrica.

ARTRITE REUMATIDE
A artrite reumatide (AR) a doena reumtica mais freqente na populao, acometendo
1:100 mulheres, sendo sua ocorrncia trs vezes maior no sexo feminino e a idade mdia do

855
diagnstico entre 35 e 50 anos. Assim apesar da alta incidncia no sexo feminino, acomete
preferencialmente mulheres no final da sua vida reprodutiva, no sendo assim to freqente a
associao dessa patologia com o ciclo grvido puerperal. Felizmente na maioria dos casos
ocorre remisso da doena durante a gestao, porm alguns casos podem reativar nesse perodo
ou manter a atividade da doena. O tratamento deve ser modificado na tentativa de controle da
doena minimizando os riscos para o feto24.
O motivo da remisso da AR na gestao incerto, existe uma diminuio das citocinas
Th1 que podem ser as responsveis por esse efeito, disparidades entre HLA materno e fetal
podem por outro lado estimular a atividade da AR na gestao. No puerprio em torno de 90%
das mulheres apresentam sintomas clnicos de ativao da AR24.
Os resultados perinatais no so piores nas mulheres com AR, o uso de corticosterides ou
outros imunossupressores podem associar-se a RCIU. No tratamento da AR durante a gestao os
antinflamatrios no esterides (AINEs) principalmente a indometacina esto associados a
fechamento precoce do ducto arterioso e no devem ser utilizados. A aspirina pode ser usada em
baixas doses (<160mg/d) com segurana, doses maiores no so seguras nesse perodo. Os
corticides continuam sendo os mais seguros nessa fase. Sais de ouro, D-penicilamina e drogas
antimalricas no so usadas na gestao e j foram descritos casos de teratogenicidade.
Aazatioprina e a ciclosporina podem ser utilizadas em casos graves . O metotrexate e o
clorambucil no podem ser usados durante a gestao24.

DERMATOPOLIMIOSITE
Doena auto-imune que leva a um processo inflamatrio difuso dos msculos estriados,
associa-se a alteraes do tegumento em 20% dos casos, rara ocorrendo em 1:280.000. devido a
raridade da doena a ocorrncia de gestao em mulheres com DMPM ocorre com pouca

856
frequncia, as srie de casos apontam para resultados perinatais adversos com maior risco de
aborto, prematuridade e natimortos e tambm de agravamento da doena na gestao e
puerprio25.
O diagnstico baseia-se no quadro clnico, aumento de enzimas musculares,
eletroneuromiografia e bipsia muscular. Os sintomas mais comuns da DMPM so disfagia,
disfonia, febre, perda da fora muscular simtrica das cinturas escapular ou plvica, eritema
heliotrpico, ppulas de Gotton e leses vinhosa descamativas nos ombro, malolos e cotovelos,
pode haver envolvimento do miocrdio. Em 15% dos casos a DMPM associa-se a Sndrome
paraneoplsica e 1/3 dos casos associa-se a doena mista do tecido conjuntivo (DMTC)25.
No tratamento tambm so utilizadas drogas imunossupressoras (corticosterides,
azatioprina e ciclofosfamida).

ESCLERODERMIA
Doena multissistmica, que cursa com fibrose de pele, vasos e rgos. De ocorrncia rara
(1:10.000) acomete preferencialmente mulheres (3/1) na faixa etria de 40-50 anos. A associao
com DMTC comum. A fisiopatologia baseia-se em uma reproduo anormal do colgeno. O
fenmeno de Raynaud est presente em 95% dos casos e o FAN e o Anticorpo Anti-RNP so
positivos26
Estenose de esfago distal, hipertenso pulmonar, fibrose renal e de miocrdio, so
complicaes graves da evoluo da doena. A hipertenso arterial de difcil controle freqente
e deve-se a alterao vascular que caracteriza a doena
No existe tratamento especfico, so utilizados corticosterides com poucos resultados e
sintomticos. Associa-se a resultados perinatais desfavorveis quando associada a gravidez26.

857

VASCULITES SISTMICAS
So patologias graves, com acometimento de rgos vitais. Sua classificao difcil pela
ampla variedade de sintomas e rgos acometidos, so imunomediadas. Entre as vasculites
sistmicas destacam-se a Poliarterite nodosa, Prpura de Henoch-Schnlein, Vasculite
necrotizante sistmica, Granulomatose de Wegner, Arterite de Takayasu e Sndrome de Behcet.
So poucos os casos descritos na gestao, mas complicaes maternas so freqentes nessa
populao (hiperteso arterial grave, acidente vascular cerebral, morte materna) e os resultados
perinatais tambm so desfavorveis.

SNDROME DE MARFAN
A Sndrome de Marfan uma doena hereditria do tecido conjuntivo, autossmica
dominante que cursa com malformaes oculares, cardiovasculares e esquelticas. Ocorre em 1:
15000 indivduos sem predileo racial ou tnica. A principal causa de bito nessa populao a
disseco da aorta com ruptura de aneurisma, e a gestao aumenta o risco dessa complicao27.
Quando diagnosticada previamente a gestao deve ser realizada avaliao cardiolgica.
Se encontrados dilatao artica maior que 4 cm, regurgitao artica ou disfuno mitral grave
essa mulheres devem ser aconselhadas a no engravidar pelo alto risco de mortalidade materna.
Nas mulheres com Sndrome de Marfan sem acometimento cardiovascular a indicao da via de
parto obsttrica. Naquelas com acometimento do arco artico deve ser indicada cesareana
eletiva assim que houver maturidade pulmonar fetal27.

SNDROME DE ERLHER-DANLOS

858
A sndrome de Ehlers-Danlos (SED) um distrbio do tecido conjuntivo com uma gama
bastante varivel de apresentaes clnicas. A prevalncia bastante varivel, de 1:5000 a 1:
150000 habitantes. Tem herana autossmica dominante na maioria dos casos. Portanto, o risco
de transmisso de 50%. Raros casos de herana recessiva e recessiva ligada ao X tambm
ocorrem28. H dez tipos diferentes de SED, cada uma com diferentes fentipos, tipos de herana,
e

diferentes

anormalidades

bioqumicas

moleculares.

SED

caracteriza-se

por

hiperextensibilidade da pele, hipermobilidade articular, luxaes, cicatrizes atrficas, pele frivel

e equimoses. Histologicamente, as anormalidades se localizam nas fibrilas de colgeno, com
alteraes em vrios pontos da biossntese.
O diagnstico de SED baseado fundamentalmente nos achados clnicos e histria
familiar, a anlise molecular pode evidenciar mutaes especficas de genes da sntese de
colgeno, auxiliando no aconselhamento gentico, mas no realizada de rotina, exceto em
protocolos de pesquisa.

Vrias complicaes clnicas e obsttricas esto associadas a SED, como rotura prematura
de membranas, sangramentos, laceraes de canal de parto, e rotura uterina. A insuficincia
cervical e a rotura prematura de membranas so as principais responsveis pelos ndices de
prematuridade, em torno de 20-25%, observados em gestantes portadoras da SED. A via de parto
em gestantes com SED controversa, mas em geral segue as indicaes obsttricas. Quanto ao
aconselhamento pr-concepcional, importante no generalizar o risco gestacional associado
SED, uma vez que subtipos especficos so mais graves que os outros28.

CONCLUSES

859
O pr-natal das mulheres com doena do colgeno deve ter um acompanhamento
multidisciplinar e todas as situaes de uso ou suspenso de medicao devem ser discutidas em
conjunto. Os clnicos esto, sem dvida, muito mais acostumados a manusear essas pacientes,
mas no ciclo gestacional eles geralmente so muito receosos quanto ao uso das medicaes.
Entretanto, os efeitos colaterais das drogas rotineiramente utilizadas (com exceo da
ciclofosfamida) so muito menos deletrios para a gravidez do que a doena em atividade. O
cuidado mdico por parte de todos os profissionais envolvidos com essa situao que poder
interferir com o prognstico da gestao nessas mulheres, cuidados esses que vo desde o perodo
pr-concepcional, o trmino da gestao e todo o perodo puerperal, para que a mulher e recmnascido apresentem o melhor resultado possvel.
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Quadro 1
Critrios diagnsticos para LES ARA, 199723
1. Eritema malar
2. Lupus discide

861
3. Fotossensibilidade
4. lceras orais
5. Artrite
6. Serosite (pleurite ou pericardite)
7. Nefropatia (proteinria persistente maior que 0,5g/dia e/ou hematria glomerular)
8. Distrbios neurolgicos (convulso ou psicose)
9. Distrbios hematolgicos (anemia hemoltica, leucopenia , plaquetopenia)
10. Distrbio Imunolgico (presena de clulas LE, anticorpos anti-DNA, ou anti-Sm
,VDRL falso positivo, anticorpos anticardiolopina IgG ou IgM, anticoagulante lpico)
11. Anticorpo antinuclear (FAN)

862

50. DOENA TROMBOEMBLICA VENOSA NA

GRAVIDEZ
Olmpio Barbosa de Moraes Filho

A doena tromboemblica venosa (DTV) engloba as alteraes representadas pela trombose

venosa profunda, tromboflebite superficial ascendente, tromboflebite plvica sptica, trombose
das veias ovarianas e embolia pulmonar. De modo geral, pode-se afirmar que na gestante existe
um risco seis vezes maior de ocorrncia do tromboembolismo venoso e que a DTV incide em 1 a
2 casos por 1000 gestaes. Depois da toxemia gravdica, a embolia pulmonar a causa mais
comum de mortalidade materna1,2.
Acreditava-se que a DTV era mais freqente no perodo de seis semanas aps o parto, no entanto,
anlises recentes, feitas com mtodos objetivos de diagnstico, mostram que a DTV na gestao
, pelo menos, to comum quanto a DTV no ps-parto3.

Etiopatogenia

Vrios fatores podem se associar e contribuir para o desenvolvimento do tromboembolismo

venoso durante a gestao. A estase venosa, de mltiplas causas, provavelmente seja o principal
substrato fisiopatolgico, quer pelo aumento da distensibilidade e da capacitncia venosa,
demonstrvel no primeiro trimestre da gravidez, com conseqente reduo da velocidade do
fluxo venoso membro inferior, quer pela compresso da veia cava inferior e da veia ilaca
esquerda pelo tero grvido, a qual pode tambm provocar retardo do fluxo venoso4. Nveis

863
aumentados de fibrinognio e de outros fatores da coagulao, bem como a reduo gradual da
atividade fibrinoltica durante a gestao, produzem um estado relativo de hipercoagulabilidade.
Admite-se que estas alteraes com carter trombognico so recursos preparatrios para o parto,
diminuindo a probabilidade de ocorrer hemorragia significativa na me5.
H uma predileo da DTV durante a gravidez pelo membro inferior esquerdo, sugerindo, de
maneira hipottica, que isso ocorra devido ao aumento da estase venosa na veia ilaca esquerda
em decorrncia de uma compresso anormal desta veia3.
Antecedentes de DTV constitui um fator de risco significativo para instalao de um novo
episdio na gestante. Outros fatores de risco so idade acima de 30 anos, obesidade, permanncia
prolongada no leito, trombofilia hereditria, multiparidade e parto operatrio1.

DIAGNSTICO

O diagnstico clnico da DTV na gestao oferece algumas dificuldades, uma vez que a dor e
inchao nas extremidades so eventos comuns na mulher grvida6. Os sinais e sintomas mais
comuns so bem conhecidos: dor que piora com a deambulao, hipersensibilidade, edema,
aumento da temperatura, alteraes da cor e dilatao das veias superficiais. O sinal de Homans
(dor na panturrilha a dorsiflexo do p), o sinal da bandeira (empastamento da panturrilha) e o
sinal de Bancroft (dor compresso da musculatura da panturrilha) so os mais comuns, porm
nenhum patognomnico para DTV. Aproximadamente a metade das gestantes com DTV no
tem sintomas e sinais clnicos caractersticos, enquanto que 30 a 50% das pacientes sintomticas
na apresentam afeco7.

864
Sem dvida, o eco Doppler o exame de escolha na suspeita de DTV na gestao. No invasivo,
rpido e fcil para estudar o sistema venoso profundo. Os vasos normais aparecem sem imagens
ecognicas internas e h coaptao das paredes compresso.

TRATAMENTO
O tratamento imediato e adequado da doena tromboemblica importante por duas razes:
diminui a morbimortalidade da embolia pulmonar, mais comum em doentes no-tratadas, e reduz
a extenso da doena e conseqente morbilidade causada pelas sndromes ps-flebticas. Para
atingir estes dois objetivos, deve-se utilizar a terapia da anticoagulao, tanto para doena j
estabelecida, durante a gravidez e o puerprio, como para a profilaxia em pacientes com histria
prvia de tromboembolismo. Nos casos de deficincia congnita ou adquirida da antitrombina III
e das protenas C e S, recomenda-se tambm a anticoaguloterapia.
Heparina no fracionada (Liquemine, Heparina)
O tratamento convencional na fase aguda inclui, inicialmente, a administrao de heparina no
fracionada, em bolus, na dose de 5.000 a 10.000 UI ou 80 UI/Kg, seguida da administrao diria
por infuso contna, atravs de bomba, de 200 a 500 UIKg/dia (em mdia, 25.000 UI/dia), ou
10.000 a 15.000 UI a cada 8 horas, ou 22 UI/Kg/hora, na velocidade de 1.000-2.000 UI/hora,
procurando-se manter o aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) de 1,5 a 2,5
vezes o normal8. Aps perodo de 5 a 10 dias, o tratamento pode prosseguir, durante o resto da
gestao, com a heparina no fracionada, por via subcutnea, a cada 12 horas, em doses ajustadas
para manter o TTPA (6 horas aps injeo) na faixa teraputica, podendo-se usar como posologia
inicial diria a dose de 250 UI/Kg (para pacientes com menos de 70 Kg), de 225 UI/Kg ( para
pacientes entre 71 a 84 Kg) e de 200 UI/Kg (para pacientes acima de 85 Kg), dividindo-se em
duas tomadas. Alcanada a posologia ideal, o monitoramento do TTPA poder ser feito a cada 1

865
ou 2 semanas. Este seguimento a longo prazo pode ser feito opcionalmente pelas heparinas de
baixo peso molecular (enoxaparina na dose de 200 UI AXa/Kg ou 2 mg/Kg, dividindo-se em
duas tomadas, ou seja, de 12 em 12 horas.
A reposta anticoagulante heparina subcutnea no fracionada pode ser prolongada, causando
um efeito anticoagulante persistente por mais de 28 horas. Esse estado de anticoagulao
persistente pode ser perigoso para analgesia epidural e tem o risco de causar sangramento
excessivo. Esse problema potencial pode ser evitado pelo trabalho de parto induzido eletivamente
a termo, interrompendo a heparina 24 horas antes da induo. Se a gestante recebendo doses
ajustadas de heparina subcutnea entrar em trabalho de parto espontneo, as injees de heparina
devem ser suspensas imediatamente. O sulfato de protamina pose ser necessrio se o TTPA antes
do parto estiver excessivamente prolongado.
Como risco de TEV ps-parto significativo, a teraputica com doses subcutneas ou
endovenosas de heparina deve ser restabelecida to logo uma adequada hemostasia seja
alcanada. O anticoagulante oral pode ser iniciado no mesmo dia. A heparina continuada at
que seja atingido o INR de 2.0 a 3.0 por dias consecutivos. Os anticoagulantes orais devem ser
mantidos de 4 a 6 semanas ps-parto ou por no mnimo de 3 meses quando o evento
tromboemblico venoso ocorre tardiamente na gravidez ou ps-parto.
Heparina de baixo peso molecular (nadroparina-Fraxiparine; enoxaparina-Clexane)
O uso das heparinas de baixo peso molecular durante a gestao pode ser mais vantajoso por
causa de sua meia-vida mais longa do que a convencional, o que pode permitir dose nica diria,
alm de reduzir a necessidade de monitora o efeito anticoagulante e diminuir a trombocitopenia
induzida pela heparina. Em pacientes no grvidas, as heparinas de baixo peso molecular tm se
mostrado to efetivas e seguras quanto a heparina no fracionada no tratamento e preveno
DTV9. Embora haja uma experincia crescente com o uso de hepariana de baixo peso molecular

866
em gestantes, elas so mais caras do que a heparina convencional, e so poucos os ensaios
clnicos bem controlados comparando sua eficcia e segurana com a heparina no fracionada.
Anticoagulantes orais
Devem ser evitados durante a gravidez pelo aumento de risco de descolamento prematuro da
placenta e da embriopatia varfarnica (hipoplasia nasal e/ou a no consolidao das epfises). Ao
contrrio da embriopatia varfarnica, que tem sido relatada apenas com exposio droga no
primeiro trimestre, as anormalidades do sistema nervoso central (agenesia do corpo caloso,
atrofia da linha mdia cerebelar, displasia da linha mdia ventral com atrofia tica e amaurose, e
hemorragia) podem ocorrer aps exposio varfarnica em qualquer fase da gestao. Quando h
indicao para o seu uso, como nos casos das doenas valvares ou em trombofilias, este uso deve
ser restrito ao segundo e incio do terceiro trimestre, evitando prevenir o parto de um feto
anticoagulado. O aleitamento no deve ser proibido nos casos de uso de anticoagulantes orais10.
Para mulheres que fazem uso contnuo de anticoagulantes orais, to logo a gravidez
diagnosticada (antes da sexta semana), a heparina deve ser introduzida como substituta. A outra
medida realizao de heparina para todas as mulheres que planejam engravidar. Tal medida
pode expor a paciente a muitos meses de terapia com a heparina, aumentando seu risco de
osteoporose induzida pela droga.
Profilaxia
As gestantes com histria prvia de episdio de tromboembolismo tm um risco maior de
recorrncia durante a gestao e no perodo ps-parto.

Mulheres que desenvolveram sua

trombose inicial na presena de um fator predisponente transitrio (ps-cirurgia, ps-trauma, na

terapia hormonal, et.) apresentam um risco menor de recorrncia na gestao do que aquelas cujo
evento no tenha tido causas predisponentes ou naquelas que tenham um fator de risco contnuo.

867
A presena do fator V Leiden e a hiperhomicisteinemia por mutao gentica so as anomalias
tromboflicas mais comuns nas gestantes. Este risco parece ser maior no perodo ps-parto11.
Tambm em gestantes com prteses valvares cardacas ou naquelas com deficincia dos
anticoagulantes naturais, como a antitrombina III e as protenas C e S, recomenda-se o uso da
profilaxia, descontinuada no parto e reassumindo no puerprio, mantendo-se por seis semanas.
As doses iniciais da heparina profiltica so de 5.000 U cada 12 horas, no primeiro trimestre,
aumentadas para 7.500 U no segundo trimestre e posteriormente para 10.000 U cada 12 horas, no
terceiro trimestre.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Clin Chest Med 1992; 13: 645-656.

868

26. CHOQUE HIPOVOLMICO

Renato Passini Jnior
INTRODUO
Durante o ciclo grvido-puerperal, a mulher passar inevitavelmente por uma situao de
perda sangunea de intensidade varivel. Uma srie de mecanismos fisiolgicos desenvolvidos
durante a gestao permitem suportar esta perda volmica sem maiores conseqncias. H
situaes, entretanto, onde isto no ocorre a e hemorragia pode causar choque hipovolmico e
bito. As hemorragias graves so uma das principais causas de morte materna em todo mundo1, 2.
Mesmo em pases mais desenvolvidos esta uma causa importante de morte materna3, 4, 5. Este
risco 100 vezes maior em pases em desenvolvimento, comparativamente aos pases
desenvolvidos6. Estima-se que ocorram mais de 100.000 mortes, cada ano, em pases em
desenvolvimento, decorrentes de hemorragia obsttrica (em torno de 30% das mortes maternas)7.
Grande parte delas poderia ser evitada seja por medidas de diagnstico pr-natal, seja por melhor
atendimento ao parto e puerprio, bem como por medidas eficazes de planejamento familiar.
Quando a hemorragia leva ao choque hipovolmico podem surgir complicaes no
fatais, mas que vo gerar danos temporrios ou definitivos sade da paciente, tais como
coagulopatia de consumo, leses renais (necrose tubular aguda, necrose cortical bilateral),
pulmonares (sndrome de angstia respiratria - SARA) e cerebrais (seqelas neurolgicas da
hipxia), infeces (decorrentes de infeces ps-operatrias e relacionadas com transfuses
sanguneas) e, mais raramente, leso hipofisria (sndrome de Sheehan).
O risco de hemorragias graves durante a gestao, parto e puerprio est associado a
condies obsttricas e no obsttricas. de fundamental importncia que o profissional busque
identificar estas condies para tentar prevenir e evitar hemorragias graves. Fundamental tambm

869
a atuao correta frente ao episdio hemorrgico grave. Por isso o obstetra deve conhecer a
fisiopatologia do choque hemorrgico, bem como saber como proceder, tanto clinicamente,
quanto cirurgicamente, em tais situaes.

DEFINIO
O choque definido como hipoperfuso do leito vascular, com diminuio da respirao
celular8. No choque hipovolmico esta reduo do consumo de oxignio a nvel celular decorre
da diminuio do fluxo sanguneo pela perda de grande quantidade de sangue ou pela perda de
lquido intravascular em situaes onde no h hemorragia (ex: queimaduras, pancreatite aguda).
A perda sangunea leva ativao de mecanismos neuroendcrinos compensatrios e liberao
de vrios mediadores endgenos, cuja ao pode agravar os efeitos primrios da hipovolemia9.
Perdas em torno de 10 a 15% do volume sanguneo total no provocam efeito significante no
dbito cardaco e presso arterial10. Perdas maiores, entretanto j podem causar alteraes
importantes. Ao se atingir em torno de 40% de perda do volume sanguneo, estes dois parmetros
atingem nveis crticos10. Uma hemorragia macia definida como uma perda de sangue
requerendo a substituio do volume sanguneo total do paciente ou a transfuso de mais que 10
unidades de sangue dentro de 24h7, 11. Outros autores consideram como critrios mais prticos a
troca de 50% do volume sanguneo circulante em menos que 3 horas, mais que 150 mL/min12 ou
as quedas acentuadas de hematcrito.

FATORES DE RISCO E CAUSAIS

O risco de morte por hemorragia aumenta com o aumento da idade, principalmente
quando acima de 35 anos7. As principais causas de hemorragia grave em Obstetrcia so o
descolamento prematuro de placenta, placenta prvia, gravidez extra-uterina, gravidez molar,

870
ruptura uterina, hemorragias ps-parto, e hemorragias intra-operatrias10. Uma condio de
particular importncia nos dias de hoje o acretismo placentrio, nos seus mais variados graus
(acretismo, incretismo e percretismo). Esta perigosa anormalidade na penetrao placentria vem
aumentando de incidncia, em parte decorrente do aumento de manipulaes sobre o tero, tais
como curetagens e operaes cesarianas. Outras causas, mais raras, que podem provocar choque
hipovolmico durante o ciclo grvido-puerperal incluem o hematoma heptico, a falncia
heptica decorrente de fgado gorduroso, a embolia por lquido amnitico, pancreatite aguda,
traumas, etc.

MECANISMOS FISIOLGICOS DE ADAPTAO PERDA SANGUNEA

Uma srie de modificaes do organismo materno durante a gestao, algumas,
relacionadas ao sistema cardiovascular e hematopoitico, so de importncia para prevenir que a
perda sangunea do parto possa acarretar prejuzo sade materna. O volume de sangue em um
adulto normal est em torno de 70mL/kg, o que corresponde a aproximadamente 5 litros. Uma
gestante normal tem um volume de 6 a 7 litros no final da gravidez, o que corresponde a quase
10% do peso corporal. O aumento do volume sanguneo e o grande aumento na produo de
alguns fatores de coagulao (ex: fibrinognio, fator VII, VIII e X), so mecanismos protetores
contra a hemorragia.
A expanso volmica durante a gestao decorre de um aumento de aproximadamente
40% do volume plasmtico e, em menor escala do volume eritrocitrio. Em geral, uma mulher
jovem, com gestao de termo, pode tolerar perdas sanguneas de 500 a 1000 mL, sem ou com
pequenas modificaes nos nveis pressricos e no dbito urinrio10. Isto depende de uma
adequada expanso volmica durante a gestao. Quando uma hemorragia ocorre muito antes do
termo, a tolerabilidade menor e o risco de descompensao hemodinmica aumenta. Alm

871
disso, nas hemorragias anteriores ao parto, mesmo que a paciente no apresente sinais de
descompensao (taquicardia, hipotenso), elas podem repercutir sobre o feto. A oxigenao fetal
diminui proporcionalmente reduo do volume-minuto cardaco da gestante. As catecolaminas
maternas aumentam a resistncia nas arterolas espiraladas do leito placentrio, diminuindo a
oxigenao fetal. Portanto, mesmo na ausncia de hipotenso, o obstetra deve buscar a expanso
do volume intravascular antes do parto.
Aps o parto, a sbita reduo do volume uterino provoca aumento da ocitocina endgena
e contrao do miomtrio, que causa um considervel encurtamento das fibras miometriais,
reduzindo a rea de sangramento e comprimindo e tamponando as arterolas espiraladas.

FISIOPATOLOGIA
A hipovolemia provoca alteraes nas arterolas (vasos de resistncia) e nas vnulas
(vasos de capacitncia), mediadas pelo SNC e por mecanismos neuroendcrinos, causando,
inicialmente, uma reduo do contedo arterial de oxignio (O2), reduo na oferta de O2 e
limitao de seu consumo. A conseqncia uma reduo acentuada e generalizada da oferta de
O2 e outros nutrientes para os tecidos, provocando leso celular, se for prolongada. A hipxia
celular induz a modificao do metabolismo aerbio para anaerbio, resultando em aumento da
produo de lactato, podendo gerar acidose ltica. O clearence de metablitos fica prejudicado.
Nos estgios iniciais as leses celulares so reversveis. Quando prolongada ou agravada a
condio do choque, as clulas tornam-se incapazes de utilizar energia, perdendo sua integridade,
com ruptura de lisossomos e liberao de enzimas que atuaro na autodigesto, levando morte
celular10. Acentuando-se ou prolongando-se a baixa perfuso e oxigenao surgem, ainda,
alteraes na funo e na morfologia mitocondrial, com comprometimento progressivo da
produo energtica. Os processos ativos de migrao inica so os primeiros e principais

872
atingidos. A clula perde a capacidade de regulao do meio interno e a integridade das diversas
membranas, sofrendo rpido processo de necrose13.
O choque um distrbio progressivo se no for bloqueado. Evolui por meio de vrios
estgios fisiopatolgicos, na medida em que os mecanismos corporais procuram combater a perda
aguda do volume sanguneo9. Estabelece-se um crculo vicioso que diminui progressivamente a
perfuso perifrica. Estima-se que a descompensao hemodinmica e o choque ocorram quando
ocorrem perdas no compensadas em torno de 25% a 30% do volume sanguneo total8. Quando o
dbito cardaco est em torno de 40% do normal, a paciente pode sobreviver por poucas horas10.
Quando a presso arterial cai muito, o fluxo sanguneo coronariano diminui abaixo do requerido
para adequada nutrio do miocrdio, resultando em depresso cardaca, com posterior queda do
trabalho cardaco e mais queda da presso arterial. um feedback positivo que se torna
progressivamente mais grave. Alm disso, a diminuio no volume sanguneo pode ocorrer
devido ao aumento da permeabilidade capilar, como resultado da hipxia capilar10.
Quando o choque se torna mais grave, sinais de deteriorao celular ocorrem por todo
organismo. A diminuio do fluxo sanguneo para o intestino causa aumento na absoro de
endotoxinas liberadas pela morte de bactrias Gram-negativas. O fgado particularmente
afetado devido perda de nutrientes para suportar sua alta taxa metablica e exposio vascular a
mediadores txicos. A bomba de sdio e potssio afetada e as clulas se dilatam. Por ltimo, o
metabolismo de glicose fica diminudo (etapas finais do choque), com reduo de 200 vezes na
atividade da insulina10. Nos pulmes esses eventos podem levar ao edema pulmonar e reduo da
oxigenao sangunea, piorando adicionalmente a contratilidade cardaca.

MECANISMOS COMPENSATRIOS E MEDIADORES DO CHOQUE

873
No choque hemorrgico, como em outros tipos de choque, ocorre a ativao de
mecanismos neuroendcrinos compensatrios, mas, tambm de diversos mediadores endgenos,
cuja ao pode agravar os efeitos primrios da hipovolemia. Se seus efeitos no forem corrigidos,
levam rapidamente hipotenso, hipoperfuso tecidual, hipxia celular, leses teciduais e bito9.
A paciente pode tolerar as perdas at certo ponto, atravs de seus mecanismos compensatrios. A
partir da, se a hemorragia no for controlada, pequenas perdas podem acarretar grandes
alteraes no estado da paciente, criando-se um crculo vicioso de necrose celular e
vasoconstrio, que acarretam isquemia dos rgos, perda da integridade das membranas dos
capilares e perda ainda maior do lquido intravascular9.
Na tentativa de manuteno da perfuso tissular ocorrem vasoconstrio perifrica,
aumento inicial da atividade cardaca, aumento da secreo de hormnio anti-diurtico (ADH),
cortisol, aldosterona e catecolaminas8. Se estas alteraes forem intensas, pode haver reduo da
perfuso de rgos considerados no vitais (por ex: rins, o que provocar reduo da diurese),
estabelecendo fluxo preferencial para miocrdio e crebro.
A queda da presso arterial decorrente da perda sangunea estimula o sistema nervoso
simptico de forma reflexa, atravs de baroceptores. H, portanto, tendncia vasoconstrio em
arterolas na maior parte do corpo, causando um aumento na resistncia perifrica. O sistema
venoso tambm se contrai, aumentando o retorno venoso, a fim de compensar a queda do volume
circulante. A atividade cardaca aumenta intensamente. Mantendo a presso normal, apesar da
queda volmica, o reflexo simptico possibilita a manuteno da circulao coronariana e
cerebral, protegendo corao e crebro. A vasoconstrio sistmica no vista com a mesma
intensidade nestes rgos. Assim a circulao coronariana, cerebral e tambm a adrenal so as
ltimas a serem afetadas pelo choque10. Entretanto, quando a presso sistlica cai abaixo de 70
mmHg, o fluxo destes rgos fica comprometido.

874
A liberao de catecolaminas provoca aumento generalizado do tnus das vnulas,
resultando, assim, em aumento do retorno venoso, funcionando como se fosse uma
autotransfuso, uma vez que as veias so vasos de capacitncia. Esse aumento de catecolaminas
gera outros efeitos, tais como aumento da freqncia cardaca, da resistncia vascular sistmica,
da resistncia na circulao pulmonar e na capacidade contrtil do miocrdio9.
Em certos casos, os efeitos do choque podem ser agravados quando de sua correo,
durante a fase de reperfuso vascular. Admite-se que exista um mecanismo de tolerncia que
protege as clulas da leso de reperfuso14.

CLASSIFICAO
Podemos dividir o choque hipovolmico, segundo a gravidade das manifestaes clnicas,
em duas fases: primria e secundria. Esta classificao tem finalidade apenas didtica, no
trazendo uma viso conceitual completa. A fase primria pode ser dividida em precoce e tardia
(Tabela 1).
Outros autores preferem dividir o choque em 3 estgios: estgio no progressivo, estgio
progressivo e estgio irreversvel10. O estgio no progressivo a fase compensatria, onde
mecanismos reflexos (ex: estimulao simptica), ativados rapidamente aps o incio da
hemorragia, conseguem manter a presso arterial e o dbito cardaco em nveis normais. Outros
mecanismos compensatrios so mais demorados para serem ativados totalmente, como a
estimulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberao de hormnio anti-diurtico.
Ainda outros mecanismos ocorrem e envolvem absoro de gua do espao intersticial, do
intestino, conservao de gua e sal pelos rins, aumento da sede. Neste estgio surgem
taquicardia, palidez e sudorese. No estgio irreversvel, o dano celular no pode mais ser
revertido, mesmo que se mantenha o dbito cardaco ou que este, eventualmente, volte ao normal.

875

MANIFESTAES CLNICAS
Iro depender da intensidade da perda volmica, da existncia de outras complicaes
associadas ou decorrentes do choque, dos mecanismos compensatrios individuais e da
efetividade do tratamento institudo. Nem sempre o diagnstico de hipovolemia pode ser feito de
maneira simples, principalmente em fases iniciais do choque14.

Dentre os vrios sinais e

sintomas, taquicardia e hipotenso so os principais achados (Tabela 2).

A temperatura corporal cai porque a reduo do metabolismo leva a uma menor
produo de calor. comum a fraqueza muscular pela baixa oxigenao e acmulo de lactato nos
msculos. Distrbios mentais e inquietao ocorrem com o agravamento do choque, chegando a
uma situao de inconscincia. Os controles do centro vasomotor e respiratrio so perdidos com
o agravamento do quadro.
O dbito urinrio est diminudo devido ao baixo fluxo sanguneo renal. A presso
glomerular cai abaixo do valor crtico requerido para a filtrao. O fluxo diminudo causa necrose
tubular, com conseqente bloqueio dos tbulos renais, causando perda total da funo e uremia.
A intensidade da perda sangunea e da hipovolemia pode ser aferida clinicamente atravs
da utilizao dos parmetros descritos na Tabela 3.

DIAGNSTICO
Sinais vitais, como a presso sangunea e a freqncia cardaca so os parmetros iniciais
usados para medir as conseqncias de uma hemorragia. O reconhecimento precoce do choque
usando sinais vitais isolados pode ser difcil, mesmo na presena de hemorragia significativa,
devido aos mecanismos compensatrios que entram em ao em pacientes saudveis. Como

876
podemos observar na Tabela 3, apenas as classes III e IV incluem uma reduo da presso
sangunea, requerendo, para isso, uma perda > 30% do volume sanguneo total. Pacientes com
esta gravidade tambm comeam a apresentar sinais de falncia orgnica mltipla, incluindo
alterao do estado mental e do dbito urinrio.
Alguns recursos propeduticos podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico: presso
venosa central (PVC), presso de capilar pulmonar, presso arterial mdia, determinao dos
nveis de oxigenao, diferena de bases e lactato plasmtico. Numa paciente chocada, com baixo
dbito cardaco, uma presso venosa central menor que 7 cm de gua altamente sugestiva de
hipovolemia10. O lactato produzido atravs do metabolismo anaerbio (gliclise anaerbia) e
considerado um marcador do dficit de oxignio. Correlaciona-se bem tanto com a gravidade,
quanto com recuperao do paciente15. Existem outros marcadores para o diagnstico, mas
muitos deles ainda esto em fase experimental ou no esto disponveis na maioria dos hospitais.
Quando o choque devido a uma perda sangunea externa o diagnstico bvio, embora
exista uma elevada margem de erro ao se estimar visualmente o volume de sangue perdido,
principalmente numa paciente obsttrica.
O ultra-som pode ser til no diagnstico por colaborar no diagnstico da causa
hemorrgica, avaliar a quantidade de sangue intracavitrio e determinar a condio de vitalidade
fetal. Nas situaes de placenta retida, o ultra-som tem um importante papel, no s por avaliar a
extenso da rea no separada, como tambm de avaliar graus de acretismo placentrio. Nas
hemorragias do ps-parto, o ultra-som til para afastar a presena de restos placentrios.
Se o choque ocorre inesperadamente durante o trabalho de parto ou imediatamente aps o
parto, sem causa aparente, o diagnstico de ruptura uterina ou embolia por lquido amnitico
devem ser considerados.

877
CONDUTA
O objetivo do atendimento s pacientes com choque hipovolmico , inicialmente, tentar
reconhecer as fases iniciais do choque, antes do desenvolvimento de falncia orgnica. To ou
mais importante que restabelecer a circulao conseguir restabelecer a perfuso tecidual14. Para
isso, necessria adequada reposio volmica, evitando o excesso de administrao de volume,
que pode exacerbar a hemorragia e o edema pulmonar15.
Concomitante s medidas para restabelecer a perfuso tecidual, o controle da hemorragia
obrigatrio. Como em toda situao emergencial, fundamental ser a boa comunicao entre a
equipe de atendimento (mdicos e enfermagem), o laboratrio e os servios de apoio.
Devido dificuldade bvia de realizar estudos randomizados e bem controlados nestas
situaes de emergncia hemorrgica, a maior parte do manuseio do choque hipovolmico
emprico10. O tratamento deve, portanto, ser baseado no melhor entendimento possvel da
fisiopatologia do processo.
No esquecer que, numa gestante acima de 20 semanas, o decbito dorsal horizontal pode
provocar compresso de cava inferior e piorar o retorno venoso. Isto, numa paciente em choque
hipovolmico, muitas vezes inconsciente, pode ser ainda mais grave, no s para o feto, mas
tambm para a me. Nestas condies, sempre que possvel, procurar manter os membros
inferiores elevados e um decbito lateral de pelo menos 30

10

. Medidas farmacolgicas,

cirrgicas, radiolgicas, bem como manobras obsttricas devero ser adotadas conforme cada
caso.
Ter o auxlio de outros profissionais, mdicos e de enfermagem, para colaborar no
atendimento, garantir acesso venoso adequado, colher sangue para exames e repor volume de
maneira eficaz, so condies essenciais na abordagem inicial. A demora na correo da
hipovolemia, no diagnstico e tratamento de defeitos da coagulao e em controlar

878
cirurgicamente o sangramento, so fatores que poderiam ser evitados em muitos casos, mas que
esto presentes na maioria das mortes maternas causadas por hemorragia7.
Nas hemorragias graves, como em outras situaes de emergncias com risco vida da
paciente, necessrio organizar o atendimento, de tal maneira que uma seqncia de etapas
sejam seguidas. Toda instituio deveria ter um protocolo de conduta frente a tais situaes
emergenciais O Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia8 preconiza uma seqncia
mnemnica de condutas, definidas como ORDER:
Oxigenar
Restabelecer o volume circulatrio
Medicar (Drug therapy)
Avaliar (Evaluation)
Resolver o problema bsico
uma sigla de forte apelo, mesmo aplicada lngua portuguesa. importante salientar que
este apenas um guia de ordenamento de prioridades de conduta, mas que, na verdade, a maior
parte das atitudes a serem tomadas devem ser relativamente concomitantes. As duas medidas
essenciais iniciais so a oxigenao materna e a reposio volmica. Mesmo que o feto esteja
vivo a prioridade a estabilizao materna, pois assim pode-se melhorar a condio fetal,
embora esta prioridade possa suscitar dilemas ticos.

Oxigenao: A inadequada oxigenao resulta em aumento do metabolismo anaerbio,

levando insuficincia mltipla de rgos. Caso a saturao de O2 seja < 90%, deve ser feita
suplementao de oxignio. A administrao de 8 a 10 litros de O2 por minuto, atravs de
mscara facial ajustada paciente, uma medida til para retardar a instalao da hipxia

879
tecidual9. Se a oxigenao continuar precria, deve ser adotada a intubao oro-traqueal e a
ventilao mecnica.

Reposio volmica: A outra prioridade imediata a reposio rpida de volume, ao mesmo

tempo em que se instituem medidas gerais para manuteno das funes vitais e controle da
hemorragia. O objetivo restaurar o fluxo sanguneo, mediante adequada reposio,
restabelecendo o transporte de O2 e prevenindo o dano tecidual16. Para isso ser necessrio
restabelecer o volume intravascular e interromper o sangramento.
No choque, alm da perda de sangue relacionado com a hemorragia, ocorre tambm
alterao da permeabilidade capilar, o que provoca sada de lquidos para o interstcio. Isto
explica porque so necessrios grandes volumes para estabilizar o paciente, maiores do que a
perda sangunea estimada.
A primeira questo a decidir na reposio volmica o que devo administrar? O lquido
ideal seria aquele que pudesse proporcionar expanso rpida e duradoura do volume plasmtico,
otimizando as variveis hemodinmicas, transporte e consumo de O2, normalizando os nveis de
lactato e corrigindo a acidose intracelular, sem acarretar complicaes em outros setores17. Para
isso, podem ser usadas solues (soros) e/ou hemocomponentes. Numa fase inicial ou primria
(reversvel), o controle da hemorragia e reposio de sangue e fluidos pode restabelecer a
condio hemodinmica. Se a perda sangunea no for contida, os mecanismos compensatrios
no sero suficientes e ocorrer reduo da perfuso e hipxia tecidual.
Os tipos de infuses de volume iro variar segundo a necessidade de cada caso. Conhecer
as solues disponveis fundamental para o manuseio adequado, sem prejudicar a paciente16.
Lquidos intravenosos so equivalentes a medicamentos. A deciso do uso de um tipo de fluido
sobre outro deve se dar segundo as evidncias disponveis, assim como deve ser feito em relao

880
aos medicamentos. No existe, portanto, receita nica para utilizao de lquidos no paciente
com hipovolemia, embora vrios esquemas-padro sejam aplicados na prtica.

Lquidos:
Os lquidos dividem-se em solues cristalides (isotnicas ou hipertnicas) e solues
colides (proticas e no proticas). H vrios tipos de cada uma delas. Anderson et al (2000)18,
em reviso sistemtica, compararam os resultados da utilizao de colides e cristalides em
pacientes graves (traumas, queimados e cirrgicos), concluindo (embora com necessidade de
maiores estudos) que no h evidncia de que colides sejam mais efetivos que cristalides na
reduo do risco de morte. Alm disso, so mais custosos e seu uso no deve ultrapassar 1000
1500 mL em 24h, pois podem interferir na hemostasia.
Portanto, a melhor evidncia atual aponta para a vantagem no uso de cristalides, embora
ainda faltem estudos mais adequados para afirmar que tipo e volume de soluo cristalide deva
ser administrado em pacientes com choque. Os cristalides, uma vez administrados, ficam em
pequena quantidade no intravascular, sendo mobilizados para o interstcio, o que pode provocar
edema intersticial7. Mulheres com pr-eclmpsia so um problema particular nesse aspecto, pois
ao mesmo tempo em que possuem restrio de seu volume plasmtico, apresentam menor presso
coloidosmtica intravascular e aumento da permeabilidade capilar, com maior possibilidade de
edema intersticial, inclusive pulmonar e cerebral. Nessa situao, mais prudente seria associar
cristalides com colides (usar colides aps a infuso de 2000 mL de cristalides) 10.
Solues cristalides - h dois tipos de solues cristalides, segundo sua tonicidade:
Isotnicas (280-300 mOsm/l): so os soros comuns. So a primeira linha de terapia em
pacientes com choque hipovolmico e devem ser infundidos com a velocidade necessria para
recuperar a presso sistlica. Os mais utilizados so o Soro Fisiolgico e o Ringer lactato. Ambos

881
tm efeitos semelhantes em relao expanso do volume plasmtico9. Do volume infundido,
apenas 20% a 25% permanecem no espao intravascular aps 1 hora. Depois de 2h, passam quase
que totalmente para o espao extravascular9. Por esse motivo, se a administrao for excessiva,
embora melhorem o transporte de O2 at os tecidos, provocam edema do espao intersticial, com
piora da transferncia de O2 para as clulas. Outro efeito indesejvel a acidose dilucional
hiperclormica (no ocorre com o Ringer lactato). Pelo pouco aproveitamento intravascular, o
volume a ser reposto dever ser maior que a perda hemorrgica aparente (3 a 4 vezes). Solues
contendo glicose no so teis porque apenas em torno de 10% do volume infundido
permanecem no espao intravascular. Solues salinas devem ser evitadas em pacientes com preclmpsia ou doena heptica.
Hipertnicas: O conceito de ressuscitao com pequeno-volume, ou seja, a rpida infuso
de uma pequena dose (4 mL/kg) de soluo de cloreto de sdio hipertnica (o exemplo a
soluo salina a 7,5%, 2.400 mOsm/L), foi advogado como a terapia inicial para hipovolemia
grave e choque h duas dcadas19. Esta terapia baseada na mobilizao instantnea de fluido
endgeno atravs de um gradiente osmtico entre o compartimento intravascular e o intracelular.
O compartimento intracelular representa uma reserva de 25 litros de fluidos20. Durante o choque,
o volume da clula endotelial aumenta devido perda de ATP e disfuno de troca da membrana
celular, levando a um acmulo de gua dentro da clula. Portanto, qualquer mobilizao de gua
deste espao intracelular tem duas importantes vantagens: primeiramente, o volume plasmtico
rapidamente aumenta (3 a 4 vezes o volume infundido); depois, pela normalizao do volume
celular endotelial, o dimetro luminal dos microvasos retificado, e, conseqentemente, o fluxo
sanguneo aumenta na microcirculao21. Produz efeitos rpidos, com menor volume de gua
infundido, o que pode ser til na emergncia hemorrgica. O risco a hiperosmolaridade (Na+ >
160 mEq/l). Tem sido sugerido que as solues hipertnicas podem ser mais vantajosas para

882
ressuscitao aguda no choque hipovolmico22,

23, 24

. Em teoria, solues hipertnicas tem o

potencial de produzir maior expanso de volume intravascular com menos volume infundido e
com menor acmulo de lquido no espao intersticial. Entretanto, maior evidncia necessria
para que esta prtica possa ser realmente recomendada como rotina nos casos de choque
hemorrgico10.
Solues colides: incluem as proticas (albumina) e as no proticas (gelatinas e
dextrans).
Proticas: a albumina: provoca uma resposta hemodinmica melhor que os cristalides. A
infuso de 100 ml de albumina a 25% aumenta o volume plasmtico em 465 ml. Pode ser
associada soluo salina para melhorar o efeito. Bons resultados tambm so conseguidos com
a associao com o Ringer lactato (450 ml de Ringer lactato + 50 ml de albumina a 25%). Seu
efeito dura em torno de 24 horas Entre os efeitos colaterais so descritos hipocalcemia e
diminuio de fibrinognio. Tem custo elevado e o resultado no to melhor que com o
emprego de outras solues. No h evidncia que a administrao de albumina reduza o risco de
morte em pacientes graves com hipovolemia, queimaduras ou hipoalbuminemia, havendo, ao
contrrio, indcios de que pode aumentar o risco de morte em certos estudos. Revises
sistemticas aconselham sua utilizao apenas em estudos randomizados, rigorosamente
conduzidos25.
No proticas: gelatinas podem desencadear reaes anafilticas, mas o risco baixo.
Permanecem no plasma por 4-5 horas. Dextrans aumentam a presso coloidosmtica mais que a
albumina, com custo consideravelmente menor.

883
As complicaes da reposio volmica excessiva com lquidos, na sua maior parte, so
devidas sobrecarga circulatria ou ao edema intersticial em rgos e incluem insuficincia
cardaca, sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA), leo paraltico e dificuldade
cicatricial.

Hemocomponentes:
No se admite uma maternidade ou qualquer servio que preste atendimento a gestantes,
parturientes e purperas, que no possua um servio de hemoterapia local ou muito prximo,
funcionando 24h e que garanta uma transfuso sangunea no mximo em 30 a 40 minutos aps o
pedido, com todas as provas de compatibilidade e infecciosas realizadas26. Em situaes
extremamente excepcionais, graves e urgentes, admite-se a transfuso de sangue O Rh negativo,
num intervalo mximo de 10 minutos. Atualmente os servios de hemoterapia trabalham,
geralmente, com fraes ou componentes do sangue, tais como concentrado de hemcias, plasma
fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado e concentrado de fatores de
coagulao. O sangue total bem menos utilizado na atualidade. O raciocnio hematolgico
repor o que seja necessrio dos componentes sanguneos, evitando administrar mais que o
necessrio para cada situao.
Numa emergncia, alm da rapidez relacionada tipagem sangunea e provas de
compatibilidade, ser fundamental a temperatura de infuso do hemocomponente, bem como
garantir uma velocidade rpida de infuso. Tanto para aquecimento do hemocomponente quanto
para a rpida infuso existem dispositivos especficos que garantem esses objetivos, embora nem
sempre disponveis em maternidades.

884
A ausncia de resposta infuso de 3000 mL de soro fisiolgico sugere uma hemorragia no
mnimo Classe II, com perda hemorrgica em torno de 20 a 25 % do volume de sangue total,
equivalente a mais de 1000 a 1500 mL de sangue, o que vai indicar a reposio.
Concentrado de hemcias: a reposio de hemcias dever ser baseada nos dados clnicos,
nveis de hemoglobina (< 8 g/dl) e volume globular (< 25%). O objetivo manter o hematcrito
entre 25 a 30% (cada unidade de concentrado de hemcias aumenta hemoglobina em 1,5 g e o
Htc em 3%). O objetivo da administrao repor a capacidade de transporte de O2. Uma unidade
de concentrado de hemcias tem volume de aproximadamente 250 a 300mL, sendo composta por
170-210mL de hemcias, 50 mL de plasma e 10 mL de anticoagulante.
Plasma fresco congelado (PFC) deve ser usado como reposio de fatores de coagulao
e no como expansor de volume, por vrios motivos, dentre os quais a aloimunizao contra
antgenos do sistema HLA e o risco de transmisso de infeces (janela imunolgica para HIV,
hepatites, etc). Deve ser usado quando j foram transfundidas vrias unidades de concentrado de
hemcias ou quando existem alteraes da coagulao, para correo dos fatores V, VIII e
fibrinognio. Devemos restringir a administrao de PFC aos distrbios de coagulao
clinicamente evidentes e a alterao documentada do Tempo de Protrombina (TP) ou Tempo de
Tromboplastina Parcial (TTP), superiores a 1,5 vez o valor normal, ou queles quadros
hemorrgicos macios, em que no h tempo para avaliao laboratorial. Uma unidade de PFC
possui 170 a 225 mL de plasma, 43 mL de anticoagulante e 1 unidade/mL de todos os fatores.
Dose de ataque: 10mL/kg de peso; manuteno de 10 - 30 mL/kg/dia, dividido em 4 doses. Para
cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de hemcias transfundidas, recomenda-se transfundir uma
bolsa de PFC.

885
Concentrado de plaquetas: A transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a
contagem for < 50.000/mm e a paciente estiver apresentando sangramento importante, ou se for
submetida a procedimento cirrgico. Neste caso conveniente administrar plasma fresco
congelado antes das plaquetas. A dose recomendada de plaquetas de 1U/10kg de peso, 1 ou
2x/dia (cada bolsa de 50 a 70mL contm 0,55 x 1011 plaquetas, aumentando sua contagem em
5.000 10.000 por unidade transfundida).
Crioprecipitado: sua principal indicao no manejo da coagulao intravascular. O
objetivo aumentar a concentrao de fibrinognio. Se o fibrinognio < 50 mg% ou se o tempo
de trombina (TT) no se corrigir com o uso de PFC, realizar infuso de crioprecipitado, na dose
de 1U para cada 7-10kg por dia (meia-vida do fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes
de consumo).

Avaliao: concomitante a todo este processo de oxigenao e reposio volmica, a paciente

ser avaliada numa srie de parmetros. Na avaliao inicial devem ser verificados os sinais
vitais, dbito urinrio e a oximetria. Devem ser solicitados: hematcrito e hemoglobina, tipagem
sangunea, provas de compatibilidade, testes de coagulao e avaliao da funo renal.
Resultados isolados dos exames podem no ser representativos da condio clnica da paciente,
sendo importante a avaliao seriada de cada parmetro. Mais importante que um resultado
isolado a tendncia apresentada pela avaliao conjunta dos parmetros. Um exame inicial
imediato de hemoglobina e hematcrito pode no refletir a magnitude da perda sangunea, mas
serve de guia para avaliaes posteriores. Os parmetros clnicos e laboratoriais devem ser
permanentemente avaliados. A equipe deve estar organizada para esse controle. Devem fazer
parte da avaliao contnua: freqncia de pulso e cardaca, presso arterial, dbito urinrio,

886
oximetria de pulso, gasometria, presso venosa central (em alguns casos, principalmente em
pacientes com pr-eclmpsia). Em alguns pacientes mais graves, a presso intra-arterial e a
presso de capilar pulmonar podem ser necessrias.

Medicao: Outras medicaes, principalmente as drogas vasoativas, so de uso muito

menos freqente em Obstetrcia, sendo necessrio ter conhecimento sobre elas. A dopamina
capaz de estimular tanto receptores , quanto os receptores , dependendo da dosagem podendo
provocar vasoconstrio localizada ou sistmica, conforme a dose16. Assim, doses menores (1 3
g/kg/min) ativam receptores dopaminrgicos, causando vasodilatao e aumentando o fluxo
renal, mesentrico, coronariano e cerebral. Doses intermedirias (3 10 g/kg/min) ativam
receptores beta-adrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora da funo
cardaca. Doses altas (acima de 10 g/kg/min) ativam receptores alfa-adrenrgicos, causando
vasoconstrio em todos os leitos vasculares (inclusive no tero e circulao tero-placentria).

Resoluo do quadro hemorrgico: o controle do sangramento medida bvia e

obrigatria. Nem sempre ser possvel um controle completo, principalmente nos momentos
iniciais. Medidas temporrias, tais como compresso de aorta abdominal e compresso uterina
podem ser extremamente teis e salvadoras de vidas, em determinadas condies de local de
atendimento, causa de hemorragia e situao da paciente. Uma avaliao clnica essencial para
um bom diagnstico. Para isso fundamental avaliar histria e realizar exame fsico completo,
incluindo exame vaginal, uma vez que h condies de colo uterino (laceraes, cncer) e
vaginais (varizes, laceraes, tumores) que podem ser a origem ou contribuidoras da hemorragia.
As formas de conduo das pacientes nas patologias especficas como placenta prvia,

887
descolamento prematuro de placenta, ruptura e atonia uterina j foram discutidas nos captulos
respectivos.
Pela rapidez e intensidade que evoluem os quadros hemorrgicos em gestantes e purperas, o
obstetra deve ter conhecimento de mltiplas formas de conter ou controlar a hemorragia. Isto
fundamental na prtica e deve ser motivo de treinamento durante os anos de especializao.
Algumas medidas so simples e podem ser salvadoras em muitas situaes de extrema gravidade.
Outras exigem maiores recursos, pessoal treinado e riscos do prprio procedimento. Algumas das
medidas mais simples podem resolver a hemorragia ou, muitas vezes, reduzir o sangramento,
permitindo que outras medidas sejam adotadas16, 27.

a) Compresso de aorta abdominal: um procedimento simples, com resultados temporrios

aceitveis, mas freqentemente esquecida na prtica. Pode ser feita sem necessidade de
laparotomia em pacientes magras ou aps esvaziamento uterino. A compresso deve ser feita
manualmente, comprimindo a aorta contra a coluna vertebral ou promontrio sacral e pode
durar at 10 minutos, o que d oportunidade de buscar outras formas de correo da
hemorragia e melhora clnica da paciente. O resultado no rpido porque sangue venoso de
retorno continuar, por alguns minutos, a contribuir para o sangramento. Para avaliar a
eficcia da compresso, deve ser verificado o pulso femoral.
b) Trao e compresso uterina: procedimentos de simples realizao, teis para reduzir o
sangramento enquanto outras medidas so tomadas. A trao intra-operatria do tero
permite o acotovelamento ou angulao dos vasos uterinos, reduzindo sua presso de
sangramento. O risco de sua realizao provocar um reflexo vagal, com hipotenso
acentuada. Deve ser feito com cuidado e com monitorao do anestesiologista. A compresso
uterina pode ser feita manualmente ou atravs de suturas, como descrito abaixo. Ao

888
aproximar parede anterior e posterior uterina, e comprimi-las uma contra a outra, o
sangramento pode ser reduzido, pelo menos temporariamente.
c) Utilizao de medicamentos: os medicamentos mais utilizados so os agentes uterotnicos
destinados ao controle da hemorragia ps-parto, de utilizao especfica em Obstetrcia. Os
mais utilizados so a ocitocina e os derivados da ergometrina, alm de prostaglandinas.
Recentemente, o misoprostol tem sido avaliado no controle de hemorragias graves ps-parto
por atonia uterina. Segundo Mousa & Alfirevic (2000)6 o misoprostol, na dose 800 mcg por
via retal pode ser considerado droga de primeira escolha no tratamento de hemorragias
puerperais. Este mtodo bem interessante pela simplicidade e custo, sendo particularmente
interessante para pases em desenvolvimento, embora necessite de mais estudos controlados
para avaliar sua verdadeira efetividade28.
d) Tamponamento uterino: h vrias tcnicas de realizao de um tamponamento uterino. O
tamponamento clssico consisti no preenchimento da cavidade uterina com compressas, em
forma de sanfona. Pode ser mantido por 24h a 36h. Foi utilizado no passado e depois
abandonado, pelo risco de hemorragia oculta e infeco. Entretanto, esta tcnica ressurgiu
nos anos 80 e 9029. Outra forma de realizar um tamponamento da cavidade uterina
introduzir algum balo inflvel30, 31. H descries de utilizao de sonda de Foley, balo de
Sengstaken-Blackmore e at de dispositivos mais inovadores. A utilizao destas tcnicas no
isenta de risco, pois pode haver hemorragia acima da rea de tamponamento, obrigando
uma vigilncia constante do quadro clnico32. Entretanto, se bem usadas, podem ser teis em
algumas situaes.
e) Cirurgia de B-Lynch (Figura 1): este um procedimento cirrgico conservador relativamente
recente33, indicado em situaes de hemorragias puerperais por atonia uterina. A experincia

889
publicada com sua realizao tem sido boa. Consiste na insero de uma sutura de
compresso uterina, que permite uma maior aproximao entre as paredes uterinas, o que
pode controlar o sangramento34. H outras tcnicas descritas. Como possvel prever, a
tcnica no isenta de riscos, podendo causar piometra35, devendo, portanto, ser utilizada em
casos selecionados (manuteno do tero) e se a situao clnica assim permitir.
f) Ligadura arterial: como o suprimento sanguneo uterino decorre principalmente do fluxo nas
artrias uterina e ovariana, a ligadura destes vasos pode ser benfica para controle da
hemorragia uterina. A artria uterina pode ser ligada utilizando-se a tcnica de OLeary36 que
consiste na colocao de vrios pontos de bloqueio no trajeto da artria uterina. A
transfixao da parede uterina deve ser feita incorporando grande poro do miomtrio. O
mesmo pode ser feito com a artria ovariana, aps sua penetrao na parede uterina. Como a
artria ilaca interna (hipogstrica) o vaso de que se origina a artria uterina, sua ligadura
tambm pode colaborar na reduo do sangramento. Esta tcnica, entretanto, mais perigosa,
pela maior dificuldade e maior morbidade quando de sua realizao. Sua taxa de sucesso
corresponde a 50% dos casos37, o que pode no ser muito, levando-se em considerao sua
dificuldade de realizao e a situao clnica da paciente. Para realiz-la, necessrio um
treinamento cirrgico especfico na abordagem de retroperitnio.
g) Embolizao angiogrfica: um procedimento que pode ajudar muito em quadros
hemorrgicos de difcil controle. Baseia-se na cateterizao vascular do principal vaso da
rea com hemorragia, atravs da visualizao radiolgica, seguida da aplicao de
dispositivos ou substncias que bloqueiam o fluxo sanguneo para o local de sangramento. O
tempo mdio para sua realizao de 60 minutos e a eficcia de 95%. Seu grande
inconveniente que raramente est disponvel para uso nestas situaes, seja pela falta de

890
equipamento ou profissional no hospital, seja pela dificuldade de sua realizao nas salas de
cirurgia. Em situaes de risco hemorrgico alto, como o caso de acretismo placentrio, a
morbidade materna e a necessidade de transfuso sangunea diminuem muito se a anomalia
placentria detectada durante a gestao e h um planejamento cirrgico prvio, que pode
incluir a cateterizao profiltica dos vasos tributrios placentrios, sem embolizao at a
retirada do feto. Em seguida, pode ser realizada a embolizao e continuar o procedimento
cirrgico com muito mais facilidade e menor risco paciente. Se j foi realizada ligadura de
hipogstrica, este procedimento no pode mais ser realizado. Febre, toxicidade renal ao
contraste ou isquemia de membro inferior so complicaes possveis e raras deste
procedimento38.
h) Histerectomia: ainda uma obrigatoriedade em muitos casos de hemorragias graves
obsttricas com choque hipovolmico. Sua tcnica deve ser de domnio do especialista.
Durante a realizao deve-se minimizar perda sangunea contnua e abundante e, para isso,
alguns procedimentos podem ser associados, tais como compresso de aorta abdominal,
trao uterina efetiva, etc. A manuteno da perda sangunea durante o procedimento pode
levar ao choque hipvolmico e suas complicaes, principalmente a coagulopatia, que agrava
ainda mais a dificuldade de conter a hemorragia. O tempo um fator precioso nas
hemorragias graves e demora na tomada de decises, como, por exemplo, indicar uma
histerectomia, pode ser fatal em algumas situaes.

COMPLICAES
Como se trata de um quadro emergencial e de risco imediato vida da paciente, o choque
hipovolmico associa-se a complicaes que podem ser graves e definitivas sade da paciente.

891
As complicaes envolvem a evoluo do quadro em si, com hipxia tecidual importante e
falncia orgnica isolada ou mltipla. As principais complicaes esto ligadas s leses
isqumicas dos rgos durante o choque. A necrose tubular aguda comum e geralmente
autolimitada, requerendo apenas controle de volume e manipulao de eletrlitos.
Ocasionalmente ocorre leso renal mais grave, havendo necessidade de dilise. A complicao
grave mais comum nessas pacientes a sndrome de angstia respiratria. O choque
hipovolmico acompanha-se da aglutinao de plaquetas, que liberam substncias vasoativas,
capazes de provocar ocluso dos pequenos vasos, prejudicando a perfuso na circulao capilar.
Esses agregados plaquetrios podem provocar embolias pulmonares, contribuindo para a
insuficincia respiratria9. A grave hipoperfuso tecidual, pode acarretar dano neurolgico severo
e permanente, principalmente quando associado parada crdio-respiratria em situaes de
hemorragias muito intensas.
Outras complicaes esto relacionadas com a prpria teraputica, clnica e cirrgica,
necessria

ao

atendimento

do

choque

hipovolmico.

comear

pelos

riscos

transfusionais.Quando uma ou mais volemias so trocadas num perodo de 24h a transfuso

considerada macia 8. Em situaes de transfuso em torno de 10U de concentrado de hemcias
(aproximadamente metade da volemia), as provas cruzadas podem tornar-se pouco acuradas,
aumentando o risco de reao transfusional. Quanto maior o volume de sangue transfundido,
maior o risco de complicaes. O sangue estocado tem pH mais baixo e haveria o risco de
acidose numa transfuso macia. Entretanto, o que mais se observa um quadro de alcalose,
devido ao metabolismo do citrato a bicarbonato. Outra alterao freqente no sangue armazenado
a hiperpotassemia, decorrente da liberao pelos eritrcitos8. Apesar disso, mais freqente a
hipopotassemia do que a hiper, provavelmente devido redistribuio celular, alcalose e ao efeito
de numerosos mediadores liberados na resposta fisiolgica ao choque. O clcio tambm pode

892
estar reduzido, devendo ser monitorado juntamente com o potssio e a avaliao gasomtrica. A
hipotermia outra condio associada ao tratamento de pacientes com choque hipovolmico8.
Decorre da transfuso de grandes quantidades de sangue (armazenado a temperatura de 4C), sem
aquecimento prvio e de outros fatores, como transfuso de lquidos no aquecidos, perda de
calor em cirurgias atravs da cavidade peritonial e salas cirrgicas resfriadas. A hipotermia
acarreta vrias complicaes, tais como, arritmias cardacas, metabolismo anaerbio (aumento da
produo de lactato), desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda (reduo da
liberao de O2), aumento da liberao de potssio intracelular, retardo no metabolismo de
drogas, aumento da viscosidade sangunea, prejuzo da deformao eritrocitria e diminuio da
coagulao39.
Outras conseqncias da transfuso macias so as alteraes plaquetrias e da
coagulao. O sangue estocado deficiente em plaquetas e fatores de coagulao. Estudos
tentando reduzir essas conseqncias com reposio de plaquetas e plasma fresco congelado no
tm mostrado o benefcio dessas terapias como rotina profiltica40. Em uma mulher previamente
saudvel, uma deficincia de fatores de coagulao pouco provvel at que em torno de 80% do
volume sanguneo original tenha sido trocado11. As causas dessa coagulopatia so mltiplas e
podem incluir efeito dilucional, coagulopatia de consumo, hipotenso prolongada, volume de
cristalide infundido e hipotermia41. A cada 5 ou 10U de sangue transfundido, estudos de
coagulao devem ser realizados. Sangramento discreto e contnuo em locais de puno e suturas,
em mucosas e hematria devem fazer suspeitar de coagulopatia.
Aps estabilizao do quadro agudo, vrios problemas ou complicaes podem persistir
ou se desenvolver. Alteraes do equilbrio cido-bsico e distrbios da coagulao podem durar
vrios dias. Reaes tardias transfusionais podem ocorrer, bem como surgirem infeces. H o

893
risco do paciente submetido ao estresse agudo, desenvolver ulcerao gstrica, devendo receber
profilaxia com bloqueadores H2.
Como complicaes cirrgicas h o risco de ocorrer leses vesicais e ureterais na tentativa
de controlar a hemorragia ou na realizao de histerectomia.

PREVENO
As causas de hemorragia obsttrica mais comuns so bem conhecidas. Entretanto, nem
sempre ser possvel identificar as pacientes de risco, como em alguns casos de descolamento
prematuro de placenta sem causa aparente. Em outras situaes o risco pode ser identificado,
como ocorre em pacientes com placenta prvia e cicatriz de cesrea. So cada vez mais
freqentes os relatos de mortes e seqelas em pacientes com esta condio. O diagnstico de
placenta prvia, principalmente se for anterior, em paciente com cicatriz de cesrea torna-a de
alto risco, devendo ser atendida por profissionais mais experientes, em locais com a devida
retaguarda para reposio volmica.
Garantir um bom acesso venoso: principalmente quelas mulheres com maior risco de
hemorragia grave durante o parto, fundamental. Para isso necessria uma veia de grosso
calibre e uma cnula de bom calibre. Em algumas situaes, um cateter central ou perifrico pode
ser passado previamente ao procedimento.
A experincia da equipe que atende pacientes de risco ou com hemorragias graves ou com
fundamental, no s em termos de tcnica operatria, mas tambm para uma melhor deciso e
indicao do procedimento e do momento em que deve ser realizado. A rapidez com que uma
hemorragia obsttrica pode causar um risco vida da paciente torna necessria a aplicao de
protocolos de ao e conduta para que o atendimento seja organizado, rpido e eficiente.

894

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Tabela 1. Classificao do choque hipovolmico segundo algumas manifestaes clnicas8
Condio
Estado mental
Aspecto geral
Presso arterial
Sistema respiratrio
Dbito urinrio

Choque Primrio
Precoce
Tardia
Alerta e ansiosa Confuso
Normal
e Plida e fria
quente
Hipotenso leve Hipotenso
moderada
Taquipnia leve Taquipnia
30-60 mL/h (0,5- < 30mL/h (< 0,5
1,0mL/h)
mL/kg/h)

Choque Secundrio
Coma
Ciantica e fria
Hipotenso profunda
Taquipnia e cianose
Anria

Tabela 2: Manifestaes clnicas do choque hipovolmico10

Sintomas:
Achados
SNC
Ansiedade, confuso mental
Sistema Respiratrio
Respirao curta, fome de ar
Sistema Cardiovascular
Palpitao
Pele
Fria
Aparelho gastrintestinal
Sede, apetite por sal
Aparelho urinrio
Reduo do dbito urinrio
Sinais:
SNC
Delrio, inquietao, reduo do nvel de conscincia
Aparelho respiratrio
Hiperventilao
Sistema Cardiovascular
Taquicardia, hipotenso
Pele
Fria, palidez
Aparelho urinrio
Oligria, anria
Tabela 3. Classificao da hipovolemia segundo parmetros clnicos8
Classe I
Classe II
Classe III
% de perda de 10-15
(500- 15 25 (1000- 25 35 (1500sangue (mL)
1000)
1500)
2000)
Freqncia
Normal
100
120
cardaca
Presso sistlica
Normal
Leve queda
70 80
Presso Arterial 80 - 90
80 - 90
50 - 70
Mdia

Classe IV
35-45
(20003000)
140
50-70
50

897
Figura 1: Cirurgia hemosttica de B-Lynch.

898

Medicina Fetal

899

54. DOENA HEMOLTICA PERINATAL

Olmpio Barbosa de Moraes Filho
Pedro Pires Ferreira Neto

A doena hemoltica perinatal ocorre quando a gestante produz anticorpos IgG contra as
hemcias fetais. As hemcias apresentam em sua superfcie diferentes antgenos com capacidade
de gerar resposta imunolgica. A produo de anticorpos especficos ocorre quando um indivduo
exposto a um antgeno que no possui na superfcie de suas hemcias, causando hemlise por
causa da reao antgeno-anticorpo. Quando o feto possui um antgeno eritrocitrio que a sua me
no possui e este antgeno atravessa a barreira placentria, pode haver a produo de anticorpos
maternos da classe IgG contra este antgeno, que cruzam a placenta em quantidades suficientes
para causar hemlise1.
A incompatibilidade ABO ocorre quando a gestante tipo O e o feto tipo A,B ou AB.
Comparado com o sistema CDE (Rh), o sistema ABO pouco antignico por duas razes.
Primeiro, os anticorpos A e B raramente atravessam a barreira placentria. Segundo, existe pouco
poder antignico nas hemcias fetais. Por isso, o risco de incompatibilidade ABO de apenas
5%, e raramente responsvel por hidropsia fetal2.
A doena hemoltica perinatal ocorre primariamente quando a me RhD negativa e o feto
RhD positivo. Porm, embora raro, a doena tambm possa ocorrer quando o feto apresenta
antgeno C ou E e a me no possui3.

INCIDNCIA
Embora usando rotineiramente a imunoglobulina anti-D, 1 a 2% de todas mulheres Rh negativas
continuam sendo sensibilizadas. Embora a incompatibilidade RhD seja a mais comum e a mais

900
grave, outras incompatibilidades hemolticas podem ocorrer. A incompatibilidade Rh e ABO so
responsveis por 98% dos casos de doena hemoltica perinatal diagnosticada clinicamente. Os
2% restantes so devidos a tipo raros de anticorpos (C, c, E, e, Kell ou Duff).
O risco de uma me RhD negativa ser isoimunizada em uma gestao com feto RhD positivo
depende de vrios fatores:
Quantidade da hemorragia transplacentria
Embora ocorram transfuses feto-maternas em aproximadamente 80% das mulheres durante a
gestao e principalmente no parto, o volume transfundido pequeno e insuficiente para
provocar uma resposta imune. Acredita-se que seja necessrio a passagem transplacentria de
pelo menos 0,25ml de sangue fetal para induzir uma resposta imune. Vrios procedimentos
obsttricos aumentam o risco de hemorragia transplacentria (Tabela 1).
Resposta materna
Um tero das mulheres RhD negativo no desenvolvem anticorpos anti-D mesmo quando so
transfundidas com um litro de sangue Rh-D positivo4.
Incompatibilidade ABO
Hemcias ABO incompatveis so rapidamente destrudas antes de estimular o sistema
imunolgico materno. O risco de isomunizao anti-RhD em gestantes ABO compatveis
superior a 15%; em caso de incompatibilidade ABO, o risco fica em torno de 1,5%5.
Tabela 1. Exposio materna ao sangue fetal4.

Espontnea
Parto (maior na cesrea)
Hemorragia do terceiro trimestre
Abortamento

901
Morte fetal intra-tero
Gravidez ectpica
Traumtica
Amniocentese
Cordocentese
Abortamento induzido
Verso
Manipulao obsttrica
Trauma abdominal

FISIOPATOLOGIA
Os processos fisopatolgicos so semelhantes para todos tipos de incompatibilidades. Quando h
uma exposio prvia a sangue incompatvel, atravs de transfuses, em gestaes prvias ou at
mesmo em sua vida fetal, a segunda exposio resulta em uma resposta com produo de
anticorpos da classe IgG que podem cruzar a placenta e liga-se aos stios antignicos das
hemcias da circulao fetal., causando a hemlise. A hemlise responsvel pela anemia e pelo
aumento da taxa de bilirrubina indireta, que passa para o LA e pela placenta e metabolizada
pela me3, 6.
SINAIS E SINTOMAS
A formao de anticorpos pode em gestantes RhD negativas detectada atravs do Coombs
indireto. Ttulos 1/4 indicam sensibilizao materna7. O grau de gravidade da doena
hemoltica pode ir desde a ausncia de sinais clnicos ao nascimento at a anasarca ou a morte
fetal intra-tero com 18 semanas de gestao8.

902
Fetal
Taquicardia ( 180 bpm)
Diminuio da variabilidade e padro sinusoidal na cardiotocografia
Diminuio dos movimentos fetais
Presena de ascite e insuficincia cardaca congestiva atravs do exame ultra-sonogrfico
Materno
Pode haver desconforto quando presente polidramnia

Figura 1. Rastreamento das gestantes com risco de DHPN

IDENTIFICAR FATOR Rh e Du. da me na 1 consulta do pr-natal
Rh + ou Du +

Rh - e Du Rh + e/ou Du +do parceiro

Encerrar
Investigao

Rh - e Du -do parceiro

ROTINA PR-NATAL DA ME Rh NEGATIVA

RASTREAMENTO
PARA DHPN

903
Pesquisa de anticorpos irregulares antieritrocitrios (teste de Coombs Indireto): a
investigao deve ser repetida na 28a, 32a e 36a semanas.
Se o teste de Coombs indireto permanecer negativo at o final da gestao:

Evitar manobras traumticas no parto (Kristeller, retirada manual da placenta e

ocitcico)

Dar preferncia via de parto transpelviana

Clampear precocemente o cordo

Retirar sangue do cordo: grupo sanguneo, Fator Rh e Du / coombs indireto /

dosagem de bilirrubinas / eritrograma

INDICAES PARA APLICAO DA IMUNOGLOBULINA ANTI-D

No curso da gravidez de me Rh e Du negativos ( entre 28a. e 32a. Semanas);

Aps amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial, prenhez ectpica, abortamento,

mola ou qualquer sangramento de origem placentar;

Aps parto de me Rh e Du negativos cujo neonato resultou Rh ou Du positivo;

A dose da imunoglobulina de 250 g. Aps sua administrao realizar teste de Coombs

indireto que resultando positivo indica suficincia da dose, enquanto, o inverso reclama
nova aplicao

CONDUTA NO COOMBS INDIRETO POSITIVO

904

< 1:16

Monitorizar com ecografia/Doppler da artria cerebral mdia e Coombs

seriado com intervalo a depender dos antecedentes

1:16

Sem sinais ecogrficos ou do Doppler que indiquem anemia fetal e sem

antecedente

obsttrico

desfavorvel

proceder

amniocentese

para

espectrofotometria ou cordocentese para dosar hemoglobina a partir da 28a.

Semana.

Na situao anterior com antecedente obsttrico desfavorvel iniciar propedutica

invasiva a partir da 26a. Semana.

Sinais ecogrficos ou Doppler que indiquem anemia fetal antecipar propedutica

invasiva (cordocentese) para 20a. semana

AMNIOCENTESE PARA ESPECTROFOTOMETRIA

Indicada na impossibilidade de dosar hemoglobina por cordocentese. Evitar a espectrofotometria

antes de 26 semanas de gestao, devido ausncia de parmetros definidos para sua
interpretao em idade gestacional mais precoce 8.

905

Tcnica:

Puno guiada por ultra-som =Anestesia infiltrativa no local elegido =Puno com agulha
Raqui 20 a 22 G;

Aspirar no menos de 5 ml de LA e colocar em tubo protegido com papel escuro em torno

do recipiente (evitar penetrao da luz);

Proceder a dosagem espectrofotomtrica de bilirrubina.

COMO INTERPRETAR A ESPECTOFOTOMETRIA

O lquido amnitico de um feto acometido pela doena hemoltica amarelado devido presena
de bilirrubina. Quanto maior a quantidade de bilirrubina no lquido amnitico, maior a gravidade
da hemlise fetal. utilizado comprimento de onda de 450 m para quantificar a bilirrubina no
lquido amnitico. Em seguida, este resultado interpretado segundo o diagrama de Liley, que
dividido em trs zonas9:
Zona 1: corresponde a pouca ou nenhuma hemlise (acometimento leve); amniocentese deve ser
repetida a cada trs semanas e a gestao poder chegar at o termo.
Zona 2: a doena moderada a grave, devendo ser repetido a cada 1 a 2 semanas; se permanecer
nesse nvel pode aguardar a maturidade pulmonar fetal ou antecipar o parto para a 34a semana.
Zona 3: indica doena gravssima; se presente maturidade pulmonar fetal ou idade gestacional
34 semanas, a gestao dever ser interrompida; caso contrrio, h indicao de transfuso
intrauterina.
Intervalo entre as espectrofotometrias:

906

A depender da curva da espectrofotometria utilizada;

Valores crescentes ou mantidos elevados falam a favor de agravamento da hemlise;

Valores decrescentes tm prognstico favorvel ou corresponde a fetos Rh negativo.

Acho que agente poderia tirar a espectrofotometria

AVALIAO ECOGRFICA NA DHPN

Nos fetos de risco recomenda-se avaliao ecogrfica detalhada semanal ou a cada trs
dias. Nos fetos hidrpicos as caractersticas ecogrficas encontradas so: ascite, efuso
pericrdica, efuso pleural, edema subcutneo e de couro cabeludo, polihidrmnio e aumento no
volume placentar. Nos caso de hidropsia os fetos encontram-se severamente anmicos com
hemoglobina 7,0 g/dl. Vale ressaltar que apenas dois teros dos fetos com hidropsia com baixos
nveis de hemoglobina apresentam ascite. Os sinais ecogrficos precoces de hidropsia so: halo
interalas, lquido livre na cavidade abdominal e derrame pericrdico10.

No acompanhamento dos fetos com DHPN importante identificar as caractersticas

ecogrficas mais precoces da hidropsia. O aumento da rea cardaca, especialmente do trio
direito ocorre tendo em vista as trocas hemodinmicas decorrentes da diminuio da
hemoglobina. Freqentemente o polihidrmnio antecede a hidropsia11.

Os achados ecogrficos como: dimetro da veia umbilical, espessura placentar,

circunferncia abdominal, volume intraperitoneal e relao entre as circunferncias ceflica e
abdominal no demonstram segurana em predizer a anemia fetal na ausncia de hidropsia12.
Alguns estudos demonstram que o aumento do fgado fetal (mensurao no plano parasagital) e

907
do permetro do bao fetal apresentam correlao com aumento na massa eritropoitica
extramedular13,14.
ESTUDOS DOPPLER

A correlao entre a hemoglobina fetal e o aumento da velocidade mxima no fluxo

sistlico decorrente da elevao do rendimento cardaco e da diminuio da viscosidade
sangnea, conferem a dopplervelocimetria importante parmetro de avaliao do grau de anemia
fetal antes de instalada a hidropsia. Entretanto, mais estudos so necessrios para validar este
mtodo15,16.
Existem vrios relatos de Doppler arterial e venoso (veia umbilical, aorta torcica
descendente, artria cerebral mdia, cartida comum) em relao ao grau de anemia fetal17,18.

Na nossa rotina para correlacionar o estudo Doppler com o grau de anemia em fetos no
hidrpicos avaliamos o pico sistlico da artria cerebral mdia (ACM) com base no incremento
na velocidade do pico sistlico na ACM (vide tabela) 19.

Tabela. Doppler da artria cerebral mdia (velocidade sistlica) e grau de anemia fetal

908

Pico sistlico (ACM) em funo da idade gestacional

Semanas
de gestao

Mltiplos da mdia
1.00
(mdia

1.29
(leve)

23,2
25,5
27,9
30,7
33,6
36,9
40,5
44,4
48,7
53,5
58,7
64,4

29,9
32,8
36,0
39,5
43,3
47,6
52,2
57,3
62,9
69,0
75,7
83,0

1.50
(mod

1.55
(grave)

cm/se

18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40

34,8
38,2
41,9
46,0
50,4
44,4
60,7
66,6
73,1
80,2
88,0
96,6

36,0
39,5
43,3
47,5
52,1
57,2
62,8
68,9
75,6
82,9
91,0
99,8

Mari, G. New Engl J Med 2000; 342 (1) : 914

EXAME FETAL INVASIVO

AMNIOCENTESE PARA ESPECTROFOTOMETRIA

Realizada a partir de 25 semanas e indicada na impossibilidade de dosar hemoglobina por

cordocentese

Tcnica:

= Puno guiada por ultra-som

= Anestesia infiltrativa no local elegido
= Puno com agulha Raqui 20 G;

909
= Aspirar no menos de 5 ml de LA e colocar em tubo

protegido com papel escuro (evitar

penetrao da luz);
= Proceder dosagem espectrofotomtrica de bilirrubina.

Intervalo entre as espectrofotometrias

= A depender da curva da espectrofotometria utilizada;

= valores crescentes ou mantidos elevados falam a favor de agravamento da hemlise;
= valores decrescentes tm prognstico favorvel ou corresponde a fetos Rh negativo.

CORDOCENTESE

Indicada para dosar hemoglobina e via de acesso para transfuso intra vascular com idade
gestacional a partir de 20 semanas.

Tcnica:

= Puno guiada por ultra-som

= Anestesia infiltrativa no local e puno com agulha Raqui 20 a 22 G;
= Aspirar 2 ml de sangue;
= Proceder dosagem da hemoglobina e grupo sanguneo do feto.

Transfuso intravascular

Classificao e introduo do sangue preparo da gestante

= Exames de rotina pr-natal
= Doador submetido coleta do sangue e aos testes de compatibilidade e sob superviso de
hemocentro;

910
= Tratamento radioterpico do sangue para reduo de incompatibilidade.
= Procedimento realizado em enfermaria;
= Fenonarbital 100 mg na noite anterior e no dia do procedimento para sedao materna e fetal
transplacentar;
= Jejum de 8 horas, e venclise com uteroltico (mesma posologia para trabalho de parto
prematuro);
= Identificao da insero do cordo na placenta;
= Assepsia, antissepsia e anestesia infiltrativa no local elegido;
= Placenta anterior: acesso da puno transplacentrio;
= Placenta posterior com dificuldade de acesso a insero do cordo tenta-se puncionar a insero
do cordo no abdome fetal;
= Havendo dificuldade de acessar o cordo em uma de suas inseres deve-se tentar a puno em
ala livre e em ltimo caso intracardaca ou na poro intra heptica da veia umbilical;
= Puno com agulha Raqui 20-22 G ou similar.
= Velocidade da infuso de 3 a 5 ml / minuto;
= Utilizar vlvulas de 3 vias e extensor com as seguintes conexes: duas vias de entrada sendo
uma para conectar a bolsa com o sangue doador e outra para a seringa (20 cc) heparinizada para
aspirar e infundir o sangue, permitindo controle do volume e da

velocidade de infuso;

= O volume de sangue a ser injetado pode ser avaliado pela frmula de Freda (1995):
Volume final = (IG 20) x 100 ml
= A partir de 30 semanas o volume final no deve ser superior a 100 ml de sangue;

Anestesia fetal

911
= Nos casos com movimentao fetal excessiva pode-se proceder anestesia fetal com pancurnio,
administrado por via IM ou IV fetal, no incio do procedimento, na dose de 0,3 mg / Kg de peso
fetal estimado (dose mxima 0,6mg). Este procedimento produz uma paralisia fetal de
aproximadamente 2 horas e de exceo.

Transfuso intra peritoneal

= Reservada para os casos em que no possvel a TIV;

= Preparo idntico a TIV / guiada por ecografia

= Utilizar uma das fossas ilacas do feto;

= Confirmar a presena da agulha na cavidade abdominal fetal pelo teste do turbilhonamento

(introduo de soluo salina)

TRANSFUSO SANGNEA

VOLUME DE SANGUE A SER TRANSFUNDIDO

O volume de sangue transfundido determinado por trs fatores: hematcrito fetal prtransfusional, volume de sangue feto-placentar estimado e o hematcrito do sangue doador.
Alguns grficos tm sido desenvolvidos para fornecer uma estimativa do volume de sangue
necessrio para elevar o hematcrito fetal para 40%. Uma alternativa simples utilizar o seguinte
clculo12:

Ht. doador Ht. desejado

Volume transfundido= ------------------------- X Volume de sangue fetal

912
Ht. desejado x Ht.Fetal

V
o
l
u
m
e

250 -

f
e
t
o

175 -

125 -

225 200 -

150 -

p
l
a
c
e
n
t

r
i
o
(ml)

100 75 50 25 018

20

24

26

28

30

32

34

36

Gestao (semanas)
(Reproduzido de Nicolaides et al, 1982 )

SANGUE DOADOR

Sangue usado deve ser adulto do grupo O RhD negativo que tenha sido coletado dentro de
24 horas e cruzado com o sangue materno. Deve ser examinado para hepatites B e C,
citomegalovrus e HIV e irradiado para remoo das clulas sangneas brancas para evitar
rejeio fetal. O sangue concentrado at atingir hemetcrito de 75 a 80% para reduzir o volume
de sangue que necessita ser transfundido20,21.

913
necessrio cautela com o volume de sangue transfundido pela possibilidade de
sobrecarga com hipervolemia, especialmente no feto hidrpico. Alguns autores sugerem
aspirao de pequenas quantidades de sangue fetal a intervalos regulares durante a transfuso
sangnea com a inteno de prevenir a hipervolemia especialmente no feto hidrpico

21,22,23

Regra geral o feto parece suportar bem transfuses de 100 a 150% do volume sangneo fetoplacentrio24.

TRANSFUSES SUBSEQENTES

A segunda transfuso deve ser realizada geralmente duas semanas aps a primeira. O
hematcrito decresce numa proporo de 1% ao dia, podendo existir grande variao (134). O
teste de Kleihauer ajuda na avaliao do tipo de clulas sanguneas na circulao fetal. Deve-se
conservar o intervalo mais longo possvel entre as transfuses reduzindo o nmero necessrio de
perdas relacionadas ao procedimento.

VIGILNCIA FETAL

CTG por 40 a 60 minutos ps transfuso

Monitorizao materna dos movimentos fetais
Monitorizao semanal por ultra-sonografia
Anlise Doppler umbilical e cerebral at a seguinte transfuso

914
INTERRUPO DA GESTAO
A conduta de aguardar a maturidade fetal para interromper a gestaso vantajosa quando
no h sinais de anemia fetal. Caso contrrio, o parto deve ser antecipado para 34 ou 35 semanas,
principalmente quando h sinais de hidropsia ou anemia fetal grave. Parece que o feto pode ser
beneficiado com a indicao de cesariana, diminuindo os riscos da induo do trabalho de parto
em um feto j comprometido25.

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Cap 42.

916

55. TRANSMISSO VERTICAL DE INFECES

SEXUALMENTE ADQUIRIDAS PELA ME
Maria Luiza Bezerra Menezes
Apresentao
Considera-se transmisso vertical (TV) toda infeco que posa ser transmitida de me para
filho durante a gestao, parto ou atravs do aleitamento. Neste captulo abordaremos infeces
que podem ser adquiridas sexualmente pelas gestantes, dentre elas, a aids, sfilis, herpes e
hepatite B, enfocando, em cada uma delas as questes mais relacionadas assistncia gestante e
s medidas profilticas da TV.
Lembramos que em todas as situaes deve-se estar atento para rastreio de outras
infeces sexualmente transmissveis (IST), captao e tratamento dos parceiros, incentivo ao uso
de preservativos, orientaes sobre planejamento familiar no puerprio e notificao das
infeces ao ncleo de epidemiologia (NEPI) do hospital.

Aids

Agente etiolgico
HIV 1 e 2. Pertencem ao grupo dos retrovrus citopticos e no oncognicos, que

necessitam, para se multiplicar, de uma enzima denominada transcriptase reversa 1-3.

O HIV-1 pode ser subclassificado em trs grupos, M, N e O. O grupo M, mais
importante classificado em diferentes subtipos, designados de A a K, com distribuio
heterognea no mundo e diferentes taxas de transmisso e patogenicidade, o que representa um
dos maiores desafios para o desenvolvimento de vacinas 1-3.

917

Patogenia
O HIV tem predileo por clulas portadoras de receptor de membrana CD4,

principalmente os linfcitos T helper. Uma vez ocorrendo a infeco da clula, na presena de

co-receptores CXR4 ou CCR5, o HIV se liga atravs de glicoprotenas, especialmente a gp120 do
envelope viral. Em seguida ocorre a fuso do envelope membrana da clula, com a liberao do
core do vrus para o citoplasma. Atravs da enzima transcriptase reversa, d-se a transcrio do
RNA viral em DNA que transportado ao ncleo celular e, atravs da enzima integrase, integrase ao genoma da clula (provrus) ou permanece em forma circular isoladamente. O provrus
reativado, passando a produzir RNA mensageiro, que retorna ao citoplasma, onde protenas virais
so sintetizadas e depois processadas pela enzima protease. Finalmente, ocorre a sntese de novas
unidades de RNA genmico que, juntamente com a formao da estrutura externa do vrus, ao
serem liberadas pela membrana celular hospedeira, formando novas partculas virais que podem
infectar novas clulas 1,2.
Uma substancial diminuio de clulas T CD4+ ocorre nos estgios iniciais da infeco,
pela prpria citopatogenicidade do HIV e pela ao citotxica dos linfcitos CD8, que em
estgios avanados da infeco tambm sero agredidos pelo vrus. Com a reduo mais lenta dos
linfcitos CD8, observa-se uma inverso da relao CD4/CD8, uma das principais caractersticas
da infeco 1,2.

Epidemiologia
Aps sua descoberta, no incio dos anos 80, rapidamente constitui-se uma pandemia, hoje

formada por cerca de 40 milhes de pessoas adultas e crianas vivendo com HIV/ais, estimandose que ocorram cerca de 15.000 novas infeces por dia. No Brasil, no perodo de 1980 a 2004

918
foram notificados 362.364 casos de aids. Atualmente ocorrem cerca de 21.000 novos casos por
ano e 10.000 bitos anuais, sendo a 2. causa de bito entre os homens e as mulheres 4.
No incio dos anos 80 achava-se que era doena de homossexuais masculinos, usurios de
drogas injetveis e determinados grupos de risco. A partir dos anos 90 a transmisso d-se
predominantemente nos grandes centros urbanos, por via sexual, e tem aumentado entre
heterossexuais (heterossexualizao), principalmente entre mulheres (feminizao). No Brasil,
em 1985 para cada caso em mulher existiam 30 casos em homens; hoje a relao homem:mulher
de 2:1, chegando a se igualar ou inverter (2 mulheres:1 homem) em pequenos centros urbanos
(interiorizao). Paralelamente ocorreu uma identificao de novos casos em populaes com
menor poder aquisitivo e baixo nvel de escolaridade (pauperizao) 4.
A transmisso do HIV ocorre por via sexual, sangunea e vertical. Os fatores de risco para
essa transmisso so viremia elevada, imunodeficincia avanada, relao anal receptiva, relao
vaginal durante a menstruao e presena de qualquer outra IST, principalmente a que cursa com
lcera, podendo elevar este risco em at 18 vezes 5-8.
A prevalncia de gestantes infectadas pelo HIV no Brasil de, cerca de, 0,6% e a taxa de
TV reduziu de 16% na era pr-TARV, quando apenas se evitava o aleitamento materno, para
nveis inferiores a 2% com a TARV trplice, reduo da carga viral (CV) abaixo de 1.000
cpias/ml e a programao da via do parto 5, 9-11.
A transmisso sangunea por transfuso de sangue e hemoderivados cada vez menos
relevante nos pases industrializados. J a associada ao uso de drogas injetveis ilcitas, tem
adquirido importncia crescente em determinadas partes do mundo. Outras formas de menos
possibilidade de transmisso so pelos acidentes ocupacionais, com risco de 0,3% em acidentes
percutneos e de 0,1% em caso de exposio de mucosas 4.

919
O HIV no se transmite atravs de contatos pessoais no sexuais ou percutneos, picadas
de artrpodes, via area, nem por fmites ou instalaes sanitrias. Portanto, no se justifica a
restrio de indivduos infectados em ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais 4.

Quadro Clnico
A infeco pode produzir uma gama de sndromes clnicas. Didaticamente pode ser

dividida em quatro fases

2,3

, que podem se modificar por vrios fatores como a caracterstica

imunolgica do hospedeiro, o tipo de cepa viral e a ao da TARV:

Infeco aguda
Ocorre, em mdia, da 2a. a 4a. semana aps a contaminao em cerca de 30 a 35%
das pessoas contaminadas e dura de uma a trs semanas. Pode manifestar-se como uma
sndrome mononucleose-like, (sintomas de uma sndrome viral aguda: febre, adenopatia
cervical, axilar e occipital, faringite eritematosa, rash cutaneo-mucoso, mialgia, artralgia,
diarria, cefalia, nuseas, vmitos e hepatoesplenomegalia). As leses cutaneo-mucosas
so pequenas lceras aftosas que podem ser observadas na boca, nus e genitlia. Nessa
fase os anticorpos ainda no so detectados, caracterizando a janela imunolgica, apesar
da elevada viremia e queda abrupta do CD4. Uma leucopenia transitria com linfopenia e
posterior inverso da relao CD4/CD8 pode ocorrer. A seguir, pela prpria resposta
biolgica do organismo, o CD4 volta a subir e a multiplicao viral cai, permanecendo
constante todos os dias e para sempre. O nvel de multiplicao viral vai ditar a
progresso (rpida ou lenta) para a aids.

Fase assintomtica ou latente

920
Trs a 12 semanas do inicio da infeco, a maioria dos pacientes apresentam a
soroconverso, (sorologia +). A imunidade humoral anti-HIV contm parcialmente a
replicao viral fazendo a viremia cair e os nveis de CD4 aumentarem, porm nunca aos
nveis anteriores normais. Essa fase pode durar de 2 a 20 anos (em mdia 10 anos) e
geralmente a contagem do CD4 maior que 350 cls/mm3.

Fase sintomtica inicial:

Surge com a continuao da replicao viral que aumenta a viremia e faz o CD4
cair para valores entre 200-500 cls/mm3. Caracteriza-se por imunodepresso leve a
moderada com surgimento de algumas infeces oportunistas (IO) como candidase oral e
vulvovaginal de repetio, queilite angular, leucoplasia pilosa, lceras aftides, gengivite,
sinusites, manifestaes da co-infeco pelo herpes 1 e 2, afeces no-infecciosas ou
neoplasias, durando, em mdia, dois a trs anos.

Fase sintomtica avanada:

Caso o paciente no tenha acesso ao tratamento, a progresso piora. E, h uma
queda ainda maior do CD4 para menos de 200 cls/mm3, determinando imunodepresso
severa e surgimento de doenas oportunistas graves (pneumonias, tuberculose, candidase
esofgica, doenas neurolgicas, sarcomas, linfomas, cncer de colo, dentre outras) que
podem culminar com a morte do paciente. Tem durao varivel.

Diagnstico Laboratorial
O diagnstico da infeco pelo HIV feito pela sorologia, ou seja pesquisa de
anticorpos circulantes. A positividade sorolgica geralmente ocorre entre seis e 12
semanas da infeco e em quase todos aps 6 meses. A triagem feita pelo mtodo

921
ELISA, que tem alta sensibilidade (>99%), porm tem falha de especificidade, devido a
reaes cruzadas com outros antgenos, possibilitando resultados falso-positivos em
0,0004% a 0,0007% das vezes. O teste confirmatrio pode ser a Imunofluorescncia
indireta (IFI) ou o Western-Blot (WB), com alta sensibilidade e altssima especificidade,
que permite concluir os casos verdadeiro-positivos.
Testes sorolgicos rpidos possuem sensibilidade e especificidade elevadas
(>95%), mas no substituem o ELISA como teste de triagem. Est indicado em
parturientes que no fizeram a sorologia para o HIV no pr-natal, permitindo a
implementao imediata de medidas para preveno da TV; e em situaes de acidente
ocupacional onde o teste positivo no paciente-fonte do acidente auxiliar na tomada de
deciso quanto ao incio de TARV para o profissional acidentado. Todo o paciente com
teste rpido positivo, deve, contudo, ter seu status sorolgico confirmado, o mais
rapidamente possvel com ELISA e IFI ou WB 2,3.

Tratamento
Pode ser feito atravs da associao de diferentes classes de drogas anti-retrovirais (ARV)

que iro atuar nas diferentes etapas da replicao viral 1-3:

Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN):

Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Estavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Zalcitabina
(ddC) e Abacavir (ABC).

Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN):

Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV) e Tenofovir (TDF).

922
Inibidores de protease (IP):
Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV),

Ritonavir (RTV), Nelfinavir (NFV), Amprenavir

(APV), Lopinavir (LPV) e Atazanavir (ATV).

Inibidores de fuso:
Enfurvitide (T20) - utilizado atualmente em situaes de resgate aps resistncia instalada
a outros ARV.
A TARV no Brasil segue as normas do consenso de 2004 12 que recomenda incio sempre
com trs drogas, de classes variadas (2 ITRN e 1 ITRNN ou 2 ITRN e 1 IP) e est recomendada
de acordo com a presena de manifestaes clnicas ou contagem de CD4 < 350 cls/mm3.
Profilaxia

para

IO

deve

ser

empregada

quando

CD4<200

cls/ml,

com

sulfametoxazol/trimetoprim (SMX/TMP) para pneumonia por Pneumocystis carinii.

Acompanhamento da gestante
o Exames complementares: alm dos rotineiros do pr-natal (hemograma, tipo
sanguneo e Rh, glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose, sorologia para
sfilis, hepatite B, toxoplasmose, urina tipo I, urocultura, colpocitologia onctica e
ultra-sonografias) alguns exames adicionais como plaquetas e transaminases,
mensalmente, e pesquisa para gonococo e clamdia so fundamentais. Alm disso,
a pesquisa do CD4 e carga viral (CV) devem ser avaliadas na primeira consulta e
28. semana, para ajuste da TARV, e na 34. semana para definio da via de parto
6-8,13-14

o TARV: adota-se esquema de acordo com o consenso de adultos preferindo-se a

associao de AZT (300 mg, 2x/d), Lamivudina (150 mg, 2x/d) e NFV (1250 mg,
2x/d). Deve-se evitar o uso de EFV (efeitos teratognicos ), associao d4T/ddI

923
(acidose ltica, esteatose heptica e pancreatite), NVP (hepatotoxixidade e reao
alrgica grave) e IDV (hiperbilirrubinemia e nefrolitase). Nas gestantes
assintomticas e com CD4 > 350 cls/mm3 a instituio da TARV ser apenas
profiltica da seguinte maneira: se carga viral (CV) < 10.000 cpias/ml at a 28
semana de gestao ou < 1.000 cpias/ml aps a 28. semana, administrar apenas
AZT (300 mg, 2x/d). Se CV > 10.000 cpias/ml at a 28 semana de gestao ou >
1.000 cpias/ml aps a 28. semana, iniciar TARV trplice (AZT + 3TC + NFV).
Caso ela j utilize TARV prvia gestao deve-se mant-la, ajustando-se ao
melhor esquema, se possvel, e evitando os ARV contra-indicados. Cuidado
especial deve-se ter no rastreio dos efeitos colaterais: pancitopenia (AZT) e
hiperglicemia (NFV) 6-8,13-14.

Acompanhamento no parto
o Via de parto: apesar da tendncia dos estudos europeus de se padronizar a cesrea
para toda gestante infectada pelo HIV a indicao da via de parto, atualmente
recomendada pelo consenso brasileiro a cesrea, quando a CV desconhecida ou
>1.000 cpias/ml colhida com 34 semanas ou mais de gestao. Recomenda-se
realiz-la eletivamente e o mais hemosttica possvel entre 38 e 39 semanas,
procedendo-se a tcnica da retirada empelicada do feto (manobra de Geppert para
extrao da cabea fetal com bolsa ntegra). Diante de CV <1.000 cpias/ml,
admite-se a realizao do parto transpelviano evitando-se amniotomia artificial,
episiotomia e aplicao de frceps 6-8,13-14.
o TARV: no momento do parto ou no mnimo trs horas antes da cesrea eletiva
deve-se administrar AZT injetvel, diludo em soro glicosado a 5% na dose de 2

924
mg/kg, na primeira hora, seguida de 1 mg/kg/h at o clampeamento imediato do
cordo umbilical 6-8,13-14.
o Medidas gerais: uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) luva dupla,
culos de proteo, mscara, avental impermevel, alm da paramentao
individual; se possvel evitar episiotomia e se realiz-la proteg-la com compressa
embebida em polivinilpirrolidona-iodo; antibioticoprofilaxia (Cafazolina, 2g, IV
dose nica aps clampeamento do cordo) 6-8,13-14.

Acompanhamento no puerprio
o Lactao: deve ser inibida, de preferncia com 2 comprimidos de 0,5 mg de
Cabergolina, dose nica. No isolar a paciente. Estimular contato social,
principalmente familiar 6-8,13-14.
o TARV: Retorna s situaes previstas no consenso de adultos. Quando a opo foi
o uso de terapia tripla unicamente como profilaxia da TV, a mesma dever ser
reavaliada nos 30 dias aps o parto, pelo mdico clnico ou infectologista, para
decidir a suspenso ou no da terapia 6-8,13-14.

Acompanhamento da criana
o O recm-nascido deve receber AZT xarope, na dose de 1 mg/kg a cada 6 horas,
iniciando imediatamente aps os cuidados neonatais na sala de parto, dentro das
primeiras 2 horas ps-parto. Este esquema deve ser mantido por 45 dias, quando
ento substitui-se por SMX/TMP (1mg/kg/dia, em duas tomadas, 3 dias na
semana) at que se obtenha 2 CV indetectveis (<400 cpias/ml) colhidas aos 2 e
4 meses. A confirmao da no infeco, entretanto, vai ser feita com 18 meses
quando se tiver um ELISA no reagente. Diante de uma CV detectvel, deve-se

925
imediatamente colher uma segunda amostra. Confirmando-se a deteco, a criana
considerada infectada pelo HIV e dever ser acompanhada por especialista 6-8,1316

Sfilis

Agente etiolgico

Causada pela bactria espiroqueta Treponema pallidum que no se cora pela tcnica de Gram
e nem cresce em meios de cultivo artificiais. sensvel ao calor, detergentes, anti-spticos e
frgil para sobreviver em ambientes secos. patgeno exclusivo do ser humano 17.

Epidemiologia

Apesar de remontarem as primeiras evidncias da sfilis aos anos 1400, ter sido o agente
etiolgico descoberto em 1905 por Schaudinn e Hoffman e estar o tratamento com a Penicilina
disponvel desde as descobertas de Fleming em 1928 e Mahoney em 1943, a OMS estimou em
2002 uma incidncia anual mundial de sfilis de 0.4%, ocorrendo 12 milhes de casos novos, dos
quais 3 milhes na Amrica Latina e Caribe. No Brasil, acredita-se que ocorreram 937 mil casos
novos em 2003, dos quais 2/3 foram em mulheres. A prevalncia de gestantes brasileiras com
sfilis de cerca de 1,7% e foram notificados 28.000 casos de sfilis congnita (SC) no perodo de
1998 a 2003, com uma mdia de 3.000 casos anuais. responsvel por 40% dos casos de bitos
perinatais e 23% dos casos de abortamentos. Portanto continua sendo esta infeco um
importante problema de sade pblica 4,17.

Quadro clnico e laboratorial

6,8,13,17-20

1. Sfilis adquirida:
a. perodo de incubao: 21 a 30 dias.
b. recente

926
i. primria: caracterizada pelo local de entrada do treponema com o
aparecimento do cancro duro, ou protossifiloma, que se manifesta com
lcera genital indolor, de fundo limpo, bordos endurecidos e regulares,
geralmente

nica

extremamente

fugaz,

deixando-se

passar

despercebida, principalmente na mulher, deixando a falsa impresso de

cura espontnea. Convm ressaltar a possibilidade da sfilis
decapitada (sem o protossifiloma, quando adquirida por transfuso
sangunea), e o cancro misto de Rollet (5%) quando surge a co-infeo
com o cancro mole (Haemophilus ducrei). Quase sempre aps 10 dias
surge a adenopatia satlite, geralmente indolor, no inflamatria,
bilateral, e do mesmo tamanho.
ii. Secundria: caracteriza-se por vrias aspectos, como por exemplo a
rosola sifiltica, siflide palmo-plantar, condiloma plano (ou latum),
alteraes nos plos como madarose (rarefao do tero distal da
sobrancelha) e alopcia em clareira.
Nessas leses recentes a pesquisa de treponema em campo escuro realizada no
momento da consulta, permite observar as bactrias vivas e mveis. A
imunofluorescncia direta e impregnao pela prata (tcnica de FontanaTribondeaux) podem ser realizadas depois da consulta.
c. latente precoce (at 1 ano da infeco) e tardia (aps 1 ano da infeco):
perodo de silncio da doena. Onde o diagnstico feito apenas atravs da
sorologia que pode ser no-treponmica (VDRL e RPR) ou treponmica
(FTA-Abs, MHA-TP e Elisa).

927
O VDRL pode dar falso positivo devido a reaes cruzadas e falso negativo
nas fases primria e latente. O mesmo pode ocorrer com exames treponmicos,
porm, com menor freqncia.
Efeito pr-zona quando ocorre excesso de anticorpos com relao ao
antgeno. Nesses casos, os ttulos de VDRL so altos e o paciente est na fase
secundria.
d. tardia

(manifestaes

tegumentares

(gomas,

sistmicas):
tubrculos),

variaes

diversas

oculares

como

(coriorretinite),

leses
sseas,

cardiovasculares e neurolgicas.
2. Sfilis congnita: disseminao hematognica do Treponema pallidum por via
transplacentria, da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada,
considerando-se como tal qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou inadequado para a fase clnica
da doena; ou instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto
(portanto, deve-se realizar testes sorolgicos na primeira consulta pr-natal e repeti-lo
na transio do 2. para o 3. trimestre para se ter tempo suficiente para tratamento
adequado do feto intra-tero); ou parceiro no tratado ou tratado inadequadamente e
manteve contato sexual com a gestante aps o tratamento da mesma, ou no se tem
esta informao disponvel; ou ausncia de documentao de tratamento anterior.
Pode ser:
a. recente at 2 anos de vida: as manifestaes clnicas so inexistentes na
maioria

das

vezes.

So

raros

casos

como

hepatoesplenomegalia,

pseudoparalisia de Parrot, rinite sanguinolenta, dactilite e pnfigo palmoplantar. No raro, entretanto, so as manifestaes liquricas que caracterizam

928
a neurossfilis (VDRL positivo no LCR, leucocitose: > 25 leuccitos/mm3 ou
protenas: > 150 mg/dl ; se aps o perodo neonatal, mais de 5 leuccitos/mm3
ou mais de 40 mg/dl de protenas) e radiolgicas de ossos longos
(osteocondrite, ostete e periostite).
b. tardia aps 2 anos de vida: so exemplos o nariz em sela e dentes de
Hutkinson. H a possibilidade de surgir condiloma plano, muitas vezes
erroneamente conduzido como condiloma viral conseqente de abuso sexual.

Tratamento
Deve ser de acordo com a fase da sfilis 6,8,13,17-20:
Recente primria: Penicilina Benzatina (PB), 2.400.000 UI, IM dose nica
Recente secundria e latente recente: PB, 2.400.000 UI, IM, 2 doses com intervalo
semanal
Latente tardia e terciria: PB, 2.400.000 UI, IM, 3 doses, com intervalo semanal
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina benzatina devem ser dessensibilizadas.

Caso seja impossvel, deve-se trat-las com estearato de eritromicina, 500mg, VO de 6/6 horas
por 15 dias (no ultrapassa a barreira placentria, neste caso no se considera o feto tratado intratero). A reao de Jarish-Herxheimer No uma reao de hipersensibilidade (alrgica)
penicilina. Representa uma endotoxemia pela destruio macia dos treponemas com liberao
de lipopolissacrides bacterianos. Ocorre mais na fase exantemtica da sfilis recente aps a
primeira dose do antibitico. Expressa-se como exarcebao das leses, febre, calafrios, cefalia,
nuseas e artralgias. Na gestante pode desencadear trabalho de parto prematuro. Geralmente
regride com medicaes sintomticas, analgsicos e antitrmicos comuns, involuindo
espontaneamente em 12 a 48 horas. No justifica a interrupo do esquema teraputico. Como

929
profilaxia pode se indicar o uso de anti-histamnicos ou corticosterides (ex.: 12mg de
betametasona IM)
Neurossfilis: Penicilina Cristalina, 18 a 24 milhes UI/d, IV, 10-14 dias.
Sfilis congnita: Penicilina G. Procaina 50.000u/Kg/dia IM, 24/24h, 10 dias ou
Penicilina Cristalina 50.000u/kg/dose IV de 12/12h ou 8/8h, 10 dias (nos casos de
neurossfilis congnita).

Controle de cura
No adulto deve ser feito com o VDRL, uma vez que os testes treponmicos permanecem

positivos aps o tratamento, como memria imunolgica. Recomenda-se controle seriado aos
3, 6 e 12 meses aps o tratamento, considerando-se cura a queda de 4 ttulos da sorologia ou
sua negativao em 6 meses. Nas gestantes deve ser mensal e espera-se diminuio de um
ttulo por ms. Deve-se retratar se a sorologia subir mais de 4 ttulos 6,8,13,17-20.
A criana dever ser submetida avaliao clnica mensal e com VDRL aps 1, 3, 6, 12 e
18 meses, interrompeendo quando houver 2 exames negativos. Diante do aumento de ttulos
ou no negativao at 18 meses fazer reinvestigao (incluindo LCR). Toda criana com
manifestaes clnicas devero fazer avaliao da acuidade visual auditiva e neurolgica por
2 anos. Quando LCR alterado, reavaliar a cada 6 meses at normalizao 20.

Herpes Genital

Agente etiolgico e transmisso

Aproximadamente 95% dos casos so causados pelo HSV-2; o restante atribudo ao

HSV-1, que usualmente responsvel pelo herpes oro-labial. Caracteriza-se pela capacidade de
produzir infeces recorrentes, mesmo com imunidade humoral e celular adequados21. Sua

930
transmisso se faz por contato sexual e por TV (transplacentria e por contaminao no canal de
parto), e esta maior (30-50%) quando o surto primrio na gravidez, ocorrendo em 1 a 4% nas
infeces recorrentes. A transmisso ocorre em menor proporo nos perodos assintomticos ou
nos prdromos da doena 8,13.

Quadro Clnico
Perodo de incubao: A possibilidade de haver a infeco primria assintomtica

dificulta a estimativa do perodo de incubao

19

, mas acredita-se que deva ser em torno de sete

dias.
Primo-infeco:
O quadro clssico de infeco primria frequentemente precedido por febre, cefalia,
adinamia e mialgias. Em cerca de 24 horas, surgem mculas eritematosas no local da inoculao,
acompanhadas de ardor, prurido e dor. Sobre a base eritematosa surgem vesculas agrupadas que
permanecem ntegras por cerca de 4 a 5 dias. Posteriormente se rompem formando exulceraes
rasas, extremamente dolorosas, cobertas por um exuldato branco, sem odor. Acompanham-se
geralmente (75%) de adenopatia bilateral. Eventualmente essas leses formam crostas. A durao
de todo o cortejo varia de 2 a 3 semanas. Outros sintomas locais podem aparecer
concomitantemente, como disria, obstipao, reteno urinria e corrimento genital. Alguns
pacientes podem desenvolver radiculomielite e 10% dos pacientes podem desenvolver meningite
assptica na infeco primria. Os locais onde geralmente so encontradas as leses de herpes
genital na mulher so: vulva, vagina, crvice, perneo e ndegas

6,8,13,18,19,21

infeco prvia de HSV-1 tem sintomas menos severos da infeco primria 21.
Episdios recidivantes

. Pacientes com

931
A infeco recorrente varia em freqncia de indivduo a indivduo, sendo geralmente
menos severa que a infeco primria, sem sintomas gerais. Estima-se que um tero dos infectado
no apresentam recorrncia ou apresentam poucas recorrncias, um tero apresentam at trs
recorrncias em um ano, e o outro tero de paciente apresentam mais que trs manifestaes em
um ano. Dura em mdia uma semana e a adenite regional rara (5%). Evoluem, geralmente para
recuperao sem seqelas

6,8,13,18-19,21

Em pacientes imunossuprimidos em geral, a infeco pelo HSV geralmente acontece por

reativao da infeco latente, e clinicamente mais severa, de maneira progressiva, requerendo
maior tempo para resoluo. Nesta populao de pacientes podem-se encontrar como
manifestaes: pneumonite, esofagite, hepatite, colite e disseminao cutnea. Pode-se encontrar
ulcerao perineal ou orofacial extensa 21.

Diagnstico laboratorial
Pode ser feito atravs da citopatologia utilizando-se esfregao da ulcerao ou o lquido

vesicular, com colorao de Giemsa, Wright ou Papanicolaou para evidenciar as clulas de

Tzanck, que se caracterizam como clulas epiteliais gigantes multinucleadas e com incluses
intranucleares. Apresenta sensibilidade de 60 - 75 %

13

. um teste barato e o mais utilizado A

cultura viral o mtodo considerado padro ouro, mas oneroso. A sorologia (Elisa, FC, IFD,
hemaglutinao, imunoperoxidase e) possui pouca aplicabilidade, servindo apenas para avaliao
epidemiolgica, exceto quando h infeco primria ou quando se utilizam tcnicas que
diferenciam os tipos de HSV, baseando-se nas glicoprotenas G1 (HSV-1) ou G2 (HVS-2) ou
Western blot 22,23. A PCR apresenta grande utilidade, identificando o tipo e carga viral, entretanto
seu custo elevado impossibilita seu uso rotineiro 24, 25.

932

Diagnstico diferencial: as lceras infecciosas que mais se assemelham ao herpes genital

so o cancro mole e o protossifiloma (cancro duro) vide captulo de abordagem das
doenas sexualmente transmissveis.

Complicaes
So raras, mas quando presentes podem ser leves, como piodermite, eczema herptico,

"panarcio herptico", ou mais graves como esofagite, infeco neonatal, queratite, e encefalite
severa. A infeco na gestante pode provocar abortamento, prematuridade e o herpes neonatal,
que por sua vez pode ser responsvel por retardo do crescimento intra-uterino, leses de pele,
olhos, boca, rins, intestinos e meningoencgalo

8,19

. Infelizmente 50-50% das crianas com HSV

neonatal nascem de mes sem histria de herpes genital

21,25

. Ao longo prazo, o prognstico

ruim, 50% apresentaro algum grau de alterao psicomotora, geralmente com associao de
microcefalia, hidrocefalia, cegueira, coriorretinite ou dificuldade de aprendizado. As crianas
com infeco disseminada apresentam o pior prognstico em termos de morbidade de
mortalidade 21. A maior causa de mortalidade em recm-nascidos, com doena disseminada, a
pneumonia por herpes ou a coagulopatia intravascular disseminada. O diagnstico de infeco
por HSV pode ser confirmado pelo isolamento do vrus em culturas de material da orofaringe,
LCR, leses de pele especialmente vesculas e conjuntiva. Os mtodos de amplificao de DNA
como a PCR tambm so teis. Os achados laboratoriais em recm-nascidos com infeco por
HSV so inespecficos como anemia, alteraes nas provas de funes hepticas e LCR com
pleiocitose quando h acometimento do SNC. A tomografia computadorizada pode mostrar
edema cerebral ou hipodensidades focais e calcificaes.

Tratamento Sistmico 21,23

PRIMO-INFECO:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias; ou
Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou

RECORRNCIAS:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias; ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou

933
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
TERAPIA DE SUPRESSO DIRIA:
CASOS GRAVES:
Aciclovir 400-800 mg, VO 2-3x/d, por 6 meses; Aciclovir 5-10 mg/kg (recm-nascidos 10-20 mg/Kg)
ou
IV, 8/8 h, 14-21d
Valaciclovir 500-1000 mg, VO 1x/d, por 6 meses; Diante de resistncia:
ou
Foscarnet 40 mg/kg IV, 8/8 h, 14-26d ou na forma de
gel a 1%, por 5 dias
Famciclovir 250-500 mg, VO, 2-3x/d, por 6
meses.
Cidofovir gel 1% tpico (diariamente, por 5 dias)
NA GESTANTE:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias na primo-infeco
26,27,28
Supresso diria com Aciclovir ainda questionvel
. Alguns advogam o uso de 400 mg, VO de 8/8 horas
periparto por 10 dias a partir da 36. semana, se ocorreu primo-infeco ou se recidivas foram freqentes na
28
gestao .

Tratamento Medidas gerais

Em geral, a teraputica tpica antiviral no efetiva

23

, sendo o acyclovir creme 5%,

aprovado para o uso restrito a pacientes com herpes genital inicial ou herpes simplex
mucocutnea em pacientes imunossuprimidos. Antisspticos brandos nos locais lesados,
compressas, assim como cremes de antibiticos se houver infeco secundria podem ser
utilizados. Na profilaxia de infeces bacterianas secundrias, so teis solues de
permanganato de potssio a 1:10.000 ou 1:20.000 ou gua boricada a 2% aplicados topicamente.
Analgsicos ou antiinflamatrios no hormonais por via oral esto indicados 8.

Profilaxia
o Prtica sexual com preservativos.
o Cesrea na gestante com leso ativa com bolsa ntegra ou com menos de 4 horas
de bolsa rota.
o Vacinas esto em fase de desenvolvimento e em ensaios clnicos 29.

Hepatites

Agente etiolgico
Existem pelo menos mais de seis tipos de vrus que causam hepatite e podem acometer a

gestante (A, B, C, D, delta, E, G, TTV, Sen-vrus)

30

. Os mais frequentemente associados

934
transmisso sexual e TV so o vrus B (HBV) e delta. Questiona-se se os vrus A e E apresentem
essas vias de transmisso 30. O vrus C (HCV) apresenta risco inferior de TV, a no ser quando h
elevada carga viral ou co-infeco pelo HIV

30,31

. Entre os infectados pelo HIV estima-se que

40% apresentem co-infeco com o HCV e/ou HBV31. Entretanto, neste captulo enfocaremos a
hepatite B (HB) pela sua importncia em termos de prevalncia na gestao (1 a 2%) e
possibilidade preventiva da TV 6,8,13,18-19,32.
O HBV um DNA vrus de dupla fita incompleta transmitido por via parenteral, sexual e
vertical, com potencial de cronicidade de 90% nos recm-nascidos, 50% na primeira infncia e
inferior a 10% nos adultos, podendo ser responsvel por cirrose em 5-10% dos crnicos e por
carcinoma hepatocelular em 10% dos crnicos 6,8,13,18-19,30-32.

Epidemiologia
A OMS estima que cerca de dois bilhes de pessoas j tiveram contato com o HBV. No

mundo so cerca de 325 milhes de portadores crnicos da HB. No Brasil, o Ministrio da Sade
estima que pelo menos 15% da populao j tiveram contato com o HBV. Os casos crnicos
devem corresponder a cerca de 1% da populao brasileira. A maioria desconhece seu estado de
portador e constitui elo importante da cadeia e transmisso da HB 31.

Patogenia
O HBV Apresenta em sua estrutura duas regies, a pr-S e S, onde situa-se o antgeno de

superfcie (HBsAg), e a pr-core e core, onde situam-se os antgenos de exposio (HBcAg) e de

replicao viral (HBeAg), contra os quais so produzidos os respectivos anticorpos anti-HBs,
anti-HBe e anti-HBc (vide quadros 1 e 2) 30.

Quadro 1 Evoluo da HB para cura espontnea

Quadro 2 Evoluo da HB para cronicidade

Ttulo

Ttulo

935

Semanas aps exposio

Semanas / anos aps exposio

Quadro Clnico
O perodo de incubao varia de 45 a 180 dias. Precedidos ou no de prdromos

tradicionais (mal estar, cefalia, diarria, etc.) os sinais e sintomas da HB aguda no diferem das
outras hepatites virais (ictercia, nuseas e vmitos dor do hipocndrio direito, acolia fecal e
colria), sendo habitualmente anictrica. Apenas 30% apresentam esta forma reconhecida
clinicamente 31.

Diagnstico laboratorial

6,8,13,18-19,30-32

Para um entendimento de como rastrear a HB na gestante e como interpretar os

marcadores ver os quadros 3 e 4, e os fluxogramas 1 e 2.

Quadro 3 Significado dos marcadores na HB

Marcador

Significado

HBsAg

Primeiro marcador que aparece no curso da infeco. Declina rapidamente na HB aguda.

Sua presena por mais de seis meses indicativa de HB crnica.

Anti-HBcIgM

Marcador de infeco recente, encontrado at seis meses aps a infeco. Na infeco

crnica pode estar presente enquanto ocorrer replicao viral

936
Anti-HBcIgG*

Marcador de longa durao, presente nas infeces passadas e crnicas. Representa

contato prvio com o HBV

HEeAg

Marcador de replicao viral. Indica infecciosidade. Pode estar ausente em fases

replicativas diante de cepas de HBVcom mutao pr-core (no produtoras de protena
e)

HBV-DNA
(quantitativo)

Nveis >100.000 cpias/ml indicam replicao viral. Nveis <10.000 cpias/ml podem ser
detectados em qualquer fase, mesmo na convalescena

Anti-HBe

Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indicando o fim da fase replicativa e melhora

bioqumica e histolgica

Anti-HBs

nico anitcorpo que confere imunidade ao HBV. Surge aps desaparecimento do

HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas
vacinadas.

*pouco disponvel comercialmente. Pode ser substitudo pelo anti0HBc total, que se apresenta (+) nos quadros agudos, crnicos e passados

Quadro 4 Interpretao dos testes sorolgicos na HB

Interpretao
Susceptvel

(-)

(-)

Anti-HBc
IgM
(-)

Incubao

(+)

(-)

(-)

HB aguda

(+)

(+)

(+)
(+)
(+)
(-)

HB aguda final ou HB crnica

HB aguda no incio da
convalescena ou HB recente
Imunidade, infeco passada
recente
Imunidade, infeco passada
Imunidade, resposta vacinal

HBsAg

HBeAg

Anti-HBc
total
(-)

Anti-HBe

Anti-HBs

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)
(-)
(-)
(-)

(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)
(+)/(-)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(+)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

937
Fluxograma 1 Propedutica para HB
Suspeita de HB

HBsAg (-)
Anti-HBc total (+)

HBs Ag (+)

HBsAg (-)

HBsAg (+)

Anti-HBctotal (-)

Anti-HBc total (-)

Anti-HBc total (+)

Infeco aguda ou
Falso +

Repetir com 15 dias

Indivduo
susceptvel

Recomendar vacina
nos casos
recomendados

Solicitar antiHBcIgM

Solicitar HBsAg e
Anti-HBc total (IgM
se suspeita de HB
aguda)

Solicitar anti-HBs

(-)

(-)

Infeo crnica?

Solicitar anti-HBC
IgM

Solicitar HBe/antiHBe

(-)

Avaliar tratamento

Acompanhar antiHBc e anti-HBs com

6 meses

(+)

Infeco aguda
Repetir com 6 meses

(+)

Infeco aguda
(janela imunolgica)

(+)

Contato prvio

A fase replicativa ocorre diante de HBsAg (+), HBeAg (+) e HBV-DNA >100.000
cpias/ml, e o risco de TV de 70% a 100%. Na fase no replicativa, quando anti-HBe (+) e
HBV-DNA (-), o risco de TV de 15%.
Deve-se rastrear a cada 30 dias, a funo heptica com aminotransferases/transaminases
(ALT/TGO e AST/TGP) que j se encontram elevadas 3 vezes o limite superior da normalidade
desde a fase prodrmica. Outras alteraes inespecficas so encontradas como fosfatase alcalina,
e bilirrubinas elevadas, queda da atividade de protrobina, linfocitose e eventual atipia linfocitria.

Tratamento
Fase aguda: recomenda-se repouso relativo, at normalizao das aminotransferases, e

dieta pobre em gorduras com abstinncia alcolica por um ano. A vitamina K, durante trs dias

938
pode ser recomendada nos casos de queda do TP. As revises devem ser mensais, com repetio
das provas de funo heptica. O critrio de cura inclui a remisso dos sintomas e normalizao
das bilirrubinas e TP, e das aminotransferases pelo menos em duas dosagens com intervalo de
quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia.
Fase crnica: est indicado quando aps seis meses observa-se HBsAg (+), HBeAg (+)
ou HBV-DNA > 30.000 cpias/ml, ALT/TGO > 2 vezes o limite superior de normalidade;
bipsia heptica por agulha com atividade inflamatria moderada a intensa e/ou fibrose moderada
a intensa, segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia, e ausncia de contra-indicao
ao tratamento 30-31.
O tratamento recomendado com o Interferon convencional (contra-indicado na
gestao), 5 milhes de unidades internacionais (MUI)/dia, ou 10 MUI 3x/semana, SC, por 4
meses; ou com Lamivudina, 100mg/dia, VO, por 12 meses 30-31.

Profilaxia da TV
Pr-natal: alguns ensaios clnicos randomizados, controlados, tm advogado o uso de

Lamivudina (100 a 150 mg/dia) ou a Gamaglobulina Hiperimune contra HBV (HBIG), 200 a 400
UI /ms a partir da 28. semana, com resultados igualmente satisfatrios na reduo da carga
viral e das taxas de cronicidade e TV 33-34.
Parto: ditada pelas condies obsttricas. No h dados na literatura mostrando
benefcios da cesrea eletiva, como na gestante infectada com o HIV. Recomenda-se adotar os
EPI de biossegurana universal, ou seja, recomendados em todos os casos de manuseio sangue e
fluidos corpreos, proteger episiotomia, se for necessria, clampear cordo imediatamente e
aspirar delicadamente o recm-nascido 6,8,13,18-19.
Recm-Nascido: administrar nas primeiras 12 horas HBIG (0,06ml/Kg, IM) e instituir em
lateral da coxa contra-lateral a vacina (0,5ml, IM, 3 doses, no esquema 0, 30 e 180 dias). A

939
associao das profilaxias promove eficcia superior a 95%, contra 30 - 50% quando s
administrada a primeira dose da vacina e 75% quando aplicada a segunda dose 6,8,13,18-19,30-32.

Acompanhamento no Puerprio
Deve-se encaminhar a purpera para o Servio de Atendimento Especializado (SAE) a

fim de se repetir a sorologia e avaliao heptica. Caso no se observe a resoluo espontnea

encaminhar para ambulatrio de hepatologia, para avaliar necessidade de bipsia heptica e
tratamento adequado.
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942

57. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Olmpio Barbosa de Moraes Filho

Considera-se que um feto apresenta CIUR quando estimado um peso inferior ao que
corresponderia a sua idade gestacional. A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera feto
com CIUR aquele com peso abaixo de dois desvios-padro (2DP), o que corresponde
aproximadamente ao percentil 3.
a segunda causa mais importante de morbidade e mortalidade perinatal, pois representa 25% da
mortalidade perinatal, sendo superado apenas pela prematuridade. Entre as complicaes
perinatais so mais freqentes: anxia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia e
policitemia, alm de complicaes neurolgicas na infncia1. Embora raras, tambm foram
descritas diminuio do aproveitamento escolar e hiperatividade2.
A incidncia de CIUR varia de 3% na populao obsttrica de baixo risco, a 10% nas gestaes
de alto risco2. Em 2003 observou-se uma incidncia de 3,4% na populao atendida na
Maternidade Monteiro de Morais.
Baseados na poca do acometimento fetal pelos variados agentes etiolgicos, classifica-se o
CIUR em trs formas clnicas3:
Tipo 1 (simtrico) Quando o fator causal atua no primeiro trimestre, na fase de hiperplasia
celular. Os fetos so proporcionais e o permetro ceflico corresponde ao peso de nascimento,
mas no idade gestacional, que se encontra com um atraso de 2 a 3 semanas no seu
desenvolvimento.Origina-se de anomalias congnitas e constitucionais (intrnsecas) ou de
infeces pr-natais e irradiaes (extrnseca). Entre as infeces destacam-se rubola,

943
citomegalovrus, herpes, influenza, varicela, hepatite, poliomielite, toxoplasmose, malria, sfilis
e tuberculose, que constituem cerca de 20% dos casos e de pior prognstico, exceto os que se
relacionam a fatores constitucionais.
Tipo II (assimtrico). O agente etiolgico atua em fase mais avanada da gestao (terceiro
trimestre), ou seja, na etapa de hipertrofia celular. So fetos de melhor prognstico e os mais
freqentes (65%), geralmente decorrentes de insuficincia placentria. Apresentam desproporo
no tamanho da cabea em relao ao abdome. So hipotrficos e assimtricos. A hipertenso
arterial e a desnutrio materna so os principais fatores etiolgicos. Doenas que acarretam
reduo da oxigenao do espao interviloso como as cardiopatias cianticas, anemias graves,
nefropatias, diabetes com vasculopatias tambm se relacionam com CIUR assimtrico. Outros
fatores etiolgicos incluem anomalias dos anexos, gravidez mltipla e hbitos maternos (fumo,
lcool, drogas). Os fatores desconhecidos constituem o maior grupo correspondendo a 40% dos
casos de CIUR.
Tipo III (intermedirio) o acometimento fetal ocorre no segundo trimestre da gestao, afetando
ambas as fases do desenvolvimento celular (hiperplsico e hipertrfico). Constitui-se nos dois
mecanismos, tipo I e II. Ocorre em apenas 10% das vezes.

DIAGNSTICO
A anamnese minuciosa deve procurar identificar os fatores de risco4:
Hbitos maternos (tabagismo, drogas etc.)
Doenas maternas preexistentes gestao (nefropatia, hipertenso etc.)
Antecedentes obsttricos: DHEG, antecedentes de CIUR, bito fetal, infeces congnitas
e cromossopatias anteriores)

944

No exame fsico5:

Mensurao seriada da altura uterina e relacionar com a idade

gestacional correspondente. A altura uterina que aumenta na
segunda metade da gestao menos de 4 cm/ms, suspeitar de
CIUR. Quando os dados da amenorria so confiveis e se descarta
a possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura
uterina permite diagnosticar o CIUR com uma sensibilidade de
56% e uma especificidade de 91%.

Ganho de peso materno deve ser avaliado rotineiramente durante as

consulta pr-natais. Na gestao recomenda-se um aumento de 9-13
Kg. Pode-se fazer o controle do aumento de peso registrando os
aumentos semanais, aceitando como normal um aumento mdio de
400 g por semana no segundo trimestre e de 300 g no terceiro
trimestre. Nos casos com ganho ponderal abaixo destes valores
deves-se suspeitar de CIUR.

O exame complementar de maior acurcia para determinar CIUR a ultra-sonografia

(mtodo baseado na discrepncia entre peso fetal esperado e o encontrado).
O diagnstico de CIUR est basicamente relacionado com a CA. Assim, alguns parmetros
refletem a reduo do peso fetal, como6:

Parada do crescimento da CA por mais de duas semanas.

CA abaixo do 10 percentil.

Relao circunferncia ceflica (CC) / circunferncia abdominal (CA) acima do 2DP.

945

Relao cumprimento de fmur (CF) / circunferncia abdominal (CA) > 24%.

O crescimento cerebelar no afetado pela presena de CIUR. Portanto, diante de um CIUR e na

impossibilidade de conhecer precisamente a idade gestacional, o dimetro transverso do cerebelo
(DTC) poder ser um parmetro de grande valia.

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL ANTEPARTO

A literatura tem mostrado que a utilizao de uma nica tcnica propedutica no avalia
suficientemente as condies de vitalidade fetal nos casos de CIUIR, sendo necessrio associar as
vrias metodologias de investigao (ver captulo de vitalidade fetal)6,7.

CONDUTA
Nos casos em que existe uma etiologia definida, o tratamento deve ser especfico. Alm do
repouso em decbito lateral esquerdo, que promove um aumento do fluxo sanguneo uterino, a
gestante deve ser desencorajada quanto ao fumo se for tabagista; receber nutrio adequada se for
desnutrida e receber tratamento especfico se existir uma doena especfica.
Nos casos de CIUR com idade gestacional at 26 semanas, adotamos conduta expectante. A
partir de 26 semanas de gestao, avaliamos a vitalidade fetal atravs do Perfil Hemodinmico
Fetal Modificado (PHFM) que consiste de Doppler e avaliao do lquido amnitico (ver captulo
de vitalidades fetal). Aqueles casos sem alteraes do PHFM sero reavaliados semanalmente8,9.
Quando o PHFM apresenta anormalidades e a idade gestacional < 34 semanas, a conduta de
interromper a gravidez depender do resultado de ducto venoso e da distole das artrias
umbilicais9,10 :
26 - 27 semanas

Ducto venoso normal = interromper a gravidez com 28 semanas.

946

Ducto venoso alterado = interromper a gravidez no mximo dentro de 72 horas.

28-31 semanas

Ducto venoso normal + distole da artria umbilical normal = interromper dentro 5 a 7

dias

Ducto venoso normal + distole zero ou reversa = interromper dentro 24-48 horas

Ducto venosos alterado = interromper dentro 24 horas

32-34 semanas

Ducto venoso normal + distole da artria umbilical normal = interromper dentro 48-72
horas

Ducto venoso normal + distole da artria umbilical zero ou reversa = interromper dentro
24 horas

Ducto venoso alterado = interromper dentro 24 horas

Os casos de CIUR com idade gestacional 34 semanas e que apresentam qualquer alterao no
PHFM e/ou na cardiotocografia anteparto devem ser submetidos cesrea imediatamente. No
entanto, nos casos sem alteraes nos exames de vitalidade fetal, a gravidez dever ser mantida
at o termo. Atingido o termo, a gravidez ser interrompida11. Quando presente alterao na
vitalidade fetal, a via de escolha ser a cesrea, caso contrrio, o parto poder ser induzido (ver
captulo de induo).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

947

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11. Zhang J, Troendle J, Meikle S et al. Isolated oligohydramnios is not associated with
adverse perinatal outcomes. BJGO 2004; 111:220-225.

948

Parto e Puerprio

949

60. INDUO DO TRABALHO DE PARTO

Jos Guilherme Cecatti

Olmpio
Babosa de Moraes Filho

A induo do parto, quando o colo uterino no favorvel, continua sendo um dos grandes desafios
da Obstetrcia moderna. De acordo com a literatura mdica, o melhor agente para o
amadurecimento do colo uterino e induo do parto ainda no est estabelecido. No entanto, nos
ltimos dez anos, a induo do parto tem se tornado um dos mais freqentes procedimentos
realizados nas maternidades dos EUA. Em muitos servios norte americanos, a induo do parto
ultrapassa a freqncia de cesrea. Calcula-se que em torno de 20% dos partos nos EUA sejam
induzidos 1.

Vrios estudos nacionais, realizados em maternidades pblicas que atendem gestantes de alto
risco, mostraram que uma das principais indicaes para a realizao do parto cirrgico a
antecipao eletiva decorrente de complicaes clnicas ou obsttricas consideradas de risco para
a me e/ou feto. O nmero de cesreas nestes servios poderia ser reduzido, por exemplo, com o
uso do misoprostol ou da sonda Foley e ocitocina, ou ainda de algum outro agente
comprovadamente efetivo no preparo cervical de colos imaturos ou no desencadeamento de
contratilidade uterina de trabalho de parto nas mulheres com colos j preparados 2.

950
INDICAES PARA INDUO DO TRABALHO DE PARTO

Existem inmeras situaes onde a induo do trabalho de parto est indicada, entre as quais se
incluem mais freqentemente 3:

sndromes hipertensivas

diabetes

colagenoses

crescimento intra-uterino restrito

ps-datismo

comprometimento da vitalidade fetal

isoimunizao materno-fetal

morte fetal

anomalias fetais incompatveis com a vida

isoimunizao Rh

ruptura prematura de membranas

corioamnionite

outras

951
AVALIAO PR-INDUO

1. Avaliao cervical e altura da apresentao

Em 1964, Bishop foi quem descreveu pela primeira vez uma associao positiva entre crvice
favorvel e parto normal, atravs da avaliao de cinco parmetros, quatro deles relativos ao colo
uterino e observados durante o toque vaginal: dilatao, apagamento, consistncia e posio do
colo uterino, alm da altura da apresentao fetal. Para consistncia e posio do colo, atribuiu
notas de zero a dois, e de zero a trs para as demais variveis. Proporcionalmente com a evoluo
da maturao do colo uterino, o escore pode variar de zero a treze, e quanto maior este ndice,
maior a possibilidade de sucesso da induo (Tabela 1) 4.

Tabela 1. ndice de Bishop

Pontuao

Dilatao (cm)

1-2

3-4

5-6

Apagamento (%)

0-30

40-50

60-70

80

Altura da apresentao*

-3

-2

-1/0

+1/+2

Consistncia do colo

Endurecido

Mdio

Amolecido

Posio do colo

Posterior

Mdio

Anterior

* Plano de De Lee

2. Idade gestacional

obrigatrio o conhecimento da idade gestacional antes de se iniciar a induo do trabalho de

parto. Naqueles casos em que no h comprometimento da vitalidade fetal e sem

952
comprometimento da sade materna, pode-se esperar at o termo ou aguardar a maturidade fetal
para induzir o parto. No entanto, naqueles casos mais graves, o obstetra dever induzir o trabalho
de parto ou realizar cesrea, mesmo sem a presena de maturidade fetal. O conhecimento da
idade gestacional importante para escolha do mtodo de induo e para o clculo da dose do
uterotnico a ser utilizado. Essa dose de uterotnico inversamente proporcional idade
gestacional, provavelmente porque ocorre um aumento do nmero de receptores miometriais
ocitocina com o aumento da idade gestacional. Muitas vezes, como nos casos de feto morto, o
clculo da idade gestacional poder ser realizado atravs da medida do fundo uterino.

So contra-indicaes induo do parto:

desproporo cfalo-plvica, peso fetal 4000g;

apresentaes viciosas;

placenta prvia e descolamento prematuro da placenta

oligoidrmnio severo (ILA < 5 cm)

herpes genital em atividade

HIV +

carcinoma invasivo

tumoraes, malformaes e/ou ulceraes na regio vulvoperineal e canal de

parto

cicatriz uterina (apenas para o uso de misoprostol)

ruptura prematura de membranas (apenas para o uso da sonda Foley).

prenhez mltipla ( uma contra-indicao apenas relativa)

MTODOS DE INDUO:

953
1. DESCOLAMENTO DAS MEMBRANAS

Embora o descolamento das membranas seja o mtodo mais antigo para promover a induo do
parto, h poucos estudos comparativos. Consiste na separao digital, atravs do exame de toque
vaginal, das membranas ovulares da poro inferior do segmento uterino, por um movimento
circular. Essa interveno, realizada em gestaes a termo, diminui a incidncia de gestaes que
se prolongam alm das 41 semanas e reduz a necessidade de outros mtodos para induo, sem
aumentar o risco de ruptura prematura de membranas ou infeco neonatal 5. Entretanto,
considerado um mtodo desconfortvel ou doloroso pelas mulheres que a ele se submetem.

2. OCITOCINA

Desde que foi publicado o primeiro artigo sobre o uso contnuo e intravenoso da ocitocina em
1948, mltiplos esquemas para induo do parto foram apresentados por vrios autores. Estes
variam em relao dose inicial, intervalo entre o aumento da dose e a quantidade da dose que
acrescida aps cada intervalo. Estudo in vivo mostrou que a concentrao plasmtica de
ocitocina alcana a estabilizao aps 30 a 40 minutos. Desde 1991 que o ACOG (American
College of Obstetricians and Gynecologists) orienta que a ocitocina deve ser iniciada com a dose
de 1 a 2mU/min e gradualmente acrescentada de 1 a 2mU/min, a cada 30 minutos, at
desencadeamento do trabalho de parto 1. Outro esquema, utilizado por alguns autores, refere dose
inicial de ocitocina de 1 a 2mU/min, duplicando a cada 30 ou 40 minutos, at o mximo de
16mU/min (por exemplo, 1, 2, 4, 8 e 16mU/min) 6.

O sucesso da ocitocina depende das condies cervicais no incio da induo. O mtodo

geralmente fracassa com ndice de Bishop desfavorvel (ndice de Bishop < 6), podendo
prolongar-se em demasia, o que resulta em fadiga fsica e psquica para a grvida.

954
Preferencialmente com bomba de infuso, o protocolo de induo com ocitocina mais
amplamente utilizado na atualidade baseia-se na utilizao de doses crescentes da seguinte forma:

Diluir 5 UI em 500ml de soro glicosado a 5%. Iniciar com 4mUI/minuto (8

gotas/minuto ou na bomba de infuso: 24 ml/hora). Aps 30 minutos, reavaliar a atividade
uterina e se a evoluo for favorvel, continuar com 8 gotas ou 24 ml/hora; se for
desfavorvel, aumentar para 16 gotas ou 48 ml/hora e repetir o processo. A dose mxima
ser de 32 gotas/minuto ou 96 ml/hora. A amniotomia poder ser realizada quando a
dilatao do colo uterino for 6 cm.

LIMITAES DO USO DA OCITOCINA

Infelizmente, nem todas as vezes que h indicao para induo do parto, o colo uterino est
favorvel. A resposta do tero ocitocina proporcional atividade espontnea ou pr-existente,
sensibilidade individual, ao estado do colo uterino, paridade e idade gestacional. Quando o colo
uterino imaturo, a induo do parto, apenas com a utilizao da ocitocina, est associada a um
percentual elevado de partos prolongados, de doses elevadas com o risco de intoxicao hdrica,
de falhas e, conseqentemente, aumento da incidncia de cesreas 7,8. Assim, nas situaes que
necessitem de induo do trabalho de parto mas que tenham um colo imaturo, aconselhvel a
utilizao primeiro de um agente maturador do colo 9. importante ainda lembrar que as
temperaturas elevadas dos pases tropicais podem ser responsveis por um ndice maior de falhas,
por inativao das propriedades qumicas da ocitocina no conservada em condies ideais.

3. SONDA DE FOLEY

955
H evidncias de que a sonda Foley age no somente atravs da ao mecnica, mas tambm
liberando prostaglandinas. A liberao de prostaglandinas seria conseqncia da separao do
crio da decdua. Melhores resultados foram encontrados na induo do parto com colo
desfavorvel e feto vivo, quando utilizada a sonda Foley em comparao ao uso de gel de
prostaglandina E2 10. Para se que obtenha sucesso na induo do parto com a utilizao da sonda
Foley, necessria a associao com ocitocina. Ou seja, a sonda promove o amadurecimento
cervical, enquanto a ocitocina responsvel pelo incremento da contrao uterina. Desta maneira,
sonda Foley e ocitocina podem ser to efetivas quanto o misoprostol para induo do parto 11.

Com o objetivo de diminuir a permanncia hospitalar, alguns servios preparam o colo uterino
para induo do parto com sonda Foley, sem internamento das gestantes 12. Aproximadamente 50%
de todas as gestantes que apresentam indicao para induo do trabalho de parto, podem ser
submetidas induo sem, necessariamente, estarem internadas. Um recente ensaio clnico
mostrou que a sonda Foley para induo do amadurecimento cervical um mtodo seguro e
efetivo, tanto para gestantes internadas, como para gestantes no internadas 13.

Entretanto, em termos prticos, a sonda Foley utilizada apenas em gestantes internadas com
colo desfavorvel (ndice de Bishop < 6) e principalmente nas gestantes com cicatriz uterina. Seu
uso est contra-indicado nos casos de membranas rotas e/ou cervicites.

MODO DE USAR A SONDA FOLEY (Figuras 1 e 2)

1. Tomando todo cuidado para evitar o contato com a vagina e a ectocrvice, a sonda Foley
de nmero 14 com um balo de 30 ml introduzida atravs do canal cervical com auxlio
de uma pina de Cheron.
2. Uma vez ultrapassado o orifcio cervical interno, o balo preenchido com 30 ml de gua
destilada.

956
3. A sonda fixada atravs de esparadrapo face interna da coxa, proporcionando, desta
maneira, uma suave trao.
4. A sonda deve ser vistoriada a cada 6 horas. Quando necessrio, a trao reajustada.
5. Uma vez ocorrida expulso da sonda Foley, que geralmente ocorre dentro de 12 horas, a
ocitocina iniciada (ver esquema de ocitocina), com exceo dos casos que j apresentem
contraes uterinas de trabalho de parto (3contraes/ 30/10).
6. Naqueles casos em que no ocorre a expulso da sonda aps 24 horas, ela deve ser
retirada. Nesses casos, a induo com ocitocina deve ser iniciada quando o ndice de
Bishop for 6, caso contrrio a induo considerada como falha.

957

Figura 1. Sonda Foley como mtodo de induo de parto.

Figura 2 Desenho esquemtico da Sonda Foley posicionada no espao extra-amnitico.

958
4. HIALURONIDASE

A hialuronidase uma enzima de ao local, preparada a partir de testculos bovinos, que

hidrolisa o cido hialurnico, quebrando a ligao glicosamdica entre C1 da poro glicosamina
e o C4 do cido glicurnico. O mecanismo de ao da hialuronidase consiste, basicamente, em
despolimerizar os componentes conjuntivos do colo uterino (colgeno, cido hialurnico e
condroitina), diminuindo a adeso celular do colgeno do colo uterino, proporcionando assim seu
amolecimento e esvaecimento e alterando o ndice de Bishop14.

A hialuronidase considerada um mtodo apenas para preparo de colo, pois no promove

desencadeamento do trabalho de parto. Embora no seja o mtodo mais efetivo para isso, tem a
vantagem de poder ser usado em gestante com uma cesrea anterior 15. Geralmente o que se
recomenda a utilizao de sesses de aplicaes dirias, em 2 ou 3 dias consecutivos, para
casos de interrupo da gestao eletiva ou programada.

MODO DE USAR

1.

Exame especular com limpeza cuidadosa do colo uterino e vagina com PVPI
degermante.

2.

Injeo de 20.000UI de hialuronidase (volume total de 4ml) em dois pontos do colo

uterino, sendo 2ml s 6h e 2ml s 12h com seringa de 5ml e agulha 30 G1/2 (agulha
de insulina), utilizando prolongador quando necessrio para atingir o colo uterino.

3.

Retirada cuidadosa do espculo.

4.

Repetio do processo aps 12-24 horas da primeira aplicao.

959

Figura 3. Desenho esquemtico da aplicao da hialuronidase.

5. MISOPROSTOL

O misoprostol, anlago sinttico da prostaglandina E1, a nica medicao dessa classe disponvel
comercialmente em nosso meio. Assim, como outras prostaglandinas, o misoprostol aumenta a
permeabilidade vascular no colo uterino, favorecendo a passagem de neutrfilos para o estroma
tecidual. A infiltrao do tecido cervical por neutrfilos e a dissociao do colgeno cervical pela
liberao de colagenase pelos neutrfilos facilitariam o amolecimento do colo 16.

O misoprostol apresenta importantes vantagens para o uso na clnica obsttrica. Seu custo bem
mais baixo do que qualquer outra prostaglandina, tem um tempo de meia vida alargado, de fcil
administrao e no requer refrigerao para estocagem. Estudos comparativos mostraram que o
misoprostol to eficiente ou mais que as outras prostaglandinas e mais eficaz que a ocitocina na
induo do parto com colo imaturo 2. Nas baixas doses recomendadas, raramente o uso de
misoprostol est associado a um aumento importante de taquissistolia e sndrome de hiperestimulao

960
17

. O misoprostol tambm apresenta baixa morbimortalidade perinatal, semelhante aos outros

mtodos de induo.

Atualmente o misoprostol o mtodo de primeira escolha para induo do parto, principalmente

naqueles casos com colo desfavorvel (ndice de Bishop < 6) e que no tenham antecedente de
cesrea anterior.

IMPORTANTE SABER SOBRE O MISOPROSTOL PARA INDUO DO PARTO:

No deve ser usado na presena de cicatriz uterina.

Na eventualidade de taquissistolia ( 6 contraes uterinas em 10 minutos),

procede-se a retirada do comprimido vaginal (quando ainda presente) e realiza-se
lavagem vaginal com soro fisiolgico. Outra possibilidade a utilizao de
pequenas doses de uma droga uteroltica, como por exemplo a terbutalina, por via
subcutnea. Na continuao do quadro ou na presena de sofrimento fetal proceder
imediata interrupo da gravidez.

Uma precauo importante para evitar a hipercontratilidade a de no administrar

misoprostol se a mulher j estiver em trabalho de parto. Nestas circunstncias, na
indicao de acelerao do parto, deve-se recorrer infuso contnua de ocitocina.

MODO DE USAR

Atualmente est disponvel no Brasil para uso comercial o comprimido vaginal

de 25g de misoprostol.Inserir digitalmente o misoprostol no fundo de saco posterior

da vagina. A dose deve ser repetida a cada 6 horas at o surgimento do trabalho de

961
parto. Se o ndice de Bishop for 6 durante o uso de misoprostol, poder haver
substituio para o uso da ocitocina no esquema descrito anteriormente.

A dose do misoprostol depende da idade gestacional:

37 semanas: 25g a cada seis horas.

30 semanas e < 37 semanas: 50g a cada seis horas.
22 semanas e < 30 semanas: 100g a cada seis horas.
Algumas vezes o trabalho de parto pode no ter sido iniciado aps seis horas da ltima dose do
misoprostol (24 horas aps o primeiro). Nestes casos, dependendo da condio clnica materna e
da vitalidade fetal, o misoprostol poder ser continuado a cada seis horas por mais 24 horas. No
entanto, se o colo uterino j se encontra maduro (ndice de Bishop 6), outra opo o uso da
ocitocina.
Nos casos de feto morto ou malformao incompatvel com a vida, a dose de misoprostol pode
ser duplicada, j que no h preocupao com a vitalidade fetal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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963

61. ASSISTNCIA AO PARTO

Olmpio Barbosa de Moraes Filho

O diagnstico de trabalho de parto dado quando esto presentes contraes

rtmicas, no mnimo duas de 40 segundos ou trs de 30 segundos a cada 10 minutos;
principalmente com expulso do tampo mucoso, amadurecimento e dilatao do colo uterino.
Outros autores tm sugerido que para o diagnstico de trabalho de parto necessrio que as
contraes uterinas dolorosas sejam acompanhadas por qualquer um dos seguintes eventos:
ruptura das membranas, sinal com sangue, apagamento cervical completo1.
No entanto, muitas vezes h dificuldade no diagnstico do incio do trabalho de
parto, e algumas vezes as gestantes so internadas e o diagnstico de falso trabalho de parto
dado retrospectivamente, sendo um motivo de stress para prpria gestante e para os seus
familiares. O diagnstico de falso trabalho de parto dado geralmente quando a gestante se
encontra no perodo premunitrio, tambm chamado de pr-parto ou fase latente. Neste perodo
ocorre uma adaptao do plo proximal do feto ao estreito superior com estiramento das
articulaes da pelve que provoca dores lombares e transtornos circulatrios, que muitas vezes
com a percepo das contraes uterinas intermitentes levam ao falso diagnstico de trabalho de
parto.
As contraes uterinas no pr-parto so geralmente indolores ou dolorosas mas
padro contrtil irregular. Nesta fase, apresenta durao varivel e caracteriza-se nas primparas
pelo desaparecimento do espao cervical ou incorporao dele a cavidade uterina, que
chamado de apagamento cervical. A mensurao do apagamento cervical dada em

964
percentagem, que varia do colo sem apagamento at 100% de apagamento ou apagamento
completo, quando as bordas do colo ficam reduzidas a simples relevos, aplicados s paredes
vaginais. Nas primparas, geralmente ocorre primeiro o apagamento para depois iniciar a
dilatao. J nas multparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em
sincronismo com a dilatao2.

Clinicamente, excluindo a descrio da fase latente, o trabalho de parto na sua fase ativa
dividido em quatro perodos:
Primeiro perodo: dilatao
o intervalo desde o incio do trabalho de parto at a completa dilatao. Caracteriza-se pelo
perodo de dilatao rpida e padro contrtil regular, doloroso e progressivo.
Segundo perodo: expulso
Compreende o perodo entre a dilatao completa e o desprendimento do feto.
Terceiro perodo: dequitao
o perodo de tempo entre a expulso do feto e a expulso da placenta.
Quarto perodo
a primeira hora aps a expulso da placenta.

965
PRIMEIRO PERODO DO PARTO
PROCEDIMENTOS DE ROTINA
Na admisso, todas as parturientes devem ter o registro da presso arterial, da temperatura
corporal e da freqncia cardaca materna. O banho de chuveiro com gua morna e com sabonete
no internamento, durante o trabalho de parto devem ser estimulados banhos freqentes (com gua
morna). Por outro lado, o uso rotineiro e compulsrio dos procedimentos de enema e tricotomia
parece no trazer benefcios. O uso de enema diminui a eliminao de fezes durante o
nascimento, no entanto no diminui a taxa de infeco neonatal ou da epsiotomia3. A tricotomia
pode aumentar o desconforto materno e incrementar o risco de transmisso de infeces, tais
como as pelo vrus da imunodeficincia humana e da hepatite C4.
EXAME VAGINAL
O nmero de exames vaginais deve ser limitado ao estritamente necessrio, conforme o uso do
partograma. Em instituies de ensino, um exame vaginal feito por um estudante s vezes deve
ser repetido pelo preceptor. Isto somente pode ser feito de obter o consentimento da parturiente.
Em nenhuma circunstncia as mulheres devem ser coagidas a passar por exames vaginais
repetidos ou freqentes, feitos por vrios preceptores ou estudantes4.
DIETA
O temor quanto o risco de aspirao do contedo gstrico real e srio. Entretanto, restringir a
ingesta de lquidos e alimentos durante o trabalho de parto no garante um menor contedo
estomacal. Tambm a administrao rotineira de anticidos durante o trabalho de parto no um
modo confivel para evita a sndrome de Mendelson (aspirao do contedo gstrico)5.
O trabalho de parto requer enormes quantidades de energia. Como no se pode prever a sua
durao, preciso repor as fontes de energia, a fim de garantir o bem-estar fetal e materno. A
restrio severa de ingesta oral pode levar desidratao e cetose. As infuses de soros

966
intravenosa de rotina interferem com o processo natural e restringem a liberdade de movimentos
da parturiente.
O risco de aspirao est associado ao risco da anestesia geral. seguro dizer que, no caso de um
parto de baixo risco no se deve adotar a dieta zero4.
Em resumo, nas gestantes de baixo risco para cesrea, podem ingerir alimentos leves e lquidos
(fruta, sorvete, gua, ch, caf, refrigerante); nas outras gestantes ficar atento com o jejum
prolongado.
APOIO EMOCIONAL DURANTE O PARTO
Uma parturiente deve ser acompanhada pela pessoa em quem confia e com quem se sinta
vontade: seu parceiro, sua melhor amiga, uma doula ou uma enfermeira. Este apoio emocional
consiste de elogios, reafirmao, medidas para aumentar o conforto materno, contato fsico, como
friccionar as costas da parturiente e segurar as mos, dar todas as informaes e explicaes que
esta deseje e necessite. A privacidade da mulher no ambiente de parto deve ser respeitada. O
ideal que a parturiente tenha direito ao seu prprio quarto, onde o nmero de prestadores de
servio deve ser limitado ao mnimo essencial4.
POSIO E MOVIMENTO: Estimular a deambulao, exerccios respiratrio e tcnicas de
relaxamento para melhor evoluo de parto. Quando deitada, a gestante deve adotar o
decbito lateral, de preferncia o esquerdo.
Durante o primeiro estgio do trabalho de parto, o decbito dorsal (supino) afeta o fluxo
sanguneo uterino. O tero pesado pode causar uma compresso artocava, e o menor fluxo
sangneo pode comprometer o estado fetal6.

967
Ficar em p ou em decbito lateral est associado a uma maior intensidade e maior eficincia
das contraes uterinas. Nas posies no supinas, em mdia, o trabalho de parto menos
doloroso e diminui a necessidade de correo da dinmica uterina7.
CONTROLE DA DOR
Alm do apoio durante o trabalho de parto (o fator mais importante), existem vrios outros
mtodos para aliviar a dor do trabalho de parto. O primeiro a oportunidade de assumir
qualquer posio que a parturiente deseje, no leito ou no, ou seja, liberdade para adotar
posturas verticalizadas, como sentada, em p, ou deambular. Para muitas mulheres, um banho
de chuveiro ou de imerso diminui a dor. Com freqncia, toques ou massagens por uma
acompanhante so teis. Tambm podem ser utilizadas tcnicas que concentram a ateno,
como uma respirao ritmada e ofegante, comandos verbais, msica e relaxamento, que
desviam a ateno da parturiente de sua dor.
Na falha do controle da dor com os mtodos no farmacolgicos, deve-se indicar os bloqueios
regionais, que podem ser feitos atravs de:
1. Raquianestesia: apenas no perodo expulsivo devido possibilidade de bloqueio da
musculatura e conseqentemente perda da prensa abdominal.
2. Peridural contnua: permite interveno logo no incio do trabalho de parto. Devido
presena do cateter peridural pode-se fazer uma modulao do nvel analgsico para
cada fase do trabalho de parto, sem interferir com a motricidade da paciente, alm de
que sendo necessria uma cesariana de urgncia, basta completar a dose do anestsico
sem a necessidade de nova puno espinhal.

968
3. Raquianalgesia com opiide (sufentanil, 5 a 7,5 mg, ou fentanil): tem a vantagem de
produzir uma analgesia imediata, de no induzir alteraes hemodinmicas maternas
significativas

(o anestesiologista pode realizar mais do que um bloqueio em

seqncia, no havendo a necessidade de aguardar o parto da primeira parturiente

para promover analgesia na segunda) e de no interferir negativamente na dinmica
uterina. Com essa tcnica, a paciente pode manter-se deambulando, uma vez que no
existe bloqueio motor. Pode-se deixar um cateter peridural para posterior
complementao da analgesia se necessrio. Prximo do perodo expulsivo, pode-se
obter uma boa analgesia somente com a administrao subdural de opiide, que dura
cerca de 60 minutos8.
Na impossibilidade de utilizar-se analgesia peridural, pode-se lanar mo de meperidina na
dose de 50 mg (1/2 ampola) por via intramuscular. A meperidina tambm pode ser indicada,
excepcionalmente, para coordenar as contraes uterinas e acelerar o trabalho de parto. O uso
de meperidina est associado depresso neonatal e a pontuaes mais baixas nos ndices de
Apgar. A depresso fetal mxima entre 1 e 4 horas aps administrao, podendo haver
necessidade na reanimao neonatal do uso de drogas antagonistas (naloxone).

AMNIOTOMIA
Embora a amniotomia precoce reduza a durao do trabalho de parto, no possvel concluir que
a sua realizao de rotina apresente vantagem clara em relao ao manejo expectante. Portanto a
amniotomia dever ser espontnea ou protelada at o final da dilatao. Na suspeita de
sofrimento fetal ou nos partos de progresso lenta, poder ser realizada a partir dos 6 cm de
dilatao cervical9.

969
MONITORAMENTO DA VITALIDADE FETAL
A ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCFs) deve ser realizada com um estetoscpio
monoauricular (Pinard) ou por um sonar porttil simples, antes, durante e depois da contrao
uterina a cada 60 minutos, por no mnimo duas contraes. Esse intervalo poder ser reduzido no
final da dilatao e no perodo expulsivo. Qualquer alterao detectada na ausculta deve ser
seguida de avaliao por cardiotocografia intraparto (monitorizao eletrnica) na busca de sinais
sugestivos de sofrimento fetal agudo.
Um lquido amnitico tinto de mecnio deve ser considerado um sinal de alerta para o sofrimento
fetal agudo e indicao de que ausculta dos BCFs seja realizado em intervalos de 15 ou 30
minutos, ou se possvel atravs da monitorizao eletrnica. O mecnio espesso tem alta
correlao com sofrimento fetal agudo e com asfixia perinatal, devido aspirao de mecnio10.
OCITOCINA
S deve ser indicada nos casos de diagnstico preciso de hipoatividade uterina. Coloca-se uma
ampola de ocitocina em 500 ml de soro glicosado a 5%, e de preferncia deve-se usar uma bomba
de infuso, iniciando com 24 ml/h (8 gotas). Aps 30 minutos casos no se obtenha a resposta
desejada, o gotejamento poder ser duplicado para 16 gotas/minuto. Novamente aps 30 minutos
no havendo a resposta desejada, o gotejamento ser duplicado para a dose mxima de 32
gotas/minuto. De preferncia utilizando bomba de infuso (iniciando com 24 ml/hora, em seguida
48 ml/hora e por ltimo 96 ml/hora)11.
PARTOGRAMA

970
Na avaliao e documentao da evoluo do trabalho de parto um instrumento de importncia
fundamental no diagnstico dos desvios da normalidade. O partograma o registro grfico da
dilatao do colo e da descida da apresentao no trabalho de parto.
A OMS recomenda a utilizao do partograma na assistncia ao parto nas maternidades desde de
1994 pelos seguintes motivos11:
a) Facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes.
b) Facilita a superviso da qualidade da assistncia.
c) Favorece a utilizao racional de ocitcicos, analgesia e amniotomia, contribuindo para
diminuir a incidncia de cesrea.
d) Sua utilidade muito grande no diagnstico das distocias e na conduta a ser adotada em cada
uma delas.
Desde 2003, o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco determina, como norma
orientadora, a utilizao do partograma em todas as maternidades pblicas e privadas do estado
de Pernambuco.

O partograma feito numa folha de papel quadriculado, onde na abscissa (linha horizontal)
coloca-se o tempo em horas e, na ordenada (linha vertical) esquerda, a dilatao vertical e na
ordenada direita, a descida da apresentao.
Algumas consideraes devem ser feitas para o preenchimento adequado do partograma:
a) Cada coluna equivale a 1 hora e cada linha a um centmetro de dilatao cervical e de descida
da apresentao.
b) Deve-se comear a marcar o valor da dilatao cervical (>3cm) esquerda na primeira coluna
no momento em que as contraes uterinas so efetivas. Em caso de dvida, aguardar 1 hora
e realizar novo toque.

971
c) Por conveno marca-se a dilatao cervical com um ponto e a apresentao e respectivo
desenho da variedade de posio numa circunferncia na mesma coluna de acordo com altura
da apresentao.
d) Traa-se direita da dilatao, ou seja, na hora imediatamente seguinte, uma linha ascendente
com inclinao de 45, que chamada de linha de alerta. Em paralelo, quatro horas aps,
assinala-se a linha de ao.
e) Realizam-se toques vaginais subseqentes a cada uma ou duas horas. A cada exame avaliar
dilatao cervical, altura da apresentao, variedade de posio, apagamento do colo,
atividade uterina, bolsa das guas, presena ou no de mecnio, FCF, presena ou no de
dips. No esquecer de preencher a hora em que foi realizado cada exame no quadrado da
hora real.
f) Cada coluna representa uma hora, se o prximo exame realizado aps duas horas, a segunda
coluna direita que dever ser preenchida, deixando em branco a primeira coluna.

g) Em partos de evoluo normal a curva de dilatao cervical se processa esquerda da linha

de alerta.

DISTOCIAS DO TRABALHO DE PARTO IDENTIFICADAS NO PARTOGRAMA

A) Fase ativa prolongada: A dilatao do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade
menor que 1cm/hora. A curva da dilatao ultrapassa a linha de alerta. Esta distcia,
geralmente, decorre de contraes uterinas no eficientes. A correo feita pela
administrao de ocitocina e/ou amniotomia.

972
B) Parada da dilatao: diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou
mais. Nesta distocia, a dilatao cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais na
presena de trabalho de parto. A causa principal deste parto disfuncional desproporo
cefaloplvica relativa ou absoluta. Na vigncia de desproporo cefaloplvica absoluta, a
resoluo da gestao feita pela cesrea. Considera-se desproporo relativa quando existe
defeito de posio da apresentao: deflexo ou variedades de posio transversa ou
posteriores. Amniotomia, deambulao da parturiente ou analgesia peridural podem
determinar evoluo normal do parto. Caso contrrio, orienta-se a cesrea.
C) Parto precipitado: diagnosticado quando o parto ocorre num perodo de 4 horas ou menos.
O parto precipitado pode ser espontneo, mas geralmente h associao com excesso de
ocitocina ou misoprostol. Quando presente taquissistolia e/ou hipersitolia pode acarretar
sofrimento fetal agudo.
D) Perodo expulsivo prolongado: Nota-se dilatao completa do colo e demora na descida e
expulso do feto.

A causa desta distocia, geralmente, deve-se a contratilidade uterina

deficiente. Sua correo obtida pela admnistrao de ocitocina, amniotomia e pela posio
vertical. Na falha dos procedimentos anteriores, tendo condies de praticabilidade,
recomenda-se frcipe.
E) Parada do perodo expulsivo: diagnosticada por dois toques consecutivos, com intervalo de
1 hora ou mais, com dilatao completa do colo uterino. A principal causa desta distocia a
desproporo cefaloplvica relativa ou absoluta. A presena de desproporo absoluta
indicao de cesrea. Na desproporo cefaloplvica relativa, com polo ceflico abaixo do
terceiro plano de Hodge e dilatao completa, o parto vaginal pode ser realizado aps rotao
manual da cabea do feto e aplicao de frcipe.

973

SEGUNDO PERODO
O incio do perodo expulsivo caracterizado pela dilatao completa do colo uterino e por puxos
involuntrios, freqentemente h ruptura espontnea de membranas.
Na maioria das maternidades, costume transferir a parturiente da sala de pr-parto ou do quarto
a uma sala de parto especfica no incio do segundo perodo. O ideal que a maternidade
oferea condies para que trabalho de parto de baixo risco e parto ocorram no mesmo local. Este
local deve ter banheiro, ser confortvel e garantir privacidade.
AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
A ausculta dos BCFs devem ser aferidas a cada 5 ou 10 minutos antes, durante e aps as
contraes uterinas12.
POSIO MATERNA
As mulheres devem adotar a posio que melhor lhes agradar, desde que evitem longos perodos
em decbito dorsal. Lembrar que a posio verticalizada diminui a durao do perodo expulsivo,
causa menos dor e a necessidade de episiotomia4.
EPISIOTOMIA.
A epsiotomia foi idealizada com intuito de prevenir o traumatismo perineal importante, como
laceraes do esficincter anal, o traumatismo da parede anterior da vagina, a incontinncia fecal e
urinria e ocorrncias de distrbios sexuais provenientes de dispareunia. No entanto, em recente
metanlise do Cochrane, os autores concluram que existe clara evidncia para restringir o uso da

974
episiotomia. Os resultados dessa reviso apontam para a superioridade da episiotomia seletiva
sobre a rotineira de maneira global13.
No h consenso sobre qual seria a freqncia ideal de episiotomia, mas alguns autores acreditam
ser 20% um nmero prximo do ideal, quando se restringi a realizao do procedimento para
indicaes especficas14. So duas as indicaes: sofrimento fetal e progresso insuficiente do
parto. Feita com tesoura ou bisturi, d-se preferncia pelas incises mdios-laterais e s realizar
aps rotao interna da cabea fetal. Quando indicada a episiotomia, faz-se a anti-sepsia da
regio perineal, das coxas e hipogstrico. Nas parturientes que no receberam analgesia de
bloqueio, deve-se fazer uma infiltrao em leque da regio perineal onde realizar a episiotomia
utilizando anestsico local sem vasoconstrictor.
MANOBRA DE KRISTELLER
a expresso do fundo uterino durante o perodo expulsivo. Esta manobra pode acarretar leses
maternas e fetais de monta, entre as quais se descreveu o descolamento prematuro da placenta e
embolia amnitica. Por isso essa manobra deve ser proscrita da obstetrcia, dando preferncia ao
frcipe de alvio naqueles casos com indicao de abreviar o segundo perodo do parto.
DESPRENDIMENTO DO CONCEPTO
Logo aps o desprendimento da cabea, deve-se limpar a boca e o nariz do feto com gazes e
aspirado quando presente mecnio.
Nos casos que o desprendimento dos ombros no se d espontaneamente, a cabea fetal segura
com ambas as mos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente com uma flexo e
abduo mxima dos membros inferiores da parturiente a fim de liberar o ombro anterior; em
seguida, uma leve trao para cima desprender o ombro posterior.

975

TERCEIRO PERODO
O terceiro perodo ou secundamento ou ainda dequitao carcteriza-se pelo descolamento,
descida e desprendimento da placenta e das membranas. A dequitao fisiolgica se d cerca de 5
a 10 minutos aps expulso fetal. So dois os tipos de mecanismos da dequitao fisiolgica:
1. Baudeloque-Schultze: caracterstico da placenta inserida no fundo uterino quando se
forma um cogulo retroplacentrio e o desprendimento pela parte fetal em forma de
guarda-chuva. O sangramento s ser visvel aps expulso da placenta. Ocorre em 75%
das vezes.
2. Baudeloque-Duncan: Ocorre na placenta inserida na parede lateral e iniciar a separao
pela sua borda inferior, exteriorizando-se por deslizamento. O sangramento acompanha o
descolamento e continua durante a descida da placenta. Ocorre em 25% dos casos.
CONDUTA EXPECTANTE VERSUS ATIVA
A conduta no terceiro perodo do parto pode ser expectante ou ativa. A conduta expectante
consiste em aguardar a dequitao espontnea, no mximo com ajuda da gravidade ou
estimulao dos mamilos. Ao contrrio, na conduta ativa utilizam-se as seguintes intervenes:
(1) adminstrao profiltica de ocitcicos logo aps o nascimento, (2) clampeamento precoce do
cordo umbilical e (3) trao controlada do cordo umbilical.
Recente metanlise concluiu que o manejo ativo diminui em aproximadamente 60% o risco de
hemorragia ps-parto. No entanto este resultado no claro para os pases industrializados15. O
uso rotineiro de ocitcicos aps o despreendimento dos ombros ou imediatamente aps o parto

976
est associado ao aumento de nusea, vmito e de elevao dos nveis tensionais. Tambm deve
haver precauo com a utilizao rotineira da trao controlada do cordo pela dificuldade de
definir o que seja controlada, em particular nas maternidades de ensino, o que poderia
aumentar o risco de inverso uterina.
CLAMPEAMENTO DO CORDO UMBILICAL
O clampeamento tardio, isto , depois de cessada a pulsao do cordo, em geral aps cerca de 3
a 4 minutos, no se registram efeitos adversos, alm de ser o modo fisiolgico de tratar o cordo
e parece prevenir anemia ferropriva na infncia16. O clampeamento precoce interveno que
deve ter indicaes precisas: isoimunizao ao fator Rh, sofrimento fetal, parto gemelar e mulher
HIV + 4.

EXAME DA PLACENTA
Aps a dequitao, deve ser realizada minuciosa inspeo dos anexos, assegurando que no
faltam estruturas placentrias.
SUTURA DAS LACERAES E DA EPISIORRAFIA
Devem ser suturadas as laceraes musculares com categute cromado 00 e com categute simples
00 os demais tecidos.
A sutura da episiorrafia principia pelo ngulo superior da ferida, na vagina, com pontos contnuos
de categute simples n00 at a carncula, em seguida utiliza-se categute cromado n00 em pontos
separados para aproximar o plano muscular e por ultimo realiza a sutura do restante da mucosa
vaginal e pele com categue simples n00 tambm em pontos separados.

977
QUARTO PERODO
Observar a paciente durante uma hora no ps-parto, na sala de parto, onde so
observados os sinais vitais, o grau de contratura uterina (formao do globo de segurana de
Pinard) e a presena ou no de hemorragia vaginal. Em caso de hemorragia, deve-se agir
prontamente (ver captulo de Hemorragia Ps-Parto).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1- ODriscoll K, Meagher D, Boylan P. Diagnosis of labor. Active management of labor.
3.ed. London: Mosby-Year Book, 1993. p 43.
2- Rezende J. O parto. Estudo clnico e assistncia. In: Obstetrcia. Rezende J. 10ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.
3- Romney ML, Gordon H. Is your enema really necessary? Br Med Journal 1981,
282:1269-71.
4- Relatrio de um Grupo Tcnico. Matenidade Segura. Assistncia ao Parto Normal: um
guia prtico.Sade Materna e Neonatal/Unidade de Maternidade Segura/Sade
Reprodutiva e da Famlia. Genebra:OMS, 1996.
5- Mckay S, Mahan C. Modifying the stomach contents of labouring women: why, how,
with, what success, and at what risks? How can aspiration of vomitus in obstetrics best
prevented? Birth 1988, 15:213-21.
6- Flynn AM, Kelly J, Hollins G, Lynch PF. Ambulation in labour. Br Med J 1978; 2:591-3.
7- Melzak R, Belaner E, Lacroix R. Labor pain, effect of maternal position on front and
back pain. J Pain syntom Manegem1991; 6:476-80.
8- Martins-Costa SH, Vida AMC, Chaves MTP, Ramos JGL. Assistncia ao Trabalho de
Parto. In: Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhes JA.Rotinas em
Obstetrcia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.
9- Barret JFR, Savage J, Phillips K, Lilford RJ. Randomized trial of amniotomy in labor
versus the intention to leave membranes intact until the second stage. Br J Obstet Gynecol
1992, 99:5-10.
10- Mckay S, Mahan C. Modifying the stomach contents of labouring women: why, how,
with, what success, and at what risks? How can aspiration of vomitus in obstetrics best
prevented? Birth 1988, 15:213-21.
11- Blanco JD & Finley BE. Induction and stimulation of labor. In: Pauerstein GJ (ed).
Clinical obstetrics. New York: John Wiley: 1987. p.495-01.
12- World Health Organization (WHO). Lancet 1994, 343:1399-04.
13- Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane review). In: The Cochrane
Library, issue 2, 2003. Oxford: update software.
14- Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine versus selective episiotomy: A
randomised controlled trial. Lancet 1993; 342:15178.

978
15- Prendiville WJ, Elbourne, MacDonald S. Active versus expectant management in the
third stage of labour. 2004 (The Cochrane Library, Issue 1.)
16- Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. Placental transfusion is a cheap and
physiological solution. Br Med J 1996, 312:136-37.

979

32. PARTO PLVICO

Sonia Regina Figueiredo

Conceito:
o parto onde o feto, em situao longitudinal, encontra-se com o plo plvico em contato com o
estreito superior da pelve materna e assim se insinua.
Incidncia:
A apresentao plvica ocorre em 3 a 4 % do total de partos. A incidncia diminui quanto maior
for a idade gestacional. Em gestaes antes da 28a. semana est presente em 25% dos partos, na
32a. semana este percentual cai para 7% e no termo ocorre de 1 a 3 % dos nascimentos.1
Fisiopatologia:
As ndegas e ps do feto promovem dilatao cervical mais lenta e mais deficiente por no
oferecerem uma boa cunha para o colo. Pode haver prolapso do cordo umbilical e as partes que
se apresentam ao parto so sucessivamente maiores e apresentando menor capacidade de
compresso, sendo conhecido como parto das dificuldades crescentes (Fernando Magalhes).
Etiologia:
So fatores predisponentes para a ocorrncia de apresentao plvica a prematuridade,
malformaes e tumores uterinos, multiparidade (relaxamento uterino), vcios plvicos,
malformaes fetais, distrbios do lquido amnitico, brevidade do cordo, localizao
placentria e gestaes mltiplas.2
Classificao:
Existem dois tipos ditos fundamentais:

980
Apresentao plvica completa o feto tem as pernas fletidas sobre as coxas, com os ps
prximos aos genitais.
Apresentao plvica incompleta, tambm chamada modo de ndegas o feto tem os
membros em extenso ao longo do ventre.
Com o evoluir da dilatao cervical, podem surgir as variedades ditas secundrias:
Apresentao plvica incompleta, modo de ps ocorre exteriorizao, pelo colo uterino,
de um ou de ambos os ps.
Apresentao plvica incompleta, modo de joelhos ocorre sada do joelho, pela flexo
da perna sobre a coxa.
A mais freqente a apresentao modo de ndegas, presente em 50 a 70%, seguida pela plvica
completa, que ocorre em 5 a 10%, ficando as demais com os restantes 10 a 30%.1
O ponto de reparo fetal nas apresentaes plvicas o cccix, o ponto de referncia o sacro, a
linha de orientao o sulco interglteo e o dimetro de insinuao o bitrocantrio.3
Configuram-se, portanto, as variedades de posio SEA, SEP, SDA, SDP, SP, SS, SET e SDT.
As mais freqentes so as esquerdas anteriores.
Diagnstico:
A apresentao plvica pode deixar de existir a qualquer momento prximo ao parto, por rotao
do feto, assim importante confirmar o diagnstico no incio do trabalho de parto.
Pela anamnese pode-se suspeitar de apresentao plvica se as pacientes informam sentirem os
movimentos de pequenas partes fetais no baixo ventre.
Na palpao, utilizando-se as manobras de Leopold, observa-se o plo plvico na escava e o plo
ceflico no fundo uterino.
Na ausculta, o foco fetal est presente nos quadrantes superiores do abdome materno, acima da
cicatriz umbilical.

981
Ao toque vaginal identificam-se as ndegas, o sulco interglteo, o nus, os rgos genitais e, se
presentes, os ps. Pode ocorrer sada de mecnio na luva de toque.
O exame ultra-sonogrfico (USG) confirma o diagnstico antes do trabalho de parto.
importante para avaliar o volume do plo ceflico e demonstrar a existncia de anomalias
congnitas fetais. Se evoluir para parto normal, a USG pode determinar o tipo de apresentao
plvica presente e o grau de flexo da cabea fetal, alm da localizao placentria.
Se disponveis, tambm podem ser teis ao diagnstico, a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica, que oferecem subsdios sobre a configurao da plvis materna e seus
dimetros.4
Diagnstico Diferencial:
Importante fazer o diagnstico diferencial entre a ndega fetal, com a bolsa amnitica
protusa e a presena de bossa serosangnea percorrer toda a circunferncia da
apresentao para identificar as estruturas sseas.
Fazer a diferena entre ps e mos reconhecer o calcanhar e o grande artelho; as mos
tm o reflexo da preenso; nos ps, as pontas dos dedos esto em linha reta, enquanto nas
mos esto em linha curva.2
Na apresentao de face h a presena da pirmide nasal e os ossos malares e a boca
formam os vrtices de um tringulo, enquanto na apresentao de ndegas, as
tuberosidades isquiticas e o nus formam uma linha reta. A boca no circular e tem no
interior a lngua e podem haver movimentos de suco, enquanto no nus o dedo pode ser
retirado tinto de mecnio.2
Prognstico:
Morbidade materna

982
Devido a grande freqncia dos partos operatrios, h um substancial aumento da morbidade
materna e at um discreto aumento da mortalidade. Manipulaes do canal de parto elevam o
risco de infeco. Podem ocorrer rotura uterina, laceraes do colo, prolongamentos da
episiotomia, levando a roturas perineais de 3o. e 4o. graus. A anestesia para relaxamento uterino
pode levar a atonia uterina e hemorragia ps-parto.4
Morbidade e mortalidade fetais
O prognstico fetal no parto plvico consideravelmente pior do que no parto de vrtice. A
mortalidade perinatal duas a quatro vezes maior na apresentao plvica, independente da via
de parto. A perda fetal ocorre principalmente por

prematuridade, anomalias congnitas e

tocotraumatismo. Leses do plexo braquial, fraturas de mero, clavcula e fmur nem sempre
podem ser evitadas.

Mecanismo de Parto
Na apresentao plvica, as partes fetais que vo se apresentando para o parto so cada vez
maiores e menos compressveis. O cordo umbilical sofre compresso no canal de parto, assim
uma vez que a pelve fetal ultrapassou o intrito vaginal, o abdome, trax, braos e cabea devem
exteriorizar-se o mais breve possvel.
Na insinuao, o bitrocantrio ocupa um dos dimetros oblquos da pelve. O quadril anterior
desce primeiro, seguido do posterior e, ao alcanar o estreito inferior da bacia, roda 45,
colocando o bitrocantrio no dimetro antero-posterior. Continua a descida at o perneo ser
distendido pela apresentao e o quadril anterior aparecer na vulva. Ocorre flexo lateral do
corpo fetal que coloca o quadril anterior no subpube. Ento o quadril posterior retropulsa e
desprende-se. A seguir ocorre a expulso completa do quadril anterior, dos membros e do tronco,
que pode ser espontnea ou com leve trao. Segue-se rotao externa que leva o dorso fetal a

983
ficar anteriorizado, com o biacromial se insinuando no oblquo da bacia. H rotao interna que
orienta o biacromial no sentido ntero-posterior. O acrmio anterior, voltado para o pube, se
desprende e aps retropulso do cccix, seguido pela espdua posterior. Imediatamente a
cabea, que deve estar flexionada sobre o trax, penetra na pelve, por um dos dimetros oblquos.
Ocorre ento sua rotao interna, que vai trazer a nuca para a snfise pbica. A fronte fetal recalca
o cccix, desprendendo-se, sucessivamente, os dimetros suboccipcio-mentoniano, suboccipciofrontal e suboccipcio-bregmtico.4
Conduzindo o parto em apresentao plvica (OMS):5
Instale uma venclise em veia perifrica da paciente
D suporte emocional e coloque a paciente em posio de Laborie Duncan
Providencie todo o material: frceps de Piper, valva de Doyen e material de reviso
de colo
Se necessrio, faa um bloqueio pudendo
Faa as manobras gentilmente, sem utilizar fora
Parto das ndegas e pernas
Quando as ndegas fetais atingirem a vagina e o colo estiver totalmente dilatado,
estimule a paciente a fazer fora durante as contraes
Abra uma episiotomia
Deixe o corpo do concepto sair espontaneamente, at a altura do umbigo
Faa uma ala de cordo para evitar estiramentos e compresso
Gentilmente segure as ndegas cobertas com uma compressa, mas no puxe
Se as pernas no delivrarem de forma espontnea, delivre uma de cada vez
empurre a parte posterior do joelho para dobrar a perna

984
apreenda o tornozelo e delivre o p e a perna
segure o feto pelo quadril, nunca pelo abdomem, que pode lesar rins e fgado
Parto das espduas
Permita que os braos saiam espontaneamente um por um
Se isto no ocorrer, introduza um dedo acompanhando o brao at a dobra do
cotovelo e traga o brao, fazendo a mo passar pela frente do rosto do beb
(Manobra de Pajot)
Se o brao estiver acima da cabea ou dobrado atrs do pescoo, use a manobra de
Lovset ( segure as ndegas e gire o corpo fetal, aplicando pequena trao para trazer
o brao para frente). Com o outro brao, proceda da mesma forma.
Se houver dificuldade em girar o corpo, faa o delivramento do ombro posterior
primeiro, elevando o corpo do feto pelos tornozelos (Manobra de Deventer-Mller)
Parto da cabea fetal
Solicitar ao auxiliar para comprimir a regio suprapbica para evitar a deflexo da
cabea fetal
Tracionar suavemente o tronco fetal colocando o suboccipcio em contato com o
subpube ( realizando o hipomclio) e levantar o corpo fetal no sentido do abdome
materno (Manobra de Bracht) Figura 1
Se no surtir efeito, colocar o primeiro e o terceiro dedos da mo nos ossos da face
do feto e o segundo dedo dentro da boca e puxar a mandbula para baixo pra fletir a
cabea (Manobra de Mauriceau)
Se no houver desprendimento da cabea, aplicar o frceps de Piper -

985

Figura 2
Cateterize a bexiga
Envolva o corpo fetal com uma compressa e pea para o auxiliar elevar o
corpo do concepto
Aplique a colher esquerda e depois a colher direita
Flexione e tracione a cabea fetal
Entre os procedimentos para extrao da cabea derradeira, manter valva de Doyen na parede
posterior da vagina, permitindo oxigenao fetal enquanto se delibera pelas condutas Figura 3.
Aspectos importantes para serem lembrados:
O parto plvico no feto prematuro traz problemas maiores, em virtude da cabea fetal ser
proporcionalmente maior que o corpo nestes fetos, podendo haver o parto do plo plvico
fetal e o plo ceflico ficando retido pelo colo no totalmente dilatado.4
Acidentes com o cordo umbilical, como prolapso so mais freqentes nas apresentaes
plvicas, sendo encontrado em 0,5% nas apresentaes de ndega, 5% nas plvicas
completas e chegando a at 15% nas demais. A brevidade de cordo tambm mais
freqente.
Manter as membranas ntegras o maior tempo possvel favorece a dilatao do colo e
evita o prolapso de cordo.
O parto deve ser assistido por equipe multidiciplinar com obstetra experiente, um auxiliar,
anestesista e neonatologista presentes na sala.
Fetos menores do que 26 semanas de gestao devem nascer por via transpelviana
Via de Parto:

986
A via de parto na apresentao plvica no encontra consenso entre os obstetras. Embora
aceita uma maior liberdade na indicao do parto operatrio, muitos no aceitam sua indicao
sistemtica.
Em 2000 foi publicado um estudo multicntrico randomizado comparando o parto vaginal
e o parto cesariana programados, em pacientes com fetos em apresentao plvica a termo.
Foram includas no estudo 2083 mulheres, divididas nos dois grupos. O estudo foi interrompido
em virtude da demonstrao de menor mortalidade perinatal no grupo do parto cirrgico de 13
por 1000 para 3 por 1000 nascimentos, alm da reduo de morbidade fetal importante de 3.8
para 1.4%.6
Vrios autores questionaram estes resultados, observando que um subgrupo da
amostra teve resultado bastante satisfatrio no parto vaginal, que o estudo no teve poder para
demonstrar. Pensando assim, enumeram os fatores que poderiam favorecer um parto por via
vaginal, a saber:7
Obstetra experiente, com pleno domnio das manobras para o parto plvico.
Circunstncias fetais favorveis como: peso fetal adequado, apresentao de ndegas,
placenta funcionante, gestao a termo e flexo da cabea fetal comprovada.
Circunstncias maternas favorveis como: pelve adequada, multiparidade e cooperao
materna no parto.
Possibilidade de monitoramento adequado da freqncia cardaca fetal.
Possibilidade de realizar rapidamente uma cesrea, se necessrio.
Preferncia da paciente pelo parto vaginal.

987
Verso Externa
A verso externa preconizada por diversos autores, reduzindo em 50% o ndice de cesrea.
Deve ser realizada nas gestaes a termo, em ambiente hospitalar, com auxlio de toclise,
anestesia locorregional e monitorizao da freqncia cardaca fetal. Entre os riscos do
procedimento destacam-se descolamento prematuro de placenta, fraturas fetais, rotura de
vsceras, trabalho de parto e amniorrexe prematura, etc. Raramente praticada em nosso meio.1

Figura 1 Manobra de Bracht

988

Figura 2 Aplicao do frceps de Piper

989

Figura 3 Valva de Doyen posicionada para permitir oxigenao

do feto.

Referncias Bibliogrficas:

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7. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists.
College Statement. Breech deliveries at term. March 2005.

990

63. FRCIPE
Ccero Ferreira Fernandes Costa

Descrio do Instrumento.
Existem vrios modelos de frcipe entre os quais listamos:
1. Simpson (modificado por Delee e por Barnes)
2. Pipper (cabea derradeira)
3. Kielland
4. Barton
5. Demelin

Divide-se o frcipe em dois ramos, direito e esquerdo e cada um deles compe-se de

colher, articulao e cabo.
Nos modelos cruzados cada ramo empunhado pela mo homloga da colher e estando
em posio, a face cncava olha para dentro, o bico para adiante, com a borda cncava para cima.
Nos frceps de ramos paralelos ou convergentes as colheres so empunhadas pela mo
heterloga do ramo do frcipe, isto , o ramo esquerdo segurado pela mo direita e o direito
pela mo esquerda. Cada colher constituda de jumlios ou hastes que delimitam as janelas ou
fenestras.
As colheres, graas as fenestras, tornam-se mais leves, propiciando assim maior solidez da
pega, herniando o couro cabeludo atravs das janelas.
Os cabos so retos, geralmente sulcados para apoio dos dedos das mos que os sustenta,
alguns com expanso lateral, a asa do frcipe, homnima da colher qual pertence.

991

Articulaes
a) Por encaixe ou articulao inglesa- frcipe de Simpson
b) Por parafuso mvel, de padro francs.
c) Por parafuso fixo, de fabricao alem
d) Por barra transversal articulao do frcipe de Demelin
e) Articulao mvel, o ramo esquerdo tem dispositivo que permite o deslisamento do ramo
direito. Tem como exemplos o frcipe de Kielland e o de Barton.

Existem inmeros modelos de frcipe mas a obstetrcia moderna resolve-se com trs tipos
escolhidos:
1. Simpson
2. Kieland
3. Pipper

O frcipe de Simpsom o mais utilizado, pois se destina s aplicaes anteriores e em OP.

O de kielland nas variedades transversas occipto-posteriores em OS e defletidas.
O frcipe de Pipper utilizado na cabea derradeira do parto plvico.
As aes do frcipe
a) Preenso
b) Biparietomalomentoniana (pega ideal)
c) Frontomastoidea (lesiva ao feto)
d) Occipitofrontal (no pega)

992
e) Trao
Deve ser realizada aps o toque para verificar a solidez da pega. Deve ser descendente,
seguindo a direo de Sellheim

Rotao
O frcipe no ideal para a rotao a no ser a de 45.
Para as rotaes de 90 e 135 a preferncia deve ser dada ao frcipe de Kielland

Classificao
Alto
a) Vrtice acima do plano que passa pelas espinhas citicas.
b) Plo no insinuado.
c) Biparietal altura ou acima do estreito superior da bacia.

Mdio
a) O plo ceflico j franqueou o estreito mdio, porm no atingiu ainda o estreito superior

Baixo
a) Cabea fetal visvel na contrao uterina, cabea j rodada.
b) Frcipe de alvio ou profiltico, descida completa do plo ocupando toda escavao
plvica, rotao j efetuada, sutura sagital em OP ou OS. O frcipe praticamente
aplicado para defletir o plo ceflico1,2,3,4,5.

993

Condioes de Aplicabilidade
a) Proporcionalidade cfalo-plvica.
b) Feto vivo ou morto recentemente.
c) Permeabilidade do canal parturitivo.
d) Colo completamente dilatado.
e) Bolsa rota.
f) Diagnstico inequvoco da variedade de posio.
g) Obstetra bem treinado na aplicao do instrumento.

Indicaes
a) Proteo do plo ceflico nos prematuros (frcipe de Simpson pequeno).
b) Sofrimento fetal agudo.
c) Perodo expulsivo prolongado.
d) Exausto materna.
e) Bloqueios anestsicos (peridural e raque).
f) Discinsias.
g) Distenso segmentar.
h) Cabea derradeira (parto plvico).
i) Profilaxia de complicaes maternas (cardiopatias, pneumopatias, etc).
j) Infeco intraparto.
k) Grandes hrnias abdominais.
l) Certas condies neurolgicas.
m) Cicatrizes uterinas.

994
n) Prolapso do cordo.
o) Prolapso irredutvel dos membros.
p) Descondicionamento psquico.

Tcnica
1. Toda a assepsia e antissepsia como se fssemos realizar uma operao abdominal.
2. Obstetra e auxiliar devidamente paramentados.
3. A paciente anestesiada colocada na posio de litotomia, faz-se o cateterismo vesical.
4. Toque manual aprofundado, aquilatando-se do grau de aprofundamento do plo e da
variedade de posio.
5. Apresentao do instrumento articulado vulva como se estivesse aplicado.
6. Episitomia mdio lateral se o perneo ntegro.
7. Escolha da 1 colher a ser introduzida na vulvo-vagina. Nas variedades anteriores,
esquerda ou direita ou em OP, escolher a colher homloga da posio.
8. Nas variedades diretas OP ou OS, escolher a colher esquerda.
9. Nas variedades posteriores escolher a colher heterloga da posio. Como as OIEA
representam 60 a 65% das variedades de posio e as OIDP 30% e as diretas 5%,
praticamente a escolha da 1 colher a ser introduzida a colher esquerda que dever ser
empunhada pela mo do mesmo nome, ou seja, a mo esquerda6,7.
10. Introduo da colher esquerda. precedida da introduo da mo-guia que ser locada
sobre a concavidade sacro-ilaca direita.
11. Antes, tem-se o cuidado de avisar o auxiliar para apoiar o fundo uterino de maneira firme
e assim evitando o deslocamento do plo para cima pela mo guia.

995
introduo da colher se faz de acordo com a espiral de La Chapelle, isto , movimento
trplice de abaixamento, translao e trao.
12. A introduo da colher direita feita com a mo direita e apenas o indicador e o dedo
mdio sero introduzidos na vagina como guia.
13. A articulao do frcipe se faz pela aproximao das colheres que no devem apresentar
angulao. Na presena desta estaremos diante de dois impasses ou falta de
aprofundamento das colheres o que facilmente corrigvel, ou diagnostico errado da
variedade de posio. Neste caso, ter-se- que desarticular o frcipe, corrigir o
diagnostico da variedade de posio e fazer nova aplicao.

Trao
Antes de come-la, convm fazer um toque confirmando a solidez da pega afastando a
possibilidade de incluso das partes moles.
A trao de maneira suave e aproveitando-se da contrao uterina. A trao vai-se
horizontalizando proporo que o polo ceflico desce s ento procura-se encaixar o occpito
em direo a snfise pbica e em seguida elevam-se os ramos dos frcipe. Quando os perietais
comearem aflorar a vulva, hora de desarticular o frcipe, 1 retirando-se a colher que foi
colocada por ltimo, geralmente a colher direita5,8.

Reviso do canal do parto.

Esta imperativa depois de toda aplicao de frcipe. As laceraes de vagina so
freqentes e as vezes cursam com sangramentos de difcil coibio, principalmente quando se
assestam nos fundos de sacos vaginais.

996
Consideraes Finais

1. A trao do frcipe deve ser feita com toclogo sentado e com os ps aproximados.
2. A nica fora deve ser a flexo do brao.
3. Nas occpitos-sacras, retira-las como tal, no fazendo a rotao para OP.
4. Mesmo na ausncia de sangramento aps a aplicao do frcipe, a reviso do canal do
parto e imprescindvel.
5. Nas variedades transversas, tentar previamente rod-las com a mo para a frente e somente
no malogro aplicar o Kielland.
6. Quando o aplicao foi deste ltimo tambm fazer a reviso do segmento inferior.

Referncias Bibliogrficas
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997

64. OPERAO CESARIANA

Ccero Ferreira Fernandes Costa
Conceito: diz-se da laparotomia seguida de histerotomia da retirando-se o produto da
concepo. Microcesrea a que se realiza no segundo trimestre da gravidez.
Incidncias e indicaes: operao cesariana assunto dos mais atuais, desperta interesse
pela incidncia sempre crescente parte justificada pelo aperfeioamento da tcnica cirrgica, a
segurana da anestesia , a reposio adequada das perdas sanguneas e o advento de antibiticos
cada vez mais potentes. Tudo isto tornou o talho cesreo uma via segura interrupo da
gravidez. J no mais se justifica, luz do grau de evoluo que atingimos, a tolerncia dos
partos exaustivos, laboriosos, a verso interna, as aplicaes de frceps mdio e alto. Tudo
resumido de maneira singela atravs da tomotcia. .
No entretanto, a operao cesariana interveno incua, tem patologia prpria que
jamais poder ser desprezvel. Apesar de todos os avanos referidos so ainda considerados
significativos os coeficientes de morbiletalidade materna e perinatal.
No segundo simpsio internacional havido em Campinas entre 5 e 6 de setembro de 2002
intitulado Cesrea: avaliao e propostas de ao foi a incidncia apresentada da cesrea tanto
no Brasil como na Amrica Latina e nos pases desenvolvidos do mundo. Apresentaram as
seguintes taxas: Brasil 31%, E. Unidos 25%, Canad 20%, Portugal 16%, Dinamarca 13% e
Frana 11%.
Nos ltimos 10 anos vem sendo estimulado no Brasil o declnio da taxa de cesrea graas
ao empenho do Ministrio da Sade, WHO, OPAS, FEBRASGO, Universidades e ONGS,
incentivando o parto transpelviano e o processo de humanizao obsttrica.

998
De 1994 a 2001 foram estes os ndices de cesrea no Brasil apresentados pelo SUS e
SINASC (Sistema de informaes sobre nascidos vivos):

1994 32,4%
1995 32,5%
1996 32,3%
1997 32,0%
1998 28,4%
1999 25,0%
2000 23,9%
2001 24,8%

O SINASC mostra ainda a distribuio das taxas de cesrea nas diferentes regies do pas de
1995 e 2000.

Regies

1995

2000

Sudeste

47%

46,4%

Centro Oeste
Sul

49%
46%

Norte
Nordeste

46%
29%

24%

47%

25%
25,5%

999

Indicaes
a) Maternas
b) Fetais
c) Anexiais

Indicaes Maternas
a) Cesrea anterior 20,21
b) Cesrea clssica ou em T invertido
c) Duas ou mais cesreas anteriores
d) Cesrea recente:h menos de 2 anos
e) Infeco puerperal pregressa
f) Operao de Kelly-Kennedy
g) Desproporo cfalo-plvica por macrossomia, vcio plvico, ou hidrocefalia.
h) Herpes genital em atividade
i) Condilomatose extensa vulvo-perineal.
j) Tumores prvios
k) Cncer do colo do tero.
l) Discinsias graves irresponsivas teraputica julgada adequada.
m) Distcias de colo (rigidez, tumores).

1000
n) Atresia vaginal
o) Morte recente da prenhe com feto presumivelmente vivo e vivel.

Indicaes fetais: (face, mento anterior, mento, oblquas, crmicas e plvicas)16,17,18,19

a) Sofrimento fetal agudo.
b) Macrossomia fetal
c) Gemelidade quando um ou dois fetos esto em apresentao anmala.
d) Malformaes fetais (gmeos acolados, espina bfida, meningomielocele e gastroquise).

Indicaes anexiais:
a) placenta prvia
b) DPPNI
c) Prolapso do cordo umbilical com feto vivo

INDICAES DE CESREA BASEADA EM EVIDNCIAS.

Harbour F Miller2 estaturam nveis de evidncias sugeridos pela rede de trabalho do

intercolegiado de guias clnicas da Esccia em 4 itens:
1 + Revises sistemticas ou metanlise de investigaes clnicas aleatorizadas de alta
qualidade metodolgica ou investigaes clnicas aleatorizadas de alta qualidade metodolgica
com risco baixo de viezes5,12.
1. Revises sistemticas ou metanlise de investigaes clnicas aleatorizadas ou
investigaes clnicas aleatorizadas com alto risco de viezes

2+

1001
Revises sistemticas de estudo de coorte ou de casos-controle de alta qualidade
metodolgica ou estudos de coorte ou de casos-controle de alta qualidade metodolgica
com risco baixo de viezes, fatores confundidores ou efeito de azar e com uma
probabilidade alta que a relao seja causal.
2. Revises sistemticas de estudo de coorte ou de casos-controle ou estudo de coorte ou de
casos-controle com risco alto de viezes, fatores confundidores ou efeitos do azar e com
uma probabilidade alta que a relao no seja causal.
3. Estudos no analticos (reportagens de casos ou srie de casos).

Segundo este critrio as indicaes de cesrea se dividem em indicaes absolutas e outras

indicaes.

Indicaes Absolutas
So aquelas nas quais a cesrea a nica tcnica segura como trmino de gravidez em que
o feto ou a me morreriam se no se pratica a operao cesariana.
Levando-se em considerao imperiosa evidncia no requerem passar pelo crivo das
investigaes clnicas aleatorizadas para comprovar a sua eficcia comparada ao parto
transpelviano, Neste tpico se incluem, placenta prvia oclusiva, prolapso de cordo com feto
vivo, iminncia de rotura uterina, ruptura uterina e descolamento da placenta normalmente
inserida grave. As indicaes em epgrafe representam entre 5,8% e 8,5% de todos os partos2.

Outras Indicaes
Cesrea prvia (nvel de evidncia 2+). As diferentes metanlises existentes sobre o assunto
em pauta sugerem que a mulher cesariada que se submete a nova cesrea est mais sujeita a

1002
morbilidade febril materna, transfuso de sangue e histerectomia, enquanto as que se submeteram
ao parto transpelviano tiveram mais mortalidade perinatal, rotura do tero e baixo apgar do 5
min. No, h portanto, atualmente reviso da biblioteca Cochrane que avalie esse tpico.
Apresentao plvica a termo (nvel de evidncia 1+).
A biblioteca Cochrane identificou 3 estudos em que a cesrea eletiva planejada versus parto
normal planejado para apresentao plvica de termo com os seguintes resultados:
O risco do resultado combinado de mortalidade perinatal X neonatal ou morbidade neonatal
severa foi significantemente mais baixa no grupo de cesrea do que no grupo de parto vaginal:
(RR 0.31: IC 95% 0.19-0.52) Nesta mesmo metanlise h evidncias que a verso ceflica
externa para fetos de termo em apresentao plvica reduz a cesrea em quase 50%, sem efeitos
negativos na mortalidade perinatal tanto nos paises desenvolvidos quanto nos pases em
desenvolvimento. Concluem os autores: a cesrea planejada para fetos em apresentao plvica
de termo deve ser considerada unicamente quando se tem tentado uma verso externa ceflica e
tem resultado em malogro3.
Sofrimento fetal, 2 gemelar em apresentao ceflica (nvel de evidncia 1-) e feto
pequeno (nvel de evidncia 1-) e infeco materna por HIV (nvel de evidncia 1+).
O Colgio Americano de Obstetras e Gineclogos recomenda a cesrea programada para
mulheres com nveis de RNA HIV maiores de 1000 cpias/ml, enquanto que para as mulheres
com nveis de RNA HIV menores que 1000 cpias/ml, a opo de cesrea deve ser discutida com
a paciente ainda que em tais casos o benefcio poderia ser menos claro4.

Pr-Operatrio
a) Tricoxisma pouco antes da cirurgia, no realizar embrocao a no ser que haja infeco
intraparto ou bolsa rota ha mais de 24 horas.

1003
b) Recomenda-se banho aps o tricoxisma, ensaboando-se bem, principalmente a genitlia e
a cicatriz umbilical.

Ps-Operatrio
Prescrito pelo cirurgio para 24 horas. A hidratao ser 2:1 (soro glicosado/ soro
fisiolgico) com mdia de 500ml para cada 4 horas.
A analgesia, se necessrio, ser feita com dipirona por via intramuscular ou retal (os
opiceos administrados por ocasio da anestesia de bloqueio diminuem ou abolem a necessidade
de analgsicos imediatos).
O antibitico profiltico deve ser administrado logo aps a laqueadura do cordo umbilical,
1 g de cefalotina ou cefazolina.
O ergotnico s dever ser empregado em presena de atonia uterina irresponsiva
ocitocina.
Deve ser recomendada bolsa de gelo no abdome nas 4 primeiras horas do ps-operatrio.
A deambulao ser permitida logo a paciente apresente disposio para tal.
A alimentao liquida ser permitida a partir de 6 horas decorridas do ato operatrio.
Dieta livre a partir do surgimento dos rudos hidroarios.
Sinais vitais de hora em hora nas primeiras 6 horas e a seguir de 4 em 4 horas durante 24
horas.

Referncias Bibliogrficas

1004
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1006

65. TCNICA DA OPERAAO CESARIANA

Ccero Ferreira Fernandes Costa

Damos preferncia inciso de Pfannenstiel que realizada, obedecendo rigorosamente

prega suprapblica, em uma extenso mdia de 12cm. Havendo cicatriz prvia com a mesma
orientao, ser removida nesta oportunidade. A escolha recai na inciso longitudinal se,
porventura, j existe uma cicatriz pubo-umbilical ou, ainda, nas urgncias extremadas, mais
frequentemente traduzidas pela morte fetal iminente.
Prossegue-se na seco do subcutneo, laqueando-se os vasos com maior sangramento e
pe-se a descoberto a aponeurose que desnudada em largura de cerca de trs centmetros em
toda a sua extenso. agora fendada na sua parte mdia com auxlio de bisturi e seccionada para
um lado e para o outro em orientao cncava para cima, at extrapolar um pouco os limites da
pele j fendada. Disseca-se a aponeurose para cima em uma extenso de oito a dez centmetros a
depender do menor ou maior campo que se deseje. A seguir e no lado oposto, faz-se igualmente a
sua desinsero das estruturas circunvizinhas, pondo-se em evidncia os msculos piramidais.
Procura-se a linha mdia e penetra-se entre os retos com auxlio digital, separando-os. Uma
vez identificado o peritnio parietal, promove-se a sua trao para cima com pinas de Crille,
tendo-se o cuidado de no incluir vsceras subjacentes. Incisa-se entre as pinas e se imiscui pela
brecha recm-formada um indicador e com o homlogo do auxiliar levanta-se todo o peritnio e
se incisa caudalmente e depois no sentido cranial, assim se expondo a cavidade peritoneal e o
prprio tero. Ordena-se posio de Trendelenburg no pronunciada. Ape-se vlvula
suprapbica (Balfour) e pe-se a descoberto o segmento inferior do rgo-matriz. Maioria das
vezes, dispensa-se o afastador. A mais ou menos dois centmetros acima da prega de reflexo da

1007
bexiga, com o auxlio da tesoura delicada, disseca-se o peritnio visceral no sentido cncavo para
cima e numa extenso mdia de 10 cm. Obedecendo ao mesmo sentido da inciso anterior,
secciona-se suavemente o miomtrio com bisturi, apenas injuriando as miofibrilas mais
superficiais. Tempo importante o que vem a seguir: ainda com auxilio do escapelo e utilizando-se
apenas a sua ponta faz-se, paulatinamente, uma brecha mais profunda, no meio do traado
anterior. Esta seco deve ser lenta e cuidadosa e cada mnima progresso do tecido miometrial
deve ser acompanhada pelo auxiliar no sentido de deixar a ferida exangue e bem evidente.
Aprofundados trs milmetros, agora com o cabo do bisturi procuramos intromet-lo na brecha
histerotmica, orientando-o no sentido da profundidade e um pouco para cima. O uso de
instrumental cortante ou contundente, neste tempo operatrio, pode redundar em leso fetal.
Franqueada a cavidade uterina, penetra-se um indicador e depois o outro e atravs de trao
suave faz-se a divulso de toda a camada miometrial no sentido transversal e cncavo para cima
em extenso suficiente passagem do feto. Deve-se realizar amniotomia se a bolsa est ntegra.
Deixa-se escoar o lquido amnitico, enxugando-o com compressa grande. Se h presena de
mecnio, este tempo deve ser mais exaustivo ainda, na profilaxia da sua aspirao pelo concepto,
principalmente se deprimido.
S agora procuramos imiscuir a mo com a palma voltada para cima entre o plo fetal que
se apresenta rea do estreito superior da bacia e a face posterior da snfise pbica. E a mo vai
progredindo atravs do desfiladeiro plvico at contornar a parte mais baixa da apresentao
quando ento promove-se a luxao do plo ai encontrado. Passo a seguir, apanha-se a cabea
desprendida com ambas as mos, removem-se as secrees, quando ento executamos a rotao
externa e a flexo da mesma para baixo e deps para cima, assim promovendo-se o
desprendimento dos ombros e do prprio feto. Parelhamente o auxiliar pressiona o fundus uteri ,
ajudando no desprendimento.

1008
Inoculam-se 2,5UI de ocitocina diludas em 9cm3 de gua destilada nos marcapassos do
tero, na face anterior e nas extremidades da histerotomia, em quantidades iguais a 2cm3 em cada
referncia anatmica citada. Massageia-se o tero sem remov-lo do abdome e assim
determinamos a sada da placenta. Se a manobra no resulta exitosa, realizamos a curagem.
Toda ferida histerotmica deve ser enxuta com compressas grandes cata de vaso calibroso
sangrante que, uma vez surpreendido, laqueado.
A cavidade uterina deve ser inventariada procura de solues de continuidade, septos,
sangramentos anmalos e, principalmente, restos cotiledonrios e membranas.
A valva suprapbica que foi removida por ocasio da luxao do plo volta agora posio
primitiva, propiciando melhor campo operatrio no preparo da ferida para a sutura. A borda
inferior, muitas vezes, deve ser reparada com pina atraumtica, Allis ou Foerster. Os menos
avisados podem confundir a salincia interna da face posterior do segmento inferior com a borda
inferior e sutur-la margem superior, deixando a verdadeira borda inferior completamente
livre, ocasionando, alm de loquiometria, possveis sangramentos e infeco.
Na sutura da ferida histerotmica de melhor alvitre utilizarem-se pontos separados, em
plano nico, categute cromado zero, sem apertar exageradamente, conservando-se a distncia
mdia de um centmetro entre os pontos.
Se a decdua no sangrante nem tampouco sangra exageradamente a parede miometrial,
prefervel deixar a primeira excluda da sutura (profilaxia de adenomiose). Esta s dever ser
contnua em presena de sangramento avultado ou quando as tubas vo ser laqueadas. Mesmo
assim, so indispensveis pontos separados de reforo.
A sutura primeiramente descrita, pontos separados, em detrimento do maior consumo de
tempo na sua execuo, afronta com mais preciso as bordas da ferida miometrial, propiciando

1009
cicatriz ulterior mais regular e consistente, conforme demonstraram Baker, Poidevin, Menegoci
& Neme e Oliveira.
Este tempo operatrio, dever ser empreendido com o tero intracavitrio menor risco de
infeco (o que no sancionado por Hershey e Quilligan) e tcnica operatria mais elegante,
condizente com o toclogo dos dias atuais.
A exteriorizao do tero poder acarretar dificuldades no seu retorno posio primitiva e
se porventura as tubas forem laqueadas, acresa-se o risco de destacamento da sutura tubria,
quando do retorno do rgo-matriz, pelo atrito com a brecha abdominal angustiada.
Sutura ou no do peritnio visceral em pontos corridos com categute zero simples tipo
sertix5.
Procede-se agora reviso dos anexos, simplesmente deslocando o tero intracavitrio para
um lado e a seguir para o outro. Nas cesreas efetuadas aps trabalhos de parto exaustivos, j
com distenso segmentar, prolongados, hipercinticos, a face posterior do tero deve ser
inspecionada procura de solues de continuidade. O mesmo aconselhamento valido para os
casos de cesrea iterativa, principalmente se submetida previamente a trabalho de parto.
Com auxlio de gaze montada em pina atraumtica, procede-se agora toalete da cavidade
peritoneal com o auxiliar levantando a parede do flanco munido de valva de Doyen.
Fechamento do peritnio parietal em sutura contnua de categute zero simples agulhado.
Trs ou quatro pontos de aproximao dos retos abdominais com o mesmo fio. Nova reviso da
hemstase.
Sntese da aponeurose com categute zero cromado em pontos separados. Presente
obesidade ou outras condies que impliquem em maior solicitao da parede, melhor opo ser
o fio de algodo zero.
Aproximao do subcutneo sem deixar espao morto com categute dois zeros agulhado.

1010
Sutura intradrmica com vicryl quatro zeros.
Em algumas oportunidades, que no so raras, a tcnica descrita no pode ser seguida em
virtude de algum bice surgente de assiduidade cada vez mais freqente proporo que se
desmesura a repetio da cesrea na mesma paciente. Apreciamos algumas eventualidades diante
das quais impingiremos modificaes na tcnica tocrgica j delineada. Enumeramos as julgadas
de maior interesse:
Aderncias;
Placenta prvia-cesrea;
Retrao uterina;
Segmento inferior incompletamente constitudo.

Aderncias
Verificam-se ao nvel do peritnio parietal e so mais encontradias na inciso longitudinal.
Todo abdome j franqueado em vezes pregressas deve ser abordado com extremo cuidado,
sempre admitindo-se a possibilidade de adeses viscerais ferida peritoneal antiga. A menor
negligncia neste sentido poder implicar em leso de vsceras ocas (intestino delgado ou
grosso), que redundaro na contaminao do cavo peritoneal e no retardo da retirada do concepto,
j sob efeito anestsico. O reparo das mesmas deve ser efetuado sem delongas com cuidados
redobrados de assepsia e anti-sepsia.
De outra feita, as aderncias tomam assento no prprio segmento inferior do tero,
dificultando seriamente o seu acesso. Se o desfazimento inexeqvel atravs de dissecao
cuidadosa e lenta segmento inferior inabordvel melhor ser fender o tero na regio
corporal, realizando a chamada cesrea clssica. Pode ser executada com bisturi e
complementada com auxlio de tesoura e em uma extenso suficiente passagem do concepto. O

1011
sangramento que preside o ato geralmente avultado, implicando consequentemente na retirada
rpida do feto e da placenta logo seguida da histerorrafia com pontos separados de categute
cromado zero. Pelos maiores riscos de novas aderncias, agora tambm a este nvel, alm da
probabilidade aumentada de rotura uterina em futuras gestaes e, sobretudo, se a paridade
encontra-se definida, impe-se a laqueadura das tubas.

Placenta prvia-cesrea
situao das mais embaraosas com a qual pode deparar-se o obstetra.
Se o assentamento da placenta no segmento inferior e na face anterior do tero, h os que
preconizam a cesrea corporal na crena de que podero livrar-se da placenta anomalamente
inserida, como se a exgua extenso do segmento inferior fosse suficiente para albergar toda a
torta placentria, no raro membrancea e, portanto, de ampla superfcie.
Mesmo nesta insero heterotpica da placenta, damos preferncias inciso segmentar a
Fuchs-Marshall. Realizada a histerotomia, primeiro procuramos penetrar a mo entre a placenta e
a parede interna do tero, em demanda do plo que se apresente. Se no conseguimos xito neste
intento, procedemos retirada da placenta e imediatamente do feto, laqueando-se o funculo
com a maior brevidade possvel. Finalmente, a ltima eventualidade possvel, qual seja, a
placenta alm de prvia apresentar acretismo pronunciado, quando ento outro recurso no existe
a no ser fender a prpria placenta e, atravs do mar vermelho, buscar o feto e remov-lo do
claustro uterino. Se o plo se encontra alto e de difcil acesso, melhor declinar para a verso
interna, promovendo-se o volteio atravs da preenso do membro inferior mais aproximado da
parede anterior do tero. Todas estas manobras devem ser realizadas sem impingir traumatismo
ao feto e onde a hipoxia e seu dessangramento esto na razo direta do tempo consumido na
execuo do ato.

1012
O eplogo, geralmente, a histerectomia.

Retrao uterina
Se a cavidade uterina no conta com a facilidade do deslizamento propiciado pelo lquido
amnitico, presena de infeco, tero contrado enluvando o concepto e somado a isto uma
apresentao anmala tipo crmica, difcil remover o feto sem injuri-lo. No contorno do bice
preconiza-se ampliar ao mximo a ferida histerotmica, podendo-se, inclusive, traar outra
inciso de sentido vertical partindo da primeira (T invertido). O feto assim enluvado pelo rgomatriz, sem nenhuma lubrificao interna, desliza com dificuldade na manobra do volteio.
Ultimado o ato, se o tero apresenta-se com laceraes variadas, sugerindo sua inutilidade para
gestaes futuras, se existe prole definida e, principalmente, se presente infeco, a melhor opo
recairia sobre a histerectomia.

Segmento inferior incompletamente constitudo

No chamado parto prematuro teraputico em que a remoo do feto deve ser realizada pela
senda abdominal, geralmente encontramos o segmento inferior espessado, engrossado e cujo
franqueamento amplo oferece dificuldade. Mesmo assim deve ser empreendido, visando uma
franca abertura que, no tornada suficiente, deve ser complementada por outra de orientao
cranial (T invertido). Pela menor idade gestacional, tornam-se mais freqentes as apresentaes
plvicas e se as providncias antes preconizadas no foram dinamizadas, por certo teremos
dificuldades com a cabea derradeira que, muitas vezes, mimetizam os bices verificados em tais
contingncias no parto transpelviano.
Ceflicas altas Tentar, atravs do auxiliar comprimir o tero, impulsionando o polo ceflico no
sentido caudal, em demanda do estreito superior, enquanto o cirurgio com a mo esquerda

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imiscuda na cavidade uterina procura apanhar o plo fetal exteriorizando-o. Se esta manobra
inexitosa, outra opo a aplicao do frcipe. Se novo malogro, resta a manobra da verso
interna, tendo o cuidado de buscar o bom p, que est em relao com a parede anterior do tero.

COMPLICAES DA OPERAO CESARIANA

Podem verificar-se por ocasio do ato cirrgico ou depois dele. Classificam-se em:
Transoperatrias
Ps-operatrias

Complicaes transoperatrias
A mais assdua e importante a hemorragia. Sangramento que pode advir da m
contratilidade do orgo ou da leso de vasos importantes ou anmalos por ocasio da
histerotomia ou da retirada do concepto. No combate hemorragia por hipotonia a conduta
imediata o massageamento do rgo-matriz e a inoculao da ocitocina diluda em gua
destilada nos marcapassos do tero e diretamente, gota a gota, por via endoflbica. A
metilergonovina tem igual serventia e com ao mais duradoura.
Na presena de sangramento por leso de vasos anmalos ou por injria das uterinas, terse- que laquear os vasos e suturar o tero sem perda de tempo. O rgo compacto contrai-se
com mais eficincia. Se por inrcia ou se por leso vascular, as providncias tomadas no tiverem
xito, cabe agora retirar o prprio rgo sangrante ou laquear as hipogstricas. Damos preferncia
ltima opo. O procedimento fcil e rpido. Identifica-se a aorta e sua bifurcao nas ilacas
primitivas. Segue-se o trajeto destas e logo cedo as mesmas se bifurcam em ilaca interna ou
hipogstrica e ilaca externa. Com o auxilio da pina de Mixter isola-se a ilaca interna e amarrase um fio de algodo O simples. Idntico procedimento no lado oposto. Com tal medida muitos

1014
teros podem ser poupados. Na inrcia irresponsiva ao ecblico, o nico tratamento a
hiterectomia.
Em casos raros em que o sangramento no cessa mesmo com aquela providncia,
empreende-se a histerectomia, que poder ser subtotal ou total.

Leso do concepto
A histerotomia, se feita com aodamento e utilizando instrumentos grosseiros alimentados
por impulsos intempestivos, poder lesar o concepto e nas direitas posteriores podero ser
injuriados rgos nobres como o prprio globo ocular. Melhor do que tratar o acidente prevenilo e assim de boa norma franquear o miomtrio pouco a pouco, seccionando as miofibrilas com
a ponta do bisturi e, paralelamente, o auxiliar vai enxugando a brecha histerotmica. Depois de
avanar uns trs milmetros em plena textura miometrial, usa-se o cabo do escalpelo, que
imiscudo na pequena botoeira e orientado para cima at atravessar a espessura do rgo.

Leso de rgos vizinhos

D-se principalmente na bexiga e no intestino delgado e/ou no grosso. praticamente
apangio da cesrea iterativa. H vezes em que o segmento inferior de difcil abordagem e no
intuito de desfazer as aderncias podem-se lesar os rgos a assestados. Se o acidente se
consuma, faz-se a sutura primria aps a execuo da cesrea clssica. Se foi a bexiga o rgo
injuriado, a sonda de demora se impe por perodo que medeia entre sete a dez dias.
Menos freqente a leso ureteral que, uma vez consumada, dever ser corrigida sem
delongas quer implantando-a na bexiga se a leso foi justavesical quer procedendo-se a
anastomose trmino-terminal de oportunidade mais rara.

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Retrao uterina
Pode o cavo uterino estar vazio de liquido amnitico e o tero encontrar-se enluvando o
concepto. Se a isso se junta uma apresentao crnica realmente muito difcil remover-se o
concepto sem impingir-lhe traumatismo. Aconselha-se em tal eventualidade fazer-se a inciso de
Fuchs e na sua extremidade executa-se uma inciso longitudinal de sentido craneal (T invertido)
e, em seguida, apanha-se o bom p fazendo-se o giro com delicadeza, com o intuito de retirar o
concepto.

Complicaes anestsicas
So mais freqentes nas anestesias do tipo geral. Se a urgncia for extremada e no
propiciou tempo para realizar-se o esvaziamento gstrico, a aspirao de vmito por ocasio da
induo anestsica (sndrome de Mendelson) o acidente mais comum e a gravidade geralmente
extrema. Cabe evit-lo a qualquer custo j que as medidas corretivas so de xito duvidoso. Cabe
aqui realizar a intubao endotraqueal, com o paciente acordado, promovendo-se a abolio do
reflexo do vmito atravs da nebulizao anestsica tpica da orofaringe.

Embolia amnitica
Felizmente, um acidente raro, porm bem mais freqente que nas parturies naturais.
Quase sempre culmina com a prpria morte e no h como contorn-lo.

Complicaes Ps-Operatrias

Recentes

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- edema agudo do pulmo
- choque hemorrgico
- leo paraltico
- hematomas
- infeco
Tardias
- deiscncia histerotmica
- tromboembolismo
Remotas
- adenomiose
- deiscncia da cicatriz histerotmica em gravidez futura

Choque hemorrgico
Na primeira hora que se segue ao ato tocrgico a paciente dever ficar sob supervigilncia.
Vasos mal laqueados, tero mal contrado, tudo isso pode ser causa de sangramento profuso no
ps-operatrio recente, no raro levando ao choque hemorrgico e at a prpria morte se as
providncias cabveis no so mobilizadas a curto prazo. Quase sempre implica nova laparotomia
com seus riscos agravados Nos casos de simples inrcia uterina, judiciosa doses de ocitcio
devem ser inoculadas alm da crioterapia abdominal. No havendo resposta satisfatria, a
laparotomia impe-se com a subseqente histerectomia.
Edema agudo do pulmo
mais freqente nas pacientes toxmicas ou portadoras de processos hipertensivos
crnicos ou ambas as patologias associadas. Deve-se atinar para no administrar drogas ecblicas

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a estas pacientes, principalmente a metilergonovina, que eleva de pronto os nveis tensionais,
podendo levar ao edema agudo do pulmo. A teraputica geralmente da esfera clnica,
constando de digital (cedilanide), meperidina, aminofilia e furosemide.
leo paraltico
A cesrea cirurgia que mais frequentemente propicia o aparecimento dessa complicao.
Como medidas profilticas adotam-se: no exteriorizar o tero e no manusear o contedo
abdominal; hidratar de maneira judiciosa, sonda retal e termotarapia abdominal alm de enema de
12 em 12 horas.

Hematomas
Surgem, principalmente, nas patologias onde a hipofibrinogenemia mais freqente como
no caso do DPPNI. , outrossim, encontradio nas pacientes que declinaram os nveis tensionais
por ocasio do ato cirrgico e que ao retornar a tenso aos nveis primitivos, j na sala de
recuperao, eis que os vasos estancados comeam a sangrar, promovendo o aparecimento do
hematoma. A teraputica correta reabrir a paciente e laquear os vasos sangrantes.

Infeco
A cesrea paga um tributo enorme infeco puerperal. Segundo Gibbs o fator
predisponente de maior importncia na gnese daquela complicao. Alm da infeco puerperal
propriamente dita, que reconhece como porta de entrada do germe a via genital, ter-se-ia que
identificar outros focos assestados em lugares diversos, desde a prpria ferida operatria ao
aparelho respiratrio ou rvore urinaria. Logo identificado o foco, comear a terapia antibitica
de maneira efetiva e continuada.

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Deiscncia histerotmica
Resulta quase sempre de suturas inadequadas, principalmente sutura contnua de execuo
condenvel. A drenagem loquial para a cavidade peritoneal logo se esboa semelhana de
abdmen agudo, implicando laparotomia imediata com rfia do rgo em pontos separados ou
mesmo a histerectomia a depender das condies ambientais. A terapia antibitica complementar
imprescindvel.

Complicaes urolgicas
A reteno urinaria a causa mais freqente. Pode-se, na cesrea iterativa, fazer-se falso
pertuito entre a parede anterior do tero e a bexiga, propiciando o aparecimento de fstula
vesicouterina, conhecida tambm com o nome de menria ou Sndrome de Youssef. Se o
manuseio com a sonda vesical for freqente, atina-se para a infeco urinria, que deve ser
pensada em presena de febre, calafrios e Giordano positivo. Colhe-se urina para cultura e iniciase terapia antibitica precoce antes mesmo da chegada do resultado do exame.

Tromboembolismo
Sua freqncia bem maior na cesrea do que no parto transpelviano. O deambular precoce
afigura-se como a medida profiltica de maior realce. Instalado o quadro, a teraputica mais
conveniente empreendida com o uso da haparina.

Adenomiose
complicao remota na operao cesariana. Advm da sutura miometrial mal
engendrada em que a decdua foi imiscuda no interior do miomtrio por ocasio da sutura. Os

1019
sintomas capitais so dismenorria e hipermenorragia e o nico tratamento que resulta em cura
a histerectomia.

Deiscncia da cicatriz em nova gestao

A profilaxia assenta-se naqueles princpios que regem a sutura do miomtrio: pontos
separados, sem incluir a decdua e sem apertar exageradamente. A qualidade da cicatriz
histerotmica pode ser avaliada atravs da histerografia preconizada por Baker, Poindevin e
Mathias. A US presta-se melhor a tal mister.
Pode a deiscncia verificar-se em qualquer perodo da gravidez, entretanto mais freqente
no prprio trabalho de parto. O acidente estaria presente em 2% das pacientes lparohisterotomizadas. No diagnstico do acidente enfatiza-se o valor do sinal de Bazan dor
espontnea e surda na regio suprapbica.
Na gnese da rotura do tero o uso negligenciado do ocitcico em paciente com cesrea
anterior, que, mal avaliada, entra em trabalho de parto, muitas vezes desprovida de condies
favorveis para a parturio natural. Uma vez consumado o acidente, a laparotomia imperativa,
seguida de histerotomia com retirada do concepto.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILTICA
H uma reviso sistemtica de Smaill F Hofmeyr de 20056 em que 81 ensaios clnicos
foram includos. As concluses dos autores so que o antibitico profiltico reduziu
substancialmente a incidncia de endometrite, episdios de febre, infeco de parede, infeco
urinria e srias infeces depois da operao cesariana.

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Afirmou como hilao final a reduo da endometrite em 2/3 a 3/4 e o declnio da infeco
de parede nas mesmas propores.
Recomendam antibitico profilaxia para as mulheres experimentando cesrea eletiva ou
no eletiva.
Outra reviso sistemtica empreendida por Hopkins F Smaill de 20057 em que inclui 51
ensaios clnicos publicados entre 1959 e 1994 sendo que na reviso propriamente dita somente 4
ensaios clnicos foram escolhidos; ambos ampicilina e cefalosporina da 1 gerao tiveram
eficcia semelhante na preveno da endometrite.
Comparando a eficcia da ampicilina com cefalosporina de 2 e 3 gerao no encontram
efeito significativo. O mesmo resultado obtiveram comparando a cefalosporina de 2 e 3 gerao.
Outrossim, no mesmo ensaio clinico demonstraram que mltipla dose de cefalosporina
parece no oferecer nenhum benefcio comparado com o regime de dose nica.
Portanto, fica definido que o uso da ampicilina e da cefalosporina de 1 gerao so os 2
antibiticos mais efetivos na profilaxia da infeco puerperal depois da operao cesariana.

CESREA ITERATIVA VERSUS PARTO TRANSPELVIANO

Antes da dcada de 80 praticamente imperava nos Estados. Unidos (EEUU) a filosofia
imposta por Craign (once cesarian section, always cesarian).
Era a maior indicao de cesrea o fato de a mulher j ter sido cesariada.
Em 1981 o Instituto National de la Salud dos EEUU atravs do Colgio Americano de
Obstetrcia e Ginecologia, promoveu a prtica do BNPC aps a cesariana baseado nos informes
publicados na poca. No ano de 2000 recomendava oferecer o parto vaginal como opo s
mulheres que tivessem experimentado um parto cesreo com inciso transversa baixa, feto em

1021
apresentao ceflica, sem contra-indicao conhecida para o parto vaginal e em hospitais com
capacidade de resposta imediata ante qualquer urgncia materna ou fetal.
O boletim do colgio enfatizou, entretanto, que apesar de ter revisado mais de 800
referncias bibliogrficas na literatura mdica no encontrou nenhuma reviso sistemtica ou
metanlise de investigaes clnicas aleatorizadas de alta qualidade metodolgica ou
investigaes clnicas aleatorizadas de alta qualidade metodolgica com risco de viezes.
Conclui: atualmente no existe na biblioteca Cochrane reviso sistemtica que avalie este
tpico.
H um estudo de metanlise com Cohorte8 englobando 15 trabalhos com 47682 mulheres
com cesrea anterior que se submeteram prova de trabalho de parto transpelviano. Os resultados
foram os seguintes: na prova de trabalho houve mais significativamente rotura uterina,
mortalidade fetal e neonatal precoce e depresso respiratria do 5min.
No parto cesreo foi mais significante a morbidade febril, transfuso de sangue e,
histerectomia. No houve diferena significativa no que se referiu a mortalidade materna.
No estudo da Califrnia que incluiu 66.856 mulheres que experimentaram a parturio
transpelviana aps terem sido submetidas ao parto cesreo, a cifra da rotura uterina foi maior
significativamente no parto transplvico.
Na investigao de Washington que avaliou 20.095 mulheres anteriormente cesariadas e
que agora experimentaram o parto transpelviano os seguintes resultados foram observados: em
mulheres com trabalho de parto espontneo, RR3.3: IC 95% 1,8-6,0; mulheres induzidas sem
prostaglandinas, RR 4.9:IC 95% 2.4-9.7; mulheres com induo com prostaglandinas, RR 15.6,
IC 95% 8.1-3.0.0.
No h como foi visto na literatura mdica, nenhum ensaio clnico aleatorizado que indique
vantagens absolutas e insofismveis qual a melhor via de parto na mulher cesariada.

1022
luz dos conhecimentos atuais a cesrea de repetio onera mais a me (infeco,
transfuso de sangue, histerectomia) enquanto o parto transpelviano na mulher cesariada injuria
mais o concepto (mortalidade fetal e neonatal precoce, depresso respiratria do 5 min) alm da
rotura uterina que acomete tanto a me como o produto da concepo.

CESREA A PEDIDO
Graas aos progressos extraordinrios que tm experimentado a Obstetrcia nos ltimos
lustros e parelhamente os avanos das especialidades afins, da hemoterapia, da anestesia, da
farmacologia e da tcnica operatria, praticamente banalizou-se a execuo da tomotcia.
H maternidades particulares onde o seu emprego chega a quase 100% de todas as
parturies havidas.
H como que uma cultura j enraizada para que a parturio seja empreendida pela via
abdominal. Desde a paciente, sua famlia e o prprio toclogo esto imbudos desta falsa
filosofia.
Onde se encontra a cincia obsttrica em que a paciente quem indica a sua prpria via da
parturio?
Urge que haja uma mudana nesse tipo de comportamento. A comear da assistncia prnatal onde a mulher tem contatos reiterados com o obstetra e toda a equipe de sade.
O ministrio da sade tem se empenhado neste sentido sendo acompanhado de perto pela
WHO, OPAS, FEBRASGO, Universidades e ONGS.
H perelhamente um movimento empreendido pelas mulheres em torno de sua cidadania
observando seus direitos e sua liberdade.

1023
No deve em hiptese alguma ser atendida a mulher que pleitea que sua gravidez seja
ultimada pela operao cesariana?
Invocando agora a elasticidade do tema citamos os princpios da biotica que so
estabelecidos em:
- Principio da justia que advoga o mesmo direito para todos;
- Principio do Primum non nocere que estabelece antes de tudo no prejudicar;

- Principio da beneficncia que estabelece que todo ato mdico deve redundar no bem do
paciente;
- Principio da autonomia o maior de todos os princpios da biotica e tem como objetivo
maior respeitar a cidadania, a liberdade e o direito do paciente.

Voltemos agora paciente que durante toda sua caminhada no pr-natal foi informada com
seriedade e carinho que o parto transpelviano era-lhe mais favorvel do que o parto cesreo.
Mostrou-lhe todos os riscos e benefcios das vias do parto inclusive que a mortalidade materna
muito mais freqente no parto cesreo do que o que se verifica pelas vias naturais. Mesmo assim
depois de toda essa exaustiva caminhada a paciente no se convence dos benefcios apontados em
favor do parto natural. O dilema fica assim estabelecido: respeitar-lhe o principio tico da
autonomia em detrimento dos princpios Primum non nocere e da beneficincia?
O princpio da autonomia tambm aplicvel na mesma proporo que o foi para a
paciente, ao mdico que no concordando com o paciente pode alienar os seus cuidados a outros
profissionais obstetras.

1024
REFERNCIAS

1. Ministrio da Sade. Cesrea: avaliao e propostas de ao. Simpsio Internacional.

Campinas 2002.
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1026

67. PUERPRIO NORMAL E AMAMENTAO

Olmpio Barbosa de Moraes Filho

Puerprio ou ps-parto um perodo cronologicamente varivel durante o qual as

modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher,
retornam s condies vigentes antes da gravidez. As transformaes que se inicim no puerprio,
com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher situao no gravdica, ocorrem no
somente nos aspectos genital e endcrino, mas no seu todo.
O puerprio inicia-se uma ou duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino
imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao
(lactncia).
Pode-se didaticamente dividir o puerprio em:
Imediato (1 ao 10 dia) onde domina a crise genital; prevalecem os fenmenos
catablicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas na gravidez, notadamente
da genitlia, ao lado de alteraes gerais e sobretudo endcrinas.
Tardio (11 ao 42 dias) perodo de transio onde continua a recuperao genital, no
entanto numa velocidade menor, e onde a lactao comea a influenciar o organismo.
Remoto (a partir do 43 dia) perodo de durao imprecisa, dependente da
amamentao. As mes que amamentam integralmente podem ficar amenorricas no ps-parto
por mais de 12 meses, enquanto as no-lactantes a menstuao retorna, em mdia com 6 a 8
semanas. A amamentao de curta durao ou parcial, so menos eficientes para prolongar a
amenorria ps-parto.
MODIFICAES ANATMICAS E FISIOLGICAS

1027
tero
Nas primeiras 12 horas aps o parto, o fundo uterino palpado a 12 cm de distncia da
reborda pbica, estando vazia a bexiga. Em virtude do extraordinrio relaxamento dos elementos
de sustentao e de fixao, dependendo do grau de plenitude da bexiga, o tero pode ser
empurrado para cima, sendo palpado acima do umbigo. Calcula-se que cada 100 ml de urina
elevem 1 cm o fundo uterino. A partir do segundo dia ps-parto, a altura do fundo uterino
diminui, em mdia, de 0,7 cm quotidianamente. At 10 ou 14 dia o tero rgo abdominal,
depois retorna a pelve, quando o tero no mais encontrado explorao palpatria do abdome,
na maioria dos casos. Seu peso inicial, de 1000 g, passa para 700 ao cabo do terceiro dia,
reduzindo-se a 300 no final da terceira semana. H ao mesmo tempo, h uma progressiva
anteversoflexo do tero, o que motiva, em algumas mulheres, moderada distase da parede
abdominal. Em conseqncia da anteversoflexo, a partir do 4 ou do 5 dia, a zona palpada como
fundo uterino na verdade parte da parede dorsal do tero.
Na lactante, a involuo uterina mais rpida. Durante a amamentao, o estmulo dos
mamilos e da rvore galactfora provocam contraes uterinas (reflexo uteromamrio ou de
Ferguson) atravs da liberao de ocitocina. Por isso que comum, as lactantes referirem clicas
uterinas durante o aleitamento. Nas primparas, o ritmo da involuo uterina parece ser mais
rpido do que nas multparas, que tm o tero mais volumoso.
O processamento da involuo uterina e da regenerao da ferida placentria e das demais
solues de continuidade sofridas pela genitlia no parto, vincula-se eliminao de considervel
quantidade de exsudatos e transudatos, os quais, de mistura com elementos celulares descamados
e sangue, so conhecidos pela designao de lquios. Nos primeiros de ps-parto, os lquios
constituem basicamente de sangue vivo. Depois de 3 a 4 dias, tornam-se serossangneos de
colorao acastanhada e por volta do 10 dia, apresenta seroso..

1028
Colo
A reconstituio do colo uterino relativamente rpida; com 12 horas de puerprio
readquiriu o seu feitio, embora amplamente aberto o orifcio externo, dando o canal passagem a
dois ou trs dedos exploradores. Em torno do 10 dia, o colo uterino estar fechado.
Vulva e Vagina
A vulva da recm-parida apresenta-se pelo geral, edemaciada, anotando-se o apagamento
dos pequenos lbios. As pequenas laceraes cicatrizam de forma rpida e eficaz e, em quatro ou
cinco dias, j no so visveis. A crise vaginal, objetivada pela descamao do epitlio, reduzido
s camadas profundas, alcana, pelo geral, sua regresso mxima em torno do 15 dia ps-parto;
da por diante comeam de esboar-se as primeiras manifestaes regenerativas. At o 25 dia
difcil a distino entre casos com e sem lactao no envolver da recuperao vaginal. As
lactantes apresentam um retardo da recuperao vaginal, mantendo a vagina atrfica por mais
tempo e freqentemente apresentam a dissociao tero-vaginal, caracterizada pelo achado
simultneo de endomtrio hiperplsico e vagina atrfica.
Trato urinrio
No puerprio, a bexiga tm a capacidade aumentada e menos sensvel ao aumento da
presso intravesical. Superdistenso, esvaziamento incompleto e resduo urinrio significativo
so comuns. A anestesia condutiva e o uso de analgsico opiides podem ser responsveis por
reteno urinria no ps-parto imediato. Isso, associado ao fato que a bexiga pode estar
traumatizada pelo parto ou cesariana, pelo uso freqente de sondas e pelo fato dos ureteres
estarem dilatados e sofrendo algum grau de refluxo, leva a uma maior suscetibilidade a infeces.
A purpera experimentam nos primeiro dias ps-parto um aumento do volume urinrio.
Sistema cardiovascular

1029
Ocorre nas primeiras horas ps-parto, um aumento do volume circulante, que pode se
traduzir pela presena de sopro sistlico de hiperfluxo. Nas purperas com cardiopatia, em
especial naquelas que apresentam comprometimento da vlvula mitral, o perodo expulsivo e as
primeiras horas aps o delivramento representam uma fase crtica e de extrema necessidade de
vigilncia mdica.
Sistema digestivo
A volta das vsceras abdominais sua situao original, alm da descompresso do
estmago, promove um melhor esvaziamento gstrico. Os esforos desprendidos no perodo
expulsivo agravam as condies de hemorridas j existentes. Esta situao causa desconforto e
impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesrea, soma-se ainda o
leo paraltico pela manipulao da cavidade abdominal.
Alteraes sangneas
A leucocitose no puerprio esperada, podendo atingir 20.000 leuccitos/mm3. A
quantidade de plaquetas est aumentada nas primeiras semanas, assim como o nvel de
fibrinognio, razo para se preocupar com a imobilizao prolongada no leito, situao que
facilita o aparecimento de complicaes tromboemblicas. Geralmente a leucocitose fica
reduzida metade nas primeiras 48 horas e ao cabo do 5 ou do 6 dia o quadro retorna s taxas
habituais.
Funo ovulatria
Se a mulher no amamentar, a funo ovariana retorna em cerca de 6 a 8 semanas, embora
esse intervalo possa ser bastante varivel. A ovulao menos freqente nas pacientes que
amamentam regularmente do que nas que no amamentam, porm a ovulao e a
conseqentemente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactao.
Transtornos emocionais

1030
Alteraes do humor, com labilidade emocional, so comuns no puerprio. O estado
psicolgico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com
sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente. Nestas situaes, um
tratamento adequado deve ser institudo rapidamente. Nas mulheres que tiveram um bito fetal,
ateno especial deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que
necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para super-lo. Nestes casos, recomenda-se instalar
estas mulheres em alojamentos sem a presena de crianas, para no provocar lembranas e
comparaes.
Outras manifestaes
Pele seca, acne, unhas quebradias e queda dos podem ocorrer. Assim como as
hiperpigmentaes da pele do rosto, as estrias tendem a se tornar mais claras e a diminurem,
embora muitas permaneam para sempre. A atividade das glndulas sudorparas aprecivel na
primeira semana.
ASSISTNCIA AO PUERPRIO
A mulher tem necessidade de ateno fsica e psquica. No deve ser tratada como um
nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e ateno.
Deambulao: estimular a deambulao o mais precoce possvel.
Higiene: aps iniciada a deambulao e estando bem, deve-se estimular o banho de
chuveiro. No h necessidade de utilizar substncia antisspticas na regio perineal. Nos casos de
parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo e renov-lo no 1 dia, sendo que a partir do
2 dia a ferida cirrgica dever permanecer descoberta, o que inclusive permite melhor
observao.
Mamas: a utilizao de suti deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto
mulher. O colostro j est presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre

1031
entre o 1 e 3 dia ps-parto. A colocao da criana ao peito deve ser feita logo aps o
nascimento para que ocorra liberao de prolactina e ocitocina, com conseqente produo e
liberao do leite. A identificao de deformidades nos mamilos, ou presena de fissuras,
geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer prejuzos mulher. Mastites e
abscessos necessitam de ateno especial, no sendo motivos para se desencorajar o aleitamento
exclusivo.
Abdome: identificao de vsceras aumentadas e/ou dolorosas, ateno especial involuo
uterina e ferida cirrgica, se o parto ocorreu por cesariana. necessrio proceder ausculta dos
rudos hidro-areos.
Genitlia: inspecionar sistematicamente a regio perineal, com ateno especial aos lquios.
O cheiro dos lquios caracterstico e quando ftido, pode significar quadro infeccioso. O
achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicao de frio no local,
com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas.
Membros inferiores: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato
de dores nos membros inferiores e edema sbito. Identificar o aparecimento de sinais flogsticos.
Recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois comprimidos de 300 mg
ao dia e tambm a suplementao de vitamina A (200.000 UI por via oral, dose nica).
No se deve dar alta purpera sem conhecimento da classificao sangnea da me.
Naquelas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e com recm-nascido Rh positivo e Coombs
negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas. Importante tambm
conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positivo, iniciar o tratamento, se este no foi
realizado previamente durante a gravidez.
ALEITAMENTO MATERNO

1032
Atualmente, o aleitamento materno exclusivo recomendado por um perodo de seis meses.
Posteriormente, a criana deve receber alimentos complementares, estendendo a amamentao
por pelo menos dois anos, desde que me e criana o desejem. O desejo materno de amamentar
ou no deve ser respeitado. Apesar dos benefcios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha,
informada e consciente, da me pela no amamentao.
PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO
Durante a gestao

Usar suti com orifcio central para exposio de arola e mamilo durante a
gestao.

Banhos de sol nas mamas, por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16

horas, durante a gravidez, ou banho de luz com lmpadas de 40 watts, acerca de um
palmo de distncia.

Evitar o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo.

Iniciando a amamentao na sala de parto

Colocar o recm-nascido para sugar durante a primeira hora de vida, desde que me
e criana se encontrem em boas condies, favorecendo o contato olho a olho, pele a
pele de ambos.

A equipe de sade dever criar um ambiente de tranqilidade e apoio, assim como

propiciar conforto fsico e emocional no sentido de facilitar o contato ntimo entre
me e criana, o mais precoce possvel.

Aps o parto, em unidade de alojamento conjunto

1033

A me deve proceder higiene das mos, com gua e sabo, antes de

amamentar.

Oferecer o peito antes da apojadura

A amamentao deve ser iniciada pela mama que se encontra mais cheia de leite,
geralmente a que foi utilizada por ltimo. Caso a criana no consiga mamar nas
duas mamas, na prxima mama comear pela mama que no foi solicitada.

O posicionamento correto implica em colocar o beb de frente para a mama,

com o queixo tocando a mama e o corpo-cabea-membros em linha reta. A pega
adequada ser feita com sua boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior
da arola e parte superior. Verifica-se se a pega est correta se o beb estiver
fazendo suces longas, seguidas de pausas e pequenas suces, e observando-se
a deglutio. A pega correta nunca di; se a me referir dor porque o beb no
est pegando bem.

Se a arola estiver endurecida, deve-se retirar o excesso de leite por ordenha

manual, at que se consiga a flexibilidade desejada. Isto importante, pois
permite que o recm-nascido apreenda completa e corretamente a regio
mamilo-areolar (prega correta), facilitando o esvaziamento das mamas
prevenindo trauma mamilares.

A durao de cada mamada varivel. Geralmente a criana se satisfaz

mamando 10 a 15 minutos em cada peito. Porm, deve-se deixar a criana
mamar enquanto a mesma estiver sugando.

Para terminar a mamada, o ideal que a criana solte o peito espontaneamente.

Quando este fato no ocorre, a me coloca a ponta do dedo mnimo na boca da

1034
criana. Dessa forma, o vcuo se desfaz e a criana solta o peito, sem machuclo.

Colocar o beb para arrotar, em posio vertical, com cabea apoiada no ombro
materno. Pode ser feita uma leve massagem nas costas at que ela arrote.

Cuidados com as mamas e mamilos

O uso de suti necessrio para manter a mama sempre elevada, evitando

estases nas pores inferiores da mama.

O banho de sol nos mamilos continua recomendado com o objetivo de

aumentar a resistncia da regio mamilo-areolar.

A lubrificao da regio mamilo-areolar deve ser feita somente com o leito

materno.

Depois de amamentar, a me deve proceder palpao das mamas. Se

estiverem pesadas e com pontos de dor, retirar o excesso de leite at o ponto
de conforto, ou seja, at o desaparecimento da dor.

DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento-materno, que deve ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de sade.
2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar esta
norma.
3. Orientar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do
aleitamento materno.

1035
4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira hora aps
o nascimento do beb.
5. Mostrar s mes como amamentar e como manter lactao, mesmo se
vierem a ser separadas de seus filhos.
6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm
do leite materno, a no ser que tal procedimento tenha uma indicao
mdica.
7. Praticar alojamento conjunto permitir que mes e beb
permaneam juntos 24 horas por dia.
8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio.
10. Encaminhar as mes, por ocasio da alta hospitalar, para grupos de
apoio ao aleitamento materno na comunidade ou em servios de
sade.
DIFICULDADES NO ALEITAMENTO
Preenso incorreta do mamilo
A preenso incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite
suficiente, levando agitao e choro. A pega errada, s de mamilo, provoca dor e fissuras e faz
com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja
insuficiente e/ou fraco.
Fissuras (rachaduras)
Evitar fissuras, colocando o beb para mamar na posio correta e de forma que ele apreenda a
mama corretamente. Manter as mamas secas, no usando sabonetes, cremes ou pomadas. Tratar
as fissuras com leite materno e sol. O mais importante corrigir a pega. A mes deve ser

1036
orientada para iniciar a mamada pela mama ou menos comprometida e depois passar para outra
mama. Se elas no forem completamente esvaziadas desta maneira, devero ser esvaziadas aps
as mamadas.
Mamas ingurgitadas
As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), podendo estar avermelhadas
e a mulher pode ter febre. Quando a mama estiver muito ingurgitada, fazer, antes de colocar o
beb para mamar, a expresso manual para facilitar a pega. Caso a mulher no consiga dar o
peito, o leite deve ser retirado por extrao manual ou por bomba. Se no ocorrer melhora em 24
horas, e a mama estiver quente, com pele avermelhada em determinado local, e a mulher
apresentar febre, provavelmente estar ocorrendo uma mastite que dever ser corretamente
diagnosticada e tratada.
CONTRA-INDICAES
So raras as situaes que contra-indicam a amamentao. Entre as contra-indicaes maternas,
encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento,
mulheres HIV+ (s podem dar o prprio leite se este for pasteurizado), mulheres com distrbios
da conscincia ou doena mental grave.
As contra-indicaes neonatais incluem alteraes da conscincia da criana, baixo peso com
imaturidade para suco ou deglutio (dar leite por sonda orogstrica) e fenda palatina que
impossibilite o ato de sugar.

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1038

68. HEMORRAGIA PS-PARTO

Olmpio Barbosa de Moraes Filho
Jos Guilherme Cecatti
Definio
A hemorragia ps-parto (HPP) a perda sangunea acima de 500ml aps o nascimento.
considerada severa quando a perda maior que 1000ml 1. Entretanto, na prtica, difcil medir
esta perda e normalmente ela subestimada. Metade das mulheres que tem parto normal perde
500ml ou mais de sangue. E aquelas submetidas cesrea perdem 1000ml ou mais 2. Para a
maioria das mulheres, esta perda no traz conseqncias adversas. Porm, isso pode variar de
mulher para mulher, a depender basicamente delas estarem ou no acometidas previamente por
anemia, o que comum nos pases em desenvolvimento.

Incidncia
A hemorragia ps-parto considerada a principal causa de mortalidade e morbidade
materna, principalmente nos pases em desenvolvimento. Ela representa uma complicao em 46% dos partos vaginais e chega a ser responsvel por 25-43% das mortes maternas 3. No Brasil,
ocorre em 10,6%, sendo considerada a quarta principal causa de morte materna em 2001 4. Estas
mortes geralmente ocorrem nas primeiras 4 horas do ps-parto. Acredita-se que ocorram
anualmente 14 milhes de hemorragias ps-parto no mundo e que em torno de 128.000 destas
mulheres sangrem at a morte 1.

Causas da Hemorragia Ps-Parto 1,5:

At 24 horas ps-parto (primria ou imediata): atonia uterina, reteno placentria, laceraes

vaginal e cervical, ruptura uterina e inverso uterina.

1039

Aps 24 horas ps-parto (secundria ou tardia): hematoma puerperal e reteno de

fragmentos placentrios.

Fatores de risco da hemorragia ps-parto

1,6,7

: hemorragia ps-parto prvia, gestao

mltipla, macrossomia, polidrmnio, multiparidade, placentao anmala, placenta retida,

descolamento prematuro da placenta, HELLP sndrome, corioamnionite, obesidade, episiotomia,
cesrea prvia ou atual, parto instrumentado, parto prolongado, uso de uterolticos, embolia
amnitica, coagulopatia e mioma uterino.

Diagnstico de HPP
O quadro clnico depende do fator causal e estar descrito na Tabela 1. Como j definido,
a HPP caracteriza-se quando a perda sangunea no ps-parto atinge um volume de 500ml,
caracterizando-se como de grande intensidade quando superior a 1000ml. Entretanto,
clinicamente nem sempre esta avaliao fcil de ser realizada. Habitualmente o julgamento
clnico de sangramento aumentado feito por um profissional experiente na conduo de partos
significa de fato a necessidade de uma ateno ou cuidado especfico para se evitar complicaes
maiores. Os sinais e sintomas so aqueles inespecficos de um quadro de hipovolemia, incluindo
desde tontura e hipotenso inicialmente, at a possibilidade extrema de quadros de grande
instabilidade hemodinmica, incluindo choque hemorrgico e coagulao intravascular
disseminada. A gravidade e a forma de apresentao do quadro clnico variam ainda na
dependncia do fator causal ou subjacente desencadeante:

Atonia Uterina

1040
a principal causa de HPP e caracteriza-se pela subinvoluo uterina. Tem como fatores
de risco a gestao mltipla, o polidrmnio, a macrossomia fetal, a distcia funcional do trabalho
de parto, o prolongamento do 2 perodo, a multiparidade e o uso indiscriminado de ocitocina.

Laceraes Cervical, Vaginal e Perineal

Deve-se considerar a possibilidade de leso de vasos sempre que o sangramento no
apresentar correlao com atonia uterina. Esto mais associadas a partos de fetos macrossmicos,
a variedades posteriores de apresentao, ao uso de frcipe, a manobras intempestivas e a partos
precipitados. A profilaxia das complicaes do sangramento por estas laceraes feita pela
reviso do canal de parto.

Reteno Placentria
A placenta considerada retida quando uma dequitao demora um perodo superior a 30
minutos. muito comum nos casos de atonia uterina. Em alguns casos, a placenta pode (1)
aderir-se diretamente ao miomtrio (placenta acreta), (2) penetrar profundamente no miomtrio
(placenta increta) e (3) atingir a serosa uterina e, at mesmo, alguns rgos adjacentes, com a
bexiga (placenta percreta). So fatores de risco para acretismo as cesreas anteriores e a placenta
prvia. Uma cesrea anterior eleva em cerca de 3 vezes o risco de sua ocorrncia.

Reteno de Restos Placentrios

Os remanescentes da placenta e de membranas, que podem permanecer aps a dequitao,
representam a causa mais comum de HPP tardia (aps as primeiras 24 horas do parto), impedindo
a involuo uterina normal, tornando impossvel a regenerao endometrial, da as contnuas

1041
perdas sangneas, ora escassas, ora abundantes. Com o tempo pode se infectar, complicando o
quadro clnico. O diagnstico basicamente clnico, porque o ultra-som na maioria das vezes
confunde lquios com restos placentrios devido semelhana de densidade.

Inverso Uterina
uma causa rara de HPP, porm muito grave e corresponde invaginao do fundo
uterino que pode alcanar o segmento inferior, ultrapass-lo, chegar vagina ou at surgir fora da
vulva. Acomete com mais freqncia as multparas, pacientes com acretismo placentrio ou
quando a trao do cordo excessiva e associada compresso do fundo uterino. Pode ocorrer
choque hipovolmico e/ou neurognico pela grande perda sangunea ou pela dor intensa.

Ruptura Uterina
rara, nos dias de hoje. Corresponde ruptura segmento-corporal da parede uterina, ou
segmentar nos casos de cicatriz de cesariana (tambm chamada de deiscncia de cicatriz). So
fatores de risco: cicatriz uterina, parto induzido, multiparidade, manobras intempestivas, fetos
macrossmicos, partos prolongados e obstrudos.

1042
Tabela 1. Caracterstica diagnsticas da hemorragia ps parto
Sinais e sintomas tipicamente presentes

HPP imediata

Sinais e sintomas

Provvel diagnstico

ocasionalmente presentes

etiolgico

Choque

Atonia uterina

Placenta completa

Laceraes

tero contrado

cervical,vaginal,perineal

tero no contrado
HPP imediata

Placenta no delivrada 30 minutos aps o parto HPP imediata

Reteno placentria

tero no contrado
Perda parcial da parte materna da placenta

HPP imediata

Reteno

de

tero contrado

placentrios

tero no palpvel em fundo uterino

tero invertido aparecendo na Inverso uterina

Leve ou intensa dor

vulva

fragmentos

HPP imediata
Sangramento ocorrendo 24 horas aps o parto

Sangramento varivel

HPP tardia (Reteno de

tero amolecido e maior que o esperado para

restos

o tempo ps delivramento

hematoma puerperal)

HPP imediata (sangramento intra-abdominal Choque; Abdome tenso;

Ruptura uterina

e/ou vaginal)

Taquisfigmia

Dor abdominal severa (que diminui aps Palpao uterina irregular

ruptura)
FONTE: Ministrio da Sade e OMS, 2000 5,8

placentrios

ou

1043

Conduta
Durante o The Safe Motherhood Technical Consultation em Siri Lanka em 1997 e
o Internetional Symposium on Safe Motherhood em Washington, D.C, em 1998, foi criado o
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for midwives and Doctors pela
OMS e JHPIEGO.1,7,8 Este manual juntamente com outras publicaes recomendam as seguintes
condutas, de acordo com as diversas causas de HPP 7,8,9:
1. Atonia uterina

Massagear o tero

Drogas uterotnicas

Transfuso sangunea se necessrio

Se o sangramento continuar:
-

Checar integridade da placenta

Caso haja sinais de reteno de fragmentos placentrios, realizar

remoo manual da placenta (curagem) e antibitico profiltico

Pesquisa de coagulopatia

Se o sangramento continuar mesmo com as manobras acima, as seguintes medidas

podem ser adotadas paulatinamente9:
a. Mtodos mecnicos de controle da hemorragia:
-

Compresso e trao uterina;

Compresso da aorta abdominal;

1044
-

Teste de tamponamento uterino com: compressas, cateter urolgico de

Rusch, balo de Sangstaken-Blakemore e tcnica de cateter + condom.
So tcnicas que requerem uso de ocitcicos, antibioticoprofilaxia e
permanncia do tamponamento por apenas 24h.

b. Mtodos cirrgicos de controle da hemorragia:

-

Sutura do leito placentrio;

Ligaduras arteriais: artrias uterinas (O Leary), desvascularizao

uterina, ligadura de artrias hipogstricas;

Suturas

de

compresso

uterina:

B-Lynch,

suturas

mltiplas

independentes de reforo, quadrados mltiplos. So procedimentos

pouco utilizados no Brasil e visam promover a compresso entre as
paredes uterinas.
-

Histerectomia: subtotal e total

c. Radiologia intervencionista para controle da hemorragia: embolizao

angiogrfica.
2. Laceraes cervical, vaginal , perineal

Correo das laceraes

Se o sangramento continua, pesquisar coagulopatia

3. Reteno placentria

Se for possvel ver a placenta, solicitar paciente que a expulse Caso consiga
sentir a placenta na vagina, remov-la .

Cateterizar a bexiga

1045

Se a placenta no for expulsa, administre 10 unidades de ocitocina por via

intramuscular.

Se a placenta no for expulsa aps 30 minutos da administrao da ocitocina,

realizar trao controlada do cordo umbilical

Se a placenta no for expulsa, realizar curagem e antibitico profiltico

Se o sangramento persistir, pesquisar coagulopatia

4. Reteno de fragmentos placentrios

Remoo manual dos fragmentos placentrios e curetagem uterina

Antibitico profiltico

Se o sangramento persistir, pesquisar coagulopatia

5. Inverso uterina

Reposicionamento imediato do tero atravs da manobra de Taxe (com a mo

fechada, desinverter o tero para a posio normal) sob anestesia e com
miorrelaxantes como o halotano. Na falha dessa manobra, realiza-se a
laparotomia e trao cirrgica do corpo pelo fundo uterino com pinas
(procedimento de Huntington)7.

Para tratamento da dor, administrar Meperidina 1mg/kg IM ou EV lento ou

Morfina 0,1mg/kg IM.

No administrar ocitocina at a inverso ser corrigida

Administrar antibitico profiltico aps a correo:

-

Ampicilina 2g EV + Metronidazol 500mg EV;

1046

Ou Cefazolina 1g EV + Metronidazol 500mg EV

Em sinais de necrose, realizar histerectomia vaginal

6. Hemorragia ps-parto tardia

Administrar drogas ocitcicas

Se a crvice estiver dilatada, realizar remoo manual de fragmentos placentrios

Se a crvice no estiver dilatada, realizar curetagem uterina

Se o sangramento persistir, considerar ligadura das artrias hipogstricas ou

histerectomia

Histopatolgico do material curetado para pesquisa de tumor trofoblstico

7. Tratamento do choque hemorrgico8

Oxigenoterapia

Reposio de volume com solues cristalides como Ringer lactato

Administrao de concentrado de hemcias e plasma fresco na proporo de 3:1.

Uso de drogas vasopressoras na falha da transfuso sangunea, com dopamina 25g/kg/min.

Drogas Uterotnicas no Tratamento da Hemorragia Ps-Parto

A ocitocina e os derivados do ergot (metilergonovina) so efetivos na diminuio da perda
sangunea e da necessidade de transfuso sangunea no ps-parto. No entanto, so instveis nos
climas tropicais, devendo ser estocados em temperatura abaixo de 22C e protegidos da luz 10,11.
Outro problema, para utilizao em larga escala destes agentes, a necessidade de seringas,
agulhas e pessoal treinado para realizar a sua administrao parenteral. Por ltimo, e

1047
principalmente com uso de metilergonovina, existe a possibilidade de importantes efeitos
colaterais como nuseas, vmitos e elevao da presso arterial 11.
De uma forma geral, o misoprostol vem sendo tambm largamente recomendado para
preveno da HPP quando outros mtodos no so disponveis. A via retal a mais utilizada para
o tratamento da HPP na dose nica de 800 a 1000g. Entretanto, para seu uso no tratamento da
HPP, so necessrios mais estudos duplocegos para melhores concluses 13,14. Sua utilizao por
via sublingual est sendo estudada, parecendo representar uma boa opo teraputica para o
futuro. A farmacocintica do misoprostol por via retal e sublingual similar, mas a aceitabilidade
das mulheres maior para a via sublingual.
As vantagens do misoprostol so: o baixo custo, fcil administrao e a estabilidade na
temperatura ambiente. Os principais efeitos colaterais do misoprostol so elevao da
temperatura (>38 C) e calafrio15. importante lembrar que sua utilizao em dosagens
superiores a 600g est relacionada com a ocorrncia mais freqente de efeitos colaterais, o que
pode limitar sua aplicabilidade clnica. Detalhes sobre a utilizao de tais drogas esto na Tabela
2.
Tabela 2. Drogas uterotnicas
Ocitocina
Dose

Metilergonovina

EV: infuso de 20- Repetir

40UI

em

500

0,2mg

Misoprostol
IM Oral, retal ou

a aps 15 min.

sublingual: 800 a

1.000ml de RL ou S/N,dar 0,2mg IM ou 1000g (dose nica)

SF: 10ml/min.

Dose mxima

No

mais

EV a cada 4h

que 5 doses (total 1,0mg)

1048
3.000ml de soluo
contendo ocitocina
Precaues e contra- No administrar em Preclmpsia,
indicaes

bolus EV

hipertenso e doena misoprostol ou a

cardaca

FONTE: PROAGO,2004 9

Alergia ao

outra prostaglandina

1049
Preveno
1. Conduta Ativa no Terceiro Perodo no Parto
O atraso no tratamento da HPP pode resultar em complicaes que necessitam de
cuidados mais complexos que s so encontrados em hospitais de referncia. Muitas vezes, esses
hospitais de referncia so poucos e distantes do local aonde ocorreu o parto, o que aumenta
ainda mais o risco de vida para a paciente. Alm disso, o tratamento dos casos mais graves de
HPP representa um alto custo financeiro. Nestes casos freqente a utilizao de transfuses de
sangue e cirurgias, aumentando os riscos de reaes anafilticas e infeces1.
Uma meta-anlise, disponvel na Cochrane Library e na WHO`s Reproductive
Health Library, mostra que a conduta ativa no terceiro perodo do parto diminui a perda
sangunea, a anemia ps-parto, a necessidade de transfuso de sangue e de uso de drogas
uterotnicas adicionais8,12.
Diante disto, a OMS recomenda o manejo ativo no terceiro perodo do parto para
preveno da HPP, disponibilizando manuais que orientam esta conduta. A conduta ativa do
terceiro perodo do parto consiste em: (1) administrao de drogas uterotnicas dentro do
primeiro minuto aps o parto; (2) clampeamento e seco imediata do cordo umbilical; (3)
trao controlada do cordo umbilical com massagem uterina8,16.

2. Drogas Uterotnicas na Preveno da Hemorragia Ps-Parto

Ocitocina
A ocitocina a droga de escolha para a profilaxia da HPP, na dose de 10 UI EV ou IM,

devendo ser administrada aps o desprendimento do ombro anterior ou logo aps o nascimento
do feto, uma vez que comprovadamente reduz o risco de HPP em 40%15. A ocitocina na dose de

1050
10 UI EV ou IM mostrou ser mais efetiva e com menos efeitos colaterais do que 600 g de
misoprostol oral15.
Embora a ocitocina seja mais efetiva e apresente menos efeitos colaterais do que o
misoprostol por via oral para o tratamento profiltico da HPP, este resultado no pode ser
extrapolado para partos domiciliares e naquelas regies distantes de um hospital de nvel
tercirio, sem acesso s medicaes injetveis e nem tampouco para regies tropicais onde no h
refrigerao para o armazenamento correto da ocitocina, uma vez que esta substncia termoinstvel17,18.

Metilergonovina
A metilergonovina uma droga derivada do Ergot que no deve ser, preferencialmente,

administrada para preveno da HPP, pois est associada a importantes efeitos colaterais:
elevao dos nveis pressricos, turvao visual, dor torcica e abdominal, dispnia, prurido,
convulso e diminuio da diurese6,19.

Misoprostol
Em 1996 foi publicado o primeiro estudo sobre preveno de HPP com o uso de

misoprostol19. Neste estudo, foi utilizado 600g de misoprostol por via oral, logo aps
nascimento. Os resultados apresentaram 6% de HPP e 60% de calafrios. O misoprostol pode ser
usado tanto pela via oral, como vaginal, retal ou sublingual. Parece que a via oral a menos
efetiva delas na preveno e tratamento da HPP. Essa menor efetividade da via oral deve ser
devido a sua menor biodisponibilidade plasmtica quando comparada com as outras vias
(vaginal, retal e sublingual)21,22.

1051
A via retal do misoprostol para tratamento da HPP parece ser uma via efetiva e
segura.3,15,19 O misoprostol por via retal apresenta pico plasmtico mais baixo do que o
misoprostol por via oral, no entanto o tempo de meia vida do misoprostol por via retal maior
que a via oral, o que leva a uma maior biodisponibilidade da droga quando utilizado por via retal.
Esses achados mostram que o misoprostol por via retal apresenta uma absoro e
biodisponibilidade semelhante ao misoprostol por via vaginal, o que faz com que a via retal seja
prefervel para perpetuar uma contrao uterina e prevenir HPP23.
Recentemente alguns estudos revelaram resultados promissores com uso do misoprostol
sublingual na preveno da HPP. O misoprostol sublingual atinge um pico plasmtico mais
elevado e uma maior biodisponibilidade durante as primeiras 6 horas do que o misoprostol por
via oral ou vaginal. Se as contraes uterinas so realmente dependentes dos nveis plasmtico de
misoprostol, provvel que a via mais efetiva no tratamento e preveno da HPP seja a
sublingual 21,22.

Concluso

Considerando a importncia desta complicao do parto na morbidade e

mortalidade materna, sobretudo nos pases em desenvolvimento, pode-se dizer que s

mais recentemente tem-se dado a devida importncia cientfica, no sentido de
esclarecer de fato

sobre intervenes profilticas e teraputicas efetivas.

Independentemente das pequenas controvrsias relativas oportunidade, doses e vias

de alguns medicamentos, pode-se dizer que exista praticamente um consenso em
recomendar:

Manejo ativo do terceiro perodo, com a utilizao de 10UI de ocitocina por via IM
profiltica. Alternativamente tem-se estudado a possibilidade de misoprostol
(sublingual ou retal) cuja maior vantagem seria econmica e prtica, para utilizao
em locais com limitados recursos para utilizao de medicaes parenterais;

Reviso do canal de parto sistematicamente, e sobretudo nos partos instrumentais;

1052

Vigilncia adequada no quarto perodo (de Greenberg) para diagnstico precoce dos
sangramentos puerperais aumentados;

Medidas teraputicas genricas de suporte e especficas para hemorragia uterina

imediatamente institudas aps o diagnstico.

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1054

69. INFECO PUERPERAL

Renato Passini Jnior
INTRODUO
As infeces continuam sendo uma das principais complicaes do perodo puerperal.
Estima-se que at 10% das mortes maternas no mundo sejam decorrentes de infeco puerperal1,
2

, proporo esta que aumenta em pases em desenvolvimento. As infeces puerperais ainda so,

no Brasil, importante causa de morbimortalidade materna e no podem ser negligenciadas. Seu

custo econmico e social grande, implicando em aumento de dias de hospitalizao, aumento
da necessidade de antibiticos, realizao de cirurgias que podem implicar em perda de
fertilidade e outra seqelas, separao me/filho, alm de outros efeitos psicolgicos3.

HISTRICO
Grande parte o obiturio materno durante os sculos esteve relacionado a complicaes
durante o parto e aos quadros hemorrgicos e infecciosos puerperais. Apesar da prtica e da
pesquisa mdica terem avanado e novas estratgias e tcnicas estarem disposio para as
pessoas que a elas tm acesso, situaes novas fazem com que velhos problemas continuem
afetando a sade da populao em geral. o caso das infeces puerperais. Na era prantibitica, os patgenos que preocupavam os obstetras eram os cocos Gram-positivos,
principalmente o estreptococo beta-hemoltico do Grupo A (EGA)4. Nesta poca, todo esforo
era destinado preveno, pois no havia tratamento especfico. No Brasil, em So Paulo, entre
1931 a 1944, quase 50% dos bitos maternos eram decorrentes de infeces puerperais5. Isto
significava acompanhar o trabalho de parto sem praticamente realizar toques, ou, quando
necessrios, faz-los aps abundante lavagem genital ou, ento, fazer toque retal.

1055
Com a introduo da penicilina, houve profundas mudanas na prtica obsttrica.
Foi uma enorme conquista, pois o EGA era muito sensvel penicilina. A mortalidade materna
por infeco puerperal em So Paulo, de 1944 a 1948, caiu para prximo de 20%5.
Isto trouxe uma falsa segurana e muitas prticas clssicas e adequadas foram
abandonadas, havendo prescrio indiscriminada de penicilina, o que resultou no surgimento de
infeces causadas por outros patgenos Gram-positivos, resistentes a este antibitico4. Dentre
eles, destacou-se o Staphylococcus aureus, coagulase-positivo, causador de abscessos mamrios e
plvicos, bem como sepse e morte. Sem antibitico adequado para este agente, a nica opo
disponvel era a cirurgia, com drenagem de abscessos ou remoo dos tecidos infectados (tero e
anexos) em mulheres gravemente doentes. Felizmente, entre as dcadas de 50 e 60 surgiram as
penicilinas semi-sintticas, efetivas contra esses agentes, deixando novamente o problema sob
controle. Mas, ainda nos anos 60, surgem as infeces causadas por bactrias aerbias Gramnegativas, principalmente a Escherichia coli, causando graves quadros spticos, obrigando novas
abordagens cirrgicas radicais, j que os antibiticos do momento eram mais efetivos contra os
Gram-positivos aerbios. Essas infeces ocorriam tanto em pacientes no ps-parto, quanto
naquelas que recorriam interrupo precoce da gestao, sem utilizar, necessariamente,
condies corretas de tcnica e assepsia. A estratgia desta poca passou a ser o uso de penicilina
associada ao cloranfenicol4.
Em seguida, novos antibiticos, os aminoglicosdeos e as cefalosporinas foram
introduzidas na prtica mdica, com efetividade sobre os aerbios Gram-negativos, levando
substituio do cloranfenicol. Mais uma vez, o uso indiscriminado destes antibiticos ocasionou
o surgimento de uma nova e grave entidade infecciosa, causada por anaerbios Gram-negativos,
principalmente o Bacteroides fragilis. Com a inefetividade dos antibiticos, o recurso, mais uma
vez, foi a realizao de procedimentos cirrgicos radicais. O surgimento de culturas para

1056
anaerbios permitiu o desenvolvimento de antibiticos contra esses agentes. O esquema
antibitico que passou a ser preconizado foi o de associao entre clindamicina e gentamicina,
embora bons resultados tambm tivessem sido vistos com cefoxitima e metronidazol4. Outras
abordagens importantes envolveram o uso de antibiticos profilticos no momento da cesrea6, 7.
Nos anos 80 e 90, surgem novas preocupaes, dentre elas a Chlamydia trachomatis e o
HIV, alm do retorno de infeces pelos estreptococos beta-hemolticos, tanto do grupo A,
quanto do Grupo B de Lancefield.

DEFINIO
Infeco puerperal o termo usado para descrever qualquer infeco bacteriana genital ou
extragenital, relacionada ao parto ou abortamento5, 8. Um de seus principais sintomas o aumento
de temperatura (T 38C). Recomenda-se que a temperatura seja avaliada por medida bucal e
no axilar, para evitar a regio prxima das mamas, que ter, fisiologicamente, temperatura
aumentada devido lactao. Qualquer quadro febril (confirmado por medida bucal) que ocorra
aps as primeiras 24 horas do parto e se repita em mais algum perodo at o dcimo dia ps-parto
convencionou-se denominar morbidade febril puerperal1, 2, que pode ser decorrente de infeces
genitais ou extragenitais. A hipertermia nas primeiras 24 horas aps o parto, desde que afastados
quadros infecciosos prvios ou adquiridos intraparto, poder ser fisiolgica, decorrendo de
absoro de sangue e lquido amnitico (aps cesrea) ou da descida do leite (apojadura).
Estima-se que em torno de 15% das mulheres no ps-parto tenham uma breve elevao da
temperatura, decorrente de um ingurgitamento mamrio8. Entretanto, a ocorrncia de temperatura
igual ou superior a 38,7C durante as primeiras 24 horas ps-parto considerada, por alguns,

1057
como morbidade febril puerperal9. Caso a temperatura supere 39C, deve-se pensar em bactrias
de maior virulncia, incluindo estreptococos dos grupos A ou B8. Quadros febris podem surgir
aps o 10 dia aps o parto e devem ser investigados, pois ainda podem ter relao com eventos
relacionados ao parto ou s modificaes puerperais (ex: infeco do trato urinrio, mastite,
tromboflebite, endometrite, etc.).

INCIDNCIA
Hoje, com a aplicao do conceito de antibioticoprofilaxia para cesreas, estas infeces
caram muito em sua freqncia e gravidade8. Estimativas gerais do conta de que a infeco
incide entre 2% a 8% das purperas2. Diferenas na prtica mdica entre pases e instituies,
condies sociais e clnicas de populaes, hbitos e vcios de pessoas, podem influenciar a
freqncia, gravidade, bem como no diagnstico e tratamento destas infeces. O uso
generalizado de antibiticos (antibioticoprofilaxia no parto, tanto em cesreas, quanto para
preveno da infeco neonatal pelo estreptococo do Grupo B) e prticas obsttricas atuais, como
a alta precoce, podem dar a impresso de uma incidncia inferior realidade4. A maioria destas
infeces ocorre aps a alta hospitalar10,

11, 12

. Yokoe et al.13, revisando registros de muitos

servios norte-americanos, num perodo de at 30 dias ps-parto, encontrou uma taxa total de
infeco puerperal de 6% (IC 95% = 5,1% - 6,9%), com taxas de 7,4% (IC 95% = 5,3% - 10,0%)
aps cesrea e 5,5% (IC 95% = 4,6% - 6,5%) aps parto vaginal. Foram 2301 partos vaginais e
525 cesreas. Aproximadamente 94% destas infeces foram detectadas aps alta hospitalar e
74% destas pacientes no retornaram ao hospital onde tiveram seu parto para avaliao ou

1058
tratamento. Entre mulheres ps-cesrea, as infeces mais freqentes foram: infeco de ferida
cirrgica (3,4%), mastite (1,7%), infeco do trato urinrio (1,1%) e endometrite (0,8%). Nas
mulheres ps-parto vaginal foram: mastite (3,0%), infeco do trato urinrio (2%), infeco de
episiotomia (0,3%) e endometrite (0,2%). Portanto, em torno de 80% das infeces ps-parto
(IPP) foram relacionadas mastite ou infeco urinria. Este estudo no avaliou a ocorrncia
destas IPP segundo o uso de antibitico profiltico ou cateterizao vesical.
Diminuies na estadia hospitalar podem comprometer a deteco destas infeces. A
liberao rpida da paciente do hospital faz com que, muitas vezes, os primeiros sintomas de
infeco puerperal ocorram em casa. O primeiro pico febril pode ocorrer noite, passando
despercebido. No incomum que a paciente comunique seus sintomas a seu mdico por
telefone, principalmente quando ainda no incomodam muito, e isto pode provocar uma demora e
inadequao na adoo de condutas.
Por isso, necessria uma maior efetividade no controle ps-parto das mulheres, atravs
um melhor sistema de vigilncia. Uma boa vigilncia aps a alta pode detectar taxas de infeco
at quatro vezes maiores em relao ao observado normalmente. Acredita-se que de 60% a 70%
das IPP so diagnosticadas e tratadas ambulatorialmente12, 13.
No significa que estes dados possam ser extrapolados para as diversas regies do Brasil,
onde h uma enorme diversidade de condies populacionais e hospitalares influenciadoras do
atendimento sade. Entretanto, acredita-se que em ambientes mais precrios, estes valores
possam ser ainda mais elevados. Como concluso, pode-se afirmar que as IPP so mais comuns
do que se imagina e a maioria surge aps a alta hospitalar.

FATORES DE RISCO

1059
Aps o parto, independente da via, a cavidade uterina sempre ser atingida por bactrias,
tornando-se contaminada. Pode voltar a ser estril somente em torno da terceira ou quarta semana
ps-parto2. A maioria das purperas no ir desenvolver infeco e isto depender de mltiplos
fatores, destacando-se as condies imunolgicas da paciente, o(s) tipo(s) de bactria(s) que
alcana(m) a cavidade uterina e fatores peri e intraparto tais como vaginose bacteriana, presena
de corioamnionite, tempo de trabalho de parto e de ruptura de membranas, manipulaes
intraparto (toques vaginais, uso de escalpe fetal, parto instrumental), cateterizao vesical e
realizao de operao cesariana1, 2, 9, 14, 15, 16. So tambm considerados como fatores de risco:
induo prolongada de trabalho de parto, aumento do ndice de massa corprea e uso de
corticoterapia pr-parto e a condio socioeconmica8.
A via de parto o fator de risco isolado mais associado ao desenvolvimento de infeco
uterina ps-parto8. Aps parto vaginal o risco baixo (em torno de 1%). Se o parto, mesmo que
por via vaginal, se complica com ruptura de membranas ovulares prolongada, mltiplos toques e
intervenes fetais, o risco aumenta significativamente (at 6%), aumentando ainda mais se
houver corioamnionite intraparto (at 13%)17. Em partos vaginais operatrios (frcipe ou vcuoextrator) a incidncia tambm pode ser elevada, estimando-se que esteja entre 3,5% a 16%18, 19,
dependendo do grau de manipulao ocorrido, devido ao aumento da possibilidade de laceraes
vaginais, utilizao de cateterizao vesical, mltiplos toques vaginais e insero de instrumentos
na vagina20. A maior ocorrncia de infeco no ps-parto de cesreas decorre de inmeros
fatores, como maior agresso tecidual em relao ao parto normal, maior perda sangunea,
condies envolvidas com sua indicao e realizao (ocorrncia de trabalho de parto
prolongado, mltiplos toques, ruptura de membranas, condies de urgncia/emergncia de sua
indicao e a existncia de doenas de base). Cesreas eletivas, fora de trabalho de parto e com
membranas ntegras implicam em um baixo risco de infeco, que ainda assim ser maior que em

1060
partos vaginais no complicados, sem contar outras complicaes, tais como hemorragias,
acidentes anestsicos e afeces trombticas.
A colonizao do trato genital inferior por certas bactrias (por exemplo: estreptococo do
Grupo B, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, dentre outros) tem sido associada com um risco aumentado de infeco ps-parto2125

PATOGNESE
A infeco puerperal, em suas mltiplas formas, vai depender da proliferao e agresso
bacteriana em locais relacionados direta ou indiretamente ao parto. A maior parte delas causada
por bactrias presentes na cavidade vaginal e endocrvix, constituda por microorganismos
aerbios e anaerbios, que podem tornar-se patognicos. Os lquios so um excelente meio de
cultura para bactrias que ascendem da vagina.
Vrios mecanismos contribuem para que a infeco no ocorra, como o reduzido pH
vaginal, o efeito protetor do muco cervical e a presena de anticorpos maternos2. Durante o
trabalho de parto e particularmente aps a ruptura de membranas estes mecanismos se tornam
menos eficientes. A necrose da decdua e a presena dos lquios dentro da cavidade uterina
propiciam um aumento no nmero de bactrias anaerbias. A atividade de leuccitos na cavidade
uterina e a drenagem dos lquios so fatores efetivos na preveno da infeco na maioria das
pacientes.
Nas infeces uterinas, as bactrias atingem a cavidade uterina durante o trabalho de parto
e no ps-parto, invadindo tecidos desvitalizados (stio de insero placentria), reas de decdua,
cicatriz de histerotomia e miomtrio9. A partir da o processo pode se limitar decdua ou
evoluir, atingindo miomtrio (endomiometrite), paramtrio (parametrite), trompas (salpingite),

1061
ovrio (ooforite), veias plvicas (tromboflebite), cavidade plvica (pelviperitonite), cavidade
peritoneal (peritonite) e progredir para quadros spticos, podendo levar ao bito.
As reas com suturas so particularmente sensveis, principalmente na cesrea, com a
possibilidade de ocorrncia de infeco de parede abdominal. A regio da episiotomia tambm
pode ser infectada de maneira isolada.
Nas vias urinrias a estase vesical e a dilatao pieloureteral propiciaro a invaso
bacteriana e surgimento de cistite e pielonefrite. Nas mamas, uma mistura de estase de secreo
lctea, com lacerao de mamilos e presena de bactrias patognicas na boca do lactente,
provocaro a infeco da glndula, com vrios graus de comprometimento, podendo ir de um
quadro inflamatrio discreto at a formao de abscessos e necrose tecidual.

ETIOLOGIA
Os agentes causais das infeces puerperais gnito-urinrias so bactrias presentes no
trato genital baixo (vulva, vagina e colo). A maioria destas bactrias so, geralmente, pouco
virulentas, entretanto podem se tornar muito patognicas ao atingirem tecidos desvitalizados e
hematomas8. Em torno de 70% das infeces puerperais so um misto de microorganismos
aerbios e anaerbios2. Dentre os mais comuns esto: Escherichia coli e outros bacilos aerbios
Gram-negativos, estreptococos aerbios dos grupos A, B (Streptococcus agalactiae) e D,
Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, espcies de Enterococcus, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Fusobacterium e Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dentre outros26-29. H
vrios casos recentes relatados na literatura de infeces causadas pelo estreptococo betahemoltico do grupo A, que foi o principal causador da febre puerperal, capaz de provocar um

1062
quadro similar sndrome do choque txico30. A E coli o principal germe isolado de infeces
do trato urinrio e o S aureus o principal agente isolado em mastites.

CLASSIFICAO

Podemos dividir, de maneira didtica apenas, as infeces puerperais em genitais e

extragenitais. Dentre as genitais esto as infeces do canal de parto (colo, vagina, vulva e
perneo), do tero e paramtrios (endometrite, endomiometrite, parametrite) e dos anexos
(salpingite, salpingooforite). Qualquer uma delas pode se propagar e evoluir para quadros mais
graves como abscessos tubovarianos e plvicos, peritonite, fascite necrosante, tromboflebite
plvica sptica e embolizao pulmonar sptica.

Dentre as extragenitais esto a infeco de parede abdominal ps-cesrea, a infeco do

trato urinrio (ITU) e a mastite, todas podendo evoluir para formas mais graves como abscessos e
fascite necrosante de parede abdominal, pielonefrite e abscesso peri-renal, abscessos mamrios e
necrose tecidual.

Portanto, podem ocorrer quadros infecciosos localizados e outros propagados e mais

graves, chegando ao choque sptico e bito.

QUADRO CLNICO
Os principais sinais e sintomas vo depender do rgo atingido, do tipo de agente
causador e da gravidade da infeco. Podem ocorrer quadros leves, pouco sintomticos, at

1063
quadros de evoluo rpida e grave. Na maioria das vezes a sintomatologia se inicia entre o
terceiro e quinto dias, mas tambm h grande variabilidade de situaes, podendo aparecer
alteraes j no primeiro dia, ou somente aps 10 dias. Quando uma purpera desenvolve febre a
partir do 2 dia ps-parto deve-se suspeitar de infeco puerperal. Aparentemente a febre
relaciona-se com a extenso da infeco8, embora nem sempre haver correlao absoluta.
Bacteremia ocorre em 10% a 20% das purperas com infeco2, 8. Seguindo a classificao
apresentada acima, passaremos a descrever o quadro clnico e tratamento das principais infeces
puerperais.

INFECO DE PERNEO, VULVA, VAGINA E COLO UTERINO

Tanto uma cicatriz de episiotomia, quanto laceraes de colo, vagina e vulva podem
sofrer invaso bacteriana, causando infeco local. O mais comum o acometimento da regio da
episiotomia.
Infeco de episiotomia: ocorre de 0,5% a 3% dos casos, o que surpreendente devido
grande possibilidade de contaminao local2. Admite-se que a alta irrigao perineal seja um
fator de proteo para sua ocorrncia. Est diretamente relacionada manipulao no parto,
extenso da inciso, presena de hematomas e tcnica inadequada de sutura. Episiotomias mdiolaterais podem ser profundas, principalmente em partos instrumentais, aumentando o risco de
espaos mortos, com acmulo de sangue, o que favorece o crescimento bacteriano.
Episiotomias medianas agregam o risco de leso ano-retal, o que pode no s contaminar mais
ainda a ferida, como acarretar o surgimento de fstulas retovaginais ou retocutneas, com
infeco associada.
Pode haver histria de parto com muita manipulao e trauma de rgos genitais externos.
O uso de frcipe pode implicar em maior leso de tecidos. A purpera pode ter dificuldade

1064
importante para deambular e sua queixa principal refere-se dor no local da episiotomia. Pode,
ainda, referir disria ou dificuldade para evacuar. Exame da regio da episiotomia deve ser feito
diariamente aps o parto vaginal onde este procedimento tenha sido adotado, sendo mais
detalhado quando a mulher se queixa de dor intensa e tem dificuldade considervel para
deambular. Ao exame fsico a cicatriz encontra-se dolorosa e com sinais inflamatrios, incluindo
hiperemia, edema, aumento da temperatura e, por vezes, colorao mais escurecida (equimose)
ou abaulamento local (presena de hematoma ou abscesso). Algumas vezes o abaulamento ocorre
apenas na parede vaginal, obrigando o examinador a proceder ao toque para avaliar a
possibilidade de hematoma com compresso vaginal e a integridade da sutura de mucosa vaginal.
O mesmo pode ocorrer em relao ao reto, devendo este ser examinado por toque digital,
buscando avaliar, alm de compresso, eventuais solues de continuidade ou orifcios de
fstulas. A deiscncia comum quando se formam abscessos, podendo ser apenas superficial ou
acometer todos os planos de sutura.
O tratamento depender da extenso da infeco. geralmente difcil precisar um agente
causador, j que a possibilidade de contaminao alta. O tratamento inicial deve incluir a
abertura e limpeza da ferida e promover a formao de tecido de granulao. Isto por si s j
pode ser suficiente, mas h casos onde ser necessria a antibioticoterapia oral ou intravenosa.
Infeces localizadas, sem abscesso, respondem bem s cefalosporinas de primeira gerao
(cefalexina, cefalotina, cefazolina). Doses e vias de administrao de antibiticos para as
infeces puerperais podem ser vistas na Tabela 1. O uso de antibiticos no impede que a
paciente continue amamentando. Um antiinflamatrio pode ajudar na reduo da dor e reduo
dos sinais inflamatrios. Existindo abscessos de episiotomia, eles devem ser drenados. Isto
significa abertura da episiorrafia e esvaziamento do abscesso, lembrando que pode haver vrias
lojas abscedadas e no comunicantes. A ferida deve ser mantida aberta por alguns dias, com

1065
lavagem e curativos locais, pelo menos trs vezes ao dia, ou utilizao de substncias locais antispticas e estimuladoras de granulao at que desapaream os sinais de infeco possa ser
ressuturada. Dependendo da condio clnica da ferida e da paciente, pode ser necessria
colocao de dreno de Penrose no local durante a ressutura, ou mesmo deixar que o fechamento e
cicatrizao ocorram espontaneamente. No se deve proceder ao fechamento da cicatriz sem uma
razovel segurana de que no h mais infeco no local. Somente quando um bom tecido de
granulao estiver presente que se deve proceder episiorrafia.
Excepcionalmente, as infeces de episiotomia podem progredir para a musculatura e
fscia profunda, estendendo-se at ndegas e coxas o quadro de fascite necrosante, de alta
gravidade. Isto pode ocorrer em purperas com queda acentuada da imunidade ou pela
contaminao com alguns tipos de bactrias mais virulentas (Clostridium, Bacteroides, E coli),
aumentando o risco de choque sptico5. A paciente no responde ao tratamento originalmente
proposto, apresentando os sinais locais de infeco (que nem sempre refletem o que est
acontecendo em tecidos mais profundos), alm de sinais de bacteremia e queda do estado geral. O
tratamento cirrgico, com antibioticoterapia de amplo espectro.
Infeces vaginais e cervicais: podem evoluir com dor, febre e formao de abscessos,
mas no so clinicamente freqentes. O tratamento dos casos sintomticos, com formao de
abscessos, consistir em adotar os mesmos procedimentos em relao infeco da episiotomia.

ENDOMETRITE E ENDOMIOMETRITE
Em muitos pases continua sendo a infeco puerperal mais comum2. Na endometrite
ocorre acometimento apenas da decdua, podendo progredir para endomiometrite (infeco
atingindo o miomtrio), ou estender-se alm dos limites uterinos. Embora uma endomiometrite

1066
possa significar um acometimento mais extenso, nem sempre fcil diferencia-la de uma
endometrite. Por isso, muitas vezes os dois termos so utilizados indistintamente. diagnosticada
de 1% a 3% dos partos vaginais9 e pode ser at 10 vezes mais incidente aps cesrea31.
Geralmente uma infeco polimicrobiana, com uma mistura de germes aerbios e anaerbios9.
No quadro clnico tpico a purpera refere febre, dor abdominal, sada de secreo
amarelada e com odor ftido pela vagina. Os sintomas surgem, geralmente, entre o segundo e
quarto dias ps-parto. Os fatores de risco citados anteriormente podem estar presentes.
Entretanto, o quadro nem sempre ser completo e ir depender da extenso do acometimento e do
tipo de agente bacteriano predominante. Ao exame fsico, os principais achados so a febre, tero
amolecido, sensvel e doloroso, com involuo aqum do esperado e loquiao em quantidade
aumentada, com colorao purulenta e odor ftido. Entretanto, nem sempre encontraremos todas
estas alteraes. Os lquios, por exemplo, podem no ter odor to forte e at no chamarem a
ateno do examinador. Por outro lado, s vezes uma loquiao abundante e com odor ftido o
nico sinal encontrado inicialmente. Bacteremia est presente de 5% a 10% de mulheres com
endometrite no complicada.
A presena de febre, excludas outras causas, o critrio mais importante para o
diagnstico de endometrite puerperal8, 9. Pelo fato do puerprio ser um perodo de alta atividade
metablica, nas primeiras 24h ps-parto pode-se verificar uma ascenso fisiolgica da
temperatura, sem elevao acentuada. Desidratao tambm pode aumentar levemente a
temperatura. A ocorrncia de febre acima de 38C em qualquer momento do puerprio deve ser
investigada2. A endometrite resulta em temperatura variando entre 38C at acima de 40C,
dependendo da paciente, do microorganismo causador e da extenso da infeco. Febre precoce
(poucas horas aps o parto) e hipotenso so muito sugestivas de infeco por estreptococo beta-

1067
hemoltico2. Em casos mais graves a febre alta, h prostrao, hipotenso e o abdmen est
distendido e doloroso.
Ao exame fsico o tero anormalmente sensvel e doloroso. A sensibilidade maior no
segmento uterino inferior e no nas fossas ilacas ou flancos. A mobilizao do colo uterino pode
aumentar a dor. Esta sensibilidade mais difcil de aferir aps cesrea. Alm da dor, observa-se
um tero hipotnico e subinvoludo para o dia de puerprio. Massas abdominais palpveis ao
exame abdominal ou plvico no so vistas em endometrites no complicadas, mas o abscesso
tubo-ovariano pode ser uma complicao tardia. Pode haver distenso abdominal, reduo de
rudos intestinais e dor palpao abdominal, por acometimento peritonial. Os lquios
geralmente esto aumentados e com odor ftido, embora este achado no seja obrigatrio, pois
vai depender do agente bacteriano envolvido - estreptococos do Grupo A causam pouca
loquiao e praticamente sem odor, enquanto agentes como E coli, enterococos e Bacteroides
provocam loquiao purulenta, com odor ftido5.
Leucocitose um achado freqente durante o trabalho de parto e puerprio imediato. A
contagem de leuccitos pode atingir at 20.000/L, na ausncia de infeco. Entretanto, um
achado importante quando associado ao desvio esquerda, devendo ser avaliado em conjunto
com outros sinais e sintomas. A ocorrncia de leucopenia pode ser indicativa do predomnio de
Gram-negativos no processo infeccioso e um marcador de gravidade.
Exames de urina (urinlises e culturas) devem ser feitos de rotina, pois o quadro clnico
de uma endometrite leve pode assemelhar-se ao de uma infeco urinria, podendo, ainda, haver
infeco concomitante.
Bactrias presentes no canal cervical e ectocrvix podem ser recuperadas de culturas de
lquios, mas estes podem no ser os mesmos microorganismos causadores de endometrite. As
culturas bacterianas de rotina de rgos genitais so de pouca utilidade nos casos de infeco

1068
instalada. comum o crescimento de um ou mais microorganismos8 e a identificao precisa do
agente causal difcil. A positividade de hemoculturas tambm baixa, inferior a 25%, em
mulheres com infeco plvica ps-cesrea8. Para ter valor etiolgico, a cultura deve ser obtida
atravs da coleta direta de lquios da cavidade uterina ou bipsia de decdua. A menos que se
consiga material especfico da cavidade uterina e que se tenha possibilidade de fazer cultura para
anaerbios, a interpretao das culturas de lquios deve ser cautelosa2, 9.
Os estreptococos beta-hemolticos do Grupo A j foram a principal causa de endometrite
puerperal, mas hoje so causadores mais raros desta infeco. Em quase 30% das mulheres com
endometrite clinicamente reconhecida, o estreptococo beta-hemoltico do Grupo B pode ser
parcialmente ou totalmente responsvel pela infeco, podendo provocar o clssico quadro de
febre alta e hipotenso logo nas primeiras horas ps-parto. Nem sempre este agente pode ser
recuperado da vagina e nem sempre sua presena significa que a infeco dele decorrente. Os
estreptococos do grupo D, incluindo o Streptococcus faecalis, so isolados com freqncia em
endometrites e so particularmente sensveis a ampicilina. Esta informao importante para
orientar a teraputica. Os Staphylococcus aureus no so comumente isolados em culturas de
mulheres com endometrite. J o Staphylococcus epidermidis freqentemente encontrado. Estes
agentes so tratados com cefalosporinas ou oxacilinas. Dos microorganismos gram-negativos, o
mais encontrado a Escherichia coli. um agente importante de ser cogitado principalmente em
doentes com endometrites mais graves. Geralmente so sensveis a aminoglicosdeos e
cefalosporinas. Os agentes anaerbios so muito encontrados em endometrites (50% a 95% dos
casos). Peptococos e peptoestreptococos so os mais observados, sendo sensveis a clindamicina,
metronidazol, cloranfenicol e novas cefalosporinas. Espcies de Bacteroides, principalmente o
Bacteroides fragilis tambm so muito isolados, principalmente quando ocorrem infeces mais
graves (abscesso plvico, tromboflebite plvica sptica, infeces de parede ps-cesrea).

1069
Clindamicina, cloranfenicol e cefalosporinas de terceira gerao esto recomendadas. Raramente
se encontra infeco por Clostridium perfringens ou Clostridium welchii, mas quando ocorrem
so extremamente graves. Chlamydia trachomatis est mais associada com infeces leves de
incio tardio, diagnosticadas aps 10 dias do parto.
O ultra-som pode ajudar no diagnstico, ao identificar presena de contedo intrauterino
(lquios retidos, restos deciduais e placentrios), alteraes de textura miometrial e, nos casos
mais graves de endomiometrite, detectar bolhas de ar na parede miometrial. Tambm auxilia para
fazer outros tipos de diagnsticos importantes neste momento, tais como acometimento de
estruturas contguas cavidade uterina (parametrite, abscesso tubovariano, abscesso plvico),
hematomas ou abscessos de parede abdominal ps-cesrea, alteraes de textura renal, alm de
outros achados possveis. Tanto a tomografia computadorizada, quanto a ressonncia nuclear
magntica podem ajudar no diagnstico em situaes mais complexas.
Embora se possa admitir um tratamento padro, ele vai variar segundo a gravidade clnica,
extenso do acometimento e agente responsvel pela infeco. Isto pode significar desde a
administrao de antibiticos por via oral, at realizao de procedimentos cirrgicos de menor
ou maior extenso. Em geral, o tratamento ser clnico.
Curetagem uterina s se justifica nos casos de suspeita de reteno de restos ovulares ou
de grande quantidade de contedo intrauterino. Pacientes submetidas a cesreas eletivas (fora de
trabalho de parto) podem apresentar maior dificuldade para eliminao de lquios, que podem ser
o meio de cultura apropriado para a infeco. Nestes casos, a drenagem do contedo uterino,
atravs da dilatao do orifcio interno do colo, pode ser suficiente.Uma curetagem num tero
puerperal infectado s deve ser feita aps algumas horas de antibioticoterapia prvia e por

1070
profissional capacitado tecnicamente, pois a presena de infeco aumenta o risco de perfurao
uterina.
A escolha de antibiticos vai depender do organismo suspeito e severidade da doena.
Alguns autores recomendam doses mais elevadas inicialmente, devido a fatores como o volume
uterino aumentado, a expanso do volume plasmtico, o aumento da diurese e a dificuldade em
atingir nveis teraputicos em reas distais a tromboses2. O esquema mais utilizado atualmente e
com resultados comprovados a associao da clindamicina a um aminoglicosdeo9. Dependendo
da situao, o metronidazol pode substituir a clindamicina. Terapia com agente nico, utilizando
uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao, tambm uma alternativa aceitvel2. As doses
dos antibiticos podem ser encontradas na Tabela 1. H evidncia de que uma dose diria de
gentamicina to efetiva quanto o tradicional esquema de trs doses dirias32. A resposta
terapia deve ser monitorada de 24 - 48h. Deteriorao das condies clnicas ou falha na resposta,
tanto clnica quanto laboratorial, requerem uma reavaliao completa. No caso de resposta
inadequada ao esquema antibitico inicial, ampicilina deve ser adicionada ao tratamento, pois
espcies de Enterococcus podem estar presentes na infeco, sendo particularmente sensveis a
este antibitico. Antibiticos intravenosos so utilizados at que a paciente fique afebril por 24 48h9. Estudos prospectivos e randomizados tm mostrado que o tratamento adicional com
antibiticos orais, aps tratamento intravenoso, desnecessrio2, 9, a no ser que ocorra
bacteremia ou ento a paciente tenha uma hemocultura positiva ou, ainda, uma infeco
estafiloccica. Derivados da ergonovina e ergometrina devem ser prescritos, mesmo que por via
oral, pois aumentam o tnus uterino, facilitando a eliminao dos lquios.
A persistncia de quadros febris apesar da utilizao adequada de antibiticos (incluindo a
ampicilina) deve fazer suspeitar da presena de abscessos, hematomas, infeco de parede ou
tromboflebite plvica sptica9, que requerem tratamentos especficos. Nunca esquecer de

1071
examinar as mamas, membros inferiores, pulmes e avaliar a cultura de urina. Para pacientes
infectadas ou de risco potencial para infeco no momento do parto, prudente iniciar a terapia
durante ou imediatamente aps o parto.
As complicaes das endometrites relacionam-se gravidade local do acometimento e
propagao da infeco. Crepitao uterina palpao abdominal sinal de gravidade, podendo
significar infeco por cepas de Clostridium (gangrena gasosa). Neste caso o tratamento cirrgico
ir se impor, com realizao de histerectomia. Conduta cirrgica tambm poder ser necessria
para o tratamento de abscessos tubovarianos, abscessos plvicos e em casos de sepse grave, onde,
apesar do tratamento institudo, a purpera comea apresentar sinais de insuficincia orgnica.
Muitas vezes a deciso de fazer uma histerectomia difcil, por no se saber at que ponto a
paciente ir se beneficiar com esta conduta. Entretanto, apesar desta dvida muitas vezes ser
freqente, sua realizao se impe em vrias situaes e a demora exagerada na realizao do
procedimento pode significar a impossibilidade de reverter o quadro sptico, com o bito
materno. Estas decises devem ser tomadas, preferencialmente, em conjunto com outros mdicos,
envolvendo profissionais experientes.

SALPINGITES E SALPINGOOFORITES
So raras como complicaes de parto, sendo mais freqentes aps abortamentos.
Geralmente causam dor que pode ser unilateral ou bilateral, alm dos sintomas e sinais de
infeco. O toque de fundos de saco doloroso, bem como a mobilizao uterina. Podem ser
percebidas massas anexiais. Nos quadros mais graves, pode haver irritao peritoneal e
descompresso positiva. Significam propagao de endometrite e podem evoluir com abscessos
tubovarianos e abscessos plvicos. O tratamento o preconizado para a endometrite. Como
complicaes, a ruptura de um abscesso intraplvico pode causar dor aguda, acompanhada de

1072
nuseas, vmitos, tontura, hipotenso, sudorese, agitao e choque. Se isto ocorrer, o quadro
clnico se torna mais grave, com instalao de sepse (taquicardia, hipotenso), podendo evoluir
para falncia orgnica e choque sptico.

PARAMETRITE
Geralmente unilateral, decorrente de invaso bacteriana em laceraes cervicais, uterinas
e vaginais. Muito rara na atualidade. Pode ocorrer propagao por via linftica, atingindo o
ligamento largo e ocasionando abscessos desta regio5. Mais raramente pode atingir reas mais
extensas, em torno do tero, bexiga ou reto. Clinicamente se observa febre alta, dor
correspondente ao paramtrio acometido, piorando com o toque vaginal ou mobilizao do colo
uterino, taquicardia, sudorese e comprometimento progressivo do estado geral5. Grandes
abscessos podem abaular os fundos de saco vaginais e deslocar o tero lateralmente. O
acometimento de bexiga ou reto pode acarretar o aparecimento de sintomas especficos desses
rgos (reteno urinria, polaciria, tenesmo, etc.). A ultra-sonografia e a tomografia podem
diagnosticar estes abscessos. O tratamento em fases iniciais deve ser feito com antibioticoterapia
de amplo espectro. Nos casos graves, impe-se a drenagem cirrgica de abscessos e/ou
histerectomia.

PELVIPERITONITE E PERITONITE
So secundrias aos processos infecciosos descritos anteriormente. Na pelviperitonite a
paciente encontra-se com sintomatologia menos evidente que nas peritonites. O exame vaginal
traz mais informaes no caso de pelviperitonite (dor ao toque de fundos de saco sinal de
Proust, dor mobilizao uterina, abaulamentos de fundos de saco), enquanto o exame
abdominal mostra os achados de peritonite (distenso abdominal, dor palpao superficial e/ou

1073
profunda, descompresso brusca positiva). A pelviperitonite pode ser acompanhada de sintomas
como diarria, tenesmo e dor em baixo ventre. A temperatura retal nestes casos superior em 1 a
2C em relao axilar5. Estes diagnsticos impem tratamento mais agressivo, muitas vezes
necessitando de terapia intensiva, pois o choque sptico pode se instalar rapidamente.

TROMBOFLEBITE PLVICA SPTICA

de ocorrncia rara, mas extremamente preocupante pelo risco de embolizao pulmonar.
Pode ocorrer aps qualquer tipo de parto, geralmente como complicao de um quadro infeccioso
puerperal. Mais comumente, entretanto, vista aps partos operatrios e cesreas mais
complicadas, com dificuldade de hemostasia e propagao da inciso. O quadro clnico pouco
evidente, caracterizado principalmente por febre persistente, apesar do uso de antibiticos ou
realizao de curetagem uterina. Como, geralmente, h uma infeco prvia, o tratamento para a
infeco parece no estar dando resultado, pois a febre persiste, apesar da melhoria de vrios
outros sintomas. Geralmente a propedutica clnica, laboratorial e por imagem no traz grandes
informaes, sendo, portanto, a tromboflebite plvica sptica um diagnstico de excluso.
Havendo suspeita clnica, faz-se necessrio o teste teraputico com heparina, que deve provocar
desaparecimento da febre em 24 a 36 horas5. Administra-se heparina, IV, dose inicial de 5.00010.000UI (100 UI/kg), seguida de dose manuteno de 1.000-1.500UI/h (at TTPA 1,5 a 2 vezes
o valor basal). Situaes mais graves, j com acometimento mais extenso do processo trombtico
ou com embolizao pulmonar, podem necessitar de abordagem cirrgica.

INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)

Em torno de 2% a 4% das purperas desenvolve ITU2. Aps o parto, bexiga e o trato
urinrio inferior permanecem com algum grau de hipotonia, resultando em urina residual e

1074
possibilidade de refluxo vsico-ureteral. Esta alterao fisiolgica, agregada cateterizao
vesical, traumatismos de parto, anestesia de conduo, freqentes exames plvicos e proximidade
com o perneo, so suficientes para explicar a alta incidncia de ITU no puerprio2. Podem
contribuir para sua ocorrncia a bacteriria preexistente, infeco crnica do trato urinrio,
distrbios anatmicos de uretra, bexiga e rins. Clinicamente a ITU baixa caracteriza-se por
disria, polaciria, urgncia e febre baixa. No caso de cistite hemorrgica h hematria2.
Pacientes com infeces urinrias de repetio devem merecer um cuidado maior na avaliao
puerperal. s vezes, um episdio de reteno urinria no ps-parto na ausncia de anestesia
regional pode indicar ITU. Pielonefrite cursa com febre e calafrios. Os sinais caractersticos de
envolvimento renal so a sensibilidade no ngulo costo-vertebral (sinal de Giordano), disria e
piria. A Escherichia coli o principal agente causador das infeces urinrias ps-parto (75%
dos casos). Antibiticos so o tratamento de escolha. Sempre que possvel deve ser colhida
cultura urinria antes de iniciar a antibioticoterapia. Em infeces baixas podem ser utilizadas,
por via oral, a nitrofurantona, cefalosporinas ou ampicilina2. Alguns servios relatam alta
resistncia ampicilina, que pode chegar a 30% das cepas33. A pielonefrite requer o uso inicial de
terapia com altas doses de antibitico intravenoso (Tabela 1). Pode-se optar por cefalosporinas
(cefalotina ou cefazolina) como primeira escolha (Ministrio da Sade, 2000). A resposta
medicao costuma ser rpida, mas algumas mulheres no apresentam resposta satisfatria,
permanecendo febris e toxemiadas. Nestes casos e na falta de resultado de cultura, devero ser
administrados aminoglicosdeos. Grande ateno deve ser dada s pacientes com ITU durante o
puerprio, principalmente aquelas com pielonefrite, pois elas podem evoluir rapidamente para um
quadro sptico, provocado pelas endotoxinas dos germes Gram-negativos, com risco de
agravamento acentuado da condio clnica. Um exame ultra-sonogrfico, avaliando rins e vias
urinrias, pode auxiliar no diagnstico de abscesso renal e peri-renal. Independente da resposta,

1075
mesmo no existindo febre, o uso de antibiticos deve continuar por 7 a 10 dias, podendo, nos
casos de pielonefrite com boa resposta antibioticoterapia intravenosa, substituir por antibitico
via oral, depois de 48h sem febre. Aps o trmino do tratamento, nova cultura urinria deve ser
obtida.

INFECO DE FERIDA OPERATRIA DE CESREA

Ocorre de 4% a 12% das pacientes submetidas a cesrea2. So fatores de risco: obesidade,
diabetes, anemia, internao prolongada prvia cesrea, tempo prolongado de ruptura de
membranas, corioamnionite, endomiometrite, trabalho de parto prolongado, cesrea de
emergncia, cesreas de repetio e inciso de Pfannenstiel. A presena de hematoma
subaponeurtico ou subcutneo um grande fator predisponente.
Metanlise realizada por Gates e Anderson34, avaliando sete estudos com 1993 mulheres,
no encontrou benefcio na utilizao, de rotina, de drenos na cicatriz de cesrea para preveno
de infeco puerperal. Entretanto, os autores no puderam afirmar ou afastar o benefcio em
situaes de hemostasia inadequada ou em casos de obesidade e cesrea de repetio.
As infeces de ferida operatria causam febre, dor local, hiperemia e edema da cicatriz.
Estes achados ficam mais evidentes aps o 3 ou 4 dia ps-parto. Pode acometer uma pequena
extenso da cicatriz ou toda ela. Em termos de profundidade, pode atingir regies mais
superficiais (pele e tecido celular subcutneo), ou mais profundas (espao subaponeurtico).
Algumas vezes se observa uma celulite extensa de parede abdominal, acometendo quase toda a
regio infra-umbilical. Ocasionalmente ocorre drenagem espontnea de secreo, acompanhada
por diminuio ou resoluo da febre e melhoria da sensibilidade local.
Esfregaos de Gram e cultura do material da ferida no so teis para guiar a utilizao de
antibiticos. Os principais agentes responsveis pelas infeces de parede so originados na pele

1076
da paciente. Staphylococcus aureus o agente mais comumente isolado, mas podem ser
encontradas espcies de estreptococos, Escherichia coli e outros Gram-negativos, que podem ter
originalmente colonizado a cavidade amnitica2. Ocasionalmente, Bacteroides originados do
trato genital so isolados de casos de infeces mais graves.
O tratamento vai depender de sua extenso e comprometimento clnico da purpera.
Havendo apenas celulite localizada nas bordas da inciso, o tratamento pode incluir
cefalosporinas por via oral. Em situaes de formao de abscesso ou celulites extensas, a inciso
deve ser aberta ao longo de toda sua extenso, at atingir a aponeurose, que deve ser atentamente
explorada, para determinar se h deiscncia ou abaulamento indicativo de coleo
subaponeurtica2. Se existir coleo subaponeurtica (hematoma ou abscesso) deve ser drenada
em sala cirrgica, sob anestesia. Nas infeces supra-aponeurticas deve ser realizada a
drenagem das lojas abscedadas e lavagem com soro fisiolgico. A lavagem mecnica da ferida
a principal terapia para a infeco de parede. A abertura da cicatriz permite a drenagem contnua
do material infectado. A cicatriz deve ser mantida aberta, para realizao de lavagem e curativos
dirios, at o desaparecimento de secreo e sinais inflamatrios. Antibioticoterapia oral ou
intravenosa deve ser utilizada, apesar de que, em algumas condies, apenas a drenagem e
realizao de curativos locais ser suficiente. A ressutura s dever ser feita se as condies locais
de tecido de granulao e ausncia de secreo forem favorveis. Dependendo da situao a
cicatriz pode ser deixada aberta para fechamento espontneo. Se a fscia no est intacta, a
cicatriz deve ser dissecada at o espao subaponeurtico, desbridada e reparada quando possvel.
A deiscncia total de parede incomum em cicatriz de Pfannenstiel e pacientes hgidas,
entretanto pode ocorrer em cicatriz de inciso mediana e pacientes com fator de risco (obesidade,
fumantes, tossidoras crnicas). Evisceraes tm alta taxa de mortalidade e devem ser tratadas
agressivamente2. Raramente a fascite necrosante pode atingir incises de cesrea, mas esta

1077
possibilidade parece ser maior que no parto vaginal com episiotomia. Nesses casos h intensa
destruio tecidual e rpida progresso. Desbridamento radical do tecido infectado e necrtico
essencial para o tratamento.

MASTITE

A mastite uma das infeces puerperais mais prevalentes. Acomete mais primparas,
pois o ingurgitamento mamrio mais comum nestas purperas que em multparas. O trauma
mecnico da suco provoca o aparecimento de fissuras e rachaduras nos mamilos, com posterior
introduo de microorganismos atravs boca da criana. Mamilos umbilicados, planos ou
pequenos, dificultam a suco e favorecem o ingurgitamento e os traumas. O Staphylococcus
aureus o principal agente causador35. Esporadicamente se encontram algumas espcies de
estreptococos ou Escherichia coli2.
Clinicamente, observa-se inicialmente algum grau de ingurgitamento mamrio, que ocorre
entre o segundo e terceiro dias ps-parto, embora as mastites possam ocorrer em qualquer
perodo do ciclo grvido-puerperal. As mamas ficam trgidas, sensveis, tensas e quentes. Nesta
fase, a temperatura da paciente pode elevar-se levemente e uma adenopatia pode ser percebida. A
mastite ocorre posteriormente, em torno de uma semana ou mais aps o parto. Geralmente apenas
uma das mamas afetada e freqentemente apenas um quadrante35. A mama se torna muito
sensvel, extremamente dolorosa, avermelhada e quente. A paciente fica muito febril. A
leucocitose evidente. O quadro pode evoluir com formao de abscessos, que podem ou no
drenar espontaneamente. O abscesso subareolar mais comum, mas pode ocorrer, raramente, um
abscesso retromamrio ou submamrio. A ultra-sonografia pode ajudar no diagnstico dos
abscessos mais profundos. Casos mais graves podem evoluir com necrose tecidual. Em situaes

1078
especficas haver necessidade de fazer diagnstico diferencial com o carcinoma inflamatrio de
mama.
Para a preveno da mastite so fundamentais: esvaziamento e lavagem da rea
periareolar e mamilos antes e depois de cada mamada, manter mamilo a arolas bem secas,
utilizar sutis que elevem as mamas (retificao dos canais galactforos), tratamento precoce de
fissuras e rachaduras dos mamilos, evitar o ingurgitamento mamrio (esvaziamento manual ou
com bombas) e amamentar demanda do lactente35.
O tratamento dos quadros de mastite depende de quanto a paciente pretende ou no
continuar amamentando. Se ela no pretende continuar amamentando, deve ser suprimida da
lactao (ver captulo especfico). Quando pretende continuar o aleitamento, deve ser feito
esvaziamento manual das mamas aps a criana mamar, com acrscimo de outras medidas, como
elevao das mamas e calor local. obrigatrio o uso de antibiticos, sendo recomendados a
oxacilina, cefalosporinas ou eritromicina. Se existe um abscesso, sua drenagem necessria, com
inciso no mesmo sentido dos canais galactforos, para evitar o surgimento de fstulas35. Se for
de grandes dimenses, a cavidade formada deve ser tamponada com gaze e deixada aberta para
curativo dirio ou, ento, deixada com dreno de Penrose. A lactao pode ou no ser inibida,
dependendo do quadro clnico e da inteno da paciente2. Em casos mais graves, deve-se evitar
amamentar pela mama acometida, devendo ser feito o esvaziamento manual ou mecnico.

PREVENO

A preveno da infeco puerperal envolve a adoo de medidas de eficcia comprovada

na literatura, como o uso de antibiticos profilticos em situaes de ruptura de membranas e
durante a cesrea, bem como outros procedimentos que envolvem boa ateno mdica, incluindo
lavagem de mos, evitar toques vaginais excessivos, utilizao de tcnicas adequadas de anti-

1079
sepsia e criao de protocolos de cuidados de enfermagem e conduta clnica com bom
embasamento36. A degermao e lavagem da parede abdominal so recomendadas antes da
realizao de uma cesariana para reduzir o risco de infeco de ferida operatria. O
desenvolvimento de novos agentes anti-spticos, que possam ser utilizados na limpeza vaginal,
pode ser um conquista futura. Para ser til um agente deste tipo deve possuir atividade
antimicrobiana contra uma grande variedade de bactrias implicadas nas infeces periparto, no
ser txico ou irritante para a me/feto/neonato, ser pouco absorvido, no ter custo elevado e estar
comercialmente disponvel. Iodo-povidona e clorexidine tm sido estudados para esta finalidade,
mas ainda no demonstraram efetividade na preveno das infeces ps-parto, apesar de que em
alguns estudos especficos os resultados foram benficos37-40.
Antibioticoprofilaxia em cesrea e partos operatrios
Pelo alto risco de infeco associado realizao de cesrea e partos operatrios, o uso de
antibiticos profilticos nestas situaes tem sido bastante recomendado2. Esta prtica tem
reduzido a incidncia de infeces maternas ps-operatrias, tais como endometrites, infeces
do trato urinrio, infeco de parede abdominal e suas complicaes41. Este benefcio ocorre
tanto em cesreas eletivas quanto em procedimentos de urgncia.
Muitos esquemas diferentes tm-se mostrado eficientes. Uma nica dose pode ser
utilizada, com um antibitico com bom espectro de atividade, incluindo boa cobertura contra
patgenos presentes no local da inciso. A dosagem deve ser suficiente para assegurar nveis
teciduais adequados. No devem ser utilizados medicamentos de maior espectro, para uso em
infeces graves, a fim de no induzir resistncia bacteriana ou regimes com mais de um
medicamento41. Deve ter poucos efeitos colaterais e no ser de custo elevado. No est claro,
ainda, se a administrao pr-operatria ou aps o clampeamento do cordo traz alguma
diferena41. O esquema mais utilizado com cefazolina, 1g IV, quando o cordo umbilical

1080
clampeado. Pode ou no ser acompanhada de mais duas doses com intervalo de 6 a 8 horas. O
esquema de dose nica tem-se mostrado to efetivo quanto o regime com trs doses2.
Clindamicina

uma

boa

alternativa

se

existir

hipersensibilidade

penicilina41.

Independentemente do regime antibitico utilizado (droga, dose, intervalo), todos os estudos com
antibioticoprofilaxia em cesrea tm mostrado resultados benficos. Entretanto, nenhum regime
tem demonstrado total proteo contra as infeces. Mulheres com baixo risco para infeco
(cesrea eletiva, com bolsa ntegra, fora de trabalho de parto, sem outras intercorrncias clnicas)
no tm o mesmo benefcio da antibioticoprofilaxia que aquelas que esto em outras condies
de risco2, o que no significa que no devam ser utilizados.
Reviso sistemtica avaliando a antibioticoprofilaxia em partos vaginais operatrios, no
conseguiu demonstrar os mesmos benefcios vistos aps cesrea42, provavelmente pela escassez
de dados disponveis. Entretanto, esta uma recomendao feita em muitas instituies,
adotando-se os mesmos antibiticos e doses preconizados para profilaxia em cesreas.

1081
Tabela 1: Guia de Antibiticos para Uso em Infeces Puerperais
Nome

Apresentao

Dose
Metabolizao

Genrico
Amicacina

Amoxacilina

Amp. 100, 250, 500 IV ou IM, 15mg/kg/dia, em 2

mg

doses

Cpsula de 500mg

VO, 500-1.000mg 8/8h

Amoxacilina + Frasco-ampola 500 e 1g 8/8 ou 6/6 h

clavulonato

1.000mg

Ampicilina

Frasco-ampola 500mg IV, 1-2g 6/6h

Renal

Renal
Renal

Renal

e 1g; comp. 500mg e VO, 500mg a 1g 6/6h

1g
Aztreonam

Frasco 1g

IV, 1-2g 6/6h ou 8/8h

Renal

Cefaclor

Cpsula 250mg

VO, 250mg 8/8h ou 12/12h

Renal

Cefalexina

Drgea 500mg

VO, 1-4g/dia em 4 doses

Renal

Cefalotina

Frasco 1g

IV, 0,5-2,0g 6/6h ou 4/4h

Renal

Cefazolina

Frasco 250 e 500mg

IV, 0,5 a 1,5g 12/12h a 6/6h

Renal

Cefotaxima

Frasco 0,5 a 1g

IV, 1-4g/dia (2 a 3 x)

Renal

Cefoxitima

Frasco-ampola de 1 e IV, 1-2g 8/8h ou 6/6h

Renal

2g
Ceftazidima

Frasco-ampola 1g

IV ou IM, 1-2g 12/12h ou

Renal

8/8h
Ceftriaxona

Frasco 0,5 e 1g

IV ou IM, 1-2g/dia (1 a 2 x)

Heptica

Clindamicina

Amp. 300 e 600mg;

IV, 150-900mg 6/6h u 8/8h

Heptica

1082
Cpsula de 150mg

VO, 150-450mg 6/6h

Frascos 250mg e 1g

IV, 50mg/kg/dia, em 4 x

Cpsula 250 e 500mg

VO, 250-750mg 6/6h

Eritromicina

Cpsula 500mg

VO, 500mg 6/6h

Gentamicina

Amp. 40, 60, 80, 120, IV ou IM, 3-5mg/kg/dia, em 3

Cloranfenicol

Heptica

Heptica
Renal

160 e 240mg

doses

Imipenem

Frasco 500mg

IV, 0,5 a 1g 6/6h

Renal

Metronidazol

Frasco

ou

bolsa IV, 500mg 8/8h ou 6/6h

Heptica

plstica

500mg

- VO, 400mg 8/8h

100ml e comp. de 250

e 400mg
Oxacilina

Frasco-ampola 500mg

IV, 1-2g 4/4h

Penicilina

Frasco-amp. 5.000.000 IV, 2-4 milhes UI 4/4h

Cristalina

e 10.000.000 UI

Vancomicina

Frasco-ampola 500mg

IV, 500mg 6/6h

Renal
Heptica

Renal

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