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Coordenadores:
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Olmpio Barbosa de Moraes Filho

GINECOLOGIA
&
OBSTETRCIA
CISAM - UPE

Sumrio
AS BASES DA GINECOLOGIA
1.
2.
3.
4.

Ciclo Menstrual ................................................................................................ 6


Puberdade Normal e Precoce .......................................................................... 18
Sexualidade Humana ...................................................................................... 39
Propedutica Ginecolgica ............................................................................. 57

A PATOLOGIA GINECOLGICA
5. Sndrome dos Ovrios Policsticos ................................................................. 82
6. Amenorria ..................................................................................................... 96
7. Sangramento Uterino Disfuncional .............................................................. 107
8. Dismenorria................................................................................................. 123
9. Transtornos do Humor Relacionados ao Ciclo Reprodutivo da Mulher ...... 137
10. Climatrio ..................................................................................................... 159
11. Teraputica Hormonal no Climatrio Fundamentos, Racionalidade e
Regimes Teraputicos................................................................................... 172
12. Mioma Uterino.............................................................................................. 188
13. Endometriose ................................................................................................ 206
14. Hiperplasia e Plipo Endometrial ................................................................. 231
15. Infertilidade Abordagem do Casal Infrtil ................................................. 247
16. Doena Inflamatria Plvica Aguda ............................................................. 262
17. Doenas Benignas da Mama ......................................................................... 276
18. Alteraes Epiteliais No Neoplsicas da Vulva.......................................... 289
19. Cncer do Colo Uterino ................................................................................ 302
20. Neoplasias da Vulva ..................................................................................... 320
1. Tumores Benignos da Vulva...........................................................................320
2. Neoplasia Intra-Epitelial Vulvar .....................................................................332
3. Cncer de Vulva .............................................................................................357

21. Cncer de Endomtrio .................................................................................. 371


22. Tumores de Ovrio ....................................................................................... 385
23. Cncer de Mama ........................................................................................... 406
24. Distopias Genitais Cirurgica Plvica Reconstrutiva .................................. 436
25. Incontinncia Urinria .................................................................................. 463

A PRTICA DA GINECOLOGIA
26. Planejamento Familiar (Mtodo No-Hormonal) ......................................... 486
27. Planejamento Familiar (Mtodo Hormonal) ................................................. 521
28. Preveno do Cncer Genital........................................................................ 539
29. Dor Plvica Crnica ...................................................................................... 563
30. Abordagem das Doenas Sexualmente Transmissveis: lceras Genitais
e Corrimentos ............................................................................................... 591

A BASE DA OBSTETRCIA
31. Diagnstico da Gravidez............................................................................... 619
32. Esttica Fetal ................................................................................................. 624

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33. Uso de Frmacos na Gravidez ...................................................................... 638
34. Assistncia Pr-Natal .................................................................................... 647

DOENAS OBSTTRICAS
35. Abortamento ..................................................................................................???
36. Doena Trofoblstica Gestacional (DTG) .................................................... 674
37. Graivdez Ectpica ..........................................................................................???
1. Gravidez Tubria ............................................................................................ ???
2. Gravidez Abdominal ....................................................................................... ???

38. Gestao Mltipla ......................................................................................... 700


39. Hipertenso e Gravidez (II) ...........................................................................???
40. Hemorragias do Terceiro Trimestre.............................................................. 739
41. Parto Prematuro ............................................................................................ 752
42. Ruptura Prematura de Membranas no Termo e Pr-Termo ...........................???
43. Gestao Prolongada .....................................................................................???

OUTRAS DOENAS E INTERCORRNCIAS


44. Anemia e Gravidez ........................................................................................???
45. Diabetes Mellitus e Gravidez........................................................................ 772
46. Cardiopatia e Gravidez ................................................................................. 798
47. Tireoidopatias e Gravidez ............................................................................. 842
48. Infeco do Tato Urinrio na Gestao .........................................................???
49. Colagenoses e Gravidez ................................................................................ 860
50. Doena Troboemblica Venosa na Gravidez ............................................... 874
51. Gravidez e Cncer Genital e Mamrio ..........................................................???
52. Terapia Intesiava em Obstetrcia ...................................................................???
53. Choque Hipovolemico .................................................................................. 880

MEDICINA FETAL
54. Doena Hemoltica Perinatal ........................................................................ 911
55. Transmisso Vertical de Infeces Seuxalmente Adquiridas pela Me ....... 928
56. Transmisso Vertical de Infeces No-Sexualmente Adquiridas pela Me ???
57. Crescimento Intra-Uterino Restrito .............................................................. 954
58. Cardiotocografia Anteparto e Perfil Biofsico Fetal ......................................???
59. Dopplervelocimetria na Avaliao da Vitalidade Fetal .................................???

PARTO E PUERPRIO
60. Induo do Trabalho de Parto ....................................................................... 961
61. Assistncia ao Parto ...................................................................................... 975
62. Parto Plvico ................................................................................................. 991
63. Frcipe ........................................................................................................ 1002
64. Operao Cesariana .................................................................................... 1009
65. Tecnica da Operao Cesariana .................................................................. 1018
66. Assistncia ao RN em Sala de Parto ..............................................................???
67. Puerprio Normal e Amamentao ............................................................. 1038
68. Hemorragia Ps-Parto ................................................................................. 1050
69. Infeco Puerperal ...................................................................................... 1066

1 PARTE

AS BASES DA GINECOLOGIA
A PATOLOGIA GINECOLGICA
A PRTICA DA GINECOLOGIA

As bases da Ginecologia

1. CICLO MENSTRUAL
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

A intervalos aproximadamente constantes de 28 dias, o organismo da mulher


promove a maturao e liberao do seu gameta a partir de um folculo ovariano, ao tempo
em que prolifera e diferencia o endomtrio para receber o ovo resultante da fecundao
deste gameta. Se o processo reprodutivo no logra obter um embrio vivel implantado na
cavidade endometrial, ao final do ciclo menstrual, o endometrial descama sob a forma de
menstruao, permitindo o reincio do processo.
O estudo do ciclo menstrual envolve o controle neuro-endcrino da menstruao pelo
eixo hipotlamo-hipfise-ovariano e as modificaes locais dos rgos-alvo da genitlia
sob a ao dos hormnios esterides ovarianos. Ao nvel do ovrio, rgo central do
sistema neuro-endcrino que controla a menstruao, o ciclo menstrual pode ser dividido
em 3 fases sucessivas, a saber, folicular, ovulatria e ltea. De maneira correspondente, ao
nvel endometrial identificam-se as fases proliferativa e secretora, correspondentes
respectivamente s fases folicular e ltea do ovrio. A fase ovulatria ovariana muito
curta sendo difcil localizar com preciso suas repercusses no ciclo endometrial.

SISTEMA HIPOTLAMO-HIPFISE-OVARIANO
Um intrincado sistema de estimulao e retrocontrole de hormnios esterides e
proticos governa o funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. O hormnio

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liberador das gonadotrofinas (GnRH) secretado, em padro pulstil a cada 1 a 4 horas, por
clulas localizadas no ncleo arqueado do hipotlamo mdio-basal1. Atravs do sistema
porta-hipofisrio, alcana os gonadotrofos da hipfise anterior, onde estimula a produo e
liberao das gonadotrofinas, conhecidas como hormnio folculo-estimulante (FSH) e
hormnio luteinizante (LH). O LH e o FSH atuam nos ovrios estimulando a
foliculognese e a esteroidognese, que resulta na produo de estrognios, progestagnios
e andrognios. O principal estrognio ovariano o estradiol (E2) resultante da converso da
testosterona, enquanto que o principal progestagnio a progesterona. A progesterona
exerce um retrocontrole negativo sobre o hipotlamo em relao sntese e liberao do
GnRH bem como sobre a hipfise, inibindo a secreo e liberao do LH e do FSH.
Durante o perodo pr-ovulatrio, entretanto, h uma exceo a este retrocontrole negativo,
quando pequenas concentraes de progesterona, depois de adequado estmulo estrognico
facilita o pico do LH e do FSH2. A seguir, nveis mais elevados voltam a inibir as
gonadotrofinas. O estradiol, por sua vez, em nveis baixos ou moderados, tambm exerce
um retrocontrole negativo sobre a secreo e liberao hipotalmica de GnRH e sobre as
gonadotrofinas hipofisrias. Entretanto, em nveis superiores a 200 pg/ml mantidos por
mais de 48 horas o estradiol passa a exercer um retrocontrole positivo sobre as
gonadotrofinas hipofisrias, mecanismo envolvido no pico ovulatrio de LH e FSH.
Ressalte-se que o retrocontrole negativo do estradiol mais acentuado em relao ao FSH,
enquanto o retrocontrole positivo mais marcante sobre o LH.

ESTEROIDOGNESE OVARIANA
Os ovrios so capazes de sintetizar as trs categorias de esterides sexuais:
andrognios, estrognios e progestagnios. O processo se inicia com a chegada do

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colesterol nas clulas que circundam o folculo (camadas da teca interna e teca externa),
onde convertido a pregnenolona. Esta reao, fortemente estimulada pelo LH e pelos
fatores semelhantes insulina (IGFs) um dos passos limitantes da esteroidognese3. A
partir da pregnenolona a esteroidognese pode prosseguir atravs de dois caminhos: a via
delta 4 que envolve a formao de progesterona e a via delta 5 que no inclui a
progesterona. Durante a fase folicular do ciclo, a via preferencial da esteroidognese a
delta 5. A mudana para a via delta 4 com conseqente incio da produo de progesterona
somente ocorre na fase periovulatria, sendo a progesterona o hormnio dominante da fase
ltea. Durante a fase folicular, a esteroidognese prossegue nas clulas da teca at a
formao dos andrognios, principalmente a testosterona e andostenediona. A partir deste
ponto, ocorre a difuso dos andrognios para dentro das clulas da granulosa (camada mais
interna dos folculos) onde ocorre, por ao da enzima aromatase, estimulada pelo FSH, a
converso para estrognios. Assim que, a androstenediona se transforma em estrona e a
testosterona em estradiol. Como a testosterona o andrognio predominante no ovrio, o
estradiol passa a ser o principal estrognio.

HORMNIOS PROTEICOS
Alm dos esterides, as gonadotrofinas induzem a produo de hormnios de
natureza protica, em particular a inibina, ativina e folistatina que parecem ter papel
relevante no ciclo menstrual. As inibinas (A e B) so produzidas sob estmulo do FSH na
fase proliferativa inicial e mdia e do LH na fase periovulatria e ltea4 . Inibe a produo
do FSH hipofisrio, bem como estimula a formao dos andrognios mediada pelo LH. A
ativina, secretada por estimulao do FSH, aumenta os receptores para FSH e sua ao de
induzir a aromatase e produzir inibina, porm inibe a ao do LH. A folistatina produzida

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pela hipfise e pelos ovrios sob a estimulao do FSH e inibe a produo do mesmo,
provavelmente por se ligar ativina. Tanto a inibina quanto a ativina tm participao no
desenvolvimento dos folculos.

FASE FOLICULAR
A unidade funcional do ovrio, o folculo primordial, composto de um ovcito
estacionado na prfase I da meiose, circundado por uma camada nica de clulas da
granulosa. Milhes de folculos primordiais se formam at a 20a semana de vida intrauterina, a partir de quanto, ento, grupos de folculos (coortes) iniciam sucessivas ondas
de desenvolvimento inicial seguido rapidamente por atresia tipo apoptose. Esse processo
ocorre mesmo durante a gravidez e somente se encerra por ocasio da menopausa. Ao final
de um ciclo menstrual e incio do ciclo seguinte, a involuo do corpo lteo leva a uma
reduo das concentraes de estradiol e progesterona, que libera o retrocontrole negativo
do FSH e permite um aumento inicial de sua concentrao. Esse pico inicial do FSH
salva da atresia uma coorte de folculos que estava no incio do seu desenvolvimento e
permite seu crescimento posterior. O folculo, agora com diversas camadas da granulosa,
aumento do ovcito e diferenciao da teca passa a ser denominado de folculo pr-antral.
O FSH tem diversas aes no folculo recrutado, em geral, de maneira sinrgica com o
estrognio:
1. Induz a multiplicao das clulas da granulosa,
2. Aumenta os receptores para o prprio FSH,
3. Promove a converso dos andrognios a estrognios atravs da estimulao da enzima
aromatase.

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4. Promove a produo do fluido folicular entre as clulas da granulosa, dando origem
cavidade denominada antro.
Por volta do 5o ao 7o dia do ciclo menstrual, no estgio de folculo antral, ocorre o
fenmeno da seleo do folculo dominante. A ao, aparentemente paradoxal, dos
estrognios a nvel central de reduzir a secreo do FSH e local (no folculo em que
produzido) de aumentar os receptores para FSH acarreta a atresia da maioria dos folculos
que perdem o estmulo do FSH, mantendo o desenvolvimento do folculo dominante, o
qual, graas ao elevado teor de receptores para FSH, consegue prosseguir a foliculognese
a despeito de nveis decrescentes de FSH5.
Recentes estudos em primatas e humanos tm questionado o papel local do
estrognio na seleo do folculo dominante6. Parece que a substituio do FSH pelo LH
como hormnio estimulador da sntese da inibina, bem como a ao desta ltima
estimulando o desenvolvimento folicular so fundamentais para seleo do folculo
dominante. A inibina, atravs da estimulao da secreo dos andrognios, levaria atresia
os folculos, enquanto que o melhor folculo, possuindo a maior concentrao de inibina,
consegue manter seu crescimento, s custas de nveis crescentes de LH.
Ainda no estgio de folculo antral, os nveis crescentes de estrognio passam a
exercer retrocontrole positivo em relao ao LH. Concomitantemente, o FSH em conjunto
com a ativina e com o estrognio induz a formao de receptores para o LH, fundamentais
para a manuteno do futuro corpo lteo, em regime de baixas concentraes de LH.

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OVULAO
A secreo em pico do estradiol induz o pico do LH, o qual determina a postura
ovular cerca de 12 horas aps a sua ocorrncia. Vrios fenmenos concatenados, mediados
pelo LH, FSH e progesterona so necessrios para uma adequada ovulao:
1. Aumento do volume do fluido folicular, responsvel pelo aumento da presso no interior
do folculo e pela liberao do vulo do cmulus ooforus.
2. Aumento da concentrao das prostaglandinas, responsvel pela contratilidade da
musculatura da teca interna.
3. Elevao da concentrao de enzimas proteolticas (plasmina e colagenase), que atuam
na digesto da matriz protica da parede folicular7.
4. Concluso da meiose do ovcito, dando origem ao ovcito II e corpo polar.
5. Incremento da concentrao de andrognios, pela ao do LH na esteroidognese, que
contribui para a atresia dos demais folculos e para a exacerbao da libido durante a fase
frtil.
A postura ovular no parece ser um fenmeno explosivo, antes uma ruptura suave da
parede folicular com deposio do ovcito junto s fmbrias tubrias. Fenmenos dolorosos
comumente associados ovulao devem-se elevao das prostaglandinas, distenso do
ovrio, extravasamento do fluido folicular e possvel sangramento pelo estigma ovulatrio.

FASE LTEA
O envoltrio do folculo, composto de granulosa e teca, passa a captar lipdios e um
pigmento amarelo denominado lutena, recebendo a denominao de corpo lteo. Verificase a mudana do aparelho enzimtico, que substitui a via delta 5 pela delta 4 da
esteroidognese, permitindo a secreo da progesterona, hormnio dominante desta fase.

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Alm da progesterona, o corpo lteo capaz de secretar estrognio, andrognio e inibina
que mantm as gonadotrofinas hipofisrias em nveis baixos durante toda a fase ltea. A
supresso das gonadotrofinas garante a inibio do desenvolvimento de novos folculos no
perodo.
A despeito dos baixos nveis de LH, o corpo lteo se mantm, graas ao grande
nmero de receptores desenvolvidos na fase proliferativa. Assim, na maioria dos quadros
conhecidos como insuficincia ou defeitos da fase ltea, o problema hormonal
identificado durante a fase folicular. Em geral, cursam com ciclos curtos ou com
sangramento de escape por baixos nveis de progesterona, e podem estar associados a
infertilidade ou abortamento habitual precoce.
Durante a fase ltea, as clulas da teca passam a expressar a aromatase, permitindo
que a esteroidognese se processe por completo em todas as camadas da estrutura. Alm
disso, o pico do LH induz uma neoangiognese, com penetrao dos vasos at a camada da
granulosa8. Desta forma, o aporte mais abundante de substratos otimiza a esteroidognese,
ao tempo em que, a melhor drenagem venosa facilita a circulao dos esterides recm
secretados. A neoangiognese, no raras vezes resulta em sangramento para o interior do
corpo lteo, gerando o cisto hemorrgico do corpo lteo. Algumas vezes ocorre discreto
hemoperitnio e quadro doloroso que simula um abdome agudo. O clnico deve ter especial
ateno a esse fenmeno para evitar laparotomias desnecessrias.
O mximo da esteroidognese do corpo lteo ocorre por volta do 8o dia psovulatrio, enquanto que seu tempo de vida mdia situa-se em torno dos 12 a 14 dias.
Ocorrendo a fecundao, o trofoblasto do ovo em desenvolvimento secreta hormnio
gonadotrfico corinico humano (hCG) que mantm o corpo lteo em funcionamento
durante o primeiro trimestre da gravidez. Caso contrrio, a lutelise ocorre invariavelmente,

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por mecanismo ainda no de todo esclarecido. Postula-se a participao do estrognio e de
prostaglandinas no processo5.
Ocorrendo a regresso do corpo lteo, observa-se reduo dos nveis circulantes de
estrognio, progesterona e inibina. H liberao do retrocontrole negativo do FSH que
inicia seu pico do incio da fase folicular, recomeando todo o processo.

MODIFICAES DOS RGOS ALVO.


A curva de concentrao dos hormnios esterides durante um ciclo menstrual
ovulatrio tem variaes intensas. No incio do ciclo, os nveis do estradiol e da
progesterona esto baixos, devido involuo do corpo lteo. Ao longo da fase folicular o
nvel do estradiol se eleva progressivamente, no incio de maneira suave e em seguida de
forma rpida para gerar um pico no meio do ciclo. Durante a fase ltea os nveis
estrognicos voltam a se elevar, embora os seus efeitos sejam bloqueados pelo predomnio
de seu antagonista natural, a progesterona. Durante a fase folicular, a progesterona tem
nveis prximos do zero. Comea a ser secretada durante a fase periovulatria e passa a ser
o hormnio predominante durante a fase ltea.
Alteraes marcantes em resposta a essas variaes dos esterides podem ser
acompanhadas na vagina, no colo uterino, no endomtrio e nas trompas de falpio. O
epitlio vaginal composto de cerca de 20 camadas de clulas distribudas em 4 estratos da
profundidade para a superfcie: basal, parabasal, intermediria e superficial. Na medida em
que caminham da membrana basal para a superfcie as clulas vo se diferenciando, sob o
estmulo dos estrognios. O raspado do epitlio vaginal se presta para aquilatar o estado
hormonal da mulher, na medida em que revela o grau de diferenciao das clulas
descamadas e, portanto, o nvel de estrognios a que esto submetidas. Durante a fase

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folicular, o rapado vaginal evolui de um esfregao formado exclusivamente de clulas
intermedirias, para-basais e basais nos primeiros dias desta fase, para um esfregao com
predomnio de clulas superficiais prximo ovulao. Os altos nveis estrognicos do
final da fase folicular promovem ainda um aumento da eosinofilia das clulas superficiais,
bem como da picnose dos seus ncleos. Durante a fase ltea, sob a ao da progesterona,
voltam a predominar as clulas intermedirias, com bordos dobrados (clulas naviculares)
descamadas em aglomerados.
O muco cervical modifica-se marcadamente durante o ciclo menstrual. Os nveis
crescentes de estrognio durante a fase folicular elevam progressivamente a quantidade de
muco secretada, bem como aumentam a sua transparncia e filncia, de tal forma que na
fase pr-ovulatria, possvel estirar o muco em fios que medem mais de 7 cm. Alem
disso, sob a ao estrognica, o muco cervical, deixado secar, cristaliza-se com um aspecto
microscpico semelhante a uma folha de samambaia. Assim, formam-se verdadeiros canais
entrecruzados, que facilitam a ascenso dos espermatozides para dentro do tero9. No
perodo do pico de secreo estrognica observa-se ainda, ao exame especular, a abertura
do orifcio externo do colo uterino, indicando a fase mais frtil da mulher. Essas alteraes
se revertem abruptamente aps a ovulao. O muco se torna mais escasso, viscoso,
esbranquiado, perde a sua filncia e passa a funcionar como um tampo mucoso cervical.
Nas trompas, observam-se alteraes na motilidade da musculatura lisa e na
movimentao ciliar. Sob o estmulo estrognico da primeira fase, observam-se
movimentos peristlticos no sentido do tero para as fmbrias, acompanhados pelos
movimentos ciliares no mesmo sentido10. Esse fenmeno contribui para o transporte dos
espermatozides do colo uterino para a ampola tubria, onde normalmente acontece a

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fecundao. Passada o ovulao, a progesterona reverte o efeito estrognico, invertendo o
sentido da movimentao.
no endomtrio, entretanto, que encontramos as modificaes mais impressionantes
em resposta aos esterides ovarianos. Suas modificaes, que espelham com fidelidade as
flutuaes hormonais estroprogestativas, foram descritas h mais de meio sculo por Noyes
e colaboradores11. A fase folicular ovariana, caracterizada pelos nveis crescentes de
estrognio circulante determina no endomtrio a fase proliferativa, enquanto que a fase
ltea corresponde fase secretora endometrial, em resposta aos nveis elevados de
progesterona.
O endomtrio composto de duas camadas: basal e funcional, sendo esta ltima
subdividida em compacta e esponjosa. No ps-mnstruo imediato o endomtrio tem
aproximadamente 1 mm de espessura, sendo composto quase exclusivamente pela camada
basal que contm o coto das glndulas endometriais e a base das arterolas e vnulas
espiraladas. Durante a fase proliferativa, tanto as glndulas quanto os vasos e o estroma
endometrial experimentam uma multiplicao celular acelerada, crescem paralelamente e
fazem com que o endomtrio atinja uma espessura de 5 mm.
Aproximadamente dois dias aps a ovulao, j se percebem no endomtrio os
primeiros sinais do estmulo progestacional. Aparecem vacolos ricos em glicognio na
base das clulas glandulares que deslocam o ncleo para o seu pice. Em torno do 4o dia
ps-ovulatrio os vacolos migram para o pice das clulas, e no 6o dia se rompem,
liberando a sua secreo para o interior das glndulas. O estroma desenvolve um edema
entre o 6o e o 8o dia, atingindo, ento, sua espessura mxima em torno de 8 a 9 mm. As
glndulas e principalmente as arterolas experimentam um crescimento maior do que o
crescimento da espessura total do endomtrio durante a fase secretora. Como resultado, se

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tornam progressivamente espiraladas. Entre o 10o e o 11o dia, as clulas do estroma
aumentam o volume e a eosinofilia do citoplasma, tornam-se polidricas, com ncleo
central dando ao corte histolgico um aspecto de mosaico conhecido como prdecidualizao.
A partir do 13o dia, com a queda dos nveis do estrognio e progesterona, ocorre a
reabsoro do estroma, reduo da espessura endometrial e conseqentemente aumento da
tortuosidade das glndulas e vasos. Mais tortuosos, os vasos se acotovelam e levam a uma
isquemia endometrial. Aparecem polimorfonucleares, conhecidos como granulcitos
endometriais no estroma. A queda da progesterona provoca liberao de prostaglandinas
endometriais, em particular a PGF 2, que induz a vasoconstrico das arterolas
espiraladas, aumentando ainda mais a isquemia. Abertura de anastomoses arterio-venosas
na basal do endomtrio so mais um fator que contribui para isquemia endometrial. Assim,
atravs de um mecanismo semelhante a um infarto hemorrgico, a parede das arterolas
bem como o toda a camada funcional degenera, se rompe e eliminada atravs do canal
cervical configurando o fluxo menstrual. A basal, nutrida pela arterolas retas, se mantm
ntegra e serve como ponto de partida para a regenerao endometrial.

REFERNCIAS

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11. Noyes RW, Hertig AW, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1:35.

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2. PUBERDADE NORMAL E PRECOCE


Flvia Raquel Rosa Junqueira
Rosana Maria dos Reis

PUBERDADE NORMAL
A puberdade, do latim pubertas, trata-se de um processo que conduz a maturao
fsica, sexual e psicossocial do indivduo. A puberdade difere da adolescncia por se tratar
de apenas uma das mudanas que ocorrem nesta fase, ou seja, a maturao do sistema
reprodutor. Sob uma perspectiva biolgica, trata-se de um estgio do desenvolvimento, no
qual o indivduo torna-se, pela primeira vez, frtil, capaz de reproduzir-se

(1)

. O incio da

puberdade controlado por vrios fatores hormonais e neuroendcrinos.


As mudanas fsicas que ocorrem nessa fase incluem crescimento somtico,
desenvolvimento dos rgos sexuais primrios (gnadas e genitais) e aparecimento dos
caracteres sexuais secundrios (mamas e plos pubianos).
O conhecimento acerca de quando ocorre e quais as mudanas associadas puberdade
fundamental. Pais e adolescentes, geralmente, apresentam-se ansiosos quando a puberdade
no ocorre no tempo esperado, ainda que esta ocorra dentro dos padres considerados
normais. O mdico pode aliviar muito esta ansiedade, orientando sobre as variaes
normais deste processo. Essas variaes no desenvolvimento puberal so comuns na prtica
clnica diria, da a importncia de se saber como ocorre esse processo a fim de reconhecer
quando essas variaes so normais e quando a criana deve ser encaminhada a um
especialista.

19

REGULAO DA PUBERDADE
H dois eventos biolgicos que contribuem para as manifestaes fsicas da
puberdade: a gonadarca e a adrenarca. Estes eventos podem ocorrer simultaneamente e ser
conseqncia do mesmo fenmeno, mas so separados e distintos.
A gonadarca inicia-se pela secreo pulstil de Hormnio Liberador de Gonadotrofinas
(GnRH) pelo hipotlamo. Durante a infncia, doses mnimas de estrognio so capazes de
inibir a secreo de GnRH, mas, medida que aproxima-se a puberdade, o limiar para
inibio se eleva, aumentando, assim, a sua secreo. Como conseqncia da liberao do
GnRH, h secreo de Hormnio Folculo Estimulante (FSH) e Hormnio Luteinizante
(LH) pela hipfise. Inicialmente, h elevao na amplitude dos pulsos noturnos de
gonadotrofinas. Este aumento da secreo pulstil noturna de gonadotrofinas o principal
marcador neuroendcrino do incio da puberdade

(2)

. As gonadotrofinas, por suas vez,

estimulam os ovrios a produzir estrognio, progesterona e testosterona (1).


A adrenarca pode acontecer sem outros sinais de desenvolvimento sexual. Os sinais fsicos
da adrenarca incluem desenvolvimento do odor corporal adulto, crescimento somtico,
crescimento de plos axilares e desenvolvimento de plos pubianos (pubarca).
Bioquimicamente, a adrenarca inicia-se antes dos sinais fsicos que lhe so caractersticos.
O estmulo para a sua ocorrncia, entretanto, ainda no foi determinado, mas diferente
daquele responsvel pela gonadarca. Os principais andrognios secretados pelo crtex
adrenal so androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (SDHEA),
sendo, este ltimo, o melhor marcador bioqumico da adrenarca.
Aos seis anos, meninos e meninas j apresentam elevao da produo de hormnios
adrenais. No entanto, apesar de a adrenarca acontecer na mesma faixa etria em meninos e

20
meninas, a pubarca ocorre 6 a 12 meses aps, em meninos, em relao s meninas. Nas
meninas, pouco tempo aps os primeiros sinais de desenvolvimento mamrio, surgem os
primeiros sinais da secreo adrenal. Somente em 20% das meninas, a pubarca precede a
gonadarca

(3)

. Estudos recentes tm alertado para a importncia da idade precoce do incio

da adrenarca, pois, anormalidades nesta, esto associados a ciclos menstruais irregulares,


obesidade, resistncia insulina e risco aumentado para diabetes (4).
A idade de incio da puberdade varia em funo do sexo, etnia, estado de sade, gentica,
nutrio e atividade fsica

(1)

. O incio da puberdade cerca de um ano mais precoce em

meninas. Em relao etnia, observa-se que meninas negras entram na puberdade mais
cedo que meninas brancas
Tanner

(6)

(5)

. A influncia da gentica j ficou demonstrada, em 1962 por

, que observou haver correlao direta entre a menarca de mes e filhas e entre

irms; pouco se sabe, entretanto, sobre os genes envolvidos. Um fator que vem sendo
bastante estudado recentemente o nutricional; a obesidade leve a moderada est associada
menarca mais precoce, enquanto o baixo peso corpreo est associado puberdade mais
tardia (7).
Algumas hipteses tm sido postuladas a fim de explicar a reativao do eixo hipotlamohipfise-gonadal (HHG) durante a puberdade (2).
1. Hiptese do gonadostato humoral: baseada na observao de que o eixo HHG
apresenta alta sensibilidade ao feedback negativo dos esterides sexuais durante a
fase pr-puberal. Com a proximidade da puberdade, h uma diminuio desta
sensibilidade.
2. Hiptese da inibio neural: haveria mecanismos inibitrios de origem central, que
quando tm sua atividade diminuda levam ao desencadeamento da puberdade.

21
3. Hiptese da estimulao neural: a pausa pr-puberal na secreo de gonadotrofinas
seria decorrente da falta de fator estimulatrio do neurnio do GnRH, que surgiria
s no incio da puberdade
4. Hiptese somatomtrica: o incio da puberdade seria determinado por um
mecanismo sinalizador do crescimento. Tem sido estudado o papel da leptina como
esse possvel sinal desencadeador da puberdade. Os estudos at o momento
suportam a hiptese de que a leptina teria um papel permissivo no desencadear da
puberdade, mas no seria o desencadeante em si.

ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL


Apesar da idade em que ocorre a menarca no ter se alterado muito desde 1960
(Figura 1), estudos recentes indicam que a idade de ocorrncia da telarca, evento inicial da
puberdade, est ocorrendo cada vez mais cedo: aos sete anos em meninas brancas
americanas e aos seis anos em meninas negras americanas

(5)

. A definio de puberdade

precoce, entretanto, mantm-se como aquela que se inicia antes dos oito anos de idade em
meninas e antes dos nove anos de idade em meninos. A puberdade tardia, por sua vez,
aquela que ocorre aps os 14 anos de idade em meninas e 15 anos de idade em meninos.
Nas meninas, o primeiro sinal visvel de maturao sexual o surgimento do broto
mamrio, geralmente ao redor dos 10 a 11 anos de idade. O desenvolvimento mamrio
completo leva de trs a quatro anos, estando geralmente completo aos 14 anos. Os plos
pubianos levam cerca de trs anos para completar seu desenvolvimento. O momento mais
dramtico do desenvolvimento puberal em meninas a menstruao, que geralmente ocorre
aos 12,8 anos (11-13 anos). Os ciclos menstruais, inicialmente, so anovulatrios,

22
associados a menstruaes irregulares. Cerca de um a dois anos aps a menarca, os ciclos
menstruais tornam-se ovulatrios e regulares (8).
Durante a puberdade, h o estiro de crescimento. Evidencias indicam que a acelerao do
crescimento ocorre devido ao dos estrognios, concomitante ao aumento na produo
do hormnio de crescimento, secundrio a estimulao do fator de crescimento insulinasmile I (IGF-I)9. Este estiro pode ser dividido em trs estgios (6) (Figura 2):

estgio inicial: velocidade mnima de crescimento(peripuberal),

pico de velocidade de crescimento: acelerao rpida do crescimento

estgio final: diminuio da velocidade e interrupo do crescimento por ocasio do


fechamento das epfises sseas

Este estiro, em meninas, usualmente observado ao longo dos primeiros sinais da


puberdade. O pico do estiro de crescimento ocorre quando o desenvolvimento mamrio
encontra-se entre os estgios 2 e 3 de Tanner. H pouco crescimento aps a menarca, pois
as meninas atingem o pico de crescimento 1,3 anos antes desta; muitas meninas crescem
apenas cerca de 2,5 cm aps a menarca, com variaes de 1 a 7 cm (10). A durao total da
fase de crescimento puberal o principal determinante da estatura final do adulto, assim
como o tempo de incio da puberdade. O incio muito precoce desta pode diminuir a
estatura final, enquanto o adiamento da puberdade pode aument-la (1).
A avaliao clnica do desenvolvimento puberal e suas variaes realizado atravs do
sistema
(11)

de

cinco

estgios

desenvolvidos

por

Marshall

Tanner

, onde cada estgio corresponde extenso do crescimento dos plos pubianos e mamas

(Figura 3).

23
Em relao s mamas, o estgio 1 corresponde quele no qual se observa apenas a papila
mamria (fase pr-puberal). No estgio 2 ocorre elevao da mama e papila como um
pequeno montculo, o broto mamrio. No estgio 3, h aumento adicional da mama e
arola, sem separao dos contornos, alm de aumento do tecido glandular palpvel. O
estgio 4 caracteriza-se por elevao secundria da arola e papila acima do nvel da mama.
No estgio 5, observa-se projeo apenas da papila e uma recesso da arola ao contorno
geral da mama.
Em relao aos plos pubianos, o estgio 1 corresponde ausncia de plos (fase prpuberal). No estgio 2, surgem plos pigmentados, longos e escassos, ao longo dos grandes
lbios. No estgio 3, os plos tornam-se escuros, grosseiros, encaracolados e esparsamente
espalhados sobre o monte pubiano. Plos do tipo adulto, abundantes, mas limitados ao
monte pubiano aparecem no estgio 4, enquanto, no estgio 5 eles adotam distribuio
caracterstica sobre as coxas.

24
PUBERDADE PRECOCE
A puberdade precoce aquela em que h o aparecimento dos caracteres sexuais
secundrios antes dos oito anos de idade em meninas, e, dos nove anos de idade em
meninos. Em meninas, outro critrio a ocorrncia da menarca antes dos nove anos de
idade (12).
A etiologia da puberdade precoce varivel, sendo fundamental distinguir-se entre
puberdade precoce verdadeira ou dependente de GnRH, que resulta da ativao prematura
do eixo HHG, da pseudopuberdade precoce ou independente de GnRH.
A puberdade precoce verdadeira uma doena rara com incidncia estimada de 1:5 000 a
1:10 000 crianas
3:1

(15)

a 23:1

(16)

(13) (14)

, acometendo, principalmente, o sexo feminino, numa relao de

. Pode ter causas orgnicas ou ser idioptica. A distribuio das causas

idiopticas versus orgnicas varia de 69 a 98% de causas idiopticas em meninas, de 0 a


60% em meninos. Logo, observa-se que o risco de causa orgnica bem maior em
meninos. O risco de causa orgnica tambm maior quanto mais precoce ocorrer o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, em relao idade (12).
Em levantamento realizado em nosso servio, no Ambulatrio de Ginecologia InfantoPuberal do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, em 54
pacientes, atendidas nos ltimos cinco anos, encontramos uma incidncia de 49% de
puberdade precoce verdadeira, 17% de telarca precoce e 34% de pubarca precoce. A mdia
de idade de puberdade precoce verdadeira foi de 5,6 1,8 anos. As pacientes apresentaram
como primeiro sinal de puberdade precoce telarca e pubarca, simultaneamente, em 46% dos
casos, telarca em 42% casos e pubarca em 12% dos casos. Todos os casos tiveram origem
idioptica, exceo de um, em que houve ativao do eixo HHG secundrio a hiperplasia
adrenal congnita por deficincia de 21-hidroxilase, forma no-clssica.

25
A conseqncia mais sria da puberdade precoce a baixa estatura resultante no adulto.
Devido alta sensibilidade do esqueleto ao estrognio, mesmo em nveis baixos, essas
crianas so transitoriamente altas para sua idade; mas como resultado da fuso epifisria
precoce, evoluem com baixa estatura na idade adulta

(17)

. Duas preocupaes dos pais

dessas crianas so os riscos de abuso sexual e gestao precoce. Apesar dos aspectos
psicolgicos e comportamentais serem possveis indicaes para o tratamento da puberdade
precoce, esses so aspectos ignorados por diversos autores (12).

ETIOLOGIA PUBERDADE PRECOCE DEPENDENTE DE GNRH


Conforme citado anteriormente, a grande maioria dos casos de puberdade precoce
verdadeira so idiopticos, principalmente, em meninas.
Entre as causas orgnicas de puberdade precoce verdadeira, as principais so os tumores do
sistema nervoso central (SNC), dentre eles, hamartomas hipotalmicos, craniofaringiomas,
astrocitomas, gliomas, neurofibromas, ependimomas e teratoma supra selar; em geral de
localizao prxima ao hipotlamo. Dentre as causas do SNC no-tumorais, incluem-se
encefalites, meningites, hidrocefalia, doena de von Recklinghausen e trauma crnioenceflico.
Outra causa de puberdade precoce central o hipotireoidismo. Nesses casos, pode haver
galactorria associado baixa estatura, mas sem avano de idade ssea. Essa nica
situao em que h desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios sem avano da
idade ssea, podendo haver inclusive atraso desta. A reposio de hormnio tireoidiano
leva parada da progresso dos caracteres sexuais secundrios e at regresso destes (17).

26
ETIOLOGIA PUBERDADE PRECOCE INDEPENDENTE DE GNRH
A pseudopuberdade precoce pode ser classificada em isossexual, quando os
caracteres sexuais secundrios so os mesmos do sexo da criana; no caso de meninas,
quando h presena de telarca, pubarca e/ou menarca. Outra forma de pseudopuberdade
precoce seria a heterossexual, onde as caractersticas sexuais secundrias so prprias do
sexo oposto ao da criana; no caso de meninas, quando h sinais de virilizao e /ou
hirsutismo (18).
A principal causa de puberdade precoce independente de GnRH a hiperplasia adrenal
congnita.
Entre as meninas, 11% evoluem com pseudopuberdade precoce em decorrncia de tumores
ovarianos, geralmente produtores de estrognio, como, por exemplo, o tumor de clulas da
granulosa. Outros tumores podem tambm ser causa da mesma doena, como
gonadoblastoma, teratomas, tumor de clulas lipides, cistoadenomas e at mesmo cnceres
de ovrio. Uma massa plvica ou abdominal palpvel est presente em at 80% dos casos.
O uso iatrognico de hormnios, presentes em anticoncepcionais orais, anabolizantes ou
cremes para cabelo e face, deve ser sempre investigado.
Outra doena associada puberdade precoce independente de GnRH a Sndrome de
McCune Albright, que consiste na presena de mltiplas leses csticas disseminadas pelos
ossos, com alto risco de fratura, manchas caf-com-leite e precocidade sexual. Nesta
doena, um defeito na sntese de protena G gera alterao na sinalizao e ativao dos
receptores de gonadotrofinas, levando a um estmulo espontneo da esteroidognese
ovariana com a formao de cistos foliculares produtores de estrognios (18). Corresponde a
5% dos casos de puberdade precoce em meninas (17).

27
A produo ectpica de gonadotrofinas uma causa rara de precocidade sexual,
correspondendo a 0,5% dos casos. Os casos mais comuns so tumores produtores de
gonadotrofina corinica humana (hCG), como o corioepitelioma e disgerminoma de ovrio,
e o hepatoblastoma. No nosso meio

(18)

, consideramos esse tipo de produo como

puberdade precoce independente de GnRH, por no se tratarem de tumores de origem


central. Speroff & Fritz

(17)

classificam essa produo ectpica de gonadotrofinas como

puberdade precoce verdadeira, por considerar que a ao do hCG seria semelhante do LH.
Cabe ressaltar que puberdade precoce de origem perifrica pode levar a uma ativao
secundria do eixo HHG com o desenvolvimento e a superposio de uma puberdade
precoce dependente de GnRH. Presumivelmente, o mecanismo central s ativado quando
o desenvolvimento puberal decorrente de secreo hormonal perifrica atinge um nvel
crtico de desenvolvimento somtico (17).

AVALIAO DIAGNSTICA
O diagnstico de puberdade precoce baseado na histria clnica, exame fsico e
exames complementares.
A anamnese deve conter a idade do aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, a
evoluo destes sinais, assim como a velocidade de crescimento durante os ltimos 6 a 12
meses. Importante avaliar se h histria familiar positiva para puberdade precoce.
Investigar sobre a presena de doenas de base (doenas genticas, deformidades sseas,
hiperplasia adrenal congnita, tumores) e eventuais medicamentos em uso pela criana ou
usados pela me durante a gestao e puerprio. Deve ser analisada a estatura dos pais para
fins de clculo da estatura final estimada da criana.

28
Estatura estimada = altura do pai (cm) + altura da me (cm) 13 10 cm
2

O exame fsico deve incluir, alm do estadiamento do desenvolvimento das mamas e plos
pubianos de acordo com os critrios de Tanner e Marshal

(11)

, exame fsico geral, peso,

altura, ndice de massa corprea (IMC), relao estatura-envergadura, padro de


distribuio de gordura corporal, avaliao da presena de acne, plos axilares, hirsutismo,
manchas caf-com-leite, deformidades sseas e exame da genitlia externa. Importante
analisar peso e altura em relao curva de velocidade de crescimento (Figura 4).
A realizao de exames complementares importante para a identificao da etiologia da
doena. Para identificao da idade biolgica da criana, deve ser realizada uma radiografia
de mo e punho esquerdos, para avaliao da idade ssea, pelo mtodo de Greulich-Pyle
(19)

. Se a idade ssea estiver acelerada mais que dois desvios-padres da idade cronolgica

provavelmente se trata de uma variante anormal do desenvolvimento puberal (12).


O ultra-som plvico importante exame a ser realizado em meninas, para avaliao da
presena de folculos ovarianos e da relao corpo-colo do tero. Os ultra-sons abdominal e
plvico so teis para deteco de tumores ovarianos ou adrenais (12).
Em todas as crianas com suspeita de puberdade precoce verdadeira mandatria a
realizao de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio e sela
trsica, para excluso de causas centrais, visto que a puberdade precoce pode ser o nico
sintoma de um tumor ou m-formao intracraniana. O exame mais sensvel seria a
ressonncia magntica, que permite identificar mesmo pequenos tumores, como o
hamartoma hipotalmico, a mais comum leso de SNC associada puberdade precoce
verdadeira (17).

29
A avaliao hormonal inicial deve incluir a dosagem basal de LH, FSH e estradiol, alm do
teste do GnRH. As dosagens basais, com os mtodos dosimtricos convencionais, como o
radioimunoensaio e o ensaio imunoradiomtrico, no so de grande valia. J com ensaios
de imunoquimioluminescncia de terceira gerao com alta sensibilidade possvel
detectar nveis aumentados de gonadotrofinas

(20)

. Os valores normais de LH e FSH por

radioimunoensaio em mulheres no menacme so de 5 a 20 UI/mL, enquanto que para a


imunoquimioluminescncia o FSH de 2,8 a 14,4 mUI/mL e o de LH de 1,1 a 11,6
mUI/mL. Variaes nesses valores podem ocorrer em funo do kit utilizado na dosagem.
O teste do GnRH um teste dinmico que consiste na administrao endovenosa de GnRH
(gonadorelina) na dose de 100mcg com dosagens sricas de FSH e LH nos tempos zero e
30 minutos aps a infuso. Outros protocolos existem, com dosagens mltiplas de FSH e
LH, mas no h incremento no valor diagnstico em relao s dosagens nos tempos zero e
30
(21)

minutos

aps

infuso

de

GnRH

. O teste do GnRH importante para a diferenciao entre puberdade precoce

dependente e independente de GnRH. No caso da primeira, h uma resposta predominante


do LH, comparado ao FSH, sendo que esta resposta no s maior do que a esperada para a
fase pr-puberal, como tambm maior do que a esperada para o mesmo estgio puberal
normal (12).
H vrios critrios para interpretao do teste do GnRH. Um deles a relao LH/FSH psteste do GnRH, com nvel de corte maior que 1,0, como indicativa de puberdade precoce
verdadeira

(22)

. Entretanto, nem sempre os resultados dessa relao condizem com os

aspectos clnicos, sugerindo uma falha no reconhecimento de uma parcela dos casos de
puberdade precoce verdadeira, devido limitada sensibilidade e acurcia deste critrio
diagnstico. Oerter et al

(23)

sugeriram que um ponto de corte menor que 1 para a relao

30
LH/FSH possa ser o mtodo mais especfico. Como alternativa, temos a medida dos nveis
de LH isoladamente ps-estmulo com GnRH. Cavallo et al

(21)

postularam dosagem nica

de LH > 15 UI/mL, 30 minutos aps estmulo com GnRH, como critrio diagnstico para
puberdade precoce verdadeira. Em nosso servio, a relao entre os nveis de LH 30
minutos aps o GnRH, correlacionado a desenvolvimento mamrio maior ou igual a M2,
em meninas com puberdade precoce verdadeira, mostrou uma sensibilidade de 100%,
especificidade de 62,5% e acurcia de 81,2% para um valor de corte acima de 3,7 mUI/ml
de LH, dosado por imunoquimioluminescncia. Este foi o critrio diagnstico com maior
sensibilidade e acurcia para diagnstico de puberdade precoce verdadeira.
Apesar de o teste do GnRH ser ainda o mais utilizado e importante teste no diagnstico da
puberdade precoce, j h outros propostos na literatura com a mesma finalidade. Entre eles,
temos o teste com GnRH subcutneo com coleta de amostra nica de LH aps estmulo.
Outro teste diagnstico postulado o do anlogo do GnRH (aGnRH)

(24)

. Este teste se

baseia no efeito flareup desencadeado pelo uso do aGnRH; ou seja, em casos onde h
ativao do eixo HHG, espera-se que, aps o uso deste tipo de droga, haja aumento da
secreo das gonadotrofinas. Em 1994, Ibez et al (24) realizaram, em momentos distintos,
o teste do GnRH e o uso do acetato de leuprolida subcutneo, em pacientes com desordens
puberais, avaliando, ento, a resposta hipofisria e gonadal ao uso aGnRH, alm de
comparar o teste do GnRH ao do aGnRH para o diagnstico de puberdade precoce
verdadeira. Observou, ento, um pico de LH trs horas aps a aplicao subcutnea de
acetato de leuprolida, e de estradiol 24 horas aps. Em caso de LH maior que 8UI/L
(radioimunoensaio) no pico de trs horas e estradiol maior que 150pmol/L em 24 horas,
todas as pacientes evoluram com puberdade progressiva. Neste trabalho, o teste com
aGnRH mostrou-se superior ao teste do GnRH, visto que somente 40% dos pacientes com

31
puberdade precoce de carter progressivo foram detectados com o uso deste ltimo. Ibez
et al continuaram, aps essa data, a realizar apenas o teste com aGnRH (25).
Trabalho recente retoma a provvel importncia do aGnRH de depsito no diagnstico da
puberdade precoce verdadeira, ao mostrar um pico de LH, de ao menos maior que 10IU/L,
em meninas com puberdade precoce verdadeira, duas horas aps injeo de acetato de
leuprolida de depsito, o que seria uma alternativa para a deteco desta doena (26).

TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da puberdade precoce so (17):
1. diagnosticar e tratar eventuais doenas intracranianas
2. adiar a maturao at a idade normal
3. atenuar e diminuir os caracteres sexuais secundrios j estabelecidos
4. maximizar a estatura adulta final
5. evitar casos de abuso sexual e reduzir problemas emocionais.
Vrios tratamentos j foram postulados, como o uso de acetato de medroxiprogesterona de
depsito, acetato de ciproterona e danazol; todos, entretanto, tm o inconveniente de efeitos
colaterais desagradveis e baixa eficincia em controlar a maturao sexual e ssea.
Na atualidade, o tratamento padro para puberdade precoce o uso de aGnRH. Estas
drogas tm o mesmo efeito na liberao de gonadotrofinas que o prprio GnRH. A
diferena entre eles se d na meia-vida e na biodisponibilidade, que so maiores nos
primeiros

(27)

. A administrao contnua do aGnRH (aplicao diria ou em depsito)

inicialmente leva hipersecreo de LH e FSH (efeito flare-up), a qual, aps um perodo


de cerca de 10 dias, seguida pela dessensibilizao hipofisria e supresso do LH e FSH.
A conseqncia disto a inibio da estereidognese ovariana e do crescimento folicular.

32
Como resultado, h substancial reduo dos caracteres sexuais secundrios, amenorria e
reduo da velocidade de crescimento, j no primeiro ano de tratamento (28). A estatura final
aumenta na dependncia de quando iniciada a medicao, da idade ssea na qual se pra a
mesma e na adequao da dose da droga (29) (30).
A monitorizao da dose adequada de aGnRH pode ser realizada atravs do teste do GnRH
ou atravs de uma dosagem nica de LH obtida duas horas aps a aplicao do aGnRH de
depsito

(26)

. No caso do teste do GnRH, a dosagem estar adequada se o pico de LH for

menor que 2,3 UI/mL. J aps a aplicao de aGnRH de depsito, se o LH, em duas horas,
for menor que 6,6 IU/mL (imunofluorimtrico).
O tratamento deve ser realizado at que as epfises sseas se fundam ou at que as idades
ssea e cronolgica se assemelhem. Aps a descontinuao do tratamento, h pronta
reativao do processo puberal.
Dentre os efeitos colaterais do uso de aGnRH temos, reao alrgica no local da aplicao,
com possvel falha da supresso do eixo HHG; sangramento vaginal aps as primeiras
doses em 6,8% dos casos, ganho de peso e efeitos psicolgicos associados aplicao
mensal de medicao injetvel.
O tratamento com GnRH tambm indicado em caso de hamartoma, sendo que a
progresso do tumor deve ser avaliada por exames de imagem.
O tratamento com aGnRH no eficaz em caso de puberdade precoce independente de
GnRH. Em casos de sndrome de McCune Albright, o tratamento deve voltar-se para
supresso da esteroidognese gonadal. Aqui se aplica o uso do acetato de
medroxiprogesterona de depsito ou inibidor da aromatase (17).
Em caso de etiologia orgnica, o tratamento deve se dirigir causa especfica. Assim, em
caso de tumor de SNC deve ser discutida a resseco do mesmo ou radioterapia. Se um

33
tumor adrenal ou ovariano for identificado, a resseco cirrgica tambm deve ser discutida
(17)

Em caso de hiperplasia adrenal congnita, o tratamento com doses apropriadas de


glicocorticides previne a progresso dos caracteres sexuais secundrios (17).

CONCLUSO
O manejo da puberdade precoce envolve aspectos clnicos, hormonais, ultrassonogrficos e
radiolgicos. O profissional com formao nesta rea fundamental para que o diagnstico
seja estabelecido o quanto antes, evitando, assim, as conseqncias desta doena em longo
prazo. A individualizao do tratamento vital nesses casos.

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Figura 1 Idade da menarca6.

36
Figura 2 Ganho de altura durante a puberdade em meninas e meninos6.

37
Figura 3 Estgios de Tanner6.

38
Figura 4 Curvas de velocidade de crescimento

39

3. SEXUALIDADE HUMANA E A MULHER


Jane Maria de Oliveira Barros Lucena

Falar sobre sexualidade humana sempre um desafio a vencer. Farei algumas


reflexes, consideraes sobre anatomia da pelve feminina e fisiologia da resposta sexual
humana, para alicerar conhecimentos sobre as disfunes sexuais. Algumas das principais
tcnicas de terapia sexual sero citadas.
Nelson Vitielo, sexlogo, em 1997, lembra que os humanos na vida a dois,
poderiam muito bem fazer como os animais: unir-se e logo separar-se. Se eles assim no o
fazem porque o essencial est para eles na comunidade: um companheirismo de vida em
que se trocam cuidados recprocos. A relao entre os sexos faz parte do mesmo plano
racional que as relaes que ligam os indivduos entre si pelo interesse, a afeio e a
comunidade das almas.
H tambm no ser humano uma busca natural pelo contato corporal, pelo prazer
fsico. A pele que envolve todo o nosso corpo quer ser tocada. H um conforto, um bemestar, um referencial de segurana que o calor do contato, do toque do outro nos confere,
como bem se expressa, Amparo Caridade, psicloga, especialista em sexualidade humana.
A sexualidade humana deve ser vista sob trs aspectos: biolgico, sociocultural e
psicolgico. Para definirmos o que sexo normal e anormal, teremos que sempre levar
em considerao esses trs aspectos. O conceito de normalidade varia de acordo com o

40
referencial firmado, e dessa forma, portanto, temos uma norma funcional ou biolgica, uma
norma social e uma norma pessoal ou psicolgica.
Do ponto de vista sociolgico , sexo normal aquele praticado pela maioria dos
indivduos que compem um grupo social. definida por padres culturais, sendo assim,
uma mesma conduta, pode ser considerada como desviada em uma determinada cultura e
normal em outra. Como as sociedades so entidades dinmicas, o que normal hoje pode
ser anormal amanh vice-versa. Do ponto de vista biolgico, sexo normal aquele que
se manifesta sob a forma de resposta fisiolgica hgida. Desvio um conceito sociolgico;
disfuno um conceito biolgico. O conceito do indivduo biolgico e o de pessoa
sociolgico. Do ponto de vista psicolgico, sexo normal aquele que assim
considerado, dentro da viso particular de cada um, satisfao pessoal de cada um ou
adequao sexual. Adequao e inadequao dizem respeito aos aspectos psicolgicos da
sexualidade humana. O ato sexual um ato transacional. A adequao um fenmeno ao
mesmo tempo inter e intra pessoal.
Para a psicloga Maria do Carmo Andrade, 1999, a palavra sexo atualmente tem
sido utilizada principalmente em dois sentidos: um se refere ao gnero e define como uma
pessoa deve ser para que seja considerada de um ou de outro sexo e o outro se refere
relao sexual propriamente dita.
Margaret Mead, antroploga, em sua obra Sexo e Temperamento - 2003, faz
reflexes sobre at onde pode uma cultura impor, a um ou a ambos os sexos, um padro
que adequado a apenas um segmento da raa humana.
O comportamento sexual no algo etreo, mas um fenmeno real que se manifesta
atravs de uma infra-estrutura orgnica, com forma e funo geneticamente determinadas.

41
constitudo por dois grupos de respostas: um ao nvel psicolgico (respostas encobertas) e
outro ao nvel fisiolgico (respostas manifestas).
No comportamento em geral, o repertrio de respostas resulta em parte da reao
entre potencial herdado e estmulos ambientais (comportamento reflexo ou respondentes), e
em parte,das conseqncias do comportamento emitido (comportamento operante).
Quando o indivduo nasce ele tem apenas a capacidade de eliciar comportamentos
reflexos ou respondentes. Em sexologia, as respostas orgnicas aos estmulos erticos
(ereo, lubrificao vaginal, sexual flush, ejaculao, orgasmo etc.) so atos
respondentes ou reflexos. Isto significa que todo indivduo nasce com um potencial
biolgico para reagir aos estmulos sexuais, independente de qualquer aprendizagem
anterior. medida, porm, que o indivduo vai se inter-relacionando com o meio ambiente,
gradualmente ele vai aprendendo novas formas de respostas, comenta Mabel Cavalcanti,
psicloga e sexloga, 1996. Quando um indivduo submetido s estimulaes ambientais,
ele emite respostas que geram conseqncias positivas ou negativas. Conseqncia positiva
vai fortalecer o comportamento que lhe deu origem; a conseqncia negativa vai
enfraquecer o comportamento que o originou. Portanto, preciso lembrar que a maioria da
conduta sexual humana formada por comportamentos operantes.
A psicloga, Maria Luiza M. Arajo, acredita que o comportamento humano est
intimamente ligado s crenas que cada sujeito formou ao longo da vida, determinando sua
atitude e seu comportamento. O homem no um animal qualquer, sendo o nico animal
da escala zoolgica capaz de criar, modificar e transmitir cultura.

FASES BIOLGICAS DA RESPOSTA SEXUAL HUMANA:

42
A partir de 1954, inicialmente no Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da
Escola de Medicina da Universidade de Washington, e depois na Fundao de Pesquisa e
Biologia da Reproduo, Willian Masters e Virginia Johnson, foram os pioneiros no estudo
da fisiologia sexual de 382 mulheres e 312 homens. Seus trabalhos constituem marcos
decisivos na elucidao dos processos fisiolgicos que tm lugar no relacionamento sexual
humano. Os relatrios de Kinsey, outro pesquisador, so essenciais compreenso
sociolgica do comportamento sexual.
Uma das concluses importante foi a de que a resposta fisiolgica aos estmulos
erticos no se restringe apenas esfera genital, com participao de todo o organismo.
Podemos dizer que no existe nenhuma regio corporal que no seja erotizvel.
No entanto, no se nasce mulher, torna-se mulher, anuncia Simone de Beauvoir.
Diria que, tambm no se nasce com o corpo ergeno pronto, mas em potencial.
Franoise Dolto,1989, analisa como se d a formao do erotismo da menina, e
descreve que a feminilidade vai se construindo em meio linguagem circundante, em meio
s expresses de aprovao, de considerao e de alegria por seu sexo.
Outra concluso a que os estudiosos chegaram a de que quanto so semelhantes
reaes funcionais da resposta sexual humana em machos e fmeas, embora se reconheam
as diferenas estruturais prprias de cada gnero, Gerson Lopes, 1994. Para melhor
compreenso divide-se a resposta sexual humana em quatro fases:
- FASE DO DESEJO: tambm chamada de apetncia sexual, subjetiva e encoberta.
- FASE DA EXCITAO: subjetivamente ocorre a excitao crescente e possvel se ver
os sinais da vaso congesto/reao miotnica que ocorre.

43
- FASE DO ORGASMO: marcada pela sensao do prazer sexual, perda da acuidade dos
sentidos e sensao de desligamento do meio externo (plano subjetivo) e pelo quadro
miotnico das contraes musculares reflexas (plano objetivo).
-

FASE DO RELAXAMENTO: caracteriza-se pelo progressivo retorno s condies


basais. Subjetivamente marcada por sensao de alvio e cansao.

ANATOMIA E A FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL:


Segundo Nelson Vitiello para que se possam bem compreender os fenmenos
ligados ao comportamento sexual humano sem dvida fundamental que, alm dos
aspectos psicossociais, se atente para aqueles condicionados pela antomo-fisiologia dos
rgos envolvidos nessa resposta. Os rgos sexuais femininos so divididos em genitlia
externa e interna.
GENITLIA EXTERNA: tambm chamada vulva composta pelas formaes
labiais bilaterais (representadas por quatro pregas cutneas), o espao interlabial, rgos
erteis e as glndulas anexas. Os grandes lbios quando submetidos excitao sexual
modificam sua espessura e se entreabem. Durante a fase de excitao sexual as ninfas
(pequenos lbios) aumentam de dimetro e se projetam aumentando o comprimento da
vagina. H tambm modificao em sua colorao pela congesto vascular.
Os rgos erteis so representados pelo clitris e pelos bulbos da vagina, Piato.
O clitris (homlogo do pnis) formado por dois corpos cilndricos (corpos
cavernosos), inseridos nas bordas laterais dos ramos isquiopubianos (razes do clitris), que
se unem originando o corpo e a glande do clitris. ricamente inervado e possui estruturas
nervosas terminais. Na fase de excitao aumenta de volume pela vasocongesto. Na fase
mxima de excitao (plat), por mecanismo miotnico sua glande sofre retrao. Aps o

44
orgasmo o clitris em 5 a 10 segundos volta a sua posio normal. Os bulbos da vagina
situam-se nas pores laterais da uretra e da vagina e sabe-se que na fase de excitao, os
mesmos ficam turgentes e os msculos bulbovaginais contraem-se mantendo a estase
sangnea, Frank H. Netter.
GENITLIA INTERNA: formada pela vagina, tero, trompas e ovrios.
Os ovrios, trompas e o tero se relacionam principalmente com a funo
reprodutora da mulher. Na fase de excitao o tero aumenta de tamanho (duplica ou
triplica), em virtude do fenmeno vasocongestivo. Paralelamente observa-se uma elevao
do rgo, que dada pelo encurtamento do seu aparelho ligamentoso.
Durante o orgasmo, ocorrem contraes uterinas, produzidas por crescente
irritabilidade da fibra muscular uterina e durante o relaxamento o tero retorna a
normalidade dentro de 5 a 10 minutos.
A vagina, que um conduto musculomembranoso, recebe o pnis no ato do coito,
sendo considerado o rgo feminino da cpula, embora sirva de passagem ao sangue
menstrual e ao feto e seus anexos no momento do parto transpelviano. Trata-se de uma
cavidade virtual e tem, em mdia, 8,5cm na posterior. No que diz respeito fisiologia
sexual, durante a fase de excitao a vagina reage lubrificando-se: o fenmeno sudatrio
proveniente de uma transudao atravs das paredes vaginais, surge em 10 a 30 segundos.
Segundo Master, Johnson e Kolodny (1992), ao contrrio do que se afirma comumente, a
quantidade de lubrificao no indica, necessariamente, o nvel de excitao sexual da
mulher, nem tampouco que esteja pronta para o intercurso. Nesta fase tambm se observa a
alterao de cor e do volume da vagina. No tero externo da vagina, observa-se contudo,
devido a reao vasocongestiva localizada, na fase do orgasmo o surgimento de contraes
fortes e regulares (mnimas de 3 a 5 e mximas de 10 a 15), repetidas a um intervalo de 0,8

45
segundos e capazes de reduzir a luz vaginal em pelo menos um tero. a chamada
plataforma orgsmica.

RESPOSTAS EXTRAGENITAIS:
Essas por sua vez podem ser de natureza vasocongestivas e miotnicas.
Para Ricardo Nascimento, sexlogo, 1996, umas das mais importantes respostas
extragenitais de carter vasocongestivo o fluxo sexual(sex flush). Trata-se de uma
manifestao eritematosa, maculopapilar, que se inicia na regio epigstrica e se expande
para trax, pescoo e rosto. Normalmente ocorre quando h estado de excitao intensa,
Nas mamas femininas podemos distinguir quatro principais modificaes vasculares
(tumencncia areolar e expanso da rede vascular superficial e profunda, aumento real da
mama eereo do mamilo). As reaes miotnicas extragenitais so evidenciadas atravs
de contraes e espasmos musculares, voluntrios e involuntrios. De modo geral, o
aumento de excitao corresponde ao aumento de tenso muscular, em quase todo o corpo.
Um aspecto particular se v nos membros e se chama espasmo carpopedal (contrao dos
dedos das mos e hiperextenso do arco dos ps). Na fase de relaxamento, enquanto o fluxo
sexual desaparece rapidamente, a tenso muscular se desfaz progressivamente.
Ainda se observa a reao perspiratria, involuntria que aparece em um tero dos
indivduos (tnue pelcula de suor independente da fadiga fsica), taquicardia (de at 180
batimentos por minutos), elevao da presso arterial (de 30 a 80 mmHg na presso
sistlica e de 20 a 40 mmHg, na diastlica) e hiperventilao pulmonar (acima de 40 por
minutos), no orgasmo. Descreve Gerson Lopes, sexlogo, 1993.

CENTROS SEXUAIS ENCEFLICOS:

46
No h dvida que o crebro o rgo sexual mais importante do homem. Ele
controla a conduta sexual. O hipotlamo, a rea pr-ptica medial e o crtex so decisivos
para a coordenao do comportamento sexual. Tambm existem centros frenadores ou
inibidores da sexualidade. Pode-se afirmar que a reao sexual no apenas um simples
reflexo, mas sobretudo a resultante de aes corticais, inibidoras e facilitadoras.
O orgasmo no s um reflexo biolgico, caracterizado por fenmenos fsicos bem
definidos. Para Mota, 1995, ele tem um componente psicolgico. No entanto, tambm um
fenmeno sociolgico na medida que influenciado por fatores scio-culturais. Observa-se
que em nossa cultura a ejaculao goza uma importncia muito maior do que o orgasmo na
mulher (no exerce nenhuma influncia sobre a funo reprodutiva).

DISFUNES SEXUAIS:
importante esclarecer que a disfuno sexual um bloqueio total ou parcial da
resposta psicofisiolgica sexual humana. Todo o indivduo nasce com um potencial e todos
os elos da cadeia da resposta sexual humana so comportamentos respondentes, ou atos
reflexos, independentes de nossa vontade. O que acontece que aprendemos no meio social
a criar obstculos resposta fisiolgica que involuntariamente eliciada pela apresentao
de um estmulo ertico. A terapia sexual , portanto, um exerccio e um aprendizado do
desbloquear, Mackay, psiclogo 1997.
CLASSIFICAO: quando o bloqueio ocorre no nvel do desejo (apetncia),
estamos diante de uma disfuno chamada inapetncia sexual, se ocorre na fase de
excitao, temos as disfunes erteis (se masculino) e as alteraes na lubrificao vaginal
(se mulher). Se o bloqueio se d a nvel do orgasmo, estamos diante das anorgasmias.
Ainda classificadas como disfunes sexuais encontram-se duas outras alteraes que

47
embora no sejam especficas, dificultam ou impedem a resposta sexual humana. So elas:
a dispareunia e o vaginismo.
Para todas as disfunes citadas podemos estabelecer duas subdivises. Sob o ponto
de vista cronolgico elas podem ser classificadas em primrias (quando se manifestam
desde os primeiros momentos da vida sexual) e secundrias (aparecem depois de um
momento mais ou menos longo de respostas funcionais). De acordo com a amplitude, elas
so agrupadas em situacionais ou relativas (quando ocorre somente com alguns parceiros
ou em determinadas circunstncias) e gerais ou absolutas (aparece independentemente da
intensidade, qualidade ou quantidade do estmulo ertico), Oswaldo Rodrigues, 1997.
INCIDNCIA: muito difcil precisar a incidncia de disfunes sexuais. Como se
sabe as diferenas culturais, diferentes nomenclaturas, as dificuldades de coleta de material,
os preconceitos e o carter pessoal do problema, contribuem claramente para se por em
dvida a confiabilidade das incidncias apresentadas. Para Carmita Abdo, 2004, referiam
apresentar alguma dificuldade sexual (de diferentes tipos) 28,5% das mulheres e 18,2%
dos homens entrevistados. Podemos afirmar que atualmente estamos passando da fase das
queixas sexuais encobertas para a fase das queixas sexuais expressas. O consultrio do
ginecologista comum servir de porta principal de entrada dessas queixas.
ETIOLOGIA: embora tudo indique que a participao do componente fsico no
determinismo das disfunes seja, no global, menor que a ao dos fatores psicolgicos, o
primeiro passo sempre excluir e tratar as causas orgnicas. Em qualquer quadro
disfuncional pode haver uma confluncia de fatores, e mesmo naqueles casos em que
ntida a participao da causa orgnica, h sempre em maior ou menor grau um
comprometimento psicolgico. O conceito psicossomtico da medicina trouxe um avano
orientao dos males sexuais, Helen S. Kaplan.

48
As causas orgnicas so de trs tipos:
- Anomalias genticas e congnitas: malformaes genitais femininas (agenesia vaginal,
atresias e septaes vaginais, o hemafroditismo feminino), Novak, ginecologista,1983.
- Doenas agudas e crnicas: As portadoras de enfermidades agudas encontram-se
debilitadas, de modo que no esto inclinadas s atividades sexuais em geral. Aqui temos:

distrbios endcrinos;

doenas do aparelho genital;

doenas do sistema nervoso.

- Emprego de drogas: estimulantes do sistema nervosa central (cocana e anfetaminas),


alucingenos (LSD, maconha), tranqilizantes, antidepressivos, diurticos, hipotensores,
hormnios, etc.
As causas psicossociolgicas: cada corrente psicolgica tem sua viso prpria do
porqu as pessoas se comportam e do porqu no agem como deveriam agir.
H concordncia geral em que a grande maioria das dificuldades sexuais criada
por fatores experienciais. No h, porm, segundo Kaplan, em sua obra: A nova terapia do
sexo, 1983, acordo sobre a natureza destes fatores. Por outro lado, a cultura e a sociedade
exercem um papel profundamente modelador da atividade sexual, podendo interferir
negativa ou positivamente no desempenho ertico das pessoas. Elas podem ser divididas
em dois grandes grupos:
- Causas socioculturais: as instituies sociais (famlia e religio), tabus e crendices sexuais
e a chamada revoluo sexual;
- Causas comportamentais: vivncias destrutivas ( violncias sexuais, vivncias desastrosas
das primeiras relaes, partos traumticos) e relaes didicas inadequadas.

49
Chamamos a ateno para as transformaes por que passam as normas morais. O
limite do permitido e do proibido no est escrito em lugar nenhum, de maneira definitiva.
Para Jurandir Freire Costa, 1999, tudo est permanentemente sujeito a reviso, pois
cada sociedade inventa a sexualidade que pode inventar. Sendo assim, se queremos
liberdade sexual para sermos mais felizes ou menos infelizes, a medida da sexualidade a
felicidade.

PRINCIPAIS DISFUNES SEXUAIS FEMININAS:


INAPETNCIA SEXUAL: a apetncia sexual (apetite) faz parte do comportamento
sexual humano, como sendo uma resposta encoberta, Para o mdico e psiclogo, Jorge
Serapio, as bases antomo-funcionais da fase do desejo no so to claramente definidas
como das outras fases. Sabe-se, no entanto que o desejo sexual ou libido experimentado
em forma de sensaes especficas que levam o indivduo a buscar ou a tornar-se receptivo
a experincias sexuais. Todo indivduo da espcie humana nasce com a capacidade de ter
apetite sexual, e importante deixar claro a distino entre desejo e excitao sexual. No
entanto, existem variados graus de apetncia sexual frente a um estmulo ertico eficaz .A
medida para o desejo sexual qualitativa e a classificao de um indivduo em hipoapetente
ou hiperapetente depende do referencial. Sua apario varia muito de acordo com a
sociedade e o momento histrico e na sociedade ps moderna vem aumentando sua
incidncia, visto que o sexo hoje considerado um dos bens mais intensamente consumidos
e ocorre um verdadeiro bombardeio na explorao do corpo, sendo este excelente elemento
de promoo comercial. Junte-se a isso, um desgaste psquico, restando pouca margem ao
devaneio e fantasias, to necessrias ao desejo sexual. Possui incidncia muito variada e
segundo as estatsticas aparece em 35% a 80% das mulheres. Sua etiologia geralmente

50
repousa nas causas psicossociais (mulheres com educao castradora, vivncias sexuais
destrutivas e relaes didicas inadequadas, principalmente nas situacionais). No geral, as
mulheres tendem a evitaes (desculpas contnuas), auto agresso (doenas
psicossomticas) e hostilidade com o parceiro. So vtimas, na sua maioria, por parte dos
parceiros de dvidas sobre a fidelidade e presena de desamor. Outras chegam at a ter
saudades dos tempos de austeridade e sonham nostalgicamente com as proibies de
outrora, como condio para o despertar de sua libido, Jean-Philippe Catonn, 2001.
O tratamento baseado na orientao, tendo o foco teraputico voltado para o
relacionamento, eliminando fatores orgnicos e buscando causas de conflitos conjugais,
restabelecendo a comunicao em todos os planos.
ANORGASMIA: o orgasmo o maior reforador do apetite sexual. conceituado
como o ponto mximo de tenso capaz de detonar um reflexo de alvio, acompanhado por
uma agradvel sensao de prazer psicolgico que todo indivduo que submetido a um
estado crescente de excitao sexual chega (ato reflexo). A anorgasmia a disfuno que
deixa marcas mais sensveis na mulher, no corpo as dores plvicas (surda e persistente) e na
alma a destruio do auto conceito. Hoje, para a maioria das mulheres, h uma distncia
maior entre as motivaes inconscientes (antiga programao e condicionamento) e as
novas aspiraes, convices e expectativas conscientes, Connell, psiclogo clnico,1999.
Didaticamente pode ser dividido em 3 componentes: perceptual (subjetivo, encoberto,
emoo prazerosa), fisiolgico (objetivo, reflexo orgnico, sinais fsicos) e sociocultural
(varia luz das normas e padres culturais). A experincia psico-fsica tem curta durao
de 3 a 10 segundos e ocorre cerca de 10 a 20 minutos aps a penetrao.
Sua incidncia maior nas mulheres que nos homens, variando de 5% a 50%.
importante falar das pseudo anorgasmias (expectativas fantasiosas acerca do orgasmo) e

51
das subnotificaes. Para Schiavo, sexlogo, deve-se sempre investigar os parceiros a cerca
de ejaculao precoce. Como etiologia principal temos as causas psicolgicas, sendo estas
de natureza sociocultural (desinformaes, informaes destorcidas, tabus, crendices,
normas sexuais sexofbicas). Aqui os mitos se fazem muito presentes. Ressaltar que a
nica diferena entre o orgasmo feminino e o masculino a capacidade feminina de ser
pluriorgsmica (potencialidade e no uma obrigao). O novo mito : todas as mulheres
tem que ter orgasmo mltiplos e em todas as relaes.
O tratamento objetiva o aumento da estimulao sexual e a diminuio dos fatores
de inibio. mandatrio diminuir o nvel de ansiedade (criar condies para detonar o
reflexo orgstico), dissipar as concepes msticas e as exigncias socioculturais.
Como muito oportunamente, comenta a mdica Maria Elide Capobianco, do
Instituto Kaplan, a sexualidade se faz presente o tempo todo, no somente no momento do
ato sexual. Ela se manifesta atravs de afagos,olhares, atenes e gentilezas e no
compartilhar de cada momento a dois. No se deve esperar s pelo orgasmo.
VAGINISMO: h um espasmo dos msculos perineais que impedem total ou
parcialmente a penetrao na vagina, impossibilitando ou dificultando o coito e o exame
ginecolgico. O medo a causa imediata do vaginismo. Inmeras so as condies que
podem determinar o medo da penetrao. comum encontrar na histria dessas mulheres
um tipo de educao restritiva ou punitiva, vivncias sexuais destruidoras, experincias
passadas de situaes traumticas ou relatos distorcidos sobre a vida sexual. Embora a
maioria dos autores afirme que o vaginismo relativamente pouco comum, h grande
dificuldade de registros estatsticos. H. Michel-Wolfromm assinala que o vaginismo parece
ocorrer com maior freqncia, em mulheres portadoras de personalidade autoritria ou
excessivamente frgil e delicada, sendo seus parceiros geralmente tmidos, muito

52
compreensivos, com personalidades passivas e dependentes. Trata-se o vaginismo com
sesses de relaxamento muscular geral e diferencial (exerccios de Kegel) e tcnicas de
dessensibilizao sistemtica, que pode ser feita in vivo ou imaginria.
DISPAREUNIA: significa dificuldade no coito, expressa pela dor na relao. Sua
incidncia real no conhecida, visto que algumas mulheres so capazes de suportar dor ou
desconforto durante o ato sexual. Para Kaplan,1979, a dispareunia se apresenta em cerca de
2% a 4% das consultas ginecolgicas.
A maior parte das dispareunias de origem orgnica, embora no possamos esquecer
do componente psquico, que contribui para aumentar a intensidade do quadro doloroso. A
dor pode se localizar nos genitais externos (dispareunia superficial) ou no interior da pelve
(dispareunia profunda). Nas mulheres uma das mais importantes causas de dispareunia a
lubrificao vaginal inadequada (falta de excitao suficiente, ao de drogas ou pela
presena de disfunes do desejo). As causas mais freqentes so as vulvovaginites, de
qualquer etiologia: bacterianas, virticas, micticas, parasitrias e alrgicas, seguidas das
alteraes trficas, doena plvica inflamatria, endometrioses. A sndrome da congesto
plvica o resultado de excitaes sexuais prolongadas, sem a complementao
orgsmica, levando a estase sangnea, Ricardo Cavalcanti, sexlogo.
De um modo geral os procedimentos utilizados no vaginismo so empregados
tambm nas dispareunias.

A TERAPIA SEXUAL:
A grande maioria que procura a terapia sexual pede ajuda para os seus sofrimentos,
suas frustraes e suas desesperanas. As dificuldades sexuais so geralmente emergncias
psicolgicas e os clientes necessitam ter uma soluo rpida para seus problemas. H

53
necessidade de uma terapia breve que seja eficaz para restaurar os laos entre os pares ou
reestruturar o indivduo na sua totalidade. Bom senso e a capacidade do terapeuta no esto
apenas em desvendar uma inadequao mas, sobretudo, em motivar o par, e cada um dos
parceiros para a busca da excelncia no seu inter relacionamento, Ribeiro, 1999.
No Brasil, s mdicos e psiclogos clnicos esto habilitados ao exerccio da terapia
sexual, sendo suas condutas ticas orientadas, fiscalizadas e disciplinadas pelos Conselhos
Regionais de Medicina e Psicologia.

PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS:
Problemas sexuais no so quadros estandardizados e nem podem ser tratados
estereotipadamente. Os diversos procedimentos devem ser empregados com competncia e
no momento oportuno. Os procedimentos utilizados no tratamento das inadequaes ou
disfunes sexuais podem ser divididos em:
# GERAIS = utilizadas na ajuda psicoterpica de clientes com distrbios comportamentais:
entrevista teraputica, relaxamento, dessensibilizao ,treinamento assertivo, reestruturao
cognitiva, autoverbalizao emotiva e outras, a depender.
# ESPECFICOS = aqueles usados particularmente na terapia das disfunes sexuais:
exerccios de Kegel, autofocagem, dessensibilizao masturbatria, dilatao vaginal,
pornografia, focagem das sensaes, treino e partilha de fantasias, recondicionamento
orgsmico, coito no exigente e manobra da ponte.
O repertrio dos recursos teraputicos so vrios e depende da criatividade, da
experincia e habilidade do clnico, Gerson Lopes, sexlogo.

54
CONSIDERAES FINAIS: As relaes sexuais so contatos bastantes ntimos
ocorridos, na maioria das vezes, entre duas pessoas que buscam satisfazer os seus desejos e
impulsos. As atitudes do profissional devem ser modificadas tanto em relao a si mesmo,
quanto em relao ao indivduo que procura ajudar. atravs do processo da mudana que
o tcnico se transforma em pessoa teraputica. necessrio o exame objetivo e crtico
dos prprios sentimentos e reaes frente sexualidade, fazendo com que aos poucos o
profissional fique vontade com o que ter de ouvir e com o que ter que lidar.
Quem pergunta deve saber porque pergunta, para que pergunta e saber lidar com
as respostas. Quem no pergunta, deve saber porque no pergunta e saber lidar com as
conseqncias de no perguntar.
Ivan Ribeiro
De acordo com o mito grego da origem, quando Zeus separou os andrginos ao meio,
instalou-se nos humanos a necessidade de sua (re)unio com um outro ser, com condio de
completude, de bem-estar , de motivo de felicidade. As partes separadas comearam uma
busca definitivamente inquieta e fascinante de complementao, como um destino humano
de se juntar de novo, de (re)unir-se, de (re)encontra-se, para saber-se de novo inteiro.
Fundou-se, a partir disso, a necessidade humana do olhar do outro, para o reconhecimento
da prpria face e do prprio valor, como bem expressa Amparo Caridade, psicloga, em
sua obra: Corpo e Metfora. Ajudar as pessoas uma tarefa rdua, porm compensadora.
Segundo Foucault, no fim do sculo XVIII, nascia uma tecnologia do sexo. Sem ser
realmente independente da temtica do pecado, atravs da pedagogia, da medicina e da
economia faz-se do sexo no somente uma questo leiga, mas negcio de Estado; ainda
melhor, uma questo em que, todo o corpo social e quase cada um dos seus indivduos eram
convocados a porem-se em vigilncia.

55
Acreditamos que as dificuldades, os conflitos, as guerras e a intolerncia que
gradativamente se apoderaram do mundo so resultados de uma total inverso de valores
que tende a predominar em algumas sociedades, configurando um tempo em que mesmo a
esperana parece escassa. Cabe a ns a conscincia da importncia do nosso papel na
inteno de reavivar os sentimentos, valores e atitudes que podero renovar a confiana em
melhorias.

BIBLIOGRAFIA:
1. Abdo C. Estudo da Vida Sexual do Brasileiro. So Paulo:Ed. Bregantini. 2004.
2. Andrade MC. Formao e Desenvolvimento da Identidade Sexual ou Identidade de
Gnero. So Paulo: Ed. Gente. 1999.
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clnicos, educacionais e na pesquisa. Rio de Janeiro: Ed. Central. 1977.
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5. CARIDADE, A. Sexualidade: Corpo e Metfora. So Paulo: Ed. Iglu, 2003.
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So Paulo: Roca. 1996.
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Ed. Rocco. 1999.
10. Dolto F. Sexualidade Feminina. So Paulo:Martins Fontes. 1989.
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16. Lopes G. Patologia e Terapia Sexual. Rio de Janeiro: Ed. Medsi. 1994.
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21. Master WH, Johnson VE, Kolodny RC. Human Sexuality. New York: Haper
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1986.
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56
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Paulo: Ed. Iglu. 1997.
28.Wolfromm HM. O Ato Sexual Normal e Psicopatologia Sexual. So Paulo: Ed.
Mestre Jou. 1970.

57

4. PROPEDEUTICA GINECOLGICA
Carlos Alberto S Marques
Iara Maria Gomes Coelho
Carlos Reinaldo Carneiro Marques

INTRODUO
A consulta ginecolgica se reveste de aspectos muito particulares em relao s
demais especialidades mdicas, em virtude de abordar temas como a vida sexual e a
intimidade do corpo feminino. A relao mdico-paciente deve ser otimizada para que se
obtenha uma avaliao ginecolgica adequada. O profissional de sade deve adotar uma
postura diferenciada e cuidadosa, fazendo com que a paciente sinta-se vontade e adquira
confiana no ginecologista, tornando descontraido o momento da consulta e do exame
propriamente dito.
Uma boa avaliao ginecolgica obedece seguinte rotina: anamnese completa,
exame fsico geral, exame ginecolgico incluindo o exame das mamas, palpao do
abdomen, inspeo dos genitais externos, o exame especular e a avaliao dos genitais
internos atravs do toque vaginal combinado. Complementa-se a propedutica com a coleta
de material para exame colpocitolgico e pesquisas microbiolgicas, alm da solicitao de
exames subsidirios necessrios para a obteno ou confirmao do diagnstico 1.

ANAMNESE
Neste primeiro contato se deve angariar a simpatia da paciente, assegurando
respeito e confidencialidade s informaes por ela prestadas, deixando que a mesma

58
discorra livremente sobre as suas queixas; Filtrar as informaes importantes visando obter
o mximo de dados para a formulao da hiptese diagnstica mais plausvel; Adequar a
linguagem.ao nvel de entendimento da paciente; Formular perguntas objetivas visando
obter respostas claras; Abordar cuidadosamente as questes ligadas sexualidade, de forma
estritamente profissional, sem emitir juzo de valores.
Por ocasio da anamnese, o ginecologista j faz uma avaliao do estado psquico,
da personalidade e mesmo da capacidade de discernimento da paciente.
Na identificao da paciente anota-se os seguintes dados: nome, idade, raa,
naturalidade, procedncia, profisso, estado civil, endereo residencial e nome do
acompanhante 1, 2.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO


Registra-se o sinal ou sintoma motivador da consulta, bem como o tempo decorrido
desde o seu incio. prefervel transcrever as mesmas palavras usadas pela paciente para
descrever a queixa. A obteno precisa dessa informao inicial, geralmente, j permite a
formulao de alguma hiptese diagnstica 1.

HISTRIA DA DOENA ATUAL


Evoluo do sinal e ou sintoma ao longo do tempo, desde o seu incio at o
momento atual. Devem-se anotar todas as intercorrncias acontecidas: perodos de melhora
ou piora, consultas mdicas anteriores, medicamentos utilizados, resultados de exames
laboratoriais, cirurgias realizadas, correlao com o ciclo menstrual, correlao com o
coito, evacuaes e mices. O conhecimento desses dados valioso para se configurar o
quadro clnico e se firmar o diagnstico.

59

ANTECEDENTES FAMILIARES
Existem doenas que se repetem em indivduos de uma mesma famlia, colher essas
informaes, fornecer elementos que contribuem, em algumas ocasies, de forma decisiva
para a formulao do diagnstico, como: diabetes, hipertenso arterial, cardiopatias,
tireoidopatias, hepatopatias, cncer de mama e de ovrio, osteoporose, mal-formaes
congnitas, especificando se tal doena acometeu ou acomete familiares de 1 ou 2 graus
1,2

ANTECEDENTES PESSOAIS
Neste item faz-se um levantamento retrospectivo das condies fisiolgicas e
patolgicas, bem como do estilo de vida da paciente. Por exemplo, averigua-se: doenas
anteriormente apresentadas que exigiram tratamento clnico ou cirrgico, tabagismo,
alcoolismo, drogadio, idade da menarca, da menopausa, se for o caso, caractersticas do
ciclo e do fluxo menstrual, data da ltima menstruao, algomenorria, dor plvica, idade
em que iniciou a vida sexual, nmero de parceiros sexuais, investigar multiplicidade de
parceiros, tempo de convivncia marital, freqncia sexual, libido e orgasmo, idade da
primeira gestao, paridade, via de parto, curetagens, infeces ps-parto ou ps-aborto,
mtodo contraceptivo em uso atual e usado anteriormente, hbitos de higiene e de
vesturio, uso habitual de medicamentos, prtica de esportes e exerccios fsicos, como
tambm, hbitos alimentares.

PROPEDUTICA GENITO-URINRIA

60
Investigar mastalgia, derrame papilar, ndulo palpvel ao auto-exame, aumento de
volume mamrio, presena de prurido, retraes, ulceraes e assimetria nas mamas.
Inquirir sobre prurido, dor, manchas hiper ou hipocrmicas, ulceraes, tumoraes e
verrugas na regio vulvar. Aquilatar presena atual ou anterior de corrimento vaginal e suas
caractersticas: cor, odor, consistncia e tempo de durao, bem como de tratamentos
anteriormente utilizados, prurido, ardncia, sensao de peso, dispareunia, desconforto ao
coito, sinusiorragia, sangramento genital irregular, dor plvica, dismenorria, perda
involuntria de urina, urgncia miccional, freqncia miccional, cor e odor da urina,
aumento do volume e dor abdominal e intensidade e caractersticas da dor contnua ou
tipo clicas correlao com o coito, com o ciclo menstrual ou com atividade fsica.

PROPEDUTICA INTESTINAL
Argir sobre o ritmo intestinal, caractersticas das evacuaes, cor e consistncia
das fezes, incontinncia fecal, sangramento ano-retal, presena de tumoraes e ou verrugas
anais, dor anal, aerocolia e alteraes do ritmo intestinal relacionadas com o ciclo
menstrual 1.

EXAME FSICO GERAL


No deve o ginecologista se ater apenas ao exame dos rgos genitais, mas sim
realizar o exame da paciente como um todo, avaliando os sistemas e aparelhos, inclusive o
estado psquico. A postura, a marcha, a expresso facial, a posio no leito, so dados que
podem indicar a localizao da dor e a intensidade do sofrimento que acomete a paciente 3.

61
A sistematizao do exame clnico inclui a observao da conformao corporal,
avaliao do estado nutricional, o pulso, a temperatura, a freqncia e amplitude dos
movimentos respiratrios, a aferio da presso arterial, o turgor cutneo, presena de
palidez, cianose, ictercia, erupes cutneas, escoriaes, estrias, edemas localizados,
outras afeces dermatolgicas como: erisipela ou ulceraes cutneas. Examinar a
colorao das mucosas, em particular as conjuntivas, a lngua, linfonodos, faringe,
amgdalas, os vasos superficiais, presena de varizes e circulao colateral, inspecionar os
olhos e a reao das pupilas 2,3.
A ausculta crdio-pulmonar mandatria no intuito de investigar alteraes na
rvore respiratria e anlise das bulhas, do ritmo e freqncia cardaca.
A palpao superficial e profunda do abdmen, bem como a percusso e a escuta
dos rudos hidro-areos, pode surpreender patologias do aparelho digestivo. Realizar a
palpao da loja renal, pesquisar o sinal de Giordano e, eventualmente, efetuar o
cateterismo vesical, para complementar o exame fsico.
lgico que o exame fsico ir se concentrar na rea e no rgo correspondente
queixa principal da paciente, recebendo essa rea redobrada ateno, utilizando-se de
manobras e recursos propeduditos que permitam uma rigorosa e completa avaliao,
mesmo que exaustiva, em busca da preciso diagnstica.
Em muitas ocasies a hiptese diagnstica se estabelece ao primeiro contato com a
paciente. Mesmo assim, imperativo que se proceda a rotina propedutica completa
visando a confirmao daquela primeira hiptese e buscando outras patologias que possam
estar associadas ao quadro clnico principal.
Nas situaes de emergncia que exigem uma rpida atuao, visando a preservao
da vida, debelar uma dor muito intensa ou um sangramento vultoso, a conduta adotada

62
imediatamente formulao do diagnstico, em algumas ocasies com a paciente
inconsciente, devendo-se complementar o exame fsico mais apurado, depois de
estabilizados os sinais vitais.

EXAME DAS MAMAS


parte integrante do exame ginecolgico o exame das mamas, devendo ser
realizado em todas as pacientes, independente da sintomatologia que motiva a consulta, no
sentido de prevenir a mais freqente das patologias malignas que acometem o sexo
feminino, o cncer de mama. Ainda o exame fsico das mamas, - a inspeo esttica e
dinmica, a palpao, a pesquisa de derrame papilar e a investigao dos linfonodos
axilares e supraclaviculares o mtodo mais eficaz na deteco das patologias tanto
malignas como benignas desses rgos, a despeito dos grandes avanos demonstrados pelos
mtodos propeduticos auxiliares, como a mamografia e a ecografia mamria. Da
conjuno dos dados obtidos pelo exame das mamas e pelos exames subsidirios, quando
diante de patologia benigna ou maligna, define-se a melhor conduta teraputica 4,5.
As patologias funcionais da mama so decorrentes das modificaes dinmicas que
ocorrem durante os trs diferentes estgios da vida da mulher perodo reprodutivo
precoce, menacme ou maturidade reprodutiva e perodo involutivo. Assim, as desordens
funcionais da mama que ocorrem no 1 perodo so o fibroadenoma e a hiperplasia
mamria juvenil, no 2 perodo a mastalgia cclica e na fase involutiva os cistos mamrios,
as descargas papilares, as leses esclerosantes e a hiperplasia epitelial. Alteraes essas que
devem ser consideradas no diagnstico diferencial com o cncer de mama 6.
Existem dados anamnsticos que auxiliam sobremaneira na suspeio diagnstica.
O carter familiar do cncer de mama dado epidemiolgico incontestvel. A menarca

63
precoce e a menopausa tardia (menacme longo) so habituais nas portadoras de cncer
mamrio, bem como nas portadoras de cncer endometrial. A queixa de ndulo palpvel
por ocasio do auto-exame a principal motivo que leva as portadoras de cncer mamrio a
procurarem atendimento. As tumoraes dolorosas, de aparecimento sbito, que se
modificam em funo do ciclo menstrual, sugerem fortemente o diagnstico de cisto
mamrio. Os fibroadenomas so ndulos endurecidos, de forma oval ou arredondada,
indolores, bastante mveis e de crescimento lento. As mastites mostram sinais flogsticos
que denunciam o carter infeccioso da patologia. Os derrames papilares podem estar
associados papilomatose e ectasia ductal e, mais raramente, aos papilomas
intracanaliculares ou carcinoma papilfero. A galactorria est correlacionada com elevao
dos nveis sricos de prolactina 5.
A inspeo esttica realizada com a paciente sentada, tendo os membros
superiores dispostos ao longo do tronco. Verifica-se o volume, o contorno, a forma, a
simetria das mamas, a presena de abaulamentos e retraes, a pigmentao areolar, a
morfologia da papila e a presena de circulao venosa superficial. A retrao e o edema
cutneos (casca de laranja) so sinais presuntivos de afeco maligna, embora possam estar
presentes nas ectasias ductais infectadas 4.
Para realizar a inspeo dinmica solicita-se que a paciente eleve os braos acima
da cabea ou, de outra forma, pressione com as mos as asas ilacas. Essas manobras
evidenciam as retraes e assimetrias, permitindo a avaliao dos planos muscular e
cutneo com mais nitidez. As lceras, crostras, retrao, deformidade e leses eczematides
da papila so sinais sugestivos de malignidade. A inspeo das axilas importante no
sentido de verificar a presena de tumores, abaulamentos e infiltraes cutneas, que
podem corresponder a linfoadenomegalias inflamatrias ou neoplsicas 2,4.

64
A palpao feita com a paciente em decbito dorsal, com os membros superiores
estendidos por trs do segmento ceflico. Com a face palmar dos dedos de ambas as mos
percorre-se toda a extenso da mama, comprimindo-a contra o gradeado costal, estendendo
o exame at o segmento axilar. As mamas volumosas so mais difceis de palpar. Por vezes
se identificam reas endurecidas localizadas no sulco inframamrio, atribudos ao
traumatismo crnico do suti. A identificao de ndulo deve levar em considerao as
suas dimenses e o comprometimento de estruturas vizinhas. A presena de ndulo isolado,
no aderente aos planos vizinhos, no exclui a possibilidade de malignidade.
A expresso visa avaliar a existncia de derrame papilar pela presso exercida na
regio arolo-papilar. Evita-se manobras grosseiras que provoquem dor ao exame. A
presena de derrame espontneo, principalmente sanguneo, sugestivo de patologia
maligna, exigindo a realizao de bipsia.
Realiza-se a palpao dos linfonodos axilares, estando a paciente sentada, com as
mos apoiadas nas cristas ilacas, de frente para o examinador; este procede a palpao da
axila esquerda com a mo direita e vice-versa. Os linfonodos neoplsicos se mostram
endurecidos, coalescentes e fixados s estruturas adjacentes. Os linfonodos palpveis nas
regies infra ou supraclaviculares e a presena de edema linftico no brao so sinais de
suspeio de comprometimento maligno 4.
Ensinar como se faz o auto-exame das mamas e estimular a sua realizao,
mensalmente, aps o perodo menstrual, tarefa que compete ao ginecologista durante a
consulta 2.

EXAME DOS GENITAIS

65
A posio ginecolgica, tambm chamada de posio de litotomia, se constitui na
melhor opo para se realizar o exame dos genitais externos e internos. A paciente se
coloca em decbito dorsal, com as ndegas posicionadas na borda da mesa, as pernas so
fletidas sobre as coxas, e estas sobre o abdmen, bastante abduzidas. Algumas mesas
possuem perneiras onde os cavos poplteos se apiam e outras possuem estribos para apoio
dos ps ou do calcanhar. O exame deve ser realizado com a bexiga vazia, pedindo-se
paciente que urine antes de ser examinada. Ao contrrio, quando se deseja aquilatar a perda
involuntria de urina, atravs da prova de esforo, procede-se o exame com a bexiga cheia.
Uma vez colocada na posio correta, a paciente deve ser coberta com lenol.
Com o auxlio de foco luminoso, centrando a iluminao na rea a ser examinada,
faz-se minuciosa inspeo verificando-se a pilificao e a conformao anatmica da vulva,
monte de Vnus, regies inguino-crurais, clitris, grandes e pequenos lbios, intrito e
frcula vaginal, regio perineal e

margem do nus. Por ser regio dotada de pregas

cutneas, a dificultar o exame, deve-se afastar as formaes labiais para expor o vestbulo,
visualizando-se assim o intrito, o meato uretral, parte do colpos anterior, a face interna dos
pequenos lbios e a fosseta navicular. Para examinar o hmen apreende-se os pequenos
lbios de cada lado, com os dedos indicador e polegar e traciona-se, visualizando-se o
intrito e as carnculas himenais. Nessa ocasio j se pode determinar a presena de
malformaes, tumoraes, verrugas, ulceraes, escoriaes, fissuras, bem como a
presena de prolabamentos ou tumoraes se exteriorizando atravs da fenda vulvar. Esta
ltima possibilidade pode ser averiguada fazendo-se o exame dinmico que consiste em
pedir paciente que faa fora para baixo, assim investigando-se tambm a presena de
incontinncia urinria de esforo - pede-se paciente para tossir, verificando-se a
ocorrncia de emisso de urina durante o esforo da tosse 7.

66
Cada uma dessas regies tem caractersticas prprias. Na regio inguinal esto
localizados os gnglios linfticos que recebem a drenagem dos genitais. O monte de Vnus
e as formaes labiais so ricas em glndulas sudorparas e sebceas. De cada lado do
intrito vaginal existem as glndulas de Bartholin que, quando acometidas por processo
infeccioso ou cstico, mostram-se aumentadas de volume e palpveis. Ao redor do meato
uretral existem as glndulas de Skene que s so visualizadas quando aumentadas de
volume. Portanto, a inspeo pode denunciar a presena de adenomegalias inguinais, cistos
sebceos ou intradrmicos no monte de Vnus e formaes labiais, como tambm,
abscessos ou cistos nas glndulas de Bartholin e de Skene.
Ainda a inspeo permite visualizar o intrito vaginal, a colorao do epitlio, a
presena de sangue, muco ou outros lquidos saindo da vagina ou do meato uretral. Um
dado que pode ser valioso na formulao da hiptese diagnstica o odor. Diante de uma
vaginose bacteriana o odor do contedo vaginal similar ao de peixe podre. O odor ftido,
ptrido, denunciando a presena de tecido necrtico, sugere a presena de corpo estranho
na cavidade vaginal, mioma parido ou plipo cervical em fase de necrose, ou mesmo
carcinoma cervical em estadio avanado.
A presena de ulceraes e verrugas obriga a avaliao em busca do diagnstico
diferencial das DST que se manifestam sob essas formas 2,8,9.
A vulvoscopia, atravs do exame de toda a vulva com auxlio do colposcpio, pode
indicar leses ou reas que necessitem de bipsia para estudo histopatolgico,
especialmente as discromias, verrugas e ulceraes 10.
Por vezes, a obteno de material de leses cutneas e do contedo vaginal que
aflora ao intrito, para exame microscpico, ou mesmo a solicitao de exames
laboratoriais sricos, torna-se necessria para complementao semiolgica.

67
Dando seqncia, deve-se realizar o exame especular.
A princpio, escolhe-se o tamanho do espculo adequado para o exame. Usa-se o
espculo de virgem se o hmen est ntegro. Existem espculos em trs diferentes
dimenses. O importante que se escolha o instrumento correto para que o exame seja
realizado sem dificuldades, ocasionando mnimo desconforto paciente. importante untar
o instrumento com vaselina ou outra substncia estril para facilitar a sua insero na
vagina.
A introduo do espculo vaginal deve ser feita delicadamente, evitando causar
dores e permitindo a visualizao total do colo uterino e do fornix anterior e posterior.
Como as lminas do espculo facilitam a visualizao das paredes laterais da vagina, mas
ocultam as paredes anterior e posterior, essas regies devem ser avaliadas fazendo-se a
rotao do espculo.
Para a colocao do espculo, de forma correta, sendo o examinador destro, deve-se
afastar os pequenos lbios com os dedos da mo esquerda, expondo a fenda vulvar.
Segurando-se o espculo com a mo direita, deprime-se a frcula e se faz a introduo
lentamente, direcionando o bico do instrumento para o frnix posterior, at alcanar a
crvice uterina.
Atravs do exame especular avalia-se o contedo vaginal, sua quantidade,
colorao, consistncia e odor, a presena de tumoraes, cistos, bridas, fstulas, cicatrizes,
alteraes anatmicas e a colorao das paredes vaginais; estuda-se macroscopicamente o
colo uterino, a presena de ectopias, cistos, plipos, focos de endometriose, miomas em
parturio, como tambm a qualidade e quantidade do muco, sangue ou de outros lquidos
que so drenados atravs do orifcio cervical externo 2, 11.

68
Vrios procedimentos diagnsticos podem ser realizados por ocasio do exame
especular: a colheita de material para o exame colpocitolgico, o teste de Schiller, a
colposcopia, a colheita do contedo vaginal e endocervical para exame direto e cultura.Usase o espculo para procedimentos invasivos como: bipsias de vagina e do colo uterino,
polipectomia, histerometria, insero e retirada de DIU, bipsia endometrial, histeroscopia,
curetagem e aspirao intra-uterina, histerossalpingografia e as punes atravs do fundo
de saco de Douglas para esvaziamento de cistos ovarianos, aspirao de endometriomas ou
colees purulentas e puno de folculos ovarianos visando a obteno de vulos para
fertilizao assistida.
Obviamente, o exame especular no pode ser realizado nas agenesias de vagina e,
freqentemente, uma estenose severa dificulta ou impede a introduo do espculo,
impossibilitando o exame. Em algumas mulheres portadoras de vaginismo, no se consegue
realizar o exame especular e o toque vaginal. H casos em que a soluo realizar o exame
sob anestesia 1, 11.

TOQUE VAGINAL COMBINADO


a manobra semiolgica em que, tendo as mos protegidas por luvas cirrgicas,
introduz-se na vagina o indicador e o mdio da mo direita, ou s o indicador, e procura-se
estudar os rgos genitais internos, tendo a mo esquerda sobre a o abdmen inferior, se o
examinador destro. Dessa forma, verifica-se inicialmente a presena de alteraes no
intrito, a profundidade da vagina e a sua elasticidade, avaliando-se os frnices ou fundosde-saco, normalmente cncavos, quando convexos indica presena de massas intraplvicas
ou infiltrao inflamatria ou neoplsica. Aps explorada a cavidade vaginal, encontra-se a
poro intravaginal do colo uterino, o qual deve ser avaliado quanto situao em relao

69
s espinhas citicas, volume, consistncia, comprimento, mobilidade, presena de
tumoraes na sua superfcie ou em expulso pelo orifcio cervical e dores mobilizao.
A palpao do tero permite avaliar a sua posio em relao pelve, se h desvio lateral,
anterior ou posterior, sua forma, volume, consistncia, irregularidades na sua superfcie,
mobilidade e sensibilidade dolorosa. Ao lado do tero so palpados os ovrios. As trompas,
devido s suas pequenas dimenses, no so perceptveis ao toque. Verificando-se aumento
de volume e dor ao toque e mobilizao, deve-se investigar patologia tumoral ou infecciosa
ovariana e tubria; a doena inflamatria plvica aguda (DIPA), a endometriose plvica e a
prenhez tubria devem sempre ser consideradas como diagnstico diferencial.
Diante de tumoraes plvicas de grandes ou mdias dimenses, provocando
abaulamento abdominal e accessveis palpao superficial, possvel avaliar a sua
consistncia, forma, volume e mobilidade, bem como a presena de dor ao exame. Por
vezes necessrio estabelecer o diagnstico diferencial com gestao.
O exame ginecolgico deve ser praticado sempre na presena de uma auxiliar de
enfermagem e, sempre que possvel, na presena de uma pessoa da famlia, mesmo que o
exame esteja sendo realizado por ginecologista do sexo feminino 1.
O toque retal pode ser usado nas situaes em que o toque vaginal inexeqvel
(agenesia de vagina) ou no aconselhvel (hmen ntegro). Ocasionalmente pode ser
necessrio a fim de complementar o exame feito por via vaginal para avaliar infiltrao
neoplsica dos paramtrios ou comprometimento do septo reto vaginal por endometriose 1,
12

EXAMES COMPLEMENTARES

70
Quando se executa o exame ginecolgico, rotineiramente, em alguns servios, se faz
tambm o teste de Schiller. um exame de fcil execuo que consiste na aplicao de
soluo de Lugol sobre o colo uterino. Diz-se que o teste negativo quando o epitlio
cervical adquire a colorao marrom-escura devido impregnao pelo iodo, classificandose como colo normal ou iodo-positivo. Ao contrrio, quando o teste positivo aparecem
reas iodo-negativas, desprovidas de glicognio, devendo-se prosseguir a investigao em
busca de possveis atipias cervicais.
A identificao de reas discrmicas ou leses atribudas ao Humam Papiloma
Virus (HPV) na regio vulvar leva necessidade de efetuar-se o teste de Collins que feito
pincelando-se toda a vulva com soluo aquosa de azul de toluidina a 1%, durante um
minuto. Aps trs a cinco minutos descora-se a regio com uma soluo de cido actico a
2%. Considera-se positivo o teste em que permanece alguma rea corada pelo azul,
elegendo-se essa regio para bipsia.
A vulvoscopia feita aps aplicao de cido actico a 5% sobre a vulva,
procedendo-se o exame com o colposcpio nas objetivas de seis a dez vezes. H indicao
para vulvoscopia nas seguintes situaes: casos de prurido crnico, ardor, queimao ou
desconforto vulvar em pacientes sem leses vulvares aparentes, em pacientes com leses
cervicais e ou vaginais clnicas ou subclnicas sem leses vulvares aparentes, antes do
incio do tratamento de condilomas vulvares para investigar a presena de leses
subclnicas satlites e ao trmino do tratamento, como controle de cura, tanto em leses
clnicas como subclnicas 10.
A presena de ulcerao na regio vulvar indica a necessidade de se estabelecer o
diagnstico diferencial com as doenas de transmisso sexual (herpes genital, cancro mole,
cancro duro, linfogranuloma inguinal e donovanose), as farmacodermias, viroses

71
exantemticas, fissuras e leses traumticas. O herpes genital pode ser diagnosticado pela
citologia pelo mtodo de Tzanck, pelas tcnicas de biologia molecular: captura hbrida,
Polimerase Chain Reaction (PCR) e Ligase Chain Reaction (LCR), e pela cultura em meio
celular. Suspeitando-se de cancro mole, a comprovao diagnstica se faz pelo esfregao
colhido da prpria leso e corado pelo Gram, cultura para pesquisa do Haemophilus ducreyi
e por biologia molecular. A leso com caractersticas de cancro duro ser diagnosticada
pelos exames diretos: impregnao pela prata (Fontana-Tribondeau), campo escuro e
imunofluorescncia direta; Nesta fase os testes sorolgicos para sfilis ainda no se
mostraro positivos. O linfogranuloma inguinal geralmente no percebido nesta fase de
leso inicial, quando a paciente procura atendimento j apresenta a linfadenopatia inguinal,
o quadro conhecido como bubo. O diagnstico na fase inicial feito pelo exame direto
(colorao de Giemsa) e cultura em clulas McCoy. Na donovanose se faz o diagnstico
pelo estudo histopatolgico de material obtido por bipsia da leso e corado pela
Hematoxilina-Eosina e pela citologia de esfregao de raspado da leso corado pelo
Papanicolaou, Giemsa, Wright ou Warthin-Stary. Os demais casos tero o seu diagnstico
determinado em funo da histria clnica, sintomatologia e evoluo da leso vulvar 8, 9, 13.
O corrimento vaginal a patologia mais freqente entre as mulheres que procuram
atendimento nos consultrios e ambulatrios de ginecologia. A depender do agente
etiolgico, o corrimento vaginal mostra caractersticas associadas sintomatologia que
podem favorecer o diagnstico clinico. O exame direto do contedo vaginal a forma mais
simples e mais rpida de se obter o diagnstico quando temos um quadro de candidase
vulvo-vaginal, de tricomonase ou uma vaginose bacteriana. Colocando-se uma gota do
material colhido do frnix vaginal posterior sobre lmina, adiciona-se uma gota de soluto
fisiolgico a 0,9%, cobrindo-se com lamnula, examinando-se ao microscpio com

72
aumento de 400 vezes possvel determinar a presena de Trichomonas vaginalis e,
quando o corrimento decorre de uma vaginose bacteriana, a presena de clue-cels devido
Gardnerella vaginalis. O uso de uma gota da soluo de hidrxido de potssio a 10%
favorece a visualizao das hifas e miclios da Candida albicans. Da mesma forma,
utilizando-se uma gota de hidrxido de potssio a 10%, colocado na lmina com uma gota
do contedo vaginal, se faz o sniff-test ou teste de Whiff, cheirando-se a lmina, na
vigncia de uma vaginose bacteriana, detecta-se odor de peixe podre. Nessa ocasio
vlido proceder-se a mensurao do pH vaginal, colocando-se no frnix posterior uma fita
de medir pH em contato com o contedo vaginal. Nas candidases o pH estar abaixo de 4,5
enquanto na vaginose bacteriana e na tricomonase se mostrar acima deste valor. As
crvico-colpites devidas Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae devem ser
pesquisadas pelo risco de desenvolverem doena inflamatria plvica aguda (DIPA). O
gonococo pode ser visto no esfregao corado pelo Gram, cultura em meio de Thayer-Martin
e pelas tcnicas de biologia molecular: captura hbrida e PCR. Na doena clamidiana usase o esfregao corado pelo Giemsa, cultura em clulas McCoy, Imunofluorescncia direta ,
Elisa e hibridizao molecular: PCR e LCR. Lembrar que as infeces por gonococos e
clamidia so assintomticas em cerca de 70% das mulheres infectadas 8, 13.
Ainda fazendo parte da propedutica ginecolgica, realiza-se a colposcopia.
Complementada pela colpocitologia onctica, a colposcopia se constitui o mais valioso
mtodo para o diagnstico e preveno do cncer do colo uterino. O exame realizado com
auxlio do colposcpio que visualiza a ectocrvice e detecta leses elegveis para bipsia. A
colpocitologia realizada em material colhido do frnix vaginal posterior, ectocrvice e
endocrvice, fixado em lmina, corado pela tcnica de Papanicolaou e submetido a leitura
pelo citopatologista. A colpocitologia alm de verificar a presena de atipias celulares,

73
permite a avaliao da flora vaginal e a presena de processos inflamatrios, muitas vezes
identificando o agente etiolgico 10, 14.
A avaliao das caractersticas do muco cervical, como volume, aspecto,
elasticidade, cristalizao, celularidade e pH so parmetros aos quais se atribui valores de
um a trs, definindo o escore cervical. Indiretamente, o escore reflete a produo
estrognica pelo folculo ovariano. Considera-se muco de boa qualidade quando o escore
atinge valores iguais ou maiores que nove. A capacidade de penetrao do espermatozide
no muco cervical feita pelo teste de Sims-Huhner, tambm conhecido como teste pscoito. In vitro, podemos realizar dois testes: o teste da lmina, em que se coloca uma gota
de smen ao lado de uma gota do muco cervical e, ao microscpio, observa-se a interface
entre esses dois meios para atestar a penetrao dos espermatozides e sua motilidade em
contato com o muco, e o teste de Kremer, tambm conhecido como teste do tubo capilar,
que exige maior sofisticao laboratorial e que tem finalidade semelhante ao teste da
lmina 2.
As endocrinopatias pertencem a um terreno rido, nos levando muitas vezes a
opes de exames onerosos e de difcil execuo nos servios pblicos. As dosagens
hormonais so solicitadas de acordo com a hiptese diagnstica. Dentre os mais
freqentemente requisitados, temos: dosagens sricas do Hormnio Luteinizante (LH),
Hormnio Folculo Estimulante (FSH), Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tiroxina (T4),
Hormnio Estimulante da Tireide (TSH), 17-OH-Progesterona, Testosterona, Sulfato de
Dihidroepiandrosterona (S-DHEA), Androsdenediona, Cortisol, Insulina, ACTH, 11Deoxicosticosterona, Paratormnio (PTH) e o teste do GnRH (Gonadorelina). O teste do
GnRH realizado injetando-se essa substncia, por via endovenosa, na dose inicial de 2,5
nanogramos por quilo de peso, at o mximo de 100 nanogramos, dosando-se as

74
concentraes sricas de FSH e LH, a intervalos regulares de 15 a 20 minutos num total de
5 a 8 coletas 15.
As dosagens hormonais tm fundamental importncia na semiologia do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano, na avaliao do ciclo menstrual, nas disgenesias gondicas,
nos distrbios ovulatrios e no diagnstico da menopausa.
A investigao das disgenesias gondicas deve ser sempre subsidiada pela
cariotipagem a fim de se obter maior preciso diagnstica.
O Ca-125 um marcador inespecfico para tumores epiteliais do ovrio, que pode
estar elevado em vrias patologias como: endometriose, doena inflamatria plvica,
adenomiose, diverticulite, cirrose heptica, insuficincia renal, peritonite, adenocarcinoma
endometrial, carcinoma tubrio e endocervical, carcinoma de clon, de vias biliares, de
pulmo, de mama, de estmago, de fgado, de rins e de pncreas, como tambm, na
gestao, durante a menstruao e aps laparotomias 2.
Na investigao do casal infrtil, considerando a simplicidade do exame e o efeito
custo-benefcio, solicita-se rotineiramente, em primeiro lugar, o espermograma. Caso o
primeiro espermograma mostrar alteraes e no for esclarecedor, repete-se o exame. As
concluses devem se basear no resultado obtido em dois espermogramas colhidos com,
pelo menos, 15 dias de intervalo.
Muitos dos procedimentos invasivos foram sendo substitudos pelos no invasivos,
em funo do uso de equipamentos mais sofisticados e mais precisos. Porm, alguns
procedimentos se perpetuaram, no foram vencidos pela moderna tecnologia, ou,
continuam sendo usados pelo ginecologista que trabalha em locais onde o acesso a essa
nova tecnologia ainda no chegou.

75
A bipsia do colo uterino consiste na retirada de fragmento do colo para estudo
histopatolgico. A rea a ser biopsiada previamente indicada pelo exame colposcpico.
A histerometria o procedimento em que se realiza a mensurao da profundidade
da cavidade uterina, utilizando-se um instrumento metlico, graduado em centmetros,
denominado histermetro. Essa mensurao pode ser realizada, de forma no invasiva, pela
ecografia, com preciso milimtrica.
A bipsia endometrial e a curetagem uterina semitica so utilizadas para obteno
de material do endomtrio e do canal cervical para estudo antomopatolgico. O primeiro,
realizado em ambulatrio e o segundo na sala de cirurgia. Ambos encontram na
histeroscopia um substituto muito mais fidedigno em que a bipsia realizada sob viso
direta.
A. puno bipsia mamria e a puno do fundo de saco de Douglas sero
discutidos nos respectivos captulos correspondentes s patologias em que tais
procedimentos so utilizados.
A ultra-sonografia representa uma das principais tcnicas de avaliao dos rgos
plvicos. O exame realizado pelas vias abdominal e vaginal, e em alguns casos, a via
transretal tambm pode ser utilizada como alternativa.
O exame ultra-sonogrfico avalia o tero em relao sua posio e orientao
(ante, mdio ou retrovertido e desvios laterais), ao seu contorno externo, textura de suas
camadas (serosa, miomtrio e endomtrio) e suas dimenses.
O colo uterino pouco avaliado pelo ultra-som, com exceo dos cistos de reteno
(Naboth) e dos plipos endometriais. Nos casos de carcinoma de colo o exame ultrasonogrfico serve de coadjuvante no segmento da patologia e das complicaes do
tratamento.

76
A adenomiose uma alterao do miomtrio, que apresenta tecido endometrial no
seu interior. Apresenta com sinais ultra-sonogrficos: aumento de volume uterino, alterao
textural do miomtrio, espessamento ou assimetria da parede uterina, cistos miometriais,
ndulos slidos mal definidos. Porm estes so sinais inespecficos, portanto o diagnstico
de adenomiose predominantemente clnico

. Os leiomiomas apresentam sinais

ecogrficos mais definidos, como: aumento do volume uterino, alterao do contorno,


ndulo bem delimitado. O exame ultra-sonogrfico deve descrever o tamanho do ndulo,
sua localizao, sua distancia em relao serosa e cavidade uterina. O sarcoma
miometrial raro, e caracterizado como massas de contornos mal definidos que se
projetam para a cavidade uterina, com vascularizao intensa e fluxo arterial de baixa
resistncia.
As anomalias de duplicao uterinas, na maioria dos casos, so facilmente
identificada pela ultra-sonografia da pelve (tero arqueado, septado, bicorno, didelfo e
unicorno).
O endomtrio varia de textura durante a vida da mulher, e tambm durante o ciclo
menstrual nas mulheres em idade reprodutiva. Em relao cavidade endometrial, o
posicionamento

de

dispositivos

intra-uterinos

contraceptivos

(DIU),

processos

inflamatrios do endomtrio, hiperplasia endometrial e plipos uterinos, so condies que


podem ser avaliadas pelo ultra-som. O carcinoma endometrial deve ser pesquisado em
todos os casos de espessamento do eco endometrial.
Os ovrios tambm so rgos dinmicos durante o ciclo menstrual. O ultra-som
deve descrever seu volume, sua textura, a presena de massas ou cistos. Os cistos
foliculares so visualizados na fase peri-ovulatria, apresentam contedo anecico
homogneo e paredes finas, e geralmente no ultrapassam 30 mm de dimetro mdio,

77
podem ser utilizados como marcadores de ovulao, com a utilizao seriada da avaliao
ultra-sonogrfica. Os cistos de corpo lteo aparecem na segunda fase do ciclo menstrual,
tem paredes espessas e contedo heterogneo. Outras condies plvicas avaliadas pela
ultra-sonografia

so:

cistos

para-ovarianos,

hidrossalpinge,

cisto

hemorrgico,

endometrioma, neoplasias ovarianas, ovrios policsticos, varizes plvicas, prenhez


ectpica, toro de cisto ovariano (ausncia de fluxo intra-ovariano), lquido livre em
cavidade plvica, colees plvicas, abscesso tubo-ovariano.
O estudo dopplerfluxomtrico inclui a informao hemodinmica ao exame ultrasonogrfico, Utiliza-se o Doppler para mapeamento de fluxo em massas plvicas, avaliao
de fluxo e como adjuvante na pesquisa seriada da ovulao.
Para pesquisa de adenoma hipofisrio se utiliza alm do raio-x, a ressonncia e a
tomografia computadorizada. A ressonncia nuclear magntica (RNM) apresenta
indicaes limitadas, principalmente pelo alto custo e difcil acesso. Porem apresenta-se
como excelente mtodo diagnstico, principalmente na caracterizao das massas plvicas
volumosas de causa indeterminada, no estudo da extenso das neoplasias uterinas e na
avaliao de adenomas hipofisrios. Pode ainda ser indicada na pesquisa de adenomiose e
endometriose.
A histerossalpingografia um mtodo radiolgico que utiliza contraste, e se presta
para avaliao da permeabilidade tubria. Nos casos de adenomiose pode-se encontrar na
histerossalpingografia a formao de criptas de contraste miometriais.
A histeroscopia utilizada na semitica do canal cervical e da cavidade uterina. O
instrumento tico denominado histeroscpio introduzido atravs do canal cervical, dando
oportunidade a se investigar minuciosamente todo o trajeto cervical e a cavidade uterina,
esta convenientemente distendida pelo dixido de carbono (CO2). A imagem

78
histeroscpica mostrada em um monitor, a cores, com tecnologia que propicia a
documentao fotogrfica ou a gravao digital. Dessa forma estuda-se as patologias
endocervicais e endometriais, bem como as alteraes anatmicas do canal cervical e da
cavidade uterina, colhendo-se amostras de tecido para exame histopatolgico quando
necessrio. A histeroscopia cirrgica usada para a cura de sinquias e septaes intrauterinas, e retirada de miomas submucosos e intramurais, plipos endocervicais e
endometriais 16
A videolaparoscopia tcnica endoscpica em que introduz-se um trocarte e uma
tica rgida na cavidade abdominal previamente distendida com CO2. Acoplada tica
uma cmera de vdeo conduz a luz e retorna a imagem para visualizao e documentao.
A ampliao da imagem obtida quando se aproxima a tica do rgo ou da rea a ser
investigada, permitindo observar detalhes e realizar, atravs de punes acessrias, a coleta
de material para bipsia. Assim, o procedimento mtodo semitico inigualvel no estudo
das vrias afeces plvicas, sendo a dor plvica crnica a principal indicao do seu uso.
Pelo fato de ser procedimento invasivo, realizado sob anestesia geral, indica-se a
videolaparoscopia nas situaes em que foram esgotadas as tentativas diagnsticas pelos
mtodos no invasivos

17

. Visando minimizar o trauma do procedimento, existe a

alternativa da microlaparoscopia diagnstica utilizando ticas que medem entre 1,2 e 2 mm


de dimetro, realizada sob anestesia local ou com reduo de anestsicos, oferecendo
acurcia semelhante videolaparoscopia convencional, com melhores resultados estticos,
menor custo e rpida recuperao 18. Mais recentemente foi descrita a tcnica denominada
hidrolaparoscopia, realizada ambulatorialmente sob anestesia local e basicamente indicada
na investigao de pacientes infrteis com suspeita de fator tuboperitoneal, possibilitando o

79
diagnstico de endometriose e aderncias localizadas na escavao reto-uterina, bem como
o estudo da permeabilidade tubria 19.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Preditivos. In: Rodrigues de Lima G, Giro MJBC, Baracat EC. Ginecologia de
Consultrio. So Paulo: EPM; 2003.p.329-341
7 Halbe WH. Exame dos rgos Genitais Externos. In: Medina J, Salvatore CA, Bastos,
AC. Propedutica Ginecolgica. So Paulo: Manole; 1977.p.33-37.
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Janeiro: Revinter; 2002.p.125-7.
9 - Brasil, Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente
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10 Jacyntho C, Almeida Filho GL. Mtodos Diagnsticos. In: Jacyntho C, Almeida Filho
GL, Maldonado P. HPV Infeco Genital Masculina e Feminina. Rio de Janeiro: Revinter;
1994.p.19-27.
11 Nbrega MR. Exame Especular. In: Medina J, Salvatore CA, Bastos, AC.
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In: Rodrigues de Lima G, Giro MJBC, Baracat EC. Ginecologia de Consultrio. So
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14 Do Val IC, Almeida Filho GL, Passos MRL. Neoplasia Intra-Epitelial Cervical. In
Passos MRL. Deessetologia DST-5. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2005.p.523-34.
15 Linhares E. Dosagens Hormonais em Ginecologia. In: Oliveira HC, Lengruber I.
Tratado de Ginecologia Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.p.213-227.
16 Machado SB, Pina H, Esteve M, Neves NA, Schindler SS, Borges SA. Indicaes,
Contra-indicaes e Complicaes em Histeroscopia Diagnstica. In: Donadio N,
Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo:
Artes Mdicas; 2001.p.325-8.

80
17 Lopes RGC, Ribeiro PAAG, Gonalves MAG, et al. Videolaparoscopia. In: Donadio
N, Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So
Paulo: Artes Mdicas; 2001.p.3-32.
18 Nakagawa HM, Silva AA, Durante AC, Barbosa ACP, Lopes JRC, Costa RR.
Instrumental Microlaparoscpico. In: Donadio N, Albuquerque Neto LC. Consenso
Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo: Artes Mdicas; 2001.p.262-7.
19 Ueno J, Santos Jr JHR, Dutra I, Ikeda F, Formigoni L, Cordts EB. In: Donadio N,
Albuquerque Neto LC. Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica. So Paulo:
Artes Mdicas; 2001.p.275-7.

81

A patologia Ginecolgica

82

5. SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS


Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

FISIOPATOLOGIA
A Sindrome dos Ovrios Policsticos (SOP) uma endocrinopatia que envolve
inmeros distrbios endcrinos e metablicos, num ciclo vicioso que se autoperpetua.
Apesar de dcadas de estudo, o exato mecanismo fisiopatolgico desta sndrome
permanece, ainda, desconhecido e controverso. Acredita-se que os principais mecanismos
envolvidos na fisiopatologia sejam as alteraes na secreo de gonadotrofinas, excessiva
produo andrognica e uma resistncia perifrica insulina. Na SOP parece haver um
aumento na freqncia de pulsos do GnRH, o que resulta em aumento na secreo do LH e
reduo do FSH1. A hiperandrogenemia pode ser uma disfuno primria e, em algumas
pacientes, parece ter uma origem combinada: ovariana e adrenal2. Tem sido demonstrado,
nas pacientes com SOP, uma resistncia perifrica insulina, conseqente a uma alterao
ps-receptor, provavelmente um defeito na autofosforilao do receptor da insulina,
conseqente a mutaes genticas que envolvem a secreo de insulina1. Dessa forma, a
resistncia insulina resulta, compensatoriamente, numa hiperinsulinemia que, por vrios
mecanismos independentes causam aumento nos nveis de andrognios ovarianos. A
insulina parece estimular, em sinergismo ao LH, as clulas da teca, potencializar o efeito do
LH sobre essas clulas, diminuir os nveis plasmticos de SHBG, aumentando a frao livre
dos andrognios, e estimular a hipfise na secreo do LH2. Essa predisposio parece
existir independente do peso corporal, podendo der observada em mulheres magras.

83

QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO


A SOP uma sndrome extremamente heterognea do ponto de vista clnico,
apresentando amplo espectro de sinais e sintomas de disfuno ovariana, e manifestaes
metablicas. As manifestaes clnicas da SOP podem ser divididas em trs categorias:
1. Manifestaes hiperandrognicas: So habitualmente moderadas e consistem em
hirsutismo, acne, seborria ou alopcia, o que refletem o estmulo andrognico
na unidade pilo-sebcea. Sinais severos de virilizao (clitorimegalia, calvcie
temporal e engrossamento de voz) so infrequentes e sugerem uma investigao
para tumor de ovrio.
2. Manifestaes

da

anovulao

crnica:

Oligomenorria

ou

amenorria

intercaladas ou no de sangramento uterino disfuncional, so as manifestaes


mais frequentes, ambas relacionadas infertilidade.
3. Manifestaes das alteraes metablicas: Incluem a obesidade, observada em
30 a 50% das pacientes, a distribuio da gordura corporal tipo andrognica
(relao cintura/quadril >0,80) e acantose nigricans e, a longo prazo, a
intolerncia glicose, diabete tipo II,

dislipidemia, e, maior incidncia de

doenas cardiovasculares.
Recentemente, os critrios diagnsticos da SOP foram reavaliados pela Sociedade
Americana de Medicina Reprodutiva, em Rotterdam, onde se concluiu que o diagnstico da
SOP pode ser feito na presena de pelo menos dois dos seguintes critrios: Anovulao
crnica, hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial (aumento da testosterona total ou
livre), e ovrios policsticos

ao ultra-som, caracterizados pela presena de 12 ou mais

folculos, em cada ovrio, medindo 2-9 mm de dimetro, e/ou aumento do volume ovariano

84
(>10cm3), excluindo-se outras causas de hiperandrogenismo como a hiperplasia adrenal de
incio tardio, a hiperprolactinemia, distrbios tireoidianos e tumores produtores de
andrognios3. No foram considerados necessrios, para o diagnstico de SOP, exames
laboratoriais que confirmem a resistncia perifrica insulina. Foi recomendado, apenas,
que mulheres obesas fossem rastreadas quanto a Sndrome Metablica, incluindo uma
avaliao da tolerncia glicose.

TRATAMENTO
Como as causas primrias das alteraes endcrino-metablicas da SOP no so,
ainda, plenamente conhecidas, existem inmeras opes teraputicas. Em linhas gerais, o
tratamento tem como objetivos, restaurar a funo ovulatria, e consequentemente, a
regularidade dos ciclos menstruais e a fertilidade, reduzir a produo excessiva dos
andrognios e diminuir a resistncia perifrica insulina, vislumbrando, a longo prazo, uma
proteo ao sistema cardiovascular. Entretanto, excepcionalmente, uma opo pode
melhorar todos as manifestaes clnicas da SOP. Portanto, o tratamento feito,
habitualmente, com base nos sintomas referidos pelas pacientes, assim como no desejo ou
no de concepo, no momento da abordagem teraputica.

1. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS E PROGESTGENOS


Os anticoncepcionais hormonais so utilizados nas mulheres que no desejam
engravidar, com o objetivo de regular os ciclos menstruais. Alm disso, podem ser
utilizados com o objetivo de interromper o ciclo vicioso que caracteriza a complexa
fisiopatologia da SOP. Essa interrupo pode ser conseguida pelo bloqueio da
esteroidognese ovariana, o que depende de uma adequada supresso do LH. Os

85
anticoncepcionais hormonais, podem reduzir a secreo dos andrognios, o que contribui
para a melhora dos sinais de hiperandrogenismo, quais sejam o hirsutismo, acne, queda de
cabelos e outros. Benefcio adicional pode ser alcanado com o uso dos anticoncepcionais
hormonais, j que os estrgenos aumentam os nveis da protena carreadora dos hormnios
sexuais, o que resulta numa maior capacidade de ligao e, consequentemente, reduo na
concentrao de testosterona livre, que a frao biologicamente ativa deste andrognio.
Recentes estudos mostram que o efeito benfico dos contraceptivos hormonais no
hiperandrogenismo so negativamente influenciado pelo elevado ndice de massa corporal.
Os anticoncepcionais costumam ser efetivos, isolados ou associados a outras drogas
antiandrognicas em 90% dos casos de hiperandrogenismo consequentes SOP. Entretanto,
com a interrupo dos contraceptivos, a recidiva ocorre em cerca de 80% das pacientes,
cerca de 6 meses aps o trmino desse tratamento. Os nveis de testosterona podem ser
reduzidos de forma eficaz com qualquer tipo de anticoncepcional hormonal, inclusive os de
baixa dosagem. Recomenda-se no usar os progestgenos que sejam derivados da 19nortestosterona, como o levonorgestrel, pela sua elevada atividade andrognica, quando
comparada a do desogestrel, gestodene ou acetato de ciproterona4. Recentes estudos tem
avaliado o efeito de um anticoncepcional hormonal oral, com um novo progestgeno com
ao antimineralocorticide, a drosperinona. Bons resultados foram observados, apenas em
relao ao controle do ciclo menstrual e a melhora da acne, aps 6 meses de tratamento.
Alguns estudos tm demonstrado que os anticoncepcionais orais podem reduzir a
sensibilidade insulina, com possvel incremento do risco de diabetes tipo II em mulheres
com SOP5. Entretanto, esses efeitos metablicos dos anticoncepcionais orais carecem de
confirmao.

86
Bons resultados tambm podem ser alcanados com os progestgenos no tratamento
do hiperandrogenismo. Podem ser utilizados, como o acetato de medroxiprogesterona, 30
mg/dia, ou 150 mg IM a cada 3 meses. Doses menores do acetato de medroxiprogesterona
(10 mg/dia, por 10 a 12 dias do ciclo) podem ser utilizadas quando o objetivo for apenas a
regularizao do ciclo menstrual, em mulheres sem vida sexual, ou usurias de outros
mtodos contraceptivos. Outros progestgenos podem ser utilizados no tratamento da SOP:
desogestrel, dihidrogesterona.

2. ANTIANDROGNIOS
a.

Acetato de ciproterona: Progestgeno com potente ao antiandrognica e

antigonadotrfica. Atua no hiperandrogenismo por suprimir a liberao hipofisria de LH, e


a sntese ovariana de andrognios6. Recomenda-se administrar o acetato de ciproterona em
associao com os estrgenos, j que, isoladamente, pode causar atrofia endometrial e
amenorria. Alem disso, pode causar masculinizao incompleta da genitlia, em fetos do
sexo masculino, caso ocorra uma gestao. Assim, recomenda-se a dose de 50 a 100 mg/dia
do 5 ao 14 dia do ciclo (esquema sequencial invertido), por pelo menos 1 ano, associado
aos anticoncepcionais hormonais orais. Os resultados com os contraceptivos com 35 mcg
de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona so comparveis aos do tratamento com
acetato de ciproterona isolado, mesmo com doses to reduzidas. Os efeitos colaterais mais
comuns so a fadiga, ganho de peso, diminuio da libido. Parece representar uma das
melhores drogas antiandrognicas, pois seus efeitos podem ser vistos nos primeiros 3 a 4
meses de tratamento6, embora esses dados meream maiores evidncias.
b.

Espironolactona: um antagonista da aldosterona e seu efeito antiandrognico

atribuido inibio da sntese ovariana de andrognios atravs da inibio da citocromo

87
p450, fundamental para a biossntese dos esterides sexuais, competio com os
receptores andrognicos na unidade pilosebcea, inibio da 5 alfa redutase, enzima que
converte a testosterona em di-hidrotestosterona no folculo piloso, e ao aumento do
clearance heptico da testosterona7. Recomenda-se doses de 100 a 200 mg/dia, podendo ser
reduzidas a 25 a 50 mg/dia aps algum resultado teraputico, geralmente conseguido cerca
de 6 meses aps o incio do tratamento. Aconselha-se usar a espironolactona associada aos
contraceptivos orais, j que quando usada isoladamente pode levar a irregularidade
menstrual.

Recente reviso sistemtica mostrou que o uso de 100 mg/dia de

espironolactona, por no mnimo 6 meses, pode melhorar, significativamente, o hirsutismo,


mas sem evidncias em relao acne. Parece ser superior finasterida, baixas doses de
acetato de ciproterona e metformina7. Efeitos colaterais como aumento da diurese ou
hipotenso so pouco frequentes.
c.

Finasterida: um inibidor seletivo da 5 alfa redutase 2. Representa uma

perspectiva nova para o tratamento do hirsutismo, porm mais indicada para os casos de
hipersensibilidade da unidade pilosebcea. Em doses de 5 mg/dia parece promover uma
reduo de 80% nos nveis de Di-hidrotestosterona, sem efeitos sobre a produo de
estrognios. Parece ser similar a outros anti-andrognicos, sem efeitos colaterais
importantes8. Recomenda-se cautela no uso dessa droga em mulheres durante o perodo
frtil, sem prticas contraceptivas, devido ao risco de masculinizao imperfeita da
genitlia de fetos do sexo masculino.
d.

Flutamina: um antiandrognico no esteride puro, pois atua apenas no receptor

dos andrognios, competindo com eles e bloqueando a ao desses esterides circulantes no


orgo alvo. Alguns estudos mostram melhora do hirsutismo, mesmo em portadoras da SOP,
podendo ser utilizado associado aos anticoncepcionais, com uma elevada relao custo-

88
benefcio9. As doses recomendadas so de 500 mg/dia, porm h estudos mostrando boas
respostas com doses menores (250 mg/dia). Pela hepatoxicidade requer uma rigorosa
vigilncia da funo heptica.

3. INDUTORES DA OVULAO
a.

Citrato de Clomifeno (CC): A despeito de um complexo mecanismo de ao, a

induo da ovulao pelo CC atribuida, em grande parte ao seu efeito anti-estrognico a


nvel do hipotlamo, o que resulta na liberao de GnRH, e consequentemente das
gonadotrofinas. O aumento dos nveis perifricos de FSH induz ao crescimento folicular,
que acompanhado de uma elevao dos nveis de estradiol que, como num ciclo natural,
ao alcanar um nvel crtico, capaz de desencadear o pico ovulatrio de LH. O CC
disponvel em comprimidos de 50 mg. A dose inicial de 50 mg/dia, por 5 dias, iniciando
habitualmente no 3 dia do ciclo. Alguns autores sugerem o incio no 1 dia do ciclo e outros
at o 5 dia. Acredita-se que, quanto mais tarde for o incio do tratamento, maior ser o
efeito antiestrognico do CC na produo de muco cervical e a nvel de endomtrio, o que
poderia comprometer a fertilizao e a implantao do embrio, respectivamente. A
monitorizao da resposta ovulatria pode ser feita atravs da dosagem de progesterona 2
semanas aps o ltimo comprimido do CC, assim como pela monitorizao ultrasonogrfica do crescimento folicular. Esta monitorizao inclui uma avaliao antes da
induo da ovulao, sobretudo no 1 ciclo de tratamento, uma no 13 dia , com o objetivo
de identificar o folculo pr-ovulatrio, e uma aps 48 a 72 horas, para a identificao dos
sinais ultra-sonogrficos da ovulao. Se no ocorrer a ovulao, a dose do CC pode ser
aumentada, gradativamente, at 150 mg/dia, por 5 dias. Uma vez tenha sido alcanada a
dose ovulatria, com uma fase ltea normal, pouco se ganha, em resultados teraputicos, se

89
a dose for aumentada10. Recomenda-se pelo menos 3 ciclos de tentativa a cada mudana de
dose. Um problema comum aps um ciclo de tratamento sem sucesso, a presena de
cistos funcionais ovarianos, presumivelmente, um cisto de corpo lteo ou um cisto folicular
no roto. recomendvel, portanto, uma avaliao ultra-sonogrfica antes de reiniciar um
novo ciclo de tratamento, adiando-o at a regresso completa dos cistos. A ovulao pode
ser alcanada em mais de 70% das pacientes com a dose de 50 a 100 mg, embora apenas
50% ocorra a gravidez11.
Algumas medidas adicionais podem ser tomadas no sentido de melhorar as taxas de
gravidez com o CC.
Como uma das causas de insucesso do CC seu efeito antiestrognico a nvel de
endomtrio e muco cervical, recente estudo controlado mostrou que, a administrao de
estrgenos por 5 dias, a partir do ltimo dia do CC, melhorou significativamente as taxas de
gravidez12.
Alguns autores recomendam a associao de corticide ao CC, j que algumas
pacientes com SOP podem ter uma hiperfuno adrenal, refletida por nveis ligeiramente
elevados de S-DHEA. Essas pacientes geralmente se beneficiam com o uso de 0,25 mg de
dexametasona, noite, com adequada supresso dos andrognios adrenais, sem supresso
significante do cortisol.
Outra interveno que pode melhorar os ndices de ovulao e gravidez o bloqueio
do eixo hipotlamo-hipfise-ovariana com o contraceptivo hormonal oral por 2 a 3 ciclos,
seguido da induo da ovulao, como recomendado anteriormente12.
A utilizao de gonadotrofina corinica humana ou recombinante, tem sido utilizada
para estimular a rotura folicular, nos casos que no mostraram rotura folicular espontnea.
Recomenda-se administrar o hCG quando o folculo dominante alcanar pelo menos 18 mm

90
de dimetro e o endomtrio, 8 mm de espessura. A ovulao pode acontecer entre 36 e 39
horas aps a injeo do hCG.
A associao do CC com os hipoglicemiantes orais ser discutida posteriormente.

b.

Metformina e outras drogas insulino-sensibilizadoras: A metformina um

agente anti-hiperglicmico, do grupo das biguanidas, usado no tratamento do diabetes


mellitus tipo II, isolado ou associado a outros agentes hipoglicemiantes. O controle
glicmico em pacientes diabticas parece relacionar-se, primariamente, a reduo da
neoglicognese heptica e, em menor extenso, ao incremento da captao perifrica da
glicose13. Possivelmente, um dos maiores avanos nos conhecimentos da SOP foi o
reconhecimento, na ltima dcada, de que a resistncia perifrica insulina desempenha
um importante papel na fisiopatologia dessa sndrome. A utilizao da metformina como
tratamento da SOP baseia-se no fato da resistncia insulina ser altamente prevalente em
mulheres com SOP, de tais pacientes representarem um grupo de risco para o
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo II, e do uso das drogas que melhoram a
sensibilidade insulina, em mulheres no diabticas diminuirem a incidncia dessa doena.
A eficcia da metformina em mulheres com a SOP tem sido largamente estudada, com
resultados bastante promissores. Estes estudos conseguiram demonstrar que a regularizao
dos ciclos menstruais, os ndices de ovulao e gravidez aumentam, significativamente,
com o uso da metformina, comparado ao placebo, seja empregada isoladamente, associada
dieta e exerccio fsico, ao CC14, ou baixas doses de dexametasona15. Outros trabalhos
tambm tm mostrado um reduo na incidncia de diabete gestacional com a permanncia
do uso da metformina durante a gravidez. Tambm foi demonstrado que a associao da

91
metformina ao CC, em pacientes no responsivas ao CC utilizado isoladamente, aumentou
em 3 vezes as taxas de ovulao.
Recentemente, uma metanlise demonstrou taxas de ovulao e gravidez
significativamente maiores, quando comparadas ao placebo14. Tambm foi demonstrado
nesta metanlise que tanto as pacientes obesas quanto as magras tem respostas positivas
com o uso da metformina, embora outros autores tenham demonstrado o contrrio, ou seja,
melhores respostas em mulheres no obesas. Em mulheres obesas com SOP, submetidas a
um controle dos hbitos dietticos, a metformina parece ter um papel facilitador na perda
de peso. Entretanto, vrias questes ainda necessitam de estudos adicionais e comprovao
cientfica. Questiona-se , se a induo da ovulao de ser iniciada com a metformina, se os
resultados da metformina, usada isoladamente, so superiores aos do CC na induo da
ovulao, se a metformina deve ser associada ao CC j nos primeiros ciclos de tratamento,
ou apenas nos casos de resistncia ao CC, e se existe algum efeito indesejvel na induo
da ovulao, ainda no identificado. Um ensaio clnico randomizado e controlado,
conduzido pela Grupo de Medicina Reprodutiva do NIH est em desenvolvimento, com o
objetivo de avaliar as taxas de nascidos vivos. Envolve 450 mulheres portadoras da SOP,
que desejam gestao, as quais recebem um dos trs tratamentos: Metformina, CC ou CC
associado a Metformina. Possivelmente, os resultados desse estudo esclarecero alguns dos
pontos obscuros dessa opo teraputica. Um protocolo de induo da ovulao, com o uso
da metformina associada ao CC, tem sido sugerido, at que os resultados de estudos em
andamento possam trazer novas contribuies prtica da induo da ovulao16.
Recomenda-se iniciar a induo com o CC, como descrito anteriormente, at uma dose
mxima de 150mg/dia, por 3 ciclos. Se a resposta for ovulatria, manter por at 6 ciclos. Se

92
no houver resposta ovulatria, associar Metformina por 5 semanas e depois reiniciar a
induo com o CC como descrito anteriomente, at a dose de 150 mg/dia.
Recomenda-se iniciar com baixas doses, com incremento gradual da dose, a cada 3
a 4 semanas, j que os efeitos indesejveis, como nuseas, flatulncia, diarria so dose
dependentes. Assim, a maioria das pacientes tolera bem doses iniciais de 500 mg/dia,
ingeridos aps o jantar, procurando atingir, gradualmente, a dose de pelo menos 1.500
mg/dia. Tambm tem sido recomendada, a suplementao com vitamina B12 e cido flico,
devido ao comprometimento da absoro intestinal com o uso da metformina.
A rosiglitazona e a pioglitazona parecem melhorar a resistncia insulina e normalizar
o ciclo menstrual e, possivelmente, o potencial reprodutivo das pacientes com SOP17. No
entanto, so drogas menos estudadas que a metformina, alm de pertencerem a categoria de
maior risco teratognico (classe C).
A D-chiro-inositol, uma nova droga que melhora a sensibilidade insulina, parece
aumentar cerca de 3 vezes as taxas de ovulao em mulheres com SOP, tratadas por 6 a 8
semanas. No , ainda, disponvel, comercialmente, em nosso meio.

c.

Gonadotrofinas: Para as pacientes com SOP, no responsivas s medidas de perda

de peso, CC com ou sem metformina, a induo da ovulao com gonadotrofinas injetveis


uma opo teraputica. Vrias preparaes disponveis, derivadas da urina de mulheres
menopausadas, contm quantidades semelhantes do LH e FSH, assim como o FSH
purificado ou a gonadotrofina corinica humana (hCG). Mais recentemente surgiram no
comrcio as gonadotrofinas recombinantes, FSH, LH e o hCG, aplicadas via subcutnea,
que parecem ter maior bioatividade, quando comparadas s derivadas da urina de mulher

93
menopausada, resultando em ciclos de tratamento mais curtos e com menores doses18.
Independente da preparao usada, a induo da ovulao, sobretudo das pacientes com
SOP, requer uma monitorizao rigorosa, devido aos riscos de gravidez mltipla e da
sndrome da hiperestimulao. Vrios estudos tm mostrado que esquemas de induo da
ovulao utilizando baixas doses de FSH, seja em doses crescentes (esquema step-up) ou
em doses decrescentes (esquema Step-down), podem reduzir a incidncia daquelas
complicaes, o que est relacionado a um nvel crtico de FSH, acima do qual, mais de um
folculo dominante poderia ser desenvolvido.

d.

Reduo do peso corporal: Inmeros estudos em portadoras da SOP com ndice de

massa corporal elevado tm mostrado importante melhora da disfuno ovariana, do


hiperandrogenismo e at dos ndices de gestao, apenas com a reduo do peso corporal19.
A perda de peso deve ser seriamente incentivada nos casos de SOP associada obesidade,
antes do tratamento farmacolgico com indutores da ovulao. Perdas de 5% do peso
corporal podem, frequentemente, levar a restaurao da funo ovulatria, com resultados
ainda melhores se o exerccio fsico for associado aos programas de restrio alimentar.
Alm disso, as respostas clnicas aos indutores da ovulao costumam ser melhores com
prvia reduo do peso corporal20. Em mulheres obesas com SOP, submetidas a um
controle dos hbitos dietticos, a metformina parece ter um papel facilitador na perda de
peso20.
e.

Eletrocauterizao laparoscpica dos ovrios: Indicado especialmente para as

pacientes que no respondem induo da ovulao com as medidas j comentadas.


Similar clssica resseco em cunha dos ovrios, tcnica atualmente abandonada, a
eletrocauterizao dos ovrios resulta em importante declnio dos nveis plasmticos de

94
andrognios, devido, em parte a destruio do estroma ovariano21. Vrios estudos tm
demonstrado, consistentemente, um aumento nas taxas de ovulao e gravidez, aps o
procedimento22. Alm disso, a incidncia de abortamento espontneo parece ser menor
quando comparada de outros esquemas de induo, o de gestaes mltiplas,
praticamente eliminada, embora as taxas de ovulao e gravidez parecem ser comparveis
s observadas no tratamento com gonadotrofinas21. Parece que o grau de aderncias no
compromete os ndices de gestao23. Estes ndices parecem no serem diferentes, se o
tratamento cirrgico da SOP for institudo, apenas nos casos resistentes induo da
ovulao com CC ou gonadotrofinas, ou como primeira linha de tratamento21.

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96

6. AMENORRIA
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa
Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

CONCEITO E CLASSIFICAO
Amenorria a ausncia de menstruao. Pode ser classificada em primria quando a
menstruao estiver ausente aos 15 anos, na presena dos caracteres sexuais secundrios,
ou aos 13 anos, quando no houver desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios
e/ou estiro do crescimento pondo-estatural. considerada secundria quando houver
atrasos menstruais acima de 60 dias, ou seja, ausncia de menstruaes por 3 ou mais
ciclos.
A incidncia da amenorria, excludas as causas fisiolgicas, tais como gestao,
amamentao ou menopausa, de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos nos
ambulatrios da especialidade.

CAUSAS DE AMENORRIA
1. Defeitos anatmicos
1.1. Agenesia Mulleriana: Tambm conhecida como sndrome de Rokitanski,
caracteriza-se pela ausncia total ou parcial do tero e/ou vagina, sendo
normais, as outras caractersticas sexuais secundrias femininas. A Agenesia
Mulleriana, responsvel por cerca de 10% dos casos de amenorria primria,
freqentemente acompanhada de mal-formaes urogenitais, tais como,

97
duplicao ureteral, rim em ferradura, rim plvico, hidronefrose. Mais
raramente, mal-formaes esquelticas da coluna lombar podem ser
encontradas. Deve ser feito o diagnstico diferencial com a Sndrome da
Insensibilidade aos Andrognios, j que em ambas as condies a vagina
curta, em fundo cego, ou ausente. As opes teraputicas so a
neovaginoplastia com membrana amnitica ou os exerccios com molde para
ampliao ou criao da cavidade vaginal.
1.2. Sndrome da Insensibilidade aos Andrognios: A insensibilidade completa
aos andrognios rara, cerca de 1:60.000, embora represente 5% dos casos de
amenorria primria. A forma mais racional de conduzir o diagnstico
diferencial com a Agenesia Mulleriana atravs da dosagem de testosterona,
que est nos limites de normalidade, nos padres masculinos, na insensibilidade
aos andrognios. O diagnstico pode ser sugerido na presena de histria
familiar, ausncia de pelos pubianos e axilares e, s vezes, pela presena de
massas na regio inguinal, correspondentes aos testculos ectpicos. O
diagnstico confirmado pelo caritipo 46 XY. A teraputica ideal a remoo
dos testculos aps o desenvolvimento puberal , nas formas completas e antes
da puberdade nas formas incompletas. Aps a remoo das gnadas, a terapia
hormonal deve ser instituda. A reconstituio de uma vagina funcional pode
ser realizada da mesma forma que na sndrome de Rokitanski.
1.3. Criptomenorria: Outras defeitos anatmicos que cursam com amenorria
primria compreendem o hmem imperfurado, e o septo vaginal transverso, em
incidncias de 1:1000 e 1: 80.000, respectivamente. Nestas duas situaes
comum a ocorrncia de dores cclicas, pelo acmulo de sangue menstrual a

98
montante da obstruo, podendo refluir at a cavidade abdominal, favorecer o
aparecimento de endometriose e aderncias plvicas. A remoo dos septos ou
a abertura himenal devem ser realizadas via vaginal.
1.4. Sndrome de Asherman: Amenorria secundria aps episdio de endometrite
ps-parto ou aps procedimento cirrgico envolvendo o tero, como a
curetagem ps-aborto ou ps-parto, , geralmente decorrente de sinquias. A
introduo de uma sonda ou um histermetro pelo canal endocervical pode
confirmar a presena ou no de uma obstruo. Para confirmao diagnstica, a
realizao de exames de imagem (histerossalpingografia, histero-sonografia ou
histeroscopia) pode ser necessria. Para o tratamento, preconiza-se a lise das
aderncias via histeroscpica, seguida de estmulo com estrgenos contnuos
associados ao progestgeno nos ltimos 12 dias do ciclo.

2. Nveis elevados de FSH:


2.1. Disgenesias gonadais: As gnadas no funcionantes caracterizam-se por
elevados nveis de FSH. A falncia gonadal pode ocorrer em qualquer fase da
vida, inclusive intra-tero, quando o resultado da agenesia ou disgenesia
ovariana. A disgenesia gonadal com caritipo 46 XX caracteriza-se,
clinicamente, por amenorria primria e infantilismo sexual. J, com o caritipo
46 XY, a genitlia interna feminina porque no podem ser produzidas nem o
MIF (Fator Inibidor do desenvolvimento dos ductos de Muller), nem a
testosterona (estimulador dos ductos de Wolf). A genitlia externa tambm
feminina pela ausncia de estmulo da testosterona. A disgenesia gonadal pode

99
ocorrer com caritipos normais (46 XX, 46 XY), onde as alteraes costumam
ser gnicas e com formas anormais, sendo o 45XO a forma mais comum
(Sndrome de Turner). Pode ocorrer tambm com vrias formas de caritipos ao
mesmo tempo, que so os chamados caritipos em mosaico. A Sndrome de
Turner freqentemente diagnosticada ainda na infncia pois tem estigmas bem
caractersticos como a baixa estatura, o pescoo alado, a implantao baixa de
cabelos e orelhas, trax em escudo, coarctao da aorta, encurtamento do quarto
metacarpo e cbito valgo. O tratamento visa, sobretudo, estimular o
desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias. O objetivo
mimetizar o desenvolvimento puberal com baixas doses de estrognio,
aumentando gradualmente as doses para estimular o crescimento mamrio e o
crescimento pondo-estatural, sem provocar a soldadura precoce das epfises
sseas. Deve-se evitar a associao com progestgenos at que o parnquima
mamrio e a arola tenham se desenvolvido.
2.2. Falncia Ovariana Prematura (FOP): Pode ocorrer em 1% das mulheres. Na
maioria dos casos no se consegue identificar uma causa, embora algumas delas
j tenham sido reconhecidas. As alteraes genticas ainda no so claras.
Embora alguns genes estejam em estudo, possveis mutaes genticas ainda
no foram identificadas. Mulheres com FOP e menos de 30 anos de idade
devem ser submetidas a um exame caritipo para descartar problemas
cromossmicos com a presena do Y, que est associado a um risco aumentado
de tumores ovarianos. As alteraes auto-imunes so sugeridas pela freqente
associao com outras desordens autoimunes, Alguns anticorpos antiovrio j
forma identificados, mas o papel patognico desses anticorpos tem sido

100
questionado1. Cerca de 40% das mulheres com FOP tem outros alteraes autoimunes associadas, como tireoidite, diabete mellitus tipo I, miastenia gravis ou
doenas da paratireide. Intervenes teraputicas, utilizadas principalmente
no tratamento coadjuvante de algumas neoplasias, como a radioterapia e a
quimioterapia, assim como procedimentos cirrgicos plvicos envolvendo e
comprometendo a vascularizao ovariana, podem levar a FOP. A funo
ovariana pode oscilar no incio da doena, sendo freqente um perodo. O
diagnstico baseado na associao de amenorria secundria antes dos 40
anos, com nveis de FSH acima de 40 mUI/ml. No tem indicao de bipsia
ovariana, j que os fragmentos no so representativos de todo o ovrio. A
ultra-sonografia transvaginal tambm no til para o diagnstico. Em funo
da alta associao com doenas auto-imunes, recomendvel a avaliao do
TSH, anticorpos anti-tireide, glicemia jejum e eletrlitos. Pacientes com FOP
devem ser tratadas com a terapia estro-progestativa para manter as
caractersticas sexuais secundrias e evitar a osteoporose. Tm sido descritos
raros casos de gravidez em mulheres portadoras de FOP, possivelmente, por
ressensibilizao de algum folculo remanescente, ao estmulo pelo FSH,
durante a terapia com estrognios. O tratamento para a infertilidade tem como
opo a FIV com doao de ovcitos, e para as mulheres que iro se submeter a
tratamentos oncolgicos, a criopreservao de embries, ovcitos ou mesmo de
tecido ovariano podem ser uma alternativa1 .
2.3. Outras Causas: causas mais raras de amenorria hipergonadotrfica incluem
deficincias emzimticas com a de 17 hidroxilase, 21-hidroxilase, aromatase,
galactosemia

101
3. Nveis normais ou reduzidos de FSH: Amenorria, geralmente secundria,
associada a nveis baixos ou normais de FSH, freqentemente, no se consegue
definir a etiologia. As causas mais comuns so anovulao hipotalmica e a
anovulao hiperandrognica (Sndrome dos Ovrios Policsticos), quando os sinais
clnicos de hiperandrogenismo no esto to evidentes. Desordens funcionais
hipotalmicas ou supra-hipotalmicas so as causas mais comuns de anovulao
crnica2. Estresse, perda de peso, desnutrio, exerccio fsico excessivo podem
associar-se anovulao hipotalmica, embora os mecanismos fisiopatolgicos
no sejam plenamente conhecidos. O grau extremo de anovulao hipotalmica
representado pela anorexia nervosa, que rara. Mulheres envolvidas em atividades
fsicas com carter competitivo tm trs vezes mais risco de desenvolver amenorria
secundria, comparadas s no atletas, e a maior prevalncia do distrbio menstrual
est nas corredoras de maratona3. Ciclos anovulatrios e conseqentes distrbios
menstruais como amenorria secundria, menorragia, ou outros sangramentos
disfuncionais so freqentemente observados nos distrbios tireoidianos. Doenas
crnicas debilitantes como Sndrome da M-absoro, Sndrome da ImunoDeficincia Adquirida, Diabete Juvenil de difcil controle, neoplasias, insuficincia
renal. Outras causas raras de anovulao hipotalmica so a deficincia isolada de
gonadotrofinas, mais freqentemente devido Sndrome de Kallmam,
caracterizada por anosmia, amenorria e nveis baixos de gonadotrofinas, a
Sndrome de Sheehan que a necrose hipofisria aps episdios de hemorragia no
parto, os Tumores do SNC, como os craniofaringeomas, os hamartomas e os
tumores metastticos, que devem ser sempre excludos em casos de amenorria
secundria e nveis muito baixos de gonadotrofinas, e a Sndrome da Sela Vazia. O

102
tratamento deve ser dirigido s causas primrias da amenorria. No caso da
anovulao hipotalmica, devido tendncia perda ssea, essas pacientes devem
ser tratadas com ciclos estro-progestativos, com o intuito preventivo, a menos que a
causa primria seja facilmente tratada. Quando se deseja a gravidez, deve-se
estimular o ganho de peso para obteno do peso corporal ideal, e a induo da
ovulao com Citrato de Clomifeno, gonadotrofinas exgenas ou o GnRH pulstil
tambm deve ser oferecida3.
4. Hiperprolactinemia: As causas de hiperprolactinemia incluem o uso de drogas,
tais como o estrognio, os antagonistas dopaminrgicos e outras drogas de ao
central, cirurgias ou outras formas de traumas na parede torcica, herpes zoster no
trax, distrbios tireoidianos e os tumores hipofisrios. Entretanto, a maioria dos
casos corresponde Hiperprolactinemia Funcional. A hiperprolactinemia,
freqentemente associa-se a nveis reduzidos de estrognios e amenorria ou
oligomenorria, galactorria, infertilidade, leve hirsutismo, e distrbios do campo
visual e cefalia no caso de macroprolactinomas.. Geralmente, quanto maiores os
nveis de prolactina, mais intenso o distrbio menstrual. Assim, os nveis de
prolactina tendem a ser mais altos em mulheres com amenorria, do que em
mulheres oligomenorricas. Em mulheres com hiperprolactinemia, a prevalncia de
tumores hipofisrios de 50 a 60%. Parece haver uma fraca correlao entre os
nveis de prolactina e a presena de adenoma hipofisrio2. Por isso tem-se
recomendado

persistentemente

investigao
elevados

ou

radiolgica
crescentes

sempre
de

que

prolactina.

existirem
A

nveis

tomografia

computadorizada e a ressonncia magntica tm sido considerados os mtodos de


imagem de escolha para o diagnstico, apesar de que, o alto custo e a

103
indisponibilidade do mtodo em muitos servios tornem sua indicao bastante
limitada. O tratamento visa restabelecer a funo ovariana, diminuir os nveis de
prolactina e aumentar as chances de gravidez. As drogas de escolha so os agonistas
dopainrgicos, a bromoergocriptina e a lisurida, capazes de normalizar a funo
menstrual em cerca de 80% dos casos. No entanto, os efeitos colaterais so
freqentes e severos o suficiente para comprometer a adeso ao tratamento e
conseqentemente, os resultados teraputicos. Mais recentemente, a cabergolina,
outro agonista dopaminrgico, mostrou mesma eficcia e menor incidncia de
efeitos colaterais.
5. Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP): Quando a amenorria vem
acompanhada de sinais de hiperandrogenismo, o diagnstico mais provvel a
SOP. Outras Sndromes Hiperandrognicas que podem cursar com amenorria
secundria so as Sndromes Hiperprolactinmicas, a Sndrome de Cushing, a
Hiperplasia Adrenal de Incio Tardio. Maiores detalhes sobre a SOP sero
encontrados no captulo correspondente.

FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DE AMENORRIA

Amenorria primria
Excluir criptomenorria1

Caractersticas sexuais secundrias

104

Presentes
Discordantes2

Ausentes

Ultra-som
ultra-som

FSH

caritipo
testosterona
tero
OH progesterona

No
de

Elevado

Sim

Falncia
gonadal

Diminudo

17

Falncia
Hipotlamo-

presena

testosterona
Hipofisria

ovrio

S-DHEA
46XX
caritipo
testosterona
pseudohermafroditismo

Vide fluxo
amenor. 2.

17 OH P
Ultra-som

Tomografia /
Ressonncia
(excluir
TU

adrenal/
feminino

46 XX
< 1ng/ml

SNC)

Tumor

46 XY
> 1ng/ml

ovrio

Gnadas
nornal

Agenesia
Mulleriana

SIA6

sim

no
DIG5
(Kallmann)

FOP3
caritipo
4
SOR
(se < 30 a)
1

Se Y
Presente

septos
vaginais
transversos,
hmen
imperfurado
2
mamas ausentes, pelos presentes; pelos
excessivos, virilizao
3
Falncia Ovariana Prematura
4
Sndrome dos Ovrios Resistentes
5
Deficincia Isolada de Gonadotrofinas
6
Sndrome da Insensibilidade aos Andrognios

105

gonadectomia

Amenorria Secundria

Exame fsico: IMC2,

Anamnese, Histria menstrual,


C/Q3, hirsutismo
MAC1, processos infecciosos,
acantose nigricans, acne,
manipulao uterina, stress fsico
e/ou emocional

galactorria,
trofismo genital

teste de gravidez

manipulao
positivo
presente

TGI

negativo

TSH,
Pr-natal
Histeroscopia /
HSG 4

S. Asherman
LH
LH

FSH

FSH

PRL

PRL

LH,

FSH,

PRL

LH

LH

Testosterona
17 OH progesterona

TSH

LH

FSH

FSH

FSH

PRL

PRL

PRL

106
Histeroscopia
para lise de
Disfuno
aderncias
hipotlamo-

hipo-

Falncia

tireoidismo

hipotlamo-

Falncia

SOP

hipofisria

hipofisria
Ovariana
Sndrome
hiperprolactinmica
Se LH, FSH e PRL forem normais e os sinais de
hiperandrogenismo
estiverem presentes, avaliar:

Mtodo Anticoncepcional
ndice de massa corporal
3
Relao cintura / quadril
4
Histerossalpingografia
5
Sndrome dos Ovrios Policsticos
6
Hiperplasia P
Adrenal Congnita de
incio tardio
2

testosterona

>200 ng/ml
800

>800ng/

de

HAC6

<200 ng/ml

<300ng/dl

17 OH

300-

Investigar

teste

Tumores

SOP

estmulo
Adrenal

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Goswami D, Conway SG. Premature ovarian failure Human Reprod Update 2005;
11:391-410
2. The Practice Committee of American Society for Reproductive medicin Fertil Steril
2004: 82:33-39
3. Warren MP, Goodman LR. Exercise-induced pathologies. J Endocrinol Invest 2003;
26:873-8

107

5. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL


Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) qualquer desvio menstrual para mais, na


ausncia de doena orgnica demonstrvel da genitlia ou extra-genital. Freqentemente
secundrio a distrbio hormonal transitrio ou crnico do eixo hipotlamo-hipfise
ovariano, outras vezes, entretanto, no se identifica distrbio hormonal, denominando-se o
sangramento como idioptico ou essencial.
A menstruao um sangramento auto-limitado, por ocasio da descamao
endometrial cclica, que normalmente dura de 2 a 7 dias, a intervalos de 21 a 35 dias e
volume de sangramento entre 20 e 80 ml 1.
De acordo com o padro do sangramento, o SUD classificado em:
Sangramento intermenstrual: sangramento que ocorre entre ciclos menstruais regulares
Menorragia: fluxo menstrual com volume superior a 80 ml, a intervalos regulares.
Hipermenorria: sangramento com durao superior a 7 dias, a intervalos regulares
Hipermenorragia: fluxo regular, com volume superior a 80 ml e durao superior a 7 dias.
Metrorragia: sangramento irregular a intervalos freqentes e volume varivel.
Menometrorragia: Metrorragia abundante e prolongada.
Polimenorria: fluxo menstrual a intervalos inferiores a 21 dias.
Sangramento ps-menopausa: sangramento que ocorre aps 1 ano de amenorria.

108
Cerca de 1/3 das queixas menstruais em clnica especializadas correspondem a
aumento do fluxo 2. Cerca de 9 a 14% das mulheres apresentam menorragia 3, sendo que,
80% delas no apresentam alterao anatmica. Por outro lado, mais de um tero das
pacientes submetidas a histerectomia por fluxo menstrual excessivo no apresentam
anormalidade anatmica do tero 4.
O sangramento disfuncional pode ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva da
mulher. Aproximadamente metade das pacientes esto na pr ou perimenopausa, 20% na
adolescncia e 30% no menacme 5.

FISIOPATOLOGIA
A menstruao normal, conseqente supresso dos hormnios estrognio e
progesterona do corpo lteo, tende a ser um fenmeno definido e auto-limitado pelos
motivos que se seguem:
1. um fenmeno universal e no localizado no endomtrio;
2. Ocorre em um endomtrio estabilizado pela ao da progesterona, que, portanto, no
tende a descamar precocemente;
3. Envolve vasoconstrico e agregao plaquetria com formao do cogulo. Essas aes
so atribudas s prostaglandinas que so produzidas a partir de precursores liberados dos
lisossomas das clulas glandulares;
4. seguida de proliferao endometrial, que regenerando glndulas e estroma, recobre os
cotos vasculares sangrantes.
O sangramento disfuncional ocorre, em geral, por mecanismos distintos da supresso
estro-progestativa fisiolgica. Speroff

nomeia os mecanismos de supresso estrognica;

rotura estrognica; supresso progestacional e rotura progestacional, sugerindo que

109
qualquer diminuio ou estimulao persistente desses esterides pode levar a sangramento
endometrial. O sangramento por supresso estrognica ocorre quando houver queda dos
nveis estrognicos abaixo do necessrio para manter a integridade endometrial. o que
ocorre, por exemplo, aps a castrao cirrgica, aps a interrupo de medicao
estrognica ou mesmo no sangramento do meio do ciclo, aps o pico estrognico
ovulatrio. O sangramento por rotura estrognica ocorre quando nveis elevados e mantidos
de estrognios sem oposio progestacional proliferam excessivamente o endomtrio que
permanece instvel pela ausncia da progesterona e finda por descamar de maneira
anrquica e focal produzindo sangramento abundante e prolongado. o que ocorre, por
exemplo, nos ciclos anovulatrios. A supresso progestacional seria o mecanismo descrito
para o sangramento tipo spotting pr-menstrual nos casos de insuficincia ltea.
Finalmente, o sangramento por rotura progestacional ocorreria quando do uso prolongado
de progestagnios, que determinam atrofia endometrial, expondo os frgeis vasos da basal,
alem de uma ao de neoformao vascular mediada pelos progestagnios 7.
H evidncias de que as pacientes com menorragia, a exemplo daquelas com volume
menstrual normal, apresentam 70% do fluxo nos primeiros dois dias da menstruao.
Ademais, no haveria correlao entre o nmero de dias de fluxo e o volume de perda
menstrual 8. Outros autores

relatam no haver diferenas nos fatores de coagulao,

protenas fibrinolticas, nmero de artrias ou distribuio glandular endometrial entre as


pacientes com e sem menorragia.
O mecanismo preferencial para justificar a ocorrncia de menorragia provavelmente
est no metabolismo das prostaglandinas endometriais. Sabe-se que a PGE2 produz
vasodilatao, enquanto a PGF2 leva a vasoconstrico. Por outro lado, o tromboxane

110
promove agregao plaquetria, enquanto a prostaciclina inibe o processo. No ciclo
menstrual normal observa-se elevao da relao PGF2 /PGE2 prximo menstruao.
Em ciclos anovulatrios h nveis endometriais reduzidos de PGF2 em relao aos
ciclos ovulatrios, uma vez que a progesterona necessria para a produo de cido
aracdnico. Tambm nas pacientes com menorragia ovulatria observa-se reduo da
relao PGF2/PGE bem como incremento de receptores para PGE 10. Parece mesmo haver
uma correlao negativa do volume menstrual com a relao PGF2/PGE2 e com a razo
de liberao de troboxane/prostaciclina 11.

DIAGNSTICO
Uma anamnese cuidadosa fundamental para caracterizar em pormenores o padro
menstrual, tempo de evoluo e mudanas ocorridas no perodo. A avaliao da magnitude
da perda sangunea pela prpria paciente, com freqncia, leva a estimativas equivocadas.
O nmero de dias de fluxo no apresenta boa correlao com o volume do sangramento e
no pode, portanto, ser utilizado como parmetro exclusivo de avaliao. O nmero de
absorventes higinicos utilizados tampouco reflete o volume menstrual com fidelidade, haja
vista a diferente capacidade de absoro dos diversos modelos. Alm disso, os hbitos das
pacientes em relao ao momento da troca do absorvente variam consideravelmente.
Em geral, o sangramento vermelho rutilante e a presena de cogulos indicam um
volume menstrual aumentado. Os cogulos traduzem a superao da capacidade
fibrinoltica endometrial e, portanto, fluxo excessivo. De maneira mais objetiva, a dosagem
da hemoglobina, bem como os nveis sricos de ferro e da ferritina seriam marcadores
confiveis da perda hemtica excessiva. A ferritina srica apresenta boa correlao com a

111
concentrao de ferro medular e seria um dos parmetros mais sensveis a se alterar nas
situaes com discreto balano negativo de ferro.
Muitas vezes, a mudana do padro habitual mais importante do que a quantificao
exata do volume menstrual. Mudanas de padro, mesmo que no extrapolem os limites de
normalidade, podem indicar a presena de distrbios orgnicos ou hormonais.
O diagnstico sindrmico de sangramento uterino disfuncional de excluso,
descartando-se patologias orgnicas da genitlia ou extra-genital. Uma anamnese detalhada
e um exame fsico minucioso orientam o diagnstico na maioria dos casos. Na anamnese,
importante pesquisar o uso de medicaes hormonais que podem iniciar ou perpetuar o
sangramento, bem como investigar mtodos anticoncepcionais em uso, para estimar o risco
de complicaes da gravidez e a influncia de dispositivos intra-uterinos.
Nunca demais ressaltar a importncia do exame especular nas pacientes com
vida sexual ativa, nica forma de afastar neoplasias cervicais e outras leses orgnicas e
traumticas do trato genital inferior. O negligenciamento desse passo fundamental pode
levar a conseqncias desastrosas. Em adolescentes e em pacientes maduras com doenas
sistmicas, os testes de coagulao so fundamentais para investigar os distrbios da crase
sangunea. Quando alterados, a dosagem dos fatores de coagulao deve ser solicitada,
encaminhando-se a paciente ao hematologista, que indicar a conduta mais adequada.
A ultra-sonografia plvica, de preferncia por via transvaginal, o exame
complementar mais elucidativo e, portanto, o primeiro a ser realizado nos desvios
menstruais para mais. capaz de identificar plipos endocervicais e endometriais como
leses ecognicas homogneas ou com reas csticas de permeio. Os plipos assestados no
canal cervical so melhor visualizadas no perodo peri-ovulatrio pela abundncia do muco
cervical, enquanto que os endometriais so melhor individualizados durante a fase

112
proliferativa, quando o endomtrio hipoecico serve de meio de contraste. O espessamento
do eco endometrial, a heterogeneidade de sua textura e os limites imprecisos da juno
endo-miometrial podem traduzir alteraes hiperplsicas ou neoplsicas do endomtrio e
devem, portanto, indicar propedutica invasiva para avaliao histopatolgica do mesmo. A
espessura do eco endometrial de 5 mm encontra-se bem definido como o limite superior de
normalidade na ps-menopausa afastando com segurana a possibilidade de neoplasia
endometrial

12

. No menacme, entretanto, a espessura endometrial varia consideravelmente

ao longo do ciclo menstrual, desde 5mm no ps-mnstruo at 18 mm na fase ltea tardia.


Ademais, existe ampla superposio de valores de espessura endometrial entre o
endomtrio funcional e a hiperplasia/neoplasia, principalmente na faixa acima de 7 mm 13.
Desta forma, em pacientes no menacme, no se deve dispensar a realizao de
histeroscopia com bipsia quando a espessura superior a 7 mm, em particular nas
pacientes acima dos 40 anos e/ou com fatores de risco para neoplasia endometrial.
Os miomas so identificados ecografia como ndulos slidos de limites bem
definidos, predominantemente hipoecicos. Devem ser considerados, como causa provvel
de sangramento, os submucosos e os intra-murais que abaulam a cavidade endometrial ou
distorcem significativamente a musculatura miometrial. A adenomiose, causa comum de
(hiper)menorragia, tambm pode ser sugerida pela ultra-sonografia como reas difusas ou
focais do miomtrio com textura heterognea ou reas anecicas subendometriais. Cabral et
al

14

utilizando critrios clnicos mnimos como: desvio menstrual para mais tipo

(hiper)menorragia; dismenorria secundria e progressiva; idade igual ou superior a 40


anos; 2 ou mais filhos; e aumento do volume uterino ao toque, obteve uma sensibilidade
acima de 68% para o diagnstico de adenomiose, superior sensibilidade da ecografia.

113
A infuso de meio lquido, na cavidade endometrial (histerosonografia), melhora a
visualizao, aumentando a sensibilidade para o diagnstico das leses intra-cavitrias em
particular dos plipos. Alguns autores entretanto

15

acreditam ser desnecessrio este

artifcio, desde que se realize o exame na fase proliferativa.


A ecografia dos ovrios auxilia no diagnstico diferencial identificando o padro
policstico com distribuio perifrica de folculos, aumento de volume e hiperrefringncia
do estroma, nos casos de anovulao hiperandrognica. O padro multifolicular, com
distribuio aleatria de folculos sugere outros tipos de anovulao no hiperandrognicas.
Quando houver suspeita ecogrfica de afeces da cavidade endometrial (plipos,
hiperplasias, miomas ou cncer) ou quando a ecografia no elucidar a causa do
sangramento anormal est indicada a histeroscopia com bipsia do endomtrio, mtodo
ambulatorial, seguro e com elevada especificidade. A histeroscopia permite o diagnstico
de plipos no suspeitados pela ecografia, a confirmao dos j suspeitados e o diagnstico
diferencial entre plipos e miomas submucosos 16. A histeroscopia , sem dvida o padroouro no diagnstico da hiperplasia e do cncer endometrial. A visualizao direta do
endomtrio, atributo exclusivo da histeroscopia, permite identificar reas localizadas de
hiperplasia/neoplasia e a realizao de bipsia dirigida ou orientada.
A curetagem uterina fracionada tem, atualmente, indicaes bastante limitadas. De
fato, mtodo mais invasivo que a histeroscopia, demanda internamento hospitalar e
anestesia geral ou de bloqueio e tem acurcia inferior da histeroscopia. A sensibilidade da
curetagem no diagnstico dos plipos, miomas ou hiperplasia endometrial foi estimada em
65 % em contraste com uma sensibilidade de 98 % da histeroscopia

17

. Nas pacientes que

procuram assistncia durante episdio agudo de sangramento moderado a intenso, persiste a

114
indicao da curetagem, dada a dificuldade de realizao da histeroscopia nesses casos e a
possibilidade de tratamento do episdio agudo de sangramento atravs da curetagem.
Investigaes como a dosagem do -hCG e o leucograma podem ser teis para afastar
complicaes da gravidez e infeces plvicas como causa do sangramento.
Episdio isolado de sangramento, diagnosticado como disfuncional, em pacientes
com ciclos regulares, no carecem de pesquisar o estado do eixo hipotlamo-hipfiseovariano, visto que, em geral, esto associados a causas transitrias que, alm de no se
repetirem, no so passveis de diagnstico retrospectivo por dosagens hormonais. Ao
contrrio, se os episdios se repetem por mais de duas vezes, necessria a investigao da
natureza do distrbio hormonal subjacente ao sangramento.
O padro do sangramento e os dados clnicos, em geral, trazem fortes subsdios
acerca do estado da funo ovariana e do distrbio que causa o sangramento. Pacientes com
ciclos menstruais a intervalos superiores a 35 dias, at prova em contrrio so portadoras de
anovulao crnica. Ao revs, ciclos regulares falam fortemente a favor de ovulao.
A dosagem plasmtica de progesterona na fase luteal mdia (21o 22o dia) superior
a 2-3 ng/dl diagnstica de ovulao e deve ser solicitada para esclarecer os casos
duvidosos. Uma dosagem isolada progesterona no um bom marcador para os defeitos da
fase ltea, tendo em vista a natureza pulstil de sua secreo e a variabilidade da resposta
endometrial em funo do nvel de receptores aos hormnios esterides. Nas pacientes
ovuladoras, uma dosagem de prolactina e de TSH so recomendadas. O hipotiroidismo
causa no rara de menorragia e sangramento intermenstrual.
Nas pacientes com anovulao crnica, uma investigao bsica compreendendo
dosagens plasmticas de gonadotrofinas, prolactina, hormnios tiroidianos e glicemia, alm
da ultra-sonografia transvaginal elucidam a etiologia na grande maioria dos casos.

115
Eventualmente, dosagens dos andrognios, da insulina, bem como provas de funo
heptica e adrenal podem ser necessrias.
No poucas vezes, uma investigao abrangente no encontrar qualquer
anormalidade hormonal vinculada ou no ao eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Essas
pacientes freqentemente tm apenas aumento do fluxo menstrual, em ciclos ovulatrios
regulares que causam distrbio bio-psico-social. Esses casos, so rotulados de menorragia
essencial e devem ser considerados tambm como sangramento uterino disfuncional.

CONDUTA
A conduta abordada em dois momentos distintos, conforme a paciente esteja na
vigncia do episdio agudo ou, uma vez controlado o sangramento, se deseja, atravs de
um tratamento de manuteno, evitar a recidiva nos prximos ciclos. O tratamento a longo
prazo, por sua vez, variar conforme se diagnostique um um distrbio hormonal especfico,
para o qual se dirigir o tratamento, ou se trate de uma menorragia essencial, quando ento,
o objetivo ser exclusivamente reduzir o fluxo menstrual.
1. Tratamento do episdio agudo e manuteno.
O SUD pode ser de grande monta. Nesses casos, o atendimento deve priorizar a
avaliao e pronta correo do estado hemodinmico. Solues cristalides endovenosas
aquecidas devem ser ministradas, de imediato nas pacientes com evidncias de
hipovolemia. Num segundo tempo, avaliar a necessidade de hemotransfuso.
Os estrognios so o tratamento de escolha para o sangramento disfuncional em sua
fase aguda. Ministrados em doses farmacolgicas tm a propriedade de induzir a
multiplicao das clulas endometriais e promover rapidamente a reepitelizao do
endomtrio sangrante. Atuam tambm atravs do aumento do fibrinognio, dos fatores V e

116
IX, aumentando a agregao plaquetria e diminuindo a permeabilidade capilar

18

. Na

ausncia de resposta aos estrognios deve-se questionar o diagnstico de sangramento


disfuncional. Podem ser administrados por via oral na dose correspondente a at 10 mg de
estrognios equinos conjugados (EEC), divididos em 4 tomadas dirias. Nos sangramentos
copiosos, havendo urgncia na menostasia, podem ser administrados por via endovenosa na
dose de 20 mg de EEC cada 4-6 horas por no mximo 4 doses. Alguns autores afirmam que
os estrognios teriam a mesma eficcia e rapidez usados por via oral ou endovenosa 5.
A parada do sangramento em geral ocorre nas primeiras 24 horas. Obtida a menostasia,
deve-se associar um progestagnio, na dose correspondente a 10 mg de Acetato de
Medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Ao final deste perodo a suspenso de ambas as
medicaes levar a um sangramento de supresso, em geral de volume e durao
controlados. Alternativamente, pode-se estender o tratamento de manuteno por at 21
dias, adiando o sangramento de supresso, sendo esta estratgia interessante quando o
episdio agudo tiver espoliado a paciente.
O tratamento combinado estro-progestativo, por ser mais prtico, pode ser adotado
desde o incio do episdio agudo, desde que a magnitude do sangramento no seja
preocupante. A parada do sangramento, em geral, no ocorre de maneira to rpida, devido
ao do progestagnio que reduz a formao de receptores estrognicos, induz as enzimas
17-hidroxiesteride desidrogenase e sulfonil transferase que convertem o estradiol em
estrona (menos ativa), alm de suprimir a transcrio de genes mediada por estrognios 19 ,
reduzindo, assim, a ao menosttica do estrognio. Pode ser usada a associao de 2 mg de
noretisterona com 10 g de etinilestradiol ou os anticoncepcionais orais com dose igual ou
superior a 30 g de etinilestadiol, ambos tres vezes ao dia, durante 7 a 10 dias.

117
Os progestagnios no so eficazes no controle do episdio agudo de sangramento
quando usados isoladamente.
Nas pacientes com 40 anos ou mais, naquelas com fatores de risco para neoplasia
endometrial e mais de 35 anos e nos sagramentos com hipovolemia, a curetagem uterina,
alm de contribuir para o diagnstico da patologia endometrial, trata o sangramento. A
curetagem ao remover o endomtrio sangrante, estruturalmente frgil, permite a contrao
adequada do miomtrio, a restaurao dos eventos hemostticos e a adequada proliferao
endometrial. Se a causa bsica do sangramento no for resolvida, a recidiva ser a regra
aps algum tempo. A tentativa de curar definitivamente a menorragia, em pacientes
ovulatrias, com curetagem, tem resultados pobres e deve ser desencorajada 20.
2. Tratamento a longo prazo.
Uma vez que o SUD apresente recorrncia necessrio investigar a existncia de um
distrbio hormonal ao qual possa ser imputado. A anovulao crnica e os defeitos de fase
ltea so as sndromes mais comumente encontradas e merecero tratamento especfico
segundo a sua etiologia. Para as pacientes com menorragia essencial uma srie de
alternativas teraputicas clnicas e cirrgicas so atualmente disponveis. Os mtodos mais
utilizados so: anticoncepcionais orais, progestgenos, agentes antifibrinolticos (cido
tranexmico e seus precursores), anti-inflamatrios no esterides, danazol, DIU medicado
com progestgeno, ablao endometrial histeroscpica ou outros mtodos de destruio
endometrial e histerectomia. Nos ltimos anos, o Grupo para Distrbios Menstruais e
Subfertilidade da Colaborao Cochrane tem realizado metanlises comparando a eficcia
dessas modalidade teraputicas entre si e com placebo.
Os contraceptivos orais combinados so drogas largamente utilizadas, tendo
demonstrado um reduo do fluxo menstrual em aproximadamente metade das pacientes

118
(20). Obtm-se uma menstruao regular, com volume reduzido e geralmente sem
dismenorria, a partir de um endomtrio hipotrfico. Algum sangramento de escape
intermenstrual pode ser observado. Seus efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, ganho
de peso, e riscos de tromboembolismo. O nmero de pacientes envolvidas em ensaios
clnicos at o momento no permite concluses definitivas acerca da sua eficcia.
Os progestagnios utilizados por 10 a 14 dias a cada ms so o tratamento de escolha
para muitas pacientes com sangramento disfuncional por anovulao crnica. Reduzem a
espessura endometrial sob estimulao estrognica contnua e promovem uma descamao
regular por deprivao estro-progestativa quando a medicao interrompida. Na
menorragia essencial (ovulatria) no costumam reduzir o fluxo se utilizados apenas
durante a fase ltea

21

, apresentando resultados significativamente piores que o danazol, o

cido tranexmico e o DIU medicado 22. Podem ser eficazes se utilizados por 3 semanas por
ciclo, entretanto, efeitos adversos tais como mudana do humor, aumento de peso,
alteraes no perfil lipdico e sangramento intermenstrual limitam o seu uso neste esquema.
Atualmente, os progestagnios podem ser usados sob a forma de DIU medicado com
progesterona ou levonorgestrel. Parecem mais eficazes em reduzir o sangramento que a
noretisterona oral, porm, efeitos adversos tipo sangramento intermenstual no so evitados
por esta via 23. Alm do fluxo menstrual, observa-se reduo tambm da dismenorria.
Os agentes antifibrinolticos, os quais inibem os ativadores do plasminognio, parecem
promover uma significativa reduo do volume menstrual quando comparados com o
placebo, os progestagnios, os anti-inflamatrios e o etansilato

24

. Seu uso tem sido muito

parcimonioso devido aos riscos tericos de promover tromboembolismo. No entanto,


estudo de longo prazo demonstra que o risco de acidentes trombticos parecem no estar
elevados em relao freqncia espontnea de trombose na mulher 25.

119
Os anti-inflamatrios no-esterides promovem uma reduo de 20 a 50% no fluxo
menstrual de pacientes ovulatrias

26

. Como no h uma inibio seletiva da sntese de

prostaciclina em relao ao tromboxane com o uso dos anti-inflamatrios, persistem


dvidas quanto ao mecanismo de ao dos mesmos no controle da menorragia.
O danazol, medicao derivada da testosterona, parece ser eficaz na reduo do volume
menstual

27

. Seus importantes efeitos colaterais andrognicos, no entanto, reduzem a sua

aceitao para terapias a longo prazo. Seu efeito marcante em elevar a hemoglobina e o
ferro srico o tornam uma opo interessante no tratamento a curto prazo de sangramentos
abundantes onde se deseja uma rpida recuperao dos parmetros hematimtricos 28.
Na falha ou na intolerncia aos mtodos clnicos, h vez para os mtodos cirrgicos,
tradicionais ou minimamente invasivos. A ablao endometrial histeroscpica prope a
exrese por fatiamento eletrocirrgico ou a destruio por eletrocauterizao do endomtrio
sob viso histeroscpica com preservao das reas dos stios tubrios e do orifcio
cervical interno. Os estudos mostram que cerca de 30% das pacientes permanecem em
amenorria, enquanto que cerca de 80% apresentam amenorria ou reduo satisfatria do
fluxo

29

. Ao final de 4 anos, 24% das pacientes que realizaram ablao terminam por se

submeter a histerectomia

30

. A taxa global de complicaes situa-se em torno de 4,4%

31

Quando comparada com a histerectomia, a ablao endometrial tem menor tempo de


hospitalizao e de retorno s atividade, menores taxas de complicaes e custos, embora a
histerectomia apresente maior taxa de satisfao a longo prazo e maior incremento na
qualidade de vida, em particular na sensao de sade global

32

. Outras tcnicas de

destruio endometrial s cegas, embora com resultados iniciais promissores, ainda no tm


experimentao clnica suficiente para serem recomendadas.

120
A histerectomia, embora mtodo invasivo ainda largamente indicada para o
tratamento da menorragia essencial. De fato, cerca de 1/5 das histerectomias so realizadas
em teros anatomicamente normais. Embora obtenha cura do sangramento em virtualmente
100% das pacientes, implica na perda da funo reprodutiva. A taxa de complicaes
operatrias na histerectomia situa-se em torno de 3,5 % e ps-operatrias em 9% embora
apenas 1% de complicaes importantes, com taxa de mortalidade de 0,38 % dentro das 6
primeiras semanas aps a cirurgia

33

. Deve ser reservada para pacientes com prole

constituda e que no respondem aos tratamentos clnicos ou cirrgicos conservadores.

REFERNCIAS
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123

8. DISMENORRIA
Arinaldo Vasconcelos de Alencar

CONCEITO
Tambm chamada de algomenorria, menalgia ou odinomenorria, a dismenorria
primria se caracteriza pela presena de dores abdominais, tipo clica, que surgem
preferentemente em adolescentes e so relacionadas com o fluxo menstrual. A dor
geralmente ocorre no primeiro dia da menstruao ou inicia alguns dias antes1, 2. A
dismenorria que surge alguns anos aps o incio dos ciclos menstruais regulares dita
secundria. Porm, por definio, a dismenorria secundria no reflete a idade de incio e
sim a dor menstrual cclica em associao com doena plvica subjacente3.
INCIDNCIA
Acomete 20 a 90% das adolescentes nas diferentes estatsticas, com mdia de 52%;
cerca de 15% descrevem-na como severa e 10% acham-se incapacitadas para o trabalho por
1 a 3 dias no ms, ou ausncia escola e a outras atividades fsicas1,4.
CLASSIFICAO
A dismenorria classificada em dois tipos:
1. Primria, essencial, funcional, intrnseca ou idioptica.
2. Secundria, adquirida, orgnica, extrnseca ou sintomtica.
O primeiro tipo ocorre na ausncia de doena orgnica uterina. O segundo tipo, como o
nome bem diz, secundrio a doena orgnica da genitlia ou do peritnio plvico1.
ETIOPATOGENIA

124
Diversas so as teorias para explicar a dismenorria primria: miometral, vascular,
psicognica, endcrina, prostaglandinas, as quais de forma bem resumida so assim
explicadas1, 5:
Espasmo vascular a vasoconstrico exagerada das arterolas endometriais produziria a
isquemia e consequentemente a dor.
Espasmo muscular a dor seria decorrente da contrao uterina exagerada e incoordenada
ou ainda, de uma hipersensibilidade contrao normal.
Espasmo muscular e vascular a vasoconstrico leva a anxia, a qual induz as contraes
incoordenadas que culminariam em dor.
Psicognica so fatores emocionais atuando atravs do sistema lmbico sobre todo o
organismo. Pode estar associada depresso e atitudes negativas frente menstruao por
problemas, tabus e falha na educao.
Endcrina baseia-se no fato da dismenorria ocorrer em ciclos ovulatrios.
Prostaglandinas (PGs) pela sua maior importncia, nos deteremos mais profundamente.
Teoria das prostaglandinas
Tambm chamadas de eicosanoides e prostanides, as prostaglandinas constituem a
causa principal da dismenorria primria quando h aumento da sua produo pelas clulas
do estroma e glndulas endometriais. A prostaglandina F2, presente em concentraes
elevadas no endomtrio menstrual, age sobre as fibras musculares uterinas, promovendo
contraes, cuja intensidade e dor resultante vo depender da concentrao tecidual da PG.
Inmeros so os estudos que reforam a participao das prostaglandinas na dismenorria
primria, observando-se o predomnio da concentrao tecidual da prostaglandina F2. Ao
contrrio do que se observam no endomtrio proliferativo, as prostaglandinas esto

125
aumentadas no endomtrio secretor3. Ylikorkala &Dawood, encontraram que a taxa de
produo mdia de PGF2 pelo endomtrio proliferativo de 0,2 ng/100 mg de
endomtrio/minuto, enquanto no endomtrio secretor de 2,5 ng/100 mg de endomtrio
/minuto. J nas pacientes dismenorricas de 18,4ng/100 mg de endomtrio /minuto5. A
produo endometrial de PGs requer estimulao estrognica e a elevao das PGs na fase
secretora do ciclo sugere que a progesterona catalisa o efeito do estradiol. A reduo aguda
da concentrao de progesterona no final do ciclo, promove aumento ainda maior das PGs
presentes no endomtrio menstrual.

Biossntese das prostaglandinas - Na primeira metade da fase secretria, a fosfatase cida


e potentes enzimas lticas so confinadas nos lisossomos e sua liberao inibida pela
progesterona que estabiliza as membranas dessas organelas citoplasmticas. O declnio do
estradiol e da progesterona no final da fase ltea leva a instabilidade das membranas
lisossmicas e as enzimas so liberadas para dentro do citoplasma da clulas epiteliais,
estromais e endoteliais e, eventualmente, para o meio intercelular. Ocorre assim liberao
da enzima fosfolipase A2, que agindo sobre os fosfolipdios das membranas celulares
liberam o cido araquidnico e ativam a via cicloxigenase. O cido araquidnico recebe a
ao da enzima cicloxigenase 1 (COX 1), tambm chamada prostaglandina sintetase, e se
converte nos endoperxidos [prostaglandina G (PGG) e prostaglandina H (PGH)], os quais
por hidrlise de isomerases e redutases se convertem em prostaglandina E2 (PGE2) e
Prostaglandina F2 (PGF2). A cicloxigenase, enzima microssomal que catalisa a insero
de O2 em vrias posies do cido araquidnico, existe em duas isoformas: cicloxigenase 1
(COX 1) e cicloxigenase 2 (COX 2). A COX 1 enzima constitutiva e est presente na

126
maioria das clulas do organismo (exceto no eritrcito) e responde pelas funes basais
dependentes de prostanides. A COX2, no est normalmente presente nas clulas e sua
produo induzida por citocinas, fatores de crescimento, fatores sricos e processos
inflamatrios. Quando estimulada, a COX 1 pode aumentar duas ou trs vezes, enquanto
nos processos inflamatrios a COX 2 pode se elevar mais de 20 vezes. As PGG2 e PGH2
que so quimicamente muito instveis, se isomerizam e enzimaticamente ou
espontaneamente so capazes de formar as prostaglandinas PGE2, PGF2, PGD2, PGA2,
PGB2 e PGC2. Agindo sobre os endoperxidos, a enzima prostaciclina sintetase forma a
prostaciclina e, a tromboxane sintetase forma o tromboxane A2. No homem, o cido
araquidnico provem do acido linolico da dieta e da ingesto de carne 3,5,6.

Declnio dos nveis de


progesterona na fase
ltea tardia

Lisossomas das clulas


endometriais

Fosfolipase A2

steres do colesterol +
fosfolipdeos da
membrana celular
Ativao da via
Cicloxigenase 1 ou
Prostaglandina
Estmulos qumicos.fsicos,
hormonais e neurohormonasi

Citocinas, fatores de
crescimento, fatores
sricos e inflamao.

PGF2

PGI2

cido araquidnico

sintetase

Cicloxigenase 2

PGG2

Isomerase +
redutase

PGH2

PGE2

Tromboxane A2

PGD2

127

Contrao
muscular uterina
e
vasoconstrico

Vasodilatao e
anti-agregao
plaquetria

Contrao
muscular uterina
e vasodilatao

Vasoconstrico e
agregao
plaquetria

Inibe a
agregao
plaquetria

Na dismenorria primria o tono uterino maior e as contraes de grande


amplitude resultam em diminuio do fluxo sanguneo uterino3. Dmitrovic et al., estudaram
por meio da doppervelocimetria pulstil transvaginal o ndice de pulsatilidade das artrias
uterinas, arqueadas, radiadas e espiraladas de 42 mulheres com dismenorria primria e
comparou com um grupo de 50 mulheres saudveis e sem dismenorria. Observou que na
dismenorria primria h aumento do ndice de pulsatilidade nas artrias uterinas, o que
traduz uma diminuio do fluxo sanguneo, no apenas no primeiro dia do ciclo, mas
atravs de todo o ciclo. Concluiu que a dismenorria primria uma alterao no apenas
do perodo menstrual, mas uma desordem do ciclo menstrual de um modo geral7.
Valentin et al., compararam a dor menstrual, a contrao uterina e a circulao
sangunea com as concentraes plasmticas da vasopressina, prostaglandinas e metablitos
nas mulheres com e sem dismenorria primria e determinaram os efeitos do antagonista da
vasopressina, atosiban. As concentraes plasmticas da vasopressina foram similares em
dismenorricas e no dismenorricas. O atosiban no teve nenhum efeito na dor menstrual,
presso intra-uterina e ndice de pulsatilidade da artria uterina nas mulheres
dismenorricas. Os resultados obtidos no apiam o envolvimento da vasopressina na
etiologia da dismenorria8.
Diversas doenas promotoras da dismenorria secundria tambm cursam com
elevao dos nveis de prostaglandinas, tais como: endometriose, inflamao crnica,
mioma uterino, DIU e cncer endometrial. O mecanismo da dor na dismenorria secundria
no est bem esclarecido e provavelmente se relaciona a produo excessiva de

128
prostaglandinas, contraes uterinas hipertnicas secundrias a obstruo cervical, massa
intra-uterina ou a um corpo estranho3. Segundo Fonseca e Bagnoli, a dor na dismenorria
secundria decorrente de qualquer processo orgnico que determine congesto plvica ou
espasmo uterino5.
Causas de dismenorria secundria5.
Congestiva:

Inflamao crnica de rgos genitais internos

Tumores

Varizes

Endometriose

Adenomiose

Espasmdica:

Mioma intramural e submucoso

Plipo endometrial

Retroverso uterina acentuada

Malformaes uterina, vulvar e vaginal.

Obstruo cervical

Eliminao de grandes fragmentos endometriais (dismenorria membrancea)

Cncer de endomtrio

Sinquia intra-uterina

QUADRO CLNICO

129
A dor na dismenorria primria ocorre habitualmente entre 6 meses e 2 anos aps a
menarca, quando habitualmente se estabelecem os ciclos ovulatrios. Inicia-se algumas
horas antes ou no primeiro dia da menstruao e desaparece gradativamente nos dias
subseqentes. Na maioria das vezes do tipo clica, de intensidade varivel, localizada no
hipogstrio e com irradiao para a raiz das coxas e regio lombossacral. A dismenorria
primria tambm chamada de sndrome dismenorrica em virtude de sintomatologia
sistmica que habitualmente acompanha o quadro doloroso, tais como: nuseas e vmitos
(89%), cansao (85%), nervosismo (67%), diarria (60%), dor sacral (60 %), vertigem
(60%), cefalia (45%)1,3 5. J a dor na dismenorria secundria geralmente aparece anos
aps a menarca e pode ocorrer em ciclos anovulatrios. A dor geralmente ocorre durante a
menstruao, entretanto encontramos casos em que ela comea 1 a 2 semanas antes da
menstruao e persiste alguns dias aps o fluxo menstrual3. Individualmente, a
dismenorria gera por antecipao um medo, uma ansiedade muito grande relacionada
prxima menstruao (medo da dor futura), levando insegurana mesmo no perodo
intermenstrual. Em cerca de 50% dos casos a dor associa-se com TPM5.
.
DIAGNSTICO
Fundamenta-se essencialmente em uma anamnese bem feita e um exame fsico
minucioso. A caracterizao da dor em clica, com especial ateno para a idade de incio,
relao com a menstruao, a forma como evolui, e sua associao com outros sinais ou
sintomas, tais como, intensidade e durao do fluxo menstrual, fecundidade e resposta
teraputica pregressa, podero sugerir fortemente se estamos diante de uma dismenorria
primria ou secundria. O exame fsico tambm tem grande importncia, pois se este
completamente normal, indcio de dismenorria primria. Algumas vezes exames

130
complementares so necessrios para dirimir uma dvida diagnstica e, dentre os mais
esclarecedores, a ultra-sonografia frequentemente o exame mais indicado. Outras vezes
a laparoscopia, quando investigamos a possibilidade de endometriose plvica, doena
inflamatria plvica crnica e suas seqelas, malformaes uterinas, etc. Na ocasio da
laparoscopia, devemos tambm observar se h processo congestivo plvico. Outros exames
que podem ajudar em casos selecionados seriam hemograma com VSH, com a inteno de
investigar doena inflamatria ou anemia associada a doena orgnica que aumente o fluxo
menstrual, tais como mioma uterino ou adenomiose. Enquanto o diagnstico da
dismenorria primria necessita a excluso de doena plvica subjacente, o diagnstico da
dismenorria secundria pode exigir a presena de fator causal3. O diagnstico diferencial
da dismenorria primria deve ser feito com as causas de dor plvica crnica, tais como:
endometriose plvica, doena inflamatria plvica (cervicite, endometrite, salpingite),
sndrome de congesto plvica, processos aderenciais, hidrossalpinge, leiomioma uterino,
adenomiose, malformaes genitais, estenose congnita do canal cervical, distrbios
emocionais, etc. Se a dismenorria no ceder com o uso de antiinflamatrios no esteroides
(AINEs) ou anticoncepcional hormonal oral (AHO), prudente e imperioso excluir um
problema psicolgico ou realizar uma videolaparoscopia para investigar causas orgnicas.
A resposta da dismenorria secundria aos AINEs inferior resposta da dismenorria
primria3.
Alguns aspectos do diagnstico diferencial entre a dismenorria primria e secundria
Caracteres

Dismenorria primria

Dismenorria secundria

Idade de incio da doena

Adolescncia

Aps os 20 anos

Tipo de dor

Clica

Clica e/ou contnua

131
Fluxo menstrual

Normal

Normal ou aumentado

Evoluo intensidade dor

Tendncia a diminuir

Tendncia a aumentar

Inicio da dor/menstruo

Durante ou dias antes

Antes, durante e depois.

Resposta a AHO

tima

Pouco altera

Esterilidade

Sem relao

Associada

Volume uterino

Normal

Pode estar aumentado

Ovulao

Presente

Sem relao

TRATAMENTO da DISMENORRIA
A paciente deve ser vista integralmente e o tratamento deve visar no apenas o
corpo, mas tambm a mente. Esclarecer o mecanismo da dor com palavras de fcil
entendimento, tranqilizar quanto s possibilidades teraputicas, evoluo e repercusso da
doena so aspectos que no podem ser esquecidos. O tratamento busca tranqilizar e
orientar cuidados higinico-dietticos e medicamentosos. Assim, o estmulo a prticas
esportivas habituais, caminhadas, ginstica, dieta hipocalrica e rica em fibras, devem ser
recomendados. Em ocasies especiais, o apoio psicoteraputico especializado necessrio.
O

tratamento

medicamentoso

da dismenorria primria envolve

uso

antiespasmdicos, analgsico, anti-inflamatrios no esterides (AINEs), hormonioterapia,


vitamina B6, bloqueadores dos canais de clcio, uso de DIU medicado com progestgeno,
etc1,6,9,.
Antiespasmdicos o tero recebe inervao autnoma e o sistema nervoso
parassimptico

promove

contrao

da

fibra

muscular

uterina.

uso

de

parassimpaticolticos poder relaxar a fibra muscular e aliviar a dor. Devem ser prescritos

132
por ocasio do quadro doloroso. Dentre as substancias mais prescritas temos: hioscina
(escopolamina) e Homatropina.
Analgsicos dipirona, paracetamol e opiceos.
Vitamina B6 determinando maior penetrao de magnsio na mioclula, promove
relaxamento do miomtrio.
Bloqueadores dos canais de clcio - nifedipina e verapamil, por inibirem a contrao da
musculatura lisa dos vasos.
Inibidores da sntese de prostaglandinas

Inibidores no seletivos da COX tais substncias inibem tanto a COX 1 com a


COX2: diclofenaco, naproxeno, Ibuprofeno, indometacina, piroxicam, aspirina,
etodolac, fenamatos,

Inibidores seletivos da COX 2 meloxicam, , celecoxibe, rofecoxibe, valdecoxibe,


etoricoxibe, parecoxibe.

As drogas etodolaco, nabumetona, nimesulida so

inibidores seletivos, mas no exclusivos da COX2.


Os anti-inflamatrios no esteroides so efetivos no tratamento da dismenorria e as
mulheres que fazem uso devem ser conscientes dos riscos sistmicos que estes podem
causar. Devem ser tomados no inicio da menstruao, ou ao iniciar a dor ou no dia que
antecede o incio do quadro doloroso. O tratamento deve ser mantido apenas nos dias em
que a dor aparece. Proctor el al; . concluiram que no existem provas suficientes que
indiquem se algum dos AINEs individualmente mais seguro e efetivo que os outros10.
Hormonioterapia

133

Anticoncepo hormonal oral a plula anticoncepcional combinada promove


progressiva reduo da espessura endometrial, da sntese e liberao de
prostaglandinas e conseqente declnio ou abolio da dor menstrual.

DIU com levonorgestrel atrofia o endomtrio e diminui a sntese e liberao de


prostaglandinas endometriais com subseqente abolio da dor.

Outros procedimentos: quando as alternativas acima no obtm a analgesia esperada e o


exame por imagem e laparoscpico da pelve no evidenciam causa para a dor, outras
opes teraputicas so conhecidas:

Ablao do nervo uterino

Neurectomia pr-sacra

Estimulao eltrica nervosa transcutnea

Acupuntura

A ablao do nervo uterino e a neurectomia pr-sacra visam diminuir as vias sensitivas


nervosas originrias do colo do tero. Entretanto, Proctor et al., em reviso sobre
interrupco cirrgica da vias nervosas plvicas para tratamento da dismenorria primria e
secundria concluram que as evidncias so infuficientes para recomendar estes
procedimentos11. Proctor et al., revisando a estimulao eltrica nervosa transcutnea
(TENS) e a acupuntura no tratamento da dismenorria, concluram que h insuficiente
evidncia de efetividade da TENS na reduo da dismenorria. H tambm insuficiente
evidncia da efetividade da acupuntura no tratamento da dismenorria, entretanto, um
pequeno estudo sugere que a acupuntura benfica no tratamento da dor menstrual12.
O tratamento da dismenorria secundria dever ser individualizado conforme o
fator causal e no objetivo deste captulo discutir tais doenas.

134

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9. TRANSTORNOS DO HUMOR
RELACIONADOS AO CICLO REPRODUTIVO
DA MULHER
Amaury Cantilino
Mestre em Neuropsiquiatria pela UFPE e Coordenador do Programa Depresso na Mulher do HC-UFPE

Anos se passaram desde que discpulos de Hipcrates descreveram em um tratado


intitulado A doena das virgens, uma srie de alteraes comportamentais, incluindo
delrios, alucinaes e pensamentos suicidas, supostamente atribudos ao sangue menstrual
retido. Ao longo destes anos muito se estudou e se aprendeu sobre transtornos
psiquitricos na mulher.
Alguns dos transtornos psiquitricos so nitidamente mais freqentes no gnero
feminino. As mulheres sofrem mais de transtornos alimentares (como anorexia e bulimia
nervosa), transtornos de ansiedade (como transtorno do pnico, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse ps-traumtico),
transtornos somatoformes e transtornos do humor (como depresso). Durante o perodo
reprodutivo, ou seja, a partir da idade da menarca at a menopausa, as mulheres tm uma
incidncia de depresso at trs vezes maior do que homens. Ademais, nesse perodo
podem apresentar transtornos do humor especficos do seu gnero como disforia prmenstrual, depresso ps-parto e depresso perimenopusica. Alm disso, mesmo quando
tm um mesmo transtorno psquico, diferenas clnicas so percebidas entre homens e
mulheres quanto apresentao sintomatolgica e a resposta ao tratamento.
Na tentativa de explicar essas disparidades surge aqui uma questo ainda bastante
discutida: o quanto h de biolgico e o quanto h de ambiental? De acordo com Steiner 1, a

138
perspectiva evolucionista sugere que possveis assimetrias entre homens e mulheres na
preferncia por certos tipos de relaes, nas opes sociais e no investimento diferenciado
na reproduo contribuem em conjunto para que as mulheres sejam mais vulnerveis a
determinados transtornos psquicos. Entretanto, hoje evidente que os crebros de homens
e mulheres so anatmica, qumica e funcionalmente distintos e que algumas dessas
variaes ocorrem em vrias reas cerebrais envolvidas na emoo, cognio e
comportamento 1.
Ainda segundo Steiner 1, as mulheres esto mais expostas a estressores fsicos e
psicolgicos como violncia, abuso e estupro. Alm disso, sabe-se que a resposta de um
indivduo s agresses ambientais modulada pela sua constituio gentica, o que pode
explicar porque nem todas as mulheres que se deparam com situaes estressantes
desenvolvem esses transtornos. Assim, a hiptese da interao entre genes e meio ambiente
torna-se muito sedutora. No entanto, o fato de muitos dos transtornos do humor e da
ansiedade serem mais freqentes na mulher apenas durante os anos do perodo reprodutivo
parece indicar que os efeitos da exposio a determinados esterides gonadais desempenha
papel importante na fisiopatognese desses transtornos 1.

ESTRGENO E SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O estradiol secretado pelos ovrios e liberado na corrente sangnea mediante o


controle pelo eixo hipotlamo-hipfise por meio de mecanismos de feedback. Como
derivado de colesterol, o estradiol um hormnio altamente lipoflico, o que permite
presena no sistema nervoso central (SNC).

139
Alm da localizao em regies como o hipotlamo e a hipfise, receptores para
estrgeno e progesterona podem ser encontrados na amdala, no hipocampo, no crtex do
cngulo, no locus ceruleus, nos ncleos da rafe mesenceflicos e na substncia cinzenta
central. A presena de receptores para esterides gonadais em numerosas reas cerebrais
extra-hipotalmicas tem estimulado a pesquisa de seu papel na regulao de diversas
funes mentais.
As aes dos estrognios, especialmente o estradiol, parecem ocorrer por meio de sua
ligao a receptores intracelulares, que constituem fatores de transcrio ativados aps a
ligao. O receptor mais conhecido denominado receptor de estrognio alfa (ER).
Recentemente, uma nova forma de receptor intracelular foi identificada e denominada
receptor de estrgeno beta (ER), ampliando os locais de ao do estrognio. Cada receptor
possui estrutura e genes codificadores distintos. O mecanismo de ao envolve a via
genmica. Quando duas cpias de receptores ligam-se ao estrgeno, o fator de transcrio
originado e conectado diretamente cadeia de DNA, levando a transcrio dos genes.
Vrios genes so assim expressos resultando na sntese de protenas, incluindo enzimas
responsveis pela sntese e metabolismo de neurotransmissores, neuropeptdeos,
transportadores

de

neurotransmissores,

receptores

para

neurotransmissores

neuropeptdeos, alm de fatores de crescimento e protenas responsveis pela transduo 2.


Os estrognios interferem na modulao da funo catecolaminrgica, na modulao
da funo colinrgica (com impacto na cognio) e no crescimento neuronal. Mas dentre as
aes do estrgeno sob o SNC, a mais estudada provavelmente a de modulao da funo
serotonrgica. A serotonina tem um papel central na regulao do humor e sobre os
sintomas de diversos transtornos psquicos. O estrgeno interfere em reas de projees
axonais de neurnios serotonrgicos, na sntese de serotonina, na formao de sinapses em

140
regies do hipocampo e na expresso do gene responsvel pela sntese do transportador de
serotonina, alm da exercerem influncia na densidade de receptores de serotonina 2
A seguir abordaremos trs transtornos do humor que esto estreitamente relacionados
ao ciclo reprodutivo da mulher: Transtorno Disfrico Pr-Menstrual (TDPM), Depresso
Ps-Parto (DPP) e Depresso na Perimenopausa. Os trs apresentam um fator comum na
sua etiopatogenia: a sensibilidade exacerbada de algumas mulheres s oscilaes na
concentrao de estrgeno srico. Importante frisar que concentraes altas ou
concentraes baixas de esterides gonadais no parecem explicar o aparecimento desses
transtornos, mas oscilaes bruscas nos seus nveis em mulheres geneticamente
predispostas ou vulnerveis.

SNDROME

PR-MENSTRUAL

TRANSTORNO

DISFRICO

PR-

MENSTRUAL

Nos ltimos anos, o entendimento dos transtornos pr-menstruais tem sofrido uma
transformao. A Sndrome Pr-Menstrual (SPM) tem sido vista como um transtorno
neuroendcrino complexo que afeta o bem estar fsico e emocional das mulheres. Definida
de uma forma ampla, a Sndrome Pr-Menstrual uma constelao de sintomas
emocionais, comportamentais e fsicos que ocorrem durante a fase ltea do ciclo menstrual
e que se resolve com o incio da menstruao. Estima-se que 75% das mulheres na idade
reprodutiva apresentem pelo menos algum sintoma pr-menstrual, 40% delas numa
intensidade suficiente para atrapalharem suas atividades de rotina diria e suas relaes
interpessoais. Aproximadamente 5% dessas mulheres sofrem tambm de Transtorno

141
Disfrico Pr-Menstrual (TDPM), uma forma mais grave da Sndrome Pr-Menstrual
marcada por sintomas adversos do humor 3.

APRESENTAO CLNICA E DIAGNSTICO


Mais de 100 sintomas pr-mentruais foram descritos, contudo os mais comuns so
irritabilidade, labilidade afetiva, humor deprimido, ansiedade, sensao de estar fora do
controle, apetite aumentado, fadiga, mastodnia, dor abdominal e edema. Esses sintomas
podem variar entre as mulheres e mesmo variar entre ciclos de uma mesma mulher. Vrias
organizaes desenvolveram critrios diagnsticos para a SPM. Geralmente esses critrios,
como os do American College of Obstetricians and Gynecologists 4, estabelecem que os
sintomas ocorram na fase ltea, tenham um pico pouco antes da menstruao e cessem
durante ou logo aps o incio dela. A tabela 1 mostra os sintomas propostos para a
sndrome pr-menstrual:

Tabela 1: Sintomas propostos para a sndrome pr-menstrual


SINTOMAS PSQUICOS

SINTOMAS FSICOS

Relacionados ao humor
Sentimento de tristeza
Irritabilidade
Ansiedade
Choro fcil
Cognitivos
Dificuldade de concentrao
Dficit secundrio de memria
Confuso mental
Comportamentais
Inquietao
Impulsividade
Retraimento social
Agressividade

Tumefao e dor nas mamas


Dor abdominal
Edema
Cefalia
Sudorese de extremidades
Alteraes no apetite
Ganho de peso
Aparecimento de acnes
Tontura
Palpitaes
Dores musculares
Nuseas e vmitos
Fadiga
Constipao
Oligria
Diminuio da libido

142
Antes de dar o diagnstico de sndrome pr-menstrual, o clnico deve descartar uma
ampla gama de outros problemas mdicos a depender do que a paciente apresente de
sintomas. Sobretudo deve-se ficar atento a determinadas doenas que podem se exacerbar
em sua intensidade durante a fase ltea ou menstrual, como enxaqueca, epilepsia,
transtornos psiquitricos, sndrome do intestino irritvel, asma, sndrome da fadiga crnica
e alergia, dentre muitas outras.
Algumas dessas mulheres com SPM apresentam-se com sintomas psquicos
consideravelmente intensos, o que acaba por provocar um comprometimento significativo
no funcionamento psicossocial. A esse distrbio, d-se a designao de Transtorno
Disfrico Pr-Menstrual. A American Association of Psychiatry no seu Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, na sua quarta edio (DSM-IV) 5, estabelece os
critrios diagnsticos para esse transtorno (tabela 2).
Tabela 2: Critrios diagnsticos para o transtorno disfrico pr-menstrual pelo DSM-IV.
A) NA MAIORIA DOS CICLOS MENSTRUAIS, DURANTE O ANO ANTERIOR, PELO MENOS CINCO
DOS SEGUINTES SINTOMAS, PRESENTES NA MAIOR PARTE DO TEMPO DURANTE A
LTIMA SEMANA DA FASE LTEA, COMEAM A REMITIR DENTRO DE ALGUNS DIAS APS O
INCIO DA FASE FOLICULAR, E ESTIVERAM AUSENTES NA SEMANA APS A
MENSTRUAO, COM PELO MENOS UM DOS SINTOMAS SENDO (1), (2), (3) OU (4):
(1) HUMOR ACENTUADAMENTE DEPRIMIDO, SENTIMENTO DE FALTA DE ESPERANA OU
PENSAMENTOS AUTODEPRECIATIVOS;
(2) ACENTUADA ANSIEDADE, TENSO, SENTIMENTO DE ESTAR COM OS NERVOS A FLOR DA
PELE;
(3) INSTABILIDADE AFETIVA ACENTUADA (POR EXEMPLO, SUBITAMENTE EM PRANTOS OU
SENSIBILIDADE AUMENTADA, SENTIMENTOS DE REJEIO);
(4) RAIVA OU IRRITABILIDADE PERSISTENTE OU CONFLITOS INTERPESSOAIS AUMENTADOS;
(5) INTERESSE DIMINUDO PELAS ATIVIDADES HABITUAIS (POR EXEMPLO, TRABALHO,
ESCOLA, AMIGOS, PASSATEMPOS);
(6) DIFICULDADE PARA SE CONCENTRAR;
(7) LETARGIA, FADIGA FCIL OU ACENTUADA FALTA DE ENERGIA;
(8) ACENTUADA ALTERAO DO APETITE, EXCESSOS ALIMENTARES OU AVIDEZ POR
DETERMINADOS ALIMENTOS;
(9) INSNIA OU HIPERSONIA;
(10) SENTIMENTO SUBJETIVO DE DESCONTROLE EMOCIONAL;
(11) OUTROS SINTOMAS FSICOS, COMO SENSIBILIDADE OU INCHAO NAS MAMAS,
CEFALIAS, DORES ARTICULARES OU MUSCULARES E GANHO DE PESO.
B) A perturbao interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais
ou relacionamento com os outros (por exemplo, evita atividades sociais importantes, reduo da
produtividade e da eficincia no trabalho ou na escola)
C) A perturbao no uma exacerbao dos sintomas de um outro transtorno psiquitrico como
transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pnico, Transtorno Distmico ou um Transtorno de

143
Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).
D) Os critrios A, B e C devem ser confirmados por avaliaes dirias prospectivas durante, pelo
menos, dois ciclos sintomticos consecutivos (o diagnstico pode ser feito provisoriamente, antes
desta confirmao).

Importante salientar que o diagnstico acurado do TDPM baseia-se num aspecto


fundamental: a avaliao prospectiva. Existem vrios instrumentos disponveis atualmente
que permitem o registro dirio dos sintomas relacionados ao TDPM. Dentre eles podemos
citar o Menstrual Distress Questionnaire (MDQ), o Premenstrual Assessment Form (PAF),
o Calendar of Premenstrual Experiences (COPE) e o Daily Rating Form (DRF). No FAD,
por exemplo, a mulher preenche entre os escores de 1 a 6 a intensidade de sintomas
especficos a cada dia. Diagnostica-se ento o TDPM quando se observa um aumento de
pelo menos 30% nas pontuaes de sintomas na fase ltea quando comparada a fase
folicular 6.

TRATAMENTO
A melhora dos sintomas freqentemente requer uma combinao de tratamentos
incluindo modificao no estilo de vida e uso de frmacos. Hoje, procura-se formular um
planejamento teraputico que foque o alvio dos sintomas, entre os psquicos e os fsicos,
que mais afligem a paciente.
O tratamento usualmente comea com dois ou trs meses de modificaes no estilo
de vida enquanto a paciente preenche os instrumentos prospectivamente para o diagnstico
definitivo. Esta teraputica no farmacolgica inclui alteraes dietticas como a reduo
na ingesto de sal, acar, cafena, chocolate, carne vermelha e lcool. Alm disso,
recomenda-se o engajamento em atividades de exerccios fsicos regulares, uso de tcnicas

144
de manejo de estresse e cuidados na rotina de sono. A terapia cognitiva outra opo,
especialmente para aquelas mulheres que no desejam tomar medicaes.

Medicaes
A maior parte dos clnicos considera que os antidepressivos, sobretudo os inibidores
seletivos da recaptura de serotonina (ISRS), so a terapia de primeira linha para as
pacientes com predominncia de sintomas de humor. Estudos controlados por placebo j
confirmaram a eficcia dos ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina) na melhora
tanto dos sintomas psquicos quanto dos sintomas fsicos em mulheres com TDPM 7. Os
sintomas fsicos que mais respondem aos ISRS so dores nas mamas e desconforto gerado
pelo inchao geral. No se sabe ao certo se o mecanismo de ao nos sintomas fsicos
direto ou indireto por meio da melhora do humor.
As doses recomendadas dos ISRS so geralmente baixas, menores do que s
recomendadas para o tratamento da depresso. O incio de ao desses medicamentos na
SPM/TDPM mais rpido (um ou dois dias), tambm diferente da depresso, onde
observamos um tempo de latncia de algumas semanas. Outra caracterstica diferenciada
que o uso dos ISRS no TDPM pode ser contnuo ou intermitente. O uso intermitente
define-se pela utilizao da medicao somente na fase ltea. A prescrio da medicao
deve ser feita por vrios ciclos, e no parece haver desenvolvimento de tolerncia 6.
Os ansiolticos, especialmente o alprazolam na dose de 0,25 mg quatro vezes ao dia,
podem diminuir a irritabilidade, a agitao e a ansiedade de algumas pacientes com SPM.
Diferentemente dos antidepressivos, os ansiolticos podem causar dependncia, o que faz
com que autores recomendem seu uso apenas de forma intermitente e em casos onde os
sintomas no tenham sido resolvidos com outras formas de tratamento.

145
Os contraceptivos orais suprimem a ovulao e a esteroidognese ovariana. Os
contraceptivos combinados (estrognio e progesterona) ou apenas a base de progestgenos
podem aliviar os sintomas da SPM. Contudo, a falta de estudos controlados e sua ao
apenas nos sintomas fsicos da sndrome limitam o seu uso 4.
Os agonistas do GnRH tm se mostrado eficazes para o tratar a SPM, com a maioria
das pacientes reportando resoluo completa dos sintomas. Contudo, devido ao seu alto
custo e efeitos adversos hipoestrognicos, estes agentes so reservados para pacientes com
SPM muito grave e no responsivas a outras formas de tratamento 3.
Algumas medicaes podem ser utilizadas para tratamento de sintomas especficos.
Os diurticos para as queixas secundrias reteno hdrica, bromocriptina para dor nas
mamas, antiinflamatrios no-hormonais para dismenorria e sintomas associados, como as
cefalias.
Outras medicaes alternativas tm sido utilizadas, mas com evidncias menos
robustas para comprovao de eficcia. Dentre elas podemos citar vitamina B6, clcio,
magnsio, vitamina E, dentre outras. Algumas delas aliviam sintomas fsicos sem efeito
sobre os sintomas do humor 3.

DEPRESSO PS-PARTO

Transtornos psiquitricos associados ao puerprio tm sido identificados h muito


tempo. Nos sculos XVII e XVIII, relatos de casos de insanidade puerperal comearam a
aparecer na literatura mdica francesa e alem. Apesar da psicose puerperal ser familiar
maioria dos clnicos j no final do sculo XIX, uma ateno menor foi dada para formas
mais leves de transtornos do ps-parto. Apenas a partir da dcada de 50 do sculo XX

146
comeam a aparecer estudos incluindo quadros moderados de distrbios de humor com
nmero significativo de purperas. Na dcada de 60, alguns outros estudos apareceram,
sendo que o mais relevante e considerado pioneiro sobre depresso ps-parto foi realizado
por Brice Pitt em 19688.

ASPECTOS CLNICOS E NOSOLGICOS


Cerca de 13% das mulheres desenvolvem um quadro depressivo no perodo de psparto. Apesar de algumas delas referirem rpido incio dos sintomas logo aps o parto, essa
depresso mais comumente se desenvolve insidiosamente ao longo dos primeiros seis
meses do ps-parto. Uma proporo significativa de mulheres j vivenciam o incio dos
sintomas depressivos durante a gravidez. Os sinais e sintomas de depresso ps-parto so
pouco diferentes daqueles caractersticos do transtorno depressivo maior que se
desenvolvem em mulheres em outras pocas da vida. As pacientes se apresentam com
humor deprimido, choro fcil, labilidade afetiva, irritabilidade, perda de interesse pelas
atividades habituais, sentimentos de culpa e capacidade de concentrao prejudicada.
Sintomas neurovegetativos, incluindo insnia, fadiga e perda do apetite, freqentemente
so descritos 9.
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, da American
Psychiatric Association (2002), na sua quarta edio e com texto revisado (DSM-IV-TR) 5,
no distingue os transtornos do humor do ps-parto dos que acontecem em outros perodos,
exceto com o especificador com incio no ps-parto, que utilizado quando o incio dos
sintomas ocorre no perodo de quatro semanas aps o parto.
De fato, alguns autores argumentam existirem particularidades nos quadros
depressivos que ocorrem no ps-parto e a despeito da expresso depresso ps-parto no

147
ser formalmente utilizada no DSM-IV, pesquisadores a utilizam para designar qualquer
episdio depressivo que ocorra no primeiro ano aps o parto

10

. Essa definio usada por

pesquisadores est de acordo com a da Marc Society, uma organizao cientfica


internacional dedicada ao estudo de transtornos psiquitricos do ps-parto 11.
Algumas particularidades clnicas so descritas na depresso ps-parto. H sugesto
de haver um componente ansioso mais proeminente, alm de pensamentos recorrentes de
causar danos ao beb. Em anlise de pensamentos obsessivos em mulheres deprimidas,
observa-se que mulheres com depresso ps-parto tm mais pensamentos de agressividade
contra

seus

filhos

do

que

mulheres

deprimidas

fora

do

perodo

ps-parto

independentemente da gravidade do quadro. Mulheres com depresso ps-parto apresentam


aumento significativo na fase IV do sono e menor tempo de estgio I quando comparadas a
mulheres com depresso de gravidade semelhante fora do perodo ps-parto. Observa-se
tambm que a depresso ps-parto requer mais tempo para responder farmacoterapia e
tende a necessitar de mais agentes antidepressivos para se obter remisso dos sintomas.
Esses dados apresentam-se em favor da especificidade do conceito de depresso ps-parto9.
Outras caractersticas tambm so peculiares na depresso ps-parto, por
exemplo, sentimentos ambivalentes acerca do beb e de opresso pela responsabilidade de
cuidar de seus filhos. importante salientar que essas mulheres por vezes no revelam seus
sintomas de depresso com receio de possvel estigmatizao. As mulheres sentem que as
expectativas sociais so de que elas estejam satisfeitas e acabam sentindo-se culpadas por
estarem experimentando sintomas depressivos num momento que deveria ser jubiloso 9.

148
DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

COM

OUTRAS

SNDROMES

PSIQUITRICAS CARACTERSTICAS DO PERODO PS-PARTO


Transtornos psiquitricos relacionados ao puerprio so tradicionalmente
divididos em trs categorias: depresso ps-parto, disforia ps-parto e psicose puerperal.
No entanto importante enfatizar que o ps-parto pode desencadear ou agravar diversos
transtornos psiquitricos.
A disforia ps-parto (maternity blues) considerada a forma mais leve dos
quadros puerperais e pode ser identificada em 50% a 85% das purperas, dependendo dos
critrios diagnsticos utilizados

12

. Os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros dias

aps o nascimento do beb, atingem um pico no quarto ou quinto dia do ps-parto e


remitem de forma espontnea em no mximo duas semanas. Seu quadro inclui choro fcil,
hipersensibilidade a crticas, labilidade afetiva, irritabilidade e comportamento hostil para
com familiares e acompanhantes. Mulheres com disforia ps-parto no necessitam de
interveno farmacolgica. A abordagem feita no sentido de manter suporte emocional
adequado, compreenso e auxlio nos cuidados com o beb 9.
A psicose puerperal bem menos freqente do que a disforia ps-parto,
acontece em 0,1% a 0,2% das purperas e o transtorno psiquitrico do ps-parto que se
apresenta de forma mais visvel em funo de suas caractersticas clnicas. de incio
rpido, os sintomas se instalam j nos primeiros dias at duas semanas do ps-parto. Os
sintomas iniciais so fadigabilidade, humor irritvel e insnia. Logo a seguir aparecem
ento delrios, alucinaes e comportamento desorganizado, alm de desorientao e
despersonalizao, havendo considervel comprometimento funcional. As crenas

149
delirantes freqentemente esto centradas no beb e incluem idias de que o beb
defeituoso ou est morrendo, de que o beb tem poderes especiais, ou de que o beb um
deus ou um demnio. A psicose puerperal lembra uma psicose afetiva de evoluo rpida
com caractersticas maniatiformes, depressivas ou mistas, tem um carter de psicose
delirante aguda. O tratamento deve ser feito com antipsicticos 9.

FATORES DE RISCO
O ciclo grvido-puerperal estabelece um ponto nodal na estruturao da sexualidade e
identidade femininas. Modificaes psicossociais importantes acontecem nesse perodo. A
assuno da funo materna e do novo papel, os cuidados com o beb, as mudanas do
contexto do casal, a maior presena de familiares, a interferncia na vida profissional e a
mudana da imagem corporal propiciam um momento de crise que acaba sendo facilitador
do aparecimento de transtornos psiquitricos 13.
Dentre os fatores de risco identificados pode-se citar estresse psicolgico no final da
gravidez e no ps-parto, insatisfao em relao ao casamento, percepo de falta de
suporte social e histria de transtornos psiquitricos anteriores gravidez. Complicaes
associadas gravidez como hipermese, contraes uterinas prematuras, entre outras,
parecem estar associadas a esse transtorno. Num inqurito envolvendo 254 mulheres com
diagnstico de depresso ps-parto, observou-se que 78% delas tinham histria pessoal ou
familiar de depresso ps-parto 14.

150
REPERCUSSES
A depresso ps-parto tem efeitos negativos nas mes que a vivenciam, nos seus
parceiros e em todo o contexto familiar. H um comprometimento da qualidade de vida em
mulheres com depresso ps-parto, nos quadros mais graves a depresso pode persistir por
at dois anos

12

. Observa-se que h um risco aumentado de suicdio em mulheres com

transtornos psiquitricos graves no primeiro ano aps o parto e tambm clssica a


associao entre infanticdio e depresso ps-parto. Maridos de mulheres com transtorno de
humor do ps-parto exibem mais problemas psicolgicos do que aqueles de mulheres sem
depresso. Parceiros cujas mulheres apresentam depresso ps-parto relatam uma maior
insatisfao no casamento (aps o parto), mudana na rotina familiar e perda de intimidade
com suas parceiras. Estima-se que 31% das mulheres mudem seus planos familiares
reprodutivos e decidiram no ter mais filhos aps serem acometidas de depresso. Medo de
recorrncia, efeitos do episdio na famlia, custos do tratamento e gravidade dos sintomas
so as razes dadas para as mudanas de plano 13,15.
A depresso ps-parto representa um problema para os filhos das mulheres
acometidas. Este transtorno do humor leva a efeitos adversos de magnitude moderada a
grave na interao me-filho durante o primeiro ano aps o parto. Comparadas com mes
no deprimidas, mulheres com depresso exibem um contato menos afetuoso com seus
bebs e mostraram-se mais hostis e introvertidas. Crianas de mes deprimidas mostram-se
mais irrequietas, descontentes e esquivas, alm de apresentarem menos expresses faciais e
vocalizaes positivas. A depresso materna ps-natal no tratada pode ser um preditor de
pobre competncia social em seus filhos. A depresso ps-parto tambm interfere na
lactao fazendo com que as mes interrompam a amamentao dos seus filhos 13.

151
Surgem cada vez mais evidncias indicando que crianas que viveram e foram
socializadas por mes com depresso ps-parto no primeiro ano de vida podem ser afetadas
negativamente. Uma meta-anlise de nove estudos com crianas entre um e 14 anos revelou
que este transtorno do humor teve um significativo efeito no desenvolvimento cognitivo e
emocional das crianas estudadas. Crianas cujas mes sofreram de depresso ps-parto
mostraram-se com mais problemas de comportamento e funcionamento cognitivo mais
baixo quando comparadas a crianas cujas mes no estiveram deprimidas durante o
primeiro ano aps o parto 16.

ESCALAS PARA TRIAGEM DE DEPRESSO PS-PARTO


Mulheres no puerprio freqentemente so examinadas por seus obstetras ou
clnicos gerais em consultas focadas na recuperao fsica aps o parto. Alm disso, so
vistas por pediatras dos seus filhos por quatro a seis vezes durante o ano seguinte ao
nascimento de seu beb. Quando apresentam depresso, embora busquem ajuda mais
comumente com esses mdicos do que com profissionais de sade mental, muitas vezes no
so adequadamente diagnosticadas ou reconhecidas como deprimidas. Um estudo mostrou
que a despeito de uma mdia de 14 contatos de profissionais de sade com mes durante o
perodo ps-parto, mais da metade das que estavam deprimidas no foram devidamente
identificadas pelos profissionais de sade 17.
Trabalhos recentes vm mostrando a utilidade do uso de escalas de auto-avaliao
para triagem de mulheres com depresso ps-parto em servios de atendimento primrio. A
possibilidade de deteco de depresso ps-parto com essas escalas tem se mostrado

152
significativamente maior que a deteco espontnea durante avaliaes clnicas de rotina
por mdicos nesses servios. As escalas serviriam para alertar clnicos, obstetras e pediatras
para aquelas mulheres que possivelmente precisariam de avaliao mais profunda e
tratamento 18.
No Brasil, onde os mdicos cada vez mais se vem obrigados a fazer atendimentos
de um grande nmero de pacientes com uma disponibilidade de tempo pequena,
instrumentos desse tipo acabam tendo valia considervel. Ademais, essas escalas so autoaplicveis e de fcil utilizao por profissionais no mdicos e sem especializao em
sade mental. Essas caractersticas fazem com que o procedimento de aplicao das
mesmas seja, alm de prtico, considerado de baixo custo, o que torna vivel a sua
utilizao em servios de ateno primria sade.
Pensando

nessa

praticidade,

foram

criadas

duas

escalas

desenhadas

especificamente para rastreamento de depresso ps-parto: a Edinburgh Postnatal


Depression Scale (EPDS) 19 e a Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) 20. Ambas
j possuem traduo para o portugus e validao no Brasil, sendo o estudo da PDSS
realizado no nosso servio servindo de tema para a dissertao de mestrado deste autor. A
PDSS tende a mostrar um melhor perfil de sensibilidade, especificidade e valores preditivos
quando comparada a EPDS 13,20,21,22 .

TRATAMENTO

153
As intervenes no farmacolgicas podem ser particularmente teis para aquelas
pacientes relutantes em usar medicaes ou para aquelas que apresentam a depresso em
intensidade mais leve. . Interveno com grupos psico-educacionais pode se mostrar til 23.
Estudos controlados envolvendo a psicoterapia interpessoal e a cognitivo-comportamental
tm aparecido na literatura e mostram grande diminuio dos sintomas de depresso. Num
estudo randomizado e controlado com placebo, observou-se que a terapia cognitivocomportamental foi to eficaz quanto o tratamento com fluoxetina em mulheres com
depresso ps-parto e, tanto uma quanto a outra, foram superiores ao placebo. As sesses
da terapia foram estruturadas no intuito de abordar tpicos especficos do perodo psparto24,25.
Poucos

estudos

investigaram

eficcia

de

medicaes

antidepressivas

especificamente na depresso ps-parto. A maioria deles so ensaios abertos, embora


alguns mais recentes tenham empregado um desenho duplo-cego. De qualquer modo, o
efeito do tratamento com antidepressivos na depresso ps-parto parece ser similar ao
encontrado em outros momentos, inclusive no que se refere a medicaes mais novas como
a venlafaxina

24,26

. Um estudo controlado com placebo demonstrou efeito benfico da

terapia com administrao de estrgeno exgeno

27

. Um outro, usando 17beta-estradiol

sublingual, obteve tambm resultados positivos 28.


O tratamento farmacolgico esbarra no receio que os mdicos tm de prescrever
antidepressivos para mulheres que desejam amamentar. No existem estudos controlados
sobre o uso de antidepressivos durante a lactao para a avaliao de segurana a curto e
longo prazo para os neonatos. Os dados a esse respeito so obtidos a partir de relatos e
sries de casos, alm de investigaes farmacolgicas outras, que servem de base para o

154
desenvolvimento de guias de tratamento. Os antidepressivos que parecem mais seguros
durante a lactao so a paroxetina, a sertralina e a nortriptilina 29.

DEPRESSO NA PERIMENOPAUSA

A menopausa definida como a parada permanente da menstruao em conseqncia


da perda definitiva da atividade folicular ovariana, ocorrendo por volta dos 50 anos de
idade na maioria dos pases industrializados. Admite-se que j deva ter ocorrido um perodo
de pelo menos 12 meses de ausncia de fluxo para que seja considerada como a ltima
menstruao, ou seja, o seu diagnstico retrospectivo.
O termo perimenopausa utilizado para descrever o perodo que se inicia com os
primeiros sintomas ou indicaes de aproximao da menopausa (que ocorre em torno dos
45 anos) e vai at 12 meses depois da mesma.
Uma parcela significativa das mulheres relata expectativas desfavorveis
menopausa e muitas delas desenvolveriam sintomatologias fsica e psquica intensas nesse
perodo.
A depresso que se desenvolve na perimenopausa tem caractersticas semelhantes
quela que ocorre em outras pocas da vida da mulher. Sentimento de tristeza, dificuldade
para sentir prazer, diminuio do interesse por atividades diversas, alteraes no apetite, no
sono e na psicomotricidade, fadigabilidade fcil, sentimento de inutilidade ou de culpa

155
infundados, dificuldade para se concentrar e tomar decises, e pensamentos de morte ou
suicdio so sintomas freqentes nesses quadros.
Os fatores de risco para uma mulher desenvolver depresso na perimenupausa so:
histria de transtorno disfrico pr-menstrual, de depresso ps-parto, um perodo
prolongado de perimenopausa (pelo menos 27 meses) e doenas crnicas 30.
Os fatores de risco implicados na depresso ps-menopausa cirrgica, por meio de
histerectomia, com ou sem ooforectomia, apresentam algumas diferenas em relao
menopausa natural: histria de depresso maior, idade jovem, apoio social ruim, problemas
conjugais, baixo nvel socioeconmicos, histria de mltiplas cirurgias e cirurgia realizada
em situao de emergncia 31.

TRATAMENTO
Alguns estudos publicados sobre o tratamento da depresso na perimenopausa, apesar
de apresentarem limitaes metodolgicas, sugerem que a terapia de reposio hormonal
(TRH) teria propriedades antidepressivas e/ou aumentaria a eficcia dos antidepressivos 32.
Estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo realizados com
mulheres menopausadas e oligossintomticas no so unnimes em demonstrar que a
reposio estrognica pode beneficiar o humor, a qualidade de vida e as funes cognitivas
nesse subgrupo de pacientes. Mesmo assim, autores sugerem que na presena de sintomas
depressivos leves ou moderados, acompanhados de desconforto fsico, a primeira escolha

156
na perimenopausa pode ser a TRH. O uso de TRH isolada, via transdrmica, seria indicada
sobretudo para mulheres que no apresentaram episdios depressivos anteriores 30,33.
Os antidepressivos mostram-se como o grupo de medicaes mais eficaz para
tratamento da depresso na perimenopausa. O uso concomitante de estrgenos e
antidepressivos ainda controverso. Como j citado, alguns autores sugerem que h uma
potencializao teraputica dos antidepressivos pela reposio estrognica 34.
CONSIDERAES FINAIS
Os transtornos do humor relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher fornecem uma
oportunidade nica para o estudo dos transtornos psiquitricos relacionados ao sistema
endcrino. Muito j sabemos, mas muito ainda temos que responder. Como sugerido por
Steiner

: como podemos identificar melhor as mulheres que esto sob risco de

desenvolverem estes transtornos? Que medidas preventivas podem ser adotadas? Como
podemos desenhar melhores intervenes/tratamentos especficos para as mulheres?
Quem sabe j possamos responder a estas questes na prxima edio deste livro...

157
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159

10. CLIMATRIO
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa

O Climatrio corresponde fase da vida da mulher caracterizada pela transio do


perodo de vida reprodutivo at a senilidade, extendendo-se, segundo a OMS, dos 40 aos 65
anos. A idade na qual se inicia o climatrio muito varivel, porm na maioria das
mulheres inicia entre 45 e 50 anos, enquanto a menopausa ocorre por volta dos 50 anos de
idade.

I. REPERCUSSES CLNICAS
A mulher passa por diversas modificaes fsicas e psquicas no perodo do
climatrio, decorrentes, em ltima anlise, da diminuio dos nveis de estrgenos
circulantes. Os mais freqentemente citados so a instabilidade vasomotora, os distrbios
menstruais, sintomas neuro-psicolgicos, a atrofia genito-urinria, e a longo prazo, a
alteraes cardiovasculares e no metabolismo sseo.

1. Sangramento genital irregular: Sangramentos disfuncionais podem ocorrer


aps ciclos ovulatrios, em fases mais precoces ou, anovulatrios, no qual o estmulo
endometrial estrognico sem oposio da progesterona ou com nveis insuficientes, pode
tornar o endomtrio hiperplsico, com sangramentos menstruais abundantes. Um avaliao
endometrial se faz necessria em casos de sangramento menstrual excessivo no perodo da
pr-menopausa1.

160

2. Fogachos: so os distrbios mais freqentes, estando presente em cerca de 75%


das mulheres no climatrio. Parecem ser produzidas por alteraes no sistema
termoregulador hipotalmico, que leva vasodilatao e transpirao para dissipao do
calor. Vrios neurotransmissores, como as catecolaminas e os opiides, envolvidos na
termorregulao, parecem sofrer modificao pela deficincia estrognica, contribuindo
para o aparecimento das ondas de calor2.

3. Sintomas neuro-psicolgicos: Os mais freqentemente relatados durante a


perimenopausa so os sintomas depressivos, irritabilidade, labilidade emocional, choro
fcil, ansiedade, falta de energia ou nimo, diminuio da ateno, insnia. A desordem
disfrica pr-menstrual pode agravar-se, gradualmente, tanto na intensidade como na
durao dos sintomas, medida que os nveis de estrognios declinam. A perimenopausa
um perodo de maior suscetibilidade por ser caracterizado por uma flutuao hormonal
quando comparado ps-menopausa. Entretanto, as manifestaes neuro-psquicas podem
se manifestar em outros momentos da vida da mulher, sobretudo em situaes de conflitos
ou estresse. Portanto, estas manifestaes parecem estar relacionadas no s ao
hipoestrogenismo, como a fatores ambientais, scio-culturais e individuais3
4. Atrofia genito-urinria: As alteraes uro-genitais decorrentes da deficincia
estrognica que ocorrem aps a menopausa surgem em geral, mdio prazo, depois de
decorridos alguns anos da ltima menstruao, e tem grande importncia devido a sua alta
incidncia e diminuio da qualidade de vida da mulher. O hipoestrogenismo relaciona-se
com vrios sintomas urogenitais, tais como as alteraes involutivas do trato genital, a
secura vaginal, dispareunia, prurido vulvar e corrimento, conseqncias da colpite atrfica,

161
dificuldades de esvaziamento vesical, urgncia e aumento da freqncia miccional,
noctria, disria e incontinncia urinria, sendo esta ltima a mais frequente dentre as
alteraes do trato urinrio, sobretudo a incontinncia urinria de esforo, seguida pela
infeco do trato urinrio (capitulo do menopausa). Muito comuns tambm so os quadros
de instabilidade do detrusor e urge-incontinncia por alteraes sensoriais4.
4.1. Alteraes involutivas do trato genital: Na vulva, observa-se uma
reduo do colgeno, da espessura da pele e do tecido gorduroso subcutneo dos
grandes lbios, tornando-os menores e com enrugamento da pele, os pequenos
lbios tornam-se proeminentes, as glndulas de Bartholin atrofiam, o que contribui
para o ressecamento vaginal, e retrao do intrito vaginal, mais acentuada nas
mulheres sem vida sexual. A mucosa vaginal se adelgaa, perde a rugosidade e sua
elasticidade, o que leva ao progressivo encurtamento e estreitamento do canal
vaginal. Alm disso, a reduo dos nveis de glicognio e da produo de cido
ltico, e a conseqente alcalinizao do meio, contribuem para a proliferao dos
germes patgenos vaginais, quadros de infeces vaginais, corrimento, prurido,
dispareunia e sangramento ps-coito. A atrofia endometrial predispe a
sangramento uterino, geralmente em pequenas quantidades.
4.2. Alteraes do trato urinrio inferior: Vrias fatores contribuem para o
aumento da infeco urinria, tais como a elevada freqncia de infeces vulvovaginais, o esvaziamento vesical incompleto, deficincia imunolgica local e,
possivelmente, maior aderncia dos agentes patgenos mucosa4. A incontinncia
urinria de esforo decorre da perda da elasticidade e atrofia da mucosa e da
musculatura uretral e colo vesical, do comprometimento do aporte sanguneo
periuretral e do colgeno uretrais, que, juntos contribuem para a diminuio da

162
presso intra-uretral, elemento fundamental na determinao da continncia
urinria. Estudo recente demonstrou atravs da dopplerfluxometria colorida uma
reduo no nmero de vasos, assim como na magnitude da vascularizao periuretrais. A involuo das estruturas de sustentao do colo vesical determina seu
deslocamento com rebaixamento da uretra proximal e reduo da transmisso da
presso abdominal este segmento uretral , o que tambm contribui para a
ocorrncia da incontinncia urinria de esforo. A bexiga hiperativa caracteriza-se
pela presena de contraes no inibidas do detrusor durante a fase de enchimento
vesical, na ausncia de doena neurolgica clinicamente perceptvel. Essas
contraes involuntrias causam aumento da freqncia miccional, forte e
imperioso desejo de urinar que no tem controle voluntrio, a urge-incontinncia.
Tambm fazem parte do quadro clnico a noctria e a enurese noturna. A sndrome
uretral caracteriza-se por um conjunto de sinais de irritao uretrovesical, como
disria, polaciria, urgncia miccional, noctria, na ausncia de infeco urinria. A
etiologia, embora diversificada e indefinida, tem o hipoestrogenismo e os
transtornos psicossomticos como possveis causas4.

5. Alteraes do sistema cardiovascular: O hipoestrogenismo pode levar


diminuio do fluxo sanguneo tecidual, por reduzir a luz dos vasos, seja por processo
orgnico (placas de ateroma), ou funcional (vasoespasmo). Essas alteraes vasculares so
decorrentes de efeitos diretos do hipoestrogenismo sobre o vaso, como as alteraes na
produo de peptdeos vasoativos, prostaglandinas e colgeno e efeitos mediados pelos
receptores estrognicos, assim como efeitos indiretos como as alteraes no metabolismo

163
das lipoprotenas, carbohidratos e insulina, alteraes na presso sangunea e no sistema
hemosttico.
5.1. Alteraes no metabolismo das lipoprotenas: H uma tendncia ao
aumento do colesterol com o avanar da idade, bem mais evidente na mulher aps a
menopausa. Vrios estudos tem tentado demonstrar se as alteraes no perfil
lipdico observado aps a menopausa so relacionados ao envelhecimento ou ao
hipoestrogenismo. Estudos prvios, incluindo o Framingham Study, indicaram que
os nveis de HDL colesterol na mulher modificam-se discretamente aps a quinta
dcada de vida, enquanto os nveis de LDL aumentam abruptamente aps os 50-55
anos. Outros estudos, entretanto, mostraram que os nveis de LDL e de HDL so
significativamente maiores e menores, respectivamente, em mulheres na psmenopausa quando comparados aos nveis de mulheres na pr-menopausa, ajustadas
pela idade5. Em estudo mais recente, foi observado, 6 meses aps a menopausa, um
aumento de 6% nos nveis de colesterol total, de 11% nos nveis de triglicerdeos,
de 10% nos nveis de LDL e um reduo de 6% nos nveis de HDL aps 2 anos de
menopausa6. Os possveis mecanismos que relacionam o hipoestrogenismo s
modificaes do perfil lipdico so: a reduo do catabolismo e clearance do LDL,
atravs da reduo do nmero de receptores hepticos ao LDL, e um aumento dos
receptores ao HDL, incrementando o catabolismo do HDL7. Recentemente, a
lipoproteina (a) tem sido reconhecida como um importante fator de risco para as
coronariopatias, sendo muito semelhante, estruturalmente ao plasminognio. Sua
relao com a ps-menopausa ainda no est totalmente definida. Alguns estudos
tem demonstrado taxas significativamente maiores da lipoproteina (a) em mulheres
na ps-menopausa.

164
5.2. Alteraes no metabolismo dos carbohidratos e insulina: As
mulheres na ps-menopausa tendem a apresentar uma resistncia perifrica
insulina, e intolerncia glicose em decorrncia do hipoestrogenismo. A
hiperinsulinemia compensatria pode provocar alteraes vasculares que favorecem
a aterognese, assim como pode afetar outros fatores de risco cardiovasculares
como a hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia, a angina microvascular e a
diminuio da fibrinlise. A hiperinsulinemia pode cursar com aumento dos nveis
tensionais sistmicos por um incremento da reabsoro renal de sdio e da atividade
do sistema nervoso simptico. Alm disso, a hiperinsulinemia pode diminuir a
fibrinlise por aumentar a sntese do Inibidor do Ativador do Plasminognio (PAI1), nvel heptico, o que eleva o risco de trombose. Finalmente o aumento da
insulina pode promover a proliferao e migrao das clulas musculares lisas da
camada mdia para a ntima dos vasos sanguneos, alm da vacuolizao dos
macrfagos (transformao dos macrfagos em clulas ricas em colesterol clulas
espumosas), o que facilita a aterognese7.
5.3. Alteraes no sistema hemosttico: Tem sido observado um aumento
nos nveis de fibrinognio na mulher menopausada, que parece ser um efeito do
hipoestrogenismo, independente da idade. Alm disso, estudos prospectivos
demonstraram aumento dos nveis de Fator VII e da atividade da antitrombina III
nas mulheres na ps-menopausa7.
5.4. Efeitos diretos do hipoestrogenismo sobre o endotlio: O estrognio
tem efeito direto sobre a parede dos vasos, modulando o tnus vasomotor e
aumentando o fluxo sanguneo arterial, pois existem receptores estrognicos em
todo o sistema cardiovascular. O hipoestrogenismo pode comprometer o fluxo de

165
potssio para o interior das clulas, a produo de peptdeos vasodilatadores, como
o xido ntrico, o CGRP (peptdeo relacionado ao gen da calcitonina), a sntese das
prostaciclinas, assim como promover o aumento da endotelina 1, um potente
vasoconstrictor. Todos esses efeitos induzem vasoconstrico e comprometimento
do fluxo sanguneo tecidual7.
5.5. Efeitos sobre a produo de colgeno: O hipoestrogenismo pode
comprometer a produo de colgeno e de glicoseoaminoglicano e, desta forma,
atuar na elasticidade do vaso sanguneo.

6. Alteraes no Metabolismo sseo: O esqueleto humano composto por osso


trabecular (25%) e osso cortical (75%), embora o osso trabecular seja metabolicamente
mais ativo que o cortical. O osso est em constante renovao, atravs da remodelao
ssea, caracterizada pela formao e reabsoro ssea. Durante a reabsoro os osteoclastos
tornam-se ativos, criando pequenas cavidades sobre a superfcie ssea, chamadas lacunas
de Howship. Na fase posterior, de formao ssea, os osteoblastos preenchem as lacunas de
Howship, com deposio de colgeno ou osso novo. Posteriomente, ocorre a mineralizao
e a superfcie ssea se reconstitui integralmente. Inmeros fatores afetam a remodelao
ssea, como a idade, a dieta, a atividade fsica, doenas sistmicas, uso de medicamentos e
nveis hormonais. O pico de massa ssea adquirido, aproximadamente, aos 30 anos em
ambos os sexos. Nos anos subsequentes, a perda ssea se inicia num ritmo de 0,5% ao ano.
Nos primeiros 5 a 8 anos aps a menopausa, ocorre uma perda ssea maior e mais
acelerada, de cerca de 2% de osso cortical e 5% de osso trabecular ao ano. Os estrognios
desempenham importante papel no metabolismo sseo, atuando atravs de receptores
estrognios, recentemente identificados no tecido sseo. Inmeros estudos demonstraram a

166
presena de receptor estrognico em cultura de osteoblastos, esta clula tem sido
considerada como clula alvo da resposta estrognica. Embora os receptores de estrognio
estejam, predominantemente nos osteoblastos, a principal ao desse esteride a inibio
da reabsoro ssea. Parece que os estrognios, assim como, os andrognios estimulam a
apoptose dos osteoclastos. Alm disso, sabe-se que os estrognios tambm atuam
indiretamente na remodelao ssea, diminuindo a sensibilidade ao PTH e estimulando a
sntese de calcitonina. Estudos atuais sugerem que a principal influncia do estrognio
sobre a remodelao ssea se d no controle da sntese de citocinas pelos osteoblastos e
osteoclastos8. A ligao das citocinas aos receptores osteoblsticos libera fatores que agem
diretamente sobre a linhagem osteoclstica, regulando sua atividade.

II. AVALIAO DA MULHER CLIMATRICA


A avaliao clnica e ginecolgica da mulher climatrica compreende o diagnstico
das manifestaes de hipoestrogenismo, esclarecimento sobre o significado da Sndrome
Climatrica, o rastreamento de neoplasias, a identificao de doenas crnicas metablicas
e degenerativas. Uma anamnese criteriosa deve ser feita, dando ateno especial a fatores
de risco para doenas cardiovasculares, neoplasias malignas e osteoporose, assim como
medicaes em uso. No exame fsico geral, dar especial ateno presso arterial, ndice
de Massa Corporal (IMC), e a Circunferncia abdominal, que juntos com o perfil lipdico e
glicemia de jejum ou ps-dextrosol, permitem identificar a Sndrome metablica, segundo
os critrios mais recentes do NCEP AT III (2002)9. No exame ginecolgico, observar
especialmente os sinais de hipotrofia genital e as mamas.
Uma avaliao complementar mnima recomendada a todas as mulheres
climatricas, e compreende a citologia onctica, perfil lipdico (colesterol total, HDL-

167
colesterol, triglicerdeos), glicemia de jejum ou ps-dextrosol, se necessrio, mamografia
bilateral, ultra-sonografia transvaginal, sempre que possvel, e densitometria ssea,
principalmente para as mulheres com fatores de risco evidentes para a osteoporose.
A Sndrome Metablica est associada a maior risco de diabete mellitus tipo 2,
doenas cardiovasculares, assim como mortalidade cardiovascular10. Para o diagnstico
da Sndrome Metablica, necessria a presena de 3 ou mais das seguintes anormalidades:
circunferncia abdominal superior a 88 cm, glicose de jejum superior a 110 mg/dl,
triglicrides superior a 150 mg/dl, HDL-colesterol inferior a 50 mg/dl, presso arterial
acima de 130/85 mmHg (NCEP AT III, 2002)9.
A avaliao mamogrfica tem como base os critrios do sistema BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) do Colgio Americano de Radiologia (1998):
Categoria 00 - complementar com outro exame de imagem (US, habitualmente)
Categoria 01- mamas normais : controle anual
Categoria 02- achados benignos : controle anual
Categoria 03- achados provavelmente benignos: intervalos de seguimento menores
que 1 ano
Categoria 04- achados provavelmente malignos: sugere investigao complementar
Categoria 05- achados altamente sugestivos de malignidade: investigao
complementar necessria
Na avaliao ultra-sonogrfica plvica, os sinais sugestivos de anormalidades
endometriais so o espessamento de eco, ecogenicidade heterognea e irregularidade dos
contornos endometriais. Atualmente, tem sido considerado como limite de normalidade, na
mulher menopausada, uma espessura igual ou menor que 5 mm. Acima desse limite, devese investigar o endomtrio atravs da histeroscopia com bipsia ou AMIU. Na mulher na

168
pr-menopausa, investigar o endomtrio quando o eco endometrial estiver acima de 18 mm
ou se os ciclos estiverem hipermenorrgicos, independente do eco endometrial. A ultrasonografia transvaginal tambm um importante instrumento de deteco precoce do
cncer de ovrio.
As novas tcnicas para avaliao da massa ssea tornaram possvel mensurar com
preciso a densidade ssea e a perda ssea ao longo dos anos ps-menopausa. O princpio
utilizado em todos os mtodos a absoro da radiao ionizante pela massa ssea, que
proporcional quantidade de osso mineral. No fornecem, porm informaes sobre a
microarquitetura do osso. A densitometria ssea pela absorciometria de duplo feixe de raios
X representa, hoje, o mtodo de escolha para a medio da massa ssea. A radiao baixa,
sendo menor que a dose utilizada para uma radiografia do trax. A densitometria ssea
considerada uma ferramenta diagnstica da osteoporose, onde, atravs do desvio padro
pode-se quantificar a massa ssea. Assim, segundo a OMS, desvio padro de -2,5 ou mais
da mdia do pico de massa ssea de um adulto jovem do mesmo sexo, compatvel com
osteoporose, entre -1 e -2,5, osteopenia e at -1, densidade normal. Alm disso, pode ser
considerada uma ferramenta prognstica, em relao ao risco de fraturas, onde cada desvio
padro abaixo da mdia do adulto jovem, representa cerca de 2 vezes mais risco de
fraturas11.

III. ABORDAGEM TERAPUTICA


1. Hbitos nutricionais: a orientao diettica tem como fundamento bsico a dieta
hipocalrica, com cerca de 1800 cal/dia, o controle do colesterol, atravs da reduo das
gorduras saturadas, controle no consumo de sal e acar, a ingesto adequada de clcio e de
fibras.

169
O potencial aterognico dos alimentos depende do contedo de colesterol e gorduras
saturadas. As dietas so programadas, de preferncia por um profissional da nutrio,
visando uma ingesto reduzida de gordura, o que seria correspondente a menos de 30% do
total das necessidades calricas dirias. A introduo de terapia medicamentosa, com o
intuito de baixar os nveis de colesterol, s deve ocorrer nos casos em que a dieta no d
resultados satisfatrios. O consumo de carboidratos deve corresponder 50-60% do total de
calorias. Incrementar a ingesto de alimentos com vitamina C e E, por serem antioxidantes
sobre o LDL-colesterol e portanto efeito protetor contra a formao das placas de ateroma.
A ingesto mdia de clcio, na mulher climatrica deve ser de 1500 mg/dia. O leite
e derivados constituem a melhor fonte de clcio, que tem boa disponibilidade e facilmente
absorvido, o que no acontece com outros alimentos, como os vegetais que apesar de terem
alto teor de clcio, no permitem amesma absoro, em funo de vrios fatores, como a
presena de fibras, celulose e cido ftico. Alm disso, tem a vantagem de serem
enriquecidos com a vitamina D.
2. Exerccio Fsico: O s exerccios fsicos esto associados proteo cardiovascular
com efeito antiaterognico, similar ao do aumento do HDL-colesterol. So necessrios pelo
menos quatro semanas de atividade fsica aerbica para conseguir efeito satisfatrio na
melhora do colesterol. Recomenda-se exerccios trs vezes por semana, em mdia por 30
minutos por dia para atingir e manter a condio fsica adequada para prevenir as doenas
cardiovasculares. Alm disso, os benefcios do exerccios fsico esto presentes na melhora
da tolerncia glicose e diminuio dos nveis de insulina, na perda de peso, melhora dos
nveis pressricos. O programa de atividade fsica para a preveno ou tratamento da
osteoporose atua no somente na melhora da massa ssea, como tambm na maior
flexibilidade muscular, treinamento proprioceptivo, com melhora da marcha, equilbrio,

170
reflexos e coordenao e analgesia. Atividades fsicas que suportam peso, como a
caminhada e a corrida, combinam a contrao muscular e a gravidade, produzindo
sobrecarga mecnica sobre os ossos das extremidades inferiores e da coluna. Exerccios de
alongamento so utilizados na preparao muscular prvia atividade fsica e tambm para
aumentar a mobilidade articular e as dores miofaciais. Finalmente, os exerccios atuam na
melhora do estado psicolgico, por aumentar nerotransmissores como os opiceos
endgenos, que levam a sensao de bem estar, melhora da auto-estima, diminuio da
ansiedade, da tenso e depresso. Como benefcio adicional, a realizao do exerccio fsico
promove as interaes sociais levam ao estmulo mental e intelectual.
3. Terapia de Reposio Hormonal: Vide captulo especfico

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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172

11. TERAPUTICA HORMONAL NO


CLIMATRIO
FUNDAMENTOS, RACIONALIDADE E
REGIMES TERAPUTICOS
Nilson Roberto de Melo
Luciano de Melo Pompei
Rogrio Bonassi Machado
Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Csar Eduardo Fernandes

Os ovrios na ps menopausa apresentam produo mnima de estrognios, sendo


que a ooforectomia realizada neste perodo no se acompanha de decrscimo adicional
dos nveis circulantes ou excretados de estrognios (1,2). Os nveis circulantes de
estrognios observados nessa poca so, em geral, baixos, mantidos principalmente s
custas

de

estrona, derivada da aromatizao perifrica de precursores andrognicos

adrenais, particularmente a androstenediona (3) .


A deficincia estrognica do perodo climatrico resulta em alteraes do
sistema nervoso central, trato geniturinrio, sistema cardiovascular, pele e ossos. Assim,
calcula-se que pelo menos trs quartos das mulheres menopausadas apresentem algum
grau de sintomalogia relacionada carncia estrognica (4), tendo a teraputica de
hormonal (TH) indicao para o alvio sintomtico e reverso da atrofia urogenital(5).

173
Aceita-se na atualidade, como contra-indicao a essa modalidade teraputica, os
antecedentes pessoais de cncer de mama, a insuficincia heptica ou renal graves e o
tromboembolismo relacionado ao tratamento hormonal (6).
Empregam-se os estrognios, progestagnios e, eventualmente, andrognios. Diante
dos inmeros esquemas de administrao e de diferentes formas de apresentao, cumpre
atentar para o fato de que a TH deva sempre ser individualizada, no sendo possvel a
padronizao do tipo de tratamento utilizado.
As irregularidades menstruais na perimenopausa tem como substrato fisiopatolgico
o estado anovulatrio; nesse sentido, para a correo dos ciclos menstruais e preveno das
hiperplasias endometriais so utilizados progestagnios, em esquema cclico, por 10 a 14
dias de cada ms. Citam-se entre estes o acetato de medroxiprogesterona, o acetato de
noretindrone, o acetato de nomegestrol e a didrogesterona, igualmente efetivos (7).
Quando presente a sintomatologia vasomotora no perodo perimenopusico, a
utilizao de estrognios em associao a progestagnios de forma cclica parece ser o mais
adequado, tendo esse esquema a denominao de combinado seqencial.
Na

ps-menopausa,

vrias

so

as

possibilidades

teraputicas.

Pacientes

histerectomizadas dispensam o emprego de progestagnios, cuja funo primordial em TH


recai sobre a preveno dos estados hiperplsicos do endomtrio. Nessa situao, o uso de
estrognios contnuos isoladamente contempla satisfatoriamente os objetivos da TH.
Nas mulheres que apresentam tero intacto, utilizam-se estrognios em associao
aos progestagnios. Quando usados de maneira seqencial, os progestagnios determinam
fluxo menstrual regular, muitas vezes no aceito por algumas pacientes, mormente naquelas
com maior tempo de ps-menopausa. Visando contornar o sangramento dos esquemas
seqenciais, pode-se utilizar estrognios continuamente em associao a pequenas doses de

174
progestagnios, no esquema denominado combinado contnuo. Nesse esquema, o uso
contnuo de progestagnios propicia atrofia endometrial ao longo do tempo, refletindo-se
em amenorria na maioria das usurias.

ESTROGNIOS UTILIZADOS E VIAS DE ADMINISTRAO


Os estrognios
plasmticos
urogenital,

so utilizados, em TH, nas doses capazes de manter nveis

suficientes
prevenir

para aliviar os sintomas vasomotores, reverter


osteoporose

atrofia

e promover efeitos benficos sobre o sistema

cardiovascular. Sabe-se da experincia clnica, que esses objetivos so atingidos

quando

os nveis estrognicos plasmticos em mulheres menopausadas se assemelham aos


observados na fase folicular inicial de mulheres no menacme.

Os estrognios podem ser administrados por via oral ou no oral, representadas


pelas vias nasal, vaginal, transdrmica adesivos ou gel, e implantes subcutneos.
A via oral a mais utilizada em TH. Os estrognios administrados por via oral,
aps serem absorvidos pelos instestinos, so submetidos a passagem heptica, sem o
benefcio de um metabolismo prvio. Alguns dos possveis deletrios efeitos
reposio

estrognica

(ex:

colelitases)

podem

da

ser decorrentes desse fenomno

denominado de "primeira passagem heptica".


Por outro

lado,

a "primeira passagem determina alteraes favoravis na

biossntese das lipoprotenas. Decorre desse fato um aumento da lipoprotena de alta


densidade(HDL-C) e uma diminuio da lipoprotina de baixa densidade (LDL-C), levando
a um perfil lipoprotico associado

decrscimo das doenas cardiovasculares (8)

175
Os estrognios utilizados por vias diferentes da oral, como a via nasal, transdrmica
e implantes subcutneos no propiciam efeitos da primeira passagem heptica, sendo
caracterizados por maiores concentraes de estradiol em relao estrona, ao contrrio da
via oral.
Em termos

da bioequivalncia dos estrognios rotineiramente usados para

reposio no climatrio, vale dizer que, em relao supresso de gonadotrofinas, os


adesivos que liberam 50 mcg por dia equivalem a 0,625 mg de estrognios conjugados ou
2 mg de estradiol micronizado por dia (9).

O uso vaginal de estrognios deve ser considerado na presena de quadros atrficos


urogenitais intensos.
A tabela 1 mostra os estrognios utilizados em TH, com doses e vias de
administrao.

Tabela 1. Estrognios: doses e vias de administrao.


Dose
Via Oral
Estrognios conjugados equinos (EEC) 0,3 0,45 0,625 1,25 mg/dia
17 beta estradiol micronizado (E2)

1 2 mg/dia

Valerato de estradiol (VE)

1 2 mg/dia

Estriol (E3)

2 6 mg/dia

Via transdrmica

176
Estradiol transdrmico (E2)

25 -37,5 50 75 100

Estradiol gel (E2)

1,5 3,0 mg/dia

g/dia cada 31/2 dias

Via nasal
Estradiol intranasal (E2)

300 g/dia

Via subcutnea
Estradiol implante (E2)

25 mg cada 6 meses

Via vaginal
Estrognios conjugados (EEC)

0,625 mg/dia

Estriol (E3)

1-2 mg/dia

Promestrieno

10 mg/dia

A tabela 2 apresenta as principais diferenas entre as vias de administrao


oral e no oral de estrognios.
Tabela 2. Estrognios e vias de administrao (10)
Parmetro/Via

Oral

No oral

Popularidade
Adeso
Dose
Inativao
Flutuao
Estmulo endometrial
Biotransformao (E2 ->
E1)

177
SHBG

NS

CBG

NS

Substrato de renina

NS

Angiotensinognio

NS

Antirombina III

NS

Triglicerdeos

NS ,

HDL

NS ,

LDL
aumento;

reduo; = semelhante; NS no estatisticamente significante

PROGESTAGNIOS UTILIZADOS EM TH
Os diferentes efeitos dos progestagnios, dependem de sua natureza, da dose de
admnistrao e do tempo de uso. A adio destes hormonios, em teraputica de reposio
estrognica fundamenta-se na preveno dos estados hiperplsicos endometriais. Dessa
forma, so indicados em mulheres com tero intacto, sendo prescritos em pacientes
histerectomizadas apenas em situaes especiais, como nos antecedentes de endometriose e
de cncer do endomtrio em estgio I aps tratamento.
Em doses adequadas, os progestagnios suprimem a sntese de DNA e a formao
dos

receptores nucleares de estradiol (11-13), mostrando o efeito

antriproliferativo dos progestagnios. Tambm tem sido


enzimas 17-beta desidrogenase e isocitrato
secretor dos progestagnios exgenos (13).

verificada

desidrogenase,

antimittico
a

induo

evidenciado

ou
das

efeito

178
Existe, por outro lado, preocupao com os indcios de que a adio de
progestagnios

estrogenioterapia de reposio possa influenciar negativamente os

efeitos favorveis obtidos no perfil lipdico e lipoprotico, no metabolismo dos


carbohidratos e nos mecanismos de resistencia vascular. Nesse sentido, a escolha do
progestognio reveste-se de importncia, adequando o melhor composto a depender das
caractersticas individuais de cada paciente.
Os progestagnios mais freqentemente utilizados e as doses mnimas efetivas
dirias para proteo endometrial podem ser observados na tabela 3.
Tabela 3. Progestagnios: doses e vias de administrao.
Dose
Via Oral
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 1,5 2,5 5,0 - 10 mg/dia
Acetato de ciproterona (AC)

1-2 mg/dia

Acetato de noretisterona (NETA)

0,35 0,5 0,7 - 1,0 mg/dia

Acetato de nomegestrol (ANG)

2,5 5,0 mg/dia

Didrogesterona

5,0 10 mg/dia

Dienogest

2,0 mg/dia

Norgestimato

90

Progesterona micronizada

100-200-300 mg/dia

Trimegestone

0,5 mg/dia

g 3/3 dias

Via transdrmica
Acetato de noretisterona (NETA)

140 170 - 250

g/dia cada 31/2 dias

Via vaginal
Progesterona micronizada

50 -100 -200 -300 mg

179
HORMNIOS ESPECIAIS, ANDROGNIOS E ASSOCIAES ESTROANDROGNICAS
Incluem-se, nesse grupo, a tibolona, os andrognios por via oral e as associaes estroandrognicas de uso intramuscular. A tibolona, embora classifique-se quimicamente como
um progestognio, possui caractersticas teciduais especficas com atuao estrognica,
progestacional e andrognica. Os andrognios so teis em TH em situaes onde se
encontram indcios clnicos e/ou laboratoriais da insuficincia andrognica feminina,
particularmente na ooforectomia. Os compostos desse grupo mais frequentemente
utilizados em nosso meio encontram-se expostos na tabela 4.
Tabela 4. Hormnios especiais, andrognios e associaes estro-andrognicas.
Dose
Via Oral
Tibolona

1,5 2,5 mg/dia

Metiltestosterona

1,25 2,5 - 5 mg/dia

Via intramuscular
Sais de estrognio e andrognio (conjugados) 1 ampola/ 3-4 semanas
Sais de andrognios conjugados

75 mg/ms

Decanoato de nandrolona

25-50 mg/15-20 dias

REGIMES TERAPUTICOS EM REPOSIO HORMONAL

Estrognios isolados

Na dcada de 1970, evidncias indicavam que o uso dos estrognios sem


oposio estava associado a um insignificante aumento do cncer endometrial. Os
estrognios administrados sem oposio estimulam a biossntese na clula endometrial,

180
levando potencionalmente hiperplasia endometrial, devido incompleta descamao do
endomtrio.
Assim, consoante os estudos epidemiolgicos atuais, estrognios sem oposio
devem ser administrados a pacientes com tero intacto,

apenas em casos especiais,

particularmente, nas pacientes com intolerncia a qualquer tipo e dose de progestagnios.

Estrognios e progestagnios em esquema combinado sequencial

Fundamentalmente dois regimes so propostos para a realizao desses esquemas:


administrao de estrognios ciclica ou continuamente, adicionados aos progestagnios,
em seqncia. No primeiro, utilizam

os estrognios nos primeiros 25 dias do ms,

com os progestgenios sendo adicionados a partir do dia 13 ou 16 do calendrio mensal.


Um inconveniente, que de imediato se observa nesses esquemas, o intervalo livre de
medicao, poca em que os sintomas podem retornar.
De outra parte, menciona-se os efeitos desfavorveis fsicos,
e metablicos da administrao seqencial dos

psicolgicos

progestagnios. No intuito de

fugir do intervalo livre da medicao estrognica, a prope-se a administrio continua


de estrognios e a administrao cclica de progestagnios, de forma a produzir

supresso desses ultimos e assim manter-se a previsibilidade do sangramento.


Os

progestagnios

podem

ser administrados nos 12 primeiros dias do calendrio

mensal, sendo que as pacientes encontram facilidade para seguir o tratamento e no tm


o inconveniente da sintomatologia no intervalo livre de medicao.
O sangramento

dessa

forma

regular,

de

pequena

intensidade,

permitindo estender a reposio por muitos anos. Em cerca de 30% dos casos, o
sangramento cessa aps alguns anos de tratamento, a despeito da continuidade da
reposio hormonal.

181
A durao da srie progestognica parece ser mais importante que a
diria. Tem-se

observado

reduo

da

incidncia

aproximadamente 20 a 30% (dependendo da dose de


esquemas cclicos de estrognios, a 4% quando os
7 dias a cada ms. Tambm tem sido
progestagnios e zero de

de

sua dose

hiperplasias,

de

estrognios) com os

progestagnios so adicionados por

relatado 2% de hiperplasia com 10 dias de

incidncia com doze dias de adio dos progestagnios

(14,15).

Estrognios e progestagnios em esquema combinado contnuo

uso

seqencial

de

estrognios e progestagnios freqentemente leva a

sangramento de supresso, inaceitvel para muitas mulheres, particularmente quando j


se passaram alguns anos da menopausa. Os progestagnios exercem efeito antimittico e
o uso continuado dos mesmos leva a atrofia endometrial, surgindo, da, a base racional
para o emprego contnuo de estrognios associados aos progestagnios. O endomtrio se
tornando

atrfico, a paciente dever manter em amenorria, pois, em teoria, no h

tecido para descamar.


Outro fator importante que isto pode ser conseguido com pequenas doses de
progestagnios, tendo, como conseqencia, reduo do impacto lipdico e dos efeitos
colaterais indesejveis, fsicos e psicolgicos.
Fazem ainda parte desse regime teraputico o emprego da tibolona de forma
contnua, e o esquema denominado de progestognio intermitente em mini-pulsos, onde
se utilizam estrognios continuamente em associao a progestagnios alternados a cada 3
dias, que se baseia na ocupao mxima de receptores de progestagnios nesse perodo.

Estrognio contnuo e progestognio cclico quadrimensal

182
Visando contornar os possveis inconvenientes da administrao de progestagnios, tem
sido aventada a utilizao de estrognios em associao a progestagnios em sries de 14
dias, em doses mais elevadas, a cada 4 meses, no sendo observado aumento do risco de
hiperplasia nesse esquema (15).

Estrognios em associao a progestagnios e/ou andrognios

Em quaisquer dos regimes empregados, a adio de andrognios pode ser efetuada,


a depender da situao clnica observada. Cabe assinalar que o uso de andrognios
no determina proteo endometrial, no dispensando a administrao de
progestagnios em pacientes com tero presente.
O quadro 1 representa esquematicamente os diferentes regimes empregados em TH.

Quadro 1. Regimes de TH

183

31

25
25

12
1

E e P cclicos
31

E contnuo e P cclico

12

31

31

1
1

E isolado contnuo

31

E contnuo e P intermitente
(3/3 dias)

120

E contnuo e P quadrimensal

E+P combinado contnuo

14 dias

1
1

31
31

E + A contnuo

1
1
1

31
31

E+A contnuos e P cclico

12

31

1
1

31
31

31

E+P+A combinado contnuo

T contnua

E - Estrognio

P - Progestognio

A - Andrognio

T - Tibolona

184
AS BAIXAS DOSES EM TH
Como se pode observar, inumeros so os esquemas possiveis em TH, cabendo a
adequao individualizada a cada paciente. Os fundamentos basicos dessa modalidade
terapeutica, todavia, devem ser respeitados para que se obtenham resultados satisfatorios.
Nesse sentido, os estrogenios utilizados, independentemente da natureza e da via de
administraao, devem atingir concentraes plasmaticas de estradiol que possibilitem a
melhora dos sintomas e a preveno ssea. Os progestagnios, por sua vez, devem ser
utilizados nas doses mnimas necessarias a proteao endometrial. A utilizaao de doses
menores de estrognios e progestagnios tem sido proposta em substituio s doses
convencionais empregadas at ento, com reduao de eventos adversos e manuteno da
aderncia ao tratamento. Em geral a dose reduzida em 50%, o que se denomina de TH de
baixa dose (16). So disponiveis formulaoes de baixa dose pela via transdermica e oral,
expostas na tabela 5. Os estudos com TH de baixa dose demonstram efetividade no controle
sintomatolgico, na atrofia urogenital, na preservao da massa ssea e sobre parmetros
do perfil lipdico (17-21).

Tabela 5. Principais formulaes em TH de baixa dose.

Via Oral
Estradiol micronizado 1mg/ acetato de noretisterona 0,5 mg
Estradiol micronizado 1 mg/didrogesterona 5mg
Estradiol micronizado 1 mg/norgestimato 90

g (alternados a cada 3

185
Estrognios conjugados 0,45 mg/acetato de medroxiprogesterona 1,5
Via Transdrmica
Estradiol 25 mcg
Estradiol 25 mcg/noretisterona 125 mcg
Estradiol 1mg/trimegestone 0,5mg

186
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188

12. MIOMA UTERINO


Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa

a neoplasia benigna da musculatura miometrial, melhor intitulada de leiomioma,


ttulo que explicita a natureza lisa desta musculatura. Representa a neoplasia benigna mais
freqente do sexo feminino e o mais comum dos tumores plvicos. Cerca de 25% das
mulheres apresentam leiomiomas clinicamente reconhecveis, embora essa prevalncia
possa estar subestimada dado que a maior parte dos miomas so assintomticos. Estudos
utilizando ecografia, identificaram miomas em 73% das mulheres negras e em 48% das
mulheres brancas entre 35 e 49 anos 1 . Estima-se uma incidncia acumulativa aos 50 anos
de idade entre 70 e 80 % das mulheres 2. Por fim, avaliaes histopatolgicas rigorosas de
peas de histerectomia revelam leiomiomas em at 77% das vezes 3.
Embora freqentemente assintomticos, podem determinar importante morbidade
como: sangramento genital, infertilidade, dor, sintomas compressivos e aumento de volume
abdominal. Sendo seu tratamento eminentemente cirrgico, os miomas constituem-se na
mais freqente indicao de histerectomia, respondendo mais de 1/3 das indicaes 4

EPIDEMIOLOGIA
Embora encontrados em praticamente todos os grupos populacionais, alguns fatores
de risco tm sido comprovadamente associados aos miomas:

189
HISTRIA FAMILIAR: A ocorrncia dos miomas tem um evidente carter hereditrio. O
padro de herana multifatorial ao invs de mendeliana simples e parece ser alterada por
cofatores tais como o efeito dos hormnios esterides e a histria reprodutiva. De fato,
pacientes cujas mes realizaram histerectomia por miomatose, tm um risco 50% maior de
apresentarem miomas 5.
IDADE: Por serem neoplasias estrognio-dependentes, os miomas no costumam aparecer
antes da puberdade, bem como tendem a regredir aps a menopausa. A faixa etria de
maior prevalncia dos miomas a 5a dcada de vida, embora estudo prospectivo de larga
escala tenha demonstrado que entre mulheres afro-descendentes, o pico de incidncia de
casos novos situe-se entre os 35 e os 39 anos 6.
PARIDADE: Existe uma correlao inversa entre o nmero de partos e a freqncia de
miomas. As mulheres que j tiveram pelo menos um filho vivo tm uma reduo de 20 a
50% na incidncia de miomas, enquanto que aquelas com 4 ou 5 filhos tm uma reduo de
70 a 80% em relao s nulparas 7. Alm disso, o risco de uma paciente desenvolver um
mioma aumenta quanto maior o tempo decorrido desde a sua ltima gestao.
ETNIA: bem documentada a maior prevalncia dos miomas em mulheres afrodescendentes. Nessas, estima-se um risco relativo de 2 a 3 vezes maior quando comparadas
a mulheres de outras etnias. Ademais, acredita-se que, entre as afro-descendentes os
miomas tenham crescimento mais rpido e surjam em idade mais precoce 8.
MENARCA: H uma correlao negativa entre a idade da menarca e a ocorrncia de
miomas. As pacientes com menarca mais precoce tm um risco de at duas vezes maior 5.
O maior tempo de exposio aos estrognios endgenos parecem ser uma justificativa
evidente para este achado.

190
OBESIDADE: A associao entre a ocorrncia de miomas e o sobrepeso controversa.
Existem estudos epidemiolgicos bem controlados que estimam um risco relativo de 2 a 3
vezes entre as obesas, enquanto outros negam a correlao entre ndice de massa corporal e
prevalncia de miomas . Postula-se que a obesidade possa aumentar o ritmo de crescimento
dos miomas ou promover o aparecimento de sintomas, ao invs de aumentar a sua
incidncia 9 .
USO DE HORMNIOS ESTERIDES: Embora os miomas sejam notadamente
estrognio-dependentes, no est bem definida a influncia dos contraceptivos orais
combinados em sua incidncia. Embora alguns estudos mostrem aumento da incidncia
entre as usurias, as melhores evidncias indicam reduo da incidncia ou nenhum efeito8.
Parece que o uso entre 13 e 16 anos pode aumentar o risco relativo, enquanto o uso em
geral diminui o risco na proporo direta do tempo de uso10 O diagnstico de mioma no
se constitui contra-indicao para o uso de contraceptivos orais combinados

11

. O uso de

medroxiprogesterona injetvel por longo prazo parece estar associado reduo de


incidncia, enquanto que a terapia de reposio hormonal estrognica por prazo superior a 8
anos, sem oposio de progestagnio aumenta o risco de leiomiomas detectados
cirurgicamente 12.
TABAGISMO: O hbito de fumar reduz entre 20 e 50 % o risco de desenvolvimento de
miomas, de maneira independente do ndice de massa corporal 5.

ETIOPATOGENIA
Os leiomiomas so neoplasias clonais, o que significa que todas as clulas de um
determinado mioma tm origem em um nico micito. Dois processos ocorrem em
seqncia: a transformao do micito normal em anormal e sua posterior multiplicao.

191
Aparentemente no existe um nico mecanismo responsvel pelo surgimento e crescimento
dos miomas. Em cerca de 1/3 dos casos foram identificadas mutaes cromossmicas,
principalmente translocaes entre o cromossomo 12 e o 14, deleo do brao curto do
cromossomo 7 e rearranjos no brao longo do cromossomo 6. Nas pacientes com
translocao 12-14 parece estar envolvida uma desregulao do gene HMGIC. No h
dvidas da influncia do estrognio, bem como crescentes evidncias do papel dos
progestagnios na induo do crescimento dos miomas13. O mecanismo exato desta
interao, entretanto, ainda desconhecido e provavelmente complexo. Parece paradoxal
que as gestaes e o uso dos anticoncepcionais combinados embora envolvam altas
concentraes desses esterides reduzam o risco de leiomiomas. de se supor que a
ciclicidade da produo hormonal estro-progestativa dos ciclos ovulatrios possa estar
envolvida. Outros fatores de crescimento esto tambm associados ao crescimento dos
miomas, entre os quais o fator de crescimento fibroblstico bsico (bFGF), fator
transformador do crescimento (TGF ) e o fator estimulador de colnias de granulcitosmacrfagos (GM-CSF)14.

CLASSIFICAO:
Consoante a poro do tero em que se localizam, os miomas podem ser classificados
em corporais ou cervicais. Esses ltimos so mais raros, respondendo por apenas 2 a 3%
dos casos, j que a proporo de fibras musculares em relao s conjuntivas menor no
colo quando comparado ao corpo uterino. Em relao camada do tero envolvida, os
miomas podem ser classificados como submucosos, subserosos ou intramurais,
respectivamente quando abalam a cavidade endometrial, distorcem a serosa uterina ou
esto contidos na espessura miometrial. Grande parte dos miomas envolvem mais de uma

192
camada uterina. Assim, para bem definir sua localizao, deve-se explicitar ambos os
componentes e salientar qual deles predominante e qual deles minoritrio. Os miomas
submucosos e subserosos podem ser ssseis ou pediculados, na dependncia de sua rea de
implantao no tero. Os miomas subserosos so chamados de intra-ligamentares quando
crescem entre os folhetos do ligamento largo e de parasitas quando aderem a outros rgos
e deles derivam vascularizao. Os submucosos pediculados podem ocasionalmente ser
expulsos da cavidade endometrial, recebendo a denominao de miomas paridos.
A Sociedade Europia de Histeroscopia classifica os miomas com componente
submucoso em trs tipos, a saber: G0: quando o desenvolvimento totalmente
intracavitrio, pediculado ou com base limitada de implantao; G1: quando h
componente intra-mural porm mais de 50% do mioma est dentro da cavidade e G2:
quando o componente intra-mural predominante e menos de 50% do seu volume
intracavitrio15.

ANATOMIA PATOLGICA
O aspecto macroscpico dos miomas de tumorao esfrica, colorao de branco a
rseo-amarelada, superfcie bocelada, consistncia elstica com superfcie de corte
apresentando fibras de aspecto trabecular espiralado. Microscopicamente aparecem como
feixes de fibras musculares lisas de distribuio espiralada, bordos mal-definidos e
citoplasma abundante, fibrilar e eosinoflico. Os ncleos alongados apresentam raras
figuras de mitose. Os miomas costumam ser mais celulares que o miomtrio adjacente16.
No h cpsula verdadeira, porm identifica-se um espessamento do miomtrio adjacente
ocasionado por compresso do mioma em crescimento formando uma pseudo-cpsula.

193
No rara a ocorrncia de degeneraes que alteram a estrutura histolgica dos
miomas. A maior parte das degeneraes ocorrem por conta de isquemia, que resulta do
crescimento exagerado da massa neoplsica sem o correspondente desenvolvimento da
vascularizao. De fato, praticamente no h neovascularizao nos miomas, os quais
derivam seu suprimento vascular do miomtrio perifrico.

A mais comum das

degeneraes a hialina, que consiste na substituio das fibras musculares por tecido
colagenoso branco ou translcido. Na gravidez e sob tratamento progestnico os miomas
volumosos podem sofrer infartos hemorrgicos resultando na degenerao carnosa ou
vermelha. Em geral, evoluem, a longo prazo, para a forma hialina ou para a degenerao
cstica. Podem ocorrer ainda acmulo de gordura (degenerao gordurosa) ou deposio de
clcio (degenerao clcica) nas clulas do mioma.
A malignizao dos miomas, conhecida como degenerao sarcomatosa
questionvel. De fato, parece que o leiomiosarcoma aparece de novo e no a partir de um
leiomioma prvio. De toda forma, o risco de uma tumorao, clinicamente tida como um
mioma corresponder a um sarcoma inferior a 0,5 %

17

. Os leiomiosarcomas ocorrem

predominantemente na ps-menopausa, com pico de incidncia aos 52 anos. Embora sejam


suspeitados quando h crescimento rpido de supostos miomas na ps-menopausa, no h
sinal ou sintoma especfico, nem tampouco exame de imagem, que os diferencie destes. De
fato, apenas a histopatologia capaz de diferenciar os miomas dos leiomiosarcomas e dos
leiomiomas com potencial maligno incerto (borderline)18,conforme explicitado na tabela 1.
Algumas excees devem ser observadas: Quando o tumor apresenta figuras de mitose
aberrantes, necrose ou invaso miometrial ou vascular dever ser considerado
leiomiosarcoma, independente dos critrios anteriores. Ademais, durante a gravidez ou

194
terapia progestnica poder ser encontrado elevado nmero de mitoses, sem que isso
indique potencial maligno.

QUADRO CLNICO
A grande maioria dos miomas so assintomticos, sendo descobertos em exames
ecogrficos de rotina. O principal sintoma dos miomas o sangramento uterino. O
mecanismo do sangramento varia de acordo com a sua localizao. Os miomas podem
distorcer os vasos sub-endometriais levando estase sangunea neste territrio. Quando
intramurais, podem aumentar a cavidade endometrial e conseqentemente a superfcie de
sangramento, alm de perturbar a arquitetura das miofibrilas miometriais e dificultar a
contratilidade uterina. Finalmente, quando submucosos, podem sofrer degeneraes e
ulceraes redundando em rotura de espaos vasculares.
O tipo de sangramento e a magnitude da perda hemtica variam muito em funo da
localizao, do dimetro, do nmero de miomas e de outras condies clnicas associadas.
Em geral os miomas exclusivamente intramurais levam a hipermenorragia enquanto que
aqueles que distorcem a cavidade endometrial podem provocar tambm metrorragia. Os
miomas paridos ou em parturio costumam provocar expressiva hemorragia. importante
considerar que os miomas so muito comuns entre mulheres de meia idade com queixa de
sangramento, mas nem sempre devem ser considerados a causa do sangramento. De fato,
quando os miomas so subserosos ou intramurais, pequenos e que no distorcem a
cavidade, outra causa deve ser buscada para o sangramento.
A infertilidade pode se associar aos miomas que distorcem a cavidade endometrial ou
desviam o trajeto das trompas. Aqui, tambm, muito cuidado deve ser tomado antes de
estabelecer a relao causal entre o mioma e a infertilidade. Os miomas submucosos

195
adelgaam o endomtrio adjacente por compresso e dificultam a nidao, alm de
estimular a contratilidade uterina e reduzir o continente para o ovo fecundado na cavidade.
Aqueles com relao anatmica com as trompas podem afastar as fmbrias dos ovrios,
dificultando a ovcito-captao ou obstruindo a luz tubria19.
Os miomas raramente so causa de dor plvica. Somente em situaes especiais
observamos fenmenos dolorosos: Nos miomas submucosos que distendem a cavidade
endometrial podemos encontrar dismenorria ou dor tipo clica fora do perodo menstrual
resultante da contrao da miofibrila na tentativa de expuls-lo. O mioma volumoso pode
levar dor em peso no baixo ventre ou lombalgia pelo estiramento dos nervos dos
ligamentos tero-sacros. Quando subserosos podem comprimir rgos adjacentes
resultando, no apenas em dor, como tambm em sintomas compressivos do trato digestivo
e urinrio. Surgem da sintomas tipo constipao, reteno ou incontinncia urinria e
hidronefrose por acometimento ureteral.
Complicaes agudas dos miomas, do tipo toro ou degenerao carnosa, costumam
desencadear dor intensa simulando abdome agudo. Nesses casos, pode ocorrer ainda febre
baixa, revelando necrose tecidual.

DIAGNSTICO
As pacientes portadoras de mioma se apresentam com um amplo espectro de
gravidade, desde a paciente assintomtica na qual o mioma diagnosticado como achado
de ecografia de rotina at aquela com sangramento copioso e comprometimento do seu
estado hemodinmico.
A anamnese, alm de caracterizar os sintomas e sua evoluo, investiga a ocorrncia
dos fatores de risco. No exame fsico geral, atentar para os sinais de hipovolemia e de

196
anemia, bem como sinais sugestivos de fenmenos compressivos, tais como edema de
membros inferiores. A hematimetria, dosagem do ferro srico e ferritina, estimam o grau de
anemia, avaliam a perda hemtica e a capacidade de compensao do organismo.
Por vezes o diagnstico clinicamente evidente quando em pacientes com ou sem
sangramento anormal se palpam massas slidas no hipogstrio atravs do exame abdominal
ou toque bimanual. Outras vezes, o tero, mesmo intraplvico, apresenta-se ao toque com
aumento global do volume e/ou superfcie bocelada habitualmente com aumento localizado
da consistncia. Diante de massas slidas anexiais importante avaliar sua continuidade
com o corpo uterino para diferenciar os miomas subserosos pediculados dos tumores
slidos ovarianos, tendo em mente que os primeiros so mais freqentes que estes ltimos.
O diagnstico pode ser firmado tambm pelo exame especular nos miomas paridos,
onde se identificar massa de rseo a vinhosa, congesta, habitualmente com reas de
sangramento e/ou necrose, mimetizando por vezes o cncer da crvice. Tambm nesses
casos, o toque contribui para o diagnstico diferencial ao identificar os bordos da crvice
dilatada circundando a tumorao elstica, projetada atravs do canal cervical. O toque se
presta igualmente para diferenciar os miomas dos plipos endometriais paridos, visto que
aqueles, em geral, apresentam consistncia mais amolecida e pedculo fino, amoldando-se
ao canal cervical. A espessura do pedculo do mioma parido deve ser bem avaliada a fim de
determinar a possibilidade de seu tratamento por via vaginal atravs da toro instrumental.
Os exames de imagem auxiliam sobremodo no diagnstico dos miomas, em
particular, a ultra-sonografia transvaginal. Apenas nos miomas muito volumosos ou em
pacientes virgens h vez para a ultra-sonografia transabdominal. Os miomas tm aspecto
ecogrfico de ndulo slido habitualmente hipoecico, embora possam ser mistos ou
hiperecicos. Suas margens em geral so ntidas, o que permite a definio do nmero e da

197
localizao ecogrfica precisa dos ndulos no tero. A simplicidade, versatilidade e
excelente acurcia do exame ecogrfico, tornam excepcional a necessidade de mtodos
mais sofisticados.
Nos miomas submucosos, a histerosonografia pode ser utilizada com o fim de
detalhar a posio exata do mioma em relao aos limites da cavidade endometrial e da
serosa uterina, dados importantes no planejamento do tratamento histeroscpico20. A
histeroscopia diagnstica tambm se presta para este fim, ao avaliar o ngulo formado entre
o mioma e a parede da cavidade. Alm disso, a histeroscopia diagnstica permite a
diferenciao entre os miomas e os plipos endometriais nos casos duvidosos, j que os
miomas aparecem como formaes firmes, nacaradas, com superfcie lisa ou bocelada, com
revestimento endometrial normal ou atrofiado por compresso e eventualmente vasos
dilatados em sua superfcie. Os plipos por sua vez, em geral so mveis, maleveis,
freqentemente congestos e com revestimento endometrial semelhante ao endomtrio
adjacente.
A histerosalpingografia, pode sugerir a presena de mioma, ao revelar falhas de
enchimento da cavidade. No deve ser, entretanto exame de primeira linha para pacientes
com sangramento genital. Quando revelar achado sugestivo de mioma durante investigao
para infertilidade deve ser rotineiramente complementada pela ultra-sonografia e/ou
histeroscopia.

MIOMA E GRAVIDEZ
Os miomas podem crescer durante a gravidez, sendo esse crescimento restrito
primeira metade da gestao na quase totalidade dos casos. A degeneraes so tambm

198
mais comuns, principalmente a carnosa durante a gravidez e a cstica no puerprio. Miomas
pediculados podem sofrer tores de seu pedculo medida em que o tero se avoluma.
A influncia dos miomas na gravidez depende de sua localizao, de sua relao com
a placenta e de seu volume. As gestaes associadas aos miomas transcorrem sem
anormalidades em 70 a 80% dos casos

21

. Os miomas submucosos predispem ao maior

risco gestacional, particularmente quando a placenta se insere na decdua subjacente ao


mesmo, enquanto que os miomas volumosos predispem aos fenmenos dolorosos por
compresso de rgos ou degeneraes. A incidncia de abortamento e de parto prematuro
se elevam significativamente

22

. Complicaes hemorrgicas so mais comuns tanto

durante a gravidez devido a descolamento prematuro da placenta, quanto no ps-parto


decorrente de acretismo placentrio ou de hipotonia uterina. Parto distcico pode ocorrer
por dificuldade de contratilidade uterina (distcia funcional), apresentaes anmalas ou
tumor prvio.
O tratamento dos miomas, no deve ser realizado durante a gravidez nem mesmo
durante a cesrea, salvo raras excees, devido ao risco de perda gestacional e de
sangramento

TRATAMENTO
A maioria dos miomas so assintomticos, descobertos acidentalmente em exames
ecogrficos. Nesses casos, a ausncia de sintomas, associada ao carter excepcional de
malignidade recomendam que o tratamento seja expectante.
As indicaes para o tratamento ativo dos miomas so: a ocorrncia de sintomas,
associao com infertilidade, miomas muito volumosos ou a suspeita de leiomiosarcoma. A

199
modalidade de tratamento, por sua vez, depender da intensidade dos sintomas, da
proximidade da menopausa e, principalmente, do seu interesse reprodutivo.
Em pacientes com discreta menorragia associada ou no dismenorria, os
anticoncepcionais orais e a reposio de ferro podem aliviar a sintomatologia e evitar a
cirurgia 23. Na paciente com prole definida e sangramento significativo o tratamento bsico
a histerectomia. A cirurgia promove a remisso dos sintomas em virtualmente 100% dos
casos, evita as recidivas, prov anticoncepo segura e definitiva, melhora a qualidade de
vida e facilita a reposio hormonal, se necessria, visto que dispensa o uso de
progestgeno. A histerectomia pode ser realizada por via abdominal, vaginal ou assistida
por laparoscopia. No geral, a histerectomia apresenta uma taxa de mortalidade, at a 6a
semana de ps-operatrio, de 0,38 por mil, sendo a maioria do casos devido a embolia
pulmonar ou complicaes clnicas prvias. Complicaes significativas ocorrem, no intraoperatrio, em 3,5 % e, no ps-operatrio, em 1 % dos casos

24

. A via laparoscpica,

embora resulte em menor dor ps-operatria e mais rpido retorno s atividades, parece
estar associada a maior taxa de complicaes. De fato, o risco de complicaes operatrias
na via laparoscpica o dobro da via abdominal. Alm disso, o risco relativo de
complicaes ps-operatrias de 1,4 para a via vaginal e de 1,6 para a via laparoscpica,
quando comparadas via abdominal. A via vaginal tem sido redescoberta nos ltimos anos
para tratamento das doenas uterinas benignas. Seus melhores resultados so obtidos nas
pacientes com acesso vaginal maior que 2 polpas digitais, tero menor que 280 cm3, com
boa mobilidade, e ausncia de aderncias plvicas 25.
A histerectomia parcial ou supra-cervical poderia, teoricamente reduzir as
complicaes infecciosas e de leses de rgos adjacentes. Entretanto, estudos controlados
no confirmaram essa vantagem terica. Em termos de sexualidade, embora no hajam

200
diferenas marcantes, a conservao do colo pode preservar a lubrificao vaginal pelo
muco cervical, por vezes comprometida na histerectomia total. Embora a preservao do
colo possa ser interessante em casos de maior dificuldade cirrgica, deve haver
preocupao em realiz-la largamente em populaes com alta incidncia de cncer
cervical.
Uma alternativa para as pacientes com prole definida com elevado risco cirrgico ou
desejosas de preservar o tero a embolizao das artrias uterinas, com partculas de
polivinil-alcool ou outros agentes embolizantes. O procedimento, embora habitualmente
envolva a internao por um dia para controle da dor, apresenta o evidente benefcio de
evitar inciso abdominal e promover mais rpida recuperao. Ao final de 4 meses, esperase uma reduo de 35 a 60% do volume uterino e uma melhora do sangramento em cerca
de 80 a 90% das pacientes 26. As pacientes com miomas de dimetro maior que 8,7 cm e
aquelas com adenomiose associada parecem ter os piores resultados na embolizao. Em
1/3 das pacientes pode ocorrer febre enquanto que 5 a 10 % se queixaro de dor por mais de
2 semanas. Em cerca de 15% dos casos a dor e a febre vm acompanhadas de nuseas,
vmitos e anorexia, configurando um quadro conhecido como sndrome ps-embolizao,
cujo diagnstico diferencial com infeco pode ser difcil. A taxa de complicaes
importantes, entretanto parece ser igual ou inferior da histerectomia.
Duas importantes limitaes devem ser ressaltadas em relao embolizao: a
ausncia de material para avaliao histopatolgica e o prognstico reprodutivo. prudente
realizar a bipsia endometrial histeroscpica prvia ao procedimento nas pacientes de risco,
embora a bipsia do mioma deva ser restrita a casos suspeitos, dada a raridade da
ocorrncia dos sarcomas. Nas pacientes com prole no definida o mtodo deve ser
desaconselhado, tendo em vista alguns riscos reprodutivos. Descreve-se comprometimento

201
importante da funo ovariana em 1 a 2% dos casos; risco 6 vezes maior de fetos pequenos
para a idade gestacional; risco 4 vezes maior de apresentaes anmalas; elevada
ocorrncia de problemas de placentao como placenta prvia, membrancea e acreta,
levando a quadros de sangramento ps-parto 27.
Nas pacientes com desejo de procriar, portadoras de mioma com indicao de
tratamento, bem como naquelas em que o mioma seja a prpria causa de infertilidade, a
miomectomia o tratamento de primeira escolha. A via de acesso para a miomectomia
pode ser histeroscpica, laparotmica ou laparoscpica.
A miomectomia histeroscpica procedimento minimamente invasivo, realizado em
regime de hospital-dia. Em geral executada atravs de fatiamento eletrocirrgico com
equipamento histeroscpico conhecido como ressectoscpio utilizando eletrodos tipo ala.
Alm das vantagens de evitar a inciso abdominal e possibilitar rpida recuperao, a
miomectomia histeroscpica promove a remoo completa do mioma, prov material para
anlise histopatolgica e preserva a arquitetura uterina. Os critrios de ressecabilidade dos
miomas por histeroscopia so: miomas totalmente ou predominantemente submucosos (G0
ou G1), com dimenses menores de 5 cm de dimetro e, cujo ponto mais externo dista pelo
menos 5 mm da serosa uterina, evitando-se assim o risco de perfurao uterina. Em miomas
que ultrapassem esses limites, o procedimento pode ser realizado em dois tempos. No
primeiro tempo, realiza-se a exciso do componente submucoso, ocorrendo ento a
migrao do restante do mioma para dentro da cavidade, o que permite a sua remoo num
segundo tempo.
A miomectomia histeroscpica alm de pouco invasiva, procedimento eficaz e
seguro. Quando indicada por sangramento, promove a resoluo do sintoma em cerca de
85% dos casos e, quando indicada por infertilidade aumenta significativamente a

202
probabilidade de gravidez vivel (mioma e infertilidade). Complicaes mais graves da
miomectomia histeroscpica so raras: a sobrecarga hdrica por intravasamento do meio
distensor; e a perfurao uterina, ambas com freqncia inferior a 1%. Sangramento
importante que exiga tamponamento com balo intra-uterino pode ocorrer em cerca de 2%
dos casos 28.
A miomectomia laparotmica eficaz na remoo dos miomas e no alvio dos
sintomas, enquanto que as taxas de gestao vivel a termo aps o procedimento varia entre
40 e 50%. A principal limitao da miomectomia a possibilidade de recidiva. Metade das
pacientes submetidas a miomectomia tero recidiva dos miomas pela ultra-sonografia,
enquanto 11 a 26% necessitaro de nova cirurgia 29. O sangramento e as aderncias so as
principais complicaes do procedimento. Os primeiros podem ser reduzidos com o uso
prvio dos anlogos do GnRH que, entretanto, dificultam a clivagem cirrgica entre os
miomas e o miomtrio. Em nossa experincia so desnecessrios na grande maioria dos
casos. As aderncias podem ser reduzidas com esmerada tcnica cirrgica (incises
medianas, hidratao dos tecidos) e o uso de telas sintticas sobre as suturas. O risco de
rotura uterina, na gestao, ps miomectomia no parece ser superior ao da cesrea prvia,
entretanto, a indicao do parto por via alta amplamente difundida.
A via laparoscpica recomendada por alguns autores quando o volume uterino
inferior a 16 semanas e os miomas, em nmero de 1 ou 2 medem no mximo 8 cm, so
subserosos ou intramurais

30

. H relatos, embora no conclusivos de que a cicatriz de

miomectomia aps sutura laparoscpica no seja de qualidade semelhante quela obtida por
laparotomia, tendo em vista vrios casos de rotura uterina 29.
O tratamento clnico dos miomas baseia-se em sua estrognio-dependncia e tem
como droga de referncia os anlogos de GnRH. Usados durante 4 a 6 meses levam

203
amenorria e a uma reduo do volume dos miomas de 35 a 65 %. Entretanto, aps sua
suspenso h rpido retorno s menstruaes bem como crescimento dos miomas s
dimenses pr-tratamento. Seu uso prolongado limitado pelo hipoestrogenismo acentuado
que provoca, levando perda de massa ssea. Tem indicao apenas no pr-operatrio de
pacientes anmicas, no sentido de recuperar os nveis hemticos sem necessidade de
hemotransfuso ou para retardar a programao cirrgica. Outras drogas so capazes de
obter reduo temporrias do volume dos miomas, tais como a gestrinona, o mifepristone e
os inibidores da aromatase, enquanto o danazol e os progestagnios no parecem ser
eficazes.

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205
30. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G. Laparoscopic myomectomy and
myolysis. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9:23338.

Tabela 1. Classificao dos tumores de musculatura lisa miometrial de acordo com o


nmero de mitoses e o padro histolgico.
ATIPIAS

MITOSES POR 10 CAMPOS DE GRANDE AUMENTO


0a2

2a5

5 a 10

10 a 20

MIOMA

MIOMA

BORDERLINE

SARCOMA

MIOMA

BORDERLINE

SARCOMA

SARCOMA

PLEOMORFISMO

ANAPLASIA

SIM

NO

206

13. ENDOMETRIOSE
Elsio Rodrigues Coelho Jnior

Endometriose definida como a presena de tecido endometrial funcionante fora da


localizao anatmica habitual, respondendo aos estmulos cclicos dos hormnios
ovarianos. Embora condio benigna, a endometriose caracterizada por sua habilidade
para invadir tecidos e disseminar-se.
A endometriose foi descrita originalmente como apresentando duas formas:
Endometriose interna, crescimento de tecido endometrial benigno dentro do miomtrio,
atualmente conhecida como adenomiose, e a endometriose propriamente dita, que se refere
a endometriose externa, caracterizada pelos implantes endometriais em outros locais. Essas
duas formas de endometriose diferem na patognese e na sintomatologia, portanto,
representam entidades clnicas distintas.
Os conhecimentos sobre a fisiopatologia durante este sculo tiveram um avano
significativo. A evoluo clnica est mais bem definida e com isto tratamentos mais
adequados so institudos. Entretanto vrios aspectos ainda no so conhecidos, tanto em
relao sua patognese quanto em suas manifestaes clnicas, e, portanto, o tratamento
requer planejamento individualizado.

207
ETIOPATOGENIA
Vrias teorias tm sido propostas na tentativa de explicar a patognese da
endometriose. A explicao original dada pela teoria de Sampson (1927) para a origem
desta doena resulta do transporte de clulas endometriais viveis atravs da menstruao
retrgada54. Laparoscopia diagnstica no perodo perimenstrual mostrou que em torno de
90% das mulheres com trompas de falpio prvias tinham sangue menstrual na cavidade
peritoneal22. Entretanto, endometriose s se desenvolve em 10 a 15% dessas mulheres com
menstruao retrgrada. Atualmente sugere-se que fatores imunolgicos estejam
envolvidos. Alterao na resposta imunolgica mediada por clulas e humoral tem sido
demonstrada em mulheres com endometriose e visto ter funo durante estgio inicial e
progresso da doena23,47. Presumivelmente, o transporte de clulas endometriais atravs
das vias hematognica, linftica ou iatrognica (cirurgias) explicaria a endometriose em
stios fora da cavidade peritoneal, tais como pulmes e cicatrizes incisionais.
A teoria da metaplasia celmica explica a histognese da endometriose postulando
que o mesotlio peritoneal pode sofrer transformao metaplsica em tecido endometrial,
visto que ambos so derivados do epitlio celmico. Essa transformao metaplsica
poderia ser induzida pela irritao crnica pelo fluido menstrual.
A terceira teoria sugere que clulas mllerianas remanescentes podem permanecer no
tecido plvico durante o desenvolvimento do sistema mlleriano. Em certas situaes,
como em estimulaes estrognicas, essas clulas remanescentes poderiam ser induzidas
para diferenciao em estroma e glndulas endometriais funcionantes. Esta teoria pode
explicar a presena de endometriose em homens submetidos a tratamentos com altas doses
de estrognios58.

208
Koninckx desenvolveu uma teoria propondo que a endometriose superficial no seria
considerada patolgica, seria fenmeno habitual na pelve, onde metaplasias so
estimuladas, inibidas ou eliminadas periodicamente, a depender de mudanas genticas ou
celulares adquiridas.
Nas mulheres que no desenvolvem endometriose, as clulas endometriais que caem
na cavidade peritoneal a cada menstruao, desaparecem pela ao imunolgica, no
ocorrendo este fenmeno nas predispostas.
Na maioria das mulheres as clulas endometriais que caem na cavidade peritoneal so
removidas por uma reao imunolgica celular intermediada pelas clulas T helper, que
envolve macrfagos, clulas T citotxicas (Tc) e clulas natural Killer, sendo que no
perodo menstrual a quantidade destas clulas muito maior. Alm disso, as clulas
brancas que chegam pelo fluxo menstrual auxiliam nessa remoo. Formam-se, assim, os
corpsculos apoptticos, que so ento fagocitados pelos macrfagos24.
O endomtrio de mulheres portadoras de endometriose apresenta algumas
modificaes, tais como: maior atividade da aromatase com polimorfismo do gene CYP195, defeitos no receptor de progesterona por polimorfismo do gene progins com menor
apoptose e maior concentrao de metaloproteinases, em particular a 7 e a 11, maior
proliferao e invaso da matriz extracelular; maior teor de MCP-1 (monocytechemostatic
protein) responsvel por atrair os moncitos que se transformam em macrfagos deficientes
em receptores scavenders-SVD-R com fagocitose ineficaz.
No foco endometritico e no lquido peritoneal h acmulo de clulas brancas que
sintetizam e liberam as interleucinas 1, 6, 8, 10, 12, as prostaglandinas PGE2 e PGF2 alfa,
prostaciclinas, tromboxanos, metaloproteinases, principalmente a MMP-7 (por no
expresso da TIMP-1 que um inibidor tissular das metaloproteinases), fatores de

209
crescimento TGFbeta, TGFalfa, TNFalfa, metaloprotenas, fibronectina, fator P, histamina,
catepsina, ciclo-oxigenase 2 e MPC-1.
Outro problema relevante so as substncias txicas que interferem no sistema
endcrino e no imunolgico. o caso das dioxinas e de substncias correlatas, que so
chamadas de desreguladores endcrinos ou xenobiticos. As dioxinas podem ativar as
enzimas do p450 que regem a sntese de estrognios, e tambm podem estimular
substncias pro-inflamatrias como citoquinas, os fatores de crescimento, interleucinas, o
fator de necrose tumoral alfa, etc. Desta forma, intensificam o processo inflamatrio, alm
de reforar a atividade estrognica nos focos de endometriose. Ademais, diminuem a
capacidade imunolgica local.
A endometriose deve ser considerada doena de carter hereditrio: h
acometimento simultneo de gmeas e 10 vezes mais comum em mulheres cujos parentes
de primeiro grau tm a doena, principalmente na forma mais severa.
A menarca precoce, a nuliparidade ou a oligoparidade, assim como a amamentao
incompleta, so fatores que favorecem a ao estrognica. O colo mais longo e apertado nas
mulheres mais altas facilitaria o refluxo do mnstruo para o peritnio. As alteraes do
humor interfeririam na liberao maior dos glicocorticides e dos mineralocorticides
(aumento do CRF hipotalmico). O sedentarismo, com conseqente obesidade, leva ao
hiperestrogenismo.
Os demais fatores dizem respeito maior exposio do peritnio plvico ao fluxo
menstrual. O tero retrovertido facilita e talvez at aumente o fluxo transtubrio.
Como sempre, a somatria dos riscos faz com que a paciente seja mais susceptvel
doena, e apesar das vrias teorias existentes, nenhuma tem permitido explicar todos os
tipos e localizaes da endometriose.

210

PREVALNCIA
A verdadeira prevalncia da endometriose no conhecida. Primariamente afeta
mulheres nos anos reprodutivos e raramente na ps-menopausa. Segundo Kistner, a idade
mdia das mulheres acometidas de 37 anos33. Apenas 15% das pacientes tm idade
inferior a 30 anos, e a ocorrncia em adolescentes est particularmente associada a
anormalidades canaliculares uterinas ou vulvovaginais.
difcil estimar a prevalncia da endometriose, uma vez que varia de acordo com a
populao estudada. Wheeler75 encontrou uma prevalncia de 0.7% em mulheres
submetidas a reanastomose tubria e 30% naquelas submetidas laparoscopia, sendo aceita
uma prevalncia de 5 a 10% na populao geral. A prevalncia aumenta para 24.5% em
mulheres com dor plvica15 e 40-50% em mulheres estreis sem outra causa de
esterilidade64.

ENDOMETRIOSE E ESTERILIDADE
Vrios mecanismos tm sido propostos na tentativa de relacionar a endometriose com
a esterilidade:
- Distoro da anatomia plvica
- Funo peritoneal alterada
- aumento do volume de fudo peritoneal
- aumento da concentrao de macrfagos ativados
- aumento da concentrao de prostaglandinas, interleucina-1, fator de necrose
tumoral e proteases.

211
- presena de um inibidor da captura ovular que previne a normal interao do
cumulus-fimbria. Estas alteraes podem ter efeitos adversos no ocito, espermatozide,
embrio ou funo da trompa de Falpio.
- Funo hormonal e mediada por clulas alterada anticorpos IgG e IgA e linfcitos
podem estar aumentados no endomtrio de mulheres com endometriose. Estas
anormalidades podem alterar a receptividade endometrial e a implantao do embrio.
Autoanticorpos para antgenos endometriais so reportados estarem aumentados em
algumas mulheres com endometriose.
- Anormalidades endcrinas e ovulatrias - Sndrome do folculo luteinizado no roto;
disfuno na fase luteal; crescimento folicular anormal e elevao prematura e mltipla do
LH.
- Impedimento na implantao - desordem da funo endometrial. Reduo da expresso
endometrial de alfaVb integrina - clula da adeso molecular. Baixos nveis de uma enzima
envolvida na sntese do ligante endometrial para L-seco - protena que reveste o
trofoblasto na superfcie do blastocisto.

DIAGNSTICO
A endometriose pode estar associada com os sintomas clssicos, incluindo
infertilidade, dismenorria, dispareunia e dor plvica (TABELA). Entretanto, muitas
pacientes com endometriose so assintomticas. Os fatores de risco incluem: baixa
paridade, alto nvel scio-econmico e ciclos menstruais curtos com durao igual ou
inferior a 27 dias. Em jovens parece existir associao com anomalias obstrutivas
congnitas do trato genital56.

212
Na avaliao de mulheres com endometriose, vrios procedimentos podem ser
usados em bases individuais: Anamnese geral e especfica, com nfase aos sintomas
dolorosos, histria familiar e esterilidade; exame ginecolgico incluindo inspeo,
palpao, exame reto-vaginal com particular ateno ao frnix posterior e ligamentos terosacros; ultrassonografia transvaginal e alguns casos, transretal; ressonncia nuclear
magntica; videolaparoscopia incluindo bipsia; e marcadores tumorais.
A dor plvica pode manifestar-se como dismenorria, sendo o sintoma mais comum
na endometriose38, dispareunia ou algia plvica crnica no-cclica com durao superior a
seis meses. A dispareunia de profundidade mais severa antes da menstruao e em
determinadas posies durante a relao sexual18.
A endometriose intestinal tem incidncia que pode variar de 3% a 37% em pacientes
com endometriose, sugerindo-se seu comprometimento a presena de sangramento anal ou
diarria associada s menstruaes.
No exame ginecolgico, os achados podem variar dependendo da localizao e
estdio da doena, podendo ser absolutamente normal e inclui uma inspeo visual do
abdome inferior incluindo a regio umbilical, virilha e vulva. Durante a inspeo vaginal
ateno especial deve ser dirigida parede vaginal superior, frnix posterior e crvice.
Exame colposcpico com bipsia dirigida pode ser de ajuda, particularmente em mulheres
com endometriose cervical, as quais queixam-se de spotting pr-menstrual e sinusiorragia.
O toque bimanual com particular ateno ao frnix posterior, ligamentos terosacros, posicionamento, mobilidade e tamanho do tero, dor associada com movimentao
do tero ou durante a palpao e excluso de anormalidades anexiais. Em adio, uma
palpao reto-vaginal dever ser feita avaliando o septo reto-vaginal, o frnix posterior e
ligamentos tero-sacros.

213
A avaliao pela ultrassonografia e ressonncia magntica de massas anexiais,
determinando sua extenso e relao com rgos plvicos, constitui etapa importante na
avaliao das pacientes com suspeita ou diagnstico de endometriose.
A ultrassonografia transvaginal, por sua acurcia, fcil acesso, baixo custo e a
ausncia de radiaes ionizantes, o primeiro exame a ser solicitado. A ultrassonografia
transretal e de vias urinrias so utilizadas em casos selecionados. Em casos suspeitos,
possvel surpreender focos endometriticos na parede abdominal, geralmente quando h
antecedente cirrgico.

Mais recentemente, a ressonncia magntica do abdome, em

particular do abdome inferior, tem melhorado o espectro diagnstico20.


Contudo, a videolaparoscopia continua sendo o procedimento padro ouro para o
ginecologista

visualmente

identificar

confirmar

histologicamente

as

leses

endometriticas em todo abdome.


A leso tpica de endometriose pode ser composta de glndulas, estroma e debris
endometriais. Seu aspecto laparoscpico de uma leso negra, azulada, ou arroxeada,
pregueada, associada a uma cicatrizao em forma de estrela, decorrente do sangramento
tecidual e reteno de pigmentos sangneos45.
At a dcada de 80 consideravam-se endometriose peritoneal apenas as chamadas
leses tpicas. Em 1981 foram descritos os defeitos peritoneais, e posteriormente em 1986,
as leses no pigmentadas8,31. Estas leses so mais freqentes e geralmente mais ativas
que as leses tpicas11. Conforme o seu aspecto laparoscpico so divididas:
- Leses vermelhas: leses em chama de vela, excrescncias glandulares, leses
petquiais, e reas de hipervascularizao.
- Leses brancas: opacificaes brancas, aderncias subovarianas, leses tipo cafcom-leite, e defeitos do peritnio.

214
A confirmao histolgica de endometriose ocorreu em 84.1% das bipsias
dirigidas pela laparoscopia - 100% nas leses vermelhas, 92% nas leses pretas e 31% das
leses brancas39.
As leses vermelhas so as mais vascularizadas, mais ativas, mais agressivas, e com
maior poder de invaso, isto diretamente proporcional ao ndice de mitose44.
O aspecto macroscpico da endometriose peritoneal provavelmente resultante do
tempo de evoluo do processo. As leses em chama de vela e a excrescncia glandular
provavelmente so o primeiro estdio da implantao do endomtrio ectpico.
Concomitante ao sangramento menstrual, o endomtrio ectpico tambm descama,
provocando uma reao inflamatria, e posterior cicatrizao. A presena de debris
intraluminais confere a colorao negra destas leses. Se este processo obliterar a irrigao
celular, o resultado uma placa branca de colgeno. As opacificaes brancas e as leses
caf-com-leite podem representar estdios latentes da endometriose, podendo permanecer
quiescentes por perodo indeterminado. Alm disto, esta cicatriz pode deformar o peritnio
ao redor ou resultar na formao de aderncias11.
Esta seqncia corrobora com os achados clnicos, que demonstram que as leses
vermelhas so mais freqentes em jovens, sendo substitudos progressivamente pelas leses
negras e brancas49. considerada profunda quando sua infiltrao ultrapassa 5 mm de
profundidade, sendo esse o principal fator relacionado com dor plvica. A endometriose do
septo retovaginal a forma mais profunda da doena, seu mecanismo ainda continua
obscuro, sendo importante reao inflamatria perineural, podendo ter sua patognese
diferente da endometriose ovariana e peritoneal46.
Em relao a endometriose ovariana, o mesmo est comprometido em
aproximadamente metade das mulheres com endometriose, sendo sua patognese ainda

215
controversa. Seu aspecto laparoscpico sugestivo, caracterizado pela presena de cistos
com contedo achocolatado, com confirmao histolgica em apenas 32%42. Poderemos
encontrar tambm focos de endometriose na superfcie ovariana, semelhantes aos presentes
no peritnio, retraes do seu crtex e aderncias peri-ovarianas.
Dependendo da sintomatologia e dos achados patolgicos, cistoscopia e
retosigmoidoscopia devem ser usadas para avaliao.
Numerosas classificaes foram propostas para endometriose. A classificao da
Sociedade Americana de Fertilidade (AFS) original e revisada (rAFS) foram importantes
porque graduaram em estdios a extenso da doena, embora no existisse correlao direta
entre a severidade da doena e a severidade dos sintomas referidos, resultando novo sistema
de escore em 1996 pela renomeada Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
(ASRM), propondo, para descrever a doena, alm do sistema de escores unificados em
quatro estdios, a avaliao percentual das leses peritoneais (QUADRO). A ASRM
observou que o aparecimento dos implantes endometriticos e sua atividade biolgica so
fatores importantes na gnese da esterilidade, alm de predizer a probabilidade de gravidez
seguida ao tratamento.
Estudos esto investigando mtodos no invasivos para predizer endometriose.
Idealmente um deveria ser capaz como screening para endometriose. De forma prtica, o
CA 125, dosado durante os trs primeiros dias do ciclo menstrual para se predizer doena
dos estdios III e IV, da IgM anticorpo anticardiolipina para caracterizar a endometriose
inicial e da sua associao com a PCR na substituio do CA 125 e da protena amilide A,
mais associada a casos graves, como comprometimento do septo retovaginal. Desta forma
minimizando a indicao de recursos como a laparoscopia em situaes como endometriose

216
inicial, e podendo nos preparar para casos como doena do septo retovaginal, favorecendo
preparo de clon e equipe multidisciplinar previamente a cirurgia.

TRATAMENTO
Existem vrias opes de medicaes e procedimentos cirrgicos para o tratamento
da endometriose. A escolha deve levar em considerao a faixa etria, desejo de gravidez,
severidade dos sintomas, tipos e localizaes das leses, estdio da doena, disponibilidade
de acesso ao medicamento prescrito e resposta a tratamentos prvios realizados.
As metas principais do tratamento so a remoo da maioria ou de todos os
implantes, restaurao da anatomia normal, prevenir ou retardar a progresso, e aliviar os
sintomas. O tratamento pode ser medicamentoso, cirrgico, ou uma combinao de ambos,
visto que a terapia hormonal de supresso sozinha no resolve os defeitos anatmicos e os
implantes de dimetro maior que 3 cm.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A endometriose torna-se inativa ou regride gradualmente durante amenorria ou
menopausa. O tratamento medicamentoso vai desde o uso de plulas anticoncepcionais
hormonais e antiinflamatrios no-hormonais, para dores de leve a mdia intensidade, at a
utilizao de medicaes tipo progesterona, estrognios e progesterona, danazol, gestrinona
e anlogos do GnRH, sem que haja a cura da endometriose.

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ORAIS (CHO)


Baseando-se em que a gravidez traz resultados benficos para a endometriose.
Kistner em 195834 introduziu o regime de pseudogravidez, tomando como base a presena

217
de receptores para estrognio e progesterona, resultando em anovulao, amenorria e
progressiva decidualizao com reabsoro do tecido endometrial ectpico. O tratamento
deve ser mantido por oito a nove meses. A recorrncia anual varia de 10% a 23%. Esta
teraputica pode ser usada para mulheres cujo principal sintoma dor. A melhora dos
sintomas pode ser encontrada em 75% a 100% das mulheres41.
Os CHO podem ainda ser usados na preveno da recorrncia da endometriose aps
tratamento com danazol e anlogos do GnRH em pacientes sem desejo reprodutivo.

PROGESTAGNIO
Muitos progestagnios tm sido usados no tratamento da endometriose evitando os
efeitos colaterais associados com o estrgeno dos contraceptivos orais.
O progestagnio provoca um feed-back negativo para estradiol via hipotlamo
levando a efeitos atrficos e secretrios nos implantes endometriticos, alm de reduo da
reao inflamatria e efeitos no sistema imunolgico.
Acetato de medroxiprogesterona uma das opes para tratamento clnico da
endometriose, principalmente com finalidade de reduo de sintomas dolorosos. A dose a
ser utilizada por via oral de 10 a 30 mg /dia por seis ou mais meses, enquanto a forma de
depsito de 150 mg a cada 15 dias durante seis ou mais meses, com melhora dos sintomas
em 90%70. Entretanto, ocorre reduo da frao HDL atingindo 58% dos nveis basais aps
24 semanas de tratamento71. Outro efeito colateral importante da preparao depot a
amenorria, que se prolonga alguns meses aps o trmino do tratamento.
Similarmente acetato de megestrol, 40 mg /dia por 24 semanas promoveu melhora
sintomtica em 86% das pacientes tratadas57. O linestrenol, noretinodrel, acetato de

218
ciproterona e a diidrogesterona tambm apresentam efeitos benficos no tratamento da
endometriose.
Os resultados so similares aos da combinao estrognio/progesterona. Taxa de
gravidez entre 40% e 50%, taxa de recorrncia 3 a 15 meses ps-tratamento de 16% a
27%. Hull et al28 descreveram estudo comparativo entre a conduta expectante, uso de
danazol e acetato de medroxiprogesterona 30 mg ao dia, sem diferena significativa entre
os grupos em termos de taxa de gravidez.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) DE PROGESTERONA


Ateno especial tem sido dada, como alternativa a administrao de progesterona,
ao uso do dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Estudo demonstrou que este
dispositivo aliviou a dor causada por endometriose do septo reto-vaginal, bem como houve
uma diminuio no tamanho da leso, com reduo da intensidade e freqncia do
desconforto menstrual e por causa deste efeito positivo, 68% das participantes deste estudo
continuaram com o uso do mesmo. Uma possibilidade adicional para o uso deste
dispositivo sua insero aps laparoscopia para reduzir o risco de recorrncia da
endometriose72.

DANAZOL
O danazol um derivado isoxazol da 17-alfa-etinil-testosterona e tem sido empregado
para o tratamento da endometriose desde 197119. Ele se liga a SHBG na circulao
perifrica ou aos receptores andrognicos do sistema nervoso central, ovrios e tecidos
perifricos, incluindo o endomtrio. O danazol pode tambm se ligar aos receptores de
glicocorticides e progesterona, mas no aos receptores de estrognios2. Leva a uma

219
diminuio da freqncia dos pulsos de GnRH com supresso do hormnio luteinizante
(LH) e do hormnio foliculoestimulante (FSH) conseqentemente diminuindo a biossntese
de esterides ovarianos levando a amenorria. Esse efeito potencializado pela inibio
direta nas enzimas da esteroidognese ovariana. possvel tambm que o danazol
contribua para a atrofia das leses pela ao no sistema imunolgico14.
A vida mdia da droga na corrente sangnea de 4 a 5 horas, e, portanto, a
administrao deve ser feita ao menos trs vezes ao dia. A proposta teraputica de 600 a
800 mg /dia de danazol inicialmente, e continuando por seis meses. Com esse tratamento,
mais de 90% das mulheres obtiveram melhora da dismenorria. 50% a 70% das pacientes
com endometriose extensa melhoraram41. O ndice de gravidez ps-tratamento tem sido
descrito em torno de 2% a 76%, e a taxa anual de recorrncia de 10%.
Os efeitos colaterais desta medicao so devidos a sua androgenicidade59 e incluem
o ganho de peso, hipertrofia muscular, reteno de lquido, acne, diminuio no tamanho
das mamas, atrofia vaginal, ondas de calor, espasmos musculares, pele oleosa, e hirsutismo.
Alterao do timbre de voz raramente observada, porm irreversvel. Disfuno heptica
tem sido reportada, bem como alterao das lipoprotenas favorecendo um papel
aterognico, portanto mulheres com doenas hepticas ou hiperlipidemia no deveriam
tomar esta medicao.
Para evitar seus efeitos colaterais indesejados, tratamento com danazol vaginal foi
investigado29. Um anel vaginal com 1500 mg de danazol foi confeccionado. Este tipo de
tratamento mostrou-se efetivo na endometriose plvica, em particular nas leses
infiltrantes.

GESTRINONA

220
A gestrinona uma substncia derivada de um ncleo esteride da 19-nortestosterona
com ao antiprogesterona. Seu efeito se d basicamente em dois locais: no endomtrio,
ocupando os receptores de progesterona e estrognio, e no eixo hipotalmico-hipofisrio,
em que bloqueia o pico de LH no meio do ciclo.
Apresenta tambm ao andrognica, embora menor que o danazol, bem como a
incidncia de efeitos colaterais tambm menor e no existem efeitos adversos nos perfis
lipdicos ou nos testes de funo heptica. A gestrinona tem uma meia-vida muito longa,
em torno de 28 horas, que permite a sua administrao oral 2 a 3 vezes por semana, na dose
de 2.5 mg.

AGONISTAS DO GnRH
Os agonistas do GnRH so anlogos ao GnRH nativo com mudanas estruturais nos
aminocidos da posio 6 e 10, os quais potencializam a ao pituitria levando ao aumento
da potncia e da meia-vida, causando inicialmente um flair-up seguida de continua
down regulation da secreo de gonadotrofina e decrscimo constante da secreo
esteride ovariana, causando uma ooforectomia medicamentosa.
Os agonistas do GnRH apresentam uma tolerncia biolgica excelente e so hoje a
terapia clnica mais popular para endometriose. Os problemas encontrados com o uso
destas medicaes so principalmente sintomas relacionados ao dficit estrognico
(fogachos, sudorese, distrbios do sono, ressecamento vaginal, labilidade emocional, perda
da libido, etc.). Perda ssea tambm pode ocorrer, sendo preconizado o uso dos agonistas
do GnRH apenas por seis meses48,68, recomendando-se avaliao da densidade ssea prtratamento, principalmente em mulheres predisposta osteoporose. Prolongamento do
tratamento pode ser feito quando se institui tratamento de adio de esterides, com agente

221
progestacional, com ou sem estrognio18,65. Duas das combinaes usadas so: (1) 17estradiol transdrmico em adio a acetato de medroxi-progesterona oral, e (2) estradiol em
adio ao acetato de noretindrone. possvel que esses regimes mantm a eficcia antiendometriose dos anlogos do GnRH controlando seus efeitos colaterais, inclusive perda
ssea.
Os agonistas do GnRH podem ser usados por via nasal ou percutaneamente: acetato de
leuprolide intramuscular mensalmente (3.75 mg) ou a cada trs meses na forma depot
(11.25 mg); acetato de goserelina - implante subcutneo mensalmente (3.6 mg) ou a cada
trs meses na forma depot (10.8 mg); e acetato de nafarelin spray nasal 2 vezes ao dia na
dose de 200 a 400 g, dose mxima permitida 800 g /dia.
Aps concluso do tratamento, a menstruao normal retorna dentro de 2 meses em
71% das pacientes, e dentro de 3 meses em 95% das pacientes9.
Em estudo com 130 pacientes tratadas com agonistas do GnRH, buserelina, nafarelina
e goserelina, e com seguimento por cinco anos aps suspenso da medicao, encontraram
uma taxa de recorrncia dos sintomas em 53.4% das pacientes, variando de acordo com o
estdio inicial da doena, 36.9% em estdios I e II, e 74.4% em estdios III e IV73.

ANTAGONISTAS DO GnRH
Provocam uma supresso efetiva das gonadotropinas endgenas e, portanto, reduo
da secreo ovariana de esterides, em contraste com os agonistas do GnRH. Efeitos
colaterais parecem ser menores, visto que uma produo basal de estrognio maior
prevalece. Resultados preliminares indicam perodo livre dos sintomas durante tratamento
com antagonistas do GnRH com uma aplicao semanal de Cetrorelix 3 mg. As
publicaes ainda so limitadas e seu valor necessita futuras avaliaes.

222

INIBIDORES DA AROMATASE
A aromatase um complexo enzimtico que tem a capacidade de converter a
androstenediona e a testosterona em estrona e estradiol respectivamente.
A terceira gerao de inibidores da aromatase inclui trs inibidores no esteroidais:
vorozol, anastrazol e letrozol, alm de um inibidor esteroidal: examestane. Todos com
capacidade de inibir a ao da aromatase em 95%.
At agora, os resultados clnicos so limitados. A combinao de inibidores da
aromatase a um agonista do GnRH mostrou uma significante vantagem nesta associao em
relao ao agonista do GnRH sozinho, durante um seguimento de 24 meses a recorrncia
no grupo goserelina / anastrozol ocorreu em 7.5%, e no grupo da goserelina ocorreu em
35%30,61.

INIBIDORES DA ANGIOGNESE
A endometriose est associada com aumento da secreo de protenas
angioestimuladoras e sua progresso dependente da neoangiognese, portanto, inibio da
angiognese obteria efeito teraputico. O VEGF A o mais importante fator promotor da
angiognese. Componentes angiostticos como VEGF antihumano, TNP-470 e endostatin
esto em estudo.

TRATAMENTO CIRRGICO
Enquanto o tratamento da endometriose leve a moderada relativamente simples, o
tratamento da endometriose severa tornou-se um desafio ao cirurgio ginecolgico. Com os
avanos

das

tcnicas

laparoscpicas,

muitas

pacientes

podem

ser

tratadas

223
endoscopicamente. Entretanto, em casos severos, laparotomia pode ser necessria,
particularmente quando outros rgos esto envolvidos.
Em recente reviso do Cochrane relacionado ao uso perioperatrio de tratamento
clnico para endometriose, em especial associada esterilidade, no encontrou evidncias
que esta terapia em conjunto com o tratamento cirrgico estivesse associado com benefcio
significante77.
Em geral, exciso da doena de maneira hemosttica, e com cuidadosa tcnica
cirrgica para preservar estruturas vizinhas, produz resultados melhores e mais seguros que
apenas a fulgurao ou coagulao dos implantes endometriticos.
Atualmente, o mtodo cirrgico preferido a videolaparoscopia, pela sua menor
morbidade, menor permanncia hospitalar, melhor definio das leses, bem como
resultados estticos superiores. Em muitas pacientes, diagnstico e tratamento
laparoscpico esto combinados como meta para confirmao da presena de endometriose
e sua remoo. A resseco de endometriomas pode ser obtida por laparoscopia. Donnez et
al, 200310, propuseram tratamento com vaporizao dos endometriomas na primeira
abordagem laparoscpica quando o dimetro for menor que 3 cm, nos casos com dimetro
>3 cm preconizam irrigao e drenagem, seguida de tratamento clnico com anlogos do
GnRH por 12 semanas e nova abordagem laparoscpica para vaporizao no intuito de
menor dano ao patrimnio folicular.
Pacientes

com

leses

profundas,

especialmente

no

septo

reto-vaginal,

freqentemente tem envolvimento intestinal, e melhor se preparar para tal situao37.


Vrias fontes de energias podem ser usadas durante a laparoscopia: corrente
monopolar, corrente bipolar, ultrassnica ou laser. O laser de CO2 permite disseco
precisa e ablao com destruio superficial do tecido. Outros tipos de laser podem ser

224
usados de forma especfica esculpido na fibra para evitar penetrao profunda nos tecidos.
Exemplos desses tipos de laseres so os seguintes: KTP-532, Argnio e o Nd: YAG laser.
A endometriose, dependendo da extenso da doena, apresenta recorrncias que
podem variar em 7 a 30% aps trs e 40 a 50% aps 5 anos do tratamento laparoscpico74.
A dor plvica, cirurgias tm sido usadas em pacientes selecionadas, neurectomia
pr-sacral7 e ablao do nervo tero-sacral tm resultados variados. Na ablao do nervo
tero-sacral a taxa de recorrncia um ano aps o tratamento alcana 50%36.
Na esterilidade, o tratamento da endometriose atualmente individualizado com as
seguintes recomendaes: quando a laparoscopia realizada, o cirurgio deveria considerar
a exciso ou ablao segura das leses visveis. Em mulheres com estdio I / II, tratamento
expectante ou superovulao / inseminao intrautero aps laparoscopia pode ser
considerada para pacientes jovens. Mulheres com 35 anos ou mais deveriam ser tratadas
com superovulao / inseminao intrauterina ou FIVET. Em mulheres com estdio III /
IV, tratamento cirrgico conservador com laparoscopia e possvel laparotomia so
indicadas. Para mulheres com estdio III / IV que falharam em conceber seguinte a cirurgia
conservadora ou por causa da idade avanada, FIVET uma alternativa efetiva.

CONCLUSO
A endometriose continua subdiagnsticada e com morbidade substancial. A histria
da paciente, exposies ambientais, histria familiar e exame fsico continuam sendo
importantes na avaliao. Mudanas para o futuro incluem, diagnsticos no invasivos,
novas opes teraputicas, e projetos genmicos para doena, contribuies do meio
ambiente e envolvimento do sistema imune. O limiar para diagnstico e tratamento deveria
ser menor, bem como novas terapias, talvez cirrgica e medicamentosa combinadas,

225
deveriam oferecer melhora da dor, prevenir a progresso da doena e melhorar a fertilidade,
aumentando a qualidade de vida.

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Tabela 1 -Freqncia dos sintomas encontrados em pacientes com endometriose38


Dismenorria
60-80%
Dor abdominal baixa
38-84%
Dispareunia
25-76%
Hipermenorria
16-75%
Menorragia
25-57%
Disuria
8-14%
Hematuria
6-18%
Sangramento retal
4-7%

230
Quadro Classificao da American Society for Reproductive Medicine revisada em 1996
Nome

Data
Laparoscopia
Laparotomia
Tratamento recomendado

Estdio I (mnima)
1-5
Estdio II (leve)
6-15
Estdio III (moderado) 16-40
Estdio IV (grave)
>40
Total ___________________

Peritnio
Ovrio

Obliterao do
fundo de saco

Endometriose
Superficial
Profunda
Direito
Superficial
Profunda
Esquerdo
Superficial
Profunda
Parcial
Aderncia

Fotografia

Prognstico

<1 cm
1
2

1-3 cm
2
4

>3 cm
4
6

1
4

2
16

4
20

1
4

2
16
Completa

4
20

4
<1/3 envolvido

1/3 2/3
envolvidos

40
>2/3 envolvidos

Ovrio

Direito
Velamentosa
1
2
4
Densa
4
8
16
Esquerdo
Velamentosa
1
2
4
Densa
4
8
16
Trompa
Direita
Velamentosa
1
2
4
Densa
4*
8*
16
Esquerda
Velamentosa
1
2
4
Densa
4*
8*
16
*Se as fmbrias tubrias estiverem totalmente envolvidas por aderncias, mude o escore para 16
Porcentagem de implantes:
# Leses vermelhas (leses claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesculas):_____%
# Leses brancas (brancas, amareladas, marrons, defeitos peritoneais):_____%
# Leses pretas (pretas, depsito de hemossiderina e azuis):_____%
Endometriose adicional
Patologias associadas
____________________________
___________________________
____________________________

231

14. HIPERPLASIA E PLIPO ENDOMETRIAL


Simone Anglica Leite de Carvalho Silva Cabral

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

DEFINIO
Hiperplasia endometrial consiste na proliferao endometrial, com alteraes
glandulares, arquiteturais e citolgicas, com crescimento anormal do volume endometrial
1,2

. No endomtrio hiperplsico, ocorre uma diminuio da relao estroma -glndulas em

favor das glndulas 1. Ocorre mais freqentemente na faixa etria de 50-60 anos2.

ETIOLOGIA
A hiperplasia resulta de uma estimulao estrognica, endgena ou exgena,
no antagonizada pela ao progestnica, ou de uma incapacidade de resposta endometrial ,
focal ou difusa, a estes esterides 3,4.

CLASSIFICAO
Muitas classificaes j foram propostas para hiperplasia endometrial durantes
dcadas 5,6,7,. Antes de 1985, termos como hiperplasia endometrial leve, moderada e severa
foram vrias vezes usados pelos Estados Unidos. Assim como, os termos cstica e
adenomatosa, pelos europeus.

232
Em 1994, a OMS 7,9 estabeleceu uma classificao mundial baseada em 2 critrios:
complexidade glandular e atipicidade nuclear. Esta classificao (a mais aceita) resultou em
4 categorias:
1. Hiperplasia endometrial simples
2. Hiperplasia endometrial complexa
3. Hiperplasia endometrial simples atpica
4. Hiperplasia endometrial complexa atpica
Alguns patologistas consideram esta classificao pouco reprodutvel, devido
anlise subjetiva das lminas de fragmentos de endomtrio

9,10

. Desta forma, outra

classificao vem sendo proposta pelo International Endometrial Colaborative Group ,


baseada em critrios morfolgicos, genticos, biolgicos e molecular das clulas e estudos
morfomtricos 9:
1. Hiperplasia benigna = leso difusa hormnio-dependente
2. Neoplasia endometrial intra-epitelial = leso focal com posterior progresso difusa.
3. Cncer endometrial

IMPORTNCIA
A hiperplasia endometrial uma doena comum (120.000 novos casos/ano na
Europa) 9.. Sua importncia deve-se a sua associao com sangramento uterino anormal,
hormonioterapia, tumores funcionantes de ovrio e cncer endometrial.
A tabela 1 mostra a importncia clnica das hiperplasias 3.

RISCO ONCOGNICO

233
O risco de progresso de uma hiperplasia endometrial para cncer de endomtrio
varia de 5-10% 9. O processo parece ser relativamente lento e esta progresso pode levar 5
anos ou mais 12.
A atipia citolgica o critrio diagnstico predominantemente usado pela OMS
para diagnosticar leses pr-cancerosas

13,14

. De acordo com OMS 9, o risco de progresso

oncognica para os tipos de hiperplasia : hiperplasia simples (< 1%), hiperplasia complexa
(3%), hiperplasia simples atpica (8%), hiperplasia complexa atpica (39%).

DIAGNSTICO

CLNICO
O principal sintoma associado hiperplasia endometrial o sangramento uterino
anormal

12

. Entretanto, mesmo quando assintomtica, a hiperplasia deve ser suspeitada,

prevenida e investigada em mulheres anovulatrias, obesas ou usurias de medicaes com


ao estrognica sobre o endomtrio 4.

COMPLEMENTAR
1.

Ultra-sonografia transvaginal representa um teste diagnstico no - invasivo

que pode ajudar na determinao de quais mulheres devero ser submetidas bipsia
endometrial.
Meta-anlise realizada por Smith-Binman et al em 1998

15

,constatou que,

usando um limiar de 5mm para a medida da espessura endometrial, a sensibilidade da ultrasonografia em detectar qualquer doena endometrial foi de 92%, e sensibilidade em
detectar cncer endometrial foi de 96%. Estas estimativas no variam pelo uso de

234
teraputica hormonal. Entretanto, sua especificidade baixa e assim, ultra-sonografia
transvaginal no tem boa acurcia em predizer doena endometrial.
Desta forma, ultra-sonografia transvaginal com eco endometrial normal pode
excluir doena endometrial na maioria das pacientes na ps-menopausa com sangramento
uterino anormal, independente do uso de teraputica hormonal. Por outro lado, pacientes
com ultra-sonografia transvaginal anormal necessita de bipsia histolgica do endomtrio
15

.
2.

Histerossonografia a hiperplasia endometrial no pode ser diagnosticada

por este mtodo. Entretanto, espessura endometrial, ecogenicidade e aparncia devem


sugerir a necessidade de bipsia endometrial e histeroscopia 16.
3. Histeroscopia representa exame importante para orientar e/ou dirigir a
bipsia endometrial, sendo considerada melhor que a dilatao e curetagem uterina

17

Entretanto, para melhorar a acurcia da histeroscopia diagnstica, critrios morfolgicos


mais fortes so necessrios para definir hiperplasia endometrial 18.
Os seguintes aspectos histeroscpicos podem ser encontrados

11

: endomtrio

aparentemente normal com aumento da densidade glandular (hiperplasia simples),


formao de placas esbranquiadas confluentes (hiperplasia complexa), espessamento focal
ou difuso da mucosa endometrial, irregularidade da superfcie endometrial, aumento da
vascularizao, aspecto polipide do endomtrio e pequenos cistos endometriais.
4. Histopatolgico o exame padro-ouro 4,11, revelando os seguintes
achados :
1. Hiperplasia simples apresenta glndulas dilatadas e csticas e atividade mittica
ausente ou baixa;

235
2. Hiperplasia complexa apresenta glndulas aglomeradas, com estratificao
epitelial e atividade mittica.

TRATAMENTO
De acordo com o Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica de
2001 11, o seguinte tratamento recomendado:
1. Hiperplasia tpica :

Acetato de medroxiprogesterona 10 20 mg/dia, 14 dias/ms,


por 6 meses ou contnuo por 3 meses,ou

Acetato de noretindrona 10mg/dia, 14 dias/ms por 6 meses ou


contnuo por 3 meses (mais potente), ou

Acetato de megestrol 20-40mg/dia contnuo por 3 meses.

Histeroscopia com bipsia endometrial deve ser realizada aps o


trmino do tratamento

Endometrectomioa videohisteroscpica em caso de falha do


tratamento clnico.

A resseco endometrial videohisteroscpica vem sendo sugerida como forma


de tratamento segura por alguns autores19, porm estudos com maior tamanho amostral
devem ser realizados para consolidar esta modalidade de tratamento.
2. Hiperplasia atpica

Histerectomia11

Entretanto, alguns autores20,21 sugerem a possibilidade de tratamento


conservador com drogas anti - estrognicas (progestgenos em altas doses, anlogos de

236
GnRH), associado a seguimento rigoroso com bipsia endometrial, em pacientes jovens,
desejosas em preservar a fertilidade e naquelas sem condies para a cirurgia.

PLIPO ENDOMETRIAL

DEFINIO
O plipo endometrial uma hiperplasia circunscrita da mucosa uterina,
secundria a estmulo estrognico local 4. Geralmente, so pediculados, localizando se ,
com freqncia, no fundo uterino, prximo aos cornos tubrios

22

. So de pequeno ou

grande volume, nicos ou mltiplos 23.


Ocorrem em extensa faixa etria, sendo mais comum entre 40 50 anos

23,24

Sua incidncia de aproximadamente 24% 25.

CLASSIFICAO
Do ponto de vista histolgico, os plipos endometriais podem ser 4,11,23:
1. Hiperplsico tipo mais freqente, originando se da camada basal
2. Atrfico - encontrado na mulher menopausada e representa a forma regressiva do
plipo hiperplsico ou funcional
3. Funcional menos freqente
4. Adenomioma ou plipos adenomatosos contm fibras musculares
5. Adenomioma polipide atpico - incomum. Ocorre na pr ou perimenopausa

RISCO ONCOGNICO

237
O potencial maligno do plipo endometrial no est bem determinado 4. A
incidncia de carcinoma confinado ao plipo varia entre 0 e 4,8%, dependendo do grupo de
paciente selecionado e mtodo usado em fazer o diagnstico 28. Entretanto, a prevalncia de
hiperplasia alta (25,7%, hiperplasia sem atipia; 3,1%, hiperplasia com atipia) 29.
Os plipos endometriais entre as mulheres pr menopusicas apresentam
pouco ou nenhum potencial maligno 23.

ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia do plipo endometrial no est totalmente conhecida

26,27

Alguns fatores so considerados de risco para seu desenvolvimento: mulheres idosas, ps


menopausa, terapia hormonal e hipertenso arterial 26.
Entre mulheres na ps menopausa que recebem terapia hormonal ou
tamoxifeno, plipos endometriais no esto associados com nveis sistmicos elevados de
esterides, e as leses focais podem ser relatadas devido a modificaes dos receptores de
esterides 27. A prevalncia de maior expresso de receptores hormonais nas glndulas dos
plipos que no endomtrio adjacente, sugere maior sensibilidade destas estruturas a
hormnios esterides e pode determinar seu desenvolvimento sem altos nveis sistmicos
de estrgeno e com atrofia endometrial adjacente 26.

DIAGNSTICO

CLNICO
O sintoma mais comum o sangramento uterino anormal, desde pequena perda
sangunea at hemorragia copiosa

11,30

. Excepcionalmente, pode ocorrer necrose, e

238
conseqentemente, corrimento genital de odor ftido e sangramento 11. Em 12% dos casos,
os plipos podem ser assintomticos, s detectados nos exames histeroscpicos 11, podendo
estar associado com infertilidade em alguns casos 31.

COMPLEMENTAR
Os plipos endometriais podem ser diagnosticados por ultra sonografia
transvaginal, histerossonografia, histerossalpingografia, histeroscopia diagnstica e, em
menor escala, por bipsia endometrial e curetagem uterina de prova 11,30.
1. Ultra sonografia transvaginal o exame de triagem. Os plipos
apresentam se arredondados, ecognicos, com limites bem definidos, deformando a
cavidade uterina e eco endometrial 11,30.
2. Histerossonografia nos casos de grandes plipos endometriais que podem se
apresentar como espessamento endometrial, a advento da histerossonografia com infuso
lquida para distender a cavidade uterina, pode ajudar no diagnstico 11,16. Figura 1.
3. Histerossalpingografia os plipos apresentam se como imagens
laculnares, com contornos regulares e homogneos 30.
4. Bipsia endometrial e curetagem uterina exames realizados s cegas, que
no determinam com preciso informao relativa a nmero, localizao,

tamanho e

volume da leso 11.


5. Histeroscopia diagnstica - o melhor dos mtodos para o diagnstico das
formaes polipides endometriais, pois, possibilita a visualizao direta, no necessita
preparo prvio, admite realizao ambulatorial, sem analgesia, permite definir tamanho,
localizao, quantidade, aspecto e orientar programao do tratamento 11,30. Figura 2.

239
O diagnstico diferencial do plipo endometrial leva em considerao
hiperplasia endometrial polipide e mioma submucoso 11,30.

TRATAMENTO
Antes do advento da histeroscopia cirrgica, os plipos endometriais eram
tratados por curetagem ou histerectomia. Entretanto, estudos j comprovaram que a
histeroscopia cirrgica tem eficcia e segurana superior a tais procedimentos 32,33.
POLIPECTOMIA VIDEOHISTEROSCPICA
O tratamento cirrgico do plipo endometrial deve ser obrigatoriamente
precedido de histeroscopia diagnstica 11,30. Os seguintes regimes podem ser adotados:
1. Ambulatorial a resoluo ambulatorial pode ser destinada para plipos
pediculados pequenos (no mximo 1,5cm) . Utiliza se histeroscpio com camisa
operatria clssica, de duplo canal, uma para passagem da tica (entre 2 3mm) e outra
para passagem das pinas de bipsia, tesouras, cateteres, etc.10. Pode se seccionar a base
do plipo com tesoura, cortar com bisturi, cauterizar ou utilizar a tcnica do lao, que
lanado sobre o plipo, fixa, corta e cauteriza o pedculo.
2. Em bloco cirrgico30 a polipectomia endometrial videohisteroscpica com
ressectoscpio (26Fr), usando meio lquido de distenso, inicia se com a dilatao do
canal endocervical, utilizando se velas de Hegar de pontos intermedirios at a nmero
9,5. Preferencialmente, utiliza se como meio de distenso da cavidade uterina, manitol a
1,5% para bisturi monopolar e soro fisiolgico para o bisturi bipolar (Versapoint ).
Durante o procedimento, a ala de corte deve estar sempre visvel e seu movimento
cortante vir do fundo em direo ao colo uterino.

240
Pequenos plipos de 1 a 1,5cm podem ser seccionados diretamente na base,
devendo se ter o cuidado para aqueles situados prximos aos cornos uterinos, pelo maior
risco de perfurao uterina, devido ao fato desta rea ser provida de tecido miometrial
menos espesso.
Plipos maiores e pediculados, deve se realizar a tcnica de fatiamento.
Inicia se a resseco na poro mais distal at alcanar a base de implantao.
Plipos grandes e sssis so ressecados com movimentos de repetio da ala,
com incio na poro anterior em direo base e paralelo parede do tero.
A melhor poca para realizar a polipectomia a primeira semana aps a
menstruao, quando a superfcie do endomtrio regular, homognea, facilitando a
identificao do plipo.

COMPLICAES CIRRGICAS 30
1. Perfurao uterina quando ocorre durante a dilatao do colo uterino deve
se suspender a cirurgia e observar os sinais vitais da paciente por algumas horas.Quando
ocorrer durante o uso da ala trmica, deve se realizar laparoscopia ou laparotomia para
avaliar possvel leso intra cavitria.
2. Sangramento quando no for possvel cauterizar o vaso, deve se inflar
uma sonda de Foley na cavidade uterina por algumas horas para distend la sob presso.
3. Passagem macia de lquido para a corrente sangunea complicao pouco
freqente nas polipectomias, por ser procedimento de curta durao. Quando presente, a
preocupao o restabelecimento da volemia e do desequilbrio hidroeletroltico.

241

TABELA 1. Importncia clnica das hiperplasias


Leses precursoras e concomitantes de carcinoma
Causa de hemorragia uterina anormal
Indicadores de hiperestrogenismo
Associado a tumores ovarianos
Por anolvulao
Iatrognico
Motivo de confuso no diagnstico de patologia endometrial
Citolgica
Anatomopatolgica
Causa freqente de cirurgia ginecolgica

242
FONTE: Tratado y Atlas de Histeroscopia3

FIGURA 1

243
FONTE: A pratical manual of hysteroscopy and endometrial ablation
techniques, 2004

FIGURA 2

244

FONTE: Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecolgica, 2001

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247

15. INFERTILIDADE - ABORDAGEM DO


CASAL INFRTIL
Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva
Rui Alberto Ferriani

A infertilidade conjugal afeta cerca de 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva


(1), o que a torna um dos principais motivos de consulta para o ginecologista. A
investigao do fator de infertilidade deste casal deve levar em considerao alguns fatores
prognsticos como o tempo de infertilidade e a idade da mulher.
Para considerarmos um casal infrtil necessrio caracterizar a presena de
atividade sexual regular sem o uso de nenhum mtodo contraceptivo por pelo menos dois
anos. Embora haja autores que sugiram apenas um ano de atividade sexual, entendemos que
o prazo de dois anos mais criterioso, mas na presena de fatores de risco para
infertilidade, como doena inflamatria plvica anterior ou cirurgias uterinas prvias,
presena de varicocele ou histria de vasectomia, anovulaes crnicas ou laqueadura, o
tempo de espera para iniciar a propedutica poder ser encurtado. Cada vez valoriza-se a
idade da mulher como fator limitante, e por isso a presena de idade materna avanada
pode acelerar esse processo e no deve retardar uma abordagem mais agressiva em relao
ao casal.
A idade materna avanada uma das principais causas de infertilidade da sociedade
moderna. Estudos em diversas partes do mundo apontam para uma reduo da fertilidade
feminina a partir dos 30 anos da ordem de 3,5% ao ano, sendo que a probabilidade de uma
mulher de 35 anos ter um filho sadio por gestao espontnea 50% menor que a de uma

248
mulher de 25 anos (2). Alm da menor fecundidade tambm existe uma maior taxa de
abortamento nestas pacientes; o risco de abortos clinicamente reconhecidos, que da ordem
de 10% antes dos 30 anos, aumenta para 18% em pacientes entre 30 e 39 anos e para 34%
em pacientes entre 40 e 45 anos (3); esta incidncia salta para 75% em pacientes com mais
de 45 anos (4). A maioria destes abortos se produz pela presena de trissomias
autossmicas; alguns estudos sugerem uma alterao na funo dos fusos meiticos,
impedindo a migrao dos cromossomos (5). A fertilidade masculina tambm parece sofrer
algumas modificaes com a idade. Apesar de menos significativas, existe reduo na
produo de testosterona e aumento das gonadotrofinas, com diminuio da produo de
espermatozides normais. Embora a capacidade de fecundao esteja mantida (6) parece
haver um aumento de 20% no risco de malformaes na prole de um homem com idade
superior a 40 anos (7).
Nos dias de hoje, a abordagem do casal infrtil feita de maneira prtica e baseada
em prognstico. A sistematizao de um fluxograma de investigao para casais infrteis
de maneira automatizada, independente de possveis fatores de risco ou prognsticos, pode
acarretar um retardo no diagnstico do casal e a realizao de exames desnecessrios; em
contrapartida a atual facilidade de acesso s tcnicas de Reproduo Assistida (RA) para o
tratamento da infertilidade pode levar a um excesso de procedimentos invasivos, ao passo
que muitas vezes uma induo simples de ovulao poderia resultar em gestao. Por isso,
cada caso dever ser individualizado previamente ao incio do seguimento, e muitos passos
propeduticos podem ser suprimidos, a depender de situaes individuais.

Propedutica bsica para investigao do casal infrtil:

249
-Anamnese: na histria do casal alguns fatores de infertilidade j podem ser
excludos ou suspeitados.

Durao da infertilidade e freqncia dos coitos: j que em parte dos casos a


simples orientao geral do casal pode ser suficiente e, tambm pode
permitir a identificao de disfunes sexuais. Alm disso, perodos mais
longos de infertilidade em geral esto associados a fatores mais graves.

Tratamentos prvios para infertilidade: A presena de ciclos anteriores de


induo de ovulao, ou de tcnicas de RA, sem sucesso, pode favorecer a
acelerao do processo de investigao, descartando alguns exames e
eventualmente indicando outros, inclusive uma vez definido o tratamento,
influenciar nas doses e tipo de drogas utilizadas.

Antecedentes pessoais: patologias crnicas que podem cursar com


anovulao crnica (insuficincia renal ou heptica e endocrinopatias),
tratamentos gonadotxicos anteriores (quimioterapia e radioterapia), adies
(tabagismo, drogas ilcitas ou etilismo) que tambm podem interferir na
fertilidade masculina (impotncia) e feminina (anovulao), cirurgias
prvias

(laqueadura,

curetagens sucessivas, miomectomias), doena

inflamatria plvica (DIP) e nunca esquecer do uso de medicamentos de


forma crnica, principalmente hormonais.

Antecedentes ginecolgicos: idade da menarca e desenvolvimento puberal e,


principalmente, caracterizao dos ciclos menstruais. A histria prvia de
gestaes anteriores, bem sucedidas ou no, pode tambm auxiliar no
diagnstico.

250

Heredograma do casal pode identificar casos de consanginidade ou doenas


genticas, principalmente nos casos de aborto habitual.

-Exame Fsico:

Geral: realizar exame fsico minucioso, com ateno especial para peso,
ndice de massa corporal, distribuio de plos, galactorria ou outros sinais
que sugiram possveis disfunes orgnicas. O exame fsico pode sugerir o
diagnstico

de

hiperandrogenismo,

hiperprolactinemia,

anovulaes

associadas anorexia nervosa.

Ginecolgico: para avaliar a integridade morfo-funcional da genitlia


externa, bem como o trofismo genital. O perfil estrognico pode ser
facilmente identificado ao exame, assim como a presena de endometriose
externa ou em fundo de saco vaginal.

-Ultra-sonografia transvaginal: pode fazer parte da propedutica bsica, como


complemento do exame fsico plvico, uma vez que se trata de um exame barato, no
invasivo e que pode avaliar de maneira eficaz a presena de malformaes uterinas e
massas anexiais (8 e 9).
-Sorologias: como exame de rotina j que a paciente pretende uma gestao. No
caso de procedimentos de RA sugere-se realizar sorologias do parceiro tambm.
Dentre as sorologias pesquisadas esto:

Sfilis: o VDRL ou RPR deve sempre ser confirmado com


provas especficas, seja o FTA-Abs ou microhemaglutinao.

Toxoplasmose (IgM e IgG)

251

Rubola (IgG), caso a paciente no seja imunizada para rubola


(pacientes IgG negativo), dever ser vacinada pelo menos 01
ms antes de iniciar o tratamento da infertilidade.

Hepatite B: HBsAg (screening), se positivo buscar outros


marcadores que indiquem atividade da doena (HBeAg, antiHBcAg, anti-HBeAg, anti-HBsAg)

Hepatite C: se positivo pesquisar carga viral (PCR) ou RNAm


do vrus para avaliar risco de transmisso, principalmente
devido ao risco de transmisso vertical.

anti-HIV (ELISA), se positivo a confirmao dever ser feita


atravs de um novo ELISA em outra amostra, e posteriormente
(caso continue positivo) um exame confirmatrio em Western
blot.

-Tipagem sangunea
Uma vez caracterizada a histria do casal e o exame fsico da paciente a
complementao diagnstica com exames suplementares deve ser sistematizada, mas ao
mesmo tempo individualizada. A grande maioria dos casais ter seu diagnstico definido a
partir da investigao de trs fatores bsicos: fator ovulatrio, fator masculino e fator
tubrio, o que permite a resoluo destes casos em nvel primrio e secundrio de sade,
sem necessidade de exames mais invasivos. A partir de 2004 as sociedades: RCOG (Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists), ESHRE (European Society of Human
Reproduction and Endocrinology) e ASRM (American Society of Reproductive Medicine),
acordaram que a propedutica mnima na infertilidade conjugal deveria ser feita atravs de

252
avaliao seminal, exame de permeabilidade tubria e de ovulao (avaliao clnica e
eventualmente laboratorial). Dessa forma, testes anteriormente preconizados como rotina
na avaliao esto em desuso, principalmente pela baixa especificidade e sensibilidade,
alm de ocasionarem um desgaste aos casais. Deveriam ser feitos apenas em casos
especficos, com forte indicao clnica. Incluem-se nesse caso o teste ps-coito, testes
imunolgicos de smen, bipsia de endomtrio, anlise de urina ps-ejacultria, dosagem
seriada de progesterona, dosagens hormonais de LH e laparoscopia.

FATOR OVULATRIO:
A presena de ciclos menstruais regulares de modo geral caracteriza a existncia de
ciclos ovulatrios, e a menos que todos os outros fatores investigados estejam normais no
h justificativa para realizao de perfil hormonal nestas situaes. Mas se os ciclos no
podem ser caracterizados como regulares ou se volume de sangramento est anormal, a
investigao das diferentes causas de anovulao dever ser realizada.
Com base nas causas mais freqentes de anovulao devero ser solicitados:
-FSH e PRL: principalmente para descartar hiperprolactinemia e reduo da reserva
ovariana. Em caso de suspeita de SOP (Sndrome dos ovrios policsticos) a dosagem de
LH pode auxiliar no diagnstico, identificando uma relao LH/FSH aumentada (>2), o que
patognomnico da doena, porm a normalidade da mesma no descarta o diagnstico
desta patologia, alm disso, o diagnstico de SOP essencialmente clnico.
-DHEA-S e 17 hidroxi-progesterona: nos casos de anovulao com sinais de
hiperandrogenismo, ambas com finalidade de avaliao do padro de secreo hormonal
adrenal.

253
-Insulina e glicemia de jejum: para as pacientes com diagnstico de SOP, uma vez
que uma das principais causas desta patologia a resistncia insulnica e que na maioria das
vezes o simples controle deste distrbio metablico pode restabelecer ciclos ovulatrios.
-TSH: principalmente nos casos de hiperprolactinemia necessrio descartar se a
etiologia no um hipotireoidismo, ou na presena de quadro clnico sugestivo de
tireoidopatia.
-Teste de avaliao de reserva ovariana ou teste do clomifeno: nos casos em que a
paciente apresenta mais de 35 anos vlida a avaliao da reserva ovariana, tanto para
auxiliar na indicao teraputica mais adequada quanto para programar as doses de
gonadotrofinas nos casos de se optar por RA. O teste do citrato de Clomifeno (CC)
realizado atravs da administrao de 3mg/Kg/dia (at 200mg/dia) de CC do 3 ao 7 dias
do ciclo, com dosagem de FSH no 3 dia antes de iniciar a medicao e no 8dia. A
presena de um valor inicial maior que 10mIU/ml (RIE) ou ainda aumento de mais de 50%
em relao ao valor pr-medicao, indicam uma m reserva ovariana (10).
Caso seja identificada alguma endocrinopatia que curse com anovulao, a mesma
dever ser tratada, e caso no haja restabelecimento de ciclos ovulatrios aps controle da
doena, ento dever ser realizado tratamento especfico para infertilidade, que inclusive
pode ser um procedimento de RA.

FATOR TUBRIO:
A obstruo tubria pode ser suspeitada j na anamnese da paciente, principalmente
se houver histria de DIP anterior. Entretanto, at 50% dos casos de obstruo no
apresentam histria sugestiva de alterao tubria, o que indica que essa avaliao deva ser
feita sempre, antes de qualquer procedimento teraputico.

254
Sua investigao pode ser realizada atravs de:
-Histerossalpingografia (HSG), tem finalidade de avaliar a cavidade uterina
(identificao de plipos, miomas, sinquias e malformaes uterinas) e a permeabilidade
tubria. A HSG dever ser realizada logo aps o perodo menstrual, pois nesta fase o
endomtrio ainda est fino o que diminui a chance de exames falso positivos, mas
principalmente pelo menor risco de realiz-lo na vigncia de gestaes iniciais ainda no
diagnosticadas. A HSG tem uma sensibilidade de 81,2% e especificidade de 80,4% em
relao histeroscopia, padro ouro para avaliao da cavidade uterina (11). Caso a
laparoscopia esteja indicada a avaliao da permeabilidade tubria poder ser realizada no
intra-operatrio dispensando a HSG.
-Histerossonografia (ultra-sonografia associada injeo de contraste hipoecide na
cavidade uterina, que inclusive pode ser soluo fisiolgica 0,9%), tem o mesmo objetivo
que a HSG, e parece ser to eficaz quanto na avaliao da cavidade uterina (12).
-Laparoscopia (LPSC) associada injeo de contraste na cavidade uterina e
observao da eliminao de contraste pelas trompas. Normalmente a laparoscopia
realizada em casos em que a investigao da cavidade abdominal se faz necessria, e uma
vez indicada fornece dados importantes sobre a funo tubria.
Antes de qualquer um destes exames aconselhvel a realizao de:
-Citologia onctica, para descartar patologias cervicais que eventualmente meream
tratamento antes que a paciente engravide e que tambm possa identificar agentes
infecciosos que devero receber tratamento especfico antes da manipulao cervical e
injeo de contraste na cavidade uterina, diminuindo a possibilidade de ascenso de germes
vaginais.

255
-Swab endocervical para pesquisa de Micoplasma hominins e Clamydia
trachomatis, pelo mesmo motivo da citologia onctica. Caso no seja possvel a realizao
destas culturas pode-se proceder a tratamento profiltico destas infeces, com azitromicina
1g dose nica, para o casal, em pacientes que sero submetidas a procedimentos de RA.

FATOR MASCULINO:
-Anamnese: assim como na avaliao da mulher um interrogatrio cuidadoso a
respeito dos hbitos de vida e dos antecedentes do parceiro dever ser realizada na tentativa
de identificar fatores desencadeantes ou precipitantes da infertilidade.
-Exame fsico: a avaliao do genital masculino deve fazer parte da propedutica
bsica, por isso aconselhvel a existncia de uma equipe multidisciplinar para uma
melhor assistncia. O exame fsico pode inferir o status hormonal do paciente e
eventualmente algumas malformaes mais discretas podem ser identificadas e guiar a
propedutica complementar mais indicada para cada caso.
-Espermograma simples, colhido por masturbao aps 2 a 3 dias de abstinncia e
no mais que 5 dias; devero ser colhidas duas amostras com intervalo mnimo de um ms
devido possibilidade de alteraes fisiolgicas.
Valores considerados normais (13):

volume: 2 a 5 ml
pH: 7,2 a 8,3
vitalidade: maior que 70%
concentrao de espermatozides: > 20 x 106/ml
motilidade: mais que 25% de espermatozides com motilidade tipo A ou
mais que 50% de espermatozides com motilidade tipo A + B
morfologia: acima de 14% (segundo os critrios estritos de Krger)

Nomenclatura:

256
Oligozoospermia: concentrao de espermatozides < 20x106/ml
Astenozoospermia: motilidade A < 25% e/ou motilidade A + B <50% (sendo
A=progressivos rpidos e B= progressivos lentos).
Necrozoospermia: vitalidade < 70%
Teratozoospermia: morfologia < 30% (OMS) ou < 14% (Krger)
Aspermia: ausncia de ejaculado
Azoospermia: ausncia de espermatozides no ejaculado
Criptozoospermia: presena de espermatozides (alguns) aps centrifugao
-Capacitao espermtica: dever ser realizada nos casos em que houver alterao
no espermograma simples e que houver a possibilidade de tratamento por RA. A
capacitao consiste na preparao do smen com seleo dos espermatozides de melhor
qualidade e concentrao do smen para melhorar resultados de fertilizao nos
procedimentos de RA, atravs do uso de soluo de Percol e centrifugao.
-Espermocultura, deve ser realizada para todos os pacientes juntamente com o
espermograma j que a presena de infeces no trato genital masculino, principalmente
prstata e vescula seminal, podem prejudicar a qualidade do smen e justificar a presena
de alteraes no espermograma. Na presena de infeco, tratar de acordo com o agente
infeccioso identificado e repetir a cultura e o espermograma aps o trmino do tratamento.
-FSH, Testosterona e PRL, a depender dos resultados dos exames anteriores
realizados, ou em casos onde houver queixas de diminuio ou perda da libido, ou
disfuno ertil.
-Estradiol nos casos de pacientes com ginecomastia
-Caritipo e pesquisa de deleo do AZF: em casos de azoospermia no-obstrutiva,
oligozoospermia severa (< 5 milhes de espermatozides/ml) e agenesia de deferentes a

257
realizao do estudo gentico dever ser indicada, uma vez que nestes casos a incidncia de
cromossopatia pode chegar a 66% dependendo da patologia e da populao estudada (14).
Nos casos de agenesia de deferentes deve-se pesquisar a presena de mutaes no gene para
fibrose cstica (gene CFTR).
Em casos de deteco de alteraes significativas nos exames anteriores um
seguimento conjunto com um andrologista e eventualmente o aconselhamento gentico
esto indicados.

COMPLEMENTAO DIAGNSTICA:
A maioria dos diagnsticos de infertilidade ser realizada na investigao dos trs
fatores acima indicados, porm algumas pacientes tero todos estes exames normais,
tornando necessria a investigao de fatores menos freqentes de infertilidades.
-Histeroscopia (HSC): a realizao de histeroscopia diagnstica como parte da
rotina da propedutica infrtil sugerida por alguns autores (15), porm um estudo
realizado em nosso centro verificou que a ausncia de alteraes ao exame ultrasonogrfico em pacientes assintomticas praticamente exclui a necessidade de realizar a
HSC rotineiramente, uma vez que a chance de encontrar alguma alterao HSC nestes
casos de 1,4% (16), geralmente se trata de casos de endometrites e sinquias uterinas que
no so identificadas por ultra-sonografia, porm podem ser vistas por HSC. Assim,
sugerimos que a HSC deve ser realizada somente nos casos em que houver queixa
compatvel com alterao na cavidade endometrial (p ex: alterao no volume do
sangramento menstrual) ou se houver sinal de patologia intra-cavitria na ultra-sonografia
que necessite de confirmao diagnstica por visualizao direta.

258
-Laparoscopia (LPSC): est indicada principalmente nos casos em que houver
suspeita de endometriose (principalmente algia plvica, seja ela cclica ou acclica), uma
vez que esta uma causa freqente de infertilidade. A LPSC ainda o padro ouro para
diagnstico desta doena, alm disso, tambm tem finalidade teraputica nestes casos (17).
Outra indicao de LPSC em pacientes infrteis a presena de massas anexiais,
simples ou complexas, como por exemplo, nos casos de hidrossalpinge. Pacientes
sabidamente portadoras de endometriose, com imagem anexial complexa sugestiva de
endometrioma, no necessariamente se beneficiaro de uma nova cirurgia previamente a
realizao de um procedimento de RA (18, 19 e 20). As hidrossalpinges comprovadamente
pioram as taxas de implantao nos procedimentos de RA (21 e 22), por isso a identificao
desta alterao a ultra-sonografia indica a exrese cirrgica da mesma.
Tambm em alguns casos de ESCA (esterilidade sem causa aparente) a LPSC pode
estar indicada como uma tentativa de excluir qualquer patologia oligo ou assintomtica e
que eventualmente deva ser tratada antes de iniciar qualquer procedimento de RA (23).
Durante a realizao da LPSC, a prova de avaliao da permeabilidade tubria
dever ser realizada. Esta prova consiste na injeo de contraste na cavidade uterina e
visualizao da eliminao do mesmo pelas trompas e tem finalidade de avaliar a
permeabilidade tubria.
Em casos em que a investigao do casal evidenciar fator masculino grave ou que
houver histria de laqueadura tubria prvia confirmada por histerossalpingografia, ou seja,
em casos em que houver uma indicao formal ao emprego de tcnicas de RA
independentemente do achado laparoscpico, o procedimento dever ser evitado visto que
no trar nenhum benefcio paciente e no mudar a indicao teraputica.

259
-Caritipo do casal: pode estar indicado em casos de aborto de repetio ou se
houver antecedentes de aberraes cromossmicas numricas e/ou estruturais de
concepes anteriores ou familiares.

CONDUTA
Ao procurar uma avaliao pela infertilidade, o casal est interessado no resultado
final, ou seja, a obteno de uma gravidez saudvel. Por isso, muitas vezes devemos ser
objetivos e submet-los a tratamento especfico se diagnosticado causa, como por exemplo,
miomatose, infeces ou distrbios ovulatrios. De uma maneira geral, fazemos sempre
uma abordagem sobre o sintoma infertilidade. O tratamento tem estgios progressivos, que
devem necessariamente ser respeitados caso haja condies para isso. Alteraes tubrias
obviamente limitam tcnicas mais naturais, e mulheres com idade mais avanada no
podem ficar muito tempo tentando tcnicas menos eficazes. Tambm importante realar
que nenhum mtodo deve ser tentado por mais de 3-6 meses, pois a chance cumulativa de
gravidez no justifica a repetio exagerada de um mesmo procedimento.
Havendo condies, os procedimentos incluem, em ordem de complexidade progressiva:
induo de ovulao sem monitorizao, induo de ovulao com coito programado,
inseminao intra-uterina (para casos com permeabilidade tubria, concentrao de
espermatozides progressivos superior a 10 milhes / ml e ausncia de alteraes
significativas de morfologia espermtica) Casos em que houver alteraes tubrias,
endometriose severa com tratamentos anteriores e/ou espermograma com baixa
concentrao de espermatozides progressivos, devem ser submetidos a Fertilizao in
vitro e/ou Inseminao Intra Citoplasmtica de Gametas (ICSI).

260
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262

16. DOENA INFLAMATRIA PLVICA


AGUDA
Stefan Welkovic

SINNIMOS E PALAVRAS-CHAVES (OS TERMOS EM INGLS ENCONTRAMSE ENTRE PARNTESES): DIPA (PID), endometrite (endometritis), salpingite aguda
(salpingitis), abscesso tubo-ovariano (tuboovarian abscess), peritonite (peritonitis),
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, corrimento genital (vaginal discharge),
irregularidade menstrual (irregular vaginal bleeding), dor anexial (adnexal tenderness),
doenas sexualmente transmissveis (sexually transmitted disease), DST (STD).

DEFINIO:
A doena inflamatria plvica (DIPA) engloba uma srie de infeces do aparelho genital
feminino, acima do orifcio cervical uterino interno, podendo tomar as denominaes de
acordo com o local afetado (endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano e peritonite).
Excluem-se as infeces decorrentes do ciclo grvido-puerperal e de manipulao
cirrgica. Pode ocorrer em qualquer idade, porm mais comum em mulheres com menos
de 25 anos. A DIPA responsvel por 0,2% dos internamentos da Maternidade da
Encruzilhada

FISIOPATOLOGIA

263
A DIPA causada por organismos que ascendem e se disseminam para o trato
genital superior atravs da vagina e colo uterino. Mais comumente est associada a
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrheae, mas outros micro-organismos podem ser
encontrados. Parece que bactrias anaerbias, incluindo aquelas do gnero Peptococcus,
Peptostreptococcus e Bacterides, tm um papel importante na doena. Mycoplasma,
Ureaplasma e coliformes do intestino tambm podem ser isolados no trato genital feminino.
A ascenso dos microrganismos favorecida por vrias condies, por exemplo,
a insero do DIU e variaes hormonais do ciclo menstrual. O mucocervical durante o
fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriosttico e a menstruao retrgrada pode
favorecer a ascenso dos agentes. Caractersticas imunolgicas de cada indivduo tambm
podem contribuir para a disseminao da infeco.
A endometrite freqentemente a primeira manifestao clnica. O processo
infeccioso progride em direo s tubas, cavidade peritoneal plvica e, quando atinge o
lquido peritoneal, o agente infeccioso pode progredir at o espao infradiafragmtico
direito e promover a peri-hepatite ou sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
A progresso da infeco por agentes aerbios determina consumo de oxignio
e diminuio do potencial oxirreduo local que, aliado desvitalizao de tecidos,
proporciona ambiente de microaerofilia ou mesmo de anaerobiose. Neste ambiente, os
microrganismos normais passam a uma fase de crescimento lento e desenvolvem agentes
anaerbios oportunistas. Como resultado, obtm-se uma condio infecciosa
polimicrobiana.

MORBI-MORTALIDADE:
Muitas seqelas esto nitidamente relacionadas com a DIPA:

264

Mulheres que j tiveram um episdio de DIPA tm uma chance de 12 a 15% de ter


uma gravidez ectpica no futuro

A taxa de infertilidade de 12 a 50%, aumentando com o nmero de episdios

A dor plvica crnica est associada a DIPA e aps um episdio pode aparecer em
18% dos casos.

FATORES DE RISCO

Condies scio-econmicas desfavorveis (dificuldade de instruo, escolaridade


insuficiente, desemprego e baixa renda familiar)

Adolescentes com atividade sexual apresentam risco trs vezes maior de


desenvolver doena inflamatria plvica aguda do que mulheres acima de 25 anos.
As adolescentes apresentam fatores biolgicos e comportamentais prprios que
determinam esta situao, como o caso do receio em procurar assistncia mdica.

Comportamento sexual promscuo de homens e mulheres (parceiros mltiplos,


incio precoce das atividades sexuais, alta rotatividade de novos parceiros etc)

Uso de tampes vaginais e duchas

Vaginites e vaginoses recorrentes

Contracepo: o uso de plulas combinadas (pelo fato de causar ectopia) facilita a


infeco por C. trachomatis, mas ainda no existem trabalhos conclusivos se h
aumento de DIPA. Tambm no h evidncias cientficas que relacionem aumento
de DIPA em pacientes usurias de DIU, porm h correlao positiva com aumento
de Actinomyces sp. Os mtodos de barreira, se usados corretamente, funcionam
como fator protetor.

265

HISTRIA CLNICA

Dor plvica bilateral na maioria das pacientes

Corrimento genital

Dor no baixo-ventre

Irregularidade menstrual

Dependendo da gravidade da infeco, as pacientes podem ser oligossintomticas


ou ter sintomas txicos como febre, nusea, vmitos e dor plvica intensa.

A doena geralmente se inicia aps a menstruao ou nos 10 dias que se seguem a


ela.

EXAME FSICO

O hipogstrio doloroso. um achado de alta sensibilidade, porm de baixa


especificidade.

Pode apresentar corrimento purulento

Dor mobilizao uterina

Dor anexial (geralmente bilateral)

Uma massa anexial pode sugerir abscesso tubo-ovariano (pode haver peritonite
associada)

Critrios para diagnsticio sugeridos pelo CDC em 1998

Mnimos (tem que ter)


o Dor no baixo ventre

266
o Dor anexial
o Mobilizao dolorosa do colo

Critrios adicionais
o Temperatura >38,3 C (101 F)
o Corrimento
o VSH elevado
o Protena C Reativa elevada
o Evidncia de N.gonorrhoeae ou C. trachomatis

CAUSAS

N. gonorrhoeae e C. trachomatis so considerados os agentes etiolgicos, isolados


ou em conjunto. A incidncia de Neisseria gonorrhoeae vem decrescendo, ao
mesmo tempo em que h aumento nos casos de Chlamydia trachomatis,
principalmente nos pases desenvolvidos. Chlamydia trachomatis considerada,
atualmente, um dos principais agentes associados doena inflamatria plvica
aguda, com possibilidade de desenvolver infeco do trato genital superior, a partir
da cervicite, em at 30% dos casos.

Em um tero das mulheres no se isolam agentes sexualmente transmitidos

Recentemente anaerbios facultativos da flora foram considerados agentes


causadores potenciais
o Gardnerella vaginalis
o Streptococcus agalactiae
o Peptostreptococcus species

267
o Bacteroides species (alm de Bacteroides fragilis)
o Mycoplasma e Ureaplasma sp
o Coliformes

Outros patgenos no genitais (raros)


o Hemophilus influenza e parainfluenza
o Actinomyces sp
o Mycobacterium tuberculosis e Schistosoma (pas em desenvolvimento)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Abortamento retido, apendicite aguda, diverticulite, endometriose, gastrenterite,


cistos de ovrios, toro ovariana, gravidez ectpica, infeco urinria.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Todas as mulheres com dor abdominal com vida sexual ativa e no perodo de
procriao necessitam de um teste de gravidez. O diagnstico incorreto de DIPA o
mais freqente em gravidezes ectpicas. Mormente seja rara a associao de DIPA
e gravidez, esta costuma ser encontrada nos trs primeiros meses da gravidez
quando a decdua ainda no se tornou barreira para bactrias ascendentes.

Hemograma (leucograma). Menos de 50% das mulheres com DIPA tm leucocitose


acima de 10.000 (por isso no critrio diagnstico do CDC)

A Velocidade de hemossedimentao (VSH) no especfica e pode estar presente


em outras doenas infecciosas. Se estiver acima de 50% sugere a presena de
abscesso.

268

Sumrio de urina: para excluir cistite ou pielonefrite.

importante a colheita de material para pesquisa de Chlamydia e Gonnorrhea


durante o exame especular (ELISA, imunofluorescncia, provas de DNA etc).

IMAGEM

USG: importante para excluir abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos ou toro


de ovrio.

Laparoscopia: um excelente meio de diagnstico, porm, por seu carter invasivo,


vem sendo paulatinamente substituda pela ultra-sonografia. Muito usada na dcada
de 80 do sculo passado, suscitou classificaes diagnstica, sendo a mais
importante a de Gainesville:
o Grau I Salpingite sem peritonite
o Grau II Salpingite com peritonite
o Grau III Presena de complexo tubo-ovariano
A: Hidrossalpinge
B: Abscesso tubo-ovariano
o Grau IV Abscesso tubo-ovariano roto
o Grau V Qualquer dos graus acima associado a tuberculose genital.

OUTROS TESTES

VDRL

Sorologia para HIV

269
TRATAMENTO

Todos os casos requerem o uso de antibiticos

O tratamento tem que ser imediato, pois posterg-lo implica em favorecer seqelas

Analgsicos e anti-inflamatrios so teis

Se a mulher estiver desidratada, o uso de fluidos intravenosos so necessrios

No h estudos comparando o uso de antibiticos por via oral ou parenteral, mas os


seguintes critrios para hospitalizao foram estabelecidos pelo CDC:
o Quando apendicite no foi descartada
o Gravidez
o Falta de resposta clnica ao tratamento com antibiticos
o Intolerncia a antibiticos orais
o Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
o Abscesso tubo-ovariano
o Pacientes imunodeficientes (pacientes HIV com contagem CD4 baixa,
terapia de imunossupresso) ou outras doenas

A meta do tratamento combater a infeco de imediato, portanto o uso


emprico de antibiticos se faz necessrio, procurando direcionar o espectro bactericida
(Fig. 1 e 2). O uso parenteral dever ser suspenso 24 horas aps a cessao dos sintomas.

A seguir, alguns esquemas de uso so propostos:

270

Cefoxitina (=Mefoxin) 2 g IV de 6 em 6 horas mais 1g de Probenecid (= e


Doxiciclina (=Vibramicina) 100 mg VOde 12 em 12 horas por 14 dias. A
doxiciclina injetvel no est disponvel no Brasil.

Clindamicina (=Dalacin C) 900 mg IV de 8 em 8 horas e Gentamicina


(=Garamicina) 1,5 mg kg/dose IM ou IV de 8 em 8 horas. Suspender aps 24
horas sem sintomas e manter doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 h por 14 dias, via
oral.

Ofloxacina (=Ofloxan) 400 mg IV de 12 em 12 h ou Ciprofloxacina (=Cipro)


200 mg IV de 12 em 12 h, ou Levofloxacina (= Levaquin) 500 mg 1 vez ao dia
por 14 dias mais Metronidazol (=Flagyl) 500 mg IV de 8 em 8 h. Manter
doxiciclina por 14 dias

Ampicilina com Sulbactam (=Unasyn) 3 g IV de 6 em 6 h (suspender aps 24 h


sem sintomas) e doxiciclina ( manter 14 dias)

Ceftriaxona (=Rocefin) 250 mg IM dose nica IM seguida de doxiciclina (casos


menos graves).

Esquema para uso em hospital-dia:


o Gentamicina 4,5 g/kg/peso/dia mais clindamicina 2700mg diludos em um
frasco de 350 ml de soro fisiolgico, dose nica diria. O esquema deve ser
continuado por no mnimo 48 horas depois que a paciente melhorar.

Esquema para uso em servio pblico (drogas de custo mais reduzido encontradas
na maioria dos hospitais), utilizando a classificao de Gainesville (mesmo sem
laparoscopia):
o Grau 1: Ceftriaxona (dose nica)

271
o Grau 2: Ampicilina com gentamicina (se diagnstico precoce). Nos casos de
diagnstico tardio, substituir gentamicina por cloranfenicol 1 g IV de 6 em 6
horas.
o Grau 3: Ampicilina, gentamicina e cloranfenicol
o Grau IV: Laparotomia
o Nos casos em que h diagnstico de tuberculose plvica, iniciar o tratamento
concomitante.

Todos os casos devem ser seguidos de 14 dias de doxiciclina aps suspenso da


terapia parenteral.

Em pacientes grvidas com abscesso tubo-ovariano (raro) a clindamicina ou


cefoxitina so teis.

SEGUIMENTO DURANTE O INTERNAMENTO:

Hemograma com VSH em dias alternados

USG no primeiro e no terceiro dia

Exame clnico dirio

CUIDADOS:

A melhora clnica dever acontecer nos 3 primeiros dias

Se houver piora do quadro, considerar laparoscopia ou outros exames diagnsticos


(ressonncia magntica, tomografia etc)

A laparotomia est indicada nos casos de massas anexiais no responsivas ao


tratamento ou ruptura das mesmas.

272

A paciente dever retornar ao ambulatrio para seguimento na primeira semana


aps a alta hospitalar e no dever manter relaes sexuais at a cura clnica. O
tratamento do(s) parceiro(s) fundamental. De acordo com o CDC devero ser
tratados todos os parceiros que mantiveram relaes sexuais at 60 dias antes do
incio dos sintomas da paciente.

ACONSELHAMENTO:

Orientar sobre uso de mtodos de barreira (condom, diafragma, camisinha feminina


etc), limitar nmero de parceiros e evitar contato com pessoas de alto risco para
DST. Um grupo muito importante o de adolescentes, pois so de alto risco para
DIPA.

No usar duchas.

COMPLICAES:

Ectpica: seis vezes mais freqentes em mulheres que j tiveram um episdio de


DIPA

Infertilidade: 8% em mulheres que j tiveram um episdio e 405 quando j tiveram


3 ou mais.

Dor plvica: persiste me 18% das pacientes que j tiveram DIPA

PROBLEMAS MDICO-LEGAIS:

Falha ou retardo no diagnstico

No detectar gravidez concomitante

273

No detectar alergia a drogas

No diagnosticar sfilis

No orientar tratamento do parceiro

274
Fig. 1 Aerbios presentes na DIPA

Aerbios

Gram +

Cocos

Gram -

Estrepto, estafilo,
pneumo

Sem

Com fermentao
lctea

Bacilos

Difteride

fermentao lctea

Outros

Garnerella, N.
Gonorhoeae,
Clamdia, micoplasma

E.coli, Klebiella,
enterobacter

Fig. 2 Anaerbios presentes na DIPA

Anaerbios

Gram +

Cocos

Peptoestreptococos,
peptococos

Gram -

Bacilos

Clostridium

Cocos

Veilonella

Bacilos

Bacterides,
Fusobacterium

275
Referncias Bibliogrficas:

276

17. DOENAS BENIGNAS DA MAMA


Flvio Sivini

A importncia do conhecimento das doenas benignas da mama se reflete em um aspecto


extremamente relevante no contexto global da patologia mamria e diz respeito aos princpios
bsicos que norteiam a conduta teraputica a ser instituda: evitar a prescrio farmacolgica
indiscriminada e cirurgias desnecessrias. Alguns tumores, como o fibroadenoma, por exemplo,
quando pequenos e no alteram o psiquismo de suas portadoras, podem ser simplesmente
expectados, evitando o grande transtorno psico-social de uma cirurgia na mama (angstia, medo e
desconfiana, que podem influir na deciso de continuar fazendo a preveno) s vezes
desnecessria e que na maioria das vezes cria em maior ou menor grau uma grande expectativa
tanto na paciente como nos seus familiares.
Faz parte deste captulo, o estudo das alteraes funcionais da mama, que nada mais so,
como o prprio nome sugere, processos benignos, como a mastalgia e graus variados de
espessamento e nodularidade do parnquima mamrio durante o menacme. prudente incluir a
elaborao de uma histria clnica com a avaliao dos fatores de risco para o cncer e
propedutica complementar, mamografia, por exemplo, quando necessria, com a finalidade
precpua de exclu-lo, respeitando obviamente suas indicaes e limitaes. Assim sendo, as
alteraes encontradas no perodo reprodutivo precoce so: o fibroadenoma e a hiperplasia
juvenil; na maturidade reprodutiva: a mastalgia cclica com ou sem discreta ou generalizada
nodularidade; no perodo involutivo: os macrocistos, as leses esclerosantes e a hiperplasia
epitelial. As mudanas dinmicas durante os diferentes estgios da vida (perodo reprodutivo

277
precoce, maturidade reprodutiva, e perodo de involuo) originam as alteraes funcionais da
mama1.

FIBROADENOMA
Em relao s alteraes no perodo reprodutivo precoce, o fibroadenoma a alterao
mais comum, constituindo-se, portanto, no tumor benigno mais freqente da mama. O
crescimento extremamente lento em condies normais. H uma hipertrofia e hiperplasia
lobular. A incidncia alta (10% dos atendimentos em ambulatrio de mastologia) e predomina
entre os 15 e 25 anos. Algumas vezes so mltiplos ou bilaterais em 15% e 8% dos casos
respectivamente. O diagnstico eminentemente clnico. So massas slidas de consistncia
fibroelstica, circunscritas, arredondadas ou lobuladas, mveis e s ocasionalmente causam dor,
alm de no crescerem mais de 2 - 4 cm. Quando se fizer necessrio, o ultra-som mostra uma
imagem hipoecica, arredondada ou ovalada, com eixo transverso geralmente maior que o
antero-posterior, contornos regulares, com ecos internos homogneos e parede posterior ntida
com discreto reforo acstico posterior. A mamografia no est indicada no diagnstico do
fibroadenoma, particularmente, em paciente jovem. A imagem mamogrfica densa (padro
P2 de Woolf, onde h proeminncia de tecido fibroglandular em mais de um quarto do volume
mamrio. Ver imagem abaixo).

278

(o predomnio do tecido fibroglandular torna a imagem muito densa)


O tratamento pode ser simplesmente expectante ou cirrgico. O tratamento cirrgico se
impe quando: h incerteza quanto ao diagnstico; nas leses de crescimento rpido; nas de
dimenses maiores que 4 a 5 cm e, finalmente, nas que criam problemas estticos ou
psicolgicos. Por outro lado, diferenas de opinio existem e so baseadas em recentes
observaes de que mulheres com fibroadenomas complexos (os que tm como componentes
estruturais cistos, adenose esclerosante, calcificaes epiteliais ou alteraes apcrinas papilares
tm duas a trs vezes mais risco para cncer de mama2, 3. O fato que, quando se considera
leses precursoras adjacentes ao fibroadenoma, comete-se o erro de considerar o tumor benigno
como fator de risco.
A hipertrofia juvenil da mama pode estar presente tanto nos homens com nas mulheres, e
sempre unilateral. No preocupa as mulheres, mas os homens. A ginecomastia ocorre entre as
idades de 13 e 17 anos. Na maioria dos casos desaparece sem tratamento, todavia, crescimento
exagerado requer remoo cirrgica4,5.

279

MASTALGIA
O sintoma mamrio mais comum pelo qual as mulheres consultam seus mdicos a dor.
Para a maioria um problema auto limitado e brando, mas para poucas tem um efeito adverso
importante no seu trabalho, em casa e na sua vida sexual. As mastalgias esto divididas em
cclicas, acclicas e no mamrias. Na mastalgia cclica a dor pode ser bilateral, unilateral, ou
referida com mais intensidade em uma das mamas. Em dois teros dos casos, irradia-se para a
axila ou para o brao ipsilateral. Pode, eventualmente, se estender pela maior parte do ciclo,
caracterizando a mastalgia cclica prolongada. A mastalgia cclica pronunciada, outra modalidade
de mastalgia, diferenciada do desconforto mamrio normal experimentado por muitas mulheres
por uns poucos dias antes da menstruao, por ser muito intensa e pela sua persistncia por mais
tempo ao longo do ciclo (algumas mulheres experimentam dor durante mais de trs quartos do
ciclo menstrual). O termo pesada como se estivesse cheia de leite usado por metade das
pacientes com mastalgia cclica pronunciada. Em algumas situaes, na mastalgia cclica, dor e
sensibilidade flutuam durante o ciclo menstrual e tornam-se progressivamente mais intensas na
fase ltea tardia, quando so associadas com ndulos palpveis.
Por definio, a mastalgia cclica ocorre no menacme. A dor tem uma relao clara com o
ciclo menstrual, geralmente ocorrendo na fase pr-menstrual e acabando com a menstruao.
A mastalgia acclica descrita como um queimor ou puxo e pode ser bem localizada Na
maioria das vezes, a dor mamria acclica ocorre em virtude de alteraes benignas, tais como:
ectasia ductal, adenose esclerosante, trauma ou gravidez. mais freqentemente unilateral do que
a mastalgia cclica. Por outro lado, a nodularidade menos comum6 .

280
A mastalgia acclica tende a ocorrer em mulheres aproximadamente 10 anos mais velhas e
no h associao com o ciclo menstrual. Pode ser tanto bilateral como unilateral e mais
tipicamente localizada nos quadrantes nfero-internos da mama. A causa da mastalgia acclica
desconhecida e ocorre em mulheres na pr e na ps-menopausa. A dor tende a ser localizada,
subareolar ou na metade medial da mama7.
Para a maioria das pacientes com mastalgia cclica a condio dura por 2 a 3 meses e
ento cura espontaneamente8. S as pacientes que tenham dor de moderada e severa intensidade
merecer e desejar tratamento clnico.

Existe grande nmero de opes teraputicas no

tratamento das mastalgias, incluindo a prescrio de diversos frmacos, muitas vezes de custo
elevado, alguns com eficcia nem sempre comprovada e outros com efeitos colaterais s vezes
significativos. reconhecido tambm que metade das pacientes tratadas ter recorrncia num
perodo curto de tempo, aps terem experimentado melhora e suspendido o tratamento8,9 . Um
fato interessante que, uma vez discutida a causa e as opes de tratamento da dor mamria e o
cncer ter sido excludo, essas pacientes sem exceo descartam o tratamento medicamentoso. A
escolha do tratamento, portanto, com a droga mais apropriada, deve ser feita em conjunto com a
paciente, levando em considerao a severidade da dor, as chances de melhora e os efeitos
adversos10,11,12 .
De qualquer maneira, o tratamento medicamentoso s ser institudo aps a orientao
verbal (primeira opo de tratamento em todos os casos)13. Quando se optar pelo tratamento
medicamentoso, nas mastalgias refratrias a orientao verbal, as alternativas so: cidos graxos
essencias, 1 cpsula ao dia, durante 3 a 6 meses; vitaminas (A, E e B6), 1 -2 cpsulas ao dia,
durante 2-3 meses. Ambas alternativas tm efeito placebo considervel, lembrando,
particularmente, que o componente emocional nesse sintoma sempre significativo. A droga
realmente efetiva nas mastalgias severas o tamoxifen (Serm modulador seletivo do receptor

281
estrognico), 10 mg ao dia, entre o 15 e o 25 dia do ciclo menstrual (nas mastalgias cclicas) e
10 a 20 mg ao dia, continuamente, nas mastalgias acclicas14.

CISTOS MAMRIOS
Os cistos mamrios so alteraes muito freqentes e resultam de processo involutivo do
lbulo mamrio, com perda do estroma intralobular secundrio a obstruo dos ductos terminais
e dilatao acinar15. Os macrocistos apresentam dimetro maior ou igual a 3mm. A
ultrassonografia apresenta um padro acurado e caracterstico, dividindo-os em simples ou
complexo. Os complexos que apresentam projees ou vegetaes intracsticas merecem conduta
intervencionista (PAAF). As septaes internas precisam de seguimento mais freqente. Os
simples apresentam-se com contedo anecico lmpido (figura 1) ou contendo finos debris
homogneos. A mamografia no faz diagnstico diferencial entre um cisto e um fibroadenoma, as
imagens so semelhantes (figura 2). A conduta simplesmente expectante a no ser nos
sintomticos (dor e tumorao palpvel e desconfortvel). Sensibilidade e dor tm relao com a
tenso do fluido dentro do cisto. Em resumo, podemos dizer que a exciso cirrgica, excepcional,
se justifica quando o contedo intracstico tem aspecto hemorrgico, a citologia se revelou
suspeita, tumor residual existente aps puno e vegetao intracstica.

282
Figura 1 (cisto mamrio - USG)

Figura 2 (cistos? fibroadenomas? - mamografia)


Estudos mais recentes tentam estabelecer que mulheres com macrocistos mamrios e com
elevadas concentraes intracsticas de fator de crescimento epidrmico apresentam risco
aumentado para cncer de mama16 , assim como o aumento de esterides sexuais, protenas, e
ons sdio e potssio, tambm17 . Por outro lado, diversos autores tm questionado a validade
desta associao como fator independente.

ECTASIA

283
A dilatao ductal com ectasia (ver mastite da ectasia ductal) e a hiperplasia tambm
fazem parte do processo de involuo mamria. Diminuio da drenagem das secrees ductais
seguida de dilatao so devidos incompleta e prolongada involuo dos ductos terminais da
mama. Dilatao e extravasamento de secrees retidas com alto contedo lipdico levam a
mastite de clulas plasmticas. Clinicamente a ectasia ductal se manifesta por retrao papilar,
engrossamento da pele, sinais inflamatrios e particularmente o derrame papilar, o sinal mais
frequente1,18 . O tratamento nos casos de ectasia ductal consiste em medidas higinicas e, em
casos excepcionais, a resseco dos ductos terminais dilatados.

O FLUXO, DERRAME OU SECREO PAPILAR


Comearemos essa abordagem com as seguintes indagaes: Qual a probabilidade de se
detectar um carcinoma ao se investigar o fluxo papilar, levando-se em considerao os dados
epidemiolgicos existentes? Diante de um derrame papilar, a quantidade de cirurgias indicadas
para a retirada da unidade mamria adequada considerando os achados histolgicos de
cncer?. _ As respostas para as duas perguntas iniciais so as seguintes: a ocorrncia de cncer
varia de 0,12 a 4% e o nmero de cirurgias muito superior aos casos de carcinoma encontrados.
Da a necessidade premente de se conhecer os fluxos que realmente precisam ser investigados,
considerando ainda o fato de que uma queixa muito freqente nos ambulatrios especializados
de mastologia (o derrame papilar pode estar presente em aproximadamente 50% a 70% de
mulheres assintomticas quando examinadas cuidadosamente)19. Esse fluxo fisiolgico tem
caractersticas ora de colostro ora de secreo Lctea. Origina-se da esfoliao de clulas
epiteliais e no-epiteliais ou do sistema imune e hematognico.
O fluxo que precisa ser investigado tem caractersticas especiais como unilateralidade,
uniductal, espontneo e tem aspecto sanguinolento ou incolor (gua de rocha). A presena de

284
hemceas e/ou atipia celular quando examinado ao microscpio em pacientes acima de 50 anos
fecha o escore de risco. fundamental distinguir o fluxo papilar da galactorria propriamente dita
(secreo lctea fora do perodo lactacional que flui espontaneamente), pois existe a possibilidade
de associao com alteraes sistmicas diferentemente dos derrames papilares que so
decorrentes de doenas mamrias.

MASTITES
So processos inflamatrios das mamas e esto divididos em agudos (mais comuns nas
jovens e principalmente na gravidez e puerprio) e crnicos; no lactacionais e lactacionais. So
determinados por diferentes mecanismos, consequentemente, levando a diferentes quadros
clnicos.
Mastites no lactacionais:
1. Mastite periareolar recidivante, ou abscesso subareolar recidivante.
2. - Mastite da ectasia ductal
_ imperioso afastar o carcinoma inflamatrio da mama, que surge como um processo
inflamatrio, mas com algumas caractersticas particulares: ausncia de febre e de leucocitose.
No h histria de traumatismo ou lactao e o edema linftico e, portanto, tipo casca de
laranja. A idade mais avanada um dado importante a considerar (faixa etria acima de 50
anos).
1.- A mastite periareolar recidivante tem evoluo crnica e forma abscesso e/ou fstula. H no
processo uma metaplasia do epitlio de revestimento do ducto. Quando h infeco, predominam
os anaerbios, da a indicao formal da associao antibitica com o metronidazol. Quando as
recidivas se sucedem, h indicao de cirurgia: setorectomia

285
mamria e papilectomia parcial. A via pode ser tambm transarolopapilar (ver imagem
abaixo)18,20.

2. - A mastite da ectasia ductal, ou varicocele mamria, ou comedomastite, ou mastite


periductal doena complexa. Consiste na dilatao do ducto com perda de sua elasticidade e
concomitncia de clulas inflamatrias, particularmente, de clulas plasmticas (tambm se
encontram linfcitos e macrfagos), da ser tambm conhecida como mastite de clulas
plasmticas. O derrame papilar a caracterstica mais comum da ectasia. Determina, por se s,
um alto grau de ansiedade nas mulheres, levando em considerao o medo de cncer que est
sempre associado com essa queixa. Lembrar que mesmo o fluxo sanguinolento, que obviamente
precisa ser investigado, se deve, na grande maioria das vezes, a doenas benignas como:
papiloma intraductal, ectasia e menos freqentemente ao cncer21.
Geralmente bilateral, de mltiplos ductos, cores variadas e consistncia espessa,
amarelado, sebceo. Quando infectam, os anaerbios so encontrados com freqncia como
tambm aerbios e bactrias gram negativas, podendo evoluir, tambm, como a mastite
periareolar, para abscessos e fstulas. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico (resseco dos
ductos terminais) dependendo da evoluo do caso e do incmodo que causa paciente.
Mastite lactacional ou aguda puerperal

286
relativamente comum, relacionada, particularmente, a baixos padres scioeconmicos. Fissuras da arola e papila ou ferimentos na pele (lembrar escabiose) constituem a
porta de entrada, alm da estase lctea. O agente bacteriano mais encontrado o Staphylococcus
Aureus, seguindo-se do streptococus. Os anaerbios no so muito freqentes. A figura abaixo,
mostra um abscesso mamrio em uma lactante.

O diagnstico baseado na anamnese e no exame das mamas. Aps o parto, a queixa de


dor intensa unilateral e febre, observando-se ao exame: aumento de volume da mama, calor e
hiperemia localizada, alm da constatao de fissuras, fstulas e, s vezes, mamilo invertido e
leses cutneas como a escabiose, por exemplo, fecham o diagnstico. Em fases mais avanadas
surgem os abscessos com comprometimento do estado geral, calafrios e quadro sptico. O
leucograma, na maioria das vezes dispensvel, mostra leucocitose e desvio esquerda.
O tratamento feito de preferncia com cefalosporinas, 2 gramas ao dia, de 7 a 10 dias,
juntamente com analgsicos, calor local e estmulo ao esvaziamento mamrio. O tratamento
cirrgico ser realizado diante da formao de abscesso(s). O aspecto mais importante o
profiltico. Diminuio da estase lctea, cuidados na trao dos mamilos, por ocasio da retirada

287
dos mesmos da boca do lactente, o tratamento precoce das fissuras e exposio ao sol, alm da
utilizao de suspensores mamrios apropriados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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289

18. ALTERAES EPITELIAIS NO


NEOPLSICAS DA VULVA

Angelina Farias Maia

No passado, o captulo das Alteraes Epiteliais No-neoplsicas era estudado sob a


denominao de Distrofias Vulvares. Jeffcoate, em 1961, denominou Distrofia um conjunto de
leses vulvares de etiologia desconhecida, caracterizadas por sua cor esbranquiada,
sintomatologia pruriginosa e evoluo crnica. Inclua sob essa denominao as patologias antes
conhecidas como leucoplasia, craurose, distrofia atrfica, vulvite hiperplsica, vulvite
leucoplsica, etc. Em 1976, durante o segundo Congresso Mundial da ISSVD (Sociedade
Internacional para o Estudo da Doena Vulvovaginal), foi aprovada a seguinte classificao para
as Distrofias Vulvares:

Distrofia hiperplsica: sem atipia e com atipia.


Distrofia hipoplsica ou Lquen escleroso e atrfico.
Distrofia mista: sem atipia e com atipia.

Em 1987, a ISSVD alterou a nomenclatura dessas entidades com a seguinte correspondncia,


como so denominadas na atualidade:

290
Distrofias Vulvares

Alteraes Epiteliais No-neoplsicas

Distrofia hiperplsica

Hiperplasia de clulas escamosas

Distrofia hipoplsica ou Lquen escleroso

Lnquen escleroso

e atrfico
Outras dermatoses: Lquen plano, Vitiligo,
Psorase, Dermatite de contato, etc.

HIPERPLASIA DE CLULAS ESCAMOSAS

Conceito
Hiperplasia de clulas escamosas, chamada, tambm, de neurodermite pelos dermatologistas, que
corresponde a um espessamento inespecfico da pele vulvar, em que no se identifica um agente
etiolgico. Acredita-se que possa existir um componente psicossomtico relacionado ao estresse
e, com freqncia, a paciente, ao falar da sua queixa, transmite um prazer em coar. comum
a paciente, referir-se ao prurido como uma coceira gostosa. Na literatura, o diagnstico de
Hiperplasia de clulas escamosas, s vezes, se confunde com o de Lquen simples crnico.

Clnica
Prurido de leve a intenso, apresentando leses que demonstram espessamento da pele com
aspecto esbranquiado (hiperqueratose), acinzentado ou eritematoso. Geralmente a leso

291
localizada e unilateral, podendo, algumas vezes, ser bilaterais e mltiplas. comum apresentar
liquenificao (acentuao dos sulcos naturais da pele) e escoriaes (eroses pela coadura).
(Figura 1).

Figura n1: clnica da Hiperplasia de clulas escamosas.

Liquenificao
Placa densamente hiperquerattica.

Placa eritematosa

Placa hiperquerattica

Escoriaes.

Diagnstico
Realizado atravs da clnica, com diagnstico histopatolgico de compatibilidade por bipsia.

Microscopia
um diagnstico de excluso: acantose proeminente, com alongamento e aprofundamento das
criptas (papilomatose). Pode estar presente um infiltrado inflamatrio crnico leve na derme e,
tambm, hiperqueratose. necessrio realizar colorao especial PAS para afastar
dermatofitoses. No h agente etiolgico identificvel.

292

Tratamento
Corticosteride tpico de leve alta potncia, dependendo do espessamento epitelial. A durao
do tratamento tambm varivel. Em geral, utiliza-se pomada de betametasona a 0,1%, duas
vezes ao dia, durante 15 a 30 dias. Nos casos mais severos, faz-se uso do Propionato de
clobetasol a 0,05%, uma aplicao noite, durante 15 a 30 dias. Raramente ser necessrio
injetar acetonido de triancinolona intralesional. Aps esse primeiro tratamento com o corticide
tpico de mdia ou alta potncia, que vai reduzir o espessamento epitelial, aconselhvel dar
continuidade a um segundo tratamento utilizando-se corticide de baixa potncia, como o acetato
de hidrocortisona a 1%, duas vezes ao dia, por 15 a 30 dias, para garantir a ausncia do prurido e
consolidar o ato de no coar, evitando, assim, recidivas.
importante conhecer as aes dos corticides tpicos: antiinflamatria, imunossupressora
(favorecendo as infeces secundrias), vasoconstrictora, antimittica (podendo dar atrofia
epidrmica), atividade glicocoticosteride ( clobetasol em excesso: Sindrome de Cushing) e
efeito antimetablico (atrofia drmica, equimoses e estrias).
Assim sendo, prudente que, quando um mdico prescrever um corticide para um paciente,
defina o incio e o fim do tratamento e afirme que o uso abusivo desse medicamento pode resultar
diversos efeitos colaterais indesejados.
Identificado um comportamento de estresse, recomenda-se um trabalho psicoteraputico.
Aps o tratamento com o corticide tpico, importante indicar o uso de sabes leves,
emolientes na regio da leso e o controle do desejo de coar. Com grande freqncia, a doena
tende a ser recidivante, uma vez que existe o componente de estresse, difcil de ser controlado.

LQUEN ESCLEROSO VULVAR

293

Conceito
Doena inflamatria crnica muito freqente na clnica de doena vulvar, cuja etiologia
desconhecida, provavelmente auto-imune. Sugerem-se tambm causas genticas, inatividade ou
deficincia dos receptores andrognicos e deficincia do fator de crescimento epidrmico.

Clnica
Acomete mais a vulva, embora possa estar presente no tronco e nas extremidades. Seu
aparecimento mais freqente na perimenopausa, embora j tenha sido evidenciado em crianas
de at 2 meses.
Sintomas: prurido (71%), ardor (33%) e dispareunia ( 24%). Em 12% dos casos, assintomtica.
Sinais: mancha hipocrmica simtrica, podendo acometer a vulva, corpo perineal e perianal
(Figura 2); fuso do prepcio do clitris; hipotrofia ou atrofia dos pequenos lbios; pele fina,
apergaminhada e ressecada; escoriaes, petquias e equimoses; estenose do intrito vaginal (a
vagina no acometida, como pode acontecer no Lquen plano) e reas de hiperqueratose,
provavelmente em decorrncia do traumatismo provocado pela coadura.
(figura 3).

294
Figura n 2: sinais do Lquen
escleroso vulvar.

Mancha hipocrmica simtrica (vulva,


corpo do perneo e regio perianal).

Figura n3: sinais do Lquen escleroso vulvar.


Mancha hipocrmica simtrica
(vulva, corpo perineal e
perianal).
Fuso do prepcio do clitris.
Hipotrofia ou atrofia dos
pequenos lbios.
Pele apergaminhada, ressecada.
Escoriaes, petquias e
equimoses.
Estenose do intrito vaginal.
reas de hiperqueratoses.

295

Diagnstico
O diagnstico clnico com confirmao histopatolgica, se necessrio.
Microscopia:

perda das criptas epidrmicas com atrofia.

aspecto homogneo da derme superficial com associao de edema e esclerose do colgeno.


- infiltrado inflamatrio linfocitrio em faixa, imediatamente abaixo da derme homogenizada.
Nota: Hiperplasia de clulas escamosas e hiperceratose podem tambm estar associadas.

Potencial de malignidade do Lquen escleroso vulvar


Segundo Leonardo Micheletti (Universidade de Torino-Itlia), os dados obtidos a partir de
estudos retrospectivos demonstram que 10 a 62% com mdia de 28% dos carcinomas escamosos
invasivos apresentam Lquen escleroso adjacente. Em contraste, os estudos prospectivos revelam
o aparecimento do carcinoma escamoso invasivo em Lquen escleroso vulvar em apenas 1 a 11%
dos casos com mdia de 3%, devendo, portanto, o Lquen escleroso vulvar ser considerado de
baixo potencial de malignidade.

Para alguns autores, o fator irritativo

crnico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na carcinognese. So as formas de
Lquen escleroroso hiperplsicos as mais associadas aos Carcinomas escamosos invasivos. A
hiperqueratose localizada ou difusa, associada ao Lquen escleroso, pode ocultar uma NIV ou um
carcinoma escamoso invasivo.
Dessa forma, o tratamento do Lquen escleroso no deve ser cirrgico, como adotava-se no
passado e, sim, conservador (corticosteride tpico, preferencialmente). Entretanto, faz-se
necessrio um acompanhamento mdico a cada 6 a 12 meses durante toda a vida, se possvel com
vulvoscopia e realizao de bipsia, em caso de leses suspeitas.

296

Tratamento
A partir de 1945, a testosterona tpica, para tratamento do Lquen escleroso vulvar, foi utilizada
como a primeira escolha teraputica. A dose recomendada era aplicar duas vezes ao dia at
desaparecerem os sintomas e diminuir as aplicaes at identificar a dose de manuteno mnima.
Dalziel et al em 1990 e Lucca Bracco et al em 1993 demonstraram que os sintomas do Lquen
escleroso vulvar eram melhor controlados com o uso tpico do corticide altamente potente
(Propionato de clobetasol 0,05%) . Assim, desde a dcada de 90, a corticoterapia tpica passou
a ser o tratamento de escolha para o Lquen escleroso, entretanto no h um consenso universal
sobre a potncia, a freqncia e a durao do tratamento.

Durante o XVI Congresso Mundial da ISSVD, Micheline Moyal-Barracco (Hpital Ambroise


Par, Dpt of Dermatology/Boulogne-France) e Sallie Neill (St Peter Hospital, ChertseyInglaterra) apresentaram o estudo Tratamento do Lquen escleroso vulvar: o que os experts
fazem. Essa pesquisa foi realizada a partir de um questionrio distribudo entre os membros da
ISSVD no Congresso mundial da ISSVD anterior ( ISSVD-1999 em Santa F- USA). 44 experts
(membros) da ISSVD responderam:
- 34 de 44 experts indicam corticide tpico potente.
- 29 de 44 experts usam 2 a 3 meses, diminuindo a freqncia.

34 de 44 experts tratam Lquen Escleroso Vulvar assintomtico, para prevenir futuras alteraes
anatmicas.
- 25 de 44 experts, voltando os sintomas, reiniciam o esquema.
- 30 de 44 experts recomendam o seguimento por toda a vida, uma vez ao ano (28 de 44 experts)
e 2 vezes ao ano (39 de 44 experts).

297
- 42 de 44 experts reconhecem o risco para o carcinoma escamoso invasivo, principalmente nas
formas hiperplsicas resistentes ao tratamento.

Na Clnica Vulvar Multidisciplinar do Hospital das Clnicas da UFPE, adotamos o seguinte


esquema teraputico desde 1992, com excelente resposta no controle do Lquen escleroso vulvar:
- Propionato de clobetasol tpico (0,05%) , uma vez ao dia, noite, usar uma pequena poro
(recomendamos uma quantidade semelhante a um caroo de feijo, por vez): 1 ms diariamente
e 2 ms em noites alternadas.
Geralmente com dois meses de tratamento, os sintomas de prurido esto controlados e sem
espessamentos (hiperqueratoses). Ocasionalmente ser necessrio continuar o medicamento por
mais um ms, para controlar os sintomas. Neste caso, persistir nas aplicaes tpicas por duas
vezes na semana. Raramente, pacientes precisam de uma manuteno desse tratamento uma a
duas vezes por semana, por mais meses, para permanecer assintomtica. Essa medicao visa
abolir o prurido e a hiperqueratose.
- Quando a mancha hipocrmica se encontra na pele muito fina ou a paciente se queixa de
diminuio da libido, pode ser feito o Propionato de testosterona a 2% em veculo oleoso. Essa
medicao produz vasodilatao, estimula as glndulas sebceas e prolifera a derme. Goldzieher
assinalou que a absoro fundamentalmente local, e os efeitos indesejveis colaterais, mnimos.
Iniciar passando um pouco na mancha em dias alternados, noite, por 2 meses e continuar por
mais 2 a 3 meses, duas a trs vezes por semanas. Entretanto, importante destacar para a paciente
que se trata de hormnio masculino cuja dose deve ser feita com cautela, ficando atenta para
possveis efeitos indesejveis, como clitoromegalia, hirsutismo ou eritema na pele vulvar.
- Recomendar higiene com sabes leves.

Orientar quanto ao uso de emolientes na mancha sempre aps os banhos. Essa medida, se feita

298
de rotina, aps o tratamento com o Propionato de clobetasol a 0,05%, pode manter a paciente
livre de reincidncia de sintomas durante muitos anos.
- Estimular o auto-exame para detectar: espessamentos, ndulos, lceras ou leses crescidas.
Diante de um ou mais desses achados, deve-se proceder a uma reviso com o ginecologista.
- Voltando o prurido ou hiperqueratose difusa o que, s vezes, pode acontecer aps 2 a 3 anos do
tratamento inicial, reiniciar o esquema com o Propionato de clobetasol a 0,05%.
- Vulvoscopia anual, independente de a paciente estar ou no assintomtica.
- Biopsiar leses suspeitas.

Para que a paciente aceite o tratamento como satisfatrio, importante dar-lhe algumas
informaes:
- O tratamento com o Propionato de clobetasol visa eliminar o prurido e o espessamento, sem
interferir na morfologia vulvar e ter pouca ou nenhuma ao em relao mancha.
- Se o prurido voltar, o que pode acontecer aps alguns anos, o tratamento pode ser repetido por
indicao mdica.
Esclarecer que o Propionato de Clobetasol um corticide altamente potente, portanto deve ser
usado apenas seguindo a orientao mdica. Seu uso abusivo pode acarretar srios problemas,
como afinamento da pele e infeces secundrias. Recomendar no indicar essa medicao para
outras pessoas ou outras situaes de prurido.
Declarar que essa doena no contagiosa, frisando bem que no foi adquirida com seu
companheiro nem ser transmitida por contato sexual.

Complicaes do Lquen escleroso vulvar e conduta:


- Prurido, eroses, hiperqueratose: Propionato de clobetasol.

299
- Estenose do intrito vaginal: cirurgia.
- Pseudocisto do clitris: cirurgia.
- Transformao maligna (2 a 4%): vigilncia anual, se possvel, com vulvoscopia e bipsia em
leses suspeitas.
- Diminuio da libido: Propionato de testosterona a 2% + veculo oleoso.
- Nas atrofias: Propionato de testosterona a 2% + veculo oleoso.

Durante o XVI Congresso Mundial da ISSVD, Portugal/2001, Monique Pelisse apresentou o


estudo Lquen escleroso em crianas: um estudo retrospectivo de 95 casos. Abaixo, relacionamse os importantes ensinamentos dessa pesquisa de grande porte:
- O Lquen escleroso vulvar (LEV) em criana foi primeiramente descrito por Teresa Kindler em
1953; incomum, mas no raro.
- A doena tem incio aproximadamente aos 6,2 anos de idade, e sua paciente mais nova tinha 2
meses.
- A Clnica semelhante das adultas: prurido (63%), hemorragia subepitelial (60%), ardor
(43%), fissura (32%), disria (15%), no raro sangramento e assintomtica (10%).
- As leses genitais so geralmente bvias, no sendo necessrio biopsiar.
- As formas hiperplsicas apresentam-se apenas em 5% dos casos.
- O tratamento recomendado o corticide tpico potente (Propionato de clobetasol ), sem
importante efeito colateral.
- Nove pacientes precisaram de cirurgia para corrigir estenose vaginal.
- Monique Pelisse discorda de Wallace, quando ele afirma que as leses genitais desaparecem na
puberdade e recomenda o seguimento das meninas por toda a vida.

300
Aps esse estudo realizado em crianas por Monique Pelisse torna-se mais seguro conduzir LEV
em crianas, prescrevendo o Propionato de clobetasol a 0,05% em esquema semelhante s
mulheres adultas, embora seja importante recomendar uma menor quantidade do medicamento.

Importncia da vulvoscopia na preveno do cncer vulvar:


- Identificando-se reas de acetobranqueamento significativo, realizar bipsia.
- Investigar hiperqueratose:
- Se a hiperqueratose for localizada, constitui-se sempre uma leso que merece bipsia
profunda, com profundidade que permita atingir a derme. Se possvel, realizar a retirada
de toda a leso hiperquerattica para o estudo histopatolgico. Muitas vezes, oculta um
carcinoma escamoso invasivo ou uma NIV.
- Quando o lquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteride tpico de alta potncia (propionato de
clobetasol) e, em seguida, uma nova avaliao por vulvoscopia. O uso de uma pequena
quantidade do Propionato de clobetasol sobre a hiperquertose difusa, noite, por 30 dias
consecutivos e, geralmente, por mais 30 dias em noites alternadas, ser suficiente para
fazer desaparecer a hiperqueratose. Neste momento, ser repetida a vulvoscopia e focos
de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose podero ser visualizados e investigados por
bipsia.
- Associao do Lquen escleroso vulvar com leses nodulares ou ulceradas sugerem carcinoma
escamoso invasivo, devendo ser sempre biopsiadas.

Como o Lquen escleroso a principal via carcinognica na vulva, importante estimular o autoexame e mostrar paciente a importncia do acompanhamento mdico a cada 6 a 12 meses

301
durante toda a vida, se possvel com vulvoscopia. Se bem conduzida, a paciente com Lquen
escleroso vulvar pode ter um satisfatrio conforto vulvar.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Rio de Janeiro.

302

19. CNCER DO COLO UTERINO

Yara Farias de Mattos

Cdigo internacional de doenas (CID 10):


C53.0 neoplasia maligna da endocrvice

C53.8 leso invasiva do colo do tero

C53.1 neoplasia maligna da exocrvice

C53.9 neoplasia maligna do colo do tero

Os cnceres mamrios e genitais so os tumores mais freqentes entre as mulheres, sendo


que o carcinoma do colo uterino afeta mais comumente a faixa etria entre 40-55 anos, sendo o
terceiro cncer mais comum nas mulheres do globo terrestre. A incidncia anual global de cncer
do colo no mundo 471.000 casos novos. Setenta e oito por cento desse tipo de cncer ocorre em
pases em desenvolvimento.Conforme dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) e
Ministrio da Sade (MS), Pernambuco tem uma taxa estimada em relao ao ano de 2005 de
25,69 novos casos de cncer do colo uterino para cada 100.000 mulheres, sendo previsto 260
casos novos para a cidade do Recife, neste ano(1).

COMO SURGIU A PALAVRA CNCER?


Desde a Antiguidade, h relatos sobre o cncer e seu tratamento. No papiro de Elbers
(1500 a.C.) registrou-se o uso de ungento arsenial no tratamento. Hipcrates ( 460- 375 a.C.)

303
reuniu uma srie de descries sobre cncer de pele, mama, tero e rgos internos. O termo
cncer vem do grego karkinos, caranguejo, que foi usado por Hipcrates para indicar qualquer
proliferao ou tumorao crnica. O nome da doena, segundo Galeno, deve-se semelhana
entre as veias intumescidas ao redor de um tumor externo e as pernas do caranguejo (2).

FATORES DE RISCOS
-

idade precoce na primeira relao sexual;

multiplicidade de parceiros;

multiparidade;

tabagismo;

alimentao pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno,


folato;

uso de anticoncepcionais;

histrias de infeces sexualmente transmissveis ( da mulher e de seu parceiro);

imunossupresso crnica
Atualmente, considera-se que a persistncia pelo Papilomavrus Humano (HPV) represente o

principal fator de risco. Em torno de 90% dos tumores malignos e leses precursoras cervicais,
contm o material gentico de alguns tipos destes vrus, sendo o HPV-16 o tipo mais prevalente
em todo o mundo, tanto em epitlios normais, quanto nas neoplasias. Os diferentes tipos de HPV
so classificados em base seqncia de nucleotdeos do DNA viral. Porm, alguns tipos esto
presentes mais freqentemente em cnceres, como os tipos 16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66 e 68 nas mucosas, que expressam protenas com potencial oncognico (3). Estas
protenas interagem especificamente com protenas celulares envolvidas no controle da
proliferao celular , tais como pRB e p53. A ligao da protena E6 dos HPVs de alto risco

304
p53 causa rpida degradao desta ltima, levando a perturbao do controle de crescimento
celular e, portanto, acredita-se que o potencial oncognico deste vrus seja em parte devido a
essas interaes (4).

TIPO HISTOPATOLGICO
- neoplasia intra-epitelial cervical, grau III
- carcinoma de clulas escamosas in situ
- carcinoma de clulas escamosas
invasor
queratinizante
no queratinizante
verrucoso
- adenocarcinoma in situ
- adenocarcinoma invasor
- adenocarcinoma endometriide
- adenocarcinoma de clulas claras
- carcinoma adenoescamoso
- carcinoma adenide cstico
- carcinoma adenide de clulas basais
- carcinoma de pequenas clulas
- neuroendcrino
- carcinoma indiferenciado

GRAU HISTOLGICO

305
- GX grau no pode ser avaliado
- G1 bem diferenciado
- G2 moderadamente diferenciado
- G3 pobremente diferenciado
- G4 indiferenciado

DIAGNSTICO
A neoplasia cervical precoce pode ser assintomtica, sendo detectada pela citologia
onctica de esfregaos cervicais durante exames de rotina. O Papanicolau pode detectar mais de
90% das neoplasias cervicais.
A bipsia obrigatria em caso de leses suspeitas. A colposcopia pode revelar o local
para a bipsia em 85% dos casos. A bipsia em punch e a curetagem endocervical ( leses altas
no canal endocervical), realizadas em ambulatrio, so capazes de diagnosticar a invaso em 90%
dos casos com a citologia anormal. A conizao cirrgica a bisturi frio, em ala ou por laser, com
curetagem fracionada utilizada para diagnstico, quando a bipsia simples falha em estabelecer
a presena de invaso, dvidas em relao microinvaso ou quando a colposcopia
inconclusiva ou insatisfatria.
O exame clnico cuidadoso dever ser feito preferencialmente por um mdico experiente
e, s vezes, com a paciente sob anestesia. Ele a base para realizao do estadiamento,
prognstico e terapia. Alm disso, deve ser includo uma pesquisa para identificao de
metstases, incluindo USG de abdome total, urografia excretora, raio X de trax, cintilografia
ssea, cistoscopia, retosigmoidoscopia. Suspeita do envolvimento de mucosa da bexiga ou do
reto deve ser confirmado com bipsia e exame histolgico. Pode ser utilizada a citologia com
agulha fina de linfonodos ou massas palpveis (5). O National Comprehensive Cancer Network

306
(NCCN) recomenda ainda a realizao de hemograma com plaquetas, exames bioqumicos para
avaliao das funes renais, hepticas e a pesquisa do HIV. A laparoscopia no deve ser
empregada no estadiamento clnico (6).
Os exames adicionais como tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear
magntica (RNM), tomografia por emisso de psitrons (PET), linfangiografia, arteriografia e
venografia, no podem ser usados para determinar o estdio clnico visto serem tcnicas
indisponveis universalmente, sendo o estadiamento baseado em exames clnicos e
complementares de baixo custo, compatvel com a capacidade econmica dos pases onde essa
doena prevalente. Embora essa medida aumente a abrangncia do estadiamento, ela sofre
crticas pois um fator limitante na obteno de dados a cerca do comprometimento linfonodal.
No entanto, a TC, RNM e PET podem ser utilizadas para desenvolver um plano de tratamento
(5).
QUAL O PAPEL DA TC, RNM E PET VISTO QUE NO ESTO INCUDOS PELA FIGO
COMO EXAMES PARA ESTADIAMENTO DO CNCER DE COLO UTERINO?
Na TC a leso heterognea e capta menos contraste que o colo e o tero normal, sendo o
tumor visto como massa hipodensa. um exame que apresenta limitaes tais como a
superestimao da invaso parametrial no caso de inflamao associada. Fora isso, pode
subestimar invaso para estruturas adjacentes ao colo, assim como apresenta dificuldades na
deteco de invaso do reto e bexiga (7).
A RNM tem preciso para avaliar 70-90% da invaso parametrial. Tal exame torna-se til a
partir do estgio Ib (8), quando se evidencia que o tumor levemente hiperintenso

( mais

brilhante) em comparao com o estroma normal, substituindo ou rechaando o estroma normal


do colo ( hipointenso ). A ressonncia pode dar informaes com alta acurcia da extenso de
invaso tumoral, por conta da fina resoluo de contraste (9). A deteco para doena em

307
linfonodo baseada apenas no critrio do tamanho, onde o consenso geral adotado para se
considerar como acometimento que o dimetro transverso excede 10 mm (10).
PET uma alternativa nova e pouco disponvel por se tratar de um exame com custo
elevado. O contraste utilizado o 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxi-glicose (FDG), que fornece
imagens onde o acometimento de doena visualizado por alteraes metablicas. Tal exame
tem se demonstrado muito til na pesquisa de metstases em linfonodos, onde alguns estudos
revelam o seu valor preditivo positivo de 0.90, havendo, porm, falhas para deteco de
micrometstases (11). A limitao do PET que como as alteraes so evidenciadas de forma
metablica, existe uma dificuldade de resoluo da imagem do ponto de vista anatmico e
espacial. Para tal limitao, tem se associado PET a TC ou a RNM (12).

CLASSIFICAO TNM E ESTADIAMENTO FIGO ( Montreal, 1994)


O estadiamento do cncer cervical da Fdration Internationale de gyncologie et
dObsttrique (FIGO) clnico:
Tumor primrio (T)
Categoria Estdio
TNM

FIGO

TX

tumor primrio no pode ser avaliado

T0

sem evidncia de tumor primrio

Tis

carcinoma in situ

T1

carcinoma cervical confinado ao colo do tero

*T1a

IA

carcinoma invasor diagnosticado apenas por microscopia.


Invaso do estroma com profundidade mxima de 5mm
( medida a partir da base do epitlio) e propagao horizontal

308
de 7mm ou menos. O envolvimento de espaos vasculares, venosos ou
linfticos, no afeta a classificao.
T1a1

IA1 invaso de estroma com 3mm ou menos e propagao


horizontal de 7mm ou menos

T1a2

IA2 Invaso de estroma com mais de 3mm, mas menos de 5mm e


Propagao horizontal de 7 mm ou menos

T1b

IB

leso clinicamente visvel confinada ao colo do tero ou leso


microscpica maior que T1a/IA2

T1b1

IB1

leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos, na maior dimenso

T1b2

IB2 leso clinicamente visvel com mais de 4cm, na maior dimenso

T2

II

carcinoma cervical invade alm do tero, mas no chega na


parede plvica nem no tero inferior da vagina.

T2a

IIA tumor no invade paramtrios

T2b

IIB

tumor invade paramtrios

T3

III

tumor estende-se parede plvica e/ou envolve o tero


Inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim no
funcionante

T3a

IIIA tumor envolve o tero inferior da vagina, sem extenso


parede plvica

T3b

IIIB tumor estende-se parede plvica e/ou causa hidronefrose ou


rim no funcionante

T4

IVA tumor invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou estende-se


alm da pelve verdadeira ( edema bolhoso no o suficiente).
Para classificar um tumor como T4)

309
* todas as leses macroscopicamente visveis mesmo com invaso superficial so T1b/IB.

Linfonodos regionais (N)


NX

linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0

ausncia de metstases em linfonodos regionais

N1

metstases em linfonodos regionais

Metstases distncia (M)


MX

metstases distncia no podem ser avaliadas

M0

ausncia de metstases distncia

M1

IVB metstases distncia ( incluindo metstases em linfonodos


plvicos).

Grupos de estadiamento
Estdio 0

Tis

N0

M0

Estdio I

T1

N0

M0

Estdio IA

T1a

N0

M0

Estdio IA1

T1a1

N0

M0

Estdio IA2

T1a2

N0

M0

Estdio IB

T1b

N0

M0

Estdio IB1

T1b1

N0

M0

Estdio IB2

T1b2

N0

M0

Estdio II

T2

N0

M0

310
Estdio IIA

T2a

N0

M0

Estdio IIB

T2b

N0

M0

Estdio III

T3

N0

M0

Estdio IIIA

T3a

N0

M0

Estdio IIIB

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3a

N1

M0

T3b

qualquer N M0

Estdio IVA

T4

qualquer N M0

Estdio IVB

qualquer T qualquer N M1

Para ser classificada, a doena dever ter confirmao histopatolgica. Essa classificao
aplica-se apenas a carcinomas. Para realizao do estadiamento, como vrias pacientes sero
tratadas com radioterapia exclusiva e nunca sero submetidas a estadiamento patolgico
cirrgico, preferido o estadiamento clnico, uma vez que fornece uniformidade. O estadiamento
dever ser determinado antes do incio do tratamento definitivo, no podendo ser alterado devido
a achados subseqentes aps o incio do tratamento. Na dvida, dever ser utilizado o estgio
mais precoce.
Em casos tratados cirurgicamente, os achados patolgicos do exame da pea podem
formar uma base acurada de extenso da doena. Tais achados no podem alterar o estadiamento
clnico, mas devem ser descritos para o estadiamento patolgico da doena. A nomenclatura
pTNM apropriada para esse propsito e corresponde s categorias T,N,M (5).

PREVENO

311
A preveno primria do cncer do colo do tero pode ser realizada atravs da orientao
do uso de preservativos durante a relao sexual, pois uma das formas de evitar o contgio pelo
HPV, vrus que tem um papel importante no desenvolvimento deste cncer e de suas leses
precursoras. A forma, porm, de preveno secundria atravs da realizao do exame
preventivo do cncer do colo do tero. fundamental que os servios de sade orientem sobre o
que , e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica permite reduzir
a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco. Toda mulher que tem ou j teve
atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na
faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano e,
caso dois exames seguidos (em um intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame
pode passar a ser feito a cada trs anos (13).
J SE ENCONTRA DISPONVEL A VACINA CONTRA O VRUS DO HPV?
Encontram-se em fases avanadas de pesquisas alguns tipos de vacinas, sendo uma delas
quadrivalente contra os tipos 6, 11, 16, 18 do HPV, que so os tipos mais freqentes (14). A
vacina confeccionada em laboratrio, a partir das informaes genticas do prprio HPV, com
base na protena principal presente em sua capa. Como o material gentico do vrus no est
presente nela, no h chances de paciente se infectar ao receber a vacina. No entanto, ela induz
formao de anticorpos, impedindo uma infeco por HPV no futuro (15). No momento, o
objetivo checar a eficcia da vacina em mulheres naturalmente expostas ao vrus pela atividade
sexual. Porm, a meta no futuro vacinar jovens de ambos os sexos, antes do incio da atividade
sexual (16) .

TRATAMENTO

312
At estgio IA1

histerectomia
Ou
Conizao caso queira manter funo reprodutora

Estgio IA2

histerectomia radical + linfadenectomia plvica

Ou
Braquiterapia + radioterapia plvica

Estgio IB1 at IIa

( 4cm)

bipsias de linfonodos para-articos

histerectomia radical + linfadenectomia plvica +

ou
radioterapia plvica + braquiterapia

estgio IB2 e IIA

histerectomia radical + linfadenectomia plvica +

(>4 cm)

bipsias de linfonodos para-articos


ou
radioterapia plvica + quimioterapia ( cisplatina)+
braquiterapia

estgio IIB

radioterapia plvica + quimioterapia + braquiterapia

recidiva plvica ou persistncia aps :


radioterapia prvia

doena central

exenterao plvica podendo

ser associada a radioterapia

313
intra-operatria
ou
casos selecionados leso
< 2cm histerectomia radical

doena no
central

exenterao

com

extenso

para

parede endoplvica
ou
quimioterapia base cisplatina
ou
cuidado suporte paliativo
ou
admisso em ensaios clnicos

TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico adequado para o carcinoma invasivo do colo uterino surgiu em
1898 com a cirurgia de Wertheim.Tal princpio cirrgico permanece at os dias atuais, onde se
realiza a histerectomia radical incluindo a remoo de todo o paramtrio e ligamento tero-sacro,
abertura dos espaos paravesicais e pararetais, disseco completa do ureter at o ponto de
desembocadura na bexiga e disseco de linfonodos ilacos, obturadores, hipogstricos. A
disseco de linfonodo retroperitonial bilateral terminando logo acima da bifurcao da aorta
facultativa. Taxas de cura por 5 anos, de 85-90% em mulheres com leses IB e IIA, tm sido
descritas seguindo-se a essa cirurgia. A maior complicao da cirurgia radical a formao de
fstula uretero e/ou vsico vaginal, a qual ocorre em 1 a 2% das operaes. A bipsia de

314
linfonodo para-artico precede a histerectomia pois se a mesma for positiva, ou, se houver
extenso de doena para fora da pelve, a cirurgia est contra indicada, como tratamento inicial
(17).
O LINFONODO SENTINELA PODE SER ADOTADO COMO TRATAMENTO CIRRGICO
PADRO NO CNCER DE COLO UTERINO?
A pesquisa do linfonodo sentinela baseia-se no encontro do primeiro linfonodo onde
ocorrer a disseminao da neoplasia. Para tal, pode ser realizada a injeo com tecncio 99m
(Tc) nos quatro quadrantes do colo, na vspera da cirurgia, com obteno da linfocintilografia
(18). Tambm pode ser adotada a injeo do corante azul patente na mucosa do estroma,
utilizando a mesma tcnica da injeo com Tc, com a paciente anestesiada e em posio
ginecolgica. Identifica-se o linfonodo corado durante a laparotomia ou a vdeolaparoscopia, e
com o auxlio da sonda gama, se identificam os linfonodos que captaram Tc (19). Essas tcnicas
encontram-se em fase experimental para esse tipo de cncer, com estgio I at IIa. Alguns autores
relatam que a acurcia encontra-se bastante elevada quando se associam as duas tcnicas, em
especial, naqueles casos que o Tc no migra para os linfticos, ou o linfonodo sentinela se
encontra prximo ao stio da injeo. Apesar de no existirem evidncias suficientes para evitar a
linfadenectomia completa at o momento, o mapeamento linftico por tais tcnicas promissor,
pois evitar linfedemas, diminuir tempo cirrgico e sangramento, assim como evitar
linfadenectomias desnecessrias, que conforme alguns trabalhos, se situam em torno de 80 a 90%
das cirurgias (20).

TRATAMENTOS QUIMIOTERPICO

315
A cisplatina considerada como o agente mais ativo e recomendada como primeira
linha de quimioterapia para o cncer da crvix uterina. De acordo com estudos, a taxa de resposta
completa, para doena avanada ou recorrente com essa droga, tem sido em torno de 20% a 30%
(21). Recentemente, regimes de combinaes de agentes quimioterpicos tais como
cisplatina/paclitaxel e cisplatina/topotecan tm sido investigados em ensaios clnicos, com
respostas promissoras (22).

agentes quimioterpicos
primeira linha
cisplatina

segunda linha
docetaxel

carboplatina
paclitaxel

possveis combinaes primeira linha

cisplatina / paclitaxel

ifosfamida
vinorelbine

cisplatina / topotecan
cisplatina / ifosfamida

irinotecan
topotecan
epirrubicina
mitomicina
5-FU

TRATAMENTO RADIOTERPICO
Tcnica comum e eficaz que pode ser realizada com braquiterapia e radioterapia externa
(teleterapia). A braquiterapia consiste na administrao da radiao com a sua fonte prximo ao
volume a ser tratado, e tem como principais istopos de tratamento o csio e o irdium. A
teleterapia consiste na administrao de radiao cuja fonte est distante do volume a ser tratado,
com equipamentos base de cobaltoterapia e os aceleradores lineares. A combinao dessas duas

316
modalidades essencial pois permite alcanar doses suficientes para controle tumoral associado a
um ndice tolervel de toxicidade. Normalmente, o tratamento se inicia com a teleterapia seguida
da complementao de dose com braquiterapia intracavitria. O volume a ser irradiado inclui o
tumor primrio cervical e as cadeias de drenagem linftica regional (linfonodos paracervicais,
obturadores, hipogstricos, ilacos internos e externos e comum, como ainda os pr-sacrais).
Deve se ter cuidado de incluir toda a extenso inferior e posterior da doena com margens de
segurana. Nos estgios I e II, as taxas de cura por 5 anos so de 75 a 90%. As principais
complicaes incluem dermatite actnica, menopausa (ablao ovariana), enterite actnica,
proctite, cistite actnica e a formao de fstula reto-vaginal e vsico-vaginal (23).

SEGUIMENTO
Aps o tratamento, o acompanhamento da paciente preconizado pelo NCCN
Papanicolau e visita trimestral no primeiro ano, sendo quadrimestral no segundo ano e,
posteriormente semestral, at completar 5 anos de sobrevida. Depois, anualmente. O raio X de
trax e a TC ou RNM sero solicitados de forma opcional e anual.
No caso de doena residual persistente ou recorrente, ser solicitado TC abdminoplvica ou RNM abdmino-plvica, raio X de trax ( considerar TC de trax em alguns casos) e
por ltimo, explorao cirrgica em casos selecionados (6).

FORMAS ESPECIAIS
HIV - As mulheres com cncer de colo uterino, que sofreram infeco pelo vrus HIV, so
definidas como portadoras da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), via de regra, com
tumores de rpida progresso e com curto intervalo livre de doena (24). Sugere-se nesse grupo
de mulheres, que o tratamento para o cncer do colo uterino seja mais agressivo e o seguimento

317
seja realizado em curtos intervalos (25). Os estudos mais recentes vm sugerindo que terapia antiretroviral pode ter um impacto positivo na resposta ao tratamento de leso escamosa intraepitelial (LEI) e do cncer de colo do tero, nas mulheres portadoras do HIV (26).
GESTAO O diagnstico de cncer da crvix s vezes feito durante a gestao. Caso a
gestante se encontre no primeiro trimestre, a conduta geralmente indicada dever ser a induo do
aborto, com posterior tratamento j padronizado. No caso de gestao no segundo e terceiro
trimestre, a gestante ser conduzida at o parto, com posterior estadiamento. Alguns autores
preconizam o tratamento cirrgico no momento do parto cesariano (27).
CARCINOMA EM COLO REMANESCENTE - Mulher j submetida a histerectomia subtotal
pode ser acometida pela neoplasia no coto do colo remanescente. Nesse caso, pode se optar pela
traquelectomia com colpectomia do 1/3 superior de vagina e linfadenectomia plvica radical.
Tambm pode submet-la radioterapia plvica como tratamento exclusivo.
CNCER DE COLO DIAGNOSTICADO APS HISTERECTOMIA - Na prtica diria
podemos nos deparar com a infeliz surpresa de cncer na crvix evidenciado em antomopatolgico aps histerectomia. Nesse caso, no h como realizar o estadiamento clnico. O
tratamento dever ser reavaliado se o estadiamento for maior do que Ia1, pois se sabe que caso
confirme o estgio IA1, a histerectomia o tratamento adequado. Se as margens da pea cirrgica
forem negativas, pode-se optar por 2 tipos de conduta: realizao de teleterapia e braquiterapia ou
complementao cirrgica com parametrectomia e disseco de linfonodos. Caso as margens
sejam positivas ou seja evidenciada doena residual macroscpica, se indica radioterapia
associada quimioterapia com esquema preferencialmente utilizando cisplatina. Tambm pode
ser associada a braquiterapia vaginal nesse ltimo caso (17).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

318
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320

20. NEOPLASIAS DA VULVA


20.1 TUMORES BENIGNOS DA VULVA
Petrus Augusto Dornelas Cmara

A incidncia dos tumores benignos de vulva considerada baixa. So classificados em


tumores pequenos e grandes 1. Os tumores pequenos so aqueles que no ultrapassam 1 cm e
grandes so os que extrapolam essa dimenso.
A classificao histolgica 2 cataloga os tumores da vulva em
1. Cistos
2. Tumores epiteliais
3. Tumores no epiteliais
Cistos so tumores caracterizados por uma cavidade recoberta por epitlio contendo lquido
ou material lquido ou semi-slido. Podem ser classificados em cisto 2,3.
. de Bartholin
. de incluso epidrmica
. de Skene
. mucoso vestibular
. disontongentico
. de Nuck
. paramesonfrico
. mesonfrico
. vascular

321
Novak e Woodruff 4, classificaram estes cistos de acordo com o seu contedo em sebceo,
seroso e mucinoso . Janovski 4 classifica como cistos de reteno os de Bartholin, Skene, sebceo
(incluso epidrmica), apcrinos, crinos, e de glndulas mucinosas. Como disontogenticos os
mesonfricos, paramesonfricos, mesotelial de Nuck e de glndula mamria ectpica.
Existe o seringoma que se origina na poro intra-epidrmica dos ductos de glndulas
sudorparas crinas. So leses pequenas de 1 a 3 mm, de consistncia firme ou mole. As vezes
apresentam-se como ppulas amareladas de 2 a 5 mm. A localizao mais comum a palpebral ;
na vulva so mltiplos e acomete os grandes lbios. Carneiro et al 5, publicaram 3 casos de
seringoma de vulva. Em todas as pacientes as leses eram mltiplas e a queixa era de prurido
vulvar. So tumores assintomticos , mas quando mltiplos, o prurido pode ser a principal
queixa. O diagnstico feito com os cistos epidrmicos, hemagiomas, angioqueratomas, doena
de Fox-Fordyce, acrocordon. A biposia pode ser necessria para fazer o diagnstico.
Microscopicamente h proliferao dos ductos crinos e o estroma circundante fibrtico. Na luz
pode haver material eosinofilico e amorfo. O tratamento consiste na exrese do tumor.
Lebowitch et al 6, entre os tumores congnitos, reportam como os mais comuns: nevo
capilar, hemogioma cavernoso, fimose congnita do clitris.
Nevo capilar: presente ao nascimento e de carter permanente. No h seqelas e por
consideraes cosmticas indica-se a laserterapia.
Hemagioma cavernoso: aparece dentro das primeiras semanas de vida e algumas vezes
cresce rapidamente. E nesses casos pode haver risco de infeco secundria. Caso contrrio as
leses , gradualmente, se resolvem espontaneamente no perodo de 10 anos.
Fimose congnita do prepcio do ciltris: um anormalidade rara que pode evoluir com
abscesso. Para evitar essa complicao deve ser tratada com disseco cirrgica.

322
1. CISTOS DE VULVA

CISTO DE BARTHOLIN

Resulta da obstruo do ducto da glndula de Bartholin 2. Uma vez obstruda, pode haver
infeco e formao de abscesso.
Na clnica apresentam-se, usualmente, assintomticos com 1 a 2 cm de dimetro, embora
possa atingir grandes dimenses. Localizam-se no intrito postero-lateralmente e sotopostos a
abertura do ducto da glndula, no vestbulo. Quando muito grande pode protudir-se ,
medialmente, obscurecendo a abertura normal do intrito. A obstruo aguda pode evoluir
rapidamente para o abscesso dentro de 2 a 5 dias. Quando bilateral decorre, geralmente, da
Neisseria gonorrhoeae. causado tambm por outros microrganismos, principalmente, os
anaerbios.
O diagnstico diferencial feito com o cisto vestibular, o qual, menor e mais superficial;
e com o lipoma. O cisto de Bartholin maior e de localizao mais profunda. Existe o potencial
de malignizao. O diagnstico deve ser levantado em pacientes ps-menopausadas com
nodulao irregular e em jovens com as mesmas caractersticas.
Os cistos de Bartholin assintomticos no requerem interveno. Se h evidncias de sinais
inflamatrios, a antibioticoterapia de largo expectro deve ser iniciada. Se o abscesso est em
formao, acrescenta-se compressas de gua morna ou banhos de assentos. Em caso de flutuao
, a drenagem realizada. O local da inciso , preferencialmente, dentro do intrito na regio de
desembocadura da glndula. O cisto sintomtico pode ser tratado com a marsupializao, porm,
quando a glndula est infectada esse procedimento est contra-indicado. Para outros 4 as
recidivas so muito freqentes, motivo pelo qual indica pouco a marsupializao, dando

323
preferncia a exrese. A exrese da glndula est formalmente indicada quando ocorre abscesso
recidivante. As recidivas leva a hipervascularizao peri-glandular o que aumenta o risco de
hematoma e infeco no ps-operatrio. Ateno especial dedicada ao bulbo-cavernoso pois
quando lesado provoca hemorragia de difcil controle.

CISTO DE INCLUSO EPDRMICA

A etiologia obscura. Consiste na invaginao da epiderme dentro da derme, conseqente a


trauma ou obstruo do ducto pilo-sebceo. Portanto localiza-se na pele do grande lbio com um
pequeno orifcio, que presso extravasa uma rolha de queratina. Normalmente assintomtico
exceto quando infectado. Embora raro pode desenvolver um carcinoma dentro do cisto.
Conseqentemente devem ser extirpados 2.

CISTO DE SKENE

So de localizao para-uretral. Derivam-se da hipoplasia congnita do ducto da glndula


ou obstruo seqela de infeco. A paciente pode referir disria ou alterao do jato urinrio.
O diagnstico diferencial feito com divertculo de uretra atravs da uretroscopia. Deve ser
excisionado quando grande, aconselhando-se o uso da sonda de Foley para evitar leses uretrais e
fstula. Quando provocam obstruo do jato urinrio em um primeiro momento pode-se proceder
a puno-aspirao. Uma vez infectado deve ser drenado e no excisionado. Pequenos e
assintomticos apenas expecta-se 2.

CISTO MUCOSO VESTIBULAR

324

Corresponde a dilatao cstica das pequenas glndulas vestibulares localizadas no intrito


abaixo da insero himenal. Podem resultar da obstruo congnita ou adquirida do ducto. So
quase, invariavelmente, assintomticos, descobertos no auto-exame ou durante um exame
ginecolgico de rotina. Tem uma aparncia translucente e so superficiais. Podem ser
confundidos com o cisto de Skene.
Geralmente medem 2 cm ou menos de dimetro, ser nico ou mltiplo, de consistncia
elstica devido a seu contedo gelatinoso-mucide.
Assintomticos so observados. Em crianas se interfere com a mico podem ser aspirados.
Quando sintomticos ou segundo desejo da paciente devem ser excisionados 2.

CISTOS DISONTOGENTICOS

O cisto de Nuck conhecido tambm como hidrocele vulvar, hidrocele do ligamento


redondo, cisto do conduto inguinal, cisto superior do grande lbio, em oposio ao inferior , o da
glndula de Bartholin. Surgem na idade adulta e em crianas, respectivamente, com a idade
mdia de 56 e 10 anos 3 sendo a idade mxima observada de 64 anos. Predominam do lado
direito e, as vezes, so bilaterais. Comumente adquirem o tamnaho de uma noz e, raramente, o de
um punho. Tem forma oval ou cilndrica, no aderente pele, e de consistncia flutuante e tensa.
Na sua etiopatogenia, sabe-se que a invaginao peritoneal ou conduto de Nuck que
acompanha o ligamento redondo se oblitera em toda sua extenso no primeiro ano de vida; mas
em condies patolgicas s se oblitera o orifcio inguinal externo e persiste aberto o resto do
conduto que se enche de exsudato seroso. Pode ser trabeculado e quando se comunica com a

325
cavidade abdominal, se enche com a paciente de p e desaparece ao deitar. Ocasionalmente
ocorre hemorragia secundria no saco.
O tratamento consiste na extirpao do saco com ligadura do orifcio profundo no canal
inguinal, sendo conveniente explorar a comunicao peritoneal. O fechamento se efetua como em
uma herniorrafia 3.

CISTO PARAMESONFRICO OU DE MULLER

de tamanho variado, localizam-se na metade anterior da vulva. Surgem em qualquer


idade e quase sempre so nicos. Incide mais, freqentemente, do que os cistos mesonfricos,
numa relao de 10:3 .

CISTO MESONFRICO OU WOLFFIANO

Possuem superfcie lisa e cavidade com excrescncias verrucosas. A cpsula inclui


formaes glandulares e pode ser reforada por uma tnica de msculo liso que caracteriza a
origem do ducto de Gartner. A demonstrao de mucina permite diferenci-lo dos cistos de
Muller, assim como, a presena de mucopolissacardeos PAS positivo. Seu crescimento lento,
salvo quando infectado e absceda 3.

CISTO DE INCLUSO EPIDRMICA

326
Os cistomas dermides tem carter congnito e, por isso, se observa em recm-nascidos.
Apresentam-se como tumor nico, fixo, a pele , localizando-se no pequeno e grande lbio e
regio peri-clitoridiana. Crescem lentamente e sua transformao maligna ocorre em 2 a 3 % dos
casos.
Os cistomas epidermides diferenciam-se dos anteriores porque so revestidos apenas pela
epiderme sem anexos cutneos e seu contedo pastoso com bolas de camadas crneas
concntricas. Podem ser decorrentes tambm de heterotopias do epitlio em cicatrizes , a
exemplo do que se sucede na episiorrafia 3.

CISTOS VASCULARES

So raros, nicos ou mltiplos em rosrio. Localizam-se em ambos os lbios, sobretudo,


nos pequenos. Apresentam-se pequenos do tamanho de uma ervilha at o tamanho de um ovo de
galinha. So tensos e transparentes. A obstruo linftica em extenso territrio d origem a uma
linfangiectasia difusa 4.
O lingangioma cavernoso profundo, mole e palpao assemelha-se a um lipoma.

2. TUMORES EPITELIAIS DE VULVA

. Plipo fibro-epitelial (Acrocordon)


. Hidradenoma papilfero
. Papilomatose vestibular escamosa

PLIPO FIBRO-EPITELIAL (ACROCORDON)

327

um tumor benigno fibrovascular coberto por epitlio escamoso estratificado


queratinizado. , usualmente, assintomtico e pediculado com aspecto de um saco vazio.
Quando pequeno pode lembrar nevus drmicos e sua consistncia suave o diferencia do
condiloma.
So de dois tipos distintos: predominantemente epitelial e primariamente estromal. Este
ltimo pode exibir pleomorfismo nuclear e atipia, mas isto incomum.
Os pequenos no requerem tratamento, porm, os grandes como freqentemente causam
desconforto so excisionados 2.

HIDRADENOMA PAPILFERO

um tumor benigno que se origina de glndulas sudorparas 2 ano-genitais que so


tipicamente localizadas no sulco interlabial. So tumores de 1 a 2 cm circunscritos. H relatos de
tumores de 8 cm 4 e tem reao positiva para estearase no especfica e para a fosfatase cida que
so enzimas apcrinas. negativo para a amilofosforilase, enzima crina.
Por causa de sua estrutura histolgica complexa pose mimetizar adenocarcinoma,
entretanto, no h atipia nuclear. Clulas mio-epiteliais so evidentes e o processo circunscrito.
A exciso profunda de grande valor para o diagnstico correto. Como os tumores de origem de
glndulas sudorparas, o hidradenoma papilfero no contm o antgeno carcinoembrionico,
achado nos tumores de glndulas apcrinas
Embora sua localizao tpica seja no sulco interlabial, pode ser encontrado na regio
perineal. Ocasionalmente ulceram e a paciente pode apresentar dor e sangramento. A associao

328
do hidradenoma papilfero com o adenocarcinoma rara . A exciso a teraputica de primeira
opo podendo ser ambulatorial.

PAPILOMATOSE VESTIBULAR

Pode ser considerada anatmica uma vez descartado o HPV. Em pacientes assintomticas
so expectadas. Porm, em pacientes com queixas de prurido e queimor, especialmente,
associado ao coito, e dolorosas ao toque com cotonete merecem ser tratadas. O tratamento
consiste na sua destruio mediante o uso do cido tricloroactico a 80 a 85 %, nitrognio lquido
ou laserterapia 2.

3. TUMORES NO EPITELIAIS

ANGIOQUERATOMAS

So leses vasculo-papulares contendo vasos sanguneos drmicos sub-epiteliais. Sua


etiologia desconhecida. So considerados variantes de hemangiomas, so assintomticos, com
tamanho de 2 a 5 mm. Pacientes com mltiplos angioqueratomas na vulva devem ser rastreados
para a doena de Fabry (deficincia de alfa galactosdeo A), doena recessiva ligada ao X.
Pode haver envolvimento renal com proteinria; neurolgico co parestesias; e opacificao da
crnea.
Em pacientes sintomticas a exciso est indicada, lembrando a paciente a tendncia a
recidiva 2.

329
ENDOMETRIOSE

Na vulva quase invariavelmente secundria a implantao de endomtrio em incises


como a episiotomia. Se a paciente queixa-se de hematoquizia e a endometriose perineal,
realiza-se a retosigmoidoscopia para afastar a endometriose transmural. Similarmente, quando
houver sintomas urinrios realizar cistoscopia.
O tratamento ideal a resseco seguida de tratamento clnico quando a leso for extensa
2

TUMOR DE CLULAS GRANULOSAS

So considerados serem de origem de nervos perifricos. Localizam-se no corpo do grande


lbio e peri-clitoridiano, podendo serem vistos na lngua. Na evoluo no ulceram e, embora,
no sejam encapsulados no do a impresso de serem infiltrantes.
O tratamento consiste na exciso local, recordando para a paciente que pode haver recidiva
anos aps 2.

HEMAGIOMA CAVERNOSO

uma malformao vascular com dilatao desses formando um tumor na derme ou tecido
subcutneo. Surge usualmente nos primeiros mses de vida e aumenta aps algum tempo. Pode
involuir, regridir ou persistir. A doena pode envolver no s a vulva, como tambm pode
extender-se s coxas e profundamente na pelve. Trombose peridica pode resultar em dor
significante. A extenso vaginal pode levar a sangramento quando h trauma no parto.

330
Nos grandes hemangiomas a ressonncia nuclear magntica pode definir a profundidade
dele.
Na conduta, a expectao deve ser feita em crianas para avaliar a regresso espontnea.
Em caso de hemagioma com ulcerao hemorrgica, a laser-fotocoagulao est indicada.
Exciso cirrgica quando pequenos e confinados a vulva. Em pacientes que desenvolvem a
sndrome Kadabach Meritt (trombocitopenia e coagulopatia de consumo) secundria ao
hemagioma iniciar a corticoterapia com prednisona.
Nos grandes hemangiomas fazer embolizao radiolgica e avaliar a resseco posterior.
Evitar cirurgia quando houver envolvimento profundo para-retal e para-vaginal pelo risco de
hemorragia 2.

LEIOMIOMA

Embora raro na vulva, o tumor mais freqente de tecido mole.


Pode originar-se do msculo dos vasos sanguneos, do tecido ertil e do msculo liso da pele.
Tipicamente localizam-se no grande lbio e raramente excedem 7 cm de dimetro.
As mitoses so raras, menos de 5 por campo de 10x. O rabdomioma se assemelha
clinicamente ao mioma, entretanto, se originam do msculo estriado e contm mioglobina.
Devem ser excisionados 2.

LIPOMA

Tumor benigno de adipcitos localizado no grande lbio. Sua caracterstica clnica no ser
endurecido e quando firme , o componente fibroso predominante, e o termo fibrolipoma

331
preferido. Ocasionalmente aprofunda-se dentro do espao para-vaginal e para-retal requerendo,
nestes casos, resseco extensa 2.

GRANULOMA PIOGNICO

uma ppula altamente vascularizada em rea de recente trauma. Caracteriza-se ,


microscopicamente, pela ulcerao epitelial com proeminncia vascular drmica, edema e
inflamao. So facilmente sangrantes quando tocados. Quando ocorrem em crianas, considerar
o risco de abuso sexual.
A exciso com histopatologia faz o diagnstico diferencial com melanoma maligno,
molusculo contagioso e angioqueratoma 2.

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332

20.2 NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL VULVAR (NIV)


Angelina Farias Maia
Aldejane Gurgel Rodrigues

A Neoplasia Pr-invasiva da Vulva reconhecida h mais de 80 anos, embora sua


terminologia tenha sido sempre muito confusa. Dentre as doenas consideradas precursoras do
cncer da vulva, incluam-se: Doena da Bowen, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat,
Distrofia hiperplsica com atipia e Carcinoma in situ de clulas escamosas.
Todas essas doenas possuam duas caractersticas em comum:

um certo potencial para evoluir para um cncer invasivo e


- atipias intra-epiteliais mantendo a membrana basal ntegra.
Em 1986, o termo NIV (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar) foi adotado, em substituio aos termos
acima, pela ISSVD (Sociedade Internacional para o Estudo da Doena Vulvovaginal).

Terminologia para NIV


A ISSVD vem modificando a terminologia da NIV com grande freqncia, embora suas
propostas no esto estejam ainda amplamente divulgadas e adotadas. Assim, vamos desenvolver
esse tema, utilizando a terminologia abaixo, por ser, at o momento, a nica reconhecida pelas
entidades ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease), ISGYP
(International Society of Gynecological Pathologist), AFIP (Armed Forces Institute of Pathology)
e WHO (World Health Organization).

Terminologia para Neoplasia Intra-epitelial Vulvar (NIV)

333
I. NIV Escamosa

A.

NIV I (1/3 inferior do epitlio envolvido com clulas atpicas).

B.

NIV II (2/3 inferiores do epitlio envolvidos com clulas atpicas).


C. NIV III (todo o epitlio envolvido com clulas atpicas).

II. NIV No-escamosa


A. Doena de Paget Vulvar
B. Melanoma in situ

Consideraes sobre a terminologia da NIV


Segundo Leonardo Micheletti, muitos autores no consideram a NIV 1 e alguns casos de NIV 2
como verdadeiras leses intra-epiteliais malignas, questionando a progresso seqencial da NIV
1 para NIV 2 e para NIV 3. Usualmente, a NIV 1 um efeito da infeco pelo HPV ou um
processo reativo. Em relao ao tratamento, a NIV 1 tem o mesmo valor que a infeco pelo HPV
(coilocitose).
Em 1996, a ISSVD descreveu, em separado, uma leso NIV diferenciada, recomendando
classific-la como NIV 3. Essa NIV diferenciada foi tambm descrita sob a denominao de NIV
tipo simplex (carcinoma in situ, tipo simplex), sendo definida como uma leso altamente
diferenciada semelhante ao carcinoma escamoso bem diferenciado, no qual a atipia mais
proeminente ou confinada camada basal e parabasal do epitlio, onde as clulas tm
abundante citoplasma, formaes peroladas e ncleos relativamente uniformes em tamanho, com
cromatina grosseira e nuclolo proeminente. um tipo de NIV presente em mulheres mais
velhas, freqentemente associado ao carcinoma de clulas escamosas queratinizante.
reconhecido pela sua associao ao lquen escleroso vulvar e, em alguns casos, hiperplasia de

334
clulas escamosas. Merece destaque por ser um diagnstico histopatolgico incomum, difcil e
parece apresentar uma fase intra-epitelial curta, antes de progredir para invaso. O seu tratamento
deve ser sempre excisional, sendo justificado pelos motivos citados anteriormente. Como a NIV
diferenciada tem atipias apenas na basal e parabasal, importante que no seja confundida com
o diagnstico da NIV 1, tipo usual (indiferenciada).

NIV ESCAMOSA

Trata-se de uma proliferao epitelial atpica com a membrana basal ntegra. Nos ltimos 30
anos, tem-se observado um aumento da incidncia da NIV. Acredita-se em um aumento real, mas
tambm, em um melhor conhecimento dessa doena, gerando mais diagnsticos.

Principais caractersticas da NIV escamosa


O pico da incidncia acontece em mulheres com 35 anos, existindo uma grande associao da
NIV com o HPV (80%, sendo HPV-DNA 16, mas tambm, HPV-DNA 18 e HPV-DNA 31).
grande a associao com: NIC (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar), NIVA (Neoplasia Intra-epitelial
Vaginal), NIPA (Neoplasia Intra-epitelial Perianal), NIA (Neoplasia Intra-epitelial Anal). mais
freqente em mulheres imunocomprometidas: fumantes, em uso de corticide, HIV positivas,
lpicas, com depresso, renal- transplantadas etc. Nestas, faz-se necessrio um cuidadoso exame
macroscpico vulvar e, se houver leses questionveis, deve-se realizar uma vulvoscopia. Alguns
autores mostram que 60 a 80 % das pacientes com NIV so tabagistas.
Pacientes com NIV escamosa so comumente sintomticas, com prurido em 50 a 70 % das vezes.
Registra-se ainda ardor ou dor. O prurido da NIV geralmente localizado e bem identificado pela

335
paciente. Se o ginecologista fizer uma boa anamnese e exame fsico, ser capaz de distinguir o
tipo de prurido (localizado), o que contribui no diagnstico diferencial.
A maioria das NIVs apresenta leses visveis, de aspecto pleomrfico, muitas vezes confundida
com condiloma. Inclusive, com freqncia, h verdadeiros condilomas entremeados com a NIV.
A vulvoscopia vai ajudar nesse diagnstico diferencial.
A regresso espontnea possvel ou aps bipsia. Em muitas ocasies, melhorando a condio
da imunidade (abolindo o fumo, aps gestao), a leso pode regredir espontaneamente. Algumas
NIV regridem aps bipsias, possivelmente, por estimular uma resposta imune e/ou inflamatria
.
A evoluo para a invaso geralmente lenta, em 5 a 20 anos. Segundo Renzo Barrasso, a
progresso da NIV paro o cncer invasivo tem como critrio mais significativo a idade.
Considerando todas as idades, a progresso de 2 a 4%; em mulheres mais velhas, de 30%. Em
mulheres abaixo de 40 anos, mais freqentemente observada em pacientes imunodeficientes e
imunodeprimidas.

possvel distinguir dois tipos de apresentao clnica da NIV escamosa:


- Papulose Bowenide
- Doena de Bowen

NIV escamosa com apresentao tipo Papulose Bowenide (Figura n 1)


- Papulose Bowenide o termo preferido dos dermatologistas.
- Esse termo no deve ser usado como diagnstico. O diagnstico NIV.
- Pode ser referido como apresentao clnica para sugerir prognstico e tratamento.
- o tipo de NIV mais freqente.

336
Caractersticas clnicas
- Mulheres jovens.
- Ppulas ou placas, geralmente mltiplas e pigmentadas.
- Relacionadas ao HPV( NIC, NIVA, NIPA, NIP: Neoplasia Intra-epitelial Peniana).
- Possvel regresso espontnea ou aps bipsia.
- Se bem estudada histopatologicamente, pode ser realizado tratamento destrutivo.
- Progresso lenta para invaso, em 10 a 20 anos.

NIV escamosa com apresentao tipo Doena de Bowen (Figura n 1)


- O termo Doena de Bowen no deve ser usado como diagnstico e sim, NIV.
- Doena de Bowen pode ser referida como apresentao clnica para sugerir prognstico e
tratamento.
- um tipo menos freqente.
Caractersticas clnicas
- Raramente associado ao HPV.
- Acomete mulheres mais velhas.
- Geralmente so leses nicas.
- Existe uma considervel evoluo para invaso.
- Tratar sempre por exciso, nunca por mtodos destrutivos.

337
Figura n1: apresentao clnica da NIV ESCAMOSA

Tipo Doena de Bowen:


leso nica.

Tipo Papulose Bowenide:


ppulas mltiplas.

Exames Complementares para estudar a NIV: Vulvoscopia, Teste de Schiller, Teste do


cido actico a 5% e Teste de Collins.

Vulvoscopia

Tem como objetivo a Preveno do Cncer de Vulva com a proposta de:


1. Distinguir as leses precursoras do Cncer da Vulva (Neoplasia Intra-epitelial Vulvar - NIV).
2. Indicar os melhores locais para realizar as bipsias.
3. Demarcar as NIVs no momento do tratamento. Apesar de a maioria das NIVs serem leses
macroscpicas, no raro existem leses subclnicas nas margens ou algumas NIVs so
subclnicas. Usando os critrios da vulvoscopia (acetobranqueamento) durante o tratamento, seja
este cirrgico ou destrutivo, toda a leso visualizada e evita-se deixar leses residuais no
tratadas.

338

Indicaes da Vulvoscopia
1. Estudar as leses vulvares, sejam elas mculas, ppulas, placas de qualquer colorao.
Por exemplo, as ppulas podem ser apenas uma infeco pelo HPV benigna, embora possam ser
uma NIV, podendo a vulvoscopia sugerir esse diagnstico diferencial.

2. Condiloma

acuminado vulvar recorrente.


A maioria dos condilomas so leses bem caractersticas, cujo diagnstico pode ser feito com os
critrios clnicos, macroscopicamente. Nos condilomas recidivantes ou naqueles no tpicos, uma
vulvoscopia pode sugerir que essas leses sejam NIV. As leses da NIV mimetizam leses
benignas induzidas pelo HPV.
3. Sintomas crnicos: prurido (localizado), ardor e dor.
4. Pacientes imunocomprometidas ( temporrias ou permanentes): HIV positiva, renal
transplantada, lpica, com artrite reumatide, fazendo uso de corticide ou outras drogas
imunodepressoras etc. As pacientes com diminuio da imunidade tm maior incidncia de
infeces pelo HPV, NIV e cncer.
5. Pacientes com NIC, NIVA, NIPA ou cncer do TGI: lembrar que a infeco pelo HPV de
carter multicntrico e multifocal, com leses simultneas ou seqenciais.
6. Crescimentos anormais e lcera crnica: indicao tardia? Muita ateno para as lceras
crnicas e para os crescimentos anormais que, muitas vezes, j podem ser um cncer.

Contra-indicaes para a Vulvoscopia


Nos processos infecciosos agudos (ex: eroses herpticas extensas, candidase aguda).

Tcnica da Vulvoscopia

339
- Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.
- Observao colposcpica de todas essas regies.
- Aplicao do cido actico a 5% borrifando (3-5 minutos).
- Nova observao colposcpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico a 5%.
- O principal critrio de avaliao da vulvoscopia a acetorreatividade.

O acetobranqueamento

do epitlio vulvar extremamente comum e no especfico, embora seja possvel agrupar alguns
aspectos relacionados a diferentes significados.

Os principais achados da vulvoscopia diante das NIV 2 e NIV 3 segundo Michael J.


Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer, so:
A aplicao do cido actico a 5%, durante 3 a 5 minutos, na vulva, produz um proeminente
acetobranqueamento (denso) espessado, bem demarcado e de margens mais regulares que pode
ser visto a olho nu, embora seja melhor avaliado pela vulvoscopia. Essa reao acetobranca
melhor percebida nas leses no pigmentadas ou eritematosas. As leses pigmentadas (marrons)
iro desenvolver pelo menos uma leve acetorreatividade.
A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplsico da vulva, embora um
pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas leses. Os capilares dilatados, bizarros ou
um epitlio amarelado e frivel aparecem nas leses de maior suspeita.
Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva.

Os principais achados da vulvoscopia diante das infeces pelo HPV e NIV 1, segundo
Michael J. Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer,
so:

340
Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitlio infectado pelo HPV, devendo-se
queratina anormal e ao aumento da densidade celular. Esse acetobranqueamento que ocorre em
algumas leses induzidas pelo HPV no especfico do HPV. Ele ocorre tambm em traumas,
infeces agudas (candidase, herpes), reas de tratamentos prvios com custicos (cido
tricloroactico - ATA) ou destruio fsica (eletrocautrio ou LASER). O aspecto do
acetobranqueamento leve ou moderado, geralmente em pequenas leses focais satlites,
mltiplas e de bordas irregulares.

H 15 anos, realizamos vulvoscopia na Clnica Vulvar Multidisciplinar da UFPE, praticamente


em todos os nossos atendimentos, respeitando as contra-indicaes. Assim, fomos desenvolvendo
experincia no mtodo, de tal forma que hoje afirmamos que esse exame permite um melhor
estudo das leses vulvares no sentido de realizar o diagnstico diferencial das leses que
mimetizam as NIVs. Atravs da vulvoscopia, reconhecemos as leses que sugerem NIV 2 ou
NIV 3 e escolhemos os melhores locais para realizar as bipsias.
Nossa experincia rene mais de 100 casos de NIVs confirmadas por diagnstico
histopatolgico, por meio de bipsias mltiplas. Tomamos como rotina fotografar a grande
maioria dos casos, descrevendo os diferentes achados e colocando em diferentes recipientes,
permitindo catalogar as imagens em relao histopatologia. A ausncia de uma terminologia
oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma proposta para classificao dos aspectos da
Vulvoscopia.

Nossa Proposta para Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia

Classificao dos Aspectos da Vulvoscopia

Maia / 2004

341

1. Acetobranqueamento inespecfico
2. Acetobranqueamento significativo
3. Estudo do Padro Vascular
4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas
5. Ausncia de acetorreatividade

Destaque: - Doena de Paget e


- Melanoma in situ

1.Acetobranqueamento inespecfico: tnue ou moderado, de bordas irregulares,


no demarcadas, com focos satlites, alguns confluentes, geralmente simtricos e mltiplos.
(Figura n 2).
No sugere NIV e, aps um adequado reconhecimento desse aspecto, no ser necessria uma
investigao por bipsia.
Exceo: As leses hipercrmicas, mesmo com acetobranqueamento inespecfico ( tnue e no
demarcado), podem ser NIV 2 ou NIV 3. Por isso, nestes casos, recomenda-se investigao por
bipsia para um diagnstico de certeza. preciso serem feitos mais estudos sobre a
correspondncia histopatolgica da leso hipercrmica induzida pelo HPV com a
acetorreatividade.
Quando o acetobranqueamento inespecfico (tnue ou moderado, simtrico, com focos
mltiplos e no demarcados ) se apresenta mais sobrelevado, pode se pensar, alm da infeco
por fungo, tambm, em infeco subclnica pelo HPV. Aconselha-se tratar o processo infeccioso
e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos inespecficos, a hiptese da
candidase a mais provvel. Persistindo as imagens, a infeco subclnica pelo HPV ser
possvel. Como a maioria dos protocolos recomenda no tratar a infeco subclnica pelo HPV,

342
alguns autores sugerem no levantar essa hiptese diagnstica, para evitar bipsias e tratamentos
desnecessrios.
Figura n2: diferenciando o acetobranqueamento inespecfico do especfico. Fotografias
aps o cido actico a 5%.

Sugere
fungo
Inespecfico: tnue, simtrico
e no demarcado.

NIV 3
Significativo: acentuado,
demarcado e assimtrico.

Papilomatose Vestibular Constitucional uma variante anatmica presente em muitas


mulheres, principalmente nas mais jovens, sendo assintomtica, caracterizada por papilas no
vestbulo visveis a olho nu, geralmente isoladas na sua insero, distribudas de forma simtrica
e de aspecto uniforme.
No passado, essa papilomatose fisiolgica foi confundida, por muitos, com condiloma, gerando
tratamentos desnecessrios. Atravs da vulvoscopia, torna-se possvel fazer o diagnstico
diferencial da Papilomatose Vestibular Constitucional: as papilas simtricas no se fundem
aps aplicao do cido actico a 5%, podendo apresentar acetobranqueamento inespecfico
como no resto do vestbulo onde no existem papilas. No condiloma acuminado, as papilas
geralmente so inseridas em uma base nica; no apresentam distribuio simtrica; aps o cido
actico a 5% se fundem, ficam fortemente acetobrancas e so iodo positivas.

343

2.Acetobranqueamento significativo: acentuado, espessado, demarcado e assimtrico. (Figura


n 2 e 3)
2.1 O acetobranqueamento significativo bem observado nas NIV 2 e NIV 3 de leses
eritematosas. preciso biopsiar sempre.
2.2 O acetobranqueamento significativo de leses hiperpigmentadas tambm apresenta uma alta
correlao com NIV 2 e NIV 3. Biopsiar sempre.
2.3 ATENO QUANTO LESO HIPERCRMICA
Qualquer grau de acetobranqueamento da leso hipercrmica (mesmo que seja inespecfico,
leve e no demarcado) deve ser investigado por bipsia, pois poder ser NIV 2 ou NIV 3.
Figura n3: Vulvoscopia: acetobranqueamento significativo
(acentuado, assimtrico e demarcado).

NIV 3

Antes do cido actico a 5%

Aps cido actico a 5%

A infeco pelo HPV, na maioria da vezes, de carter transitrio, no determinando leses nas
mulheres. Mas, se esta infeco se manifesta com leses, freqentemente so multicntricas e

344
multifocais, podendo acometer todo trato ano-genital com leses simultneas ou seqenciais,
meses ou anos aps a primeira.

Devido freqente coexistncia de NIV com NIC, NIVA, NIPA e NIA, realizar um completo
exame com colposcopia e colpocitologia do colo do tero e da vagina.
Lembrar que a vulvoscopia inclui o exame da vulva, do corpo perineal e da regio perianal.
Havendo importantes leses perianais e/ou hbito de coito anal desprotegido, na vigncia de
doenas induzidas pelo HPV, indicar uma anuscopia. Alguns proctologistas recomendam tratar
inicialmente as leses externas, para depois realizar a investigao do canal anal. Estudos
brasileiros consistentes sobre anuscopia esto sendo feitos e, com certeza, iro guiar nossas
condutas.
Tambm faz parte da nossa rotina investigar causas de possveis diminuio da imunidade e
outras DSTs. Solicitamos sempre anti-HIV, VDRL e sorologia para hepatite B e C .
To importante quanto o diagnstico e tratamento adequado das doenas induzidas pelo HPV
um bom seguimento durante toda a vida da paciente, j que a recidiva dessas leses est na
dependncia da imunidade.

3. Estudo do Padro Vascular: mosaico, pontilhado e vasos atpicos (acometem muito tarde no
processo neoplsico da vulva e nas leses de maior suspeita).
O mosaico e o pontilhado, quando presentes, aparecem nas leses do vestbulo e nas leses
eritematosas.

4. Valorizao da hiperqueratose, leses nodulares e ulceradas:

345
4.1 Hiperqueratose localizada, principalmente se em Lquen escleroso vulvar, sempre uma
leso que merece bipsia profunda, cuja profundidade permita obter a derme. Se possvel,
realizar a retirada de toda leso hiperquerattica para o estudo histopatolgico. Muitas vezes,
oculta um carcinoma escamoso invasivo ou NIV.
4.2 Quando o lquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteride tpico de alta potncia (propionato de clobetasol a
0,05%) e, em seguida, uma nova avaliao por vulvoscopia. O uso de uma pequena quantidade
do Propionato de clobetasol sobre a hiperquertose difusa, noite, por 30 dias e, geralmente, por
mais 30 dias em noites alternadas ser suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose. Neste
momento, dever ser repetida a vulvoscopia, e focos de neoplasia antes ocultos pela
hiperqueratose podero ser visualizados e biopsiados.
4.3 Leses nodulares ou ulceradas sugerem doena invasiva, devendo sempre ser biopsiadas.

Lembrar que a hiperqueratose uma leso branca e no se modifica com a aplicao do cido
actico a 5%.

O Lquen escleroso uma importante via carcinognica da vulva. Para alguns autores, o fator
irritativo crnico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na carcinognese. Da a
importncia de se realizar um adequado seguimento das pacientes com Lquen escleroso,
preferencialmente atravs de uma vulvoscopia anual, que pode prevenir um cncer vulvar.

5. Ausncia de acetorreatividade:
Destaque: - Doena de Paget e
- Melanoma in situ

346

muito importante conhecer as caractersticas clnicas das diversas doenas que acometem a
vulva. O exame de vulvoscopia, sendo de natureza complementar, vai adicionar critrios para
direcionar o diagnstico, especialmente nas doenas induzidas pelo HPV. Os condilomas
vulvares no apresentam acetobranqueamento ou podem apresentar acetorreatividade
inespecfica, exceto no vestbulo onde eles ficam fortemente acetobrancos, mas iodo positivos.

Doenas tambm importantes para a preveno do cncer vulvar, como a Doena de Paget e
Melanoma in situ, no vo apresentar acetorreatividade ao cido actico a 5%, pelo menos, nos
poucos casos com que trabalhamos. Como essas duas doenas so infreqentes na vulva,
achamos oportuno destacar que nossa observao de ausncia de acetobranqueamento na Doena
de Paget e melanoma, est baseada em poucos casos ( Doena de Paget, em 4 casos e no
Melanoma, 2 casos). No encontramos referncias na literatura sobre acetorreatividade na leso
da Doena de Paget e Melanoma.

A forma clnica da infeco pelo HPV (condiloma) pode apresentar-se sob vrios aspectos:
- As leses podem ser projees teciduais ssseis, digitiformes, ppulas, placas ou mculas.
- A superfcie das leses pode ser papilar, filiforme, granular ou lisa.
- A cor: normocrmica, hipocrmica, hipercrmica, rosada, eritematosa e mista.
- Quanto ao nmero: nicas, geralmente mltiplas e confluentes.

A Vulvoscopia auxilia no diagnstico diferencial da forma clnica benigna da infeco pelo HPV
(condilomas). Geralmente no so acetorreativos ou so levemente acetorreativos (
acetobranqueamento inespecfico). No vestbulo, as leses induzidas pelo HPV benignas

347
comumente apresentam uma forte acetorreatividade, embora no teste de Schiller sejam iodo
positivos.

Teste de Schiller

O Teste de Schiller til apenas no vestbulo vulvar, seguindo os mesmos critrios usados para a
colposcopia da vagina.
Linha de Hart a divisria entre a pele dos pequenos lbios e a mucosa glicogenada do vestbulo.

Teste do cido Actico a 5%

- Prvia observao macroscpica da vulva, corpo perineal e regio perianal.


- Aplicao do cido actico a 5% borrifando (deixar o efeito por 3-5 minutos).
- Nova avaliao macroscpica, interpretando as mudanas geradas pelo cido actico a 5%.

Para aqueles que no usam o colposcpio, esse teste ser de grande valia para ajudar a definir o
diagnstico. Sem dvida, a avaliao da acetorreatividade e outros detalhes sero melhor
analisados atravs da viso colposcpica.
Alguns autores tambm sugerem que a reao acetobranca seja avaliada por lupas.

Teste de Collins

348
Em 1966, Collins relatou sua experincia com o teste do Azul de Toluidina na Clnica de Vulva
de Tulane, para o rastreamento de doenas da vulva. O azul de toluidina um corante vital que se
fixa no ncleo das clulas. Quanto maior for o contedo de cromatina nuclear e a sua atividade
mittica, maior ser a impregnao pelo azul. Desde ento, o Teste de Collins foi aplicado para
orientar os melhores locais para realizar a bipsia da leso suspeita.
Alguns profissionais querem agregar o Teste de Collins vulvoscopia como se fosse o Teste de
Schiller para a colposcopia do colo e vagina. Na realidade, o Teste de Collins e a Vulvoscopia
so dois exames complementares distintos com vistas a estudar a leso suspeita de malignidade,
tendo como maior objetivo orientar os melhores locais para a bipsia. Caso o mdico queira
lanar mo de ambos, deve sempre iniciar pela vulvoscopia.

Na nossa prtica, a vulvoscopia um melhor indicador de locais para bipsia do que o teste de
Collins. Por muitos anos, utilizamos ambos, e, medida que avanamos na interpretao dos
achados da vulvoscopia, deixamos de realizar o Teste de Collins de rotina.

Tcnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a leso e deixa-se por 3-5 minutos, lavando em
seguida com cido actico a 1%.
Achado: no epitlio com atipia, ocorre hipercelularidade com ncleos aumentados de volume,
proporcionando uma colorao azul-rei nas reas de maior concentrao nuclear.
Falso positivo: nas escoriaes e ulceraes benignas, pela exposio das clulas basais que tm
ncleo grande, embora sem malignidade.
Falso negativo: nas reas de hiperqueratose, o corante no consegue penetrar nas clulas
malignas que podem estar por baixo da camada crnea.

349
Tratamento da NIV

A exciso ampla da leso com estudo histopatolgico o tratamento padro.


Como conduta de exceo, na dependncia da idade da paciente, extenso e suspeita de invaso,
poder se realizar: Vulvectomia para remoo da pele e enxertos de pele, Vulvectomia simples ou
Exciso local ampla com avano vaginal.
Na apresentao clnica tipo Papulose Bowenide e com prvio estudo histopatolgico por
bipsias mltiplas, pode ser feito tratamento destrutivo (LASER, eletrocautrio, cido
tricloroactico de 60 a 90%). Ainda nestes casos, o tratamento clnico com Imiquimod creme a
5% est em estudo, apresentando bons resultados.
Na apresentao clnica tipo Doena de Bowen, jamais realizar tratamento destrutivo, deve
sempre ser excisional e com um bom estudo histopatolgico.
O tratamento precisa ser individualizado.
Pode existir recorrncia em 30% dos casos, por isso imprescindvel um bom seguimento.
Muitos estudos revelam o desenvolvimento de carcinoma escamoso invasivo em 3 a 5% das
mulheres tratadas por NIV 3.

NIV NO ESCAMOSA: DOENA DE PAGET E MELANOMA IN SITU

DOENA DE PAGET

Doena de Paget uma leso de aparncia eczematosa com presena de clulas anormais na
epiderme, chamadas clulas de Paget. Distinguem-se duas formas de apresentao: mamria e a

350
extramamria: vulva, perneo, pnis e perneo. A localizao mamria preferencial, sendo
nesses casos comum a existncia de um adenocarcinoma ductal invasivo. A apresentao
extramamria pode ter localizao em regio axilar e ano-genital. A associao com
adenocarcinoma subjacente nessas reas menos freqente. Em 20% das pacientes com Doena
de Paget de localizao vulvar, pode haver associao com outros tumores malignos
(adenocarcinomas): Adenocarcinoma subjacente (anexos cutneos: glndulas sudorparas
apcrinas, haste do plo ); Adenocarcinoma de mama, mesmo sem associao com Doena de
Paget mamria; Carcinomas urogenitais ( glndula de Bartholin, vagina, colo, tero, bexiga ) e
Carcinomas gastrointestinais ( retais, anorretais).
Sinais: leso de aspecto eczematoso, bem demarcada, com eritema, escamas, secreo e crostas.
Pode haver ulceraes ou escoriaes, variar de 1 a 2 cm ou estender-se para o perneo, vagina e
ser multifocal. (Figura n4)
Sintomas: prurido e ardor.
Idade: predomina entre a 5 e a 7 dcada.

351

Figura n 4: Doena de Paget.

.
Vulvoscopia da Doena de Paget
No encontramos referncias na literatura sobre acetorreatividade na leso da Doena de Paget.
At o presente, diagnosticamos quatro casos de Doena de Paget, sendo trs vulvares e o quarto,
de localizao mamria. No apresentaram acetorreatividade da leso e essa ausncia de
acetorreatividade nas leses que acompanhamos de Doena de Paget nos faz recomendar que,
diante de leses crnicas eritematosas ou eritemato-hipercrmicas, mesmo que no apresentem
acetorreatividade, deve haver investigao por bipsia.

Diagnstico diferencial da Doena de Paget com

Candidase:

responde aos tratamentos antifngicos; pode ser recidivante, embora no seja crnica e, havendo
dvida, deve ser realizado bipsia.
Psorase: procurar leses em outras partes do corpo, que geralmente so bem caractersticas.
Presente o Sinal de Auspitz (sangramento ao remover escamas).

352
Na dvida, realizar bipsia.
NIV escamosa (eritematosa): a leso eritematosa da NIV escamosa apresenta um
acetobranqueamento significativo (acentuado, assimtrico e demarcado) atravs da vulvoscopia.
Lquen escleroso vulvar (eritematoso): geralmente, esse Lquen apresenta a morfologia vulvar
modificada (fuso do prepcio do clitris, hipotrofia ou atrofia dos pequenos lbios), e a mancha
mais esbranquiada que eritematosa e menos demarcada.
Eczema: a falta de resposta ao corticide tpico deve levantar a suspeita da Doena de Paget,
devendo ser realizada uma investigao por bipsia.
.

Procedimento para o diagnstico da Doena de Paget


Atravs de bipsia.
Doena de Paget in situ = Clulas de Paget distintas apenas no interior do epitlio e/ou dos
anexos cutneos e haste dos plos.
Doena de Paget invasiva = Clulas de Paget na derme.
O estudo da pea (exciso ampla da leso) confirma se in situ ou invasiva.
Na dvida, solicitar a imunoistoqumica.

Devido possvel associao com os adenocarcinomas, a paciente deve ser bem anlisada
atravs dos exames complementares:
- Exame ginecolgico
- Palpao da vulva ( tumor de anexos )
- Citologia crvico-vaginal
- Colposcopia

353
- Estudo do endomtrio (USG, bipsia )
- Citologia da bexiga
- Citoscopia
- Colonoscopia

Tratamento da Doena de Paget


Paget in situ: exciso ampla e profunda da leso com 2 a 3 cm de margem.
freqente o comprometimento dos anexos da pele e plo com recidivas.
Doena de Paget invasiva: vulvectomia com retirada dos linfonodos inguinais.

MELANOMA IN SITU

Tumor de elevada malignidade, que se caracteriza pela proliferao de melancitos atpicos.


Ocorre em qualquer rea do corpo, sendo rara a localizao na vulva.
mais freqente na raa branca, entre 30 e 60 anos de idade. Pode originar-se de um nevo
melanoctico juncional ou composto, embora cerca de 70% dos casos surjam ab novo sobre
pele s. 5% dos melanomas atingem a vulva. Esse tumor apresenta grande potencial de
metastatizao cujas metstases podem ser locais, regionais ou sistmicas. Clinicamente,
manifesta-se como leso de colorao escura enegrecida, embora raramente possa no ser
pigmentado, caracterizando o melanoma amelanoctico.

Aspecto clnico do melanoma: mancha, placa, ppula ou ndulo de colorao escura.

354
A regra do ABCD pode auxiliar no diagnstico:
A = assimetria
B = bordas irregulares
C = cores variadas (vrias cores na mesma leso).
D = dimetro maior que 6 mm.

Figura n5: avaliao clnica do melanoma (regra do A B C D). Folder distribudo


pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

De acordo com suas caractersticas clnicas e histolgicas, os melanomas so classificados


em:
Lentigo maligno melanoma (melanoma que surge sobre uma melanose maligna). a forma
menos comum (5%).
Melanoma extensivo superficial. (freqentemente se associa com leses nvicas precursoras).
a forma mais comum (70%).
Melanoma nodular. Representa 15 a 30% de todos os melanomas.

355
Melanoma lentiginoso acral . Ocorre nas regies das palmas, plantas ou ungueais.
Diagnstico diferencial do Melanoma: Nevo pigmentado ou melanoctico, Melanose,
Queratose seborrica, Angioma trombosado e NIV escamosa hipercrmica.
Condies em que um nevo deva ser retirado:
- caso seja localizado em regio de freqente atrito.
- quando sua localizao dificulta o acompanhamento.
- se houver dvidas clnicas ou suspeita de melanoma.
- no caso de ocorrer mudana brusca de cor, crescimento rpido, ulcerao, sangramento ou dor.
Como Diagnosticar um Melanoma:
Valorizar achados clnicos (regra do ABCD). Caso haja suspeita, solicitar parecer dermatolgico.
Biopsiar sempre os casos suspeitos:
Excisional = se a leso for pequena.
Incisional = se a leso for grande.
Se houver dvida no exame histopatolgico, recomenda-se realizar imunoistoqumica
(S 100 e HMB45).
Como tratar um melanoma:
Solicitar orientao dermatolgica e encaminhar para o cirurgio oncolgico.
Esses pacientes devero manter acompanhamento posterior com oncologista clnico.

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357

20.3 CNCER DE VULVA


Jos Geraldo Lins Menezes

INTRODUO
O cncer de vulva representa cerca de 3% a 8% 1 de todas as neoplasias malignas do trato
genital feminino. Um aumento nas estatsticas justificado pelo crescimento na expectativa de
vida das mulheres, em vrias partes do mundo, assim como o aumento de casos, observados em
pacientes jovens, infectadas pelo Papiloma Vrus Humano (HPV). Apesar disso, considerada
enfermidade rara, responsvel por apenas 1% das neoplasias malignas da mulher, ocupando o 4
lugar entre os tumores ginecolgicos e atingindo-as principalmente, entre a 6 e 7 dcadas de
vida.2
O Instituto Nacional de Cncer Americano estimou para o ano de 2005, uma taxa de 3870
casos novos de cncer de vulva, com uma taxa de mortalidade que corresponde a 870 mulheres.3
No Brasil s temos esta avaliao para os tumores de colo uterino, endomtrio e ovrios, que so
os principais tumores da esfera ginecolgica.

ANATOMIA PATOLGICA DO CNCER DE VULVA


Vide classificao na tabela 1.

358
Tabela 1 Classificao histolgica dos tumores malignos da vulva (OMS-1994) 4

1. Leses escamosas

I. Tumores epiteliais

1. Leses glandulares

II. Tumores de partes


moles

III. Miscelnea

IV. Tumores secundrios

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.

Rabdomiossarcoma embrionrio
Angiomixoma agressivo
Leiomiossarcoma
Dermatofibrossarcoma protuberante
Fibro-histiocitoma maligno
Sarcoma epitelide
Tumor rabidide maligno
Tumores malignos da bainha nervosa
Angiossarcoma
Sarcoma de Kaposi
Hemangiopericitoma
Lipossarcoma
Sarcoma alveolar de partes moles
Melanoma maligno
Linfoma e leucemia
Tumor de saco vitelino
Tumor de clulas de merke

1.1. Leses intra-epiteliais


escamosas
Displasia leve NIV 1
Displasia moderada NIV
2
Displasia intensa NIV 3
ou carcinoma in situ
1.2. Carcinoma epidermide
Tpico
Basalide
Verrucoso
Condilomatoso
Outros
1.3. Carcinoma basocelular
2.1. Doena de Paget
2.2. Carcinoma da glndula de
Bartholin
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermide
Carcinoma adenocstico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clulas
transicionais
2.3. Tumores de tecidos
mamrios ectpicos
2.4. Tumores de glndulas
sudorparas
2.5. Adenocarcinomas de outros
tipos

359
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Atualmente o cncer da vulva, apresenta-se como patologia que atinge dois grupos de
pacientes diferentes. O primeiro corresponde ao grupo de mulheres idosas, na faixa etria entre
60-70 anos, com histria de prurido vulvar de longa durao que precede a instalao de tumores
nodulares ou vegetantes ou de leses ulceradas nas regies de grandes e pequenos lbios (3088%), clitris (3-28%) e perneo (15%), s vezes tomando extenso de toda a vulva e atingindo
uretra, bexiga, nus e/ou reto.5 Estes tumores pelo efeito da necrobiose perifrica, podem
ocasionar perodos de sangramento, alternando-se com corrimentos de odor ftido provocados
pela proliferao de anaerbios, alm da dor que s se apresenta geralmente em estgios
avanados.2, 6
A literatura em geral, atribui ao elevado pudor das pacientes, assim como a falta de
experincia de mdicos ginecologistas na interpretao de alteraes dermatolgicas da vulva, ou
mesmo, a falta de exame detalhado em uma rea que corresponde a apenas 1% de todo o corpo,
como fatores de relevncia para o diagnstico tardio destas leses.5
O segundo grupo de pacientes formado por mulheres no menacme com carcinomas de
vulva que ocorrem induzidos por infeces causadas pelo HPV, sendo em geral leses
multifocais, acometendo mais os pequenos lbios, perneo e a regio perianal, apresentando-se
com quadros de leses brancas ou pigmentadas, elevadas ou no, at leses expansivas
condilomatosas que chegam ao oncologista, geralmente encaminhadas pelos ambulatrios de
doenas sexualmente transmissveis ou de patologias do trato genital inferior.7 So freqentes em
pacientes com dficit imunolgico, provocados por uso de imunossupressores ou em doenas
como o lpus eritematoso, infeco pelo HIV ou outras alteraes que levem queda da
imunidade.8, 9 ,10

360
Os tumores de vulva geralmente no oferecem problemas para o diagnstico, pois
normalmente so vistos em estgios avanados, sendo necessria apenas comprovao
histolgica, atravs de bipsia, que podem ser realizadas com pinas saca bocados cervicais,
punch dermatolgicos de Keyes e at com simples bisturi, vale apenas ressaltar que leses com
menos de 1,0 cm devem ser retiradas preferencialmente com bipsias excisionais.5
Quando em estgios iniciais, no havendo leses visveis, lanamos mo da vulvoscopia,
que corresponde ao exame da vulva atravs do colposcpio, que hoje acompanhado de
substncias como o cido actico a 5%, dando magnificao s leses encontradas, so
visualizadas reas discrmicas, vasos atpicos, eroses, lceras, ppulas, e outras alteraes
constituindo-se em exame de fundamental importncia.5, 6
Outro exame importante o teste de Richart-Collins, que consiste na embrocao da
vulva com soluo de azul de toluidina 1%, seguida, aps um tempo de espera de cerca de dois
minutos, de limpeza com cido actico a 1 ou 2%. O azul de toluidina tem a capacidade de se
ligar ao DNA dos ncleos celulares principalmente quando em atividade proliferativa, guiando,
desta forma as reas que devero ser submetidas bipsia.6
O inconveniente do teste a freqncia de resultados falso-positivos, que ocorrem em
reas de escoriaes ou ulceraes benignas, e tambm falso-negativos, que ocorrem em leses
hiperqueratticas.6
O exame fsico das pacientes com cncer de vulva dever incluir avaliao criteriosa dos
linfonodos inguinofemorais, mesmo sabendo-se que a possibilidade de erros nesta avaliao de
15 a 35%, e toque vaginal e retal para observarmos propagaes do tumor. 11, 12
Devem ser solicitados Papanicolau e colposcopia, principalmente pela presena comum
de tumores em outros stios da esfera genital, e toda a bioqumica de sangue e urinria como
rotina pr-operatria, incluindo tambm radiografia de trax.4

361
Alguns outros exames podem ser solicitados de acordo com cada caso, como por
exemplo, uretrocistoscopia e retosigmoidoscopia nas invases respectivas de uretra ou nus. A
tomografia computadorizada deve ser solicitada em casos de suspeitas de comprometimento de
linfonodos plvicos.13
ESTADIAMENTO TNM 14
Tamanho do tumor
Tx- Tumor primrio no pode ser avaliado
T0- Tumor primrio no evidente
Tis- Carcinoma in situ
T1- Tumor interessando vulva ou perneo com 2 cm ou menos de tamanho
T1a- Invaso estromal no maior que 1 mm
T1b- Invaso estromal maior que 1 mm
T2- Tumor interessando vulva ou perneo com mais de 2 cm
T3- Tumor de qualquer tamanho com comprometimento de uretra, vagina e ou nus.
T4- Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da mucosa vesical e ou retal,
uretra superior, ou h fixao aos ossos.
N Comprometimento linfonodal
Nx- Os linfonodos no puderam ser avaliados
N0- Ausncia de linfonodos comprometidos
N1- Linfonodos metastticos unilaterais
N2- Linfonodos metastticos bilaterais
M Metstase a distancia
Mx -Metstase no pode ser avaliada
MO - No h metstase
M1 - H metstase
Correspondncia FIGO-TNM
Estdio 0 Tis carcinoma in situ NIV III
Estdio I T1N0M0
Estdio Ia T1aN0M0
Estdio Ib T1bN0M0
Estdio II T2N0M0
Estdio III T3N0M0; T3N1M0; T1N1M0; T2N1M0
Estdio IVa T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0; T4 qualquer N M0
Estdio IVb Qualquer T, qualquer N, M1

362
TRATAMENTO
A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) e a Internacional
Gynecological Cancer Society (IGCS), em setembro de 2003, publicaram condutas referentes a
cnceres ginecolgicos, baseando-se nos tratamentos realizados nos mais respeitados servios do
mundo.13 Com relao vulva algumas alteraes foram observadas, principalmente em relao
ao grau de radicalidade cirrgica,com trabalhos mostrando ndices semelhantes entre as
recorrncias e o tempo livre de doena, com procedimentos mais conservadores e associao da
quimioterapia com a radioterapia segundo a evoluo clnica e patolgica da enfermidade.13, 15

TRATAMENTO DO CARCINOMA IN SITU


Resseco local com margem de segurana de 0,5 a 1,0 cm.
Como h tendncia a multicentricidade, importante realizar bipsias mltiplas para
avaliar margens e assegurar que no haja invaso.
Leses envolvendo pequenos lbios e clitris podem ainda ser tratada por vaporizao ou
ablao a laser, lembrando sempre que este tratamento provoca despigmentao e alopecia na
rea.
As leses muito extensas podem precisar de vulvectomias de pele com ou sem enxertos.
Todas essas condutas alcanaram um nvel de evidncia C.
O creme de Fluoracil a 5% em situaes especiais pode ser usado com taxas de respostas
que variam de 50%-60%. 3

TRATAMENTO DO CARCINOMA INVASIVO

Estdio IA ( TIaN0M0)

363
Resseco local com margem de segurana de 1,0 cm. Se for comprovada invaso neural
ou vascular a resseco dever ser ampliada.
No h necessidade de linfadenectomia (nvel de evidncia C).
Havendo NIV ou lquen associado, estas devero ser retiradas tambm.

Estdio IB (TIbN0M0)
Se a leso no for mediana, ou seja, no atinja pequenos lbios e clitris, dever ser

retirada com margem de segurana de 1,0cm., sendo o limite de profundidade a fscia inferior do
diafragma urogenital.
Se a leso for prxima da uretra, a resseco da mesma at 1,0 cm. de uretra no
provocara incontinncia urinria.
Dever ser realizada linfadenectomia inguino-femural unilateral, pois a ocorrncia de
metstase em linfonodos contralaterais neste estdio menor que 1%.
Mais uma vez se houver NIV ou lquen associados, essas reas devero ser retiradas, para
aliviar sintomas, prevenir evoluo e afastar outros focos de invaso. O nvel de evidncia B.
Nos estdios IB interessando linha mdia ou pequenos lbios, a resseco vulvar deve ser
mais radical em superfcie e a linfadenectomia inguino-femural deve ser bilateral (nvel de
evidencia C). Foram observados que linfadenectomias realizadas s em regio inguinal
acarretaram um nvel elevado de recidivas locorregionais (nvel de evidncia A). Em reviso da
literatura foram relatadas taxas de 7,2% de recorrncia em caso de exciso local, comparando
com 6,3% depois de uma vulvectomia radical, que seria outra forma de tratamento para este
estdio.3
Em casos de pacientes que, por algum motivo no sejam candidatas cirurgia, a
administrao da radioterapia, associada ou no a quimioterapia, poder aumentar a taxa de
sobrevivncia.

364
Pesquisas vm sendo realizadas, com resultados bastante promissores, na rea do
linfonodo sentinela. O mtodo consiste na aplicao de um medicamento radiotraador (tecnsio99m), em perodo no superior a 24h que antecede a cirurgia, a qual realizada utilizando-se um
equipamento de leitura de radiao tipo gamma probe, que identificar se h linfonodo
comprometido, reduzindo assim os casos de esvaziamentos desnecessrios. 17, 18

Estdio II (T2N0M0)
Resseco de leso vulvar, com margem de segurana de pelo menos 1,0 cm, sendo mais

radical em superfcie, acompanhada de linfadenectomia inguino-femural bilateral (nvel de


evidencia C).
A vulvectomia radical modificada, usando incises inguinais separadas, poder tambm
fazer parte das indicaes neste estdio.
A radioterapia dever ser indicada tanto na plvis como na regio inguinal quando existir
macrometstase (>10 mm), envolvimento extracapsular ou duas ou mais micrometstases (nvel
de evidncia C). Advoga-se tambm, o uso de radioterapia para pacientes que possuem margens
de resseco menor que 8 mm, invaso do espao vascular e linftico e espessura de invaso
maior que 5 mm.
Em pacientes no candidatas a procedimento cirrgico, a radioterapia, associada ou no a
quimioterapia, conduta padro.

Estdio III e IV
Os tumores nestes estdios devem ser avaliados individualmente e de preferncia em

centros que detenham experincia e que apresentem uma equipe multidisciplinar, que esteja
firmemente sensibilizada, no s com o tratamento do tumor em si, mas de fundamental
importncia, ateno s pacientes portadoras.

365
A vulvectomia radical modificada seria o procedimento bsico indicado nestes estdios,
no entanto, dado aos acometimentos vislumbrados nesta fase de doena, torna-se difcil fazer uma
indicao padro para tratamento. O espectro de cirurgias para estes casos vai desde a
linfadenectomia inguino-femural e plvicas a exenteraes plvicas completas com estomas
urinrios e/ou fecais definitivos associados a grandes rotaes de retalhos de msculos e fscias
do abdome ou membros inferiores.
As controvrsias sobre a linfadenectomia plvica j foram resolvidas. Hoje se orienta
realizar bipsia de linfonodo plvico visualizado em tomografia computadorizada. Se positivo
parar o procedimento e indicar radioterapia plvica; se negativo, parar a busca e indicar o
esvaziamento inguino-femural.13
Quando os gnglios inguinais se encontrarem em forma de massa ulcerada ou fixa a ossos
devero ser biopsiados e, caso se confirme o diagnstico, dever ser realizada radioterapia,
associada ou no a quimioterapia, e logo aps avalia-se as condies para uma possvel
linfadenectomia.

COMPLICAES CIRRGICAS

Precoces

As complicaes iniciais esto relacionadas infeco do stio cirrgico, necrose e s


deiscncias, que ocorrem muito mais quando usada a tcnica de Way (1960), que consiste na
retirada de toda a vulva com as cadeias de linfonodos regionais, atravs de uma inciso em forma
de borboleta,

quando as estatsticas chegam a mostrar ndices destas complicaes em cerca

de 85% dos casos. Hoje se utiliza mais a tcnica descrita por Taussig (1940), onde so realizadas
incises separadas para os esvaziamentos inguinais e para o tumor primrio com taxas de
complicaes reduzidas para cerca de 15%.19

366
As hemorragias tambm fazem parte das complicaes imediatas. Com a diminuio da
radicalidade cirrgica as leses de grandes vasos ocorrem com menor freqncia.
Formao de linfocistos na ordem de 10-20% tem diminudo com a drenagem de
aspirao, que deve funcionar por perodo de 7 a 14 dias.
Trombose venosa com conseqente risco de tromboembolia pulmonar e infarto agudo do
miocrdio so tambm complicaes que fazem parte das estatsticas destas pacientes,
fundamentalmente pela idade que apresentam, diminuio de locomoo no perodo psoperatrio, obesidade e etc.

Tardias

O linfedema dos membros inferiores a mais freqente.


A dispaurenia pode ocorrer pela estenose do orifcio vaginal ou, por outro lado, o prolapso
dos rgos genitais provocado pelo relaxamento plvico aps resseces mais radicais.
Outras complicaes menos comumente descritas so: hrnia do canal femoral, ostete
pbica e cistites de repetio.
Complicaes referentes ao psiquismo das pacientes so freqentes, solicitando
interveno de equipe de psiclogos no pr, trans e ps-operatrio.

RADIOTERAPIA
Por causa de efeitos, como a radionecrose na vulva conseguidos com doses de radiao e
aparelhagens inadequadas, ficou a radioterapia, por muito tempo como tratamento de exceo
nesta regio. At o incio dos anos 90, ainda no existiam equipamentos especficos que
auxiliassem os tratamentos.7
Hoje, com o desenvolvimento das tcnicas de radioterapia, aconselhado o uso de
aparelhos de mdia voltagem, principalmente os aceleradores de energia. Os graus de intensidade

367
podem variar como, por exemplo, o de alta energia aplicado em doentes obesos. As doses so na
ordem de 45Gy a 50Gy. Nos casos de pacientes que s recebero radioterapia como tratamento,
tem-se a opo de reforar o procedimento com a braquiterapia ou a teleterapia dependendo da
profundidade a ser irradiada.
Equipamentos modernos, como o colimador Multi-leaf, ou multi-folha, com tecnologia
computadorizada que permite planejar radiao de reas especficas, como tambm aparelhos
com intensidade modulada do feixe, que possuem vrias lminas de bloqueios em todos os
sentidos, trazem a radioterapia cada vez mais prxima no tratamento destas pacientes, j que
grande parte destas, continuam sem apresentar condies cirrgicas em nosso meio.
Nos casos de tumores avanados, o uso de quimioterapia como fator de sensibilizao
para a radioterapia vem sendo utilizada em grande nmero de casos, com resultados bastante
satisfatrios, ressaltando que nestes casos a terapia ter efeito apenas paliativo.3, 7

QUIMIOTERAPIA
A rede linftica da vulva apresenta vasos de calibres muito estreitos, o que dificulta a
disseminao dos componentes do tratamento quimioterpico. A adequao de doses teria como
objetivo: aumentar as condies de ressecabilidade, diminuindo proporcionalmente o tamanho da
cirurgia, reduzir a possibilidade de micrometstases ou metstases em linfonodos e produzir
menor quantidade de efeitos colaterais, considerando principalmente a idade das pacientes.
Entre os medicamentos mais utilizados no carcinoma de vulva esto a cisplatina,
bleomicina, metrotexate e ifosfamida, no entanto as pesquisas sobre novas drogas continuam a
existir no combate dessa patologia e protocolos investigacionais com o paclitacel, docetaxel,
vinorelbine e gemcitabine em uso isolado como tratamento neo-adjuvante ou associado
radioterapia vem mostrando resultados bastante satisfatrios.20

368

RECIDIVAS
As recidivas ocorrem por uma srie de fatores, entre eles citam-se: o comprometimento
linfonodal, resseco insuficiente de margem cutnea (<8mm), resseco insuficiente de tecido
clulo-adiposo onde existem vasos e ndulos linfticos e implantes intra-operatrios de clulas
neoplsicas.
No caso de recidivas locais, os melhores resultados s sero conseguidos se houver
possibilidades de nova resseco, tendo em vistas que nestas condies so mnimas as aes da
radio e quimioterapia.
As metstases distncia so mais bem tratadas com a radio e quimioterapia.

PROGNSTICO
O comprometimento linfonodal o fator mais importante no prognstico desta patologia.
Nos casos operveis a taxa geral de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 70%. A
sobrevida de 5 anos de 90,4% para o Estgio I; 77,1% para o Estgio II; 51,3% para o Estgio
III e 18% para o Estgio IV.10

SEGUIMENTO
No primeiro ano de tratamento, devero ser agendadas consultas a cada 3 meses, passando
subseqentemente para consultas semestrais.
O Papanicolau para acompanhamento de patologias do trato genital inferior e uma
tomografia computadorizada para avaliao dos linfonodos plvicos so os exames mais
solicitados.13

369
Marcadores tumorais tipo SCC (Scamous Cell Carcinoma Antigen), TAG (Tumor
Associated Glycoproein) e CASA (Cancer Associated Serum Antigen), so solicitados em alguns
servios, estritamente no seguimento de pacientes com metstase distncia.11

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371

21. CNCER DO ENDOMTRIO


Artur Lcio Bezerra Rocha

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E FATORES DE RISCO


O cncer do endomtrio a neoplasia ginecolgica mais freqente. Nos Estados Unidos o
4 cncer mais incidente na mulher, perdendo para os tumores malignos da mama, intestino e
pulmo. No Brasil, apesar da elevao da incidncia nas duas ltimas dcadas, o 2 tumor
genital mais comum, sendo superado pelo carcinoma do colo uterino 1 .
Considera-se que o cncer endometrial apresenta um relativo bom prognstico em virtude
do incio precoce dos sintomas e dos critrios de diagnstico bem estabelecidos. Cerca de 75%
dos casos ocorrem em mulheres menopausadas (idade mdia: 60 anos) e em aproximadamente
80% das neoplasias a leso est restrita ao tero no momento do diagnstico.
O endomtrio normal responsivo a hormnios, pois estmulos estrognicos produzem
crescimento e proliferao glandular, que ciclicamente balanceada pelos efeitos da
progesterona. Os fatores de risco mais evidentes para o desenvolvimento de cncer endometrial
esto associados com estmulo crnico de estrgenos, como ocorre na ingesto de estrgenos
exgenos (sem progestinas), tumores ovarianos secretores de estrgeno, baixa paridade, extensos
perodos de anovulao, menarca precoce e menopausa tardia.
Embora o carcinoma de endomtrio seja raro na pr-menopausa, vrios estudos mostram
que mulheres com sndrome dos ovrios policsticos ou tumores das clulas da granulosa
(situaes com hiperestrogenismo) apresentam alto risco de desenvolver a doena, apesar da
idade jovem 2 .

372
Classicamente, mulheres obesas, hipertensas e diabticas tm maior risco de desenvolverem
carcinoma endometrial. Pacientes obesas apresentam maior sntese perifrica de estrgenos nos
adipcitos a partir de precursores andrgenos supra-renais e ovarianos. O aumento do risco nas
pacientes diabticas (3x) e nas hipertensas (1,5x) 3 independente de outros fatores em anlises
multivariadas, no sendo possvel estabelecer uma associao dessas condies com a hiptese
do estmulo estrognico.
Aps o recente estudo randomizado 4 que incluiu 2843 pacientes portadoras de carcinoma
invasivo mamrio, ficou bem estabelecido o maior risco de desenvolver cncer de endomtrio
naquelas que usam tamofixen como tratamento adjuvante. A taxa de risco mdia anual foi de
0.2/1000 no grupo placebo e de 1,6/1000 no grupo tratado com tamoxifen. Vale ressaltar, no
entanto, que o tamoxifen diminui significativamente tanto o risco de recidiva do cncer mamrio
como a incidncia de cncer na mama contralateral, e os benefcios do seu uso parecem
sobrepujar o risco potencial no desenvolvimento do cncer endometrial.
O cncer de endomtrio estrgeno-dependente progride atravs de um estado pr-maligno
definido como hiperplasia endometrial. As hiperplasias so classificadas em simples ou
complexas, segundo o aspecto arquitetural glandular, ou como tpicas e atpicas de acordo com os
achados citolgicos. Os percentuais de evoluo da hiperplasia para o carcinoma, segundo
Kurman e cols.3, so de 1% para a hiperplasia simples, 3% para a hiperplasia complexa, 8% para
a hiperplasia simples atpica e de 29% para a hiperplasia complexa atpica.
Existe um percentual de carcinomas endometriais, menos freqentes, que surgem
aparentemente de maneira espontnea, no associados a uma hiperplasia prvia, originados de
endomtrios atrficos. Alguns autores sugerem, inclusive, a presena de tipos celulares menos
diferenciados e pior prognstico para esse grupo de pacientes 5.

373
ASPECTOS CLNICOS E ANATOMOPATOLGICOS
Conforme j referido, o carcinoma endometrial ocorre geralmente na ps-menopausa, em
mulheres com uma idade mdia de 60 anos e que apresentam como principal sintoma a presena
de sangramento vaginal. Este sangramento decorre da presena de massa tumoral frivel no
endomtrio, com reas de necrose superficial (figura 1). Por ser um sintoma de alarme,
preocupante, leva a mulher rapidamente assistncia mdica permitindo um diagnstico precoce
na maioria dos casos.

Figura 1. Tumorao vegetante tpica do carcinoma endometrial.

374

A leucorria representa cerca de 10% das queixas. Dor e sensao de massa plvica esto
associados com o aumento do volume uterino e conseqentes sintomas compressivos,
significando, quase sempre, doena mais avanada.
A ultra-sonografia transvaginal, geralmente associada dopplerfluxometria, permite
avaliar a espessura e textura do endomtrio. Endomtrios com mais de 5 mm de espessura em
pacientes menopausadas necessitam ser investigados.
Embora historicamente o diagnstico do cncer endometrial seja realizado atravs de uma
curetagem uterina fracionada, que permite tambm o estudo da endocrvice, este mtodo vem
sendo substitudo pela bipsia endometrial guiada atravs da histeroscopia, procedimento mais
confortvel para a paciente. Os resultados da bipsia endometrial so superponveis aos da
curetagem uterina, conforme demonstrado por Grimes 6.
Os teste de laboratrio incluem estudo hematimtrico, bioqumico e provas de funo
heptica. Marcadores tumorais como o CA 125 podem ser teis, principalmente nos casos de
doena extra-uterina. O CEA e o CA19.9 tambm podem estar elevados em doenas avanadas,
mas so menos sensveis que o CA125. Os marcadores tumorais so mais utilizados no
seguimento do que no diagnstico do cncer endometrial, sendo importantes na investigao das
recidivas. O teste de Papanicolau no apresenta sensibilidade adequada ao diagnstico dos
carcinomas endometriais estando alterado em menos do que 50% dos casos.
A radiografia de trax utilizada tanto na pesquisa de eventuais metstases como na
avaliao do status cardio-pulmonar da paciente. Exames de imagem como tomografia
computadorizada e ressonncia magntica so teis na identificao de comprometimento extra-

375
uterino, embora o meio mais preciso para estadiar a neoplasia endometrial seja o exame
histolgico do espcime cirrgico, como discutiremos adiante.
O adenocarcinoma endometriide a forma mais comum do carcinoma endometrial
correspondendo a cerca de 80-90% dos casos. Varia de um subtipo bem diferenciado (grau I),
onde se demonstram glndulas bem preservadas em pelo menos 90% do tumor, ao tipo menos
diferenciado (grau III ou indiferenciado) onde menos de metade da neoplasia apresenta
diferenciao glandular. Os tumores moderadamente diferenciados (grau II) apresentam uma
histologia intermediria. Quanto mais bem diferenciado o tumor melhor o prognstico.
Subtipos histolgicos menos comuns so o carcinoma mucinoso, seroso, de clulas claras
e indiferenciado, responsveis por cerca de 10% das neoplasias endometriais. Em geral, todos
esses tumores ocorrem em mulheres mais idosas, apresentam maior ndice de disseminao extrauterina e apresentam um pior prognstico quando comparados ao carcinoma endometriide bem
diferenciado 7.
A neoplasia endometrial evolui localmente atravs de infiltrao parcial ou total da
mucosa podendo atingir o istmo e a endocrvix. Simultaneamente infiltra o miomtrio e pode
comprometer a superfcie externa do tero infiltrando estruturas vizinhas, como trompas, ovrios,
bexiga e retosigmide. Em virtude da rica rede linftica uterina, as metstases ganglionares
podem comprometer linfonodos ilacos e para-articos. Embora a disseminao por via sangunea
no seja muito comum, os principais rgos sede de metstases so os pulmes, fgado, ossos e
crebro.

ESTADIAMENTO
O estadiamento do cncer de endomtrio cirrgico. Vrios estudos evidenciaram
a pouca acurcia do estadiamento clnico estabelecido em 1971 8,9. Creasman e cols.,8 analisando

376
621 pacientes estdio clnico I, relatam 144 casos (22%) em que as pacientes j tinham a doena
alm do tero, metstases anexiais e/ou linfonodais ou citologia peritonial positiva. No estudo de
Chuang e cols.9 esse percentual de subestadiamento foi de 42% (103/244 pacientes). Em geral,
acredita-se que cerca de 1/3 dos casos so estadiados clinicamente de maneira errada quando se
compara com achados histopatolgicos.
A avaliao pr-operatria deve visar identificao de eventual doena disseminada
(marcadores tumorais e exames de imagem) ou de co-morbidades, como hipertenso grave,
obesidade e diabetes, que possam inviabilizar a cirurgia tornando essas pacientes inoperveis.
Raramente os exames de imagem (tomografia ou ressonncia nuclear magntica) fornecem
informaes superiores quelas encontradas durante a cirurgia nos estdios iniciais. O
estadiamento atual o preconizado pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(FIGO, 1988), descrito na tabela 1.
Tabela 1. Estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio (FIGO,1988)
Estdio

Caractersticas

Ia

(grau 1,2 ou 3) 1

Tumor limitado ao endomtrio

Ib

(grau 1,2 ou 3)

Invaso de < miomtrio

Ic

(grau 1,2 ou 3)

Invaso de > miomtrio

IIa

(grau 1,2 ou 3)

Envolvimento glandular da endocrvix

IIb

(grau 1,2 ou 3)

Invaso do estroma cervical

IIIa

(grau 1,2 ou 3)

Tumor invade serosa ou anexo ou existe


citologia peritonial positiva

IIIb

(grau 1,2 ou 3)

Metstases vaginais

IIIc

(grau 1,2 ou 3)

Metstases para linfonodos plvicos ou para-

377
articos
IVa

(grau 1,2 ou 3)

Tumor invade a mucosa da bexiga ou do


intestino

IVb

Metstases

distncia,

incluindo

intraabdominais ou linfonodos inguinais


Obs. 1. Grau de diferenciao celular

Aps uma adequada inciso abdominal (na maioria das vezes mediana), o estadiamento se
inicia com a colheita de lquido asctico ou lavado peritonial para estudo citolgico. A explorao
de toda cavidade abdominal mandatria, biopsiando-se quaisquer leses suspeitas de
disseminao extra-uterina da neoplasia, principalmente linfonodos plvicos ou para-articos
aumentados de volume. Segue-se a realizao da histerectomia total com anexectomia bilateral e
anlise macroscpica do tero aberto logo aps a sua retirada. Interessante estudo realizado por
Doering e cols.10 relata uma boa acurcia na avaliao do grau de infiltrao miometrial realizada
pelos cirurgies no intraoperatrio, o que pode ajudar na indicao de linfadenectomias mais
ampliadas (ver adiante). Estes procedimentos permitem estadiar a neoplasia segundo os critrios
da FIGO (tabela 1).

TRATAMENTO
O carcinoma de endomtrio tratado principalmente por cirurgia e radioterapia, cujas
indicaes e extenso dependem do estadiamento e de alguns fatores prognsticos que sero
analisados.

378
A principal forma de tratamento a retirada cirrgica do tero e anexos utilizando-se a
abordagem supradescrita no estadiamento. A maioria dos grandes estudos concorda que este
procedimento curativo para os tumores restritos ao endomtrio, independente do grau de
diferenciao tumoral (EC Ia, GI,II ou III), no sendo necessrio realizar nenhuma outra forma de
tratamento adjuvante 8,11.
A realizao de linfadenectomias ilacas ou para-articas um assunto controvertido,
excetuando-se a evidente indicao da amostragem ganglionar (sampling), nos casos de
linfadenomegalias nessas regies, como j referido. Nos casos de infiltrao da crvix tambm
existe uma concordncia sobre a necessidade de linfadenectomia ilaca, pois estas pacientes
apresentam um pior prognstico

8,12

. A neoplasia passa a ter um comportamento semelhante aos

tumores primrios do colo uterino. As maiores taxas de recorrncia para as neoplasias que
comprometem a regio do istmo e crvix, no entanto, refletem quase sempre a presena de outros
fatores, como neoplasias mal diferenciadas, maior invasividade miometrial e maior volume
tumoral 12.
Um subgrupo de mulheres que tambm requerem avaliao cirrgica dos linfonodos
retroperitoniais aquele com variantes histopatolgicas de alto risco para disseminao extrauterina, como os tumores serosos papilferos e os adenocarcinomas de clulas claras,
independente do grau histolgico e da invaso miometrial

13

. Cirisano e cols.13, analisando 574

neoplasias endometriais, das quais haviam 53 (9%) tumores serosos papilferos, 18 (3%) tumores
de clulas claras e 503 (88%) carcinomas endometriides observaram maior recorrncia e maior
infiltrao linfovascular nos dois primeiros subgrupos histolgicos.
A linfadenectomia plvica rotineira, portanto, est indicada na presena dos seguintes
fatores de risco: invaso miometrial maior que 50%, extenso da neoplasia ao istmo ou colo
uterino, disseminao extra-uterina, tumores indiferenciados e subtipos-histolgicos agressivos.

379
A tabela 2, publicada por Creasman e cols,8 mostra a freqncia de metstases linfonodais
de acordo com alguns fatores de risco.
Tabela 2. Freqncia de metstases linfonodais segundo alguns fatores de risco 8
Fator de risco

N de
pacientes

Plvico

Para-artico

Adenocarcinoma endometriide

599

56 (9%)

30 (5%)

Outros

22

2 (9%)

4 (18%)

180

5 (3%)

3 (2%)

288

25 (9%)

14 (5%)

153

28 (18%)

17 (11%)

Endometrial

87

1 (1%)

1 (1%)

Superficial

279

15 (5%)

8 (3%)

Mdia

116

7 (6%)

1 (1%)

Profunda

139

35 (25%)

24 (17%)

Fundo

524

42 (8%)

20 (4%)

Istmo-crvix

97

16 (16%)

14 (14%)

Negativa

537

38 (7%)

20 (4%)

Positiva

75

19 (25%)

14 (19%)

Histologia

Grau de diferenciao

Invaso miometrial

Localizao do tumor

Citologia onctica

Embora as linfadenectomias tenham um valor prognstico, no sentido principalmente de


indicao de tratamento adjuvante, Kilgore e cols,14 analisando 649 pacientes, relatam uma
melhor sobrevida para o grupo que se submeteu radioterapia e linfadenectomia plvica quando
comparado ao grupo de pacientes apenas irradiadas (p=0,0027). Esse estudo questiona o eventual

380
valor teraputico da retirada de linfonodos metastticos, aspecto no aceito pela maioria dos
autores 12.
A necessidade de se extender a linfadenectomia regio para-artica tambm motivo de
controvrsias em virtude da relativa menor incidncia de comprometimento metasttico desses
linfonodos e da pequena sobrevida das pacientes no caso de metstases comprovadas. A
linfadenectomia para-artica seletiva feita quando existem linfonodos plvicos metastticos,
principalmente para indicao de uma maior extenso do campo de radioterapia complementar
9,12

. Nesses casos a abordagem cirrgica realizada atravs de uma inciso no peritnio posterior,

na linha mdia, sobre os vasos ilacos comuns e aorta e identificao das linfadenomegalias.
Pode-se tambm realizar este procedimento aps a mobilizao do clon direito e esquerdo.
Embora as pacientes portadoras de carcinomas endometriais possam apresentar comorbidades importantes, as taxas de morbidade operatria so aceitveis, variando entre 6 e 20%.
As principais complicaes so leses de grandes vasos, leses intestinais e aumento das
complicaes radioterpicas ps-operatrias.
Um mtodo alternativo para o estadiamento e tratamento do cncer endometrial para
diminuir ainda mais a morbidade a realizao de histerectomia vaginal assistida por video
laparoscopia e linfadenectomia laparoscpica. A primeira srie da literatura utilizando esse
procedimento foi a de Childers e cols.15 com taxa de converso de 5,7% geralmente devido a
complicaes na disseco linfonodal. Em outro estudo

16

houve sucesso em 77,6% dos casos,

mesmo utilizando a videolaparoscopia em mulheres obesas e com a vantagem de menor tempo de


internamento hospitalar e menores complicaes infecciosas.

Tratamento adjuvante

381
Todas as pacientes consideradas de alto risco para recidiva, isto , que apresentam doena
extrauterina e/ou metstases para linfonodos plvicos ou paraarticos tm aumento comprovado
da sobrevida com a radioterapia ps-operatria 17. Indica-se tambm a radioterapia adjuvante nos
casos em que existe invaso neoplsica em mais que 50% do miomtrio, infiltrao do colo
uterino, presena de tumores mal diferenciados e tipos histolgicos agressivos, como tumores
serosos e de clulas claras. Nessas situaes, embora seja discutvel que a radioterapia aumente a
sobrevida, a sua utilizao diminui os ndices de recidiva loco regional 12.
No se indica radioterapia adjuvante nos casos de tumores restritos ao endomtrio,
independente do grau de diferenciao, e naqueles com invaso superficial do miomtrio que
sejam bem ou moderadamente diferenciados.
O tratamento radioterpico em geral consiste de irradiao externa, plvica, com 5040 cGy
e 4 inseres vaginais de 600cGy cada ( braquiterapia com alta taxa de dose). A ampliao do
campo de irradiao para a regio para-artica na vigncia de metstases ganglionares nessa
regio controvertida em virtude do aumento importante da morbidade12.
A indicao isolada de braquiterapia na cpula vaginal freqente nos casos de tumores
indiferenciados (grau III), mesmo minimamente invasivos, pois existe uma maior incidncia de
recidiva tumoral nessa regio.
Quando se identifica infiltrao tumoral do colo uterino no pr-operatrio (estdio clnico
IIb) indica-se, em geral, radioterapia neoadjuvante, isto , anterior ao tratamento cirrgico. A
irradiao diminui o volume neoplsico, facilitando o procedimento cirrgico.
Entre as complicaes mais freqentes da radioterapia encontram-se cistite, retite,
diarria, clicas abdominais, enterite e fistulas entricas.
Embora tenha sido demonstrado uma resposta do carcinoma endometrial utilizao de
hormnios (hidroxiprogesterona), no existe uma efetividade comprovada deste tratamento, em

382
carter adjuvante, para melhoria dos ndices de sobrevida nos estdios I e II

18

. A terapia

endcrina tem sua indicao mais clara nas doenas disseminadas e no tratamento da doena
recorrente, com taxas de resposta (diminuio de volume tumoral e melhora de sintomas) de
aproximadamente 25%. Utiliza-se, em geral, acetato de medroxiprogesterona na dose de
200mg/dia ou acetato de megestrol na dose de 160mg/dia. Os ndices de resposta so maiores
(podendo atingir 50 a 60%) nas pacientes cujos tumores possuem receptores de progesterona
positivos, fato mais comum nas neoplasias bem diferenciadas.
A quimioterapia sistmica tambm tem sua utilizao principal na doena avanada
(estdio III e IV), com taxas de resposta que variam de 20 a 50%. A durao da resposta, no
entanto, curta (varia de 4 a 8 meses) e a sobrevida quase sempre inferior a 1 ano. As drogas
mais utilizadas so ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina.

SARCOMAS UTERINOS
Os sarcomas, neoplasia de origem mesenquimal, so bastante raros, correspondendo a cerca
de 3% dos tumores do corpo uterino. A etiologia pouco conhecida, embora antecedentes de
irradiao plvica podem estar associados com a sua gnese. Acometem mulheres na psmenopausa, com uma idade mdia de 65 anos.
Existem 3 subtipos histolgicos: carcinossarcomas (mais freqentes), leiomiossarcomas e
sarcomas do estroma endometrial. O sangramento uterino anormal a principal queixa em todos
os tipos de sarcoma, seguido pela dor plvica e presena de massa abdominal

19

. O aumento

rpido de um suposto tumor miomatoso uterino citado como um dos aspectos clnicos dos
sarcomas, embora no haja comprovao deste fato na literatura.
Em geral, os sarcomas so diagnosticados aps a cirurgia, como um achado operatrio. O
tratamento basicamente cirrgico, sendo o procedimento padro a histerectomia total com

383
anexectomia bilateral. Estruturas que eventualmente estejam infiltradas pelo tumor tambm
devem ser ressecadas. No se indica linfadenectomias ilacas ou para-artica de rotina pois esses
tumores raramente metastatizam para o sistema linftico. O uso de radioterapia controverso
pois trata-se de uma neoplasia rdio-resistente. A quimioterapia tem indicao freqente devido
alta taxa de recorrncia (50%) e a possibilidade de metstases distncia, principalmente para os
pulmes.
O prognstico dos sarcomas uterinos em geral ruim

20

. Todos os esforos devem ser

direcionados para o diagnstico precoce e resseco cirrgica ampla da leso, nico tratamento
potencialmente curativo.

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385

22. TUMORES DE OVRIO


Hlio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Rosngela Pontes de Andrade

O ovrio um rgo que passa por alteraes morfolgicas marcantes ao longo do ciclo
menstrual, durante o qual freqentemente ocorrem desvios que redundam na formao de
tumoraes funcionais de regresso espontnea. Por outro lado, pode ser sede de neoplasias de
crescimento oculto e elevada letalidade. Esse quadro de possibilidades extremas, associado
dificuldade de acesso avaliao histopatolgica do rgo, fazem diagnstico diferencial das
massas ovarianas um dilema clnico freqente e significativo.
As tumoraes ovarianas podem ser de diversas naturezas. Podemos dividi-las em
funcionais, inflamatrias, de incluso e neoplsicas. As tumoraes funcionais so representadas
pelos cistos foliculares, cistos de corpo lteo (hemorrgicos ou no) e pelos cistos teca-lutenicos.
So exemplos de tumoraes inflamatrias os endometriomas e os abscessos.

TUMORAES NO-NEOPLSICAS
Os cistos funcionais constituem a imensa maioria das massas ovarianas durante o
menacme. A falha na ruptura do folculo com acmulo de lquido em seu interior tornando-o
hidrpico responsvel pelo aparecimento dos cistos foliculares. So assim chamados quando
ultrapassam 3 cm e excepcionalmente superam os 8 cm de dimetro. Comuns durante o
menacme, podem ocorrer at trs anos aps a menopausa em resposta aos altos nveis de FSH 1.
De regra so assintomticos, sendo descobertos em ecografias de rotina. O corpo lteo pode

386
igualmente originar cistos, os quais, por conta da neovascularizao ps-ovulatria
freqentemente se tornam hemorrgicos. Desta forma, podem desencadear sintomatologia
dolorosa por conta de distenso capsular e discreto hemoperitnio. O clnico deve estar atento a
essa possibilidade para evitar laparotomias desnecessrias. Os cistos teca-lutenicos resultam da
hiperestimulao ovariana que costuma ocorrer na doena trofoblstica gestacional, induo da
ovulao para reproduo assistida, gestao gemelar e hidropisia fetal. So reas csticas
mltiplas que podem redundar em dimetros ovarianos acima de 10 cm.
Os cistos funcionais, por definio, regridem espontaneamente. O uso de contraceptivos
orais em esquemas contnuos por dois meses, conhecido teste de Spanius, visa manter o ovrio
em repouso e assim acelerar a regresso dos cistos funcionais. A taxa de regresso a mesma,
independente de realizar ou no o tratamento 2, entretanto, o tratamento pode ser empregado, para
evitar a formao de novos cistos que possam confundir o diagnstico durante o perodo de
observao.
As tumoraes inflamatrias dos ovrios ocorrem como complicaes de doenas
plvicas como endometriose e infeco plvica. Os endometriomas podem surgir como uma
cistificao de foco superficial de endometriose ovariana ou como uma colonizao de um cisto
no neoplsico a partir de clulas endometriticas. So repletos de sangue antigo associado a
debris menstruais, conferindo ao seu contedo um aspecto achocolatado. Comumente, esto
aderidos a outras estruturas plvicas, em particular ao peritnio da fosseta ovrica. Cursam
habitualmente com dor plvica crnica e dismenorria, podendo ocasional dor tipo abdome agudo
nos casos de ruptura. Seu tratamento cirrgico, quando ultrapassam os 2-3 cm de dimetro,
sendo de escolha, a via laparoscpica. Maiores detalhes sobre o tratamento dos endometriomas
no captulo de endometriose.

387
Os abscessos plvicos, em geral, envolvem as trompas e os ovrios, quando no outros
rgos adjacentes. Ocorrem como uma evoluo da doena inflamatria plvica, com
predominncia de germes anaerbios. Precedendo o surgimento dos abscessos, podem ocorrer
massas slidas conhecidas como complexos inflamatrios tubo-ovarianos. Envolvem extensas
aderncias e destruio tissular, com perda de funo e seqelas como dor plvica crnica. A
clnica e o tratamento dos abscessos so revistos no captulo de doena inflamatria plvica.
Os cistos serosos de incluso podem ocorrer desde a infncia at a ps-menopausa. So
compostos de cpsula fina e contedo aquoso. Trazem dificuldades de interpretao diagnstica
porque apesar do aspecto funcional no regridem, nem tampouco evoluem como os neoplsicos.

TUMORAES NEOPLSICAS
Dada a ampla variedade de tecidos que compem o ovrio, podemos encontrar uma extensa
gama de tipos histolgicos entre as neoplasias ovarianas. Independente do tipo histolgico, as
neoplasias podem ser classificadas como benignas, malignas e tumores proliferativos atpicos do
ovrio (carcinoma de baixo potencial de malignidade). Esses ltimos so os antigos tumores
borderline, nomenclatura desaconselhada pela FIGO.

Classificao histolgica dos tumores de ovrio OMS 3


Tumores epitelial-estromal de superfcie
Tumores serosos
Maligno: Adenocarcinoma, Adenocarcinoma papilar de superfcie, adenocarcinofibroma.
Tumor borderline: Tumor cstico papilar, tumor papilar de superfcie, adenofibroma e
cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, cistadenoma papilar, papiloma de superfcie, adenofibroma e
cistadenofibroma

388
Tumores mucinosos
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma
Tumor borderline: Tipo intestinal e tipo endocervical
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores endometriides
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma, tumor mulleriano mixto
Tumor borderline: Tumor cstico, adenofibroma e cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores de clulas claras
Maligno: Adenocarcinoma, adenocarcinofibroma
Tumor borderline: Tumor cstico, adenofibroma e cistadenofibroma
Benigno: Cistadenoma, adenofibroma e cistadenofibroma
Tumores de clulas transicionais
Malignos: Carcinoma de clulas transicionais, tumor de Brenner maligno
Borderline: Tumor de Brenner variante proliferante
Benigno: Tumor de Brenner
Tumor de clulas escamosas
Carcinoma de clulas escamosas e cisto epidermide
Tumor epitelial misto (componente especfico)
Maligno, borderline e benigno
Tumores do cordo-estroma sexual
Grupo de clulas da granulosa: tipo adulto e juvenil
Grupo dos tecoma-fibroma: Tecoma (tpico, luteinizado), fibroma, fibrossarcoma, fibrotecoma.
Grupo de clulas Sertoli-Leydig (Androblastoma): Bem, moderadamente e pouco diferenciado.
Tumor de clulas de Sertoli, tumor de clulas estroma-Leyding
Tumores do cordo sexual misto ou de clulas no classificadas: Tumor do cordo sexual com
tbulos anulares, ginandroblastoma
Tumor de clulas esterides: Tumor de clulas de Leyding
Tumor de clulas germinativas
Tumor de clulas germinativas primitivas: Digerminoma, tumor do saco vitelino, carcinoma
embrionrio, poliembrioma, coriocarcinoma, tumor de clulas germinativas misto
Teratoma bifsico ou trifsico : Imaturo, maduro: slido, cstico (cisto dermide), fetiforme
Teratoma monodrmico:Tumores tireoidianos (struma ovarii), tumores carcinides, tumores
neuroectodrmicos, carcinomas, tumores melanocticos, outros
Tumores misto de clulas germinativas e do cordo sexual
Gonadoblastoma
Tumores da rete ovarii
Adenocarcinoma, adenoma, cistadenoma, cistadenofibroma

389
Tumores diversos
Carcinoma de pequenas clulas, mesotelioma primitivo do ovrio, carcinoma hepatide, tumor de
Wilms, coriocarcinoma gestacional, mola hidatiforme, outros
Condies tumor-like
Luteoma da gravidez, hipertecose, fibromatose, edema ovariano macio
Tumores linfides ou hematopoieticos
Linfoma maligno, leucemia, plasmocitoma
Tumores secundrios
MACROSCOPIA E MICROSCOPIA DA TUMORAES NEOPLSICAS 4

Os Cistadenomas serosos podem alcanar grandes volumes e ser uni- ou


multiloculados. A superfcie externa lisa. Tanto a superfcie interna lisa quanto as projees
papilferas so revestidas por uma nica camada de epitlio secretor na grande maioria o epitlio
do tipo tubrio, ou seja, seroso, podendo apresentar clios na superfcie. O componente estromal
grande. No h atipias, mitoses ou necrose. O lquido no interior dos cistos seroso.
Os Cistadenocarcinomas serosos so volumosos, superfcie externa bocelada e multiloculados.
Cerca de 70% dos cistadenocarcinomas serosos do ovrio so bilaterais, contra apenas 20% dos
cistadenomas.. Suas projees papilferas podem ocorrer dentro e fora dos cistos. H grande
predomnio das clulas neoplsicas sobre o componente conjuntivo, e as clulas podem formar
extensas arborizaes papilferas, reas glandulares ou reas slidas. H atipias, mitoses e/ou
necrose em quantidade varivel. A presena de papilas na superfcie externa colabora para a
disseminao de clulas neoplsicas pelo peritnio.
Os Tumores serosos de baixo potencial malgno podem ser csticos com uma varivel nmeros
de excrescncias, podendo ter contedo lquido ou mucoso. Na superfcie do cisto, observam-se
mltiplas projees papilares, revestidas por epitlio do tipo seroso. Esse revestimento apresenta
vrias capas celulares, evidenciando-se papilas secundrias. No se observa invaso do estroma.

390
Os Cistadenomas mucinosos so usualmente volumosos, unilaterais, uni ou multiloculares,
contendo material mucide em seu interior. Se observam numerosas formaes glandulares,
revestidas por um epitlio mucinoso, semelhante ao do endocrvice ou intestinal. No se
evidenciam sinais de atipia.
Os Cistadenocarcinomas mucinosos so usualmente volumosos, unilaterais, superfcie externa
lisa, multilocular ou unilocular preenchido por material de aspecto gelatinoso, ao lado de reas
slidas. Hemorragia, necrose, reas slida e papilares so relativamente freqentes. O material
mucinoso secretado pelas clulas neoplsicas, que, microscopicamente, lembram as clulas da
endocrvice ou clulas mucosas intestinais.
Os Cistadenomas mucinosos de baixo potencial de malignidade podem ser uni ou
multilocular, contendo material mucide em seu interior. Hemorragia, necrose, reas slidas ou
papilares podem ser observadas. Apresenta um aspecto papilar, com ramificaes completas e
numerosas papilas secundrias. Se observam sinais moderados de atipia de epitlio, na qual so
do tipo endocervical ou intestinal..
Os Adenocarcinomas endometriides so tumores que medem em mdia 10-20cm de dimetro,
com reas slidas, friveis, amolecidas ou csticas. So bilaterais em 28% dos casos. formado
por epitlio e ou estroma endometrial.semelhantes ao adenocarcinoma endometriide do corpo
uterino, podendo est associado a este em 15-20% dos casos. Eventualmente apresentam reas de
diferenciao escamosa.
Os Tumores de Brenner benignos so tumores pequenos, com mdia de 2cm de dimetro, bem
circunscritos, com pequenos cistos e por vezes com extensa calcificao.Cerca de 7-8% so
bilaterais. Tem estroma fibromatoso contendo ninhos ou ilhas de epitlio do tipo transicional.
Estas ilhas epiteliais podem ser slidas ou centradas por lmem contendo material mucinoso.
Podem estar associados a outros tumores, usualmente mucinosos.

391
Os Tumores de Brenner malignos so tumores grandes medindo em mdia 16-20cm de
dimetro, com reas slidas e csticas. Bilaterais em 12% dos casos. Formados por grandes e
irregulares agregados de epitlio trasicional ou escamoso anaplsico infiltrando o estroma. reas
benigna e de baixo potencial de malignidade de tumor de Brenner tambm so encontradas..
Os Fibromas do ovrio so tumores benignos do estroma ovariano no funcionante. Tm cor
branca, superfcie externa lisa e ao corte, aspecto fasciculado, j que so constitudos por feixes
de fibroblastos e colgeno.Geralmente so unilaterais. Podem associar-se chamada sndrome de
Meigs (ascite, hidrotrax, geralmente direita, e fibroma de ovrio) quando os tumores atingem
mais que 6 cm de dimetro. Fibromas de ovrio podem associar-se a tecomas, constituindo os
fibrotecomas.
Os Tecomas do ovrio so tumores do estroma ovariano funcionante. Pouco freqentes, mais
comuns em mulheres idosas e geralmente benignos. Tm aspecto fasciculado como o fibroma,
mas cor amarelada, as clulas so fusiformes, semelhantes a fibroblastos, contendo citoplasma
claro, rico em lpides. Por produzir estrgenos, podem associar-se a hiperplasia ou carcinoma do
endomtrio. reas csticas, hemorrgicas ou necrticas so observadas. Podem apresentar-se
mistos com o tumor da granulosa ou com o fibroma.
Os Tumores de clulas da granulosa em mais de 95% so do tipo adulto. So tipicamente
unilaterais, medindo em mdia 12cm de dimetro, encapsulados, com superfcie externa por
vezes lobulada, e as cortes amarelado, com reas csticas e slidas. Hemorragia encontrada
nos grandes tumores. Necrose pouco freqente O padro folicular reproduz a disposio das
clulas da granulosa em volta dos vulos, e os pequenos folculos formados por elas so
conhecidos como corpsculos de Call-Exner. Por produzir estrgenos, pode associar-se a
hiperplasia ou carcinoma do endomtrio e em alguns casos, pode haver secreo de andrgenos,
levando a virilismo. A maioria tem evoluo benigna.

392
Os Androblastomas em mais de 97% so unilaterais, podem ser slidos e csticos. Medem em
mdia 12-14cm de dimetro, com freqentes reas de hemorragia e necrose. Nos tumores bem
diferenciados identificamos tbulos formados por clulas de Sertoli e agregados de clulas de
Leydig.
Os Ginandroblastomas so tumores extremamente raros, composto de uma mistura de bem
diferenciadas clulas de Sertoli e de clulas da granulosa.
Os Disgerminomas so os tumores germinais malignos mais freqentes. So usualmente bem
encapsulados e em 90% dos casos unilaterais. Medem em mdia 15cm de dimetro, so slidos,
uniformes ou lobulados, com ocasionais reas de necrose coagulativa, cistos e calcificao. um
tumor composto por uma montona proliferao de clulas primitivas, delicados septos de tecido
conectivo e varivel infiltrado de linfcitos. As clulas podem ser uniformes, com citoplasma
claro, na qual se identifica glucgeno. O ncleo grande, com um ou dois nuclolos
proeminentes. Tambm pode apresentar granulomas epiteliides; aproximadamente 3%
apresentam clulas sincitiais, com secreo de HCG.
Os Tumores do saco vitelino so tumores bem encapsulados, medem em mdia 15cm de
dimetro. Aos cortes so slidos e amolecidos devidos as freqentes reas de necrose, hemorragia
e liquefao. So compostos por clulas epiteliais primitivas representando o endoderma do saco
vitelnico, situadas em uma matriz frouxa, mixide e de celularidade varivel. Em cerca de 50%
dos casos podem ser vistos os chamados seios endodrmicos, que lembram uma papila, ou um
glomrulo primitivo (corpos de Schiller-Duval). Dentro e fora do citoplasma das clulas
observam-se glbulos de material hialino que so ricos de alfa-fetoprotena.
Os Carcinomas embrionrios so compostos por clulas grandes, com nuclolos evidentes, que
proliferam formando ninhos coesos, massas, papilas abortivas, ou forrando espaos irregulares de
tipo glandular. H alta atividade mittica e necrose coagulativa.. Alguns casos reproduzem

393
estruturas similares ao disco embrionrio, chamadas "corpos embriides"; esta variedade se
denomina poliembrioma. Podem apresentar clulas gigantes sincitiais, que contm HCG.
Os Coriocarcinomas caracterizam-se por diferenciao extraembrionria ao longo de linhagens
trofoblsticas. O diagnstico requer elementos do cito- e do sinciciotrofoblasto. Estas ltimas so
clulas gigantes que freqentemente so encontradas isoladamente em outros tumores
germinativos. O citotrofoblasto composto por clulas grandes, mononucleadas, com ncleo
vesiculoso, formando massas coesas. Os vasos estromais so canais ectasiados; h lagos
vasculares e extensa necrose hemorrgica.
Os Teratomas bifsicos ou trifsicos maduros (cistos dermides) so dos tumores mais
comuns do ovrio e representam 90% dos tumores ovarianos derivados de clulas germinativas.
A parede do cisto constituda por epitlio plano estratificado corneificado, em tudo semelhante
pele e seus anexos, como folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas. Em uma rea da
parede mais saliente na luz do cisto, encontramos vrios outros tipos de tecido, que tipicamente
derivam dos trs folhetos embrionrios. O material secretado fica armazenado na cavidade,
podendo o tumor atingir grande volume.
Os Teratomas bifsicos ou trifsicos imaturos representam 3% dos teratomas e 20% dos
tumores de clulas germinativas. So tipicamente unilaterais, variando de 3-35cm de dimetro.
Predominantente slidos, podem ter cistos e grandes reas de necrose e hemorragia. So
compostos de tecidos pouco diferenciados, lembrando componentes fetais. Sua presena, mesmo
em pequenas propores, obriga classificar o tumor como teratoma imaturo.
Os Teratomas monodrmicos so tumores compostos exclusivamente ou predominantemente
por um nico tipo de tecido. Desses o mais comum o Struma ovari, com tecido
histologicamente idntico ao da tireide. Podem desenvolver adenoma, carcinomas ou ambos.

394
Coriocarcinomas gestacionais e mola hidatiforme: So tumores decorrentes de gravidez
ectpica ovariana.
Os Luteomas da gravidez medem em mdia 6-7cm de dimetro, so compactos, bem delimitadas,
marrom-avermelhados. Caracteriza-se pela proliferao de clulas poligonais, com citoplasma
eosinoflico contendo pigmento de lipdeo, ncleos redondos com nuclolos proeminente, mas sem
atividade mittica. Regridem aps o trmino da gravidez.. Muitas pacientes so assintomticas, mas
algumas podem desenvolver hisutirmo.

1. http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia

EPIDEMIOLOGIA
A incidncia do cncer de ovrio de 15/100.000 mulheres na Escandinvia, 10/100.000
na Europa ocidental e Amrica do Norte e 5/100.000 no Japo e pases subdesenvolvidos 5. Nas
populaes de maior risco a incidncia acumulada do cncer de ovrio durante a vida de 1 a 2
%. Apesar dos avanos no tratamento, particularmente envolvendo a combinao da cirurgia com
a quimioterapia a base do paclitaxel, a sobrevida em 5 anos tem estado em torno dos 40%6.
Os fatores de risco para o cncer de ovrio podem ser divididos em: reprodutivos,
dietticos, ambientais e genticos. A baixa incidncia desta neoplasia dificulta a realizao de
estudos com tamanho amostral suficiente para esclarecer inmeras questes ainda controversas
em relao sua epidemiologia.
A gravidez tem sido associada a uma reduo consistente na incidncia do cncer de
ovrio, tanto em estudos de coorte 7 , como em estudo tipo caso-controle 8. O risco se reduz em
cerca de 40% na primeira gravidez e em 14% para cada gestao subseqente. Ainda no est

395
bem estabelecido se existe alguma correlao entre a idade da primeira gravidez e a incidncia de
cncer de ovrio. Por outro lado, embora haja controvrsias a respeito, parece que as gestaes
que terminam em abortamento reduzem a incidncia da neoplasia, embora a reduo do risco
relativo seja de menor magnitude do que quando se trata de gestaes a termo 9. Vrios so os
mecanismos aventados para justificar a reduo do risco associada gravidez. A anovulao, a
reduo dos nveis de gonadotrofinas, a interrupo do fluxo retrgrado de carcingenos e de
fluxo menstrual pelo trato reprodutivo, os atos nveis de progesterona e a apoptose associada
gravidez so mecanismos sugeridos. Ademais, a maior parte dos estudos reporta um risco relativo
entre 0,6 e 0,9 nas pacientes que amamentaram a sua prole, quando comparadas s que no
amamentaram.
A idade precoce da menarca, no tem se mostrado um fator de risco significativo na
maioria dos estudos epidemiolgicos. Em relao menopausa tardia, embora vrios estudos
apontem uma associao, permanece a controvrsia. O tempo de menacme, portanto, parece ter,
portanto, apenas um fraco efeito sobre a incidncia da neoplasia 6. A infertilidade parece ser um
fator de risco para o cncer de ovrio independente da nuliparidade. Permanece controverso,
entretanto se o uso de medicaes indutoras da ovulao, pode elevar este risco. Os estudo sobre
estas drogas se ressentem do efeito confundidor da esterilidade e da nuliparidade sobre esta
associao.
O efeito protetor do uso dos contraceptivos orais est bem estabelecido na literatura.
Metanlise de estudos realizados entre os anos 70 e os anos 90 mostraram um risco relativo de
0,64 nas mulheres que alguma vez usaram contraceptivos e uma reduo do risco da ordem de 10
a 12 % para cada ano de uso. A reduo do risco independe da idade e da paridade da usuria, da
dose do contraceptivo e se mantm mesmo entre as portadoras do BRCA 1 e 2 10. A terapia de

396
reposio hormonal, por sua vez, no tem sido implicada no aumento da incidncia do cncer de
ovrio, quer nos estudos observacionais 11, quer no estudo WHI 12.
Interessante efeito protetor tm sido observado em relao a cirurgias ginecolgicas que
impliquem em bloqueio da comunicao dos ovrios com a genitlia externa. De fato, observa-se
uma reduo de 67% no risco em pacientes submetidas a ligadura tubria e de 33% em pacientes
submetidas a histerectomia 13.
A ingesta de gordura animal tem sido implicada no aumento do risco do cncer de ovrio,
uma vez que sua incidncia mais elevada nas populaes com maior consumo deste nutriente.
O asbesto, utilizado na fabricao de talco fator de risco comprovado, havendo inclusive
comprovao de transporte de partculas de talco para o interior da cavidade peritoneal aps sua
utilizao na vulva 14.
H controvrsia em relao ao efeito do vrus da caxumba sobre a ocorrncia do cncer
ovariano. Embora estudos iniciais apontem reduo do risco em pacientes acometidas pela
infeco, outros sugerem antecedentes de infeco subclnica em pacientes que desenvolvem a
neoplasia, postulando um risco aumentado associado ao vrus 15.
Em relao aos fatores genticos, duas sndromes distintas foram identificadas: a Sndrome
de Lynch II (sndrome do cncer colo-retal no polipide hereditrio) e a sndrome do cncer
mama-ovrio, ligada mutao dos genes BRCA 1 e 2. No obstante, a maioria dos cnceres
epiteliais do ovrio so espordicos. Os padres hereditrios ou familiares respondem por apenas
5 a 10% de todas as malignidades.
A sndrome de Lynch II a forma mais comum do cncer colo-retal hereditrio e envolve
a ocorrncia de malignidades extra-colnicas, a saber: endomtrio, ovrio, estmago, intestino
delgado, pncreas, trato hepato-biliar, crebro e trato urinrio superior. Dois genes, MLH1 e
MSH2 so responsveis por quase 90% das mutaes identificadas. Esses genes esto presentes

397
em cerca de 5 a 50% das pacientes que apresentam os critrios de Amsterd II ( pelo menos trs
parentes, envolvendo pelo menos 2 geraes, apresentando cncer nas localizaes citadas, sendo
pelo menos 1 parente em primeiro grau dos outros dois. Pelo menos um dos casos deve ter sido
diagnosticado antes dos 50 anos e deve ter sido excluda a polipose adenomatosa familiar) 16. O
risco de uma mulher, membro de uma dessas famlias, apresentar cncer epitelial do ovrio varia
de acordo com a freqncia da doena entre seus parentes de primeiro e segundo grau, entretanto
um risco estimado pelo menos 3 vezes superior ao da populao geral.
Rastreamentos de famlias com cncer de ovrio identificaram a mutao do BRCA 1 em
81% delas e o BRCA 2 em 14% 17. Estudos de base populacional estimam que o risco de
desenvolvimento do cncer de ovrio durante toda a vida em portadoras do gene BRCA 1 de 20
a 30% e que esse risco no se manifesta at a idade de 40 anos 18. O risco estimado para as
portadoras do BRCA 2 de apenas 0,4% aos 50 anos e se eleva para 27% aos 70 anos. Esses
dados fornecem base para a recomendao de ooforectomia profiltica aps a menopausa para as
portadoras, bem como o uso de contraceptivos hormonais antes da menopausa.

ASPECTOS CLNICOS
As neoplasias malignas do ovrio costumam se desenvolver silenciosamente. Nos estdios
iniciais os sintomas so ausentes, ou leves, por vezes simulando quadros gastrintestinais
inespecficos. Assim, grande parte das pacientes se encontra em estdios avanados quando a
doena diagnosticada.
Os principais sintomas so dor abdominal vaga e distenso abdominal, determinada pela
prpria massa tumoral ou pela ascite. Sintomas gastrintestinais incluem empachamento,
dispepsia, nuseas, diarria ou constipao. Podem tambm ocorrer, em casos avanados, perda

398
de peso e sintomas compressivos de rgos abdominais, principalmente do trato urinrio e
gastrintestinal. Observa-se o aparecimento de sangramento genital em alguns casos, motivado
pela congesto plvica, por metstases endometriais ou por proliferao endometrial nos tumores
funcionantes.
Ao exame fsico identifica-se a massa plvica ou plvico-abdominal uni ou bilateral, sendo
a bilateralidade fortemente indicativa de malignidade. Nos casos avanados chama a ateno o
abdome volumoso sobre membros inferiores emagrecidos. Nos tumores malignos o toque vaginal
identifica tumores slidos ou mistos, de consistncia firme, por vezes, ptrea, freqentemente
aderida a outros rgos plvicos e superfcie irregular. A ascite pode ser volumosa, algumas
vezes dificultando a percepo de pequenas massas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atualmente a maioria dos tumores ovarianos so achados incidentais de ultra-sonografias
de rotina. Os abscessos e os endometriomas, como complicaes de doenas plvicas especficas,
muitas vezes apresentam um quadro clnico caracterstico que orienta o diagnstico.
A ultra-sonografia o primeiro e mais verstil mtodo utilizado no diagnstico diferencial,
sendo particularmente til na diferenciao entre cistos funcionais e neoplsicos.
Os cistos foliculares aparecem ecografia como massas csticas unilaterais simples que
em geral no ultrapassam os 8 cm de dimetro. So sinais ecogrficos sugestivos de natureza
neoplsica a bilateralidade, a cpsula espessa, projees papilferas intra ou extra csticas, a
presena de septos, principalmente os septos com espessura igual ou superior a 4 mm e no qual se
visualizam vasos dopplervelocimetria. As massas slidas, mistas ou csticas com componente
slido mural so tambm sugestivas de malignidade. A velocidade sistlica de pico aferida na
dopplervelocimetria superior a 10,4 cm/s e os nveis de CA 125 superiores a 35 UI/mL parecem

399
ser marcadores independentes de risco de malignidade nos tumores ecograficamente suspeitos 19.
Nenhum dos aspectos citados pode, de per se, predizer a ocorrncia do cncer. A utilizao de
escores de malignidade, combinando dados clnicos, ecogrficos e laboratoriais podem ter melhor
poder discriminatrio. O ndice do risco de malignidade de Jacob 20 que utiliza o status
menopausal, o nvel do CA 125 e caractersticas ecogrficas como: leses multiloculares, reas
slidas, bilateralidade, ascite e metstase intra-abdominal tem sido dos mais utilizados.
Os cistos hemorrgicos de corpo lteo apresentam ao ultra-som ecos de baixa amplitude
com padro reticular, correspondente rede de fibrina, podendo apresentar ainda rea slida
hipoecica correspondente ao cogulo. Quando muito recente pode se apresentar como cisto de
lquido espesso e homogneo simulando um endometrioma. dopplervelocimetria, apresenta
fluxo de baixa ou mdia resistncia na periferia. A ausncia de fluxo no cogulo do cisto
hemorrgico contribui para diferenci-lo de componente slido neoplsico.
Os endometriomas tm aspecto ecogrfico bastante caracterstico. Tipicamente so cistos
nicos, embora possam ser mltiplos simulando septaes. Em seu interior, visualizam-se ecos
de baixa amplitude homogeneamente distribudos. Pontos de calcificao isolados podem ser
encontrados na cpsula, recebendo a denominao de corpsculos de Rokitanski.
Os abscessos aparecem ao ultra-som como massas mistas complexas, de limites mal
definidos, por vezes envolvendo os anexos uterinos e outras estruturas plvicas. Com o evoluir do
processo, o abscesso vai se liquefazendo e o componente cstico predominando na imagem
ecogrfica. A dopplervelocimetria costuma revelar fluxo de baixa resistncia, dado o
hipermetabolismo do processo inflamatrio.
O teratoma cstico maduro (dermide) costuma se mostrar como massa cstica com
lquido espesso apresentando reas de ecos brilhantes em seu interior, formando sombra acstica

400
posterior. Essas reas correspondem a tufos de pelos, dentes ou ossos, sendo o aspecto quase
patognomnico.
Embora a ecografia possa ser utilizada para orientar a puno de cistos ovarianos,
raramente encontramos situaes que a justifiquem. Nos cistos funcionais totalmente
desnecessria, nos neoplsicos arriscada, havendo suspeita de que possa piorar o prognstico
por disseminar clulas tumorais para a cavidade peritoneal.. Nos endometriomas ineficaz como
tratamento e quase sempre desnecessria para confirmao diagnstica. Experincias recentes
indicam que a puno dos abscessos tubo-ovarianos guiada pela ultra-sonografia segura e pode
ser uma importante aliada da antibioticoterapia reduzindo o tempo de tratamento, melhorando os
ndices de cura e reduzindo a necessidade de cirurgia 21.
Outros exames complementares podem acrescer ao diagnstico, tais como o leucograma
com VSH e CA 125. Nos tumores sugestivos de malignidade, alm do CA 125 est indicado
exame de imagem tipo tomografia computadorizada ou ressonncia magntica do abdome que
podem alertar para a existncia de metstase em outros rgos abdominais.

ESTADIAMENTO DO CNCER DE OVRIO


O estadiamento do cncer de ovrio mais utilizado o da FIGO, modificado em 1988, que
est descrito na tabela 1 22.

Tabela 1: Estadiamento do cancer de ovrio


I.
Tumor confinado aos ovrios
Ia. Tumor limitado a um ovrio, com cpsula intacta, sem tumor na superfcie ovariana e sem
clulas malignas no lquido asctico ou lavado peritoneal.
Ib. Tumor limitado aos dois ovrios, com cpsula intacta, sem tumor na superfcie ovariana e
sem clulas malignas no lquido asctico ou lavado peritoneal.
Ic. Tumor limitado a um ou aos dois ovrios com um dos seguintes achados: cpsula rota,
tumor na superfcie ovariana, clulas malignas no lquido asctico ou no lavado peritoneal.

401

II.
Tumor envolvendo um ou dois ovrios com extenso para a pelve
IIa.
Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompas
IIb.
Extenso para outros rgos plvicos
IIc.
Tumor no estdio IIa ou IIb com clulas malignas no lquido asctico ou no lavado
peritoneal
III.

Tumor envolvendo um ou dois ovrios com metstases para a cavidade peritoneal


(fora da pelve) e/ou metstase para linfonodos regionais.
IIIa.
Metstase peritoneal microscpica alm da pelve.
IIIb. Metstase peritoneal macroscpica alm da pelve, de 2 cm ou menos em sua maior
dimenso.
IIIc.
Metstase peritoneal maior que 2 cm em sua maior dimenso ou metstase para
linfonodos regionais
IV.

Metstase a distncia (fora da cavidade peritoneal) incluindo parnquima heptico.

TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS OVARIANAS

Embora os mtodos diagnsticos j descritos possibilitem alguma aproximao da natureza


benigna ou maligna dos tumores de ovrio, o diagnstico definitivo somente pode ser firmado
pela histopatologia da pea cirrgica. Considerando ainda que as neoplasias benignas podem
sofrer complicaes tais como torao, sangramento ou ruptura, a presena de tumorao ovariana
suspeita de neoplasia indicao de cirurgia. Em se confirmando a natureza benigna da
neoplasia, a ooforectomia ou mesmo a exrese da tumorao curativa.
A cirurgia o tratamento primrio do cncer de ovrio. Permite, alm do diagnstico
definitivo, a exrese da leso e o seu estadiamento. Vigente a possibilidade de tumor maligno, um
cirurgio oncologista ginecolgico dever, necessariamente, integrar a equipe. Tambm
indispensvel a participao de patologista na sala de cirurgia para realizar a histopatologia
intra-operatria por congelao que orientar a extenso do procedimento. A equipe dever estar
habilitada a realizar resseces de rgos de toda a cavidade abdominal, tendo em vista que 70%

402
dos cnceres de ovrio apresentam metstases no momento do diagnstico, das quais, 85% para o
peritnio, 70% para o omento, 35% para o fgado. Metstases linfticas tambm so comuns,
sendo 80% delas para linfonodos plvicos e 67% aos para-articos.
A laparotomia continua sendo o mtodo mais empregado para a abordagem das neoplasias
ovarianas, A laparoscopia tm evidentes limitaes quanto a radicalidade oncolgica, alm dos
riscos de disseminao inerentes s limitaes do acesso para retirada da pea operatria. A
exequibilidade de um procedimento por via laparoscpica no significa ser esta a via de escolha.

Aps abordagem da cavidade por inciso mediana, aspira-se o lquido asctico e, na


ausncia deste, procede-se o lavado da cavidade peritoneal, incluindo o fundo de saco de
Douglas, goteiras parieto-clicas direita e esquerda e o espao subdiafragmtico direito.
obrigatrio o inventrio de toda a cavidade com bipsia de leses suspeitas e bipsia de
linfonodos plvicos e para-articos. A simples palpao dos linfonodos, com bipsia apenas dos
suspeitos incorre em elevada taxa de falsos-negativos.
A cirurgia bsica para o cncer do ovrio a histerectomia total abdominal com
anexectomia bilateral e omentectomia, alm do inventrio e das bipsias descritas. Fazem
exceo as pacientes jovens, desejosas de procriar, portadoras de tumores no estadio Ia, nas quais
pode-se realizar a ooforectomia unilateral com bipsia contralateral. Negativa a bipsia, est
autorizada a permanncia do tero e do ovrio no acometido at a consumao da maternidade,
quando ento uma nova laparotomia se impe para completar o procedimento. Esta exceo
particularmente recomendada nos tumores de clulas germinativas, que comumente acometem
pacientes jovens e so diagnosticados em estadios iniciais mais comumente que os tumores
epiteliais. A omentectomia recomendada, mesmo em tumores restritos pelve, por ser o omento
sede frequente de micrometstases.

403
Nos tumores ovarianos avanados recomenda-se a remoo de todas as massas possveis de
serem ressecadas, com o objetivo de eliminar todas as leses macroscpicas, ou, pelo menos,
aquelas maiores de 2 cm. Este procedimento, denominado de cirurgia citorredutora (debulking
surgery) se justifica pelo alvio da sintomatologia, principalmente gastrointestinal, pela
diminuio da produo de fatores imunossupressores pelas grandes massas neoplsicas e,
principalmente, pela eliminao de grandes massas, cujas clulas so resistentes quimio e
radioterapia por serem mal vascularizadas e estarem predominantemente na fase de repouso do
ciclo celular.
Nos tumores malignos ovarianos, adequadamente operados e estadiados como Ia grau I
(bem diferenciados) a quimioterapia no aumenta a sobrevida, sendo portanto desnecessria. Nos
demais estadios a quimioterapia tem indicao consagrada.
O cisplatino, o carboplatino, a ciclofosfamida e o paclitaxel so os agentes mais ativos
contra o cncer epitelial. Em geral, os esquemas combinados tm resultado superior
monoterapia. O esquema mais utilizado para os tumores epiteliais a combinao do paclitaxel
com o cisplatino ou carboplatino, sendo este ltimo prefervel pela menor incidncia de efeitos
colaterais e neurotoxicidade. Os efeitos colaterais mais frequentes da quimioterapia para os
tumores de ovrio so nuseas, vmitos e alopcia, enquanto que o mais temido a
mielodepresso.
Embora alguns tumores de ovrio sejam radiosensveis, como por exemplo os
disgerminomas e os tumores endometriides, a radioterapia tem cado em desuso pela dificuldade
em realizar uma irradiao eficaz em toda a cavidade peritoneal sem incorrer em riscos
importantes de leso de alas delgadas, fgado e rins.
Alguns meses aps o final do tratamento, as pacientes devem se submeter a uma cirurgia de
reviso (second-look), com inventrio da cavidade e bipsia, afim de reavaliar o sucesso do

404
tratamento e programar novas terapias. O seguimento posterior ser realizado atravs de exames
de imagem do abdome e outras regies conforme a necessidade, alm da dosagem seriada do CA
125 e outros marcadores que tenham se revelado positivos no perodo pr-operatrio.
O prognstico das pacientes portadora de cncer de ovrio diretamente relacionado ao
estadio. Assim, para as pacientes em estadio I, a sobrevidade de 5 anos de 76 a 93%, no estadio
II a sobrevida est entre 60 e 74%, no estadio III entre 23 e 41 % e no estadio IV em torno de
11% 23.

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406

23. CNCER DE MAMA


Antnio Figueira Filho
Ana Leide G. Santos
Valria de Ftima Bezerra da Costa Ataide
Helena Barreto Maia Gomes1

EPIDEMIOLOGIA

O cncer de mama se constitui num problema de sade pblica. a segunda neoplasia


maligna de maior incidncia na populao feminina, segundo a estimativa do Instituto Nacional
de Cncer para o ano 20051 (Figura 1).
Em relao mortalidade, no ano de 1999, o carcinoma da mama foi responsvel por
2,48% dos bitos por cncer em mulheres com mais de 19 anos de idade2. De 1979 a 1999
observou-se uma reduo considervel da taxa de mortalidade, que passou de 5,77/100.000 a
4,90/100.000, correspondendo a uma variao relativa de 15,12.
Enquanto no Brasil e na Dinamarca, o cncer de mama continua a ser a segunda neoplasia
de maior incidncia e a primeira causa de mortalidade por neoplasia entre mulheres, em outros
pases esse perfil epidemiolgico diferente. Na Holanda a segunda causa de morte por
neoplasia, no Reino Unido, a terceira; em Israel, a quarta causa, nos Estados Unidos, ocupa o
primeiro lugar de incidncia dentre as neoplasias, e o 12 em ordem de mortalidade, enquanto
que na China a neoplasia de menor taxa de mortalidade3.

407
Nas ltimas dcadas, observa-se que a incidncia tem aumentado, no s devido ao
emprego do exame mamogrfico para rastreamento e s campanhas educativas para o autoexame, mas tambm por uma elevao real. O aumento da incidncia estimada de 2003 a 2005 se
deve crescente urbanizao da populao brasileira e ao provvel aumento da prevalncia de
exposio a fatores de risco para cncer de mama1.
Em 1989, o nmero de bitos por neoplasia maligna da mama, nas regies Norte e
Nordeste brasileiras, era superado pelo nmero de bitos por cncer de colo uterino4. Na
estimativa do Ministrio da Sade (MS) para o ano 2005, houve inverso dessa relao no Brasil
e em Pernambuco. No que se refere neoplasia maligna da mama, no existem medidas
preventivas para evitar seu desenvolvimento, ao contrrio do cncer de colo de tero. No entanto,
possvel o diagnstico precoce (no estgio pr-invasor), significando alta probabilidade de cura
ou sobrevida mais longa.

FATORES DE RISCO
Risco a probabilidade de um dano ou evento nocivo vir a ocorrer no futuro imediato ou
remoto. Pode ser estimado para um fator de risco isolado ou para vrios, simultaneamente. O
risco pode ser absoluto ou taxa de incidncia e relativo ou cumulativo.
Como o cncer de mama uma doena multifatorial, foram criados modelos de risco, na
tentativa de agrupar alguns fatores para quantificar, de forma precisa, o risco de uma mulher vir a
desenvolver a neoplasia, possibilitando ao mdico determinar condutas que ofeream benefcio
clnico. Entre os modelos mais difundidos esto os de Gail e de Clauss. O modelo de Gail
individualiza cinco fatores de risco, que so: idade menarca, idade ao primeiro parto, nmero de
bipsias prvias da mama, antecedentes de hiperplasia atpica e de familiares de primeiro grau

408
com cncer de mama. O modelo de Clauss se baseia no antecedente de cncer de mama em
pacientes de primeiro e segundo graus, considerando o nmero de familiares e a idade de
apario do cncer nos familiares afetados5.
A epidemiologia e a observao clnica permitiram associar a probabilidade de se
desenvolver cncer da glndula mamria, com a presena de certas variveis, denominadas
fatores de risco. De acordo com a American Council on Science and Health, com base na solidez
da prova cientfica que embasa cada um deles5, os fatores de risco so classificados em:
controversos, sobre os quais existem estudos que apoiam e outros que negam sua relao com o
cncer de mama, e especulativos, para os quais existem poucos estudos que confirmem essa
relao.
Os fatores de risco estabelecidos, comprovados por estudos cientficos, e aparentes,
explicados pela grande maioria dos estudos, esto expressos no Quadro 16.
Alguns aspectos referentes ao risco de cncer de mama merecem destaque. Em primeiro
lugar, preciso ressaltar que uma mulher portadora de um ou mais fatores de risco no
necessariamente desenvolver a doena, assim como possvel ter cncer de mama sem fator de
risco evidente, pois somente 55% dos casos so explicveis7,8.
Quanto histria familiar positiva, o risco de cncer de mama, em uma mulher com
parentes em primeiro grau 2 a 4 vezes maior que na populao geral5, e ainda maior se o cncer
ocorreu bilateralmente ou na pr-menopausa, antes dos 40 anos de idade. A neoplasia maligna da
mama tambm est associada presena de histria familiar em segundo grau para esta doena,
com risco relativo menor.

409
O estudo da histria familiar em cncer de mama tem progredido com o desenvolvimento
da gentica, pela identificao e pelo isolamento de genes associados a este tipo de neoplasia,
como o so BRCA-1, BRCA-2, BRCA-3 e P539. O oncogene BRCA 3 descrito recentemente,
representa menos de 1% dos casos de carcinomas mamrios hereditrios, enquanto que o BRCA
1 referido em cerca de 50% a 70% e o BRCA 2, entre 15% e 20%10.
DIAGNSTICO DO CNCER DE MAMA

O exame clnico da mama, complementado pelos exames de imagem e pela avaliao


histopatolgica das leses mamrias, representa o padro-ouro no diagnstico do cncer de
mama, alm de ser fundamental no estadiamento dos tumores da mama.
O primeiro passo para o exame clnico da mama a anamnese detalhada, para permitir
uma anlise inicial dos fatores de risco da paciente. Deve incluir antecedentes: pessoais,
principalmente referentes vida reprodutiva, e familiares relativos a histria de cncer.
O exame fsico minucioso das mamas deve ser realizado com a paciente sentada, em
posio supina e erecta, seguindo-se as tcnicas e obedecendo a todos aos tempos da semiologia.
So eles: inspeo esttica (Figura 2) e dinmica (Figura 3); palpao das cadeias linfticas
cervicais, supra e infra-claviculares, assim como dos gnglios axilares (Figura 4), e palpao dos
quadrantes mamrios (Figura 5). Esto includas ainda a palpao da regio central da mama e,
finalmente, a expresso radial dos complexos arolo-papilares11 (Figura 6).
Os componentes a serem observados e os achados a serem valorizados no diagnstico de
cncer de mama, esto resumidos no Quadro 2. Essas informaes necessitam de alguns
detalhamentos teis na prtica clnica oncolgica.

410
Durante a inspeo esttica, a dinmica e a palpao, as mamas devem sempre ser
comparadas, com o objetivo de detectar anormalidades sutis. A importncia dessa atitude
reside no fato de que todas as alteraes mamrias solitrias e assimtricas so suspeitas.
A palpao superficial, no sentido horrio, radial ou circular concntrica, exercendo presso
varivel na mama, determina a caracterstica dominante fibroglandular ou de lipossubstituio
e define se existem anormalidades.
Uma das dificuldades ao exame fsico, em mulheres pr-menopausadas, a textura nodular,
irregular ou difusa das mamas, o que dificulta a avaliao clnica, principalmente no perodo
pr-menstrual. Para dirimir dvidas, o exame fsico das mamas deve ser repetido aps o
perodo menstrual.
Os achados de nodularidade e de espessamento com nodularidade em quadrante superior
lateral ou regio retroareolar, bilateralmente, so freqentes e sem significado patolgico.
A mastalgia associada ao cncer rara e localizada.
A descarga papilar, unilateral, espontnea, de colorao sanguinolenta ou tipo gua de
rocha com freqncia associa-se a ndulo e pode ocorrer tanto no carcinoma invasivo quanto
no carcinoma ductal in situ, correspondendo a 10% dessas leses. A avaliao por meio da
mamografia e do ultra-som mamrio importante para diagnstico de eventuais leses
suspeitas, que impe a investigao por exciso seletiva ou total dos ductos principais.
Dentre as alteraes de pele, a retrao um sinal freqente dos tumores malignos, em
conseqncia do comprometimento tumoral da pele ou da presena de tumores profundos,
envolvendo os ligamentos fibrosos de Cooper. No entanto a radioterapia, a fibrose pscirrgica e a doena de Mondor (uma tromboflebite da veia torcica lateral ou tracoepigstrica) podem causar retrao de pele.

411
O eritema ocorre nos processos inflamatrios e infecciosos da mama (mastites, abcessos),
como tambm no carcinoma inflamatrio. Todavia, neste caso, a hiperemia acomete toda ou
quase toda a extenso da mama e no causa dor ou febre. Assim sendo, o eritema requer
diagnstico diferencial.
A retrao do complexo arolo-papilar, associada a rea de endurecimento ou tumor, pode
estar presente na mastite periductal ou no carcinoma, por mecanismos fisiopatolgicos
diferentes. Por esse motivo, o achado requer investigao para diagnstico diferencial.
A reao eczematide da regio central da mama pode estar associada Doena de Paget,
principalmente quando unilateral, sendo necessria investigao.

INVESTIGAO DIAGNSTICA

A investigao diagnstica das doenas mamrias pode ser feita por mtodos de imagem
ou invasivos para diagnstico citohistopatolgico.

Mtodos de imagem
Dentre os mtodos por imagem, citam-se: mamografia, ultra-sonografia, ressonncia
magntica e tomografia por emisso de psitrons (PET).
a) Mamografia
A mamografia o mtodo de eleio para rastreamento do cncer de mama.
Apresenta sensibilidade de 85% a 90% e especificidade de 89%. As falhas diagnsticas
ocorrem em 10% a 15% dos casos12.

412
O Colgio Americano de Radiologia recomenda a realizao de mamografia anual
a partir dos 40 anos de idade.
Os achados mamogrficos suspeitos para malignidade podem se apresentar como:
ndulo, calcificaes, distoro arquitetural e assimetria, obedecendo aos conceitos13:
ndulo conceituado como uma leso que est presente nas duas principais
incidncias mamogrficas mdio obliqua lateral e crnio-caudal. O ndulo deve ser
avaliado de acordo com tamanho, forma, margem e densidade. A suspeio de
malignidade deve ser feita quando o ndulo apresentar quaisquer das seguintes
caractersticas: forma irregular, margens espiculadas ou pouco definidas (Figura 7),
margens com microlobulaes e microcalcificaes intranodulares, que devem ser
analisadas detalhadamente.
microcalcificaes imagens de maior densidade mamogrfica em permeio ao
parnquima mamrio. Devem ser avaliadas quanto forma, tamanho, densidade e
distribuio. considerado suspeito, o agrupamento de microcalcificaes irregulares,
pleiomrficas, de tamanhos e densidades variados (Figura 8). O achado de
distribuio linear, tambm denominada segmentar, altamente indicativo de
malignidade.
distoro arquitetural a presena de alterao anatmica do parnquima mamrio,
que se mantm na incidncia complementar com compresso da rea. um dos sinais
mais precoces e difceis de interpretar no cncer de mama, presente em 9% dos
carcinomas no palpveis da mama13.
assimetria mamria presena de imagem de maior densidade mamogrfica, sem
correspondncia na mama contralateral, na mesma localizao. Pode-se apresentar

413
como assimetria global ou focal. Enquanto a assimetria global pode corresponder
involuo assimtrica da mama, cuja imagem se apresenta diferente nas duas
projees, a focal mais restrita e mais preocupante que a assimetria global, pela
possibilidade de associao com cncer. A assimetria focal apresenta imagem
semelhante nas duas projees e difere do ndulo, porque no tem bordas convexas14.

A partir de 2003, a classificao dos achados mamogrficos foi padronizada em


sete categorias pelo Colgio Americano de Radiologia por meio do breast imaging
reporting and data system (BI-RADS), que contempla a orientao das condutas para o
manejo mastolgico com base no risco de cncer (Quadro 3).

b) Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um mtodo diagnstico complementar a mamografia. Suas
principais indicaes so: diferenciao de leses slidas e csticas, caracterizao de
alteraes palpveis, avaliao de mamas densas mamografia e de mamas com prtese.
Tambm empregada para guiar procedimentos intervencionistas e localizao properatria de leses impalpveis. No deve ser utilizada como mtodo de rastreamento de
cncer de mama16.

c) Ressonncia magntica
A ressonncia magntica tem como principais indicaes: avaliao de
anormalidades do parnquima de pacientes com implantes mamrios ou, ainda, com alto
risco para cncer cuja densidade mamria dificulte o diagnstico de leses. Pode ser

414
empregada tambm na inspeo da integridade de implantes mamrios, na avaliao de
multicentricidade e bilateralidade em pacientes com diagnstico de carcinoma invasivo e
no seguimento ps-cirrgico16.

d) Tomografia por emisso de psitrons (PET)


A PET uma tcnica de imagem que tem como princpio a anlise do
metabolismo celular in vivo, mediante a utilizao de molculas marcadas com
radioistopos emissores de psitrons. As indicaes de PET no cncer de mama so:
deteco e estadiamento de tumores, avaliao do comprometimento linfonodal axilar,
multicentricidade e multifocalidade tumoral, rastreamento de recidiva local e avaliao da
resposta terapia adjuvante. Nas pacientes com mamas densas ou com implantes
mamrios, a PET pode ser indicada quando o exame ressonncia magntica ou ao ultrasom no tenham sido elucidativos17.

Mtodos invasivos

Os mtodos invasivos para diagnstico cito-histopatolgico de leses suspeitas


so: puno aspirativa com agulha fina (PAAF), bipsia de fragmento (core biopsy), mamotomia
e bipsia cirrgica incisional ou excisional, que devem ser precedidas da localizao exata da
leso a ser investigada18.
A PAAF um procedimento prtico e simples, que consiste na aspirao de
material para exame citopatolgico, atravs de agulha fina acoplada a uma seringa. A core-biopsy
ou bipsia percutnea com agulha grossa baseia-se na retirada de fragmentos tumorais atravs de

415
agulha tipo trocarte, acoplada a uma pistola automtica. Ambas as tcnicas podem ser realizadas
em leses palpveis ou impalpveis, guiadas por imagem de ultra-sonografia ou por estereotaxia.
A mamotomia uma bipsia percutnea com agulha grossa acoplada a um
equipamento direcional para aspirar o fragmento de tecido a vcuo. mais vantajosa que a core
biopsy, por fornecer maior quantidade de material para avaliao histolgica, porm, devido ao
custo dos equipamentos necessrios, pouco empregada.
A bipsia incisional a retirada de fragmento do tumor por meio de bisturi a frio,
estando indicada em tumores palpveis maiores que 5 cm de dimetro, ao passo que na bipsia
excisional, retira-se todo o tumor. Este tipo pode ser realizado em tumores palpveis menores que
5 cm de dimetro, ou em tumores impalpveis, aps localizao pr-cirrgica por ultrasonografia ou estereotaxia. Caso a leso esteja visvel tanto ultra-sonografia quanto
mamografia, deve-se preferir a localizao pr-cirrgica por ultra-sonografia.
No Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL), mtodo radioguiado, a
localizao exata da leso se d em dois tempos. No primeiro, injeta-se macroagregado coloidal
de albumina srica humana marcada com Tecncio99m no centro da leso, identificada pela ultrasonografia ou pela estereotaxia. No segundo tempo, a leso efetivamente localizada por meio de
uma sonda, com a qual identifica-se o ponto de maior captao da radiao, tambm denominado
ponto quente19.
As principais indicaes dos procedimentos citados para diagnstico invasivo, de
acordo com o tipo de leso evidenciada aos exames de imagem, esto resumidos no Quadro 4.
Para a escolha do mtodo de abordagem mais adequado, consideram-se as particularidades de
cada tipo de leso e a disponibilidade do mtodo.

416
LESES MAMRIAS PR-MALIGNAS

H um grupo de leses, constitudo pelas hiperplasias atpicas, ductais ou lobulares, e pelo


carcinoma lobular in situ (CLIS) ou neoplasia lobular, cujo diagnstico histopatolgico, j que
no apresentam imagem caracterstica. Por esse motivo, devem ser abordadas isoladamente.
Podem ser tanto marcadores de risco aumentado quanto precursores do desenvolvimento do
cncer de mama.
O achado de hiperplasia atpica aumenta em cinco vezes o risco de cncer, em relao
populao geral enquanto que o carcinoma lobular in situ, uma proliferao monomrfica de
clulas epiteliais em torno de clulas lobulares normais, uma leso com tendncia
multicentricidade e bilateralidade, aumenta em dez a onze vezes o risco de cncer de mama
invasor em relao populao geral com a mesma idade. Na maioria dos casos, surge em
mulheres pr ou perimenopausadas20.
O tratamento das leses pr-malignas abordado parte devido a suas caractersticas. A
estratgia ideal de tratamento dessas leses a exciso cirrgica e acompanhamento clnico e
mamogrfico rigoroso.
No caso do CLIS, a quimiopreveno com o tamoxifeno e a mastectomia profiltica, em
geral seguida por reconstruo mamria imediata, so outras opes que devem ser oferecidas e
discutidas com a paciente21.

AVALIAO DO LINFONODO-SENTINELA

Denomina-se linfonodo-sentinela (LS) o primeiro gnglio a receber a drenagem linftica


tumoral. Esse conhecimento permitiu o desenvolvimento de um mtodo acurado de avaliao
histopatolgica intra-operatria quanto a seu comprometimento metasttico relacionado ao tumor

417
de mama e de definio de conduta. O resultado dessa avaliao definir a disseco axilar
completa apenas quando da positividade, reduzindo a morbidade relacionada conduta agressiva
desnecessria.
Pode ser identificado por meio de duas tcnicas: injeo do corante azul patente e injeo
de substncia radioativa (Tc99m), que podem ser empregadas isoladamente ou associadas. No
Quadro 5, esto expressas as indicaes e contra-indicaes do mtodo22.

ESTADIAMENTO CLNICO DO CNCER DE MAMA

O estadiamento refere-se ao agrupamento de pacientes de acordo com a extenso da


doena, determinando a escolha do tratamento para cada paciente e avaliando seu prognstico.
Para estadiar o cncer de mama, utiliza-se o sistema TNM, atualizado em 2003 (Quadros 6 e 7).

PAINEL PROGNSTICO
Aps o estadiamento clnico e o diagnstico histopatolgico do cncer de mama,
necessrio que estimar o prognstico da evoluo da doena e a resposta terapia sistmica
adjuvante. Esse conjunto de caractersticas biolgicas tumorais, denominado painel prognstico,
consiste nos marcadores tumorais: receptor de estrgeno, receptor de progesterona, p53, Ki-67 e
c-erb2 (HER-2/neu), determinados por meio da imunohistoqumica24.

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA


Aps estadiamento clnico, diagnstico histopatolgico e avaliao do painel prognstico,
define-se a conduta teraputica. As modalidades disponveis, atualmente, para o tratamento do

418
cncer de mama so: a cirurgia e a radioterapia, para o tratamento locorregional, e a
hormonioterapia e a quimioterapia, para o tratamento sistmico.

MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico para o cncer de mama pode ser conservador, compreendendo


tumorectomia, setorectomia e quadrantectomia, ou no conservador no caso da mastectomia. A
indicao vai depender do estadio clnico e do tipo histolgico.
Para se indicar cirurgia conservadora nos casos de carcinoma ductal infiltrante, todos os
seguintes pr-requisitos devem estar presentes: leso nica; at 3 cm de dimetro, considerando a
relao entre o tamanho do tumor e o da mama; pele no comprometida, acesso ao sistema de
sade para seguimento e para radioterapia, alm de margens cirrgicas livres de cncer na bipsia
excisional realizada antes da cirurgia ou na pea cirrgica, avaliada no trans-operatrio25. A
mastectomia est indicada para os tumores invasivos com dimetro maior que 3 cm.
Em contrapartida, o tratamento conservador est contra-indicado, quando houver presena
de qualquer das seguintes situaes: multicentricidade tumoral, multifocalidade tumoral,
componente intraductal extenso, microcalcificaes difusas, radioterapia prvia e gravidez no
curso do 1 ou do 2 trimestre. Em qualquer destas situaes, a mastectomia est indicada.
No carcinoma ductal in situ (CDIS), duas so as possibilidades de tratamento cirrgico:
cirurgia conservadora e mastectomia simples. Para essa deciso teraputica, devem-se considerar
prioritariamente as indicaes e o painel prognstico. O desejo da paciente poder ser valorizado
desde que sua opo no contrarie os princpios oncolgicos. Mesmo assim, deve ser alertada de
que a mastectomia simples curativa em 98% dos casos26, porm extremamente mutilante, por
isso a reconstruo mamria imediata deve ser sempre oferecida paciente27.

419
As recomendaes para o tratamento locorregional esto resumidas no Quadro 8.
Nos tumores com dimetro igual ou maior que 5 cm, necessria realizao de
quimioterapia neoadjuvante.
A reconstruo mamria aps mastectomia para tratamento do carcinoma invasor pode ser
imediata ou tardia. A deciso sobre o tempo cirrgico em que a reconstruo ser realizada e
sobre a tcnica a ser empregada ser tomada, em conjunto, pelo cirurgio e pela paciente aps
individualizao de cada caso e ponderao das vantagens e desvantagens de cada
procedimento28.

RADIOTERAPIA

A radioterapia deve ser iniciada num perodo mximo de seis meses, a contar da data da
interveno cirrgica.
Deve ser aplicada em todas as pacientes submetidas cirurgia conservadora independente
de tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou de terapia hormonal.
Conforme Consenso de Saint Gallen (Sua), as pacientes submetidas mastectomia
devem ser irradiadas na presena de qualquer um dos seguintes fatores: tumor 5,0 cm,
considerando seu dimetro total, independente de bipsia prvia; comprometimento de pele
secundrio ao tumor; grau histolgico tumoral III; disseco axilar incompleta por ter includo
menos de 10 linfonodos; metstase linfonodal extra-capsular (mesmo em um nico linfonodo);
margem cirrgica exgua (< 1,0 cm) e quatro ou mais linfonodos metastticos26.
O tratamento radioterpico est contra-indicado no curso de gestao devido a seu efeito
teratognico, independente da realizao de tratamento cirrgico.

420

TRATAMENTO SISTMICO

O tratamento sistmico tem sua recomendao baseada no risco de recorrncia de cncer


de mama. Pode ser empregada antes (quimioterapia neoadjuvante) ou aps (quimioterapia
adjuvante e terapia hormonal) a cirurgia.

Quimioterapia
A quimioterapia adjuvante est indicada em todas as pacientes pr-menopausadas com
carcinoma infiltrante. Nas pacientes ps-menopausadas, a indicao depende do status axilar, do
tamanho do tumor e do painel prognstico.
A recomendao de tratamento quimioterpico para gestantes com cncer de mama
concomitante deve ser analisada individualmente, considerando riscos fetais e benefcios
maternos. Esta modalidade teraputica deve ser evitada durante o primeiro trimestre gestacional.
A gestao contra-indicao formal para o uso de qualquer esquema no qual se emprega
metotrexato29.

Terapia hormonal
Est indicada para mulheres ps-menopausadas, com tumores invasivos, cujo painel
prognstico evidenciar positividade de um ou de ambos os receptores de estrgenos ou de
progesterona. Todavia deve-se indicar tratamento quimioterpico para as pacientes com tumores
HER-2 neu+++ ou negativos para ambos os receptores hormonais, uma vez que tais tumores no
so responsivos terapia hormonal30.

421

Quadro 1 Fatores que influenciam o risco de cncer de mama


FATORES DE RISCO
Risco relativo 1,1 a 2,0

ALTO RISCO

BAIXO RISCO

Idade primeira gestao a termo

30

< 20

Menarca

< 12

> 14

Menopausa

55

< 45

Obesidade ps-menopausa

obesa

magra

Paridade

nulpara

multpara

Lactao

ausente

por vrios anos

Contraceptivo hormonal

Por mais de 10 anos

sim

Terapia de reposio hormonal

Por mais de 15 anos

sim

alto

baixo

urbano

rural

caucasianas

asiticas

negras

asiticas

judaica

mrmon, adventistas
do 7 dia

Status scio-econmico
Local de residncia
Raa ou Etnicidade
Cncer de mama em idade < 40 anos
Cncer de mama em idade 40 anos
Religio

ALTO RISCO

Risco relativo 2,1 4,0


Aspecto do parnquima mamrio mamografia
(ps-menopausa)

denso (ocupando > 75%


do volume mamrio)

BAIXO RISCO
adiposo (mama
totalmente
lipossubstituda)

Um parente de primeiro grau com cncer de


mama

sim

no

Hiperplasia atpica confirmada por bipsia

sim

no

Altas doses de radiao em trax

sim

no

Ooforectomia antes dos 35 anos de idade

no

sim

Risco relativo > 4,0


Idade

ALTO RISCO
> 50

BAIXO RISCO
< 30

Pas de nascimento

Amrica do Norte e Norte


da Europa

sia e frica

Dois parentes de primeiro grau com cncer de


mama diagnosticados em idade precoce

sim

no

Histria pessoal de cncer em uma das mamas

sim

no

FONTE: Adaptado de Baum, Schipper (2005)

422
Quadro 2 Tempos do exame clnico, achados mais freqentes e significado
TEMPOS DO
EXAME CLNICO
inspeo esttica

inspeo dinmica
palpao das cadeias
linfticas cervicais,
supra e infraclaviculares
palpao dos gnglios
axilares

COMPONENTES A SEREM
OBSERVADOS
tamanho, forma e simetria das
mamas
alteraes da forma da mama,
observveis ao movimento
em caso de presena de linfonodos,
observar nmero, tamanho,
consistncia, lateralidade,
coalescncias
avaliar reas de espessamento e
presena de linfonodos e descrever
nmero, tamanho, consistncia,
lateralidade, coalescncias

palpao dos
quadrantes mamrios

classificao do padro de mama


(fibroglandular ou lipossubstituda)
deteco de anormalidades,
comparando as mamas

palpao da regio
central da mama
expresso radial dos
complexos arolopapilares

deteco de ndulo ou descarga


papilar, comparando as mamas
determinar a localizao
topogrfica do ponto que
desencadeia descarga papilar

ACHADOS A SEREM
VALORIZADOS PARA CNCER
mudanas recentes em tamanho, forma e
simetria das mamas
alteraes de pele: peau-dorange,
eritema, aumento da vascularizao
edema, retrao, abaulamento
ndulo ou gnglio aumentado de
volume, endurecido ou fixo, nico ou
mltiplo (isolado ou coalescente)
ndulo ou gnglio aumentado de
volume, endurecido ou fixo, nico ou
mltiplo (isolado ou coalescente) e rea
de espessamento
ndulo ou rea de espessamento, nico
ou mltiplo, que deve ser descrito
quanto a tamanho, localizao
topogrfica, consistncia, limites e
mobilidade e presena de dor
ndulo, descarga papilar, presena de
dor, ulcerao, aspecto eczematide
descarga papilar unilateral, setorial ou
de ducto nico,de colorao serosanginolenta ou tipo gua de rocha

423
Quadro 3

Categorias BI-RADS

Categoria

Avaliao

inconclusivo

1
2

benigno
benigno

provavelmente benigno

baixa suspeita de
malignidade
4B
suspeita intermediria
4C
suspeita moderada
5
provavelmente maligno
leso j biopsiada e
6
diagnosticada como maligna,
mas no retirada
FONTE: Adaptado de Quadros (2003)15
4A

Risco de
cncer (%)
0,05
0,05

<2

Conduta
exames adicionais USG, magnificao ou
compresso localizada
controle anual a partir dos 40 anos de idade
controle anual a partir dos 40 anos de idade
reavaliao em seis meses no primeiro ano e anual a
seguir, caso a imagem no se altere nesse perodo
situaes em que se deve intervir:
modificao da imagem durante o seguimento
mamogrfico
ansiedade da paciente
impossibilidade de seguimento
pacientes com fatores de risco
pacientes que desejam engravidar
pacientes a serem submetidas cirurgia plstica

> 20

bipsia

> 20
> 20
> 75

bipsia
bipsia
bipsia

100

424

Quadro 4 - Principais indicaes dos procedimentos para diagnstico invasivo, segundo tipo de leso
evidenciada aos exames de imagem

TIPO DE LESO
ndulo palpvel
ndulo impalpvel
microcalcificaes
distoro arquitetural
assimetria
cisto com componente slido

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
PAAF

core biopsy

mamotomia

bipsia cirrgica

X
X
X

X
X
X
-

X
X
X
-

X
X
X
X
X
X

Quadro 5 Indicaes e contra-indicaes de utilizao do mtodo do linfonodo-sentinela

INDICAES
tumores primrios invasivos da mama, estdio
T1 ou T2 (at 3 cm de dimetro)
axila clinicamente negativa
carcinoma ductal in situ (CDIS), extenso, de alto
grau nuclear (III) e com necrose do tipo comedo

CONTRA-INDICAES
tumores multicntricos ou
multifocais
histria de radioterapia prvia

425

Quadro 6 Sistema TNM para o estadiamento do cncer de mama


ELEMENTO

TIPOS
x
0
is
1
tumor 2,0 cm

T tumor

2
3
4
tumor de qualquer
tamanho com
extenso direta
parede torcica ou
pele
x
0
1

N linfonodos
regionais

M metstase
distncia

2
3
metstase (s) nos
linfonodos da
cadeia da mamria
interna homolateral
x
0
1

DESCRIO
o tumor primrio no pode ser avaliado
no h evidncia de tumor primrio
carcinoma in situ
1mic 0,1 cm
1a > 0,1 cm - 0,5 cm
1b > 0,5 cm - 1,0 cm
1c > 1,0 cm - 2,0 cm
> 2,0 cm - 5,0 cm
> 5,0 cm
4a extenso parede torcica
4b edema (incluindo a pele peau dorange ou
ulcerao de pele da mama ou ndulos cutneos satlites
confinados mesma mama)
4c 4a + 4b
4d carcinoma inflamatrio
linfonodos no podem ser avaliados
ausncia de metstase em linfonodos regionais
metstase (s) em linfonodo (s) axilar (es), homolateral (is),
mvel (is)
metstase (s) em linfonodo (s) axilar (es), homolateral (is),
fixo (s) uns aos outros ou a outras estruturas
3a metstases em linfonodos infraclaviculares
homolaterais
3b metstases em linfonodos mamrios internos
homolaterais
3c metstases em linfonodos supraclaviculares
homolaterais
a presena de metstase distncia no pode ser avaliada
ausncia de metstase distncia
metstase distncia

FONTE: Adaptado de Singletary et al. (2003)23

426
Quadro 7 Grupos de estadiamento do cncer de mama

Estdio
0
I

Sub-grupo

a
II
b
a
III
IV

b
c

T
is
1
0,1
2
2
3
0,1,2
3
4
qualquer
qualquer

N
0
0
1
0
1
0
2
1,2
qualquer
3
qualquer

M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

FONTE: Adaptado de Singletary et al. (2003)23

Quadro 8 Caracterstica tumoral e modalidade cirrgica


CARACTERSTICA TUMORAL
Carcinoma ductal in situ
tumores < 2,5 cm e margens cirrgicas livres
tumores multicntricos
tumores multifocais
tumores extensos, com impossibilidade de
obteno de margens cirrgicas livres
comedonecrose ou alto grau nuclear (Grau III)

MODALIDADE CIRRGICA
resseco segmentar seguida de radioterapia
mastectomia simples
mastectomia simples com bipsia do linfonodo
sentinela ou linfadenectomia nvel I (base da axila)

Carcinomas Infiltrantes

tumores 3,0 cm

tumores > 3,0 cm

cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar


completa (nveis I, II, III) ou bipsia do linfonodo
sentinela (nos casos indicados) e avaliao das
margens cirrgicas
reexciso para ampliao, quando a margem cirrgica
estiver comprometida
mastectomia radical modificada

427

Figura 1 Representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100.000 mulheres estimadas para o
ano 2005, segundo a Unidade da Federao (neoplasia maligna da mama feminina)

428
Figura 2 Inspeo esttica

429

Figura 3 Inspeo dinmica

Figura 4 Palpao da axila

430

Figura 5 Palpao da mama

431

Figura 6 Expresso areolar

432

Figura 7 Mamografia apresentando ndulo espiculado


FONTE: Imagem mamogrfica gentilmente cedida por Dr Norma Medicis Maranho Miranda Clnica Lucilo
Maranho Recife, Pernambuco, Brasil

433

Figura 8 Imagem mamogrfica de grupamento de microcalcificaes


FONTE: Imagem mamogrfica gentilmente cedida por Dr Norma Mdicis Maranho Miranda Clnica Lucilo
Maranho Recife, Pernambuco, Brasil

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436

24. DISTOPIAS GENITAIS CIRURGIA PLVICA


RECONSTRUTIVA
Artur Eduardo de Oliveira Rangel

INTRODUO:
Os estudos experimentais mais recentes e a incorporao da ressonncia nuclear magntica
tm demonstrado a complexidade anatmica e neurofisiolgica e ampliando a viso antomofuncional do assoalho plvico. Deste modo, pesquisas clnicas e estudos experimentais tentam
conhecer melhor a fisiopatologia e os mecanismos responsveis pelas incontinncias urinria,
fecal e as distopias genitais.

ASSOALHO PLVICO:
O assoalho plvico considerado hoje como uma unidade antomo-funcional, formada por
msculos fscias e ligamentos que tm a funo bsica de sustentar os rgos plvicos e
abdominais. Alm da sustentao das vceras, permite a eliminao de urina e fezes e participa no
mecanismo de continncia urinria, fecal, atividade sexual e reprodutiva (coito e parto).
O assoalho plvico e formado por trs camadas principais: fscia endoplvica; msculo
elevador do nus; a membrana perineal e esfincter anal externo. A primeira camada formada
pela fscia endoplvica que se conecta as paredes plvicas laterais, sustentando as vceras
plvicas. A segunda camada formada pelo diafragma plvico, pelo msculo elevador do nus
com sua aponeurose superior e inferior. A terceira camada formada pelo diafragma urogenital
ou membrana perineal. O suporte primrio dos rgos plvicos dado pelo elevador do nus, que

437
recobre todo o assoalho plvico, de maneira que as estruturas situadas acima deste msculo
descansam sobre ele.

DISTOPIA GENITAL:
As distopias e, ou prolapsos genitais, significam o deslocamento parcial ou total de um
rgo do seu stio habitual, quase

sempre em carter permanente. resultado de um

desequilbrio das foras que confinam o tero e os demais rgos ao interior da pelve.
A esttica dos rgos plvicos mantida basicamente pelo equilbrio de dois sistemas:
Sistema de Suspenso - que suspende o tero e mantm o pice da vagina em sua posio
normal. Constitudo pelo espessamento das fascias do complexo ligamentar pericervical dos
ligamentos cardinais, tero-sacros e pubo-cervicais;
Sistema de Sustentao que sustenta e apia o tero e as vceras plvicas em seu
stio normal. Constitudo pelo assoalho plvico, pela fscia endoplvica e os diafragmas

plvico e urogenital. A leso de qualquer dos sistemas no compensada pelo outro


suficiente para determinar perturbaes na esttica plvica e provocar o prolapso genital.

ETIOPATOGENIA:
A etiologia das distopias genitais multifatorial, envolvendo fatores como a paridade,
estado hormonal, leses das estruturas de suspenso e sustentao dos rgos plvicos,
anormalidades dos componentes musculares da inervao do assoalho plvico, bem como
doenas do colgeno, desvios constitucionais, alm de hbitos como tabagismo (tosse crnica),
constipao intestinal crnica e condies ou tipo de trabalho com esforos excessivos ou
levantamento de pesos.

438

QUADRO CLNICO:
As pacientes inicialmente referem uma sensao de peso no baixo ventre que aumenta com
o esforo fsico, e que melhora com o repouso. Com o decorrer do tempo, referem o
aparecimento de uma bola ou salincia na vagina. Posteriormente acentua-se a descida do
tero, aumentando a sensao de peso, que pode ser acompanhada de dores no hipogstrio e
lombalgia, pelo estiramento progressivo dos ligamentos. Nos casos mais avanados e de longa
durao pode aparecer escaras e lceras de decbito. Alteraes urinrias como incontinncia,
urgncia, disria, polaciria, sensao de esvaziamento vesical incompleto, reteno urinria,
alm de infeces urinrias de repetio tambm podem ser freqentes. Apesar de fatores
predisponentes comuns, no existe necessariamente uma associao linear entre prolapso uterino
e incontinncia urinria de esforo. Tem-se observado que nos prolapsos menores freqente a
incontinncia urinria e nas grandes distopias a dificuldade de esvaziamento e mesmo a reteno
urinria so mais comuns.
Em relao aos sintomas intestinais, a constipao intestinal crnica, a dificuldade de
exonerao fecal so mais freqentes na vigncia das retoceles acentuadas, enteroceles e nas
roturas perineais. Pode existir ainda incontinncia para gases ou fezes, dependendo do grau de
comprometimento do esfncter externo do nus. Algumas pacientes referem tambm a eliminao
de gases ou ar pela vagina e graus variados de disfuno sexual.

NOMENCLATURA:
Para nomear a distopia ou prolapso, identifica-se o rgo distpico com seu nome em
grego e acrescenta-se o sufixo cele: (rgo + sufixo=cele):

439
Vagina = colpocele ; Uretra = uretrocele; Bexiga = cistocele; Intestino = enterocele;
Reto = retocele; tero = histerocele (prolapso uterino); Prolapso da cpula vaginal = elitrocele

DIAGNSTICO
O diagnstico das distopias genitais feito atravs do exame fsico, com a paciente em
posio ginecolgica e pedindo-a para fazer manobras de esforo. A utilizao de valvas vaginais
ou de uma p do especulo de Collins, facilita a visualizao da parede anterior da vagina, ao se
abaixar a parede posterior, e de modo inverso, ao se elevar a parede vaginal anterior, avalia-se
melhor as distopias da parede posterior. O diagnstico e a quantificao dos prolapsos genitais
so necessrios para avaliar a indicao e o sucesso do tratamento cirrgico.

AVALIAO FUNCIONAL DO ASSOALHO PLVICO

EXAME NEUROLGICO SIMPLIFICADO:


Deve ser obrigatoriamente avaliada a integridade neuromuscular do assoalho plvico. A
perda do controle vesical, levando a incontinncia urinria, pode ser a manifestao inicial de
algumas doenas neurolgicas como: Parkinson, Esclerose Mltipla, Paraparesia Espstica
Tropical
(HTLV-1 e 2), Alheimer, Demncia Senil, etc... . Por este motivo, iniciamos pelo exame
neurolgico simplificado, com: a avaliao do estado mental; a marcha e o equilbrio; a fora e os
reflexos dos membros inferiores; e a sensibilidade da regio perineal.
A avaliao do arco reflexo sacral, pode ser feita com trs testes que atestam a integridade do
componente motor do nervo pudendo:

440
Reflexo bulboclitorideano a estimulao do clitris com um cotonete, provoca a contrao do
msculo bulbocavernoso, com contrao do esfncter anal. Reflexo anocutneo a estimulao
da pele prxima do nus, provoca contrao do esfncter anal. Reflexo da tosse a tosse provoca
a contrao expontnea da musculatura do assoalho plvico, sincrnica com a mesma, visvel na
regio perineal.
Convm lembrar que 20% das pessoas normais, no apresentam resposta pesquisa do
reflexo sacral, entretanto se o mesmo est presente, afasta-se leso sacral.

AVALIAO DA CONTRAO MUSCULAR:


Pesquisa-se a fora da contrao muscular voluntria, pelo exame digital, ou instrumental
com perinemetro. Neste exame, a paciente solicitada a contrair a musculatura perineal,
enquanto o examinador faz o toque vaginal, visualizando, sentindo e avaliando a capacidade de
contrao desta musculatura. Complementa o exame com o toque retal para avaliar o tnus do
esfncter anal, Em outras palavras, faz a avaliao funcional neuro muscular do assoalho
plvico. Contreras Ortiz e colaboradores, propuseram em 1996, uma escala para a avaliao da
contrao muscular do assoalho plvico, partir do grau 0, sem nenhuma atividade, at o grau 4
com contrao forte, eficaz e sustentada por mais de 5 segundos.

Avaliao Funcional da Contrao Muscular do Assoalho Plvico (AFA)


(Contreras Ortiz, 1996)
Grau 0

Sem funo perineal objetiva, nem mesmo palpao

Grau 1

Funo perineal objetiva ausente e dbil palpao


(detectada apenas palpao)

441
Grau 2

Funo perineal dbil, reconhecida palpao

Grau 3

Funo perineal objetiva e resistncia opositora no mantida palpao

Grau 4

Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao


por mais de 5 segundos.

CLASSIFICAO
Ao longo das dcadas, vrios esquemas foram propostos para a avaliao segmentar das
estruturas de sustentao da pelve. Baden em 1972, props um mtodo para classificao,
baseada no exame fsico do suporte vaginal por meio do exame fsico realizado durante manobra
de esforo. Neste exame, so avaliadas as posies das paredes vaginais,avaliando a cistocele,
retocele, enterocele, o prolapso uterino e a cpula vaginal (nas histerectomizadas), graduando-os
de acordo com um sistema que os compara com a posio hmen (intrito vaginal). Esta diviso
divide os prolapsos em graus: 1 grau o rgo propapsado iria at ao nvel das espinhas
isquiticas; 2 grau ultrapassaria as espinhas isquiticas e chegaria at o anel himenal; 3 grau
parte do rgo distpico ultrapassaria o anel himenal e 4 grau para o caso da everso completa
da vagina e, prolapso genital ou uterino total.
Esta classificao tem um carter subjetivo, tornando-se difcil comparao de dados
entre observadores. Pela necessidade de se comparar indicaes e resultados entre as diversas
tcnicas cirrgicas, com troca de informaes padronizadas entre pesquisadores e profissionais
desta rea, a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a Sociedade Internacional de
Uroginecologia (IUGA), e a Sociedade Internacional de Disfunes do Assoalho Plvico (PFDS)
propuseram em 1996 a adoo de uma classificao das distopias genitais (Bump e cols, 1996),

442
para uniformizar a nomenclatura e as descries das distopias genitais. Esta nova padronizao
para a quantificao dos prolapsos, o Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q), ficou
conhecida como classificao ou sistema POP-Q.

SISTEMA POP-Q: Avaliao e Quantificao das Distopias Genitais Este sistema pode parecer um pouco confuso no incio para aqueles ainda no habituados,
porm de fcil aplicao e tem uma boa reprodutividade inter e intra-observadores, sendo
recomendado especialmente em trabalhos cientficos. Difere dos outros mtodos porque avalia os
prolapsos medindo as estruturas vaginais, na linha mdia, em relao ao anel himenal em
centmetros. Portanto utiliza (cm) medida: quantitativa, mensurvel e objetiva. O exame feito
durante manobra de esforo, tentando-se reproduzir as queixas da paciente. Pode-se utilizar uma
pequena valva vaginal ou uma p do especulo de Collins para afastar a parede vaginal contrria a
que ser avaliada.
Uma p do especulo afasta a parede vaginal posterior, enquanto a parede anterior o pice e
as paredes laterais so avaliadas, durante o repouso e durante manobra de esforo.
Repete-se a manobra abaixando-se a parede vaginal posterior. Pede-se a paciente que se esforce
para provocar o mximo de prolapso possvel. As estruturas localizadas acima do anel himenal
so medidas em centmetros (-) negativos (para dentro da vagina). As estruturas situadas ao nvel
do anel himenal so marcadas como (0) zero, e as estruturas prolapsadas para fora do anel
himenal (para fora da vagina) so medidas em centmetros (+) positivos.
Nove medidas so avaliadas durante as manobras de esforo: duas medidas na parede
anterior; duas medidas na parede posterior; duas medidas apicais; duas medidas externas; e por

443
fim o comprimento vaginal total. Estes dados so dispostos em uma tabela de 3 colunas e 3
linhas, ou do tipo asterisco # ou jogo da velha.

Diagrama com as 9 medidas avaliadas pelo POP-Q

Aa

Ba

HG

CP

CVT

Ap

Bp

Pontos de referncia: (medidas em cm do local do ponto de referncia, at o anel himenal)

Aa- Ponto (A) localizado na parede vaginal anterior (a), a 3 cm do anel himenal.
Ba- Ponto (B) mais distal localizado na parede vaginal anterior (a), da parede anterior
entre o ponto Aa e o colo uterino ou a cpula vaginal nas pacientes histerectomizadas.
C - Ponto (C) localizado no lbio anterior do colo uterino ou cpula vaginal se a paciente
for histerectomizada.
Ap- Ponto localizado na parede vaginal posterior (p), a 3 cm do anel himenal.
Bp- Ponto mais distal localizado na parede vaginal posterior (p) entre o ponto Ap e o ponto

444
D ou cpula vaginal, se a paciente for histerectomizada.
D - Ponto situado no frnice vaginal posterior (este ponto no avaliado se a paciente for
histerectomizada).
HG- Hiato Genital: medida do meato uretral externo parede posterior do anel himenal.
CP- Corpo Perineal: medida da parede posterior do anel himenal at o nus.
CVT-Comprimento Vaginal Total: medida do anel himenal at o pice (fundo) vaginal.

Figura 1: Pontos de referncia para a Classificao dos Prolapsos Genitais.


Sistema POP-Q (adaptado de Bump et al. 1966)

445

446
Figura 2: Mostrando em A Everso Completa da Vagina (estgio IV), e em
B Suporte Plvico Normal. Sistema POP-Q (adaptado de Bump et al.1966).

A Everso Completa da Vagina (estgio IV). Os pontos C (cpula vaginal), Ba e Bp (pontos


mais distais da parede vaginal anterior e posterior) esto na mesma posio (+8) e os pontos Aa e
Ap esto na mxima posio distal.
B Suporte Plvico Normal (estgio 0). Os pontos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp esto na
mesma posio (-3), pois no h prolapso da parede vaginal anterior nem posterior. O ponto mais

447
baixo do colo uterino (ponto C), est a 8 cm acima do hmen (-8) e o frnice posterior (ponto D)
est a 10 cm acima do hmen (-10). O comprimento total da vagina (CVT) de 10 cm, e o hiato
genital (HG) e o corpo perineal (CP) medem 2 cm e 3 cm respectivamente.
Com este conjunto de medidas, a graduao (estadiamento) dos prolapsos se faz em relao ao
anel himenal conforme abaixo discriminado:

ESTADIAMENTO SISTEMA POP-Q:


Estgio 0 : no h distopia ou descida das estruturas durante as manobras de esforo.
Estgio 1 : o ponto de maior prolapso chega a at -1 cm do anel himenal.
Estgio 2 : o ponto de maior prolapso vai de 1 cm (acima) at +1 cm (abaixo) do anel
himenal.
Estgio 3 : o ponto de maior prolapso se estende mais de 1 cm alm do anel hinenal, mas
no apresenta uma everso completa da vagina.
Estgio 4 : everso completa da vagina.
Figura 3: Comparao entre as Classificaes dos Prolapsos Genitais:
Baden (1972) e Sistema POP-Q (1996).

448

Com estas medidas padronizadas agrupadas e ordenadas desta forma, torna-se possvel a troca de
informaes entre profissionais em protocolos assistenciais ou de pesquisas, sendo possvel
estabelecer comparaes e anlises detalhadas dos prolapsos e comparar os resultados dos
tratamentos. A vantagem do POP-Q permite dar a quem recebe um relatrio para discutir um
caso clnico, e mesmo sem o exame fsico, ter a noo exata das alteraes anatmicas
apresentadas pela paciente. Quando descrevemos um prolapso grau 2, sendo o ponto de maior
prolapso (Ap) medindo +0,8 cm, temos um quadro capaz de ser interpretado em qualquer lugar
do mundo.
Muitas vezes as distopias genitais so acompanhadas de distrbios ou alteraes urinrias
ou fecais, tais como incontinncia ou dificuldade de esvaziamento. A correta identificao das
distopias e dos defeitos do assoalho plvico, o primeiro passo para um diagnostico e um
planejamento teraputico adequado.
Teoria Integral da Continncia (TIC):
A teoria integral da continncia proposta por Petrus e Ulmsten (1996), continua ainda muito
atual e tem como objetivo explicar de forma integrada os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos no apenas na incontinncia urinria aos esforos, mas tambm sintomas

449
habitualmente coexistentes, tais como urgncia miccional, polaciria, noctria, alteraes do
esvaziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica crnica.
A TIC considera que estes sintomas so interdependentes, e tm um processo
fisiopatolgico comum. Basicamente, a incontinncia urinria de esforo, urgncia miccional, e
as alteraes do esvaziamento vesical decorrem das alteraes teciduais, dos elementos de
suporte suburetral, dos ligamentos e dos msculos do assoalho plvico.
A TIC considera ainda que as alteraes da tenso aplicada pelos msculos e ligamentos
sobre as fscias justapostas parede vaginal determinam a abertura ou fechamento do colo
vesical e da uretra. Alteraes de tenso sobre a vagina determinariam, tambm, ativao
prematura do reflexo miccional desencadeando contraes involuntrias do detrusor. Baseada na
interpretao conjunta de conhecimentos anatmicos e funcionais, a Teoria Integral da
Continncia prope uma nova classificao para a incontinncia urinria da mulher,
fundamentada

em trs zonas de disfuno e seis defeitos principais, que devem ser

sistematicamente explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirrgico.


Assim, as disfunes miccionais resultantes do tratamento cirrgico da incontinncia urinria
resultariam da abordagem incompleta desses defeitos.

CLASSIFICAO DOS DEFEITOS (TIC):

Defeito do suporte suburetral (hammock)

Distenso dos ligamentos pubouretrais

Distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte do pice vaginal

Sndrome da vagina fixa ou retrao cicatricial (tethered vaginal syndrome)

Leses da insero vaginal dos msculos pubococcgeos

450

Leses dos msculos estriados do assoalho plvico (distenso ou ruptura das inseres do
elevador do nus ou leso do esfncter externo do nus).

DEFEITOS DO ASSOALHO PLVICO E AS DISTOPIAS GENITAIS:


As leses anatomo funcionais, de causa multifatorial, podem levar a alteraes ou defeitos
do assoalho plvico, estes podem estar ou no associados, porm para fins didticos podem ser
resumidos e classificados em quatro tipos de defeitos:
anterior, posterior, apical e distal.

Defeito Anterior: Prolapso da parede vaginal anterior = Uretrocele e Cistocele


(central, lateral/paravaginal e transverso) por rotura ou desinsero da fascia pubocervical

Defeito Posterior: Prolapso da parede vaginal posterior = Retocele (rotura do septo


retovaginal)

Defeito Apical : Prolapso uterino, da Cpula vaginal ou Enterocele (rotura do anel


pericervical ou leso do complexo ligamentar cardinal / tero-sacro)

Defeito Distal : Rotura perineal (Leso do corpo perineal c/ alargamento do hiato


vaginal e diminuio da distncia vagina-nus).

A TEORIA INTEGRAL E A CIRURGIA PLVICA RECONSTRUTIVA:


Considerando-se o assoalho plvico como uma unidade antomo-funcional integrada, a
correo das leses e dos defeitos deve ser feita de maneira integral. O papel do cirurgio
fundamental, pois um diagnstico incorreto do defeito anatmico compromete o resultado
cirrgico e pode determinar novas disfunes do assoalho plvico.

451
Portanto a correo cirrgica deve ser defeito-especfica, cada defeito deve ser corrigido
especificamente do ponto de vista anatmico pelo cirurgio, complementando o tratamento com a
fisioterapia para a reabilitao funcional do assoalho plvico. Para tanto o cirurgio dever se
especializar em Cirurgia Plvica Reconstrutiva, ou participar de uma equipe multi-profissional
envolvendo ginecologistas, uroginecologistas, urologistas, proctologista, neurologistas e
fisioterapeutas.

CORREO DOS DEFEITOS DO ASSOALHO PLVICO:

CORREO DOS PROLAPSOS DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR


Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a Sociedade Internacional de
Uroginecologia (IUGA), prefervel usar o termo prolapso da parede vaginal anterior (PPVA) a
cistocele, uma vez que pelo exame fsico no se tem uma informao exata de qual estrutura
encontra-se atrs da parede vaginal. Segudo Delancey, o suporte vaginal normal, dividido em
trs nveis ou pores:
Nvel I, tero proximal ou apical da vagina mantida nesta posio de suspenso pelo complexo
ligamentar cardinal-terosacro com a sua insero no colo uterino;
Nvel II, tero mdio da vagina mantido por suas conexes bilaterais ao arco tendneo da fscia
endoplvica na chamada linha branca;
Nvel III, tero distal da vagina mantm-se posicionado pela fuso com o corpo perineal

452
Aps estudos em cadveres, Richardson e cols em 1981, descreveu quatro tipos distintos
de prolapso da parede vaginal anterior:

Defeito Lateral ou Paravaginal por descolamento ou desinsero do tero mdio da vagina


lateralmente do arco tendneo;

Defeito Central por rotura na poro central ou mediana do suporte vaginal;

Defeito Transverso por desinsero da parede vaginal anterior do colo uterino:

Defeito Proximal por leso do ligamento pubouretral.

Nos defeitos laterais ou paravaginais, nota-se prolabamento da parede vaginal anterior, com
apagamento dos sulcos laterais. Elevando-se s custas de pinas os sulcos vaginais em direo ao
arco tendneo, posicionados lateralmente ao eixo vaginal, a cistocele corrigida. O mesmo no
ocorre no defeito central ou mediano, quando a elevao dos sulcos laterais acentua a cistocele.
No defeito central ou mediano, conforme a extenso da leso, pode resultar em cistocele
volumosa, e se a leso se prolonga ao colo vesical, pode haver incontinncia urinria de esforo.
Este tipo de defeito o nico que pode ser corrigido pela tcnica de Kelly-Kennedy.
No defeito transverso, onde a fscia vaginal pubocervical em sua insero no anel no colo
uterino se desinseriu do mesmo, acorre uma volumosa cistocele, na qual a bexiga est herniada
no frnice

(fundo de saco) anterior da vagina. Normalmente o ngulo uretrovesical est

preservado , sendo raro se observar a incontinncia urinria de esforo (IUE).


No defeito proximal, a leso com perda da integridade do ligamento pubouretral menos
freqente, entretanto a protuso da juno uretrovesical determina a IUE severa cuja correo
necessita da estabilizao do tero mdio da uretra e colo vesical, sendo indicado nesses casos a

453
colocao de um suporte uretral complementar pelas tcnicas de Sling (suporte/apoio) uretral,
com telas sintticas ou faixas de fscias aponeurticas.
Aproximadamente 80% das cistoceles so por defeito lateral (paravaginal), e cerca de 95%
das pacientes com cistocele e incontinncia urinria de esforo (IUE) tm defeito lateral ou
paravaginal. Um diagnstico correto dos diferentes tipos de cistocele importante, pois cada
tipo de prolapso requer uma tcnica cirrgica adequada para sua correo.

TCNICAS PARA CORREO CIRRGICA:

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO VAGINAL ANTERIOR (CENTRAL)


A cirurgia de colpoplastia anterior com plicatura e sutura do fscia na linha mdia, um
procedimento ainda bastante utilizado para a correo das cistoceles. A tcnica de KellyKennedy, tem sido utilizada principalmente nos casos associados incontinncia urinria de
esforo (IUE), entretanto, seus resultados tm mostrado ao longo do tempo um elevado ndice de
recidiva. Tal fato se justifica pois, esta fscia vaginal comprometida, frgil e com pouca
resistncia, no oferece suporte adequado por muito tempo, da as elevadas taxas de recorrncia,
principalmente da IUE. Se inadvertidamente o cirurgio no identificou um defeito (80%) lateral
ou paravaginal, ento esta cirurgia em vez de corrigir, agravar este defeito lateral ou
paravaginal, sendo a recidiva neste caso mais precoce.
Para contornar este problema, um novo conceito, da Bio-cirurgia, tem sido usados na
correo dos prolapsos. Tm-se utilizado telas sintticas macroporosas colocadas com suporte,

454
em substituio a fscia vaginal comprometida e frgil, obedecendo-se os mesmos princpios do
uso de telas para a correo das hrnias abdominais.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO VAGINAL ANTERIOR (LATERAL OU


PARAVAGINAL)
Em 1909, White descreveu uma tcnica operatria para corrigir a cistocele que consistia em
suturar o sulco lateral da vagina na linha branca da pelve por via vaginal, sendo o primeiro a
descrever o defeito paravaginal como causa da cistocele. Somente quatro anos depois em 1913,
Kelly descreveu sua cirurgia clssica para incontinncia urinria de esforo, que foi utilizada por
mais de 70 anos, deixando de lado os conceitos anteriores. Richardson em 1976, relembrou este
tema e descreveu sua tcnica para correo do defeito paravaginal por via abdominal.
A indicao para este procedimento especfica para os defeitos paravaginal ou lateral,
podendo ser realizada por abordagem pela via vaginal, ou pela via abdominal retropbica. A
cirurgia proposta por Richardson por via abdominal, aborda o espao retropbico de forma
similar realizada na tcnica de Burch. Em seguida, o cirurgio realiza uma explorao cuidadosa
do sulco lateral da vagina, e o objetivo deste procedimento fixar o fscia pubocervical no nvel
da linha branca do arco tendneo, por meio de pontos separados na regio posterior da snfise,
desde a borda inferior at a espinha esquitica. Esta sutura visa reposicionar a fscia vaginal que
se desinseriu do arco tendneo.
s vezes, no se consegue identificar a linha branca , nesses casos possvel alcanar a
borda do msculo obturador interno no local de uma projeo imaginria da linha branca. Nas
pacientes obesas, este procedimento mais fcil de ser realizado pela via vaginal.

REPARO DAS CISTOCELES COM SUPORTE SUBVESICAL SINTTICO

455
Difundido por Hubert Manhes na Frana, o conceito da Biocirurgia teve um grande
avano com a cirurgia minimamente invasiva laparoscpica e com o desenvolvimento de novos
procedimentos transobturatrios. Devemos abandonar as concepes simplesmente anatmicas e
mecnicas das cirurgias, vez que trabalhamos com tecidos vivos, que obedecem a suas prprias
leis de cicatrizao e reconstituio (Manhes H).
A biocirurgia agrega os conhecimentos da cirurgia clssica, ao reforo tecidual induzido por
bio-materiais, caracterizando-se pelos princpios de respeito engenharia tecidual com solues
prprias que estimulam e canalizam as reaes do organismo, onde elas so necessrias, sem
pontos de fixao diminuindo a necrose e infeco, com resultados anatmicos e funcionais
imediatos.
As telas macroporosas funcionam como uma matriz, provocando uma reao de
biocompatibilidade com a migrao de macrfagos e fibroblastos e formao de uma malha de
tecido como uma nova fascia, restabelecendo um novo e adequado suporte, corrigindo as
distopias ou prolapsos genitais.
Os resultados prospectivos de longo prazo com estas novas tcnicas, comparando com as
tcnicas clssicas ainda no esto disponveis. A definio de recidiva ou recorrncia muito
variada, como tambm a metodologia empregada para a quantificao dos prolapsos no
uniforme. Entretanto, com as tcnicas clssicas tm-se observado a recidiva do prolapso em torno
de 20% a 40%.
O uso de biomateriais (telas) representa um avano das tcnicas de reconstruo do
assoalho plvico, com resultados de cura em torno de 97,9% dos casos. As taxas de eroso
vaginal inicialmente em 8% com as telas microporosas, tm diminudo muito com o uso das telas
macroporosas. Embora a grande incidncia dos prolapsos da parede vaginal anterior sejam
secundrios aos defeitos paravaginais, ainda faz parte exclusivamente do tratamento por vrios

456
cirurgies, a correo pela colpoplastia anterior pela tcnica de Kelly-Kennedy como se fora uma
correo de defeito central, sendo causa de elevada taxa de recidiva em nosso meio.
A utilizao das telas macroporosas de polipropileno, sem tenso, no reforo da parede
vaginal anterior, usando a via transobturatria como ancoramento, encontram na literatura,
evidncias que sugerem ser procedimentos simples, reprodutveis, com alta taxa de sucesso e
baixo ndice de morbidade.

CORREO DOS PROLAPSOS DA PAREDE VAGINAL POSTERIOR


O corpo perineal ou ncleo central do perneo, um ponto de ancoragem da musculatura
perineal, suportando o assoalho plvico. A parte proximal da vagina fundida ao corpo perineal,
que tem um papel importante no suporte da parede posterior da vagina. Os prolapsos da parede
posterior, resultam na maioria das vezes das gravidezes, partos, e fatores que produzem aumentos
crnicos da presso abdominal. Cirurgias que mudam a direo das foras plvicas podem
provocar prolapsos, como o encurtamento excessivo da vagina aps histerectomia, ou a
verticalizao do eixo da vagina aps a colposuspenso retropbica ou cirurgia de Burch,
causando enterocele ou retocele.
As pacientes podem apresentar desde sintomas gerais: sensao de peso, presso, dor na
vagina, ou sintomas intestinais como dificuldade ou desconforto para evacuar, incontinncia para
flatos ou fezes.
Complementa-se o exame, elevando-se a parede vaginal anterior, e com um toque retal com
manobra digital de bscula, tentando-se identificar o prolapso da parede vaginal posterior:
retocele ou enterocele.
Um pequeno prolapso pode ter um tratamento expectante ou conservador, porm os mdios
e grandes prolapsos merecem correo cirrgica. O tratamento deve levar em considerao a

457
idade, o desejo de nova gestao, a funo sexual e as expectativas da paciente.Vrias tcnicas
cirrgicas podem ser utilizadas, na correo do prolapso da parede vaginal posterior,
especificamente das retoceles como: colporrafia posterior com reparo do fscia com ou sem
plicatura muscular; colporrafia posterior com utilizao de ponte (patch) de parede vaginal; ou
colporrafia posterior com colocao de telas sintticas macroporosas de prolene.
A colporrafia posterior realizada, colocando-se uma pina de Allis na mucosa vaginal
posterior prximo ao frnice posterior, e outra pina em sentido longitudinal, ao nvel da
transio cutneo-mucosa do intrito vaginal. Em seguida, faz-se uma inciso sob trao na
mucosa prolapsada, o que facilita a disseco por planos da mucosa vaginal e do septo
retovaginal. Estende-se a disseco do pice da vagina at o intrito vaginal, e bilateralmente at
a margem lateral do msculo puboretal e elevador do nus. O reparo da retocele feito
aproximando-se as fscias retovaginais na linha mdia com pontos separados com fio absorvvel.
Deve-se ter um cuidado na reconstituio do septo retovaginal em especial nesta plicatura (no
excessiva) do msculo, pois alm de causar dor no ps-operatrio, pode ainda causar estenose,
reduzindo muito o dimetro vaginal, levando a dispareunia. Deve-se ter ainda o cuidado de
ressecar o mnimo da mucosa vaginal, evitando o encurtamento vaginal, causa de dispareunia
profunda. Por este motivo, tem-se utilizado ultimamente um retalho, ou ponte (patch) com a
prpria mucosa vaginal ou tele de prolene macroporosa, para a reconstituio do septo reto
vaginal em substituio ao fscia frgil e com pouca resistncia, utilizando-se do mesmo
princpio da bio-cirurgia para correo das hrnias, descritos para correo dos defeitos da parede
vaginal anterior.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO APICAL

458
O defeito apical, resulta da rotura do anel pericervical, com leso do complexo ligamentar
cardinal / tero-sacro). Como conseqncia da perda da suspenso do colo uterino e da cpula
vaginal, temos o prolapso uterino, prolapso da cpula vaginal e a enterocele.
O prolapso uterino incide, de preferncia em mulheres idosas e multparas, embora possa ser
observado raramente em nulparas. O prolapso da cpula vaginal, tem relao direta com
histerectomia prvia. Em todas as pacientes submetidas a histerectomia total, os ligamentos
cardinais e tero-sacros devem ser fixados cpula vaginal para evitar o prolapso da cpula no
ps-operatrio. Outros procedimentos como a obliterao do fundo de saco posterior tcnica de
culdoplastia MacCall, ou plicatura fascial apical, previnem o aparecimento das enteroceles.
A histerectomia vaginal, em pacientes sem desejo reprodutivo, indicada nos casos de
prolapso uterino, associada a procedimentos para fixao e suspenso da cpula vaginal.
A Colpocleise, executada pela primeira vez por Neugebauer em 1867, em Varsvia e
divulgada por Le Fort em 1876, e uma cirurgia oclusiva, com a reduo do prolapso uterino e
obliterao parcial da vagina, indicada para pacientes mais idosas e com risco cirrgico mais
elevado. A colpocleise pode desencadear incontinncia urinria, por induzir a fibrose e
deformidade no colo vesical, estando praticamente abandonada atualmente.
Varias tcnicas cirrgicas foram propostas para a correo do prolapso da cpula vaginal
ps histerectomia. Inicialmente foram propostas a Colposacro fixao, na poro mdia do sacro
ou no promontrio, diretamente ou com interposio de tecidos naturais (aponeurose) ou
sintticos (telas). Colpofixao anterior, com ancoramento vaginal na parede abdominal anterior
com rotao e interposio de faixas de aponeurose.
Atualmente, tm-se utilizado as tcnicas de fixao ao ligamento sacro-espinhoso por via
vaginal e as fixaes ao sacro por via abdominal. Essas abordagens tm como finalidade fixar a
cpula vaginal numa posio mais central e alta na pelve. A escolha da tcnica deve levar em

459
considerao as condies da paciente, a presena de outros defeitos do assoalho plvico e a
experincia do cirurgio.
A sacrocolpopexia por via abdominal, pode ser feita por cirurgia aberta ou
vdeolaparoscpica, utilizando-se vrias tcnicas e materiais como fscia do reto abdominal ou
telas de prolene.
A Colpofixao Sacroespinhosa por via vaginal, um procedimento que fixa a cpula
vaginal ao ligamento sacroespinhoso, a 2 cm da espinha citica para evitar leses do nervo e
vasos pudendos. importante que a vagina seja suficientemente longa e mvel, para que seja
fixada sem tenso ao ligamento sacroespinhoso. Inicia-se o procedimento com a abertura
longitudinal da parede vadinal posterior, desde o intrito at o fundo de saco, no nvel da cpula.
Disseca-se digitalmente o tecido conjuntivo frouxo do espao

para retal direito,

preferencialmente, para os cirurgies destros, e com ajuda de afastadores e valvas apropriadas,


(iluminada com fibra tica), identifica-se o ligamento sacroespinhoso direito. Passam-se dois
pontos com fio de absoro lenta (vicryl), transfixando-se o ligamento, com a agulha apropriada
de Dechamps sob viso direta do ligamento, ou com porta-agulha de Heanney sob palpao do
ligamento. As extremidades dos fios so transfixadas na cpula vaginal, e aps a correo da
enterocele, a vagina suturada e no final so dados os ns apertando os pontos de vicryl, levando
o fundo da vagina ao ligamento socroespinhoso direito, onde ficar aderida pela fibrose
cicatricial numa posio elevada para cima e para trs da parede plvica. A cirurgia deve ser
complementada pela miorrafia dos msculos elevadores do nus.
Uma nova abordagem foi proposta recentemente por Petrus em 2001, baseado na Teoria
Integral da Continncia (TIC), para o tratamento do prolapso da cpula vaginal (apical) e defeito
posterior denominado de Sling posterior ou IntraVaginal Slingplasty (IVS) posterior.

460
Semelhante aos slings anteriores para a correo da incontinncia urinria e defeitos da
parede vaginal anterior, este sling apresenta uma tela com uma malha central macroporosa para
reforo da parede posterior e duas fitas laterais, que funcionam como uma haste de suporte para
reforo semelhante aos ligamentos terosacros.
Faz-se a abordagem por via vaginal, repara-se e se traciona a cpula vaginal no nvel da
cicatriz da histerectomia, em seguida procede-se a disseco da parede vaginal posterior da
vagina. Aps a identificao e correo da enterocele, faz-se duas pequenas incises a cada 3 cm
lateral, e 3 cm inferiormente em cada lado do nus. Introduz-se uma agulha trocater pela inciso
at a fossa isquioretal medialmente espinha isquitica, tendo o cirurgio o cuidado de afastar o
reto e guiar com o dedo indicador a passagem da agulha que exteriorizada atravs dos
elevadores. Em seguida a tela fixada (suturada) ao pice da vagina. A parede vaginal fechada,
as hastes laterais conectadas a agulha trocater,e tracionadas e exteriorizadas pela inciso perianal
bilateralmente promovendo o ajuste e fixao da cpula vaginal em sua posio anatmica.

REPARO PARA CORREO DO DEFEITO DISTAL


Como foi dito anteriormente, o corpo perineal ou ncleo central do perneo, um ponto de
ancoragem da musculatura perineal, suportando o assoalho plvico. Muitas mulheres apresentam
um intrito vaginal alargado, ou seja, um hiato genital aumentado, maior que 2cm (distncia do
meato uretral externo parede posterior do anel himenal). E um corpo perineal estreito, curto
(medida da parede posterior do anel himenal at o nus). Esta situao se deve a rotura perineal
com leso e esgaamento do corpo perineal, decorrente na maioria das vezes de traumas do parto.
As principais queixas apresentadas pelas mulheres so disfunes sexuais, vagina alargada

461
folgada no coito, com eliminao de gases durante as relaes sexuais alm de perda de
sensibilidade durante a penetrao.
A correo cirrgica da rotura perineal feita concomitantemente coma correo da
retocele e reconstituio do corpo perineal. Normalmente este tempo cirrgico e feito por ltimo,
no final, aps a correo dos outros defeitos anterior e/ou apical quando associados. Deve-se ter o
cuidado de no se fazer apenas uma plicatura do tecido epitelial da pele e mucosa, sem uma real
reconstituio do corpo perineal, fazendo-se o que se chama de pelneoplastia, que leva a
dispareunia, e no uma verdadeira cirurgia reconstrutiva perineal ou perineoplastia. Inicia-se o
procedimento colocando-se duas pinas de Allis lateralmente na juno da pele com a mucosa do
intrito vaginal, nesse momento faz-se a avaliao (calibrao) da abertura do intrito vaginal,
unindo-se as duas pinas na linha mdia e fazendo-se um toque bidigital, calcula-se a abertura
normal para o intrito. Esta medida visa evitar a dispareunia superficial (dor penetrao) aps a
cirurgia. Faz-se uma inciso triangular na pele sobre o corpo perineal abaixo do anel himenal,
sendo ento visualizado o msculo transverso superficial do perneo que ser aproximado na
linha mdia sem tenso, junto com a fscia do msculo pubococcgeo, em suturas com pontos
separados com fio absorvvel. Finalmente sutura-se a pele. O uso de tampo vaginal pode ser
recomendvel.

CONSIDERAES FINAIS:
A correta identificao das distopias e dos defeitos do assoalho plvico, o primeiro passo
para um diagnostico e um planejamento teraputico adequado. O cirurgio deve conhecer a
anatomia cirrgica do assoalho plvico, pois fundamental o diagnstico correto do defeito

462
anatmico para proceder correo cirrgica adequada, que deve ser defeito-especfica. O
tratamento cirrgico deve ser complementado com a fisioterapia para a reabilitao funcional do
assoalho plvico. Portanto o cirurgio dever apto, ou se atualizar em Cirurgia Plvica
Reconstrutiva

para oferecer

as opes cirrgicas mais adequadas para obter os melhores

resultados para as pacientes.

LEITURA SUPLEMENTAR:

1- Palma P, Netto JrNR. Uroginecologia Ilustrada.. Ed. Rocca 2005 So Paulo SP.
2- Cirurgia Vaginal e Uroginecologia Giro M J B C e cols Ed. Artes Mdicas 2002 So
Paulo SP.
3- Uroginecologia e Cirurgia Vaginal Ribeiro R M e cols. Ed. Rocca 2001 So Paulo SP.
4- Incontinncia Urinria na Mulher Rubinstein I. Ed. Atheneu 2001 Rio de Janeiro RJ.
5- Histerectomia Vaginal Cirurgia Plvica Reconstrutiva e Uroginecologia. Figueiredo
Neto O. e cols. 2 Ed.2004 Editor Otaclio Figueiredo Netto Londrina PR .
www.cirurgiavaginal.com.br
6- Anatomia Cirrgica. Andy Petroianu. Ed. Guanabara Koogan 1999. Rio de janeiro RJ.

463

25. INCONTINNCIA URINRIA


Artur Eduardo de Oliveira Rangel

CONCEITO:
Vrios problemas de sade levam a mulher a procurar o mdico, entretanto, a incontinncia
urinria pelo grande desconforto higinico, depresso, isolamento social, disfuno sexual e
diminuio da qualidade de vida, reveste-se de grande importncia na assistncia integral sade
da mulher. A incontinncia urinria - IU, definida como toda perda involuntria de urina,
clinicamente demonstrvel, que cause problema higinico ou social mulher. (ICS - Committee
on Standardization of Terminology - 1991).

EPIDEMIOLOGIA:
Segundo Milson (1993), a prevalncia da IU aumenta com a idade. Esta prevalncia na
mulher varia de 4,5% a 53%, mas somente 25% a 50% das pacientes procuram atendimento
mdico (Sander, 2000). Explica-se a grande variao da prevalncia nestes estudos pelo conceito
de IU utilizado, os tipos de populaes estudadas, e o critrio de seleo destas pacientes.
Hampel em 1997, em um estudo de metanlise avaliando 48 trabalhos com estudos
epidemiolgicos no perodo de 1954 a 1995, demonstrou que a prevalncia da IU em mulheres
jovens com menos de 30 anos variou de 5% a 16%, em mulheres de meia idade 30 a 60 anos teve
uma mdia de 24%, nas idosas com mais de 60 anos a mdia foi de 34%. Em pacientes de
clnicas / asilos para idosos a mdia foi de 55%.

464
A incontinncia urinria de esforo a queixa referida por cerca de 10% das mulheres que
procuram os ambulatrios de ginecologia, a urge-incontinncia urinria (incontinncia de
urgncia) a queixa de outras 10% de pacientes, e 21% das mulheres referem perdas urinria aos
esforos associadas a urgncia miccional.
J est bem estabelecida a correlao entre a diminuio dos nveis sricos de estrgenos
com os sinais de atrofia urogenital, fato que por outro lado parece influenciar no aparecimento da
incontinncia urinria. Entretanto, como existe uma estreita relao entre o aumento da
prevalncia da incontinncia urinria com a idade, fica difcil saber se a maior prevalncia da IU
decorrente do hipoestrogenismo da menopausa ou apenas faz parte do processo de
envelhecimento.

ETIOLOGIA:
A etiologia da incontinncia urinria multifatorial, podendo ser causada por doenas do
trato urinrio baixo como anomalias estruturais, desordens da funo muscular, do sistema
nervoso ou do controle psicolgico, como tambm por uma gama de fatores externos. Deste
modo, o correto diagnstico do tipo de incontinncia, bem como o reconhecimento do fator ou
fatores etiolgicos envolvidos, constituem a chave do sucesso para o tratamento eficaz da
incontinncia urinria. Inicialmente devemos afastar as perdas urinrias devidas a processos
inflamatrios, infecciosos ou neoplsicos.
Relembrando, a anatomia do trato urinrio inferior, composta pela bexiga e uretra, sendo
o detrusor a estrutura muscular lisa da parede vesical. A bexiga, rgo impar do corpo humano,
desempenha duas funes antagnicas: numa primeira fase, a de enchimento ou de
armazenamento da urina, nos permite o convvio social, no permitindo as perdas ou escapes; e

465
posteriormente, e numa segunda fase sob nosso comando e controle voluntrio, esvazia o seu
contedo, voltando novamente a acumular urina.
Vrios tipos de incontinncia urinria so descritos, de acordo com a causa bsica e a
maneira pela qual se d a perda urinria. Os principais tipos de incontinncia urinria so:

Tabela 1:

Classificao Clnica da Incontinncia :


1- IUE = Incontinencia Urinria de Esforo
2- IUU = Incontinncia Urinria de Urgncia
3- IUR = Incontinncia Urinria Reflexa
4- IUM =Incontinncia Urinria mista
5- IUT = Incontinncia Urinria por Transbordamento
6- IEU = Incontinncia Extra Uretral
7- IUP = Incontinncia Urinria Psicognica

Incontinncia Urinria de Esforo IUE: a perda urinria relacionada com o esforo,


com tossir, espirrar, pular, subir escadas ou caminhar, etc. Tambm chamada de incontinncia
genuna, verdadeira ou de estresse, definida como toda perda de urina pela uretra, quando a
presso vesical excede a presso mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do
msculo detrusor (ICS. 1991).
Incontinncia Urinria de Urgncia ou Urgeincontinncia IUU:
Instabilidade Vesical Motora ou Hiperatividade Detrusora, tambm chamada de Bexiga
Hiperativa, definida como a perda de urina que ocorre na fase de enchimento, resultante da

466
contrao vesical enquanto a paciente tenta inibir a mico. provocada pela instabilidade
(contrao involuntria) do msculo detrusor de causa desconhecida ou idioptica.
Incontinncia Urinria Reflexa IUR: tambm chamada de Hiperreflexia do Detrusora,
definida como a perda de urina que ocorre na fase de enchimento, resultante da contrao vesical
enquanto a paciente tenta inibir a mico, de causa neurolgica (ICS. 1991). Doenas
neurolgicas que levam frequentemente a IUR: Acidente Vascular cerebral (AVC), Neuropatia
Diabtica, Doena de Parkinson, Esclerose Mltipla, Demncia Senil, Mielopatias etc...
Incontinncia Urinria Mista IUM: nestes casos, a paciente apresenta a associao dos
dois tipos anteriores de incontinncia: apresentando perdas urinrias relacionadas s manobras
de esforo, como tossir ou espirrar; associada a perdas involuntrias no relacionadas aos
esforos, porm devidas s contraes vesicais no inibidas do msculo detrusor (CNID).
Incontinncia Urinria por Transbordamento (Over flow) IUT:
A perda urinria por transbordamento IUT, basicamente ocorre em duas situaes: nas leses
neurolgicas que levam hipotonia severa ou arreflexia vesical como no Diabetes e outras
neuropatias. Nestes casos encontramos uma bexiga com grande capacidade de armazenamento
(grande volume) e baixa presso de mico, antigamente chamada de bexiga neurognica; ou nas
patologias obstrutivas, devido a um fator obstrutivo infra-vesical do colo vesical ou uretra,
levando a uma dificuldade do esvaziamento vesical, ocasionando a distenso da bexiga com
reteno urinria at o limite mximo, quando a presso vesical suplanta a resistncia uretral,
acontece s perdas de urina por transbordamento. Neste caso encontramos uma bexiga com
capacidade normal ou aumentada, porm com presso de mico elevada, tambm conhecida
como incontinncia paradoxal, pois a paciente tem um fator obstrutivo que dificulta a mico,
entretanto, apresenta paradoxalmente IU por transbordamento.

467
Outra situao que tambm pode haver perda urinria por transbordamento IUT, naquelas
pacientes que apresentam uma bexiga com a capacidade de armazenamento muito reduzida, com
baixa complacncia vesical, geralmente com bexigas fibrosadas, seqelas de mltiplos processos
inflamatrios, como nas portadoras de cistite intersticial crnica.
Incontinncia Extra Uretral IEU: Nestes casos a perda urinria no se faz pela uretra, e
sim, por uma comunicao anmala entre o aparelho urinrio e o genital, atravs das chamadas
fstulas uro-genitais: uretro- vaginal; vsico-vaginal; uretero-vaginal; vsico-uterina (Youssef).
Ou ainda nos casos de mal-formaes congnitas, como nas hipospdias onde a uretra se abre na
parede anterior da vagina ou nos casos de implantao anmala do ureter que desemboca na
vagina ou perneo.
Incontinncia Uriria Psicognica IUP: Este felizmente um tipo raro de incontinncia,
difcil de ser definida. Encontra-se em pacientes com distrbios psiquitricos ou neurolgicos
graves, ao nvel enceflico como demncia ou paralisia cerebral, e urinam a qualquer hora e em
local no apropriado (Rubinstein,2001). Incontinncia urinria na Mulher. Clnicas Brasileiras de
Urologia- SBU.

INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

CONCEITO
A Incontinncia Urinria de Esforo IUE, definida pela International Continence Society
(ICS, 1991), como toda perda de urina pelo meato externo da uretra, quando a presso vesical
excede a presso mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do msculo detrusor.
A etiologia da IUE multifatorial. So fatores citados na gnese da IUE: alteraes
anatmicas levando a topografia extra-abdominal do colo vesical, provocada pela descida ou

468
hipermobilidade do colo vesical, levando a juno uretro-vesical (JUV) abaixo da borda inferior
da snfise pbica. Esta alterao pode ser pr-existente ou agravada pelas manobras de esforo
como a tosse ou espirro por exemplo (Jeffecoate e Robers, 1952); a descida rotacional da uretra
(Green, 1975); a uretra funcionalmente curta (Lapides,1960); leso ou dficit dos mecanismos
esfincterianos intrnsecos da uretra, congnito ou adquirido, levando a uma incompetncia
esficteriana com perda do efeito selante da coaptao da mucosa, diminuindo a resistncia e fora
de fechamento uretral (Staskin, 1985); o hipoestrogenismo levando a diminuio do trofismo da
mucosa, do tecido conjuntivo, do colgeno, do coxim vascular periuretral e do tnus muscular
(Cardozo,1990; Giro, 1998; Jarmy DiBella, 2000, Sartori,2001).

FISIOPATOLOGIA DA IUE
Existem ainda, pontos a serem esclarecidos em relao a etiologia da IU, e aos resultados
das cirurgias, motivo freqente de controvrsias, objetivando a realizao de novas pesquisas e de
novas tcnicas cirrgicas.
Como vimos anteriormente, IUE a perda involuntria de urina que aparece com
decorrente do aumento da presso intra-abdominal, relacionada com o esforo durante as
atividades desenvolvidas no cotidiano como: andar; tossir; espirrar; sorrir; correr; subir escadas;
ou at nas relaes sexuais.
Diversos so os fatores responsabilizados pela IUE: desde os congnitos; traumatismos
vaginais durante o parto; deficincia de colgeno no tecido conjuntivo e dficits de elastina na
matriz celular (Takahashi, 2000).
Os fatores obsttricos so considerados como os mais importantes contribuintes para IUE,
embora o papel da gravidez, da paridade, dos traumatismos obsttricos, tempo do perodo
expulsivo, do peso e da circunferncia ceflica do recm nascido, serem ainda investigados.

469
Groutz e colaboradores em 1999, estudaram 300 mulheres no 1 e 2 dias aps o parto,
dividiram em 3 grupos: 100 nulparas; 100 primparas; e 100 grandes multparas (5 ou mais
partos). Durante a gestao, os grupos tiveram pacientes que desenvolveram IUE com
intensidades diferentes, porm a prevalncia foi estatisticamente semelhante. Conquanto na
maioria dos casos, a IUE foi transitria, a prevalncia de IUE persistente aps a gestao, foi
significativamente menor nas nulparas (5%), que nas primparas (11%) e grandes multparas
(21%).
Estes achados sugerem um provvel fator cumulativo das gestaes na gnese da IUE. Os
autores no encontraram incidncia maior da IUE nas purperas submetidas a parto a frcipe em
relao s de parto vaginal normal, nem em relao ao peso dos RN, exceto quando o neonato
tinha mais de 4Kg.
No se conhece o mecanismo exato da leso que leva a IUE, sendo objeto de pesquisas com
muitos pontos a serem esclarecidos. Recentes estudos morfolgicos e eletrofisiolgicos da uretra
e do assoalho plvico, sugerem que o aparelho urinrio inferior recebe inervao somtica atravs
do nervo pudendo, e autonmica atravs do nervo plvico (Hollanbaugh e cols, 2001).
O nervo pudendo emite ramificaes para os msculos do assoalho plvico e para o esfncter
estriado uretral, que eram desconhecidos anteriormente. As leses desses ramos durante o parto
vaginal, so produzidas por compresso do plo ceflico com isquemia pela passagem do beb.
A durao do parto com tempo prolongado, principalmente no perodo expulsivo, um
importante fator na gnese da IUE, podendo causar denervao ou leso muscular direta da uretra
e do colo vesical.
Pelo mesmo raciocnio, aplicao do frcipe de alvio protege, mais que danifica, as
estruturas pelvinas, vez que diminui o tempo de compresso durante o parto.

470
Muitas mulheres apresentam uma IUE transitria aps o parto imediato. Isto ocorre
provavelmente pela denervao e reinervao parcial, sendo esta a razo destas mulheres
desenvolvem IUE vrios anos aps terem tido partos vaginais, quando outros fatores como o
hipoestrogenismo da menopausa ou outras neuropatias aparecem.
As cirurgias vaginais e plvicas, quando realizadas com disseces muito prximas da base
da bexiga e uretra, podem lesionar os nervos perifricos produzindo disfunes miccionais e
deficincia do esfncter estriado uretral.
Estas leses, podem levar a uma deficincia intrnseca do esfncter que tem sua capacidade
de resistir s presses intra-vesicais/abdominais reduzidas pela diminuio do tnus pela
denervao, bem como pela leso das fibras musculares estriadas. Some-se a isto, as leses
obsttricas com a perda de sustentao do colo vesical secundria a frouxido dos msculos
denervados ou lesionados do assoalho plvico, levando a hipermobilidade do colo vesical, pela
perda da estrutura de suporte sobre a qual a uretra se apia durante o esforo. Com o aumento
da presso intra-abdominal, com a perda do suporte e/ou a diminuio da resistncia uretral,
esto estabelecidas as condies para o aparecimento da incontinncia urinria de esforo IUE.
As teorias etiolgicas aceitas, atualmente, para a IUE na mulher so: a hipermobilidade do colo
vesical e/ou uretra e a deficincia do mecanismo esfincteriano intrnseco uretral. Na verdade, a
maioria das mulheres apresenta ambos os componentes, embora a deficincia intrnseca pura
possa ser encontrada em casos neurolgicos (Palma P, 2005).
Tabela 2
Fisiopatologia da IUE
Topografia extra abdominal do colo vesical
Frouxido da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte

471
Leses de nervos, fscias e msculos
Hipermobilidade do colo vesical e uretra
Descida rotacional da uretra
Uretra funcionalmente curta
Hipoestrogenismo, alteraes do colgeno e do coxim vascular
periuretral
Leses do mecanismo esfincteriano uretral
9- Neuropatias

DIAGNSTICO
A maioria dos casos de incontinncia urinria de esforo, facilmente diagnosticada nos
consultrios, pela histria clnica e pelo exame ginecolgico associado a testes simples de
esforo. Entretanto, as pacientes jovens, nulparas, j operadas anteriormente com recidiva da
incontinncia, com sintomas irritativos associados de urgncia miccional, urge-incontinncia,
noctria, enurese, na ausncia de infeces urinrias, merecem especial ateno com uma histria
clnica cuidadosa e um exame fsico apurado.
As informaes subjetivas so colhidas na anamnese detalhada e de questionrios aplicados,
os dados semi-objetivos so obtidos atravs do dirio miccional e do teste do absorvente.
Finalmente, os dados objetivos so obtidos pelo teste de esforo, exame urodinmico ou
vdeourodinmico.
O correto diagnstico da IUE feito com base na histria clnica com confeco do dirio
miccional, no questionrio sobre a qualidade de vida e no exame uroginecolgico. Neste exame
so realizados os testes de esforo (Stress-test) para pesquisa da perda urinria, teste do

472
absorvente (Pad Test) e do teste do cotonete (Q-tip test) para avaliar o desvio rotacional da uretra
e a mobilidade do colo vesical.
Deve-se realizar rotineiramente o exame neurolgico simplificado, a pesquisa de distopias
urogenitais / Prolapso dos rgos Plvicos (POP-Q), rutura perineal, e a Avaliao Funcional do
Assoalho Plvico (AFA). Como exames subsidirios so realizados: o Estudo ou Avaliao
Urodinmica e a USG do colo vesical.

HISTRIA CLNICA:
A histria miccional de grande importncia na determinao da etiologia das disfunes
miccionais. Deve-se questionar o tempo de incio das queixas de IU, a utilizao de absorventes,
o nmero de trocas dirias. Os hbitos miccionais, a presena ou ausncia de enurese, com que
idade controlou a urina ou idade em que este problema se resolveu.
Eventos que precederam ao aparecimento dos sintomas urinrios como diminuio da fora
muscular nos membros inferiores, atrofia muscular, ou dificuldade de marcha, lombalgias,
ciatalgias, doenas medulares ou neurolgicas.
Antecedentes pessoais e familiares de diabetes mellitus, eplepsia doenas degenerativas do
sistema nervoso central e distrofia muscular.

Antecedentes de cirurgias plvicas ou

perineais, bem como alterao dos hbitos intestinais como incontinncia fecal ou constipao,
que podem estar relacionadas com traumas na inervao, provocando distrbios miccionais.
Pesquisar o uso de frmacos, pois muitos deles influenciam a atividade fisiolgica da uretra
e bexiga levando muitas mulheres a procurar o mdico com queixas genito-urinrias.

DIRIO MICCIONAL:

473
A paciente dever anotar o dirio miccional ou de controle da bexiga, para esclarecer as
queixas at ento subjetivas e aproximadas, anotando os eventos miccionais no perodo de 3 dias.
Anota a ingesta hdrica bem como as mices, registrando os horrios dos episdios, volumes,
perdas urinrias e as sensaes que as acompanham, bem como os fatores associados s perdas
urinrias. Pela anlise dos dados podemos avaliar a ingesta lquida diria, a capacidade do
reservatrio vesical e o volume urinrio dirio, nos orientando para o diagnstico de diabetes
mellitus ou inspido quando a diurese de 24 horas for superior a 4 litros.
Analisamos cuidadosamente as caractersticas dos episdios de IU, dando ateno especial
s perdas provocadas exclusivamente pelo esforo (tosse, espirro, pular, andar, etc),
diferenciando das perdas precedidas pela sensao de urgncia miccional ou urge-incontinncia,
ou daquelas de incontinncia total com perda involuntria e contnua de urina. As perdas
provocadas pelo esforo, devido elevao sbita da presso abdominal, coincidente com a perda
urinria nos levam a pensar em IUE por hipermobilidade do colo vesical ou insuficincia
esfincteriana uretral leve ou moderada.
As perdas precedidas por urgncia miccional ou urge-incontinncia, nos faz pensar em
instabilidade vesical com perda urinria provocada por provvel contrao no inibida do
detrusor, portanto incontinncia urinria de urgncia IUU ou reflexa IUR.
Naqueles casos de incontinncia total com perdas urinrias independentes do esforo
abdominal ou de sensaes prvias de urgncia miccional, nos orienta para pesquisa das fstulas
genito-urinrias, da implantao anmala do ureter, transbordamento por arreflexia do detrusor,
incontinncia paradoxal, baixa complacncia vesical ou insuficincia esfincteriana uretral grave.
Com estas informaes poderemos comprovar as perdas urinrias assim como determinar a
sua gravidade e dos sintomas associados, pelos testes de esforo, ou estudo urodinmico, sendo

474
de grande utilidade na avaliao dos tratamentos clnicos ou cirrgicos pela simples comparao
dos dados antes e aps a realizao dos mesmos.
Solicitamos que a paciente assine o dirio miccional e particularmente recomendamos a
guarda do mesmo e do estudo urodinmico junto ficha clnica ou pronturio da paciente,
podendo ser til para dirimir dvidas ou questionamentos em demandas judiciais, nos casos de
insucesso teraputico.

QUESTIONRIO SOBRE A QUALIDADE DE VIDA (QOL):


Dado fundamental no diagnstico e tratamento da incontinncia urinria avaliar a qualidade
de vida da paciente, por estar relacionada intimamente com a percepo que o indivduo tem
sobre a sua condio ou doena, servindo para medir o impacto do tratamento na qualidade de
vida dessa pessoa.
A anamnese deve conter alguns aspectos incluindo o incio dos sintomas, sua durao,
gravidade, condies associadas e descrio do impacto social e higinico mulher.
Recentemente o Kings Health Questionnaire foi adaptado para o idioma portugus e validado em
mulheres brasileiras com incontinncia urinria na EPM- Unifesp (Fonseca E S M et al 2005)

EXAME FSICO UROGINECOLGICO:


O exame uroginecolgico objetiva: constatar; reproduzir; quantificar e caracterizar a perda
urinria. Descartar problemas neurolgicos, avaliar a integridade do assoalho plvico afastando
distopias urogenitais, alm de excluir outras patologias plvicas, so tempos integrantes deste
exame.

475
PESQUISA DA PERDA URINRIA:

TESTE DO ESFORO (STRESS-TEST):


As pacientes devem ser inicialmente examinadas na posio ginecolgica, sendo solicitada a
fazer manobras de esforo como tosse e Valsalva, constata-se a perda ou no da urina,
sincronicamente s manobras provocativas de esforo. Se o teste for negativo, repete-se na
posio ortosttica (em p), com a bexiga confortavelmente cheia, pedindo-se a paciente tossir e
dar pequenos saltos. Alguns preconizam instilar 250 ml de soro, se a paciente encontra-se com a
bexiga vazia, ou urinou pouco tempo antes da realizao do exame.

TESTE DO COTONETE (Q TIP TEST):


Descrito por Cristle em 1971, com a paciente na posio ginecolgica, introduz-se um
cotonete estril, previamente lubrificado com gel anestsico, na uretra da paciente. Pede-se a
mesma para fazer esforo atravs da manobra de Valsalva e afere-se o desvio do cotonete,
medindo-se com o auxlio de um gonimetro o deslocamento rotacional da uretra. Alterao
acima de 30 graus no ngulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal, indica hipermobilidade
do colo e da juno uretro-vesical (JUV). Este teste no faz o diagnstico da IUE, apenas
constada a descida do colo vesical, que na presena de IUE, sugere ser a mesma devida a
hipermobilidade da JUV e colo vesical.
Do ponto de vista prtico, temos para cada 2 graus de variao no ngulo, a JUV desloca-se
aproximadamente 1mm para baixo (Caputo e Benson, 1993).

TESTE DO ABSORVENTE (PAD-TEST):

476
Este consiste na colocao de um absorvente previamente pesado, na paciente. Solicita-se a
mesma para fazer manobras padronizadas de esforo, aps ento, o absorvente retirado e
pesado novamente.
A Sociedade Internacional de Continncia ICS, padronizou o Pad-test com 1 hora de durao,
iniciando-se com a paciente sem urinar, colocado o absorvente, e ingerido 500 ml de lquido
sem sdio, no tempo mximo de 15 minutos com a paciente sentada.
Na primeira meia hora, a paciente anda, sobe e desce um lance de escada. Nos 30 minutos
restantes ela faz as seguintes atividades: senta e levanta 10 vezes; tosse vigorosamente por 10
vezes; corre no mesmo lugar por 1 minuto; agacha-se e apanha um objeto por 5 vezes; e
finalmente lava as mos em gua corrente por 1 minuto. O absorvente retirado e pesado, a
diferena maior que uma grama (1g) caracteriza perda urinria.
Na EPM-Unifesp, faz-se o teste simplificado de 20 minutos, da seguinte forma: esvaziada
com sonda uretral a bexiga da paciente, infunde-se 250 ml de gua destilada e retira-se a sonda.
Coloca-se o protetor previamente pesado, e solicita-se a paciente para: tossir; agachar-se; pular;
dobrar-se; subir e descer escadas por 10 vezes; andar por 10 minutos; e lavar as mos em gua
corrente por 1 minuto. Remove-se o protetor/absorvente e afere-se o seu peso (Giro 2002).

AVALIAO FUNCIONAL DO ASSOALHOPLVICO (AFA):

EXAME NEUROLGICO SIMPLIFICADO


Deve ser obrigatoriamente avaliada a integridade neuro muscular do assoalho plvico. A
perda do controle vesical, levando a incontinncia urinria, pode ser a manifestao inicial de
algumas doenas neurolgicas como: Parkinson, Esclerose Mltipla, Paraparesia Espstica
Tropical (HTLV-1/2), Alheimer, Demncia Senil, etc... Por este motivo, iniciamos pelo exame

477
neurolgico simplificado com a avaliao do estado mental, da marcha e o equilbrio, da fora e
os reflexos dos membros inferiores e da sensibilidade da regio perineal.
A avaliao do arco reflexo sacral, pode ser feita com trs testes que atestam a integridade do
componente motor do nervo pudendo:
Reflexo bulboclitorideano a estimulao do clitris com um cotonete, provoca a contrao do
msculo bulbocavernoso, com contrao do esfncter anal. Reflexo anocutneo a estimulao
da pele prxima do nus, provoca contrao do esfncter anal. Reflexo da tosse a tosse provoca
a contrao expontnea da musculatura do assoalho plvico, sincrnica com a mesma, visvel na
regio perineal. Convm lembrar que 20% das pessoas normais, no apresentam resposta a
pesquisa do reflexo sacral, entretanto se o mesmo est presente, afasta-se leso sacral.
Pesquisa-se a fora da contrao muscular voluntria, pelo exame digital, ou com o
perinemetro. Neste exame, a paciente solicitada a contrair a musculatura perineal, enquanto o
examinador faz o toque vaginal, avaliando a capacidade de contrao desta musculatura, e
complementa o exame com o toque retal para avaliar o tnus do esfncter anal. Faz-se a avaliao
funcional neuro-muscular do assoalho plvico.

AVALIAO DO PROLPSO DOS RGOS PLVICOS (POP-Q)


A avaliao das distopias genitais deve ser feita seguindo a nova padronizao proposta
pela International Continence Society ICS e Society of Gynecologic Surgeons, and American
Urogynecologic - SGAU (Pelvic Organ Prolapse-Classification Systen)
Neste sistema de estadiamento, Prolapse Organ PelvicQuantification, tambm conhecido
como Sistema POP-Q, os pontos de medidas so estabelecidos com o intuito de aferir valores
numricos intensidade do prolapso, no se baseando na gravidade dos sintomas clnicos ou
outros achados. Segundo orientao da padronizao da terminologia proposta pela ICS e SGAU,

478
evita-se o uso de termos como uretrocele, cistocele, retocele, enterocele e prolapso uterino. Vide
captulo Distopias.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Afastar a infeco urinria, primeiro passo, atravs do exame exame sumrio de urina com
anlise do sedimento, e da urocultura.
Os sintomas da infeco do trato urinrio (ITU), podero trazer confuso no diagnstico da
incontinncia, podendo ainda haver a necessidade de exames complementares com manipulao
instrumental do trato urinrio, como da avaliao urodinmica ou vdeo uretrocistoscopia.
O exame urodinmico fundamental e tem um destacado papel, sendo indispensvel nas
pacientes com perdas urinrias, principalmente quando h queixas irritativas associadas como:
urgncia miccional; urgeincontinncia; freqncia (polaciria); noctria; enurese. Tambm nas
IUE recidivadas e nas perdas urinrias aos mnimos esforos.
Atualmente no se admite a realizao de procedimentos cirrgicos, sem um prvio estudo
urodinmico para a avaliao funcional da mico.
A avaliao anatmica do trato urinrio pode ser realizada pelo exame endoscpico de vdeo
uretrocistoscopia, e exames de imagens como: a USG; urografia excretora; tomografia
computadorizada; ou uro-ressonncia (RM do ap. urinrio).
A vdeo uretrocistoscopia, est indicada nas pacientes com histria de distrbios miccionais
associados a dispareunia, infeces urinrias de repetio, hematria. A uretrocistoscopia
dinmica estuda o colo vesical da paciente em repouso, e com manobras de esforo, dando uma
idia da competncia esfincteriana uretral. Este exame endoscpico til no diagnstico das
fstulas urogenitais, bem como nos processos inflamatrios e neoplsicos.

479
A USG do ap. urinrio (via abdominal), indicada quando se deseja investigar o trato
urinrio alto, parnquima renal, hidronefrose, clculos, estimar o volume urinrio e o resduo ps
miccional, detectar e avaliar tumores vesicais e alteraes da parede vesical por massas plvicas
e/ou outras leses. A utilizao da via transperineal ou vulvovaginal, tem o objetivo de avaliar a
mobilidade do colo vesical em mulheres incontinentes. Considera-se hipermobilidade quando o
colo vesical desce mais que 1 cm, tomando-se como referncia a borda inferior da snfise pbica.
Portanto a USG do colo vesical no faz o diagnstico da IUE, nem o diagnstico diferencial
entre a instabilidade vesical por hiperatividade detrusora e a IUE.
A associao dos mtodos de imagens (USG / radioscopia) urodinmica, constitue a
Vdeourodinmica, considerada atualmente o padro ouro na investigao das incontinncias
urinrias.
Excepcionalmente necessitamos da tomografia computadorizada (TC) e da uroressonncia
(RM do ap. urinrio), reservando-se estes exames para os casos suspeitos de anomalias
congnitas como: malformaes, duplicao do sistema pielocalicial, hipospdia, implantao
anmala de ureter na vagina, e nas incontinncias urinrias de difcil diagnstico.

CLASSIFICAO VDEOURODINMICA DA IUE


Blaivas e Olsson em 1998, baseados em parmetros clnicos e vdeourodinmicos,
propuseram uma nova classificao da IUE, levando em considerao alm da presso
abdominal de perda manobra de Valsalva ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), tambm a
mobilidade do colo vesical avaliada pela imagem fluoroscpica. Nesta classificao a IUE
subdividida em: Tipo 0; Tipo I; Tipo IIA; Tipo IIB; Tipo III.
No Tipo 0: A paciente tem uma histria tpica de perda urinria aos esforos, porm no
conseguimos demonstr-la no exame clnico e urodinmico. Na vdeourodinmica o colo vesical

480
e a uretra proximal esto fechados ao repouso e situados no nvel ou acima da borda inferior da
snfise pbica. Durante o esforo o colo e a uretra proximal se abrem, mas no ocorre a perda
urinria. Provavelmente a contrao momentnea do assoalho plvico, com a inteno de evitar a
perda durante o esforo, seja a causa de a paciente no perder urina nas manobras provocativas
do exame.
No Tipo I: Durante o repouso, o colo vesical est situado bem acima da margem inferior da
snfise pbica. No momento do esforo, o colo vesical e a uretra proximal se abrem e descem
menos de 2 cm, ocorrendo a perda urinria durante o aumento da presso intra-abdominal.
Normalmente, no existe cistocele ou apenas em discreto grau.
No Tipo IIA: Durante o repouso, o colo vesical est fechado e situado acima da margem
inferior da snfise pbica. Durante o esforo, o colo vesical e a uretra proximal se abrem e
descem mais de 2 cm, observa-se uma uretrocistocele.
No Tipo IIB: O colo vesical est fechado no repouso e situado no nvel da borda inferior da
snfise pbica ou abaixo dela. Durante o esforo, pode ou no haver mais descida da bexiga, e
ocorre perda urinria com abertura do colo e da uretra proximal. A incontinncia tipo IIB tambm
pode coexistir com a incontinncia esfincteriana, quando a a presso de perda ao esforo baixa.
No Tipo III: O que caracteriza a IUE grau III, ou Insuficincia Esfincteriana , o baixo
valor da presso de perda ao esforo (VLPP). A perda urinria ocorre com uma mnima elevao
da presso intravesical, ou apenas com a posio ortosttica, ou na mudana de decbito. A
uretra proximal j no funciona mais como esfncter. Na vdeourodinmica o colo vesical e a
uretra proximal esto abertos em repouso e na ausncia de contrao detrusora, podendo existir
ou no cistocele associada.
Pode-se classificar a incontinncia urinria de esforo de varias formas. Considerando-se a
intensidade do esforo para que ocorra a perda urinria, a quantidade de urina perdida, ou at os

481
ngulos de inclinao lateral e uretrovesical posterior (Green). Qualquer tipo de classificao
para a IUE ser incompleta, porm a classificao de Blaivas e Olsson, tem o mrito de destacar a
importncia da leso do sistema esfincteriano (insuficincia) uretral, alm da hipermobilidade do
colo vesical na gnese da IUE. Um outro aspecto poder considerar que pode haver casos onde
coexistam a hipermobilidade com o defeito (insuficincia) esfinterino uretral.

TRATAMENTO DA IUE
Para o sucesso do tratamento, fundamental a compreenso da fisiopatologia da IUE, a
fim de podermos direcionar a teraputica para a correo da causa bsica da incontinncia.
Portanto, importante conhecer a anatomia e a fisiologia aplicadas ao mecanismo da continncia
urinria.
Como conhecida, a etiologia da incontinncia urinria de esforo se d, basicamente pelo
relaxamento da musculatura do assoalho plvico.
A frouxido da parede vaginal ou de seus ligamentos de suporte, provocadas por leses de
nervos, fscias e msculos, por seqelas do parto, ou doenas neurolgicas, ou do colgeno,
compe este cenrio.
Desta forma, com a perda do suporte, acontece a descida do colo vesical, localizando-se
em topografia extra abdominal, com a descida rotacional da uretra. Esta hipermobilidade do colo
vesical, faz com que durante o esforo, a presso abdominal exercida sobre a bexiga, no seja
tambm transmitida para a uretra, havendo o desequilbrio das presses, levando a perda urinria
por hipermobilidade do colo vesical.
Por outro lado, sabe-se hoje da importncia deste suporte no tero mdio da uretra, como
elemento fundamental para a manuteno do mecanismo esfincteriano uretral, com o aumento da
resistncia uretral durante as manobras de esforo, para promover a continncia urinria.

482
A falha deste mecanismo suporte, leva a incontinncia urinria por insuficincia
esfincteriana uretral. As alteraes urogenitais do climatrio, devidas ao hipoestrogenismo, levam
a alteraes do colgeno e do coxim vascular periuretral, diminuindo o pregueado mucoso, o
efeito selante e a resistncia uretral, favorecendo o aparecimento, ou agravando uma
incontinncia urinria pr-existente.
Desta forma o tratamento da IUE pode ser: cirrgico, associado ao fisioterpico coadjuvante
e ainda ao uso de medicamentos quando a IUE se associa a uma instabilidade vesical com
hiperatividade do detrusor, conforme o caso.
Desde o incio do sculo passado, mais de 100 tcnicas cirrgicas foram descritas (Jarvis,
1994). No existe uma tcnica universalmente aceita e procedimentos novos tm surgido at
recentemente, indicando que ainda se busca um tratamento ideal.

Tabela-3 Procedimentos Cirrgicos para IUE


Estabilizao Uretral
Colporrafia anterior

Coaptao do Esfncter Uretral

Injees intramurais na uretra

(Kelly-Kennedy)

Colposuspenso Retropbica

Esfncter artificial

(Burch, Marshall-Marchetti)

Suspenses com agulhas


(Pereyra, Stamey, Raz, Gittes)

Slings Suburetrais Retropbicos


Slings Suburetrais Transobturatrios
Os procedimentos cirrgicos visam basicamente mecanismos para a estabilizao
uretral e a coaptao do esfncter uretral. Atualmente as tcnicas mais utilizadas para o
tratamento da IUE so os Slings Suburetrais por serem minimamente invasivos e com menor
morbidade e ndices satisfatrios de cura. A colposuspenso Burch ainda utilizada apesar de

483
maior morbidade, porm com bons ndices de cura, entretanto a colporrafia anterior KellyKennedy pelo alto ndice de recidiva mdio prazo tem sido desestimulada a sua indicao para
correo da incontinncia urinria de esforo.
O Ncleo de Uroginecologia e Cirurgia Plvica Reconstrutiva do CISAM UPE em
conjunto com a UFPE e UFRPE, vm desenvolvendo pesquisas com a utilizao de um
biopolmero de carboidrato, desenvolvido partir da fermentao do melao da cana de acar,
nas cirurgias de Sling Suburetral Transobturatrio, em pacientes com incontinncia urinria. Os
resultados iniciais da pesquisa so promissores, e espera-se que o sling de biopolmero venha
substituir com vantagens os slings com telas sintticas, por sua melhor biocompatibilidade.
Muitas tcnicas cirrgicas tm sido descritas para o tratamento da incontinncia
urinria de esforo (IUE), mas no h consenso sobre qual seja melhor. A qualidade dos estudos
neste aspecto pobre e poucos trabalhos prospectivos e randomizados foram realizados (Bezerra
e col, Cochrane Review, 2002).

LEITURA SUPLEMENTAR:
1. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operation for urinary incontinence in women
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue I, Oxford UK, 2002.
Manual de Orientao - Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstercia Febrasgo, 2001.
2. Bruschini H, Kano H, Damio R. Incontinncia Urinria, Uroneurologia, Disfunes
Miccionais, I Consenso Brasileiro Incontinncia Urinria, Uroneurologia, Disfunes
Miccionais. Sociedade Brasileira de Urologia SBU 1 Ed. BG Cultural, 1999.
3. Dancona CAL, Netto Jr NR. Aplicaes Clnicas da Urodinmica. Ed. Atheneu
3 ed. So Paulo, 2001.
4. Fonseca ESM, Camargo ALM, Castro RA, et al. Validao do questionrio de qualidade de
vida (Kinks Health Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinncia urinria. Rev Bras
Ginecol Obstet 2005; 25:235-42.
5. Giro MJBC. Efeitos da reposio estrognica nos parmetros dopplevelocimtricos dos vasos
peri-uretrai em mulheres na ps-menopausa com incontinncia urinria de esforo. So Paulo,
1998. 72.p. Tese de Livre-Docncia EPM UNIFESP.
6. Giro MJBC, Sartori MGF, Baracat EC, Lima GR. Cirurgia Vaginal e Uroginecologia. 2 Ed.
Artes Mdicas- So Paulo 2002.

484
7. Hollabaugh, Jr RS, Steiner MS, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the female continence
complex: clinical implications. Urology 2001; 57: 385-88.
8.International Continence Society. ICS, Committee On Standardisation Of Terminology The
standardization of terminology lower urinary tract function. In: Ostegard Dr & Bent Ae.
Urogynecology and urodynamics: theory and practice. 3 Ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1991. p. 545-562.
9. Palma P, Netto Jr NR. Uroginecologia Ilustrada. Ed. Rocca So Paulo, 2005.
10. Ribeiro RM e cols, in: Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Ed. Rocca So Paulo SP, 2001.
11. Rubinstein I, In: Incontinncia urinria na Mulher. Clnicas Brasileiras de Urologia SBU.
Ed. Atheneu, 2001.

Artur Eduardo de Oliveira Rangel


Professor Assistente de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
de Pernambuco FCM-UPE
Coordenador do Servio de Uroginecologia e Cirurgia Plvica Reconstrutiva do CISAMUPE
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies TCBC

485

A prtica da Ginecologia

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26. PLANEJAMENTO FAMILIAR - MTODOS


NO-HORMONAIS
Katia Maria de Melo Machado

INTRODUO
O Planejamento Familiar um tema bastante amplo, representando uma das atividades
mais importantes da medicina preventiva e social, sendo

frequentemente influenciado pela

complexa conjuntura poltica e econmica no qual est inserido. Em verdade, o conceito de


Planejamento Familiar no se restringe apenas aos aspectos reprodutivos e sim, a um amplo
contexto que inclui as necessidades, aspiraes e desejos de uma famlia, tais como habitao,
alimentao, educao, sade e lazer. Infelizmente muitas vezes ele visto no somente pelas
mulheres, como tambm pelos profissionais de sade, como restrito s questes da reproduo,
quando no, a anticoncepo simplesmente.
Para planejar sua famlia de acordo com seus desejos e limitaes, partindo do
de

princpio

liberdade individual, que inclui o direito de decidir o momento e o nmero de filhos que

se quer ter, torna-se indispensvel a existncia e o acesso fcil a todos os meios contraceptivos
aprovados e testados cientificamente e a partir da, escolher entre eles qual o que mais se adaptou
s suas expectativas e necessidades naquele momento de sua vida.
Historicamente a contracepo sempre foi uma preocupao entre os povos conforme
relatos do Antigo Testamento (Gnesis 38:9), onde se percebe claramente uma referncia ao
coito interrmpido como referncia a este fim. O Planejamento Familiar como uma prtica social,
inclui alguns princpios fundamentais em suas aes, pois apresenta um componente importante

487
na informao sobre todos os mtodos disponveis e conhecidos, a liberdade de escolha do casal,
na educao conscientizadora de suas necessidades e motivaes e ainda participa ativamente na
profilaxia da morbimortalidade materno-infantil no momento em que proporciona aos casais os
meios necessrios para que possam decidir de forma consciente e voluntria o nmero de filhos e
o momento adequado de t-los.

Didaticamente neste captulo, os mtodos no hormonais de contracepo sero


classificados em:
A) Temporrios

1. De barreira
a) Femininos
- Diafragma
- Preservativo feminino
- Espermaticidas, Esponjas e o Capuz Cervical
b) Masculinos (condom)

2. Dispositivos Intra-Uterinos

3. Comportamentais ou naturais
- Tabela ou calendrio (Ogino- Knaus)
- Curva trmica basal ou da temperatura
- Sintotrmico
- Billings (muco cervical)

488
- Coito interrompido

B) Definitivos

- Laqueadura tubria
- Vasectomia

Mtodos Temporrios de Contracepo

De Barreira:
Estes constituem os meios mais antigos de contracepo e regulao da fertilidade entre
os casais. Este mtodo estabelece um impedimento, seja qumico ou mecnico, do
espermatozide e dos microorganismos contidos no smen, entrarem em contato com a vagina,
ascenderem e, por fim alcanarem o vulo. H registros desde a antiguidade, nos Papiros egpcios
de 1850 a.C., do uso de contraceptivos vaginais preparados com mel e outras substncias
viscosas e de diferentes pHs para insero na vagina antes do coito, bem como de revestimentos
para o pnis composto de tecidos de origem animal, tipo pele de carneiro como exemplo. Por
muito tempo os mtodos de barreira foram os principais meios de contracepo disponveis para
os casais at o advento dos contraceptivos hormonais e do DIU, onde a partir da, se observou um
declnio daquele mtodo entre os usurios.

489
Recentemente, os mtodos de barreira comearam novamente a chamar a ateno dos
especialistas.Com o nmero crescente das Doenas Sexualmente Transmissveis, em destaque a
AIDS, evidenciou-se uma retomada no uso deste mtodo no apenas como contracepo como
tambm de preveno dessas doenas. Estudos mostram que usurios de condons tm menos da
metade do risco de contrair DSTs mesmo com o uso incorreto ou inconsistentemente do mtodo

MTODOS TEMPORRIOS DE CONTRACEPO DE BARREIRA FEMININO


- Diafragma:
Consiste em um pequeno dispositivo em forma de cpula ou calota circular rasa que
funciona como um carregador de espermicida, feito de ltex ou de silicone com borda bem
flexvel, porm firme que ao ser introduzido na vagina forma uma barreira mecnica sobre o colo
de tero impedindo a passagem dos espermatozides. Quando adequadamente colocado, ajusta-se
bem entre a parede posterior da vagina e a regio retro-pbica. Para tornar este mtodo mais
eficaz na funo contraceptiva recomenda-se seu uso sempre associado ao espermicida, devido a
possibilidade de seu deslocamento durante o ato sexual.
Historicamente o diafragma foi criao do mdico alemo C. Hasse, que usava o
pseudnimo de Mensinga. de conhecimento de todos que no passado, as mulheres introduziam
objetos, produtos qumicos e folhas na vagina com a finalidade de bloquear a ascenso do
espermatozide desta para o interior do tero. Na dcada de 20 ele foi introduzido nos EUA e, no
Brasil, nos anos de 1940 a 1950, porm, com a revoluo dos contraceptivos hormonais orais ele
s veio ter entre ns um maior incremento em sua fabricao em meados de 1988.
O diafragma deve ser inserido pelo menos trinta minutos antes da relao sexual, devido a
acomodao do mesmo na vagina da mulher e deve ser mantido no local at 6 a 8 horas aps o
coito, a fim de assegurar a ao do espermicida e a inexistncia de qualquer espermatozide vivo

490
na vagina Caso haja coitos repetidos, nova quantidade de espermicida dever ser colocada. A
cada parto ou ganho de peso acima de 5 a 10 kg, uma nova medio dever ser realizada para
reajuste do tamanho do dispositivo a fim de garantir uma melhor eficcia. No se recomenda
permanecer com o dispositivo por mais de 24 horas na vagina devido aos riscos de infeco. A
mulher no dever us-lo durante a menstruao bem como deve evitar duchas vaginais pelo
risco de remover o espermicida. Ao retir-lo, lav-lo com gua corrente e sabo neutro, sec-lo,
povilh-lo com talco sem perfume ou Maisena e guard-lo em seu estojo. A durabilidade gira em
torno de dois a trs anos, o que vai depender da sua conservao e do uso adequado. Observar o
dispositivo freqentemente contra a luz na procura de furos e para avaliar a espessura do ltex,
fatores que podem comprometer tambm muito a sua eficcia.

Tipos de Diafragma:
Estes dispositivos existem em diferentes tamanhos e estruturas que variam entre eles de 5
em 5 mm sendo que a maioria das mulheres usa os que tm entre 70 a 80 mm de dimetro. As
diferenas de estrutura , dizem respeito principalmente a borda e a forma do dispositivo. O tipo
escolhido para cada mulher vai depender das variaes no tamanho da vagina, da posio do
tero ou do grau de distopia dos rgos genitais internos de cada usuria. Os diafragmas mais
conhecidos e utilizados so os de mola espiral (Coil Spring) e de mola plana (Mensinga), que so
indicadas para mulheres com o tnus vaginal normal e os diafragmas com mola que se dobram
em arco (Arcing Spring) e os de curva de arco (Matrisalus), que so para aquelas com tnus
vaginal diminudo e portadoras de pequena cistocele ou retocele.
Para a determinao do tamanho adequado do dispositivo para a mulher, realiza-se o
exame plvico, durante o qual se mede o comprimento diagonal do canal vaginal, da face
posterior da snfise pbica ao frnice posterior da snfise posterior da vagina. H inda um outro

491
mtodo de medida do modelo ideal que consiste em inserir anis de medio de diversos
tamanhos na posio a ser ocupada pelo diafragma at encontrar o tamanho correto.Esta etapa
de grande importncia, pois se o dispositivo ficar pequeno, pode deslocar-se mais facilmente
durante o coito e aumentar o ndice de falhas e por outro lado, se ficar com um tamanho maior,
poder trazer desconforto para a mulher e conseqentemente abandono do mtodo.
Aps a escolha do tamanho adequado do dispositivo algumas recomendaes so de
muita importncia para garantir uma maior eficcia, tais como us-lo sempre com espermicida e
em todas as relaes sexuais; ficar atenta ao tempo de eficincia do espermicida; medir
novamente o tamanho do dispositivo aps cada parto , abortamento tardio, cirurgia vaginal ou
perineal, a cada perodo de 2 anos ou aumento de peso j referido anteriormente.

Contra - Indicaes do diafragma


As contra-indicaes para este mtodo so infeco urinria crnica ou de repetio,
mulheres que nunca tiveram relaes sexuais, primeiras oito semanas de puerprio, primeiro ms
aps o aborto, cistocele ou retoceles acentuadas, presena de septos ou fstulas vaginais, mulheres
com dificuldades em manipular a prpria genitlia, configurao anormal da pelve, infeco
vaginal ou uterina, alergia ao ltex ou ao espermaticida, incapacidade de dominar o seu uso
correto, parede vaginal anterior rasa e laceraes profundas na parede vaginal.

Eficcia do diafragma
Quando usado corretamente e com espermicida este um mtodo muito eficaz com
ndices de falhas no primeiro ano de dois a trs para 100 mulheres / ano / uso.

- Preservativo feminino

492
O condom feminino uma bolsa cilndrica descartvel que reveste toda a vagina feita de
poliuretano e que alm de macia e resistente transparente e pr-lubrificada com o dimethicone,
que uma substncia no-espermicida de silicone facilitadora penetrao durante o ato sexual.
Ele contm dois anis de borracha flexveis, um fica exteriorizado na vulva, com a funo de no
permitir que o preservativo entre na vagina durante a prtica sexual e o outro, menor, fica na
parte fechada da bolsa em contato com o colo do tero. Antes da relao sexual a mulher insere o
condon na vagina atravs da extremidade fechada do dispositivo, cujo anel flexvel facilita esta
insero, durante o coito, o pnis penetra todo o tempo no interior do condom feminino, o outro
anel, maior e tambm flexvel fica fora da vagina o que confere uma certa proteo as DSTs para
a genitlia externa.
Alguns estudos in vitro revelaram que o condom feminino parece ser um meio seguro
servindo de barreira efetiva para o vrus do HIV bem como outras DSTs, incluindo a hepatie B e
o herpesvrus, no trazendo com seu uso nenhuma modificao nem traumatismos na flora
vaginal da usuria.
O condom feminino tem um espao dentro do planejamento familiar ainda em situaes
bem especcicas, pois assim como o preservativo masculino, sua eficcia e boa adaptao
depende da motivao do casal, do seu uso adequado e da atitude mdica frente aos aspectos
socioculturais que envolvem a aceitao completa deste mtodo. Pode ser indicado quando o
parceiro se recusar a usar a camisinha, tiver dificuldades com o seu uso ou mesmo quando este
no estiver disponvel no momento. Seria ento bem interessante em algumas situaes mais
pontuais como mulheres infectadas pelo vrus do HIV que poderiam ser mais estimuladas ao seu
uso dentro do planejamento familiar, pela sua condio de transmissoras em potencial do vrus
ao seu parceiro, prevenindo gravidez ou de adquirir outras DSTs com a prtica sexual. Os
servios que oferecem este mtodo precisam ter equipe acolhedora e capacitada especificamente

493
nas questes prticas que acompanham o uso do mtodo, pois ele exige um tempo de adaptao
que propicia facilidade, familiaridade e facilitao de uso.

- Espermaticidas, Esponjas e o Capuz cervical

ESPERMATICIDAS

So substncias qumicas que ao serem introduzidas na vagina promovem a leso da


membrana celular do espermatozide resultando neles um efeito de destruio e imobilizao
irreversvel de sua motilidade, impedindo desta forma sua ascenso ao trato genital superior. So
encontrados comercialmente em vrias formas, como gelias ( so mais fluidas), cremes (so
mais espessos), vulos, tabletes, espuma, pelcula solvel em gua, pastas e supositrios vaginais
que derretem.
A introduo de agentes na vagina como prtica contraceptiva muito antiga. Desde o ano
de 1850 a.C., poca em que se tem relato da mais antiga recomendao para o uso de um
contraceptivo, at os tempos atuais, inmeras substncias cidas com bases pastosas ou viscosas,
foram recomendadas e usadas para evitar gravidez. Os principais agentes espermicidas so os
Nonoxinol-9, Octocinol-9 e o Menfegol.

INDICAES
- Deve ser usado isoladamente ou associado a outro mtodo como por exemplo o diafragma,
aumentando assim a eficcia do mtodo.
- Como anticoncepo temporria, ps-parto ou ps-aborto.
- Perodo entre mudanas de um mtodo para outro.

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- Mulheres com contra- indicao para outros mtodos contraceptivos.

CONTRA- INDICAES
So raras, porm o mtodo deve ser evitado nas mulheres ou parceiros que apresentarem
alergia aos ingredientes do produto. Quando se necessita de um mtodo extremamente eficaz,
deve-se associar outro mtodo a este, tais como preservativos ou diafragmas.

VANTAGENS
- Simples de usar porque requerem pouca manipulao vaginal.
- Alguns ingredientes do produto tm efeito protetor contra DSTs, como exemplo temos o
Nonoxinol-9.
- No necessitam de interveno mdica. Uma adequada orientao inicial com recomendaes
simples e que devem ser seguidas o suficiente.
- So seguros, sem complicaes nem efeitos colaterais importantes.
- Retorno rpido fertilidade.
- Pode ser usado no puerprio por no interferir com a amamentao.
- S necessitam ser usados no momento da relao sexual
- a mulher quem controla e usa quando quer.

DESVANTAGENS:
- Alto ndice de falhas quando comparados a outros mtodos contraceptivos. H grande diferena
quando se observam mulheres entre nveis scio-econmicos diferentes.
- necessrio um certo tempo de espera que varia de acordo do com a apresentao do produto
em at 10 minutos, entre a aplicao do mesmo na vagina e o incio da sua ao local.

495
- Gosto desagradvel.
- Fica ativo na vagina por um certo perodo de tempo, o que requer nova aplicao se ocorrer
novo coito ou se o produto foi aplicado muito tempo antes da ejaculao.
- Sua eficcia depende integralmente da motivao, da regularidade e do seu uso adequado.
- Armazenar adequadamente de acordo com as necessidades de cada um. Os espermaticidas
devem ser estocados em locais frio e seco, ao contrrio, podem derreter e perder sua eficcia.
ESPONJA ANTICONCEPCIONAL
Trata-se de um mtodo pouco utilizado em nosso meio, sendo comercializada nos
Estados Unidos com o nome de Today. descartvel e pode permanecer no interior da vagina
por no mximo 24 horas independente da freqncia das relaes sexuais. Tem formato circular,
semelhante a um cogumelo e tem uma concavidade em um dos lados para melhor acomodao ao
colo uterino, pois foi planejada para ficar no tero superior da vagina. Apresenta um dimetro de
5,5 cm e espessura de 2,5 cm e o Nonoxinol-9 o seu mais importante princpio ativo. Uma das
vantagens do mtodo reside no fato de seu uso no necessitar de uma superviso mdica.
Sua funo contraceptiva se d atravs da liberao vaginal do espermicida presente na
esponja durante o coito, da capacidade de absorver o smen ejaculado e pela barreira mecnica
do acesso ao canal cervical.
Para us-la adequadamente, torna-se necessrio umedecer a esponja levemente antes de
sua colocao para ativar o efeito do espermaticida. No h necessidade de aguardar um tempo
entre a introduo da esponja na vagina e o incio do ato sexual. A esponja deve permanecer
cerca de seis horas aps a relao sexual no mesmo lugar e nunca deve ultrapassar um intervalo
maior do que 48 horas, aps a sua insero devido aos riscos de infeco. Os estudos registram
taxas de 9 a 27 gravidezes ao longo de um ano / 100 mulheres/ uso.

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CAPUZ CERVICAL
O Capuz Cervical um dispositivo feito de ltex ou borracha, de formato cnico que se
adapta ao colo uterino por suco. Ele difere em vrios aspectos do diafragma, pois se adapta
apenas ao colo, portanto no necessita trocar caso haja modificaes no peso corporal ou no
tnus vaginal, menor, mais fundo, mais rgido e dificilmente se desloca na relao sexual.
Este mtodo contra-indicado em mulheres com leses de colo no tratadas como
eroses, laceraes, cistos ou tumores cervicais, colo de tero anatomicamente muito longo ou
muito pequeno e anexites. Sua atuao contraceptiva consiste em bloquear mecanicamente a
passagem do espermatozide atravs do colo de tero.Quando usado associado com
espermaticidas, acrescenta-se o efeito qumico sobre a motilidade dos espermatozides tornandoos imveis, o que eleva a sua eficcia na anticoncepo.
Existem em torno de seis tamanhos de capuzes para serem adaptados aos mais variados
tamanhos e formatos de colo. Uma grande desvantagem do mtodo atribuda a auto-insero e
remoo do dispositivo que pode s vezes apresentar um certo grau de dificuldade devido a
localizao posteriorizada ou lateralizada da crvice uterina. Portanto a mulher deve ser bastante
treinada para aprender adequadamente as tcnicas de insero e remoo para que a eficcia do
mtodo no seja comprometida.
Seu uso pouco difundido entre ns e apresenta uma taxa de falhas entre 8 e 20 por 100
mulheres por primeiro ano de uso.ano

b) Mtodo Masculino de contracepo de barreira (condom):


Os condons so os nicos contraceptivos de barreira do homem e tambm chamados de
camisinha, preservativo ou camisa de Vnus. So feitos de uma fina camada de borracha ltex,
podendo ser secos ou lubrificados por substncias espermicidas e esto disponveis em uma

497
grande variedade de tamanhos, cores, espessuras e texturas, podem ser planos ou com
reservatrio na extremidade, retos ou moldados. Geralmente so fabricados em dois tamanhos e
com durabilidade de trs a cinco anos, obedecendo aos critrios de armazenamento.
um dos mtodos mais antigos e utilizados no mundo e descrito desde o antigo Egito h
mais de trs mil anos.Porm com a vulcanizao da borracha em 1844, o condom teve grande
desenvolvimento. Calcula-se que em torno de 40 milhes de casais utilizem este mtodo em todo
o mundo, principalmente no Japo onde o mesmo mais utilizado. A eficcia desta forma de
contracepo est na motivao do casal, no uso adequado e da atitude mdica frente aos
aspectos socioculturais que envolvem a aceitao completa deste mtodo, onde os principais
fatores que afetam a eficcia deste mtodo so a inconstncia e o uso incorreto. O uso do
espermicida adicionado ao condom pode elevar a segurana contraceptiva. O ndice de falhas
extremamente varivel, de 3,6 a 36 gravidezes por 100 mulheres / ano / uso e isso se d
principalmente pelo mau uso do mtodo.

VANTAGENS DO CONDOM
- Previne DSTs inclusive HIV/AIDS bem como de complicaes como infertilidade por
exemplo.
- Pode ser usado durante a gravidez para prevenir doenas ou logo aps o parto .
- Seguro, prtico, eficaz, sem efeitos colaterais e pode ser interrompido a qualquer momento.
- Oferece contracepo ocasional no necessitando de manuteno diria.
- Fcil de adquirir e de ser usado em qualquer idade com baixo custo.
- Participao ativa do homem na dinmica do planejamento familiar
- Podem aumentar o prazer sexual devido a segurana da proteo s doenas e gravidez
- Ajuda ao homem a prevenir a ejaculao precoce.

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- No apresentam efeitos sistmicos
- Imediato retorno fertilidade
- Recomendado no puerprio, na amamnetao, aps a vasectomia, enquanto aguarda a
azoospermia e nas patologias ginecolgicas at finalizar o diagnstico e tratamento.
- no necessita de prescrio mdica.
- As mulheres cujos parceiros usem o condon tm menor freqncia de metaplasia escamosa e
cncer cervical.

DESVANTAGENS DO CONDOM
- O ltex ou at mesmo o lubrificante podem causar alergia tanto ao homem quanto mulher.
- Podem diminuir a sensao de prazer durante a relao sexual em alguns casais.
- Precisam estar sempre com ele nas mos, sendo a cooperao do homem um aspecto
fundamental.
-Se no for devidamente armazenado, o ambiente muito quente ou mido pode danificar o
condom e o mesmo se romper durante o uso.
- Maiores ndices de gestao quando comparados ao DIU e aos contraceptivos orais

2- DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS
O Dispositivo Intra Uterino um dos mtodos contraceptivos de carter reversvel, de uso
a longo prazo, mais populares, seguros e efetivos dentro do planejamento familiar em todo o
mundo. Consiste em uma pequena unidade de plstico flexvel que inserida no interior da
cavidade uterina em qualquer fase da vida reprodutiva da mulher, desde que exista a certeza de
que no esteja grvida.Este um mtodo que vem aumentando sua prevalncia de uso no Brasil e
muitas vezes disputa com uma certa vantagem com o contraceptivo hormonal oral devido a alta

499
eficcia dos dispositivos modernos, ausncia de efeitos sistmicos e uma excelente taxa de
continuao e satisfao. A China o pas onde se concentra o maior nmero de adeptas ao
mtodo, onde mais de 50% das mulheres em idade reprodutiva so usurias de DIU.
Os dispositivos atuais podem ser medicados ou no medicados (inertes), conforme a
presena ou ausncia de ons de cobre ou hormnio progestgeno em sua superfcie. Aqueles
liberadores de progesterona so abordados no captulo da anticoncepo hormonal. Os DIUs T de
Cobre 380 A e o Multiload 375 so de alta eficcia e tm durabilidade que variam at 10 anos,
sendo estes os modelos mais utilizados em todo o mundo.

MECANISMO DE AO
Apesar de ter seu uso amplamente difundido em todo o mundo, o mecanismo de ao do
dispositivo na mulher no est completamente esclarecido. A presena do on Cobre no
endomtrio atua interferindo na mobilidade e na vitalidade do espermatozide bem como
diminuindo a durao do tempo de sobrevida do vulo, atravs de alteraes bioqumicas e
imunolgicas, atuando em etapas que ocorrem antes da fertilizao e fora da cavidade uterina.

POCA DA INSERO
Os DIUs podem ser inseridos em qualquer momento da vida reprodutiva da mulher desde
que no esteja gestante. No caso da insero ps-parto e ps-aborto, afastar completamente a
hiptese de infeco, atonia uterina ou hemorragia genital.

- DIU de intervalo:
a poca mais freqente de insero e se caracteriza por estar fora do ciclo grvidopuerperal. H classicamente uma tradio em inserir o DIU durante a menstruao pelo fato do

500
colo uterino se apresentar um pouco mais dilatado, pela certeza da no gravidez e pela maior
tolerabilidade da mulher em aceitar o sangramento natural ps- insero.

- Ps-parto:
Esta poca de insero pode ser trans-cesrea, imediatamente aps o delivramento (10
minutos) ou at 48 horas aps e por fim em torno de 40 dias ps parto. Os trabalhos na literatura
revelam ndices de expulso que variam conforme o servio, a experincia do ginecologista e
principalmente o tempo decorrido entre o delivramento e a insero, quanto mais prximo da
extrao da placenta, menor a expulso do dispositivo quando comparada com aquele que foi
inserido com 48 horas ps-parto.

- Ps-aborto:
Neste caso pode ser inserido logo aps a realizao do esvaziamento uterino, seja por
aspirao manual intra-uterina (AMIU) ou por curetagem tradicional, antes da alta hospitalar ou
na primeira menstruao aps o tratamento do aborto.

TCNICA DE INSERO
A tcnica de insero dos contraceptivos intra-uterinos semelhante, embora alguns
produtos possam apresentar algumas pequenas particularidades, que devem ser seguidas
cuidadosamente. Para obter maior aceitao e eficcia do mtodo e menor ndice de
complicaes, fundamental que seja realizado rigoroso critrio de seleo das futuras usurias,
atravs da anlise individual das contra- indicaes absolutas ou relativas, definitivas ou
temporrias e ainda , dos riscos e benefcios. No esquecendo inclusive de manter um rigoroso
controle de assepsia e antissepsia antes, durante e depois da insero.

501
Um rigoroso exame ginecolgico prvio insero de fundamental importncia nesta
etapa, pois avalia as caractersticas do tero e identifica fatores que juntos possam contra-indicar
o uso do DIU, tais como patologias uterinas tipo miomas submucosos, que podem distorcer a
cavidade intra-uterina e dificultar a insero, aumentar o risco de perfurao uterina ou maior
chance de expulso do dispositivo. Ainda no exame ginecolgico importante o conhecimento
da posio uterina, pois a retroflexo uterina pode favorecer a perfurao no momento da
insero, a presena de cervicite, doena inflamatria plvica, gravidez e tumores.
Na insero, primeiramente se introduz um especulo de tamanho adequado, seguida de
uma rigorosa assepsia da vagina e do colo de tero para evitar a ascenso de bactrias que podem
desencadear infeces posteriormente. Procede-se ao pinamento da crvix de acordo com a
posio do tero com ligeira trao para retificar o tero. A prxima etapa consiste em realizar a
histerometria para conhecer o comprimento da cavidade uterina, a direo da mesma e do canal
cervical e ainda para auxiliar em algumas eventuais alteraes atpicas uterinas, tais como
sinquias, septos e miomas. Se houver necessidade de dilatao do colo, ficar atento com o
possvel reflexo vagal deste procedimento. O uso de anestesia local para este procedimento reduz
acentuadamente esta possibilidade. Procede-se ento a insero do dispositivo conforme a
particularidade de cada um.
Um outro aspecto importante a ressaltar saber da mulher quais so as suas expectativas
em relao ao mtodo, esclarecendo sobre seu mecanismo de ao, possveis efeitos colaterais e
tcnicas de insero. Este adequado aconselhamento vai oferecer usuria um grau de segurana
e satisfao do mtodo de forma significativa e decisiva na taxa de continuidade do
contraceptivo.

ACOMPANHAMENTO DO MTODO

502
Para garantir a eficcia deste mtodo o dispositivo deve estar na posio correta e para
isto torna-se necessrio um auto-exame de toque vaginal peridico da mulher para assegurar se os
fios da cauda do DIU esto bem posicionados. A mulher deve ser bem orientada e aconselhada
para que realize as revises peridicas de controle para que algumas situaes possam ser
resolvidas e esclarecidas para uma maior satisfao do mtodo. Sinais de ausncia dos fios
podem sugerir expulso total; dor plvica com atraso menstrual e / ou sangramento pode-se
pensar em infeco, deslocamento ou gestao; sangramento excessivo, pensar em deslocamento
e anemia; leucorria purulenta e com odor, no descartar a hiptese de infeco.

VANTAGENS DO DIU
- Retorno imediato da fertilidade aps sua remoo
- Ajudam a prevenir a gestao ectpica, pois o risco desta variao gestacional em usurias de
DIU menor do que naquelas que no usam nenhum mtodo contraceptivo.
- No h nenhuma interao medicamentosa.
- Pode ser usado por longos perodos de tempo inclusive at a menopausa.
- Podem ser inseridos durante a operao cesariana logo aps o nascimento, aps o delivramento
no parto tranpelviano ou em qualquer perodo do puerprio, pois no interferem com a lactao,
desde que preencham os critrios adequados para evitar riscos de infeco e expulso.
- O DIU de cobre e os inertes no apresentam efeitos colaterais do uso de hormnios.
- Tm alta eficcia e no interferem nas relaes sexuais.
- Maior grau de satisfao uma vez que em uma nica deciso h uma contracepo sem riscos de
esquecimento e duradoura, dependendo do modelo de 5 a 10 anos.
- Em geral, as mulheres podem usar este mtodo com eficcia e tranqilidade, pois correspondem
aos critrios de elegibilidade 1 e 2 da OMS, sejam fumantes, obesas, portadoras de doenas

503
benignas ou malignas da mama, hipertensas, com varizes, passados de AVC, diabticas,
portadoras de doena heptica e tireoidiana, esquistossomose sem anemia, histria de epilepsia
entre outras.

DESVANTAGENS DO DIU
- No previne contra DST
- A usuria no pode remover o dispositivo sozinha, necessitando portanto, de um mdico ou
agente de sade bem treinado para isto.
- O DIU pode se deslocar sem que a usuria perceba e reduzir assim sua eficcia. Da a
importncia da mulher verificar a posio dos fios periodicamente; no entanto, esta manipulao
muitas vezes no bem aceita por algumas mulheres.

COMPLICAES DA INSERO
- Dor, reao vagal, perfurao uterina e sangramento genital.
- Durante muito tempo o DIU sempre esteve relacionado com o aumento da ocorrncia de
Doena Inflamatria Plvica e suas conseqncias na esfera reprodutiva. No entanto, hoje se sabe
que o risco aumentado de desenvolver ou no esta situao est principalmente associado a dois
fatores importantes: o momento da insero e a exposio ou presena de DSTs. A seleo
adequada das usurias fundamental para evitar esse quadro bem como mulheres expostas a
maiores riscos de contrair DSTs no deveriam a princpio utilizar-se deste mtodo.
- O maior risco de desenvolver a Doena Inflamatria Plvica nas primeiras semanas aps a
insero, experimentando uma diminuio acentuada aps passados alguns meses da insero,
exceto se estiver novamente exposta a outro fatores de risco e isto ocorre provavelmente por
contaminao do endomtrio por agentes infecciosos provenientes do canal vaginal ou cervical

504
durante a insero do dispositivo. Estudos evidenciaram pouca ou nenhuma proteo contra
infeces quanto ao uso de antibiticos profilticos durante a insero do DIU, merecendo maior
destaque um rigor no controle da ausncia de contra-indicao ao uso deste mtodo.

COMPLICAES DE SEGUIMENTO
Gravidez, sangramento uterino anormal, fios da cauda no visveis, expulso, dor plvica
e dismenorria.

EFICCIA CONTRACEPTIVA
Esta varia conforme o modelo do DIU em questo.O DIU T de cobre 380A tem uma taxa
de gravidez de 0,8 por 100 mulheres / uso / ano e a taxa cumulativa para 10 anos de uso de 2,1
por 100 mulheres / uso. O modelo Multiload, tem taxa de gravidez de 1,2 por 100 mulheres / uso
/ ano.

3-Comportamentais ou naturais
Mtodos comportamentais ou naturais uma forma de contracepo que dependem
unicamente da atitude do casal para sua completa execuo. A Organizao Mundial de Sade
define o Planejamento Familiar Natural como um conjunto de mtodos para planejar ou evitar a
gravidez pela observao de sinais e sintomas naturais da fase frtil ou no do ciclo menstrual.
Do ponto de vista mdico a escolha do mtodo contraceptivo ideal deve ser o que melhor se
adapta a cada mulher ou ao casal, atendendo necessidades quanto eficcia, com menor efeitos
colaterais e, por fim um alto grau de satisfao.
Os mtodos comportamentais requerem que a mulher aprenda a determinar os principais
sintomas e sinais relacionados com a fertilidade, ou seja, quando o perodo frtil do seu ciclo

505
menstrual se inicia e quando ele termina e isto ser possvel atravs da observao dos dias do
seu ciclo menstrual, da observao do muco cervical e da temperatura basal do corpo. A mulher
pode usar quaisquer destes mtodos isoladamente ou combinados. Para determinar quando o
perodo frtil se inicia, ela pode usar o calendrio e o muco cervical. Para determinar o fim do
perodo frtil, ela pode usar a temperatura corporal basal, o muco cervical e o calendrio.

Em cada fase frtil de seu ciclo menstrual, a mulher libera um vulo que tem uma vida
fertilizvel de 10 a 48 horas. A capacidade do espermatozide em fertilizar o vulo pode ser
mantida por dois a cinco dias no interior do trato genital da mulher. Esta maior ou menor
capacidade est diretamente relacionada com a qualidade do muco cervical e da interao dele
com o smen. O conhecimento bsico do funcionamento do sistema reprodutor masculino e
feminino bem como do reconhecimento dos sinais e sintomas que ocorrem naturalmente durante
o ciclo menstrual de fundamental importncia no uso adequado deste mtodo.
Na opo pelo uso dos mtodos comportamentais ou naturais, observa-se que o grau de
motivao do casal mais do que nunca interfere profundamente nos resultados esperados. Em um
sentido amplo da dinmica do planejamento familiar, qualquer casal estaria apto para fazer uso
dos mtodos naturais, no entanto, desde que a eficcia do mtodo aumenta conforme a motivao
e com o grau de cumplicidade entre o casal, alguns aspectos dos mtodos comportamentais
tornam esta prtica mais adequada para casais que esto dispostos a abster-se de relaes sexuais
de acordo com a fase do ciclo menstrual, que conseguem assimilar e entender os sinais e sintomas
da fertilidade e mulheres que tenham ciclos menstruais regulares.

VANTAGENS DO MTODO

506
- Aps o domnio do mtodo, este pode ser utilizado pelo casal tanto para evitar quanto
para programar uma gravidez.
- Ausncia de efeitos colaterais e de custos
- So reversveis imediatamente.
- Exige a participao efetiva do homem no contexto do planejamento familiar
- Aumenta o conhecimento da mulher e do homem sobre o ciclo reprodutivo feminino.
- No necessitam de mdico na maioria das vezes, ou seja, agentes de sade bem
treinados so capazes de ensinar o mtodo.
- Podem ser usados pela maioria dos casais, desde que estejam bastante motivados e
comprometidos.
- So eficazes quando usados de forma correta, disciplinar e freqente.
- H religies que condenam outros mtodos, sendo adeptos ao naturais como nica forma
aceitvel de contracepo

DESVANTAGENS DE MTODO
- Os Mtodos comportamentais necessitam da motivao e colaborao igualmente da
mulher e do homem para que funcione adequadamente e de forma satisfatria.
- O fato dos mtodos comportamentais exigirem longos perodos de abstinncia sexual,
em torno de oito a dezesseis dias em cada ciclo menstrual, pode dificultar a correta utilizao
deles por alguns casais.
- Tm ndices de falhas mais elevados e que podem variar de acordo com a forma como
rotineiramente executado. Quanto mais rigorosa for sua prtica, menos falhas do mtodo.
- No protegem contra as doenas sexualmente transmissveis.

507
- Fica mais difcil o controle dos sinais se a mulher apresentar febre, infeco crvico-vaginal,
estiver amamentando ou qualquer outra condio que altere a consistncia do colo uterino ou o
muco cervical, a durao do ciclo menstrual ou a temperatura corporal.
- No se aplica para o perodo logo aps o parto porque fica muito difcil se identificar o
perodo frtil, principalmente se estiver em aleitamento.
- No se aplica para mulheres com mais de um parceiro sexual ou com ciclo menstrual
irregular.

TABELA OU CALENDRIO (OGINO- KNAUS)


Ogino no Japo e Knaus, na ustria, em seus trabalhos na dcada de 30 a 40, de forma
independente, revelaram as variaes do ciclo menstrual da mulher e suas particularidades
principalmente a fertilidade e sua correlao com o ciclo menstrual .
Para o emprego adequado deste mtodo, torna-se necessrio o conhecimento da durao
dos ltimos 6 a 12 ciclos menstruais anteriores da mulher. Obtemos a fase frtil da seguinte
forma:
- Identificamos o ciclo mais curto e o mais longo deste perodo.
- Para obtermos o primeiro dia da fase frtil, subtramos 18 da durao do ciclo mais curto.
- Para obtermos o ltimo dia da fase frtil, subtramos 11 da durao do ciclo mais longo.
- Entre os dias frteis encontrados, o casal dever ter abstinncia sexual caso no deseje
gravidez ou, praticar relaes sexuais caso contrrio.
Tem ndices altos de falha, entre 15 e 47 por 100 mulheres / ano / uso.

CURVA TRMICA BASAL OU DA TEMPERATURA

508
A Temperatura Basal Corporal (TBC) definida como a temperatura do corpo em repouso,
aps um perodo de sono e antes de iniciar as atividades habituais, inclusive tomar o caf da
manh.
O mtodo se baseia no efeito termognico da progesterona no hipotlamo. O Corpo Lteo
aps a ovulao produz progesterona e esse hormnio circulando em maior quantidade no
organismo feminino atua sutilmente na temperatura basal, de onde se baseia o princpio do
mtodo, em que h uma elevao da temperatura corprea de aproximadamente 0,3 a 0,50 C e
permanece elevada at o incio do prximo ciclo menstrual. Para detectar essa pequena alterao,
a mulher deve medir sua temperatura aps um perodo de pelo menos seis horas de sono, antes de
iniciar qualquer atividade fsica ao acordar pela manh e sem levantar da cama com um
termmetro especial de fertilidade com escalas amplas de mercrio para aferir to pequenas
variaes.
Geralmente a alterao precedida de uma queda imediatamente antes da ovulao,
seguida de elevao brusca. No final do ciclo, a temperatura novamente diminui significando
uma queda da progesterona, anterior a menstruao. Se houver gravidez, a temperatura
permanecer com nveis elevados. O casal dever ento abster-se de relaes sexuais desde o
trmino da menstruao at 3 dias aps a elevao da temperatura. Esta longa abstinncia ajuda a
contribuir para sua maior eficcia.
Estudos em srie demonstram que este o mais eficaz entre os mtodos comportamentais,
com uma taxa de falhas de 0,3 a 6,6 por 100 mulheres / ano / uso.

SINTOTRMICO
Este mtodo na verdade uma combinao da aferio da temperatua basal corprea, nas
modificaes do muco cervical com os sinais e sintomas que precedem a ovulao, tais como dor

509
plvica ovulatria (Mittelschmerz), sensibilidade mamria e o spoting (sangramento intermenstrual). Essa associao dos sinais e sintomas da ovulao aumenta a identificao do perodo
frtil.
Para a prtica adequada contraceptiva deste mtodo, o casal no poder ter relaes
sexuais assim que a mulher apresentar um muco cervical fluido, tipo clara de ovo, permanecendo
sem atividade sexual at trs dias aps a elevao da temperatura basal corporal, requerendo
menos abstinncia do que o mtodo da temperatura basal.
O ndice de falhas varia entre 4 a 30 por 100 mulheres / ano / uso.

BILLINGS (MUCO CERVICAL)


Este mtodo natural ou comportamental do planejamento familiar descrita pelo casal de
mdicos Billings em 1964 na Austrlia se fundamenta no fato de que o muco cervical varia
conforme os nveis de secreo estrognica presente na mulher nesta fase do ciclo menstrual.
Aps o fim da menstruao, pouco ou nenhum muco cervical secretado, a sensao de vulva
seca muito clara para a mulher. A medida em que vai se aproximando do perodo ovulatrio,
em que os nveis de estrognios esto mais elevados, o muco cervical vai se transformando e se
tornando cada vez mais fluido, claro, escorregadio, fino, transparente e em maior quantidade,
semelhante clara de ovo. No dia da ovulao estas caractersticas se tornam mais acentuadas e
evidentes, dando mulher uma sensao de umidade e lubrificao. Os dias midos
imediatamente antes e depois da menstruao correspondem ao perodo frtil Aps a ovulao,
gradativamente o muco vai perdendo estas caractersticas e vai se tornando novamente mais
espesso e em menor quantidade.
A usuria deste mtodo deve observar com uma freqncia diria o aspecto e as
caractersticas de seu muco cervical. A presena de infeces vaginais com leucorrias dificulta

510
muitas vezes esta percepo sobre o muco cervical. As relaes sexuais esto liberadas durante o
perodo aps a menstruao em que o muco est seco e em pequena quantidade . Quando a
mulher perceber o muco mais fluido, deve suspende as relaes at o dia do pico mximo do
muco (ovulao).
Os ndices de falha deste mtodo variam entre 5,3 a 32,1 por 100 mulheres / ano / uso,
sendo menores que o observado no mtodo do calendrio.

COITO INTERROMPIDO
Esta forma de contracepo extremamente falha e consiste na retirada do pnis antes da
ejaculao. Seu ndice de falha bastante elevado, girando em torno de 25 a 30 gravidezes por
100 mulheres / ano / uso. A literatura refere uma possibilidade de danos ao casal na esfera sexual
e psicolgica. Necessita de muita motivao e participao efetiva e determinante do homem.

MTODOS DEFINITIVOS DE CONTRACEPO

LAQUEADURA TUBRIA
Uma das grandes distores do Planejamento Familiar a alta prevalncia da Laqueadura
Tubria, principalmente em pases do terceiro mundo. O acesso limitado aos mtodos reversveis,
que uma das causas da alta taxa de Laqueadura Tubria, talvez seja tambm de certa forma, um
co-responsvel pelos altos nmeros de solicitao de Reverso de Laqueadura Tubria por
arrependimento da mesma.
Historicamente a esterilizao feminina tem sido de interesse da profisso mdica desde a
era de Hipcrates. Ele contemplou este tema como uma forma de reduzir a hereditariedade entre
os

insanos mentais . Entretanto quem primeiro escreveu algo sobre a Laqueadura Tubria

511
como mtodo de esterilizao feminina foi Von Blundell em Londres em 1823, sugerindo
uma resseco total das trompas. Desde ento surgiram inmeras tcnicas, destacando-se entre
elas a de Madlener em 1919, Irving em 1924, Pomeroy em 1930, Aldrige em 1934, Kroener em
1935, Uchida em 1960 e Molina & Costa em 1997.
O objetivo da esterilizao cirrgica feminina impedir a concepo, o que

pode ser

obtido atravs da extirpao do tero (histerectomia), das gnadas (ooforectomia) ou atravs


da ligao das Trompas de Falpio, sendo esta a forma mais segura e mais largamente usada em
todo o mundo.
A Laqueadura Tubria foi um dos mtodos contraceptivos que mais cresceu em
prevalncia no mundo, sendo o mais efetivo e popular dos mtodos conhecidos e utilizados no
Planejamento Familiar . Desde a dcada passada, a Laqueadura Tubria tem se tornado na
Amrica do Norte, o mais prevalente mtodo de controle da fertilidade da mulher americana.
O Brasil considerado um pas que apresenta uma das mais altas taxas de prevalncia de
esterilizao cirrgica feminina do mundo, a qual tem aumentado extraordinariamente nos
ltimos anos. Alm disso, tem diminudo cada vez mais a idade da mulher que a procura, com
uma alta proporo de esterilizao antes dos 25 anos. Na Amrica Latina, apenas a Repblica
Dominicana e a Guatemala tm ndices de Laqueadura Tubria maiores que o Brasil.
A alta prevalncia da Laqueadura Tubria no nosso pas est associada a vrios fatores,
dentre os quais se destacam a falta de informao e acesso das mulheres aos mtodos
contraceptivos reversveis e o problema da cesrea pedido com indicao camuflada para
laquear entretanto, so inmeros os fatores tericos que podem estar associados a to elevada
prevalncia dessa tcnica contraceptiva.
A elevada taxa de Laqueadura Tubria que encontramos em idades jovens, dentre
outros determinantes, tem levado a um aumento no nmero de mulheres que esto solicitando a

512
reverso desta cirurgia, criando consequentemente uma demanda extra de pacientes, havendo
uma saturao nos servios de esterilidade, sendo um motivo a mais na importncia de um
diagnstico adequado dessa complexa situao.
Dentre os muitos fatores que esto associados a esta alta prevalncia, destacam-se a sua
simplicidade, sob o aspecto cirrgico e a sua segurana, em relao ao reduzido nmero de falhas
quando comparada com outros mtodos contraceptivos, alm disso, este mtodo tambm se
sobressai como uma opo de carter teoricamente definitivo no controle da natalidade, quando
limitar o nmero de filhos na famlia fundamental. No entanto, apesar do alarmante nmero de
abusos praticados, como laqueaduras realizadas sem o consentimento da mulher, bem provvel
que grande parte desse nmero tenha sido solicitada por elas prprias, porm dentro de um amplo
e complexo contexto que elas individualmente so impotentes para alterar. Por outro lado, a
aceitao da Laqueadura Tubria como um mtodo contraceptivo e o grau de satisfao dela
alto entre as mulheres que optam por esta forma de esterilizao cirrgica quando comparada
com outras forma de contracepo.
Encontramos, desde a literatura mais antiga, relatos de que a Laqueadura Tubria tem
conferido grandes efeitos positivos na relao matrimonial, por remover o risco de gravidez
indesejada, melhorando a rea sexual e pessoal naqueles casais que, conscientemente, optaram
por limitar o nmero de filhos, orientados por um adequado Planejamento Familiar.
As mulheres que no ficaram satisfeitas
motivos para a

esterilizao

com a Laqueadura Tubria eram porque os

foram especificamente mdicos, psiquitricos, por condies

obsttricas desfavorveis, ou pessoais, como casamento instvel ou vida familiar insegura. Para
um grande nmero de autores, muitos aspectos pessoais da mulher, como matrimnio e vida
familiar

precisam ser considerados cuidadosamente antes

da Laqueadura Tubria, pois

as circunstncias individuais, atitudes e motivaes so diversas, por isso os profissionais

513
envolvidos com a sade reprodutiva precisam estar melhor preparados e sempre reciclados
para prestar a adequada assistncia no aconselhamento individual mulher
O debate sobre as causas da alta prevalncia da Laqueadura Tubria e a questo dos
direitos reprodutivos levou o Congresso Nacional em 1993, a instalar uma Comisso Parlamentar
Mista de Inqurito, destinada a examinar a esterilizao em massa das mulheres brasileiras, onde
os resultados mostraram
aes

necessidade de regulamentao deste

mtodo e de todas as

para o Planejamento Familiar. Tal regulamentao estenderia o acesso ao conjunto das

mulheres brasileiras e

no apenas

quelas que podem pagar por fora , como era prtica

naquele momento e tambm, por outro lado , a regulamentao, ao dar visibilidade prtica,
permitiria um maior controle sobre o seu uso abusivo. Esse processo aps tramitar por diversos
Poderes do Congresso Nacional, culminou na Lei n 9.263, art. 10, pargrafo I, finalmente
aprovada em 12 de janeiro de 1996 e que atualmente j faz parte das atuais Normas do
Planejamento Familiar do Ministrio da Sade, onde se permite realizar a Laqueadura Tubria
em mulheres com idade igual ou acima de 25 anos ou com

dois

ou mais filhos. Embora os

Poderes Legislativo e Executivo reconheam a importncia do assunto oficializando ou


regulamentando os aspectos legais que envolvem seus princpios, observa-se que o Estado
brasileiro como provedor de assistncia sade populao tem sistematicamente faltado com
suas obrigaes segundo a Constituio vigente no pas.

ASPECTOS TCNICOS E COMPLICAES DA LAUQEADURA TUBRIA


Existem muitos mtodos e tcnicas de ocluso tubria sendo que as mais modernas
tentam preservar o mximo as trompas. A forma mais utilizada no mundo a tcnica de
Pomeroy que se destaca, pela sua simplicidade, menor agressividade s trompas e menor ndice
de falhas A Laqueadura Tubria apresenta ndices de falhas que variam na literatura com

514
nmeros entre 0,31% a 5%, sendo maiores quanto mais prximo da parte flexvel do oviduto
feita a cirurgia
A experincia do cirurgio parece ser na literatura, o mais importante determinante de
falhas deste mtodo seguido pela tcnica cirrgica empregada, sendo esses responsveis por cerca
de 50% das falhas do mtodo. A outra metade das falhas ficariam por conta da espontnea
recanalizao das trompas ou formao de fstulas.
As complicaes durante a Laqueadura Tubria so raras, girando em torno de 0,4 a 2%.
Estas so definidas pela WHO como sendo problemas diretamente relacionados com a cirurgia
ou com a anestesia, que ocorrem at 42 dias aps a mesma e que requer interveno e
procedimento alm do que seria normalmente usado.
A mortalidade associada com esterilizao feminina fica em quatro a vinte por cem mil
procedimentos em pases desenvolvidos e relata-se que 1/3 das mortes so associadas com o ato
anestsico.
Uma possvel conseqncia a tardia da Laqueadura Tubria e que vem causando discusses
na literatura, a denominada Sndrome ps Laqueadura Tubria. A ocorrncia desta sndrome,
descrita desde 1951 por Williams et al., caracteriza-se para alguns autores como a ocorrncia de
sangramento uterino disfuncional e dor plvica. Para outros, torna-se mais complexa, envolvendo
tambm mudanas na

vida

sexual e emocional bem como a exacerbao de sintomas pr-

menstruais, podendo levar o cirurgio inclusive a pensar em realizar histerectomia ou sugerir


reanastomose tubria para tentar resolver estes problemas.
A hiptese de que a Laqueadura Tubria levaria a alteraes ginecolgicas tem sido
investigado por vrios autores com resultados conflituosos, podendo os achados serem devido a
vises metodolgicos como por exemplo, falhas no controle da idade, paridade, obesidade, tipo

515
e uso

prvio de contraceptivos, intervalo de tempo desde a esterilizao ou tipo de tcnica

utilizada na laqueadura .
Dentre os fatores que provavelmente poderiam interferir na gnese destes distrbios pslaqueadura, destaca-se o intervalo de tempo transcorrido aps a realizao da esterilizao
cirrgica, porm este perodo, necessrio para provocar distrbios, tambm estaria na
dependncia de outros fatores que poderiam interferir na magnitude da leso vascular, tais como,
a tcnica cirrgica empregada, habilidade cirrgica e o grau de leso vascular da trompa.
Estudos mais recentes, indicam que existem um aumento de alteraes menstruais e de
histerectomias, principalmente em mulheres mais jovens e aps cinco a sete anos desde a
esterilizao. Entretanto novos estudos ainda se fazem necessrios para esclarecimentos
definitivos.
Outro aspecto de interesse a analisar a associao entre a Laqueadura Tubria e a
operao cesariana, o que tem contribudo para aumentar as taxas de

morbimortalidade,

sobretudo em mulheres jovens, pois o coeficiente de mortalidade materna na operao cesariana


significativamente maior do que no parto vaginal . No Brasil, 35% do total de partos so por
via alta, enquanto que a mdia internacional de 10% e aquele percentual elevado atribudo
indicao camuflada da Laqueadura Tubria no nosso meio.
Por conta dos nmeros crescentes da Laqueadura Tubria, tem-se observado um aumento
acentuado nos ndices de arrependimento, cujo os nmeros variam de 0,1% a 50% do total de
mulheres laqueadas.A grande variabilidade desses nmeros talvez reflitam a grande dificuldade
de definio do vernculo arrependimento , embora este termo seja comumente associado a um
sentimento de tristeza, desgosto, dor, aflio, mgoa, insatisfao e ansiedade. difcil estimar a
intensidade do arrependimento da

Laqueadura Tubria uma vez que um sentimento

individual, fazendo-se necessrio avaliar com ateno a questo do arrependimento e seus fatores

516
associados quando se atua em momentos decisivos na vida do ser humano como o caso da
esterilizao cirrgica, devendo ser

considerado

no s o procedimento como tambm as

consequncias do mesmo. Em verdade, muitos fatores podem estar associados com o


arrependimento ps - Laqueadura Tubria, tais como: fatores psicolgicos, scio - econmico demogrficos, idade, paridade, bito de um dos filhos, taxas de divrcios, mudanas de
parceiros e qualidade dos servios de Planejamento Familiar, ficando difcil portanto entender
o arrependimento como fator isolado diante da complexidade que ele representa , que o
arrependimento pode ser devido a circunstncias individuais tais como

morte de filhos, novo

casamento ou mudana de status scio-econmico mas que no Brasil, a idade da mulher na


laqueadura, poucas informaes transmitidas sobre a

cirurgia de esterilizao, incluindo o

aspecto da irreversibilidade e a poca de realizao da cirurgia em relao ao parto, so pontos de


relevante importncia, sugerindo que as mulheres deveriam ser melhor informadas sobre o
procedimento de esterilizao cirrgica assim como deveriam ter acesso a outras opes dentro
do Planejamento Familiar antes de terem suas trompas definitivamente laqueadas.

VASECTOMIA
Tambm conhecida como esterilizao masculina ou anticoncepo cirrgica masculina, a
vasectomia, desde os anos 70 vem fazendo parte dos mtodos alternativos dentro do
planejamento familiar, como uma opo importante com um carter permanente e definitivo.Sua
prevalncia vem aumentando no Brasil Quando um homem ou um casal procura um servio
especializado em busca de mais informaes sobre a vasectomia, o papel do mdico ou do
profissional de sade extremamente importante no aconselhamento e no esclarecimento de
dvidas e mitos sobre este mtodo. Este aconselhamento deve ser feito de forma completa com
nfase nos aspectos do carter permanente da vasectomia, pois apesar de sua cirurgia de reverso

517
ser tecnicamente possvel, o resultado muito precrio; a importncia de usar algum outro
mtodo anticoncepcional aps a vasectomia, at que o espermograma revele azoospermia, o que
ocorre em torno de 15 a 20 ejaculaes, por volta de aproximadamente 12 semanas aps a
cirurgia; conversar sobre as contra-indicaes, complicaes, efeitos colaterais e possibilidades
de falhas do mtodo e finalmente discutir com o casal sobre todos os mtodos conhecidos e
aprovados do planejamento familiar para que se esgote o mximo possvel as possibilidades de
arrependimento futuro.
Homens que no foram devidamente aconselhados apresentam maiores riscos de
arrepender-se da cirurgia. H relatos na literatura de 0,5 a 7% de desejo de reverso

da

vasectomia por arrependimento da mesma em estudos prospectivos de coorte.

um procedimento simples, seguro e rpido podendo ser realizado em uma clnica ou


consultrio, desde que sejam obedecidos os procedimentos adequados para preveno de
infeco. Os pacientes devem ter a noo de que a vasectomia completamente diferente da
castrao, o homem se torna estril e no impotente.

VANTAGENS
- Trata-se de um mtodo muito eficaz, simples, de carter permanente, rpido e seguro.
- No necessita internao hospitalar
- No afeta o desempenho sexual.
- Maior prazer sexual porque no h receios de gravidez
- No h necessidade de adquirir periodicamente o mtodo
- No h riscos para a sade a longo prazo.

518
- Quando comparada laqueadura tubria talvez um pouco mais eficaz, segura, de menor custo,
riscos e mais fcil de fazer.

DESVANTAGENS
- No imediatamente eficaz.
- Requer cirurgia de pequeno porte realizada por especialista.
- Raro relato de sangramento ou infeco no local da inciso
- Pode ocorrer desconforto leve e passageiro por dois ou trs dias aps a cirurgia com dor ,
edema e hematoma no local da cirurgia.
- A reverso difcil.
- No proteGe contra DST / HIV.

CONTRA- INDICAES DA VASECTOMIA:


Encontramos poucas situaes que contra-indiquem este procedimento.
- Infeces na pele como escabiose e piodemites, pois podem interferir no processo de
cicatrizao adequado.
- Situaes como varicocele, hidrocele acentuada, hrnia inguinal, filariose e fibrose cicatricial
podem, por dificuldades tcnicas, aumentar a morbidade cirrgica.
- Algumas patologias clnicas podem exigir internamento e maior monitorizao clnica como o
diabetes, cardiopatias e coagulopatias
- Instabilidade conjugal a exemplo da laqueadura tubria devem ser aconselhados para mtodo
temporrio para evitar o arrependimento futuro.
- Expectativas de cura para disfunes sexuais devem ser afastadas.

519
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521

27. PLANEJAMENTO FAMILIAR - MTODOS


HORMONAIS
Joo Sabino Pinho Neto
Jos Carlos de Lima

O uso de combinaes hormonais para fins anticonceptivos constitui-se em uma das


maiores conquistas da cincia moderna. Sua importncia inquestionvel revela-se tanto pelo
impacto sobre a dinmica populacional quanto pela revoluo que provocou nos hbitos e
costumes da sociedade.
A mulher teve a sua posio social mudada. O comportamento sexual passou a evidenciar
uma liberalizao de enormes propores, trazendo repercusses sociais, polticas, econmicas,
religiosas e mdicas, tanto positivas quanto negativas. As conseqncias positivas podem ser
resumidas na grande eficcia contraceptiva, constituindo-se as preparaes hormonais num dos
mtodos anticoncepcionais reversveis com menores ndices de falhas. As negativas, de
significado menor, dizem respeito ao risco sade de quem as usa. Dependem dos seus efeitos
colaterais sobre a economia orgnica.
A busca de uma diminuio desses riscos tem sido constante e tem levado os pesquisadores
a desenvolver novos mtodos, com diferentes esterides, nas menores doses efetivas e utilizando
diferentes vias de administrao.
Temos a obrigao cientfica de adequar o mtodo anticoncepcional a cada mulher. Se a
indicao recair no uso de hormnios, deveremos ter condies de orientar a usuria sobre os
diversos aspectos que caracterizam estes mtodos.

522
Em 1995, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu critrios que se referem a
todos os mtodos anticoncepcionais, baseados nas condies de sade da usuria. Os quais
encontram-se de acordo com as classes abaixo relacionadas:
Classe I - Sem restries ao uso do mtodo;
Classe II - As vantagens do uso do mtodo normalmente superam os riscos tericos ou
comprovados;
Classe III - Os riscos geralmente superam as vantagens;
Classe IV - Os riscos so inaceitveis para a sade. No deve ser utilizado.
De um modo geral, as usurias da anticoncepo hormonal so pacientes jovens e hgidas.
Mesmo assim, como em qualquer boa abordagem mdica, deve-se proceder uma anamnese
rigorosa, com especial ateno aos fatores de risco e, em determinados casos, pode se fazer
necessria a realizao de alguns exames, tais como: glicemia, colesterol total e fraes (LDL,
HDL), trigliceridios, TGO/TGP, bilirrubinas etc.
As revises devem obedecer a uma certa periodicidade, quando os fatores de risco devem
ser reavaliados. Atualmente, no se valoriza, como antes, o limite etrio, podendo a usuria bem
monitorada fazer uso destes mtodos at a menopausa.

1 - Anticoncepo hormonal oral (AHO) - pode ser classificada em:


1.1 - Plulas Combinadas:
- Esquemas Monofsicos (com 21, 24 ou 28 comprimidos) em regimes cclico
ou contnuo;
- Esquema Bifsico (Desogestrel com Etinilestradiol, sendo 7 comprimidos
com 25g/40g e 15 comprimidos com 125 g/30g);

523
- Esquema Trifsico (Levonorgestrel com Etinilestradiol, sendo 6 comprimidos
com 50/30; 5 comprimidos com 75/40 e 10 comprimidos com 125/30g);
1.2 - Miniplulas:
- Noretisterona (350g)
- Levonorgestrel (30g)
- Linestrenol (500g)
- Etonorgestrel (75g)
1.3 - Emergncia:
- Estrognio (Etinilestradiol - 200g) + Progestagnio (Levonorgestrel 1mg) Regime de Yuzpe divididos em duas tomadas com intervalo de 12 horas.
- Progestagnio (Levonorgestrel 1,5mg) divididos em duas tomadas com
intervalo de 12 horas.
Nestes 44 anos de uso da plula no Brasil, observou-se uma importante reduo nas doses
de esterides. Isto foi fundamental para ampliar a indicao do mtodo, pois, com doses elevadas
a AHO causava uma srie de efeitos desagradveis, inibindo profundamente o eixo
neuroendcrino e promovendo alteraes metablicas das mais importantes. Nos dias atuais,
temos associaes anticonceptivas com doses de esterides de 1,8mg por ciclo, enquanto a
primeira plula comercializada nos Estados Unidos, em maio de 1960, continha 210mg por ciclo.
A finalidade desta classificao no se limita a fins didticos, pois temos indicaes
precisas para cada tipo. fundamental o seu conhecimento por parte do profissional, bem como
das doses, da composio qumica e da atuao metablica de cada esteride. Portanto, temos que
ressaltar a ao individual dos componentes. Sabe-se que a atribuio dos efeitos dependente da
dose empregada, bem como da relao estrognio/progestagnio utilizada na plula combinada.

524
Feitas estas consideraes, pode-se questionar que combinaes hormonais devemos
prescrever. A primeira opo deve recair nas associaes de baixas doses, pela sua melhor
tolerabilidade, conservando a alta eficcia. Deve-se ressaltar que, no Brasil, a grande demanda
dos AHO no passa, ainda, por um receiturio mdico, podendo ser adquiridos nas farmcias
produtos com doses muito elevadas de esterides.
Atualmente, s indicamos as associaes contendo os progestagnios Gestodeno (60 e
75g), Desogestrel (150 g), Acetato de Ciproterona (1mg), Drospirenona (3mg) e, ainda, em
algumas situaes, o Levonorgestrel (100 e 150 g) sempre com o estrognio Etinilestradiol,
nas doses que variam de 15 a 35g. Este ano, ser lanada no Brasil a associao contendo o
progestagnio Acetato de Clormadinona (2mg) tambm combinada com o Etinilestradiol (30g).
Os mecanismos de ao dos AHO esto relacionados principalmente inibio da
ovulao, suprimindo o pico do LH do meio do ciclo, porm eles tambm tm ao sobre o muco
cervical, tornando-o espesso, dificultando a espermomigrao; atuando na peristalse tubria,
modificando o transporte ovular; e promovendo alteraes endometriais, tornando o endomtrio
imprprio para a implantao do produto conceptual. Estes mecanismos aplicam-se praticamente
a todos os demais mtodos hormonais, com exceo do endoceptivo (DIU medicado com
hormnio) cuja ao principal mais em nvel local (uterino), com discreta ao sistmica.
Os AHO combinados so considerados ideais para a maioria das mulheres que desejam
proteo de alta eficcia e fcil reversibilidade, proporcionando, ainda, importantes benefcios
para a sade da mulher, tais como:
- Os relacionados anticoncepo propriamente dita:
- Os Menstruais: atravs da regularizao dos ciclos, diminuindo o sangramento e atuando
na dismenorria;

525
- Os Relativos Fertilidade: diminuindo a incidncia de prenhez ectpica, da molstia
trofoblstica e da doena inflamatria plvica.
Outros benefcios no podem deixar de ser mencionados:
- Na doena benigna da mama, nos cistos funcionais ovarianos, na endometriose, nos
miomas, assim como no acne e no hirsutismo.
- Os AHO combinados tambm apresentam efeito protetor contra o cncer de ovrio e de
endomtrio. Tambm conferem proteo quanto ao risco de desenvolver o cncer de mama na
ps-menopausa, assim como de metstases de tumores mamrios, aumentando a sobrevida das
usurias [1].
As principais contra-indicaes para o uso da AHO combinada so: Hepatopatias graves,
hipertenso arterial grave, doena tromboemblica ou com antecedentes, diabetes insulinodependente com leso vascular estabelecida, grande fumante independente da faixa etria,
hemorragia genital de causa indeterminada, cncer genital e mamrio, lactao com menos de
120 dias, convulso ou enxaqueca grave recidivante e algumas patologias, tais como: cardacas,
auto-imunes e outras.
O mdico deve estar atento para a associao de fatores de risco leves, que juntos podem
determinar um risco inaceitvel para a sade da mulher.
A usuria deve ingerir o primeiro comprimido quando do incio do sangramento menstrual,
tendo-se o cuidado de repetir a tomada no mesmo horrio nos dias seguintes. De acordo com o
esquema utilizado, os intervalos podem ser de sete ou quatro dias e, ainda, utiliz-los de forma
contnua. No existe razo para se fazer interrupo aps meses ou anos de uso com a finalidade
de descanso ovariano.
Existe ainda a polmica em relao ao uso contnuo ou cclico dos AHO. Alguns autores, a
exemplo de McGurgan e cols. (2000), afirmam que o intervalo livre de medicao, durante o qual

526
ocorre o sangramento de privao hormonal, tambm propicia ao seu final, a reverso da
supresso do HDL-colesterol [2}. Outros, tais como, dentre ns, o Professor Elsimar Coutinho h
muito que preconiza a utilizao contnua dos AHO, com destaque para seu livro intitulado:
Menstruao - A sangria intil, no qual afirma que a sintomatologia resulta das flutuaes
cclicas na funo ovariana [3]. Comungamos com esta ltima opinio, pois fato inequvoco a
melhoria da qualidade de vida daquelas que apresentam sintomas pr-menstruais, cujos perodos
em que ocorrem os fluxos so suprimidos, mas sempre deve-se destacar o desejo da usuria, uma
vez que muitas encaram a menstruao como algo que determina a manuteno da sua
feminilidade e afasta a possibilidade de gestao naquele ciclo.
Algumas indstrias nacionais laaram plulas adicionando vitamina B6, sais de ferro
(fumarato ou quelato) ou placebo nas suas formulaes cclicas de 21 e 24 comprimidos, com o
objetivo primordial de se evitar o esquecimento quando do incio da retomada por parte das
usurias.
A mulher moderna, muitas vezes, encara a menstruao como algo prejudicial ao
desempenho de suas atividades cotidianas e preferem no menstruar. Este fato mais facilmente
perceptvel quando analisamos o nvel de escolaridade e conhecimento por parte da usuria. Em
trabalho recente, ficou evidenciado que as usurias estudantes de medicina e mdicas aceitam
melhor os que cursam sem intervalo livre de hormnio, portanto, em geral, sem sangramento de
privao, quando comparadas s usurias leigas [4].
importante frisar que determinadas substncias podem reduzir o efeito anticoncepcional
da plula, como tambm o AHO pode influenciar negativamente quanto ao efeito teraputico de
algumas drogas. Tais como: analgsicos, anticonvulsivantes, glicocorticides, betabloqueadores,
hipoglicemiantes orais e antibiticos. Estas aes se dariam pela induo de enzimas
microssomais hepticas.

527
Os AHO quando utilizados por mulheres que no apresentavam infertilidade prvia
no modificam o retorno da fertilidade. que este retorno no depende do tipo de estrognio e do
progestagnio utilizados, nem do tempo de uso dos mesmos, notadamente quando se trata dos de
baixa dose [5].
Na adolescncia, orienta-se para o uso nas jovens que iniciam atividade sexual,
independentemente do tempo da menarca e da regularidade dos ciclos. Refora-se ainda que os
AHO no interferem no processo fisiolgico da soldadura das epfises sseas, nem na fertilidade
futura [6].
No ps-abortamento, independentemente de ter sido espontneo ou induzido, os AHOC
podem ser administrados, iniciando-se o seu uso a partir do stimo dia, aps o esvaziamento
uterino. Em relao ao ps-parto (sem lactao), as mulheres podem fazer uso dos AHOC aps
trinta dias.
Nas lactantes, com aleitamento exclusivo, se a mulher continuar amenorrica (LAM), podese dispensar mtodo anticoncepcional at 120 dias, mas deve-se estimular o aleitamento materno.
Os AHOC reduzem a lactao tanto em volume como em durao. Essas aes ocorrem por
conta dos estrognios, sendo dose-dependente. Parece haver tambm uma diminuio da
concentrao de protenas, lipdios e componentes inorgnicos.
A literatura enftica em demonstrar que a miniplula no reduz o leite, podendo at
aument-lo. Diramos que a anticoncepo hormonal no a de primeira escolha para lactantes.
Quando necessria, podemos fazer uso da miniplula e, aps 120 dias, administramos a plula
combinada de baixa dose.
A deciso da anticoncepo no ps-parto e a escolha do mtodo devem ser discutidas ainda
no pr-natal.

528
H um questionamento constante quanto ao momento ideal para interromper a plula e
iniciar a Terapia Hormonal (TH) do Climatrio. Nos AHO de baixa dose, o estrognio semisinttico bem mais potente do que o estrognio natural utilizado na TH convencional, o que
aumenta os riscos para as usurias. Porm, a TH no inibe a ovulao e, portanto, no determina
proteo anticonceptiva. Para promover esta troca com segurana, alguns autores recomendam a
dosagem do FSH no 6-7o dia da semana livre do AHO que deve estar acima de 20UI/L [1].
Outros autores recomendam esta dosagem no 3o dia do ciclo subseqente. Porm, nem todos
concordam com esta conduta e alguns autores permitem que usurias atinjam 50-51anos usando
AHO, quando mudam empiricamente para a TH.
A indicao da miniplula (progestagnio de uso contnuo), em virtude da sua menor
eficcia e da maior freqncia de alteraes menstruais e gestaes ectpicas, bem como de sua
ao supressora sobre a frao HDL, restringe-se, em geral, aos casos de intolerncia ou contraindicao aos estrognios, como por exemplo nas lactantes.
No que se refere plula emergencial, importante caracterizar que uma medida de
carter excepcional, quando h a ocorrncia de coito no protegido ou relao sexual no
planejada, uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, falha anticonceptiva presumida ou
violncia sexual (estupro). Os efeitos colaterais so de pequena monta, envolvendo
principalmente o sistema gastrintestinal. Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, at no
mximo de 72 horas aps o intercurso sexual, quando garante proteo contraceptiva acima de
90%, no sendo observados, at o momento, efeitos teratognicos em casos de falha.
O mdico deve sempre buscar a chamada neutralidade metablica, atravs da escolha
adequada da AHO; selecionando as pacientes, considerando-se os fatores de risco e as contraindicaes; lembrando ainda que os efeitos metablicos podem ser atribudos aos dois
componentes da plula e que, com a reduo das doses, observando-se o sinergismo entre o

529
estrognio e o progestagnio, houve uma queda acentuada das alteraes metablicas. Em
sntese, os efeitos benficos dos AHO combinados suplantam, em muito, os riscos de eventuais
alteraes metablicas.
Pelo que foi exposto, temos que selecionar as futuras usurias considerando os fatores de
risco e as contra-indicaes. As pesquisas continuam no sentido de se desenvolver novos
esterides ou de se reduzirem, ainda mais, as doses dos que esto em uso, garantindo-se, deste
modo, a eficcia e a segurana.
2 - Anticoncepo Injetvel O incio de seu uso data de 1963, com a observao de que
alguns progestagnios, administrados por via parenteral, inibiam a ovulao, assim como, em
geral, todo anticoncepcional hormonal.
Apresentam como principais indicaes: Desejo de anticoncepo eficaz, para usurias
que apresentam efeitos colaterais digestivos (nuseas, vmitos), Sndrome de mal-absoro,
Cirurgias

gastrintestinais (gastrectomia, by-pass intestinal) e Distrbios psiquitricos

(esquecimento).
Apresentam como vantagens o uso de estrognios naturais, que no so oferecidos na
composio da plula; evitam a inativao heptica e, conseqentemente, oferece doses reais de
esterides; no interferem diretamente no fgado (menor ao metablica, no promovendo dano
heptico; evitam a interao medicamentosa (uso de antibiticos, diazepnicos etc.); oferecem
uma via com a mesma eficcia da oral que permite uma liberao lenta e homognea; ndice de
falha inferior a 1%; e independem do coito, tm fcil administrao e ao duradoura.
Em relao s desvantagens, no Brasil, observamos uma menor aceitao da via
intramuscular. Tais produtos, ocasionalmente, determinam alteraes do ciclo menstrual, com
imprevisibilidade do fluxo e cursam, em geral, com aumento de peso da usuria, podendo
promover algumas alteraes metablicas.

530
Pode ser classificada em:
2.1 Trimensal Acetato de Medroxiprogesterona (Ac. MPA) na dose de 150mg
de uso intramuscular profundo, sem massagear o local da aplicao, com fins de no promover a
fratura de seus microcristais que garantem o seu efeito depot.
A imprevisibilidade dos sangramentos menstruais o efeito colateral responsvel pela
descontinuao do uso por parte de muitas mulheres.
O Acetato de Medroxiprogesterona tem sido utilizado com efeitos sobre a lactao, como
aumento de volume do leite e durao da mesma. A passagem do hormnio para o leite materno
muito pequena, mas para reduzir qualquer efeito potencial no lactente, pode-se recomendar o uso
do injetvel de ao prolongada aps a sexta semana no ps-parto.
So contra-indicados nos casos de diabetes mellitus e hiperlipidemia familiar, cnceres de
mama e trato reprodutivo, com exceo do cncer de endomtrio, no qual inclusive tem efeito
protetor [7]. As outras contra-indicaes assemelham-se s dos demais mtodos hormonais.
O retorno da fertilidade (reversibilidade do mtodo) mais demorado quando comparado
aos demais mtodos hormonais.
2.2 Mensal
2.2.1 Progestagnio Isolado Ac. MPA, na dose de 50mg de uso
intramuscular profundo;
2.2.2 Progestagnio + Estrognio - Existem trs associaes no
mercado farmacutico nacional para administrao intramuscular:
Acetofenido de Diidroxiprogesterona (150mg) + Enantato de Estradiol (10mg)
Enantato de Noretisterona (50mg) + Valerato de Estradiol (5mg)
Acetato de Medroxiprogesterona (25mg) + Cipionato de Estradiol (5mg)

531
No Brasil, tambm foi testada a aceitabilidade e a eficcia de uma preparao de menor
dose, contendo 90mg de Acetofenido de Diidroxiprogesterona + 6mg de Enantato de Estradiol,
no havendo diferenas quando comparada formulao comercialmente disponvel [8].
Apesar das prprias indstrias farmacuticas orientarem de forma diferente o uso dos
injetveis mensais, eles podem e devem ser utilizados nos primeiros cinco dias do fluxo
menstrual e repetidos a cada trinta dias [9].
Em relao aos efeitos metablicos (lipdios e lipoprotenas, carboidratos, e hemostasia)
observa-se, ainda, um nmero no muito considervel de trabalhos e estes, em geral, foram
comparados com plula em mulheres saudveis.
Os estudos metablicos ainda no permitem concluir os efeitos dos anticoncepcionais
injetveis combinados sobre as lipoprotenas, embora alguns estudos sugiram a ocorrncia de
efeitos mnimos, ora favorveis, ora desfavorveis s usurias.
Os estudos realizados em relao coagulao sangnea no demonstram efeitos
trombognicos da anticoncepo injetvel.
Seus efeitos colaterais so, na maioria das vezes, discretos pela condio de no se utilizar
estrognio sinttico nas composies.
Alteraes do padro de sangramento, principalmente um encurtamento dos ciclos, so
provavelmente

os

mais

indesejveis.

Algumas

usurias

referem

mastalgias

cclicas

principalmente nos primeiros meses de uso.


Os anticoncepcionais hormonais injetveis combinados no devem ser utilizados pela
lactante.
3 - Implantes Subcutneos
Na dcada de 80 houve uma pesquisa no Brasil, com a participao da disciplina de
ginecologia da UFPE, coordenada pela UNICAMP, utilizando implantes subcutneos, Norplant

532
I e II, com seis e dois bastonetes, respectivamente. O progestagnio empregado era o
levonorgestrel, utilizado para fins anticonceptivos. Porm, estes implantes no foram
comercializados no mercado farmacutico nacional. Apenas recentemente, foi lanado no
mercado mundial um implante (Implanon) contendo 68mg de Etonorgestrel (Desogestrel), em
cpsula nica de acetato de etileno vinil, com 4cm de comprimento e 2mm de dimetro, com
eliminao diria de 25 a 70g, para durao de aproximadamente trs anos.
Seu aplicador estril e descartvel vem pr-carregado com o bastonete do implante. Sua
fcil insero deve ser feita, sob anestesia local, na face interna do brao no-dominante, 6 a 8cm
acima da prega do cotovelo, no sulco entre os msculos bcepes e trcepes (Figura 1). Apesar de
muito simples, importante que o mdico se familiarize com as tcnicas de insero e remoo,
cujas complicaes so excepcionais (0,3 e 0,2%, respectivamente) e restringem-se a edema,
vermelhido e dor local [10].
Pode ser inserido em mulheres com ou sem uso prvio de outro mtodo hormonal, assim
como no ps-abortamento (primeiro trimestre) e no ps-parto.
A sua excelente eficcia anticonceptiva imediata, com rpido retorno fertilidade aps
sua remoo. De um modo geral, as mulheres entram em amenorria ou apresentam um cmodo
padro de sangramento, com benefcios adicionais para os casos de dismenorria e sndrome de
tenso pr-menstrual [11].
Os efeitos colaterais so discretos (acne, cefalia e aumento do peso e da sensibilidade
mamria so os mais freqentes), com baixo impacto sobre os parmetros metablicos.
4 Anticoncepo Transdrmica (Adesivos)
Em 2003, com lanamento simultneo em todo o mundo, a anticoncepo obteve uma nova
via para administrao to segura e eficaz quanto a oral. Este anticonceptivo hormonal

533
combinado de baixa dose, apresenta-se sob a forma de adesivo, contendo 6,0mg do progestagnio
norelgestromin (metablito ativo do norgestimato), associado a 0,6mg de etinilestradiol
(EVRA), com liberao diria de 150g e 20g, respectivamente, para uso semanal, por trs
semanas consecutivas e uma de intervalo quando ocorre o sangramento (Figura 2) [12].
Inicialmente, aplica-se o adesivo no primeiro dia do fluxo menstrual, devendo sempre ser
trocado no mesmo dia da semana. Apesar de infreqente, em caso de descolamento parcial ou
total, por menos de um dia, deve-se reaplicar o mesmo adesivo ou aplicar um novo
imediatamente, permanecendo o mesmo dia da troca, no sendo necessrio um mtodo adicional.
Caso o descolamento tenha ocorrido por mais de um dia, ou se h dvidas quanto ao tempo de
descolamento, deve-se proceder aplicao de um novo adesivo, utilizar um mtodo de barreira
na primeira semana e adotar um novo dia de troca com uma semana.
Como agir nos casos de esquecimento da troca no dia correto:
- No incio de qualquer ciclo - colocar assim que lembrar - usar mtodo de barreira na 1a semana
e adotar um novo dia de troca;
- Quando o esquecimento ocorre no 2o ou 3o adesivo - at 2 dias (48h) - trocar normalmente o
adesivo, no necessrio mtodo de barreira. Neste caso deve-se manter o dia de troca. Quando
o esquecimento se d por mais de 48h, deve-se agir da mesma forma.
Estudo em climas quentes e midos demonstrou que a farmacocintica permanece
inalterada, com taxa de descolamento inferior ao uso em condies com clima mais ameno [13].
Outro estudo analisando mulheres com atividades em academia de ginstica mostrou um
perfil farmacocintico aceitvel, com taxa de descolamento de 1,1% [14].
Os locais de aplicao encontram-se demonstrados na figura 2. As reaes no local de
aplicao situam-se em torno de 17%, sem que haja piora com o passar dos ciclos, sendo que

534
91,6% das reaes foram de leve a moderada e menos de 2% das usurias desistiram do mtodo
por esta razo [15].
As contra-indicaes e efeitos colaterais so semelhantes s de qualquer anticoncepo
hormonal combinada.
5 - Vaginal:
A vagina recoberta com uma extensa rea de epitlio (60cm), o que permite rpida
absoro de substncias. A presena de inmeras pregas nas paredes vaginais, juntamente com a
existncia de um rico plexo venoso, fazem com que os hormnios entrem rapidamente na
circulao sangnea.
5.1 - Comprimido Vaginal Desenvolvido pelo Professor Elsimar Coutinho, no
Brasil, composto pelo progestagnio levonorgestrel, na dose de 250g, associado a 50g de
etinilestradiol, em todos os comprimidos vaginais (Lovelle). semelhante plula, mudando
apenas o veculo que a compe. Como qualquer mtodo no-oral, evita a primeira passagem
heptica com menores reaes gastrintestinais, tais como nuseas e vmitos.
Deve ser colocado na vagina diariamente, iniciando-se no quinto dia do ciclo, por um
perodo de 21 dias, com 7 dias de intervalo.
Seu ndice de falha semelhante plula.
5.2 - Anel Vaginal Recentemente, aps um estudo multicntrico internacional, com
a participao da Disciplina de Ginecologia da UFPE, foi lanado no mercado mundial mais um
mtodo alternativo, o anel vaginal (NuvaRing), contendo 11,7mg de etonorgestrel, associado a
2,7mg de etinilestradiol, com liberao diria de 120g e 15g, respectivamente.
O tero inferior da vagina tem inervao perifrica que sensvel ao toque e
temperatura. A poro mdia e a superior so inervadas pelo sistema nervoso autnomo e no so

535
sensveis ao toque e temperatura. improvvel que as mulheres sintam a presena de um corpo
estranho na parte superior da vagina, pois nesta regio no h sensibilidade tctil. A inervao
atravs do sistema nervoso autnomo na parte superior da vagina possibilita que a mulher no
sinta desconforto com o anel.
O anel de evatane flexvel, liso, no-poroso e no-absorvente, com dimetro nico de
54mm, cujo uso deve ser de vinte e um dias consecutivos, com sete de intervalo (Figura 3).
A anatomia da vagina permite que a utilizao do anel seja confortvel para a usuria, no
interfere nas relaes sexuais; os vrios mecanismos de defesa naturais da vagina a tornam um
meio seguro para o uso deste anticonceptivo, no afetando o pH ou a microflora vaginal; no
produz alteraes de malignidade na citologia onctica nem na colposcopia; a freqncia dos
sintomas vaginais em usurias do anel semelhante a das usurias de plula, pois no causa
irritao da mucosa [16].
A rica irrigao da vagina resulta em rpida absoro das substncias ativas pela corrente
sangnea permitindo que nveis hormonais constantes sejam atingidos mais rapidamente.
As baixas doses hormonais utilizadas e a ausncia do metabolismo de primeira passagem
heptica resultam em menor incidncia de efeitos colaterais, entre eles o efeito neutro sobre o
peso corpreo.
A tecnologia de liberao hormonal lenta e constante est associada a excelente controle
do ciclo e proporciona administrao mensal.
A sua eficcia semelhante a dos AHO combinados.
6 - Endoceptivo ou DIU medicado com hormnio

um sistema intra-uterino que libera o progestagnio levonorgestrel diretamente no tero.


Tem como base uma estrutura de polietileno em forma de "T" que, no seu corpo vertical,

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apresenta um cilindro com uma mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel (Mirena). Este
cilindro coberto por outro cilindro de polidimetilsiloxano, o qual funciona como uma
membrana, regulando a liberao do hormnio. O dispositivo contm um total de 52mg de
levonorgestrel, que permite uma liberao diria de 20g por um perodo de cinco anos (Figura
4). O dispositivo deve ser inserido, assim como os demais DIUs, preferencialmente nos primeiros
dias do fluxo menstrual.

Alm de sua excelente eficcia como mtodo anticonceptivo, vem sendo cada vez mais
utilizado no tratamento de distrbios menstruais e na terapia hormonal, na perimenopausa.
Tambm alivia a dismenorria e, ainda, demonstrou ser eficaz na preveno da hiperplasia
endometrial durante tratamento estrognico contnuo, tanto com a administrao estrognica por
via oral como por via no-oral.

Os eventos adversos so mais comuns durante os primeiros meses aps a insero e


diminuem gradativamente com o uso. Os mais freqentemente relatados so as alteraes no
padro de sangramento menstrual, assim como os demais mtodos contendo progestagnios
isolados. Um fluxo escasso freqentemente evolui para oligomenorria ou amenorria [17].

Foram observadas alteraes morfolgicas de endomtrio e uma fraca reao local do tipo
corpo estranho. O espessamento do muco cervical dificulta a passagem do esperma atravs do
canal cervical. As condies locais do tero e das trompas uterinas inibem a funo e a
mobilidade dos espermatozides, prevenindo a fertilizao. Em um percentual de mulheres a
ovulao inibida.

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As contra-indicaes so semelhantes s dos outros mtodos hormonais com
progestagnios isolados.

Os avanos que ora aguardamos diz respeito a diferentes vias de administrao, como a
sublingual por exemplo, assim como diferentes esquemas de uso, como a plula oral de uso
semanal ou

mensal. Outrossim, gostaramos de ver retomadas as pesquisas envolvendo os

estrognios naturais, a exemplo do estradiol, na composio da plula oral, os quais poderiam


reduzir sobremaneiras os efeitos colaterais atribudos ao estrognio semi-sinttico utilizado
atualmente.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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28. PREVENO DO CNCER GENITAL


Maria Rachel de Aguiar Cordeiro
Hlio de Lima F