UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.

HISTORIA CLNICA.
HOSPITAL:
SALA:
CAMA:

HOSPITAL DEL NIO

NOMBRES:
APELLIDOS:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
OCUPACIN:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
FECHA DE INGRESO:

DATOS DE FILIACIN
MARIA EMILIA
HERRERA OTERO
14 ANOS
FEMENINA
MESTIZA
SECUNDARIA
12/04/2001
MANAB - PAJAN PEDRO CARBO
MANAB - PAJAN PEDRO CARBO
18 E AGOSTO DEL 2015

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA

FIEBRE, CEFALEA, ARTRALGIA
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 14 AOS DE EDAD CON CUADRO CLNICO DE APROXIMADAMENTE 6 MESES DE
EVOLUCIN CARACTERIZADO POR ARTRALGIA DE LOCALIZACIN EN MUECAS, RODILLA Y TOBILLOS, QUE SE
PRESENTABA POR LAS MAANAS, DE INTENSIDAD 5/10 Y ACTUALMENTE 8/10 SE EXACERBABA AL MOVIMIENTO Y
CALMABA CON IBUPROFENO VO 500 M, ACOMPAADO DE EDEMA DE CARA, MUECA Y ARTICULACIN
INTERFALANGICA (EN FORMA DE NUDOS) DE INSTAURACIN EN MAANA Y PROGRESIVAMENTE IBA
DESAPARECIENDO EN LA TARDE Y FIEBRE NO CUANTIFICADA DE MANERA INTERMITENTE. REFIERE PRDIDA DE
CABELLO
REFIERE HABER PRESENTADO HACE DOS MESES DOLOR TORCICO DE TIPO OPRESIVO, DE INTENSIDAD 8/10, QUE
NO SE IRRADIABA, ACOMPAADO DE PALPITACIN, DISNEA Y SINCOPE QUE OCURRI TRES VECES SIN PRDIDA DEL
CONOCIMIENTO, POR LO QUE ES LLEVADA A UN SUBCENTRO DE SALUD DONDE FUE VALORADA
HACE UN MES REFIERE HABERSE HECHO UN HEMOGRAMA DONDE PRESENTABA HEMOGLOBINA 9 HEMATOCRITO DE 32
Y FACTOR REUMATOIDE ALTO, AL MOMENTO DEL INGRESO REFIERE TENER ARTRALGIA DE INTENSIDAD 10/10,
ACOMPAADO DE FIEBRE NO CUANTIFICADA Y CEFALEA DE PREDOMINIO FRONTAL
PACIENTE ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, COLABORA CON EL INTERROGATORIO, ORIENTADA EN
TIEMPO Y ESPACIO
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS PERSONALES
PRENATALES
NO REFIERE
NACIMIENTO:
PARTO NORMAL A TRMINO, SIN COMPLICACIONES
CRECIMIENTO Y MADURACIN:
TIPO DE LACTANCIA: MATERNA Y FORMULA
LENGUAJE:
SIN ALTERACION
MARCHA:
SIN ALTERACION
DENTICIN:
NORMAL
INMUNIZACIONES:
LA PACIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO TODAS LAS DOSIS HASTA ESE MOMENTO

EMUNTORIOS
DIURESIS:
DEFECACIN:

SIN ALTERACIN
SIN ALTERACIN

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

INFANCIA:
HEPATITIS A LOS 5 AOS
TRAUMTICO:
NO REFIERE
QUIRRGICO:
NO REFIERE
ALRGICOS:
NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
MENARCA
11 AOS
CICLO MENSTRUAL
REGULAR
DURACIN DE 5 DAS
NO DISMENORREA

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

ABUELO MATERNO
HTA
HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
CAF:
SUEO:
SIN ALTERACIN
MEDICAMENTOS:
IBUPROFENO FRECUENTEMENTE
ALIMENTACIN:
NORMOPROTEICA-NORMOCALORICA
ALERGIAS ALIMENTARIAS: NO PRESENTA NINGUNA ALERGIA ALIMENTARIA
APETITO:
HIPOREXIA
VIVIENDA:
CONSTRUCCIN DE CEMENTO
SERVICIOS BSICOS:
TODOS, PRESENCIA DE AGUA POTABLE
PRESENTA SISTEMA DE ALCANTARILLADO
ANIMALES:
PRESENCIA DE PERROS

TENSIN ARTERIAL:
TEMPERATURA:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
FRECUENCIA CARDIACA:
PULSO
PESO
TALLA

SIGNOS VITALES:
110/70
37,5 C
20 RPM
80 LPM
75
49 KG
1,50 CM
EXAMEN FSICO

INSPECCIN SOMTICA GENERAL

ACTITUD:
NORMAL
DECBITO:
DECBITO DORSAL
FACIES:
NORMAL
HABITO CONSTITUCIONAL:
NORMOLINICO
ESTADO NUTRICIONAL:
DISMINUCIN DE PESO LEVE
ESTADO DE HIDRATACIN:
SIN ALTERACIN
PIEL Y FANERAS:
PRESENCIA DE CICATRIZ A NIVEL DEL TERCIO MEDIO DEL MIEMBRO
INFERIOR DERECHO
.
ERUPCIONES CUTNEAS A NIVEL FACIAL.
CADA DEL CABELLO QUE VA EN AUMENTO.
SISTEMA CELULAR SUBCUTNEO
NO EXISTE PRESENCIA DE EDEMAS.
SISTEMA LINFTICO
NO EXISTEN GANGLIOS PALPABLES.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
SIN ALTERACIN
ORIENTACIN TEMPORO/ESPACIAL: ORIENTADA EN ESPACIO/TIEMPO.
ESCALA DE GLASGOW
15/15
INSPECCIN SOMTICA REGIONAL
CABEZA:
CRANEO NORMOCEFALO,
LEVE PERDIDA DE CABELLO QUE VA EN AUMENTO
CUELLO:
SIMTRICO EN SU FORMA, SIN PRESENCIA DE ALTERACIN
FLEXIN, EXTENSIN, LATERALIZACIN Y ROTACIN SIN ALTERACION
TRAX:
SIMTRICO EN SU FORMA.
ABDOMEN:
BLANDO, DEPRESIBLE, Y NO DOLOROSO.
EXTREMIDADES SUPERIORES
SIMETRICAS EN SU FORMA
PRESENCIA DE VIA VENOSA PERIFRICA, SIN SIGNOS DE FLEBITIS; NI EDEMA.
EXTREMIDADES INFERIORES
SIMETRICAS EN SU FORMA
NO EXISTE PRESENCIA DE EDEMAS.
EXAMEN FSICO DEL APARATO AFECTO.
AUSCULTACIN
CSPS VENTILADOS
RSCS RTMICOS
PALPACIN ABDOMEN SIN ALTERACIN
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
ARTRITIS REUMATOIDE
LUPUS
INTEGRANTES
JOSE GUALE OVIEDO