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Autores: Inmaculada Coca Prieto: R-2 de Medicina Interna del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga.
Antonio R. Bosc Crespo: Mdico Adjunto del Area de Urgencias del Hospital
Clnico Universitario de Mlaga.
Manuel Abarca Costalago: Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Mlaga.
INDICE:
I.
II.
III.
IV.
C- Sarcoidosis
D- Sndrome de Meigs
E- Uremia
F- Pulmn atrapado
G- Sndrome post-injuria cardiaca
1- Derrame pleural tras by-pass de aorta coronaria
VI. Quilotrax
VII. Hemotrax
VIII. Enfermedades neoplsicas
VIII.1.Primitivas
A- Mesotelioma fibroso
B- Mesotelioma difuso
VIII.2.Secundarias
IX. Derrames pleurales iatrgenos
X. Resumen
XI. Algoritmo de actuacin en Urgencias
XII. Bibliografa
que
son
fagocitados
por
polimorfonucleares
C O M P O S IC IO N
N O R M A L D E L L IQ U ID O
P L E U R A L
V o lu m e n
..........................0 .1 - 0 .2 m lk g
C e lu la s m m 3 ..........................1 0 0 0 - 5 0 0 0
C e lu la s m e s o te lia le s .............. 3 - 7 0 %
M o n o c ito s ............................. 3 0 - 7 5 %
L in f o c ito s .............................. 2 - 3 0 %
G r a n u lo c ito s ........................... 1 0 %
P r o te in a s ................................. 1 - 2 g r /d l
A lb m in a ................................ 5 0 - 7 0 %
G lu c o s a ...................................= p la s m a
L D H .........................................< 5 0 % p la s m a
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DERRAM ES PLEURALES
T R A S U D A T IV O S
M A S FRECU EN TES
In s u fic ie n c ia c a rd ia c a
c o n g e s tiv a
C irro s is h e p tic a
S d . N e fr tic o
In s u fic ie n c ia re n a l
c r n ic a
EN O S FRECU EN TES
D ia lis is p e rito n e a l
U rin o to ra x
M ix e d e m a
P e ric a rd itis
T ro m b o e m b o lis m o
S a rc o id o s is , ...
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teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se
acumula rpidamente.
En pocas ocasiones, un paciente con hidrotrax heptico quedar asintomtico del
derrame pleural a pesar de diurticos y restriccin de sal; en stos, el tubo de toracostoma,
seguido de la inyeccin de agentes esclerosantes como la aminoclicina, podra ser til. Si se
inserta un tubo de toracostoma en un paciente con ascitis es muy importante cuantificar el
drenaje porque se puede producir un shock hipovolmico. Cuando el pulmn se expanda se
inyecta el agente esclerosante; no hay razn para retrasar la instilacin del agente esclerosante
aunque persista el drenaje.
Una alternativa a la pleurodesis qumica es la insercin de un shunt peritoneo-yugular;
sin embargo, estos shunt no controlan el derrame, ya que el lquido se mueve a la cavidad
pleural por la presin negativa antes que por la presin venosa. Lo ms agresivo sera intentar
una toracotoma reparando los defectos diafragmticos y raspando la superficie pleural en un
intento de efectuar la pleurodesis pero esto implica un riesgo para el paciente.
Actualmente se estn usando los TIPS () como tratamiento de los hidrotrax
refractarios a tratamiento diurtico.
IV.4. SNDROME NEFRTICO
El derrame se debe a una disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser
bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. Debe realizarse toracocentesis y
asegurarse que es un trasudado.
La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre todo, si el derrame es
unilateral, ya que el tromboembolismo pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome
(30%). El tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen
prdidas de stas por la orina.
Las toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse porque promueven la
deplecin de reservas proteicas. Una pleurodesis con agentes esclerosantes como la
minociclina puede ser considerada en los que estn sintomticos.
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mayora
de
los
pacientes
con
mixedema
derrame
pleural
tienen
concomitantemente derrame pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural
es, con frecuencia, un trasudado. El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser, sin
embargo, un trasudado o un exudado. Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo.
IV.7. URINOTORAX
Habitualmente, hay antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o
bien ciruga urolgica reciente. El olor amoniacal del trasudado y el cociente creatinina
pleura/suero >1 contribuyen al diagnstico.
IV.8. PROCEDIMIENTO FONTAM
Con este procedimiento se establece un by-pass entre la vena cava superior y el atrium
derecho o la vena cava inferior y la arteria pulmonar. Est indicado en la atresia de la vlvula
tricspide o el corazn univentricular. El derrame pleural ocurre en casi todos los sometidos a
este procedimiento; es bilateral en el 60% y es un problema importante en el postoperatorio.
No est claro si el derrame se debe al paso de lquido pleural de la pleura parietal, a la
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disminucin de absorcin de los linfticos del espacio pleural o a la alteracin del drenaje
linftico. La insercin de un shunt pleuroperitoneal es, probablemente, el tratamiento de
eleccin y como alternativa a la pleurodesis con tetraciclinas.
Entre otras causas de derrame pleural trasudativo se incluyen sarcoidois, embolia
pulmonar, atelectasia aunque con ms frecuencia producen derrame pleural exudativo.
Neoplasicos:
Primitivos Metastsicos
Infecciosos:
Paraneumonicos
Empiema
TBC
Viricos
Fngicos, ...
Colagenosis y Vasculitis
Artritis reumatoide
Lupus
Sd. Churg-Strauss
Sjogren
Tromboembolismo pulmonar
Procesos abdominales
Absceso
Pancreatitis
Perforacin esofgica
Endometriosis
Postcirugia abdominal
Inducido por farmacos
Hemotorax
Quilotorax
Plmon atrapado
Iatrogenos, ...
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Los niveles de pH, glucosa y LDH del lquido definirn el pronstico, mientras que el
contaje absoluto y proporcional de clulas es til para la presuncin diagnstica.
El pH y la glucosa presentan correlacin inversa con la LDH. Un falso pH bajo puede
deberse a la introduccin de anestesia en la cavidad pleural, especialmente, cuando el
volumen del derrame pleural sea <15% del hemitrax afecto; esto debe sospecharse cuando se
utiliza anestesia para la toracocentesis y no se asocia a un bajo nivel de glucosa en el lquido
pleural.
En cuanto al contaje absoluto y proporcional de clulas en lquido ya hemos dicho que
aporta informacin al diagnstico:
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estado efectuar la resolucin del cuadro. Este periodo suele ser corto si el
lquido no se sobreinfecta.
2- Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del lquido estril por
las bacterias. Se acumula ms lquido, que contiene ms polimorfonucleares,
bacterias y detritus celulares. La fibrina se deposita como una sbana
cubriendo las dos pleuras. Si este estado progresa, hay tendencia a formar
membranas de fibrina que envuelven el espacio pleural con loculaciones.
Dichas loculaciones impiden la extensin del empiema pero hacen que el
drenaje pleural se dificulte. El pH y la glucosa se hacen ms bajos y la LDH
aumenta progresivamente. La rapidez e intensidad de este estado
fibropurulento est influenciado por el tipo de germen y la eficacia del
tratamiento. Las capas de fibrina llevarn a una paquipleuritis cada vez ms
densa, predominantemente, en la pleura parietal que seguir progresando si no
se instaura tratamiento adecuado.
3- Estado de organizacin: Se caracteriza por la organizacin de la denominada
corteza pleural por invasin de fibroblastos y capilares. El lquido pleural es
viscoso y contiene ms del 65% de sedimento, lo que indica que se ha
producido la snfisis pleural. El pH del lquido pleural es menor de 7 y la
glucosa <40mg/dl. La snfisis pleural atrapa al pulmn y dificulta sus
funciones. Si no se instaura tratamiento, el lquido puede drenar,
espontneamente, a travs de la pared torcica (empiema necessitans) o dentro
del pulmn y producir una fstula broncopleural.
C-
Proteus...). Cada vez, son tambin ms frecuentes los empiemas por enterococos en enfermos
inmunodeprimidos tratados con antibiticos de amplio espectro. En nuestro pas, no debemos
olvidar el derrame pleural por tuberculosis, y otros, menos frecuentes, como los producidos
por parsitos y hongos.
En casi el 75% de los casos se asla ms de un germen. El cultivo es, ms
frecuentemente, positivo en los empiemas no paraneumnicos que en los empiemas
paraneumnicos, sin embargo, no existen diferencias en la evolucin clnica de los empiemas
con cultivo positivo de aquellos diagnosticados por otros medios.
D-
anaerobias. La infeccin por bacterias aerobias cursa de forma aguda con dolor torcico,
esputo productivo y leucocitosis. La infeccin por bacterias anaerobias cursa de forma
subaguda, el 70% tienen sntomas de ms de 7-10 das de evolucin; tienen prdida de peso,
intensa leucocitosis, discreta anemia y suelen tener historia de alcoholismo, episodio de
prdida de conocimiento o algunos otros factores que predisponen a la aspiracin y a la
neumona por anaerobios.
Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de
tratamiento antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, debe sospecharse derrame
complicado.
No debemos olvidar que, en ocasiones, pacientes hospitalizados o debilitados, con
tratamiento esteroideo o cirrticos con empiemas espontneos, la fiebre puede estar ausente y
se observan pocos sntomas torcicos.
E-
pulmonar ya que el empiema puede contener aire producido por los propios microorganismos,
por la existencia de una fstula broncopleural, o puede haber sido introducido durante la
realizacin de una toracocentesis. Los hallazgos que sugerirn la presencia de un empiema
son la formacin de un ngulo obtuso con la pared torcica, y los dimetros horizontal y
anteroposterior diferentes, ya que el absceso pulmonar suele ser esfrico. En algunos casos la
TAC torcica nos ayudar a definir ms la imagen pleural, localizarla exactamente y que
relacin tiene con las estructuras vecinas; junto con la ecografa torcica nos servir para la
colocacin del drenaje torcico.
La ecografa torcica diferencia entre derrames subpulmonares y abscesos
subdiafragmticos, y localiza derrames loculados, para la toracocentesis.
La toracocentesis est obligada en todos los enfermos y la aspiracin de pus dar la
certeza al diagnstico; si, macroscpicamente, no es purulento se requerirn otros estudios
para el diagnstico. Aunque en sentido estricto para el diagnstico de empiema se requiere el
aislamiento de un germen en lquido pleural, en la mitad de los casos no se consigue, por lo
que se precisar de otros mtodos indirectos para su diagnstico. Adems de remitir una
muestra de lquido pleural a microbiologa para tincin de Gram y cultivos, deber efectuarse
tambin un estudio citolgico y bioqumico: Los tres parmetros con valor diagnstico en el
empiema son pH, glucosa y LDH. La obtencin y conservacin de la muestra para el pH
exige los mismos pasos que para una gasometra.
F-
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CLASE
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO
DP Paraneumnico tpico
Antibiticos
DP complicado lmite
Antibiticos y toracocentesis
seriadas cada 12-24h
DP complicado simple
DP complicado complejo
Empiema simple
Empiema complejo
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se conectan a un sistema de aspiracin para evitar el edema pulmonar postreexpansin. Deben colocarse en la parte ms declive de la cavidad para conseguir
la evacuacin completa. El drenaje fracasa si persisten los sntomas de toxemia y
no existen cambios en la radiografa. Si el lquido sale con fluidez, se puede
conseguir la resolucin del proceso en 48-72 horas; si no es as, puede deberse a
una defectuosa colocacin del drenaje pleural, loculacin del empiema u
obstruccin del drenaje, por lo que en estos casos se hace necesaria la realizacin
de TAC torcica y emplear otras opciones teraputicas. El tubo debe colocarse tan
pronto como se establezca el diagnstico, ya que en slo 48 horas el empiema
puede progresar a estadio fibrinopurulento. Muchos derrames presentan gran
cantidad de fibrina y detritus celulares que no pueden extraerse a travs del tubo;
por tanto, el drenaje cerrado de la cavidad no es siempre la solucin definitiva. En
las infecciones por aerobios se alcanzan resultados satisfactorios en el 65%,
mientras que en casos de infeccin por anaerobios slo se resuelven el 25% de los
casos. Este mtodo debe emplearse siempre que se necesite con urgencia mejorar
la situacin clnica del enfermo, cuando el exudado sea fluido, cuando se evidencia
ausencia de loculaciones y cuando el proceso pleural tenga una evolucin inferior
a los 3 das.
b) Costectoma parcial: consiste en la reseccin de fragmentos costales de una a tres
costillas, en la parte ms declive del empiema, con evacuacin completa y
desbridamiento de la cavidad, as como lavados de la cavidad con soluciones
antibiticas y antispticas. Posteriormente, se coloca un drenaje de grueso calibre y
se cierra la incisin. Este procedimiento se realiza con anestesia general pero se
puede hacer con anestesia local. Con este procedimiento podemos visualizar mejor
la cavidad empiemtica y es ms fcil hacer un desbridamiento del exudado
fibrinoso organizado, tambin permite romper los tabiques que loculan el derrame,
asegurando de este modo la evacuacin completa del mismo, pudiendo colocar el
tubo de forma manual en el lugar ms declive de la cavidad pleural.
2- Drenaje abierto:
Esta tcnica se emplea cuando el drenaje cerrado ha fracasado. Se indica de primera
eleccin en el empiema crnico, o cuando se prev una evolucin prolongada hasta la
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resolucin del proceso. Consiste en la realizacin de una toracostoma abierta creando una
fstula pleurocutnea que permite el drenaje sin necesidad de tubo; se va a facilitar un drenaje
completo sin necesidad de insertar un tubo, puede controlarse con facilidad, permite la
deambulacin y el alta hospitalaria precoz, y posibilita una obliteracin gradual del espacio
pleural. Es importante no realizar un drenaje abierto del empiema en una fase precoz de su
evolucin, ya que si las dos hojas pleurales adyacentes al derrame pleural no se han
sinequiado por el proceso inflamatorio, la exposicin a la presin atmosfrica conducir a un
neumotrax abierto. La evolucin de los drenajes abiertos es buena, controlndose la
infeccin casi en la totalidad de los casos. El cierre definitivo puede ocurrir por segunda
intencin, o precisar el cierre quirrgico simple o con relleno de la cavidad (mioplastia,
omentoplastia).
3- Decorticacin
Hay quienes piensan que todos los empiemas en fase aguda-subaguda deben tratarse
en primera instancia mediante toracotoma y desbridamiento; si bien es cierto, que es una
actitud agresiva los resultados muestran alta eficacia. Se trata de una ciruga abierta que
precisa la realizacin de una toracotoma, frecuentemente con reseccin de un fragmento
costal, para poder acceder a la cavidad torcica, debido a su retraccin. El xito de la
decorticacin depende, fundamentalmente, de la capacidad del parnquima pulmonar de
expandirse, una vez que se ha liberado de la pleura visceral. Se abre la bolsa que envuelve al
empiema, se evacua su contenido y se realiza la decorticacin pulmonar. Esta intervencin no
se puede realizar en enfermos debilitados y es de eleccin en individuos jvenes con buen
estado, en los que la infeccin pleural no se ha podido controlar por otros medios, ya que este
procedimiento elimina el largo periodo de resolucin mediante drenaje abierto.
4- Toracoplastia:
Solo se debe usar si es estrictamente necesaria y ya, prcticamente, no se usa. Consiste
en la reseccin de la pleura parietal y pared costal, acompaada a veces de musculatura
intercostal, convirtindose en una intervencin muy mutilante para el enfermo. Est indicada
en algunos casos seleccionados en los que la presencia de un proceso pulmonar subyacente va
a impedir la reexpansin parenquimatosa.
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5- Fibrinolisis intrapleural
Es una alternativa a la decorticacin en algunos derrames pleurales loculados en los
que ha fracasado el drenaje cerrado. Los dos fibrinolticos ms empleados son la
estreptoquinasa y la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lculos pleurales. Se usa ms la
uroquinasa porque la estreptoquinasa puede estimular el sistema inmunitario y provocar
reacciones alrgicas. La pauta de administracin de los fibrinolticos no est estandarizada.
Tras su instilacin intrapleural, se clampa el drenaje unas 4 horas durante las cuales se
realizan cambios posturales frecuentes para que el fibrinoltico alcance toda la cavidad
pleural.
En nuestro hospital se utilizan entre 100.000-200.000 UI de urokinasa que se repiten hasta
un total de 3 veces en un da. Posteriormente se realiza control radiolgico y de coagulacin.
Si no se ha resuelto se pueden repetir dosis adicionales en los das posteriores.
6- Drenajes de pequeo calibre guiados por ECO-TAC:
Consisten en pequeos drenajes, dependiendo del nmero de lculos a drenar. Se
pueden combinar con el empleo de fibrinolticos. Su eficacia oscila entre el 72-92% segn las
series.
7- Toracoscopia:
Hay autores que defienden el empleo de la videotoracoscopia en los casos del
empiema loculado. La principal ventaja es la posibilidad de desbridamiento de la cavidad con
lisis de tabiques y evacuacin de material infectado, irrigacin y limpieza de la cavidad con
liberacin pulmonar y colocacin del drenaje bajo visin directa. Con esta tcnica se evita, en
algunos casos, la necesidad de realizar una decorticacin. Se realiza bajo anestesia general y
est especialmente indicada en el tratamiento de empiemas en nios.
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La pleuritis tuberculosa aparece en las dos terceras partes de los casos como una
enfermedad aguda y como crnica en el resto. La enfermedad aguda se suele presentar con tos
y dolor torcico en el 75% de los pacientes y, frecuentemente, como neumona bacteriana con
derrame. La crnica con febrcula, debilidad y prdida de peso.
Los derrames pleurales secundarios a tuberculosis pleural son siempre unilaterales y,
habitualmente, de pequeo a moderado tamao aunque pueden ocupar la mayora del
hemitrax. Un tercio de los pacientes tiene enfermedad pulmonar. El derrame pleural suele ser
casi siempre en el lado donde existe la afectacin parenquimatosa e indica proceso activo.
Probablemente, los casos en que no existe afectacin pulmonar radiogrficamente evidente,
estn asociados a focos subpleurales.
La posibilidad de la pleuritis se debe considerar en todos los pacientes con un derrame
pleural exudativo. El diagnstico precisa la demostracin del bacilo en el esputo, en el lquido
pleural o de granulomas en la biopsia pleural. Debe realizarse un Mantoux en todos los
derrames exudativos, aunque el 30 % lo tendrn negativo. El anlisis de lquido pleural es til
en la valoracin de la pleuritis.
Macroscpicamente, el lquido pleural puede variar desde seroso, opalino e incluso
hemorrgico. El lquido es un exudado y la cifra de protenas es elevada (50g/l), suele
presentar predominio de linfocitos, aunque si los sntomas son de menos de 2 semanas de
evolucin pueden encontrarse polimorfonucleares. Si el lquido pleural contiene ms de 10%
de eosinfilos el diagnstico de pleuritis puede excluirse a menos que tenga un neumotrax o
se haya realizado una toracocentesis previa.
Los niveles de glucosa pueden estar disminuidos pero la mayora tienen cifras de
glucosa sobre 60mg/dl. El nivel de ADA y gamma interfern es til en el diagnstico de la
pleuritis y, debido a que tienen prcticamente la misma sensibilidad y especificidad, se usa el
ADA, dado su menor costo y mayor celeridad en cuanto al resultado. Si el ADA en el lquido
es de 70U/l, probablemente tiene una pleuritis tuberculosa; si es ms bajo de 40U/l
probablemente no la tenga; los niveles entre 40-70 son indeterminados. Los niveles de gamma
interfern tambin son ms altos comparados con otras enfermedades.
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A- ASPERGILOSIS
La cavidad pleural, ocasionalmente, se infecta por Aspergilus, el ms frecuente es el
Aspergilus Fumigatus. La mayora ocurre en pacientes que han sido tratados, en el pasado,
con neumotrax teraputico por tuberculosis. La aspergilosis pleural puede complicar una
lobectoma o neumonectomia.
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C- COCCIDIODOMICOSIS
Dos tipos de afectacin pleural ocurren en esta enfermedad, la primera asociada con la
infeccin primaria benigna que puede o no afectar al parnquima pulmonar concomitante y la
segunda ocurre cuando la cavidad coccidioidal se rompe y produce un hidroneumotrax.
1- Coccidiodomicosis primaria: La incidencia de derrame pleural es del 7%. La
mayora presentan fiebre y dolor pleurtico, un 50% presentan eritema nodoso y/o
eritema multiforme. El derrame pleural es siempre unilateral, con frecuencia ocupa
el 50% del hemitrax. Hay afectacin del parnquima coexistente en un 50%. El
lquido pleural es un exudado con predominio de linfocitos, con nivel de glucosa
sobre 60 mg/dl. El cultivo del lquido pleural es positivo para Coccidiodes Inmitis
en, aproximadamente, el 20%; sin embargo, el cultivo de muestra de biopsia casi
siempre es positivo.
No requieren, por sistema, terapias con antifngicos sistmicos (Fluconazol);
slo deben ser tratados as, los que presenten Mantoux negativo y/o evidencia de
diseminacin. Los ttulos de fijacin de complemento suelen estar altos; la
presentacin de ttulos de fijacin de complemento, por si solos, no son indicativos
de tratamiento.
2- La ruptura de la cavidad Coccidiodal: Se desarrolla hidroneumotrax en un 1-5%
con Coccidiodimicosis cavitaria primaria. La ruptura viene anunciada por el
desarrollo de enfermedad aguda, con signos sistmicos de toxicidad. Est indicado
el tratamiento con tubo de toracostomia y drenaje tanto del lquido pleural como
del aire del espacio pleural. La mayora requerirn toracotoma con lobectoma
total o parcial y decorticacin. No es necesaria la administracin de drogas
antifngicas.
D- CRIPTOCOCOSIS
La afectacin pleural parece ser el resultado de la extensin de un ndulo primario
criptococcico subpleural. Sobre el 50% de las criptococosis pleurales presentan enfermedad
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muy sintomtico podra realizarse pleurodesis qumica con tetraciclina o implante pleuroperitoneal.
V.7. PARASITOSIS
A- AMEBIASIS:
El derrame pleural aparece por 2 mecanismos diferentes, junto con el absceso
amebiano heptico:
1- Por irritacin diafragmtica y d lugar al derrame pleural por el mismo
mecanismo que el absceso piogno heptico.
2- Porque el absceso se rompa en el interior de la cavidad pleural a travs del
diafragma.
El primer mecanismo es ms frecuente. Los pacientes con derrame tienen dolor
torcico referido a escpula u hombro. El derrame es pequeo-moderado, con frecuencia
eleva el hemidiafragma y presenta atelectasias laminares. El lquido pleural no est
caracterizado. El diagnstico debe establecerse por hemaglutinacin indirecta o gel-difusin,
que son positivos en el 98% de las amebiasis invasivas. Deben ser tratados con
antiamebianos.
La rotura del absceso en la cavidad pleural da lugar a un fuerte dolor en hipocondrio
derecho acompaado de distress respiratorio y, ms raramente, shock. El derrame suele ser
masivo con opacificacin de todo el hemitrax y desplazamiento del mediastino al lado
contralateral. El diagnstico puede obtenerse al examinar el lquido pleural, caracterstico, en
pasta de anchoas o salsa de chocolate. Debe colocarse un tubo grueso de toracostoma. Es
necesario el cultivo porque un tercio de los casos se sobreinfectan con bacterias, y si es
positivo iniciar tratamiento.
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B- EQUINOCOCOSIS:
La afectacin equinococcica puede ocurrir en 3 situaciones:
1- Por un quiste hidatdico heptico o, ms raro, esplnico que puede
romperse atravesando el diafragma.
2- Por un quiste hidatdico pulmonar que puede romperse al espacio pleural.
3- La pleura puede verse afectada por el crecimiento lento del quiste.
Menos del 5% de los quistes hepticos o pulmonares se rompen en la cavidad pleural,
esta rotura del quiste origina sintomatologa aguda de disnea, dolor torcico y shock. El
quiste casi siempre se rompe en el rbol traqueo-bronquial, produciendo una fstula con un
hidroneumotrax que, secundariamente, se puede infectar. El diagnstico de equinococosis
pleural se establece por la demostracin de las esclices en el lquido pleural o la biopsia. Los
eosinfilos son frecuentes en el lquido pleural a menos que se sobreinfecte. Requerirn,
inmediatamente, una toracotomia para quitar el parsito y escindir el quiste original, as como
cerrar la fstula original.
C-
Estn producidos por otros grmenes que son ms raros, como la Paragonimiasis (es
rara la infeccin en Espaa) o el producido por Pneumocistis Carinii. El examen citolgico
nos puede aportar el diagnstico.
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Ascitis pancretica:
Est caracterizada por alto nivel de amilasa y protenas. Si estos pacientes tienen
defectos en su diafragma, desarrollarn grandes derrames pleurales como resultado del paso
del lquido peritoneal a la cavidad pleural. El tratamiento de la ascitis pancretica es el mismo
que para el derrame, excepto que deben realizarse varias paracentesis teraputicas antes que la
toracocentesis.
C- Absceso intraabdominal:
La posibilidad de abcesos intrabdominales se debe sospechar en cualquier derrame
pleural exudativo no filiado con un contenido predominante de polimorfonucleares,
particularmente, cuando no hay infiltrado parenquimatoso. El mecanismo responsable es,
probablemente, por irritacin diafragmtica.
El absceso subfrnico es el abceso intraabdominal ms comnmente asociado al
derrame pulmonar y ocurre en el 80% de los casos; el intraheptico est asociado en un 20%.
El derrame pleural ocurre en el 40% de los abscesos pancreticos, el lquido contiene alto
nivel de amilasa. Tambin ocurre en un tercio de los que tienen abcesos esplnicos.
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D- Hernia diafragmtica:
Se debe considerar en el diagnstico diferencial de sospecha de derrame pleural. Las
hernias diafragmticas pueden imitar derrames pleurales y, adems, un derrame pleural puede
estar presente con una hernia estrangulada. Lo sospecharemos cuando el derrame pleural
tenga una forma o localizacin atpica. Si hay aire presente en el intestino herniado el
diagnstico es ms fcil; si no hay aire, el enema con bario puede requerirse para el
diagnstico.
En otras ocasiones, las hernias diafragmticas son traumticas en su origen, pero la
estrangulacin puede ocurrir meses o aos despus del proceso traumtico.
Sobre el 90% de las hernias diafragmticas estranguladas estn en el lado izquierdo ya
que el hgado protege al diafragma derecho; la estrangulacin ocurre pronto y progresa
rpido, presentndo sntomatologa de obstruccin intestinal. El dolor en el hombro izquierdo
es tpico de irritacin diafragmtica. El diagnstico viene sugerido por la presencia de un
nivel hidroareo de la vscera estrangulada en el espacio pleural. El lquido es exudado
serosaguinolento con predominio de polimorfonucleares. El tratamiento es la ciruga
inmediata, para prevenir la gangrena de la vscera estrangulada.
E- Ciruga postabdominal:
Cerca del 50% de las intervenciones abdominales desarrollan derrame pleural a los 2-3
das despus de la ciruga. La incidencia de derrame pleural postoperatorio es mayor en los
pacientes con ciruga abdominal superior, con atelectasias postoperatorias y en aquellos con
lquido libre abdominal en la ciruga. La acumulacin de lquido en las 72 horas despus de la
ciruga abdominal est relacionada con irritacin diafragmtica o el movimiento de lquido a
travs del diafragma. Al paciente postoperado con un derrame pleural debe realizrsele una
toracocentesis diagnstica para descartar la infeccin como causa del derrame; la posibilidad
de embolia pulmonar tambin debe considerarse en estos pacientes. Si el derrame se
desarrolla a las 72h. postoperatorias, probablemente, no est relacionada con el procedimiento
quirrgico y se buscar otra etiologa, como una embolia pulmonar, absceso intraabdominal o
hipervolemia.
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F- Escleroterapia de varices:
Pequeos derrames complican el procedimiento en el 50% de los casos. El derrame se
piensa que resulta de la extravasacin del agente esclerosante en la mucosa esofgica, lo cual
ocasiona una intensa reaccin inflamatoria en el mediastino y la pleura. El derrame puede ser
en el lado derecho, izquierdo o bilateral; el lquido es un exudado. Si el derrame persiste ms
de 24-48 horas, se acompaa de fiebre o si ocupa ms del 25% del hemitrax, debe realizarse
una toracocentesis para descartar infeccin o fstula esfago-pleural. La fstula viene sugerida
por un alto nivel de amilasa.
V.10. ENFERMEDADES MISCELANEAS
A- PLEURITIS REUMATOIDE:
La pleura, ocasionalmente, se afecta en el curso de una artritis reumatoide; un 5% de
artritis reumatoides (AR) tienen un derrame pulmonar y alrededor del 20% experimentan
dolor pleurtico. La afectacin pleural tiene predominio en varones, a pesar de ser esta
patologa ms frecuente en mujeres; mas del 10% de los hombres, pero menos del 2% de las
mujeres, con enfermedad reumatoide tendrn un derrame pleural.
El derrame pleural, clsicamente, ocurre en varones de mayor edad con AR y ndulos
subcutneos. Casi todos los pacientes con derrame pleural reumatoide tienen sobre 35 aos;
aproximadamente, el 80% son hombres y sobre el 80% tienen ndulos subcutneos. La
patognesis es desconocida. El derrame pleural se desarrolla slo despus de que la AR lleve
aos. Pueden estar sintomticos, con dolor pleurtico o fiebre y algunos se quejan de disnea,
secundaria a la presencia de derrame pleural. En muchos, la radiografa de trax revela un
pequeo o moderado derrame que en el 25% es bilateral. Con el tiempo el derrame puede
alternarse de un lado a otro, o puede desaparecer, o aparecer en el mismo lado.
El diagnstico es sugerido por el cuadro clnico de AR y la presencia de derrame
pleural. El lquido pleural es caracterstico, presenta glucosa menor de 30 mg/dl, LDH alta
(>700), pH bajo (<7.20) y ttulo alto de factor reumatoide (>= 1/320). Es raro que la glucosa
no est disminuida y, esto, puede ocurrir al principio, pero varias determinaciones posteriores
revelan que la glucosa cada vez es ms baja. Tambin son caractersticos los cristales de
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sintomatologa. Hay 2 tests que deben realizarse ante la sospecha de pleuritis lpica: los
anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento en el lquido pleural. El ms til es el
nivel de ANA; suelen tener ttulos sobre 1/160 un cociente ANA en lquido pleural/ANA
srico alrededor de 1. La mayora de las pleuritis lpica tienen un complemento bajo; si se
presenta un complemento bajo en el lquido pleural y artritis, el principal diagnstico
diferencial es con la artritis reumatoide. Sin embargo, en la pleuritis lpica el pH en el lquido
pleural es >7.35 y en la artritis reumatoide es <7.20; en la pleuritis lpica la LDH en el lquido
pleural es <500 UI/L y la glucosa alrededor de 80 mg/dl, mientras que en la pleuritis
reumatoidea es menor de 30 mg/dl y la LDH >700 UI/L.
El tratamiento consiste en corticoides y, al contrario que en la pleuritis reumatoide,
suelen responder. Se suele comenzar con 80 mg de prednisona oral cada da y,
posteriormente, se va reduciendo paulatinamente. En la pleuritis lpica inducida por frmacos
debe indicarse la retirada de los mismos.
C- OTRAS ENFERMEDADES COLGENO VASCULARES:
El Sndrome de Churg-Strauss est caracterizado por eosinofilia y vasculitis sistmica
en pacientes con asma y rinitis. Los derrames pleurales ocurren en el 30% de los afectados
con este sndrome. El lquido pleural de estos derrames es alto en LDH, bajo en glucosa y pH,
y alto en el nmero de eosinfilos. Debemos hacer el diagnstico diferencial con la
paragonimiasis. Este sndrome responde al tratamiento con corticoides.
Existen otras enfermedades como el sndrome de Sjgren, Granulomatosis de
Wegener y la linfadenopata angioinmunoblstica que pueden presentar derrames pleurales.
D- SARCOIDOSIS:
El derrame pleural es raro en la sarcoidosis, la incidencia oscila entre el 1-2%. Quienes
presentan derrame pleural suelen tener una afectacin extensa por la sarcoidosis y, con
frecuencia, existen tambin manifestaciones extratorcicas. Los sntomas son variados, hay
quienes no presentan clnica y otros, en cambio, disnea y dolor torcico.
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H- PULMN ATRAPADO:
Resulta de la inflamacin que una pleura fibrosa puede formar sobre la pleura visceral,
y va a dar lugar a un derrame pleural crnico. Debemos sospecharlo en cualquier derrame
pleural crnico estable, sobre todo, si hay historia de neumona, neumotrax, hemotrax o
indicacin de ciruga torcica. La pleura visceral engrosada puede ser demostrada por TAC.
Pueden estar asintomticos o con respiraciones superficiales. Los sntomas agudos
pleurales como dolor torcico y fiebre no son frecuentes, pero pueden haberlos referido en el
pasado. Una caracterstica del derrame es que la cantidad de lquido es constante de un
estudio a otro. Es un exudado borderline, el cociente protenas en lquido pleural/sricas es
alrededor de 0.5 y el cociente LDH en lquido pleural/srica es 0.6.
El tratamiento definitivo es la toracotoma con decorticacin, sin embargo es una
ciruga muy agresiva y se indica cuando los derrames son muy sintomticos; si son
asintomticos o con poca sintomatologa se pueden observar, si nos aseguramos del
diagnstico.
I- SNDROME POSTINJURIA CARDIACA:
Este sndrome, tambin llamado de Dressler, se caracteriza por la combinacin de
pericarditis, pleuritis y neumonitis que se desarrollan despus de un dao pericrdico o
miocrdico; se ha descrito despus de un infarto de miocardio, de ciruga cardiaca, de la
implantacin de un marcapasos y de un traumatismo torcico cerrado. La incidencia es del 1%
despus de un infarto de miocardio y algo ms alta, tras una ciruga cardiaca.
La fisiopatologa no se conoce pero parece estar relacionada con fenmenos
inmunolgicos.
La sintomatologa consiste en fiebre, dolor torcico, pleuritis, pericarditis o una
combinacin de estos trastornos, despus de un dao cardaco. El sndrome, tpicamente, se
desarrolla a las tres semanas del dao, pero puede ocurrir entre los 3 primeros das y un ao.
Los dos sntomas cardinales son la fiebre y el dolor torcico. El dolor torcico precede al
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VII. HEMOTRAX
Se define como la presencia de sangre o lquido hemorrgico en la cavidad pleural.
Puede deberse a causas traumticas, espontneas, neoplsicas, patologa torcica, yatrogenia,
etc.
El espontneo se asocia a malformaciones arterio-venosas pulmonares. Una historia
familiar de lesiones mucosas y cutneas sugiere la etiologa de telangiectasia familiar
hereditaria. Los portadores de fstulas arterio-venosas pueden presentar cianosis, acropaquias,
policitemia, etc. Una forma particular de hemotrax espontneo es el que se asocia a
neumotrax espontneo y se debe a la ruptura de una adherencia pleural vascularizada.
El diagnstico viene dado por el resultado de la toracocentesis. Cuando el lquido
pleural es hemtico se debe realizar un hematocrito de dicho lquido, si ste es superior a la
mitad del valor en sangre perifrica es un hemotrax.
El tratamiento consiste en el manejo hemodinmico y el drenaje torcico. A veces
puede estar indicada la toracoscopia y si la hemorragia contina, debe realizarse toracotoma
(>200ml/h).
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gran tamao sin presentar sintomatologa; los que son sintomticos se deben a la compresin
sobre el pulmn, pared o mediastino. Raramente producen dolor, al ser poco frecuentes en la
pleura parietal.
Radiolgicamente se presenta como una masa intratorcica, de densidad homognea,
aunque si ha existido hemorragia desaparece sta y puede presentar calcificaciones.
El tratamiento debe ser quirrgico y, si la reseccin ha sido completa, es rara la
recidiva.
La variedad sarcomatosa es muy rara y de gran malignidad. Se origina, ms
frecuentemente, en la pleura parietal, con una base amplia e infiltrante; puede encontrarse
tambin en la pleura visceral y en situacin intrapulmonar. Los estudios radiolgicos
muestran una masa homognea, que puede no estar bien delimitada a causa de la infiltracin
de tejidos vecinos en su base de implantacin, pudiendo causar erosiones costales; es
frecuente el hallazgo de derrame pleural.
El diagnstico se realiza por puncin-biopsia transparietal, debiendo hacerse el
diagnstico diferencial con un sarcoma de pared. En caso de derrame pleural puede estar
indicada la toracoscopia diagnstica. El tratamiento es quirrgico: Si el tumor procede de la
pleura visceral, reseccin pulmonar radical con linfadenectoma mediastnica; cuando afecta a
la pared, reseccin amplia incluyendo costillas y partes blandas con mrgenes de seguridad de
al menos 4 cm; estas grandes resecciones obligan a reconstruir el defecto resultante con
material protsico que restablezca la estanqueidad de la cavidad pleural y la rigidez de la
pared torcica. Puede realizarse tratamiento complementario con quimio y/o radioterapia
aunque, de momento, no se han comprobado mejores resultados que con la ciruga.
B- Mesotelioma difuso:
Es el tumor pleural ms frecuente y su desarrollo est relacionado con la exposicin
prolongada al asbesto. Hasta en el 70% de casos se encuentra esta relacin y entre el 5-7% de
los trabajadores expuestos, durante un cierto tiempo, a la inhalacin de polvo de asbesto
desarrollarn finalmente un mesotelioma. Tambin se ha visto riesgo para las personas con
quienes conviven, debido a que pueden ser portadores de las fibras de este mineral en sus
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ropas. Sin embargo, no debe ser el nico factor de riesgo, ya que existe un porcentaje alto de
pacientes que no tienen documentado contacto con l. La edad de aparicin est entre los 4070 aos, siendo mucho ms frecuente en varones que en mujeres.
En su fase inicial, el mesotelioma difuso se presenta en forma de granulaciones,
ndulos o placas sobre la pleura parietal inferior o diafragmtica; posteriormente, se extiende
a toda la superficie pleural, mediastnica, pericrdica y visceral, pudiendo afectar tambin al
peritoneo. En su progresin afecta a los ganglios mediastnicos y, finalmente, se producen
metstasis a distancia en hasta el 50% de los casos.
En el aspecto microscpico se distinguen dos variedades fundamentales, el tipo
epitelial y el sarcomatoso, si bien la mayora de los casos son mixtos con predominancia de
un tipo celular. En la variedad predominantemente epitelial, el diagnstico diferencial con el
adenocarcinoma puede ser difcil, incluso con microscopa electrnica, siendo preciso recurrir
a tcnicas inmunohistoqumicas y marcadores tumorales como la vimentina.
Los sntomas suelen ser dolor y disnea. El dolor suele ser sordo, localizado en la zona
superior del abdomen y en la regin escapular; esta localizacin se debe a la implantacin
inicial del tumor sobre el diafragma, para ir extendindose a toda la superficie pleural, desde
abajo hacia arriba. La intensidad del dolor ir aumentando segn la extensin tumoral y su
infiltracin en la pared torcica. La disnea se debe, inicialmente, a la presencia de derrame
pleural y, ms adelante, a la afectacin de la pleura visceral provocando la incarceracin del
pulmn. Ocasionalmente, cuando hay afectacin profunda de la pleura visceral, puede
presentarse expectoracin hemorrgica.
Hay que sospechar el diagnstico ante la presencia de una clnica de dolor torcico y
derrame pleural, especialmente si ha tenido, previamente, una exposicin al asbesto.
Radiolgicamente, la primera manifestacin es un derrame pleural ms o menos
copioso. Cuando se produce la incarceracin pulmonar, tiene lugar una disminucin de su
volumen con desviacin ipsilateral del mediastino. Puede apreciarse, tambin, un
ensanchamiento mediastnico, si est suficientemente afectado. La TAC proporciona unas
imgenes que pueden ser diagnsticas, siendo imprescindible su empleo para determinar la
extensin de la enfermedad. El hallazgo ms frecuente es un engrosamiento irregular de la
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pleura, que va desde la presencia de placas aisladas hasta una ocupacin casi total del trax.
En algunos casos se ven masas pleurales aisladas; en otras ocasiones se puede apreciar la
infiltracin de la pared torcica por fuera de la pleura. En alrededor del 20% se encuentran
placas pleurales calcificadas. El derrame pleural es casi constante. Mediante el estudio con
TAC se determina tambin la afectacin ganglionar mediastnica, as como la extensin
subfrnica de la enfermedad. La certeza viene dada por el estudio del lquido pleural y,
especialmente, por la biopsia.
El lquido pleural es un exudado amarillento o serohemtico; con gran frecuencia tiene
una consistencia mucinosa debido a la presencia de hialuronato, teniendo una gran
especificidad las tasas superiores a 75 mg/L. En ocasiones, la tasa de glucosa y el pH son
bajas, lo cual parece indicar un peor pronstico as como una peor respuesta a la instilacin,
en pleura, de sustancias esclerosantes.
La citologa suele ser positiva para malignidad, pero su diferenciacin con el
adenocarcinoma metastsico es difcil. Lo mismo ocurre con los estudios citolgicos de
muestras obtenidas por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
La mejor forma de llegar al diagnstico es mediante la obtencin de una muestra
suficiente de tejido para estudio histolgico e inmunohistoqumico. Es recomendable la toma
de la muestra a travs de pleuroscopia, mejor que mediante puncin ciega. La toracoscopia
permite, no solamente, tomar muestras en diferentes localizaciones y de buen tamao sino,
tambin, valorar la extensin de la enfermedad, as como la capacidad del pulmn para
reexpandirse adecuadamente.
El pronstico es malo, y viene definido por la extensin de la enfermedad. La
supervivencia media es diferente segn el estadio en que se encuentre el tumor y es algo
mejor cuando predomina el componente epitelial sobre el sarcomatoso.
Se benefician claramente del tratamiento quirrgico, aquellos que infiltran la pleura
parietal, visceral, diafragmtica y pericrdica sin sobrepasarlas, que correspondera al estadio
I; en el resto de estados no hay acuerdo general.
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Cualquier rgano con afectacin carcinomatosa puede dar derrame pleural maligno,
pudiendo por tanto tener su origen en la misma pleura, por diferentes procesos malignos, o un
origen a distancia. En las series ms amplias de derrames malignos, el cncer de pulmn, de
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mama y los linfomas son los causantes de los 2/3 del total; le siguen en orden de frecuencia,
los tumores del tracto digestivo y los de origen genitourinario.
Un 15% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, van a ser
de origen desconocido. El tumor primario de pleura o mesotelioma difuso maligno representa
<5% del total, aunque su incidencia est aumentando en los ltimos aos.
El derrame pleural maligno representa, con frecuencia, el primer signo de cncer. Sus
manifestaciones clnicas ms frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y dolor torcico. En
muchas ocasiones la disnea es desproporcionada al tamao del derrame. Un 23% pueden
hallarse asintomticos en el momento del diagnstico. En casi la cuarta parte de los pacientes,
el derrame es el nico signo de recidiva tumoral y, aunque suele aparecer dentro de los seis
primeros aos tras el descubrimiento del tumor, se han descrito derrames muchos aos
despus del diagnstico y tratamiento del tumor primario.
Al diagnstico se llega por la sintomatologa, el estudio radiogrfico y las
caractersticas bioqumicas del derrame, se trata de un exudado. Debemos hacer la citologa
del lquido que nos proporciona entre el 50-90% del diagnstico de certeza en derrames
malignos.
Dentro
de
las
investigaciones
bioqumicas
se
ha
realizado
el
antgeno
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NO SINTOMTICO
ALTA
Hemotrax.
Empiema.
Paraneumnico
SINTOMTICO complicado.
Masivo oncolgico
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS EVACUADORA
DIAGNSTICA
63
XII. BIBLIOGRAFIA
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3 ed. Vol. 2; 2013-2041.
Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719.
Prez Rodrguez E, Jimnez Castro D y Gaud Navarro J. Valoracin diagnstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Nm. 9, Sep-2000; 74-76.
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14 ed.
Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galn Dvila A, Daz Pedroche C, Rodrigo Garzn M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica-12 DE OCTUBRE 4 ed.1998; 23: 263-271.
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CUESTIONARIO
50 ml
100 ml
<15 ml
>75 ml
250 ml
1
2
3
Ninguno
Todos
Radiografa de trax
TAC de trax
Resonancia magntica nuclear
Ecografa torcica
Mamografa
Toracoscopia
Gammagrafa pulmonar
Biopsia pleural transtorcica
Biopsia pleural cerrada
Broncoscopia
65
5-10%
100%
40%
75%
25%
Fibropurulento
Exudativo
De organizacin
Todos ellos
Ninguno de ellos
10- Qu tcnica de tratamiento quirrgico del empiema est, especialmente, indicada en los
nios:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Decorticacin
Toracoplastia
Fibrinolisis intrapleural
Drenaje cerrado
Toracoscopia
Levofloxacino y Etambutol
Isoniacida y Rifampicina
Cefuroxima y Claritromicina
Isoniacida y Penicilina G
Corticoides y Rifampicina
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Derrame paraneumnico
Infeccin por Pneumocistis carini
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Criptococosis
13- El derrame del tromboembolismo pulmonar, nos obliga a hacer diagnstico diferencial
con:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
14- Paciente de 75 aos con antecedentes de extraccin de cuerpo extrao esofgico hace 24
horas, que comienza con disnea, enfisema subcutneo en el hueco supraesternal; y al hacer la
Rx de trax se aprecia un derrame pleural pequeo, qu diagnstico de sospecha se har en
primer lugar?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
15- Qu droga, de las siguientes, no parece inducir pleuritis lpica ni, por tanto, derrame
pleural?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Hidralazina
Nitroglicerina
Fenitoina
Procainamida
Isoniacida
Es un trasudado
Suele ser izquierdo
No hay derrame pleural, solo ascitis
Suele ser bilateral
En el 70% de los casos son derrames derechos
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Infecciones
Tumores
Post-quirrgicas
Secundario a procedimientos diagnsticos
Ninguna de ellas
18- Mujer de 80 aos que, al colocar una cortina del bao, se cay golpendose en la parrilla
costal derecha; acude a Urgencias, a las 24 horas del traumatismo, con fuerte dolor y disnea;
al realizarle una Rx de trax se objetiva un derrame pleural derecho, qu tipo de derrame
ser?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Quilotrax
Paraneumnico
Sarcoidosis
Hemotrax
Trasudado
19- Varn de 60 aos que acude a Urgencias por dolor torcico y disnea; no ha fumado nunca
y trabaja en una fbrica de amianto; se le hace una Rx de trax donde se aprecia un derrame
pleural, cul ser el diagnstico de presuncin?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Mesotelioma difuso
Infarto agudo de miocardio
Neumotrax espontneo
Neumona de la comunidad
Colecistitis
20- Cul de los siguientes tumores cursa, ms frecuentemente, con derrame pleural?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Ampuloma
Adenocarcinoma prosttico
Cncer de mama
Carcinoma de colon
Leiomiosarcoma
Bromocriptina
Dantrolene
Procarbamacina
Amiodarona
Todos ellos
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Es bilateral en el 80%
Es unilateral en el 70%
Suele ser un exudado
Es ms frecuente que la ascitis
Debe evacuarse siempre
Sarcoidosis
Tuberculosis
Micosis
Pleuritis reumatoide
Todas ellas
Subfrnico
Pancretico
Subesplnico
Intraheptico
Todos ellos
69
RESPUESTAS
1- (c)
2- (b)
3- (d)
4- (a)
5- (e)
6- (d)
7- (a)
8- (c)
9- (b)
10- (e)
11- (b)
12- (a)
13- (d)
14- (c)
15- (b)
16- (e)
17- (b)
18- (d)
19- (a)
20- (c)
21- (e)
22- (d)
23- (b)
24- (e)
25- (a)
70