AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e) Monsieur/Madame, demeurant au

......................
et agissant en qualit de pre/mre, autorise mon fils/ma fille
demeurant la mme adresse/une autre ...
A participer au Week-end dIntgration organis par la BAC BDE UPMC du vendredi 9
octobre 18h au dimanche 11 octobre 2015 jusquau retour Jussieu et souscrire aux
diffrentes prestations proposes par cette dernire.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineures sont autonomes et en aucun cas
sous la responsabilit de la BAC BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du
sjour.
Je les dcharge donc de toutes responsabilits ces gards.
Fait :
Le :

Signature :