TERMO DE RESPONSABILIDADE

FICHA DE ENTREGA DE EPI

1 - NOME DO FUNCIONRIO

2 MATRCULA

3 SETOR; CONSTRUO CIVIL ( ) ELETRICA ( )

3 FUNO

4 DATA DE ADMISSO

5 DATA DE DEMISSO

DECLARO Ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual - EPIs. da empresa TECNOCONSULT ENGENHARIA LTDA., abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redao dada
pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a proteo da incolumidade fsica, bem como, a neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica mencionada, e ainda, o treinamento para o
uso correto do(s) mesmo(s).
COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso incorrer contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais.
RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso
incorreto (art. 462, pargrafo 1, da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso ocorra qualquer alterao que o torne imprprio para o uso.
DATA

QTD.

DESCRIO

CA n

MOTIVO

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

RECEPTOR

A S P D
ENTREGA

(Todas as Linhas)

DATA
DEVOLUO

SESMT:_______________________________________________

Data: ___/____/______
A = Admisso S = Substituio P = Perda D = Dolo