Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1.2 Tujuan
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Pengertian
Fistula genitourinaria adalah terbentuknya hubungan antara traktus genitalis dan traktus
urinarius. Bentuk yang tersering adalah fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal.
Fistula vesikovaginal yaitu terbentuknya fistel atau lubang pada dinding vagina yang
menghubungkan kandung kemih dengan vagina, akibatnya urine keluar melalui saluran
vagina tanpa disadari. (Sarwono, 2010)
2.2 Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya Fistula Vesiko Vagina antara lain :
1. Komplikasi Obstetrik, yaitu terjadi karena persalinan.
a. Karena robekan oleh forceps, alat-alat yang meleset atau karena sectio sesare
b. Karena nekrosis tekanan, dimana jaringan tertekan lama antara kepala anak dan sympisis
seperti pada persalinan dengan panggul sempit, hydrocepalus atau kelainan letak. Kalau
pembukaan belum lengkap dapat terjadi fistula cervicalis atau fistel ureter, sedangkan pada
pembukaan lengkap biasanya terjadi fistula vesico vaginalis. Pengawasan kehamilan yang
baik disertai pimpinan dan penanganan persalinan yang baik pula akan mengurangi jumlah
fistel akibat persalinan.
Fistel karena perlukaan atau robekan terjadi segera setelah partus, sedangkan fistel karena
nekrosis (partus lama) terjadi 4-7 hari post partum.
2. Operasi Ginekologi, terjadi pada :
2.3 Gejala
Secara klinis gejala Fistula Vesiko Vagina mengalami inkontinen urine dan tidak ada rasa
nyeri. Komplikasi yang sering terjadi yaitu adanya iritasi pada daerah perineum dan paha
atas, dermatitis kronis, infeksi saluran kemih serta penumpukkan kristal (Calculi pada bulibuli), amenorrhoe sekunder sebagai akibat sentral oleh karena depresi berat dan endometritis.
Juga dapat terjadi striktura / stenosis vagina yang merupakan gejala yang sering bersamaan
dengan fistula.
Fistula sebagai akibat trauma obstetrik dapat timbul segera setelah persalinan atau
beberapa lama setelah persalinan, sedangkan fistula akibat tindakan operasi ginekologi 5 - 14
hari pasca bedah.
Pada fistula yang kecil urine dapat merembes sedikit. Gejala paling sering dari Fistula
Vesiko Vagina adalah inkontinensia total involunter yaitu adanya iritasi daerah vulva dan
seringnya terjadi ISK. Trias gejala yang timbul setelah tindakan pembedahan : sekret air
kencing, nyeri perut dan kenaikan suhu badan dapat dipastikan adanya Fistula Vesiko Vagina.
2.4 Faktor Resiko
Faktor resiko terjadinya fistula vesikovaginalis adalah:
- Persalinan lama
- Operasi pelvis
- Riwayat pelvic inflamatory disease
- Keganasan pelvis
- Endometriosis
- Infeksi
- Diabetes
- Perubahan anatomi pelvis
2.5 Klasifikasi
Terdapat 2 jenis fistula vesikovaginalis, yaitu :
1. Simple vesicovaginal fistulae
Ukuran fistula < 2-3 cm dan terletak supratrigonal
Tidak ada riwayat radiasi atau keganasan
Panjang vagina normal
2. Complicated vesicovaginal fistulae
Mempunyai riwayat radiasi sebelumnya
Terdapat keganasan pelvis
Vagina pendek
Ukuran fistula > 3 cm
Mengenai trigonum vesika urinaria
2.6 Diagnosis
Pada Fistula yang besar untuk membuat diagnosis tidaklah sulit oleh karena dengan mudah
dapat dilihat dan diraba, akan tetapi Fistula yang kecil sangat sulit. Untuk itu diperlukan
pemeriksaan tambahan antara lain :
1. Tes pewarnaan Urine (Test Metilen Biru)
Dilakukan jika dengan pemeriksaan Spekulum lokasi Fistel sukar ditentukan. Beberapa kasa
diletakkan dalam vagina, kemudian kandung kemih diisi dengan metilen biru melalui kateter
sebanyak 30-50 cc. Setelah 3 5 menit kasa dalam vagina dikeluarkan satu per satu dengan
mudah dapat terlihat adanya cairan metilen biru dan sekaligus dapat mengetahui lokasi
Fistula Vesiko Vagina.
2. Cara lain yang hampir sama yaitu ( Test Tampon Moir )
Disini digunakan untuk membedakan antara Fistula Utero Vagina yang kecil dan Fistula
Vesiko Vagina.
Caranya : 150 200 cc larutan metilen biru dimasukkan dalam kandung kemih, sebelumnya
sudah dimasukkan 3 tampon dalam vagina. Pasien kemudian disuruh jalan-jalan selama 1015 menit, kemudian tampon dikeluarkan. Jika tampon bagian bawah basah dan berwarna biru
maka kebocoran dari urethra. Jika bagian tengah basah dan berwarna kebiruan berarti dari
Fistula Vesiko Vagina. Jika bagian atas yang basah tetapi tidak berwarna biru berarti dari
ureter.
3. Endoskopi ( Cystoscopy )
Dapat membedakan lokasi dan ukuran Fistel serta derajat reaksi radang sekitar Fistel. Banyak
Fistel yang terjadi sesudah tindakan histerektomi dan lokasi biasanya dibelakang cela intra
uterin dan berhubungan dengan dinding anterior vagina.
4. Pemeriksaan Radiologis
IVP dilakukan untuk membedakan Fistula Vesiko Vagina atau Obstruksi Ureter dengan
retrograde Pyelogram paling bermakna untuk menentukan adanya Fistula Vesiko Vagina.
Retrograde Pyelogram dilakukan jika pada IVP ditemukan keadaan yang abnormal atau
lokasi Fistula sukar ditentukan.
2.7 Prinsip dan Metoda Penanganan
Suatu fistula yang diketahui 3 7 hari sesudah operasi dapat diperbaiki segera secara
transabdominal atau transvaginal. Tetapi fistula yang diketahui sesudah 7 10 hari
postoperasi akan diobservasi sampai proses radang dan indurasi hilang.
Suatu fistula postoperasi yang kecil dalam keadaan yang tenang dapat sembuh, dengan
drainase buli-buli selama 2-3 minggu. Ketika didiagnosis adanya fistula vesikovaginal
postoperasi, stent ureter segera dimasukkan dan dipasang selama 2 minggu. Karena oedema,
pemasangan ini bisa gagal dan diulangi minggu berikutnya. Penyembuhan spontan fistula
ureterovaginal dapat terjadi dimana kontinuitas lumen ureter dan infralesi ureter normal.
Fistula yang kecil, berukuran < 2 mm, dahulu dilakukan fulgurasi atau kauterisasi kimia
dengan drainase buli-buli. Cara ini memiliki angka kegagalan tinggi dengan tambahan
perlukaan serta kerusakan pada jaringan sekitar. Penanganan modern fistula persisten dengan
pembedahan meskipun fistula tersebut berukuran sangat kecil.
Tidak ada penanganan medikal yang dapat mengkoreksi fistula vesikovaginal dan fistula
ureterovaginal dengan memuaskan. Meskipun estrogen conjugated (oral atau transvaginal)
dapat memperbaiki jaringan vagina menjadi lebih lunak dan lembut untuk persiapan reparasi
fistula. Hal ini penting untuk wanita postmenopause dan wanita dengan vaginitis atropik.
Dapat juga diberikan estrogen vaginal cream pada pasien hipoestrogenik. Estrogen vaginal
cream diberikan selama 4 6 minggu, dosis 2 4 gr saat tidur sekali per minggu.
Untuk mengurangi risiko cystitis, produksi mukus yang banyak, dan terbentuknya batu
buli-buli, maka urine diasamkan dengan diberikan Vitamin C oral 3 x 500 mg per hari. Untuk
higiene pribadi dan perawatan kulit, maka rendam duduk dengan kalium permanganat. Untuk
fistula yang kecil, dapat dilakukan pemasangan katheter selama 4 6 minggu. Meskipun
drainase dengan katheter atau fulgurasi pada pinggir fistula jarang berhasil sebagai
pengobatan fistula.
Prinsip Perbaikan dengan Pembedahan 7,10 :
1. Waktu. Dianjurkan menunggu selama 3-6 bulan sampai infeksi dan udem hilang.
Penutupan dini saat diagnosis ditegakkan merupakan alternatif, bilamana jaringan
sekitar kering dan bebas infeksi. Fistula akibat radiasi penutupan dilakukan sesudah 12
bulan.
2.
Posisi yang tepat sangat diperlukan, dengan pasien biasa pada posisi litotomi dorsal
sedikit Trendelenburgs. Sebagian besar fistula nampak pada posisi ini. Pada beberapa
kasus dengan posisi knee-chest, terutama untuk lesi vaginal anterior dengan tarikan
pada bagian belakang pubis. Asisten pada kedua sisi diperlukan, dan paparan yang
bagus didapat dengan menggunakan retraktor Sims, Breisky, atau Wertheim .
3.
Mobilisasi dan diseksi saluran fistula dan jaringan sekitar sangat penting. Dianjurkan
mengeksisi seluruh mukosa vagina untuk menutup saluran fistula.
4.
5.
Drainase buli-buli postoperasi lebih baik dipasang katheter suprapubis selama 10-14
hari, dan keuntungan pemasangan katheter suprapubis dibanding katheter uretra
terutama pada penurunan risiko infeksi saluran kencing, pasien lebih nyaman, dan
pengosongan dini
6.
Penggunaan lampu penerang, instrumen dan materi yang memadai sangat dianjurkan.
Instrumen yang diperlukan gunting Kelly, Allis forsep, pengait, retraktor Sims, alat penghisap
ukuran kecil dan bisturi dengan pegangan panjang. Benang yang dipakai ukuran 3-0 atau 4-0
yang diserap tubuh dengan jarum atraumatik. Gunakan jahitan interupted karena lebih
hemostatik, dan dijahit 2 lapis.
Macam-macam benang yang diserap (absorbable) :
Catgut
: diabsorbsi lengkap dalam 2 3 minggu
Polyglactin 910 (Vicryl)
: diabsorbsi lengkap dalam 60 90 hari
Polyglycolic acid (Dexon)
: diabsorbsi lengkap dalam 90 120 hari
Polydioxanone (PDS II)
: diabsorbsi lengkap dalam 180 hari
2.8
1.
a.
b.
c.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pre-operasi
Konseling pasien dan keluarga tentang keberhasilan operasi dan kompliksainya
Persiapan fisik , dan laboratorium
Sebelum menentukan perencanaan penanganan, maka harus dapat diidentifikasi dengan baik
dan benar mengenai :
Keadaan organ urogenital
Lokasi, ukuran dan jumlah fistula
Jaringan sekitar fistula dapat atau layak untuk penutupan fistula
Fungsi uretra dan leher buli-buli
Jika ada infeksi saluran kemih harus diobati dahulu dengan pemeriksaan kultur urine dan tes
sensitivitas. Sehingga dapat diberikan antibiotika yang tepat karena adanya fistula penderita
sering mengalami bakteriuri
d. Jika ada peradangan pada vagina dan proses inkrustasi pada pinggiran fistula diperlukan
perawatan khusus dengan pembilasan vagina dengan mengunakan larutan asam laktat satu
sendok dilarutkan dalam satu liter air hangat 1 -2 kali sehari. Sedangkan pembilasan buli-buli
dengan boorwater.
e. Diberikan injeksi IM 1 mg estradiolbenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dilanjutkan 2
minggu pasca bedah.
f. Iritasi kulit genitalia eksterna dan sekitarnya yang mengalami dermatitis diberikan salep
antibiotika dan setelah peradangan sembuh diberikan perlindungan salep zinc
2. Penatalaksanaan operasi
Operasi transvaginal
Reparasi transvaginal memberikan keuntungan, perdarahan minimal, morbiditas dan
mortalitas rendah, waktu operasi lebih pendek, dan waktu pemulihan post operasi lebih
pendek. Pendekatan pervaginal mengurangi manipulasi saluran pencernaan, mengurangi
morbiditas khususnya pada pasien dengan fistula karena radiasi.
Sebelum memulai operasi transvaginal harus terlebih dulu dilakukan seleksi terhadap
jenis fistula urogenital yang akan dioperasi .
Jenis fistula urogenital :
fistula urethrovaginal
fistula vesikovaginal
fistula vesikoservikal
fistula ureterovaginal
Penanganan dengan pendekatan transvaginal hanya dikerjakan pada jenis fistula
urethrovaginal , fistula vesikovaginal , fistula vesikoservikal dan tidak dilakukan pada fistula
ureterovaginal yang biasanya terjadi sebagai komplikasi histerektomi.
Perdarahan vesika, dapat terjadi akibat perlukaan mukosa vesika. Bekuan dapat menyumbat
katheter sehingga distensi vesika yang berlebihan mengakibatkan jaringan yang baru dijahit
terbuka. Bekuan ini dapat dibersihkan dengan penghisap melalui uretra.
Infeksi , terjadi karena invasi kuman daerah genital, umumnya gram negatip. Antibiotika
profilaksis diberikan sebelum operasi.
Fistula terbuka, kegagalan penutupan fistula biasanya diketahui hari 7 10, penderita
mengeluh ngompol kembali. Ganti katheter dengan ukuran lebih besar memastikan urine
dapat keluar dengan lancar, penutupan spontan diharapkan dapat terjadi. Jika tetap bocor,
dilakukan operasi ulang setelah 3 bulan.
Inkontinensia , pada vesika yang kontraktur terjadi gangguan pada sfingter, meskipun fistula
sudah tertutup baik, penderita tidak dapat menahan kencing, urine keluar spontan.
BAB III
STUDI KASUS
3.1 Kasus
Seorang pasien perempuan usia 29 tahun datang ke Ruang Ginekologi RSUP Dr. M.
Djamil Padang tanggal 4 September 2013 pukul 09.30 WIB kiriman poliklinik dengan
diagnosa fistula vesiko vaginalis.
Pasien mengeluhkan BAK keluar dari vagina sejak 2 tahun yang lalu, mengalir tanpa
disadari sehingga pasien menggunakan pampers (2-3 x ganti). Pasien melahirkan anak ke-2 di
Puskesmas 2 tahun yang lalu, lahir bayi perempuan 4000 gram secara spontan dan
meninggal. BAB biasa. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, yaitu tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 20x/menit dan suhu 37 C.
Pada saat itu dilakukan pemeriksaan:
- Inspekulo
Vagina : tumor (-), laserasi (-), tampak cairan bening merembes dari dinding anterior vagina,
berbau pesing
Portio : ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup
- VT Bimanual
Vagina : teraba fistula sebesar jari tangan dewasa pada 1/3 tengan vagina anterior
Portio : ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup
Pada tanggal 5 September 2013 pukul 11.00 WIB, dilakukan operasi fistuloraphy selama
180 menit. Setelah dilakukan operasi, pasien diberi NaCl 0,9 % pada three way kateter no.22,
16 tetes/ menit selama 2 minggu.
: 9 September 2013
: 15.00 WIB
No.MR
I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu
: Ny. M
Umur
: 29 tahun
Suku/Bangsa
: Minang/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat rumah : Surian, Kab. Solok
Solok
Selatan
B. Data Subjektif
1. Keluhan utama (jika ada pengeluaran pervaginam kaji warnanya, bau, banyaknya), nyeri
yang dirasakan ibu atau ada pembengkakan): tidak ada
2.
-
Riwayat Perkawinan
Kawin
Kawin pertama umur
Dengan suami sekarang
: 1 kali
: 22 tahun
: 8 tahun
3.
-
Riwayat menstruasi
. Haid pertama
Teratur/tidak teratur
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Sifat darah
dismenorrhoe
: umur 13 tahun
: tidak teratur
: 30 hari
: 3-4 hari
: 2-3 x ganti duk
: encer
: ada
Tgl
lahir
anak
Usia
kehamila
n
Tempat
persalina
n
Jenis
persalina
n
Penolon
g
Komplikasi
Ib
Bayi
u
200
7
Aterm
Dukun
Spontan
Dukun
201
1
Aterm
Puskes
mas
Menin
g
gal
Spontan
Bidan
J
k
P
r
P
r
Bayi
BB/P Keadaa
B
n
Tidak
baik
diukur
4000g
Mening
r
gal
49 cm
Nifas
Lak Keadaa
tasi
n
bai
baik
k
bai
k
baik
5. Riwayat kontrasepsi
-
Jenis kontrasepsi
: Pil KB
Mulai penggunaan
: th. 2007
Berhenti
: th. 2009
Alasan berhenti
6.
-
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah/sedang diderita
Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Riwayat penyakit sekarang
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran
: CMC
- Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/ menit
Pernafasan
: 20 x/ menit
Suhu
: 37 C
- BB
: 60 kg
TB
: 150 cm
2. Pemeriksaan Khusus
- Rambut
: bersih, tidak ada ketombe
- Mata
: konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
- Mulut
: bersih, tidak pucat, gigi tidak ada karies
- Leher
: tidak ada pembesaran dan pembengkakan
- Payudara
Bentuk
: simetris kiri dan kanan
Pembengkakan
: tidak ada
Pengeluaran
: (-)
- Abdomen
Bentuk
: normal
Pembesaran
: normal
Bekas Luka
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Massa
: tidak ada
- Genitalia eksterna
Kebersihan
: baik
Kemerahan
: tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Varices
: tidak ada
Oedema
: tidak ada
Pengeluaran pervaginam: tidak ada
- Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
- Ekstermitas
Atas
: tidak oedema
Bawah : tidak oedema
D. Pemeriksaan Laboratorium (disesuaikan dengan indikasi)
Labor biasa
Pemeriksaan getah vulva dan vagina
Pemeriksaan sitologi vagina (pap smear)
: Hb : 13,3 gr %
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
SUBJEKTIF
Tanggal : 9September
2013
Pukul : 15.00
WIB
Ibu merasa kainnya basah
karena banyak
air
yang
keluar
dari kemaluannya
OBJEKTIF
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Pernapasan : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Inspeksi : Semua dalam batas normal
Teraphy/
Cefixime 2x1
Asam mefenamat 3x1
B.comp 2x1
Ibu terpasang NaCl 0,9 % pada three way cateter
no.22, 16 tetes/menit
ASSESSMENT
PELAKSANAAN
Ibu post
1. Mengontrol KU dan
fistuloraphy
TTV
ibu
serta
atas indikasi
menginformasikan
fistula vesiko
pada ibu bahwa KU
vaginalis
ibu
baik
setelah
rawatan hari
operasi..
ke-5
E : Ibu sudah mengetahui
hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan
ibu
untuk bed rest total
dan tidak boleh duduk
setelah
- Pemeriksaan Labor :
Hb : 13,3 gr%
kembali dari
kamar mandi
dokter
untuk
memulihkan kondisi
ibu.
E : Ibu sudah minum
obat setelah makan
siang tadi
Tanggal : 9September
2013
Pukul : 08.00
WIB
Ibu
mengatakan
gerah
dan
ingin mandi
-
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37 C
Pernapasan : 22 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Inspeksi : Semua dalam batas normal
Teraphy/
Cefixime 2x1
Asam mefenamat 3x1
B.comp 2x1
Ibu terpasang NaCl 0,9 % pada three way cateter
no.22, 16 tetes/menit
Ibu post
1. Menginformasikan
fistuloraphy
kepada ibu bahwa
atas indikasi
keaadaan umum ibu
fistula vesiko
baik.
vaginalis
E
:
Ibu
sudah
rawatan hari
mengetahui
hasil
ke-6
pemeriksaan
2. Memfasilitasi
ibu
untuk mandi di tempat
tidur.
E : Ibu sudah dibantu
untuk mandi di tempat
tidur
3. Melakukan
vulva
hygiene.
E : vulva hygiene telah
dilakukan
4. Menganjurkan
ibu
untuk makan pagi.
E : ibu sudah makan,
porsi yang diberikan
habis oleh ibu
5. Mengingatkan
ibu
untuk minum obat.
E : ibu sudah minum
obat setelah makan
pagi
6. Menganjurkan
untuk istirahat.
E
:
ibu
ibu
akan
beristirahat
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Pelayanan asuhan kebidanan pada ibu post fistuloraphy atas indikasi fistula vesiko
vaginalis harus sesuai dengan instruksi dokter. Asuhan yang diberikan kepada ibu tersebut,
seperti mengontrol keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital, menganjurkan ibu untuk bed
rest total dan banyak minum air putih sesuai yang diinstruksikan dokter, menganjurkan ibu
untuk makan yang cukup dan mengingatkan ibu untuk rutin minum obat yang diresepkan
dokter.
4.2 Saran
Semoga dalam pembuatan makalah ini berguna bagi pembaca pada umumnya dan
khusunya berguna bagi penulis dalam memberikan Asuhan kebidanan patologi pada ibu post
fistuloraphy atas indikasi fistula vesiko vaginalis. Dalam pembuatan makalah ini, penulis
menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis mengharapkan kritik
dan saran yang sifatnya membangun, agar pembuatan makalah selanjutnya bisa lebih baik
lagi.