Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Dalam kesempatan kali ini puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat
Allah SWT atas rahmat, nikmat, karunia dan hidayah-Nya, dan tidak lupa
sholawat serta salam yang senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW dan
keluarganya serta para sahabatnya, laporan kasus yang berjudul Herpes Zoster
Abdominalis dapat diselesaikan.
Penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih kepada
dr. Puguh, Sp.KK selaku pembimbing yang dengan penuh dedikasi, kesabaran
dan keikhlasan meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing
penulis sehingga hambatan dalam penulisan laporan kasus ini dapat teratasi.
Penulis juga ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada pasien dan
keluarga atas partisipasi dan kerjasamanya yang memperbolehkan pelaporan
kasus ini berlangsung dengan baik dan lancar.
Penulis menyadari bahwa tulisan dalam laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mohon maaf apabila terdapat kekurangan
pada laporan kasus. Penulis juga mengharapkan kritik serta saran yang
membangun dari semua pihak agar menjadi lebih baik. Semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca dan kemajuan ilmu pengetahuan khususnya
kedokteran dikemudian hari.
(penulis)
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
Herpes Zoster Thorakalis
Oleh :
Reza Angga Pratama
1410221025
Magelang,
Juli 2015
Pembimbing
BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 44 tahun
Pekerjaan
Agama
: Islam
Alamat
: Magelang
B. Status Pasien
Autoanamnesis (6 Juli 2015)
Keluhan Utama
Terdapat luka seperti lenting didaerah perut, pinggang, dan punggung.
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke puskesmas 3x lalu diberi obat salep tapi tidak
sembuh.
C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Baik
Status Generalisata
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
Mata
THT
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Status Dermatologikus
Lokasi
Efloresensi
Abdomen
region
lumbar
sinistra,
region
lumbal
sinistra
Vesikel,
bula,
pustule, krusta,
ekskoriasi
Ukurannya
lenticular, plakat.
Bentuk lesinya
tidak
teratur,
sirkumskripta,
unilateral
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
E. Resume
Pasien datang ke IGD RST dr Soedjono magelang dengan keluhan adanya
luka seperti lenting lenting didaerah perut, pinggang, dan punggung. Pasien
mengaku terasa nyeri, panas, dan gatal didaerah luka atau lenting lenting
tersebut. Keluhan tersebut timbul sejak 2 minggu yang lalu, awalnya lenting
lenting tersebut muncul kecil kecil di daerah perut, lalu lenting lenting
tersebut pecah, kemudian timbul lenting lenting baru semakin besar yang
muncul di daerah perut hingga di punggung. Pasien mengaku pernah menggakruk
lenting lenting tersebut hingga pecah. Pasien pernah berobat ke puskesmas 3x
diberi obat salep tapi tidak sembuh. Pasien pernah menderita cacar pada usia 8
tahun.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Status
dermatologikus pada Abdomen region lumbar sinistra, region lumbal sinistra
terdapat efloresensi berupa vesikel, bula, pustule, krusta, ekskoriasi. Ukurannya
lenticular, plakat. Bentuk lesinya tidak teratur, sirkumskripta, dan unilateral.
F. Diagnosis Kerja
Herpes zoster thorakalis
G. Diagnosis banding
1. Herpes simpleks
2. Dermatitis kontak
3. Luka bakar
H. Terapi
Farmakologis
1. Infus RL
2. Inj. Ranitidine 2x1 iv
3. Inj cefotaxim 2x1,5 iv
4. Inj ketorolac 2x1 iv
oral
5. Amitriptilin 3x1
6. Metil predinisolon 8mg 2x1
7. Alpentin 100mg 3x1
8. Neurodex 3x1
9. Sagestam cream 3x1 di tempat luka
Non farmakologis
1. Istirahat yang cukup
2. Minum obat teratur
3. Makan makanan yang bergizi
4. Tetap menjaga kebersihan dengan tetap mandi walaupun masih banyak
lenting lenting atau lepuhan
5. Tidak menggaruk dan memecahkan lenting lenting tersebut
I.
Prognosis
Quo ad Vitam
: Ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Herpes zoster adalah infeksi viral kutaneus pada umumnya melibatkan
kulit dengan dermatom tunggal atau yang berdekatan.2 Herpes zoster
merupakan hasil dari reaktivasi virus varisela zoster yang memasuki saraf
kutaneus selama episode awal chicken pox.2 Shingles adalah nama lain dari
herpes zoster
2,3,5,6,7
B. Epidemiologi
Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi
musiman. Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela,
dan tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh
oleh kontak dengan orang lain dengan varisela atau herpes.4 Sebaliknya,
kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi
hubungan host-virus.4
Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua.4,6,7 Insiden
terjadinya herpes zoster 1,5 sampai 3, 0 per 1.000 orang per tahun dalam
segala usia dan 7 sampai 11 per 1000 orang per tahun pada usia lebih dari 60
tahun pada penelitian di Eropa dan Amerika Utara.4 Diperkirakan bahwa ada
lebih dari satu juta kasus baru herpes zoster di Amerika setiap tahun, lebih
dari setengahnya terjadi pada orang dengan usia 60 tahun atau lebih.4 Ada
peningkatan insidens dari zoster pada anak anak normal yang terkena
chicken pox ketika berusia kurang dari 2 tahun.8 Faktor resiko utama adalah
disfungsi imun selular. Pasien imunosupresif memiliki resiko 20 sampai 100
kali lebih besar dari herpes zoster daripada individu imunokompeten pada usia
yang sama.4 Immunosupresif kondisi yang berhubungan dengan risiko tinggi
dari herpes zoster termasuk human immunodeficiency virus (HIV),
C. Etiologi
Virus Varisela zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini
merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.
D. Patogenesis
Varisela sangat menular dan biasanya menyebar melalui droplet
respiratori.3 VVZ bereplikasi dan menyebar ke seluruh tubuh selama kurang
lebih 2 minggu sebelum perkembangan kulit yang erupsi.3 Pasien infeksius
sampai semua lesi dari kulit menjadi krusta.3 Selama terjadi kulit yang erupsi,
VVZ menyebar dan menyerang saraf secara retrograde untuk melibatkan
ganglion akar dorsalis
http://www.herpes.com/herpes-zoster.html
http://www.pyroenergen.com/articles08/herpes-zoster-shingles.htm
Penyebab reaktivasi tidak diketahui pasti tetapi biasanya muncul pada keadaan
imunosupresi.1 Insidensi herpes zoster berhubungan dengan menurunnya imunitas
terhadap VZV spesifik.1
Pada masa reaktivasi virus bereplikasi kemudian merusak dan terjadi
peradangan ganglion sensoris.1 Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan
10
batang otak, dari saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit
vesikuler yang khas.1 Pada daerah dengan lesi terbanyak mengalami keadaan laten
dan merupakan daerah terbesar kemungkinannya mengalami herpes zoster.1
Selama proses varisela berlangsung, VZV lewat dari lesi pada kulit dan
permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik menular dan dikirim secara
sentripetal, naik ke serabut sensoris ke ganglia sensoris.4 Di ganglion, virus
membentuk infeksi laten yang menetap selama kehidupan.4 Herpes zoster terjadi
paling sering pada dermatom dimana ruam dari varisela mencapai densitas
tertinggi yang diinervasi oleh bagian (oftalmik) pertama dari saraf trigeminal
ganglion sensoris dan tulang belakang dari T1 sampai L2.4
Depresi imunitas selular akibat usia lanjut, penyakit, atau obat-obatan
mempermudah reaktivasi. Herpes zoster pada anak kecil sehat mungkin
berhubungan dengan perkembangan imunitas selular yang kurang efisien pada
saat terjadi infeksi VZV primer baik in utero maupun pascalahir.8
http://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_zoster#Pathophysiology
E. Manifestasi Klinis
Varisela biasanya dimulai dengan demam prodromal virus, nyeri otot, dan
kelelahan selama 1 sampai 2 hari sebelum erupsi kulit.3 Inisial lesi kutaneus
sangat gatal, makula dan papula eritematosa pruritus yang dimulai pada wajah
dan menyebar ke bawah.3 Papula ini kemudian berkembang cepat menjadi
vesikel kecil yang dikelilingi oleh halo eritematosa, yang dikenal sebagai
tetesan embun pada kelopak mawar ( dew drop on rose petal ).3 Setelah
11
vesikel matang, pecah membentuk krusta.3 Lesi pada beberapa tahapan evolusi
merupakan karakteristik dari varisela.3
Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang
sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan
karakteristik erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang
eritematosa.3
Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan
intermiten atau terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir,
beberapa dermatom atau difus.1 Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada
penderita imunokompeten kurang dari usia 30 tahun, tetapi muncul pada
penderita mayoritas diatas usia 60 tahun.4 Nyeri prodormal : lamanya kira
kira 2 3 hari, namun dapat lebih lama.8
Gejala lain dapat berupa rasa terbakar dangkal1,7, malaise, demam, nyeri
kepala, dan limfadenopati, gatal1,7, tingling.1 Lebih dari 80% pasien biasanya
diawali dengan prodormal, gejala tersebut umumnya berlangsung beberapa hari
sampai 3 minggu sebelum muncul lesi kulit.1
Nyeri preeruptif dari herpes zoster (preherpetic neuralgia)7 dapat
menstimulasi migrain6, nyeri pleura4,6, infark miokardial4,6, ulkus duodenum,
kolesistitis, kolik renal dan bilier, apendisitis4,6, prolaps diskus intervertebral,
atau glaucoma dini, dan mungkin mengacu pada intervensi misdiagnosis yang
serius.4
Lesi kulit yang paling sering dijumpai adalah vesikel dengan eritema di
sekitarnya8 herpetiformis berkelompok dengan distribusi segmental unilateral.1
Erupsi diawali dengan plak eritematosa terlokalisir atau difus kemudian
makulopapuler muncul secara dermatomal.1 Lesi baru timbul selama 3-5 hari.8
Bentuk vesikel dalam waktu 12 sampai 24 jam dan berubah menjadi pustule
pada hari ketiga.4 Pecahnya vesikel serta pemisahan terjadi dalam 2 4
minggu.8 Krusta yang mongering pada 7 sampai 10 hari.4 Pada umumnya
krusta bertahan dari 2 sampai 3 minggu.4 Pada orang yang normal, lesi lesi
baru bermunculan pada 1 sampai 4 hari
Rash lebih berat dan bertahan lama pada orang yang lebih tua., dan lebih
ringan dan berdurasi pendek pada anak anak.4 Dermatom yang terlibat :
12
F. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
klinis
dibuat
dalam
kebanyakan
kasus.6
Konfirmasi
toluidine biru, atau tinta papanicolaou.7 Sel raksasa multinuklear dan sel epitel
yang mengandung inklusi intranuklear asidofilik dapat terlihat.7 Direct
fluorescent antibody : dilakukan untuk HSV-1. DFA adalah tes cepat (rapid
test) untuk membedakan VHS-1, VHS-2, dan VVZ.3 Kultur virus : tes yang
sangat spesifik, tetapi tidak sensitif. VVZ sulit untuk dikultur dan tumbuh
dengan lambat, minimal 1 minggu.3
lebih sering pada pasien HIV.7 Tes HIV dilakukan jika ada indikasi yang jelas.7
13
G. Diagnosa
Diagnosis
dapat
ditegakkan
berdasarkan
manifestasi
klinis
dan
pemeriksaan penunjang.
H. Diagnosa Banding
I. Komplikasi
Sequele dari herpes zoster termasuk komplikasi cutaneous, ocular,
neurologic, dan visceral. Komplikasi yang paling sering dari herpes zoster
berhubungan dengan luasnya VZV dari tempat permulaan yang terkena di
sensory ganglion, nervus, atau kulit yang mana dari aliran darah atau oleh
perluasan neural secara langsung. Ruam mungkin menyebarluaskan setelah
erupsi dermatomal yang pertama. Ketika system imun pasien diperiksa, tidak
jarang mempunyai sedikit vesikel di area jauh dari yang terlibat. Lesi yang
menjalar biasanya muncul dalam seminggu merupakan onset dari erupsi
segmental dan jika sedikit jumlahnya, mudah terlewat. Penyebaran yang
ekstensif (dengan 25 sampai 50 lesi atau lebih) menghasilkan erupsi seperti
14
varisella (biasanya herpes zoster), terjadi dalam 2% sampai 10% pada pasien
dengan zoster terlokalisir, kebanyakan mereka mempunyai defek imunologik
sebagai hasil dari defisiensi imun yang didapat yang biasa disebut dengan
infeksi HIV atau terapi imunosupresif. Jika ruam meluas dan menyebar dari
kecil, nyeri diarea yang terkena herpes zoster, kemunculan pertama kali
mungkin tidak disadari.
Mata terlibat dalam 20% sampai 70% dari pasien dengan zoster
oftalmikus. VZV juga penyebab daro nekrosis retinal akut,
Herpes zoster mungkin hadir dengan berbagai komplikasi neurologic yaitu
post herpetic neuralgia yang paling umum dan penting. PHN mempunyai
variasi definisi yaitu nyeri seterlah penyembuhan ruam atau nyeri 1 bulan, 3
bulan, bulan, atau 6 bulan setelah onset ruam atau definisi terbaru yaitu
terfokus dalam 90 sampai 120 hari setelah onset ruam.
Digambar tersebut bisa dilihat faktor resiko yang signifikan dari segi umur
untuk terkena PHN. Faktor resiko yang lain termasuk kehadiran nyeri
prodromal, nyeri yang hebat selama fase akut herpes zoster, tingkat keparahan
dari ruam, kebanormalitas dari sensory pada dermatom yang terkena dan
kemungkinan terkena herpes zoster oftalmikus. Peningkatan usia, tingkat
keparahan nyeri akut, kehadiran nyeri prodromal keperahan ruam telah
dilaporkan sebagai predictor independen dari PHN. Pasien dengan PHN
mungkin menderita constant pain (dideskripsikan sebagai rasa panas, gata,
15
J. Pengobatan
Tujuan dari pengobatan adalah menekan inflamasi, nyeri dan infeksi.7
Pengobatan zoster akut mempercepat penyembuhan, mengkontrol sakit, dan
mengurangi resiko komplikasi.7 Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan
modifikasinya, misalnya valasiklovir.16 Obat yang lebih baru ialah famsiklovir
dan pensiklovir yang mempunyai waktu paruh eliminasi yang lebih lama
sehingga cukup diberikan 3x250 mg sehari.16 Obat obat tersebut diberikan
dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul.16 Untuk zoster yang menyebar luas
yang timbul pada orang orang yang mengalami imunosupresi, asiklovir
intravena mungkin dapat menyelamatkan jiwa. 9
Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya
diberikan 7 hari1,16, paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi muncul berupa
rejimen yang dianjurkan.1,7
16
terbukti
lebih
efektif
dibandingkan
asiklovir
sedangkan
17
Untuk neuralgia pasca herpes, pemberian awal terapi anti virus telah
diberikan untuk mengurangi insidens.3 Menurut FDA, obat pertama yang dapat
diterima untuk nyeri neuropatik pada neuropati perifer diabetik dan neuralgia
paska herpetic ialah pregabalin.16 Obat tersebut lebih baik daripada obat gaba
yang analog yaitu gabapentin, karena efek sampingnya lebih sedikit, lebih
poten (2 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih
sederhana.16 Dosis awal 2 x 75 mg sehari, setelah 3 7 hari bila responnya
kurang dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimum 600 g
sehari.16 Efek sampingnya berupa dizziness, dan somnolen yang akan
menghilang sendiri, jadi obat tidak perlu dihentikan.16
Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim capsaicin
dapat digunakan untuk neuralgia paska herpes.3,7 Solutio Burrow dapat
digunakan untuk kompres basah.7 Kompres diletakkan selama 20 menit
beberapa kali sehari, untuk maserasi dari vesikel, membersihkan serum dan
krusta, dan menekan pertumbuhan bakteri.7 Solutio Povidone- iodine sangat
membantu membersihkan krusta dan serum yang muncul pada erupsi berat dari
orang tua.7 Acyclovir topikal ointment diberikan 4 kali sehari selama 10 hari
untuk pasien imunokompromised yang memerlukan waktu penyembuhan
jangka pendek.7
Pada kasus berat dapat diberikan Gabapentin oral (300 600 mg per oral
TID selama 7 hari).3 Tidak lebih dari 150 mg/d.
18
Zoster
ACYCLOVIR
FAMCICLOVIR
VALACYCLOVIR
5 x 800 mg
500 mg TID
1 g TID selama 7
setiap hari
selama 7 hari
hari
selama 7 10
hari
Disseminated
20 mg/kg IV
zoster (dosis
setiap 8 jam
anak)
selama 7 hari
Disseminated
10 mg/kg IV
zoster(dosis
setiap 8 jam
dewasa)
selama 7 hari
K. Pencegahan
Vaksin Zostavax : strain hidup yang dilemahkan dari VVZ.3
Berhubungan
dengan
Varivax,
tetapi
diperkirakan
14
kali
lebih
terkonsentrasi.3 Telah disetujui oleh FDA untuk pasien > 60 tahun tanpa
riwayat penyakit herpes zoster sebelumnya. Zostavax telah diketahui untuk
mengurangi penyakit herpes zoster dan neuralgia paska herpes.3
http://www.medscape.com/viewarticle/735609
19
BAB III
ANALISA KASUS
Pasien datang dengan keluhan adanya luka seperti lenting lenting
didaerah perut, pinggang, dan punggung. Pasien mengaku terasa nyeri, panas, dan
gatal didaerah luka atau lenting lenting tersebut. Keluhan tersebut timbul sejak
2 minggu yang lalu, awalnya lenting lenting tersebut muncul kecil kecil di
daerah perut, lalu lenting lenting tersebut pecah, kemudian timbul lenting
lenting baru semakin besar yang muncul di daerah perut hingga di punggung.
Pasien mengaku pernah menggaruk lenting lenting tersebut hingga pecah.
Pasien pernah berobat ke puskesmas 3x diberi obat salep tapi tidak sembuh.
Pasien pernah menderita cacar pada usia 8 tahun.. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan manifestasi klinis pada Abdomen region lumbar sinistra, region
lumbal sinistra terdapat efloresensi berupa vesikel, bula, pustule, krusta,
ekskoriasi
Ukurannya
lenticular,
plakat.
Bentuk
lesinya
tidak
teratur,
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Daili SF, B Indriatmi W. Infeksi Virus Herpes. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2002.
2. Habif, T.P. Viral Infection. In : Skin Disease Diagnosis and Treatment. 3rd ed.
Philadelphia : Elseiver Saunders. 2011 .p. 235 -239.
3. Schalock C.P, Hsu T.S, Arndt, K.A. Viral Infection of the Skin. In :
Lippincotts Primary Care Dermatology. Philadelphia :
Walter Kluwer
22
13. Chang Sung Eun, Bae Gee Young, Moon Kee Chan, Do Sang Hwan, Lim
Young Jin. Subcutaneous granuloma annulare following herpes zoster. In :
International Journal of Dermatology. Vol. 43. Number 4. 2004.p. 298 299.
14. The International Society of Dermatology.Herpes zoster and pruritus. In :
International Journal of Dermatology. Vol. 43. Number 4. 2004.p. 779 -780.
15. Ali Asra. Varicella zoster virus (VZV). In : Dermatology a Pictorial Review.
New York : Mc Graw Hill Companies. 2007.p. 22 -23.
16. Handoko RP. Penyakit Virus. In : Djuanda Adhi, Mochtar H, Siti A, eds. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Cetakan V, Jakarta : Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2010 : 110-112.
23