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  • Capítulo Queimaduras

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    Ana Lídia Câmara
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    Capítulo do GRAU sobre a assistência ao paciente queimado.

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    | capiruto 28 GRAU | cseimscures Roberto Stefanell INTRODUGAO (O tema queimaduras 6 extremamente importante no estudo das afeegdes pré-hospi- talares pela sua prevaléncia e gravidade, sendo constatados até 1,25 milhao de queimados por ano nos EUA, com até 5.500 mortes diretas, sendo a terceira causa de dbitos no geral No Brasil, apesar da caréncia de dados fidedignos, acredita-se que tenhamos 1 milhiio de queimados por ano, com 100,000 atendimentos hospitalares e 2.500 dbitos. O atendimento ao paciente queimado, na grande maioria dos casos, esté relacionado ‘pacientes de menor gravidade, mas os graves necessitam de tratamento altamente espe- ializado, e por muitas vezes trabalhoso, tanto do ponto de vista médico como de resgate. £ fundamental ressaltar a relacdo da queimadura com o politrauma, a ponto de, ‘como regra,tratarmos todos os queimados como politraumatizados, para fins de classi- ficagao e estrutura do atendimento, DEFINICAO ‘A definigo de queimadura esté diretamente relacionada as agress6es pelo calor, pro- vocando lesio da pele com coagulagao direta dos tecidos ¢ perda da barreira cuténea, ‘mas podemos ampliar essa definigio e classiicar a queimadura como a perda dos tecidos cutineos pela ago de fatores térmicos, quimicos,elétricos ou radiagio. ‘A queimadura pode ocorrer pela agao de calor, frio, abrasio, écidos,dlcalis, corrosi vos, passagem da corrente elétrica ou radiagao nuclear, levando a diferentes fisiopatolo- gias e manifestagbes clinicas. 324 Figura 1 Incéndio em ofc oh AMBIENTE PRE-H¢ No atendimento ao q observacao da segurangasg biente de agentes fisicos pe Isolamento da drea, acompanhamento de profi 2s ou elétricas) sao fundas 2 ATENDIMENTO IN Durante o atendiment mento ao politraumatizad ‘mecanismo de trauma e of 9 MECANISMO DET A queimadura pode oc: Alcalis ou corrosivos), elétri nuclear, 3 g - 3 Rodrigo Assis Neves Dantas potencialmente agressivos ao corpo humano, Isolamento da area, utilizagio de equipamentos de seguranga, roupas préprias & mpanhamento de profissional especializado (bombeiro, CNEN, emergéncias quimi- ou elétricas) sdo fundamentais para a seguranca do atendimento. ATENDIMENTO INICIAL Durante o atendimento inicial ao paciente queimado, seguiremos como no atendi- mento ao politrauimatizado (ABCDE), nos atendo a caracteristicas especificas de cada anismo de trauma e MECANISMO DE TRAUMA A queimadura pode ocorrer por alteragbes térmicas (calor ou frio), quimicas (acidos, vos), elétricas (passagem da corrente, arco voltaico ou faisca) e radiags 326 Seg03 | Trauma e emerginciascrirgieas Queimadura térmica nos lesivos, mas ficam na p ado a lesdo tecidual por mul © calor & 0 principal fator provocador de lesdes. Em criangas sto mais frequentes g™macio de placas de escaray§ lesdes com liquidos quentes no ambiente doméstico (panelas com égua quente), contato ais acessivel a infecgdes, ale com sélidos quentes (ferro de passar roupa e tampas de forno) ¢ em casos de violencia gem local (Figura 3). nas escaldaduras (imersio em gua quente). Jé nos idosos ha maior associagio com pa- ‘Como norma, nao deverné to 0 produto, nem o volum catérmicas, 0 que provoe “As queimaduras quimicas menos 20 minutos com § tologias clinicas e ortopédicas, que geram dificuldades de mobilidade e podem levar a0 contato acidental com 0 fogo, queimando principalmente suas vestes. Nos adultos, hi ‘maior correlacao com lesoes profissionais eacidentes automobilisticos. £ importante ressaltar que a permanéncia por tempo prolongado em ambientes {quentes (incéndios) pode provocar queimadura de vias aérens (Figura 2), inalagao de fu maga e produtos t6xicos, com asfixia ou intoxicagio, e a presenga de explosio pode levar jacdo nuclear a formagio de pneumotérax. A radiaglo habitualmente Queimadura quimica ppaga pelo ar ¢ pode afetar o poder de formagio de div ‘Tempo de contato, concentracio ¢ tipo de substancia definem 0 tipo e a gravidade Deve-se inicialmente isola da lesao tecidual ntaminaram podem ser com Acidos e élealis podem provocar queimaduras. Os dcidos provocam lesbes mais evi- do que possa ter tido contat dentes e podem afetar a pele por um tempo menor. Jd 0s dlcalisinicialmente se mostram Instituigbes especializada cal do acidente. tratamento especializad smos evitar ao maximo o§ Figura 2. Notar como a Sgua que sai do local do incéndio estd levantando vapor quente. O arimido transporta muito mais calor que © seco, podendo provacar mais fecimente que! rmaduras nas vias aéreas 3 Queimadura quimics Kiente foi causando queimae ‘oe U0> 9p [290] opor we euNpeLUIENb opuEsne 104 aqUe!DeC op of21q ou nauoose anb opinby 0 owo9 Jei0N “opie sod ei -sagSeuntueyt0> staajssod wio> o7e]UOD O OWTXPUE OF IeILAD SOMIAAaP “0807 Oso] ayuoUNyTE > opeBuojoud }oyIp ‘Ouse 9 opeafepadso equsurErEs ‘qUapHe op [290] 0 sessane ap So1Ue (SISAL ‘NAND) sepereyuo> 49s wionap sepertersedso ssoSimynsuy covSeypes v woo oveiu09 opm s21 essod anb opm smjost anb wyusy 2s anb wo> 7ey oss upquiey sayuEUTUIEyUOD J9s wapod wreseUUIEyUOS asanb sorefqo o syeunue anb seaqua| 9 21u2p!>e op vaup e xe]os! }uOUIPIDUY 2s-249C1 odUsy Op sessed 0 wiO> SaIaDU_D ap sOdq SOsFONEp ap opSetaz0y ap zopod owe {81 2p upTe ‘sqUapHe op [e>0] op serUESEP oxut seossed reoye apod 2 ze ojad wedoud 298 ‘sepuo 9 sejnojsed 0d vpesaqy| 19s apod ‘fasta 9 ovu ayuauryemgey oBSerpes Y aeaponu osSelpey -eduny ene no 9g6'0 a tio> soynurus oz soupy ojsd 4od a1uepunge wafeaey woo seperen Jas wraaap sesejnzo seoruumn seanpeusyanb sy -sempeurtanb seaou v rea] e apod 9 10[e> ap oFSesaqy eD0x0ud an 0 ‘seDqUTIPTOX® OFS aseq-oppop sogbeas se 9 ovSezzteainau exed oxyssopou oumon 0 trot ‘ompord o 01290 co somaqes ou sjod ‘seaytunb seinpeutfanb se7sfexmNau sowtasap OPU“eUUOU WO 4 aMBL) IO, wHeBene| © ‘woo seuade ses opu 9 appa e SOpuape seay wia1apod ap wipfe‘sooSoayur v aayssa>e syeU 3 eisodxa vary & optiextap ‘onSeyanby] ap asornou ‘seo so 9 “exe>sa ap seaeyd ap ovseaz0} 29 eRtepiSeco sod asonsou unoxaud soppy 66 “edu oujaur od [enppSs OBST e Optra -eifie 9 Saade sons opuaueur ‘opeSuojard oduy 20d ayed eur ureoy seus ‘Sosiso] sousur Zze senpeuronn | e2 oynyced, fb eyoun2e} syeus 1220n0K fpiuenb 10deh opUeyeAe| s3S0Ul 9s UDUNTEPIUL SI steuu s9osa] uiesoaoud § eplaead v 9 od 0 wouys 82] 2p0d opsoj4s9 99 ap orbepeut (z 220814) soquayqae 13 op e8u0y “son Sonne SON, S154 fr seas] wwapod 2 apept =e tu0> oBSep0s8" 208 rpuaqous 2p s0se9 92 ( foyeiuo> *(oquonb ene ux sayvanbas slew os $05 328 Segio’3 | Touma e emergéncias ciriegicas Queimadura elétrica A cletricidade pode provocar lesio ao ser humano por trés formas: presenga da fafsca que se forma ao contato dos cabos elétricos (o que resulta em uma queimadua térmica por calor); arco voltaico que se forma ao redor de cabos que transportam grandes quan- tidades de energia, também provocando queimaduras térmicas por calor (a temperatura do arco pode chegar a 2.000°C); e passagem da corrente pelo corpo da vitima que se ‘mostra externamente muito pouco visivel, mas com a identificagao da lesao de entrada e de sada da corrente pode-se prever o trajeto feito pelo corpo e pelos 6rgaos internos. Tal corrente poders resultar em lesbes graves e até dbito, pois a resistencia de cada drgio & passagem da corrente clétrica gera calor (lei de Joule), que pode provocar queimadura do tecido efaléncia de drgios, bem como sindrome compartimental em membros. A avaliagao do mecanismo de trauma ¢ fundamental em qualquer atendimento de trauma, mas nos casos de queimaduras pode definir a evolucao do paciente. oi AVALIACAO PRIMARIA. B importante frisar novamente que o paciente queimado deve ser visto como um politraumatizado ¢ tratado como tal, logo, seguiremos a sequéncia habitual ¢ frisaremos as peculiaridades no queimado. A-Vias aéreas e estabilizacao da coluna cervical Frequentemente a via aérea dos queimados graves esté afetada (queimadura por ex- posigdo prolongada ao ar quente, explosées, inalacio de produtos quimicos) (Figuras 4 €B). Como a traqueia é um drgio pouco distensivel erevestido de mucosa, sua queima- dura provoca obstrusio parcial ou total, levando a insuficitneia respiratéria (uma das principais causas de morte imediata nas queimaduras). Como sintomas, temos: disp- nici escarros carbonéceos; rouquidaos taquipneia; tosse. Os sinais mais frequentes sio queimadura da “moldura da face” (cabelos, orelhas, maxila), ao redor das entradas de ai (palpebras, boca e nariz) e no éstio narinario, vibrices (pelos do nariz), labios ¢ lingua. A obstrusao da via aérea pode se fazer repentinamente, quando ha mecanismo im- portante, e se manifesta por sinais sintomas caracteristicos. Deve-se obter uma via aérea definitiva, pois se ocorrer a obstrucao, somente com acesso cirirgico € possivel evitar morte do paciente, O membro mais experiente da equipe é quem deve abordar essa via aérea, pois a manipulago excessiva pode provocar obstrugao e lesdo tecidual (Figura © uso de oxigénio suplementar deve ser iniciado assim que houver seguranga (lem: bar que o oxigénio ¢ 0 principal combustivel do fogo). igura 4 Ae B Sinais classicas Ibe trauma e sintomas, indicam! igure 5 Sinais de queimadiur das vocais. Paciente estavag © uso do colar cervical 20, pois a associacdo com imadura de via aérea, que a lade de via aérea defini imadura de epi intubag: sos de queimaduras na -egido, pois a associacto com politraumas é muito fre 330 Segio3 | Trauma. emergéncias crirsicas B- Ventilagao Asfixia, intoxicacao, parada respiratéria ¢ pneumot6rax sio as principais manifesta- ‘es no paciente queimado. Parada respiratéria pode ocorrer em paciente com passagem da corrente elétrica na regio toracica, levando a contragao muscular extrema dos miisculos respiratérios e que resulta em estafii muscular ¢ parada dos movimentos. O tratamento € 0 suporte ventila- A6rio ¢ analgesia até o retorno da fungao ventilatéria normal Algumas queimaduras podem ocorrer de forma circular no t6rax ou nos membros. Nos casos de terceiro grau, pode haver constrigdo mecinica a respiragio (t6rax) ou blo- ueio circulatério (membros), Nessas situagdes devem ser realizadas escarotomias para liberar a expansio dos tecidos e 0 retorno a ventilagao e circulagdo. Pneumotérax pode ocorrer principalmente nas explosdes, em que a onda de choque aérea colide contra a parede tordcica ¢ a comprime, Como frequentemente o individuo estard em uma inspiragdo forgada com travamento da glote, pode haver mecanismo se- melhante ao mecanismo do “saco de papel” com consequente formagao de pneumotérax. Pode ocorter inflamagio por agentes irritantes, que agridem a drvore respiratéria e provocam a formagao de proceso inflamatério local com liberacio de tampoes de exsu- dato mucoso, o que pode levar, por mecanismo de valvula unidirecional durante a respi- ragdo com pressio positiva, a formagao de barotrauma, e mais tardiamente a formacio de atelectasias e pneumonia, A asfixia & provocada pelo cianeto (provoca a morte celular) e principalmente pelo ‘monéxido de carbono (CO), que se liga & hemoglobina (afinidade 200 a 240 veres maior que 0 oxigénio), dficultando a liberacao do oxigénio na periferia, levando & hipéxia te- cidual e morte celular. Ap6s 2a 3 minutos de respiragio em um ambiente de incéndio jé corte a formagao da carboxi-hemoglobina. Tabela 1 Niveis de carboxi-hemoglobina, consequéncias e tratamento HbCO > 10% Cofaleia, nduseas e confusio mental 40.20% Convulsio e come > 60% vito Trotomento: igre a 10% por mscare # am vis ma levados, posendo aig ett ongeniterapie hb, oe C- Circulaco e controle das grandes hemorragias A passagem da corrente elétrica pela érea cardfaca pode provocar arritmias cardiacas habitualmente autocorrigiveis, mas pode haver evolugo, mesmo em pacientes que esta- ‘ya com ritmo normal, para fibrilagao ventricular e parada cardiaca, © choque, nas primeira queimadura, e deve ser proc Oacesso venoso deve ser (Figura 6) ea reposicao vole deveremos nos preocupar por tempo prolongado com ientes idosos, criangas ou volume excessive A solugio preferencial €a administradas quando existe D-Neurolégico As alteragdes neurol6gica elétricas, com passagem da e¢ convulsdes ou até fraturas des Bure 6 Acesso em membro que © choque, nas primeiras 4 a 6 horas apés a queimadura, ndo deve ser atribuido a gueimadura,¢ deve ser procurada outra causa, habitualmente sangramento. Oacesso venoso deve set realizado preferencialmente em um membro nao queimad: Figura 6) ea reposigao volémica, iniciada rapidamente. No ambiente pré-hospitalar nao deveremos nos preocupar com o célculo de volume, pois frequentemente nia ficamos Por tempo prolongado com o paciente, mas devemos sempre nos preocupar com pa- Sientes idosos, criancas ou individuos com comorbidades, para que nao seja infundido plume exce A solucao preferencial éa cristaloide (solugdes hipertonicas de Ni iministradas quando existe queimadura pulmonar), As alteragbes neurologi jucimaduras estio mais ligadas as lesdes Bétricas, com passagem da corrente na regido da cabeca e cervical, podendo provocar Ponvulsdes ou até fraturas de vértebras pela contracao muscular. odrgo Assis Neves Dantas 332. Secio3 | Trauma e emergéncas crirgicas Segundo grau: lesio da lesdo mais dolorida, pois d ‘Terceiro grau:lesao de E — Exposicao e controle da perda de calor “A retirada das vestes dos pacientes queimados deve sempre ser realizada, mas nio de- ‘vemos retirar as roupas aderidas a pele nem romper bolhas no ambiente pré-bospitalar "A retirada de objetos de adorno, como anéis, deve ser realizada preferencialmente antes do edema se formar, pois existe o risco de perda de dedos pela constrisao (Figura 7 Extinguir as chamas eesfiar area queimada é muito importante, pois presenga de porque a inervagao foi lesa calor na pele faz com que se amplie ¢ aprofunde a lesto. ‘Lavar 0 paciente que teve contato com produtos quiimicos é fundamental, sempre com muita égua ou muito soro. ‘ cuidado coma perda de calor deve estimulado, secar 0 pacientee retirar as roupas molhadas também é fundamental. uso de plisticos estéreis para proteger a érea queimadia evita perda de calor econ .<40, além de diminuir os estimulos dolorosos locais. CLASSIFICAGAO Por gravidade Figura 8. Flictenas proved Primeiro grau: lesio da epiderme (camada mais superficial da pele). Eritema (hipe- liquide querte emia), edema e dor sao as caracteristicas mais importantes. ig Figura 7 Queimadura circular no quarto quirodéctile por passagem da corrente eletica © presenga da alianca. igura 9 Queimadura de Segundo grau: lesio da derme, parcial ou (otal, Flictenas (bothas), edema, dor: & a postos esto mais dolorida, pois deixa os filetes ner scara sem dor: no hé mais dor Terceiro grau: lesio de todas as camadas da pele. porque a inervagio foi lesada. I 334. Secio3 Por area comprometida A formula mais pratica é de Wallace, que divide o corpo em miltiplos de9 e facilita a contagem. Outra maneia prética para avaliar queimaduras menores é formula da mao (palma mais dedos):a mao equivale a 1% da frea corpérea do individuo. 1% perineo Figura 10 Regre dos 9. Area x gravidade ssa relagao € utilizada para designar a indicagao de centro especializado de queima- dos para o tratamento, Tabela2 Area x gravidede Leves ‘gra =P! grau < 15% (124% , =P gra <2% Moderados: =P grau entre 15 ¢ 25% (de 1 a 49 anos), 10 2 20% {< 1 ou > 50 anes) = 3 grau de 2a 10% Trauma e emergéncias cinirgicas Tabela 2 Area x gravidede Grave: = gyau > 25% (de 1 2 49 an = 3 rau > 10% ~ Losses em face, perineo, of = Queimacturas quimicas, alt 9% TRATAMENTO + Sempre respeitar as norm um paciente queimado é + Extinguir as chamas e af da seguranca. + Esftiar o local nas queim fisiol6gico nas quimicass + Oxigenioterapia supleme * Controle das vias aéreas. + Acesso venoso calibroso, Analgesia Esse ponto é fundamen intensa nesses pacientes. As) das pela dor. Em casos de te devemos sempre orientar 0§ ‘agitacao associada pode dific Em adultos utilizamos & ‘mente a cetamina ja tem non + utilizada na dose de 1 a2 ransporte e comunicags (Os casos leves devem ser dem ser atendidos em hosg facilmente, mas 0s casos dos em atendimento dé © contato prévio com =parem para receber o paci a que seja acionada a equi Capitulo 28 | Queimadurae 335 Tabela 2 Area x gravidedle (continua) Grave: =F grau > 25% (de 1 249 anos), > 20% (< 1 ou > SO anos) =F grau> 10% LLesdes em face, perineo, olhos, pregas flexoras. = Queimaduras quimicas, ata voltagem,inalagso, traumas associados @ comorbidades i TRATAMENTO Sempre respeitar as normas de seguranga, pois como foi dito, o ambiente onde existe um paciente queimado é sempre de alto risco. Extinguir as chamas e afastar a fonte produtora de queimadura logo aps o controle dda seguranga. Esfriar 0 local nas queimaduras por calor, lavar abundantemente com agua ou soro fisiol6gico nas quimicas ¢ 0 préximo pass. Onxigenioterapia suplementar assim que o local estiver seguro, Controle das vias aéreas e ventilagio. ‘Acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro nao queimado. Analgesia Esse ponto é fundamental nos pacientes queimados, pois a dor frequentemente € intensa nesses pacientes. As vitimas de queimaduras de segundo grau sao as mais afeta- das pela dor. Em casos de terceiro grau, em que o local da queimadura nao provoca dor, vemos sempre orientar 0 paciente acalmé-lo, pois a ansiedade é muito frequente ea agitagdo associada pode dificultar 0 controle do paciente. Em adultos utilizamos fentanil ou preferencialmente cetamina (lembrar que atual- mente a cetamina ja tem nova formulacao que diminuin os efeitos alucinégenos e deve ser utilizada na dose de I a 2 mg/kg). Nas criangas utiliza-se dipirona, Transporte e comunicagao (Os casos leves devem ser transportados para hospitais gerais. Os moderados também podem ser atendidos em hospitais gerais, caso nao haja centros de queimados a disposi 20 facilmente, mas os casos graves obrigatoriamente deverdo ser levados a centros espe-

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