ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk Rumah Sakit

22 Mei 2011

Tanggal Pengkajian

23 24 Mei 2011

No. Registrasi

11 93 45

Ruangan / Bangsal

Bangsal Bedah Wanita

Diagnose Medis

Cedera Kepala Ringan

A.

Biodata

1.

Identitas klien

a)

Nama

b)

Jenis Kelamin

c)

Umur

51 tahun

d)

Status Perkawinan

e)

Agama

KK

f)

Suku Bangsa

China - Makasar

g)

Pendidikan

SMA

h)

Pekerjaan

Wiraswasta

i)

Alamat

Sentani

2.

Identitas penanggung

Ny. H

Kawin

a)

Nama

b)

Jenis Kelamin

c)

Umur

d)

Agama

e)

Pendidikan

f)

Pekerjaan

g)

Hubungan dengan klien

h)

Alamat

B.

ASKES SOSIAL

Data Biologis

1.
Keluhan masuk RS
:
Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi
kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari)
2.
Keluhan Utama
sampai tengkuk leher belakang.
Nyeri dapat dispesifikkan

Nyeri kepala dari daerah depan (frontal)

P : Nyeri selalu ada

Q : Persisten
R : Frontal sampai belakang leher.
S : 8 (berat).
T : Nyeri timbul kapan saja
3.
Riwayat keluhan utama
:
Klien terjatuh dari motor, kepala membentur
badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri
dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30
menit.

4.

Status Kesehatan

a. Kesehatan sekarang
25 cm.

CKR + Vulnus laseratum temporalis sinistra

b.
Kesehatan masa lalu
:
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu dan sering control ke dokter praktek.

5.

Pemeriksaan Fisik

a.

Keadaan umum

b.

Kesadaran

c.

Tanda tanda vital

Lemah, gelisah
Somnolen

Tekanan darah

145/90 mmHg

Nadi

105 X/menit

Suhu badan

36,80C

Respirasi

20 X/menit

d.

Berat badan

e.

f.

Tinggi badan

kg

cm

Kepala

Inspeksi
:
Simetris ka/ki, kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat
balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi)
-

g.

Palpasi

Tidak dilakukan karena klien kesakitan.

Wajah

Inspeksi

simetris ka/ki, bentuk bulat, ada balutan luka di pipi kiri.

Palpasi

nyeri tekan ada di area pipi kiri

Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.

h.

Mata

Bentuk

Konjungtiva ka/ki

Sclera ka/ki

Pupil ka/ki

Palpebrae ka/ki

Klien sulit membuka matanya.

i.

Simetris ka/ki

tidak anemis
:

tidak ikhterik
- (tidak dapat diperiksa)

udema, ada jejas (kebiruan).

Hidung

Inspeksi

simetris ka/ki, tidak ada secret

Palpasi

nyeri tekan (-)

j.

Mulut

Inspeksi

simetris ka/ki

Gigi

patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal

Gusi

tidak radang, merah muda.

Lidah

kotor.

Bibir

pucat, kering.

k.

Telinga

Inspeksi

simetris ka/ki, tidak ada serumen

Palpasi

ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri)

kelenjar tyroid tidak membesar.

l.
-

Leher
Inspeksi

Palpasi
teraba.

kelenjar tyroid teraba, vena jugularis tidak teraba, arteri karotis

m.

Thorax dan Pernapasan

Inspeksi

simetris ka/ki, RR : 20 X/menit, regular.

Palpasi

nyeri tekan tidak ada

Perkusi

sonor.

Auskultasi :

Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang.

n.

vesikuler, suara tambahan tidak ada.

Jantung

Auskultasi :

BJ I dan BJ II terdengar, regular.

Perkusi

Pekak.

o.

Abdomen

Auskultasi :

Bising usus lambat.

Inspeksi

Datar, simetris ka/ki.

Palpasi

Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik.

Perkusi

Tympani.

p.

Genitalia

Inspeksi

Simetris, kebersihan terjaga, terpasang kateter.

Palpasi

nyeri tekan tidak ada.

q.

Ekstermitas

Atas
:
Tidak ada nyeri.

simetris ka/ki,ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku.

Bawah

simetris ka/ki, terpasang infuse di area dorsum pedis

sinistra.
-

Kekuatan otot
5

r.

Status neurologi

N. Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau minyak tawon dan minyak

telon.
N. Optikus : Palpebrae udema, sehingga klien tidak dapat membuka mata
dan melihat
-

N. Okulomotorius, Abdusen, Troklearis : - (palpebrae udema)

N. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan rahangnya minimal.

N. Fasialis : Klien tampak meringis menahan nyeri.

N. Auditorius : Klien mampu mendengar suara / bunyi-bunyian dari jarak 5

meter
-

N. Glossofaringeus : klien tidak mengalami kesulitan menelan.

N. Assesoris : klien dapat menggerakan kepala ke ka/ki minimal

N. Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidahnya.

6.

Pola Nutrisi Metabolisme

Kebiasaan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Klien dipuasakan
sementara

Makan :
-

Frekuensi

2 - 3X sehari 1 porsi

Jenis

nasi, sayur, ikan/ayam

Minum :

Frekuensi

2 - 3 liter sehari

Jenis

air putih, the manis.

Kesulitan

7.

8.

9.

Tidak ada

Klien dipuasakan
sementara
Tidak ada.

Pola Eliminasi
Kebiasaan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

BAB

1X sehari

Belum

BAK

4 5X sehari

Terpasang kateter (
1500 cc/hari)

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

Pola Istirahat - Tidur

Kebiasaan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Tidur siang

14.00 16.00 wit

Selalu tidur

Tidur malam

21.00 06.00 wit

Tidak tentu

Kesulitan

Tidak ada

Sering terbangun di
malam hari.

Pola Personal Hygiene

Personal hygiene

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Mandi/cara mandi

Basah (diguyur)

Hanya diseka air hangat

Frekuensi

2X sehari

1 2 X sehari

Kebersihan gigi

10.

Terjaga

Pemeriksaan Penunjang

a.

X ray :

Thorax

Kranium (depan kanan kiri)

b.

Laboratorium (Tgl. 23 Mei 2011)

Kimia klinik

GD Sewaktu

: 95 mg/dl

Kreatinin

: 0,8 mg/dl

Ureum

: 20 mg/dl

Asam urat

: 3,8 mg/dl

SGOT

: 18 u/L

SGPT

: 23 u/L

Fosfatase alkalis : 79 u/L

Trigliserida

: 50 mg/dl

Natrium

: 134 mmol/L

Kalium

: 2,7 mmol/L

Chloride

: 84 mg/dl

Darah lengkap

Eritrosit

: 4,0 juta/uL

Leukosit

: 16,4 ribu/uL

Hemoglobin

: 12,0 gr/dl

Tidak terjaga

LED

: 52 81 mm/jam

DIFF

: -/-/1/85/11/3 %

Hematokrit

: 35%

Trombosit

: 211.000 /uL

ANALISA DATA
No.

Data

1.

DS :

Masalah

Penyebab
Cedera kepala

Nyeri kepala dari

daerah depan (frontal)
sampai tengkuk leher
belakang.

Nyeri akut

Akselerasi, deselerasi,
tajam, tumpul.

Nyeri dapat
dispesifikkan :

P : Nyeri selalu ada

Q : Persisten

Hematoma

R : Frontal sampai
belakang leher.

S : 10 (berat).
T : Nyeri timbul kapan saja
Klien selalu mengeluh
kesakitan menahan nyeri
kepalanya.
DO :
-

KU : Lemah, gelisah

Kesadaran : Somnolen

Tekanan darah :
145/90 mmHg
-

Nadi : 105 X/menit

Terbuka

Me TIK

Nyeri kepala

Suhu badan : 36,80C

Respirasi : 20 X/menit

Kepala tidak berambut

lagi (dicukur), terdapat
balutan yang melingkar di
kepala menutupi luka
(sekitar dahi).
Balutan luka di pipi
kiri.
Nyeri tekan ada di
area pipi kiri
Tampak menahan
nyeri, kesakitan meringis,
cemas dan gelisah.
Palpebrae udema, ada
jejas (kebiruan).
Ada nyeri tekan di area
jahitan luka (sebelah kiri).
Klien tampak meringis
menahan nyeri.

2.

DS :
Nyeri kepala dari
daerah depan (frontal)
sampai tengkuk leher
belakang.
Nyeri dapat
dispesifikkan :
P : Nyeri selalu ada
Q : Persisten
R : Frontal sampai
belakang leher.

Cedera kepala
Gangguan perfusi
serebral

Hematoma

Me TIK

Respon disfungsi otak

Me kerusakan sel otak

S : 10 (berat).

T : Nyeri timbul kapan saja

Gangguan autoregulasi

Post KLL, luka sobek di

kepala kiri sampai pipi kiri,
muntah 1x. (Rujukan dari
RS Yowari)

Klien terjatuh dari

motor, kepala membentur
badan aspal dan terseret.
Luka sobek di kepala kiri
(temporal) sampai pipi kiri
dengan panjang 25 cm,
klien tidak sadar saat
dibawa ke RS Yowari selama
< 30 menit

Klien selalu mengeluh

kesakitan menahan nyeri
kepalanya.
Klien sering terbangun
di malam hari.
Klien selalu mengeluh
kesakitan menahan nyeri
kepalanya
DO :
-

KU : Lemah, gelisah

Kesadaran : Somnolen

Tekanan darah :
145/90 mmHg
-

Nadi : 105 X/menit

Suhu badan : 36,80C

Respirasi : 20 X/menit

Kepala tidak berambut

lagi (dicukur), terdapat
balutan yang melingkar di

Me vaskularisasi
serebral

Me asupan O2 ke otak

Me metabolisme
anaerob

Gangguan perfusi
serebral

kepala menutupi luka

(sekitar dahi).
Tampak menahan
nyeri, kesakitan meringis,
cemas dan gelisah.
Palpebrae udema, ada
jejas (kebiruan).
Klien tampak meringis
menahan nyeri.

3.

DS :

Cedera kepala

Klien selalu mengeluh

kesakitan menahan nyeri
kepalanya..

Anxietas

Hematoma

Klien kesulitan
istirahat dan tidur

Klien selalu
mengeluhkan penyakitnya.

Klien ingin cepat

sembuh.
Keluarga klien sangat
cemas dengan keadaan
klien dan selalu
menanyakan tindakan
medis.

Nyeri kepala hebat

Perubahan status
kesehatan

Kurang pengetahuan
tentang penyakit

Anxietas

DO :
-

KU : Lemah, gelisah

Tampak menahan
nyeri, kesakitan meringis,
cemas dan gelisah.
Klien hanya
berkomunikasi dengan

keluarga dan petugas

Klien apatis dengan
sekitarnya.
Keluarga klien sangat
cemas dengan keadaan
klien dan selalu
menanyakan tindakan
medis.

Diagnose keperawatan:

N
o
1

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Nyeri
akut
b/d Setelah
dilakukan
agen injuri fisik
Asuhan
keperawatan
.
jamtingkat
kenyamanan
klien meningkat,
nyeri
terkontrol dg KH:

-Klien

Manajemen nyeri :

-Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi )

-Observasi reaksi nonverbal dari ketidak

nyamanan.

melaporkan
nyeri berkurang dg
scala nyeri 2-3

-Gunakan teknik komunikasi terapeutik

-Ekspresi

-Kontrol

wajah

tenang

-klien

dapat
istirahat dan tidur

-v/s dbn

untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

sebelumnya.
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.

-Kurangi faktor presipitasi nyeri.

-Pilih

dan lakukan penanganan

(farmakologis/non farmakologis).

nyeri

-Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..

-Kolaborasi untuk pemberian analgetik

-Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
nyeri.

-Kolaborasi

dengan dokter bila ada

komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.

-Cek program pemberian analgetik; jenis,

dosis, dan frekuensi.

-Cek riwayat alergi.

-Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.

-Monitor TV
-Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.

-Evaluasi efektifitas analgetik, tanda gejala

dan efek samping.
2

Perfusi
cerebral
tidak efektif b/d
Penekanan
pembuluh darah &
jaringan cerebral

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
.
jam
klien
menunjukan status
cirkulasi dan tissue
perfustion cerebral
membaik dengan
KH:

Monitoring tekanan intrakranium:

-Monitor tekanan perfusi serebral

-Monitor balance cairan
-Catat respon pasien terhadap stimulasi

-Berikan informasi kepada keluarga

-TD dalam rentang -Monitor

normal
mmHg)

(120/80

-Tidak ada tanda

peningkatan TIK

-Klien

mampu
dengan

bicara
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian

respon

terhadap

-Monitor drainase jika perlu

-Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
badan (30-40 derajat)
-Minimalkan stimulasi dari luar.

-Monitor v/s
dan

neurology

aktivitas

orientasi baik

-Monitor tanda-tanda TIK

-Fungsi

-Monitor adanya parese

sensori
motorik
cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)

-Batasi gerakan leher dan kepala

-Monitor adanya tromboplebitis
-Diskusikan mengenahi perubahan sensasi.

Kurang
pengetahuan(anxie
tas)
tentang
penyakit
dan
perawatannya b/d
kurang
paparan
terhadap informasi,
keterbatan kognitif

Setelah dilakukan
askep
.
Jam
pengetahuan klien
meningkat dg KH:

Pendidikan
penyakit

-Klien

-Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda

dapat
mengungkapkan
kembali
yg
dijelaskan.

-Klien
saat
tindakan

kooperatif
dilakukan

kesehatan

proses

-Kaji pengetahuan klien.

gejala serta
terjadi

komplikasi

yang

mungkin

-Berikan informasi pada keluarga tentang

perkembangan klien.

-Berikan informasi pada klien dan keluarga

tentang tindakan yang akan dilakukan.

-Diskusikan pilihan terapi

-Berikan penjelasan tentang pentingnya
tirah baring

-Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin

akan muncul bila klien tidak patuh