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Eu,__________________________________,Setor__________________CTPS/SERIE_________
Recebi da EMPRESA____________________________,CNPJ_________________________ os
Equipamentos de Proteo Individual ( E.P.I. ), abaixo discriminados, destinados a minha
proteo pessoal e estou ciente da necessidade do uso para minha segurana e que a lei
determina o uso obrigatrio nos locais de riscos de acidentes.
Comprometo-me a fazer uso constante e adequado conforme orientao da Segurana do
Trabalho e Encarregados, responsabilizando-me pela guarda e conservao, inclusive pelos
extravios dos equipamentos de segurana mim confiados.
DATA ____/____/____
________________________________
Assinatura do funcionrio
QUANT.
TIPO DE E.P.I.
ASSINATURA