Anti Bio Grama

ANTIBIOGRAMA
Rev.: 05
04/2011
Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin

destinado orientao para execuo do antibiograma
pela tcnica de difuso em disco de Kirby & Bauer.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda.

Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210
0800-410027 sac@laborlcin.com.br
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ANTIBIOGRAMA
Rev.: 05
04/2011
1. DEFINIO
3. AMOSTRA
Tcnica destinada determinao da sensibilidade

bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
tambm conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).
- Tipo de amostra
Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gramnegativas. Colnias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura no seletivos.
2. INTRODUO
- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viveis para a execuo das
anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no
seletivo. Alm deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio no
seletivo para depois proceder ao exame.
A realizao do antibiograma e sua interpretao no

uma tarefa fcil, por suas limitaes e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistncia, o que exige cada vez mais atualizao e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma a
mais difundida e utilizada at hoje na rotina de anlises
clnicas, devido a sua praticidade de execuo, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execuo, a tcnica de
Kirby e Bauer exige que as instrues sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em
cada).
2.1 Fatores determinantes para realizao do TSA:
- Material clnico cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado stio anatmico, pois no
indicada a realizao do TSA neste tipo de amostra;
- Realizao da tcnica verificar se todos os passos
esto sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituio ou hospital;
- Resistncia intrnseca cuidado ao reportar
resultados errneos;
- Pesquisa e confirmao de mecanismos de
resistncia.
- Atualizao das recomendaes dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretao conforme indicado nas
atualizaes anuais das organizaes internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilizao do CLSI para os laboratrios.

- Critrio para rejeio

As amostras que j ultrapassaram o prazo mximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a anlise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colnias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inculo, e na dvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminao, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medio dos halos.
4. INFORMAES SOBRE OS PRODUTOS
a- Princpio da tcnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspenso
de bactrias de cultivo recente, inoculao desta
suspenso na superfcie de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adio dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Aps a incubao em estufa,
analisado o padro de crescimento ou inibio ao redor
de cada disco, sendo ento medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espcie bacteriana em anlise.
b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibiticos de forma
a cada disco apresentar uma concentrao
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu cdigo e o valor numrico de sua
concentrao.
O frasco contm um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de colorao azul,
que caso modifique para rsea indica impregnao por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratrios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinaes disponveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critrios de escolha do CLSI, 2011.
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Na forma de multidiscos, esto disponveis as seguintes
combinaes:
GRAM NEGATIVO
GRAM POSITIVO
URINA
Ampicilina
Cefepime
Ac. Nalidxico
Amicacina
Ciprofloxacin
Ampicilina
Cloranfenicol
Cefalotina
Ceftazidima
Clindamicina
Cefepime
Cefalotina
Eritromicina
Ciprofloxacin
Cefepime
Gentamicina
Cloranfenicol
Cefoxitina
Oxacilina
Moxifloxacin
Cefuroxima
Penicilina-G
Gentamicina
Ciprofloxacina
Rifampicina
Norfloxacin
Gentamicina
Sulfazotrim
Nitrofurantona
Meropenem
Tetraciclina
Sulfazotrim
Sulfazotrim
Vancomicina
Tetraciclina
Amoxicilina +
Ac. Clavulnico
c- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em
temperatura ambiente por um prazo mximo de 3 dias
para fins de transporte. No laboratrio ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condies
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou
freezer (abaixo de -10 C), condio em que no
ocorrendo contaminao microbiana ou umidificao, o
produto se manter estvel at a data de validade
expressa em rtulo.
d- Precaues e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensao de gua no interior do
frasco, aumento da umidade e conseqente inativao
do antibitico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com colorao rsea, descartar
o produto (presena de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Servio de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinas estreis para manipulao dos discos,
nunca as mos. Cuidar para no utilizar pina quente,
pois os antimicrobianos so termosensveis;
- No deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos perodos em temperatura ambiente (pode haver
inativao do produto);
- A validade do produto expressa em rtulo refere-se ao
frasco fechado e com o vcuo intacto. Aps sua
abertura, a validade do produto fica condicionada s
boas condies de armazenamento e manipulao.

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Recomenda-se a execuo do controle de qualidade

com cepas padro, e detectados desvios referentes aos
discos, estes devero ser descartados e substitudos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservao em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnstico in vitro;
- O material usado dever ser descartado aps sua
esterilizao pelo calor mido a 121 C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (cdigos 570668 ou
570670);
- No usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS
(NO FORNECxIDOS)
- Estufa bacteriolgica (cdigos 570700 ou 570701);
- Alas bacteriolgicas em platina ou descartveis
(cdigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (cdigo
540145) ou 140X15mm (cdigo 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidmetro;
- Soluo salina estril (NaCl 0,85%);
- Termmetro de mxima e mnima para controle da
estufa;
- Swabs estreis para espalhamento da suspenso;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitrios;
- Bico de Bunsen.
6. PROCEDIMENTO TCNICO
Retirar as placas e os frascos com os discos da
geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
temperatura ambiente antes da execuo da prova.
a- Com uma ala bacteriolgica em platina devidamente
flambada e resfriada, tocar na colnia recente (18-24h);
b- Suspender as colnias em soluo salina estril

(NaCl 0,85%) at se obter uma turvao compatvel
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com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).
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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite
ao seu vendedor) ou um turbidmetro.
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f- Incubar a placa com os discos

o
bacteriolgica a 36 C por 18 a 24 horas;
em
estufa
g- Resultados:
Com o auxlio de uma rgua, paqumetro ou dispositivo
semelhante, medir o dimetro dos halos inibitrios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactria em anlise sensvel,
intermedirio ou resistente ao antimicrobiano testado.
c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana,

comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspenso, e semear em seguida de forma
suave em todas direes na placa (cinco direes),
procurando abranger toda a superfcie;
7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronizao tcnica para execuo da prova
(CLSI, 2011);
d- Aguardar (no mais que 15 minutos) a superfcie do
agar secar;
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,

composio qumica (ons clcio, ons magnsio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;
- As placas devem ter espessura mdia de 4 mm no
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminudos);
e- Com auxlio de uma pina

colocar os monodiscos ou
superfcie do meio inoculado,
presso com a ponta da pina
dos discos;
flambada e resfriada,
multidiscos, sobre a
exercendo uma leve
para uma boa adeso
- Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da

escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminudos e inculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
- A pr-incubao da placa em estufa por 5 minutos
aps a inoculao com o swab importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difuso errtica do antibitico aps a implantao dos
discos;
- Observar critrios para escolha dos antibiticos
apropriados para a bactria em anlise e suas
resistncias intrnsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;

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- O uso de swabs com base de algodo e haste de
madeira no so recomendados. Vrios trabalhos
mostraram que os cidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
- A temperatura de incubao deve ser rigorosamente
controlada;
- O tempo de incubao indicado no deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminudos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocao de no mximo 5 discos, j para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados at 12 discos.
Esta sugesto visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distores ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interao.
8. CONTROLE DE QUALIDADE
- Materiais necessrios
Cepas padro ATCC ou derivadas - utilizadas at o
quinto repique.
- Escherichia coli ATCC 25922;
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padro e em periodicidade
definida pelo laboratrio segundo sua rotina e
necessidade.
- Interpretao e avaliao
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitrio dentro dos limites estabelecidos para controle.
Estes so esto definidos a seguir na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendncia do antibitico de ter sua potncia diminuda
com o passar do tempo, normal o decrscimo dos
valores dos halos de inibio. Uma vez que os valores

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atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites

mnimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em reviso completa de todos os componentes do
sistema analtico. Nestas circunstncias no se
recomenda a liberao dos resultados at que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.
No recomendado o uso de cepas clnicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas j passaram por diversos estgios
de adaptao ao meio ambiente, exposio a
antibiticos e outras drogas que determinam a
modificao de seu comportamento. As cepas ATCC
podem ser utilizadas apenas at o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.
9. SUGESTES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA
As sugestes referem-se a padres adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. So
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos no se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
adio das drogas que esto descritas no grupo
Urinrio.
Como o prprio nome indica, sugestes para uma
escolha mais racional de antibiticos. A recomendao
original a de que se o micro-organismo testado for
sensvel aos antibiticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B so testadas apenas quando se verificar alto ndice
de resistncia ao grupo A, o mesmo raciocnio aplicado
ao grupo C em relao ao grupo B.
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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
GRUPO U (teste
suplementar para
urina)
GRUPO C
(reportar seletivamente)
GRUPO B (escolha primria reportar seletivamente)
GRUPO A
(escolha primria reportar)
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Staphylococcus spp.
Ampicilina (d)
Ceftazidima
Azitromicina(c) ou
Claritromicina(c) ou
Eritromicina(c)
Clidamicina(c)
Oxacilina
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
Gentamicina ou
Tobramicina
Piperacilina
Sulfazotrim
Amicacina
Amicacina
Aztreonam
* Daptomicina
Linezolida
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima(d) ou
Ceftriaxona(d)
Ciprofloxacin(d)
Levofloxacin(d)
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
Sulfazotrim
Cefepime
Penicilina
* Daptomicina
Linezolida
Quinupristina-dalfopristina
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Vancomicina
Rifampina
Vancomicina
PiperacilinaTazobactam
Ticarcilina
Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol
Ampicilina
Telitromicina(c)
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Cefuroxima
Enterococcus spp.
Cloranfenicol(c)
Gentamicina (alto grau de

resistncia somente
screen)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina
(c,d)
Moxifloxacina
Gentamicina
Estreptomicina (alto grau

de resistncia somente
screen)
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina
Cefalotina(b)
Lomefloxacina ou
Ofloxacian
Norfloxacina
Nitrofurantona
Sulfisoxazole
Trimetropim
Lomefloxacina ou
Ofloxacin
Nofloxacin
Lomefloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantona
Nitrofurantona
Sulfisoxazole
Tetraciclina (a)
Trimetropim
* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuao)
GRUPO A
(escolha primria
- reportar)
Acinetobacter spp.
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Stenotrophomonas
maltophilia
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina (a)
* outras
no-enterobactrias(e)
Ceftazidima
Sulfazotrim
Sulfazotrim
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
GRUPO B (escolha primria reportar

seletivamente)
Burkholderia
cepacia
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina
Ceftazidima
* Cloranfenicol(c)
* Ceftazidima
Amicacina
* Cloranfenicol(c)
Aztreonam
Levofloxacin
Cefepime
Minociclina
Ciprofloxacin
Levofloxacin
* Levofloxacin
Meropenem
Minociclina
* Ticarcilinaclavulanato
* Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina
GRUPO U
(teste
suplementar
para urina)
GRUPO C
(reportar
seletivamente)
Sufazotrim
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Sufazotrim
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol(c)
Lomefloxacin ou
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfosoxazol
Tetraciclina (a)

Comentrios
a- Organismos sensveis a tetraciclina podem ser tambm considerados sensveis a doxiciclina e moniciclina, porm se
foram intermedirios ou resistentes a tetraciclina podem, ou no, ser sensveis a doxiciclina e moniciclina.
b. O critrio de interpretao para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.
c- No utilizado rotineiramente para organismos isolados em infeco urinria.
d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira gerao para cepas isoladas de amostras no-fecais.

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e. Outras no-enterobactrias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, no-fermentadores da glicose,

bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas especficas.
- A seleo mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clnico, laboratrio e
farmcia, juntamente com a Comisso de Infeco hospitalar. As decises devem considerar eficcia, prevalncia de
resistncia para minimizar a emergncia de resistncias.
Tabela 1A: Sugesto do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus spp
Neisseria
gonorrhoeae
GRUPO A
(escolha
primria reportar)
Ampicilina
Trimetropinsulfametoxazol
GRUPO C
(reportar seletivamente)
GRUPO B (escolha primria reportar

seletivamente)
Cefuroxima
(parenteral)
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Cloranfenicol *
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus hemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans
Eritromicina
Penicilina (disco de
oxacilina)
Trimetropinsulfametoxazol
Clindamicina
Eritromicina
Penicilina *
Ampicilina *
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Meropenem
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Vancomicina
Vancomicina
Amoxacilina
Amoxaclinina - cido
clavulnico
Cefuroxima *
Cloranfenicol
Cloranfenicol
Penicilina ou
Ampicilina
Tetraciclina
Vancomicina
Meropenem
Azitromicina
Claritromicina
Aztreonan
Amoxaclinina - cido
clavulnico
Cefaclor
Cefprozil
Cefixime ou
Cefpodoxima
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefuroxima
Cloranfenicol
Levofloxacina
Ofloxacina
Ciprofloxacina
ou Ofloxacina
Penicilina
Ertapenem *
Imipenem *
Linezolida
Linezolida
Espectinomicina
Rifampicina
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina ou
Gemifloxacina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina
Tetraciclina
Telitromicina
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Daptomicina
Clindamicina
Eritromicina
Linezolida
Tetraciclina

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difuso.
Amicacina
Amoxicilina +
clavulanato
Ampicilina
Ampicilina +
Sulbactam
Azitromicina
Aztreonam
Carbenicilina
Cefaclor
Cefazolina
Cefepime
Cefixime
Cefmetazole
Cefalexina
Cefamandole
Cefadroxil
Cefetamet
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
axetil (oral)
Cefuroxima
sdica
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Cloranfenicol
Daptomicina
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Estreptomicina
Eritromicina
Observaes
E. coli ATCC
35218
P. aeruginosa
ATCC 27853
S. aureus
ATCC 25923
E. coli ATCC
25922
Concentrao
Agente
Cdigo
Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm)
AMI
AMC
30 g
20/10 g
19-26
18-24
20-26
28-36
18-26
-
17-22
AMP
ASB
10 g
10/10 g
16-22
19-24
27-35
29-37
6
13-19
AZI
ATM
CFC
CFZ
CPM
CFM
CFX
CFD
CFT
CTX
CFO
CEZ
CAZ
CRO
CRX
15 g
30 g
100 g
30 g
30 g
30 g
5 g
30 g
30 g
30 g
30 g
10 g
30 g
75 g
30 g
30 g
30 g
10 g
30 g
30 g
30 g
30 g
28-36
23-29
23-27
21-27
31-37
23-27
26-32
15-21
26-32
15-21
24-29
25-29
28-34
29-35
28-34
23-29
23-28
21-27
25-32
29-35
20-26
21-26
27-31
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25-34
29-37
26-34
29-37
22-28
24-33
25-31
17-23
23-29
19-25
27-33
16-20
22-28
27-35
23-29
18-24
24-30
23-29
18-22
22-29
17-23
-
CRX
30 g
20-26
27-35
CIP
CLA
CLI
CLO
DOX
EST
ERI
5 g
15 g
2 g
30 g
30 g
10 g
30 g
10 g
300 g
15 g
30-40
21-27
27-35
18-24
29-36
-
22-30
26-32
24-30
19-26
18-23
33-42
23-29
24-31
22-30
25-33
28-35
13-21
-

E. faecalis 29212: 14-20
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ANTIBIOGRAMA
Observaes
E. coli ATCC
35218
P. aeruginosa
ATCC 27853
S. aureus ATCC
25923
E. coli ATCC
25922
Cdigo
Agente
Concentrao
Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao)
Gatifloxacin
Gentamicina
Gentamicina
GTF
GEN
GEN
5 g
10 g
120 g
30-37
19-26
-
27-33
19-27
-
20-28
16-21
-
Imipenem
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meropenem
Netilmicina
Nitrofurantona
Norfloxacin
Oxacilina
Ofloxacin
Penicilina G
Piperacilina
Piperacilina +
Tazobactam
Rifampicina
Streptomicina
Sulfametoxazol
+ Trimetoprim
Sulfonamidas
IPM
LVX
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OXA
OFX
PEN
PPT
26-32
29-37
27-33
28 - 35
28-34
22-30
20-25
28-35
29-33
24 - 30
24-30
25-30
23-29
28 - 35
29-37
22-31
18-22
17-28
18-24
24-28
26-37
27-36
20-28
19-26
22-28
17 - 25
27-33
17-23
22-29
17-21
25 - 33
25-33
12 - 18
24-30
12 - 20
23-29
26-34
14 - 22
24-32
TIC
10 g
5 g
10 g
5 g
10 g
30 g
300 g
10 g
1 g
5 g
10 un
100 g
100/10
g
5 g
10 g
23,75 /
1,25g
250 ou
300 g
75 g
75/10 g
24 - 30
24-30
29-37
21 - 27
20-28
21-25
TET
TOB
TRI
VAN
30 g
10 g
5 g
30 g
18-25
18-26
21-28
-
24-30
19-29
19-26
17-21
19-25
-
Ticarcilina
Ticarcilina +
clavulanato
Tetraciclina
Tobramicina
Trimetoprim
Vancomicina
RIF
SUT
SUL

E. faecalis 29212: 16-23

mm
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Rev.: 05
04/2011
ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibio (mm)
Agente
Cdigo
Discos
Observao
R
cido Nalidxico
Amicacina
NAL
AMI
10 g
30 g
13
14
14-18
15-16
19
17
Amoxicilina +
Clavulanato
Ampicilina
Ampicilina + Sulbactam
Aztreonam
Cefaclor
Cefalotina
AMC
20/10 g
13
14-17
18
AMP
ASB
ATM
CFC
CFL
10 g
10/10 g
30 g
30 g
30 g
13
11
17
14
14
14-16
12-14
18-20
15-17
15-17
17
15
21
18
18
Cefamandole
Cefazolina
Cefepime
Cefetamet
Cefixime
Cefmetazole
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
CFZ
CPM
CFT
CFM
CTX
30 g
30 g
30 g
10 g
5 g
30 g
30 g
75 g
30 g
14
19
14
14
15
12
14
15
22
15-17
20-22
15-17
15-17
16-18
13-15
15-17
16-20
23-25
18
23
18
18
19
16
18
21
26
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
CFO
-
30 g
30 g
10 g
30 g
12
14
17
14
13-15
15-17
18-20
15-17
16
18
21
18
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima axetil (oral)
Cefuroxima sdica
(parenteral)
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Gatifloxacin
Gentamicina
Imipenem
Kanamicina
Levofloxacin
CAZ
CRO
CRX
CRX
30 g
30 g
30 g
30 g
17
19
14
14
18-20
20-22
15-22
15-22
21
23
18
23
CIP
CLO
DOX
GEN
IPM
LVX
5 g
30 g
10 g
30 g
10 g
5 g
10 g
10 g
30 g
5 g
15
12
19
10
19
14
12
19
13
13
16-20
13-17
20-22
11-13
20-22
15-17
13-14
20-22
14-17
14-16
21
18
23
14
23
18
15
23
18
17

Uso indicado para Urina

Para Salmonella e Shigella pode
ocorrer resistncia in vivo.
Representa tambm amoxicilina
Ver cefalotina
Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
No aplicvel em Morganella spp

Em amostras de LCR testar em lugar

da cefalotina e cefazolina
Foram relatados casos de falsa
sensibilidade em cepas de
Providencia spp. No usar para esta
bactria.
dem cefotaxima
Uso no indicado na rotina de urina

Ver item 9
Ver tetraciclina
Ver item 9
Ver amicacina
Ver item 9
Ver amicacina
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ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae (continuao)
Agente
Cdigo
Discos
Observao
R
Tobramicina
Lomefloxacin
Meropenem
Netilmicina
Nitrofurantona
Norfloxacin
Piperacilina +
Tazobactam
Ofloxacin
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
LMX
MER
NET
NIT
NOR
10 g
10 g
10 g
30 g
300 g
10 g
12
18
19
12
14
12
13-14
19-21
20-22
13-14
15-16
13-16
15
22
23
15
17
17
PPT
100/10 g
17
18-20
21
OFX
5 g
12
13-15
16
SUT
23,75/1,25 g
10
11-15
16
Sulfonamidas
SUL
250 ou 300 g
12
13-16
17
Ticarcilina +
clavulanato
TIC
75/10 g
14
15-19
20
Tetraciclina
TET
30 g
11
12-14
15
Tobramicina
Trimetoprim
TOB
TRI
10 g
5 g
12
10
13-14
11-15
15
16
Ver item 9
Ver amicacina
Uso indicado para urina
O disco de sulfsoxazol pode

representar este grupo
Sensibilidade presumida para
doxiciclina e minociclina. Quando
intermedirios tetraciclina podem
ser sensveis aos demais.
Ver amicacina
Observaes e comentrios:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;
2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira gerao, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda geraes so ativas
apenas in vitro.
3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistncia durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira gerao, apesar de resultados favorveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;
4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espcimes urinrios, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptveis a estes agentes mesmo resistentes cefalotina.
5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.
6. Atravs dos estudos das propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas existem NOVOS critrios de
interpretao para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima tambm foram
reanalisados, porm no houveram mudanas em seus parmetros de avaliao. Quando utilizados estes novos
critrios na interpretao dos halos no necessrio a realizao dos testes confirmatrios para a deteco de ESBL.
Os testes confirmatrios para ESBL podem ser utilizados para controles de infeco e epidemiologia.

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7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .
Antibitico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
[ 17 mm
[ 22 mm
[ 27 mm
[ 27 mm
[ 25 mm
- Para Proteus mirabilis

Antibitico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Cefotaxima
[ 22 mm
[ 22 mm
[ 27 mm
8. Teste confirmatrio para produo de ESBL:

- Mtodo de duplo disco difuso: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira gerao e o
outro, disposto a 20 mm de distncia, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + cido clavilnico). O
aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibio da cefalosporina, confirma a produo de
ESBL.
- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio.

- Resultados: A pesquisa de ESBL indicada para confirmao da presena das enzimas para fim de controle
epidemiolgico. No indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.
- Controle de Qualidade:
Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo
Antimicrobiano
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
Halo esperado
9-16 mm
10-18 mm
9-17 mm
17-25 mm
16-24 mm

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9. Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critrios de interpretao, os laboratrios clnicos no necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiolgicos e de infeco.
- TESTE DE HODGE MODIFICADO:
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produo de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatrio fenotpico.
- Preparar uma suspenso de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiolgico estril (NaCl 0,9%), a partir de colnias
isoladas em placa de gar no seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluio 1:10 em soro fisiolgico estril. Em seguida com auxlio de um swab inocular esta diluio na
superfcie de uma placa de gar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37C por 18 a 24 horas.
O teste de Hodge considerado positivo quando houver um alargamento da rea de crescimento bacteriano
na insero com o limite externo do halo de inibio. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Deteco de Resistncia Bacteriana,
2008).
FONTE: CLSI, 2011.

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 4: Valores de halos inibitrios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Agente
cido Nalidxico
Ceftazidima
Cefepime
Cefoperazona
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Lomefloxacin
Levofloxacin
Norfloxacin
Ofloxacin
Piperacilina +
tazobactam
Polimixina B
Ticarcilina +
clavulanato
Tobramicina
Cdigo
Discos
Observao
R
NAL
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
GEN
IM
MER
LMX
LVX
NOR
OFX
PPT
10 g
30 g
30 g
75 g
30 g
30 g
5 g
10 g
10 g
10 g
10 g
5 g
10 g
5 g
100/10 g
13
14
14
15
14
13
15
12
13
13
18
13
12
12
17
14-18
15-17
15-17
16-20
15-22
14-20
16-20
13-14
14-15
14-15
19-21
14-16
13-16
13-15
-
19
18
18
21
23
21
21
15
16
16
22
17
17
16
18
TIC
300 U
75/10 g
11
14
12
15
10 g
12
13-14
15
Uso indicado para Urina
Observaes:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cstica recomenda-se prolongar a incubao at 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistncia durante terapia prolongada com qualquer antibitico. Pode-se reavaliar
periodicamente;

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 5: Valores de halos inibitrios esperados para Burkholderia cepacia
Agente
Cdigo
Ceftazidima
Cloranfenicol
Levofloxacin
Meropenam
Minociclina
CTX
CLO
LEV
MER
-
Sulfazotrim
SUT
Discos
30 g
5 g
10 g
30 g
1,25/
23,75 g
Observao
R
17
15
14
18-20
16-19
15-18
21
20
19
10
11-15
16
S existem valores definidos pata MIC

S existem valores definidos pata MIC
Observaes:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h;
2. Apesar de outros antibiticos poderem ser aprovados para terapia, no existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difuso por discos;

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 6: Valores de halos inibitrios esperados para Acinetobacter spp
Agente
Cdigo
Discos
Ampicilina+Sulbactam
Amicacina
Ceftazidima
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Doxiciclina
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Piperacilina
Piperacilina+tazobactam
Sulfazotrim
ASB
AMI
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
DOX
GEN
IPM
LEV
MER
PPT
SUL
Tetraciclina
TET
10/10 g
30 g
30 g
30 g
30 g
30 g
5 g
30 g
10 g
10 g
5g
10g
100g
100/10g
1,25/
23,75g
30g
Ticarcilina
Ticarcilina+clavulanato
Tobramicina
TIC
TOB
75g
75/10g
10g
Observao
R
11
14
14
14
14
13
15
9
12
13
13
13
17
17
10
12-14
15-16
15-17
15-17
15-22
14-20
16-20
10-12
13-147
14-15
14-16
14-15
18-20
18-20
11-15
15
17
18
18
23
21
21
13
15
16
17
16
21
21
16
11
12-24
25
14
14
12
15-19
15-19
13-14
20
20
15
* Ver tetraciclina
A sensibilidade a
tetracilcina permite
deduzir a sensibilidade a
doxiciclina e minociclina
Observaes:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h;

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 7: Valores de halos inibitrios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Agente
Miociclina
Levofloxacin
Sulfazotrim
Cdigo
LEV
SUT
Discos
30 g
5 g
1,25/23,75 g
Observao
R
14
13
10
15-18
14-16
11-15
19
17
16
Observaes:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;

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ANTIBIOGRAMA
Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp
Agente
Cdigo
Discos
Observao
R
Ampicilina
Ampicilina + sulbactam
Amoxicilina + clavulanato
Amicacina
Azitromicina
AMP
ASB
AMC
AMI
AZI
10 g
10/10 g
20/10 g
30 g
15 g
28
11
19
14
13
12-14
15-16
14-17
29
15
20
17
18
Cefazolina
Cefepime
Cefmetazol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima (parenteral)
CFZ
CPM
CTX
CAZ
CRO
CRX
30 g
30 g
30 g
30 g
75 g
30 g
30 g
30 g
30 g
30 g
14
14
12
14
15
14
12
14
13
14
15-17
15-17
13-15
15-17
16-20
15-22
13-15
15-17
14-20
15-17
18
18
16
18
21
23
16
18
21
18
Cefalotina
Cefaclor
Cefpodoxima
Cloranfenicol
Clindamicina
Ciprofloxacin
Claritromicina
CFL
CFC
CLO
CLI
CIP
CLA
30 g
30 g
10 g
30 g
2 g
5 g
15 g
14
14
17
12
14
15
13
15-17
15-17
18-20
13-17
15-20
16-20
14-17
18
18
21
18
21
21
18
Cefoxitina
CFO
30 g
Doxiciclina
Enrofloxacin
DOX
-
30 g
10 g
21
24
12
14
13-15
15-17
22
25
16
18
Ertapenem
ETP
10 g
15
16-18
19

No testado rotineiramente em
urina
Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
R23 mm
1
No testado rotineiramente em
urina
S. aureus e S. lugdunensis
ENPC exceto S. lugdunensis
aprovado pela FDA p/ ENPC (no
para S. aureus)
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ANTIBIOGRAMA
Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp (continuao)
Agente
Cdigo
Discos
Gentamicina
Imipenem
Loracarbef
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meropenem
Nitrofurantona
Norfloxacin
Ofloxacin
Oxacilina
GEN
IPM
LEV
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OFX
OXA
10 g
10 g
30 g
5 g
10 g
5 g
10 g
300 g
10 g
5 g
1 g
Piperacilina + tazobactam
Penicilina G
Rifampicina
Sulfazotrim
PPT
PEN
RIF
SUT
Sulfonamida
SUL
Trimetoprim
Tetraciclina
TRI
TET
100/10 g
10 un
5 g
23,75/1,25
g
250/300
g
5 g
30 g
Vancomicina
VAN
30 g
Observao
R
12
13
14
15
18
20
13
14
12
14
10
17
17
28
16
10
13-14
14-15
15-17
16-18
19-21
21-23
14-15
15-16
13-16
15-17
11-12
17-19
11-15
15
16
18
19
22
24
16
17
17
18
13
18
18
29
20
16
12
13-16
17
10
14
11-15
15-18
16
19
S. aureus e S. lugdunensis
ENPC exceto S. lugdunensis
Ver observaes
O sulfisoxazol a droga
representativa deste grupo
Este teste no mais
recomendado pelo CLSI, para
verificao da sensibilidade do
S. aureus, por no apresentar
resultados confiveis pelo
mtodo de difuso em disco.
Deve ser realizada a MIC. Os
MICs esperados so:
Sensvel: 2 g/mL
Intermedirio: 4-8 g/mL
Resistente: 16 g/mL
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) resistentes a macroldeos podem
apresentar resistncia constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macroldeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistncia induzida clindamicina pode ser detectada atravs do D-teste,
em que so colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distncia de 20 mm, e aps
a incubao, caso no se apresente o achatamento do halo inibitrio da clindamicina reporta-se a cepa como sensvel a
esta.

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Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibio entre os discos, deve ser reportado resistncia a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensvel.
CLINDAMICINA SENSVEL
Eri
Cli
20 mm
CLINDAMICINA RESISTENTE
Eri
Cli
20 mm
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitrio da clindamicina considerada resistente independente
do teste de resistncia induzida.
3. Historicamente a resistncia dos estafilococos s penicilinas penicilinase - estveis referida como resistncia
meticilina, desta forma o acrnimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos so expressos como resistncia a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);
4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus no produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinaes com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, so reportados de acordo com os
resultados usando-se os critrios de interpretao;
5. Para S. aureus resistentes oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactmicos como
penicilinas e combinaes com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porm sem eficcia clnica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou no
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infeces por MRS com respostas fracas terapia por betalactmicos, ou ainda em base de dados clnicos de tratamento;
6. Deteco de resistncia oxacilina: testes para mec-A (determinante gentico do MRSA) ou para protena expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) so os mtodos mais acurados para predizer a resistncia
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difuso por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infeces severas. As cepas que no carregam mec-A ou no produzem PBP 2a so
reportadas como oxacilina sensveis. Devido rara ocorrncia de outros mecanismos de resistncia, se o MIC
(concentrao inibitria mnima) for executado em conjunto com o teste por difuso para oxacilina m 4 g/mL e a cepa
a
for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;
7. Teste fenotpico primrio para resistncia mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 g) na
presena da cefoxitina o mec-A expresso em nveis mais elevados que a oxacilina:
S. aureus/S. lugdunensis:
ENPC:
m 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)

m 25 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel;

- Ler a Cefoxitina com luz refletida;

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8. Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina:

Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha
Segunda escolha
SENSVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinaes

com inibidores, carbapenems, macroldeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim
9. Os estafilococos sensveis a penicilina so tambm sensveis a outras penicilinas (combinaes com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensveis so consideradas resistentes
s penicilinas lbeis porm sensveis a outras penicilinas penicilinase estveis, combinaes com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes so resistentes todos os antibiticos betalactmicos. Desta forma sensibilidade ou resistncia antibiticos beta-lactmicos de largo espectro deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina;
10. Desde o ano de 2009, o CLSI no recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
mtodo de disco difuso, e sim pelo mtodo de determinao da concentrao inibitria mnima (CIM), pelo aumento do
nmero de casos de S. aureus vancomicina intermedirio (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do mtodo de disco difuso que este teste no detecta com eficincia os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critrios de interpretao para o S. aureus de at 2 g/mL para as amostras sensveis, de
4 a 8 g/mL para as intermedirias e para as resistentes acima de 16 g/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 g/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que no crescerem podem ser
consideradas sensveis, com eficincia.
Caso haja a formao de um filme bacteriano ou de apenas uma colnia caracteriza resistncia heterogenia a
vancomicina, sendo necessrio o encaminhamento destas amostras para laboratrios de referncia para a deteco do
gene VanA.

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Tabela 9: Valores de halos inibitrios esperados para Enterococcus spp
Agente
Ampicilina
Cloranfenicol
Ciprofloxacin
Doxiciclina
Eitromicina
Levofloxacin
Linezolid
Norfloxacin
Penicilina G
Rifampicina
Tetraciclina
Teicoplamina
Vancomicina
Cdigo
AMP
CLO
CIP
DOX
ERI
LEV
LNZ
NOR
PEN
RIF
TET
TEC
VAN
Discos
10 g
30 g
5 g
30 g
15 g
5 g
30 g
10 g
10 un
5 g
30 g
30 g
30 g
Observao
R
14
12
15
12
13
13
20
12
14
16
14
10
14
13-17
16-20
13-15
14-22
14-16
21-22
13-16
17-19
15-18
11-13
15-16
15
18
21
16
23
17
23
17
15
20
19
14
17
Observaes:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubao 35 C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
ambiente;
2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosdeos (exceto para screening de altos nveis de resistncia a
aminoglicosdeos), clindamicina e SX+T so ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistncia;
3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosdeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistncias a altos nveis de aminoglicosdeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos nveis de resistncia);
4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porm recomenda-se consulta ao mdico assistente;
5. Sreening para Resistncia a Altos Nveis de Aminoglicosdeos (HLAR)
Antibitico
Gentamicina
Estreptomicina
Potncia
120 mg
300 mg
Resistente
6
6
Intermedirio
7-9
7-9
Sensvel
10
10
Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212
Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluio ou MIC;

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Tabela 10: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus spp
Cdigo
Agente
Ampicilina
Azitromicina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Clindamicina
Claritromicina
Eritromicina
Levofloxacin
Ofloxacin
Penicilina G
Tetraciclina
Vancomicina
AMP
AZI
CPM
CTX
CRO
CLO
CLI
CLA
ERI
LEV
OFX
PEN
TET
VAN
Discos
10 g
15 g
30 g
30 g
30 g
30 g
2 g
15 g
15 g
5 g
5 g
10 un
30 g
30 g

R
13
17
15
16
15
13
12
18
-
14-17
18-20
16-18
17-20
16-20
14-16
13-15
19-22
-
24
18
24
24
24
21
19
21
21
17
16
24
23
17
Observao
Observaes:
1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 C com atmosfera
de 5% de CO2;
2. O grupo beta-hemoltico cujo termo empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colnias grandes A
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolticas formadoras de colnias pequenas como grupo A, C, F
ou G (S. anginosus) so consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui tambm S. mitis, S. oralis,
S.
salivarius, S. bovis etc.;
3. Estreptococos do grupo viridans isolados de stios corporais estreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em
relao penicilina usando a tcnica por MIC;
4. Quando o estreptococo isolado sensvel penicilina, deve ser considerado igualmente sensvel ampicilina,
amoxicilina, combinaes de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;
5. Estreptococos beta-hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida
clindamicina (metilao do 23s rRNA codificado por gene erm (tambm referido como MLSb macroldeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina
(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gnero. Observar que a induo caracteriza-se pela
deformao de halo da clindamicina em D
NO INDUO
Cli
INDUO
Eri
Eri
Cli
12mm

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R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Polimixina B e
Colistina
Nitrofurantona
Tetraciclina
Cefalosporinas II:
Cefuroxima
Ticarcilina
Piperacilina
Cefamicinas:
Cefalotina,
Cefotetan
R
R
R
R
Cefalosporina I:
Cefazolina,
Cefalotina
Citrobacter freundii
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloaceae
Escherichia coli
Escherichia hermannii
Hafnia alvei
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Proteus penneri
Proteus vulgaris
Providencia rettgeri
Providencia Stuart
Salmonella e Shigella spp.
Serratia marscens
Yersinia enterocolitica
Ampicilinasulbactam
Organismo
Amoxacilinaclavulonato
Agente
antimicrobiano
Ampicilina
Tabela 11: Resistncia Intrnseca para Enterobacteriaceae.
No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Observao:
Cefalosporinas III (3 gerao), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam
carbapenmicos no esto listados pois no apresentam resistncia intrnseca em Enterobacteriaceae.

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10. QUESTES REFERENTES LEITURA E INTERPRETAO DOS HALOS INIBITRIOS E CRESCIMENTO

1. Luz Refletida x Luz Transmitida
Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitrios tnues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ngulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminao utilizado (posiciona-se em vrios
ngulos).
2. Halos inibitrios anormais
H casos em que os halos inibitrios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colnias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situaes so atribudas a fatores caractersticos de certas bactrias e
antibiticos, cabendo ao laboratrio padronizar sua forma de tratamento.
2.1 Halo duplo
Observa-se na zona de inibio uma diferena de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colnias dentro da zona inibitria

Esta situao pode ser devida a sub-populaes resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ao nestes casos cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer deciso tomada sem maiores avaliaes. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colnia(s) e sua

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identificao. Tratando-se de espcie diferente, caracteriza-se a contaminao da amostra, recomendando-se

purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espcie, feito novo antibiograma, se na repetio no foi verificado o crescimento de
colnias dentro da zona de inibio o resultado validado, do contrrio, considera-se como halo inibitrio a zona
livre de colnias conforme na figura acima.
2.3 Bordos difusos
Neste caso h dificuldade em se estabelecer o halo em funo de crescimento fraco muito prximo a zona de
inibio propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitao entre a zona aonde o
crescimento est bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus
As cepas de Proteus costumam produzir o vu ou swarming em meios considerados no-pobres em eletrlitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, normal que o vu possa encobrir a zona de inibio de crescimento,
dificultando a sua visualizao. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcao evidente.

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2.5 Sulfazotrim
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibio em Mueller
Hinton Agar devido a sua interao com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibio pode
apresentar uma diminuio gradual de crescimento at indicar a completa inibio. A medida do halo deve
considerar a regio aonde se observou uma reduo de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistncia homognea e heterognea em S. aureus

Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenmeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato significativo e significa resistncia heterognea. Na resistncia homognea o crescimento
confluente at o disco.

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11. REFERNCIAS
CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.
OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 3.ed. Sarvier: So Paulo, 2010.

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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin

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Tcnica destinada determinao da sensibilidade

A realizao do antibiograma e sua interpretao no

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- Critrio para rejeio

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Recomenda-se a execuo do controle de qualidade

b- Suspender as colnias em soluo salina estril

f- Incubar a placa com os discos

c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana,

7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS

- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,

e- Com auxlio de uma pina

- Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da

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atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites

GRUPO B (escolha primria reportar seletivamente)

Gentamicina (alto grau de

Estreptomicina (alto grau

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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GRUPO B (escolha primria reportar

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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e. Outras no-enterobactrias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, no-fermentadores da glicose,

GRUPO B (escolha primria reportar

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm)

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E. faecalis 29212: 14-20

Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao)

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E. faecalis 29212: 16-23

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Uso indicado para Urina

No aplicvel em Morganella spp

Em amostras de LCR testar em lugar

Uso no indicado na rotina de urina

O disco de sulfsoxazol pode

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7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para Proteus mirabilis

8. Teste confirmatrio para produo de ESBL:

- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio.

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9. Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC

FONTE: CLSI, 2011.

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Uso indicado para Urina

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S existem valores definidos pata MIC

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m 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel;

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8. Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina: