PERSALINAN PRETERM

Definisi
WHO (1961) lahir <37 mgg, BBL <2500 g
ACOG (1995) lahir <37 mgg.
Pengelompokan:
LBW < 2500 g
VLBW < 1500 g
Extremely LBW < 1000 g
Permasalahan
1. Seberapa mampu ahli obst mengupayakan bayi
punya kemampuan hidup yg cukup tinggi di luar
rahim:
- menunda persalinan
- obat2 pemacu maturasi paru
- merencanakan cara persalinan yg tepat
2. Seberapa mampu neonatologis merawat:
- NICU
- penanggulangan komplikasi (mis: RDS)
3. Dana perawatan yg cukup tinggi
4. Kemampuan menanggulangi masalah yg berkaitan
dgn kualitas hidup bayi2 tsb
Dampak Bayi Lahir Preterm
1. Dampak jangka pendek:
RDS, IVH, NEC
2. Dampak jangka panjang:
Allen dkk (1993) bayi 23-24 mgg, komplikasi
kelainan otak
Hack dkk (1994) IQ<70, hambatan pertumbuhan,
penglihatan di bawah normal
3. Dampak Ekonomi: BB<2500 biaya 8X lebih besar.
BB<1500 16X.
Penyebab Persalinan Preterm
1. Komplikasi medis, maupun obstetrik:
2/3 idiopatik / tidak jelas. 1/3 komplikasi medis dan
obstetrik APB, HDK
2. Faktor Gaya Hidup:
Merokok, BB Ibu <<, Obat (kokain), alkohol, sos-ek
rendah, Ibu pendek, Stress Empirik epidemiologik.
3. Faktor genetik.
4. Infeksi air ketuban.
Narahara&Johnston (1993) PAF (dr paru & ginjal
janin) peran sinergistik dengan sitokin mengawali
proses persalinan o.k infeksi
Romero (1993) analisa air ketuban dgn lekosit,
[C] glukosa yg , pe [C] sitokin (IL-6) dan
bakteriologik (kultur & gram):
kultur [+] infeksi [+]
gram [-] infeksi [-] (sepc 99%)
IL-6 infeksi [+] (sens 82%)
Yoon (1996) metode yg lebih baik lekosit ketuban >
20/ml chorioamnionitis (OR 74.0), CRP cutt off 0.7
mg/ml. Lekosit serum ibu cut off 13000/ml.
5. KPP preterm inflamasi.
6. Bacterial vaginosis (BV)
Lactobacillus diganti Gardnerella vaginalis &
Mycoplasma hominis.
Dasar DX:
pH vagina >4.5
Amine odor bila lendir vag + KOH

7.

Clue sel (epith vag diliputi bakteri)

Gram sel putih + flora campuran
Thorsten (1996) BV tdk berhubungan dgn KPP
preterm dan BBLR
Trikomoniasis, Kandidiasis, Klamidiasis

Faktor RISIKO terjadinya Preterm

Papiernik, Kaminski (1974) & Creasy (1980)
1. Sistem skoring. 1-10 untuk bbgai faktor: sos-ek, histori
reproduksi, kebiasaan, komplikasi selma kehamilan.
Mercer, 1996 skoring gagal mengidentifikasi.
2. Persalinan preterm berulang
Riwayat [+] resiko
3. Dilatasi serviks.
Dil servik yg tanpa gx kx sebelumnya stlh TM II fakt
resiko preterm.
Indikator utk Meramal Trjdnya Persalinan Preterm
1. Indikator Klinik.
- Hasan (2000) ( cerv length <15 mm ( pers prem dgn
Nilai Prediksi Positip 48%.
- RSDS: penipisan > 50% ( terjadi persalinan 6 j - 11
hari (5.8+ 5.2 hari) dgn NPP 74%. Bila ditemukan 3
kontraksi dalam 10 mnt pers preterm dgn NPP
74%. Kombinasi keduanya (kontraksi & pemendekan
servik) me nilai prediksi trjdnya pers preterm.
2. Indikator Laboratorik
Yoon (1996) metode yg lebih baik lekosit ketuban >
20/ml chorioamnionitis (OR 74.0), CRP cutt off 0.7
mg/ml. Lekosit serum ibu cut off 13000/ml.
3. Indikator Biokomiawi
3.1 Fibronektin Janin
Fibr Janin glikoprotein pd selaput korioamnion,
desidua, dlm air ketuban sbg perekat plasenta pd
desidua. Pe >50g NPP 83% Sens 80%.
3.2 Corticotropin Releasing Hormone
CRH (mediator stress) diekspresikan di hipotalamus,
trofoblas, plasenta, korion, amnion, desidua. CRH
selama TM II-III, puncak saat persalinan, me dgn
cepat post partum. Stress Ibu & janin pelepasan
mediator stress (CRH) rgs produksi prostanoid o/
amnion, korion, desidua. Prostanoid & oksitosin rgs
produksi CRH o/ plasenta.
3.3 Sitokin onflamasi
IL-1, IL-6, IL-8, TNF sbg mediator sintesa
prostaglandin. IL-6 sitokin plg dominan diekpresikan
dlm ketuban faktor penentu trjdnya pers preterm
pd PPI dgn ketuban intak. Cut off >3000g/ml, RR
6.52, Sens 90%, Spes 90%, NPP 93%.
3.4 Isoferritin Plasenta
Adlh protein yg diekspresikan T-limf plasenta (Tcell/CD4). Tcell/CD 8 mengekspresi reseptor
isoferritin ini. Ikatan isoferritin-reseptor hambat
reaktivitas CD4 thd embrionik allo Ag, melindungi
kehamilan dr penolakan ibu (imunosupresan).
Kegagalan ekspresi bhn ini o/ plasenta abortus /
preterm. [C] Normal (tidak hamil): 10U/ml. Selama
hamil [C] , puncaknya pd TM akhir (54.8+53 u/ml).
Pe < 15.8+15.7 U/ml resiko preterm, NPP 59%.
3.5 Ferritin

Suatu Iron Storage Protein, diekspresi liver, limpa, tl,

plasenta. Pe [C] ferritin pd TM II prediktor preterm.
Dari semua indikator, Indikator klinis (kontraksi uterus,
penipisan servik) dan Indikator lab sederhana (lekosit
serum) yg paling bermanfaat.
Diagnosis Persalinan Preterm
Herron dkk (1982)
Dx dgn GX Klinis : Kontraksi rahim interval <5-8 mnt (UK
20-37 mgg) + satu/lebih dari:
1. perubahan cx yg progresif
2. Cx > 2 cm
3. eff >80%
Iams dkk(1994)
USG vaginal (UK 24-34 mgg) Cx length <3 cm risiko
pers preterm 100%.
VT Cx > 2 cm, eff > 50% preterm 62%, 83%
RSDS (Abadi, 1999)(pd UK 8-34 mgg), DX apabila
ditemukan:
1. kontraksi >3X/10 mnt
2. eff >50%
3. [C] IL-6 >3000pg/ml
persalinan trjd 6 jam 11 hari
Pengelolaan
Prinsip pengelolaan:
1. Menunda persalinan
2. Obat2 u/ memacu maturasi paru
3. Mencegah resiko infeksi (AB)
4. Mrencanakan persalinan aman, trauma minimal
5. Persiapan perawatan neonatal yg intensif
Obat2 Pada Preterm:
1. Tokolitik u/ menghentikan kontraksi uterus
1.1 Beta 2 Agonis aktivasi rec 2 miomet
Terbutalin, ES: Ibu palpitasi, Janin gg sirkulasi
fetoplasental hipoksi
1.2 NSAID hambat sintesa PG
ES: penutupan dini Duktus arteriosus + gg faal
ginjal janin
1.3 Ca Antagonis hambat up take Ca pada sel
miometrium. ES ibu: sakit kepala, hipotensi,
Janin gg sirkulasi fetoplasenta
1.4 Progesteron hambat hantaran antar sel (me
gap junction)
1.5 Oksitosin Antagonis : Atosiban
2. Kortikosteroid u/ maturasi paru janin
Betametason 2x16 mg im selang 24 jam
(Liggin&Howie, 1972) / Dexametason 4X6 mg im
selang 6 jam (Parkland Hospital, 1994)
3. Antibiotika untuk mencegah infeksi perinatal
4. Cara Persalinan diupayakan yg aman, non
traumatis, serta perawatan neonatal intensif u/ bayi
prematur.
Pengelolaan KPP Preterm.
1. Menegakkan DX pasti Ketuban Pecah
Inspekulo, tes pH, Mikroskopis lanugo/verniks.
Batasi px vaginal kecuali kehamilan pasti akan
diakhiri.
2. Menentukan Usia Hamil & Maturasi Paru
USG tentukan usia hamil, BB, letak, tanda2
oligohidramnion. LS ratio (cut off > 2)
3. Menentukan Infeksi Intra uterin.
4. Menentukan Tanda2 Inpartu
5. Menentukan ketuban & Tanda2 Gawat Jnn
Upaya Pencegahan
1. Primary Prevention
Eradikasi inf genital, eliminasi faktor risiko, edukasi
ibu dgn risiko.
2. Secondary Prevention
Menggunakan indikator klinis, laboratoris dan
bikimiawi di bawah cut off persalinan ditunda
3. Tertiary Prevention

Parameter klinis, lab, biokom di atas cut off

persalinan atas indikasi obstetrik/medik ditujukan
untuk pencegahan trauma persalinan me morbiditas
perinatal.