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Acoes de Enfermagem Para o Controle Do Cancer Inca

Acoes de Enfermagem Para o Controle Do Cancer Inca

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Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço AÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CONTROLE DO CÂNCER 2ª Edição Ministério da Saúde Instituto Nacional

de Câncer

MINISTÉRIO DA SAÚDE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Renílson Rehe m de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Jacob Kligerman VICE-DIRETORIA José Kogu t COORDENAÇÃO DE ENSINO E DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA Maria Alice Sigaud Machado Coelh o COORDENAÇÃO Maria Bernadete Alves Barbosa - Coordenação de Ensino e Divulgação C ientífica Maria Alice Sigaud M. Coelho - Coordenação de Ensino e Divulgação Cien tífica Marcos André Felix da Silva - Centro de Suporte Terapêutico Oncológico DE SIGN E PRODUÇÃO GRÁFICA Marcelo Mello Madeira - Coordenação de Ensino e Divulgaç ão Científica COPIDESQUE Ulisses Maciel BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL Silvia Cristin a Olivier Dalston - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOS José Ant ônio Campos - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Carlos Augusto Sousa Leite - Coordenação de Ensino e Divulgação Científica FOTOLITOS E IMPRESSÃO Imp rinta Ficha catalográfica B823a BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enferm agem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino - serviço. 2.e d. - Rio de Janeiro: INCA, 2002. 380p. : il. Bibliografia Índice de assunto ISBN 85-7318-078-1 1. Enfermagem oncológica. 2. Política de saúde. 3. Ensino. 4. Pre venção e controle. 5. Programas nacionais de saúde. 6. Brasil. I. Título. CDD-61 0.736 98 TIRAGEM 1000 exemplares 2002 - É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço AÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CONTROLE DO CÂNCER AUTORES Angela Coe Camargo da Silva Ailse Rodrigues Bittencourt Alexandre Ferreira de So uza Alexandre José Donato Antônio Augusto de Freitas Peregrino Ana Lúcia Amaral Eisenberg Carlos Alberto Esteves Adão Cecília Ferreira da Silva Borges Claudete Ferreira Reis Albuquerque Cristiane de Souza Lourenço Edilson Sebastião Pimentel Edjane Faria de Amorin (in memorium) Élida Cabral Cunha Emília Rebelo Pinto Eva ldo de Abreu Lucília Reis Pinheiro Luisa Mercedes da Costa e Silva Goldfarb Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcelo Gurgel Carlos da Silva Marceli de Oliveira Sant os Marcos André Félix da Silva Marcos José Pereira Renni Mariângela Freitas da S ilva Lavor Maria Bernadete Alves Barbosa Maria das Graças Vieira de Abreu Maria Gaby Ribeiro de Gutiérrez Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Teresa dos Santos Gue des Nelson Cardoso de Almeida Nilce Piva Adami Regina Frauzino Regina Moreira Fe rreira Ricardo Henrique Sampaio Meireles Rosa Aparecida Pimenta de Castro Selma dos Santos Barcelos Simone Guimarães de Amorim Tânia Maria Cavalcante Valdete Ol iveira Santos Valéria Cunha de Oliveira Vera Lúcia Gomes de Andrade

Uma Prosposta de Integração Ensino-Serviço COLABORADORES Adelemara Mattoso Allonzi Carlos Eduardo Alves dos Santos Carlos J oelcio de Moraes Santana Célia Regina de Andrade Costa Cláudia Naylor Dolival Lo bão Veras Filho Ellen do Socorro Paixão Inez Rocha Moita Ivano Humbert Marchesi José Vicente Paya Luciana Santoro Peçanha Luis Felipe Leite Martins Márcia Regin a Dias Alves Marcos Valadão (in memorium) Maria da Penha Schwartz Maria Lúcia Mo nteiro da Silva Marléia Chagas Moreira Maurício Alves Martins Mirian Aparecida T eixeira Paulo Antonio de Paiva Rebelo Pedro Luiz Fernandes Sandro Alan Ramos Rab elo Tânia Chalhub de Oliveira Tereza Caldas Camargo Walter Corrêa Souza REVISÃO DOS TEXTOS ORIGINAIS E REDAÇÃO DO TEXTO FINAL Alexandre José Donato Célia Regina de Andrade Costa Luiz Eduardo Atalécio Araújo Marcos André Felix da Silva Maria Bernadete Alves Barbosa Ricardo Henrique Sampaio Meireles Tânia Maria Cavalcant e Valéria Cunha de Oliveira ORIENTAÇÃO PEDAGÓGICA Eliana Cláudia de Otero Ribeir o Euclydes Etienne Miranda Arreguy Maria Alice Sigaud Machado Coelho Maria Berna dete Alves Barbosa

Apresentação O Instituto Nacional de Câncer (INCA) / Ministério da Saúde publica e distribui nas Universidades de Enfermagem e Hospitais-Escola do Brasil, esta 2ª edição do livro "Ações de Enfermagem para o Controle do Câncer", em formato de CD-Rom e li vro texto, voltado para estudantes, profissionais e professores de enfermagem, v isando à integração Ensino-Serviço. Este material educativo vem atender a uma de manda dos profissionais e docentes para ampliar o Ensino de Enfermagem Oncológic a nacionalmente. A carência de material de pesquisa e ensino vinculados à Enferm agem Oncológica mostra-se cada vez maior conforme nos é apontado pelo crescente número de solicitações das diferentes Escolas de Enfermagem e Unidades de Serviç o do INCA. O trabalho para composição do presente livro foi árduo e contou com a contribuição de Enfermeiros e outros profissionais de saúde do INCA; como també m de outros Serviços e Faculdades de Enfermagem. É com muita satisfação que apre sentamos depois de sete anos a 2ª edição do presente trabalho. Esta 2ª edição co ntém os seguintes capítulos: O capítulo 1 traz informações do Problema de Câncer no Brasil, especificando os Determinantes Sociais, incluindo dados do Impacto E conômico e Social, dissertando sobre a Epidemiologia do Câncer e Fatores de Risc o. O capítulo 2 descreve a Fisiopatologia, referindo-se à Oncogênese, detalhando a Biologia Tumoral, colocando dados importantes sobre a Imunologia Tumoral, esc larecendo a Relação entre o Tumor e o Hospedeiro, explicando a Classificação e N omenclatura dos Tumores, colocando a evolução da Graduação e Estadiamento dos Tu mores Malignos, como também as Lesões Proliferativas Controladas e Lesões Pré-Ne oplásicas. O capítulo 3 contempla as Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer, Ações de Enfermagem na Prevenção Primária e Secundária dos Principais Tipos de Câncer, e para ilustrar a Prevenção Secundária desses câncer es são apresentados estudos de casos que facilitarão naturalmente o raciocínio d o estudante, profissional e do professor que por ventura esteja utilizando este livro. O capítulo 4 apresenta a Política de Saúde que nos mostra sua perspectiva histórica, o Sistema Único de Saúde (SUS) e sua reorganização atual, e a Políti ca de Controle do Câncer, comentando ainda sobre o Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer até a organização atual do INCA, finalizando com a Política do Controle do Câncer no Brasil, e seus Programas: Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Controle do Tabagismo e Seus Fatores de Risco , e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC-Enfe rmagem). O capítulo 5 é composto didaticamente de Casos Clínicos oncológicos; on de prioriza-se a consulta e a suspeita diagnóstica de enfermagem, discussão dos casos clínicos, encaminhamentos, observação das condutas terapêuticas e comentár ios sobre o tratamento indicado (clínico ou cirúrgico) procurando nortear o ensi no dos

profissionais com vários casos de diversos tipos de câncer, contando também com ilustrações e com discussões didáticas na área oncológica. O capítulo 6 fala sob re as Bases do Tratamento do Câncer, Radioterapia, Iodoterapia, Quimioterapia e suas Normas Técnicas para o Manuseio Seguro de Agentes Quimioterápicos e o Trata mento Cirúrgico. Apresenta-se também os Anexos que se referem aos Exames de Mama s, Colo do Útero, Pele, Boca, Fisiopatologia da Dor em Câncer e Estomaterapia. E spera-se que realmente este livro venha contribuir para ampliar os conhecimentos dos profissionais de Enfermagem na área oncológica. Jacob Kligerman Diretor Geral do Instituto Nacional de Câncer

Introdução A partir da constatação de que o câncer é um problema de saúde pública no Brasil , passa a ser importante o conhecimento da sua magnitude para que se possa ter b ases referentes a seu controle, seja por meio de programas de prevenção e detecç ão precoce, seja pela organização e financiamento da rede assistencial para o tr atamento e reabilitação da população. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 106.990 mortes por câncer, número superado apenas pelos óbitos o corridos por doenças cardiovasculares e por causas externas (Ministério da Saúde , 1999), o que torna as neoplasias malignas o terceiro grupo de mortalidade por causas conhecidas. Assim, o câncer constitui-se na segunda causa de morte por do ença no Brasil. Ressalta-se ainda que o câncer é um problema inserido em um quad ro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobreza e doenças crônico-dege nerativas, questões estas que se encontram comumente em países em processo de de senvolvimento como é o caso do Brasil. O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomô nicos, podendo ser detectado em vários estágios de evolução histopatológica e cl ínica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer pode surgir diante de sintomas os mais variados possíveis. Ações voltadas para o diagnóstico precoce das lesões pré-ma lignas são de fundamental importância para a resposta terapêutica. É de competên cia do enfermeiro neste momento fazer a suspeita diagnóstica e encaminhar ao clí nico para afirmativa. No Brasil, muito ainda tem que ser feito para que os profi ssionais assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto à prevenção e ao contro le do câncer. A atuação deste profissional, a sua agilidade no encaminhamento do paciente à adequação das condutas diagnósticas e terapêuticas diante da suspeit a diagnóstica, irá repercutir sobre a sobrevida, qualidade de vida e cura do mes mo. Desta forma, procurou-se incluir neste livro uma variedade de casos que exem plificassem diferentes níveis de complexidade do diagnóstico e bases sobre o tra tamento do câncer. Portanto, este livro tem como proposta integrar o Ensino-Serv iço, a partir das informações acima citadas, oferecendo uma oportunidade a estud antes, profissionais e professores de enfermagem de se aprofundarem nas questões sobre o câncer, a sua fisiologia, ações de prevenção primária e secundária, a p olítica de saúde e a política nacional de controle ao câncer.

Capítulo 1

O PROBLEMA DO CÂNCER NO BRASIL

17 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 INTRODUÇÃO Brasil apresenta um quadro sanitário em que se combinam doenças ligadas à pobrez a, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônicodegenerativas, caract erísticas dos países mais afluentes. Essa situação reflete, inquestionavelmente, as contradições do processo de desenvolvimento do País. Analisando-se a distrib uição da mortalidade pelas principais causas de morte nas macrorregiões do Brasi l, percebe-se que a posição relativa da mortalidade por câncer figura sempre ent re as primeiras daquelas causas, ao lado das doenças do aparelho circulatório, d as causas externas, das doenças do aparelho respiratório, das afecções do períod o perinatal e das doenças infecciosas e parasitárias. Vale ressaltar que, apesar de muito melhor, a qualidade do registro do óbito pelo câncer ainda fica compro metida pela classificação do mesmo como causa mal definida. No Brasil, em 1998, a mortalidade por causas mal definidas era a segunda causa de morte (15%). A aná lise por macrorregião revela que nas regiões Norte e Nordeste as causas mal defi nidas ocupavam a primeira posição, responsáveis por 24% e 30% do registro dos ób itos, respectivamente. Na região Centro-Oeste as causas mal definidas encontrava m-se na quarta posição (11%) e nas regiões Sul e Sudeste essas causas ocupavam a quinta colocação, atribuindo-se a elas 8% e 10% do registro dos óbitos, respect ivamente. Excluindo-se as causas mal definidas, o câncer constitui a terceira ca usa de morte no Brasil, atrás somente das doenças do aparelho circulatório e das causas externas, sendo assim a segunda causa de morte por doença. Em 1998, os n eoplasmas foram responsáveis por 11,92% dos 929.023 óbitos registrados, sendo qu e 54,21% dos óbitos por neoplasia ocorreram entre os homens e 45,74%, entre as m ulheres. Considerando-se somente as mortes por doença (ou seja, excluindo-se as causas externas), as neoplasias representam a segunda causa de morte em todas as regiões do país. Os neoplasmas seguem-se às doenças cardiovasculares como causa de morte, e sua proporcionalidade aumenta à medida que se desloca para o sul: 7 ,45% (região Nordeste), 8,52% (região Norte); 11,22% (região Centro-Oeste), 13,0 5% (região Sudeste) e 16,06% (região Sul). Através da análise dos determinantes sociais e indicadores epidemiológicos do câncer, este livro procura ressaltar a importância dessa doença como um problema de saúde pública em nosso país e també m discutir o seu impacto social e econômico. Partindo dessa análise, procede-se à discussão sobre a importância da identificação dos grupos e dos fatores de ris co de desenvolvimento do câncer. Como será evidenciado ao longo do texto, a iden tificação desses fatores e grupos orienta os programas de prevenção e controle e norteia o raciocínio clínico. O

18 Ações de enfermagem para o controle do câncer 1 - DETERMINANTES SOCIAIS DO CÂNCER A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de vida da população são os principais fatores que contribuem para o aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer, visto que aqueles fatore s contribuem para o aumento de agentes cancerígenos ambientais ou para uma maior e mais prolongada exposição dos seres humanos a esses agentes. 1.1- Aumento da expectativa de vida O crescimento da população idosa é um fenômeno que ocorre não só nos países dese nvolvidos, mas também se verifica, de modo crescente, nos países em desenvolvime nto. A expectativa de vida ao nascer, no Brasil, aumentou progressivamente no sé culo XX (Figura 1.1). No início daquele século, o brasileiro tinha uma expectati va de vida de menos de 35 anos. No final do século XX, ela estava para mais de 7 0 anos. Como se verá adiante, a redução das taxas de natalidade e de mortalidade tem modificado a estrutura etária da população, tornando-a mais velha do ponto de vista demográfico. O envelhecimento da população brasileira está retratado na Tabela 1.1, onde se nota que a população correspondente aos menores de 14 anos diminuiu, enquanto o contingente populacional das demais faixas etárias aumentou . Nesse intervalo de tempo, a população de idosos (65 ou mais anos) mais do que duplicou a sua proporção. Figura 1.1 - Expectativa de vida ao nascer para ambos os sexos, no Brasil, entre 1900 e 2020. Idade Média 80 60 40 20 0 1900 1920 1940 1960 1980 2020 ANO Fonte: De 1900 a 1950, Santos JLF, Demografia: estimativa e projeções. São Paulo , Fauusp, 1978. De 1960 a 2020, United Nations, Periodical on Ageing 84, v. 1, n .1, 1985

19 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Tabela 1.1- Composição etária relativa (%) da contagem populacional de 1996. Fonte: IBGE/Contagem populacional. Contudo, existem disparidades na esperança de vida ao nascer, entre os sexos e e ntre as populações das diversas regiões brasileiras. A Tabela 1.2 mostra como a expectativa de vida é menor nas regiões Norte e Nordeste e maior entre as mulher es. Tabela 1.2 - Expectativa de vida ao nascer, em anos, por sexo e segundo as grand es regiões, Brasil, 2000. Fonte: IBGE/DPE/Departamento de População e Indicadores Sociais. Divisão de Estu dos e Análises da Dinâmica Demográfica. Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08) - Sist ema Integrado de Projeções e Estimativas Populacionais e Indicadores Sociodemogr áficos. Duas são as variáveis biológicas que modificam as populações: a mortalidade e a fecundidade. Um país de população jovem apresenta altas taxas de mortalidade e d e fecundidade; quando em fase de explosão demográfica, esta caracteriza-se por u ma taxa de mortalidade declinante e uma alta taxa de fertilidade; quando em fase de transição demográfica, a taxa de mortalidade é baixa e a de fecundidade é gr adualmente decrescente. A Tabela 1.3 demonstra a redução progressiva dessas taxa s entre a população brasileira, distribuídas por décadas, no decorrer de mais de um século (de 1891 a 2000): a taxa de natalidade caiu em 56,3% e a de mortalida de, em 75,2%, verificando-se, assim, que a nossa população já entrou na fase da transição.

20 Ações de enfermagem para o controle do câncer Vê-se, assim, que modificações importantes ocorreram na estrutura da população b rasileira. Adianta-se que a redução da taxa de mortalidade decorreu, especialmen te, da diminuição dos óbitos por doenças infecciosas. Embora sem a caracterizaçã o biológica, a migração é outra variável que também altera a composição populaci onal de uma cidade, região ou país. Adiante, ver-se-á como a migração interna co ntribuiu substancialmente para a modificação do perfil das doenças e das causas de morte no Brasil. Tabela 1.3 - Taxas brutas de natalidade e mortalidade no Brasil, 1990-2000. Fonte: IBGE (a) Dados do extinto Laboratório Estatístico do IBGE. (b) Censos dem ográficos. (c) IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de População e Indicad ores Sociais. Nota: Dados referentes ao Anuário Estatístico do Brasil, 1995. 1.2 - Industrialização e urbanização A revolução industrial, originada na Inglaterra na segunda metade do século XVII I, constituiu um dos grandes marcos da história da humanidade, imprimindo sérias modificações nos padrões de vida e nas relações sociais vigentes até então. No Brasil, o processo de industrialização acelerou-se após a Segunda Guerra Mundial . Desenvolveu-se em ritmos diferentes nas diversas regiões do País, ocorrendo um a maior concentração industrial na região Sudeste. São justamente nas regiões de maior industrialização que, atualmente, se verificam as maiores taxas de mortal idade por câncer. Baseado no conhecimento de que cerca de 80% dos casos de cânce r seriam direta ou indiretamente relacionáveis a fatores exógenos, Verhasselt (1 977) enfatiza a importância das condições ambientais no desenvolvimento dessa do ença. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) a respeito dos efeitos das substâncias químicas sobre a saúde humana estima que, dos quatro milhões de sub stâncias naturais ou sintéticas já isoladas, sessenta mil estão em uso cotidiano . Entre estas, cinco mil são usadas como aditivos alimentares e 1.500 são utiliz adas na preparação de pesticidas. É importante salientar que a maioria dos produ tos químicos atualmente em uso nunca foi devidamente testada quanto à sua toxici dade crônica e aos seus efeitos carcinogênicos. Algumas substâncias, como os hid rocarbonetos policíclicos aromáticos, o níquel, o asbesto e o ácido vinil-cloríd rico, estão relacionadas a diversos cânceres ocupacionais. Como no Brasil os ins trumentos legais de proteção à saúde do trabalhador são frágeis, e aqueles desti nados a resguardar os interesses

21 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 e direitos do consumidor são de recente implantação e utilização, há condições a mplamente favoráveis à disseminação de carcinógenos de origem industrial. Isto t em trazido, e continuará a trazer mais ainda, prejuízos de monta à saúde da popu lação brasileira. A questão da poluição ambiental não pode ser omitida, ainda qu e seu efeito carcinogênico não esteja bem estabelecido. Resíduos industriais, a maior parte das vezes sem o tratamento adequado, são emanados e disseminados pel o ar ou despejados em cursos d’água, alcançando, inclusive, populações e áreas b em distantes da fonte poluidora. Compromete-se, assim, a saúde da atual populaçã o e das futuras gerações. Observa-se séria omissão no que diz respeito à aplicaç ão dos procedimentos cabíveis e necessários ao controle dos poluentes ambientais . Entre as razões principais desta omissão, encontra-se a resistência dos empres ários em despender recursos para o controle da poluição e a displicência quanto à fiscalização do cumprimento das leis de proteção ambiental pelas empresas. A u rbanização, fenômeno que freqüentemente caminha ao lado do processo de industria lização, tem sido relacionada com uma maior ocorrência de câncer. Verhasselt (19 77) afirma que, em escala mundial, tem sido identificada forte correlação entre a importância da mortalidade proporcional por câncer e o grau de urbanização. No s últimos dois séculos, vem ocorrendo sensível aumento na urbanização. No começo do século XIX, somente 3% da população mundial viviam em cidades; na década de 1970, essa proporção alcançava 40%, e a perspectiva era de que, na virada do mil ênio, a taxa de urbanização atingisse 80%, nos países desenvolvidos. A Figura 1. 2 mostra a evolução da composição populacional rural e urbana no Brasil, para o período de 1940 a 1997, revelando a magnitude do fenômeno de urbanização ocorrid o no país. Figura 1.2 - Evolução da composição populacional urbana e rural, no Brasil, de 1 940 a 1997. % 100 80 60 40 20 0 1940 RURAL URBANO 1950 1960 1970 1980 ANO 1997 Fonte: Ministério da Saúde. Cadernos. Doenças Crônico-Degenerativas: Evolução e Tendências Atuais I. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 19 97.

22 Ações de enfermagem para o controle do câncer A urbanização, comumente, é acompanhada de modificações nos hábitos de vida das pessoas. Os aspectos concernentes ao estilo de vida das populações devem receber atenção quanto à gênese dos tumores, pois a persistência, a acentuação ou a int rodução de novos hábitos pode induzir ou propiciar o desenvolvimento das neoplas ias malignas. Entre esses hábitos, o tabagismo aparece como um dos mais importan tes, estando diretamente relacionado com os cânceres de pulmão, boca, laringe e bexiga. Em escala mundial, a expansão do tabagismo data da Primeira Guerra Mundi al, e a maior generalização do vício foi notada após a Segunda Grande Guerra. No s Estados Unidos, o consumo anual médio de cigarros, por adulto, em 1920, era de 750 e elevou-se a 3.900, em 1960. Uma tendência oposta vem se desenvolvendo nas últimas duas décadas, na maioria dos países desenvolvidos, onde a proporção de fumantes e a quantidade do produto consumido vêm declinando substancialmente. Co mo resposta à retração da demanda de cigarros nos países industrializados, as in dústrias de cigarro têm ampliado suas investidas em países do chamado Terceiro M undo, para assegurarem a continuidade de seus negócios, mediante a incorporação de novos mercados ou a expansão dos já existentes. Uma investigação conduzida pe la Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em oito cidades da América Latina, em 1970, acusou uma prevalência de tabagismo de 45% entre os homens e de 18% ent re as mulheres, nas faixas etárias de 15 a 74 anos. Verificou-se, porém, que a p roporção entre homens e mulheres fumantes diminuiu de 1971 a 1988, principalment e no Brasil e no Chile. No Brasil, a epidemia tabagística se acelerou vertiginos amente, a partir de 1970. No período entre 1970 e 1980, o consumo de cigarros cr esceu 132%, enquanto a população de 20 anos ou mais cresceu 37% e a população ge ral, 28%. Na segunda metade de 1970, havia 25 milhões de fumantes; em 1987, cont ava-se, nas capitais brasileiras, com cerca de 33 milhões, o que implica um cres cimento da ordem de 32% em dez anos (Rosemberg, 1987). Em 1989, uma pesquisa rea lizada em 363 municípios brasileiros possibilitou a estimativa de que existiam n o Brasil 30,6 milhões de fumantes, ou seja, 23,9% dos maiores de 5 anos de idade (Brasil, 1992). O Brasil é, desde 1993, em termos mundiais, o maior exportador e o terceiro produtor de tabaco. O recolhimento dos impostos que incidem sobre o s produtos industrializados do tabaco muito significa para a economia do País, e mbora os prejuízos ambientais, sanitários e econômicos, vistos a longo prazo, su perem as aparentes e imediatas vantagens econômicas. Aqui, um maço de cigarros é taxado em 74%, enquanto, nos países desenvolvidos, o imposto chega a representa r até 85% do preço do maço. Sabe-se que o aumento da taxação é acompanhado por u ma diminuição do consumo de cigarros. Ao mesmo tempo que caminha nesse sentido, parece que o Brasil ainda vive as contradições entre a arrecadação de impostos e os custos sociais e econômicos do tabagismo: enquanto em 1974 os produtos do

23 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 tabaco participavam com 28% da arrecadação do Imposto sobre Produtos Industriali zados (IPI), em 1977 este já somava 36%. Em 1979, os tributos incidentes sobre o tabaco e seus derivados compunham cerca de 10% do total da receita federal. Em 1991, 69,4% do preço final do cigarro correspondiam à tributação governamental ( Brasil, 1992). Estes últimos dados explicam por que o combate ao tabagismo encon tra tantos obstáculos e enfrenta tantas contradições, que se superam na medida e m que se demonstra o seu impacto negativo sobre a vida e a saúde das pessoas, in dividual e coletivamente. O câncer de pulmão é um exemplo incontestável de como essa influência nefasta se instala e se sustenta, ao longo de décadas. Sabe-se q ue, num dado país, a mortalidade por este tumor é diretamente proporcional ao co nsumo per capita de cigarros ou similares ali medido. No Brasil, como em muitos outros países, este consumo tem sido sistematicamente progressivo, a partir de 1 945. Tomando-se a mortalidade por câncer de pulmão no Rio Grande do Sul, onde se observam os maiores índices nacionais de produção e consumo per capita de tabac o, verifica-se que, de 1935 a 1990, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão , entre os homens, ascenderam abruptamente a 15/100.000 habitantes, a partir de 1975, e ultrapassaram 30/100.000 habitantes, em 1990 (ou seja, respectivamente, 30 e 45 anos depois da explosão da oferta e do consumo de cigarros verificada no mercado brasileiro). Tendência semelhante, ainda que com ângulos menos agudos, observa-se no grupo das mulheres gaúchas, entre as quais a taxa era de 5/100.000 , em 1980, e em 1990 estava quase duplicada. Deve ser ressaltado que isto ocorre u, respectivamente, 20 e 30 anos após a revolução sexual, que se deu na década d e 1960 e que resultou na incorporação da mulher ao mercado de trabalho, fazendo com que ela assumisse hábitos e costumes até então predominantemente masculinos, entre eles, o tabagismo. 1.3 - Avanço tecnológico no setor da saúde Nas seções anteriores, discutiram-se alguns fenômenos de ordem social que têm co ntribuído para o aumento da incidência do câncer. Nesta seção, será examinado co mo a disponibilidade de recursos tecnológicos mais avançados se relaciona com o diagnóstico e controle do câncer. O aumento da mortalidade proporcional por cânc er não se deve, necessariamente, ao aumento real da doença. O avanço da ciência e da tecnologia possibilitou a melhoria dos meios de diagnóstico e de tratamento . A utilização destes recursos, aliada ao desenvolvimento socioeconômico, contri buiu para o declínio da mortalidade por enfermidades controláveis, como a tuberc ulose, a desnutrição, o diabetes melito e outras afecções, em várias regiões do mundo. A mortalidade dos que escapam destas doenças é desviada para os dois prin cipais grupos das que ainda não foram controladas: as doenças cardiovasculares e as neoplásicas. A importância do câncer vem, assim, aumentando, à medida que oc orre o controle progressivo de outras enfermidades.

24 Ações de enfermagem para o controle do câncer Os progressos tecnológicos observados na Medicina, nas últimas décadas, proporci onaram o aprimoramento dos meios propedêuticos e, por conseguinte, a maior acuid ade diagnóstica para o câncer. Esta condição explica parte do aumento verificado na prevalência dessa doença. É oportuno considerar que o impacto da melhoria do s recursos de diagnóstico e de tratamento não pode ser avaliado sem que se anali se o acesso da população aos serviços de saúde. Também, há que se considerar que os custos da assistência médico-hospitalar aumentam com a incorporação de novas tecnologias, ao contrário do que ocorre em outras áreas do conhecimento humano e do mercado de bens e serviços. Segundo levantamento recente, realizado em maio de 2001, existem no Brasil 149 hospitais credenciados como CACON – Centro de Al ta Complexidade em Oncologia - especializados no tratamento do câncer no Brasil. Desses Centros, 4% estão localizados na Região Norte, 6% na Região Centro-Oeste , 19% na Região Nordeste, 21% na Região Sul e 51% na Região Sudeste. Ressalte-se a grande concentração na região Sudeste. Há, portanto, uma razoável disponibili dade de recursos para tratamento do câncer neste nível do sistema de saúde.

25 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 2 - IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL Uma nova distribuição demográfica reduz as pressões advindas de uma população infantil e jovem sobre os sistemas educacional e sanitário mas, po r outro lado, aumenta, significativamente, a pressão para a assistência médico-s ocial aos idosos. O envelhecimento cursa com uma maior suscetibilidade às doença s, o que torna os indivíduos idosos usuários assíduos dos serviços de saúde. Por sua vez, as doenças que mais os afligem, as crônico-degenerativas, implicam con sultas regulares, exames complementares múltiplos e repetidos e tratamentos long os e custosos. O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, é formado por dois gran des subsetores: o subsetor privado, composto por empresas, com ou sem fins lucra tivos (filantrópicas), contratadas ou credenciadas para prestação de serviço ao SUS; empresas de assistência médica e de seguro saúde, clínicas e hospitais part iculares. O outro é o subsetor público, composto por instituições municipais, es taduais e federais, presentes majoritariamente nos níveis primário e secundário e nas áreas de alto custo do nível terciário, pelos hospitais universitários e p elos serviços de saúde dos ministérios militares, que possuem clientela, orçamen to e regulamentação próprias. Já pela composição do sistema de saúde, pode-se de duzir o quão difícil é calcular os custos reais da assistência médica no Brasil. Isto mais se complica, na área do câncer, pela multiplicidade de procedimentos (de baixa e alta complexidade) e ações (da prevenção à paliação) requeridos, e q ue permeiam todos os níveis de um sistema que possui setores estanques e desinte grados, do qual não se dispõe da informação sobre a duplicação de ações e sobre os custos de todos os setores. Porém, como o SUS representa o maior deles, em es trutura e número de usuários e, por isso, certamente também em orçamento, os seu s gastos podem sugerir a magnitude dos custos com a saúde e a doença dos brasile iros. Só em dezembro de 1996, o DATASUS processou 914.637 internações (Sistema d e Internações Hospitalares - SIH / SUS) e 99.514.572 procedimentos ambulatoriais (Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA / SUS), pelo que se pagou, respecti vamente, R$ 246.897.454,28 e R$ 276.965.883,98, num total mensal de R$ 523.863.3 38,26. A isto não se somam os gastos do Ministério da Saúde com pessoal, o repas se de verbas para a Fundação Nacional de Saúde e nem os custos dos hospitais pró prios do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz, da Central de Medicament os, dos hospitais das universidades federais e da gestão semiplena. Entre as int ernações hospitalares mais onerosas, em média, naquele mês, destacam-se as devid as anomalias congênitas (R$ 1.045,56), neoplasias (R$ 516,69), doenças do aparel ho circulatório (R$ 434,49), transtornos mentais (R$ 427,43) e afecções perinata is (R$ 399, 48). A comparação dos custos médios

26 Ações de enfermagem para o controle do câncer das internações efetuadas nos anos de 1991 e 1996 (Tabela 1.4), demonstra que, n este intervalo de cinco anos, exceto pelos transtornos mentais, a média dos cust os dos procedimentos ascendeu em todos os demais grupos. Duas deduções se impõem , a partir dessa comparação. Primeira, a política de desinstitucionalização dos doentes mentais, aplicada no Brasil, nos últimos anos (o que também pode explica r o aumento do custo médio das internações por anomalias congênitas); segunda: o quanto pode a incorporação tecnológica, que, repete-se, sempre aumenta os custo s médico-hospitalares, por irracional e indiscriminadamente aplicada, estar-se s omando ao custo médio observado nos demais grupos de causas listados na Tabela 1 .4. Tabela 1.4 - Custo médio (em dólares) das internações mais onerosas distribuídas por grupos de causas e ano, no Brasil. Fonte: Ministério da Saúde - Cenepi - 1993 e DataSus - 1997. Vale informar que, sob a rubrica neoplasias, incluem-se somente as internações r elativas a procedimentos codificados como oncológicos, ou seja, terapêuticos, a maioria cirúrgicos, e que cerca de 80% dos pacientes com câncer são atendidos e tratados ambulatorialmente. Do que se pode deduzir em quanto seriam majorados os custos da assistência na área do câncer, caso fossem computados todos os proced imentos e exames de prevenção, diagnóstico, estadiamento, tratamento, paliação e acompanhamento dos pacientes. É justo salientar que o câncer não é problema de saúde pública exclusivo dos países industrializados, posto que seus efeitos pode m ser percebidos em regiões mais pobres ou subdesenvolvidas, com o agravante de que estas áreas apresentam outros sérios problemas de saúde, como as doenças inf ecciosas e a desnutrição. Embora não sejam comumente discutidas, as repercussões de ordem econômica e social do câncer são de grande monta. Para Rice & Hodgson (1980), as implicações para os doentes, a família e a sociedade em geral são a d or, o sofrimento, a incapacidade e a morte; representam milhões de anos de vida perdidos, uma vasta quantidade de recursos destinados à detecção, ao diagnóstico e ao tratamento e, ainda, recursos econômicos desperdiçados, devido à redução d o potencial de trabalho humano.

27 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Os custos sociais do câncer, ainda que sejam de difícil quantificação, são, segu ramente, bastante elevados. Eles são classificados em diretos e indiretos. Entre os custos diretos, estão os gastos com a prevenção, o diagnóstico e o tratament o. Nos custos indiretos são computadas as perdas de produção, decorrentes do tem po potencial do trabalho perdido por causa da mortalidade, morbidade e incapacid ade provocadas por essa doença. Fica evidente o seu alto custo econômico, se for levado em conta que ela é de natureza crônica, pode provocar invalidez e exige internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial freqüentes, e que seu diagnó stico e tratamento são realizados por equipe multiprofissional, altamente especi alizada e de formação e manutenção onerosas, empregando geralmente tecnologia so fisticada e dispendiosa . É fácil depreender a relação direta que há entre recur sos despendidos e o estádio em que o câncer é diagnosticado. A Tabela 1.5, usand o como exemplos os cânceres de mama e de colo do útero, exemplifica e quantifica bem essa relação, e até a extrapola, uma vez que, quanto mais avançado o estági o da doença, maior o número dos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos apli cáveis, que se multiplicam quando se observa a recidiva tumoral; em contraposiçã o, a sobrevida das mulheres é progressivamente reduzida. O investimento nas área s de prevenção e diagnóstico precoce traz, assim, maior benefício social e econô mico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada. Os custos indire tos das neoplasias malignas são também muito expressivos. Vale observar, por exe mplo, que o peso da mortalidade por câncer em Fortaleza, em dois anos, pode ser expresso em aproximadamente 15.894 anos de vida média ativa potencial perdidos. Considerando-se as faixas etárias em que ocorrem os óbitos, a mediana de renda p or faixa etária e algumas premissas de econometria, as perdas econômicas futuras estimadas seriam da ordem de 505.487 salários mínimos (Silva, 1987).

28 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 1.5 - Relações entre o benefício e o custo direto* das ações de controle do câncer cérvico-uterino e de mama. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO (1) (2) União Internacional de Controle do Câncer (UICC) - 1989. Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1994. Obs: Sem os custos de procedimentos paliativos apl icados ao estádio IV (p.e., RT antihemorrágica). CÂNCER DE MAMA *Média dos procedimentos diagnósticos e terapêuticas aplicáveis sem repetição do s procedimentos unitários previstos. (1) Médias de fontes internacionais. (2) Si stema Único de Saúde - Ministério da Saúde - 1995. Vale também discutir como a dependência tecnológica pune os países em desenvolvi mento, cujo cidadão paga cem vezes mais que um estadunidense para tratar um caso de câncer, independentemente da localização primária deste (Tabela 1.6). Deve-s e considerar, porém, que o alto percentual de casos de doença avançada, verifica dos correntemente em países subdesenvolvidos, também influencia o custo final do tratamento. Quando é feita a correlação entre esse custo e o benefício que ele traz ao paciente, medida pelo custo por anos de vida ganhos, verifica-se que ele é variável não só com a idade do paciente ao diagnóstico, mas também com a loca lização primária do tumor (Tabela 1.7).

29 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Tabela 1.6 - Custo* por caso tratado nos Estados Unidos da América e em países e m desenvolvimento, de acordo com algumas localizações primárias de câncer. Fonte: Cromwell, 1969/71 (In: Barnum; Greenberg, 1989). * % per capita do PIB (n úmeros subestimados). Tabela 1.7 - Custo* por anos de vida ganhos de casos tratados** no nível terciár io. Fontes: Barnum; Greenberg, 1989. * % per capita do PIB (números subestimados). * *Média de todos os estádios. Os dados anteriormente descritos evidenciam o tributo pago pela sociedade, como conseqüência das neoplasias malignas, justificando a urgência da adoção de medid as eficazes para seu controle.

30 Ações de enfermagem para o controle do câncer 3 - A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER A epidemiologia permite o estudo da distribuição das várias formas de câncer entre a população, a observação e análise das variações de sua ocorrência em diferentes grupos ou comunidades e os fatores de risco a que eles se expõem. Mediante a correlação existente entre os dados de morbidade e mortalidade e as diferenças verificadas nas condições ambientais, hábitos de vida ou de constitui ção genética observadas entre esses grupos, é possível se estabelecerem hipótese s sobre as prováveis causas do câncer. Como este não representa uma única molést ia, mas sim um processo comum a um grupo heterogêneo de doenças que diferem em s ua etiologia, freqüência e manifestações clínicas, é necessário estabelecer crit érios de classificação para o seu estudo. Usualmente, em Cancerologia, utilizamse classificações segundo a localização primária, o tipo histopatológico e a ext ensão anatômica dos tumores. Os estudos comparativos de freqüência do câncer dev em considerar sempre a cobertura e a qualidade dos serviços de diagnóstico, na m edida em que as variações observadas entre as diferentes regiões do território n acional podem refletir apenas esses componentes. A comparabilidade dos dados dep enderá sempre também da utilização uniforme dos critérios adotados em diferentes regiões, instituições e até entre profissionais de um mesmo serviço de saúde. 3.1 - Conceitos e definições Para se medir a freqüência das doenças e a mortalidade por elas provocada, utili zam-se taxas, ou coeficientes, que têm três elementos essenciais: • grupo de pop ulação exposto ao risco de adoecer ou morrer; • o fator tempo; e • o número de c asos, de doenças, ou de mortes ocorridos na população exposta, em um certo perío do de tempo. Assim, a taxa de mortalidade por câncer é expressa pela seguinte eq uação: Taxa de mortalidade geral = por câncer N.º de mortes por câncer, local, período População exposta ao risco, local, meio do período X 100.000 As taxas de mortalidade podem ser específicas para várias características, tais como sexo, idade, tipo ou localização de tumores, etc., permitindo comparações e ntre diferentes subgrupos de uma mesma população.

31 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 A morbidade pode ser expressa pelas taxas de incidência e prevalência, assim def inidas: Incidência Taxa de incidência = N.º de casos novos da doença, local, período População expo sta ao risco, local, meio do período X 100.000 Prevalência Taxa de prevalência = N.º de casos da doença, local, período População no meio d o período, local X 100.000 A incidência expressa o risco de uma determinada população desenvolver uma doenç a. A prevalência é a quantidade de casos existentes de uma doença (casos novos e antigos), relacionando-se, portanto, com a incidência e com a duração da doença . Doenças agudas e fatais como a raiva, por exemplo, têm, assim, incidência e pr evalência semelhantes. As taxas são utilizadas para comparar dados de diferentes populações. Entretanto, a análise comparativa entre taxas deve ser cuidadosa. D iferenças entre elas podem refletir, por exemplo, apenas diferenças na composiçã o etária das populações estudadas. Por esta razão, utiliza-se o recurso da padro nização de taxas por idade, visando a anular o efeito, neste caso, da diferença observada na estrutura etária das populações. A padronização das taxas por idade permite a comparabilidade dos coeficientes de distintos Registros de Câncer ou países, mesmo que as populações tenham diferentes distribuições etárias. A Agênc ia Internacional para Pesquisa sobre o Câncer (IARC, sigla em Inglês), em suas p ublicações sobre a incidência do câncer nos cinco continentes, tem adotado três populações-modelo de padronização: africana, mundial e européia. A primeira é re presentativa de uma população jovem; a terceira, típica de uma população idosa; enquanto a segunda representa um padrão intermediário entre os dois extremos de modelos (Waterhouse et al, 1987). A Tabela 1.8 mostra, a título de ilustração, a mortalidade e a incidência brutas por câncer, segundo o sexo, em Fortaleza, em 1985, e as taxas ajustadas por idade, segundo a população padrão mundial de 1960 . Como Fortaleza tem uma população predominantemente jovem, a padronização com o modelo mundial aumenta em muito as taxas da capital cearense.

32 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 1.8 - Comparação das taxas* bruta e padronizada** de mortalidade e incidê ncia de câncer, por sexo, em Fortaleza, 1985. Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza, 1985. * Por 100.000 habitantes ** pela população mundial de 1960. Para limitar-se a influência da idade, também pode ser usada a comparação restri ta ao grupo etário compreendido entre os 35 e 64 anos, compondo-se a chamada pop ulação “truncada”. Na Tabela 1.9, figuram taxas de incidência de câncer, padroni zadas pela população mundial, inclusive a truncada, comparando-se dados de regis tros selecionados no mundo. Foram selecionados os Registros de Câncer com as 10 maiores taxas, as 10 intermediárias e as 10 menores. As taxas para os Registros de Câncer brasileiros foram inseridas segundo a sua posição relativa na tabela. A primeira coluna indica o ranque correspondente ao Registro de Câncer. Tal comp aração mostra que as taxas de incidência brasileiras encontram-se num nível inte rmediário. Dentre os Registros de Câncer brasileiros presentes nesta publicação, Porto Alegre apresenta as maiores taxas (24a posição), seguido de Goiânia (72a posição) e por último Belém (147a posição). 3.2 - Mortalidade Como os coeficientes de mortalidade são calculados a partir dos dados contidos n os atestados de óbito, a precisão dessas informações interfere nos coeficientes de mortalidade obtidos. Em 1975, o Ministério da Saúde promoveu em Brasília uma reunião com o objetivo de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica a ní vel nacional, quando foi aprovado o modelo único de Declaração de Óbito e Declar ação de Óbito Fetal. Esta padronização permitiu a implantação do SIM – Sistema d e Informação de Mortalidade, um sistema pioneiro no emprego de um documento indi vidualizado e padronizado (Declaração de Óbito – DO) para a coleta de informaçõe s sobre óbitos. Houve um grande avanço com a implantação do SIM, pois, no períod o anterior, diversas unidades da federação possuíam distintas formas de atestado médico da morte, e várias não seguiam a padronização internacional de coleta de dados proposta pela Organização Mundial de Saúde - OMS. A declaração de óbito é um documento em grande parte pré-codificado, o que permitiu a padronização da c oleta de variáveis, facilitando o processamento e a análise da consistência das informações captadas. Na década de 1990, com a utilização da informática, foi po ssível a descentralização das ações e o fortalecimento do SIM. Com o avanço da d escentralização da produção das informa-

33 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 ções em saúde, os níveis estadual e federal desempenharão um novo papel na gestã o dos sistemas de informação. No seu novo papel, estes níveis deverão desenvolve r atividades dirigidas ao controle da qualidade dos sistemas e fornecer suporte técnico aos municípios. A descentralização da informação poderá trazer grandes v antagens para o aprimoramento da qualidade da informação e permitirá um maior e melhor monitoramento da coleta de dados (Almeida,1998). Tabela 1.9 -Taxas padronizadas de incidência de câncer, por 100.000 habitantes, segundo o sexo, em diversas regiões do mundo. Fonte: Cancer Incidence in five Continents, Vol. VII - IARC.

34 Ações de enfermagem para o controle do câncer Nas Tabelas 1.10 e 1.11, estão retratadas, segundo o sexo, as taxas brutas de mo rtalidade por câncer, dos óbitos registrados no período entre 1979 e 1998, para alguns tumores selecionados. A taxa bruta de mortalidade expressa a medida do ri sco a que uma determinada população está submetida. Percebe-se que, à exceção do câncer de estômago, houve um acréscimo do risco durante o período estudado, tan to para homens quanto para as mulheres. No sexo masculino, os tumores que tivera m aumento mais expressivo na taxa de mortalidade foram: próstata, pulmão e cólon e reto. Já para o sexo feminino, os tumores foram mama, pulmão e cólon e reto. Vale ressaltar que o aumento observado também reflete a melhoria da qualidade da informação, o acesso aos serviços de saúde e a qualidade dos serviços de diagnó stico. Tabela 1.10 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998. Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Insti tuto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Av aliação - CONPREV/INCA/MS. Tabela 1.11 - Taxas brutas de mortalidade para topografias selecionadas, mulhere s, Brasil, 1979 a 1998. Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Insti tuto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Av aliação - CONPREV/INCA/MS.

35 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Utilizando-se como parâmetro de análise o coeficiente ajustado por idade (taxa p adronizada) para descontar o efeito da estrutura etária da população e permitir a comparabilidade dos dados, observa-se que, nas mulheres, a mortalidade por cân cer do colo uterino, no período de 1979 a 1998 (Figura 1.3), é quase estacionári a e a por câncer de estômago apresenta um decréscimo importante. Já a mortalidad e devida aos cânceres de mama e pulmão está em franca ascensão. No que se refere aos homens, para este mesmo período (Figura 1.4), observa-se um expressivo decl ínio na mortalidade por câncer de estômago. A mortalidade por câncer de próstata teve também um aumento expressivo nestas duas décadas. A mortalidade por câncer de pulmão teve o maior crescimento entre 1979 e 1987. No período entre 1988 e 1 998, este crescimento diminuiu o ritmo. Figura 1.3 - Coeficientes de mortalidade ajustado (1) por idade (por 100.000 hab .), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, Mulhere s – Brasil, 1979 a 1998. Coeficiente de mortalidade 14,00 Coeficientes por 100.000 hab. 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 1979 80 1980 81 1981 82198283 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 199495199596 199 6 97 1997 98 1998 79 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Ano mama colo do útero estômago pulmão (1) População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1966). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/I NCA/MS.

36 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 1.4 - Coeficientes de mortalidade ajustado por idade (1) (por 100.000 hab .), por meio do método direto, para as neoplasias malignas selecionadas, homens, Brasil, 1979 a 1998. Coeficiente bruto Coeficientes por 100.000 hab. Ano (1) População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1996). Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/I NCA/MS. Os coeficientes de mortalidade por neoplasias malignas traçam uma tendência firm emente ascendente com o avanço da faixa etária. Na Figura 1.5, distribuem-se os coeficientes de mortalidade por neoplasia maligna em homens e mulheres, em 1998, de acordo com a faixa etária. Nota-se como, para ambos os sexos, a partir dos 3 0 anos de idade, os coeficientes aumentam abrupta e progressivamente, significan do que, se o câncer é uma doença que muito mata idosos, também mata muitos adult os jovens, no Brasil. Ressalte-se ainda que, apesar de ambas as curvas possuírem o mesmo formato, a curva referente ao sexo masculino é muito mais acentuada, ev idenciando riscos diferentes de morte por sexo.

37 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Figura 1.5 - Coeficientes de mortalidade para todas as neoplasias malignas, por faixa etária, para homens e mulheres, Brasil, 1998. Coeficiente de mortalidade Coeficiente por 100.000 hab. Faixa etária Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Fundação Insti tuto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Divisão de Epidemiologia e Av aliação - CONPREV/INCA/MS. Importa considerar-se, também, a mortalidade proporcional geral, que permite ava liar a proporção representada pelas mortes por câncer em relação às demais causa s de morte. A Figura 1.6 apresenta a mortalidade proporcional pelos principais g rupos de doenças, distribuída por macrorregiões brasileiras, dos 929.023 óbitos registrados em 1998. De um modo geral, observa-se que a contribuição das doenças neoplásicas para a mortalidade, no Brasil, é maior nas regiões economicamente m ais desenvolvidas do que nas subdesenvolvidas, servindo estes dados como express ão dos contrastes regionais que marcam o nosso país. Chama a atenção a contribui ção cada vez maior da mortalidade devida a causas externas (acidentes, violência s, etc), que está entre as primeiras causas de morte. Outro destaque fica por co nta das causas mal definidas que variam desde a primeira até a quinta posição, e videnciando, assim, a diferença da qualidade do registro do óbito nas diferentes macrorregiões do país. As tendências demográficas e epidemiológicas sugerem que , em trinta anos, mantidas as condições atuais, mais de 85% dos brasileiros esta rão vivendo em áreas urbanas, e os menores de 14 anos de idade constituirão, até o ano 2000, cerca de 32% da população. O número de idosos terá dobrado, e 12% d a população terão 60 ou mais anos de idade. As doenças cardiovasculares, o cânce r e as causas externas serão, conjuntamente, responsáveis por 75% dos óbitos.

38 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 1.6 - Mortalidade proporcional, em 1998, distribuída por grupos de causas selecionados e macroregiões brasileiras. % Causas por regiões Fontes: Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS. Divisão de Epi demiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS. 3.3 - Morbidade As fontes para a obtenção de dados da morbidade por câncer são os inquéritos epi demiológicos, os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). No Brasil, comparado a outras doenças, o câncer é relativamente bem dotado de informações específicas, contando-se, atualmente, co m cerca de cinqüenta RHC, implantados em hospitais especializados no tratamento do câncer, credenciados como CACON. Com relação aos RCBP, sete estão em fase de produção de dados, localizados em Belém-PA, Goiânia-GO, Fortaleza-CE, Salvador-B A, São Paulo-SP, Campinas-SP e Porto Alegre-RS. Outros treze RCBP estão implanta dos ou em fase de implantação. São eles: Manaus-AM, Palmas-TO, Natal–RN, RecifePE, Aracaju-SE, João Pessoa-PB, Teresina-PI, Vitória-ES, Rio de Janeiro-RJ, Belo Horizonte-MG, Curitiba-PR, Brasília-DF e Cuiabá-MT. Os RCBP dedicam-se à coleta contínua e sistemática da ocorrência e das características de todos os casos no vos de câncer, em uma população geograficamente definida, representando, portant o, registros de incidência de câncer.

39 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 O RHC, recomendado para todos os hospitais, especializados ou não no tratamento do câncer, tem como principal objetivo o registro do atendimento e do seguimento dos casos, a partir das informações coletadas do prontuário médico, acumulando informações que permitem a avaliação da extensão e da qualidade da sobrevida dos doentes de câncer tratados na respectiva instituição. Sistematiza, igualmente, os dados que possibilitam e estimulam outros tipos de investigação clínica e epi demiológica sobre aspectos relacionados com as características dos pacientes, da doença e da intervenção médica. O Instituto Nacional de Câncer - INCA - tem pro curado incentivar a criação e o funcionamento de registros de câncer nos outros centros de tratamento, sejam especializados no tratamento do câncer ou não. Atua lmente, repete-se, há cerca de cinqüenta RHC implantados em todo o Brasil. As in formações mais atualizadas dos RCBP podem ser vistas na Figura 1.7, em que se ap resenta a taxa de incidência padronizada de todas as neoplasias das seis cidades brasileiras com dados publicados. As taxas de incidência de câncer, obtidas des ses seis RCBPs revelaramse bastante diferenciadas entre as regiões. Porto Alegre , Goiânia e São Paulo apresentam as maiores taxas de incidência padronizada de t odas as formas de câncer. Figura 1.7 - Taxas de incidência de câncer, padronizadas pela população mundial, nas cidades brasileiras onde existe RCBP. Taxas de incidência RCBP Fonte: 1 2 3 IARC - Cancer incidence in five continents - vol. VII + Câncer no Brasil - Dados dos registros de base populacional vol. II. Câncer em Goiânia - Tendências - 19 88 a 1997.

40 Ações de enfermagem para o controle do câncer Quando comparadas por sexo (Figuras 1.8 e 1.9), observa-se que em Belém o tumor mais incidente é o de colo do útero, enquanto que, para as demais localidades, a maior incidência é dos tumores de mama, sendo as maiores taxas encontradas em S ão Paulo e Porto Alegre. Já para o sexo masculino, observa-se em Belém e Fortale za o tumor de estômago como sendo o mais incidente. Em Campinas, Goiânia e São P aulo, o tumor mais incidente é o de próstata. Chama a atenção, em Porto Alegre, o câncer de pulmão como a principal incidência em homens. O câncer de pele, que não o melanoma cutâneo, é um tipo de tumor de difícil estudo epidemiológico, ten do em vista que, na quase totalidade dos casos, é de bom prognóstico, sendo trat ado mais em ambulatórios, consultórios, clínicas ou hospitais gerais, por conseg uinte, apresentando grande subnotificação. Os RCBP coletam os dados sobre o cânc er de pele, sendo recomendável apresentar as publicações com as informações sobr e o total de tumores incluindo-os ou não. As Figuras 1.8 e 1.9, apresentam as ta xas de incidência das principais localizações anatômicas de câncer, nas seis cid ades brasileiras com RCBP com dados publicados recentemente. Excluído o câncer d e pele, observa-se que, para o sexo masculino, os cânceres de estômago, pulmão e próstata alternam-se nas três primeiras posições. Nas mulheres, esta alternânci a se dá entre as neoplasias do colo uterino e de mama. Figura 1.8 -Taxas de incidência* das localizações mais frequentes nas cidades br asileiras com RCBP, sexo masculino. Taxas de incidência Causas por regiões Fonte: 1 2 IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. Câncer no Brasil - Dados do s registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 199 8 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. - Pa dronizada pela população mundial.

41 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Figura 1.9 - Taxas de incidência* das localizações de câncer mais freqüentes nas cidades brasileiras com Registro de Câncer de Base Populacional, sexo feminino. Taxas de incidência Causas por regiões Fonte: 1 2 IARC/Cancer incidence in five continents - vol. VII. Câncer no Brasil - Dados do s registros de base populacional vol. II. 3 Câncer em Goiânia - Tendências - 199 8 a 1997. 4 Incidência de câncer do município de São Paulo, 1983-1998-1993. * Pa dronizada pela população mundial. O câncer do colo uterino se destaca em relação a outros tipos de câncer, nas cid ades de Belém e Fortaleza, havendo, nas outras cidades, o predomínio do câncer d e mama. O de estômago é o terceiro câncer mais freqüente, entre as mulheres, nas cidades estudadas. Relacionando-se os dados de incidência e mortalidade, nota-s e que a distribuição das localizações primárias, nos dados de incidência, não co rresponde à distribuição da mortalidade, o que se deve às diferenças dos padrões de sobrevivência observados entre os diferentes tumores. O câncer de pele, por exemplo, que tem uma incidência alta, não consta da Tabela 1.10, por ter uma bai xa letalidade. O câncer de estômago, ao contrário, por ser diagnosticado tardiam ente, no Brasil, mostra alta incidência (Figuras 1.8 e 1.9) e mortalidade (Tabel a 1.10), o que demonstra a curta sobrevivência dos pacientes, razão pela qual a mortalidade por câncer de estômago tende a igualar-se à sua incidência. Desse mo do, uma idéia sobre a incidência do câncer em algumas localizações anatômicas po de ser inferida a partir de dados de mortalidade. Constata-se que as maiores taxas de incidência dos cânceres de esôfago, próstata e pulmão referem-se ao Rio Grande do Sul. Formule uma hipótese que explique este achado e discuta-a com os seus professores e cole gas.

42 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analisando-se os dados mais recentemente divulgados por RHC brasileiros (Figuras 1.10 e 1.11), observa-se que, entre as dez localizações mais freqüentes, colo u terino, mama feminina, pele, estômago, próstata, linfonodos e esôfago são locais primários de tumor encontrados em ambos os registros. As três restantes variam em localização e em classificação. Pode-se observar, também, que o porcentual de casos não estadiáveis ou de estádio desconhecido é predominante (55,1%) em um d os RHC (sem informação) e menor (15,1%) no outro (tratamento prévio, não estadiá vel ou sem estádio). Dos casos estadiados, é de ressaltar-se a proporção de está dios avançados da doença (III e IV). Considerando-se que o colo do útero, a mama , a pele, a boca, a tireóide, o olho, o corpo do útero e a próstata são localiza ções acessíveis ao exame físico, que dispensam ambiente e equipamentos sofistica dos para serem examinadas, e que o pulmão, o esôfago, o estômago e os ossos pode m ser examinados por meio de equipamentos e tecnologia já há muito incorporados à prática médica brasileira, os dados desses dois RHC sugerem uma deficiência co nsiderável no diagnóstico do câncer, feito nos pacientes que chegam para serem a tendidos nesses hospitais. Desta análise excluiu-se a localização linfonodos, co nstante entre as dez mais freqüentes localizações nesses dois RHC, uma vez que e les podem referirse a leucemias, linfomas ou metástases linfáticas, cuja exigênc ia é variável entre estes diagnósticos, em termos médicos e tecnológicos. Ressal ta-se que os dados de um RHC representam a realidade institucional: a freqüência relativa dos casos, distribuídos por locais primários, pode significar apenas q ue a instituição oferece um serviço de boa (freqüência elevada) ou má (freqüênci a baixa) qualidade, em alguma subespecialidade oncológica; se é, ou não, um cent ro de referência para o encaminhamento de pacientes com determinados tipos de câ ncer (por exemplo, tumores da cabeça e pescoço, tumores genitais femininos, tumo res próprios da infância, etc.); se representa uma instituição de abrangência lo cal, regional ou nacional; ou se constitui ou não a alternativa de atendimento e specializado para uma determinada população. A comparação entre os dados das Fig uras 1.10 e 1.11 demonstra como a realidade das duas instituições difere, em ter mos da localização primária do tumor, da freqüência relativa dos tumores comuns aos dois RHC e da distribuição dos estádios ou da extensão da doença. Nota-se a presença do estômago e da próstata, entre as dez principais localizações primári as de tumores registrados, em ambos os RHC mostrados, porém em porcentuais mais baixos do que os presumíveis, tendo-se em vista as altas taxas de mortalidade (T abela 1.10 e Figura 1.4) e incidência (Figura 1.8) observadas, mesmo que os dado s desses RHC não se superponham, obrigatoriamente, àquelas taxas. Porém, conside rando-se o câncer da mama feminina e o do colo uterino, pode-se inferir como os dados hospitalares os classificam tão mais altos, como o fazem os de mortalidade e de incidência.

43 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Isto pode significar que os pacientes com câncer prostático, por exemplo, esteja m sendo atendidos e tratados em serviços de Urologia de hospitais gerais, sem qu e os casos sejam adequadamente registrados e analisados, mormente se eles não oc orrem em cidades que dispõem de RCBP, embora se possa incluir entre os óbitos re gistrados, na eventualidade da morte dos pacientes. Figura 1.10 - Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital Aristides Maltez, Salvador-BA, de 1991 a 1994. Topografia % Fonte: Registro do Hospital Aristides Maltez. Figura 1.11 - Distribuição porcentual topográfica e por estádios dos dez tumores mais freqüentes no Hospital A. C. Camargo, São Paulo-SP, 1994. Topografia 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Fonte: Registro do Hospital A. C. Camargo – 1996.

44 Ações de enfermagem para o controle do câncer Veja-se que os dados do Hospital do Câncer do INCA (Figura 1.12) destacam que, p ara os 503 casos de câncer de próstata, atendidos de 1990 a 1994, ocorreu um dec réscimo de 15% dos casos classificados em estádio D (com metástases) e um aument o de 10%, para os classificados nos estádios A, B e C. Em contrapartida, observo u-se um incremento de 35% de casos registrados sem a informação sobre o estádio da doença. Figura 1.12 - Casos de câncer de próstata atendidos no Hospital do Câncer / INCA , de 1990 a 1994, distribuídos pelos estádios clínicos do tumor. Fonte: Registro do Hospital do Câncer/INCA/MS. Os RHC constituem uma fonte de aferição da qualidade do diagnóstico e da assistê ncia prestada aos pacientes com câncer atendidos nos hospitais. Somente por meio de um RHC eficaz e atuante, pode-se assegurar o seguimento sistemático de pacie ntes tratados, estabelecendo-se, assim, a abrangência e a confiabilidade necessá rias aos dados que permitirão o cálculo da sua sobrevida, que, em última análise , guarda relação com a localização e histologia do tumor primário, o tempo em qu e se chegou ao diagnóstico do tumor e do tipo de tratamento aplicado. Como os RH C brasileiros são de implantação recente, inexistem dados nacionais sobre o temp o e a qualidade da sobrevida de pacientes tratados de câncer, visto que essa aná lise necessita de longos períodos de acompanhamento, que, dependendo do tipo tum oral, serão, no mínimo, de cinco ou dez anos. A partir da Figura 1.13, e recorda ndo-se que, quanto mais avançada a doença, pior será o prognóstico dos pacientes , pode-se imaginar o quanto prejudicada é a sobrevida destes. A condição dos est ádios dispostos na figura é ainda mais inaceitável, quando se recorda que os órg ãos em questão (boca, colo uterino e mama) são de fácil acesso ao auto-exame ou ao exame físico, e que já se contam com critérios, técnicas e métodos de detecçã o muito bem estabelecidos para esses tipos de câncer.

45 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 De imediato, os dados de um RHC demonstram a qualidade do prontuário médico, sua única fonte de dados. Como ocorre com os atestados de óbito, o preenchimento co rreto e, no caso dos prontuários, as anotações sistemáticas sobre os quadros clí nico e cirúrgico dos pacientes, a incorporação dos resultados dos exames complem entares realizados e a manutenção de um prontuário organizado dependem do médico , sendo ele o principal agente determinante da qualidade dos dados levantados e publicados. Parte da Figura 1.10 atesta a pobreza de dados de prontuários médico s, relativos a uma doença cujos tratamento e prognóstico devem basear-se em crit érios bem definidos de avaliação da sua extensão, ou seja, no seu estadiamento. É também função do RHC contribuir para que dados completos e confiáveis sejam pr oduzidos pelo corpo médico do hospital, o que, por sua vez, pode levar à melhori a da assistência prestada. Figura 1.13 -Distribuição por estádios clínicos dos casos de câncer de boca, de colo do útero e de mama, atendidos no Hospital do Câncer / INCA, em 1993. Câncer de boca % Estádios Câncer de colo do útero % Estádios Câncer de mama % Estádios Fonte: Registro Hospitalar de Câncer do INCA - 1993

46 Ações de enfermagem para o controle do câncer 3.4 - Epidemiologia dos tumores da criança e do adolescente Desde 1970, vem-se observando um aumento linear das taxas de cura dos tumores na infância, estando estas, atualmente, variando entre 70% e 90% dos casos, nos Es tados Unidos. No Brasil, as crianças e jovens com leucemia linfática aguda (LLA) curam-se em 70% a 80% dos casos. Paralelamente, tem-se verificado um aumento pr ogressivo, e também linear, das taxas de incidência dos tumores da criança, sobr etudo a LLA, os tumores do sistema nervoso central (SNC), os linfomas não Hodgki n e o tumor de Wilms e outros tumores renais. Por exemplo, de dez a quinze casos de câncer, entre indivíduos com menos de quinze anos de idade, no Brasil, quatr o são de LLA. Supostamente, a criança tem mais anos a perder, ou a ganhar, uma v ez que a sua expectativa de vida é maior do que a do adulto. Atualmente, o índic e de anos de vida ganhos para as crianças com câncer só não é maior do que para as mulheres com câncer de mama. Quando se tenta interpretar as tendências das ta xas relativas aos tumores na infância, encontram-se duas principais dificuldades : a primeira, a raridade da ocorrência do câncer nesta fase da vida e, a segunda , a utilização de modelos mais aplicáveis ao câncer de adultos - embora já haja modelos mais apropriados à avaliação estatística do câncer da criança, em alguns países ou regiões. A maioria dos registros de câncer apresenta seus dados dispo stos em categorias de idade com intervalos de cinco anos e por localização primá ria do tumor. Apesar de este formato ser satisfatório para a maioria dos tumores do adulto, ele se mostra inadequado para a área infantil, visto que, exceto pel os tumores do SNC, os tumores da criança se classificam por tipo cito ou histopa tológico, e não pela topografia do tumor primário. Ademais, há grandes variações nas taxas específicas por idade, ano a ano, e muitos padrões demográficos infan tis podem não se expressar, à utilização de intervalos de tempo tão longos, rela tivamente às crianças. Uma forma de se superar esta distorção seria a distribuiç ão de dados por ano e por milhão de pessoas (e não por 100.000 habitantes, como se costumam calcular as taxas, o que exclui os cânceres mais raros, como o são o s tumores na infância). Outra dificuldade relevante se deve ao fato de os censos demográficos realizarem-se a cada dez anos, o que faz com que as taxas de incid ência e mortalidade sejam calculadas com base em populações intercensitárias est imadas. Este artifício matemático induz a erros, sobretudo quando o numerador se constitui de números muito pequenos, caso dos tumores na infância. Vale conside rar, também, que, a cada dia, as classificações desses tumores ganham mais detal hamento, por conta dos avanços continuamente observados nas técnicas laboratoria is, que se baseiam na Biologia Molecular, na Imunologia e na Genética Celular. A incorporação dos novos conhecimentos e tecnologias disponíveis tem-se tornado e ssencial aos estudos sobre a etiologia

47 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 dos tumores na infância e à prática da Oncologia Pediátrica - o diagnóstico dos tumores e o tratamento e acompanhamento, a longo prazo, das crianças deles trata das. Faz-se necessário, assim, que os registros de câncer disponham os seus dado s de modo a permitir que estes sejam classisficados, por subgrupos etários e por morfologia tumoral. Levando-se em consideração as limitações anteriormente ress altadas, tentar-se-á, a seguir, apresentar e discutir alguns aspectos das taxas de incidência e de mortalidade por câncer, entre as crianças e adolescentes bras ileiros. Para tanto, utilizar-se-ão os últimos dados publicados, referentes a ci nco RCBP: Campinas (1992), Goiânia (1991), Porto Alegre (1991), Belém (1989) e F ortaleza (1985). As taxas brutas foram calculadas para os cinco tipos tumorais m ais freqüentes em cada registro, com base no denominador de três faixas etárias - 0 a 4 anos, 5 a 9 anos e 10 a 14 anos, exceto as de mortalidade, em Belém, cuj os dados distribuem-se em apenas duas faixas, de 0 a 9 anos e de 10 a 19 anos (T abela 1.12). Os dados de incidência (Tabela 1.13) não coincidem inteiramente com os da literatura internacional, como se verá a seguir. Os casos incluídos sob a rubrica “Outros linfomas”, que se refere a casos classificados como linfoma não Hodgkin ou Doença de Hodgkin, encontram-se entre os mais incidentes, nos regist ros de Campinas, Belém e Porto Alegre. Em Campinas, chama a atenção, também, a a lta incidência de tumores do tecido conjuntivo. São igualmente atípicas as taxas da leucemia mielóide, em Fortaleza e em Porto Alegre, e as de tumores de “Glând ulas outras que não a tiróide”, em Goiânia. Por outro lado, a classificação de “ Tumor de olho”, entre os mais incidentes em Belém, vem corroborar dados de regis tros hospitalares, que apontam para uma alta ocorrência de casos de retinoblasto ma no Brasil, se comparada com a encontrada em países da Europa e da América do Norte. Já a classificação da incidência das leucemias linfóides e dos tumores en cefálicos, entre o grupo dos cinco tumores mais freqüentes, nos cinco registros ora analisados, é acorde com os dados de registros de outros países, o que indic a que, a despeito das dificuldades metodológicas já apontadas no início desta se ção, o modelo serve para demonstrar os grupos de casos mais marcantes. Já as tax as de mortalidade (Tabela 1.12) mostram que a LLA, em todos os registros, põe-se entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, de forma variável entre os sexos e as faixas etárias, e que entre essas cinco não se encontram os tumores encefálicos em Belém (o que é de se estranhar, visto que a taxa de incidência de stes tumores é maior do que a calculada para os demais registros).

48 Ações de enfermagem para o controle do câncer A presença de “Tumor de olho” entre as cinco primeiras causas de morte no regist ro de Campinas, também pode ter a mesma interpretação, dada a incidência maior d este tumor no Brasil, novamente corroborando dados de registros hospitalares de câncer. Por outro lado, o achado de “Tumores de faringe” em Campinas, de “Causas mal definidas” em Goiânia e de “Tumores de traquéia, brônquios e pulmão” em Bel ém, mais provavelmente se deva à distorção, já discutida anteriormente, que a in adequação da distribuição topográfica e cronológica dos tumores, utilizada nos r egistros de câncer, traz à classificação dos tumores das crianças e adolescentes . As dificuldades metodológicas, a especificidade de tumores e as ressalvas, fei tas a partir dos dados apresentados anteriormente, demandam a adoção de métodos e técnicas apropriados à coleta e análise dos dados de incidência e mortalidade dos tumores de ocorrência na infância e na adolescência. Da mesma maneira, reque r-se de uma metodologia específica para a análise dos dados do seguimento feito com os pacientes tratados, de modo a oferecer-se uma metodologia igualmente adeq uada para o estudo analítico das conseqüências, através dos anos, dos tratamento s aplicados.

49 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 Tabela 1.12 - Taxas brutas de mortalidade por cânceres na infância e adolescênci a, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos. Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

50 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 1.13 - Taxas brutas de incidência de cânceres na infância e adolescência, distribuídas por faixa etária e sexo, em anos diversos. Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional.

51 O problema do câncer no Brasil Capítulo 1 3.5 - Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil Os dados de projeção exercem um papel importante como orientadores de decisões e base de planejamento, mesmo que impliquem com um pequeno grau de imprecisão. O uso do método matemático de estimativa da ocorrência de doenças e óbitos pressup õe que a tendência de crescimento da população em estudo é regular e que as cara cterísticas da composição social e econômica da população futura serão iguais, q uando não resultado de uma evolução gradual. A Tabela 1.14 mostra o número total de novos casos e óbitos por câncer estimados para o Brasil, em 2001, distribuíd os por sexo e localização primária: serão, no total, 305.330 casos novos e 117.5 50 óbitos. Da sua análise e pelo que já foi estudado até agora, pode-se deduzir que ações de prevenção, detecção e diagnóstico são tão importantes quanto as ter apêuticas, se se pretende modificar o quadro de morbi-mortalidade por câncer, qu e já se prolonga por décadas no Brasil. Tabela 1.14 - Estimativas para o ano 2001 do número de casos novos e dos óbitos por câncer, entre homens e mulheres, segundo localização primária, no Brasil. Fonte: INCA/MS.

Capítulo 2

FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER

55 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 INTRODUÇÃO Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalamse alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais. As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citológic a, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funcionais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células est ão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos. Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlad os por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecani smo que mantém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se r econhecem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para executa rem determinada função orgânica. Sabe-se também que o crescimento celular respon de às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse crescimento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido desoxi rribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idênticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como G1 - S - G 2 - M, que integram o ciclo celular. Nas células normais, restrições à mitose sã o impostas por estímulos reguladores que agem sobre a superfície celular, estímu los estes que podem resultar tanto do contato com as demais células como da redu ção na produção ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores cel ulares específicos parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são realmente conhecidos. É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma, estimulam as células para se dividir. Entretanto, eles não têm valor nutriente para as células nem desempenham um papel conhecido no metabolis mo. Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos de superfície celular os capacita a controlar os processos celulares. O mecanism o de controle do crescimento celular parece estar na dependência de fatores esti mulantes e inibidores e ele normalmente estaria em equilíbrio até o surgimento d e um estímulo de crescimento efetivo, sem ativação do mecanismo inibidor. Tal es tímulo ocorre quando há exigências especiais como,

56 Ações de enfermagem para o controle do câncer por exemplo, para reparo de uma alteração tissular. As células sobreviventes se multiplicam até que o tecido se recomponha e, a partir daí, quando ficam em ínti mo contato umas com as outras, o processo é paralisado. Em algumas ocasiões, ent retanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma célula começa a crescer e a dividir-se desordenadamente. Pode resultar daí um clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos r eguladores normais, que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados .

57 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 1 - ONCOGÊNESE organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efe itos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possível definir em que grau ela i nfluencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a respo sta individual à exposição. Independentemente da exposição a carcinógenos, as cé lulas sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativ os, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento c romossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes. Os fenômenos de mutação espontâne a podem condicionar uma maior ou menor instabilidade genômica, que pode ser cruc ial nos processos iniciais da carcinogênese, como conseqüência de aneuploidia e amplificações genéticas. Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma es pontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagêni cas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células. A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos específicos de cânceres estão relacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição genética e ex posição a carcinógenos ambientais. Destes fatores, os ambientais são, provavelme nte, os mais importantes. Os carcinógenos químicos (particularmente aqueles pres entes no tabaco e resultantes de sua combustão e metabolismo), bem como determin ados agentes, como os azocorantes, aflatoxinas e benzeno, foram claramente impli cados na indução de câncer no homem e animais. Certos vírus de ADN do grupo herp es e papiloma, bem como vírus de ácido ribonucléico (ARN) do tipo C, foram també m implicados como agentes produtores de câncer em animais, podendo ser igualment e responsáveis por alguns cânceres no homem. O tempo para a carcinogênese ser co mpletada é indeterminável, podendo ser necessários muitos anos para que se verif ique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompid a em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferaçã o celular e de reparar o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspensão da exposição a agentes carcinogênicos é condição sine qua non para a interrupção da carcinogênese. A Figura 2.1 busca sintetizar as diversas etapas da carcinogênese. O

58 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 2.1 - As etapas da carcinogênese. Fonte: INCA/MS. 1.1 - Oncogênese física A energia radiante, solar e ionizante, é o mais importante carcinógeno físico. C ânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à carcinogênese por este tipo de radiação. O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacidade de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito di reto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de rad icais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partícula s (como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção el etromagnética (raios X, raios gama). Raios ultravioleta (RUV) - A radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de RUV: os R UV-A (320-400nm) e RUV-B (280-320nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrênc ia tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV -A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios ultravioleta: lesão do ADN pela forma ção de dímeros de pirimidina e imunossupressão. Radiação ionizante - As radiações eletromagnéticas e na forma de partículas são todas carcinogênicas e a sua ação perniciosa é evidenciada em vár ias circunstâncias:

59 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 - Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam risco aumentado de câncer de pulmão. - A incidência de certas formas de leucemia esteve e está acentuadamente aumentada em sobreviventes das bombas atômicas lançadas sobre o J apão e do acidente atômico ocorrido em Chernobyl. 1.2 - Oncogênese química A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas fases: a iniciaç ão e a promoção. A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou carcinogênico que causa dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As células “iniciad as” permanecem latentes até que sobre elas atuem agentes promotores. A segunda e tapa (promoção) estimula o crescimento da célula que sofreu mutação, e pode acon tecer a qualquer momento, após a transformação celular inicial. Os fatores de pr omoção podem ser agentes químicos (p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormô nios, fatores que atuam no crescimento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem ação mutagênica nem carcinogênica e que, para consegu ir efeito biológico, deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos revertem-se, caso a exposição a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferenç a existente entre ele e o agente carcinogênico, decisiva para as ações preventiv as do câncer. Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio am biente humano e, relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. N os processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a açã o dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do balan ço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas nas célu las pela ação dos agentes iniciadores e promotores. 1.3 - Oncogênese biológica Diversos vírus de ADN e de ARN produzem cânceres em animais, e alguns foram impl icados na gênese do câncer humano. Entre os vírus de ADN, encontram-se os do pap iloma humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite b (HBV). Os vírus de A RN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o câncer humano. O único compro vadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1 responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T.

60 Ações de enfermagem para o controle do câncer Os vírus agem pela incorporação do seu ADN (ou, no caso dos retrovírus, do ADN t ranscrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da célula hospedeira, que passa a ser utilizada para a produção de novos vírus. Durante este processo , ou mesmo anos após ele, pode haver a inativação de antioncogenes celulares pel as proteínas virais (dando-se a imortalização da célula pela inibição da apoptos e) ou a ativação de proto-oncogenes humanos ou virais (que estimulam a replicaçã o celular). Diversos estudos demonstram que apenas essas alterações genômicas, i soladamente, não são capazes de induzir a transformação maligna de uma célula. P ara que esta aconteça, são necessárias mutações adicionais, muito facilitadas pe las freqüentes mitoses que ocorrem nas células infectadas. Diversos outros agent es biológicos são suspeitos de promoverem a carcinogênese, entre eles o Helicoba cter pylori, uma das bactérias mais prevalentes no homem, responsável pela gastr ite crônica. Acredita-se que os agentes carcinogênicos biológicos atuem como pro motores da proliferação celular, criando condições propícias para mutações por e rros de transcrição do ADN. 1.4 - Oncogenes A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores estão relacionados aos ge nes normais levantou várias questões sobre o papel destes genes no crescimento e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e tumorais. Parece certo qu e etapas da iniciação e promoção de um tumor e a própria existência de uma neopl asia maligna depende da expressão (manifestação do efeito) aumentada de oncogene s, ocasionada por amplificação (aumento do número de cópias do gene), por expres são alterada de genes repressores ou por mutações críticas em áreas de determina do oncogene. A estimulação da proliferação celular normal é quase sempre desenca deada por fatores de crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membr anas celulares. O sinal recebido por esses receptores é transmitido para o citop lasma e, por fim, para o núcleo. Os fatores de crescimento (FC) são polipeptídio s que regulam a proliferação celular, bem como outras funções celulares, como a deposição e resolução de proteínas da matriz extracelular, a manutenção da viabi lidade celular, a diferenciação celular, a quimiotaxia, a ativação de células da resposta inflamatória e o reparo tecidual. Os FC também são implicados na patog ênese de determinadas doenças. A secreção anormal de FC resulta em doenças carac terizadas por resposta celular proliferativa ou por fibrose. A expressão aumenta da de FC pode estar envolvida numa variedade de doenças, incluindo a aterosclero se, fibrose pulmonar, mielofibrose e neoplasias.

61 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 2 - BIOLOGIA TUMORAL Para a compreensão do crescimento de tecidos normais e tumorais, é necessário conhecer a cinética celular. 2.1 - Ciclo celular A vida da célula compreende uma seqüência de eventos, cujo modelo é chamado cicl o celular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e G0 (Figura 2.2). A duração de cada fase é variável até mesmo nas células sob reprodução controlada, mas os processo s ocorridos no interior das células são iguais para todas elas. Figura 2.2 - Desenho esquemático do ciclo celular. Fonte: INCA/MS. Fase G1 Nesta fase, há a preparação para a síntese de ADN, mediante a mobilização de bas es púricas e pirimídicas, fosfatos e riboses, para a síntese dos nucleotídeos, e de aminoácidos, para a síntese de proteínas, inclusive de enzimas. Tanto a sínt ese de ARN como a de proteínas são indispensáveis para que a célula passe de G1 para a fase seguinte. A fase G1 precede a síntese, daí ser

62 Ações de enfermagem para o controle do câncer chamada pré-sintética. Células que apresentam baixo índice de duplicação apresen tam uma duração de G1 longa, correspondente a G0, aí persistindo (células como a s do sistema nervoso) ou voltando a G1, quando necessário (células do fígado por exemplo, quando em processo de regeneração). Células como as da pele, das mucos as e da medula óssea, como apresentam-se em constante divisão, têm G1 muito curt o, podendo-se dizer que o seu ciclo não inclui a fase G0. Fase S Nesta fase uma proteína desencadeante é produzida para fazer a interação entre o ADN e a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reação, ele é inteiramente dupl icado. Fase G2 Período pré-mitótico. Nesta fase, a síntese de ADN está completa e os cromossomo s, em número dobrado, rearranjam-se, preparando-se o núcleo para a divisão celul ar. Fase M A fase M é curta e corresponde à mitose. Ocorrem movimentações cromossômicas e c livagem da célula, cujo resultado é a distribuição de pares de cromossomos para as duas células-filhas. Estas, dependendo da sua função, podem morrer, entrar no vamente no ciclo celular (Fase G1) ou passar para a fase do estado de G0. Fase G0 Durante a fase G0, as células apresentam menor atividade metabólica. G0 descreve um período prolongado de repouso, durante o qual as células são irresponsivas a os estímulos que normalmente iniciam a síntese de ADN. As células em G0 são semp re derivadas de células em G1, mas não fazem parte do ciclo celular proliferativ o. A duração do ciclo celular da maioria das células humanas normais é de 24 a 4 8 horas, enquanto o das células dos tumores malignos humanos mais comuns é de 72 a 120 horas. 2.2 - Crescimento tecidual As células cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quando os volumes teciduais ou tumorais são menores e mais lentamente, se esses volumes são maior es. Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tempos de duplicação em tu mores de menor volume. A fração proliferativa do tumor decresce à proporção que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de duplicação.

63 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos diferentes de sua história natural. Três aplicações práticas derivam destes conhecimentos sobre a cinética celular: • Quanto menor o tumor, maior a sua fração proliferativa, portanto mais sensível será aos medicamentos antiblásticos (Quimioterapia) e às radiações ioni zantes (Radioterapia). • Quanto mais precoce for a aplicação de quimioterapia ou radioterapia após o tratamento cirúrgico do tumor, mais eficazes elas serão, pois maior será o número de células em fase proliferativa. • Os tecidos normais que apresentam alta fração de crescimento são os que sofrem a ação da quimio e radioterapia, neles se concentrando os efeitos col aterais agudos desses tratamentos (náusea e vômitos, diarréia, leucopenia, alope cia etc.). Quando um tumor maligno alcança cerca de 1 cm de diâmetro, torna-se d etectável pelos métodos diagnósticos disponíveis e contém cerca de 109 células. Acredita-se que é necessário um longo período de tempo para o tumor alcançar est e tamanho, talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos diferentes de sua história natural e, em alguns deles, bem antes desta detecção provavelmente já tenha ocorrido a metastatização hematogênica. Figura 2.3 - Crescimento de um tumor maligno primário. Fonte: SCHNABEL,F.M. Cancer,35,15.

64 Ações de enfermagem para o controle do câncer 3 - IMUNOLOGIA TUMORAL Por intermédio de uma complexa rede de interações, que envolve diversas populaçõ es celulares e uma miríade de moléculas solúveis, o sistema imunológico é capaz de reconhecer ameaças internas e externas, reagindo de forma a eliminar, neutral izar ou tolerar alterações da homeostase orgânica. Para isto, várias subpopulaçõ es de linfócitos passam por um sofisticado processo de seleção e diferenciação, no qual a capacidade de auto-reconhecimento é desenvolvida e faz com que as even tuais alterações do meio molecular interno, perturbando ou modificando esta cone ctividade funcional, resultem em respostas biológicas capazes de adaptar o organ ismo, dentro dos seus limites de funcionamento harmônico e coerente. As molécula s estranhas que modificam a rede de interações habituais, seja pela invasão do m eio interno por um microorganismo ou uma substância química, ou pela modificação das moléculas normais, podem ser reconhecidas pelos linfócitos, desencadeando u ma resposta imunológica. Esta capacidade de reconhecer moléculas estranhas (antí genos - Ag) confere ao sistema imunológico a possibilidade de exercer uma vigilâ ncia sobre a integridade do meio interno. O reconhecimento antigênico depende de receptores para antígeno (TCR) presentes na membrana dos linfócitos, que intera gem com os antígenos na superfície das células-alvo. As células apresentadoras d e antígenos constituem uma população especializada no processamento e apresentaç ão de antígenos, que uma vez interiorizados, são expressos na membrana, em conju nto com moléculas classe II do complexo de histocompatibilidade maior (MHC). Os linfócitos capazes de reconhecer esta configuração (Ag + MHC classe II) pertence m à classe de linfócitos auxiliares (helper), e caracterizam-se pela presença da molécula CD4 em sua membrana. Uma vez efetuado o reconhecimento do antígeno, es ta classe de linfócitos CD4+ ativa-se, prolifera e secreta uma série de citocina s que são capazes de ativar outras populações celulares. Os linfócitos da classe citotóxica (CD8+), embora sejam também capazes de reconhecer antígenos apresent ados em células-alvo, em conjunto com moléculas da classe I do MHC, dependem, pa ra sua ativação e proliferação, de citocinas elaboradas e secretadas pelos linfó citos auxiliares (CD4+). Seu potencial citotóxico dirigido contra antígenos tumo rais constitui um dos principais mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explorado em vários estudos que se encontram em andamento. A Figura 2.4 mostra um esquema destas interações celulares.

65 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Figura 2.4 - Interações celulares no reconhecimento de antígenos tumorais. Fonte: Adaptado de ABBAS, A. K. et alli. Cellular and Molecular Immunology. Phil adelphia, W. B. Saunders Co., 1994. (2a Ed.) p. 356-375. Os linfócitos T citotóxicos (CD8) são capazes de reconhecer antígenos expressos nas células tumorais em conjunto com moléculas da classe I do MHC, mas, para tor narem-se ativados e exercerem citotoxicidade, necessitam de citocinas produzidas pelos linfócitos auxiliares (CD4). Para isto, é necessário que os antígenos tum orais sejam processados por células apresentadoras de antígenos e apresentados e m conjunto com moléculas da classe II do MHC. Respostas imunológicas tanto humor ais (anticorpos) quanto celulares (linfócitos citotóxicos) específicas contra tu mores têm sido demonstradas in vivo, e diversos experimentos in vitro evidenciam mecanismos imunológicos capazes de eliminar células tumorais. Embora a imunidad e celular seja, provavelmente, mais importante que os anticorpos na imunidade an titumoral, grande número de doentes de câncer produzem anticorpos contra antígen os tumorais. Não parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um pape l protetor contra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruição de células tumorais intermediada por anticorpos tem sido fartamente demonstrado in vitro, sendo atribuído à ativação do complemento ou à citotoxicidade celular dependente de anticorpo, na qual macrófagos, ou células Natural Killer, ligandose ao anticorpo, intermediariam a lise da célula tumoral. Células Natural Killer podem exercer atividade citotóxica espontânea ou estimulada contra células tumo rais. Embora utilizem os mesmos mecanismos líticos que os linfócitos citotóxicos (CD4+) para destruir células-alvo, as células

66 Ações de enfermagem para o controle do câncer Natural Killer não expressam receptores para antígenos (TCR) e exercem sua ativi dade citotóxica independentemente de moléculas do MHC. A natureza das moléculas reconhecidas por estas células na superfície de células tumorais ainda não é con hecida. Outro aspecto importante das células Natural Killer é a expressão em sua membrana de receptores para a porção Fc de IgG. Desse modo, estas células podem ser atraídas para células tumorais cujos antígenos estejam ligados a IgG, promo vendo, então, uma citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC). Além disso, a capacidade tumoricida das células Natural Killer pode ser ampliada por citocinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF ). Na realidade, há um grande interesse prático no papel de células Natural Kill er ativadas por IL-2, que se transformam em células LAK (lymphokine-activated ki ller), que exibem uma capacidade citotóxica muito ampliada e podem ser usadas pa ra a lise de células tumorais. Outra categoria de linfócitos, cuja utilização em imunoterapia tem crescido, é a de linfócitos infiltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor e ativados in vitro, podem ser reintroduzidos no paci ente. Os macrófagos também são importantes intermediadores celulares potenciais da resposta antitumoral. Assim como as células Natural Killer, eles expressam re ceptores para a porção FC de imunoglobulinas e podem ser dirigidos contra célula s tumorais recobertas por anticorpos. Além da produção de TNF, citocina capaz de destruir células tumorais, alguns outros mecanismos utilizados por macrófagos p ara a destruição de microorganismos (enzimas lisossômicas, espécies reativas de oxigênio e óxido nítrico) podem também ser atuantes para a morte de células tumo rais.

67 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 4 - A RELAÇÃO ENTRE O TUMOR E O HOSPEDEIRO Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: invasão dos tecidos circunvizinhos e comprometimento à distância (metástase). A metá stase é definida como o comprometimento à distância, por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário. A disseminação tumoral é um proce sso complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas: 1 ) Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a perm eação de pequenos vasos linfáticos e sangüíneos; 2) Liberação na circulação de c élulas neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos; 3) Sobrevi vência dessas células na circulação; 4) Sua retenção nos leitos capilares de órg ãos distantes; 5) Seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sangüíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas. Ao longo de todo esse process o, fatores mecânicos e imunológicos devem ser superados para que as células neop lásicas consigam implantar-se em um novo órgão e terem crescimento autônomo em r elação ao tumor primário. A Figura 2.5 resume os eventos relacionados com os mec anismos da disseminação tumoral. Figura 2.5 - Cascata metastática: principais eventos (setas). Fonte: Adaptado de Venegas LF, Fleck J. A biologia das Metástases In: Fleck J. C âncer: Integração Clínico-Biológica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 55.

68 Ações de enfermagem para o controle do câncer As vias pelas quais o tumor se dissemina são: transcavitária, linfática e sangüí nea. Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram alguma cavid ade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetada s são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea e articular p odem também ser atingidas. Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser u tilizadas por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a disseminação linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em se qüência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se verifica com o câncer de m ama, que invade inicialmente os linfonodos axilares homolaterais, só posteriorme nte estendendo-se aos de outras cadeias linfáticas supraclaviculares, infraclavi culares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral. Por um tempo não determ inado, é possível que os linfonodos consigam impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com células do s istema imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais favoráveis, poderão multiplicar-se. Disseminação sangüínea - As metástases por via hematogênica têm seu início quando células tumorais invadem os vasos sangüíneos. As veias e vênul as, por possuírem paredes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do que ar térias e arteríolas. As metástases por via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando células metastáticas cruzam o leito capilar pulmonar, quando atravessam c omunicações arteriovenosas ou quando as próprias metástases pulmonares funcionam como foco de novas células tumorais capazes de metastatizar. Em todo o organism o, os órgãos que mais são comprometidos por esse tipo de disseminação são, obvia mente, os mais vascularizados: pulmão e fígado, em parte por receberem, respecti vamente, grande volume de sangue procedente das circulações cava e porta, ossos e cérebro.

69 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 4.1 - Padrões de localização Em relação à escolha dos órgãos-alvo, sabe-se que a distribuição das metástases é variável e depende principalmente do tipo histológico e da localização do tumo r primário. De fato, a localização mais comum de metástases de vários tipos hist ológicos é o primeiro leito capilar que as células encontram. Exemplos são o cân cer de pulmão metastatizando para o sistema nervoso central e o câncer de cólon, para o fígado. Entretanto, locais específicos parecem ser preferidos pelas célu las tumorais circulantes, como no caso do câncer de próstata para ossos. Isto de monstra um processo de íntima correlação entre célula tumoral e órgão-alvo, deno minado tropismo seletivo. A metástase deve ser vista como um novo tumor, diferen te do primário, com ampla autonomia para crescimento e propagação. Uma compreens ão mais abrangente sobre a patogênese da disseminação do câncer provavelmente re sultará em mudanças significativas no tratamento.

70 Ações de enfermagem para o controle do câncer 5 - CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DOS TUMORES Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não-controladas. A hipe rplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado e ser ão analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem às formas de cresciment o não-controladas e, na prática, são chamadas de “tumores”. A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representando um aumento de volume dos tec idos que, inclusive, pode não ser provocado por uma proliferação neoplásica verd adeira. No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua defi nição, pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do pro cesso. Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os conhecimen tos evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao con trole do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”. Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classificação mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o com portamento biológico e a histogênese. (Brasil, 1999, p.76) 5.1 - Tumores benignos e malignos De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em benignos e malignos (observe a Tabela 2.1). Uma das etapas mais importantes do estudo das n eoplasias é estabelecer esta diferença. Algumas vezes esta diferença não é fácil de ser estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de tumores limítrofes ou b ordeline. Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são, na grande maioria dos casos, morfológicos: Encapsulação - Os tumores benignos geralmente não têm cápsulas verdadeiras, e si m pseudocápsulas fibrosas que se formam em decorrência da compressão dos tecidos vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. Já no caso dos t umores malignos, o crescimento rápido, desordenado e infiltrativo do tecido não permite a formação das pseudocápsulas. Crescimento - Como todas as estruturas or gânicas, os tumores também têm parênquima, representado pelas células que os estão originando, e têm estrom a, representado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a estrutura da sustentação e o veículo da nutrição do parênquima. Os tumores benignos freqü entemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um

71 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrário, pela rapidez e desorganização no crescimento, pelo caráter infiltrativo e pelo alto índice de multiplicação celul ar, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre o parênquima tumor al e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a razão por que, com fre qüência, esses tumores exibem áreas extensas de necrose ou hemorragia. A capacid ade invasiva das neoplasias malignas é a principal responsável pela dificuldade da radicação cirúrgica das mesmas. Morfologia - As células parenquimatosas dos tumores exibem graus variados de dif erenciação. As dos tumores benignos (Figura 2.6) são bem diferenciadas e reprodu zem o aspecto das células do tecido original. Raramente observam-se atipias nas neoplasias benignas. Já as células dos tumores malignos (Figura 2.7) apresentam menores graus de diferenciação e, conseqüentemente, não reproduzem as caracterís ticas dos tecidos que as originaram. Desse modo, as células malignas mostram car acteres morfológicos que se afastam, em grau variado, daqueles da célula de orig em. As alterações anaplásicas são mais evidenciadas nos núcleos das células, car acterizando-se pelo pleomorfismo nuclear, com variação de forma, tamanho e croma tismo, assim como pelas modificações da relação núcleo/ citoplasma, pela proemin ência dos nucléolos e pelo espessamento da membrana nuclear. Figura 2.6 - Aspecto microscópico de um osteocondroma (tumor benigno - CID-O T 1 70. - M 9210/0 9). À direita, tecido cartilaginoso; à esquerda, tecido ósseo (HE X400). Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves. Figura 2.7 - Aspecto microscópico de um tumor maligno, no caso, osteossarcoma pa raosteal área de ossificação (CID-O T 170. - M 9180/3 2). (HE X200). Mitoses - O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular. Assim, qu anto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior é o número de mitoses v erificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses relaciona-se inversamente c om o grau de diferenciação tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o nú mero de mitoses observadas. Nos tumores benignos, as figuras de mitose são raras e todas têm aspecto típico. Já no caso dos tumores malignos, as figuras de mito se são vistas em maior número e podem ter aspecto atípico. Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves.

72 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antigenicidade - As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, n ão apresentam a capacidade de produzir antígenos. No entanto, as células cancero sas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da célula maligna vem per mitindo a identificação de alguns antígenos tumorais e, conseqüentemente, tem tr azido progressos ao estudo da imunologia das neoplasias. Os antígenos tumorais v êm sendo utilizados no diagnóstico de alguns tipos de câncer. Por exemplo, sabese que, no caso do câncer hepático, as células malignas voltam a produzir antíge nos fetais (alfa-fetoproteína) que normalmente não são produzidos pelos hepatóci tos. Metástases - Os tumores malignos têm capacidade de invasão e disseminação que re sulta na produção das metástases, principal característica do câncer. A metástas e constitui o crescimento neoplásico secundário, à distância, sem continuidade c om o foco primitivo. Tabela 2.1 - Diferenciação entre tumores benignos e malignos. Fonte: INCA/MS. 5.2 - Nomenclarura dos tumores A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Sua nome nclatura depende do tecido que lhes deu origem. A Figura 2.8 mostra as etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do embrião tridérmico, do qual derivam to dos os tecidos do corpo humano.

73 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Figura 2.8 - Etapas da evolução do ovo e origem dos tecidos a partir do embrião tridérmico. Fonte: INCA/MS. O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, rece be via de regra, o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do sufixo - oma. Ex emplos: • tumor benigno do tecido cartilaginoso - condroma; • tumor benigno do t ecido gorduroso - lipoma; • tumor benigno do tecido glandular - adenoma. Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos d o qual deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura. Os tumor es malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denom inados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chama dos adenocarcinomas. Exemplos: • carcinoma basocelular da face; • adenocarcinoma de ovário.

74 Ações de enfermagem para o controle do câncer O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) é formado pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma. Exemplos: • tumor mali gno do tecido cartilaginoso - condrossarcoma; • tumor maligno do tecido gorduros o - lipossarcoma; • tumor maligno do tecido muscular liso - leiomiossarcoma; • t umor maligno do tecido muscular estriado - rabdomiossarcoma. A dificuldade de en quadrar todos os tumores nessa classificação simplificada, assim como a consagra ção pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo a s regras, acabaram por determinar as exceções da nomenclatura. Vários critérios que fogem às regras antes descritas são utilizados: Origem embrionária dos tumores Por este critério, são classificados os tumores originados de células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância. São os chamados blastomas, como, p or exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteo blastoma. São classificados também sob este critério os tumores originados de cé lulas primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agrup ados em quatro principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcino ma de células embrionárias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos, mostram 100% de célul as diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermóides). Uso de epônimos Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pe la primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nom es ficaram consagrados pelo uso. São exemplos: o linfoma de Burkitt, o sarcoma d e Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Kruke mberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário) etc. Morfologia tumoral Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classifi cam sua morfologia macro- ou microscópica. Assim, podem ser utilizados termos co mo epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.

75 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Exemplos: • cistoadenocarcinoma papilífero; • adenocarcinoma mucinoso; • carcino ma ductal infiltrante. Outros nomes utilizados A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético ou morfo lógico, como são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denom inação micose fungóide, embora não sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfo ma maligno de pele. Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o nome de carcinossarcoma. O carcinoma é dito adenoescamo so quando possui componentes epiteliais e glandulares malignos. Será um adenoaca ntoma quando somente a linhagem glandular for maligna, mas apresentar áreas de m etaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem receber o adjeti vo “maligno”, apesar de não possuírem a variante benigna. Isto ocorre devido à c onfusão que sua terminação -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno. A tabel a 2.2 apresenta um resumo de classificação dos tumores de acordo com as regras e exceções estudadas. Diante da variedade de classificações usadas de modo não si stematizado, em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos com parativos entre diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dif iculdades e permitir um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, con seqüentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organização Mundial d a Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topografia e nomenclatura den tro de códigos numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de especialistas em todo o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia T umoral do Ministério da Saúde (RNPT/ProOnco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Patológica de todo o Brasil.

76 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 2.2 - Classificação dos tumores. Fonte: INCA/MS.

77 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 6 - GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES MALIGNOS A evolução do tumor maligno inclui várias fases, que dependem, em grande parte, da velocidade do crescimento tumoral, do órgão-sede do tumor, de f atores constitucionais do hospedeiro, de fatores ambientais etc. Os tumores pode m ser detectados nas fases microscópica, pré-clínica ou clínica. A história biol ógica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando a lesão ainda es teja na fase pré-neoplásica. As ações preventivas na área da saúde podem, se bem orientadas, imprimir uma profunda modificação na evolução natural dos tumores, levando a diagnósticos precoces que permitem não só aplicar o tratamento nas fas es iniciais das lesões, assim como, o que é mais importante, tratar as lesões pr é-neoplásicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor. As etapas seqüenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio escamoso, como, por exemplo, d o colo do útero, são as seguintes: Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pel a membrana basal. Carcinoma microinvasor - refere-se à neoplasia maligna que ult rapassa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundid ade superior a 5 mm. Carcinoma invasor - é assim definido quando se verifica a i nfiltração, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes. Essa seqüência, no entanto, não é suficiente para permitir uma avaliação mais completa da evolução da lesão. Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou n ão de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser i nstituído. Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento. Graduação - A graduação histológica dos tumores baseia-se na diferenciação citol ógica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenciação se deduz da m aior ou menor semelhança das células neoplásicas com as do tecido normal que se presume, tenha dado origem ao tumor. O número de mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos microscópicos de grande aumento. Como o gr au de diferenciação pode variar de uma área para outra, há a possibilidade de qu e o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor. Além disso, alguns tumores podem modificar este grau, à medida que evoluem, geralmente torn ando-se menos diferenciados com o passar do tempo.

78 Ações de enfermagem para o controle do câncer Utilizam-se três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, moderadam ente diferenciado e pouco diferenciado. As implicações clínicas dos graus de dif erenciação se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores menos diferen ciados em relação aos mais diferenciados de mesma histogênese e mesma localizaçã o. Estadiamento - Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que se inic ia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizinhos e te rmina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a União Inte rnacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tu mores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensã o da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases à distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpre tação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primi tivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as m etástases à distância, de M0 a M1. A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estádios clínicos que variam entre I e IV na maiori a dos casos, isto porque alguns dos tumores só são classificados em três estádio s. Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o mais impor tante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutic a dos pacientes. Para a ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento é fun damental para traçar o plano de assistência, compreender as bases terapêuticas d o tratamento médico instituído, orientar adequadamente o raciocínio clínico dian te dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder est abelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e por cr itério prognóstico mais realista.

79 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 7 - LESÕES PROLIFERATIVAS CONTROLADAS E LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS Os limites entre os crescimentos não-neoplásicos e neoplásicos não são bem definidos. Torna-se difícil determinar como e quando as lesões préneoplá sicas passam a desenvolver características de neoplasia. Pode-se, no entanto, af irmar que algumas lesões proliferativas não-neoplásicas evoluirão para um cresci mento neoplásico bem definido, ou seja, um processo proliferativo controlado pas sará a crescimento não-controlado. Entre as lesões proliferativas controladas en contram-se: Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido. Essas células são normais na forma e na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma fisiológica, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais do organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação. Na forma pa tológica, geralmente um estímulo excessivo determina a proliferação, como, por e xemplo, a hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrogênios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim que cessam os estímulos, cessa também a pro liferação celular. Metaplasia - É um processo proliferativo de reparo em que o tecido formado é de tipo diferente daquele original (Figura 2.9). É importante assinala r que os desvios morfológicos que ocorrem nas metaplasias geralmente conferem me lhor proteção aos tecidos; que esses desvios mantêm a filiação embrionária dos t ecidos original e metaplásico; e, finalmente, que as características celulares e arquiteturais do tecido formado são normais. Exemplos dessas alterações são vis tos freqüentemente em epitélios de revestimento, como o caso da substituição do epitélio pseudo-estratificado ciliado por epitélio escamoso estratificado nos br ônquios dos fumantes. A metaplasia também é reversível quando cessam os estímulo s que a provocam. Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves. Figura 2.9 - Aspecto microscópico de metaplasia escamosa em epitélio glandular m ucoso endocervical. (HE X200).

80 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 2.10 - Aspecto microscópico de epitélio escamoso normal (A) e com displas ia moderada (B) do colo uterino. (HE X400). Displasia - Este termo tem sido usado para definir processos patológicos diverso s. Como lesão pré-neoplásica, a A displasia é considerada uma forma de proliferação celular que ocorre nas células epiteliais, caracterizada por perda de polaridade e alterações de forma e taman ho, além da presença freqüente de mitoses (Figura 2.10). Considera-se que a disp lasia é também um processo proliferativo reversível, desde que o estímulo causad or seja removido. Fonte: Arquivo Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provém de est udos feitos por acompanhamento das lesões observadas no colo uterino. lsto ocorr e porque este órgão oferece facilidade de observação e porque estas lesões ocorr em com freqüência nele. Verificou-se, por exemplo, que as displasias do colo pod em atingir apenas o terço inferior ou profundo do epitélio escamoso (displasia l eve) ou até dois terpessoal de Elizabeth Carvalho Alves. ços da espessura deste epitélio (displasia moderada) ou, por fim, quase toda a espessura do epitélio, p oupando apenas as células mais superficiais (displasia acentuada). Estas alteraç ões morfológicas podem ser seqüenciais e progressivas como também podem regredir . A progressão da lesão leva ao carcinoma in situ. O acompanhamento dessas lesõe s mostra que são necessários, na maioria dos casos, cerca de dez anos para que e las originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja o carcinoma invasor. Muitas vezes, é difícil decidir, cito-histologicamente, se uma lesão corresponde a displasia acentuada ou a carcinoma in situ. Aspectos displásicos semelhantes vêm sendo descritos para várias mucosas, incluindo-se as dos aparelhos digestivo e urogenital. Recentemente, mais em função de aspectos clínicos do processo, in troduziu-se uma nova classificação das lesões displásicas do colo uterino, rotul ando-as todas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de três graus difere ntes: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia a centuada e carcinoma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, a s displasias leve e moderada (NIC I e NIC II) são lesões reversíveis, se devidam ente tratadas. B

81 Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Outras condições predispõem os indivíduos ao desenvolvimento de tumores, daí ser em chamadas de “condições predisponentes ao câncer”. Muitas dessas situações est ão ligadas a defeitos genéticos como a síndrome de Down, que predispõe ao aparec imento de leucemias, e a neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen), a qual predispõe ao neurofibrossarcoma. Outras situações não ligadas a fatores genétic os também predispõem ao câncer, como o caso da anemia perniciosa e da colite ulc erativa idiopática, as quais podem levar, respectivamente, a carcinomas gástrico e de cólon. A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e até a conceituação e no menclatura do câncer não estão totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstáculos ao estudo in vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua gêne se. No entanto, o estudo epidemiológico dos tumores tem oferecido aos profission ais de saúde elementos diagnósticos importantes no que se refere à identificação dos fatores de risco e sua relação com lesões pré-malignas e com o desenvolvime nto de neoplasias prevalentes. Além disso, a epidemiologia fornece dados valioso s no que diz respeito à previsibilidade, prevenção e curabilidade dessas neoplas ias. Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel f undamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais freq üentes.

Capítulo 3

AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO CÂNCER

85 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 INTRODUÇÃO A prevenção primária do câncer se refere a toda e qualquer ação voltada para a r edução da exposição da população a fatores de risco de câncer, tendo como objeti vo reduzir a ocorrência da doença (incidência), através da promoção da saúde e p roteção específica (Brasil, 1996). A prevenção secundária abrange o conjunto de ações que permitem o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer. O conhecimento da distribuição geográfic a dos cânceres, dos parâmetros de avaliação epidemiológica, dos fatores de risco , da disponibilidade de recursos materiais e humanos e da organização do Sistema de Saúde, bem como do fluxo que se dá realmente entre os seus diversos níveis, fornece subsídios para que se planejem programas efetivos e eficazes de controle do câncer. O controle do câncer depende essencialmente de ações nas áreas da pr omoção da saúde, proteção específica e do diagnóstico precoce da doença. A educa ção é a pedra angular sobre a qual se apóiam todas essas ações. Um fato bastante relevante para o controle do câncer é que a maioria dos casos da doença (80%) e stá relacionada a fatores ambientais, em maior ou menor grau evitáveis. Esses fa tores envolvem água, terra, ar, ambiente de consumo (alimentos, medicamentos, fu mo, álcool e produtos domésticos), ambiente cultural (estilo, costumes e hábitos de vida) e ambiente ocupacional (Higginson, 1993). Análise da estimativa quanti tativa dos riscos evitáveis de câncer mostra que 30% das mortes por câncer estão relacionadas ao tabagismo, 35% aos hábitos alimentares e os 35% restantes a vár ios outros fatores, tais como vírus oncogênicos transmissíveis, exposições ocupa cionais, exposição excessiva à radiação solar, radiação ionizante e hormônios (D oll, 1981). Mudanças nas condições de vida, hábitos e costumes acompanham o proc esso de industrialização e urbanização que ocorre no Brasil e no mundo. Essas mu danças, somadas ao aumento progressivo da expectativa de vida, são determinantes da exposição da população a fatores ambientais de risco e são passíveis de modi ficações. Segundo a OMS, cerca de um terço dos casos de câncer podem ser evitado s através da prevenção primária (WHO, 1993). A conscientização da população sobr e o câncer e o estímulo às mudanças de comportamento são ações fundamentais para a prevenção primária do câncer. Esse processo tem como base o desenvolvimento d e ações educativas no sentido de desmistificar o câncer e de informar sobre as p ossibilidades de evitá-lo (Mayer, 1995; Brasil, 1996). Para isso é necessário qu e ocorra a mobilização de toda a área de saúde e o envolvimento dos profissionai s já sensibilizados e informados sobre essa doença. A inclusão das ações prevent ivas na rotina do atendimento à população é importante para obter bons resultado s no futuro e para que a comunidade assistida incorpore hábitos saudáveis de vid a.

86 Ações de enfermagem para o controle do câncer Conhecer alguns conceitos sobre a doença, seus aspectos biológicos e fatores que influenciam o seu surgimento é o ponto de partida para a atuação de todo profis sional de saúde (Brasil, 1996). O enfermeiro poderá atuar nos diversos níveis de atenção à saúde, hierarquizados segundo seu grau de complexidade (primário, sec undário, terciário e quaternário), desenvolvendo ações de coordenação e de execu ção, que incluem a assistência de Enfermagem e a Educação Comunitária e Profissi onal.

87 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 1 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER Normalmente, ao longo da nossa vida, a reprodução celular na maioria dos tecidos é controlada por mecanismos biológicos intrínsecos. No câncer, esse mecanismo de controle é perdido. O câncer não é uma doença única e sim um grupo de mais de cem doenças diferentes, que têm em comum a perda, pelo organismo, do controle sobre o crescimento e multiplicação das células alteradas (Franks, 1990 ; Pitot,1993). Alguns aspectos biológicos respondem pelas variações dos diferent es comportamentos clínicos e evolutivos dos diversos tipos de câncer. O tipo da célula onde o processo de carcinogênese se iniciou, a velocidade de multiplicaçã o dessa célula, a maior ou menor capacidade de invasão de tecidos vizinhos ou di stantes e alterações a nível molecular e genético são aspectos que influenciam e ssas variações (Franks, 1990; Pitot 1993). Outra importante característica do câ ncer é que o processo de sua formação, na maioria das vezes, ocorre de forma len ta ao longo da maior parte da vida do indivíduo e, com grande freqüência, a doen ça só se manifesta clinicamente muitos anos - geralmente décadas - depois do iní cio do contato com o(s) fator(es) causal(is). Essa é uma das razões pelas quais a maioria dos casos de câncer ocorre em pessoas com mais de 60 anos (Franks 1990 ; Pitot, 1993; Weinstein, 1995). Um outro aspecto extremamente importante do pon to de vista da prevenção é que, teoricamente, o processo de formação do câncer p ode ser interrompido, dependendo da fase de evolução em que se encontra, do níve l do dano celular e, principalmente, da suspensão da exposição ao agente cancerí geno (Pitot, 1993; Weinstein, 1995). 1.1 - Câncer: interação de fatores externos (ambientais) e fatores internos (gen éticos) O termo risco refere-se à probabilidade de um evento indesejado ocorrer. Do pont o de vista epidemiológico, o termo é utilizado para definir a probabilidade de q ue indivíduos sem uma certa doença, mas expostos a determinados fatores, venham a adquiri-la. A etiologia do câncer é multicausal, ou seja, resulta da interação de vários fatores, os quais, em maior ou menor extensão, aumentam a probabilida de de o indivíduo vir a ter a doença. A esses fatores denominamos de fatores de risco. Por outro lado, alguns fatores conferem ao organismo uma menor probabilid ade de vir a desenvolver o câncer: são os chamados fatores de proteção (Harris,1 995; Drinkwater, 1989).

88 Ações de enfermagem para o controle do câncer Dois pontos devem ser enfatizados, com relação aos fatores de risco: primeiro, q ue o mesmo fator pode ser de risco para várias doenças (por exemplo, o tabagismo , que é fator de risco de diversos cânceres e de doenças cardiovasculares e resp iratórias). Segundo, que vários fatores de risco podem estar envolvidos na gênes e de uma mesma doença, constituindo-se em agentes causais múltiplos. A multicaus alidade é ocorrência comum na carcinogênese e pode ser exemplificada pela associ ação verificada entre o câncer de esôfago e os fatores álcool, tabaco e residênc ia na zona rural (Victora, 1987); e entre o câncer da cavidade bucal e álcool, t abaco, chimarrão, churrasco e o cozimento de alimentos em fogão de lenha (Franco , 1989). Nestas associações, os fatores de proteção determinados foram, respecti vamente, o consumo de frutas cítricas e de vegetais ricos em caroteno. Nem sempr e a relação entre a exposição a um fator de risco e o desenvolvimento de uma doe nça é facilmente reconhecível, especialmente se a relação se dá com comportament os sociais comuns (o tipo de alimentação, por exemplo). Nas doenças crônicas, as primeiras manifestações podem surgir muitos anos após uma única exposição (a ra diações ionizantes, por exemplo) ou após muitos anos de exposição contínua (como a radiação solar ou tabagismo) aos fatores de risco. Por isso, é importante con siderar-se o conceito de período de latência, isto é, o período de tempo compree ndido entre a exposição ao fator de risco e o surgimento da doença. O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relações de causa-efeito entre estes fatores e determinados tipos de câncer. Existem fatores de risco de natureza constitucional (genótipo, fenótipo e enfermidades anterior es ao câncer) como, por exemplo, o grupo étnico caucasiano associado ao melanoma maligno; o sexo feminino associado ao câncer de tiróide; a história de colite u lcerativa e o câncer de cólon; a obesidade e o câncer de endométrio. Portanto, o s fatores de risco de câncer podem ser externos (ambientais) ou endógenos (hered itários), estando ambos inter-relacionados. Esses fatores interagem de várias fo rmas para dar início às alterações celulares envolvidas na formação do câncer (I ARC, 1990). São raros os cânceres que se devem exclusivamente a fatores constitu cionais, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. U m exemplo são os indivíduos portadores de retinoblastoma que, em 10% dos casos, apresentam história familiar deste tumor. Alguns tipos de câncer de mama, estôma go e intestino parecem ter um forte componente familiar, embora não se possa afa star a hipótese da exposição dos membros da família a uma causa comum. Determina dos grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemi a linfocítica é rara em orientais e o sarcoma de Ewing é muito raro em negros. D eterminados fatores ambientais, como alguns elementos tóxicos da fumaça do cigar ro e a radiação ultravioleta, têm a capacidade de causar mutação genética; outro s, como hormônios e o excesso de gordura alimentar,

89 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 apenas estimulam o crescimento anormal das células que sofreram o dano genético inicial (WHO, 1993). Além disso, as células também sofrem permanentemente proces sos de mutação espontânea que, em condições de equilíbrio do organismo, não alte ram o desenvolvimento normal da população celular como um todo, pois o sistema d e vigilância imunológica atua corrigindo ou excluindo as células mutantes. No en tanto, os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior ou menor i nstabilidade gênica que, por sua vez, pode favorecer os processos iniciais da ca rcinogênese (Beverley, 1990). 1.2 - O processo de formação do câncer O processo de formação do câncer (carcinogênese), em geral, se dá lentamente, po dendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor . São eles: Estágio de Iniciação - é o primeiro estágio da carcinogênese. Nele, as células sofrem a ação de fatores que provocam mutações genéticas. Essas célul as se encontram, portanto, geneticamente alteradas, porém ainda não manifestam a s transformações sofridas. Encontram-se preparadas para a ação de um segundo gru po de fatores que atuará no estágio seguinte. Quando um agente cancerígeno é cap az de iniciar o processo de carcinogênese é chamado de "agente iniciador" ou "on coiniciador". O benzopireno - encontrado na fumaça do cigarro e em diversos proc essos de trabalho - e os vírus oncogênicos, como o HTLV, são exemplos de agentes iniciadores. Estágio de Promoção - é o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem a ação de fatores que atuam estimulando sua multiplicação. Esses fatores, chamados agente s promotores ou oncopromotores, promovem a transformação da célula iniciada em c élula maligna, de forma lenta e gradual. Portanto, para que ocorra essa transfor mação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promo tor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o pro cesso nesse estágio. Alguns componentes da alimentação, como a gordura e a expos ição excessiva e prolongada a hormônios, são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas. Estágio de Progressão - é o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse est ágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manife stações clínicas da doença (Weinstein, 1995; Pitot,1993; Drinkwater, 1989).

90 Ações de enfermagem para o controle do câncer 1.3 - Principais fatores de risco de câncer evitáveis Embora características individuais geneticamente pré-determinadas e relacionadas a um maior ou menor risco de desenvolver câncer tenham seu papel determinante, são os fatores ambientais os que têm maior peso e oferecem as maiores possibilid ades para o desenvolvimento de ações para prevenção primária do câncer. A ativid ade precípua do enfermeiro em sua atuação na prevenção primária é a educação em saúde. O enfermeiro participa do planejamento, execução e avaliação das ações de saúde por meio da operacionalização do cuidado global ao indivíduo, à família e aos grupos sociais da comunidade, desenvolvendo programas educativos para o pes soal de enfermagem, pacientes, familiares e comunidade e envolvendo-se na invest igação científica de problemas de enfermagem, contribuindo com pesquisas no sent ido de favorecer a promoção e recuperação da saúde do indivíduo e da coletividad e. O câncer se torna um problema para a enfermagem a partir do momento em que se torna um problema de saúde pública, devido à sua magnitude (elevada morbi-morta lidade) e transcendência (alto custo social e econômico). A equipe deve estar pr eparada para lidar com esta modalidade de doença. Cabe desta forma ao enfermeiro orientar o pessoal de enfermagem, o indivíduo, a família e a comunidade sobre o s fatores de risco do câncer e sobre as formas de prevenção, orientando sobre e adotando para si modelos de comportamento e hábitos saudáveis. É importante enfa tizar que o enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, é um dos agentes de educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do p aciente, da família e dos grupos sociais da comunidade. A sua ação deve ser inte gral e participativa; não se deve perder oportunidades e, em todo o momento e em qualquer dos níveis de atuação da área de saúde, o enfermeiro pode e deve orien tar sobre os fatores de risco do câncer e sobre as medidas de prevenção. Em outr as palavras, o enfermeiro, na sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer. a - TABAGISMO O tabagismo representa o principal fator de risco evitáve l não só do câncer, como também de doenças cardiovasculares e respiratórias, sen do hoje considerado um dos mais graves problemas de saúde pública no mundo. Ao c onsumo dos derivados do tabaco são atribuídas: • 30% das mortes por câncer; • 45 % das mortes por doença coronariana; • 85% das mortes por doença pulmonar obstru tiva crônica; • 25% das mortes por doença cérebro-vascular (Ministério da Saúde, 1996).

91 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Os tipos de câncer que incidem com maior freqüência em fumantes são o câncer de pulmão, laringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, boca e colo do útero. Vale ress altar que o câncer de pulmão, em 90% dos casos provocado pelo tabagismo, ocupa a primeira posição em mortalidade por câncer no sexo masculino, no Brasil e na ma ioria dos países desenvolvidos. Além disso, apesar dos avanços terapêuticos, ess e tipo de câncer apresenta uma alta letalidade (Samet, 1995). Na fumaça dos prod utos oferecidos e promovidos pela indústria fumageira podem ser detectadas cerca de 4.720 substâncias tóxicas diferentes, dentre elas o alcatrão, a nicotina, o monóxido de carbono, resíduos de fertilizantes e pesticidas, metais pesados e at é substâncias radioativas (IARC, 1986; Rosemberg 1987). O alcatrão é reconhecido como um carcinógeno completo e potente, capaz de atuar nas três fases da carcin ogênese: indução, promoção e progressão (Brasil, 1996; IARC, 1986). A nicotina é uma droga psicoativa capaz de causar dependência química, pelos mesmos mecanism os da cocaína, maconha, heroína e álcool (Henningfield, 1993). Além disso, devid o a seus efeitos vasoconstritores e por provocar aumento das lipoproteínas de ba ixa densidade, contribui para a formação de trombos, aterosclerose e é causa do infarto do miocárdio (Rosemberg, 1987; Henningfield, 1993). O monóxido de carbon o, o mesmo gás tóxico que sai do cano de descarga dos automóveis, é gerado em gr andes quantidades pelo processo de queima do tabaco. No sangue, o monóxido de ca rbono liga-se fortemente à hemoglobina e forma a carboxihemoglobina, que contrib ui para diminuição da oxigenação dos tecidos e potencializa a ação cardiovascula r da nicotina (Brasil, 1996; Rosemberg, 1987). Os danos provocados pela poluição tabagística ambiental ampliam mais ainda a dimensão do problema tabagismo. A ma ior parte do tempo total de consumo (96%) de um cigarro corresponde à fumaça que sai silenciosamente da ponta do mesmo. Essa contém todos os componentes tóxicos e em proporções mais elevadas do que a que sai da boca do fumante. No ambiente podem ser encontrados três vezes mais monóxido de carbono e nicotina e até cinqü enta vezes mais substâncias cancerígenas. A fumaça se difunde pelo ambiente homo geneamente, fazendo com que mesmo as pessoas posicionadas mais distantes dos tab agistas inalem quantidades de poluentes iguais às que estão posicionadas próxima s aos fumantes. Desta forma, os fumantes passivos sofrem os efeitos imediatos da poluição ambiental tais como irritação nos olhos, manifestações nasais, tosse, cefaléia, aumento dos problemas alérgicos, principalmente das vias respiratórias . Pesquisas mostram um risco aumentado de câncer de pulmão e de doenças cardíaca s, a longo prazo, entre os fumantes passivos (IARC, 1987). As crianças, principa lmente as de baixa idade, são grandemente prejudicadas devido à convivência invo luntária com fumantes. Há uma maior

92 Ações de enfermagem para o controle do câncer prevalência de problemas respiratórios (bronquite aguda, pneumonia, bronquiolite ) em crianças de até um ano de idade que vivem com fumantes, em relação àquelas cujos familiares não fumam. Observa-se que, quanto maior o percentual de fumante s no domicílio, maior o percentual de infecções respiratórias, chegando a 50% na s crianças que vivem com mais de dois fumantes em casa. É, portanto, fundamental que os adultos não fumem em locais onde haja crianças, para que não as transfor mem em fumantes passivos (Sant'Anna, 1983). Fumar durante a gravidez traz sérios riscos. Abortos espontâneos, nascimentos prematuros, bebês de baixo peso, morte s fetais e de recém-nascidos. Complicações com a placenta e episódios de hemorra gia ocorrem mais freqüentemente quando a mulher grávida fuma. Tais agravos são d evidos, principalmente, aos efeitos do monóxido de carbono e da nicotina, que re duzem a chegada de sangue e oxigênio ao feto, após a absorção pelo organismo mat erno (U.S. Departament of Health and Human Services,1980). Como resultado, as es tatísticas de mortalidade pelo tabagismo são alarmantes: a cada ano, o uso dos d erivados do tabaco mata cerca de três milhões de pessoas em todo o mundo e este número tende a crescer. Atualmente, o tabagismo vem causando mais mortes prematu ras no mundo do que a soma de mortes provocadas por AIDS, consumo de cocaína, he roína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios juntos. Se a tendênc ia de consumo não for revertida, nos próximos trinta a quarenta anos (quando os fumantes jovens de hoje atingirem a meia-idade), a epidemia tabagística será res ponsável por dez milhões de mortes por ano, sendo que 70% delas ocorrerão em paí ses em desenvolvimento (WHO, 1996). No Brasil, estima-se que a cada ano o cigarr o mate precocemente cerca de oitenta mil pessoas, ou seja, cerca de oito brasile iros a cada hora (Brasil, 1996). Há no país um contingente de 30,6 milhões de fu mantes, sendo 11,2 milhões de mulheres e 16,7 milhões de homens. Pesquisas mostr am que cerca de 90% dos fumantes ficaram dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, o que aponta para a forte influência das estratégias de publicidade pa ra estimular o consumo entre os jovens (Brasil, 1996; Costa e Silva, 1994). No B rasil, o tabaco é a segunda droga mais usada na infância e adolescência, menor a penas que o consumo de álcool (Galduroz,1993). É preciso reverter a situação de aceitação social do consumo do tabaco, principalmente estimulando os fumantes a deixarem de fumar e atuando sobre os fatores que influenciam a iniciação do cons umo, dentre os quais destaca-se a publicidade maciça voltada principalmente para os jovens. Nesse contexto, a atuação do profissional enfermeiro mostra-se funda mental.

93 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 - Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle do tabagismo? Desenvolvendo ações educativas - É importante que o profissional enfermeiro, na sua rotina de atendimento à comunidade, atue aconselhando para que os jovens não iniciem o consumo do tabaco. É fundamental também que esses profissionais valor izem o tratamento do tabagismo como o de qualquer outra patologia e estejam inst rumentados com as informações necessárias para apoiar de forma efetiva os pacien tes fumantes no processo de cessação de fumar (Brasil, 1997). Uma importante est ratégia para a mudança da aceitação social do tabagismo é estimular a criação de ambientes livres da poluição tabagística ambiental, o que é crucial em se trata ndo de um ambiente de saúde. Além disso, como profissional de saúde, é preciso d ar o exemplo, procurando deixar de fumar, se for fumante, ou pelo menos se abste r de fumar na presença dos pacientes e na comunidade em que atua. Apoiando medid as legislativas - Como formadores de opinião no que se refere às questões de saú de, os enfermeiros, através dos seus órgãos de classe (sindicatos, associações, conselhos regionais), podem contribuir para a implementação de medidas legislati vas que respaldem as ações educativas. É fundamental que a classe se posicione, cobrando dos legisladores a criação de leis que protejam os não fumantes da expo sição involuntária à fumaça dos derivados do tabaco e que protejam os jovens da indução ao consumo através da publicidade; e a adoção de medidas econômicas que resultem em redução do consumo de derivados do tabaco na população (Brasil, 1996 ). Atuando na abordagem mínima e intensiva ao fumante - Os enfermeiros são impor tantes multiplicadores das ações de prevenção nos locais de trabalho. Nenhum pro fissional de saúde tem um contato tão prolongado com o paciente como o enfermeir o. Este contato é o grande facilitador para a abordagem mínima do paciente fuman te, possibilitando a orientação e aconselhamento a respeito dos malefícios decor rentes do uso de derivados do tabaco. Cabe ao profissional de saúde, em sua prát ica diária, estimular e orientar seus pacientes a deixarem de fumar e os acompan harem nesse processo. Uma abordagem mínima, de cinco a dez minutos dentro das co nsultas de rotina de enfermagem, que motive os pacientes a deixarem de fumar, tr az resultados máximos. Pesquisas mostram que 95% dos ex-fumantes deixaram de fum ar por autodecisão com apoio de campanhas, materiais de auto-ajuda e/ou por inte rvenções mínimas em consultas de rotina. O Ministério da Saúde/INCA através de s ua Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância Primári a de Câncer - CONPREV - recomenda aos enfermeiros que incorporem no atendimento de pacientes a identificação dos que são fumantes, o questionamento sobre se já tentaram deixar de fumar e se querem tentar agora com seu apoio, através da abor dagem intensiva ao fumante. Abordagem intensiva

94 Ações de enfermagem para o controle do câncer é um programa que fornece ao fumante que deseja parar de fumar todas as informaç ões e estratégias essenciais necessárias para direcionar seus próprios esforços nesse sentido. Esta abordagem pode ser realizada por qualquer profissional de sa úde, sendo o enfermeiro um dos profissionais mais qualificados para este atendim ento. É um programa cognitivo-comportamental, com sessões estruturadas, que usa a interação de grupo para incentivar e apoiar as mudanças, contendo todos os ele mentos que são significativos para ajudar fumantes a pararem de fumar e a perman ecerem sem cigarros. b - ÁLCOOL O alcoolismo está relacionado a 2% a 4% das mort es por câncer, e mais especificamente, a 50 a 70% de todas as mortes devidas a c âncer de língua, cavidade oral, faringe e esôfago (Weisner, 1995). O câncer prim ário de fígado é fortemente associado à cirrose hepática que, por sua vez, é rel acionada ao alcoolismo. Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que o tipo de bebida (cerveja, vinho, cachaça, etc.) é indiferente, pois parece ser o etanol, propriamente, o agente agressor. É importante enfatizar que o risco de câncer d evido ao consumo de álcool se multiplica quando este é associado ao tabagismo. É na infância ou na adolescência que se dá a utilização do álcool pela primeira v ez e esta é a droga mais usada por esses grupos (Galduroz, 1993). - Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação ao alcoolismo? Todos esses dados apontam para a necessidade de implementação de medidas educati vas, principalmente dirigidas aos jovens. As causas que levam ao consumo de álco ol são similares àquelas que levam o indivíduo a fumar e, na maior parte das vez es, o consumo de ambos está associado. Fatores como a publicidade maciça, associ ada a situações de prazer e auto-afirmação, e o não cumprimento da legislação qu e proíbe a venda a menores, têm sido decisivos para estes resultados. Ao realiza r atendimento ao público adulto e adolescente, ou mesmo na consulta de enfermage m, o enfermeiro deve enfatizar os malefícios do uso do álcool para a saúde, disc utindo com o paciente/comunidade os motivos do seu uso e as formas de evitá-lo, usando linguagem acessível e evitando a discriminação. c - HÁBITOS ALIMENTARES E vidências científicas mostram que alguns padrões de consumo alimentar podem esta r relacionados ao desenvolvimento do câncer, enquanto outros protegem contra a d oença (Greenwald, 1995).

95 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Fatores de risco alimentares - Vários estudos epidemiológicos mostram que os cân ceres de mama e o de cólon são mais comuns em regiões desenvolvidas, principalme nte em países do Ocidente, onde o consumo de alimentos ricos em gordura é alto. Já os cânceres de estômago e o de esôfago ocorrem com maior freqüência em alguns países do Oriente e em regiões pobres, onde o consumo de alimentos defumados e preservados em sal ou em nitritos é elevado (WHO,1993), quer por questões cultur ais, quer em função da não disponibilidade de meios adequados de conservação dos alimentos (geladeira). Nitritos são substâncias usadas na preservação de alguns tipos de alimentos tais como salsichas, presunto, salames, conservas. Também po dem ocorrer como contaminantes do sal marinho. No estômago, a reação dos nitrito s alimentares com componentes do suco gástrico, resulta na formação de nitrosami nas, substâncias de alto potencial carcinogênico (Kritchevsky,1992; IARC,1990). Já a ação cancerígena dos defumados, assim como de churrascos, resulta da impreg nação desse tipo de alimento com o alcatrão da fumaça resultante da combustão do carvão (Greenwald, 1995; Kritchevsky,1992). A umidade, resultante de más condiç ões de armazenamento de alimentos, muitas vezes determina a contaminação, pela a flatoxina, de alimentos como grãos e cereais. Essa toxina, produzida pelo fungo Aspergillus flavus, está relacionada ao desenvolvimento de câncer de fígado, pri ncipalmente em regiões onde existe uma elevada incidência de hepatite B (Wang, 1 996; Kramer, 1995). Efeito protetor dos alimentos - Por outro lado, pesquisas tê m demonstrado um efeito protetor de hábitos alimentares que favorecem a ingesta de quantidades significativas de frutas, verduras, legumes e cereais integrais. Algumas das substâncias encontradas nesses alimentos tais como a vitamina C, o b etacaroteno, flavonóides, dentre outras, apresentam efeito antioxidante, isto é, impedem a formação de radicais livres resultantes de agressões ambientais. Port anto, uma alimentação rica nesses componentes pode bloquear e até mesmo reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese. Já as fibras presentes nesse s alimentos, por acelerarem a eliminação fecal, levam à redução da absorção de g orduras, bem como à diminuição do tempo de ação de substâncias carcinogênicas no intestino, atuando como fator de proteção, principalmente para câncer de cólon e de mama (Nixon et al, 1990; Lenhard, 1996). No Brasil, os tipos de câncer que se relacionam aos hábitos alimentares estão entre os seis tipos que lideram a mo rtalidade por câncer. O perfil de consumo de alimentos que contêm fatores de pro teção está abaixo do recomendado em diversas regiões do país. O consumo de gordu ras é elevado nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde ocorrem as maiores i ncidências de câncer de mama no país. O câncer de estômago ocupa o primeiro luga r em mortalidade entre homens no Brasil, sendo São Paulo, Fortaleza e Belém as c idades onde o câncer de estômago atinge os mais altos níveis de freqüência do mu ndo (Lopes et al, 1992).

96 Ações de enfermagem para o controle do câncer - Qual a atuação do profissional enfermeiro em relação aos hábitos alimentares? As evidências sobre a relação entre o câncer e nutrientes específicos dos alimen tos não são tão marcantes como a observada na relação dose-resposta entre tabaco e câncer. No entanto, já são suficientes para que se justifiquem estímulos à ad oção de hábitos alimentares que protejam os indivíduos da doença (Austoker, 1994 ; Weinhouse,1991; Nixon, 1990). Em sua rotina diária de atendimento à comunidade hospitalar e / ou extrahospitalar o enfermeiro pode e deve estimular a adoção d e hábitos alimentares saudáveis e discutir com a comunidade ou com a pessoa sobr e o porquê de certos alimentos serem fatores de risco para o câncer. Deverá tamb ém orientar, juntamente com outros profissionais da equipe, sobre a substituição de alimentos, respeitando a cultura alimentar das pessoas. É importante ressalt ar que o enfermeiro, assim como todo o profissional de saúde, torna-se um modelo de comportamento para aqueles que atendem; por este motivo, é necessário que pr ocure dar o exemplo, procurando adotar os mesmos hábitos que preconiza. d - RADI AÇÕES Estima-se que menos de 3% dos cânceres resultem da exposição às radiações ionizantes. Estudos feitos entre os sobreviventes da explosão das bombas atômica s e entre pacientes que se submeteram à radioterapia mostraram que o risco de câ ncer aumenta em proporção direta à dose de radiação recebida, e que os tecidos m ais sensíveis às radiações ionizantes são o hematopoético, o tiroidiano, o mamár io e o ósseo. As leucemias ocorrem entre dois a cinco anos após a exposição e os tumores sólidos entre cinco a dez anos. O risco de desenvolvimento de um câncer é significativamente maior quando a exposição do indivíduo à radiação ocorreu n a infância. Porém, em que pesem as explosões nucleares, a radioterapia e as font es ambientais, o contato do homem com as radiações ionizantes faz-se, principalm ente, por intermédio da realização de exames radiológicos. No Brasil, o uso abus ivo de abreugrafias, feitas em aparelhos antigos e com manutenção precária, subm ete a população a um excesso de radiações ionizantes, visto que a dose de radiaç ão utilizada em um único exame deste corresponde à dose de dezenas de telerradio grafias de tórax. O menor custo da abreugrafia, o tradicionalismo do seu uso e u m suposto nacionalismo são argumentos freqüentemente utilizados para justificarse o excesso da sua solicitação. Soma-se a isto a exigência que se faz deste exa me, no Brasil, para efeito de admissão ao trabalho. Felizmente, nos últimos anos , os critérios técnicos vêm se impondo, limitando a utilização da abreugrafia. É necessário definir se o mesmo vem ocorrendo com relação aos outros exames radio lógicos. No Brasil, o câncer de pele é o mais freqüente, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados, em todas as regiões geográficas.

97 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 A radiação ultravioleta natural, proveniente do Sol, é o seu maior agente etioló gico. Como mais de 50% da população brasileira têm pele clara e se expõem ao sol de forma exagerada e descuidada, devido ao trabalho ou ao lazer, e o país situa -se geograficamente numa zona de alta incidência de raios ultravioleta, nada mai s previsível e explicável do que a alta ocorrência do câncer de pele entre nós. e - MEDICAMENTOS Apesar da valiosa contribuição para o controle de muitas doença s, a incorporação de medicamentos à prática médica produz também efeitos indesej áveis, entre os quais a carcinogênese. É indubitável o efeito carcinogênico da c lornafazina e do melfalan. Existe evidência que o clorambucil, o tiotepa e a cic lofosfamida são indutores de leucemias e câncer de bexiga. Supressores imunológi cos, como a azatio-prina e prednisona, já foram relacionados com linfomas malign os e com o câncer de pele; quando administrados a transplantados, aumentam, agud amente, em meses, o risco de se desenvolver o linfoma linfocítico e outros tumor es malignos. A fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal. É comprovada a relação entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres grávidas e o desenvolvimento de adenocarcinoma de células claras de vagina, em suas filhas expostas in utero ao hormônio. f - HORMÔNIOS, FATORES REPRODUTIVOS E CÂNCER Emb ora ainda existam muitas controvérsias, resultados de várias pesquisas sugerem q ue os hormônios sexuais e as alterações hormonais que ocorrem no organismo femin ino ao longo da fase reprodutiva parecem exercer algum efeito no risco de divers os tipos de câncer feminino. Alguns estudos relacionam o câncer de mama com o us o prolongado de contraceptivos antes da primeira gravidez. As recentes publicaçõ es sobre os benefícios da terapia de reposição hormonal no período pós-menopausa para reduzir os riscos de doenças cardiovasculares e de derrames, bem como na p revenção da osteoporose, têm estimulado a sua utilização. Desde 1970 foram publi cados cerca de 35 estudos epidemiológicos evidenciando a associação entre câncer de endométrio e a terapia com reposição de estrogênio em mulheres na pós-menopa usa. O risco de câncer de endométrio é dose-dependente e aumenta com a duração d o uso do estrogênio. Com relação ao câncer de mama, os vários estudos epidemioló gicos não mostram consenso sobre o uso de reposição de estrogênio pós-menopausa e um maior risco desse tipo de câncer (Smith, 1996). O efeito protetor da proges terona no que se refere ao desenvolvimento do câncer de endométrio tem levado à inclusão de progestina nas formulações contendo estrogênio. Considerando que a d oença cardiovascular é a principal

98 Ações de enfermagem para o controle do câncer causa de morte entre mulheres após a menopausa, sendo bem mais significativa do que as mortes por câncer nesse grupo, é fundamental que os benefícios dessa repo sição sejam avaliados com bastante critério (Smith, 1996). g - AGENTES INFECCIOS OS E PARASITÁRIOS No ser humano, a infecção viral atua como um dos fatores de ri sco interrelacionados que interferem em estágios diferentes do desenvolvimento d o tumor. Para que uma infecção por vírus carcinogênico resulte em um tumor entra m em jogo uma série de fatores: primeiro, a ocorrência da exposição, a carga de vírus recebida e a via de infecção; segundo, se as células hospedeiras são susce tíveis ou não à penetração e ao crescimento do vírus; terceiro, a resistência ad quirida do hospedeiro à infecção viral, a presença simultânea de outros carcinóg enos ou agentes promotores, assim como as condições do sistema imune do hospedei ro (Wyke, 1990). As formas de transmissão de vírus oncogênicos são: sexual, pare nteral e materno-infantil. Alguns agentes biológicos têm sido implicados na etio logia do câncer. Seguem algumas das associações pesquisadas: • vírus de Epstein-Barr com linfomas malignos e carcinoma de nasofaringe; • víru s do papiloma humano (HPV), possivelmente, com tumores neuroectodérmicos e insul inomas; • retrovírus com leucemia e linfoma de célula T do adulto (HTLV-1) e leucemia de células pilosas (HTLV-2); • vírus do herpes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo uterino; • vír us da hepatite B com o hepatocarcinoma (a ação carcinogênica do vírus é potencializada pelas aflatoxinas, malária e manutrição); • vírus da imunodeficiência humana (HIV) com sarcoma de Kaposi e linfomas malignos; • HIV/vírus do herpes simples tipo I com carcinoma de língua; • HIV/vírus do her pes simples tipo II com carcinoma de reto e do colo uterino; • Schistosoma hematobium com carcinoma de bexiga; • Helicobacter pylori com aden ocarcinoma de estômago; • Clonorchis sinensis com colangiocarcinoma. As propriedades oncogênicas de vários vírus têm sido estudadas buscando-se inclu sive relacioná-las com co-fatores, tais como: • HPV (tipos 16, 18, 33, 39) com o câncer do colo uterino, tendo o tabagismo e o vírus do herpes simples como co-fatores; • HPV (tipos 5, 8 e 17) com o câncer de pele, em que anomalias genéticas e a luz solar atuam como co-fatores.

99 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 - Qual a atuação do profissional enfermeiro na prevenção primária de infecções p or vírus carcinogênicos? No atendimento/consulta de enfermagem com o público adolescente, adulto e gestan tes, o enfermeiro deve orientar sobre o estilo de vida sexual (uso de preservati vos, sexo seguro, retardo do início da vida sexual, sexo com parceiro único e ou tros), enfatizando os riscos de câncer de colo uterino, pênis, de linfoma e cânc er de fígado, ao lado de outras doenças sexualmente transmissíveis. A promiscuid ade sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida sexual, bem como a pobreza, a variedade de parceiros (tanto da mulher como do seu parceiro), est ão relacionados a um maior risco de câncer de colo uterino. Esses fatos e os háb itos sexuais contribuem para a propagação de agentes sexualmente transmissíveis, capazes de induzir ao câncer. Outro ponto fundamental na consulta é a inclusão da orientação da vacinação contra a hepatite B, que deve ser valorizada não só c omo prevenção da própria infecção, mas também como prevenção do câncer de fígado . Quanto à proteção e prevenção primária de infecções por vírus carcinogênicos, os profissionais de enfermagem devem estar sempre atentos, principalmente aos ma teriais biológicos contaminados (sangue e outras secreções). A conscientização s obre os riscos, o estímulo à utilização de equipamentos de proteção, a avaliação sorológica periódica dos profissionais de maior risco e, sobretudo, a vacinação contra a hepatite B, assim como a utilização de equipamentos de proteção indivi dual e coletivo (EPI e EPC), devem ser uma preocupação constante do enfermeiro, para o seu resguardo e da equipe, para que possam exercer em condições adequadas as suas atividades. Vale a pena ressaltar que estas atividades educativas não d evem ficar voltadas apenas ao campo individual. Como já foi dito, cabe ao enferm eiro planejar, executar e avaliar programas de promoção à saúde e de prevenção p rimária de câncer voltados para a comunidade e/ou grupos sociais específicos nel a inseridos. h - EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL O câncer também pode resultar da exposiçã o a agentes cancerígenos ao longo da vida profissional. Os agentes podem ser quí micos (benzeno, óxido de etileno, cádmio, cromo hexavalente, asbestos, alguns pe sticidas organoclorados e herbicidas entre outros), físicos (radiações ionizante s e não ionizantes, como a exposição solar) ou biológicos (vírus HTLV, hepatite B, hormônios e outros) (OPAS, 1989). Estima-se que aproximadamente 4% dos casos de câncer incidentes nos EUA estejam relacionados às exposições ocupacionais. Em determinados processos de trabalho, como a extração e manufatura de produtos qu e contenham amianto, e em alguns segmentos de indústrias químicas, siderúrgicas e metalúrgicas, o câncer corresponde a 25% do total de óbitos (IARC , 1990).

100 Ações de enfermagem para o controle do câncer No Brasil, estima-se que, em 1999, aproximadamente 26 mil casos de mortes por câ ncer estavam relacionados à exposição a agentes carcinógenos ocupacionais (Brasi l, 1999). Vários são os fatores que influenciam na ação dos agentes cancerígenos , como a dose diária absorvida pelo trabalhador exposto ao agente carcinogênico, a idade, o tipo de exposição (através da ingestão, da respiração ou através da pele), a predisposição genética, as doenças pré-existentes, entre outros (OPAS, 1989). - Qual a atuação do profissional enfermeiro no controle da exposição ocupacional ? A prevenção do câncer ocupacional requer ações interdisciplinares, ou seja, atua ção conjunta de profissionais de saúde ocupacional, sanitaristas, pesquisadores, sindicatos e trabalhadores (IARC, 1994). As empresas, sindicatos e os órgãos pú blicos devem desenvolver ações preventivas, através de programas específicos, pa ra identificação e controle dos fatores de risco de câncer presentes nos ambient es de trabalho. Estes programas devem fazer busca ativa de trabalhadores que apr esentam algum sinal ou sintoma de doenças ocupacionais, inclusive nos aposentado s (IARC, 1990). Os exames periódicos e as avaliações e dosagens toxicológicas sã o um importante instrumento para a detecção precoce de doença ocupacional. Cabe aos empregadores fornecer os Equipamentos de Proteção Individuais e Coletivos (E PI e EPC), como máscaras e luvas, bem como exigir que sejam devidamente usados e substituídos em caso de desgaste. Cabe também prover os locais de trabalho de á reas de exaustão e ventilação e de sistemas de prevenção de vazamentos (Manual C ESAT, 1996). As normas que controlam a exposição dos trabalhadores a produtos tó xicos são severas e estabelecem limites máximos de tolerância para uma jornada d e oito horas de trabalho. Este limite, conhecido como valor limite de tolerância , até 1981, no Brasil, só estava determinado para duzentas substâncias tóxicas ( Ver Tabela 3.1 sobre algumas substâncias tóxicas). Ressalte-se que a exposição a fatores de risco no ambiente de trabalho tornase mais perniciosa para o aparelh o respiratório se a ela se associa o tabagismo. Ao enfermeiro, junto com a equip e multiprofissional, cabe o papel de orientar o trabalhador, dentro ou fora da e mpresa, quanto aos fatores de risco de câncer ocupacional atualmente conhecidos, enfatizando que o tabagismo potencializa o risco de câncer, pois a poluição amb iental causada pelo fumo interage com a capacidade cancerígena de muitas substân cias químicas usadas nas indústrias. As ações de enfermagem referentes à prevenç ão do câncer ocupacional não se limitam às descritas neste livro, já que aqui fo ram abordadas apenas em

101 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 linhas gerais, dando ênfase às atividades educativas referentes aos principais f atores de risco evitáveis de câncer. Para maior aprofundamento, recomenda-se a l eitura da bibliografia utilizada na elaboração deste capítulo e do material prod uzido pela CONPREV/INCA/Ministério da Saúde. Tabela 3.1 - Relação de algumas substâncias tóxicas e algumas atividades ocupaci onais com cânceres. Fontes: IARC - International Agency for Research on Cancer; Trichopoulos et al, 1996. i - POLUIÇÃO DO AMBIENTE GERAL Reconhece-se que a incidência do câncer de pulmão é diretamente proporcional ao grau de contaminação ambiental pelas indústrias e pela fumaça do cigarro, mesmo entre os que não fumam. No entanto, o estudo da p oluição ambiental é dificultado pela exposição pessoal ou ocupacional a que os i ndivíduos estejam ou estiveram sujeitos. A despeito disso, estudos lograram demo nstrar uma correlação entre os níveis de compostos halogenados na água e o cânce r de bexiga. A ação carcinogênica dos pesticidas deve ser valorizada, visto ser sua disseminação e utilização bastante amplas. Há várias formas de exposição aos pesticidas. Uma delas dá-se por meio da persistência, nos alimentos, de resíduo s

102 Ações de enfermagem para o controle do câncer do seu uso na agricultura e na pecuária. A produção industrial desses compostos também contribui para a contaminação do ambiente, na medida em que polui as água s, o ar e o solo. Finalmente, o homem se expõe aos pesticidas mediante a sua uti lização em campanhas de Saúde Pública e no ambiente familiar. O uso indiscrimina do de inseticidas domésticos representa a maior fonte de contaminação direta. Te ndo em vista o potencial carcinogênico dos pesticidas, que se relacionam com leu cemias e tumores de fígado e de pele, é essencial que o seu uso seja controlado, observando-se os limites de segurança estabelecidos pela legislação. A tabela 3 .2 apresenta uma relação entre os fatores de risco e as ações de enfermagem na p revenção. Tabela 3.2 - Ações de prevenção primária dirigidas ao controle de fatores de ris co evitáveis. Fonte: INCA/MS.

103 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 NDÃ 2 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER IOÇ TU RO A incorporação crescente de novas tecnologias de diagnóstico resultou em uma expansão da perspectiva de utilização de procedimentos e de programas de prevenção secundária do câncer. 2.1 - Meios para a prevenção secundária a - RASTREAMENTO O rastreamento (screening) é o procedimento utilizado para o di agnóstico precoce de uma enfermidade, podendo ser definido como o exame de pesso as assintomáticas para classificá-las como candidatas a exames mais requintados de avaliação. Para que o procedimento de rastreamento seja aplicável, é necessár io que: • a enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário - isto é: deve ter morbidade e mortalidade elevadas - e ser passível de prevenção e contro le; • o processo saúde-doença seja bem conhecido; • a doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada nesta fase; • exista um exame de execução simples, seguro, não invasivo, barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e pela comunidade científica. No começo de um programa de rastreamento, é grande a incidência de casos avançados da doença. Ao longo do tempo, vai-se verificando um aumento do número dos casos detectados em fase inicial ou pré-clínica. O cân cer cérvico-uterino apresenta todas as características de uma doença para a qual está indicado um programa de rastreamento. Algumas técnicas de rastreamento par a detecção de doenças prémalignas e diagnóstico precoce do câncer, quando aplica das a grupos de risco (população assintomática com história de fatores de risco reconhecidos), mostram-se efetivas para o controle do câncer, ou seja, apresenta m impacto epidemiológico considerável, seja sobre a incidência, seja sobre a mor talidade por câncer. Outras técnicas, porém, mesmo que disseminadas entre os pro fissionais de saúde e aplicadas no cotidiano da clínica, não apresentam este imp acto e não servem para serem utilizadas em programas de rastreamento.

104 Ações de enfermagem para o controle do câncer b - DETECÇÃO PRECOCE A detecção precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e /ou sina is clínicos que o paciente apresente ou pela presença de fatores de risco. O enf ermeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer e dos sinais e sintomas inerentes às principais causas de câncer, em sua atividade assistenc ial, aplica esse conhecimento para suspeita diagnóstica, orientação e encaminham ento de pacientes aos serviços de saúde. As pessoas informadas passam então a pr ocurar uma unidade sanitária para investigação e/ou tratamento, caso haja confir mação diagnóstica. c - CAPTAÇÃO OPORTUNÍSTICA A captação oportunística é uma est ratégia utilizada para o rastreamento e a detecção precoce de uma doença. O enfe rmeiro conhecedor dos fatores de risco, da epidemiologia do câncer e dos sintoma s inerentes aos cânceres que mais incidem na população brasileira procura identi ficar pessoas que já se encontram na Unidade de Saúde por qualquer outra razão, orientando-as para a realização de exame físico e/ou laboratorial, com o objetiv o de rastreamento e/ou detecção precoce de lesões pré-malignas e malignas.

105 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 3 - AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DOS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER Prevenção Primária e Secundária do Câncer de MAMA. Caso Clínico Sra. V.M.T.: "Vim aqui por causa desses calores." Na unidade de saúde do municíp io em que Sra. V.M.T. mora, todas as pacientes que chegam para atendimento ginec ológico têm uma pré-consulta com um profissional enfermeiro. Observe atentamente como foi conduzido o caso da paciente. Data da consulta de enfermagem: 03/03/19 99. Identificação: V.M.T., 55 anos, mulher branca, casada, das prendas doméstica s, natural de Minas Gerais. Queixa principal: Ausência de menstruação há dois me ses, ondas de calor, suor noturno e irritabilidade. História da doença atual: A paciente informa que há aproximadamente seis meses vem apresentando alterações d o seu ciclo menstrual, sendo que há dois meses cessou sua menstruação. Vem apres entando também alterações do humor, insônia, incômodo durante o ato sexual e dim inuição da atenção e da memória. Antecedentes pessoais: Viroses próprias da infâ ncia, vacinação completa, menarca aos 11 anos, última menstruação em 26/ 12/ 199 8. Ciclo menstrual era de três dias de fluxo a cada 28 dias. Início da atividade sexual aos 24 anos, GESTA 1, P 1, A 0. Parto normal aos 31 anos de idade, amame ntou durante oito meses. Fez uso de anticoncepcional oral durante aproximadament e 23 anos com intervalos semestrais de dois meses. Antecedentes familiares: Mãe falecida de câncer de mama aos 51 anos, pai falecido de problemas cardíacos, irm ão hipertenso há vários anos, um filho aparentemente saudável. Hábitos de vida: Nega tabagismo, é etilista social. Parceiro sexual único, condições de higiene e moradia boas, casa de alvenaria, dois quartos, hábitos alimentares normais, die ta rica em lipídios e condimentos e pobre em fibras. Não faz preventivo há nove anos. Já ouviu falar no auto-exame de mamas mas não sabe fazê-lo. Exame físico: Paciente em bom estado geral, fácies atípica, mucosas coradas, hidratada, peso a cima dos padrões estabelecidos, escleróticas anictéricas, acianóticas, eupnéica, lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperativa, normolínea. Pressão arteri al: 130x80 mmHg. Pulso radial: 84 bpm.

106 Ações de enfermagem para o controle do câncer Freqüência respiratória: 20 ipm. Temperatura axilar: 36,6 C. Peso: 76 kg. Altur a: 1,61m. Ausência de linfoadenomegalias. Exame do abdômen e de membros inferior es sem alterações. No exame do tórax foi detectado nódulo móvel, indolor, em mam a direita no quadrante superior externo, de aproximadamente 1,5 cm. A expressão mamilar não apresentou descarga papilar, também não foi evidenciada massa em reg ião axilar. Realizado exame de Papanicolaou. A paciente foi posteriormente encam inhada ao médico que, após novo exame clínico das mamas, solicitou mamografia. E m consulta subseqüente, realizou punção aspirativa, sendo o material encaminhado ao laboratório de cito-histopatologia. A paciente retornou à consulta de enferm agem, onde foi orientada a colocar compressa fria no local da punção e orientada também para a importância de voltar para saber os resultados dos exames. Observ e o diálogo que se estabeleceu entre ela e a enfermeira Lúcia na consulta subseq üente: Quase que eu não vim à consulta, de tanto medo que eu estava de saber desse resu ltado. Eu estava quieta no meu canto, vim aqui por conta desses calores e olha o que aconteceu comigo... Sra. V., felizmente o seu exame mostrou que aquele nó dulo é benigno, não se preocupe. Mas é uma lição pra todo mundo, porque prevenir é melhor que remediar. A senhora tem história na sua família, deve estar sempre atenta, fazendo seu auto-exame das mamas todo mês e o seu Papanicolaou regularm ente. Mas agora é que estou com medo, já pensou se eu encontro um outro caroço ? Ah! Sra. V., se todas as mulheres procurassem, fizessem o auto-exame das mam as, seria possível curar tantos casos de câncer que a senhora nem imagina, princ ipalmente se é descoberto bem pequenininho, há tratamento, há cura...Vou convida r a senhora para participar da palestra da tarde, depois da sua consulta com o m édico. A senhora se importaria de contar a sua experiência para outras mulheres? Seu depoimento é valioso...

 

107 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Comentários Sra. V. procurou o serviço de saúde com sinais e sintomas do climatério. A ident ificação de fatores de risco na anamnese, particularmente a história familiar e, sobretudo, a realização do exame clínico das mamas na paciente, permitiram a de tecção precoce de um tumor pequeno. O encaminhamento adequado para a consulta mé dica para a realização de procedimento que permitisse o diagnóstico citológico f oi essencial como medida individual de diagnóstico precoce do câncer de mama. Ob serve que o fato de a Sra. V. não realizar o auto-exame das mamas regularmente, pode ter contribuído para o retardo na detecção de um nódulo, que poderia ter si do maligno. Como muitas outras pacientes, é também provável que Sra. V. tenha es tado outras vezes na unidade de saúde e não tenha sido alvo de captação oportuní stica e nem tenha participado de práticas educativas. Todos esses fatos ressalta m a importância de que se revestiu para Sra. V. ter sido atendida por um profiss ional enfermeiro que valoriza o exame clínico como estratégia de detecção precoc e do câncer de mama. A abordagem franca dos problemas com os pacientes permite q ue eles expressem seus medos e valores que, muitas vezes, impedem a adesão da pr ática de promoção e de prevenção em saúde. A participação de membros da comunida de em atividades educativas pode ser uma das estratégias para a informação e div ulgação das medidas de controle do câncer de mama. As características biológicas , os conhecimentos que hoje se tem sobre o câncer de mama e a atual disponibilid ade de recursos tecnológicos, não justificam a adoção de programas de prevenção primária, ou seja, de medidas que evitem o aparecimento da doença. A maioria dos esforços relacionados ao controle dessa doença está dirigida às ações de detecç ão precoce, isto é, à descoberta dos tumores mamários ainda pequenos, com doença restrita ao parênquima mamário. Portanto, é muito importante para o diagnóstico da doença o exame das mamas feito mensalmente pela própria mulher e o feito pel o médico ou enfermeiro no decurso de uma consulta, de rotina ou não. O câncer de mama é provavelmente o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, sobretudo pel o impacto psicológico que provoca, visto envolver negativamente a percepção da s exualidade e a própria imagem pessoal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de câncer. É também a neoplasia maligna de maior ocorrência entre as mulher es em muitos países, representando, no Brasil, a primeira ou a segunda mais freq üente, dependendo da região considerada (nas regiões Norte e Centro-Oeste, ele c ede o primeiro lugar para o câncer de colo do útero), conforme apresentado na Fi gura 3.1.

108 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 3.1 - Taxas de incidência de câncer em mulheres brasileiras. 1/100.000 hab. 70 60 50 40 30 20 10 0 BELÉM FORTALEZA CAMPINAS P. ALEGRE GOIÂNIA COLO ÚTERO MAMA ESTÔMAGO CÓLON PULMÃO Fonte: Registro de Câncer de Base Populacional. Os índices de mortalidade por câncer têm aumentado nos países do terceiro mundo, devido, principalmente, ao retardo do diagnóstico. Embora o Brasil venha acompa nhando os países desenvolvidos nas elevadas taxas de incidência e mortalidade, o mesmo não ocorre no que se refere à utilização de medidas necessárias à prevenç ão, ao diagnóstico precoce e ao controle dessa doença. A ocorrência do câncer de mama é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, porém cresce rapidamente após esta idade, principalmente nas faixas etárias mais elevadas. O câncer de ma ma ocorre com muito maior freqüência nas mulheres que nos homens, numa proporção de 100 casos femininos para 1 masculino. Nas mulheres, a doença é mais freqüent emente descoberta entre 40 e 60 anos de idade. As causas do câncer de mama são d esconhecidas, mas é aceita pela comunidade científica a relação da doença com fa tores próprios do hospedeiro, como a duração da atividade ovariana e a hereditar iedade, e com fatores ambientais, tais como a alimentação e a utilização de dete rminados medicamentos. a - PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS COM O CÂNCER DE MAMA História familiar de câncer de mama - Entre os vários aspectos relacion ados com o risco de desenvolvimento do câncer de mama, o fator familiar é, talve z, o mais aceito na comunidade científica. Mulheres com mãe ou irmã com câncer d e mama têm duas a três vezes mais risco; e, se ambas, mãe e irmã, têm câncer de mama, o risco aumenta mais, especialmente se o diagnóstico tiver sido feito numa idade precoce.

109 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Câncer prévio de mama - O risco de uma mulher desenvolver um segundo câncer de m ama primário pode ser cinco vezes acima do risco da população feminina em geral, particularmente nas mulheres relativamente jovens e/ou com história familiar de câncer de mama. Fatores reprodutivos e hormonais - As características reproduti vas associadas a um maior risco de câncer de mama incluem: menarca precoce (prim eira menstruação antes dos 11anos de idade), menopausa tardia (última menstruaçã o após os 55 anos), idade do primeiro parto após os 30 anos, nuliparidade (nenhu ma gestação). O papel da lactação ainda não foi claramente estabelecido, nem no aumento do risco, nem na proteção para o desenvolvimento do câncer de mama. O me smo ocorre com o uso da pílula anticoncepcional e uso da terapia de reposição ho rmonal para o tratamento da menopausa. Doença mamária benigna - Algumas evidênci as indicam que certos tipos de doenças benignas de mama diagnosticadas por bióps ia estão associadas a um aumento de risco para câncer de mama. Riscos elevados f oram encontrados para doenças proliferativas benignas com hiperplasia atípica; r iscos algo elevados foram encontrados para doenças proliferativas sem atipia. Po uca ou nenhuma elevação no risco é vista quando não existem evidências de doença s proliferativas. Exposição prévia à radiação ionizante - A extensão do risco é diretamente proporcional à dosagem da radiação e indiretamente proporcional à id ade da mulher na época da radiação. Isto quer dizer que, quanto maior a dose de radiação recebida, e quanto menor a idade da pessoa que recebeu a radiação, maio r o risco de desenvolver o câncer de mama. Os efeitos de doses baixas, tais como aquelas empregadas nos diagnósticos médicos, entre elas a mamografia, e exposiç ões ocupacionais permanecem incertos. Pouco se conhece ainda sobre o risco de câ ncer de mama relacionado a outros tipos de radiações, como, por exemplo, a radia ção eletromagnética. Dieta rica em gorduras - Alguns autores argumentam que o ef eito protetor do peso corporal nas mulheres na pré-menopausa poderia ser devido à maior facilidade para o diagnóstico do câncer de mama em mulheres magras. Argu mentam também que o aumento do risco em mulheres obesas na pósmenopausa seria de vido à conversão da androstenediona em estrona no tecido adiposo, por ser a maio r fonte de estrogênios endógenos nestas mulheres. Recentemente, estudos prospect ivos indicaram que a dieta rica em gorduras pode ser considerada como um fator d e aumento do risco do câncer de mama quando a ingesta de gorduras é elevada na i nfância e na adolescência. A presença de fibras, vitaminas e minerais na dieta é considerada como fator de proteção na carcinogênese mamária.

110 Ações de enfermagem para o controle do câncer b - AÇÕES QUE FAVORECEM A PREVENÇÃO E A DETECÇÃO PRECOCE DO TUMOR MAMÁRIO Cerca de 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher, palpando suas ma mas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles já apresentam um tamanho grande, o que dificulta o tratamento. O que se pretende é a descoberta desses tumores com o menor tamanho (de 1 a 3 cm), de maneira que a doença seja tratada ainda em fa se inicial. Os recursos terapêuticos são, então, mais eficazes, permitindo trata mentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle. Existem pelo menos três técnicas de se detectar o tumor mamário. Embora ainda sujeita a debat es e estudos sobre a relação entre o benefício e o custo da sua aplicação, parec e ser a combinação delas a maneira de se obter maior eficácia. São elas: o autoexame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e a mamografia. b.1- Auto -exame das mamas (AEM) É a técnica através da qual a mulher examina as suas próp rias mamas.(Ver técnica detalhada de auto-exame no Anexo 1). Este procedimento p ermite à mulher participar do controle da sua saúde, uma vez que a realização ro tineira desse procedimento permite identificar, precocemente, alterações nas mam as, pois ela passa a conhecer melhor o seu corpo e aprende assim a detectar pequ enas alterações morfológicas, tanto benignas quanto malignas. Costuma-se dizer q ue nem todo tumor é câncer, porém todo tumor encontrado deve ser investigado. O estágio pré-invasor do câncer de mama é longo, podendo durar meses ou mesmo anos e o diagnóstico e o tratamento desse câncer nos estádios I e II pode ter influê ncias significativas na diminuição da mortalidade por este tumor. Após esses est ádios, a eficácia do tratamento local é reduzida. Estes são os motivos da import ância da intensificação das ações de detecção, mormente naquelas mulheres consid eradas como de maior risco. Periodicidade do auto-exame das mamas (AEM) - A reco mendação é que ele seja feito mensalmente, entre o sétimo e o décimo dia após o início da menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. Essa recome ndação se deve ao fato de que a mama, como outras estruturas da mulher, modifica -se durante o ciclo menstrual pela ação do estrogênio e da progesterona, os horm ônios sexuais femininos. A ação da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocan do nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Durante esse período de sintoma tologia exacerbada pelo edema, torna-se mais difícil o exame clínico das mamas, quer seja pelo médico ou enfermeiro, quer pela mulher (auto-exame). A realização do exame entre o sétimo e o décimo dia após o

111 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 início da menstruação, se dá, portanto, no período em que as mamas encontramse m enores, menos consistentes e indolores. Para as mulheres que não menstruam, como , por exemplo, aquelas que já se encontram na menopausa, ou as que se submeteram a histerectomia, ou ainda aquelas que estão amamentando, deve-se escolher arbit rariamente um dia do mês e realizar o auto-exame todo mês neste dia. Este artifí cio serve para que a mulher crie o hábito e não esqueça de realizar o auto-exame das mamas. É imprescindível que a mulher sempre procure um médico ou enfermeiro para avaliação de qualquer alteração encontrada. As mulheres devem estar alerta s para as seguintes observações: • as mamas nem sempre são rigorosamente iguais; • o auto-exame não substitui o exame clínico de rotina; • a presença de um nódu lo mamário não é obrigatoriamente indicadora de neoplasia maligna. A recomendaçã o do Programa Promoção da Saúde da OPS é de que na América Latina o AEM deve com eçar a ser feito antes dos 35 anos de idade e, por isso, os esforços devem dirig ir-se à educação comunitária. A educação da mulher para a realização do AEM deve ser incluída nos programas das instituições de saúde, de educação, dos locais d e trabalho e outros. O profissional de enfermagem tem um papel fundamental nesse sentido. Vantagens e desvantagens do auto-exame de mama O AEM não é um procedim ento novo, no entanto tem sido incentivado pelo M.S. cada vez mais no nível da S aúde Pública para a prevenção do câncer de mama. Em 1978, foram publicados os pr imeiros estudos que relacionaram o AEM junto ao diagnóstico precoce do câncer de mama, com o achado de estádios clínicos menores. Vantagens - As investigações a ssinalam que mulheres praticantes do autoexame das mamas tendem a ter diagnóstic o com tumores primários menores e com menor número de linfonodos axilares compro metidos, quando comparadas com as que não praticam. A sobrevida em cinco anos te m sido de 77% entre as praticantes, contra 61% entre as não praticantes (OMS, 19 88). Esta vantagem na sobrevida persiste quando se ajusta por idade, método de d etecção, história familiar e demora no tratamento. Desvantagens - As desvantagen s do AEM incluem a possibilidade de falsos negativos (que dão à mulher uma falsa segurança) e a possibilidade de falsos positivos (que produzem ansiedade). Este s erros dependem parcialmente

112 Ações de enfermagem para o controle do câncer da destreza adquirida pela mulher para praticar o AEM, e a aprendizagem dela, po r sua vez, depende da maneira como ela é orientada e de todos os condicionantes que envolvem o processo ensino-aprendizagem. A prática do AEM deve ser motivada, pois o AEM é um procedimento útil e sua prática não tem qualquer efeito colater al adverso. Além disso, as vantagens do ponto de vista benefício/custo deste pro cedimento são grandes. b.2 - Exame clínico das mamas (ECM) O exame clínico das m amas deve ser uma rotina quando a mulher vai realizar o exame ginecológico e tem como objetivo a detecção de neoplasia maligna ou de qualquer outra patologia in cidente. O exame clínico das mamas requer momentos propedêuticos obrigatórios, m esmo que elas aparentem normalidade à simples inspeção. O Anexo I apresenta deta lhadamente a técnica adequada para cada momento propedêutico. No ECM, um profiss ional de saúde treinado, realiza um exame sistematizado das mamas. Obviamente, c onta para a efetividade do exame o grau de habilidade obtido pela experiência de detectar qualquer anomalia nas mamas examinadas. A Tabela 3.3 apresenta os prin cipais itens a serem observados no ECM. O ECM tem a maioria das vantagens assina ladas para o AEM, com respeito à sensibilidade, inocuidade e custo baixo, depend endo do profissional que o realize, e tem boa aceitação por parte da mulher, em especial se quem o fizer também for mulher. Este fato se deve a valores muito ar raigados e deve ser considerado na abordagem de toda paciente. Infelizmente, não existem estudos suficientes sobre a efetividade do ECM. O desenvolvimento de in vestigações apropriadamente planejadas deverá ser uma prioridade neste campo. O limite da normalidade no tecido mamário é difícil de ser definido devido às modi ficações dinâmicas verificadas nas mamas ao longo da vida das mulheres. Daí surg ir o conceito de alterações funcionais benignas da mama, antigamente denominadas doença fibrocística ou displasia mamária. Embora tais termos antigos ainda seja m utilizados pelos médicos, é importante entender que eles são sinônimos. Clinic amente, estes termos têm sido aplicados a uma condição na qual existem alteraçõe s na palpação, associadas ou não a dor, e sensibilidade aumentada, principalment e no período pré-menstrual. Vale a pena lembrar que a maioria das mulheres apres entam mamas irregulares à palpação, sendo que estas irregularidades podem ser co nfundidas com tumores.

113 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Tabela 3.3 - Sistematização dos principais achados clínicos no exame das mamas. Fonte: INCA/MS. As principais doenças benignas da mama são: Cisto mamário - É a manifestação clínica e ultra-sonográfica mais freqüentemente encontrada na mama e que se enquadra no grupo das alterações funcionais benigna s das mamas. Com o advento e a difusão da ultra-sonografia, tornou-se mais fácil o diagnóstico, a resolução e o acompanhamento dessas lesões. Fibroadenoma - Apr esentam-se como nódulos de tamanhos variados, firmes e bastante móveis. São cara cterísticos da mulher jovem e têm crescimento limitado. Os fibroadenomas, como t odos os tumores benignos, têm um comportamento de expansão apenas local. Seu tra tamento resume-se à remoção do nódulo. Seu estudo ao microscópio permite o diagn óstico diferencial de certeza com o câncer. Processos inflamatórios - São mais f reqüentes no período da amamentação, sendo desencadeados pela penetração de germ es que habitam a superfície da pele através das aréolas ou papilas. As mastites caracterizam-se pelo aumento do volume da mama, pela presença de vermelhidão da pele, calor local e edema, acompanhados de coleção de pus e dor local. Respondem muito bem ao tratamento com antiinflamatórios, antibióticos e drenagem. Não há necessidade de inibição da lactação. Apenas deixa-se de amamentar pelo lado acom etido. A mama afetada deve ser esvaziada repetidamente, à custa de ordenha manua l ou de bombas de sucção e o leite desprezado.

114 Ações de enfermagem para o controle do câncer É importante ressaltar que, às vezes, o câncer de mama do tipo inflamatório pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnóstico diferencial entre as duas doenças, através, principalmente, do exame histopatológico. A Tabela 3.3 apresen ta os principais elementos para o diagnóstico diferencial das duas condições. b. 3 - Exame citológico Nos casos em que o exame clínico detecta descarga papilar e spontânea, principalmente as cristalinas, está indicada a coleta de material par a exame citológico. O material obtido pela expressão das papilas, geralmente líq uido, embora seja freqüente e na grande maioria das vezes destituído de gravidad e, deve ser avaliado por este método. A secreção das mamas fora do ciclo grávido -puerperal deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental atentar para as seguintes características: • descarga espontânea ou à expressão; • uni ou bilat eral; • ducto único ou múltiplo; • coloração e aspecto. Os casos que constituem maior importância para malignidade estão relacionados com descarga papilar espon tânea, unilateral, de ducto único, tipo "água de rocha" ou sanguinolenta. A técn ica de coleta é bastante simples, bastando para isso que se passe uma lâmina de vidro sobre a papila com a descarga, distendendo-se o material na lâmina. Coloca -se a mesma em um recipiente contendo fixador (por exemplo, álcool etílico a 96% ) e envia-se o material ao laboratório para o estudo das células ao microscópio. Nos casos em que o exame clínico detecta tumor, podem estar indicadas a punção aspirativa com agulha fina, a biópsia cirúrgica ou biópsia de agulha grossa (cor e-biopsy) para a retirada de material para exame histopatológico. O achado de al teração no exame das mamas deve resultar em agendamento ou encaminhamento para c onsulta médica, devendo a paciente ser adequadamente informada pelo(a) enfermeir o(a) sobre os procedimentos e cuidados com as mamas. b.4 - Mamografia A mamograf ia é um procedimento diagnóstico que permite identificar alterações ou sinais de malignidade nas mamas, mesmo ainda não perceptíveis ao exame clínico. O diagnós tico é feito a partir das características das imagens radiológicas. A lesão beni gna é homogênea, de bordas lisas, e não provoca alterações secundárias nas mamas . A lesão maligna apresenta-se como um nódulo irregular e pode causar alterações secundárias no parênquima mamário

115 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 e na pele (aumento de vascularização, calcificações, espessamento da pele, retra ção do mamilo e distorção parenquimatosa). A mamografia não substitui o exame cl ínico, mas lhe serve de complemento. Nos países em desenvolvimento, o uso da mam ografia como método de rastreamento, devido ao seu alto custo, deve ser limitado a mulheres que se enquadrem no grupo de risco para câncer de mama ou com suspei ta de doenças mamárias, ou a critério médico. A mamografia é o exame radiológico dos tecidos moles das mamas e é considerado, por muitos, como o mais importante procedimento de rastreio para o câncer de mama. O rastreamento para câncer de m ama feito pela mamografia, com periodicidade de um a três anos, reduz a mortalid ade substancialmente em mulheres de 50 a 70 anos. Nas mulheres abaixo dos 50 ano s, existe pouca evidência deste benefício (UICC). A sensibilidade da mamografia é alta, ainda que, na maioria dos estudos feitos, ocorra falsos negativos entre 10% e 15% dos casos de câncer detectáveis ao exame físico. A sensibilidade da pr ova é muito menor em mulheres jovens. As mulheres mais jovens apresentam mamas c om maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pósmenopaus a. Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença entre as mama s da mulher jovem e as da mulher na pós-menopausa, como pode ser observado na Fi gura 3.2. Figura 3.2 - Aspecto radiológico do tecido mamário. Maior quantidade de tecido glandular na jovem Menor quantidade de tecido glandular na idosa Fonte: INCA/MS.

116 Ações de enfermagem para o controle do câncer Não existe ainda uma resposta definitiva a respeito da efetividade da detecção p recoce por meio da mamografia antes dos 50 anos ou além dos 59. Igualmente, pers iste a incerteza de se poder separar o benefício do ECM do da mamografia, sobre a freqüência ótima das provas e sobre a magnitude do risco da irradiação associa do com a mamografia. A conclusão da revisão dos resultados dos estudos em países desenvolvidos continua controversa, porém vários grupos concordam em que a info rmação atual não apóia a recomendação de programas de rastreamento maciço para m ulheres abaixo dos 50 anos, baseados somente na mamografia. Um dos grupos mais f ortes nesta recomendação é o Grupo de Trabalho dos Serviços Preventivos dos Esta dos Unidos da América (US Preventive Services Task Force), cuja conclusão é a de dirigir o rastreamento no sentido de: (1) mulheres maiores de 40 anos através d e um exame clínico anual; (2) mamografia a cada dois anos para mulheres acima de 50 anos; (3) não fazer rastreamento em mulheres acima de 75 anos, a menos que h aja indicação especial. A mama masculina, embora pouco freqüentemente, também po de ser acometida por doenças malignas, que se expressam radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificações, nódulos e outros). b.5 Ultra-sonografia É um método importante para o diagnóstico de patologias mamári as, principalmente quando combinado à mamografia. É o procedimento de escolha pa ra as mulheres jovens. Outras indicações incluem a avaliação de mamas densas, nó dulos palpáveis (diferenciação entre sólidos e císticos), nódulos palpáveis com mamografia negativa, processos inflamatórios, mulheres grávidas com sintomas mam ários, mamas masculinas e orientação para punções aspirativas e biópsias. b.6 R e c o m e n d a ç õ e s e s i s t e m a t i z a ç ã o d a s a ç õ e s d e prev enção e controle do câncer de mama Considerando o conhecimento acumulado, os rec ursos disponíveis e as características epidemiológicas do câncer de mama, são as seguintes as recomendações : No atendimento individual A consulta de enfermagem deve incluir: • identificação de fatores de risco com base na anamnese; • reali zação do exame clínico das mamas; • orientação sobre o auto-exame das mamas (téc nica e periodicidade); • desmistificação do diagnóstico e da incurabilidade do c âncer de mama; • agendamento das mulheres assintomáticas para consultas periódic as; • encaminhamento adequado ao exame físico dos casos classificados como de "r isco alto" ou com anormalidades, neste caso, independentemente do risco.

117 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Nas ações de base comunitária No contexto das ações de prevenção e detecção prec oce do câncer de mama, a assistência de Enfermagem deve incluir: • identificar a s mulheres com risco; • realizar reuniões educativas (palestras, grupos de refle xão, mostra de vídeos, etc.) sobre o câncer, visando: a mobilização e a conscien tização para o autocuidado e para a importância da prevenção e do diagnóstico pr ecoce do câncer de mama; a quebra dos preconceitos; e a diminuição do medo da do ença; • promover reuniões específicas para o ensino do auto-exame da mama e sobr e fatores de risco do câncer de mama; • estimular o auto-exame das mamas por par te das mulheres; • enfatisar a importância do auto-exame e do exame clínico das mamas para o diagnóstico precoce e a cura. A Tabela 3.4 sistematiza as recomenda ções enfatizadas pelo INCA quanto à periodicidade de exames para detecção do cân cer de mama em diferentes faixas etárias. Tabela 3.4 - Recomendações do INCA para um programa de detecção do câncer de mam a no Brasil a partir das recomendações da OPS/HPA para a América e Caribe. Fonte: INCA/MS.

118 Ações de enfermagem para o controle do câncer Prevenção Primária e Secundária do Câncer de COLO DO ÚTERO. Caso Clínico Sra. M.D.S.: "Voltar ao posto? Não estou sentindo nada!" Próximo à casa da Sra. M.D.S., tinha um Posto de Saúde que ela procurou por não estar se sentindo bem. Atentamos agora para o desenvolvimento da consulta de enfermagem, realizada com esta paciente. Data da consulta: 15/03/1999. Identificação: M.D.S., 32 anos, mul her, negra, solteira, do lar, natural do Rio de Janeiro. Procurou o Posto de Saú de com queixas de corrimento amarelado, dor no "pé da barriga" e ao urinar. Dura nte a consulta de Enfermagem, relatou que há um mês vem apresentando corrimento amarelado, de odor fétido, e prurido vulvar, sentindo também dor em queimação no baixo ventre e, por vezes, discreto ardor uretral à micção. Nega febre. Não fez qualquer tratamento até o momento. Antecedentes pessoais: Viroses próprias da i nfância. Menarca aos 12 anos. Última menstruação: 25/02/1999. Ciclo menstrual: c inco dias de fluxo sangüíneo a cada trinta dias. Início da atividade sexual: 14 anos. Gestações: V. Partos: III (normais). Abortos: II (provocados). Primeiro pa rto aos l6 anos de idade. Faz uso de anticoncepcional oral há aproximadamente se te anos, de forma intermitente. Antecedentes familiares: Mãe falecida (causa ign orada). Pai desconhecido. Não sabe informar sobre doenças em familiares próximos . Hábitos de vida: Tabagista durante dezesseis anos (20 cigarros por dia). Etili sta ocasional. Vários parceiros sexuais. Condições de alimentação e moradia prec árias. Exame físico: Inspeção geral: Paciente normolínea, mucosas hipocoradas (+ +/4+). Hidratada, eupnéica em repouso. Fácies atípica. Idade aparente maior que a cronológica. Pressão arterial: 120 X 80mmHg. Pulso radial: 88bpm. Temperatura axilar: 36,5 C. Freqüência respiratória: 18 ipm. Peso: 45 kg. Altura: 1,60 m. C abeça e pescoço: Dentes em mau estado de conservação. Mucosa oral sem alterações . Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, elásticos , múltiplos, pequenos e indolores. Tórax: Mamas flácidas, normais à inspeção (es tática e dinâmica). À palpação, parênquima mamário granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos axilares imp alpáveis. Tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal. Ritmo cardíac o regular, ausência de sopros. Abdômen: Flácido, ausência de massas palpáveis. F ígado palpável no rebordo costal direito, à inspiração profunda. Membros: Ausênc ia de edemas. Varizes essenciais dos membros inferiores.

 

119 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Exame neurológico: normal ao exame sumário, lúcida orientada no tempo e espaço, respondendo às solicitações verbais. Exame ginecológico: Vulva hiperemiada e nor mal à palpação. Ruptura incompleta do períneo. Vagina hiperemiada, conteúdo vagi nal espesso, amarelado, espumoso, abundante e com odor fétido. Colo uterino cent ral, de tamanho normal, com mácula rubra. Foi realizada coleta dupla de material para exame citopatológico (Papanicolaou), mesmo na presença de infecção. Foi co letado também material para exame bacteriológico (Gram), e realizado o teste de Schiller, com resultado iodo claro. Ao toque vaginal, vagina ampla e elástica, c olo uterino de volume e consistência normais. Fundos-de-saco elásticos e livres. Suspeita diagnóstica: Cérvico-colpite. A paciente foi orientada para adotar cui dados de higiene, usar roupas íntimas folgadas e ventiladas de algodão. Converso u-se com ela também sobre os riscos de relações sexuais com vários parceiros sem proteção. Em vista da anemia clinicamente detectada, ela também foi orientada p ara modificar a dieta dentro do possível. Foi solicitado um exame parasitológico de fezes. Foi feita prescrição médica para tricomoníase, para a Sra. M.D.S. e p ara o atual parceiro, porque a clínica sugeria infecção por Trichomonas vaginali s (corrimento amarelado, fétido e bolhoso), mesmo não se dispondo de condições p ara a realização de um exame microscópico a fresco. O laudo citopatológico (Papa nicolaou) confirmou um processo inflamatório específico por Trichonomas vaginali s, não se detectando células displásicas ou malignas. O exame bacteriológico (Gr am) não revelou presença de diplococos Gram negativos. O exame parasitológico de fezes foi positivo para Ascaris lumbricoides. Duas semanas depois, a paciente r etornou para nova consulta de enfermagem. Ela não apresentava queixas nem corrim ento vaginal. Foi orientada quanto aos resultados dos exames e prescrito tratame nto para a verminose, conforme protocolo instituído na unidade, incluindo medida s de prevenção e controle, extensivas aos familiares que habitassem a mesma casa . A paciente foi esclarecida sobre a necessidade de marcar um retorno para novo exame preventivo em um ano. No ano seguinte, como a paciente não compareceu à co nsulta e figurava na agenda de pacientes de alto risco sob controle da unidade d e saúde, foi feita uma visita domiciliar. Na ocasião, Sra. M.D.S. contou que não tinha ido porque não estava sentindo nada e andava muito ocupada tomando conta de sua filha que estava doente. Foi orientada novamente quanto à importância do exame, tendo comparecido duas semanas após para consulta de enfermagem.

120 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários Comentários a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO Analisando o quadro abaixo - Fatores de risco para câncer do colo do útero -, pode-se obser var que a Sra. MDS convive com muitos deles e, por isso, faz parte do grupo de a lto risco para o desenvolvimento do câncer cérvicouterino. Tratada a infecção, d eve-se colher nova lâmina. Estando esta negativa, a paciente deve ser incluída n os exames periódicos normais para detecção e tratamento de inflamações, infecçõe s ou lesões pré-malignas cervicais e ser orientada adequadamente pelo profission al de saúde. No caso, a existência de um sistema de registro adequado na unidade permitiu identificar a paciente de risco faltosa e organizar uma busca ativa at ravés de visita domiciliar. O Quadro 3.1 apresenta os principais fatores de risc o para esse tipo de câncer. Quadro 3.1 - Principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de Col o do Útero. - Início precoce das atividades sexuais; - multiparidade; - multipli cidade de parceiros sexuais; - parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras ; - lesão genital por papiloma vírus humano-HPV (vírus do condiloma); - tabagism o, por afetar as células de Langhans (células de defesa do tecido epitelial); - baixas condições socioeconômicas; - infecções genitais de repetição (que não s ão somente as viróticas). Independente da existência de fatores de risco, toda mulher com vida sexual ativ a deve submeter-se ao exame preventivo anualmente, passando a trienal após o ach ado de dois exames citopatológicos anuais consecutivos negativos. b - SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS É importante obser var que o exame preventivo, como qualquer outro exame, tem limitações. Deve-se c onsiderar: o seu valor preditivo positivo (proporção de exames positivos encontr ados em mulheres verdadeiramente doentes); a probabilidade de um exame negativo pertencer a uma mulher realmente sadia (100% do valor preditivo negativo); a sen sibilidade e a especificidade deste exame.

121 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 A Figura 3.3, abaixo, mostra um exemplo da validade da citopatologia para o diag nóstico de carcinoma do colo uterino a partir de uma amostra de 1928 mulheres su bmetidas aos exames citopatológico e histopatológico, em um programa de controle do câncer do colo uterino desenvolvido pela Fundação Centro de Pesquisa Oncológ ica e pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (São Paulo, de 1974 a 1980 ). Figura 3.3 - Correlação entre os resultados de exames citopatológicos e histopat ológicos de material cérvico-uterino. Fonte : INCA/MS. A partir da análise da Figura 3.3 pode-se concluir que: • A sensibilidade da cit opatologia é de 97%, ou seja, em cada cem mulheres portadoras de carcinoma do co lo uterino, 97% delas terão citopatologia positiva. • Com citopatologia negativa, a probabilidade de este resultado ser verdadeiro, ou seja, de que não haja realmente câncer do colo uterino, é de 82% (especificidade). • Para uma mulher com citopatologia positiva, a probabilidade de estar realmente doente é de 81% (valor preditivo positivo). • Se a citopatologia é negativa, a probabilidade de que a mulher não tenha realmente negativo). câncer do colo uterino é de 97% (valor preditivo• A citopatologia teve resultado falso-negativo em 2,4% dos casos (21/867 casos) e falso-positivo em 18,5% deles (193/1.039 casos). O valor baixo dos exames falso-negativos atesta a validade da citopatologia como método de ras treamento do câncer de colo do útero.

122 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ressalta-se que os números que avaliam a acuidade da colpocitologia dependem de fatores tais como a técnica da coleta do material, o nível de especialização e p rática de quem coleta, prepara e analisa o exame e do número de exames realizado s pelo laboratório. A coleta do material para a colpocitologia faz parte do exam e ginecológico, porém pode e deve ser executada por qualquer profissional médico na oportunidade do exame clínico, obedecida a periodicidade proposta pelo Minis tério da Saúde. Nos locais onde não há profissionais médicos disponíveis, a cole ta do material para a colpocitologia pode ser feita pelo enfermeiro devidamente treinado para fazê-la. O anexo 2 apresenta detalhadamente a técnica de coleta de material para exame. Profissionais de saúde conscientes da importância da identificação de fatores de risco não se limitam ao tratamento de doenças, mas participam também ativamente das ações de prevenção e detecção. Este caso exemplifica bem essa atitude. c - PRÁTICAS EDUCATIVAS As atividades educativas são de alta relevância, já que muitas mulheres, por seus valores e cultura, não reconhecem as medidas de preven ção e detecção precoce do câncer. Estudos sobre a atitude das mulheres brasileir as quanto à prevenção e o não atendimento aos programas de captação mostram que as principais causas da resistência estariam relacionadas às questões culturais: vergonha, medo de doer, religião, desconhecimento do exame e de onde realizálo, parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para realizar o exame pre ventivo. Observaram-se também outras barreiras, como o medo "do exame ser positi vo": muitas mulheres que chegam a fazer o exame não retornam para saber o result ado; logo, a estratégia de captação das mulheres para a realização do exame prev entivo devem ser priorizadas e organizadas de modo a garantir não só o atendimen to, como também a entrega do resultado e o seguimento das mulheres em todo o pro cesso. Por essas razões, as práticas educativas devem : • sensibilizar as mulher es com vida sexual ativa para a realização do exame e para a importância de se t ornarem agentes multiplicadores de informações; • orientar quanto aos cuidados p ara a realização do exame (Quadro 3.2). • orientar sobre dúvidas e quanto aos re sultados; • usar meios de comunicação eficazes e mensagens adequadas para alcanç ar as mulheres e sensibilizá-las para a coleta do material para o exame de Papan icolaou; • divulgar os locais e horários de atendimento dos serviços de saúde qu e podem realizar o procedimento;

123 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 • estabelecer uma integração com instituições e grupos que já promovam reuniões regulares, tais como Associações de moradores, Associações de mulheres, Clubes de mães em escolas, Igrejas e outros, para a realização de palestras e t ambém para identificar lideranças comunitárias, objetivando a formação de agente s multiplicadores das informações; • captar essas mulheres nos Serviços de Saúde , onde poderão ser realizadas reuniões de sala de espera, que atingirão mulheres de outras clínicas, além da Ginecologia, com as informações que se quer divulga r. Quadro 3.2 - Orientações à mulher para realização do exame. - Orientar que previamente não devem fazer uso de duchas ou medicamentos intrava ginais durante as 48 horas que precederem o dia do exame; - evitar relações sexu ais nas 48 horas anteriores ao exame; - esclarecer que o exame deve ser realizad o fora do período menstrual. Caso haja sangramento fora do período menstrual, o exame pode ser realizado assim mesmo. O Ministério da Saúde prioriza a faixa etária de 25 a 60 anos, com ênfase em mul heres que nunca realizaram exame citológico; porém, é a faixa etária entre 35 a 49 anos a de maior risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero e é n esta faixa que observamos uma importante diminuição da cobertura das mulheres pe lo exame de Papanicolaou. Devemos priorizar a busca dessas mulheres, nessa faixa etária de maior risco, mas o exame preventivo, quando necessário, é realizado m esmo em mulheres com menos de 25 anos. É importante ressaltar que o câncer do co lo uterino é um dos tumores malignos que podem ser prevenidos e que, quando dete ctado precocemente, pode ser curado em, praticamente, 100% dos casos. Apesar dis to, continua sendo a segunda causa de morte por câncer no sexo feminino em nosso país, superada apenas pelo câncer de mama. Isto ocorre devido ao fato de mais d e 95% das mulheres brasileiras não se submeterem regularmente ao exame preventiv o do câncer do colo uterino, ficando, assim, à margem das ações de prevenção e d etecção. As questões culturais, associadas a problemas de acesso e de mau funcio namento e precariedade dos serviços de saúde de atendimento à mulher, explicam, em parte, porque cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero são diagnosti cados no Brasil em fase avançada, portanto com diagnóstico bastante reservado. O câncer cérvico-uterino, no entanto, tem todas as características

124 Ações de enfermagem para o controle do câncer de uma doença para a qual está indicado um programa de prevenção, rastreamento e detecção precoce, uma vez que este tipo de câncer tem evolução bastante lenta e o exame colpocitológico (Papanicolaou) apresenta alta eficácia para o diagnósti co precoce, além de ser um método aceito pela população e comunidade científica, seguro, de fácil execução, não invasivo e de baixo custo. d - A EVOLUÇÃO DO CÂN CER DE COLO DO ÚTERO E SUA INTERFERÊNCIA NA EFICÁCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Trat a-se de uma afecção progressiva, com história natural bem conhecida e etapas def inidas, iniciada com transformações intra-epiteliais que podem evoluir para um p rocesso invasor, num período que varia de dez a vinte anos. O desenvolvimento da neoplasia do colo uterino a partir do epitélio escamoso normal ocorre seguindo fases bem definidas. Fase pré-invasora: a doença está restrita ao epitélio escam oso cervical, não ultrapassando a sua membrana basal. Esta fase compreende, do p onto de vista histopatológico, os três graus iniciais das chamadas neoplasias in traepiteliais cervicais (NIC). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, a s displasias leves e moderadas são lesões reversíveis, se devidamente reconhecid as e tratadas. • NIC I : displasia leve (que atinge apenas o terço inferior a pr ofundo do epitélio); • NIC II: displasia moderada (que compromete até dois terço s da espessura do epitélio); • NIC III: displasia acentuada (alterações de quase toda a espessura do epitélio, poupando as células mais superficiais) e carcinom a in situ. A Figura 3.4 apresenta os níveis das lesões. Ultrapassando os limites da membrana basal, a neoplasia passa para a fase invasiva de tecidos vizinhos a o epitélio (ou seja, ainda restrita ao colo) , de órgãos próximos (vagina, param étrios, linfonodos pélvicos e mucosas da bexiga e do reto) ou distantes (pulmões , fígado, ossos e linfonodos principalmente). Figura 3.4 - Desenho esquemático da invasão pelo carcinoma do colo uterino. III Lesão restrita ao colo. Lesão além do colo mas sem invadir a parede pélvica nem o terço inferior da vagina. III - Lesão que invade a parede pélvica e/ou o terço inferior da vagina. IV - Lesão que invade as mucosas do reto e/ou bexiga ou que se estende além da pelve verdadeira (metástases distantes). Fonte : INCA/MS.

125 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 É fácil deduzir-se que, quanto mais precocemente for detectada a lesão, mais cha nce se tem de evitar a neoplasia (detecção em fases de NIC I e II) ou de tratá-l a em fase inicial (detecção em fase de NIC III, quando é curável, com o mínimo d e amputação). O investimento na área de prevenção e de diagnóstico precoce traz, assim, maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da doe nça em fase avançada. O trabalho do(a) enfermeiro(a) contribui, portanto, em asp ectos muito importantes para as ações de prevenção e diagnóstico precoce do cânc er cérvicouterino, como por exemplo: • Promovendo o controle dos fatores de risco do câncer de colo do útero, inclusive das doenças sexualmente transmissíveis. • Aumentando o número de mulheres que se submetem ao exame de Papanicolaou. • Participando da organização de um sistema de registro de casos capaz de garantir que: a) as mulheres com resultados colpocitológicos normais sejam ex aminadas a intervalos regulares, segundo as normas do Programa; b) se proceda a uma ação imediata diante da detecção de um exame anormal; e c) o tratamento seja adequado e assegure o seguimento de longo prazo dos casos tratados. • Reduzindo o índice de perda das mulheres com colpocitologias alteradas. • Apoiando o encaminhamento das mulheres cuja colpocitologia é anormal, garantindo-se os procedimentos de diagnóstico e tratamento subseqüentes , realizáveis no nível secundário ou terciário do sistema. Essas mulheres são en caminhadas aos serviços de "referência", por não ser da competência da rede prim ária o diagnóstico histopatológico do câncer, realizável pelo exame histopatológ ico do material coletado por colposcopia e biópsia dirigida do colo uterino ou c onização.

126 Ações de enfermagem para o controle do câncer Abaixo, na Figura 3.5, são apresentados os resultados de exames colpocitológicos que devem ser observados para o controle, seguimento e acompanhamento dos casos . Figura 3.5 - Fluxograma.

127 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Prevenção Primária e Secundária do Câncer de BOCA. Caso Clínico Senhor R.B.S. : "Uma tosse persistente e uma verruga na boca". Sr. R. marcou uma consulta na Unidade de Saúde devido à tosse persistente. Enquanto aguardava na sala de espera, foi convidado pela enfermeira Tereza a assistir a uma palestra s obre prevenção do câncer de boca. Na palestra, a enfermeira salientou os fatores de risco, alertando sobre os malefícios do fumo e do álcool e sobre a importânc ia da consulta regular com o dentista e do auto-exame da boca. Quando terminou a palestra, Sr. R.B.S. procurou a enfermeira, dizendo-lhe que queria consultar-se também com ela porque estava preocupado com o que havia escutado e queria saber "se a verruga que está crescendo na boca não é coisa ruim". Foi então agendada uma consulta de enfermagem. No dia marcado ele compareceu. Observar o decorrer d a consulta de enfermagem. Identificação: R.B.S., 43 anos, homem, branco, agricul tor, casado, brasileiro, natural e procedente de Uberaba, MG. Queixa principal: "Verruga na gengiva inferior", que incomoda no uso da prótese inferior, há aprox imadamente seis meses . História atual: Queixa-se de dores nos dentes superiores com freqüência, referindo que estes machucam a língua. Usa prótese dentária inf erior, com dificuldade na adaptação (Segundo Informações Colhidas - S I C). Há m ais ou menos seis meses, notou o aparecimento de alteração na gengiva inferior, que vem aumentando progressivamente em extensão. História pregressa: Não sabe in formar sobre viroses comuns da infância. Tabagista desde os 12 anos, fuma cigarr os de palha e papel, em média vinte cigarros por dia. Sífilis aos 18 anos de ida de. Etilista desde os 18 anos, bebe em média três doses de pinga ao dia e chega a beber uma garrafa por dia nos finais de semana. Pais vivos e gozando de relati va saúde. Exame físico: Estado geral regular. Fácies atípicas, pele desidratada, turgor e elasticidade diminuídos, mucosas coradas, escleróticas anictéricas. Na inspeção dos lábios observa-se mucosas ressecadas sem erosões, mucosa jugal apr esentando lesões causadas por mordeduras constantes devido à má formação dentári a. Existe lesão tumoral em suco gengivo-labial de pequena extensão, indolor à pa lpação. Dentes em precário estado de conservação, com áreas de tártaro adjacente s aos restos dentários, na arcada superior. Língua saburrosa com mobilidade norm al, apresentando áreas despapiladas

128 Ações de enfermagem para o controle do câncer em seu dorso. Ausência de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibular es à palpação. Eupnéico, apirético, acianótico. Sem edemas de membros. Bem orien tado no tempo e no espaço. Cooperativo. Tosse produtiva. Diminuição discreta do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar. Exame físico instrumental: Pressão máxim a 130 x 80 mmHg. Pulso radial 76 bpm. Freqüência respiratória:18 irpm. Temperatu ra axilar: 36,6 °C. Peso: 62 kg. Altura: 1,73 m. Conduta Encaminhamento do cliente com suspeita de lesão inicial de câncer ao odontólogo do serviço de higiene bucal que o enviou ao serviço hospitalar de referência loc al. Agendada a consulta com o médico para a avaliação do quadro respiratório. Comentários O caso ilustra a importância das práticas educativas para a detecção precoce do câncer de boca. A enfermeira, por meio de captação de paciente que estava na uni dade por uma outra razão, identificou um tumor ainda em fase inicial, provavelme nte passível de tratamento curativo. O câncer de boca é uma denominação que incl ui várias localizações primárias de tumor. A análise das taxas de incidência do câncer de boca é mais completa quando se avaliam todas as suas partes anatômicas em conjunto, já que elas sofrem influência dos mesmos fatores de risco, e també m porque uma lesão numa localização da boca pode estender-se para outras partes da mesma. A Figura 3.6 mostra uma lesão em fase inicial que pode ser detectado e m exame clínico. Figura 3.6 - Lesão em fase inicial. Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia da Silva e Dorival Lobão.

129 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 O câncer de boca assume importância pois apesar de ser um tumor de fácil diagnós tico, com lesões precursoras bem definidas, encontra-se entre as oito neoplasias mais freqüentes diagnosticadas no Brasil, em ambos os sexos, ao longo dos últim os vinte anos. A Figura 3.7 mostra que ao longo dos últimos anos não houve melho ras significativas na detecção precoce, mantendo o diagnóstico em estado avançad o em torno de 60% dos casos. Estes dados nos ajudam a vislumbrar o perfil de mor bidade que se desenha na população brasileira e a necessidade de preparar os ser viços para diagnosticar precocemente e atender aos pacientes que necessitam de a tendimento especializado. Entre os tumores da boca, o de língua é o de maior inc idência, sendo responsável por aproximadamente 40% dos casos de câncer de boca c adastrados. Figura 3.7 - Proporção dos pacientes com câncer de boca, segundo o estádio clíni co e o ano do registro no Hospital do Câncer I / INCA. N de casos 100 80 60 40 19,4 18 18,8 60,3 68,5 61,8 64,3 81,1 74,5 Inicial ("in situ", I e II) 25,4 20 0 1990 13,9 14,6 Avançado (III e IV) 1991 1992 1993 1994 1995 ANO Fonte: Relatórios anuais do Registro do Hospital do Câncer do INCA - 1990/1995. Analise os fatores externos mais associados à gênese do câncer de boca apresenta dos abaixo e avalie os riscos a que o paciente esteve exposto. a - FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE BOCA Como em outras neopl asias malignas, o câncer de boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela inter ação de fatores ambientais e fatores do hospedeiro, próprios do indivíduo. A con jugação dos fatores do hospedeiro com os fatores externos, associados ao tempo d e exposição a estes, é condição básica também na gênese dos tumores malignos que

 

acometem a boca, como por exemplo:

130 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabagismo - Além da ação das substâncias cancerígenas contidas no cigarro, a exposição contínua ao calor desprendido pela combustão do fumo - a temperatura na ponta do cigarro aceso varia de 835 a 884 centígrados potencia liza as agressões sobre a mucosa da cavidade bucal. As úlceras bucais, mesmo que transitórias, permitem o contato mais direto das substâncias cancerígenas do ta baco, favorecendo agressões mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de câncer de boca entre tabagistas que usam próteses mal ajustadas ou que apresentam outras condições que os levam a te r úlceras na mucosa bucal. O uso do tabaco - fumado, mascado ou aspirado (rapé) - constitui um dos principais fatores de risco do câncer da cavidade bucal, o qu e é confirmado por estudos epidemiológicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade quatr o a quinze vezes maior de desenvolver câncer de boca do que os não-tabagistas. A taxa de mortalidade do câncer da cavidade bucal é similar para qualquer forma d e tabaco usada: cigarros, charutos ou cachimbos. Existe uma forte relação entre a quantidade de tabaco usada por dia e a duração do período de exposição (relaçã o dose-resposta), diminuindo o risco com a cessação do tabagismo. O uso de tabac o sem fumaça, que inclui o rapé e o tabaco para mascar, já está bem estabelecido como causa do câncer bucal, bem como de outras doenças também graves. Esta form a de consumo de tabaco permite que resíduos deixados entre a bochecha e a língua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ação das substâncias canceríge nas do tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA mostram que os consumidores de tabaco sem fumaça apresentam um risco quatro vezes maior de dese nvolver o câncer da cavidade bucal, podendo ser ele cinqüenta vezes maior quando o consumo é de longa duração. Constatou-se que, após dez anos da cessação do ta bagismo, os níveis de risco decrescem para níveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram. Alcoolismo - O alcoolismo é também um fator causal do câncer de boca, sobretudo dos tumores do assoalho bucal e da língua. Os mecanismos pelos q uais o álcool pode agir no desenvolvimento deste câncer não estão ainda definiti vamente esclarecidos mas as seguintes possibilidades são aventadas: 1- Aumento d a permeabilidade das células da mucosa aos agentes carcinogênicos contidos no ta baco, devido ao efeito solubilizante do álcool. 2- Presença de substâncias carci nogênicas nas bebidas alcoólicas, entre elas a nitrosamina e os hidrocarbonetos. 3- Agressão celular produzida pelos metabólitos do etanol, os chamados aldeídos .

 

 

131 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 4- Deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico do próprio álcool. 5 - Diminuição dos mecanismos locais de defesa. Em estudo brasileiro, realizado em três regiões metropolitanas do Brasil, foi demonstrada a importância do consumo cumulativo de álcool etílico, principalmente na forma de cachaça, como fator ex terno de risco, tendo-se ainda comprovado que o vinho é mais maléfico do que a c achaça no que se refere ao câncer de língua. Para os consumidores crônicos, que associam todos os tipos de bebidas alcoólicas nas faixas mais elevadas de consum o, o risco relativo de câncer de boca atingiu índices 8,5 a 9,2 vezes maiores do que no grupo não consumidor. Quando o tabagismo e o alcoolismo se associam, o r isco relativo de câncer bucal é potencializado drasticamente, sendo 141,6 vezes maior quando o consumo concomitante destas duas substâncias é alto e prolongado. A relação dose-resposta do consumo associado do tabaco e álcool é evidente, con firmando a potencialização do risco, sendo maior o peso do tabagismo. Dieta - Conhecimentos atuais vêm ressaltando o papel importante da dieta na etiologia do câncer. Estudos revelaram que deficiências nutricionais (c omo por exemplo dos antioxidantes) e dietas inadequadas funcionam como fontes de radicais livres (RL) que seriam responsáveis por alterações no ADN, tornando-o mais vulnerável ao desenvolvimento do câncer. Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como cálcio e selênio, é considerada um importante fator de risco. O hábito de c onsumir bebidas ou comidas quentes, na maioria das vezes, não é considerado fato r isolado tão importante, apesar da agressão térmica que causa às células da muc osa. No caso do consumo excessivo e prolongado de chimarrão, vários estudos têm comprovado um aumento do risco relativo de câncer bucal. Também não está bem est abelecida uma relação de causa e efeito entre o uso de condimentos e neoplasia. Já foi verificado que pacientes com câncer apresentam uma diminuição sérica de v itamina C e sabe-se que a sua administração em doses preconizadas aumenta as def esas imunológicas. Quando as células são pré-tratadas com vitamina E então expos tas a raios X, a raios ultravioleta, ou a carcinogênicos químicos, diminui-se ac entuadamente a suscetibilidade das células a esses agentes. O selênio é também u m poderoso antioxidante e atua só ou em sinergismo com a vitamina E. Por estes m otivos, o consumo habitual de frutas e vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o câncer de boca. O baixo risco de desenvolvimento de cânc er de boca verificado entre os indivíduos que consomem altos índices de frutas c ítricas e vegetais ricos em beta-caroteno é outro ponto que enfatiza a importânc ia dos fatores nutricionais.

132 Ações de enfermagem para o controle do câncer O beta-caroteno é o precursor da vitamina A e é encontrado principalmente na cen oura, mamão, abóbora, batata doce, couve e espinafre. Agentes biológicos - Nos últimos anos, o vírus do papiloma humano (HPV, sigla em inglês) tem sido correlacionado com lesões de boca semelhantes àq uelas localizadas no trato genital, sendo também implicado na etiologia do carci noma bucal. Vários estudos tentam comprovar a associação deste vírus com o cânce r de boca, o que deve ser esclarecido em breve. Suspeita-se que outros vírus sej am promotores ou indutores do câncer bucal: o herpes tipo 6, o citomegalovírus, o vírus da hepatite tipo C, o de Epstein Barr e o HTLV (vírus da leucemia e do l infoma T do ser humano). As estomatites crônicas causadas pela Candida albicans em áreas irritadas por próteses mal ajustadas representam, segundo alguns autore s, condições predisponentes ao câncer de boca. Radiações - A exposição crônica à luz solar representa um considerável fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqüentes da bo ca, o câncer do lábio inferior. A exposição repetida e excessiva aos raios solar es (raios ultravioleta), por períodos superiores a quinze ou trinta anos, provoc a alterações dos lábios capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de cor clar a, com pouca pigmentação melânica, são as que apresentam o maior risco de desenv olver carcinomas do lábio inferior. A porção vermelha do lábio inferior é a zona da boca que mais sofre a ação da luz solar. Irritação mecânica crônica - A ação constante e prolongada sobre a mucosa bucal de próteses dentárias mal ajustadas, de câmaras de sucção (artifí cio utilizado para obter-se uma maior fixação de dentaduras) e de dentes quebrad os ou restos dentários constituem, ao longo de anos, causas de lesões hiperplási cas. Essa ação contínua pode ser um co-fator do desenvolvimento do câncer de boc a, por favorecer a ação de outros carcinógenos, particularmente o tabaco e o álc ool. É importante ressaltar que todo paciente portador de prótese móvel deve sub meter-se a controle odontológico anual. Fatores ocupacionais - A exposição a certos agentes químicos e a alta incidência do câncer de boca em pessoas que trabalham na agricultura e em i ndústrias de tecidos, metais e madeira têm levado alguns autores a incluírem os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do câncer de boca. As radiações solares, ventos e geadas ressecam os lábios, causando-lhes alterações hiperceratóticas que podem evoluir para neoplasias malignas. Por isso, os pesca dores, marinheiros e agricultores de pele clara são freqüentemente afetados pelo câncer de lábio.

133 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 O Quadro 3.3 sistematiza os principais fatores de risco para desenvolvimento do câncer de boca. Quadro 3.3 - Fatores de risco para desenvolver câncer de boca. Idade superior a 40 anos; sexo masculino; tabagistas crônicos (inalado ou mascad o); etilistas crônicos; má higiene bucal; desnutridos e imunodeprimidos; portado res de próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica da mucosa bucal; consumo excessivo e prolongado de chimarrão; baixo status socioeconômico ; baixa ingesta das vitaminas A e C; trabalho constante ao sol sem proteção. b - IMPORTÂNCIA DO AUTO-EXAME PRECOCE DO CÂNCER DE BOCA PARA A DETECÇÃO Não há referência na literatura especializada sobre o impacto epidemiológico do auto-exame da boca, porém o profissional de saúde deve orientar as pessoas para realizar a cada seis meses o auto-exame. Pessoas com mais de 40 anos de idade, f umantes, etilistas contumazes, portadores de próteses mal ajustadas e dentes fra turados devem ser orientados para evitar o fumo, o álcool, promover a higiene bu cal, ter os dentes tratados, realizar o auto-exame da boca (Anexo IV) e comparec er à consulta odontológica de controle a cada ano. c - IMPORTÂNCIA DO EXAME CLÍN ICO DA BOCA O exemplo do paciente acima citado reforça não só a importância das práticas educativas para a detecção precoce do câncer de boca, como também demon stra a importância do exame clínico. Se o paciente, por alguma razão, não tivess e assistido a palestra da enfermeira Teresa, a lesão - já identificada, porém nã o valorizada pelo paciente -, não teria sido detectada precocemente, mesmo estan do o paciente sob cuidados numa unidade de saúde. São justamente esses casos que fazem com que um número crescente de pacientes cheguem aos serviços de referênc ia com a doença já em fase avançada. Uma avaliação preliminar dos dados do Regis tro Hospitalar de Câncer do Hospital do Câncer I/INCA mostra que aproximadamente 60% dos pacientes chegam ao hospital com o câncer de boca já nos estádios III e IV, cujo tratamento não será curativo. O preocupante é que este quadro não se a ltera há quase uma década. De acordo com a TNM - Classificação dos Tumores Malig nos lesões de até 4 cm de diâmetro enquadram-se como estádio II, o que já

134 Ações de enfermagem para o controle do câncer representa uma lesão bem evidente, donde se pode deduzir que existe falta de inf ormação por parte da população, assim como falta de acesso aos serviços de saúde por parte dos pacientes e despreparo dos profissionais da saúde para detectar o câncer de boca em seus estádios iniciais. Os principais sinais e sintomas a ser em investigados no exame clínico e na anamnese são: Figura 3.8 - Eritroplasia da mucosa bucal. • manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, nos lábios ou na mucosa bucal. (Figuras 3.8 e 3.9); • ulcerações superficiais com menos de 2 cm de Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa e Dorival Lobão. diâmetro, indolores, sangrantes ou não; Figura 3.9 -Leucoplasia da mucosa bucal. • dificuldade de fala, mastigação e deglu-tição, além de emagrecimento acentuado, dor e presença de lin fadenomegalia cervical, são sinais de doença avanFonte: Arquivo pessoal de Walte r Correa e Dorival Lobão. çada. O caso clínico apresentado reforça a importância da assistência de enfermagem na detecção precoce do câncer de boca. Observamos alguns fatores importantes: • identificar fatores de risco na anamnese; • orientar o paciente sobre a dieta e a higiene bucal adequadas e alertálo contra os malefícios do fumo e do álcool; • • • • conscientizar sobre a importância da consulta regular com o dentista; ensinar e orientar sobre o auto-exame da boca (Anexo 4); realizar o exame clínico da boca (Anexo 4); encaminhar os casos cujo exame periódico mostrou anormalidades.

135 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PULMÃO. Caso Clínico Caso Clínico: Sr. V.G.F.: "Uma falta de ar que não passa". As seguintes informações foram colh idas durante a consulta de enfermagem numa Unidade de Saúde e registradas no pro ntuário: Identificação: V.G.F., 48 anos, masculino, casado, natural do ES, operá rio. Queixa principal: Tosse e falta de ar. História pregressa: Viroses comuns d a infância, parotidite, varicela.Tabagista desde os 14 anos, fuma dois maços de cigarros por dia. Nega doenças venéreas. Etilista social, bebe geralmente nos fi nais de semana e uma cerveja no almoço. História familiar e social: Pais vivos e gozando de boa saúde. Trabalha com confecção de telhas e caixas de amianto em u ma microempresa, há aproximadamente 26 anos. Exame físico: Paciente em estado ge ral regular, lúcido, orientado no tempo e no espaço. Taquipnéico e hiperpnéico. Fácies de ansiedade. Hidratado. Mucosas normocoradas, acianóticas. Prótese dentá ria superior e inferior. Ausência de linfonodos palpáveis em regiões submandibul ares e cervicais. PA: 120X70 mmHg; Freqüência respiratória: 26 irpm. Pulso radia l: 100 bpm. Peso: 56 kg. Altura: 1,68m. Tórax: Expansibilidade discretamente dim inuída em bases pulmonares, estertores em pulmão esquerdo. Abdome simétrico, flá cido e indolor. Ausência de visceromegalias. Peristalse normal. Membros sem anor malidades. Sr. V. G. F. procurou a Unidade de Saúde pela primeira vez. Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Joélcio. Bom dia Sr. V., o que o trou xe aqui? Eu estou há 35 dias com tosse e escarrando muito; é uma falta de ar q ue não passa e não consigo comer nada. Já tomei remédio para tosse mas não adian tou. Tudo bem Sr. V., vamos dar uma olhada nisto... Quero ficar bom logo por que não posso faltar ao trabalho, emprego hoje é pra se cuidar ... Sr. V.G.F, diga uma coisa: durante todo esse tempo que trabalhou nessa empresa o senhor uso u algum tipo de proteção, como, por exemplo, máscara com filtro? Não, nunca us ei. Por quê ?

136 Ações de enfermagem para o controle do câncer Porque algumas doenças podem ser provocadas pelo ar que se respira nos lugares e m que se trabalha com o material de fazer telha e caixas de amianto. Não sabia , não. Mas bem que tem muita gente lá no meu trabalho com tosse que nem eu, essa falta de ar. Vou encaminhar o senhor para o médico especialista de pulmão par a avaliação. Seu exame mostra que precisa de uma consulta médica e de tratamento . Fumar e trabalhar nessa fábrica sem máscara pode estar lhe fazendo muito mal à saúde. O paciente foi encaminhado com suspeita de asbestose, porém o enfermeiro Joélcio , ciente do papel do amianto como fator de risco para desenvolvimento do câncer de pulmão, ficou preocupado com a existência de uma fábrica nas redondezas da un idade de saúde em que os trabalhadores não fazem uso de equipamentos de proteção . Encaminhou imediatamente um relatório ao Serviço de Epidemiologia, sugerindo r eunião multiprofissional para discussão e programação de visita da equipe à fábr ica para orientação e exame dos trabalhadores. Comentários O Sr. V. G. F. possui dois importantes fatores de riscos para câncer de pulmão: o tabagismo e a exposição ocupacional ao asbesto. Como visto anteriormente, o ta bagismo é a principal causa evitável de doença e morte em todo mundo. Um grande número de substâncias químicas usadas na indústria são consideradas fatores de r isco de câncer em trabalhadores de várias ocupações. Esse risco se torna bem mai or quando o trabalhador também é fumante, pois o fumo potencializa o efeito carc inogênico de muitas dessas substâncias. A poluição do ar no ambiente de trabalho é um fator importante para o câncer ocupacional, uma vez que as pessoas respira m esse ar durante, pelo menos, oito horas por dia. Algumas substâncias como o as besto, são encontrados em materiais como as fibras de amianto, cimento e outros. O câncer devido a exposições ocupacionais geralmente atinge regiões que estão e m contato direto com as substâncias cancerígenas, seja durante a fase de absorçã o (pele, aparelho respiratório) ou de excreção (aparelho urinário), o que explic a a maior freqüência de câncer de pulmão, de pele e de bexiga nesse tipo de expo sição.

137 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 A Prevenção do Câncer Ocupacional A prevenção do câncer de origem ocupacional deve abranger: • a remoção da substâ ncia cancerígena do local de trabalho; • o controle da liberação para a atmosfer a de substâncias cancerígenas resultantes de processos industriais; • o controle da exposição de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteção individual (máscaras e roupas especiais); • a boa ventilação do local de trabalh o, para se evitar o excesso de produtos químicos no ambiente; • o trabalho educa tivo, visando aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substânci as com as quais trabalham e dos riscos e cuidados que devem ser tomados ao se ex porem a essas substâncias; • a eficiência dos serviços de medicina do trabalho, com a realização de exames periódicos em todos os trabalhadores; • a proibição d o fumo nos ambientes de trabalho pois, como já foi dito, a poluição tabagística ambiental potencializa as ações da maioria dessas substâncias. Prevenção Primária e Secundária do Câncer de PRÓSTATA. Caso Clínico Sr. E.T.V.: "Preocupado com sua idade depois que ouviu no rádio orientações sobr e o câncer de próstata". Ele ouviu numa rádio uma explicação e orientação sobre o câncer de próstata, quando foi informado de que as pessoas com mais de 50 anos deveriam procurar a Unidade de Saúde mais próxima, para serem consultadas e rea lizarem o exame de próstata. O Sr. E.T.V achou por bem ir o mais rápido possível , visto estar com 64 anos de idade. Foi recebido pela enfermeira Lúcia que o enc aminhou ao consultório para realizar uma consulta de enfermagem. No decorrer da conversa, a enfermeira observou que o Sr. E.T.V estava muito preocupado com o câ ncer de próstata e ansioso por nunca ter sido submetido ao toque retal ou ter fe ito PSA (Antígeno Prostático Específico). Durante a consulta realizada pela enfe rmeira, o Sr. E.T.V apresentou-se assintomático. A enfermeira Lúcia orientou-o p ara assistir a uma palestra que estava acontecendo naquele dia, sobre o assunto, na Unidade de Saúde. Posteriormente a enfermeira o encaminhou para uma consulta com o urologista em outra Instituição.

138 Ações de enfermagem para o controle do câncer Dias depois o Sr. E.T.V, retornou à Unidade de Saúde e procurou a enfermeira Lúc ia, para lhe contar que realizou os exames solicitados pelo médico e que os resu ltados estavam normais. Pela avaliação da enfermeira este não é um procedimento rotineiro, esta atitude foi resultado de uma atenção prestada ao paciente durant e a consulta de enfermagem. Comente com o seu professor 1- A importância da Unidade de Saúde em assistir, orientar e encaminhar o pacien te. 2- A importância de um agendamento de retorno dos pacientes encaminhados a o utras Unidades. 3- Qual a relevância do retorno do paciente a Unidade de Saúde p ara comunicar à enfermeira os seus resultados? Comentários O câncer de próstata no Brasil apresenta altas taxas de incidência e mortalidade . Considerando-se os dados de incidência nas capitais brasileiras que dispõem de Registro de Câncer de Base Populacional, observa-se que o câncer de próstata se mpre ocupa uma das três primeiras posições entre os cinco tumores mais freqüente s no sexo masculino. Pode-se observar também uma maior elevação da mortalidade p or câncer de próstata nos homens de faixa etária acima de 70 anos e, mais nitida mente, acima dos 80 anos, conforme a Figura 3.10. Figura 3.10 - Coeficiente específico de mortalidade por câncer de próstata segun do a faixa etária. Brasil, 1980-1994. 350 300 250 200 150 100 50 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e + Fontes: SIM/DATASUS/MS e PRO-ONCO/INCA/MS.

139 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 O Câncer de próstata se apresenta como uma neoplasia de evolução lenta e de long o tempo de duplicação celular. Normalmente, o tumor necessita de cerca de quinze anos para atingir 1cm3, manifestando-se preferencialmente em idade superior a 6 0 anos e podendo ser detectado em achados de necropsia. Estes dados levam a refl etir que existe um pequeno risco de morte precoce por câncer de próstata, pois o s homens morrem por outras causas antes que o câncer de próstata possa se manife star. O benefício de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do tratam ento radical no câncer de próstata ainda não estão devidamente comprovados, poré m sabe-se que a detecção precoce e o tratamento dos tumores podem salvar vidas e evitar sofrimentos futuros relativos ao desenvolvimento do câncer. A participaç ão efetiva dos enfermeiros nos programas de educação comunitária e profissional é de extrema importância. Esta participação pode se dar promovendo cursos, pales tras, esclarecendo e educando a população e divulgando os métodos de detecção pr ecoce, utilizando os recursos audiovisuais adequados tais como folderes e cartaz es, entre outros. A população deve ser orientada para reconhecer a importância d o exame clínico de próstata (toque retal), hoje ainda o melhor método de detecçã o precoce em saúde pública por ser ele de maior sensibilidade, fácil execução e baixo custo, devendo estar acessível à população masculina na faixa etária de ri sco. O teste PSA (Antígeno Prostático Específico) é de menor especificidade e de custo mais alto. Deve estar à disposição da população como método complementar no diagnóstico precoce do câncer de próstata e não como método preferencial ou i solado. Caso o PSA fosse utilizado como método preferencial de rastreamento na p opulação masculina, certamente identificaríamos um grande número de tumores que não desenvolveriam clinicamente e que seriam tratados de forma radical (prostate ctomia total). Isso vale dizer que, com a sensibilidade do exame de PSA, mesmo s endo este, hoje, o melhor marcador tumoral existente, não há ainda indicação par a rastreamento com PSA. O toque retal, cuja sensibilidade está calculada entre 5 5 e 68%, permite fazer uma avaliação da próstata e detectar a maioria dos tumore s que se localizam na sua periferia, o que corresponde a cerca de 70% dos tumore s de próstata. Os outros tumores ocorrem em partes da próstata não acessíveis ao exame digital. Do ponto de vista histológico, 95 a 98% dos tumores são adenocar cinomas originários dos ductos proximais ou dos ácinos prostáticos localizados n as porções periféricas e posteriores do órgão. Apesar de estar incluído dentro d as etapas de um exame clínico geral, o toque retal não é realizado de rotina nas unidades primárias por ocasião da consulta clínica. Uma das justificativas seri a a dificuldade de abordagem, considerando-se os aspectos culturais e psicológic os de nossa população. Por esta razão, os pacientes acabam sendo desnecessariame nte encaminhados para um atendimento secundário com um profissional especializad o em Urologia.

140 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exatamente por não apresentar qualquer sintomatologia em fase inicial, a maioria dos casos são diagnosticados em estádios avançados por ocasião dos primeiros si ntomas, o que favorece a invasão local e a disseminação neoplásica. Há elementos contraditórios e imprecisos que fazem com que as recomendações para a detecção precoce do câncer de próstata não incluam o rastreamento. São eles: • uma ação a gressiva é necessária para se conseguir o diagnóstico e o tratamento dos tumores iniciais; • o tratamento precoce dos tumores pode salvar vidas; • detecção prec oce e tratamento podem evitar sofrimentos futuros relativos ao desenvolvimento d o câncer; • câncer de próstata é um importante problema de saúde pública. Porém: • existe um pequeno risco de morte precoce e um significativo risco de desenvol vimento de seqüelas particularmente associadas à função sexual e urinária, relac ionadas ao tratamento; • o benefício de um exame ou de exames repetidos de rastr eamento e do tratamento radical no câncer de próstata ainda não estão devidament e comprovados; • o toque retal e a dosagem do PSA podem apresentar resultados fa lsopositivos e falso-negativos; • estudos de autópsia, realizados em homens amer icanos, mostram que o número de tumores latentes seria maior que os que são diag nosticados; • os conhecimentos atuais não permitem determinar qual a evolução do s tumores. E em relação à precisão dos exames de rastreamento, observa-se que: • a sensibilidade e a especificidade dos exames não podem ser determinadas com se gurança, em razão da não realização de biópsias em pacientes com exames de rastr eamento negativos; • somente a probabilidade do câncer quando o teste é positivo pode ser calculada com alguma confiança; • o toque retal tem sua sensibilidade limitada em razão da palpação ser realizada nas porções laterais e posterior da glândula. Estudos sugerem que 25 a 35% dos tumores ocorrem nas paredes da prósta ta não acessíveis ao exame digital; • a sensibilidade do PSA é maior para os tum ores mais agressivos e clinicamente mais importantes; • a ultra-sonografia trans retal tem uma sensibilidade bastante próxima à do toque retal, porém não é espec ífica, uma vez que não distingue um tumor maligno de um tumor benigno. onclusão

141 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Conclusão Por esta razão, preconiza-se o exame clínico com o exame de toque retal por ocas ião da consulta médica e dosagem do PSA, caso esta seja possível, para a detecçã o precoce do câncer de próstata e não como método de rastreamento de massa ou is oladamente em homens com mais de 40 anos que têm antecedentes familiares e em ho mens entre 50 a 70 anos. No caso de alguma alteração ou suspeita, indica-se a ul tra-sonografia transretal (USTR) para confirmação diagnóstica. O enfermeiro tem um papel importante na orientação dos pacientes quanto aos exames a serem realiz ados. Deve ser salientado que o toque retal pode alterar os níveis de PSA, deven do haver um espaço de tempo entre os dois procedimentos. 1- Para homens de 50 a 70 anos de idade: Anualmente: • exame físico, incluindo o toque retal; • dosagem sérica do PSA (melhor marcador tumoral); • dosagem sérica da fração prostática da fosfatase ácida (FAP). 2- Para homens de 40 a 50 anos de idade: • a mesma con duta é aplicável àqueles que apresentam história familiar de câncer de próstata. 3- Para homens que apresentarem alteração prostática ao toque retal, dosagem de PSA>10ng/ml ou dosagem de FAP duas vezes o valor normal: • ultra-sonografia pro stática transretal (USTR); • ultra-sonografia pélvica, no caso de não ser possív el a USTR; • biópsia prostática.

142 Ações de enfermagem para o controle do câncer Prevenção primária e secundária do câncer de PELE. Caso Clínico Sr. F. S. - "Essa afta que só faz crescer" SR. F.S. tem 53 anos e há três anos e stá sob controle clínico por ser hipertenso. Comparece regularmente a cada semes tre à unidade de saúde, sendo atendido inicialmente a cada vez que comparece em consulta de enfermagem. Observe o diálogo entre o paciente e o enfermeiro Carlos : Bom dia, Sr. F. S. . Estou gostando de ver...O senhor não tem faltado a nenh uma consulta, compreendeu mesmo que a pressão alta é para ser levada a sério! É, que jeito.... O senhor está bem? Como tem se sentido? Alguma queixa? Tudo bem, tudo no seu lugar... Estou vendo uma feridinha no seu lábio, o que é iss o? Tem mais ou menos quatro meses me apareceu essa afta aqui que não fecha nun ca e só faz crescer... Vamos examinar isso com cuidado, Sr. F. S. A consulta d e enfermagem incluiu exame completo e avaliação da adesão do paciente ao tratame nto anti-hipertensivo. O enfermeiro analisa os dados contidos no prontuário do p aciente: Identificação: F.A.S, 53 anos, homem branco, lavrador, casado, brasilei ro, natural e procedente de Rio Bonito, RJ. História pregressa: Não sabe informa r sobre viroses comuns da infância. Tabagista desde os 16 anos, fuma cigarros in dustrializados, em média 15 cigarros por dia. Nega doenças venéreas. Etilista so cial; bebe geralmente nos finais de semana. Pais vivos e gozando de relativa saú de. Trabalha na lavoura desde os 6 anos de idade. O exame da boca mostra lesão u lcerativa pequena em lábio inferior, indolor à palpação, mucosa jugal sem lesões . Dentes em precário estado de conservação, com áreas de tártaro adjacentes aos restos dentários, na arcada superior. Língua saburrosa com mobilidade normal. Au sência de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibulares à palpação. O enfermeiro diz: Além do cuidado com a pressão, Sr. F., vamos ter que ver com cuidado essa ferida no seu lábio. Vou encaminhá-lo para uma consulta com um médi co especialista em doenças da pele. O senhor vai ter que fazer exames com ele e se cuidar muito direito.

143 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Comentários O caso apresentado exemplifica uma situação de captação oportunística. Sr. F. ve io à consulta semestral para controle da pressão arterial e o enfermeiro, atento , realizou procedimentos clínicos que levaram à detecção precoce de uma suspeita de lesão maligna. Analisando os dados de anamnese principalmente os fatores de risco e os dados do exame físico, encaminhou-o para consulta médica, reconhecend o de imediato a necessidade de uma avaliação feita pelo especialista. A pele é o maior órgão do corpo humano e tem função de regulação térmica, de barreira cont ra agentes infecciosos, como bactérias e vírus, e de barreira contra produtos qu ímicos e físicos. No Brasil, o câncer mais freqüente é o de pele, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as regiões geográfic as. A maioria dos cânceres de pele são causados pela radiação solar (raios ultra violeta) e atinge, portanto, as regiões do corpo mais expostas ao sol (cabeça, p escoço, braços e mãos). Isso põe em evidência a necessidade de ações educativas, com o objetivo de mudar os comportamentos da população que favorecem a exposiçã o excessiva ao sol. O efeito da exposição ao sol é acumulativo, isto é, vai-se a cumulando durante a vida toda, resultando no envelhecimento e ressecamento preco ce da pele, pelo aparecimento de rugas e manchas. Raramente pessoas de pele escu ra desenvolvem esse tipo de câncer e, quando ocorre, freqüentemente o apresentam em parte não pigmentada da pele. A melanina exerce a função de filtro natural d a pele. - Quais as principais medidas para o controle do câncer de pele? A melhor conduta é a prevenção. O enfermeiro deve informar seus pacientes sobre os riscos da exposição excessiva ao sol, bem como sobre as medidas de prevenção desse tipo de câncer e de outras lesões provocadas pelos UV (queimaduras, insola ção e desidratação). Geralmente um filtro solar com fator de proteção solar (FPS ) de número 15 produz uma boa proteção para situações normais de exposição. Deve mos lembrar, porém, que o filtro solar deve ser aplicado quinze minutos antes da exposição ao sol e deve ser reaplicado a cada duas horas em caso de sudorese ou de imersão na água, devendo-se, sobretudo, evitar a exposição ao sol em horário s em que os raios ultravioletas são mais intensos, ou seja, das 10 às 16 horas. As populações de risco alto, como pessoas de olhos e pele claras; crianças; idos os e albinos; pessoas expostas por motivos profissionais, como os trabalhadores ao ar livre (lavradores, marinheiros, pescadores, ambulantes); desportistas (ban histas, surfistas, montanhistas) devem ser conscientizadas sobre

144 Ações de enfermagem para o controle do câncer a importância da proteção individual: uso de roupas folgadas e de coloração clar a; uso de acessórios adequados (bonés e chapéus) para oferecer proteção contra a luz solar; uso correto do filtro solar, quando disponível. Em verdade, os filtr os solares deveriam passar a ser produzidos a baixo custo, principalmente para s erem usados pela classe trabalhadora da zona rural. Ainda orientar a população p ara: • proteger-se das superfícies refletoras: areia, neve, concreto e água. Nes tas condições, sentar-se à sombra não garante total proteção; • ter cuidado espe cial com as crianças, pois sua pele é mais sensível. Usar bloqueador solar, ensi nando-as a se protegerem do sol; • usar hidratantes, benéficos após exposição ao sol; • evitar substâncias que possam aumentar a sensibilidade ao sol, como as e xistentes no limão, laranja e outros. A prevenção secundária do câncer de pele, na qual o enfermeiro tem importante papel, inclui: • ensino e orientação sobre a realização regular do auto-exame de pele (ANEXO 3); • realização do exame clíni co de pele (ANEXO 3); • agendamento de pessoas de alto risco para consultas peri ódicas; • encaminhamento para consulta médica caso seja observada qualquer lesão suspeita. Algumas lesões são consideradas suspeitas ou pré-malignas e o profiss ional de saúde deve estar especialmente atento para a sua detecção precoce. As p rincipais são: Nevos melanocíticos - Lesões pigmentadas, planas, acastanhadas e de tamanho variável. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo congên ito), ou surgir depois, na infância ou juventude (Figura 3.11). Nevos displásico s - São nevos melanócitos, com características clínicas e histológicas especiais , geralmente localizados no tronco. São máculopápulas de limites mal definidos, irregulares, com pigmentação variável, geralmente múltiplos, que surgem no perío do que vai da adolescência até cerca de 30 anos (Figura 3.12). Xeroderma pigment oso - É uma doença congênita da pele caracterizada por alterações degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses, epiteliomatose maligna e hiper ou hipopigme ntação.

145 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 Figura 3.11 - Nevo displásico. Figura 3.12 - Nevos displásicos em mãe e filho. Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão. Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão. Ceratose - É uma hiperqueratose, potencialmente maligna, que se admite ser causa da pela exposição crônica à luz solar (Ceratose senil e actínica), ou devido à p resença de arsênico no organismo ou resultante da ingestão ou da injeção de arsê nico (ceratose arsenical), geralmente das palmas das mãos (Figura 3.13). Figura 3.13 - Ceratose actínica. Fonte: Arquivo pessoal de Carlos Eduardo e Dorival Lobão. Epidermodisplasia verruciforme - Anomalia congênita, na qual ocorrem lesões veru cosas nas mãos, nos pés, na face e no pescoço.

146 Ações de enfermagem para o controle do câncer Leucoceratose - É o espessamento e o embranquecimento anormais do epitélio de um a membrana mucosa. Radiodermite crônica - Dermatose de natureza inflamatória ou degenerativa provocada por radiação ionizante. Manifesta-se clinicamente pelo ap arecimento de eritemas e pequenas vesículas serosas, que determinam ulcerações o u cicatrizes mais ou menos profundas. Cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas - Lupus eritematoso, queimaduras de Marjolin, úlceras fagedênicas tropical, ulce rações crônicas nos 3- e 4espaços interdigitais dos pés com bordos calosos "calo mole", liquinificações circunscritas crônicas e melanoses blastomatosas. Procure detectar estas situações quando estiver em estágio na dermatologia sanit ária. Classificação dos tumores de pele Figura 3.14 - Carcinoma basocelular. Carcinoma basocelularCorresponde a cerca de 70% dos cânceres de pele e podem ser curados, quando diagnos-ticados precocemente e operados corretamente. O carcino ma basocelular (Figura 3.14) pode se apresentar como um tumor brilhante e da cor da pele que o circunda, podendo sangrar e formar crosta, ou como uma placa seca , áspera e que descama constantemente, sem cicatrizar. Sua localização preferenc ial é a face. Fonte: Arquivos pessoais de Walter Correa da Silva e Dorival Lobão. Carcinoma espinocelular - Corresponde a aproximadamente 20% dos cânceres de pele e é curável, quando operado precocemente. Apresenta maior possibilidade de diss eminação do que o basocelular.

147 Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer Capítulo 3 O carcinoma espinocelular (Figura 3.15) prefere as regiões do tronco e membros e se apresenta mais como uma lesão vegetante e propensa à ulceração e infiltração dos tecidos profundos. Melanoma - O melanoma caracteriza-se, principalmente, pe la intensificação, perda ou mudança de cor de um sinal ou nevos. Ocasionalmente ulcera, sangra e se infecta. Geralmente, ele é uma lesão de cor preta ou marrom, com algumas áreas vermelhas, azuis ou brancas, e que não se eleva muito sobre a pele, a não ser quando é do tipo nodular. De ocorrência rara, é subclassificada em quatro tipos principais: lentigo maligno; melanoma de disseminação superfici al (Figura 3.16); melanoma nodular (Figura 3.17) e melanoma acrolentiginoso (sub ungueal, palmas das mãos e planta dos pés) . O lentigo maligno é uma lesão super ficial do tipo mancha, sem características invasivas. Já os outros tipos apresen tam um alto grau de metastatização. É raro em pessoas de pele escura ou negra e, quando ocorre, apresenta-se nas palmas das mãos, planta dos pés e mucosas bucal e anal. O diagnóstico precoce (ou seja, com invasão até a interface papilo-reti cular da derma) resulta em significativo aumento da taxa de cura. O melanoma nod ular e o extracutâneo apresentam pior prognóstico do que os três tipos cutâneos. Figura 3.15 - Carcinoma espinocelular de lábio inferior. Fontes: Arquivos pessoais de Walter Correia da Silva e Dorival Lobão. Figura 3.16 -Melanoma de disseminação superficial. Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio. Figura 3.17 - Melanoma nodular. Figura 3.18 - Melanoma de cavidade oral. Fonte: Arquivo pessoal de Luiz Eduardo Atalécio. Fonte: Arquivo pessoal de Walter Correa da Silva.

Capítulo 4

POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE

151 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 INTRODUÇÃO compreender melhor as Políticas de Saúde adotadas no Brasil, é preciso rever, ao longo de sua história, os seus efeitos sobre o processo de organização e reorga nização dos Serviços de Saúde. Neste capítulo procuramos mostrar como aconteceu a organização do Sistema Único de Saúde Brasileiro. É necessário, contudo, recor darmos alguns períodos históricos do nosso país, quando observamos o apareciment o de vários e novos Departamentos, Serviços, Institutos, Previdências, Conselhos , Planos, Programas e outros. Nessas ocasiões surgiram algumas leis e Conferênci as Nacionais de Saúde (realizadas em Brasília), que contribuíram para o fortalec imento das mudanças no Sistema Único de Saúde. Referimos ainda neste capítulo, a s primeiras iniciativas das Políticas de Controle do Câncer no Brasil e a criaçã o das ações prioritárias do controle do câncer. Enfocamos a evolução dos serviço s oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde/SUS, selecionando alguns ponto s importantes no desenvolvimento de Programas, como, por exemplo, a educação, pr evenção, vigilância epidemiológica e a assistência oncológica. Contemplamos tamb ém neste capítulo, a reorganização de todos os setores de cancerologia no Brasil , incluindo o Instituto Nacional de Câncer - INCA e alguns de seus Programas. Para se

152 Ações de enfermagem para o controle do câncer 1- POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE - ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL 1.1 - Perspectiva Histórica Para se apreender melhor as políticas de saúde adotadas no Brasil, ao longo da s ua história, e seus efeitos sobre o processo de organização e reorganização dos serviços de saúde, torna-se necessário adotar o critério de periodização, aborda ndo-se, como determinante dessas políticas, o contexto socioeconômico e político próprio de cada período, a partir do início do século XX. Período de 1900 a 193 0 Neste período, o Brasil caracterizava-se por apresentar uma economia agroexpor tadora, que requeria mão-de-obra assalariada constituída por brasileiros e imigr antes europeus. O aumento natural da população ativa e a imigração intensa super aram a necessidade de trabalhadores do complexo exportador cafeeiro, promovendo, assim, a migração para as cidades e, particularmente, para as atividades indust riais ligadas à produção cafeeira (Bodstein, 1987; Rossi, 1980). É neste context o que a saúde emergiu como uma questão social, destinada tanto ao combate das ep idemias prevalentes na época - cólera, febre amarela, varíola, peste bubônica como ao saneamento dos portos e das cidades, com vistas a superar os entraves de correntes dessa situação restritiva à política imigratória e ao comércio exterio r (Bodstein, 1987). E é neste período que o Estado assume uma posição centraliza dora e autoritária, como forma de combater as doenças epidêmicas e de sanear as zonas urbanas do Rio de Janeiro, São Paulo e Santos. Em 1923, é criado o Departa mento Nacional de Saúde (DNS), como resultado da reforma empreendida dois anos a ntes por Carlos Chagas, visando estender os serviços à saúde infantil, industria l e ocupacional. A resposta do Estado às reivindicações dos operários e dos trab alhadores dos serviços de transportes constituiu a gênese da previdência e assis tência social, na década de 1920. Iniciava-se, assim, um sistema de atendimento por meio das Caixas Beneficentes, regulamentadas em 1923 pelo Decreto no 4.682, conhecido como Lei "Elói Chaves", que criava, em cada empresa de estrada de ferr o existente no país, uma Caixa de Aposentadoria e Pensões (CAP) para seus empreg ados. Um dos seus objetivos era o de prestar assistência médica e fornecer medic amentos a preços especiais para seus beneficiários. Desta forma, o seguro social é implantado no Brasil como instrumento neutralizador de tensões políticas e so ciais existentes. (Campos & Yunes, 1989; Nicz, 1982).

153 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Período de 1930 a 1964 Na década de 1930, instaura-se um processo de industriali zação limitado, que vai-se ampliando consideravelmente a partir de 1956. Em deco rrência desse processo, inicia-se o aumento da população urbana e das classes tr abalhadoras, que exercem pressão para a extensão e efetivação das políticas soci ais. (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980). A partir desse momento , identifica-se uma política de saúde de cunho nacional, organizada em dois gran des setores: o da saúde pública, que predominou até meados da década de 1960, e o da medicina previdenciária, que se ampliou no final da década de 1950 e se tor nou predominante em meados da década de 1960. Dentre as iniciativas adotadas pel o Estado, destacam-se: a criação do Ministério da Educação e Saúde, em 1930, e a s mudanças efetivadas no DNS, sendo que o Ministério intensifica suas ações nos Estados, por meio da organização dos departamentos estaduais de saúde, promovend o, assim, a criação de hospitais e de uma rede pública de centros e postos de sa úde, sob a coordenação do DNS. Concentram-se na esfera federal a proteção matern oinfantil e o esforço do combate às endemias rurais, institucionalizando-se tamb ém as campanhas sanitárias (Bodstein, 1987; Campos & Yunes, 1989; Rossi, 1980). Em 1942, é criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), para cobrir áreas carentes e estratégicas do ponto de vista econômico e militar, como as de produç ão da borracha, no Vale Amazônico, e de minérios, no Vale do Rio Doce, estendend o-se, posteriormente, suas unidades pelas regiões Nordeste e Norte. Esse serviço contou com recursos e assistência técnica da Fundação Rockfeller até 1960, quan do passou a integrar os órgãos do Ministério da Saúde, denominando-se Fundação S ESP (Campos & Yunes, 1989). O modelo adotado por esse serviço foi bastante criti cado pelos defensores do nacionaldesenvolvimentismo, por ser muito requintado, c aro e pouco adaptado à realidade brasileira. Porém, as atividades de saúde na ár ea estatal não se restringiam às ações do Ministério da Saúde (MS), criado como órgão isolado, em 1953. Participavam, também, outros Ministérios, como o do Trab alho e os militares, que já possuíam serviços para atender seus respectivos cont ingentes. Da mesma forma, as secretarias de saúde, estaduais e municipais, també m atuavam no setor, onde predominava a prática do sanitarismo (Campos & Yunes, 1 989). De 1930 a 1945, observa-se, na área de assistência médico-hospitalar, o in ício da interferência estatal que se processa de modo marcante, principalmente n o interior dos órgãos previdenciários, que passam a ser criados, um após outro, por iniciativa do próprio Estado. Essas instituições médicas surgem como respost a às reivindicações dos movimentos sociais, iniciados na década de 1920. Em 1933 , é criado o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM); em 1934, o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB); em 1936, o dos lndustriários (IAPI), instalado somente em 1938 e, neste ano, o dos Estivadores

154 Ações de enfermagem para o controle do câncer e Transportadores de Carga (IAPETEC). Até o final da década de 1950, a assistênc ia médica previdenciária não se configurava como hegemônica em relação à prática do sanitarismo. Porém, a aceleração da urbanização e o assalariamento de parcel a significativa da população - como decorrência do processo de industrialização - produziram maior pressão para o crescimento da assistência médica via Institut os e viabilizaram o aumento de instituições que prestam serviços médico-hospital ares aos previdenciários, privilegiando-se o setor privado. O hospital assume a posição central na prestação de serviços de saúde à população. (Nicz, 1982). Alg uns anos depois, a cobertura da população previdenciária ampliouse, com extensão de alguns de seus benefícios aos trabalhadores rurais, por causa da criação do Funrural. A política de privilegiar-se a compra de serviços privados propiciou o franco crescimento da assistência médica de cunho individual, médico-hospitalar , em detrimento das práticas de saúde pública, de natureza coletiva (Campos & Yu nes, 1989; Yazlle Rocha, 1988). Período de 1964 a 1985 O regime autoritário inst alado em 1964 promoveu a unificação dos IAPs e permitiu o crescimento da influên cia dos proprietários das empresas privadas sobre o setor da saúde. Ao lado da a mpliação da cobertura previdenciária, ocorreu uma crescente redução orçamentária do MS, quase que se forçando a paralisação dos serviços de saúde pública, como o controle de doenças endêmicas, a proteção materno-infantil e os programas de v acinação. (Campos & Yunes, 1989). Em 1967, surge o Instituto Nacional de Previdê ncia Social (INPS), produto da fusão dos IAPs. A partir deste ano e até meados d e 1974, época que coincide com a do "milagre econômico", o crescimento dos servi ços do INPS não foi tão expressivo. Neste último ano, porém, assistiu-se ao fim do "milagre" e observouse um período de crise política, econômica e instituciona l, que se refletiu, como não podia deixar também de ser, nas instituições de saú de (Campos & Yunes, 1989; Nicz, 1982). Viu-se que o crescimento econômico observ ado no País não produziu o bem-estar social da população. A resposta a esta situ ação traduziu-se por uma série de medidas orientadas para a reordenação do setor da saúde, porém sempre tomadas e aplicadas de maneira emergencial, não se propo ndo a sua reformulação estrutural. Em 1974, dá-se a criação do Conselho de Desen volvimento Social, do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e d o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social. No MPAS, a instituição do Plano de P ronta Ação promove um aumento significativo da oferta de serviços médicos. Predo minava, então, nos órgãos decisórios, uma clara opção por um modelo privativista , baseado na medicina terapêutica, voltado para o indivíduo, baseado no hospital ,

155 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 utilizando alta tecnologia e requerendo recursos humanos especializados. Este mo delo era e continua sendo financiado pela venda de tais serviços à Previdência S ocial (Campos & Yunes, 1989) e, atualmente , ao Sistema Único de Saúde (SUS). Ap esar do desenvolvimento de um sistema de serviços hospitalares de alta complexid ade, verificado em algumas regiões do país, grandes segmentos da população conti nuavam desassistidos ou tendo à sua disposição serviços com pequeno ou nenhum po der de resolução dos seus problemas. As doenças infectocontagiosas, acrescidas d as doenças crônico-degenerativas, afecções profissionais, acidentes de trabalho e de endemias, como a tuberculose e a hanseníase, continuam a incidir na populaç ão, configurando um quadro nosológico no qual se mesclam doenças típicas de país es ricos e pobres (Campos & Yunes, 1987). A tentativa de superar esses graves pr oblemas originou várias intervenções do Estado descritas a seguir (Bodstein, 198 7; Campos & Yunes, 1989; Yazlle Rocha, l988): • no âmbito da Saúde Pública, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, dita-se a Lei do Sistema Nacional de Saúde (SNS), de n 6.229/ 75, que define (na verdade, formaliza) as competências e atribuições dos diversos Ministérios envolvidos com a questão da saúde, e que não chegou a ser regulamentada em função de conflitos de poder. A idealização d o SNS dicotomizava claramente as ações de saúde em dois campos distintos: ao Min istério da Saúde cabiam as medidas de caráter preventivo, de âmbito coletivo; er a da competência do Ministério da Previdência Social o atendimento médico-assist encial, individualizado; • em decorrência da criação do SNS, o Ministério da Saú de promove o reforço de sua atuação por meio do desenvolvimento do Plano Naciona l de Imunizações, do Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), do Pr ograma de lnteriorização das Ações de Saneamento (PIASS) e das medidas de reorga nização das atividades das vigilâncias sanitária e epidemiológica. O PIASS, cria do em 1976, visava estender suas atividades a dez estados do Nordeste, implantan do uma estrutura básica de saúde pública nas comunidades de até 20 mil habitante s; • a necessidade de se reorganizar a Previdência Social leva, em 1977/ 78, à c riação do Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social (SINPAS), separan do as atividades previdenciárias (INPS) daquelas relacionadas com a assistência médica (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social - lNAMPS), ficando a área administrativa adscrita ao IAPAS. A crise instalada no setor da saúde nos fins da década de 1970, que se traduz pela ineficácia da assistência p restada e pelos altos custos, mercantilização e descontrole dos serviços patroci nados pela Previdência Social, além da crescente insatisfação dos trabalhadores servidores do setor, dirige as mudanças na estrutura e atividades do sistema de saúde.

 

156 Ações de enfermagem para o controle do câncer Um exemplo de mudança é o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-S AÚDE), proposto pelo Governo Federal em 1980, por ocasião da VII Conferência Nac ional de Saúde. O PREV-SAÚDE visava estender a cobertura dos serviços de saúde, reorganizar e articular as instituições existentes no setor e promover a melhori a das condições sanitárias da população. Incluía como componentes básicos da hie rarquização dos serviços segundo níveis de complexidade, destacando a assistênci a primária, a regionalização, a integração dos serviços e a participação da comu nidade, como instrumentos estratégicos para o alcance da meta da Organização Mun dial da Saúde, "Saúde para todos no ano 2000". O projeto em questão sofreu vária s reformulações e foi inviabilizado definitivamente (Campos & Yunes, 1985). No i nício da década de 1980, acentua-se a crise financeira na Previdência Social e e sta situação conduz à nova tentativa de racionalizar a assistência no setor da s aúde. Para tanto, foi criado o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Pre videnciária (CONASP), em setembro de 1981. Em agosto do ano seguinte, é aprovado o Plano de Reorganização da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social ou Plano do CONASP, que estabelece vários princípios, dentre os quais se destac am a prioridade às ações primárias, com enfoque para a assistência ambulatorial; integração das instituições federais, estaduais e municipais em um sistema regi onalizado e hierarquizado, constituindo-se as Ações Integrais de Saúde (AIS). (C ampos & Yunes, 1989). Para criar-se uma rede única de serviços ambulatoriais, po rta de entrada do sistema, foi incentivada a efetivação de convênios trilaterais firmados entre o MPAS, o MS e as Secretarias Estaduais de Saúde. A operacionali zação desses convênios ficou sob a responsabilidade do Programa AIS, como estrat égia para o setor, com vistas a estabelecer um Sistema Único de Saúde, descentra lizado, participativo e de acesso universal, tendo por base os serviços estaduai s e municipais de saúde. (Campos & Yunes, 1989). Período de 1985 a 2000 Apesar d as medidas racionalizadoras colocadas em prática, a estratégia das AIS não super ou os artificialismos existentes no cuidado à saúde, institucionalizados com a L ei 6.229/75, que criou o SNS. A gênese do movimento sanitário remonta aos primei ros anos da ditadura militar, quando, com o fechamento de quase todos os canais de expressão política, a universidade passou a ser o principal reduto do protest o contra o governo autoritário e a ser responsável também, pela criação e implem entação de algumas práticas alternativas da Medicina Comunitária. (Teixeira, 198 9; Yazlle Rocha, 1988). A partir de 1985, com o início do governo de transição, foram desencadeadas algumas medidas, a fim de alterar-se a política privatizante e fortalecer o setor público na prestação da assistência médica. Assim, em març o de 1986, ocorre a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) em Brasília, onde

157 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 foram debatidos três grandes temas: Saúde como dever do Estado e direito do cida dão; reformulação do Sistema Nacional de Saúde; financiamento do setor, conforma ndo o ideário da Reforma Sanitária (VIII CNS,1986). Por proposta da VIII CNS, é criada, em agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, com atribui ção de propor um novo modelo de sistema de saúde e encaminhar sua proposta à Ass embléia Nacional Constituinte, a qual foi aprovada com modificações, em outubro de 1988. Todavia, as administrações estaduais tinham de enfrentar problemas grav es que requeriam mudanças e recursos. Para tanto, o Decreto n 94.657, de 20 de julho de 1987 criou, nos estados, os Sistemas Unificados e Descentralizados de S aúde (SUDS), por proposta dos Ministérios da Previdência e Assistência Social e da Saúde, visando a desenvolver qualitativamente as AIS e promover a descentrali zação, efetivando, assim, a política da municipalização dos serviços de saúde, j á discutida como necessária durante a III CNS, realizada em 1963. (Bodstein, 198 7). A partir da promulgação da nova Carta Constitucional, em outubro de 1988, in icia-se o processo de elaboração da Lei Orgânica de Saúde (L.O.S.), sancionada c om vetos pelo Presidente da República - Lei n 8.080, de 20/09/1990. A L.O.S. in tegrou os principais aspectos já consagrados na Constituição - saúde como direit o do cidadão e dever do Estado; o conceito ampliado de saúde que inclui sua cara cterização social; e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) com seus princ ípios de universalidade, eqüidade e integralidade das ações, participação popula r, descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera do governo, destacando a municipalização, além da hierarquização e regionalização da rede de serviços de saúde. A segunda Lei Orgânica da Saúde, de n 8.142 de 28 /12/1990, foi editada tendo em vista os vetos que a Lei n 8080/1990 recebeu, pr incipalmente no que tange à participação da comunidade e ao repasse direto de re cursos. Desta forma foi restabelecida a participação da população na gestão do S US por meio da criação dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, disci plinando, também, a transferência de recursos arrecadados pela esfera federal pa ra os níveis estaduais e municipais. (Carvalho & Santos, 1995). A 9 Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, em Brasília, foi precedida de ampla mobil ização nos níveis municipais e estaduais e neste encontro foram discutidos temas como a descentralização/municipalização dos serviços de saúde e o controle soci al por meio da constituição dos Conselhos de Saúde em todos os níveis do sistema . Nela foram avaliados os avanços em direção à Reforma Sanitária, as dificuldade s e entraves e a busca de caminhos para a construção do Sistema Único de Saúde ( Buss, 1995). Segundo este autor, é necessário que os governos federais, estaduai s e municipais priorizem o setor saúde, efetivando a descentralização do comando do sistema, dos recursos financeiros e da execução das ações de saúde para os m unicípios, com a implementação de medidas de controle social, e definam o papel do nível estadual.

 

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158 Ações de enfermagem para o controle do câncer A 10 Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1996, em Brasília, também prece dida de Conferências Municipais em três mil municípios e de Conferências Estadua is em todos os Estados e no Distrito Federal, teve como objeto de discussão, o t ema oficial "Construindo um modelo de atenção à saúde para a qualidade de vida". Calculava-se que tínhamos cerca de 30 milhões de brasileiros deserdados, sem ac esso a sistema nenhum de saúde, e que existiriam 35 milhões de usuários de segur os e planos de saúde, obrigados a pagar pelos serviços privados, na medida que o s serviços públicos não funcionavam. Foram poucos os avanços desde a 8 Conferên cia até 1996, na implantação do Sistema Único de Saúde. Porém, apesar das dificu ldades, o SUS tem enfrentado essas resistências e vem se consolidando nestes últ imos anos, legitimando aspirações populares. O sistema público de saúde hoje é, certamente, bem mais descentralizado do que no passado recente. As secretarias e staduais e municipais de saúde passaram a ter a sua ação voltada para a assistên cia integral à saúde e não mais, como antes, apenas aos serviços de vigilância s anitária e epidemiológica e a outras ações básicas de saúde. A observação do pro cesso de implementação do SUS indica que a maior autonomia do nível local estimu la três pontos: • crescimento da participação do orçamento local no custeio do S US, atribuível, em grande parte, à pressão dos usuários sobre as prefeituras com o objetivo de suprir insuficiências do repasse federal; • a redução de fraudes e desperdícios, seja porque o controle tende a ser mais eficaz quando exercido l ocalmente, seja porque a forma pela qual a Prefeitura passa a ser financiada inc entiva a maior parcimônia no uso dos recursos; • a maior possibilidade de desenv olvimento de iniciativas locais, compatíveis com as características da população beneficiária. O resultado positivo mais evidente e imediato do processo de refo rma sanitária vem ocorrendo no campo da articulação e coordenação de ações entre as esferas de governo. A definição de competências, ensejada pela Constituição, explicitada na Lei 8080/1990, e normatizada pelas Normas Operacionais Básicas ( NOB) tem contribuído para diminuir o paralelismo e a superposição de ações que, durante décadas, caracterizaram o sistema de saúde brasileiro. A NOB-SUS 01/1996 "Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão" busca o aperfeiçoamen to da gestão dos serviços de saúde no país e a própria reorganização do Sistema, visto que o município passa a ser de fato o responsável imediato pelo atendimen to das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das intervenções saneadora s em seu território.

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159 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, aponta para uma reordenação do model o de atenção à saúde, na medida em que redefine: 1. Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única; 2. Os instrumentos gerenciai s para que os municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de s erviço e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS; 3. Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a f undo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas; 4. A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradici onais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resulta dos advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qual idade; 5. Os vínculos dos serviços com seus usuários, privilegiando os núcleos f amiliares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participaçã o e controle social. A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS visa , fundamentalmente, atingir dois propósitos essenciais à concretização dos ideai s constitucionais e, portanto , do direito à saúde, que são: • a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; e • a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e a eficácia gerenciais, com quali dade. Neste sentido um dos grandes avanços para o setor saúde foi a proposta da Programação Pactuada e Integrada (PPI) - das ações de saúde entre os três níveis de governo. O processo de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e I ntegrada entre as esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor: o município elabora sua própria programação, aprovando-a no Conselho Municipal d e Saúde; o estado harmoniza e compatibiliza as programações municipais, incorpor ando-as às ações sob sua responsabilidade direta, mediante negociação na Comissã o Intergestora Bipartite, cujo resultado é deliberado pelo Conselho Estadual de Saúde. A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um

160 Ações de enfermagem para o controle do câncer instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esfe ras de governo. Essa programação traduz as responsabilidades de cada município, com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta ex istente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, semp re por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor es tadual. A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente de base municipa l, configurando, também, as responsabilidades do estado na busca crescente da eq üidade, da qualidade, da atenção e na conformação da rede regionalizada e hierar quizada de serviços. Reorganizando o SUS, as críticas mais freqüentes poupam, na maioria das vezes, a concepção geral do sistema, mas não, necessariamente, todo s os seus princípios básicos. Nesses estão os princípios de integralidade e de u niversalidade da atenção à saúde (tudo para todos), que começam a receber questi onamentos qualificados quanto à sua viabilidade. Para que tais princípios possam ser sustentados em um contexto de fortes restrições fiscais, é indispensável pr omover transformações profundas na condução do processo de implementação do SUS. Tais transformações envolvem, fundamentalmente: • revisão do modelo assistencia l; • modernização e profissionalização da gestão; • regularidade do financiament o, inclusive com pré-requisito para a necessária credibilidade do processo de de scentralização; e • fortalecimento da capacidade regulatória do Estado. O debate em torno de um novo modelo assistencial que substitua o atual, baseado na livre demanda, no qual a população pode ter acesso direto a qualquer tipo de serviço ou nível de atenção, do mais simples ao mais complexo, provido pela rede SUS, te m apontado três razões básicas para a mudança: tornar os serviços de saúde mais efetivos; melhorar a qualidade do atendimento; conter custos. Neste aspecto de r eadequação do modelo atenção à saúde, a Norma Operacional Básica 96 constitui um importante mecanismo indutor da conformação deste modelo, na medida em que disc iplina o processo de organização da gestão desta atenção, com ênfase na consolid ação da direção única em cada esfera de governo e na construção da rede regional izada e hierarquizada de serviços. Essencialmente, o novo modelo de atenção deve resultar na ampliação do enfoque do modelo atual, alcançando-se, assim, a efeti va integralidade das ações. Essa ampliação é representada pela incorporação, ao modelo clínico dominante (centrado na doença), do modelo epidemiológico, o qual requer o estabelecimento de vínculos e processos mais abrangentes.

161 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 O modelo vigente, que concentra sua atenção no caso clínico, na relação individu alizada entre o profissional e o paciente, na intervenção terapêutica aramada (c irúrgica ou medicamentosa) específica, deve ser associado, enriquecido, transfor mado em um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especial mente, com os seus núcleos sociais primários as famílias. Essa prática, inclusiv e , favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais. O enfoque epidemi ológico atende ao compromisso da integralidade da atenção ao incorporar, como ob jeto das ações, a pessoa e os comportamentos interpessoais. Nessa circunstância, o método para conhecimento da realidade complexa e para a realização da interve nção necessária fundamenta-se mais na síntese do que nas análises, agregando, ma is do que isolando, diferentes fatores e variáveis. Os conhecimentos - resultant es de identificações e compreensões -, que se faziam cada vez mais particulariza dos e isolados, devem possibilitar, igualmente, um grande esforço de visibilidad e e entendimento integrador e globalizante e o aprimoramento dos processos de sí ntese, sejam lineares, sistêmicos ou dialéticos. Além da ampliação do objeto e d a mudança do método, o modelo adota novas tecnologias, em que os processos de ed ucação e comunicação social constituem parte essencial em qualquer nível de ação , na medida em que permitem a compreensão globalizadora a ser perseguida e funda mentam a negociação necessária à mudança e à associação de interesses consciente s. É importante, nesse âmbito, a valorização da informação informatizada. A ques tão da ética, além da ampliação do objeto e da mudança do método e da tecnologia predominantes, deve ser colocada no centro desse enfoque. O modelo vigente, ass entado na lógica da clínica, baseia-se, principalmente, na ética do médico, na q ual a pessoa (o seu objeto) constitui o foco nuclear da atenção. O novo modelo d e atenção deve perseguir a construção da ética do coletivo, que incorpora e tran scende a ética individual. Dessa forma é incentivada a associação dos enfoques c línico e epidemiológico. Isso exige, seguramente, de um lado, a transformação na relação entre o usuário e os agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínc ulo entre quem presta o serviço e quem o recebe) e, de outro, a intervenção ambi ental, para que sejam modificados fatores determinantes da situação de saúde. Ne ssa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde na com unidade que integra. Na intervenção ambiental, o SUS assume algumas ações especí ficas e busca a articulação necessária com outros setores, visando a criação das condições indispensáveis à promoção, proteção e recuperação da saúde.

162 Ações de enfermagem para o controle do câncer 2 - POLÍTICAS DE CONTROLE DO CÂNCER NO BRASIL 2.1 - Perspectivas históricas No Brasil, as primeiras iniciativas desenvolvidas para o controle do câncer remo ntam ao início do século XX, tendo sido orientadas, quase exclusivamente, para o diagnóstico e o tratamento da doença. A pouca importância dada à prevenção se j ustificava, em parte, pela insipiência do conhecimento sobre a etiologia do cânc er. Durante a primeira metade do século XX, fortaleceu-se entre cirurgiões a idé ia de que, quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento da doença, melhor se ria o prognóstico dos doentes, iniciando-se assim a preocupação com a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer. Em 1924, durante o II Congresso Brasileiro de Higiene, comparava-se o declínio da tuberculose com o aumento do câncer nos pri ncipais centros urbanos do Brasil, a exemplo do que ocorria nos países desenvolv idos. Seguiram-se inúmeras iniciativas da parte do governo e de entidades privad as que possibilitaram a organização de serviços e o envio de médicos cancerologi stas e sanitaristas aos Estados Unidos da América e à Europa para inteirarem-se da luta contra o câncer que lá se desenvolvia. A experiência desses pioneiros fo i fundamental para a organização das ligas contra o câncer e a criação dos prime iros cursos de extensão universitária sobre Cancerologia. 2.2 - Rumo a uma Política Nacional de Combate ao Câncer Durante a gestão do presidente Getúlio Vargas, refletindo as ações centralizador as do Estado na área socioeconômica e o atendimento de algumas reivindicações da sociedade civil, a luta contra o câncer apontava para a necessidade de definiçã o, por parte do governo, de uma política nacional de controle dessa enfermidade. Como conseqüência, foi criado, em 1937, o Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro), que veio a constitu ir-se no atual Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em 1941, foi criado o Serviç o Nacional de Câncer (SNC), com o objetivo de organizar, orientar e controlar, e m todo o país, as ações de combate ao câncer. Paralelamente às iniciativas gover namentais, floresciam, desde 1929, as Ligas Contra o Câncer. Fundações como a Ma rtinelli e a Laureano passaram a ter papel relevante na campanha contra o câncer , por meio de conferências, exposições e arrecadação de fundos. As atividades or ganizadas pela Liga Bahiana contra o Câncer, em 1942, pela Associação Paulista d e Combate ao Câncer, em 1946, e pela Liga Paranaense contra o Câncer, em 1947, r efletem a importância do trabalho por elas desenvolvido. Tanto que, com os recur sos

163 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 angariados em campanhas, a Associação Paulista de Combate ao Câncer construiu o seu Instituto Central, o Hospital Antônio Cândido Camargo, inaugurado em 1953. ( Bodstein & cols., 1987). Em 1953, quando foi criado o Ministério da Saúde, que s e desmembrava do Ministério da Educação e Saúde, manteve-se a estrutura básica d o Departamento Nacional de Saúde, de 1941, conservando-se o Serviço Nacional de Câncer. Não obstante a manutenção das estruturas de combate ao câncer pelo Minis tério da Saúde, a década de 1950 foi marcada por importantes modificações na pol ítica de controle do câncer no Brasil. A expansão da indústria químico-farmacêut ica e dos equipamentos hospitalares determinou, sem dúvida, modificações profund as na política de saúde em geral e na do câncer em particular, dada a complexida de demandada desde o seu diagnóstico até o seu tratamento. Desde o início da déc ada de 1960, o SNC, visando à dinamização de suas atividades, procurava instituc ionalizar a Campanha Nacional de Combate ao Câncer (CNCC), o que ocorreu em 1967 . Os objetivos deste novo órgão seriam intensificar e coordenar, em todo o Brasi l, as atividades desenvolvidas por instituições públicas e privadas. Atuando nas áreas da prevenção, diagnóstico precoce, assistência médica, formação de técnic os especializados, pesquisa, ação social e reabilitação, relacionadas com as neo plasias malignas em todas as formas clínicas, visava a reduzir a incidência e a mortalidade por câncer no país. Apesar da maior flexibilidade financeira e admin istrativa conferida à luta contra o câncer, com sua institucionalização sob a fo rma de Campanha, esta luta continuava com suas atividades reduzidas pela falta d e recursos financeiros. Em 1970, há alteração na organização do Ministério da Sa úde, sendo o Serviço Nacional de Câncer transformado em Divisão Nacional de Cânc er, responsável pela elaboração do Plano Nacional de Combate ao Câncer (PNCC 197 2-1976). O plano defendia a organização dos serviços de Cancerologia por meio da integração das diversas instituições federais, estaduais e municipais, autárqui cas e privadas, buscando a regionalização e a hierarquização destes serviços. O PNCC foi incluído no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) para o períod o de 1974-1979, que alocava verba específica para sua implantação e funcionament o. Como instrumento administrativo de absorção dessas verbas, ativou-se a CNCC, por meio da qual foram adquiridos equipamentos (bombas de cobalto, agulhas de cé sio, etc.) cedidos em comodato para vários hospitais das redes pública e privada . No ano de 1975, na tentativa de efetivar um entrosamento na área de combate ao câncer, foi firmado um convênio entre o Ministério da Previdência e Assistência Social e o Ministério da Saúde. Como fruto deste convênio, foi

164 Ações de enfermagem para o controle do câncer proposto, no âmbito da Previdência, um "Programa de Controle do Câncer PCC" que, além de universalizar os procedimentos relativos ao controle do câncer, institu ía comissões de Oncologia de âmbito local, regional e nacional com vista à ação integrada no controle do câncer. Durante o desenvolvimento deste programa, a Div isão Nacional de Câncer foi extinta administrativamente, sendo criada a Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas (DNDCD). Com isto, ampliaram-se as açõ es da antiga Divisão Nacional de Câncer. Uma solução aventada para resolver a cr ise financeira que afetava os Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistênci a Social, no início da década de 1980, foi a de transferir para o Ministério da Previdência e Assistência Social os hospitais e serviços assistenciais do Minist ério da Saúde, inclusive o INCA. A partir daí pôde-se pensar na reorganização de todo o setor relacionado com a Cancerologia no Brasil, estabelecendo-se novos c ritérios de desenvolvimento de uma política nacional de combate ao câncer. Recon hecendo que as ações de controle do câncer de âmbito individual (diagnóstico e t ratamento), dissociadas daquelas de cunho coletivo (prevenção e diagnóstico prec oce), não alterarão o perfil da mortalidade por câncer no Brasil, a CNCC, em 198 6, cria o Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer (SIRCC), como estratégia para viabilizar as ações de controle do câncer no Rio de Janeiro. Em 1987, é institucionalizado o Programa de Oncologia (Pro-Onco), da CNCC, através de convênio assinado entre a CNCC e o INAMPS, com o objetivo de implantar as açõ es previstas no SIRCC, em caráter nacional. Já com a nova Lei Orgânica da Saúde e a Reforma Administrativa, aplicadas a partir de 1990, o Ministério da Saúde so freu nova reformulação, sendo retirada da DNDCD a função de controle do câncer, desativada a CNCC e elaborado e aprovado novo organograma e novas atribuições pa ra o INCA. O Decreto Presidencial n 109, de 02 de maio de 1991, entre outras de liberações, extingue as Campanhas de Saúde Pública (entre as quais se incluía a CNCC) e, em seu Artigo 14, confere ao INCA as seguintes competências: • assistir ao Ministro de Estado na formulação da política nacional de prevenção, diagnóst ico e tratamento do câncer; • planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos, programas, projetos e atividades, em âmbito nacional, re lacionados à prevenção, diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas e afecç ões correlatas; • exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos, em todos os níveis, na área da cancerologia; • coordenar, p rogramar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais em cance rologia; • prestar serviços médico-assistenciais aos portadores de neoplasias ma lignas e afecções correlatas.

 

165 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Com isto, o INCA ampliou-se em todos os sentidos. Hoje ele é um órgão da adminis tração direta do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de Assistência à Sa úde. O Regimento do Ministério da Saúde, aprovado pelo Decreto Presidencial núme ro 109 de 2 de maio de 1991, e reafirmado pelo Decreto Presidencial número 2.477 de 28 de janeiro de 1998, dá competência ao Instituto Nacional de Câncer para a ssistir ao Ministro da Saúde na coordenação das ações nacionais de controle do c âncer e como agente referencial para prestação de serviços oncológicos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Para executar as ações prioritárias de control e do câncer, cujo pilares são a educação, a prevenção, a pesquisa, a vigilância epidemiológica e a assistência oncológica, o INCA dispõe da seguinte estrutura: Estrutura organizacional do INCA A importância crescente das neoplasias malignas no quadro sanitário do Brasil te m ampliado a discussão sobre o controle desse grupo de doenças, incluindo-as com o uma das prioridades do setor da saúde. Desde então, a Política Nacional de Con trole do Câncer vem seguindo diretrizes que contemplam as áreas-meio (Informação , Educação, Pesquisa e Gestão e Desenvolvimento Organizacional) e as áreas-fim e ssenciais a este controle, quais sejam: • Consolidar o Sistema Nacional de Informação sobre o Câncer, baseando-se no indicador operacional da cobertura populacional dos Registros de Câncer de Base Populacional - RCBP; no intercâmbio técnico-científico nacional e internacional; na adoção dos padrões internacionalmente definidos para os regis tros de câncer; na exigência

166 Ações de enfermagem para o controle do câncer dos Registros Hospitalares de Câncer - RHC para fins de cadastramento e avaliaçã o das unidades prestadoras de serviços oncológicos ao SUS; na publicação e divul gação ampla dos dados dos RCBP e RHC, de suas análises estatísticas e epidemioló gicas e das estimativas da incidência e da mortalidade por câncer, em termos reg ionais e nacionais. • Estimular programas de formação e desenvolvimento de recursos humanos na área oncológica, baseando-se: em dados epidemiológicos relevantes e e m registros de câncer consolidados; na prática referente a cuidados mais abrange ntes à saúde coletiva e dos indivíduos, com vistas à prevenção e diagnóstico pre coce do câncer; na necessidade de formação profissional para o diagnóstico preco ce, a reabilitação, os cuidados paliativos, a integração de atividades e serviço s e o controle e avaliação de procedimentos e serviços, tanto quanto para a tera pêutica antitumoral; na utilização da pesquisa como fonte geradora de conhecimen to e da validação de novas práticas oncológicas. • Estimular e consolidar projetos de pesquisa oncológica - O estímulo para a utilização de órgãos de fomento à pesquisa e o apoio a projetos de invest igação epidemiológica, clínica e básica devem ser o fator orientador da pesquisa na área oncológica. • Sistematizar e expandir as ações de prevenção e detecção precoce do câncer, buscando-se implementar o Plano Global de Controle do Tabagismo; implant ar uma rede de informações complementares de ações educativas sobre os fatores d e risco de câncer que alcance a maioria dos municípios brasileiros; estabelecer programas especificamente desenvolvidos para as Unidades de Saúde, Escolas e Amb ientes de Trabalho, urbano e rural; criar o Sistema Nacional de Vigilância do Ta bagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer; expandir para todos os municípios b rasileiros o Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e Mama (Pr ograma Viva Mulher); câncer de próstata, boca, cólon e reto, elaborar e implanta r programas de prevenção e diagnóstico precoce de outros cânceres prevalentes no Brasil. • Uniformizar os procedimentos técnico-operacionais e integrar os serviços que assistem pacientes com câncer, buscando-se a avaliação da qualidade e da eficácia das técnicas, métodos e procedimentos diagnósticos e terapêuticos aplicados ao controle do câncer, com vista à sua uniformização e racionalização , à validação dos seus resultados e à melhoria da qualidade da assistência ofere cida.

167 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 O Ministério da Saúde, por meio do INCA, tem procurado aplicar essas diretrizes, priorizando ações e programas, dividindo responsabilidades com os gestores esta duais e municipais e preparando-se para acompanhar e avaliar a Política Nacional de Controle do Câncer, mediante metodologias e indicadores que tanto demonstrem a eficiência e eficácia das ações e programas, como a coerência com os princípi os constantes na Lei 8.080/1990, que instituiu o SUS. Ressalta-se, de antemão, q ue o acompanhamento e avaliação desta Política depende de todos os setores e seg mentos da sociedade brasileira, que, direta ou indiretamente, lidam com o contro le do câncer. O INCA/Ministério da Saúde vem desenvolvendo alguns Programas, com o o Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), Viva Mulher, Tabagismo e o Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer (PIDAAC).

168 Ações de enfermagem para o controle do câncer 3 - PROGRAMA CENTROS DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA (CACON) 3.1 - Apresentação Este é um dos Programas que o INCA/Ministério da Saúde visa cumprir em sua total idade nacional, por isso denominado de Projeto Expande. Sua origem deve-se a um estudo realizado pelo INCA/MS sobre a assistência oncológica ministrada pelo SUS , que veio nos mostrar a baixa cobertura global da população brasileira, com imp ortantes diferenças regionais. A região Norte, por exemplo, apresenta uma cobert ura de apenas 25%, enquanto que na região Sudeste a cobertura atinge cerca de 80 % da população. A análise da oferta de serviços mostra uma distribuição geográfi ca inadequada, com déficit expressivo no interior do País, e o predomínio de ser viços isolados de quimioterapia ou de centros de alta complexidade sem radiotera pia, principalmente nas regiões economicamente mais ativas. Isto resulta na cons tituição de um importante gargalo no sistema de saúde pela falta de radioterapia . Esta estrutura de oferta de serviços configura um modelo assistencial que não fornece a integração e gera padrões qualitativamente distintos de cobertura assi stencial, em função da disponibilidade e organização dos recursos tecnológicos n ecessários à assistência oncológica. A contribuição de centros de alta complexid ade de oncologia, como principal estratégia de expansão da assistência visa romp er com este modelo. E fortalecendo a orientação e ampliação da cobertura a parti r da realidade epidemiológica e não do crescimento desordenado da oferta de serv iços. O Ministério da Saúde, com base neste estudo, priorizou a implantação, em 2001, de seis novos Centros de Alta Complexidade em Oncologia. 3.2 - Critérios Para a implantação de um CACON, foram determinados alguns critérios importantes, uma vez que a extensão do nosso país é bem vasta. Conforme a pesquisa feita, ex iste uma grande deficiência desta cobertura em vários lugares do Brasil. Procuro u-se, assim, observar as regiões que são pouco cobertas e onde a ocorrência de c âncer é grande; priorizou-se também o local onde se poderia realizar um atendime nto ao maior número possível de indivíduos. Pesquisou-se com cuidado onde seria possível manter limites financeiros e aproveitar a infra-estrutura existente, co mo também a viabilidade de contrapartidas e um escalonamento compatível com a di sponibilidade de recursos.

169 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Os critérios citados, anteriormente, foram estabelecidos na portaria n 3.535/GM , de setembro de 1998, onde o Ministro da Saúde, no uso de suas atribuições lega is, considera a necessidade de: 1- Garantir o atendimento integral aos pacientes com doenças neoplásicas malignas; 2- Estabelecer uma rede hierarquizada dos Cen tros que prestam atendimento pelo SUS a esses pacientes e; 3- Atualizar os crité rios mínimos para cadastramento desses Centros de Alta Complexidade em Oncologia ; são citados oito artigos, que vêm complementar esta portaria, determinando os critérios de implantação de um CACON, numa forma mais sucinta. Ao estudar as con dições do País, foi detectada a necessidade de se implantar 227 CACONs. No momen to, o INCA iniciou a implantação em quatro cidades, pretendendo levar o Projeto Expande, futuramente e a longo prazo, para todo o Brasil, atendendo os critérios determinados pela portaria já citada. Quando da implementação do CACON, procuro u-se observar em cada Unidade Hospitalar os seguintes padrões: • a gestão hospit alar; • a informação hospitalar; • a assistência médica ambulatorial e hospitala r; • os setores de patologia; • o setor de imagem; • a medicina nuclear; e • a a natomia patológica existente nesses hospitais selecionados. Na parte da assistên cia oncológica, também se avaliou a oncologia clínica, cirurgia oncológica, radi oterapia, suporte, reabilitação e cuidados paliativos. A Expansão dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), preconiza a integralidade de ações de p revenção, assistência, informação, educação, pesquisa e a integração entre os se rviços. As ações de prevenção na área da promoção da saúde, educação comunitária e diagnóstico precoce consistem em priorizar a área da assistência, o diagnósti co, a cirurgia oncológica, a oncologia clínica, a radioterapia, as medidas de su porte, a reabilitação e os cuidados paliativos. A parte da informação refere-se à epidemiologia científica. Na área da educação enfatiza a formação, aperfeiçoam ento e treinamento. A pesquisa ateve-se à clínica epidemiológica básica. O Proje to Expande/CACON, para manter a implantação nessas quatro cidades e expandir-se para outros locais do Brasil, conta com a articulação dos órgãos do Ministério d a Saúde, outros Ministérios, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municip ais de Saúde, Sociedades Científicas e outras Instituições.

 

170 Ações de enfermagem para o controle do câncer 4 - PROGRAMA VIVA MULHER 4.1- Introdução O VIVA MULHER é um Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama que tem como objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psí quicas e sociais desses tipos de câncer na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e para o t ratamento e reabilitação das mulheres. Desta forma, as diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, c om base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. Além disso, a capacitação de r ecursos humanos e a motivação da mulher para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede formada para o controle do câncer. 4.2 - Apresentação No que tange ao controle do câncer de colo do útero, as ações envolvem a detecçã o precoce da doença por meio do exame citopatológico (Papanicolaou); a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher, nas diferentes etapas do Programa. Para isso foram desenvolvidas três fases: projeto piloto, fase de int ensificação e fase de consolidação. O Projeto Piloto foi implantado a partir do primeiro semestre de 1997 em seis localidades brasileiras: Curitiba (janeiro de 1997), Brasília, Recife e Rio de Janeiro (março de 1997), Belém (abril de 1997) e Estado de Sergipe (janeiro de 1998). Ele forneceu as bases técnicas para as ou tras fases subseqüentes, tais como a necessidade de dar ênfase à faixa etária de 35 a 49 anos e a introdução da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) com a metodolo gia "ver e tratar". Em agosto de 1998, foi iniciada a Fase de Intensificação, pa ra a qual foram convidadas a participar todas as mulheres brasileiras, prioritar iamente as de 35 a 49 anos, sendo introduzida, em nível nacional, uma base de da dos, o Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero (SISCOLO), capaz de fornecer subsídios para um planejamento futuro. Com a participação de 9 7,9% dos municípios brasileiros, a expansão nacional mostrou que, para se atingi r um grande número de mulheres, garantindo a realização do exame citopatológico e do tratamento, seria necessário um grande programa de capacitação de recursos humanos, inclusive gerencial, reestruturação da rede de serviços, sistema de inf ormação adequado e garantia de financiamento dos procedimentos envolvidos, o que foi implementado durante os anos de 1999 e 2000, na Fase de Consolidação.

171 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Para o câncer de mama, no dia 27 de novembro de 2000, foi lançada a primeira fas e, que constitui o Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na Área da Saúde, com distribuição de material para treinamento contendo folhetos, livretos e víde o para profissionais de saúde alocados nos diversos níveis de atenção à saúde e no Projeto de Organização da Rede de Serviço, prevendo a alocação de mamógrafos e pistolas para biópsia por agulha grossa (Core biopsy) em pólos de diagnóstico estaduais. Numa segunda fase, o Programa será alvo de uma Fase de Intensificação , orientando a mulher a fazer o auto-exame das mamas (AEM) e convidando-a a proc urar a rede de saúde para realizar o exame clínico das mamas (ECM), caso julgue ter alguma alteração. Em uma terceira fase, com data a ser definida, o Programa iniciará o rastreamento por mamografia das mulheres de maior risco, após a organ ização da rede de serviços. 4.3 - Atuação do Projeto A realização do ECM e do AEM é fundamental para o diagnóstico de tumores com tam anhos cada vez menores detectáveis clinicamente (1 a 3 cm). Assim, com o objetiv o de educar a mulher e aproveitando o comparecimento dela à Unidade de Saúde par a realizar o exame preventivo do câncer de colo do útero (Papanicolaou), a parti r de 25 anos, o profissional de saúde, médico(a) e enfermeiro(a), faz a anamnese , realiza o ECM e ensina o AEM. Após o ECM, as mulheres com exame clínico anorma l serão encaminhadas a uma consulta médica especializada onde será avaliada a ne cessidade de mamografia e exame cito-anatomopatológico, bem como a indicação de tratamento especializado ou retorno para uma nova avaliação. O diagnóstico por m eio da mamografia, de tumores pequenos que não são detectáveis ao ECM ou ao AEM, é outra abordagem do Viva Mulher. Para o controle do câncer de mama no País ess e diagnóstico está previsto nas seguintes situações: • realizar mamografia bianu al nas mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos; • realizar a mamografia anualme nte nas mulheres com idade de 40 anos ou mais, e com situação de alto risco (his tória familiar de câncer de mama na mãe ou irmã, ocorridos na pré-menopausa). Pa ra o controle do câncer de colo do útero no País estão previstas as seguintes si tuações: • Oferecer o exame citopatológico (Papanicolaou) às mulheres de maior r isco para o câncer de colo do útero e suas lesões precursoras, além do tratament o/acompanhamento das lesões detectadas pelo exame citopatológico. O tratamento p riorizado é em nível ambulatorial, por meio da Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) orientada pela colposcopia.

172 Ações de enfermagem para o controle do câncer 5 - PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO 5.1 - Apresentação As doenças cardiovasculares e o câncer ocupam, no Brasil, o 1 e o 2 lugares co mo causa de morte por doença. Ambos têm uma relação causal forte com o consumo d e tabaco. Além disso, o 2 lugar como causa de morte está ligado às causas exter nas que incluem acidentes, incêndios, violência, para as quais muitas vezes o co nsumo do tabaco surge com relação causal direta ou indireta. No Brasil, segundo uma pesquisa nacional realizado em 1989 (Brasil,1989), 23.9% da população com ma is de 5 anos fumava, totalizando 30,6 milhões de fumantes, sendo 18,2 milhões de homens e 12,4 milhões de mulheres fumantes. Não se observou diferença significa tiva entre as áreas rural e urbana. Esta pesquisa revelou também 2,7 milhões de fumantes na população de 5 a 19 anos. Segundo estudo com metodologia comparável, realizado em dez capitais brasileiras, entre estudantes de 10 a 18 anos, nos pe ríodos de 1987, 1989, 1993 e 1997 a experimentação de cigarro tem crescido entre eles (CEBRID, EPM, 1989). Por outro lado, a atuação constante da indústria do t abaco neste contexto alimenta, de forma contínua, o tabagismo no país. Ela tem r ealizado investimentos constantes e crescentes, em publicidade direta e indireta , que se intensificam sempre que há queda de consumo. Estes investimentos da ind ústria representavam, em 1995, cerca de 8,8% dos gastos com publicidade direta n o país, correspondendo a US$ 6,6 bilhões (Ministério da Saúde,1999). O Brasil, h oje, é o primeiro maior exportador mundial de folhas de tabaco (15,4% do total m undial), e é o quarto maior produtor de tabaco (535 mil toneladas). Diante desse quadro, onde o tabagismo se configura como um problema de Saúde Pública no País , ações para seu controle se fazem necessárias. Devido à complexidade do tema, e ssas ações devem se dar nos âmbitos da educação, legislação e economia. Entre 19 87 e 1995 as ações foram fundamentalmente educativas e se deram sobre o tabaco c omo fator isolado. A partir de 1996, entretanto, essas ações passaram a focaliza r um contexto mais amplo, de qualidade de vida e proteção ambiental, assim como outros fatores de risco e meios de proteção contra o câncer e outras doenças crô nico-degenerativas. Os fatores de risco são o álcool, a radiação solar, os alime ntos e os fatores ocupacionais; são também abordados fatores protetores, como a atividade física e a alimentação saudável. Porém a ênfase continua incidindo sob re o tabaco. Em face das dimensões do país, onde uma população de 157 milhões de habitantes está distribuída por 5.550 municípios, mostrou-se necessária uma est ratégia de sistematização e descentralização. O que foi facilitado pela política

 

 

 

173 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 de gerência do sistema de saúde vigente no país - Sistema Único de Saúde (SUS) com gerência descentralizada para estados e municípios. Bem como pelo sistema d escentralizado de gerência nas áreas de Saúde, Educação e Legislação. 5.2 - Níveis de atuação As equipes de nível estadual e municipal são constituídas de profissionais das S ecretarias de Saúde. Elas são capacitadas para : - O nível 1 de atuação, que pre vê o estabelecimento de uma estrutura política, física e administrativa, com a r ealização de ações educativas pontuais e interação com os meios de comunicação. - O nível 2, que é voltado para ações educativas contínuas, durante todo o ano, em três canais comunitários, para atingir as populações que a eles se referem. E stes canais, de forma geral, já estão bem estruturados em muitos países e têm gr ande credibilidade junto à população, funcionando também como modelo de comporta mento. São eles: as unidades de saúde, as escolas e os ambientes de trabalho. No nível 3 a capacitação é para a implementação de avaliação e vigilância, visan do constituir um sistema nacional neste âmbito. - No nível 4 é introduzida a ori entação para estimular, subsidiar e fazer lobby para aprovação ou rejeição de le gislação de interesse ou contrária aos interesses. A estratégia de lobby, o moni toramento de indicadores econômicos, e a viabilidade de culturas alternativas sã o as principais ações no âmbito econômico, descentralizadas nesse nível. Também serão fornecidas, a partir de 2001, as bases para o tratamento da dependência à nicotina, para o que estão sendo estreitadas parcerias com Organizações Governam entais/OGs e Organizações Não Governamentais/ONGs, entre os programas do próprio Ministério da Saúde, como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde/PACS, Pro grama da Saúde da Família/PSF e Programa Nacional de Alimentação e Nutrição/PINA N. Através dessa rede escoam ações educativas e de estímulo a medidas legislativ as e econômicas, interdependentes entre elas. 5.3 - Implementação do Programa A implementação de medidas legislativas e econômicas, segundo a nossa experiênci a, só tem sido possível a partir de ações educativas disseminadas durante todo o ano. Essas ações podem ser pontuais, como o Dia Mundial Sem Tabaco e o Dia Naci onal de Combate ao Fumo, ou outros eventos apoiados por ONGs e OGs e potencializ ados pelos meios de comunicação. Elas também reforçam as ações contínuas, desenv olvidas durante todo o ano através das unidades de saúde e das escolas, no ambie nte de trabalho e através de programas comunitários já existentes, como o Progra ma de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família.

174 Ações de enfermagem para o controle do câncer As ações educativas contínuas, portanto, chegam a cada indivíduo por dois caminh os. Um deles pela lógica da descentralização em cascata, cabendo à equipe munici pal capacitar os profissionais nos três canais, os profissionais de saúde, os pr ofessores e os profissionais ligados à saúde nos diferentes ambientes de trabalh o. Esses profissionais sensibilizados e capacitados passam as informações a paci entes, alunos e trabalhadores e, como conseqüência, às suas famílias. Para apoia r toda as capacitações, foram elaborados e testados, através de estudos pilotos, metodologias de capacitação, guias de implementação, materiais de apoio e instr umental de avaliação de processo e de produto dessas ações educativas, específic os para cada grupo enfocado. Mediante adaptação às características regionais, cu lturais e socioeconômicas, toda essa experiência serve de base para implementaçã o nacional. A tabela 4.1 que reflete a cobertura do programa pode ser observada abaixo: Tabela 4.1 - Cobertura do Programa de Controle do Tabagismo. Fonte: INCA/MS. Visando obter informações sobre o processo de implementação para possíveis reaju stes e correções, bem como conhecer o real impacto dessas ações na redução da ex posição ao tabaco, está em fase de implantação o sistema de vigilância e avaliaç ão que prevê, entre outros, o monitoramento da legislação, do preço e do consumo de cigarros, a avaliação dos programas educativos (processo e produtos) e um in quérito nacional sobre prevalência da exposição aos fatores de risco. As medidas educativas têm sido o processo principal para obter essas informações. Informar os legisladores tem sido ponto chave, pois a maioria deles desconhece o problem a, bem como não sabe de seu potencial junto aos eleitores.

175 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Como resultado, alguns políticos já perceberam este potencial e, estimulados, of ereceram excelente contribuição para o controle do tabagismo, com repercussão po sitiva junto à opinião pública. O resultado tem sido, por exemplo, a proibição d e fumar em ambientes fechados (Lei 9294/1996), a proibição de fumar em aeronaves brasileiras (Decreto 3157/1999), o Projeto de Lei 3156/ 2000, que pretende ampl iar a restrição da propaganda de produtos de tabaco no rádio e na televisão. A c onclusão sobre a evolução do controle do tabagismo no Brasil é de que a experiên cia tem mostrado que as medidas educativas têm sido eficazes, pois têm possibili tado o desenvolvimento da consciência crítica, oferecendo suporte social que per mite desfechos em todos os sentidos, como a implementação de legislação e de med idas econômicas e a mudança no consumo e proteção ambiental. As medidas legislat ivas, por sua vez, respaldam e suscitam as medidas educativas e, ao final do seg undo milênio, o Brasil foi considerado o país de ponta na área do controle do Ta bagismo sendo Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde (OMS) para país es luso-hispanofônicos.

176 Ações de enfermagem para o controle do câncer 6 - PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO DOCENTE ASSISTENCIAL NA ÁREA DO CÂNCER (PIDAAC) 6.1 - Introdução Este Projeto visa, por meio de um trabalho conjunto INCA/MS e escolas Médicas e de Enfermagem do Brasil, avaliar e acompanhar a implantação do Ensino da Cancero logia nos Cursos de Graduação em Medicina e Enfermagem. 6.2 - Apresentação do PIDAAC-Enfermagem O PIDAAC de Enfermagem é parte integrante de um Programa Nacional de expansão da prevenção e controle do câncer. Atua junto à educação, no nível da graduação, p ara dar a melhor formação profissional. Oferece a estes profissionais a possibil idade de lidar com a população em geral, enfocando o câncer e mostrando que esta doença pode ser previsível, prevenida e potencialmente curável. Este preparo té cnico-científico possibilita ao enfermeiro assumir o importante papel que lhe ca be nos programas de controle do câncer. 6.3 - Histórico Este projeto desenvolve-se desde 1988, ocasião em que a Comissão Nacional para o Ensino da Oncologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem elaborou e divulgou u ma proposta de ensino. A partir de 1990, o Ministério da Saúde, por meio da Camp anha Nacional de Combate ao Câncer, associou-se ao Departamento de Enfermagem da Escola Paulista de Medicina, dando-se início à implantação de ações mais efetiv as, na área da educação em cancerologia para enfermeiros. Em 1990, foram realiza dos cursos especiais, um nacional e um internacional, para os professores de Enf ermagem. Em 1992, buscou-se levantar a situação atual do ensino da oncologia nos cursos de graduação em enfermagem, por meio do envio de questionários às 96 esc olas existentes naquela época. Obteve-se um retorno de sessenta questionários de ssas escolas; destas, 55 informaram que ministravam conteúdos relativos à oncolo gia, porém a maioria deles de forma estanque ou isolada, existindo também grande disparidade entre o número de horas destinadas ao ensino da cancerologia. Nos ú ltimos cinco anos de vigência do Programa (1988-1992), verificou-se que a situaç ão não mudara e que as escolas de enfermagem, buscando ainda adaptar o ensino à realidade epidemiológica do Brasil, precisavam reavaliar seus programas de ensin o. Nesse mesmo ano, realizou-se o I Seminário Nacional sobre o Ensino da Cancero logia nos Cursos de Graduação em Enfermagem, com a participação de Enfermeiros d ocentes e assistenciais, visando discutir e elaborar uma proposta atualizada par a o ensino da oncologia no país. O conteúdo programático foi desenvolvido por co mpetências e distribuído a todas as escolas de Enfermagem.

177 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Após um ano foi elaborado novamente um questionário visando acompanhar a aderênc ia das escolas ao documento final e ao ensino da oncologia. Dos 101 questionário s enviados, trinta (29,7%) foram devolvidos. A maioria referiu dificuldades na i mplantação da proposta, principalmente pela falta de docentes especializados e c arência de bibliografia específica. Buscando facilitar a aplicação da proposta, foram desenvolvidas várias estratégias. A partir de 1992 foram realizados 23 cur sos, cujas avaliações indicaram que a maioria dos participantes considerou o cur so importante; entre as sugestões constavam a solicitação do aumento da carga ho rária desses cursos e a inclusão de conteúdo específico para a Enfermagem. Essas sugestões motivaram a criação do Curso Básico de Oncologia II. Então foram real izados três deles. Atualmente este curso está sendo oferecido em três módulos: P revenção primária e secundária do câncer, diagnóstico e tratamento do câncer e c uidados paliativos e alívio da dor. No mesmo período observou-se também a necess idade de material didático específico para a enfermagem. Enfermeiros participant es do Seminário e outros, convidados, reuniram-se para elaboração de um livro de texto que contemplou o conteúdo programático sugerido na proposta de ensino, cu jos destinatários foram os professores de Enfermagem, enfermeiros de serviços de Oncologia e residentes de enfermagem. O lançamento foi feito por ocasião do II Seminário Regional realizado em junho de 1995, em São Paulo, onde estiveram repr esentadas 33 escolas de enfermagem, bem como diversos enfermeiros que atuavam na área da oncologia. Procuramos enviar este livro às bibliotecas e à direção de t odas as Escolas de Enfermagem. A primeira edição do livro "Ações de Enfermagem n o Controle do Câncer", com tiragem de 5 mil exemplares, encontra-se esgotada. Es ta segunda edição foi elaborada com metodologia voltada a estudos de casos clíni cos comentados. Uma outra proposta deste Encontro, foi que realizássemos Seminár ios Regionais (em todo o Brasil), para o acompanhamento e avaliação do projeto. O primeiro encontro foi realizado em março de 1996, em Londrina, com a participa ção de 80% das escolas da região Sul; em outubro de 1997 foi realizado o Seminár io da região Sudeste, no Rio de Janeiro. Atualmente, participam desse Projeto 56 escolas, com professores identificados em todas elas. Ainda para atender as nec essidades apontadas anteriormente, o INCA/MS criou, no Rio de Janeiro, em parcer ia com a Escola de Enfermagem Anna Nery, o Curso de Especialização de Enfermagem no Controle do Câncer, com prioridade para a clientela de professores e enferme iros que trabalham em oncologia. Este primeiro curso teve duração de seis meses e carga horária de quinhentas horas; seu início data de agosto de 1998. Atualmen te realizamos o mesmo curso com carga horária de 504 h e duração de nove meses. Existe a proposta de implantar-se novos cursos no país, em parceria com institui ções de ensino e de cancerologia.

178 Ações de enfermagem para o controle do câncer 6.4 - Propostas do PIDAAC-Enfermagem • Inserir, acompanhar e avaliar o ensino da Cancerologia nos cursos de • graduação em Enfermagem, de modo a garantir o sucesso do projeto; Identificar as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos programas dos seus cursos d e graduação e de que forma estes conteúdos estão inseridos, distribuídos e como são ministrados; Conhecer o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no I S eminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfe rmagem e as dificuldades atuais para implementá-lo; Avaliar o processo de aceita ção, distribuição e utilização do livro do PIDAAC; Classificar o grau de conheci mento dos discentes sobre o conteúdo programático elaborado pelos participantes do I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação e m Enfermagem; Avaliar a integração ensino-serviço na área de Oncologia. • • • • 6.5 - Metas e estratégias aplicadas às propostas do PIDAAC-Enfermagem Metas Estr atégicas Estratégias: • Solicitar ao Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) listagem atua lizada das faculdades de Enfermagem brasileiras; • Atualizar mala direta das fac uldades de enfermagem através da listagem recebida do COFEn; • Atualizar listage m dos professores que hoje estão identificados como sendo os articuladores e fac ilitadores de ensino da cancerologia na graduação em suas Instituições e que são a referência para o INCA; • Preparar testagem e envio de questionário e propost as em pauta para as escolas, através de mala direta, contendo perguntas inerente s à meta; • Fazer análise e tabulação das respostas dos questionários recebidos; • Preparar relatório; • Visitar por amostragem aleatória as escolas que respond eram ao questionário; • Realizar Seminários Regionais e Nacional, nessas escolas .

179 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Meta 1 Identificar todas as escolas que hoje incluem conteúdos de oncologia nos program as dos seus cursos de graduação e de que forma estes conteúdos estão inseridos, distribuídos e são ministrados continuamente. Meta 2 Avaliar o grau de adesão à proposta de ensino elaborada no I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem e as dificu ldades atuais para implementá-la. Meta 3 Conhecer o processo de aceitação, distribuição e utilização do livro de texto (1 e 2 edições). Meta 4 Classificar o grau de conhecimento dos docentes sobre o conteúdo programático el aborado pelos participantes do I Seminário Nacional Sobre o Ensino da Cancerolog ia nos Cursos de Graduação em Enfermagem. Meta 5 Avaliar continuamente a integração ensino-serviço na área de Oncologia. 6.6 - A Estratégia Educacional do PIDAAC de Enfermagem A estratégia educacional é estabelecida quanto à definição de competências, sele ção do conteúdo programático e bibliografia indicada. O ensino da cancerologia i ntegrado às demais áreas do conhecimento em Enfermagem é imprescindível, tendo e m vista a natureza multidisciplinar da matéria, tanto em termos dos conhecimento s básicos como da prática. Ademais, é inadmissível que este ensino seja da respo nsabilidade de um único docente, numa disciplina isolada, pois isso resulta em s imples transmissão de informações fragmentadas. No sentido de facilitar a aplica bilidade deste Programa, achamos melhor desenvolvê-lo em módulos, como a seguir: Obs.: O conteúdo deste Programa é uma síntese da proposta do I Seminário Naciona l sobre o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Graduação em Enfermagem(versão at ualizada em 1998). Competência:

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180 Ações de enfermagem para o controle do câncer MÓDULO I Magnitude do Problema do Câncer no Brasil Competência: Identificar a magnitude do problema do câncer no Brasil, caracteriz ando seus determinantes econômicos e sociais. Conteúdo Programático: • aumento d a expectativa de vida; • influência dos fatores de urbanização e industrializaçã o, gerandomudanças nos hábitos de vida; • ação dos avanços tecnológicos no setor de saúde, favorecendo o diagnóstico precoce e o tratamento do câncer; • impacto econômico-social relacionado ao custo-benefício do tratamento oncológico. Compe tência: Identificar o perfil epidemiológico do câncer no Brasil. Conteúdo Progra mático: • epidemiologia do câncer (incidência, prevalência, mortalidade); • esti mativa de incidência e mortalidade dos cânceres prevalentes (adulto, criança e a dolescente); • tipos de registros de câncer: - Registro de Câncer de Base Popula cional (RCBP); - Registro Hospitalar de Câncer (RHC). MÓDULO II Estudo das Neoplasias e a Suspeita Diagnóstica Competência: Identificar as bases da carcinogênese e a fisiopatologia do câncer. Conteúdo Programático: • carcinogênese física, química e biológica; • caracterí sticas biológicas e bioquímicas da célula tumoral; • cinética tumoral; • morfolo gia e nomenclatura das alterações celulares tumorais e não tumorais; • neoplasia s benignas e malignas; • imunologia tumoral, relação tumor-hospedeiro e mecanism os de invasão e disseminação; • conceito de hiperplasia, metaplasia e displasia.

181 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 MÓDULO III Prevenção Primária e Detecção Precoce do Câncer Competência: Identificar os fatores e grupos de risco associados ao câncer para participar de ações de educação comunitária, orientando e controlando indivíduos e/ou grupos de risco. Conteúdo Programático: • tabagismo; • alcoolismo; • hábit os alimentares; • comportamento sexual de risco; • medicamentos; • radiações; • agentes infecciosos e parasitários; • fatores hereditários, familiares e éticos; • fatores ocupacionais e ambientais; • fatores hormonais e reprodutivos. Compet ência: Desenvolver ações de enfermagem nos programas de prevenção e detecção pre coce do câncer, identificando e encaminhando pacientes com sintomas e sinais sug estivos de lesões neoplásicas. Conteúdo Programático: • métodos de prevenção e d etecção precoce; • métodos de avaliação diagnóstica; • aspectos educativos na pr evenção do câncer; • importância do auto-exame de pele, de boca, de mama e dos t estículos; • realizar ou encaminhar pacientes para os exames clínicos de próstat a e ginecológico, com ênfase no exame clínico de mama e na coleta do Papanicolao u. Competência: Reconhecer os benefícios pessoais, sociais e econômicos do diagn óstico e do tratamento do câncer nas fases iniciais, comparativamente às fases a vançadas da doença, adotando atitudes positivas que expressem a crença nas medid as preventivas e na cura da doença. Conteúdo Programático: • papel do enfermeiro no controle do câncer; • preconceitos com relação à doença; • relação benefício /custo dos procedimentos em oncologia.

182 Ações de enfermagem para o controle do câncer MÓDULO IV Assistência de Enfermagem a Pacientes Ambulatoriais e Internados para Diagnóstico e Tratamento do Câncer Competência: Prestar assistência de Enfermagem a pacientes com cânceres prevalen tes (adulto, criança e adolescentes), desenvolvendo ações integradas com outros profissionais na avaliação diagnóstica, tratamento, reabilitação e acompanhament o de casos com ou sem doença em atividade, possibilitando o atendimento integral ao paciente e seus familiares. Conteúdo Programático: • diagnóstico do câncer; • sistema de atendimento; • preparo para exames complementares; • modalidades te rapêuticas (cirurgia, quimioterapia, imunoterapia, hormonioterapia e terapêutica s combinadas); • princípios de tratamentos; • efeitos colaterais dos tratamentos ; • relação benefício/custo dos tratamentos; • complicações associadas ao câncer e síndromes paraneoplásicas; • reabilitação física e psicossocial do paciente; • aspectos psicológicos do câncer e suas implicações para o enfermeiro, paciente s e familiares; • aspectos culturais e ético-legais relacionados com a assistênc ia aos pacientes com câncer; • enfoque multiprofissional na assistência ao pacie nte com câncer, inclusive quanto à revelação ou não do diagnóstico a ele e /ou a os seus familiares; • paciente fora das possibilidades terapêuticas atuais e pac iente em fase terminal. Competência: Assistir pacientes em situações de crise, d esenvolvendo habilidades para empregar nestas ocasiões. Conteúdo Programático: • o alívio da dor; • suporte terapêutico oncológico; • enfrentando a morte do pac iente.

183 Políticas Públicas de Saúde Capítulo 4 Competência: Identificar os riscos ocupacionais relacionados à prática de enferm agem em oncologia. Conteúdo Programático: Medidas de proteção em quimioterapia, discutindo as normas de segurança relativas a: • preparo de citostáticos; • admi nistração de citostáticos; • uso de equipamentos descartáveis, frascos e ampolas ; • contaminação ambiental e pessoal; • manuseio de pacientes; • cuidados pessoa is; • medidas de proteção em radioterapia (radioproteção e proteção e dosimetria ). MÓDULO V Políticas de Controle do Câncer no Brasil Competência: Identificar as políticas de controle do câncer no Brasil e o papel do INCA/MS como referência nacional. Conteúdo Programático: • Políticas de Saúde ; • a organização do sistema regional de saúde; • Programa Nacional de Controle do Câncer; • o INCA como referência nacional.

Capítulo 5

CASOS CLÍNICOS

187 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 1 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. J.E.A.F., um homem de 20 anos de idade, solteiro, est udante, brasileiro, católico e residente na cidade do Rio de Janeiro. Sem qualqu er histórico relevante. Em outubro de 1995, num exame pré-admissional para um em prego, realizou exame hematológico de rotina, no qual evidenciou-se uma leucomet ria de 62.000mm³. Foi encaminhado para um hematologista, onde realizou mielogram a e biópsia de medula óssea, sendo diagnosticado leucemia mielóide crônica. Foi encaminhado para o Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS) e admitido pela Unidad e de Pacientes Externos do Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea com in dicação para o transplante de medula óssea. Discuta com o seu professor se o transplante de medula óssea é o único tratament o curativo para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica. Início do tratamento pré-transplante O paciente recebeu hidroxiuréia como tratamento inicial citorredutor com alguma resposta citogenética (cromossoma filadélfia positivo) e remissão hematológica. Em acompanhamento ambulatorial, realizou todos os exames laboratoriais e diagnós ticos pré-transplante de forma satisfatória. Previamente foi selecionado um doad or irmão, geneticamente idêntico para o antígeno de histocompatibilidade leucoci tária (HLA idêntico), este realizou também exames pré-transplante (doação) de fo rma satisfatória. O Sr. J.E.A.F. realizou exames preliminares, onde foi agendada e realizada a consulta com a presença do médico, do doador e dos familiares. O médico expôs todas as dificuldades que porventura poderiam ocorrer durante o pré e o pós-transplante. Ao final mostraram-se plenamente orientados sobre os risco s e benefícios do transplante de medula óssea. A seguir, o Sr. J.E.A.F. assinou uma autorização para realização do procedimento (termo obrigatório). A recepcion ista agendou para o Sr. J.E.A.F. retornar ao ambulatório para realizar outras co nsultas com a equipe multiprofissional, quando o Sr. J.E.A.F. será atendido pelo serviço social e pelos serviços de odontologia, psicologia e enfermagem. Este paciente é orientado e esclarecido em relação ao tratamento e até familiari zado com alguns termos técnicos mencionados adiante, devido as várias consultas realizadas anteriormente ao transplante.

188 Ações de enfermagem para o controle do câncer O Sr. J.E.A.F., seu doador e familiares, após o agendamento, participaram das re uniões educativas de enfermagem do pré-transplante. Foram abordados aspectos env olvendo a internação do Sr. J.E.A.F., o tipo de transplante, protocolo específic o, normas e rotinas do setor, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e à participação dos familiares em relação ao tratamento. Destacaremo s agora o diálogo entre o paciente e a enfermeira Clara durante a consulta de en fermagem e nas reuniões educativas: Sr J.E.A.F. vamos falar agora sobre pontos importantes para o seu tratamento. O que o Sr. gostaria de saber? Enfermeira Clara, quais as possibilidades de cura para o meu caso? São grandes. A sua doe nça é curável pelo transplante de medula óssea. Mas quais os efeitos do tratam ento? Com relação aos quimioterápicos administrados, os efeitos colaterais são diversos. Nós iremos tomar todas as medidas preventivas possíveis para impedir ou minimizar seus efeitos tóxicos, como também os cuidados relacionados à aplasi a da medula. Enfermeira Clara, o que é aplasia? É quando as células de defes a não estão presentes e seu organismo fica incapaz de se defender contra infecçõ es. A medula óssea será destruída até que a medula saudável seja transplantada e comece a funcionar. Existem algumas complicações que variam muito de paciente p ara paciente, como por exemplo: a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que está relacionada com o tipo de transplante, com a presença de sangramentos e com infecções. A senhora pode me dizer se é verdade que irei permanecer inter nado trinta dias? Este tipo de transplante que será realizado no senhor, onde o doador é seu irmão, é chamado de transplante alogênico. Para a maioria desses pacientes, a recuperação da medula óssea se dará, em média, em quinze dias a con tar do primeiro dia após o transplante o qual será o dia + 1, a seguir +2, +3... ; e para que a medula se torne eficaz, são necessários aproximadamente uns vinte dias. O senhor compreendeu? Sim. Mas porque nesse tipo de transplante a r ecuperação demora mais do que no outro tipo? Porque no outro tipo, chamado aut ólogo, as células são do próprio paciente e irão crescer e se multiplicar. No se u caso, sendo o transplante do tipo alogênico, como já falamos, as células são p equenas, precursoras, e irão se desenvolver, crescer e se multiplicar lentamente . E o doador, o que irá acontecer com o meu irmão? No dia do seu transplante , o seu irmão será internado. Ele irá para o centro cirúrgico e sob anestesia ge ral ou peridural, a critério do médi-

189 Casos Clínicos Capítulo 5 co, os ossos da bacia dele serão puncionados várias vezes para retirada da medul a óssea, até atingir o volume ideal. A seguir iremos colocar a medula obtida em uma bolsa de sangue, para depois infundir no senhor. É como se fosse uma transfu são de sangue. No dia do transplante conversaremos mais a respeito. Sr. J.E.A.F. , o senhor irá colocar um cateter intravenoso, um dia antes da internação. Já co nhece? Sabe o que é? Eu vi em outros pacientes. Então vou mostrar-lhe. Este é um cateter para o senhor observar; pode manuseá-lo. Este cateter poderá perman ecer no senhor até o final de todo o tratamento. Será inserido em um vaso sangüí neo de grande calibre na porção superior do tórax em uma das veias do pescoço in do até o coração. Este procedimento será feito no centro cirúrgico sob anestesia local. Será utilizado para medicamentos, coleta de sangue, soros, transfusões e outros procedimentos. Evitando assim que suas veias sejam puncionadas constante mente. O senhor deverá ter o cuidado de não tocar no curativo e nas conexões d o cateter. Na primeira semana deve-se evitar o contato com água corrente e se po rventura o senhor precisar tocar no curativo, lave as mãos sempre antes. Sr. J .E.A.F., irei fazer um exame físico no senhor agora. Ao exame, o paciente encont ra-se deambulando sem dificuldades, mostrando-se um pouco ansioso. Cabelos e cou ro cabeludo limpos, pele do rosto normal, exceto pela presença de lesões do tipo acne na face direita e glabela, lábios secos. Cavidade bucal com mucosa íntegra ; ausência de molares superiores; dentes tratados previamente. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visível nos mem bros superiores e inferiores, lesão micótica interdigital no pé esquerdo, em reg ressão com aplicação de solução tópica antifúngica. Eliminações fisiológicas com características normais. Peso: 65 kg. Altura: 1,75m. Sinais vitais: T 36,7 C. Pulso radial e apical: 81bpm. R 24irpm. PA: 12 x 8 mmHg. Aparência ansiosa, rece ptivo às abordagens, parece aceitar as orientações fornecidas, aparentemente crê na possibilidade de cura. O senhor deverá voltar daqui a dois dias para inter nação. Será então submetido ao protocolo específico para sua doença e seu tipo d e transplante (protocolo: bussulfan, ciclofosfamida. Medula óssea alogênica apar entada compatível, imunoprofilaxia com metrotrexate, ciclosporina e metilpredini sona). De preferência junto ao seu professor, o observe e analise se na Tabela 5 .1 existem vantagens e desvantagens associadas a cada tipo de transplante.

 

190 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.1 - Vantagens e Desvantagens do Transplante de Medula Óssea. Fonte: INCA/MS. Questões de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea - O papel da enfermagem na fase pré-transplante, é assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que está por vir. - A enfe rmagem exerce papel de orientar o paciente, a família e o doador de medula óssea . INTERNAÇÃO - 1 DIA Bom dia! Como está o senhor? Bom dia, enfermeira Clara. Estou bem, sinto apena s uma dor no local do cateter. Este desconforto é comum, o cateter foi colocad o recentemente, é normal a região permanecer dolorida. Hoje já recebo quimiote rapia? De acordo com seu protocolo, hoje o senhor receberá apenas soro, alguns medicamentos e amanhã pela manhã a primeira dose de quimioterapia oral. Agora q ue está internado é importante ressaltarmos o controle com relação à sua ingesta e eliminações fisiológicas (fezes, urina e vômitos). Tudo que ingerir e elimina r deverá ser comunicado e registrado em sua ficha. DEFINIÇÃO O regime de condicionamento é tratamento citorredutor com o objetivo da redução máxima das células malignas e o preparo imunossupressor de caráter ablativo da m edula óssea.

 

191 Casos Clínicos Capítulo 5 A partir do início deste regime os dias são contados regressivamente (-7, -6, -5 ...) até o seu término. A infusão da medula óssea ocorre no dia 0 (zero). Os enf ermeiros são responsáveis pela verificação das dosagens e pelo preparo e adminis tração segura das drogas, incluindo medidas de proteção para administração corre ta, assim como pela infusão da medula óssea, monitorização diária dos pacientes e o controle das toxicidades. Mantêm a avaliação abrangente contínua. Observar t abela 5.2, Complicações no Transplante e Controle. Cuidados específicos de enfermagem no controle da toxicidade em diferentes siste mas e da hipersensibilidade. Tabela 5.2 - Complicações no Transplante e Controle. Fonte: INCA/MS.

192 Ações de enfermagem para o controle do câncer INTERNAÇÃO 9 DIA Infusão da medula óssea A medula óssea foi infundida com o paciente na fase de aplasia medular. Segue o diálogo entre a enfermeira e o paciente: Bom dia! Hoje é o dia do seu transpla nte! É, uma nova vida está começando para mim. Como eu já havia comentado, a infusão da medula óssea será como uma transfusão de sangue. Será infundida pelo seu cateter, o senhor poderá apresentar pigarro, tosse, alterações na pele, sua pressão arterial poderá elevar-se, assim como sua temperatura corporal. Não sig nifica que o senhor irá apresentar todos esses sinais e sintomas, estou apenas o rientando o que poderá ocorrer. Espero não sentir nada. Quero avisá-lo també m que seu irmão (doador), realizou a aspiração da medula óssea, já se encontra n o quarto, passa bem e amanhã deverá ter alta. Daqui a alguns minutos iremos inst alar a medula no seu cateter. Quero avisá-lo de que, nesta primeira hora, após i niciarmos a infusão da medula óssea, iremos verificar sua pressão arterial, temp eratura, pulso e respiração a cada 15 minutos, depois o controle passará para 30 minutos, também faremos um controle da sua urina, poderemos solicitar que ao té rmino da infusão urine com maior freqüência. Sim enfermeira Clara, farei tudo direitinho. A medula óssea foi infundida sem quaisquer intercorrências. Resumo clínico Logo após completado o regime de condicionamento (protocolo específico) no dia 0 (zero) do tratamento, o paciente receberá endovenosamente a medula óssea autogê nica (previamente coletada e estocada) ou alogênica (coletada de um doador previ amente selecionado). A medula óssea se direcionará para os espaços livres das ca vidades ósseas deixadas no regime condicionante. A medula óssea deverá ser infun dida de acordo com a meia-vida e a eliminação da droga quimioterápica. A coleta de células progenitoras do sangue periférico obedece os mesmos critérios exigido s para uma doação normal de sangue. Estas células são coletadas por um processo de remoção seletiva (aferese) de células precursoras hematopoiéticas do sangue p eriférico através de equipamento próprio. Além das fontes de células progenitora s hematopoiéticas pluripotentes, outras fontes de células podem ser utilizadas p ara realização do transplante de medula óssea. O sangue do cordão umbilical cont ém células progenitoras hematopoiéticas indiferenciadas e tem sido utilizado com sucesso em transplante de medula óssea.

 

193 Casos Clínicos Capítulo 5 Pergunte para o aluno Durante a infusão da medula óssea devemos observar no paciente que tipo de sinai s e sintomas? 1 DIA PÓS-TRANSPLANTE Com o paciente na fase de aplasia medular, o suporte tran sfusional foi iniciado com concentrados de eritrócitos e plaquetas. O paciente a presentou hipertermia e a antibioticoterapia foi administrada. Importante Durant e o longo período de aplasia medular imposto pelo transplante de medula óssea, é importante minimizar a exposição e colonização do paciente a agentes oportunist as. Este período de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um cer to grau de comprometimento dos demais sistemas. 3 DIA PÓS-TRANSPLANTE As culturas permaneceram negativas sob listagens repetida s e a febre desapareceu. 5 DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir do quinto dia o paciente apresentou tendência a ganhar peso. Uma nutrição parenteral total (NPT) foi iniciada para mucosite oral e o paciente desenvolveu um novo episódio de febre e diarréia. Culturas de roti na permaneceram negativas. Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o pacien te apresentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. 8 DIA PÓS-TRANSPLANTE Houve remissão de febre no oitavo dia, porém o paciente a presentou alguns episódios de hemorragia como epistaxe e melena. Persistindo muc osite oral e queixando-se de odinofagia. Observar a tabela 5.3, cuidados de enfe rmagem nas principais complicações agudas no pós-transplante.

       

194 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 5.3 - Cuidados de enfermagem nas principais complicações agudas pós-trans plante de medula óssea. Fonte: INCA/MS.

195 Casos Clínicos Capítulo 5 14 DIA PÓS-TRANSPLANTE A partir deste dia, o paciente saiu da aplasia medular, leucometria 300mm3. . 16 DIA PÓS-TRANSPLANTE O paciente vem apresentando melhor a, sua leucometria vem aumentando progressivamente. 19 DIA PÓS-TRANSPLANTE Recu peração Medular No dia +19 apresentou os primeiros sinais de proliferação (pega) da medula óssea (enxerto) com leucometria 1500mm3, neutrófilos > 500mm3; rash cutâneo e eritema palmo-plantar ocorreram. Apresentou melhora progressiva dos sinais e sintomas. Como o senhor está se sentindo ? Agora estou me sentindo bem melhor. A dor n a boca, garganta e diarréia cessaram. Sr. J.E.A.F. estes são resultados espera dos. À medida que sua medula óssea se recupera esses sinais e sintomas desaparec em. O senhor já pode sair do quarto, deambular no corredor com auxílio do seu ac ompanhante. Ah! Que bom. Já iremos prepará-lo para sua alta hospitalar, esto u entregando ao senhor este manual de alta do paciente transplantado. Nele const am os cuidados ambientais, cuidados com o cateter, higiene corporal, alimentação e outros. O senhor faça uma leitura, caso tenha dúvidas nos pergunte. 22 DIA PÓS-TRANSPLANTE Foi realizado mielograma para estudo citogenético no dia anterior. O estado geral do paciente é bom, não há evidências de infecções e a contagem de glóbulos brancos e plaquetas se mantém em níveis satisfatórios já po r 48 horas. Importante Logo nos primeiros dias de recuperação, as necessidades f ísicas e emocionais são grandes, porém elas são encontradas pelos cuidados de en fermagem ainda na internação e nos cuidados domiciliares. Consultas de enfermage m podem diminuir sentimentos de insegurança e pânico que ocorrem quando os pacie ntes deixam a supervisão da equipe de transplante.

 

 

   

196 Ações de enfermagem para o controle do câncer 23 DIA PÓS-TRANSPLANTE Alta Hospitalar Bom dia Sr. J.E.A. ! chegou o momento de sua alta. Estou com a prescrição médica , onde orientarei o senhor e o seu acompanhante sobre suas medicações e seus hor ários. Alguma dúvida sobre o que consta no manual? Não. Alguma dúvida sobre o curativo do cateter? Não! Ontem meu acompanhante fez o curativo sob supervis ão do enfermeiro. Estava tudo correto. O importante neste momento é participar não somente o senhor como a família diretamente em todas as etapas do seu trata mento. Ao sair, o senhor e o seu acompanhante deverão entrar em contato com a re cepção do ambulatório para marcar as consultas e exames subseqüentes, assim como as medicações que o senhor ainda receberá no ambulatório. Será agendada também uma consulta de enfermagem pós-alta. Obrigado. Discuta com seus professores e colegas sobre os riscos ocupacionais inerentes ao trabalho com Transplante de Medula Óssea, a utilização de Equipamentos de Prote ção Individual e Coletiva (EPI e EPC), e exames periódicos da equipe.

 

197 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 2 MAMA CONSULTA DE ENFERMAGEM Data da consulta ao Posto de Saúde: 22/08/2000. ldentific ação: Sra. J.R.S., 46 anos, mulher, branca, casada, aposentada devido a cardiopa tia, natural e procedente de Niterói (RJ). Queixa principal: caroço no seio esqu erdo. História da doença atual: paciente com história de hipertensão arterial se vera sob controle medicamentoso, necessitando de visitas periódicas ao Posto de Saúde para adequação de medicação e controle da pressão arterial. Durante a cons ulta: a paciente relatou à enfermeira que há mais ou menos um ano notou a presen ça de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como já se submetera, havia alguns anos, a tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tem po passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de cerca de 6cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor. ln terrogatório sistemático: paciente relata aumento progressivo de peso desde os 2 3 anos de idade. Refere cansaço discreto. Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/08/2000. Ciclos menstruais irregulares. Ges ta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepc ionais orais por 2 anos. Amamentação por 1 mês. Viroses próprias da infância. Ap endicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológ ico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes o vulatórios aos 30 anos. Antecedentes familiares: pai hipertenso e obeso; mãe fal ecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. Hábitos de vida: refere ser tabagista de vin te cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alim entação e higiene. Exame físico: paciente em bom estado geral. Fácies atípica, m ucosas hipocoradas, escleróticas anictéricas, eupnéica, apirética, pele seca, vo z rouca, pêlos rarefeitos, cabelos quebradiços, obesa. Lúcida e orientada. P r e s s ã o arterial: 170 x 100 mmHg. Pulso radial: 72 bpm. Temperatura axilar: 36 oC. Freqüência respiratória: 20 irpm. Peso: 96 kg. Altura: 1,60m. Cabeça e pesco ço: diminuição da acuidade visual. Tireóide normal, superfície regular, móvel à deglutição. Linfonodos cervicais e supraclaviculares impalpáveis. Tórax: simétri co; expansibilidade torácica diminuída. Ritmo cardíaco regular. Ausência de sopr os.

198 Ações de enfermagem para o controle do câncer Exame das mamas: inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção di nâmica - retração da pele no quadrante súpero-externo (QSE) da mama esquerda. Pa lpação: mama direita - parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Axila di reita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda - nódulo de 4 a 3 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, situado no QSE; restante do parênquima multinodul ar, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de aproximadamente 2 cm, móvel, duro e indolor. Abdome: globoso; palp ação prejudicada pela adiposidade. Membros: edema, duro, pré-tibial. Suspeita di agnósticas: tumor da mama esquerda; doença fibrocística da mama esquerda com nód ulo dominante. Discussão Este caso ilustra alguns aspectos importantes com relação à suspeita diagnóstica de pacientes com doença mamária. O aparecimento de um nódulo novo em mamas mult inodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo profissional de saúde, pois a doença benigna da mama, especialmente a hiperplasia atípica, representa risco maior de desenvolvimento de câncer mamário. Além da doença fibrocística da mama, a Sra. J.R.S. apresenta outros fatores de risco de câncer de mama, quais sejam: menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idad e tardia, biópsia prévia de mama. O efeito do uso de anticoncepcionais orais é a inda discutível, e há evidências de que apenas as mulheres que deles fizeram uso antes da primeira gestação teriam risco aumentado de câncer de mama. O curto pe ríodo de aleitamento também não é, ainda, fator de risco bem definido. Os estudo s que relacionam tabagismo e câncer de mama são de pequeno número e indicam pouc a ou nenhuma relação entre eles. Já a dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quando excessivamente rica em gorduras, carboidratos e pro teínas. Os fatores de valor epidemiológico comprovado que se relacionam ao cânce r de mama estão sumarizados no quadro 5.1. Quadro 5.1 - Fatores que aumentam relativamente o risco de câncer de mama. • Men arca precoce • Menopausa tardia • Primeira gestação tardia • Nuliparidade • Doen ça mamária benigna • Exposição a radiação ionizante • História familiar • Câncer prévio de mama

199 Casos Clínicos Capítulo 5 Com relação ao auto-exame das mamas, a maioria das investigações sugere um impac to positivo e os achados assinalam que quem o pratica, em comparação com quem nã o o faz, tem tumores primários menores e menor número de linfonodos axilares aco metidos. Cabe ressaltar que o exame clínico das mamas, realizado por um profissi onal da saúde capacitado, permite otimizar a detecção precoce do câncer mamário. Considerando a evolução e as características clínicas do nódulo localizado no Q SE da mama esquerda da Sra. J.R.S., fica afastada a suspeita diagnóstica de ser este um nódulo dominante da doença fibrocística. Além disso, esta doença geralme nte cursa com nódulos de menor tamanho que o apresentado pela Sra. J.R.S. e não ocasiona retração da pele. Portanto, a principal suspeita diagnóstica para a Sra J.R.S. é de tumor da mama esquerda em provável estádio clínico IIIA (T3 N1), po rque: • T3 = tumor maior que 5cm em seu maior diâmetro. • N1= linfonodo axilar h omólogo à mama comprometida com características metastáticas, porém móvel. (As m etástases à distância ainda não foram avaliadas). Durante a consulta, a enfermei ra disse à Sra. J.R.S. que o nódulo na sua mama esquerda não parecia ser compatí vel com a doença fibrocística, mas que seria necessário ela ser avaliada por pro fissional médico e provavelmente realizar exames para se fazer um diagnóstico de finitivo. A paciente foi encaminhada ao serviço de ginecologia da mesma Unidade de Saúde. Discuta com o seu professor e colegas os procedimentos e o encaminhamento realiz ados pela Enfermeira. - Você acha que, neste caso, já era o momento de ser comun icada à paciente a suspeita diagnóstica? Por quê? Discuta a importância da relaç ão enfermeiro/paciente que levou a Sra. J.R.S a confidenciar a existência de um nódulo em sua mama durante a consulta de enfermagem para controle da pressão art erial. Paciente foi atendida no mesmo dia do encaminhamento, quando foi solicitada uma mamografia, após a avaliação médica. Nesta consulta foi realizado também o exame ginecológico e colhido material para citopatologia. Em consulta subseqüente for am avaliados os exames anteriores; realizada então punção aspirativa na mama esq uerda com agulha fina para diagnóstico de malignidade de nódulo mamário.

200 Ações de enfermagem para o controle do câncer Comentários sobre os exames A ultra-sonografia mamária é um tipo de exame indicado no caso, por exemplo, de mamas volumosas e císticas. O objetivo é diferenciar nódulos císticos e sólidos. Porém, ela não é aplicável no caso da Sra. J.R.S. porque o seu nódulo já é de d imensão suficiente para ser clinicamente caracterizado como tumor não cístico. O estudo radiográfico das mamas (mamografia) tem tido indicações progressivamente mais criteriosas, como indicado no Quadro 5.2. Quadro 5.2 - Resumo das indicações mais importantes. - Nódulo mamário solitário de etiologia desconhecida; - mamas multinodulares; - descarga papilar ou inversã o recente da papila sem massa palpável; - exame de mama contralateral em paciente com história de câncer mamár io; - pesquisa em grupo de risco de câncer de mama; - linfonodos axilares metast áticos de origem desconhecida. A mamografia apresenta uma alta sensibilidade para a detecção do câncer de mama em mulheres com idade acima de 50 anos, persistindo dúvidas quanto à sua efetivi dade, para mulheres com menos de 50 ou mais de 59 anos de idade. No caso da Sra. J.R.S., a mamografia está indicada para avaliar a possibilidade de tumor bilate ral e simultâneo (ou sincrônico). O laudo radiológico revelou: “Mama esquerda Nódulo no quadrante súpero-externo, de baixa densidade, de limites imprecisos, c om microcalcificações com 2 a 4 mm. Espessamento e retração cutâneos. Vasculariz ação acentuada. Demais aspectos compatíveis com mastopatia fibrocística. Linfade nomegalia axilar esquerda. Mama direita - Aspectos compatíveis com doença fibroc ística mamária. Axila direita sem nódulos”. Para o diagnóstico de malignidade de nódulo mamário, as seguintes alternativas podem ser utilizadas. Observe o Quadr o 5.3:

201 Casos Clínicos Capítulo 5 Quadro 5.3 - Sistematização do diagnóstico. - Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou histológica através de biópsias cirúrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou bió psia por agulha grossa (PAAG ou Core biopsy), sob anestesia local; - biópsia exc isional; - biópsia incisional. Tem-se estabelecido a punção aspirativa com agulha fina como um dos métodos inic iais do diagnóstico de nódulo mamário, seja ele pequeno ou grande. A localização do tumor, através da ultra-sonografia, propiciou um aumento considerável no índ ice de acerto da punção, sendo este um caso de nódulo pequeno. A Sra. J.R.S. foi submetida a uma PAAF, por tratar-se de método de fácil execução e de baixo cust o e por prescindir de anestesia geral. Este método consiste na sucção de materia l de tumor sólido pelo uso de agulha fina e está indicado para a coleta de mater ial de lesão ou órgão sólido acessível. No entanto, a PAAF só deve ser realizada por profissional médico experiente com a técnica, já que esta interfere diretam ente na acuidade do exame citopatológico que se processa a partir do material as pirado. A Core-biopsy consiste na retirada de material do tumor de mama com agul ha própria. A biópsia excisional, isto é, a ressecção ampla da lesão, incluindo o tecido normal em toda a circunjacência, sob anestesia geral ou local, está ind icada em lesões pequenas, nas quais se possa garantir margens cirúrgicas livres de neoplasia. No caso da Sra. J.R.S., este tipo de biópsia não é possível em vir tude do tamanho do tumor. A biópsia incisional consiste na retirada de uma amost ra de lesão tumoral, que deve ser feita na periferia do tumor para excluir área de necrose e para incluir também tecido normal. Este tipo de biópsia pode ser re alizado sob anestesia local. A técnica de biópsia por congelação é executada dur ante o ato cirúrgico, no nódulo excisado ou incisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do exame histopatológico. A técnica da parafina é utilizad a quando o diagnóstico por congelação é inconclusivo. Crie uma dramatização ou simule uma situação junto com os colegas e seu professo r sobre as condutas de enfermagem e orientações necessárias que serão passadas p ara a paciente.

202 Ações de enfermagem para o controle do câncer O exame preventivo ginecológico não mostrou células displásicas ou malignas. O r esultado do exame citopatológico do material obtido por PAAF apresentou o seguin te resultado: positivo para malignidade e compatível com carcinoma ductal. Conduta médica final no caso da Sra. J.R.S. Após orientação, paciente foi encaminhada ao Hospital do Câncer para estadiament o e tratamento adequado. Observe os procedimentos e resultados abaixo. Converse com o seu proferssor - Quais exames devem ser solicitados a partir da confirmação diagnóstica de mali gnidade? Apesar de a paciente não ter evidências clínicas de metástases à distância, é in dispensável pesquisá-las nos órgãos que podem apresentar metástases assintomátic as, já que ela apresenta tumor mamário de grande volume. O câncer de mama dá ori gem, mais freqüentemente, a metástases para pulmão, pleura, ossos, fígado e cére bro. A metástase cerebral raramente é assintomática, pois quase todas evoluem pa ra hipertensão intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliação de metás tase cerebral é feita através da tomografia computadorizada do cérebro. Este exa me não foi solicitado, uma vez que a Sra. J.R.S. não apresenta sintomatologia ne urológica sugestiva de hipertensão intracraniana. Como metástases em osso, fígad o, pleura e pulmão podem ser assintomáticas, a paciente foi submetida aos seguin tes exames para estabelecer-se o estadiamento clínico: • Provas de função hepáti ca - Alterações decorrentes de metástases hepáticas só se observam com grande co mprometimento do órgão. Porém, o aumento isolado da fosfatase alcalina alerta pa ra a presença de metástases ósseas ou hepáticas. No caso da Sra. J.R.S., os resu ltados foram normais. • Radiografia de tórax em PA e perfil - Metástases pleurai s manifestamse por derrame pleural, e as pulmonares manifestam-se por nódulos mú ltiplos e bilaterais ou por acometimento intersticial difuso (linfangite carcino matosa). Metástases para linfonodos mediastínicos podem também ser observadas. A radiografia do tórax da Sra. J.R.S. foi normal. • Cintilografia óssea - capaz d e identificar precocemente quaisquer alterações ósseas. Tem a vantagem, em relaç ão ao exame radiológico, de permitir o exame de todo o esqueleto com pequena exp osição à radiação, menor custo e maior conforto para o paciente. Em caso de cânc er de mama, a cintilografia óssea deve ser solicitada se o tumor é

203 Casos Clínicos Capítulo 5 maior do que 2 cm (caso da Sra. J.R.S.), se o paciente se queixa de dor óssea ou se a dosagem da fosfatase alcalina sérica mostrar-se elevada. O exame revelou c aptação uniforme e simétrica em todo o esqueleto. A Sra. J.R.S. não precisou, po rtanto, de investigação radiológica adicional, que estaria indicada caso se veri ficasse área de hipercaptação no exame cintilográfico. • Ultra-sonografia abdomi nal - lndicada para a avaliação anatômica do fígado, vesícula biliar, pâncreas, rins e espaço retroperitoneal. No caso da Sra. J.R.S., interessava detectar metá stases hepáticas assintomáticas. O exame ultra-sonográfico foi normal. Confirmad o o diagnóstico de câncer e estabelecido o estadiamento T3 N1 M0, estádio clínic o III A (ver página 78), é essencial que a paciente tenha conhecimento da nature za de sua doença, para que possa participar das decisões sobre a terapêutica a s er aplicada. Discuta com seu professor e colegas a conduta de enfermagem para: • cada tipo de exame comentado anteriormente; • o encaminhamento da Sra. J.R.S. para realizaçã o do estadiamento clínico e tratamento; • a importância da orientação da pacient e quanto à natureza de sua doença, para que ela possa participar das decisões so bre a terapêutica a ser aplicada; • a importância da relação enfermeiro/paciente e equipe multiprofissional para o tratamento. Discuta também a importância do e stadiamento para o tratamento do câncer. Diante do estadiamento da paciente, ela foi encaminhada para a oncologia clínica . Tumores deste tamanho necessitam de quimioterapia neoadjuvante ou citorredutor a pré-cirúrgica, pois o tumor é considerado inoperável. Após quatro ciclos de qu imioterapia neodjuvante, que apresentou boa resposta, com diminuição consideráve l do tumor, a paciente foi encaminhada para a cirurgia. A paciente foi então sub metida à cirurgia, que transcorreu sem anormalidades. A Sra. J.R.S. recebeu alta no segundo dia de pós-operatório, com instruções sobre exercícios e cuidados co m o membro superior esquerdo, necessários para prevenir edema braquial. Em funçã o ainda do estadiamento e da boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, a Sra. J .R.S. foi submetida à quimioterapia e radioterapia adjuvantes e hormonioterapia, após as quais permaneceu sob controle anual. A dosagem dos receptores hormonais para estrogênio e progesterona foi positiva, por isso iniciou a hormonioterapia por 5 anos com antiestrogênio.

204 Ações de enfermagem para o controle do câncer Três anos após a cirurgia, a Sra. J.R.S. queixou-se de dor lombar e apresentou, à cintilografia óssea, áreas de hipercaptação em coluna e bacia. A radiografia d estas áreas mostrou lesões osteolíticas múltiplas, características de metástases ósseas. Considerando que se tratava de mulher em pré-menopausa, com positividad e para receptores hormonais de estrogênio e progesterona, e que metástases óssea s podem ser controladas com hormonoterapia, foi prescrito inibidor da aromatase, já que a terapia antiestrogênica que estava sendo usada falhou. Utilizou-se ain da pamidronato venoso de 30 em 30 dias. Esta droga inibe a atividade osteoclásti ca, impedindo assim a progreção das metástases ósseas. Além disso diminui a dor e a hipercalcemia. Verificou-se a regressão das metástases. Atualmente, decorrid os quatro anos da mastectomia, a Sra. J.R.S. mantém-se assintomática e sob contr ole médico. Faz exames periódicos e ainda utiliza o pamidronato. Sistematização do diagnóstico O câncer não possui características clínicas específicas e pode acometer qualque r tecido, órgão ou sistema do corpo humano. Por isso, é necessário sistematizar as suas bases diagnósticas, objetivando a avaliação da lesão inicial e a pesquis a de metástases. São necessários conhecimentos básicos sobre o comportamento bio lógico dos tumores e suas relações com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evolução e assegurar condutas corretas de diagnóstico e de estadiamento.

205 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 3 PRÓSTATA Identificação: Sr. V.P.S., 74 anos, homem, branco, viúvo, pescador, natural de O linda (PE), onde reside. Queixa principal: “Dificuldade de urinar e dores nos os sos”. História da doença atual: Procurou a Unidade de Saúde, onde foi atendido p or uma enfermeira, que realizou a consulta de enfermagem. Informou que sua doenç a começou há dois anos, quando passou a apresentar nictúria de três a quatro epi sódios por noite. Nessa ocasião, procurou assistência médica, sendo diagnosticad o “hipertrofia prostática” e indicado tratamento cirúrgico, que o paciente recus ou. Em função da recusa, foi instituído “tratamento clínico”, durante cinco mese s, sem que se verificasse melhora no quadro. A doença evoluiu com dificuldade pr ogressiva para urinar, e, nos últimos quatro meses, o paciente apresentou três e pisódios de retenção urinária, sendo, nessas ocasiões, submetido a cateterismo v esical em serviços de emergência. Há dois meses vem sentindo dores contínuas em todo o corpo, principalmente na região dorsolombar, no ombro direito e na coxa e squerda, que melhoram um pouco com o uso de analgésicos comuns e pioram durante a noite. Interrogatório sistemático: refere um episódio de hematúria por ocasião de cateterismo vesical. No momento informa inapetência, trânsito intestinal nor mal, relata ter mantido atividade sexual até o início das dores e observou perda de 10 kg de peso nos últimos seis meses. Antecedentes pessoais: uretrite gonocó cica aos 19 anos. Informa que há vinte anos realizou cirurgia para hidrocele bil ateral. Nega hipertensão e diabetes. Teve doenças comuns da infância. Antecedent es familiares: pais falecidos de causa ignorada. Tem oito filhos saudáveis. Desc onhece casos de diabetes, hipertensão e câncer em familiares próximos. Hábitos d e vida: etilista moderado; nega tabagismo, informa condições precárias de moradi a e alimentação à base de frutos do mar e de farinha de mandioca. Exame físico: paciente hipotrófico, emagrecido, com panículo adiposo escasso, fácies de dor, l úcido, orientado no tempo e no espaço, mostrou-se tenso, evitando mobilizar sobr etudo a coluna vertebral. Mucosas descoradas ++/4, eupnéico, pele flácida, resse cada, com turgor e elasticidade diminuída e com múltiplas áreas de ceratose actí nica. Refere dor à compressão de todo o segmento dorsolombar e sacro, da crista ilíaca esquerda, do terço proximal do úmero direito e dos últimos arcos costais direitos. Contratura da musculatura paravertebral, mais intensa na região lombos sacra. Dificuldade de mudança de decúbito. Marcha, amplitude dos movimentos e av aliação da força muscular prejudicada pela dor. Pressão arterial: 100X60 mmHg. P ulso radial: 100 bpm. Freqüência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 35,8 oC. Peso: 55kg.

206 Ações de enfermagem para o controle do câncer Altura: 1,72m. Cabeça e pescoço: ausência de dentes. Linfonodos impalpáveis, tir óide centrada, móvel e sem nódulos palpáveis. Esclerótica esbranquiçada. Tórax: simétrico; mamas flácidas, sem nódulos, aréolas e mamilos sem alterações, arcos costais visíveis e dolorosos à compressão, expansibilidade torácica diminuída, a usculta pulmonar sem anormalidades, ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Abdo me: doloroso à palpação do hipogástrio; ausência de visceromegalias. Sopro de in tensidade moderada audível na região epigástrica, ruídos hidroaéreos presentes, linfonodos inguinais elásticos, móveis, pequenos, múltiplos e indolores, palpáve is bilateralmente. Genitália externa: bolsa escrotal flácida, pênis pouco retrát il e testículos normais à palpação. Após a consulta de enfermagem, o paciente fo i encaminhado ao urologista, com suspeita diagnóstica de tumor de próstata com c omprometimento ósseo. Considerações Pessoas com mais de 60 anos de idade que apresentam anemia, queixas de dor óssea e de compressão radicular devem ser avaliadas quanto ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Porém, durante a consulta médica, quando esses mesmos achados ocorrem em pacientes que apresentam a próstata aumentada e com as características descri tas no caso do Sr. V.P.S., a hipótese diagnóstica mais provável é de metástases ósseas e de anemia provocadas por tumor maligno de próstata. Exame retal: o exam e clínico da próstata, através do toque retal, é de grande valor diagnóstico, po is, além de detectar as alterações anatômicas do órgão, oferece bases para o dia gnóstico diferencial entre a hiperplasia prostática benigna e o carcinoma prostá tico. A hiperplasia benigna da próstata, ao contrário do carcinoma (que evolui p rogressivamente), costuma manter a glândula simétrica e não aderente aos planos adjacentes, e aumenta a sua consistência, mas não ao ponto de torná-la pétrea. A o toque retal: tônus esfincteriano diminuído. Mucosa retal lisa. Próstata aument ada três vezes de volume, multinodular, assimétrica, de consistência pétrea e fi xa aos planos adjacentes. Procedida a biópsia orientada pela ultra-sonografia tr ansretal e encaminhado o material para exame citopatológico. Assim, o diagnóstic o mais provável referido pelo médico para o Sr. V.P.S. é de carcinoma de próstat a com metástases ósseas disseminadas, provocando compressão de raiz nervosa do s egmento lombossacro, a partir de Lombar 3 (L3). Além disto, apresenta sinais de arteriosclerose. Assim foi confirmada a suspeita diagnóstica feita pela enfermei ra. Os exames complementares indicados neste caso visam à confirmação do diagnós tico clínico e à avaliação do aparelho geniturinário, das lesões ósseas, da anem ia e das condições metabólicas do paciente. Questionamento O exame clínico de próstata (toque retal), deve ser um exame restrito ao profiss ional médico ou poderia ser feito também pelo enfermeiro. Porquê?

207 Casos Clínicos Capítulo 5 Vários exames foram solicitados: • Análise sumária da urina - Densidade aumentad a, nitrito positivo, proteinúria, piúria e bacteriúria. • Urocultura - Crescimen to de mais de 100.000 colônias/ml de Escherichia coli. • Ultra-sonografia abdomi nal e pélvica - Fígado, vesícula biliar, loja pancreática e rins sem alterações do padrão ecográfico. Imagem hiperrefringente no segmento superior da aorta abdo minal, compatível com ateroma calcificado. Bexiga urinária plena, apresentando e levação do assoalho, sem sinais sugestivos de massa em sua topografia. Próstata aumentada de volume, medindo 5,0 X 6,0 x 5,5 cm, com áreas de baixa densidade ec ográfica, compatíveis com lesão expansiva sólida. • Radiografia de tórax - Lesõe s osteoblásticas de vários arcos costais, do terço superior do úmero direito, da clavícula direita e da coluna vertebral torácica (de T3 a T12). Campos pleuropu lmonares compatíveis com a idade. Área de projeção cardíaca dentro dos limites d a normalidade. Placa de ateroma calcificada na crossa da aorta. • Radiografia do esqueleto - Além das lesões descritas na radiografia do tórax, há lesões osteob lásticas da coluna lombossacra (de L1 a L5 e de S1 a S5), da bacia e do crânio, compatíveis com metástases. A Figura 5.1 mostra o aspecto radiológico das lesões da bacia. • Exame citopatológico da biópsia do material prostático - positivo p ara malignidade e compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado (bióp sia orientada pela ultra-sonografia transretal). A extensão da doença e o mau pr ognóstico do caso dispensaram a dosagem sérica do PSA-antígeno prostático especí fico, como exame complementar de diagnóstico e de seguimento de casos tratados. A presença de metástases ósseas (M1b) permite a classificação do câncer de próst ata em estádio IV, independentemente do grau (G) histopatológico, do tamanho (T) do tumor e do acometimento linfático (N), conforme os critérios adotados pelo s istema TNM. É oportuno salientar que há outros sistemas de estadiamento do cânce r de próstata além deste, porém todos classificam o estádio máximo de evolução c om base na presença de metástases ósseas. Em vista do estadiamento, a opção de t ratamento para o caso do Sr. V.P.S. seria, até há alguns anos, a orquiectomia bi lateral ou a estrogenioterapia. Nos últimos anos, porém, essas condutas estão se ndo revisadas, em vista do desenvolvimento de medicamentos que atuam inibindo a produção ou a ação dos androgênios, com efeitos colaterais muitas vezes menos da nosos do que os apresentados pelos estrogênios, sendo, porém, medicamentos muito mais caros do que estes. A hormonioterapia é indicada no adenocarcinoma de prós tata em virtude de ele poder ser um tumor dependente da testosterona, cujo cresc imento é estimulado pelos androgênios. Logo, a supressão destes hormônios, pela castração cirúrgica ou medicamentosa, é justificada, embora, nos casos avançados ,

208 Ações de enfermagem para o controle do câncer tenha finalidade paliativa. O principal objetivo da hormonoterapia, nesses casos , é o controle das metástases ósseas dolorosas, que também podem ser irradiadas, sendo a radioterapia obrigatória nos casos de compressão radicular e medular. E m todos os casos, porém, deve-se tentar desobstruir o trânsito urinário. Figura 5.1 - Radiografia da bacia do Sr. V.P.S. que mostra lesões osteoblásticas . Fonte: Controle do Câncer - Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço, MS/INCA 3 ed. p. 163, 1999. Conclusão da conduta terapêutica no caso do Sr. V.P.S. O paciente foi submetido à irradiação da coluna lombossacra e à orquiectomia bil ateral. A modalidade da hormonoterapia foi definida de acordo com os recursos di sponíveis. Outras medidas terapêuticas já haviam sido aplicadas, visando à corre ção da anemia e da desidratação, o tratamento da infecção urinária conforme o an tibiograma, a normalização do trânsito urinário e a analgesia. Atualmente o Sr. V.P.S. encontra-se em sua residência, restrito ao leito, com sonda vesical de de mora e necessitando de analgesia e de cuidados constantes, em virtude da progres são da sua doença, também irresponsiva ao antiandrogênio utilizado. A dor é um s intoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para o seu controle, o enfermeiro deve estar familiarizado com os aspectos etiológico s e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos c oadjuvantes a serem prescritos pelo médico e empregados, e com os métodos e técn icas disponíveis para obter-se a analgesia. O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem, como principal objetivo, a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos regulares de tempo, os quais são

¡

209 Casos Clínicos Capítulo 5 estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica do(s) medicame nto(s) utilizado(s). É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. São adjuvantes no controle da dor do câncer os medicamentos que tratam os efeitos a dversos dos analgésicos (antieméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor ( corticosteróides) e tratam dos distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolítico s, antidepressivos e sedativos). Reflexão Quais seriam as condutas de Enfermagem durante o período em que o paciente está realizando os exames para confirmação diagnóstica e estadiamento? ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA DOR DO CÂNCER Analgésicos Para o eficiente controle da dor, é importante seguir as três etapas seqüenciais de analgésicos preconizadas pela Organização Mundial da Saúde. A correta posolo gia, possíveis associações e medicamentos adjuvantes são fundamentais para a ana lgesia ser bem sucedida. Medidas Gerais É fundamental caracterizar o tipo de dor presente (visceral, neuropática, somáti ca), se ela é devida ao câncer ou não, se existem fatores que a agravam ou a ate nuam e identificar o perfil psicológico do paciente (possibilidade de depressão ou quadros psicóticos associados). Quanto à prescrição, atentar para a faixa etá ria do paciente (ajustar a dose para os pacientes com mais de 70 anos de idade) e em relação à presença de insuficiência hepática e renal. O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipulados. Nunca se deve e sperar pelo aparecimento da dor para usar o analgésico. Não existem, assim, no c ontexto da dor do câncer, as posologias “SOS”, “em caso de dor”, “se necessário” , etc. Não prescrever opiáceo forte juntamente com opiáceo fraco, pois eles comp etem pelos mesmos receptores. Procurar caracterizar a intensidade da dor em leve , moderada e intensa, utilizando escalas analógica ou visual para avaliar com ma is exatidão a eficácia da terapêutica. Sempre tentar o esquema posológico mais s imples, optando primeiramente pela via oral e respeitando a farmacocinética.

210 Ações de enfermagem para o controle do câncer Tratamento Dor leve - Dipirona ou paracetamol com antiinflamatório não-esteróide. Dor persi stente ou inicialmente leve a moderada - Esquema acima acrescido de tramadol ou codeína. - Jamais utilizar tramadol e codeína mesmo momento. A indicação de troc a de um pelo outro é baseada nos efeitos adversos apresentados. Dor leve a moder ada persistente ou levemente moderada ou intensa - Acrescentar morfina de libera ção regular. - Após atingir a dose terapêutica, passar para morfina de liberação lenta ou metadona ou fentanila transdérmica. A Tabela 5.4 apresenta as substânc ias utilizadas e a posologia. Tabela 5.4 - Posologia Não se podendo usar opiáceos por via oral, preferir a via subcutânea. Derivados morfínicos como a meperidina não devem ser prescritos para a dor do câncer, pois apresentam meia-vida muito curta, podendo induzir rapidamente à psicose e causa r dependência em pouco tempo de uso. O uso da morfina em pacientes com câncer te m finalidade analgésica, dificilmente provocando dependência psicológica ou depr essão respiratória. Em caso de vômitos como efeito colateral, usar neuroléptico do tipo haloperidol. Os laxativos emolientes devem sempre ser prescritos de form a profilática, para evitar constipação intestinal. A tabela 5.5 apresenta equiva lências referente a alguns medicamentos utilizados em caso de Dor.

211 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.5 - Equivalências Critérios básicos para utilização da fentanila transdérmica (FT) É empregada nos casos de pacientes que necessitam de analgésico do tipo opiáceo forte, ou seja, no terceiro degrau de analgesia preconizado no protocolo da OMS. Nunca utilizar FT em pacientes cuja analgesia pode ser alcançada com analgésico fraco, como codeína ou tramadol. Intolerância ao uso da morfina: apresenta-se, basicamente, como náusea, vômitos ou alteração de consciência (idéias delirantes , alucinação, confusão mental). No caso de náusea ou vômitos, avaliar a possibil idade de administração da morfina pela via subcutânea (scalp subcutâneo) antes d e indicar a utilização do FT. No caso de intolerância à morfina com alteração da consciência, o FT é indicado, normalmente. Sempre descartar a possibilidade de se estar diante de dor não-responsiva à morfina (ex.: neuropática); nesse caso, não está indicado o uso do FT. A nãoresposta à morfina provavelmente significa n ão-resposta à fentanila. É o caso de outra medida terapêutica. Medicamentos Adjuvantes Corticosteróides - Úteis para as crises dolorosas. - Seu uso contínuo pode provo car depressão, agitação, sangramento, hiperglicemia, fraqueza muscular, infecção e síndrome de Cushing. - De potente efeito antiemético, antiinflamatório e esti mulante do apetite, além de reduzirem o edema cerebral. - O uso é fundamental na síndrome de compressão medular. Anticonvulsivantes - Úteis na dor neuropática, especialmente nos quadros de dor lancinante ou em queimação. - Podem provocar su pressão ou depleção medular.

212 Ações de enfermagem para o controle do câncer Antidepressivos - Úteis na dor neuropática, especialmente os tricíclicos. - Além do efeito analgésico, podem potencializar os opiáceos. - Há risco de efeitos an ticolinérgicos, principalmente com o uso da amitriptilina (atenção aos idosos). Neurolépticos - Possuem efeito analgésico, antiemético e ansiolítico. Dor Neuropática Corticosteróides - Dexametasona, 10-100 mg IV (ataque); manter com 4 mg VO/IV de 6/6 horas; retirar progressivamente após a obtenção da resposta terapêutica des ejável. - Prednisona, 40-60 mg VO/dia. Anticonvulsivantes - Fenitoína: iniciar c om 100mg VO e aumentar progressivamente até 300mg/dia. - Carbamazepina: iniciar com 100mg VO e aumentar progressivamente até 800mg/dia. Antidepressivos - Amitri ptilina, 25-100mg VO com aumento progressivo até 75-300mg/dia. - Imipramina, 25100mg VO/dia. Neurolépticos - Haloperidol, 0,5-2mg VO de 8/8 ou de 12/12 horas. - Clorpromazina, 10-25mg VO 4/4 ou de 6/6 horas. Dor Óssea - 80% de resposta positiva; melhora acentuada em 24-36 horas. - A dose única é s egura e eficaz. - Boa indicação para fratura patológica. Método de Hipodermóclise - Método para reposição de fluidos por via SC, sempre que, por qualquer motivo, as vias oral e intravenosa (VO e IV) não forem adequadas, principalmente em paci entes com veias colapsadas, finas, frágeis, que se rompem facilmente. É uma alte rnativa utilizada em pacientes sob cuidados paliativos.

213 Casos Clínicos Capítulo 5 Trata-se de técnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de administração, volume (máximo de 1.500 ml) e qualidade dos fluidos e m edicamentos (os viáveis: morfina, dexametasona, metoclopramida, haloperidol, mid azolam, tramadol, atropina). Vantagens do método • Administração fácil; • não há necessidade de internação ho spitalar no caso de paciente hipohidratado ou desidratado; • apresenta baixa incidência de infecção; • causa pouca dor ou desconforto para o paciente; • não necessita de imobilização de qualquer membro; • exige menos ho ras de supervisão técnica; • a infusão pode ser interrompida a qualquer hora, se m risco de trombose; • pode ser mantida por semanas, embora seja recomendável tr ocar o local da punção a cada 72 horas, ou antes, se surgirem sinais de infecção local; • pod e ser administrada por qualquer profissional de enfermagem; • permite a alta hos pitalar prematura, quando o motivo da internação for a desidratação ou uso de me dicação analgésica; • reduz a possibilidade de pacientes com insuficiência cardí aca fazerem sobrecarga cardíaca. Utilização do método Material • Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisiológica 0,9% , ringer lactato); • equipamento para administração contínua de fluidos; • scalp do tipo butterfly 25 - 27; • bandeja de curativo; • álcool, seringa , esparadra po, luvas de procedimento. Procedimentos • Preparar o material necessário (solução, equipo, scalp); • escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma dobra da pele) sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a regiã o escapular ou a face anterior do tórax, região do deltóide; fazer a assepsia do local com álcool comum; pegar a dobradura da pele; introduzir o scalp num ângul o de 30 -45 abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no es paço subcutâneo; colocar um curativo sobre o scalp; aspirar para certificar-se q ue a agulha não atingiu um vaso sangüíneo. • • • • •

 

 

214 Ações de enfermagem para o controle do câncer • ajustar o fluxo da infusão; • importante: o novo local deve estar a uma distân cia mínima de 5 cm do local anterior; • monitorar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hor a pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessário; • mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema; • monitorar o paciente quanto à fe bre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, interromper a infusão; • monitorar cefaléia, ansiedade, t aquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse, dispnéia. Podem suge rir uma sobrecarga hídrica. Revista Brasileira de Cancerologia, 2000,46(3): 253-56 Ressalta-se que o alívio da dor requer uma atenção global ao paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva. O caso do Sr. V.P.S. ilustra a evolução desfavorável do câncer quando diagnosticado tardiamente e expõe a que stão sobre a relação benefício/custo dos métodos de diagnóstico e de tratamento quando aplicados nos casos iniciais e nos casos avançados. Por outro lado, mostr a também a necessidade de o sistema de saúde estar organizado para atender os pa cientes crônicos e os pacientes terminais, de modo a oferecer-lhes condições de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. Discuta com seus professores e colegas: • os aspectos éticos e técnicos relacion ados à recusa do Sr. V.P.S. em aceitar o tratamento indicado no início de sua do ença; • a relação benefício/custo de procedimentos de diagnóstico e de tratament o, quando aplicados aos casos iniciais e aos casos avançados de câncer; • o pape l do sistema de saúde na assistência aos pacientes crônicos e sem possibilidades de terapêuticas curativas. Questionamento - Quais seriam as vantagens e desvantagens de termos em nossas Unidades de Saúde , Enfermeiros capacitados a realizar este tipo de exame para suspeita diagnóstic a?

215 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 4 ÍLEO O Sr. F.R.L., 53 anos, sexo masculino, branco, natural de Belo Horizonte, M.G., residente no Rio de Janeiro, casado, três filhos, católico, motorista de ônibus, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA. Paciente no 10 dia de pós-operatório de colectomia total, com realização de ileostomia; alta ho spitalar nesta data, sendo encaminhado ao ambulatório de estomaterapia. Observe o diálogo entre a Enfermeira Graça e o Sr. F.R.L., durante a consulta de Enferma gem: Bom dia, Sr. F.R.L.! Sou a enfermeira Graça. Eu irei orientar o senhor durante e ste período de adaptação à ostomia. Nós iremos conversar e tirar qualquer dúvida existente. Eu já li o seu prontuário. Sei que o senhor foi submetido a uma ciru rgia que retirou uma parte do intestino e é portador de uma ileostomia. Nós irem os, durante esta consulta, conversar sobre o que é a ileostomia, para que serve, porque foi realizada e como deve ser cuidada para que o senhor possa continuar realizando todas as atividades como antes da cirurgia. Explicarei também para o senhor quais os tipos de dispositivos existentes e as complicações que podem oco rrer. Porém vamos por partes. Por falar em ileostomia, o senhor sabe o que signi fica? Não senhora. Essa cirurgia consiste em criar uma abertura ou boca arti ficial para a saída das fezes. Como a porção operada foi uma parte do intestino chamada íleo, ela recebe o nome de ileostomia. Essa porção do intestino que fica presa na parede do abdome é chamada de estoma, eu vou mostrar-lhe um desenho pa ra que possa entender melhor o que foi feito e também para facilitar os cuidados que deverá ter a partir de agora. O que aconteceu é que o tumor que estava em s eu intestino impedia a passagem das fezes. Durante a cirurgia foi então retirada esta parte que obstruía a passagem e, como não dava para religar ao ânus, foi r ealizado o artifício de fixar a porção final do intestino na parede abdominal pa ra que as fezes tivessem por onde sair. O senhor está vendo? Sim, mas então is to vai ser mesmo para o resto da vida? Existem ileostomias que são realizadas para atender, preservar o restabelecimento ou cicatrização da parte afetada pela doença, pelo tratamento e controle, nestes casos estes estomas são temporários. Porém existem aqueles que são realizados após a retirada da parte doente por am putação completa do órgão, inexistindo a possibilidade de reconstrução de religa dura da porção restante do reto ou canal anal, como no seu caso. Esses são chama dos de definitivos ou permanentes. Agora,

 

216 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 5.2 - Ileostomia. Sr. F., vamos falar um pouco de como sua ileostomia deve estar. Observe esta fot ografia e depois vamos comparar com a sua (Figura 5.2). Observe que ela possui u ma forma regular, que a coloração do intestino é um rosa forte e brilhante, que ela está aparentemente úmida com presença de muco, que ela não tem alterações co mo inchações, feridas, sangramento, nódulos ou áreas amareladas ou escurecidas ( necrose). A pele ao redor do estoma, esta área aqui ao redor (Figura 5.2) também terá de estar sempre íntegra. Entendeu Sr. F.? Sim dona Graça. Vamos agora retirar o dispositivo e observar a sua ileostomia. S r. F., observe a sua pele ao redor da ileostomia. Ela está apresentando o que nó s chamamos de dermatite de contato, que é esta área avermelhada. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Farias Amorim. Mas porque ela está assim avermelhada, se o pessoal do hospital tinha todo cuida do? É que talvez o senhor tenha de usar um outro tipo de bolsa, mais compatível com o seu caso. Existem vários tipos de ostomias. A sua é em uma porção do intes tino em que as fezes ainda são líquidas e muito corrosivas e por isso, quando en tram em contato com a pele, o local acaba ficando irritado, avermelhado, e pode até chegar a causar uma ferida.

D. Graça, como são esses outros dispositivos? Como eu lhe falei, existem vários tipos de bolsas e acessórios, um para cada tipo de ostomia e pessoa, porque cada um de nós tem suas características específicas. Vou mostrar ao senhor alguns ti pos de dispositivos que existem à venda no mercado (mostrar os tipos de bolsas). Basicamente existem dois tipos de dispositivos, observe só, Sr. F. Este aqui é um sistema fechado, são descartáveis após o uso, podendo possuir filtro de carvã o para eliminação de gases e odores. São eficazes na maioria dos estomas. Estes outros, do tipo sistema aberto (drenáveis), podem ser esvaziados sempre que nece ssário. São comumente indicados para as ileostomias, urostomias e algumas colost omias. Existe também o sistema de uma peça, como esta bolsa, toda inteiriça, ou então o sistema de duas peças, como essa outra, onde existe uma base para aderir à pele e uma bolsa coletora separada. Ambos os sistemas, de uma ou de duas peça s, possibilitam a escolha de um sistema fechado ou aberto. O ideal para o seu ca so é um dispositivo com o sistema aberto de duas peças, como este. Existem ainda alguns acessórios muito úteis que são estes aqui, Sr. F. (mostrar ao paciente a placa, o pó e os cintos).

217 Casos Clínicos Capítulo 5 As placas protetoras de pele são recomendadas para casos de alergias aos disposi tivos, traumas de pele ou para deter o contato das fezes, que são corrosivas, co m a pele. Já a pasta é indicada para correções da superfície da pele em caso de pregas cutâneas ou gordura, evitando o escape de efluentes. O pó, que nós nesse início do tratamento iremos utilizar, é indicado para aumentar a aderência do si stema à pele periestomal. Os cintos são utilizados para fixar melhor a bolsa e d ar maior conforto e segurança para o senhor. Enfermeira Graça mas como é que e u vou fazer com tanta coisa? Pode ficar tranqüilo porque nós iremos fazer junt os a troca do dispositivo para que o senhor possa entender melhor. O senhor deve rá sempre seguir alguns passos, como esses que vou lhe explicar e que tem nesse manual que o senhor levará para casa. Está vendo, Sr. F., o senhor, deverá, semp re que trocar o dispositivo, observar como está a pele ao redor da ileostomia. E la deverá estar sempre limpa, seca, porque é o local de aderência da pele ao dis positivo e se ela não aderir certinho, as fezes entrarão em contato com a pele e irão causar irritações, como esta que aconteceu no senhor. A pele deve estar ta mbém lisa e íntegra, sem vermelhidão ao redor do estoma. Já a ileostomia deverá estar conforme está agora, nessa altura mesmo, nem muito para fora, nem muito pa ra dentro. Se observar alguma alteração na pele ou no estoma o senhor terá que v ir nos procurar imediatamente, independente do dia do seu retorno ao ambulatório . A troca do dispositivo de duas peças deve ser feita preferencialmente quando o senhor for tomar seu banho e deverá ser da seguinte forma, Sr. F.: Primeiro, antes do banho, o senhor irá retirar este clamp desta forma, está vendo? E esvaz iar o conteúdo do dispositivo no vaso sanitário, desconectar a bolsa da placa co lada ao seu corpo e lavá-lo, caso vá reutilizá-lo ou então jogar no lixo. Depois o senhor irá também soltar a placa com movimentos suaves durante o banho, molha ndo com água e sabão para facilitar o deslocamento, procurando firmar a pele e a o mesmo tempo soltar o adesivo. Nunca retirá-la a seco ou utilizando produtos qu ímicos. A higienização da pele ao redor deve ser feita com água e sabonete neu tro, retirando os restos de fezes e de adesivos, desta forma. Ao limpar a sua il eostomia o senhor deverá fazer delicadamente, sem esfregar, nem usar esponja ásp era. Após o banho, depois de secar o corpo, procure secar bem a pele ao redor do estoma para poder ser colocado outro dispositivo. O senhor está entendendo Sr. F.? Estou sim, Enfermeira. O senhor deve expor a pele periestomal, sempre qu e possível, aos raios solares da manhã, durante 15 a 20 minutos, tendo o cuidado de proteger a ileostomia com gaze umedecida para não causar ressecamento

218 Ações de enfermagem para o controle do câncer da mucosa do estoma. Tenha muito cuidado com a presença de insetos, em particula r as moscas, para não entrarem em contato com a pele periestomal e principalment e com o estoma. O senhor não pode utilizar substâncias agressivas à pele como ét er, álcool, benzina, colônia, tintura de benjoin, mercúrio ou merthiolate, pomad as ou cremes, pois tais produtos ressecam a pele e causam reações alérgicas ou m esmo ferimentos. Bom ... já falamos de como esvaziar e retirar o dispositivo e d e como fazer a limpeza. O senhor tem alguma pergunta, Sr. F.? Sim, eu tenho algumas, Enfermeira Graça. Então vamos lá, pode perguntar. Enferme ira Graça, a senhora falou de como trocar o dispositivo, porém eu gostaria de sa ber qual o momento de trocar a placa da pele. Boa pergunta Sr. F.. É necessário que o senhor conheça a durabilidade e o ponto de saturação, ponto máximo de dura bilidade do dispositivo. Para isso, deve observar, por exemplo, a coloração da p laca protetora. Esta placa é feita de resina sintética e tem a cor amarela, está vendo? O senhor deverá fazer a troca do dispositivo quando a placa estiver quas e que completamente branca, esse é o ponto de saturação, ou então quando notar s inais de vazamento, mesmo que sejam pequenos. Entendeu?

Sim. Outra pergunta. Todas as vezes que eu for tomar banho é preciso trocar o di spositivo? Não. O senhor deve aproveitar a hora do banho para trocar o dispositi vo porque é mais fácil descolar o adesivo e fazer a higiene do estoma e da pele ao redor. Porém nem sempre é necessário fazer a troca do dispositivo. Poderá apr oveitar antes do banho só para esvaziá-lo e lavá-lo internamente com água corren te. Neste caso, antes do banho, irá cobrir seu dispositivo usando um plástico e fitas adesivas para protegê-lo, impedindo assim que a água molhe o dispositivo e o solte. Isto vai garantir maior durabilidade da placa e integridade da pele ao redor do estoma.

Mais uma pergunta. Quantas vezes por dia eu tenho que esvaziar o dispositivo de ileostomia? Sr. F., os dispositivos de ileostomia deverão ser esvaziadas quando estiverem com pelo menos 1/3 de enchimento, para que ele não pese muito e descol e da pele. Aproveite esse momento também para lavá-lo internamente com água corr ente. Mais alguma pergunta Sr. F.?

Não senhora. Então vamos falar agora dos cuidados que devemos ter ao colocar o d ispositivo de modo correto. Vejamos. Muitas vezes o dispositivo não é pré-cortad o, como este aqui (mostrar o sistema mencionado ao paciente).

219 Casos Clínicos Capítulo 5 Neste caso, o senhor fará uso do medidor que acompanha o produto e irá então med ir o tamanho do seu estoma e recortará a placa do tamanho adequado ao seu estoma . Em outros casos, o orifício que vem na placa é menor que o estoma e será então necessário recortar um pouco mais a área de aderência do dispositivo, pois o or ifício de abertura deve ser igual ou no máximo 3 mm maior que a ileostomia. Para isso, tornase necessário certificar-se do tamanho correto do estoma. Eu sugiro que em ambos os casos o senhor corte o dispositivo antes de iniciar o banho, par a que ao final já esteja pronto para ser adaptado. Outra coisa, Sr. F.. Para mel hor fixação da placa à pele, os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos com tesoura. Caso utilize aparelho de barbear, faça o movimento sempre no sentido do crescimento do pelo para evitar a foliculite, que é a inflamação do local onde o pelo nasce. Vamos ver agora como fazer a colocação da placa. Quando estiver em casa, ou em todos os momentos, disponha sempre de um espelho, porque facilita a visualização do procedimento. O senhor deverá ficar em frente ao esp elho, retirar o papel que protege a parte que ficará aderida à pele e segurá-la com as duas mãos. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, preferencial mente procure esticar o corpo na hora da colocação. Ao adaptá-la, inicie de baix o para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no orifício feito na bolsa d a ileostomia conforme estou fazendo, está vendo? Evite deixar rugas, pregas ou b olhas de ar que facilitem vazamento do efluente, causando posterior descolamento . Certifique-se de que a placa esteja bem presa à pele e adapte a bolsa, certifi cando-se de que esteja firmemente encaixada à placa para não haver vazamentos, e depois coloque o cinto. O senhor também deve evitar usar roupas, elásticos e ci ntos que pressionem a sua ileostomia, mas poderá usar praticamente as mesmas rou pas que usava antes. Os dispositivos usados atualmente são quase imperceptíveis sob as roupas. O senhor deve acondicionar o dispositivo reserva em lugar arejado , limpo, seco e ao abrigo da luz solar. Para o seu conforto e segurança, deverá ao sair de casa levar sempre um kit contendo: dispositivo reserva, toalha de mão , sabonete neutro, recipiente contendo água limpa e um saco plástico. Nossa é muita coisa! Espero conseguir fazer os cuidados direito, mas fico tranqü ilo, já que levarei comigo o manual. Mas tem uma coisa que está me torturando.

O que é, pode falar tudo o que o senhor tiver vontade.

220 Ações de enfermagem para o controle do câncer

A senhora me desculpe, mas eu estou muito nervoso com um problema, a senhora sab e, eu tenho 54 anos, sou casado e tenho minha vida com a minha esposa, como eu v ou fazer com isso?

Vamos por passos como nós fizemos com a troca do dispositivo. Está bem. O senhor pode ficar calmo, porque a maioria das coisas de que falaremos também tem no ma nual. Este é um problema que aflige a todas as pessoas que são ostomizadas e que têm vida sexual ativa. Então vamos lá.

Deverá sempre manter-se com boa higiene pessoal, esvaziando sempre que necessári o o dispositivo e certificando-se de que esteja fechado antes da atividade sexua l.

Além disso, deverá evitar alimentos que causem gases e odores fortes. Os disposi tivos opacos podem ser utilizados, caso o transparente cause constrangimento ao senhor ou à sua esposa. É importante tentar manter o senso de humor. Caso haja, alguma intercorrência, finalize a atividade sexual no chuveiro.

Pode ainda experimentar variadas posições durante a atividade sexual. Isso pode ser de grande ajuda, mas tenha cuidado para que não traumatize ou irrite a sua i leostomia.

O senhor já ouviu falar na Associação dos Ostomizados? Já sim, mas não sei bem o que é. Na Associação, o senhor encontrará várias pessoas que também possuem ost omias, e terá mais oportunidade de trocar experiências, que acredito facilitarão sua convivência com a nova situação.

Eu gosto muito de sair e receber visitas em casa. O que devo fazer para não fica r atrapalhado com isso? Ah ... poderá em breve fazer as mesmas coisas que fazia antes, sair, viajar, caminhar, mas deverá seguir as orientações sobre os aliment os que influenciam diretamente no hábito intestinal. Com o tempo poderá se alime ntar quase que da mesma forma que fazia antes. Contudo, terá que tomar alguns cu idados importantes, como por exemplo: ao experimentar um alimento novo, faça-o e m pequenas quantidades e em dias em que não realizará grandes atividades. Procur e descobrir como seu organismo reage a cada tipo de comida. Alguns alimentos são de caráter constipante, como a abóbora e o arroz branco. Outros são laxativos, como as frutas cruas, bagaços de frutas, feijão. Semilaxativos são o iogurte, su cos de frutas coados. Os redutores são as frutas perfumadas, como a maçã, e o io gurte sem soro. São neutralizantes de odores nas fezes a cenoura, o chuchu, espi nafre. Os produtores de odores desagradáveis são a cebola e o alho cru, ovos coz idos, repolho, brócolis, couve flor, feijão, frutos do mar e peixes. Entre os fo rmadores de gases estão os

221 Casos Clínicos Capítulo 5 próprios frutos do mar, leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e outros), o s ovos, o açúcar branco ou mascavo e as bebidas gasosas, queijos (gorgonzola, pa rmesão, e outros), isso só para o senhor ter uma idéia. Bom, Sr. F., o senhor te m alguma dúvida em relação ao que acabamos de conversar? Sim. A senhora me dar á um livro com esses alimentos, como esses que me mostrou? Eu não, porque agor a irei encaminhá-lo à pessoa mais indicada para falar sobre a sua dieta, que é a nutricionista. Ela é que irá esclarecê-lo e fornecerá um manual com as orientaç ões, certo? Com certeza. Já ia esquecendo, também vou encaminhá-lo à assiste nte social e à psicóloga. Antes disso vou marcar seu retorno para reavaliação em sete dias e fornecer os dispositivos e o pó para as trocas. O Sr. F.R.L., retorna ao ambulatório para consulta subseqüente, quando foi obser vada regressão da dermatite de contato. Optamos por manter o mesmo dispositivo, pois é o ideal para uso em ileostomia. Também mantivemos o pó para melhor fixaçã o do dispositivo, já que a pele encontra-se em processo de cicatrização. Foi rea lizada nova orientação quanto ao manuseio do dispositivo e marcada nova consulta em sete dias, para nova reavaliação. Paciente retorna com processo cicatricial da pele periestomal, orientado quanto à suspensão da utilização do pó e à manute nção do dispositivo de duas peças. Sr. F., como está sua alimentação e a sua adaptação à nova condição de ostomizad o? Ainda estou no período de adaptação, pois ainda encontro dificuldades para realização de minhas atividades, porque as fezes saem o tempo todo. Infelizmen te, no seu caso, as fezes saem o tempo todo, porque são líquidas, e na parte ini cial do seu intestino, não há como reter essas fezes. O que o senhor pode fazer é ingerir, como eu disse na consulta anterior, mais alimentos constipantes e faz er menos uso, ou não fazer uso, dos alimentos laxativos, além de não se alimenta r nos horários próximos às suas atividades. Assim, poderá diminuir a quantidade e a característica das fezes. O senhor ainda tem alguma dúvida? Não senhora. Eu vou encaminhá-lo novamente à nutricionista para adequar melhor a sua dieta.

222 Ações de enfermagem para o controle do câncer

Está bem. O senhor já foi à Associação dos Ostomizados? Sim senhora, sabe que eu gostei muito de lá, bem que a senhora tinha razão. Apre ndi com outras pessoas que têm o mesmo problema que eu, um monte de coisas, e sã o pessoas como eu, com um emprego, com esposa, filhos, que aprenderam a conviver com a ostomia e hoje levam a vida mais ou menos como era antes. Eu ainda vou ch egar lá. Ah, que bom Sr. F.. Assim fico contente e mais tranqüila. Questões para reflexão ou discussão com seus colegas e professores -Quais foram as orientações mais importantes para o tratamento do paciente duran te a consulta de enfermagem? -Qual a importância de ser colocada toda a realidad e ao paciente sobre seu caso de saúde? -Será que a informação dada ao paciente s obre o seu autocuidado colaborou para sua saúde e independência pessoal?

223 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 5 ABDOME CONSULTA DE ENFERMAGEM O Sr. A.M.F. 65 anos, sexo masculino, negro, natural de S alvador, BA, residente no Rio de Janeiro, solteiro, dois filhos, católico, borra cheiro, matriculado na seção de abdome do Hospital do Câncer I / INCA, com queix a de dor epigástrica, disfagia e anorexia há mais ou menos 6 meses, com perda po nderal de 10 kg neste período, tendo sido tratado em outra instituição como gast rite. Paciente com resultado de endoscopia digestiva alta (EDA) de adenocarcinom a gástrico, com indicação cirúrgica de esofagectomia parcial + gastrectomia de t erço proximal + jejunostomia, com reconstrução de trânsito. Observe o diálogo en tre a Enfermeira Simone e o Sr. A.M.F. durante a Consulta de Enfermagem, realiza da no momento da internação e já orientado para o pré-operatório: Bom dia, Sr. A., sou a enfermeira Simone. Irei tratar do senhor durante este período de inte rnação; nós vamos conversar e tirar qualquer dúvida que o senhor tenha. Já li se u prontuário e preciso lhe fazer outras perguntas. Estou sabendo do seu caso e d a sua dor no estômago. O senhor observou mais alguma coisa além disso? Sangramen to, náuseas ou vômitos? Tenho tido vômitos neste último mês. Pouca quantidade, mas todo dia. O senhor é alérgico a algum remédio ou alimento? Não, até ant es deste problema eu comia de tudo. Teve diabetes, hipertensão arterial, tuber culose, pneumonia, ou outras doenças? Não senhora. Somente catapora e sarampo quando era criança. Já fez alguma cirurgia? Sim, quando sofri um acidente de carro e quebrei uma perna. Mas não tive nenhuma complicação, foi tudo bem. O senhor fuma ou já fumou? Sim, fumo mais ou menos um maço por dia. Já se vão ma is de 50 anos que eu fumo. Costuma beber ? Adoro uma cervejinha nos finais d e semana e uma pinga à tardinha com os amigos, depois do trabalho. Na sua famí lia já teve caso de câncer? A minha tia por parte de mãe teve câncer na mama. Seus pais são vivos? Tem irmãos? Não, meus pais já são falecidos. Meu pai eu não sei do que foi, e minha mãe morreu com problemas no coração. Tenho três irm ãs e um irmão. Todos com uma saúde de "ferro". Sr. A., o seu médico já convers ou com o senhor sobre a sua doença?

224 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ele me disse que eu tenho um tumor no estômago, e que o tratamento só pode ser r ealizado com cirurgia. Só sei que vai ter que tirar um pedaço do meu estômago. O médico falou que o senhor terá que fazer preparo intestinal para a cirurgia? Falou sim, que eu vou ter que tomar óleo de rícino, fazer lavagem e comer some nte caldos, sucos, chá e mate. O preparo é importante e o seu intestino precis a ficar bem limpo, para não ocorrer eliminação de fezes durante a cirurgia, porq ue se isso acontecer poderá complicar a sua cirurgia. O médico lhe falou como o senhor virá do Centro Cirúrgico? Não senhora. Bem, a sua cirurgia tanto pode retirar um pedaço do estômago como pode retirar um pedaço também do esôfago, sa be por quê? Como o esôfago fica logo acima do estômago, às vezes o tumor invade o órgão vizinho, conforme esse desenho (mostra o desenho). Ao acordar da cirurgi a, estará com vários tubinhos que serão utilizados na sua cirurgia, não se assus te, vou explicar. O senhor virá com uma sonda no nariz, que com certeza será o que mais irá incomodá-lo, como esta aqui (mostrar a sonda), ela serve para dren ar o líquido que fica no estômago e evitar vômitos, porque o seu estômago, depoi s da cirurgia, vai ficar algumas horas sem funcionar. Além dessa sonda no nariz, terá também uma sonda para recolher a urina (como esta aqui, mostrar ao pacient e), um dreno para recolher as secreções que ficam acumuladas na barriga e outro dreno no tórax, como estes (mostrar os tipos de dreno). Um momento! A senhora está me mostrando todo este material e está dizendo que tudo isso vai ficar em m im? E isso depois sai? Não precisa ficar preocupado, pois todo esse material s erá colocado no Centro Cirúrgico quando estiver anestesiado, e o tempo de perman ência será curto. A sonda que coleta urina será retirada até o segundo dia após a cirurgia, assim como a sonda do nariz. Os drenos normalmente são retirados até o oitavo dia após a cirurgia e eles são fundamentais para o seu tratamento e re cuperação. O senhor entendeu? Podemos conversar com calma sobre suas dúvidas. Sim, compreendi. O senhor virá também com curativos no local da cirurgia, nos drenos, na jejunostomia e esofagostomia. Por falar em jejunostomia e esofagostom ia, o senhor sabe o que são estes nomes e para que servem? Não senhora, para q ue são? Depois da cirurgia não poderá se alimentar pela boca porque o seu estô mago estará com pontos. Para que cicatrizem bem, o médico colocará uma sonda com o esta (mostrar ao paciente a sonda da jejunostomia) e fará um corte do lado esq uerdo do seu pescoço para a saída de parte

225 Casos Clínicos Capítulo 5 da saliva, porque não poderá engolir nada, nem mesmo a saliva. Mas tudo isto é t emporário. À medida que há a cicatrização dos pontos internos, o senhor voltará a se alimentar pela boca e voltará a engolir a saliva normalmente. Pois bem, a s ua cirurgia será amanhã e hoje então será feita a lavagem intestinal; a partir d as 22 horas, o senhor vai ficar em jejum. Mesmo que lhe ofereçam alimentação apó s esse horário, por favor não aceite! Será colhido sangue para exame, iniciada a medicação e instalado o soro. Agora, Sr. A., vou examinar o senhor. Por favor, deite aqui nessa maca. O exame físico mostrou: paciente emagrecido, lúcido, respondendo coerentemente à s solicitações verbais por meio de palavras. Deambulação preservada, hipohidrata do, normocorado, acianótico, anictérico, eupnéico, normotenso, normocárdico, afe bril. Prótese em arcada superior, sem lesões de mucosa oral. Ausência de linfono domegalias cervicais e axilares. À ausculta pulmonar, murmúrios vesiculares univ ersalmente audíveis. Abdome flácido, doloroso à palpação em região epigástrica, peristalse presente, timpânico à percussão. Turgor e elasticidade da pele diminu ídos. Refere eliminações vesicointestinais espontâneas e preservadas. Ausência d e linfonodomegalias inguinais. Membros inferiores livres de edemas, apresentando boa perfusão periférica e cicatriz cirúrgica em membro inferior esquerdo. Após Exame Físico Vou encaminhá-lo à enfermaria, onde ficará internado durante o período de tratam ento. Após a cirurgia ,ficará por algumas horas na sala de recuperação pós-anest ésica, e também poderá em algum momento do seu pós-operatório passar pela Unidad e de Terapia Intensiva (UTI), onde ficam alguns dos nossos pacientes quando nece ssitam de maior assistência. Isso não quer dizer que o senhor esteja em estado g rave ou que tenha ocorrido alguma coisa errada. O senhor tem alguma dúvida, ou q uer perguntar mais alguma coisa? Dúvidas, eu tenho várias, relacionadas com a própria doença. Da cirurgia a senhora já me explicou tudo, mas no momento o pior é o medo da cirurgia, da anestesia, de sentir dor, de saber se vou ficar curado . Suas dúvidas em relação à doença nós tiraremos durante o período que o senho r estiver aqui conosco. Em relação ao medo, isso é normal porque todos têm, mas eu posso lhe garantir que não precisa se preocupar com isso, pois hoje temos os melhores recursos e a equipe que está tratando do senhor é excelente, com profis sionais especializados e experientes. Em relação à dor, é a mesma coisa. Não vai senti-la desnecessariamente, pois hoje existem medicamentos e técnicas que são muito eficazes. A técnica anestésica, os medicamentos e a aparelha

226 Ações de enfermagem para o controle do câncer gem utilizadas hoje garantem uma melhor recuperação do doente, porque facilitam o cirurgião a fazer melhor e mais rápido o seu trabalho. E em relação à cura, po sso garantir que estaremos fazendo tudo com este objetivo, mas nem tudo depende só de nós! Dependerá de várias situações como, por exemplo, a sua resposta ao tr atamento. Isso depende do organismo de cada pessoa e da própria evolução da doen ça. Boa sorte, irei vê-lo em seguida. Questões para reflexão - Qual a importância da Consulta de Enfermagem na fase pré-operatória? - Qual a importância da relação enfermeiro-paciente neste momento? - Será que a informaçã o dada ao paciente sobre sua cirurgia e seu pós-operatório colaborou para sua re cuperação ou deixou o paciente mais tenso? Após as orientações e encaminhamento do paciente, a enfermeira foi tomar providê ncias quanto às outras rotinas. A enfermeira Simone realizou o planejamento assi stencial para o tratamento, recuperação da saúde e reabilitação do paciente. Ist o foi possível porque ela abordou em sua entrevista elementos essenciais e o exa me físico incluía a busca de sinais relevantes para o planejamento dos cuidados ao paciente. Ela levou em consideração que o Sr. A., será submetido a uma cirurg ia curativa, de grande porte, conservadora e potencialmente contaminada . Com ba se na taxonomia de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) foram es tabelecidos os seguintes diagnósticos: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • ansiedade rel acionada ao conhecimento insuficiente das rotinas do pré e do pós-operatórios; • conforto alterado devido à presença de vômitos, dor e diagnóstico; • déficit h ídrico relacionado à ingesta oral reduzida e perda anormal de líquidos pelos vômitos; • disfagia por estenose da luz esofagiana; • diarréia conseqüente ao preparo int estinal para cirurgia; • medo relacionado à cirurgia; • anorexia relacionada à p atologia.

227 Casos Clínicos Capítulo 5 Releia o diálogo entre a enfermeira e o paciente. Correlacione as questões abord adas conforme os diagnósticos citados anteriormente e analise prioridades a sere m incluídas no planejamento assistencial. O plano assistencial para o pré-operatório feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • orientar e explicar quanto à doença; • determinar o n ível de compreensão sobre o procedimento cirúrgico; • avaliar o nível de ansieda de do paciente e da família; • fornecer instruções quanto ao tipo de cirurgia, p reparo intestinal, sensações e aparências; • explicar todos os procedimentos, se us motivos e importância; • facilitar a ingestão oral ou observar a necessidade de SNE; • reduzir ou eliminar os fatores que alteram a nutrição; • manter dieta sem resíduo, mais laxante até 22h da véspera da cirurgia, após este horário inic iar dieta zero; • ministrar lavagem intestinal até retorno claro; • realizar rep osição hídrica e eletrolítica devido ao preparo pré-operatório; • ministrar repo sição sangüínea no caso de hematócrito baixo; • observar nível de consciência, s ono e repouso; • observar sinais de hipoglicemia; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos; • observar distensão gástrica e sangramento; • institui r medidas que protejam e dêem conforto ao paciente; • investigar localização da dor, intensidade, freqüência e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos; • reduzir ou eliminar os estímulos nocivos como: ast enia e anorexia; • acompanhar os fatores e as características relacionadas ao dé ficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar as eliminações intestinais quanto às suas características (retorno li mpo); • investigar as características e os fatores relacionados à ingestão nutri cional inadequados; • coletar sangue para piloto (tipagem sangüínea, prova cruza da); • ministrar pré-anestésico, conforme prescrição médica, às 22h da véspera e 6h do dia da cirurgia; • observar aceitação do preparo, assim como a dieta, eli minações vesicointestinais; • verificar sinais vitais e sinais de hipovolemia; • encaminhar ao banho de aspersão com clorohexidina na manhã da cirurgia;

228 Ações de enfermagem para o controle do câncer • encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico munido de prontuário com registro de encaminhamento, exames, prescrição médica, evoluções de enfermagem e médica; • realizar em caso de extrema necessidade, tricotomia no Centro Cirúrgi co. Cuidados no pós-operatório imediato Paciente retornou do centro cirúrgico em pós-operatório imediato de esofagectomi a parcial + gastrectomia de terço proximal + jejunostomia e reconstrução de trân sito, acordado, respondendo às solicitações verbais coerentemente, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupnéico, normocárdico, normotenso, normotérm ico. Sonda nasogástrica (SNG) em sifonagem, dando saída à secreção amarelo-acast anhada. Esofagostomia à esquerda dando saída à secreção amarelada em pequena qua ntidade de aspecto fluido, orientado para não deglutir a saliva, foi entregue um a compressa cirúrgica para que possa então eliminar a saliva. Não apresenta sina is de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; hidratação venosa em acesso periférico por jelco em Membro Superior Direito (MSD) sem sinais flogísti cos, fluindo bem. Incisão cirúrgica abdominal apresenta sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísticos. Jejunostomia em sifonagem, dando s aída à secreção esverdeada. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito, dand o saída à secreção hemática. Diurese amarelo citrino por sonda vesical. Eliminaç ões intestinais ausentes. Abdome flácido doloroso à palpação, peristalse ausente , timpânico à percussão. Cateter peridural para analgesia. Membros inferiores li vres de edemas e aquecidos. Instalado balanço hídrico para controle e curva térm ica. Comentário O que é importante nas primeiras 24 horas? • Instituir medidas que protejam e dê em conforto ao cliente; • avaliar o nível de consciência e ansiedade do cliente; • monitorar os sinais vitais; • observar ferida operatória quanto ao sangrament o, presença de sinais flogísticos, presença de área de tensão e integridade da s utura; • manter curativos de sítio operatório, jejunostomia, esofagostomia e dre nos limpos e secos; • avaliar e anotar quantidade e aspecto das drenagens. Atent ar para sangramento, presença de sinais flogísticos e realizar curativos dos óst eos dos drenos;

229 Casos Clínicos Capítulo 5 • controlar a instalação do balanço hídrico; • observar local da punção venosa, mantendo o acesso para a hidratação pérvea e administrar a medicação prescrita para esta via; • iniciar curva térmic a; • avaliar o nível de ansiedade da família; • investigar localização da dor, i ntensidade e duração; • proporcionar o alívio ideal da dor com os analgésicos pr escritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presença, aspecto e quantidade dos vômitos, duração e sua freqüência e intervir com antieméticos p rescritos; • observar distensão gástrica; • avaliar presença de enfisema subcutâ neo nas regiões cervicais e torácica. No segundo dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, e upnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida, em pequena quantidade. Sem sinais de enfisema subcutâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 150 ml nas 24 h. Hidratação periférica sem sinais flogísticos em MSD , fluindo bem. Jejunostom ia em sifonagem dando saída à secreção esverdeada 60ml nas 24h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosanguinolenta 320ml na s 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1860ml nas 24h. Paciente referi ndo dor abdominal. À inspeção apresenta abdomen distendido, peristalse débil, do loroso à palpação, timpânico à percussão. Realizado analgesia pelo cateter perid ural com melhora do quadro álgico em uma hora; mantida sonda vesical, devido ao efeito colateral de retenção urinária provocado pela morfina, sinais vitais mant idos estáveis. Paciente apresentou vômitos após administração da morfina peridur al, de mais ou menos 50ml de coloração esverdeada, melhorando após a administraç ão de antiemético. Realizados curativos de esofagostomia com Soro Fisiológico (S .F.) e clorohexidina. Ferida abdominal que mantém-se em processo de cicatrização , apresentando sutura íntegra sem área de tensão, sangramento ou sinais flogísti cos. Realizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Paciente é estimulado e orientado para a mobilização no leit o e a deambulação, permanecendo duas horas sentado em poltrona após ser encaminh ado ao banho de aspersão. Deambulou pela enfermaria com auxílio da enfermagem.

230 Ações de enfermagem para o controle do câncer A mobilização e a deambulação precoce são importantes para a recuperação do paci ente, pois favorece a drenagem, diminui os riscos de úlcera de pressão e infecçõ es. O paciente deverá ser encaminhado ao banho de aspersão normalmente após 48h de pós-operatório. O primeiro curativo deve ser feito pela enfermeira, para aval iação da ferida operatória nas primeiras 24h. Os drenos terão que permanecer em sifonagem, neste momento, para drenagem das secreções e para evitar coleções que poderão causar infecções, dor, e outras manifestações, complicando o quadro ope ratório. Por isso é importante a manutenção dos drenos pérveos e uma monitorizaç ão rigorosa pela Enfermagem quanto à quantidade e aspecto das drenagens, atentan do para o sangramento e presença de sinais flogísticos. O uso de morfina peridur al pode provocar episódios de vômitos que deverão ser monitorados pela Enfermage m. No terceiro dia de pós-operatório O paciente mantendo-se lúcido, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, e upnéico, normocárdico, normotenso, normotérmico. Esofagostomia mantendo drenagem amarelada, fluida em pequena quantidade. Permanece sem sinais de enfisema subcu tâneo nas regiões cervical e torácica; SNG dando saída à secreção amarelada 100m l nas 24h , sendo retirada. Puncionado novo acesso venoso periférico, mantendo a hidratação em Membro Superior Esquerdo (MSE), fluindo bem. Jejunostomia agora p ara gavage. Instalada hidratação 500ml de S.F. a 0,9% para correr em 24h por bom ba infusora a 21ml/h. Dreno tubular em selo d'água em flanco direito dando saída à secreção serosa 250ml nas 24h. Diurese amarelo citrino por sonda vesical 1920 ml nas 24h. Retirada sonda vesical. Paciente à inspeção apresenta abdome distend ido, peristalse presente, doloroso à palpação, timpânico à percussão. Paciente r efere eliminação de flatos. Paciente sem queixa álgica, retirado cateter peridur al. Realizado curativos de esofagostomia com soro fisiológico e clorohexidina. F erida abdominal mantém-se em processo de cicatrização sem sinais flogísticos. Re alizado também curativo da jejunostomia e do dreno abdominal, óstios sem sinais flogísticos. Membros Inferiores (MMII) livres de edemas e aquecidos. Paciente ho je permaneceu mais tempo sentado na poltrona, tomou banho de aspersão e deambulo u pela enfermaria com mais confiança, porém ainda com ajuda da enfermagem. A man utenção do cateter vesical se dá normalmente até o terceiro dia devido à permanê ncia do cateter peridural para a analgesia, que é realizada com a administração de morfina, já que a mesma também provoca retenção urinária. A retirada do catet er peridural deve ser realizada no máximo até 72h; a retirada da sonda nasogástr ica é indicada quando a peristalse está presente e o débito > 400 ml/24h.

231 Casos Clínicos Capítulo 5 Os relatórios subseqüentes faziam as seguintes referências: - mantém abdome flác ido após início da dieta, sem presença de diarréia, paciente refere eliminações intestinais um pouco pastosas e eliminações vesicais espontâneas preservadas com 1910ml nas 24h. Normalmente no quarto dia de pós-operatório, é iniciada a alime ntação pela jejunostomia, a partir do momento que já houve o retorno da peristal se. A dieta é administrada em cinco tomadas de 100ml cada a 30ml/h por bomba inf usora sendo aumentado o volume da ingesta gradativamente nos dias subseqüentes, de acordo com a aceitabilidade do paciente, desde que não apresente diarréia nem distensão abdominal. Mantido dreno abdominal até o sétimo dia de pós-operatório , com diminuição progressiva do seu débito. Curativos mantendo-se sem sinais flo gísticos. Normalmente este dreno permanece até o sétimo ou oitavo dia, quando nã o mais haverá a necessidade do mesmo por não ter mais drenagem. Neste instante é feito um Raio X de tórax ou abdominal para avaliação da retirada do dreno e est udo de anastomose. No oitavo dia de pós-operatório O paciente vai ter alta hospitalar mantendo jejunostomia para gavage e dieta via oral zero, sendo orientado junto aos familiares quanto aos cuidados com a mesma . Fornecido material nutricional e para instalação da dieta. Marcado retorno ao ambulatório médico, sendo informado que a previsão para retirada da jejunostomia é em torno do trigésimo dia de pós-operatório, para preservação da anastomose d a reconstrução, iniciando a dieta via oral gradativamente, inicialmente associad a à dieta pela jejunostomia, até chegar à necessidade calórica ideal. Orientado também sobre a importância da mudança de alguns hábitos alimentares e do retorno em qualquer dia, caso haja alguma anormalidade. Observar a tabela 5.6, que apre senta o volume de drenagem no pós-operatório mediato e os dias subsequentes. Tabela 5.6 - Volume de drenagem no pós-operatório mediato.

232 Ações de enfermagem para o controle do câncer Analise com os colegas a conduta de Enfermagem, tendo como base o quadro acima e os relatórios de Enfermagem. O plano assistencial para o pós-operatório mediato feito pela enfermeira Simone poderia ser sistematizado assim: • instituir medidas que protejam e dêem confort o ao paciente; • observar nível de consciência diariamente; • monitorar os sinai s vitais; • avaliar ferida operatória quanto ao sangramento, integridade da sutu ra, sinais flogísticos e evolução da cicatrização; • avaliar, anotar quantidade e aspecto das drenagens e realizar curativos em óstios dos drenos. Atentar para sangramentos, presença de sinais flogísticos: • sonda nasogástrica; • dreno tubu lar sub-hepático; • jejunostomia; • sonda vesical; • observar e avaliar presença de enfisema subcutâneo, cervical, torácico e abdominal; • investigar localizaçã o, intensidade e duração da dor; • proporcionar o alívio ideal da dor com os ana lgésicos prescritos; • acompanhar a resposta à medicação para o alívio da dor; • acompanhar os fatores e as características relacionados ao déficit de volume; • reduzir ou eliminar os fatores causais do déficit de volume; • observar presenç a, aspecto, quantidade, duração e freqüência dos vômitos, com intervenção com an tieméticos prescritos; • observar distensão gástrica; • verificar posicionamento da jejunostomia; • avaliar esofagostomia quanto à presença de sinais flogístico s e orientar ao paciente para que não degluta a saliva; • avaliar o sítio da pun ção venosa e realizar a troca a cada 72 horas, se for periférica, ou sempre que necessário; • trocar o equipo de soro a cada 72 horas; • manter o balanço hídric o para monitoramento; • manter a curva térmica; • trocar o curativo diariamente e sempre que necessário. Manter aberto quando estiver com ausência de sinais flo gísticos ou após 48h; • retirar a sonda vesical aproximadamente 24h após a cirur gia (caso não haja oligúria, instabilidade hemodinâmica ou cateter peridural);

233 Casos Clínicos Capítulo 5 • retirar a sonda nasogástrica quando o débito estiver <400ml/24h; • retirar o d reno tubular no caso de débito <100ml/24h - cítrico (aproximadamente no sexto di a); • orientar e estimular a mobilização e a deambulação precoce; • colher hemocultu ra em caso de febre; • observar a presença de fístula, que é uma complicação ope ratória; para seja identificada, deve ser realizada a administração de azul de metileno pela j ejuno ou via oral. É feita conforme solicitação médica; • iniciar a hidratação com S.F. a 0,9% ou Soro Glicosado (S.G.) a 5% pela jejuno, que deve ser feita após o retorno da peristalse, devendo ser observada a aceitação durante a infusão nas 24h por bomba infusora (B.I.). A seguir iniciase a dieta enteral, sendo administrada através de bomba infusora, devendo ser ob servada a presença de desconforto, distensão abdominal, diarréia e vômitos, adeq uando o gotejamento; • observar se a perda ponderal é significativa, devendo iniciar administração de alimentação parenteral de acordo com a avaliação médica, até reversão de quadro (7 a 10 dias); • colher urinocultura na retirada da sonda vesical de demora (SVD), após 72h de permanência ou na presença de urina turva; • orientar o paciente e familiares quanto ao manuseio e administração da dieta e água pela jejuno, sendo reforçado pela nutrição, no momento da alta; • encorajar a manter a ingesta nutricional adequada; • orientar o paciente quant o à importância do auto-cuidado; • orientar quanto à permanência da jejunostomia aproximadamente por 30 dias, com retorno progressivo da dieta por via oral, para preservação da anas tomose da reconstrução; • agendar retorno ao ambulatório para controle em hospitalar.

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10 dias após a alta

234 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 6 CABEÇA E PESCOÇO CONSULTA DE ENFERMAGEM Sr. R.C., branco, natural do Rio de Janeiro, deu entrada no setor de Triagem do Hospital do Câncer I com encaminhamento do médico otorrin olaringologista da rede SUS, para avaliação de queixa de pigarro e rouquidão con stante. Na triagem; ao ser consultado, o mesmo refere que os sintomas já persist em há cerca de um ano e meio e que procurou o atendimento em vários Postos de Sa úde, onde foi tratado de inflamação na garganta sem melhora do quadro. Resolveu procurar um médico especialista, depois que assistiu um programa na televisão fa lando sobre inflamações e câncer de garganta. Ao ser consultado, o médico realiz ou uma laringoscopia indireta no consultório e após analisar o resultado o encam inhou para o Hospital do Câncer. O Sr.R.C. tem 46 anos, é serralheiro, viúvo, mo ra com duas irmãs solteiras. É tabagista de um maço de cigarros por dia, há 33 a nos, é etilista de oito garrafas de cerveja em média por dia. Nega casos de cânc er na família e quaisquer outras doenças de mais importância. Foi encaminhado à seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para diagnóstico e tratamento. Após anamne se e exame minucioso da cavidade oral e região cervical foi encaminhado para rea lizar laringoscopia direta com biópsia e tomografia computadorizada para fins de classificação tumoral e estadiamento. Os exames revelaram presença de carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado, atingindo a corda vocal direita classif icado, em T2 N0 M0. Foi então agendada laringectomia parcial, solicitados exames pré-operatórios (Eletro Encefalograma - ECG, Rx tórax, tipagem sangüínea, hemog rama e coagulograma completos e eletrólitos sangüíneos) e agendada a consulta de enfermagem para orientações pré-operatória e de prevenção de complicações pós-o peratória. Observe o diálogo entre a enfermeira e o Sr. R.C. durante a consulta previamente marcada: Bom dia, vim para conversar com a senhora, conforme o médico mandou. Como vai o senhor? Fez todos os exames que lhe foram pedidos? Já fiz sim. Não tenho me sent ido bem ultimamente. O que está acontecendo? Tenho sentido muita dor de garganta e tenho engasgado muito quando como ou quando engulo saliva. Também aumentou mu ito a minha tosse quando deito à noite.

O senhor sabe porque isso está acontecendo? O médico já lhe explicou alguma cois a sobre a sua doença?

235 Casos Clínicos Capítulo 5 Ele falou que eu tenho um tumor na garganta, por isso é que estou rouco, mas não explicou muita coisa não. Ele me disse que era por isso que eu teria que operar logo. Por isso é que eu vim aqui hoje. Pois bem, vamos conversar sobre tudo i sso. Seu tumor, conforme o médico lhe disse, está na sua garganta. É por causa d ele que o senhor sente dor de garganta e engasga com facilidade. Ele fica bloque ando a passagem de alimentos e do ar. Também é o tumor que faz o senhor tossir c ada vez mais. Esse tumor cresce e é por esse motivo que o médico lhe disse que o senhor precisava operar o mais breve possível. Quanto mais cedo, melhor para o resultado da cirurgia. A senhora sabe se este tumor é um "câncer"? O que o m édico lhe falou? Ele disse que era câncer, mas eu gostaria de saber se é malig no ou benigno. Isso ele não me disse. É maligno sim. Mas seu tumor é pequeno a inda e não está espalhado. Tem possibilidade de bom tratamento e de cura. Com re lação a ser maligno ou não, tenho o seguinte a lhe dizer: hoje em dia a medicina evoluiu muito, as técnicas de tratamento estão bem melhores, nosso hospital tem muitos recursos e nossos profissionais são muito bons. E como já lhe disse, seu tumor ainda é pequeno. Tudo depende também do senhor; no sentido de fazer corre tamente o seu tratamento, não faltando às consultas e seguindo todas as orientaç ões que lhe forem dadas. Isso significa que eu posso ficar curado? Claro. Ma s para melhorar é necessário abandonar definitivamente alguns hábitos prejudicia is à sua saúde, como o fumo e a bebida. Já conseguiu parar de fumar e beber? Pro curou ajuda? Já parei de beber porque procurei os Alcoólicos Anônimos na igrej a. Só falta parar de fumar, mas diminuí muito o cigarro por causa da dor na garg anta. Ultimamente ando muito nervoso, preocupado com esse problema, aí a vontade de fumar é maior. Mas eu prometo para a senhora que vou deixar de fumar também. O senhor sabe qual é a cirurgia que vai ser feita? Eu não entendi direito, mas eu sei que o médico vai cortar aqui (mostra a região cervical). Bem então vamos conversar sobre a sua cirurgia. O nome dela é laringectomia parcial e é a retirada de uma parte da laringe, aí dentro da sua garganta, a qual está afetada pelo tumor. O senhor não sentirá nada porque estará anestesiado. Para que o sen hor possa se recuperar depois da cirurgia será necessário deixar sua garganta em repouso por algum tempo, ou seja sem a passagem de alimentos ou líquidos por el a. O senhor vai então se perguntar: "Como poderei me alimentar e tomar remédios? ". Para isso é que será colocada uma sonda durante a cirur

236 Ações de enfermagem para o controle do câncer gia, que é um tubinho fino e delicado de borracha como este (mostra a sonda), qu e entra pelo nariz e vai até seu estômago, de maneira que o senhor poderá se ali mentar bem e tomar todos os seus remédios. Isso vai ficar para toda vida? Nã o senhor. A sonda permanece apenas o tempo suficiente para a sua garganta cicatr izar. Isso leva aproximadamente 15 dias. Após isso, retiramos a sonda com facili dade e então o senhor reiniciará a alimentação, primeiro de forma líquida, passa ndo para pastosa, como mingau ou purê, até conseguir comer sólidos sem problemas . Agora, eu é que lhe pergunto: se a cirurgia é na garganta, como o senhor poder á respirar logo depois? Não tenho certeza, mas o médico me disse que ia fazer um buraquinho no meu pescoço. É isso mesmo? Exatamente. Este "buraquinho" se c hama traqueostomia. É feito para permitir a sua respiração. É que a garganta fic a inchada por dentro devido à cirurgia e não permite passagem de ar suficiente, sendo necessário fazer um pequeno corte onde será colocado um tubo de metal cham ado cânula, igual a este aqui (mostra a cânula). No seu caso, a traqueostomia se rá temporária, ou seja, será fechada mais tarde. Não vou respirar pelo nariz? Enquanto regride o inchaço da garganta, a respiração será através da traqueost omia. Por isso é tão importante conservar a cânula limpa e protegida por um aven tal como este (mostra se possível o avental de crochê). Também é importante que o senhor aprenda a trocar e a limpar sua cânula de traqueostomia em casa. Não de penda de outros para respirar bem. É mais seguro e confortável que o senhor mesm o troque sua cânula. É um procedimento fácil e não é doloroso. Para isso o senho r receberá treinamento na enfermaria e aqui no ambulatório, além de poder vir qu antas vezes forem necessárias para tirar dúvidas. Por enquanto, vou lhe dar o ma nual de orientações para que o senhor possa "estudar" em casa e tirar suas dúvid as antes da cirurgia. Com este "caninho" vou poder comer e falar? O lugar po r onde passam os alimentos é diferente deste por onde passa o ar. Para falar, en quanto estiver com a traqueostomia, basta fechar esta abertura (mostra a abertur a da cânula) com o dedo. O senhor só vai poder falar porque a sua cirurgia será parcial, porém toda cirurgia é uma caixa de surpresas: a confirmação da parte a ser retirada vai depender do que o cirurgião vai encontrar na cirurgia. Se o tum or estiver espalhado, pode ser necessário tirar um pedaço maior. Neste caso, pod erá perder a capacidade de falar com esta voz que falamos rotineiramente. Porém, existe a reabilitação de outro tipo de voz através da fonoaudiologia. Mas isto nós só ficaremos sabendo depois da cirurgia, aí conversaremos melhor sobre o ass unto. De qualquer forma, não se

237 Casos Clínicos Capítulo 5 esforce para falar logo após a cirurgia. Nos primeiros dias todas as pessoas fic am sem poder falar devido a este tipo de cirurgia. Use a escrita ou a gesticulaç ão para se comunicar. Vou precisar de curativos depois da cirurgia? O curati vo da cirurgia é pequeno e muito simples. Na enfermaria, o senhor receberá mais informações e o material necessário para fazer seus curativos, quando estiver de alta para sua residência. Na verdade, o curativo mais importante para o seu cas o é a higiene da boca e os bochechos. Como o senhor será internado na próxima se mana, vou lhe fornecer material para que o senhor comece a fazer higiene oral a partir de hoje, já preparando esta região para a cirurgia. Pense no seguinte: no corte da cirurgia podemos fazer um curativo, passar um anti-séptico e fechar co m uma gaze e um esparadrapo. E dentro da sua garganta? O que poderíamos fazer? A higiene da boca é o verdadeiro curativo da sua garganta. Acelera a cicatrização e evita infecção. Agora me sinto mais esclarecido com o que a senhora falou. Se eu tiver alguma dúvida posso tirar com a senhora em outra ocasião? Claro qu e sim. Como já havia lhe dito, venha quantas vezes forem necessárias. Quero que o senhor fique craque neste assunto. Quanto mais o senhor souber, melhor será a sua recuperação. Tudo de bom para o senhor ("apertar a mão do paciente") e boa s orte! O paciente foi encaminhado pela enfermeira ao Serviço de Psicologia, Nutrição e Fonoaudiologia para consulta pré-operatória e seguimento (follow-up) para acompa nhamento. A cirurgia (laringectomia total) foi realizada um mês após a admissão do paciente no hospital. Foi agendada uma consulta para o paciente à reabilitaçã o da voz na Fonoaudiologia. Após 48 horas da alta hospitalar, o paciente compare ceu para troca de curativos e nova consulta de enfermagem. Bom dia Sr. R.C., c omo é que tem estado ? Estava aguardando sua vinda para saber se o senhor está f azendo tudo certinho, do jeito que lhe ensinamos. O paciente escreve em uma ca derneta: "Graças a Deus estou bem!" "Quero saber se devo ferver a cânula todas a s vezes que a lavo." Com certeza. É por isso que lhe dei dois conjuntos comple tos de cânula. O senhor leu o manual que lhe dei? O paciente gesticula afirmat ivamente. Então o senhor vai continuar lavando com água corrente e sabão, ajud ando com a escovinha. E sempre deverá esterilizar, através da fervura por 10 min utos no mínimo. Guarde-a no recipiente com tampa e muito limpo, reservado exclus ivamente para guardar as cânulas. Alguma dúvida a mais? O paciente gesticula n egativamente.

238 Ações de enfermagem para o controle do câncer A sua cicatrização é muito boa. Está tudo ótimo com o senhor. Por favor não falt e às consultas marcadas. Tem se alimentado direitinho? O paciente novamente es creve na caderneta: "Tenho me alimentado conforme a dieta que a nutricionista me passou. Pena é não poder sentir o gosto! Não fique ansioso porque daqui a alg uns dias a sonda será removida e então o senhor comerá pela boca novamente. Tem feito a higiene oral direitinho? O paciente faz sinal de positivo e mostra a s ua boca bem limpa o que faz a enfermeira sorrir. Então, volte daqui a dois dia s para nova revisão. Ainda tem material para curativo em casa? O paciente gest icula que sim. Um abraço e qualquer coisa venha nos procurar. Foram agendadas consultas de controle trimestral na seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Superado o período de recuperação pós-operatório, 30 dias após, o pac iente foi encaminhado ao Setor de Radioterapia para tratamento adjuvante de poss ível doença residual. Questões para reflexão - Qual a importância da confiança do paciente em relação a equipe multiprofissio nal, para seu tratamento? - Quais são as características de uma equipe interdisc iplinar? E qual a diferença para uma equipe multiprofissional? CONDUTA DE ENFERMAGEM SISTEMATIZADA Vários são os problemas apresentados pelo po rtador de câncer de laringe. Todos eles são sinônimos de "doença grave" e podem afetar radicalmente a qualidade de vida do paciente. Dentre eles estão: • difíci l diagnóstico precoce; • obstrução de vias aéreas superiores (VAS); • dificuldad e na comunicação verbal; • desnutrição conseqüente à disfagia e odinofagia; • pr esença de doenças graves associadas ao etilismo e tabagismo; • processo inflamat ório prévio ao tratamento oncológico; • medo de invalidez para o trabalho; • med o de alteração da auto-imagem.

239 Casos Clínicos Capítulo 5 Discuta com o seu professor e colegas a conduta de enfermagem durante planejamen to assistencial. Comentários É necessário o planejamento assistencial para a recuperação da saúde e reabilita ção. O primeiro passo é o levantamento dos diagnósticos afetados, segundo a Taxo nomia e NANDA: • déficit de conhecimento relacionado à doença e seu tratamento; • adaptação prejudicada relacionada ao etilismo e tabagismo; • medo do insucesso do tratamento; • ansiedade relacionada à não satisfação de necessidades básicas como comer, respirar e falar; • função respiratória prejudicada devido à obstru ção das vias aéreas superiores (VAS) e à traqueostomia; • risco para aspiração r elacionado à cirurgia e à traqueostomia; • risco para sufocação relacionado à pr esença de crostas de secreção pulmonar em cânula traqueal; • comunicação verbal prejudicada relacionada à ressecção das cordas vocais; • distúrbio na auto-image m relacionado à cirurgia e tratamento radioterápico; • deglutição prejudicada ad vinda do comprometimento da laringe e da cirurgia; • nutrição alterada por inges ta menor do que as necessidades corporais devido à disfagia e anorexia (efeito c olateral da radioterapia); • risco para manutenção do lar prejudicada relacionad o à impossibilidade de exercer a mesma profissão (serralheiro); • risco para inf ecção relacionado à abordagem cirúrgica de trato orotraqueal; • mucosa oral alte rada devido à radioterapia da cabeça e pescoço; • integridade da pele prejudicad a relacionada à cirurgia, infecção pósoperatória e radioterapia posterior; • int olerância à atividade relacionada à fadiga por efeito colateral da radioterapia; • distúrbio na auto-estima relacionado à alteração da imagem corporal, incapaci dades funcionais e estado depressivo; • déficit de lazer relacionado à monotonia do confinamento; • conflito de decisão relacionado à mudança de carreira e perd a temporária da capacidade produtiva; • risco para solidão relacionado à aparênc ia desfigurada.

240 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fundamentado nos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro poderá traçar sua cond uta assistencial. Esta deverá ser sempre flexível, de forma a atender as priorid ades do paciente e seus familiares. O enfermeiro deverá ter como imprescindível para o paciente a orientação, a educação para a saúde e o autocuidado, já que o portador de tumores de cabeça e pescoço tem alto risco para rejeição ou abandono do tratamento. ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM Pré-operatório • Informar quanto à doença e suas implicações; • informar quanto a fatores de risco, como o tabagismo e o alcoolismo, e informar sobre serviços de apoio como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos; • informar quanto às rotinas institucionais e os serviços disponíveis para o seu tratamento; • informar quanto aos tratamentos propostos e suas conseqüências (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia); • proceder consulta de enfermagem (anamnese e exame físico com ênfase na inspeção da cavidade oral); • treinar para o auto-exame da boca; • educar para higiene bucal correta e encam inhar para serviço de odontologia, se necessário; • avaliar capacidade de deglutição (grau de disfagia e odinofagia) e status nutricional. Se necessário, fazer cateterismo nasoenteral; • informar quanto à possível obstrução das vias aéreas superiores e sobre o que fazer em casos emergenciais; • atentar para que caso já exista traqueostomia, educar paciente e familiares quanto à manutenção e manuseio da mesma; • informar quanto às formas de comunicação (mímica facial e redação); • atentar, em caso de tratamento cirúrgico, para proceder o preparo adequado da pele e dos cabelos; • encaminhar para suporte alimentar pelo serviço de nutrição; • encaminhar pacie nte e familiares para suporte pelo serviço de psicologia e/ou psiquiatria; • encaminhar para assistência do serviço social.

241 Casos Clínicos Capítulo 5 Pós-operatório • Promover drenagem da face e do pescoço (posicionar em semi-fowl er, sentar o paciente o mais precocemente possível e checar drenos suctores); • mant er permeabilidade em VAS com aspiração endotraqueal, umidificação contínua e cân ula traqueal limpa com balonete insuflado (para impedir a aspiração pulmonar); • checar permeabilidade de Sonda Nosagástrica Enteral (SNE) e instalar suporte nu tricional; • promover medidas higienizadoras da cavidade oral e do traqueotoma; • manter curativo cirúrgico limpo e seco; • monitorar o débito de drenagem pela fístula e mantê-la com curativo de suave compressão; • proceder à coleta periódi ca de material para exame microbiológico e comunicar resultados ao cirurgião; • monitorar sinais de sangramento e de infecção no sítio cirúrgico; • instituir me canismos de comunicação não verbal com o cliente; • estimular participação do cl iente em atividades de lazer; • treinar e estimular a participação de familiares nos cuidados com o paciente (traqueotoma, sonda nasoenteral (SNE), higiene, com unicação); • solicitar orientação do serviço de fisioterapia para reabilitação d os movimentos do pescoço, ombro e braço afetados pela ressecção do nervo espinal ; • encaminhar para treinamento no serviço de fonoaudiologia. Os resultados míni mos esperados do planejamento assistencial e educativo são os seguintes: • conhe cimento da doença e de seus fatores predisponentes; • eliminação ou redução dos mecanismos geradores de medo e estresse; • adesão total do paciente e seus famil iares ao tratamento proposto e ao controle do câncer; • participação integral no plano de reabilitação motora e da voz; • boa assimilação do plano de cuidados d omiciliares e de prevenção de complicações (higiene corporal e bucal, curativos, manutenção das VAS, nutrição enteral, auto-exame da boca, aderência a programas de autoajuda para abandono de dependências químicas, etc.); • participação efet iva do paciente e seus familiares no programa de suporte psicoterápico; • contro le dos efeitos colaterais inerentes ao tratamento cirúrgico e radioterápico; • m ecanismo satisfatório de comunicação não verbal; • boa adaptação do paciente à r otina social e à vida produtiva;

242 Ações de enfermagem para o controle do câncer • conhecimento dos sinais e sintomas de recidiva do câncer (disfagia, odinofagia, obstrução das VAS, sangramentos, infecções freqüentes de VAS, linfon odos cervicais palpáveis, dores ósseas); • conhecimento do cronograma de control e periódico da doença. Temas para discussão - Qual a importância que a educação para a saúde teria tido para o Sr. R.C., em termos de: promoção de saúde; prevenção da doença; busca de assistência médica n o início da sintomatologia? - Caso o Sr. R.C. tivesse tido um diagnóstico precoc e ele poderia não ter perdido a laringe? Que repercussão isso lhe traria? - É po ssível tratar um paciente como o Sr. R.C. na ausência do envolvimento da equipe multiprofissional e sem a educação para o auto-cuidado? Por quê? - Que ação de e nfermagem teria mais impacto, na situação do Sr. R.C.: educação para a sáude ou educação para o auto-cuidado?

243 Casos Clínicos Capítulo 5 CASO CLÍNICO 7 CONSULTA DE ENFERMAGEM HEMATOLOGIA B.C.S., 6 anos, sexo feminino, branca, natural de Resende, deu entrada no setor de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer/ INCA com encaminhamento do seu pediatra para investigação diagnóstica e tratamento, sendo internada no setor de hematologia. História da doença pregressa: Início da doença há mais ou menos 5 meses, com dores em articulações de membros superiores e inferiores e di ficuldade de deambulação, sendo diagnosticada febre reumática. Fez na ocasião us o de analgésico e antiinflamatório com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, anorexia, palidez e emagrecimento. Exame hematológico evidenci a blastos no sangue periférico. Exame físico: Criança apática, pouco comunicativ a à abordagem, eupnéica, taquicárdica, febril, hipocorada +++/ 4 , emagrecida, p ele com turgor e elasticidade normais, boa perfusão periférica, rede venosa visí vel, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardíaca e pulmonar normais, a bdome indolor à palpação, peristalse intestinal presente, apresenta incontinênci a urinária, não deambula , refere dor em região lombar e ao manusear o joelho es querdo, edemas dos membros inferiores ++/4. TPR: 37,8 C / 106bpm / 20irpm / PA: 90 x 50mmHg / Peso: 23 Kg / Altura: 136cm. Encaminhado parecer médico para a clí nica da dor. 1 Dia de Internação Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a mãe da criança no ato da intern ação: Bom dia, meu nome é Fabiana, sou enfermeira do plantão de hoje. Eu já li o prontuário da B.C.S. e observei que irá fazer alguns exames para fechar o dia gnóstico. Que exames são esses? São exames de sangue, mielograma, punção lom bar e biópsia de medula óssea, que serão realizados sob anestesia, no Centro Cir úrgico. No mielograma é feita uma punção no osso externo (mostrando sua localiza ção) para retirada de material de dentro do osso (medula óssea). Punção lombar é a retirada de líquido do interior da coluna vertebral. Biópsia de medula óssea é a punção no osso da fossa ilíaca. Eu sei que são necessários esses exames, m as estou muito preocupada com a situação da minha filha, ela é tão pequena e não merecia passar por isso tudo. São situações que infelizmente não podemos escolh er e modificar, mas temos que encontrar força e coragem para superar essa dificu ldade.

 

 

244 Ações de enfermagem para o controle do câncer Durante o diálogo, a mãe mostrou-se bastante ansiosa, enquanto B.C.S. mantinha-s e indiferente ao seu estado. A senhora gostaria de um acompanhamento psicológi co? Sim, acho que não vou conseguir lidar com a situação. 2 Dia de Internação A paciente encontra-se em jejum para exames laboratoriais, mielograma, biópsia d e medula óssea e punção lombar e para procedimentos sob anestesia. Foi orientada quanto à importância de manter-se em decúbito dorsal, após a realização da punç ão lombar por aproximadamente 45 minutos para evitar cefaléia, e manter a cabeça lateralizada a fim de evitar broncoaspiração em caso de vômito (efeitos pós-ane stésicos). Resultado do exame hematológico: - Hematócrito - 29% - Plaquetas - 11 2.000 - Hemoglobina - 9.6 - Blastos - 8% - Leucócitos - 2.000 3 Dia de Internação Confirmação Diagnóstica - Leucemia Linfocítica Aguda. Conduta terapêutica - Trat amento quimioterápico e radioterápico. Quimioterapia - Protocolo BFM 90 Modifica do para criança. As Tabelas 5.7, 5.8 e 5.9 apresentam o protocolo I, M e II que referem as medicações, dosagens, dias e vias de administrações utilizadas para q uimioterápicos. Tabela 5.7 - Protocolo I. Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias.

   

245 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.8 - Protocolo M Obs.: O intervalo entre uma fase e outra é de 14 dias. Tabela 5.9 - Protocolo II D1 - Iniciado o uso de prednisona por via oral e encaminhada a prescrição de MTX 12mg intratecal para o centro de quimioterapia (CQT). No CQT Checar dosagem, me dicação, nome do cliente, registro, leito, enfermaria. Cuidados especiais na dil uição de MTX intratecal: • técnica rigorosamente asséptica; • não utilizar dilue nte com preservativo bacteriostático a fim de evitar irritação meníngea; • utili zar soro fisiológico; • encaminhar o medicamento na seringa com luer cap (tampa) em invólucro estéril para o Centro Cirúrgico. D8 - Encaminhada a prescrição médica ao Centro de Quimioterapia (CQT) pela Enfermeira Fabiana do setor de Hematologia. Prescrição: - Vincristina 1.3mg - endovenoso; - Daunoblastina 28mg - endovenoso.

246 Ações de enfermagem para o controle do câncer ATENÇÃO Observe o diálogo entre a Enfermeira Fabiana e a Enfermeira Cristiane do CQT, sobre esta criança: Cristiane, venho trazer uma prescrição liberada agor a, de uma criança que não deambula e bastante apática. É a primeira vez que el a faz quimioterapia (QT)? Sim. Então iremos à enfermaria para avaliação. I nclusive já fiz as orientações gerais, mas informei que a equipe do CQT faria um a consulta de enfermagem antes de iniciar o tratamento. De posse da prescrição m édica, a enfermeira Cristiane (CQT), tomou ciência da identificação da criança, do número do leito e do registro e do protocolo terapêutico BFM 90 modificado. Determinação da ASC (Área de Superfície Corporal) de crianças: Geralmente se uti liza o Nomograma. Alternativamente, a ASC pode ser calculada empregando-se a fór mula: ASC (m2) = altura (cm) x peso (Kg) 3.600 Na ausência dos dados de altura, a ASC pode ser grosseiramente estimada a partir de uma das duas fórmulas abaixo: 1Para crianças < 20kg ASC (m2) = 3.6 x peso (k g) + 9 100 Para crianças > 20 Kg ASC (m2) = 2.5 x peso (kg) + 33 100 2 - Para 1-5 kg, ASC = peso x 0.05 + 0.05 6-10 kg, ASC = peso x 0.04 + 0.1 11-20 kg, ASC = peso x 0.03 + 0.2 21-40 kg, ASC = peso x 0.02 + 04

247 Casos Clínicos Capítulo 5 Checado o cálculo da dosagem prescrita. Foram conferidas e checadas a superfície corporal (SC) e a dosagem. São confeccionados os rótulos, onde constam as segui ntes informações: nome completo, registro, enfermaria, leito, nome e dosagem da medicação, volume total, tempo de infusão por hora, início e término da infusão, data e assinatura. Enquanto isso, a enfermeira Valdete (CQT) encaminha-se para o setor de hematologia para proceder à consulta de enfermagem, solicitando inici almente o prontuário para inteirar-se da história clínica da cliente e analisar os exames laboratoriais exigidos para a liberação do tratamento. Resultado do he mograma - Hemoglobina - 10% - Hematócrito - 37 - Plaquetas - 150.000 - Leucócito s - 3.500 ATENÇÃO Observe o diálogo entre a enfermeira Valdete, a criança e a sua mãe: B om dia Sra. Sônia e B.C.S. Meu nome é Valdete, sou enfermeira do CQT, estou aqui para realizar a consulta de enfermagem, onde faremos uma avaliação física da B. C.S. e forneceremos orientações quanto ao tratamento e aos efeitos colaterais da s medicações. A senhora deseja fazer alguma pergunta? O cabelo da B.C.S. vai c air? Sim, porque a QT atinge as células sadias e doentes, principalmente aquel as que se dividem mais rapidamente. O cabelo não está sempre caindo e crescendo ao mesmo tempo? Está. Então por isso que ele cai. Vou falar sobre cada efeit o indesejável do tratamento e sobre as condutas simples que podem diminuir esses efeitos. Existe algum meio do cabelo não cair? Não, mas poderá colocar qual quer adereço caso ela desejar como: boné, lenço, chapéu. E depois o cabelo cre sce? Sim, no término do tratamento. Explique-me. O que é esse tratamento? A QT é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes, porém ela mata também as células sadias. Por este motivo é necessário haver inte rvalos de alguns dias para a recuperação das células sadias. De acordo com cada caso, pode ocorrer a associação de outros tratamentos, como a cirurgia e a radio terapia.

248 Ações de enfermagem para o controle do câncer Minha filha vai fazer algum desses tratamentos? Sim, a radioterapia, mas não s e preocupe que antes do tratamento será realizada uma consulta de enfermagem com todas as orientações. A QT da B.C.S. será ministrada através da via endovenosa (nas veias), via oral (comprimidos) e intratecal, através de uma punção na colun a vertebral, que será realizada no Centro Cirúrgico, sob anestesia. A QT causa dor? A QT não causa dor, a não ser a "picada", a introdução da agulha na pele . Quanto tempo demora uma aplicação? Depende de cada protocolo. Por exemplo, o da B.C.S. é dividido em fases, podendo levar de trinta minutos até infusões d e 24 horas, que serão sempre realizadas durante a internação dela. Quanto temp o leva o tratamento? Aproximadamente seis meses, dependendo da resposta dela a o tratamento. Explique melhor. O que é essa resposta? As células doentes mor rem e nascem mais células sadias do que doentes. Se B.C.S. não apresentar mais dor e começar a andar, ela poderá parar o tratamento? Não, o fato da melhora não significa o término do tratamento e sim um indicativo de resposta ao tratame nto, porém só o médico dirá quando o tratamento irá terminar. A B.C.S. estava fazendo tratamento dentário, existe alguma implicação? Sim, mas só em caso de extração ou tratamento de canal. Lembra-se quando eu falei que as células doente s e sadias são as mais atingidas? Lembro. Então, as células do sangue são ma is um exemplo, principalmente as células brancas, que defendem nosso organismo c ontra as infecções, as plaquetas, que são responsáveis pela coagulação do sangue , e as hemácias que levam à anemia. É arriscado realizar um tratamento dentário sem checar as taxas das células sangüíneas, pois poderá correr o risco de infecç ão e sangramento. Eu ouvi dizer que as crianças vomitam demais, é verdade? A ntes do tratamento são administradas medicações para diminuir este efeito. Porém a senhora também pode ajudar. Como? Evitando alimentos gordurosos e condime ntados, oferecendo alimentação em pequena quantidade e várias vezes ao dia. Refr igerantes, sorvetes e pipoca sem gordura ajudam a melhorar este desconforto. Out ro efeito colateral comum são as feridas na boca, tipo afta. E dói tia?

249 Casos Clínicos Capítulo 5 São dolorosas e dificultam a alimentação, que deverá ser pastosa, fria e sem con dimentos. Sorvetes, refrigerantes, gelatina, milk shake, ou seja, alimentos frio s, são bem tolerados. É essencial manter uma boa higiene oral após cada refeição para prevenção de infecção. No caso da existência da afta a higiene oral deverá ser realizada com algodão e enxágüe da boca com água filtrada e uma colher de c há de bicarbonato de sódio. Pode ocorrer também diarréia. Eu posso dar algum r emédio? Não, a menos que seja prescrito pelo médico, mas você poderá comunicar ao enfermeiro quantos episódios aconteceram, a coloração e a consistência. Se p erdurarem por mais de 24 horas, vir imediatamente para o hospital. Ah! Não esque ça de oferecer líquido para ela não desidratar e manter uma dieta com alimentos constipantes, como arroz, peito de frango grelhado, batata, cenoura, goiaba, caj u, maçã. Nossa! Mas são muitos efeitos colaterais? Sim, mas não significa qu e ela vá ter todos. Eu estou só orientando para, no caso de acontecer, você já e star preparada. Outro efeito menos comum, mas que pode acontecer, é a constipaçã o. Você deve observar qualquer mudança do hábito intestinal e não esquecer que a ingesta hídrica é muito importante para o não endurecimento das fezes. É verd ade que algumas medicações causam queimaduras? É verdade, mas isso ocorre quan do determinadas medicações vesicantes são administradas fora da veia, o que caus a dor, queimação, vermelhidão e inchaço no local da punção venosa. E o que dev o fazer? Comunicar imediatamente ao enfermeiro qualquer anormalidade durante a administração. E se a minha filha não se queixar? Vai queimar? Geralmente é mais fácil detectar na criança, pois ela se queixa mais rapidamente. E durante a infusão o enfermeiro permanece ao lado, avaliando continuamente o acesso venos o periférico até o término da medicação. E se mesmo assim a medicação sair da veia? Será detectado imediatamente pelo enfermeiro, que vai parar a infusão, a spirar o resíduo de medicação pelo escalpe, vai retirar a agulha, realizar a hem ostasia e iniciará compressa com água gelada no local afetado, de duas em duas h oras, por 20 minutos, durante uma semana, retornando assim para uma avaliação de enfermagem (ver protocolo de extravasamento nesse capítulo). Se você realizar c orretamente nossas orientações, dificilmente irá abrir ferida no local. Lembra-s e, quando falamos que a quimioterapia mata as células que se multiplicam rápido? Lembro. Por quê?

250 Ações de enfermagem para o controle do câncer Bom, as células brancas do nosso organismo têm a função de combater as infecções , são células de defesa, e que são atingidas por se multiplicarem rapidamente. E aí a minha filha vai ter febre? Ela poderá ter febre acima de 37,8 C depoi s do sétimo ao décimo quarto dia da quimioterapia. Por quê? Porque, neste pe ríodo, as células do sangue começam a diminuir e o organismo alerta através da f ebre. E o que eu faço? Venha imediatamente para o hospital. Mas você deverá ter alguns cuidados básicos antes que isso aconteça, pois temos que prevenir a i nfecção, mantendo uma boa higiene. Lavagem das mãos antes e depois de ir ao banh eiro, antes das refeições e sempre que chegar da rua, não freqüentar ambientes f echados com aglomeração de pessoas e evitar alimentos crus e com casca. Um lembr ete muito importante. Em caso de dúvidas, pergunte até ficar esclarecido. B.C.S. , deixe eu olhar seu braço para avaliar as suas veias. Vai doer? Não. Só vou olhar. Está tudo bem. Então vou embora, mas retornarei com as suas medicações. ATENÇÃO Veja o diálogo entre Valdete e Fabiana no retorno ao posto de enfermagem : Fabiana, a B.C.S. não tem acesso venoso periférico para todo o tratamento. S olicitarei parecer para colocação de cateter venoso central de longa permanência . Irei ao CQT para pegar as medicações dela e retornarei. Por enquanto vou com eçar o tratamento em veia periférica até a colocação do cateter. No CQT Já est á liberada a diluição da QT de B.C.S., Cristiane. Tudo bem. Vou enviar as bols as de soro devidamente rotuladas para a sala de diluição. Na sala de diluição A enfermeira confere mais uma vez os cálculos do rótulo e inicia o processo de dil uição . (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, os passos de diluição a serem seguido s). Vou na hematologia fazer a QT na B.C.S.

 

251 Casos Clínicos Capítulo 5 No posto de enfermagem do setor de hematologia Fabiana, já foi feita a medicaç ão antiemética? Sim, deve estar terminando. Então vou iniciar a QT no quarto . Olá B., estou de volta. Vamos iniciar o tratamento? Vamos, tia Valdete! Deixe-me ver se a veia está boa. Avaliação da rede venosa (Ver em quimioterapia, Capítulo 6, a parte de administração). Vai doer tia? Não vai doer, mas eu q uero que você me diga tudo o que sentir durante a administração. Seguir ordem de administração dos quimioterápicos e atentar para as medicações vesicantes (ver no anexo de fundamentos em quimioterapia e cuidados na administração). Ao términ o da administração dos quimioterápicos. Doeu B.? Não tia, não senti nada. Que bom! Tchau B. Voltarei outro dia para dar continuidade ao tratamento. D12 Bom dia B.C.S. Iniciaremos mais uma fase do seu tratamento! Como você passou? Bom dia. A B.C.S. passou bem, ela vai tomar mais remédio hoje? Sim. Hoje ela v ai fazer uma medicação que pode causar tosse, coceira na garganta e no corpo, pl acas vermelhas no corpo e inchaço palpebral, por isso preciso que fale tudo que sentir durante a administração. E temos uma surpresa, a médica Jane irá ficar co nosco até a medicação acabar. Por quê? Porque essa medicação pode dar alergi a e a médica precisa estar presente para atender. E se ela sair do quarto? V amos interromper a medicação, deixando um soro puro correr até que ela retorne. No Posto de Enfermagem Valdete checa a prescrição e liberação da QT e providenci a material de PCR, pois hoje inicia a primeira dose de Elspar, medicação que pod e causar reação anafilática.

252 Ações de enfermagem para o controle do câncer Fabiana, a médica Jane já chegou? Elspar? Pode sim, Valdete. Já. Olá Jane, posso liberar a diluição do

No CQT Podemos diluir a medicação? A médica e a B.C.S. já estão no setor esper ando. Alguns cuidados especiais com a medicação Elspar devem ser lembrados: • at entar que, por ser um enzima, deve-se ter o cuidado de utilizar uma agulha fina para injetar o diluente pela parede do frasco, sem fazer pressão; • homogeneizar a solução lentamente, rodando o frasco; • observar se o médico, enfermeiro e ma terial de PCR estão preparados, visto que o Elspar é uma substância altamente an afilática; • lembrar que o Elspar tem baixo potencial emético e que por isso não se faz medicação para náuseas e vômitos. Instalado 250ml de soro glicosado em Y com o medicamento Elspar. Em caso de reação alérgica este soro é aberto para re alização da administração de medicação de urgência. B.C.S., você está sentindo alguma coisa? Estou sentindo coceira na garganta, como se estivesse me aperta ndo. Interrompida imediatamente a medicação, aberto o soro em paralelo, administ rada hidrocortisona (previamente preparada) de acordo com a prescrição e avaliaç ão médica. Houve regressão do quadro após aproximadamente 10 minutos. Suspensa a administração do Elspar por ordem médica, encaminhada à enfermaria de origem. D15 Prescrito: - Vincristina 1,3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Devido à reação anafilática ao Elspar a medicação é substituída por Erwinase. Cuidados idênticos ao Elspar (material de PCR, médico e enfermeiro presentes). Em todo p rotocolo realizado com medicações que causam reação anafilática e que tenham no mesmo dia infusão de outro quimioterápico, o medicamento que causa anafilaxia de verá ser administrado primeiramente para não interferir na avaliação.

253 Casos Clínicos Capítulo 5 Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - Administra das as medicações sem intercorrências. D20 2 dose de Erwinase. Criança apresentando dificuldade de acesso venoso periféric o, administração sem intercorrências. D21 Implantado cateter venoso central de longa permanência - tipo semi-implantado. D22 Prescrito: - Vincristina 1.3mg; - Daunoblastina 28mg; - Erwinase 9.000UI. Ordem de administração: - Erwinase; - Vincristina; - Daunoblastina; - administradas as medicações em cateter venoso central semi-implantado (ver manipulação de catete r semi-implantado) sem intercorrências; - segue o tratamento quimioterápico sem intercorrência conforme protocolo descrito inicialmente.

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254 Ações de enfermagem para o controle do câncer CASO CLÍNICO 8 COLO DO ÚTERO História do paciente: Sra. M.C., 52 anos, branca, casada, dois filhos de parto n ormal, profissão do lar, reside na cidade de Volta Redonda, natural do Rio de Ja neiro. Procurou o SUS, próximo à sua residência, referindo problemas de menstrua ção, foi atendida por um ginecologista. Informa que há 18 meses vem apresentando sangramento intermitente com aumento progressivo, piorando pós-coito. Exame fís ico: exame clínico das mamas normal, porém observou-se durante o exame ginecológ ico um sangramento transvaginal, então encaminhada ao ambulatório para realizar exames colpocitológico e biópsia. Alguns dias depois, retornou para pegar o resu ltado do seu exame e encaminhar para o médico. Este, ao receber o exame, observo u que o laudo colpocitológico e a biópsia apresentavam o resultado positivo para câncer de colo uterino com o estadiamento III B. Solicitados neste atendimento alguns exames complementares; urografia excretora, raio X de tórax e exames labo ratoriais (hematológico e bioquímico). Pelo exame ginecológico apresenta lesão e xofítica em colo do útero, infiltrando em fórnix esquerdo. Paramétrios compromet idos à esquerda. Após uma semana, os resultados dos exames foram levados para me sa redonda, onde foi definido o tratamento. O radioterapeuta avaliou os exames e determinou a teleterapia e braquiterapia como o melhor tratamento a ser realiza do para esta paciente. Encaminhou-a para programar o tratamento no simulador: Hb = 13,3 Htc = 40% Plaquetas = 288.000 Leucócitos = 8.100 Granulócitos = 98 Uréia = 27 Creatinina = 0,8 Sódio = 145 Potássio = 4.5 Rx tórax = normal Urografia ex cretora = normal Citoscopia = normal USG abd. = normal Ultra-sonografia pélvica = colo heterogêneo, paramétrios invadidos pelo tumor. Na programação foi planeja do que a paciente receberia dose total de 5000 cGy (centi-gray) em quatro campos sobre a pelve, durante cinco semanas. Observar a tabela 5.10 que apresenta, pla nejamento médico para irradiação.

255 Casos Clínicos Capítulo 5 Tabela 5.10 - Planejamento médico. Após a programação, a Sra. M.C. foi encaminhada à sala de consulta de enfermagem para realização de anamnese, exame físico e orientações sobre o seu tratamento. História pregressa: informou viroses próprias da infância, menarca aos 12 anos. Ciclo menstrual de 5 dias, volume médio, a cada 30 dias. Início da atividade se xual aos 16 anos. Gesta II para II (normais). Primeiro parto aos 18 anos. Fez us o de anticoncepcional oral durante 31 anos de forma intermitente. Informa que a mãe faleceu de câncer de estômago, pai de causa ignorada. Não soube informar sob re doenças em familiares próximos. História atual: Nega etilismo. Tabagista de m ais ou menos dois maços/dia. Condições de alimentação e moradia precárias. Duran te a anamnese mostrou-se bastante ansiosa, chorosa, com medo do tratamento e da doença, preocupada com a casa e com os filhos que moram longe. Ao exame físico a presenta mucosas hipocoradas, hidratada, idade aparente maior que a cronológica. Dentes em mau estado de conservação, mucosa bucal e orofaringe sem alterações. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis, móveis, pequenos e indolores. Exame físico: tórax com boa expansibilidade, ausculta pulmonar normal . Mamas flácidas, normais à inspeção, com parênquima mamário granuloso, mais ace ntuado nos quadrantes superiores externos, sem nódulos dominantes. Linfonodos ax ilares impalpáveis. Abdome: flácido, indolor à palpação no rebordo costal direit o à inspiração profunda. Membros: ausência de edemas. Varizes essenciais dos mem bros inferiores. Exame instrumental; pressão arterial: 140 x 90 mmHg, pulso radi al: 88 bpm, temperatura axilar: 36,30C, freqüência respiratória: 17 ipm, peso: 5 2 kg, altura: 1,62 m.

256 Ações de enfermagem para o controle do câncer CONDUTA DE ENFERMAGEM Orientações à paciente Sra.M.C. referente ao seu tratament o radioterápico/ teleterapia. Na 1 semana de tratamento Será marcada sua pele com uma tinta especial, para delimitar a área de irradiaçã o durante o tratamento. Como conservar a marcação feita na pele: não expor este campo marcado ao sol; não usar calcinhas de lycra, não esfregar com esponja, nem aplicar cremes, loções ou qualquer medicamento no local durante o tratamento. A senhora será acomodada na mesa para realizar as aplicações e esta posição na mesa será sempre a mesma durante o tratamento. As aplicações serão rápidas e ind olores. Deverá permanecer imóvel para evitar receber irradiação em áreas não det erminadas. Ficará sozinha na sala de tratamento, porém será observada pelo técni co de radioterapia através de um circuito interno de tv na sala de controle. U sará uma roupa adequada, oferecida no local de tratamento, fácil de despir e ves tir. O campo demarcado ficará descoberto durante a irradiação. Sempre que vier ao hospital, não deve esquecer o cartão de controle de tratamento e que uma vez por semana terá uma consulta de revisão com seu médico, que fará uma avaliação dos efeitos colaterais e a inspeção da área irradiada. Neste momento a senhora d eve informar tudo o que sente e a preocupa. É importante saber que deve fazer uso de um preservativo (camisinha) durante o ato sexual para evitar infecção. Durante o tratamento não precisa se afastar de crianças ou de gestantes. A radia ção permanece no corpo apenas durante a aplicação. Após esta consulta será enc aminhada ao serviço social para viabilizar o seu transporte com a prefeitura de sua cidade, uma vez que o tratamento será realizado de segunda a sexta-feira dur ante cinco semanas. A seguir marcaremos uma outra consulta de enfermagem para a segunda semana de tratamento. Na 2 semana de tratamento A Sra. M.C., compareceu à consulta de enfermagem, mostrando-se menos ansiosa, ma is comunicativa, porém cansada e com falta de apetite. Queixase de dor lombar, q ueda parcial dos pelos pubianos e secreção sanguinolenta transvaginal, em pouca quantidade, sem odor fétido.

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257 Casos Clínicos Capítulo 5 Comentário A tensão relacionada com a doença, as vindas diárias e a longa distância entre s ua residência e o hospital onde faz o tratamento contribuíram para um quadro de fadiga e inapetência. Neste caso, a alimentação pode ser controlada com refeiçõe s pequenas mas freqüentes, ricas em proteínas e calorias para evitar a queda de peso corporal. Caso haja necessidade, o enfermeiro pode encaminhar a paciente ao Serviço de Nutrição. Orientações durante a consulta de enfermagem: a consulta d ecorreu normalmente, juntamente com o exame físico. Partiremos, então, para as o rientações. A senhora deve diminuir suas atividades físicas e descansar nas horas livres. A perda dos pelos pubianos é normal. Depois que terminar o tratamento voltarão a crescer. Por inspeção, observou-se que a área irradiada apresenta edema leve e pele com descamação seca. Já era esperada esta reação na pele porém, para amen izar o problema, deverá aplicar um creme hidratante, à base de ácidos graxos ess enciais. Este deverá ser aplicado no local, quando estiver em casa e somente nos finais de semana (sexta-feira após a irradiação e nos sábados e domingos). O us o de roupas largas é apropriado, como calcinha de algodão, saia ou vestido, evit ando qualquer pressão sobre a pele. Na 3 semana de tratamento Observou-se que não teve intercorrências. Na 4 semana de tratamento A Sra. M.C. agravou o quadro clínico na 4 semana. Ao comparecer para a consulta de enfermagem, observamos que ainda restavam sete aplicações para finalizar o t ratamento e estava apresentando sinais de reação da pele de grau 3 (descamação úmida) e referia diarréia de seis episódios diários e disúria. Foi encaminhada a o radioterapeuta para avaliação. Este suspendeu a aplicação de radioterapia (RxT ) por uma semana até que melhorasse a lesão da pele. Foi prescrito analgésico e antiespasmódico, antibiótico específico e solicitada urinocultura. Orientações d e enfermagem: as orientações se voltaram mais para o controle da dieta, já orien tada pela nutricionista e para a recuperação da pele afetada pelo tratamento.

 

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258 Ações de enfermagem para o controle do câncer A senhora deve atentar para a dieta rica em potássio, de baixo resíduo e aumento da ingesta hídrica, conforme já lhe foi explicado. Aplicar a pomada de ácidos graxos essenciais na pele durante todo o período de suspensão do tratamento, no local onde foi irradiado. Fazer uso de roupa leve, de preferência de malha de a lgodão, durante esses dias de descanso. Retorno ao ambulatório A Sra. M.C. retornou ao ambulatório após uma semana, com melhora do quadro de di súria e diarréia. Sua pele estava menos irritada, com hiperemia moderada. Foi li berada pelo radioterapeuta para reiniciar o tratamento. Mostrava-se mais tranqüi la e animada e apresentava um ganho de peso de mais 600g. Terminado o tratamento de teleterapia, a Sra. M.C. foi encaminhada ao setor de braquiterapia. Após a t riagem, foi indicado tratamento de braquiterapia. Foi determinada a aplicação de uma alta taxa de dose, com inserção de aplicadores ginecológicos, uma vez por s emana, durante 4 semanas. Durante a consulta de enfermagem, a Sra. M.C. foi orie ntada para não ter relação sexual na véspera do tratamento e que este exame se a ssemelha a um exame ginecológico e que poderá sentir cólicas. Em caso de referir dor na 1 inserção, será administrado um analgésico por via venosa. Todo o proc edimento será observado por circuito interno de televisão. Para facilitar o trat amento deverá permanecer na mesa em posição adequada. É imprescindível não se me xer durante a aplicação. De preferência, durante esta orientação, levar a pacien te até a sala de aplicação de braquiterapia para mostrar-lhe os aplicadores gine cológicos e explicar que estes serão inseridos pelo médico para tratar o tumor i nternamente. No dia agendado, a Sra. M.C. compareceu ao setor de Braquiterapia d e alta taxa de dose com seu cartão de consulta para a 1 aplicação. Foram feitas as anotações de enfermagem em formulário apropriado. A seguir, foi encaminhada para colocar a roupa oferecida e esvaziar a bexiga. Foi então posicionada na mes a de tratamento (posição ginecológica). Ministrou-se uma sonda vesical para inse rção de contraste via "balonete" para visualizar a bexiga através de radiografia . Neste momento a paciente é anestesiada por via venosa e, posteriormente, o rad ioterapeuta faz a histerometria para escolha do anel e do tipo de aplicador que será utilizado. A Sra. M.C. mostrou-se bastante cooperativa durante a introdução dos aplicadores pelo radioterapeuta. Queixou de dor, necessitando de solução an algésica. Foram reforçadas as orientações sobre condutas de imobilização e obser vação pelo circuito interno de TV, garantindo assim sua segurança e tranqüilidad e. Realizado Rx de controle pelo técnico. Em parceria com o físico e o médico, f oi calculada pelo computador a curva de isodose, perfazendo um total de 2800 cGy nas quatro semanas de aplicação.

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259 Casos Clínicos Capítulo 5 Na segunda aplicação a Sra. M.C. não se queixou de dor durante a introdução dos aplicadores, não necessitando da solução analgésica. A aplicação subseqüente oco rreu sem problemas. Na última aplicação, a Sra. M.C. foi orientada sobre como fa zer para evitar estenose vaginal: manter relações sexuais com uso de camisinha o u, se não tiver companheiro, vestir a camisinha lubrificada em um êmbolo de uma seringa de 20 ml, cortar o bisel e realizar exercícios transvaginais, duas vezes ao dia até o dia de retorno ao ambulatório para revisão médica, um mês após a ú ltima aplicação. Após todas as etapas do tratamento realizadas, a paciente retor nou para uma consulta previamente marcada. Não tendo queixa de dor, sangramento, diarréia, disúria ou de outras anormalidades, a Sra. M.C. recebeu alta da Radio terapia, mas continuou seu tratamento na seção de Ginecologia do mesmo hospital.

Capítulo 6

262 Ações de enfermagem para o controle do câncer BASES DO TRATAMENTO DO CÂNCER

263 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 1 - RADIOTERAPIA As duas últimas décadas testemunharam um considerável avanço no tratamento do câncer, tendo-se a cura como objetivo terapêutico real em 50% dos tumores diagnosticados. A radioterapia é um tratamento de ampla utilização, vist o que mais de 60% de todos os tumores malignos terão indicação de irradiação no curso de sua evolução. O enfermeiro que trabalha em radioterapia deve buscar con hecimentos teóricos e práticos sobre o tratamento em teleterapia, braquiterapia e em radioproteção, através de cursos de atualização, reuniões científicas do se rviço e participação nos programas de controle de qualidade. Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traçar metas que assegurem uma assistência de qualidade ao cliente oncológico atuando na prevenção, tratamento, orientação e reabilitação n os procedimentos radioterápicos, através da sistematização da consulta de enferm agem. O enfermeiro deve promover parcerias com toda a equipe de radioterapia, vi abilizando o cumprimento das normas de radioproteção, e garantir participação at iva nos programas de pesquisa, contribuindo portanto para uma exata aplicação da dose prescrita pelo Radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado segur o e humanizado. 1.1 - Considerações Físicas Conceito A radioterapia é a modalidade terapêutica que utiliza as radiações ionizantes no combate aos agentes neoplásicos com objetivo de atingir células malignas, imped indo sua multiplicação por mitose e/ou determinando a morte celular. Radiações Ionizantes Da interação das radiações com a matéria resulta a transferência da energia exis tente na radiação para os átomos do meio através do qual a radiação está passand o. O conhecimento do mecanismo de interação das radiações é de fundamental impor tância para compreendermos: • As bases do processo de sua DETECÇÃO; • como são p roduzidos os EFEITOS BIOLÓGICOS; • os princípios e filosofia de PROTEÇÃO RADIOLÓ GICA. Ionização e Excitação Em decorrência das diferenças existentes entre as partículas e as radiações elet romagnéticas, suas cargas e massas, cada uma delas interage de modo diferente co m a matéria.

264 Ações de enfermagem para o controle do câncer As partículas atravessam a matéria CEDENDO sua ENERGIA CINÉTICA através de colis ões com os átomos do meio absorvedor. Já os FÓTONS (radiação eletromagnética) so frem ATENUAÇÃO, o que corresponde a uma diminuição do número de fótons emergente s do meio, e não se acompanha, necessariamente, de uma diminuição de energia do fóton. Podemos então definir RADIAÇÃO IONIZANTE como qualquer tipo de radiação c apaz de remover um elétron orbital de um átomo ou podendo transportar elétrons p ara níveis energéticos superiores (órbitas mais externas), acarretando sua EXCIT AÇÃO OU ATIVAÇÃO. Pode ser dividida em: a) Radiação de partículas (corpusculares ). α - P rtícul s lf (α) - é um p rtícul equiv lente um núcleo de Hélio 2H e4 (2 p + 2n) e tem du s c rg s positiv s. Devido à su lt DENSIDADE DE IONIZA ÇÃO, energi d p rtícul α é r pid mente cedid o meio, o que torn o seu po der de penetr ção b st nte limit do ( proxim d mente 5 cm no r ou cerc de 100 mm no tecido mole). - P rtícul s bet (β) - é um processo mais comum entre os nú cleos leves, β que possuem excesso de nêutrons ou prótons em relação a estrutura estável correspondente. Podemos então afirmar que emissão β é o termo usado par a descrever e- de origem nuclear, carregados positivamente ou negativamente. Dep endendo da sua energia uma partícula β pode atravessar 10 a 100 cm no ar e de 1 a 2cm no tecido iológico. ) Radiação de ondas eletromagnéticas. São ondas elet romagnéticas de alta energia de origem intranuclear, transmitidos em forma de mo vimento ondulatório; geradas por isótopos radioativos. Esta emissão se destina à li eração de excesso de energia do núcleo e/ou são produzidos por equipamentos especiais, como os aparelhos de raios-X ou aceleradores lineares. Essas ondas nã o possuem nem massa nem carga elétrica e podem ser divididas em: - Raios X - São produzidas quando elétrons de movimento rápido se chocam com um o jeto de metal . A energia cinética do elétron é transformada em energia eletromagnética. É imp ortante lem rar que a origem desta radiação é extra nuclear, isto é, formada na eletrosfera ou camada eletrônica do átomo. A função do Aparelho de Raios X é pro videnciar uma intensidade suficiente do fluxo de elétrons de maneira controlada, para que produza um feixe de Raios X com uma qualidade e quantidade desejada. γ - Radiação Gama (γ) - São pacotes de ener ia, de ori em nuclear, transmitidas e m forma de movimentos ondulatórios. Tem rande poder de penetração. Esta emissão se destina à liberação de excesso de ener ia de um núcleo atômico instável.

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265 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 1.2 - Conceitos em Radioterapia O uso da radiação ionizante para o tratamento de câncer reporta o final do sécul o passado. Nas décadas se uintes, a medicina descreveu novas técnicas, sempre no sentido de alcançar um efeito diferenciado nos tecidos normais em relação aos t ecidos neoplásicos. Atualmente podemos dividir a Radioterapia em: Teleterapia Consiste na terapia à distância, ou seja, a fonte emissora de radiação fica a ma is ou menos 1 metro do paciente. Nesta cate oria, enquadram-se os feixes de raio s-X, de raios ama, elétrons de alta ener ia e nêutrons. Os principais aparelhos utilizados são: - Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovolta em - São e quipamentos de raios X que operam com quilovolta em entre 10 e 100 kVp (kilo vol t pico) (RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovolta em). Trata lesões de p ele ou com infiltração até cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a ir radiação preventiva dos quelóides operados, dos heman iomas e dos carcinomas bas ocelulares. Atualmente este tipo de irradiação vem sendo substituído pela eletro nterapia, isto é, por feixes de elétrons com ener ia entre 4 e 10 MeV (milhão de eletrons volt), obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de elétrons de 16 MeV pode-se tratar lesões com até cerca de 5 cm de profundidade. - Cobalto-60 Fontes de cobalto-60 liberam fótons sob forma de raios γ com ener ias de 1,17 Me V e 1,33 MeV. Como a fonte é radioativa, a emissão de fótons é contínua, ou seja , a fonte não para de emitir fótons. Quando a máquina está desli ada, a fonte pe rmanece uardada numa blinda em adequada que bloqueia a saída dos raios γ. Al un s serviços mais anti os, ainda usam fontes de césio-137, o que não é mais recome ndado devido á baixa penetração de seu feixe. Como conseqüência do decaimento ra dioativo, as fontes de alta atividade (centenas de Gi a Bekuerel - GBq) dos apar elhos de cobalto-60 diminuem de intensidade na taxa de 1,1% ao mês. Depois de 5, 27 anos, que é o valor de uma meia-vida, a exposição do paciente ao feixe demora o dobro do tempo em relação ao inicial para que seja atin ida a mesma dose. Ist o acarreta uma chance maior do paciente mover-se, principalmente quando sente do res intensas, fazendo com que o tumor fique fora do campo de irradiação e não se ja adequadamente tratado e também que partes sadias entrem no campo e sejam lesa das. Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo me nos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60.

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266 Ações de enferma em para o controle do câncer Aceleradores Lineares Estes aparelhos usam microondas para acelerar elétrons a randes velocidades em um tubo com vácuo. Numa extremidade do tubo, os elétrons muito velozes chocam-se com um alvo metálico de alto número atômico. Na colisão com os núcleos dos átom os do alvo, os elétrons são subitamente desacelerados e liberam a ener ia relati va a esta perda de velocidade. Parte desta ener ia é transformada em raios X de freiamento, que tem ener ia variável na faixa de 1 MeV até a ener ia máxima do e létron no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera elétr ons até 10 MeV, produz raios X com ener ias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores li neares podem erar fótons de ener ia muito maior que os do cobalto-60. Fótons de alta ener ia liberam menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente. Entre tanto, os aceleradores lineares requerem potencial elétrico bastante estável, ma is manutenção e pessoal mais habilitado para o seu funcionamento. Al uns acelera dores lineares, como mencionado anteriormente, permitem que os elétrons atinjam diretamente o paciente, retirando-se o alvo de átomos pesados da frente do feixe . Os elétrons não penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num inter valo que vai da pele até uma profundidade em torno de 5cm, com uma queda acentua da após esta profundidade. Os tratamentos com elétrons são adequados quando o ór ão alvo é superficial com estruturas radiossensíveis ao seu redor, como, por ex emplo, os linfonodos cervicais que têm a medula espinhal lo o atrás e lesões inf iltrativas de pele.

Braquiterapia É a terapia de curta distância onde, uma fonte encapsulada ou um rupo destas fo ntes são utilizadas para liberação de radiação β ou γ a uma distância de poucos centímetros do volume tumoral. Ela pode ser dividida em: - superficial - A fonte é colocada sobre a superfície do tumor ou sobre a pele. - intracavitária - A fo nte é introduzida em cavidades do or anismo (traquéia, esôfa o, va ina, reto, ur etra, etc) adjacentes aos tumores, esta técnica é utilizada há mais de 50 anos. - intraluminal - A fonte de radiação é introduzida rapidamente dentro do lúmen o u na luz de certas cavidades do corpo, tal como a árvore brônquica, o exemplo ma is comum é tratamento do Ca (câncer) de pulmão. - intersticial - É utilizada hoj e em dia na forma de implantes temporários ou permanentes, através de a ulhas ou tubos de material plástico que passam através do tumor. Método de Implantação de fontes Existem quatro técnicas básicas de colocar e manter as fontes em posição:

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267 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 a- Implantação direta de fontes em tecidos do corpo. Uma característica importan te desta técnica é que as próprias fontes radioativas entram em contato direto c om o tecido. b- Pré-loadin - o termo desi na todo o tratamento em que as fontes radioativas são colocadas dentro de carre adores, aplicadores ou moldes (na ter apia intracavitária ou superfície) em cavidades ou perto do tecido que se queira irradiar. A principal característica desta técnica é que os aplicadores que con terão as fontes radioativas, serão carre ados manualmente e momentos antes da in serção no paciente. c- Afterloadin - o termo se refere a qualquer método no qua l os aplicadores são colocados, primeiramente, em cavidades ou perto do sítio de tratamento e, subseqüentemente, as fontes radioativas são inseridas dentro dest es aplicadores sob condições favoráveis de radioproteção. Quando ele é carre ado fora do corpo do paciente e manualmente, é freqüentemente chamado de manual aft erloadin . d- Remote-Afterloadin - é um tipo de "afterloadin " no qual as fonte s radioativas são carre adas nos aplicadores mecanicamente ou através da utiliza ção de ar comprimido, por meio de conduítes acoplados aos aplicadores. 1.3 - Implicações Bioló icas da Radioterapia Radiobiolo ia celular Para compreender a radiobiolo ia celular é importante conhecer a cinética celula r, ou seja, a renovação dos tecidos. Todas as células podem ser alteradas pelas radiações em vários sentidos e em vários raus. Os tecidos cuja atividade funcio nal não requerem renovação celular como, por exemplo, os tecidos muscular e nerv oso, são bastante resistentes à radiação. Ambos têm um importante estroma vascul ar e conjuntivo que lhe servem de suporte. Existem também muitos tecidos do corp o que requerem uma proliferação celular contínua para que sua função seja mantid a. Al uns destes tecidos são: a pele e seus anexos, a mucosa astrintestinal, a medula óssea e os tecidos reprodutores. A tolerância do or anismo ou de seus com ponentes teciduais normais à radiação varia de acordo com os se uintes parâmetro s de natureza física: dose, duração do tratamento (tempo), volume tecidual e qua lidade da radiação. Se undo esses parâmetros, define-se qual a sensibilidade e c urabilidade de um tumor pela radioterapia. Radiossensibilidade Si nifica a sensibilidade das células normais ou tumorais à radiação. A radiosse nsibilidade de uma célula está relacionada com o momento da vida celular em que ela se encontra. A célula "em repouso" (fase G0) é muito mais resis-

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268 Ações de enferma em para o controle do câncer tente do que quando se encontra na fase M. Quanto mais indiferenciado for um tum or e mais proliferativo um tecido normal, maior será a sua radiossensibilidade. Radiocurabilidade Si nifica que as relações de sensibilidade à radiação das células tumorais e nor mais são tais que a dose curativa da radiação pode aplicar-se re ularmente sem l esão excessiva para os tecidos normais circunjacentes ao tumor. A escolha ou det erminação da dose de tratamento depende da comparação entre a possibilidade de c ura clínica e a possibilidade tecidual de re eneração e renovação. Depende, tamb ém, da finalidade do tratamento. 1.4 - Efeitos Radiobioló icos e Fracionamento A irradiação de doses elevadas produz maiores lesões quando aplicada de uma únic a vez do que a mesma dose aplicada de forma fracionada. Neste último caso, a dos e é dividida em frações que são aplicadas diariamente (fracionamento) de se unda a sexta-feira, de uma só vez (dose única) ou duas vezes ao dia (hiperfracioname nto). O período de tratamento pode variar de horas a meses. O esquema de aplicaç ão dependerá da dose total calculada e da avaliação do radioterapeuta. 1.5 - Finalidades da Radioterapia O tratamento radioterápico pode ser utilizado com intenção curativa ou paliativa . Curativa Na radioterapia curativa o importante é obter a cura da neoplasia, submetida em certos cânceres com lesões iniciais, por exemplo, pele, próstata, larin e e outr os. Pode ser classificada em : • Curativa adjuvante - Realiza-se a cirur ia e em se uida o tratamento radioterápico. • Curativa neo-adjuvante - O cliente é subm etido primeiramente a radioterapia para diminuir o tamanho do tumor e melhorar a s condições cirúr icas a se uir. Paliativa É um tratamento a curto ou lon o prazo, que busca a remissão de sintomas para di minuir o san ramento, aliviar a dor, obstruções e compressão neuroló ica, levand o a uma melhora da qualidade de vida do paciente.

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269 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 1.6 - Novas Técnicas de Tratamento em Radioterapia Mais recentemente, com o desenvolvimento dos sistemas robotizados de braquiterap ia, as fontes radioativas seladas, inseridas em aplicadores especiais, são empre adas no paciente através de um sistema que carre a previamente o material radio ativo e o aplica posteriormente por controle remoto, via computador, com taxas d e dose variadas (alta taxa de dose e baixa taxa de dose). O avanço da informátic a e o estudo das ima ens ocorrido na década de 1980 permitiram que os tratamento s com radiações ionizantes, tanto na radioterapia externa como na braquiterapia, anhassem em precisão e exatidão. Hoje, a partir dos dados obtidos por tomo raf ia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear ma nética (RNM) pode-se identific ar o tumor (volume-alvo) com mais precisão e tratar com exatidão. Sur iram técni cas avançadas no campo da radioterapia externa como a Radioterapia Conformaciona l e a Radiocirur ia Estereotáxica. A primeira identifica, determina o tumor e ap lica um tratamento fracionado preciso, poupando ao máximo os tecidos normais ao redor do tumor. A radiocirur ia estereotáxica aplica uma dose de radiação única a um pequeno tumor intracraniano (de até 5cm) e evita a aplicação de doses altas de radiação nos tecidos normais vizinhos ao tumor. É utilizada no tratamento da s malformações arteriovenosas e nos tumores intracranianos. 1.7 - Descrição do Tratamento Teleterapia É necessário realizar um planejamento a partir da primeira consulta com o radiot erapeuta, se uindo as se uintes etapas: • Consulta de primeira vez; • decisão do tratamento; • definição do volume alvo; • escolha da ener ia ideal (elétrons ou fótons); • dose (única ou fracionada); • distribuição de campos; • conferência dos cálculos (físico e radioterapeuta); • acompanhamento médico e de enferma em durante o tratamento; • encaminhamento para clínica de ori em. Na teleterapia co nvencional a simulação utiliza os raios X e a fluoroscopia, produzido por um apa relho chamado simulador, identificando o volume alvo pelas referências ósseas e fornecendo ao radioterapeuta dados para delineação dos campos de radiação1 antes de iniciar o tratamento. 1 Campo de radiação é a delimitação do volume alvo (tumor) demarcando a pele com u ma tinta vermelha, a tintura de castelano, para realizar o tratamento radioterápico. O paciente é a tendido sobre as condutas de conservação da marcação.

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270 Ações de enferma em para o controle do câncer A conferência do cálculo da dose de radiação para iniciar o tratamento é feito n a física médica em parceria com o radioterapeuta através de um sistema computado rizado. Após a liberação do cálculo da dose, o paciente inicia as aplicações no aparelho indicado. A imobilização do paciente na sala de tratamento pode ser con se uida mediante o uso de acessórios como espuma (coxins), plástico, máscaras ou outros materiais especiais inclusive os raios laser de vital importância para p osicionamento do paciente. Durante as aplicações o paciente permanecerá imóvel, com a re ião a ser irradiada descoberta com o tempo de cada aplicação variando d e 1 a 5 minutos. O paciente permanecerá sozinho na sala de tratamento, porém ser á observado pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de TV na sala de controle. Braquiterapia Atualmente podemos dividir a braquiterapia em baixa taxa de dose e alta taxa de dose (Tabela 6.1). Na técnica manual utiliza-se 137Cs, Rádio e 60Co, dependendo da re ião do Brasil. Temos ainda os sistemas robotizados de baixa e alta taxa de dose que utilizam, respectivamente, o Cs 137 e o Irídio 192 no tratamento. Tabela 6.1 - Quadro demonstrativo de taxas de braquiterapia. 1.8 - Vanta ens do Tratamento A Braquiterapia de Alta Taxa permite o tratamento de forma ambulatorial com vant a ens operacionais e de proteção radioló ica. Localizações de tratamento: pulmão , sarcoma, cérebro, mama, cabeça e pescoço, próstata, esôfa o, reto, canal anal e 80% na área inecoló ica. 1.9 - Pro ramas de Controle de Garantia da Qualidade Esse Pro rama de Controle é essencial para um Serviço de Braquiterapia, e se faz necessário na atuação inte rada e de parcerias com toda Equipe: Radioterapeutas , Enfermeiros e Físicos. Devem ser monitorados os se uintes itens:

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271 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • • • • Testes nos sistemas de se urança; condições erais do aparelho; avaliação das fo ntes; controle dos pacientes. 1.10 - Radiotoxicidade Os efeitos tóxicos do tratamento radioterápico vão depender da localização do tu mor, da ener ia utilizada, do volume do tecido irradiado, da dose total e do est ado eral do paciente. Al umas reações são comuns aos pacientes e independem do local de aplicação: a fadi a, as reações de pele e a inapetência, que costumam a parecer após a 2ª semana de tratamento. Em relação ao tempo de ocorrência podem ser classificadas em: • Reações a udas aparecem durante ou até um mês após o tér mino das aplicações de radioterapia; • reações intermediárias aparecem de 1 a 3 meses após o término do tratamento; • reações tardias sur em de 3 a 6 meses ou a nos após o fim do tratamento. Em relação à ravidade dos efeitos colaterais, o R adiation Therapy Oncolo y Group (RTOG) definiu os critérios se uintes (Tabelas 6 .2 e 6.3):

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Tabela 6.2 - Critérios de radioterápico.

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raduação da toxicidade a uda causada pelo tratamento

273 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Tabela 6.3 - Critérios de raduação da toxicidade crônica. 1.11 - Ações de Enferma em em Radioterapia A função assistencial do enfermeiro para com os pacientes submetidos à Radiotera pia en loba a explicação dos objetivos do tratamento, bem como a prevenção das c omplicações e a minimização dos efeitos colaterais inevitáveis. Para que o enfer meiro tenha se urança para desempenhar estas atividades, deve conhecer os princí pios da Radioterapia, as principais características dos efeitos colaterais mais freqüentes e também as medidas necessárias para diminuir essa toxidade. Deve-se ter em mente as finalidades da Radioterapia e se esta vai se administrar isolada mente ou combinada com outras modalidades de tratamento. Para que o enfermeiro t enha condições de orientar os pacientes deve inicialmente conhecer sua história clínica e também o local a ser irradiado, reportando essas informações e complet ando-as num histórico de enferma em próprio. A teleterapia é realizada em re ime ambulatorial. O total da dose poderá ser fracionado em aplicações diárias por u m período que poderá variar de 2 semanas a 2 meses. O melhor momento para que o enfermeiro possa coletar os dados do paciente será durante o planejamento, visto que é a partir daí que vai

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274 Ações de enferma em para o controle do câncer se iniciar o tratamento. Neste momento, ele estabelecerá o primeiro contato com o paciente, devendo interessar-se por suas ansiedades, esclarecer dúvidas e, ent ão, orientá-lo sobre os efeitos colaterais do tratamento, no intuito de reforçar as recomendações fornecidas pelo médico e complementá-las. Nesta etapa, poderá haver a necessidade da interação com outros profissionais, tais como nutricionis ta, assistente social, psicólo o, fisioterapeuta, fonoaudiólo o etc., visando a um atendimento inte ral do paciente. O enfermeiro esclarecerá ao paciente que o planejamento terapêutico deve ser feito para que possam ser definidos, pelo médi co, o local, o número e a freqüência das aplicações. De acordo com o local a ser irradiado será feito o planejamento num simulador, onde serão realizadas radio rafias para a confirmação exata do campo a ser irradiado. Após a confirmação do campo, o local deverá então ser demarcado com uma tinta à base de fuccina (tempo rário) ou tatuados os limites do campo com nankin (permanente). Orientar o pacie nte que o posicionamento durante o planejamento será repetido quando ele estiver sob o aparelho e que a aplicação é rápida (questão de se undos, se o aparelho f or o acelerador linear), indolor e silenciosa, devendo permanecer imóvel. Explic ar que ficará sozinho, porém será acompanhado pelo técnico durante as aplicações , por um monitor de TV. E que é imperativo que nin uém fique na sala com ele, pa ra que não se exponha desnecessariamente à radiação, o que seria arriscado, prin cipalmente para profissionais que lidam com vários pacientes por dia em um servi ço de Radioterapia. A se uir, orientam-se as ações de enferma em para os efeitos colaterais a udos e suba udos mais comumente observados em teleterapia: Mucosites As queimaduras e descamação das mucosas costumam ser muito dolorosas e, especial mente na boca e esôfa o, favorecem as infecções oportunistas, como a monilíase. Deve-se recomendar aos pacientes: • Hi iene bucal cuidadosa sempre que se alimentar, utilizando-se de escovas de c erdas macias (do tipo para crianças); • ar arejos e bochechos de soluções alcalinas (solução de á ua fervida + bicarbonato de sódio), à temperatura normal; • evitar alimentos quentes ou frios e sólidos (preferir dietas líquidas ou pastosas, ricas em proteínas e à temperatura ambiente; • retirar próteses dentárias móveis, se existentes; • utilizar borrifos na cavid ade bucal e orofarin e de anestésico local antes da refeição, em caso de dor à d e lutição; e outros cuidados necessários ao caso.

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275 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Náuseas e vômitos Só ocorrerão se a mucosa ástrica for exposta à radiação, ou seja, se o estôma o for incluído no campo da radioterapia. Recomenda-se: • Dieta branda, refeições pequenas e freqüentes, evitar condimentos e alimentos ácidos e ordurosos; • in estão de líquidos elados ou à temperatura ambiente; • usar antieméticos sistema ticamente, e outros cuidados necessários ao caso. Diarréia Verifica-se quando o intestino é incluido no campo de radiação. Recomenda-se: • Dieta branda; • reposição hidreletrolítica oral; • uso parcimonioso de antidiarr éico (elixir pare órico); e outros cuidados necessários ao caso. Fadi a Os pacientes devem ser notificados que estarão sujeitos à fadi a pro ressiva no decorrer do tratamento, e isto pode implicar a diminuição da sua capacidade de t rabalho. Porém, al uns pacientes serão capazes de executar suas atividades diári as, inclusive trabalhar. Al uns fatores podem influenciar o rau de fadi a: ciru r ias recentes, anemia, duração do tratamento, tempo dispendido na locomoção até serviço de Radioterapia, dose total de radiação, e outros. As intervenções de E nferma em devem incluir monitorização das dosa ens séricas, reposição nutriciona l, estímulo ao repouso e ao relaxamento. Nesta fase, há necessidade de apoio emo cional para reforçar a importância da continuidade do tratamento, explicando-se também que a fadi a é temporária. Reação de pele A reação de pele é o efeito colateral mais comum da irradiação independente do c ampo de tratamento e se apresenta como: - Reação de lº rau - É uma reação habit ual e consiste de eritema da pele, que se apresenta com uma coloração vermelho b rilhante por 2 a 3 semanas, sur indo durante ou após a aplicação. É comum também verificar a descamação da pele e uma exsudação (serosa) branca. - Reação de 2º rau - É a reação provocada por doses terapêuticas elevadas. Consiste de eritema rubro escuro e edema de pele, aparecendo 2 a 3 semanas após o início da aplicaç ão. A destruição da epiderme leva à formação de bolhas na pele; há descamação qu e pode ser seca ou úmida, com destruição das lândulas sebáceas e sudoríparas.

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276 Ações de enferma em para o controle do câncer - Reação de 3º rau - É a reação de pele conseqüente de uma superdosa em. Produz a destruição do derma e o desenvolvimento de uma úlcera necrótica dolorosa. A c ura, quando ocorre, é lenta. A pele irradiada torna-se sensível durante o tratam ento e sujeita a danos. O enfermeiro deve reconhecer os danos e orientar os paci entes na consulta de enferma em, dando ênfase às se uintes recomendações: • Mant er a pele do campo de tratamento o mais possivelmente seca e livre de irritações . • Não usar loções, cremes, talcos, desodorantes ou álcool; usar somente o que for recomendado pelo médico, ou enfermeiro. • Lavar a pele do campo de tratament o com á ua morna apenas, e secar sem esfre ar; recomenda-se o uso de sabonete ne utro e sem perfume. • Evitar vestir roupas justas (lycras, jeans). • Não usar es paradrapo ou adesivo sobre a pele. • Evitar extremos de calor e frio (bolsa de á ua quente ou elo) sobre a pele irradiada. • Evitar o contato de tecidos sintét icos com a área tratada; o al odão é menos irritante e mais confortável. • Não e sfre ar, coçar, arranhar ou escovar a pele irradiada. • Nas áreas pilosas, não u sar lâmina de barbear, nem navalha. Usar barbeador elétrico durante o tratamento . • Prote er a área de tratamento da exposição solar com uso de filtro solar nº 30. Continuar a tomar precauções durante seis meses a um ano após o tratamento. Devido ao risco de que sejam causados danos severos à pele, inclusive tumores ma li nos. • Estimular in esta hídrica de 2 a 3 litros de líquido por dia (á ua, su co, á ua de coco). • Manter a pele do campo de tratamento hidratada, se uindo o protocolo de prevenção de radioepitelite da instituição, com o uso de Aloe Vera ou Ácidos Graxos Essenciais (AGE) no campo demarcado. • Comparecer semanalmente à revisão médica e de enferma em. Inapetência A inapetência verificada durante o tratamento pode estar relacionada com o local de aplicação ou também com o que se conhece como "Mal dos Raios". Os sintomas r elacionados ao "Mal dos Raios" aparecem al umas horas depois da aplicação e cons iste de um variado rau de mal estar, náusea, anorexia e vômitos. Eles não acomp anham necessariamente o tratamento e, em al uns casos, são muito intensos. O mec anismo pelo qual a radiação produz desinte ração rápida do tecido tumoral com ab sorção protéica, efeitos no fí ado e mucosa astrintestinal desconhecido. Em al uns pacientes os sintomas têm componentes psicoló icos.

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277 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Não existe qualquer meio para abolir esses sintomas. No entanto, um ajuste adequ ado da dose diária de radiação pode diminuir sua ocorrência. Os demais estados d e inapetência estão relacionados com a disfa ia, provocada pelo tumor ou mesmo p ela radioterapia. O enfermeiro deve reconhecer o tipo de inapetência para direci onar as ações de enferma em, que são recomendar aos pacientes o fracionamento da dieta e a in estão de refeições leves a intervalos curtos e em pequena quantida de. A adequação da dieta deverá dar preferência à qualidade dos alimentos in eri dos e não à quantidade. O encaminhamento ao nutricionista também poderá ser nece ssário, nos casos mais a udos ou raves. Alopecia A perda de cabelo ocorre somente nos locais irradiados. Geralmente é temporária, quando doses de 1.500 a 3.000 cGy são aplicadas. O cabelo volta a crescer al un s meses após o término da terapia. A perda de cabelo pode ser permanente em dose s acima de 4.500 cGy. É importante salientar ao paciente os cuidados que ele dev erá ter com seu cabelo e couro cabeludo. As áreas do couro cabeludo particularme nte mais susceptíveis à reação da pele (eritema e descamação) são as re iões da nuca e periauricular. É recomendado: • Evitar lavar e manipular excessivamente o s cabelos durante a terapia; usar xampu suave e lavar os cabelos a cada 4 a 7 di as; • evitar escovar-se excessivamente; • evitar o uso de secadores elétricos, e lásticos, pre adores, presilhas e rampos; • evitar tintura ou descoloração dos cabelos; • prote er a cabeça (chapéus, lenços, boinas, orros, etc.) e utilizar técnicas de maquia em para que a pessoa se sinta atraente, mesmo durante o trata mento; e • prote er o couro cabeludo da exposição solar. 1.12 - Ações de Enferma em no Tratamento de Radioterapia Pediátrica • Apresentar a criança e seu familiar à Equipe do Serviço de Radioterapia. Explicar que todo s irão participar em conjunto do seu tratamento. • Encorajar o familiar e a cria nça a expressar seus sentimentos e o que sabem sobe tratamento. • Identificar fa tores de estresse para a família e a criança, como o medo do desconhecido, a sep aração dos pais, a interrupção do estilo normal de vida (escola, ami os, idas di árias ao hospital), raiva do dia nóstico, ansiedade associada a aplicação da rad ioterapia.

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278 Ações de enferma em para o controle do câncer • Orientar o familiar sobre a importância de NÃO INTERROMPER O TRATAMENTO, só em caso de indicação médica. • Realizar a consulta de enferma em no primeiro dia após encaminhamento do médic o ao aparelho. Identificar as necessidades individuais de cada criança, objetiva ndo traçar um plano assistencial para o tratamento. • Avaliar o rau de compreensão do familiar e da criança na consulta de revisão médica, onde serão solicitados exames hematoló icos, investi ando possív eis efeitos colaterais associados ao tratamento: anemia, leucopenia, deficiência visual neuroló ica e sensório-motora, náuseas, vômitos, reações da pele, associ ando ou não medicamentos à dor. • Mostrar o aparelho de radioterapia. Explicar o material utilizado para demarcação na pele, os sinais luminosos e sonoros. Informar que a marca na pele com tinta vermelha ficará somente durante o tratamento. • A criança que se recusar a permanecer no aparelho, ou ficar parada durante a aplicação deverá ser anestesiada. Neste caso virá ao Hospital em jejum . • Orientar a criança que durante a aplicação nin uém irá tocá-la e não sentirá dor. Posicionar a criança na mesa do aparelho de forma a reduzir o desco nforto, acomodando-a, com o auxílio de suporte de esso, isopor, confeccionado n a Oficina de Moldes. • Deve existir uma sala de recuperação pós-anestésica com todos os equipamentos e materiais necessários a ressucitação cardio-pulmonar, principalmente para aten der a crianças submetidas à anestesia. • Aliviar a ansiedade da criança oferecendo um ambiente colorido, tranqüilo, acolhedor, com vários brinquedos, jo os, revistas e televisão a sua e scolha para atender a suas necessidades básicas de carinho, atenção, com o objet ivo de que a criança venha à Instituição feliz, sem medos, e sabendo que encontr ará um ambiente semelhante a sua casa. • Reforçar junto à criança que todas as vezes que ela apresentar um comportament o positivo e de cooperação durante o tratamento, receberá um elo io verbal ou um pequeno brinde ou um selo de carinhas mostrando como foi o seu comportamento.

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279 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 1.13 - Ações de Enferma em ao paciente submetido a Braquiterapia de alta taxa de dose. Realizar consulta de Enferma em no mesmo dia em que for realizada a consu lta com o radioterapeuta • O a endamento das consultas subseqüentes é de acordo com o tipo de tratamento para cada paciente, e deve ser com hora marcada para que o paciente n ão fique muito tempo esperando. • Nesta consulta deve ser enfatizada a avaliação física do paciente; e o manejo dos efeitos colaterais (náuseas, complicações in testinais, desconforto durante o tratamento). • O paciente deve ser orientado pa ra: - Vir com a tricotomia realizada. - Não ter relações sexuais na véspera do t ratamento, em caso de inecoló ico. - Que dependendo do tipo de aplicação, dever á fazer uso de sonda vesical durante o tratamento. - Que mesmo com a porta da sa la de tratamento fechada durante a aplicação, ele estará sendo observado por um circuito interno de TV. - Que sua dieta deverá ser branda no caso de tratamento inecoló ico, jejum de doze horas se for um tratamento de esôfa o, ou tratamento com implantes (neste caso o paciente deverá ser internado). Assistir ao paciente durante o tratamento • Posicionar o paciente na mesa de tra tamento. • Preparar o material necessário para cada tipo de tratamento: • • • - Introdutores, anéis, aros e a ulhas. Conectar os cateteres nos respectivos can ais do HDR. Informar o paciente do início e duração da aplicação (de 5 a 15 minu tos). Observar o paciente durante o tratamento no circuito interno de TV. Caso o corra al uma anormalidade a máquina pode ser desli ada e o tratamento interrompi do por tempo indeterminado. Ao término do tratamento a máquina acionará o sinali zador sonoro e visual indicativo da função. Desconectar os canais do HDR, e auxi liar o paciente a sair da mesa. • Controlar todo material específico • Catalo ar todo material existente no Serviç o. • Acondicionar o material em caixas metálicas específicas. • Proceder a limpe za e esterilização do material. • O material deve ser lavado em á ua corrente, e depois esterilizado em Glutaraldeido.

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280 Ações de enferma em para o controle do câncer • Manutenção do material. Observar sempre se o material apresenta rachaduras ou arranhaduras. • Participar do Pro rama de Controle de Qualidade do tratamento. • Participar de reuniões científicas do serviço para discussão e análise á conduç ão terapêutica do caso, com apresentação da história clínica, exames do paciente , pro ramação terapêutica, estudos radioló icos, seleção dos aplicadores, dose n o volume alvo, dificuldades técnicas, resultados e complicações. • Estar sempre atento para as normas de proteção radioló ica, usar sempre o dosímetro pessoal, se uir sempre os princípios de otimização e básicos de radioproteção: tempo, dis tância e blinda em. 1.14 - Ações de Enferma em na Radiomolda em Genital A braquiterapia enital ou radiomolda em enital é a forma mais comum da braquit erapia. Ela é aplicada em pacientes com carcinoma do colo ou corpo uterinos, por meio da introdução de fontes radiativas de rádio, césio ou irídio no canal endo cervical , utilizando-se aparelhos denominados aplicadores. Existem al uns tipos de aplicadores, tais como Fletcher, Henscheke, Tanden e outros, que serão selec ionados de acordo com o critério médico e a localização do tumor. Para a radiomo lda em enital convencional, a paciente precisa ser internada por um período de dois a quatro dias, dependendo da dose total prescrita pelo radioterapeuta. A pa ciente é internada à véspera ou com seis horas de antecedência da aplicação, par a que ela seja preparada física e psicolo icamente para submeter-se ao tratament o. É de extrema importância a conscientização e o preparo emocional da paciente, considerando-se que o tratamento exi e isolamento e também a manutenção de um m esmo decúbito para que não haja deslocamento dos aplicadores. O enfermeiro orien ta a paciente e familiares no que diz respeito a esses cuidados e também com rel ação aos outros que receberá durante e após o tratamento. Recomendações usuais • A paciente deverá vir em jejum, caso o médico lhe tenha recomendado. • O prepar o para a colocação do aplicador consistirá de tricotomia pubiana, lava em intest inal e sonda em vesical. Após o preparo, a paciente será encaminhada a uma sala cirúr ica, para submeter-se à colocação do aplicador; radio rafias podem ou não ser necessárias, dependendo do tipo de aplicador que foi utilizado, e têm como o bjetivo, confirmar o correto posicionamento do mesmo na cavidade uterina e

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281 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 va inal. Ao retornar a paciente ao quarto, o radioterapeuta colocará a car a rad iativa, iniciando-se, assim, o tempo previsto para o tratamento. • O enfermeiro deve esclarecer à paciente e familiares que as visitas não serão permitidas dura nte o tratamento; mas passatempos que não exi em movimentação no leito são permi tidos à paciente (livros, revistas, rádio, televisor e outros). • O repouso no l eito em posição dorsal, sem sentar-se ou lateralizar o decúbito, é imprescindíve l. A paciente deverá realizar exercícios no leito, de flexão e abdução dos membr os inferiores e superiores, para arantir a circulação dos membros e prevenir a ocorrência de trombose venosa. • O enfermeiro deve recomendar à paciente para nã o mover o quadril, a fim de não deslocar o aplicador. • O enfermeiro deverá prov idenciar recursos que visam a minimizar o desconforto da posição repetida, tais como: lençóis e colchões macios (tipo caixa de ovos); toalha macia colocada entr e o impermeável e o lençol móvel, para absorver a umidade do corpo; quarto com a mbiente a radável e bem arejado; e outros. • A alimentação deverá ser pobre em r esíduos, com o objetivo de impedir o funcionamento intestinal e evitar a formaçã o de ases durante o período de irradiação. • Cientificar a paciente que a sua h i ienização será limitada; o banho no leito é contra-indicado, para evitar manip ulação da paciente e conseqüente deslocamento da car a radiativa. • Informar a p aciente que ela terá assistência durante todo o tempo de internação, porém a ass istência será limitada devido à radiação emitida (é necessário pedir-lhe que evi te chamar repetidamente o enfermeiro, evitando assim que ele se exponha desneces sariamente à radiação, o que também é obtido com o rodízio da equipe de enferma em). O enfermeiro deverá estar atento para os se uintes sinais: • Distensão abdominal pode estar associada à formação de ases ou acompanhada de dor, por sua vez relacionada com uma complicação cirúr ica (rotura uterina), pr ovocada durante a colocação dos aplicadores, o que requer intervenção médica. • San ramento va inal, o radioterapeuta deve ser notificado e, dependendo da int ensidade, o tratamento será interrompido; a freqüência alta do pulso e pressão a rterial baixa; são sinais de perda san üínea volumosa. • Sintomas do "Mal dos Ra ios". As pacientes com os sintomas do “Mal dos Raios” (náusea, vômitos e diarréi a) tam ém poderão ter o seu tratamento interrompido, dependendo da intensidade d os mesmos.

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282 Ações de enfermagem para o controle do câncer Como o enfermeiro deve proceder: • Administrar a medicação prescrita (que normal mente constará de analgésicos, sedativos, antieméticos, antiespasmódicos e outro s) e o servar a ação da mesma. • Controlar os sinais vitais a intervalos de 6 ho ras, dando-se atenção especial a hipertermia e hipotensão. • Controlar a diurese e inspecionar a permea ilidade da sonda vesical, pois a exiga distendida pode estar sujeita a graves queimaduras pela radiação. • Elevar a ca eceira do leito até 30 pode ajudar a aliviar o desconforto sentido pela paciente ao manter-se d eitada durante todo o tempo. • O servar, caso a paciente desloque ou retire o ap licador com a carga radiativa, recolocar a carga no carrinho de chum o, anotar o horário e avisar imediatamente o médico. • Atentar para casos de parada cárdiorespiratória, a carga tam ém deve ser imediatamente retirada, o médico avisado e os cuidados devidos aplicados. Após o término do tempo programado pelo radioter apeuta, a carga e o aparelho serão retirados pelo médico. A paciente será li era da para uma higienização completa e deverá rece er orientações, para alta, quant o ao retorno às atividades sexuais (conforme a recomendação médica), a utilizaçã o de dilatadores vaginais após a raquiterapia e desaparecimento da mucosite vul vovaginal.

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283 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 2 - IODOTERAPIA 2.1 - Tratamento Radioterápico - IODO É um tratamento com iodo radioativo (I-131), usado em algumas patologias enigna s e malignas na tireóide, órgão responsável pelo meta olismo e organização do io do. Praticamente, todo iodo ingerido e retido no corpo se concentra na glândula tireóide. Como tam ém os isótopos radioativos do iodo, eles são utilizados como ase para um meio eficaz de ini ição seletiva da atividade tireóide. O tumor de tireóide é freqüentemente de evolução lenta, podendo muitas vezes passar desaper ce ido ao longo da vida. A com inação da cirurgia com a iodoterapia, produz uma taxa em elevada de so revivência e cura em torno de 90% dos casos. A iodoterapi a é a irradiação da glândula, o que é conseguido sem o risco de atingir outros t ecidos sensíveis à radioterapia. Apenas os tumores diferenciados que captam em o I-131, como os papilíferos e os foliculares são tratados pela iodoterapia. Sem pre que clinicamente haja suspeita de neoplasia, o procedimento inicial é cirúrg ico. Não se indica ressecções parciais pelo risco de disseminação tumoral no cam po operatório. Somente nos casos de suspeita de carcinoma indiferenciado, com fi xação a estruturas adjacentes, onde a ressecção radical seja impossível, indicase iópsia incisional. Todo o material o tido é rotineiramente su metido a exame anatomopatológico por congelação. Confirmando-se a existência de carcinoma, tot aliza-se imediatamente tireoidectomia, sempre que exeqüível. Quando uma tireoide ctomia total é realizada é dada em geral uma dose traçadora de I-131, cerca de s eis semanas mais tarde para determinar a atividade do campo tireoidiano ou detec tar áreas metastáticas. Dependendo da % de captação dos restos tireodiano ou se houver áreas de metástases, as doses poderão variar de 50 mCi a 100 mCi (mili cu ril) para pacientes com remanescentes tireoidianos, com captação asal até 12% e sem evidências de metástases. E doses de 100mCia 200mCi para pacientes com cint igrafia de corpo inteiro, que revelem metástases funcionantes. 2.2 - O IODO 131 (I-131) Considerações físicas so re o I-131 O I-131 é usado para o tratamento das doenças da tireóide por suas qualidades:

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284 Ações de enfermagem para o controle do câncer • Alta energia (364 Kev - Kilo eletron volt); • radiação particulada (β); • meia vida longa (meia vida física = 8,06 dias). Essas qualidades permitem alcançar uma dose relativamente alta na glândula tireó ide em tempo suficiente para atingir o tecido tumoral e, como as partículas eta , viajam distâncias curtas nos tecidos, as estruturas próximas à tireóide não sã o afetadas significativamente pela radiação. No exame de captação do I-131, é ad ministrada ao paciente uma dose traçadora de I-131 (aproximadamente 5 a 10 µCi), sendo posteriormente feita uma contagem so re a tireóide (geralmente, 24 horas após a dose). O valor da atividade da tireóide dividido pela quantidade da ativa ção administrada (expressa em porcentagem), indica o índice de captação. É um te ste simples e fornece resultados seguros (valor da captação normal = 15 a 45%). Esse exame pode ser afetado pela ingestão de su stâncias contendo iodo ou hormôn io tireoideo sendo, portanto, indispensável realizar um histórico preliminar do paciente para avaliar os resultados. A desco erta da diminuição de captação de I -131 em uma área localizada da tireóide é aceita como evidência de malignidade. A cintilografia tireoideana é de valor limitado uma vez que 70% a 80% dos nódulo s tireoideanos únicos são hipocaptantes, dos quais 15% a 25% são neoplasias. A c intilografia é útil para determinar a localização, o tamanho, a forma e a função da glândula tireóide. Doses de rastreamento são administradas para verificação de captação ectópica (metástases à distância) e no local da cirurgia, detectando restos de tecidos tireoideanos. Plano Terapêutico Inicialmente o paciente se su meterá à captação de 24 horas, cintilografia da ti reóide, dose de rastreamento com I-131 e cintilografia óssea. A partir dos resul tados dos exames será realizada uma avaliação clínica, e então determinado o val or da dose a ser administrada. A seguir, será marcada a data de internação, em como o dia de suspensão da dose de hormônio administrada diariamente (por 15 ou 30 dias, dependendo do hormônio). Pacientes que rece am terapia com doses acima de 30 mCi de I-131, deverão ser internados em quarto especial lindado (portas, paredes, teto e chão) com anheiro completo, seguindo as normas da CNEN (COMISSÃ O NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR) e rece er instruções quanto ao uso adequado das d ependências e cuidados de proteção radiológica. Visando a minimizar a ansiedade, o stress e a solidão, esse quarto deve ser equipado com TV, frigo ar, telefone, painéis e mo iliário adequado.

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285 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 3 - QUIMIOTERAPIA 3.1 - Tratamento Quimioterápico A quimioterapia anti lástica consiste no emprego de su stâncias químicas, isolad as ou em com inação, com o o jetivo de tratar as neoplasias malignas. É o tratam ento de escolha para doenças malignas do sistema hematopoético e para os tumores sólidos, que apresentam metástases regionais ou à distância. Na maioria dos age ntes anti lásticos atuam de forma não específica, lesando tanto células malignas quanto enignas. Como as diferenças entre as duas populações celulares são mais quantitativas do que qualitativas, uma linha muito tênue separa o sucesso terap êutico de uma toxicidade inaceitável. Os fármacos agem interferindo com outras f unções ioquímicas celulares vitais, por atuarem indistintamente no tumor e teci dos normais de proliferação rápida, como o sistema hematopoético e as mucosas, o que o riga a interrupção periódica do tratamento para a recuperação do paciente . Tam ém são necessários cuidados relacionados aos profissionais que manuseiam o s agentes citostáticos, devido ao potencial mutagênico das drogas, o que exige n ormas técnicas para a manipulação desses agentes e a realização de exames periód icos para os seus manipuladores. A aplicação dos agentes antineoplásicos no trat amento do câncer é aseada no conceito da cinética celular, o qual inclui o cicl o de vida celular, o tempo do ciclo celular, a fração de crescimento e a massa t umoral. O tumor maligno é constituído por três grupos de células: as que se divi dem ativamente nas fases Gl, S, G2 e M; as paradas na fase G0 (o serve a pág. 62 ); e as que perdem sua capacidade reprodutiva e estão morrendo ou já estão morta s. Os tumores menores possuem maior porcentagem de células em reprodução. À medi da que o tumor cresce, ocorre uma competição entre as células em usca de nutrie ntes, oxigênio e espaço, e o número de células ativas em reprodução diminui. As células que estão se reproduzindo ativamente são as mais sensíveis à quimioterap ia. Por isso, um dos conceitos para o tratamento do câncer é o de "desavolumar" os tumores com a finalidade de reduzi-los a um pequeno tamanho, situação em que sua velocidade de crescimento aumenta e as células são mais suscetíveis à quimio terapia em decorrência de uma função de divisão celular aumentada. Uma segunda n oção que pode ser o servada, é que cada vez que a dose é repetida, mantém-se a p roporção de células mortas e não o número a soluto de células são mortas.

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286 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 6.1 - Ciclos quimioterápicos. No exemplo da Figura 6.1 (acima) 99,9% (3 log) das células tumorais são mortas a cada tratamento, ocorrendo um crescimento de dez vezes (1log) entre os ciclos d e terapia para uma redução de 2 log com cada ciclo. Por exemplo: para uma massa tumoral com 1010 de células seriam necessários 5 ciclos de tratamento para conse guir alcançar uma massa tumoral menor que 10°, ou seja, com uma célula. Os citos táticos agem diretamente na célula, atuando nas diversas fases do ciclo celular. Devido a essa característica é que se opta por usar, mais freqüentemente, a pol iquimioterapia, na qual mais de dois tipos de medicamentos de classificações far macológicas diferentes são aplicados, uscando-se um efeito mais a rangente so r e as células tumorais. Na poliquimioterapia, é importante, sempre que possível, a associação de drogas com diferentes toxicidades que permitam aumentar o efeito antitumoral sem elevar a toxicidade. A utilização adequada de drogas antineoplá sicas, requer avaliação criteriosa das doses a serem administradas, das vias de administração, dos efeitos colaterais de risco, dos mecanismos de eliminação, do ajuste de doses adequadas em casos de insuficiência de órgãos, e das interações com outras drogas. A estratégia de administração dos medicamentos antineoplásic os consiste em utilizá-los ciclicamente a intervalos suficientemente longos para que haja oa recuperação medular, mas não o suficiente para permitir a recupera ção tumoral entre os ciclos.

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287 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 3.2 - Classificação dos Quimioterápicos Antineoplásicos Quanto à sua relação com o ciclo celular A maioria dos agentes quimioterápicos pode ser agrupada de acordo com a atuação no ciclo celular quer seja em fase de atividade ou de repouso. Drogas específicas para o ciclo celular As drogas ciclo-específicas podem ser divididas em dois su -grupos: drogas faseespecíficas e drogas fase-inespecíficas. O efeito citotóxico das drogas fase-ine specíficas é o tido em qualquer fase do ciclo celular. Estes agentes são eficaze s em tumores grandes com menos células ativas em divisão no momento da administr ação da droga. Os quimioterápicos fase-inespecíficos são geralmente mais dose-de pendentes que os quimioterápicos fase-específicos. Isto significa que o número d e células destruídas é diretamente proporcional à dose de droga administrada. Do ponto de vista farmacocinético, apresentam geralmente uma curva de dose-respost a linear em que quanto maior a quantidade de droga administrada, maior a fração de células mortas. Ex.: alquilantes. As drogas fase-específicas são aquelas que se mostram mais ativas contra células que se encontram numa fase específica do c iclo celular. A especificidade para a fase apresenta implicações importantes: o serva-se um limite no número de células que podem ser erradicadas com uma única exposição instantânea (ou muito curta) à droga, uma vez que somente aquelas célu las que estiverem na fase sensível são mortas. Uma dose mais elevada não consegu e matar mais células. É necessário, então, promover-se uma exposição prolongada ou repetir as doses da droga para permitir que mais células entrem na fase sensí vel do ciclo. Exemplos de drogas fase-específicas: S-antimeta ólitos e M-alcalói des da vinca (o serve a pág. 62). Farmacocineticamente, as drogas fase-específic as atingem um limite na sua capacidade de aniquilamento celular, mas seu efeito é uma função tanto do tempo quanto da concentração. Acima de uma certa dose, mai ores incrementos nas doses das drogas não resultam em mais morte celular. Se a c oncentração da droga é mantida por um período de tempo, mais células entrarão na fase letal específica do ciclo e serão mortas. Drogas inespecíficas para o ciclo celular Um grupo de drogas que parecem ser eficazes, quer estejam as células neoplásicas em ciclo de divisão ou em repouso. Atuam geralmente em tumores de crescimento l ento, com aixa fração de duplicação. A farmacocinética desse grupo de drogas é semelhante à das drogas faseinespecíficas, sendo caracterizada principalmente pe la linearidade da curva doseresposta.

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288 Ações de enfermagem para o controle do câncer Quanto à estrutura química e função celular Os quimioterápicos, classificam-se em: • Alquilantes - Ciclo-inespecíficos, agem em todas as fases do ciclo celular. • Antimeta ólicos - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase d e síntese. • Alcalóides - Ciclo-específicos, fase-específicos, agem na fase da m itose. • Anti ióticos - Ciclo-específicos, fase inespecíficos, agem em várias fa ses do ciclo celula. • Miscelâneas - Medicamentos de composição química e mecani smos de ação pouco conhecidos. Ex.: Hidroxiuréia, procar azina Lasparaginase. 3.3 - Finalidades da Quimioterapia A finalidade da quimioterapia depende asicamente do tipo de tumor, da extensão da doença e do estado geral do paciente. De acordo com sua finalidade, a quimiot erapia pode ser classificada em: - Curativa - O jetiva a ausência de evidências de doenças pelo mesmo período de tempo que outra pessoa sem câncer. Ex.: leucemi as agudas e tumores germinativos. - Paliativa - Visa a minimizar os sintomas decorrentes da proliferação tumoral e melhorar a qualidade de vida do paciente, aumentando seu tempo de so r evida, em função de uma redução importante do número de células neoplásicas. - Potencializadora - Quando utilizada simultaneamente à radioterapia no sentido de melhorar a relação dose terapêutica/ dose tóxica do tratamento com ir radiação. O jetiva principalmente potencializar o efeito das drogas no local irr adiado e conceitualmente não interfere no efeito sistêmico do tratamento. Ex.: t umor de pulmão. - Adjuvante - Quando é administrada posteriormente ao tratamento principal, quer seja cirúrgico ou radioterápico. Tem por finalidade promover a elimi nação da doença residual metastática potencial, indetectável porém presumidament e existente. Ex.: tumores de mama, ovário, cólon e reto. - Neo-Adjuvante - Quando é administrada previamente ao tratamento definitivo, quer seja cirúrgico ou radioterápico. O jetiva tanto a dimi-

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289 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 nuição do volume tumoral, quanto a eliminação de metástases nãodetectáveis clini camente já existentes ou eventualmente formadas no momento da manipulação cirúrg ica. Ex.: sarcomas, tumores de mama avançados. 3.4 - Determinantes do Plano Terapêutico Os determinantes ásicos na escolha do tratamento são : • O diagnóstico histológ ico e a localização do tumor maligno; • o estágio da doença, incluindo padrões p rováveis de disseminação para localizações regionais e à distância; • toxicidade potencial de uso; • duração da toxicidade presumida; • condições clínicas do pa ciente, que podem ser quantificadas pelas escalas de "performance status" (ver T a ela 6.4 e 6.5 escala de KARNOFSKY e ECOG). Performance Status Existem 2 tipos de escalas para a medida das condições clínicas do paciente: Ta ela 6.4 - Escala de desempenho de ECOG.

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290 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ta ela 6.5 - Escala de desempenho de KARNOFSKY. Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos respondem melho r ao tratamento; e têm uma so revida maior do que aqueles com menores capacidade s funcionais, e com sintomas graves. O o jetivo das escalas de performance é a d eterminação da eficácia dos tratamentos utilizados através da distri uição dos p acientes em grupos de estudo clínico-terapêutico. Tais escalas funcionam tam ém como um parâmetro útil na individualização da terapia, auxiliando o médico a dec idir se um determinado tratamento trará eneficio ou não ao paciente. Avaliação das condições clínicas Para a aplicação da quimioterapia, é necessária uma avaliação prévia do paciente , cuja finalidade é a de assegurar que o seu organismo se encontra em condições de superar os efeitos tóxicos dos medicamentos anti lásticos. Os exames solicita dos para proceder-se a esta avaliação dependem das drogas a ser utilizadas, dos seus efeitos tóxicos, do número de ciclos já rece idos e das condições clínicas do paciente. Assim, são requisitos para a aplicação da quimioterapia: • Perda do peso inferior a 10% do peso corporal anterior ao do início da doença; • ausência de contra-indicação clínica para as drogas selecionadas;

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291 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • ausência de infecção ou infecção presente, mas so controle; • a contagem das células do sangue e dosagem da hemoglo ina sérica (os valores exigidos para a aplicação de quimioterapia em crianças são menores) dentro dos seguintes limites: - Leucócitos > 3.000 a 4.000/mm3 - Neutrófilos > 1 .500 a 2.000/mm3 - Plaquetas > 150.000/mm3 - Hemoglo ina > 10g/dl • dosagens sér icas: - Uréia < 50 mg/dl - Creatinina < 1,5 mg/dl - Bilirru ina total < 3 mg/dl - Ácido úrico < 5 mg/dl - Transferases (transaminases) < 50 UI/I Outros exames d evem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade específica das drogas util izadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade. São exemplos: aval iação cardiológica (função cardíaca) de pacientes que rece erão adriamicina e av aliação da depuração da creatinina, em casos de quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina. A freqüência com que esses exames são repetidos não é o rigatoriamente a dos ciclos de quimioterapia, exceto se: • As drogas utiliza das provocarem depressão da medula óssea (daí, o hemograma e contagem das plaque tas serem exigidos na maioria dos casos, pois a maioria dos agentes anti lástico s é mielodepressora); • as alterações possam ser provocadas pelo tumor, servindo elas tam ém como parâmetros de avaliação da resposta ao tratamento (leucemias p rovocam leucocitose; metástases hepáticas, alterações das provas da função hepát ica; mieloma múltiplo, alterações das glo ulinas séricas e das provas da função renal; e outros); e • ocorrerem intercorrências que precisem ser avaliadas (ver ta ela 6.6 grau de toxicidade). Como exemplo: uma mucosite grau 3 está freqüente mente associada à imunossupressão, situação em que exames hematológicos devem se r solicitados.

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292 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ta ela 6.6 - Grau de toxicidade ao tratamento com citostático.

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293 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Ta ela 6.6 (continuação) - Grau de toxicidade ao tratamento com citostático.

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294 Ações de enfermagem para o controle do câncer Contra-indicações a soluta A quimioterapia é totalmente contra-indicada, nos portadores de doença maligna e m fase terminal, grávidas no primeiro trimestre, portadores de infecções graves e pacientes comatosos. Contra-indicações relativas Agentes quimioterápicos podem ser contra-indicados nas seguintes situações: • Qu ando efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os enefícios por ele proporcionados. • Quando o paciente não reunir condições clínicas ou apresentar desempenho clínico pessoal inadequado para rece er o tratamento proposto. Desem penho clínico pessoal (performance status) menor que 50 (escala de Karnofsky e E cog), a princípio, deve ser um fator não indicativo de quimioterapia. • Meios in adequados para avaliar a resposta do cliente à terapia e para monitorizar as rea ções tóxicas. 3.5 - Vias e Métodos de Administração de Quimioterápicos Quanto ao sítio de aplicação os quimioterápicos podem ser administrados por dive rsas vias, a sa er: - Regional - O agente é aplicado diretamente em uma artéria ou cavidade, atingindo-se assim altas concentrações regionais do medicamento e, paralelamente, evitando-se ou minimizando-se a sua ação sistêmica. Ex: intra-ves ical, intra-pleural, intra-tecal, intra-pericárdico, intraperitoneal. - Local - A droga é injetada diretamente no local do tumor. Ex.: intra- lesional (infiltração no sarcoma de Kaposi), tópica (com 5FU e mosta rda nitrogenada). - Sistêmico - O agente isolado ou uma com inação de drogas é administrado com o intuito de tratar-se o organismo como um todo. É o método mais utili zado. Ex.: oral, intravenosa, intra-arterial, su cutânea e intra-muscular. O ser ve a Ta ela 6.7, que apresenta as vias de administração de Agentes Antineoplásic os.

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295 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Ta ela 6.7 - Vias de administração de Agentes Antineoplásicos (Bender, 1997).

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296 Ações de enfermagem para o controle do câncer Formas de aplicação da quimioterapia Aplicada a intervalos, que variam de acordo com o esquema e os medicamentos (cha mados indistintamente de drogas, citostáticos, quimioterápicos), diz-se que se a plica em ciclos. Tome-se como exemplo o cliclofosfamida, metotrexato, fluorourac il (CMF), em uma das suas concepções, indicado como terapia adjuvante de alguns estádios do câncer de mama, o serve a Ta ela 6.8: Ta ela 6.8 - Esquema, dose, via e fase do CMF. Logo, um ciclo deste esquema CMF tem duas fases, já que se repete a aplicação de 5-Fluorouracil no 8° dia (Ta ela 6.9). Ta ela 6.9 - Os tratamentos aplicáveis a casos de Doença de Hodgkin, ABVD. Cada esquema de ABVD consiste de duas fases de aplicação (1° e 15° dias) e se re pete a cada 4 semanas, num total de 6 a 8 ciclos. Ta ela 6.10 - Esquema de Tumor de canal anal. A Ta ela 6.11 apresenta o esquema B.E.P. Ta ela 6.11 - Esquema aplicado no caso de tumor de testículo (B.E.P.).

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297 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Assim, não se deve confundir aplicação (administração do quimioterápico, especia lmente por via venosa) com fase (número de aplicações dentro de um mesmo ciclo) e ciclo (quando se aplicam todas as fases e, após um dado intervalo de tempo, re inicia-se a aplicação das mesmas drogas). Cálculo de superfície O cálculo da sup erfície corporal é feito através do peso e altura do paciente e é expresso em me tros quadrados (m2). A superfície corporal é aseada em uma ta ela de três escal as contendo altura, superfície corporal e peso. Uma linha reta de conexão entre a altura e o peso nas respectivas escalas intercepta a coluna da superfície corp oral. A superfície tam ém pode ser o tida através da seguinte regra: Superfície Corporal = (peso em kg) x (altura em cm) 3.600 3.6 - Efeitos Colaterais e Toxicidade Específica A quimioterapia é possível, apesar dos seus efeitos tóxicos, porque os tecidos n ormais se recuperam totalmente antes do que as células tumorais. É nesta diferen ça de comportamento celular que a quimioterapia se aseia. As drogas antineoplás icas possuem efeitos tóxicos diferentes em qualidade e intensidade. Alguns deles são tão nocivos que podem indicar a interrupção do tratamento ou ainda acarreta r a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados co m precocidade. Os principais efeitos colaterais segundo tempo de início e duraçã o são apresentados na Ta ela 6.12. Ta ela 6.12 - Efeitos colaterais dos citostáticos de acordo com o tempo de iníci o e duração. Fonte: INCA/MS. A Toxicidade inespecífica segundo tempo de início e sinais e sintomas o servdos são apresentados na Ta ela 6.13.

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298 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ta ela 6.13 - Toxicidade de citostáticos segundo o início da sua apresentação e sinais e sintomas o servados. 3.7 - Efeitos Colaterais Segundo Sistemas Comprometidos Toxicidade hematológica - Os quimioterápicos antineoplásicos podem ser capazes de afetar a função medula r e levar o indivíduo a uma mielodepressão ficando o tecido hematopoiético vulne rável no período do NADIR da droga (é o tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica). Em conseqüência p oderá ocorrer: - Anemia que é a redução da concentração de hemoglo ina e da mass a de gló ulos vermelhos, situação em que o paciente relata fadiga aos menores es forços, nota-se tam ém palidez, dispnéia e taquicardia. Os níveis séricos de hem oglo ina e o hematócrito devem ser monitorizados, em alguns casos é indicada a a dministração de fator de crescimento (eritropoietina) ou transfusão de concentra dos de hemácia. - Leucopenia - Ocorre diminuição do número de linfócitos, granul ócitos e especialmente neutrófilos, levando a uma supressão da imunidade celular e humoral, com aumento significativo da susceti ilidade aos quadros infecciosos graves. - Trom ocitopenia - Ocorre uma redução anormal no número de plaquetas, podendo levar o paciente a um quadro de sangramento ou hemorragia. Existe um ris co de sangramento quando o nível de plaquetas atinge valores inferiores a 20.000 /µl. Toxicidade cardíaca - manifesta-se pelo efeito cumulativo de quimioterápicos ant ineoplásicos cardiotóxicos, em ora possa ocorrer nas primeiras aplicações. Podese avaliar através de alterações no ECG tais como: taquicardia sinusal, contraçã o ventricular prematura e modificações na onda T e ST. O uso prolongado tam ém p ode levar à insuficiência cardíaca congestiva e falência cardíaca. Toxicidade pulmonar - é relativamente incomum; porém fatal, podendo instalar-se de forma aguda ou insidiosamente. A fisiopatologia das lesões perma-

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299 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 nece desconhecida. Seus sinais e sintomas são tosse não produtiva, dispnéia, taq uipnéia, expansão torácica incompleta, estertores pulmonares, fadiga. Na iópsia pulmonar há ocorrência de fi rose pulmonar intersticial, inflamação modular. Toxicidade neurológica - Ocorre com maior freqüência após o uso dos alcalóides da vinca e o uso freqüente de asparaginase, manifestando-se através d e sinais e sintomas de anormalidades centrais (alterações mentais, ataxia cere r al, convulsões) ou anormalidades periféricas (neuropatia periférica craniana e i rritação meníngea). Toxicidade vesical e renal - A nefrotoxicidade interfere no clearence das drogas administradas ao paciente, impondo ajuste de dosagem. Alguns quimiote rápicos antineoplásicos (QA) causam irritação química na mucosa vesical, express a clinicamente por disúria, urgência urinária e algumas vezes por hematúria em g raus variáveis. Toxicidade gastrintestinal - Náuseas e vômitos - Constituem o efeito colateral mais estressante referido pe la maioria dos pacientes. As reações psicológicas, em como múltiplos fatores fi siológicos, tam ém podem desencadear as náuseas e vômitos antecipatórios. A náus ea representa uma sensação su jetiva de incômodo gástrico que pode vir acompanha da pela impressão de querer vomitar. As náuseas podem começar e durar mais tempo que os vômitos. - Mucosite ou estomatite - Baseado na literatura, a mucosite é a inflamação da mucosa oral em resposta à ação dos quimioterápicos antineoplásic os. Inicia-se com ressecamento da oca e evolui para eritema, dificuldade de deg lutição, ulceração, podendo envolver todo o trato gastrintestinal até mucosa ana l. - Diarréia - O trato gastrintestinal, por ser formado por células de rápida d ivisão celular vulneráveis à ação dos quimioterápicos antineoplásicos, sofre uma descamação de células da mucosa sem reposição adequada levando à irritação, inf lamação e alterações funcionais que ocasionam a diarréia. - Constipação - Alguns quimioterápicos antineoplásicos do grupo alcalóide da vinca podem provocar a di minuição da motilidade gastrintestinal, devido a sua ação so re o sistema nervos o do aparelho digestivo, podendo inclusive levar ao quadro de íleo paralítico. Anorexia - A ação dos quimioterápicos antineoplásicos pode ocasionar a sensação de plenitude gástrica, alteração do paladar, percepção aumentada ou diminuída p ara doces, ácidos, salgados e amargos. A perda do sa or dos alimentos pode levar o paciente à perda total do apetite. O paciente que apresenta o quadro de anore xia deve ser acompanhado de suporte nutricional.

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300 Ações de enfermagem para o controle do câncer Disfunção reprodutiva - Os quimioterápicos antineoplásicos podem levar a alteraç ões relacionadas com a fertilidade e a função sexual, cuja intensidade vai depen der da dose, duração do tratamento, sexo e idade. No homem ocorre oligoespermia e na mulher irregularidade no ciclo menstrual e amenorréia. É comum ocorrer dimi nuição da li ido que pode ser atri uída a vários fatores tais como: a auto image m comprometida, fadiga e ansiedade. Alopecia - Representa um dos aspectos psicológicos mais difíceis a serem enfrent ados pelos pacientes. A perda dos ca elos ocorre pela atrofia total ou parcial d o folículo piloso, fazendo com que a haste do ca elo se que re. O efeito é tempo rário e o ca elo torna a crescer depois de dois meses após a interrupção do trat amento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores. Hepatoxicidade -É um quadro de disfunção hepática freqüentemente reversível com a interrupção da quimioterapia antineoplásica. É avaliada através da elevação tr ansitória das enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina). O tratamen to prolongado, porém, pode causar fi rose hepática, cirrose e elevação das enzim as hepáticas. Alterações meta ólicas - Os diferentes quimioterápicos antineo-plásicos podem causar distúr ios meta ólicos tais como: hipocalcemia, hipercalcemia, hipo glicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia. 3.8 - Complicações do Tratamento QuimioterápicoAntineoplásico Síndrome da Lise t umoral aguda - Desequilí rio meta ólico decorrente da rápida li eração do potássio, fósforo e dos ácidos nucleicos intracelulares p ara a corrente sangüínea como resultado da destruição das células tumorais. A li se que ocorre durante a quimioterapia pode levar à insuficiência renal e à morte sú ita devido à hipercalcemia ou hipocalcemia, causas de arritmias graves. Anafilaxia - É decorrente da sensi ilidade, ou seja, de uma reação imunológica ou alérgica imediata ao início da administração da droga e que se ca racteriza por contração da musculatura lisa e dilatação dos capilares devido à l i eração de su stâncias farmacologicamente ativas (histamina, serotonina, radic inina e etc). Manifesta-se por ru or facial, edema palpe ral, dispnéia, tosse, p odendo evoluir para edema de glote. Fle ite - Geralmente ocorre quando há administração rápida de quimioterápicos an tineoplásicos irritantes ou é administrado em vias de pequeno cali re. Os sintom as são dor local, hiperemia, endurecimento e/ou escurecimento do trajeto venoso.

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301 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 Extravasamento -É a infiltração de quimioterápico antineoplásico (QA) intravenoso para os tecidos locais, que podem ser ocasionados por drogas irritan tes, que causam dor e inflamação no local da administração ou ao longo do trajet o venoso. Os QA vesicantes têm o potencial de causar dano celular ou destruição tecidual. Os sinais e sintomas podem ser imediatos com queimação, desconforto lo cal e eritema ou tardio (dor, edema, enduração, ulceração vesicular, necrose, ce lulite e inflamação). 3.9 - Avaliação da Resposta Terapêutica A resposta terapêutica pode ser classificada em: - Resposta Parcial: quando há r edução de 50% ou mais na soma do produto dos dois maiores diâmetros perpendicula res de todas as lesões mensuráveis por exame físico ou por técnicas radiológicas . - Resposta Completa: implica no desaparecimento completo da doença, sendo, se possível, documentada por uma repetição do estadiamento anatomopatológ ico. Para tumores que secretam marcadores proteicos quantificáveis, como o carci noma gestacional ou os tumores de células germinativas dos testículos, uma queda desses marcadores para níveis normais e a persistência destes níveis por dois o u três meses se faz necessária para definir uma remissão completa. - Doença Estável: representa uma redução de menos de 50% até um aumento de 25% no produto de diâmetros de quaisquer lesões mensuráveis. - Doença em Progressão: caracteriza-se por um aumento de mais de 25% no produto dos diâmetros ou o surgimento de quaisquer novas lesões. 3.10 - Anticorpo Monoclonal Anticorpos são imunoglo ulinas produzidas pelas células B plasmáticas em respost a aos antígenos. Anticorpo monoclonal é uma glicoproteína desenvolvida em la ora tório, que ajuda o sistema imunológico do corpo a com ater elementos invasores, como o câncer. É composto por moléculas de anticorpos produzidas pelos descenden tes clonais de única célula (anticorpo monoclonal). Este tipo de medicação tem a característica de ser altamente específico para um único determinante antigênic o, isto é, liga-se a elas, causando uma resposta imune.

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302 Ações de enfermagem para o controle do câncer As pesquisas envolvendo anticorpos monoclonais datam de aproximadamente 100 anos atrás. O marco ocorreu em 1975 quando Köhler e Milstein rece eram o prêmio No e l de Medicina por terem desenvolvido a técnica do hi rioma (técnica utilizada pa ra produção de conjunto de células proveniente do cruzamento de duas espécies di ferentes de células), realizado com camundongos. A partir deste período, houve o desenvolvimento crescente destas su stâncias. Atualmente existem vários tipos d e anticorpos monoclonais em desenvolvimento, inclusive sendo utilizados em outra s áreas da medicina. Tornou-se uma das tecnologias médicas mais poderosas. Na ár ea oncológica, existem três tipos principais utilizados no país. Ma thera (Rituxima ) - É o primeiro anticorpo monoclonal aprovado para o tratamento do câncer. Utilizado no tratamento de linfoma não-Hodgkin (LNH ) de aixo grau ou folicular, que não tenha respondido ou quando a doença tenha progredido durante ou após, pelo menos, um tratamento padrão contendo agente alq uilante. É um anticorpo monoclonal quimérico/humano direcionado contra o antígen o CD20 encontrado na superfície de linfócitos B maduros e linfócitos préB, norma is ou malignos. O antígeno CD20 está expresso em mais de 95% dos LNH. Esta medic ação atua nos locais onde há maior concentração desses antígenos. Ma Thera encon tra-se disponível em frascos de 100 e 500mg; podendo ser diluído em soro fisioló gico 0,9% ou glicosado 5% com uma concentração final entre 1 e 4 mg/ml. Deve ser armazenado so refrigeração. A dose inicial recomendada é de 375 mg/m2, uma vez por semana, durante quatro semanas. Deve ser administrado em infusão endovenosa , com rigoroso controle do gotejamento; em paralelo com soro fisiológico 0,9%. R ecomenda-se iniciar a infusão com 50mg/h, na primeira hora; se em tolerado, aum entar 50 mg/h a cada meia hora até o máximo 400 mg/h. Nos pacientes que apresent arem reação leve a moderada durante a infusão, esta deverá ser reduzida ou inter rompida temporariamente. Quando os sintomas do paciente desaparecerem, a infusão poderá ser continuada reduzindo em 50% da velocidade de infusão anterior à reaç ão. É indicada a administração da pré-medicação com paracetamol e um anti-histam ínico, 30 minutos antes. É contra-indicada a administração desta medicação em pa cientes com hipersensi ilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a p roteínas murinas. É indispensável a monitorização dos sinais vitais a cada 15 mi nutos na primeira hora e posteriormente a cada 30 minutos; inclusive após términ o da medicação o paciente deverá permanecer em o servação por 30 minutos. Dentre os efeitos adversos, o mais comum é a síndrome infusional com fe re e calafrios (mais comum), podendo ser acompanhada por náuseas, vômito, urticária, fadiga, c efaléia, prurido, irritação na garganta, hipotensão,

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303 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6

Mylotarg (Gemtuzuma Ozogamicin) - É um anticorpo recom inante ligado a um potente anti iótico antitumoral chamado caliqueamicina, isolado de u ma actéria. É indicado para paciente com leucemia mielóide aguda (LMA) com 60 a nos ou mais e recidiva para CD33. Este anticorpo liga-se ao antígeno CD33, forma ndo um complexo que é internalizado pela célula mielóide; após este processo oco rre a que ra da cadeia de DNA, devido à li eração do anti iótico antitumoral; oc asionando morte celular. O tratamento recomendado são duas aplicações com a dose de 9 mg/m2 com intervalo de 14 dias. O medicamento apresenta-se em frasco-ampol a com 5mg. Recomenda-se conservar o frasco so refrigeração, protegido da luz (d roga fotossensível). Deve-se realizar a reconstrução com 5 ml de água para injeç ão, diluindo após em 100 ml de soro fisiológico 0,9%. Após a diluição, a droga m antém-se estável por oito horas. Deve ser administrado so infusão de 2 horas (c ada frasco), via endovenosa com um filtro de 1,2 micron, com finalidade de aixa r afinidade por proteínas. É contra-indicada a administração desta droga em paci entes com hipersensi ilidade aos seus componentes, não sendo recomendada em paci entes com insuficiência renal e hepática. É indicada a administração de pré-medi cação com difenidramina e paracetamol. Dentre os principais efeitos colaterais, pode-se destacar náusea, vômito, diarréia, hipotensão, taquicardia, hemorragia, petéquias, rash cutâneo, hipocalemia, hipomagnesemia, hematúria, fe re, dispnéia , sinais de resfriado. Em caso de extravasamento pode ocorrer necrose tissular. Herceptin (Trastuzuma ) -Herceptin é um anticorpo monoclonal, indicado para paci entes com câncer de mama metastático com positividade para o gene fator2 de cres cimento epidermóide humano (HER-2); estando superexpressa em 25-35% dos tumores de mama. Esta droga apresenta-se em frascos com 440 mg, sendo reconstituída com solvente próprio, e depois diluída com soro fisiológico 0,9%. Deve ser armazenad a so refrigeração. A terapêutica indicada é semanalmente até a progressão da do ença, com dose de ataque 4 mg/kg (durante 90 minutos) e a dose de manutenção é d e 2 mg/kg (em 30 minutos). Esta medicação deve ser administrada via endovenosa.

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roncoespasmo, dispnéia e angioedema. Em caso de reação, interromper a infusão, deixando infundir somente o soro em paralelo. Pode-se utilizar roncodilatadores , oxigenoterapia, epinefrina, anti-histamínico e corticosteróide, estes devem es tar disponíveis para uso imediato. Pacientes com um grande número ( > 50.000 mm3 ) de células malignas circulantes ou com uma grande carga tumoral, podem ter ma ior risco de reação infusional grave.

304 Ações de enfermagem para o controle do câncer É contra-indicada a administração desta medicação em pacientes com hipersensi il idade ao Trastuma ; há precauções em pacientes com cardiopatias e pneumopatias. Dentre os efeitos colaterais o paciente pode apresentar dor a dominal, calafrios , náusea, vômito, edema periférico, mialgia, ansiedade, sonolência, asma, dispné ia e prurido. Durante a infusão pode ocorrer a síndrome infusional devido à velo cidade de infusão do Herceptin. Esta síndrome é caracterizada por fe re e calafr ios (40% dos pacientes), neste caso, interromper a medicação, mantendo o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%. Preconiza-se a administração de antitérmi co e anti-histamínico, conforme prescrição. Importante monitorizar os sinais vit ais durante a infusão.

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305 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 4 - NORMAS TÉCNICAS PARA O MANUSEIO SEGURO DE AGENTES QUIMIOTERÁPICOS A exposição aos agentes antineoplásicos representa um potencial de risco para a saúde dos profissionais que os manuseiam, administram e descartam. O enfermeiro deve demonstrar conhecimento técnico e científico nas seguintes áre as: I - Farmacologia dos agentes antineoplásicos. II - Manuseio e preparo dos an tineoplásicos. III - Princípios da administração de quimioterapia. IV - Punção e terapia intravenosa. V - Resolução de pro lemas comuns encontrados pelos pacien tes e familiares. VI - Efeitos colaterais da quimioterapia e intervenções de enf ermagem. 4.1 - Diluição de Agentes Quimioterápicos Passos a seguir • A ca ine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada 24 ho ras do dia, 7 dias da semana. • Utilizar como paramentação: capote descartável c om mangas longas e punhos ajustados de polipropileno gramatura 60g/m2; luvas dup las de látex descartáveis e sem talco; máscaras de carvão ativado que oferece pr oteção contra partículas de pó e névoas e a sorção químicas; óculos para os olho s; gorro e sapatilhas. • Revestir o piso da ancada com toalha a sorvível em sua parte superior e impermeável na sua parte inferior e descartável. • Utilizar de ntro da ca ine: recipiente para descarte de materiais contaminados; gaze esteril izada; frasco contendo álcool a 70%. • Seguir rigorosamente a diluição padrão es ta elecida pelo setor. • Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receitu ário com a superfície corporal do paciente. • Avaliar interações medicamentosas, fotossensi ilidade, conservação e esta ilidade do produto final. • Utilizar o d iluente apropriado para cada droga. • Envolver as ampolas de citostáticos com ga ze em e ida em álcool a 70% antes de que rá-las. • Respeitar o equilí rio das pr essões interna e externa, quando da adição de diluente e aspiração da droga dilu ída.

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306 Ações de enfermagem para o controle do câncer • Utilizar seringas com dispositivo de conexão tipo luer locks para adaptação da agulha à seringa. • Não utilizar a capacidade completa da seringa e/ou da olsa de soro. • Limpar as seringas e/ou olsas de soro externamente, após a aspiraçã o das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de serem retiradas d a ca ine. • Identificar cada seringa e/ou olsa de soro externamente, após a asp iração das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool a 70% antes de serem retira das da ca ine. • Identificar cada seringa e/ou olsa de soro, com o nome do paci ente, nome da medicação e dosagem prescrita, origem do paciente, volume final da diluição, velocidade da infusão, data e hora do preparo e da esta ilidade da di luição final. • Acondicionar as seringas e/ou olsa de soro identificadas em sac os plásticos antes de serem enviadas para o local de administração. • Armazenar so ras de quimioterápicos respeitando as técnicas assépticas, acondicionamento e e a esta ilidade de cada droga. • Antes de utilizar uma solução guardada na gel adeira, verificar a data em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma. • Lavar com água e sa ão as mãos, antes e após o uso de luvar. O s.: Em c aso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médico responsável pela pr escrição. 4.2 - Administração de Agentes Quimioterápicos Passos a seguir • Lavar as mãos c om água e sa ão antes e após cada procedimento. • Checar o nome e so renome com o prontuário e suas medicações. • Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações necessárias a cada protocolo (realizar histórico de enfermagem, e xame físico, checar exames la oratoriais, verificar dados antropométricos, checa r superfície corporal e protocolo terapêutico prescrito e realizar a prescrição de enfermagem, agendar o tratamento com data e hora para o atendimento, li erand o o prontuário para a diluição). • Acomodar o paciente confortavelmente em poltr ona ou leito. • Utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI): avental imper meável, descartável, fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados d e polipropileno com gramatura 60g/m2 e luvas de látex. • Garrotear suavemente um mem ro superior do paciente avaliando a rede venosa. As extremidades superiores são sempre escolhidas para diminuir o risco de trom ofle ite. Mem ros com circu lação comprometida (pós-mastectomia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflama das (fle ites) são evitadas.

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307 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • Realizar punção em veia de om cali re. A fossa anticu ital e as articulações devem ser evitadas, visando prevenir lesões graves com limitação de movimento em caso de extravasamento. • Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas as asas do mesmo para melhor visualização da ára puncionada. • Testar fluxo e refluxo freqüentemente durante a administração das medicações. • Administrar as medicações de acordo com a sua atuação no ciclo celular. • Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após acesso venoso profundo, em casos de veias periféricas de difícil punção ou em ca so de infusão de 24 horas. • Considerar de importância todas as queixas apresentadas pelo paciente durante o procedimento. • Utilizar, sempre que possível, material com sistema fechado para administração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização e acidentes por con taminação. • Manter uma gaze seca próxima às conexões a fim de evitar derramamento nas reti radas de equipos e em caso de administração em olus realizada pelo injetor late ral do equipo. • Descartar todo material utilizado em recipiente rígido de polipropileno, identificando como resíduo tóxico e encaminhar para incineração a 1000 0C. • Registrar integralmente o procedimento realizado e intercorrências havidas no prontuário ou folha de evolução de enfermagem, em como no impresso p róprio do censo diário. Ca e ressaltar a importância da tripla checagem do proto colo terapêutico proposto e superfície corporal: 1 - Checagem do enfermeiro na c onsulta de enfermagem; 2 - Checagem do farmacêutico na diluição; 3 - Checagem do enfermeiro na administração. 4.3 - Diluição de Agentes Quimioterápicos Passos a serem seguidos na diluição de medicamentos anti lásticos • A ca ine de fluxo laminar vertical Classe II Tipo B, deverá ficar ligada 24 horas, 7 dias da semana. • Utilizar como paramentação: avental descartável fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados; luvas de látex descartáveis; máscaras de c arvão ativado; protetor para os olhos; gorro e sapatilhas.

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308 Ações de enfermagem para o controle do câncer • Revestir o piso da ancada com toalha a sorvente e descartável. • Utilizar den tro da ca ine: recipiente para descarte de materiais contaminados; gaze esterili zada; frasco contendo álcool à 70%. • Seguir rigorosamente a diluição padrão est a elecida pelo setor. • Conferir a dosagem prescrita no prontuário e no receituá rio com a superfície corporal do paciente • Utilizar o diluente apropriado para cada droga. • Envolver as ampolas de citostáticos com gaze em e ida com álcool à 70% antes de que rá-las. • Respeitar o equilí rio das pressões interna e exter na, quando da adição de diluente e aspiração da droga diluída. • Utilizar sering as com dispositivo de conexão tipo "luer locks" para adaptação da agulha à serin ga • Limpar as seringas externamente, após a aspiração das drogas dos frascos ou ampolas, com álcool à 70% antes de serem retiradas da ca ine. • Identificar cad a seringa ou olsa de soro, com nome do paciente e especificar a droga e dosagem contidas. Não utilizar a capacidade completa da seringa. • Acondicionar as seri ngas identificadas em sacos plásticos antes de serem enviadas para o local de ad ministração. • Armazenar so ras de quimioterápicos respeitando a esta ilidade de cada droga. Antes de utilizar uma solução guardada em geladeira, verificar a da ta em que foi preparada para certificar-se da validade da mesma. • Lavar com águ a e sa ão as mãos, antes e após o uso de luvas. O s.: Em caso de dúvida quanto a dosagens incomuns, consultar o médico responsável pela prescrição. Passos a serem seguidos na administração de quimioterápicos via parenteral • Lav ar as mãos com água e sa ão antes e após cada procedimento. • Utilizar EPI: aven tal a sorvente, impermeável, descartável, fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados; máscara facial e luvas de lát ex. Acomodar o paciente confortavelmente em poltrona ou leito. Checar o nome e s o renome com o prontuário e suas medicações. Proceder à consulta de enfermagem, fornecendo as orientações necessárias a cada caso. Garrotear suavemente um mem r o superior do paciente. As extremidades superiores são sempre escolhidas para di minuir o risco de trom ofle ite. Mem ros com circulação comprometida (pósmastect omia, fraturados) e veias esclerosadas ou inflamadas (fle ites) são evitadas. Os citostáticos só serão administrados em mem ros inferiores em situações especiai s. • • • •

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309 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • Realizar punção em veia de om cali re. A fossa anti-cu ital e as arti• • • culações devem ser evitadas. Fixar o scalp à pele do paciente prendendo apenas a s asas do mesmo para melhor visualização da área puncionada. Testar fluxo e refl uxo freqüentemente durante a administração das medicações. Administrar as drogas irritantes e vesicantes por último. "Lavar" a veia com no mínimo 50ml de soro f isiológico/glicosado após cada aplicação de quimioterápicos diferentes. Iniciar a administração de drogas vesicantes ou irritantes, somente após acesso venoso p rofundo, em casos de veias periféricas de difícil punção. Considerar de importân cia todas as queixas apresentadas pelo paciente durante o procedimento. Utilizar , sempre que possível, material com sistema fechado para administração de drogas antineoplásicas, para que não haja aerossolização e acidentes por contaminação. Descartar todo material utilizado em recipiente próprio para tal. Registrar int egralmente o procedimento realizado e intercorrências havidas no prontuário ou f olha de evolução de enfermagem , em como no impresso próprio do censo diário. • • • • • 4.4 - Risco Ocupacional em Quimioterapia Harrison diz que os quimioterápicos antineoplásicos (QA) têm como principal o je tivo ini ir o crescimento de células cancerígenas. Geralmente interferem no proc esso de síntese de DNA, RNA e/ou proteínas levando à morte celular. A exposição aos QA representam um grande potencial de risco para a saúde dos profissionais q ue manipulam essas drogas e ao meio am iente pois é difícil avaliar os efeitos d os QA a longo prazo. Alguns estudos têm demonstrado a capacidade mutagênica, car cinogênica e em algumas circunstancias teratogênicas. Selvani et all o servaram que as exposições ocupacionais a ciclofosfamida, doxorru icina e vincristina for am significativamente associadas a perda fetal na equipe de Enfermagem. Têm havi do alguma evidencia de que o contato direto ou inalação de aerossóis dispersos d urante o preparo e administração de QA produz efeitos colaterais como: náuseas, vômitos, cefaléia, dermatite, hiperpigmentação da pele, queda de ca elo, ulceraç ões nasais e da mucosa, ardência nos olhos, mal estar e vertigens. Tipos de Contaminação Tene aum ( 1997 ) cita dois tipos: • Direto e através do contato com a pele e mu cosas ou por inalação; • indireto e através do suor, urina, fezes, sangue, vômit os de clientes que rece eram QA nas últimas 72 horas.

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310 Ações de enfermagem para o controle do câncer Para manipulação segura dos QA, Valle relata que várias precauções devem ser tom adas entre elas três princípios ásicos: • Não os aspirar; • não os tocar; • des fazer-se dos seus resíduos apropriadamente. 4.5 - Normas de Segurança Utilizada em um Centro de Quimioterapia Risco ocupacional em um Centro de Quimioterapia está sempre presente em todas as nossas ações, desde o preparo do quimioterápico antineoplásico, sua administraç ão até a eliminação de excretas pelos clientes. Por estes motivos temos que luta r por melhores condições de tra alho, com em asamento científico para que possam os conseguir equipamentos e materiais adequados, exames periódicos necessários p ara controle da saúde dos funcionários. Porém o mais importante é educar os func ionários a utilizarem os EPIS (equipamentos de proteção individual), além de téc nicas de segurança no manuseio destas drogas, que por não dependerem de outras p essoas é a mais acessível a todos, só astando a CONCIENTIZAÇÃO de cada um. Base ado em Bonassa (1992), Tenen aum ( 1997) e em nossas experiências do dia a dia d ividimos as normas de segurança em: Normas de segurança no preparo de quimioterapia anitneoplásica • Determinar um l ocal exclusivo para o preparo das drogas; • preparar os QA em uma área centraliz ada; • proi ir a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosmético s na área de tra alho; • preparar QA em uma Capela de Fluxo Laminar Vertical Classe II tipo B (exaustão extema) que garante a proteção pessoal e am iental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação a área de preparo e a seguir é totalme nte aspirado e su metido a nova filtragem; • realizar manutenção da capela de fluxo laminar vertical por profissionais espe cializados pelo menos uma vez ao ano, para assegurar seu perfeito funcionamento; • trocar os filtros de acordo com os prazos recomendados pelo fa ricante; • fazer limpeza diária da capela de fluxo laminar com álcool a 70% antes de iniciar o tra alho e ao seu término; • lavar semanalmente a capela de fluxo laminar vertical com água e sa ão ou com um agente alcalino seguido de água; • ligar a capela de fluxo laminar vertical 30 minutos antes de qualquer procedimento.

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311 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 O s.: O preparo de QA sem a capela de fluxo laminar vertical só deverá ser reali zado quando o número de manipulações forem pequenos, seguindo os seguintes cuida dos: • Manter um am iente tranqüilo, sem corrente de ar, restrito aos funcionári os do setor. O uso de equipamento de proteção individual é de suma importância: máscara de carvão ativado, óculos, avental a sorvente, impermeável e descartável , dois pares de luvas cirúrgicas não entalcada; • usar uma co ertura a sorvente impermeável e descartável, so re a área de tra alho, para minimizar a contaminaç ão por gotículas ou respingos; • trocar as co erturas a sorventes imediatamente após a contaminação; • usar vestimentas de proteção durante o preparo de QA como : avental descartável de mangas longas com punhos ajustados, com a parte da fren te fechada e com forro intemo impermeável, duas luvas cirúrgicas descartáveis de látex, não entalcadas, com punhos longos para co rir os punhos do avental; • as luvas externas devem ser descartadas a cada 60 minutos ou após sua contaminação com respingo de uma droga; e as duas a cada 120 minutos; • lavar as mãos antes e após o preparo de QA; • usar agulhas, seringas, equipos e conexões com rosca ( luer-lock); • remover todo o líquido do gargalo da ampola dos QA, posicionando a parte superior da mesma na direção oposta ao preparador, envolver o gargalo com uma folha de gaze esterilizada. Que rar o gargalo da ampola, mantendo-a mais af astada possível do corpo. Desprezar o excesso de solução da ampola dentro de um frasco selado; • reconstituir os QA contidos em frascos-ampolas usando um filtro que permita a entrada de ar e a saída de aerossóis; respeitar o equilí rio das pressões intema e extema dos frascos, deixar o diluente escorrer lentamente pela parede do frasco; retirar a dose do agente com a seringa; esperar até que a pre ssão do frasco se iguale com a da seringa para remover a agulha. Remover lentame nte o ar da seringa contendo QA, so re uma co ertura de gaze estéril ou dentro d o próprio frasco da medicação. O equipo deve ser preenchido com soro fisiológico /glicosado antes de adicionar o QA. Normas de segurança na administração de quimioterápicos antineoplásicos • Usar e quipamento de proteção individual: avental descartável e luva cirúrgica, a máscara e óculos são opcionais. É indicado o uso de máscaras com pr otetores faciais. • lavar as mãos antes e após o uso das luvas;

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312 Ações de enfermagem para o controle do câncer • proteger a conexão da agulha com o injetor lateral com gaze em e ida com álcool a 70%. O s.: Os equipos devem ser preenchidos com soro fisiológico/gl icosado antes de se adicionar QA , ainda na capela de fluxo laminar, de forma a evitar a contaminação am iental e pessoal na sala de administração. Normas de segurança relativas aos descartáveis, frasco e ampolas • Desprezar os o jetos pontiagudos, seringas conectadas com agulhas, os frascos vazios ou com restos de medicações, frascos de soro vazios, equipos, algodão e gaze contaminadas em um recipiente rígido e impermeável de polipropile no, identificado como "lixo perigoso", e encaminhá-lo para incineração a 1.000°C ; • não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa após o término da adminis tração. Normas relativas à contaminação am iental e pessoal • Retirar todo equipamento d e proteção individual contaminado e descartá-lo imediatamente; • lavar com água corrente e sa ão neutro exaustivamen te a pele exposta; • irrigar o olho exposto com água ou solução isotônica por 5 minutos mantendo a pálpe ra a erta; • procurar atendimento médico; • preencher a ficha de acidentes de acordo com as normas da instituição; • neutralizar com só dio a 5% ou permanganato de potássio a 1% caso ocorra acidentes com derramamento de drogas, utilizando equipamento de proteção individual para retirar o excesso com papel a sorvente, acondicionando em saco plástico e recipiente rígido de po lipropileno tipo descartex, lavar a undantemente com água e sa ão o local do aci dente. Normas relativas ao manuseio dos pacientes • Utilizar equipamento de proteção in dividual (luva e capote) no manuseio de secreção e excretas; • desprezar com cau tela as secreções e excretas para evitar a contaminação através de respingos; • manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados com luva; • em alar em saco plástico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar à lavanderia. Normas de segurança relativas ao pessoal • Manter o registro completo do pessoal que manipula QA para seguimento clínico e pesquisa;

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313 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • manter programas de treinamento e atualização dos profissionais que manipulam QA; • especializar profissionais que manipulam QA; • supervisionar o c umprimento das normas de segurança; • afastar mulheres grávidas e nutrizes das a tividades que envolvam manipulação de QA; • limitar o número de profissionais qu e manipulam QA; • manter fichas de registro de acidentes com profissionais que m anipulam QA; • esta elecer avaliação médica semestral incluindo exames la orator iais tais como: hematológico, provas de funções hepática, renal e pulmonar; • ev itar que profissionais expostos a riscos adicionais como radiologia e radioterap ia manipulem QA; • realizar treinamento de atualização dos profissionais das uni dades de internação que rece em pacientes em tratamento quimioterápico so re a s egurança na manipulação de excretas destes pacientes e o risco ocupacional.

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314 Ações de enfermagem para o controle do câncer 5 - TRATAMENTO CIRÚRGICO O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado cirurgicamente, quan do o tratamento cirúrgico é o indicado para o caso. O planejamento cirúrgico dev e incluir todos os cuidados referentes aos princípios gerais da cirurgia e ao pr eparo do paciente e seus familiares so re as alterações fisiológicas e mutilaçõe s que poderão advir do tratamento. 5.1 - Princípios da cirurgia oncológica Existem cuidados que são específicos para a cirurgia oncológica, tais como: • Incisão cirúrgica ampla e adequada; • proteção da ferida operatória com campos secundários; • realização de inventário minucioso de cavidades; • laqueação das veias antes das artérias; • dissecação centrípeta da peça operatória; • isolame nto do tumor com compressas; • manuseio cuidadoso da área afetada; • cuidados pa ra não se cortar o tecido tumoral; • remoção tumoral com margem de segurança; • ressecção em loco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando indicada; • troca de luvas, de campos operatórios e de instrumental cirúrgico, a pós o tempo de ressecção tumoral; • marcação com clipes metálicos, sempre que ne cessário, para orientar o campo de radioterapia pós-operatória. 5.2 - Finalidades do tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou pa liativa. É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria do s tumores sólidos. É um tratamento radical, que compreende a remoção do tumor pr imário com margem de segurança e, se indicada, a retirada dos linfonodos das cad eias de drenagem linfática do órgão-sede do tumor primário. A margem de seguranç a, na cirurgia oncológica, varia de acordo com a localização e o tipo de histoló gico do tumor. Ao contrário do tumor enigno, cuja margem de segurança é o seu l imite macroscópico, o câncer, pelo seu caráter de invasão microscópica, exige re ssecção mais ampla. São exemplos de margens de segurança adequadas:

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315 Bases do Tratamento do Câncer Capítulo 6 • Melanoma maligno - 5 cm ao redor da lesão, incluindo a fáscia em profundidade, nos tumores de tronco e mem ros; 2,5 cm, se em pele de de face. • Sarcoma - incluir as inserções dos músculos acometidos. • Tumor de pulmão - um l o o pulmonar ou todo o pulmão acometido. • Tumor de cólon - 5 cm de margem dista l e 10 cm de margem proximal, ou hemicolectomia. Quando houver dúvidas so re a m argem de segurança da peça ressecada, é necessária a iópsia por congelação das suas ordas. O tratamento cirúrgico paliativo tem a finalidade de reduzir a popu lação de células tumorais ou de controlar sintomas que põem em risco a vida do p aciente ou comprometem a qualidade da sua providência. São exemplos de tratament os paliativos: a descompressão de estruturas vitais, o controle de hemorragias e perfurações, o controle da dor, o desvio de trânsitos aéreo, digestivo e urinár io, e a retirada de uma lesão de difícil convivência por causa de seu aspecto e odor. É importante distinguir os conceitos de resseca ilidade e opera ilidade. D iz-se que um tumor é ressecável quando apresenta condições de ser removido. Por outro lado, a opera ilidade diz respeito à indicação da terapêutica cirúrgica, d e acordo com as condições clínicas apresentadas pelo paciente. Um tumor ressecáv el, assim, pode não ser operável.

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Bi liografia e Índice de Assunto

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318 Ações de enfermagem para o controle do câncer BIBLIOGRAFIA & ÍNDICE DE ASSUNTO

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326 Ações de enfermagem para o controle do câncer ÍNDICE DE ASSUNTO A A domen caso clínico consulta de enfermagem exames pós-operatório cuidados no pl ano assistencial pré-operatório, plano assistencial Ácido desoxirri onucléico Ác ido ri onucléico 223 223 - 226 225 228 - 231 232, 233 227 61, 62 61 B Biologia tumoral Boca auto-exame exame clínico 61 339 340 Ações de enfermagem no controle do câncer 177 Ações Integrais de Saúde ADN ver Á cido desoxirri onucléico Afterloading 267 156, 157 Agência Internacional para Pesquisa so re o Câncer 31 Agentes antineoplásicos 28 5 ver tam ém Agentes quimioterápicos administração, vias de 295 Agentes canceríg enos Agentes quimioterápicos antineoplásicos administração diluição manuseio seg uro 18, 99, 102 Brasil agentes cancerígenos 100 assistência médica, custos da 25 câncer 17, 51 f atores de risco 92, 95, 96 políticas de controle 162, 163 câncer de oca 129 cân cer de colo do útero 123 câncer de mama 117 câncer ocupacional prevenção 100 su stâncias tóxicas 101 câncer de pele 143 câncer de próstata 138 expectativa de vi da 18 fumantes 22 industrialização 20, 21 políticas de saúde 151 ta agismo 92, 1 72, 174, 175 taxa de mortalidade 20 taxa de natalidade 20 ur anização 20, 21 Bra quiterapia de alta taxa de dose enfermagem, ações de ver tam ém Agentes 306 - 309 305 - 308 305 279, 280 C Ca eça e pescoço caso clínico conduta de enfermagem consulta de enfermagem orien tações de enfermagem pós-operatório pré-operatório planejamento assistencial CAC ON ver Oncologia 234 238 234 - 238 241 240 239, 241, 242 AIS ver Ações Integrais de Saúde Alimentos, efeito protetor dos Anticorpos Antíg enos tumorais ARN ver Ácido ri onucléico Assistência de enfermagem 116, 117, 125 , 126, 134, 139 95 65 64, 65, 72 Centro de Alta Complexidade em Caixa de Aposentadorias e Pensões Campanha Nacional de Com ate ao Câncer Campanh as de Saúde Pú lica 152 Assistência médico-hospitalar custos Associação dos Ostomizados associação dos 24, 25 163, 164, 176 164 ver Ostomizados, Associação Paulista de Com ate ao Câncer Auto-exame

oca mama pele

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162 44 133, 339 110, 329, 171 337 Câncer ver tam ém Neoplasias ações de enfermagem no controle do 177 assistência custos 26 Brasil 17, 19, 34, 38 - 40, 41, 43 - 45, 49, 50, 51

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327 Índice de assunto coeficiente de mortalidade 36, 37 condições predisponentes ao 81 controle 23 pol íticas de 162, 163 prevenção primária 85, 87, 102 prevenção secundária 103 capta ção oportunística 104 detecção precoce 104 rastreamento 103 custos sociais 27 di retos 27 indiretos 27 determinantes sociais 18 diagnóstico 23 precoce 27, 85, 10 3 dor 209 epidemiologia 30 estádios clínicos 43 etiologia 87 fatores exógenos 20 fatores externos 87 fatores internos 87 fatores de risco 17, 85, 88, 90, 102 ag entes infecciosos e parasitários 98 álcool 94 exposição ocupacional 99 há itos a limentares 94 hormônios 97 medicamentos 97 poluição do am iente geral 101 radiaç ões 96 ta agismo 90 fisiopatologia 55 formação estágio de iniciação 89 estágio d e progressão 89 estágio de promoção 89 impacto econômico e social 25 incidência 21, 22, 50, 31, 33, 39, 42 incidência e mortalidade, estimativa de 51 mor i-mort alidade 51 mor idade 31, 38 mortalidade 3 2 ver tam ém taxas de mortalidade prev alência 24, 31 prevenção 27 prognóstico 44 taxas de mortalidade 20, 30, 34, 42, 49 ver tam ém mortalidade topografia 43, 34 tratamento 23 cirurgia 314 iodoterap ia 283 quimioterapia 285 radioterapia 263 Câncer de oca fatores de risco agente s iológicos alcoolismo dieta fatores ocupacionais irritação mecânica crônica ra diações ta agismo incidência prevenção e detecção precoce auto-exame exame clíni co prevenção primária e secundária caso clínico comentários conduta sinais e sintom as Câncer de colo do útero enefício e custo direto diagnóstico precoce exames c itopatológicos fatores de risco práticas educativas prevenção primária e secundá ria caso clínico comentários programa viva mulher 127 128 128 134 28 124 120, 171 120 122 118 120 170 Câncer de mama enefício e custo direto 28 fatores de risco 108 câncer prévio de mama 109 dieta rica em gorduras 109 doença mamária enigna 109 exposição prévia à radiação ionizante 109 fatores reprodutivos e hormonais 109 história familiar 108 incidência 108 prevenção e detecção precoce 110, 117 auto-exame 110 periodi cidade 110 vantagens e desvantagens 111 exame citológico 114 exame clínico 112 m amografia 114 ultra-sonografia 116 prevenção primária e secundária 105 caso clín ico 105 comentários 107 Câncer ocupacional prevenção su stâncias tóxicas 20 100, 137 101 129, 133 132 130 131 132 132 132 130 129 133 133 133 Câncer de pele classificação 146 carcinoma asocelular 146 carcinoma espinocelul ar 146 melanoma 147 lesões suspeitas ou pré-malignas 144 ceratose 145 cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146 epidermodisplasia verruciforme 145 leucocera tose 146 nevos displásicos 144 nevos melanocíticos 144 radiodermite crônica 146 xeroderma pigmentoso 144 prevenção primária e secundária 142 caso clínico 142 co mentários 143 Câncer de pulmão prevenção primária e secundária caso clínico come ntários ta agismo Câncer de Próstata detecção precoce prevenção primária e secun dária 135 135 136 23 139, 140 137

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328 Ações de enfermagem para o controle do câncer caso clínico comentários rastreamento, exames de Cancerologia ensino Carcinogêne se Carcinogênicos agentes Carcinógenos Carcinoma in situ invasor microinvasor Ca sos clínicos a domen ca eça e pescoço colo do útero hematologia íleo mama prósta ta transplante de medula óssea Células alvo crescimento normais primitivas totip otentes tumores malignos, dos Células LAK (lymphokine-activated killer) Células Natural Killer 137 138 140 30, 162 - 164 176, 178, 179 56, 57, 87, 89 Co alto-60 Código Internacional de Doenças – Oncologia COFEn 265 75 ver Conselho Federal de Enfermagem 57, 58 21 77, 80 77, 80 77 223 234 254 243 215 197 205 187 Colo do útero caso clínico raquiterapia 258, consulta de enfermagem 256 exames 254, radioterapia 256 exame colpocitológico coleta da ectocérvice coleta da endo cérvice coleta do material 331, confecção do esfregaço da ectocérvice confecção do esfregaço endocervical fixação do esfregaço 335, Colostomia, olsa de Comissã o Intergestora Bipartite Comissão Nacional de Energia Nuclear 254 259 258 255 258 331 334 334 332 334 335 336 362 159 284 64 55 55 74 55 66 65, 66 Comissão Nacional para o Ensino da Oncologia enfermagem, cursos de graduação 176 Comissão Nacional de Reforma Sanitária tam ém Reforma Sanitária 157 ver CONASP ver Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária Conferên cia Nacional de Saúde, 3. Conferência Nacional de Saúde, 7. Conferência Nacional de Saúde, 8. Conferência Nacional de Saúde, 9. Conferência Nacional de Saúde, 1 0. 157 156 156 - 158 157 158 162 CEMO ver Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea Centro de Alta Complexid ade em Oncologia apresentação critérios implementação 24,38 168 168 169 Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal (Rio de Janeiro) 162 Centro Nacional de Transplante de Medula Óssea 187 Ciclo ce lular 55, 61 Congresso Brasileiro de Higiene, 2. CONPREV ver Coordenação Nacional de Controle do Ta agismo, Prevenção e Vigilânci a Primária de Câncer Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciári a 156 Conselho Estadual de Saúde Conselho Federal de Enfermagem Conselho Municip al de Saúde 159 178 159 CID-O ver Código Internacional de Doenças Oncologia Cigarros Cinética celular Ci rurgia oncológica Citostáticos efeitos colaterais toxicidade CNCC Câncer CNEN 22

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61 314, 315 286 297 298 Coordenação Nacional de Controle do Ta agismo, Prevenção e Vigilância Primária d e Câncer 93 Curso Básico de Oncologia, 2. 177 ver Campanha Nacional de Com ate ao ver Comissão Nacional de Energia Nuclear Curso de Especialização de Enfermagem no Controle do Câncer 177

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329 Índice de assunto D DATASUS Declaraçaõ de Ó ito Declaraçaõ de Ó ito Fetal Decreto 3157/1999 Decreto 4682/1923 Decreto 94657/1987 Decreto Presidencial 109/1991 Decreto Presidencial 2477/1998 Densidade de ionização Departamento Nacional de Saúde Dependência tecn ológica Dia Mundial Sem Ta aco Dia Nacional de Com ate ao Fumo Displasia acentua da leve moderada Divisão Nacional de Câncer 25 32 32 175 152 157 164, 165 165 26 4 152, 163 28 173 173 80 80 80 80 163, 164 tratamento fentanila transdérmica su stâncias utilizadas e posologia tratamento analgésico escada analgésica não opiáceos opiáceos para crianças efeitos colater ais posologia Drogas antineoplásicas 286 camentos antineoplásicos 210 211 210 346, 347 346 348 348 347 ver tam ém MediE Eastern Cooperative Oncology Group, escala de desempenho 289 ECOG, escala de des empenho ver Eastern Cooperative Oncology Group, escala de desempenho Ectoderma E létrons Em rião tridérmico Endoderma Energia cinética 73 266 72, 73 73 264 Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas 164 DNDCD ver Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas DNS ver Departamento Nacional de Saúde 17, 18 Doenças crônico-degenerativas tam ém Neoplasias Dor analgésicos analgésicos espe ciais classificação aguda crônica controle fisiopatologia medicamentos adjuvante s anticonvulsivantes antidepressivos corticosteróides neurolépticos medidas gera is método de hipodermóclise utilização vantagens neuropática anticonvulsivantes antidepressivos corticosteróides neurolépticos óssea ver 209 209 349 342 342 - 344 345 341 341 211 211 212 211 212 209 212 213, 214 213 2 12 212 212 212 212 212 Enfermagem ações de prevenção primária 85, 87, 102, 105 prevenção secundária 103 , 105 consulta de 94, 99, 105, 118, 119, 127, 135, 137, 138, 142, 187 - 190, 192 , 195 - 198, 205, 206, 215-226, 234-238, 243, 246-252, 256 - 258 cursos de gradu ação 176 PIDAAC 176 - 179 professores 176 Enfermeiro 78, 81, 86, 90, 141, 143, 1 44, 176, 305, 331, 333, 342, 362 atuação do profissional alcoolismo 94 exposição ocupacional, controle da 100 há itos alimentares 96 infecções por vírus carcino gênicos 99 ta agismo 93 22 Epidemia ta agística Estoma características normais classificação complicações o rigem ou segmento exteriorizado tipos alimentação eliminação 364 357, 538 364 358 360 360

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330 Ações de enfermagem para o controle do câncer Estomas intestinais Estomaterapia definição Exames colpocitológicos 358 Internações hospitalares custos Iodoterapia iodo 131 (I-131) 25 283 283, 284 357 124 - 126, 170, 171 F Fase pré-neoplásica Fótons Fumantes Fundação Nacional de Saúde Funrural 77 264, 266 22 25 154 K Karnofsky, escala de desempenho 290 L Lei 8080/1990 Lei 9294/1996 Lei Orgânica de Saúde 167 175 157, 164

H Hematologia caso clínico consulta de enfermagem diagnóstico exames quimioterapia 243 243, 246 - 252 244 244 244 - 247, 250 - 253 303 Lesões pré-neoplásicas 77, 79 proliferativas controladas 79 suspeitas ou pré-mal ignas 144 ceratose 145 cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas 146 epidermodis plasia verruciforme 145 leucoceratose 146 nevos displásicos 144 nevos melanocíti cos 144 radiodermite crônica 146 xeroderma pigmentoso 144 Liga Bahiana contra o Câncer Liga Paranaense contra o Câncer Ligas Contra o Câncer 162 162 162 64 - 66 68 78 Lei Orgânica de Saúde Herceptin Hiperplasia Linfócitos 79 Linfonodos regionais I IARC ver Agência Internacional para Pesquisa so re o Câncer Íleo caso clínico co nsulta de enfermagem INCA INPS Social LOS ver M Ma thera Macrófago Mama auto-exame caso clínico consulta de enfermagem diagnósti co estadiamento exames doenças enignas cisto mamário fi roadenoma processos inf lamatórios exame clínico 302 66 215 215 - 222 ver ver Instituto Nacional de Câncer Instituto Nacional de Previdência

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G Gemtuzuma

Ozogamicin 303

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Instituições médicas Instituto Nacional de Câncer 153, 154 39, 44, 151, 162, 164, 165, 167 - 169, 176, 177, 187 164, 165 165 154 competências estrutura 110, 171, 199, 329 197 197, 198 201, 203 199, 204 200, 202 113 113 113 113 171, 330 87 Instituto Nacional de Previdência Social Mecanismos

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iológicos intrínsecos

331 Índice de assunto Medicamentos antineoplásicos Drogas antineoplásicas Mesênquima Mesoderma Metapla sia Metástase disseminação invasão localização Metástases linfáticas Metástases transcavitárias Metástases transcelômicas transcavitárias Metastização hematogên ica Ministério da Educação e Saúde Ministério Social da 286 ver tam ém O OGs OMS ONGs 73, 74 73 79 67, 69, 72, 77 72 72 69 68 68 ver ver ver Organizações Governamentais Organização Mundial da Saúde Organizações Não Govern amentais 60 57 59 58 59 164 176 - 178 47 78 Organização Pan-Americana da SaúOncogenes Oncogênese ica Oncologista ver Metástases 63, 68 153, 163 OPAS de ver Previdência e Assistência 154 - 157, 163, 164 25, 32, 93, 122, 123, 153,155 - 15 7, 163 - 165, 167 - 169, 173, 176, 177 60 - 62, 77 Organização Mundial da Saúde 20, 32, 75, 85, 156, 175, 209, 211, 346 Organização Pan-Americana da Saúde 22 173 173 215 365 Ministério da Saúde Organizações Governamentais Organizações Não Governamentais Ostomia Ostomias int estinais Ostomizado, cuidados ao paciente dispositivos e acessórios fase pós-ope ratória fase pré-operatória fase trans-operatória orientação alimentar orientaçã o sexual Ostomizados, associação dos Mitose MPAS ver Social Mylotarg Ministério da Previdência e Assistência 303 N NANDA, taxonomia de ver North American Nursing Diagnosis Association, taxonomy N eoplasia intra-epitelial cervical (NIC) acentuada (NIC III) leve (NIC I) moderad a (NIC II) Neoplasias Neoplasmas definição 17 80, 124, 126 80, 124, 126 80, 124, 126 80, 124, 126 Câncer e

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iológica física química Oncologia ensino Oncologia pediátr

365 - 367 363 363 363 367 367, 368 220, 222, 363, 364 P PACS ver Saúde Papanicolaou Programa de Agentes Comunitários de ver tam ém ver Exames colpocitológicos 264 264 70 Partículas alfa 22, 165 Neoplasias malignas Neoplasmas NIC 17 Partículas ver tam ém Neoplasias ver Programa de Controle do Câncer ver Neoplasia intra-epitelial cervical NOB-SUS ver Normas Operacionais Básicas 158, 160 Pele auto-exame exame clínico Pesticidas 337 338 102 Normas Operacionais Básicas North American Nursing Diagnosis Association, taxonomy 226,239 PIASS ver Programa de Interiorização das Ações de Saneamento

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eta PCC

332 Ações de enfermagem para o controle do câncer PIDAAC 176 Programa de Controle do Câncer Programa de Controle do Ta agismo apresentação im plementação níveis de atuação 164 PIDAAC-enfermagem estratégia educacional 179 histórico 176 metas estratégicas 17 8, 179 módulo 179 - 183 assistência de enfermagem a pacientes 182 câncer, preven ção primária e detecção precoce do 181 neoplasias e a suspeita diagnóstica, estu do das 180 políticas de controle do câncer no Brasil 183 pro lema do câncer no B rasil, magnitude do 180 propostas 178 PINAN ver e Nutrição Programa Nacional de Alimentação 172 173 - 175 173 Programa de Integração Docente Assistencial na Área do Câncer ver PIDAAC Program a de Interiorização das Ações de Saneamento 155 Programa Nacional de Alimentação e Nutrição 173 Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama ver Programa Viva Mulher Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde 156 Plano do CONASP Plano Glo al de Controle do Ta agismo Plano Nacional de Alimenta ção e Nutrição Plano Nacional de Com ate ao Câncer Plano Nacional de Desenvolvim ento, 2. Plano Nacional de Imunizações Plano de Reorganização da Assistência à S aúde PNCC PND 156 166 155 163 163 155 156 Programa de Oncologia Programa de Saúde da Família Programa Viva Mulher apresent ação fases o jetivo Programação Pactuada e Integrada Programas de prevenção e co ntrole 164 173 166, 170 170 170 170 159, 160 17 ver ver Plano Nacional de Com ate ao Câncer Plano Nacional de Desenvolvimento 286 165, 1 67 Projeto de Capacitação de Recursos Humanos na Área da Saúde 171 Projeto Expande Projeto de Lei 3156/2000 Projeto de Organização da Rede de Serviço PRONAN Nutriç ão 169 175 171 Poliquimioterapia Política Nacional de Controle do Câncer Política de saúde medi cina previdenciária saúde pú lica Políticas de controle do câncer história Polít icas pú licas de saúde história Poluição am iental População “truncada” Portaria 3.535/GM/1998 PPI 153 153 ver Plano Nacional de Alimentação e

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Prontuários médicos 162, 163 151 152 21, 101 Próstata caso clínico consulta de e nfermagem diagnóstico estadiamento exames tratamento PSF 45 205 205, 206 206, 207 207 207 208 32 169 ver Programa de Saúde da Família ver Programação Pactuada e Integrada 267 Q QA Pré-loading ver Quimioterápicos antineoplásicos PREV-SAÚDE ver Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde Previdência Social Pro-Onco 155, 156 Programa de Oncologia 173 156 ver Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programa AIS Quimioterapia 285 ver tam ém Agentes antineoplásicos e Quimioterápicos antineopl ásicos aplicação, formas de 296 anticorpo monoclonal 301 cálculo de superfície 2 97 centro de normas de segurança 310 - 313 ciclos 286 classificação adjuvante 28 8

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333 Índice de assunto curativa neo-adjuvante paliativa potencializadora complicações condições clínica s, avaliação das contra-indicações efeitos colaterais fase plano terapêutico res posta terapêutica risco ocupacional toxicidade 292, 293, Quimioterapia anti lást ica Quimioterapia antineoplásica Quimioterápicos antineoplásicos administração, vias e métodos de classificação ciclo celular estrutura química e função celular segurança, normas de 288 288 288 288 300 290, 291 294 297, 298 296 289 301 309, 310 297 - 299 285 310 , 311 309 294 287, 288 287 288 310 - 313 RCBP ver Populacional Registros de Câncer de Base Reforma Sanitária 157 ver tam ém Nacional de Reforma Sanitária Comissão Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde 75 Registros de câ ncer 31 Registros de Câncer de Base Populacional 38, 138, 165 Registros Hospitalares de Câncer Regra do ABCD Remote-afterloading RHC 38, 133, 166 338 267 ver Registros Hospitalares de Câncer 302 Rituxima

RNPT/Pro-Onco/MS ver Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saú de R Radiação Gama Radiação ionizante Radiocirurgia estereotáxica Radiomoldagem genit al enfermagem, ações de 264 58 269 S Saúde pú lica Secretaria de Assistência à Saúde Secretarias Estaduais de Saúde 1 7, 155 165 156 280 - 282 Seminário Nacional so re o Ensino da Cancerologia nos Cursos de Gradua ção em Enfermagem, 1. 176, 178, 179 Seminário Regional, 2. Serviço Especial de S aúde Pú lica Serviço Nacional de Câncer Serviços de saúde SESP SIM 177 153 162, 163 24, 123 Radioterapia aceleradores lineares 266 raquiterapia 266, 270 conceitos 263, 265 efeitos radio iológicos e fracionamento 268 enfermagem, ações de 273 finalidade s curativa 268 paliativa 268 implantação de fontes, método de 266 ionização e ex citação 263 novas técnicas 269 qualidade, programas de controle de garantia de 2 70 263, 264 radiações ionizantes radiação de ondas eletromagnéticas 264 radiação de partículas 264 radio iologia celular 267 radiocura ilidade 268 radiossensi i lidade 267 radiotoxicidade 271 - 273 teleterapia 265, 269 efeitos colaterais 274 - 277 Radioterapia conformacional Radioterapia pediátrica enfermagem, ações de Raios ultravioleta Raios X Raios X superficial 269 ver ver

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Serviço Especial de Saúde Pú lica Sistema de Informação de Mortalidade SINPAS ver Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social Sintomas gastrin testinais e distúr ios da alimentação neurológicos respiratórios 349 354 353 SIRCC ver Sistema Integrado e Regionalizado de Controle do Câncer SISCOLO, ase de dados ver Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero Siste ma imunológico Sistema de Informação de Mortalidade 64 32 277, 278 58 264 265

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334 Ações de enfermagem para o controle do câncer Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo do Útero 170 Sistema Integr ado e Regionalizado de Controle do Câncer 164 Sistema Nacional de Informação so re o Câncer Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social 155 área admini strativa adscrita (IAPAS) 155 assistência médica (INAMPS) 155 atividades previde nciárias (INPS) 155 Sistema Nacional de Saúde lei consulta de enfermagem vantagens e desvantagens Trastuzuma Tumor 56 ver tam ém malignos iologia classificação e crescimento disseminação linfática sangüínea t ranscavitária gênese hospedeiro, relação entre imunologia nomenclatura Tumor pri mário Tumores enignos e malignos antigenicidade classificação epônimos, uso de morfologia origem em rionária crescimento diferenciação encapsulação estadiament o fatores genéticos graduação graus de diferenciação metástases mitoses morfolog ia 187 -190, 192, 195, 196 190 303 Tumores enignos e 61 70, 76 63 67, 69 68 68 68 22 67 64 70, 72, 74, 75 67, 69, 78 70 72 70, 76 74 74 74 70 70 70 77, 78 81 77 7 8 72 71 71, 74 155, 156 Sistema Nacional de Vigilância do Ta agismo e Outros Fatores de Risco de Câncer 166 Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos 78, 133 Sistema Único de S aúde gestão implementação lei propósitos reorganização 25, 151, 155 - 157, 161, 165, 168, 169, 173 159, 160 158, 160 167 159 160 32 33 Sistema de Vigilância Epidemiológica Sistemas de informação Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde 157 SNC ver Serviço Nacional de Câncer Su stâncias intracitoplasmáticas químicas tóxicas 55 20 101 SUDS ver Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde SUS Tumores da criança e do adolescente classificação epidemiologia etilogia incidên cia taxa de mortalidade Tumores limítrofes 46 46 47 50 49 70 ver Sistema Único de Saúde T Ta aco Ta agismo com ate controle proi ição propaganda 22, 23 22, 130 23 172 - 1 75 175 175 139 U UICC ver

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União Internacional Contra o Câncer 78 20 União Internacional Contra o Câncer Ur anização V Variáveis iológicas fecundidade mortalidade 19 19 19 Teste PSA (Antígeno Prostático Específico) TNM – Classificação dos Tumores Malignos ver Sistema TNM de Classificação dos Tu mores Malignos Transplante de medula óssea caso clínico complicações e condutas complicações e controle 187 194 191

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Anexos

ANEXOS

337 Anexo 1- Exames de mama Anexos 337 ANEXO 1 AUTO-EXAME DAS MAMAS Inspeção em frente ao espelho EXAMES DE MAMA O serve a área que vai do pescoço até em aixo do seio e das axilas até a parte e xterna dos om ros. a) A mulher deve estar em pé, desnuda, raços estendidos ao l ongo do tronco. Deve o servar as mamas e esta elecer comparações de uma para out ra, em termos de tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alte ração. ) Em seguida, a mulher deve levantar os raços so re a ca eça e fazer as mesmas comparações (Figura A.1), o servando se existe projeção de massa tumoral ; caso a mulher tenha seios Figura A.1 - Inspeção em frente ao espelho grandes, deverá levantá-los com ajuda das mãos para ver a parte de aixo deles. c) Coloca r as mãos nos quadris, pressionando-os, para que fique salientado o contorno das mamas, faça isto de forma alternada, primeiro do lado direito e depois, do lado esquerdo. Este procedimento evidencia retrações, que podem sugerir a presença d e processo neoplásico. d) Com as palmas das mãos juntas, levante os raços à alt ura do nariz. Force uma palma contra a outra, de forma a endurecer os músculos d a região torácica, verificando alguma anormalidade que não foi detectada nas eta pas anteriores. A seguir deverá realizar a palpação da mama com o raço elevado até o prolongamento axilar e com o raço posicionado ao longo do corpo para o oc o axilar. Palpação Para realizar a palpação, a mulher deve estar deitada com o om ro so relevado, c onforme Figura A.2. Assim, para examinar a mama esquerda, deve colocar so o om ro esquerdo um travesseiro ou toalha do rada, e, com a mão direita, realizar a p alpação da mama esquerda. Procedimento similar deve ser realizado para a mama di reita. Figura A.2 - Palpação deitada.

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338 Ações de enfermagem para o controle do câncer EXAME CLÍNICO DAS MAMAS MOMENTOS PROPEDÊUTICOS O exame clínico das mamas deve ser uma rotina realizada p or um profissional (médico ou enfermeiro) na época do exame ginecológico e tem c omo o jetivo a detecção de neoplasia maligna ou qualquer outra patologia inciden te. Ele requer momentos propedêuticos o rigatórios, mesmo que à simples inspeção elas aparentem normalidade. Inspeção A inspeção deve ser feita com oa fonte de iluminação natural ou artificial. A m ulher deve estar em pé ou sentada e deverá o servar-se, primeiramente, com os r aços ao longo do tronco; posteriormente com os raços levantados; finalmente, co m as mãos nos quadris, pressionando-os, com o o jetivo de salientar os contornos das mamas. Atentar para: • forma, volume e simetria das mamas e eventuais retra ções nas mesmas; • coloração e alterações da pele; • aréolas e papilas. Palpação A palpação deve incluir a região axilar e a mama, desde a linha médioesternal at é a clavícula e, lateralmente, até o início da região dorsal. Deve ser realizada em dois momentos: a) Mulher sentada - Palpar profundamente as cadeias linfática s, com atenção para as fossas supraclaviculares e regiões axilares. Atentar para a presença de linfonodos e caracterizá-los. ) Mulher deitada, om ro so relevad o - Palpar a mama em toda sua extensão, a fim de sentir o parênquima mamário. At entar para a presença de nódulos e caracterizá-los. Expressão Esta é uma etapa su seqüente à palpação e permite detectar a presença de secreçã o. A presença de secreção papilar pode estar associada a processo inflamatório o u a lesão enigna ou maligna. Atentar para a presença e características da secre ção, se purulenta, serosa, sanguinolenta ou cristalina, que deve ser coletada e encaminhada para exame citopatológico, especialmente quando for espontânea. As s ecreções cristalinas estão mais associadas ao câncer e as secreções sanguinolent as aos papilomas.

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339 Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos ANEXO 2 EXAMES DE COLO DO ÚTERO COLETA DO MATERIAL PARA EXAME COLPOCITOLÓGICO Ca e enfatizar que, para a oa qualidade da coleta do material, é importante que se disponha de local e instrumental adequados para essa atividade, em como da capacitação técnica necessária. Material necessário para a coleta • Avental para uso da paciente; • luvas de vin il, ginecológica, ou luvas de látex; • espéculos de tamanhos pequeno, médio e gr ande; • pinça de Cherron; • espátula de Ayre; • escovinha do tipo Campos-da-Paz; • lâminas de vidro com extremidade fosca; • frasco porta-lâmina ou caixa para t ransporte; • requisição do exame; • lápis grafite. No dia do exame (médico ou enfermeiro) O profissional que irá realizar a coleta deverá conversar com a paciente antes d e iniciar o procedimento, preparando-a psicologicamente. Deve tam ém o ter algum as informações que garantam a validade do exame como, por exemplo, certificar-se de que a mulher está em condições de realizar o exame e se ela cumpriu as orien tações dadas previamente. A paciente deverá ser encaminhada, antes do exame, ao anheiro, para esvaziar a exiga e vestir um avental apropriado para o procedime nto. a - Preparo da lâmina e do frasco A lâmina e o frasco que serão utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente: • Escr ever as iniciais do nome da mulher e o número do seu prontuário, com lápis preto ou grafite, na extremidade fosca da lâmina. • Escrever o nome completo da mulhe r em fita adesiva de papel, que deverá ser fixada ao redor do frasco onde será c olocada a lâmina. O frasco porta-lâmina mais indicado é o de rosca, pois diminui a possi ilidade de vazamento do álcool. A lâmina de vidro com extremidade fosca tam ém é a mais indicada, pois facilita a identificação (Figura A3).

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340 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura A.3 - Lâmina de vidro com extremidade fosca e caixa porta-lâmina.

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- Realização da coleta Para a realização da coleta, a mulher deve ser colocada na posição ginecológica, o mais confortável possível. • O profissional procede à lavagem e secagem das mãos. • Calça as luvas. • Coloca-se o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais e vaginais d a mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não devem ser usados lu rif icantes, pois estes podem interferir na qualidade do esfregaço; em casos selecio nados pode-se usar soro fisiológico. • O espéculo deve ser introduzido suavement e e de maneira que o colo uterino fique exposto completamente conforme Figura A4 , o que é indispensável para a realização de uma oa coleta. Nessa fase do exam e, é de grande importância a o servação e descrição das características do colo do útero, o que deve ser anotado na requisição do exame e no prontuário, assim c omo as informações referentes à citologia anterior, caso essa já tenha sido real izada. Figura A.4 - Exposição do colo do útero.

341 Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos Os dados da inspeção do colo da mulher são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e facilitam muito o tra alho do técnico que "lerá" a lâmina. É im portante o correto preenchimento das informações o tidas. Caso o enfermeiro ou o profissional, ao inspecionar o colo, o serve uma lesão tumoral (sugestiva de ca rcinoma invasor), deverá encaminhar a paciente ao ginecologista ou solicitar seu parecer para encaminhamento à colposcopia, independentemente do resultado da ci tologia. É indicada a coleta dupla, endo e ectocérvice do material cérvico-uteri no distri uído em uma única lâmina. O material mais adequado para este procedime nto é a espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz (Figura A5). Figura A.5 - Espátula de Ayre e a escovinha Campos-da-Paz. Este procedimento facilita, agiliza e aumenta a capacidade operacional do la ora tório, pois melhora o rendimento do citotécnico que faz o rastreamento das lâmin as. Este profissional (técnico) passaria a ler somente uma lâmina por pessoa ao invés de duas ou três, porém alguns procedimentos devem ser o servados e padroni zados. A lâmina de oa qualidade tem de conter os três tipos de epitélio a sa er : • Epitélio pavimentoso estratificado, isto é, epitélio com várias camadas celu lares, o que o torna mais resistente, encontrado na parte externa do colo uterin o em contato com a vagina; • Epitélio cilíndrico ou glandular, encontrado na end océrvice, este epitélio possui uma única camada de células, sendo, portanto, mai s frágil; • Epitélio metaplásico - A junção do epitélio pavimentoso estratificad o com o epitélio cilíndrico ou glandular é chamada junção escamocolunar (JEC) e é encontrada normalmente dentro do canal cervical, nas mulheres após a menopausa e em meninas pré-pú eres, e na ectocérvice, durante a vida reprodutora da mulhe r. Neste caso, o epitélio cilíndrico fica em contato com o meio vaginal, que é m ais hostil. Por esse motivo, algumas células endocervicais passam a imitar as cé lulas escamosas, para se adaptarem ao meio, num processo de transformação denomi nado metaplasia escamosa. A área em que esse processo acontece é chamada zona de transformação e é onde se originam a maioria das neoplasias intra-epiteliais e o carcinoma invasivo do colo uterino.

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342 Ações de enfermagem para o controle do câncer A presença de células cilíndricas endocervicais no esfregaço é considerada, pela maioria dos autores, como necessária para uma avaliação citooncótica mais preci sa, diminuindo muito a possi ilidade de falsos-negativos. Figura A.6 Coleta da Ectocérvice Para o tenção do material da ectocérvice, utilizase uma espátula de madeira do t ipo espátula de Ayres, que possui uma extremidade arredondada e a outra com uma reentrância que esta elece uma oa relação anatômica com a superfície do colo ut erino, facilitando, assim, a coleta de toda a ectocérvice (Figura A6). O materia l é coletado com um movimento giratório de 360 graus em torno do orifício cervic al, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina. Figura A.7 Confecção do Esfregaço da Ectocérvice A distri uição do material na lâmina deve ser feita da seguinte forma: - Após a coleta, esse material deve ser distendido de maneira uniforme, no sentido transv ersal, na metade superior da lâmina (próximo da área fosca), previamente identif icada com as iniciais da mulher. - Esfregaço ectocervical na porção superior da lâmina, próximo da parte fosca (Figura A.7). Figura A.8 Coleta da Endocérvice Para a coleta do canal cervical deve-se introduzir uma escovinha Campos-da-Paz e fazer um movimento giratório de 360 graus (Figura A.8); colocar o material reti rado da endocérvice na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal; diste nder todo o material so re a lâmina, de maneira delicada, para a o tenção de um esfregaço uniformemente distri uído, fino e sem destruição celular, sendo imedia tamente fixado, por imersão em álcool.

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343 Anexo 2 - Exames de colo do útero Anexos Confecção do Esfregaço Endocervical Figura A.9 O uso da escovinha do tipo Campos-da-Paz já demonstrou ser de maior eficácia em relação ao cotonete utilizado para retirada de material endocervical. Uma outra forma de distri uição dos materiais ecto e endocervical é distendê-los por toda a superfície da lâmina, superpostos, com o cuidado de não deixar o esfregaço mui to espesso, o que poderia prejudicar a qualidade da leitura da lâmina (Figura A. 9). A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material aí col etado é de aixa qualidade para o diagnóstico oncótico, a não ser em mulheres su metidas a histerectomia total.

Fixação do Esfregaço O esfregaço o tido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do m aterial a ser estudado. Imediatamente após a fixação, a lâmina deve ser em alada , de modo a poder ser enviada ao la oratório para análise. São dois os possíveis métodos de fixação de lâminas; cada um deles necessita de uma forma de em alage m adequada. São eles: - Fixação com álcool a 96% Coloca-se a lâmina com o esfreg aço dentro do frasco com álcool a 96% em quantidade suficiente para que todo o e sfregaço seja co erto (Figura A.10). Fecha-se o recipiente cuidadosamente; ele é então envolto pela requisição de citologia, do rada e presa com um elástico de escritório (Figura A.11). Figura A.11 Figura A.10 Remessa do material para o la oratório Os exames devem ser enviados ao la oratór io, o mais reve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não sej a prolongado desnecessariamente.

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344 Ações de enfermagem para o controle do câncer - Fixação com spray Borrifa-se a lâmina, imediatamente após a coleta, com spray fixador, a uma distância de 10 cm (Figura A.12). O acondicionamento da lâmina de ve ser providenciado logo a seguir à coleta (Figura A.13). Figura A.13 Figura A.12 Remessa do material para o la oratório Os exames devem ser enviados ao la oratór io, o mais reve possível, para que o tempo entre a coleta e o resultado não sej a prolongado desnecessariamente.

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345 Anexo 3 - Exames de pele Anexos ANEXO 3 AUTO-EXAME DE PELE EXAMES DE PELE Pode-se aumentar as chances de encontrar um câncer de pele através de um simples auto-exame da pele todo o mês. O melhor momento de se fazer um auto-exame da pe le é após o anho. Deve ser feito em am iente em iluminado e com auxílio de doi s espelhos: • inspecione completamente todas as partes do corpo, desde a ca eça até os pés, sem deixar de o servar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como rosto, mãos, ante raço e pés; • com o auxílio de dois espelhos o serve toda a área dorsal das costas, região glútea, coxas e 1 pe rnas; • explore as áreas laterais do corpo, desde o pescoço até o final das pern as; • explore tam ém as partes internas das coxas, genitálias, a planta dos pés e por último, examine o couro ca eludo (Figura A.14). Figura A.14 2 4 6 7 5 3 8 Caso o serve qualquer alteração procure o posto de saúde mais próximo de sua res idência.

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346 Ações de enfermagem para o controle do câncer - O que deve ser o servado no auto-exame da pele? • Pintas, verrugas (de nascença ou não), nódoas e crostas. • Fique atento às les ões que sofrem modificações de aspecto, espessura, superfície, cor, tamanho, prurido ou sangramento. • Especial atenção às pintas e verrugas negras. EXAME CLÍNICO DE PELE O profissional deve examinar o paciente em am iente em iluminado; inspecionar c ompletamente todas as partes do corpo, desde a ca eça até os pés, sem deixar de o servar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como rosto, mãos, ante raço e pés. • O servar toda a área dorsal das costas, reg ião glútea, coxas e pernas. • Examinar as áreas laterais do corpo, desde o pesco ço até o final das pernas. • Examinar tam ém as partes internas das coxas, genit álias, a planta dos pés e, por último, o couro ca eludo. Caso o serve qualquer alteração encaminhe o paciente ao Posto de Saúde mais próx imo da residência dele. • Agendar o paciente de risco para consultas periódicas. • Encaminhar os casos d e lesões suspeitas de câncer de pele para uma Instituição especializada. Uma regra útil no exame da pele é a Regra do ABCD. Assimetria: dividindo uma pinta ao meio, uma metade não se parece com a outra. Bordas irregulares: ordas recortadas ou com fraca definição. As margens parecem um mapa do litoral. Cor variada de uma área para outra. A pinta tem mais de uma cor como som ras de marrom, preto, e às vezes rancas, vermelhas ou azuladas. Diâmetro maior que 6 mm (diâmetro de um lápis).

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347 Anexo 4 - Exames de oca Anexos ANEXO 4 AUTO-EXAME DE BOCA EXAMES DE BOCA Uma das estratégias importantes para o ter-se o diagnóstico do câncer de oca em fase inicial é o auto-exame da oca. Ele deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educação comunitária, em uma linguagem fácil e acessível à popula ção. O auto-exame da oca é um método simples de exame, astando para sua realiz ação um am iente em iluminado e um espelho. A finalidade deste exame é identifi car anormalidades existentes na mucosa ucal, que alertem o indivíduo e o façam procurar um dentista. Passos • Lave em as mãos e a oca e remova as próteses • dentárias, se for o caso. De frente para o espelho, o serve a pele do rosto e do pescoço. Veja se encontra algo diferente que não tenha notado antes. Toque suav emente todo o rosto, com as pontas dos dedos. Puxe com os dedos o lá io inferior para aixo, expondo a sua parte interna (mucosa) (Figura A.15). Em seguida, apa lpe-o todo. Puxe o lá io superior para cima e repita a palpação. Com a ponta de um dedo indicador, afaste a ochecha para examinar a parte interna da mesma. Faç a isso nos dois lados. Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior. Introduza o dedo indicador por aixo da língua e o polegar da mesma mão por aixo do queixo e procure palpar todo o assoalho da oca. Incl ine a ca eça para trás e a rindo a oca o máximo possível examine atentamente o céu da oca. Em seguida diga ÁÁÁÁ... e o serve o fundo da garganta (Figura A.16) . Depois, palpe com um dedo indicador todo o céu da oca. Ponha a língua para fo ra e o serve a sua parte de cima. Repita a o servação, agora da sua parte de ai xo, com a língua levantada até o céu da oca. Em seguida, puxando a língua para a esquerda, o serve o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o lado e squerdo, puxando a língua para a direita. Figura A.15 • • • • Figura A.16 • •

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348 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura A.17 • Estique a língua para fora, segurando-a com um pedaço de gaze ou pano, e apalpe em toda a sua extensão com os dedos indicador e polegar d a outra mão. • Examine o pescoço (Figura A.17). Compare os lados direito e esque rdo e veja se há diferença entre eles. Depois, apalpe o lado esquerdo do pescoço com a mão direita. Repita o procedimento para o lado direito, palpando-o com a mão esquerda. • Finalmente, introduza um dos polegares por de aixo do queixo e a palpe suavemente todo o seu contorno inferior. EXAME CLÍNICO DE BOCA O profissional especializado deverá realizar o exame clínico da seguinte forma: - Inspeção geral - Antes do exame da cavidade ucal, inspecionar a face e o pesc oço. O servar a mucosa dos lá ios à procura de sinais, manchas e feridas que san gram ou não cicatrizam; pesquisar assimetrias faciais e cervicais e a presença d e nódulos cervicais. - Inspeção da oca - O servar os movimentos e a mucosa da l íngua e a condição da mucosa ucal, em toda a sua extensão e localização (regiõe s jugais, assoalho ucal, palatos, pilares amigdalianos, vestí ulo e outros). Us ar espátula de madeira ou espelho ucal para expor as estruturas e gaze para tra cionar a língua. Tentar visualizar a orofaringe, através do re aixamento da líng ua (uso de espátula ou articulação do fonema 'A' prolongado ÁÁÁÁ..., pelo pacien te examinado). - Palpação - Usando luvas, procurar áreas de endurecimento mucoso em todas as regiões e estruturas ucais e o servar mo ilidade dentária. Sem luv as, palpar as regiões cervicais e ilateralmente. Caso identifique algumas anorm alidades suspeitas de câncer, encaminhar o paciente a uma Instituição específica . Atenção: O profissional deverá sempre ensinar o paciente a realizar o auto-exame da oca.

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349 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos ANEXO 5 FISIOPATOLOGIA DA DOR EM CÂNCER Receptores das terminações nervosas livres, presentes em praticamente todo o corpo humano, são estimulados por su stâncias algiogênicas, como a liista mina, radicinina, prostaglandinas, su stância P, entre outras. Essas su stância s são li eradas em situações de trauma, inflamação ou isquemia tecidual. O estím ulo nociceptivo (doloroso) é conduzido por fi ras do sistema nervoso periférico A-delta (mielínicas finas) ou C (amielínicas) até o como posterior da medula, on de penetram a medula espinal. A maioria das fi ras cruzam a linha mediana da med ula e ascendem pelos tratos ventrais espinotalâmico e neoespinotalâmico para a f ormação reticular do ul o, ponte e mesencéfalo, tálamo e córtex cere ral, onde ocorre a integração total da experiência dolorosa. Antes de ascenderem, as fi ra s nociceptivas fazem inúmeras sinapses com neurônios da su stância cinzenta da m edula, o que explica um dos mecanismos de dor referida (dor que se projeta em es truturas superficiais distantes daquela que co rem o órgão afetado). São vários os mecanismos que explicam a dor no câncer. O primeiro mecanismo envolve a ativa ção dos receptores periféricos da dor pelo tumor que invade e infiltra os tecido s ou pela li eração de su stâncias químicas como epinefiina, histamina e prostag landinas. O segundo mecanismo envolve a injúria mecânica ou química do tecido ne ural, resultando na geração de impulsos anormais aferentes. O terceiro mecanismo é o resultado das alterações da atividade do sistema nervoso autônomo, causada por alteração nos receptores perivasculares ou edema. Ainda relativamente à a or dagem da dor, os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes têm direito a t er sua dor aliviada; a dor não aliviada acarreta sofrimento inútil para o doente , familiares, amigos e equipe de saúde. Controle da dor A dor é um sintoma muito freqüentemente associado ao câncer avançado. Seu adequa do controle, no entanto, é ainda um desafio. Ela é desumanizante, acarreta grand e desgaste físico e mental e provoca alterações de sono, de apetite, psicológica s, sociais, levando o paciente a viver concentrado nela e, talvez, despendendo o s últimos meses de sua vida em grande sofrimento. No entanto, com os conheciment os atuais so re analgesia e os mecanismos da dor provocada pelo câncer, é possív el o ter-se o seu alívio. A desinformação dos profissionais de saúde a respeito do controle da dor, do uso de analgésicos e outras drogas adjuvantes; a "aceitaç ão", pelos profissionais, familiares e pacientes, da dor como um "fato irremediá vel" que acompanha o câncer; a inadequada ou inexistente avaliação sistemática d o quadro de dor do paciente; a ausência ou pequena disponi ilidade de analgésico s potentes, entre outras, são algumas das razões pelas quais muitos pacientes nã o experimentam o alívio da dor.

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350 Ações de enfermagem para o controle do câncer A compreensão do que seja dor tem-se modificado através dos anos. No século XX, os pesquisadores introduziram no conceito de dor, além dos físicos, os aspectos culturais, sociais, emocionais e de personalidade. A Sociedade Intemacional para Estudos So re a Dor propõe que esta seja conceituada como uma "experiência sens orial e emocional desagradável que está associada ou é descrita em termos de les ões teciduais. A dor é sempre su jetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências juvenis traumáticas..." Assim, a dor advinda de um mesmo tipo de lesão pode ser expressa e tolerada de maneira muito diferent e por duas pessoas. Por isso, diz-se que dor é uma experiência pessoal, su jetiv a. Só a pessoa que sente pode avaliá-la. A resistência maior ou menor à dor não deve ser tida como em ou mal, ravura ou covardia, e sim como a resposta própri a daquele indivíduo. Em pessoas muito ansiosas ou deprimidas, a resistência à do r fica diminuída. Isto é particularmente importante nos pacientes cancerosos, on de a própria doença, o medo da evolução da enfermidade e o medo da morte, a falt a de um significado positivo da dor (função de alerta) e de expectativa de alívi o podem acarretar altos níveis de ansiedade e depressão. Sa e-se que dor, ansied ade e depressão andam juntas e formam um círculo vicioso. Que rar esta cadeia aj uda a minimizar a dor. Assim, estar-se atento e tentar controlar os fatores ment ais e sociais que possam estar interferindo na resistência à dor ajuda a minimiz á-la. Ainda relativamente à a ordagem da dor, os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes têm direito a ter sua dor aliviada; a dor não aliviada acarreta sofrimento inútil para o doente, familiares, amigos e equipe de saúde; e a soci edade (paciente) tem um contrato com os profissionais de saúde no qual o alívio da dor e do sofrimento é previsto. Assim, o parcial alívio da dor, quando o tota l é possível, é tam ém assunto da esfera ética. Classificação da dor Os tipos de dor experimentada pelo paciente com câncer podem ser: Dor aguda Ocorre em tempo definido, podendo ter início sú ito associada com sina is o jetivos e su jetivos por ativação do sistema nervoso simpático. É freqüente no início da doença, com grau acentuado de sofrimento, exigindo rápido atendime nto, como exemplo uma analgesia transitória ou terapia antineoplásica. Dor aguda associada ao envolvimento tumoral a - Infiltração tumoral óssea - Dor do tipo c onstante e que intensifica durante a noite ou com a movimentação. Sensação surda de dolorimento, profunda, intensa, acompanhada ou não de dor reflexa, espasmo m uscular ou mesmo de paroxismos de dor lancinante;

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351 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos - ocorre em alguns tumores ósseos e metástases ósseas.

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- Infiltração tumoral de vísceras - Dor descrita como profunda, surda, dolorid a ou compressiva. Pode ser: paroxísticas e em cólica, acompanhada de náuseas, vó mitos, alterações na pressão sangüínea e freqüência cardíaca. Resulta da distens ão ou irritação do intestino ou do fígado. c - Infiltração de nervo, plexo ou me ninges - As lesões anoxais (nervos, raízes, plexos) podem resultar em hiperativi dade espontânea, potenciais de ação refletidos, correntes enfáticas, redução sel etiva de aferência, li eração periférica de su stâncias algógenas. Ocorre desequ ilí rio entre os impulsos excitadores e ini idores periféricos. Quando originada de lesão neural é chamada de dor neuropática; - descrita como dor tipo queimaçã o, ardência, lancinante, tipo choques e descargas elétricas ou em forma de pares tesia; - a plexopatia do plexo raquial é mais comum nos cânceres de pulmão e ma ma. A dor intensa é fraqueza no dermátomo da inervação C8 - T1 são mais comuns n o caso de invasão tumoral, enquanto que a fraqueza de a dução do om ro e dos mús culos flexores do raço é mais freqüente após lesão produzida por radiação; - a invasão em plexo lom ar ocasiona sensação dolorida ou do tipo compressão radicul ar nos mem ros inferiores; - invasão no plexo sacro acarreta dor intensa, consta nte, na região lom ar, às vezes associada à perda da sensi ilidade do períneo e disfunção intestinal e vesical. Dor aguda associada a procedimentos diagnósticos a - Aspiração de medula óssea - O ideal para o paciente seria que este procedim ento fosse realizado sempre so sedação. São dores que alteram entre leves a mod eradas até severas dependendo do preparo do paciente e do seu limiar de dor. - Traumáticas e inflamatórias - São as dores originadas periodicamente por pun ções venosas seriadas para coleta de sangue venoso ou arterial (gasometria), ins talação de cateter venoso periférico; infiltração de soluções endovenosas no tec ido su cutâneo. Ou tam ém resultante de inflamação (fle ite, celulite, ulceração na pele, úlcera de decú ito e curativos dolorosos). Descritas como extremamente incômodas ao paciente; o cateterismo nasogástrico, fixação de drenos torácicos, extravasamento de secreções ácidas ou irritantes à pele;

352 Ações de enfermagem para o controle do câncer - aumento da dor associada à mudança para exames como mielografia e ressonância nuclear magnética; - em pacientes com lesões raquimedulares dolorosas evitar man ipulação rusca. Avisar os profissionais que realizarão o exame so re a presença de dor. Se houver necessidade, realizar o exame so sedação. Dor aguda associada a terapia antineoplásica - Dor pós-radioterapia; - dor pós-q uimioterapia; - dor pós-operatória. Dor de intensidade variada, podendo surgir como reação à lesão neural, gangliona r, por edema ou como uma complicação pós-operatória com posterior intervenção cl ínica e/ou cirúrgica. Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores maligno s na infância, houve um aumento considerável da possi ilidade de cura. Atualment e, considerando-se todos os tumores, 70% das crianças acometidas podem ser curad as, se diagnosticadas precocemente e tratadas por equipes especializadas. Porém, os cuidados paliativos se fazem necessários às crianças com câncer. O tratament o paliativo deve ser instituído desde o diagnóstico e durante todo o curso da do ença, visando dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O maior medo enfrentado pelos pais é que as crianças sofram neste momento. É nece ssário desenvolver rotinas em consenso com a equipe multidisciplinar para assegu rar aos pacientes e parentes que o alívio de sintomas, e especialmente da dor, é possível na maioria dos casos. As atividades como conciliar, sentar ou ser tran sportado para exames, necessárias para o paciente operado, são causadoras de sof rimentos, dor e esforço muscular, portanto tam ém requerem uma analgesia supleme ntar preventiva nas 24 horas a fim de facilitar o desempenho funcional, a cooper ação e evitar futuras complicações. Para os doentes que rece em doses de opióide s (por via su cutânea, intravenosa ou peridural) o acréscimo de medicações suple mentares de analgesia controlada pelo paciente permite o alívio de dor intensa o u insuportável. O paciente pode ser monitorizado pelo grupo ou clínica de dor ag uda (Serviço de Anestesiologia). Na monitorização da dor pós-operatória, os esqu emas analgésicos medicamentosos exigem do enfermeiro avaliação freqüente através do uso de escalas analgésicas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde co m o fim de facilitar a interrupção da analgesia gradativamente, sem pro lemas vi nculados à Síndrome de A stinência, ou à quantidade excessiva de narcótico. Em c aso de dor refratária aos analgésicos orais, lança-se mão de medidas alternativa s para o alívio da dor como: aplicação morna, fria, massagem, mudança de decú it o, entre outras.

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353 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos Dor crônica Dor persistente, com início pouco definido podendo prolongar-se por mais de seis meses. Está relacionada com a progressão da doença e é tratada como doença. A a ordagem da dor crônica é difícil, delicada, multifacetada, necessit ando da intervenção de vários profissionais para um om êxito. Avaliação da Dor A dor em crianças com tumores malignos está relacionada à doença, aos procedimen tos diagnósticos ou ao tratamento da neoplasia. Independentemente da causa, a cr iança deve ser adequadamente tratada da sua dor. Avaliação da Dor em Criança Toda criança deve ser avaliada em termos de dor pote ncial, pois crianças podem sentir dor sem que sejam capazes de ver alizar. Os se guintes tópicos devem ser considerados: • acreditar na queixa da criança; • hist ória e característica da dor; • aspectos psicológicos e sociais; • exame físico e exames de investigação (para esta elecer a causa da dor); • tratamento da caus a primária. Medida de Intensidade da Dor - Auto-relato - Crianças com idade supe rior a 6 anos podem utilizar uma escala analógica visual com números, faces ou c or, expressando a intensidade da dor (Figura A.18); Figura A.18 - Intensidade da Dor - O servação comportamental - Menos fidedigna, é utilizada em criança em fase pré-ver al ou com alterações cognitivas. Deve-se o servar a expressão fa cial, movimentos dos mem ros, choro, e o fato de que, freqüentemente, a criança fica imóvel na cama quando sente dor. - Medida fisiológica - A freqüência cardía ca, a pressão arterial e a freqüência respiratória aumentam quando há dor e dimi nuem com a ação de analgésicos.

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354 Ações de enfermagem para o controle do câncer Mecanismos da Dor - Ao diagnóstico (início do tratamento), predomina a dor relac ionada ao tumor). - Durante o tratamento, predomina a dor relacionada ao tratame nto: mucosite, mem ro fantasma, infecção, pós-operatório, procedimentos (punção de medula óssea, punção lom ar, retirada de cateter venoso central e venopunção) . - Durante a recaída e na fase terminal, a dor volta a ser relacionada ao tumor . O acometimento tumoral direto do osso, víscera oca ou nervos pode ocasionar, r espectivamente, dor somática, visceral ou neuropática. A dor somática é tipicame nte em localizada, relacionada à doença óssea primária ou metastática ou após i ncisão cirúrgica. A dor visceral é mal localizada e resulta de infiltração, comp ressão, distensão ou estiramento de víscera tumoral ou infiltração de nervos per iféricos ou de canal medular. Normas para Tratamento Analgésico Escada Analgésica A prescrição de medicamentos para criança com dor é aseada na escada analgésica da OMS (Ta ela A.1), por sua vez feita de acordo com a intensidade da dor. Ta ela A.1 - Escada Analgésica. Opiáceos fracos: Codeína, Tramadol. Opiáceos fortes: Morfina, Metadona, Fentanil a. Aspectos Importantes: • O esquema analgésico deve ser rigorosamente seguido nos horários e doses estipuladas. Nunca se deve esperar pelo aparecimento da dor para usar anal gésico. Não existem, assim, no contexto da dor do câncer, as prescrições "SOS", "EM CASO DE DOR", "SE NECESSÁRIO"... • Não prescrever opiáceo forte + opiáceo fr aco (ex.: morfina + codeína), pois eles competem pelos mesmos receptores.

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355 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos • Derivados morfínicos como a meperidina NÃO devem ser prescritos para uso crônico em doentes com câncer, pois o acúmulo do meta ólito tóxico, nor meperidina, pode causar excitação do SNC, incluindo tremores e convulsões. • É i mportante orientar os parentes da criança, para desfazer a idéia falsa de que mo rfina é sinônimo de vício. • A administração oral do analgésico deve ser usada s empre que possível. • Na suspensão do opiáceo, as doses devem ver diminuídas gra dualmente, para se evitar dor e sintomas de a stinência. Posologia de Opiáceos para Crianças • A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser dividida • • • • em duas doses para utilização de morfina de li eração lenta. O comprimido de mor fina de li eração lenta não pode ser partido. No caso de cápsula, a rir e dissol ver em suco, sem triturar os grânulos. Há morfina disponível em gotas. Morfina n ão tem dose máxima, podendo ser gradativamente aumentada de acordo com a intensi dade da dor. Doses de resgate ou doses de reforço de morfina de curta duração po dem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de morfina de li eração lenta, com intervalo de até hora em hora (VO). A dose para lactentes menores qu e 6 meses deve ser de 25% - 30% da dose usual para crianças. O serve as Ta elas A.2, A.3 e A.4 que apresentam posologia de Opiáceos e não Opiáceos e efeitos col aterais dos Opiáceos em crianças. • Ta ela A.2 - Posologia de Opiáceos para crianças.

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356 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ta ela A.3 - Posologia de analgésico não opiáceos e medicamentos adjuvantes. Ta ela A.4 - Controle dos efeitos colaterais dos Opiáceos.

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357 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos Medicamentos: Analgésicos Especiais Constituem um grupo heterogêneo de drogas que têm efeito analgésico em algumas c ondições dolorosas. Antidepressivos Tricíclicos São usados para neuralgia herpét ica e pós-herpética e como analgésico adjuvante em caso de dor do câncer, inclus ive na dor neuropática. São utilizados tam ém na dor do mem ro fantasma. Corticó ide Têm ação analgésica em casos de câncer, por uma variedade de mecanismos, inc luindo-se efeitos antinflamatórios e redução do edema tumoral. Têm ação na dor ó ssea metastática, edema cere ral por doença primária ou metastática, compressão medular e dor neuropática. A dexametasona tem sido mais utilizada devido à sua a lta potência, longa duração de ação mineralocorticóide. Anticonvulsivante Tam ém utilizados na dor neuropática. A car amazepina é a que tem melhor evidência de ação. Fenitoína e ácido valpróico podem tam ém ter efeitos semelhantes. O mecani smo de ação é desconhecido, mas parece ser relacionado à diminuição das descarga s paroxísiticas dos neurônios centrais e periféricos. São utilizados tam ém na d or do mem ro fantasma e neuralgia herpética e pós-herpética. Tratamentos não medicamentosos Técnicas como distração, atenção, imaginação, relaxamento e condução do comporta mento podem fazer a criança entender o que está ocorrendo e diminuir a ansiedade . Outros sintomas que não dor Sintomas gastrintestinais e distúr ios da alimentação a - Alimentação A alimenta ção é orientada após avaliação do estado nutricional e das condições clínicas do paciente. Com o o jetivo de evitar a roncoaspiração, deve ser orientada a alim entação posicionando-se o paciente em 30 com o pescoço flexionado. Em casos de distúr ios da deglutição, pode ser utilizada sonda nasoenteral, sendo a gastrost omia outra opção, em casos selecionados.

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358 Ações de enfermagem para o controle do câncer Em pacientes terminais, a alimentação está indicada para todos que tenham fome e algum grau de consciência. Pacientes comatosos, em geral, não requerem alimenta ção. Entretanto, mesmo sa endo que a criança não sente fome ou do real perigo de pneumonite por aspiração, os pais ou responsáveis podem querer alimentar a cria nça, o que deve ser considerado e discutido. - Anorexia A anorexia pode deriva r de desconforto ucal, náuseas, dificuldade de deglutir, constipação, dor, doen ça avançada, depressão, uso de fármacos ou disfunção neurológica irreversível. S e possível, deve-se tratar a causa. Aconselhar aos pais oferecer à criança peque nas quantidades dos alimentos preferidos, independentemente dos valores nutricio nais. Em alguns casos pode ser utilizado: - Metoclopramida - 0.1 a 0.2 mg/kg (má ximo de 0,8 mg/kg/24h), antes das refeições, para melhorar a motilidade gástrica . c- Desconforto Bucal Candidíase ucal, úlceras aftosas, herpes e outras infecç ões acometem a criança su metida a tratamento oncológico, assim como pacientes s o cuidados paliativos e terminais Medidas Gerais: • higiene ucal com solução icar onatada a 1%. Em casos selecionados pode-se utilizar solução de xilocaína v iscosa a 2% diluída em água, tendo-se o cuidado de não ultrapassar 3 mg/kg/dose e não repetir antes de 2 horas; • em casos de dor forte, utilizar morfina em inf usão endovenosa contínua, em dose aixa. associados à Cândida al icans: alterações do p e sangramento durante a higiene ucal. A candi disfagia, dor retroesternal ou sensação de o s • nistatina - 200.000 - 500.000 U em ochecho,

• cetoconazol - 5 a 10 mg/kg/dia, dose única; ou • fluconazol - 3 a 6 mg/kg/dia, dose única. - Herpes oral • Acyclovir - 750mg/m2 /dia 8/8h IV ou 200mg/dose 5x ao dia VO.

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Infecções específicas a- Candidíase Constituem sintomas aladar, dor, inflamação da mucosa díase esofageana está associada a trução na deglutição. Tratamento: gargarejo e deglutido 4x/dia;

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359 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos c- Infecção por anaeró io • Metronidazol - 7,5 mg/kg/dose 6/6h. Náusea e Vômitos • A causa da náusea e do vômito deve ser determinada e tratada. • Oferecer alimentos em quantidade reduzida e em menor intervalo. • Evitar alim entos de odor forte, salgados, ácidos, gordurosos ou condimentados. Recomenda-se: - Metoclopramida - 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV ou IM ou VO 8/8h. - Ondansetrona - 5mg/m2/dose cada 8h VO ou IV. É altamente ativo para o tratamento da náusea e do vômito induzido por QT, mas experiências sugerem ser menos efetivo para estes sintomas, quando não devidos à quimioterapia. - Dexame tasona - Dose inicial: 10mg/ m2/dose IV (máximo de 20 mg). - Doses su sequentes: 5mg/ m2/dose 6/6h IV. - Prometazina - 0,25 a 0,5mg/kg/dose cada 4 a 6 horas VO ou IV. - Haloperidol - 0,01 - 0,1mg/kg/dose VO a cada 8 - 12h. - O struções mecâ nicas parciais causadas por tumores e aderências ou por refluxo gastrintestinal (freqüente em pacientes neuropatas) podem ser tratadas com metoclopramida, com o o jetivo de aumentar o esvaziamento gástrico. - Associar antiácidos e loqueado res de receptores H2. Constipação Intestinal • Imo ilidade, disfunção muscular, síndromes pseudo-o str utivas, estenose anal adquirida, distúr ios meta ólicos e medicamentos podem causar constipação. • Considerar se há distúr io meta ólico reversível; caso não haja, estão indicad os os Iu rificantes e laxatìvos. Tratamento: - Óleo mineral - dose de ataque: 511 anos - 30ml para cada 10kg dividido em 2 - 4 x ao dia12 anos - 15 - 45ml/dia dividido em 1- 3 x ao dia. - Deve-se ter cuidados especiais com pacientes neurol ógicos por causa da roncoaspiração de óleo. Nestes casos pode-se usar supositór ios ou enemas, sendo que estes devem ser evitados sempre que possível. - Causas neuro-musculares não melhoram com laxativos osmóticos (óleo mineral) e estes ain da aumentam a incontinência fecal. Nestes casos, usar mais fi ras na dieta e sup ositórios para estimular a defecação. Em casos seletivos, pode ser utilizada a e stimulação por enema.

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360 Ações de enfermagem para o controle do câncer Resolvida a impactação, o tratamento de manutenção consiste de: - Aumento da ing estão de fi ras na dieta. - Aumento da ingestão de líquidos. - Laxativos - devem ser sempre usados em pacientes que tomam opiáceos: óleo mineral - 5 a 10 ml/dos e VO 1 - 4 x dia. Diarréia Diarréia pode ocorrer por alteração da rea sorção de líquidos, por alte ração de mucosa intestinal (desnutrição), hipersecreção de líquidos para a luz d o intestino (endotoxina acteriana, secreção do peptídeo intestinal vasoativo, e m casos de neuro lastoma), hipermotilidade ou hiperrosmolaridade do intestino (l axativos). A diarréia pode tam ém ocorrer por infecção patológica da flora intes tinal normal e patógenos comuns, e infecções oportunísticas, como por Cryptospor ydium e Isospora eli. Outros agentes causadores de diarréia são os rpotozoários Giardia lam lia e Entamoe a histolytica, actéria como a Salmonela, vírus como os Rotavírus e Citamegalovírus e fungos, particularmente a Candida al icans. Tra tamento: - Manter a alimentação com dieta randa. Evitar alimentos ácidos, gordu rosos e condimentados. - Suspender laxativos. Rever a medicação do paciente. - S empre que possível, tratar a causa ásica. - A terapia de reidratação oral, (TRO ) pode prevenir e tratar alguns casos de desidratação nas crianças com câncer. S eu uso tão difundido em pediatria aseia-se no conhecimento do movimento da água , glicose e eletrólitos através da mucosa intestinal. Utiliza-se solução de reid ratação oral (fórmula da OMS/UNICEF, produzida pelo MS). a- Criança com diarréia e sem sinais de desidratação • Recomendar o aumento da i ngestão de líquidos. • Oferecer a TRO após cada evacuação: - Crianças < 12 meses - 50 a 100 ml. - Crianças > 12 meses - 100 a 200 ml. • Ensinar os parentes ou c uidadores a reconhecer sinais de desidratação ( oca seca, pouca urina, muita sed e), para que sejam tomadas então outras medidas, caso evolua para a desidratação . - Criança com diarréia e sinais de desidratação • TRO, 50 a 100 ml/kg no períod o de 4 a 6 horas. Se o paciente vomitar, o volume administrado deve ser reduzido e a freqüência de administra-

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361 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos ção, aumentada. Se a criança se reidratar, segue-se como no esquema anterior rep ondo-se a cada evacuação diarréica. • Se a criança tiver com dificuldade para in gerir o soro ou estiver com vômitos persistentes ou distensão a dominal pode ser necessário o uso da reposição venosa conforme necessidades individuais. Sintomas Respiratórios Tosse O tratamento da tosse cuja causa ásica não pode ser com atida é controver so e aseia-se em experiências com adultos. São usados: • Codeína - dose antitus sígena: 1 - 1,5 mg/kg/24h dividido em 4/4 ou 6/6h. • Ne ulização com roncodilat adores - Fenoterol 1 gota/3kg. • Corticosteróides - Prednisona 1 mg/kg dividido em 12/12h VO. Controle de Secreções Acometimento neurológico grave implica em di ficuldade de deglutir saliva. Isso leva a desconforto por acúmulo de secreções s alivares. Medicações anticolinérgicas podem ser usadas: • Hioscina - 0,06125 a 0 ,250mg VO 4/4h. • Amitriptilina - 0,1 mg/kg VO ou IM. • Atropina - 0,01 mg/kg/do se SC ou VO. Casos graves agudos: • Hioscina - 0,1 a 0,5 mg a cada 15 min IV ou SC. Pneumonia e Outras Infecções Dependendo da condição clínica da criança fora de p ossi ilidades terapêuticas, considerar conduta no sentido de promover apenas tra tamento sintomático: • Oxigênio roncodilatadores e morfina ou sedação para aliv iar a dispnéia. Dispnéia Sintomas de insuficiência respiratória incluem irrita ilidade, medo de dormir, sonolência diurna, cefaléia matutina, palpitações e náuseas. Na angústia da dificuldade respiratória é muito importante a confiança na equipe terapêutic a. Podem ser utilizados: • Oxigênio. • Ca eceira elevada. • Opiáceos (morfina). • Benzodiazepínicos - Midazolan - 0,1 - mcg/kg/h.

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362 Ações de enfermagem para o controle do câncer O s.: utilizar a morfina associada a enzodiazepínico, quando houver taquipnéia com fácies de sofrimento e uso dos músculos acessórios da respiração. Podem ser necessárias doses extremamente altas de morfina. Situações específicas que devem ser consideradas para tratamento ou alívio da dispnéia: • Derrame pleural - pun ção aliviadora ou drenagem pleural fechada e pleurodese. • Anemia - Transfusão d e concentrado de hemácias. • Distensão a dominal - Se por ascite, considerar pun ção aliviadora; se por ar deglutido, pode ser utilizados dimeticona VO e sonda d e alívio. • Síndrome de compressão da veia cava superior - Pode ser considerada a radioterapia paliativa. • O strução de vias aéreas superiores por tumor - Traq ueostomia. Sintomas Neurológicos Distúr ios do Sono Esse tipo de distúr io pode ter causas variadas, como depress ão, alterações meta ólicas ou uso de alguns medicamentos. A insônia pode causar ansiedade e irrita ilidade na criança, e muitas vezes tam ém desesta ilizar o fa miliar que acompanha, uma vez que esse tam ém fica com seu sono comprometido. Co nduta: • suporte emocional à criança e aos seus familiares ou responsáveis; • us o de enzodiazepínico - 0,12 - 0,8/kg/24h dividido em 6/6h ou 8/8h. Ansiedade Pode ser manifestada pela criança de diversas formas, como inquietude, irrita ilidade, agitação e angústia, sendo que essa é muitas vezes ver alizada pela criança. É necessário que a criança esteja acompanhada por alguém que seja afetivamente significativo para ela e sinta-se acolhida pela equipe. O uso de co rticóides por períodos prolongados pode causar sintomas psicóticos, que geralmen te vêm acompanhados de intensa ansiedade. Quando for necessário, pode ser introd uzida medicação anti-ansiolítica. Conduta: • suporte emocional à criança e a seu s familiares ou responsáveis; • uso de enzodiazepínico; • uso de haloperidol (s omente em casos de sintomas psicóticos, tais como delírio e alucinações); • uso de prometazina para previnir efeitos colaterais decorrentes do uso de haloperidol.

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363 Anexo 5 - Fisiopatologia da dor em câncer Anexos Depressão Os critérios diagnósticos são os mesmos utilizados para adultos, salientando-se que, na criança, a o servação de seu comportamento e de suas reações é particula rmente importante. Quando a psicoterapìa não for suficiente, deve-se usar medica ção antidepressiva. - Suporte emocional à criança e aos seus familiares ou respo nsáveis. - Uso de amitriptilina ou imipramina - Começar com 10 mg/dia aumentando para 20 mg/dia para crianças entre 5 e 8 anos; para até 50 mg para crianças de 9 a 14 anos; e para maiores de 14 anos aumentar até 75 mg/24h. - Uso de citalopr am, antidepressivo que provoca menos efeitos colaterais (só deve ser usado em pa cientes acima de 15 anos) - 20mg/dia. Agressividade Pode ser de intensidade variada e muitas vezes é decorrente de alterações meta ó licas e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o risco de autoagressão e de ag ressão a terceiros, e tam ém para o impacto que causa aos familiares. Nesses cas os, é necessário medicar. Conduta: • suporte emocional para a criança e aos seus familiares ou responsáveis; • uso de haloperidol 0,25mg duas vezes ao dia, pode ndo aumentar lentamente até 5mg; • uso de prometazina associada ao uso de halope ridol. Convulsões Por progressão de doença neurológica ou alteração meta ólica: • Fenitoína dose d e ataque - 15mg/kg/dose dose de manutenção - 5 a 7mg/kg/dia dividido em 2-3 dose s. • Feno ar ital- dose de ataque - 10-20mg/kg/dose dose de manutenção - 3 a5mg/ kg/dia dividido em 1-2 doses. • Car amazepina- dose de manutenção - 10 a 40mg/kg /dia - 8/8 ou de 6/6h. Hipertensão Intracraniana Pacientes terminais com tumores de SNC (sistema nervos o central). - Dexametasona - Ataque: 1 a 2mg/kg/dose VO, IV IM - dose única. Man utenção: 1 - 1,5mg/ kg/24h dividido a cada 4 ou 6h - Manitol - 0,25g/ kg/dose IV em 20 - 30min e se preciso aumentar até 1g/ kg/dose. - Furosemida - 1mg/kg junt o ou 5 min antes do manitol. - Acetazolamida (em caso de hidrocefalia) - 25mg/ k g/dia dividido em 3 doses VO. Dose máxima - 100mg/ kg/dia. (Uso individulaizado) .

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364 Ações de enfermagem para o controle do câncer O s.: Em caso de cefaléia intensa em pacientes com doença avançada em fase não t erminal, enquanto se aguarda o efeito das medidas anti-hipertensivas, opta-se po r analgesia com cloridrato de tramadol, para evitar alteração do sensório. Espasticidade Pode estar associada a tumores de SNC: - Diazepam - 0,12 - 0,8mg/k g/24h dividido 6/6h ou 8/8h VO (dose sedativa e miorrelaxante). - Baclofeno - 10 -15mg/dia divididos cada 8h. Dose máxima - 2 a 7 anos - 40mg/dia e > 8 anos - 60 mg/dia. (Uso individualizado). - Clonidina - Começar com 0,05mg/dose à noite e a umentar 0,05 mg em 24h com intervalo de 1 semana. Dose máxima - 0,3 - 0,4mg/dia. Retirada gradual em 4 dias. (Uso individualizado). - Transfusão de concentrado de plaquetas, se houver trom ocitopenia. - Transfusão de concentrado de hemácias , em caso de anemia aguda. - Ácido épsilon-aminocapróico, em caso de sangramento de mucosa ucal. - Vitamina K e plasma fresco, em caso de insuficiência hepátic a. - Ranitidina, em caso de sangramento digestivo. Úlceras Cutâneas Quando ocorr er infecção, pode ser necessário o uso de anti ióticos tópicos. Dermatite das fr aldas em geral está associada com infecção por cândida, e agentes antifúngicos t ópicos devem ser usados. Manter o paciente sem fraldas o maior tempo, e usar uma lâmpada para aquecê-lo por 20 minutos, a cada 4 horas. Utilizar creme de óxido de zinco e nistatina. Prurido Pode estar associado ao uso de opiáceos, pele seca , etc. Prescrição: • Emolientes. • Anti-histamínicos: - prometazina - 0,25 - 0,5 g/kg/dose cada 4 a 6h - ácido ursodeoxicólico pode ser usado, em caso de o struç ão iliar. Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46 (2) p. 137-144.

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365 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos ANEXO 6 ESTOMATERAPIA COMENTÁRIOS SOBRE ESTOMATERAPIA Definição A palavra "STOCUM", de origem grega, significa a ertura ou oca. Considera-se os tomia ou estoma toda e qualquer a ertura cirúrgica de uma víscera oca ao meio ex terno. O aprimoramento de materiais, equipamentos, dispositivos e acessórios par a uso em estomaterapia, de forma a atender às necessidades dos portadores de est omas, é condição fundamental para a reintegração do ostomizado na vida social, l a orativa e familiar. Para os profissionais, a indicação e a construção de um es toma são claras e ó vias, atendendo perfeitamente a aspectos paliativos ou de cu ra para uma enfermidade. Para a pessoa candidata à confecção de estoma, no entan to, esta visão assume dimensões completamente diferentes. Esta condição represen ta um novo desafio, pois, além do impacto físico e psicológico, tam ém ocorre su itamente a destruição de sua imagem corporal. A primeira informação acerca da c onstrução de estoma que o candidato rece e é do cirurgião que o assiste. A equip e multidisciplinar, a partir deste momento, deve conjugar esforços no sentido de assegurar a assistência holística e individualizada. Neste sentido, a família e os amigos mais próximos tam ém devem ser envolvidos, para cola orar no processo de compreensão e aprendizagem para o autocuidado do ostomizado. A construção de um estoma, portanto, não é o fim; representa uma etapa inicial de esforços empr eendidos por todos na restauração da saúde da pessoa portadora de estoma. Classificação Quanto à duração - Estomas Temporários - São realizados para promover o resta elecimento ou a cic atrização da parte afetada pela doença, ou o seu tratamento. - Estomas Definitiv os ou Permanentes - São realizados após a retirada da parte doente, por amputaçã o completa do órgão, inexistindo a possi ilidade de reconstrução do trânsito, ou impossi ilidade de restaurar a evacuação trans-anal.

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366 Ações de enfermagem para o controle do câncer Quanto ao tipo - Terminal - Possui somente um estoma (uma oca). Realizada em caráter definitiv o, exceto na colostomia (Hartmann). - Em alça - Realizado em íleo ascendente, tr ansverso ou descendente. - Em dupla oca que podem ser: a) Próximas - Quando rea lizado em uma única colostomia (as duas ocas). ) Afastadas - Quando uma das o cas é realizada em alça ou terminal em nível de flanco esquerdo, sendo a outra u ma fístula mucosa para drenagem do muco que poderá ficar retido em nível de reto quando o tumor é irressecável, podendo ser de reto inferior, canal anal ou ânus . É importante sa er que existem vários tipos de estomas intestinais, para que s e possa traçar um plano assistencial mais adequado e fornecer um cuidado mais ef etivo, já que cada porção intestinal possui eliminações com características próp rias. O serve a Ta ela A.5 e A.6, que apresentam origens, segmentos, localizaçõe s e características dos efluentes dos estomas. Ta ela A.5 - Quanto à origem ou segmento exteriorizado.

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367 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos Ta ela A.6 - Localização e característica dos efluentes. Quanto à indicação Além das malformações congênitas, traumatismos e outras condições clínicas que p odem determinar a indicação de um estoma, é importante sistematizar as condições que podem determiná-la no curso da evolução de doenças malignas. O servar a Ta ela A.7 que apresenta tipos de estomas.

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368 Ações de enfermagem para o controle do câncer Ta ela A.7 - Tipos de estoma. Cuidado ao Paciente Ostomizado Fase pré-operatória Esta é uma etapa astante importante, pois o paciente encontra-se a alado pelas informações acerca de sua doença, da intervenção cirúrgica e da construção de um estoma. Portanto, torna-se muito importante esta elecermos um canal de comunica ção e empatia, considerando as alterações físicas e emocionais do paciente.

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369 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos A família, os amigos ou mesmo aqueles ostomizados que voluntariamente compartilh am de suas experiências podem ser de grande ajuda, demonstrando de que forma con seguiram reorganizar a sua vida. A atenção voltada a esta fase, com o envolvimen to em conjunto da equipe multidisciplinar, tem a intenção de reduzir a ansiedade , desmistificar idéias preconce idas, informações falsas e errôneas, no sentido de garantir o processo de rea ilitação voltado para o autocuidado. A assistência ao paciente candidato à confecção de estoma, deverá ser planejada, sistematizad a e individualizada. SANTOS (1993) considera importantes as seguintes ações: • seleção do local onde será construído o estoma, que dependerá da porção a ser exteriorizada, assim como do quadrante a s er implantado; • a implantação no músculo reto-a dominal reduz a ocorrência de h érnia paraestomal e o prolapso da ostomia; • a escolha da área onde será implant ado o estoma deverá ser feita pelo cirurgião em comum acordo com a enfermeira es tomaterapeuta, que deverão realizar avaliações com o o jetivo de facilitar a fix ação do dispositivo e facilitar a visualização do estoma pelo paciente, visando o autocuidado (Figura A.19). Figura A.19 Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim. Nesta avaliação os profissionais deverão estar atentos para: • a distância adequ ada das do ras e pregas de pele e gordura; • a presença de cicatrizes anteriores , inclusive a um ilical, a linha de cintura; • a existência no local de re ordos ósseos (espinha ilíaca ântero-superior e costelas) e; • deverá ser levada em co nsideração tam ém a incisão cirúrgica e as futuras áreas potenciais de irradiaçã o. Algumas condições especiais tam ém deverão ser analisadas quando da escolha d a área de fixação do estoma: • sa er se o paciente utiliza cadeira de rodas - a escolha deverá ser realizada com o paciente sentado, atentando para sua capacida de de visualização; • avaliar o uso pelo paciente de próteses ou aparelhos que d emandam suporte a dominal. Estes suportes poderiam trazer prejuízos para o estom a e seus componentes, assim como dificultar a colocação dos suportes a dominais dos aparelhos;

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370 Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura A.20 • o servar alteração dos contornos a dominais, nos casos de distensão. Nos clientes o esos a demarcação deverá ser feita preferencialment e no quadrante superior, contar com a possi ilidade de emagrecimento do cliente e futuro aparecimento de pregas a dominais (Figura A.20); • atentar para os clientes que demandam a confecção de dois estomas. Nestes casos a demarcação deverá ter distância suficiente para pos si ilitar a adaptação de dois sisteFonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amo rim. mas coletores. Preferencialmente em lados opostos do a dômen; • ter ciência de que os pacientes emagrecidos (Figura A.21) Figura A.21 ou pacientes com doenças inflamatórias podem adquirir peso na fase pós-operatóri a, correndo risco de afundamento do estoma em prega cutânea. Nestes casos devem ser evitada a demarcação nas áreas de maior deposição de gordura; • sa er que nos pacientes em urgência a demarcação não é prioridade; entretanto, considerar os quadrantes superiores com distância mais a dequada possível das incisões, traumas com lacerações, eviscerações e exposição de órgãos, Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim. além dos re ordos ósseos. Outros aspectos a considerar Pacientes com história pregressa de alergia ou de p ele extremamente sensível poderão desenvolver hipersensi ilidade à olsa de colo stomia e seus acessórios, estando mais suscetível a desenvolver lesões da pele p eriestomal O desequilí rio hidroeletrolítico poderá acarretar maior fragilidade da pele e possi ilitar lesões da pele periestomal. Pacientes imunodeprimidos pod erão desenvolver infecções com maior facilidade. Estes dados são importantes par a a ação do enfermeiro que irá planejar o cuidado. Este profissional, ciente dos riscos decorrentes dos dados assinalados acima, deverá tomar medidas preventiva s, assim como estar atento para diagnosticar e intervir o mais reve possível na s complicações do estoma e da pele periestomal visando manter a integridade dos mesmos. O serve as características de estoma normal no Quadro A.1. O uso de disp ositivos ( olsa coletora) e equipamentos (placas de fixação à pele) mais adequad os para cada caso, manutenção da área adesiva, orientações so re o autocuidado, são fundamentais nesta fase de adaptação à nova realidade. Neste caso, as atri u ições do Enfermeiro que tra alha com estomas seriam: • realizar consulta de enfe rmagem; • assistir/cuidar o cliente nas fases pré, trans e pós (imediata/mediata / tardia), o jetivando o autocuidado;

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371 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos • esta elecer as atividades dos diversos integrantes da equipe de enfermagem na assistência específica; • esta elecer medidas preventivas e curativas relacionad as às complicações precoces e tardias; • desenvolver atividades de ensino do cui dado do ostomizado e familiares, se necessário. Fase trans-operatória Além do conhecimento do cirurgião e da enfermeira estomaterapeuta so re a área p reviamente demarcada, é de fundamental importância tam ém a escolha e a instalaç ão adequada do dispositivo coletor, ou seja, olsa de colostomia transparente pa ra melhor visualização e por conseguinte melhor avaliação no pós-operatório imed iato. A utilização do sistema de duas peças drenável e com arreira protetora se ria a melhor opção para este momento. Fase pós-operatória a- Imediata (primeiras 24 horas de PO) • O servar o aspecto do estoma; • o serva r a funcionalidade do estoma; • o servar o estado da pele periestomal; • adaptar o dispositivo adequado ao tipo de estoma; • analisar o aspecto, cor e densidade do efluente; • esta elecer o seguimento e controle do tratamento indicado. - M ediata (após 24 horas de PO) • Ministrar cuidados relacionados à cicatrização ci rúrgica; • orientar a aprendizagem de higiene do estoma e higiene corporal; • en sinar o uso e adaptação ao dispositivo; • o servar o efluente; • orientar quanto aos cuidados na troca de dispositivos; • orientar para o autocuidado; • orienta r e encaminhar aos recursos da comunidade relacionados a seguimento assistencial , para a aquisição de olsas e acessórios; • orientar e encaminhar à Associações ou Núcleos de Ostomizados. O serve o Quadro A.2 que apresenta as complicações m ais freqüentes no pós-operatório imediato e mediato. c- Tardia (após alta hospit alar) • Treinar ou reforçar os cuidados relacionados ao estoma, pele, periestoma , olsas e acessórios;

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372 Ações de enfermagem para o controle do câncer • orientar o tratamento e/ou implementação de medidas adjuvantes para • • • • complicações em estoma e pele periestomal; acompanhar a doença de ase quanto a exames e tratamento complementares; acompanhar os sinais e sintomas relacionados a tratamento radio e quimioterápicos, implementando medidas preventivas; estimu lar a participação e/ou organização de grupos de auto-ajuda e Associações de Ost omizados; dar suporte à família, especialmente nos casos de pacientes terminais. Quadro A.1 - Características Normais do Estoma. • • • • • • Forma regular. Coloração rosa forte. Brilhante. Úmido. Presença de m uco. Não deve apresentar alterações como edema, ulcerações, sangramento, nódulos e necrose. • Pele periestomal íntegra. Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim. Quadro A.2 - Complicações mais freqüentes. • • • • • • • • • • • Pós-operatório Imediato e/ou Mediato. Edema. Retração. A s cesso. Necrose. Hemorragia. Erosões cutâneas. Hérnia. Estenose. Prolapso. Fístul a.

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373 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos Dispositivos e acessórios SANTOS (1986) conceitua equipamento como "qualquer dispositivo ou instrumento af ixado ou implantado no corpo, desenhado para su stituir ou atuar como parte corp oral perdida". Representa, portanto, para o ostomizado, a troca de uma parte do corpo por algo/alguma coisa funcional, por um dispositivo/equipamento/aparelho/c oletor/receptáculo, e que terá o o jetivo de acolher os dejetos eliminados. É mu ito importante, tanto para o profissional quanto para o paciente, conhecer os di versos tipos de dispositivos e acessórios disponíveis no mercado. A escolha adeq uada, portanto, atenderá às exigências das diversas fases do atendimento, necess árias para o resta elecimento do paciente através de uma assistência sistematiza da e individualizada. O planejamento quantitativo e qualitativo dos materiais es pecíficos para os ostomizados é de responsa ilidade do profissional e deve ser a valiado nas consultas su seqüentes; entretanto, o usuário tam ém pode nos fornec er informações de grande valia quanto à adaptação deste ou aquele material. Assi m, esta avaliação deve ser sempre conjunta e relevante para as ações do autocuid ado. Basicamente existem dois tipos de dispositivos ( olsas coletoras) para osto mias intestinais: • os de sistema fechado, que são descartáveis após o uso, pode ndo possuir filtro de carvão para eliminação de gases e odores, indicado para co lostomia definitiva. • o de sistema a erto (drenáveis), cujas olsas podem ser e svaziadas sempre que necessário, pois apresentam na sua extremidade inferior uma a ertura que é mantida fechada por uma presilha. Após o esvaziamento da olsa a mesma deve ser lavada internamente e fechada novamente com a presilha, para não haver vazamento. Comumente indicado para as ileostomias, urostomias e algumas c olostomias. • Estes dois dispositivos ainda podem ser de uma ou duas peças O sis tema de uma peça é inteiriço, já o sistema de duas peças possui uma ase para ad erir à pele e o dispositivo separado. Quanto aos acessórios Para melhor fixação dos dispositivos ( olsas coletoras) e proteção da pele, existem alguns acessórios importantes: • As placas protetoras de pele são recomendadas em caso de alergias aos dispositivos, traumas de pele, para deter o contato dos efluentes corrosivos com a pele. • A pasta é indicada p ara correções da superfície da pele (pregas cutâneas/ gordura), evitando o escap e de efluentes.

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374 Ações de enfermagem para o controle do câncer • O pó é indicado para aumentar a aderência do sistema à pele periestomal. • Os cintos utilizados para oferecer maior segurança ao cliente são fixados à olsa e presos ao redor da cintura, conforme Figura A.22. Figura A.22 Fonte: Arquivo pessoal de Edjane Faria de Amorim • A presilha é utilizada para fechar o sistema a erto. Este sistema apresenta, n a sua extremidade inferior, uma a ertura que é mantida fechada por uma presilha. Após o esvaziamento da olsa, esta deve ser lavada internamente e fechada novam ente com a presilha, para não haver vazamento. • O sistema para irrigação oferec e conforto mediante ações mecânicas para regulação da atividade intestinal. • O sistema de irrigação para colostomia atende a uma população exclusiva de colosto mizados (colostomias descendente e sigmoideas), pois é um método de regulação da atividade intestinal por meios mecânicos, sendo contra-indicado para as ileosto mias colostomias direitas, transversa de dupla oca e complicações, como prolaps o, hérnia paraestomal e estenose. • O material dos dispositivos/equipamentos ( o lsas), de um modo geral, deve apresentar as seguintes características: material plástico (opaco ou transparente), impermeável, flexível, antiodor, não tóxico e hipoalergênico. • Os adesivos para o sistema de uma peça devem ser hipoalergênic os e de alta adesividade à pele por pelo menos 24 horas. Para o sistema de duas peças, deve haver compati ilidade entre placa e olsa, a placa contendo resina s intética (car oximetilcelulose + pectina + gelatina + excipiente) e para as ols as urológicas, que tenham sistema anti-refluxo e mecanismo valvular de saída.

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375 Anexo 6 - Estomaterapia Anexos Podemos ainda ter arreiras protetoras de pele compostas de resina natural (Kara ya), resina mista (car oximetilcelulose + Karaya) e resina sintética. Assim, par a garantir menores custos, satisfação do usuário, conforto, segurança e promover a rea ilitação do ostomizado à sociedade, os dispositivos devem preencher os se guintes critérios: • manter-se aderido à pele por pelo menos 24 horas e proporcionar segurança dia e noite; • fácil manuseio; • confortável e permitindo li erdade de movimentos; • diminuto , possi ilitando o uso de roupas elegantes e até mesmo roupa de anho; • • • • deve isolar ruídos e odores; não devem irritar a pele e nem o estoma; preço razo ável; fácil o tenção e em vários tamanhos. Orientações Alimentares A alimentação para o ostomizado torna-se extremamente importante, uma vez que in fluencia diretamente o há ito intestinal. Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de um paciente para o outro, devendo este alancear a dieta de acordo com o seu paladar e preferência, mediante orientação e acompanhamento pelo nutricionista. Noções Acerca da Orientação Sexual ao Ostomizado Nem sempre é fácil lidar com a questão da sexualidade do paciente ostomizado. As sim sendo, caso o ostomizado tenha dúvidas, devemos orientá-los a procurar qualq uer mem ro da equipe, com quem tenha maior li erdade, empatia e sintonia para so licitar esclarecimentos acerca do assunto. Se o profissional julgar que se reque r uma análise mais profunda e acompanhamento mais técnico, o paciente deve ser e ncaminhado ao profissional especialista. Devemos ficar atentos ao discurso velad o, ou seja, à comunicação nãover al mas que este paciente manifesta. É preciso o uvi-lo e respeitar o seu próprio "tempo". As mudanças são muitas: o impacto do d iagnóstico, a cirurgia mutiladora e geradora do estoma, a terapia coadjuvante, m udanças de há itos higiênicos, alimentares, sociais, la orativos, conjugais e, p or fim, sexuais.

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376 Ações de enfermagem para o controle do câncer O aspecto sócio-cultural-religioso e demográfico deve ser considerado e respeita do, em ora afirme-se que exista uma relação astante direta da condição conjugal /sexual anterior à cirurgia/estoma e após. A aceita ilidade é maior nas mulheres cujos homens se su meteram a este tipo de conduta, do que ao contrário. Poderá ser reiniciada a atividade sexual logo que houver condições físicas e emocionais . É preciso não só orientar o ostomizado mas tam ém o seu (a sua) parceira: o es toma não é uma doença, tampouco o ostomizado é um doente. As mulheres ostomizada s que desejam engravidar, devem ser aconselhadas a procurar o cirurgião e o gine cologista; uma vez sendo possível, estimulá-la a um acompanhamento freqüente com cada mem ro da equipe multidisciplinar, no que diz respeito aos aspectos nutric ionais, sociais, psicológicos, farmacológicos e os cuidados diretos com o estoma , pele periestomal e dispositivos. Orientar para que evite a utilização do estom a durante o ato sexual é importante, para não resultar em traumas, lacerações, r upturas, sangramentos e infecções. So retudo, por se tratar de mucosa, tam ém ap resenta uma capacidade muito grande de a sorção, sendo uma porta de entrada exce lente para as enfermidades infecto-contagiosas. Condutas para os pacientes com o stomias, visando reduzirem a ansiedade so re a atividade sexual: • utilizar uma oa higiene pessoal, esvazie o dispositivo ( olsa) e certifique-se que esteja fe chada antes da atividade sexual; • desodorizar a olsa, evite alimentos que caus em gases e odores fortes, assim como a perda da olsa por descolamento de 6 a 12 horas antes da atividade sexual; • o servar que para as ostomias em que pode se r utilizado o método de irrigação, uma pequena olsa ou um tipo de adesivo própr io podem ser utilizados; • atentar que olsas opacas podem ser utilizadas por op ção do ostomizado; • lem rar o paciente o quanto é importante o senso de humor n o caso de alguma intercorrência, planejando finalizar a atividade sexual no chuv eiro; • experimentar variadas posições durante a atividade sexual pode ser de gr ande ajuda, tendo o cuidado de evitar traumatizar ou irritar o estoma.

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