Nama Penuh Anak

No. MyKid Anak

.
Nama Penuh Bapa
No. MyKad Bapa
No. Telefon
.
Nama Penuh Ibu
No. MyKad Ibu
No. Telefon
.
Nama Penuh Penjaga
No. MyKad Penjaga
No. Telefon
.
Alamat Surat-menyurat
.

: ATHIRAH HAFSHAH BINTI KHAIRUL IZUDDIN

: 150328101192
: KHAIRUL IZUDDIN BIN HASHIM
: 850725086093
: 0136769265
: KHAIRIAH BINTI AHMAD KADIR
: 850114105072
: 0132833415
:
:
:
: A-202 JLN SURAU, KG. JENJAROM,
42600 JENJAROM, SELANGOR

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa

Bukan Kelahiran Selangor)
Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah
*bermastautin secara sah sekurang-kurangnya
minimum 10 tahun/ menetap di Selangor

Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan

Kelahiran Selangor)
Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakil
ahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal
serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS

Cop Jawatan

Cop Jawatan

: .....................................
Tandatangan
Pengesah
:
:
:

Nama
No. K.P. Baru
No. Telefon
.
Jawatan (Tandakan / pada yang berkenaan)
Ahi Parlimen /Senator
Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN
Penghulu/Ketua Kampung

Nama Parlimen
Nama DUN
Nama Petugas
No. K.P Baru Petugas

: .....................................
Tandatangan Petugas
DUN
:
:
:
:

Dokumentasi PAWAS

. Tarikh Borang Diterima

. Tarikh Diproses

:
:

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan

Tarikh Disahkan

Pengurusi Taman Perumahan

No. Rujukan

.
.

1/2

.
.
.
.
.
Pengesahan Permohonan
Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah
terbatal sekiranya mana-mana pernyataan
yang telah saya buat di dalam permohonan ini
adalah tidak benar atau palsu

.....................
Tarikh

2/2

....................................................
Tandatangan Ibubapa/Penjaga