Anexo 6

FICHA DE IDENTIFICACIN DEL TUTORADO

Este documento es confidencial, tus respuestas sern utilizadas para mejorar el
servicio que puede brindar el Instituto tecnolgico. Por lo que se te pide contestar
todas las preguntas con la mayor sinceridad.
Carrera a la que pertenece:
Semestre:
DATOS GENERALES
APELLIDO
APELLIDO MATERNO
PATERNO

Nmero de Control:
Fecha: dd/mm/aa
NOMRE (S)

CORREO

TELFONO

CELULAR1

ELECTRNICO:

DOMICILIO:
LUGAR DE

FECHA DE NAC.

SEXO M (
)

) F(

CELULAR2:

ESTADO CIVIL

NACIMIENTO
CASADO ( ) SOLTERO ( ) OTRO ( )
No. HIJOS ( )
DOMICILIO ACTUAL
ESCOLARIDAD

PREPARATORIA ( )

BACHILLERATO
TCNICO( )

NOMBRE DE LA INSTITUCIN
HAS ESTADO BECADO

GOBIERNO FEDERAL ( )

SI ( ) NO ( )

GOBIERNO ESTATAL ( )
ESFUERZOS DE BACHILLERATO (
)
NOMBRE DE LA INSTITUCIN:

EN EL
CON MI
TRANSCURS FAMILIA
O DE TUS
( )
ESTUDIOS
VIVIRAS:
TRABAJAS SI ( ) NO (
)
MXIMO GRADO DE
ESCOLARIDAD DE.

CON
FAMILIARES
CERCANOS
( )

CON OTROS
ESTUDIANTES
( )

NOMBRE DE LA
EMPRESA
PADRE:
PRIM( )SEC.( ) PREP ( )
TC( )LIC ( ) POSGRADO
( ) SIN ESTUDIOS ( )

ACTUALMENTE TU

PADRE: VIVE ( ) FINADO

()
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO DE:
EN CASO DE
ACCIDENTE AVISAR:

NOMBRE

SOLO ( )

HORARIO
MADRE
PRIM( )SEC( ) PREP( )TC(
)
LIC ( ) POSGRADO ( ) SIN
ESTUDIOS ( )
MADRE: VIVE ( ) FINADA
()
TELFONO