TINJAUAN PUSTAKA

Defenisi
Amenorrhea primer adalah keadaan tidak pernah mens/ haid wanita sampai umur
16 tahun atau keadaan dimana wanita gagal dalam pertumbuhan karakteristik seksual
sekunder sampai berumur 14 tahun.1,2,3,4 Amenorrhea sekunder adalah tidak haid selama 6
bulan dimana wanita tersebut selalu haid (punya siklus haid) atau selama 3 siklus haid
pada wanita yang oligomenorrhea. Oligomenorrhea adalah wanita dengan siklus haid
lebih dari 35 hari. Sekitar 97,5 % wanita biasanya mengalami siklus haid pada umur 16
tahun di Amerika Serikat.1
Menstruasi itu sendiri nantinya akan berhenti disaat wanita sudah berusia sekitar
40-50 tahun yang lebih dikenal dengan istilah menopause. Siklus haid/mens normalnya
terjadi setiap 21-35 hari sekali dengan lama haid berkisar 4-7 hari. Jumlah darah haid
normal berkisar 30-40 ml. Dan menurut hitungan ahli, wanita akan mengalami 500 kali
haid selama hidupnya.2
Insiden
Sebagian besar perempuan haid berumur 9-18 tahun, dengan umur rerata sekitar
12 tahun. Amenorrhea primer dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda pubertas.1,2
Berdasarkan bukti-bukti ada 4 peyebab utama terjadinya Amenorrhea primer yaitu:
kerusakan ovarium (48,5%), tanpa uterus dan vagina (15,2%), defisiensi hormon
reproduksi seperti hipogonadotropik hipogonadism (8,3%) dan keterlambatan pubertas
(6%). Kebanyakan dari wanita ini tidak dapat/ gagal hamil. Insiden Amenorrhea primer
sendiri di AS kurang dari 0,1 % dari populasi wanita.2
Etiologi 1,2,4,5
A. Kelainan anatomi yang berhubungan dengan Amenorrhea
1. Disgenesis Mullerian
Disgenesis mulleria ditandai dengan tidak adanya secara kongenital uterus dan
sepertiga atas vagina. Pada individu yang memiliki kariotip 46 XX.

2. Agenesis Vagina
Agenesis vagina ditandai dengan kegagalan vagina untuk berkembang.
3. Septum vagina Transversa
Kelainan

ini

berasal

dari

kegagalan

hasilfusi

muller

dan

sinus

urogenitalditemukan portio pada vagina.

4. Hymen Imperforata
Menstruasi tidak akan terjadi jika hymennya komplet
5. Sindrom Asherman
Keadaan dimana terjadinya adhesi pada intrauterin yang dapat disebabkan karena
infeksi yang sangat berat dan kuret
B. Gangguan Ovarium
1. Disgenesis gonad
Pada penderita ditemukan organ wanita internal dan eksternal yang normal. Tetapi
karena ketiadaan MIF (Mullerian Inhibiting Factor) akhirnya penderita tidak bisa
memproduksi estrogen, sehingga terhambat pembentukan payudara atau terjadi
keterlambatan pubertas dan amenorrhea primer.
2.

Kelainan Kromosom, seperti sindrom Turner (45 XO)

3.

Penyakit Polikistik Ovarium (PCOS)

Suatu keadaan dimana ovarium menghasilkan jumlah hormon pria yang tinggi
(Androgen) terutama Testosteron. Peningkatan kadar androgen dapat menyebabkan
tumbuhnya bulu diwajah, jerawat, walaupun tidak semua PCOS ditemukan gejala
tersebut atau sebaliknya. Tanda-tanda maskulinisasi lain seperti suara yang berat dan
pembesaran klitoris kadang ditemukan. PCOS juga meningkatkan resistensi insulin
terutama pada wanita yang sudah obese. Lebih kurang penderita PCOS ditemukan
dengan Diabetes mellitus tipe 2. PCOS diderita pada 6% kasus.
4. Kerusakan ovarium prematur (Premature Ovarian Failure)
Menopause terjadi sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui tetapi
kemungkinan berkaitan dengan radiasi, kemoterapi atau autoimun respon.
C. Gangguan pada Hipotalamus
1. Penurunan berat badan yang drastis

Seperti pada kemiskinan, diet ketat, anorexia nervosa, bulimia, olahraga yang
sangat berat dan sebab lainnya.
2. Malnutrisi
3. Obesitas yang ekstrim
4. Penyakit kronik
Seperti pada penderita diabetes mellitus, anemia, kelainan jantung bawaan,
penyakit tiroid.
5. Hypoglikemia
D. Amenorrhea pada wanita dengan kariotip 46,XY
1. Sindrom Feminisasi Testis (Androgen insensitif)
Pada sindrom ini, genital yang terbentuk dari struktur duktus Mulleri tidak ada
karena reseptor androgen tidak ada atau mengalami defek. Individu mempunyai kariotip
XY, karena ketiadaan respon terhadap testosteron tadi maka pada bagian genital eksternal
mirip wanita tetapi tidak mempunyai uterus dan vagina, dan tetap memproduksi estrogen
dan mempunyai payudara dengan amenorrhea primer.
2. Disgenesis gonand murni
Jika primitif germ celltidak berpindah pada daerah genitalia,testis tidak akan
berkembang dan unsur gonad akan ada. Ditemukannya organ genitalia interna dan
eksterna yang normal.Karena penderita tidak memproduksi esterogen sehingga
terhambatnya pembentukan payudara atau terhambat puberitas dan amenorrhea primer.
3. Anorchia
4. Kelainan enzim steroid testis
E. Gangguan endokrin
1. Hipotiroid dan hipertiroid
Penurunan berat badan yang drastic dan pengurangan proses penyimpanan lemak
berperan dalam perubahan hormonal termasuk penurunan kadar hormon tiroid
(hipotiroid) dan peningkatan hormon pemacu stress (hiperkortisol) yang berefek pada
penurunan hormon reproduksi. Beberapa ahli berpendapat perubahan tersebut terjadi
pada mekanisme protektif biologis primitif pada tubuh yang ada untuk mencegah

terjadinya hal-hal buruk yang terjadi pada saat wanita hamil. Ini juga ditemukan pada atlit
wanita dan wanita dengan gangguan pola makan. Penelitian 2001 menemukan bahwa
dengan pengulangan latihan berat akan merubah respon hormonal saat aktivitas dan
istirahat yang mungkin berkaitan dengan variasi siklus pada pembentukan hormon
reproduksi, biasanya pada LH yang memicu ovulasi.
2. Sindrom Cushing
Dimana terjadi peningkatan aktivitas adrenal.
F. Gangguan Pituitary
1. Hypogonadotropik-Hypogonadisme
Dimana FSH dan LH diproduksi sedikit sehingga mencegah perkembangan fungsi
ovarium. Terjadinya gangguan pada axis hipotalamus-pituitary (seperti pada tumor atau
peningkatan kortisol atau prolaktin). Etiloginya idiopatik, kemungkinan faktor genetik
ditemukan pada 20% dari kasus.
2. Hiperprolaktinemia
Hiperprolaktinemia pda wanita yang tidak hamil atau menyusui akan menurunkan
hormon gonadotropin dan menghambat ovulasi yang menyebabkan amenorrhea.
Hiperprolaktinemia dapat disebabkan oleh hipotiroid atau adenoma pituitary (tumor yang
mensekresi prolaktin, mengakibatkan sakit kepala, gangguan penglihatan dan sekresi
payudara). Beberapa obat termasuk kontrasepsi oral dan antipsikotik dapat menyebabkan
peningkatan hormon ini.
G. Kehamilan
Penyebab terbanyak amenorrhea primer, dimana dalam kasus ini harus
disingkirkan keadaan ini.
Gejala klinik dan pemeriksaan:1,2, 4,6
1. Pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan bimanual dan pelvis) dan riwayat
penyakit
2. Tes kehamilan
3. Analisa kromosom

4. Kimia serum (serum gonadotropin) LH, FSH, TSH, T3-T4.

5. CT-Scan kepala
6. MRI kepala
7. USG terutama daerah pelvis
8. Laparascopy.

Uterus
Ada

Tidak
Kariotipe:
Feminisasi testis,
mullerian agenesis, 46 XY,
Defek enzym steroid, disgenesis
gonad dan anorchia

Patent Vagina
Tidak

Ya

Imperforate hymen,
Tranverse vaginal septal,
Agenesis vagina

Payudara
Ya

Tidak

Ditata sebagai
Amenorrhea sekunder

Ditata sebagai amenorrhea

sekunder dengan progestin negatif

Penatalaksanaan 1,2,4,5,6
Amenorrhea primer yang disebabkan perkembangan abnormal (tidak pada bagian sistem
reproduksi atau kelainan congenital) dapat diterapi dengan penggantian hormone,
pembedahan atau perubahan gaya hidup.
a. Hiperprolaktin dan tumor pituitary, Agonis dopamine dapat digunakan seperti
bromokriptin yang menghambat sekresi prolaktin dan cabergoline yang lebih
efektif dalam mengecilkan ukuran tumor yang menghambat sekresi prolaktin.

b. Prematur Ovarian Failure (POF), dengan terapi sulih hormon dapat digunakan
untuk mencegah osteoporosis dan mengurangi gejala menopause.
c. Dalam beberapa kasus, penyuluhan pada pasien dan keluarga diperlukan untuk
mengantisipasi dan meningkatkan kenyamanan pasien selama berada dalam
lingkungannya.
d. Jika amenorrhea dapat tidak dapat disembuhkan, kadang-kadang perlu untuk
menciptakan pseudomenstruasi dengan menggunakan obat untuk kenyamanan
penderita terutama wanita muda saat berada dalam lingkungannya.
Prognosis:1,2s,4,5,6
Jika Amenorrhea disebabkam kondisi dibawah dapat diperbaiki melalui
pengobatan, perubahan gaya hidup atau pembedahan.
1. Keterlambatan pubertas (>14-16 thn)
2. Penurunan berat badan drastis
3. Hipoglikemia
4. Obesitas ekstrim
5. Penyakit kronis
6. Malnutrisi
7. Hipogonadisme
8. Penyakit jantung bawaan
9. Hipertiroid
10. Hymenimperforate
11. Sindrom androgenital
Jika Amenorrhea disebabkan kondisi dibawah, tidak dapat dikoreksi:
1. Kelainan congenital genitalia
2. Disgenesis gonad
3. Sindrom Turner
4. Sindrom Feminisasi testis
5. Hermafrodit sejati
6. Fibrosis kistik

7. Craniopharyngioma
8. Sindrom Praderwilli

ILUSTRASI KASUS

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 13 tahun masuk ke bangsal ginekologi RS.Dr. M
Djamil Padang tanggal 20 Agustus 2005 kiriman Poliklinik Kebidanan dengan Diagnosis
Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral ec suspek
Septum vagina
Keluhan utama :
Nyeri pada perut tiap bulan sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya pasien telah berobat di RS Kerinci dan dikirim ke poli kebidanan

dengan diagnosa suspek tumor ovarium

Pasien merasa perutnya nyeri tiap bulan sejak 1 tahun yang lalu

Sejak 2 bulan yang lalu pasien merasa perutnya bertambah besar dan nyeri tiap
bulan.

Sampai saat ini pasien belum menstruasi

Riwayat demam (-), trauma(-), keputihan (-)

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan..

.Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, Diabetes mellitus
dan hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit keturunan, penyakit
menular,keganasan.
Riwayat sosial, ekonomi dan keluarga

Pasien belum pernah menikah

Pertumbuhan seks sekunder ( + )
Menstruasi belum datang
Pemeriksaan fisik
: 37 0 C

Keadaan umum : tidak tampak sakit

Suhu

Kesadaran

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

: sadar, koperatif

Frekuensi nadi : 80 /menit

Berat badan

: 45 Kg

Frekuensi nafas: 20 /menit

Tinggi badan

: 155 cm

Keadaan gizi

: sedang

Status Generalisata

Mata

: konjungtiva : tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax

Paru :
Inspeksi

: simetris, kiri sama dengan kanan

Palpasi

: fremitus normal kiri = kanan

Perkusi

: sonor kiri = kanan

Auskultasi :

vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung normal.

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen

: Status Ginekologis

Genitalia

: Status Ginekologis

Anus

: Status Ginekologis

Extremitas

: Udem (-), reflek fisiologik +/+, reflek patologik -/-

Status Ginekologis
9

Mammae

: Payudara (+)

Abdomen :
Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Fundus uteri teraba 3 jari atas SOP, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),
Defense Muscular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi

: V/U : tenang, rambut pubis (-)

Sonde 1 cm

Rectal toucher
-

Anus tenang

Spingter baik

Ampula kosong

Mukosa licin

Teraba massa kistik pada bagian anterior

Laboratorium:
-

Hb

: 13,2 gr%

Luekosit : 8.400/mm3

Trombosit : 424. 000/mm3

USG 15-8-2005:
-

Uterus: Antefleksi, Kavum uteri terbuka berisi darah

Cervik sedikit terbuka berisi darah

Kedua ovarium tidak dapat dinilai

Kedua tuba membesar ukuran kanan 53mm x 39mm kiri 44mm x 41mm

Vagina terbuka berisi darah / cairan ukuran 81mm x 45mm

Kesan

: Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo

bilateral ec suspek Septum vagina

Diagnosis

: Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo

bilateral ec suspek Septum vagina
10

Sikap :
-

Rawat ZGL

Konsul KU, Vital sign

Pungsi

Rencana
-

Incisi septu vagina

Follow Up
Tanggal 22 Agustus 2005
S/ Nyeri perut (-), Demam (-), Keluhan lain (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
120/80

Nadi
82/1

Nafas
20/ 1

Suhu
Afb

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Leher : JVP 5 2 cmH2O, Kelenjar Tiroid tidak membesar
Thorak : C/P dalam batas normal
Abdomen : Status Ginekologis
Anus

: Status Ginekologis

Genitalia : Status Ginekologis

Diagnosis

: Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo

bilateral ec suspek Septum vagina

Sikap :
-

Konsul KU, Vital sign

Antibiotika PreOP

Rencana
-

Incisi septu vagina

Tanggal 23 Agustus 2005

S/ Nyeri perut (-), Demam (-), Keluhan lain (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
110/70

Nadi
80/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Leher : JVP 5 2 cmH2O, Kelenjar Tiroid tidak membesar
Thorak : C/P dalam batas normal

11

Abdomen : Status Ginekologis

Anus

: Status Ginekologis

Genitalia : Status Ginekologis

Diagnosis

: Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo

bilateral ec suspek Septum vagina

Operasi : Incisi Septum Vagina

Perawatan RR:
1. Kontrol KU, VS, Balance cairan
2. Kepala ditinggikan 24 jam
3. Cefotaxim 2x1gr
4. IVFD RL : D 5% : 3 : 1 28 tts/mnt
5. Bising Usus (+) ppindah ZGL
Tanggal 24 Agustus 2005
S/ Nyeri luka bekas operasi (+), Urine (+), Demam (-),
Keluhan lain (-), PPV (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
120/70

Nadi
84/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Leher : JVP 5 2 cmH2O, Kelenjar Tiroid tidak membesar
Thorak : C/P dalam batas normal
Abdomen :
I : Luka operasi tertutup verban
P : Supel, NT (+), NL(-), DM (-)
Pk : Tympani
A: BU (+)
Genitalia :
I : U/V tenang PPV (-)
Kateter terpasang urine lancar
Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +
Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 1

12

Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Terapi :
-

Ciprofloksaxim 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Tanggal 25 Agustus 2005

S/ PPV (+) sedikit, Nyeri luka bekas operasi (+) sudah menurun, BAK (+), BAB (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
110/80

Nadi
84/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Status Internus : dalam batas normal

Genitalia :
I : U/V tenang PPV (+) sedikit
Terpasang kateter intrauterine
Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +
Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 2
Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Terapi :
-

Ciprofloksaxim 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Vitamin C 2 x 1

Rencana :
-

USG

Hasil USG
Tampak Massa hiperechoid mengisi vagina ukuran 97 x 57 x 70 (darah?)
Uterus antefleksi ukuran 50 x 32 x 48 mm
Cavum uteri sedikit terbuka
Kedua ovarium tidak dapat dinilai, tak tampak massa pada kedua adneksa
13

Kesan : hematokolpos
Tanggal 26 Agustus 2005
S/ PPV (+) sedikit, Nyeri luka bekas operasi (+) sudah menurun, BAK (+), BAB (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
110/80

Nadi
84/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Status Internus : dalam batas normal

Genitalia :
I : U/V tenang PPV (+) sedikit
Terpasang kateter intrauterine
Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +
Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 3
Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Spooling NaCl 0,9 %

Terapi :
-

Ciprofloksaxim 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Vitamin C 2 x 1

10.30 Dilakukan Spooling dengan NaCl 0,9% sebanyak 40cc

Tanggal 27 Agustus 2005
S/ PPV (+) banyak, Demam (-), BAK (+), BAB (+), Keluhan lain (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
110/80

Nadi
80/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Status Internus : dalam batas normal

Abdomen : status ginekologis
Genitalia :
I : U/V tenang, PPV (+) melalui kateter intraurine

14

Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +

Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 4
Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Terapi :
-

Ciprofloksaxim 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Vitamin C 2 x 1

Tanggal 28 Agustus 2005

S/ PPV (+) banyak, Demam (-), BAK (+), BAB (+), Keluhan lain (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
110/80

Nadi
80/1

Nafas
20/1

Suhu
Afb

Status Internus : dalam batas normal

Abdomen : status ginekologis
Genitalia :
I : U/V tenang, PPV (+) melalui kateter intrauterin
Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +
Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 5
Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Tanggal 29 Agustus 2005

S/ PPV (+) banyak, Demam (-), BAK (+), BAB (+), Keluhan lain (-)
O/ KU Kes
Sdg cmc

TD
120/70

Nadi
84/1

Nafas
20/1

Status Internus : dalam batas normal

Abdomen : status ginekologis
Genitalia :

15

Suhu
Afb

I : U/V tenang PPV (+) banyak melalui kateter intraurine darah (+)
Diagnosis: Post incisi septum vagina ai Hematometra + Hematotrachelos +
Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral hari ke 6
Sikap :
-

Mobilisasi

TKTP

Rencana :
-

USG

16

DISKUSI
Seorang pasien wanita umur 13 tahun masuk ke bangsal ginekologi RS.Dr. M Djamil
Padang tanggal 20 Agustus 2005 kiriman Poliklinik Kebidanan dengan

Diagnosis

Hematometra + Hematotrachelos + Hematokolpos + Hematosalpingo bilateral ec suspek

Septum vagina. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan khusus. Dari anamnesis didapatkan keluhan
berupa tidak pernah haid sampai sekarang, riwayat nyeri perut tiap bulan dan merasakan
perut tambah besar itu berarti adanya gangguan pada ovarium yang menyebabkan tidak
haid. Pasien merasakan pembesaran payudara sejak usia 10 tahun, dapat ditemukan pada
penderita yang mengalami kelainan pembentukan traktus reproduksi1,2,7,8 Dari keterangan
diatas, dapat diambil kesimpulan sementara, pasien belum pernah haid selama hidupnya,
adanya keluhan nyeri tiap bulan, munculnya tanda seks sekunder berupa payudara yang
membesar.
Pada pemeriksaan fisik ditemukaan payudara, rambut pubis yang belum tumbuh:
pada keadaan dimana terjadinya amenorrhea primer pada wanita muda, hal pertama yang
harus diperhatikan adalah pertumbuhan rambut pubis.1,2,5 Karena pertumbuhan rambut
pubis dimulai sebagai respon terhadap hormone pria dari kelenjar adrenal dan berlanjut
sampai berkembangnya ovarium yang nantinya akan menghasilkan hormone pria juga 1,2,5.
Pada keadaan abnormal yang terjadi ketika tubuh punya hanya sedikit kemampuan untuk
merespon hormone pria, disebut sindrom insensitive androgen, penderita akan tampak
seperti wanita dengan kromosom laki-laki1,2,5. Pada kasus ini tidak ditemukannya rambut
pubis berarti memberitahukan kita bahwasanya tubuh pasien tidak mampu merespon
hormon pria.
Pada genital ditemukan sonde masuk 1 cm dan pada pemeriksaan teraba massa
kistik pada bagian anterior, USG ditemukan penumpukan darah pada uterus, serviks,
vagina dan kedua tuba. Dengan adanya penumpukan darah mentruasi yang seharusnya
kita memikirkan bahwa pasien telah haid tapi tidak bisa keluar. Adanya sumbatan ini
harus kita pikirkan adanya imperforate hymen atau septum vagina. Septum vagina dapat
ditegakkan, sebab biasanya bukti nyeri pelvis yang khas dan regular biasanya
dihubungkan dengan pola siklus haid.2,7.

17

Jadi untuk penanganan septum vagina ini dilakukan incisi agar darah haid dapat
keluar tiap bulan sehingga tidak menyebabkan nyeri. CT / MRI juga berguna untuk
melihat gangguan pada daerah pelvis dan menyingkirkan adanya lesi intracranial.1,2

DAFTAR PUSTAKA
1. Thorneycroft IH,Laughlin D, Amenorrhea. In: Current, Obstetric & Gynaecologic
Diagnosis & treatment

9th

Edition. McGraw-Hill Companies. a Lange Medical

Book: 2003; 991 1000

2. Campbell S. Monga A. Gynaecology by ten teachers 17 th Ed. London. ELST:
2001; 55-60.
3. Anonymous, Amenorrhea. Diakses dari http//eMedicine.com 2005
4. Anonymous,Primary

Amenorrhea.

Diakses

http//Learnpediatric.com/genitourinary/gynDischarge.htm
5. Anonymous, Amenorrhea. Diakses dari http//www.chclibrary.org/
6. Winkjosastro H, Embriologi Gangguan haid dansiklusnya, Ilmu Kandungan,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,1991, 203-34

18

dari

7. Chang L, Muram D, Pediatric & Adolescent Gynecology. In: Current, Obstetric &
Gynaecologic Diagnosis & treatment

9th

Edition. McGraw-Hill Companies. a

Lange Medical Book: 2003; 595 621

8. Jack AP, MacDonal PC, Norman FG, Obstetri Williams ed 17, Penterjemah
Hariadi, dkk Surabaya; Airlangga University Perss-1991, 567- 75

19