ASKEP DENGAN MENINGITIS DAN CVA

IDENTITAS PASIEN:
KELUHAN UTAMA:
saat MRS
saat pengkajian
DIAGNOSIS MEDIS:
RIWAYAT PENYAKIT:
Sekarang
Masa lalu
Keluarga
AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL):
PSIKOLOGI:
PEMERIKSAAN FISIK:
Head to toe
Pemeriksaan fungsi neurologi:

Meningitis: fever,
headache,
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
nausea,vomit,
Menilai respon membuka mata ..
nuchal rigidity.
Menilai respon Verbal .

Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + /
-), mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran
( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII Facialis, Nervus VIIIAuditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X Vagus, Nervus
XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan
yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas
pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R.
Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

DEEP TENDON REFLEX:

BICEPS REFLEX: Test spinal cord C-5 dan C-6
TRICEPS REFLEX: test spinal cord C-6,C-7, C-8
BRACHIORADIALIS REFLEX: test spinal cord C-5, C-6
PATELLAR REFLEX: test spinal cord L-2, L-3, L-4
ACHILLES REFLEX: test spinal cord S-1, S-2
SUPERFICIAL TENDON REFLEX:
PLANTAR (BABINSKI) REFLEX: L4, S1, S2
Pharygeal (gag) reflex: medulla
Abdominal (upper): T-7, T-8, T-9
Abdominal (lower): T-12, L-1
Cremasteric reflex: L-1, L-2, L-3
Gluteal reflex: L-4, L-5
SCORE REFLEX
0 : tidak ada respon
+1 : sedikit respon (normal)
+2 : normal
+3 : respon melebihi normal, berhubungan dg penyakit.
+4 : hyperaktif, berhubungan dengan penyakit.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
CT Scan kepala: tgl 20 oktober 2015 jam 16.00 hasil: masih menunggu hasil
bacaan dari team dokter.
Tgl 21 oktober 2015 jam 09.00:
Lab DL
: erythrocyte . (N: 4-6.106 mm3)
: leukosit ..(N: 5-10.103 mm3)
Elektrolite :
Tgl 22 oktober 2015 jam 10.00:
Pemeriksaan CSF : nunggu hasil (pemeriksaan lab meningitis)
TINDAKAN DAN TERAPI:
NaCl 1000 ml/24 jam
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
Novalgin 3 x 50 mg IV
ANALISIS DATA
TGL/JAM
DATA
21-10Harus
ada
data
2015
pengukuran ICP
09.00
21-102015

hasil

PROBLEM
ETIOLOGI
Decrease
Peningkatan ICP
intracranial
adaptive capacity
Risk for ineffective
cerebral
tissue

09.00
21-102015
09.00
21-102015
09.00

perfusion
Pain
Hyperthermia

PRIORITAS MASALAH
NO DX

Injury
agent
(biological,
jika
karena meningitis)
Penyakitnya
(peradangan pada
selaput otak)

Diagnosa keperawatan

Decrease intracranial adaptive capacity b/d

peningkatan ICP

Risk for ineffective cerebral tissue perfusion

Pain b/d Injury agent (biological, jika karena

meningitis)

Hyperthermia b/d Penyakitnya (peradangan pada

selaput otak)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx
1

NOC

NIC

Monitor status
neurologi.

Monitor intake
dan output.

Catat hasil ICP

..

Check TTV

Colaborasi
dg
dokter:
antibiotic,
pemeriksaan
lab BGA.

rasional

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
24
jam,
gangguan
cerebral
tissue perfusion tidak
terjadi. Dengan criteria
sebagai berikut:
1..
2..

1. Monitor
neurologi

status

2. Monitor
tandatanda perdarahan.
3. Check TTV
4. Posisikan
pasien
derajat.

kepala
15-30

5. Hindari flexi pada

leher
atau
hiperflexi
pada
pinggang
dan
lutut.
6. Pertahankan level
normal glucose.
7. Monitor
PTT.

PT

8. Colaborasi:
hypertensi
perlu)
3

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 jam, rasa nyeri
berkurang.
Dengan
criteria sebagai berikut:

anti
(jika

Kaji
nyeri
menggunakan
PQRST

Kaji
ketidak
nyamanan
non
verbal

Ajarkan
pasien
menggunakan
tehnik
non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri

Check TTV

1.
2.

dan

dg

Colaborasi dengan
dokter: pemberian
analgesik
1. Check
TTV
secara berkala.
2. Compress
dengan
hangat.

air

3. ..
4. .
5.
6. Colaborasi
dengan dokter:
antipiretik.

IMPLEMENTASI (PER HARI)

No
Tgl/jam
Dx
1, 2, 21-10-2015
3, 4
09.00

10.00

10.30

1, 2, 12.00
3, 4
4

12.15

12.30

1, 2, 13.30
3, 4

Implementasi

TTD

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi

90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%,
oxygen
6
L/m
dg
simple
mask---------------------------------------------------------------Memberikan ceftriaxone 1 gram per IV. Skin test
negative---Membantu memposisikan kepala pasien setinggi
30 drajat--RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu
39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------Memberikan kompres hangat pada area ketiak
kanan dan kiri.
Memberikan
paracetamol
500
mg
IV--------------------------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu
37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg

DMS

DMS
DMS
DMS
DMS
DMS
DMS

simple mask-------------IMPLEMENTASI (PER DIAGNOSIS)

No
Dx
1

Tgl/jam

Implementasi

TTD

21-10-2015
09.00

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi

90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%,
oxygen
6
L/m
dg
simple
mask---------------------------------------------------------------Memberikan ceftriaxone 1 gram per IV. Skin test
negative---Membantu memposisikan kepala pasien setinggi
30 drajat--RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu
39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu
37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi
90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%,
oxygen
6
L/m
dg
simple
mask---------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu
39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu
37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi
90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%,
oxygen
6
L/m
dg
simple
mask---------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu
39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu
37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi
90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%,
oxygen
6
L/m
dg
simple
mask---------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu

DMS

10.00
10.30
12.00
13.30

21-10-2015
09.00
12.00
13.30

21-10-2015
09.00
12.00
13.30

21-10-2015
09.00
12.00
12.15

DMS
DMS
DMS
DMS

DMS
DMS
DMS

DMS
DMS
DMS

DMS
DMS
DMS

12.30
13.30

EVALUASI
Tgl/jam
No Dx
21-101
2015
14.00

21-102015
14.00

21-102015
13.30

21-102015

39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg DMS

simple mask-------------DMS
Memberikan kompres hangat pada area ketiak
kanan dan kiri.
Memberikan
paracetamol
500
mg
IV--------------------------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu
37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg
simple mask-------------Evaluasi
S:.
O:
Criteria standart:
..(2)
..(3)
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:.
O:
Criteria standart:
..(3)
..(3)
A: masalah tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
S:.
O:
Criteria standart:
..(2)
..(3)
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S:.
O:
Criteria standart:
Suhu (4)
..(4)
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI MILIK MAHASISWA PROFESI ?????? SALAH

Tgl/jam No Dx
Implementasi (per diagnosis)
Evaluasi
S
O
A
P

TTD
DMS

DMS

DMS

DMS

TTD