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9 788589 545655
Beatriz dobashi
Vice-PreSidenteS
Regio Centro-Oeste
irani ribeiro de Moura
Regio Nordeste
Herbert Motta de almeida
Regio Norte
osvaldo Leal
Regio Sudeste
antnio Jorge de Souza Marques
Regio Sul
roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
ricardo F. Scotti
coordenao da coLeo
Ren Santos
reViSo e atuaLizao do LiVro
Nereu Henrique Mansano
coLaBoradoreS*
Adriana Bacelar Ferreira Gomes
Adriana Santos Rocha
Deborah Carvalho Malta
Elisabeth Carmen Duarte
Fabiano Geraldo Pimenta Jnior
Flvio Pereira Nunes
Gisele Bahia
Ivenise Leal Braga
Jandira Maciel da Silva
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Renato Tasca
Sandhi Maria Barreto
Walter Massa Ramalho
reViSo tcnica
Ren Santos
reViSo ortoGrFica
Roberto Arreguy Maia (coord.)
edio
Tatiana Rosa
ProJeto GrFico
Fernanda Goulart
deSiGner aSSiStente
Thales Amorim
iLuStraeS
Jos Mrcio Lara
diaGraMao
Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
Apresentao 7
10
12
erfildemogrficoeepidemiolgicodoBrasil
P
20
2.1 Introduo 20
2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras
2.3 Mudanas no perfil demogrfico 24
2.4 Mudanas no perfil epidemiolgico
31
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade 50
3.1 Organizao atual da rea de Vigilncia em Sade nas trs
esferas de gesto do SUS 50
3.2 A Programao de Aes de Vigilncia em Sade Pavs
3.3 Financiamento das aes de Vigilncia em Sade
70
Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis
4.1 Introduo
80
4.2 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis
4.3 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia
85
4.4 Programas de Preveno e Controle de Doenas
4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI)
164
4.6 Consideraes finais
172
21
69
80
81
88
210
SistemasdeInformaesdaVigilnciaemSadeeAnlisedeSituaode
Sade 262
8.1 Introduo
262
8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)
263
8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) 271
8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)
274
8.5 Sistema de informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) 277
8.6 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep Malria)
278
8.7 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD)
281
8.8 Anlise de situao de sade
284
297
apresentao
A Vigilncia em Sade caracterizada como um conjunto articulado de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em
determinados territrios, sob a tica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto a
abordagem individual quanto a coletiva dos problemas de sade.
As aes especficas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia ambiental e vigilncia em sade do trabalhador fazem parte da Vigilncia em Sade, ao lado
das aes de carter individual organizadas sob a forma de consultas e procedimentos.
Portanto, a Vigilncia em Sade busca contemplar os princpios da integralidade e da
ateno, combinando diversas tecnologias para intervir sobre a realidade da sade. Para
tal, precisamos superar a viso isolada e fragmentada na formulao das polticas de
sade e na organizao das aes e dos servios.
fundamental proceder a anlise dos problemas de sade da populao, incorporando o maior conhecimento possvel e integrando a rea da Assistncia ao modelo epidemiolgico adotado.
No mbito da Sade Ambiental e da Sade do Trabalhador, precisamos desenvolver
estratgias intersetoriais e intrassetoriais, pois se trata de um conjunto de aes que visa
conhecer, detectar e prevenir mudanas em fatores determinantes e condicionantes que,
por interagirem, interferem na sade do homem.
A primeira edio desta publicao, feita em 2007, buscou apresentar aos gestores,
profissionais de sade e sociedade, informaes relevantes para o desenvolvimento e
a efetivao das polticas de Vigilncia em Sade. Esse objetivo foi mantido nesta edio
2011, submetida a um processo de reviso e atualizao, para o qual cabe destacar a colaborao de tcnicos e dirigentes da Secretaria de Vigilncia em Sade, que gentilmente
nos repassaram diversos dados e figuras aqui utilizados. Agradecemos assim, a todos que
estiveram envolvidos direta ou indiretamente no processo de produo deste livro.
Espera-se que a utilizao deste material possa contribuir para a qualificao da gesto pblica, organizao dos servios, aes de controle social e consolidao dos princpios do SUS.
Boa leitura.
Beatriz Dobashi - Presidente do Conass
1.1
1.2
1
1.1
As referncias s epidemias e ao seu impacto sobre as sociedades so bastante antigas, como a descrio da chamada Praga de Atenas, doena desconhecida que ocorreu
entre 430 a 427 a.C e dizimou aproximadamente um tero da populao daquela cidade
(NELSON et al., 2001).
No Antigo Testamento, j existem referncias adoo de medidas de isolamento
para separar os portadores de doenas, considerados impuros. As prticas de isolamento das pessoas doentes estendem-se por toda a Idade Mdia, utilizadas principalmente
contra os leprosos e os acometidos pela peste. Essas aes so antecessoras da quarentena que viria a ser adotada, a partir de 1384, em Veneza, o principal porto de comrcio com o Oriente, para tentar impedir que a epidemia de peste que grassava na sia
Central, conhecida como a Morte Negra, chegasse at a Europa. Naquele momento, foi
instituda, pela primeira vez, a notificao obrigatria dessa doena e foram estabelecidas medidas de isolamento para as pessoas, as embarcaes e as mercadorias, fazendo
surgir a forma de vigilncia exercida sobre as pessoas doentes (ROSEN, 1994; NELSON
et al., 2001).
A irrupo de epidemias nas cidades da Europa Ocidental, no perodo final da Idade
Mdia, leva os governos a adotar medidas de monitoramento sobre as doenas transmissveis e a aplicao de normas sobre cemitrios e mercados, reas consideradas de alto
risco para o surgimento e a propagao das doenas contagiosas (THACHKER, 2000).
No Brasil, o registro mais antigo de aes de preveno e controle de doenas referente adoo de medidas para conter uma epidemia de febre amarela, no sculo XVII,
no porto de Recife (REZENDE, 2004). A partir da transferncia da Coroa Portuguesa,
estrutura-se, em 1808, uma poltica sanitria que adota, entre outras medidas, a quarentena. Em 1889, promulgada a primeira Regulamentao dos Servios de Sade dos
Portos, para tentar, de maneira semelhante aos seus predecessores europeus, prevenir a
chegada de epidemias e possibilitar um intercmbio seguro de mercadorias.
10
A partir de 1903, quando Oswaldo Cruz assume a Direo Geral de Sade Pblica (DGSP) do ento Ministrio da Justia e Negcios Interiores, inicia-se um conjunto
profundo de mudanas que se consubstancia, em 1904, com a reorganizao dos servios
de higiene que confere ao Governo Federal a responsabilidade de coordenar as aes de
preveno e controle das doenas transmissveis; cria o primeiro programa vertical, o
Servio de Profilaxia da Febre Amarela; e institui a obrigatoriedade de vacina antivarilica (Fiocruz, 2004).
Durante a maior parte do sculo XX, o Estado brasileiro organizou as aes de vigilncia, preveno e controle das doenas transmissveis como programas verticalizados,
com a formulao, a coordenao e a execuo das aes realizadas diretamente pelo
Governo Federal. Esses programas, em 1941, estabeleceram-se como Servios Nacionais
encarregados de controlar as doenas mais prevalentes na poca, como a malria, a febre
amarela, a peste, a tuberculose e a lepra. Sua estrutura se dava sob a forma de campanhas, adaptando-se a uma poca em que a populao era majoritariamente rural, e com
servios de sade escassos e concentrados, quase exclusivamente, nas reas urbanas.
Em 1968, foi criado o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE) na Fundao
Servios de Sade Pblica (FSESP) que aplica os conceitos e as prticas da moderna
vigilncia, nascida nos Estados Unidos, na dcada de 1950, no programa de erradicao
da varola. O CIE instituiu, a partir de 1969, o primeiro sistema de notificao regular
para um conjunto de doenas com importncia para monitoramento de sua situao epidemiolgica, o qual se originava desde as unidades das Secretarias Estaduais de Sade.
A V Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1975, props a criao de
um sistema de Vigilncia Epidemiolgica no pas (BRASIL, 1975). Essa recomendao foi
imediatamente operacionalizada, com o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
(SNVE), que se estruturou nesse mesmo ano, por meio da promulgao da Lei n. 6.259
(BRASIL, 1975a), regulamentada pelo Decreto Presidencial n. 78.231 (BRASIL, 1976),
no ano seguinte. Com base nesses instrumentos, o Ministrio da Sade, no mesmo ano de
1976, institui a notificao compulsria de casos e/ou bitos de 14 doenas para todo o
territrio nacional (BRASIL, 2003).
O SNVE, coerente com o momento em que foi criado, era baseado no Ministrio da
Sade e nas secretarias estaduais de sade, excluindo os municpios que, naquela poca,
no exerciam o papel de gestores de sistema de sade. Em resposta ao perfil epidemiolgico do momento em que foi criado, o SNVE atuava exclusivamente sobre as doenas
transmissveis.
11
1.2
Na definio original, proposta pelo pioneiro A. LANGMUIR (1963), a vigilncia correspondia, essencialmente, deteco, anlise e disseminao de informao sobre doenas relevantes, que deveriam ser objeto de monitoramento contnuo. Esse novo termo,
vigilncia (surveillance), foi utilizado, pela primeira vez, em abril de 1955, na denominao do Programa Nacional de Vigilncia da Poliomielite, criado junto aos Centros de
Controle de Doenas (CDC) para coletar, consolidar e disseminar informao epidemiolgica sobre essa doena.
Anteriormente, no incio da dcada de 1950, o governo americano havia criado um
Servio de Inteligncia Epidmica, junto ao CDC, para detectar precocemente e investigar
casos e surtos de doenas transmissveis. Essa atividade estava tambm relacionada com
a preparao para a resposta a uma possvel utilizao de armas biolgicas (CDC 1996).
A vigilncia pode ser definida como sendo a observao contnua da distribuio e
tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes
e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la (LANGMUIR, 1963).
A caracterstica essencial da atividade de vigilncia , portanto, a existncia de uma
observao contnua e da coleta sistemtica de dados sobre doenas. Em todos os
conceitos posteriormente utilizados para definir essa atividade de sade pblica, at os
da atualidade, essa uma caracterstica que sempre est presente.
LANGMUIR no considerava apropriado adicionar a qualificao epidemiolgica vigilncia, por considerar que esse acrscimo poderia levar a uma confuso com a prpria
disciplina Epidemiologia. O primeiro autor a utilizar o conceito Vigilncia Epidemiolgica
foi o mdico tcheco K. RASKA, que havia implantado sistemas de vigilncia de doenas no
Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, na dcada de 1960. RASKA define Vigilncia Epidemiolgica como o estudo epidemiolgico de uma enfermidade, considerada
como um processo dinmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro,
os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervm na propagao da infeco e a extenso com que essa disseminao ocorre (RASKA 1966).
12
O conceito elaborado por RASKA menos preciso que o de LANGMUIR, mas a denominao que ele utilizou, Vigilncia Epidemiolgica, ganhou legitimidade internacional
ao ser empregada para designar a unidade da Organizao Mundial da Sade (OMS),
criada em 1966. Essa unidade foi responsvel pela disseminao da atividade de vigilncia como um instrumento fundamental para tornar vivel a erradicao da varola.
O Dicionrio de Epidemiologia, organizado por LAST (1988), por encomenda da Associao Internacional de Epidemiologia, com o objetivo de padronizar os conceitos utilizados na rea, apresenta para o verbete vigilncia de doenas um conceito semelhante
ao de LANGMUIR, sem acrescentar o qualificativo epidemiolgico.
A prtica de vigilncia naqueles primeiros anos, e at recentemente, em pases como
os Estados Unidos da Amrica (EUA), tinha como produto final a elaborao de recomendaes, como fica evidenciado na definio de LANGMUIR (1963), regular disseminao dessas informaes [sobre o comportamento das doenas] a todos que necessitam
conhec-las, resultantes da anlise dos dados, a ser transformada em medidas por outros agentes, e no pelos prprios integrantes da vigilncia.
Os elementos essenciais da atividade de vigilncia, que servem para caracteriz-la e
diferenci-la de outras prticas de sade pblica, so: (1) o carter de atividade contnua, permanente e sistemtica, o que a diferencia de estudos e levantamentos realizados
de forma ocasional; (2) o foco dirigido para determinados resultados especficos, procurando estabelecer os objetivos e as metas a serem alcanadas; (3) a utilizao de dados
diretamente relacionados com prticas de sade pblica, particularmente os referentes
morbidade e mortalidade, ainda que outras informaes possam subsidiar a anlise
da situao de determinadas doenas e seus fatores de risco; e (4) o sentido utilitrio,
pragmtico da atividade que, em ltima anlise, visa estabelecer o controle de doenas e
no apenas ampliar o conhecimento sobre a mesma (TACHKER & STROUP, 1997; FOEGE
et al., 1976; SILVA JNIOR, 2004).
Em vrios pases, no entanto, inclusive no Brasil, desde o incio, ocorreu um processo
de atuao mais integrada entre as aes tpicas de vigilncia com a execuo dos programas de preveno e controle de doenas. Mais recentemente, no entanto, mesmo nos
EUA, tem se fortalecido a necessidade de coordenao e integrao entre a vigilncia e
as aes de resposta.
Outra questo importante foi o foco apresentado pelas aes de vigilncia sobre as doenas transmissveis. Apesar de nenhuma definio, tcnica ou legal, restringir o objeto
de ao da vigilncia, na prtica, s muito recentemente desenvolveram-se metodologias
e tcnicas adequadas a serem utilizadas para novos objetos, como a vigilncia das doen-
13
as e agravos no transmissveis (Dant). importante ressaltar que, nesse caso, o objetivo da vgilncia, diferentemente da vigilncia de doenas transmissveis, no conhecer
cada caso individual para adotar medidas que evitem a propagao da doena, e sim,
monitorar o comportamento de sua prevalncia e de seus fatores de risco para propiciar
a adoo de medidas de Promoo da Sade (SILVA JNIOR et al., 2003).
Mais recentemente, pode ser percebida a utilizao de denominaes que buscam
sintetizar de maneira mais apropriada essa necessidade de ampliao do objeto da Vigilncia. O CDC e a OMS passam a utilizar o conceito de vigilncia em sade pblica,
da qual a vigilncia de doenas transmissveis seria apenas um dos componentes. Para o
CDC, vigilncia em sade pblica a coleta contnua e sistemtica, anlise, interpretao
e disseminao de dados relativos a eventos da sade para uso na ao da sade pblica
com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade e melhorar a sade (CDC, 2004).
No Brasil, algumas secretarias estaduais e municipais de sade, a partir de meados dos
anos 1990, passaram a utilizar a denominao vigilncia sade ou vigilncia da sade
para designar as novas unidades de suas estruturas organizacionais que promoveram
a unificao administrativa entre a rea de vigilncia epidemiolgica e as atividades a
ela relacionadas, com as reas de vigilncia sanitria e de sade do trabalhador (PAIM,
2003).
Em 2003, o Ministrio da Sade reorganizou a rea de epidemiologia e controle de
doenas, com a extino do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) e a criao
da Secretaria de Vigilncia em Sade. Esta passou a reunir todas as atribuies do
Cenepi e dos programas que integraram a extinta Secretaria de Polticas de Sade: tuberculose, hansenase, hepatites virais e as doenas sexualmente transmissveis e Aids
(BRASIL, 2003a).
A alterao na denominao correspondeu a uma importante mudana institucional,
de reunir todas as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas numa mesma
estrutura, e consolidar o processo de ampliao do objeto da Vigilncia.
O objetivo foi buscar responder melhor aos desafios colocados pelo perfil epidemiolgico complexo que se apresenta nos anos recentes. A adoo do conceito de Vigilncia
em Sade procurou simbolizar essa nova abordagem, mais ampla do que a tradicional
prtica de Vigilncia Epidemiolgica, tal como foi efetivamente construda no pas, desde
a dcada de 1970.
14
GAB
CGPLO
Chefia de Gabinete
Coordenao-Geral de
Planejamento e Oramento
DEVEP
DSAST
DDSTAIDS
DASIS
DAGVS
Departamento de
Vigilncia
Epidemiolgica
Departamento de
Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade
do Trabalhador
Departamento de
Vigilncia, Preveno e
Controle das Doenas
Sexualmente
Transmissveis e Aids
Departamento de
Anlise de Situao
de Sade
Departamento de
Apoio Gesto da
Vigilncia em Sade
CGPNI
CGVAM
CGAE
CGIAE
CGDEP
IEC
Coordenao-Geral
do Programa Nacional
de Imunizaes
Coordenao-Geral
de Vigilncia em
Sade Ambiental
Coordenao-Geral
de Aes Estratgicas
em DST/Aids
Coordenao-Geral
de Informaes e
Anlises
Epidemiolgicas
Coordenao-Geral
de Desenvolvimento
da Epidemiologia em
Servio
Instituto
Evandro Vargas
CGDT
CGSAT
CGPV
CGDANT
CGLAB
Coordenao-Geral
de Doenas
Transmissveis
Coordenao-Geral
de Sade do
Trabalhador
Coordenao-Geral
de Vigilncia e
Preveno de
DST/Aids
Coordenao-Geral
de Vigilncia de
Agravos e Doenas
No-Transmissveis
Coordenao-Geral
de Laboratrios
da Sade Pblica
CENP
Centro Nacional
de Primatas
CGPNCH
Coordenao-Geral
do Programa Nacional
de Controle da
Hansenase
CGPNCT
Coordenao-Geral
do Programa Nacional
de Controle da
Tuberculose
CGPNCD
Coordenao-Geral
do Programa Nacional
de Controle da
Dengue
CGPNCM
Coordenao-Geral
do Programa Nacional
de Controle da
Malria
15
16
mortalidade da populao trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e
processos produtivos; e
Vigilncia Sanitria: conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir ris-
cos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo
o controle de bens de consumo, que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade,
compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo, e o controle da
prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.
17
2.1
Introduo
2.2
2.3
2.4
2
2.1
Introduo
20
2.2
Avanos nos indicadores de desenvolvimento econmico e social, combinados ao aprimoramento de aspectos quantitativos (oferta, uso e cobertura) e qualitativos do Sistema
nico de Sade (SUS), incluindo as aes de promoo da sade, preveno e controle
de doenas nas diferentes regies, resultaram em inquestionvel impacto na qualidade de
vida das populaes brasileiras.
Incremento expressivo no acesso rede geral de instalaes sanitrias, rede geral de
gua, coleta de lixo, escolaridade de boa qualidade e reduo da pobreza extrema
so alguns exemplos desses avanos. Paralelamente, avanos na busca de universalidade
das aes do SUS e o aprimoramento da efetividade dos programas e polticas de sade
tm sido perseguidos. Apesar desses avanos, persistem desigualdades que devem ser
discutidas e enfrentadas.
Entre 1991 e 2000, o acesso ao saneamento bsico na rea urbana foi ampliado para
grande parcela da populao brasileira (Tabela 1). A prevalncia percentual da populao
urbana sem acesso s instalaes sanitrias reduziu de 4,3%, em 1991, para 2,5%, em
2000. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste que j apresentavam valores baixos em 1991
reduziram ainda mais o percentual de suas populaes urbanas sem acesso s instalaes
sanitrias em 2000. A regio Nordeste ainda apresenta 6,2% de sua populao urbana
sem instalaes sanitrias. Os diferenciais entre as regies aumentaram no perodo. Em
1991, a regio Nordeste apresentou uma prevalncia da populao urbana sem instalao
sanitria 5,9 vezes, maior do que na regio Sul. J em 2000, essa razo de prevalncias
foi de 10,3.
Tabela 1 Percentual da PoPulao urbana sem instalao sanitria, segundo regies
2000
Regio Norte
4,4
4,0
-10,7
Regio Nordeste
9,5
6,2
-34,7
Regio Sudeste
1,6
0,6
-61,0
Regio Sul
2,3
0,8
-66,2
RegIo
% VaRIao
Regio Centro-Oeste
3,4
1,5
-55,5
Brasil
4,3
2,5
-41,1
Razo de prevalncias *
5,9
10,3
FONTE: IBGE
Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
21
RegIo
1991
2000
% VaRIao
Regio Norte
43,14
46,52
7,85
Regio Nordeste
51,01
64,18
25,81
Regio Sudeste
82,74
86,98
5,12
Regio Sul
68,28
78,46
14,91
Regio Centro-Oeste
64,54
71,83
11,29
Brasil
67,50
75,20
11,40
Razo de prevalncias *
1,9
1,9
FONTE: IBGE
Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
A escolaridade persiste, ainda nos dias de hoje, como um dos principais fatores associados sade e ao bem-estar das populaes brasileiras. Tm sido descritas associaes
entre baixos nveis de escolaridade das populaes dos estados e municpios brasileiros
e maior risco de morte infantil, maior risco de morte por causas externas e maior risco
de doenas infecciosas (BRASIL, 2004-2005; DUARTE et al., 2002). Foram observados
ganhos expressivos na proporo de adultos (20 anos ou mais de idade) alfabetizados de
1991 (78,9%) a 2000 (84,8%) Tabela 3. As regies Nordeste e Norte foram as que apresentaram maiores incrementos desse indicador, apresentando um aumento relativo da
proporo de populao adulta alfabetizada de 17% e 11%, respectivamente, no perodo
analisado. Como maior incremento desse indicador foi observado que nas regies com
mais baixos valores do indicador em 1991, as discrepncias regionais (razo entre regio
Sul e Nordeste) reduziram ligeiramente, passando de 1,4 em 1991 para 1,3 em 2000.
22
1991
2000
% VaRIao
Regio Norte
73,35
81,45
11,0
Regio Nordeste
60,28
70,53
17
Regio Sudeste
86,87
90,89
4,6
Regio Sul
86,82
91,38
5,2
Regio Centro-Oeste
81,41
87,71
7,7
Brasil
78,88
84,84
7,6
Razo de prevalncias *
1,4
1,3
FONTE: IBGE
Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
1991
2000
% VaRIao
Regio Norte
29,0
49,0
69,09
Regio Nordeste
32,4
50,2
55,06
Regio Sudeste
72,1
84,6
17,30
Regio Sul
63,1
79,7
26,24
Regio Centro-Oeste
59,2
77,3
30,52
Brasil
55,5
71,0
27,96
Razo de prevalncias *
2,5
1,7
FONTE: IBGE
Obs.: * razo das propores entre as regies Sudeste e Norte do Brasil
23
2.3
2.3.1
Nos ltimos anos, o Brasil experimentou enormes mudanas em seu padro reprodutivo e em sua estrutura populacional. De forma geral, a mortalidade precoce manteve sua
tendncia histrica de declnio e a expectativa de vida foi ampliada. Alm disso, a taxa de
fecundidade, aps longa trajetria de estagnao em altos nveis at meados da dcada
de 1960, caiu de forma dramtica, atingindo em anos recentes o limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher) em vrios estados brasileiros. Autores tm destacado
que o declnio de fecundidade experimentado pelo Brasil nos ltimos 30 anos semelhante ao que foi vivenciado pelos pases desenvolvidos, em processos que duraram de 80
a 100 anos. Dessa forma, destaca-se o Brasil como um dos pases que vivenciaram uma
das transies da fecundidade mais rpidas do mundo (SIMES, 2006).
Entre os determinantes dessa transio demogrfica acelerada no Brasil destacam-se
os padres de desenvolvimento econmico, social e poltico-institucional incluindo a intensificao da urbanizao, a insero da mulher no mercado de trabalho e os custos
implcitos da reproduo e manuteno dos filhos assim como os fatores inibidores da
fecundidade, incluindo nestes o maior conhecimento e acesso aos mtodos contraceptivos
e a grande difuso da esterilizao feminina nas dcadas de 1970 e 1980 (SIMES, 2006).
Como consequncia, a composio da populao do Brasil envelheceu rapidamente,
apresentando crescimento da representatividade dos idosos e declnio da representatividade das crianas no total da populao. Esses fatos geraram tambm demandas urgentes para a sociedade como um todo, mas particularmente para o sistema de sade, no que
se refere promoo e recuperao da Sade, preveno de doenas e incapacidades
para o prolongamento da vida com qualidade, ateno adequada s demandas especificas e incluso social dos idosos brasileiros.
As principais mudanas no perfil demogrfico da populao brasileira so destacadas
a seguir:
A taxa de fecundidade total mdia, em 1970, era de 5,8 filhos por mulher (residentes
de 15 a 49 anos de idade) (BRASIL, 2004). Essa taxa foi reduzida para 2,4 filhos, em
2000 e para 2,0 filhos, em 2006 (Figura 2), com uma reduo de -66% nesse indicador
nos ltimos 36 anos (1970-2006). Em 2006, as regies Sudeste (1,8 filho por mulher),
Sul (1,7) e Centro-Oeste (2,0) j apresentavam valores, para esse indicador, inferiores ao
limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher).
24
Figura 2 nmero mdio de filhos Por mulher Por ano, segundo regies brasileiras,
1991 a 2006
4
3,99
TAXA DE FECUNDIDADE
3,5
3,38
3
2,73
2,5
2,6
2,38
2,45
2,28
2,17
1,95
1,78
1,69
1,5
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ANO
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
BRASIL
Essa queda de fecundidade foi observada em todos os grupos de idade (Figura 3).
Merece destaque, no entanto, o grupo das adolescentes de 15 a 19 anos de idade, que,
ao contrrio dos demais grupos etrios, apresentou incremento desse indicador de 1970
(0,075 filho por adolescente) at o ano de 2000 (0,0907) em +21% (Figura 4). Apenas
mais tardiamente, a partir desse ano de 2000, a taxa especfica de fecundidade estimada
para as adolescentes inicia tambm tendncia de declnio, atingindo 0,0784 filho por
adolescente, em 2006, com uma reduo de -14% em relao a 2000.
25
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 34 anos
1996
35 a 39 anos
2006
40 a 44 anos
45 a 49 anos
0,09
0,085
0,09069
0,08656
0,0865
0,0839
0,08351
0,0807
0,08
0,07985
0,0769
0,07984
0,07842
0,075
0,07
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
26
45 a 49 anos
40 a 44 anos
35 a 39 anos
Regio Sul
Regio Sudeste
Regio Centro-Oeste
Regio Nordeste
Regio Norte
30 a 34 anos
25 a 29 anos
20 a 24 anos
15 a 19 anos
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
27
68,67
76,22
68,35
75,93
68,04
75,62
67,71
75,31
67,38
75
67,05
74,68
66,71
74,35
66,32
73,98
65,93
73,61
65,54
73,24
65,14
72,85
64,74
72,46
64,33
72,07
63,92
71,67
70
63,52
71,27
80
63,15
70,9
90
60
50
40
30
20
10
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Masculino
Feminino
28
74,71
74,06
73,73
72,48
71,59
72
70,4
69,71
70
68,55
68
66,92
68,83
66,93
66
64
62,83
62
60
58
56
Regio
Nordeste
Regio
Norte
BRASIL
1991
Regio
Centro-Oeste
Regio
Sudeste
Regio
Sul
2007
29
brasil em regies, segundo sexo, nos anos censitrios de 1980, 1991 e 2000
1980
1991
2000
BRASIL
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
SUDESTE
SUL
CENTRO-OESTE
NORTE
NORDESTE
Homens
30
Mulheres
2.4
2.4.1
Mortalidade
2.4.1.1
MORTALIDADE PROPORCIONAL
1930
1970
2004
Infecciosas e parasitrias
46
16
5,2
Neoplasias
16,4
Causas extremas
9,5
13
Aparelho circulatrio
12
24
26
Outras doenas
36
42,5
36,4
31
1940
1950
Infecciosas e Parasitrias
1960
1970
Neoplasias
1980
1985
Causas Externas
1990
1995
Aparelhos Circulatrio
2000
2003
2007
Outras Doenas
80%
70%
60%
50%
40%
D. aparelho respiratrio
Causas externas
30%
Neoplasias
20%
D. aparelho circulatrio
10%
0%
1980
1997
32
2007
7,3
D. aparelho circulatrio
4,2
Causas externas
3,2
D. endcrinas, nutric. e
metablicas
2,5
2,1
D. aparelho respiratrio
2,0
D. aparelho digestivo
1,7
Afeces orig. no perodo
perinatal
Doenas infecciosas e
parasitrias
-4,3
-4,9
-13,8
-15
-10
-5
33
8,0
Neoplasias
5,3
D. aparelho circulatrio
D. endcrinas, nutric. e
metablicas
3,6
2,7
D. aparelho respiratrio
2,3
D. aparelho digestivo
0,4
Causas externas
-4,2
-5,1
-14,8
-10
-5
Entre os homens (Figura 13), observou-se, no perodo de 1980 a 2007, reduo absoluta da representatividade das mortes por:
I. causas mal definidas, em -13,1%;
II. doenas infecciosas e parasitrias, em -4,8%;
III. afeces originadas no perodo perinatal, em -4,4%.
Ainda entre os homens (Figura 13), observou-se, no mesmo perodo, aumento absoluto da representatividade das mortes por:
I. neoplasias, em +6,7%;
II. causas externas, em +5,2%;
III. doenas do aparelho circulatrio, em +3,4%;
IV. doenas do aparelho digestivo, em +1,8%;
V. doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, em +1,7%;
VI. doenas do aparelho respiratrio, em +1,5%;
34
Neoplasias
5,2
Causas externas
3,4
D. aparelho circulatrio
Outras causas de morte
2,0
D. aparelho digestivo
1,8
1,7
1,5
D. aparelho respiratrio
-4,4
-4,8
-13,1
-15
-5
35
1997
NORTE
2007
D. aparelho circulatrio
Causas mal definidas
Afeces orig. no perodo perinatal
1980
1997 2007
NORDESTE
1980
Neoplasias
D. endcrinas, nutric. e metablicas
Outras causas de morte
1997
SUDESTE
2007
1980
Causas externas
D. aparelho digestivo
1997
SUL
2007
1980 1997
2007
CENTRO-OESTE
D. aparelho respiratrio
Doenas infecciosas e parasitrias
2.4.1.2
MORTALIDADE INFANTIL
36
1990
2000
2006
Norte
46,0
28,6
22,8
-50,5
Nordeste
75,9
41,6
29,8
-60,8
Sudeste
33,0
19,2
15,0
-54,5
Sul
27,7
17,0
13,3
-51,8
Centro-Oeste
33,1
20,9
17,1
-48,5
Brasil
47,1
27,4
20,7
-56,1
Razo*
2,74
2,44
2,23
1998
1999
Regio Nordeste
2000
2001
Regio Sudeste
2002
2003
Regio Sul
2004
2005
Regio Centro-Oeste
2006
BRASIL
2.4.1.3
O tipo de transio epidemiolgica, prolongada e polarizada experimentado pelo Brasil nas ltimas dcadas apresenta fatores fortemente positivos e negativos concorrentes
temporalmente. Dentre os primeiros, o marcado aumento da longevidade, a reduo da
mortalidade muito precoce, como a infantil e da criana menor de cinco anos, e a queda
da fecundidade, so questes que inegavelmente apontam para o desenvolvimento de
uma transformao na pirmide etria da populao. No entanto, no grupo dos fatores
Vigilncia em Sade parte 1
37
38
Figura 16 coeficiente de mortalidade (Por 100 mil) Pelas PrinciPais neoPlasias, segundo
Corpo e parte no
espec. tero -3,2
4,9 - Clon
Estmago -4,5
5,0 - Lab. C. oral
Orofaringe
Colo de tero -4,7
5,3 - Esfago
Clon -5,4
8,9 - Estmago
Traq. branq. e
pulmo -6
10,3 Prstata
Mama - 10,4
12,7 Traq. branq. e pulmo
Mulheres
Homens
Diferentes tendncias so observadas para o risco de morte por essas causas em anos
recentes (MINISTRIO DA SADE, 2005). Exemplos de doenas no transmissveis que
apresentaram tendncia de aumento de suas taxas de mortalidade em anos recentes so
(MINISTRIO DA SADE, 2005):
Neoplasia de colo e corpo uterino: as taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de colo e corpo uterino apresentaram aumento no perodo de 1990 a 2003,
para os grupos de idade de 60-69 anos (de 16,8 a 17,7 bitos por 100 mil mulheres)
e de 70 anos ou mais de idade (de 21,9 para 23,1 bitos por 100 mil mulheres).
Paralelo a esse aumento, uma reduo das taxas de neoplasia de poro no especificada do tero foi observada. Em 2003, a taxa de mortalidade anual padronizada
para a neoplasia de colo uterino no Brasil foi de 4,6 bitos por 100 mil mulheres.
Neoplasia de mama: incremento na taxa de mortalidade por neoplasia de mama
foi observado desde antes do ano de 1990, com ligeira estabilizao em anos mais
recentes posterior a 1995. Esse fato foi verificado para os grupos de idade de 30 a
39
49 anos (de 9,7 em 1990 para 10,4 bitos em 2003 por 100 mil mulheres), de 50 a
59 anos de idade (de 30,2 a 33,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais
(de 58,5 para 70,7 bitos por 100 mil mulheres). Em 2003, a taxa anual padronizada para o Brasil foi de 10,4 bitos por 100 mil mulheres.
Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo entre mulheres: o risco de morte por
esse grupo de causas na populao geral aumentou de 7,2 bitos para 9,4 bitos
por 100 mil habitantes. Esse aumento, no entanto, se deve principalmente a um
aumento expressivo entre as mulheres adultas. No perodo entre 1990 e 2003, esse
indicador passou de 2,0 para 2,7 por 100 mil mulheres de 30 a 49 anos de idade, de
11,6 para 15,0 por 100 mil mulheres de 50 a 59 anos de idade, de 23,2 para 32,0
por 100 mil mulheres de 60 a 69 anos de idade e de 42,0 para 56,1 por 100 mil
mulheres de 70 anos ou mais de idade.
Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de diminuio
de suas taxas de mortalidade (padronizadas por idade) em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005):
Doenas cerebrovasculares: a taxa de mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares apresentou queda importante desde 1980, no Brasil. No perodo entre 1990
e 2003, esse indicador caiu de 33,4 para 19,5 bitos por 100 mil homens de 30 a 49
anos de idade, e de 26,8 para 18,5 bitos por 100 mil mulheres desse mesmo grupo
de idade. Para o grupo de idade de 50 a 59 anos, essa reduo foi de 150,5 para
99,9 bitos por 100 mil homens e de 100,6 para 69,2 por 100 mil para mulheres, no
mesmo perodo de 1990 a 2003. Em 2003, a taxa padronizada observada no Brasil
foi de 50,6 bitos por 100 mil habitantes (todas as idades).
Doena isqumica do corao: tambm a taxa de mortalidade por doena isqumica
do corao apresentou queda, porm discreta, desde o ano de 1980. Para o grupo de
30 a 49 anos de idade, essa reduo entre 1990 e 2003 foi de 32,6 para 26,8 bitos
por 100 mil homens e de 12,2 para 11,5 bitos por 100 mil mulheres. Entre as pessoas de 50 a 59 anos de idade, essa queda foi de 164,6 para 140,3 bitos por 100
mil homens, e de 67,0 bitos para 60,6 por 100 mil mulheres, no mesmo perodo de
1990 a 2003. Taxa padronizada de 47,3 bitos por 100 mil habitantes foi observada
no Brasil em 2003.
Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo em homens jovens: o risco de morte
por essa causa entre homens adultos de 30 a 69 anos de idade de idade apresentou
queda importante desde 1980. Entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 4,3 para
40
4,0 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, de 38,9 para 31,4 bitos
por 100 mil homens de 50 a 59 anos de idade e de 93,6 para 91,0 bitos por 100 mil
homens de 60 a 69 anos de idade. O grupo de idade de 70 anos ou mais continuou
com tendncia crescente desse indicador nos ltimos anos (de 134,8 para 159,9
bitos por 100 mil homens) no mesmo perodo de 1990 a 2003.
2.4.1.4 MORTALIDADE POR CAUSAS ExTERNAS (ACIDENTES DE TRNSITO E VIOLNCIAS):
As tendncias dos riscos de morte por violncias no Brasil tm sido alvo de constantes preocupaes da populao, segmentos organizados da sociedade e governos
comprometidos com o enfrentamento desse problema. Apenas para citar duas medidas recentes, o estatuto do desarmamento e o constante aprimoramento do novo
Cdigo Nacional de Trnsito (CNT) implantado desde janeiro de 1998 podem ser
destacados como importantes marcos que refletem o esforo de toda a sociedade
em busca de solues para as principais causas de violncia urbana do Brasil. Tais
medidas refletem a complexidade da questo e a necessidade de polticas de carter
intersetorial para o seu eficiente enfrentamento.
As causas externas foram responsveis por 9,4% dos bitos que ocorreram em 1980,
no Brasil, sendo que passaram a responder por 12,5% desse total de bitos, em 2007.
Esse indicador variou de 11% no Sudeste a 16,5% no Centro-Oeste, em 2007. O risco de
morte por causas externas no Brasil naquele ano foi de 69,2 bitos por 100 mil habitantes, variando entre 60,4 por 100 mil habitantes na regio Norte a 78,0 na regio Centro-Oeste (Figura 17). As causas externas foram responsveis, no ano de 2007, por 109.323
bitos entre os homens e por 21.605 mortes entre as mulheres.
41
80
69,80
70
60
72,58
69,21
67,86
60,43
50
40
30
20
10
0
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
CENTRO-OESTE
BRASIL
42
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
TAXA DE MORTALIDADE POR
HOMICDIOS
TAXA DE MORTALIDADE POR ATT
TAXA DE MORTALIDADE POR
SUICDIOS
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
24,8
25,4
25,9
26,2
26,7
27,8
28,5
28,9
27,0
25,8
26,3
25,2
22,5
22,3
19,1
18,3
17,3
17,9
19,0
18,9
19,8
19,8
19,8
20,1
4,3
4,3
4,3
4,0
4,0
4,5
4,4
4,4
4,5
4,6
4,6
4,7
ANO
Conforme pode ser observado na figura 18, ocorreu tendncia de crescimento das
taxas de mortalidade por homicdios at 2003, quando atingiu coeficiente de 28,9 bitos
por 100.000 habitantes. Desde ento, observam-se taxas um pouco menores. A taxa de
mortalidade por homicdio no Brasil em 2007 foi de 25,2 por 100.000 habitantes, considerada ainda alta segundo classificao da Organizao Mundial da Sade (so consideradas baixas taxas at 10 por 100.000 habitantes; mdias, as taxas entre 10 e 20; altas,
as maiores que 20 at 30; e muito altas, aquelas acima de 30 por 100.000 habitantes).
Na anlise dos coeficientes de mortalidade segundo regies brasileiras referentes aos
dados preliminares de 2007 (figura 19), nota-se que as maiores taxas de mortalidade por
homicdios ocorreram nas regies Nordeste e Centro-Oeste (29,6 e 28,3 homicdios por
100.000 habitantes, respectivamente); a regio Sul apresentou a menor taxa (21,4 por
100.000 habitantes). Todas as regies, porm, apresentaram coeficientes considerados
altos segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade citados anteriormente.
O coeficiente de mortalidade por suicdios em 2007 foi de 4,7 bitos por 100.000 habitantes. Essas taxas permaneceram relativamente estveis nos anos mais recentes (figura 18).
As maiores taxas de mortalidade por suicdios (figura 19) em 2007 ocorreram na regio Sul e Centro-Oeste (7,9 e 5,5 suicdios por 100.000 habitantes). O menor coeficiente
ocorreu na regio Norte (3,5 por 100.000 habitantes).
43
25,0
BRASIL
C.Oeste
Sul
Sudeste
Nordeste
Norte
BRASIL
C.Oeste
Sul
Sudeste
Nordeste
Norte
BRASIL
C.Oeste
Sul
10,0
Sudeste
15,0
Nordeste
20,0
Norte
30,0
5,0
0,0
TAXA MORT. HOMICDIOS
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
C.Oeste
BRASIL
26,0
29,6
23,0
21,4
28,3
25,2
REGIO
Em 1996, foi registrado no Brasil o maior coeficiente de mortalidade por ATT da histria, com uma taxa de 22,5 bitos por 100.000 habitantes. Conforme pode ser observado
nas figuras 18 e 20, ocorre uma tendncia de queda das taxas a partir de 1998, com a
implantao do Cdigo Brasileiro de Trnsito (CBT). Essa queda foi transitria, voltando
a ocorrer um aumento desses coeficientes a partir de 2000, que se estabilizam a partir de
2004, com discreto aumento em 2007 (20,1 mortes por 100.000 habitantes).
As maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito (figura 19) tambm ocorreram nas regies Centro-Oeste e Sul (27,2 e 25,9 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente). As menores foram das regies Norte e Nordeste (17,2 e 17,7 mortes por
100.000 habitantes, respectivamente).
44
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
TAXA - ATT
TAXA - ATT - PEDESTRES
TAXA - ATT - OCUP. DEMAIS VECULOS
TAXA - ATT - MOTOCICLISTAS
TAXA - ATT - CICLISTAS
TAXA - ATT NO ESPECIFICADOS
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
22,5
8,2
2,7
0,5
0,2
10,8
22,3
7,8
2,7
0,6
0,3
10,9
19,1
6,9
2,6
0,6
0,2
8,7
18,3
6,0
3,2
1,0
0,3
7,8
17,3
5,1
3,6
1,5
0,5
6,7
17,9
5,6
3,9
1,8
0,6
6,0
19,0
5,7
4,1
2,1
0,7
6,3
18,9
5,6
4,2
2,4
0,7
5,9
19,8
5,7
4,7
2,8
0,8
5,8
19,8
5,6
4,5
3,2
0,8
5,6
19,8
5,4
4,8
3,8
0,9
4,8
20,1
5,1
4,9
4,3
0,9
5,0
ANO
Ao avaliarmos com mais detalhe esses coeficentes segundo o meio de transporte utilizado pela vtima no momento do acidente (figura 20), nota-se que as tendncias so
bastante diferentes. Ocorre a partir de 1998 uma diminuio significativa das taxas de
mortalidade pela violncia no trnsito envolvendo pedestres (provavelmente onde se observou o maior impacto inicial da implantao do CBT). Da mesma forma, isso tambm
ocorre pelos acidentes de trnsito no especificados (nesse caso, provavelmente, pela
melhora da qualidade do sistema de informao).
J os coeficientes de mortalidade referentes aos ATTs com vtimas ocupantes de veculos (automveis, caminhes, nibus, dentre outros), motociclistas e ciclistas no apresentam tendncia de queda em nenhum momento, tendo ocorrido um aumento contnuo
das taxas nos ltimos 10 anos. No perodo de 1998 a 2007 o aumento dos coeficientes
entre os ocupantes de veculos foi significativo (96%), porm, muito menor que o observado entre ciclistas (256%) e especialmente entre os motociclistas (571%).
Quando observamos mais atentamente a evoluo da curva de mortalidade por ATT
envolvendo motociclistas, percebemos a situao de uma verdadeira epidemia. Caso seja
mantida a tendncia atual, em poucos anos as mortes de motociclistas sero as mais frequentes dentre as causadas pela violncia no trnsito.
45
Devemos considerar que os dados informados devem ser analisados com cuidado,
principalmente quando se comparam as taxas regionais. Os indicadores podem ser influenciados pelos diferentes nveis de qualidade das informaes de mortalidade, especialmente quanto determinao da intencionalidade dos bitos por causas externas.
No podemos esquecer que as mortes correspondem ponta do iceberg, uma vez
que o nmero de pessoas vitimadas (muitas vezes com sequelas) muito maior. Diariamente os servios de sade recebem as vtimas em situaes de urgncia e emergncia
e no acompanhamento necessrio para o reestabelecimento das condies de sade e
reabilitao. A violncia impacta nos custos do sistema pblico de sade valores de quase
1 bilho de reais por ano (cerca de 206 milhes de reais por agresses e 769 milhes de
reais por acidentes de transporte), segundo estimativa feita pelo Ipea Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, com base em dados de 2004. No pode ser quantificado,
porm, o sofrimento das famlias das vtimas e o quanto a violncia causa de impacto no
estado emocional das pessoas em geral, especialmente nas reas urbanas.
2.4.2
46
Sexo
2006
2007
2008
2009
Fumantes
Masculino
20,2
21,3
20,5
19
Feminino
12,7
12,5
12,4
12,5
Ambos
16,2
16,6
16,1
15,5
Masculino
6,3
6,8
6,5
Feminino
3,2
3,5
3,6
3,6
Ambos
4,6
4,9
4,7
Masculino
26,2
25,6
25,3
26,6
Feminino
18,6
19
18,4
18
Ambos
22,1
22
21,6
22
Masculino
47,2
48,3
48,6
51
Feminino
38,5
37,6
40
42,3
Ambos
42,7
42,9
44,2
46,6
Masculino
11,4
12
13,1
13,7
Feminino
11,4
13,5
13,1
14
Ambos
11,4
12,7
13,1
13,9
Masculino
78,6
73,4
73,4
72,4
Feminino
66,1
61,7
60,8
60,1
Ambos
71,9
67,1
66,6
65,8
Masculino
21,2
22,3
26
24,3
Feminino
35,4
35
36,6
35,5
Ambos
28,9
29,1
31,7
30,4
Masculino
51
43
44,1
43,2
Feminino
28,9
24,6
24,2
24,3
Ambos
39,1
33,1
33,4
33
Masculino
25,5
27,1
26,6
28,8
Feminino
8,2
9,2
9,8
10,4
Ambos
16,2
17,5
17,6
18,9
Ex-fumantes
Gordura
47
(continuao)
FatoR De RISCo oU PRoteo
Sexo
2006
2007
2008
2009
Masculino
18,3
19,1
18,5
18,8
Feminino
11,9
11,9
12
11,3
Ambos
14,9
15,2
15
14,7
Masculino
4,4
3,8
3,2
Feminino
6,4
6,2
5,9
6,3
Ambos
5,4
5,1
4,5
4,9
Masculino
18,4
19,9
21
21,1
Feminino
24,2
24,5
26,3
27,2
Ambos
21,5
22,3
23,9
24,4
Masculino
4,4
4,8
5,3
Feminino
5,9
5,6
5,9
6,2
Ambos
5,2
5,2
5,5
5,8
48
3.1
3.2
3.3
3.4
3
3.1
3.1.1
A Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade e todas as Normas Operacionais destacam a importncia da utilizao da Epidemiologia para o planejamento de
aes e servios, avaliao de resultados e alocao de recursos.
As NOB 01/91 e 01/93 estabelecem uma dicotomia entre as aes de Epidemiologia
e as de Controle de Doenas. As aes de epidemiologia ficaram afetas s secretarias
estaduais e aos municpios de mdio e grande porte. As aes de controle de doenas,
particularmente, as grandes endemias, permaneceram como responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (Funasa), vinculada ao Sistema por meio de processos verticais e
repasse de recursos atravs de instrumentos conveniais.
Os recursos financeiros destinados vigilncia epidemiolgica aparecem na NOB 96, mas
sua regulamentao no que se refere s competncias dos entes federados instituindo o processo de descentralizao atravs da certificao de estados e municpios, e definio da
sistemtica de financiamento na rea de epidemiologia e controle de doenas vem a ocorrer
somente em dezembro de 1999, com a publicao das Portarias GM/MS n. 1.399, de 15 de
dezembro de 1999 e Portaria SE/Funasa n. 950, de 23 de dezembro de 1999.
A sistemtica de financiamento definida na poca estabelece que o repasse dos recursos passa a ocorrer fundo a fundo, com a instituio do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), estabelecido tomando como base as caractersticas
epidemiolgicas, populacionais e territoriais de cada estado, considerando tambm as
dificuldades operacionais para execuo das aes, com vistas a uma alocao mais equitativa de recursos.
Aps a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade, em 2003, se estabelece processo de
discusso no Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade (GTVS) da Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) sobre a reviso da Portaria n. 1.399, que culminou com a pactuao na CIT
50
3.1.2
51
O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu,
contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS.
Dentre as responsabilidades gerais da gesto do SUS definidas na Portaria GM/MS n. 399,
de 22/2/2006, cabe destacar aquelas que envolvem de forma direta a Vigilncia em Sade:
Municpios:
Garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho, englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos, e aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias;
Assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de
promoo e proteo, no seu territrio;
Assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional.
Estados e Distrito Federal:
Apoiar, tcnica, poltica e financeiramente, a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a
articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades
e recursos;
Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
de mdia e alta Complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia
em Sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade;
Executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica;
52
Supervisionar as aes de preveno e controle da Vigilncia em Sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios;
Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade
as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas
vigentes e pactuaes estabelecidas;
Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional;
Coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica.
Unio:
Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
de mdia e alta complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
Coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da Vigilncia em
Sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e
municpios;
Proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS
em situao de risco sanitrio;
Apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de laboratrios de sade Pblica/RNLSP nos aspectos relativos Vigilncia em Sade;
Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia
em Sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades;
Apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios
para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo
as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
Elaborar, pactuar e implementar a Poltica de Promoo da Sade.
3.1.3
53
da Promoo da Sade no contexto do Pacto pela Vida e das Redes de Ateno Sade.
Buscou-se uma atualizao normativa, tendo como premissa as diretrizes definidas no
Pacto pela Sade, em suas trs dimenses, promovendo:
I. substituio do processo de certificao para a gesto das aes de vigilncia em sade
pela adeso ao Pacto;
II. a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao e como diretriz do SUS, devendo orientar, dentro do princpio da integralidade, a descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e
pactuao entre os gestores;
III. cogesto no processo compartilhado e de articulao entre as trs esferas de governo;
IV. reviso das responsabilidades sanitrias definidas nos eixos do Pacto de Gesto, de
forma a fortalecer a integralidade da ateno sade, a ser disciplinada em ato normativo especfico; e
V. fortalecimento do processo de participao social e das estratgias de mobilizao social vinculadas instituio da sade como direito de cidadania.
A portaria GM/MS n. 3.252/09 (BRASIL, 2009) instituiu as diretrizes para execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade pela Unio, estados, Distrito
Federal e municpios. Construda de forma compartilhada, com a participao de representantes e consultores/assessores da SVS, Anvisa, CONASS e Conasems, abrange
os seguintes aspectos:
Definio/uniformizao dos conceitos e rea de atuao da Vigilncia em Sade
(j discutidos no 1 captulo deste livro).
Insero da Vigilncia em Sade no Pacto pela Sade:
A adeso ao Pacto pela Sade, por meio da homologao dos respectivos Termos
de Compromisso de Gesto, substitui o processo de certificao da gesto das aes
de vigilncia em sade como instrumento formalizador do compromisso dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no desenvolvimento das aes descentralizadas de vigilncia em sade, substituindo o processo de certificao pela adeso
ao Pacto, atravs da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto TCG.
Os entes federados, considerada a situao atual de certificao e adeso ao Pacto
pela Sade, identificam-se nas seguintes categorias:
I. Estados, Distrito Federal e municpios certificados e aderidos ao Pacto pela Sade;
54
55
56
3.1.4
57
58
59
60
servios de sade;
servios de interesse da sade;
XXXII. Regulao, controle e fiscalizao de procedimentos, produtos, substncias e servios de sade e de interesse para a sade;
XXXIII. participao na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos e entidades pblicas;
XXXIV. regulao e execuo de aes de vigilncias sanitria e epidemiolgica de portos,
aeroportos e fronteiras; e
XXXV. normatizao e coordenao do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e
Derivados.
Competncias dos estados:
Compete s secretarias estaduais de sade implementar as polticas, diretrizes, prioridades e a gesto dos Sistemas Nacionais de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria no mbito de seus limites territoriais, compreendendo:
I. Promoo, proteo e recuperao da sade da populao;
II. coordenao das aes definidas na Poltica Nacional e Estadual de Promoo da
Sade;
III. Vigilncias em Sade Ambiental, Epidemiolgica, Sanitria e Sade do Trabalhador;
IV. coordenao das aes de vigilncia em sade, com nfase naquelas que exigem simultaneidade estadual, regional e municipal;
V. apoio aos municpios no fortalecimento da gesto da Vigilncia em Sade;
VI. execuo das aes de vigilncia em sade de forma complementar atuao dos
municpios;
VII. participao no financiamento das aes de vigilncia em sade, (conforme disposies contidas no Captulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas
complementares);
VIII. participao no processo de planejamento, compreendendo:
elaborao do Plano Estadual de Sade, a partir da anlise da situao de sade
da populao;
integrao do planejamento das aes de vigilncia em sade com o planejamento da Ateno Sade, em especial com a Ateno Primria Sade;
61
definio das metas de Vigilncia em Sade que integram o Pacto pela Sade, de
forma negociada na CIB;
coordenao do processo de elaborao da Programao das Aes de Vigilncia
em Sade, a partir de definies acordadas nas CIB, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Sade e compondo a Programao Anual de
Sade estadual;
participao na elaborao e desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalizao
e Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade, garantindo que as prioridades identificadas durante a anlise da situao de sade da populao estejam
neles contempladas;
assessoria tcnica s secretarias municipais de sade no processo de planejamento e monitoramento das aes de vigilncia em sade, fortalecendo o uso da epidemiologia nos servios e o uso de evidncias e informaes em sade para orientao
na tomada de deciso;
monitoramento e avaliao das aes de vigilncia em sade;
IX. normalizao tcnica complementar disciplina nacional (que dever ser pactuada
na CIB quando gerar impacto financeiro ou na organizao dos servios);
X. coordenao das aes de resposta s emergncias de Sade Pblica de importncia
estadual, bem como cooperao com municpios em emergncias de sade pblica de
importncia municipal, quando indicado;
XI. comunicao de emergncias de sade pblica, de importncia nacional, ao Ministrio da Sade, nos termos da disciplina por ele estabelecida;
XII. notificao de doenas de notificao compulsria, surtos e agravos inusitados, conforme disciplina federal e estadual;
XIII. apoio aos municpios na investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e
bitos, conforme disciplina federal e estadual;
XIV. coordenao, monitoramento e avaliao da Estratgia de Vigilncia em Sade Sentinela em mbito Hospitalar, em articulao com os municpios;
XV. apoio aos municpios na Vigilncia Epidemiolgica e monitoramento da violncia
domstica, sexual e outras violncias;
XVI. cooperao tcnica para a execuo das aes de Vigilncia em Sade realizadas
pelos municpios;
62
63
meios de diagnstico laboratorial para as aes de vigilncia em sade, nos termos definidos na CIB;
equipamentos de asperso de inseticidas;
equipamentos de proteo individual EPI para todas as atividades de vigilncia em sade que assim o exigirem, em seu mbito de atuao, conforme definidos
nos Manuais de Procedimentos de Biossegurana e nos de Segurana no Trabalho,
incluindo mscaras faciais completas;
leo vegetal para diluio de praguicida;
XXV. coordenao da Renast no mbito estadual, incluindo a definio dos Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador Cerest pactuados na CIB;
XXVI. implantao, coordenao e estruturao do componente estadual da Rede Cievs;
XXVII. coordenao, acompanhamento e avaliao da rede estadual de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica, nos aspectos relativos s Vigilncias Epidemiolgica, Sade Ambiental, Sanitria e Sade do Trabalhador,
com estabelecimento de normas e fluxos tcnico-operacionais, credenciamento e avaliao das unidades partcipes;
XXVIII. realizao de anlises laboratoriais de interesse Vigilncia em Sade, conforme organizao da rede estadual de laboratrios pactuada na CIB e rede nacional de laboratrios;
XXIX. armazenamento e transporte adequado de amostras laboratoriais para os laboratrios de referncia nacional;
XXX. coordenao do componente estadual do Programa Nacional de Imunizaes, com
destino adequado dos insumos vencidos ou obsoletos, de acordo com as normas tcnicas
vigentes;
XXXI. cooperao tcnica, no mbito estadual, para implantao e desenvolvimento de
Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade e da Vigilncia de Violncias e
Acidentes em Servios Sentinela;
XXXII. Regulao, Controle e Fiscalizao de procedimentos, produtos, substncias e
servios de sade e de interesse para a sade;
XXXIII. participao em carter complementar esfera federal na formulao, execuo,
acompanhamento e avaliao da poltica de insumos e equipamentos para a sade; e
XXXIV. colaborao com a Unio na execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica
de portos, aeroportos e fronteiras.
64
65
66
67
3.1.5
Insumos estratgicos
A Portaria GM/MS n. 3.252/09 define em seu anexo, no artigo 21, inciso XXIV, como
competncia da esfera federal o fornecimento de insumos estratgicos para a realizao
das aes de Preveno e Controle de Doenas, como os inseticidas e os biolarvicidas; os
medicamentos para tratamento da tuberculose, hansenase, esquistossomose, malria,
leishmaniose visceral e tegumentar, peste, tracoma, Aids; as vacinas e imunobiolgicos;
e os kits para a realizao de diagnstico das doenas de notificao compulsria (dentre
outros vide descrio das atribuies no item anterior).
Cabe observar que a Portaria GM/MS n. 3.252 tambm estabelece que os estados
podero adquirir insumos estratgicos cuja aquisio est atribuda Unio (inciso XXV
do art. 21 do anexo da portaria) para uso em Vigilncia em Sade, mediante pactuao
entre as esferas governamentais e em situaes especiais mediante a comunicao formal
com justificativa SVS/MS.
As solicitaes de kits diagnsticos sob responsabilidade da SVS devem ser direcionadas Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB dessa Secretaria,
68
3.2
69
3.3
Os recursos federais transferidos para estados, Distrito Federal e municpios para financiamento das aes de Vigilncia em Sade esto organizados no Bloco Financeiro de
Vigilncia em Sade e so constitudos por 2 componentes (BRASIL, 2009):
I. Componente de Vigilncia e Promoo da Sade;
II. Componente da Vigilncia Sanitria.
Os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro componente
do Bloco de Vigilncia em Sade, sendo repassados de forma regular e automtica do
Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade, em trs parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta especfica.
Trataremos neste captulo do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, que
se refere aos recursos federais destinados s aes de Vigilncia, Promoo, Preveno
e Controle de Doenas. O componente da Vigilncia Sanitria ser detalhado no livro 6
desta coleo.
O Componente de Vigilncia e Promoo da Sade constitudo de um piso fxo (Piso
Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade PFVPS) e um piso varivel (Piso Varivel de
Vigilncia e Promoo da Sade PVVPS).
Os valores do PFVPS sero ajustados anualmente com base na populao estimada
70
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, sendo compostos por um valor
per capita estabelecido com base na estratificao, populao e rea territorial de cada
unidade federativa. Para efeito do PFVPS, foi mantida na Portaria GM/MS n. 3.252/09 a
proposta de estratificao dos estados, definida anteriormente quando da publicao da
Portaria GM/MS n. 1.172, em 2004:
Estrato I: Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins e municpios pertencentes Amaznia Legal dos estados do Maranho e Mato Grosso;
Estrato II: Alagoas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Minas Gerais, Mato Grosso
do Sul, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Sergipe e
demais municpios do Maranho e Mato Grosso;
Estrato III: So Paulo e Paran;
Estrato IV: Distrito Federal, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
Os recursos que compem o PFVPS so alocados segundo os seguintes critrios:
I. As secretarias estaduais de sade recebem valores equivalentes a, no mnimo, 10%
(dez por cento) do PFVPS atribudo ao estado correspondente, acrescidos dos valores referentes ao Fator de Incentivo para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica Finlacen;
II. Cada municpio recebe valores equivalentes a, no mnimo, 60% (sessenta por cento)
do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente;
III. A capital e municpios que compem sua regio metropolitana recebem valores equivalentes a, no mnimo, 80% do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente; e
IV. Resta o valor denominado como fator de ajuste da CIB, pactuado nas Comisses
Intergestores Bipartite (CIB), que destinado ao financiamento dos ajustes necessrios
para o atendimento s especificidades regionais e/ou municipais, conforme caractersticas ambientais e/ou epidemiolgicas que o justifiquem.
A partir desses critrios, a CIB define o valor do PFVPS destinado Secretaria Estadual
de Sade e a cada um dos municpios, em cada estado. Os recursos referentes s campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, poliomielite e raiva animal tambm
devem ser pactuados entre estados e municpios na CIB, sendo acrescidos aos PFVPS
de estados e municpios. O Distrito Federal recebe o montante total relativo ao PFVPS
atribudo a essa unidade federativa, acrescido dos valores referentes ao Finlacen e s
campanhas de vacinao anuais j citadas.
O Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade PVVPS constitudo por in-
71
72
73
3.3.2
74
75
Isopor, termmetro, bobinas de gelo reciclvel, e outros insumos para rede de frio,
conservao de imunobiolgicos e de amostras de laboratrio.
Material de escritrio, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade.
Seringas e agulhas para aes de imunizaes de rotina (competncia do estado).
Compra de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs) para atividades de controle
de vetores (competncia da Unio, estados e municpios) de acordo com as necessidades referentes s aes sob sua competncia.
Reposio de peas para equipamentos de asperso de inseticidas.
Lminas, lamnulas, estiletes, papel-filtro para deteco/diagnstico.
Servios de terceiros:
Pagamento de provedor de internet para viabilizar o envio de bancos de dados
SES, pesquisa e troca de informaes tcnicas.
Aluguel de fotocopiadoras, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente
rea de vigilncia em sade.
Aluguel de veculos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade.
Confeco e reproduo de material educativo (folders, cartazes, cartilhas, faixas,
banners etc.) e tcnico (manuais, guias de Vigilncia Epidemiolgica etc.) na rea
de Vigilncia em Sade.
Divulgao de campanhas educativas em rdios, jornais, televiso etc., desde que o
assunto seja da rea de vigilncia em sade.
Manuteno de veculos e de equipamentos, desde que tenham seu uso destinado
exclusivamente s atividades de vigilncia em sade.
Realizao de capacitaes e eventos especficos da rea de vigilncia em sade.
Pagamentos de assessorias, consultorias e horas-aula especficos da rea de vigilncia em sade.
Os recursos do TFVS no podem ser aplicados em:
Compra de inseticidas, imunobiolgicos, medicamentos, kits de laboratrio, j que
esses materiais classificam-se como insumos estratgicos, com aquisio garantida
pelo Ministrio da Sade. Conforme referido no item 3.1.3 deste captulo, estados e
76
municpios tambm podero adquirir insumos estratgicos cuja aquisio est atribuda a outra esfera de gesto, mediante pactuao entre as esferas governamentais
e em situaes especiais mediante comunicao formal com justificativa SVS/MS
(ou Secretaria Estadual de Sade, se o insumo for de responsabilidade de aquisio dos estados).
Contratao de recursos humanos para desenvolver aes/atividades de assistncia
mdica, mesmo se voltadas para a Ateno Bsica, por exemplo: pagamento de mdicos/enfermeiros para atendimento a pacientes portadores de tuberculose, hansenase, Aids. Embora esses agravos estejam contemplados na Programao de Aes
da Vigilncia em Sade, no que concerne assistncia mdica, devem ser utilizados
outros recursos como, por exemplo, o Bloco de Financiamento da Ateno Bsica.
importante ressaltar que a Secretaria de Vigilncia em Sade uma instncia tcnica e gerencial do Ministrio da Sade, no tendo competncia para dirimir, em carter
definitivo, questionamentos legais sobre utilizao de recursos do TFVS. As SES e SMS
devem sempre se apoiar em pareceres formais de suas instncias prprias, como as consultorias e procuradorias jurdicas, quando houver dvidas sobre o amparo legal para
utilizao dos recursos.
77
4.1
Introduo
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Consideraes finais
4
4.1
Introduo
80
4.2
4.2.1
A informao para a Vigilncia Epidemiolgica destina-se tomada de decises informao para a ao. Esse princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela
vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados.
Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade
ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.
Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da Vigilncia
Epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao-deciso-ao.
A atual listagem das doenas de notificao nacional foi estabelecida pelo Ministrio
da Sade por meio da Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006 (em processo
de reviso). Os dados correspondentes compem o Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), descrito no captulo IV deste livro. As secretarias estaduais de sade
e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local,
justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes.
O carter compulsrio da notificao implica responsabilidades formais para todo cidado, e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na rea da sade.
Aspectos que devem ser considerados na notificao:
Notificar a simples suspeita da doena, sem aguardar a confirmao do caso, pois
isso pode significar perda da oportunidade de intervir eficazmente.
A notificao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-
81
-sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados.
O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa que funciona
como um indicador de eficincia do sistema de informaes.
Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir
doenas e agravos como de notificao simples. O Sinan o principal instrumento de
coleta dos dados de notificao compulsria.
Fontes adicionais de dados epidemiolgicos:
Inqurito epidemiolgico.
Levantamento epidemiolgico.
Investigao epidemiolgica de campo.
Sistemas Sentinelas.
4.2.2
82
83
pagao internacional de doenas. O Brasil foi o terceiro pas nas Amricas a estruturar
o seu centro de alerta e resposta.
O Centro utiliza informaes procedentes de notificaes realizadas por profissionais
e servios de sade e secretarias municipais e estaduais. A notificao realizada por e-mail institucional, telefone de acesso gratuito (0800) ou diretamente na pgina da SVS/
MS (www.saude.gov.br/svs) em rea especfica para notificao de emergncias. As fontes no oficiais (rumores) utilizadas so acessadas por meio de monitoramento dirio
de alguns veculos de comunicao (clipping), RSS feed (exemplo: Google Alert e similares), Promed, ou acesso s pginas de organizaes internacionais como OMS, Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos e de instituies de sade
de outros pases (CARMO e colaboradores, 2008).
A Rede Nacional de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica (Rede Cievs)
Desde o ano de 2000, vem sendo desenvolvido pelo Ministrio da Sade o Programa
de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS Episus, em colaborao com os CDC. Esse treinamento em servio, realizado por um perodo de dois anos
no mbito da SVS/MS, habilita profissionais de sade pblica em deteco, investigao,
anlise e resposta s emergncias de sade pblica, com atividades em campo e atividades tericas. Enquanto nos primeiros anos o Episus era voltado para formao de tcnicos que iriam compor as equipes da SVS/MS do Ministrio da Sade, atualmente muitos
tcnicos formados compem as equipes de outros rgos do SUS (Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria, secretarias estaduais e municipais de Sade).
Nos ltimos anos, tem sido apoiada a descentralizao desse treinamento para as
secretarias estaduais de Sade, acompanhando a formao de unidades de respostas
rpidas nos estados, com o objetivo de que todos os estados contem com profissionais
adequadamente capacitados para detectar, investigar e responder s emergncias de sade pblica no seu mbito de atuao.
84
4.3
85
Definir os critrios de seleo dos hospitais de referncia nacional, a partir de negociao tripartite;
Repassar regularmente s secretarias estaduais e municipais de sade e do DF e aos
hospitais federais os valores correspondentes ao Fator de Incentivo para a Vigilncia
Epidemiolgica em mbito Hospitalar (FIVEH), de acordo com o captulo III da
Portaria GM/MS n. 2.254/10 e em consonncia ao disposto nos artigos 34, 35 e 38
da Seo I do Captulo VI da Portaria GM/MS n. 3.252/09:
Coordenar, na sua esfera de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar,
articulada Rede de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica (Rede Cievs);
Realizar assessoria tcnica e apoiar o processo de capacitao de recursos humanos
voltados ao desenvolvimento das atividades inerentes ao NHE;
Elaborar as normas tcnicas referentes ao desenvolvimento das atividades dos NHE
integrantes dos hospitais de referncia nacional para a Vigilncia Epidemiolgica
em mbito Hospitalar, em consonncia com as prioridades do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade (SNVS);
Definir e operacionalizar, no seu mbito de ao, o processo de monitoramento e
avaliao da Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, em articulao com
os gestores estaduais e municipais do SUS;
Realizar e apoiar estudos epidemiolgicos e operacionais relacionados s doenas e
agravos de notificao compulsria no ambiente hospitalar, em articulao com os
gestores estaduais e municipais do SUS;
Participar da elaborao e avaliao de protocolos clnicos assistenciais das doenas
e agravos de notificao compulsria no ambiente hospitalar;
Estabelecer, mediante portaria especfica, a relao das unidades de referncia nacional para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, aps homologao
na respectiva Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
Compete ao gestor estadual do SUS:
Identificar os hospitais que podem se constituir como referncia nacional para a
Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar no seu territrio e avaliar a adequao dessas unidades aos critrios de seleo elencados no Anexo I da Portaria
GM/MS n. 2.254/10;
Submeter homologao da CIB a relao dos hospitais de referncia nacional,
para posterior informao SVS/MS;
86
Coordenar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, articulada Rede Cievs e s demais prioridades de Vigilncia em Sade definidas pelo gestor estadual;
Elaborar normas tcnicas complementares s do nvel federal para a sua unidade
federada, sempre que necessrio;
Apoiar tecnicamente os hospitais na implantao dos NHE, por meio de assessoria
tcnica e da capacitao de recursos humanos;
Garantir o funcionamento dos NHE que eventualmente passem a integrar uma rede
de referncia estadual para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar;
Executar e/ou complementar as aes desencadeadas a partir das atividades de
vigilncia epidemiolgica realizadas no mbito hospitalar, em seu territrio; e
Monitorar e avaliar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito
Hospitalar, em articulao com os gestores municipais.
Compete ao gestor municipal do SUS:
Definir, em conjunto com o gestor estadual, os hospitais de referncia nacional no
seu territrio, de acordo com os critrios estabelecidos no Anexo I da Portaria GM/
MS n. 2.254/10;
Apoiar tecnicamente os hospitais na implantao dos NHE de referncia nacional,
por meio de assessoria tcnica e da capacitao de recursos humanos;
Garantir o funcionamento dos NHE que eventualmente passem a integrar uma rede
de referncia municipal para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar;
Elaborar normas tcnicas complementares s dos nveis federal e estadual para o
seu municpio, sempre que necessrio;
Coordenar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, articulada Rede Cievs e s demais prioridades de vigilncia em sade definidas
pelo gestor municipal;
Executar e/ou complementar as aes desencadeadas a partir das atividades de
vigilncia epidemiolgica realizadas no mbito hospitalar, em seu territrio; e
Monitorar e avaliar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito
Hospitalar, em articulao com o gestor estadual.
87
4.4
4.4.1
4.4.1.1
A dengue uma doena infecciosa febril aguda, podendo apresentar quadro benigno
ou mais grave, conforme sua forma de apresentao: infeco inaparente, dengue clssica, febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome de choque da dengue. causada
por um arbovrus (vrus transmitidos por artrpodes) do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, apresentando quatro sorotipos conhecidos (1, 2, 3 e 4) (BRASIL, 2005).
Seus vetores so os mosquitos do gnero Aedes, sendo a espcie Aedes aegypti a mais
importante para sua transmisso nas Amricas. Teve sua origem na frica subsaariana,
adaptando-se ao ambiente urbano e, se domesticado, torna-se antropoflico, passando a
utilizar para sua oviposio depsitos artificiais. Essa capacidade de adaptao, utilizando diversos meios de transporte, permitiu uma rpida difuso espacial e um explosivo
crescimento nas reas urbanas (BARRETO E TEIXEIRA, 2008).
A dengue tornou-se, assim, a arbovirose mais importante do mundo, principalmente
nos pases tropicais, onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferao de seu
vetor. Segundo TAUIL (2002), dentre as doenas reemergentes, a dengue a que se constitui no mais grave problema de sade pblica.
A dengue tem sido relatada nas Amricas h mais de 200 anos, tendo sua circulao
se intensificado a partir dos anos 1960. No Brasil, h relatos de epidemias desde 1846. As
primeiras citaes na literatura datam de 1916 em So Paulo e 1923 em Niteri. Inqurito sorolgico realizado em 1953 e 1954 na regio amaznica encontrou soropositivos
para anticorpos contra o vrus da dengue, levantando-se, assim, a hiptese de que o vrus
circulou na regio.
A primeira epidemia confirmada no pas ocorreu em Roraima em 1982, quando foram
isolados os sorotipos do tipo 1 e 4 (oriundos provavelmente do Caribe e Venezuela),
88
tendo sido inclusive realizado inqurito sorolgico que comprovou a infeco de onze mil
pessoas. Essa epidemia foi rapidamente debelada, e o vrus da dengue no se expandiu
para outras reas, pois o Aedes aegypti ainda no estava disperso no territrio brasileiro
(BARRETO E TEIXEIRA, 2008).
Em 1986 ocorreu a reintroduo do vrus (sorotipo 1) no pas, com os primeiros casos
identificados no estado do Rio de Janeiro, municpio de Nova Iguau, disseminando-se
para toda a regio metropolitana da capital desse estado, com a notificao de mais de
33.500 casos e, no ano seguinte, cerca de 60.000. Nesses mesmos anos ocorreram epidemias tambm no Cear, Alagoas e Pernambuco, alm de surtos localizados em pequenas
cidades da Bahia, Minas Gerais e So Paulo. Aps dois anos de baixa endemicidade, em
1990 volta a ocorrer aumento do nmero de casos, com a introduo do sorotipo 2 do
vrus novamente em Nova Iguau, no Rio de Janeiro, e aumento da transmisso do vrus
de sorotipo 1. Concomitantemente nesse ano ocorrem os primeiros casos de FHD no pas,
sendo registrados 462 casos e oito bitos (BARRETO E TEIXEIRA, 2008).
Na dcada de 1990, ocorre aumento significativo da incidncia da doena, em decorrncia da disperso do Aedes aegypti no territrio nacional. Esse fenmeno, associado grande mobilidade da populao, leva disseminao dos sorotipos 1 e 2 para
20 dos 27 estados do pas. Entre os anos de 1990 e 2000, ocorrem vrias epidemias,
principalmente nos grandes centros urbanos das regies Sudeste e Nordeste. Somente
na segunda metade da dcada so registradas epidemias nas regies Centro-Oeste e
Norte (BRASIL, 2005).
Em dezembro de 2000 identificada pela primeira vez a circulao do sorotipo 3 do
vrus, mais uma vez no estado do Rio de Janeiro. No ms de novembro do ano seguinte
esse sorotipo tambm identificado no estado de Roraima. Esse sorotipo responsvel
por grande aumento dos casos em 2002, sendo notificados quase 700.000 casos (cerca
de 80% das ocorrncias das Amricas). A partir desse ano ocorre uma rpida disperso
desse sorotipo nos demais estados, chegando a ocorrer o registro, j no primeiro semestre
de 2004, da circulao simultnea em 23 dos 27 estados do pas dos sorotipos 1, 2 e 3 do
vrus da dengue (BRASIL, 2005; BARRETO E TEIXEIRA, 2008).
Na figura 21, podemos observar a evoluo dos sorotipos predominantes de dengue
nas diversas UFs, de 2002 a 2010.
89
Figura 21: isolamento Viral: sorotipos predominantes segundo uf. brasil, 2002 a 2010.
2002
2003
2005
2004
2006
2008
2009
2007
90
450
700000
400
350
600000
300
250
400000
200
300000
150
200000
Taxa de Incidncia
Casos de dengue
500000
100
100000
50
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nmero de casos
Taxa de incidncia
FONTE: SVS/MS
A participao das regies do pas na distribuio dos casos de dengue varia ano a ano
(figura 23). No incio da dcada de 1990, a maior proporo de casos era proveniente das
regies Sudeste e Nordeste. Essa situao se manteve at 2008, ocorrendo, porm, um
aumento gradativo da proporo de casos ocorridos nas regies Norte e Centro-Oeste.
Em 2009, a regio com maior nmero de casos foi a Nordeste (124.798 casos), seguida
das regies Centro-Oeste (109.187 casos) e Sudeste (99.307 casos). A regio Norte apresentou 58.310 casos e a Sul, 1.981, totalizando 393.583 casos. O nico estado brasileiro
que se mantm sem registro de transmisso autctone da doena Santa Catarina.
91
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
FONTE: SVS/MS
92
Figura 24 nmero de Casos de bitos por febre hemorrgiCa da dengue (fhd) e taxa de
4500
50,0
4000
45,0
40,0
3500
30,0
2500
25,0
2000
20,0
1500
15,0
1000
10,0
500
0
Casos de FHD
bitos
Letalidade (%)
Letalidade (%)
35,0
3000
5,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
274
188
25
114
69
46
105
72
62
159
530
11
10
45
121
54
40
81
159
229
159
2,9
0,0
0,0
0,0
44,0
1,8
1,4
19,6
9,5
4,2
8,1
5,5
4,6
5,9
5,0
7,5
8,9
10,0
5,5
6,8
0,0
FONTE: SVS/MS
4.4.1.2
93
segundo o IBGE), com aproximadamente 18 milhes de pessoas vivendo em reas urbanas sem acesso a gua encanada. Onde existe esse abastecimento, segundo a Pesquisa
Nacional de Saneamento (2000), ocorre intermitncia em 20% dos distritos pesquisados.
Essa mesma pesquisa tambm mostra srios problemas na destinao do lixo, que geralmente inadequada, com a utilizao de lixes em 63% dos municpios brasileiros,
ocorrendo ainda concentrao de sua produo, com 32% do volume de lixo gerado no
pas proveniente de 13 cidades com mais de 1 milho de habitantes. A grande circulao
de turistas (mais de 21 milhes, de 1990 a 2004) facilita tambm a introduo dos novos
sorotipos do vrus e, consequentemente, novas epidemias (COELHO, 2008).
Dificuldades para o controle da dengue vm sendo encontradas em todo o mundo.
TAUIL (1992) cita o exemplo de Cuba, ilha com dimenses e populao muito menores
que o Brasil, com sistema de sade reconhecidamente organizado, onde, aps a ocorrncia em 1981 da primeira epidemia de FHD nas Amricas, com grande mobilizao do
governo e sociedade, conseguiu-se reduzir drasticamente a infestao, atingindo nveis
residuais. Ocorreu, porm, uma reinfestao, ocasionando nova epidemia de dengue entre o final de 2001 e incio de 2002. Em Cingapura, considerado um modelo no controle
do mosquito, persiste ainda resduo de infestao, ocorrendo transmisso espordica da
doena. Todos os 18 pases das Amricas que anteriormente eliminaram o Aedes aegypti
esto novamente reinfestados.
Para o autor, com base nos conhecimentos cientficos e recursos tecnolgicos atualmente disponveis em relao dengue, os objetivos do controle dessa doena devem
estar bem claros. Considera possvel reduzir os atuais coeficientes de letalidade para
valores prximos a 1% com a organizao do sistema de assistncia mdica aos casos
suspeitos, e diminuir as dimenses das epidemias com o aprimoramento do sistema de
vigilncia epidemiolgica e consequente deteco precoce dos surtos da doena, com
uma resposta mais efetiva no combate ao vetor infectado quando este ainda est restrito
a algumas reas das cidades. Considera, porm, difcil, mesmo com baixos nveis de infestao, evitar que casos de dengue ocorram, pois evitar a entrada do vrus, por meio
de portadores, numa rea infestada, praticamente impossvel. Segundo TAUIL, realisticamente, a eliminao desse vetor das grandes e mdias cidades parece inexequvel nos
dias de hoje, considerando toda a complexidade da vida urbana.
Percebe-se, assim, que so muitos os desafios. obvio que o Sistema nico de Sade
SUS tem um papel fundamental no enfrentamento do problema, tanto no desenvolvimento de aes de vigilncia e controle do vetor, como na organizao dos servios de
sade para o adequado atendimento s vtimas da dengue.
preciso ter clareza, especialmente nas questes relativas ao controle da infestao
94
pelo Aedes aegypti, que o setor sade, atuando de forma isolada, nunca atingir esse objetivo. necessrio que esse problema seja enfrentado por todas as reas de governo, como
uma poltica de Estado e com o envolvimento consciente da populao.
Nenhuma ao de controle ter xito sem a efetiva participao de cada cidado. No
vivel para o poder pblico estar presente, com a frequncia necessria, em todos os
imveis, portanto, torna-se necessrio no s informar, mas buscar mudanas de atitude
diante do problema.
Os desafios para o SUS
O SUS tem como principais responsabilidades no enfrentamento da dengue a coordenao das aes de controle do vetor, a Vigilncia Epidemiolgica e a adequada assistncia s pessoas afetadas pela doena.
O controle do vetor depender de uma ampla participao das diversas polticas pblicas envolvidas e da sociedade. A Vigilncia Epidemiolgica e a adequada assistncia so
obrigaes inequvocas do sistema de sade e os resultados dependero principalmente
de uma boa organizao da Rede de Ateno Sade.
O modelo atualmente proposto pelo Ministrio da Sade para fazer frente a esses
desafios foi delineado em 2002, tendo em vista o incremento da incidncia e do elevado
risco de aumento dos casos de febre hemorrgica da dengue, e efetivado por meio da
implantao do Programa Nacional de Controle da Dengue.
Segundo COELHO (2008), o Programa se fundamentou nos seguintes aspectos:
Necessidade de elaborar programas permanentes, uma vez que no existia qualquer
evidncia tcnica da possibilidade de erradicao do mosquito Aedes aegypti em
curto prazo.
Desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao das pessoas, de forma
a estimular a maior responsabilizao de cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor.
Fortalecimento da Vigilncia Epidemiolgica e Entomolgica, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena.
Melhoria da cobertura, qualidade e regularidade do trabalho de campo no combate
ao vetor.
Integrao das aes de controle da dengue na Ateno Primria.
Utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eli-
95
Em seu artigo publicado em 2002 nos Cadernos de Sade Pblica, TAUIL considera
que em funo da situao poltico-institucional do Brasil, particularmente do setor sade, no se admite mais uma estratgia de combate ao mosquito nos moldes da realizada
no passado, por meio de uma campanha centralizada, verticalizada e hierarquizada. Ao
mesmo tempo, lembra que no h experincia no mundo de eliminao de um vetor de
doena realizada de forma descentralizada, com direo nica em cada nvel de governo,
a exemplo do preconizado pelo Sistema nico de Sade brasileiro.
O autor identifica como principais desafios para o combate ao Aedes aegypti os seguintes aspectos crticos do ponto de vista institucional:
As atividades de vigilncia sanitria em nvel municipal carecem de legislao de
apoio, e/ou de prticas de fiscalizao, para eliminarem os criadouros do mosquito
em pontos considerados estratgicos, como borracharias, cemitrios, depsitos de
ferro velho a cu aberto, terrenos baldios no cuidados e caixas dgua domiciliares
descobertas.
Dificuldades na ampliao e regularizao do abastecimento de gua encanada e da
coleta frequente do lixo, com destinao adequada, particularmente nas periferias
das cidades.
As grandes e mdias cidades possuem hoje reas de difcil acesso aos domiclios
pelos servidores pblicos, tanto por razes de segurana (o que ocorre no s nos
bairros de populao mais abastada, mas tambm naqueles mais pobres) como pelo
fato de as inspees serem feitas durante o dia, quando muitos prdios encontram-se fechados. As inspees ficam assim quantitativamente prejudicadas, muitos focos de mosquito no so identificados e, consequentemente, no tratados.
A inspeo de domiclios para levantamento dos ndices de infestao e eliminao de
focos uma atividade de mo de obra intensiva, exigindo contratao, treinamento e superviso de pessoal de campo, em quantidade suficiente para dar cobertura
abrangente dos domiclios. Em virtude de limitaes legais para contratao de pes-
96
soal, a terceirizao tem sido utilizada como alternativa para super-las, com contratos geralmente temporrios e s vezes sem garantias trabalhistas, gerando grande rotatividade do pessoal; assim, mesmo que sejam bem treinados, no chegam a
adquirir experincia suficiente para um trabalho de boa qualidade. Essa situao se
torna ainda mais crtica com a falta de superviso adequada (TAUIL, 2002).
Outro importante elemento institucional considerado pelo autor relativo informao, educao e comunicao da populao sobre a necessidade e as formas de reduzir
os fatores domiciliares que favorecem a multiplicao dos mosquitos.
Diante das citadas dificuldades e das j relatadas situaes de surtos e epidemias recorrentes, tm sido observadas crticas ao modelo de controle implantado.
Em artigo publicado nos Cadernos de Sade Pblica, em 2003, PENNA considera
que existe senso comum de que a principal e tradicional estratgia para controle da
Dengue se d por meio do trabalho de guardas sanitrios, que devem periodicamente
visitar todas as edificaes urbanas e que essa estratgia jamais teria sido implementada desde o reaparecimento da doena no pas na dcada de 80. Considera que no
podemos encarar a questo da dengue simplesmente como um problema entomolgico,
virolgico e mdico, mas como um problema de sade coletiva, e que a estratgia de
guardas sanitrios no teria, na poca, factibilidade administrativa. Para a autora, a
reforma sanitria brasileira em um primeiro momento priorizou a ampliao da cobertura dos servios bsicos de sade, de modo a atender o princpio da universalidade de
acesso sade, e no aes de controle de doenas especficas, especialmente aquelas
que no tinham efeito sinrgico para a ateno primria. A situao da dengue na poca
refletia a deciso poltica de no priorizar o controle vetorial no pas no primeiro momento da construo do SUS e que apesar das crticas atuao verticalizada da antiga
Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em que ocorria a tomada
de decises tcnicas em nvel nacional com execuo acrtica de atividades por todo o
pas, durante o processo de descentralizao o que se via no controle da dengue era a
municipalizao de uma execuo acrtica, cujas normas continuavam vindo do nvel
federal e a transposio de antigas prticas de organizao verticalizada para os municpios executarem descentralizadamente (PENNA, 2003).
MEDRONHO (2008) considera ser essencial repensar a estratgia de controle do vetor, e que alm da necessidade de adoo de polticas integradas entre diversos setores e
no apenas da sade, as polticas de combate doena devem extrapolar o mbito municipal nas grandes metrpoles [....] ter a humildade de reconhecer que a atual estratgia,
pelo menos nos grandes centros urbanos, no deu certo e ter a ousadia de mud-la.
97
Acredita ser necessrio mobilizar a academia e os tcnicos dos servios de sade para
a formulao de estratgias inovadoras e inteligentes de combate ao vetor, adaptadas
nossa realidade, e que o pas necessita se apropriar melhor do conhecimento sobre todos os aspectos do problema em seus diferentes nveis: virolgico, entomolgico, epidemiolgico e social. O autor destaca que as agncias de fomento pesquisa e o Ministrio
da Sade devem estimular a criao de redes de pesquisa entre as diversas instituies
para otimizar esse processo.
J COELHO (2008) considera que desde a implantao do PNCD, com o esforo articulado do Ministrio da Sade com os estados e municpios, progressos foram obtidos,
particularmente no que diz respeito consolidao e aperfeioamento das diretrizes programticas e das estruturas locais dos programas de controle. Para o autor, a complexidade dos fatores que interferem na dinmica de transmisso da dengue impe novos
desafios e procedimentos a serem implementados, para seu enfrentamento, destacando
os seguintes avanos:
Financiamento sustentvel das atividades de controle, com o repasse regular dos
recursos financeiros para os fundos estaduais e municipais de sade.
Desenvolvimento do Levantamento Rpido de ndice Entomolgico do Aedes aegypti
LIRAa (levantamento larvrio amostral, realizado em tempo menor que o mtodo
tradicional, capaz de identificar a densidade larvria e os criadouros preferenciais
nos espaos intraurbanos), que demonstrou seu papel de sinal de alerta e orientao aos responsveis locais pelos programas de controle da Dengue na adoo das
medidas preventivas anteriores ao perodo de maior transmisso da doena.
Elaborao de estratgias integradas de controle da Dengue envolvendo grandes
regies metropolitanas e capitais dos estados de Minas Gerais, So Paulo e Par.
Atualizao e disseminao de informaes aos profissionais de sade, para o adequado diagnstico e conduta do paciente com dengue, por intermdio de protocolos
clnicos padronizados e processos de capacitao.
Iniciativa de alguns municpios pela insero da estratgia Sade da Famlia ESF
nas atividades de controle da dengue.
Ordenamento jurdico e amparo legal para orientar o trabalho dos agentes de sade em imveis fechados ou abandonados ou naqueles em que o proprietrio recuse
a visita.
Realizao de campanhas de comunicao e mobilizao da populao com elaborao de pesquisa de opinio pblica e mdia regionalizada (COELHO 2008).
98
Em resposta aos questionamentos sobre a efetividade e resultados das aes empreendidas pelo PNCD, o autor reconhece que apesar das muitas aes empreendidas, ainda
ocorrem epidemias e bitos por dengue. Considera que uma anlise de impacto necessitaria de avaliaes e estudos mais aprofundados, destacando que ao se comparar os
cinco anos anteriores (1998-2002) com os cinco anos posteriores (2002-2007) implantao do PNCD, ocorreu uma reduo de 25% no total de casos notificados no pas
e reduo de 3% nos casos de febre hemorrgica da dengue, porm, observou-se um
aumento de 1,6 vez dos bitos no mesmo perodo. Avalia ser provvel que o Brasil estaria
em situao pior caso todo o esforo de implementao do PNCD no tivesse sido realizado. O autor lembra que anlises globais podem estar sujeitas a crtica, tendo em vista
as grandes diferenas regionais do pas, na medida em que existem situaes de maior
gravidade regionais e locais (COELHO 2008).
O SUS e as aes de Vigilncia Epidemiolgica
99
indiscutvel o papel do setor sade na organizao dos seus servios com vistas ao
adequado atendimento das vtimas de dengue e consequente reduo da sua letalidade.
Essa necessidade ficou mais evidente nas epidemias mais recentes, em que tem sido observada maior frequncia de casos graves e, consequentemente, maior nmero de internaes e letalidade.
100
101
Os fatores determinantes para a expanso da infestao pelo Aedes aegypti nos grandes centros urbanos extrapolam consideravelmente a governabilidade do setor sade e,
nesse sentido, destaca-se a importncia da articulao intersetorial.
Segundo PENNA (2003), o problema da dengue diz respeito ao meio ambiente urbano, um problema de todos, populao e autoridades, no apenas da rea de sade. Dentre os setores a serem envolvidos, a autora destaca o setor de urbanismo das prefeituras,
de forma a evitar edificaes com arquitetura que permitam possveis criadouros, alm
de alertar e fiscalizar construes que possam se transformar em grandes geradoras de
criadouros, com seus entulhos e recipientes, e exigir boa drenagem de superfcies impermeabilizadas como as lajes.
H necessidade de se estabelecer cooperao com a rea de meio ambiente, na medida em que est se tratando da ecologia de vetores e reservatrios, alm do uso de inseticidas (PENNA, 2003). O setor ambiental pode atuar ainda de forma bastante efetiva
no estmulo e fiscalizao da destinao adequada do lixo, promovendo a reciclagem de
diversos materiais como latas, recipientes plsticos e vidros, que, dispersos na rea urbana, se transformam em reservatrios.
Outra rea com importante papel no controle vetorial a de abastecimento de gua,
geralmente administrada pelas companhias estaduais de saneamento, sob concesso das
prefeituras. Tanto as regies sem abastecimento de gua, como aquelas com abastecimento intermitente levam a populao a manter reservatrios para armazenamento de
gua como tanques e tambores. A falta de regularidade no abastecimento gerou a necessidade das caixas dgua (pouco comum em pases mais desenvolvidos), que, destampadas ou mal vedadas, acabam se transformando em criadouros.
Destaca-se a necessidade de criao de regras e fiscalizao de atividades comerciais,
industriais e da construo civil, procurando evitar especialmente a formao de macrocriadouros, como grandes poas em lajes, tanques e piscinas sem tratamento. Cabe ao
poder pblico o cuidado com os espaos sob sua responsabilidade direta, evitando deixar
que logradouros pblicos se transformem em grandes criadouros (PENNA, 2006).
As polticas pblicas das reas de educao, cultura e comunicao social tm papel
fundamental nas aes de educao e mobilizao da sociedade com vistas ao conhecimento da doena e s mudanas de atitudes necessrias para o controle do Vetor.
Cabe destacar as dificuldades enfrentadas na busca da articulao intersetorial. Os
outros setores nem sempre conseguem se apropriar do problema, especialmente, quando
102
este est afeto a outra rea. Frequentemente, ocorre um maior envolvimento nos momentos de epidemia, porm, com aes geralmente pontuais e fragmentadas. Melhores
resultados so obtidos quando se v o problema como uma prioridade de todo o governo,
geralmente pela maior sensibilidade do chefe do Poder Executivo. O desejado, contudo,
que a dengue seja vista como uma questo de Estado, com aes integradas e duradouras
das diversas polticas pblicas.
Os desafios para a sociedade
fundamental a participao da populao nas aes de controle do vetor, como manter as caixas dgua vedadas, dar uma destinao adequada ao lixo, manter os quintais
limpos, no deixar pneus expostos chuva, manter os pratos de plantas com areia at a
borda etc. A sensibilizao da populao para desenvolver essas aes deve ser feita por
meio dos veculos de comunicao social, agentes comunitrios de sade e agentes de
controle de endemias, entre outros.
Pesquisa de opinio realizada a pedido do Ministrio da Sade mostrou que 91% dos
entrevistados se sentem informados sobre como se pega dengue, 96% dos entrevistados
recordam-se das campanhas, porm, 55% acham que se o vizinho no tomar as precaues necessrias para evitar o mosquito, as medidas que ele mesmo adota no adiantaro
(PIMENTA, 2006). Percebe-se assim que, apesar da populao estar informada sobre a
doena, pouco se consegue quanto mudana de atitude, no sentido de adotar as medidas necessrias em seu cotidiano.
Assim, a maioria da populao absorve os conhecimentos, sabe onde o vetor coloca
os ovos, que recipientes contendo gua devem ser eliminados, da necessidade de colocar
tampa nos depsitos que no podem ser eliminados etc. Porm, esses conhecimentos no
tm sido eficazes no sentido da induo de mudanas de prticas e comportamentos,
fazendo com que os ambientes domsticos se mantenham receptivos manuteno e
proliferao do Aedes aegypti (TEIXEIRA, 2008).
Por que isso acontece? Segundo RANGEL (2006), esse insucesso evidencia que ainda
h dificuldades e limites nas estratgias de educao, comunicao e mobilizao que
vm sendo utilizadas, apontando a necessidade de mudana nas abordagens que tm
sido aplicadas. Para a autora, estas trazem ainda subjacente uma viso unicausal da
produo da doena, com cunho campanhista/higienista.
Reproduzem-se tticas da antiga polcia sanitria, realizando intervenes no ambiente privado da famlia, muitas vezes descartando objetos, imiscuindo-se, criticando,
ou condenando determinados hbitos, que culturalmente podem ser importantes,
como, por exemplo, o uso de vasos para fins religiosos e decorativos (TEIXEIRA, 2008).
103
Para RANGEL (2006), podem ser estimulados alguns princpios e diretrizes para as
aes de comunicao, educao e participao, tais como: participao democrtica;
sensibilidade cultural; multimidiatizao: meios e recursos disponveis e preferenciais;
dialogicidade/criao de espaos de conversao; mobilizao e educao por pares;
capacitao profissional e comunitria; antecedncia de pesquisas culturais (crenas, valores, saberes, percepes) e realizao de pesquisas avaliativas dessas prticas. Alerta
para os limites dessas aes, considerando relativo seu poder para produzir ou induzir
mudanas de comportamentos e atitudes, especialmente em contextos to adversos
proteo e promoo da sade. a comunicao, educao e mobilizao social seriam,
assim, campos de ao fundamentais para o bom desempenho de programas de preveno e promoo da sade, mais pela sua capacidade de abrir espaos de dilogo e
conversao entre profissionais, agentes de sade e populao, na busca de soluo para
os problemas que os afetam, do que pelo seu potencial de mudar comportamentos e atitudes individuais diante dos riscos sade (RANGEL, 2006).
4.4.1.3 AS DIRETRIzES NACIONAIS PARA A PREVENO E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE
Em 2009 foram publicadas as Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de
Epidemias de Dengue (BRASIL, 2009). Aps uma primeira verso elaborada pelo Ministrio da Sade, esse documento foi submetido a um grupo especial de validao,
constitudo por membros do Comit Tcnico Assessor Nacional do Programa Nacional de
Controle da Dengue e representantes do CONASS e Conasems, e a seguir revisado pelo
GTVS Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade da Comisso Intergestores Tripartite
e pactuado em reunio extraordinria dessa comisso em 9 de julho de 2009.
As Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue visam
auxiliar estados e municpios na organizao de suas atividades de preveno e controle,
em perodos de baixa transmisso ou em situaes epidmicas, contribuindo, dessa forma, para evitar a ocorrncia de bitos e para reduzir o impacto das epidemias de dengue.
Tem ainda como objetivos especficos:
Organizar as aes de Preveno e Controle da Dengue.
Classificar riscos nos servios de sade.
Promover Assistncia adequada ao paciente, garantindo acesso, diagnstico e manejo clnico adequado por profissionais de sade habilitados.
Aprimorar a Vigilncia Epidemiolgica, garantindo notificao, investigao dos casos e monitoramento dos sorotipos virais, sempre de forma oportuna.
Padronizar os insumos estratgicos necessrios.
Definir estratgias para reduo da fora de transmisso, por meio do controle do
vetor e de seus criadouros.
104
105
Verde
Amarelo
Vermelho
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle
de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 18
106
Suspeito de Dengue
Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas:
cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que tenha estado em reas de transmisso de dengue
ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias
Sem sangramento
Sem sinais de alarme
Com sangramento
Grupo A
(azul)
Grupo B
(verde)
Grupo C
(amarelo)
Grupo D
(vermelho)
Unidades de
Ateno
Primria em
Sade
Unidades de
Ateno
Secundria em
Sade com
suporte * para
observao
Unidades
de Ateno
Terciria em
Sade com
leitos de
internao
Unidades de
Ateno
Terciria em
Sade com
leitos de UTI
*Suporte para observao - disponibilizao de leitos (macas e/ou poltronas) possibilitando o mnimo de conforto ao
paciente durante sua observao.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de
Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 19
107
ComPETNCIA
Ateno Bsica
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle
de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
108
Hidratao oral;
analgsico / antitrmico
Sala de triagem
Preencher ficha de
notificao: Solicitar ou
agendar exame especfico
Sem sangramento
Sem sinais de alarme
Grupo A
(azul)
Grupo A Especial
Crianas, pacientes >
65 anos, e pacientes
com comorbidade
(azul)
Realizao obrigatria
do hemograma
Com sangramento
Grupo B
(verde)
Grupo C
(amarelo)
Grupo D
(vermelho)
Tercirio
Secundrio
Suspeito de Dengue
Paciente com febre com durao mxima de 7 dias,
acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas:
cefaleia, do retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que
tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com
presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias
Retornar no 1 dia da
defervescncia da febre ou na
presena de sinais de alarme;
preencher o Carto de
Acompanhamento Do
Paciente Com Suspeita
De Dengue; orientar quanto
aos sinais de alarme;
visita domiciliar pelos ACS.
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle
de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 42
Vigilncia Epidemiolgica:
Destaca-se a importncia da notificao oportuna dos casos e do processo de Vigilncia Epidemiolgica VE, uma vez que a rpida coleta de informaes nas unidades de
sade e a qualidade desses dados so essenciais para o desencadeamento oportuno de
aes de Controle e Preveno no nvel local. Esto claramente descritas nas diretrizes as
formas de notificao e o fluxograma do sistema de informao, destacando as atividades
a serem realizadas nos perodos no epidmicos e epidmicos e as atribuies das esferas
de gesto em cada perodo. Estas esto resumidas nas tabelas 9 e 10.
109
no epidmiCo:
ESfErA
mUNICIPAL
ESTADUAL
fEDErAL
Verificar se os dados do
Sinan esto sendo atualizados
semanalmente.
Avaliar a consistncia dos casos
de FHD/SCD e DCC registrados
no Sinan quanto aos critrios de
definio de caso e encerramento.
Acompanhar a curva dos casos,
a tendncia e o perfil da doena,
em todas as unidades federadas,
consolidando os dados nacionais e
produzindo boletins mensais que
devem ser disponibilizados s SES
e a seguir publicados na pgina
eletrnica do Ministrio da Sade
na internet.
Acompanhar o funcionamento
das Unidades Sentinela para
isolamento viral que utilizam kit
NS1 como triagem.
Fornecer, de forma sustentvel,
os insumos para a rede laboratorial
(sorologia e isolamento viral), por
meio da Coordenao Geral de
Laboratrios CGLAB.
Consolidar os dados de
isolamento viral por estado.
Elaborar e divulgar as diretrizes
tcnicas de orientao aos estados
sobre notificao e investigao
de casos, investigao de bitos,
coleta de amostras para sorologia e
isolamento viral.
Prestar assessoria tcnica s
secretarias estaduais e municipais
de sade.
Apoiar a organizao de
capacitaes para equipes
de vigilncia epidemiolgica
municipal e estadual.
Disponibilizar o aplicativo
Sinan-web para digitao das
informaes on-line.
PEroDo
NO EPIDMICO
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias
de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
110
Tabela 10: atribuies das esferas de gesto na VigilnCia epidemiolgiCa da dengue no perodo
epidmiCo:
ESfErA
mUNICIPAL
ESTADUAL
fEDErAL
Verificar se os dados do
municpio esto sendo recebidos
oportunamente.
Acompanhar a curva dos casos,
a tendncia e o perfil da doena,
em todos os municpios do
estado, consolidando os dados
do seu estado e produzindo
boletins peridicos, que devem
ser disponibilizados s SMS.
Apoiar os municpios, quando
necessrio, na investigao de
casos graves e bitos.
Avaliar a consistncia dos
casos de FHD/SCD e DCC
registrados no Sinan quanto aos
critrios de classificao final e
encerramento.
Inserir o acompanhamento
das epidemias de dengue nas
atribuies do Cievs, onde
o centro estiver implantado.
Nos demais estados, as reas
envolvidas devem se reunir
semanalmente para avaliar em
conjunto os dados que esto sob
sua responsabilidade e elaborar
estratgias de ao e medidas de
controle em tempo oportuno.
Confeccionar informe
epidemiolgico estadual
semanalmente.
ATENO: Durante uma
epidemia, a digitao das fichas
de notificao do Sinan dever
ser mantida, mesmo com atraso.
As FII correspondentes aos casos
graves devero ter prioridade
aos casos de dengue clssica.
PEroDo
EPIDMICO
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias
de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
111
Controle de Vetores:
Coordenador da Ateno
Primria em Sade
Responsvel Tcnico do
Controle Vetorial
Supervisor Geral
Agentes de Controle de
Endemias (ACE)
Agentes Comunitrios de
Sade (ACS)
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigincia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de
epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009, p. 60
112
PArmETroS UTILIzADoS
1 por municpio
Supervisor-geral (SG)
Laboratorista**
Caminhonete Pick-up
Microscpio**
Nebulizador pesado
Nebulizador porttil
Pulverizador costal
Merece tambm destaque a questo da territorializao, referindo-se necessidade de que o sistema de informaes vetoriais, a Vigilncia Epidemiolgica e as equipes de Sade da Famlia utilizem a mesma base geogrfica, permitindo que as aes
de controle da dengue sejam executadas de forma articulada e as anlises geradas
tenham a mesma referncia.
So tambm propostas as atribuies de cada esfera de gesto no controle de vetores, enfocando aqui tambm os perodos epidmico e no epidmico, resumidas nas
tabelas 12 e 13.
O texto destaca ainda a necessidade de integrao das aes de vigilncia sanitria
no controle de vetores, atravs especialmente da atuao na fiscalizao sanitria e
no manejo ambiental.
113
epidmiCo:
ESfErA
mUNICIPAL
ESTADUAL
fEDErAL
PEroDo
NO EPIDMICO
Fonte: BRASIL. Minstrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias
de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
114
perodo epidmiCo:
ESfErA
mUNICIPAL
ESTADUAL
fEDErAL
Assessorar os municpios
na elaborao de estratgias
de controle de vetores.
Designar um representante
da Entomologia/controle
vetorial para realizar
as anlises dos dados
provenientes dos municpios
(mutires de limpeza
realizados, bloqueio,
indicadores entomolgicos,
identificao e sinalizao
dos locais com maior
risco de transmisso), que
subsidiaro o grupo de
acompanhamento, no mbito
do Cievs.
Assessorar os
municpios no processo
de vistoria e calibragem
dos equipamentos de
nebulizao espacial (vazo,
presso e rotao), para
garantir a qualidade durante
a aplicao.
Realizar manuteno
peridica dos equipamentos
de nebulizao que fazem
parte da central estadual de
UBV.
Apoiar os municpios,
por intermdio das centrais
de UBV, na realizao das
operaes de UBV, bem como
orientar a sua indicao.
Assessorar os municpios
na realizao de avaliao
de impacto das aplicaes
espaciais de inseticidas,
utilizando metodologia
recomendada pela
Organizao Mundial da
Sade (OMS, 2001).
Apoiar e orientar
tecnicamente a realizao
do LIRAa nos municpios de
maior risco no estado.
Repassar os inseticidas e
larvicidas aos municpios.
Assessorar
tecnicamente os estados
e, excepcionalmente, os
municpios, na elaborao
de estratgias de controle
de vetores.
Garantir o repasse
de insumos aos
estados, conforme
regulamentao.
Designar um
representante da
Entomologia/Controle
Vetorial para realizar
as anlises dos dados
provenientes dos
estados (mutires de
limpeza realizados,
bloqueio, indicadores
entomolgicos,
identificao e sinalizao
dos locais com maior
risco de transmisso),
que subsidiaro a sala
de situao nacional, no
mbito do Cievs.
PEroDo
EPIDMICO
Fonte: BRASIL. Minstrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de
dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
115
Comunicao e Mobilizao:
Recomenda-se que as secretarias estaduais e municipais constituam formalmente grupo de trabalho, com o objetivo de adequar seus planos de contingncia e programas de
controle da dengue a essas diretrizes, bem como aos princpios do Pacto pela Sade,
especialmente no que diz respeito responsabilizao sanitria, com compromissos assumidos pelas trs esferas de gesto. Devem tambm ser levadas em conta as especificidades locais.
O documento destaca tambm a necessidade de organizao dos servios de sade de
forma integrada e com o devido fortalecimento da Ateno Primria em Sade. As aes
de vigilncia em sade devem estar estrategicamente inseridas nos servios de ateno
primria, compreendendo a anlise epidemiolgica como ferramenta para subsidiar a
tomada de deciso do gestor local. Precisa ser assegurado, nas trs esferas de governo, o
acesso aos usurios, profissionais de sade e gestores s fontes de informaes sobre os
padres de ocorrncia da doena, ndices de infestao predial e nmero de casos.
Considerando que os determinantes e condicionantes ambientais polticos e sociais
interferem diretamente no enfrentamento da dengue, recomenda-se que estados e municpios criem grupos intersetoriais e que os gestores (governadores e prefeitos) assumam
o pleno comando da integrao das aes setoriais e intersetoriais.
Devem ser considerados como prioridades da gesto os seguintes eixos:
Organizao da assistncia;
Vigilncias epidemiolgica e sanitria e controle de vetores;
apoio administrativo e logstico;
constituio de Comit Tcnico e de Comit de Mobilizao;
116
Um dos componentes das diretrizes o de financiamento, onde consta que o financiamento das aes para enfrentamento e reduo do impacto da dengue sobre a sade
da populao realizado por diferentes fontes de recursos, de forma solidria entre as
trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade e, mesmo de forma intersetorial, por
outras reas de governo.
Apesar de reconhecer que existe ainda uma situao de subfinanciamento do setor,
especialmente no que tange s diversas aes que dependem dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, no foi previsto, quando da publicao do documento, qualquer incremento no repasse de recursos federais. Essa situao se mostra grave
quando verificamos que somente os custos para manuteno da equipe recomendada
para as atividades de controle do vetor nos municpios, muitas vezes, extrapolam os repasses federais hoje existentes para toda a rea de vigilncia.
117
Tabela 14: atribuies das trs esferas de gesto na rea de mobilizao soCial
no perodo no epidmiCo:
rEA
ASSESSorIA DE
ImPrENSA
Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser
responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao.
Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa.
Divulgar pautas a partir das informaes da rea tcnica, de maneira a manter o tema em evidncia.
Convocar coletiva de imprensa para anunciar ou divulgar aes preventivas que evitem surtos.
Divulgar periodicamente a situao da infestao do mosquito e de casos da doena. Essa divulgao
deve ser articulada entre os gestores da esfera federal com a estadual e da estadual com a municipal,
de acordo com os fluxos pactuados.
Monitorar, por meio do clipping, o noticirio sobre dengue, assim como rumores de surtos.
Atender oportunamente s demandas de imprensa e realizar busca ativa de meios de divulgao de
informaes educativas e preventivas.
Promover troca de experincias entre as assessorias de imprensa das trs esferas do SUS.
Divulgar as medidas de preveno previstas para o cenrio no epidmico dos planos estaduais, dos
municipais ou das diretrizes nacionais.
P PUBLICIDADE
E
R
O
D
O
N
E INTErSETorIAL
P E moBILIzAo
I SoCIAL
D
M
I
C
O
Fonte: BRASIL. Minstrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de
epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
118
no perodo epidmiCo:
rEA
ASSESSorIA
DE ImPrENSA
Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser
responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao.
Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa.
Divulgar periodicamente resultados do levantamento dos ndices de infestao do mosquito e
de casos registrados, com base em informaes repassadas pelos estados e municpios.
Realizar coletiva de imprensa para anunciar aes do governo que objetivem controlar a
epidemia.
Orientar/subsidiar o porta-voz sobre os pontos de interesse da imprensa.
Atender s demandas da imprensa de forma oportuna e coordenada.
Participar das reunies tcnicas do Cievs/unidades de respostas rpidas, para manter a
articulao com as demais reas tcnicas e, assim, obter melhor desempenho. Essa integrao
possibilita a divulgao de respostas oportunas e de qualidade junto mdia e populao.
Divulgar sinais de alerta e sintomas da doena, a fim de evitar bitos, bem como a organizao
dos servios de referncia para atendimento.
Realizar a divulgao peridica da situao da doena no estado, em articulao com os
municpios. Recomenda-se periodicidade semanal.
Realizar a divulgao peridica da situao da doena nos bairros e no municpio. Recomendase periodicidade semanal.
PUBLICIDADE
Veicular campanha publicitria, conforme plano de mdia estabelecido pelas trs esferas de
gesto, especialmente nas regies onde h maior incidncia de casos confirmados de dengue.
ComUNICAo
INTErSETorIAL
E
moBILIzAo
SoCIAL
P
E
R
O
D
O
E
P
I
D
M
I
C
O
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para a preveno e Controle
das epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
119
ESTADUAL
fEDErAL
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para a preveno e Controle das epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
120
121
Assistncia
Grupo D
Vermelho
Hospital
UTI
Notificao
de casos
Atendimento na APS
Coleta de
amostras para
exame
laboratorial
Repasse das
notificaes
Retroalimentao
da APS
Confeco de
informes
epidemiolgicas
Anlise de casos
Investigao
de casos
Vigilncia
Registro de
informaes
5. Tratamento larvrio
com produto biolgico,
se necessrio
4. Incentivar a limpeza
de calhas e secagem
de lages
1. Coleta de dados
(se necessrio)
Visita
domiciliar
Controle
de vetor
Participao nas
reunies do grupo de
monitoramento ou
Cievs
Distribuio de
material informativo
Atendimento
oportuno e coordenado
da imprensa
Incentivo produo
de materiais adaptados
realidade local
Troca de experiencias
entre instituies
governamentais e
no governamentais
Formao de comits
de mobilizao
Divulgao de boletins
para a imprensa
Articulao de parcerias
com a sociedade
organizada
Educao, comunicao
e mobilizao em
sade
Construo
civil
Saneamento
Abastecimento
de gua
Coleta de
resduos
slidos
Aes
Intersetoriais
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia:
Ministrio da Sade, 2009. p. 101 - (Baseado na Linha-Guia de Ateno a Sade Dengue do Estado de Minas Gerais)
Grupo C
Amarelo
Grupo B
Verde
Hospital
Geral
Unidade de
sade com
suporte de
observao
Grupo A
Azul
Triagem
Verifico de sinais vitais
Classificao de risco
Ateno
Primria
4.4.2
4.4.2.1
122
de sade permite identificar mudanas na dinmica da transmisso da doena e readequao, em tempo hbil, das estratgias de enfrentamento.
A rede estruturada para realizar o diagnstico de malria vem sendo fortalecida desde
o ano 2000, passando de 1.182, em 1999, para 3.422 unidades de diagnstico em 2008,
o que significou um aumento de 190%. Em 2008 existiam 42.528 agentes notificantes
na Amaznia Legal essa expanso da rede diagnstica possibilitou melhorar o acesso
da populao amaznica ao diagnstico precoce e ao tratamento oportuno e adequado.
Em 2001, com o objetivo de monitorar a resistncia s drogas antimalricas em toda
a regio amaznica, foi criada a Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas
Antimalricas (Ravreda), utilizando protocolos padronizados para a avaliao da suscetibilidade dos parasitos aos medicamentos. Os trabalhos desenvolvidos no projeto Ravreda
visam subsidiar o Programa Nacional de Controle da Malria. Assim, todos os estudos
propostos esto no campo da pesquisa aplicada e tm por objetivo fornecer informaes
para a tomada de deciso baseada em evidncias.
Os estudos realizados pela Rede foram fundamentais para orientar importantes mudanas no Programa Nacional de Controle da Malria, tais como a alterao da teraputica para o tratamento da malria falciparum.
4.4.2.2
OBJETIVOS E METAS
Na regio extra-amaznica, 64% dos casos registrados so importados: aproximadamente 55% so provenientes dos estados pertencentes Amaznia Legal e aproximadamente 9% de outros pases, destacando os vizinhos da Amrica do Sul (Guiana Francesa,
Paraguai e Suriname) e da frica. Destacam-se, na transmisso, os municpios localizados
s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, as reas cobertas pela Mata Atlntica
nos estados do Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia e a regio Centro-Oeste
(estados de Gois e Mato Grosso do Sul). Os 36% restantes so casos autctones espordicos que ocorrem em reas focais restritas.
123
124
23.730
167.722
36.238
248.233
28.646
2.031
54.800
10.950
635.646
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
Maranho
Mato
Grosso
Amaznia
Legal
613.241
11.767
78.818
1.640
35.278
278.204
35.874
96.026
21.560
54.074
2000
63.296
Rondnia
1999
388.303
6.832
39.507
1.244
24.487
186.367
16.028
48.385
7.774
57.679
2001
348.259
7.085
16.000
1.130
16.257
149.088
8.036
70.223
9.216
71.224
2002
408.765
5.022
11.432
1.211
16.651
115.510
11.818
141.005
12.264
93.852
2003
464.901
6.484
14.505
850
20.670
109.778
26.200
147.579
31.720
107.115
2004
606.067
8.437
11.196
717
28.059
123.406
31.964
226.413
57.242
118.633
2005
549.398
6.650
9.519
379
29.290
101.763
20.646
185.642
93.863
101.646
2006
457.434
6.760
6.621
288
21.975
76.207
15.236
197.141
51.277
81.929
2007
314.754
4.081
4.757
165
15.132
69.213
10.235
133.660
27.704
49.807
2008
307.651
3.276
5.697
129
15.505
99.613
15.032
99.467
27.566
41.366
2009*
-51,6
-70,1
-89,6
-93,6
-45,9
-59,9
-58,5
-40,7
16,2
-34,6
(%)
VArIAo
1999/2009
-2,3
-19,7
19,8
-21,8
2,5
43,9
46,9
-25,6
-0,5
-16,9
(%)
VArIAo
2008/2009
Tabela 17 - nmero de Casos de malria e Variao do perodo, por uf de notifiCao, amaznia legal, 1999 a 2009
125
Sem transmisso
Baixo risco
Mdio risco
Alto risco
Na Amaznia Legal, a maior parte dos casos de malria devida ao P. vivax. No perodo de 1999 a 2005 era preocupante a tendncia de incremento do percentual de casos de
malria por P. falciparum (que favorece a ocorrncia de formas graves e bitos), quando
se observou aumento de 19,2% para 25,7% na proporo de malria por P. falciparum,
tendncia que se reverteu nos anos mais recentes, com proporo de casos por essa espcie de 16,1% em 2009. Nesse ano, os estados com maior percentual de malria por P.
falciparum foram o Maranho e o Par (21,4% e 21%, respectivamente), conforme pode
ser observado na tabela 18.
126
Tabela 18: Casos notifiCados de malria, por espCie de plasmodium e nmero total de
Uf
ToTAL DE
CASoS
P. vivax
P.
falciParum
mISTA (V+f)
% DE mALrIA
Por P.
INTErNAES
falciParum
RO
41.366
36.517
4.599
249
11,1
705
AC
27.566
23.609
3.869
88
14,0
627
AM
99.467
86.796
12.105
566
12,2
623
RR
15.032
13.363
1.565
104
10,4
361
PA
99.613
77.057
20.958
1.575
21,0
1.353
AP
15.505
12.552
2.593
288
16,7
247
TO
129
102
22
17,1
34
MA
5.697
4.348
1.220
126
21,4
186
MT
3.276
2.644
593
39
18,1
158
AMAzNIA
LEGAL
266.285
220.471
42.925
2.791
16,1
4.294
Tanto o nmero de internaes como o de bitos por malria tambm vem apresentando tendncia de declnio na ltima dcada, conforme pode ser observado na figura 30.
Figura 30 nmero total de bitos e de internaes por malria. amaznia legal, 1996 a
2006
500
35000
450
30000
25000
N de bitos
350
300
20000
250
15000
200
150
N de internaes
400
10000
100
5000
50
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
N de bitos
N de internaes
127
4.4.2.4
ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
4.4.3
4.4.3.1
Em todo o mundo, estima-se que um tero da populao j esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e o nmero estimado de casos novos anuais da doena (segundo
estimativa da Organizao Mundial da Sade OMS, para 2008) de 9,4 milhes, que
teriam ocasionado 1,3 milho de mortes por tuberculose no mundo entre pessoas HIV
negativas, alm de 0,5 milho de mortes dentre pessoas que vivem com HIV/Aids.
Segundo essas estimativas (WH0, 2009), a taxa de incidncia de tuberculose equivaleria em 2008 a 139 casos novos para cada 100.000 pessoas. A prevalncia estimada para
este ano foi da existncia de 1,1 milho de casos, que seria equivalente a uma taxa de
prevalncia de 164 casos para cada 100.000 pessoas.
O surgimento da epidemia de Aids e de focos de tuberculose multirresistente em zonas
com controle deficiente da doena complica ainda mais o problema em escala mundial.
128
O Brasil ocupava, em 2008, de acordo com a OMS, o 19 lugar entre os 22 pases com
maior nmero de casos de tuberculose no mundo (WHO, 2009).
Foram registrados pela SVS/Ministrio da Sade, atravs do Sistema de Informaes de
Agravos de Notificao (Sinan), 69.798 casos de tuberculose em 2008, que levaram, segundo dados preliminares do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), a 4.824 bitos.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), lanado em 2003, possui
normas tcnicas e assistenciais bem definidas, garantindo a distribuio gratuita dos medicamentos e outros insumos necessrios s aes preventivas e de controle da doena.
Isso permite acesso universal da populao aos servios de sade para tratamento da
tuberculose.
Em fevereiro de 2004, foi lanado o Plano Nacional de Ao 2004-2007, com a prioridade de implantar a Estratgia de Tratamento Supervisionado (o Dots), recomendada
pela Organizao Mundial da Sade, nos municpios responsveis pela maior parte dos
casos notificados anualmente no pas. Essa estratgia baseada em cinco componentes:
Comprometimento dos governos no suporte financeiro s atividades de controle.
Deteco de casos por baciloscopia de escarro entre pacientes sintomticos respiratrios detectados nos servios de sade.
Garantia de tratamento padronizado de curta durao diretamente observado para,
pelo menos, todos os casos confirmados com baciloscopia de escarro positiva, ao
menos, nos dois meses iniciais.
Suprimento regular de todos os medicamentos do esquema de tratamento antituberculose.
Sistema padronizado de notificao e acompanhamento que permita concluses
seguras sobre o resultado do tratamento para cada paciente e do programa de controle de forma geral.
Alm da adoo da Estratgia Dots, o PNCT reconhece a importncia de horizontalizar
o controle da TB, estendendo suas aes a todos os servios do SUS, incluindo a integrao do controle da TB Ateno Primria de Sade, ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e Estratgia de Sade da Famlia (PSF), para garantir a efetiva
ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento da TB.
129
4.4.3.2
OBJETIVOS E METAS:
130
4.4.3.3
O nmero de casos novos registrados em 2009 foi de 69.798, com uma taxa de incidncia de 36,8 por 100 mil. Analisando uma srie de 20 anos (1990 a 2009 Figura
31), a tendncia da incidncia da tuberculose (todas as formas) no Brasil descendente
a partir de 1995 a 2005, passando a praticamente estvel desde 2006.
Figura 31: total de Casos noVos e CoefiCiente de tuberCulose (todas as formas).
70
90000
60
80000
50
Nmero de casos
70000
60000
40
50000
30
40000
30000
20
20000
10
10000
0
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CASOS NOVOS
COEFICIENTE DE INCIDNCIA
CASoS NoVoS
CoEf. DE INCIDNCIA
BIToS
CoEf. DE
morTALIDADE
NORTE
6581
43,5
359
2,4
Rondnia
455
30,5
32
2,1
Acre
265
39,0
16
2,4
Amazonas
2169
64,9
113
3,4
131
(continuao)
Uf rESIDNCIA
CASoS NoVoS
CoEf. DE INCIDNCIA
BTIoS
CoEf. DE
morTALIDADE
Roraima
126
30,5
0,7
Par
3164
43,2
178
2,4
Amap
229
37,3
1,0
Tocantins
173
13,5
11
0,9
NORDESTE
19744
37,2
1630
3,1
Maranho
2120
33,6
193
3,1
Piau
885
28,4
84
2,7
Cear
3664
43,4
267
3,2
936
30,1
67
2,2
Paraba
1032
27,6
74
2,0
Pernambuco
4023
46,1
393
4,5
Alagoas
1155
36,9
95
3,0
Sergipe
574
28,7
35
1,8
Bahia
5355
36,9
422
2,9
SUDESTE
31889
39,8
2137
2,7
Minas Gerais
4424
22,3
301
1,5
Esprito Santo
1305
37,8
73
2,1
Rio de Janeiro
11014
69,4
857
5,4
So Paulo
15146
36,9
906
2,2
SUL
8519
31,0
502
1,8
Paran
2465
23,3
151
1,4
Santa Catarina
1614
26,7
60
1,0
4440
40,9
291
2,7
CENTRO-OESTE
3065
22,4
196
1,4
861
36,9
59
2,5
Mato Grosso
1064
36,0
77
2,6
Gois
796
13,6
51
0,9
Distrito Federal
344
13,5
0,4
BRASIL
69798
36,8
4824
2,5
132
Na tabela 19 podemos observar que a maior parte dos casos novos notificados em
2008 se concentrou nas regies Sudeste (principalmente) e Nordeste, tendo, porm, as
maiores taxas de incidncia (taxas de deteco de casos novos) a regio Norte (43,5 por
100.000 habitantes), seguida das regies Sudeste (39,8) e Nordeste (37,2 por 100.000).
Os estados que apresentaram maiores coeficientes de incidncia foram o Rio de Janeiro
(69,4), Amazonas (64,9), Pernambuco (46,1), Cear (43,4), Par (43,2) e Rio Grande do
Sul (40,9 por 100.000). A distribuio geogrfica em 2004 (figura 32) j demonstrava
uma concentrao de 70% dos casos em 315 municpios, que incluam as grandes cidades e capitais, considerados na poca pelo Ministrio da Sade como prioritrios para
o controle da TB e a implementao da estratgia Dots. Mais recentemente, a lista de
municpios prioritrios se concentrou em 181 municpios.
Figura 32: distribuio da taxa de inCidnCia de tuberCulose (todas as formas)
LEGENDA
0 (1510) - 27.2%
> 0 a 30 (2019) - 36.3%
> 30 a 50 (1090) - 19.6%
> 50 a 70 (490) - 8.8 %
> 70 (451) - 8.1%
FONTE: SVS/MS
Ao observar uma srie histrica de 20 anos (figura 33), constata-se que a tendncia do
coeficiente de mortalidade por tuberculose apresentava-se como uma curva descendente
at 2005, com certa estabilidade nos ltimos 4 anos. A taxa de mortalidade de 3,8 casos
por 100 mil habitantes em 1988 diminuiu at alcanar 2,5 casos por 100 mil habitantes em
133
2008, o que representa uma reduo da mortalidade de 34% no perodo. So ainda notificados cerca de 4.800 bitos por tuberculose a cada ano no Brasil, sendo os estados com as
maiores taxas de mortalidade (tabela 19) o Rio de Janeiro (5,4), Pernambuco (4,5), Amazonas (3,4), Cear (3,2) Maranho (3,1) e Alagoas (3,0 bitos por 100.000 habitantes).
Figura 33: nmero de bitos e CoefiCiente de mortalidade por tuberCulose (todas as
134
IGN/
BrANCo
CUrA
ABANDoNo
BITo Por
TUBErCULoSE
BITo
Por
oUTrAS
CAUSAS
TrANSfErNCIA
TB mULTIrrESISTENTE
NORTE
13,2
62,5
10,7
2,7
2,5
8,2
0,2
Rondnia
7,0
69,3
11,8
1,8
2,2
7,7
0,2
Acre
9,4
75,0
6,6
2,8
1,6
4,7
0,0
Amazonas
13,9
60,5
9,6
3,8
2,7
9,2
0,2
Roraima
2,7
75,0
5,4
2,7
6,8
6,1
1,4
Par
14,4
62,0
12,5
2,1
2,1
6,7
0,2
Amap
19,3
52,6
7,4
1,5
3,0
16,3
0,0
Tocantins
6,0
64,4
4,7
1,7
3,4
19,7
0,0
NORDESTE
18,3
57,4
8,3
2,9
2,5
10,3
0,3
Maranho
9,4
71,5
8,9
2,6
2,3
5,0
0,2
Piau
15,1
46,4
3,3
2,9
3,2
29,0
0,1
Cear
21,7
58,4
7,0
3,1
1,9
7,3
0,6
Rio Grande do
18,7
Norte
56,6
9,3
4,1
2,1
9,1
0,1
Paraba
11,7
52,2
12,9
2,8
1,7
18,4
0,2
Pernambuco
12,7
57,2
10,5
3,9
3,4
12,2
0,2
Alagoas
6,9
67,9
10,3
3,6
2,4
8,7
0,0
Sergipe
1,9
70,3
14,2
3,9
2,3
7,2
0,3
Bahia
28,9
51,9
6,3
1,9
2,4
8,2
0,3
SUDESTE
23,4
56,6
9,1
2,9
4,1
3,8
0,1
Minas Gerais
10,4
63,3
9,1
3,4
6,3
7,3
0,2
56,7
4,2
2,8
2,0
6,3
0,3
30,9
6,0
2,8
1,4
5,5
0,2
So Paulo
3,8
74,5
11,9
2,9
5,8
1,1
0,0
SUL
6,1
63,6
11,4
3,7
4,9
9,9
0,4
Paran
4,3
68,5
10,5
4,0
5,3
7,2
0,1
Santa
Catarina
6,8
64,7
9,8
3,5
3,9
10,8
0,5
135
(continuao)
IGN/
BrANCo
CUrA
ABANDoNo
BITo Por
TUBErCULoSE
BITo
Por
oUTrAS
CAUSAS
TrANSfErNCIA
TB mULTIrrESISTENTE
Rio Grande
do Sul
6,8
60,8
12,5
3,5
5,0
10,9
0,5
CENTROOESTE
9,5
66,2
7,2
3,2
4,2
9,5
0,2
Mato Grosso
do Sul
7,6
67,6
7,3
5,5
5,3
6,4
0,3
Mato Grosso
10,4
68,6
7,3
2,2
3,3
8,0
0,3
Gois
15,0
58,2
8,7
3,1
4,3
10,7
0,0
Distrito
Federal
0,6
72,7
4,3
1,4
3,9
17,1
0,0
BRASIL
18,2
58,7
9,2
3,0
3,6
7,1
0,2
Uf
NoTIfICAo
4.4.3.4
ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
136
Criar mecanismos que promovam a participao efetiva da sociedade civil nas discusses e definies do programa de TB.
4.4.4
4.4.4.1
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acometem o homem. As
referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia, que, com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano
do conhecimento cientfico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hansenase tem tratamento e cura.
uma doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos
(alta infectividade), no entanto, poucos adoecem (baixa patogenicidade). O domiclio
apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente
aqueles relacionados ao ambiente social.
O acesso a informaes, diagnstico e o tratamento com poliquimioterapia (PQT)
continuam sendo elementos-chave na estratgia para o controle da doena.
Mesmo com os avanos no controle da doena, a hansenase ainda uma grande preocupao mundial. De acordo com dados de 2008 da Organizao Mundial da Sade,
foram registrados 249.007 novos casos em 121 pases. Angola, Bangladesh, Brasil, China,
Congo, ndia, Etipia, Indonsia, Madagascar, Moambique, Nepal, Nigria, Filipinas, Sri
Lanka, Sudo e Tanznia encabeam a lista dos pases com mais casos novos de hansenase. Observa-se que, em 2008, o Brasil teve 15% dos casos novos e 93% do total registrado
nas Amricas (BRASIL, 2010).
Desde 2007 ocorreu uma mudana de enfoque na conduo do Programa de Hansenase, anteriormente com meta de eliminao, baseada na prevalncia de perodo,
para o objetivo de intensificar a reduo da deteco, mediante a Mobilizao para a
Vigilncia de Contatos, especialmente dos casos em menores de 15 anos. Assim, a deteco de casos novos passou a ser o principal indicador de monitoramento da endemia.
Definiram-se cinco componentes ou eixos estruturantes (Vigilncia Epidemiolgica,
Gesto, Ateno Integral, Comunicao e Educao e Pesquisa), para operacionalizao
das estratgias e aes em todo o territrio nacional, respeitando-se a competncia e
atribuies das diferentes instncias de gesto e pactuao do Sistema nico de Sade
(SUS) (BRASIL, 2009).
137
138
139
de casos novos em crianas, no entanto, ainda existem no Brasil muitas reas endmicas,
com aglomerados de casos e elevada incidncia em menores de 15 anos.
O indicador proporo de cura entre os casos novos diagnosticados foi adotado para
monitoramento das aes do PPA e do Pacto de Gesto. Esse indicador contm resultados
das atividades de captao de casos e mede a efetividade dos servios em assegurar a adeso ao tratamento at a alta. um indicador de grande relevncia, uma vez que a cura reduz os focos de contgio. Espera-se atingir 90% de cura dos casos em tratamento at 2011.
Alm desses indicadores, foram inseridos como aes na Programao das Aes
de Vigilncia em Sade PAVS: avaliar o grau de incapacidades fsicas I e II nos casos
novos de hansenase diagnosticados; avaliar o grau de incapacidades fsicas I e II nos
casos curados de hansenase e examinar os contatos intradomiciliares dos casos novos de
hansenase, de acordo com as normas preconizadas. Embora constituam indicadores j
padronizados e utilizados no PNCH, no foram estabelecidas metas nacionais, ficando os
estados responsveis por apresentarem suas propostas, de acordo com as necessidades
locais e tendo em vista os parmetros recomendados.
4.4.4.3
140
A tabela 21, que mostra os coeficientes de deteco de casos novos registrados nos
estados em 2009, evidencia o comprometimento da regio da Amaznia Legal em relao hansenase. Essa situao tambm pode ser observada na figura 34, onde podemos observar as taxas de deteco de casos novos por municpio. Dos 5.564 municpios
brasileiros, 3.194 (57,4%) apresentaram pelo menos 1 caso de hansenase em 2009. Os
cinco estados com maiores taxas de deteco de casos novos eram dessa regio (Tocantins, Mato Grosso, Maranho, Rondnia e Par). A regio da Amaznia Legal apresenta
barreiras fsicas e sociais que dificultam o acesso aos servios de sade, e tem aspectos
demogrficos e referentes produo social do espao geogrfico que a fazem historicamente vinculada evoluo da endemia no Brasil.
141
142
Uf rESIDNCIA
TAxA DE DETECo
NORTE
8.198
53,4
7553
49,2
Rondnia
1091
72,5
1007
67,0
Acre
237
34,3
257
37,2
Amazonas
897
26,4
716
21,1
Roraima
155
36,8
160
38,0
Par
4676
62,9
4087
55,0
Amap
232
37,0
187
29,8
Tocantins
910
70,4
1139
88,2
nordeste
17.737
33,1
15.074
28,1
Maranho
4466
70,1
3871
60,8
Piau
1852
58,9
1207
38,4
Cear
2627
30,7
2228
26,1
427
13,6
296
9,4
Paraba
901
23,9
721
19,1
Pernambuco
3366
38,2
3077
34,9
Alagoas
406
12,9
399
12,6
Sergipe
381
18,9
484
24,0
Bahia
3311
22,6
2791
19,1
sudeste
7.650
9,5
6.492
8,0
Minas Gerais
1844
9,2
1.862
9,3
Esprito Santo
1250
35,8
1007
28,9
Rio de Janeiro
2573
16,1
1784
11,1
So Paulo
1983
4,8
1839
4,4
sul
1.656
6,0
1.507
5,4
Paran
1274
11,9
1165
10,9
Santa Catarina
189
3,1
185
3,0
193
1,8
157
1,4
Centro-oeste
6.664
48,0
6.092
43,8
648
27,5
647
27,4
(continuao)
Uf rESIDNCIA
TAxA DE DETECo
Mato Grosso
2765
92,1
2651
88,3
Gois
2968
50,1
2.552
43,1
Distrito Federal
283
10,9
242
9,3
BRASIL
41.905
21,9
36.718
19,2
NORTE
744
15,08
Rondnia
72
16,34
Acre
20
8,22
Amazonas
64
5,67
Roraima
11
7,48
Par
451
19,16
Amap
19
8,18
Tocantins
107
27,78
nordeste
1.247
8,14
Maranho
367
17,81
Piau
103
11,13
Cear
126
5,17
16
1,89
nordeste
1.247
8,14
Paraba
49
4,87
Pernambuco
302
12,72
Alagoas
22
2,15
143
(continuao)
Uf rESIDNCIA
Sergipe
25
4,21
Bahia
237
5,83
sudeste
337
1,78
Minas Gerais
83
1,70
Esprito Santo
73
8,44
Rio de Janeiro
101
2,77
So Paulo
80
0,84
SUL
19
0,30
Paran
15
0,59
Santa Catarina
0,14
0,08
Centro-oeste
270
7,47
23
3,71
Mato Grosso
141
17,25
Gois
99
6,58
Distrito Federal
1,04
BrASIL
2.617
5,33
Podemos observar na figura 35 que os percentuais mdios observados de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase diagnosticados no
Brasil e regies Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul podem ser enquadrados, em 2009,
na faixa definida como regular pelo PNCH (que abrange propores de 50,0% a menos
de 75,0%). A regio Nordeste apresentou percentual ainda inferior (44,5%). Nota-se a
necessidade de intensificar em todas as regies a busca e exame de contatos domiciliares,
estratgia fundamental para o controle da doena. Por outro lado, a proporo de casos
novos de hansenase curados no Brasil chegou a 81% em 2008, correspondendo a um
aumento de 17,3%, entre 2003 e 2008. Em 2003, a proporo de casos curados foi de
69,3%.
144
66,9
58,8
60
53,2
Percentual
52,0
50
44,5
40
30
20
10
0
Regio
Norte
Regio
Nordeste
Regiao
Sudeste
Regio
Sul
Regio
Centro-Oeste
Brasil
4.4.5
4.4.5.1
A Aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980, e apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um
coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100.000 hab. A partir de ento verificou-se uma
desacelerao nas taxas de incidncia de Aids no pas. Atualmente, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio.
A notificao de casos de Aids obrigatria, desde 1986, a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e
estabelecimentos pblicos e particulares de sade.
Segundo informaes do Boletim Epidemiolgico Aids/DST do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2010), de 1980 a junho de 2009 foram diagnosticados (considerando, alm dos
casos notificados ao Sinan, aqueles registrados em sistemas como o Siscel Sistema de
Controle de Exames Laboratoriais e Siclom, Sistema de Controle Logstico de Medicamentos, alm dos bitos informados ao Sistema de Informaes de Mortalidade SIM)
145
no Brasil 544.823 casos de Aids. Desse total, 356.427 foram verificados em homens e
188.396 em mulheres (razo masculino M : feminino F de 1,9) . No ano de 2008, foram diagnosticados 34.480 novos casos da epidemia e, desses, 20.744 foram verificados
em homens e 13.734 em mulheres (razo M:F de 1,5), o que comprova o maior crescimento da Aids entre o sexo feminino.
Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens maiores de 13 anos,
as relaes sexuais responderam por 73% dos casos de Aids diagnosticados em 2008,
com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 45%. Para as mulheres, essa
proporo corresponde a 97%. O uso de drogas injetveis causou a transmisso em 6,3%
dos homens e 2,4% das mulheres. J entre menores de 13 anos (ambos os sexos), 94%
dos casos diagnosticados ocorreram por transmisso vertical (gestao/parto). Outras
formas de transmisso, como por transfuso ou uso de hemoderivados em hemoflicos,
tem peso cada vez menor na epidemia, em todos os sexos e faixa etria (BRASIL, 2010).
No Brasil, a Aids foi identificada, pela primeira vez, em 1980. Na dcada de 1990, a
situao epidemiolgica da doena mudou. A transmisso se tornou basicamente heterossexual, com participao significativa das mulheres, com transmisso materno-infantil.
Nos ltimos anos, verificou-se tambm uma interiorizao da epidemia, com o crescimento da doena em municpios pequenos, alm de sua pauperizao. A doena, que antes
ocorria em camadas sociais de maior instruo, agora atinge as de menor escolaridade.
A misso do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids) reduzir a incidncia
do HIV/Aids e melhorar a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/Aids. Para
isso, foram definidas diretrizes de melhoria da qualidade dos servios pblicos oferecidos
s pessoas portadoras de Aids e outras DST; de reduo da transmisso vertical do HIV e
da sfilis; de aumento da cobertura do diagnstico e do tratamento das DST e da infeco
pelo HIV; de aumento da cobertura das aes de preveno em mulheres e populaes
com maior vulnerabilidade; da reduo do estigma e da discriminao; e da melhoria da
gesto e da sustentabilidade.
Para fomentar a descentralizao das aes foi instituda uma poltica de incentivo
com a definio de um conjunto de municpios que deveriam receber recursos extras para
o desenvolvimento de aes de preveno e controle ao HIV/Aids e outras DST, com base
em critrios epidemiolgicos, capacidade instalada e capacidade gestora das Secretarias
de Sade. A transferncia fundo a fundo na forma de incentivo visa sustentabilidade
financeira e de estmulo ao desenvolvimento de aes de controle de HIV/Aids que esto
basicamente relacionadas prpria sustentabilidade da Poltica Nacional de DST e Aids,
necessidade de expanso e continuidade da capacitao de estados e municpios no
enfrentamento da epidemia, com aes adequadas, eficazes e eficientes, de modo que se
possa alcanar com sucesso o seu controle.
146
Em dezembro de 2002, por meio da Portaria Ministerial n. 2.313, foi institudo o Incentivo aos Estados, DF e municpios, no mbito do Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. uma modalidade de financiamento pelos mecanismos regulares do SUS, com repasse automtico do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais de sade,
constituda em virtude da necessidade e da importncia da formulao e implementao
de alternativas de sustentabilidade da Poltica Nacional de DST e Aids, tendo em conta as
caractersticas que a epidemia vem assumindo nos ltimos anos no territrio nacional, bem
como os avanos e o processo de desenvolvimento da Poltica Nacional de Sade.
Esse mecanismo permite a pactuao de planos e metas entre os gestores do SUS,
respeitando os diferentes graus de autonomia, capacidade de execuo e das responsabilidades nos nveis de governo. Para isso, foram institudos um instrumento de planejamento de programao anual Plano de Aes e Metas (PAM), a ser apresentado pelo
gestor de sade e aprovado pelos conselhos de sade locais e de um sistema de monitoramento, que acompanha o alcance das metas propostas, a execuo financeira dos
planos, o cumprimento das pactuaes para aquisio de medicamentos e preservativos
e a evoluo de indicadores relacionados s aes de controle do HIV/Aids e DST.
Segundo informaes do site do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (www.
aids.gov.br), atualmente esto qualificados para recebimento desse Incentivo as Secretarias de Sade dos 26 estados, DF e de 456 municpios. Esses municpios respondem a
uma abrangncia de 62% da populao nacional e 89% dos casos de Aids registrados no
pas. O total de recursos repassados anualmente pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, nessa modalidade, de R$ 125,7 milhes, sendo R$ 101,3 milhes
destinados s aes das SES e SMS, R$ 22 milhes para organizaes da sociedade civil e
R$ 2,4 milhes para a disponibilizao de frmula infantil, alternativa ao leite materno,
para as crianas verticalmente expostas ao HIV, filhas de mes soropositivas.
Esses incentivos foram mantidos na regulamentao do financiamento da Vigilncia
em Sade estabelecida atravs da Portaria n. 3.252, de 22/12/09 (BRASIL, 2009) como
integrantes do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade.
Para expandir a qualidade e acesso das intervenes buscam-se: a ampliao das aes
de promoo e preveno; a insero dos grupos mais vulnerveis na Rede de Ateno; o
acesso aos insumos para adoo de prticas mais seguras (preservativos, gel lubrificante,
kits de reduo de danos).
Essa poltica visa expanso da cobertura e equidade, atravs da implementao de
servios de referncia e assistncia em casas de apoio, focalizados para populaes emergentes, populaes distantes e pessoas vivendo com HIV e Aids. Alm disso, foram pactuadas as responsabilidades do Ministrio da Sade, estados e municpios para aquisio e
147
148
149
moo e assistncia s DST, HIV e Aids na rede do SUS, de forma integral e equnime.
Ampliar a cobertura e garantia de acesso:
Aos insumos de preveno para a populao em geral, priorizando as populaes
sob maior risco e vulnerabilidade.
Ao diagnstico para a populao em geral, priorizando gestantes e populaes
sob maior risco e vulnerabilidade.
Universal e gratuito ao tratamento com ARV, para infeces oportunistas e sfilis.
150
35
30
25
20
15
10
5
0
1996
1997
1998
Brasil
1999
Norte
2000
2001
Nordeste
2002
2003
Sudeste
2004
Sul
2005
2006
2007
Centro-Oeste
2008
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano
VI n. 01. 27 a 52 semanas epidemiolgicas julho a dezembro de 2008 e 1 26 semanas epidemiolgicas janeiro a junho de 2009. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf>
Acesso em 13 jul. 2010
Na figura 37 podemos observar que o nmero absoluto de casos novos no pas aumentou significativamente de 1997 a 2002, de 27.403 para 37.452 bitos. Apesar do aumento do nmero de casos o nmero de bitos diminuiu no perodo, de 12.078 para 11.055
151
37452
37100
36392
35530
33881
35000
30312
30000
30266
33909
34480
31315
27732
27403
25000
20000
15000
12078
10770
10521
10730
10948
11055
11283
11020
11100
11046
11372
11523
10000
5000
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Casos
2003
2004
2005
2006
2007
2008
bitos
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano
VI n. 01. 27 a 52 semanas epidemiolgicas julho a dezembro de 2008 e 1 26 semanas epidemiolgicas janeiro a junho de 2009. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf>
Acesso em 13 jul. 2010
Uma das prioridades do Pacto pela Vida, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade
em 2006, a reduo da mortalidade materno-infantil. Nesse contexto, o Ministrio da
Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis, com metas pactuadas com estados e municpios (BRASIL, 2010).
152
153
1,0 21
0,0 6
0,9 4
2,6 14
1,5 13
3,1 5
1,2 6
1,8 22
1,1 4
0,7 4
1,4 15
1,0 24
2,5 3
1,8 2
2,8 32
1,2 7
1,4 2
1,9 14
1,3 1
1,8 49
1,5 3
0,6 5
4,0 48
2,1 4
0,7 2
1,7 21
0,3 3
1,7 8
530 8,9 584 9,7 532 8,7 503 8,1 520 8,2 464 7,2 525
1,0 14
0,0 0
0,6 3
2,0 20
0,0 4
0,7 2
1,1 12
0,7 4
0,6 12
1,9 143
SUDESTE
0,4 13
0,5 0
0,3 2
1,7 15
1,4 0
1,4 2
0,9 9
0,3 2
1,1 4
1,5 97
0,7 3
1,6 7
1,0 1
1,2 7
1,4 77
1,5 1
1,4 2
Bahia
13
Cear
0,3 3
0,8 8
1,1 72
0,7 2
3,0 1
1,5 21
Piau
0,6 5
1,1 57
0,0 1
1,6 2
1,4 12
8,7 0
Sergipe
Maranho
0,9 54
1,5 0
0,0 1
1,3 11
4,5 4
1,5 17
43
NORDESTE
1,6 2
1,8 0
1,6 10
2,7 2
3,1 6
3,8 1
Alagoas
Tocantins
0,0 1
1,1 12
0,0 1
1,7 12
0,0 3
1,3 4
13
Amap
1,0 8
0,0 0
1,7 6
0,0 0
1,9 2
1,7 48
tx
2002
Pernambuco
Par
0,0 0
0,3 6
1,5 0
1,9 3
1,9 29
tx
2001
0,9 5
Roraima
0,6 1
0,0 1
2,6 3
1,4 32
tx
2000
Amazonas
1,5 0
0,7 4
1,5 22
tx
1999
Paraba
Acre
0,7 1
0,9 23
tx
1998
0,7 4
Rondnia
0,9 13
tx
1997
13
NORTE
Uf DE rESIDNCIA 1996
n
1,4 3
0,0 0
2,9 22
8,2 0
3,1 16
0,0 2
3,7 4
2,8 47
tx
2004
n
2,1 4
0,0 3
2,6 20
0,0 1
3,8 12
2,4 0
2,4 6
2,6 46
tx
2005
n
2,6 4
3,6 1
2,3 28
1,9 2
2,7 20
0,0 2
3,5 5
2,5 62
tx
2006
n
2,6 1
1,1 2
3,1 24
3,6 1
4,4 23
2,1 1
2,8 9
3,2 61
tx
2007
0,7 5
2,3 4
3,1 32
1,8 2
6,0 40
1,1 2
5,5 7
3,6 92
tx
2008
3,9
4,9
4,2
3,7
11,1
2,4
4,7
5,7
tx
3,0 34
1,9 5
2,0 6
5,0 31
1,4 2
1,7 1
2,4 21
2,3 5
1,9 11
2,5 46
2,4 8
1,7 11
3,7 39
0,6 6
0,3 4
2,5 17
1,6 5
1,5 29
3,3 33
3,7 4
3,1 4
4,6 35
1,7 7
1,3 8
1,9 19
1,6 4
3,9 13
2,3 43
1,8 6
1,1 10
4,1 32
2,0 4
2,6 8
2,1 15
1,2 3
1,7 17
3,1 32
2,8 8
2,8 10
4,1 29
1,2 9
2,8 2
1,9 14
0,9 4
2,4 25
2,3
3,9
2,8
3,8
2,7
0,7
1,8
1,3
3,6
8,1 420 6,4 320 4,8 321 4,7 232 3,3 209 3,3 221 3,6
3,6 41
1,5 4
1,5 7
5,9 41
1,2 5
0,7 5
2,5 20
1,0 7
1,1 14
2,8 144 2,8 116 2,2 165 3,0 127 2,3 138 2,7 133 2,6
2,1 2
2,7 0
2,6 24
0,0 4
4,2 13
1,2 0
2,5 6
2,8 49
tx
2003
no sinan, deClarados no sim e registrados no sisCel/siClom, segundo uf e regio de residnCia por ano de
diagnstiCo. brasil, 1996-2008
Tabela 23 Casos de aids (nmero e taxa de inCidnCia por 100.000 hab.) em menores de CinCo anos de idade notifiCados
154
Santa Catarina
CENTRO-OESTE
3,1
7,7
9,0 40
6,0 34
4,6 11
5,5 6
2,9 14
4,2 16
6,6 9
3,2 12
4,2 15
2,3 20
6,8 8
3,8 8
5,8 15
3,5 6
1,5 5
5,2 11
2,6 4
0,9 7
3,8 12
1,9 0
1,3 5
4,3 7
3,3 3
2,5 15
0,0
1,0
2,5
1,5
1,3
11,2
6,9
3,8
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano VI n. 01. Disponvel em: <http://www.
aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/
Boletim2010.pdf> Acesso em 13 jul. 2010
5,2 9
2,9 21
6,3 16
4,0 7
2,4 30
11,5 81
4,6 30
3,0 30
871 5,6 947 6,0 949 5,9 875 5,4 890 5,4 900 5,4 1054 6,2 874 5,1 695 4,0 709 4,0 592 3,3 574 3,5 602 3,8
3,8 10
3,5 14
6,0 17
1,3 9
2,6 31
9,6 90
6,4 21
1,8 25
BRASIL
6,6 7
4,0 17
7,3 16
4,6 3
4,9 34
9,5 89
4,8 34
3,2 17
12
4,3 19
6,7 19
4,2 10
3,9 61
8,6 87
7,9 25
3,7 31
Distrito Federal
3,1 20
2,3 17
6,2 9
5,0 47
10,2 45
7,1 55
12,3 214 9,3 151 6,5 143 6,0 140 5,8 136 6,6 141 7,3
2,3 96
7,7 90
3,4
tx
14
3,5 6
3,4 13
3,0 10
tx
2008
Gois
4,3 9
4,4 7
4,5 59
11,0 50
6,9 65
6,0 93
3,1 9
tx
2007
3,2 11
3,7 9
4,5 53
8,0 53
6,2 62
4,1 10
tx
2006
7,6 8
3,4 51
13,2 38
7,8 55
7,6 13
tx
2005
Mato Grosso
5,8 16
4,7 40
15,9 65
8,4 73
8,4 23
tx
2004
4,4 12
4,5 54
17,4 77
5,4 78
6,5 25
tx
2003
4,0 50
14,1 83
6,2 49
7,5 170
Paran
242 10,9 246 10,9 283 12,4 238 10,3 210 9,5 257 11,4 279
8,3 19
tx
SUL
8,1 24
tx
2002
381 12,9 391 13,0 315 10,3 324 10,4 344 10,8 299 9,2 255
7,8 23
tx
2001
So Paulo
9,0 22
tx
2000
95
11,0 25
tx
1999
Rio de Janeiro
6,0 30
1998
16
tx
1997
Esprito Santo
Uf DE rESIDNCIA 1996
(continuao)
1996
0,9
0,9
8,9
10,9
4
5,6
1997
0,9
1,1
9,7
10,9
4,5
6
1998
1,5
1,1
8,7
12,4
4,7
5,9
1999
1,4
1,4
8,1
10,3
3,4
5,4
2000
1,9
1,5
8,2
9,5
4,5
5,4
2001
1,7
1,9
7,2
11,4
4,5
5,4
2002
2,8
2,8
8,1
12,3
5
6,2
2003
2,8
2,8
6,4
9,3
3,9
5,1
2004
2,6
2,2
4,8
6,5
4,9
4
2005
2,5
3
4,7
6
2,6
4
2006
3,2
2,3
3,3
5,8
2,4
3,3
2007
3,6
2,7
3,3
6,6
2,5
3,5
2008
5,7
2,6
3,6
7,3
1,3
3,8
foNTE: SVS / Ministrio da Sade / Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST.
Ano VI n. 01. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf>
Acesso
em 13 jul. 2010
155
As taxas de incidncia de Aids em menores de cinco anos por regies tambm podem
ser observadas na figura 38. As Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentam decrscimo na taxa de incidncia no perodo de 1998 a 2008. No entanto, as regies Norte e
Nordeste apresentam crescimento. Em 2008, as taxas segundo regies de residncia so
7,3 na regio Sul; 5,7 na regio Norte; 3,6 na regio Sudeste; 2,6 na regio Nordeste e
1,3 na regio Centro-Oeste.
4.4.5.4
ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
4.4.6
4.4.6.1
156
OBJETIVOS E METAS
157
158
nos anos de 1991 e 1996, respectivamente, esse padro vem se modificando na regio,
como atestam estudos mais recentes. Na regio de Lbrea, estado do Amazonas, a taxa
de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na regio de Ipixuna essa queda foi de 18% para 7%.
No ano de 1992 implantou-se a vacinao no estado do Acre para as mesmas faixas
etrias e em 1993 para o restante da Amaznia Legal. Essa ao tambm teve impacto
naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classificam a regio Norte
como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a
regio sudeste do Par.
Em 1993 foi implantada a vacinao para menores de 4 anos nos estados de Santa
Catarina, Esprito Santo, Paran, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no
mesmo ano para o restante do pas para menores de 1 ano. Na regio Sul, categorizada
como de baixa endemicidade, permanecem com prevalncia moderada a regio oeste de
Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paran, regio que teve a faixa etria para
a vacinao estendida para menores de 15 anos em 1998.
A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul
do Esprito Santo e do nordeste do estado de Minas Gerais, onde ainda so encontradas
altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte
do Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao
de baixa endemicidade.
Com o objetivo de encurtar coortes de susceptveis para a infeco pelo VHB, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a idade at os 19 anos.
Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real
prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de
sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte,
0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um
dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de
portadores de Anti-HCV na cidade de So Paulo. Resultado semelhante foi obtido em
um estudo de soroprevalncia realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de portadores de Anti-HCV. Atualmente a transmisso da hepatite C via transfuso sangunea
e hemoderivados rara; porm, essa forma de contgio teve grande importncia nos
anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue aps a
disponibilizao de kits comerciais.
A hepatite delta concentra-se na Amaznica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias do mundo desse agente. O vrus da Hepatite Delta responsvel por
159
80%
60%
40%
20%
0%
Ign/Branco
2001
Vrus A
2002
Vrus B
2003
Vrus C
160
2004
Vrus B + C
2005
Vrus B + D
2006
Vrus A /B ou A /C
2007
Vrus E
2008
2009
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Brasil
0,5
2,0
4,2
5,5
6,8
9,9
11,9
9,3
7,0
5,7
2009*
5,4
Norte
1,1
7,8
16,0
20,7
17,5
32,7
24,5
26,7
16,8
15,3
16,5
Nordeste
0,5
2,0
2,6
3,9
7,4
11,0
14,2
10,6
8,4
7,5
7,2
Sudeste
0,1
0,6
1,2
1,8
2,3
3,0
4,1
4,4
3,9
2,5
1,7
Sul
1,6
2,8
8,2
7,9
9,7
11,9
15,6
9,1
7,5
4,9
4,4
Centro-Oeste
0,5
2,2
7,7
12,1
13,8
17,9
28,4
14,0
8,6
8,9
10,1
161
situao pode ser creditada a um melhor acesso ao diagnstico e melhor vigilncia na regio Sul, onde j se pode observar uma queda das taxas com as aes de preveno e em
especial vacinao. De qualquer forma, os dados apresentados demonstram de forma
clara a necessidade de ampliao massiva da vacinao contra a hepatite B em todas as
regies, alm do aprimoramento da vigilncia e acesso ao diagnstico nas regies Norte,
Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste.
Figura 41 taxa de deteCo de Casos Confirmados de hepatite b, por 100.000 habitantes,
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Brasil
1999
0,3
2000
0,7
2001
1,4
2002
3,5
2003
5,1
2004
5,9
2005
6,8
2006
6,9
2007
6,7
2008
7,1
2009*
7,6
Norte
1,2
5,1
4,5
7,8
7,3
7,9
7,7
9,8
9,9
11,6
13,4
Nordeste
0,0
0,0
0,2
0,6
1,4
2,0
2,6
2,4
2,2
2,2
2,7
Sudeste
0,3
0,3
0,7
2,4
4,0
5,3
5,7
5,9
6,0
6,7
7,1
Sul
0,5
0,9
3,8
8,4
13,0
13,4
15,6
14,5
14,0
13,7
13,0
Centro-Oeste
0,0
0,7
1,9
7,1
7,3
7,6
11,3
10,9
10,1
9,8
12,3
162
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009*
Brasil
0,1
0,2
0,3
1,1
2,2
3,8
4,5
4,9
5,3
5,2
5,1
Norte
0,0
0,2
0,1
0,2
0,4
0,5
0,8
0,7
1,6
1,8
1,7
Nordeste
0,0
0,0
0,0
0,1
0,2
0,4
0,8
0,8
0,8
1,0
1,2
Sudeste
0,1
0,2
0,5
1,8
3,5
6,5
7,6
8,2
8,5
8,3
8,2
Sul
0,3
0,4
0,9
1,4
3,3
5,5
6,1
6,7
7,9
8,0
6,7
Centro-Oeste
0,0
0,0
0,1
1,1
1,0
1,5
1,7
1,7
3,1
2,3
2,7
Na figura 42, podemos observar que aps um aumento expressivo das taxas de deteco de hepatite C, a partir de 2002, em todas as regies (considerando-se tambm que o
desenvolvimento dos marcadores para esse tipo de hepatite se deu na dcada anterior),
ocorre uma tendncia de estabilizao das taxas nos anos mais recentes, exceto na regio Nordeste. As taxas de deteco das regies Sudeste e Sul so bastante superiores s
demais regies.
4.4.6.4
ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
163
4.5
4.5.1
O Programa Nacional de Imunizaes foi criado em 1973 e, com os avanos obtidos, o pas convive com um cenrio de reduzida ocorrncia de bitos por doenas
imunoprevenveis.
O pas investiu recursos vultosos na adequao de sua rede de frio, na vigilncia de
eventos adversos ps-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de
informao, descentralizou as aes e garantiu capacitao e atualizao tcnico-gerencial para seus gestores, em todas as esferas.
Entre as realizaes do PNI est a bem-sucedida Campanha da Erradicao da Varola
(CEV), que recebeu a certificao de desaparecimento da doena por comisso da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em 1994, o Brasil recebeu a certificao do bloqueio
da transmisso autctone do poliovrus selvagem. O ltimo caso brasileiro ocorreu em
1989, na Paraba.
Destaca-se tambm o controle do sarampo, ainda hoje uma das doenas que mais
afetam e matam crianas em pases com altos ndices de pobres e miserveis em suas
populaes. Em 1992, foi iniciado o Plano de Controle e Eliminao do Sarampo, com
164
aes de imunizao e a vigilncia epidemiolgica da doena em todo o pas. Hoje, pode-se afirmar que o sarampo uma doena em processo de eliminao no Brasil, mas estratgias vm sendo implementadas em vigilncia e imunizaes, visando manuteno
dessa situao, uma vez que o pas registra intenso fluxo de viajantes internacionais, e o
sarampo circula em todo o mundo.
Podemos destacar mais recentemente duas grandes campanhas de vacinao que atravs da articulao das trs esferas de governo e da capilaridade do SUS atingiram recordes mundiais em relao ao nmero de pessoas vacinadas.
Em 2008 ocorreu a maior campanha de vacinao at ento realizada, com vistas
eliminao da rubola e da rubola congnita como problemas de sade pblica, sendo
vacinados 65,9 milhes de pessoas. Essa campanha foi direcionada faixa etria de 19
a 39 anos de idade, nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte,
Mato Grosso e Maranho. Nos outros estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade.
A cobertura vacinal geral foi de 94,06% da populao.
Dentre as diversas aes desencadeadas no enfrentamento da Pandemia de Influenza
A H1N1 (2009), com o objetivo de manter os servios de sade funcionando e reduzir
o nmero de casos graves e de bitos, foi desencadeada, no primeiro semestre de 2010,
estratgia nacional de vacinao contra esse sorotipo do vrus da influenza. partir
de um processo de discusso que envolveu sociedades cientficas, entidades de classe
e representantes dos estados e municpios foram definidos como alvo da campanha os
trabalhadores da rede de Ateno Sade e demais profissionais envolvidos na resposta
pandemia, indgenas, gestantes, pessoas com doenas crnicas, crianas menores de 5
anos e adultos de 20 a 39 foram vacinados em etapas diferentes, atingindo um total
de 87 milhes de doses aplicadas e uma cobertura mdia de 88% nos diferentes grupos.
A integrao das trs esferas de governo, discutindo e pactuando normas, definies,
metas e resultados, bem como o comprometimento das diversas equipes envolvidas propiciam ao PNI modernizao continuada de sua infraestrutura e aprimoramento da operacionalizao, tendo como consequncia os resultados observados.
4.5.2
Vacinao de rotina
partir da introduo em 2006 da vacina contra o Rotavrus e em 2010 da vacina antipneumoccica (10-valente) e antimeningoccica C (nos primeiros 12 meses aplicadas
nas crianas menores de dois anos de idade e a partir de 2011 como parte do calendrio
bsico de vacinao de crianas menores de um ano), atravs de um processo de ampliao da autossuficincia nacional na produo de vacinas e incorporao tecnolgica,
atravs de acordos de transferncia de tecnologia assinados entre o Ministrio da Sade,
165
166
Novos grupos foram tambm inseridos, como gestantes aps o 3 ms; manicures, pedicures, podlogos; mulheres que fazem sexo com mulheres; transgneros; caminhoneiros;
portadores de DSTs, doenas hematolgicas, hemoflicos, assentados e acampados.
Para CARVALHO E COLABORADORES (2009), certo que para esta vacina ainda h
problemas a serem superados, principalmente em funo do esquema de trs doses resultando em operacionalizao mais complexa, quando se trata de adolescentes e adultos
jovens. A experincia da adoo de estratgias diferenciadas utilizadas na campanha de
vacinao contra a rubola poder subsidiar as equipes de sade quanto a novas iniciativas na busca da adeso da populao-alvo para uso da vacina contra a hepatite B, de
modo a alcanar coberturas suficientes para a proteo desse grupo etrio.
4.5.3
resultados
BCG
PoLIo mIELITE
HEPATITE B
TETrA VALENTE
HAEmoPHILUS B
DPT
TrPLICE
VIrAL
SArAmPo
roTAVrUS
1998
100,0
95,3
12,6
0,8
93,0
***
95,3
*****
1999
100,0
99,1
83,5
5,1
94,5
***
99,3
*****
2000
100,0
100,0
90,0
87,9
97,0
***
100,0
*****
2001
112,6
102,8
91,9
93,1
97,5
88,4
****
*****
2002
110,3
100,0
91,5
92,8
98,6
96,9
****
*****
2003
108,5
100,5
92,0
97,5
**
**
112,9
****
*****
2004
106,4
97,9
90,3
96,1
**
**
105,0
****
*****
2005
106,5
97,8
91,3
95,4
**
**
99,7
****
60,2
2006
109,8
102,2
97,2
100,3
**
**
102,3
****
76,0
2007
104,2
100,5
95,1
98,3
**
**
101,0
****
76,4
FONTES: VACINA ANTI-HAEMOPHILUS B (1998 a 2002): Indicadores e Dados Bsicos IDB / RIPSA Ministrio da Sade
e Organizao Pan-Americana da Sade (2008). Disponvel na Word Wide Web em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2008/f13.def . Acesso em 12/8/2010. DEMAIS VACINAS: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO,
L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade
no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1 edio. p. 63-84. 2009.
Obs.: * A vacina tetravalente (contra difteria, ttano, coqueluche e infeces pelo Haemopphilus B) entrou na rotina em 2003
**As vacinas DPT e haemophilus B deixaram de ser utilizadas na rotina a partir de 2003, substitudas pela vacina tetravalente
*** A vacina trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba) entrou na rotina em 2001
****A vacina contra sarampo monovalente deixou de ser utilizada na rotina em 2001, substituda pela trplice viral
***** A vacina contra o Rotavrus entrou na rotina a partir de 2005
167
168
105
100
95
90
85
80
1 ETAPA
2 ETAPA
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
92,9
89,1
97,1
93,4
97,3
94,9
96,2
98,5
100
100
100
100
100
100
101
104
106,9
102,5
99,8
99,1
98,3
98,3
96,4
96,9
94,6
95,4
94,6
95,5
93,3
92,4
97,3
95
FONTE: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO, L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico
de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1
edio. p. 63-84. 2009.
169
nerveis e articulao com hospitais sentinelas, dever levar em breve eliminao dessa
doena no pas.
Desde 1999 as pessoas com mais de 60 anos vm recebendo a vacina contra a influenza sazonal em campanhas anuais (figura 44). A adeso do grupo-alvo e da sociedade
vem sendo satisfatria, atingindo na maioria dos anos a meta de cobertura preconizada
(variao de 73% a 87% da populao-alvo).
figura 44 Cobertura (%) das Campanhas anuais de VaCinao Contra influenza sazonal,
1999 a 2007
90
85
80
75
70
65
%
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
87
73
82
74
82
85
84
86
87
FONTE: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO, L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico
de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1
edio. p. 63-84. 2009.
170
transmisso autctone do sarampo desde 2001, alm da baixa incidncia do ttano neonatal (que j pode ser considerado eliminado como problema de sade pblica). A raiva
humana transmitida por animais domsticos est prxima da eliminao e a difteria, a
coqueluche e o ttano acidental mantm-se em situao de controle.
Os autores citam estudo sobre a morbidade e mortalidade por doenas imunoprevenveis, realizado por BARRETO & CARMO, que demonstra a extraordinria tendncia
de declnio, com o registro na dcada de 1980 de 153.128 casos e 5.495 bitos por
doenas imunoprevenveis, enquanto que em 2006 esses nmeros caram para 1.286
casos e 140 bitos.
Destacam tambm estudo realizado por CAMPAGNA, que revelou a tendncia de reduo dos coeficientes de morbidade hospitalar de 1992 a 2006 por causas vinculadas
ao vrus da Influenza em idosos por subgrupo etrio, que estaria relacionada s elevadas
coberturas vacinais contra as infeces sazonais desse vrus. Segundo o estudo, todas
as faixas que recebem a vacina (a partir de 60 anos de idade) teriam sido beneficiadas,
porm, com maior impacto na populao de 70 a 79 anos de idade.
Outro estudo citado pelos autores o de MIRANzI, que demonstrou o declnio do
nmero de casos das meningites e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenza
tipo B (Hib), desde 1999, quando foi implantada a vacina contra esse agente em menores
de cinco anos. A incidncia de meningites por esse agente, que, em 1990, era de 22,85
para cada 100 mil menores de um ano, passou a 19,38 em 1999 e caiu para 7,38 em
2000. Em 2002, esse indicador j estava em 1,72 caso para cada 100 mil menores de um
ano. No grupo de um a quatro anos, tambm ocorreu queda importante: de uma incidncia de 4,40 para cada 100 mil nessa faixa etria, chegou a 0,30 em 2002. Para a faixa de
cinco a nove anos o impacto foi menor, mas tambm mostrou reduo, passando de 0,46
por 100 mil para 0,13 em 2002.
Segundo os autores, no que se refere vacina contra o rotavrus humano (VORH),
recentemente introduzida no calendrio de rotina, os dados preliminares j revelam uma
reduo das internaes pelas formas graves de diarreia causadas por esse agente.
Cabe ainda destacar que apesar do Sistema nico de Sade estar garantindo coberturas
vacinais mdias adequadas para a vacinao de rotina no pas, fundamental a ateno
existncia de grandes bolses de suscetveis, especialmente nos aglomerados subnormais (favelas e assemelhados), nas periferias das cidades ou nas zonas rurais ou reas
de difcil acesso. Avaliando a homogeneidade de cobertura da vacina tetravalente (que
pode ser considerada como indicativo da situao das coberturas com as demais vacinas
do esquema bsico, em razo do esquema de trs doses, administradas por via injetvel,
171
4.6
Consideraes finais
Diante do cenrio de transio epidemiolgica em que os agravos e doenas no transmissveis assumem importncia cada vez maior na carga de morbidade e mortalidade no
pas, o cenrio do aparecimento de novas doenas, emergentes e reemergentes, como a
dengue e a hantavirose, assim como a manuteno de altas incidncias de doenas como
a tuberculose e a malria na regio amaznica, demonstra que ainda se faz necessria a
execuo das aes de preveno e controle de forma continuada, alm do seu monitoramento por meio dos sistemas de notificao, com vistas a acompanhar suas tendncias,
direcionando/redirecionando e priorizando as medidas de controle.
Nesse sentido, muito importante que as secretarias estaduais de sade possuam
equipes capacitadas e estruturadas compatveis, para assessoria e superviso aos municpios, assim como resposta gil para situaes de emergncia epidemiolgicas e/ou a
ocorrncia de agravos inusitados. Caso a situao extrapole a capacidade das secretarias
estaduais de sade, a Secretaria de Vigilncia em Sade poder prestar apoio, por intermdio do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), que pode
ser contatado pelo e-mail notifica@saude.gov.br.
Outro aspecto importante a manuteno dos sistemas de informao relacionados
s doenas de notificao compulsria, conforme estabelecido na Portaria SVS n. 5, de
21 de fevereiro de 2006.
O pas, por sua dimenso territorial continental, sua heterogeneidade climtica e marcadas desigualdades econmicas e sociais, deve ter um sistema de vigilncia articulado
em suas trs esferas que contemple a vigilncia dos agravos transmissveis e no transmissveis, com planejamento e definio de prioridades, sem prejuzo da populao.
172
5
5.1
5
5.1
5.1.1
174
5.1.2
Uma das prioridades do SUS tem sido a estruturao e a descentralizao da Vigilncia de DCNT. Em 2005, no I Seminrio Nacional de Vigilncia de DCNT e Violncias e
Promoo da Sade, foi pactuada uma Agenda Nacional de Vigilncia de DCNT focada
em trs eixos de atuao: formulao e implementao de polticas, programas e aes
visando preveno do tabagismo; o fomento alimentao saudvel e prtica da atividade fsica; e o desenvolvimento de pesquisas e avaliaes de efetividade com respeito
s intervenes propostas.
Bases conceituais:
A Vigilncia de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) exige estratgias especficas, integradas e complementares entre si, poucas vezes coincidentes com as estratgias
tradicionalmente usadas na vigilncia de doenas infecciosas. Isso porque, em geral, no
175
campo das DCNT, a morbidade e a mortalidade refletem risco acumulado durante toda
a vida, e tendem a mudar lentamente, a partir de intervenes especficas, pois os eventos abordados so doenas que apresentam longos perodos de induo e latncia. Ou
seja, a morbidade e a mortalidade em um dado ano refletem sempre a exposio a um
ou mais fatores de risco no passado. Por outro lado, a exposio atual a esses fatores de
risco indicam uma maior ou menor probabilidade de desenvolver uma doena crnica
no futuro. Entre aqueles j doentes, o perfil de exposio a esses mesmos fatores de risco
no presente influencia o prognstico dessas doenas. Portanto, a modificao do perfil de
risco com a adoo de modos de vida saudvel a estratgia mais importante, tanto para
prevenir novos casos de doenas crnicas e deter o crescimento das mesmas, quanto para
melhorar o prognstico daqueles que j esto doentes.
Nesse contexto, um sistema baseado apenas na vigilncia de casos (novos e/ou prevalentes) e bitos, resulta, geralmente, em um sistema de baixa sensibilidade e especificidade, apresentando grande dificuldade em identificar resultados positivos ou negativos
decorrentes de mudanas contemporneas nos padres de exposio das populaes.
Para as DCNT, a vigilncia da morbimortalidade deve ser realizada, mas no como
mecanismo exclusivo de acompanhamento do perfil de risco das populaes. A vigilncia
da prevalncia e caractersticas de adeso a fatores protetores e de risco j conhecidos
tem se apresentado como o principal instrumento nessa tarefa, permitindo aferir as exposies atuais e as tendncias futuras, possibilitando a anlise e construo de cenrios
de riscos prospectivos. Alm disso, alguns dos fatores de risco conhecidos so potencialmente modificveis, o que os tornam alvos importantes de polticas pblicas com certo
potencial de sucesso. Outra vantagem dessa abordagem situa-se no fato de que uma
prtica, geralmente, com boa relao custo-efetividade, uma vez que um conjunto limitado de fatores protetores e de risco est associado a uma grande gama de desfechos
indesejveis em sade. Por exemplo, a preveno do tabagismo pode auxiliar na reduo
da ocorrncia de vrios desfechos desfavorveis em sade, como cnceres e doenas cardiovasculares, entre outros.
So caractersticas desejveis de um Sistema de Vigilncia de DCNT, a coleta e anlise sistemtica (contnua e/ou peridica) de dados e informaes, preferencialmente
de base populacional, que permita estimar a magnitude do problema que est sendo
abordado prevalncia de seus fatores de risco, de sua morbimortalidade aferir suas
tendncias no tempo, produzir evidncias teis para a tomada de deciso e interferir
ativamente na formulao de polticas e programas de promoo e ateno sade. Esse
processo deve, ainda, incluir aes de avaliao e monitoramento do impacto das intervenes implementadas.
176
Fatores de risco
intermedirios:
Hipertenso Dislipidemia
Obesidade / sobrepeso
Intolerncia glicose
Desfechos:
D. coronariana
D. crebro-vascular
D. vascular perifrica
Vrios cnceres
DPOC / enfisema
Diabetes
Determinantes /
condicionantes
macro:
Condies scio-econmicas,
culturais e ambientais
FONTE: OMS, modificado por Barreto, SM. 2004
Importante destacar que o enfoque nos fatores de risco comportamentais no deve levar culpabilizao do sujeito no processo de exposio, pois a adeso a certos modos de
viver no resulta apenas de escolha individual, mas mediada por determinantes sociais,
culturais e econmicos, assim como pela herana gentica (Figura 45). Por essa razo,
177
nfase crescente tem sido dada, tambm, s intervenes que tm como foco mudanas
no ambiente fsico e social, incluindo legislao, educao poltica global e em sade,
mudanas de natureza econmica, entre outras (glOUBERMAN & MIllAR 2003). Assim, as populaes tendem a se beneficiar por estratgias de promoo da sade, a serem
adotadas de maneira ampla e complementar s aes de Vigilncia das DCNT.
5.1.2.2
Fatores de
proteo
de risco
Morbidade
Mortalidade
DADOS PRIMRIOS
DADOS SECUNDRIOS
DADOS SECUNDRIOS
Base populacional:
Registros de cncer
Base populacional:
Sistemas de Informao
sobre Mortalidade (SIM),
incluindo abordagem de
causa bsica e mltiplas de
morte (co-morbidades).
Base populacional:
Inqurito domiciliar sobre
comportamentos de risco;
inquritos em populao
estratgica para
interveno - escolar (Pense)
Abordagem oportunista:
Pesquisas por telefone
(Vigitel) e em servios
sentinela
178
Demandas:
Registro hospitalar de cncer;
hospitalizaes (SIH/SUS);
atendimentos ambulatoriais (SIA/SUS);
Autorizao para Procedimentos de
Alta Complexidade (Apac)
179
180
Monitorar de forma contnua a morbimortalidade das Dant uma atividade fundamental do sistema de vigilncia. Ela deve ser executada em todas as esferas de gesto
do sistema: municipal, estadual e nacional. Como fontes de dados para vigilncia da
mortalidade o pas dispe do Sistema de Informao de Mortalidade SIM consolidado
e descentralizado, que possibilita que todos tenham condies de acessar os bancos de
dados e calcular as taxas de mortalidade.
Para o monitoramento da morbidade o SUS dispe de sistemas administrativos que
gerenciam diversas modalidades assistenciais, onde possvel a obteno de informaes
sobre as doenas que motivaram a procura pelo servio. Entre esses, o mais importante
o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) que gerencia as internaes realizadas em
toda a sua rede hospitalar conveniada ao SUS, e que corresponde a aproximadamente
80% das internaes hospitalares do pas. Mesmo no abrangendo a totalidade das internaes, os dados desse sistema permitem, de forma indireta, conhecer o comportamento
temporal da ocorrncia das Dant no pas.
Outro sistema relevante Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Apac/SIA, que constitui instrumento nico dentro do Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Esse sistema disponibiliza informaes do paciente
sobre o procedimento realizado, da instituio e do profissional responsvel pela autorizao dos mesmos; computa as informaes dos pacientes submetidos a procedimentos
nas reas de nefrologia, cardiologia, oncologia, ortopedia, oftalmologia e outros. Esse
sistema permite a elaborao de indicadores para gesto, monitoramento e vigilncia das
doenas crnicas no transmissveis e transmissveis e pesquisas cientficas.
181
5.1.3
Bases conceituais:
182
fomentadas pelas trs esferas de gesto do SUS, articuladas com os demais setores envolvidos.
Fontes de dados e indicadores:
O Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) foi implantado pela Coordenao geral de Doenas e Agravos No Transmissveis do Departamento de Anlise de
Situao em Sade da SVS do Ministrio da Sade em agosto de 2006 com o objetivo de
construir um diagnstico mais sensvel da situao e de conhecer a magnitude e gravidade das causas externas (violncias e acidentes), especialmente de casos no reconhecidos
e no incorporados aos Sistemas de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Internaes
(SIH), como o caso das violncias domstica e sexual.
O sistema Viva possibilitou conhecer a dimenso dos acidentes e violncias que no
geram internaes ou bitos, mas que so atendidos nos servios de sade. O mesmo permitiu identificar e caracterizar os acidentes de trnsito, de trabalho, domstico, quedas,
queimaduras, afogamentos, intoxicaes, dentre outros tipos de acidentes. Outro grande
avano desse sistema foi a caracterizao das tentativas de suicdio e de outros tipos de
183
184
Componente II
Vigilncia sentinela
Servios de Ateno
para Vtimas de Violncia
Unidades de
Urgncia e Emergncia
Coleta contnua
365 dias/anos - 24 horas/dia
1a Via: Servio
2a Via: SMS
3a Via: Conselho Tutelar *
1a Via: Servio
2a Via: SMS
SMS - VIVA
SES - VIVA
MS/SVS - VIVA
Divulgao
Intersetorial
Polticas
Pblicas
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGDANT
* Crianas e Adolescentes
O Sistema Viva possui dois componentes (figura 47): um, de Vigilncia Contnua; e
outro, de Vigilncia Sentinela. Cada um desses componentes possuem sistemas de informao prprios, que permitem a entrada e anlise dos dados obtidos por meio de duas
fichas distintas:
Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Domstica, Sexual e/ou
outras Violncias: esse o instrumento de notificao utilizado no componente de
Vigilncia Contnua do Viva. Essa notificao compulsria e realizada por qualquer profissional de sade, todos os dias do ano. utilizada nos servios de sade,
185
186
187
sobre violncia. Para esse fim, estratgia fundamental fortalecer sua capacidade de
anlise da situao de sade, bem como estabelecer fonte de financiamento estvel para
sua manuteno e custeio. Os Ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade
devem estar envolvidos na articulao e execuo de todas as demais propostas apresentadas a seguir.
b. Instituir Observatrios de acidentes e violncias com vistas a articular as informaes e troca de experincias entre os servios e instituies que lidam com acidentes e
violncias.
c. Implementar em toda a rede de assistncia sade a Ficha de Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias.
d. Implementar e ampliar os Servios Sentinela de Violncias e Acidentes .
e. Mapear as reas com maior frequncia de leses e mortes ligadas violncia e acidentes, integrando os dados dos diversos sistemas de informaes, tanto da rea de sade
como tambm da segurana, trnsito, dentre outros.
f. Aprimorar a qualidade e agilizar as informaes dos sistemas de informaes j existentes, com especial ateno ao Sistema de Informaes de Mortalidade SIM e Sistema de Informaes Hospitalares SIH, com vistas a agilizar o fluxo de coleta, processamento e divulgao das informaes. Dentre as aes nesse sentido, prope-se implantar
a investigao de bitos por causas externas.
g. Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado aos casos de tentativas de Suicdio/Suicdio nos estados e municpios.
Preveno e Promoo
a. Incentivar a promoo, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento s necessidades essenciais da primeira infncia, incentivando o acompanhamento
familiar mais prximo pelas equipes de sade, especialmente em reas de maior risco,
enfocando a ateno pr-natal, os primeiros cuidados, o incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do desenvolvimento infantil. A Estratgia de Sade da Famlia
deve ser incorporada a essa atividade, reduzindo, se necessrio, em reas de maior risco,
o nmero de famlias a serem acompanhadas por equipe ou por agente de sade. Deve-se
buscar a articulao das equipes de sade com as equipes de creches e centros de educao infantil, bem como com as reas de educao e ao social para qualificar e ampliar
a oferta de vagas nesses servios.
b. Ampliar e fortalecer a Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade,
implantando e definindo fonte estvel de financiamento para os ncleos de Preveno de
188
Violncias e Promoo da Sade, com vistas a executar, alm das aes de vigilncia (j
citadas), estratgias de promoo da sade e preveno de violncias e acidentes, articulando Rede de Ateno Intersetorial e Interinstitucional e apoiando o desenvolvimento
de polticas pblicas para o enfrentamento da violncia e promoo da sade e da cultura
de paz.
c. Inserir na organizao da Rede de Ateno Sade as aes de preveno da violncia e promoo da sade, especialmente nas atividades cotidianas da Ateno Primria e
Estratgia de Sade da Famlia:
c.1 Identificar e mapear situaes de risco na comunidade, como alcoolismo, uso de
crack e outras drogas, violncia domstica, doena mental e ambientes que estimulam
situaes de risco e violncia;
c.2 Desenvolver estratgias, atravs da articulao com as escolas e centros de educao infantil, para deteco precoce e encaminhamento adequado das crianas com
transtorno de dficit de ateno com hiperatividade.
c.3 Apoiar o Conselho Tutelar, escolas e creches, na avaliao de situaes que indiquem violncia e negligncia.
c.4 Notificar e registrar o acompanhamento familiar dos casos identificados e acompanhados pela unidade de sade, averiguando reincidncias, dificuldades na realizao dos encaminhamentos propostos, prestando orientao s famlias ou responsveis, encaminhando, se necessrio, a outros servios existentes na comunidade .
c.5 Capacitar as equipes no sentido de que estejam aptas a garantir o respeito s
diversidades nas relaes humanas; preservao da identidade, imagem e dados
pessoais das vtimas; fiquem alertas para os sinais de violncia em crianas, adolescentes e suas famlias; promovam a socializao, participao e convvio do idoso com
as demais geraes; e mecanismos de negociao e mediao nos conflitos na famlia
e na comunidade.
d. Implementar aes de mobilizao social, comunitria e de promoo da cultura de
paz, no s pelo controle social formal, com a participao dos conselhos de sade, mas,
especialmente, pela adoo de uma ao efetiva, focalizando o empoderamento e o
protagonismo por parte dos atores envolvidos:
d.1 Desenvolver aes educativas com adolescentes, atravs de atividades artsticas,
culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para
uma cultura de paz e de preveno violncia.
d.2 Criar espaos coletivos que contribuam para uma prtica reflexiva sobre cidadania e direitos humanos.
189
d.3 Oficinas interativas s famlias, vtimas e autores de violncia, atravs de atividades recreativas, culturais, fsicas, pedaggicas e de capacitao profissional, ajudando-as a rever suas representaes masculinas e femininas, sobre violncia e sexualidade,
valores, hbitos e atitudes.
d.4 Estimular a elaborao de Planos Operativos locais nos municpios, com vistas
ao enfrentamento ao abuso e explorao sexual, por meio da aplicao de diagnstico
rpido e participativo com os operadores da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente e da realizao de oficinas tcnicas.
d.5 Capacitar profissionais que pela natureza do seu trabalho mantenham contato
direto com as pessoas da comunidade (cabeleireiros, benzedores, membros de instituies religiosas) para servirem de moderadores sociais.
d.6 Envolver as parteiras tradicionais na discusso sobre o tema da violncia contra
as mulheres, frequentemente observada pelas parteiras nas suas comunidades, promovendo a discusso dos direitos sexuais e reprodutivos numa perspectiva de gnero.
d.7 Organizar e coordenar grupos focais com vistas a mobilizar uma Rede de Proteo para a violncia contra crianas e adolescentes, atravs do resgate das competncias das escolas e das famlias, bem como o envolvimento da rede de amigos.
d.8 Na perspectiva da iniciativa Escolas Promotoras de Sade, instituir comisses
de preveno de acidentes e violncia nas escolas, com vistas a favorecer uma cultura
de preveno, de cuidados e de promoo de sade nas escolas e diminuir a morbimortalidade por acidentes e violncias na comunidade escolar.
d.9 Desenvolver iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool, crack e outras drogas que envolvam a corresponsabilizao e autonomia da populao.
d.10 Desenvolver aes educativas que promovam a anlise e reflexo sobre o tema
da violncia no trnsito, buscando implementar uma nova conscincia urbana.
e. Implementar campanhas de comunicao social, envolvendo a grande mdia em estratgias de comunicao de massa ou dirigidas a grupos prioritrios:
e.1 Campanhas de esclarecimento sobre o impacto da violncia na sade e no dia a
dia das pessoas e de promoo da cultura de paz.
e.2 Campanhas pelo desarmamento.
e.3 Desenvolver campanhas de mobilizao social com vistas educao para o trnsito e disseminao de informaes (inclusive os dados referentes s mortes e sequelas provocadas por acidentes de trnsito) que permitam a mudana na conduta dos
190
191
tos de ateno) de acordo com territrio sanitrio e o nvel de ateno. Para esse fim,
prope-se uma matriz de Rede de Ateno Sade:
a.1 A Ateno Primria, por meio das equipes das unidades bsicas e das equipes de
Sade da Famlia deve se constituir na porta de entrada para o atendimento integral
sade tanto para atender as vtimas de violncia, como para apoiar os familiares dos
autores de violncia. Nos casos graves, quando se tratar de leses e/ou condies agudas que exigem uma ateno especfica, os hospitais e pronto-socorros sero a porta
de entrada preferencial.
a.2 Nos casos moderados e graves, o atendimento criana, ao adolescente, mulher e
ao idoso e ao autor de violncia ser priorizado pela Unidade de Sade, seja na prpria
Unidade ou com o encaminhamento ao pronto atendimento. Para os casos de violncia sexual, deve-se definir um protocolo especfico de atendimento devido s questes
jurdico-legais especficas para o adequado atendimento e acompanhamento dos casos.
a.3 Em reas identificadas de risco para a violncia as equipes de Sade da Famlia
devem adequar-se com recursos humanos em quantidade e com multidisciplinaridade
necessria para atender a essas necessidades da populao. necessrio que o sistema
de sade local e municipal adeque inclusive a cobertura populacional dessas equipes,
considerando que esses grupos populacionais exigiro maiores cuidados e aes de
diferentes profissionais de sade.
a.4 As secretarias de sade devem estabelecer protocolos de atendimento sade
fsica e mental contendo os diversos procedimentos indicados, como: avaliao clnica
da vtima e procedimentos imediatos necessrios (curativos, suturas, medicao etc.);
quando necessrio, encaminhamento para exames complementares, servios hospitalares (sendo obrigatrio o encaminhamento imediato para os hospitais de referncia
quando se tratar de violncia sexual); agendamento de retorno para acompanhamento;
encaminhamento para atendimento em sade mental (especialmente nos casos de
violncia sexual e casos de drogadio); agendamento de visitas domiciliares para
avaliao inicial e acompanhamento familiar, incluindo a violncia como critrio de
risco; incluso da violncia familiar nas atividades educativas com grupos de gestantes e mes, bem como nos programas de sade a deteco e o acolhimento a gestantes
e mes com dificuldades para estabelecer vnculos com o beb ou que apresentam
depresso ps-parto; encaminhamento de alcoolistas para o grupo de Alcolicos Annimos ou instituies comunitrias; identificao dos usurios de drogas e das drogas
mais utilizadas na comunidade para adoo de medidas, em parceria com os demais
rgos, para o enfrentamento desse problema na comunidade;
192
a.5 Dimensionar a necessidade de servios (UBS, equipes, ambulatrios de referncia, CAPS, CAPS AD e CAPS I, hospitais, hospitais psiquitricos, entre outros), de acordo com o perfil de necessidade para o adequado atendimento as vtimas e aos autores
de violncia, e de acordo com as suas causas e determinantes.
a.6 Definir os servios no municpio, regio de sade e macrorregio de sade, para o
atendimento adequado a cada caso, tanto das vtimas quanto dos autores de violncia,
incluindo o encaminhamento para outros recursos comunitrios de apoio s famlias
de risco; internamento hospitalar, sempre que o estado clnico da vtima indicar (ou
como medida de proteo vtima que se encontra em situao de risco para novas
agresses); encaminhamento para instituies correspondentes nos caso de violncia
contra grupos especficos (mulher, criana e idoso) que tenham desdobramentos legais j institudos;
a.7 Organizao da ateno para o atendimento das sequelas e consequncias de
situaes de violncia;
a.8 Organizar os servios de sade mental (CAPS, CAPS AD, Ambulatrios e Hospitais Psiquitricos) com vistas a aprimorar a ateno aos pacientes usurios de lcool
e outras drogas, especialmente o crack (por seu alto papel indutor de dependncia,
maior potncia e aumento de consumo pelo menor custo em relao a outras drogas).
Formao e educao permanente
a. Promover a capacitao das equipes da Estratgia de Sade da Famlia e agentes comunitrios de sade, especialmente aqueles com atuao em reas mais violentas, com
vistas a desenvolver habilidades cognitivas para identificar possveis violncias no ambiente familiar e na comunidade, encaminhando as vtimas Rede de Ateno, alm de
desenvolver aes de promoo da cultura de paz e preveno da violncia.
b. Desenvolver atividades de educao permanente com vistas a desenvolver nos profissionais envolvidos as competncias necessrias para torn-los aptos a prestar ateno
integrada e humanizada s vtimas de violncia domstica e organizar a Rede local de
Ateno s Vtimas de Violncia.
c. Desenvolver programas de transferncia de tecnologia de abordagem da violncia e
construo da paz nos estados e municpios, com vistas a mapear, sistematizar e organizar
experincias de abordagem da violncia e de construo de cultura da paz, desenvolver
ao multiplicadora de capacitao aos gestores, gerentes e profissionais dos diferentes
setores para a abordagem da violncia; contribuir para o desenvolvimento do diagnstico
da violncia (por meio da anlise dos bancos de dados disponveis, rotinizao dos meca-
193
194
Legislao
a. Intersetorialidade
a.1 Instituir, por meio de legislao especfica de cada esfera de governo (municipal,
estadual e federal), cmaras setoriais das polticas de Segurana, Preveno da Violncia e Promoo da Cultura de Paz:
a.2 A legislao, por si s, no a garantia de sucesso de uma ao intersetorial, no
entanto, fundamental na medida em que institucionaliza os compromissos assumidos por cada rea/instituio.
b. Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas. Promover mudanas
na legislao que trata da comercializao e consumo de bebidas alcolicas, com nfase
nos seguintes pontos:
b.1 Reforo na fiscalizao e punio sobre venda de bebidas alcolicas a menores de
18 anos.
b.2 Aumento de taxao de bebidas alcolicas.
b.3 Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas: restringir o acesso
s bebidas alcolicas (licenas de pontos de vendas, horrios de vendas, reas restritas
em supermercados); restrio total de uso de bebida alcolica nos campos de futebol
e em eventos com grande concentrao de pessoas em que por sua natureza haja um
forte potencial de situaes de violncia; limitao do horrio de funcionamento de
bares; restries venda e ao consumo na proximidade de escolas, estradas, postos de
gasolina, hospitais, e em transportes coletivos.
b.4 Promover mudanas na legislao que trata de propaganda de bebidas alcolicas,
com restrio de horrio de veiculao e insero obrigatria de informaes sobre os
malefcios que provocam, bem como a proibio de publicidade e patrocnio de eventos esportivos e culturais, a exemplo do que ocorre hoje com cigarro.
c. Violncia no trnsito:
c.1 Sugerir mudanas na legislao de trnsito tornando mais rigorosas as punies
das infraes relacionadas ao consumo de bebidas alcolicas.
c.2 Apoiar a implementao da lei n. 11.705, de 19/6/08, que altera o Cdigo de
Trnsito Brasileiro, com a finalidade de estabelecer alcoolemia zero e de impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia do lcool, definindo
uma fiscalizao mais sistemtica e rigorosa.
c.3 Reviso da legislao para aumentar o rigor na habilitao e fiscalizao dos condutores de motocicleta.
195
c.4 Reviso da legislao para aumentar o rigor das penas relacionadas violncia
no trnsito.
d. Aes de combate e represso ao crime:
d.1 Alterar a legislao reforando as aes que tratam de combate e represso ao crime:
d.2 Ampliar as restries comercializao de armas;
d.3 Rever o regime de progresso de penas e reinsero do apenado;
d.4 Instituio de uso de pulseira eletrnica em caso de regime semiaberto.
e. Violncia de gnero e contra grupos etrios mais vulnerveis.
e.1 Reforar as aes de fiscalizao para o cumprimento das legislaes que tratam
da violncia de gnero, contra a criana, adolescente e idoso, promovendo uma avaliao da implementao das referidas leis e, se for o caso, promover mudanas.
5.1.4
O financiamento federal para a execuo das atividades de vigilncia de DCNT, vigilncia de acidentes e violncias e de promoo sade feito atravs do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade (Componente de Vigilncia e Promoo da Sade):
Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS): o PFVPS Inclui recursos financeiros para a execuo das aes de vigilncia, preveno de doenas e agravos
no transmissveis e promoo da sade.
Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS): o PVVPS inclui entre
seus incentivos especficos, mecanismo de repasse financeiro para aes especficas
da Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na integrao das aes
de vigilncia em sade, promoo da sade e preveno de doenas e agravos no
transmissveis com a Estratgia de Sade da Famlia, atravs da elaborao de propostas de ao.
Para o ano de 2010 esse mecanismo de repasse (atravs do PVVPS) foi regulamentado pela Portaria gM/MS n. 184, de 24 de junho de 2010 (BRASIl, 2010), com vistas a
promover a continuidade de propostas de aes apresentadas pelos entes que compem
a Rede Nacional de Promoo da Sade, que j vinham sendo financiadas anteriormente
atravs de editais e portarias, alm de municpios considerados prioritrios para ampliar
a Rede Nacional de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade.
As propostas de ao podem envolver sete aes especficas da Poltica Nacional de
Promoo da Sade:
196
5.1.5
Em 2005, foi publicada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) que tem
por objetivo promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade
relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais.
A PNPS tem carter transversal e intersetorial, envolvendo diferentes setores governamentais e a sociedade.
Para uma adequada abordagem de um tema com tamanha complexidade, este deve
estar inserido nas agendas de prioridades de diferentes setores da sociedade. No obstante, tarefa do setor sade, em suas vrias esferas de gesto, mobilizar os demais setores
para que compartilhem desse compromisso de busca de maior qualidade de vida para
as populaes brasileiras. Mais informaes sobre o tema esto detalhadas no livro 3
Ateno Primria e Promoo da Sade desta coleo.
Ainda que existam especificidades importantes e objetivos no completamente sobrepostos, grande proximidade pode ser observada entre as aes e metas operacionalizadas pela Vigilncia de DCNT, Vigilncia de Acidentes e Violncias e a Promoo da
Sade. Assim, fundamental a articulao das aes comuns a essas trs reas de atuao. Uma tentativa de esquematizar a operacionalizao dessa articulao encontra-se
descrita na Figura 48.
197
Promoo de Sade
Objeto: Promoo de modos
de viver saudveis
Eixos prioritrios
Eixos prioritrios
alimentao saudvel
aplicao
interpretao
anlise de dados
coleta de dados
Estratgia: Abordagem integrada
de fatores de risco e protetores,
visando a preveno e controle de
Dant baseada em
evidncias.
Monitoramento e avaliao
da efetividade das aes
de intervenes em fatores
de risco e protetores de
risco e protetores de
risco e protetores de Dant
Marcos formais:
Poltica Nacional de Promoo
da Sade; Plano Nacional de
Vigilncia de DCNT; Poltica
Nacional de Reduo da
Morbi-mortalidades por
acidentes e violncias.
198
Intervenes
de preveno e
promoo da sade
visando interveno
em fatores de
risco e protetores
de
Dant.
atividades fsicas
preveno do tabagismo
preveno de acidentes e
violncias
Estratgia: Intersetorialidade,
participao comunitria e
mobilizao, visando ganho
de qualidade
de vida
Monitoramento e
avaliao da efetividade
das aes e promoo
da sade
6.1
Introduo
6.2
6.3
6.4
6.5
Concluso
6
6.1
Introduo
200
-americanos e canadenses. Relaes como crescimento populacional e perfil de mortalidade, desigualdade social e qualidade de vida, aumento do buraco na camada de oznio
e crescimento da radiao ultravioleta, urbanizao e poluio do ar, poluio da gua
e consequncias sade etc. tm sido abordadas (MEYER, 1996; McMICHAEL, 1992;
SOUTHWICH, 1996; COMIT DE SANT ENVIRONMENTALE DU QUEBC, 1995), e
vrios compromissos internacionais foram assumidos pelos pases em eventos como a
Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (ECO-92,
Rio de Janeiro, 1992), a Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentvel dos Pequenos Pases Insulares em Desenvolvimento (SIDS, Barbados, 1994), a
Conferncia de Cpula das Amricas (Miami, 1994); a Conferncia Panamericana sobre
Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentvel (Washington, D.C., 1995)
e as Reunies de Cpula de Santa Cruz de la Sierra (Bolvia, 1996) e Santiago (Chile,
1998), e demonstraram a conservao e proteo da sade e do ambiente como o centro da preocupao do novo modelo de desenvolvimento denominado desenvolvimento
humano sustentvel, com nfase especial na dimenso humana, ou seja, centrado na
populao.
No Brasil, a Sade Ambiental encontra-se expressa nos seguintes artigos da Constituio Federal de 1988:
Art. 23, incisos II, VI, VII e IX, que estabelece a competncia comum da Unio,
dos estados, do Distrito Federal e dos municpios de cuidar da sade, proteger o
meio ambiente, promover programas de construo de moradias e a melhoria das
condies habitacionais e de saneamento bsico, alm de combater a poluio em
qualquer de suas formas e preservar as florestas, a fauna e a flora;
Art. 200, incisos II e VIII, que define, como atribuies do Sistema nico de Sade
(SUS), entre outras, a execuo de aes de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica,
bem como as de Sade do Trabalhador e colaborar na proteo do meio ambiente,
nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988).
Art. 225, no qual est assegurado que todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade
de vida, impondo-se ao Poder Pblico e coletividade o dever de defend-lo e
preserv-lo para as presentes e futuras geraes (BRASIL, 1988).
A Lei n. 8.080/90, que institui o Sistema nico de Sade (SUS), incluiu as aes inerentes vigilncia sanitria; vigilncia epidemiolgica; a participao na formulao
da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico; a colaborao na proteo do
meio ambiente, nele compreendido o trabalho; o controle e a fiscalizao de servios,
201
produtos e substncias de interesse para a sade; a participao no controle e na fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos,
txicos e radioativos, entre outros (art. 6, Lei n. 8.080/90).
Esse preceito constitucional foi sendo implementado aos poucos: em 1997, o Ministrio da Sade formulou o projeto Vigisus com o objetivo, entre outros, de estruturar o
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental de acordo com as diretrizes do SUS,
definindo com maior clareza o papel da Vigilncia em Sade Ambiental no que toca aos
fatores que podem acarretar riscos sade humana; e em maio de 2000, o Decreto n.
3.450 inicia a estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental, assegurando a sua implantao em todo o territrio nacional.
Em 2003 a Lei n. 10.683, que dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica
e dos Ministrios, atribui como uma das competncias do Ministrio da Sade a sade
ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva,
inclusive a dos trabalhadores e ndios (BRASIL, 2003) e o Decreto n. 4.726/2003, que
trata da estrutura regimental do Ministrio da Sade, definiu que compete Secretaria
de Vigilncia em Sade coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental
em Sade, incluindo o ambiente de trabalho (BRASIL, 2003).
Em 2005 a Instruo Normativa SVS/MS n. 1 estabeleceu o Subsistema Nacional de
Vigilncia em Sade Ambiental (Sinvisa) e definiu os nveis de competncia das trs
esferas de governo na rea de Vigilncia em Sade Ambiental e definiu o ambiente de
trabalho como objeto de vigilncia, de forma complementar Instruo Normativa de Vigilncia Sade do Trabalhador, aprovada pela Portaria n. 3.120, de 1 de julho de 1998.
A Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), insere as aes de
vigilncia em sade ambiental no escopo das atribuies da rea de Vigilncia em Sade, definindo a Vigilncia em Sade Ambiental como conjunto de aes que propiciam
o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes
do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as
medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas
ou a outros agravos sade.
6.2
202
gestores do SUS j esto presentes de forma qualificada em alguns fruns que esto tratando dessa questo, entre eles, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e
Social; a Comisso de Polticas de Desenvolvimento Sustentvel e a Agenda 21 brasileira;
a Comisso Interministerial de Saneamento e Meio Ambiente, vinculada ao Conselho Nacional de Sade; o Grupo Interministerial de Sade do Trabalhador; a Comisso Nacional
de Segurana Qumica; o Conselho Nacional de Recursos Hdricos (CNRH); o Conselho
Nacional de Meio Ambiente (Conama); o Conselho Nacional das Cidades (ConCidades);
e o Conselho Nacional de Defesa Civil.
No sentido de avanar nessa agenda intersetorial, teve papel relevante a 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA) que teve como objetivo promover o
debate entre o segmento governamental, privado e a sociedade civil sobre a Sade
Ambiental e as relaes entre produo e consumo, seus impactos na sade e no meio
ambiente, estruturao de territrios sustentveis nas cidades, no campo e nas florestas, realizada em 2009.
A 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA), com o tema A Sade Ambiental na cidade, no campo e na floresta: construindo cidadania, qualidade de vida
e territrios sustentveis, foi estruturada em trs eixos temticos: Desenvolvimento e
sustentabilidade socioambiental no campo, na cidade e na floresta; Trabalho, Ambiente
e Sade: desafios dos processos de produo e consumo nos territrios; e Democracia,
Educao, Sade e Ambiente: polticas para construo de territrios sustentveis.
Coordenada pelos ministrios da Sade, Meio Ambiente e Cidades e 29 entidades
representativas da sociedade civil organizada, mobilizou milhares de pessoas em todo o
pas, durante as etapas preparatrias realizadas de julho a novembro de 2009, quando
aconteceram 293 conferncias municipais, 146 regionais ou microrregionais e 26 conferncias estaduais e uma distrital, que geraram 56 diretrizes e 234 aes estratgicas.
Desse total, 24 diretrizes e 48 aes foram aprovadas na plenria nacional.
As diretrizes distribudas em 6 temas so apresentadas abaixo e as aes podem ser
encontradas no relatrio final da 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA),
publicado pelos trs ministrios envolvidos na Conferncia, em 2010. Essas diretrizes e
aes devero subsidiar a construo de uma poltica integrada para a reduo de riscos
sade, pela melhoria das condies de vida da populao, bem como pela diminuio
dos danos ao meio ambiente.
203
a. Elaborao, implantao e implementao de poltica pblica de resduos slidos local e/ou regional (industriais, resduos de servio de sade, domsticos e resduos da
construo civil, outros) com gerenciamento integrado, para: coleta seletiva, destinao
adequada, implantao de usina de processamento de resduos slidos urbanos e rurais,
poltica de combate a acidentes com produtos perigosos, reciclagem, estudo de viabilidade com recuperao dos antigos lixes de modo participativo e com controle social.
b. Implementao das polticas pblicas de saneamento bsico e ambiental na cidade, no
campo, na floresta e litoral, de forma integrada e intersetorial, orientadas pelo modelo de
sustentabilidade com a garantia da gesto e controle social.
c. Priorizao da execuo de polticas pblicas voltadas para a promoo do saneamento bsico e ambiental, habitao saudvel e mobilidade urbana, como fortalecimento da
sade ambiental brasileira, considerando as peculiaridades territoriais, observando os
determinantes da sade e do meio ambiente.
d. Universalizao do saneamento bsico e ambiental nas reas urbanas, ncleos rurais e
comunidades indgenas, quilombolas e outras com proteo dos recursos naturais.
204
205
a. Implantao de polticas socioambientais voltadas para as distintas realidades dos biomas e territrios, com nfase na sade e preveno, para efetivao da Poltica de Educao Ambiental e fortalecimento da temtica sade ambiental na educao formal em
todos os nveis de ensino, na educao no formal e sua insero no Programa Nacional
de Educao Ambiental Pronea.
b. Implantao de uma poltica educacional em sade ambiental desenvolvida de forma
intersetorial, nas esferas pblica e privada, com mtodos que reconheam a diversidade
socioambiental e a pluralidade tnica, racial e de origem, bem como o saber popular na
formao permanente de multiplicadores, inclusive nos coletivos educadores para territrios sustentveis e que garantam a formao de cidados e profissionais conscientes do
seu papel perante os princpios da sustentabilidade socioambiental.
c. Fortalecimento permanente da Poltica Nacional de Educao Ambiental/ PNEA, Lei
n. 9795/99, em todos os nveis e modalidade de ensino e diversos aparelhos sociais,
206
nas trs esferas de governo, e revisar matrizes curriculares para construo de projetos
poltico-pedaggicos interdisciplinares, transversais, intra e intersetoriais, envolvendo
os setores educao, sade, cidades/saneamento/habitao, meio ambiente, transporte,
agricultura e de mobilizao social na formulao de polticas de sade ambiental como
mecanismo de promoo da sade.
d. Criao, implementao e fortalecimento de polticas de educao e pesquisa em sade ambiental e sade do trabalhador de forma intersetorial, integrada, permanente e
continuada, nas trs esferas de governo, com mobilizao social integrada dos rgos da
sade, meio ambiente, educao e cidades.
Tema 6: Marco regulatrio e fiscalizao
a. Implantar e implementar, nas trs esferas de governo, programas que destinem recursos para a reduo da vulnerabilidade social dos povos da cidade, do campo e da floresta
sob o risco de sofrer agravo a sade ambiental, garantindo aplicao dos princpios do
direito ambiental e fiscalizao sistemtica, bem como a ampliao do acesso Justia.
b. Estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental articulada ao Sistema Nacional de
Meio-ambiente Sisnama como poltica pblica estruturadora, intersetorial e interinstitucional, nas trs esferas de governo, com obrigatoriedade da regulamentao, principalmente nos municpios, com estrutura fsica prpria e recursos humanos exclusivos
para vigilncia em sade ambiental, garantindo dotaes oramentrias de recurso de
gesto prpria para rea ambiental, desvinculada da epidemiologia. Utilizar sistema de
monitoramento e indicadores gerados pelo Sisnama e pelo Datasus com aes especficas
em: fatores fsico-qumicos (ar, gua, solo, ambiente de trabalho, produtos perigosos,
desastres naturais e risco fsico); fatores biolgicos (monitoramento, preveno, controle
e/ou combate a vetores de endemias); educao em sade ambiental para promoo e
divulgao da conscientizao e popularizao das aes das vigilncia em sade ambiental.
c. Fortalecimento da fiscalizao dos processos produtivos e monitoramento do Estado,
com a participao ativa da sociedade organizada no controle social, conforme o Art. 196
da Constituio Federal, visando a uma produo mais limpa, incluindo a atuao das
vigilncias em sade de forma integrada, sobre as atividades produtivas com ateno
segurana, sade do trabalhador, desenvolvendo-as nas trs esferas de governo, assegurando tais atividades em legislao especfica.
d. Estabelecer o marco regulatrio da poltica de sade ambiental, implantando e implementando a infraestrutura de fiscalizao e proteo da sade ambiental.
207
6.3
No Brasil, as questes ambientais tradicionalmente relacionadas sade foram, durante muitos anos, uma preocupao quase que exclusiva de instituies voltadas ao
saneamento bsico (gua, esgoto, lixo etc.), estando presentes nas propostas governamentais e vinculadas a diversos espaos dentro do aparelho de Estado, notadamente em
alguns ministrios como os da Sade e do Interior, secretarias estaduais e municipais,
alm de algumas universidades (TAMBELLINI, A. T. & CMARA, V. M, 1998).
Para alm das aes de saneamento fundamental que os gestores da sade avaliem
como podem planejar aes e desenvolver a articulao intersetorial necessrias para atuar
no campo da Sade Ambiental, a fim de impactar positivamente na sade da populao.
consenso na literatura que para promoo da sade, preveno e controle dos agravos e doenas, as aes de saneamento bsico so fundamentais, constituindo-se tambm
como fator importante no desenvolvimento socioeconmico dos pases e na qualidade de
vida das pessoas (BANCO MUNDIAL, 2000; FERRANTI, 2003).
A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) vem alertando para a grave situao
do saneamento no mundo, destacando o fato de que no comeo do sculo XXI mais de 1
bilho de pessoas no tinham acesso gua potvel. Dos 130 milhes de habitantes da
regio da Amrica Latina e Caribe, mais de 70 milhes no tm acesso a redes de abastecimento de gua; mais de 95 milhes de pessoas no recebem servios de coleta de lixo
e destino dos dejetos; e 194 milhes de pessoas vivem em locais em que os sistemas de
esgotamento sanitrio no tm nenhum tipo de tratamento.
Estudo publicado pelo Ministrio da Sade sobre a evoluo do saneamento bsico
no Brasil no perodo de 1980 a 2000 demonstrou que o pas apresenta insuficincias e
desigualdades na distribuio dos servios de saneamento bsico, tanto entre populaes
urbanas e rurais quanto entre populaes urbanizadas.
Para os gestores do SUS importante considerar as relaes entre aes de saneamento e a sade da populao. Torna-se fundamental a anlise sobre as doenas cuja transmisso est vinculada s aes de saneamento ou falta de estrutura adequada deste.
A ttulo de exemplo, listamos doenas que esto associadas situao do saneamento:
a. Inadequao ou falta de esgotamento sanitrio: diarreias; verminoses; tenase; esquistossomose e cisticercose.
b. Acondicionamento inadequado ou destino final do lixo: dengue, febre amarela, leishmaniose, salmonelose, leptospirose, peste, toxoplasmose, cisticercose, tenase e rickettsioses.
208
c. Inadequao do abastecimento de gua: dengue, febre amarela, hepatite, poliomielite, clera; febre tifoide e paratifoide; diarreia; tracoma; conjuntivites, escabiose; leptospirose; esquistossomose e malria.
d. Inadequao da habitao: doena de Chagas.
e. Ausncia de drenagem: malria.
f. Condies sanitrias inadequadas ou inexistentes: esquistossomose, diarreias, escabiose, tracoma, conjuntivite e outras verminoses.
Diante dessa situao, urge a necessidade de aproximar as polticas setoriais e construir e implantar instrumentos adequados de planejamento que possibilitem a construo
de programas comuns e multisetoriais nesse campo e, nesse sentido, o Ministrio das
Cidades criado em 2003 tem a misso de combater as desigualdades sociais, transformando as cidades em espaos mais humanizados e ampliando o acesso da populao
moradia, ao Saneamento e ao transporte. Compete a esse ministrio tratar da Poltica de
Desenvolvimento Urbano e das polticas setoriais de habitao, saneamento ambiental,
transporte urbano e trnsito, de forma articulada com estados, municpios e organizaes no governamentais, alm dos movimentos sociais.
J as aes de engenharia de sade pblica e de saneamento vinculadas ao Ministrio
da Sade so de responsabilidade da Fundao Nacional de Sade Funasa, que tem as
seguintes atribuies e responsabilidades, desenvolvidas por meio do Departamento de
Engenharia de Sade Pblica:
abastecimento de gua;
esgotamento sanitrio e coleta de resduos slidos;
tratamento e destinao dos resduos slidos;
servios de drenagem para controle da malria;
melhoria habitacional para controle da doena de Chagas; e
construo para melhoria de condies sanitrias domiciliares.
Essas aes esto voltadas para atender os pequenos municpios e povoados com populao de at 30 mil habitantes e as populaes diferenciadas, tais como as comunidades indgenas, comunidades remanescentes de quilombos, os assentamentos da reforma
agrria, assentamentos rurais e vilas de seringueiros, alm de vilas e povoados localizados no Polgono das Secas.
Alm disso, a Funasa tem integrado e apoiado outros programas do governo, oferecendo orientao tcnica, capacitao e financiamento de equipamentos e insumos,
209
6.4
O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (incluindo as questes relacionadas ao ambiente de trabalho) um dos componentes do Sistema Nacional de
Vigilncia em Sade.
A coordenao desse subsistema na esfera federal, dentro do Ministrio da Sade, est
a cargo da Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs do Departamento de Vigilncia em
Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, institudo atravs do Decreto n. 6.860, de 27
de maio de 2009 (BRASIL, 2009).
No Brasil, devido complexidade da situao, foram identificadas como reas prioritrias de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental (VSA): o controle da qualidade da
gua para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; substncias qumicas;
desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos (radiaes ionizantes e no ionizantes); e ambiente de trabalho. Esses elementos da VSA so abordados
sob a ptica da promoo da sade e da preveno dos riscos de agravos s populaes
humanas. A seguir, so detalhadas essas prioridades, buscando identificar o papel de
cada uma das esferas de governo.
6.4.1
210
populao o acesso gua em quantidade suficiente e qualidade compatvel com o padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente, para a Promoo da Sade. Tem
ainda como objetivos especficos:
Reduzir a morbimortalidade por doenas e agravos de transmisso hdrica, por meio
de aes de vigilncia sistemtica da qualidade da gua consumida pela populao;
Buscar a melhoria das condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de
gua para consumo humano;
Avaliar e gerenciar o risco sade que as condies sanitrias das diversas formas
de abastecimento de gua;
Monitorar sistematicamente a qualidade da gua consumida pela populao, nos
termos da legislao vigente;
Informar a populao qualidade da gua e riscos sade;
Apoiar o desenvolvimento de aes de educao em sade e mobilizao social.
Para atingir os objetivos propostos no programa devem ser desenvolvidas aes segundo as esferas de governo, conforme mostra o quadro 1:
esferA de governo
AES
FEDERAL
ESTADUAL
MUNICIPAL
Coordenao da VQACH
Normalizao e procedimentos
Desenvolvimento de recursos humanos
Atuao nos fruns intra e intersetoriais dos setores
afetos a qualidade e quantidade da gua
Desenvolvimento de estudos e pesquisas
Identificao, cadastramento e inspeo peridica das
diversas formas de abastecimento de gua (*)
Estruturao da rede laboratorial para vigilncia da
qualidade da gua para consumo humano (*)
Avaliao e anlise integrada dos sistemas de informao
Avaliao ambiental e epidemiolgica, considerando a
anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente
Anlise e classificao do grau de risco sade das
diferentes formas de abastecimentos
211
(continuao)
AES
FEDERAL
ESTADUAL
MUNICIPAL
212
213
quncia de anlises. Esse plano est sendo utilizado pelo setor sade no pas como
referncia nacional.
A questo da qualidade da gua para consumo humano est inserida nos indicadores
de monitoramento do Pacto pela Sade, dentro do Pacto de Gesto, com o objetivo de reduzir os riscos sade humana decorrente do consumo de gua com qualidade microbiolgica fora do padro de potabilidade. Para este fim foi includo o indicador percentual
de realizao das anlises de vigilncia da qualidade da gua, referente ao parmetro
coliformes totais sendo estabelecida como meta para 2010 a realizao de ao menos
25% do nmero de anlises recomendadas e para 2011, 30%.
Cabe ainda lembrar que o Decreto Interministerial n. 5.440/2005 institui mecanismos e instrumentos para divulgao de informao ao consumidor sobre a qualidade
da gua para consumo humano. As prestadoras de servios de abastecimento de gua
devem publicar mensalmente nas contas de gua um boletim com dados de controle da
qualidade da gua para consumo humano.
6.4.2
214
Identificao
Priorizao
Avaliao/
Anlise/
Diagnstico
Informao do Local
Preocupaes da Comunidade
Contaminantes de Interesse
Rotas de Exposio
Mecanismos de Transporte
Implicaes para a Sade
Concluses e Recomendaes
Protocolo
Rotina
Vigilncia e Ateno Integral
Sade
Agentes comunitrios
Ateno Bsica e especializada
Sade do Trabalhador
Vigilncia epidemiolgica,
Sanitria e Sade Ambiental
Rede de laboratrios
outras reas
Sistema de Informao
FoNTE: Ministrio da Sade / SVS / Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador / Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental. Disponvel em < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32402 > Acesso em 12/08/2010.
215
6.4.2.1
A rea tcnica conhecida como Vigisolo (Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado) integra o Vigipeq como seu componente de exposio humana
a reas contaminadas por contaminantes qumicos. Desenvolve aes de ateno integral sade de populaes expostas a contaminantes qumicos por meio da utilizao
de instrumentos padronizados, articulao intra e intersetorial e definio de rotinas
e fluxos de coleta, anlise e divulgao de dados resultantes das aes de vigilncia,
visando adoo de medidas de promoo da sade, preveno e ateno integral das
populaes expostas.
O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas
Contaminadas por Contaminantes Qumicos (SISSOLO) compreende um conjunto de
aes relativas coleta, processamento e anlise de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre a ateno integral sade das populaes expostas a reas contaminadas
por contaminantes qumicos no pas. Esse sistema est implantado em todos os estados
brasileiros e, recentemente, foram contabilizadas 3.189 reas cadastradas, estimando-se mais de 6 milhes de pessoas expostas ou potencialmente expostas a contaminantes
qumicos. Essa situao aponta para a necessidade de desenvolvimento de aes do setor
sade com vistas reduo de morbimortalidade em decorrncia da exposio humana
aos contaminantes qumicos (BRASIL, 2010).
Nesse contexto, foram propostas diretrizes e aes de vigilncia em sade s populaes expostas a contaminantes qumicos que consistem em (BRASIL, 2010):
Identificar populaes expostas a reas contaminadas por contaminantes qumicos;
Definir os contaminantes de interesse e estabelecer as rotas de exposio humana;
Elaborar e implementar protocolos de ateno integral dade de populaes expostas;
Disponibilizar e gerenciar o Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos;
Realizar e/ou estimular aes de comunicao de risco e educao em sade;
Gerenciar aes no que se refere exposio humana a contaminantes qumicos,
no mbito federal.
Para a viabilizao das aes propostas pelo Vigipeq, faz-se necessria a integrao
com a Ateno Primria Sade, levando-se em considerao a territorializao e as
especificidades locais em sade ambiental, com gradativa insero das aes de vigilncia em sade nas prticas das equipes de Sade da Famlia. Considera-se tambm a
216
reestruturao dos processos de trabalho nos servios de sade do SUS com a utilizao
de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da Vigilncia, tais como linhas de cuidado, clnica ampliada, apoio matricial e protocolos de Ateno Integral.
Nessa perspectiva, sobre as caractersticas do processo de trabalho das equipes
de Sade da Famlia, cabe o desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos
de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a
finalidade de prevenir doenas e agravos evitveis, incluindo a exposio humana a
contaminantes qumicos.
As informaes relativas caracterizao ambiental, como definio das concentraes dos contaminantes qumicos, plumas de contaminao, compartimentos ambientais contaminados, dentre outras informaes, devem ser obtidas pela articulao
intersetorial com os rgos ambientais competentes, com vistas s atribuies especificadas na Resoluo n. 420 do Conselho Nacional do Meio Ambiente Conama, sem
nus para o setor sade.
A definio dos contaminantes de interesse e das rotas de exposio humana so informaes necessrias para a definio das populaes expostas e configura-se estratgia
para a interrupo das rotas de exposio favorecendo aes de preveno e promoo
da sade e contribuem para a diminuio da chance de adoecimento pela exposio humana a contaminantes qumicos.
Os protocolos de Ateno Integral Sade de Populaes Expostas so documentos
voltados para situaes especficas de exposio humana a contaminantes qumicos, que
levam em considerao a temporalidade, os contaminantes de interesse para a sade e
como ocorre o contato desses contaminantes com as populaes, possibilitando a estruturao, adequao e qualificao do SUS, alm da articulao com outros setores para
responder s necessidades desse subgrupo da populao.
Estes protocolos encontram-se em diferentes estgios de elaborao em diversas localidades, sendo desenvolvidos e coordenados de forma coletiva, por tcnicos dos diferentes nveis de gesto, com o objetivo de subsidiar o planejamento e a gesto da sade para
a organizao da Vigilncia e Ateno s Populaes Expostas.
Conforme relatrio de subgrupo de trabalho institudo atravs do Grupo de Trabalho
de Vigilncia em Sade GTVS da Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite CIT para avaliao do impacto financeiro e de gesto no SUS decorrente da implantao da proposta de Portaria que institui o modelo de Ateno Integral Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos, foram identificados
como possveis pontos de impacto da implementao dessa atividade na gesto do SUS:
217
218
populao. So elas: asbesto/amianto, benzeno, agrotxicos, mercrio e chumbo, conforme classificao da Comisso Permanente de Sade ambiental Copesa e Comisso
Nacional de Segurana Qumica Conasq.
A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Substncias Qumicas est centrada em trs eixos:
A vigilncia do risco, com a caracterizao das substncias qumicas perigosas e o
monitoramento de sua presena no ar, no solo nas guas e na cadeia alimentar.
A vigilncia da populao exposta, atravs de monitoramento epidemiolgico e avaliao da intensidade e durao da exposio humana s substncias qumicas perigosas;
A vigilncia dos efeitos, atravs da investigao da ocorrncia de agravos sobre a
sade humana e do acompanhamento da populao exposta a curto e a longo prazo.
Ainda no escopo do Vigiquim, est inserida a Vigilncia Ambiental em Sade relacionada aos acidentes com produtos perigosos, que envolvem desde a identificao das
potenciais fontes de riscos at o monitoramento das populaes expostas, bem como o
acompanhamento das aes de preveno, preparao, resposta, mitigao e controle
desenvolvidos pelas diferentes instituies pblicas envolvidas com os acidentes com
produtos perigosos.
Nessa rea especfica, cabe s secretarias estaduais de Sade uma extensa articulao
com os rgos ambientais, de defesa civil e companhias de abastecimento de gua, para
a preparao de planos integrados de ao.
Dentre as aes bsicas e estratgicas destacam-se a identificao e caracterizao das
substncias qumicas, como parte das aes de vigilncia e monitoramento das alteraes
na sade das populaes expostas.
Para a vigilncia epidemiolgica das intoxicaes por agrotxicos foi implantada no
Sinan a ficha de notificao compulsria denominada Ficha de Intoxicaes Exgenas. A
partir das notificaes realizadas sero extradas as informaes necessrias ao desencadeamento das aes de vigilncia relacionadas aos agrotxicos.
A vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto j vem sendo realizada em
diversos estados. Essa vigilncia vem sendo desenvolvida por meio do Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (Simpeaq), que integra dados da
sade e meio ambiente relacionado s populaes expostas aos referidos agentes qumicos.
Considerando a necessidade de identificar os trabalhadores expostos e aqueles anteriormente expostos ao asbesto e amianto, foi publicada a Portaria GM/MS n. 1.851/2006
219
que aprova os procedimentos e critrios para o envio, pelas empresas, da listagem dos
profissionais que se enquadrem nessa situao. As listagens devero ser protocoladas,
impreterivelmente, at o primeiro dia til do ms de julho de cada ano na Secretaria
Municipal de Sade ou no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador ou no Servio
de Vigilncia Sade do Trabalhador das secretarias estaduais de sade. Na inexistncia
dos rgos citados, as listagens devero ser enviadas para o Servio de Vigilncia em
Sade do SUS onde a empresa estiver situada.
No mbito das secretarias estaduais de sade, o funcionamento adequado desse sistema depende da articulao e cooperao entre as reas de vigilncia ambiental, de
vigilncia dos agravos e doenas no transmissveis e de sade do trabalhador. No mbito
intersetorial, necessita da articulao com as secretarias estaduais do Trabalho, do Meio
Ambiente e da Agricultura.
6.4.2.3
220
A atuao do Vigiar priorizada em regies onde existem diferentes atividades de natureza econmica ou social que emitem poluentes atmosfricos, caracterizando-se como
um fator de risco s populaes expostas. Essas regies denominadas pelo Vigiar como
reas de Ateno Ambiental Atmosfrica de interesse para a Sade (4 AS) constituem-se
em: reas metropolitanas, centros industriais, reas sob impacto de minerao e reas
sob influncia de queima de biomassa.
A partir de abril de 2006, a metodologia para o mapeamento das 4 AS vem sendo
construda com o intuito de identificar os grupos populacionais expostos poluio atmosfrica e avaliar o risco a que essas populaes esto submetidas de maneira a direcionar as atividades de Vigilncia propriamente dita. Para viabilizar a coleta e anlises de
dados, que subsidiaro uma das fases do mapeamento das 4 AS, foi elaborado o Manual
do Usurio para o desenvolvimento de banco de dados, para subsidiar a caracterizao
da situao de sade da populao exposta aos poluentes ambientais de interesse para o
Vigiar (SO2 Dixido de Enxofre; CO2 Dixido de Carbono; e partculas inalveis: PM
10 (10 micrmetros) e PM 2,5 (2,5 micrmetros).
Em resumo, a atuao nessa rea exige uma gesto interdisciplinar e intersetorial que
envolva polticas e aes dos rgos ambientais, de desenvolvimento urbano e industrial.
6.4.3
221
6.4.4
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos Desastres Naturais tem como principal objetivo desenvolver um conjunto de aes continuadas para reduzir a exposio
da populao aos riscos de desastres com nfase nos desastres naturais, inundaes,
deslizamentos, secas e incndios florestais, assim como a reduo das doenas e agravos
decorrentes dos mesmos.
Tem ainda como objetivos especficos:
Estruturar e habilitar, em especial a Vigilncia em Sade Ambiental, para a gesto
dos desastres naturais no setor sade;
Garantir que os sistemas, procedimentos e recursos fsicos, humanos, financeiros e
tecnolgicos estejam preparados para proporcionar uma assistncia rpida e efetiva
s vtimas de desastres naturais, facilitando, assim, as medidas de socorro e o restabelecimento da infraestrutura dos servios relacionados com a sade e o bem-estar
da populao.
Reduzir os danos infraestrutura sanitria e de sade.
O Programa Vigidesastres baseia-se nas diretrizes e princpios do Sistema nico de
Sade e composto pelo modelo, campo e forma de atuao, com proposta de aes bsicas e estratgicas, competncias e atribuies para os trs nveis de governo. Sua gesto
222
223
Forma de atuao
A atuao do Programa ser baseada na gesto do risco, que integra o processo eficiente de planejamento, organizao, implementao e controle dirigido sua reduo, o
gerenciamento do desastre e a recuperao dos efeitos sade humana, contemplando-o
em todo o seu ciclo:
Antes do desastre: preveno, mitigao, preparao e alerta;
Durante: fase de resposta;
Depois: reabilitao e reconstruo.
Reduo do risco: as atividades realizadas nessa rea destinam-se a eliminar ou reduzir o risco, de maneira que se possa diminuir o impacto dos desastres. O tema deve ser
abordado intersetorialmente e de uma maneira proativa e integral. Nessa fase, podem-se
distinguir dois componentes:
pacto dos desastres e seus efeitos sade humana; engloba tambm a execuo daquelas
aes necessrias para uma resposta oportuna. Contempla trs componentes, a saber:
Preparao: o conjunto de medidas e aes encaminhadas a reduzir ao mnimo as perdas de vidas humanas e outros danos. Compreende atividades de
224
desenvolvimento de planos de contingncia ou de procedimentos segundo a natureza do risco e seu grau de afetao, bem como acompanhar a elaborao de planos
para a busca, o resgate, o socorro e a assistncia s vtimas.
Alerta: o estado gerado pela declarao formal da apresentao iminente de um
desastre pela Meteorologia. No somente se divulga a proximidade do desastre, mas
tambm se desencadeiam as aes de preparao do Setor Sade. As comunidades
podem estabelecer redes locais de comunicao entre instituies que permitam
alertar a populao antes da ocorrncia de um evento adverso. importante que
o setor sade faa parte dessa rede de comunicao para contar com a informao
oportuna e oferecer ateno de forma imediata.
Resposta: compreende as aes preparadas antes de um evento adverso e que tem
por objetivo salvar vidas, reduzir o sofrimento humano e diminuir as perdas materiais. Alguns exemplos de atividades tpicas dessa etapa so a busca e resgate das
pessoas afetadas, a assistncia mdica, o abrigo temporrio, distribuio da gua de
consumo humano, de alimentos, de roupas e a avaliao dos danos.
Recuperao dos efeitos: nessa etapa, implantam-se as medidas que iniciam o processo
225
Figura 50: formA de AtuAo segundo A gesto do risco x ciclo dos desAstres
MANEJO
DO DESASTRE
REDUO
DO RISCO
PREVENO
MITIGAO
PREPARAO
ALERTA
RECUPERAO
RESPOSTA
REABILITAO
RECONSTRUO
Fonte: BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais. 2007
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/programa_vigidesastres.pdf> Acesso em 12/08/2010.
226
227
a. Propor a criao de um comit tcnico intrassetorial de acompanhamento aos municpios na estruturao e na elaborao de normas pertinentes reduo de riscos;
b. Participar do comit intersetorial de planejamento e reduo de riscos de desastres;
c. Assessorar os municpios na identificao das reas de risco para a sade pblica e a
populao exposta;
d. Participar, em conjunto com as demais reas de atuao da Secretaria Estadual de
Sade na consolidao de mapas de riscos e recursos (fsicos) disponveis e necessrios
228
de abrangncia estadual para a gesto dos desastres, a partir dos mapas municipais.
e. Assessorar os municpios na avaliao dos danos e necessidades em sade em situao
de desastre;
f. Coordenar e supervisionar as aes de vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais, com nfase naquelas que exija simultaneidade em mais de
um municpio;
g. Executar aes de vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres
naturais em carter excepcional, de forma complementar atuao dos municpios, nas
seguintes situaes:
g.1 Em circunstncias especiais de risco sade que superem a capacidade de resposta do nvel municipal; e/ou
g.2 Situaes que envolvam mais de um municpio;
h. Gerenciar sistemas de informaes relativas vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais, em conformidade com o SUS;
i. Coordenar e executar as atividades relativas comunicao de risco sade decorrente dos desastres naturais;
j. Assessorar os municpios na rea de vigilncia em sade ambiental de risco sade
decorrente dos desastres naturais;
k. Propor e executar programas de desenvolvimento de recursos humanos em vigilncia
ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais;
l. Fomentar, propor e executar programas de capacitao comunitria, relacionadas aos
riscos decorrentes dos desastres naturais;
m. Interagir com outras instituies na elaborao de normas e mecanismos de controle
nos aspectos de interesse vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos
desastres naturais;
n. Articular com a Defesa Civil e assessorar no que for pertinente.
6.5
Concluso
229
rea que exige uma extensa articulao intra e intersetorial, notadamente com os rgos
de meio ambiente, agricultura e as empresas de saneamento.
Nesse contexto, muito importante implementar a estruturao dessa rea em todas as Secretarias Estaduais de Sade, bem como apoiar esse processo nas secretarias
municipais.
230
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Concluso
7
7.1
232
7.2
Sade do Trabalhador
Sade do Trabalhador refere-se a um campo do saber que visa compreender as relaes entre o trabalho e o processo sade/doena. Nessa acepo, considera-se a sade
e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de
desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. Parte
do princpio de que a forma de insero dos homens, mulheres e crianas nos espaos
de trabalho contribui decisivamente para formas especficas de adoecer e morrer. O
fundamento de suas aes deve ser a articulao multiprofissional, interdisciplinar e
intersetorial. (BRASIL, 2001)
233
realizado. Dessa forma, o trabalho impacta sobre o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores, contribuindo de forma direta os acidentes de trabalho e as chamadas doenas
profissionais , e de forma indireta, nas chamadas doenas relacionadas com o trabalho.
Os trabalhadores sofrem de adoecimentos que so prprios da forma como esto inseridos nos espaos produtivos, como tambm compartilham com a populao geral seus
perfis de adoecimento e morte, em funo da faixa etria, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco.
O quadro 2, abaixo, apresenta a classificao de Schilling (BRASIL, 2001), que demonstra de forma esquemtica as relaes entre o trabalho e o processo sade-doena.
Quadro 2 ClassifiCao de sChilling das doenas segundo sua relao Com o trabalho
CATEGORIA
EXEMPLOS
FONTE: Brasil. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da Opas/OMS. Doenas relacionadas ao Trabalho - Manual
de Procedimentos para os servios de sade.
As doenas do Grupo I so representadas por quadros patolgicos no qual o trabalho causa necessria, essencial para o seu surgimento. Materializam-se atravs das
intoxicaes exgenas agudas ocupacionais e pelas doenas profissionais (BRASIL, 2001).
No Grupo II esto as doenas em que o trabalho um fator de risco contributivo,
mas no necessrio/essencial. Ou seja, nesse grupo esto as doenas provocadas
por mltiplos fatores de riscos, podendo o trabalho estar entre elas. So exemplificadas pelas chamadas doenas comuns e que podem ser mais prevalentes ou
234
Processo em que o ser humano, com sua prpria ao, impulsiona, regula e controla
seu intercmbio material com a natureza, colocando em movimento as suas capacidades
fsicas, cognitivas e psicolgicas. Atuando assim sobre o mundo externo e modificando-o, ao mesmo tempo modifica a si prprio. A palavra trabalho se constitui na sntese de
toda atividade humana: esforo, transformao, ofcio, profisso, discurso, dissertao;
atividade escolar, de grupo, de organizaes e instituies; esforo, fadiga, obra, obra
artstica e at como saudao a vida, trabalho de parto (SILVIERI, 1995).
Apesar dos avanos nas duas ltimas dcadas, os cenrios do mundo do trabalho
apresentam-se ainda bastante desfavorveis para a Sade dos Trabalhadores. Desemprego estrutural, rebaixamento dos nveis salariais, exigncias crescentes de qualificao
no mercado formal, desregulamentao e perda de direitos trabalhistas, informatizao
do trabalho, aumento do trabalho temporrio e autnomo, da terceirizao nos diversos
setores econmicos, do trabalho em domiclio e fragilizao das organizaes sindicais,
acrescido de crescente utilizao de milhares de substncias qumicas, so algumas das
caractersticas desse quadro, acarretando diversos e diferentes problemas de sade para
a populao trabalhadora.
Um dos aspectos mais importantes desse momento de estruturao dos processos produtivos e que precisa ser destacado diz respeito execuo de atividades de trabalho no
espao familiar, acarretando a transferncia de riscos/fatores de riscos ocupacionais para
o fundo dos quintais ou mesmo para dentro das casas, num processo conhecido como
domiciliao do risco (BRASIL, 2001).
235
preciso considerar, tambm, os diversos problemas de sade aos quais est sujeita
a populao em geral, em funo da contaminao ambiental provocada por processos
produtivos danosos ao meio ambiente. Podem-se citar como exemplos os agrotxicos,
os garimpos, as reformadoras de baterias, as indstrias siderrgicas, cuja contaminao
ambiental pode acarretar danos sade da populao em geral, alm dos especficos
para os trabalhadores.
Trabalhador
So considerados como trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, independentemente da sua forma
de insero no mercado de trabalho formal ou informal da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como trabalhadores assalariados,
domsticos, avulsos, agrcolas, autnomos, servidores pblicos, cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e pequenas unidades de produo.
So tambm considerados trabalhadores os indivduos que exercem atividades no remuneradas, atuando em apoio famlia que tem uma atividade econmica; os aprendizes;
os estagirios e aqueles que se encontram temporria ou definitivamente afastados do
mercado de trabalho por doena, aposentadoria ou desemprego (BRASIL, 2001).
A seguir, o Quadro 3 exemplifica essas relaes, demonstrando que a nocividade do
trabalho amplia-se para o ambiente domiciliar ou familiar, para a comunidade circunvizinha (entorno), e at mesmo para o ambiente ampliado ou remoto.
236
MUNICPIO
PROCESSO DE TRABALHO
RURAL
A
M
DOMICLIO
NCLEO FAMILIAR
B
I
TRABALHADOR FORMAL
EMPRESA
DESEMPREGADO
E
N
INFORMAL
ESPAO
T
E
URBANO
DISTRITO(S) SANITRIO(S)
FONTE: rea Tcnica de Sade do Trabalhador / COSAT 2000
7.3
237
Riscos Mecnicos e de Acidentes: esto ligados proteo das mquinas, arranjo fsico do espao, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, falta de sinalizao, rotulagem de produtos inadequada e outros que podem predispor os acidentes do trabalho.
Porm, preciso enfatizar que esses riscos/fatores de riscos devem sempre ser identificados, analisados e compreendidos luz dos processos de trabalho especficos, inseridos
em determinados contextos produtivos, sociais e culturais, e no de forma estanque e
fragmentada.
7.4
238
Tabela 25: nmero de trabalhadores segurados da PrevidnCia soCial, Por faixa etria,
brasil e regies, 2007
REGIO
16 A 24 ANOS
25 A 44 ANOS
45 A 59 ANOS
60 ANOS E MAIS
TOTAL
Norte
220.918
812.057
185.496
19.954
1.238.425
Nordeste
627.997
2.872.765
772.717
82.614
4.356.093
Sudeste
3.013.408
9.287.808
2.714.922
301.366
15.317.504
Sul
923.072
3.047.044
909.054
87.197
4.966.367
Centro-Oeste
423.467
1.279.625
314.794
37.108
2.054.994
BRASIL
5.208.862
17.299.299
4.896.983
528.239
27.933.383
A seguir, a tabela 26 apresenta a evoluo do nmero de acidentes no trabalho registrados no Brasil, no perodo entre 2005 a 2007, distribudos por regio e por motivo.
Evidencia-se que apesar do sub-registro dos agravos sade relacionados com o trabalho, h uma tendncia de aumento desse registro para os acidentes de trabalho (tpicos
e de trajeto), no perodo considerado, em todas as grandes regies brasileiras. Cabe avaliar tambm as taxas de incidncia desses acidentes, uma vez que o aumento observado
poderia se dever a outros fatores como o aumento no nmero de empregos formais.
O mesmo no ocorre com o registro de doenas relacionadas ao trabalho, que apresentou reduo no perodo, cabendo, nesse caso, verificar se essa queda real ou motivada por aumento da subnotificao desses casos.
A regio Sudeste contribui com maior nmero de casos, seja porque possui um maior
contingente de trabalhadores no mercado formal de trabalho, seja porque tem um sistema de registro melhor estruturado.
Tabela 26: nmero de aCidentes de trabalho, registrados Por motivo, segundo regies
do brasil, 2005 a 2007
REGIO
Norte
Nordeste
ANO
MOTIVO
TOTAL
aCidente de
trabalho tPiCo
aCidente de
trabalho de
traJeto
doena no
trabalho
2005
15.879
2.329
1.224
19.432
2006
16.068
2.781
1.649
20.498
2007
17.476
2.864
1.355
21.695
2005
38.278
6.881
4.799
49.958
2006
41.185
7.783
4.768
53.736
2007
43.006
7.656
3.424
54.086
239
(CONTINUAO)
REGIO
ANO
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
MOTIVO
TOTAL
aCidente de
trabalho tPiCo
aCidente de
trabalho de
traJeto
doena no
trabalho
2005
225.736
39.833
19.248
284.817
2006
231.996
43.485
16.957
292.438
2007
236.704
46.757
11.352
294.813
2005
93.815
13.717
6.170
113.702
2006
91.964
15.049
5.261
112.274
2007
88.913
15.402
3.600
107.915
2005
24.905
5.211
1.655
31.771
2006
26.213
5.538
1.535
33.286
2007
28.686
5.885
1.055
35.626
2005
398.613
67.971
33.096
499.680
2006
407.426
74.636
30.170
512.232
2007
414.785
78.564
20.786
514.135
A tabela 27, abaixo, apresenta a evoluo das taxas de incidncia por doenas
relacionada com o trabalho de 2005 a 2007, considerando faixa etria e as grandes
regies brasileiras.
Conforme j referido, chama a ateno a queda nas taxas de incidncia de doenas relacionadas ao trabalho no perodo, em todas as regies situao que demanda maiores
anlises. Essa queda foi mais significativa na regio Sudeste, que em 2005 apresentava
a maior taxa no pas, situao que passou a ser ocupada em 2007 pela regio Norte.
Cabe ressaltar que diversos fatores podem influenciar as diferentes taxas nas regies,
como: tipos de ramos produtivos existentes na regio, capacidade de diagnstico instalada (mdicos, rede de servios, tecnologia) e reconhecimento da incapacidade laborativa
por parte da percia mdica do INSS.
Tabela 27 taxa de inCidnCia de doenas relaCionadas ao trabalho, Por 10.000
Norte
240
ANO
FAIXA ETRIA
TOTAL
16 a 24 anos
25 a 44 anos
45 a 59
anos
60 anos e mais
2005
5,3
11,5
17,9
8,2
11,2
2006
6,3
16,4
19,3
13,0
15,0
2007
5,2
11,4
16,2
9,0
10,9
(CONTINUAO)
REGIO
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
ANO
FAIXA ETRIA
TOTAL
16 a 24 anos
25 a 44 anos
45 a 59
anos
60 anos e mais
2005
7,7
12,3
18,0
5,1
12,4
2006
8,1
11,7
17,5
5,0
12,0
2007
5,0
7,5
12,1
3,9
7,9
2005
6,5
14,8
21,2
8,4
14,0
2006
5,6
12,5
18,7
7,5
12,1
2007
3,2
7,7
11,5
5,3
7,4
2005
7,6
14,3
16,2
5,1
12,9
2006
7,0
12,1
14,2
3,7
11,4
2007
3,9
7,6
9,9
3,0
7,3
2005
6,5
8,9
12,4
5,2
8,8
2006
4,5
8,3
13,1
5,6
8,1
2007
3,0
5,4
7,0
3,5
5,1
2005
6,8
13,7
19,1
7,1
13,0
2006
6,1
12,2
17,3
6,5
11,8
2007
3,6
7,6
11,2
4,7
7,4
Alm disso, chama ainda a ateno o fato de que as maiores taxas de incidncia acometem trabalhadores acima de 45 anos de idade, demonstrando o perodo de latncia
existente entre o incio da exposio ao risco e o surgimento da doena no trabalho.
Na tabela 28, abaixo, apresentamos a taxa de incidncia de Acidentes de Trabalho Tpicos, por 1.000 trabalhadores segurados, por faixa etria e regies, no perodo de 2005
a 2007.
A anlise demonstra que as maiores taxas de incidncia por acidente de trabalho
esto nas regies Sul (principalmente) e Sudeste, o que, em parte, deve-se maior capacidade de diagnstico presente nessas duas regies, no apenas do quadro patolgico
propriamente dito, mas tambm, da relao deste com o trabalho. Nota-se tambm uma
tendncia de aumento dessas taxas em todas as regies e no pas, exceto na regio Sul.
241
ANO
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
FAIXA ETRIA
TOTAL
16 a 24 anos
25 a 44 anos 45 a 59
anos
60 anos e mais
2005
16,4
14,3
13,4
9,0
14,5
2006
17,0
14,5
12,5
6,6
14,6
2007
17,2
14,1
11,3
7,0
14,1
2005
12,2
9,8
8,2
4,5
9,9
2006
14,4
10,2
8,3
4,6
10,4
2007
14,7
9,6
7,5
4,6
9,9
2005
17,6
16,5
15,3
10,1
16,4
2006
18,3
16,5
15,4
10,7
16,6
2007
17,6
15,4
14,0
10,2
15,5
2005
21,9
19,0
19,8
11,8
19,7
2006
25,2
18,8
18,6
11,8
19,9
2007
24,2
17,0
15,2
10,2
17,9
2005
13,9
13,0
13,7
10,3
13,2
2006
15,2
13,6
13,7
10,1
13,9
2007
16,1
13,7
12,5
9,8
14,0
2005
17,4
15,5
14,9
9,5
15,7
2006
18,8
15,6
14,7
9,7
15,9
2007
18,3
14,5
13,0
9,2
14,8
A tabela 29 apresenta a taxa de mortalidade por acidente de trabalho, por faixa etria
e grande regies, para o ano de 2007.
A anlise da taxa de mortalidade por acidente de trabalho aponta que os maiores
nmeros esto localizados nas regies Centro-Oeste e Norte, estando esse quadro provavelmente relacionado com a organizao da assistncia urgncia/emergncia. Esse
um dado importante, considerando que o evento bito mais difcil de ser subnotificado.
Tabela 29 taxa de mortalidade esPeCfiCa Por aCidentes de trabalho, Por 100.000
242
REGIO
16 A 24 ANOS
25 A 44 ANOS
45 A 59 ANOS
60 ANOS E MAIS
TOTAL
Norte
12,7
13,5
17,3
20,0
14,1
Nordeste
11,0
8,3
10,0
6,1
8,9
Sudeste
8,4
8,6
11,3
9,0
9,1
(Continuao)
REGIO
16 A 24 ANOS
25 A 44 ANOS
45 A 59 ANOS
60 ANOS E MAIS
TOTAL
Sul
11,3
9,4
11,1
10,3
10,1
Centro-Oeste
17,7
16,0
21,0
13,5
17,1
BRASIL
10,2
9,5
11,9
9,5
10,0
7.4.1
Elemento indispensvel para o planejamento em sade dispor de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica estruturado. Este deve se caracterizar como um sistema de informao-deciso-controle de doenas especficas, que fornea recomendaes, que avalie
medidas de controle e subsidie o planejamento, instrumentalizando a estruturao de
um modelo assistencial adequado, configurado por meio da instalao da rede fsica, do
aporte de recursos humanos, da utilizao de tecnologia necessria e da hierarquizao
de Assistncia no sistema.
Para o planejamento na rea de Sade do Trabalhador, deve-se considerar a questo
do risco no ambiente, no processo de trabalho, e a necessidade de interveno institucional. Diferentes regies apresentam diferentes riscos para acidentes e doenas no trabalho, decorrentes de fatores ligados atividade econmica predominante e organizao
do processo de trabalho.
Um dos maiores desafios para essa rea diz respeito informao, uma vez que os
sistemas nacionais implantados ainda no contemplam de forma adequada os registros
sobre os agravos ocorridos. Para estudos, anlises e estatsticas utilizam-se dados produzidos pelo INSS, a partir das CAT, ou informaes isoladas, produzidas ambulatorialmente pelos Servios e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Apesar da fragilidade
desses dados, observa-se a predominncia de casos registrados de LER/Dort, perda auditiva induzida pelo rudo, intoxicao por benzeno, intoxicao por agrotxicos, dermatoses ocupacionais e acidentes com material biolgico.
A implantao da Portaria GM/MS n. 777, publicada em 28 de abril de 2004, que
regulamenta a Notificao Compulsria de Agravos Sade do Trabalhador na Rede de
Servios Sentinela especfica, poder suprir esse vcuo. A notificao realizada atravs
do sistema Sinan-net, para os seguintes agravos: acidente de trabalho fatal, acidente de
trabalho com mutilaes, acidente de trabalho com exposio a material biolgico, acidentes no trabalho com crianas e adolescentes, dermatoses ocupacionais, perda auditiva
induzida pelo rudo (Pair), intoxicaes exgenas (por substncias qumicas, incluindo
243
agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses (silicose e asbestoses), transtornos mentais relacionados ao trabalho e cncer relacionado ao trabalho.
Registre-se que alm desses agravos, novos perfis de adoecimento dos trabalhadores,
em funo dos novos cenrios do mundo do trabalho, manifestam-se atravs de uma infinidade de outros quadros clnicos, com destaque para as sndromes neurticas depressivas, a
deteriorao da autoimagem e da autoestima, o alcoolismo e outras formas de dependncia qumica, bem como, a sndrome do esgotamento profissional, tambm conhecida como
Sndrome de Burn-out, transtorno do ciclo viglia-sono, envelhecimento precoce, processos
degenerativos acelerados ou agravados pelo trabalho. No que diz respeito ao comprometimento da sade mental dos trabalhadores alguns agravos podem levar at ao suicdio. Para
esses e outros agravos necessrio organizar a forma de registrar a informao.
Outros Sistemas de Informaes, como Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), Sistema de Informaes de Agravos Notificveis (Sinan) e o Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox)
precisam incorporar melhor a dimenso da ocupao em seus registros, assim como, do
prprio registro do evento relacionado com o trabalho. Pode-se citar como exemplo, a
subnotificao do bito por acidente no trabalho registrado no SIM geralmente no corresponde realidade, apresentando-se de forma inferior ao real.
7.5
Portanto, compete ao SUS, em suas diferentes esferas de gesto, considerar a organizao de aes de sade do trabalhador, articulando, ao mesmo tempo, a assistncia aos
portadores de agravos sade relacionados com o trabalho e a vigilncia dos fatores de
risco, agravos, dos ambientes, das condies e da organizao do trabalho.
244
No ano de 2002, foi instituda, no mbito do Sistema nico de Sade, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast), a ser desenvolvida de
forma articulada entre o Ministrio da Sade, secretarias de sade dos estados, Distrito
Federal e municpios (Portaria GM/MS n. 1.679/02. A instituio da Renast enquanto
estratgia se deu a partir de algumas consideraes e dentre elas destacam-se: a garantia do direito ao trabalho, sade e previdncia e assistncia social; a necessidade de
se articularem, no mbito do SUS, as aes de preveno, promoo e recuperao da
sade dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vnculo empregatcio
e tipo de insero no mercado de trabalho; e a ateno integral sade do trabalhador,
com suas especificidades, que deve ser objeto de todos os servios de sade, consoante
com os princpios do SUS da equidade, integralidade e universalidade (BRASIL, 2010).
A implementao da Renast dar-se- pela estruturao da rede de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador Cerest; incluso das aes de sade do trabalhador
na ateno primria, por meio da definio de protocolos, estabelecimento de linhas de
cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade; efetivao das aes de
promoo e vigilncia em sade do trabalhador; instituio e indicao de servios de
sade do trabalhador de retaguarda, de mdia e alta complexidade j instalados, aqui
chamados de Rede de Servios Sentinela em Sade do Trabalhador; e caracterizao de
Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador.
Dada a necessidade de se adequar a Portaria GM/MS n. 2.437/2005, que dispe sobre
a ampliao e o fortalecimento da Renast no SUS, aos mecanismos de gesto do Pacto
pela Sade, em 2009 foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.728, de 11 de novembro de
2009 (BRASIL, 2009).
Em dezembro de 2009, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3252, que formalizou a
rea de vigilncia em sade do trabalhador como componente da Vigilncia em Sade,
definindo que a mesma visa promoo da sade e reduo da morbimortalidade da
populao trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos
e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos (BRASIL, 2009).
Partindo desse pressuposto, na esfera nacional da gesto, a Sade do Trabalhador est
inserida na Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs do Departamento de Vigilncia em
Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, ao qual est vinculada a Coordenao Geral
de Sade do Trabalhador.
Cabe destacar, porm, que a ateno integral sade do trabalhador se desenvolve
nos diversos pontos da Rede de Ateno do SUS, desde a ateno primria, incluindo
245
7.5.1
A Renast, instituda atravs da Portaria n. 1.679/02 e fortalecida por meio das Portarias
246
247
248
utilizados para reserva tcnica e para alguns incentivos permanentes de custeio que
envolvem recursos que no provm exclusivamente da tabela de procedimentos,
conforme o disposto na Portaria GM/MS n. 698/2006.
Atribuies da gesto e das coordenaes estaduais e municipais relativas s polticas e aes
de Sade do Trabalhador no SUS
Os gestores devem organizar as aes de sade do trabalhador, considerando as dimenses de vigilncia e assistncia, organizando apoio para essa ateno integral, compondo
a Ateno Primria em Sade de forma a atender s demandas locais. Na medida em que
h uma maior amplitude populacional, de atividade econmica e necessidade de maior
densidade tecnolgica resolutiva para a ateno integral sade, devem ser organizadas
aes de referncia e/ou servios especficos de sade do trabalhador no municpio, regio
e estado, pactuados nos Colegiados de Gesto Regional CGR e Comisso Intergestores
Bipartite CIB, definindo linhas de cuidado e sua Rede de Ateno (BRASIL, 2010).
Os gestores devem coordenar o processo de elaborao da Poltica de Sade do Trabalhador nas trs esferas de gesto, submetendo-a s suas respectivas instncias de pactuao e aprovao dos conselhos de sade.
Para a implementao da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, cada esfera de
gesto tem competncias e atribuies solidrias na Renast. As atribuies da Unio,
estados e municpios na gesto da Renast foram estabelecidas pela Portaria GM/MS n..
2.728, de 11 de novembro de 2009 (BRASIL, 2009):
Funes do Ministrio da Sade na gesto da Renast:
249
As secretarias de sade estaduais e do Distrito Federal devem definir diretrizes, regular e pactuar aes de sade do trabalhador no seu mbito respectivo e, quando necessrio, atuar de forma integrada ou complementar aos municpios e aos servios de referncias regionais, na qualidade de instncia gestora, tcnica e poltica da rea de Sade do
Trabalhador na regio, com as seguintes competncias:
Elaborar a Poltica de Sade do Trabalhador, definir o financiamento, pactuar na
CIB e submeter aprovao do Conselho de Sade, em seu mbito respectivo;
Conduzir as negociaes nas instncias do SUS no sentido de inserir as aes e indicadores de sade do trabalhador no Plano de Sade e na Programao Anual de
Sade, bem como seu financiamento no seu mbito respectivo;
Contribuir na elaborao de Projetos de Lei e Normas Tcnicas pertinentes rea,
com outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizaes no governamentais;
Inserir as aes de sade do trabalhador na ateno primria, urgncia/emergncia
e rede hospitalar, por meio da definio de protocolos, estabelecimento de linhas de
cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade;
Executar aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental voltadas sade
do trabalhador no seu mbito respectivo;
Implementar as aes de ateno de mdia e alta complexidade, definidas em conjunto com a CIB;
Assessorar os Cerests, os servios e as instncias regionais e municipais na realizao de aes de sade do trabalhador, no seu mbito respectivo;
250
Definir e executar projetos especiais em questes de interesse prprio com repercusso local, em conjunto com as equipes municipais, quando e onde couber;
Realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critrios de prioridade, considerando a aplicao estratgica dos recursos e conforme a demanda social;
Articular e capacitar, em parceria com os municpios e com os centros de referncia
em Sade do Trabalhador, os profissionais de sade do SUS, em especial as equipes
dos centros regionais, da ateno primria e de outras vigilncias e manter a educao continuada e a superviso em servio, respeitadas as diretrizes para implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade;
Implementar estratgias de comunicao e de educao permanente em sade dirigidas sociedade em geral, aos trabalhadores e a seus representantes, aos profissionais de sade e s autoridades pblicas;
Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a Rede de Servios de Apoio
Diagnstico e Teraputico, incluindo, entre outros, exames radiolgicos, de anatomia patolgica, de patologia clnica, de toxicologia e retaguarda de reabilitao;
Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a Rede de Laboratrios de
Anlises para avaliaes de amostras de contaminantes ambientais e produtos de
interesse Sade do Trabalhador;
Pactuar na CIB a Rede Sentinela e os Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador no seu mbito respectivo;
Propor as linhas de cuidado para todos os agravos de notificao compulsria dispostos na Portaria GM/MS n. 777, de 28 de abril de 2004, a serem seguidas para a
Ateno Integral aos trabalhadores usurios do SUS, a serem aprovadas pela CIB;
Propor os fluxos de referncia e contrarreferncia de cada linha de cuidado de ateno integral sade do trabalhador, a serem aprovados na CIB;
Propor normas relativas a diagnstico, tratamento e reabilitao de pacientes portadores de agravos sade decorrentes do trabalho, a serem aprovadas na CIB;
Participar nas instncias de definies polticas de desenvolvimento econmico e
social junto s demais Secretarias do Estado e Distrito Federal.
Funes das Secretarias Municipais de Sade na gesto da Renast:
251
252
7.5.2
Os Cerests Estaduais tm como atribuio dar apoio tcnico-cientfico, de forma matricial, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte tcnico- pedaggico
para as equipes dos Cerests regionais, municipais e demais reas tcnicas no mbito
estadual e municipal.
Devem desenvolver projetos estruturadores para a produo de conhecimento e tecnologias que articulem aes de assistncia, reabilitao, promoo, preveno, vigilncia em sade, produo e comunicao de informaes, em reas e problemas identificados como prioritrios para o estado. Esses projetos tambm devem ter por objetivo
priorizar a produo de metodologia de interveno em vigilncia em sade do trabalhador, aplicvel em larga escala, visando melhoria das condies de trabalho e dos
processos produtivos.
Centro de Referncia Regional em Sade do Trabalhador
O Centro de Referncia Regional em Sade do Trabalhador (Cerest) deve ser compreendido como uma ferramenta estratgica para a disseminao das prticas em sade
do trabalhador na Rede de Ateno do SUS, no mbito de uma regio de sade. Dessa
forma, o Cerest representa, no mbito de um determinado territrio, um polo irradiador
da cultura especializada subentendida na relao processo de produo/sade/trabalho/meio ambiente, assumindo a funo de suporte tcnico e cientfico, desse campo do
conhecimento, junto aos profissionais de todos os servios do SUS nele existentes, orientando-os nas suas prticas de ateno. Esse suporte no deve se traduzir unicamente
pela funo de ncleo de inteligncia, de superviso ou de capacitao desses servios,
mas deve, necessariamente, concretizar-se em prticas conjuntas de interveno especializada e, particularmente, em prticas de vigilncia e de assistncia especializada, de
maior complexidade.
Em decorrncia do seu papel disseminador, o Cerest deve solicitar ao gestor a incluso de temas relacionados sade do trabalhador nas pautas de reunio do Colegiado
de Gesto Regional da sua rea de abrangncia, bem como acompanhar as discusses e,
pela mesma razo, deve se relacionar continuamente com as instncias da educao permanente em sade. As atividades do Cerest s fazem sentido se articuladas aos demais
servios da Rede de Ateno, orientando-os e fornecendo retaguarda nas suas prticas,
de forma que os agravos sade relacionados ao trabalho possam ser acolhidos em todos
os pontos de Ateno do SUS, de forma integral e hierarquizada. Alm dessa funo de
253
matriciamento da Rede de Ateno e de retaguarda especializada, o Cerest deve concretizar prticas conjuntas de interveno, principalmente aes de vigilncia.
Centros de Referncia Municipal em Sade do Trabalhador
A implantao de Cerest de abrangncia municipal est condicionada a uma populao superior a 500 mil habitantes, sendo que os Cerests j habilitados, de abrangncia
regional, somente podero alterar sua rea de abrangncia mediante prvia aprovao
da Comisso Intergestores Bipartite (Portaria GM/MS n. 2.728/2009).
Estando o Cerest municipal localizado em um municpio de grande porte (acima de
500 mil habitantes), infere-se, portanto, que esse municpio possa ser referncia para a
regio e at mesmo sede de micro ou macrorregio, conforme o Plano Diretor de Regionalizao de cada estado, que tem como um de seus objetivos a organizao da Assistncia, considerando os nveis de complexidade e de capacidade instalada dos municpios
da regio. Sendo assim, mesmo com o uso e gesto do recurso financeiro voltados para
o municpio, o Cerest municipal tem um papel importante na regio de sade, enquanto
unidade de referncia, tanto para as aes de assistncia quanto para as de vigilncia
(BRASIL, 2010).
7.5.3
254
Urge a necessidade de integrar os campos das Vigilncias, resguardando suas especificidades e agregando os conhecimentos dessas reas para o estabelecimento de aes
conjuntas de vigilncia em sade que possam impactar positivamente na sade da populao. Ressalta-se que, nesse processo, a participao dos setores organizados da sociedade civil e de controle social de fundamental importncia.
No quadro 4, foram delineados alguns dos objetivos e a necessidade de interfaces da
Visat com outros componentes da Vigilncia em Sade.
QUADRO 4 - obJetivos da vigilnCia em sade do trabalhador e suas interfaCes
VIGILNCIA EM SAdE dO
TRABALhAdOR
VIGILNCIA
EPIdEMIOLGICA
VIGILNCIA
AMBIENTAL
EM SAdE
VIGILNCIA
SANITRIA
PROMOO
VIGILNCIA dA
SITUAO dE
SAdE
I - Estabelecer processos de
regulao relacionados
sade do trabalhador.
II Realizar inspees nos
ambientes de trabalho,
com objetivo de buscar a
promoo e a proteo da
sade dos trabalhadores.
III - Articular-se com
instituies e entidades das
reas de Sade, Trabalho,
Meio Ambiente e outras
afins, no sentido de garantir
maior eficincia das aes
de vigilncia em sade do
trabalhador realizadas.
IV - Promover
levantamentos,
monitoramentos de risco
sade dos trabalhadores,
inquritos epidemiolgicos e
estudos.
V - Promover formao
e treinamentos para os
tcnicos envolvidos nas
aes de vigilncia em sade
do trabalhador
VI - Sistematizar e difundir
as informaes produzidas.
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental
e Sade do Trabalhador. Manual da Rede Nacional de Sade do Trabalhador RENAST. 2010. Verso preliminar (mimeo).
255
cao das condies de trabalho que oferecem riscos sade dos trabalhadores,
inclusive, a partir das informaes geradas pela equipe de ateno primria, dados
epidemiolgicos ou pelos centros de Referncia em Sade do Trabalhador, utilizando as recomendaes da Portaria de Vigilncia em Sade do Trabalhador vigente.
Utilizar nas aes de vigilncia dos ambientes de trabalho os instrumentos tcnico-administrativos sanitrios, quando necessrio.
Monitorar o cumprimento das exigncias solicitadas com relao sade dos trabalhadores.
Interface com a Vigilncia Ambiental
256
7.6
A Portaria GM/MS n.. 2.728/2009, em seu Art. 10, 3, define que os recursos da rea
de Ateno Sade do Trabalhador devero destinar-se ao custeio das aes de promoo, preveno, proteo e vigilncia desenvolvidas pelos Cerest, vedada a sua utilizao
nos casos especificados na Portaria GM/MS n. 204/07. Essa mesma portaria define que o
financiamento federal dos Cerests advm do bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, constitudo por dois componentes: Componente Limite
257
Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC); e Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) (BRASIL, 2010).
Os recursos federais do Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar (MAC) sero transferidos, mensalmente, do Fundo Nacional
de Sade aos Fundos de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, conforme a Programao Pactuada Integrada publicada em ato normativo especfico, e sero
aplicados pelas Secretarias de Sade e fiscalizados pelo Conselho de Sade.
A transferncia dos recursos do Componente de Implantao de Aes e Servios de
Sade (Bloco de Financiamento de Gesto do SUS) ser efetivada em parcela nica,
respeitados os critrios estabelecidos em cada poltica especfica. No caso da Sade do
Trabalhador, o incentivo de implantao voltado para a estruturao do Cerest ser pago
em uma s vez, no ato da habilitao.
Esses recursos devero ser utilizados para o desenvolvimento das aes e servios de
ateno sade do trabalhador e estruturao dos Cerests, dos Ncleos de Ateno
Sade do Trabalhador, dos Municpios Sentinelas em Sade do Trabalhador e da Rede de
Servios Sentinela em Sade do Trabalhador, desde que previstos no respectivo Plano de
Sade e Programao Anual.
Para as aes de vigilncia em sade do trabalhador, principalmente as aes
de promoo e preveno, podero tambm ser utilizados os recursos do Bloco de
Financiamento de Vigilncia em Sade conforme previsto na Portaria GM/MS n.
3.252/2009. Para aplicao desses recursos recomenda-se observar as orientaes contidas no Manual de Gesto da Vigilncia em Sade e as aes programadas na Pavs.
Para as aes de sade do trabalhador executadas pela ateno primria (Unidades
Bsicas de Sade, Estratgia de Sade da Famlia etc.) podem ser utilizados recursos do
Bloco de Financiamento da Ateno Bsica.
J para a insero de aes de fortalecimento do controle social, tambm podero ser
utilizados recursos do Bloco de Financiamento de Gesto do SUS (Componente para a
Qualificao da Gesto do SUS).
Conforme Portaria GM/MS n. 3.176/ 2008, o acompanhamento da execuo fsica
e financeira dos recursos da Renast dever ser efetuado atravs do Relatrio Anual de
Gesto das esferas correspondentes (BRASIL, 2010).
7.7
Concluso
258
259
260
8.1
Introduo
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8
8.1
Introduo
262
concepo do sistema de informao, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente
dos dados ocorra de modo inversamente proporcional agregao geogrfica, ou seja,
em nvel local faz-se necessrio dispor, para as anlises epidemiolgicas, de maior nmero de variveis.
Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrnico esto sendo amplamente
utilizados pelos sistemas de informao em sade, aumentando sua eficincia na medida
em que possibilitam a obteno e processamento de um volume de dados cada vez maior,
alm de permitirem a articulao entre diferentes subsistemas.
Entre os sistemas nacionais de informao em sade existentes, alguns se destacam
em razo de sua maior relevncia para a vigilncia epidemiolgica.
8.2
8.2.1
Criado em 1975, esse sistema iniciou sua fase de descentralizao em 1991, dispondo
de dados informatizados a partir de 1979. Tem como instrumento padronizado de coleta
de dados a Declarao de bito (DO), impressa em trs vias coloridas, cuja emisso e
distribuio para os estados, em sries pr-numeradas, so de competncia exclusiva do
Ministrio da Sade.
A distribuio das DOs aos municpios fica a cargo das secretarias estaduais de sade.
O controle e distribuio entre os profissionais mdicos e instituies que a utilizem, bem
como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios so de responsabilidade das secretarias municipais.
O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por mdicos, exceto em
locais onde no exista, situao na qual poder ser preenchida por oficiais de Cartrios
de Registro Civil, assinada por duas testemunhas.
A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo bito ocorrido, determinada
pela Lei Federal n. 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prvia
emisso da DO.
O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento, embora o local de
residncia seja a informao comumente mais utilizada. A anlise dos dados por local de
ocorrncia importante para o planejamento de algumas medidas de controle, como, por
exemplo, no caso dos acidentes de trnsito e doenas infecciosas que exijam a adoo de
medidas de controle no local de sua ocorrncia.
263
Cart[orio de
Registro Civil
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Preenche o documento
1a Via
1a Via
2a Via
2a Via
3a Via
Encaminha
3a Via
Encaminha
Famlia
Secretaria
de sade
Cartrio de
Registro Civil
Arquiva
Secretaria
de sade
Arquiva
FONTE: SVS/MS
264
A cobertura do SIM no Brasil (relao entre bitos registrados no SIM e estimados pelo
IBGE) exibiu valores que flutuaram entre 77,6% e 89,2% no perodo de 1991 a 2006 (figura 52). Em 2004, a cobertura atingiu o maior valor (90,1%), valor inferior s coberturas
das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A regio Nordeste a que apresenta os menores
valores para todos os anos da srie. Nota-se que em praticamente todo o perodo as regies Sul e Sudeste apresentam valores observados muito prximos aos estimados e estveis
e que em todas as demais regies ntida a tendncia de elevao das coberturas.
Figura 52 percentual de cobertura do siM. brasil e reGies, 1991 a 2006
110,0
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
59,5
51,4
97,9
96,0
77,8
77,6
56,9
51,9
98,9
98,5
81,2
78,6
60,3
55,4
103,8
103,3
83,5
82,9
61,3
55,2
104,6
101,8
87,4
83,4
61,0
55,4
104,4
101,4
89,4
83,6
58,9
55,6
106,0
104,5
85,6
84,6
60,8
56,8
103,1
99,8
88,3
83,7
65,1
60,8
102,6
103,9
88,9
85,8
67,1
61,9
102,4
100,2
89,3
85,9
69,3
64,2
100,4
100,3
87,3
86,0
73,1
67,1
99,5
98,7
87,5
86,7
72,0
70,2
99,3
99,6
90,3
87,9
74,8
71,4
100,1
100,1
89,9
88,9
76,3
72,4
100,5
102,3
93,4
90,1
76,4
71,9
96,9
99,0
90,3
87,8
77,0
72,3
99,4
99,8
89,7
89,2
265
que estejam afetando a comparao entre populaes diferentes. Por ser influenciado
pela estrutura etria da populao, para fins comparativos, optou-se por utilizar o coeficiente geral de mortalidade padronizado por idade, em vez do coeficiente bruto.
Foi considerada como padro a populao brasileira registrada no censo de 2000.
Tabela 30 coeficiente Geral de Mortalidade quantitativo de Municpios por intervalo
At 4
Acre
nMero de
Municpios
nMero de
Municpios
nMero de
Municpios
14
63,6%
31,8%
4,5%
Alagoas
17
16,7%
74
72,5%
11
10,8%
Amap
16
100,0%
0,0%
0,0%
Amazonas
55
88,7%
9,7%
1,6%
Bahia
134
32,1%
236
56,6%
47
11,3%
Cear
34
18,5%
138
75,0%
12
6,5%
Distrito Federal
0,0%
100,0%
0,0%
Esprito Santo
2,6%
58
74,4%
18
23,1%
Gois
73
29,7%
139
56,5%
34
13,8%
Maranho
152
70,0%
62
28,6%
1,4%
Mato Grosso
66
46,8%
59
41,8%
16
11,3%
15
19,2%
37
47,4%
26
33,3%
Minas Gerais
102
12,0%
472
55,3%
279
32,7%
Par
107
74,8%
32
22,4%
2,8%
Paraba
31
13,9%
128
57,4%
64
28,7%
Paran
18
4,5%
188
47,1%
193
48,4%
Pernambuco
3,8%
104
56,2%
74
40,0%
Piau
56
25,1%
149
66,8%
18
8,1%
Rio de Janeiro
0,0%
32
34,8%
60
65,2%
53
31,7%
101
60,5%
13
7,8%
12
2,4%
192
38,7%
292
58,9%
Rondnia
45
86,5%
13,5%
0,0%
Roraima
12
80,0%
20,0%
0,0%
Santa Catarina
29
9,9%
168
57,3%
96
32,8%
So Paulo
29
4,5%
365
56,6%
251
38,9%
Sergipe
18
24,0%
55
73,3%
2,7%
Tocantins
62
44,6%
70
50,4%
5,0%
FONTE: CGIAE/DASIS/SVS/MS
266
DE 4 At 6,5
O percentual de bitos por causas mal definidas no Brasil vem apresentando uma
tendncia de queda expressiva, especialmente a partir de 2005, com a implementao
de projeto para sua reduo atravs do Departamento de Anlise de Situao de Sade
da Secretaria de Vigilncia em Sade e das Secretarias Estaduais de Sade de todos os
estados da regio Nordeste e 3 da regio Norte, que apresentavam os percentuais mais
altos de bitos com causa mal definida.
Figura 53 percentual de bitos por causas Mal definidas inforMadas ao siM. brasil e
20
15
10
5
0
1997
1998
Norte
1999
2000
Nordeste
2001
Sudeste
2002
2003
Sul
2004
2005
Centro-Oeste
2006
2007
BRASIL
FONTE: 1997 a 2006: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2008. 2007: Ministrio da Sade/SVS/SIM
267
Figura 54: proporo de bitos por causas Mal definidas seGundo Municpio. brasil,
2007
8.2.2
268
A Portaria SVS/MS n. 116, de 11 de fevereiro de 2009 (BRASIL, 2009), alm de definir as diversas competncias que envolvem a emisso das declaraes de bitos e de nascidos vivos, o SIM e o Sinasc, estabelece em seu artigo 34 que as Secretarias Estaduais
de Sade garantiro a transferncia dos dados para o mdulo nacional do Sistema, no
prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia do nascimento ou bito, no volume esperado, por meio eletrnico, via aplicativo, de modo contnuo,
regular e automtico, para alcanar as seguintes as metas e prazos:
a. Os parmetros adotados para estipular o volume de eventos esperados sero definidos
com base nas coberturas (razo entre coletados e esperados) alcanadas por cada UF no
ltimo ano estatstico encerrado e publicado, conforme os seguintes estratos:
a.1 Para as UFs com cobertura superior a 90%, ser adotado como parmetro para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms, o nmero de registros informados pela UF por meio do prprio Sistema de Informao nos ltimos 5 (cinco) anos.
a.2 Para as UFs com cobertura igual ou inferior a 90%, ser adotado como parmetro
para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms valor calculado a partir
das estimativas adotadas pelo gestor nacional do sistema para o ano corrente, e na sua
ausncia, para o ano anterior.
b. O parmetro adotado para monitorar o volume de eventos a serem transferidos no
prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia ser definido
com base em um percentual pactuado anualmente, que dever ser aplicado sobre a cobertura alcanada por cada UF no ltimo ano estatstico encerrado e publicado.
8.2.3
269
8.2.4
270
8.3
8.3.1
O Sinasc o sistema responsvel pelo registro de nascidos vivos. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de Nascido Vivo (DN), cuja emisso,
a exemplo da DO, de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. Tanto a emisso
da DN como o seu registro em cartrio sero realizados no municpio de ocorrncia do
nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras instituies de sade que realizam partos, e nos cartrios de registro civil, na presena de duas testemunhas, quando o
271
272
Cart[orio de
Registro Civil
DN 1a Via
Preenche o documento
2a Via
3a Via
1a Via
2a Via
Famlia
Cartrio
3a Via
Arquiva
Secretaria
de sade
Encaminha
Secretaria
de sade
Arquiva
Unidade
de sade
8.3.2
As coberturas do Sinasc so estimativas realizadas pela SVS usando tcnicas demogrficas. Em 2006, a cobertura do Sinasc no Brasil foi de 91,8% (Figura 56). Percebe-se o
273
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
BRASIL
2000
77,8
77,6
95,6
94,0
91,9
87,5
2001
81,7
80,5
90,9
89,1
90,4
86,3
2002
84,1
81,0
89,5
90,2
90,9
86,4
2003
89,2
82,5
90,0
90,0
91,4
87,6
2004
91,0
82,3
92,1
96,3
94,1
89,4
2005
95,1
85,2
94,1
99,3
96,1
92,1
2006
98,5
83,5
94,4
100,4
93,4
91,8
8.4
8.4.1
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da
lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria GM/MS n. 05, de 21 de
fevereiro de 2006), mas facultado a estados e municpios inclurem outros problemas
de sade regionalmente importantes. Tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar
dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, por intermdio de uma rede informatizada, para apoiar o processo de
274
275
276
Entre as regies do pas, as que apresentaram melhores resultados foram a regio Sul
(55,4%), seguida da Sudeste (50,9%), refletindo a qualidade da Vigilncia. Os referidos
resultados indicam a necessidade de se aprimorar no s o sistema de informao, mas
principalmente a Vigilncia Epidemiolgica. Cabe destacar que problemas operacionais
do sistema (erro na rotina do fluxo de retorno do Sinan NET), impossibilitaram o encerramento de casos notificados fora do municpio de residncia, o que pode ter contribudo
na reduo dos resultados desse indicador, a partir de 2007, principalmente para os agravos e municpios com pequeno nmero de notificaes anual.
8.4.2
8.5
8.5.1
277
8.6
8.6.1
278
279
Notificao local
(Intranet)
Notificao local
(monousurio)
Notificao on-line
Internet
Base Nacional
DATASUS
FONTE: SVS/MS
280
8.7
8.7.1
O Sisfad um sistema que permite a informatizao dos dados referentes s atividades de Controle do Vetor da Dengue do Programa Nacional de Controle da Dengue
(PNCD). Est implantado desde 1997 e encontra-se descentralizado em todas as Unidades Federadas, exceto nos estados de Minas Gerais e So Paulo que possuem sistemas
prprios compatveis com o Sistema Nacional.
Est em sua 14 verso. A forma de organizao da base de dados possibilita a sua tabulao por meio do TABWIN, permitindo, dessa forma, o cruzamento e anlise de dados
281
de forma pareada junto a outros Sistemas de Informao do SUS como o Sinan, SIH e
SIM. Todas as SES j foram capacitadas na sua utilizao.
O Sisfad fornece informaes para subsidiar os gestores das trs esferas de governo
quanto ao monitoramento das aes de Controle e Tomadas de Deciso.
Dentre as caractersticas da atual verso do sistema destacamos:
Entrada de dados por meio de resumos semanais.
Utilizao do sistema Sisloc, que sofreu ajustes (para viabilizar a disponibilidade
de informaes como nmero de terreno baldio, nmero de quarteires, nmero
de pontos estratgicos, nmero de armadilhas e a classificao da localidade em
urbana e rural) que est sendo atualizado com vistas organizao da base de dados para migrao para o SisPNCD (novo sistema que substituir o Sisfad mais
informaes ao final deste captulo)
Manuteno de cadastro relacionado a inseticidas sob responsabilidade da Gerncia
Nacional.
Emisso de relatrios de indicadores entomolgicos (ndice de Infestao Predial
IIP, ndice de Breteau IB, ndice de Tipo de Recipientes ITR, Pendncia, Cobertura, entre outros).
O fluxo atual de encaminhamento das informaes desse sistema dos municpios para
as demais esferas :
Digitao semanal dos trabalhos pelas SMS em casos excepcionais, a digitao
realizada pelas Regionais de Sade/SES.
Encaminhamento por parte das SMS, mensalmente at o 5 dia til, s SES, dos
consolidados mensais em meio magntico.
Encaminhamento por parte das SES, mensalmente at o 10 dia til, CGPNCD/
SVS/MS, dos consolidados mensais em meio magntico.
Para o acompanhamento do uso desse sistema, uma srie de indicadores est proposta. Esse acompanhamento permite a qualificao da informao gerada e, por conseguinte, sua utilizao como ferramenta fundamental para gerenciamento do programa de
Controle da Dengue.
Principais indicadores:
Alimentao do sistema:
Percentual de municpios com envio regular das informaes envio at o 5 dia til.
Percentual de municpios com digitao regular dos trabalhos at uma semana
de atraso.
282
8.7.2
O Sisfad est em processo de aperfeioamento, vem sendo reestruturado na plataforma Windows (nos moldes do sistema atualmente em uso para malria) e sua denominao ser substituda para SisPNCD Sistema do Programa Nacional de Controle da
Dengue. A nova verso ter informaes complementares, dentre elas:
Cadastro de Pontos Estratgicos, veculos (UBV), armadilhas, reas e microreas,
Cadastro de recursos humanos, com informaes apenas dos quantitativos de agentes, supervisores, motoristas, laboratorista, entre outros,
Relatrios de consumo de inseticida nas atividades de rotina (visita casa a casa) e
emergenciais,
Utilizao do Sisloc com vistas organizao e atualizao na base de localidades.
Programao dos ciclos de atividades de aplicao de Ultrabaixo Volume (UBV).
O SisPNCD apresentar o mdulo local ou municipal e mdulo web. O mdulo local
ter trs nveis de acesso: administrador, digitador e gerente. O mdulo web apresentar
nveis de acesso municipal, estadual e federal.
283
O fluxo de envio das informaes para o nvel estadual e federal ser realizado semanalmente. Ao fim da digitao dos dados semanais, o municpio dever gerar lotes de
dados e em seguida envi-los por intermdio do SisNET (programa de envio dos dados).
Aps esse procedimento, o SisPNCD mdulo web receber as informaes que sero automaticamente disponibilizadas para os nveis federal e estadual no mesmo instante.
8.8
284
9.1
Conceituao
9.2
9.3
Laboratrios de Referncia
9.4
9.5
9.6
9
9.1
Conceituao
286
DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
NACIONAIS
DE VIGILNCIA
AMBIENTAL EM
SADE
DE VIGILNCIA
SANITRIA
DE ASSISTNCIA
Centros Colaboradores
Laboratrios de Referncia Nacional
Laboratrios de Referncia Regional
Laboratrios de Referncia Estadual
Laboratrios de Referncia Municipal
Laboratrios de Fronteiras
Laboratrios Locais
287
9.2
288
PoRtE
Acre
Porte I
Nvel A
Alagoas
Amap
Amazonas
Bahia
Cear
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Maranho
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Par
Paraba
Paran
Pernambuco
Piau
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondnia
Roraima
Santa Catarina
So Paulo
Sergipe
Tocantins
Porte II
Nvel E
Porte I
Nvel B
Porte III
Nvel E
Porte V
Nvel E
Porte IV
Nvel E
Porte II
Nvel A
Porte III
Nvel A
Porte III
Nvel C
Porte III
Nvel A
Porte III
Nvel A
Porte II
Nvel D
Porte V
Nvel E
Porte III
Nvel A
Porte III
Nvel A
Porte IV
Nvel D
Porte IV
Nvel E
Porte II
Nvel A
Porte V
Nvel C
Porte II
Nvel A
Porte IV
Nvel A
Porte II
Nvel A
Porte I
Nvel A
Porte III
Nvel A
Porte V
Nvel E
Porte II
Nvel A
Porte II
Nvel A
289
9.3
Laboratrios de Referncia
Desde a sua criao, em 1977, que a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
trabalha com unidades de referncia, localizadas em diversos rgos pblicos, identificados pela especializao e experincia com o diagnstico laboratorial de determinados
agravos. Para melhor organizar esse sistema, em 23 de dezembro de 2004, foi publicada
pela Secretaria de Vigilncia em Sade, a Portaria GM/MS n. 70 (republicada no DOU de
24/2/2005), que estabelece os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios
de Referncia Nacional e Regional, para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia
Epidemiolgica e Ambiental em Sade.
Dentre os critrios estabelecidos destacam-se a implantao de um Sistema de Gesto
da Qualidade e Biossegurana, a comprovao de experincia na rea de conhecimento,
a comprovao de participao em programas nacionais ou internacionais de avaliao
externa da qualidade e a comprovao da existncia de profissionais em quantidade e
com qualificao compatvel com as atividades a serem desenvolvidas.
A sistemtica de habilitao prev que aps a avaliao dos laboratrios, hoje considerados como referncia, quanto ao cumprimento dos critrios estabelecidos, ser publicado um edital para seleo de novos laboratrios.
290
9.4
Historicamente, as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, desenvolvidas nos municpios fronteirios, se caracterizaram por terem respostas demoradas,
principalmente pela falta de capacidade tcnica laboratorial instalada, determinando dependncia de cidades-polos ou das capitais e, com isso, dificultando a execuo de aes
oportunas, principalmente quando da ocorrncia de surtos ou epidemias, bem como no
controle de produtos. Para melhorar a capacidade de resposta do pas, a Secretaria de
Vigilncia em Sade vem implantando uma Rede de Laboratrios em 12 municpios de
fronteira. O objetivo principal dessas unidades de sade o diagnstico das principais
doenas transmissveis e, para isso, devem ter capacidade tcnica instalada para executar
anlises, efetuar a coleta, o armazenamento e envio de amostras, com qualidade e segurana, aos laboratrios de referncia.
As secretarias estaduais e municipais de Sade participam dessa implantao constituindo e treinando as equipes de profissionais.
No momento, dentre os 12 Laboratrios de Fronteira propostos, somente 1 no iniciou
suas atividades (Pacaraima RR).
291
Tabatinga
Brasilia
Guajar Mirim
Cceres
Ponta Por
Foz do Iguau
Dionsio Cerqueira
So Borja
Uruguaiana
Santana do Livramento
FONTE: SVS/MS
9.5
292
9.6
293
IEC/PA
METAIS
PA
PE
MG
IAL/SP
RESIDUOS
ORGANICOS
VOLATEIS E
NO VOLATEIS
BACTRIAS
PATOGENICAS
AVALIAO
DE NOVAS
METODOLOGIAS
FONTE SVS/MS
294
SP
RJ
LACEN/ PE
CIANOBACTERIAS
CIANOTOXINAS
FUNED/MG
PROTOZOARIOS
FIOCRUZ/RJ
ENTEROVRUS
295
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297
298
299
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em 4 de dezembro de 2009). Determina a Programao das Aes de Vigilncia em Sade (Pavs)
como um elenco norteador para o alcance de metas do Pacto e demais prioridades de relevncia
para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria, eleitas pelas esferas Federal, Estadual e Municipal.
_______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Institui as
diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios.
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a vigilncia do bito infantil e fetal obrigatria nos servios de sade (pblicos e privados) que
integram o Sistema nico de Sade (SUS).
_______. Ministrio da Sade. Portaria Conjunta SE/SVS/MS 1, de 11 de maro de 2010. Define
os valores do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Vigilncia em Sade e
d outras providncias.
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do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco Financeiro de Vigilncia em Sade.
_______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 652, de 25 de maro de 2010. Aprova os critrios para financiamento das campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, de poliomielite
e de raiva animal.
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aes especficas da Poltica Nacional de Promoo da Sade.
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o Distrito Federal, os Municpios, os critrios para a qualificao das unidades hospitalares de
referncia nacional e define tambm o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos Ncleos
Hospitalares de Epidemiologia.
300
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303
304
IDADE
DOSE
DOENAS EVITADAS
BCG-ID
vacina BCG
Dose nica
Hepatite B (2)
vacina hepatite B (recombinante)
1 dose
Hepatite B
Hepatite B (2)
vacina hepatite B (recombinante)
2 dose
Hepatite B
(1)
Ao nascer
1 ms
2 meses
4 meses
5 meses
Vacina Meningoccica C
(conjugada) (7)
vacina meningoccica C
(conjugada)
Vacina pneumoccica 10
(conjugada) (6)
3 meses
1 dose
Vacina pneumoccica 10
(conjugada) (6)
vacina pneumoccica 10- valente
(conjugada)
2 dose
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(continuao)
IDADE
DOSE
Hepatite B (2)
vacina hepatite B (recombinante)
Hepatite B
3 dose
Vacina pneumoccica 10
(conjugada) (6)
vacina pneumoccica 10-valente
(conjugada)
9 meses
12 meses
15 meses
10 anos
Dose inicial
Febre amarela
1 dose
Vacina pneumoccica 10
(conjugada) (6)
vacina pneumoccica 10-valente
(conjugada)
Reforo
1 reforo
4 anos
DOENAS EVITADAS
2 reforo
2 dose
Febre amarela
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo
de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria - AnVISA
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anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos ntimos de portadores de hansenase menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados,
no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hansenase com mais de 1 (um) ano de idade, sem cicatriz administrar uma dose. Contatos
comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG.
Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses da vacina. Contatos com duas
doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz
vacinal ao exame dos contatos ntimos de portadores de hansenase, aplicar uma dose,
independentemente da idade. Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada
ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sinais e sintomas
de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV
(positivo) a vacina est contraindicada em qualquer situao.
2. vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao servio de sade. Nos prematuros, menores
de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2
kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B, administrar
a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais Crie, nas primeiras 12 horas ou no mximo
at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG, administrar em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira
dose da vacina e a imunoglobulina.
3. vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo, de
30 dias. vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo, administrar aos 15 meses de idade; e o segundo reforo, aos 4
(quatro) anos. Importante: a idade mxima para administrar essa vacina aos 6 anos
11meses e 29 dias.
4. vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses). Manter
o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo, de 30 dias. O primeiro reforo, administrar aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses
aps a ltima dose.
5. vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo
rigorosamente os limites de faixa etria:
5.1 primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
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IDADE
VACINA
DOSE
DOENAS EVITADAS
Hepatite B (1)
vacina Hepatite B (recombinante)
1 dose
Hepatite B
2 dose
Hepatite B
Hepatite B (1)
vacina Hepatite B (recombinante)
Hepatite B
vacina Hepatite B (recombinante)
3 dose
Duas doses
(1)
11 a 19 anos
(4)
Hepatite B
Difteria e ttano
Febre amarela
Sarampo, Caxumba e Rubola
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo
de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
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tes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas,
Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do
Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau,
Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre
os municpios desses estados, buscar as unidades de sade dos mesmos. No momento
da vacinao, considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se
deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre
administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilncia em Sade. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar dose de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose.
Precauo: A vacina contraindicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nesses casos, buscar orientao mdica do risco epidemiolgico e da indicao da
vacina.
4. vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: considerar vacinado o adolescente que
comprovar o esquema de duas doses. Em caso de apresentar comprovao de apenas
uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses de 30 dias.
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IDADE
20 a 59 anos
VACINA
DOSE
DOENAS EVITADAS
Trs doses
Hepatite B
Difteria e ttano
Dose nica
Trs doses
Febre amarela
Dose anual
Dose nica
(4)
(1)
60 anos e
mais
Febre amarela
Sarampo, caxumba e rubola
Hepatite B
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo
de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
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IDADE
VACINAS
DOSES
DOENAS EVITADAS
dose nica
1 dose
Hepatite B
1 dose
1 dose
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
9 meses
1 dose
vacina meningoccica C
(conjugada) (7)*
1 dose
2 dose
2 dose
2 dose
Vacina meningoccica C
(conjugada)
2 dose
3 dose
duas doses
Febre amarela
dose inicial
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(Continuao)
IDADE
VACINAS
DOSES
DOENAS EVITADAS
vacina
SCR (trplice viral)
sarampo, caxumba e rubola SCR
1 dose
dose nica
Varicela (Catapora)
reforo
reforo
1 reforo
15 meses
vacina meningoccica C
(conjugada)
3 dose
2 anos
dose nica
2 reforo
2 dose
(10)
12 meses
noVA nomenclatura em itlico segundo Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia
nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa *Ano de introduo 2010.** A partir dos 7 (sete) anos, os indgenas que
no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. Apresentando documentao com
esquema incompleto, completar o esquema j iniciado e considerar as multidoses.
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10. vacina sarampo, caxumba e rubola: Est recomendada a partir dos 12 meses de idade. Todas as crianas devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com intervalo
mnimo de um ms. No necessrio aplicar mais de duas doses.
11. vacina varicela (atenuada): Est recomendada uma dose a partir dos 12 meses de idade.
12. vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Est recomendada uma dose a partir dos 24 meses de idade para aquelas crianas sem histrico vacinal de pneumoccica
10-valente (conjugada).
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IDADE
A partir dos
7 anos (na
primeira visita
da equipe ou
ao servio de
sade)**
VACINAS
DOSES
DOENAS EVITADAS
trs doses
Hepatite B
trs doses
Difteria e ttano
dose inicial
ou reforo
Febre amarela
dose anual
Influenza ou Gripe
duas doses
dose nica
Varicela ou catapora
Pneumoccica 23-valente
vacina
pneumoccica 23-valente (polissacardica)
dose nica
(19)
nova nomenclatura em itlico segundo Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61, de 25 de agosto de 2008 Agncia
nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. ** A partir dos 7 (sete) anos os indgenas que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema
j iniciado e considerar as multidoses.
Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco
anos aps a ltima dose.
Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima
dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve
ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto.
O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias.
15. vacina febre amarela (atenuada): Est recomendada para toda a populao, com uma
dose de reforo a cada 10 anos. Precauo: A vacina contraindicada para gestantes; nos
casos de risco de contrair o vrus, buscar orientao mdica. A aplicao da vacina para
pessoas a partir de 60 anos depende da avaliao do risco da doena e benefcio da vacina.
16. vacina influenza (fracionada, inativada): A partir dos nove anos dever ser administrada apenas uma dose (0,5 ml) anualmente.
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17. vacina sarampo, caxumba e rubola: Todas as pessoas at 49 anos devem receber ou
ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mnimo de um ms. No necessrio
aplicar mais de duas doses.
18. vacina varicela (atenuada): A depender do laboratrio produtor, as pessoas a partir de
13 anos devero receber uma ou duas doses, com intervalo mnimo de 4 semanas.
19. vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Administrar uma dose, caso no
tenha sido vacinado anteriormente. A revacinao no indicada rotineiramente, entretanto, a revacinao uma vez recomendada para pessoas com 50 anos ou mais, que
foram vacinadas h mais de 5 anos e que vivam em aglomerados humanos.
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