REUMATISMUL

ARTICULAR ACUT
(RAA)

Definitie
Boala

inflamatorie

acuta,

neinfectioasa,

nesupurativa, aparand ca o sechela tardiva a

infectiei cailor aeriene superioare (CAS) cu
streptococi din grupul A Lancefield (Str. A-L)

Etiologie
CE STIM / CE NU STIM DESPRE ETIOLOGIA RAA:
Precursorul etiologic Str. A-L localizat in CAS
Numeroase serotipuri reumatogene la om (peste 80)
Cele mai reumatogene serotipurile de proteina M (1,3,5,18,24) (in principal- cu
potential de colonii mucoide (M3, M5, M18)
Risc de recidiva (la acelasi individ)
Imunitate de serotip!
Predispozitie la infectia streptococica la grupul sanguin A II
A! Infectia streptococica cutanata NU provoaca RAA!

Epidemiologie
Comuna IACRS si RAA: malnutritie, aglomeratie, status socio-ec. precar
Primul atac RAA- frecvent la varsta scolara (rar < 4 ani si neobisnuit >18 ani)
Incidenta maxima a primului atac: 5-15 ani
Apare mai frecvent in anotimpul rece
Nu exista predispozitie de sex (exceptie: manifestari)
RAA apare dupa IACRS netratate
Dar! La 1/3 dintre cazuri relatia IACRS-RAA este dificil de stabilit
Recidivele de RAA-mai frecvente:
APP de RAA (1 caz din 5)
Prezenta carditei reumatismala
Frecventa recidivelor scade cu varsta si cu timpul

Etiopatologie si Fiziopatologie
Mecanism inca necunoscut
Factori favorizanti ... (inclusiv susceptibilitatea familiei)
Teorii multiple (niciuna demonstrata complet)
Efect

toxic

tisular

direct

enzime

proteolitice

streptolizinele O si S
Teoria imuna (inflamatie mediata prin complexe imune Ag-Ac pe tesutul afectat)
Teoria autoimuna (a)

similitudine structurala intre Ag str si unele tesuturi

cardiace; b) Ac anticitoplasma neuronala din serul b cu RAA reactioneaza incrucisat cu Str.

A-L; c) hiperreactivitate imuna tip celular)

Anatomie patologica (1)

Macroscopic: dificil (decese foarte rare in zilele noastre)
Microscopic: leziuni inflamatorii exsudativ-proliferative in
tesutul conjunctiv subcutan, inima, plamani
Afectarea articulara:
Edem nespecific
Hiperemie

Anatomie patologica (2)

Afectarea cardiaca:
Cea mai periculoasa manifestare
Pancardita
Nodulul Aschoff:
Inflamatie perivasculara focala cu
Arie centrala de fibrinoid anturata de
Infiltrat celular nespecific (limfo-, plasmo-, bazofile, cel. multinc.)
Nodulul Aschoff: ubicvitar in inima
Pe valve ingrosari, veruci (marginea libera), deformari ap. subvalv.
Leziunile ACELEASI evolueaza ALEATOR spre:
o Stenoza sau Insuficienta

Frecventa: mitrala (+++), aorta (++), tricuspida (+), pulmonara ()

Clinica RAA (1)

Debut variabil:

Febra inalta prostratie

sau

Poliartrita severa

sau

Pseudoapendicita acuta (pseudoabdomen acut)

Evolutia bolii:
A. Artrita:
Poliartrita fugace, migratorie (media: 6 articulatii)
Pumn, genunchi, coate, glezne
Durata totala a inflamatiei/articulatie ~1-2 saptamani
Vindecarea fara sechele, in ~6 saptamani
Lichid sinovial steril

Clinica RAA (2)

B. Cardita

Pancardita

Se vindeca cu sechele (valvulare)

Se manifesta cu:
Sufluri organice: sistolic apical, mezodiastolic apical,
protomezodiastolic bazal descrescendo
Cardiomegalie
Pericardita
Insuficienta cardiaca congestiva ( ICC)

Alte semne cardiovasculare:

NB: tahicardia exista inclusiv in somn

Clinica RAA (3)

C.

Coreea Sydenham sau Coreea Minor sau Dansul Sfantului Vitus

Sindrom neurologic tardiv (si la 6 luni dupa)

Miscari caracteristice (membre, fata)

Vorbire bolborosita

Miscarile involuntare dispar in somn/sub sedative

Examen obiectiv

Nu lasa sechele

D.

Nodulii subcutanati Meynet

Fermi, nedurerosi, neaderenti, 2 cm

Suprafete osoase / tendoane

Frecvent se asociaza carditei

Patognomonici

Clinica RAA (4)

E.

Eritemul marginal Basin

Macule eritematoase, nepruriginoase

Respecta fata

F.

Semne de laborator:

VSH

PCR

Anemie moderata, normocroma, normocitara

Leucocitoza/neutrofilie

Documente de infectie streptococica

Exsudat faringian +
ASLO > 240 U Todd (adulti) sau > 320 U Todd (copii)
Ac antistreptolizina O (ASLO)
Ac antilizozim

Diagnostic pozitiv
Dovada infectiei streptococice cu streptococ grupul A-L:
1.

Exsudat faringian

2.

ASLO
Criteriile Jones revizuite in 1992:

5 criterii majore

4 criterii minore

1.

Cardita

1.

Artralgii

2.

Artrita

2.

Febra

3.

Coreea minor

3.

Semne de laborator

4.

Nodulii subcutanati

5.

Eritemul marginat

(VSH, PCR, fibrinogen, )

4.

BAV gr. I (EKG)

In prezenta dovezilor de
infectie streptococica cu streptococ A-L,
2 criterii majore
sau

1 criteriu major + 2 criterii minore

INDICA O INALTA PROBABILITATE DE RAA.

Diagnostic diferential
1.

Alte boli reumatice

PR
SA
Artrite (specifice, nespecifice)

2.

Boli de sistem
LES

3.

Boli neoplazice hematologice

LA
Boala Hodgkin

4.

Abdomenul acut chirugical

Apendicita acuta
A! copii

Evolutie si Prognostic

RAA Netratat: tendinta spre vindecare (boala autolimitanta)

Sechelele: apartin carditei

RAA fara cardita

10% cu valvulopatie la 10 ani

RAA cu cardita moderata

30% cu valvulopatie la 10 ani

RAA cu cardita severa

40% cu valvulopatie la 10 ani

Prognosticul pe termen lung functie de gravitatea carditei/valvulopatiei (-lor)

Tratament
A. Curativ
B. Profilactic

A. Tratamentul curativ (1)

1. Antibiotic

Eradicarea streptococului
NU scurteaza evolutia bolii
NU previne aparitia carditei
Penicilina G
1,2 milioane UI im/zi x 10 zile
Augmentin
2 g/zi x 10 zile
Eritromicina
2 g/zi x 10 zile (alergia la P)

sau
sau

2. Aspirina
Antipiretic, simptomatic, antiiflamator
NU trateaza RAA
Copil: 90-100 mg/kc/zi in 6 prize x 2 saptamani, apoi reduc dozele la
60-70 mg/kc/zi in urmatoarele 6 saptamani
Adult: 6-8 g/zi in 4 prize, 2 saptamani, apoi 3-4 g/zi, 6 saptamani
Se foloseste in absenta carditei

A. Tratamentul curativ (2)

3. Corticosteroizii indicatii

RAA cu cardita
RAA fara raspuns la aspirina (tratament corect 4-5 zile)
RAA la alergici la aspirina
Prednison 40-60 mg/zi, 2-3 saptamani, apoi dozele se scad lent de-a
lungul a 4 saptamani
Aspirina in ultimele 4 saptamani (A! rebound)

4. Tratamentul ICC clasic

5. Tratamentul aritmiilor clasic
6. Tratamentul coreei Sydenham
Liniste
Calm
Sedative

B. Tratamentul profilactic
- Limitarea contagiozitatii
- Limitarea recidivelor
- Limitarea sechelelor cardiace
a. Profilaxia primara
Diagnosticul si tratamentul corect al IACRS

b. Profilaxia secundara
Prevenirea recidivelor de RAA
Benzativ-Penicilina 1,2 milioane UI i.m./luna (Moldamin)
Durata:

Minimum 5 ani de la ultimul atac de RAA

Pana la varsta de 25 ani

c. Profilaxia tertiara
Prevenirea endocarditei infectioase la valvulopatii postRAA