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L a b o r a t r io
Veterinrio certificado
da Amrica Latina

9001/00

Avenida do Contorno, 6226 - Savassi - BH - MG - Fone: (31) 3281-0500 - Fax: (31) 3287-3404 - Cep: 30110.042 - E-mail: tecsa@tecsa.com.br
Unidade Sul - E-mail: tecsachapeco@tecsa.com.br

Cod. Convnio:

Responsvel: Dr. Luiz Eduardo Ristow - CRMV-MG 3708

Laboratrio credenciado pelo Ministrio da Agricultura para Diagnstico de Anemia Infecciosa Eqina sob portaria n 07 de 12/01/01

USO INTERNO

E-MAIL:
Telefone:
Mdico Veterinrio Responsvel:

E-MAIL:
Telefone:

Endereo completo onde se encontra o animal:

N de equdeos existentes

Resenha Preenchimento Obrigatrio

Preenchimento Obrigatrio

TERMO DE COMPROMISSO:
Como proprietrio ou representante legal comprometo-me :
1) PERMITIR o sacrifcio ou abate do(s) animal(ais) examinado(s) que apresentarem resultado(s) POSITIVO(S).
2) No mudar os animais de local at o recebimento dos resultados.
3) Acatar e permitir aplicar o Decreto n 24.548 de 09/07/1934; Portaria n 200, de 18/08/1981; artigo 2, pargrafo nico, da lei 569, de
21/12/1948, regulamentada pelo Decreto 27.932, de 28/03/1950 e Resoluo n 1 da CECAIE-MG, de 18/12/2001.
Nome completo:________________________________________________RG:________________________Emisso:___________________
Local:________________________________________ _____/_____/_____ Assinatura:____________________________________________

Requisitante
A colheita da amostra e resenha deste animal so de
minha responsabilidade.

Autorizao de Aliquotagem em prova e contra-prova

Autorizo o Laboratrio TECSA a proceder o fracionamento deste soro por mim coletado em prova e contra-prova.
_______________________________________________________________
Local:__________________________________ ______/______/______
VERSO NOV/08

Assinatura e Carimbo do Mdico Veterinrio Requisitante