Filiala Iași

1,2,3 .............paşi în reabilitarea
copilului care a suferit o traumă
- Ghid pentru terapeuţi -

Material realizat în cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologică
pentru copii şi adolescenţi, finanţat de Uniunea Europeană prin programul PHARE
2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală şi
dezinstituţionalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Componenta B –
Dezvoltarea centrelor comunitare de sănătate mintală
Parteneri în cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi şi Asociaţia
Română pentru Terapia şi Studiul Traumei

CUPRINS
1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.
rezilienţă, tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice ............................... 5
2. Semne de recunoaştere a copilului abuzat. Consecinţele abuzului asupra
dezvoltării şi integrării psiho - sociale a copilului ........................................ 23
3. Intervenţii validate ştiinţific asupra traumei la copii; modelul intervenţiei cognitiv­comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive- behavioral
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41
4. Trauma prin violenţă. Violenţa familială ca formă specifică ........................ 85
5. Modele de intervenţie. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectivă
psihosocială ................................................................................................. 107
ANEXE:
ANEXA 1: Activităţi în cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII
ANEXA 4: Fişă de intervenţie psihoterapeutică şi evoluţie a cazului ............... XI
ANEXA 5: Fişă de Evaluare a stării de sănătate mintală ................................. XIII
ANEXA 6: Fişă de închidere a cazului ............................................................. XVI
ANEXA 7: Model de Raport de şedinţă .......................................................... XVII
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII
ANEXA 9: Model de Fişă de evaluare psihologică .......................................... XIX

*Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii “Babes-Bolyai” 5 . războiul. şoc ale adulţilor ca răspuns la evenimente traumatice (cu atât mai mult dacă este vorba de persoane semnificative). actele teroriste. În al doilea rând. se considera că au valenţe traumatice acele evenimente stresante ieşite din comun. decât atunci când sunt ei înşişi ameninţaţi. copiii pot fi mai terifiaţi atunci când sunt martori ai stărilor de panică. 2006). 2002. Definiţiile recente lărgesc însă aria ­evenimentelor cu potenţial traumatic incluzând experienţe repetate. precum expunerea la violenţă familială sau comunitară.1 Definiţie Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu. American Psychiatric Association. cea a tulburării de stres posttraumatic. abuzul fizic sau sexual recurent. deşi statistici recente sugerează. Hansen & Saxe. REZILIENŢĂ. tabloul rămâne complex. declanşate brusc. (devenite­) cotidiene în viaţa unor adulţi sau copii. cum ar fi dezastrele ­naturale sau provocate de om. FACTORI DE RISC VS. Oana Benga* Problematica traumei este de regulă abordată din perspectivă clinică. Astfel. Univ. 1 din 8 copii sub 17 ani sunt victime ale abuzului sau neglijării severe (Perry & Szalavitz. cât şi la copii şi adolescenţi. Iniţial. Dr. În primul rând. se poate vorbi despre expunerea la un eveniment traumatic atunci când o persoană a experienţiat. în SUA. vătămarea corporală gravă sau periclitarea integrităţii corporale proprii ori a altora. indiferent de vârstă. a fost martoră la sau a fost confruntată cu un eveniment/evenimente care au implicat­ moartea. de exemplu. TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI CRITERII DIAGNOSTICE Conf.mai ales atunci când este în focus trauma la copii. diagnosticabilă atât la adulţi. 1. oricât de comprehensive . Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic şi a răspunsului la acesta depăşeşte însă graniţele unor astfel de definiţii. chiar dacă analizăm fenomenul din perspectiva copiilor ca victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice. 2000 – versiunea în limba română 2003). arousal ridicat. că. diagnosticabil clinic (van der Kolk. DSM-IV-TR.TRAUMA LA COPII: CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE. doar o treime dintre aceştia dezvoltă stres posttraumatic. ameninţarea cu moartea. 2009) – foarte probabil ca rezultat al interacţiunii factori de risc – factori de rezilienţă.

moartea subită a unui părinte) sunt prin natura lor impredictbile. Costello & Masten. Conform acestui model. Vulnerabilitatea sistemului nervos. 2009). Uneori cele două tipuri de traumă coexistă. participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experienţe de viaţă similare poate fi extrem de benefică. protejarea excesivă a copiilor de către adulţi altfel bine intenţionaţi 6 face ca adesea cei mici să fie expuşi doar în ultimul moment la evenimentul critic. • Proximitatea evenimentului traumatic Proximitatea fizică a evenimentului traumatic creşte şansele de dezvoltare a tulburării de stres posttraumatic. prelungite. Dar. 1992) sau tulburarea traumatică de dezvoltare (van der Kolk. precipitată de o serie de evenimente ­traumatice. repetitive. fizică. afectate major în traumă (Cook et al. unele evenimente traumatice (dezastre naturale. Aceste consecinţe multidimensionale sunt cu atât mai pronunţate cu cât copilul nu este victimă a unor incidente traumatice izolate. după cum afirmam şi anterior. mai ales a regiunilor care susţin mecanismele de autoreglare. părăsirea domiciliului de către unul dintre părinţi în urma divorţului). Adesea. este diferită la vârste diferite. Deşi ambele tipuri pot determina dezvoltarea patologiei. se creează o stare de vulnerabilitate. 2005). Bineînţeles. 2005). mai ales că expunerea prin mass-media la evenimente şocante – auditiv şi vizual – poate duce la traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman. 1990). Proximitatea emoţională poate avea efecte similare. modelul tripartit propus de Webb (2004. Uneori însă victimele îi evită pe cei care au co-experienţiat trauma. consecinţele experienţierii traumei de către copii sunt mult mai pervazive decât în cazul adulţilor. • Experienţa traumatică solitară sau împărtăşită cu alţii Deşi orice eveniment traumatic este experienţiat personal. pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor despre aceasta. trei categorii de factori aflaţi în interacţiune influenţează răspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o serie de evenimente traumatice: • Natura evenimentului traumatic • Factorii individuali • Factorii de mediu Natura evenimentului traumatic (după Webb. mai ales atunci când ei înşişi nu îşi pot gestiona frica sau anxietatea. datorată unui ­singur ­eveniment/şoc versus trauma de tip 2. ca victime ale incestului). trauma de tip 2 de regulă duce la o severitate mai mare a ­simptomatologiei şi la o durată mai mare a intervenţiei terapeutice.a fi împărtăşit o astfel de experienţă cu ceilalţi duce la reducerea stigmei victimizării..victime ale abuzului de durată. • Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic) În cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu. complexe. în interiorul mediului familial. în funcţie de perioada de dezvoltare în care se află copilul. Chiar şi pentru cei care au traversat trauma individual (de exemplu. 2005). fiind violat astfel însuşi sentimentul de securitate necesar dezvoltării sale normale (Hansen & Saxe. nici adulţii nu ştiu cum să le vorbească. în particular. au fost propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman. emoţională. De altfel. amplificând numărul şi severitatea simptomelor. 1. • Măsura expunerii la violenţă/ rănire/ durere (martor/victimă) Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic creşte atunci când copiii sunt victime ale violenţei. care face ca un eveniment altfel minor (o notă proastă) să declanşeze criza copilului. În al patrulea rând. este diferit. Din păcate. Există însă şi cazuri în care situaţiile de viaţă devin progresiv critice (boala terminală a unui membru al familiei. afectând multiple arii de funcţionare: cognitivă. fiind astfel privaţi de „pregătirea psihologică” pentru evenimentul stresant.În al treilea rând. răspunsurile senzoriale intense şi sentimentul ameninţării cu moartea contribuie la această accentuare a simptomatologiei. oferind posibilitatea înţelegerii şi acceptării treptate a pierderii viitoare. Terr (1991) a propus distincţia între trauma de tip 1. se constată la copii şi exacerbarea reacţiilor posttraumatice prin expunerea­ la mass-media (Pine. ipostaza de martor poate să ducă la experienţierea 7 . Acest factor este dependent de vârstă. socială. ci este supus unor experienţe abuzive repetate. 2007) oferă o operaţionalizare utilă atât pentru diagnostic cât şi pentru intervenţia individualizată. Pentru a surprinde caracteristicile unor astfel de copii . abuz fizic repetat). Din această perspectivă. faţă de situaţia în care sunt doar martori ai unor astfel de acte. impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice. întrucât importanţa şi influenţa prietenilor se manifestă începând cu vârsta şcolară.2 Factori care afectează răspunsul copiilor la un eveniment traumatic Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea în considerare­ a unor multipli factori atunci când este analizat răspunsul individual la un eveniment­ traumatic. 2007) • Eveniment anticipat versus neaşteptat Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uşoară înţelegerea şi asimilarea acestuia.

şi acceptat ca atare . semnificaţia specifică atribuită traumei. începând cu vârsta de 27-28 săptămâni. 8 9 . cum ar fi variabilele familiale şi tipul de traumă. impactul lor negativ este mai puternic.karma budistă . Alte studii sugerează că axa HPA poate fi influenţată de foarte timpuriu­. inclusiv­ caracterul­ răuvoitor al unor astfel de acţiuni. Aici este critică intervenţia. mai ales dacă este vorba despre acte umane de violenţă. ce impune restricţii tempo­rare sau permanente asupra vieţii copilului. care determină reducerea eficienţei transcripţiei. pierderea predictibilităţii mediului (ca urmare a unei catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresantă. ajustarea înainte de traumă – prezenţa unor experienţe anterioare traumatice/de pierdere psihologică. precursor al neuroticismului ca dimensiune a personalităţii. pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei legate de traumă. ar duce la alterarea axei HPA.sau considerat drept pedeapsă de la Dumnezeu. fetele sunt mai afectate decât băieţii. 2000). de fapt. De aceea este esenţială luarea în considerare a backgroundului cultural în diagnosticul şi intervenţia asupra traumei la copii. Fang & Chen (2004) au atras atenţia asupra ignorării de către unii părinţi chinezi din New York a simptomelor postraumatice (coşmaruri. ar influenţa vulnerabilitatea amigdalei la stimuli negativi (Hariri et al. performanţă şcolară redusă) ale copiilor lor. Rice & Tucker-Levin. modificări traduse ulterior în probleme de autoreglare ale copilului (atât ca nivel de activare cât şi emoţional şi cognitiv) (Fumagalli. • Caracteristicile temperamentale Temperamentul dificil. poate precipita dezvoltarea psihopato­logiei. Se consideră astfel că un polimorfism genetic­. Dar şi boala fizică. Hiperreactivitatea la stres este susţinută la nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală). Rabinowitz. încă din perioada prenatală. iar inteligenţa verbală pare a fi cel mai puternic factor protector împotriva dezvoltării simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic (Silva et al. inclusiv specifice stresului posttraumatic. nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezenţa în acelaşi timp a dificultăţilor în autoreglare determină vulnerabilitatea crescută a unui individ la stresori. după cum susţine ipoteza reprogramării fetale: expunerea prelungită la stres în uter. care poate fi determinată genetic. nu s-a putut demonstra că ar exista vârste de vulnerabilitate maximă. şi pot ajunge la pierderea încrederii­ în oameni şi la anxietate crescută. iritabil.neajutorării şi confuziei.de exemplu­. în urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/ sexual. întrucât expunerea la traumă nu “întăreşte” persoana . prezenţa unor simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburări de intensitate clinică. agresivitate) şi probleme de relaţionare. • Natura pierderii/ morţii/ distrugerii Moartea/separarea de familie. De asemenea. 2007. Răspunsul la un eveniment traumatic curent este complicat dacă sunt activate experienţe anterioare de pierdere şi doliu psihologic. deci reducerea recuperării serotoninei de la nivel sinaptic. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum este cel al lui Rothbart. în cele orientale . • Atribuirea cauzalităţii: act aleator/ voinţă divină versus act deliberat/ uman Atunci când evenimentele traumatice sunt consecinţele unor acte umane provocate­ deliberat. în cazul fetelor. Cu atât mai mult cu cât copiii­ mai mari înţeleg complexitatea comportamentului şi motivaţiei umane. 2007). a sistemului limbic şi a cortexului prefrontal. la care se manifestă mai degrabă simptome de externalizare (ADHD. Inteligenţa generală de nivel superior reprezintă un factor de rezilienţă. 2004). care poate fi receptat ca parte a ciclului vieţii. dezvoltate după 11 septembrie. 2002). pentru a-i asigura pe copii că experienţele lor curente nu sunt tipice pentru toţi oamenii şi că binele este mai puternic decât răul din lume. Patt-Horenczyk. inclusiv traumatici. Racagni & Riva. de persoana de ataşament sunt experienţe de pierdere­ psihologică traumatice prin însăşi natura lor. Molteni. Factorii individuali (după Webb. varianta scurtă a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflată pe cromozomul­17q12). • Genul Unele studii au arătat că. Credinţele şi practicile religioase influenţează la rândul lor impactul evenimentului­ traumatic. ci creşte şansele de ­dezvoltare ulterioară a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva. În general vârsta interacţionează cu alţi factori. 2007) • Cultura În culturile care nu încurajează exprimarea deschisă a emoţiilor . Şi în ceea ce priveşte acest factor. Factorii de mediu (după Webb. Alţi factori individuali care par să moduleze impactul evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar.pot apărea mai multe somatizări şi mai puţine simptome psihologice­. Inclusiv reacţia adulţilor la simptomele copiilor este filtrată prin credinţele lor culturale şi religioase: de exemplu. faţă de băieţi. stilul de ­coping: evitare versus confruntare. venite din partea celor apropiaţi.. 2009) • Vârsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului Deşi manifestările tulburării de stres postraumatic sunt diferite în funcţie de vârsta cronologică şi de nivelul de dezvoltare al copilului. se pare că este vorba de manifestarea mai multor simptome de internalizare. este critică vârsta copilului.

durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referinţă . desfăşurate sub monitorizarea­ unor adulţi care sunt deopotrivă protectori şi modele pozitive.frică generalizată . se apelează la familia extinsă.nelinişte. O categorie particulară de persoane care pot deveni figuri de ataşament sunt acei „first responders”. comunitatea­ poate fi în sine o sursă de insecuritate şi ameninţare pentru copil.dificultăţi în a vorbi despre eveniment.comportamente agresive. ostracizare) cu aceştia. sau dimpotrivă poate fi o sursă de valori alternative. Pentru aceasta.joc traumatic repetitiv .anxietate de separare . frică generalizată .arousal ridicat.acuze somatice (dureri de stomac.pierderea interesului pentru activităţi . ori sunt cei care au provocat trauma copilului.îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalţi .«freezing » .dificultăţi în identificarea emoţiilor . La rândul său.refuz şcolar .modificări în comportament. lipsa responsivităţii .tulburări de somn. Atât factorii individuali cât şi cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilienţă. şcoala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau dimpotrivă o sursă de ameninţare pentru copil. 1.îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalţi. Din păcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales în mediile dezavantajate­. accese de furie . DeWolfe.cel mai evident în joc .simptome somatice (durere) . coşmaruri .incapacitate de concentrare. este utilă realizarea genogramei.regresie (enuresis.3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente traumatice (Pynoos & Nader. preocupări legate de pericole potenţiale . respectiv de preponderenţa relaţiilor pozitive sau negative (de respingere. răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzaţii fizice legate de traumă Vârsta şcolară (6-11 ani) . imobilizare bruscă a întregului corp . statut socioeconomic.anxietate legată de moarte .inclusiv cognitivă 10 . neobişnuit . „îngerii salvatori”. cu marcarea acelor persoane care sunt cele mai importante pentru copil şi îşi pot asuma statutul de persoane de referinţă/ figuri de ataşament. pierderi ale abilităţilor motorii sau lingvistice) . 2001) Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani) .anxietate de separare. Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vârstă. personalitate . vină . nivel de educaţie) afectează răspunsul particular la criză sau traumă: de exemplu­. pentru a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat în criză.« ingheţare ». pasivitate.frica de emoţiile legate de traumă . în familiile sărace. lipsa verbalizărilor . • Şcoala/prietenii/ suportul comunitar Dincolo de cercul familial. Când însă aceştia sunt la rândul lor traumatizaţi sau copleşiţi. plâns excesiv. mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare. dispoziţie afectivă.regresie comportamentală . în funcţie de cât de confortabil­ se simte el în mijlocul tovarăşilor săi de vârstă. primii adulţi cu care se întâlneşte copilul­ şi care îl salvează din situaţia critică.• Familia şi relaţiile de ataşament Familia nucleară – părinţii . distractibilitate.confuzie.atenţie la anxietăţile părinţilor . comportamente de “agăţare” în raport cu adulţii de referinţă . coşmaruri . dureri de cap) . înţelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice .conştiinţă de sine exacerbată 11 .emoţii negative la stimuli care amintesc de traumă .reprezintă adesea sursa primară de rezilienţă a copilului. transmiţând ideea unui adult pe care te poţi baza în momente dificile. 1993). este importantă cunoaşterea şi exploatarea lor în abordarea terapeutică individualizată.anxietate evidentă.inabilitatea de a înţelege permanenţa morţii .tulburări de somn.neajutorare. scăderea performanţei şcolare Preadolescenţă şi adolescenţă (12-18 ani) .reacţie de evitare. stare de confuzie . mediul este adesea departe de a fi suportiv şi securizant­pentru copil. De aceea.tresărire la sunete puternice/neobişnuite . Probabil impactul acestora este atât de mare deoarece ei induc securitate copilului.explicaţii magice pentru a “umple golurile” în înţelegerea evenimentelor .responsabilitate.

Apariţia unor frici noi. “Amorţirea” responsivităţii. cortexul prefrontal – atât regiunea­orbitofrontală cât şi cea dorsolaterală. dezvoltat ca urmare a unor stresori de natură interpersonală. umilire . 2009). câmp atenţional redus. comportamente­ de risc . pierderea abilităţilor/regres în dezvoltare c. 2005) propune categoria diagnostică a tulburării de stres traumatic. memorie. Re-experienţierea evenimentului traumatic : joc repetitiv. Modificările produse sunt depedente de vârstă. ci şi asupra unui sistem nervos în curs de maturizare. Studiile realizate până în prezent (sintetizate de Ford. rebeliune acasă sau la şcoală . van der Kolk & Courtois. sau interferenţă cu dezvoltarea: izolare socială. de aceea pentru intervalul de vârstă 0-3 ani. O formă particulară a acestei tulburări complexe ar fi stresul traumatic apărut în cursul dezvoltării/tulburarea traumatică de dezvoltare (developmental trauma disorder. întrucât diferite regiuni cerebrale prezintă o vulnerabilitate crescută la vârste diferite. Creşterea arousal-ului: tulburări de somn. Manifestările psihopatologice se pot instala şi la vârste foarte mici. izolare socială .5 Tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu. răspunsuri la traumă orientate pe acţiune . episoade de disociere b.vulnerabilitate la accidente . frica de toaletă şi/sau alte frici care nu sunt normale această perioadă de vârstă. la nivelul căreia este activat circuitul primitiv de “supravieţuire”. 2009). coşmaruri Este importantă cunoaşterea şi exploatarea acestor diferenţe ontogenetice în abordarea­ ­­terapeutică. Impactul traumei asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modificări structurale­. aria Broca. 1.revoltă. care coordonează autoreglarea cognitivă și emoțională.comportament de tip acting-out determinatdetraumă:acting out sexual. hipocampul­. extremi.. cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei. care la rândul său. pierderi traumatice. comportament agresiv.dorinţa de răzbunare.tulburări de somn. DSM-IV-TR) operează distincţia între sindromul acut de stres şi sindromul de stres posttraumatic. 1994. cortexul cingulat anterior. ca urmare a unor experienţe precoce de abuz sexual sau fizic. Compromiterea de către stres a structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei. cu acţiune prelungită. 1992.modificări apărute brusc ale relaţiilor cu ceilalţi . Dereglarea capacităţii de autoreglare se răsfrânge însă nu doar asupra procesării stimulilor emoţionali. Astfel se poate explica. manualul DC: 0-3 (Zero to Three . Ford & Courtois. violenţă. vină. 2005. sau alterarea capacităţii lor de discriminare a emoţiilor negative (furie versus tristeţe) şi “lărgirea categoriei” de furie (Pollak. În dezvoltarea normală. afect restrictiv. structură responsabilă de reacţia de alarmă/apărare. procesării de informaţie (atenţie. agresivitate: comportament de “agăţare”. modificări funcţionale şi/sau modificări biochimice (dereglarea axei HPA). în funcţie de durata simptomelor. 12 de exemplu. rezolvarea de probleme).focalizare pe sine accentuată . 1. care va semnaliza pericolul chiar şi atunci când se confruntă cu stimuli neutri/ambigui. 2005).4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului în dezvoltare Evenimentele traumatice experienţiate în copilărie îşi pun amprenta nu doar asupra unui sistem de procesare a informaţiei cognitive şi emoţionale aflat în dezvoltare. autoreglării. sau a altor disfuncţii/întreruperi în relaţia copilului cu figura de ataşament. conştiinţei (disociere) şi ataşamentului (Ford & Cloitre.efort de a se distanţa de sentimentele de ruşine. alterările la nivelul acestor structuri corelând cu simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala. Necesitatea unor rafinări la nivelul nosologiei a fost semnalată însă de mai mulţi autori. distres la amorse ale traumei. care se manifestă de timpuriu. Criteriile clinice pe baza cărora se poate pune acest diagnostic precoce sunt următoarele: a.declin în performanţa şcolară . Creierul unui copil care a suferit o traumă este afectat mai ales la nivelul structurilor frontale.depresie. 2005). susţinându-se că viitorul DSM-V probabil va conţine şi diagnosticul de stres traumatic complex/tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman. 2009) au atras atenţia asupra unor multiple structuri cerebrale care par a fi afectate de evenimentele­ traumatice din copilărie.implicarea în activităţi. ci afectează şi controlul impulsurilor şi/sau funcţionarea cognitivă (de exemplu. poate fi acut (sub 3 luni) sau cronic (peste trei luni). funcţii executive). compulsiv sau distanţarea de ceilalţi pentru a-şi gestiona tensiunea emoţională . corpul calos. Aceste experienţe traumatice produc alterări severe şi de durată în sistemele neurobiologice­ care stau la baza emoţiilor. der Kolk. hipervigilenţă d. 13 . atenţia selectivă şi procesarea preferenţiala a expresiei de furie la copiii care au suferit abuzuri.acte de punere în pericol a propriei vieţi . tulburări alimentare.

În ciuda a tot ce s-a întâmplat. mânie 3-6 luni.optimism legat de propria persoană şi de viitor . . este important de realizat diagnosticul diferenţial cu alte probleme clinice: anxietate. plină de afecţiune. de rezolvare de probleme . pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic. Distincţia dintre cei doi termeni ar fi aceea că.capacitatea de autoreglare a comportamentului . Dintre toţi. . încredere în ceilalţi. 2005. Cohen. narativă doar în jur de 36 luni.exprimarea afectivă . se vor caracteriza­ prin emoţii pozitive şi funcţionare psihologică sănătoasă o dată cu trecerea timpului­(Bonanno. dacă rezilienţa se referă la capacitatea de a reveni la „nivelul de plutire”. ataşamentul permite reglarea stresului. Factorii de rezilienţă pot fi aşadar deopotrivă factori individuali şi de mediu.părinte sau persoană de îngrijire stabilă. ţi s-a întâmplat să râzi.doar la 28-36 luni. Ataşamentul părinte-copil oferă resurse care cresc abilităţile de coping: optimism. 2005): .abilităţi superioare cognitive. 2008). cei mai consistenţi sunt (după Cloitre. În mod unanim. orarul dezvoltării acestor abilităţi ar fi următorul: . familie extinsă suportivă.memoria: implicită . se discută din ce în ce mai mult despre importanţa rezilienţei la traumă. identitate culturală Aşadar. îngrijorare 4 luni. capacitatea de a dezvolta relaţii cu ceilalţi.În ciuda a tot ce s-a întâmplat.abilităţile perceptuale pentru reprezentarea traumei – prezente de la naştere. încredere în sine.6 Rezilienţă şi dezvoltare posttraumatică În contextul în care nu orice experienţiere a unui eveniment traumatic duce la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic. . De asemenea. ei nu vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic.mediu familial consistent . 14 15 . abia la 2-3 ani este posibilă însă verbalizarea unei amintiri explicite a evenimentului traumatic. Rice & Groves. creşterea posttraumatică reflectă îmbunătăţirea funcţionării psihologice într-unul sau mai multe aspecte în urma traumei (Malchiodi.abilitatea de a distinge expresii emoţionale: în jur de 5 luni. dezvoltarea mecanismelor atenţionale (selectivitate. La nivel neurobiologic un ataşament securizant­ permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient în reglarea ­arousal-ului datorat­ crizei/traumei. focalizare a atenţiei). 1996. este acceptat faptul că rezilienţa există dinaintea traumei.tradiţii.capacitatea de a cere ajutor adultului . dezvoltarea­ capacităţii de mentalizare (reflecţia în termeni psihologici asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main. 2009). tulburare de tip opoziţionist. tulburare de ataşament reactiv. experienţe şcolare pozitive . deşi copiii rezilienţi vor avea unele reacţii tranzitorii în raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuată. cu sens. Papo & O’Neill. după cum sugerează Scheeringa & Gaensbauer (2000). care se dezvoltă progresiv. cel mai puternic factor de rezilienţă pare a fi relaţia cu părintele sau un alt adult de referinţă. atât la adulţi cât şi la copii. . Este important de reţinut că apariţia unei tulburări de stres traumatic este constrânsă de prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale ale copilului. Steele & Kuban. hobby-uri. ce te face totuşi să zâmbeşti? Măcar puţin? .de la 9 luni exprimată comportamental (prin imitaţie amânată). REZILIENŢA Studiile sugerează că. ­structurându-l­într-o naraţiune coerentă. tristeţe în jur de 3 luni. Identificarea nivelului de rezilienţă nu este o operaţiune facilă. frică 6 luni. din punct de vedere psihologic. când ţi-ai dat seama că lucrurile sunt distractive/caraghioase? Indiferent de vârsta la care se manifestă simptomele de stres posttraumatic­.distres de la naştere. Dintre factorii asociaţi cu rezilienţa la copii.talente.sociabilitatea dezvoltată între 2-7 luni.conexiuni culturale puternice.de la naştere. Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de întrebări care pot avea valoare euristică în evaluarea rezilienţei unui copil: .exprimarea verbală a unei naraţiuni despre traumă .modelarea reacţiilor pozitive de către părinţi . doar rar exprimată verbal înainte de 18 luni. abilităţi speciale . copiii cu un ataşament securizant au răspunsuri mult mai organizate­ în timpul evenimentului şi pot procesa psihologic materialul ­traumatic. este necesară prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale corespunzătoare vârstei de aproximativ 9 luni. . surpriză 3-4 luni. .Şanse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic în primii trei ani de viaţă există atunci când viaţa/securitatea părintelui sau a persoanei de ataşament este pusă în pericol – a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic decât a fi victimă. Malchiodi. afectată de ataşament la sfârşitul primului an de viaţă. Astfel. de funcţionare anterioară. 1. depresie. ritualuri. verbale. somn neliniştit). dimpotrivă. explicită . şi chiar despre fenomenul creşterii/dezvoltării posttraumatice.exprimarea comportamentală .depinde de competenţa motorie a copilului. rutine . Morin & Linares. 2004). probleme atenţionale sau de hiperactivitate.

Pe o scară de la 1 la 10.În urma traumei.familie. 2008): „Văd că în desenul tău mama şi copilul îşi zâmbesc. ce anume nu mai este pentru tine absolut. cântece . a sensului vieţii .Dezvoltarea unei naraţiuni coerente despre traumă (prin care copilul îşi spune povestea.înţelegere mai bună a valorilor şi scopurilor personale. siguranţă personală. în ciuda experienţei traumei şi pierderii Relaţia părinte-copil poate fi îmbogăţită şi prin activităţi care presupun experienţe senzoriale comune. categoric? . supravieţuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt stimulaţi să îşi imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele. Copiii şi adolescenţii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatică manifestă: . unde 10 înseamnă „cel mai stresant”. în ciuda a tot ce s-a ţi întâmplat? . adaptate vârstei şi nivelului de dezvoltare al copilului: .crearea unui colaj „puternic versus lipsit de putere” – cu reamintirea situaţiilor care i-au inspirat putere vs.Pe o scară de la 1 la 10.De când s-a întâmplat acel lucru.Sprijin pentru a înţelege faptul că nu e el de vină pentru ce i s-a întâmplat. .Î ntărirea sentimentelor de competenţă. sau chiar în raport cu evenimentul traumatic). unde 10 înseamnă „cel mai bine”. îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale (Ungerleider. cu prietenii. conştientizarea unor noi posibilităţi. crezi că faci mai multe sau mai puţine lucruri? Promovarea creşterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale: . grupuri de suport.rezilienţă crescută 16 . în ce fel aceasta i-a ajutat să devină mai puternici şi să descopere lucruri noi despre ei înşişi şi despre lume: .Ce apreciezi acum mai mult decât înainte de evenimentul traumatic? .Susţinerea suportului social de la persoane semnificative .7-12 ani: crearea împreună cu părintele a unui desen sau colaj (din fotografii) care să reprezinte o amintire pozivă.un carton.colaj foto al „grupului meu de suport” . copiii pot fi antrenaţi în discuţii pe marginea desenelor proprii (Echterling & Stewart. La cei mici. pictură.valorizare crescută a relaţiilor interpersonale Pentru identificarea dezvoltării posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie de întrebări cu valoare euristică (Malchiodi. plastilină.ciclul vieţii unui fluture . cât de mult stres ai trăit? . Oare cum de mai pot face asta. figurarea echipelor de salvare­sau de ajutor umanitar în desenele copiilor supravieţuitori ai ­tsunami-ului­.scrierea unui jurnal. crearea unui mediu securizant pentru un personaj . stimă de sine ale copilului . inventarea unei soluţii la o problemă sau situaţie problematică (de exemplu. cu povestea despre supravieţuire De asemenea. şi nu va renunţa. care să fie decorat cu imagini sau cuvinte care răspund la întrebări precum ”Ce te face să te simţi puternic? Ce ai învăţat din ceea ce s-a întâmplat? De la eveniment încoace. 17 . unde ai plasa acum familia şi prietenii ? .mai multă compasiune şi empatie pentru ceilalţi . sau alte reprezentări vizuale) .Crezi că îi poţi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaţie similară? . unde 10 înseamnă „contează cel mai mult”.Favorizarea amintirilor pozitive. 2003.metamorfoza din omidă în fluture. plăcută.Ai putea spune despre tine că eşti genul de persoană care nu renunţă niciodată.o cutie/un cuib în care să se simtă în siguranţă. se sugerează că rezilienţa poate fi identificată şi prin analiza desenelor lor (de exemplu. sau ai uraganului Katrina).La 3-6 ani: desen. prieteni. la şcoală.viziune mai complexă asupra vieţii . 2004).Crezi că îţi vei reveni la „linia de plutire”? Ai început deja să o faci? . Persoanele caracterizate prin creştere sau dezvoltare posttraumatică ajung la o apreciere mai mare a vieţii. Steele & Kuban. alţi supravieţuitori ai traumei.Planurile tale de viitor s-au schimbat de când ţi s-a întâmplat acest lucru sau nu? În cazul copiilor de vârste mai mici.crearea unui scut personal . ce te face să te simţi bucuros?” . .. „Oare cum se simte fetiţa când îi ajută pe ceilalţi?”. 2008): . iar experienţa sa personală este validată). sau o ascunzătoare subacvatică) CREŞTEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATICĂ Optimizarea funcţionării psihologice ca rezultat al „lecţiei” în­vă­ţate în urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. pentru cocon . accentuarea sentimentului de forţă sau putere personală. Se pot realiza şi o serie de activităţi prin care copiii conştientizează ce anume au învăţat din traumă. se pot folosi păpuşi şi un sac de hârtie. Tedeschi & Calhoun.Pe o scară de la 1 la 10. este ascultat activ. cât de bine te simţi după această criză/acest moment dificil din viaţa ta? (eventual termometrul emoţiilor.maturitate psihologică şi emoţională . după tot ce li s-a întâmplat?”. pentru a-l ajuta pe copil să înţeleagă că nu este de vină pentru ce s-a întâmplat . Promovarea rezilienţei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale: -S  usţinerea relaţiei de ataşament părinte-copil/ părinte-persoană de referinţă . neajutorare. crearea unui desen sau colaj intitulat „lucrurile bune despre mine” (acasă.

Main. 297. G. New York: Basic Books. B. A. Evidence­based and other effective treatments and techniques. Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala. (2002).. Complex trauma in children and adolescents. D.. Hansen. Treating traumatized children­. Journal of Traumatic Stress. R. 5. In C.. Creative interventions with traumatized children. New York.. C. & O’Neill. London. A... (2009). N. Brom. B. (2001). D. R. Cloitre. Risk. V. Steele. A replication of the model integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. & Linares. (2009). G. (2008). Overview of the field of attachment. Psychiatric Annals. J.. Perry. G.. F. Treating complex traumatic stress disorders.L. Treating traumatized children. & Riva. Pat-Horenczyk. Brom.A... A. 377-392. London: The Guilford Press. Rabinowitz. In C.G. E. Fang. & van der Kolk. New York: Guilford Press. M. D. R. Ford (Editors). & Saxe. Malchiodi.. Stress during development­: impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology. Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims... Progress­in Neurobiology. 390-398. B. & J.. A. D. Goldman. 2.. (1990).. Echterling. & Tucker-Levin. Lanktree. Bucureşti: Ed. Ford (Editors). Tessitore. & Cloitre. A. Molteni. McCann. A. An evidence-based guide. 81. Journal of Traumatic Stress. 5. Best practices in psychotherapy for children and adolescents. 131-149. Community outreach and education to deal with cultural resistance to mental health services. DeWolfe. D. Kagan.. Ford. 35. Mattay. Applied and Preventive Psychology. Cohen. M.. & Kuban. Science.. & J. T. D. & Chen. D.. Drewes (Editor). R.. (2005). Kolachana. Ford. J. A. A. 237-243. D. (2009). M. Journal of Consulting and Clinical Psychology. & Pearlman. (2009). G. J. Fera. M. D. Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. R. Neurobiological and developmental research: clinical implications. Weinberger.. A.. Racagni . J. . F.. Courtois & J. 193-206. Defining and understanding complex trauma and complex traumatic stress disorders. R. W.. B. Olafson. Fumagalli. New York: New York University Child Study Center. Inc. Introduction to the special section on attachment and psychopathology­: 2. Courtois & J. (2005). Morin.D. M.F. New York: Taylor & Francis. Egan. (2009). R. Mass trauma and violence: Helping families and children cope. (1996). 400 – 403. New York. Blaustein. L. L. A.R. (2008). (2001). London: The Guilford Press. Children’s resilience in the face of trauma. A. resilience and recovery. K. A. Ford.­ In D. J. A. Liautaud. 10. A. Treating complex traumatic stress disorders. M. Malchiodi (Editor). An evidence-based guide. J. In N. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. O. R. Ford (Editors). Mallah. Spinazzola. Treating complex traumatic­ stress disorders.. C.. S. M. I. Risk. In C.. Hubbard. Pat-Horenczyk. New Jersey: John Willey­& Sons. (2009). Ford. The search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes. Ford (Editors). 197-217. resilience and recovery. L. London: The Guilford Press. Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers. R. Pegasus. An evidence-based guide. M. A. Herman. (2004). In A. C. Courtois & J.. Cloitre. Resilience and posttraumatic growth in traumatized children. Hariri. Creative crisis intervention techniques with children and adolescents. (1992). J. London. Malchiodi (Editor). In C. 64. Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection­. & Szalavitz..... (2007).. New York. DSM-IV-TR (2003). In C. Ford (Editors). Creative interventions with thraumatized children. New York: Taylor & Francis.Bibliografie Bonanno. A..S.. Papa. D. D. In D. (2006). DeRosa. 3. Pat-Horenczyk. The boy who was raised as a dog. L. A. New York: Guilford Press. Loss and human resilience. Webb (Editor). C. Rice. & Courtois. Cook. & Stewart. New York : Guilford Press. Trauma systems therapy. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale. K. R.

35. A. 401-408. proximity. D. A. & Calhoun. B. & Groves.. Terr. M. American Journal Psychiatry. The Prevention Researcher. Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents. & Masten. Van der Kolk. The assessment and treatment of complex PTSD. 1781-1792. Wilson & R. Van der Kolk. 15. 30. International handbook of traumatic stress syndromes. 18. (2007). 735-752. Development and Psychopathology. Webb.J. group and family treatment. 10. In J. S.. (2004).Pine. Trauma.A. . M. Play therapy with children in crisis. Scheeringa. (2005). N. A. S. Pynoos. Alpert. 17. S. (2005). B. & Dummit. Editorial comments: Complex developmental­trauma. R.H. F. Rice..R.. (2005). F. 385-388. B. Inc. Posttraumatic growth: Understanding a new field of research­. Posttraumatic stress disorder. Individual. S. Hope and healing: A caregivers’s guide to helping­young children affected by trauma. B. Childhood traumas: An outline and overview.S. Psychiatric Annals.. 5.D. 1229-1235.R. S. & Gaensbauer. D. American Journal of Psychiatry. ­Neuropsychopharmacology.M. K... G. S. R. Handbook of Infant Mental Health. Journal of Traumatic Stress. (2002). L. & Courtois.. Costello. Webb. New York: The Guilford Press. New York: Guilford Press. DC: American Psychiatric Press. Washington. Tedeschi. Psychological Inquiry. (2000). and developmental­ psychopathology: The effects of war and terrorism on children. Zero to Three (2005). L. 1-3. Singh. Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress in children and adolescents. 1-18. Mass trauma and violence: Helping families and children cope. Silva. (2003). (2004). N. Treating Trauma Survivors with PTSD.. second edition. G. In R. 148.P. K. In C. New York-London: Plenum Press... New York : Guilford Press. Van der Kolk.A. C. Zeanah (Editor). 157. B. T. (1991). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology. 10-20. Beverly (Editors). Yehuda (Editor). J. Developmental trauma disorder. (2005). B. (2005). Washington: Zero to Three Press. & Nader. Matzner. Washington: Zero to Three Press. M. Pollak. DC:0-3R—Diagnosing Infant and Early Childhood Mental Health and Developmental Disorders. Ungerleider.. Munoz. (2000). 1. S. 5.

psihologi.SEMNE DE RECUNOAŞTERE A COPILULUI ABUZAT. coordonator de programe în cadrul Asociației Salvați Copiii Iași 23 . Acomodare la continuarea abuzului. consecinţele abuzului asupra dezvoltării copilului par să apară în măcar trei stadii: 1. iar pentru profesionişti (cadre didactice.) o obligaţie stabilită de Legea 272/2004. CONSECINŢELE ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTĂRII ŞI INTEGRĂRII PSIHO . să poată identifica cazurile de maltratare. ducând la o dezvoltare potenţial atipică şi disfuncţională. Reacţiile iniţiale la victimizare. Elaborare pe termen lung şi acomodare secundară: (a)consecinţele reacţiilor iniţiale şi acomodările legate de abuz asupra dezvoltării psihologice ulterioare a individului (b) răspunsurile cooperante ale supravieţuitorului la disforia legată de abuz * Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie. Abuzul copiilor include abuzul fizic. afect dureros şi distorsiuni cognitive 2. Cunoaşterea acestor semne specifice. abuzul emoţional/psihologic. neglijarea şi abuzul sexual. Asemenea reacţii post-traumatice pot avea cu uşurinţă impact asupra maturizării psihologice­şi sociale ulterioare. Ca şi alte victime. schimbări ale dezvoltării normale psihologice. cadre medicale. Un terapeut poate participa în stadii diferite ale prevenirii.SOCIALE A COPILULUI Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* În literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifice ale neglijării şi abuzului. ei sunt traumatizaţi în timpul perioadei celei mai critice din viaţa lor: când se formează părerile despre sine. intervenţiei şi ­tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. Spre deosebire de adulţi. despre alţii şi despre lume. asistenţi sociali. ajută profesionistul care lucrează cu copii. poliţişti. copiii abuzaţi resimt disfuncţionalităţi psihologice. când îşi stabilesc relaţiile cu propriile stări şi când sunt dobândite pentru prima dată abilităţile de cooperare­. Raportarea unui caz suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fiecărui adult care vine în contact cu un astfel de caz. implicând comportamente cooperante pentru a creşte siguranţa şi /sau scădea durerea în timpul victimizării 3. precum şi cu resursele ­interdisciplinare şi comunitare disponibile victimelor şi familiilor afectate de abuz al copiilor. etc. Toţi terapeuţii ar trebui să fie familiarizaţi cu identificarea familiilor cu risc de abuz. implicând stres post-traumatic. Indiferent de tipul specific de maltratare.

vise.vulnerabilitate la situaţii stresante. • bolnăvicios. . cea care nu periclitează fizic copilul. carenţe alimentare. • hipo. Nu este curios. 25 . tabloul poate fi extrem de diferit. par smuls. cu reacţii de apărare fizică nemotivate . mai ales când este vorba despre propriul copil. cap. . • neigienizat. SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ Abuzul fizic Orice adult crede că-şi poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil. • slab motivat pentru efort cognitiv. dermatoze (pete pe piele). teamă. polarizate fie spre ascultare necondiţionată. în neconcordanţă cu faptele comise. • enurezis. poate conduce la traume­ psihice şi variază de la lovirea cu palma până la utilizarea unor obiecte dure. .neîncredere. deficite senzoriale.dificultăţi de înţelegere. • anorexie mentala. Consecinţe ale abuzului fizic: În plan emoţional: Sentimentele de inferioritate persistă şi la vârsta adultă. . • rahitism. dimpotrivă. hemiplegii. . • care nu are cu cine vorbi despre problemele sale ori nu are un program de viaţă adecvat vârstei sale.dificultăţi de învăţare. sau folosită impropriu. escoriaţii (urme de zgârieturi). paralizii oculare.In plan emoţional. • hematoame în locuri neobişnuite.somnolenţă.hiperactivitate generată de frustrările repetate. . • zgârieturi.comportament retractil sau instabilitate motorie. un prag prea scăzut sau. . • introvert.manifestând teribilism şi violenţă în relaţiile interpersonale. Copilul neglijat este marcat de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza activitatea liber. • Trăiri emoţionale: .vigilenţă anxioasă. . .hipervigilent. . arsuri. rămânând mult timp nesupravegheat. să se joace sau cu o “foame de stimuli” (extrem de instabil).SEMNELE ABUZULUI FIZIC SEMNE ALE NEGLIJĂRII Semnele fizice ale neglijării Semnele afectiv-comportamentale ale neglijării • un comportament variind de la polul inhibiţiei până la agitaţie. . greţuri.motivează ciudat urmele de pe corp /nu-şi aminteşte cauza lor. . Pedeapsa fizică este folosită pentru­ a provoca durere. . rănirea.atitudini provocatoare.curiozitate scăzută sau absentă. • care nu-şi cunoaşte ziua naşterii ori primeşte în dar obiecte nepotrivite. . Comunicarea este dificilă. nu are nivel de aspiraţii pe termen lung (nu se poate proiecta in viitor). fuga de acasă.frica de separare. .împietrit ori bizar. lipsa de control. coma). . .dificultăţi de autocontrol. marcată de violenţă. . În măsura în care lovirea produce vătămare.motivaţie săracă. somatizează uşor (cefalee. • leziuni la nivelul sistemului nervos central (dizabilităţi motorii. .nu vrea să se aşeze. trasul de păr sau chiar otrăvirea. în ciuda unui intelect bun (pseudoretard mental). • fracturi osoase. legarea. uneori prin fapte antisociale (individual sau aderând la grupuri de delicvenţi) cu consum de droguri. pentru că violenţa a fost percepută de copil ca un semn al interesului părintelui faţă de el. La fel poate fi considerată exploatarea prin muncă a copilului. • leziuni ale organelor interne.mânie. • neataşat. • insuficient de matur ca dezvoltare volitivă. encomprezis. . deformări ale membrelor. Violenţa este trăită ca o modalitate de schimb. convulsii. prin repetare­.sau hiperponderal. fie spre ­instabilitate: . din nevoia disperată de a atrage atenţia. prea ridicat de toleranţă a frustrărilor. • cu vocabular sumar. • echimoze. tulburări de somn. Consecinţe ale neglijării: . mai ales dacă a fost un model parental de agresivitate­. Pedeapsa minoră. • insomnie precoce. provocarea de arsuri.dificultăţi de contact interpersonal.comportamente dezordonate. diverse cenestopatii). are tulburări de atenţie. coşmar. • cu retard şcolar. cât şi asistarea acestuia la scenele de violenţă dintre părinţi. însuşire deficitară a normelor etico-morale. absenteism. Semne afectiv-comportamentale • Manifestări comportamentale. dislocări. • deficit al limbajului. .copil “meduzat” (înlemnit) faţă de anturaj. ca un ataşament interpersonal. tăieturi inexplicabile in zona ­genitala.In plan social stabileşte contacte interpersonale fragile. 24 Semne fizice • întârzierea dezvoltării staturo-ponderale şi mentale. pe fata. pedeapsa gravă devine abuz fizic. . • hemoragii cerebrale sau retiniene. dureri abdominale. atitudini revendicative. risc substanţial pentru sănătate/integritate corporală.evită orice confruntare cu părintele. Se produce o stranie identificare cu acest model.pare excesiv de docil. . nu este dispus să facă efort cognitiv. • cu aspect vestimentar neadecvat. vărsături. • incapabil să comunice. • incapabil de a stabili relaţii interpersonale durabile • copil înfometat ori alimentat nepotrivit. are dificultăţi de adaptare şi încearcă să-şi suplinească nevoile nesatisfăcute. • pedepsit să nu mănânce sau să nu doarmă. • nanism psihosocial.

dezvoltarea şi echilibrul emoţional.lipsa relaţiilor de egalitate pozitive . lipsa de iniţiativă.nelinişte excesivă .lipsa abilităţilor limbajului . de creativitate. batjocoreşte.agresivitate . tentative suicidare .implicare în găşti . iritabile. afectându-i.comunicare intr-o manieră neclară. ironizează.comportament antisocial . făcându-l să aştepte cu încordare.respingerea copilului ca fiinţă fie prin intruziunea emoţională.ameninţarea cu abandonul . grădiniţa. 27 .izolare autoimpusă . Ca adult va adopta atitudini masochiste (caută să-şi provoace propria suferinţă). Copilul abuzat emoţional nu ştie să se joace.coşmaruri. de un adult lipsit de căldura afectivă.identificare puternică cu rolurile de sex Abuzul emoţional Este un comportament comis intenţionat.supunerea la practici bizare . . manifestări agresive.poate să înceapă consumul de substanţe (droguri. nefericire.balans al capului . depresive sau obsesive.teama exagerată de separare 4 – 8 ani . dezamăgindu-l. neîncredere. nedreptăţeşte sau umileşte verbal copilul.“călirea” prin reguli stricte. anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la vârsta adultă.absenteism şcolar .dezvoltare motorie lentă . timiditate.răneşte / omoară animalele .În plan social: Copilul victima (“ţapul ispăşitor”) nu recunoaşte. Comportament social: conduce la eşec permanent (care-i confirmă copilului incapacitatea­ şi sentimentul de nonvaloare).fuga de acasă .înfricoşarea copilului prin izolare. dificultăţi de adaptare (refuzul grădiniţei sau fobie şcolară) şi dificultăţi de comunicare­. acte antisociale. comportament suicidar . minţindu-l. Câteva comportamente manifestate de copiii care trăiesc în familii violente Adaptat după Marjorie Cusick. în acest fel. şcoala). sau insensibilă . prea încărcată.toate celelalte forme de abuz au o componentă emoţională. ostilitate.atitudinea autoritară. de autonomie.loveşte mama. blamându-l . .lipsa motivaţiei . MFCC Batterd Women’s Alternatives (925) 676-8010 0 – 3 ani . fără drept de negociere .verbalizarea fricii şi a mâniei . Poate refuza chiar şi separarea de părintele agresor. maltratarea şi nu o denunţă.furie excesivă . anxietate. sentiment de neputinţă.plictiseală. fie prin ­ignorarea emoţiilor pozitive sau negative .absenteism şcolar . tremur nocturn . Consecinţe ale abuzului emoţional In plan emoţional: întârzie dezvoltarea sentimentului de sine. care sufoca independenţa copilului. fraţii . tendinţe autoagresive sau heteroagresive. devalorizează. .sadic cu animalele 9 – 13 ani . atitudini masochiste­. să se exprime prin joc. depresie. sentimente de vinovăţie.magice sau pseudoreligioase. Abuzul emoţional reprezintă: . uneori. alcool) . dificultăţi de adaptare durabile repetate într-un mediu nou (familie adoptivă. a maturizării emoţionale şi a capacităţii empatice. în momente semnificative sau repetat. care jigneşte. inhibiţie socială. ­interiori­zare.întârzieri în dezvoltarea limbajului .îngrijirea şi controlul excesiv sau discontinuu. închizându-l in spatii întunecoase.abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelaşi tip de greşeli .întârzieri în dezvoltarea motorie . ambivalentă.minciuni 26 . Semnele abuzului emoţional Trăiri emoţionale: stima redusă de sine.depresie.eşecuri . dezvoltarea unui nucleu de manifestări nevrotice. In plan social: fuga de acasă. coşmaruri. insomnii.agresivitate .somnambulism. teama de a merge la culcare . dominatoare.

. cum sunt cefaleea şi durerile ­abdo­minale Semnele psihologice ale abuzului sexual: Trăiri emoţionale: .faţă de ei înşişi (se simt vinovaţi) • Izolare . furie.de vârsta copilului .pierderea deprinderilor sociale .sentiment de murdărire corporala .tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai mare dacă a avut loc penetrarea copilului). greutate . responsabilitate tensionată de păstrare a secretului . .de forţa agresorului .în legătură cu faptul că corpul lor a răspuns abuzului • Confuzie (debusolare) . de somn .de gradul de apropiere relaţională faţă de agresor .“numai” vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali.faţă de adulţii care nu i-au protejat .culpabilitate.deoarece au fost trădaţi de cineva în care au avut încredere • Vinovăţie .pentru că sentimentele lor se schimbă mereu 29 . gonoree) .deoarece cresc prea repede .frica.regresie .de a cauza probleme .relaţia dintre agresor şi victimă (fapta este mai gravă cu cât relaţia dintre agresor şi victimă este mai strânsă).faţă de agresor .de a fi excluşi din familie . depresie .pentru că nu pot opri abuzul .de locul de desfăşurare a evenimentului .letargie. efectele sunt particulare.deoarece se simt singuri în experienţa trăită -deoarece nu pot vorbi despre abuz • Tristeţe . simptomele depinzând: .atitudine protectoare faţă de părinţi Sentimente identificate la copiii abuzaţi sexual • Frică .înroşirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal .vârsta copilului (cu cât copilul este mai mic ca vârstă cronologică cu atât faptele sunt considerate mai grave).în legătură cu ceva care li s-a luat .gradul forţei aplicate (fapta este mai gravă cu cât forţa utilizată este mai mare).postura corpului exprimând copleşire.teama de deteriorarea sexuală şi a reproducerii .ostilitate sau agresiune fata de alte persoane .în legătură cu implicarea lor într-o astfel de experienţă .pentru că „ceva este în neregulă cu mine” .ostilitate. pedeapsa .tulburările de instinct alimentar .pentru că mărturisesc abuzul – dacă spun că au fost abuzaţi .tendinţe suicidare 28 Manifestări comportamentale: .degradarea imaginii de sine . nespecifice.pentru că ei pot iubi în continuare agresorul .de agresor .panica .în legătură că au pierdut o parte din ei .de a fi „diferiţi” • Furie .pentru că au păstrat secretul – dacă spun că nu au fost abuzaţi • Ruşine .Abuzul sexual Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.“reflexul dilatării” (in cazul ­contac­tului anal) . nepăsare faţă de sine .tendinţa de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaţie a secretului dureros . Semne fizice ale abuzului sexual: .de frecventa situaţiilor abuzive Aprecierea gravităţii faptelor comise în cazurile de abuz sexual asupra copiilor se realizează în funcţie de : .de a pierde afecţiunea adulţilor .agravarea unor boli cu componenta psihică (astmul) .se pot adăuga simptomele vagi.deoarece cred că „au consimţit abuzul” . Asupra fiecărui copil. .tulburările digestive.

.Apariţia unor boli: enurezis. mituirea sunt folosite pentru a menţine copilului frica de a dezvălui. împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului. autoestimare deficitară. consum de droguri. Copilul se simte lipsit de ajutor. fuga de acasă sau prostituţia.Singurul mod de a supravieţui este să fac asta.Ştiu că nu-mi este bine. Copiii folosesc disocierea ca mecanism de apărare pentru a face faţă realităţii dureroase – singura persoană care poate opri abuzul este cel care abuzează. . de obişnuire al copilului cu abuzul sexual.Acum îi am cu ceva la mână pe părinţi. eşec şcolar.Schimbări semnificative în comportament: izbucniri comportamentale. 30 Stadiul 5 – implicarea anumitor servicii de specialitate. .Tata cred că mă iubeşte foarte mult. ameninţarea. dar îl urăsc pentru asta. insomnii.Stresul post-traumatic . din cauza mea greşesc părinţii mei. Copilului i se poate spune direct “ acesta este unicul nostru secret” sau acest lucru poate fi lăsat să se înţeleagă. Dezvăluirea poate lua mai multe forme: . . . dar mă face deosebit. în funcţie de reacţia părinţilor. Stadiul 1 – Păstrarea secretului – nici un copil nu este pregătit să facă faţă abuzului­ sexual. boli venerice sau chiar o sarcină. .Nu – mi place. accese de furie. Ca adulţi pot avea un comportament sexual neadecvat.Copiii pot face declaraţii largi. Stadiul 4 – Dezvăluirea abuzului sexual . .Imposibilitatea de reacţie şi de obişnuinţă – în ciuda sentimentului de vinovăţie pe care îl are.Îmi place şi este permis. Stadiul 3 . acesta trebuie să se supună adultului şi nu poate să spună NU. Specifice sunt şapte tipuri majore de tulburări psihologice. tulburări emoţionale. dacă riscă atâta. În plan social: fuga de acasă.Nu-mi place dar mama vrea să fac asta. . . frică de rămâne singur acasă cu părintele.Îl iubesc pe tata. agresorul se simte încurajat de faptul că nu există o reacţie promptă.Îmi place.Copiii pot face declaraţii adulţilor / prietenilor că au fost abuzaţi sexual. masturbare compulsivă.Sunt mândru că sunt tratat ca un adult.Referire slabă la sine . Acest model oferă posibilitatea înţelegerii modului de adaptare. . .Mama ar pleca dacă nu aş face asta cu tata. este să se generalizeze şi să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate.poate avea loc imediat după abuz sau la o perioadă mai mare de timp. Consecinţe pe termen lung al abuzului asupra copilului Deşi unele din reacţiile iniţiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp. toate fiind găsite adesea la adolescenţii si adulţii care au fost abuzaţi în copilărie: . . Stadiul 2 – Sentimentul neajutorării – există un dezechilibru al puterii între un adult şi un copil.Sunt rău. La adolescenţi apare consumul de alcool exagerat. . Consecinţele abuzului sexual asupra dezvoltării psiho-emoţionale a copilului şi integrării sale sociale În plan emoţional: introversiune.Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual Acest sindrom a fost descris de către Summit (1983) şi delimitează astfel câteva stadii ale abuzului sexual luând în considerare în principal copilul. copilul este lipsit de ajutor şi prins într-o capcană. dificultăţi în alegerea partenerului şi în rolul de părinţi (se distanţează faţă de proprii lor copii pentru că asociază afecţiunea cu contactul fizic).Îmi place.Nu – mi place şi nu-mi este bine.Disociere . copilul poate spune că a minţit – dar astfel de reacţii directe arată că ceva s-a întâmplat. ceea ce înseamnă că trebuie să accepte solicitările sexuale. tipic pentru aceste tulburări.De ce se simte un corpul meu bine când fac lucruri rele? . dar astfel îmi apăr fraţii / surorile. .Distorsiuni /deformări cognitive . alcool. Posibile semnificaţii ale incestului pentru copii: . Şantajul. depresie. ceea ce conduce la repetarea abuzului. agresivă din partea copilului. .Evitare 31 .Distorsionarea imaginii de sine . prostituţie. Scopul acestora este de a testa reacţia ascultătorilor – dacă cel care ascultă este şocat sau are o reacţie de repulsie. dar mama este foarte supărată pe mine.Tulburări emoţionale . dar nu este bine. ambigue care pot fi interpretate ca simptoame comportamentale. deci copilul se va comporta bine dacă vrea ca abuzul să fie oprit. Copilul începe să se simtă vinovat de a fi provocat într-un anume fel abuzul. frica de a merge la culcare. . un alt simptom comportamental este când un copil mic încearcă să simuleze un act sexual cu un alt copil. .Îmi place să-i fac geloşi pe fraţii mei.

cât şi cercetarea empirică sugerează că unele­din consecinţele de pe plan cognitiv. respect de sine diminuat) . evitarea celorlalţi. vor fi luate în considerare şi implicaţiile sechelelor post-abuz de ­“co-dependenţă”­şi tulburarea personalităţii de tip borderline. Mai ales studiile recente. să se ferească sau să manifeste ambivalenţe faţă de apropierea interpersonală. gânduri. cu credinţa că până şi cea mai mică pierdere a hotărârii şi protecţiei de sine pot duce la pericol sau catastrofă. Anxietatea legată de abuz pare să implice în mod tipic următoarele: • Hipervigilenţa la pericol în mediul înconjurător.­ 1990). Deşi abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfuncţiile ulterioare în ­raporturile intime.cel puţin în absenţa unor relaţii de durată cu caracter încurajator. împreună cu alte atribuiri disfuncţionale. De aceea. atribuite abuzului fizic sau sexual­ se datorează probabil abuzului psihologic care co-existentă sau maltratării psihologice­inerente­în asemenea tip de abuz. tot astfel ca adulţii ce au trăit în copilărie experienţe de violenţă domestică (McCann & Pearlman. Deşi percepţiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de abuz la copil.. Elliott & Gabrielson – Cabush. se suprapun totuşi peste funcţionarea interpersonală şi astfel. încredere scăzută în sine şi învinovăţirea. realizate în USA. 1990.De asemenea. Gold (1986). Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe ambivalenţe şi frică privind ataşamentul interpersonal. mânie şi / sau frică de cei mai puternici. sugerând direct sau indirect că molestarea­ poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o apărare împotriva tulburării post-traumatice. 33 . Persoanele abuzate sexual. Necesitând o suprimare a activităţii defensive şi un sentiment de siguranţă în relaţia cu celălalt. îngrijorare în privinţa abandonului conştientizarea nedreptăţii / tratamentului injust.răspunsurile de adaptare faţă de continua brutalizare (de ex. invocate conştient sau inconştient pentru a reduce tulburarea psihologică. se pare ca baza pentru asemenea distorsionări cognitive este abuzul­ emoţional. au adesea dificultăţi la stabilirea şi menţinerea relaţiilor intime (Courtois. sexualizare. la fel ca şi propriului caracter şi comportament. neîncrederea în ceilalţi. Probabil unul dintre cele mai dureroase şi tulburătoare aspecte ale abuzului­ copilului­este impactul asupra capacităţii persoanei de a avea încredere. leagă fenomenul disociativ de abuzul sexual în copilărie. stabili şi globali. majoritatea traume importante care au apărut în copilărie. acceptarea şi sprijinul. un număr de scriitori­ şi cercetători leagă începutul unor asemenea comportamente cu evenimente 32 traumatice­din punct de vedere psihologic. pasivitate. Disocierea este definită ca o rupere a legăturilor care apar în mod normal între sentimente. Gândurile negative legate de abuz apar probabil din două surse: • reacţii psihologice la evenimentele specifice abuzului • încercarea victimei de a înţelege abuzul. încrederea este greu de manifestat. este firesc ca acei copii abuzaţi să se teamă. a subliniat că mai ales femeile cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor­ interni. de exemplu. Asemenea urmări cognitive pot contribui sau acţiona ca mediatori­ ai simptomatologiei negative care este evidentă la supravieţuitorii adulţi ai abuzului sexual în copilărie. Dificultăţi de relaţionare. de exemplu. indiferent dacă este obiectivă sau nu. • Preocupare pentru control. 1989). 1988. • Interpretare greşită a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca dovadă a ameninţării sau pericolului.răspunsurile cognitive imediate şi condiţionate faţă de victimizarea pe termen­ lung (de ex. uşor de înţeles prin prisma experienţei de viaţă restrânse a victimei abuzului. Perturbarea intimităţii Consecinţele pe planul relaţiilor interpersonale ale abuzului pot fi înţelese ca derivând din două surse: . comportament şi amintiri. Aceste femei­ sănătoase mental aveau tendinţa de a atribui cauzele evenimentelor pozitive­ factorilor externi. caracter recalcitrant sau depresie cauzată de abuz) Aceste reacţii şi răspunsuri diverse. Atât experienţa clinică. Literatura de specialitate subliniază faptul că adulţii abuzaţi sau neglijaţi în copilărie au dificultăţi cu intimitatea. încrederea şi autoritatea socială. au acces către elementele sociale importante. mai ales la persoane abuzate­grav în copilărie . Deoarece acest gen de oameni sunt evitaţi. precum relaţiile. Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar în contextul relaţiilor şi intimităţilor apropiate. Distorsiuni /deformări cognitive Studiul consecinţelor cognitive ale violenţei sexuale leagă molestarea în copilărie de vina. Finkelhor et al. astfel de probleme pot avea consecinţe negative de lungă durată asupra vieţii persoanelor abuzate. Deşi etiologia simptomatologiei disociative este complexă. ambivalenţa relaţiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar înainte de astfel de tratamente.

În general. După cum se menţionează de către câţiva autori. privind maltratarea fizică (de ex. & Ruson. McCord. 1990.­ 34 35 . 1981) d) preocupare spre gânduri sexuale şi tendinţa de a sexualiza relaţii care în mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois. 1985. 1988. şi astfel să fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din relaţiile interpersonale ulterioare • susceptibilitatea acestor persoane faţă de mesaje sociale comportând folosirea­violenţei. Handy­. 1990). Widom. Herman. Langevin.. George & Main. Day. manifestată atât de bărbaţi cât şi de femei (Courtois. Herman. efectul clar al acestei agresiuni­ este adesea izolarea socială şi lipsa de popularitate (de ex. victime ale abuzului sexual par a fi înclinaţi mai mult către victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Comportamentul agresiv Studii empirice şi experienţa clinică sugerează că agresivitatea copiilor faţă de ceilalţi – exprimată adesea prin bătăi. Reidy. în timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii şi abuz a adulţilor. fie: a) să evite complet intimitatea interpersonală b) să accepte o anumită doză de agresiune în relaţia interpersonală ca fiind normală sau firească Convertirea de la copilul victimă (băiat). la adultul care abuzează este considerată ca derivând din: • probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului să fi fost tot bărbat. 1981) Bazându-se pe experienţele de victimizare din copilărie de unul sau mai mulţi tutori. Egeland. 1979. de a depinde de sau de a idealiza pe cei cu care persoana abuzată are relaţii sentimentale (Courtois. 1988. 1990. superficiale şi scurte care se încheie odată cu apariţia intimităţii reale (Courtois.1991). sau cel puţin dominarea celorlalţi mai slabi. 1979.. 1988). Astfel de probleme pot fi: a) disfuncţii sexuale. dominare sau atacarea altor copii – este o etapă frecventă de tranziţie către diverse tipuri de maltratări: abuz fizic (de ex. Pollock et al. de către cei tari­ Anumiţi adolescenţi şi adulţi.. 1989. Hook. 1990). 1979. Egeland. Gomes-Schwartz et al. Vissing et al.Sexualitatea modificată Experienţa clinică sugerează că adolescenţii şi adulţii care au fost abuzaţi în copilărie vor avea foarte probabil probleme în viaţa sexuală (Maltz. 1989. în pofida fricii şi suspiciunii. Jehu et al. Meiselman. abuz sexual (de ex. 1984-1985. ei pot. se pare că acest comportament reprezintă o exteriorizare generică a traumei copilului cauzată de abuz şi depresie­. 1983. Stukas-Davis. 1988) e) experienţă de relaţii multiple. precum şi probabil a efectelor copierii comportamentului părintelui abuziv.. Ca atare. 1989). 1978) c) tendinţa. Rokous. 1989). abuz psihic şi insensibilitate emoţională (de ex. 1977). un mare număr de persoane adulte abuzate par să asocieze relaţiile apropiate­cu maltratarea. raportate la teama de vulnerabilitate şi revictimizare b) o neîncredere generală în partenerii sexuali. Erickson et al. Elliott­& Gabrielson-Cabush. au descoperit legături cu incidente din copilărie. Carter & Prentky.

. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Margolin. 365-374. C. Focus on Family­ and Chemically dependency. J. – 9. Münchausen Syndrome by proxy. Urquiza..P.. – 1990. Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. VA. R. Inc. Editura Dacia. 146-155. Inc.. – 17. J. – P. 735-742. Kathleen Coulborn Faller. Glaser.­1986.. 3-18. – 13. R. Child abuse by adolescent caregives. – 55. Inc. – 16. Focus on Family and Chemically dependency. Psychological maltreatment in the context of separation and divorce. – 1992. 1998. – 1982. Psychological maltreatment.. D. – 1989. – 1. N. Child Abuse & Neglect.Child Abuse & Neglect. Development and Psychopathology. 541-552. – 3. Inc... Lancet. intervenţie. – P. Emotional abuse.. J.. 92-98. Child sexual abuse by uncles: A risk assessment. Editura Trei. – P. – 1977.. New York: Jason Aronson.J. Riedeser. Bucureşti: Ed. – P.A. London: Holt. – 1994. – 57. Coing. Marilyn Strachan Peterson.(2001). (1992). Child Abuse Review. Pickrel. – P. – P. 557-563. Cluj. Horowitz. G. McLean. The Role of Mental Health ­Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect.A. Child abuse by mother’s boyfriend. – P. Hughes. – 2. – 18. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues. P.. L. Hobbs.. M. L. – 9. Children and marital violence: A closer look at the unintended victims. McLean.. Hershorn. Wolfe. – 54.­Child Abuse & Neglect. Münchausen Syndrome by proxy: A survey of professionals knowledge. D. – P.. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale. – P. – P. 6. Lerner. Ionescu. Killén.C.(2001). Anthony J. – 1986. Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observations­of 23 children and their families. Archives of Disease in Childhood. Rosenbaum. Lerner. 1993­ McGee.. R.­ – 1984. K. Post-traumatic Stress Disorder. Developmental obstacles in the alcoholic family. Margolin.. . Timişoara: Editura Eurobit. MacFarlane.. 1976.Bibliografie: Briere. L. Meadow. – 1993.L. Clinical Paediatrics.. – 14. M. VA. 141-147. L. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle.. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. – P.P. – 1992. R... 251-267. Sexual abuse by grand parents. . Children in family treatment. McCleergy. – 16. D.S. Copilul maltratat. G. Margolin. 1993­ Kauffman./ Child Abuse & Neglect.L. Child abuse trauma. Violenţele sexuale asupra copiilor. – P. Sexual abuse of young children. Tratat de psihotraumatologie. U. – P.. American Journal of Orthopsychiatry. Ş. – 1985. Bucureşti. K. . Child Abuse & Neglect. prevenire. 215-225. Münchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse. (2001) . Margolin. Pediatric intervention in child protection. Meadow. M.. 343-345. DSM-IV-TR (2003). K. Fischer. – 1992. Child Abuse & Neglect. Reclaiming the child’s spirit. A. R. London. 260-266.. J. Klosinski. Craft.S. – 1991. – 1993.... Bucureşti. Copilul maltratat –Evaluare. – P. Rinehart & Winston.. 13. American Journal of Orthopsychiatry.. 171-183. 5-17. Why the overrepresentation?. Lopez. Sage Publications. E. Are they still forgotten?. – 1. – 1986.­U. K. Pegasus.

M. – 57. F. Hawells.(1992). Res. M. Web of deceit: A literature review of Münchausen Syndrome by proxy. Oates. R. 547-563..A.. L. A follow-up study.. D. Child Abuse & Neglect. R... 811-812. . The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. S.K. Editura Presa Universitară Clujeană. – 1977.). Shapiro. – 1989. 119-124. – P. Hanson. R. S. Roth – Szamoskozi. Psychoanalytic Study of the Child. Putnam. 65-97.P. – 1986. 421-436. Shapiro. Hufton.. – 1985. Kluft (ed. I.. 656-660. – P. 1985.P. Rosenberg.. Protecţia copilului – Dileme.W.H. .­Child Abuse & Neglect. British Medical Journal. Oppenheimer. Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating disorder?.L. – P.V. – 1987. – P. – 11. American Journal of Psychotherapy. – 1987.. 45-54. – 19. – 1. R. . P. – P. – Washington D. Child Welfare.W.P. Psychiat. Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and problems. D. – 1982.. Rudyard Kipling’s early life and work. – 41. Putnam. An attempt at soul murder. F. – 1975. – 3. Child Abuse & Neglect. The traumatized children of violent marriages. Shengold. Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors.... – 68.W.: American Psychiatric­Press. Chaloner. Cluj – Napoca..P. Archives of Disease in Childhood. – 1974. S. Sloan. (1999). Dissociation as a reponse to extreme trauma. 683. – 31. 666-670. . – P. Kaersvang. L. 39-45. 357-361. J. Battered children: A medical and psychological study. Childhood­ antecedents of multiple personality.Meadow. – P. Canadian Journal of Psychiatry.. Adverse sexual experiment­in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description­. K. Münchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy. . R. Self-mutilation and self-blame in incest victims. Palmer. Silvern. – P. G. L. XXX. concepţii şi metode. – 17.A.C.. R. – 1993. Smith. Leichner.

Oana Benga* Modalităţile de intervenţie dezvoltate pentru copiii şi adolescenţii expuşi la traumă sunt variate şi pot avea ca ţintă individul. a. Diagnosticul. *Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii “Babes-Bolyai” 41 . respectiv părintelui. resursele şi scopurile copilului­ şi ale părintelui. există un consens din ce în ce mai mare în ceea ce priveşte obiecti­vele terapeutice şi strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Autoreglare emoţională.INTERVENŢII VALIDATE ŞTIINŢIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII. în timp ce în cazul adolescenţilor se păstrează formatul intervenţiilor pentru adulţi. Prioritatea principală o reprezintă asigurarea securităţii şi stabilităţi ­copilu­lui­ sau a familiei acestuia. luare de decizii). Principii practice care ghidează practica intervenţiilor terapeutice validate ştiinţific (evidence­-based) sau a celor promiţătoare (evidence-informed) în cazul traumei la copii­ (Ford & Cloitre. Toate fazele intervenţiei au ca scop dezvoltarea abilităţilor de autoreglare. şi incluzând consideraţii practice. d. Autoreglare somatică. 2009): 1. terapeutice şi etice. bazat pe literatura clinică şi intervenţiile testate empiric. Diagnosticul. 5. Există ajustări în funcţie de vârsta şi nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma­: în cazul copiilor. familia sau şcoala. Este esenţială realizarea unui “pod relaţional” triadic între terapeut. c. Autoreglare a conştiinţei şi motivaţiei – eliminarea stărilor disociative. presiunea­socială (Vickerman­& Margolin. Un recent set de bune practici. Indiferent de variabilitatea­ modalităţilor de intervenţie. 2. este prezentat succint în continuare. planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor acesteia sunt relaţionale (sunt organizate în funcţie de nevoile. au sens în primul rând pentru aceştia şi nu pentru terapeut!). Univ. MODELUL INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUMĂ (TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY. b. planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor sunt întotdeauna­ bazate­pe punctele tari (factorii de rezilienţă) ale copilului. 3. Autoreglare cognitivă (atenţie. 2007). intervenţiile încorporează frecvent jocul/terapia ludică. copil şi părinte/persoană în grija căreia se află copilul. fiind însă introduse elemente care vizează provocările specifice acestei vârste – asumarea ­riscului.TF-CBT) Conf. memorie. 4. grupul. Dr.

iar părintele este capabil să îşi controleze propria anxietate. 2006) Intervenţia de tip cognitiv comportamental este din ce în ce mai mult recunoscută drept model de terapie preferenţială în stresul posttraumatic la copii. De asemenea.problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau severe. 2007). TF-CBT). cu scopul de a normaliza răspunsul fiecăruia dintre cei doi la evenimentele traumatice.Care sunt răspunsurile comportamentale şi emoţionale pe care de regulă un copil­le trăieşte ca răspuns la traumă – oferă un feedback care validează trăirile copilului şi ale părintelui . Elementele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive-behavioral therapy. Oferirea de informaţii generale despre evenimentul traumatic . Identificarea şi modularea emoţiilor 4. abuz sexual. acest tip de intervenţie focalizată pe traumă nu se recomandă dacă: . doliu traumatic.nu există o amintire specifică. Construcţia naraţiunii despre traumă 6. o dată ce acestea au fost dobândite. înţelegerea a ceea ce înseamnă comportament sexual sănătos. TF-CBT) Componentele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă sunt oferite. şi care nu sunt OK Ca şi tehnică de lucru cu copiii. Mannarino & Deblinger. în sesiuni ­individu­ale. cine este victimă a unui astfel de eveniment. Cu eficienţa demonstrată empiric în toate tipurile de situaţii/evenimente tarapeutice enumerate anterior. există adaptări ale protocolului de lucru TF-CBT şi pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al. Necesitatea acestei etape într-o fază incipientă a demersului terapeutic vine din faptul că acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu înţeleg foarte bine ce li s-a întâmplat. joc cu întrebări să răspunsuri. Formula terapeutică particulară dezvoltată de Cohen. benzile desenate. Deşi acest model de intervenţie şi-a demonstrat eficienţa mai ales la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi. 7. de exemplu. ce atingeri sunt OK. clară a incidentelor traumatice care fac obiectul intervenţiei. pot fi utile şi cărţile cu imagini/desene. . Elementele intervenţiei sunt oferite gradual. Psihoeducarea presupune mai mulţi paşi: 1. 42 43 . Este important să poată fi prevenite şi controlate discontinuităţile relaţionale şi episoadele de criză psihosocială. Mannarino & Deblinger­ (2006) este cea a intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma­ -focused cognitive-behavioral therapy. Psihoeducarea copilului şi a părintelui 2. pentru ca abia către sfârşitul demersului terapeutic să se desfăşoare şi sesiuni comune­ părinte-copil.Abilităţi de reducere a riscului.. . Managementul comportamentului copilului de către părinte 8.Cât de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experienţiat. De asemenea. mai ales la vârste mai mici. şi de a întări cogniţiile acurate.Conştientizarea propriului corp/educaţie sexuală în caz de abuz fizic sau sexual: numirea corectă a părţilor corpului.sistemul de suport familial/de îngrijire este instabil sau fragmentat (datorită psihopatologiei părintelui sau datorită unor plasamente multiple ale copilului­ în afara familiei). poate fi mai motivant jocul de rol. în ultimii ani. Monitorizarea IN VIVO a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic Modelul TF-CBT (Cohen. abuz fizic şi violenţă domestică. pentru a participa pas cu pas. ce cauzează trauma. cu precizarea că expunerea la traumă şi trainingul abilităţilor de relaxare pot fi utilizate dacă sunt adaptate vârstei copilului. Managementul stresului 3. conştientizarea propriului corp. au tendinţa de a se autoînvinovăţi sau au fost în mod deliberat induşi în eroare de agresor. care. cu câştigarea de puncte de către copil chiar şi pentru răspunsuri parţial corecte. este utilă folosirea jocului – de exemplu. proceduri medicale dure­roase.6. 1. Este necesar să se stabilească cum şi când sunt abordate amintirile cu conţinut traumatic. în mod tipic. se face cu informarea părinţilor şi obţinerea acordului acestora . există şi o secvenţialitate a modelului. deşi introdusă la debutul intervenţiei terapeutice. pentru a diminua şansele de traumatizare ulterioară. Procesarea cogniţiilor legate de traumă 7. deoarece fiecare nouă componentă se bazează pe încorporarea unor abilităţi dobândite anterior. care presupune parcurgerea etapelor terapeutice în următoarea ordine: MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI ŞI A PĂRINTELUI Psihoeducarea este o componentă majoră a intervenţiei TB-CBT. în procesul terapeutic. . şi.­ Această componentă se referă la oferirea de informaţii corecte despre traumă şi efectele acesteia atât copilului cât şi părintelui. Intervenţii terapeutice cu diada copil-părinte 9. separat copilului şi părintelui. sunt confuzi. Copingul cognitiv 5. modelul cognitiv-comportamental este prima opţiune în cazul problemelor de stres traumatic complex. În cazul copiilor mai mari sau al adolescenţilor. fiind cel mai consis­tent model validat ştiinţific în caz de dezastre naturale. continuă pe tot parcursul procesului terapeutic. alături de copil.

cuplat cu expiraţia. întreaga familie . de tensiune. în acest fel crescând şansele de anga­jare în etapele ulterioare. ceea ce duce la creşterea complianţei faţă de tratament. înainte de învăţarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului şi relaxare. Oferirea de strategii atât părintelui cât şi copilului pentru a face faţă simptomelor­curente De exemplu. şi ca urmare are dificultăţi de concentrare sau accese­ de agresivitate la şcoală. se poate spune că iritabilitatea. hiperventilaţie. Pentru a menţine atenţia focalizată pe actul respiraţiei. urmând ca în timp expiraţia să devină mai lentă decât inspiraţia.De ce copiii nu spun că au fost abuzaţi? . cu faptul că în urma unui eveniment traumatic corpul rămâne într-o stare de alertă. cu ochii închişi. se face referire la faptul că majoritatea copiilor care au fost supuşi acestui tip de intervenţie au ajuns la o reducere a simptomatologiei şi la dezvoltarea unor solide strategii de coping. şi tot până la cinci­când expiră. este important ca dobândirea acestor tehnici să se producă într-o etapă preliminară a intervenţiei terapeutice. copilul este învăţat să numere în gând până la cinci când inspiră. abuz fizic/ violenţă domestică. a tradiţiilor şi ritualurilor­ culturale. La fiecare secvenţă a psihoeducării este importantă conştientizarea şi ­respecta­rea­ de către terapeut a diferenţelor inter şi intraculturale. mai specific. . experienţa ca martor al violenţei domestice. dacă este aşezat pe spate. tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobândi. Informaţie specifică despre simptomatologia şi diagnosticul copilului.Cine este agresorul? . Astfel. respiraţia abdominală este realizată corect. De aceea. 4. reacţii de furie/agresivitate. Aceste manifestări pot fi mai problematice atunci când copilul are experienţa unor amorse ale traumei­sau când încearcă să construiască o naraţiune despre traumă.Cum pot să îmi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ? cum ar fi crearea naraţiunii despre traumă.2. aceleaşi exerciţii pot fi executate şi în poziţie şezândă.Cine este victima abuzului sexual? . în special controlul manifestărilor fiziologice ale stresului şi anxietăţii – tahicardie. această etapă este cea în care se oferă răspunsuri la întrebări precum: . ori este foarte iritabil acasă. ­Optimi­zarea funcţionării copilului şi a familiei sale duce la întărirea relaţiei terape­utice. încât abdomenul­ inferior să fie proeminent în timpul inspirării aerului. particularizate pentru tipul de trauma suferită de copil: abuz sexual. iritabilitate. Apoi. etnice şi religioase. la încrederea sporită în terapeut. Poate fi ajutat să înveţe mişcarea corectă. distractibilitatea. dar în schimb sunt explicate simptomele pe care le trăieşte copilul – de exemplu­. În ceea ce priveşte intervenţia. copiii pot fi învăţaţi să repete în gând un cuvânt . De exemplu. Deoarece pentru unii copii. “relaxat” . atât de exprimare a trăirilor faţă de traumă cât şi de coping în raport cu aceasta. Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaţii specifice­. şi că în urma exerciţiilor de relaxare care vor fi dobândite. tulburările de somn sunt modalităţi prin care creierul şi/sau corpul copilului indică faptul că experienţa prin care a trecut acesta este copleşitoare. 44 45 3.Ce este abuzul sexual? . hipervigilenţă. copilul­ trebuie să fie convins că acest proces este reversibil. respectiv­ despre intervenţie Această secvenţă este de ajutor atunci când se evită un limbaj excesiv de clinic. mult mai anxiogene. ale intervenţiei terapeutice –  ODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT M AL STRESULUI ŞI RELAXARE Aceste tehnici oferă copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietăţii.Cum se simt copiii atunci când sunt abuzaţi sexual? . Cohen. mai ales cei care ai avut experienţa abuzului sexual. agitaţie. reflex de tresărire accentuat.în particular părinţii. în cazul ABUZULUI SEXUAL. şi are aşezat un pahar de plastic. amplificată suplimentar de orice stimul – eveniment. şi să se retragă la expi­rare. atunci când un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic­ are dificultăţi de somn. oferirea unor strategii­ ­comporta­mentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei­ ­proble­me curente se face spre beneficiul fiecăruia dintre membrii familiei. să fie familiarizat cu diferenţa dintre reacţiile normale la stres si reacţiile traumatice la stres. o carte mică sau o jucărie de pluş pe abdomen: dacă obiectul se ridică în timpul inspirului. dificultăţi de somn. Tehnici 1. se oferă o descriere a modelului terapeutic. Mannarino & Deblinger (2006) sugerează că este important pentru copil. Informaţie specifică despre evenimentul traumatic Cohen. susţinută în cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte. foarte­ adesea speriaţi că niciodată copilul lor nu îşi va reveni de pe urma traumei – este “alimentată” cu speranţă şi încredere.“calm”. gând – care aminteşte de traumă. poziţia întinsă poate reactiva amintirea traumei. Controlul respiraţiei Copilul este instruit să închidă ochii şi să inspire atât de adânc. Pe de altă parte.

a unui loc preferat sau a unei experienţe plăcute – un „moment perfect”. pot fi folosite şi tehnici mai intuitive. urmând apoi picioarele. O altă analogie poate fi între Soldăţelul de Plumb sau Omul de Tinichea­. O dată cu dobândirea tehnicii. 46 47 . copiii pot fi antrenaţi să o folosească de fiecare dată când le sunt activate. cu ajutorul Termometrului Emoţiilor). „Dispari”). „Pleacă”. Cu cât imaginea mentală este mai saturată în detalii senzoriale (vizuale. Acest loc poate fi real sau doar imaginar. copiii fiind stimulaţi să realizeze ce se întâmplă daca suflă prea tare într-un astfel de balon. Pentru copiii de vârste mici. olfactive) cu atât este mai eficientă în distragerea atenţiei de la gândul intruziv. cu ajutorul unor tehnici variate . câte o grupă musculară. Terapeutul trebuie să îi explice copilului că atunci când suntem stresaţi. şi invocarea sa este utilă ulterior. ne simţim uşori şi eliberaţi. prin apăsarea cu degetul a unui buton imaginar. jocurile pot fi la rândul lor folosite pentru relaxarea musculară. fie fizic (cu ajutorul unui MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA ŞI MODULAREA EMOŢIILOR Copiii care au trecut prin experienţa unei traume au predominant emoţii negative­. 3. dar relaxată. ne simţim tensionaţi. copiii de vârste mici au un vocabular prea puţin bogat. imaginându-şi că îngrijorarea sau neliniştea sa intră în balon în locul aerului. reale sau doar imaginare­. pentru a nu sparge balonaşele. De exemplu. este util ca să existe deja în „repertoriul de gânduri” al copilului un gând pozitiv sau o imagine mentală a unui eveniment fericit. care nu le permite să exprime suficient de nuanţat emoţiile intense pe care le experienţiază. a treia componentă a modelului TF-CBT îi ajută pe copii să dobândească abilităţi de exprimare şi management al propriilor emoţii.”). În cazul acestei tehnici. deoarece este mai uşoară tolerarea amorselor evenimentului traumatic. dureroase. pentru ca ulterior să fie încurajaţi să sufle încet. Adesea ei se tem că vor fi copleşiţi de forţa acestor trăiri emoţionale. încheieturile. etc. în mod intruziv. De ­asemenea. Strategii de distragere a atenţiei şi de scurtcircuitare a gândurilor negative Întreruperea gândurilor reprezintă o metodă de distragere a atenţiei copilului de la ruminaţiile pe marginea traumei. Tot sub formă de joc. auditive. şi să se gândească în acelaşi timp la ceva pozitiv. adaptat pentru copii. Ulterior. în felul acesta semnalizând că gândul trebuie să înceteze). Wignall. jocuri. amintirile despre traumă – la şcoală sau acasă. poate fi găsit in Rapee. care poate fi folosit şi pentru întreruperea gândurilor şi pentru ­auto-liniştire în general. şi de refocalizare pe gânduri nontraumatice. se poate utiliza analogia cu un mănunchi de spaghete înainte de a fi fierte (când sunt rigide) şi după fierbere (când sunt moi şi se îndoaie­uşor). Copiii sunt învăţaţi să identi­fice în mod corect şi să discute relaxat despre o diversitate de emoţii. Tot o tehnică intuitivă este cea a balonaşelor de săpun. Această componentă a ­programului vizează şi învăţarea unor strategii de exprimare adecvată a emoţiilor. este utilă folosirea unui balon. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea musculară progresivă. De aceea. Hudson & Schniering­(2009) Dansul. pozitive­. Este util ca această tehnică să fie dobândită şi stăpânită de copil înainte de a începe construcţia naraţiunii terapeutice. începând cu ­dege­tele de la picioare. care este întins şi apoi lăsat să revină.­ Întreruperea sau scurtcircuitarea gândurilor negative se face punând un stop gândurilor­nedorite. până când fiecare ­regi­une a corpului a fost progresiv relaxată. cu utilizarea imageriei Aceasta este de asemenea o tehnică de relaxare eficientă pentru copiii care au dificultăţi de adormire sau care manifestă multe simptome somatice. pe care copilul îl umflă. Copilul este învăţat să îşi contracte (pentru a localiza corect­ muşchii) şi apoi să îşi relaxeze. Terapeutul poate iniţial să îi ceară copilului să scrie/să spună toate emoţiile la care se poate gândi timp de 3 minute (copiii mai mici de regulă numesc 5-10 emoţii. respectiv să identifice acele situaţii în care el însuşi a experienţiat o anumită emoţie (“Spune-mi când te-ai simţit trist/ruşinat/bucuros etc. terapeutul poate iniţia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rând o emoţie din listă şi descrie când anume a trăit-o ultima oară. fie verbal („Stop”.În cazul copiilor de vârste mai mici. întrucât permite controlul gândurilor intruzive. gustative. Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoţiile. când râd copiii de tine). lent.. muşchii noştri nu sunt relaxaţi. i se solicită copilului să spună ce emoţii sunt trăite în diferite situaţii (când obţii o notă bună la şcoală. anxietăţii. pe rând. desen. Această tehnică de asemenea este exersată cel mai bine în poziţie culcată sau şezândă. şi se confruntă cu serioase probleme de autoreglare emoţională. muzica. este preferabilă utilizării elasticului. în schimb când învăţăm să ne relaxăm musculatura. copiii sunt învăţaţi să identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoţii (de exemplu. Relaxarea musculară progresivă. Acest exerciţiu de respiraţie profundă permite externalizarea îngrijorării. Unii terapeuţi le sugerează copiilor să vizualizeze şi să deseneze un „spaţiu ­secu­rizant”. în timp ce adolescenţii se pot gândi la mai multe emoţii decât cele care pot fi notate în intervalul de timp dat). pe parcursul construcţiei naraţiunii despre traumă.joc de rol. În plus. respec­tiv o păpuşă de cârpă. Pentru unii copii metafora schimbării canalelor TV. dar în formatul unei activităţi plăcute şi motivante pentru copii. 2. elastic prins în jurul încheieturii.

Cântă cu voce tare. .poate să fie o caracteristică individuală anterioară traumei sau poate să apară ca şi consecinţă a acesteia. să înţeleagă ce emoţii experienţiază de fapt şi ce ­strategii evitative­ foloseşte. şi anume: • Vârsta / Nivelul de dezvoltare . Adesea­ nici adulţii nu reuşesc să opereze cu această distincţie. Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine? Gând: Mă urăşte/Nu mă poate suferi.” O astfel de afirmaţie însă exprimă un gând. emoţiile noastre­ sunt răspunsuri la gândurile pe care le avem. şi reuşesc sau nu să eticheteze verbal.Vorbeşte cu unul dintre părinţi sau cu un adult care te ascultă şi te înţelege. este înţelegerea de către copil a distincţiei dintre gânduri şi emoţii. ./Nu aş mai fi atât de tristă. . care poate fi extrem de utilă apoi pentru focalizarea intervenţiei terapeutice pe obiective­ specifice. . Emoţie: Mi-ar părea rău pentru ea (empatie).” Înţelegerea relaţiei dintre gânduri şi emoţii este importantă pentru că stă la baza dobândirii unor strategii de management sau modulare a emoţiilor. închide ochii. care pot fi realizate chiar de către terapeut. • Lipsa conştientizării propriilor emoţii sau dificultăţi în a vorbi despre propriile emoţii . este important să fie ajutat. Un aspect important îl reprezintă faptul că această secvenţă de identificare a emoţiilor nu trebuie să aibă în obiectiv emoţiile legate de evenimentul traumatic – decât dacă în mod spontan copilul le aduce în discuţie.Tehnicile mai intuitive de identificare a emoţiilor presupun utilizarea unor cărţi de joc cu emoţii. Acestea­ sunt gânduri automate. Un alt aspect esenţial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental. aceste gânduri nu sunt corecte. strategiile pe care copilul le poate învăţa pe parcursul intervenţiei terapeutice ar putea fi (după Cohen. încât nici nu ne mai dăm seama că ele există. Răspunsul care exprimă o adevărată emoţie este de genul: „Aş fi tristă/M-aş simţi furioasă. furie. Apoi pot fi date exemple de relaţii între gânduri şi emoţii. sau nu ne sunt de folos. . 2006): . se pot invoca emoţiile altor copii sau ale unor personaje din poveşti. copilului i se poate spune: „Mulţi oameni cred că emoţiile vin din noi.” În ceea ce priveşte modularea emoţiilor. La întrebarea „Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine?” mulţi copii dar şi adulţi răspund: „Aş simţi că mă urăşte. şi de aceea ne fac să simţim emoţii care ne fac rău în loc să ne ajute.Ascultă. vină). în mod corect. pe ­parcursul terapiei. şi nu putem controla nici ce simţim. Pentru a ajuta la identificarea emoţiilor. pictează. O altă tehnică. gândurile. „Color Your Life” (­Colorează-ţi­­ viaţa). şi nu un sentiment. pot sau nu să aibă în repertoriu emoţii care presupun conştiinţa de sine (ruşine.Aleargă pe loc timp de 5 minute. care condiţionează ulterior paşii intervenţiei. pentru a localiza unde anume simte dragoste­. . pentru ca apoi să coloreze o siluetă umană în diferitele­ culori corespunzătoare emoţiilor respective. şi respiră lent şi adânc de 10 ori. Pe baza desenului. şi nici când anume simţim ceva. priveşte sau citeşte ceva distractiv. . se iniţiază o discuţie cu copilul.Scrie ce simţi într-un jurnal. etc.Opreşte-te din ceea ce făceai. desene animate. folosind feţe schematice care reprezintă emoţii. pot sau nu să opereze cu emoţii mixte. furie Gând alternativ: E o fată timidă. . În ceea ce priveşte emoţiile.Dansează. De fapt. etc. iar după consolidarea relaţiei terapeutice. şi credem că toţi ceilalţi oameni au aceleaşi gânduri ca şi noi.Spune-ţi 5 lucruri bune despre tine. o emoţie legată de acea situaţie ipotetică. . o idee. genului. . şi a relaţiei care există între cele două ­compo­nente. presupune ca iniţial copilul să asocieze câte o culoare fiecărei emoţii specifice­ pe care a identificat-o anterior. copiii pot recunoaşte şi exprima emoţii simple vs. adaptate vârstei. Dar adesea.în funcţie de acest factor. propusă de O’Connor (1983). sau fotografii ale unor expresii emoţionale.Imaginează-ţi că eşti în „locul tău sigur”/spaţiul tău de securitate. cogniţiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin care „creierul nostru vorbeşte cu noi”. Mannarino & Deblinger. Pentru consolidarea relaţiei terapeutice şi întărirea sentimentului de siguranţă al copilului. emoţiile pot fi ­provocate pe parcursul şedinţei terapeutice.Ieşi şi plimbă-te într-un loc sigur. este important ca primele şedinţe terapeutice să se încheie într-o notă afectivă pozitivă. .Ascultă muzica ta preferată. intereselor copilului. Emoţie: tristeţe. Există câteva aspecte problematice legate de identificarea şi exprimarea emoţiilor. din obişnuinţă.Ajută pe altcineva. 48 49 .Vorbeşte despre ceea ce simţi. tristeţe. Pentru copil. pentru că apar fără să ne dăm seama. complexe.Fă ceva cu mâinile – împleteşte. diferitele emoţii. croşetează. Uneori anumite gânduri ne vin în minte atât de des. • Detaşarea de emoţii a copilului (vorbeşte despre emoţii “la rece”. . . chiar şi atunci­ când este vorba de frică sau furie) – în acest caz.

drept corolar. cu excepţia cazului în care sunt generate spontan de către acesta. dintre cogniţii utile.prin utilizarea unor scenarii din viaţa copilului – dar. Profesoara vă anunţă că veţi da azi o lucrare de verificare. 1977). 1976. emoţii şi comportamente. înţelegerea şi operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utilizând mai multe strategii: . Cunoştinţele. De exemplu. Copingul cognitiv se referă la o varietate de intervenţii prin care copiii şi adulţii sunt încurajaţi să îşi exploreze propriile gânduri. Această secvenţă poate fi dificilă. Copingul cognitiv presupune înţelegerea modelului ABC cognitiv.MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV Gândurile copiilor (şi ale adulţilor de referinţă pentru aceştia) reflectă adesea­ modul în care ei încearcă să dea un sens experienţelor traumatice trăite. Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic. Emoţie: Speriat. adaptative şi cogniţii care nu sunt utile. triunghiul cognitiv presupune recunoaşterea relaţiei dintre gânduri­. este întrebat: „Dar ce ţi-a trecut prin minte când ai simţit asta?” De exemplu.gânduri.care există între emoţii. acurate (raţionale) şi cogniţii incorecte­. astfel încât poate fi o adevărată uşurare să afle că nu sunt singurii care au asemenea conversaţii interioare! Al doilea pas îl constituie înţelegerea triunghiului cognitiv. Tehnici: • Triunghiul cognitiv . Tocmai această idee este la baza triunghiului cognitiv – figurat mai jos. furios pe profesoară. copilul poate fi întrebat: Care este primul lucru pe care ţi-l spui când te trezeşti dimineaţa? Înainte să te dai jos din pat şi să vorbeşti cu voce tare? „Mi-e somn!” „Nu vreau să mă duc la şcoală!” 50 „Oare ce mănânc la micul dejun?” Unii copii nu realizează că toţi oamenii vorbesc CU EI ÎNŞIŞI. De asemenea. nu sunt utilizate exemple legate de traumă. şi.comportamental­. Atunci când copilul identifică mai întâi emoţia. Mulţi copii dar şi adulţi nu realizează că pot alege să îşi modifice gândurile. comportamente • Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul în care gândurile afectează comportamentele • Generarea de scenarii în care copilul să identifice cele 3 componente • Facilitarea generării de către copil a unor cogniţii funcţionale . pentru a disputa şi corecta­ cogniţiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck. Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica atât gândul cât şi emoţia provocată de acel gând. Emoţie: Rănit. există în mod particular riscul ca ei să dezvolte gânduri/ cogniţii disfuncţionale despre evenimentele traumatice.prin întrebări logice utilizate progresiv (metoda socratică) • Discutarea modului în care această abilitate poate fi utilizată în viaţa reală • Încurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cântec)­ Primul pas al copingului cognitiv constă în identificarea DIALOGURILOR INTERI­OARE. furios. De aceea este util de început cu exerciţii simple. repetitive. disfuncţionale cu cogniţii funcţionale. îngrijorat. Aceste gânduri le pot influenţa în mod negativ dezvoltarea cognitivă şi emoţională ulterioară. Gânduri/cogniţii Comportamente Emoţii Aşadar. 51 .şi relaţiei . fără legătură cu trauma. Ellis & Grieger. deci şi a distincţiei . experienţa de viaţă permit ca evenimentele traumatice să dobândească acest sens. emoţii . am să iau iar o notă mică. Dată fiind însă baza limitată de cunoştinţe şi experienţe de care dispun copiii.prin poveşti . copingul cognitiv se referă la înlocuirea cogniţiilor incorecte. gânduri şi comportament­. În cazul copiilor. această componentă a intervenţiei vizează recunoaşterea şi înţelegerea diferenţei dintre cogniţii corecte. În plus. inacurate (iraţionale). Gând: Mama nu e dreaptă. recunoaşterea relaţiei dintre ­comporta­mentele proprii şi răspunsul comportamental al celorlalţi. Gând: Nu sunt bun la matematică.prin discutarea unor scenarii ipotetice . şi astfel îşi pot schimba emoţiile şi comportamentele. dezadaptative. şi/sau stigmatizante. mai ales dacă asemenea dialoguri sunt profunde.

ori e gol: totul sau nimic. Data viitoare va fi mai bine.” „Am avut o dată un accident de maşină. Ionuţ gândeşte aşa: „Dacă prietenul meu nu vrea să vorbească azi cu mine după ore. dar cred că ar fi trebuit să învăţ mai mult. unii autori (Mueser. Jankowski. la atribuiri­ personale/interne versus externe. ea începe să se gândească „şi dacă?”. nu sunt în stare să învăţ nimic. util: • Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: „Dacă nu îţi place ce vezi pe un canal. Nu voi fi în stare să îmi iau bacalaureatul. înseamnă că nu doreşte să mai fim prieteni. permanente versus tranzitorii. Viaţa mea s-a terminat. Un exemplu de atribuire disfuncţională pentru eşecul la un examen ar fi: „Am căzut la examen pentru că sunt un prost. Cohen.” „Dacă am coşmaruri legate de împuşcături.” • Prin folosirea de „thought bubbles”.” „Tata trebuia sa mă ia de la şcoală şi a întârziat. ajungând la gânduri despre cel mai rău scenariu posibil.” 52 Întrucât copiii nu reuşesc întotdeauna să înţeleagă şi să recunoască gândurile­ disfuncţionale. pervazive/globale versus specifice.probabil i s-a întâmplat şi lui ceva rău.Al treilea pas cuprinde generarea de gânduri alternative. atribuirea funcţională pentru acelaşi eşec ar suna în felul următor: „A fost un examen greu. Dacă nu ia o notă de 10. se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior. Niciodată nu voi fi bun de nimic. & Deblinger. dacă a luat o notă proastă.. Emoţie: Calm. dar o vedem „în altă lumină” Odată înţeles procesul generării acestor­cogniţii alternative. apoi pe altul . Există mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vârste mici pot înţelege cum se poate înlocui un gând disfuncţional. Rezultat: Mama îşi cere scuze că te-a acuzat pe nedrept.” Scenariu 1 Gând: Mama nu e dreaptă. pentru ca să se simtă mai bine? • Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori . Rosenberg.poate că a fost rănit ca şi fratele meu. IONUŢ IARĂŞI-ŞI-IARĂŞI Ionuţ vede lumea va fiind compusă din lucruri rele care se repetă unul după altul. şi voi fi ratată cu totul.” „Dacă nu poţi avea încredere în nici un bărbat (femeie). poţi muta pe altul.până găseşti un canal care te face să te simţi bine. Indiferent de situaţie.” CRISTINA CATASTROFĂ Cristina se gândeşte întotdeauna la cel mai rău lucru care se poate întâmpla­ în orice situaţie. greşit. atunci când încearcă să explice cauzele evenimentelor. care au fost corelate cu dezvoltarea ­psihopatolo­giei (depresie. s-a constatat astfel că persoanele ­vulnerabile la psiho­ patologie recurg.. încrezător. cred că a murit!” 53 . Emoţie: Furios. doar pentru că i s-a întâmplat odată ceva rău. înseamnă că o iau razna.. Uneori­. cu unul funcţional.. chiar înainte de a se fi întâmplat orice. fie nu. înseamnă că mi se va mai întâmpla un accident.. Mă vor pune în spital şi nu am să mai ies de acolo niciodată.”­ Scenariu 2 Gând: Mama nu va mai fi furioasă pe mine dacă va afla ce s-a întâmplat în realitate. acurate şi/sau ­folosi­toare.situaţia e aceeaşi. & Hamblen­. cum apar în cazul benzilor desenate. Comportament: Îi explici mamei calm că nu tu ai făcut acel lucru.. Oare la ce se gândeşte/ce îşi spune personajul? Nu putem să îl facem să se gândească la altceva. nu poţi să ai încredere în nici o femeie (bărbat). ca şi fratelui meu. Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic. De exemplu. Rezultat: Mama te pedepseşte.Doamne. atunci se aşteaptă la 4. Întotdeauna trage concluzia­că urmează să se întâmple un lucru rău. Manarino. Comportament: Îi spui :”te urăsc!” şi fugi la tine în cameră. se gândeşte „Înseamnă că voi avea note proaste tot anul. TIPURI DE COGNIŢII DISFUNCŢIONALE Multitudinea de gânduri disfuncţionale pe care le experienţiază copiii poate fi redusă la câteva tipuri de bază. Rosenberg. înseamnă că e întotdeauna periculoasă. Am crezut că am învăţat bine toate cursurile. În schimb. corect. pentru a ilustra ce îi trece prin minte unui anumit personaj. ori paharul e complet plin. 2004. „Dacă lumea nu e sigură tot timpul. asta face ca lucrurile rele chiar să se întâmple! De exemplu. 2006) au propus următorul format­care facilitează identificarea patternurilor maladaptative de gândire: DANA DA SAU NU Dana vede totul ca fiind fie da. anxietate).

emoţiile din perspectiva prezentă. Pentru mulţi copii. Adăugarea unor gânduri şi emoţii la varianta iniţială a poveştii. 1993. pe măsură ce aceasta este elaborată de către copil. 8. 2006). gândurile.NORA NICI UN SENS Nora gândeşte întotdeauna negativ: orice s-a întâmpla. 4. 1998). dincolo­de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic­. cântec.de-a lungul mai multor întâlniri. pozitiv al naraţiunii. & Deblinger. • identificarea cogniţiilor disfuncţionale despre evenimentele traumatice. McLeer & Henry (1990). copilul continuă să trăiască reacţii emoţionale intense/manifestări de ­reactivi­tate fiziologică accentuate. În conceptualizarea iniţială propusă de Deblinger.prin introducerea unui sfârşit optimist. cu coloratură emoţională negativă. „Nimic nu merge bine pentru mine. chiar cu băieţii răi”. copilul este invitat să scrie/ să povestească despre sine. să se refere la aspecte din ce în ce mai critice/dureroase ale evenimentului. 1993).. sau din ­momen­tul prezent înapoi în timp. situaţiilor şi emoţiilor asociate cu trauma. • reducerea evitării stimulilor.carte. şi să îşi analizeze gândurile şi emoţiile experienţiate în fiecare din aceste secvenţe. Încurajarea copilului . anticiparea şi pregătirea pentru reîntâlnirea cu amorse ale traumei. Terapeutul îl poate încuraja pe copil să se întoarcă în timp şi să se transpună în mintea sa de atunci.pentru a corecta distorsiunile. MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCŢIA NARAŢIUNII DESPRE TRAUMĂ Crearea unei naraţiuni despre traumă reprezintă o procedură care a fost utilizată în intervenţia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin.). în ciuda repetării naraţiunii ­despre traumă. Astfel ea nu poate vedea şi faţa bună a lucruril­or. ci este esenţial ca gândurile şi emoţiile legate de evenimentul­ traumatic­ să fie integrate­ într-o experienţă cu sens (Pennebaker. 5. 1997). pentru că mă voi simţi oribil. etc. De exemplu. ea se gândeşte „Nimeni­nu va vorbi cu mine. furie – experienţiate de victimă. 1988). hiperarousalul psihologic şi fiziologic al copilului se reduce. • recunoaşterea. În acest fel. oroare. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntivă . copiii supuşi violenţei comunitare (Pynoos­ & Nader­. Decizia asupra formatului naraţiunii . chiar şi atunci când lucrurile merg bine. copilul va înţelege că trauma este doar o ­dimensi­une­­ (şi nu componenta definitorie) a vieţii sale şi a conceptului său de sine. stimulii-amorse. în mod gradual dar atent controlat.din ziua precedentă evenimentului traumatic. Citirea naraţiunii . 3. dezastrelor naturale (Goenjan et al. având nevoie de una sau mai multe sesiuni în care să discute­evenimentele.descris în detaliu. şi de aceea se simte rău aproape tot timpul. Atunci când este realizată corect. pot fi şi prietenă cu oricine. legată de traumă. Includerea momentului/amintirii/părţii celei mai critice a evenimentului traumatic­. Utilizarea unor tehnici de relaxare – dacă. Principalii paşi în construcţia naraţiunii: 1. crearea­ naraţiunii despre traumă are funcţia de a integra ­evenimentul traumatic­ în ansamblul­ vieţii copilului. ce rost are să mai încerc?” „Violenţa de la mine de acasă m-a făcut să îmi pierd prietenii care erau băieţi buni. Calibrarea intervenţiei este dificilă pentru terapeut. 6. Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla­gândurile­. Nu are rost să mă duc. De aceea. 7. desen. unde merge la şcoală. discuţiile despre traumă de emoţiile negative copleşitoare . erorile apărute în descrierea evenimentului. aşa că e totuna de-acuma. 9. terapeutul poate identifica şi corecta cogniţiile disfuncţionale ale acestuia. De aceea fiecare pas în construcţia naraţiunii despre traumă este mai dificil decât cel anterior. Experienţa cu adulţii victime ale evenimentelor traumatice a dus însă la conştientizarea faptului că a crea o simplă naraţiune despre traumă nu este ­sufi­cient. pe măsură ce copilul este încurajat să îşi exprime gândurile şi emoţiile.. Cohen & Mannarino. acest exerciţiu este dificil deoarece încărcătura 54 emoţională este prea mare. scrierea sau elaborarea repetată pe marginea traumei­. 1997) şi evenimentelor traumatice­unice (March et ­­al. rememorând fiecare detaliu ca şi când evenimentul­ s-ar petrece­în prezent. De asemenea. deoarece acesta nu ştie de la început care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pînă când construcţia narativă nu ajunge în acel punct (Cohen. neajutorare. 55 . document­ redactat la computer. Este cel mai important pas pentru: • c ontrolul imageriei intruzive. 2. 1996. această parte a terapiei încurajează copilul. în timpul şi după traumă. Odată ales formatul. dacă Nora e invitată la o petrecere. Alegerea modalităţii de a începe construcţia naraţiunii . Manarino. 10. ruşine. sau de la detalii despre sine (unde locuieşte.de către copilul însuşi sau de către terapeut. De-a lungul întâlnirilor terapeutice copilul este încurajat să descrie din ce în ce mai detaliat ce s-a întâmplat înainte. din ziua în care s-a produs evenimentul. poezie.frică. crearea naraţiunii despre traumă a fost considerată drept o procedură de desensibili­zare: prin citirea. Recompensarea copilului – pentru efortul depus. pornind de la o activitate preferată desfăşurată în ultima vreme. Descrierea percepţiei copilului asupra evenimentului . găseşte un motiv­ să creadă că lucrurile nu vor merge bine. şi am să mă simt groaznic.

în virtutea puterilor sale magice. pot să existe o serie de gânduri eronate legate de traumă. • examinarea acurateţii şi utilităţii cogniţiilor părinţilor despre evenimentul ­traumatic. Psihoeducarea părintelui 2. Adesea­.În cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume. 4. acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienţei cu copiii. pot avea cogniţii disfuncţionale. cogniţiile false vizează autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile. care îi poate ajuta pe copii să realizeze cum. pe măsură ce copilul repetă naraţiunea.întreruperea comportamentului indezirabil şi adminis­trarea unei întăriri negative. nesigur. pentru câte un ­comporta­ment specific. utilizând un ton entuziast. imediat după ce s-a produs comportamentul. ignorarea comportamentului. atrăgându-le atenţia asupra faptului că au devenit din ce în ce mai puternici tocmai prin confruntarea cu dificultăţile vieţii. Utilizarea unor strategii de management al contingenţelor . în cazul unui abuz). acestea vor fi abordate în mod similar. au existat şi momente fericite în existenţa lor.evitarea oricărei forme de comunicare cu copilul.sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat după descoperirea acesteia – de exemplu. 56 • corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic. Astfel. .  ODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL M COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECĂTRE PĂRINTE În mod frecvent.de confruntare şi explorare directă prin dialog­. acestea sunt administrate contingent. ­copi­lul imaginându-şi cum ar fi putut să se salveze pe sine sau să îi salveze pe ceilalţi.steluţe. devine evident faptul că anumite­ probleme ­semnificative rămân nerezolvate pentru copil: . fără ca mesajele să fie ambigue – lauda fiind asociată cu o critică („E foarte bine că ţi-ai terminat temele înainte de cină. Părinţii care se simt vinovaţi în legătură cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificultăţi în a controla aceste tipuri de comportament. deoarece mă ducea la şcoală atunci când s-a întâmplat asta” sau pot fi ­nonrea­liste – imposibile „Ar fi trebuit să ştiu că noul meu profesor de sport mă va viola”. 3. 5. De asemenea.modificările în percepţia propriului corp sau a securităţii personale. învăţarea de către părinte a modalităţilor de restructurare cognitivă. în mod consistent. stickere. sau a căror viaţă este compusă din evenimente traumatice (de exemplu. O altă formulă pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcţie a unei “istorii a propriei vieţi”. Tehnici: 1. aceste cogniţii disfuncţionale iau forma unor fantezii eroice. Dar cea mai eficientă modalitate este cea directă . non-compliante. mutarea dintr-o familie de plasa­ment în alta). de care trebuie să te fereşti. copilul este cel care alege ordinea în care să fie prezentate evenimentele traumatice. agresive. Se poate însă ca asemenea cogniţii să fie acurate dar nefolositoare „Mama mea trebuie să fi fost îngrozită în ultimele clipe. la rândul lor. În acest caz. e necesară construcţia mai multor episoade narative. Întrucât părinţii. În alte situaţii.” În unele cazuri.ruşinea şi/sau stigmatizarea.pentru a testa abilităţile de management al ­comporta­mentului dobândite de părinte. Utilizarea timeout-ului . pe lângă numeroasele evenimente traumatice. sau convingerea că lumea este un loc primejdios. De ce nu poţi face asta mai des?”). 6. În acest mod. la sfârşitul săptămânii ele pot fi „schimbate” pentru o recompensă (care este aleasă de părinte împreună cu copilul) – o jucărie sau de preferat o activitate. Copingul cognitiv legat de traumă vizează: • înţelegerea diferenţei dintre cogniţii acurate versus inacurate legate de traumă. ­simboluri. Joc de rol cu părinţii . Cogniţiile inacurate pot fi total false „Este vina mea că tata murit în accidentul de maşină. prin deprivarea copilului de atenţia adultului şi de orice altă sursă de stimulare. înainte să moară înjunghiată. Utilizarea laudei ca recompensă pentru comportamente dezirabile .pentru comporta­mente specifice. utilizarea unui plan de management al contingenţelor. Un instrument util în realizarea acestui coping îl reprezintă jocul de rol. verbal sau nonverbal. 57 . .  ODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV ŞI PROCESAREA M COGNIŢIILOR LEGATE DE TRAUMĂ Naraţiunea despre traumă este un scop în sine (îl ajută pe copil să poată să îşi spună povestea cu un nivel redus de anxietate) dar şi un punct de pornire în ­explo­rarea gândurilor şi emoţiilor copilului despre eveniment şi impactul acestu­ia.  ODELUL TF-CBT (8): INTERVENŢII TERAPEUTICE CU DIADA M COPIL-PĂRINTE Această secvenţă este realizabilă doar după ce atât părintele cât şi copilul au parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitivă şi sunt pregătiţi emoţional să discute unul cu celălalt despre evenimentul traumatic.atribuirile legate de agresor sau de traumă. . Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: lăudarea comportamentului. Utilizarea ignorării active ca răspuns la comportamente indezirabile . victimizarea copiilor are ca şi consecinţă apariţia unor comporta­mente disruptive. a căror abordare se face în funcţie de maturitatea emoţională şi cognitivă a copilului.

de abuzator (în cazul unui abuz). Această nuanţare este esenţială. deoarece îi reaminteşte de experienţa traumatică. pentru a putea să o tolereze din punct de vedere emoţional şi pentru a fi în stare de verbalizări suportive. într-un mod similar cu cel utilizat în cazul fobiilor. pentru un copil care a fost abuzat sexual în dormitorul din vechiul său apartament. până când acesta devine pregătit emoţional. iar părintele să o cunoască prin intermediul terapeutului. Este important însă ca. În ceea ce priveşte pregătirea prealabilă a copilului. este dezadaptativ. Şi pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic. iar părintele şi terapeutul îl vor lăuda pentru curajul de a fi scris şi prezentat această naraţiune. Expunerea in vivo este un tip de intervenţie care presupune depăşirea graduală a acestui tip de evitare şi normalizarea funcţionării copilului. demersul terapeutic poate continua astfel şi acasă. să evite vizitarea tatălui care l-a abuzat fizic şi continuă să o facă la fiecare reîntâlnire. gradual­. pentru ca în cele 30 minute rămase să se lucreze cu diada copil-părinte. refuză să doarmă în dormitorul din noul apartament. terapeutul intervenind cât mai puţin posibil. De asemenea. dar se pot dovedi insuficiente în rezolvarea unor comportamente ­generali­zate de evitare – unii copii dezvoltând frici generalizate care interferează cu abilitatea lor de a funcţiona optim. Intervenţia se face 58 59 . în următoarele 15 cu părintele. întrucât este adaptativ pentru copil­ să evite acele situaţii legate de traumă care reprezintă un pericol şi în prezent: de exemplu. în prealabil. Uneori este nevoie de expunerea repetată a părintelui la naraţiunea despre traumă. Pe parcursul acestor sesiuni comune. În schimb. acesta este încurajat să se gândească ce întrebări ar dori să îi pună părintelui – de exemplu. şi în particular construcţia naraţiunii despre traumă. terapeutul apelează la jocul de rol. MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RĂSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC Secvenţele demersului terapeutic descrise până în acest punct. Copilul este asistat de terapeut în formularea unor întrebări cât mai clare. Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienţei traumatice trecute care nu ajută la securizarea copilului în prezent şi prin generalizare devin dezadaptative­. ce simte părintele legat de traumă. În plus. Formatul acestor sesi­uni comune este de o oră: în primele 15 minute terapeutul se întâlneşte cu copilul­. pot fi utile în raport cu amintirile traumatice­ ale copilului. Această pregătire prealabilă a ambelor părţi face ca pe parcursul sesiunii comune comunicarea­ directă să fie facilitată. copilul va citi naraţiunea despre traumă. naraţiunea să fie completă.este promovată comunicarea pozitivă între părinte şi copil. pentru a se asigura că răspunsurile părintelui vor fi suportive şi corespunzătoare. părintele modelând o formă de coping adaptativ în raport cu trauma. este esenţială colaborarea cu părintele. permiţând desensibilizarea sistematică a copilului.

In C. D. Pennebaker. M. Psychological Science. New York: Universities­Press. Najarian. Treating complex traumatic­ stress disorders.A. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35(1). (1988). D. Psychological first aid and treatment approach­ to children exposed to community violence: research implications.­ A. (1996). A. Scheeringa. M.T. J. (1976). A. J. A. D. 620-628.. L.. E.. 42-50. 37(6). & Deblinger. 445-473. Lebanon.P.F. A. 29(5). Murray. M..A. Cognitive behavioral­psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. New York: The Guilford Press. 8(3). Journal of Traumatic Stress. Deblinger. J. 747-752. 536-542. Amaya-Jackson. (2007).. An evidence-based guide. Cognitive therapy and the emotional disorders. O abordare fundamentată ştiinţific. W.. (1997). J. L. 38. Treating sexually abused children and their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. L. Salloum. J. Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. Handbook of rational-emotive therapy... Cohen. & Schulte.J. Karayan. Hudson. McLeer.. Minassian. A. & Cloitre.. W. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.L. Tratamentul­ anxietăţii la copii şi adolescenţi. L. (1998).A. Mannarino. 162-166. Thousand Oaks. American Journal of Psychiatry. New York: Guilford Press. 20(4). A. Rosenberg. Postraumatic stress in children and adolescents­exposed to domestic violence: II. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case Reports­. S.Bibliografie Beck. March. New York: Springer. S. O’Connor.. Cohen.. Deblinger. Wignall. California:­Sage Publications. Professional Psychology: Research­and Practice. R. K. A.. A. M.. E (2006) Treating trauma and traumatic­­grief in children and adolescents. Pynoss. 31(6). J. linguistic. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. R. Handbook of play therapy. Mueser. Cluj-Napoca: Editura­ASCR..A.. (2009). Treatment.. R. J. Rosenberg. G. .K. Ellis.. Steinberg. & Margolin. 1(4). Ford. Rapee. & Fairbanks. (1996).. Pennebaker. (2004). A treatment outcome study for sexually abused preschool children: initial findings. & Nader. C. Behavior Research & Therapy. Cohen. Best practices in psychotherapy for children and adolescents.. R. Jankowski. Vickerman. J. Amaya-Jackson. (1990). E. & Schniering. (2009). New York: Wiley. J. and therapeutic­implications. Cognitive/behavioral­ treatment­ for sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary­ findings. D. C. M. H.. Ford (Editors)... O’Connor (Editors). Journal of Traumatic Stress. (1993). 585-593. & Henry. (1997).. Weems. (1977).H.S. Goenjian.M. V. A. R.D. Mannarino. 539-548. E.. K. Pynoos. & Hamblen.. Schaefer & K. K. L. Arnberger. Putting stress into words: Health. & Heflin.M. I. A.K. 631-636. J.S. (1993)..P. Courtois & J.. Writing about emotional experiences as a therapeutic process.T. & Grieger. E. A. K. Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. S. NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center. J. Color Your Life technique.. In C. 154.

efectele ataşamentului şi a pierderilor asupra copiilor . care produce astfel o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi de lume”. pierdere a siguranţei şi a controlului. astfel “traumatizarea psihică se defineşte ca o trăire vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi posibilităţile individu­ale de stăpânire. Copiii pot fi traumatizaţi de adulţii fără experienţă prin situaţiile în care aceştia uneori îi pun. Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. traumatismul se caracterizează printr-un aflux de excitaţii care este excesiv în raport cu toleranţa subiectului şi capacitatea acestuia de a le controla şi elabora psihic.dezvoltarea normală a copilului . de exemplu sunt separaţi în mod accidental de mama lor într-un magazin sau pe stradă sau sunt înspăimântaţi de o soră sau un frate mai mare. REGULI DE LUCRU ÎN CAZURILE DE ABUZ SEXUAL DIN PERSPECTIVĂ PSIHOSOCIALĂ Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* G. p 444) îl circumscriu ca fiind “evenimentul din viaţa subiectului care se defineşte prin intensitatea sa. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot cauza experienţe traumatice. Fischer şi P. Frica intensă în combinaţie cu pierderea puterii sunt ingredientele de bază ale unei experienţe traumatice în sens psihologic. vulnerabilitate. Cuvântul traumă poate desemna o injurie fizică cauzată de agenţi externi sau o injurie psihică cauzată de o experienţă înspăimântătoare. Astfel: Teoriile dezvoltării se ocupă de următoarele aspecte: .impactul experienţelor normale şi anormale din viaţă * Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie. coordonator de programe în cadrul Asociației Salvați Copiii Iași 63 . trăire însoţită de sentimente de neajutorare şi de abandonare lipsită de apărare.” În lucru cu copiii abuzaţi sunt mai multe orientări teoretice care oferă o viziune utilă. Riedesser (2000) în lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezintă trauma ca definiţie a experienţei traumatice. Pornind de la înţelegerea psihanalitică a conceptului de traumă Laplanche şi Pontalis (1994. tulburarea şi efectele patogene durabile pe care le provoacă în organizarea­ psihică. James (1989) defineşte trauma ca o experienţă necontrolată care afectează victima­ în mod psihologic inducând sentimentele de neajutorare. incapacitatea în care se găseşte subiectul de a-i răspunde în mod adecvat.MODELE DE INTERVENŢIE. în termeni economici­.

Dacă clientul este foarte anxios îl ajutăm să suporte angoasa prin exerciţii de relaxare care vor ajuta la scăderea tensiunii. În cadrul terapiei­i se poate atrage atenţia clientului asupra proceselor gândirii pe care acesta le utilizează 64 65 . Reconstrucţia cognitivă constă în a ajuta victima să-şi modifice gându­rile negative şi să le reformuleze într-o manieră pozitivă. imagini. Tehnicile sunt variate: .Teoriile interumane cuprind: . integrarea este o formă de sinteză în care sunt incluse cel puţin două teorii. ­basmele terapeutice. cât şi ariile centrale şi temele de terapie permit abordările integra­tive. scopul ultim fiind acela de a găsi posibilităţile de schimbare şi autosugestie a subiectului. Acelaşi lucru se poate realiza şi cu victimele ­traumatismu­lui care evită să fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic­. În general sunt necesare 10 şedinţe de expunere pentru a elimina un simptom.comportamentale au ca scop reperarea factorilor de declanşare şi de menţinere a perturbărilor percepute de subiect. Terapeutul trebuie să ajute clientul să se focalizeze pe ­mediul său şi să evalueze nivelul de periculozitate într-o manieră realistă. Oricare ar fi tehnica de intervenţie. securitatea s-a transformat­ în insecuritate. Această expunere se desfăşoară într-un cadru terapeutic securizant care este ­nece­sar oricare ar fi tehnica utilizată.rolul relaţiei terapeutice şi utilizarea contratransferului afectiv Teoriile cognitiv comportamentale studiază: • relaţia dintre sentimente şi comportament şi modul în care se realizează schimbările • modalitatea în care sentimentele negative se asociază cu percepţiile despre abuz ale copilului • maniera în care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor. tehnici de control a respiraţiei O metaforă permite înţelegerea interesului pentru tehnica de expunere. relaxare.subliniind faptul că “în psihoterapie.Dafinoiu. totul pentru a menţine imaginea scenei trăite. cum sunt percepţia. motivaţia şi afectele influenţează puterea copilului de a-şi reorganiza­ cunoaşterea Teoriile sistemice se ocupă de: • importanţa familiei şi a societăţii în care copilul trăieşte • corelaţiile şi impactul acestora asupra copilului • intervenţiile practice şi utile în familie.controlul anxietăţii prin: oprirea gândurilor. Fiecare şedinţă este repetată până când ea încetează să-i mai provoace angoasă. cum ar fi gânduri. cu speranţa de a obţine rezultate superioare celor ale utilizării separate a teoriilor iniţiale. Tendinţa actuală este de a se trece de la lucrul intuitiv şi pragmatic Reconstrucţia cognitivă este fondată pe ideea că trauma a creat o situaţie de ­pierderea controlului antrenând perturbarea credinţei generale în lume.inocularea încrederii într-o soluţionare adecvată la elaborarea unor principii care să aibă rol în crearea “unui cadru conceptual care sintetizează cele mai bune elemente ce aparţin la cel puţin două abordări terapeutice­”( I. Terapiile cognitiv-comportamentale Terapiile cognitiv .detaşarea de traumă . Pacientul poate să continue expunerea în afara şedinţelor de psihoterapie dacă acestea au fost înregistrate. Regulile de urmat în terapia ­copilu­lui traumatizat. Răspunsul la aceste întrebări are o mare influenţă asupra nivelului emoţional al clientului şi al comporta­mentului său. psihologia personală şi psihologia egoului . Modele de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului Tratarea tulburărilor psihotraumatice necesită. senzaţii. art-terapia. situaţii anxiogene. 1999). O persoană care nu suportă ideea de a vedea un film de groază se va obişnui cu filmul­ dacă acceptă să-l vadă de zece ori.modalitatea în care relaţiile importante influenţează identitatea copilului.restructurarea cognitivă . integrarea metodologiei terapeutice.expunerea şi desensibilizarea sistematică .elaborarea mecanismelor de apărare . Demersul terapeutic necesită o ­coordo­nare bună ­între toţi cei care se ocupă de caz. Dimpotrivă îi va fi frică dacă va continua să evite acest lucru. credinţele şi interacţiunile sale. şcoală şi comunitate Teoriile privind abuzul şi victimizarea studiază: • efectele abuzului fizic şi sexual asupra copiilor • vulnerabilitate şi rezilienţă • efectele pe termen lung ale abuzului şi neglijării Modalităţi psihoterapeutice de intervenţie: • psihoterapie individuală • psihoterapie de grup • psihoterapie de familie Literatura de specialitate recomandă în mod deosebit ca şi tehnici de lucru ­pentru recuperarea psihologică a copiilor care au suferit o formă de abuz psiho­drama. ea va fi de durată şi va viza: . percepţiile. cum sunt teoriile privind relaţia cu obiectele. aşa cum este şi în literatura de speciali­tate. în ceilalţi şi în sine însuşi: lumea care era previzibilă a devenit imprevizibilă.

cu precădere la adolescenţi”. Dacă alegerea nu este bună.situarea limitelor A – acceptance . dar fără agresivitate gândurile şi sentimentele sale. Managementul stresului constă dintr-un ansamblu de tehnici şi măsuri simple care vizează controlul reacţiei la stres. mai ales copiii mici. Se va cere pacientu­lui să clarifice problemele sale una câte una în felul următor: definirea­ problemei. Mai sunt folosite pentru a completa acţiunea altor tehnici. uitarea şi disocierea. Tehnica de rezolvare de probleme este utilă pentru pacienţii care se angajează din ce în ce mai puţin în activităţile lor obişnuite pentru că le este frică de propria lor agresivi­tate sau a altora. culpabilizant sau iraţional. Ele sunt utilizate când anxietatea perturbă funcţionarea cotidiană a individului. identificarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii. . Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a învăţa victima să-şi exprime clar şi direct. În cadrul acestei etape apar ca şi teme de abordat în cadrul terapiei: secretele.acceptarea Acest model sintetizează anumite arii centrale şi teme de terapie care pot servi­ drept paşi în demersul terapeutic. alegerea unei soluţii. echitabil. nu funcţionează este important să redefinim problema integrându-se noi aspecte nerezolvate şi se reia ciclul până în momentul găsirii soluţiei optime. căutarea soluţiilor posibile. analizarea rezultatului obţinut. Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile şi convin clienţilor care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburărilor psiho-traumatice confruntându-se­­­direct cu problema într-un cadru terapeutic securizant. Scopul principal al acestei strategii este de a învăţa clientul să reevalueze situaţia decât să se refere constant la trăirea traumatică: “Cum pot să acţionez ca orice fiinţă umană după acest traumatism?”.exprimarea sentimentelor S – say “NO” . Secretul Secretele devin o temă terapeutică importantă în cazurile de abuz asupra copilu­lui. fie în familie. Totuşi pentru unii cele mai bune modalităţi de exprimare pe care le folosesc în descrierea abuzului sunt desenele şi/sau folosirea păpuşilor anatomice. de inferenţă sau de personalizare. Pentru unii copii poate fi imposibil să descrie abuzul la care au fost supuşi indiferent de mijloacele de expresie care îi stau la dispoziţie. Modelul “DESA” – modalitate de intervenţie terapeutică Modelul de intervenţie terapeutică DESA reprezintă modalitatea de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului utilizată de terapeuţii suedezi din Clinica de Băieţi din Stockholm şi are la bază terapiile cognitiv comportamentale­. procese care au centre de concentrare diferite şi care se pot să intefereze secvenţial sau concurenţial. Modelul DESA : D – description . Aceste tehnici de management a stresului necesită să fie utilizate în mod constant pentru a fi eficiente. Clientul trebuie să descopere el însuşi ce tip de procedeu a antrenat într-un moment ­precis: dacă găseşte că gândirea lui este negativă el va învăţa să o contrabalanseze printr-o ipoteză sau o afirmaţie realistă de fiecare dată când se gândeşte la traumă şi să-l substitue unui discurs raţional. Managementul stresului se compune din strategii compuse asamblate într-un program personal în care fiecare etapă a schemei este detaliată şi utilizată în funcţie de simptom sau de comportamentul de modificat (de ex cu cât evită să-şi amintească de traumatism cu atât se gândeşte mai mult). când anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru ameliora­rea competenţelor sociale şi relaţionale. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict delimitate­.în situaţii problemă şi îl ajută să repereze procesele de generalizare (totul sau nimic). Ea este folosită şi de către psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvaţi Copiii România. Adesea problemele sunt formulate atât de vag că nu este uşor să se găsească o soluţie. tehnicile de management a stresului au ca scop învăţarea controlării anxietăţii. De ­asemenea îl învaţă să remarce dialogul negativ. Alţii preferă în schimb să arate prin joc ce au experimentat. Lopez. subliniază G.descrierea abuzului E . “Aceste terapii au o eficienţă evidentă când sunt dominante comportamentele­ evitante caracteristice stresului post traumatic. Scopul tehnicii de oprire a gândurilor nu constă în a le ascunde. ci în a controla apariţia lor. exprimând astfel în cuvinte actele abuzive la care au fost supuşi. Câteodată copilul refuză să vorbească despre abuz pentru că i s-a spus că acesta este un secret care trebuie fie să rămână numai între el şi abuzator. valorizant. Modelul trebuie înţeles ca dimensiuni diferite ale terapiei.expression . În cadrul acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie în funcţie de vârstă şi dispoziţie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bună modalitate. În timp ce expunerea este utilizată pentru ca pacientul să se confrunte cu angoasa­şi să se observe. în multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeaşi probleme. De aceea este important să le explicăm copiilor ce înseamnă “secretul bun” şi “secretul rău” . Pentru fiecare gând negativ terapeutul îl încurajează să măsoare probabilitatea sa de supravieţuire şi să controleze autocritica şi autodevalorizarea. Terapeutul îl învaţă să se concentreze pe ­discursul său intern pentru a observa în ce măsură el se raportează la sine însuşi. 66 67 Descrierea abuzului Descrierea abuzului reprezintă modul de a face “realitatea reală”.

68 69 . Există posibilitatea ca unii copii să nu simtă ruşine sau vină. dar şi cei din jurul lui să rămână cu ideea că abuzul este cauza tuturor problemelor lor. Exprimarea sentimentelor Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii să îşi descrie sentimentele asociate abuzului. Acceptarea În final aceşti copii trebuie să înveţe să-şi vadă în continuare de viaţă. Terapeutul în astfel de cazuri le poate spune ce ştie sau ce i s-a raportat de la investigaţiile poliţiei sau din alte surse. să renunţe la ideea că trecutul poate fi refăcut sau negat şi să accepte faptul că dreptatea deplină nu va putea fi obţinută niciodată. O parte importantă a acceptării o constituie faptul că în cadrul terapiei îţi este permis să-ţi consumi doliul asupra faptului că lucrurile ar fi putut să fie diferite. Ele trebuie spuse unui adult. somatic şi emoţional prin abuz sexual riscă să violeze la rândul său limitele celorlalţi oameni. Ei au nevoie de ajutor în identificarea şi exprimarea emoţiilor care au legătură cu “a vrea” şi “a nu vrea”. şi mai ales ruşinea pentru mult timp de acum înainte. altfel ele vor fi greu de uitat şi teama nu va dispărea. Mulţi vor purta în suflet furia. Nu este sigur faptul că copiii abuzaţi sexual vor fi vreodată capabili să îşi accepte­ soarta. Când am întrebat-o cum adică este altfel mi-a răspuns că se simte murdară faţă de ele şi că nu poate să se mai joace. chiar dacă a promis că nu îl va spune nimănui. De la 6 ani la 18 ani a ţinut secret ce se întâmpla între ea şi tatăl său. Secretele rele însă îţi pot da coşmaruri. Mai mult toate tehnicile hipnotice şi sugestive sunt contraindicate în cadrul amintirilor tardive­ a traumatismelor survenite în copilărie care pot fi grefate de terapeut în cursul psihoterapiei sugestive. chiar este bine să-i faci o surpriză mamei sau cuiva drag cumpărându-i un cadou şi ţinându-l secret până la ziua lui. Hipnoza clasică este contraindicată pentru că ea poate fi înţeleasă ca o rupere în act al procesului de dominare care este chiar relaţia dintre agresor şi victimă. Hipnoza ericksoniană Hipnoza este din ce în ce mai mult utilizată pentru tratarea stărilor de stres post traumatic. Pentru asta aceşti copii au nevoie de mult sprijin din partea celor din jurul lor pentru a putea să se accepte ca şi normali în ciuda experienţelor neobişnuite şi anormale prin care au trecut. În acest caz nu trebuie să insistăm să ne vorbească. Situarea limitelor Orice persoană căreia i s-a violat teritoriul spaţial. o fetiţă care a fost abuzată sexual mi-a spus că ea nu mai este ca celelalte fete. frica. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei.Unul din cele mai mari obstacole în a-i determina pe copii să descrie prin ceea ce au trecut este faptul că abuzul a fost în cele mai multe cazuri ţinut secret şi asociat cu ruşinea şi ameninţările. Ideea acceptării şi reconcilierii este o experienţă a credinţei că există o cale de ieşire din neputinţă. “a se pune în locul altei persoane”. “acceptarea ” şi “infirmarea”. Copiii care au fost abuzaţi de tatăl lor biologic duc dorul unui tată “bun” şi îşi doresc de asemenea ca mama sau altcineva să fi fost în stare să-i înţeleagă şi să fi intervenit pentru ei. Acceptarea­ şi reconcilierea sunt la fel de dificile şi necesare şi pentru adulţii care fac parte din viaţa copilului abuzat. abuzul fiind luat ca o scuză. Acesta o ameninţa că dacă spune ceva atunci el va abuza şi de surorile­ ei. a situa limite vis a vis de propriul corp. şi bineînţeles speranţa. Folosirea poveştilor în care anumite animale pot fi simboluri ale binelui şi răului. să se reconcilieze în ceea ce priveşte ce li s-a întâmplat şi să lase asta în trecut. În privinţa agresiunilor sexuale trebuie avută o mare prudenţă. Durerea şi dorinţa devin teme importante în această parte a tratamentului. Secretele bune sunt tentante. pericolului şi siguranţei. A duce dorul unui tată sau durerea de a nu fi avut unul niciodată este o temă de terapie. Există riscul ca nu numai copilul. fricii şi curajului. Exemplu:”Diana a ţinut secret abuzul la care a fost supusă de către tatăl său timp de 12 ani. În această etapă sunt utilizate o gamă variată de materiale pentru a-i ajuta pe copii să-şi exprime sentimentele­. Totul a fost dezvăluit că de fapt el abuza în acelaşi timp şi de surorile ei. Ameninţările cu bătaia şi cu faptul că îi omoară mama au determinat-o să ţină secretul. te pot speria şi îngrijora. Exemplu: ”Oana. Copiii nu ar trebui să ţină astfel de secrete­. dar şi de ceilalţi. ei ar putea pur şi simplu să hotărască că nu au despre ce vorbi. ” Este important ca aceşti copii care au fost molestaţi sexual să poată să îşi reia o parte a activităţilor pe care le fac în mod curent copii de vârsta lor. să evite să cadă în identitatea de victimă. încrederii şi neîncrederii are un rol major în a-i ajuta pe copii să-şi identifice propriile lor sentimente şi trăiri. ” “Irina a ţinut secret abuzul tatălui vitreg trei ani până când bunica sa a observat anumite schimbări în dispoziţia ei. ” O poveste despre secretele bune şi cele rele pot ajuta copilul. că este altfel şi că îi este ruşine să meargă să se joace cu ele.

adică să revină la realitatea sa. Mişcările oculare au rolul de a accelera desensibilizarea şi a trata informaţia blocată în creier. emoţiilor. Pentru victimele evenimentelor­vechi şi repetate terapeutul trebuie să adapteze o tehnică specifică pentru nevroze adică simptomele se ataşează avatarurilor structurării personalităţii în perioada copilăriei (perioada oedipiană). Disocierea este un mecanism pe care îl regăsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme şi în special agresiuni­sexuale. o obişnuinţă a dialogului terapeutul de orientare­gestaltistă poate să aducă un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale­. o situaţie care îi amintesc de evenimentul traumatic. Acest stadiu de conştiinţă modificată este de aceeaşi natură cu acela pe care îl trăieşte victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Apropiindu-se de corpul său ca de un loc de locuit şi de plăcere persoana reconstruieşte puncte de reper care îi permit reluarea contactului cu lumea exterioară. Punctul­ de ancorare a muncii gestaltiste îl reprezintă ascultarea corpu­lui şi emoţiilor. Din acest punct de vedere doar învelişul corporal este atins adică reperele pe care noi le-am construit ca indivizi. EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing G. hipnoza . absent. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back. Este vorba de un proces care ia timp. Înainte de a putea integra acest eveni­ment credem că este indispensabil o reapropiere a ­persoanei faţă de corpul său. în cursul căreia pacientul este adus într-un stadiu de conştiinţă lejer modificat (corespondent unei persoane care priveşte un film sau conduce ­autoturis­mul). G. coşmarurilor şi evitărilor care tind să le controleze. Este o apropiere verbală care vizează nu numai­ explorarea corpului său. imaginilor. impresia că a privit scena din afara corpului. Nu are indicaţii în urgenţe. senzaţiilor corporale care însoţesc traumele. dar poate fi utilizat dacă terape­ utul acceptă să trateze simptomele actuale în raport cu un eveniment traumatic recent se mulţumeşte dacă victima nu doreşte să treacă dincolo. vocea şi cuvintele permit pacientului să-şi ­controleze angoasele şi astfel să recurgă mai rar la mecanismul de disociere. În ceea ce priveşte dialogul. Timp pentru stabilirea încrederii între pacient şi terapeut şi timp pentru obţinerea încrederii în explorarea propriilor resurse. acea informaţie care este metaforic responsabilă de repetiţia gândurilor. Este 70 e­ vident că această atenţie nu se face prin atingere tactilă. Descriem­ aici pe scurt în ce măsură această abordare poate să ajute concret în problema­ disocierii peri-traumatice. Dar protejându-se astfel victima evită în mod constant ­confrun­tarea cu scena traumatică care păstrează încărcătura sa anxiogenă şi dă naştere la tulbura­rea disociativă. mai ales în cazul în care este dominant un sindrom intrusiv.În ciuda acestor opinii. EMDR este o tehnică care constă în expunerea victimei. Numim aceste tulburări disociaţii peri-traumatică. Deja în denumire se exprimă sinteza între terapia comportamentală şi cea psihodinamică. În agresiunea sexuală corpul este acela care suferă sexuali­tatea brutală impusă de violenţă. Lopez consideră că această tehnică este “foarte eficientă la copiii şi adolescenţii aflaţi în starea care îi urmează unui traumatism psihic. Gestalt terapia Traversând un cadru călduros. o imagine. Această metodă larg experimentată permite anumitor terapeuţi abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat în realitatea trăită de victimă. impresia că nu a fost cu adevărat acolo. Cele mai frecvente tulburări prezentate 71 . Pacientul rejoacă cu terapeutul său scenarii vechi reactualizate în simptome prezente. Multe dintre ele spuneau că au fost ca un spectator în faţa unei scene. El poate să se simtă ca nou atât în sens propriu cât şi figurat. Se rămâne în câmpul fantast­ic şi non-evenimenţial. În acest caz hipnoza este foarte utilă pentru că ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic într-un cadru securizant şi într-un stadiu de relaxare profundă care permite disocierea conţinuturilor psihice patogene posttraumatice de reacţiile somatice pe care le provoacă. pentru că aceste angoase operează inevitabil în timp ce pacientul începe să acorde atenţie corpului său. Concret aceasta se face printr-o atenţie acordată de către pacient şi terapeut senzaţiilor corporale şi emoţiilor declanşate. Rememorarea antrenează tulburări intense cu care victima încearcă să le evite cât poate. Fischer (2000) prezintă această metodă ca fiind o interesantă unire între intrevenţii orientate asupra procesului şi cele active. dar şi posibilitatea relaxării. Se estimează că tulburările psiho-traumatice sunt mai mari şi mai importante cu cât ele sunt mai intense în cursul derulării evenimentului traumatic. În timpul manifestării acestui mecanism de ­disociere este imposibil ca persoana să inte­greze acest eveniment în viaţa sa. Această rela­xare acţionează ca şi cum ar conţine angoase. cu gândurile aiurea­fără posibilitatea de a se raporta la evenimentul în sine.” Psihoterapiile dinamice Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaţiei care se stabileşte între terapeut şi pacient (transfer). Această tehnică permite de asemenea o reconstrucţie cognitivă a gândurilor negative în gânduri pozitive. gândurilor. având un comportament de automat. În termenii tratamentului victima pe măsură ce îşi restructurează amintirile traumatice va putea să le tolereze sau mai mult să le abandoneze definitiv şi fără remisii. De aceea stadiul de conştiinţă modificată are rolul de a proteja angoasa psihică şi fizică care însoţeşte retrăirea anxioasă. dacă este utilizată trebuie să facă apel la ­hipnoza ericksoniană. Aceste tulburări disociative revin des într-o manieră ascunsă în timp ce victima este confruntată cu un gând. Seamănă cu tehnicile pe care le-am expus mai sus.

Restabilirea limitelor structurale . adică pentru toate intervenţiile care i-au parte în procesul declanşat prin revelaţie. creşterea respectului de sine al tuturor membrilor familiei 7. Trebuie să fim atenţi la această problematică şi să acceptăm utilizarea adaptărilor tehnice necesare în acest context: empatie. Transferul nu este nevrotic. De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase să iasă din impasul comunicaţional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmează descoperirii incitând familia să se supună legii penale şi să denunţe vinovatul.­ Terapia sistemică include următoarele teorii: 1. membrii lor sunt incitaţi să se întrebe despre propria lor istorie traumatică.societate/ familie . Conjunctural. Interesul familiei şi impactul acesteia asupra copilului 3. Terapia familială permite ­modificarea regulilor de funcţionare a familiei. ci în egală măsură pentru sistemul familial şi mai departe social. Desexualizarea şi resexualizarea relaţiilor 8. Aceasta implică: . pentru a lupta împotriva confuziei sistemului de comunicare care guvernează aceste familii.de aceste victime se situează în cu totul alt registru (patologie narcisică. ­evitându­-se­ supravictimizarea acestora cât şi pentru menţinerea unui cadru ­terapeutic securizant. Diminuarea sentimentelor de ruşine. De asemenea G.Să  se ocupe de „îndatoririle” pe care familiile trebuie să le îndeplinească în viaţă . chiar dacă raporturile par să fie liber consimţite. .Să clarifice denaturările de gândire şi concepţiile greşite . comunitatea Terapiile familiale şi în special cele de reţea sunt utile pentru tratamentul familiilor atât cât e posibil în cazul relevării tardive a abuzului sexual în familie. Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puţin pentru recunoaşterea ştiinţifică cât pentru experienţa şi formarea terapeuţilor care pot ajuta victimele în acest mod. şcoala. borderline). Căutarea altor “simptome” Modalităţi de a ajuta familiile să înţeleagă stresul post traumatic al copilului care a experienţiat abuzul sexual E posibil ca familia să aibă nevoie de ajutor . Facilitarea echilibrării controlului extern/intern (în funcţie de vârstă) 4. Corectarea abuzului de putere . discuţii faţă în faţă. Implicarea familiei si a societăţii în viaţa copilului 2.intergeneraţionale . Ele postulează că trebuie să existe un interes nu numai pentru victimă. schimburi verbale­. Lopez (2000) insistă asupra necesităţii de avea cunoştinţe de victimologie pentru orientarea corectă a victimei în reţeaua de servicii sociale şi judiciare.­ “Scopul întregului tratament în cazul copiilor care au suferit o traumă este acela de a provoca o exteriorizare emoţională traumatică care permite astfel 73 . a sorei şi a părinţilor Încurajarea „rezolvării problemelor familiale”. Lopez (2000) consideră că toate metodele utilizate au avantajele lor în terapia victimei dacă persoana care le foloseşte le cunoaşte bine şi are experienţă în tratamentul victimelor.Să accepte şi să înţeleagă dificultăţile copilului .o rganizarea sistemului familial în care un copil este neputincios în permanenţă sau în care s-a produs moartea unuia din membrii familiei G. Nu sunt indicate dacă violul survine la o persoană fără antecedente traumatice. Îmbunătăţirea comunicării în familie 6. Aceasta permite familiei să suplinească sistemul său de ­comunicare confuz prin emoţia împărtăşită. Pe de altă parte este întotdeauna foarte util să putem organiza întâlniri familiale pentru a informa familia asupra consecinţelor pe care le antrenează un viol asupra victimei şi anturajului său pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori bazate pe neînţelegere şi intenţia de a ajuta victima. este de fapt o punere în act în sens literal.procese de rezolvare a conflictului .Să facă faţă schimbărilor familiale Ajutarea fratelui.probleme ale diferenţei de sex .procese de rezolvare a problemelor 3.Restaurarea capacităţii de empatie (restructurarea experienţelor anterioare de victimizare) 5. riscul trecerii la actul sexual este important şi aşteptat ca fiind dramatic.r elatarea din experienţa personală a trăirii unei situaţii traumatizante şi consecinţele acesteia.Agresorul nu trebuie sub nici un pretext să ia parte la şedinţe. Obiective terapeutice pentru familii incestuoase 1.interpersonale -intrapsihice 72 2. Intervenţii folositoare şi practice cu familia.Să-şi exprime sentimentele/ emoţiile lor . În acest tip de transfer traumatic.Să accepte sentimentele copilului lor ca fiind normale .

Iniţial. Este important ca.să fie evitată perenizarea urmelor mnezice. Întrebările direcţionate sunt cele ale căror răspunsuri sunt cuprinse în ­întrebare. Ele trebuie astfel formulate încât să includă răspunsul corect. O relaţie bună.„unde locuieşte prietenul mamei tale?” . Întrebările închise (da/nu) se folosesc în acest tip de interviu destul de rar. Caracteristica acestor tipuri de întrebări este de a incita la răspunsuri social dezirabile. care se manifestă prin cogniţii repetitive. La începutul interviului se folosesc întrebări generale şi neutre­.„ce fel de lucruri face el în familie?” . În cazul copiilor mici. Copilul va da informaţii despre experienţele intime numai dacă între el şi specialistul care conduce interviul se stabileşte o relaţie de încredere. Nevoi ale copiilor abuzaţi fizic . întrebări direcţionate Întrebările generale se folosesc adesea ca întrebări introductive. Ele au rolul de a atrage atenţia asupra informaţiilor relevante prin: . întrebări cu alegere multiplă 4.„sunt lucruri pe care le face în mod special pentru tine?” .„sunt lucruri pe care le face şi ţie nu-ţi plac?” Circumstanţele abuzului pot reieşi din întrebări ca: • „există secrete în familia voastră?” • „se joacă el în vreun fel special cu tine?” • „ce face mama în timp ce vă jucaţi?” • „ce se întâmplă când eşti numai cu tata acasă?” 74 75 Întrebările cu alegere multiplă sunt menite să obţină informaţii atunci când acestea nu sunt obţinute prin întrebările centrate. la un moment dat.copilul trebuie într-o manieră caldă. Mai mult ca sigur că ei vor avea nevoie de întrebări direcţionate pentru ca răspunsurile care privesc experienţele lor de abuz să fie mai clare. stările emoţionale. Dacă afirmaţia copilului era că un alt copil a văzut ce se întâmplă. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.. explorarea se poate realiza printr-un joc. De exemplu putem începe prin a întreba: „poţi să-mi spui care crezi că e motivul pentru care stăm de vorbă astăzi?” sau „ţi-a spus cineva de ce ai venit?”. Întrebări generale 2. întrebări închise 5. atunci putem să-l întrebăm: „face parte din prietenii tăi sau e altcineva?”. continuarea unor poveşti. modalităţile acestuia de comunicare. au tendinţa să spună că nu cunosc motivul interviului. alteori s-ar putea să se teamă . Se recomandă folosirea acestui tip de întrebări pentru a afla circumstanţele abuzului şi nu despre abuzul însuşi. Copiii mai mici s-ar putea să recunoască motivul şi să răspundă vag („să spun ­despre lucrurile rele ” sau „să spun ce a făcut tata cu mine”). prin tulburări cognitive etc. având rolul de a orienta discuţia asupra problemelor copilului. profesionistul trebuie să petreacă ceva timp cu copilul pentru a se cunoaşte reciproc şi a câştiga încrederea copilului. Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor fi variate şi vor fi completate cu jocul cu păpuşi anatomice. apropiată va permite cunoaşterea nivelului de dezvoltare a copilului. Întrebările centrate sunt considerate a fi cele mai potrivite în cazurile în care se presupune existenţa unui abuz comis asupra copilului. introdus şi acompaniat de întrebări. . în general cei aflaţi la vârsta adolescenţei. nivelul său de competenţă socială. fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate în intervievarea cazurilor­în care există suspiciunea de abuz.întrebări orientate asupra circumstanţelor abuzului. de exemplu: „ţii minte dacă erai în pijama sau în hainele obişnuite?”. etc. Întrebările introductive se vor referi la viaţa şi la persoana copilului. De exemplu: . caracteristice sindromului de stres posttraumatic”. desene. pe parcursul interviului să i se explice­copilu­lui de ce este necesară intervievarea sa şi modul în care informaţia obţinută va fi folosită. deschisă şi de suport . chiar dacă în prealabil au fost pregătiţi de adultul care-i însoţeşte. conştiente sau inconştiente. jocul cu plastilină. . întrebări centrate 3. la prietenii­ şi familia sa. numai atunci când întrebările cu un caracter mai deschis nu conduc la răspunsuri lămuritoare. Cei care au rezistenţe mai mari. Tehnici de intervievare a copiilor în cazul în care există suspiciunea de abuz sexual Informaţii privind implicarea copilului în relaţii sexuale cu un adult pot fi obţinute ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora. Aceste informaţii i se vor da copilului potrivit nivelului său de înţelegere. prin comportamente de evitare.uneori copilul va vorbi cu uşurinţă despre abuz.întrebări asupra părţilor corpului. subliniază Lopez­­­(2000).întrebări orientate asupra oamenilor (în special asupra presupusului abuzator).­ Tipuri de întrebări folosite în explorare 1. dar nu spune cine.

Este o sarcină foarte dificilă să ajuţi un copil să devină realist.fie confidenţială (în anumite limite). să se gândească la maniera sa de comportament şi să facă unele alegeri care îi amplifică siguranţa. .părinţii sau late persoane care îngrijesc copilul trebuie să-l încurajeze să respecte regulile casei (îndatoriri obişnuite. în urma efectelor cauzate de abuz şi neglijare­. speranţa şi curiozitatea copilului despre viaţă. în mod corespunzător şi oferă modele alternative de soluţionare a­ problemelor­ privind relaţiile părinte-copil.reprezintă un model pentru crearea unor relaţii adecvate copil/adult . de asemenea. credinţa şi investiţia în stabilirea unor relaţii durabile. afecţiunea şi exprimarea sentimentelor. terapeutul trebuie să ajute copilul să-şi recapete­încrederea­.fie autentică. a raporta şi a dezvolta unele­ relaţii care vor ajuta copilul să relateze gândurile. El/ea înţelege ­legă­tura vitală dintre părinte şi copil şi nu încearcă să ia locul părintelui. reguli. încurajează creşterea şi dezvol­tarea sa dincolo de rolul de victimă sau identificarea necorespunzătoare cu agresorul şi încurajează individualitatea şi integritatea personală a ­copilului. la fel ca toţi consumatorii de terapie. Terapeutul îi oferă ­copilului oportunitatea să studieze subiecte legate de încredere. . consilier (dar nu de faţă cu copilul/ copiii).fie exclusivă. Discutaţi şi exprimaţi ceea ce simţiţi .părinţii trebuie să-i informeze pe fraţii/surorile copilului că acestuia i s-a întâmplat ceva. Ca adult.) . au anumite drepturi care trebuie menţinute pe toată durata terapiei.dreptul de a spera că terapia este utilă şi dreptul de a fi tratat ca individ unic Relaţia terapeut/consilier-copil Pentru a fi optimă. acceptare. copilul să fie cât mai realist şi mai practic posibil în problemele cu părinţii săi.este bine ca atunci când copilul nu doreşte să dea informaţii în mod voluntar despre abuz. confidenţialitate şi nu permite chestionarea copilului de către alte persoane care nu sunt implicate direct­ in instrumentarea cazului . dar că este în siguranţă şi că totul va fi bine. . îl învaţă pe copil să aibă grijă de sine. Copiii. preot. dar în acelaşi timp să-şi păstreze speranţa într-o schimbare şi o îmbunătăţire a comportamentului părinţilor săi. terapeutul modelează comportamentul corespunzător. a dinamicilor de abuz. care să-i ghideze şi să-i ajute să devină mai puţin vulnerabili Rolul terapeutului în lucru cu copilul victimă a abuzului Literatura de specialitate subliniază faptul că terapeutul are un rol ­important în reabilitarea psihologică a copilului.membru de familie. relaţia consilier-copil trebuie să: . . ce cuprinde educarea.lucrează în scopul îmbunătăţirii relaţiilor din familie . Terapeutul ajută. Nu discutaţi detaliile agresiunii cu fraţii şi surorile.răspunde calm şi firesc întrebărilor şi sentimentelor pe care copilul le exprimă în legătură cu molestarea. printre care: .continuă să crezi copilul şi nu-l acuza pentru cele întâmplate . etc. Asiguraţi-vă că toţi copiii din familie au primit suficientă informaţie pentru a se feri de agresor . Tot în cadrul procesului terapeutic.asigură coiul în mod repetat că este în siguranţă . 77 .ajută copilul să abordeze subiecte legate de abuz şi neglijare . În schimb.fie o legătură între lumea copilului şi consilier. De asemenea. ore de culcare.respectă dreptul copilului a viaţa privată. Terapeutul contribuie la conştientizarea şi înţelegerea. Copilul poate considera că terapeutul reprezintă un model pentru relaţii sigure şi educative.încurajează relaţiile pozitive şi productive dintre colegi şi le sprijină Obligaţia iniţială a terapeutului este de a stabili. pentru a-şi ajuta pacientul/pacienta să aibă din nou încredere (să reinvestească) în viitor. dar nu insista să vorbească despre aceasta .instruieşte copilul să-ţi spună imediat dacă agresorul încearcă din nou contac­tul sexual sau dacă îl deranjează în vreun fel . Terapeutul împărtăşeşte. afiliere şi ­intimi­tate emoţională.de eventualele repercursiuni sau nu va dori să cauzeze neplăceri părinţilor . sentimentele şi ­comporta­mentele 76 cauzate de abuz si neglijare.consultă medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical şi/sau a tratamentului . de către copil. .părinţii trebuie sa-şi facă timp să discute situaţia cu o persoană de încredere­.dreptul la un mediu lipsit de abuzuri . Terapeutul modelează şi păstrează limitele clinice normale.copiii mici au nevoie de informaţii clare. să nu fie presat în acest sens Nevoile copiilor abuzaţi sexual după agresare sau dezvăluire sunt: .dreptul de a pune întrebări privind terapia şi de a primi răspunsuri pe înţelesul lor . Acestea cuprind: .semnificativă. Terapeutul are o mulţime de atribuţii. terape­utul ajută părintele şi copilul să se înţeleagă reciproc­. de asemenea. .fie sigură.non-intrusivă.

să se bucure împreună cu acesta şi să lucreze în interesul copilului. Idei care să ajute şi să stimuleze copilul . • Senzaţia de nervozitate – e posibil să vă daţi seama că vă comportaţi ca şi cum aţi fi la limită sau foarte nervos. de exemplu lipsa somnului. . • Tulburări de somn – veţi observa că este dificil să vă treziţi dimineaţa sau veţi avea insomnii. Atributele consilierului pentru copii .Folosiţi cărţi /poveşti/muzică pentru a distrage şi calma copilul. îi puteţi vorbi copilului. reprezintă modalităţi de apropiere şi de creare a unei anumite stări de confort. vină. .Oferiţi din timpul şi atenţia dvs. Aceste evitări pot fi protectoare şi de ajutor pentru o anumită perioadă de timp dar vor fi împotriva dvs. S-ar putea să vă speriaţi de zgomote.” Atunci când are loc un anumit tip de reamintire. deoarece aceste activităţi vă amintesc de evenimentul­ în cauză. E posibil să păreţi indiferent. . chiar când nu vă doriţi ca aceasta să se întâmple. . • Dificultate de concentrare şi reamintire – în acest caz dificultăţile pe care le întâlnim ne pot face să ne simţim foarte supărat sau foarte îngrijorat: e posibil să credeţi că „vă pierdeţi minţile”. ca şi cum aţi fi anesteziat. Memoria şi concentrarea slabă pot dura o perioadă destul de îndelungată după un eveniment traumatic.congruent .accepta . E posibil ca datorită acestui fapt să vă simţiţi foarte ciudat şi neconfortabil. Rolul consilierului este să se joace. sau inutile în viitor.copilului nu-i este permis să se rănească.: ascultaţi (a se vedea Ward et al. Ştirile de la televiziune şi din ziare.Creaţi oportunităţi (sau subiecte) în timp ce efectuaţi împreună o activitate sau vă jucaţi. Ca şi consilier. depresie).Copilul poate vedea mediul în care trăieşte in mod diferit faţă de părinţii săi. Copilul are o percepţie personală asupra sa. în special noaptea când apar gânduri care ar putea să-l înspăimânte. • Gânduri şi imagini obsedante despre eveniment – aceste gânduri şi imagini­ ale circumstanţelor vă pot forţa mintea. aceasta având drept consecinţă stabilirea şi consoli­darea relaţiei dintre copil şi consilier. sau desenarea împreună cu copilul. chiar de unele mai liniştite sau de unii oameni care intră sau ies. chiar de cei pe care îi iubiţi sau pe care îi cunoaşteţi bine. .Căutaţi modificări de exprimare şi de comportament care sugerează existenţa unor probleme deosebite (de exemplu: teamă. • Senzaţia de detaşare faţă de alte persoane – s-ar putea să vă daţi seama că e dificil să reacţionaţi sau să vă comportaţi normal cu alte persoane. pentru ca relaţia terapeutică să fie autentică. în special dacă aveţi coşmaruri. care poate să nu fie aceeaşi cu a părinţilor. S-ar putea ca sentimentele şi gândurile dvs. Discutarea în timpul jocului realizarea unui vapor-machetă.copilului nu-i este permis să strice obiectele din sală. E posibil ca imaginile şi gândurile să fie foarte reale şi e posibil să apară sentimentul că evenimentul se petrece din nou. . 1993). şi că nu e drept ca alte persoane să fie rănite mai grav.copilului nu-i este permis să îl rănească pe consilier. copilul trebuie să simtă că terapeutul îl acceptă aşa cum se percepe el însuşi.în legătură cu copilul din el . e posibil ca această situaţie să „vină peste dvs. retrăind sunete şi mirosuri asemănătoare.Întrebaţi copilul cum ar dori să fie încurajat. Consilierul trebuie să stabilească şi să menţină un raport bun (o legătură bună) cu copilul.detaşare emoţională. poate fi imposibil să adormiţi din nou. 79 . Dacă vă treziţi noaptea. E posibil să vă doriţi să fi acţionat într-un mod diferit în acel moment. dar toate acestea şi alte lucruri pot activa amintirile şi să readucă problemele­. ele vă pot afecta foarte mult. 78 • Sentimente de vinovăţie – s-ar putea să vă simţiţi vinovat şi să consideraţi că trebuia să muriţi dumneavoastră. Reguli de bază în camera de consiliere: . atunci când nu-i aşteptaţi. De aceea. • Tendinţa de a evita reamintirea evenimentelor – s-ar putea să observaţi că după un anumit timp de la evenimentul petrecut evitaţi să faceţi unele lucruri sau să mergeţi în anumite locuri. să pară fără sens. deşi este extenuant şi înspăimântător. S-ar putea să vă simţiţi aproape separat sau izolat de ceilalţi. • Sentimente şi comportament „agitat” de ceea ce vedem şi auzim – nu ne putem proteja întotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic. dar în ciuda acestui lucru. Acest tip de retrăire este des întâlnit.Abordaţi subiectele tabu: întrebaţi cu sinceritate. fotografiile şi conversaţiile pot fi evitate la început. cu senzaţiile sale. considerând că sentimentele lui sunt problema principală: • Sentimente apărute brusc – e posibil să simţiţi că evenimentul traumatic are loc din nou. • Când nu mai simţiţi nimic – s-ar putea să vă surprindă sau să-i surprindeţi pe alţii că nu mai simţiţi aproape nimic. .

.K. Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model.B.4. and Jennifer Dziuba – Leatherman.Oferiţi o oportunitate ocazională de izolare. Interviewing abused and traumatized children. Scopul principal al terapiei constă în modifi­carea acestor simptome până când copilul abuzat sau neglijat poate să-şi stăpânească gândurile.Nu spuneţi „Ar trebui să vă simţiţi mai bine acum”.(2001).Nu-i sfătuiţi ce trebuie să simtă sau să facă. London. Christine Stephens. T. . . ­Responsabilitatea şi provocarea terapeutului constă în alegerea celor mai adecvate­ intervenţii pentru care copil şi evaluarea şi modificarea intervenţiilor. Work – related psychological­ trauma: a social psychological and organizational approach to understanding­ response and recovery. Green. Gary L. C.. T. sunteţi în viaţă”. sentimentele şi comportamentul într-o manieră pozitivă şi eficientă sau una prosocială. American Journal of Psychotherapy. 1988. special edition on interviewing.Nu neglijaţi cooperarea cu şcoala. Clinical Child Psychology and Psychiatry. păstraţi legătura cu ei. . vol. Geldard. P.Permiteţi vizite ale prietenilor deosebiţi ai copulului. atunci când este necesar. . Child sexual abuse: a handbook for health care and legal professionals. Atunci când copiii sunt traumatizaţi e posi­bil să se „comporte urât „ şi/sau să aibă rezultate proaste datorită unei slabe concentrări.Nu spuneţi „Cel puţin dvs. 2. (1998). Iaşi.Întrebaţi părinţii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie. 80 . apatiei sau unei motivări insuficiente (ca parte a depresiei)­. Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood. 6(2): 271–291.Încurajaţi-i să vorbească despre sentimentele şi preocupările lor. explicaţi-le (dacă este necesar). Diane H. John Briere.Descurajaţi izolarea socială. Dafinoiu.E. 1995.Fiţi disponibil pentru familie. Editura Trei. şi D. The Interview as Intervention in Sexual Therapy. Copilul maltratat –Evaluare. vol.Fiţi sincer şi deschis în cazul întrebărilor. Ş. Elemente de psihoterapie integrativă. 6(3): 387–402. Christine Adams – Tucker. 141 – 153. Hendrix. 1986. L. un loc în care copilul să-şi exprime emoţiile şi să fie singur şi liniştit. Bibliografie Celia Doyle. The effectiveness­ of victimization prevention instruction: an evaluation of children’s responses to actual threats and assaults. Ce nu trebuie să facă un consilier: . J. Arthur H.(1999). Myers. acceptaţi-le. Ce trebuie să facă un consilier: . (2001) . . Vol. Tratat de psihotraumatologie. 017511. G. . Early treatment of child incest victims. E posibil ca profesorii să nu fie conştienţi în întregime de motivul acestui comportament. Elsevier Science Ltd. Fischer. intervenţie.Nu încurajaţi părinţii să-şi ascundă sentimentele faţă de copil. Journal of Strategic­and Systemic Therapy. . Children counseilling. Nancy Asdigian. in J. Bucureşti. I. The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies Volume:­1998-1. Clinical Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. . Riedeser. Berliner. Ionescu. Briere. Child Abuse and Neglect. . oct. . XXXVIII nr. 2001. David Finkelhor.. Bucureşti. pp.Readuceţi normalitatea în sentimentele familiale. Intervenţiile specificate în acest capitol reprezintă doar câteva exemple dintr-o multitudine de intervenţii posibile utile pentru copii­. Sanders. Douglas Paton. Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obişnuite în cazul copiilor abuzaţi sau neglijaţi. Smith. John B.Spuneţi „nu ştiu” atunci când nu ştiţi răspunsul.1984. Mordock. summer. prevenire. . New York: Brunner – Routledge. Leigh M.19.Nu spuneţi că ştiţi cum se simt – nu aveţi cum să ştiţi? . no. Schetky.Nu sfătuiţi membrii familiei să nu se îngrijoreze sau să nu fie trişti. Editura Polirom.

Medical evaluation of child sexual abuse: a practical guide.John M. An investigation of the clinical use of the house – tree – person projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse. Anne R. Tonge. PTSD in Children and Adolescents. Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. Paul Mullen . Personal Resources. Child abuse and domestic violence in families of children seen for suspected sexual abuse. Smith. Shapiro. Review of Psychiatry. Journal of Interpersonal Violence. 15. California.1035. 5. oct 200. The intergenerational transmission­ of risk for child sexual abuse. Cluj – Napoca. Laura Ann McCloskey and Jennifer A. second edition. Riba. vol. Giardino. Nouriman Ghahary. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues­. Farrar.(2001). 39. Child Maltreatment. M. Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors. Psychological Distress. Inc. Marilyn Strachan Peterson. Reid and C. Bruce J. 2000. No. The Role of Mental Health Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect. U. vol. McLean.1.. Vol. Oldham.. G. Donna DeGraw. Violenţele sexuale asupra copiilor. 10. Sexually abused children and posttraumatic stress disorder­. Vol. 1993. Therapist’s guide to clinical intervention: the 1-2-3’s of treatment planning. American Psychiatric Pubishing. 2000. Finkel. McLean.Nicole Myerson. Inc. Rowena Fong. Counselling Psychology Quarterly. Jenny . Michael Panella. Urquiza. Inc. A. VA. No. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Fresno. and Quality of Life in Four Groups of Holocaust Child Survivors Family Process. The children of neglect: when no one cares. Stephanie Rollings & Thomas H. Administration on Children. New York: Brunner – Routledge. Lopez. Cluj. USA. 169 – 175. Nyman. Protecţia copilului – Dileme.. 1993. Academic Press Elsevier. Newbury Park. David Heyne. (1999).(1995).S. Martin A. 1995. May 2000.20. Sharon L. Kathryn Bowen. B. Second edition. Johnson. S. concepţii şi metode.The APSAC handbook on child maltreatment. Roth – Szamoskozi. Editura Presa Universitară Clujeană. 1019 . VA. Anthony J. vol. Inc. True and false allegations of child sexual abuse: assessment and case management. Bailey. 13. Sage Publications. 2004. U. no. 2001.(1992). 2000 FPI . Margaret G. Ollendick. . Department of Health and Human Services Administration for Children and Families. nr. no. 4. London: Sage Publication. 2004. Kathleen Coulborn Faller. Michelle B.Vaxjo. Rachel Lev-Wiesel. Neville King. Posttraumatic Stress Disorder Symptoms. Westminster Publications.S. Tara Ney. Stevensson. Maria Valle. Inc. Boys –sexual abuse and treatment. pp. Laura Palmer. New York: Brunner – Routledge. Marianne Amir. Angelo P. Clinical Pediatrics. 4. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Sage Publication. 2. Editura Dacia. Inc. 365–375 .

în funcţie de abordarea psihologică.TRAUMA PRIN VIOLENŢĂ FAMILIALĂ CA FORMĂ SPECIFICĂ Psiholog Diana Muntean* 1. preşedinta Asociaţiei Române pentru Terapia şi Studiul Traumei (ARTEST) 85 . Majoritatea fac apel la incluziunea în sfera noţiunii a cauzelor. violenţă intimă. sau diferită. în spaţiul privat. vom folosi conceptul de violenţă domestică din mai multe motive: 1) nu limitează atât de mult sfera noţiunii. în cadrul unei relaţii intime 3) se produce cu majoritate statistică asupra femeilor­3) o regăsim şi în cadrul cuplurilor neoficializate sau liber constituite 4) se produce după un tipar (pattern) similar şi în cuplurile de homosexuali de gen feminin ori masculin. cum o fac celelalte­ concepte 2) acest tip de violenţă se regăseşte cu precădere. violenţa domestică reprezintă forma de violenţă interpersonală. şi transferul acestui subiect din mediul privat în sfera publică. aplicate ­sistematic şi repetitiv. Caracteristici ale violenţei domestice Până nu demult. “în spatele uşilor închise” – sintagmă deseori folosită în domeniile care abordau acest fenomen. * Diana Muntean este psiholog. în lucrarea de faţă. justiţiei sociale etc. Anii ’70 au adus. Numită ca violenţă în familie. dar nu exclusiv. a politicilor statelor civilizate. în scopul controlării şi dominării partenerei/partenerului. personale. definirea acesteia este conformă cu. sociologică ori feministă care o supun decantării. astfel că. după două decade de abordare a violenţei de acest tip. apărarea drepturilor omului. este de departe cea care a reuşit să aducă rezultate notabile în rezolvarea eficientă a situaţiilor. tipurilor şi mediului de producere. în cadrul unei relaţii intime. transferul ei din sfera privată în cea publică a reuşit să implice cu mai mult „curaj” autorităţile responsabile cu asigurarea sănătăţii. În plus. deoarece. interesul manifestat pentru studiul violenţei interpersonale produsă în cadrul cuplurilor şi familiilor este de dată relativ recentă. Fiecare dintre aceste abordări definesc conceptul luând în ­considerare anumite criterii. Ca atare. factorilor. specializat în violenţa domestică. argumentele fiind aduse redus pe parcursul lucrării. odată cu mişcarea feministă. constituită din paternuri de comportamente de atac si coerciţie. violenţa domestică era considerată o problemă a sferei private. Definiţia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaţii feministe din raţiuni practic-aplicative. abuzul asupra partenerului/partenerei sau soţiei. Ca atare.1. Am preferat să decantăm o definiţie care include punctele comune şi de interes practic. ataşate unei inegalităţi a distribuirii ­puterii în cadrul relaţiei. violenţă domestică. violenţă în cuplu.

estimează că un număr de 800. deasemenea. consumul de alcool. CPE. Copiii şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii vulnerabile. În cazul violenţei domestice. aceasta definiţie are şi un grad mai mare de eficienţă în abordarea­ fenomenului. Banca Mondială estimează că. prin repetare. statusul material etc. important de reţinut acest lucru în abordarea clinică. stresul.). modificarea ­comporta­mentelor acestuia. Ca atare. dar nu prin bătaie. el va găsi alte moduri de a rezolva conflictele şi înfrâna furia. în funcţie de ­regiune. ci unor „entităţi” exterioare. persistă atât timp cît costurile plătite sunt mai mici decât beneficiile aduse. un comporta­ment se produce atât timp cît el aduce beneficii celui care îl produce sau. cancerul sau afecţiunile cardio-vasculare (WHO-1996). istoria de viaţă etc. violenţa domestică este regăsită în abordări sub numele de maltratarea. ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori incidentale. întrucât: . ceea ce poate atrage ideea că violenţa domestică nu are un fundament­ genetic. a cogniţiilor şi emoţiilor asociate. agresorul îşi atinge scopul de control şi dominare. Cauzele produc în mod direct un efect. iar mai mult de jumătate dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan. economică şi socială.000 de românce sunt victime ale violenţei ­domestice. precum şi “fixaţia” pe victima-partener sau victima-copil. dacă externalizăm cauzalitatea unui fenomen cum este violenţa domestică.” În tot acest discurs. Problema aici ar fi că acest consum de alcool este folosit ca o justificare şi o neasumare a responsabilităţii schimbării. conform teoriei cost-beneficiu. ceea ce denotă un grad de control şi intenţionalitate. îmi bat soţia atunci când consum alcool pentru ca sunt sub influenţa lui şi mă stresează când realizez ce am făcut. De departe­. la serviciu. Vom ajunge în cercul: „consum alcool pentru că sunt stresat. care au drept scop c) menţinerea puterii şi controlului de către cel care le aplică. 2003)­. Cu alte cuvinte. ­reali­zat de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003.) – ducând la confuzie în ceea ce priveşte diferenţa dintre cauzele şi factorii favorizanţi. Spre exemplu. este una dintre cele mai devastatoare experienţe pe care o persoană . Cu alte cuvinte. Concluzionăm că violenţa domestică are un caracter instrumental. psihologică. debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică. ci este învăţată. afectate deasemenea de acest tip de violenţă. cauza se confundă cu efectul şi factorul. 86 87 Victima violenţei domestice şi „patologiile” pericolului Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei. Deasemenea. afectate de boală şi handicap. atunci schimbarea comportamentelor violente nu mai este atribuită individului. intenţional şi învăţat. Există în aceste cazuri o istorie­ a violenţei. pedeapsa). relevă că din punct de vedere al traumei. . pe statisticile şi studiile relevante în domeniu­ care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic le aplică asupra partenerei se repetă. majoritatea agresorilor domestici nu îşi bat şefii la serviciu când sunt furioşi (pentru a nu-şi pierde slujba. ci referitor la consumul de alcool şi la stres.psihopatologizarea violenţei absolvă de responsabilitate agresorul.responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale. violenţa domestică fiind considerată orientată pe gen. efectele violenţei domestice ­asupra copiilor martori nu sunt mai “blânde” decât abuzul fizic. ca atare sunt considerate intenţionale. ca formă de violenţă interpersonală. Iar ca să dăm un exemplu simplu.Ea include abuzuri de natură fizică. b) Comportamentele abuzive se constituie în paternuri repetitive şi aplicate sistematic asupra victimei. Studii cantitative realizate pe populaţii din 24 de ţări de pe patru continente spun că 20-50% din totalul ­femeilor au fost cel puţin o dată maltratate fizic de către partenerul lor. nu vom aborda agresorul referitor la comportamentul său violent şi rolul acestuia. asta deoarece d) doar în jur de 10% dintre agresorii domestici suferă de psihopatologii care ar grefa o violenţă pe care cel afectat nu o poate ţine sub control. studii referitoare la copiii martori.repetarea sistematică şi repetată a abuzurilor denotă caracterul funcţional-instrumental şi intenţional al comportamentelor abuzive. juridică şi socială a cazurilor. Trauma produsă în contextul violenţei domestice. . de exem­plu. punerea accentului pe factori “externi­” (de ex. Un procent de aproximativ 40% dintre băieţii crescuţi în familii cu violenţă nu devin bătăuşi. Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social şi material. pe când factorii favorizanţi catalizează producerea unui anumit fenomen. precum şi faptul că e) agresorii domestici nu se comportă identic-agresiv în alte medii (spre exemplu la serviciu ori în alte grupuri sociale). rezultatul fiind reducerea şanselor de stopare a ei. comportamentele se produc pentru că beneficiile în termeni psihologici şi sociali sunt mai mari decât costurile (de ex. Violenţa domestică are un impact ­negativ ­asupra tuturor persoanelor implicate. abuzul asupra copiilor. efectele asupra acestora sunt similare­ cu cele produse de abuzurile fizice. reduce violenţa domestică în condiţii de monitorizare strictă a rezultatului. violenţa domestică afectează sănătatea femeilor de vârstă reproductivă (15-44 ani) comparabil cu scurtarea ratei de viaţă în boli cum ar fi SIDA. Produsă asupra copiilor. violenţa domestică este cea mai extinsă formă de violenţă interpersonală de pe glob asupra femeilor. 2003). Definiţia se bazează. Cu alte cuvinte. O cercetare recentă pe un eşantion reprezentativ al populaţiei României. internalizată ca model comportamental de exprimare şi rezolvare a situaţiilor de disconfort şi conflict. însă doar o parte foarte mică apelează la instituţii cu atribuţii specifice în domeniu (în ­Cercetare naţională privind violenţa domestică şi la locul de muncă. sexuală.

severitatea actelor de violenţă. care implică “experienţierea directă a unui eveniment ce comportă ameninţarea cu moartea.. Sunt situaţii în care trauma lasă o creştere post-traumatică. neputinţă. supravieţuitor – persoană ieşită de sub incidenţa unor evenimente traumatice care i-au pus în pericol integritatea fizică şi psihică. deşi o victimă este supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. dar aceasta nu a fost abordată empiric relativ la victimele violenţei domestice. Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei. ce diferenţiază acest tip de violenţă faţă de alte forme ale violenţei produse de om. profesional. 88 89 1. frecvenţa. intenţionale şi internalizate. ori moartea cuiva­ apropiat. . În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”. Astfel. referindu-ne atât la evenimentele traumatice şi experienţa subiectivă (ca impact psihologic şi ­biologic). mecanismele de coping­sunt considerate strategii de supravieţuire. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor în violenţa domestică – martori­si abuzaţi Studiile şi interesul pentru traumă au evoluat oarecum paralel cu cele referitor la violenţă. Însă aceşti termeni sunt uzitaţi în general în sensul: victimă – persoană asupra căreia se produce în prezent un act de agresiune. deşi o victimă este supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. alianţa şi suportul terapeutic sunt princi­pii fundamentale în abordarea clientelor afectate de violenţa domestică. cum sunt: . însă uneori neglijată clinic.şi trăită începând din copilărie Efectele depind şi de intensitatea. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu atât mai grave cu cît ea cumulează mai mulţi indicatori. Comportamentele­ violente sunt învăţate. Ea manifestă reacţii normale pentru situaţiile anormale la care face faţă. generată prin expunerea secundară la materialul traumatic. Dintre reacţiile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut. Considerăm că de-psihopatologizarea efectelor şi a adicţiilor. O serie de pacienţi ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt „recrutaţi” din această categorie. social. În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”. Ea manifestă reacţii normale ­pentru situaţiile anormale la care face faţă. unul dintre cele mai frecvente efecte ale expu­nerii la violenţa domestică este stresul post-traumatic (SPT). sentimentele de gol. afectate de boală şi handicap. controlul şi dominarea partenerei. această formă de violenţă cu corelatele ei. este traumatizarea vicariantă a psihoterapeuţilor şi consilierilor. răspunsul persoanei se regăseşte în frica intensă. ultimele abordări integrează apariţia efectelor negative şi asupra cercetătorilor din domeniul traumatologiei. Abuzurile directe şi indirecte din copilărie sunt factori de risc.este produsă de către o persoană de încredere sau îngrijire. violenţa domestică fiind considerată orientată pe gen.. cât şi la efectele şi răspunsurile pe care trauma le produce. vinovăţie. economic. ataşamentul ­traumatic.este produsă în mod repetat şi impredictibil. ­tulburarea de stres post-traumatic. Copiii şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii ­vulne­rabile. vătămarea serioasă sau ameninţare a integrităţii corporale proprii [. prevalând tulburările de anxietate si depresia. Nu secundară ca importanţă.prin multiple tipuri de comportamente abuzive .2. acţiuni de advocacy. ruşine pot duce la izolarea socială parţială sau totală – considerată element important de sprijin pentru ieşirea din situaţii de violenţă de nivel mediu. Elemente asociate sunt retrăirea şi amintirile recurente. încrederea în sine şi în ceilalţi oameni. Implicarea supravieţuitorilor în activităţi prosociale. violenţa domestică având o componentă de transmitere intergeneraţională. Şubrezeşte sensul securităţii. reprezintă elemente definitorii pentru violenţa domestică. neputinţă sau oroare. în alte planuri de funcţionare. cum ar fi traiectoria dezvoltării la copil sau somatic. stresul posttraumatic­şi simptome disociative. Ca răspunsuri tipice la expunerea traumatică regăsim tulburări precum stresul acut. caracterul intenţional. repetitiv şi aplicarea sistematică a tacticilor de control şi abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale. prezentând o multitudine de tulburări de natură emoţională. scanarea prin întrebări ­directe pentru­ identificarea abuzurilor fizice şi sexuale.1. de influenţare a politicilor precum şi acţiuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar câteva exemple de efecte pozitive. pierdere. deasemenea. ­afectate deasemenea de acest tip de violenţă.o poate trăi. debilizează capacitatea de luare a deciziilor şi rezolvarea­ de probleme. . . • Nu insistăm asupra definirii acestor termeni decât în măsura înţelegerii acestora în contextul de faţă. sindromul Stockholm. sprijinul imediat şi necondiţionat. debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică. Preferăm o accepţiune mai largă a termenului de traumă. De aceea considerăm absolut imperios pregătirea suplimentară a profesioniştilor intervenanţi cu privire la considerarea pentru diagnostic în cadrul factorilor declanşatori sau de menţinere. dependenţa reciprocă. al ataşamentului şi autonomiei. evitarea situaţiilor ori a stimulilor similari şi hipervigilenţă. Persoanele care o experienţiază pot fi afectate. Grupurile cu risc crescut ale acestor ­categorii (deprivate social şi material. şcolar. asigurarea securităţii cu ­primordi­alitate.mecanismele de coping sunt considerate ­strategii de supravieţuire. Exercitarea puterii în mod distructiv.]” iar la copii apare „comportament agitat sau dezorganizat” (DSM IV-TR).

incluzând o a) hiperactivitate a amigdalei – formaţiune implicată în procesarea mnezică şi a modulării emoţiilor. deasemenea. atunci când sunt bombardaţi de semnalele interne ale pericolului. Bevans & all (2005). ­presupune atenţie focalizată pentru encodare şi un sens subiectiv asociat reactualizării. DeBellis. memoria de lucru. Cercetările ilustrează că se pot produce alterări neurobiologice atunci când răspunsul adaptativ al copilului este copleşit de experienţa traumatică. O întrebare-cheie în determinarea faptului dacă sugarii şi copiii mici îşi reamintesc pe termen lung. un sugar sau copil mic poate interpreta o procedură medicală invazivă ca pe un atac furios asupra sa şi să răspundă prin frică intensă la vederea doctorilor mult timp după ce procedura s-a încheiat. copiii sunt capabili să nareze evenimentele traumatice­ pe care le-au trăit în perioada preverbală. Memoria explicită. Cercetările din acest domeniu sunt consistente în concluzia că nivele repetate de expunere­ la traumă. Din perspectivă clinică. ­Contrar credinţelor populare că cei mici nu-şi pot reaminti evenimente. de obicei exprimată verbal. incluzând amigdala şi alte arii limbice asociate cu emoţia.” • Simptomele disociative sunt o componentă semnificativă a răspunsului la traumă şi apar fie în perioada imediat următoare evenimentului traumatic. Friedman & Putnam. Terapia include accesarea şi restructurarea amintirilor disociate. să creăm o semantică şi memorie autobiografică ce în ultimă instanţă le poate permite alinarea durerii şi autoreglarea afectelor. Memoria implicită ­presupune participarea unor părţi ale creierului care sunt maturate încă de la naştere. • Implicaţiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente. Asta nu înseamnă că tot ceea ce copilul spune sau pune în scenă despre experienţa traumatică este acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. 1994). fără îndoială că un eveniment traumatic poate fi considerat memorabil ­pentru că este unic. este memorabilitatea evenimentului (Nelson. adăposturile fiind văzute ca refugii de ultimă instanţă. dramatic şi declanşează emoţii intense. 90 91 . norepinefrina şi serotonina – implicaţi în planificarea­ comportamentului. studiile arată că sunt capa­bili sa encodeze şi reamintească experienţele timpurii. în exces. precum şi severitatea simptomelor au la bază modificări pe axa hipotalamo-pituitaro-hipofizară (prin secreţia de cortizol şi catecolamine­. • Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traumă şi consecinţele sale. datorită progresului­ rapid în dezvoltare. 1995. Continuă ideea că e important ca în lucrul cu supravieţuitorii “să-i ajutăm să transpună ­fragmentele senzoriale în narativ. • Funcţionarea cognitivă se sprijină pe capacitatea copilului de reamintire. schimbării intereselor şi abilităţilor în primii ani de viaţă. Sunt descrise două tipuri de memorie. incluzând şi tehnici din hipnoză (văzută ca o disociere controlată şi structurată). La reactualizare însă. pentru că se extrage necesitatea de a lucra cu aceştia la toate nivelele­. în special când aceasta ia forma maltratării (Cohen­. manifestă simptome de stres posttraumatic (SPT). (Cardena şi Spiegel. Aceste simptome sunt amendabile prin psihoterapie. • Funcţionarea senzorio-motorie. Se produce şi o hipotrofiere a ­hipocampusului. ­vulnerabilitatea persoanelor în situaţii de reexpunere la traumă cît şi asocierea cu consumul de substanţe. având o influenţă neurotoxică). fiind insuficient numai a vorbi despre traumă. Perel. efect care joacă un rol important în tulburările mnezice şi comporta­mentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud ­MacIntosh & Whiffe (2005). 1990). şi că produc puneri în scenă comportamentale chiar în absenţa narativului verbal (Gaensbauer. se referă la natura amintirilor traumatice­. la modul general în literatura de specialitate: implicită (sau nondeclarativă) şi explicită (sau declarativă). Unele studii clinice relevă ­faptul că. Simptome ca depersonalizarea şi derealizarea. ele sunt vivid retrăite de către supravieţuitor. Terr. spun autorii citaţi. Unele rapoarte arată că un procent de 60% până la 80% dintre femeile care caută adăpost ca refugiu pentru violenţă. amorţirea afectivă servesc apărării împotriva sentimentelor de. ceea ce explică. În general.• Acest tip de stres apare într-o mare măsură la femeile care au suferit bătăi repetate şi abuzuri sexuale. inclusiv datorită unor neînţelegeri a scopului acţiunilor. ca ­benefi­ciu pentru lucrul clinic cu supravieţuitorii. odată ce achiziţionează limbajul. este de tip nonverbal şi destul de ­înafara conştiinţei şi a fost demonstrată experimental în studiile pe nounăscuţi şi ­sugari în primele luni de viaţă. în al doilea rând. ele fiind considerate de către practicieni o categorie grav afectată. socială şi cognitivă poate fi interpretată în contextul unui model comportamental creier-psihic. Acest concept se referă dacă evenimentele au valoare de reamintire peste timp. Victimele şi supravieţuitorii din violenţa domestică sunt mărturii vii ale acestor influenţe şi modificări pe care trauma le generează. Aceste alterări neurobiologice pot impli­ca schimbări în structura şi funcţionarea creierului. 1988). motivaţia şi abilitatea de a diferenţia între lumea externă şi cea internă. 2002). fie ca stres posttraumatic. Evaluând­ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil mic este un aspect cheie în cercetarea memoriei timpurii. De exemplu­. ­MacIntosh & Whiffen (2005) conchid că aceste amintiri tind să fie disociate de sfera conştientului şi stocate ca fragmente senzoriale ce au puţină forţă narativă asociată. b) disfuncţii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti în mod normal eliberează neurotransmiţători ca dopamina. primul dintre ele. aceste amintiri sunt reactivate într-o stare de alertă psihologică sau amorsate de către un stimul senzorial legat de evenimentul original. în primul rând pentru că validează experienţele supravieţuitorilor şi diagnosticul de SPT. • Dificultăţile narative pe care SPT le induce au o bază neurobiologică. sprijin pentru client în gestiona­rea sau managementul afectelor dureroase şi folosirea relaţiei terapeutice pentru suport şi reasigurare. emoţională. când alte modalităţi de scăpare au eşuat. amnezia. Distorsiuni şi omisiuni­ pot apărea datorită diferiţilor factori.

Cînd cineva se teme. Violenţa poate fi traumatizantă pentru copii în mod special dacă se produce pe o perioadă îndelungată de timp şi în contextul unei relaţii de ataşament. 1967). el poate identifica acea emoţie ca frică. tresărire etc. neuroimagistica funcţională pe oameni. repetarea în joc a experienţei traumatice. un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea ­afecte­lor. când protecţia şi siguranţa sunt precondiţii ale integrităţii personale. dar dintr-o paradigmă a fricii am putea explica. puternică. 2001. ceea ce atrage după sine un tablou încărcat de elemente la limita reacţiilor „normale” pentru contexte „anormale­”. impermeabile. 1996. Adolphs. Astfel. Înţelegerea funcţionării creierului şi a relaţiei cu structurile sale este importantă pentru înţelegerea tulburărilor psihice şi pentru interpretarea rezultatelor din studiile­de neuroimagistică funcţională. 2000. frică intensă şi plâns necontrolat. 1994 apud Lieberman. dificultăţi de stabilire a relaţiilor. cu anumite caracteristici­ care o fac particulară. Pot produce la copil experienţierea unor frici continue şi generalizate. la copiii expuşi violenţelor. dar toate experienţele emoţionale (conştiente) sunt sentimente” (LeDoux. McIntyre. 1985. probleme­ de somn. Sentimentele sunt experienţe conştiente care ajută la identificarea emoţiilor (LeDoux. sau o ameninţare a integrităţii fizice ori psihice a copilului (ZERO TO THREE. într-un tip de relaţie care se presupune a se baza pe încredere. Cercetările recente din neuroştiinţe au o particularitate aparte în integrarea cunoştinţelor despre neuroştiinţele emoţiilor. Cu cît este mai timpurie şi mai profundă trauma. reglarea afectului. diagnosticul de stres traumatic se ataşează la copiii care au experienţiat sau au fost martori la un eveniment ce implică ameninţare cu moartea­sau rănirea personală ori a altora. Mecanismele de declanşare şi menţinere ale acestui tip de violenţă nu sunt pe deplin elucidate. 1996. 1997). „Nu toate sentimentele sunt emoţii. transformând. Amigdala activează la rândul ei arii importante ale creierului ce ataşează corelate măsurabile neuro-comportamentale ale fricii. Înţelegerea actuală a circuitelor fricii şa oameni au la bază cercetările pe ­animale. 2005). studiile imagistice umane pe subiecţi cu leziuni cerebrale şi mai ­recent. Regăsim în cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la bază perturbarea emoţională. Sunt ­deasemenea folosite pentru evaluarea schimbărilor funcţionale în creier ca răspuns în cadrul diferite­lor abordări terapeutice. cauzată de anticiparea sau conştientizarea unui pericol” (Meriam Webster Dictionary. 1997). incluzând hipotalamusul (deţinător al activării hormonilor de fugă/luptă) şi trunchiul cerebral („îngheţare”. Neuroimagistica funcţională permite acum cercetătorilor să demonstreze circuitele proceselor mentale conştiente şi inconştiente care stau la baza fricii şi anxietăţii. În cazurile psihopatologice apare o biasare a ­sistemului de procesare a informaţiei care duce la procesări eronate ale informaţiei evidente la mai multe niveluri în sistem. relaţiile cu ceilalţi şi a semnificaţiilor ataşate. regresie în achiziţiile de dezvoltare. 2000. În copilăria mică. Stările psihopatologice. ­Amigdala deasemenea generează activarea cerebrală via conexiunile sale cu cortexul ­frontal bazal cît şi a centrilor cholinergici şi noradrenergici din trunchiul ­cerebral. Chiar dacă nu mereu ea este identificabilă într-o patologie de tip psihiatric.2. violenţa domestică poate produce alterări ale percepţiei de sine. restaurarea încrederii în propriile simţuri şi sprijinirea lui în evaluarea realistă a ameninţărilor. unele comportamente. scheme sunt rigide. Literatura empirică sprijină aceasta prin cercetările care găsesc. encodând. Violenţa domestică este o forma extinsă de violenţă. determină o dominanţă a schemelor idiosincratice. 92 93 . cogniţiei şi comportamentului. cu limitările de rigoare. 1. Frica are o influenţă covârşitoare ­asupra memo­riei. suprainclusive şi concrete (Beck. Se produce într-un context care se presupune a fi sigur. Studiile pe stări ale fricii normale şi ­pato­logice (ex. 2003). ci construim reali­tatea selectând. stocând şi reactualizând cunoştinţe în funcţie de scopurile curente. Frica este definită ca „o emoţie adesea neplăcută. cu atât ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranţei (van der Kolk. în general. Problemele comportamentale care apar la copii exprimă atât o traumă sau stresor în mediul de dezvoltare al acestuia cât şi o perturbare a relaţiei părintecopil într-un mediu marcat de stres şi conflicte.) (LeDoux. dezadaptative. or nu este aşa. 1994). Aceste tulburări au repercursiuni asupra adultului în rolul său de părinte şi asupra calităţii relaţiei părinte-copil. 1987). 2002). copiii mici şi preşcolari această experienţă a violenţei conduce la o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. De aceea intervenţiile ar putea avea ca scop restaurarea în copil a unui sentiment al predicitibilităţii mediului şi a relaţiilor interumane. Corelate neurobiologice în abuz dintr-o paradigmă a condiţionării fricii Procesarea informaţiei din mediu (extern şi intern) îndeplineşte importante funcţii adaptative. tulburările de anxietate) sunt relevante. Noi nu receptăm pasiv informaţia din mediu. agresivitate şi con-complianţă (Eth & Pynoos. cercetările avansate în înţelegerea circuitelor neurale ale fricii şi cum este aceasta­ modulată au aplicaţii deosebite. cu o încărcătură traumatizantă continuă. Aceste Amigdala – structură primă Starea de activare a amigdalei este esenţială pentru generarea răspunsului de frică.• Aceste schimbări în funcţionarea sistemului nervos central (SNC) pot lăsa unui copil­traumatizat sentimentul de anxietate continuă sau amorţire psihică. Gaensbauer. La nou-născuţi.

­ cti­varea amigdalei este obligatorie pentru achiziţia răspunsurilor învăţate de frică
A
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Stările de
frică dobândite pot fi asociate cu excitabilitate sporită în amigdală. Cercetările
pe animale sprijină teoria că amigdala şi hipocampusul acţionează împreună
­pentru formarea memoriei pe termen lung bazată pe informaţii si ­eveni­mente cu
conotaţie afectivă (Pape et all, 2003). Hipocampusul este „suspectat” că leagă
informaţiile despre contextul fizic cu informaţiile afective furnizate de amigdală.
Cercetătorii cred că amigdala întăreşte consolidarea memoriei pentru momentele
de emoţii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri
legate de frică pot fi depozitate chiar în amigdala. Câteva arii sunt interconectate între­
ele, de importanţă majoră în reamintirea/regăsirea memoriei legate de frică, cum ar
fi amigdala, hipocampul si aria cingulată anterioară (Sotres-Bayon, 2004). Controversate dealtfel, sunt studii care sprijină ipoteza că, o dată reactivată, o amintire trebuie să treacă printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi
menţinută în memoria de lungă durată (Nader, 2003; Duvarci, 2004).
Se consideră că amigdala îndeplineşte următoarele roluri:
1. Rol central în formarea condiţionărilor inconştiente;
2. Transferând informaţii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul
activării comportamentale (prin proiecţiile la nucleul acumbens) joacă un
rol important în stabilirea şi menţinerea programelor motorii (Gray, Feldon
et al., 1991 apud Gray, 1994);
3. Este centrul limbic cel mai înalt în sistemul de fugă şi luptă, controlând outputul acestui sistem prin proiecţiile descendente la hipotalamusul medial şi la
substanţa cenuşie centrală. Activitatea excesivă în amigdală este implicată în
teroare/panică şi mânie excesivă.
Stimularea electrică a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimină
anumite răspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcţionarea inadecvată
a amigdalei va duce la reactivitate scăzută la stimuli aversivi necondiţionaţi ce
determină panică şi/sau agresivitate defensivă. S-ar putea ca sistemul SH şi amigdala
să răspundă la aspecte diferite ale răspunsului anxios. S-a sugerat că amigdala ar putea
fi importantă pentru detectarea semnalelor ce provoacă frică (ex. prezenţa unui
prădător pentru un animal) precum şi o serie de răspunsuri anxioase înnăscute.
Rolul amigdalei în frica necondiţionată
Leziunile nucleului cortical şi nucleului central reduc drastic emoţionalitatea
la şobolanii sălbatici în termeni de comportamente defensive şi de fugă. ­Leziunile
­nucle­ului central atenuează ulceraţia (Henke, 1980) şi nivelurile crescute de
corticosteron­ din plasmă (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blochează
­capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul ameninţător necondiţionat) de a pro94

duce hipertensiune.
Amigdala ar putea fi implicată în asocierile stimul-răspuns care nu implică
condiţionări aversive. De aceea deficienţele în condiţionarea aversivă ca urmare a
leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenţional mai general.
Figura 1. Diagramă schematică a circuitelor fricii şi anxietăţii în creier,
care arată structurile principale implicate în aferentaţia inputului tip stimul
ameninţător către amigdală, cât şi outputurile de la amigdala către diferite
structuri ţintă şi funcţiuni ale acestor conectări (după Pissiota, A., 2003)

STIMUL
AMENINŢĂTOR
Input senzorial

Talamus senzorial

Cortex senzorial

Cortex prefrontal

Hipocampus

Cortex cingulat
AMIGDALA

Periaqueductal gray

Răspuns de fugă sau luptă
„Îngheţare” comportament

Nucleu reticulat pontis
caudal

Reflex de tresărire

Hipotalamus

Răspuns hormonal de stres
Activarea SNA (ex. tahicardie,
transpiraţie, creşterea presiunii
arteriale etc.)

Hipocampul
Ar fi important pentru anxietatea dependentă de context, de aici importanţă
­pentru anxietatea în medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat că această
buclă neuronală între amigdala, hipocâmp şi proiecţiile corticale/entorhinale ce
95

aduc informaţia senzorială către hipocampus servesc ca reţele neuronale ce ataşează
semnificaţii cognitive evenimentelor producătoare de frică şi facilitează ­urmele
mnezice­ care permit individului să iniţieze rapid răspunsuri comportamentale
adaptative­(Charney & Deutch, 1996).
Evidenţe din studiile neuroimagistice sugerează că hipocampul poate fi
afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. ­Rezulta­tele
indică o hipoperfuzie – descreşterea funcţionării – hipocampale în ­timpul
provocării simptomului la pacienţii cu SPT cât şi schimbări în volumul
­acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adăugate unui
arousal emoţional ridicat (excesiva activare amigdaliană) poate împiedica
evaluarea ţi categorizarea adecvată a experienţei, ipoteză bazată pe dificultatea
procesării informaţiei de arousing la pacienţii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili
atunci când apar noi stimuli să-i proceseze ca ameninţători (Van der Kolk, 1997).
Cortexul prefrontal – reglarea emoţională
Cortexul prefrontal este o regiune heterogenă cu diferie subdiviziuni
­anatomice şi funcţionale. Pare a fi implicat în memoria de lucru de tip afectiv
(Davidson­ & Irwin, 2003), evaluarea semnificaţiei stimulilor relevanţi de frică,
alegerea şi implementarea comportamentelor de coping, cât şi în procesul de
stingere a fricii condiţionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proiecţiile sale
­directe şi indirecte către amigdală, regiunea poate modula procesarea emoţională
în amigdală, probabil prin inhibarea activităţii amigdaliene (Hariri, Bookheimer
& Mazziotta, 2000). Deficitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au
fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburărilor de anxietate, cum ar fi
­fobiile specifice şi stresul posttraumatic, cât şi eşecurile de stingere a răspunsului
de frică în aceste tulburări. De exemplu, activitatea neurală redusă în cortexul
prefrontal este evidentă în timpul provocării stimulării fobice la subiecţii cu fobie
de animale (Fredrikson, Annas, 1995), cît şi în timpul provocării simptomului la
pacienţii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neurală în această
arie cerebrală pare să se normalizeze după tratamentul cu inhibitori de serotonină,
probabil reflectând stingerea fricii şi/sau controlul emoţional sporit (Fernandey
et all, 2001). Deasemenea, leziunile în cortexul medial prefrontal par să interfere
cu stingerea fricii condiţionate la animale (LeDoux, 2000).
O altă regiune importantă pentru anxietate este regiunea cenuşie
periaqueductală ce pare a fi importantă în realizarea anumitor aspecte ale
anxietăţii cum ar fi „fuga şi lupta”. Stimularea electrică a acestei regiuni determină
reacţii anxioase intense. Şi amigdala şi regiunea cenuşie periaqueductală sunt
­inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importanţa acestora în ­controlul
anxietăţii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala şi indirecte
96

cu ­hipocampul prin girusul parahipocampal­.
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au arătat alterări
în srtuctura cortexului frontal şi nucleului caudat, iar pacienţii cu leziuni ale
­ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al.,
1989). Tulburările obsesiv-compulsive par a fi diferite de alte tulburări anxioase
şi ca terapie medicamentoasă eficienţi fiind inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este
posibil ca în OCD să fie afectată funcţionarea unuia dintre circuitele complexe
cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol în controlul comportamentului.
Cortexul cingulat
Cortexul cingulat este văzut ca parte majoră a „sistemului limbic ­anatomic” şi
implicat în emoţii. Cercetări experimentale şi rezultate clinice sugerează că este
o zonă heterogenă funcţională, participând deasemenea în procesările ­senzoriale,
motorii şi cognitive. Unii cercetători sugerează că cortexul ­cingulat anterior
(CCA) e implicat în funcţii evaluative ale orientării organismului şi ­interpretarea
mediului înconjurător, cât şi în memorie, probabil prin conexiunile sale cu
­cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).
Regiunea anterioară, executivă, a fost mai apoi atribuită cu împărţirea
­componentelor afectivă şi cognitivă (Luu & Posner, 2000). Diviziunea „afectivă”
a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substanţa cenuşie periaqueductală, iar o
parte­a acesteia proiectează în nuclei brainstem. E implicată în învăţarea emoţională
condiţionată, evaluarea conţinutului emoţional, asignarea valenţei emoţionale a
stimulilor interni şi externi cât şi în reglarea funcţiilor autonome şi endocrine (cf.
Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au găsit implicarea CAA în procesarea
afectivă. O meta-analiză a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modificată
a CAA în timpul sarcinilor emoţionale şi cognitive; Bush et al., (2000) au raportat
că diviziunea afectivă a CAA a fost activată printr-o serie de sarcini, incluzând
procesare afectivă la persoane sănătoase, provocarea simptomului la pacienţii
suferind de tulburări de anxietate, cît şi inducerea unei stări de tristeţe în ambele­
grupuri, de sănătoşi şi pacienţi. Activarea în CAA s-a raportat pentru fobii simple­,
stres posttraumatic (Raush et al., 1996) şi tulburare obsesiv-compulsivă în timpul
condiţiei de provocare versus condiţia de control, folosind PET.
1.2.1 Condiţionarea clasică a fricii
Modelul original al condiţionării clasice a fost demonstrat de către Ivan Pavlov
la începutul secolului XX. Modelul presupune că anumiţi stimuli necondiţionaţi
(SN) generează un răspuns necondiţionat în mod natural (RN), dar când un ­stimul
neutru este asociat cu SN, el poate declanşa acelaşi tip de răspuns prin procesul
numit condiţionare. În aceste condiţii, stimulul neutru, denumit stimul condiţionat
97

(SC) devine condiţie pentru apariţia răspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din
­experimentele de început ale lui Pavlov cu câinele căruia i se prezintă mâncare (SN) şi
acesta salivează (RN). Apoi i se prezintă mâncarea în timp ce sună un clopoţel (stimul
neutru), repetând de câteva ori această asociere mâncare-sunet. Apoi ­mâncarea este
„scoasă” din context, dar experimentatorul continuă să sune clopoţelul (SC) care
­produce salivaţia câinelui (RC).
Condiţionarea clasică pavloviană a fricii se produce atunci când un stimul
neutru este asociat cu un stimul aversiv.
Experimentul „Micuţul Albert” din anul 1920 demonstrează acest lucru.
Unui bebeluş de 11 luni, John Watson îi prezintă un şoricel alb (SC) cu care
acesta s-a jucat fără să fi manifestat răspunsuri de frică. Ulterioara prezentare a
şoricelului a fost asociată cu un zgomot puternic (SN) iar micuţul Albert a început
să plângă (RN). După asocierea repetată a şoricelului cu zgomotul ­puternic, lui
Albert i se prezenta doar şoricelul (SC) şi el începea să plângă (RC). Chiar şi
stimulii similari cu un şoricel (orice obiect mic, cu blană sau alb) vor declanşa
un răspuns de frică la băieţel. Deşi răspunsurile de frică au o valoare adaptativă
deosebită pe scară evolutivă, funcţionând ca protecţie pentru potenţiale pericole,
pot ­deveni dezadaptative în sensul că orice stimul din context poate fi asociat cu
frică recurentă şi anxietate (de ex. prin generalizare). În condiţionarea clasică a
fricii la rozătoare, un stimul necondiţionat ca de exemplu un şoc electric ­mediu
este ­folosit să declanşeze un răspuns condiţionat, cum ar fi „îngheţarea” sau
­modificarea presiunii sângelui ori rata cardiacă.
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiţionate
Aria din creier responsabilă de achiziţia şi exprimarea fricii condiţionate este
amigdala. Localizată în lobul medial temporal, amigdala este compusă din 13
nuclei, dintre care trei (amigdala bazală - AB, amigdala laterală - AL şi nucleii
centrali AC) sunt implicţi în căile de răspuns la frică. Stimulii ajunşi în talamusul
senzorial sunt transmişi către AL şi apoi transferaţi la AC („bucla scurtă”). AB
serveşte ca şi conexi­une între AL şi AC. „Bucla lungă” trimite semnale către AL
din cortexul senzorial, insula şi cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,
informaţia este proiectată către siturile efectoare în brain stem şi ­hipotalamus,
care produc manifestările autonome şi comportamentale la răspunsul acut de frică.
S-a demonstrat că nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea
memoriei şi plasticitatea în condiţionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky­
et al., 2002).
Leziunile în acest nucleu ori în nucleul central amigdalian disrup achiziţionarea
fricii condiţionate şi memoria de lungă durată a fricii contextuale (Wallace, 2001,
98

Goosens et al., 2001). Există evidenţe care sprijină ideea că leziunile în nucleul
bazal amigdalian pot afecta răspunsurile de frică. Mecanismul molecular prin
care achiziţia fricii se produce în AL este potenţarea pe termen lung (LTP –
­long-term­potentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces în care calciul intră în
celulă via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) şi prin canalele ­port-voltaice­
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ­întrerupe
memoria pe termen scurt dar nu şi cea de termen lung, arătând că această cale
necesită numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au arătat că
blocarea receptorilor NMDA prin antagonişti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric
acid (APV, AP5) va bloca achiziţia fricii, dar nu şi exprimarea ei (Fendt, 2001). Deşi
studii mai recente au arătat că ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile geneti­ce au indicat o acumulare mare de receptori
ai NMDA in hipocamp de asemenea indi­când importanţa acestei structuri cerebrale
în condiţionarea Pavloviană. Ca şi în cazul­ amigdalei, blocarea acestor receptori va
inhiba răspunsurile condiţionate de frică (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 – apud Garakani,
Charney, 2006)
Consolidarea, Reconsolidarea şi Stingerea
Conversia memoriei de scurtă durată în memorie de lungă durată se numeşte
consolidare şi este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,
Davis & Squire, 1984). Urma mnezică, după regăsirea amintirii, este instabilă
şi necesită reconsolidare înainte de a fi stocată. În mod tipic, amintirile nu sunt
stocate individual, dar sunt asociate în „blocuri”, în care diferite componente
sunt stocate împreună. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiţionării
de ordi­nul doi a fricii (second-order fear conditioning – SOFC), însemnând că un
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dacă blocarea sintezei
unei proteine împiedică o amintire sau întreaga reţea asociativă. Ei au arătat că
numai reactivarea directă a amintirii o face labilă, însă reactivarea indirectă a
amintirii în cadrul blocului asociativ nu este afectată (Kida, Josselyn, de Ortiz et
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la înţelegerea felului în care evenimentele
stresante pot fi „dezînvăţate”, fără a cauza amnezie pentru amintirile temporar
asociate cu stimulul ce condiţionează frica.
Reconsolidarea oferă un model pentru anxietate ca răspuns de frică în absenţa
unui stimul necondiţionat. Se produce via activarea repetată a unei amintiri care
întăreşte retenţia sa. Este clar că un stimul încărcat emoţional, comparat cu un
stimul neutru, este mai degrabă regăsit şi cauzează uitarea cuvintelor ce îl preced
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesită implicarea receptorilor
99

DSC se arată un tratament adjuvant promiţător la pacienţii cu tulburări de anxietate prin întărirea învăţării asociate cu tratamentul. Inabilitatea unei persoane de a stinge răspunsul de frică maladaptativ la un SC. şi au determinat că DCS nu doar ajută în stingerea SC iniţial. capacitând individul cu abilitatea de a identifica perioadele de safety în absenţa semnalului de pericol . Evenimentele aversive care sunt impredictibile şi necontrolabile au un efect puternic negativ în funcţionare decât aceleaşi evenimente care sunt predictibile şi controlabile (Mineka & Oehlberg. atacuri de panică. Studille experimentale sugerează că participanţi care sunt capabili să prezică stimuli aversivi manifestă o rată semnificativ scăzută a reactivităţii cardiace faţă de cei din condiţii de impredictibilitate. s-a dovedit a bloca recunoaşterea şi reactualizarea amintirilor şi cuvintelor încărcate emoţional. aşa cum sugerează numele. 2006). factori. „Dar ce anume controlăm sau prezicem?” (Zvolensky et al. Garakani. situaţie) fie răspunsul individual la acel stimul”. (2002) au folosit administrarea sistematică şi infuzia directă în amigdală pe rozătoare găsind un startle potentia­ted la SC scăzut în comparaţie cu lotul de control. S-au constatat scăderea în severitate a ­simptomatologiei de SPT la interval de 1 şi 3 luni faţă de cei din lotul placebo. Integrând.NMDA şi a receptorilor beta-adrenergici prin inducţie de către CREB (cyclic adenosine monophosphate). agonişti ai receptorilor 1 canabioizi şi blocanţi ai receptorilor opioizi. S-a demonstrat că antagoniştii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea ­stingerii. Walker et al. Aceasta poate sugera că DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de frică – cum ar fi în cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blană ce-i produceau plânsul. 100 101 1. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula stinger­ea. Nu ne aşteptăm că predictibilitatea unui eveniment aversiv va reduce aversivitatea evenimentului în sine. ca ­D-cycloserine­­facilitează stingerea. „Totuşi.. o componentă importantă în stingere este activarea­receptorilor de NMDA în amigdala. Ledgerwood (2005) au ­confirmat aceste rezultate. Sanjay and Charney (2006) propun un model de ­tratament ce include două căi de terapie a anxietăţii. agorafobia. pentru a identifica acele procese. dar mai debgrabă este produsă de integrarea unor noi elemente mnezice. Olatunji. Similar cu achiziţia. Amigdala joacă un rol în stingerea fricii. Din mai multe motive. Stingerea (extinction). mecanisme ce pot fi utilizate în abordarea acestor tipuri de situaţii. VGCC agonişti. Mai mult. Sawchuk. 2. fobia socială. CpFM reglează stingerea memoriei pe termen lung. stresul traumatic. pe baza studiilor de ­neurofizio­logie în contextul condiţionării: a) disruperea consolidării ­memoriei traumatice sau emoţionale şi b) facilitarea stingerii stimulilor de natură aversivă. Nu implică. Relaţia dintre predicţie şi controlul stimulilor aversivi în achiziţia şi menţinerea anxietăţii a fost în atenţia multor studii din ultimele două decade. Considerăm oportună realizarea unei comparaţii între literatura de ­specialitate ce se ocupă de aceste aspecte cu experienţa clinică în lucrul cu victime ale violenţei domestice. după 6 ore de la expunerea traumatică până la 10 zile. Scurtă analiză funcţională a semnalelor de pericol şi siguranţă Cercetările din psihopatologia experimentală indică cum că ­predictibilitatea şi controlabilitatea unor evenimente ameninţătoare mediază dezvoltarea menţinerea şi modificarea tulburărilor de anxietate. dar nici nu stinge răspunsul de frică la un SC asociat cu un altul. că sunt mediate de dimensiunea predictibilităţii sau controlului redus. au administrat ­propranolol ­victi­melor traumelor acute. Pitman et al. foarte puţine s-au centrat pe detectarea semnalelor ce prezic siguranţa (safety). Deşi cercetări se bazează în special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol. În experimente pe animale. antagonist a p ­beta-adrenergici. prin retracţia dendritică. Cortexul prefrontal medial inhibă „bombardamentul” neuronilor amigdalieni. Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Autorii consideră că ceea ce este predictibil şi controlabil sunt de fapt funcţiile psihologice ale pericolului si siguranţei şi acele evenimente care semnalează ocurenţa ­pericolului sau a siguranţei. sub modularea hipocampului. printre care: 1. 2000) „se referă fie la un stimul declanşator specific (­eveniment. Medicamentul deasemenea acţionează restaurând amnezia cauzată de stimuli emoţionali. acţionează doar blocând reconsolidarea şi nu interferă cu integrarea de noi amintiri. Agoniştii NMDAr. Aceste descoperiri au permis cercetătorilor să testeze beta-blocanţii pe persoane cu experienţe traumatice. măsurată prin răspunsul de tresărire (startle response). păstrând însă aceste proprietăţi pentru cuvinte neutre. În experimentele lui Pavlov câinele încetează să saliveze (SC) când sună clopoţelul însă nu mai era asociat cu mâncarea (SN). Al doilea princi­piu include şi ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei­ (un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru îmbunătăţirea stingerii. alături de cortexul prefrontal medial şi hipocamp. Astfel de cercetări au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sănătate cum ar fi GAD. Propranololul. respectiv placebo. datorită unei deficienţe în procesul de stingere duce la anxietate persistentă.2. Această ipoteză este sprijinită de studii care arată că stingerea este blocată în leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice în aceasta­ zonă. Acestea sunt deasemenea implicate în menţinerea sau evitarea comportamentelor ce interferă cu anxiet­atea clinică (apud Lohr. ştergerea informaţiei vechi. 2008).

stimulul poate deasemenea­ funcţiona ca un indicator pentru un comportament instrumental de evitare.3. Corelate ale stresului posttraumatic Trăsătura esenţială a stresului posttraumatic (PTSD) este prezenţa unor simptome­ ce se dezvoltă ca urmare a expunerii la o traumă care depăşeşte experienţa umană normală. Încercările de a identifica stimulii­ periculoşi. Un stimul poate dobândi aceleaşi funcţii de semnalizare a pericolului chiar şi cînd este apetitiv­ în natura sa. Alte studii au găsit însă latenţă crescută a REM şi perioade scurte şi rare de REM (Ross et al. este semnificaţia (valenţa negativă) (Bradley. regăsite in anexe) Cercetările s-au centrat pe tulburări ale somnului şi coşmaruri care sunt tipice pentru PTSD. dar ca proces secundar şi subsecvent. După învăţarea iniţială a pericolului prin contiguitate. Diferenţele se pot datora heterogenităţii populaţiei de subiecţi sau 102 103 . Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni­: viol. atac fizic. apud Lohr. 2. indivizii asociază evenimentele aversive necondiţionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaţii ­predictive despre când (şi unde) va începe evenimentul aversiv (onset). Simptomele pot fi categorizate în trei tipuri: reexperienţierea evenimentului traumatic.a..relief) şi despre absenţa onsetului acestor evenimente (răgaz – respite) este importantă funcţional. 2007). Predicţia este deasemenea posibilă în situaţii care în mod cert preced ­onset al unui eveniment aversiv. – Demonstraţii timpurii ale funcţiilor pericolului Mowrer (1960). (Criteriile de diagnostic apud DSM IV. considerând faptul că semnalele sunt inconsistente şi variabile ­relative la situaţii (Miller. 2. agorafobia). cum ar fi arousalul fiziologic. procentaj crescut al somnului REM). 1989). Terminarea evenimentului aversiv furnizează control prin scăpare (escape). Răspunsul afectiv de frică acompaniator şi trăsăturile regăsite în informaţii pot fi apoi transferate către stimulii predictivi care îl cataloghează ca „semnal de pericol” (învăţarea prin contiguitate). cu alte cuvinte „pericolul are prioritate”. 2005). Lohr et al­. 1. Când o semnificaţie evaluativă este transferată.­ propun în modelul lor funcţional de analiză că expectanţele referitoare la predictibilitate şi control sunt cu directă ­referire la semnalele de pericol şi siguranţă. Dacă predicţia şi controlul pot fi operaţionalizate consis­tent. Învăţarea şi funcţia pericolului 2. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (latenţă scăzută a REM. poate deasemenea reduce valenţa negativă declanşată de către stimul. La animale cât şi la oameni apare învăţarea bazată pe contiguitate şi contingenţă sau ceea ce Mowrer numea învăţarea semnalului şi a soluţiei. Semnalele de pericol pot servi unor funcţii discriminative­ ­pentru comportamente instrumentale în termeni de evitare sau apropiere. locaţia şi onsetul siguranţei şi strategiile de a controla ocurenţa pericolului si siguranţei şi acele semnale care prezic că apare subsecvent cu învăţarea fricii. ­Secundar cu învăţarea pericolului. Analiza dimensională a anxietăţii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugerează trei procese ­paralele care pot surveni în timpul învăţării fricii: 1) activarea fiziologică/­arousalul emoţional 2) evitare sau scăparea motrică 3) expectaţiile referitoare la ­predictibilitate şi control.b. război. evitarea răspunsului la acesta şi creşterea arousalului. Rezultatele experimentului lui Bradley sugerează că alterarea rapidă a funcţiilor semnalului de pericol are o mai mare semnificaţie adaptativă din perspectivă evoluţionistă decât alterarea funcţiei semnalului de siguranţă. Staats (1968 apud Lohr. prin condiţionare. Comparativ cu celelalte tipuri de tulburări anxioase a fost puţin studiat cu tehnici de scanare a creierului. în Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un design experimental în care şiroceii au învăţat să termine un şoc electric apărut la intervale neregulate prin îndepărtare. decelerarea cardiacă şi activitatea muşchiului corugator sub anticiparea şocului sau siguranţei – Bradley pud Lohr). – Ce reprezintă pericol şi ce siguranţă? Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indică onset (apariţia) unui eveniment ameninţător. învăţarea despre siguranţă este învăţarea despre cum ­evenimetele aversive­nu vor apărea. Dacă comportamentul evitant elimină semnalul de pericol. definiţia operaţională a semnalelor de pericol şi siguranţă poate fi mai importantă. Ceea ce este transferat prin limbaj referitor la semnale. Predicţia este posibilă în situaţii care preced în mod cert offset al unui eveniment aversiv şi care apoi semnalizează terminarea acelui eveniment. dezastre naturale. ­Semnalele de pericol dobândesc ceea ce Mowrer numea reîntărire secundară de ordin 1 când comportamentele sunt învăţate ca funcţie ce determină terminarea acestor semnale­. Zvolensky apud Lohr defineşte operţional predicţia şi controlul ce ar putea asigura consistenţă demersurilor experimentale. Exemple de semnale externe pentru pericol includ obiecte (păianjeni – fobiile simple) sau situaţii (vorbitul în public – fobia socială) au locuri nefamiliare (ex. locaţia şi apariţia acestor stimuli. Învăţarea despre terminarea unui eveniment aversiv (eliberare/uşurare . Semnalele de pericol pot fi şi interne. Dacă se îndepărta către o anumită direcţie era semnalizat printr-un sunet. 2007) extinde analiza învăţării prin contiguitate şi contingenţă astfel încât să incorporeze procesele limbajului care asigură achiziţia funcţiilor de semnalizare la oameni.este benefică deşi nu este o opţiune pentru evenimente aversive impredictibile” (Seligman. 1979. apud Lohr). în cealaltă direcţie sunetul de avertizare nu apărea. Se remarcă deci că funcţia de semnalizare a pericolului potenţează reacţiile fiziologice defensive (în experimentele de măsurare a fiziologiei – clipirea.

1985). Studiile au mai găsit şi absenţa stadiului 4 al somnului (Peters et al. 1991). Pitman et al. dar în final. ceea ce duce la o creştere a glucocorticoizilor­. 1991). dopaminei şi serotoninei. Stresul cauzează supraactivarea axei HPA. suferă de „tocire” emoţională. Este posibil ca pacienţii cu PTSD să dezvolte reacţii neregulate ale HPA. 1991). Distrugerea (la animale) a diferitelor părţi din sistemul limbic determină dispariţia unor comportamente sociale (jocul.. Toţi pacienţii cu PTSD indiferent de tipul sau severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei. Un alt rol posibil al sistemului limbic în PTSD implică “kindling-ul” (­dezvol­tarea unui prag scăzut de activitate neuronală după stimulare sub prag repetată). pacienţii cu PTSD prezintă nivele crescute de norepinefrină în curs de 104 24 de ore. Antagoniştii serotoninei cauzează agresivitate crescută ca răspuns la stres şi hiperreactivitate la stimuli. imune necesare pentru a răspunde la stres... nu e clar nici dacă aceste modificări ale somnului REM reflectă o modificare adaptativă sau patologică în PTSD.. îngrijirea puilor). Această scădere în activitate se presupune că facilitează formarea de asociaţii anxiogene libere de context. La răspunsul normal la stres. Modelul animal „şoc inevitabil” Se referă la o condiţie produsă de expunerea repetată a animalului la un stresor împiedicându-se evitarea acestuia. axa hipotalamo-pituitară şi disfuncţiile neurotransmiţătorilor afectând norepinefrina. 1990). (1990) au arătat că în PTSD apare hiperactivitatea SNV. axa HPA e activ implicată în stimularea secreţiei adrenale de cortizol şi alţi glucocorticoizi. cooperarea. 1991). Rainez (1987) a determinat “flash-uri” la pacienţii cu PTSD prin injectare de lactat. Aceşti hormoni suprimă apoi reacţiile defensive­ neurale. Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicării acestuia în emoţii legate de comportamentul orientat spre supravieţuire. 105 . iar altele creşterea cantităţii stadiilor 3 şi 4 (Dagan et al. nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca urmare a stresului chirurgical sau alergării la maraton. comportamentul sexual. Mecanismul prin care arousalul vegetativ determină flash-uri/coşmaruri ar putea implica hiperpotenţarea căilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare că are rol în pregătirea pentru reacţii defensive şi sistemele septohipocampale care ajută la evaluarea stimulilor senzoriali. Un alt studiu a arătat că flash-uri apar şi la administrare de yombină care stimulează eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. O altă teorie implică receptorii opioizi în determinarea simptomelor de hiper­ arousal şi „tocire emoţională”. Activitatea hipocampului este suprimată funcţional după un stres sever sau prelungit. Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormalităţi în sistemul limbic.. Simptomele de hiperarousal sugerează hiperactivitate norepinefrinică acesta fiind posibil următorul pas după scădere. Scăderea nivelului de catecolamine se crede că distruge motivaţia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la oameni. În PTSD se presupune că are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce la activitate vegetativă care se manifestă ca o reexperienţiere intruzivă a traumei prin „flash-uri” sau coşmaruri (van der Kolk & Saporta. Câteva studii au sugerat că creşterea norepinefrinei mediază simptomele PTSD de hiperpolarizare şi amintiri intruzive. Aceasta duce la scăderea nivelului catecolaminelor­. dar apare habituarea (Yehuda et al. Un punct tare al modelului este ca prezice că pacienţii cu PTSD s-ar putea să se pună voluntar în situaţii care le evocă traumele pentru a induce secreţia de opioizi endogeni. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvoltă analgezie la expu­nerea la un stresor ulterior pentru o perioadă scurtă de timp. La oameni. 1991). Sistemul limbic este şi un major procesor al amintirilor care apar recurent în PTSD. reducând astfel disforia şi producând „tocirea” emoţională (van der Kolk et al. Faţă de alţi subiecţi cu alte tulburări psihiatrice. Studierea unor veterani de război prin CT a arătat că 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut şi 5 din 10 aveau o lărgire globală a sulcusurilor (Peters et al. metabolice. serotonina sau receptorii opiacei. Simptomele PTSD ar apărea ca urmare a ­analgeziei induse de stres. Activitatea serotoninergică scăzută ar putea explica parţial reacţia de „urgenţă” la stimuli minori după dispariţia traumei.. Aceste animale prezintă apoi simptome de evitare similare cu cele după abandonarea opiaceelor­ când sunt trataţi cu naloxonă (antagonist opiaceu) sau când sunt expuşi la stimuli stresanţi discontinuu. slab localizate pentru anumite detalii ale traumei în timp ce asociaţiile afective se păstrează.metodologiei­. Prin feed-back negativ suprimă şi eliberarea de noi hormoni (Yehuda et al. răspund la stres într-o manieră „totul sau nimic” şi au hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta. Axa hipotalamo-pituitar-adrenală (HPA) ce coordonează activităţile de ­producere a hormonilor de organe endocrine se presupune că are un rol în PTSD. Serotonina se pare că joacă un rol în modularea arousalului. 1990).

2005). Urquiza. Astfel. acolo unde părinţii sunt abuzivi. De aceea obiectivul­ *Diana Muntean este psiholog. agresiune fizică şi ­comportamente antisociale (Shields. să reducem parentarea negativă şi să creştem numărul de interacţiuni pozitive (Millner. atunci părintele poate repeta aceste comportamente printr-un mecanism de reîntărire. ameninţări etc. în care tulburările apărute la copil sunt văzute ca un simptom al unor interacţiuni familiale disfuncţionale (Cerezo­& D’Ocon. şuşoteli. De asemenea este un context de educare a părintelui referitor la expectaţiile ­despre ­dezvoltarea copilului. Psiholog Diana Muntean* Literatura de specialitate indică faptul că în familiile cu violenţă. strategiile de mamagement şi conştientizarea părintelui.). precum şi abordarările de terapie centrată familial­ în care copiii au fost introduşi au arătat ­reducerea problemelor ­copiilor şi părinţilor. ­Argumentul pentru introducerea copiilor maltrataţi în terapie a fost găsit în ­perspectiva abordărilor de terapie familială sistemică. Ulterior Urquiga şi McNeil (1996) extind această ipoteză şi asupra abuzurilor de natură fizică. Dacă aceasta are efect şi copilul se supune. TERAPIA DE INTERACŢIUNE PĂRINTE. 2005).) pentru a face faţă reacţiilor copilului similare de răspuns ­aversiv (opoziţie. specializat în violența domestică. prin training parental e posibil să îmbunătăţim “funcţionarea” părintelui. Cicchetti. Deasemenea.COPIL.INTERVENŢII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLENŢĂ DOMESTICĂ. deoarece copiii maltrataţi indică o rată crescută de noncomplianţă. 1998). De aceea. președinta Asociației Române pentru Terapia și Studiul Traumei (ARTEST)­ 107 . pălmuiri. Timmer. Timmer. ­Copiii şi ei pot contribui la interacţiunile abuzive în această diadă. rezultate din terapia cognitivă şi comportamentală individuală pentru părinte şi copil (Kolko. partea abuzatoare se implică în mai multe interacţiuni negative şi mai puţine pozitive comparativ cu familiile unde părinţii nu sunt abuzivi. 1999 apud Urquiza. Gravitatea tulburărilor ­comportamentale apărute la copii în acest context l-a determinat pe Kolko (1996) să propună ­introducerea ­copiilor ca participanţi în tratamentul ce ţinteşte ­problemele apărute după abuz în ­familii. 1996). Paterson (1982) propune o ipoteză a coerciţiei pentru explicarea dezvoltării şi menţinerii comportamentelor deviante la copil în contextul unei relaţii ­părinte-copil perturbate. 2000. copilul şi părinţii menţin o interacţiune în care strategiile disciplinare­folosite de adult escaladează cu timpul în acţiuni dure şi abuzive (ţipete. În timp acest tip de interacţiune se poate stabiliza. pentru a explica de ce interacţiunile ostile şi coercitive cu copilul pot duce părintele la folosirea agresiunii fizice pentru a determina copilul să se supună comenzilor. răspunde înapoi etc. agresivitate. ­loviri. devenind un “stil” de interacţiune negativă.

Terapia părinte-copil (TPC) permite depăşirea tabuurilor în a vorbi despre violenţă. Copiii în mod special sunt expuşi la tulburări de somn. De aceea se consideră că terapia de recuperare traumatică poate avea efecte pozitive. Când violenţa este copleşitoare. 3. Hembree-Kigin & McNeil. Corpul menţine în el o “memorie a traumei” (van der Kolk). Femeile agresate pot să nu identifice acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii. 1987. 2005). Normalizarea răspunsului traumatic. că sunt răi ori că nu merită să fie iubiţi. 4. 108 confuzia­ pot interfera cu stingerea spontană a condiţionării la frică. Astfel Lieberman­& van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii aflaţi la confluenţa violenţei domestice cu trauma. detectarea semnalelor de securitate în mediu. nelinişte motorie. Principii de terapie posttraumatică prin prisma unor mecanisme de recuperare Ca prerechizită în toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui ­mediu de securitate atât în cadrul terapeutic cît şi în viaţa clienţilor (apud Lieberman­& van Horn. Este adaptată copiilor cu vârste cuprinse între 2 şi 7 ani care prezintă tulburări externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson­. 1995). hiperarousalul­. aşa cum a fost propusă şi dezvoltată de Eyberg & Robinson. Ataşamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a răspunde adecvat semnalelor şi nevoilor copilului. Terapia ajută clienţii să găsească un cadrul de semnificaţii şi să valideze răspunsurile universale la traumă. de aceea terapeutul este nevoie să cunoască cum anume să capaciteze victimele pentru asigurarea protecţiei. Terapia ajută clienţii să facă diferenţa între evenimentele. astfel terapeutul asigurând un mediu permisiv exprimării. Se centrează pe menţinerea activităţilor zilnice şi adaptarea unor modalităţi noi de funcţionare cotidiană. Un alt model a fost dezvoltat în Australia pentru copii cu vârste cuprinse între 109 . uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reacţiei. Femeile bătute pot să piardă această abilitate de a răspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecinţă a traumei. se bazează pe principiile învăţării sociale şi urmăreşte schimbarea modului disfuncţional de interacţiune în această diadă. copingul adaptativ. Adeseori cei traumatizaţi se tem că înnebunesc sau ca ceva nu e în regulă cu ei. sentimentele din trecut legate de traumă şi conexiune cu prezentul. apoi standardizată. Încurajarea reîntoarcerii la dezvoltarea normală. Unii copii care au fost agresaţi evită atingerile sau reacţioneză negativ la atingeri “bune”. Reînvăţarea atingerilor­ bune se poate face în context de joc sau alte activităţi. Recunoaşterea impactului pe care violenţa o are asupra copiilor este deasemenea­ pre-rechizită în procesul de recuperare. Descrierea TIPC Terapia de interacţiune părinte copil. 1983. impactul este covârşitor la toate nivelele şi uneori impredictibil. 7. Restaurarea reciprocităţii în relaţiile apropiate. Terapia părinte-copil este o formă de intervenţie bazată pe relaţia dintre copil­ şi părinte. Terapia de interacţiune părinte-copil (Parent-Child Interaction Therapy) îşi are originile în principiile învăţării sociale. Încurajarea discriminării dintre retrăire şi reamintire. Plasarea experienţei traumatice în perspectivă. Părinţii să fie conştienţi de impactul pe care îl are violenţa asupra copiilor. Evenimentele traumatice afectează abilitatea de reglare emoţională. 8. 6. unde fiecare dintre aceştia are o percepţie asupra celuilalt. Alţi copii pot avea dorinţe de răzbunare. Copilul la rândul lui poate declanşa simptome externalizate sau internalizate care perpetuează răspunsurile maladaptative ale mamei. Diferite abordări de terapie a traumei pentru copii şi adulţi abordează comune unele principii: 1. Terapia ajută clienţii să regăsească controlul asupra propriilor emoţii care evocă trauma trecută. Restabilirea încrederii în senzaţiile corporale. ea a cunoscut diverse adaptări pentru situaţii particulare. 2.terapiilor focusate pe interacţiunea părinte-copil presupune schimbarea interacţiunii negative în una pozitivă. Asistarea în creşterea capacităţii de a răspunde în mod realist la ameninţări. ­încrederea în ceilalţi şi restaurarea unui sens al securităţii. ­angajarea în activităţi prezente şi scopuri de viitor. complicat uneori prin sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre părintele agresor. Terapia trebuie sa se centreze asupra acelor erori în fluxul reciprocităţii. numai după asigurarea unui cadru liber de violenţă fizică pentru cel puţin câteva luni. prin abordarea acelor aspecte de interacţiune care cauzează disfuncţia în relaţia părinte-copil. 5. Evitarea. Menţinerea unor nivele de arousal afectiv. la adult şi copii. nu doar în atacurile directe cît şi în condiţia de martori la violenţă. lăsându-i pe aceştia într-o stare de vulnerabilitate. Folosită pentru copii cu probleme de comportament de vârstă surprinsă între 2-7 ani. Pierderea sensului securităţii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei. Scopul ei este să sporească în fiecare dintre ei capacitatea empatică de a înţelege nevoile şi emoţiile celuilalt şi de a schimba patternul de interacţiune disfunţional. ceea ce-i poate duce la r­ eactivitate crescută şi agresivitate. Presupune schimbarea modului de interacţiune şi a comportamentelor părintelui pentru modificarea comportamentelor­ copilului.

... cu precauţie celor mai mici datorită difererenţelor în dezvoltarea ­limba­jului.... şi echipa. plângeri) şi comportamentul fizic (ex. Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interacţiunii Diadice Părinte-Copil (2004) care este un sistem de observare comportamentală menit să evalueze calitatea interacţiunii dintre părinte şi copil....Stai jos şi taci. .Îmi place.. .Bună idee ai avut să repari maşinuţa...... Lauda.. adaptată pentru copii mai mari. cu dizabilităţii sau în condiţii de trai foarte dificile.Eşti neglijent.. . . 4. . adaptat pentru identificarea zonelor de disfuncţie. . Exemple: . ...Ascultă.... . la autorii care propun manualul în următoarele categorii cu titlu de exemplificate.. Zonele care pot fi observate şi cuantificate se regăsesc. Este verbalizarea ce exprimă o judecată favorabilă a unui atribut. ok?. însă poate ajuta la creşterea stimei de sine.......Îmi place cum ai aşezat cercurile.Ai făcut totul aiurea.Am să-ţi iau jucăria. părintele conduce jocul şi strângerea jucăriilor) în care sunt codate verbalizarea (ex. . vocalizarea (ex..6-12 ani.Bună treabă. -Ţi-am spus să-ţi ţii picioarele la locul lor.Eşti un răsfăţat.... Exemple de laudă nespecifică/fără etichetă: . Sunt aserţiuni ce conţin un ordin direct pentru un comporta­ment motor sau vocal ce părintele doreşte să fie executat de către copil. . 2.Bine..Pune-o jos .. . . . Poate fi generală sau cu etichetă asociată. . produs sau comportament al copilului ...Vrei să închizi televizorul?...Ai numărat excelent. folosirea etichetării).Desenul tău este foarte frumos. Comenzile directe.... . Exemple: . pentru părinţi: . Exemple: .uită-te. . Lauda cu etichetă spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea parentală. CIDPC este condus în trei situaţii standardizate (copilul conduce jocul. Sistemul permite împărţirea pe categorii şi care pot fi utilizate pentru operaţionalizare în studiile de determinare a eficacităţii asupra rezultatelor în cursul şi post intervenţie.. ....Desenează un pătrat şi colorează-l roşu..Eşti drăguţ că ai împărţit ciocolata cu mine. .Eşti neatent. Este o sugestie pentru un comportament motor sau ­vocal care se regăseşte sau e cuprins în formularea de întrebări. TPC cuprinde următoarele componente: 1) evaluarea preterapeutică a funcţionării copilului şi familiei (1-2 sesiuni) 2) învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică (1 sesiune) 3) antrenarea abilităţilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni) 4) învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă (4-6 sesiuni) 5) antrenarea abilităţilor de disciplinare (4-6 sesiuni) 6) evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului. Lauda fără etichetă nu întăreşte în mod necesar comportamentul...Încetează să te văicăreşti. . Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de către Sanders­­­M­. . .Adună astea de pe jos.Copiii ar trebui să vorbească încet.... ..Aminteşte-ţi ce ţi-am spus acasă... a familiei şi feedback (1-2 sesiuni) 7) coaching si monitorizare Nu sunt încă dovezi referitoare la eficacitatea lungimii terapiei..Taci din gură..Ai făcut o treabă grozavă construind turnul astfel.Nu ai folosit corect culorile pentru steag...... Exprimarea verbală a dezaprobării faţă de copil sau ceea ce face. 1..Grăbeşte-te. Acestea pot fi codate manual în formatul propus de autori şi înregistrate video.. ..Mulţumesc că mi-ai dat cutia. ..De ce nu desenezi o casă?. ok?.. atingeri ­pozitive) atât pentru părinte cît şi pentru copil – recomandat a fi utilizat pentru perioade de vârstă 3-6 ani. 3.Eşti amabil.. Exemple de laudă cu etichetă: .. Comenzile indirecte. 110 111 . . Vorbirea negativă. faţă de alegerile şi opiniile sale. În mod tradiţional terapia este condusă atât timp cât e necesară din punct de vedere clinic..Pune cubul mare la bază.

indisponiblitatea la complianţă. ­antrenarea abilităţilor de disci­plinare . indisponiblitatea de a răspunde. etc.Ai făcut o treabă bună. răspunsurile la comenzi. Categorii suplimentare considerate pentru părinte: răspunsurile la întrebările copilu­lui.Unde-ţi este mintea?.Asta era piesa pe care o voiai?... Programul se continuă cu următoarele etape ale terapiei învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică.De ce trebuie mereu să îţi spun?... a) Întrebările care solicită informaţii specifice de la un copil mai degrabă decât răspunsuri scurte (da. indisponiblitatea­pentru complianţă.. . Atingerea negativă şi pozitivă. discuţia prosocială...Cât e ceasul?.... Copil: Unde-i piesa albastră? Părinte: Oh. Întrebările. Părinte: Îţi place jocul asta.Nu-i aşa că e drăguţă păpuşa asta?..? 6. complianţa..... Exemple: ... învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă.Ai să mergi către uşă?. antrenarea abilităţilor de ­terapie a ­comporta­mentului prin joc. Ca regulă. vocalizările (ţipete.Felul cum te joci şi îl ajuţi e super... nu se recomandă pshihoterapia părinte-copil când violenţa domestică este în desfăşurare care pot pune copilul în situaţii de pericol. Exemple: . 112 Părinte: Nu ai voie să mesteci gumă aici. nu-i aşa?. ... Copil: E un mincinos. Se pot face excepţii doar în cazurile în care părintele abuziv este foarte motivat să înceteze abuzurile sub strictă monitorizare a comportamentelor.. Părinte: nu am să te las să te duci la picnic. Făcute de către părinte. Afirmaţii declarative.. Copil: dacă nu-mi dai guma.. evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului.. întrebările.Eşti o scumpică. complianţa. sunt Întrebări Informative. te pocnesc. . .. Exemple: Copil: Porcul ăsta e gras...Vezi. plângerile).. atingerea fizică (negativă şi pozitivă). indisponiblitatea de a răspunde sun alte categorii destinate a fi evaluate la copil ţi pentru interacţiunea diadică..Asta e culoarea verde. a familiei şi feedback... răspunsurile la întrebări sau nonrăspunsurile. nonrăspunsul.. noncomplianţa. .. Copil: Jocul ăsta e amuzant.Ce ţi-a adus Moş Crăciun?.. nu. poate fi o propoziţie declarativă care are acelaşi sens declarat într-o afirmaţie a copilului. .. noncomplianţa la solicitările copilului. ... nu ştiu). aşa-i?... 5. b) Întrebări Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aserţiuni reflectate în între­bare.Ştii ceva?. . am să arunc totul.De ce nu mă laşi în pace?. albastru. vocalizările. discuţiile neutre­....TIPC necesită training specializat de bază în psihoterapie. Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale. o bună cunoaştere de către terapeut a ­n euro-psihologiei dezvoltării precum şi unele consideraţii de natură contraindicativă pentru situaţiile cu abuz la copil. Părinte: Profesorul mi-a zis că te-ai certat. coaching si monitorizare. . Comenzile. 113 . . .. Pentru copii: 1. .Dacă nu termini cu ţipatul. Discuţia negativă Exemple: Părinte: Adu cutia Copil: Ia-ţi-o singur.. Părinte: Mhm.. Copil: am să ies pe furiş..Vrei să construieşti un castel?. porcul e gras. aşa cum sunt ele enumerate de către Lieberman & van Horn (2005): Această terapie se utilizează în condiţii de securitate fizică şi psihologică pentru copil în viaţa reală (ca fiind primordială). care nu necesită un răspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar dacă copilul poate da informaţii sau nu răspunde deloc. ....

C.. The Journal of Neuroscience. 20. S. Chaffin. N. T. (2001): Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear Conditioning­. 12 (3). M..tics.. Inc. Eyberg. Cerbone.330. E. S. J. 115. S. 2002.. Dutton. Psychosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children. J. consequences. A. G. P. T. R. Kirschbaum C. Sanjay J.J. Murray.. (2006): Neurobiology of Anxiety Disorders­and Implications for Treatment. 25(42):9680 –9685..13: 245-253. 1099-1113 Cohen. J. Vankos. (2005): Intimate Partner Violence: Implications­ for Women’s Physical and Mental Health. 7: 941-949. Overstreet. în K. Integrity Checklist and Session Materials.. .. Clark. S. (1999). Violence against Women. Wolf O. 73 No. A. J. S. S. M. Cognition and Emotion. L. 1.. McNeil. Behavior Therapy 31. R (2006). Jounal of Abnormal Psychology­. (2008). LeDoux. University of Florida. Appel L. C. Stress and Trauma. K.­ Trends Cogn.. Davidson. S. 307..G. Kendall-Tackett (ed) Handbook of Women. New York. Charney D.. M. E.. Bucureşti. M (2008): Intimate partner abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the abuse-trauma link. Nelson.008. A. Ross. CPE.A. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered Women.745-756. Child Study Laboratory. K. 4. M. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model for Assessment and Intervention. E. Grillon Ch. Friederich. 4: 753-759.. Neuroscientist. 22. 4..H. M.. S. October 19.. 64. L.. Quirk G. Journal of Family Psychology. 6: 809-818. Manual for the Dyadic ParentChild Interaction Coding System. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and neglect. Friedman. and Neurochemical Interactions­. Roseman. Thayer. Journal of Social Issues. C.. and neural mechanisms of predictive fear learning.A. Kendall-Tackett. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual­ violence as an explanation for women’s increased risk. 9. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine 68:000–000 . 26 (2004). Blair. Mannarino. Springer Publishing Company. A. Gavan P. Eyberg. 737-766. University of Florida... T. F. J. H. 35. Brunner-Routledge. Mem. H. Schafe.B. Weinfurt. doi:10. Violence­Against Women. M. Learning & Memory 8:229–242. Boggs. P. (2002): Clinical Issues in Parent-Child Interaction Therapy. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives from Affective Neuroscience. M. Parent-Child Interaction Therapy.. Campbell. J. A. Sci. Hershell. 4. M. . 2006. 6. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. Green. Journal of Interpersonal Violence. Children and Youth Services review. 16-27.Bibliografie: Anglada-Figueroa D. Charney D. Vol. (2005): Advances and Future Directions­ in the Study of Children’s Neurobiological Responses to Trauma and Violence Exposure. McNally. S. Mechanisms. Eyberg. 11.. Babcock. Bishop. D (2000): Explicit Memory Bias for Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Bremner J. 311-336. S.. Fredrikson M.05. Lngstrom B. B. 37-48.. K. A. 418-425. J. D. B. Rodrigues.. Kubiak.. Calzada. Bauer. Garakani A. J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative account. L. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced Cortisol. Borkovec. M. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The nature­. Cognitive and Behavioural Practice.T... (1998): Review : The Neurobiological­ Basis of Anxiety and Fear: Circuits. B..2007. Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naţională privind violenţa în familie şi la locul de muncă.A.3.. L. D.. New York.1016/j.(2005): Women’s Resources­ and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time. Goodman. Foy.. M. 1998.P. Bevans. Dutton. Cortina. Learn. J..C. R. Furmark. E. The Mount Sinai Journal Of Medicine. Igelman...

O¨hman. (2003): Functional neuroanatomy of emotions: A meta-analysis. Lieberman. E. Trauma Violence Abuse 5.B. S.. DePrince). Whiffer. 16-21. A (2000): Fear and anxiety: animal models and human­cognitive psychophysiology. Personality and Individual Differences 36: 1879–1891 Pare. P.. J. 2001. J. (2004): Vigilance for threat: effects of anxiety­and defensiveness. D. G. van Horn. Jennifer J... M. J. 393-412.. Revista de Securitate Comunitară. Lawrence. Annu. Stanley­. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of Trauma. A. Journal of Abnormal Psychology.): International Handbook of Clinical Hypnosis. Murphz. Woods.. Nimmo-Smith. 114. Neurosci.. H. The Journal of Neuroscience. 20.. Urquiza.. LTD. Timmer. Iliffe. G.E.26(48):12387–12396 . T. C. G. C.. Inc. Thayer.. D. A (2005): Neural Underpinnings­ of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders. LeDoux J.. B. Miller. L... S. G.C: ZERO TO THREE Press. (2001): Faţa nevăzută a violenţei domestice – consideraţii etologice şi efecte psihologice. 127. McGrath.org Wilensky. M. M. Biol Psychiatry C. Dezden. J Neuropsychiatry­Clin Neurosci 17:1. Th. Hopper. B. K. 2.. The Journal of Neuroscience. Murphy. D. B.. 23:155–184. (2000): Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized anxiety disorder. (2008). MacIntosh. Journal of Interpersonal Violence. C. A. D.. November 29. M. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. K. N. Pence. Child Abuse & Neglect. E. 27(9):2151– 2152 . C... Trauma and Cognitive­Science (ed. în G.. Molina. Psychophysiology. Journal of Interpersonal Violence. Sawchuk. A. H. R. 4. 394-402.. Winter 2005 http://neuro. 15.. West Sussex. LeDoux J. J Neurophysiol 92: 1–9. Miller. J.. The relevance of recent developments in classical­conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety disorders. D. . O.G. G. Freyd. (1999).. Journal of Interperssonal Violence.. Affective. Mineka. Mogg. (2005): Don’t hit my mommy! A Manual for ChildParent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Olatunji. C. (2000): Exploring the Counselor’s Experience of Working with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence.. Coordinating Community Response to Domestic­ Violence. Shepard. Lang...Heim. Cambridge University Press. C. F. Musser. S. H. 20. (2006): Rethinking­ the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the Acquisition­. 2: 259-258. M. S. G. Schafe. Acta Psycologica. (2005). 567-580. L. E. Steed.. John Wiley & Sons. Nemeroff. J. E. P. Cognitive.49:1023–1039. 852-842. T. M... S. M. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress Disorder­­Symptoms in Women. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in Conditioned Fear. Ledoux.. W.. Journal of Affective Disorders 61: 137–159. V. (2000): Emotion circuits in the brain. Posttraumatic stress disorder synptomatology among partner of men in treatment­for relationship abuse. (2005). R. C. F. J. Muntean. O. E. ParentChild Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. A. (2001): Exploring the Nature of Traumatic­memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . J. A. (2007): A functional analysis of danger and safety signals in anxiety disorders. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala in the Fear Memory Part. Davis. Johnsen. D. Taber. Van Voorhees E. Quirk. Consolidation. 29 (2005). Van der Kolk. B. Borkovec.. February 28. Kristensen. Friedman. J. Oehlberg. I. Scarpa A. J. B. M.psychiatryonline. Zebell. Clinical Psychology Review 27: 114–126. Bradley. Washington. 4. Bloom (eds. K. 207-233. Anne P. 37: 361–368. Haworth Press.. & Behavioral Neuroscience 2003. J. (2001): Hypnosis. Dissociation and Trauma. Rev. Spiegel.. P. Urcelay. King. B. P. Taft. Osterman. Sage Publ. I.. 333. Hurley.. M. Ioannou. Gabbard. Lohr. Inc.. A. and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. 4. 488-492. P. C. Burrows.. P. L. (2001): The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology­of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies. 3 (3).

să soluţioneze în întregime problematica abuzului şi neglijării copilului. ci mai degrabă din perspectiva psiho-socială. Limite în investigarea cazului Echipele Centrului nu sunt abilitate să stabilească adevarul cu privire la cazul de abuz sau neglijare pe cale juridică. Campanii de prevenire a abuzului şi neglijării 3. Activităţi de lobby şi advocacy 4. De aceea Centrele de Consiliere trebuie să fie ­deschise către majoritatea dintre aceste direcţii. metodologice. Celelete persoane implicate sau interesate în abuz sau neglijare nu au limită de vârstă în a fi acceptaţi ca şi beneficiari ai serviciilor. 2. ele sunt înfiinţate sub răspunderea juridică a Organizaţiei Salvaţi Copiii sau a filialelor acesteia. Să nu fie diminuată calitatea serviciilor oferite 3. Lucrătorii Centrelor nu se pot angaja în a oferi sprijin material către beneficiari. echipa nu este abilitată să ia măsuri administrative în afara perimetrului Centrului. Accesul beneficiarilor în Centrele de Consiliere Abuzul şi neglijarea sunt două fenomene care pot fi întâlnite pretutindeni ­acolo unde se desfaşoară viaţa copiilor. echipele lucrează şi la nivelul comunităţii. persoane ­implicate direct sau indirect în abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercită neglijarea sau abuzul). Să nu fie încălcate drepturile şi interesele copiilor aflaţi în evidenţa 2. educative. Limite juridice Centrele nu au personalitate juridică proprie. Acolo unde este cerut sau acceptat de instanţă. Tipuri de activităţi desfăşurate de echipa centrelor în comunitate. cum ar fi cele pentru acte medico-legale. încadrarea lor in nomenclatorul ­servicii­lor ­fiind la categoria “ servicii sociale fără cazare” Limite privind beneficiarii Persoanele care beneficiaza direct şi fără discriminare de serviciile oferite de Centrele de Consiliere sunt în general definite în urmatoarele limite: Statut: persoană afectată direct sau indirect de abuz sau neglijare. I Limite privind resursele Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel încât să se încadreze în ­bugetele aflate la dispoziţie. În desfaşurarea intervenţiei specifice activităţii sale. Astfel. altele decât cele terapeutice. prin activitatea Centrelor. Enumerăm câteva limite prevăzute de echipele de lucru în stadiul în care se aflau Centrele de atunci când a fost elaborată prezenta metodologie de lucru. etc. în activităţi precum: 1. Tipuri de activităţi care se desfaşoară în Centrele de Consiliere. Activităţile curente care se desfăşoara în Centrele de Consiliere sunt: 1. 2. 3. Elaborarea materialelor informative.desemnaţi de conducerea organizaţiei sau filialei – pot compărea în ­calitate de martori în diversele acţiuni legale. decât atunci când acesta este prevăzut în activitatea de asistenţă socială. Centrele nu sunt înca acreditate ca şi cabinete medicale . Menţionăm procedurile recomandate pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii în care trăiesc copiii: II . Din acest punct de vedere. Întalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor şi stabilirea ­planurilor de intervenţie. Limite ale activităţii Centrelor de Consiliere Organizaţia Salvaţi Copiii nu-şi propune ca. Studii şi cercetări asupra fenomenului de abuz şi neglijare. echipa se situează în inferioritate faţă de autorităţile abilitate ale statului şi faţă de îngrijitorul legal al copilului. Să împărtăşească celorlalte centre centre experienţa dobândită astfel. lucrători ai Centrului. trebuie avute în vedere şi o serie de cheltuieli caracteristice activităţilor sociale. 4.Atunci când se elaborează un buget sau o cerere de finanţare. Limite administrative. comunicaţii. În afara activităţilor desfăşurate în cadrul Centrelor. lucrătorii din cadrul echipei vor pune accentul în primul rând pe perspectiva copilului (conform Convenţiei ONU cu privire la drepturile copilului). Limite privind metodologiile locale Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu următoarele condiţii: 1.Timpul şi spaţiul alocat fiecărui caz trebuie să fie ­suficiente pentru o abordare de calitate.transport.ANEXE: ANEXA 1 Activităţi ale Centrelor de Consiliere pentru Copil şi Familie – Salvaţi Copiii România Vârsta: copiii afectaţi de abuz sau neglijare sunt consideraţi a fi între varstele de 0-18 ani. Activităţi de educare şi informare a altor categorii profesionale şi sociale implicate sau interesate în domeniul abuzului şi neglijării. Mediatizarea fenomenului de abuz şi neglijare 5. apoi pe cea a familiei şi în cele din urmă pe perspectiva juridică. Şedinţe de terapie şi consiliere individuală şi familială. Cursuri de pregătire a membrilor echipelor de lucru şi a voluntarilor.

cu ora fixă de masă. Tehnici recuperatorii speciale . psihodramă). prin ancheta socială 5. precum şi cu lucrătorul social sau alt profesionist aflat în contact cu acesta. ­adesea fără cunoştinţa personalului de îngrijire.Program educaţional individualizat Tehnici de consiliere .Stabilirea unui plan general de intervenţie în sitauţie de criză .Consiliere organizaţională III Urmărirea cazului Cazurile de abuz şi neglijare asupra copilului trebuie să beneficieze de o urmărire insistentă a evoluţiei. Cazul trebuie urmărit prin: . în abordarea copiilor din instituţii.Copilul se află în proces rapid de dezvoltare.Stabilirea unui plan de intervenţie pentru fiecare caz în parte . artterapie. De aceea. ceea ce modifică în scurt timp datele problemei .Programarea întâlnirilor şi accentuarea punctualităţii .Abordarea copiilor aflaţi în instituţii de îngrijire Pentru abordarea cazurilor de abuz şi neglijare din instituţiile de îngrijire cu cazare. Fiecare întâlnire cu copilul sau familia sa trebuie să aducă date noi. urmează ( Goffman ) : -Identitatea copilului este minimalizată. de exemplu.Stimularea ariilor de deszvoltare . Riscul direct asupra sănătăţii somatice.Este contraindicată constrângerea sau şantajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenţie în cazul său­. Evaluarea riscurilor Categoriile de risc pe care trebuie să le evalueze echipa centrului sunt: 1. odată sugerată identitatea unui copil abuzat .Terapiile de grup (familială sistemică. lucrătorul Centrului să adopte o atitudine care să fie percepută ca fiind suportivă pentru echipa de lucru din instituţia respectivă. copiii vor refuza o discuţie care interferează . De aceea. Se recomandă ca. date fiind următoarele considerente: . după cum. cu accent pe persoana incriminată Managementul cazului Activitatea de management al cazului include: . Riscul de repetare a situaţiilor de abuz sau neglijare – se evaluează prin tehnica menţionată la punctul 4. după diagnosticul acordat. Tehnici de psihoterapie recomandate Din experienţa Centrelor de Consiliere ale Organizaţiei Salvaţi Copiii reiese că tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat sau neglijat ar putea fi următoarele: Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamentală .Prin natura lor. abuzul şi neglijarea prezintă riscuri majore de repetare. când şi unde va aborda un anume aspect al cazului) IV . Riscul de recădere în situaţia de abuz sau neglijare se estimează prin evaluarea mediului în care trăieşte copilul .Logopedie . terapie existenţială. i se acordă mai degrabă un număr şi o localizare după aşezarea patului în salon.Consiliere familială . dar o vor accepta dacă sunt scoşi de la o activitate neplacută. etc.în identificarea cazurilor şi a ­evenimentelor sugestive­pentru abuz şi neglijare. -Viaţa cotidiană oficială se desfaşoară după un program comun rigid. trebuie ţinut cont de caracteristicile unei instituţii totale. -Copilul nu dispune de spaţiu intim şi nici de suficiente obiecte personale.se evaluează prin examen clinic pediatric­ 2.Individuală . -Cele mai importante evenimente se desfaşoară după legile grupului.­Familia este adesea afectată profound în capacităţile ei de protejare şi îngrijire a copilului . care să fie menţionate în fişa de evidenţă completă.Managementul stresului .în cazul adolescenţilor.Copilul nu este abilitat să-şi apere interesele în situaţii defavorizante ca acestea .Susţinerea contractului terapeutic . Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltării. ce.se evaluează prin urmărirea şi examinarea psihologică periodică a cazului cel puţin odată la şase luni 4. ea trebuie verificată. ludoterapie. Riscul de afectare acută a personalităţii – se evalueaza prin evaluare psihologică şi psihiatrică în sitauţie de criză 3. Acest fapt recomandă implicarea ­grupuluişi mai ales a leaderului natural al acestuia. Cu puţină atenţie poate fi identificat totuşi un loc preferat de copilul respectiv pentru a purta o discuţie securizantă.Menţinerea contactului cu cât mai multe persoane din anturajul copilului.Clarificarea rolurilor profesionale în echipă (cine.

Principii de lucru Principiile care guvernează activitatea echipei sunt: .Participarea la iniţiativele echipei .Dotare minimă menţionată în anexă .Asistent social . când se stabileşte planul de intervenţie .la încheierea fişei de evidenţă completă . Voluntarii sunt supervizaţi în grup şi individual de căte un membru al echipei 4.Medic specialist în psihiatria copilului şi adolescentului ..Împărtăşirea informaţiei asupra cazului .Prevenirea vicitimizării şi revictimizării.  cestor momente li se pot adăuga situaţiile speciale ivite pe parcursul evoluţiei A cazului­:­ 2.Respectul faţa de persoană şi munca celorlalţi membrii .Abordarea specifică şi individualizată pentru copil abuzat.după colectarea informaţiei preliminare.Consilier familial V VI .Psiholog .Regulament de activitate a voluntarilor Componenţa echipei Echipa Centrului de Consiliere are următoarea componenţă recomandată: . aggressor şi familie­ .Pregătirea continuă a membrilor echipei .Jurist .Descrierea postului fiecărui lucrător angajat în cadrul Centrului .Monitorizarea şi evaluarea evoluţiei cazului Supervizarea interna a activităţii Lucrul concret cu cazul face obiectul următoarelor trepte de supervizare: 1. Lucrătorul individual este secondat de un coleg de echipă calificat într-o tehnică de intervenţie care necesită atestare 3.Respectarea deontologiei profesionale.Recunoşterea competenţelor şi a limitelor profesionale .Regulament de ordine interioară . Lucrătorul individual este supervizat de către echipa iî cel puţin două momente ale evoluţiei : . Echipa este supervizată managerial de către persoana desemnată de Organizaţie Funcţionarea curentă a Centrului Condiţii de lucru Centrul de Consiliere funcţionează în baza următoarelor condiţii: .Program de lucru afişat . prin strategii de coping (sporirea capacităţii de confruntare cu dificultăţi acute) .

............ canalizare.. Cum vă înţelegeţi cu vecinii? 5.............. .. Care este motivul sau natura contactelor? 3............................. 4..uri sau alte instituţii) sunteţi în legătură? Cât de des? Cu ce anume vă ajută? 8. specificaţi ­problemele.ANEXA 2 CONTRACT TERAPEUTIC ANEXA 3 GHID DE INTERVIU – FAMILIE Încheiat între .................. dar a doua sau a treia ? 7.... beneficiar al şedinţelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil şi Familie din cadrul Organizaţiei “Salvaţi Copiii” Iaşi.......... Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor? 6............. 3....... Cât de des cumpăraţi mâncare? Unde faceţi cumpărăturile? Unde se păstrează mâncarea? 8.... unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie pot ­constitui ­subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între profesionişti ..... Data : ... Cum v-aţi descrie locuinţa – în câteva atribute? 4........ Credeţi că spaţiul este adecvat nevoilor familiei? Dacă nu..... Pe ce anume se cheltuiesc banii la d – voastră în familie? 5........ în calitate de tutore al copilului ............... Întrebări privind reţeaua familială 1. 2......... în calitate de consilier psihologic şi .... 5. când însuşi clientul a pus sau pune sau poate pune în pericol viaţa altor ­persoane........ Durata şedinţei de consiliere/terapie este: .. reprezentat de ……………...... În prezent datoraţi cuiva bani sau aveţi urgent de plătit cheltuieli? 7.voastră cu care aţi pierdut contactul sau care a murit? 6...... În cadrul acestui contract se stipulează următoarele : 1.. Cine face curăţenie în casă? VIII ... b.. mă angajez să respect confidenţialitatea şedinţelor...... Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeşti mai des? Cât de des? 2. Există o persoană importantă pentru d ................ Aveţi datorii? 6. Vă place sau nu această casă? De ce? 3... unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie trebuiesc ­transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunăstarea clientului.. Cu ce agenţii profesionale (ONG... De câtă vreme locuiţi în această casă? Unde şi cât aţi stat înainte? De câte ori v-aţi mutat în ultimii ani? Aveţi acte? 2.... Cine se ocupă de cheltuiala banilor? 3...... 2.. fără declinarea identităţii subiectului . c. 4.... ca reprezentant al clientului ..... încălzire........ 3... este sau poate fi pusă în pericol ...... din cele relatate de client reiese că viaţa sa a fost.... Luaţi parte la activităţi în comun cu vecinii? 10.... În calitate de consilier psihologic al clientului ………………. excepţii făcând următoarele situaţii : 1.. baie... Cine sunt prietenii d – voastră? Descrierea naturii acestor relaţii. se angajează să respecte­acest contract..... WC? 7....... Scopurile consilierii/terapiei sunt: a....... Există cineva (profesionist) cu care aţi dori să aveţi mai multe / mai puţine contacte? Care ar fi motivul? 9.. Cât de des mergeţi la biserică? Tutorele ..... Dacă aveţi probleme cui vă adresaţi prima dată. Cine hotărăşte pe ce se cheltuiesc banii? 4. Semnătura clientului Semnătura consilierului psihologic VII Întrebări privind situaţia financiară 1........ Frecvenţa şedinţelor de consiliere: ... în calitate de tutore....... Care sunt sursele d – voastră de venit? 2. Există electricitate. Cum afectează problemele d –voastră financiare viaţa de familie? Întrebări privind condiţiile fizice 1..

să ajungă / sau să facă în viaţă? 4. Ce credeţi că vrea copilul dv. mâncare etc. Despre ce discutaţi de obicei cu partenerul – despre copii. Cum îl determine pe copil să facă ce îi spui tu? 13. felul în care răspunde surorii. relaţia d-voastră. Care a fost motivul pentru care ei au probleme? 3. ? 11. Sunteţi căsătorit? Dacă da. Aţi avut probleme cât timp a frecventat şcoala? Care au fost? Percepţiile părinţilor asupra problemelor copilului 1. sau ale partenerului. Ce îi place cel mai mult? (ex. pentru cât timp? Cum s-a terminat şi ce simţiţi acum pentru acea căsnicie? 4. Este câteodată agresiv cu ceilalţi copii sau cu tine? 10. Întrebări privind relaţia de cuplu şi interacţiunea socială 1. despre familia dv. cu cine şi de câtă vreme? 2. Vă deranjează ceva în mod special la acest copil (un comportament anume. Când au început aceste probleme? 7. Cum v-aţi descrie copilul – în trăsături fizice şi de personalitate? 2. Cum v-aţi întâlnit partenerul? 5. În general se poartă bine. Care sunt principalele preocupări ale familiei dv. Cu cine locuiţi în prezent? De cât timp durează această relaţie? 3.) 3. Credeţi că şcoala l-ar putea ajuta? 5. Cum aţi descrie relaţia dv. felul în care mănâncă. Are uneori accese de furie (sau mai des)? 9. Care sunt regulile casei? Cine face aceste reguli? Cine le încalcă? 12. Cine este mai apropiat de cine în familie? (alianţele) 13. Aţi mai fost căsătorit? Dacă da. A existat o schimbare recentă în comportamentul lui? 12. cu copiii? 2. nu este necesar să fie adresate în mod direct clientului. Care a fost părerea familiei d – voastră despre această relaţie? 7. ? 11. Îl pedepseşti dacă nu te ascultă? Dacă da. Ce vă place cel mai mult / cel mai puţin la partenerul dv. cum aţi descrie comportamentul lui? 8.Aceste întrebări se pot transforma în obiective de urmărit când se fac vizite în familie sau când se realizează ancheta socială.? 8. plânge sau cheamă pe cineva ? 14. Vă place ceva în mod special la acest copil? 5. activităţi. S-a întâmplat să distrugă obiecte sau pereţii din cauza furiei? XIX X . jucării. Care sunt punctele în care cădeţi / sau nu de acord cu partenerul? 9. cum? Întrebări privind atitudinea faţă de copil 1. Cum răspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignoră. Ce face foarte bine? 4. problemele dv. Ce v-a atras la el? 6. Mai doriţi alţi copiii? Folosiţi contraceptive? 10. fuge. somnul )? 6.

.................................................................................................................................vârsta........................................................................................................ ...................................... Dacă a urmat un tratament (ce fel) ................................ ....................... Ocupaţia................................................... Durata terapiei ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. Starea de sănătate a familiei......................................................... Ameliorat .................... ............................................................luna............................................................................vârsta......................................... .......................................... Problema pentru care se adresează Centrului.......................................................... ........................................................................................................... . .................................................... ....................................................................................................................... .....................................................anul.......................................................................................................................................................................... Evoluţia....................................................................................................... .............................................................................................................................. Tata.............................................................. Instituţia/persoana care trimite cazul...........................................................................................................................................................................................gradul de instruire.......................................................................................................................................................................................................................................Prenume.............................................................................................................................ocupaţia.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................. Date despre structura familiei: nr ............................................................................................... Venitul lunar ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tratament psihiatric(ce) ............................................................................................................................................. ............Pregătire............................................................ Alt tratament medical ...................................................................... Dacă s-a adresat pentru consultaţie unui alt serviciu(care) .......................................................................... .............................................. Data naşterii: ziua....................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bunici /persoana care îngrijeşte copilul............ .............................................................................. Date anamnestice: Simptome ........................................... ........................... Evoluţia tulburărilor ......................................................... .............................ANEXA 4 FIŞĂ DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ ŞI EVOLUŢIE A CAZULUI Date demografice: Nume... .ocupaţia..................................................................................................................................... Starea de sănătate a copilului.................................................................................................................................................................................................................. Data apariţiei acestora şi contextul ........... Adresa.............................................................................................................................................. XI Dacă a întrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce ) ...... ....................... Profilul psihologic: .................................................................................................................................membri........................................................................................................................ ................................................................................................................... ............ ..................................................................................................................................... Concluzii: .................................. ................. .. Mama.......................................... Vindecat ............................................................................................................................ ............................................ Consliere .......................................................................................................................................................... Diagnostic: .................. ......................................Sex............................ XII ............................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............ Întrerupt tratament ....................................... ...................................................................................gradul de instruire..................................... Psihoterapie (tipul) .......................................................................

Apetit: .. Fidelitatea relatării: a) Teste psihologice aplicate : b) concluzii asupra profilului psihologic: Pierderi nerezolvate (doliu prelungit): Stresori recenţi: VI.Comunicare verbală: VII.Agresivitate: . somn întrerupt:.Percepţie: 3.ANEXA 5 EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE MENTALĂ I. pavor nocturn.Modificări ale somnului.Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor: V. PERCEPŢIA SITUAŢIEI a) de copil: Probleme cu legea: b) de familie: IV. Memorie: 5. EXAMEN PSIHIC 1. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE Traume: Separări/mutări:- 2. OBIECTIVE TERAPEUTICE IX OBSERVAŢII ŞI RECOMANDĂRI Data evaluării XIII XIV Examinator .Rezistenţa la frustrare .Sexualitate: . coşmaruri.Gândire: 6.Atenţie: 4.Prezentare generală: . Activitate: 8.Motivaţie şi controlul impulsurilor: .PROBLEMA IDENTIFICATĂ VIII.Comunicare nonverbală: .ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Psihiatrice: Medicale: Toxicomanii: III.DATE ANAMNESTICE : Nume si prenume: Vârsta şi data naşterii: Sexul: Adresa: Caz referit de: Motivul : Pregătire: II.Aspect general: .Atitudine generală: .Afectivitate: 7.

• Mutarea/decesul clientului. • Rezultate nesemnificative în consiliere/terapie. • Preluarea cazului de către alte instituţii cu profil similar.ANEXA 7 RAPORT ȘEDINȚĂ ANEXA 6 FIŞĂ DE ÎNCHIDERE A CAZULUI Nr. • Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului. Data Psiholog Nume Prenume Vârsta Adresa Nume client Prezent Absent Obiectivul şedinţei: Problema: Număr şedinţe: Perioada: Motivul închiderii cazului: • Atingerea obiectivelor. Informaţii noi: Subiecte abordate: Intervenţia: Scurtă motivare: Răspuns: Programarea şedinţei viitoare/Obiectivul şedinţei: XV XVI . • Renunţarea clientului.

................. Date despre activitatea preșcolară/școlară a copilului (randamentul................................... numărul de şedinţe........ ocupaţia) ............................................................................................................ Instituţia/persoana care se adresează Centrului............................................................................................. Caracterul educației............................................................................................................................................. ................... Atitudinea părinților față de copil......................................... ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE Relații intrafamiliale.............. ............................................................. vârsta....................... .................. adaptarea la eșecuri și evenimente deosebite.................................................................................................. • Obiective • Mijloace de obţinere a schimbării (tehnici şi metode utilzate....................................... resurse) • Evoluţie • Modificări ale planului terapeutic (dacă este cazul) • Recomandări şi concluzii Responsabil de caz............................ANEXA 8 PLANUL TERAPEUTIC ANEXA 9 FIŞĂ DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ Data întocmirii: Clientul : Problema: DATE PERSONALE Nume.........................................Telefon...............................Sex......... Data naşterii.................................................................... Relații extrafamiliale....................................Domiciliul.......Ocupaţia.................................................... DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI (numărul membrilor familiei.................................. Evenimente și situații traumatizante....................... Factori de risc în familie................................................... .................................Prenume................................................................................................................................................. Tipul de caz • NEGLIJARE • ABUZ FIZIC • ABUZ EMOȚIONAL • ABUZ SEXUAL • EXPLOATARE SEXUALĂ • EXPLOATARE ECONOMICĂ • ALTELE XVII XVIII ................................................ gradul de instruire............................................... ....................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................. ..................................................................................................... Dezvoltare intelectuală....................... DATE DESPRE AGRESOR Numele....................................... ...................Sex. OBSERVAȚII ȘI RECOMANDĂRI................................. ................................................................ PSIHOLOGIC (efectuate înainte de a se adresa Centrului).................................................................................................... Starea generală. .................................................................................................................................................................... Acuze........................................................................................................................................................... Stare afectiv ............................................................... Caracteristicile adultului........................................................................................................................... PSIHIATRIC................................ b) comunicare verbală.................................................................................................................. Împrejurări în care au apărut acuzele............................................................................................................................................................................................................ Vârstă............................................................STAREA PREZENTĂ Istoricul cazului..........................................emoțională........... Antecedente..................Prenumele.................................................................................................................................................. EXAMENE: MEDICAL.................................................................................................................................................................. CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC ........Adresă........................................................................................................................................................................Ocupația.................. XIX XX ............... PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE..................................................................................................................... ............. Psiholog RELAȚIA AGRESORULUI CU VICTIMA • Părinte • În relație de concubinaj cu unul din părinți • Rudă • Persoana căreia i-a fost incredințat • Persoana care îl îngrijește • Personal al școlii • Altele EVALUAREA PSIHOLOGICĂ A COPILULUI Modul de relaționare a) comunicare nonverbală........................................................................................................................................................................................................... ................................. ................................................. .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful