Filiala Iași

1,2,3 .............paşi în reabilitarea
copilului care a suferit o traumă
- Ghid pentru terapeuţi -

Material realizat în cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologică
pentru copii şi adolescenţi, finanţat de Uniunea Europeană prin programul PHARE
2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală şi
dezinstituţionalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Componenta B –
Dezvoltarea centrelor comunitare de sănătate mintală
Parteneri în cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi şi Asociaţia
Română pentru Terapia şi Studiul Traumei

CUPRINS
1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.
rezilienţă, tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice ............................... 5
2. Semne de recunoaştere a copilului abuzat. Consecinţele abuzului asupra
dezvoltării şi integrării psiho - sociale a copilului ........................................ 23
3. Intervenţii validate ştiinţific asupra traumei la copii; modelul intervenţiei cognitiv­comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive- behavioral
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41
4. Trauma prin violenţă. Violenţa familială ca formă specifică ........................ 85
5. Modele de intervenţie. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectivă
psihosocială ................................................................................................. 107
ANEXE:
ANEXA 1: Activităţi în cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII
ANEXA 4: Fişă de intervenţie psihoterapeutică şi evoluţie a cazului ............... XI
ANEXA 5: Fişă de Evaluare a stării de sănătate mintală ................................. XIII
ANEXA 6: Fişă de închidere a cazului ............................................................. XVI
ANEXA 7: Model de Raport de şedinţă .......................................................... XVII
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII
ANEXA 9: Model de Fişă de evaluare psihologică .......................................... XIX

Univ. războiul. 2000 – versiunea în limba română 2003). (devenite­) cotidiene în viaţa unor adulţi sau copii. chiar dacă analizăm fenomenul din perspectiva copiilor ca victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice. 2002. decât atunci când sunt ei înşişi ameninţaţi. Dr. 2006). Definiţiile recente lărgesc însă aria ­evenimentelor cu potenţial traumatic incluzând experienţe repetate. 1. se considera că au valenţe traumatice acele evenimente stresante ieşite din comun. de exemplu. TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI CRITERII DIAGNOSTICE Conf. indiferent de vârstă. actele teroriste. abuzul fizic sau sexual recurent. cea a tulburării de stres posttraumatic. precum expunerea la violenţă familială sau comunitară. Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic şi a răspunsului la acesta depăşeşte însă graniţele unor astfel de definiţii. doar o treime dintre aceştia dezvoltă stres posttraumatic. în SUA. arousal ridicat. DSM-IV-TR. cum ar fi dezastrele ­naturale sau provocate de om. În primul rând. se poate vorbi despre expunerea la un eveniment traumatic atunci când o persoană a experienţiat.TRAUMA LA COPII: CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE. REZILIENŢĂ. Iniţial. vătămarea corporală gravă sau periclitarea integrităţii corporale proprii ori a altora. oricât de comprehensive . tabloul rămâne complex. declanşate brusc. a fost martoră la sau a fost confruntată cu un eveniment/evenimente care au implicat­ moartea. 2009) – foarte probabil ca rezultat al interacţiunii factori de risc – factori de rezilienţă. Astfel. copiii pot fi mai terifiaţi atunci când sunt martori ai stărilor de panică. diagnosticabilă atât la adulţi. diagnosticabil clinic (van der Kolk. *Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii “Babes-Bolyai” 5 . FACTORI DE RISC VS.mai ales atunci când este în focus trauma la copii. deşi statistici recente sugerează.1 Definiţie Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu. că. Hansen & Saxe. cât şi la copii şi adolescenţi. ameninţarea cu moartea. American Psychiatric Association. 1 din 8 copii sub 17 ani sunt victime ale abuzului sau neglijării severe (Perry & Szalavitz. Oana Benga* Problematica traumei este de regulă abordată din perspectivă clinică. şoc ale adulţilor ca răspuns la evenimente traumatice (cu atât mai mult dacă este vorba de persoane semnificative). În al doilea rând.

participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experienţe de viaţă similare poate fi extrem de benefică. • Experienţa traumatică solitară sau împărtăşită cu alţii Deşi orice eveniment traumatic este experienţiat personal. precipitată de o serie de evenimente ­traumatice. prelungite. se creează o stare de vulnerabilitate. nici adulţii nu ştiu cum să le vorbească.. Din păcate. după cum afirmam şi anterior.a fi împărtăşit o astfel de experienţă cu ceilalţi duce la reducerea stigmei victimizării. răspunsurile senzoriale intense şi sentimentul ameninţării cu moartea contribuie la această accentuare a simptomatologiei. Uneori însă victimele îi evită pe cei care au co-experienţiat trauma. protejarea excesivă a copiilor de către adulţi altfel bine intenţionaţi 6 face ca adesea cei mici să fie expuşi doar în ultimul moment la evenimentul critic. moartea subită a unui părinte) sunt prin natura lor impredictbile. ipostaza de martor poate să ducă la experienţierea 7 . De altfel. Proximitatea emoţională poate avea efecte similare. impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice. • Proximitatea evenimentului traumatic Proximitatea fizică a evenimentului traumatic creşte şansele de dezvoltare a tulburării de stres posttraumatic. fiind violat astfel însuşi sentimentul de securitate necesar dezvoltării sale normale (Hansen & Saxe. Pentru a surprinde caracteristicile unor astfel de copii .2 Factori care afectează răspunsul copiilor la un eveniment traumatic Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea în considerare­ a unor multipli factori atunci când este analizat răspunsul individual la un eveniment­ traumatic. 2005). • Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic) În cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu. Uneori cele două tipuri de traumă coexistă. au fost propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman. în funcţie de perioada de dezvoltare în care se află copilul. Bineînţeles. ca victime ale incestului). în interiorul mediului familial. afectate major în traumă (Cook et al. Dar. 1992) sau tulburarea traumatică de dezvoltare (van der Kolk. mai ales a regiunilor care susţin mecanismele de autoreglare. Aceste consecinţe multidimensionale sunt cu atât mai pronunţate cu cât copilul nu este victimă a unor incidente traumatice izolate. afectând multiple arii de funcţionare: cognitivă. unele evenimente traumatice (dezastre naturale. trauma de tip 2 de regulă duce la o severitate mai mare a ­simptomatologiei şi la o durată mai mare a intervenţiei terapeutice. părăsirea domiciliului de către unul dintre părinţi în urma divorţului). emoţională. 1. Chiar şi pentru cei care au traversat trauma individual (de exemplu. mai ales că expunerea prin mass-media la evenimente şocante – auditiv şi vizual – poate duce la traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman. Adesea. complexe. repetitive. datorată unui ­singur ­eveniment/şoc versus trauma de tip 2. Vulnerabilitatea sistemului nervos. Există însă şi cazuri în care situaţiile de viaţă devin progresiv critice (boala terminală a unui membru al familiei. 2007) • Eveniment anticipat versus neaşteptat Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uşoară înţelegerea şi asimilarea acestuia. 2005). 1990). Deşi ambele tipuri pot determina dezvoltarea patologiei. se constată la copii şi exacerbarea reacţiilor posttraumatice prin expunerea­ la mass-media (Pine. consecinţele experienţierii traumei de către copii sunt mult mai pervazive decât în cazul adulţilor. Conform acestui model. modelul tripartit propus de Webb (2004. Acest factor este dependent de vârstă. faţă de situaţia în care sunt doar martori ai unor astfel de acte. întrucât importanţa şi influenţa prietenilor se manifestă începând cu vârsta şcolară.victime ale abuzului de durată. este diferit. amplificând numărul şi severitatea simptomelor. care face ca un eveniment altfel minor (o notă proastă) să declanşeze criza copilului. mai ales atunci când ei înşişi nu îşi pot gestiona frica sau anxietatea. 2005). În al patrulea rând. în particular. fiind astfel privaţi de „pregătirea psihologică” pentru evenimentul stresant. fizică. trei categorii de factori aflaţi în interacţiune influenţează răspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o serie de evenimente traumatice: • Natura evenimentului traumatic • Factorii individuali • Factorii de mediu Natura evenimentului traumatic (după Webb. socială. 2007) oferă o operaţionalizare utilă atât pentru diagnostic cât şi pentru intervenţia individualizată. Costello & Masten. pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor despre aceasta. oferind posibilitatea înţelegerii şi acceptării treptate a pierderii viitoare. abuz fizic repetat). este diferită la vârste diferite.În al treilea rând. 2009). Terr (1991) a propus distincţia între trauma de tip 1. ci este supus unor experienţe abuzive repetate. Din această perspectivă. • Măsura expunerii la violenţă/ rănire/ durere (martor/victimă) Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic creşte atunci când copiii sunt victime ale violenţei.

venite din partea celor apropiaţi. faţă de băieţi. pierderea predictibilităţii mediului (ca urmare a unei catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresantă. nu s-a putut demonstra că ar exista vârste de vulnerabilitate maximă. de persoana de ataşament sunt experienţe de pierdere­ psihologică traumatice prin însăşi natura lor. şi acceptat ca atare . stilul de ­coping: evitare versus confruntare. Dar şi boala fizică. nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezenţa în acelaşi timp a dificultăţilor în autoreglare determină vulnerabilitatea crescută a unui individ la stresori. ci creşte şansele de ­dezvoltare ulterioară a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva. Rice & Tucker-Levin. 2009) • Vârsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului Deşi manifestările tulburării de stres postraumatic sunt diferite în funcţie de vârsta cronologică şi de nivelul de dezvoltare al copilului. începând cu vârsta de 27-28 săptămâni. iritabil. încă din perioada prenatală. Racagni & Riva. semnificaţia specifică atribuită traumei. inclusiv specifice stresului posttraumatic. 8 9 . varianta scurtă a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflată pe cromozomul­17q12).. • Genul Unele studii au arătat că. ce impune restricţii tempo­rare sau permanente asupra vieţii copilului.neajutorării şi confuziei. a sistemului limbic şi a cortexului prefrontal. 2000). Alţi factori individuali care par să moduleze impactul evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar. de fapt. la care se manifestă mai degrabă simptome de externalizare (ADHD. iar inteligenţa verbală pare a fi cel mai puternic factor protector împotriva dezvoltării simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic (Silva et al. după cum susţine ipoteza reprogramării fetale: expunerea prelungită la stres în uter. întrucât expunerea la traumă nu “întăreşte” persoana . Fang & Chen (2004) au atras atenţia asupra ignorării de către unii părinţi chinezi din New York a simptomelor postraumatice (coşmaruri. care determină reducerea eficienţei transcripţiei. se pare că este vorba de manifestarea mai multor simptome de internalizare. • Atribuirea cauzalităţii: act aleator/ voinţă divină versus act deliberat/ uman Atunci când evenimentele traumatice sunt consecinţele unor acte umane provocate­ deliberat. care poate fi receptat ca parte a ciclului vieţii.pot apărea mai multe somatizări şi mai puţine simptome psihologice­. în urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/ sexual. performanţă şcolară redusă) ale copiilor lor. 2007). ar duce la alterarea axei HPA. prezenţa unor simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburări de intensitate clinică. Şi în ceea ce priveşte acest factor. agresivitate) şi probleme de relaţionare. este critică vârsta copilului.karma budistă . Răspunsul la un eveniment traumatic curent este complicat dacă sunt activate experienţe anterioare de pierdere şi doliu psihologic. Patt-Horenczyk. În general vârsta interacţionează cu alţi factori. impactul lor negativ este mai puternic. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum este cel al lui Rothbart. ajustarea înainte de traumă – prezenţa unor experienţe anterioare traumatice/de pierdere psihologică. De asemenea. precursor al neuroticismului ca dimensiune a personalităţii. inclusiv traumatici. pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei legate de traumă. cum ar fi variabilele familiale şi tipul de traumă. dezvoltate după 11 septembrie. fetele sunt mai afectate decât băieţii. De aceea este esenţială luarea în considerare a backgroundului cultural în diagnosticul şi intervenţia asupra traumei la copii. Inclusiv reacţia adulţilor la simptomele copiilor este filtrată prin credinţele lor culturale şi religioase: de exemplu.sau considerat drept pedeapsă de la Dumnezeu. • Natura pierderii/ morţii/ distrugerii Moartea/separarea de familie. Molteni. • Caracteristicile temperamentale Temperamentul dificil. 2007) • Cultura În culturile care nu încurajează exprimarea deschisă a emoţiilor . Inteligenţa generală de nivel superior reprezintă un factor de rezilienţă. şi pot ajunge la pierderea încrederii­ în oameni şi la anxietate crescută. în cazul fetelor. 2007. Rabinowitz. 2002). Credinţele şi practicile religioase influenţează la rândul lor impactul evenimentului­ traumatic. Se consideră astfel că un polimorfism genetic­. inclusiv­ caracterul­ răuvoitor al unor astfel de acţiuni. Factorii de mediu (după Webb. în cele orientale . poate precipita dezvoltarea psihopato­logiei. care poate fi determinată genetic. ar influenţa vulnerabilitatea amigdalei la stimuli negativi (Hariri et al. Factorii individuali (după Webb. Aici este critică intervenţia. modificări traduse ulterior în probleme de autoreglare ale copilului (atât ca nivel de activare cât şi emoţional şi cognitiv) (Fumagalli. 2004). Cu atât mai mult cu cât copiii­ mai mari înţeleg complexitatea comportamentului şi motivaţiei umane. pentru a-i asigura pe copii că experienţele lor curente nu sunt tipice pentru toţi oamenii şi că binele este mai puternic decât răul din lume. deci reducerea recuperării serotoninei de la nivel sinaptic. mai ales dacă este vorba despre acte umane de violenţă. Alte studii sugerează că axa HPA poate fi influenţată de foarte timpuriu­.de exemplu­. Hiperreactivitatea la stres este susţinută la nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală).

anxietate evidentă.anxietate de separare. comportamente de “agăţare” în raport cu adulţii de referinţă .neajutorare. lipsa verbalizărilor . este importantă cunoaşterea şi exploatarea lor în abordarea terapeutică individualizată.reprezintă adesea sursa primară de rezilienţă a copilului.incapacitate de concentrare. lipsa responsivităţii . 1993). 2001) Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani) . preocupări legate de pericole potenţiale . Când însă aceştia sunt la rândul lor traumatizaţi sau copleşiţi.durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referinţă .regresie (enuresis. ostracizare) cu aceştia. 1. în familiile sărace.modificări în comportament.joc traumatic repetitiv . dispoziţie afectivă. DeWolfe. coşmaruri .tulburări de somn. şcoala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau dimpotrivă o sursă de ameninţare pentru copil. transmiţând ideea unui adult pe care te poţi baza în momente dificile. „îngerii salvatori”. înţelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice . răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzaţii fizice legate de traumă Vârsta şcolară (6-11 ani) .dificultăţi în a vorbi despre eveniment.«freezing » . frică generalizată . pasivitate. sau dimpotrivă poate fi o sursă de valori alternative.comportamente agresive.atenţie la anxietăţile părinţilor .conştiinţă de sine exacerbată 11 .dificultăţi în identificarea emoţiilor .tresărire la sunete puternice/neobişnuite .inclusiv cognitivă 10 . statut socioeconomic.tulburări de somn. La rândul său. respectiv de preponderenţa relaţiilor pozitive sau negative (de respingere. stare de confuzie . vină . Pentru aceasta. accese de furie . în funcţie de cât de confortabil­ se simte el în mijlocul tovarăşilor săi de vârstă. este utilă realizarea genogramei. primii adulţi cu care se întâlneşte copilul­ şi care îl salvează din situaţia critică.nelinişte. Din păcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales în mediile dezavantajate­. se apelează la familia extinsă.confuzie. • Şcoala/prietenii/ suportul comunitar Dincolo de cercul familial.anxietate de separare .refuz şcolar . personalitate . Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vârstă. coşmaruri . nivel de educaţie) afectează răspunsul particular la criză sau traumă: de exemplu­.îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalţi. De aceea.regresie comportamentală .simptome somatice (durere) .« ingheţare ». cu marcarea acelor persoane care sunt cele mai importante pentru copil şi îşi pot asuma statutul de persoane de referinţă/ figuri de ataşament.cel mai evident în joc .arousal ridicat. dureri de cap) . distractibilitate.explicaţii magice pentru a “umple golurile” în înţelegerea evenimentelor . O categorie particulară de persoane care pot deveni figuri de ataşament sunt acei „first responders”. comunitatea­ poate fi în sine o sursă de insecuritate şi ameninţare pentru copil.inabilitatea de a înţelege permanenţa morţii . imobilizare bruscă a întregului corp .3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente traumatice (Pynoos & Nader.îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalţi .frica de emoţiile legate de traumă . pierderi ale abilităţilor motorii sau lingvistice) .anxietate legată de moarte .acuze somatice (dureri de stomac. neobişnuit . mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare. plâns excesiv. pentru a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat în criză.reacţie de evitare. scăderea performanţei şcolare Preadolescenţă şi adolescenţă (12-18 ani) .responsabilitate.frică generalizată . mediul este adesea departe de a fi suportiv şi securizant­pentru copil. Probabil impactul acestora este atât de mare deoarece ei induc securitate copilului.emoţii negative la stimuli care amintesc de traumă . Atât factorii individuali cât şi cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilienţă. ori sunt cei care au provocat trauma copilului.• Familia şi relaţiile de ataşament Familia nucleară – părinţii .pierderea interesului pentru activităţi . desfăşurate sub monitorizarea­ unor adulţi care sunt deopotrivă protectori şi modele pozitive.

O formă particulară a acestei tulburări complexe ar fi stresul traumatic apărut în cursul dezvoltării/tulburarea traumatică de dezvoltare (developmental trauma disorder. distres la amorse ale traumei. Compromiterea de către stres a structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei. 13 . pierderi traumatice. cortexul prefrontal – atât regiunea­orbitofrontală cât şi cea dorsolaterală. violenţă. 1. Dereglarea capacităţii de autoreglare se răsfrânge însă nu doar asupra procesării stimulilor emoţionali. Apariţia unor frici noi.efort de a se distanţa de sentimentele de ruşine.4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului în dezvoltare Evenimentele traumatice experienţiate în copilărie îşi pun amprenta nu doar asupra unui sistem de procesare a informaţiei cognitive şi emoţionale aflat în dezvoltare. în funcţie de durata simptomelor.. rebeliune acasă sau la şcoală . poate fi acut (sub 3 luni) sau cronic (peste trei luni). pierderea abilităţilor/regres în dezvoltare c. la nivelul căreia este activat circuitul primitiv de “supravieţuire”. afect restrictiv. extremi. Criteriile clinice pe baza cărora se poate pune acest diagnostic precoce sunt următoarele: a. sau alterarea capacităţii lor de discriminare a emoţiilor negative (furie versus tristeţe) şi “lărgirea categoriei” de furie (Pollak. umilire .vulnerabilitate la accidente . comportament agresiv. întrucât diferite regiuni cerebrale prezintă o vulnerabilitate crescută la vârste diferite.dorinţa de răzbunare. Aceste experienţe traumatice produc alterări severe şi de durată în sistemele neurobiologice­ care stau la baza emoţiilor. compulsiv sau distanţarea de ceilalţi pentru a-şi gestiona tensiunea emoţională . conştiinţei (disociere) şi ataşamentului (Ford & Cloitre. structură responsabilă de reacţia de alarmă/apărare. Creierul unui copil care a suferit o traumă este afectat mai ales la nivelul structurilor frontale. autoreglării. Astfel se poate explica. izolare socială . agresivitate: comportament de “agăţare”. 2005). hipocampul­. cu acţiune prelungită. aria Broca. rezolvarea de probleme). ci şi asupra unui sistem nervos în curs de maturizare. comportamente­ de risc . Necesitatea unor rafinări la nivelul nosologiei a fost semnalată însă de mai mulţi autori. 2009). sau a altor disfuncţii/întreruperi în relaţia copilului cu figura de ataşament. 2009). corpul calos.revoltă. Studiile realizate până în prezent (sintetizate de Ford. funcţii executive). În dezvoltarea normală. vină. care se manifestă de timpuriu. dezvoltat ca urmare a unor stresori de natură interpersonală.tulburări de somn. 2005).acte de punere în pericol a propriei vieţi . van der Kolk & Courtois. Manifestările psihopatologice se pot instala şi la vârste foarte mici.implicarea în activităţi. Impactul traumei asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modificări structurale­. modificări funcţionale şi/sau modificări biochimice (dereglarea axei HPA). ci afectează şi controlul impulsurilor şi/sau funcţionarea cognitivă (de exemplu.depresie. DSM-IV-TR) operează distincţia între sindromul acut de stres şi sindromul de stres posttraumatic. cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei. hipervigilenţă d. Creşterea arousal-ului: tulburări de somn. care va semnaliza pericolul chiar şi atunci când se confruntă cu stimuli neutri/ambigui. 2005) propune categoria diagnostică a tulburării de stres traumatic. Modificările produse sunt depedente de vârstă. care la rândul său. Re-experienţierea evenimentului traumatic : joc repetitiv. susţinându-se că viitorul DSM-V probabil va conţine şi diagnosticul de stres traumatic complex/tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman.5 Tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu. 1. 1994. atenţia selectivă şi procesarea preferenţiala a expresiei de furie la copiii care au suferit abuzuri. sau interferenţă cu dezvoltarea: izolare socială. alterările la nivelul acestor structuri corelând cu simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala. coşmaruri Este importantă cunoaşterea şi exploatarea acestor diferenţe ontogenetice în abordarea­ ­­terapeutică. care coordonează autoreglarea cognitivă și emoțională. ca urmare a unor experienţe precoce de abuz sexual sau fizic. cortexul cingulat anterior. 2009) au atras atenţia asupra unor multiple structuri cerebrale care par a fi afectate de evenimentele­ traumatice din copilărie. “Amorţirea” responsivităţii. 1992. episoade de disociere b. câmp atenţional redus. Ford & Courtois. 12 de exemplu.declin în performanţa şcolară . memorie. răspunsuri la traumă orientate pe acţiune .modificări apărute brusc ale relaţiilor cu ceilalţi . procesării de informaţie (atenţie. 2005. frica de toaletă şi/sau alte frici care nu sunt normale această perioadă de vârstă.focalizare pe sine accentuată . tulburări alimentare.comportament de tip acting-out determinatdetraumă:acting out sexual. der Kolk. de aceea pentru intervalul de vârstă 0-3 ani. manualul DC: 0-3 (Zero to Three .

Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de întrebări care pot avea valoare euristică în evaluarea rezilienţei unui copil: . este necesară prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale corespunzătoare vârstei de aproximativ 9 luni. capacitatea de a dezvolta relaţii cu ceilalţi. experienţe şcolare pozitive . mânie 3-6 luni. dezvoltarea­ capacităţii de mentalizare (reflecţia în termeni psihologici asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main.de la 9 luni exprimată comportamental (prin imitaţie amânată).În ciuda a tot ce s-a întâmplat.doar la 28-36 luni. de rezolvare de probleme . 1. orarul dezvoltării acestor abilităţi ar fi următorul: . 2005. Dintre toţi. identitate culturală Aşadar. ei nu vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic. ţi s-a întâmplat să râzi.exprimarea afectivă . abilităţi speciale . 2004). îngrijorare 4 luni. şi chiar despre fenomenul creşterii/dezvoltării posttraumatice.abilitatea de a distinge expresii emoţionale: în jur de 5 luni.părinte sau persoană de îngrijire stabilă. Steele & Kuban. din punct de vedere psihologic. Morin & Linares. somn neliniştit). familie extinsă suportivă.de la naştere. ataşamentul permite reglarea stresului. surpriză 3-4 luni. Este important de reţinut că apariţia unei tulburări de stres traumatic este constrânsă de prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale ale copilului.În ciuda a tot ce s-a întâmplat. frică 6 luni. depresie. plină de afecţiune. .exprimarea comportamentală . 2009). încredere în sine. creşterea posttraumatică reflectă îmbunătăţirea funcţionării psihologice într-unul sau mai multe aspecte în urma traumei (Malchiodi. La nivel neurobiologic un ataşament securizant­ permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient în reglarea ­arousal-ului datorat­ crizei/traumei. Astfel.memoria: implicită . REZILIENŢA Studiile sugerează că. verbale. rutine . Identificarea nivelului de rezilienţă nu este o operaţiune facilă. atât la adulţi cât şi la copii. tristeţe în jur de 3 luni. explicită . se discută din ce în ce mai mult despre importanţa rezilienţei la traumă.abilităţi superioare cognitive. ­structurându-l­într-o naraţiune coerentă.abilităţile perceptuale pentru reprezentarea traumei – prezente de la naştere. pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic. . 1996.capacitatea de autoreglare a comportamentului . deşi copiii rezilienţi vor avea unele reacţii tranzitorii în raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuată. abia la 2-3 ani este posibilă însă verbalizarea unei amintiri explicite a evenimentului traumatic. cu sens. când ţi-ai dat seama că lucrurile sunt distractive/caraghioase? Indiferent de vârsta la care se manifestă simptomele de stres posttraumatic­. . care se dezvoltă progresiv. tulburare de ataşament reactiv. afectată de ataşament la sfârşitul primului an de viaţă. după cum sugerează Scheeringa & Gaensbauer (2000). dimpotrivă. narativă doar în jur de 36 luni. tulburare de tip opoziţionist. În mod unanim. hobby-uri.talente. .sociabilitatea dezvoltată între 2-7 luni.conexiuni culturale puternice. copiii cu un ataşament securizant au răspunsuri mult mai organizate­ în timpul evenimentului şi pot procesa psihologic materialul ­traumatic. 14 15 . de funcţionare anterioară.exprimarea verbală a unei naraţiuni despre traumă .mediu familial consistent . Factorii de rezilienţă pot fi aşadar deopotrivă factori individuali şi de mediu. doar rar exprimată verbal înainte de 18 luni. Malchiodi.6 Rezilienţă şi dezvoltare posttraumatică În contextul în care nu orice experienţiere a unui eveniment traumatic duce la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic. încredere în ceilalţi.Şanse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic în primii trei ani de viaţă există atunci când viaţa/securitatea părintelui sau a persoanei de ataşament este pusă în pericol – a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic decât a fi victimă. ce te face totuşi să zâmbeşti? Măcar puţin? .capacitatea de a cere ajutor adultului . se vor caracteriza­ prin emoţii pozitive şi funcţionare psihologică sănătoasă o dată cu trecerea timpului­(Bonanno. ritualuri.tradiţii. dacă rezilienţa se referă la capacitatea de a reveni la „nivelul de plutire”. dezvoltarea mecanismelor atenţionale (selectivitate. cei mai consistenţi sunt (după Cloitre.optimism legat de propria persoană şi de viitor . Cohen. Distincţia dintre cei doi termeni ar fi aceea că. este important de realizat diagnosticul diferenţial cu alte probleme clinice: anxietate.modelarea reacţiilor pozitive de către părinţi . 2008). cel mai puternic factor de rezilienţă pare a fi relaţia cu părintele sau un alt adult de referinţă. Papo & O’Neill. Ataşamentul părinte-copil oferă resurse care cresc abilităţile de coping: optimism. Rice & Groves. . De asemenea.depinde de competenţa motorie a copilului. 2005): . probleme atenţionale sau de hiperactivitate. . este acceptat faptul că rezilienţa există dinaintea traumei.distres de la naştere. Dintre factorii asociaţi cu rezilienţa la copii. focalizare a atenţiei).

Promovarea rezilienţei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale: -S  usţinerea relaţiei de ataşament părinte-copil/ părinte-persoană de referinţă . crearea unui mediu securizant pentru un personaj . categoric? . crezi că faci mai multe sau mai puţine lucruri? Promovarea creşterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale: . 2003. cântece .Planurile tale de viitor s-au schimbat de când ţi s-a întâmplat acest lucru sau nu? În cazul copiilor de vârste mai mici.Susţinerea suportului social de la persoane semnificative . în ciuda a tot ce s-a ţi întâmplat? .ciclul vieţii unui fluture .Sprijin pentru a înţelege faptul că nu e el de vină pentru ce i s-a întâmplat. iar experienţa sa personală este validată). Steele & Kuban. . cu povestea despre supravieţuire De asemenea.Pe o scară de la 1 la 10. accentuarea sentimentului de forţă sau putere personală. unde ai plasa acum familia şi prietenii ? . îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale (Ungerleider. care să fie decorat cu imagini sau cuvinte care răspund la întrebări precum ”Ce te face să te simţi puternic? Ce ai învăţat din ceea ce s-a întâmplat? De la eveniment încoace.Ce apreciezi acum mai mult decât înainte de evenimentul traumatic? . în ce fel aceasta i-a ajutat să devină mai puternici şi să descopere lucruri noi despre ei înşişi şi despre lume: . se sugerează că rezilienţa poate fi identificată şi prin analiza desenelor lor (de exemplu. conştientizarea unor noi posibilităţi.7-12 ani: crearea împreună cu părintele a unui desen sau colaj (din fotografii) care să reprezinte o amintire pozivă. este ascultat activ. a sensului vieţii .crearea unui scut personal . cât de bine te simţi după această criză/acest moment dificil din viaţa ta? (eventual termometrul emoţiilor. după tot ce li s-a întâmplat?”. siguranţă personală.înţelegere mai bună a valorilor şi scopurilor personale. alţi supravieţuitori ai traumei. crearea unui desen sau colaj intitulat „lucrurile bune despre mine” (acasă. La cei mici.rezilienţă crescută 16 . şi nu va renunţa. inventarea unei soluţii la o problemă sau situaţie problematică (de exemplu. neajutorare. grupuri de suport. pentru cocon .valorizare crescută a relaţiilor interpersonale Pentru identificarea dezvoltării posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie de întrebări cu valoare euristică (Malchiodi. Persoanele caracterizate prin creştere sau dezvoltare posttraumatică ajung la o apreciere mai mare a vieţii. cât de mult stres ai trăit? . Oare cum de mai pot face asta.De când s-a întâmplat acel lucru.La 3-6 ani: desen.colaj foto al „grupului meu de suport” .Dezvoltarea unei naraţiuni coerente despre traumă (prin care copilul îşi spune povestea. se pot folosi păpuşi şi un sac de hârtie. Se pot realiza şi o serie de activităţi prin care copiii conştientizează ce anume au învăţat din traumă.scrierea unui jurnal. copiii pot fi antrenaţi în discuţii pe marginea desenelor proprii (Echterling & Stewart.Crezi că îţi vei reveni la „linia de plutire”? Ai început deja să o faci? . adaptate vârstei şi nivelului de dezvoltare al copilului: . plăcută.Pe o scară de la 1 la 10.metamorfoza din omidă în fluture.Î ntărirea sentimentelor de competenţă.viziune mai complexă asupra vieţii . în ciuda experienţei traumei şi pierderii Relaţia părinte-copil poate fi îmbogăţită şi prin activităţi care presupun experienţe senzoriale comune. unde 10 înseamnă „cel mai stresant”.un carton. pictură. unde 10 înseamnă „cel mai bine”. unde 10 înseamnă „contează cel mai mult”.mai multă compasiune şi empatie pentru ceilalţi . ce anume nu mai este pentru tine absolut. pentru a-l ajuta pe copil să înţeleagă că nu este de vină pentru ce s-a întâmplat .Favorizarea amintirilor pozitive.maturitate psihologică şi emoţională . .familie. sau o ascunzătoare subacvatică) CREŞTEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATICĂ Optimizarea funcţionării psihologice ca rezultat al „lecţiei” în­vă­ţate în urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. 2008): .crearea unui colaj „puternic versus lipsit de putere” – cu reamintirea situaţiilor care i-au inspirat putere vs. figurarea echipelor de salvare­sau de ajutor umanitar în desenele copiilor supravieţuitori ai ­tsunami-ului­. „Oare cum se simte fetiţa când îi ajută pe ceilalţi?”. Tedeschi & Calhoun. cu prietenii.Pe o scară de la 1 la 10. la şcoală.Crezi că îi poţi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaţie similară? . stimă de sine ale copilului . prieteni. 2008): „Văd că în desenul tău mama şi copilul îşi zâmbesc. 2004). Copiii şi adolescenţii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatică manifestă: .În urma traumei. plastilină. sau ai uraganului Katrina).Ai putea spune despre tine că eşti genul de persoană care nu renunţă niciodată. sau chiar în raport cu evenimentul traumatic). supravieţuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt stimulaţi să îşi imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele. sau alte reprezentări vizuale) . ce te face să te simţi bucuros?” .o cutie/un cuib în care să se simtă în siguranţă.. 17 .

Mallah. Risk. M. Trauma systems therapy. B. Complex trauma in children and adolescents.. Herman. Ford. A. Creative interventions with thraumatized children. 131-149.. D.. In C. F. L. McCann. & Tucker-Levin. & Riva. L. M. 237-243. (2007). M. (2009). The search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes. Blaustein.. London: The Guilford Press. Evidence­based and other effective treatments and techniques. A. A. Webb (Editor).. D. & Cloitre. V. Courtois & J. A.. R. In C. The boy who was raised as a dog... (2008). D. A. R. J. (2008). A. J.. Treating complex traumatic­ stress disorders. (2001). A. D. Lanktree. Creative interventions with traumatized children. Papa.. (2005)..S. New York. M. Psychiatric Annals. R.D. Tessitore. Mass trauma and violence: Helping families and children cope. Hariri. (2004). Egan. Kolachana. C. Journal of Traumatic Stress. R. & Szalavitz.. A. L. Pat-Horenczyk. 3. A. Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers. Spinazzola... Brom. 64. Ford (Editors).. Drewes (Editor). K. Olafson.. M.R. T. D. In C. & Linares. Molteni. Morin. New York: Guilford Press. New Jersey: John Willey­& Sons. D.. New York: Taylor & Francis.. 377-392. A. An evidence-based guide. Courtois & J. Ford (Editors). Goldman. R. New York. M. A. Overview of the field of attachment. London: The Guilford Press. Treating traumatized children­.F. & J. (2009). I. K.. D. London. New York: Basic Books. Steele. Pat-Horenczyk. R. 390-398... Ford (Editors). J. Kagan. resilience and recovery. (2005). Children’s resilience in the face of trauma. M. J. Perry. resilience and recovery. Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection­. New York: New York University Child Study Center. Treating complex traumatic stress disorders. In D. E. (1996). Ford (Editors). Resilience and posttraumatic growth in traumatized children.. Malchiodi (Editor). Rice. . & Chen. Bucureşti: Ed. Pat-Horenczyk. Science. Fera.. 400 – 403. 197-217. J. A.L. (1992).. Hubbard. F. & O’Neill. In C. Cloitre. Rabinowitz. J. Cohen. 10. DeRosa. Loss and human resilience.. Malchiodi.. Fumagalli. Neurobiological and developmental research: clinical implications. (2001). M.. Ford (Editors). (1990). B. (2006).. DeWolfe. D. C. A. Cloitre. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Progress­in Neurobiology. W. Echterling. Ford. Pegasus. Cook. Malchiodi (Editor). (2009).. Ford. G. A. New York. 35.. Fang. Creative crisis intervention techniques with children and adolescents. R. Journal of Traumatic Stress. An evidence-based guide. An evidence-based guide. G. N. B. & van der Kolk. & Saxe. Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. D. Racagni . Applied and Preventive Psychology. R. (2002). London: The Guilford Press. A. New York: Taylor & Francis. & J. Risk.G. S. In A. C. D. Ford. G.Bibliografie Bonanno. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents. Liautaud. A. A replication of the model integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. J.. (2009). DSM-IV-TR (2003). Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. 193-206.. A. Brom. Introduction to the special section on attachment and psychopathology­: 2. Stress during development­: impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology. B. Community outreach and education to deal with cultural resistance to mental health services. L. Weinberger. R. Treating traumatized children. C.. 5. Treating complex traumatic stress disorders. London. D. Mattay. 2. 5. Courtois & J. & Courtois.A. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale. New York: Guilford Press.. & Kuban. O. R. Hansen. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. & Stewart. Main. (2009). Defining and understanding complex trauma and complex traumatic stress disorders. Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala. G. New York : Guilford Press. In C..­ In D. Inc. In N. & Pearlman. 81. 297..

S. 1-18. Developmental trauma disorder. second edition.R. S. Washington: Zero to Three Press. New York: The Guilford Press. Matzner. K. 10-20. 148. Pollak. Costello. Psychological Inquiry.. Webb. (2004). 157.. Play therapy with children in crisis. Van der Kolk. B..Pine. G. Pynoos. & Nader. F. Alpert. M. F. & Calhoun. & Groves. American Journal of Psychiatry. 1. Zeanah (Editor). (2005). Singh. Mass trauma and violence: Helping families and children cope. (2000). T. & Courtois. M. In J.H. 1-3. DC: American Psychiatric Press. Washington: Zero to Three Press. . (2007). Hope and healing: A caregivers’s guide to helping­young children affected by trauma. D. N.. (2002). L. M. L. Ungerleider. K.. R.R. Munoz. New York-London: Plenum Press. Zero to Three (2005).. N. & Dummit. B. B. S. 17. G. Journal of Traumatic Stress. S. 401-408. & Masten. Posttraumatic growth: Understanding a new field of research­. R. (2004). Trauma. 5.. 1781-1792. (2005). New York: Guilford Press. Van der Kolk. Yehuda (Editor). C. Scheeringa.J. S. In R. Childhood traumas: An outline and overview. Inc. J. Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology. 35. D. The assessment and treatment of complex PTSD.A. Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. B.. 30. Silva. B. (2005). Tedeschi. Van der Kolk. 1229-1235. and developmental­ psychopathology: The effects of war and terrorism on children.D. (2003). 10. (2005). 15..S. Posttraumatic stress disorder. Rice. Terr. 735-752. S. DC:0-3R—Diagnosing Infant and Early Childhood Mental Health and Developmental Disorders. Wilson & R. S.. 385-388. The Prevention Researcher. Handbook of Infant Mental Health.M. A. B. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress in children and adolescents. (2000). A. A. Editorial comments: Complex developmental­trauma. Washington. Development and Psychopathology. In C. 18.A. International handbook of traumatic stress syndromes.P. Psychiatric Annals. group and family treatment. American Journal Psychiatry. Webb. Beverly (Editors). & Gaensbauer. Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents.. New York : Guilford Press. Treating Trauma Survivors with PTSD. Individual. (2005). proximity. 5. (1991).. ­Neuropsychopharmacology.

intervenţiei şi ­tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. implicând stres post-traumatic. când îşi stabilesc relaţiile cu propriile stări şi când sunt dobândite pentru prima dată abilităţile de cooperare­. iar pentru profesionişti (cadre didactice.) o obligaţie stabilită de Legea 272/2004. să poată identifica cazurile de maltratare. Toţi terapeuţii ar trebui să fie familiarizaţi cu identificarea familiilor cu risc de abuz. abuzul emoţional/psihologic. Elaborare pe termen lung şi acomodare secundară: (a)consecinţele reacţiilor iniţiale şi acomodările legate de abuz asupra dezvoltării psihologice ulterioare a individului (b) răspunsurile cooperante ale supravieţuitorului la disforia legată de abuz * Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie.SEMNE DE RECUNOAŞTERE A COPILULUI ABUZAT. Indiferent de tipul specific de maltratare. afect dureros şi distorsiuni cognitive 2. Un terapeut poate participa în stadii diferite ale prevenirii. asistenţi sociali.SOCIALE A COPILULUI Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* În literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifice ale neglijării şi abuzului. Raportarea unui caz suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fiecărui adult care vine în contact cu un astfel de caz. copiii abuzaţi resimt disfuncţionalităţi psihologice. Cunoaşterea acestor semne specifice. CONSECINŢELE ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTĂRII ŞI INTEGRĂRII PSIHO . precum şi cu resursele ­interdisciplinare şi comunitare disponibile victimelor şi familiilor afectate de abuz al copiilor. consecinţele abuzului asupra dezvoltării copilului par să apară în măcar trei stadii: 1. psihologi. ei sunt traumatizaţi în timpul perioadei celei mai critice din viaţa lor: când se formează părerile despre sine. ajută profesionistul care lucrează cu copii. implicând comportamente cooperante pentru a creşte siguranţa şi /sau scădea durerea în timpul victimizării 3. Reacţiile iniţiale la victimizare. Asemenea reacţii post-traumatice pot avea cu uşurinţă impact asupra maturizării psihologice­şi sociale ulterioare. Ca şi alte victime. ducând la o dezvoltare potenţial atipică şi disfuncţională. neglijarea şi abuzul sexual. schimbări ale dezvoltării normale psihologice. cadre medicale. Abuzul copiilor include abuzul fizic. Spre deosebire de adulţi. poliţişti. etc. coordonator de programe în cadrul Asociației Salvați Copiii Iași 23 . despre alţii şi despre lume. Acomodare la continuarea abuzului.

comportament retractil sau instabilitate motorie. • introvert. Se produce o stranie identificare cu acest model. trasul de păr sau chiar otrăvirea. • leziuni ale organelor interne.mânie. dislocări. mai ales când este vorba despre propriul copil. legarea. . .hipervigilent.pare excesiv de docil. în ciuda unui intelect bun (pseudoretard mental). prea ridicat de toleranţă a frustrărilor. Copilul neglijat este marcat de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza activitatea liber. nu este dispus să facă efort cognitiv. • fracturi osoase. fuga de acasă. . deficite senzoriale. Consecinţe ale abuzului fizic: În plan emoţional: Sentimentele de inferioritate persistă şi la vârsta adultă. Pedeapsa minoră. • insomnie precoce. cap.atitudini provocatoare. Semne afectiv-comportamentale • Manifestări comportamentale. uneori prin fapte antisociale (individual sau aderând la grupuri de delicvenţi) cu consum de droguri. . Consecinţe ale neglijării: . 24 Semne fizice • întârzierea dezvoltării staturo-ponderale şi mentale.nu vrea să se aşeze.neîncredere.In plan emoţional.motivaţie săracă. ca un ataşament interpersonal. • care nu-şi cunoaşte ziua naşterii ori primeşte în dar obiecte nepotrivite. vise. • echimoze. nu are nivel de aspiraţii pe termen lung (nu se poate proiecta in viitor). teamă. . par smuls. sau folosită impropriu. atitudini revendicative. cea care nu periclitează fizic copilul. • leziuni la nivelul sistemului nervos central (dizabilităţi motorii. • pedepsit să nu mănânce sau să nu doarmă. . . . • deficit al limbajului. • cu aspect vestimentar neadecvat. . . 25 . absenteism. un prag prea scăzut sau. • slab motivat pentru efort cognitiv. mai ales dacă a fost un model parental de agresivitate­. polarizate fie spre ascultare necondiţionată.comportamente dezordonate.sau hiperponderal. • anorexie mentala. coşmar. are dificultăţi de adaptare şi încearcă să-şi suplinească nevoile nesatisfăcute. escoriaţii (urme de zgârieturi). are tulburări de atenţie. . tăieturi inexplicabile in zona ­genitala.vigilenţă anxioasă. să se joace sau cu o “foame de stimuli” (extrem de instabil). .SEMNELE ABUZULUI FIZIC SEMNE ALE NEGLIJĂRII Semnele fizice ale neglijării Semnele afectiv-comportamentale ale neglijării • un comportament variind de la polul inhibiţiei până la agitaţie. Violenţa este trăită ca o modalitate de schimb. • hemoragii cerebrale sau retiniene. hemiplegii. La fel poate fi considerată exploatarea prin muncă a copilului. .manifestând teribilism şi violenţă în relaţiile interpersonale. dimpotrivă.hiperactivitate generată de frustrările repetate.dificultăţi de învăţare. tabloul poate fi extrem de diferit. . . pe fata. • incapabil de a stabili relaţii interpersonale durabile • copil înfometat ori alimentat nepotrivit. arsuri. cu reacţii de apărare fizică nemotivate . .frica de separare. lipsa de control. . greţuri. rănirea.împietrit ori bizar.dificultăţi de înţelegere. • zgârieturi. . În măsura în care lovirea produce vătămare.copil “meduzat” (înlemnit) faţă de anturaj. cât şi asistarea acestuia la scenele de violenţă dintre părinţi. . • enurezis.curiozitate scăzută sau absentă. deformări ale membrelor. dermatoze (pete pe piele).evită orice confruntare cu părintele. • bolnăvicios. fie spre ­instabilitate: . în neconcordanţă cu faptele comise. SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ Abuzul fizic Orice adult crede că-şi poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil. somatizează uşor (cefalee. diverse cenestopatii). tulburări de somn. Comunicarea este dificilă. coma). pentru că violenţa a fost percepută de copil ca un semn al interesului părintelui faţă de el.motivează ciudat urmele de pe corp /nu-şi aminteşte cauza lor. provocarea de arsuri.dificultăţi de autocontrol. poate conduce la traume­ psihice şi variază de la lovirea cu palma până la utilizarea unor obiecte dure. risc substanţial pentru sănătate/integritate corporală. convulsii. • neigienizat. • insuficient de matur ca dezvoltare volitivă. encomprezis. însuşire deficitară a normelor etico-morale. Pedeapsa fizică este folosită pentru­ a provoca durere. carenţe alimentare. • cu vocabular sumar. . • incapabil să comunice. din nevoia disperată de a atrage atenţia. • care nu are cu cine vorbi despre problemele sale ori nu are un program de viaţă adecvat vârstei sale. dureri abdominale. Nu este curios. • nanism psihosocial. paralizii oculare. • Trăiri emoţionale: .dificultăţi de contact interpersonal. marcată de violenţă. • hipo. . • neataşat.vulnerabilitate la situaţii stresante. vărsături. pedeapsa gravă devine abuz fizic. • cu retard şcolar. . prin repetare­. .In plan social stabileşte contacte interpersonale fragile.somnolenţă. rămânând mult timp nesupravegheat. • hematoame în locuri neobişnuite. • rahitism.

depresie.lipsa relaţiilor de egalitate pozitive . ironizează. MFCC Batterd Women’s Alternatives (925) 676-8010 0 – 3 ani .absenteism şcolar . de un adult lipsit de căldura afectivă. ostilitate. de creativitate. In plan social: fuga de acasă. dominatoare. a maturizării emoţionale şi a capacităţii empatice. fraţii . sau insensibilă . 27 .abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelaşi tip de greşeli . să se exprime prin joc. anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la vârsta adultă.atitudinea autoritară. nedreptăţeşte sau umileşte verbal copilul.răneşte / omoară animalele .nelinişte excesivă . .întârzieri în dezvoltarea motorie .înfricoşarea copilului prin izolare.magice sau pseudoreligioase.lipsa motivaţiei . insomnii. dezvoltarea unui nucleu de manifestări nevrotice. dificultăţi de adaptare (refuzul grădiniţei sau fobie şcolară) şi dificultăţi de comunicare­.ameninţarea cu abandonul . ­interiori­zare. care sufoca independenţa copilului. făcându-l să aştepte cu încordare. Semnele abuzului emoţional Trăiri emoţionale: stima redusă de sine. în acest fel. uneori.supunerea la practici bizare . închizându-l in spatii întunecoase.somnambulism. ambivalentă.agresivitate . sentimente de vinovăţie.eşecuri .teama exagerată de separare 4 – 8 ani . Consecinţe ale abuzului emoţional In plan emoţional: întârzie dezvoltarea sentimentului de sine. Abuzul emoţional reprezintă: .dezvoltare motorie lentă . comportament suicidar .loveşte mama.minciuni 26 .În plan social: Copilul victima (“ţapul ispăşitor”) nu recunoaşte. fără drept de negociere .furie excesivă .întârzieri în dezvoltarea limbajului . maltratarea şi nu o denunţă. inhibiţie socială. . Câteva comportamente manifestate de copiii care trăiesc în familii violente Adaptat după Marjorie Cusick. alcool) . anxietate. iritabile. dezvoltarea şi echilibrul emoţional. teama de a merge la culcare .balans al capului . timiditate.lipsa abilităţilor limbajului .respingerea copilului ca fiinţă fie prin intruziunea emoţională. de autonomie. .identificare puternică cu rolurile de sex Abuzul emoţional Este un comportament comis intenţionat. acte antisociale. nefericire. grădiniţa. coşmaruri.plictiseală. sentiment de neputinţă. minţindu-l. Comportament social: conduce la eşec permanent (care-i confirmă copilului incapacitatea­ şi sentimentul de nonvaloare). devalorizează. tentative suicidare . afectându-i. Copilul abuzat emoţional nu ştie să se joace.toate celelalte forme de abuz au o componentă emoţională.implicare în găşti . tremur nocturn . care jigneşte. depresive sau obsesive. tendinţe autoagresive sau heteroagresive. dezamăgindu-l. blamându-l .verbalizarea fricii şi a mâniei .comunicare intr-o manieră neclară.coşmaruri. manifestări agresive.sadic cu animalele 9 – 13 ani .îngrijirea şi controlul excesiv sau discontinuu. în momente semnificative sau repetat. Poate refuza chiar şi separarea de părintele agresor.agresivitate . fie prin ­ignorarea emoţiilor pozitive sau negative .absenteism şcolar .izolare autoimpusă . neîncredere.poate să înceapă consumul de substanţe (droguri. prea încărcată. Ca adult va adopta atitudini masochiste (caută să-şi provoace propria suferinţă).“călirea” prin reguli stricte.fuga de acasă .comportament antisocial . depresie. batjocoreşte. dificultăţi de adaptare durabile repetate într-un mediu nou (familie adoptivă. lipsa de iniţiativă. atitudini masochiste­. şcoala).

deoarece au fost trădaţi de cineva în care au avut încredere • Vinovăţie .pentru că ei pot iubi în continuare agresorul .atitudine protectoare faţă de părinţi Sentimente identificate la copiii abuzaţi sexual • Frică .faţă de agresor .pentru că au păstrat secretul – dacă spun că nu au fost abuzaţi • Ruşine . cum sunt cefaleea şi durerile ­abdo­minale Semnele psihologice ale abuzului sexual: Trăiri emoţionale: . Asupra fiecărui copil.de locul de desfăşurare a evenimentului . simptomele depinzând: .faţă de adulţii care nu i-au protejat .gradul forţei aplicate (fapta este mai gravă cu cât forţa utilizată este mai mare).de agresor .agravarea unor boli cu componenta psihică (astmul) .culpabilitate.de a cauza probleme .faţă de ei înşişi (se simt vinovaţi) • Izolare .în legătură cu faptul că corpul lor a răspuns abuzului • Confuzie (debusolare) .teama de deteriorarea sexuală şi a reproducerii . nepăsare faţă de sine .în legătură că au pierdut o parte din ei . responsabilitate tensionată de păstrare a secretului .Abuzul sexual Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.sentiment de murdărire corporala .de a fi „diferiţi” • Furie .frica.regresie .deoarece cresc prea repede .degradarea imaginii de sine . Semne fizice ale abuzului sexual: .în legătură cu implicarea lor într-o astfel de experienţă .tulburările digestive.înroşirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal .vârsta copilului (cu cât copilul este mai mic ca vârstă cronologică cu atât faptele sunt considerate mai grave).pentru că nu pot opri abuzul .ostilitate sau agresiune fata de alte persoane .deoarece se simt singuri în experienţa trăită -deoarece nu pot vorbi despre abuz • Tristeţe .de a fi excluşi din familie .de forţa agresorului .de frecventa situaţiilor abuzive Aprecierea gravităţii faptelor comise în cazurile de abuz sexual asupra copiilor se realizează în funcţie de : .letargie.tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai mare dacă a avut loc penetrarea copilului).de vârsta copilului .“numai” vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali.pentru că mărturisesc abuzul – dacă spun că au fost abuzaţi .în legătură cu ceva care li s-a luat . .pentru că sentimentele lor se schimbă mereu 29 . gonoree) . furie. depresie .postura corpului exprimând copleşire. efectele sunt particulare. nespecifice.panica . de somn .tendinţa de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaţie a secretului dureros .tulburările de instinct alimentar .ostilitate.relaţia dintre agresor şi victimă (fapta este mai gravă cu cât relaţia dintre agresor şi victimă este mai strânsă). pedeapsa . .“reflexul dilatării” (in cazul ­contac­tului anal) .tendinţe suicidare 28 Manifestări comportamentale: .pierderea deprinderilor sociale .de gradul de apropiere relaţională faţă de agresor .de a pierde afecţiunea adulţilor . greutate .se pot adăuga simptomele vagi. .pentru că „ceva este în neregulă cu mine” .deoarece cred că „au consimţit abuzul” .

Stadiul 4 – Dezvăluirea abuzului sexual . dar astfel îmi apăr fraţii / surorile. dificultăţi în alegerea partenerului şi în rolul de părinţi (se distanţează faţă de proprii lor copii pentru că asociază afecţiunea cu contactul fizic). frică de rămâne singur acasă cu părintele. eşec şcolar. împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului. . tipic pentru aceste tulburări. dar îl urăsc pentru asta. Stadiul 3 . . boli venerice sau chiar o sarcină. . Copilului i se poate spune direct “ acesta este unicul nostru secret” sau acest lucru poate fi lăsat să se înţeleagă. acesta trebuie să se supună adultului şi nu poate să spună NU. Dezvăluirea poate lua mai multe forme: .De ce se simte un corpul meu bine când fac lucruri rele? .Nu-mi place dar mama vrea să fac asta. Copilul începe să se simtă vinovat de a fi provocat într-un anume fel abuzul. Ca adulţi pot avea un comportament sexual neadecvat. consum de droguri. în funcţie de reacţia părinţilor.Îmi place.Apariţia unor boli: enurezis.Sunt mândru că sunt tratat ca un adult.Distorsiuni /deformări cognitive .Disociere . frica de a merge la culcare. 30 Stadiul 5 – implicarea anumitor servicii de specialitate. În plan social: fuga de acasă.Îmi place.Stresul post-traumatic . Scopul acestora este de a testa reacţia ascultătorilor – dacă cel care ascultă este şocat sau are o reacţie de repulsie. Stadiul 1 – Păstrarea secretului – nici un copil nu este pregătit să facă faţă abuzului­ sexual. . ceea ce înseamnă că trebuie să accepte solicitările sexuale. dar mă face deosebit. Consecinţele abuzului sexual asupra dezvoltării psiho-emoţionale a copilului şi integrării sale sociale În plan emoţional: introversiune.Nu – mi place şi nu-mi este bine.Sunt rău. ameninţarea. accese de furie.Tulburări emoţionale . .Nu – mi place. Copiii folosesc disocierea ca mecanism de apărare pentru a face faţă realităţii dureroase – singura persoană care poate opri abuzul este cel care abuzează.Tata cred că mă iubeşte foarte mult. toate fiind găsite adesea la adolescenţii si adulţii care au fost abuzaţi în copilărie: . ambigue care pot fi interpretate ca simptoame comportamentale. agresivă din partea copilului. .Mama ar pleca dacă nu aş face asta cu tata. fuga de acasă sau prostituţia.Acum îi am cu ceva la mână pe părinţi. un alt simptom comportamental este când un copil mic încearcă să simuleze un act sexual cu un alt copil. agresorul se simte încurajat de faptul că nu există o reacţie promptă. La adolescenţi apare consumul de alcool exagerat. deci copilul se va comporta bine dacă vrea ca abuzul să fie oprit. . din cauza mea greşesc părinţii mei.poate avea loc imediat după abuz sau la o perioadă mai mare de timp. . alcool.Copiii pot face declaraţii largi. masturbare compulsivă. de obişnuire al copilului cu abuzul sexual. Şantajul. . . dar mama este foarte supărată pe mine.Îmi place să-i fac geloşi pe fraţii mei.Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual Acest sindrom a fost descris de către Summit (1983) şi delimitează astfel câteva stadii ale abuzului sexual luând în considerare în principal copilul.Distorsionarea imaginii de sine . Consecinţe pe termen lung al abuzului asupra copilului Deşi unele din reacţiile iniţiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp. Specifice sunt şapte tipuri majore de tulburări psihologice. Stadiul 2 – Sentimentul neajutorării – există un dezechilibru al puterii între un adult şi un copil. prostituţie. .Referire slabă la sine . . .Ştiu că nu-mi este bine.Evitare 31 .Singurul mod de a supravieţui este să fac asta. copilul este lipsit de ajutor şi prins într-o capcană.Îl iubesc pe tata.Copiii pot face declaraţii adulţilor / prietenilor că au fost abuzaţi sexual. copilul poate spune că a minţit – dar astfel de reacţii directe arată că ceva s-a întâmplat. Acest model oferă posibilitatea înţelegerii modului de adaptare. . este să se generalizeze şi să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate. mituirea sunt folosite pentru a menţine copilului frica de a dezvălui. tulburări emoţionale. dar nu este bine. . . insomnii. ceea ce conduce la repetarea abuzului. Posibile semnificaţii ale incestului pentru copii: .Îmi place şi este permis. depresie. . autoestimare deficitară. dacă riscă atâta.Schimbări semnificative în comportament: izbucniri comportamentale.Imposibilitatea de reacţie şi de obişnuinţă – în ciuda sentimentului de vinovăţie pe care îl are. Copilul se simte lipsit de ajutor.

stabili şi globali. se suprapun totuşi peste funcţionarea interpersonală şi astfel. împreună cu alte atribuiri disfuncţionale. • Preocupare pentru control. pasivitate. Finkelhor et al. Probabil unul dintre cele mai dureroase şi tulburătoare aspecte ale abuzului­ copilului­este impactul asupra capacităţii persoanei de a avea încredere. Elliott & Gabrielson – Cabush. Deoarece acest gen de oameni sunt evitaţi. se pare ca baza pentru asemenea distorsionări cognitive este abuzul­ emoţional.cel puţin în absenţa unor relaţii de durată cu caracter încurajator. ambivalenţa relaţiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar înainte de astfel de tratamente. a subliniat că mai ales femeile cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor­ interni. un număr de scriitori­ şi cercetători leagă începutul unor asemenea comportamente cu evenimente 32 traumatice­din punct de vedere psihologic. astfel de probleme pot avea consecinţe negative de lungă durată asupra vieţii persoanelor abuzate. de exemplu. respect de sine diminuat) . De aceea. Anxietatea legată de abuz pare să implice în mod tipic următoarele: • Hipervigilenţa la pericol în mediul înconjurător. Asemenea urmări cognitive pot contribui sau acţiona ca mediatori­ ai simptomatologiei negative care este evidentă la supravieţuitorii adulţi ai abuzului sexual în copilărie. au adesea dificultăţi la stabilirea şi menţinerea relaţiilor intime (Courtois. Deşi percepţiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de abuz la copil. încrederea este greu de manifestat. cu credinţa că până şi cea mai mică pierdere a hotărârii şi protecţiei de sine pot duce la pericol sau catastrofă. încredere scăzută în sine şi învinovăţirea. îngrijorare în privinţa abandonului conştientizarea nedreptăţii / tratamentului injust. caracter recalcitrant sau depresie cauzată de abuz) Aceste reacţii şi răspunsuri diverse.răspunsurile de adaptare faţă de continua brutalizare (de ex.De asemenea. • Interpretare greşită a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca dovadă a ameninţării sau pericolului. majoritatea traume importante care au apărut în copilărie. 33 . Gold (1986). Distorsiuni /deformări cognitive Studiul consecinţelor cognitive ale violenţei sexuale leagă molestarea în copilărie de vina. 1990. Persoanele abuzate sexual. Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe ambivalenţe şi frică privind ataşamentul interpersonal. Atât experienţa clinică. la fel ca şi propriului caracter şi comportament. 1988. Literatura de specialitate subliniază faptul că adulţii abuzaţi sau neglijaţi în copilărie au dificultăţi cu intimitatea. Deşi abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfuncţiile ulterioare în ­raporturile intime. precum relaţiile. Deşi etiologia simptomatologiei disociative este complexă. invocate conştient sau inconştient pentru a reduce tulburarea psihologică.răspunsurile cognitive imediate şi condiţionate faţă de victimizarea pe termen­ lung (de ex. Perturbarea intimităţii Consecinţele pe planul relaţiilor interpersonale ale abuzului pot fi înţelese ca derivând din două surse: . de exemplu. au acces către elementele sociale importante. evitarea celorlalţi.­ 1990). sexualizare. încrederea şi autoritatea socială. gânduri. Disocierea este definită ca o rupere a legăturilor care apar în mod normal între sentimente. Gândurile negative legate de abuz apar probabil din două surse: • reacţii psihologice la evenimentele specifice abuzului • încercarea victimei de a înţelege abuzul. să se ferească sau să manifeste ambivalenţe faţă de apropierea interpersonală. acceptarea şi sprijinul. este firesc ca acei copii abuzaţi să se teamă. mânie şi / sau frică de cei mai puternici. Mai ales studiile recente. Necesitând o suprimare a activităţii defensive şi un sentiment de siguranţă în relaţia cu celălalt. comportament şi amintiri. uşor de înţeles prin prisma experienţei de viaţă restrânse a victimei abuzului. vor fi luate în considerare şi implicaţiile sechelelor post-abuz de ­“co-dependenţă”­şi tulburarea personalităţii de tip borderline.. neîncrederea în ceilalţi. tot astfel ca adulţii ce au trăit în copilărie experienţe de violenţă domestică (McCann & Pearlman. indiferent dacă este obiectivă sau nu. leagă fenomenul disociativ de abuzul sexual în copilărie. mai ales la persoane abuzate­grav în copilărie . Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar în contextul relaţiilor şi intimităţilor apropiate. 1989). sugerând direct sau indirect că molestarea­ poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o apărare împotriva tulburării post-traumatice. Aceste femei­ sănătoase mental aveau tendinţa de a atribui cauzele evenimentelor pozitive­ factorilor externi. Dificultăţi de relaţionare. atribuite abuzului fizic sau sexual­ se datorează probabil abuzului psihologic care co-existentă sau maltratării psihologice­inerente­în asemenea tip de abuz. cât şi cercetarea empirică sugerează că unele­din consecinţele de pe plan cognitiv. realizate în USA.

1989. 1984-1985. Stukas-Davis. victime ale abuzului sexual par a fi înclinaţi mai mult către victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. 1979. 1988). privind maltratarea fizică (de ex. 1990. 1979. Jehu et al. & Ruson. Rokous. 1988) e) experienţă de relaţii multiple. abuz psihic şi insensibilitate emoţională (de ex. Day. Egeland. în pofida fricii şi suspiciunii. 1985. Pollock et al. la adultul care abuzează este considerată ca derivând din: • probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului să fi fost tot bărbat. de către cei tari­ Anumiţi adolescenţi şi adulţi. efectul clar al acestei agresiuni­ este adesea izolarea socială şi lipsa de popularitate (de ex. Reidy. 1988. 1978) c) tendinţa. manifestată atât de bărbaţi cât şi de femei (Courtois. un mare număr de persoane adulte abuzate par să asocieze relaţiile apropiate­cu maltratarea. Langevin. 1989). Astfel de probleme pot fi: a) disfuncţii sexuale. Erickson et al. Gomes-Schwartz et al. ei pot. 1990). 1990). de a depinde de sau de a idealiza pe cei cu care persoana abuzată are relaţii sentimentale (Courtois. Ca atare. 1977). În general. După cum se menţionează de către câţiva autori. 1989). Widom.. 1981) Bazându-se pe experienţele de victimizare din copilărie de unul sau mai mulţi tutori. abuz sexual (de ex. superficiale şi scurte care se încheie odată cu apariţia intimităţii reale (Courtois. Comportamentul agresiv Studii empirice şi experienţa clinică sugerează că agresivitatea copiilor faţă de ceilalţi – exprimată adesea prin bătăi. sau cel puţin dominarea celorlalţi mai slabi. George & Main. Egeland. se pare că acest comportament reprezintă o exteriorizare generică a traumei copilului cauzată de abuz şi depresie­. raportate la teama de vulnerabilitate şi revictimizare b) o neîncredere generală în partenerii sexuali.. Elliott­& Gabrielson-Cabush. 1983. dominare sau atacarea altor copii – este o etapă frecventă de tranziţie către diverse tipuri de maltratări: abuz fizic (de ex. Herman. Meiselman. 1979. 1990.. 1988.1991).­ 34 35 . şi astfel să fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din relaţiile interpersonale ulterioare • susceptibilitatea acestor persoane faţă de mesaje sociale comportând folosirea­violenţei. Vissing et al. 1989. McCord. precum şi probabil a efectelor copierii comportamentului părintelui abuziv. au descoperit legături cu incidente din copilărie. Hook. în timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii şi abuz a adulţilor. Herman. fie: a) să evite complet intimitatea interpersonală b) să accepte o anumită doză de agresiune în relaţia interpersonală ca fiind normală sau firească Convertirea de la copilul victimă (băiat). Handy­. 1981) d) preocupare spre gânduri sexuale şi tendinţa de a sexualiza relaţii care în mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois.Sexualitatea modificată Experienţa clinică sugerează că adolescenţii şi adulţii care au fost abuzaţi în copilărie vor avea foarte probabil probleme în viaţa sexuală (Maltz.. Carter & Prentky.

Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Bucureşti: Ed.P. K. Child Abuse Review. L. Timişoara: Editura Eurobit..S. 146-155.J. Inc. Bucureşti. E. – P. prevenire. – 16. Glaser. Child abuse by mother’s boyfriend..A... MacFarlane. – P. – P... Developmental obstacles in the alcoholic family. Pickrel. Margolin. Coing. 92-98. Rosenbaum. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale. 251-267.. Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observations­of 23 children and their families... McLean. – 1985.(2001). K.. L. American Journal of Orthopsychiatry.(2001). 6. American Journal of Orthopsychiatry.A. The Role of Mental Health ­Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect. – 1986. Child Abuse & Neglect. G. Hobbs. Klosinski.. Why the overrepresentation?. R. C. 5-17. N. – 1993. Wolfe.. Inc.. Hughes. M. Archives of Disease in Childhood.S. – P. Hershorn. Münchausen Syndrome by proxy. P.. 141-147.. Child Abuse & Neglect. London: Holt. R. – 14. A.­1986.. 215-225.. Editura Dacia. Killén. Cluj. U. L. 343-345. DSM-IV-TR (2003). – 1982. Clinical Paediatrics. Riedeser. Lopez. Copilul maltratat –Evaluare.. Münchausen Syndrome by proxy: A survey of professionals knowledge. McLean. 1993­ Kauffman. Pediatric intervention in child protection. Margolin.. Copilul maltratat. – P. J. – P. London. J. Inc. Craft.­Child Abuse & Neglect. – 1992. Rinehart & Winston. G. – 3. Psychological maltreatment in the context of separation and divorce. Focus on Family and Chemically dependency. K. – P. L. D. Lerner. 1976. Children and marital violence: A closer look at the unintended victims. – P. . R. .. R. Fischer. – 55. New York: Jason Aronson.. 13.. Focus on Family­ and Chemically dependency.. 1998. Ş. Margolin. (1992). – 1977. – 17.. Development and Psychopathology. Emotional abuse. Sexual abuse of young children. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. – 57. – P. 171-183. Sage Publications. Reclaiming the child’s spirit.L. Tratat de psihotraumatologie. Bucureşti. 541-552. – 1992. Marilyn Strachan Peterson.Bibliografie: Briere. Lancet. K. – P.. Sexual abuse by grand parents. – 54. – 9. Urquiza. J. Kathleen Coulborn Faller. M. Ionescu. Child abuse by adolescent caregives.L.. R. Child Abuse & Neglect. – 1. Editura Trei.­ – 1984. – 18. D. – 1994.. – P.. Lerner. 557-563. – P. – 1990. VA.P. Post-traumatic Stress Disorder.C. Pegasus. Münchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse. – 1992. – 1986. 1993­ McGee. Meadow. Meadow. M. VA. – P. Inc. Violenţele sexuale asupra copiilor. – 9. Children in family treatment. 3-18. D. Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. Anthony J.. – 13. Psychological maltreatment. – 1989. – 1.­U. intervenţie. – P. Are they still forgotten?. J.. 735-742. 365-374. – 16. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues. 260-266. Horowitz. McCleergy. (2001) . – 2. – 1993. Child abuse trauma. – 1991. Child sexual abuse by uncles: A risk assessment./ Child Abuse & Neglect.Child Abuse & Neglect. . Margolin. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle.

– 1... – 1993. – 1977. (1999)..C. S.. S.W. Putnam. . Oppenheimer. – Washington D. Hawells. R. Protecţia copilului – Dileme. Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and problems. K.. – 1985. Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating disorder?.W. Editura Presa Universitară Clujeană. Roth – Szamoskozi. D.K. 119-124.. L. A follow-up study.P. Battered children: A medical and psychological study. – P. XXX. Child Abuse & Neglect. R. American Journal of Psychotherapy. Psychoanalytic Study of the Child. The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse.. . Archives of Disease in Childhood. – 3. S. Childhood­ antecedents of multiple personality. F. Palmer. – 19. Rudyard Kipling’s early life and work. Psychiat. Res. . . – 1974.. – P. 65-97.. R.(1992). M. R. P.P. – P. G. 421-436. L. I. Self-mutilation and self-blame in incest victims. – 1982.P.. – P. Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors. – 1987. – P.. 656-660. – P.M. – P.). Dissociation as a reponse to extreme trauma. Child Abuse & Neglect. 357-361.W. – 1987. 811-812. 683.. Chaloner. – 17... J. Kaersvang. F. – 1989. Leichner.V. Child Welfare.. – 41. Shengold. Cluj – Napoca. – 11.­Child Abuse & Neglect. Kluft (ed. Münchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy. D. 45-54.H. Hufton. – 1975. British Medical Journal.A. 39-45. 666-670. – 1986. concepţii şi metode. Oates. Shapiro. – 57. L. 547-563. Hanson. Smith. 1985. Adverse sexual experiment­in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description­. Putnam. – P. – 68. The traumatized children of violent marriages.. Shapiro. Sloan.: American Psychiatric­Press. . Silvern.L. – 31. R.Meadow. Canadian Journal of Psychiatry. Web of deceit: A literature review of Münchausen Syndrome by proxy.P. An attempt at soul murder. R. Rosenberg.A.

Diagnosticul. Autoreglare a conştiinţei şi motivaţiei – eliminarea stărilor disociative. Autoreglare emoţională. fiind însă introduse elemente care vizează provocările specifice acestei vârste – asumarea ­riscului. planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor acesteia sunt relaţionale (sunt organizate în funcţie de nevoile. intervenţiile încorporează frecvent jocul/terapia ludică. luare de decizii). resursele şi scopurile copilului­ şi ale părintelui. familia sau şcoala. Principii practice care ghidează practica intervenţiilor terapeutice validate ştiinţific (evidence­-based) sau a celor promiţătoare (evidence-informed) în cazul traumei la copii­ (Ford & Cloitre. Autoreglare cognitivă (atenţie. 3. este prezentat succint în continuare. Oana Benga* Modalităţile de intervenţie dezvoltate pentru copiii şi adolescenţii expuşi la traumă sunt variate şi pot avea ca ţintă individul. bazat pe literatura clinică şi intervenţiile testate empiric. Toate fazele intervenţiei au ca scop dezvoltarea abilităţilor de autoreglare. a. Este esenţială realizarea unui “pod relaţional” triadic între terapeut. d. Autoreglare somatică. Există ajustări în funcţie de vârsta şi nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma­: în cazul copiilor. în timp ce în cazul adolescenţilor se păstrează formatul intervenţiilor pentru adulţi. grupul. au sens în primul rând pentru aceştia şi nu pentru terapeut!). *Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii “Babes-Bolyai” 41 . MODELUL INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUMĂ (TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY. şi incluzând consideraţii practice. există un consens din ce în ce mai mare în ceea ce priveşte obiecti­vele terapeutice şi strategiile utilizate pentru atingerea acestora. c. Un recent set de bune practici. planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor sunt întotdeauna­ bazate­pe punctele tari (factorii de rezilienţă) ale copilului. Univ. respectiv părintelui. Prioritatea principală o reprezintă asigurarea securităţii şi stabilităţi ­copilu­lui­ sau a familiei acestuia.TF-CBT) Conf. 2. memorie. Dr. presiunea­socială (Vickerman­& Margolin. 2007). b. Indiferent de variabilitatea­ modalităţilor de intervenţie. terapeutice şi etice. 2009): 1. 4. Diagnosticul. copil şi părinte/persoană în grija căreia se află copilul.INTERVENŢII VALIDATE ŞTIINŢIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII. 5.

de exemplu. În cazul copiilor mai mari sau al adolescenţilor. ce cauzează trauma. este utilă folosirea jocului – de exemplu. Mannarino & Deblinger. în ultimii ani. . Monitorizarea IN VIVO a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic Modelul TF-CBT (Cohen. iar părintele este capabil să îşi controleze propria anxietate. abuz sexual. Elementele intervenţiei sunt oferite gradual. continuă pe tot parcursul procesului terapeutic. acest tip de intervenţie focalizată pe traumă nu se recomandă dacă: . deşi introdusă la debutul intervenţiei terapeutice. TF-CBT) Componentele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă sunt oferite. în mod tipic. abuz fizic şi violenţă domestică.Abilităţi de reducere a riscului. Formula terapeutică particulară dezvoltată de Cohen. au tendinţa de a se autoînvinovăţi sau au fost în mod deliberat induşi în eroare de agresor. Este necesar să se stabilească cum şi când sunt abordate amintirile cu conţinut traumatic. Intervenţii terapeutice cu diada copil-părinte 9. Elementele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive-behavioral therapy. pentru a participa pas cu pas. Procesarea cogniţiilor legate de traumă 7. modelul cognitiv-comportamental este prima opţiune în cazul problemelor de stres traumatic complex. alături de copil. Identificarea şi modularea emoţiilor 4. . TF-CBT). clară a incidentelor traumatice care fac obiectul intervenţiei. o dată ce acestea au fost dobândite. se face cu informarea părinţilor şi obţinerea acordului acestora . proceduri medicale dure­roase. există adaptări ale protocolului de lucru TF-CBT şi pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al. Cu eficienţa demonstrată empiric în toate tipurile de situaţii/evenimente tarapeutice enumerate anterior. şi care nu sunt OK Ca şi tehnică de lucru cu copiii. 7. doliu traumatic. mai ales la vârste mai mici. separat copilului şi părintelui. sunt confuzi. ce atingeri sunt OK.Conştientizarea propriului corp/educaţie sexuală în caz de abuz fizic sau sexual: numirea corectă a părţilor corpului. 42 43 . cu câştigarea de puncte de către copil chiar şi pentru răspunsuri parţial corecte. cine este victimă a unui astfel de eveniment. cu scopul de a normaliza răspunsul fiecăruia dintre cei doi la evenimentele traumatice. Managementul comportamentului copilului de către părinte 8. care presupune parcurgerea etapelor terapeutice în următoarea ordine: MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI ŞI A PĂRINTELUI Psihoeducarea este o componentă majoră a intervenţiei TB-CBT. pot fi utile şi cărţile cu imagini/desene. Managementul stresului 3. Necesitatea acestei etape într-o fază incipientă a demersului terapeutic vine din faptul că acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu înţeleg foarte bine ce li s-a întâmplat. conştientizarea propriului corp. pentru ca abia către sfârşitul demersului terapeutic să se desfăşoare şi sesiuni comune­ părinte-copil. joc cu întrebări să răspunsuri. poate fi mai motivant jocul de rol. pentru a diminua şansele de traumatizare ulterioară.sistemul de suport familial/de îngrijire este instabil sau fragmentat (datorită psihopatologiei părintelui sau datorită unor plasamente multiple ale copilului­ în afara familiei).nu există o amintire specifică. în procesul terapeutic. şi. Este important să poată fi prevenite şi controlate discontinuităţile relaţionale şi episoadele de criză psihosocială.6.Care sunt răspunsurile comportamentale şi emoţionale pe care de regulă un copil­le trăieşte ca răspuns la traumă – oferă un feedback care validează trăirile copilului şi ale părintelui . De asemenea. Copingul cognitiv 5. Oferirea de informaţii generale despre evenimentul traumatic . deoarece fiecare nouă componentă se bazează pe încorporarea unor abilităţi dobândite anterior. cu precizarea că expunerea la traumă şi trainingul abilităţilor de relaxare pot fi utilizate dacă sunt adaptate vârstei copilului. Mannarino & Deblinger­ (2006) este cea a intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma­ -focused cognitive-behavioral therapy. benzile desenate. în sesiuni ­individu­ale. Psihoeducarea copilului şi a părintelui 2. şi de a întări cogniţiile acurate. Construcţia naraţiunii despre traumă 6. fiind cel mai consis­tent model validat ştiinţific în caz de dezastre naturale. . înţelegerea a ceea ce înseamnă comportament sexual sănătos. 1.Cât de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experienţiat. Deşi acest model de intervenţie şi-a demonstrat eficienţa mai ales la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi. Psihoeducarea presupune mai mulţi paşi: 1. există şi o secvenţialitate a modelului.­ Această componentă se referă la oferirea de informaţii corecte despre traumă şi efectele acesteia atât copilului cât şi părintelui. 2006) Intervenţia de tip cognitiv comportamental este din ce în ce mai mult recunoscută drept model de terapie preferenţială în stresul posttraumatic la copii.problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau severe. care. 2007). De asemenea..

Cum pot să îmi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ? cum ar fi crearea naraţiunii despre traumă. reacţii de furie/agresivitate. Pe de altă parte. dificultăţi de somn.Ce este abuzul sexual? . şi că în urma exerciţiilor de relaxare care vor fi dobândite. în cazul ABUZULUI SEXUAL. ori este foarte iritabil acasă. Informaţie specifică despre simptomatologia şi diagnosticul copilului.“calm”. atunci când un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic­ are dificultăţi de somn. mult mai anxiogene. copiii pot fi învăţaţi să repete în gând un cuvânt .Cine este victima abuzului sexual? . În ceea ce priveşte intervenţia. încât abdomenul­ inferior să fie proeminent în timpul inspirării aerului. ale intervenţiei terapeutice –  ODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT M AL STRESULUI ŞI RELAXARE Aceste tehnici oferă copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietăţii.cuplat cu expiraţia.De ce copiii nu spun că au fost abuzaţi? . Astfel. foarte­ adesea speriaţi că niciodată copilul lor nu îşi va reveni de pe urma traumei – este “alimentată” cu speranţă şi încredere. Poate fi ajutat să înveţe mişcarea corectă. etnice şi religioase. hiperventilaţie. dar în schimb sunt explicate simptomele pe care le trăieşte copilul – de exemplu­. în special controlul manifestărilor fiziologice ale stresului şi anxietăţii – tahicardie. această etapă este cea în care se oferă răspunsuri la întrebări precum: . a tradiţiilor şi ritualurilor­ culturale. poziţia întinsă poate reactiva amintirea traumei. mai ales cei care ai avut experienţa abuzului sexual. o carte mică sau o jucărie de pluş pe abdomen: dacă obiectul se ridică în timpul inspirului. Pentru a menţine atenţia focalizată pe actul respiraţiei. “relaxat” . la încrederea sporită în terapeut. ceea ce duce la creşterea complianţei faţă de tratament. ­Optimi­zarea funcţionării copilului şi a familiei sale duce la întărirea relaţiei terape­utice. tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobândi. Informaţie specifică despre evenimentul traumatic Cohen. particularizate pentru tipul de trauma suferită de copil: abuz sexual. este important ca dobândirea acestor tehnici să se producă într-o etapă preliminară a intervenţiei terapeutice. cu ochii închişi.2. distractibilitatea. Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaţii specifice­. reflex de tresărire accentuat. respectiv­ despre intervenţie Această secvenţă este de ajutor atunci când se evită un limbaj excesiv de clinic. Cohen. agitaţie. copilul­ trebuie să fie convins că acest proces este reversibil. în acest fel crescând şansele de anga­jare în etapele ulterioare. copilul este învăţat să numere în gând până la cinci când inspiră. să fie familiarizat cu diferenţa dintre reacţiile normale la stres si reacţiile traumatice la stres. Deoarece pentru unii copii. de tensiune. amplificată suplimentar de orice stimul – eveniment. aceleaşi exerciţii pot fi executate şi în poziţie şezândă. La fiecare secvenţă a psihoeducării este importantă conştientizarea şi ­respecta­rea­ de către terapeut a diferenţelor inter şi intraculturale.Cine este agresorul? . şi ca urmare are dificultăţi de concentrare sau accese­ de agresivitate la şcoală. atât de exprimare a trăirilor faţă de traumă cât şi de coping în raport cu aceasta. tulburările de somn sunt modalităţi prin care creierul şi/sau corpul copilului indică faptul că experienţa prin care a trecut acesta este copleşitoare. respiraţia abdominală este realizată corect. se oferă o descriere a modelului terapeutic. se face referire la faptul că majoritatea copiilor care au fost supuşi acestui tip de intervenţie au ajuns la o reducere a simptomatologiei şi la dezvoltarea unor solide strategii de coping. susţinută în cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte. hipervigilenţă.Cum se simt copiii atunci când sunt abuzaţi sexual? . oferirea unor strategii­ ­comporta­mentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei­ ­proble­me curente se face spre beneficiul fiecăruia dintre membrii familiei.în particular părinţii. Tehnici 1. dacă este aşezat pe spate. se poate spune că iritabilitatea. Controlul respiraţiei Copilul este instruit să închidă ochii şi să inspire atât de adânc. . iritabilitate. gând – care aminteşte de traumă. De aceea. experienţa ca martor al violenţei domestice. şi tot până la cinci­când expiră. urmând ca în timp expiraţia să devină mai lentă decât inspiraţia. Aceste manifestări pot fi mai problematice atunci când copilul are experienţa unor amorse ale traumei­sau când încearcă să construiască o naraţiune despre traumă. mai specific. înainte de învăţarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului şi relaxare. întreaga familie . abuz fizic/ violenţă domestică. Oferirea de strategii atât părintelui cât şi copilului pentru a face faţă simptomelor­curente De exemplu. Mannarino & Deblinger (2006) sugerează că este important pentru copil. 44 45 3. şi să se retragă la expi­rare. şi are aşezat un pahar de plastic. De exemplu. cu faptul că în urma unui eveniment traumatic corpul rămâne într-o stare de alertă. 4. Apoi.

Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoţiile. a treia componentă a modelului TF-CBT îi ajută pe copii să dobândească abilităţi de exprimare şi management al propriilor emoţii. Ulterior. „Pleacă”. Copiii sunt învăţaţi să identi­fice în mod corect şi să discute relaxat despre o diversitate de emoţii. şi de refocalizare pe gânduri nontraumatice. respectiv să identifice acele situaţii în care el însuşi a experienţiat o anumită emoţie (“Spune-mi când te-ai simţit trist/ruşinat/bucuros etc. Această componentă a ­programului vizează şi învăţarea unor strategii de exprimare adecvată a emoţiilor. în timp ce adolescenţii se pot gândi la mai multe emoţii decât cele care pot fi notate în intervalul de timp dat). cu ajutorul unor tehnici variate . Relaxarea musculară progresivă. 3. cu ajutorul Termometrului Emoţiilor). în felul acesta semnalizând că gândul trebuie să înceteze). Copilul este învăţat să îşi contracte (pentru a localiza corect­ muşchii) şi apoi să îşi relaxeze. Tot sub formă de joc.­ Întreruperea sau scurtcircuitarea gândurilor negative se face punând un stop gândurilor­nedorite. Acest exerciţiu de respiraţie profundă permite externalizarea îngrijorării. 46 47 . Acest loc poate fi real sau doar imaginar. copiii sunt învăţaţi să identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoţii (de exemplu. De exemplu. care nu le permite să exprime suficient de nuanţat emoţiile intense pe care le experienţiază. auditive. a unui loc preferat sau a unei experienţe plăcute – un „moment perfect”. încheieturile. pe parcursul construcţiei naraţiunii despre traumă.. Cu cât imaginea mentală este mai saturată în detalii senzoriale (vizuale. În cazul acestei tehnici. este util ca să existe deja în „repertoriul de gânduri” al copilului un gând pozitiv sau o imagine mentală a unui eveniment fericit. în mod intruziv. şi invocarea sa este utilă ulterior. câte o grupă musculară. Strategii de distragere a atenţiei şi de scurtcircuitare a gândurilor negative Întreruperea gândurilor reprezintă o metodă de distragere a atenţiei copilului de la ruminaţiile pe marginea traumei. muşchii noştri nu sunt relaxaţi. fie verbal („Stop”. De aceea. O dată cu dobândirea tehnicii. amintirile despre traumă – la şcoală sau acasă. poate fi găsit in Rapee. care poate fi folosit şi pentru întreruperea gândurilor şi pentru ­auto-liniştire în general. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea musculară progresivă.”). i se solicită copilului să spună ce emoţii sunt trăite în diferite situaţii (când obţii o notă bună la şcoală. lent. ne simţim uşori şi eliberaţi. gustative. imaginându-şi că îngrijorarea sau neliniştea sa intră în balon în locul aerului. 2. olfactive) cu atât este mai eficientă în distragerea atenţiei de la gândul intruziv. este preferabilă utilizării elasticului. şi să se gândească în acelaşi timp la ceva pozitiv. fie fizic (cu ajutorul unui MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA ŞI MODULAREA EMOŢIILOR Copiii care au trecut prin experienţa unei traume au predominant emoţii negative­. Wignall. Tot o tehnică intuitivă este cea a balonaşelor de săpun. respec­tiv o păpuşă de cârpă. În plus. întrucât permite controlul gândurilor intruzive. copiii de vârste mici au un vocabular prea puţin bogat. ne simţim tensionaţi. etc. Hudson & Schniering­(2009) Dansul. pentru a nu sparge balonaşele.În cazul copiilor de vârste mai mici. jocurile pot fi la rândul lor folosite pentru relaxarea musculară. în schimb când învăţăm să ne relaxăm musculatura. pe care copilul îl umflă. până când fiecare ­regi­une a corpului a fost progresiv relaxată. pentru ca ulterior să fie încurajaţi să sufle încet. copiii pot fi antrenaţi să o folosească de fiecare dată când le sunt activate. muzica. Această tehnică de asemenea este exersată cel mai bine în poziţie culcată sau şezândă. dar relaxată. Unii terapeuţi le sugerează copiilor să vizualizeze şi să deseneze un „spaţiu ­secu­rizant”. Terapeutul poate iniţial să îi ceară copilului să scrie/să spună toate emoţiile la care se poate gândi timp de 3 minute (copiii mai mici de regulă numesc 5-10 emoţii. pozitive­. şi se confruntă cu serioase probleme de autoreglare emoţională. anxietăţii.joc de rol. când râd copiii de tine). Este util ca această tehnică să fie dobândită şi stăpânită de copil înainte de a începe construcţia naraţiunii terapeutice. începând cu ­dege­tele de la picioare. pot fi folosite şi tehnici mai intuitive. O altă analogie poate fi între Soldăţelul de Plumb sau Omul de Tinichea­. se poate utiliza analogia cu un mănunchi de spaghete înainte de a fi fierte (când sunt rigide) şi după fierbere (când sunt moi şi se îndoaie­uşor). dar în formatul unei activităţi plăcute şi motivante pentru copii. care este întins şi apoi lăsat să revină. urmând apoi picioarele. Terapeutul trebuie să îi explice copilului că atunci când suntem stresaţi. cu utilizarea imageriei Aceasta este de asemenea o tehnică de relaxare eficientă pentru copiii care au dificultăţi de adormire sau care manifestă multe simptome somatice. copiii fiind stimulaţi să realizeze ce se întâmplă daca suflă prea tare într-un astfel de balon. „Dispari”). este utilă folosirea unui balon. De ­asemenea. elastic prins în jurul încheieturii. deoarece este mai uşoară tolerarea amorselor evenimentului traumatic. adaptat pentru copii. jocuri. Adesea ei se tem că vor fi copleşiţi de forţa acestor trăiri emoţionale. terapeutul poate iniţia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rând o emoţie din listă şi descrie când anume a trăit-o ultima oară. dureroase. reale sau doar imaginare­. Pentru copiii de vârste mici. desen. pe rând. prin apăsarea cu degetul a unui buton imaginar. Pentru unii copii metafora schimbării canalelor TV.

etc. . o emoţie legată de acea situaţie ipotetică. . iar după consolidarea relaţiei terapeutice. . . „Color Your Life” (­Colorează-ţi­­ viaţa). . şi respiră lent şi adânc de 10 ori. copilului i se poate spune: „Mulţi oameni cred că emoţiile vin din noi. . Mannarino & Deblinger.Ascultă muzica ta preferată. Dar adesea. şi anume: • Vârsta / Nivelul de dezvoltare .” O astfel de afirmaţie însă exprimă un gând. sau nu ne sunt de folos. chiar şi atunci­ când este vorba de frică sau furie) – în acest caz. desene animate. diferitele emoţii.Ascultă. • Detaşarea de emoţii a copilului (vorbeşte despre emoţii “la rece”.Tehnicile mai intuitive de identificare a emoţiilor presupun utilizarea unor cărţi de joc cu emoţii. 48 49 . şi nu un sentiment. Pe baza desenului. care poate fi extrem de utilă apoi pentru focalizarea intervenţiei terapeutice pe obiective­ specifice.Aleargă pe loc timp de 5 minute. pe ­parcursul terapiei. Pentru consolidarea relaţiei terapeutice şi întărirea sentimentului de siguranţă al copilului. propusă de O’Connor (1983). se iniţiază o discuţie cu copilul. şi de aceea ne fac să simţim emoţii care ne fac rău în loc să ne ajute.Scrie ce simţi într-un jurnal.Opreşte-te din ceea ce făceai. Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine? Gând: Mă urăşte/Nu mă poate suferi. 2006): . o idee. este important să fie ajutat. O altă tehnică. pot sau nu să aibă în repertoriu emoţii care presupun conştiinţa de sine (ruşine. aceste gânduri nu sunt corecte. folosind feţe schematice care reprezintă emoţii. Adesea­ nici adulţii nu reuşesc să opereze cu această distincţie.Ajută pe altcineva.în funcţie de acest factor. din obişnuinţă. Există câteva aspecte problematice legate de identificarea şi exprimarea emoţiilor. genului. Uneori anumite gânduri ne vin în minte atât de des. vină). pentru că apar fără să ne dăm seama. Apoi pot fi date exemple de relaţii între gânduri şi emoţii.Fă ceva cu mâinile – împleteşte. furie. . gândurile. intereselor copilului.Vorbeşte cu unul dintre părinţi sau cu un adult care te ascultă şi te înţelege. Emoţie: tristeţe. . emoţiile noastre­ sunt răspunsuri la gândurile pe care le avem. închide ochii.poate să fie o caracteristică individuală anterioară traumei sau poate să apară ca şi consecinţă a acesteia. sau fotografii ale unor expresii emoţionale./Nu aş mai fi atât de tristă. Răspunsul care exprimă o adevărată emoţie este de genul: „Aş fi tristă/M-aş simţi furioasă.” În ceea ce priveşte modularea emoţiilor. care condiţionează ulterior paşii intervenţiei. şi credem că toţi ceilalţi oameni au aceleaşi gânduri ca şi noi. furie Gând alternativ: E o fată timidă. emoţiile pot fi ­provocate pe parcursul şedinţei terapeutice.Spune-ţi 5 lucruri bune despre tine. De fapt. pentru a localiza unde anume simte dragoste­. .Ieşi şi plimbă-te într-un loc sigur. este înţelegerea de către copil a distincţiei dintre gânduri şi emoţii. în mod corect.Cântă cu voce tare. şi reuşesc sau nu să eticheteze verbal. complexe. Pentru a ajuta la identificarea emoţiilor. se pot invoca emoţiile altor copii sau ale unor personaje din poveşti. pictează. Pentru copil.Imaginează-ţi că eşti în „locul tău sigur”/spaţiul tău de securitate. pot sau nu să opereze cu emoţii mixte. . Un alt aspect esenţial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental. • Lipsa conştientizării propriilor emoţii sau dificultăţi în a vorbi despre propriile emoţii . cogniţiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin care „creierul nostru vorbeşte cu noi”. croşetează.Dansează. strategiile pe care copilul le poate învăţa pe parcursul intervenţiei terapeutice ar putea fi (după Cohen. copiii pot recunoaşte şi exprima emoţii simple vs. priveşte sau citeşte ceva distractiv. Acestea­ sunt gânduri automate. tristeţe. este important ca primele şedinţe terapeutice să se încheie într-o notă afectivă pozitivă. încât nici nu ne mai dăm seama că ele există. . . . adaptate vârstei. La întrebarea „Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine?” mulţi copii dar şi adulţi răspund: „Aş simţi că mă urăşte. presupune ca iniţial copilul să asocieze câte o culoare fiecărei emoţii specifice­ pe care a identificat-o anterior.Vorbeşte despre ceea ce simţi. În ceea ce priveşte emoţiile. şi nici când anume simţim ceva. care pot fi realizate chiar de către terapeut. să înţeleagă ce emoţii experienţiază de fapt şi ce ­strategii evitative­ foloseşte.” Înţelegerea relaţiei dintre gânduri şi emoţii este importantă pentru că stă la baza dobândirii unor strategii de management sau modulare a emoţiilor. pentru ca apoi să coloreze o siluetă umană în diferitele­ culori corespunzătoare emoţiilor respective. şi nu putem controla nici ce simţim. Un aspect important îl reprezintă faptul că această secvenţă de identificare a emoţiilor nu trebuie să aibă în obiectiv emoţiile legate de evenimentul traumatic – decât dacă în mod spontan copilul le aduce în discuţie. şi a relaţiei care există între cele două ­compo­nente. Emoţie: Mi-ar părea rău pentru ea (empatie). etc.

inacurate (iraţionale).prin discutarea unor scenarii ipotetice .prin întrebări logice utilizate progresiv (metoda socratică) • Discutarea modului în care această abilitate poate fi utilizată în viaţa reală • Încurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cântec)­ Primul pas al copingului cognitiv constă în identificarea DIALOGURILOR INTERI­OARE. această componentă a intervenţiei vizează recunoaşterea şi înţelegerea diferenţei dintre cogniţii corecte. înţelegerea şi operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utilizând mai multe strategii: . furios pe profesoară. dintre cogniţii utile. nu sunt utilizate exemple legate de traumă. Cunoştinţele. şi/sau stigmatizante. disfuncţionale cu cogniţii funcţionale. De asemenea. emoţii . comportamente • Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul în care gândurile afectează comportamentele • Generarea de scenarii în care copilul să identifice cele 3 componente • Facilitarea generării de către copil a unor cogniţii funcţionale . 1976. pentru a disputa şi corecta­ cogniţiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck. Gânduri/cogniţii Comportamente Emoţii Aşadar. îngrijorat. Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica atât gândul cât şi emoţia provocată de acel gând. copingul cognitiv se referă la înlocuirea cogniţiilor incorecte. recunoaşterea relaţiei dintre ­comporta­mentele proprii şi răspunsul comportamental al celorlalţi.şi relaţiei . acurate (raţionale) şi cogniţii incorecte­.prin poveşti . triunghiul cognitiv presupune recunoaşterea relaţiei dintre gânduri­. cu excepţia cazului în care sunt generate spontan de către acesta. Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic. 1977). gânduri şi comportament­. Profesoara vă anunţă că veţi da azi o lucrare de verificare. 51 . adaptative şi cogniţii care nu sunt utile. De exemplu. experienţa de viaţă permit ca evenimentele traumatice să dobândească acest sens. Atunci când copilul identifică mai întâi emoţia. repetitive.comportamental­. Emoţie: Rănit. drept corolar. mai ales dacă asemenea dialoguri sunt profunde.prin utilizarea unor scenarii din viaţa copilului – dar. şi astfel îşi pot schimba emoţiile şi comportamentele. Aceste gânduri le pot influenţa în mod negativ dezvoltarea cognitivă şi emoţională ulterioară. Gând: Mama nu e dreaptă. În cazul copiilor. Această secvenţă poate fi dificilă. În plus. este întrebat: „Dar ce ţi-a trecut prin minte când ai simţit asta?” De exemplu. şi. Copingul cognitiv se referă la o varietate de intervenţii prin care copiii şi adulţii sunt încurajaţi să îşi exploreze propriile gânduri. Copingul cognitiv presupune înţelegerea modelului ABC cognitiv.MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV Gândurile copiilor (şi ale adulţilor de referinţă pentru aceştia) reflectă adesea­ modul în care ei încearcă să dea un sens experienţelor traumatice trăite. emoţii şi comportamente. De aceea este util de început cu exerciţii simple. Tehnici: • Triunghiul cognitiv . copilul poate fi întrebat: Care este primul lucru pe care ţi-l spui când te trezeşti dimineaţa? Înainte să te dai jos din pat şi să vorbeşti cu voce tare? „Mi-e somn!” „Nu vreau să mă duc la şcoală!” 50 „Oare ce mănânc la micul dejun?” Unii copii nu realizează că toţi oamenii vorbesc CU EI ÎNŞIŞI. Dată fiind însă baza limitată de cunoştinţe şi experienţe de care dispun copiii. furios. deci şi a distincţiei .care există între emoţii. Tocmai această idee este la baza triunghiului cognitiv – figurat mai jos. Emoţie: Speriat. fără legătură cu trauma. dezadaptative. astfel încât poate fi o adevărată uşurare să afle că nu sunt singurii care au asemenea conversaţii interioare! Al doilea pas îl constituie înţelegerea triunghiului cognitiv. există în mod particular riscul ca ei să dezvolte gânduri/ cogniţii disfuncţionale despre evenimentele traumatice. Mulţi copii dar şi adulţi nu realizează că pot alege să îşi modifice gândurile. Gând: Nu sunt bun la matematică. Ellis & Grieger. am să iau iar o notă mică.gânduri.

unii autori (Mueser. Am crezut că am învăţat bine toate cursurile. Oare la ce se gândeşte/ce îşi spune personajul? Nu putem să îl facem să se gândească la altceva. Există mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vârste mici pot înţelege cum se poate înlocui un gând disfuncţional. dar cred că ar fi trebuit să învăţ mai mult. TIPURI DE COGNIŢII DISFUNCŢIONALE Multitudinea de gânduri disfuncţionale pe care le experienţiază copiii poate fi redusă la câteva tipuri de bază. Rezultat: Mama îşi cere scuze că te-a acuzat pe nedrept.” „Dacă nu poţi avea încredere în nici un bărbat (femeie). înseamnă că e întotdeauna periculoasă..” 52 Întrucât copiii nu reuşesc întotdeauna să înţeleagă şi să recunoască gândurile­ disfuncţionale. înseamnă că o iau razna. cred că a murit!” 53 . greşit. atunci când încearcă să explice cauzele evenimentelor.” „Tata trebuia sa mă ia de la şcoală şi a întârziat. dar o vedem „în altă lumină” Odată înţeles procesul generării acestor­cogniţii alternative. chiar înainte de a se fi întâmplat orice. Mă vor pune în spital şi nu am să mai ies de acolo niciodată. apoi pe altul . asta face ca lucrurile rele chiar să se întâmple! De exemplu. se gândeşte „Înseamnă că voi avea note proaste tot anul. Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic. „Dacă lumea nu e sigură tot timpul. Viaţa mea s-a terminat. corect.. În schimb. se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior.. Ionuţ gândeşte aşa: „Dacă prietenul meu nu vrea să vorbească azi cu mine după ore.poate că a fost rănit ca şi fratele meu. cum apar în cazul benzilor desenate.probabil i s-a întâmplat şi lui ceva rău. acurate şi/sau ­folosi­toare. poţi muta pe altul. & Hamblen­. înseamnă că mi se va mai întâmpla un accident. dacă a luat o notă proastă. Rosenberg. permanente versus tranzitorii.. Niciodată nu voi fi bun de nimic.”­ Scenariu 2 Gând: Mama nu va mai fi furioasă pe mine dacă va afla ce s-a întâmplat în realitate. Rezultat: Mama te pedepseşte.. pentru ca să se simtă mai bine? • Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori . Comportament: Îi spui :”te urăsc!” şi fugi la tine în cameră. util: • Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: „Dacă nu îţi place ce vezi pe un canal. pervazive/globale versus specifice. atunci se aşteaptă la 4. încrezător. ori e gol: totul sau nimic. Dacă nu ia o notă de 10. cu unul funcţional. IONUŢ IARĂŞI-ŞI-IARĂŞI Ionuţ vede lumea va fiind compusă din lucruri rele care se repetă unul după altul. care au fost corelate cu dezvoltarea ­psihopatolo­giei (depresie. nu sunt în stare să învăţ nimic. Jankowski. Uneori­. s-a constatat astfel că persoanele ­vulnerabile la psiho­ patologie recurg. Manarino.” CRISTINA CATASTROFĂ Cristina se gândeşte întotdeauna la cel mai rău lucru care se poate întâmpla­ în orice situaţie.. doar pentru că i s-a întâmplat odată ceva rău. atribuirea funcţională pentru acelaşi eşec ar suna în felul următor: „A fost un examen greu. 2004.până găseşti un canal care te face să te simţi bine. şi voi fi ratată cu totul. Data viitoare va fi mai bine. Indiferent de situaţie.” „Dacă am coşmaruri legate de împuşcături. ori paharul e complet plin. De exemplu.Doamne. Nu voi fi în stare să îmi iau bacalaureatul. Rosenberg. înseamnă că nu doreşte să mai fim prieteni.” • Prin folosirea de „thought bubbles”.” „Am avut o dată un accident de maşină. Comportament: Îi explici mamei calm că nu tu ai făcut acel lucru. pentru a ilustra ce îi trece prin minte unui anumit personaj. anxietate). Emoţie: Calm.situaţia e aceeaşi. nu poţi să ai încredere în nici o femeie (bărbat).” Scenariu 1 Gând: Mama nu e dreaptă. 2006) au propus următorul format­care facilitează identificarea patternurilor maladaptative de gândire: DANA DA SAU NU Dana vede totul ca fiind fie da. ea începe să se gândească „şi dacă?”. la atribuiri­ personale/interne versus externe. Cohen. & Deblinger. Întotdeauna trage concluzia­că urmează să se întâmple un lucru rău. ca şi fratelui meu. Emoţie: Furios. Un exemplu de atribuire disfuncţională pentru eşecul la un examen ar fi: „Am căzut la examen pentru că sunt un prost. fie nu. ajungând la gânduri despre cel mai rău scenariu posibil.Al treilea pas cuprinde generarea de gânduri alternative.

descris în detaliu. ruşine. 5. 1997). copiii supuşi violenţei comunitare (Pynoos­ & Nader­. document­ redactat la computer. Încurajarea copilului . 55 . crearea­ naraţiunii despre traumă are funcţia de a integra ­evenimentul traumatic­ în ansamblul­ vieţii copilului. dacă Nora e invitată la o petrecere. sau de la detalii despre sine (unde locuieşte. 1998). 9. În acest fel. hiperarousalul psihologic şi fiziologic al copilului se reduce. 1996. şi de aceea se simte rău aproape tot timpul. desen. dezastrelor naturale (Goenjan et al. oroare. Cohen & Mannarino.din ziua precedentă evenimentului traumatic. Terapeutul îl poate încuraja pe copil să se întoarcă în timp şi să se transpună în mintea sa de atunci. & Deblinger. 2. De asemenea. discuţiile despre traumă de emoţiile negative copleşitoare .de către copilul însuşi sau de către terapeut. 6. Utilizarea unor tehnici de relaxare – dacă. neajutorare. În conceptualizarea iniţială propusă de Deblinger. 10. De exemplu. Odată ales formatul. scrierea sau elaborarea repetată pe marginea traumei­. legată de traumă. Citirea naraţiunii . Recompensarea copilului – pentru efortul depus. unde merge la şcoală. stimulii-amorse. 2006). Manarino. pentru că mă voi simţi oribil. pornind de la o activitate preferată desfăşurată în ultima vreme. Adăugarea unor gânduri şi emoţii la varianta iniţială a poveştii. pot fi şi prietenă cu oricine. aşa că e totuna de-acuma. în ciuda repetării naraţiunii ­despre traumă.). situaţiilor şi emoţiilor asociate cu trauma.frică. cântec. furie – experienţiate de victimă. anticiparea şi pregătirea pentru reîntâlnirea cu amorse ale traumei. gândurile. Astfel ea nu poate vedea şi faţa bună a lucruril­or. Este cel mai important pas pentru: • c ontrolul imageriei intruzive.pentru a corecta distorsiunile. pe măsură ce copilul este încurajat să îşi exprime gândurile şi emoţiile. 1997) şi evenimentelor traumatice­unice (March et ­­al. şi am să mă simt groaznic. McLeer & Henry (1990). Experienţa cu adulţii victime ale evenimentelor traumatice a dus însă la conştientizarea faptului că a crea o simplă naraţiune despre traumă nu este ­sufi­cient. „Nimic nu merge bine pentru mine. deoarece acesta nu ştie de la început care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pînă când construcţia narativă nu ajunge în acel punct (Cohen. chiar şi atunci când lucrurile merg bine. 1988). copilul va înţelege că trauma este doar o ­dimensi­une­­ (şi nu componenta definitorie) a vieţii sale şi a conceptului său de sine. în mod gradual dar atent controlat. ci este esenţial ca gândurile şi emoţiile legate de evenimentul­ traumatic­ să fie integrate­ într-o experienţă cu sens (Pennebaker. 4. în timpul şi după traumă. copilul continuă să trăiască reacţii emoţionale intense/manifestări de ­reactivi­tate fiziologică accentuate. din ziua în care s-a produs evenimentul. terapeutul poate identifica şi corecta cogniţiile disfuncţionale ale acestuia. pe măsură ce aceasta este elaborată de către copil.NORA NICI UN SENS Nora gândeşte întotdeauna negativ: orice s-a întâmpla.. Principalii paşi în construcţia naraţiunii: 1. 1993. Nu are rost să mă duc. această parte a terapiei încurajează copilul. poezie. Atunci când este realizată corect. • identificarea cogniţiilor disfuncţionale despre evenimentele traumatice. Includerea momentului/amintirii/părţii celei mai critice a evenimentului traumatic­. De aceea fiecare pas în construcţia naraţiunii despre traumă este mai dificil decât cel anterior.prin introducerea unui sfârşit optimist. • recunoaşterea. rememorând fiecare detaliu ca şi când evenimentul­ s-ar petrece­în prezent. • reducerea evitării stimulilor. ea se gândeşte „Nimeni­nu va vorbi cu mine. sau din ­momen­tul prezent înapoi în timp. Descrierea percepţiei copilului asupra evenimentului . 1993). De aceea. dincolo­de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic­. etc.de-a lungul mai multor întâlniri.carte. pozitiv al naraţiunii. şi să îşi analizeze gândurile şi emoţiile experienţiate în fiecare din aceste secvenţe. copilul este invitat să scrie/ să povestească despre sine. având nevoie de una sau mai multe sesiuni în care să discute­evenimentele.. cu coloratură emoţională negativă. emoţiile din perspectiva prezentă. MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCŢIA NARAŢIUNII DESPRE TRAUMĂ Crearea unei naraţiuni despre traumă reprezintă o procedură care a fost utilizată în intervenţia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin. Decizia asupra formatului naraţiunii . să se refere la aspecte din ce în ce mai critice/dureroase ale evenimentului. De-a lungul întâlnirilor terapeutice copilul este încurajat să descrie din ce în ce mai detaliat ce s-a întâmplat înainte. Alegerea modalităţii de a începe construcţia naraţiunii . 3. Calibrarea intervenţiei este dificilă pentru terapeut. găseşte un motiv­ să creadă că lucrurile nu vor merge bine. chiar cu băieţii răi”. Pentru mulţi copii. ce rost are să mai încerc?” „Violenţa de la mine de acasă m-a făcut să îmi pierd prietenii care erau băieţi buni. erorile apărute în descrierea evenimentului. Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla­gândurile­. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntivă . acest exerciţiu este dificil deoarece încărcătura 54 emoţională este prea mare. 8. 7. crearea naraţiunii despre traumă a fost considerată drept o procedură de desensibili­zare: prin citirea.

non-compliante. De ce nu poţi face asta mai des?”). la sfârşitul săptămânii ele pot fi „schimbate” pentru o recompensă (care este aleasă de părinte împreună cu copilul) – o jucărie sau de preferat o activitate. 6. pot avea cogniţii disfuncţionale. nesigur. care îi poate ajuta pe copii să realizeze cum. . Astfel. de care trebuie să te fereşti. 56 • corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic. Tehnici: 1. Un instrument util în realizarea acestui coping îl reprezintă jocul de rol.pentru comporta­mente specifice. în virtutea puterilor sale magice. Utilizarea unor strategii de management al contingenţelor . • examinarea acurateţii şi utilităţii cogniţiilor părinţilor despre evenimentul ­traumatic.sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat după descoperirea acesteia – de exemplu. devine evident faptul că anumite­ probleme ­semnificative rămân nerezolvate pentru copil: . copilul este cel care alege ordinea în care să fie prezentate evenimentele traumatice. înainte să moară înjunghiată.steluţe. utilizând un ton entuziast. în mod consistent. O altă formulă pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcţie a unei “istorii a propriei vieţi”. ignorarea comportamentului. Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: lăudarea comportamentului. cogniţiile false vizează autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile. Se poate însă ca asemenea cogniţii să fie acurate dar nefolositoare „Mama mea trebuie să fi fost îngrozită în ultimele clipe. ­copi­lul imaginându-şi cum ar fi putut să se salveze pe sine sau să îi salveze pe ceilalţi. prin deprivarea copilului de atenţia adultului şi de orice altă sursă de stimulare. fără ca mesajele să fie ambigue – lauda fiind asociată cu o critică („E foarte bine că ţi-ai terminat temele înainte de cină.pentru a testa abilităţile de management al ­comporta­mentului dobândite de părinte. pe măsură ce copilul repetă naraţiunea. De asemenea. 4. mutarea dintr-o familie de plasa­ment în alta). Cogniţiile inacurate pot fi total false „Este vina mea că tata murit în accidentul de maşină. În alte situaţii.În cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume. Utilizarea ignorării active ca răspuns la comportamente indezirabile .de confruntare şi explorare directă prin dialog­. 5. pot să existe o serie de gânduri eronate legate de traumă. e necesară construcţia mai multor episoade narative. a căror abordare se face în funcţie de maturitatea emoţională şi cognitivă a copilului.  ODELUL TF-CBT (8): INTERVENŢII TERAPEUTICE CU DIADA M COPIL-PĂRINTE Această secvenţă este realizabilă doar după ce atât părintele cât şi copilul au parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitivă şi sunt pregătiţi emoţional să discute unul cu celălalt despre evenimentul traumatic. În acest caz.modificările în percepţia propriului corp sau a securităţii personale. învăţarea de către părinte a modalităţilor de restructurare cognitivă. . la rândul lor. . Utilizarea timeout-ului . au existat şi momente fericite în existenţa lor. în cazul unui abuz). Părinţii care se simt vinovaţi în legătură cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificultăţi în a controla aceste tipuri de comportament.evitarea oricărei forme de comunicare cu copilul. pe lângă numeroasele evenimente traumatice. ­simboluri. Dar cea mai eficientă modalitate este cea directă .întreruperea comportamentului indezirabil şi adminis­trarea unei întăriri negative. acestea vor fi abordate în mod similar. Adesea­. Întrucât părinţii. În acest mod. Joc de rol cu părinţii . aceste cogniţii disfuncţionale iau forma unor fantezii eroice. acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienţei cu copiii. stickere. agresive.” În unele cazuri. imediat după ce s-a produs comportamentul. sau convingerea că lumea este un loc primejdios. atrăgându-le atenţia asupra faptului că au devenit din ce în ce mai puternici tocmai prin confruntarea cu dificultăţile vieţii. verbal sau nonverbal. utilizarea unui plan de management al contingenţelor. pentru câte un ­comporta­ment specific. acestea sunt administrate contingent.ruşinea şi/sau stigmatizarea. Psihoeducarea părintelui 2. sau a căror viaţă este compusă din evenimente traumatice (de exemplu. victimizarea copiilor are ca şi consecinţă apariţia unor comporta­mente disruptive.atribuirile legate de agresor sau de traumă. Copingul cognitiv legat de traumă vizează: • înţelegerea diferenţei dintre cogniţii acurate versus inacurate legate de traumă. 57 . Utilizarea laudei ca recompensă pentru comportamente dezirabile .  ODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL M COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECĂTRE PĂRINTE În mod frecvent.  ODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV ŞI PROCESAREA M COGNIŢIILOR LEGATE DE TRAUMĂ Naraţiunea despre traumă este un scop în sine (îl ajută pe copil să poată să îşi spună povestea cu un nivel redus de anxietate) dar şi un punct de pornire în ­explo­rarea gândurilor şi emoţiilor copilului despre eveniment şi impactul acestu­ia. deoarece mă ducea la şcoală atunci când s-a întâmplat asta” sau pot fi ­nonrea­liste – imposibile „Ar fi trebuit să ştiu că noul meu profesor de sport mă va viola”. 3.

demersul terapeutic poate continua astfel şi acasă. până când acesta devine pregătit emoţional. terapeutul apelează la jocul de rol. este esenţială colaborarea cu părintele. Este important însă ca. copilul va citi naraţiunea despre traumă. Această nuanţare este esenţială. Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienţei traumatice trecute care nu ajută la securizarea copilului în prezent şi prin generalizare devin dezadaptative­. gradual­. De asemenea. Pe parcursul acestor sesiuni comune. refuză să doarmă în dormitorul din noul apartament. MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RĂSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC Secvenţele demersului terapeutic descrise până în acest punct. iar părintele să o cunoască prin intermediul terapeutului. deoarece îi reaminteşte de experienţa traumatică. în prealabil. pot fi utile în raport cu amintirile traumatice­ ale copilului. Expunerea in vivo este un tip de intervenţie care presupune depăşirea graduală a acestui tip de evitare şi normalizarea funcţionării copilului. într-un mod similar cu cel utilizat în cazul fobiilor. ce simte părintele legat de traumă. Formatul acestor sesi­uni comune este de o oră: în primele 15 minute terapeutul se întâlneşte cu copilul­. părintele modelând o formă de coping adaptativ în raport cu trauma. În ceea ce priveşte pregătirea prealabilă a copilului. acesta este încurajat să se gândească ce întrebări ar dori să îi pună părintelui – de exemplu. În schimb. Şi pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic. pentru a se asigura că răspunsurile părintelui vor fi suportive şi corespunzătoare. iar părintele şi terapeutul îl vor lăuda pentru curajul de a fi scris şi prezentat această naraţiune. în următoarele 15 cu părintele. terapeutul intervenind cât mai puţin posibil. Uneori este nevoie de expunerea repetată a părintelui la naraţiunea despre traumă.este promovată comunicarea pozitivă între părinte şi copil. pentru un copil care a fost abuzat sexual în dormitorul din vechiul său apartament. dar se pot dovedi insuficiente în rezolvarea unor comportamente ­generali­zate de evitare – unii copii dezvoltând frici generalizate care interferează cu abilitatea lor de a funcţiona optim. Copilul este asistat de terapeut în formularea unor întrebări cât mai clare. să evite vizitarea tatălui care l-a abuzat fizic şi continuă să o facă la fiecare reîntâlnire. întrucât este adaptativ pentru copil­ să evite acele situaţii legate de traumă care reprezintă un pericol şi în prezent: de exemplu. de abuzator (în cazul unui abuz). pentru a putea să o tolereze din punct de vedere emoţional şi pentru a fi în stare de verbalizări suportive. Intervenţia se face 58 59 . În plus. naraţiunea să fie completă. este dezadaptativ. şi în particular construcţia naraţiunii despre traumă. permiţând desensibilizarea sistematică a copilului. pentru ca în cele 30 minute rămase să se lucreze cu diada copil-părinte. Această pregătire prealabilă a ambelor părţi face ca pe parcursul sesiunii comune comunicarea­ directă să fie facilitată.

.T. Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. S. S.P. A. 31(6). An evidence-based guide. D. 747-752. M. L.A. American Journal of Psychiatry. Handbook of rational-emotive therapy. D. A. A. & Grieger. Treatment. A. R. Ellis. 20(4). Mueser.F. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. A. M. Treating sexually abused children and their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Steinberg. J.A. 42-50.K. Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma. & Hamblen. Treating complex traumatic­ stress disorders.. (1976). Mannarino. Cognitive therapy and the emotional disorders. 38..D.. K.K. Cohen. (1996). (1993).. Salloum. Amaya-Jackson. 620-628. Wignall.. NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center. Karayan. R. New York: Universities­Press. J. W. Journal of Traumatic Stress. Color Your Life technique. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (1996).. A. (2004). (2009). A. J. S. Ford... J. 539-548. Mannarino. L. L. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case Reports­. 37(6). Cluj-Napoca: Editura­ASCR..M.. A treatment outcome study for sexually abused preschool children: initial findings. (1990). (1993). E. 162-166. A. M. (1988). Psychological first aid and treatment approach­ to children exposed to community violence: research implications. Psychological Science. K. J. 536-542. Deblinger.A.. Schaefer & K. Murray. Goenjian. L. March. A. Thousand Oaks. Journal of Traumatic Stress. Cognitive behavioral­psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. J. L. E. & Deblinger. New York: Wiley. V.P. . (1977). R. Postraumatic stress in children and adolescents­exposed to domestic violence: II. In C. & Fairbanks. J. J. Ford (Editors). G. Lebanon. & Schulte.. Cohen.. linguistic. McLeer. In C.A.­ A. Minassian. M. Deblinger. Scheeringa. (2007). J. Arnberger.. O’Connor... O’Connor (Editors). and therapeutic­implications. M. Best practices in psychotherapy for children and adolescents. Amaya-Jackson. 585-593.T. E (2006) Treating trauma and traumatic­­grief in children and adolescents.. (2009). H. K.. Putting stress into words: Health. & Schniering. & Heflin. Vickerman. 29(5). Pynoss.. & Cloitre.. California:­Sage Publications. Rosenberg. I. New York: Guilford Press. Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Najarian. C.S. Pynoos. (1997). Handbook of play therapy. J.. W. D. (1998).H. D.J.. E.. & Margolin. 154. O abordare fundamentată ştiinţific. 631-636.M. New York: The Guilford Press. Rapee. Weems.Bibliografie Beck. Tratamentul­ anxietăţii la copii şi adolescenţi. (1997). Professional Psychology: Research­and Practice. Courtois & J. Behavior Research & Therapy. & Nader. Cognitive/behavioral­ treatment­ for sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary­ findings. & Henry. A. A... K. Jankowski. C.. Cohen.S. J. R. Pennebaker.. Hudson. E.. R. Rosenberg. New York: Springer. Pennebaker.L. 1(4). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35(1). 8(3). 445-473.

în termeni economici­. coordonator de programe în cadrul Asociației Salvați Copiii Iași 63 .MODELE DE INTERVENŢIE. care produce astfel o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi de lume”. astfel “traumatizarea psihică se defineşte ca o trăire vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi posibilităţile individu­ale de stăpânire. Riedesser (2000) în lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezintă trauma ca definiţie a experienţei traumatice. Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Frica intensă în combinaţie cu pierderea puterii sunt ingredientele de bază ale unei experienţe traumatice în sens psihologic. Fischer şi P. James (1989) defineşte trauma ca o experienţă necontrolată care afectează victima­ în mod psihologic inducând sentimentele de neajutorare. Copiii pot fi traumatizaţi de adulţii fără experienţă prin situaţiile în care aceştia uneori îi pun. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot cauza experienţe traumatice. trăire însoţită de sentimente de neajutorare şi de abandonare lipsită de apărare. p 444) îl circumscriu ca fiind “evenimentul din viaţa subiectului care se defineşte prin intensitatea sa. Cuvântul traumă poate desemna o injurie fizică cauzată de agenţi externi sau o injurie psihică cauzată de o experienţă înspăimântătoare. REGULI DE LUCRU ÎN CAZURILE DE ABUZ SEXUAL DIN PERSPECTIVĂ PSIHOSOCIALĂ Psihoterapeut Principal Corina Mighiu* G. de exemplu sunt separaţi în mod accidental de mama lor într-un magazin sau pe stradă sau sunt înspăimântaţi de o soră sau un frate mai mare.dezvoltarea normală a copilului . pierdere a siguranţei şi a controlului. tulburarea şi efectele patogene durabile pe care le provoacă în organizarea­ psihică. traumatismul se caracterizează printr-un aflux de excitaţii care este excesiv în raport cu toleranţa subiectului şi capacitatea acestuia de a le controla şi elabora psihic. incapacitatea în care se găseşte subiectul de a-i răspunde în mod adecvat.efectele ataşamentului şi a pierderilor asupra copiilor . vulnerabilitate. Pornind de la înţelegerea psihanalitică a conceptului de traumă Laplanche şi Pontalis (1994.” În lucru cu copiii abuzaţi sunt mai multe orientări teoretice care oferă o viziune utilă. Astfel: Teoriile dezvoltării se ocupă de următoarele aspecte: .impactul experienţelor normale şi anormale din viaţă * Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie.

Oricare ar fi tehnica de intervenţie. Dacă clientul este foarte anxios îl ajutăm să suporte angoasa prin exerciţii de relaxare care vor ajuta la scăderea tensiunii. Tendinţa actuală este de a se trece de la lucrul intuitiv şi pragmatic Reconstrucţia cognitivă este fondată pe ideea că trauma a creat o situaţie de ­pierderea controlului antrenând perturbarea credinţei generale în lume.rolul relaţiei terapeutice şi utilizarea contratransferului afectiv Teoriile cognitiv comportamentale studiază: • relaţia dintre sentimente şi comportament şi modul în care se realizează schimbările • modalitatea în care sentimentele negative se asociază cu percepţiile despre abuz ale copilului • maniera în care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor. în ceilalţi şi în sine însuşi: lumea care era previzibilă a devenit imprevizibilă. motivaţia şi afectele influenţează puterea copilului de a-şi reorganiza­ cunoaşterea Teoriile sistemice se ocupă de: • importanţa familiei şi a societăţii în care copilul trăieşte • corelaţiile şi impactul acestora asupra copilului • intervenţiile practice şi utile în familie. Pacientul poate să continue expunerea în afara şedinţelor de psihoterapie dacă acestea au fost înregistrate. Acelaşi lucru se poate realiza şi cu victimele ­traumatismu­lui care evită să fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic­. securitatea s-a transformat­ în insecuritate. cum ar fi gânduri. psihologia personală şi psihologia egoului . aşa cum este şi în literatura de speciali­tate.detaşarea de traumă . relaxare. În general sunt necesare 10 şedinţe de expunere pentru a elimina un simptom. Modele de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului Tratarea tulburărilor psihotraumatice necesită. Terapiile cognitiv-comportamentale Terapiile cognitiv . cu speranţa de a obţine rezultate superioare celor ale utilizării separate a teoriilor iniţiale. cum sunt teoriile privind relaţia cu obiectele. integrarea metodologiei terapeutice. cât şi ariile centrale şi temele de terapie permit abordările integra­tive. senzaţii.expunerea şi desensibilizarea sistematică . Tehnicile sunt variate: . integrarea este o formă de sinteză în care sunt incluse cel puţin două teorii. Această expunere se desfăşoară într-un cadru terapeutic securizant care este ­nece­sar oricare ar fi tehnica utilizată. art-terapia. O persoană care nu suportă ideea de a vedea un film de groază se va obişnui cu filmul­ dacă acceptă să-l vadă de zece ori. Terapeutul trebuie să ajute clientul să se focalizeze pe ­mediul său şi să evalueze nivelul de periculozitate într-o manieră realistă. cum sunt percepţia. Dimpotrivă îi va fi frică dacă va continua să evite acest lucru. imagini.Dafinoiu.elaborarea mecanismelor de apărare . În cadrul terapiei­i se poate atrage atenţia clientului asupra proceselor gândirii pe care acesta le utilizează 64 65 . Fiecare şedinţă este repetată până când ea încetează să-i mai provoace angoasă.controlul anxietăţii prin: oprirea gândurilor.restructurarea cognitivă . percepţiile. 1999). Regulile de urmat în terapia ­copilu­lui traumatizat.modalitatea în care relaţiile importante influenţează identitatea copilului. tehnici de control a respiraţiei O metaforă permite înţelegerea interesului pentru tehnica de expunere.Teoriile interumane cuprind: . Răspunsul la aceste întrebări are o mare influenţă asupra nivelului emoţional al clientului şi al comporta­mentului său. credinţele şi interacţiunile sale. Reconstrucţia cognitivă constă în a ajuta victima să-şi modifice gându­rile negative şi să le reformuleze într-o manieră pozitivă. şcoală şi comunitate Teoriile privind abuzul şi victimizarea studiază: • efectele abuzului fizic şi sexual asupra copiilor • vulnerabilitate şi rezilienţă • efectele pe termen lung ale abuzului şi neglijării Modalităţi psihoterapeutice de intervenţie: • psihoterapie individuală • psihoterapie de grup • psihoterapie de familie Literatura de specialitate recomandă în mod deosebit ca şi tehnici de lucru ­pentru recuperarea psihologică a copiilor care au suferit o formă de abuz psiho­drama. scopul ultim fiind acela de a găsi posibilităţile de schimbare şi autosugestie a subiectului.subliniind faptul că “în psihoterapie. Demersul terapeutic necesită o ­coordo­nare bună ­între toţi cei care se ocupă de caz. ­basmele terapeutice. situaţii anxiogene. totul pentru a menţine imaginea scenei trăite.inocularea încrederii într-o soluţionare adecvată la elaborarea unor principii care să aibă rol în crearea “unui cadru conceptual care sintetizează cele mai bune elemente ce aparţin la cel puţin două abordări terapeutice­”( I.comportamentale au ca scop reperarea factorilor de declanşare şi de menţinere a perturbărilor percepute de subiect. ea va fi de durată şi va viza: .

66 67 Descrierea abuzului Descrierea abuzului reprezintă modul de a face “realitatea reală”. De ­asemenea îl învaţă să remarce dialogul negativ. . Scopul tehnicii de oprire a gândurilor nu constă în a le ascunde. de inferenţă sau de personalizare. Clientul trebuie să descopere el însuşi ce tip de procedeu a antrenat într-un moment ­precis: dacă găseşte că gândirea lui este negativă el va învăţa să o contrabalanseze printr-o ipoteză sau o afirmaţie realistă de fiecare dată când se gândeşte la traumă şi să-l substitue unui discurs raţional. cu precădere la adolescenţi”. În cadrul acestei etape apar ca şi teme de abordat în cadrul terapiei: secretele. De aceea este important să le explicăm copiilor ce înseamnă “secretul bun” şi “secretul rău” . în multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeaşi probleme. “Aceste terapii au o eficienţă evidentă când sunt dominante comportamentele­ evitante caracteristice stresului post traumatic. nu funcţionează este important să redefinim problema integrându-se noi aspecte nerezolvate şi se reia ciclul până în momentul găsirii soluţiei optime. echitabil. Dacă alegerea nu este bună. ci în a controla apariţia lor. Totuşi pentru unii cele mai bune modalităţi de exprimare pe care le folosesc în descrierea abuzului sunt desenele şi/sau folosirea păpuşilor anatomice. Alţii preferă în schimb să arate prin joc ce au experimentat. Lopez. În cadrul acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie în funcţie de vârstă şi dispoziţie. Modelul “DESA” – modalitate de intervenţie terapeutică Modelul de intervenţie terapeutică DESA reprezintă modalitatea de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului utilizată de terapeuţii suedezi din Clinica de Băieţi din Stockholm şi are la bază terapiile cognitiv comportamentale­. fie în familie. Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile şi convin clienţilor care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburărilor psiho-traumatice confruntându-se­­­direct cu problema într-un cadru terapeutic securizant.acceptarea Acest model sintetizează anumite arii centrale şi teme de terapie care pot servi­ drept paşi în demersul terapeutic. Secretul Secretele devin o temă terapeutică importantă în cazurile de abuz asupra copilu­lui. Adesea problemele sunt formulate atât de vag că nu este uşor să se găsească o soluţie. alegerea unei soluţii. subliniază G. Modelul DESA : D – description . Scopul principal al acestei strategii este de a învăţa clientul să reevalueze situaţia decât să se refere constant la trăirea traumatică: “Cum pot să acţionez ca orice fiinţă umană după acest traumatism?”. Managementul stresului se compune din strategii compuse asamblate într-un program personal în care fiecare etapă a schemei este detaliată şi utilizată în funcţie de simptom sau de comportamentul de modificat (de ex cu cât evită să-şi amintească de traumatism cu atât se gândeşte mai mult). Terapeutul îl învaţă să se concentreze pe ­discursul său intern pentru a observa în ce măsură el se raportează la sine însuşi. Aceste tehnici de management a stresului necesită să fie utilizate în mod constant pentru a fi eficiente. procese care au centre de concentrare diferite şi care se pot să intefereze secvenţial sau concurenţial. culpabilizant sau iraţional. exprimând astfel în cuvinte actele abuzive la care au fost supuşi. tehnicile de management a stresului au ca scop învăţarea controlării anxietăţii.în situaţii problemă şi îl ajută să repereze procesele de generalizare (totul sau nimic). uitarea şi disocierea. Mai sunt folosite pentru a completa acţiunea altor tehnici. căutarea soluţiilor posibile. identificarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii. Câteodată copilul refuză să vorbească despre abuz pentru că i s-a spus că acesta este un secret care trebuie fie să rămână numai între el şi abuzator. Se va cere pacientu­lui să clarifice problemele sale una câte una în felul următor: definirea­ problemei. Pentru fiecare gând negativ terapeutul îl încurajează să măsoare probabilitatea sa de supravieţuire şi să controleze autocritica şi autodevalorizarea.descrierea abuzului E . Ele sunt utilizate când anxietatea perturbă funcţionarea cotidiană a individului. Pentru unii copii poate fi imposibil să descrie abuzul la care au fost supuşi indiferent de mijloacele de expresie care îi stau la dispoziţie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bună modalitate. Modelul trebuie înţeles ca dimensiuni diferite ale terapiei. Managementul stresului constă dintr-un ansamblu de tehnici şi măsuri simple care vizează controlul reacţiei la stres. mai ales copiii mici. Tehnica de rezolvare de probleme este utilă pentru pacienţii care se angajează din ce în ce mai puţin în activităţile lor obişnuite pentru că le este frică de propria lor agresivi­tate sau a altora. când anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru ameliora­rea competenţelor sociale şi relaţionale.expression . valorizant.exprimarea sentimentelor S – say “NO” . În timp ce expunerea este utilizată pentru ca pacientul să se confrunte cu angoasa­şi să se observe. Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a învăţa victima să-şi exprime clar şi direct. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict delimitate­.situarea limitelor A – acceptance . analizarea rezultatului obţinut. Ea este folosită şi de către psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvaţi Copiii România. dar fără agresivitate gândurile şi sentimentele sale.

Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. Ideea acceptării şi reconcilierii este o experienţă a credinţei că există o cale de ieşire din neputinţă. Ele trebuie spuse unui adult. “a se pune în locul altei persoane”. pericolului şi siguranţei. Situarea limitelor Orice persoană căreia i s-a violat teritoriul spaţial. ” “Irina a ţinut secret abuzul tatălui vitreg trei ani până când bunica sa a observat anumite schimbări în dispoziţia ei. Terapeutul în astfel de cazuri le poate spune ce ştie sau ce i s-a raportat de la investigaţiile poliţiei sau din alte surse. Totul a fost dezvăluit că de fapt el abuza în acelaşi timp şi de surorile ei. În acest caz nu trebuie să insistăm să ne vorbească. Mulţi vor purta în suflet furia. fricii şi curajului. Acceptarea­ şi reconcilierea sunt la fel de dificile şi necesare şi pentru adulţii care fac parte din viaţa copilului abuzat. Hipnoza ericksoniană Hipnoza este din ce în ce mai mult utilizată pentru tratarea stărilor de stres post traumatic. Durerea şi dorinţa devin teme importante în această parte a tratamentului. “acceptarea ” şi “infirmarea”. De la 6 ani la 18 ani a ţinut secret ce se întâmpla între ea şi tatăl său. Secretele bune sunt tentante.Unul din cele mai mari obstacole în a-i determina pe copii să descrie prin ceea ce au trecut este faptul că abuzul a fost în cele mai multe cazuri ţinut secret şi asociat cu ruşinea şi ameninţările. să evite să cadă în identitatea de victimă. În privinţa agresiunilor sexuale trebuie avută o mare prudenţă. Hipnoza clasică este contraindicată pentru că ea poate fi înţeleasă ca o rupere în act al procesului de dominare care este chiar relaţia dintre agresor şi victimă. ei ar putea pur şi simplu să hotărască că nu au despre ce vorbi. În această etapă sunt utilizate o gamă variată de materiale pentru a-i ajuta pe copii să-şi exprime sentimentele­. O parte importantă a acceptării o constituie faptul că în cadrul terapiei îţi este permis să-ţi consumi doliul asupra faptului că lucrurile ar fi putut să fie diferite. a situa limite vis a vis de propriul corp. 68 69 . Exemplu:”Diana a ţinut secret abuzul la care a fost supusă de către tatăl său timp de 12 ani. A duce dorul unui tată sau durerea de a nu fi avut unul niciodată este o temă de terapie. te pot speria şi îngrijora. şi mai ales ruşinea pentru mult timp de acum înainte. Când am întrebat-o cum adică este altfel mi-a răspuns că se simte murdară faţă de ele şi că nu poate să se mai joace. Există posibilitatea ca unii copii să nu simtă ruşine sau vină. chiar dacă a promis că nu îl va spune nimănui. să renunţe la ideea că trecutul poate fi refăcut sau negat şi să accepte faptul că dreptatea deplină nu va putea fi obţinută niciodată. Copiii nu ar trebui să ţină astfel de secrete­. şi bineînţeles speranţa. Secretele rele însă îţi pot da coşmaruri. o fetiţă care a fost abuzată sexual mi-a spus că ea nu mai este ca celelalte fete. Ameninţările cu bătaia şi cu faptul că îi omoară mama au determinat-o să ţină secretul. dar şi cei din jurul lui să rămână cu ideea că abuzul este cauza tuturor problemelor lor. abuzul fiind luat ca o scuză. frica. să se reconcilieze în ceea ce priveşte ce li s-a întâmplat şi să lase asta în trecut. chiar este bine să-i faci o surpriză mamei sau cuiva drag cumpărându-i un cadou şi ţinându-l secret până la ziua lui. că este altfel şi că îi este ruşine să meargă să se joace cu ele. Exemplu: ”Oana. Acesta o ameninţa că dacă spune ceva atunci el va abuza şi de surorile­ ei. Folosirea poveştilor în care anumite animale pot fi simboluri ale binelui şi răului. Mai mult toate tehnicile hipnotice şi sugestive sunt contraindicate în cadrul amintirilor tardive­ a traumatismelor survenite în copilărie care pot fi grefate de terapeut în cursul psihoterapiei sugestive. dar şi de ceilalţi. Acceptarea În final aceşti copii trebuie să înveţe să-şi vadă în continuare de viaţă. Ei au nevoie de ajutor în identificarea şi exprimarea emoţiilor care au legătură cu “a vrea” şi “a nu vrea”. Copiii care au fost abuzaţi de tatăl lor biologic duc dorul unui tată “bun” şi îşi doresc de asemenea ca mama sau altcineva să fi fost în stare să-i înţeleagă şi să fi intervenit pentru ei. Există riscul ca nu numai copilul. Pentru asta aceşti copii au nevoie de mult sprijin din partea celor din jurul lor pentru a putea să se accepte ca şi normali în ciuda experienţelor neobişnuite şi anormale prin care au trecut. încrederii şi neîncrederii are un rol major în a-i ajuta pe copii să-şi identifice propriile lor sentimente şi trăiri. Nu este sigur faptul că copiii abuzaţi sexual vor fi vreodată capabili să îşi accepte­ soarta. altfel ele vor fi greu de uitat şi teama nu va dispărea. somatic şi emoţional prin abuz sexual riscă să violeze la rândul său limitele celorlalţi oameni. ” O poveste despre secretele bune şi cele rele pot ajuta copilul. ” Este important ca aceşti copii care au fost molestaţi sexual să poată să îşi reia o parte a activităţilor pe care le fac în mod curent copii de vârsta lor. Exprimarea sentimentelor Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii să îşi descrie sentimentele asociate abuzului.

Această tehnică permite de asemenea o reconstrucţie cognitivă a gândurilor negative în gânduri pozitive. impresia că nu a fost cu adevărat acolo. În termenii tratamentului victima pe măsură ce îşi restructurează amintirile traumatice va putea să le tolereze sau mai mult să le abandoneze definitiv şi fără remisii. Disocierea este un mecanism pe care îl regăsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme şi în special agresiuni­sexuale. Aceste tulburări disociative revin des într-o manieră ascunsă în timp ce victima este confruntată cu un gând. impresia că a privit scena din afara corpului. Lopez consideră că această tehnică este “foarte eficientă la copiii şi adolescenţii aflaţi în starea care îi urmează unui traumatism psihic. Concret aceasta se face printr-o atenţie acordată de către pacient şi terapeut senzaţiilor corporale şi emoţiilor declanşate. senzaţiilor corporale care însoţesc traumele. hipnoza . Nu are indicaţii în urgenţe. Este vorba de un proces care ia timp. emoţiilor. EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing G. acea informaţie care este metaforic responsabilă de repetiţia gândurilor. dacă este utilizată trebuie să facă apel la ­hipnoza ericksoniană. adică să revină la realitatea sa. Apropiindu-se de corpul său ca de un loc de locuit şi de plăcere persoana reconstruieşte puncte de reper care îi permit reluarea contactului cu lumea exterioară. Această rela­xare acţionează ca şi cum ar conţine angoase. Este o apropiere verbală care vizează nu numai­ explorarea corpului său. Descriem­ aici pe scurt în ce măsură această abordare poate să ajute concret în problema­ disocierii peri-traumatice. având un comportament de automat. Dar protejându-se astfel victima evită în mod constant ­confrun­tarea cu scena traumatică care păstrează încărcătura sa anxiogenă şi dă naştere la tulbura­rea disociativă. În agresiunea sexuală corpul este acela care suferă sexuali­tatea brutală impusă de violenţă. G. În acest caz hipnoza este foarte utilă pentru că ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic într-un cadru securizant şi într-un stadiu de relaxare profundă care permite disocierea conţinuturilor psihice patogene posttraumatice de reacţiile somatice pe care le provoacă. dar şi posibilitatea relaxării. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back. Punctul­ de ancorare a muncii gestaltiste îl reprezintă ascultarea corpu­lui şi emoţiilor.” Psihoterapiile dinamice Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaţiei care se stabileşte între terapeut şi pacient (transfer).În ciuda acestor opinii. coşmarurilor şi evitărilor care tind să le controleze. De aceea stadiul de conştiinţă modificată are rolul de a proteja angoasa psihică şi fizică care însoţeşte retrăirea anxioasă. vocea şi cuvintele permit pacientului să-şi ­controleze angoasele şi astfel să recurgă mai rar la mecanismul de disociere. El poate să se simtă ca nou atât în sens propriu cât şi figurat. gândurilor. În timpul manifestării acestui mecanism de ­disociere este imposibil ca persoana să inte­greze acest eveniment în viaţa sa. o situaţie care îi amintesc de evenimentul traumatic. Gestalt terapia Traversând un cadru călduros. Deja în denumire se exprimă sinteza între terapia comportamentală şi cea psihodinamică. dar poate fi utilizat dacă terape­ utul acceptă să trateze simptomele actuale în raport cu un eveniment traumatic recent se mulţumeşte dacă victima nu doreşte să treacă dincolo. Este 70 e­ vident că această atenţie nu se face prin atingere tactilă. Acest stadiu de conştiinţă modificată este de aceeaşi natură cu acela pe care îl trăieşte victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. pentru că aceste angoase operează inevitabil în timp ce pacientul începe să acorde atenţie corpului său. o imagine. Cele mai frecvente tulburări prezentate 71 . Numim aceste tulburări disociaţii peri-traumatică. Pentru victimele evenimentelor­vechi şi repetate terapeutul trebuie să adapteze o tehnică specifică pentru nevroze adică simptomele se ataşează avatarurilor structurării personalităţii în perioada copilăriei (perioada oedipiană). În ceea ce priveşte dialogul. cu gândurile aiurea­fără posibilitatea de a se raporta la evenimentul în sine. EMDR este o tehnică care constă în expunerea victimei. Mişcările oculare au rolul de a accelera desensibilizarea şi a trata informaţia blocată în creier. Această metodă larg experimentată permite anumitor terapeuţi abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat în realitatea trăită de victimă. o obişnuinţă a dialogului terapeutul de orientare­gestaltistă poate să aducă un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale­. Se rămâne în câmpul fantast­ic şi non-evenimenţial. Timp pentru stabilirea încrederii între pacient şi terapeut şi timp pentru obţinerea încrederii în explorarea propriilor resurse. mai ales în cazul în care este dominant un sindrom intrusiv. Din acest punct de vedere doar învelişul corporal este atins adică reperele pe care noi le-am construit ca indivizi. în cursul căreia pacientul este adus într-un stadiu de conştiinţă lejer modificat (corespondent unei persoane care priveşte un film sau conduce ­autoturis­mul). Pacientul rejoacă cu terapeutul său scenarii vechi reactualizate în simptome prezente. Seamănă cu tehnicile pe care le-am expus mai sus. Rememorarea antrenează tulburări intense cu care victima încearcă să le evite cât poate. Fischer (2000) prezintă această metodă ca fiind o interesantă unire între intrevenţii orientate asupra procesului şi cele active. Multe dintre ele spuneau că au fost ca un spectator în faţa unei scene. absent. Înainte de a putea integra acest eveni­ment credem că este indispensabil o reapropiere a ­persoanei faţă de corpul său. Se estimează că tulburările psiho-traumatice sunt mai mari şi mai importante cu cât ele sunt mai intense în cursul derulării evenimentului traumatic. imaginilor.

Ele postulează că trebuie să existe un interes nu numai pentru victimă.de aceste victime se situează în cu totul alt registru (patologie narcisică.probleme ale diferenţei de sex .Să  se ocupe de „îndatoririle” pe care familiile trebuie să le îndeplinească în viaţă .Agresorul nu trebuie sub nici un pretext să ia parte la şedinţe.Să facă faţă schimbărilor familiale Ajutarea fratelui.Să accepte sentimentele copilului lor ca fiind normale . În acest tip de transfer traumatic. pentru a lupta împotriva confuziei sistemului de comunicare care guvernează aceste familii. De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase să iasă din impasul comunicaţional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmează descoperirii incitând familia să se supună legii penale şi să denunţe vinovatul. Interesul familiei şi impactul acesteia asupra copilului 3.o rganizarea sistemului familial în care un copil este neputincios în permanenţă sau în care s-a produs moartea unuia din membrii familiei G. Terapia familială permite ­modificarea regulilor de funcţionare a familiei. Facilitarea echilibrării controlului extern/intern (în funcţie de vârstă) 4. adică pentru toate intervenţiile care i-au parte în procesul declanşat prin revelaţie. ci în egală măsură pentru sistemul familial şi mai departe social. Desexualizarea şi resexualizarea relaţiilor 8. Implicarea familiei si a societăţii în viaţa copilului 2.Să accepte şi să înţeleagă dificultăţile copilului .societate/ familie . comunitatea Terapiile familiale şi în special cele de reţea sunt utile pentru tratamentul familiilor atât cât e posibil în cazul relevării tardive a abuzului sexual în familie.procese de rezolvare a problemelor 3.Să clarifice denaturările de gândire şi concepţiile greşite . chiar dacă raporturile par să fie liber consimţite. Aceasta permite familiei să suplinească sistemul său de ­comunicare confuz prin emoţia împărtăşită. Corectarea abuzului de putere .procese de rezolvare a conflictului .­ Terapia sistemică include următoarele teorii: 1. ­evitându­-se­ supravictimizarea acestora cât şi pentru menţinerea unui cadru ­terapeutic securizant. Lopez (2000) consideră că toate metodele utilizate au avantajele lor în terapia victimei dacă persoana care le foloseşte le cunoaşte bine şi are experienţă în tratamentul victimelor. . este de fapt o punere în act în sens literal. Trebuie să fim atenţi la această problematică şi să acceptăm utilizarea adaptărilor tehnice necesare în acest context: empatie. Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puţin pentru recunoaşterea ştiinţifică cât pentru experienţa şi formarea terapeuţilor care pot ajuta victimele în acest mod.Să-şi exprime sentimentele/ emoţiile lor . Transferul nu este nevrotic. Diminuarea sentimentelor de ruşine. schimburi verbale­. Lopez (2000) insistă asupra necesităţii de avea cunoştinţe de victimologie pentru orientarea corectă a victimei în reţeaua de servicii sociale şi judiciare.r elatarea din experienţa personală a trăirii unei situaţii traumatizante şi consecinţele acesteia. Intervenţii folositoare şi practice cu familia. Restabilirea limitelor structurale .interpersonale -intrapsihice 72 2. membrii lor sunt incitaţi să se întrebe despre propria lor istorie traumatică.­ “Scopul întregului tratament în cazul copiilor care au suferit o traumă este acela de a provoca o exteriorizare emoţională traumatică care permite astfel 73 . Căutarea altor “simptome” Modalităţi de a ajuta familiile să înţeleagă stresul post traumatic al copilului care a experienţiat abuzul sexual E posibil ca familia să aibă nevoie de ajutor . a sorei şi a părinţilor Încurajarea „rezolvării problemelor familiale”. Obiective terapeutice pentru familii incestuoase 1. riscul trecerii la actul sexual este important şi aşteptat ca fiind dramatic. Nu sunt indicate dacă violul survine la o persoană fără antecedente traumatice. discuţii faţă în faţă. De asemenea G. creşterea respectului de sine al tuturor membrilor familiei 7.intergeneraţionale . borderline).Restaurarea capacităţii de empatie (restructurarea experienţelor anterioare de victimizare) 5. Conjunctural. Pe de altă parte este întotdeauna foarte util să putem organiza întâlniri familiale pentru a informa familia asupra consecinţelor pe care le antrenează un viol asupra victimei şi anturajului său pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori bazate pe neînţelegere şi intenţia de a ajuta victima. Îmbunătăţirea comunicării în familie 6. şcoala. Aceasta implică: .

Se recomandă folosirea acestui tip de întrebări pentru a afla circumstanţele abuzului şi nu despre abuzul însuşi. conştiente sau inconştiente. De exemplu putem începe prin a întreba: „poţi să-mi spui care crezi că e motivul pentru care stăm de vorbă astăzi?” sau „ţi-a spus cineva de ce ai venit?”. care se manifestă prin cogniţii repetitive. întrebări închise 5. desene. numai atunci când întrebările cu un caracter mai deschis nu conduc la răspunsuri lămuritoare. modalităţile acestuia de comunicare. Mai mult ca sigur că ei vor avea nevoie de întrebări direcţionate pentru ca răspunsurile care privesc experienţele lor de abuz să fie mai clare. chiar dacă în prealabil au fost pregătiţi de adultul care-i însoţeşte. Întrebările direcţionate sunt cele ale căror răspunsuri sunt cuprinse în ­întrebare. prin tulburări cognitive etc. Nevoi ale copiilor abuzaţi fizic . jocul cu plastilină. fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate în intervievarea cazurilor­în care există suspiciunea de abuz.să fie evitată perenizarea urmelor mnezice. La începutul interviului se folosesc întrebări generale şi neutre­. Caracteristica acestor tipuri de întrebări este de a incita la răspunsuri social dezirabile. Întrebări generale 2. Tehnici de intervievare a copiilor în cazul în care există suspiciunea de abuz sexual Informaţii privind implicarea copilului în relaţii sexuale cu un adult pot fi obţinute ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora.uneori copilul va vorbi cu uşurinţă despre abuz. atunci putem să-l întrebăm: „face parte din prietenii tăi sau e altcineva?”. întrebări cu alegere multiplă 4..„sunt lucruri pe care le face şi ţie nu-ţi plac?” Circumstanţele abuzului pot reieşi din întrebări ca: • „există secrete în familia voastră?” • „se joacă el în vreun fel special cu tine?” • „ce face mama în timp ce vă jucaţi?” • „ce se întâmplă când eşti numai cu tata acasă?” 74 75 Întrebările cu alegere multiplă sunt menite să obţină informaţii atunci când acestea nu sunt obţinute prin întrebările centrate. Întrebările centrate sunt considerate a fi cele mai potrivite în cazurile în care se presupune existenţa unui abuz comis asupra copilului. Dacă afirmaţia copilului era că un alt copil a văzut ce se întâmplă. introdus şi acompaniat de întrebări.„ce fel de lucruri face el în familie?” . Aceste informaţii i se vor da copilului potrivit nivelului său de înţelegere. Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor fi variate şi vor fi completate cu jocul cu păpuşi anatomice. deschisă şi de suport .întrebări orientate asupra oamenilor (în special asupra presupusului abuzator). Iniţial. întrebări direcţionate Întrebările generale se folosesc adesea ca întrebări introductive. având rolul de a orienta discuţia asupra problemelor copilului. Ele trebuie astfel formulate încât să includă răspunsul corect.întrebări orientate asupra circumstanţelor abuzului. la un moment dat. profesionistul trebuie să petreacă ceva timp cu copilul pentru a se cunoaşte reciproc şi a câştiga încrederea copilului. stările emoţionale. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.copilul trebuie într-o manieră caldă. . Ele au rolul de a atrage atenţia asupra informaţiilor relevante prin: . apropiată va permite cunoaşterea nivelului de dezvoltare a copilului. Cei care au rezistenţe mai mari. În cazul copiilor mici. în general cei aflaţi la vârsta adolescenţei.„unde locuieşte prietenul mamei tale?” . prin comportamente de evitare. .­ Tipuri de întrebări folosite în explorare 1. la prietenii­ şi familia sa. O relaţie bună. dar nu spune cine. etc. întrebări centrate 3. Copilul va da informaţii despre experienţele intime numai dacă între el şi specialistul care conduce interviul se stabileşte o relaţie de încredere. Întrebările închise (da/nu) se folosesc în acest tip de interviu destul de rar. continuarea unor poveşti.„sunt lucruri pe care le face în mod special pentru tine?” . Copiii mai mici s-ar putea să recunoască motivul şi să răspundă vag („să spun ­despre lucrurile rele ” sau „să spun ce a făcut tata cu mine”). pe parcursul interviului să i se explice­copilu­lui de ce este necesară intervievarea sa şi modul în care informaţia obţinută va fi folosită.întrebări asupra părţilor corpului. alteori s-ar putea să se teamă . explorarea se poate realiza printr-un joc. Este important ca. de exemplu: „ţii minte dacă erai în pijama sau în hainele obişnuite?”. De exemplu: . au tendinţa să spună că nu cunosc motivul interviului. caracteristice sindromului de stres posttraumatic”. subliniază Lopez­­­(2000). nivelul său de competenţă socială. Întrebările introductive se vor referi la viaţa şi la persoana copilului.

de către copil. Terapeutul contribuie la conştientizarea şi înţelegerea.asigură coiul în mod repetat că este în siguranţă .consultă medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical şi/sau a tratamentului .semnificativă. confidenţialitate şi nu permite chestionarea copilului de către alte persoane care nu sunt implicate direct­ in instrumentarea cazului . credinţa şi investiţia în stabilirea unor relaţii durabile.membru de familie.părinţii sau late persoane care îngrijesc copilul trebuie să-l încurajeze să respecte regulile casei (îndatoriri obişnuite. dar că este în siguranţă şi că totul va fi bine.de eventualele repercursiuni sau nu va dori să cauzeze neplăceri părinţilor . Terapeutul are o mulţime de atribuţii. etc. preot. . De asemenea. . Discutaţi şi exprimaţi ceea ce simţiţi . îl învaţă pe copil să aibă grijă de sine. Terapeutul modelează şi păstrează limitele clinice normale.copiii mici au nevoie de informaţii clare. a raporta şi a dezvolta unele­ relaţii care vor ajuta copilul să relateze gândurile. terapeutul trebuie să ajute copilul să-şi recapete­încrederea­. să nu fie presat în acest sens Nevoile copiilor abuzaţi sexual după agresare sau dezvăluire sunt: . Copilul poate considera că terapeutul reprezintă un model pentru relaţii sigure şi educative. Asiguraţi-vă că toţi copiii din familie au primit suficientă informaţie pentru a se feri de agresor . În schimb.) . afecţiunea şi exprimarea sentimentelor.fie sigură.este bine ca atunci când copilul nu doreşte să dea informaţii în mod voluntar despre abuz.non-intrusivă. dar în acelaşi timp să-şi păstreze speranţa într-o schimbare şi o îmbunătăţire a comportamentului părinţilor săi. Acestea cuprind: . acceptare. încurajează creşterea şi dezvol­tarea sa dincolo de rolul de victimă sau identificarea necorespunzătoare cu agresorul şi încurajează individualitatea şi integritatea personală a ­copilului. .dreptul de a pune întrebări privind terapia şi de a primi răspunsuri pe înţelesul lor .instruieşte copilul să-ţi spună imediat dacă agresorul încearcă din nou contac­tul sexual sau dacă îl deranjează în vreun fel .fie o legătură între lumea copilului şi consilier. ce cuprinde educarea. copilul să fie cât mai realist şi mai practic posibil în problemele cu părinţii săi. în mod corespunzător şi oferă modele alternative de soluţionare a­ problemelor­ privind relaţiile părinte-copil. reguli. Tot în cadrul procesului terapeutic. Este o sarcină foarte dificilă să ajuţi un copil să devină realist. terapeutul modelează comportamentul corespunzător. consilier (dar nu de faţă cu copilul/ copiii). în urma efectelor cauzate de abuz şi neglijare­. . . speranţa şi curiozitatea copilului despre viaţă. să se gândească la maniera sa de comportament şi să facă unele alegeri care îi amplifică siguranţa. relaţia consilier-copil trebuie să: .dreptul de a spera că terapia este utilă şi dreptul de a fi tratat ca individ unic Relaţia terapeut/consilier-copil Pentru a fi optimă. El/ea înţelege ­legă­tura vitală dintre părinte şi copil şi nu încearcă să ia locul părintelui.fie autentică. afiliere şi ­intimi­tate emoţională.părinţii trebuie să-i informeze pe fraţii/surorile copilului că acestuia i s-a întâmplat ceva.fie confidenţială (în anumite limite). la fel ca toţi consumatorii de terapie. ore de culcare. care să-i ghideze şi să-i ajute să devină mai puţin vulnerabili Rolul terapeutului în lucru cu copilul victimă a abuzului Literatura de specialitate subliniază faptul că terapeutul are un rol ­important în reabilitarea psihologică a copilului.lucrează în scopul îmbunătăţirii relaţiilor din familie . Ca adult.părinţii trebuie sa-şi facă timp să discute situaţia cu o persoană de încredere­. 77 .respectă dreptul copilului a viaţa privată.fie exclusivă.continuă să crezi copilul şi nu-l acuza pentru cele întâmplate .încurajează relaţiile pozitive şi productive dintre colegi şi le sprijină Obligaţia iniţială a terapeutului este de a stabili. dar nu insista să vorbească despre aceasta . de asemenea. sentimentele şi ­comporta­mentele 76 cauzate de abuz si neglijare. a dinamicilor de abuz. . printre care: . Terapeutul împărtăşeşte.răspunde calm şi firesc întrebărilor şi sentimentelor pe care copilul le exprimă în legătură cu molestarea.reprezintă un model pentru crearea unor relaţii adecvate copil/adult . Terapeutul îi oferă ­copilului oportunitatea să studieze subiecte legate de încredere.dreptul la un mediu lipsit de abuzuri . de asemenea. Nu discutaţi detaliile agresiunii cu fraţii şi surorile.ajută copilul să abordeze subiecte legate de abuz şi neglijare . Copiii. au anumite drepturi care trebuie menţinute pe toată durata terapiei. pentru a-şi ajuta pacientul/pacienta să aibă din nou încredere (să reinvestească) în viitor. Terapeutul ajută. terape­utul ajută părintele şi copilul să se înţeleagă reciproc­.

.copilului nu-i este permis să se rănească.Abordaţi subiectele tabu: întrebaţi cu sinceritate. reprezintă modalităţi de apropiere şi de creare a unei anumite stări de confort.congruent . . copilul trebuie să simtă că terapeutul îl acceptă aşa cum se percepe el însuşi. E posibil să păreţi indiferent. Rolul consilierului este să se joace. să pară fără sens. să se bucure împreună cu acesta şi să lucreze în interesul copilului. • Dificultate de concentrare şi reamintire – în acest caz dificultăţile pe care le întâlnim ne pot face să ne simţim foarte supărat sau foarte îngrijorat: e posibil să credeţi că „vă pierdeţi minţile”. • Tulburări de somn – veţi observa că este dificil să vă treziţi dimineaţa sau veţi avea insomnii. Reguli de bază în camera de consiliere: . retrăind sunete şi mirosuri asemănătoare. 78 • Sentimente de vinovăţie – s-ar putea să vă simţiţi vinovat şi să consideraţi că trebuia să muriţi dumneavoastră. ca şi cum aţi fi anesteziat. ele vă pot afecta foarte mult. Discutarea în timpul jocului realizarea unui vapor-machetă. în special dacă aveţi coşmaruri.în legătură cu copilul din el . 79 . care poate să nu fie aceeaşi cu a părinţilor. chiar când nu vă doriţi ca aceasta să se întâmple. considerând că sentimentele lui sunt problema principală: • Sentimente apărute brusc – e posibil să simţiţi că evenimentul traumatic are loc din nou. . Copilul are o percepţie personală asupra sa. chiar de cei pe care îi iubiţi sau pe care îi cunoaşteţi bine.Creaţi oportunităţi (sau subiecte) în timp ce efectuaţi împreună o activitate sau vă jucaţi. . • Sentimente şi comportament „agitat” de ceea ce vedem şi auzim – nu ne putem proteja întotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic.detaşare emoţională. S-ar putea să vă simţiţi aproape separat sau izolat de ceilalţi. S-ar putea să vă speriaţi de zgomote. • Senzaţia de nervozitate – e posibil să vă daţi seama că vă comportaţi ca şi cum aţi fi la limită sau foarte nervos. chiar de unele mai liniştite sau de unii oameni care intră sau ies. depresie). sau inutile în viitor.Copilul poate vedea mediul în care trăieşte in mod diferit faţă de părinţii săi. vină. cu senzaţiile sale. pentru ca relaţia terapeutică să fie autentică. • Când nu mai simţiţi nimic – s-ar putea să vă surprindă sau să-i surprindeţi pe alţii că nu mai simţiţi aproape nimic.: ascultaţi (a se vedea Ward et al. şi că nu e drept ca alte persoane să fie rănite mai grav. e posibil ca această situaţie să „vină peste dvs. de exemplu lipsa somnului. • Tendinţa de a evita reamintirea evenimentelor – s-ar putea să observaţi că după un anumit timp de la evenimentul petrecut evitaţi să faceţi unele lucruri sau să mergeţi în anumite locuri. . Acest tip de retrăire este des întâlnit. Dacă vă treziţi noaptea. Atributele consilierului pentru copii .accepta . poate fi imposibil să adormiţi din nou. Ca şi consilier.Folosiţi cărţi /poveşti/muzică pentru a distrage şi calma copilul. E posibil ca imaginile şi gândurile să fie foarte reale şi e posibil să apară sentimentul că evenimentul se petrece din nou. atunci când nu-i aşteptaţi.Oferiţi din timpul şi atenţia dvs. în special noaptea când apar gânduri care ar putea să-l înspăimânte. Aceste evitări pot fi protectoare şi de ajutor pentru o anumită perioadă de timp dar vor fi împotriva dvs. deoarece aceste activităţi vă amintesc de evenimentul­ în cauză. sau desenarea împreună cu copilul.copilului nu-i este permis să strice obiectele din sală.Căutaţi modificări de exprimare şi de comportament care sugerează existenţa unor probleme deosebite (de exemplu: teamă. Idei care să ajute şi să stimuleze copilul . .Întrebaţi copilul cum ar dori să fie încurajat. . îi puteţi vorbi copilului. • Senzaţia de detaşare faţă de alte persoane – s-ar putea să vă daţi seama că e dificil să reacţionaţi sau să vă comportaţi normal cu alte persoane. • Gânduri şi imagini obsedante despre eveniment – aceste gânduri şi imagini­ ale circumstanţelor vă pot forţa mintea. fotografiile şi conversaţiile pot fi evitate la început. dar toate acestea şi alte lucruri pot activa amintirile şi să readucă problemele­. dar în ciuda acestui lucru. E posibil ca datorită acestui fapt să vă simţiţi foarte ciudat şi neconfortabil. 1993). Memoria şi concentrarea slabă pot dura o perioadă destul de îndelungată după un eveniment traumatic. Ştirile de la televiziune şi din ziare.copilului nu-i este permis să îl rănească pe consilier.” Atunci când are loc un anumit tip de reamintire. S-ar putea ca sentimentele şi gândurile dvs. aceasta având drept consecinţă stabilirea şi consoli­darea relaţiei dintre copil şi consilier. Consilierul trebuie să stabilească şi să menţină un raport bun (o legătură bună) cu copilul. deşi este extenuant şi înspăimântător. E posibil să vă doriţi să fi acţionat într-un mod diferit în acel moment. De aceea.

Tratat de psihotraumatologie.Oferiţi o oportunitate ocazională de izolare.Nu spuneţi „Cel puţin dvs. . Smith.. London. Arthur H.Întrebaţi părinţii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie. Bucureşti.Nu-i sfătuiţi ce trebuie să simtă sau să facă. sunteţi în viaţă”.4. Dafinoiu. Douglas Paton. . Work – related psychological­ trauma: a social psychological and organizational approach to understanding­ response and recovery. The effectiveness­ of victimization prevention instruction: an evaluation of children’s responses to actual threats and assaults. (1998). vol. sentimentele şi comportamentul într-o manieră pozitivă şi eficientă sau una prosocială.Fiţi disponibil pentru familie. 141 – 153. Child Abuse and Neglect. Leigh M. special edition on interviewing. Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood. Briere. Schetky.K. Ş. Iaşi. Intervenţiile specificate în acest capitol reprezintă doar câteva exemple dintr-o multitudine de intervenţii posibile utile pentru copii­. Hendrix. Bucureşti.E. Geldard. P. The Interview as Intervention in Sexual Therapy.(1999). John Briere. ­Responsabilitatea şi provocarea terapeutului constă în alegerea celor mai adecvate­ intervenţii pentru care copil şi evaluarea şi modificarea intervenţiilor.Încurajaţi-i să vorbească despre sentimentele şi preocupările lor. . XXXVIII nr. The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies Volume:­1998-1. Editura Trei. T. . apatiei sau unei motivări insuficiente (ca parte a depresiei)­. Interviewing abused and traumatized children. E posibil ca profesorii să nu fie conştienţi în întregime de motivul acestui comportament. Riedeser. vol. Clinical Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. .Nu încurajaţi părinţii să-şi ascundă sentimentele faţă de copil. . Nancy Asdigian.. and Jennifer Dziuba – Leatherman.Nu spuneţi că ştiţi cum se simt – nu aveţi cum să ştiţi? . New York: Brunner – Routledge. Elemente de psihoterapie integrativă. . Scopul principal al terapiei constă în modifi­carea acestor simptome până când copilul abuzat sau neglijat poate să-şi stăpânească gândurile. Ce nu trebuie să facă un consilier: .1984. . Elsevier Science Ltd. summer. 1986. Mordock. Fischer.Spuneţi „nu ştiu” atunci când nu ştiţi răspunsul. Berliner. pp. prevenire.19. 2001. . Child sexual abuse: a handbook for health care and legal professionals. David Finkelhor. Gary L. şi D. păstraţi legătura cu ei. L. G. Green. John B. C. Vol. intervenţie. atunci când este necesar. no. acceptaţi-le. Clinical Child Psychology and Psychiatry.Fiţi sincer şi deschis în cazul întrebărilor.Permiteţi vizite ale prietenilor deosebiţi ai copulului. Atunci când copiii sunt traumatizaţi e posi­bil să se „comporte urât „ şi/sau să aibă rezultate proaste datorită unei slabe concentrări. 80 . Myers.(2001). in J. 2. oct. Bibliografie Celia Doyle. 6(2): 271–291. explicaţi-le (dacă este necesar). J. un loc în care copilul să-şi exprime emoţiile şi să fie singur şi liniştit. Ionescu.Nu sfătuiţi membrii familiei să nu se îngrijoreze sau să nu fie trişti. 1988.B. Ce trebuie să facă un consilier: . Christine Stephens. Diane H.Nu spuneţi „Ar trebui să vă simţiţi mai bine acum”.Readuceţi normalitatea în sentimentele familiale. American Journal of Psychotherapy. Christine Adams – Tucker. . 1995. Early treatment of child incest victims. Journal of Strategic­and Systemic Therapy. T. . Copilul maltratat –Evaluare.Descurajaţi izolarea socială. 6(3): 387–402. Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. Editura Polirom.Nu neglijaţi cooperarea cu şcoala. Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obişnuite în cazul copiilor abuzaţi sau neglijaţi. Sanders. 017511. I. Children counseilling. (2001) . .

(1999). American Psychiatric Pubishing.(1992). No. 2000. Marianne Amir. VA. Cluj. Second edition. G. The children of neglect: when no one cares. Clinical Pediatrics. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues­. Child abuse and domestic violence in families of children seen for suspected sexual abuse. Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult survivors. U. Reid and C. Inc.Nicole Myerson. Anthony J. Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children. Therapist’s guide to clinical intervention: the 1-2-3’s of treatment planning. Counselling Psychology Quarterly. pp. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Tonge. Administration on Children. Michelle B.S. Inc. Rowena Fong. PTSD in Children and Adolescents. Paul Mullen . New York: Brunner – Routledge. 1993. M. California. Child Maltreatment. Review of Psychiatry. Sexually abused children and posttraumatic stress disorder­. New York: Brunner – Routledge. Riba. Sage Publication.S. An investigation of the clinical use of the house – tree – person projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse. Stephanie Rollings & Thomas H. Margaret G. Inc. Donna DeGraw. 4. Vol. S. Vol. Marilyn Strachan Peterson. Giardino. Rachel Lev-Wiesel. Inc. 2000 FPI . Smith. The Role of Mental Health Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect.. Jenny . 2.(1995). 2004. Sharon L. vol. U. Journal of Interpersonal Violence.. nr. 2004. no.20. second edition. . 169 – 175. Kathryn Bowen. Finkel. Inc. Angelo P. Kathleen Coulborn Faller. Bruce J. concepţii şi metode.Vaxjo. Protecţia copilului – Dileme. Johnson. 365–375 . London: Sage Publication. 15.John M. and Quality of Life in Four Groups of Holocaust Child Survivors Family Process. Westminster Publications. Editura Dacia. Farrar. 1995. McLean.. VA. McLean. Violenţele sexuale asupra copiilor.1035.1. Michael Panella. Roth – Szamoskozi. Maria Valle. May 2000. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families. Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle. Tara Ney. Oldham. The intergenerational transmission­ of risk for child sexual abuse. Boys –sexual abuse and treatment. Ollendick. David Heyne. Posttraumatic Stress Disorder Symptoms. 1019 . 2000. Fresno.The APSAC handbook on child maltreatment. Lopez. Stevensson. Neville King. Academic Press Elsevier. Sage Publications. Laura Ann McCloskey and Jennifer A.(2001). 13. Anne R. Shapiro. 2001. Editura Presa Universitară Clujeană. Martin A. A. Inc. vol. Personal Resources. 4. 10. 39. Medical evaluation of child sexual abuse: a practical guide. Newbury Park. vol. Nouriman Ghahary. Psychological Distress. Bailey. Nyman. oct 200. no. No. B. True and false allegations of child sexual abuse: assessment and case management. 5. 1993. USA. Cluj – Napoca. Laura Palmer. Urquiza.

justiţiei sociale etc. factorilor. preşedinta Asociaţiei Române pentru Terapia şi Studiul Traumei (ARTEST) 85 . În plus. în scopul controlării şi dominării partenerei/partenerului. vom folosi conceptul de violenţă domestică din mai multe motive: 1) nu limitează atât de mult sfera noţiunii. în spaţiul privat. Majoritatea fac apel la incluziunea în sfera noţiunii a cauzelor. violenţă intimă. * Diana Muntean este psiholog. dar nu exclusiv. transferul ei din sfera privată în cea publică a reuşit să implice cu mai mult „curaj” autorităţile responsabile cu asigurarea sănătăţii. în lucrarea de faţă. aplicate ­sistematic şi repetitiv. şi transferul acestui subiect din mediul privat în sfera publică. sociologică ori feministă care o supun decantării.1. a politicilor statelor civilizate. este de departe cea care a reuşit să aducă rezultate notabile în rezolvarea eficientă a situaţiilor. violenţă în cuplu. Numită ca violenţă în familie. personale. tipurilor şi mediului de producere. ataşate unei inegalităţi a distribuirii ­puterii în cadrul relaţiei.TRAUMA PRIN VIOLENŢĂ FAMILIALĂ CA FORMĂ SPECIFICĂ Psiholog Diana Muntean* 1. specializat în violenţa domestică. odată cu mişcarea feministă. Am preferat să decantăm o definiţie care include punctele comune şi de interes practic. în cadrul unei relaţii intime. Fiecare dintre aceste abordări definesc conceptul luând în ­considerare anumite criterii. “în spatele uşilor închise” – sintagmă deseori folosită în domeniile care abordau acest fenomen. abuzul asupra partenerului/partenerei sau soţiei. Caracteristici ale violenţei domestice Până nu demult. Definiţia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaţii feministe din raţiuni practic-aplicative. deoarece. sau diferită. constituită din paternuri de comportamente de atac si coerciţie. cum o fac celelalte­ concepte 2) acest tip de violenţă se regăseşte cu precădere. violenţa domestică era considerată o problemă a sferei private. interesul manifestat pentru studiul violenţei interpersonale produsă în cadrul cuplurilor şi familiilor este de dată relativ recentă. Anii ’70 au adus. apărarea drepturilor omului. după două decade de abordare a violenţei de acest tip. Ca atare. violenţa domestică reprezintă forma de violenţă interpersonală. în funcţie de abordarea psihologică. în cadrul unei relaţii intime 3) se produce cu majoritate statistică asupra femeilor­3) o regăsim şi în cadrul cuplurilor neoficializate sau liber constituite 4) se produce după un tipar (pattern) similar şi în cuplurile de homosexuali de gen feminin ori masculin. astfel că. argumentele fiind aduse redus pe parcursul lucrării. violenţă domestică. definirea acesteia este conformă cu. Ca atare.

Deasemenea. . de exem­plu. ­reali­zat de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003. sexuală. violenţa domestică este cea mai extinsă formă de violenţă interpersonală de pe glob asupra femeilor. Cu alte cuvinte. intenţional şi învăţat. În cazul violenţei domestice. la serviciu. majoritatea agresorilor domestici nu îşi bat şefii la serviciu când sunt furioşi (pentru a nu-şi pierde slujba. afectate de boală şi handicap. psihologică. Produsă asupra copiilor. Cu alte cuvinte. dar nu prin bătaie. b) Comportamentele abuzive se constituie în paternuri repetitive şi aplicate sistematic asupra victimei. rezultatul fiind reducerea şanselor de stopare a ei. stresul. prin repetare. 86 87 Victima violenţei domestice şi „patologiile” pericolului Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei. Spre exemplu. 2003)­. care au drept scop c) menţinerea puterii şi controlului de către cel care le aplică. economică şi socială.psihopatologizarea violenţei absolvă de responsabilitate agresorul. Există în aceste cazuri o istorie­ a violenţei. efectele asupra acestora sunt similare­ cu cele produse de abuzurile fizice. asta deoarece d) doar în jur de 10% dintre agresorii domestici suferă de psihopatologii care ar grefa o violenţă pe care cel afectat nu o poate ţine sub control. . ceea ce denotă un grad de control şi intenţionalitate. juridică şi socială a cazurilor. precum şi “fixaţia” pe victima-partener sau victima-copil. cancerul sau afecţiunile cardio-vasculare (WHO-1996). istoria de viaţă etc. cauza se confundă cu efectul şi factorul. important de reţinut acest lucru în abordarea clinică. Trauma produsă în contextul violenţei domestice. ca atare sunt considerate intenţionale.Ea include abuzuri de natură fizică. ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori incidentale. afectate deasemenea de acest tip de violenţă. dacă externalizăm cauzalitatea unui fenomen cum este violenţa domestică.000 de românce sunt victime ale violenţei ­domestice. deasemenea. Definiţia se bazează. îmi bat soţia atunci când consum alcool pentru ca sunt sub influenţa lui şi mă stresează când realizez ce am făcut. ci referitor la consumul de alcool şi la stres. modificarea ­comporta­mentelor acestuia. a cogniţiilor şi emoţiilor asociate. punerea accentului pe factori “externi­” (de ex. internalizată ca model comportamental de exprimare şi rezolvare a situaţiilor de disconfort şi conflict. pedeapsa). Banca Mondială estimează că. Ca atare. debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică. consumul de alcool. Violenţa domestică are un impact ­negativ ­asupra tuturor persoanelor implicate. De departe­. CPE. iar mai mult de jumătate dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan. un comporta­ment se produce atât timp cît el aduce beneficii celui care îl produce sau. comportamentele se produc pentru că beneficiile în termeni psihologici şi sociali sunt mai mari decât costurile (de ex. estimează că un număr de 800.) – ducând la confuzie în ceea ce priveşte diferenţa dintre cauzele şi factorii favorizanţi. conform teoriei cost-beneficiu. pe când factorii favorizanţi catalizează producerea unui anumit fenomen. Cu alte cuvinte. violenţa domestică fiind considerată orientată pe gen. persistă atât timp cît costurile plătite sunt mai mici decât beneficiile aduse. violenţa domestică afectează sănătatea femeilor de vârstă reproductivă (15-44 ani) comparabil cu scurtarea ratei de viaţă în boli cum ar fi SIDA. agresorul îşi atinge scopul de control şi dominare. el va găsi alte moduri de a rezolva conflictele şi înfrâna furia.responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale. precum şi faptul că e) agresorii domestici nu se comportă identic-agresiv în alte medii (spre exemplu la serviciu ori în alte grupuri sociale). Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social şi material. Studii cantitative realizate pe populaţii din 24 de ţări de pe patru continente spun că 20-50% din totalul ­femeilor au fost cel puţin o dată maltratate fizic de către partenerul lor. violenţa domestică este regăsită în abordări sub numele de maltratarea. 2003). Concluzionăm că violenţa domestică are un caracter instrumental.” În tot acest discurs. efectele violenţei domestice ­asupra copiilor martori nu sunt mai “blânde” decât abuzul fizic. Copiii şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii vulnerabile. Cauzele produc în mod direct un efect. Iar ca să dăm un exemplu simplu. O cercetare recentă pe un eşantion reprezentativ al populaţiei României. Problema aici ar fi că acest consum de alcool este folosit ca o justificare şi o neasumare a responsabilităţii schimbării.repetarea sistematică şi repetată a abuzurilor denotă caracterul funcţional-instrumental şi intenţional al comportamentelor abuzive. statusul material etc. reduce violenţa domestică în condiţii de monitorizare strictă a rezultatului. studii referitoare la copiii martori. aceasta definiţie are şi un grad mai mare de eficienţă în abordarea­ fenomenului. atunci schimbarea comportamentelor violente nu mai este atribuită individului. întrucât: . nu vom aborda agresorul referitor la comportamentul său violent şi rolul acestuia. abuzul asupra copiilor. ceea ce poate atrage ideea că violenţa domestică nu are un fundament­ genetic. în funcţie de ­regiune. Un procent de aproximativ 40% dintre băieţii crescuţi în familii cu violenţă nu devin bătăuşi. însă doar o parte foarte mică apelează la instituţii cu atribuţii specifice în domeniu (în ­Cercetare naţională privind violenţa domestică şi la locul de muncă.). pe statisticile şi studiile relevante în domeniu­ care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic le aplică asupra partenerei se repetă. ci unor „entităţi” exterioare. ci este învăţată. ca formă de violenţă interpersonală. relevă că din punct de vedere al traumei. este una dintre cele mai devastatoare experienţe pe care o persoană . Vom ajunge în cercul: „consum alcool pentru că sunt stresat.

evitarea situaţiilor ori a stimulilor similari şi hipervigilenţă. debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică. profesional. Ea manifestă reacţii normale pentru situaţiile anormale la care face faţă. În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”. violenţa domestică având o componentă de transmitere intergeneraţională. supravieţuitor – persoană ieşită de sub incidenţa unor evenimente traumatice care i-au pus în pericol integritatea fizică şi psihică. răspunsul persoanei se regăseşte în frica intensă. mecanismele de coping­sunt considerate strategii de supravieţuire. generată prin expunerea secundară la materialul traumatic. Nu secundară ca importanţă. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor în violenţa domestică – martori­si abuzaţi Studiile şi interesul pentru traumă au evoluat oarecum paralel cu cele referitor la violenţă. ori moartea cuiva­ apropiat. al ataşamentului şi autonomiei. Ca răspunsuri tipice la expunerea traumatică regăsim tulburări precum stresul acut. deasemenea. ruşine pot duce la izolarea socială parţială sau totală – considerată element important de sprijin pentru ieşirea din situaţii de violenţă de nivel mediu. vinovăţie. repetitiv şi aplicarea sistematică a tacticilor de control şi abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale. acţiuni de advocacy. Persoanele care o experienţiază pot fi afectate. care implică “experienţierea directă a unui eveniment ce comportă ameninţarea cu moartea. referindu-ne atât la evenimentele traumatice şi experienţa subiectivă (ca impact psihologic şi ­biologic). alianţa şi suportul terapeutic sunt princi­pii fundamentale în abordarea clientelor afectate de violenţa domestică. O serie de pacienţi ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt „recrutaţi” din această categorie. De aceea considerăm absolut imperios pregătirea suplimentară a profesioniştilor intervenanţi cu privire la considerarea pentru diagnostic în cadrul factorilor declanşatori sau de menţinere. pierdere. Şubrezeşte sensul securităţii. violenţa domestică fiind considerată orientată pe gen. stresul posttraumatic­şi simptome disociative.. însă uneori neglijată clinic. Exercitarea puterii în mod distructiv. neputinţă. scanarea prin întrebări ­directe pentru­ identificarea abuzurilor fizice şi sexuale. Considerăm că de-psihopatologizarea efectelor şi a adicţiilor.şi trăită începând din copilărie Efectele depind şi de intensitatea. deşi o victimă este supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent.este produsă în mod repetat şi impredictibil. Comportamentele­ violente sunt învăţate. Copiii şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii ­vulne­rabile.. prezentând o multitudine de tulburări de natură emoţională. cum sunt: . deşi o victimă este supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu atât mai grave cu cît ea cumulează mai mulţi indicatori. severitatea actelor de violenţă. sprijinul imediat şi necondiţionat.1.o poate trăi. de influenţare a politicilor precum şi acţiuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar câteva exemple de efecte pozitive.prin multiple tipuri de comportamente abuzive . Elemente asociate sunt retrăirea şi amintirile recurente. unul dintre cele mai frecvente efecte ale expu­nerii la violenţa domestică este stresul post-traumatic (SPT). ­tulburarea de stres post-traumatic. Sunt situaţii în care trauma lasă o creştere post-traumatică. încrederea în sine şi în ceilalţi oameni. prevalând tulburările de anxietate si depresia. debilizează capacitatea de luare a deciziilor şi rezolvarea­ de probleme.2. ataşamentul ­traumatic. ultimele abordări integrează apariţia efectelor negative şi asupra cercetătorilor din domeniul traumatologiei. în alte planuri de funcţionare. sindromul Stockholm. social. . Grupurile cu risc crescut ale acestor ­categorii (deprivate social şi material. Abuzurile directe şi indirecte din copilărie sunt factori de risc. controlul şi dominarea partenerei. dependenţa reciprocă. sentimentele de gol. este traumatizarea vicariantă a psihoterapeuţilor şi consilierilor. Dintre reacţiile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut. Însă aceşti termeni sunt uzitaţi în general în sensul: victimă – persoană asupra căreia se produce în prezent un act de agresiune. cum ar fi traiectoria dezvoltării la copil sau somatic. intenţionale şi internalizate. cât şi la efectele şi răspunsurile pe care trauma le produce. ce diferenţiază acest tip de violenţă faţă de alte forme ale violenţei produse de om.este produsă de către o persoană de încredere sau îngrijire. Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei.]” iar la copii apare „comportament agitat sau dezorganizat” (DSM IV-TR). dar aceasta nu a fost abordată empiric relativ la victimele violenţei domestice. economic. vătămarea serioasă sau ameninţare a integrităţii corporale proprii [. • Nu insistăm asupra definirii acestor termeni decât în măsura înţelegerii acestora în contextul de faţă. Ea manifestă reacţii normale ­pentru situaţiile anormale la care face faţă. În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”. caracterul intenţional. Astfel. frecvenţa. reprezintă elemente definitorii pentru violenţa domestică. această formă de violenţă cu corelatele ei. . asigurarea securităţii cu ­primordi­alitate. ­afectate deasemenea de acest tip de violenţă. Preferăm o accepţiune mai largă a termenului de traumă. afectate de boală şi handicap.mecanismele de coping sunt considerate ­strategii de supravieţuire. şcolar. 88 89 1. . Implicarea supravieţuitorilor în activităţi prosociale. neputinţă sau oroare.

(Cardena şi Spiegel. Memoria explicită. Unele studii clinice relevă ­faptul că. este de tip nonverbal şi destul de ­înafara conştiinţei şi a fost demonstrată experimental în studiile pe nounăscuţi şi ­sugari în primele luni de viaţă. O întrebare-cheie în determinarea faptului dacă sugarii şi copiii mici îşi reamintesc pe termen lung. ele sunt vivid retrăite de către supravieţuitor. amnezia. de obicei exprimată verbal. Cercetările ilustrează că se pot produce alterări neurobiologice atunci când răspunsul adaptativ al copilului este copleşit de experienţa traumatică. 2002). socială şi cognitivă poate fi interpretată în contextul unui model comportamental creier-psihic. atunci când sunt bombardaţi de semnalele interne ale pericolului. în exces.” • Simptomele disociative sunt o componentă semnificativă a răspunsului la traumă şi apar fie în perioada imediat următoare evenimentului traumatic. Simptome ca depersonalizarea şi derealizarea. precum şi severitatea simptomelor au la bază modificări pe axa hipotalamo-pituitaro-hipofizară (prin secreţia de cortizol şi catecolamine­. DeBellis. • Funcţionarea cognitivă se sprijină pe capacitatea copilului de reamintire. să creăm o semantică şi memorie autobiografică ce în ultimă instanţă le poate permite alinarea durerii şi autoreglarea afectelor. 90 91 . norepinefrina şi serotonina – implicaţi în planificarea­ comportamentului. ­presupune atenţie focalizată pentru encodare şi un sens subiectiv asociat reactualizării. ceea ce explică. deasemenea. Sunt descrise două tipuri de memorie. b) disfuncţii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti în mod normal eliberează neurotransmiţători ca dopamina. ele fiind considerate de către practicieni o categorie grav afectată. datorită progresului­ rapid în dezvoltare. Din perspectivă clinică. odată ce achiziţionează limbajul. fie ca stres posttraumatic. fără îndoială că un eveniment traumatic poate fi considerat memorabil ­pentru că este unic. dramatic şi declanşează emoţii intense. Terr. Acest concept se referă dacă evenimentele au valoare de reamintire peste timp. ­Contrar credinţelor populare că cei mici nu-şi pot reaminti evenimente. sprijin pentru client în gestiona­rea sau managementul afectelor dureroase şi folosirea relaţiei terapeutice pentru suport şi reasigurare. se referă la natura amintirilor traumatice­. emoţională. în al doilea rând. • Implicaţiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente. spun autorii citaţi. în primul rând pentru că validează experienţele supravieţuitorilor şi diagnosticul de SPT. 1990). 1994). ca ­benefi­ciu pentru lucrul clinic cu supravieţuitorii. • Dificultăţile narative pe care SPT le induce au o bază neurobiologică. este memorabilitatea evenimentului (Nelson. Unele rapoarte arată că un procent de 60% până la 80% dintre femeile care caută adăpost ca refugiu pentru violenţă. aceste amintiri sunt reactivate într-o stare de alertă psihologică sau amorsate de către un stimul senzorial legat de evenimentul original. pentru că se extrage necesitatea de a lucra cu aceştia la toate nivelele­. la modul general în literatura de specialitate: implicită (sau nondeclarativă) şi explicită (sau declarativă). şi că produc puneri în scenă comportamentale chiar în absenţa narativului verbal (Gaensbauer. amorţirea afectivă servesc apărării împotriva sentimentelor de. incluzând amigdala şi alte arii limbice asociate cu emoţia. motivaţia şi abilitatea de a diferenţia între lumea externă şi cea internă. manifestă simptome de stres posttraumatic (SPT). În general. ­vulnerabilitatea persoanelor în situaţii de reexpunere la traumă cît şi asocierea cu consumul de substanţe. Friedman & Putnam. un sugar sau copil mic poate interpreta o procedură medicală invazivă ca pe un atac furios asupra sa şi să răspundă prin frică intensă la vederea doctorilor mult timp după ce procedura s-a încheiat. având o influenţă neurotoxică). Bevans & all (2005). 1995. studiile arată că sunt capa­bili sa encodeze şi reamintească experienţele timpurii. memoria de lucru. Memoria implicită ­presupune participarea unor părţi ale creierului care sunt maturate încă de la naştere. Aceste alterări neurobiologice pot impli­ca schimbări în structura şi funcţionarea creierului. 1988). ­MacIntosh & Whiffen (2005) conchid că aceste amintiri tind să fie disociate de sfera conştientului şi stocate ca fragmente senzoriale ce au puţină forţă narativă asociată. când alte modalităţi de scăpare au eşuat. copiii sunt capabili să nareze evenimentele traumatice­ pe care le-au trăit în perioada preverbală. Asta nu înseamnă că tot ceea ce copilul spune sau pune în scenă despre experienţa traumatică este acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. • Funcţionarea senzorio-motorie. inclusiv datorită unor neînţelegeri a scopului acţiunilor. Cercetările din acest domeniu sunt consistente în concluzia că nivele repetate de expunere­ la traumă. schimbării intereselor şi abilităţilor în primii ani de viaţă. fiind insuficient numai a vorbi despre traumă.• Acest tip de stres apare într-o mare măsură la femeile care au suferit bătăi repetate şi abuzuri sexuale. • Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traumă şi consecinţele sale. Victimele şi supravieţuitorii din violenţa domestică sunt mărturii vii ale acestor influenţe şi modificări pe care trauma le generează. La reactualizare însă. adăposturile fiind văzute ca refugii de ultimă instanţă. efect care joacă un rol important în tulburările mnezice şi comporta­mentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud ­MacIntosh & Whiffe (2005). incluzând şi tehnici din hipnoză (văzută ca o disociere controlată şi structurată). Evaluând­ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil mic este un aspect cheie în cercetarea memoriei timpurii. în special când aceasta ia forma maltratării (Cohen­. Se produce şi o hipotrofiere a ­hipocampusului. Continuă ideea că e important ca în lucrul cu supravieţuitorii “să-i ajutăm să transpună ­fragmentele senzoriale în narativ. De exemplu­. Terapia include accesarea şi restructurarea amintirilor disociate. incluzând o a) hiperactivitate a amigdalei – formaţiune implicată în procesarea mnezică şi a modulării emoţiilor. primul dintre ele. Aceste simptome sunt amendabile prin psihoterapie. Distorsiuni şi omisiuni­ pot apărea datorită diferiţilor factori. Perel.

ci construim reali­tatea selectând.• Aceste schimbări în funcţionarea sistemului nervos central (SNC) pot lăsa unui copil­traumatizat sentimentul de anxietate continuă sau amorţire psihică. Înţelegerea funcţionării creierului şi a relaţiei cu structurile sale este importantă pentru înţelegerea tulburărilor psihice şi pentru interpretarea rezultatelor din studiile­de neuroimagistică funcţională. 1985. La nou-născuţi. cu o încărcătură traumatizantă continuă. cogniţiei şi comportamentului. Regăsim în cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la bază perturbarea emoţională. scheme sunt rigide. Mecanismele de declanşare şi menţinere ale acestui tip de violenţă nu sunt pe deplin elucidate. determină o dominanţă a schemelor idiosincratice. Chiar dacă nu mereu ea este identificabilă într-o patologie de tip psihiatric. Aceste Amigdala – structură primă Starea de activare a amigdalei este esenţială pentru generarea răspunsului de frică. 2000. „Nu toate sentimentele sunt emoţii. diagnosticul de stres traumatic se ataşează la copiii care au experienţiat sau au fost martori la un eveniment ce implică ameninţare cu moartea­sau rănirea personală ori a altora. Înţelegerea actuală a circuitelor fricii şa oameni au la bază cercetările pe ­animale. cu atât ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranţei (van der Kolk. Astfel. într-un tip de relaţie care se presupune a se baza pe încredere. 1996. Frica este definită ca „o emoţie adesea neplăcută. 1967). Sentimentele sunt experienţe conştiente care ajută la identificarea emoţiilor (LeDoux. în general. agresivitate şi con-complianţă (Eth & Pynoos. regresie în achiziţiile de dezvoltare.) (LeDoux. unele comportamente. un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea ­afecte­lor. dificultăţi de stabilire a relaţiilor. Noi nu receptăm pasiv informaţia din mediu. Neuroimagistica funcţională permite acum cercetătorilor să demonstreze circuitele proceselor mentale conştiente şi inconştiente care stau la baza fricii şi anxietăţii. tulburările de anxietate) sunt relevante. 2000. la copiii expuşi violenţelor. 92 93 . dezadaptative. ceea ce atrage după sine un tablou încărcat de elemente la limita reacţiilor „normale” pentru contexte „anormale­”. tresărire etc. cercetările avansate în înţelegerea circuitelor neurale ale fricii şi cum este aceasta­ modulată au aplicaţii deosebite. Studiile pe stări ale fricii normale şi ­pato­logice (ex. transformând. 1996. reglarea afectului. 1994 apud Lieberman.2. puternică. neuroimagistica funcţională pe oameni. 2001. Literatura empirică sprijină aceasta prin cercetările care găsesc. studiile imagistice umane pe subiecţi cu leziuni cerebrale şi mai ­recent. Sunt ­deasemenea folosite pentru evaluarea schimbărilor funcţionale în creier ca răspuns în cadrul diferite­lor abordări terapeutice. restaurarea încrederii în propriile simţuri şi sprijinirea lui în evaluarea realistă a ameninţărilor. 1. 2003). copiii mici şi preşcolari această experienţă a violenţei conduce la o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. cu anumite caracteristici­ care o fac particulară. De aceea intervenţiile ar putea avea ca scop restaurarea în copil a unui sentiment al predicitibilităţii mediului şi a relaţiilor interumane. cu limitările de rigoare. Gaensbauer. când protecţia şi siguranţa sunt precondiţii ale integrităţii personale. Violenţa poate fi traumatizantă pentru copii în mod special dacă se produce pe o perioadă îndelungată de timp şi în contextul unei relaţii de ataşament. impermeabile. Aceste tulburări au repercursiuni asupra adultului în rolul său de părinte şi asupra calităţii relaţiei părinte-copil. probleme­ de somn. ­Amigdala deasemenea generează activarea cerebrală via conexiunile sale cu cortexul ­frontal bazal cît şi a centrilor cholinergici şi noradrenergici din trunchiul ­cerebral. 2005). Adolphs. encodând. dar toate experienţele emoţionale (conştiente) sunt sentimente” (LeDoux. frică intensă şi plâns necontrolat. În cazurile psihopatologice apare o biasare a ­sistemului de procesare a informaţiei care duce la procesări eronate ale informaţiei evidente la mai multe niveluri în sistem. sau o ameninţare a integrităţii fizice ori psihice a copilului (ZERO TO THREE. Stările psihopatologice. Frica are o influenţă covârşitoare ­asupra memo­riei. 1997). cauzată de anticiparea sau conştientizarea unui pericol” (Meriam Webster Dictionary. el poate identifica acea emoţie ca frică. Se produce într-un context care se presupune a fi sigur. Corelate neurobiologice în abuz dintr-o paradigmă a condiţionării fricii Procesarea informaţiei din mediu (extern şi intern) îndeplineşte importante funcţii adaptative. 1987). În copilăria mică. violenţa domestică poate produce alterări ale percepţiei de sine. or nu este aşa. 1997). McIntyre. Amigdala activează la rândul ei arii importante ale creierului ce ataşează corelate măsurabile neuro-comportamentale ale fricii. Cu cît este mai timpurie şi mai profundă trauma. Cercetările recente din neuroştiinţe au o particularitate aparte în integrarea cunoştinţelor despre neuroştiinţele emoţiilor. 2002). Cînd cineva se teme. Violenţa domestică este o forma extinsă de violenţă. incluzând hipotalamusul (deţinător al activării hormonilor de fugă/luptă) şi trunchiul cerebral („îngheţare”. relaţiile cu ceilalţi şi a semnificaţiilor ataşate. 1994). repetarea în joc a experienţei traumatice. dar dintr-o paradigmă a fricii am putea explica. Pot produce la copil experienţierea unor frici continue şi generalizate. Problemele comportamentale care apar la copii exprimă atât o traumă sau stresor în mediul de dezvoltare al acestuia cât şi o perturbare a relaţiei părintecopil într-un mediu marcat de stres şi conflicte. stocând şi reactualizând cunoştinţe în funcţie de scopurile curente. suprainclusive şi concrete (Beck.

­ cti­varea amigdalei este obligatorie pentru achiziţia răspunsurilor învăţate de frică
A
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Stările de
frică dobândite pot fi asociate cu excitabilitate sporită în amigdală. Cercetările
pe animale sprijină teoria că amigdala şi hipocampusul acţionează împreună
­pentru formarea memoriei pe termen lung bazată pe informaţii si ­eveni­mente cu
conotaţie afectivă (Pape et all, 2003). Hipocampusul este „suspectat” că leagă
informaţiile despre contextul fizic cu informaţiile afective furnizate de amigdală.
Cercetătorii cred că amigdala întăreşte consolidarea memoriei pentru momentele
de emoţii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri
legate de frică pot fi depozitate chiar în amigdala. Câteva arii sunt interconectate între­
ele, de importanţă majoră în reamintirea/regăsirea memoriei legate de frică, cum ar
fi amigdala, hipocampul si aria cingulată anterioară (Sotres-Bayon, 2004). Controversate dealtfel, sunt studii care sprijină ipoteza că, o dată reactivată, o amintire trebuie să treacă printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi
menţinută în memoria de lungă durată (Nader, 2003; Duvarci, 2004).
Se consideră că amigdala îndeplineşte următoarele roluri:
1. Rol central în formarea condiţionărilor inconştiente;
2. Transferând informaţii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul
activării comportamentale (prin proiecţiile la nucleul acumbens) joacă un
rol important în stabilirea şi menţinerea programelor motorii (Gray, Feldon
et al., 1991 apud Gray, 1994);
3. Este centrul limbic cel mai înalt în sistemul de fugă şi luptă, controlând outputul acestui sistem prin proiecţiile descendente la hipotalamusul medial şi la
substanţa cenuşie centrală. Activitatea excesivă în amigdală este implicată în
teroare/panică şi mânie excesivă.
Stimularea electrică a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimină
anumite răspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcţionarea inadecvată
a amigdalei va duce la reactivitate scăzută la stimuli aversivi necondiţionaţi ce
determină panică şi/sau agresivitate defensivă. S-ar putea ca sistemul SH şi amigdala
să răspundă la aspecte diferite ale răspunsului anxios. S-a sugerat că amigdala ar putea
fi importantă pentru detectarea semnalelor ce provoacă frică (ex. prezenţa unui
prădător pentru un animal) precum şi o serie de răspunsuri anxioase înnăscute.
Rolul amigdalei în frica necondiţionată
Leziunile nucleului cortical şi nucleului central reduc drastic emoţionalitatea
la şobolanii sălbatici în termeni de comportamente defensive şi de fugă. ­Leziunile
­nucle­ului central atenuează ulceraţia (Henke, 1980) şi nivelurile crescute de
corticosteron­ din plasmă (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blochează
­capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul ameninţător necondiţionat) de a pro94

duce hipertensiune.
Amigdala ar putea fi implicată în asocierile stimul-răspuns care nu implică
condiţionări aversive. De aceea deficienţele în condiţionarea aversivă ca urmare a
leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenţional mai general.
Figura 1. Diagramă schematică a circuitelor fricii şi anxietăţii în creier,
care arată structurile principale implicate în aferentaţia inputului tip stimul
ameninţător către amigdală, cât şi outputurile de la amigdala către diferite
structuri ţintă şi funcţiuni ale acestor conectări (după Pissiota, A., 2003)

STIMUL
AMENINŢĂTOR
Input senzorial

Talamus senzorial

Cortex senzorial

Cortex prefrontal

Hipocampus

Cortex cingulat
AMIGDALA

Periaqueductal gray

Răspuns de fugă sau luptă
„Îngheţare” comportament

Nucleu reticulat pontis
caudal

Reflex de tresărire

Hipotalamus

Răspuns hormonal de stres
Activarea SNA (ex. tahicardie,
transpiraţie, creşterea presiunii
arteriale etc.)

Hipocampul
Ar fi important pentru anxietatea dependentă de context, de aici importanţă
­pentru anxietatea în medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat că această
buclă neuronală între amigdala, hipocâmp şi proiecţiile corticale/entorhinale ce
95

aduc informaţia senzorială către hipocampus servesc ca reţele neuronale ce ataşează
semnificaţii cognitive evenimentelor producătoare de frică şi facilitează ­urmele
mnezice­ care permit individului să iniţieze rapid răspunsuri comportamentale
adaptative­(Charney & Deutch, 1996).
Evidenţe din studiile neuroimagistice sugerează că hipocampul poate fi
afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. ­Rezulta­tele
indică o hipoperfuzie – descreşterea funcţionării – hipocampale în ­timpul
provocării simptomului la pacienţii cu SPT cât şi schimbări în volumul
­acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adăugate unui
arousal emoţional ridicat (excesiva activare amigdaliană) poate împiedica
evaluarea ţi categorizarea adecvată a experienţei, ipoteză bazată pe dificultatea
procesării informaţiei de arousing la pacienţii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili
atunci când apar noi stimuli să-i proceseze ca ameninţători (Van der Kolk, 1997).
Cortexul prefrontal – reglarea emoţională
Cortexul prefrontal este o regiune heterogenă cu diferie subdiviziuni
­anatomice şi funcţionale. Pare a fi implicat în memoria de lucru de tip afectiv
(Davidson­ & Irwin, 2003), evaluarea semnificaţiei stimulilor relevanţi de frică,
alegerea şi implementarea comportamentelor de coping, cât şi în procesul de
stingere a fricii condiţionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proiecţiile sale
­directe şi indirecte către amigdală, regiunea poate modula procesarea emoţională
în amigdală, probabil prin inhibarea activităţii amigdaliene (Hariri, Bookheimer
& Mazziotta, 2000). Deficitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au
fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburărilor de anxietate, cum ar fi
­fobiile specifice şi stresul posttraumatic, cât şi eşecurile de stingere a răspunsului
de frică în aceste tulburări. De exemplu, activitatea neurală redusă în cortexul
prefrontal este evidentă în timpul provocării stimulării fobice la subiecţii cu fobie
de animale (Fredrikson, Annas, 1995), cît şi în timpul provocării simptomului la
pacienţii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neurală în această
arie cerebrală pare să se normalizeze după tratamentul cu inhibitori de serotonină,
probabil reflectând stingerea fricii şi/sau controlul emoţional sporit (Fernandey
et all, 2001). Deasemenea, leziunile în cortexul medial prefrontal par să interfere
cu stingerea fricii condiţionate la animale (LeDoux, 2000).
O altă regiune importantă pentru anxietate este regiunea cenuşie
periaqueductală ce pare a fi importantă în realizarea anumitor aspecte ale
anxietăţii cum ar fi „fuga şi lupta”. Stimularea electrică a acestei regiuni determină
reacţii anxioase intense. Şi amigdala şi regiunea cenuşie periaqueductală sunt
­inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importanţa acestora în ­controlul
anxietăţii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala şi indirecte
96

cu ­hipocampul prin girusul parahipocampal­.
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au arătat alterări
în srtuctura cortexului frontal şi nucleului caudat, iar pacienţii cu leziuni ale
­ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al.,
1989). Tulburările obsesiv-compulsive par a fi diferite de alte tulburări anxioase
şi ca terapie medicamentoasă eficienţi fiind inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este
posibil ca în OCD să fie afectată funcţionarea unuia dintre circuitele complexe
cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol în controlul comportamentului.
Cortexul cingulat
Cortexul cingulat este văzut ca parte majoră a „sistemului limbic ­anatomic” şi
implicat în emoţii. Cercetări experimentale şi rezultate clinice sugerează că este
o zonă heterogenă funcţională, participând deasemenea în procesările ­senzoriale,
motorii şi cognitive. Unii cercetători sugerează că cortexul ­cingulat anterior
(CCA) e implicat în funcţii evaluative ale orientării organismului şi ­interpretarea
mediului înconjurător, cât şi în memorie, probabil prin conexiunile sale cu
­cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).
Regiunea anterioară, executivă, a fost mai apoi atribuită cu împărţirea
­componentelor afectivă şi cognitivă (Luu & Posner, 2000). Diviziunea „afectivă”
a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substanţa cenuşie periaqueductală, iar o
parte­a acesteia proiectează în nuclei brainstem. E implicată în învăţarea emoţională
condiţionată, evaluarea conţinutului emoţional, asignarea valenţei emoţionale a
stimulilor interni şi externi cât şi în reglarea funcţiilor autonome şi endocrine (cf.
Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au găsit implicarea CAA în procesarea
afectivă. O meta-analiză a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modificată
a CAA în timpul sarcinilor emoţionale şi cognitive; Bush et al., (2000) au raportat
că diviziunea afectivă a CAA a fost activată printr-o serie de sarcini, incluzând
procesare afectivă la persoane sănătoase, provocarea simptomului la pacienţii
suferind de tulburări de anxietate, cît şi inducerea unei stări de tristeţe în ambele­
grupuri, de sănătoşi şi pacienţi. Activarea în CAA s-a raportat pentru fobii simple­,
stres posttraumatic (Raush et al., 1996) şi tulburare obsesiv-compulsivă în timpul
condiţiei de provocare versus condiţia de control, folosind PET.
1.2.1 Condiţionarea clasică a fricii
Modelul original al condiţionării clasice a fost demonstrat de către Ivan Pavlov
la începutul secolului XX. Modelul presupune că anumiţi stimuli necondiţionaţi
(SN) generează un răspuns necondiţionat în mod natural (RN), dar când un ­stimul
neutru este asociat cu SN, el poate declanşa acelaşi tip de răspuns prin procesul
numit condiţionare. În aceste condiţii, stimulul neutru, denumit stimul condiţionat
97

(SC) devine condiţie pentru apariţia răspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din
­experimentele de început ale lui Pavlov cu câinele căruia i se prezintă mâncare (SN) şi
acesta salivează (RN). Apoi i se prezintă mâncarea în timp ce sună un clopoţel (stimul
neutru), repetând de câteva ori această asociere mâncare-sunet. Apoi ­mâncarea este
„scoasă” din context, dar experimentatorul continuă să sune clopoţelul (SC) care
­produce salivaţia câinelui (RC).
Condiţionarea clasică pavloviană a fricii se produce atunci când un stimul
neutru este asociat cu un stimul aversiv.
Experimentul „Micuţul Albert” din anul 1920 demonstrează acest lucru.
Unui bebeluş de 11 luni, John Watson îi prezintă un şoricel alb (SC) cu care
acesta s-a jucat fără să fi manifestat răspunsuri de frică. Ulterioara prezentare a
şoricelului a fost asociată cu un zgomot puternic (SN) iar micuţul Albert a început
să plângă (RN). După asocierea repetată a şoricelului cu zgomotul ­puternic, lui
Albert i se prezenta doar şoricelul (SC) şi el începea să plângă (RC). Chiar şi
stimulii similari cu un şoricel (orice obiect mic, cu blană sau alb) vor declanşa
un răspuns de frică la băieţel. Deşi răspunsurile de frică au o valoare adaptativă
deosebită pe scară evolutivă, funcţionând ca protecţie pentru potenţiale pericole,
pot ­deveni dezadaptative în sensul că orice stimul din context poate fi asociat cu
frică recurentă şi anxietate (de ex. prin generalizare). În condiţionarea clasică a
fricii la rozătoare, un stimul necondiţionat ca de exemplu un şoc electric ­mediu
este ­folosit să declanşeze un răspuns condiţionat, cum ar fi „îngheţarea” sau
­modificarea presiunii sângelui ori rata cardiacă.
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiţionate
Aria din creier responsabilă de achiziţia şi exprimarea fricii condiţionate este
amigdala. Localizată în lobul medial temporal, amigdala este compusă din 13
nuclei, dintre care trei (amigdala bazală - AB, amigdala laterală - AL şi nucleii
centrali AC) sunt implicţi în căile de răspuns la frică. Stimulii ajunşi în talamusul
senzorial sunt transmişi către AL şi apoi transferaţi la AC („bucla scurtă”). AB
serveşte ca şi conexi­une între AL şi AC. „Bucla lungă” trimite semnale către AL
din cortexul senzorial, insula şi cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,
informaţia este proiectată către siturile efectoare în brain stem şi ­hipotalamus,
care produc manifestările autonome şi comportamentale la răspunsul acut de frică.
S-a demonstrat că nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea
memoriei şi plasticitatea în condiţionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky­
et al., 2002).
Leziunile în acest nucleu ori în nucleul central amigdalian disrup achiziţionarea
fricii condiţionate şi memoria de lungă durată a fricii contextuale (Wallace, 2001,
98

Goosens et al., 2001). Există evidenţe care sprijină ideea că leziunile în nucleul
bazal amigdalian pot afecta răspunsurile de frică. Mecanismul molecular prin
care achiziţia fricii se produce în AL este potenţarea pe termen lung (LTP –
­long-term­potentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces în care calciul intră în
celulă via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) şi prin canalele ­port-voltaice­
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ­întrerupe
memoria pe termen scurt dar nu şi cea de termen lung, arătând că această cale
necesită numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au arătat că
blocarea receptorilor NMDA prin antagonişti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric
acid (APV, AP5) va bloca achiziţia fricii, dar nu şi exprimarea ei (Fendt, 2001). Deşi
studii mai recente au arătat că ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile geneti­ce au indicat o acumulare mare de receptori
ai NMDA in hipocamp de asemenea indi­când importanţa acestei structuri cerebrale
în condiţionarea Pavloviană. Ca şi în cazul­ amigdalei, blocarea acestor receptori va
inhiba răspunsurile condiţionate de frică (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 – apud Garakani,
Charney, 2006)
Consolidarea, Reconsolidarea şi Stingerea
Conversia memoriei de scurtă durată în memorie de lungă durată se numeşte
consolidare şi este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,
Davis & Squire, 1984). Urma mnezică, după regăsirea amintirii, este instabilă
şi necesită reconsolidare înainte de a fi stocată. În mod tipic, amintirile nu sunt
stocate individual, dar sunt asociate în „blocuri”, în care diferite componente
sunt stocate împreună. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiţionării
de ordi­nul doi a fricii (second-order fear conditioning – SOFC), însemnând că un
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dacă blocarea sintezei
unei proteine împiedică o amintire sau întreaga reţea asociativă. Ei au arătat că
numai reactivarea directă a amintirii o face labilă, însă reactivarea indirectă a
amintirii în cadrul blocului asociativ nu este afectată (Kida, Josselyn, de Ortiz et
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la înţelegerea felului în care evenimentele
stresante pot fi „dezînvăţate”, fără a cauza amnezie pentru amintirile temporar
asociate cu stimulul ce condiţionează frica.
Reconsolidarea oferă un model pentru anxietate ca răspuns de frică în absenţa
unui stimul necondiţionat. Se produce via activarea repetată a unei amintiri care
întăreşte retenţia sa. Este clar că un stimul încărcat emoţional, comparat cu un
stimul neutru, este mai degrabă regăsit şi cauzează uitarea cuvintelor ce îl preced
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesită implicarea receptorilor
99

aşa cum sugerează numele. s-a dovedit a bloca recunoaşterea şi reactualizarea amintirilor şi cuvintelor încărcate emoţional. Deşi cercetări se bazează în special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol. pe baza studiilor de ­neurofizio­logie în contextul condiţionării: a) disruperea consolidării ­memoriei traumatice sau emoţionale şi b) facilitarea stingerii stimulilor de natură aversivă. Aceste descoperiri au permis cercetătorilor să testeze beta-blocanţii pe persoane cu experienţe traumatice. alături de cortexul prefrontal medial şi hipocamp. au administrat ­propranolol ­victi­melor traumelor acute. DSC se arată un tratament adjuvant promiţător la pacienţii cu tulburări de anxietate prin întărirea învăţării asociate cu tratamentul. agorafobia. 2000) „se referă fie la un stimul declanşator specific (­eveniment. Cortexul prefrontal medial inhibă „bombardamentul” neuronilor amigdalieni. Sanjay and Charney (2006) propun un model de ­tratament ce include două căi de terapie a anxietăţii. 100 101 1. agonişti ai receptorilor 1 canabioizi şi blocanţi ai receptorilor opioizi.2. pentru a identifica acele procese. Studille experimentale sugerează că participanţi care sunt capabili să prezică stimuli aversivi manifestă o rată semnificativ scăzută a reactivităţii cardiace faţă de cei din condiţii de impredictibilitate. 2006). şi au determinat că DCS nu doar ajută în stingerea SC iniţial. dar nici nu stinge răspunsul de frică la un SC asociat cu un altul. dar mai debgrabă este produsă de integrarea unor noi elemente mnezice.. Astfel de cercetări au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sănătate cum ar fi GAD. acţionează doar blocând reconsolidarea şi nu interferă cu integrarea de noi amintiri. respectiv placebo. Evenimentele aversive care sunt impredictibile şi necontrolabile au un efect puternic negativ în funcţionare decât aceleaşi evenimente care sunt predictibile şi controlabile (Mineka & Oehlberg. Mai mult. antagonist a p ­beta-adrenergici. Din mai multe motive. o componentă importantă în stingere este activarea­receptorilor de NMDA în amigdala. ca ­D-cycloserine­­facilitează stingerea. că sunt mediate de dimensiunea predictibilităţii sau controlului redus. situaţie) fie răspunsul individual la acel stimul”. Nu implică. fobia socială. Al doilea princi­piu include şi ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei­ (un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru îmbunătăţirea stingerii. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula stinger­ea. S-a demonstrat că antagoniştii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea ­stingerii. S-au constatat scăderea în severitate a ­simptomatologiei de SPT la interval de 1 şi 3 luni faţă de cei din lotul placebo. mecanisme ce pot fi utilizate în abordarea acestor tipuri de situaţii. Autorii consideră că ceea ce este predictibil şi controlabil sunt de fapt funcţiile psihologice ale pericolului si siguranţei şi acele evenimente care semnalează ocurenţa ­pericolului sau a siguranţei. Stingerea (extinction). datorită unei deficienţe în procesul de stingere duce la anxietate persistentă. Ledgerwood (2005) au ­confirmat aceste rezultate. ştergerea informaţiei vechi. Inabilitatea unei persoane de a stinge răspunsul de frică maladaptativ la un SC. Aceasta poate sugera că DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de frică – cum ar fi în cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blană ce-i produceau plânsul. factori. Considerăm oportună realizarea unei comparaţii între literatura de ­specialitate ce se ocupă de aceste aspecte cu experienţa clinică în lucrul cu victime ale violenţei domestice. prin retracţia dendritică. Integrând. Propranololul. Sawchuk. foarte puţine s-au centrat pe detectarea semnalelor ce prezic siguranţa (safety). Olatunji. Pitman et al. Nu ne aşteptăm că predictibilitatea unui eveniment aversiv va reduce aversivitatea evenimentului în sine. printre care: 1. În experimentele lui Pavlov câinele încetează să saliveze (SC) când sună clopoţelul însă nu mai era asociat cu mâncarea (SN). sub modularea hipocampului. 2008). măsurată prin răspunsul de tresărire (startle response). atacuri de panică. În experimente pe animale. capacitând individul cu abilitatea de a identifica perioadele de safety în absenţa semnalului de pericol . Această ipoteză este sprijinită de studii care arată că stingerea este blocată în leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice în aceasta­ zonă. „Dar ce anume controlăm sau prezicem?” (Zvolensky et al. stresul traumatic. Scurtă analiză funcţională a semnalelor de pericol şi siguranţă Cercetările din psihopatologia experimentală indică cum că ­predictibilitatea şi controlabilitatea unor evenimente ameninţătoare mediază dezvoltarea menţinerea şi modificarea tulburărilor de anxietate. Garakani. Agoniştii NMDAr. păstrând însă aceste proprietăţi pentru cuvinte neutre. CpFM reglează stingerea memoriei pe termen lung. Walker et al. VGCC agonişti. Relaţia dintre predicţie şi controlul stimulilor aversivi în achiziţia şi menţinerea anxietăţii a fost în atenţia multor studii din ultimele două decade. Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Similar cu achiziţia. „Totuşi. 2.NMDA şi a receptorilor beta-adrenergici prin inducţie de către CREB (cyclic adenosine monophosphate). Medicamentul deasemenea acţionează restaurând amnezia cauzată de stimuli emoţionali. Amigdala joacă un rol în stingerea fricii. Acestea sunt deasemenea implicate în menţinerea sau evitarea comportamentelor ce interferă cu anxiet­atea clinică (apud Lohr. (2002) au folosit administrarea sistematică şi infuzia directă în amigdală pe rozătoare găsind un startle potentia­ted la SC scăzut în comparaţie cu lotul de control. după 6 ore de la expunerea traumatică până la 10 zile.

Când o semnificaţie evaluativă este transferată. în Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un design experimental în care şiroceii au învăţat să termine un şoc electric apărut la intervale neregulate prin îndepărtare. Predicţia este posibilă în situaţii care preced în mod cert offset al unui eveniment aversiv şi care apoi semnalizează terminarea acelui eveniment. Exemple de semnale externe pentru pericol includ obiecte (păianjeni – fobiile simple) sau situaţii (vorbitul în public – fobia socială) au locuri nefamiliare (ex.b. Ceea ce este transferat prin limbaj referitor la semnale. stimulul poate deasemenea­ funcţiona ca un indicator pentru un comportament instrumental de evitare. învăţarea despre siguranţă este învăţarea despre cum ­evenimetele aversive­nu vor apărea. dezastre naturale. Învăţarea şi funcţia pericolului 2. Se remarcă deci că funcţia de semnalizare a pericolului potenţează reacţiile fiziologice defensive (în experimentele de măsurare a fiziologiei – clipirea. – Demonstraţii timpurii ale funcţiilor pericolului Mowrer (1960). cu alte cuvinte „pericolul are prioritate”. Staats (1968 apud Lohr. Comparativ cu celelalte tipuri de tulburări anxioase a fost puţin studiat cu tehnici de scanare a creierului. dar ca proces secundar şi subsecvent. Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni­: viol. (Criteriile de diagnostic apud DSM IV. Terminarea evenimentului aversiv furnizează control prin scăpare (escape). Lohr et al­. procentaj crescut al somnului REM). Dacă predicţia şi controlul pot fi operaţionalizate consis­tent. După învăţarea iniţială a pericolului prin contiguitate. apud Lohr. Predicţia este deasemenea posibilă în situaţii care în mod cert preced ­onset al unui eveniment aversiv.. atac fizic. indivizii asociază evenimentele aversive necondiţionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaţii ­predictive despre când (şi unde) va începe evenimentul aversiv (onset). prin condiţionare. 2007) extinde analiza învăţării prin contiguitate şi contingenţă astfel încât să incorporeze procesele limbajului care asigură achiziţia funcţiilor de semnalizare la oameni. Semnalele de pericol pot fi şi interne. Încercările de a identifica stimulii­ periculoşi. definiţia operaţională a semnalelor de pericol şi siguranţă poate fi mai importantă. Răspunsul afectiv de frică acompaniator şi trăsăturile regăsite în informaţii pot fi apoi transferate către stimulii predictivi care îl cataloghează ca „semnal de pericol” (învăţarea prin contiguitate). Zvolensky apud Lohr defineşte operţional predicţia şi controlul ce ar putea asigura consistenţă demersurilor experimentale.­ propun în modelul lor funcţional de analiză că expectanţele referitoare la predictibilitate şi control sunt cu directă ­referire la semnalele de pericol şi siguranţă. război. Semnalele de pericol pot servi unor funcţii discriminative­ ­pentru comportamente instrumentale în termeni de evitare sau apropiere. este semnificaţia (valenţa negativă) (Bradley. 1979. Învăţarea despre terminarea unui eveniment aversiv (eliberare/uşurare . 2005).este benefică deşi nu este o opţiune pentru evenimente aversive impredictibile” (Seligman. evitarea răspunsului la acesta şi creşterea arousalului. 2. poate deasemenea reduce valenţa negativă declanşată de către stimul. Analiza dimensională a anxietăţii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugerează trei procese ­paralele care pot surveni în timpul învăţării fricii: 1) activarea fiziologică/­arousalul emoţional 2) evitare sau scăparea motrică 3) expectaţiile referitoare la ­predictibilitate şi control. regăsite in anexe) Cercetările s-au centrat pe tulburări ale somnului şi coşmaruri care sunt tipice pentru PTSD. Alte studii au găsit însă latenţă crescută a REM şi perioade scurte şi rare de REM (Ross et al. apud Lohr). 2007). La animale cât şi la oameni apare învăţarea bazată pe contiguitate şi contingenţă sau ceea ce Mowrer numea învăţarea semnalului şi a soluţiei.a. decelerarea cardiacă şi activitatea muşchiului corugator sub anticiparea şocului sau siguranţei – Bradley pud Lohr). în cealaltă direcţie sunetul de avertizare nu apărea. 2. locaţia şi onsetul siguranţei şi strategiile de a controla ocurenţa pericolului si siguranţei şi acele semnale care prezic că apare subsecvent cu învăţarea fricii. locaţia şi apariţia acestor stimuli. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (latenţă scăzută a REM. Rezultatele experimentului lui Bradley sugerează că alterarea rapidă a funcţiilor semnalului de pericol are o mai mare semnificaţie adaptativă din perspectivă evoluţionistă decât alterarea funcţiei semnalului de siguranţă. – Ce reprezintă pericol şi ce siguranţă? Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indică onset (apariţia) unui eveniment ameninţător. ­Secundar cu învăţarea pericolului. cum ar fi arousalul fiziologic. Diferenţele se pot datora heterogenităţii populaţiei de subiecţi sau 102 103 .3. considerând faptul că semnalele sunt inconsistente şi variabile ­relative la situaţii (Miller. Corelate ale stresului posttraumatic Trăsătura esenţială a stresului posttraumatic (PTSD) este prezenţa unor simptome­ ce se dezvoltă ca urmare a expunerii la o traumă care depăşeşte experienţa umană normală. Dacă comportamentul evitant elimină semnalul de pericol. Simptomele pot fi categorizate în trei tipuri: reexperienţierea evenimentului traumatic.relief) şi despre absenţa onsetului acestor evenimente (răgaz – respite) este importantă funcţional. agorafobia). 1. ­Semnalele de pericol dobândesc ceea ce Mowrer numea reîntărire secundară de ordin 1 când comportamentele sunt învăţate ca funcţie ce determină terminarea acestor semnale­. 1989). Dacă se îndepărta către o anumită direcţie era semnalizat printr-un sunet. Un stimul poate dobândi aceleaşi funcţii de semnalizare a pericolului chiar şi cînd este apetitiv­ în natura sa.

Această scădere în activitate se presupune că facilitează formarea de asociaţii anxiogene libere de context. imune necesare pentru a răspunde la stres. ceea ce duce la o creştere a glucocorticoizilor­. Axa hipotalamo-pituitar-adrenală (HPA) ce coordonează activităţile de ­producere a hormonilor de organe endocrine se presupune că are un rol în PTSD. pacienţii cu PTSD prezintă nivele crescute de norepinefrină în curs de 104 24 de ore.. Un alt studiu a arătat că flash-uri apar şi la administrare de yombină care stimulează eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicării acestuia în emoţii legate de comportamentul orientat spre supravieţuire. Pitman et al.. Simptomele PTSD ar apărea ca urmare a ­analgeziei induse de stres. axa hipotalamo-pituitară şi disfuncţiile neurotransmiţătorilor afectând norepinefrina. Simptomele de hiperarousal sugerează hiperactivitate norepinefrinică acesta fiind posibil următorul pas după scădere. dar apare habituarea (Yehuda et al. (1990) au arătat că în PTSD apare hiperactivitatea SNV. 1990). La oameni.. îngrijirea puilor). suferă de „tocire” emoţională. cooperarea. reducând astfel disforia şi producând „tocirea” emoţională (van der Kolk et al. Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormalităţi în sistemul limbic. Modelul animal „şoc inevitabil” Se referă la o condiţie produsă de expunerea repetată a animalului la un stresor împiedicându-se evitarea acestuia. Stresul cauzează supraactivarea axei HPA. Activitatea serotoninergică scăzută ar putea explica parţial reacţia de „urgenţă” la stimuli minori după dispariţia traumei. Aceşti hormoni suprimă apoi reacţiile defensive­ neurale. metabolice. dopaminei şi serotoninei. 1991).. În PTSD se presupune că are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce la activitate vegetativă care se manifestă ca o reexperienţiere intruzivă a traumei prin „flash-uri” sau coşmaruri (van der Kolk & Saporta. dar în final. 1991).. serotonina sau receptorii opiacei. Activitatea hipocampului este suprimată funcţional după un stres sever sau prelungit. Mecanismul prin care arousalul vegetativ determină flash-uri/coşmaruri ar putea implica hiperpotenţarea căilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare că are rol în pregătirea pentru reacţii defensive şi sistemele septohipocampale care ajută la evaluarea stimulilor senzoriali. Un alt rol posibil al sistemului limbic în PTSD implică “kindling-ul” (­dezvol­tarea unui prag scăzut de activitate neuronală după stimulare sub prag repetată). Antagoniştii serotoninei cauzează agresivitate crescută ca răspuns la stres şi hiperreactivitate la stimuli. 1990). Aceasta duce la scăderea nivelului catecolaminelor­. Distrugerea (la animale) a diferitelor părţi din sistemul limbic determină dispariţia unor comportamente sociale (jocul. Studiile au mai găsit şi absenţa stadiului 4 al somnului (Peters et al. La răspunsul normal la stres. Aceste animale prezintă apoi simptome de evitare similare cu cele după abandonarea opiaceelor­ când sunt trataţi cu naloxonă (antagonist opiaceu) sau când sunt expuşi la stimuli stresanţi discontinuu. Faţă de alţi subiecţi cu alte tulburări psihiatrice. Scăderea nivelului de catecolamine se crede că distruge motivaţia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la oameni.metodologiei­. Toţi pacienţii cu PTSD indiferent de tipul sau severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei. slab localizate pentru anumite detalii ale traumei în timp ce asociaţiile afective se păstrează. comportamentul sexual.. 1985). 1991). Câteva studii au sugerat că creşterea norepinefrinei mediază simptomele PTSD de hiperpolarizare şi amintiri intruzive. Rainez (1987) a determinat “flash-uri” la pacienţii cu PTSD prin injectare de lactat. axa HPA e activ implicată în stimularea secreţiei adrenale de cortizol şi alţi glucocorticoizi. răspund la stres într-o manieră „totul sau nimic” şi au hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta. Un punct tare al modelului este ca prezice că pacienţii cu PTSD s-ar putea să se pună voluntar în situaţii care le evocă traumele pentru a induce secreţia de opioizi endogeni. Studierea unor veterani de război prin CT a arătat că 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut şi 5 din 10 aveau o lărgire globală a sulcusurilor (Peters et al. iar altele creşterea cantităţii stadiilor 3 şi 4 (Dagan et al. Sistemul limbic este şi un major procesor al amintirilor care apar recurent în PTSD. 1991). nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca urmare a stresului chirurgical sau alergării la maraton. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvoltă analgezie la expu­nerea la un stresor ulterior pentru o perioadă scurtă de timp. Serotonina se pare că joacă un rol în modularea arousalului. 1991). Prin feed-back negativ suprimă şi eliberarea de noi hormoni (Yehuda et al. Este posibil ca pacienţii cu PTSD să dezvolte reacţii neregulate ale HPA. O altă teorie implică receptorii opioizi în determinarea simptomelor de hiper­ arousal şi „tocire emoţională”. 105 . nu e clar nici dacă aceste modificări ale somnului REM reflectă o modificare adaptativă sau patologică în PTSD.

­Copiii şi ei pot contribui la interacţiunile abuzive în această diadă. Psiholog Diana Muntean* Literatura de specialitate indică faptul că în familiile cu violenţă. ameninţări etc. răspunde înapoi etc. Astfel. 2000. Deasemenea. 1996). strategiile de mamagement şi conştientizarea părintelui. TERAPIA DE INTERACŢIUNE PĂRINTE. pentru a explica de ce interacţiunile ostile şi coercitive cu copilul pot duce părintele la folosirea agresiunii fizice pentru a determina copilul să se supună comenzilor. ­Argumentul pentru introducerea copiilor maltrataţi în terapie a fost găsit în ­perspectiva abordărilor de terapie familială sistemică.COPIL. precum şi abordarările de terapie centrată familial­ în care copiii au fost introduşi au arătat ­reducerea problemelor ­copiilor şi părinţilor. Timmer. Paterson (1982) propune o ipoteză a coerciţiei pentru explicarea dezvoltării şi menţinerii comportamentelor deviante la copil în contextul unei relaţii ­părinte-copil perturbate.INTERVENŢII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLENŢĂ DOMESTICĂ. specializat în violența domestică. președinta Asociației Române pentru Terapia și Studiul Traumei (ARTEST)­ 107 . Gravitatea tulburărilor ­comportamentale apărute la copii în acest context l-a determinat pe Kolko (1996) să propună ­introducerea ­copiilor ca participanţi în tratamentul ce ţinteşte ­problemele apărute după abuz în ­familii. şuşoteli. în care tulburările apărute la copil sunt văzute ca un simptom al unor interacţiuni familiale disfuncţionale (Cerezo­& D’Ocon. Cicchetti. Dacă aceasta are efect şi copilul se supune. agresivitate.) pentru a face faţă reacţiilor copilului similare de răspuns ­aversiv (opoziţie. partea abuzatoare se implică în mai multe interacţiuni negative şi mai puţine pozitive comparativ cu familiile unde părinţii nu sunt abuzivi. De aceea. 1998). Ulterior Urquiga şi McNeil (1996) extind această ipoteză şi asupra abuzurilor de natură fizică. pălmuiri. agresiune fizică şi ­comportamente antisociale (Shields. acolo unde părinţii sunt abuzivi. 2005). rezultate din terapia cognitivă şi comportamentală individuală pentru părinte şi copil (Kolko. În timp acest tip de interacţiune se poate stabiliza. ­loviri. devenind un “stil” de interacţiune negativă. copilul şi părinţii menţin o interacţiune în care strategiile disciplinare­folosite de adult escaladează cu timpul în acţiuni dure şi abuzive (ţipete. 2005). Urquiza. să reducem parentarea negativă şi să creştem numărul de interacţiuni pozitive (Millner. prin training parental e posibil să îmbunătăţim “funcţionarea” părintelui.). De asemenea este un context de educare a părintelui referitor la expectaţiile ­despre ­dezvoltarea copilului. deoarece copiii maltrataţi indică o rată crescută de noncomplianţă. Timmer. De aceea obiectivul­ *Diana Muntean este psiholog. 1999 apud Urquiza. atunci părintele poate repeta aceste comportamente printr-un mecanism de reîntărire.

Când violenţa este copleşitoare. la adult şi copii. aşa cum a fost propusă şi dezvoltată de Eyberg & Robinson.terapiilor focusate pe interacţiunea părinte-copil presupune schimbarea interacţiunii negative în una pozitivă. detectarea semnalelor de securitate în mediu. De aceea se consideră că terapia de recuperare traumatică poate avea efecte pozitive. nu doar în atacurile directe cît şi în condiţia de martori la violenţă. Pierderea sensului securităţii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei. complicat uneori prin sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre părintele agresor. Terapia ajută clienţii să găsească un cadrul de semnificaţii şi să valideze răspunsurile universale la traumă. uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reacţiei. 1987. Adeseori cei traumatizaţi se tem că înnebunesc sau ca ceva nu e în regulă cu ei. Hembree-Kigin & McNeil. Terapia de interacţiune părinte-copil (Parent-Child Interaction Therapy) îşi are originile în principiile învăţării sociale. 6. Evitarea. Recunoaşterea impactului pe care violenţa o are asupra copiilor este deasemenea­ pre-rechizită în procesul de recuperare. 3. că sunt răi ori că nu merită să fie iubiţi. numai după asigurarea unui cadru liber de violenţă fizică pentru cel puţin câteva luni. Corpul menţine în el o “memorie a traumei” (van der Kolk). Evenimentele traumatice afectează abilitatea de reglare emoţională. 5. de aceea terapeutul este nevoie să cunoască cum anume să capaciteze victimele pentru asigurarea protecţiei. Presupune schimbarea modului de interacţiune şi a comportamentelor părintelui pentru modificarea comportamentelor­ copilului. Încurajarea reîntoarcerii la dezvoltarea normală. Copilul la rândul lui poate declanşa simptome externalizate sau internalizate care perpetuează răspunsurile maladaptative ale mamei. Terapia trebuie sa se centreze asupra acelor erori în fluxul reciprocităţii. Terapia părinte-copil este o formă de intervenţie bazată pe relaţia dintre copil­ şi părinte. Plasarea experienţei traumatice în perspectivă. lăsându-i pe aceştia într-o stare de vulnerabilitate. Terapia părinte-copil (TPC) permite depăşirea tabuurilor în a vorbi despre violenţă. Un alt model a fost dezvoltat în Australia pentru copii cu vârste cuprinse între 109 . se bazează pe principiile învăţării sociale şi urmăreşte schimbarea modului disfuncţional de interacţiune în această diadă. ­încrederea în ceilalţi şi restaurarea unui sens al securităţii. Menţinerea unor nivele de arousal afectiv. sentimentele din trecut legate de traumă şi conexiune cu prezentul. Părinţii să fie conştienţi de impactul pe care îl are violenţa asupra copiilor. astfel terapeutul asigurând un mediu permisiv exprimării. 8. Principii de terapie posttraumatică prin prisma unor mecanisme de recuperare Ca prerechizită în toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui ­mediu de securitate atât în cadrul terapeutic cît şi în viaţa clienţilor (apud Lieberman­& van Horn. nelinişte motorie. Alţi copii pot avea dorinţe de răzbunare. Restabilirea încrederii în senzaţiile corporale. Terapia ajută clienţii să regăsească controlul asupra propriilor emoţii care evocă trauma trecută. 7. ­angajarea în activităţi prezente şi scopuri de viitor. Se centrează pe menţinerea activităţilor zilnice şi adaptarea unor modalităţi noi de funcţionare cotidiană. impactul este covârşitor la toate nivelele şi uneori impredictibil. Femeile agresate pot să nu identifice acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii. Reînvăţarea atingerilor­ bune se poate face în context de joc sau alte activităţi. Încurajarea discriminării dintre retrăire şi reamintire. Normalizarea răspunsului traumatic. 4. apoi standardizată. Astfel Lieberman­& van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii aflaţi la confluenţa violenţei domestice cu trauma. 2005). Restaurarea reciprocităţii în relaţiile apropiate. copingul adaptativ. Femeile bătute pot să piardă această abilitate de a răspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecinţă a traumei. Ataşamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a răspunde adecvat semnalelor şi nevoilor copilului. Diferite abordări de terapie a traumei pentru copii şi adulţi abordează comune unele principii: 1. 108 confuzia­ pot interfera cu stingerea spontană a condiţionării la frică. Folosită pentru copii cu probleme de comportament de vârstă surprinsă între 2-7 ani. unde fiecare dintre aceştia are o percepţie asupra celuilalt. Copiii în mod special sunt expuşi la tulburări de somn. ceea ce-i poate duce la r­ eactivitate crescută şi agresivitate. Scopul ei este să sporească în fiecare dintre ei capacitatea empatică de a înţelege nevoile şi emoţiile celuilalt şi de a schimba patternul de interacţiune disfunţional. 1995). Terapia ajută clienţii să facă diferenţa între evenimentele. Descrierea TIPC Terapia de interacţiune părinte copil. 1983. prin abordarea acelor aspecte de interacţiune care cauzează disfuncţia în relaţia părinte-copil. 2. hiperarousalul­. Asistarea în creşterea capacităţii de a răspunde în mod realist la ameninţări. Este adaptată copiilor cu vârste cuprinse între 2 şi 7 ani care prezintă tulburări externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson­. Unii copii care au fost agresaţi evită atingerile sau reacţioneză negativ la atingeri “bune”. ea a cunoscut diverse adaptări pentru situaţii particulare.

... .6-12 ani.. adaptat pentru identificarea zonelor de disfuncţie. Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interacţiunii Diadice Părinte-Copil (2004) care este un sistem de observare comportamentală menit să evalueze calitatea interacţiunii dintre părinte şi copil. .Aminteşte-ţi ce ţi-am spus acasă. pentru părinţi: . 2..Pune cubul mare la bază..Îmi place cum ai aşezat cercurile. atingeri ­pozitive) atât pentru părinte cît şi pentru copil – recomandat a fi utilizat pentru perioade de vârstă 3-6 ani. ...Eşti neatent.. folosirea etichetării). . . . Lauda fără etichetă nu întăreşte în mod necesar comportamentul. ... Acestea pot fi codate manual în formatul propus de autori şi înregistrate video. . 4.. .Nu ai folosit corect culorile pentru steag.De ce nu desenezi o casă?..Îmi place..... Comenzile directe. şi echipa.. plângeri) şi comportamentul fizic (ex.. . În mod tradiţional terapia este condusă atât timp cât e necesară din punct de vedere clinic... faţă de alegerile şi opiniile sale.. Exemple de laudă cu etichetă: .. Poate fi generală sau cu etichetă asociată..Ai făcut o treabă grozavă construind turnul astfel. cu dizabilităţii sau în condiţii de trai foarte dificile.... 1.. Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de către Sanders­­­M­.Bună idee ai avut să repari maşinuţa. părintele conduce jocul şi strângerea jucăriilor) în care sunt codate verbalizarea (ex.....Bine.Ascultă.. Lauda cu etichetă spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea parentală.... a familiei şi feedback (1-2 sesiuni) 7) coaching si monitorizare Nu sunt încă dovezi referitoare la eficacitatea lungimii terapiei.Desenează un pătrat şi colorează-l roşu. Comenzile indirecte.Desenul tău este foarte frumos. .. Este verbalizarea ce exprimă o judecată favorabilă a unui atribut... TPC cuprinde următoarele componente: 1) evaluarea preterapeutică a funcţionării copilului şi familiei (1-2 sesiuni) 2) învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică (1 sesiune) 3) antrenarea abilităţilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni) 4) învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă (4-6 sesiuni) 5) antrenarea abilităţilor de disciplinare (4-6 sesiuni) 6) evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului. .. la autorii care propun manualul în următoarele categorii cu titlu de exemplificate. Sistemul permite împărţirea pe categorii şi care pot fi utilizate pentru operaţionalizare în studiile de determinare a eficacităţii asupra rezultatelor în cursul şi post intervenţie..Mulţumesc că mi-ai dat cutia.... Exemple de laudă nespecifică/fără etichetă: .Eşti drăguţ că ai împărţit ciocolata cu mine.. -Ţi-am spus să-ţi ţii picioarele la locul lor... 3.. ok?..Copiii ar trebui să vorbească încet.. Zonele care pot fi observate şi cuantificate se regăsesc..Am să-ţi iau jucăria.. însă poate ajuta la creşterea stimei de sine.Bună treabă. ... adaptată pentru copii mai mari. .Stai jos şi taci.Ai făcut totul aiurea..uită-te... . 110 111 ... Exemple: . vocalizarea (ex.. Exprimarea verbală a dezaprobării faţă de copil sau ceea ce face. . . . Este o sugestie pentru un comportament motor sau ­vocal care se regăseşte sau e cuprins în formularea de întrebări... Exemple: .Încetează să te văicăreşti.. .Eşti neglijent..Eşti amabil.Ai numărat excelent. Vorbirea negativă.Eşti un răsfăţat.. Lauda.Grăbeşte-te. .. .Adună astea de pe jos.Taci din gură.Pune-o jos .. ok?... produs sau comportament al copilului .Vrei să închizi televizorul?.. Sunt aserţiuni ce conţin un ordin direct pentru un comporta­ment motor sau vocal ce părintele doreşte să fie executat de către copil. . . . cu precauţie celor mai mici datorită difererenţelor în dezvoltarea ­limba­jului. Exemple: . . CIDPC este condus în trei situaţii standardizate (copilul conduce jocul.

nu-i aşa?.. discuţia prosocială. plângerile). răspunsurile la comenzi. care nu necesită un răspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar dacă copilul poate da informaţii sau nu răspunde deloc. albastru..Eşti o scumpică. Discuţia negativă Exemple: Părinte: Adu cutia Copil: Ia-ţi-o singur.... 5.Unde-ţi este mintea?. ..Nu-i aşa că e drăguţă păpuşa asta?. etc. indisponiblitatea­pentru complianţă. Părinte: Profesorul mi-a zis că te-ai certat.? 6.Ce ţi-a adus Moş Crăciun?. coaching si monitorizare.De ce trebuie mereu să îţi spun?.. Făcute de către părinte.. nonrăspunsul.. Copil: Jocul ăsta e amuzant. indisponiblitatea de a răspunde sun alte categorii destinate a fi evaluate la copil ţi pentru interacţiunea diadică. vocalizările. indisponiblitatea la complianţă.. am să arunc totul. Părinte: Îţi place jocul asta.. a) Întrebările care solicită informaţii specifice de la un copil mai degrabă decât răspunsuri scurte (da...Felul cum te joci şi îl ajuţi e super. Pentru copii: 1.Ai să mergi către uşă?. te pocnesc. .. 113 . Categorii suplimentare considerate pentru părinte: răspunsurile la întrebările copilu­lui... Ca regulă... . Copil: Unde-i piesa albastră? Părinte: Oh..De ce nu mă laşi în pace?.. 112 Părinte: Nu ai voie să mesteci gumă aici. b) Întrebări Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aserţiuni reflectate în între­bare.Asta e culoarea verde. Afirmaţii declarative. nu. ­antrenarea abilităţilor de disci­plinare . Exemple: . noncomplianţa la solicitările copilului.. Copil: dacă nu-mi dai guma..Ştii ceva?. întrebările.. Atingerea negativă şi pozitivă. Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale. . Părinte: nu am să te las să te duci la picnic. Părinte: Mhm.. Comenzile. discuţiile neutre­.. Programul se continuă cu următoarele etape ale terapiei învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică..Ai făcut o treabă bună... indisponiblitatea de a răspunde. . poate fi o propoziţie declarativă care are acelaşi sens declarat într-o afirmaţie a copilului.Vrei să construieşti un castel?.Dacă nu termini cu ţipatul. .. complianţa. sunt Întrebări Informative. răspunsurile la întrebări sau nonrăspunsurile. Copil: am să ies pe furiş. aşa cum sunt ele enumerate de către Lieberman & van Horn (2005): Această terapie se utilizează în condiţii de securitate fizică şi psihologică pentru copil în viaţa reală (ca fiind primordială)..... . învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă.... ... Copil: E un mincinos.Asta era piesa pe care o voiai?.. Întrebările. ... nu se recomandă pshihoterapia părinte-copil când violenţa domestică este în desfăşurare care pot pune copilul în situaţii de pericol. Exemple: ... . complianţa. .. atingerea fizică (negativă şi pozitivă). Exemple: Copil: Porcul ăsta e gras. nu ştiu). Se pot face excepţii doar în cazurile în care părintele abuziv este foarte motivat să înceteze abuzurile sub strictă monitorizare a comportamentelor. evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului..Vezi.. aşa-i?. noncomplianţa.. vocalizările (ţipete. antrenarea abilităţilor de ­terapie a ­comporta­mentului prin joc. o bună cunoaştere de către terapeut a ­n euro-psihologiei dezvoltării precum şi unele consideraţii de natură contraindicativă pentru situaţiile cu abuz la copil.Cât e ceasul?... a familiei şi feedback.. porcul e gras. .TIPC necesită training specializat de bază în psihoterapie. .

M. Kubiak.. Kirschbaum C.(2005): Women’s Resources­ and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time. Inc. 9. A. Neuroscientist.330.. Bishop. Kendall-Tackett (ed) Handbook of Women. A. Behavior Therapy 31. M.. 22. Springer Publishing Company. C. 2002. 12 (3). Quirk G. 1099-1113 Cohen. Lngstrom B. Foy. Fredrikson M. CPE.­ Trends Cogn. Sanjay J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. 7: 941-949. 4. Bremner J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives from Affective Neuroscience. L. Journal of Family Psychology.. Furmark. Thayer. S. Eyberg. J. Bauer.A. Mechanisms. Sci. S. B. Brunner-Routledge.05.. Hershell. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual­ violence as an explanation for women’s increased risk. Appel L. 1. K. N. S.T. Blair. A. E. 311-336. (2008). J. M.H. C. Child Study Laboratory. J. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and neglect. B.2007. Journal of Social Issues..Bibliografie: Anglada-Figueroa D. Borkovec. H. Mem. Grillon Ch. Boggs. 1998.. Garakani A. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered Women. D (2000): Explicit Memory Bias for Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. L.. Overstreet. Rodrigues. Cerbone. 20. Charney D. S. F. M.. M. Journal of Interpersonal Violence. October 19. Learning & Memory 8:229–242. G.. Chaffin. (1998): Review : The Neurobiological­ Basis of Anxiety and Fear: Circuits..J. A. Kendall-Tackett. (2005): Intimate Partner Violence: Implications­ for Women’s Physical and Mental Health. 26 (2004). S. 4.. Charney D.. Goodman.13: 245-253. (2001): Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear Conditioning­. R.A. Dutton. (2002): Clinical Issues in Parent-Child Interaction Therapy. 4.C. B. 37-48. The Mount Sinai Journal Of Medicine. J. Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naţională privind violenţa în familie şi la locul de muncă. Schafe.. Calzada. D.. Green. A. în K. M (2008): Intimate partner abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the abuse-trauma link. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The nature­. 2006. Clark.A.P. Vankos. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model for Assessment and Intervention. 35. Violence against Women. S.. M. Bucureşti. 6: 809-818. R (2006)... 418-425. Violence­Against Women. Manual for the Dyadic ParentChild Interaction Coding System.. E.745-756.. E. H. 11. Bevans. 64... Children and Youth Services review. Eyberg. Nelson. Roseman.... 4: 753-759.. The Journal of Neuroscience. Parent-Child Interaction Therapy. 737-766. Friederich. Igelman. M.. S. J. Ross. C. T. Davidson. Friedman. M. Jounal of Abnormal Psychology­. Campbell. M. (2005): Advances and Future Directions­ in the Study of Children’s Neurobiological Responses to Trauma and Violence Exposure. and neural mechanisms of predictive fear learning. 307. S.. S. P. K. Eyberg. 73 No.008. J. J. 25(42):9680 –9685.B.1016/j. A.3. Weinfurt.. T. Cortina. New York. (2006): Neurobiology of Anxiety Disorders­and Implications for Treatment. LeDoux. J. Stress and Trauma. P... (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative account. 16-27. E. doi:10. consequences. and Neurochemical Interactions­.. L. McNally. 6. Babcock. Wolf O. (1999). Mannarino. Murray. L. R. New York. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine 68:000–000 . (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced Cortisol. J.. 115. . Psychosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children. . D. S.. Cognition and Emotion.G. Dutton.. McNeil. Gavan P.. Vol. Cognitive and Behavioural Practice. Integrity Checklist and Session Materials. University of Florida. K. M. T. Learn. University of Florida.tics.

S. Bradley. Rev.. Gabbard. F. 852-842. Mineka.. Cambridge University Press. DePrince). Mogg. B. (2000): Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized anxiety disorder. Urquiza. G. 207-233.B. L. 4. Murphz. H. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress Disorder­­Symptoms in Women. Biol Psychiatry C.. J. C. G. Dezden.. Nemeroff. (2001): Hypnosis.C: ZERO TO THREE Press. M. (1999). R. (2000): Exploring the Counselor’s Experience of Working with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. G. Pence. M.. Johnsen. Burrows. S. 394-402. 114. Nimmo-Smith. Scarpa A. S. 333. E. P. Lieberman. McGrath. D.. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala in the Fear Memory Part. 29 (2005). Stanley­.. (2000): Emotion circuits in the brain.. (2001): Exploring the Nature of Traumatic­memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . M. O. Olatunji. I. Revista de Securitate Comunitară.. J. Miller. (2004): Vigilance for threat: effects of anxiety­and defensiveness. C. Posttraumatic stress disorder synptomatology among partner of men in treatment­for relationship abuse. V. Ioannou. Haworth Press. M. van Horn. J.. West Sussex. L. Lohr. C. Whiffer. Borkovec. J. (2005). Lang. D... Th. J Neurophysiol 92: 1–9. 15. Sawchuk. and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. 37: 361–368. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. J. A. Musser.): International Handbook of Clinical Hypnosis... Trauma Violence Abuse 5. Sage Publ.. LTD. A (2005): Neural Underpinnings­ of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of Trauma. Hurley. Annu. M. C.. W. Quirk.G.. P. (2001): Faţa nevăzută a violenţei domestice – consideraţii etologice şi efecte psihologice... Cognitive. November 29. 3 (3). M. Kristensen. A. E. Murphy. (2005): Don’t hit my mommy! A Manual for ChildParent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. L. Coordinating Community Response to Domestic­ Violence. The relevance of recent developments in classical­conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety disorders. C. J. B... John Wiley & Sons. (2003): Functional neuroanatomy of emotions: A meta-analysis. R. Inc. D. Trauma and Cognitive­Science (ed. K. 20. Miller. 488-492. Spiegel. F. B. C. 23:155–184. LeDoux J.. Taber. 393-412. O¨hman. Clinical Psychology Review 27: 114–126.49:1023–1039. Davis.. February 28. P. Muntean. Journal of Interpersonal Violence. Acta Psycologica.. S. M. Freyd. Thayer. Neurosci. J.. Urcelay.. Woods. G. G.. D.psychiatryonline. I. Osterman. H. B. 127. 4. King. (2008). Lawrence. Journal of Interpersonal Violence. S.. Van der Kolk. 4. Dissociation and Trauma. E. 2001. E.. Inc. D. Personality and Individual Differences 36: 1879–1891 Pare.Heim. B. A. Psychophysiology. & Behavioral Neuroscience 2003. Molina. Journal of Abnormal Psychology. P. Taft. Schafe. 567-580. A.. Journal of Affective Disorders 61: 137–159.. B. Van Voorhees E. J. O. Hopper. Affective.. M. 2: 259-258. J. Journal of Interperssonal Violence. Oehlberg. Winter 2005 http://neuro. . Consolidation. 2. P. Anne P. Friedman. Child Abuse & Neglect. Washington. The Journal of Neuroscience.org Wilensky.. A (2000): Fear and anxiety: animal models and human­cognitive psychophysiology. The Journal of Neuroscience. Zebell. Jennifer J. (2005)..26(48):12387–12396 . Steed. Bloom (eds. Ledoux. T. K. LeDoux J. C.. H. T. E. K. Shepard. 20. Timmer.. 27(9):2151– 2152 ... în G. G. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in Conditioned Fear. Iliffe. A. M. N.. MacIntosh. (2006): Rethinking­ the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the Acquisition­. (2007): A functional analysis of danger and safety signals in anxiety disorders. A. ParentChild Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. 16-21. D. P..E. J. (2001): The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology­of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies. C. J Neuropsychiatry­Clin Neurosci 17:1.

desemnaţi de conducerea organizaţiei sau filialei – pot compărea în ­calitate de martori în diversele acţiuni legale. În desfaşurarea intervenţiei specifice activităţii sale. Menţionăm procedurile recomandate pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii în care trăiesc copiii: II .Atunci când se elaborează un buget sau o cerere de finanţare. ci mai degrabă din perspectiva psiho-socială. Mediatizarea fenomenului de abuz şi neglijare 5. încadrarea lor in nomenclatorul ­servicii­lor ­fiind la categoria “ servicii sociale fără cazare” Limite privind beneficiarii Persoanele care beneficiaza direct şi fără discriminare de serviciile oferite de Centrele de Consiliere sunt în general definite în urmatoarele limite: Statut: persoană afectată direct sau indirect de abuz sau neglijare. Să nu fie diminuată calitatea serviciilor oferite 3. să soluţioneze în întregime problematica abuzului şi neglijării copilului. Elaborarea materialelor informative. lucrători ai Centrului. Accesul beneficiarilor în Centrele de Consiliere Abuzul şi neglijarea sunt două fenomene care pot fi întâlnite pretutindeni ­acolo unde se desfaşoară viaţa copiilor. Să nu fie încălcate drepturile şi interesele copiilor aflaţi în evidenţa 2.transport. 3. Cursuri de pregătire a membrilor echipelor de lucru şi a voluntarilor. echipa se situează în inferioritate faţă de autorităţile abilitate ale statului şi faţă de îngrijitorul legal al copilului. Din acest punct de vedere. Limite juridice Centrele nu au personalitate juridică proprie.Timpul şi spaţiul alocat fiecărui caz trebuie să fie ­suficiente pentru o abordare de calitate. Centrele nu sunt înca acreditate ca şi cabinete medicale . Acolo unde este cerut sau acceptat de instanţă. cum ar fi cele pentru acte medico-legale. decât atunci când acesta este prevăzut în activitatea de asistenţă socială. Studii şi cercetări asupra fenomenului de abuz şi neglijare. persoane ­implicate direct sau indirect în abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercită neglijarea sau abuzul). Lucrătorii Centrelor nu se pot angaja în a oferi sprijin material către beneficiari. Enumerăm câteva limite prevăzute de echipele de lucru în stadiul în care se aflau Centrele de atunci când a fost elaborată prezenta metodologie de lucru. Limite ale activităţii Centrelor de Consiliere Organizaţia Salvaţi Copiii nu-şi propune ca. 4. prin activitatea Centrelor. I Limite privind resursele Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel încât să se încadreze în ­bugetele aflate la dispoziţie. apoi pe cea a familiei şi în cele din urmă pe perspectiva juridică. echipele lucrează şi la nivelul comunităţii. Să împărtăşească celorlalte centre centre experienţa dobândită astfel. În afara activităţilor desfăşurate în cadrul Centrelor. educative. 2. Limite privind metodologiile locale Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu următoarele condiţii: 1. 2. echipa nu este abilitată să ia măsuri administrative în afara perimetrului Centrului. metodologice. De aceea Centrele de Consiliere trebuie să fie ­deschise către majoritatea dintre aceste direcţii. lucrătorii din cadrul echipei vor pune accentul în primul rând pe perspectiva copilului (conform Convenţiei ONU cu privire la drepturile copilului). Activităţile curente care se desfăşoara în Centrele de Consiliere sunt: 1. ele sunt înfiinţate sub răspunderea juridică a Organizaţiei Salvaţi Copiii sau a filialelor acesteia. Activităţi de lobby şi advocacy 4. Campanii de prevenire a abuzului şi neglijării 3. Limite administrative. în activităţi precum: 1. etc. Întalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor şi stabilirea ­planurilor de intervenţie. Activităţi de educare şi informare a altor categorii profesionale şi sociale implicate sau interesate în domeniul abuzului şi neglijării. comunicaţii. trebuie avute în vedere şi o serie de cheltuieli caracteristice activităţilor sociale. altele decât cele terapeutice. Tipuri de activităţi desfăşurate de echipa centrelor în comunitate. Tipuri de activităţi care se desfaşoară în Centrele de Consiliere.ANEXE: ANEXA 1 Activităţi ale Centrelor de Consiliere pentru Copil şi Familie – Salvaţi Copiii România Vârsta: copiii afectaţi de abuz sau neglijare sunt consideraţi a fi între varstele de 0-18 ani. Şedinţe de terapie şi consiliere individuală şi familială. Astfel. Limite în investigarea cazului Echipele Centrului nu sunt abilitate să stabilească adevarul cu privire la cazul de abuz sau neglijare pe cale juridică. Celelete persoane implicate sau interesate în abuz sau neglijare nu au limită de vârstă în a fi acceptaţi ca şi beneficiari ai serviciilor.

Stimularea ariilor de deszvoltare .se evaluează prin urmărirea şi examinarea psihologică periodică a cazului cel puţin odată la şase luni 4. care să fie menţionate în fişa de evidenţă completă. dar o vor accepta dacă sunt scoşi de la o activitate neplacută. Cu puţină atenţie poate fi identificat totuşi un loc preferat de copilul respectiv pentru a purta o discuţie securizantă. când şi unde va aborda un anume aspect al cazului) IV . etc.Abordarea copiilor aflaţi în instituţii de îngrijire Pentru abordarea cazurilor de abuz şi neglijare din instituţiile de îngrijire cu cazare.Menţinerea contactului cu cât mai multe persoane din anturajul copilului.Susţinerea contractului terapeutic .Logopedie . Tehnici recuperatorii speciale . Acest fapt recomandă implicarea ­grupuluişi mai ales a leaderului natural al acestuia.Programarea întâlnirilor şi accentuarea punctualităţii . artterapie.Terapiile de grup (familială sistemică.Clarificarea rolurilor profesionale în echipă (cine. trebuie ţinut cont de caracteristicile unei instituţii totale. Fiecare întâlnire cu copilul sau familia sa trebuie să aducă date noi. ceea ce modifică în scurt timp datele problemei . Evaluarea riscurilor Categoriile de risc pe care trebuie să le evalueze echipa centrului sunt: 1. i se acordă mai degrabă un număr şi o localizare după aşezarea patului în salon.Consiliere familială . Riscul de repetare a situaţiilor de abuz sau neglijare – se evaluează prin tehnica menţionată la punctul 4. De aceea. în abordarea copiilor din instituţii.Prin natura lor.Stabilirea unui plan general de intervenţie în sitauţie de criză .­Familia este adesea afectată profound în capacităţile ei de protejare şi îngrijire a copilului . abuzul şi neglijarea prezintă riscuri majore de repetare.se evaluează prin examen clinic pediatric­ 2.Stabilirea unui plan de intervenţie pentru fiecare caz în parte . psihodramă). Se recomandă ca. Riscul de recădere în situaţia de abuz sau neglijare se estimează prin evaluarea mediului în care trăieşte copilul . ea trebuie verificată. terapie existenţială. De aceea. date fiind următoarele considerente: . Cazul trebuie urmărit prin: . ludoterapie. -Copilul nu dispune de spaţiu intim şi nici de suficiente obiecte personale.Individuală .Managementul stresului . precum şi cu lucrătorul social sau alt profesionist aflat în contact cu acesta. Riscul de afectare acută a personalităţii – se evalueaza prin evaluare psihologică şi psihiatrică în sitauţie de criză 3. Tehnici de psihoterapie recomandate Din experienţa Centrelor de Consiliere ale Organizaţiei Salvaţi Copiii reiese că tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat sau neglijat ar putea fi următoarele: Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamentală . după cum. lucrătorul Centrului să adopte o atitudine care să fie percepută ca fiind suportivă pentru echipa de lucru din instituţia respectivă.Consiliere organizaţională III Urmărirea cazului Cazurile de abuz şi neglijare asupra copilului trebuie să beneficieze de o urmărire insistentă a evoluţiei.în identificarea cazurilor şi a ­evenimentelor sugestive­pentru abuz şi neglijare. -Viaţa cotidiană oficială se desfaşoară după un program comun rigid. de exemplu. odată sugerată identitatea unui copil abuzat .Program educaţional individualizat Tehnici de consiliere . urmează ( Goffman ) : -Identitatea copilului este minimalizată.Copilul nu este abilitat să-şi apere interesele în situaţii defavorizante ca acestea . copiii vor refuza o discuţie care interferează . ce. Riscul direct asupra sănătăţii somatice. prin ancheta socială 5. ­adesea fără cunoştinţa personalului de îngrijire. cu accent pe persoana incriminată Managementul cazului Activitatea de management al cazului include: . cu ora fixă de masă.în cazul adolescenţilor.Copilul se află în proces rapid de dezvoltare. -Cele mai importante evenimente se desfaşoară după legile grupului. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltării.Este contraindicată constrângerea sau şantajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenţie în cazul său­. după diagnosticul acordat.

când se stabileşte planul de intervenţie . Voluntarii sunt supervizaţi în grup şi individual de căte un membru al echipei 4. Lucrătorul individual este supervizat de către echipa iî cel puţin două momente ale evoluţiei : .Respectul faţa de persoană şi munca celorlalţi membrii . Echipa este supervizată managerial de către persoana desemnată de Organizaţie Funcţionarea curentă a Centrului Condiţii de lucru Centrul de Consiliere funcţionează în baza următoarelor condiţii: .Consilier familial V VI .Descrierea postului fiecărui lucrător angajat în cadrul Centrului .Regulament de activitate a voluntarilor Componenţa echipei Echipa Centrului de Consiliere are următoarea componenţă recomandată: .Împărtăşirea informaţiei asupra cazului .Asistent social .Respectarea deontologiei profesionale.  cestor momente li se pot adăuga situaţiile speciale ivite pe parcursul evoluţiei A cazului­:­ 2. Principii de lucru Principiile care guvernează activitatea echipei sunt: .Program de lucru afişat .Psiholog .Jurist .Pregătirea continuă a membrilor echipei . prin strategii de coping (sporirea capacităţii de confruntare cu dificultăţi acute) . aggressor şi familie­ .Participarea la iniţiativele echipei .Monitorizarea şi evaluarea evoluţiei cazului Supervizarea interna a activităţii Lucrul concret cu cazul face obiectul următoarelor trepte de supervizare: 1.Prevenirea vicitimizării şi revictimizării.Recunoşterea competenţelor şi a limitelor profesionale .Regulament de ordine interioară .după colectarea informaţiei preliminare.Medic specialist în psihiatria copilului şi adolescentului .. Lucrătorul individual este secondat de un coleg de echipă calificat într-o tehnică de intervenţie care necesită atestare 3.la încheierea fişei de evidenţă completă .Abordarea specifică şi individualizată pentru copil abuzat.Dotare minimă menţionată în anexă .

...... Data : ... Pe ce anume se cheltuiesc banii la d – voastră în familie? 5....... Aveţi datorii? 6....... Care sunt sursele d – voastră de venit? 2. Există o persoană importantă pentru d . Există cineva (profesionist) cu care aţi dori să aveţi mai multe / mai puţine contacte? Care ar fi motivul? 9...ANEXA 2 CONTRACT TERAPEUTIC ANEXA 3 GHID DE INTERVIU – FAMILIE Încheiat între . Cine sunt prietenii d – voastră? Descrierea naturii acestor relaţii... 3....... c. Cât de des mergeţi la biserică? Tutorele ........ în calitate de tutore....... Cine face curăţenie în casă? VIII .............. canalizare.. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie pot ­constitui ­subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între profesionişti .. când însuşi clientul a pus sau pune sau poate pune în pericol viaţa altor ­persoane................ Cine hotărăşte pe ce se cheltuiesc banii? 4........... În cadrul acestui contract se stipulează următoarele : 1.. 4............ Cu ce agenţii profesionale (ONG..... Cine se ocupă de cheltuiala banilor? 3.. În calitate de consilier psihologic al clientului ………………... în calitate de tutore al copilului ....... . Luaţi parte la activităţi în comun cu vecinii? 10...... fără declinarea identităţii subiectului .. din cele relatate de client reiese că viaţa sa a fost.................... De câtă vreme locuiţi în această casă? Unde şi cât aţi stat înainte? De câte ori v-aţi mutat în ultimii ani? Aveţi acte? 2....... dar a doua sau a treia ? 7.. b.... 5....... Vă place sau nu această casă? De ce? 3.......... Credeţi că spaţiul este adecvat nevoilor familiei? Dacă nu. Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeşti mai des? Cât de des? 2..... ca reprezentant al clientului .... 3.... baie.......... WC? 7... Cum vă înţelegeţi cu vecinii? 5.uri sau alte instituţii) sunteţi în legătură? Cât de des? Cu ce anume vă ajută? 8........ Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor? 6. este sau poate fi pusă în pericol . 2. Cât de des cumpăraţi mâncare? Unde faceţi cumpărăturile? Unde se păstrează mâncarea? 8. beneficiar al şedinţelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil şi Familie din cadrul Organizaţiei “Salvaţi Copiii” Iaşi...... 4........ Dacă aveţi probleme cui vă adresaţi prima dată.voastră cu care aţi pierdut contactul sau care a murit? 6. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie trebuiesc ­transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunăstarea clientului... încălzire...... excepţii făcând următoarele situaţii : 1... mă angajez să respect confidenţialitatea şedinţelor... reprezentat de …………….. Întrebări privind reţeaua familială 1... specificaţi ­problemele. Scopurile consilierii/terapiei sunt: a........... Cum afectează problemele d –voastră financiare viaţa de familie? Întrebări privind condiţiile fizice 1. Frecvenţa şedinţelor de consiliere: .. Semnătura clientului Semnătura consilierului psihologic VII Întrebări privind situaţia financiară 1...... Care este motivul sau natura contactelor? 3............... 2........ Cum v-aţi descrie locuinţa – în câteva atribute? 4....... Durata şedinţei de consiliere/terapie este: ......... Există electricitate...... se angajează să respecte­acest contract...... În prezent datoraţi cuiva bani sau aveţi urgent de plătit cheltuieli? 7...... în calitate de consilier psihologic şi .

Cum v-aţi întâlnit partenerul? 5. problemele dv. cum aţi descrie comportamentul lui? 8. despre familia dv. Credeţi că şcoala l-ar putea ajuta? 5. Îl pedepseşti dacă nu te ascultă? Dacă da. Cum îl determine pe copil să facă ce îi spui tu? 13. nu este necesar să fie adresate în mod direct clientului. Despre ce discutaţi de obicei cu partenerul – despre copii. S-a întâmplat să distrugă obiecte sau pereţii din cauza furiei? XIX X . ? 11. Mai doriţi alţi copiii? Folosiţi contraceptive? 10. Care sunt regulile casei? Cine face aceste reguli? Cine le încalcă? 12. Are uneori accese de furie (sau mai des)? 9. jucării. ? 11. relaţia d-voastră.? 8.Aceste întrebări se pot transforma în obiective de urmărit când se fac vizite în familie sau când se realizează ancheta socială. Este câteodată agresiv cu ceilalţi copii sau cu tine? 10. Aţi avut probleme cât timp a frecventat şcoala? Care au fost? Percepţiile părinţilor asupra problemelor copilului 1. cum? Întrebări privind atitudinea faţă de copil 1. plânge sau cheamă pe cineva ? 14. pentru cât timp? Cum s-a terminat şi ce simţiţi acum pentru acea căsnicie? 4. Cum răspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignoră. Vă place ceva în mod special la acest copil? 5. Sunteţi căsătorit? Dacă da. Ce credeţi că vrea copilul dv. Cine este mai apropiat de cine în familie? (alianţele) 13. Cu cine locuiţi în prezent? De cât timp durează această relaţie? 3. În general se poartă bine. sau ale partenerului. Care sunt punctele în care cădeţi / sau nu de acord cu partenerul? 9. Cum aţi descrie relaţia dv. Care a fost motivul pentru care ei au probleme? 3. să ajungă / sau să facă în viaţă? 4. Vă deranjează ceva în mod special la acest copil (un comportament anume. Care a fost părerea familiei d – voastră despre această relaţie? 7. A existat o schimbare recentă în comportamentul lui? 12. cu copiii? 2.) 3. Aţi mai fost căsătorit? Dacă da. Ce vă place cel mai mult / cel mai puţin la partenerul dv. activităţi. Ce face foarte bine? 4. Cum v-aţi descrie copilul – în trăsături fizice şi de personalitate? 2. felul în care răspunde surorii. mâncare etc. Ce îi place cel mai mult? (ex. Ce v-a atras la el? 6. Care sunt principalele preocupări ale familiei dv. fuge. felul în care mănâncă. Întrebări privind relaţia de cuplu şi interacţiunea socială 1. somnul )? 6. Când au început aceste probleme? 7. cu cine şi de câtă vreme? 2.

.....................................................vârsta.......................gradul de instruire............................................................................................................................................................................................................................. ....... Instituţia/persoana care trimite cazul............................................. Dacă s-a adresat pentru consultaţie unui alt serviciu(care) ........................................................................................................................................................ Psihoterapie (tipul) ............................................................................................................................Sex.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................... Tratament psihiatric(ce) ........................................ Ameliorat ..................................................................................................................................... Dacă a urmat un tratament (ce fel) ..................... ...........................................ANEXA 4 FIŞĂ DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ ŞI EVOLUŢIE A CAZULUI Date demografice: Nume............................. Vindecat ............................................................... Problema pentru care se adresează Centrului..................................................................................................................................................... Ocupaţia..........................anul......................................................................................... ........................................................................................... .................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................vârsta................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................ Data apariţiei acestora şi contextul ............................................... Consliere ................................ Date anamnestice: Simptome ............................................................. ...................................... Durata terapiei ............................................................. .................................. ............................................... ........................................................................................... .................................................................................................................................................. Evoluţia tulburărilor .....................................................Pregătire................. Bunici /persoana care îngrijeşte copilul......................................................................................................................................................... ................................................................................................................ Diagnostic: ...................................................................................... Concluzii: ................................................... .....................................................Prenume.............................................................................. Starea de sănătate a familiei.................................................. ............................................................................................................................................................ Data naşterii: ziua............................... .......................................................gradul de instruire..... ..............................................................................................................................................................ocupaţia....................................................................................................... Alt tratament medical ....................................................................................... Date despre structura familiei: nr .................................. .......................................................................................................................................................................................................... ........................................................ Tata........................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adresa................................ ...................................................................................................... Întrerupt tratament ..................................... .......................ocupaţia.........................................membri................................................................................................................................................................................................................... Mama................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. XI Dacă a întrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce ) .... Venitul lunar ...................................................luna............................................................................................................................... Evoluţia............................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................ XII .................................................................................................... Profilul psihologic: ........................................ .................................................................................................. ... ........................... Starea de sănătate a copilului......................................

DATE ANAMNESTICE : Nume si prenume: Vârsta şi data naşterii: Sexul: Adresa: Caz referit de: Motivul : Pregătire: II. Activitate: 8.Atenţie: 4.Atitudine generală: .Aspect general: .ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Psihiatrice: Medicale: Toxicomanii: III.Comunicare verbală: VII.ANEXA 5 EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE MENTALĂ I. OBIECTIVE TERAPEUTICE IX OBSERVAŢII ŞI RECOMANDĂRI Data evaluării XIII XIV Examinator . Fidelitatea relatării: a) Teste psihologice aplicate : b) concluzii asupra profilului psihologic: Pierderi nerezolvate (doliu prelungit): Stresori recenţi: VI.Percepţie: 3. coşmaruri.Gândire: 6. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE Traume: Separări/mutări:- 2..Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor: V.Modificări ale somnului.Motivaţie şi controlul impulsurilor: . somn întrerupt:.Afectivitate: 7.Comunicare nonverbală: . pavor nocturn. PERCEPŢIA SITUAŢIEI a) de copil: Probleme cu legea: b) de familie: IV.Rezistenţa la frustrare .Sexualitate: .PROBLEMA IDENTIFICATĂ VIII.Apetit: . EXAMEN PSIHIC 1.Agresivitate: .Prezentare generală: . Memorie: 5.

• Rezultate nesemnificative în consiliere/terapie. • Renunţarea clientului. • Mutarea/decesul clientului. • Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului. Informaţii noi: Subiecte abordate: Intervenţia: Scurtă motivare: Răspuns: Programarea şedinţei viitoare/Obiectivul şedinţei: XV XVI . Data Psiholog Nume Prenume Vârsta Adresa Nume client Prezent Absent Obiectivul şedinţei: Problema: Număr şedinţe: Perioada: Motivul închiderii cazului: • Atingerea obiectivelor. • Preluarea cazului de către alte instituţii cu profil similar.ANEXA 7 RAPORT ȘEDINȚĂ ANEXA 6 FIŞĂ DE ÎNCHIDERE A CAZULUI Nr.

.......... • Obiective • Mijloace de obţinere a schimbării (tehnici şi metode utilzate................... ..................................... Tipul de caz • NEGLIJARE • ABUZ FIZIC • ABUZ EMOȚIONAL • ABUZ SEXUAL • EXPLOATARE SEXUALĂ • EXPLOATARE ECONOMICĂ • ALTELE XVII XVIII ..... DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI (numărul membrilor familiei.Sex.................................................... resurse) • Evoluţie • Modificări ale planului terapeutic (dacă este cazul) • Recomandări şi concluzii Responsabil de caz.............................................................. Instituţia/persoana care se adresează Centrului... ....................................................................................................................................................................................................................Telefon.................. Atitudinea părinților față de copil.......... Caracterul educației........................................................................................................................ .....................................................................................................................Domiciliul.................................................................................................... adaptarea la eșecuri și evenimente deosebite.............. ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE Relații intrafamiliale...............................................................................................................................................................................................................................ANEXA 8 PLANUL TERAPEUTIC ANEXA 9 FIŞĂ DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ Data întocmirii: Clientul : Problema: DATE PERSONALE Nume....................................................................................... gradul de instruire........................................................................................... ............. Date despre activitatea preșcolară/școlară a copilului (randamentul....................................Ocupaţia........................... Relații extrafamiliale........................................... Data naşterii................................ Evenimente și situații traumatizante................ ocupaţia) .......... Factori de risc în familie........................................................................ vârsta..................................................Prenume...................... numărul de şedinţe.................................................................. ............................

................................................................................................................... .............................................................. Stare afectiv ..................................................... Împrejurări în care au apărut acuzele..................................................................................................................................................................................................................... CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC .... Psiholog RELAȚIA AGRESORULUI CU VICTIMA • Părinte • În relație de concubinaj cu unul din părinți • Rudă • Persoana căreia i-a fost incredințat • Persoana care îl îngrijește • Personal al școlii • Altele EVALUAREA PSIHOLOGICĂ A COPILULUI Modul de relaționare a) comunicare nonverbală.......... Dezvoltare intelectuală... Acuze. OBSERVAȚII ȘI RECOMANDĂRI............... ......................... PSIHIATRIC............................................................................................................................................ XIX XX ............................................................................................Sex................... ............................................................................................................................................................................................. PSIHOLOGIC (efectuate înainte de a se adresa Centrului)............................................................................................... ..............................emoțională...........................Ocupația............................ DATE DESPRE AGRESOR Numele.........................................STAREA PREZENTĂ Istoricul cazului.........................................................................Prenumele......................................................................................................................... PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE...................................................... Antecedente................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Vârstă............................ EXAMENE: MEDICAL................................................................................................................Adresă............................................................................................................ ...... ............................................................... b) comunicare verbală.................................................................................................................................................................... Starea generală..... ......... Caracteristicile adultului...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful