NOMBRE:

FECHA

DELEGACION REGIONAL
JEFATURA DE PRESTACIONE
PROGRAMA IMSS
UMR

* Para identificar si tu paciente presenta deficiencia

tiene una puntuacion de 24 o mas, refiere a unidad

Cuestionario para identificar problemas

Preguntas
Alguna vez se ha sentido avergozado (a) debido a problemas para
oir?
Los problemas para oir le hacen sentirse frustrado (a) al hablar con
mienbros de su familia?
Tiene dificultad para oir cuando alguien le habla en voz baja?
Alguna vez ha tenido limitaciones debido a problemas para oir?
Los problemas para oir le han causado dificultades al visitar amigos
(as), parientes o vecinos?
Los problemas para oir han hecho que vaya menos seguido de lo
que le gustaria a actos socuiales o servicios religiosos?
Los problemas para oir han causado discusiones con mienbros de
su familia?
Los problemas para oir le causan dificultad para entender los
programas de television o radio?

Cree que su problema para oir limita su vida personal o social?

Su problema para oir le causa dificultades cuando va con su amigo
o pariente a un restaurante?
*DB REUBEN
OLDER
SOCIETY
DR. WILLIAM CORONADO PUON.

EDAD:

N REGIONAL EN CHIAPAS
PRESTACIONES MDICAS
GRAMA IMSS PROSPERA
UMR. COLOMBIA

senta deficiencia auditiva, aplicale el siguiente cuestionario. Si

refiere a unidad mdica del segundo nivel de tancion

roblemas auditivos*
si
(4 puntos)

Algunas veces
(2 puntos)

No
(0 puntos)