Caractersticas biolgicas

y aplicaciones clnicas
de los biomateriales

Robert Carvalho Da SILVA

Julio Cesar JOLY
Paulo Fernando Mesquita De CARVALHO

05

Cambie sus opiniones, mantenga sus principios. Sustituya las hojas y mantenga sus races. Victor Hugo

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

192

Durante dcadas, la periodoncia tradicional se preocup del control de las enfermedades

inflamatorias inducidas por la acumulacin de la biopelcula. Aunque el tratamiento de
esas lesiones sea efectivo, frecuentemente la presencia de defectos de tejido provocados
por la evolucin de la enfermedad limita la esttica y el pronstico de los dientes.70 La
implantodoncia, a su vez, planeaba la instalacin de implantes basada en la anatoma sea
residual sin preocuparse en forma especfica por la excelencia de la resolucin protsica.
La obtencin de resultados ms duraderos y con excelencia esttica en situaciones clnicas, con la presencia de deficiencias de tejido, depende de la reconstruccin, muchas
veces enfocada a la utilizacin de biomateriales. La definicin clsica de los biomateriales
es amplia y compleja, siendo posible interpretarla como sustancia o combinacin de
sustancias, de naturaleza sinttica o natural, utilizadas para aumentar o sustituir parcial
o integralmente tejidos y rganos.102 No obstante, si consideramos esa definicin literalmente, no est claro si las sustancias biolgicamente activas, como el hueso autgeno
propio o los factores de crecimiento, entraran en este concepto. En nuestra opinin, biomateriales son todas las sustancias farmacolgicamente activas o inertes, utilizadas para
implementar la reparacin de tejido, aumentar o sustituir parcial o integralmente tejidos
y rganos. Esa definicin ms amplia es sostenida por Ratner y Bryant.75 En ese contexto,
los principios de la ingeniera de tejido tambin son discutidos. No es el objetivo de este
captulo agotar el anlisis del tema, sino tratar aquellos utilizados en nuestro protocolo
clnico de tratamiento.

Injertos seos
Las caractersticas del injerto ideal incluyen el inducir una nueva formacin sea, el reabsorber despus de algn tiempo, biocompatibilidad y ausencia de respuesta inmune (antigenicidad), resistencia a la infeccin, radiolucidez (para no inducir una falsa evaluacin
radiogrfica), amplia disponibilidad y bajo coste.19 Evidentemente, ese biomaterial ideal
no existe, por lo tanto, debemos comprender las principales caractersticas de cada uno
de ellos para favorecer la eleccin clnica.

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

193

Los biomateriales de relleno seo se clasifican por su origen (figs. 1A-1D):58

Cuando el donante y el receptor es el mismo individuo.

Autgeno

1A

Cuando el donante y el receptor son individuos diferentes, pero de la misma especie.

Homgeno/algeno

1B

Cuando el donante y el receptor son individuos diferentes, de especies distintas.

Hetergeno/xengeno

1C

Cuando se produce el material sintticamente.

Sinttico

1D

Figuras 1A. - 1D. Caracterstica morfolgica de diferentes materiales de relleno en microscopia electrnica de barrido. A) Injerto autgeno; B) injerto
algeno (DFDBA); C) injerto hetergeno (Bio-Oss); D) implante sinttico
(Boneceramic).

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194

Esos materiales tambin pueden presentar diferentes principios biolgicos (cuadro 1):

Cuadro 1 - Principios biolgicos relacionados con los materiales de llenado.

Osteoinduccin

Diferenciacin de clulas mesenquimticas indiferenciadas de la regin en osteoblastos en

presencia de las protenas seas morfogenticas (BMPs).

Osteoconduccin

Mantenimiento del andamiaje fsico de las partculas que facilitan la angiognesis y penetracin de las clulas (interconectividad).

Osteognesis

Presencia de osteoblastos viables incorporados al injerto con capacidad de produccin de

matriz sea, se trasplantan a la la regin.

El comportamiento biolgico del proceso de reparacin seo puede recibir la influencia

de otras caractersticas del biomaterial, como la morfologa y la composicin qumica de
los grnulos. En cuanto a la morfologa, el tamao de los cristales y su porosidad, determinada por la caracterstica de la micro y macrogeometra de las partculas, influyen en la
vinculacin entre partculas (interconectividad), que estn relacionadas con la facilidad de
formacin del tejido.49,51 En general, partculas entre 500 y 1000 m son efectivas en ese
sentido. La relacin calcio/fosfato, la homogeneidad y la pureza de los cristales definen
la biocompatibilidad del biomaterial y el tiempo de reabsorcin por el hueso del hospedero.49,98
AUTGENO
Se sigue considerando que el injerto seo autgeno es el patrn oro de los biomateriales de injerto porque es el nico osteoinductor, osteoconductor y osteognico; por eso,
presenta mayor previsibilidad y parece ser el ms utilizado.7,11,82 Adems, es fcilmente
sustituido, seguro y no induce riesgo de transmisin de enfermedades.10 Por otro lado,
requiere un procedimiento adicional para su retiro, aumentando la morbilidad y el tiempo
transoperatorio.72 Pueden obtenerse de fuentes intrabucales (ms comnmente la rama

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

195

mandibular, mentn, tuberosiddad maxilar y rea adyacente al lecho receptor) y extrabucales (bveda craneana, cresta ilaca y tibia), en bloque o particulado.72 Desde el punto
de vista biolgico, es innegable la amplia aplicabilidad clnica del hueso autgeno en
diversas situaciones. No obstante, en lo que se refiere a la conservacin prolongada del
volumen seo, formado despus de la cicatrizacin, parece que ese material no representa la mejor alternativa. Por ejemplo, el pice de implantes colocados en regiones del
seno maxilar, cuyos suelos se elevaron al utilizar el hueso autgeno pueden, a lo largo del
tiempo, quedar descubiertas gradualmente en funcin de la reneumatizacin, lo que parece menos evidente si se utilizan materiales de reabsorcin lenta.48 De la misma forma, el
espacio entre el implante y la parte interna del alvolo fresco, en los implantes inmediatos,
puede ser tratado con el hueso autgeno. Sin embargo, durante el remodelado seo, el
volumen del alvolo parece no mantenerse (figs. 2A-2C).79

2A

2B

Figuras 2A. 2B. 2C. Relleno del espacio residual entre el alvolo y el implante con
hueso autgeno obtenido durante la preparacin del alvolo. Observe la distancia entre el hombro del implante y el hueso al finalizar la colocacin del implante y en la
reapertura quirrgica realizada al cabo de 4 meses, sugiriendo gran remodelado.

2C

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HOMGENO
El hueso homgeno, liofilizado (congelado y deshidratado), desmineralizado (DFDBA- hueso descalcificado congelado y deshidratado) o no desmineralizado (FDBA- hueso congelado y deshidratado) fue ampliamente utilizado en funcin de su posible actividad osteoinductora, junto al proceso de exposicin de la parte orgnica del hueso que contiene
las BMPs.7,93 No obstante, hubo mucha variedad de resultados clnicos, probablemente
vinculados a diferencias en la elaboracin del material entre diferentes bancos de tejido
y entre lotes diferentes del mismo banco, tcnica de esterilizacin, estado de almacenamiento o factores relacionados al donante.80,81 Por esas razones, ese biomaterial, aunque
pueda ser utilizado y sea opcin clnica de diversos profesionales, no es nuestro preferido.
A pesar de eso, recientemente nuevos mtodos de procesamiento del hueso homgeno
ha atrado, nuevamente, alguna atencin al uso clnico de ese tipo de biomaterial.57,67 La
utilizacin de injertos homgenos en bloque, que tambin pueden ser particulados, representa otra alternativa, aunque todava no presenta fundamentacin cientfica controlada a
largo plazo en implantodoncia que nos satisfaga en cuanto a su utilizacin y, por eso, tampoco compone nuestro arsenal teraputico (figs. 3A-3D). No obstante, ese abordaje trae
algunas ventajas, como el hecho de que no haga falta un segundo sitio quirrgico para
obtener el injerto, la cantidad ilimitada del injerto, rapidez en el procedimiento quirrgico,
lo que disminuye la morbilidad posoperatoria y el coste.14,25,28

3A

3B

3C

Figuras 3A. - 3D. Injerto algeno corticomedular proveniente de banco de hueso en

el tratamiento del maxilar atrfico. Observe la compactacin de la parte medular del injerto. Despus de la fijacin del lecho receptor, se rellenaron los espacios residuales con
hueso particulado.

3D

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HETERGENO
La matriz mineral bovina es el sustituto seo ms estudiado y se utiliza con gran xito
clnico en procedimientos periodontales y periimplantarios (figs. 4A-4E). Diversos estudios
comprueban, histolgicamente, el estrecho contacto entre el hueso regenerado y las partculas de ese biomaterial (fig. 5),13,65,90 probablemente mediado por una gran porosidad
y rea de contacto de las partculas, que presentan macro y microestructura e ndice
calcio/fosfato semejantes al hueso autgeno.60,98 Ese material se considera excelente osteoconductor, ya que, durante su procesamiento, las molculas bioactivas se eliminan y
dejan slo la estructura mineral para guiar la nueva formacin de tejido.32 Una ventaja de la
matriz mineral bovina es que las partculas se reabsorben con lentitud o bien no se reabsorben.8,71 Esa caracterstica es especialmente interesante en tcnicas de conservacin
de la apfisis alveolar despus de extracciones o para reducir la reabsorcin cuando se
hace el relleno de defectos periimplantarios con fines estticos,11,15,62 adems de ayudar
a disminuir la reabsorcin horizontal de injertos en bloque.96 Esa caracterstica est dada
por su exposicin a altas temperaturas (sinterizacin), para que se elimine el componente
orgnico del hueso.60 Las partculas residuales de la hidroxiapatita en el interior del hueso
regenerado alrededor de implantes (defectos periimplantarios y levantamiento del seno
maxilar) y de dientes (como en el tratamiento de los defectos periodontales) parecen no
entrar en contacto con los sustratos (implante o diente).1,77,94 Ese hecho no fue completamente explicado, pero, puede estar relacionado con el mecanismo de formacin sea
alrededor de esas partculas que son alejadas del diente o el implante. Especialmente
en la tcnica de levantamiento del seno maxilar, la persistencia de esas partculas trae
otros beneficios adicionales: evita la reneumatizacin y aumenta la densidad del hueso,
que mejora la estabilidad del implante.95,97 Por esas razones, la matriz mineral bovina es un
biomaterial de relleno con gran aplicabilidad clnica en los procedimientos periodontales
y periimplantarios.

197

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198

4A

4D

4B

4C

4E

Figuras 4A. - 4E. Diferentes aplicaciones clnicas del sustituto hetergeno: A) defecto periodontal intraseo; B) aumento vertical del reborde; C) levantamiento del
seno maxilar; D) defecto periimplantario; E) relleno del alvolo.

5H

Figura 5. Corte histolgico de biopsia del seno maxilar relleno con matriz mineral
bovina al cabo de 9 meses de cicatrizacin, donde se observan partculas residuales
del biomaterial y buena integracin con hueso neoformado. Preparado histolgico:
Patricia Ramos Cury.

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

199

SINTTICO
Entre los materiales sintticos, el fosfato triclcico (-TCP) se viene utilizando con xito
por presentar la misma porosidad de la hidroxiapatita (HA) y posibilitar que esas partculas sean reabsorbidas gradualmente, a medida que ocurre la formacin sea.37,61 Aproximadamente, un 50% de mezcla se reabsorbe y se sustituye por hueso del paciente un
ao despus de su colocacin.20 Ese material es considerado seguro, no alergnico, y
efectivo como estructura en la formacin sea.99 La idea de asociar sintticamente y de
manera homognea el HA/-TCP (material bifsico) en la proporcin de un 60% (HA) y un
40% (HA/-TCP), parece interesante, aprovechando las ventajas de los dos materiales.37
Recientemente, Friedmann y col.26 evaluaron histolgicamente biopsias tomadas de zonas aumentadas con esos biomateriales, protegidos con barreras de colgeno, entre 4 y
6 meses despus de su colocacin, y observaron material residual (que no ha sido completamente reabsorbido), recubierto por nuevo hueso, lo que sugiere que hay excelente
oseoconductibilidad. De hecho, la comparacin clnica e histolgica entre ese sustituto
seo (HA/-TCP) y la matriz mineral bovina ha sido realizada en 2 estudios de levantamiento bilateral del suelo del seno maxilar, seala que hay equivalencia entre los materiales
de relleno.17,27 Sin embargo, se ha observado una tendencia al aumento del volumen seo
despus de la colocacin del HA/-TCP, que no ha sido comprobado en los sitios tratados
con matriz mineral bovina. El anlisis de ese hecho se centra en la funcin de la creacin
de espacios a medida que el -TCP degrada, que son gradualmente ocupados por osteoblastos. Ese material bifsico, aunque de reciente presentacin, parece ser una buena
alternativa a la matriz mineral bovina (figs. 6A, 6B).

6A

6B

Figuras 6A. 6B. Diferentes utilizaciones clnicas del implante sinttico (HA/-TCP): A) levantamiento del seno maxilar y aumento vertical; B) relleno de espacios alrededor del bloque
autgeno.

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

200

El vidrio bioactivo fue bastante difundido en la dcada de los noventa, pero parece ser
ms popular en el tratamiento de defectos periodontales (figs. 7A-7C), sin gran utilizacin en los procedimientos periimplantarios, aunque pueda ser utilizado.32 Ese material
presenta excelente maleabilidad y se adhiere fcilmente al hueso por la formacin de una
doble capa de gel de slice y fosfato de calcio, cuando queda expuesto a los lquidos del
cuerpo.39 Esa capa parece favorecer y facilitar la osteognesis porque los osteoblastos
presentan afinidad por ella, pero no se debe confundirlo con la oseoinduccin.47 Otras
caractersticas interesantes del vidrio bioactivo incluyen su capacidad hemosttica e inhibicin del crecimiento epitelial.60

7A

7B

7C

Figuras 7A. 7B. 7C. Tratamiento de defecto periodontal al utilizar el vidrio bioactivo.

Barreras
El concepto de utilizacin de barreras para promover la regeneracin periodontal (regeneracin tisular guiada-RTG) ha sido introducida en periodoncia por Nyman y col.,68 y se
basa en la separacin intencional de dos ambientes que permiten la exclusin de clulas
indeseables en la cicatrizacin, con repoblacin selectiva del sitio con clulas formadoras

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

de hueso, cemento y ligamento periodontal. No obstante, los beneficios de ese concepto

rpidamente se expandieron para otras aplicaciones, como la regeneracin sea guiada
(ROG), antes de la colocacin de los implantes o simultneamente, en tcnicas de aumento vertical y de levantamiento del seno maxilar.12 Independiente de la indicacin, diversas
barreras han sido probadas clnicamente, y presentan algunas caractersticas comunes:89

Biocompatibilidad
Exclusin celular
Mantenimiento de espacio
Integracin de tejido
Facilidad de uso
Actividad biolgica

La biocompatibilidad puede ser evaluada por una serie de pruebas (implantacin subcutnea, citotoxidad celular, entre otras) que muestren la ausencia de reacciones inmunitarias
que altere el fenmeno regenerativo. Probablemente la exclusin celular sea la caracterstica ms importante que asla e impide el desplazamiento de clulas indeseables
hacia el defecto. Sin embargo, la estructura de las barreras no deben impedir el pasaje
de iones, lquidos, nutrientes y oxgeno, por eso tambin se llaman membranas. La capacidad de conservar el espacio impide el hundimiento de las barreras hacia el interior del
defecto y est determinada por las propiedades fsicas de su estructura. La integracin
tisular representa una importante caracterstica de las barreras por la que la parte interna del colgajo se adhiere a la barrera e impide la epitelizacin de la interfaz, favorece su
estabilizacin y dificulta la exposicin. Las barreras deben ser de fcil uso, sin embargo,

201

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

202

parece que la utilizacin apropiada de esos recursos en procedimientos periodontales

no es reproducible en manos de la mayora de los clnicos. Por otro lado, las barreras
vienen siendo utilizadas con mayor previsibilidad en procedimientos de aumento seo y
periimplantario. Actualmente, las barreras utilizadas no presentan otra actividad biolgica,
adems de la exclusin celular pero se puede explotar esa caracterstica en el futuro,
asociando mediadores biolgicos a esa estructura.
Se puede elaborar estos dispositivos bsicamente de materiales no reabsorbibles (no
8A

degradables) o reabsorbibles (figs. 8A, 8B). Si bien se utilizan una serie de materiales,
disponemos de un nmero limitado de posibilidades. El poli-tetra-flor-etileno expandido (PTFE-e) es un polmero de alta estabilidad en sistemas biolgicos y, por eso, es el
material ms utilizado en la confeccin de barreras no reabsorbibles.34 Se est utilizando
ampliamente este material, pero requiere un segundo procedimiento quirrgico para su
retiro por lo menos entre 4 y 6 semanas despus de colocado en torno de los dientes, de
modo que permanezca sumergido, por varios meses, sin ningn tipo de problema segn
la necesidad especfica del procedimiento, como en los casos de la ROG.84 Existen barreras con refuerzo de titanio (capa doble de PTFE-e, con estructura de titanio interpuesta),
que mantienen el espacio con mayor eficacia y se utilizan especialmente en defectos ms
complejos (tridimensionales) en los que falta la pared lingual/palatina.

8B

Figuras 8A. 8B. Aplicacin clnica de

diferentes tipos de barrera: A) E-PTFE
(no reabsorbible); B) colgeno (reabsorbible).

Las barreras no reabsorbibles no necesitan procedimiento adicional para su retiro lo que

puede considerarse una gran ventaja en el tratamiento de los pacientes.34 Por lo tanto,
presentan menor morbilidad, coste operacional y riesgo de daos en los tejidos blandos.
Los sustratos ms utilizados en su fabricacin son el colgeno o copolmeros de cido
lctico y gliclico. Las primeras son fagocitadas, mientras que las ltimas son hidrolizadas
en CO2 y H2O, liberadas en el ciclo de Krebs durante la respiracin celular.89 Esos dispo-

sitivos deben mantener la funcin de barrera por un perodo mnimo de 4 semanas, pero,

segn sea la elaboracin de la barrera, pueden extenderse por mucho ms tiempo (figs.
9A-9C).56,76

9A

9B

9C

Figuras 9A. 9B. 9C. Caracterstica morfolgica de diferentes barreras en microscopia electrnica de barrido. A) PTFE-E. B) Copolmeros de cido lctico y gliclico. C) Colgeno.

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

203

La eleccin de una u otra barrera se influye por el objetivo del procedimiento, la localizacin y la caracterstica del defecto, la necesidad o no de reapertura quirrgica, la dificultad en su estabilizacin y las preferencias personales. Todos esos aspectos se analizarn en otros captulos de esta obra. La tcnica para utilizacin de barreras se considera
compleja y sensible, por eso, es esencial que el operador conozca las caractersticas de
las diferentes alternativas y domine los pasos del procedimiento. Dos aspectos son importantes: la manipulacin apropiada del colgajo y la estabilizacin de la barrera. La dureza
y la capacidad de absorber la humedad de la regin determinan la necesidad o no de
maniobras de estabilizacin. No es imprescindible que las barreras de colgeno necesiten
de medios de estabilizacin, mientras que las de copolmeros de cido poligliclico y las
no reabsorbibles requieren estabilizacin con tachuelas o suturas, dependiendo de cada
situacin clnica (figs. 10A, 10B).

10A

10B

Figuras 10A. 10B. Estabilizacin de barreras. A) Colgeno, absorbe lquidos, por lo tanto, no necesita fijarse. B) PTFE fijacin con tachuelas.

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Diversos estudios compararon las barreras reabsorbibles con las no reabsorbibles. En

general, cuando no hay exposicin, parece que se produce mayor formacin de tejido
sobre las barreras no reabsorbibles. Entre las razones que posiblemente explican ese
hecho, pueden ser incluidas la mayor capacidad de mantener el espacio que poseen las
barreras de PTFE-e, la mayor casustica documentada con ese tipo de barrera adems
de no producir algo asociado a la degradacin que pueda, de alguna forma, interferir negativamente en la reparacin.34 Otro aspecto digno de nota es la imprecisin del tiempo
de degradacin de las diferentes barreras reabsorbibles.34 En casos de que la barrera se
reabsorba muy rpido, puede perjudicar el volumen de tejido formado (figs.11A-11C).

11A

Figuras 11A. 11B. 11C. ROG despus

de la extraccin mltiple de dientes
anquilosados. El hueso autgeno fue
recubierto con barrera de colgeno.
Transcurridos 3 meses del procedimiento, se realiz la reapertura para
instalar los implantes porque se observ que se estaba perdiendo volumen de tejido.

11B

11C

La exposicin de las barreras es la complicacin ms frecuente e indeseable relacionada con su colocacin en los procedimientos regenerativos periodontales y periimplantarios.34,50 Se comprob que la exposicin tiene que ver con la contaminacin/infeccin y la
formacin de abscesos que reducen el potencial regenerativo del sitio.83,92 En ese contexto, las barreras reabsorbibles son ms ventajosas que las no reabsorbibles. Cuando las
barreras reabsorbibles sufren una exposicin accidental, ocurre una degradacin rpida
de la parte expuesta que disminuye el riesgo de infeccin y la prdida de ganancia de
tejido.34,86,87

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

205

Durante el retiro de las barreras no reabsorbibles, o durante la reapertura de zonas tratadas por las no reabsorbibles, observamos una capa subyacente de tejido no mineralizado,
con un espesor aproximada de 1 mm (figs. 12A-12D).34,43,83 Ese fenmeno no es completamente explicado, pero, probablemente, se vincule con los micromovimientos de la barrera,
la penetracin de fibroblastos o ambos.21

12A

12B

12C

12D

Figuras 12A. - 12D. Observe la capa no mineralizada que frecuentemente se encuentra bajo las barreras no reabsorbibles en el momento de su retiro, 6 meses despus de su instalacin.

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

206

Ingeniera de tejido
La odontologa, principalmente la periodoncia y la implantodoncia, viene virando su enfoque mecnico-tecnicista hacia una concepcin biolgica en que factores de crecimiento
y reguladores de la respuesta cicatricial se incorporan a la prctica clnica. La ingeniera
de los tejidos es una amplia rea del conocimiento interesada en la recreacin de las estructuras tisulares perdidas o daadas, basadas en la comprensin del comportamiento
celular durante su formacin y reconocimiento de los factores biolgicos, importantes
en ese proceso.6 Ese concepto se basa en la triada caracterizada por la presencia de
los mediadores biolgicos (sealizadores), clulas blanco y andamiaje.54 Los factores de
crecimiento son importantes mediadores biolgicos naturales que se combinan con receptores localizados en la superficie de las clulas, induciendo una cascada compleja de
fenmenos intracelulares, que culminan una determinada accin de la clula (quimiotaxia,
proliferacin, diferenciacin, produccin de la matriz, etc).6,9 No obstante, el proceso regenerativo, guiado por esos modificadores biolgicos, tambin requiere la creacin y el
mantenimiento de espacio con diferentes tipos de andamiajes fsicos, como matrices de
colgeno o partculas osteoconductoras (sustitutos seos) y tiempo suficiente para que
la regeneracin de tejido ocurra.52-54 Parece que la vinculacin de los factores de crecimiento en los procedimientos acelera y potencia la cicatrizacin, y de este modo, favorece
la obtencin de resultados ms previsibles.6,45 Diversos factores de crecimiento han sido
estudiados, entre ellos, el PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), el IGF (factor de crecimiento semejante a la insulina); TGF- (factor de crecimiento transformador ),
VEGF (factor de crecimiento endoteliovascular) y las BMP (protenas seas morfogenticas). En trminos generales, todos esos factores mostraron, en mayor o menor grado, aisladamente o combinados, la estimulacinde la actividad de las clulas relacionadas con
la reparacin de tejido (estudios in vitro) y resultados favorables cuando fueron probados
en animales y, posteriormente, aplicados clnicamente en los seres humanos (estudios in
vivo).45
Las BMP son ampliamente estudiadas desde que Urist93 demostr su capacidad osteoinductora con trozos de hueso desmineralizado, que producan hueso al ser colocados en
sitios ectpicos.

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

207

Actualmente nuevas tecnologas permiten la nueva aplicacin en laboratorio de algunos

de esos factores (las BMP recombinantes rh BMP-2; y el factor de crecimiento derivado de
las plaquetas recombinantes humanas rh PDGF-BB), comercialmente disponibles y que
presentan resultados bastante promisorios en el tratamiento de defectos periodontales,
periimplantarios, relleno de alvolos frescos y en reconstrucciones seas, antes de la instalacin de implantes (figs. 13A-13C).22,35,44,63,66,85,101 Nevins y col.66 utilizaron la matriz mineral
bovina hidratada con rh PDGF-BB en alvolos frescos sin pared vestibular, y mostraron
xito en el relleno de esos defectos. Despus de 4 y 6 meses de cicatrizacin, se obtuvieron biopsias antes de la instalacin de los implantes, y los autores no observaron diferencias clnica, radiogrfica o tomogrfica e histolgica y sugirieron reducir el tiempo entre el
tratamiento del defecto y la implantacin y la no necesidad de barreras. Deben atribuirse
esos aspectos al uso de los factores de crecimiento. Parece que a largo plazo los resultados obtenidos son todava mejores, y sugieren que, por alguna razn, la implementacin
de los factores de crecimiento potencia los resultados.64

13A

13B

13C

Figuras 13A. 13B. 13C. Aumento vertical en defecto tridimensional en que el HA/-TCP fue hidratado con el rh PDGF-BB, y
recubierto por barrera no reabsorbible.

208

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Los resultados obtenidos, cuando se aaden factores de crecimiento exgenamente, parecen estar vinculados a una concentracin excelente del mediador. Nevins, Hanratty,
Lynch64 trataron defectos intraseos al utilizar diferentes concentraciones del rh PDGFBB/-TCP (0,3 mg/ml versus 1,0 mg/ml) y observaron reduccin significativa en la formacin sea, cuando se utiliz la mayor concentracin. Por otro lado, dosis altas de rh BMP-2
parecen producir resultados ms favorables que dosis ms bajas (1,75 mg/mL versus
0,5 mg/mL, respectivamente).24,40
Las protenas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) son un grupo de protenas hidrofobias (amelogenina protenas ricas en prolina) y de bajo peso molecular que intervienen
en la formacin del cemento acelular durante la odontognesis. Exista la hiptesis de
que esas protenas podran favorecer la regeneracin peridontal si aplicadas en sitios
con prdida de insercin, imitaban el proceso natural de formacin del periodonto de
sostn.29,38 Estudios in vitro mostraron que, cuando las clulas del ligamento periodontal
eran expuestas a esas protenas, respondan favorablemente con el aumento metablico
reflejado en mayores tasas de adhesin, migracin y proliferacin, produccin de factores
de crecimiento y capacidad de formar ndulos de mineralizacin.30,45 Diversos estudios
clnicos y algunos histolgicos mostraron evidencias de la aplicabilidad y previsibilidad de
este concepto en el tratamiento de defectos periodontales y recubrimiento de la superficie radicular (figs. 14A-14F; 15A-15E).9,16,33,38 Adems, las EMD inhiben la proliferacin epitelial, presentan actividad antiinflamatoria y antibacteriana, y estimulan la angiognesis, lo
que conjuntamente favorece la cicatrizacin de los tejidos blandos.41,46,55,69,78,100 Recientemente se observ que esa formulacin, obtenida de grmenes en erupcin de porcinos,
considerado un modificador de la respuesta biolgica, tambin presenta BMP, protenas
semejantes a las BMP y TGF-, que estimulan los osteoblastos y los cementoblastos.59 Eso
expande hipotticamente las posibilidades de utilizacin de ese producto tambin en el
tratamiento de otros tipos de defectos, como en los gaps en implantes inmediatos y procedimientos de aumento seo (figs. 16A-16E). Aunque ya hay trabajos que investigan esas
alternativas, todava es temprano para sacar conclusiones sobre eso, siendo necesarias
nuevas investigaciones.74,103

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

209

14A

14B

14C

14D

14E

Figuras 14A. - 14F. Tratamiento de un defecto periodontal de 2 paredes en el diente 11. Despus de la elevacin del colgajo y descontaminacin mecnica (curetas manuales) y qumica (EDTA 24% durante 2 minutos) de
la superficie radicular, las EMDS fueron aplicadas al defecto. Observe el aspecto clnico y radiogrfico 9 meses
despus.

14F

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

210

15A

15B

15C

15D

15E

16A

16B

16C

16D

16E

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

De la misma forma, parece que el PRGF (plasma rico en factores de crecimiento), un concentrado autgeno de factores de crecimiento obtenidos de la sangre perifrica, tiene
amplio potencial para favorecer la regeneracin sea, aumentar el contacto entre hueso
e implante y favorecer la cicatrizacin de los tejidos blandos.3,4 Por lo tanto, el concepto
de utilizacin de modificadores biolgicos, como los factores de crecimiento, abre nuevas
perspectivas en el tratamiento de los defectos periimplantarios.
Aunque los resultados de las investigaciones mencionadas, que utilizan factores de crecimiento/mediadores biolgicos, sean positivos, todava quedan dudas sobre la validez de
su utilizacin. En especial, en funcin del tiempo de la vida media de esos factores que
pueden ser extremadamente corto.45 En otras palabras, es posible que durante la cascada
de eventos de la reparacin tisular, cuando se requiere la intervencin de un determinado
factor de crecimiento, ya no est presente o est inactivo. En ese sentido, una alternativa
interesante, que ya se encuentra en fase de experimentacin, es la terapia gnica, en la
que los factores de crecimiento se liberan en el sitio de manera sostenida porque se introducen clulas genticamente manipuladas en el defecto a tratarse y lentamente liberan
los factores por perodos de tiempo mayores.5,23,31,104 La alternativa que puede ganar mayor
atencin en el futuro es la terapia celular, en que se obtienen clulas del propio individuo,
expandidas e implantadas en matrices premoldeadas que posteriormente se implantarn
en el sitio receptor.2,91
Los lmites de utilizacin de los factores de crecimiento/mediadores biolgicos en los
procedimientos regenerativos se relacionan al incompleto conocimiento de los eventos
cicatriciales, que son extremadamente complejos. Todava no est claro cul es el mediador especfico o combinacin de mediadores ms apropiada para el proceso regenerativo, cul la concentracin ideal, el tiempo necesario para permanecer viable, cules las
clulas blanco, el mejor vehculo, y cul la estabilidad y el comportamiento longitudinal
de los tejidos formados.6,45 Esos abordajes de ingeniera de tejido merecen investigacin
continua con el objetivo de comprender mejor y controlar las variables intervinientes, pero
es posible que, en el futuro, puedan aplicarse en forma sistemtica, tornando la reconstruccin de tejido ms previsible y accesible.

Figuras 15A. - 15E. Recubrimiento radicular que utiliza las EMDS. Observe el excelente patrn de cicatrizacin correspondiente al recubrimiento de las races
al cabo de 2 semanas.
Figuras 16A. - 16E. Relleno del espacio residual entre el implante y el alvolo con la combinacin de HA/-TCP y EMDS.

211

212

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

Matriz drmica acelular

El injerto de tejido conjuntivo se utiliza con frecuencia en procedimientos periodontales
y periimplantarios. No obstante, el abordaje de las reas donantes puede representar un
problema para algunos pacientes, o la cantidad de tejido autgeno disponible puede ser
insuficiente para el tratamiento. Por lo tanto, en nuestra interpretacin, la matriz drmica
acelular (MDA) es una buena alternativa para compensar la imposibilidad de utilizacin
del injerto autgeno por limitaciones sistmicas, anatmicas o psicolgicas del paciente,
o en casos con defectos extensos. Se introdujo la MDA en la periodoncia para suplir esa
necesidad, presentando resultados interesantes (figs. 17A, 17B).18,36,42,88 Se procesa la MDA
para extraer todo el componente celular y la epidermis, manteniendo la estructura colgena para el crecimiento vascular y celular. Se lava el material con diferentes productos
para obtener la inactivacin viral, con vistas a reducir la posibilidad de rechazo y, despus
se congela y se seca rpidamente para preservar su integridad estructural y bioqumica.73
Aunque ese producto pueda ser empleado con seguridad, Joly y col.42 sugieren que su
utilizacin se torna problemtica cuando est expuesto al entorno oral, donde puede sufrir necrosis tisular, y limitar el resultado final. Sugerimos que ese material sea totalmente
recubierto por el colgajo para mejorar los resultados estticos y disminuir la posibilidad
de necrosis (figs. 18A-18D y 19A-19D).

17A

17B

Figuras 17A. 17B. Matriz drmica acelular hidratada con suero fisiolgico, y posteriormente con sangre del lecho receptor.

 captulo 5 Caractersticas biolgicas y aplicaciones clnicas de los biomateriales

213

18A

18B

18C

Figuras 18A. - 18D. Recesiones mltiples que requieren uso de un injerto de

tejido blando. Se utiliz la MDA.

18D

19A

19B

19D

19C

Figuras 19A. - 19D. Procedimiento de

aumento de reborde al utilizar la MDA.
Observe que la MDA fue doblada para favorecer el aumento volumtrico.

Reconstruccin Esttica de Tejidos: procedimientos plsticos y regenerativos periodontales y periimplantarios

214

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