ASKEP CIDERA KEPALA

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.
1

Konsep Dasar Cedera Kepala Ringan

Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala,
(Suriadi & Yuliani 2001), sedangkan menurut Black & Jacobs, (1993) cedera kepala adalah
trauma pada otak yang diakibatkan kekuatan fisik eksternal yang menyebabkan gangguan
kesadaran tanpa terputusnya kontinuitas otak

Klasifikasi
Menurut Mansjoer, (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,
keparahan dan morfologi cedera :
a.

Berdasarkan mekanisme cedera

1) Trauma tumpul
Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
2) Trauma tembus
Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya
b.

Berdasarkan keparahan cedera

1)

Cedera kepala ringan

a)

Skor skala koma Glasgow (GCS) 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)

b)

Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

c)

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

d)

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

e)

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

f)

Tidak ada kriteria cedera sedang-berat.

2)

Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

a)

Skor skala koma Glasgow (GCS) 9-14 ( konfusi, letargi, atau stupor)

b)

Konkusi

c)

Amnesia pasca trauma

d)

Muntah

e)

Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun)

f)

Kejang

3)

Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)

a)

Skor skala koma Glasgow (GCS) 3-8 (koma)

b)

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

c)

Tanda neurologi fokal

d)

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

c. Berdasarkan morfologi
1)
Kranium

Fraktur tengkorak
:

linear/ stelatum ; depresi/ nondepresi ; terbuka/ tertutup

Basis

dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan tanpa

kelumpuhan nervus VII

2)

Lesi intrakranial
Fokal

Difus
3
a.

epidural, subdural, intracerebral

konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

Anatomi Fisisologi
Anatomi kepala
Tengkorak terbagi atas
1)

Tengkorak Otak

Tengkorak otak menyelubingi otak dan alat pendengar. Tengkorak otak terdiri dari :
a)

Kubah tengkorak
kubah tengkorak yang berbentuk cembung menyelubungi rongga tengkorak dari atas dan dari

sisi. Kubah tengkorak terdiri atas beberapa tulang ceper yang dihubungkan oleh sutura
tengkorak. Dari depan ke belakang terdapat berturut-turut sebuah tulang dahi, sepasang tulang
ubun-ubun dan sebuah tulang belakang kepala. Pada dinding sisi kubah tengkorak terdapat
sepasang tulang pelipis. Tulang dahi, tulang belakang kepala turut pula membentuk dasar
tengkorak (lihat gambar 1)
b)

Dasar Tengkorak
bagian dasar tengkorak dapat dibedakan 3 bagian, yaitu lekuk tengkorak depan, lekuk

tengkorak tengah dan lekuk tengkorak belakang. Bagian tengah dasar lekuk tengkorak depan
dibentuk oleh tulang lapisan yang mempunyai banyak lubang halus untuk memberi jalan kepada
serabut-serabut saraf penghidu, oleh karena itu bagian tulang lapisan tersebut dinamakan
lempeng ayakan yang merupakan atap bagi rongga hidung.

Lekuk tengkorak tengah terdiri dari atas bagian tengah dan dua bagian sisi, bagian tengah
adalah pelana turki. Dasar lekuk tengkorak belakang letaknya lebih rendah daripada dasar lekuk
tengkorak depan. Lekuk tengkorak belakang letaknya lebih rendah lagi daripada lekuk tengkorak
tengah (lihat gambar 1).
2)

Tengkorak Wajah

Tengkorak wajah letaknya di depan dan di bawah tengkorak otak. Lubang-lubang lekuk mata
dibatasi oleh lubang dahi, tulang pipi dan tulang rahang atas. Dinding belakang lekuk mata juga
dibentuk oleh tulang baji (sayap besar dan kecil). Dinding dalamnya dibentuk oleh tulang
langitan, tulang lapisan dan tulang air mata. Selain oleh toreh lekuk mata atas dan oleh lubang
untuk saraf penglihat maka dinding lekuk mata itu tembus oleh toreh lekuk mata bawah yang
terletak antara tulang baji, tulang pipi dan tulang rawan atas. Toreh itu mangarah ke lekuk wajah
pelipis. Tulang air mata mempunyai sebuah lekuk yang jeluk, yaitu lekuk kelenjar air mata yang
disambung ke arah bawah oleh tetesan air mata yang bermuara di dalam rongga hidung (lihat
gambar 1).

b.

Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan sebagai scalp, yaitu :

1)

kulit

2)

jaringan penyambung (connective tissue)

3)

galae aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak.

4)

Perikranium.
Kulit kepala banyak memiliki pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan akibat laserasi
kulit kepala akan mengakibatkan banyak kehilangan darah, (American College of Surgeons
1997)
c.

Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kalvakrium dan basis kranii. Rongga

tengkorak dasar adalah tempat lobus frontalis, fosa medis adalah tempat lobus temporalis dan
fosa posterior adalah ruang bagi batang otak bawah dan serebelum, (American College of
Surgeons 1997)
d. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak yang terdiri dari 3 lapisan, yaitu dura
meter, arakhnoid dan pia meter. Dura meter adalah selaput keras terdiri atas jaringan ikat fibrosa
yang melekat erat dan tabula interna atau bagian dalam kranium. Di bawah dura meter terdapat
lapisan kedua yang tipis dan tembus pandang di sebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga adalah
pia mater yang melekat pada permukaan kortek serebri, (American College of Surgeons 1997)
e.

Sistem Saraf Pusat (SSP)

Yang disebut sistem saraf pusat di sini adalah otak dan medula spinalis yang tertutup di
dalam tulang dan terbungkus dalam selapu-selaput (meningen) pelindung, serta rongga yang
berisi cairan (lihat gambar 2).
1) Otak dan pembagiannya
Otak secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu : serebrum, batang
otak, dan serebelum.

a)

Serebrum
Setiap hemisfer dibagi atas empat lobus yaitu : lobus frontalis, parietal, oksipital,

temporalis. Fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. Berikut penjelasan dari masing-masing fungsi
lobus :

(1)

Lobus Frontalis, bagian depan bekerja untuk proses belajar, merancang, psikologi, lobus
frontalis bagian belakang untuk proses motorik termasuk bahasa (lihat gambar 3)

(2)

Lobus parietal, bekerja khusus untuk sensorik somatik (misal sensibilitas kulit) dan peran
asosiasinya, beberapa areanya penting bagi proses kognitif dan intelektual (lihat gambar 3).

(3)

Lobus Oksipital, merupakan area pengoperasian penglihatan (lihat gambar 3).

(4)

Lobus temporalis, merupakan pusat pendengaran dan asosiasinya, beberapa pusat bicara, pusat
memori. Bagian anterior dan basal lobus temporalis penting untuk indra penghidu (lihat gambar
3).
b)

Batang Otak

Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Masing-masing struktur
mempunyai tanggung jawab yang unik dan fungsi ketiganya sebagai unit untuk menjalankan
saluran impuls yang disampaikan ke serebri dan lajur spinal (lihat gambar 2)

(1)

Otak Tengah, merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya di atas pons. Bagian ini
terdiri dari bagian posterior yaitu tektum yang terdiri dari bagian bagian kolikuli superior dan
kolikuli inferior dan bagian anterior yaitu pedunkulus serebri. kolikuli superior berperan dalam
refleks penglihatan dan koordinasi gerakan penglihatan, sedangkan kolikuli inferior berperan
dalam reflek pendengaran, misalnya menggerakkan kepala ke arah datangnya suara. Pedunkulus
serebri terdiri dari berkas serabut-serabut motorik yang berjalan turundari serebelum.

(2)

Pons, terletak diantara otak tengah dan medula oblongata. Pons berupa jembatan serabut-serabut
yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum, serta menghubungkan mesensefalon di sebelah
atas dengan medula oblongata bawah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting
pada jaras kortikoserebelaris yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.bagian bawah
pons berperan dalam pengaturan saraf kranial trigeminus, abdusen dan fasialis (lihat gambar 2)

(3)

Medula Oblongata, terletak diantara pons dan medula spinalis. Pada medula ini merupakan
pusat refleks yang penting untuk jantung. Vasokonstriktor, pernapasan,bersin,batuk,menelan,
pengeluaran air liur dan muntah.

c)

Serebelum
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang
menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang menisahkan dari bagian posterior serebrum.
Serebelum terdiri dari bagian tengah, vermis dan dura hemisfer lateral. Serebelum dihubungkan
dengan batang otak oleh tiga berkas serabut yang dinamakan pedunkulus. Pendukulus serebeli
superior berhubungan dengan mesensefalon ; pendukulus serebeli media menghubungkan kedua
hemisfer otak ; sedangkan pendukulus serebeli inferior berisi serabut-serabut traktus spinosere
belaris dorsalis dan berhubungan dengan medula oblongata. Semua aktivitas serebelum berada di
bawah kesadaran. Fungsi utama serebelum adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi

dan memperluas gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
2) Medula Spinalis
Medula spinalis terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra, berjalan ke bawah
dan memenuhi kanalis neural sampai setinggi vertebra lumbalis kedua. Sepasang saraf spinalis
berada diantara pembatas vertebra sepanjang kolumna vertebra. Di bawah ujung tempat medula
spinalis berakhir. Di dalam ujung tempat medula spinalis terletak interneuron, serabut sensori,
asenden, serabut motorik desenden dan badan sel saraf dan dendrit somatik sekunder (volunter)
dan motor neurons otonom utama. Area sentral medula spinalis merupakan massa abu-abu yang
mengandung badan sel saraf dan neuron internunsial (lihat gambar 2)
f.

Sistem Saraf Tepi (SST)

Menurut Price & Wilson, (1995) susunan saraf tepi terdiri dari saraf kranial bervariasi, yaitu
sensori motorik dan gabungan dari kedua saraf. Saraf motorik dipersarafi oleh beberapa
percabangan saraf kranial, 12 pasang saraf kranial adalah :

ptikus)

Nervus I (Olfaktorius)

: Sifatnya sensorik mensarafi hidung membawa

rangsangan aroma (bau-bauan) dari aroma rongga hidung ke otak.

:

Sifatnya sensorik, mensarafi bola mata membawa rangsangan penglihatan ke otak

kulomotorius) : Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola mata)

/ sebagai

pembuka bola mata.

rochlear)

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital, sebagai pemutar bola mata

igeminus)

Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) bertanggung jawab untuk pengunyah.

bdusen)

Sifatnya motorik, sebagai pemutar bola mata ke arah luar

Sifatnya majemuk (sensorik- motorik), sebagai mimik wajah dan menghantarkan rasa

Fasial)

pengecap, asam, asin dan manis.

Vestibulokokhlearis) : Sifatnya sensorik, saraf kranial ini mempunyai dua bagian sensoris yaitu auditori dan
vestibular yang berperan sebagai penterjemah.

losofharyngeal) : Berperan dalam menelan dan respons sensori terhadap rasa pahit di lidah.

gus)

Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) mensarafi faring, laring dan platum

sesoris)

Sifatnya motorik, saraf ini bekerja sama dengan vagus untuk memberi informasi ke

Hipoglosal)

otot laring dan faring.

:

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot lidah.

g. Sistem Saraf Otonom (SSO)

Sistem Saraf Otonom merupakan sistem saraf campuram. Serabut-serabut aferennya

membawa masukan dari organ-organ viseral (menangani pengaturan denyut jantung, diameter
pembuluh darah, pernafasan, percernaan makanan, rasa lapar, mual, pembuangan dan
sebagainya). Saraf aferen motorik SSO mempersarafi otot polos, otot jantung dan kelenjarkelenjar viseral-SSO terutama menangani pengaturan fungsi viseral dan interaksinya dengan
lingkungan dalam.
Sistem Saraf Otonom dibagi menjadi dua bagian : Bagian Pertama adalah Sistem Saraf
Otonom parasimpatis (SSOp) dan Sistem Saraf Otonom simpatis (SSOs), bagian simpatis
meninggalkan sistem saraf pusat dari daerah thorakal dan lumbal (torakolumbal) medula spinalis.
Bagian parasimpatis ke luar otak (melalui komponen-komponen saraf karanial) dan bagian sakral
medula spinalis (kraniosakral).
Fungsi simpatis adalah peningkatan kecepatan denyut jantung dan pernapasan, serta
menurunkan aktivitas saluran cerna.tujuan utama fungsinya adalah mempersiapkan tubuh agar
siap menghadapi stress atau apa yang dinamakan respon bertempur/ lari.
Fungsi parasimpatis adalah menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernapasan dan
meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan pencernaan dan pembuangan.
Jadi saraf parasimpatis membantu konservasi dan hemostatis fungsi-fungsi tubuh.
Cairan Serebrospinal
Fungsi cairan serebrospinal adalah sebagai penahan getaran, menjaga jaringan SSP
yang sangat halus dari benturan terhadap struktur tulang yang mengelilinginya dan dari cedera
mekanik. Juga berfungsi dalam pertukaran nutrien antara plasma dan kompartemen selular.
Cairan serebrospinal merupakan filtrat plasma yang dikeluarkan oleh kapiler di atap dari
keempat ventrikel otak. Seperti yang telah disebutkan, ini serupa dengan plasma minus plasma

protein yang besar, yang ada di balik aliran darah. Sebagaian besar cairan ini dibentuk dalam
ventrikel bagian lateral, yang terletak pada masing-masing hemisfer serebri. Cairan mengalir dari
ventrikel lateral ini melalui duktus ke dalam ventrikel ketiga diensefalon. Dari ventrikel ketiga
cairan mengalir melalui aquaduktus Sylvius midbrain dan masuk ke ventrikel keempat medula.
Kemudian sebagian dari cairan ini masuk melalui lubang (foramen) di bagian atas dari ventrikel
ini dan masuk ke dalam spasium subarakhnoid (sejumlah kecil berdifusi ke dalam kanalais
spinalis). Dalam spasium subarakhnoid, CSS diserap kembali ke dalam aliran darah pada tempat
tertentu yang disebut pleksus subarakhnoid
Pembentukan dan reabsorbsi CSS diatur oleh tekanan osmotik koloid dan hidrostatik yang
sama yang mengatur perpindahan cairan dan partikel-partikel kecil antara plasma dan
kompartemen cairan interstisial tubuh. Secara singkat direview, kerja dari tekanan ini adalah
sebagai berikut : dua tim yang berlawanan dari tekanan mendorong dan menarik mempengaruhi
gerakan air dan partikel-partikel kecil melalui membran kapiler semipermiabel. Satu tim terdiri
atas tekanan osmotik plasma dan tekanan hidostatik CSS. Ini memudahkan gerakan air dari
kompartemen CSS ke dalam plasma. Gerakan air dari arah yang berlawanan dipengaruhi oleh
tim dari tekanan hidrostatik plasma dan tekanan osmotik CSS. Tim yang berpengaruh bekerja
secara simultan dan kontinu. Dalam ventrikel, aliran CSS menurunkan tekanan hidrostatik CSS.
Hal ini memungkinkan tim bersama mempengaruhi gerakan air dan partikel kecil dari plasma ke
ventrikel.
Tekanan hidrostatik darah yang rendah dalam sinus venosus bersebelahan dengan vili
arakhnoid menunjukkan skala untuk gerakan air dan terlarut dari kompartemen CSS kembali ke
dalam aliran darah. Kematian sel-sel yang melapisi kompartemen CSS akan mengeluarkan
protein ke dalam CSS. Ini akan meningkatkan tekanan osmotik CSS dan memperlambat

reabsorbsi (sementara juga mempercepat pembentukan bila kerusakan terjadi di dalam dinding
ventrikel). Peningkatan protein CSS karena hal ini atau penyebab lain dapat merangsang atau
mencetuskan kondisi kelebihan CSS yang disebut hidrosefalus.

Tekanan Intrakranial
Menurut American College of Surgeon, (1997) berbagai proses patologis yang mengenai
otak dapat mengakibatkan kenaikan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu
fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap kesudahan penderita. Dan tekanan
intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yang mengganggu fungsi otak dan
tentunya mempengaruhi pula kesembuhan penderita. Jadi kenaikan intrakranial tidak hanya
merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak tetapi justru sering merupakan masalah
utamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mm H2O), TIK lebih tinggi
dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40 mmHg termasuk dalam kenaikan
TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala, semakin buruk prognosisnya.
4. Etiologi
Menurut Corwin, (2001) penyebab dari cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, jatuh dan cedera olah raga. Cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru
atau pisau.
Kecelakaan ; jatuh, kecelakaan kendaraan motor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan
pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan, dan dapat terjadi pada anak yang cedera akibat
kekerasan, (Suriadi & Yuliani 2001).

5. Patofisiologi

Kranium merupakan struktur kuat yang berisi darah,jaringan otak dan jaringan
serebrospinal. Fungsi cerebral tergantung pada adekuatnya nutrisi seperti oksigen, glukosa. Berat
ringannya cedera kepala tergantung pada trauma kranium atau otak. Cedera yang dialami dapat
gegar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau hematoma (injury vaskuler, epudural ;
epidural atau subdural hematoma).
Cedera kepala yang terjadi dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan
(deselerasi). Trauma dapat primer atau sekunder.
Trauma primer adalah trauma yang langsung mengenai kepala saat kejadian. Sedangkan trauma
sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Trauma sekunder dapat terjadi meningkatnya
tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan edema cerebral.
Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang
tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengkorak dan dura. Perdarahan ini dapat meluas hingga
menekan cerebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi. Gejalanya akan tampak seperti
kebingungan atau kesadaran delirium, letargi, sukar untuk dibangunkan dan akhirnya bisa koma.
Nadi dan nafas menjadi lambat, pupil dilatasi dan adanya hemiparese.
Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh vena dan
perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara duramater dan lapisan arakhnoid.
Terdapat dua tipe yaitu subdural hematoma akut dan kronik. Bila akut dapat dikaitkan dengan
kontusio atau laserasi yang berkembang beberapa menit atau jam. Manifestasi tergantung pada
besarnya kerusakan pada otak dan usia anak, dapat berupa kejang, sakit kepala, muntah,
meningkatnya lingkar kepala, iritabel dan perasaan mengantuk.
Cerebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi akibat adanya memar
dan robekan pada cerebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi, anoxia dan

dilatasi dan edema. Kemudian proses tersebut akan terjadilah herniasi otak yang mendesak ruang
disekitarnya dan menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial. Dalam jangka waktu 24 72
jam akan tampak perubahan status neurologi.
Fraktur yang terjadi pada cedera kepala dapat berupa fraktur linear, farktur depresi,
fraktur basiler, fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur tulang). Perubahan oksigenisasi
akibat trauma otak dapat dilihat pada bagan berikut :
Gangguan oksigenisasi

Kekurangan suplay oksigen

Gangguan metabolisme

Edema jaringan otak

Meningkatnya volume dan tekanan intrakranial

Tekanan intrakranial meningkat

Sumber: Suriadi&Yuliani, (2001)

Herniasi

6. Komplikasi
Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah :
a.

Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada
2 6% pasien dengan cedera kepala tertutup.

b.

Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos, kemosis,dan bruit orbita, dapat
timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

c.

Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik

d.

Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala adalah edema
paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distres
pernapasan dewasa.

e.

Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama) atau lanjut
(setelah satu minggu).

7. Penatalaksanaan Cedera Kepala

Menurut Mansjoer, (2000) penatalaksanaan cedera kepala adalah :
a.

Cedera Kepala Ringan

Pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu
dilakukan CT-Scan bila memenuhi kriteria berikut :

1) Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas
normal.
2) Foto servikal jelas normal
3) Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien 24 jam pertama, dengan
instruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala yang lebih buruk.
Kriteria perawatan di rumah sakit :
1) Adanya perdarahan intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan.
2) Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
3) Adanya tanda atau gejala neurologis fokal
4) Intoksikasi obat atau alkohol
5) Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
6) Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah.

b. Cedera Kepala Sedang

Pasien yang menderita konkusi otak (comotio cerebri), dengan skala GCS 15 (sadar penuh,
orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat
dipulangkan untuk observasi di rumah,meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing
atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan
cedera kepala sedang adalah minimal.
c.

Cedera Kepala Berat

Setelah penilaian awal dan stabilitasi tanda vital,keputusan segera pada pasien ini adalah
apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika

ada indikasi, harus segera dikonsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.
Penatalaksanaan cedera kepala berat sebaiknya perawatan dilakukan di unit rawat intensif.
Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera kepala,
tetapi sebaiknya dapat mengurangi kerusakan otaksekunder akibat hipoksia, hipertensi, atau
tekanan intrakranial yang meningkat.
Dalam unit rawat intensif dapat dilakukan hal-hal berikut :
1) Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi
2) Monitor tekanan darah
3) Pemasangan alat monitor tekanan intraktranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila
memungkinkan.
4) Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal dan ringer laktat)
5) Nutrisi
6) Temperatur badan
7) Anti kejang fenitoin 15 20 mg/kg BB bolus intravena
8) Steroid deksametason 10 mg intravena setiap 4 6 jam selama 48 72 jam
9) Antibiotik
10) Pemeriksaan
Dapat menberikan manfaat terhadap kasus yang ragu-ragu. Harus dilakukan pemeriksaan
sinar X tulang kepala, bila bertujuan hanya untuk kepentingan medikolegal.
Menurut American College of Surgeons, (1997), penatalaksanaan pada cedera kepala
adalah :
a.

Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

Semua penderita cedera kepala ringan diperiksa CT-Scan, terutama bila

dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat.
Kriteria perawatan dirawat di RS adalah :
1)

CT-Scan tidak ada

2)

Ct-Scan abnormal

3)

Semua cedera tembus

4)

Riwayat hilang kesadaran

5)

Sakit kepala sedang-berat

6)

Intoksikasi alkohol/ obat-obatan

7)

Fraktur tengkorak

8)

Rhinorea otorea

9)

Tidak ada keluarga di rumah

10) Tidak mungkin kembali ke RS segera

11) Amnesia.
Pasien dengan cedera kepala ringan dipulangkan dari RS adalah :
1)

Tidak memenuhi kriteria rawat

2)

Kontrol ke Rumah Sakit/ dokter bila ada tanda seperti

a)

Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibagunkan setiap 2 jam selama
periode tidur)

b)

Mual dan muntah

c)

Kejang

d)

Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga

e)

Sakit kepala hebat

f)

Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.

g)

Bingung atau perubahan tingkah laku

h)

Salah satu pupil mata (bagian mata gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan-gerakan aneh bola
mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.

i)

Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak biasa.
b.

Cedera Kelapa Sedang (GCS 9-13)

Pasien cedera kepala sedang biasanya tampak kebingungan/ mengantuk, namun

masih mampu mengikuti perintah-perintah sederhana. Pemeriksaan awal sama dengan untuk
cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan sederhana, pemeriksaan CT-Scan Kepala, dirawat
untuk diobservasi, amnesia retrograde adalah kehilangan kesadaran sewaktu kejadian.
Setelah dirawat di Rumah sakit dilakukan pemeriksaan neurologis periodik, pemeriksaan CTScan ulang bila kondisi penderita memburuk, bila penderita tidak mampu melakukan perintahperintah lagi segera lakukan pemeriksaan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol
cedera kepala berat. Bial kondisi membaik 90 % , penderita dipulangkan dan kontrol ke
poliklinik.
c.

Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)

Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintahperintah sederhana walaupun status kardiopulmonalnya telah di stabilisasi, pemeriksaan dan
penatalaksaannya adalah :

ABCDE
a) Airway

Membebaskan jalan nafas dengan memasang intubasi endotrakheal

b) Breathing
Diberikan ventilasi oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah
c) Circulation
Hipotensi biasanya disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada stadium terminal dimana
medulla oblongata sudah mengalami gangguan. Respon buka mata, respon motorik, respon
verbal, reaksi cahaya pupil, reflek okulosefalik, reflek okulovestibuler.
d) Drugs dan Fluids
Pemberian obat-obatan kalau perlu cairan infus sebagai pengganti cairan tubuh yang hilang yaitu
monitol, steroid, furosemid, balbiturat, anti konvulsan.
e) Elektro Cardio Graphy
CT-Scan semua penderita, Ventrikulografi udara, angiogram.

B.
1

Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Cedera Kepala Ringan

Pengkajian
a.

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

1)

Identitas pasien.

Identitas pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa dan tanggal masuk ruangan.

sehatan dan pemeriksaan fisik

Menurut Smeltzer & Bare, (2001), riwayat kesehatan yang perlu dikaji/ ditanyakan adalah
kapan cedera terjadi? apa penyebab cedera? Peluru kecepatan tinggi? Objek apa yang terbentur
kepala? Dari mana arah dan kekuatan pukulan? Apakah ada kehilangan kesadaran? Durasi
periode tidak sadar? Dapatkah pasien dibangunkan? Riwayat tidak sadar atau amnesia terhadap
cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak yang berarti, dimana perubahan selanjutnya
dapat menunjukkan terjadi pemulihan kerusakan otak sekunder.
Menurut Engram.B,(1999), riwayat kesehatan yang perlu dilakukan adalah pengkajian
neurologis cepat amati kepala dan belakang kepala bila terjadi luka atau edema. Periksa hidung
dan telinga kalau memungkinkan ada darah atau cairan bening yang keluar. Bila ada gunakan
kertas deabetik untuk memeriksa ada tidaknya cairan serebrospinal (CSS). Bila tes glukosa
positif menunjukkan adanya CSS, bila pasien sadar dan orientasinya penuh, kaji respon klien
terhadap kondisi dan pemahamannya tentang kondisi serta rencana penanganan.
Menurut Suriadi & Yuliani, (2001), pada saat melakukan pengkajian riwayat kesehatan
perlu diperhatikan hal penting, saat kejadian, tempat, bagaimana posisi saat kejadian, serangan,
lamanya, faktor pencetus adanya fraktur dan status kesadaran. Status neurologis yang perlu dikaji
perubahan kesadaran, pusing kepala, vertigo, menurunnya refleks, malaise, kejang, iritabel,
kegelisahan atau agitasi. Pupil yang diperiksa adalah ukuran, refleks terhadap cahaya,
hemiparesis, letargi dan koma, mual muntah, kesukaran bernafas atau sesak, napas lambat,
hipotensi , bradikardi.
3).
Gejala

Aktivitas/ Istirahat
Merasa lemah, lelah, kaku, hilang kesimbangan

Tanda

Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia, cara

berjalan tak tegap, masalah dalam kesimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot,
otot palstik.
Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit
Gangguan massa otot, perubahan tonus.

4)
Gejala

Sirkulasi
:

Hipotensi (syok)
Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vaokontriksi

perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin.

Takikardi (syok/ ansietas/ nyeri)
Disritmia (syok) pembentukan edema jaringan
Tanda

Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung

(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia).

5)

Integritas Ego

Gejala

Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan.

Tanda

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan

impulsif. Menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

6)

Eliminasi

Gejala

Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi

Tanda

Pengeluaran urine menurun atau tak ada selama fase darurat.

Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi.
Penurunan bising usus/ tak ada
7)

Makanan

Gejala

Mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda

Gangguan menelan, (batuk, air liur keluar, disfagia)

Edema jaringan umum
Anoreksia, mual/muntah

8)
Gejala

Neurosensori
:

Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, bingung, baal pada ekstremitas.

Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya yang diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia, gangguan pengecapan dan penciuman.
Kesemutan.
Tanda

Perubahan kesadaran bisa sampai koma

Perubahan status mental orientasi kewaspadaan, perhatian,

konsentrasi pemecahan masalah, perubahan pupil (respons terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata, ketidakmampuan mengikuti kehilangan pengindraan seperti pengecapan, penciuman
dan pendengaran.
Wajah tidak simetris
Gangguan lemah tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau
lemah, apraksia, hemiparese quadreplegia, postur (dekortikasi desebrasi). Kejang sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan kehilangan sensasi sebagai posisi tubuh.

Perubahan orientasi, efek perilaku. Penurunan refleks tendon dalam

pada cedera extremitas.
9)

Nyeri/ ketidaknyamanan

Gejala

Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama

Tanda

Wajah menyeringai, respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih.

10)

Keamanan

Gejala

Trauma baru/ trauma karena kecelakaan

Tanda

fraktur/ dislokasi
Gangguan penglihatan
Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna.
Tanda battle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma).

Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/ hidung serebrospinal (CSS).

Gangguan kognitif
Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang kekuatan secara umum
mengalami paralisis.
Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
11)
Tanda

Interaksi Sosial.
:

Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartia,

anomia.
12)
Gejala

Pernapasan
:

Serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan

menelan sekresi oral, sianosis, indikasi cedera inhalasi.

Tanda

Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.

Menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

b.

Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Tucker, et al (1998), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan
diagnosa adalah :

1)

pemeriksaan sinar X tulang tengkorak

2)

pemeriksaan sinar X servikal

3)

CT Scan

4)

MRI (Magnetic Reaconance Imaging)

5)

Punksi lumbal, pengambilan contoh CSS

6)

Pneumoensefalogram

7)

Sistogram

8)

GDA (Gas Darah Arteri)

9)

EEG (Elektro Ensefalo Grafi)

10) EKG (Elektro Kardio Grafi)

Menurut Doenges, (1999), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan
media adalah :
1)

CT Scan

2)

MRI (Magnetic Reaconance Imaging)

3)

Angiografi

4)

BAER (Brain Auditory Evoked Respons)

5)

PET (Posttarn Emission Tomography)

6)

GDA (Gas Darah Arteri)

Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges, (1999), diagnosa yang muncul pada cedera kepala adalah :
a.

Perubahan perfusi jaringan cerebral

Pengertian : Suatu keadaaan dimana seseorang individu mengalami penurunan suplai nutrisi
dan oksigen pada tingkat seluler oleh karena penurunan suplai darah arteri, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh (hemoragi, hematoma).

Batasan Karakteristik, (Doenges 1999).

Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik atau sensorik,
gelisah, perubahan tanda vital.
b. Pola nafas tidak efektif
Pengertian : Keadaan di mana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual
atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernafasan, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).
1)

Mayor (harus didapat)

Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)

Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
2) Minor (mungkin didapat)
Orthopnoe, takipnoe, hiperpnoe, hiperventilasi, pernafasan disritmia, pernafasan sukar/ berhatihati

c.

Perubahan persepsi sensori

Pengertian : Keadaan di mana individu / kelompok mengalami atau beresiko mangalami suatu
perubahan dalam jumlah, pola, atau interprestasi stimulasi yang dating, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan trauma atau defisit neurologis.

Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).

1)

Mayor (harus didapat)

Tidak akuratnya interprestasi stimulasi lingkungan dan /daya perubahan negative dalam jumlah
atau pola yang datang
2) Minor (mungkin didapat)
a)

Disorientasi mengenai waktu dan tempat

b)

Disorientasi mengenai orang

c)

Perubahan kemampuan memecahkan masalah

d)

Perubahan perilaku atau pola komunikasi

e)

Kegelisahan

f)

Melaporkan adanya halusinasi dengar atau halusinasi lihat

g)

Ketakutan

h)

Ansietas

i)

Apatis

j)

Peka rangsang

d. Perubahan proses pikir

Pengertian : Keadaan di mana individu mengalami suatu gangguan dalam aktivitas mental
seperti berpikir sadar, orientasi realitas, pemecahan masalah, penilaian dan pemahaman yang
berhubungan dengan koping, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan perubahan fisologis.

Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).

1)

Mayor (harus didapat)

Tidak akuratnya intervensi tentang stimulus, internal dan atau eksternal.

3) Minor (mungkin ada)
Kurang kognitif termasuk defisit memori, kecurigaan, delusi, fobia, obesitas,pengalihan,
kurangnya persetujuan validasi, kebingunagan/ disorientasi, prilaku ritualistik, impulsivitas,
perilaku sisoal yang tidak tepat.
e.

Kerusakan mobilitas fisik

Pengertian : Keadaan di mana seorang individu dengan keterbatasan penggunaan lengan atau
tungkai atau keterbatasan kekuatan otot, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif.
Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).
1)

Mayor (harus didapat)

Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan (misalnya mobilitas di
tempat tidur, berpindah, ambulasi, keterbatasan rentang gerak)
2) Minor (mungkin didapat)
a)

Pembatasan pergerakan yang dipaksakan

b)

f.

Enggan untuk bergerak

Resiko tinggi infeksi

Pengertian : Keadaan di mana seorang individu beresiko terserang oleh agen patogenik atau
potunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal.
Sumber-sumber endogen atau eksogen, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan jaringan trauma.

g. Defisit perawatan diri

Pengertian : suatu keadaan di mana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi
kognitif, yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri,
(Carpenito 2000).
Berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi fisik.
Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).
1)

Mayor (harus didapat)

Kurangnya kemampuan untuk makan sendiri

Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri.
3

Perencanaan
Menurut Doenges, (1999), perencanaan asuhan keperawatan yang muncul pada cedera
kepala adalah :
a.

Diagnosa I : Perubahan perfusi jaringancerebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

oleh (hemoragi, hematoma).

Tujuan :
1) mempertahankan tingkat kesadaran/perbaikan kognisi dan fungsi motorik/ sensorik.
2) Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Rencana Keperawatan :
1) Pantau/ catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya
GCS)
Rasional :
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran adan potensi peningkatan TIK dan
bermanfaaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan susunan saraf
pusat (SSP).
2) Pantau tekanan darah
Rasional :
Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi
tekanan darah sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi
cerebral lokal atau menyebar (menyeluruh)
3) Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksinya
terhadap cahaya.

4) Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda lapang pandang
menyempit dan ke dalam persepsi.
Rasional :

Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada

otak,mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan
intervensi.
5) Pertahankan kepala/ leher pada posisi tengah atau pada posisi netral. Sokong dengan gulungan
handuk kecil atau bantal kecil
Rasional :
Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah
vena,yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
6) Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak
sesuai lainnya
Rasional :
Petunjuk non verbal mengidentifikasi adanya peningkatan TIK atau menandakan adanya nyeri
ketika pasien yang tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
7) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, protein serum dan albumin.
Rasional :
Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan intervensi/ perubahan
program terapi.
b. Diagnosa II : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Tujuan :
Mempertahankan pola pernafasan normal/ efektif, bebas sianosis, dengan AGD dalam batas
normal.
Intervensi :
1) Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan.

Rasional :
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak)
atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apnoe dapat
menandakan perlunya ventilasi mekanis.
2) Catat kompetensi refleks vagal/ menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan nafas
sendiri.
Rasional :
Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan nafas.
3) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.
Rasional :
Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungknan lidah
jatuh yang menyumbat jalan nafas.
4) Lakukan pengisapan lendir dengan ekstra hati-hati selama 10 15 detik, catat sifat, warna dan
kekeruhan dari sekret.
Rasional :
Persiapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat
membersihkan jalan nafasnya sendiri.
5) Kolaborasi rontgen thoraks ulang.
Rasional :
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang.
c.

Diagnosa III : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma atau defisit neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi.

Intervensi :
1) Kaji respons sensori terhadap raba/ sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/ tumpul dan catat
perubahan yang terjadi.
Rasional :
Informasi yang dapat dari pengkajian sangat penting untuk mengetahui tingkat kegawatan dan
kerusakan otak.

2) Observasi respon perilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai, agitasi,
halusinasi.
Rasional :
Respon individu mungkin berubah-ubah namun umumnya setiap emosi yang labil, frustasi,
apatis dan muncul tingkah laku impulsif selama proses penyembuhan dari trauma kepala.
3) Bicara dengan suara yang lembut dan pelan.
Rasional :
Pasien mungkin mengalami keterbatasaan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan
penyembuhan dan tindakan ini dapat membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
4) Berikan keamanan pasien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bentuk latihan jalan dan
lindungi cedera kepala.
Rasional :
Gangguan persepsi sensori dan buruknya kesimbangan dapat meningkatkan resiko pada pasien.
d. Diagnosa IV : Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis.
Tujuan :

Mempertahankan/ melakukan kembali orientasi mental dan realita biasanya.

Intervensi :
1) Kaji rentang perhatian, kebingunagn dan catat tingkah laku ansietas pasien.
Rasional :
Rentang/ perhatian untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan
potensi terhadap terjadinya ansietas mempengaruhi proses pikir pasien.
2) Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas, hindari pikiran-pikiran yang
tidak masuk akal.
Rasional :
Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma secara total (amnesia) dari perluasan trauma dan
karena itu pasien perlu dihadapkan pada kenyataan terhadap terjadinya trauma pada dirinya.
3) Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologis secara berulang dan teratur.
Rasional :
Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratus untuk mencegah/ membatasi komplikasi
yang mungkin terjadi dan tidak menimbulkan suatu hal yang serius pada pasien dapat membantu
menurunkan ansietas.
4) Pertahankan harapan realitas dari kemampuan pasien untuk mengontrol tingkah lakunya sendiri,
memahami dan mengingat informasi yang ada.
Rasional :

Mempertahankan harapan dari kemampuan untuk meningkatkan dan melanjutkan sampai pada
tingkat fungsi lebih tinggi untuk mempertahankan harapan dan meningkatkan aktivitas
rehabilitas kontinu.
5) Kurangi stimulus yang merangsang kritik yang negatif, argumentasi.
Rasional :
Menurunkan resiko terjadinya respon pertengkaran dan penolakan.
e.

Diagnosa V : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/ kognitif.

Tujuan :
Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagan tubuh yang sakit.
Intervensi

1) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
Rasional :
Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.
2) Kaji derajat immobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4).
Rasional :
Pasien mampu mandiri (nilai 0), memerlukan bantuan/ peralatan yang minimal (nilai 1),
memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan/pengajaran (niali 2), memerlukan
bantuan/peralatan yang terus-menerus dan alat khusus (nilai 3), tergantung secara total pada
pemberi asuhan (nilai 4). Seseorang dalam semua kategori dengan nilai 2-4 mempunyai resiko
yang terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut dihubungkan dengan immobilisasi.
3) Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.
Rasional :

Perubahan posisi yang teratur menyebabklan penyebaran terhadap gerak badan dan
meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
4) Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika pasien berada dalam kursi
roda.
Rasional :
Mempertahankan kenyamanan, keamanan dan postur tubuh yang normal dan mencegah/
menurunkan resiko kerusakan kulit di daerah kogsigis.

5) Berikan/ bantu latihan rentang gerak.

Rasional :
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/ posisi normal extremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis.
f.

Diagnosa VI : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma.

Tujuan :
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Intervensi

1) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
Rasional :
Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
2) Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam menggigil, diaforesis, dan perubahan
fungsi mental
Rasional :

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau

tindakan segera.

3) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka garis jahitan daerah alat yang
dipasang invasi (terpasang infus dan sebagainya)
Rasional :
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan
pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
4) Berikan perawatan perineal.
Rasional :
Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri/ infeksi yang merambah naik.
5) Kolaborasi berikan antibiotik sesuai indikasi
Rasional :
Therapy profilaktik dapat digunakan untuk pasien mengalami trauma (perlukaan), kebocoran
CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
g. Diagnosa VII : defisit keperawatan diri berhubungan dengan keterbatasan imobilisasi fisik.
Tujuan :
Tujuan keperawatan diri terpenuhi.

Intervensi

1) Kaji derajat ketidakmampuan klien dalam hal perawatan diri

Rasional :
Mengetahui sejauh mana keterbatasan kemampuan individual.
2) Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional :
Memenuhi kebutuhan akan perawatan diri.
3) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu memenuhi aktivitas perawatan diri yang diperlukan
klien
Rasional :
Membantu memenuhi kegiatan aktivitas perawatan diri klien.
4) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah sangat penting bagi pasien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan.
5) Berikan umpan balik yang positif untuk semua usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
Rasional :

Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan mendorong

pasien untuk berusaha secara kontinu.

Menurut Suriadi & Yuliani, (2001), diagnosa yang muncul pada cedera kepala adalah :
a.

Resiko tidak bersihnya jalan nafas dan tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan gagal
nafas.

Intervensi: kaji ABC, pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret, kaji status
pernafasan (kedalaman), berikan oksigen sesuai program, kaji tanda-tanda vital.
b. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema. cerebral dan peningkatan
tekanan intra kranial.
Intervensi: tinggikan posisi kepala 15-30 derajat, hindari hal-hal yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial seperti membalikkan posisi dari samping ke samping, monitor status
neurologi, tingkat kesadaran dan refleks.
c.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Intervensi: bantu dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, berikan makanan via parentral sesuai
indikasi, libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

d. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual-muntah.

Intervensi: kaji intake dan output, kaji tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa),
berikan cairan intravena sesuai program.
e.

Resiko injury berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan

intrakranial.
Intervensi: kaji status neurologis, perubahan kesadaran, refleks pupil, kaji tingkat kesadaran
dengan GCS, monitor tanda-tanda vital, berikan analgetik sesuai program.

f.

Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

Intervensi: kaji skala nyeri, mengatur posisi yang nyaman menurut klien, pemberian obat
analgetik, lakukan distraksi dan relaksasi.

g. Resiko integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

Intervensi: pertahankan posisi yang sesuai, rubah posisi tiap 2 jam sekali, kaji area kulit adanya
lecet, lakukan latihan pergerakan (ROM).