LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Vidya Muqsita
NIM 112011101036

Pembimbing
dr. Dwi Ariyanti, Sp.JP FIHA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

BAB 1
PENDAHULUAN

Demam rematik merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik non

supuratif yang digolongkan pada kelainan vaskular kolagen atau kelainan jaringan
ikat. Proses rematik ini merupakan reaksi peradangan yang dapat mengenai
banyak organ tubuh terutama jantung, sendi dan sistem saraf pusat. Demam
rematik akut adalah sinonim dari demam rematik dengan penekanan akut,
sedangkan yang dimasuk demam rematik inaktif adalah pasien-pasien dengan
demam rematik tanpa tanda-tanda radang.
Penyakit demam rematik dan gejala sisanya, yaitu penyakit jantung
rematik, merupakan jenis penyakit jantung didapat yang paling banyak dijumpai
pada populasi anak-anak dan dewasa muda. Puncak insiden demam rematik
terdapat pada kelompok 5-15 tahun; penyakit ini jarang dijumpai pada anak
dibawah usia 4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun. Prevalensi demam rematik
atau penyakit jantung rematik yang diperoleh dan penelitian WHO mulai tahun
1984 di 16 negara sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur Jauh, Asia
Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 per 1.000 anak sekolah,
dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 per 1.000 anak sekolah.
Dalam laporan WHO Expert Consultation Geneva, 29 Oktober1
November 2001 yang diterbitkan tahun 2004 angka mortalitas untuk PJR 0,5 per
100.000 penduduk di Negara maju hingga 8,2 per 100.000 penduduk di negara
berkembang di daerah Asia Tenggara diperkirakan 7,6 per 100.000 penduduk.
Diperkirakan sekitar 2.000-332.000 penduduk yang meninggal diseluruh dunia
akibat penyakit tersebut.
Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti,
meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa
prevalensi penyakit jantung rematik berkisar antara 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak
sekolah. Dengan demikian, secara kasar dapat diperkirakan bahwa prevalensi
demam rematik di Indonesia pasti lebih tinggi dari angka tersebut, mengingat
penyakit jantung rematik merupakan akibat dari demam rematik.
BAB 2. LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien

 Nama

: Tn.EA

Umur

: 14 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Lumajang

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 24 Juni 2015

Tanggal KRS

: 30 Juni 2015

No. RM

: 083224

2.2.1 Keluhan utama

Sesak nafas
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. sesak
nafas dirasakan saat aktifitas dan memberat saat malam hari. Sesak nafas
memberat sejak kemarin. Pasien juga mengeluh batuk, sejak 1 minggu yang
lalu. Setiap batuk sesak terasa semakin memberat. Pasien sudah mengalami
penyakit jantung sejak 3 bulan yang lalu. pasien mengkonsumsi obat batuk,
sehabis minum obat batuk, pasien merasa mual dan muntah. Keluhan
disertai demam yang dirasakan naik turun sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
sudah mengalami penyakit jantung sejak 3 bulan yang lalu. Pasien masuk
RS di Lumajang dan dikarenakan sesak yang semakin memberat akhirnya
dirujuk ke RSD dr. Soebandi. BAK (+) normal dan BAB (+) normal

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga disangkal.

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Riwayat minum obat batuk
2.2.6

Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal

Penurunan kesadaran

(-), Demam (+), Kejang (-), Nyeri kepala (-).

b. Sistem Kardiovaskuler :

Palpitasi

(+),

Epistaksis

(-),

Hipertensi (-), Nyeri dada (-).

c. Sistem Pernafasan

Dyspneau (+), Batuk(+), Pilek (-), Pernafasan

cuping hidung (-), Retraksi dinding dada (-), dan
tidak ada ketertinggalan gerak.
d. Sistem Gastrointestinal :

Nafsu

makan

menurun, BAB kehitaman (-)

e. Sistem Urogenital

BAK lancar dan tidak

nyeri, serta berwarna kuning jernih.

f. Sistem Muskuloskeletal :

Tidak

artrofi,

tidak

ada deformitas.
g. Sistem Integumentum :

Bengkak (-), Ikterik

(-), Ptechiae (-), Purpura(-), Ekimosis (-)

Kesan: Terdapat gangguan di sistem serebrospinal, kardiovaskuler,
pernapasan dan gastrointestinal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum

Lemah

b. Kesadaran :

Compos mentis

c. Vital Sign :
1) TD

: 110/50 mmHg

2) Nadi

: 120 x/mnt

3) RR

: 28 x/mnt

4) Suhu Axilla

: 37,9 C
d. Kulit

Ikterus (-), Ptechiae (-), Purpura (-),

Ekimosis (-)
e. Kelenjar limfe

Ditemukan pembesaran pada

limfonodi leher.
f. Otot :

Kekuatan otot normal, artrofi (-)

g. Tulang

Tidak ada deformitas.

h. Status Gizi :
1) Berat badan

: 45 kg

2) Tinggi badan

: 150 cm

3) IMT

: 20 %

Kesan : Didapatkan takikardi, takipneu, peningkatan suhu tubuh dan status

gizi cukup
2.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus
a.Kepala
1)Bentuk

: Bulat

2)Rambut

Hitam, keriting

3)Mata

Konjungtiva anemis +/+

Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/Reflek cahaya +/+

4)Hidung

Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-),

Pernafasan cuping hidung (-)

5)Telinga

Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-)

6)Mulut

Sianosis (+), Bau (-)

b. Leher :
1)Kelenjar limfe

Ada

pembesaran

pada

limfonodi leher
2)Tiroid

3)Kaku kuduk:
4)JVP :

Tidak ada pembesaran

(-)

tidak meningkat

5)Tidak tampak retraksi suprasternal dan kontraksi M.

sternocleidomastoideus
c. Thorax
1) Cor
a) Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

b)Palpasi

Ictus cordis teraba

c) Perkusi

Redup di ICS IV parasternal dextra

sampai ICS V midclavicula sinistra

d)Auskultasi :

S1/S2 tunggal, reguler, ekstra sistole

(-), gallop (-), murmur (+)

2) Pulmo
Ins

Aspectus Ventralis
Bentuk dada normal

Aspectus Dorsalis
Bentuk dada normal

Simetris

Simetris

Retraksi (-)

Retraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

Per

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Fremitus raba

Fremitus raba

Pal

Sonor-Redup

S S
S

Sonor-Redup

R R
R

R R
R

S S
S

Aus

Suara Dasar

Suara Dasar

BV

BV

BV

BV

BV

BV

BV

BV

V V

V V

Wheezing

Wheezing
-

- -

- -

- -

Rhonki

- -

V
V

- -

Rhonki

- -

- -

- -

d. Abdomen
1)Inspeksi

Cembung

2)Auskultasi :

Bising usus (+) 10x/menit

3)Perkusi

Tympani-redup

4)Palpasi

Soepel,

Nyeri

Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

tekan

(-),

e. Ekstermitas
1) Superior

: Akral hangat +/+, oedem -/-

2) Inferior

: Akral hangat +/+, oedem +/+

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 24 Juni 2015
Jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin

11,4

12-16

gr/dL

Leukosit

30,9

4.5-13

109/L

Hematokrit

33,4%

36-46

Trombosit

250

150-450

SGOT

881

10-31

SGPT

325

9-36

Albumin

3,4

3,4-4,8

109/L

FAAL HATI

GULA DARAH
Glukosa Sewaktu

118 stik

<200

Natrium

130,3

135-155

Kalium

4,26

3,5-5,0

Chlorida

95,8

90-110

Calsium

2,12

2,15-2,57

1.2

0.5-1.1

mg/dL

ELEKTROLIT

FAAL GINJAL
Kreatinin Serum

mg/Dl

BUN

48

6-20

mg/dL

Urea

103

26-43

gr/24 h

2.4.2 Pemeriksaan EKG

1). Tanggal 24 Juni 2015

2). Tanggal 25 Juni 2015

3). Tanggal 26 Juni 2015

2.4.3 Pemeriksaan Echocardiografi

Kesan: RHD MR Berat AR berat PR berat dengan hipertensi arteri pulmonalis

berat serta vegetasi di AML
2.5 Resume
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. sesak nafas
dirasakan saat aktifitas dan memberat saat malam hari. Sesak nafas memberat
sejak kemarin. Pasien juga mengeluh batuk, sejak 1 minggu yang lalu. Setiap
batuk sesak terasa semakin memberat. Pasien sudah mengalami penyakit jantung
sejak 3 bulan yang lalu. pasien mengkonsumsi obat batuk, sehabis minum obat
batuk, pasien merasa mual dan muntah. Keluhan disertai demam yang dirasakan
naik turun sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sudah mengalami penyakit jantung
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien masuk RS di Lumajang dan dikarenakan sesak
yang semakin memberat akhirnya dirujuk ke RSD dr. Soebandi. BAK (+) normal
dan BAB (+) normal.
Riwayat Penyakit Dahulu: penyakit jantung. Riwayat Pengobatan: obat
batuk. Riwayat Penyakit Keluarga (-). Riwayat alergi (-). Riwayat sosioekonomi
dan lingkungan cukup baik.
Keadaan umum lemah, komposmentis. Status gizi baik, IMT: normal.
Pemeriksaan

fisik

didapatkan

konjungtiva

anemis,

takikardi,

takipneu,

peningkatan suhu tubuh, terdapat suara bising jantung murmur, wheezing, dan
oedem pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan Laboratorium: anemia, leukositosis,
gangguan faal hati dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan EKG terdapat sinus
takikardi dan pemeriksaan ekocardiography RHD MR Berat AR berat PR berat
dengan hipertensi arteri pulmonalis berat serta vegetasi di AML.
2.6 Diagnosis Kerja
Etiologi : Demam Reuma, infektif endokarditis, hipertensi arteri pulmonalis
Anatomis : Mitral regurgitasi, aorta regurgitasi, pulmo regurgitasi
Fungsional : DCFC II
Sekunder: Gangguan Faal Hati, Gangguan faal Ginjal

2.7 Planning
2.7.1 Planning Terapi
O2 3 lpm
Infus PZ : Comafucin 7 tpm
Injeksi Cefotaxim 3x1 gr
Gentamycin 2x40 mg
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi furosemide 1x1 amp
p/o Spironolacton 25 mg 1-0-0
p/o concor 2,5 0-0-1/2
p/o ibuprofen 3x200 mg
2.7.2 Planing diagnostik
ASTO titer
2.7.3 Planing Monitoring
1. EKG
2. Vital sign
2.7.4 Planning operatif
2.7.5 Planning edukasi

Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan dan

tindakan medis kepada pasien serta keluarga.

Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis kepada pasien dan

keluarga

Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari nantinya

2.8 Prognosis

Dubia ad malam
2.9 Follow up
S

25 Juni 2015
KU: sesak batuk

26 Mei 2015
KU: sesak batuk

29 Mei 2015
KU: nyeri perut

KU: lemah

KU: cukup

KU: lemah

Kes: compos mentis

Kes: compos mentis

Kes: compos mentis

TD: 115/50 mmHg

TD: 100/40mmHg

TD: 100/70 mmHg

N: 110x/mnt

N: 120x/mnt

N: 96x/mnt

RR: 30x/mnt

RR: 35x/mnt

RR: 24x/mnt

Tax: 36,7oC

Tax: 36,5oC

Tax: 36,4 oC

K/L:a/i/c/d:+/-/+/-

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

K/L:a/i/c/d:+/-/-/-

Thorax: cor: bising

Thorax: cor: bising

Thorax: cor: bising

murmur; pulmo:

murmur; pulmo:

murmur; pulmo: wheezing

wheezing

wheezing

Abd: cembung, BU (+)

Abd: cembung, BU (+)

Abd: cembung, BU (+) N,

N, timpani, soepel

N, timpani, soepel,

timpani, soepel,

Ext: AH di keempat

Ext: AH di keempat

Ext: AH di keempat akral,

akral, ada oedem ext

akral, ada oedem ext

tak ada oedem

A
P

inferior
inferior
RHD MR + DCFC II + RHD MR + AR+ PR + RHD MR + AR+ PR +
Susp IE
O2 3 lpm
Infus
PZ

PHT berat + IE
O2 3 lpm
: Infus
PZ

Comafucin 7 tpm
Injeksi Cefotaxim

3x1 gr
Injeksi ranitidin 2x1

amp
Injeksi

PHT berat + IE
O2 3 lpm
: Infus PZ : Comafucin

Comafucin 7 tpm
Injeksi Cefotaxim

7 tpm
Injeksi

3x1 gr
Injeksi ranitidin 2x1

3x1 gr
Injeksi ranitidin 2x1

furosemide

amp
Injeksi

furosemide

amp
Injeksi

1x1 amp
p/o Spironolacton 25

1x1 amp
p/o Spironolacton

1x1 amp
p/o Spironolacton 25

mg 1-0-0
p/o concor 2,5 0-0-

25 mg 1-0-0
p/o concor 2,5 0-0-

mg 1-0-0
p/o concor 2,5 0-0-

Cefotaxim

furosemide

1/2
p/o ibuprofen 3x200

1/2
p/o ibuprofen 3x200

1/2
p/o ibuprofen 3x200

mg
gentamicyn

mg
gentamicyn 2x40 mg

mg

2x40

mg
Diet TKTP

Diet TKTP

Bab 3. PEMBAHASAN

Diet TKTP