Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status
Alamat
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penanggung jawab

: Ny. A
: Perempuan
: 45 tahun
: Islam
: Menikah
: Jl. Surabaya
: Indonesia
: SMA
: Wiraswasta
: Tn. C

2. Keluhan Utama
: Badan terasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan diantar ke Rumah Sakit karena bengkak pada kedua kaki
yang sudah dialami klien 1 bulan sebelum masuk rumah sakit tetapi belum
dibawa ke Rumah Sakit karena klien masih bisa beraktivitas seperti biasa.
Pada tanggal 1 Mei 2015 klien dibawa ke Rumah Sakit karena klien mengeluh
kedua kakinya semakin bengkak dan sulit di gerakkan, dan badan terasa
lemah, pasien juga merasa sesak nafas. Setelah diperiksa oleh Dokter klien
dianjurkan untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
Genogram

: (minimal 3 generasi)

Riwayat alergi:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obatobatan
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Klien tampak kesakitan
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda-Tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C
Antropometri
TB : 155 cm
BB SMRS : 60 Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normal
Otot bantu nafas tambahan
Irama nafas : Ireguler
Pola nafas
: Ireguler
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : Iya
Sputum
: Tidak

: tidak ada

BB MRS : 65 Kg

Pergerakan : Simetris
Jika ada, jelaskan : -

Suara nafas tambahan : Batuk : Tidak

Warna : Ekskresi : -

Sianosis
: Tidak ada
jika ada, lokasi: Kemampuan akativitas : Pasien dibantu dalam beraktivitas
Alat bantu : Nasal Canul
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas dan Ketidakefektifan perfusi
jaringan
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba di interkosta ke 5
Irama jantung : Ireguler
Nyeri dada
: Tidak
jika ya, jelaskan (PQRST) : Bunyi jantung : S1, S2
Bunyi jantung tambahan : CRT
: <2 detik
Akral : Dingin dan berkeringat
Oedema
: Iya
Jika ya, jelaskan : Oedeme pada kaki
Hepatomegali : Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung dan Kelebihan
volume cairan
6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4
Verbal : 5
Refleks Fisiologis
Biceps:
+/+ Triceps:+/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : -/Bruzinski I : -/Kernig : -/Nyeri Kepala : Tidak
Paralisis : Tidak
Penciuman
Bentuk Hidung
Septum
Polip
Kelainan

Motorik : 6

Total : 15

Patella:+/+
Bruzinski II : -/Jika ya, jelaskan : -

: Simetris
: Tidak ada
: Tidak ada

Wajah & penglihatan

Mata : Normal

Kelainan : Tidak ada

Pupil : Isokor

Refleks : Ada

Konjungtiva : Tidak anemis

Gangguan : Tidak ada

Skelera

: Putih

Gangguan : Tidak ada

Pendengaran
Telinga : Normal

Kelainan : Tidak ada

Kebersihan : Tidak ada serumen

Gangguan : Tidak ada

Alat bantu : Tidak ada

Kebersihan : Bersih

Uvula : Simetris

Palatum : Normal

Kesulitan telan : Tidak ada

Lidah

Afasia : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih
Kandung Kemih : Normal

Ekskresi : Nyeri Tekan : Tidak

Eliminasi uri SMRS frek : 6-7x/hari

Jumlah : Tidak terkaji
Warna: Kuning
Eliminasi uri MRS frek : Tidak terkaji
Jumlah : 900 CC
Warna : Kuning
Alat bantu : Kateter urine
Gangguan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Simetris
Membra mukosa : Lembab
Gigi/ gigi palsu : Tidak ada
Faring : Normal
Diit (makan&minum) SMRS : Nasi, daging, ikan, ayam, telor, sayur
Diit di RS

diit

: Tinggi kalsium tinggi protein

Frekuensi
Nafsu makan
Muntah
Jenis

: 3x/hari
: Baik
: Tidak
Mual : Tidak
: Nasi, ayam, telor, sayur bayam

NGT
: Tidak
Porsi
: porsi makan
Frekuensi Minum : 5-6x/hari
Jenis : Air putih

Jumlah : 700 cc/hari

Abdomen

Bentuk perut : Simetris

Peristaltik : 8x/menit
Kealianan Abd : Tidak ada
Hepar
: Tidak ada
Lien
: Tidak ada
Nyeri abdomen : Iya, P : Saat bergerak
Q : Seperti tertusuk
R : Vertebra lumbal 2-3
S : Skala nyeri 6
T : Sering

Rectum dan anus

Hemoroid : Tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi : 1-2x/hari
Konsistensi :Lembek

Warna: Kuning kecoklatan

Eliminasi alvi MRS

Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Lembek

Warna:Kuning kecoklatan
Colostomi : -

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)
Rambut dan kulit kepala
Skabies : Tidak ada
Warna kulit : Sawo matang
Kuku :Pendek, bersih
Turgor kulit : tidak elastis
ROM : Normal
Jika terbatas, pada sendi : Kekuatan Otot:
Deformitas : Tidak
Fraktur:
jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. Endokrin
Pembesaran KGB
Hiperglikemia
Hipoglikemia
DM

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : Masalah menstrusi : Pap smear terakhir
:Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada
12. Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas
Mandi
Berpakaian/ dandan
Toileting/ eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Alat bantu berupa
Berjalan
Niak Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Berpindah

SMRS

MRS

1
1
1
1
1
1
1
4
4
3
1

3
3
2
3
3
3
4
3

Keterangan
Skor

1:

Mandiri

2:

Alat bantu

3:

Dibantu orang lain dan alat

4:

Tergantung/ tdk mampu

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan : 1 Mei 2015
No

Jenis
Pemeriksaan

Hasil (satuan)

Nilai
(satuan)

Normal

Pemeriksaan Darah

GD : 130 mg/dl

110-140 mg/dl

Natrium : 189 meq/L

135-148 meq/L
3,6-5,2 meq/L

Kalium : 7,05 meq/L

4-111 meq/L

Klorida : 93,4 meq/L

13-16 %

Hb : 8,3 %

124.000

HT : 2%

5000-10.000 mm3

Leukosit : 8300
Urea UV : 287,6 mg/dl

2 dst

10-50 mg/dl
0,5-1,1 mg/dl
3,5-7 mg/dl

Kreatinin : 6,26 mg/dl

Uric Acid : 9,03 mg/dl

6,7-8,7 mg/dl

Total Protein : 5,5 mg.dl

Albumin : 3,2 mg/dl

3,8-4,4 mg/dl
2-3,9 mg/dl

Globulin : 2,4 mg/dl

Photo : Lain-lain : Terapi/ Tindakan Lain-lain : Kateter urine, pemasangan infus DL : RL, Nasal
Canul
Tgl : 1 Mei 2015
No Nama Obat
1. Injeksi Lasix

Dosis
20 mg/2 ml

Rute
IV

Indikasi
edema jantung, ginjal, hati.
Edema

perifer

obstruksi
insufisiensi
2.

Asam mefenamat

2x500 mg

Oral

karena

mekanis

atau

vena

dan

hipertensi.
Dapat menghilangkan nyeri
akut

dan

kronik,

ringan

sampai sedang sehubungan

dengan sakit kepala, sakit
gigi,

dismenore

primer,

termasuk nyeri karena trauma,

nyeri sendi, nyeri otot, nyeri
sehabis operasi, nyeri pada
persalinan.

A. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No
1.

Data (Symptom)

Penyebab (Etiologi)

Masalah
(Problem)
Ketidakefektifan

Ds : Hipervolemi
Do :
Akral teraba dingin dan

perfusi jaringan

berkeringat, nadi teraba

lemah,

2.

edema

pada

kedua kaki.
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C

Gangguan

Ds : Pasien mengatakan dan

kedua kakinya bengkak, afterload
mudah merasa lelah.
Do :

preload
gangguan

Penurunan curah
jantung

Pasien sesak nafas, akral

3.

dingin dan berkeringat,

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C
Ds :
Pasien
bengkak

Disfungsi ginjal

Kelebihan
volume cairan

mengatakan
pada

kedua

kakinya, dan sesak nafas

Do :
BB SMRS : 60kg
BB MRS : 65kg
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C
Pemeriksaan Urine :
Urea UV : 287,6 mg/dl
Kreatinin : 6,26 mg/dl
Uric Acid : 9,03 mg/dl
Total Protein : 5,5 mg.dl
Albumin : 3,2 mg/dl
4.

Globulin : 2,4 mg/dl

Pemeriksaan darah :
Natrium : 189 meq/L
Kalium : 7,05 meq/L
Klorida : 93,4 meq/L
Hb : 8,3 %
Ds :
Pasien

mengatakan

nyeri pada bagian perut

Do :
Pasien tampak lemah,
TD : 140/80 mmHg

Disfungsi ginjal

Nyeri akut

5.

Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C
Skala nyeri :
P : Saat bergerak
Q : Seperti tertusuk
R : Vertebra lumbal 2-3
S : Skala nyeri 6
T : Sering
Ds :
Pasien
sesak

Ketidakseimbangan
antara

suplai

Intoleransi

dan aktivitas

kebutuhan oksigen

mengatakan
napas

saat

beraktivitas dan merasa

lemah
Do :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Hipervolemik
Batasan Karakteristik :

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik

kulit(warna, elastisitas,

dturunkan
Kelambatan penyembuhan

luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total

tungkai saat tungkai

rambut, kelembapan, kuku,

sensasi, suhu)
Indeks ankle-brakhial
Perubahan tekanan darah di

ekstremitas
Waktu pengisian kapiler <3

detik
Klaudikasi

Warna tidak kembali ke

yang ditempuh dalam uji

berjalan enam-menit

Pemendekan jarak bebas

nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan enam-menit

Parestesia
Warna kulit pucat saat
elevasi

2. Penurunan curah jantung b.d Gangguan preload dan gangguan afterload

Batasan Karakteristik :
a. Perubahan Frekuensi/Irama Jnatung

Aritmia
Bradikardi
Perubahan EKG

Palpitasi
Takikardi

Peningkatan CVP
Peningkatan PAWP
Istensi vena jugularis
Murmur
Peningkatan berat

b. Perubahan Preload

Penurunan tekanan

vena sentral
Penurunan tekanan baji

arteri paru
Edema
Keletihan

badan

c. Perubahan afterload

Kulit lembap
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistensi

Oliguria
Pengisisan kapiler

vascular sistemik
Dispnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR

memanjang
Perubahan warna kulit
Variasi pada pembacaan
tekanan darah

d. Perubahan kontraktilitas

Batuk
Crackle
Penuruan indeks

jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Penurunan LVSWT

e. Perilaku/Emosi
Ansietas

Penurunan stroke

volume indeks
Otopnea
Dispnea paroksimal

nocturnal
Bunyi S3 atau S4

Gelisah

3. Kelebihan volume cairan b.d Disfungsi ginjal

Batasan Karakteristik :

Bunyi napas adventisius

Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azoemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematokrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnra
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri

pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan

sentral

dalam waktu sangat singkat

4. Nyeri akut
Batasan Karakteristik :

Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah
Perubahan
frekuensi

Focus menyempit
Indikasi nyeri yang dapat

jantung
Perubahan

diamati
Perubahan

pernapasan
Laporan isyarat
Diaphoresis
Perilaku distraksi
Mengekpresikan perilaku
Masker wajah
Sikap melindungi area

menghindari nyeri
Sikap tunuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara

verbal
Focus pada diri sendiri
Gangguan tidur

nyeri

frekuensi

posisi

untuk

4. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
Batasan karakteristik :

Respons tekanan darah

abnormal terhadap aktivitas

Respons frekuensi jantung

abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia

Perubahan EKG yang yang

mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah

beraktivitas
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih

C. Intervensi Keperawatan

No
1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
Ketidakefektifan

Hasil
Tujuan

perfusi jaringan diberikan

b.d. Hipervolemi

intervensi

sirkulasi perifer tetap

Denyut nadi perifer

dan

reguler

Warna kulit sekitar

meningkatkan

lebih

rendah

dari

waktu

istirahat),

melancarkan

aliran darah balik sehingga tidak

terjadi oedema.

penyilangkan
balutan

kaki,

ketat,

hindari
hindari
hindari

penggunaan bantal, di belakang

pucat/sianosis

faktor-faktor resiko berupa :

Kulit sekitar luka

Hindari diet tinggi kolestrol,

teraba hangat.

teknik relaksasi, menghentikan

Oedema
terjadi

2. meningkatkan

lutut dan sebagainya.

tidak 3. Ajarkan tentang modifikasi

luka

dapat

sirkulasi darah.

jantung (posisi elevasi pada

Kriteria Hasil :

kuat

untuk 1. dengan mobilisasi meningkatkan

aliran darah : Tinggikan kaki

sedikit

normal.

pasien

melakukan mobilisasi
2. Ajarkan tentang faktor-faktor
yang

mempertahankan

teraba

Rasional

setelah 1. Ajarkan

selama 3 x 24 jam

Intervensi

dan

tidak

kebiasaan

luka

penggunaan

merokok,

dan
obat

3. kolestrol
mempercepat

tinggi

dapat
terjadinya

arterosklerosis, merokok dapat

menyebabkan

terjadinya

vasokontriksi pembuluh darah,

tidak

bertambah

parah.

vasokontriksi.
4. Kerja

sama

kesehatan

2.

relaksasi untuk mengurangi efek

dengan
lain

tim
dalam

Penurunan curah

pemberian

jantung

pemeriksaan gula darah secara

b.d.

Gangguan
preload

rutin
dan

dan

dari stres.

vasodilator,
terapi

oksigen

(HBO).

4. pemberian

vasodilator

akan

meningkatkan dilatasi pembuluh

darah sehingga perfusi jaringan
dapat

diperbaiki,

sedangkan

pemeriksaan gula darah secara

gangguan

rutin

afterload

dapat

perkembangan
Tujuan:

klien

dapat

mempertahankan curah

a. Auskultasi bunyi jantung,

evaluasi adanya, dispnea,

edema perifer/kongesti
jantung yang adekuat
Kriteria Hasil:
vaskuler
1. TD
dan
HR b. Kaji adanya hipertensi, awasi
(frekuensi jantung)
dalam batas normal
2. Nadi perifer kuat

TD, perhatikan perubahan

postural saat berbaring, duduk
dan berdiri

dan sama dengan

waktu
kapiler.

pengisian

c. Kaji adanya nyeri dada, lokasi,

radiasi, beratnya, apakah
berkurang dengan inspirasi
dalam dan posisi telentang

mengetahui
dan

keadaan

pasien, HBO untuk memperbaiki

oksigenasi daerah ulkus/gangren.
a. S3/S4 dengan tonus meffled,
takikardia, frekuensi jantung
teratur, dipsnea, gemerisik,
mengi dan edema
b. Hipertensi bermakna dapat
terjadi karena gangguan pada
sistem aldosteron renin
angiotensin (disebabkan oleh
fungsi ginjal)
c. Hipertensi dan GJK kronik dapat

3.

d. Evaluasi nadi perifer, pengisian

Kelebihan
volume
b.d.

kapiler, suhu, sensori dan

pasien GGK dengan dialisis

mental

mengalami perikarditis

cairan

d. Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi

Disfungsi

e. Kaji tingkat dan respon thdp

ginjal

aktivitas
Kolaborasi
a) Awasi hasil laboratorium :

T : Setelah 1 hari
perawatan
hemodialisa)

(1

perifer, penyimpangan mental

cepat menunjukkan tamponade
e. Kelalahan dapat menyertai GJK

BUN, creatinin)
b) Siapkan dialysis

juga anemia

kali

a) Ketidakseimbangan dapat

Tidak

menggangu konduksi elektrikal

terjadi kelebihan atau 1. Kaji status cairan.

kekurangan

dan fungsi jantung

b) Penurunan ureum toksik dan

volume

cairan dan elektrolit.

Kriteria hasil :
1. Cairan
dan
Nyeri akut b.d.
elektrolit
dalam
batas normal
Disfungsi ginjal
2. Sesak,
edema,
ronchi dan efusi
pleura tidak ada.
3. Elektrolit, albumin
dan TTV dalam
batas normal.
TD: 120/80 mmHg

paradoksik, penympitan nadi,

penurunan/ tidak adanya nadi

Elektrolit (Na, K, Ca, Mg),

4.

menyebabkan IM, kurang lebih

memperbaiki ketidakseimbangan

2. Batasi masukan cairan

elektrolit dan kelebihan cairan

3. Jelaskan

pada

pasien

dan

keluarga rasional pembatasan

cairan
4. Bantu

a. Keseimbangan

cairan

positif

dengan peningkatan berat badan

pasien

dalam

menghadapi ketidaknyamanan
akibat pembatasan cairan.
5. Kolaborasi pemberian cairan

menunjukan retensi cairan.

b. Pembatasan
cairan
dapat
dilanjutkan untuk menurunkan
kelebihan volume cairan.

5.

S : 36- 37 C
IV
c. Pengetahuan pasien dan keluarga
N : 60- 80 x/mnt
6. Kolaborasi pemeriksaan lab:
dapat memotivasi tindakan yang
P : 18- 20 x/mnt
BUN,kreatinin,natrium,kalium.
4. Intake dan output
diberikan.
cairan
sesuai
d. Keseimbangan masukan dan
dengan yang di
keluaran cairan menunjukan
harapkan
kebutuhan evaluasi lebih lanjut.
e. Pemberian cairan mencegah
Tujuan
:
setelah
terjadinya kekurangan cairan.
1. Kaji jenis dan tingkat nyeri
dilakukan
tindakan
f. Hasil pemeriksaan menunjukan
pasien
keperawatan
selama
tindakan selanjutnya yang akan
2. Minta
pasien
untuk
2X24 jam diharapkan
dilakukan.
Intoleransi
menggunakan sebuah skala 1nyeri berkurang.
aktivitas
b.d.
Kriteria Hasil:
10 untuk menjelaskan tingkat
Ketidakseimban Pasien menjelaskan
nyerinya
gan antara suplai
dan

kadar

kebutuhan

oksigen

dan 3. Anjurkan
pasien
untuk
1. Untuk
mengetahui
respons
karakteristik nyeri
menggunakan
aktivitas
pasien serta nyeri yang dirasakan
Pasien menilai nyeri
pengalihan atau rekreasional,
2. Untuk memfasilitasi pengkajian
dengan
dan tindakan pengurang nyeri
yang akurat tentang tingkat nyeri
menggunakan skala
4. Kolaborasikan dengan dokter
pasien
1-10
pemberian
obat
yang
Pasien menjelaskan
dianjurkan sesuai indikasi
faktor-faktor yang
3. Untuk meningkatkan kualitas
mengitensifkan

nyeri
Pasien

hidup

mengungkapkan
perasaan

nyaman

4. Untuk meyakinkan pengurangan

berkurangnya nyeri

nyeri yang adekuat

Tujuan : Berpartisipasi
dalam aktivitas yang
dapat ditoleransi
Kriteria
Hasil
Meningkatkan
sejahtera,

dan

berpartisipasi
aktivitas

: 1. Kaji faktor yang menimbulkan

rasa
dapat

dalam
perawatan

mandiri yang dipilih

keletihan :
Anemia
Ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
Retensi produk sampah
Depresi
2. Tingkatkan kemandirian dalam
aktivitas perawatan diri yang
dapat ditoleransi, bantu jika
keletihan terjadi
3. Anjurkan aktivitas alternative

a. Menyediakan informasi tentang

indikasi tingkat keletihan

sambil istirahat
b. Meningkatkan aktivitas
4. Anjurkan untuk beristirahat
setelah dialisis

ringan/sedang dan memperbaiki

harga diri
c. Mendorong latihan dan aktivitas

dalam batas-batas yang dapat

ditoleransi dan istirahat yang
adekuat
d. Istirahat yang adekuat dianjurkan
setelah dialysis yang bagi banyak
pasien sangat melelahkan.