PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-VALORACION
1.1. Datos de filiacin
Nombre y Apellido

Etapa de vida

Edad

Fecha de Nacimiento

Sexo

Procedencia

Domicilio

Grado de Instruccin

Ocupacin

N de hijos

Estado civil

Idioma

Informante

Servicio

N de cama

Fecha Ingreso Hospital

Hora Ingreso Hospital

Telfono

ADMISION
Emergencia

:(

Consultorio

:(

Referencia

:(

Otro

:(

:(

FORMA DE LLEGADA
Ambulatorio
Silla de ruedas

:(

 Camilla

: (

Otro

:(

1.2. Causa de consulta

1.3. Enfermedad actual

TRATAMIENTO MEDICO
MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUENCIA

VIA

CLASIFICACIN
MEDICAMENTO

EXAMENES AUXILIARES

TIPO DE

VALOR

EXAMEN
HEMOGRAMA

ENCONTRADO

LEUCOCITOS
PLAQUETAS
Neutrofilos
Abastonados
Segmentados
eosinofilos
Basofilos
Linfocitos
Monocitos
Grupo
Sanguineo
FactorRh
Hemoglobina
Hematocrito

VALOR NORMAL

INTERPRE
TACIN

5000-10000/mm3
250000500000m
m3
74%
60-70%
20 30%

14-18gr%
42 -50cc

1.4 ANTECEDENTES
a) Familiares:
1. Padre:.
2. Madre:
3. Cnyuge: .
4. Hijos:..
b).-Personales
b.1.

antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)

Creencias y costumbres:
.
Hbitos Nocivos:
..
Alergia a medicamento: .
1.5. Antecedentes Socioeconmicos:
a. Posicin en la familia: ..

b. Carga familiar: .
Hijo : ..
....
c. Vivienda:
Servicios bsicos: .
Alimentacin: ..
d. Crianza de animales:

1.6. EXAMEN FISICO

a.- Aspecto General:

b.- Signos vitales:

Temperatura:

Frecuencia cardiaca:.

Frecuencia respiratoria:

Presin Arterial: ..

Presin Arterial Media: ..

c.- Medidas antropomtricas

Peso: ..

Talla:

d.- Exploracin fsica cfalo caudal

e. Examen preferencial
a. Cabeza

Crneo y cuero cabelludo:

Ojos:

Boca:

b. Cuello:

c.Torx y pulmones:

Inspeccin: ..

Palpacin: .

Percusin: .

Auscultacin:
.

d.Cardiovascular:
e.Abdomen:

Inspeccin :

Auscultacin:

Palpacin:

Percusin:

f . Genitourinario

Inspeccin:

g. Extremidades:
h.Neurolgico:

1.7 Evolucin de la enfermedad

C.1. HISTORIA CLINICA
EVOLUCION

1.8. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS

1.9.. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y
CLASES
1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:

2. DOMINIO 2: NUTRICIN:

3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:

5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:

6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION

7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:

8. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:

9. DOMINIO 12: CONFORT:

I.-VALORACION:
Nombre del paciente:
Diagnstico mdico:
DATOS
RELEVANTE

DOMINIO Y

CLASES

INTERPRETACIN DE DATOS,ANALUISIS CRTICO

CONCLUSIN

FACTOR

DIAGNSTICA

RELACIONADO

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II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS
RELEVANTE

DOMINIOS

DIAGNOSTICO
REAL POTE

FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIA

DIAGNOTICO DE

Y CLASES

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ENFERMERIA

NCIAL

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III. PLANIFICACION, EJECUCION Y EVALUACION

Nombre del paciente: ..

Edad:.
Diagnostico medico:

DIAGNOSTICO DE

OBJETIVO

INTERVENCION DE

FUNDAMENTO

EVALUACION

ENFERMERIA
..

ENFEMERIA
..

CIENTIFICO
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