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SNDROME COMPARTIMENTAL

REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGA VASCULAR - VOL. 7 No. 7 - 2007

REVISIN DE TEMA

Sndrome compartimental
Cundo operar y cul tcnica emplear?

CARLOS MARIO SALINAS* - JIMMY PAUL LEN R.**

Resumen
El propsito de la revisin es que el Cirujano General tenga las bases tericas necesarias en cuanto
etiologa, fisiopatologa y diagnstico del Sndrome Compartimental, con las cuales pueda tomar las
medidas teraputicas necesarias para su manejo.

Abstract
We want to describe some important teorical bases for the general surgeon to have from etiologycal,
pathophysiologycal and diagnostical point of view of the compartimental syndrome to treat it in a
logical way.

Palabras Claves
Sndrome Compartimental fasciotomas Isquemia/reperfusin Tcnica quirrgica.

Introduccin
El primer reporte del sndrome compartimental
data de 1881 cuando Richard Von Volkman describe la contractura postraumtica de la mano
debido a una lesin isqumica en el antebrazo.
Hildebrand en 1906 postula como factor fisiopatolgico la elevacin de la presin compartimental, teora que Jepson en 1926 confirmara con
sus trabajos experimentales. Se atribuye a Murphy en 1914 el sugerir la fasciotoma como herramienta teraputica, pero no es hasta la Segunda Guerra Mundial que hay reportes de su uso
clnico y posteriormente Norman Rich basado en
su amplia experiencia en Vietnam promulga su
uso liberal y oportuno 1.

Se define como Sndrome Compartimental (SC)


Una condicin en la cual la presin dentro de
un compartimiento rgido excede la presin de
perfusin del mismo, lo cual determina inicialmente un dao tisular y segn la severidad y la
evolucin una repercusin sistmica (isquemia/
reperfusin)2.
En su presentacin el SC puede ser agudo o crnico, existiendo un tercer escenario el sndrome
de aplastamiento (Crush Syndrome) que puede
entenderse como la mxima expresin del sndrome agudo, causado por compresin prolongada de la extremidad y/o aplastamiento, donde es

* Residente de IV Ao Ciruga General del Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San
Vicente de Pal, Medelln Colombia.
** Cirujano General y Cardiovascular, Profesor asistente del Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Cirujano
asistencial, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln Colombia.

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evidente la repercusin sistmica caracterizada


por choque hipovolmico, hiperkalemia, falla renal aguda y necrosis muscular3.

Etiologa
Para darse la elevacin de la presin dentro de
un compartimiento osteofascial puede disminuir
el tamao del mismo o aumentar el contenido
dentro del compartimiento. (Tabla 1) Las principales lesiones que llevan a SC son las fracturas
asociadas a trauma cerrado (69% de los casos de
SC) con una incidencia de 3 a 17% en fracturas cerradas de tibia,4 trauma de tejidos blandos
sin fractura y la isquemia/reperfusin posterior
a tratamiento de lesiones arteriales5 (23% de los
casos de SC); aunque incluso se ha reportado secundario a patologa venosa (flegmasia cerlea
dolens)6.
Tabla 1
Mecanismos asociados al
Sndrome Compartimental
Disminucin en el tamao del compartimento

Compresin extrnseca
Vendaje o yeso circunferencial.
Escara por quemadura.
Uso prolongado de torniquete.
Posicin durante la ciruga. (7)
Cierre de defectos fasciales.
Pantalones antishock (MAST).
Incremento del contenido del compartimento

Hemorragia
Trauma (Fracturas, lesin vascular).
Coagulopatias congnitas y
adquiridas (coagulopatia por trauma)
Tratamiento anticoagulante.
Inflamatorio (edema)
Isquemia reperfusin.
Quemadura elctrica.
Trombosis venosa.
Ejercicio.
Choque y resucitacin exhaustiva.
Rabdomiolisis.
Sndrome nefrtico.
Iatrogenia
Infusin intracompartimental.
Infusin intrasea.

Fisiopatologa
La interrupcin del flujo arterial y/o el aumento
progresivo de la presin tisular lleva a una reduccin del flujo capilar, a isquemia y posterior
necrosis local secundaria a hipoxia. La isquemia
muscular hace que se genere un metabolismo
anaerbico, lo que acarrea una inadecuada produccin de fosfatos de alta energa y generacin
de acidosis lctica. El ATP es secuencialmente
degradado hasta hipoxantina transformado por la
xantina deshidrogenasa en xantina, que se convierte a su vez de manera irreversible a uratos.
Ante la falta de energa la bomba de Na/K dependiente de ATP no es capaz de mantener el gradiente osmolar y hay un aumento de la permeabilidad de la membrana celular, edema intersticial
y elevacin de la presin compartimental, las venulas de pared delgada se colapsan resultando en
hipertensin venosa y oclusin finalmente de los
capilares con lo cual se agrava la hipoxia.
Una vez la reperfusin se da, el oxgeno es transformado por mltiples procesos en radicales libres, capaces de producir lesin celular, peroxidacin de lpidos de membrana, degradacin de
cidos nuclicos, induccin de quimiotaxis para
los leucocitos polimorfo-nucleares, liberacin y
activacin de proteasas, promocin de la agregacin plaquetaria y coagulacin microvascular,
todo esto traducido en amplificacin de la respuesta inflamatoria, exacerbacin del SC, que de
perpetuar causa dao muscular y nervioso irreversible 5, 8, 9.
En los casos de lesin severa por aplastamiento
se produce gran dao celular con salida de potasio y con entrada de calcio, sodio y agua del
espacio extracelular al msculo, con edema progresivo e hipovolemia. La entrada de calcio al
citosol lesiona las mitocondrias y de esta manera
interfiere con la produccin de energa (conlleva
a la generacin de radicales libres y dao celular irreversible). Se produce hiperkalemia, hipocalcemia y acidosis metablica factores que son
inotrpicos y cronotrpicos negativos que suman
un componente cardiognico al ya establecido
shock hipovolmico.

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Adems se sugiere que una actividad aumentada


de la xido ntrico sintetasa genera vasodilatacin, el sistema autnomo responde con vasoconstriccin que lleva a hipoperfusin renal y
oliguria, componentes que desencadenan la falla
renal asociados a las altas concentraciones de
CPK, mioglobina y uratos que por un mecanismo
obstructivo producen necrosis tubular aguda9.

Diagnstico
El principal objetivo en el SC es realizar un diagnstico precoz basado en la sospecha clnica. El
diagnstico de un SC establecido es fcil pero
tal vez ya haya lesin muscular o nerviosa irreversible.
Habitualmente las manifestaciones clnicas se
presentan entre las cuatro y seis horas despus de
la lesin y se describen como las seis P.
Parestesias, es el primer sntoma en aparecer, indicando isquemia nerviosa. Los pacientes refieren sensacin de hormigueo o entume-cimiento.
Pain (Dolor), comnmente fuera de proporcin
a la lesin, adems se exacerba con la movilizacin pasiva y la elevacin del miembro afectado,
lo que debe alertar precozmente al cirujano.
Presin, el compartimento se torna tenso y caliente, la presin del compartimento es mayor de
30 mmHg.
Palidez, es ya un signo tardo asociado a compromiso progresivo de la perfusin tisular.
Parlisis, ya hay movimiento dbil o ausente de
las articulaciones distales, se ha establecido un
dao mioneural.
Pulselessness (Ausencia de pulsos), No debera
encontrarse en el momento del diagnstico, significando que, sin lesin arterial directa, ha habido tiempo para el compromiso de las sistema venoso, posteriormente de los capilares, arteriolas
y arterias mayores5.

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No se requiere medicin de la presin del compartimento si el diagnstico clnico es establecido, se indica medir la presin intracompartimental en casos en que el diagnstico clnico no es
confiable por alteraciones del estado de conciencia, pacientes bajo anestesia general, lesiones
nerviosas perifricas o mltiples lesiones10. En
1975 Whitesides describi la tcnica utilizando
un catter venoso colocado en el compartimento,
una llave de tres vas, una jeringa y un manmetro de mercurio; luego se desarrollo el monitor
manual de Stryker que brinda lecturas individuales directamente; y actualmente se habla de
la espectroscopia infrarroja, que se basa en la
medicin espectroscpica de la oxihemoglobina,
siendo normal una saturacin en el msculo de
>85%, valores por debajo de 60% tanto en animales como humanos a demostrado una adecuada correlacin con el SC, lo que permite una monitorizacin continua y no invasiva de la presin
compartimental, incluso en pacientes hipotensos
y bajo hipoxia tisular10-12.
Se debe tener en cuenta que aunque el pulsoximetro de flujo funciona con una tcnica similar,
no es adecuado para el diagnstico ni la monitoria del sndrome compartimental, ya que estudios
realizados no le dan ms de un 40% de sensibilidad a la prueba13.
No hay pruebas bioqumicas para el diagnstico
especfico del SC. Como tal la Creatinin fosfoqunasa srica (CPK) es un marcador de necrosis
muscular. La mioglobinuria es otra expresin de
lisis de clulas musculares, pero no son directamente proporcionales al SC. Tal vez su utilidad
se encuentra en el seguimiento posterior al manejo quirrgico o como hallazgos de un SC no
diagnsticado. Otros hallazgos de laboratorio
que pueden encontrarse son anemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, trombocitopenia, uremia y acidosis metablica5.

Tratamiento
Se deben poner en practica medidas generales
tales como colocar la extremidad en posicin

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neutra, retirar vestimenta apretada, vendajes y


dispositivos de inmovilizacin y conseguir la resolucin de la hipotensin, ya que un aumento
de la presin compartimental incluso <30 mmHg
en pacientes con presin arterial diastlica <50
mmHg puede dar origen ms fcilmente a un SC,
al deteriorar seriamente la presin de perfusin.

culos peroneos y el Nervio peroneo superficial.


El compartimento posterior superficial aloja el
msculo sleo y gracilis. El posterior profundo
alberga los msculos tibial posterior, el flexor
largo de los dedos y del primer dedo, as como
las Arterias Tibial posterior y Peronea, y el Nervio Tibial.

La resistencia del msculo es limitada a la isquemia, a las dos horas se inicia el dao tisular, junto
a la prdida de conduccin nerviosa, a las cuatro
horas se presentan lesiones variables del msculo
y neuropraxia y entre las 6 y 8 horas hay dao
irreversible mioneural, luego de esto sobreviene
la necrosis.
No hay que perder de vista que el manejo del
SC establecido es la descompresin quirrgica
mediante la fasciotoma. Se debe tener una clara
comprensin de la anatoma de los compartimentos tanto en el miembro superior como inferior
para llevar a cabo una adecuada descompresin.
Se menciona a continuacin la anatoma y tcnica quirrgica para el SC en el muslo, la pierna y
el antebrazo.
Fasciotoma en el Muslo: (Fig. 1) El Muslo tiene tres compartimentos. El anterior que contiene
el cuadriceps, el sartorio, los iliacos y el msculo
psoas adems del nervio cutneo lateral. El medial encierra los msculos aductores as como los
vasos femorales y el nervio femoral. El posterior
contiene el bceps femoral y el nervio citico2.

Figura 1. Compartimentos del muslo.


Se debe tener en cuenta que la vena safena interna pasa medial sobre el compartimento posterior
superficial y el nervio peroneo superficial sobre
el compartimento lateral para evitar su lesin.
Existen tres abordajes para la fasciotoma de la
pierna: fibulectoma, fasciotoma perifibular simple14 y fasciotoma doble descrita originalmente
por Mubarak y que para muchos es el abordaje
ideal.

Se realizan dos incisiones, una lateral por debajo


de la lnea intertrocantrica y que llega hasta el
epicndilo externo para liberar el compartimento
anterior y posterior. Y una incisin medial para
liberar el compartimento de los aductores.
Fasciotoma de la Pierna: (Fig. 1 2) La pierna
consta de cuatro compartimentos. Es el segmento
corporal ms afectado en el organismo por el SC.
El compartimento anterior contiene los msculos
tibial anterior, extensor largo de los dedos y del
primer dedo. La arteria tibial anterior y el Nervio
peroneo profundo. El lateral contiene los ms-

Figura 2. Compartimentos de la pierna.

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Se realiza una incisin sobre el compartimento


anterior de 20 a 25 cm, se realiza una diseccin
subcutnea y se identifica la fascia anterior, se
realiza una incisin transversa que expone el
tabique intermuscular externo, se identifica el
Nervio Peroneo Superficial y se procede a liberar
longitudinalmente el compartimento anterior y
lateral.
La segunda incisin se realiza a 2 cm del borde
posterior de la tibia, para evitar lesionar la Vena
Safena Interna, se traza igualmente una incisin
transversa, se libera el compartimento posterior
superficial y luego se realiza otra incisin sobre
el flexor largo de los dedos para liberar el compartimento profundo posterior.

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Fasciotoma del Antebrazo: (Fig. 4 - 5) Se describen tres compartimentos, el volar que contiene
los msculos flexores, las Arterias radial y cubital y los Nervios mediano y cubital. El dorsal que
comprende los Msculos extensores. Y un tercer
compartimento en estrecha relacin con el dorsal
que contiene el nervio radial.
Se considera que una incisin sobre la superficie
volar puede ser suficiente para liberar los compartimentos del antebrazo. La incisin se inicia
inmediatamente proximal al epicndilo medial
del humero, se extiende oblicuamente en forma
de S a travs del pliegue antecubital y luego se
continua hacia el lado cubital del antebrazo en
su tercio distal, para volver al centro a nivel de la
mueca. Si se requiere una incisin dorsal esta se
realiza desde el epicndilo lateral hacia distal en
el antebrazo de manera longitudinal.

Figura 3. Fasciotomas de la pierna.

Figura 5. Fasciotomias del antebrazo.


Existe controversia ante las fasciotomas profilcticas, pueden disminuir la severidad del sndrome de isquemia-reperfusin y las secuelas
tardas15-17. Sin embargo, hay quienes refieren
que aumentan la morbilidad, al exponer al paciente a infeccin de tejidos blandos, herniacin
muscular, dificultad en el cierre y por si solas son
un factor independiente de complicaciones locales18.

Figura 4. Compartimentos del antebrazo.

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Sopesando el riesgo-beneficio para el paciente


se deben realizar fasciotoma en los siguientes
casos.

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Indicaciones de Fasciotoma
Profilctica









Isquemia mayor de 6 horas.


Trombosis venosa masiva.
Ligadura de lesin venosa mayor.
Lesin de vasos poplteos.
Fracturas complejas de extremidades.
Trauma severo de tejidos blandos.
Lesiones por aplastamiento.
Reimplante de extremidades.
Lesiones combinadas de arteria y vena.
Trauma de extremidades - paciente en choque.

En cuanto a las incisiones en la piel se considera que estas deben ser amplias, en cuanto la piel
puede actuar como un elemento constrictor a pesar de la apertura de las fascias. Sin embargo,
se han descrito las fasciotomas subcutneas, que
consisten en incisiones ms pequeas en la piel
(concepto esttico), se pueden tener en cuenta
en pacientes con riesgo bajo de desarrollar SC,
pero se corre el riesgo de lesionar estructuras al
realizar el procedimiento a ciegas y no disminuir
la presin realmente, al no liberar la piel. Una
tercera tcnica se ha descrito y es la fasciotoma
asistida por endoscopia19.
En cuanto a fasciotomas tardas Sheridan y Matsen evidenciaron como la tasa de complicaciones infecciosas fue del 46% y de amputaciones
del 21% cuando hubo un retraso de 12 horas en
la realizacin de la fasciotoma. Y una tasa de
complicaciones globales de 54% vs. 4.5% si se
realiz previamente20. De esta manera se debe
considerar dar manejo de soporte, tratamiento
a las complicaciones y sopesar la necesidad de
amputacin en SC con evolucin mayor de 10
horas.

Manejo Mdico?
Se ha interrogado la posibilidad de dar manejo mdico con control estricto y continuo de la
presin compartimental versus las fasciotomias

profilcticas, encontrando reportes y series de


casos con ventajas tericas al disminuir las complicaciones asociadas a la realizacin de fasciotomias.
Mars M., mostr como manejo 21 de 30 nios con
aumento de la presin compartimental en un rango de 18 a 44 mmHg con manejo mdico, control
continuo de la presin compartimetal y la presin
de perfusin, sin fasciotimias, sin evidencia de
compromiso funcional de la extremidad21.
El manejo complementario a la liberacin quirrgica del SC debe estar encaminado al manejo del
sndrome de reperfusin y la prevencin de la falla
renal.
Se debe mantener una infusin de cristaloides a altos volmenes para diluir la mioglobina circulante
y prevenir su precipitacin en los tbulos renales,
manteniendo un gasto urinario de 200 ml/h.
El manitol siendo un diurtico osmtico, no acidifica la orina y capta radicales libres, protegiendo
al rin de los efectos de la reperfusin. Se usa
en forma de bolos de 1g/Kg. Se puede utilizar infusiones de bicarbonato para alcalinizar la orina
manteniendo el pH urinario entre 7.0 y 8.0.
Adicionalmente se ha descrito la utilizacin de
antioxidantes, inhibidores de la xantin oxidasa,
prostaciclinas pero sin evidencia en estudios humanos5.
Las heridas se deben cubrir con gasas estriles humedecidas con solucin salina, se debe colocar un
vendaje acolchado de algodn laminado y tela, se
debe llevar el paciente a un second look a las
48-72 horas, posteriormente curaciones seriadas
desbridando el tejido no viable. Se debe procurar
el cierre entre los primeros 5 a 7 das.
En el HUSVP ante una tasa alta de infeccin de
las fasciotomias realizadas se describi el cubrimiento de las mismas con ViaflexR, con lo cual
se puede disminuir esta complicacin. Hay mltiples opciones para el cierre, desde la sutura primaria, cierre paulatino asistido con vessel loop,

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hasta la utilizacin de injertos de espesor parcial


o total.

Complicaciones
Las fasciotomas per se son un factor independiente de complicaciones locales18.
La infeccin se presenta asociada al tiempo de
evolucin, la severidad del trauma, el estado hemodinmico y la tcnica quirrgica, de este ltimo factor puede tambin sobrevenir lesin nerviosa iatrognica.
Se documenta un aumento en la estancia hospitalaria de estos pacientes.
Fitzgerald en un estudio retrospectivo reporta
mltiples complicaciones menores, alteracin de
la sensibilidad, prurito, edema, ulceracin recurrente, herniacin muscular entre otras22.

Conclusin
Se han identificado como errores comunes que
favorecen el desarrollo del Sndrome Compartimental entre otros los siguientes factores, el perder el alto ndice de sospecha, no asociar el dolor
intenso al desarrollo del sndrome compartimental, confiar a ciegas en la medicin de las presiones intracompartimentales (siempre PRIMA LA
CLINICA), un examen fsico incompleto por no
desnudar por completo al paciente, la aplicacin
de vendajes, yesos, frulas, torniquetes sin precaucin; y desde el punto de vista tcnico el realizar fasciotomas parciales, incisiones cutneas
insuficientes.
El deber de nosotros como cirujanos una vez se
identifique el Sndrome compartimental es iniciar oportuna y eficazmente el manejo quirrgico
para disminuir las complicaciones, al igual de no
perder de vista el manejo integral de la repercusin sistmica, ambos factores que ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad comprometida
y la vida de nuestros pacientes.

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