Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik
sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatancatatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan
lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical
Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Status pernikahan :
Nama orang tua :
Pekerjaan Orang tua :
Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam
palayanan kesehatan.
Info tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :
Definisi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran
Isi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran
Manfaat Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran
Penyelenggaraan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran
Kepemilikan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran
Definisi tenaga kesehatan menurut Konsil Kedokteran
Informasi mengenai kesehatan

MAKALAH
Penyelenggaraan Rekam Medik Di Rumah Sakit
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Rekam Medik

OLEH
Hiqman Nadzibillah

(01.11.000.331)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

PROGRAM S1 KESEHATAN MASYARAKAT
JAKARTA
2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberi rahmat
dan hidayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini, sebagaimana yang
disyaratkan oleh dosen mata kuliah Manajemen Rekam Medik.

1.
3.

Dalam penulisan makalah ini, kami banyak mengalami kesulitan dan hambatan. Namun,
berkat arahan dari semua pihak, akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Pada
kesempatan ini kamimenyampaikan ucapan terima kasih kepada :
Bapak Eman Sulaeman, SKM selaku Dosen mata kuliah Manajemen Rekam Medik
2.
Teman-teman yang telah membantu dalam terselesaikannya makalah ini.
Orang tua tercinta yang selalu memberikan dukungan baik itu berbentuk moral atau moril.
Kami sangat bersyukur telah dapat menyelesaikan makalah ini. Kami tidak lupa . Mohon maaf
apabila terdapat kesalahan dalam penulisan nama manupun gelar. Besar harapan semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, November 2014

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang

Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional yang terorganisasi
serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan
keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan oleh
pasien (American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit
mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk
mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan
(Wolper dan pena 1987).
Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap,
pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan rekam medis dan
penunjang medis serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga
kesehatan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan
kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti
tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan
sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam
medis.
Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah Dokter tidak
sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana
pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara
tidak lengkap, tidak jelas dan tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI.
Pada hakekatnya Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya
merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih mengandalkan sistem informasi manajemen
rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk menunjang kegiatan transaksi administratif.
1.2
Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2.
Bagaimana prosedur dan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit?

1.3

Tujuan
Untuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan Dokter, pasien,
pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1

REKAM MEDIS
1.
Pengertian Rekam Medis
Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawab ini:
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan
dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis
oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur
Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya,
termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh
pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di
ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh
Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57)
Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain
jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah
sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan
pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah

Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan
Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998).
2.2

ISI REKAM MEDIS

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap
tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini
maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri
Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi
rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembarlembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok
data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a.

Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan).
Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan
menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya
disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28)
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke
seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit
(Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
1.

Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau
yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus
lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi
selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2.

Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan
pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi
pengobatan.
3.

Pendelegasian membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.
b.

Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung
kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah

kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan

laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian
ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan
sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
2.3

PENGGUNA REKAM MEDIS

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan,
memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara
langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data
yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer
dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
A. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
1.
Para pemberi pelayanan (Pengguna primer)
Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka
terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter,
perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis. Profesi kesehatan pendukung
termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi
terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu
pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog,
Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati
penyakit dengan mengurut tulang punggung).
Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan
fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat
laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan
menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2.
Para konsumen (pengguna sekunder)
Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya
(perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa
kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan
bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi
kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain
yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya).
B. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok
1.
Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder
serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data
rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang
diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan
masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
2.

Pihak pengganti biaya perawatan

Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan.
Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang

ditegakkan dokter(dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan
bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan.
Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat
Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line.
3.
Pengguna rekam medis sekunder lainnya
Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil
kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan
perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi
kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila
terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.
2.4

TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
2.4.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2.4.2

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes
1993: 10)
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan

kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran
dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12) :
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan
dan lainnya.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2.5
a.

TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan
praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti
dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi
parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b.

Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik
pasien.

c.

Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan
sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling
lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
d. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman
pelaksanaannya.
e.

Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh
pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.
2.6
ALUR REKAM MEDIS
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam
medis secara garis besar (Menurut Depkes) sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,
nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu
poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang
harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga
harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien
ulangan tersebut.
6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan
pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis,
jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum
lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
2.7

HAK PASIEN TERHADAP INFORMASI KESEHATAN MEREKA

1.
Hak privasi pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
mereka. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan
keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih
terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.
2.
Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi. Isi / kandungan informasi
dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider
mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya

atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan
melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta
fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan
konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya.
3.
Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonym). Hak ini berlaku apabila pasien
tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau
asuransi). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama
pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh
dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari
pasien yang bersangkutan.
4.
Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru. Beberapa pasien akan
merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis
mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan
medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru.
2.8

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan
dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing
terhadap berkas rekam medis.

Dasar hukum rekam medis di Indonesia :

1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
a.

Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.

b.

Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan
kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis.
Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam
medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan
dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
c.

Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau
dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana

kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang
seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
d.

2.9

Sanksi Disiplin dan Etik

Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum
juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan
KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
(KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga
alternatif sanksi disiplin yaitu :
Pemberian peringatan tertulis.
Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi.
KAITAN REKAM MEDIS DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di
rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan
pelayanan medis.
Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien)
serta sistem informasi manajemen rumah sakit
Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
Bahan untuk statistik kesehatan
Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data
BAB III
PENUTUP
3.1

KESIMPULAN
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di
sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum yaitu data Medik dan
data Umum. (Permenkes, 1992: 28)
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter
serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap
berkas rekam medis.

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

REKAM MEDIS ELEKTRONIK
DALAM SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Dr. Yendi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam era seperti saat ini, begitu banyak sektor kehidupan yang tidak terlepas dari peran serta dan
penggunaan teknologi komputer. Semakin hari, kemajuan teknologi komputer, baik dibidang piranti lunak
maupun perangkat keras berkembang dengan sangat pesat, disisi lain juga berkembang kearah yang
sangat mudah dari segi pengaplikasian dan murah dalam biaya. Solusi untuk bidang kerja apapun akan
ada cara untuk dapat dilakukan melalui media komputer, dengan catatan bahwa pengguna juga harus
terus belajar untuk mengiringi kemajuan teknologinya. Sehingga pada akhirnya, solusi apapun teknologi
yang kita pakai, sangatlah ditentukan oleh sumber daya manusia yang menggunakannya.
Rumah sakit, sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan masyarakat akan memberikan
pelayanan kesehatan terhadap pasien dalam kesehariannya. Pemberian layanan dan tindakan dalam
banyak hal akan mempengarui kondisi dan rasa nyaman bagi pasien. Semakin cepat akan semakin baik
karena menyangkut nyawa pasien. Semakin besar jasa layanan suatu rumah sakit, akan semakin
kompleks pula jenis tindakan dan layanan yang harus diberikan yang kesemuanya harus tetap dalam
satu koordinasi terpadu. Karena selain memberikan layanan, rumah sakit juga harus mengelola dana
untuk membiayai operasional serta menjalankan proses manajemen dalam melaksanakan aktifitasnya.
Melihat situasi tersebut, sudah tepat jika rumah sakit menggunakan sisi kemajuan komputer, baik piranti
lunak maupun perangkat kerasnya dalam upaya membantu penanganan manajemen yang sebelumnya
dilakukan secara manual.
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan
data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian
informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit
yang berbasis komputer (Komputer Based Hospital Information System) di Indonesia telah dimulai pada
akhir dekade 80an. Salah satu rumah sakit yang pada waktu itu telah memanfaatkan komputer untuk

mendukung operasionalnya adalah Rumah Sakit Husada. Departemen Kesehatan dengan proyek
bantuan dari luar negeri, juga berusaha mengembangkan Sistem Informasi Rumah Sakit pada beberapa
rumah sakit pemerintah dengan dibantu oleh tenaga ahli dari UGM.
Sebuah sistem informasi rumah sakit idealnya mencakup integrasi fungsi-fungsi klinikal (medis),
keuangan, serta manajemen yang nantinya merupakan subsistem dari sebuah sistem informasi rumah
sakit. Subsistem ini merupakan unsur dari sistem informasi rumah sakit yang tugasnya menyiapkan
informasi berdasarkan fungsi-fungsi yang ada untuk menyederhanakan pelayanan pada suatu rumah
sakit.
Rekam medis merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan dalam rumah sakit. Rekam medis
juga adalah salah satu subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Peranan rekam medis sangat
penting dan melekat erat dengan kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan kesehatan. Sistem
pencatatan rekam medis bisa secara manual ataupun elektronik (digital). Dalam melakukan kegiatan dan
pengelolaan rekam medis terdapat beberapa aspek hukum yang harus diperhatikan, baik itu rekam medis
dilakukan secara manual apalagi dilakukan secara elektronik, agar terjamin kepastian dan perlindungan
hukum bagi semua komponen yang terlibat dalam pelayanan kedokteran ataupun pelayanan kesehatan
di rumah sakit.

1.2 Permasalahan
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas dapat dirumuskan permasalahan sebagai
berikut: Bagaimana analisis sistem informasi rumah sakit (SIRS) elektronik ditinjau dari segi rekam
medis?

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengantar
Organisasi rumah sakit merupakan suatu sistem pelayanan yang memiliki multi fungsi professional
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mengalami gangguan kesehatan. Antara lain
karena fungsionalisasi dan spesialisasi yang banyak ragamnya, selain itu rumah sakit merupakan
organisasi pelayanan politik yang sangat komplek dan unik. Rumah sakit adalah organisasi yang bersifat
padat karya, padat modal, padat ilmu dan padat teknologi serta padat permasalahan.
Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu sistem
informasi yang akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya kepada para
pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. Dengan lingkup pelayanan yang begitu luas, tentunya
banyak sekali permasalahan kompleks yang terjadi dalam proses pelayanan di rumah sakit. Banyaknya
variabel di rumah sakit turut menentukan kecepatan arus informasi yang dibutuhkan oleh pengguna dan
lingkungan rumah sakit.
Salah satu cara dalam mewujudkan kepuasaan pelanggan adalah menjaga mutu pelayanan
secara terus menerus yang dapat dipantau dan didasarkan pada catatan rekam medis disuatu rumah
sakit yaitu dengan cara dalam menjaga kerapihan, keakuratan, dan ketertiban administrasi suatu rumah
sakit.
Pengelolaan data di rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam
mewujudkan suatu sistem informasi di rumah sakit. Pengelolaan data secara manual, mempunyai banyak

kelemahan, selain membutuhkan waktu yang lama, keakuratannya juga kurang dapat diterima, karena
kemungkinan kesalahan sangat besar. Dengan dukungan teknologi informasi yang ada sekarang ini,
pekerjaan pengelolaan data dengan cara manual dapat digantikan dengan suatu sistem informasi dengan
menggunakan komputer. Selain lebih cepat dan mudah, pengelolaan data juga menjadi lebih akurat.

2.2 Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem informasi adalah sekumpulan komponen pembentuk sistem yang mempunyai keterkaitan
antara satu komponen dengan komponen yang lainnya yang bertujuan menghasilkan suatu informasi
dalam suatu bidang tertentu.

Dalam sistem informasi diperlukan klasifikasi alur informasi karena keanekaragaman kebutuhan
akan suatu informasi oleh pengguna informasi. Kriteria suatu sistem informasi yaitu fleksibel, efektif, dan
efisien.
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan
data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian
informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Sebuah sistem informasi rumah sakit idealnya
mencakup integrasi fungsi-fungsi klinikal (medis), keuangan, serta manajemen yang nantinya merupakan
subsistem dari sebuah sistem informasi rumah sakit. Subsistem ini merupakan unsur dari sistem
informasi rumah sakit yang tugasnya menyiapkan informasi berdasarkan fungsi-fungsi yang ada untuk
menyederhanakan pelayanan pada suatu rumah sakit.

Gambar 2. Sistem Informasi Rumah Sakit

Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berbasis komputer (Komputer Based
Hospital Information System) akan berhasil dengan baik apabila memperhatikan konsep-konsep dasar
pengembangan sistem informasi. Ada 8 konsep dasar yang mendasari proses pengembangan sistem

informasi, yaitu (1) Sistem informasi tidak identik dengan sistem komputerisasi, (2) Sistem informasi
organisasi adalah suatu sistem yang dinamis, (3) Sistem informasi sebagai suatu sistem harus mengikuti
siklus hidup sistem, (4) Daya guna sistem informasi sangat ditentukan oleh tingkat intregritas sistem
informasi itu sendiri, (5) Keberhasilan pengembangan sistem informasi sangat bergantung pada strategi
yang dipilih untuk pengembangan sistem tersebut, (6) Pengembangan Sistem Informasi organisasi harus
menggunakan pendekatan fungsi dan dilakukan secara menyeluruh (holistik), (7) Informasi telah menjadi
aset organisasi dan (8) Penjabaran sistem sampai ke aplikasi menggunakan struktur hirarkis yang mudah
dipahami.
Pada dasarnya rancang bangun/desain SIRS, secara global (rancangan global) adalah identik
antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya dan yang membedakannya adalah dalam rancangan
rinci. Secara global SIRS dibagi menjadi 6 subsistem, yaitu:
1. Subsistem Layanan Kesehatan, yang dijabarkan lagi menjadi 3 modul, yaitu:
(a) Modul Rawat Jalan,
(b) Modul Rawat Inap dan
(c) Modul Penunjang Medis

2.Subsistem Rekam Medis,

3 Subsistem Personalia,
4.Subsistem Keuangan,
5.Subsistem Sarana/Prasarana dan
6.Subsistem Manajemen Rumah Sakit
Proses perancangan sistem informasi rumah sakit kadangkala menjadikan kendala apabila tidak
didukung oleh master plan yang baik. Berikut 5 tahap pengembangan yang dapat dijadikan pegangan
dalam merancang sistem informasi rumah sakit.
1. Investigasi Awal
Kegiatan yang dilakukan:

Merumuskan masalah dan ruang lingkup proyek pengembangan SIRS

Mengidentifikasi masalah yang dapat diatasi dengan SIRS

Menilai kelayakan proyek, yang meliputi biaya dan manfaat yang didapat

Perlu diingat: bahwa tujuan pengembangan sistem ini adalah menekan sekecil mungkin dampak dari
masalah, jadi tidak semua masalah mesti teratasi.
2. Analisis Kebutuhan
Pada tahap ini diusahakan banyak melibatkan pengguna (user), untuk mengantisipasi dampak
yang muncul pada tahap selanjutnya.
Kegiatan yang dilakukan:

Pengumpulan dan analisis data

Menilai kekuatan dan kelemahan metode kerja saat ini

Mengidentifikasi kebutuhan pengguna

Analisis kebutuhan sistem, biasanya menggunakan alat bantu data flow diagram, flowcart
atau Structured analysis & design technique.

Rekomendasi dan Dokumentasi, dengan disertai penjadwalan , biaya yang dikeluarkan dan manfaat
yang diperoleh.
Sumber informasi dapat diperoleh dari pedoman kerja yang sudah ada, kuesioner, wawancara
ataupun observasi lapangan.
3. Perancangan sistem
Proses ini merupakan tahap yang cukup rumit. Perancang sistem maupun programmer dituntut
untuk kerja ekstra dan hati-hati. Hal yang perlu dipertimbangkan dalam tahap ini:

Input: isi form, volume, ketepatan waktu, media dan format

Spesifikasi Proses: apakah rumah sakit akan menggunakan perangkat aplikasi yang ada dipasaran atau
dengan pengembangan oleh RS sendiri ( Tailor made)
Output : Isi, ketepatan waktu, media, format, volume.

Spesifikasi penyimpanan: Penetapan cara akses dalam pengorganisasian data volume penyimpanan
dan media penyimpanan yang sesuai.

Spesifikasi tenaga: Diperlukan deskripsi kerja yang jelas, kualifikasi tenaga yang sesuai dan
pelatihan/training.
Dalam pengembangan program aplikasi juga diperlukan beberapa tahapan dimulai dari kebutuhan
sistem, kebutuhan program, penulisan kode, koreksi kesalahan, pengujian program sampai fase
pemeliharaan. Perlu dipertimbangkan juga pada tahap ini adalah pengendalian keamanan data dengan
maksud untuk mengurangi resiko penyalahgunaan data dan pengrusakan.
4. Akuisisi Sistem
Yang perlu diperhatikan dalam menilai perawatan hardware dan software meliputi fungsi sistem,
kemudahan dipelajari/digunakan, kecepatan, kapasitas, biaya, dukungan pasca jual dan dokumentasi.
Jika diperlukan dapat dilakukan pengujian dengan data kegiatan operasional di lapangan untuk
mengetahui kinerja ( Benchmark Test ).
Beberapa cara konversi sistem lama ke sistem baru sebelum implementasi suatu sistem adalah:

1. Konversi langsung, program lama diganti langsung dengan program baru.

2. Konversi Paralel, program baru dan lama dijalankan bersama dalam jangka waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
3. Konversi Bertahap, pelaksanaan sistem baru secara bertahap bagian per bagian.
4. Konversi dengan Pilot Study, hampir sama dengan konversi bertahap, hanya dengan proyek
percontohan dulu.
5. Implementasi dan Pemeliharaan sistem
Pada tahap ini dilakukan penjadwalan mulai dari proses implementasi, operasionalisasi sampai
dengan pemeliharaan sistem. Pada fase post implementasi seharusnya perancang sistem melakukan
evaluasi tindak lanjut yang bertujuan untuk segera memperbaiki kekurangan-kekurangan yang masih ada
dan umpan balik yang diperlukan.

2.3 Rekam Medik

Menurut Permenkes No. 269/2008 tentang rekam medis yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Permenkes tersebut dikeluarkan untuk
menunjang dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang mengatur mengenai rekam medis
sehingga dapat terwujud keseragaman dalam pelaksanaan rekam medis di Indonesia.
Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medis ialah untuk
mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media
komunikasi dan informasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakit pasien yang
sekarang maupun yang akan datang.
Sebenarnya rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Kegiatan pencatatan sendiri hanya salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis. Rekam
medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan
dengan pencatatan data medis pasien selama pasien tersebut mendapat pelayanan medis di rumah sakit
dan diteruskan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman sesuai
persetujuan pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis sebagai rekaman atau catatan yang mencerminkan setiap langkah upaya kesehatan
yang dilakukan oleh pengemban profesi medis dalam rangka pelayanan kedokteran maupun pelayanan
kesehatan menggambarkan juga kerapihan, kecepatan, dan ketepatan dalam menerapkan hak dan
kewajiban profesional yang sudah dilafalkan sebagai sumpah jabatan dokter (KODEKI). Karena itu rekam
medis mencerminkan derajat, mutu, dan kualitas pelayanan kesehatan oleh setiap pelaksana profesi
kesehatan.
Landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis adalah:
1.

UU no 29 / 2004 tentang praktek kedokteran

2.

UU no 36 / 2009 tentang Kesehatan

3.

UU no 44 / 2009 tentang Rumah Sakit

4.

Kepmenkes no 1333 / 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

5.

PP no 32 / 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

6.

Kepmenkes no 034 / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit

7.

Permenkes no 269 / 2008 Tentang Rekam Medis.

8.

Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medik.Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

9.

Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no HK.00.06.1.5.01160 tentang petunjuk teknis
pengadaan formulis rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis.
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi tidak akan
tercapai seperti yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan.

Rekam medis berguna bagi berbagai pihak untuk bermacam kepentingan, antara lain:
1.

Health care provider (primary users)

Sebagai media komunikasi dan informasi antara tenaga kesehatan, referensi perawatan penyakit, media
pembelajaran dalam proses pendidikan, evaluasi kualitas pelayanan kesehatan, analisa efektifitas dan
efisiensi pemanfaatan fasilitas, kepentingan akreditasi, dokumentasi sesuai peraturan yang berlaku, serta
untuk penilaian effektifitas pengobatan.

2.

Payers for services (secondary users)

Sebagai bahan untuk pengajuan klaim asuransi, audit bagi perusahaan asuransi terhadap pelayanan
medis serta jasa profesional, memantau kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan, serta
untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis.

3.

Social users
Public health agencies: survey epidemologi
Medisal and social researches: menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap berbagai aspek
kehidupan.
Rehabilitation and social welfare program: penentuan jenis program rehabilitasi melalui pengkajian data.
Employers: administrasi rencana asuransi, menentukan jenis pekerjaan, analisa pekerjaan dengan
kesehatan.
Insurance company: menentukan risiko dan liabilitas calon klien.
Government agencies: menyusun rencana kebutuhan sekolah, fasilitas kesehatan.
Institusi pendidikan: menilai kecocokan memasuki program pendidikan, menyusun program perawatan
kesehatan siswa dan pegawai.
Judicial process: bukti di pengadilan dalam pennyelesaian kasus, bukti untuk menentukan kelainan
mental.
Accrediting, licensing, and certifying agencies: bukti pemenuhan criteria untuk memperoleh professional
licencing, kompetisi bagi praktisi, menentukan kesesuaian criteria bagi rumah sakit bagi program
pendidikan, standar akreditasi institusi.
Media: melaporkan perkembangan riset kedokteran, bahaya kesehatan, penyakit yang mengancam
kesehatan masyarakat serta kejadian yang patut mendapat perhatian.
Menurut Surat Keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam
medis manfaat penyelengaraan rekam medis antara lain:

Sumber informasi medis

Alat komunikasi

Bukti tertulis (documentary evidence)

Analisa dan evaluasi kualitas pelayanan

Melindungi kepentingan hukum

Penelitian dan pendidikan

Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya

Keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis

2.4 Rekam Medik Elektronik

Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan
sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah
efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut
keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan
paradigma baru dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis
elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para
ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan).
Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-undangan,
dimana Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam
medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun
2008 telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008
tentang rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia.
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh
dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan
dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. Electronic Medisal
Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record
Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik
berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.
Faktor-faktor penghambat adopsi kegiatan rekam medis elektronik adalah:
Pihak manajemen rumah sakit:

Ketidaksiapan pengetahuan sumber daya manusia yang mengerti masalah kedokteran sekaligus
masalah teknologi komputer dalam rangka penyelenggaraan rekam medis elektronik dan standar
terminologi klinik

Modal awal yang besar untuk investasi

Resistensi para dokter

Pihak klinikus atau dokter:

Kurang memahami aplikasi komputer, masalah privacy, confidential, dan keamanan data

Butuh waktu yang lama memasukkan data

Egoisme profesi
Faktor-faktor pendukung adopsi rekam medis elektronik adalah:

Perubahan ekonomi kesehatan dimana terdapat kecenderungan untuk penghematan

Peningkatan pengunaan computer dalam populasi umum

Perubahan kebijakan pemerintah

Peningkatan dukungan terhadap komputerisasi klinik

Tuntutan keselamatan pasien

Kebutuhan keputusan klinis bagi pemetaan epidemologi dan pola penyakit masyarakat
Rekam medis elektronik atau digital pada dasarnya merupakan perubahan bentuk atau wujud dari
berkas kertas menjadi elektronik atau digital dengan pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan
pasien diatas kertas sekarang semuanya sudah terekam dalam sistem komputer.
Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan adopsi dari perkembangan teknologi informasi dalam
pelayanan kesehatan, ini merupakan suatu inovasi. Nama lain RME : Electronic Medisal Record (EMR).
Electronic Health Record (HER). Komputerized Patient Record (CPR).
Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:

Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan

Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital

Suara, misalnya suara jantung atau suara paru

Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya

Komponen Fungsional RME adalah:

1.

Data pasien terintegrasi

2.

Dukungan keputusan klinik

3.

Pemasukan perintah klinikus

4.

Akses terhadap sumber pengetahuan

5.

Dukungan komunikasi terpadu

Revolusi Teknologi Informatika Kesehatan telah membuat suatu terobosan dalam rekam medis
berbasis butiran informasi dan diolah dengan pendekatan elektronik (RM/K-e) yang merupakan versi
evolusi ke 5 dimana evolusi bentuk fisik rekam medis dimulai dari (1) manajemen rekam medis bentuk
kertas secara independen dalam lintas pelayanan; (2) scaning dokumen kertas untuk banyak
penggunaan;(3) sistem automatis menghasilkan data pasien secara elektronis;(4) mengintegrasi sitem
pelayanan pasien lintas wilayah secara elektronis;(5) integrasi jaringan Manajemen Informasi Kesehatan
secara elektronis.
Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah:

Penelusuran dan pengiriman informasi mudah

Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit

Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan

Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis

Kualitas data dan standar dapat dikendalikan

Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan.

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Rekam Medis Elektronik, yaitu:

1.

Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis

Identifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali dating
dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, data identifikasi pasien ini
berlaku selama pasien melakukan pelayanan kesehatan dan apabila terjadi perubahan seperti alamat
atau status pernikahan dapat memberikan konfirmasi ulang kepada petugas pendaftaran pada saat
berkunjung kembali.
Dengan menggunakan sistem digital. secara otomatis pasien akan diberikan nomor rekam medis sesuai
dengan kunjungannya. Setiap awal mendaftar dan data tersimpan, maka nomor secara otomatis akan
diberikan kepada pasien.

2.

Proses Alur Pasien dan Dokumen Pasien

Prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika
pasien setelah selesai pemeriksaan dan membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan
dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan.
Secara prosedur, pasien rawat jalan yang mendaftar di pendaftaran dapat langsung mendapatkan nomor
antrian dan hanya tinggal menunggu dipanggil oleh perawat sesuai nomor antrian. Jika pasien sudah
dipanggil dan berada diruang dokter hanya tinggal membuka file pasien yang sedang diperiksa dengan
memanggil nomor rekam medisnya ataupun nama yang sesuai dengan yang tertera dinomor antrian.
Segala bentuk pemeriksaan pasien, dari mulai anamnesa dan pemeriksaan fisik, tensi, suhu, nadi,
diagnosa serta terapi yang diberikan hanya tinggal klik dan memasukan data sesuai dengan
pemeriksaan, apabila tedapat pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan seperti laboratorium ataupun
diagnostik imaging, maka dokter yang bersangkutan hanya tinggal memilih menu pemeriksaan penunjang
dan memasukan jenis pemeriksaannya, secara otomatis di komputer petugas administrasi penunjang
sudah tertera pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan sudah muncul juga pembiayaan
yang harus dibayar oleh pasien yang bersangkutan. Hasil dari pemeriksaan penunjang jika sudah selesai
dapat langsung dilihat di komputer dokter yang merujuk pasien tersebut sehingga dokter tersebut sudah
dapat mengetahui hasil dari pemeriksaan tersebut.
Apabila rangkaian pemeriksaan tersebut selesai dan pasien sudah membayar dikasir dan petugas kasir
menutup kegiatan pada hari itu, maka petugas rekam medis akan mengetahui file-file pasien yang sudah
dapat diolah datanya yaitu dengan terdapatnya sinyal di komputer yang khusus mengkategorikan pasien
menurut jenisnya yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pemeriksan penunjang.
Tidak ada bedanya dengan pasien rawat inap dan gawat darurat semua diproses dengan komputer dan
seluruh peringatan mengenai kegiatan pasien-pasien sudah diatur oleh komputer.

3.

Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis

Kegiatan pelayanan medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengisian isi
rekam medisnya adalah : Dokter umum, Dokter Spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter
tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non medis non perawat yang langsung
terlibat di dalam pengisian rekam medis.
Jika dalam kebijkan manual terdapat beberapa ketentuan yang telah berlaku, maka jika elektronik
dilaksanakan maka akan terdapat beberapa kebijakan baru yang disesuaikan dengan prosedur digital
seperti:

a.

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus langsung dimasukan ke dalam file
pasien di komputer karena jika ditunda-tunda kemungkinan malah akan terlupakan, Karena tidak seperti
manual yang masih bisa diberi toleransi 1x24 jam.

b.

Semua pencatatan yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya harus diberi kode identitas,
hal ini sebagai pengganti paraf atau tandatangan yang biasanya dilakukan jika menggunakan sistem
rekam medis manual.

c.

Setiap menghapus atau mengganti keterangan harus dilakukan dengan menggunakan PIN yang
berkepentingan dan harus sepengetahuan kepala bagian rekam medis, karena ditakutkan akan terjadinya
rekayasa.

d.

Untuk penggunaan formulir-formulir rekam medis secara digital diwakili oleh masing-masing jenis
kegiatan pasien yaitu kedalam kelompok pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Masingmasing sudah diatur sesuai dengan kebutuhannya, sama seperti formulir manual hanya saja bentuknya
dalam komputer.

4.

Proses pengolahan Rekam Medis

Setiap kali pasien selesai pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam
medis, tetapi apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai
pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan pembayaran, maka
akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap untuk dilakukan pengelolahan
rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan, seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan
pelaporan. Terdapat beberapa kegiatan yang tidak dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu
Assembling atau menyusun berkas/formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam
rak, karena apabila melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun,
dirapikan dan disimpan.

2.5 Aspek Hukum Rekam Medik Elektronik

2.5.1 Dasar Hukum Rekam Medis Elektronik
Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam penyelenggaraaan pelayanan
kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
pelaksanaan kegiatan rekam medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping
peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai rekam medis, lebih khusus lagi diatur dalam
Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2 : (1) Rekam medis harus dibuat secara
tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik, (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

2.5.2 Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik

Sesuai aturan perundang-undangan rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
karena data yang terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien, kewajiban ini menjadi tugas dokter
atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan
upaya yang dapat mempercepat dan memperpanjang bergeraknya informasi medis untuk kepentingan
ketepatan tindakan medis. Namun disisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan
dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ketangan yang tidak tepat akan menimbulkan masalah
hukum dan tanggung jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka
standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas
kertas harus pula diberlakukan pada berkas digital/elektronik. Umumnya komputerisasi tidak menjadikan
rekam medis paperless tetapi hanya lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent,
hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada
tahun 1994, beberapa petunjuk yang penting adalah :
1.

Informasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.

2.

Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu
yang sesuai dengan menggunakan security level tertentu.

3.

Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi
hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan
memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain.

4.

Data yang melampaui batas waktu penyimpanan dapat dihapus setelah memberitahukan kepada
dokter dan pasiennya ( atau ahli warisnya )

5.

Terminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.
Rekam medis elektronik harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran
informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password atau menggunakan sidik jari atau pola iris
mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah dalam arti petugas yang
diberikan wewenang hanya dapat mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya petugas
registrasi diberikan kewenangan hanya dalam cakupan pendaftaran saja, petugas billing hanya dapat
membuka informasi dan memasukan data keuangan saja tanpa diberikan kewenangan lain dan dokter
yang memeriksa mempunyai akses hanya untuk memasukan data medis pasien dan jika dokter tidak
mengisi sendiri data medis terebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang
dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.
Dapat disimpulkan beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pengamanan rekam medis
elektronik yaitu:

Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik

Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program

Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan

Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data

Password bagi operator (password yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda)

Tidak menggunakan komputer bersamaan dengan orang lain

Lakukan logout sebelum meninggalkan komputer

Penggunaan digital signature/elektronik signature

Kebijakan yang dapat diberlakukan untuk menjaga kerahasiaan data adalah:

1.

Piranti keras yang dapat diakses oleh pasien ( diruang pemeriksaan pasien ) harus senantiasa terkunci.

2.

Layar komputer yang bisa dilihat pasien tidak boleh berisi informasi medis tentang pasien lain.

3.

Pengiriman data pasien melalui e-mail harus mendapat persetujuan manajemen rumah sakit.

4.

Pengiriman data kesehatan pasien melalui internet harus dilakukan dalam bentuk informasi yang
bersandi.
Pengaksesan rekam medis harus dibuat sedemikan rupa sehingga orang yang tidak berwenang
tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis ready only yang dapat

diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian
data, harus dapat terdeteksi perubahannya dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data
tertentu. Disisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan
auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh
diakses untuk kepentingan penelitian.

2.5.3 Rekam Medis Elektronik sebagai Alat Bukti

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian
masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat dipergunakan di pengadilan sebagai dokumen
resmi kegiatan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya. Salinan rekam medis
dapat diberikan atas permintaan pengadilan, dengan bukti tanda terima dari pengadilan bila yang diminta
adalah dokumen aslinya. Apabila terdapat keraguan mengenai isi rekam medis maka saksi ahli dapat
dihadirkan oleh pengadilan untuk diminta pendapat ahlinya.
Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan
rekam medis. Undang-Undang No. 11 tahun 2008 tentang ITE merupakan dasar hukum yang dapat
diterapkan terhadap rekam medis elektronik. Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang
ditentukan peraturan perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik
dan/atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.
Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu diperhatikan
berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan sistem komputerisasi
merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik. Sistem
keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan yang meliputi perlindungan jaringan
komputer dari serangan hacker, pencurian data, virus, dan jenis seranganmalware lainnya, serta
keamanan pada perangkat komputernya sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keamanan
komputer antara lain:

Privacy or confidentiality
Terutama mengenai tindakan untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk
mengakses informasi tersebut. Berkaitan juga dengan kerahasiaan rekam medis elektronik seperti yang
telah dibahas sebelumnya.

Integrity
Berkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha menjaga integrity adalah dengan
menggunakan digital signature.

Authentication
Berhubungan dengan akses terhadap informasi.

Availability
Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada tersedianya informasi ketika dihubungkan oleh pihak
yang terkait.

Access Control
Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi

Non Repudiation
Berkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini
mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap
suatu transaksi. Teknologi yang digunakan adalah digital signature, certificates, dan kriptografi.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
1. Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan
pelayanannya kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya.
2. Rekam medis adalah satu bagian dari kegiatan dalam rumah sakit yang merupakan suatu subsistem dari
Sistem Informasi rumah sakit
3. Rekam medis elektronik merupakan salah satu bentuk kegiatan rekam medis yang terbentuk karena
perkembangan teknologi komputer untuk tujuan efisiensi, efektif dan dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
4. Terdapat bermacam hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan atau rancang bangun suatu rekam
medis elektronik yang merupakan bagian dari sistem informasi rumah sakit salah satunya analisa sumber
daya manusia yang ada di rumah sakit, serta faktor lainnya yang ikut berperan dalam mempengaruhi
pembentukan sistem informasi rumah sakit khususnya rekam medis elektronik.
5. Aspek hukum rekam medis meliputi landasan hukum kegiatan rekam medis elektronik, kerahasiaan
rekam medis elektronik, pelaksanaan proses kegiatan rekam medis dengan memperhatikan aspek
hukum yang terkait,serta rekam medis elektronik sebagai alat bukti.

3.2 Saran
1. Agar setiap rumah sakit menerapkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang akurat dan andal, serta
cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya kepada para pasien serta lingkungan yang terkait
lainnya.
2. Agar dalam membuat atau merancang suatu sistem informasi rumah sakit khususnya subsistem rekam
medis elektronik memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi kegiatan tersebut, seperti analisis
sumber daya manusia yang ada di rumah sakit, serta komponen lain yang ikut terlibat.
3. Agar dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis elektronik memperhatikan aspek hukum rekam medis
elekronik seperti kerahasiaan rekam medis elektronik, serta kegunaan rekam medis elektronik sebagai
alat bukti sehingga dilakukan usaha-usaha untuk memelihara dan menjaga rekam medis elektronik, baik
secara sistem maupun fisik komputerisasinya.

DAFTAR PUSTAKA

Sabarguna BS. System informasi manajemen rumah sakit. Konsorsium rumah sakit islam. cetakan ke-2,
Yogyakarta, 2004.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta, 1997.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum kesehatan UNIKA
Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta, 2003.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis]. Bandung: UNIKA
Soegijapranata Semarang, 2007.
Karjono. Kontroversi aspek hokum rekam medis. Suara Badar, 2005.
Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan Penerbit Universitas
Diponegoro. Semarang, 2005.