Examen Fsico: Cfalo Caudal

Paciente femenino normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha
caractersticos de proceso patolgico con trastorno mental. Guarda decbito
activo indiferente. Pelos de buena implantacin y distribucin normal. No
alopecias. Uas con estras longitudinales, no lnulas, no Onicomicosis. Piel
acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de
circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8
Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual; 160 libras. Talla: 1.68 cms.

Cabeza: crneo y cara sin alteraciones, no hematomas.

Cabello negro bien implantado y distribuido. No alopecias, en mal estado

higinico.

Ojos simtricos, con buena agudeza visual, movimientos normales,

pupilas normo reactivas.

Odos con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin

alteraciones y de tamao normal, conducto auditivo externo en buen
estado de higiene.

Nariz y fosas nasales simtricas y permeables.

Cavidad oral en condiciones ptimas para masticar, saborea y deglute

alimentos, piezas dentales completas, labios sin signos de deshidratacin.

Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin,

extensin lateralizacin y rotacin. Tiroides no visible ni palpable. No
adenopatas. No presencia de resalto larngeo.
Trax: Simtrico, de aspecto y configuracin normal, adecuada ventilacin de
campos pulmonares, regin axilar no adenopatas.

Mamas: simtricas, sin alteraciones.

Abdomen: Distendido, sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No

viceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Cicatriz propia de cesrea.
Columna vertebral: Sin alteraciones, escapulas a nivel simtrico.
Regin gltea: Sin alteraciones, no abscesos.

Extremidades:
Superiores:
Brazos y antebrazos: de forma y posicin normal, no trofismo muscular ni
seo.

Manos: sin alteraciones en forma, tamao, color, y movimientos, piel

acorde a su edad, raza y sexo, no trofismo muscular ni seo, humedad
normal.

Dedos: sin alteraciones en forma, color, movilidad activa y pasiva.

Uas: con estras longitudinales, no lnulas, no Onicomicosis.

Articulaciones:

Sin

alteraciones

en

hombros,

codos,

muecas,

interfalangicas: actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa

sinovial, movimientos activos.
Inferiores:
Muslos y piernas: Sin alteraciones en forma, posicin, trofismo muscular
y seo.

Pie: sin alteraciones en forma, tamao, color, movimientos, trofismo y

humedad.

Dedos: forma, tamao, color, movilidad activa y pasiva.

Uas: con estras longitudinales, no lnulas, no Onicomicosis.

Articulaciones:

Sin

alteraciones

en

cadera,

rodillas,

tobillos,

interfalangicas: actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa

sinovial, movimientos activos y pasivos.

Sistema Respiratorio
Expansibilidad torcica normal. No tiraje. Vibraciones vocales conservadas,
sonoridad pulmonar normal, murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores,
movimientos respiratorios en frecuencia, ritmo y amplitud normal FR 22x

Sistema Cardiovascular
Latido de la punta no visible ni palpable, no deformidades torcicas, rea
cardiaca normal, FC 78xpulso presente y sincrnicos. No varices ni micro
varices. Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/70
mm Hg.

Sistema Digestivo:

Boca: labios de coloracin normal, no desviacin de las comisuras

labiales, mucosa hmeda, dentadura conservada, lengua de forma
tamao y color conservados, bien papilada y hmeda. Oro faringe sin
alteraciones.

Abdomen: no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el reborde costal

derecho). abdomen timpnico distendido+ retencin de heces fecales.

Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones.

Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones.

Sistema Genitourinario
No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar no signos
inflamatorios ni tumoraciones, riones no palpables. Cicatriz de episiotoma.

Sistema Hemolinfopoyetico:

Ganglios linfticos: No se palpan ganglios linfticos.

Bazo: No palpable, ni percutible.

Sistema Osteomioarticular:

Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo

conservados.

Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas

de partes blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos
a la palpacin.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas

las articulaciones.

Sistema Nervioso:
Paciente consiente, desorientada en tiempo, espacio y persona, no responde al
interrogatorio, refiere no recuerdo que sucedi, fascie y marcha caracterstica
de proceso patolgico con trastorno mental.

Pares Craneales:
1. Olfatorio: A la exploracin en ambas fosas nasales por separado distingue
Olores.
2. ptico: Se explora cada ojo por separado y presenta agudeza visual, visin
de los colores.
3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales. Porcin
intrnseca del III Par. Presenta reflejo foto motor, consensual, de acomodacin,
de convergencia, conservados.
4. Trigmino: Porcin sensitiva sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de
la cara conservadas. Porcin motora, Reflejos corneal, mandibular y
estornutatorio presentes.
5. Facial: Porcin sensitiva Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la
lengua conservada. Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa a nivel del pabelln
auricular conservado. Movimientos de los msculos de la mmica conservados.
6. Estato- acstico: Marcha fluida no coordinada.
7. Glosofarngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada.
8. Neumogstrico: Examen del velo del paladar, a la Orden de decir aahh con la
boca abierta, cuerdas vocales afona.
9. Espinal: Inspeccin del cuello y nuca no observndose asimetras, tono y
fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservados.
10. Hipogloso: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias,
no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua
segmentara conservada.

Diagnstico definitivo
Paciente con trastorno mental del comportamiento asociado con puerperio no
clasificado en otra parte.