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V ciclo
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01-1
LIMA- PERU
CONTENIDO
I. DEFINICION
II. INTRODUCCION
La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la
relacin entre mdico y paciente. Esta relacin, objetivo esencial de la
medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual
expresa en su artculo IV:
[] La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la
prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico [].
La historia clnica es una de las formas de registro del acto mdico,
cuyas cuatro caractersticas principales se encuentran involucradas
en su elaboracin y son:
Profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y licitud. La profesionalidad
se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto mdico, pues en esencia son los mdicos quienes
estn en capacidad de elaborar una buena historia clnica. La
ejecucin es tpica cuando se hace conforme a la denominada lex
artisad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo
con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se
transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma
jurdica respalda a la historia clnica como documento indispensable
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada
paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de
recuperacin de la informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que
permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios
de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad
asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en
casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber
una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en
el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los
mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde
su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de
calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms
exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios
de salud (personal y establecimientos de salud).Ms an, si se tiene
en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los
usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las
organizaciones y de las prestaciones de salud.
As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando
gradualmente procesos de modernizacin que buscan dar mayor
. III. OBJETIVOS
1. Establecer las normas y procedimientos para la administracin y
gestin.
2. Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus
relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.
3. Estandarizar el contenido bsico de la Historia Clnica para
garantizar un registro de la atencin de salud.
4. Precisar el motivo de la consulta. Lograr informacin a travs de
sus antecedentes familiares, de afecciones infectas contagiosas y
patologas hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las
medidas apropiadas, ya sean teraputicas o precautorias.
5. Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes
que tengan implicancia en el diagnstico y tratamiento del enfermo.
6. Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la
utilizacin de un conjunto organizado de instrumentos actualizados
para asegurar la integralidad de la documentacin de la Historia
Clnica nica
Claridad
Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin. Constituye
una caracterstica de la perfeccin intelectual y formal que se traduce
en coherencia intelectual entre lo anotado en las pginas de la
historia clnica y lo que est ocurriendo con el enfermo; a esto se
suma la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura
lingstica y justificacin de los actos que se originen en las
condiciones del paciente.
Legibilidad
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de
claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien
trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o
interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica (auditores,
superiores jerrquicos, jueces, etc.).
La historia clnica debe ser completamente legible. Las abreviaciones
deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompaadas del
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Descripcin
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Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los
eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del
acto mdico ante los pacientes y delos profesionales de la salud ante
la sociedad.
Conclusiones
La historia clnica es el documento mdico por excelencia.
Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor del diseo de una buena historia clnica
de quienes se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente
mdico-legal, en un momento en que el ejercicio mdico se ha
tornado
complicado,
presionado
y,
en
muchos
aspectos,
verdaderamente angustioso.
La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable para los
mdicos de cualquier nivel jerrquico
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VII. RECOMENDACIONES
La HC es un documento dirigido a potenciales terceros. No citar
textualmente al paciente.
La HC debe ser cronolgica y fiel.
Es obligatorio confeccionarle una HC a un paciente nuestro
La HC no se puede borrar ni enmendar. Tampoco dejar grandes
espacios en blanco entre las anotaciones.
Es vital confeccionar una historia clnica lo ms completa y
actualizada posible, incluso consignando las citaciones por
consultorio externo y en especial aclarando si el paciente
cumple o no con las indicaciones profesionales
Todo acto profesional debe ser registrado en la historia clnica,
ya que esta es el ms importante de los documentos
profesionales. Su omisin en caso de una demanda judicial
actuar en su contra (lo que no se escribe no se hizo).
Es importante adecuar la complejidad de las prcticas que
vayan a realizar a las posibilidades y recursos del centro
asistencial donde las mismas vayan a complementarse
Hay que recordar informar al paciente sobre las prcticas que
se le realice y requerir la firma de su consentimiento.
Siempre se debe procurar escribir las historias clnicas, las
prescripciones y las indicaciones con letra clara y legible.
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CONTENIDO
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RESUMEN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de
la atencin mdica-estomatolgica, es vital en la interrelacin entre
los diferentes niveles de atencin. Los problemas en su confeccin,
son atribuibles al desconocimiento de funciones, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propsito del
artculo es valorar la importancia de la calidad de la historia clnica
estomatolgica, por su valor en el diagnstico preciso, como
herramienta del mtodo clnico y como documento mdico legal. La
historia clnica "ideal" es la que refleja de forma fidedigna todas las
caractersticas clnicas del paciente y su evolucin peridica. Los
estomatlogos deben de reflejar todo el pensamiento mdico durante
el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la
historia clnica.
Palabras clave: historia clnica estomatolgica, mtodo clnico,
documento legal.
I. INTRODUCCIN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de
la atencin mdico-estomatolgica y es vital en la interrelacin entre
los diferentes niveles de atencin.
El mtodo clnico aproxima al diagnstico y no es ms que el mtodo
cientfico aplicado a la atencin individual de un paciente. Este es la
va para la ejecucin del proceso de atencin mdica, por tanto, es el
conjunto ordenado de procedimientos para conseguir un diagnstico,
pronstico y tratamiento correctos.1
La historia clnica refleja el resultado del trabajo del mdico, la
ejecucin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico-paciente, el
cual tendr un anlisis o sntesis, conocido como diagnstico y
tratamiento. En el marco de la revitalizacin del mtodo clnico, la
historia clnica debe ocupar el lugar que le ha correspondido siempre.
No hay justificacin para no reflejar con calidad la evaluacin que se
hace al paciente; no es admisible "no tener tiempo para escribir". La
paciencia que mostraba Hipcrates para atender a sus enfermos debe
ser imitada.2
El profesor cubano Raimundo Llanio considera la historia clnica
como el documento bsico en todas las etapas de la atencin mdica
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II.DEFINICION
ESTOMATOLOGICA.
DE
LA
HISTORIA
CLINICA
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III.OBJETIVOS
ESTOMATOLOGICA
DE
LA
HISTORIA
CLINICA
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VI.-CONSIDERACIONES FINALES
La historia clnica estomatolgica "ideal" es aquella que refleja de
forma fidedigna todas las caractersticas clnicas del paciente y su
evolucin peridica. Es importante que los estomatlogos, desde la
formacin a la prctica, interioricen la necesidad de reflejar todo el
pensamiento mdico, durante la atencin del paciente, para lograr
mayor calidad en la historia clnica estomatolgica.
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Editorial Ciencias Sociales; 2010. p. 211-2.
18. Chimenos, E. (2003) La historia clnica en odontologa. Barcelona:
Masson,SA.
HISTORIA CLNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Condiciones ambientales
2) EXAMEN CLNICO
-Apreciacin general
-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta
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hacen exmenes
4) DIAGNSTICO CLNICO
Presuntivo
5) EXMENES COMPLEMENTARIOS
6) RESUMEN
( va ac si se hiciero exmenes complementarios)
7) DIAGNSTICO DEFINITIVO
8) PRONSTICO
9) PLAN DE TRATAMIENTO
10) EVOLUCIN. CONTROLES. ALTA.
--------------------------------------------------------------------------------------------
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
A) Datos personales .
B) Motivo de Consulta
C) Historia de la enfermedad
- a) Comienzo
*cundo o desde cundo
*cmo (sntomas, factores. desencadenantes)
*dnde (en qu localizacin)
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- b) Evolucin
*igual
*aumento
*disminucin
*desaparicin
*aparicin de nuevos sntomas
- c) Tratamientos efectuados
(quin (paciente, otro),cul, cumplimiento y
resultado)
- d) Estado actual
D) Antecedentes Personales
-a) Mdicos (remotos y actuales)
*Interrogar Sistemas y aparatos
*Interrogar tratamientos recibidos.
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D) Condiciones ambientales
( Vivienda, condiciones socio-econmicas)
2) EXAMEN CLNICO
A) APRECIACIN GENERAL
*Estado psco-fsico, nutricional, hidratacin
colaboracin, etc.
a) Examen de cara
*Inspeccin:*De frente y perfil
*Facies y Simetra Facial
*Estudio de piel y conjuntiva
*Armona de 1/3 faciales
*Apertura Bucal (calidad y
cantidad)
*Palpacin: *Msculos: (esttica y dinmica)
*Huesos:(mandbula y macizo facial
fijo)
*ATM : (esttica y dinmica)
b) Examen de cuello
*Inspeccin (esttica y dinmica)
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EJE VISCERAL
a) CONTINENTE (PAREDES)
- E.O.A. (labios)
- MEJILLAS
-PALADAR (duro y blando)
-PISO DE BOCA
-E.O.P. (orofaringe)
b) CONTENIDO
-LENGUA (en esttica y dinmica)
-SALIVA (calidad y cantidad)
-REBORDES ALVEOLARES
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-obturaciones
-fracturas
-malposiciones
-oclusin
-otras
-HIGIENE
INSPECCIN Y PALPACIN
-Si es lesin: situacin, lmites, tamao, forma, suPerficie ,bordes, consistencia, movilidad, relacin con la
base, sensibilidad.
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5) - EXMENES COMPLEMENTARIOS
-Imagenologa, Citologa exfoliativa, Biopsia,Puncin
Exmenes de Laboratorio, etc.
Anexos
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Odontograma
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