Antiaritmia

Phases of action potential of cardiac cells

P
P
0 mVhIV
PIIIIh
a
- hP a
Is
8ah s
e
0sIa e
es
m
1
Ve 2
0
4

P
h
a
s
e

Kerusakan jaringan dapat menyebabkan sel miokard tidak lagi excitable

sehingga dapat menimbulkan penghentian konduksi impuls
(conduction block) kompleks QRS melebar
Perubahan kecepatan repolarisasi
Aritmia yang ditimbulkan akibat perlambatan konduksi dapat juga
ditimbulkan oleh perpendekan ERP atau kombinasi keduanya
Perpendekan repolarisasi (yang terlihat pada EKG sebagai perpendekan
interval QT), dapat terjadi akibat pemberian digitalis atau katekolamin
Hal ini menyebabkan sel menjadi lebih responsif lebih cepat sehingga
menjadi lebih peka terhadap stimulus ektopik maupun stimulus yang
prematur
Potensial aksi yang lambat oleh ion Ca 2+
Potensial aksi yang lambat oleh ion Ca 2+ tetap dapat terbentuk di
jaringan2 yang mengalami injury/ depolarisasi.
Pot aksi ini dihantarkan dengan kecepatan konduksi yang lambat,
sehingga dapat menimbulkan aritmia seperti pada keadaan
perlambatan konduksi yang telah diuraikan sebelumnya
+)
Phase 0 rapid depolarisation (inflow of Na
Perubahan automatisitas dan konduktivitas
Phase 1 partial repolarisation (inward Na + current deactivated, outflow Peningkatan automatisitas juga berarti penurunan Em pada saat
of K+)
datangnya impuls eksitasi, sehingga peningkatan automatisitas juga
Phase 2 plateau (slow inward calcium current)
disertai dengan penurunan kecepatan konduksi pada sel yang sama
Phase 3 repolarisation (calcium current inactivates, K + outflow)
Mekanisme kerja antiaritmia
+
+
Phase 4 pacemaker potential (Slow Na inflow, slowing of K outflow) Mekanisme utama:

Refractory period (phases 1-3)

Blokade kanal Na+
Mekanisme terjadinya aritmia

Blokade simpatetik otonom pd jantung

Aritmia aktivitas pacemaker yang abnormal/ pembentukan impuls
Perpanjangan effective refractory period (ERP)

abnormal
Blokade kanal Ca2+
Aritmia dapat terjadi karena:

Perubahan automatisitas

Perlambatan konduksi

Perubahan kecepatan repolarisasi

Pot aksi yang lambat oleh ion Ca2+

Perubahan automatisitas dan konduktivitas

Perubahan automatisitas

Antiarimia kelas 1A
Obat antiaritmia kelas 1A

menghambat arus masuk ion Na+

Menekan depolarisasi fase 0

Memperlambat kecepatan konduksi serabut Purkinje

Efek elektrofisiologi jantung
Obat dari kelas ini memiliki efek kuat terhadap hampir semua sel di
jantung
Kinetika kanal cepat Na+

Terbukanya kanal Na terjadi pada waktu fase 0 pot aksi dan bersifat
voltage-dependent (jika potensial membran makin negatif kanal
Automatisitas sel2 automatik dapat dipercepat dengan cara:
Na makin banyak terbuka, shg semakin banyak dan cepat Na yang

Mempercepat depolarisasi spontan fase 4 (gambar 7)

masuk ke dalam sel) activated state

Mengurangi Em, misalnya dari -90 menjadi -70 mV (gambar 8)

Peristiwa depolarisasi akibat masuknya Na ke dalam sel diikuti oleh

Menurunkan Et, misalnya dari -50 menjadi -60 mV (gambar 9)

menutupnya kanal Na (pintu h) inactivated state (ion Na tidak
Automatisitas dapat diperlambat dengan cara sebaliknya dari cara2
lagi masuk ke dalam sel, tapi ion2 lain (Cl -, Ca2+, K+) berperan dalam
diatas
pot. aksi shg terjadi repolarisasi). Keadaan inaktivasi kanal Na + ini
Perlambatan konduksi
terjadi sewaktu fase plateau (fase 1 dan 2 pot aksi)

Fase 3 akhir dan fase 4 recovery kanal Na resting state : kanal

Efek pada jantung
siap membuka bila ada stimulus

Kuinidin

Keadaan inaktivasi berbeda dengan keadaan istirahat yaitu pada

Memperpanjang interval QRS karena blokade kanal Na

keadaan inaktivasi kanal Na tidak siap untuk dirangsang, sedangkan

Perpanjangan interval QT aritmia Torsade de pointes

pada keadaan istirahat kanal Na dapat membuka bila dirangsang

Prokainamid

Oleh karena diperlukan waktu agar kanal Na dapat membuka dalam

Mirip dengan kuinidin

siklus pot aksi , maka sifat ini disebut sebagai time-dependent

Disopramid

Mirip dengan kuinidin

Efek samping

Kuinidin

Kompleks QRS & Interval QT memanjang pd kadar > 2 g/ml

Sinkope / kematian

Takikardia paradoks

Hipotensi (IV)

Emboli arteri

Sinkonisme: tinitus, tuli, penglihatan kabur

GIT: mual, muntah

Reaksi hipersensitivitas rash

Prokainamid

Perubahan EKG (seperti kuinidin)

GIT < kuinidin

Pusing, halusinasi, depresi sentral]

Automatisitas

SLE (25-30%) reversibel (pd asetilasi lambat)

Walau obat kelas 1A dapat menyebabkan depresi berat sinus SA,

Reaksi hipersensitivitas
hanya disopramid yang jelas menghambat aktivitas sinus SA pada
Disopiramid
manusia yang mengalami denervasi

Retensi urin

Kuinidin dapat meningkatkan irama sinus melalui penghambatan

Miosis
kolinergik atau secara refleks meningkatkan aktivitas simpatis

Konstipasi

Kuinidin, disopramid dan prokainamid menurunkan kecepatan

Glaukoma
picu (firing rate) serabut Purkinje
Indikasi dan Interaksi

Perubahan pot ambang disebabkan oleh penyekatan kanal Na + dan

Kuinidin
perlambatan kecepatan reaktivasinya

Aritmia atrium & ventrikel

Pada kadar terapi obat kelas 1A mempunyai efek yang kecil

Syndrom Wolff-Parkinson-White
terhadap automatisitas abnormal pada serabut Purkinje yang

Prokainamid:
terdepolarisasi nyata atau terhadap delayed after depolarization

Aritmia: atrium & ventrikel

Tetapi obat2 ini dapat mencegah depolarisasi prematur yang

Pilihan ke 2 setelah lidokain utk infark jantung akut

memulai proses itu atau dengan cara menggeser pot ambang ke

Disopiramid
arah positif

Aritmia ventrikel
Eksitabilitas, kesigapan dan konduksi
Kuinidin

Obat kelas ini meninggikan ambang arus listrik diastolik pada otot
atrium dan ventrikel dan pada serabut Purkinje

Digoksin bersihan kuinidin turun kadar naik

Obat2 ini juga meninggikan ambang fibrilasi pada atrium dan

Warfarin efek warfarin naik

ventrikel
Antiaritmia kelas 1B

Amplitudo, lonjakan (overshoot) dan Vmax fase 0 di atrium,

Efek elektrofisiologi jantung:
ventrikel dan sel Purkinje diturunkan secara dose dependent, tanpa
Automatisitas
perubahan yang nyata dari Em

Jarang menekan sinus SA

Lama potensial aksi dan masa refrakter:

Dalam kadar terapi akan mengurangi kemiringan depolarisasi

Kuinidin
dan
prokainamid
dan
disopramid
menyebabkan
pada serabut Purkinje, karena penurunan arus pacu dan
pemanjangan lama potensial aksi dari atrium, ventrikel atau sel
peningkatan keluarnya ion K keluar sel
Purkinje yang normal karena perpanjangan repolarisasi

Eksitabilitas, responsiveness dan konduksi

Masa refrakter efektif dari sel2 ini memanjang

Peningkatan ambang arus listrik diastolik pada serabut Purkinje

Efek terhadap aritmia arus balik:
dengan cara meningkatkan konduksi K + sehingga masa refrakter

Ditiadakan oleh kelas 1A berdasarkan efeknya terhadap masa

diperpendek
refrakter efektif, kesigapan atau konduksi

Hampir tidak mempengaruhi lama potensial aksi serabut atrium

Farmakokinetik

Menurunkan secara nyata lama pot aksi di serabut Purkinje dan

Kuinidin
otot ventrikel karena penghambatan arus Na

Oral: Absorpsi baik/cepat

Meniadakan arus bolak-balik di ventrikel dengan cara

Bioavailabilitas oral 70-80%

memperbaiki konduksi menghilangkan blokade

Kurang efektif dalam memperlambat denyut atrium dibandingkan

90% terikat pada protein plasma

kelas 1

Ikatan prot plasma dengan albumin dan alfa glikoprot.

Farmakokinetik:

Metabolisme terutama di hati

Lidokain

Metabolitnya memiliki aktivitas antiaritmia parent drugnya

Bioavailabilitas 3% mengalami 1st pass effect pemberian

Vd: 2-3 L/kg

parenteral

Ekskresi: urin 20% bentuk utuh

T : - 2 jam

T 1/2: 6 jam

Metabolisme di hati

Prokainamid

Mexiletine

Absorbsi cepat & sempurna

Pemberian oral baik

Bioavailabilitas 75%, dapat diberikan IV dan IM

Efek pada jantung

Metabolitnya NAPA memiliki aktivitas antiaritmia kelas III

Lidokain

Metabolisme: asetilasi dlm hati

Memblok kanal Na yang teraktivasi dan yang terinaktivasi efek

T : 3 jam
pada pot aksi lebih besar

Ikatan protein: 20%

Mexiletine

Vd: 2 l/kg

Mirip lidokain

Ekskresi: ginjal (70%)

Toksisitas pada jantung dan luar jantung:

Disopramid:
Arrest sinus SA, gangguan konduksi, aritmia ventrikel

Loading
dose
tidak
direkomendasikan
karena
dapat

Parestesia, tremor, nausea, gangguan pendengaran lidokain

menyebabkan gagal jantung
Antiaritmia kelas 1C

Penggunaan oral

 Berafinitas tinggi terhadap kanal Na di sarkolema

Takikardia ventrikel yg tdk stabil & berkelanjutan

Merupakan antiaritmia paling poten dalam memperlambat konduksi dan
Pengobatan dimulai di RS & dinilai dgn test provokasi yg dipantau
menekan arus masuk Na+ ke dalam sel dan kompleks prematur
scr cermat dgn EKG & peralatan elektrofisiologik lainnya
ventrikel spontan

Efek Samping (sering terjadi & meningkat scr nyata setelah 1 thn
Efek terhadap elektrofisiologi jantung:
pengobatan, dpt kena ke bbg organ dan menyebabkan kematian)
Terikat erat dan menyekat kanal Na menurunkan Vmax dan

Ggn paru2 bs timbul kematian

lonjakan (overshoot) pot aksi di atrium, ventrikel dan serat Purkinje,

Ggn fungsi hati

perlambatan konduksi

Mikrodeposit kornea

Fotosensitivitas kulit & kulit berwarna biru (pd th/ jangka panjang)
Flecainide

Kelainan uji fs tiroid

Penghambat poten kanal Na dan K

Bretilium

Sangat efektif dalam mensupresi kontraksi ventrikel prematur VES

Memperpanjang durasi pot aksi pada ventrikel dan ERP

(Ventricular Extrasistole)

Menyebabkan pelepasan katekolamin ionotropik + pada awal

Dapat menyebabkan eksaserbasi aritmia walau dosis yang

pemberian
diberikan normal study CAST sehingga sekarang antiaritmia

Penggunaan IV, biasanya digunakan pada keadaan darurat, dalam

golongan ini sudah tidak dipakai lagi
resusitasi pada fibrilasi ventrikel
Propafenone

Anti adrenergik

Penghambatan kanal Na nya mirip dengan flecainamide

Masa refrakter efektif & aksi potensial ventrikel panjang

Moricizine

Hanya IV

Merupakan antiaritmia derivat fenotiazin untuk aritmia ventrikular

T : 9 jam (ps ggl ginjal: 15-30 jam)

Penghambat kanal Na tapi tidak memperpanjang pot aksi

Efek Samping:
Antiaritmia kelas 2 (-bloker)

Melepas norepinefrin aritmia naik pada awal terapi

Efek elektrofisiologi jantung:

Hipotensi postural

+
Meningkatkan arus masuk ion K
Indikasi: takiaritmia supra ventrikel

Pada kadar tinggi menekan arus masuk ion Na + efek stabilisasi

Sotalol
membran
Memiliki bloking reseptor beta non selektif (kelas 2) dan

Perangsangan
adrenoreseptor

peningkatan
kemiringan
perpanjangan pot aksi (kelas 3)
depolarisasi kecepatan pembentukan impuls di sinus SA

Bioavailabilitas oral 100%

dihambat oleh -bloker
Digunakan untuk aritmia ventikel yang mengancam nyawa dan

Efikasi -bloker dalam hal mensupresi depolarisasi ektopik

maintenance irama sinus pada pasien dgn fibrilasi atrium
pada ventrikel lebih kecil dibandingkan bloker kanal Na
Dofetilide
Esmolol adalah -bloker kerja singkat yang sering digunakan untuk anti
Blokade IKr
aritmia intraoperatif dan aritmia akut lainnya

Bloker

Bioavailabilitas 100%
Direkomendasikan utk penggunaan rutin pd ps gagal jantung ringan dan
Karena adanya perpanjangan interval QT pemberian harus
sedang (NYHA kelas II-III) yg stabil dgn fraksi ejeksi < 35-45%, etiologi
didasarkan pada Clcr
iskemik maupun non iskemik, bersama penghambat ACE (atau
Dofetilid digunakan untuk maintenace irama sinus normal pada
antagonis AII) dan diuretik jika diperlukan utk mengurangi gejala dan
fibrilasi atrium
tidak ada KI.
Ibutilide
Pd pg gagal jantung dengan gejala yg lebih parah (NYHA kelas IIIB dan
Memperlambat repolarisasi jantung dengan blokade I Kr
IV) masih dpt mentoleransi Beta bloker, dengan resiko tinggi
Pemberian IV
penggunaan harus hati2

ES: perpanjangan interval QT torsade de pointes monitoring

Ps gagal jantung akut tidak boleh diberi beta bloker sampai kondisi
EKG hingga QTc kembali ke angka normal
stabil (blm ada pengalaman)
Antiaritmia kelas 4 (CCB)
KI
Verapamil

Asma bronkial

Menghambat kanal Ca tipe L yang teraktivasi dan yang terinaktivasi

Blok AV derajat 2-3

Tekan automatisitas nodus SA & AV

Bradikardia

Masa refrakter efektif di nodus AV naik

Pemberian dimulai dgn dosis rendah (< 1/10 dosis target) lalu

Inotropik negatif
ditingkatkan perlahan-lahan dgn supervisi ketat sampai ke dosis

Efek Samping:
target.

Hipotensi

Payah jantung

Bradikardi

Indikasi:

D.o.c utk th/ serangan akut takikardia Supra Ventrikel paroksismal

yg disebabkan oleh arus balik pd nodus AV

Penurunan segera respon ventrikel pd fibrilasi atrium

Indikasi: takikardi supraventrikular karena hambatan hanya pada

Antiaritmia kelas 3
AV node
Obat ini memperpanjang pot aksi dengan menghambat kanal K pada
Diltiazem
+
otot jantung atau mempengaruhi arus masuk (Na )

Mirip dengan verapamil

Amiodarone

Juga digunakan untuk takikardi supraventrikular

Perpanjangan interval QT akibat blokade kanal I Kr,tapi tidak

Antiaritmia kelas 5
menyebabkan Torsade de pointes (karena juga menghambat
Adenosine
kanal Na dan Ca)

Merupakan nukleosida

Memiliki efek penghambatan inactivated sodium channel, kanal Ca

Mekanisme kerja melibatkan aktivasi dari IKr dan penghambatan

dan adrenergik HR menurun dan konduksi AV menurun
arus Ca hiperpolarisasi dan supresi pot aksi akibat arus Ca

Bioavailabilitas 35-65%
Magnesium

Mengalami bioaktivasi desethylamiodarone

Untuk pasien yang aritmia dengan hipomagnesium

Merupakan substrat CYP3A4

Mekanisme belum diketahui, namun diketahui bahwa Mg

Efektif dalam menjaga irama sinus normal pada fibrilasi atrium

mempengaruhi pompa Na-K ATP ase, kanal Na, beberapa kanal K
satu2nya yang dapat mengembalikan ke irama sinus
dan kanal Ca

Absorpsi per oral lambat & tdk sempurna

Kalium

Bioavaibilitas 30%, berbeda antar individu

Peningkatan kadar K+:

Per oral, kadar puncak setelah 5-6 jam

Resting potential depolarizing action

Terikat pd jaringan, dimetabolisme lambat di hati

Membran potential stabilizing action

T : 25-60 hari
Hipokalemia

Indikasi:
Peningkatan risiko early dan delayed after depolarization dan

Fibrilasi atrium berulang

pacemaker ektopik

 Hiperkalemia

Em kurang negatif responsiveness menurun memperlambat

konduksi

Menekan pacemaker ektopik

NOTE
PERUB AUTO
Em : potensial membran istirahat
Et : ambang rangsang pot aksi
PERLAM KONDUK

Misalnya di satu tempat pada serabut Purkinje (gambar 11),

suatu impuls yang berjalan dari titik A ke titik C mengalami

perlambatan konduksi di daerah yang mengalami depolarisasi

Bila impuls yang melewatinya mencapai titik C setelah

berakhirnya ERP dari impuls yang berjalan melalui A-B-C, maka impuls
A-C dapat dihantarkan melalui titik C dan menimbulkan ekstrasistole

Bila misalnya impuls dari titik A yang berjalan ke arah titik C

mula2 melewati daerah depolarisasi yang ringan dan kemudian masuk
ke daerah depolarisasi yang lebih berat (gambar 12), impuls ini
mungkin mengalami blokade total

Tetapi bila misalnya impuls yang berjalan melalui A-B-C dan

mencapai daerah blokade dari arah yang sebaliknya dapat melewati
daerah tersebut, keadaan ini disebut blokade satu arah

Kemudian, bila impuls tersebut mencapai jalan yang telah

dilewati sebelumnya setelah berakhirnya ERP dari eksitasi
sebelumnya, maka impuls dapat dihantarkan lagi melalui jalan yang
sama

Mekanisme ini disebut mekanisme reentry dan dapat

menimbulkan ekstrasistole, takiaritmia, ataupun fibrilasi
PERUB KECEP
ERP : effective refractory period
INDIKASI INTER
WolffParkinsonWhite syndrome (WPW) is one of several disorders
of the conduction system of the heart that are commonly referred to as
pre-excitation syndromes. While the majority of individuals with WPW

remain asymptomatic throughout their entire lives, there is a risk of

sudden cardiac death associated with the syndrome.
WPW is caused by the presence of an abnormal accessory electrical
conduction pathway between the atria and the ventricles. Electrical
signals travelling down this abnormal pathway (known as the bundle of
Kent) may stimulate the ventricles to contract prematurely, resulting in
a specific type of supraventricular tachycardia referred to as an
atrioventricular reentrant tachycardia.
FLECCADINE
The CAST study: The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) was a randomized,
placebo-controlled study that examined the effect of three
antiarrhythmic drugs on patients with ventricular ectopy and
nonsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction. A
preliminary report in 1989 announced that two arms of the trial, using
flecainide and encainide, were stopped because of excess mortality in
treated patients (see Journal Watch accession number 890818001).
This report presents the final analysis of the data on the two
drugs.After a mean follow-up of 10 months, 63 of 755 patients
receiving flecainide or encainide and 26 of 743 patients receiving
placebo had died -- a highly significant difference. Two-thirds of the
deaths were caused by arrhythmias, and about half of the remaining
deaths were caused by acute MI. Surprisingly, however, patients
taking active drugs did not have a higher rate of nonfatal endpoints
during the study (e.g., ventricular tachycardia without arrest, recurrent
MI, syncope, need for a pacemaker, etc.). Because of this discrepancy
between fatal and nonfatal endpoints, the authors acknowledge that
the exact mechanism of the increased mortality associated with
flecainide and encainide remains unclear.
B BLOK
NYHA : New York Heart Association
AII : Angiotensin II